EL ABC DE LA ANESTESIA

EL ABC DE LA ANESTESIA
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El ABC de
la anestesia
Pastor Luna Ortiz
Profesor Titular del Curso Universitario de Anestesiología,
Universidad Nacional Autónoma de México.
Departamento de Anestesia,
The American British Cowdray Medical Center;
Miembro Honorario del Colegio Mexicano de Anestesiología.
Miembro Honorario de la Sociedad Mexicana de Cardiología.
Investigador invitado del Departamento de Farmacología del
Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio Chávez”.
Carlos Hurtado Reyes
Profesor Asociado del Curso Universitario de Anestesiología,
Universidad Nacional Autónoma de México.
Director Médico y Jefe del Departamento de Anestesia,
The American British Cowdray Medical Center.
Jorge Romero Borja
Profesor Asociado del Curso Universitario de Anestesiología,
Universidad Nacional Autónoma de México.
Departamento de Anestesia,
The American British Cowdray Medical Center.
Editorial
Alfil
El ABC de la anestesia
Todos los derechos reservados por:
E 2011 Editorial Alfil, S. A. de C. V.
Insurgentes Centro 51–A, Col. San Rafael
06470 México, D. F.
Tels. 55 66 96 76 / 57 05 48 45 / 55 46 93 57
e–mail: [email protected]
www.editalfil.com
ISBN 978–607–8045–24–2
Dirección editorial:
José Paiz Tejada
Editor:
Dr. Jorge Aldrete Velasco
Revisión editorial:
Irene Paiz, Berenice Flores
Diseño de portada:
Arturo Delgado
Dibujos:
Alejandro Rentería
Impreso por:
Solar, Servicios Editoriales, S. A. de C. V.
Calle 2 No. 21, Col. San Pedro de los Pinos
03800 México, D. F.
Enero de 2011
Esta obra no puede ser reproducida total o parcialmente sin autorización por escrito de los editores.
Los autores y la Editorial de esta obra han tenido el cuidado de comprobar que las dosis y esquemas terapéuticos sean correctos y compatibles
con los estándares de aceptación general de la fecha de la publicación. Sin embargo, es difícil estar por completo seguros de que toda la información proporcionada es totalmente adecuada en todas las circunstancias. Se aconseja al lector consultar cuidadosamente el material de instrucciones e información incluido en el inserto del empaque de cada agente o fármaco terapéutico antes de administrarlo. Es importante, en especial,
cuando se utilizan medicamentos nuevos o de uso poco frecuente. La Editorial no se responsabiliza por cualquier alteración, pérdida o daño que
pudiera ocurrir como consecuencia, directa o indirecta, por el uso y aplicación de cualquier parte del contenido de la presente obra.
Colaboradores
Dra. Janet Aguirre Sánchez
Medicina Interna. Medicina del Enfermo en Estado Crítico. Subjefe del Departamento de Medicina Critica “Dr. Mario Shapiro”, Centro Médico ABC, Campus Observatorio.
Capítulo 8
Dr. Edmundo Alvarado Sil
Jefe del Departamento de Fisiología Pulmonar e Inhaloterapia, Centro Médico ABC.
Capítulo 3
Dr. Rafael Álvarez González
Departamento de Anestesia. Centro Médico ABC.
Capítulo 38
Dr. Humberto Álvarez Rosales
Médico Anestesiólogo. Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”.
Capítulo 19
Dr. Ildefonso Añorve Ramírez
Departamento de Anestesia. Centro Médico ABC.
Capítulo 1
Dr. Francisco Javier Anthón Méndez
Residente de Anestesiología, Centro Médico ABC.
Capítulo 38
Dra. Nora Bernal Ríos
Residente de Primer Año de Anestesiología, Hospital ABC.
Capítulo 36
Dra. Gabriela Briones Corona
Departamento de Anestesia. Centro Médico ABC.
Capítulo 31
Dr. Juan Pablo Camacho Montoya
Médico Adscrito, Departamento de Anestesiología, Centro Médico ABC.
Capítulos 25, 26, 38
Dra. Roxana Carbó Zabala
Departamento de Fisiología, Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”.
Capítulo 11
V
VI
El ABC de la anestesia
(Colaboradores)
Dra. Gabriela Cardona
Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC.
Capítulo 15
Dra. Alma Cecilia Carral Carrasco
Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC.
Capítulo 19
Dra. Carolina Ibet Cervera Buenfil
Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC.
Capítulo 33
Dr. Gerardo Cobos Salcedo
Médico Cirujano, Ingeniero en Informática. Maestro en Ciencias Médicas. Investigador Básico.
Capítulo 14
Dra. Verónica Colín Espinosa
Departamento de Anestesia. Centro Médico ABC.
Capítulo 32
Dr. Juan Antonio Covarrubias Vela
Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC.
Capítulos 12, 24
Dr. Jesús Adán Cruz Villaseñor
Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC.
Capítulo 19
Dra. Fabiola de los Santos Cárdenas
Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC.
Capítulos 12, 24
Dr. Leonardo del Valle Mondragón
Departamento de Farmacología. Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”.
Capítulo 6
Dr. Guillermo Domínguez Cherit
Médico Adscrito al Departamento de Anestesiología, Centro Médico ABC. Instituto Nacional de Ciencias Médicas
y Nutrición “Salvador Zubirán”.
Capítulo 27
Dra. Mónica Isabel Domínguez Cid
Médico Adscrito, Departamento de Anestesiología, Centro Médico ABC.
Capítulo 38
Dr. Misael Domínguez Ruiz
Médico General, egresado de la Facultad de Medicina, UNAM.
Capítulo 19
Dra. Berenice Domínguez Zarco
Centro Médico ABC, Staff, Oftalmología.
Capítulo 30
Dra. María del Socorro Espíritu Muñoz
Médico Adscrito al Departamento de Anestesiología. Centro Médico ABC.
Capítulos 20, 33
Dra. María Teresa Esquinca Cruz
Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC.
Capítulo 23
Colaboradores
VII
Dr. Pablo Luis Fernández Daza
Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC.
Capítulo 23
Dr. José Luis García Flores
Médico Adscrito, Residente de Anestesiología de Tercer Año, Centro Médico ABC.
Capítulos 12, 24, 25, 26
Dra. Mariana G. García Hernández
Centro Médico ABC, Residente de Tercer Año de Anestesiología.
Capítulos 9, 30
Dra. Taryn García Meza
Departamento de Anestesia. Centro Médico ABC.
Capítulo 32
Dr. Víctor García Navarrete
Anestesiólogo General, Anestesiólogo Pediatra. Egresado del Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”.
Médico Adscrito al Hospital Ángeles Lomas.
Capítulo 19
Dra. Brenda G. González Carmona
Departamento de Anestesia. Centro Médico ABC.
Capítulo 39
Dr. Rodrigo Isaac González Varela
Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Baja California.
Capítulo 16
Dr. Miguel Ángel González Velázquez
Médico Adscrito, Departamento de Anestesiología, Centro Médico ABC.
Capítulo 38
Dr. Abrahám Gutiérrez Grados
Médico Staff del Hospital ABC. Anestesia Cardiovascular, Instituto Nacional de Cardiología.
Capítulo 29
Dr. Roberto Guzmán Nuques
Anestesiología y Medicina Crítica del Centro Médico ABC.
Capítulos 25 y 26
Dra. Marisol Hernández Garay
Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC.
Capítulo 39
Dra. Berenice Carolina Hernández Porras
Residente de Tercer Año, Centro Médico ABC.
Capítulo 22
Dr. Carlos Hernández Rosas
Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC.
Capítulo 39
Dra. Mariana Isabel Herrera Guerrero
Médico Residente de Anestesiología. Centro Médico ABC.
Capítulos 20, 27
Dr. Carlos Hurtado Reyes
Jefe del Departamento de Anestesiología. Director del Cuerpo Médico. Centro Médico ABC.
Capítulo 1
VIII
El ABC de la anestesia
(Colaboradores)
Dr. Alejandro V. Jiménez Casillas
Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC.
Capítulos 15, 39
Dra. Adriana Jiménez Ramos
Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC.
Capítulo 31
Dr. Andrés Eduardo Loaiza Montoya
Departamento de Anestesia. Centro Médico ABC.
Capítulo 32
Dra. Sofía López
Residente de Tercer Año, Centro Médico ABC.
Capítulo 1
Dr. Pastor Luna Ortiz
Profesor Titular del Curso Universitario de la Universidad Nacional Autónoma de México de la subespecialidad de
Anestesiología, Hospital ABC. Jefe Honorario del Departamento de Anestesia del Instituto Nacional de Cardiología
“Dr. Ignacio Chávez”. Miembro Honorario de la Sociedad Mexicana de Cardiología.
Capítulos 11, 15, 16, 17, 35, 36, 37
Dr. Martín Martínez Rosas
Departamento de Fisiología, Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”.
Capítulos 11, 16
Dr. Rafael Ignacio Martínez Tejeda y Ramos
Médico Staff Centro Médico ABC. Miembro del ASA. Miembro del Colegio y la Federación Mexicana de Anestesiología.
Capítulo 30
Dra. Cecilia U. Mendoza Popoca
Anestesióloga del Centro Médico ABC.
Capítulo 21
Dra. Estela Melman Szteyn
Ex jefa del Departamento de Anestesia y Terapia Respiratoria, Hospital Infantil de México “Dr. Federico Gómez”.
Académico Titular de las Academias Nacional de Medicina y Mexicana de Pediatría. Adscrita al Hospital ABC,
Departamento de Anestesia.
Capítulo 19
Dr. Álvaro Mesa Pachón†
Departamento de Anestesia. Centro Médico ABC.
Capítulo 19
Dra. Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska
Residente de Anestesia, Centro Médico ABC.
Capítulos 2, 9
Dr. Enrique Monares Zepeda
Médico Intensivista Adscrito a la Unidad de Terapia Intensiva del Centro Médico ABC.
Capítulo 40
Dr. Marco Antonio Montes de Oca Sandoval
Jefe de Residentes, Departamento de Medicina Crítica y Terapia Intensiva “Dr. Mario Shapiro”, Centro Médico
ABC.
Capítulo 4
Colaboradores
Dra. Thalpa Guadalupe Montoya Peñuelas
Médico Adscrito al Departamento de Anestesiología, Centro Médico ABC.
Capítulo 27
Dr. Gerardo Ochoa Anaya
Departamento de Anestesiología, Centro Médico ABC.
Capítulo 33
Dr. Horacio Olivares Mendoza
Médico Adscrito, Centro Médico ABC.
Capítulo 22
Dr. Jaime Pablo Ortega García
Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC, Campus Santa Fé.
Capítulos 2, 15
Dr. Enrique Pazos Alvarado
Departamento de Anestesia. Centro Médico ABC.
Capítulo 19
Dra. Nourghia Soraya Peredo Guzmán
Residente de Anestesia. Centro Médico ABC.
Capítulo 31
Dr. Mario A. Quintero García
Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC.
Capítulos 15, 39
Dr. Francisco José Ramírez Flores
Residente del Tercer Año de Anestesiología, Centro Médico ABC.
Capítulos 25 y 26
Dra. Sandra Raya Santoyo
Médico Cirujano. Maestra en Ciencias Médicas: especialidad en Investigación Clínica.
Capítulo 13
Dra. Elisa Rionda
Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC.
Capítulo 15
Dra. María Vanessa Rodríguez Pérez
Anestesiología General, Centro Médico ABC, y Anestesiología Pediátrica por INP de la SSA.
Capítulo 19
Dr. Joel Rodríguez Reyes
Médico Adscrito, Anestesiología y Terapia Intensiva, Centro Médico ABC.
Capítulo 18
Dr. Jorge Romero Borja
Profesor Adjunto de Anestesiología, UNAM. Anestesia Cardiotorácica, Centro Médico ABC.
Capítulos 17, 28
Dr. Juan Pablo Sánchez Rodríguez
Médico Staff de Anestesia, Centro Médico ABC.
Capítulo 9
Dr. Gustavo Sánchez Torres
Instituto Nacional de Cardiología “Dr. Ignacio Chávez”. Departamento de Instrumentación Electromecánica.
Capítulo 7
IX
X
El ABC de la anestesia
(Colaboradores)
Dr. Mario Suárez Morales
Anestesiólogo del Centro Médico ABC.
Capítulo 21
Dr. Adalberto L. Toro Matos
Médico Anestesiólogo Staff, Hospital ABC. Profesor del Curso Universitario de la Especialidad de Anestesiología.
Ex jefe del Departamento de Anestesiología, Hospital Central Militar.
Capítulo 5
Dr. Armando Torres Gómez
Cirujano Ortopedista y Traumatólogo, Investigador Clínico. Maestro en Ciencias Médicas. Asociación Médica del
Centro Médico ABC.
Capítulos 13, 14
Dr. Rubén Valdespín Pérez
Departamento de Anestesia, Centro Médico ABC.
Capítulo 23
Contenido
Capítulo 1.
Capítulo 2.
Capítulo 3.
Capítulo 4.
Capítulo 5.
Capítulo 6.
Capítulo 7.
Capítulo 8.
Capítulo 9.
Capítulo 10.
Capítulo 11.
Capítulo 12.
Capítulo 13.
Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
XV
Pastor Luna Ortiz, Carlos Hurtado Reyes, Jorge Romero Borja
Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XVII
Leobardo C. Ruiz Pérez
Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIX
José Halabe Cherem
Valoración preanestésica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
1
Carlos Hurtado Reyes, Sofía López, Ildefonso Añorve Ramírez
Fisiología respiratoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
13
Jaime Pablo Ortega García, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska
Pruebas de función pulmonar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
37
Edmundo Alvarado Sil
Insuficiencia respiratoria aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
43
Marco Antonio Montes de Oca Sandoval
Farmacología de los anestésicos intravenosos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
Adalberto L. Toro Matos
La farmacognosia en el campo de la anestesiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
137
Leonardo del Valle Mondragón
Aparato cardiovascular. Una red de control vital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
147
Gustavo Sánchez Torres
Fármacos vasoactivos en anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
161
Janet Aguirre Sánchez
Técnicas anestésicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
169
Juan Pablo Sánchez Rodríguez, Mariana G. García Hernández,
Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska
Manejo de la vía aérea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
183
Juan Pablo Camacho Montoya, José Luis García Flores
Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
215
Martín Martínez Rosas, Roxana Carbó Zabala, Pastor Luna Ortiz
Transfusión y ahorro hemático perioperatorio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
231
Juan Antonio Covarrubias Vela, Fabiola de los Santos Cárdenas, José Luis García Flores
Selección de literatura científica en anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
243
XI
XII
El ABC de la anestesia
Capítulo 14.
Capítulo 15.
Capítulo 16.
Capítulo 17.
Capítulo 18.
Capítulo 19.
Capítulo 20.
Capítulo 21.
Capítulo 22.
Capítulo 23.
Capítulo 24.
Capítulo 25.
Capítulo 26.
Capítulo 27.
Capítulo 28.
Capítulo 29.
Capítulo 30.
Capítulo 31.
Capítulo 32.
Capítulo 33.
Capítulo 34.
(Contenido)
Armando Torres Gómez, Sandra Raya Santoyo
Análisis e interpretación de datos en la literatura científica en anestesia . . . . . . . . . . . . .
Armando Torres Gómez, Gerardo Cobos Salcedo
Hipotermia perioperatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jaime Pablo Ortega García, Pastor Luna Ortiz, Mario A. Quintero García, Elisa Rionda,
Alejandro V. Jiménez Casillas, Gabriela Cardona
Canales de potasio dependientes de ATP (IKATP) y su papel fisiopatológico . . . . . . . . . .
Pastor Luna Ortiz, Martín Martínez Rosas, Rodrigo Isaac González Varela
Reposición de la volemia durante la anestesia. Coloides y cristaloides . . . . . . . . . . . . . . .
Pastor Luna Ortiz, Jorge Romero Borja
Sedación inhalatoria mediante el dispositivo conservador de anestésico AnaConDaR . .
Joel Rodríguez Reyes
Anestesia en el paciente pediátrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Estela Melman Szteyn, Víctor García Navarrete, Misael Domínguez Ruiz,
Jesús Adán Cruz Villaseñor, Humberto Álvarez Rosales, María Vanessa Rodríguez Pérez,
Alma Cecilia Carral Carrasco, Enrique Pazos Alvarado, Álvaro Mesa Pachón
Anestesia en cirugía ambulatoria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
María del Socorro Espíritu Muñoz, Mariana Isabel Herrera Guerrero
Anestesia en neurocirugía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cecilia U. Mendoza Popoca, Mario Suárez Morales
Anestesia en cirugía oncológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Horacio Olivares Mendoza, Berenice Carolina Hernández Porras
Anestesia obstétrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rubén Valdespín Pérez, María Teresa Esquinca Cruz, Pablo Luis Fernández Daza
Anestesia en cirugía de trauma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Juan Antonio Covarrubias Vela, José Luis García Flores, Fabiola de los Santos Cárdenas
Anestesia en el paciente en estado crítico I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Roberto Guzmán Nuques, Francisco José Ramírez Flores
Anestesia en el paciente en estado crítico II . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Roberto Guzmán Nuques, Francisco José Ramírez Flores
Anestesia en cirugía bariátrica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Thalpa Guadalupe Montoya Peñuelas, Guillermo Domínguez Cherit,
Mariana Isabel Herrera Guerrero
Anestesia en enfermedad pulmonar obstructiva crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Jorge Romero Borja
Anestesia en el paciente geriátrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Abrahám Gutiérrez Grados, Fabiola de los Santos Cárdenas
Anestesia en oftalmología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rafael Ignacio Martínez Tejeda y Ramos, Berenice Domínguez Zarco,
Mariana García Hernández
Anestesia en otorrinolaringología. Anatomía y fisiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Gabriela Briones Corona, Adriana Jiménez Ramos, Nourghia Soraya Peredo Guzmán
Anestesia y cirugía ortopédica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Andrés Eduardo Loaiza Montoya, Verónica Colín Espinosa, Taryn García Meza
Anestesia en cirugía plástica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
María del Socorro Espíritu Muñoz, Carolina Ibet Cervera Buenfil, Gerardo Ochoa Anaya
Anestesia en cirugía torácica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pastor Luna Ortiz, Francisco Javier Anthón Méndez
251
257
273
283
295
299
429
439
471
481
493
503
519
539
551
563
575
585
597
609
619
Contenido
XIII
Capítulo 35. Anestesia cardiovascular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pastor Luna Ortiz
Capítulo 36. Anestesia en hipertensión arterial sistémica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pastor Luna Ortiz, Nora Bernal Ríos
Capítulo 37. Anestesia en valvulopatías cardiacas adquiridas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pastor Luna Ortiz
Capítulo 38. Anestesia para cirugía maxilofacial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Miguel Ángel González Velázquez, Rafael Álvarez González, Mónica Isabel Domínguez Cid,
Juan Pablo Camacho Montoya, Francisco Javier Anthón Méndez
Capítulo 39. Anestesia para cirugía de aorta abdominal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Alejandro V. Jiménez Casillas, Marisol Hernández Garay, Mario A. Quintero García,
Carlos Hernández Rosas, Brenda G. González Carmona
Capítulo 40. Reanimación cardiopulmonar durante la anestesia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enrique Monares Zepeda
Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
629
637
653
665
677
689
701
Prefacio
Dr. Pastor Luna Ortiz, Carlos Hurtado Reyes, Jorge Romero Borja
enfermedades de las válvulas cardiacas y aneurisma de
aorta abdominal, y en pacientes en estado crítico. Un
tema de vital importancia que no cubren la mayoría de
los libros de texto es el manejo correcto de los pacientes
con paro cardiaco, para lo cual existe un capítulo de reanimación cardiopulmonar durante la anestesia.
Queremos dar las gracias —nuestras gracias más sinceras— a los colegas que contribuyeron a la preparación
de esta obra; todos ellos son miembros del Departamento
de Anestesia y Terapia Intensiva del Centro Médico
ABC, que plasmaron su experiencia y dedicación al
incluir en cada uno de los capítulos los momentos vividos en las salas de operaciones. A los médicos residentes
que colaboraron en la preparación de los manuscritos,
cuya ayuda fue de gran valor. Estamos en deuda con
todas las personas excepcionales que contribuyeron sustancialmente a iniciar y organizar una gran parte de la
información y que han participado de una u otra forma
durante el tiempo que tomó la elaboración de este libro.
Queremos expresar nuestro eterno agradecimiento al
Centro Médico ABC y a sus Directivos, en especial al
Lic. Alejandro Alfonso, por su apoyo incondicional, al
Dr. Elías Horta —Director de Asuntos Médicos— y al
Dr. Carlos Hurtado Reyes —Director Médico de dicha
institución— por su gran esfuerzo para que esta obra
lograra su objetivo. Un profundo agradecimiento a la
secretaria del Departamento de Anestesia, la Srita. Patricia Mejía, cuya eficiente labor asistencial fue de gran
valía para recopilar todos los capítulos, corregirlos y
ordenarlos. Al Lic. José Paiz Tejada —Director General
de Editorial Alfil— y a Berenice Flores —editora del
manuscrito—, y a todo su equipo por sus valiosos consejos y conseguir tener a tiempo esta obra.
El texto que aquí se presenta tiene la finalidad de brindar
una visión ordenada de los principales temas que comprenden el apasionante campo de la anestesiología. Esta
obra nació de la idea de proporcionarle a los médicos
residentes, estudiantes de la especialidad, las bases en las
que ella se sustenta, para que sirva como una guía en la
cual puedan encontrar la mayoría de los temas que la
Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM)
ha pedido cubrir en la enseñanza de su Programa Único
de Especialidades Médicas (PUEM). El libro consta de
40 capítulos que abarcan desde la valoración preanestésica, la fisiología pulmonar y las pruebas respiratorias —
que son básicas para la administración de una anestesia
segura—, hasta la función cardiovascular, cuyo conocimiento es indispensable para lograr la estabilidad hemodinámica, la cual debe ser el objetivo principal en todo
periodo perioperatorio. El manejo de la vía aérea y las
técnicas anestésicas, los fármacos vasoactivos, la transfusión sanguínea y el ahorro hemático en el transoperatorio, el control de la temperatura y la reposición de la
volemia son temas que también se describen aquí. Asimismo, orienta a los residentes a conocer la selección de
la literatura científica en anestesia y la interpretación de
datos publicados en las revistas médicas.
En una segunda parte se presentan los métodos adecuados para una correcta administración de la anestesia
en las diferentes especialidades de las que constan la
medicina y la cirugía en general, como son la anestesia
en pediatría, en cirugía ambulatoria, en neurocirugía, en
cirugía oncológica, en ginecoobstetricia, en cirugía de
trauma, bariátrica y geriátrica, en cirugía de ortopedia,
en cirugía plástica y reconstructiva, y en cirugía de tórax
y cardiovascular, así como la cirugía en pacientes con
XV
XVI
El ABC de la anestesia
(Prefacio)
Prólogo
Leobardo C. Ruiz Pérez
llo de la especialidad, sino también la formación de nuevos especialistas y el reconocimiento por parte de la
Academia Nacional de Medicina.
En los diferentes capítulos, los autores del libro El ABC
de la anestesia cubren ampliamente los conocimientos,
técnicas y equipo necesarios para la práctica profesional
de la especialidad, al mismo tiempo que ofrecen al paciente la seguridad necesaria en los diferentes procedimientos. La evaluación, consulta y preparación del paciente para la anestesia constituye hoy en día el paso
inicial y fundamental; el médico anestesiólogo conoce
con anticipación e integralmente a la persona y de esa
manera es capaz de seleccionar la técnica anestésica más
segura, lo cual permite una mejor evolución posoperatoria. El dominio de la farmacología es fundamental para
el manejo adecuado de los medicamentos y para prever
las posibles complicaciones. Igual de importante es conocer la fisiología cardiopulmonar, no sólo para el periodo transoperatorio, sino también para el mejor desempeño de los anestesiólogos en los servicios de cuidados
intensivos.
El manejo del dolor constituye en la actualidad un
campo de importancia capital para lograr el bienestar y
mejorar la calidad de vida de los pacientes. De ahí que
sea necesario destacar el tratamiento de este síntoma, no
sólo durante el acto quirúrgico, sino también inmediatamente después, así como en la obstetricia y en la realización de procedimientos diagnósticos o terapéuticos.
En esta obra se le otorga la importancia debida a la
anestesia en grupos poblacionales específicos, como los
ancianos, los cardiópatas y los enfermos crónicos. El
niño representa un reto especial por su vulnerabilidad,
por lo que en el capítulo 19 se analiza ante diferentes situaciones y problemas.
El ABC de la anestesia es un libro concebido y elaborado
para tener como lectores a estudiantes de medicina, médicos residentes y especialistas interesados en esta rama
de la medicina, tan esencial en la práctica moderna y
científica que demanda la actual sociedad.
Desde los inicios de la humanidad se ha buscado evitar
o mitigar las molestias del dolor y facilitar la curación.
Para ello se han investigado una infinidad de medios.
Durante la época del México prehispánico los médicos
y curanderos realizaban procedimientos quirúrgicos auxiliados por remedios que mitigaban o abolían el dolor.
A la llegada de los conquistadores, éstos prefirieron a los
médicos indígenas por sus curaciones menos agresivas y
dolorosas, así como de más rápidos y mejores resultados.
En la primera mitad del siglo XIX se inició de manera
formal la práctica de la anestesia, cuando el odontólogo
Henry Welch llevó a cabo las primeras extracciones sin
dolor utilizando el óxido nitroso. En octubre de 1846 William Morton realizó la primera cirugía bajo anestesia
por inhalación en el Hospital General de Massachusets,
considerándose éste el primer evento anestésico formal.
Sin que existan datos fidedignos, las crónicas de la Guerra de Intervención Estadounidense en México consignan que en el desembarco en Veracruz el cirujano John
Porter realizó la amputación de una pierna a un soldado
previamente anestesiado con éter sulfúrico.
En México existe ya una larga experiencia en el campo de la anestesia, la cual se remonta al siglo XIX, e inclusive lo que se podría concebir como la primera anestesia raquídea con cocaína realizada por el Dr. Ramón
Pardo en la ciudad de Oaxaca. A partir de entonces la
anestesia se convirtió en un procedimiento habitual en
los hospitales. Es justo destacar la participación del Dr.
Benjamín Bandera, quien no sólo promueve el desarroXVII
XVIII El ABC de la anestesia
La más destacada contribución de la publicación El
ABC de la anestesia habrá de darse en la enseñanza y la
formación de los especialistas que México requiere, no
sólo en los grandes centros urbanos, sino fundamental-
(Prólogo)
mente en los hospitales de segundo y tercer niveles, para
de esa manera hacer realidad el “Derecho a la protección
de la salud”, consignado en la Ley Suprema de la Nación.
Introducción
José Halabe Cherem
cina de la UNAM; entre las especialidades de dichos
estudios se cuenta con la de anestesia, que tiene un gran
reconocimiento nacional e internacional. Preocupados y
ocupados por seguir con la educación, nuestra institución se ha comprometido a editar estos libros que le servirán no sólo al residente de anestesia y los médicos
anestesiólogos, sino que será de utilidad también para
los alumnos de las escuelas de medicina, los médicos
generales y los especialistas de otras ramas .
Continuar con el binomio enseñanza–aprendizaje es
una de las metas primordiales de la medicina y los editores de este libro están cumpliendo con esa premisa. Estoy
seguro de que este libro contribuirá a incrementar los
conocimientos de una manera didáctica, lo cual resultará
de gran utilidad.
Felicito a los editores y autores de esta obra y los
incito a continuar por el camino de la asistencia, la
docencia y la investigación en beneficio de la calidad y
calidez que debemos otorgar a nuestros pacientes cotidianamente.
El libro el ABC de la Anestesia engloba en sus 40 capítulos los temas actualizados a los que un médico anestesiólogo se va a enfrentar en la práctica cotidiana. En cada
uno de los capítulos se vierten los adelantos más importantes para que el médico anestesiólogo brinde en forma
oportuna el mejor manejo al paciente. Este libro incluye
varios de los temas que el Programa Único de Especialidades Médicas (PUEM) exige en el adiestramiento de un
médico residente. Los editores del libro —el Dr. Pastor
Luna Ortíz, el Dr. Carlos Hurtado Reyes y el Dr. Jorge
Romero Borja, profesores del Curso de Anestesia de
Posgrado de la Facultad de Medicina de la Universidad
Nacional Autónoma de México—, durante muchos años
han tenido la visión de realizar este libro con la inclusión
de todos los residentes de anestesia, siempre asesorados
por un médico anestesiólogo tratante del Centro Médico
ABC.
El Centro Médico ABC es una institución de asistencia privada, con una gran trayectoria académica, que
cuenta con 170 residentes de posgrado inscritos en la
División de Estudios Superiores de la Facultad de Medi-
XIX
XX
El ABC de la anestesia
(Introducción)
Capítulo
1
Valoración preanestésica
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Carlos Hurtado Reyes, Sofía López, Ildefonso Añorve Ramírez
lista, aparte del anestesiólogo, se recomienda su ingreso
al hospital al menos un día previo al procedimiento quirúrgico, con el fin de que se puedan realizar los exámenes requeridos y su interpretación, y en todo caso iniciar
el manejo que permita la optimización del estado actual
de salud.
La valoración preanestésica se debe enfocar en la garantía de la realización segura de los procedimientos
anestésico y quirúrgico; sólo el equipo de anestesia puede determinar la salud de un paciente para la administración de la anestesia y decidir la técnica de anestesia
apropiada. La historia y el examen físico proporcionado
por otros especialistas brindan la información al personal de anestesia para hacer aquella determinación. Se
debe establecer un marco que reduzca al mínimo la probabilidad de descuidos preoperatorios y desgracias que
conduzcan a la siguiente pregunta: ¿por qué ocurren
complicaciones en los pacientes sanos?
La evaluación preoperatoria del paciente sometido a
cirugía tiene el fin de abordar las cuestiones relativas a
la seguridad y la eficacia del proceso perioperatorio.
El principal objetivo de la valoración preoperatoria
consiste en permitir la ejecución del procedimiento quirúrgico requerido o deseado con la mínima exacerbación de alguna enfermedad preexistente, evitar nuevas
morbilidades y permitir una adecuada y rápida recuperación para el paciente.
El hecho de que un paciente quirúrgico requiera tratamiento posoperatorio en una unidad de terapia intensiva muchas veces depende de que cualquier patología
conocida haya sido perfectamente identificada y tratada
antes del procedimiento quirúrgico, lo cual depende de
una adecuada valoración preanestésica.
En caso de pacientes con patologías no complicadas
generalmente son suficientes las valoraciones preanestésicas del cirujano y del anestesiólogo el día de la cirugía. Sin embargo, muchos otros pacientes requerirán
una valoración más extensa, dependiendo de su estado
de salud. Dicha valoración puede requerir la participación de un equipo completo de especialistas que conduzca a la evaluación, que en casos seleccionados puede
incluir la admisión a una unidad de terapia intensiva
para la optimización preoperatoria. En diversos estudios se ha visto que a los pacientes identificados como
de alto riesgo a quienes se les brinda una mejoría de su
condición de salud antes del procedimiento quirúrgico,
se les proporciona al mismo tiempo una reducción importante en la mortalidad, así como de los costos hospitalarios, ya que se disminuyen los incidentes perioperatorios y la necesidad de un ingreso a terapia intensiva,
así como el tiempo de recuperación posoperatorio. En
los pacientes que requieran la valoración de un especia-
FASES DE LA VALORACIÓN
PREANESTÉSICA
Entrevista y documentación
El primer paso en la valoración preanestésica lo constituye la documentación de las condiciones preexistentes
y su optimización.
Se inicia con la identificación de la necesidad del
procedimiento quirúrgico, el impacto que tendrá el mismo sobre la condición actual, si es urgente o no realizarlo y la anticipación de las consecuencias en caso de que
1
2
El ABC de la anestesia
(Capítulo 1)
se decidiera posponer o suspender el procedimiento
quirúrgico.
Se debe realizar una historia clínica completa o actualizarla en caso de que exista una previa e investigar
sobre la presencia de alergia a medicamentos, alimentos
o sustancias tópicas. Se debe llevar a cabo un examen
físico por sistemas con toma de signos vitales. Es muy
importante enfocarse en los antecedentes anestésicos y
problemas relacionados con la anestesia, como son la
vía aérea difícil, la necesidad de ventilación mecánica
posoperatoria, la estancia en una unidad de terapia
intensiva, el antecedente de dolor y la presencia de náuseas y vómito posoperatorios; asimismo, se deben investigar los antecedentes de complicaciones anestésicas familiares, como hipertermia maligna o deficiencia
de seudocolinesterasa.
El examen físico se debe dirigir principalmente a la
vía aérea, el corazón y el pulmón, sin excluir otros órganos, en busca de patologías que puedan comprometerse
o exacerbarse durante el procedimiento quirúrgico o en
el periodo posoperatorio.
Beattie y col. sugieren que las intervenciones realizadas para disminuir la probabilidad de incidentes se debe
hacer con base en el estado actual del paciente y que el
grado de precauciones dependerá de la gravedad de las
patologías de base y del riesgo quirúrgico. Se puede inferir la existencia de afección en algún órgano sin que
exista evidencia clínica con base en la afección a otros,
por ejemplo, los pacientes con enfermedad vascular periférica tienen una alta probabilidad de afección arterial
coronaria importante; asimismo, en un paciente diabético con neuropatía autonómica hay alta probabilidad de
enfermedad coronaria.
Un aspecto vital en la valoración consiste en la identificación de procesos que pudieron tener consecuencias al interactuar con los medicamentos usados durante
el procedimiento anestésico, ya que esto puede conducir
a complicaciones que requieran estancia posoperatoria
en terapia intensiva e incluso a la muerte del paciente.
Cuando un paciente refiere el antecedente personal o familiar de haber requerido intubación durante un tiempo
prolongado sin causa médica aparente o después de un
procedimiento quirúrgico menor se debe sospechar e investigar deficiencia de seudocolinesterasa.
La miastenia gravis, una enfermedad que se caracteriza por la destrucción autoinmunitaria de los receptores
de acetilcolina y que además causa debilidad progresiva, tiene implicaciones anestésicas importantes, ya
que los receptores dañados de acetilcolina responden de
manera exagerada a la administración de bloqueadores
neuromusculares no despolarizantes, por lo que se debe
esperar un tiempo prolongado de relajación en caso de
requerirse su uso; también se debe valorar si es conveniente la suspensión de los medicamentos anticolinesterasa, ya que éstos pueden interferir con el uso de bloqueadores neuromusculares; sin embargo, esto no se
debe intentar en pacientes que dependen del tratamiento
o que presentan una debilidad muscular importante. La
hipertermia maligna puede ser desencadenada por la
administración de relajantes musculares despolarizantes,
como la succinilcolina, y por el uso de anestésicos inhalatorios. La clave consiste en identificar a los pacientes
con enfermedades susceptibles de desencadenar hipertermia maligna, como son distrofias musculares, neurofibromatosis, estrabismo y el antecedente de un episodio
de hipertermia maligna personal o familiar, con el fin de
evitar el uso de agentes conocidos como gatillo.
Se debe documentar la medicación que habitualmente ingiere el paciente, así como el uso de drogas, alcohol
o tabaco para prever las interacciones que puedan tener
con los fármacos administrados en el transoperatorio
(cuadro 1–1).
Cuadro 1–1. Fármacos y sus posibles interacciones en el transoperatorio
Fármacos y sustancias
Alcohol
Betaantagonistas
Antibióticos
Antihipertensivos
AspirinaR
Benzodiazepinas
Bloqueadores de los canales de calcio
Digitálicos
Diuréticos
Inhibidores de la monoaminooxidasa
Antidepresivos tricíclicos
Efectos adversos
Tolerancia a los fármacos anestésicos
Bradicardia, broncoespasmo, alteración de la respuesta del sistema nervioso simpático, depresión miocárdica
Prolongación de los efectos de los relajantes musculares
Alteración de la respuesta del sistema nervioso simpático
Riesgo de sangrado
Tolerancia a fármacos anestésicos
Hipotensión
Arritmias cardiacas o alteración de la conducción
Hipocalemia, hipovolemia
Exagerada respuesta a los fármacos simpaticomiméticos
Exagerada respuesta a los fármacos simpaticomiméticos
Valoración preanestésica
Otro aspecto muy importante de la entrevista preoperatoria es la oportunidad del anestesiólogo para informar al
paciente y a los familiares acerca de los aspectos relacionados con el procedimiento anestésico, que en muchas ocasiones es la parte más inquietante de la cirugía.
Deben contar con una clara explicación sobre los riesgos
asociados con la anestesia, como son náusea, vómito,
mialgias, daño a piezas dentarias, neuropatía periférica,
arritmias cardiacas, infarto del miocardio, atelectasias,
aspiración, evento vascular cerebral, reacción alérgica
a medicamentos e incluso la muerte. Se debe explicar
también la vía de administración de los fármacos a utilizar, así como las reacciones adversas asociadas con
ellos, el tiempo de espera aproximado desde que trasladan al paciente a quirófano hasta su regreso a su habitación, la probable presencia de dispositivos —catéter venoso central, tubo orotraqueal, sonda orogástrica, sonda
urinaria y catéter arterial o periférico— y la existencia
de dolor posoperatorio y los métodos para su control.
Clasificación de riesgo
La fase de evaluación de riesgo utiliza la información
obtenida por la documentación para obtener una apre-
3
ciación del impacto esperado de la cirugía planificada.
En años recientes se han descrito escalas de valoración
para la clasificación uniforme de pacientes con patologías existentes, con base en las cuales se debe establecer
un perfil de riesgo individual.
A pesar de tener el poder estadístico para predecir resultados en los grupos de pacientes y proporcionar la
justificación para una evaluación más amplia, los índices de riesgo no definen cómo evaluar y tratar mejor a
cada paciente. Los índices confían en las variables fijas
que no necesariamente capturan la naturaleza, la gravedad y la cronicidad de las patologías específicas en cada
paciente. Se hace énfasis en la necesidad de usarlos con
precaución y de modificarlos o aun abandonarlos cuando las características de cada paciente así lo requieran.
La clasificación del estado físico del ASA permite una
descripción general del estado de salud del paciente, con
una buena correlación de los resultados (cuadro 1–2).
Se agrega la letra E si la cirugía es electiva y la letra
U si es urgencia. Se debe tomar en cuenta que hay tres
aspectos importantes de la valoración preanestésica que
el ASA no toma en cuenta:
1. Antecedentes de vía aérea difícil o problemas de
vía aérea, como apnea obstructiva del sueño.
Cuadro 1–2. Clasificación del estado físico
Clase
I
II
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
III
IV
V
VI
Descripción
Paciente sano
El procedimiento quirúrgico no implica alteración
sistémica
El problema quirúrgico es localizado
Enfermedad sistémica controlada
Ejemplo
Paciente sano
HAS bien controlada, historia de asma, anemia, tabaquismo,
diabetes bien controlada, obesidad, edad < 1 año o > de 70
años, cáncer sin evidencia de propagación, epilepsia, hipertiroidismo o hipotiroidismo controlado, diverticulitis
No hay daño a órgano blanco
La enfermedad sistémica puede o no relacionarse
con el procedimiento quirúrgico
Enfermedad sistémica descontrolada, pero no inca- Angina de pecho, HAS mal controlada, DM mal controlada,
pacitante
EPOC, crisis asmática, IRC con diálisis, enfermedad tiroidea
mal controlada, tumor hipofisario con síntomas, fibrilación
auricular, historia de EVC
Daño a órgano blanco
Enfermedad sistémica puede o no relacionarse con
el procedimiento quirúrgico
Enfermedad sistémica incapacitante, con amenaza Angina de pecho inestable, ICC, insuficiencia hepática, tumor
constante a la vida
cerebral con aumento de PIC, SAOS con HAP, TV, FV, EVC <
1 mes, aneurisma cerebral sintomático
Paciente moribundo con poca oportunidad de
Importante deterioro de la función cerebral por ruptura de aneusobrevivir con o sin cirugía
risma cerebral
Ejecución de cirugía como último recurso
Paciente con muerte cerebral, donador de órganos
HAS: hipertensión arterial sistémica; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IRC: insuficiencia renal crónica;
EVC: evento vascular cerebral; PIC: presión intracraneal; SAOS: síndrome de apnea obstructiva del sueño; HAP: hipertensión arterial pulmonar;
TV: taquicardia ventricular; FV: fibrilación ventricular.
4
El ABC de la anestesia
(Capítulo 1)
Cuadro 1–3. Riesgos del procedimiento quirúrgico
Riesgo
Descripción
Riesgo bajo
Cirugía con mínimo estrés psicológico. Rara
vez se requerirá transfusión de sangre,
monitoreo invasivo o ingreso en unidad de
terapia intensiva
Riesgo intermedio Cirugía con moderado estrés psicológico.
Mínima pérdida sanguínea, con riesgo de
presentarse una pérdida importante
Riesgo alto
Importante pérdida sanguínea; probablemente
se requerirá transfusión. Importante intercambio de líquidos
2. Riesgo y complejidad del procedimiento quirúrgico programado.
3. Riesgo de una reacción adversa a la anestesia por
desórdenes específicos desencadenantes.
Con base en el riesgo y la complejidad el procedimiento
quirúrgico se ha clasificado en tres categorías (cuadro
1–3):
Valoración de la vía aérea
La evaluación de la vía aérea y su manejo son de vital
importancia para toda especialidad médica. La identificación de la vía aérea que será de difícil manejo de
forma anticipada permitirá asegurar el manejo de la situación, proporcionándole una mayor seguridad al paciente que requiera manejo especializado.
La vía aérea difícil no anticipada es una de las causas
más importantes de morbilidad en anestesiología. Durante mucho tiempo se ha buscado la forma de identificar de manera anticipada este problema, para lo que se
han diseñado diversas evaluaciones de predicción de la
vía aérea difícil.
Estar a cargo del manejo de la vía aérea exige el conocimiento de estas evaluaciones, con el objetivo de tener
el tiempo y la oportunidad de recurrir al equipo y personal especializado en su manejo y disminuir el riesgo de
complicaciones que pueden llevar a la muerte a un paciente.
Es muy importante tomar en cuenta que ninguna de
las clasificaciones de la vía aérea difícil predicen la intubación difícil con una sensibilidad y valor predictivo
absolutos, pues la intubación endotraqueal depende de
factores anatómicos diversos, así como de la experiencia y habilidad del personal.
Entre las evaluaciones de predicción que se utilizan
con más frecuencia están las siguientes.
Ejemplo
Cirugía de catarata, artroscopia diagnóstica, biopsia de
mama, cistoscopia, colonoscopia, vasectomía, circuncisión
Colecistectomía, histerectomía abdominal
Cirugía de columna, artroplastia de cadera, cirugía valvular aórtica
Mallampati modificada por Samsoon y Young
Sistema de clasificación que correlaciona el espacio
orofaríngeo con la facilidad para la laringoscopia directa y la intubación orotraqueal.
Técnica: el anestesiólogo se debe colocar frente al
paciente a la altura de los ojos. El paciente debe estar en
posición sedente con la cabeza en posición neutral; se
le pide que abra la boca con protrusión de la lengua al
máximo (figura 1–1).
La vía aérea se clasifica de acuerdo con las estructuras que se visualicen:
S Clase I: paladar blando, fauces, úvula y pilares
amigdalinos anterior y posterior.
S Clase II: paladar blando, fauces y úvula.
S Clase III: paladar blando y base de la úvula.
S Clase IV: sólo es visible el paladar duro.
Distancia interincisiva
Técnica: se le pide al paciente que abra completamente
la boca para valorar la distancia entre los incisivos superiores e inferiores. Si el paciente presenta adoncia se
medirá la distancia entre las encías superior e inferior a
nivel de la línea media (figura 1–2).
S
S
S
S
Clase I: más de 3 cm.
Clase II: de 2.6 a 3 cm.
Clase III: de 2 a 2.5 cm.
Clase IV: menos de 2 cm.
Una distancia menor de 3 cm se correlaciona con dificultad para la visualización en una laringoscopia directa.
Escala Patil–Aldreti o distancia
tiromentoniana
Técnica: Se coloca paciente en posición sedente; con la
boca cerrada y la cabeza extendida se mide la distancia
Valoración preanestésica
I
II
III
5
IV
Figura 1–1. Clasificación de Mallampati.
entre la escotadura superior del cartílago tiroides y el
borde inferior del mentón (figura 1–3).
S Clase I: más de 6.5 cm.
S Clase II: de 6.0 a 6.5 cm.
S Clase III: menos de 6 cm.
La clase I se correlaciona con una laringoscopia e intubación sin dificultad; sin embargo, la clase III se correlaciona con dificultad para llevar a cabo la laringoscopia y la intubación.
Distancia esternomentoniana
Técnica: se coloca al paciente en posición sedente, con
la cabeza en extensión y la boca cerrada; se valora la distancia que existe entre el borde superior del manubrio
esternal y la punta del mentón (figura 1–4).
S
S
S
S
Clase I: más de 13 cm.
Clase II: de 13 a 13 cm.
Clase III: de 11 a 12 cm.
Clase IV: menos de 11 cm.
Clasificación de Belhouse–Dore o grados de
movilidad de la articulación atlantooccipital
Técnica: se coloca al paciente en posición sedente y se
le pide que realice una extensión completa de la cabeza.
El objetivo es valorar la reducción de la extensión de la
articulación atlantooccipital en relación con los 35_ que
se consideran normales (figura 1–5).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Grado I: ninguna limitante.
Figura 1–2. Distancia interincisiva.
Figura 1–3. Distancia tiromentoniana.
6
El ABC de la anestesia
(Capítulo 1)
Grado I
Grado II
Grado III
Grado IV
Figura 1–6. Cormarck–Lehane.
Figura 1–4. Distancia esternomentoniana.
S Grado II: 1/3 de limitación.
S Grado III: 2/3 de limitación.
S Grado IV: completa limitación.
Clasificación de Cormarck–Lehane
Es una valoración que se utiliza cuando se realiza la laringoscopia directa.
Técnica: durante la laringoscopia directa se valora el
grado de dificultad para lograr una intubación endotraqueal, según las estructuras anatómicas que se visualicen (figura 1–6).
S Grado I: se observa el anillo glótico en su totalidad. Se correlaciona con una intubación muy fácil.
S Grado II: se observa la comisura o mitad superior
del anillo glótico. Se correlaciona con una intubación difícil.
S Grado III: se observa la epiglotis sin visualizar orificio glótico. Se correlaciona con una intubación
muy difícil.
S Grado IV: imposibilidad para visualizar incluso la
epiglotis. Se correlaciona con una intubación que
requerirá el uso de técnicas especiales.
Con base en estudios comparativos se ha concluido que
de las escalas de valoración mencionadas, la clasificación de Mallampati es la técnica más sensible y la más
Figura 1–5. Belhouse–Dore.
utilizada por el personal que se dedica a la manipulación
de la vía aérea. Las técnicas de Belhouse–Dore y la distancia esternomentoniana son las más específicas y las
de mayor valor pronóstico a la apertura bucal, las cuales
en conjunto proporcionan una valoración pronóstica
más adecuada. Con base en lo anterior se recomienda el
uso de al menos tres de las escalas de valoración de vía
aérea difícil, que en conjunto constituyen una herramienta fundamental para una detección oportuna y pronóstica.
Riesgo cardiovascular
Existen múltiples factores durante un procedimiento
quirúrgico que constituyen un aumento de riesgo para
complicaciones cardiovasculares; entre ellos se pueden
mencionar el estrés de la anestesia, la intubación y la extubación, la presencia de dolor, el ayuno, el aumento de
catecolaminas, la pérdida de sangre y la hipotermia, entre otros.
Se recomienda siempre realizar una valoración cardiaca, con el fin de disminuir el riesgo de complicaciones cardiovasculares en el transoperatorio o en el posoperatorio.
Se le debe preguntar al paciente si ha tenido recientemente una valoración o algún procedimiento de revascularización coronaria. De acuerdo con el American
College of Cardiology y la American Heart Association
(ACC/AHA) en la evaluación cardiovascular preoperatoria del paciente para cirugía no cardiaca se sugiere que
una revascularización coronaria en cinco años o una valoración cardiaca con resultados favorables dentro de
los dos años previos con un cuadro clínico sin signos ni
síntomas de isquemia excluye la necesidad de alguna
prueba de valoración cardiaca.
Se debe investigar la presencia de signos o síntomas,
como dolor o presión en el pecho, dificultad respiratoria, ortopnea, síncope inexplicable, edema de extremidades inferiores, palpitaciones o déficit neurológico focal, pues ello permitirá descubrir la presencia de algún
problema cardiovascular no diagnosticado, así como la
exacerbación de uno ya conocido.
Es importante determinar la capacidad funcional de
cada paciente, ya que se ha demostrado que los pacientes con alta capacidad funcional tienen menor riesgo de
Valoración preanestésica
complicaciones perioperatorias. Una forma sencilla de
evaluar la capacidad funcional es preguntándole al paciente sobre su capacidad para realizar diversas tareas
o actividades, medidas como equivalentes metabólicos
(MET). Un MET consiste en 3.5 mL/kg/min de oxígeno,
lo cual representa el consumo basal de oxígeno en reposo
de un hombre de 40 años de edad de 70 kg de peso.
S Menos de 4 METS: paciente que se cuida por sí
mismo. Se desplaza por toda la casa. Hace trabajos
livianos en casa, como sacudir y lavar platos. No
llega a subir un piso de escaleras.
S De 4 a 10 METS: sube un tramo de escaleras o una
colina. Camina a 6.4 km/h. Corre una distancia
corta. Hace trabajos pesados en casa, como mover
muebles. Participa en actividades moderadas recreativas: jugar golf o tenis, bailar.
S Más de 10 METS: participa en deportes: natación,
fútbol, baloncesto.
S 20 o más METS: deportista de alto rendimiento.
La ACC/AHA menciona que los pacientes con capacidad para realizar 4 o más METS tienen una adecuada
capacidad funcional. Sin embargo, a los pacientes que
son capaces de realizar menos de 4 METS se les debe
realizar una prueba cardiaca no invasiva.
Finalmente se debe estimar el riesgo cardiaco de un
paciente programado para cirugía no cardiaca. Lee y
col. elaboraron el índice de riesgo cardiaco revisado
(RCIR), un sistema moderno y simple usado como predictor de complicaciones cardiovasculares en cirugía no
cardiaca. Consta de seis predictores independientes que
al sumarlos incluyen a los pacientes de bajo, intermedio
o alto riesgos (cuadro 1–4).
Se recomienda la realización de un ECG en pacientes
con enfermedad cardiovascular conocida o con presencia de factores de riesgo. En los pacientes con riesgo alto
una prueba no invasiva puede ser de utilidad para diferenciar pacientes en quienes el riesgo perioperatorio puede ser aceptable de los que permanecerán con alto riesgo,
incluso con la administración de betabloqueadores.
Evaluación pulmonar
Las complicaciones pulmonares tienen una prevalencia
similar a la de las complicaciones cardiovasculares, por
lo que es importante valorar la presencia de patología
pulmonar y el estado en el que se encuentra. En los pacientes con patología pulmonar existente es importante
valorar la severidad, el tiempo de evolución, el manejo
actual y la efectividad del control de la misma.
Se debe interrogar sobre la presencia de dificultad
para respirar, tos, producción de esputo y tabaquismo,
ya que se puede descubrir la presencia de una patología
no diagnosticada.
Las complicaciones pulmonares que se pueden presentar incluyen atelectasias, neumonía, insuficiencia
respiratoria, exacerbación de una enfermedad pulmonar crónica y broncoespasmo. Una clasificación del paciente ASA II o mayor, la insuficiencia cardiaca congestiva, la dependencia funcional y la enfermedad pulmonar
obstructiva crónica son fuertes factores de riesgo asociados al paciente para el desarrollo de complicaciones
pulmonares en el transoperatorio. Los factores de riesgo
asociados al procedimiento quirúrgico son más importantes que los relacionados con el paciente para predecir
complicaciones pulmonares transoperatorias; entre es-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro 1–4. Índice de riesgo cardiaco revisado
Enfermedad isquémica. Tener uno de los siguientes factores: historia de infarto del miocardio, historia de prueba de estrés
positiva, dolor en el pecho que pueda ser de origen isquémico, tratamiento con nitratos, ECG con onda Q patológica
Insuficiencia cardiaca congestiva. Tener uno de los siguientes factores: historia de insuficiencia cardiaca congestiva, edema
pulmonar, disnea paroxística nocturna, S3 de galope, radiografía de tórax con redistribución vascular pulmonar
Enfermedad vascular cerebral
Diabetes mellitus tratada con insulina
Creatinina sérica > 2.0 mg/dL
Cirugía de alto riesgo
Clasificación RCIR
Bajo riesgo
0 factores de riesgo
1 factor de riesgo
Riesgo intermedio
2 factores de riesgo
Riesgo alto
3 o más factores de riesgo
7
Tasa de acontecimiento
0.4 (0.05 a 1.5)
0.9 (0.3 a 2.1)
6.6 (3.9 a 10.3)
11 (5.8 a 18.4)
8
El ABC de la anestesia
(Capítulo 1)
tos factores se incluyen el sitio quirúrgico, la duración
del procedimiento mayor de tres horas y la anestesia general en cirugía de emergencia. Entre los factores asociados con el procedimiento quirúrgico el sitio quirúrgico es, por mucho, el factor de riesgo más importante,
siendo la reparación de aneurisma aórtico roto y las
cirugías abdominal y torácica las de mayor riesgo; las
cirugías muy cercanas al diafragma aumentan el riesgo
de complicación, ya que la disfunción diafragmática secundaria al dolor disminuirá la capacidad vital y la capacidad de reserva funcional.
Generalmente con la exploración física y el interrogatorio es suficiente para realizar una valoración completa pulmonar; sin embargo, cuando el paciente refiere
la aparición de nuevos síntomas o un empeoramiento de
la patología previa se pueden pedir pruebas adicionales
que auxilien en el diagnóstico. Se puede solicitar una
radiografía de tórax, a pesar de mostrar baja utilidad clínica; las radiografías de tórax anormales han demostrado ser predictivas en la aparición de complicaciones pulmonares. El American College of Physicians State
recomienda realizar una radiografía de tórax en todos los
pacientes mayores de 50 años de edad con patología pulmonar conocida programados para cirugía de abdomen,
de tórax o de aneurisma aórtico abdominal. Las pruebas
de función pulmonar se recomiendan en los pacientes
programados para cirugía con resección pulmonar.
Pruebas preoperatorias de laboratorio
Actualmente existe una tendencia hacia la disminución
de costos hospitalarios durante un internamiento. La
historia clínica del paciente, la exploración física y el
criterio del anestesiólogo están reemplazando la aplicación de protocolos como las bases para la realización de
pruebas de laboratorio. La realización de protocolos
con pruebas generales de laboratorio a todos los pacientes sometidos a un procedimiento quirúrgico resultará
excesiva.
Lo primero que se debe tomar en cuenta cuando se
desean solicitar pruebas de laboratorio es la relevancia
que tendrán las mismas para la realización del plan
Cuadro 1–5. Estratificación del riesgo tromboembólico en los pacientes quirúrgicos
Bajo riesgo
Riesgo moderado
Riesgo alto
Cirugía no complicada en pacientes < de 40 años de edad, con inmovilidad posoperatoria mínima, sin factores de riesgo
Cualquier cirugía en pacientes entre 40 y 60 años de edad. Cirugía mayor en pacientes > 40 años sin factores de riesgo. Cirugía menor en pacientes con uno o más factores de riesgo
Cirugía en pacientes mayores de 60 años de edad. Cirugía mayor en pacientes entre 40 y 60 años de edad
con uno o más factores de riesgo
Cirugía mayor en pacientes > 40 años de edad con tromboembolismo venoso previo, cáncer, estado de
hipercoagulabilidad, cirugía ortopédica mayor, neurocirugía, trauma múltiple y daño espinal
Riesgo muy
alto
Factor de riesgo
(1 punto)
(2 puntos)
(3 Punto)
Edad de 41 a 60 años
Permanencia en cama o inmovilización
por más de 12 h
Tratamiento con estrógenos
Factor de riesgo
Factor de riesgo
Edad de 61 a 70 años
Cirugía mayor
Edad > de 70 años
Trombofilia
Malignidad
Historia personal previa de embolia pulmonar
Historia familiar de trombosis venosa
Trauma múltiple
profunda o embolia pulmonar
Anestesia general por más de dos horas Historia previa de trombosis venosa profunda idiopática
Síndromes con hiperviscosidad
Daño de columna vertebral con parálisis
Enfermedad intestinal inflamatoria
Cirugía laparoscópica
Varices, úlceras en las piernas, estasis
venosa
Infarto del miocardio, insuficiencia cardiaca
Obesidad con IMC > 30
Embarazo o < 1 mes de posparto
Historia de trombosis venosa profunda
Riesgo bajo = 0, riesgo moderado = 1 a 2, riesgo alto = 3 a 4, riesgo muy alto w 4.
Valoración preanestésica
anestésico y sobre los resultados posteriores al procedimiento, tomando siempre en cuenta el estado actual del
paciente. Posteriormente se debe evaluar la prevalencia
de patología con base en la edad, el sexo, el lugar de origen y los factores de riesgo, incluso cuando el paciente
se encuentre asintomático y sin diagnóstico de patología existente; solicitar una prueba de laboratorio en un
paciente con baja prevalencia y sin síntomas sería de
poca utilidad y representaría un costo innecesario. Lo
siguiente que se debe hacer es considerar la especificidad y la sensibilidad de cada prueba de laboratorio que
se desee solicitar; la baja sensibilidad de las pruebas
puede brindar resultados falsos negativos y las pruebas
con baja especificidad falsos positivos que pondrán en
riesgo el éxito del procedimiento quirúrgico y anestésico así como el incremento del riesgo de complicaciones.
Con base en lo anterior se puede decir que actualmente no se deben solicitar pruebas de laboratorio de
manera rutinaria si el paciente se encuentra en óptimas
condiciones médicas para realizar su vida cotidiana y el
procedimiento es de mínima invasión. Se deben solicitar en las siguientes condiciones:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Cuando se espera la confirmación de una sospecha
con base en los hallazgos encontrados en la historia clínica y en el examen físico.
2. Cuando el cirujano o algún otro especialista involucrado en el caso necesita los valores basales en
anticipación a cambios importantes secundarios al
procedimiento quirúrgico o la intervención médica a realizar.
3. Cuando el paciente sea parte de una población de
alto riesgo para la presentación de una condición
relevante incluso si el paciente no presenta síntomas.
La indicación básica para la realización de una prueba
se basa en la edad.
Un paciente sano menor de 45 años de edad programado para una cirugía menor no requiere pruebas de laboratorio. Esto puede ser modificado por los factores de
riesgo, incluso en ausencia de enfermedad.
Electrocardiograma
S
S
S
S
Paciente masculino mayor de 45 años de edad.
Paciente femenino mayor de 55 años de edad.
Antecedente de enfermedad cardiovascular.
Pacientes con enfermedad respiratoria o alguna
otra que pueda afectar la función cardiovascular,
que están programados para cirugía mayor.
S En los pacientes estables sin síntomas actuales o
exacerbación de patología conocida es adecuado
9
realizar un ECG entre 6 y 12 meses antes del procedimiento quirúrgico.
Los pacientes con enfermedad cardiovascular, diabetes
mellitus, patología paratifoidea o tiroides inestable y
drogadicción requerirán un ECG previo no mayor de 30
días del procedimiento quirúrgico.
Radiografía de tórax
S No se indica de manera rutinaria y no se basa en
la edad ni en una condición pulmonar preexistente.
S Se solicita cuando el procedimiento quirúrgico lo
amerite o cuando haya cambios clínicos claros.
S Se solicita cuando se requiere confirmar la presencia o la ausencia de una patología pulmonar específica.
Biometría hemática y tiempos
de coagulación
S Solicitar cuando existe enfermedad hematológica
conocida o sospechada.
S Solicitar si existe el antecedente de consumo de
fármacos que puedan afectar la función.
S Solicitar si en el procedimiento quirúrgico programado se espera una importante pérdida de sangre.
S Un estudio de 90 días de antigüedad es suficiente;
sin embargo, se debe valorar el estado actual del
paciente y tomar en cuenta que ante la presencia
de patología inestable que afecte directamente el
sistema hematológico los pacientes en tratamiento
con fármacos que afecten la función de algún
componente sanguíneo o en tratamiento con anticoagulantes requerirán por lo menos una prueba
con una antigüedad máxima de 30 días previos al
procedimiento quirúrgico.
En los pacientes mayores de 70 años de edad se deben
solicitar electrólitos séricos, urea, creatinina y glucosa.
Las pruebas de electrólitos séricos y de función hepática y renal se deben solicitar con base en la presencia
o sospecha de enfermedades específicas, medicación al
momento de la valoración o daño quirúrgico anticipado.
Plan y optimización
Con base en la información recopilada a través del interrogatorio, la exploración física y las pruebas de laboratorio adicionales, el objetivo en esta etapa consiste en
proponerle al paciente la mejor técnica anestésica, que
10
El ABC de la anestesia
disminuya el riesgo de complicaciones, proporcione
condiciones transanestésicas adecuadas para el cirujano
y el paciente, y contribuya a un menor tiempo de recuperación y un mejor manejo del dolor.
Para algunos pacientes la valoración preoperatoria
termina con las indicaciones sobre la dieta, el ayuno y
las condiciones generales en las que debe ingresar a quirófano, como retiro de lentes de contacto, prótesis dentarias, esmalte de uñas, etc. Sin embargo, existe otro
grupo de pacientes que se verán beneficiados con la intervención médica para mejorar las condiciones en las
que ingresará al procedimiento quirúrgico.
Generalmente se le indica al paciente que tome su
medicación habitual, incluso el día de la cirugía, con
una pequeña cantidad de agua. Los medicamentos que
no se recomienda continuar incluyen los analgésicos no
esteroideos o los medicamentos que lo contengan, sobre
todo ácido acetilsalicílico, inhibidores de monoaminooxidasa y antidepresivos tricíclicos.
La hipertensión se ha asociado con un aumento del
riesgo perioperatorio. Estos pacientes frecuentemente
presentan vasoconstricción sostenida, la cual se asocia
con un aumento de la poscarga e hipovolemia. La presión arterial debe estar controlada antes del procedimiento quirúrgico. Se recomienda suspender los diuréticos la mañana de la cirugía, sobre todo si durante el
procedimiento quirúrgico no se contará con sonda vesical para evitar sobredistensión vesical, a menos que el
estado actual del paciente no lo permita. Se recomienda
suspender un día antes del procedimiento quirúrgico los
inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina
(IECA) y los bloqueadores de receptores de angiotensina, a menos que la continuación de éstos sea de vital
importancia para evitar la hipertensión, dado que estos
pacientes tienen riesgo de presentar hipotensión severa
durante el procedimiento, con poca respuesta a la administración de efedrina y fenilefrina.
En los pacientes susceptibles a sufrir hipoglucemia
previa al desayuno se deben suspender los medicamentos hipoglucemiantes el día de la cirugía, incluso la noche previa. La metformina se debe suspender 48 h antes
de un procedimiento quirúrgico mayor, dado el riesgo
de exacerbación de acidosis láctica.
Los pacientes con medicación antitrombótica deben
ser sometidos a una evaluación para determinar el riesgo–beneficio de la suspensión o continuación de la medicación.
Cuando representa mayor beneficio, la suspensión de
AspirinaR se debe hacer 10 días antes del procedimiento quirúrgico y el resto de los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos entre 5 y 10 días antes. El consumo
de vitamina E, aceite de pescado y suplementos herbo-
(Capítulo 1)
larios se debe suspender cinco días previos al procedimiento, ya que éstos tienen propiedades antiplaquetarias y anticoagulantes. La warfarina se debe suspender
entre cuatro y cinco días antes de la cirugía y se sugiere
siempre confirmar la presencia de tiempos de coagulación normales.
Los pacientes en los que no se pueda revertir la anticoagulación se recomienda iniciar la administración de
heparina de bajo peso molecular posterior a la suspensión de warfarina, ya que ésta tiene una vida media de
cuatro a seis horas, lo que permite un retorno de la hemostasia a la normalidad en un corto tiempo.
En los pacientes que presentan riesgo para isquemia
cardiaca, de acuerdo con las ACC/AHA Guidelines, se
recomienda el uso de betabloqueadores antes del procedimiento quirúrgico en las siguientes circunstancias,
con base en el índice de riesgo cardiaco revisado
(RCRI):
S Pacientes con un índice de riesgo 0: no se recomienda el uso de betabloqueador.
S Pacientes con un índice de riesgo I: no se recomienda el uso profiláctico de un betabloqueador,
a menos que la cirugía sea de alto riesgo y la capacidad funcional sea escasa.
S Pacientes con índice de riesgo II: se recomienda el
uso de betabloqueador.
S Pacientes con índice de riesgo III o más: altamente
recomendado el uso de betabloqueador.
Cuando se usa un betabloqueador el objetivo consiste en
mantener una frecuencia cardiaca de 50 a 65 latidos por
minuto.
En los pacientes con enfermedad pulmonar crónica
o antecedente de importante reactividad de la vía aérea
se recomienda el uso de broncodilatadores y esteroides
sistémicos. En los casos con antecedentes de bronquitis
crónica se puede iniciar un esquema de antibiótico previo al procedimiento. Para disminuir las complicaciones posoperatorias de estos pacientes se recomiendan:
ejercicios de respiraciones profundas, espirometría incentiva y respiración con presión positiva intermitente.
A los pacientes con tabaquismo positivo se les recomienda la suspensión del mismo antes del procedimiento quirúrgico; la eliminación de monóxido de carbono
y nicotina ocurre después de 12 a 24 h posteriores a la
suspensión; por lo que la suspensión del tabaquismo 24
h previas logrará una mejoría en la oxigenación tisular.
La suspensión del tabaquismo una o dos semanas antes
disminuirá el riesgo de complicaciones de manera importante, ya que mejorará el movimiento ciliar y disminuirá la producción de secreciones.
Valoración preanestésica
11
REFERENCIAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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12
El ABC de la anestesia
(Capítulo 1)
Capítulo
2
Fisiología respiratoria
Jaime Pablo Ortega García, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska
ANATOMÍA FUNCIONAL
DEL TRACTO RESPIRATORIO
sión intratorácica y tienden a colapsarse cuando ésta
excede la presión intraluminal de 50 cmH2O.
Bronquios pequeños (generación 5 a 11)
La respiración normalmente es posible a través de la nariz o la boca. La respiración nasal tiene dos mayores
ventajas sobre la oral: filtración de partículas por medio
de las vibrisas nasales y la humidificación del gas inspirado; sin embargo, la nariz ofrece más resistencia al flujo de aire.
Para su estudio anatómico, el tracto respiratorio se
divide en generaciones, que se van ramificando en estructuras cada vez más pequeñas; éstas van desde la tráquea hasta la unidad respiratoria funcional.
Se extienden a través de siete generaciones con sus diámetros disminuyendo progresivamente de 3.5 a 1 mm. A
nivel de los bronquios más pequeños se encuentran las
ramas de la arteria pulmonar y los vasos linfáticos, los
cuales se ven afectados en presencia de edema pulmonar.
Bronquiolos (generación 12 a 14)
A nivel de la generación 11, donde el diámetro es aproximadamente de 1 mm, ocurre un cambio importante,
ya que el cartílago desaparece de las paredes. A este nivel los pasajes de aire están directamente integrados en
el parénquima pulmonar. Por lo tanto, el calibre de las
vías aéreas después de la generación 11 está influido
principalmente por el volumen pulmonar. En las generaciones subsecuentes el número de bronquiolos aumenta con mayor rapidez de lo que disminuye el calibre.
El área de superficie transversal aumenta alrededor de
100 veces, en comparación con la de los bronquios. En
los bronquiolos terminales los pasajes de aire obtienen
su nutrición de la circulación bronquial y son influidos
por los niveles de gas sistémico.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tráquea (generación 0)
Tiene un diámetro promedio de 1.8 cm y una longitud
de 11 cm. Se encuentra formada por cartílagos en forma
de “U”, los cuales están unidos posteriormente por bandas de músculo liso.
Bronquios principales, lobares y
segmentales (generación 1 a 4)
La tráquea se bifurca asimétricamente, a nivel de la carina, y se divide en bronquio derecho y bronquio izquierdo. Los bronquios principales, lobares y segmentales
poseen paredes de cartílago firme. Estos bronquios son
sometidos al efecto completo de los cambios en la pre-
Bronquiolos respiratorios
(generación 15 a 18)
En este punto existe una transición gradual de la conducción al intercambio gaseoso. En las cuatro genera13
14
El ABC de la anestesia
(Capítulo 2)
ciones de bronquiolos respiratorios hay un aumento
gradual en el número de alveolos en sus paredes. Éstos
están integrados en el parénquima pulmonar; sin embargo, tienen una pared muscular bien definida.
Músculo
liso
Bonquiolo respiratorio
primera generación
Septum
lobar
Ductos alveolares (generación 19 a 22)
Es la última generación de los pasajes de aire. Se estima
que alrededor de 17 alveolos surgen de cada saco alveolar y corresponden a cerca de la mitad del total de número de alveolos.
Acino pulmonar (lóbulo primario,
unidad respiratoria terminal)
Usualmente es definida como la zona suministrada por
bronquiolos respiratorios, ductos alveolares y sacos alveolares distales. Un acino pulmonar es considerado la
parte funcional del aparato respiratorio, ya que el movimiento del aire en esta área se lleva a cabo por medio de
difusión.
Epitelio respiratorio
Desde la cavidad nasal hasta los bronquiolos, el tracto
respiratorio se encuentra rodeado de un epitelio seudoestratificado columnar ciliado, que es productor de células mucosas. En los bronquiolos, el epitelio comienza
a hacerse cuboide. Además de las células productoras
de moco, que fungen como protectoras de la vía aérea,
también se encuentran las células basales, las cebadas,
las claras y las APUD (amine precursor uptake descarboxilase) (figuras 2–1 y 2–2).
Las primeras 16 generaciones corresponden a las
vías aéreas de conducción y las últimas siete a las zonas
de transición y respiratoria.
Las funciones del epitelio respiratorio en general
son: humidificación del aire, limpieza de partículas nocivas y defensa contra infecciones.
Ductos
alveolares
Figura 2–1. Porciones de intercambio gaseoso pulmonar.
Los objetivos de la respiración son proveer oxígeno
a los tejidos y remover el dióxido de carbono de los mismos. Para lograr estos objetivos la respiración se divide
en cuatro funciones:
1. Ventilación pulmonar.
Tráquea
Z
0
Zona de conducción
Sacos alveolares (generación 23)
Segunda
generación
Tercera
generación
Sacos
alveolares
Bronquios
1
2
3
Bronquiolos
4
5
Bronquiolos
terminales
Zonas de transición
y respiración
Surgen de los bronquiolos respiratorios terminales, de
los cuales difieren porque en sus paredes sólo presentan
un muro alveolar (cerca de 20). Los septos alveolares
consisten en una serie de anillos que forman las paredes
de los ductos alveolares y contienen fibras de músculo
liso.
Bronquiolo
terminal
Bronquiolos
respiratorios
Conductos
alveolares
Sacos
alveolares
16
17
18
19
20
21
22
23
Figura 2–2. Representación ideal de las vías aéreas según
Weibel.
Fisiología respiratoria
2. Difusión de oxígeno y dióxido de carbono entre el
alveolo y la sangre.
3. Transporte de oxígeno y dióxido de carbono en la
sangre y en los fluidos corporales.
4. Regulación de la ventilación.
MECÁNICA VENTILATORIA
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La respiración consiste en cambios rítmicos en el volumen pulmonar a través de neuronas respiratorias medulares. Los músculos de la faringe y la laringe controlan
la resistencia de la vía aérea superior. El diafragma, la
parrilla costal y los músculos del cuello participan en la
inspiración; finalmente, los músculos de las paredes abdominal y torácica son usados cuando se requiere la espiración.
La presión en la faringe durante la inspiración a través de la nariz debe caer por debajo de niveles atmosféricos, a una cantidad igual al producto del flujo de gas
inspiratorio y la resistencia a éste alcanzada por la nariz.
Durante una respiración tranquila el movimiento de
las cuerdas vocales es utilizado para el control de la
resistencia de la vía aérea. En la inspiración, la actividad
fásica de los músculos cricotiroaritenoideos posteriores, que actúan rotando los cartílagos aritenoides, abducen las cuerdas vocales para minimizar la resistencia.
Un mayor efecto ocurre en la espiración, cuando la actividad fásica eléctrica de los músculos tiroaritenoideos
indica la aducción de las cuerdas vocales y, por lo tanto,
hay un aumento en la resistencia. Esto ayuda a prevenir
el colapso de las vías aéreas inferiores.
Músculos respiratorios
de la cavidad torácica
15
La respiración normal se lleva a cabo casi por completo a través del primer método. Durante la inspiración,
la contracción del diafragma empuja las superficies inferiores de los pulmones hacia abajo; posteriormente, durante la espiración, el diafragma se relaja y las fuerzas
elásticas de los pulmones, la pared torácica y las estructuras abdominales comprimen los pulmones y expulsan
el aire. En condiciones de espiración forzada las fuerzas
elásticas no son suficientes para lograr una espiración
completa; los músculos abdominales desempeñan aquí
un papel importante, debido a que desplazan el contenido abdominal hacia los pulmones.
El segundo método para expandir los pulmones se logra por medio de la elevación de las costillas; cuando
esto sucede, la proyección de las costillas permite que
el esternón se mueva hacia adelante, haciendo que el
diámetro anteroposterior aumente aproximadamente 20%
en la inspiración. Debido a esto, todos los músculos que
elevan la caja torácica se clasifican como músculos de
la inspiración y todos los que la deprimen se clasifican
como músculos de la espiración.
Los músculos que elevan la caja torácica son principalmente los intercostales externos y los que fungen
como secundarios son el esternocleidomastoideo —el
cual eleva el esternón—, el serrato anterior y el escaleno
—que elevan las primeras dos costillas.
Los músculos que desplazan la caja torácica durante
la espiración son principalmente los rectos abdominales
y los intercostales internos (figura 2–3).
El pulmón es una estructura elástica que tiende a colapsarse y a expulsar el aire a través de la tráquea cuando
no existe fuerza para mantenerlo inflado. El pulmón se
encuentra suspendido en la caja torácica y se encuentra
rodeado de una delgada capa, el líquido pleural, que sirve para lubricar sus movimientos dentro de la caja torácica. Existe una fuerza de succión continua por parte de
los vasos linfáticos, la cual mantiene una presión negativa entre la superficie visceral de la pleura pulmonar y
la superficie parietal de la cavidad torácica.
Presión pleural
El diafragma es un músculo membranoso que separa la
cavidad abdominal de la torácica, con un área total de
cerca de 900 cm2. Es el músculo más importante de la
inspiración, con inervación motora de los nervios frénicos (C3, C4 y C5).
Los pulmones se expanden y contraen básicamente
de dos maneras, una es por movimientos hacia arriba y
abajo del diafragma, alargando o acortando la cavidad
torácica, y la otra es por medio de la elevación o depresión de las costillas, las cuales aumentan o disminuyen
el diámetro anteroposterior de la cavidad torácica.
Es la presión del espacio entre la pleura pulmonar y la
cavidad torácica. La presión pleural normal es de aproximadamente –5 cmH2O.
Durante la inspiración normal la expansión de la caja
torácica crea una presión de hasta –7.5 cmH2O.
Presión alveolar
Presión de aire dentro del alveolo pulmonar. Durante la
inspiración normal la presión alveolar disminuye a
16
El ABC de la anestesia
(Capítulo 2)
Músculos intercostales internos
Músculos intercostales externos
Diafragma
Músculos abdominales
Músculos accesorios
Figura 2–3. Acción del mayor grupo de músculos de la respiración (intercostales, abdominales, diafragma y accesorios).
Diferencia entre la presión alveolar y la presión pleural.
Es una medida de las fuerzas elásticas en los pulmones
que tienden a colapsarlos en cada fase de la respiración
(figura 2–4).
Distensibilidad pulmonar
Para que el aire pueda entrar en los pulmones es necesario que se desarrolle un gradiente de presión para vencer
las fuerzas elásticas de éstos y de la caja torácica para
su expansión. La relación entre este gradiente de presión (DP) y el aumento del volumen resultante de los
pulmones y el tórax es independiente del tiempo y se conoce como distensibilidad total (CT), la cual está relacionada con la distensibilidad de los pulmones (CL),
dada principalmente por la colágena y la elastina, y la
caja torácica (CCW).
La distensibilidad total de los pulmones en un adulto
sano es de aproximadamente 200 mililitros de aire por
centímetro de agua de presión transpulmonar.
Durante una inspiración de presión negativa o positiva de suficiente duración el gradiente de presión trans-
Cambios de volumen (Litros)
Presión transpulmonar
pulmonar primero aumenta a un volumen pico y posteriormente disminuye a un valor meseta. El valor de la
presión pico transtorácico se debe a la presión requerida
para vencer la resistencia elástica y de la vía aérea; posteriormente ésta disminuye a un valor meseta, debido a
Volumen pulmonar
0.50
0.25
0
–2
Presión alveolar
0
Presión (cmH2O)
aproximadamente –1 cmH2O, lo cual es suficiente para
introducir 0.5 L de aire en los pulmones en los dos segundos requeridos para una inspiración normal. En la
espiración sucede lo contrario, ya que la presión alveolar alcanza un valor de +1 cmH2O.
–2
Presión transpulmonar
–4
–6
Presión pleural
–8
Inspiración
Espiración
Figura 2–4. Cambios en el volumen pulmonar, la presión alveolar, la presión pleural y la presión transpulmonar durante
la respiración normal.
Fisiología respiratoria
que, con el tiempo, el gas se distribuye hacia alveolos
más distensibles. Por lo tanto, se requiere menor presión
para contener la misma cantidad de gas, lo que explica
la disminución de la presión. De aquí se derivan los
tipos de distensibilidad.
La distensibilidad dinámica es el cambio de volumen
dividido entre la presión pico inspiratoria transtorácica.
La distensibilidad estática es el cambio de volumen
dividido por la presión meseta inspiratoria transtorácica.
Los alveolos están delimitados por una capa de líquido en forma de una superficie curvada (esférica o cilíndrica), la cual crea una tensión de superficie que mantiene a las moléculas de agua más unidas. Cuanto mayor es
la disminución del tamaño alveolar, más aumentarán el
grado de curvatura y la tensión de superficie de retracción.
La ley de Laplace se escribe así:
P = 2 x T/R
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P: representa la presión de distensión dentro del
alveolo (dinas por cm2).
T: es la tensión superficial del líquido alveolar (dinas
por cm).
R: es el radio del alveolo (cm).
La tensión superficial del líquido que delimita al alveolo es variable y disminuye si su área de superficie se reduce. La tensión de superficie puede alcanzar niveles
por debajo de los límites normales de líquidos corporales, como el agua y el plasma. Cuando un alveolo disminuye de tamaño la tensión de superficie decae a tal
grado que reduce el radio y el gradiente de presión transmural. Esto explica por qué los pequeños alveolos no
vierten su contenido a los alveolos de mayor tamaño y
por qué sus fuerzas elásticas son menores que las de los
alveolos mayores.
La sustancia responsable de la reducción y la variabilidad de la tensión de superficie alveolar es secretada
por las células intraalveolares, llamadas neumocitos
tipo II. Es una lipoproteína, llamada surfactante, que
flota en una pared de 50Å en la superficie de los alveolos. Cuando el área se reduce y la concentración de surfactante en la superficie aumenta, la presión de reducción de superficie aumenta y contrarresta los efectos de
tensión de superficie del fluido que delimita al alveolo.
Trabajo respiratorio
Durante la respiración tranquila normal toda la contracción muscular ocurre durante la inspiración, mientas
17
que la espiración es mayormente un proceso pasivo causado por las fuerzas elásticas de los pulmones y la caja
torácica, almacenando esta energía potencial en los tejidos, la cual permite que el trabajo de la espiración sea
transferido a los músculos inspiratorios.
El trabajo realizado por los músculos respiratorios es
muy pequeño en los sujetos sanos. En estas circunstancias el consumo de oxígeno de los músculos respiratorios es de aproximadamente 3 mL/min, o menos de 2%
de la tasa metabólica. La eficiencia de los músculos respiratorios es de alrededor de 10%. Ésta se puede reducir
en múltiples condiciones de base, como enfermedades
respiratorias, deformidades, embarazo y reducción del
volumen minuto. Cuando se requiere una máxima ventilación la eficiencia cae a niveles tan bajos que el oxígeno adicional necesario será completamente consumido por los músculos respiratorios.
El trabajo respiratorio se puede dividir de acuerdo
con las fuerzas que tiene que vencer:
S El trabajo requerido para expandir los pulmones
en contra de sus propias fuerzas elásticas y las de
la caja torácica, llamado trabajo elástico o de distensibilidad. El producto de éste tiene como unidad de trabajo o energía a los Joules (J), y representa la energía potencial disponible para la
espiración.
S El trabajo requerido para vencer la viscosidad del
pulmón y las estructuras torácicas, llamado trabajo de resistencia del tejido.
S El trabajo requerido para vencer la resistencia de
la vía aérea y el movimiento del aire hacia los pulmones.
El valor normal de trabajo respiratorio es de 0.3 a 0.65
J/L (figura 2–5).
Medición de la ventilación
La forma de analizar la ventilación pulmonar se logra
por medio de registros de movimiento de volúmenes de
aire dentro y fuera de los pulmones a través de la espirometría.
Un espirómetro consiste en un tambor invertido sobre una cámara de agua, con el tambor contrarrestado
por un peso. En el tambor existe un gas de la respiración,
usualmente oxígeno, y un tubo que conecta la boca con
la cámara de gas. El tambor se levanta y cae, y se realiza
un registro apropiado sobre una hoja de papel.
Para facilitar la descripción de la ventilación pulmonar el aire en los pulmones se ha subdividido en volúme-
18
El ABC de la anestesia
(Capítulo 2)
Trabajo realizado
por el pulmón con
cada respiración
ÃÃÃÃ
ÃÃÃÃ
ÃÃÃÃ
Volumen
Trabajo total residual
Trabajo elástico
Trabajo de fricción
Capacidad residual
funcional
Volumen pulmonar
ÃÃÃ
ÃÃÃ
ÃÃÃ
Capacidad pulmonar
total
Figura 2–5. Trabajo respiratorio. El trabajo combinado del pulmón y la pared torácica en expansión (elástico) y la resistencia al
flujo aéreo (fricción) normalmente es el más bajo al alcanzar la capacidad funcional residual.
nes y capacidades, los cuales son el promedio de una
persona joven adulta.
Los cuatro volúmenes pulmonares, sumados, igualan el máximo volumen al cual los pulmones pueden expandirse e incluyen:
1. Volumen corriente: volumen de aire inspirado o
espirado en cada respiración normal; aproximadamente de 500 mL.
2. Volumen inspiratorio de reserva: volumen extra
de aire que puede ser inspirado por encima del volumen corriente, en una inspiración forzada; aproximadamente de 3 000 mL.
3. Volumen espiratorio de reserva: volumen máximo
de aire que se puede expulsar por medio de una espiración forzada después de una espiración normal; aproximadamente de 1 100 mL.
4. Volumen residual: volumen de aire restante en los
pulmones después de una espiración forzada;
aproximadamente de 1 200 mL.
Capacidades pulmonares
La combinación de dos o más volúmenes dan por resultado las capacidades pulmonares:
1. Capacidad inspiratoria: volumen corriente más el
volumen de reserva inspiratorio. Es la cantidad de
aire que una persona puede inspirar, iniciando en
la espiración normal y distendiendo los pulmones
a su máxima capacidad; es de aproximadamente
3 500 mL.
2. Capacidad funcional residual: volumen de reserva
espiratorio más el volumen residual. Es la cantidad de aire restante en los pulmones al final de una
espiración normal; es de aproximadamente 2 300
mL.
3. Capacidad vital: volumen de reserva inspiratorio
más el volumen corriente más el volumen de reserva espiratorio. Es la cantidad máxima de aire
que una persona puede expulsar de los pulmones
después de insuflar al máximo los pulmones y espirando a su capacidad máxima; es de aproximadamente 4 600 mL.
4. Capacidad pulmonar total: capacidad vital más
volumen residual. Es el volumen máximo al cual
los pulmones pueden ser expandidos con el es–
fuerzo máximo; es de aproximadamente 5 800
mL.
Todos los volúmenes y capacidades pulmonares son entre 20 y 25% menores en las mujeres que en los hombres, y son mayores en las personas atléticas.
La respiración minuto es la cantidad total de aire nuevo que entra en las vías aéreas cada minuto; esto es igual
al volumen corriente por la tasa respiratoria por minuto.
El volumen corriente normal es de alrededor de 500 mL
y la tasa respiratoria normal es de 12. Por lo tanto, el volumen minuto es de aproximadamente 6 L/min (figura
2–6).
Fisiología respiratoria
19
6 000
5 000
Inspiración 4 000
Volumen
pulmonar
(mL)
3 000
2 000
Capacidad
inspiratoria
Volumen
inspiratorio
de reserva
Capacidad
vital
Capacidad
pulmonar total
Volumen
corriente
Volumen de reserva
espiratorio
Capacidad
funcional residual
1 000
Volumen
residual
Espiración
Tiempo
Figura 2–6. Diagrama que muestra los volúmenes y capacidades pulmonares durante la respiración normal y durante la inspiración y la espiración máximas.
INTERCAMBIO GASEOSO
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Bases fisiológicas
La difusión de un gas es el proceso mediante el cual la
transferencia neta de moléculas ocurre desde una zona
de alta presión hasta una zona de menor presión.
La presión es causada por múltiples impactos de moléculas en movimiento en contra de una superficie. Por
lo tanto, la presión de un gas actuando sobre la superficie de las vías aéreas y los alveolos es proporcional a la
sumatoria de la fuerza del impacto de las moléculas de
ese gas. La presión es directamente proporcional a la
concentración de las moléculas de gas.
La tasa de difusión de cada gas es directamente proporcional a la presión causada por el gas por sí solo.
Las moléculas pequeñas se difunden más fácilmente
que las moléculas grandes, de acuerdo con la ley de Graham, en la que se menciona que la tasa de difusión del
gas es inversamente proporcional a la raíz cuadrada de
su densidad. Además, los gases se difunden con mayor
facilidad a temperaturas más altas.
La resistencia en la difusión está directamente relacionada con la longitud y es inversamente proporcional
al área disponible.
Además de la diferencia de presión, existen otros factores que afectan la difusión del gas en un fluido:
S La solubilidad del gas en el fluido.
S El área transversal del fluido.
S La distancia que el gas tiene que recorrer para
difundirse.
S El peso molecular del gas.
S La temperatura del fluido (en el cuerpo humano
este factor se mantiene relativamente constante y
usualmente no se considera).
Factores de la ventilación que
intervienen en el intercambio gaseoso
El oxígeno es absorbido continuamente del alveolo hacia la sangre y el nuevo oxígeno es continuamente respirado de la sangre hacia al alveolo. Cuanto más rápido se
absorba el oxígeno, menor será la concentración de éste
en el alveolo. La concentración de oxígeno en el alveolo
y su presión parcial son controlados por:
1. La tasa de absorción de oxígeno en la sangre.
2. La tasa de entrada de nuevo oxígeno en los pulmones a través del proceso ventilatorio.
El dióxido de carbono se forma continuamente en el
cuerpo y posteriormente se transporta hacia el alveolo,
en el cual se remueve continuamente por la ventilación.
Una unidad respiratoria se compone de un bronquiolo respiratorio, los ductos alveolares, el atrio y los alveolos. Existen alrededor de 300 millones de alveolos en
20
El ABC de la anestesia
los dos pulmones; cada alveolo tiene un diámetro promedio de 0.2 mm. Las paredes alveolares son extremadamente delgadas; entre los alveolos existe una sólida
red de capilares interconectados.
Los gases alveolares están íntimamente relacionados
con la sangre de los capilares pulmonares. El intercambio gaseoso del aire alveolar y la sangre pulmonar ocurre en las membranas de las porciones terminales de los
pulmones y no solamente en los alveolos. Todas estas
membranas en conjunto se denominan “membrana respiratoria”, también llamada membrana pulmonar.
Las capas de esta membrana respiratoria son las siguientes:
1. Capa que delimita al alveolo y que contiene surfactante que reduce la tensión superficial del líquido alveolar.
2. Epitelio alveolar compuesto de una delgada capa
de células epiteliales.
3. Membrana basal epitelial.
4. Espacio intersticial entre el epitelio alveolar y la
membrana capilar.
5. Membrana capilar que se fusiona con la membrana alveolar epitelial.
6. Membrana capilar endotelial.
A pesar del número de capas, el grosor de la membrana
respiratoria en algunas áreas llega a ser de 0.2 micrómetros, pero el promedio es de 0.6 micrómetros. Mediante
estudios histológicos se ha estimado que el total de la
membrana respiratoria en humanos adultos es de aproximadamente 70 m2.
El diámetro promedio de los capilares pulmonares es
de aproximadamente 5 mm, lo que significa que los eritrocitos tienen que ajustarse para atravesarlos, tocando
la pared capilar, por lo que el oxígeno y el dióxido de
carbono no necesitan pasar a través de grandes cantidades de plasma mientras difunden entre el alveolo y el
eritrocito. Esto también incrementa la rapidez de la difusión.
Los factores que determinan la rapidez del paso de un
gas a través de la membrana incluyen:
1. Grosor de la membrana.
2. Área de superficie de membrana.
3. Coeficiente de difusión del gas en la sustancia de
la membrana.
4. Diferencia de presión parcial de gas entre ambos
lados de la membrana.
El grosor de la membrana aumenta en ocasiones, por
ejemplo, en edema del espacio intersticial de la mem-
(Capítulo 2)
brana y el alveolo, por lo que los gases no pueden atravesar con facilidad. Existen enfermedades que causan
fibrosis pulmonar y pueden aumentar el grosor de ciertas partes de la membrana respiratoria. Debido a que la
tasa de difusión de la membrana es inversamente proporcional a su grosor, cualquier factor que aumente éste
de dos a tres veces de lo normal puede interferir significativamente con el intercambio de gases normal.
El área de superficie de la membrana respiratoria
puede disminuir en varias condiciones, por ejemplo, en
la resección pulmonar. En el enfisema muchos alveolos
se colapsan, con la subsecuente disolución de la pared
alveolar. Por lo tanto, las nuevas cámaras alveolares son
mucho más amplias que las originales, pero la superficie total de membrana respiratoria disminuye aproximadamente cinco veces, debido a la pérdida de dichas
paredes alveolares. Cuando el total del área de superficie disminuye una tercera parte de lo normal, el intercambio de gases a través de la membrana se encuentra
alterado de forma significativa.
El coeficiente de difusión de cada gas para atravesar
la membrana respiratoria depende de la solubilidad de
éste en la membrana y es inversamente proporcional a
su peso molecular. El dióxido de carbono se difunde
aproximadamente 20 veces más rápido que el oxígeno
y éste dos veces más rápido que el nitrógeno.
La diferencia de presión a través de la membrana respiratoria es la diferencia entre la presión parcial del gas
en el alveolo y la presión parcial del gas en el capilar
pulmonar. La presión parcial representa una medida del
total de moléculas de un gas en particular chocando con
una unidad de superficie alveolar. La presión del gas en
la sangre representa el número de moléculas que intentan escapar de la sangre en dirección opuesta. Por lo tanto, la diferencia entre estas dos presiones es una medida
de la tendencia neta de las moléculas del gas para moverse a través de la membrana. Cuando la presión parcial del gas en el alveolo es mayor que la presión del gas
en la sangre, como la del oxígeno, la difusión neta del
alveolo a la sangre ocurre; cuando la presión del gas en
sangre es mayor que la presión parcial en el alveolo,
como en el caso del dióxido de carbono, ocurre la difusión neta de la sangre al alveolo.
Capacidad de difusión
de la membrana respiratoria
La habilidad de la membrana respiratoria para el intercambio de un gas entre un alveolo y la sangre pulmonar
se expresa en términos de capacidad de difusión de la
membrana respiratoria, la cual se define como el volumen de gas que difundirá a través de la membrana cada
Fisiología respiratoria
minuto para una diferencia de presión parcial de 1
mmHg. Los factores ya discutidos que afectan la difusión a través de la membrana respiratoria pueden alterar
la capacidad de difusión.
Capacidad de difusión de oxígeno
Es la captación de oxígeno dividido entre el gradiente
de presión parcial del gas alveolar a la sangre del capilar
pulmonar, expresada por la siguiente fórmula:
CDO2 = captación de oxígeno/PO2 alveolar–promedio PO2
capilar pulmonar
CDO2 = capacidad de difusión de oxígeno
En el adulto promedio la capacidad de difusión en circunstancias normales es en promedio de 21 mL/min/
mmHg. Esto significa que la diferencia de presión del
oxígeno a través de la membrana respiratoria durante
una respiración normal es de aproximadamente 11 mmHg.
Esto da un total de 230 mL de oxígeno difundiendo a través de la membrana respiratoria cada minuto, que es
igual a la tasa a la que el cuerpo en reposo usa el oxígeno.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Capacidad de difusión del
dióxido de carbono
La capacidad de difusión del dióxido de carbono es difícil de calcular, debido a que se difunde rápidamente a
través de la membrana respiratoria. Pero aunque su coeficiente de difusión es 20 veces mayor que el del oxígeno, se concluye que es de aproximadamente 400 a 450
mL/min/ mmHg.
Hay dos factores que determinan la PO2 y la PCO2 en
el alveolo: la tasa de ventilación alveolar y la tasa de
transferencia de oxígeno y CO2 a través de la membrana
respiratoria.
Existen factores que afectan la capacidad de difusión, como son los cambios en el área de superficie efectiva de la membrana, los cambios en sus propiedades
físicas o los cambios en la captación de gases por los eritrocitos. Todos los factores mencionados aplican de la
misma forma para el oxígeno que para el dióxido de carbono. Los cambios en la superficie efectiva de membrana incluyen:
S El volumen pulmonar y, por lo tanto, el número de
alveolos disponibles.
S La talla.
S Las alteraciones ventilación/perfusión.
S La posición: la capacidad de difusión aumenta en
los sujetos en posición supina, a pesar de que el
volumen pulmonar disminuye.
21
S Las patologías.
Los cambios en las propiedades físicas de la membrana
incluyen:
S Engrosamiento.
S Reducción en la permeabilidad.
S Insuficiencia cardiaca crónica y edema pulmonar.
La captación de gases por hemoglobina incluye:
S Concentración de hemoglobina.
S Disminución del tiempo de tránsito capilar.
Otros factores que afectan la capacidad de difusión son:
S
S
S
S
El sexo.
El ejercicio.
El origen racial.
El tabaquismo.
Factores de la perfusión en el
intercambio gaseoso
Es importante considerar la relación que existe entre la
ventilación y la perfusión (V/Q). Cada valor se mide en
litros por minuto. Los valores normales son de 4 L por
minuto para la ventilación alveolar y de 5 L por minuto
para el flujo sanguíneo pulmonar; por lo tanto, el índice
normal ventilación/perfusión es de 0.8.
La ventilación y la perfusión no están distribuidas de
manera uniforme.
Los alveolos no ventilados pero bien perfundidos,
presentan un índice V/Q de cero y los alveolos bien ventilados pero mal perfundidos, un índice infinito.
Los alveolos no ventilados (V/Q = 0) tendrán valores
de PO2 y PCO2 iguales a aquellos en la sangre venosa
mezclada, porque el aire atrapado en éstos se equilibrará
con la sangre venosa. Los alveolos no perfundidos (V/Q
= 8) tendrán valores de PO2 y PCO2, que son iguales al
aire inspirado, debido a que no existe intercambio gaseoso para alterar la composición del gas inspirado.
Los alveolos con valores intermedios del índice V/Q
tendrán valores intermedios de PO2 y PCO2 entre los de
la sangre venosa mezclada y el gas inspirado.
En el adulto joven la ventilación y la perfusión están
principalmente confinadas a los alveolos con índices
V/Q en el rango de 0.5 a 2.0. No hay distribución medible en áreas de índices infinito (espacio muerto alveolar) o cero (cortocircuito intrapulmonar).
En una persona en posición supina el flujo capilar
pulmonar y la ventilación alveolar están considerable-
22
El ABC de la anestesia
mente disminuidas en la parte superior del pulmón con
respecto a la inferior. Sin embargo, el flujo sanguíneo
está disminuido considerablemente con respecto a la
ventilación.
En la parte superior del pulmón el índice V/Q es hasta
2.5 veces mayor que el valor ideal, lo que causa un grado
moderado de espacio muerto fisiológico en esta área del
pulmón. En la parte más inferior del pulmón existe muy
poca ventilación con respecto al flujo sanguíneo, con un
índice V/Q de 0.6 veces el valor ideal. En esta área una
pequeña fracción de la sangre se oxigena de manera normal, lo cual representa un cortocircuito fisiológico.
En ambos extremos, las irregularidades en la ventilación y la perfusión disminuyen la efectividad del intercambio de oxígeno y dióxido de carbono. Sin embargo,
durante el ejercicio, el flujo sanguíneo de la parte superior del pulmón aumenta considerablemente, por lo que
existe menos espacio muerto fisiológico y la efectividad
de intercambio gaseoso alcanza el nivel óptimo.
Los capilares en las paredes alveolares se mantienen
distendidos por la presión dentro de ellos, pero simultáneamente se comprimen por la presión alveolar de los
alveolos contiguos. Por lo tanto, en cualquier momento
en que la presión del aire alveolar se vuelve mayor que
la presión capilar los capilares se cierran y no existe flujo sanguíneo.
En diferentes circunstancias, sean normales o patológicas, se pueden observar tres posibles zonas del flujo
pulmonar, las cuales se describen como sigue:
S Zona 1: no existe flujo sanguíneo en todas las
fases del ciclo cardiaco, porque la presión capilar
alveolar local en esta área del pulmón, nunca llega
a ser mayor que la presión de aire alveolar.
S Zona 2: flujo sanguíneo intermitente sólo durante
los picos de la presión arterial pulmonar, debido a
que la presión sistólica en ese momento se vuelve
mayor que la alveolar. Durante la presión diastólica la presión es menor que la del aire alveolar.
S Zona 3: flujo sanguíneo continuo, debido a que la
presión capilar alveolar se mantiene mayor que la
presión del aire durante todo el ciclo cardiaco.
Normalmente los pulmones tienen zona 2 (flujo intermitente) en los ápices y zona 3 (flujo continuo) en las
bases.
El flujo sanguíneo en los ápices es intermitente, con
flujo durante la sístole pero no en la diástole.
La zona 2 inicia en los pulmones normales, alrededor
de 10 cm por encima del nivel medio del corazón, y se
extiende hasta la parte más alta de los pulmones.
(Capítulo 2)
Zona 1
PA > Pa > PV
Pa
Alveolar
PA
Arterial
Zona 2
Pa > PA > PV
PV
Venoso
Distancia
Zona 3
Pa > PV > PA Flujo sanguíneo
Figura 2–7. Explicación de la distribución no uniforme del
flujo sanguíneo en el pulmón.
En las regiones más bajas de los pulmones, a partir
de 10 cm por encima del nivel del corazón hasta las
bases del pulmón, la presión arterial pulmonar durante
la sístole y la diástole se mantiene mayor que las presiones de aire alveolares (figura 2–7).
Espacio muerto
Se considera espacio muerto a las regiones pulmonares
en las que no existe intercambio gaseoso, por lo que en
el aire espirado existe una fracción que permanece sin
cambios.
La otra fracción que es efectiva se denomina ventilación alveolar; para calcularla se requiere:
Ventilación alveolar = frecuencia respiratoria
(volumen corriente–espacio muerto)
El espacio muerto se divide en anatómico y fisiológico.
El primero se refiere al volumen de aire en las vías aéreas de conducción, el cual no participa en el intercambio gaseoso y tiene un valor normal promedio de 100 a
150 mL.
El espacio muerto fisiológico corresponde a todas las
partes del volumen corriente que no participan en el intercambio gaseoso. Por lo tanto, es la suma de los espacios muertos alveolares y anatómicos.
Los factores que pueden alterar el espacio muerto incluyen la talla, la edad, la postura, la posición del cuello
y la mandíbula, el volumen pulmonar al final de la inspiración, la intubación endotraqueal, la traqueostomía o
mascarilla laríngea en la vía aérea, los fármacos, el volumen corriente y la frecuencia respiratoria.
Fisiología respiratoria
HIPOXEMIA
Todos los componentes de la fisiología respiratoria pueden afectar la oxigenación de la sangre y todos, excepto
la difusión, pueden afectar de manera importante la eliminación de CO2. A grandes rasgos, las causas de hipoxemia se pueden clasificar en hipoventilación, alteración en el V/Q, difusión alterada y cortocircuito de
derecha a izquierda. La hipercapnia puede ser causada
por hipoventilación, alteración en el V/Q y cortocircuito, aunque en la práctica la hipoventilación es la causa
de real importancia.
Hipoventilación
Si la ventilación es baja en proporción con la demanda
metabólica, la eliminación de CO2 será inadecuada y se
acumulará en el alveolo, la sangre y otros tejidos. La hipoventilación se define como ventilación que resulta en
una PaCO2 por encima de 45 mmHg. Ésta se puede presentar aun cuando la ventilación minuto es alta si la demanda metabólica o el espacio muerto aumenta por encima de la ventilación minuto
El aumento de PCO2 reduce el espacio disponible
para el oxígeno en el alveolo. La PAO2 se puede estimar
por la siguiente ecuación:
23
vasculares sistémicas. Una barrera de difusión puede no
causar hipoxemia si existe suficiente tiempo y distancia
capilar para equilibrar el proceso. Sin embargo, si las reservas se encuentran agotadas, la PaO2 empieza a caer.
Cortocircuito de derecha a izquierda
Si la sangre pasa a través del pulmón sin entrar en contacto con el alveolo ventilado, la sangre no se oxigenará
o liberará CO2. Este cortocircuito disminuye la PaO2 y
aumenta la PaCO2. Un cortocircuito de 2 a 3% de gasto
cardiaco se pueden observar en sujetos sanos; es causado por las venas tebesianas que drenan el corazón y se
vacían en el ventrículo izquierdo. Éste se puede considerar un extremo en la alteración, con un V/Q de 0. Sin
embargo, existen diferencias entre el concepto de alteración y el cortocircuito. Primero, las bases anatómicas
difieren. Las regiones con bajo V/Q son causadas por
estrechamiento vascular y en las vías respiratorias, lo
cual reduce la ventilación y el flujo sanguíneo en algunas regiones y lo aumenta en otras. La presencia de un
cortocircuito indica una complicación. El efecto de un
V/Q bajo se puede mejorar con la adición en la fracción
inspirada de oxígeno.
TRANSPORTE DE GASES
PAO2 = PIO2 – (1.25 x PACO2)
El factor 1.25 es correcto si el índice de intercambio respiratorio es de 0.8.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Alteración en la ventilación–perfusión
Para un intercambio gaseoso óptimo la ventilación y la
perfusión se deben igualar en todas las regiones pulmonares. En reposo, la ventilación y la perfusión aumentan
en la parte inferior del pulmón. La perfusión aumenta
más que la ventilación, la diferencia entre los segmentos
más apicales y los más basales es de tres veces para la
ventilación y de 10 veces para la perfusión.
Difusión alterada
La difusión alterada, al grado que reduzca la PaO2, puede ocurrir si las membranas alveolocapilares están engrosadas y fibrosadas, así como en las enfermedades
Aproximadamente 97% del oxígeno transportado de los
pulmones a los tejidos lo hace en combinación química
con la hemoglobina de los eritrocitos. El restante 3% se
transporta en estado disuelto en el agua del plasma y las
células sanguíneas.
En condiciones normales el oxígeno es transportado
a los tejidos por la hemoglobina.
La molécula de oxígeno se combina reversiblemente
con la porción heme de la hemoglobina. Cuando la PO2
es alta, como en los capilares pulmonares, el oxígeno se
une con la hemoglobina, pero cuando la PO2 es baja,
como en los capilares tisulares, el oxígeno se libera de
la hemoglobina.
Como resultado de las complejas reacciones químicas entre el oxígeno y la hemoglobina existe una relación entre la PO2 y el porcentaje de saturación de la hemoglobina, la cual se denomina curva de disociación de
la hemoglobina y no es lineal. El punto arterial normal
de la parte derecha y plana de la curva es una saturación
de 95 a 98%, con una PO2 de 90 a 100 mmHg. Cuando
la PO2 es menor de 60 mmHg (90% de saturación) la
El ABC de la anestesia
saturación decae abruptamente y la cantidad de hemoglobina no combinada con el O2 aumenta de forma importante por cada mínima disminución en la PO2. La
sangre venosa tiene una PO2 de aproximadamente 40
mmHg y está saturada a cerca de 75%. Debido a que la
sangre que deja los pulmones y entra en las arterias sistémicas usualmente tiene una PO2 de 95 mmHg, esta saturación casi siempre equivale a 97%.
La sangre de una persona sana contiene aproximadamente 15 g de hemoglobina por cada 100 mL de sangre.
Cada gramo de hemoglobina puede unir un máximo de
1.34 mL de oxígeno (1.39 cuando la hemoglobina es
químicamente pura); 15 g de hemoglobina en 100 mL
de sangre se pueden combinar con un total de 20 mL de
oxígeno si la hemoglobina está saturada a 100%.
La cantidad total de oxígeno unido con la hemoglobina en la sangre arterial sistémica, la cual está saturada
a 97%, es de alrededor de 19.4 mL por 100 mL de sangre.
En circunstancias normales, por cada 100 mL de flujo sanguíneo, se transportan cerca de 5 mL de oxígeno
de los pulmones a los tejidos.
Factores que desvían la curva de
disociación de la hemoglobina
Cuando la sangre se torna acidótica, con un pH que disminuye de sus valores normales de 7.4 a 7.2, la curva de
disociación se desvía alrededor de 15% a la derecha. Un
aumento en el pH de 7.4 a 7.6 desvía la curva de la misma forma, pero a la izquierda.
Otros factores que modifican la curva a la derecha
son:
1. Aumento en la concentración de CO2.
2. Aumento en la temperatura sanguínea.
3. Aumento en 2,3–difosfoglicerato.
Aunque la hemoglobina es necesaria para el transporte
de oxígeno a los tejidos, cumple otra función esencial
para la vida: la función de sistema amortiguador. La hemoglobina en la sangre es la principal responsable de
estabilizar la presión de oxígeno en los tejidos.
En condiciones basales el tejido requiere 5 mL de
oxígeno por cada 100 mL de sangre pasando a través de
sus capilares. Por cada 5 mL de oxígeno por 100 mL de
flujo sanguíneo, la PO2 debe caer a aproximadamente
40 mmHg. Por lo tanto, la PO2 tisular no puede aumentar a más de 40 mmHg, porque si pudiera, la cantidad de
oxígeno necesaria por los tejidos no podría ser liberada
de la hemoglobina. De esta forma, la hemoglobina nor-
(Capítulo 2)
Vol (%)
20
100
90
Sat Hb (%)
24
Sangre oxigenada
18
80
16
70
14
60
12
50
40
Sangre proveniente
de los tejidos
10
8
30
6
20
4
10
2
0
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100110120130140
(PO2) (mmHg)
Figura 2–8. Curva de disociación de la hemoglobina.
malmente establece un límite de presión en los tejidos
de aproximadamente 40 mmHg (figura 2–8).
Transporte de oxígeno
de los capilares a los tejidos
La PO2 del oxígeno es de alrededor de 104 mmHg,
mientras que la PCO2 de la sangre venosa entrando en
los capilares pulmonares es de 40 mmHg. La diferencia
de presión inicial que causa el oxígeno al difundir al
capilar pulmonar es de 104–40 o 64 mmHg.
Cuando la sangre arterial alcanza los tejidos periféricos la PO2 en los capilares es de 95 mmHg.
La PO2 en el fluido intersticial que rodea los tejidos
es de cerca de 40 mmHg. Existe una diferencia de presión que causa que el oxígeno se difunda rápidamente
de los capilares sanguíneos a los tejidos; la PO2 de los
capilares alcanza los 40 mmHg en el intersticio. Por lo
tanto, la PO2 la sangre que deja los capilares y entra en
el sistema venoso es de 40 mmHg aproximadamente.
La PO2 intracelular en las células periféricas es menor que en los capilares periféricos. Además, existe una
distancia considerable entre los capilares y las células.
La PO2 intracelular normal varía entre 5 mmHg y 40
mmHg, con un promedio de 23 mmHg. Se necesitan
sólo de 1 a 3 mmHg de presión para realizar los procesos
químicos intracelulares. Esta presión es más que adecuada y provee un amplio margen de seguridad.
Cuando el oxígeno se usa a través de las células, la
mayoría se convierte en dióxido de carbono, aumentando la PCO2 intracelular. Debido a este aumento, el dióxido de carbono difunde de las células a los capilares y
Fisiología respiratoria
de ahí es transportado por la sangre a los pulmones. En
los pulmones difunde de los capilares pulmonares al
alveolo, en el que finalmente es espirado.
En cada punto de la cadena de transporte el dióxido de
carbono difunde en dirección opuesta a la del oxígeno;
hay que recordar que el dióxido de carbono puede difundir hasta 20 veces más que el oxígeno. Por tanto, las
diferencias de presión requeridas para causar una difusión de dióxido de carbono son menores que las necesarias para que se lleve a cabo la difusión de oxígeno. Las
presiones de CO2 son aproximadamente las siguientes:
S La PCO2 intracelular es de 46 mmHg, mientras
que la intersticial es de 45 mmHg. Existe 1 mmHg
de presión diferencial.
S La PCO2 de la sangre arterial que entra en el tejido
es de 40 mmHg, mientras que la PCO2 de la sangre
venosa que abandona los tejidos es de 45 mmHg.
S La PCO2 de la sangre entrando en los capilares pulmonares al final arterial es de 45 mmHg; la PCO2
de aire alveolar es de 40 mmHg. Sólo 5 mmHg de
presión diferencial causan la difusión de CO2 fuera
de los capilares pulmonares a los alveolos.
hidrógeno tiene un efecto significativo, dado que precipita la liberación del oxígeno de la sangre en los tejidos
y promueve la oxigenación de la sangre en los pulmones. Los cambios en el pH afectan los enlaces electrostáticos que mantienen la estructura cuaternaria de la hemoglobina, de forma que se reduce su afinidad por el
oxígeno.
Estos efectos desvían la curva de disociación a la derecha y hacia abajo, forzando al oxígeno a separarse de
la hemoglobina y, por lo tanto, aumentando la cantidad
de entrega de oxígeno a los tejidos.
En los pulmones ocurre lo contrario, cuando el dióxido de carbono difunde de la sangre a los alveolos se reduce la PCO2 de la sangre y disminuyen las concentraciones de iones hidrógeno, desviando la curva de
disociación a la izquierda y hacia arriba.
La cantidad de oxígeno que se une con la hemoglobina a cualquier PO2 alveolar aumenta, permitiendo un
mayor transporte de oxígeno a los tejidos.
Efecto de flujo sanguíneo en
el uso metabólico de oxígeno
Efecto de la tasa del metabolismo de los tejidos y flujo
tisular en la PCO2 intersticial:
La cantidad total de oxígeno disponible cada minuto
para su uso en cualquier tejido se determina por:
S Una disminución del flujo sanguíneo a un cuarto
de lo normal aumenta la PCO2 del tejido periférico
de 45 a 60 mmHg. Un aumento en el flujo seis veces lo normal disminuye de 45 a 41 mmHg, bajando
a un nivel casi igual que la PCO2 en sangre arterial
(40 mmHg), entrando en los capilares tisulares.
S Un aumento en la tasa metabólica tisular eleva la
PCO2 del líquido intersticial.
S La cantidad de oxígeno que se puede transportar
a los tejidos en cada 100 mL de sangre.
S La tasa de flujo sanguíneo.
Coeficiente de utilización
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
25
El porcentaje de sangre que cede su oxígeno conforme
pasa a través de los capilares tisulares se llama coeficiente de utilización. Su valor normal es de aproximadamente 25%, es decir, 25% de la hemoglobina oxigenada
cede su oxígeno a los tejidos. El coeficiente de utilización en el cuerpo entero puede aumentar de 75 a 85%
durante el ejercicio.
Efecto Bohr
El desvío de la curva hacia la derecha en respuesta al
aumento en el dióxido de carbono sanguíneo y los iones
Si la tasa de flujo sanguíneo cae a cero, la cantidad de
oxígeno disponible también lo hace. Si la célula recibe
menos de 1 mmHg de presión de oxígeno, no puede llevar a cabo sus funciones.
A una PO2 arterial normal de 95 mmHg, aproximadamente 0.29 mL de oxígeno se disuelven en 100 mL de
agua en la sangre; cuando la PO2 de la sangre cae por debajo de 40 mmHg, en los capilares tisulares se encuentran disueltos sólo 0.12 mL de oxígeno; 0.17 mL de oxígeno se transportan normalmente en estado disuelto por
cada 100 mL de sangre.
Transporte de dióxido de
carbono en la sangre
El dióxido de carbono es producto del metabolismo aerobio. Es producido en su mayoría en la mitocondria,
donde la PCO2 es más alta. Desde este punto se llevan
a cabo una serie de gradientes de presión, haciendo que
pase a través del citoplasma y el líquido extracelular
26
El ABC de la anestesia
hacia la sangre. En los pulmones la PCO2 es menor, por
lo que se difunde de la sangre al gas alveolar.
El transporte de dióxido de carbono en la sangre se
realiza en mayores cantidades que el oxígeno. La cantidad de dióxido de carbono en la sangre tiene una estrecha relación con el equilibrio ácido–base de los líquidos
corporales. En condiciones normales, se transportan en
promedio 4 mL de dióxido de carbono de los tejidos a
los pulmones por cada 100 mL de sangre.
Una pequeña porción de CO2 es transportado en el estado disuelto a los pulmones. Recordando que la PCO2
venosa es de 45 mmHg y la arterial es de 40 mmHg, la
cantidad de CO2 disuelto en la sangre a 45 mmHg es de
aproximadamente 2.7 mL/dL. La cantidad disuelta a 40
mmHg es de aproximadamente 2.4 mL. Por tanto, sólo
0.3 mL de CO2 se transportan en el estado disuelto por
cada 100 mL de flujo sanguíneo. Esto implica alrededor
de 7% de todo el dióxido de carbono transportado normalmente.
El dióxido de carbono disuelto en la sangre reacciona
con el agua para formar ácido carbónico. Esta reacción
se lleva a cabo más rápido, gracias a la existencia de la
anhidrasa carbónica. Esto permite que grandes cantidades de dióxido de carbono reaccionen con el agua de los
eritrocitos aun antes de que la sangre abandone los capilares tisulares.
Por otro lado, el ácido carbónico formado en los eritrocitos (H2CO3) se disocia en hidrógeno y en iones bicarbonato (H+ y HCO3). La mayoría de los iones hidrógeno se combinan con la hemoglobina en los eritrocitos,
dado que la proteína hemoglobina es un potente amortiguador ácido–básico.
La mayoría de los iones bicarbonato se difunden de
los eritrocitos al plasma, mientras que los iones cloro se
difunden dentro de éstos para sustituirlos. Esto es posible por la presencia de unas proteínas especiales: las
proteínas de transporte de bicarbonato–cloro en la
membrana del eritrocito, la cual transporta a estos dos
iones en direcciones opuestas y a rápidas velocidades.
El contenido de cloro de los eritrocitos de la sangre
venosa es mayor que el de la arterial.
La combinación reversible del dióxido de carbono
con el agua en los eritrocitos bajo la influencia de la anhidrasa carbónica constituye alrededor de 70% del CO2
transportado de los tejidos a los pulmones.
Además de reaccionar con el agua, el CO2 reacciona
directamente con los radicales amino de la molécula de
hemoglobina para formar el compuesto carbaminohemoglobina. Esta combinación es una reacción reversible
que se lleva a cabo por medio de un enlace débil, para que
el CO2 pueda ser liberado fácilmente al alveolo, en el
cual la PCO2 es menor que en los capilares pulmonares.
(Capítulo 2)
Una pequeña cantidad de dióxido de carbono también reacciona con las proteínas plasmáticas en los capilares tisulares, aunque en menor proporción.
La cantidad de dióxido de carbono que puede ser
transportado de los tejidos periféricos hacia los pulmones por la combinación con la hemoglobina y las proteínas plasmáticas equivale a casi 30% de la cantidad total
transportada; esto es, 1.5 mL de CO2 en cada 100 mL de
sangre.
Efecto Haldane
Aunque la cantidad de dióxido de carbono transportado
en la sangre por el grupo carbamino es pequeña, la diferencia entre la cantidad de sangre venosa y arterial es de
alrededor de una tercera parte de la diferencia arterial/
venosa total.
La combinación del oxígeno con la hemoglobina
hace que ésta se convierta en un ácido más fuerte. Este
proceso desplaza al dióxido de carbono de la sangre y
hacia los alveolos mediante dos formas:
1. Cuanto más ácida sea la hemoglobina, tendrá menos tendencia a combinarse con el dióxido de carbono.
2. La aumentada acidez de la hemoglobina también
causa liberación de iones hidrógeno, los cuales se
unen a los iones bicarbonato para formar ácido
carbónico; posteriormente se disocia en agua y
dióxido de carbono, el cual es liberado de la sangre
hacia el alveolo y finalmente hacia el exterior.
El ácido carbónico formado cuando el dióxido de carbono entra a la sangre en los tejidos periféricos disminuye
el pH sanguíneo. Sin embargo, la reacción de este ácido
con los amortiguadores ácido–básicos de la sangre previene que aumente la concentración de iones hidrógeno
y, por consiguiente, que el pH caiga de forma importante.
Índice de intercambio respiratorio
El transporte de oxígeno normal de los pulmones a los
tejidos por cada 100 mL de sangre es de aproximadamente 5 mL, mientras que el de dióxido de carbono de
los tejidos a los pulmones es de 4 mL. La relación que
existe entre el CO2 y el O2 se denomina índice de intercambio respiratorio. El valor de R cambia según las
diferentes condiciones metabólicas. En una dieta exclusiva de carbohidratos la R aumenta a 1.00. Por el contrario, en una dieta exclusiva de grasas como fuente metabólica de energía la R cae hasta 0.7.
Fisiología respiratoria
Para una dieta normal el índice de intercambio respiratorio es de 0.825.
REGULACIÓN DE LA RESPIRACIÓN
El sistema nervioso normalmente ajusta la tasa de ventilación alveolar a las demandas del cuerpo, así como a la
presión parcial de oxígeno y de dióxido de carbono.
El centro respiratorio es un grupo de neuronas localizado bilateralmente en la médula oblongada y el puente
del tallo cerebral. Se divide en tres colecciones mayores
de neuronas:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Grupo dorsal respiratorio, localizado en la poción
dorsal de la médula. Principalmente causa inspiración.
S Grupo ventral, localizado en la parte ventrolateral
de la médula, la cual principalmente causa espiración.
S Centro neumotáxico, localizado dorsalmente en la
porción superior del puente, el cual controla la tasa
y la profundidad de la respiración.
El grupo respiratorio dorsal de neuronas se extiende a
través de la mayoría de la médula. La mayoría de ellas
se localizan en el núcleo del tracto solitario, aunque
existen otras neuronas en la sustancia reticular. El núcleo del tracto solitario es la terminación sensorial de los
nervios vago y glosofaríngeo, los cuales transmiten señales sensitivas al centro respiratorio a partir de quimiorreceptores periféricos, barorreceptores y varios tipos
de receptores en los pulmones.
El centro neumotáxico, localizado dorsalmente en el
núcleo parabraquial en la parte superior del puente,
transmite señales al área inspiratoria. El efecto primario
de este centro consiste en modular el inicio de la inspiración, controlando la duración de la fase de llenado pulmonar del ciclo respiratorio.
La función del centro neumotáxico consiste en limitar la inspiración. Esto tiene un efecto secundario al
aumentar la tasa respiratoria, debido a que limitando la
inspiración se limita la espiración y el periodo entero de
cada respiración.
Además de los mecanismos de control respiratorio
del sistema nervioso central existen otros provenientes
de los pulmones. Los más importantes, la mayoría localizados en las porciones musculares de las paredes de
los bronquios y los bronquiolos, son los receptores de
estiramiento, los cuales transmiten señales a través del
27
nervio vago al grupo dorsal de neuronas cuando los pulmones se sobredistienden.
Estas señales afectan la inspiración de la misma forma que las señales del centro neumotáxico, activando
una respuesta a la sobredistensión pulmonar. Esto se denomina reflejo de Hering–Breuer. También actúa aumentando la tasa respiratoria. En los seres humanos este
reflejo probablemente se activa hasta que el volumen
tidal aumenta a más de tres veces lo normal. Por lo tanto,
este reflejo parece ser un mecanismo protector más que
un elemento importante en el control de la ventilación.
PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA
La espirometría consiste en registrar el volumen de aire
inhalado y exhalado en cierto tiempo durante una serie
de maniobras ventilatorias. Las curvas obtenidas permiten la determinación del patrón ventilatorio de un sujeto, para que de esta forma se pueda analizar e identificar
si es normal, obstructivo, restrictivo o mixto. Ninguno
de estos patrones es específico; aunque las patologías
pulmonares causan defectos ventilatorios predictivos,
la espirometría no puede por sí misma establecer el
diagnóstico de alguna enfermedad específica, pero puede ser útil en la valoración y la condición pulmonar de
los pacientes. Además, ayuda a estimar el grado de daño
del defecto ventilatorio y a identificar a los pacientes
que desarrollarán falla ventilatoria después de una neumonectomía.
Las indicaciones incluyen:
1. En pacientes que se dedican a cualquier trabajo
que ponga en peligro la integridad pulmonar se
debe monitorear la función periódicamente para
detectar evidencia cuantitativa de problemas pulmonares.
2. La espirometría parece ser el mejor método para
identificar a fumadores en riesgo de desarrollar obstrucción crónica severa del flujo de las vías aéreas.
3. Puede indicar un riesgo estadístico de procedimientos quirúrgicos específicos en grupos de pacientes, pero puede no ser útil individualmente.
4. Muchas agencias gubernamentales requieren los
resultados de las espirometrías para cuantificar las
alteraciones de pacientes que reclaman incapacidad por bronquitis crónica o enfisema, así como
neumoconiosis, fibrosis pulmonar y otros desórdenes pulmonares.
5. Los resultados, incluyendo las tasas de flujo, son
extremadamente útiles para valorar la efectividad
28
El ABC de la anestesia
del tratamiento en pacientes asmáticos y en desórdenes restrictivos.
6. Puede ser muy sensible para evaluar la progresión
de la enfermedad, en especial si existen valores
basales obtenidos al inicio de ésta, para su comparación.
7. Es una excelente prueba para la detección de obstrucción crónica, pero también para detectar desórdenes restrictivos.
8. Debe ser parte de una evaluación clínica inicial en
todos los pacientes adultos. Si los resultados basales son anormales en pacientes con ciertos factores
de riesgo, se debe repetir regularmente (cada uno
a cinco años).
Los resultados se obtienen y se despliegan en forma de
espirograma. Estas medidas se deben realizar en un laboratorio de fisiología respiratoria; los resultados dependen del entendimiento y cooperación del paciente,
además de las claras y precisas instrucciones del técnico
que asiste al paciente.
Capacidad vital de máximo
esfuerzo espiratorio
(Capítulo 2)
como un predictor independiente de un declive subsecuente en la función pulmonar; por lo tanto, puede ser
usada para detectar a fumadores con riesgo alto de desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva.
Volumen forzado espiratorio sobre
tiempo como un porcentaje de la
capacidad vital forzada
El índice de FEV1 con respecto a la CVF se ha definido
en sujetos sanos. Los índices normales o aumentados no
excluyen forzosamente obstrucción, sobre todo en presencia de una disminución en la capacidad vital forzada.
Cuando ésta disminuye por un proceso intersticial o por
restricción en la pared torácica y las vías aéreas son normales, el índice FEV1/CVF aumenta. Este índice también puede aumentar en los sujetos que fallan al momento de hacer el esfuerzo máximo en la maniobra
espiratoria. La ausencia de un índice aumentado en pacientes en quienes uno espera que esté incrementado sugiere la presencia de obstrucción de la vía aérea concomitante. Examinar los volúmenes y flujos exhalados
como porcentajes de valores predictores puede facilitar
la interpretación del espirograma en pacientes con defectos ventilatorios mixtos (figura 2–9).
Para determinar la capacidad vital espiratoria de máximo esfuerzo el sujeto debe inhalar a su capacidad total
pulmonar y después exhalar rápida y forzosamente. El
volumen se registra en el eje de las ordenadas y el tiempo en el eje de las abscisas. La curva obtenida es la llamada capacidad vital forzada. El análisis de la curva
permite la computación del volumen exhalado durante
el tiempo seguido al inicio de la maniobra (volumen
espiratorio forzado o FEV1).
Tiempo (s)
0
1
2
3
4
5
6
7
0
Volumen forzado espiratorio
sobre tiempo
El FEV1 es la medida de volumen dinámico más utilizada, en conjunción con la capacidad vital forzada, en
el análisis de la espirometría. Las medidas del FEV tomadas a 0.5, 0.75, 2 y 3 seg agregan más información
a la medida del FEV1. El volumen forzado espiratorio
exhalado en seis segundos es útil porque se aproxima a
la capacidad vital forzada y es más fácil para los pacientes con obstrucción severa del flujo realizar la prueba.
El grado de obstrucción al flujo aéreo reflejado en el
FEV1/FEV6 obtenido de la espirometría puede servir
Volumen exahalado (L)
1
Volumen espiratorio
forzado en 1 seg
2
Capacidad
vital forzada
3
4
Figura 2–9. Espirometría de flujo espiratorio forzado normal
trazado como volumen sobre tiempo. El volumen forzado
espiratorio al primer segundo (FEV1) y la capacidad vital forzada (FVC) se indican con flechas. En este ejemplo, FEV1
es 3.35 L, FVC es 4 L, y la relación FEV1/FVC es 84%.
Flujo forzado espiratorio promedio
El FEF de 25 a 75% del flujo forzado espiratorio es parte
de la capacidad vital forzada; se introdujo como la tasa
de flujo medio espiratoria. Esta medida fue realizada
para reflejar la porción de la curva más esfuerzo–independiente y la porción más sensible al flujo en las vías
aéreas periféricas, donde comienza a originarse la obstrucción en las enfermedades crónicas.
Flujo (L/s)
Fisiología respiratoria
29
9
8
7
6
5
4
3
1s
Pico espiratorio de la tasa de flujo
2
1
Los flujos espiratorios alcanzan un pico transitorio de
manera temprana en la maniobra espiratoria. Los flujos
de pico ocurren durante la porción más esfuerzo–dependiente más que la obstrucción de la vía aérea. Cuando
el esfuerzo máximo se realiza el pico máximo es un reflejo del calibre de las vías aéreas mayores; también está
influido por el flujo transitorio causado por la expulsión
de aire de las vías aéreas centrales, las cuales se encuentran comprimidas. Por esta razón, el pico del flujo se
disminuye anormalmente sólo en obstrucción moderada a severa.
Otras mediciones de la CVF, la FEV1 y el FEF de 25
a 75% son usadas en el manejo de pacientes después de
trasplante de pulmón para detección temprana de signos
fisiológicos de rechazo (figura 2–10).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Ventilación voluntaria máxima
La medición de la ventilación voluntaria máxima
(MVM), originalmente llamada capacidad de respiración, se define como el máximo volumen de aire que se
puede mover por un esfuerzo voluntario en un minuto.
Los sujetos son instruidos para respirar rápida y profundamente durante 15 a 30 seg; los volúmenes ventilatorios
se registran y el volumen máximo alcanzado durante
esos 15 seg consecutivos se expresa en litros por minuto.
Esta prueba es altamente dependiente de la cooperación y el esfuerzo del sujeto. La pérdida de coordinación
de los músculos de la respiración, las enfermedades
musculosqueléticas de la pared torácica, las afecciones
neurológicas, la descompensación de enfermedades crónicas y los defectos ventilatorios disminuyen la VMV,
por lo que no es específica. Ésta disminuye en los pacientes con obstrucción de la vía aérea, pero es menor
en defectos restrictivos leves o moderados, debido a que
la respiración se puede compensar con efectividad en
presencia de un pulmón con volumen disminuido.
Capacidad vital
forzada
0
0
1
2
3
4
Volumen espirado
Figura 2–10. Curva espiratoria flujo–volumen normal. Maniobra de espiración forzada en la cual el flujo de aire espirado alcanza un pico en la fase temprana de la exhalación;
posteriormente disminuye progresivamente hasta que el flujo cesa al alcanzar el volumen residual.
A pesar de estas desventajas, puede ser útil en circunstancias especiales, por ejemplo, se correlaciona
bien con sujetos con disnea y es útil en la evaluación de
la tolerancia al ejercicio. Parece tener un valor pronóstico en la evaluación preoperatoria; provee de una medición de la condición de los músculos respiratorios que
puede ser importante en la evaluación de la fatiga muscular, ya sea por defectos ventilatorios obstructivos o
restrictivos o por enfermedades neuromusculares específicas.
La curva flujo–volumen durante la exhalación forzada tiene una apariencia característica. La curva demuestra un rápido ascenso a un flujo pico y después un descenso lineal lento proporcional al volumen. La porción
inicial de la curva (primeros 25 a 33% del volumen exhalado) depende del esfuerzo. Cuando el sujeto realiza
un mayor esfuerzo durante la exhalación, asociada con
una mayor presión intratorácica, se genera un aumento
en el flujo. Esta porción de la curva tiene un limitado uso
diagnóstico, porque su aparición depende principalmente del esfuerzo muscular del paciente más que de las
características mecánicas del pulmón.
Después del desarrollo del pico del flujo la curva
continúa reproduciéndose, independientemente del esfuerzo, mientras el flujo disminuye en proporción al volumen hasta que se alcanza el volumen residual. Para
cada punto del eje del volumen existe un flujo máximo
que no puede exceder a pesar de la presión generada por
30
El ABC de la anestesia
los músculos respiratorios. Aunque esta porción de la
curva es muy reproducible en determinado paciente, se
altera de manera característica por el efecto de enfermedades que afectan las propiedades mecánicas del pulmón.
En la mayoría de los pacientes mayores de 30 años de
edad y en los pacientes con enfermedad pulmonar el
volumen residual está determinado por el cierre de la vía
aérea, en tanto que la curva flujo–volumen muestra una
disminución progresiva en el flujo hasta que se alcanza
el volumen residual.
Sin embargo, en algunos pacientes jóvenes y en
pacientes que quizá padecen enfermedad de la pared
torácica el volumen residual está determinado por la rigidez de la pared torácica, lo que limita la exhalación máxima. En estos casos el flujo espiratorio decae abruptamente a cero a bajos volúmenes pulmonares.
Las curvas flujo–volumen durante una inhalación
forzada dependen por completo del esfuerzo. La forma
de la porción inspiratoria es simétrica con el flujo, aumentando a un máximo durante la inspiración y después
disminuyendo mientras procede la exhalación. Esta
porción de la curva máxima de flujo–volumen es más
sensible a la obstrucción de las vías aéreas centrales que
la fase espiratoria, la cual está menos influida por las en-
(Capítulo 2)
fermedades del parénquima o afecciones difusas de la
vía aérea.
La parte inspiratoria de la curva flujo–volumen tiene
una gran utilidad diagnóstica cuando se sospecha la presencia de alguna obstrucción de las vías aéreas centrales, una situación en la cual una espirometría ordinaria
revela patrones no específicos (cuadro 2–1 y figura
2–11).
FUNCIÓN RESPIRATORIA
DURANTE LA ANESTESIA
La anestesia causa una alteración en la función pulmonar, ya sea en la ventilación espontánea o en la ventilación mecánica después de la parálisis muscular. La alteración de la oxigenación de la sangre ocurre en la
mayoría de los sujetos anestesiados.
Efectos en la ventilación
La reducción en la ventilación y la hipercapnia son instancias comunes durante la anestesia. La reducción en
Cuadro 2–1. Definiciones de valores comunes realizados en la espirometría
Valor
reportado
CV
FVC
FEV1
FEV1/FVC
FEF25–75
FIVC
MVV
PEF
Descripción
Interpretación
Capacidad vital
Volumen de aire desplazado por una exhalación
máxima o una inspiración máxima
Capacidad vital forzada
Volumen exhalado, forzosamente resultado de una
inspiración máxima y una exhalación máxima
Volumen espiratorio forzado en un segundo
Típicamente preservada en obstrucción, reducida en restricción
ió
Relación FEV1/FVC
Flujo espiratorio forzado (25 a 75%)
Tasa de flujo espiratorio promedio al momento de
la mitad de la maniobra de ventilación voluntaria
máxima
Capacidad vital forzada inspiratoria
Volumen máximo inhalado después de una espiración máxima
Ventilación máxima voluntaria
Estima el desplazamiento máximo de aire por minuto, producto de esfuerzos repetidos inspiratorios y espiratorios
Flujo de pico espiratorio
Máxima cantidad de aire sostenido durante la maniobra de ventilación voluntaria máxima
Patrón similar al de la CV, aunque se reduce más en obstrucción.
Se utiliza
de restrició S
ili para evaluar
l
lla severidad
id d d
i
ción
Reducción típica en obstrucción de las vías aéreas
Se utiliza para evaluar el grado de obstrucción
La reducción es indicativa de obstrucción de la vía aérea
Indicador sensible pero no específico de obstrucción de las
vías
pequeñas
í aéreas
é
ñ escasamente reproducible,
d ibl pues
varía con el esfuerzo y el tiempo de espiración
Los flujos inspiratorios están reducidos en la obstrucción
extratorácica
de llas vías
á i d
í aéreas
é
Las reducciones desproporcionadas relacionadas con el
obstrucción
suFEV1 pueden
d iindicar
di
b
ió de
d llas vías
í aéreas
é
periores, debilidad muscular o mala realización de la
prueba
El empeoramiento se puede correlacionar con exacerbaciones asmáticas
A veces puede servir para evaluar el esfuerzo del sujeto
Fisiología respiratoria
Normal
31
Obstrucción al flujo
Capacidad pulmonar total
Capacidad residual
funcional
Volumen residual
Figura 2–11. La obstrucción severa al flujo se asocia con un aumento en el volumen residual. El flujo espiratorio prolongado puede
continuar hasta que la inspiración subsecuente y el aire alveolar son atrapados en las vías aéreas estrechas y cerradas. La capacidad funcional residual y la capacidad pulmonar total también aumentan con respecto al volumen corriente.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
el volumen minuto se da, en parte, por la reducción en
la demanda metabólica, pero principalmente por interferir con el control químico de la respiración, en particular por una menor sensibilidad al CO2. Con el uso de
concentraciones altas de anestésicos inhalatorios, la
respiración se vuelve más lenta y los volúmenes pulmonares disminuyen, sobre todo en ausencia de estímulo
quirúrgico.
Los aumentos progresivos en la concentración alveolar de todos los agentes anestésicos inhalados desplazan
de manera horizontal la curva de PCO2/ventilación y la
respuesta a la PCO2; para iniciar el reflejo de la ventilación se encuentra abolida a niveles más profundos de
anestesia, es decir, el umbral apneico de PCO2 se modifica. Esto ocurre con todos los anestésicos, a excepción
de la ketamina.
Patrón de contracción de
los músculos respiratorios
La anestesia generalmente causa obstrucción de la faringe. El paladar blando cae en contra de la pared posterior de la faringe, ocluyendo la nasofaringe en la mayoría de los pacientes; esto se debe probablemente a la
interferencia que existe con la acción de los músculos
tensor del paladar, palatogloso o palatofaríngeo. Otros
cambios ocurren cuando el paciente intenta respirar.
Una obstrucción superior usualmente causa un colapso
secundario de la faringe. Éste se debe sobre todo a una
interferencia en la acción normal del músculo geniogloso.
La coordinación muscular se ve afectada y se presentan movimientos paradójicos entre los músculos abdominales y los de la caja torácica. Se cree que esto se origina por los efectos selectivos de la anestesia sobre
diferentes grupos neuronales en el sistema nervioso
central.
Volumen pulmonar y mecanismos
respiratorios durante la anestesia
El volumen pulmonar en reposo se reduce alrededor de
0.8 a 1.0 L al cambiar de la posición de pie a la supina;
existe otra disminución de 0.4 a 0.5 L al momento de la
inducción de la anestesia.
La anestesia, per se, causa una caída en la capacidad
funcional residual a pesar de mantener una ventilación
espontánea; esta disminución ocurre sin importar si el
anestésico se administra por vía inhalada o endovenosa.
Tampoco se relaciona con la profundidad anestésica, la
fracción inspirada de oxígeno o el tiempo quirúrgico.
Esta disminución parece estar relacionada con una pérdida del tono muscular, el cual modifica el balance entre
las fuerzas elásticas de los pulmones y las fuerzas de la
caja torácica, disminuyendo ambos volúmenes —tanto
el de la caja torácica como el pulmonar. El mantenimiento del tono muscular no reduce la capacidad funcional residual. La disminución de la CRF es causada
por una cefalización del diafragma y una disminución
32
El ABC de la anestesia
en el área transversal torácica. La reducción de la CRF
se puede revertir parcialmente por medio del uso de presión positiva al final de la espiración continua (PEEP)
si se eleva la cabecera a 30_.
La oxigenación arterial durante la anestesia también
se ve afectada. El mecanismo mejor conocido es la creación o aumento de zonas con índices de ventilación/perfusión de cero.
Vasoconstricción pulmonar hipóxica
La mayoría de los anestésicos inhalados inhiben la vasoconstricción pulmonar hipóxica, en preparaciones de
pulmón. Sin embargo, este efecto, o se ha observado con
anestésicos intravenosos, como los barbitúricos. La respiración de oxígeno a 100% puede aumentar el cortocircuito, promoviendo el colapso alveolar. Las FiO2 altas
también pueden aumentar el cortocircuito, aumentando
la PO2 alveolar y atenuando la respuesta a la vasoconstricción pulmonar hipóxica, lo cual puede agravar una
alteración preexistente V/Q.
Atelectasias
Fueron descritas por primera vez en 1963 por Bendixen
y col. como una explicación del incremento de la diferencia en la PO2 alveolar/arterial durante la anestesia. El
grupo de Hedenstierna, en Suecia, fue el primero en demostrar opacidades pulmonares en la tomografía computarizada de sujetos sometidos a anestesia. Su extensión se correlacionó fuertemente con el cortocircuito
intrapulmonar. Ocurren en alrededor de 90% de los pacientes anestesiados, durante la ventilación espontánea
y después de parálisis muscular, sea con anestésicos intravenosos o inhalados.
Entre 15 y 20% del pulmón se colapsa en la base durante la anestesia y las atelectasias pueden permanecer
durante varios días en el periodo posoperatorio. Esto es
un foco de infección que contribuye a que se desarrollen
complicaciones pulmonares. Después de una cirugía torácica o de bypass cardiopulmonar se puede colapsar
más de 50% del pulmón.
Existe una relación entre el tamaño de las atelectasias
y el peso del paciente y el índice de masa corporal. Los
pacientes obesos presentan atelectasias de mayor tamaño que los pacientes con peso normal. Por otro lado, las
atelectasias son independientes de la edad.
En cambio, los pacientes con EPOC presentan un número menor de atelectasias. El mecanismo que previene
(Capítulo 2)
a los pulmones del colapso no es claro, pero se cree que
se debe al cierre de la vía aérea antes de que se lleve a
cabo el colapso alveolar.
Existen atelectasias por compresión, las cuales pueden ocurrir debido a cambios en la posición de la caja
torácica y el diafragma, lo que da como resultado transmisión de una alta presión intraabdominal al tórax y a
las áreas de compresión del pulmón. Las atelectasias
por absorción se desarrollan cuando una vía aérea se
cierra total o parcialmente y el gas contenido se absorbe
en la sangre.
Prevención de atelectasias
durante la anestesia
Existen varias intervenciones que pueden ayudar a prevenir la formación de atelectasias o a reabrir los alveolos colapsados.
Presión positiva al final de la espiración
En varios estudios se ha utilizado la aplicación de 10
cmH2O de PEEP, demostrando que reabre el tejido pulmonar colapsado. Sin embargo, la PEEP no parece ser
el procedimiento ideal, porque el cortocircuito no se reduce y la oxigenación arterial puede no aumentar significativamente. La persistencia de éste se explica por una
redistribución del flujo sanguíneo a través de las áreas
dependientes del pulmón cuando las presiones intratorácicas aumentan por el PEEP. En estas circunstancias
cualquier atelectasia persistente recibe gran parte del
flujo pulmonar. La presión intratorácica aumentada impide el retorno venoso y disminuye el gasto cardiaco.
Además, el pulmón se recolapsa rápidamente después
de descontinuar el PEEP. Después de un minuto el colapso es de la misma magnitud que antes de la aplicación de PEEP.
La ventilación pulmonar con oxígeno a 100% resulta
en aparición acelerada de atelectasias. La ventilación
durante la anestesia se debe realizar con una moderada
fracción inspirada de oxígeno (0.3 a 0.4) y se debe aumentar sólo si la oxigenación arterial se encuentra comprometida.
Se ha convertido en rutina la agregación de aire al
oxígeno inspirado, para mantener una fracción inspirada de oxígeno (FiO2) de 0.3 a 0.4. A pesar de estas medidas puede ocurrir hipoxemia leve o moderada (saturación arterial de oxígeno entre 85 y 90%), con una
duración que va de segundos a 30 min. Alrededor de
20% de los pacientes pueden sufrir hipoxemia severa o
saturación de oxígeno por debajo de 81% hasta por cinco minutos.
Fisiología respiratoria
La función pulmonar permanece alterada en el posoperatorio y se pueden observar complicaciones pulmonares entre 1 y 2% después de una cirugía menor y hasta
de 20% después de una cirugía abdominal o torácica.
Calibre de las vías aéreas
El calibre de las vías aéreas en los pacientes anestesiados se ve influido por una variedad de factores que actúan alterando la retracción o el tono broncomotor. Debido a que la anestesia causa una disminución en la
capacidad residual funcional se reduce proporcionalmente la fuerza de retracción, en especial por pérdida
del tono muscular y broncomotor. Esto produce una reducción en el calibre y un aumento en la resistencia, que
puede llegar a ser importante.
Resistencia de la vía aérea
La mayoría de los cambios ocurren en los componentes
pulmonares/vía aérea más que en la caja torácica. Además, es común que el incremento en la resistencia se
deba a sistemas de respiración, válvulas, anormalidades
en el tubo endotraqueal, conectores, etc.
Distensibilidad
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La distensibilidad total del sistema respiratorio se reduce durante la anestesia de forma muy temprana, ya que
cae de un valor de 95 mL/cmH2O a 60 mL/cmH2O. Este
cambio no es progresivo. La explicación de este mecanismo no es clara; sin embargo, se cree que se debe principalmente a la reducción del volumen pulmonar.
Distribución de flujo sanguíneo
durante la anestesia
La distribución del flujo sanguíneo se ha estudiado por
medio de la inyección de materiales radiactivos y
SPECT en pacientes anestesiados y ventilados de manera mecánica. El uso de PEEP impide el retorno venoso
al corazón derecho, por lo que reduce el gasto cardiaco.
También puede afectar las resistencias vasculares pulmonares, aunque esto puede tener un menor efecto en
el gasto cardiaco.
Además, la PEEP causa redistribución del flujo en
las regiones dependientes del pulmón. Esto significa
que las partes superiores se pueden encontrar poco perfundidas, creando un espacio muerto.
33
Alteración en la ventilación–perfusión
La eliminación de CO2 y la oxigenación de la sangre se
alteran en la mayoría de los pacientes sometidos a anestesia. La eliminación de CO2 se ve afectada por aumento
en el espacio muerto, que en realidad se trata de regiones
pulmonares poco perfundidas, las cuales son llamadas
regiones con índices altos de V/Q (en donde la presión
alveolar excede la presión de la vasculatura).
La alteración en la oxigenación arterial durante la
anestesia se considera más grave en los pacientes de
edad avanzada, los obesos y los fumadores.
Posición
Debido a que la capacidad funcional residual se encuentra reducida por los efectos combinados de la posición
supina y la anestesia, se ha estudiado cuál es el efecto en
pacientes en posición de semifowler, pero no se han encontrado datos claros de mejoría en la oxigenación. El
flujo sanguíneo pulmonar se ve alterado en esta posición debido a una posible disminución del gasto cardiaco y una aumentada redistribución de éste.
En la posición en decúbito lateral existen diferencias
en la mecánica pulmonar, los volúmenes pulmonares y
la formación de atelectasias entre las porciones dependientes y no dependientes del pulmón, además de que
causan alteraciones en la ventilación–perfusión.
Se ha demostrado que la redistribución del flujo heterogénea es menor en la posición prona.
Esto indica que pueden existir diferencias regionales
en la configuración vascular, las cuales promueven la
perfusión de las regiones pulmonares dorsales, sin importar si se encuentran en una posición dependiente o no
dependiente.
Obesidad
La reducción de la capacidad residual funcional promueve el cierre de la vía aérea en mayor proporción que
en los sujetos sanos. El uso de altas concentraciones de
oxígeno inspirado promueve la formación acelerada de
atelectasias en estas áreas. Existe una relación entre el
IMC y el tamaño de las atelectasias durante la anestesia
y en el posoperatorio, y entre el IMC y el cortocircuito
pulmonar. La prevención en la caída de la CRF por medio de CPAP durante la inducción de la anestesia previene o reduce la formación de atelectasias y ayuda a mantener una mayor oxigenación arterial. El menor tiempo
de tolerancia a la apnea durante la inducción de la anestesia, como se observa en pacientes obesos mórbidos,
puede ser prevenido por medio de PEEP o CPAP. Esto
34
El ABC de la anestesia
se debe a un aumento en el volumen pulmonar, por lo
que se dispone de una mayor cantidad de oxígeno para
difundir en los capilares.
Enfermedades pulmonares preexistentes
Los pacientes fumadores o con enfermedades pulmonares presentan más alteraciones en el intercambio gaseoso. Sin embargo, los fumadores con limitación moderada del flujo tienen menos cortocircuito que los sujetos
que no fuman. En los pacientes con bronquitis crónica
se desarrollan atelectasias limitadas, inclusive pueden
no desarrollarse. Sin embargo, existe una alteración
considerable en el V/Q.
La razón por la ausencia de atelectasias y cortocircuitos en estos pacientes se puede explicar por la hiperinflación crónica, la cual cambia el comportamiento mecánico de los pulmones y su interacción con la cavidad
torácica, por lo que la tendencia al colapso alveolar se
reduce. Se debe tomar en cuenta que los pacientes con
enfermedad pulmonar obstructiva pueden presentar amplias regiones con índices V/Q bajos. Estas regiones pueden ser reemplazadas por atelectasias como resultado de
una lenta reabsorción de gas en las vías aéreas ocluidas
durante la cirugía y en el periodo posoperatorio.
Anestesia regional
Los efectos ventilatorios de la anestesia regional dependen del tipo y la extensión del bloqueo motor.
Con bloqueos extensos que incluyen todos los segmentos torácicos y lumbares la capacidad inspiratoria
se reduce 20% y el volumen de reserva espiratorio se
acerca a cero. No obstante, la función diafragmática se
mantiene aun en casos de extensión inadvertida de bloqueo o bloqueo sensorial por encima de los segmentos
cervicales.
La anestesia regional hábilmente manejada afecta el
intercambio gaseoso pulmonar de manera mínima. La
oxigenación arterial y la eliminación de dióxido de carbono se mantienen de forma adecuada durante la anestesia espinal y epidural.
Función pulmonar después
de cirugía cardiaca
La cirugía cardiaca produce el mayor número de atelectasias en el periodo posoperatorio, ya que casi siempre
(Capítulo 2)
se lleva a cabo con ambos pulmones colapsados y con
el paciente conectado a una bomba extracorpórea. Si no
se toman precauciones de forma temprana, en el periodo
posoperatorio inmediato el pulmón se reclutará de forma lenta y más de la mitad de los pulmones se colapsarán uno o dos días después con un cortocircuito de 20 a
30% del gasto cardiaco.
Una maniobra de reclutamiento, que consiste en insuflar los pulmones a una presión de la vía aérea de 30
cmH2O por un periodo de 20 seg, es suficiente para reabrir las unidades alveolares colapsadas.
Función respiratoria durante
ventilación unipulmonar
En la cirugía pulmonar la oxigenación puede ser un reto,
ya que un pulmón no se encuentra ventilado, pero sí perfundido, mientras que en el periodo posoperatorio se
pueden prolongar la restauración de la integridad pulmonar y el índice ventilación/perfusión.
La técnica durante la anestesia y la ventilación unipulmonar implica que un pulmón está ventilado y provee oxigenación a la sangre, así como la eliminación de
dióxido de carbono de la sangre. La perfusión persistente a través de los pulmones no ventilados causa un
cortocircuito y disminuye la PaO2. Sin embargo, el pulmón dependiente, también contribuye a la formación de
atelectasias en la región dependiente.
Neumoperitoneo
La insuflación de CO2 puede interferir con las funciones
cardiacas y circulatorias, así como también con la función respiratoria. El CO2 del neumoperitoneo puede
causar hipercapnia y acidosis. Los efectos directos en el
dióxido de carbono y en la acidosis dan como resultado
disminución en la contractilidad cardiaca, sensibilización del miocardio a los efectos arritmogénicos de las
catecolaminas y vasodilatación sistémica. Inclusive
puede haber efectos a largo plazo en el control de la respiración.
El neumoperitoneo puede causar cambios respiratorios severos, como disminución en la capacidad funcional residual y capacidad vital, formación de atelectasias
y reducción en la elasticidad respiratoria, aumento en la
presión pico, etc. Sin embargo, el cortocircuito se reduce y la oxigenación arterial aumenta. Un mayor número
de atelectasias y un menor cortocircuito durante la insuflación con CO2 indican una redistribución eficaz del
flujo.
Fisiología respiratoria
35
REFERENCIAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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36
El ABC de la anestesia
(Capítulo 2)
Capítulo
3
Pruebas de función pulmonar
Edmundo Alvarado Sil
INTRODUCCIÓN
tóxicos (quimioterapéuticos, radioterapia en tórax,
antiarrítmicos, etc.).
d. Evaluación del estado pulmonar en pacientes sanos, en definición de incapacidad y en estudios
epidemiológicos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Las pruebas de función pulmonar o respiratoria (PFR)
miden los grados de obstrucción, broncoconstricción,
restricción o sobredistensión en los volúmenes pulmonares, así como el intercambio gaseoso en la membrana
alveolocapilar a través de la capacidad de difusión o de
captura de monóxido de carbono, la respuesta a medicamentos broncodilatadores y la capacidad funcional para
realizar actividad física.
En términos generales, las indicaciones diagnósticas
incluyen:
Las pruebas de función pulmonar son de especial utilidad en la evaluación de enfermedades, como el asma y
la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), y
como valoración preoperatoria, sobre todo en los pacientes que serán intervenidos quirúrgicamente. También sirven como evaluación pronóstica en los pacientes
quirúrgicos que serán sometidos a algún grado de resección pulmonar y en los pacientes con EPOC (iniciativa
mundial sobre la enfermedad pulmonar obstructiva
—GOLD—) o con asma o crisis asmáticas. La preparación general para dicha prueba consiste en evitar todos
los factores que puedan disminuir el máximo esfuerzo
del paciente, así como los medicamentos broncodilatadores, los cuales pueden ser aplicados de segunda intención durante la prueba para valorar la respuesta del paciente con respecto a sus esfuerzos basales.
Las PFR difieren de otros estudios (biometrías y radiografías), porque son dependientes del operador y del
esfuerzo del paciente; la prueba se deberá encaminar a
la obtención del mejor esfuerzo del paciente de acuerdo
con los consensos internacionales (ATS/ERS: American
Thoracic Society/European Respiratory Society). Para
ello se deberá contar con un equipo con calibraciones in
vitro e in vivo validadas y aceptadas internacionalmente, que certifiquen la precisión y exactitud de los datos
que obtenga el equipo empleado. Hay que recordar que
las mediciones en mililitros o en litros de un gas son
afectadas por las condiciones atmosféricas, de las cua-
a. Evaluación de enfermedad pulmonar obstructiva,
restrictiva o mixta, o como tamizaje en la población abierta.
b. Evaluación de síntomas (con especial interés en
reacciones asmáticas).
c. Respuesta a medicamentos broncodilatadores y
corticosteroides.
d. Evaluación preoperatoria o antes de iniciar alguna
actividad física intensa.
e. Evaluación pronóstica.
Las indicaciones para el seguimiento son:
a. Evaluación de tratamientos.
b. Seguimiento del curso de la enfermedad pulmonar
y de los cambios en los resultados de las pruebas
bajo diferentes estímulos (químicos o de ejercicio).
c. Vigilancia de los efectos colaterales por neumotóxicos o por el uso de algunos tratamientos neumo37
38
El ABC de la anestesia
les las más importantes son la presión barométrica, la
temperatura ambiente y la humedad parcial; para corregir las variaciones ocasionadas por dichas variables se
deberán reportar las mediciones, una vez corregidas, en
BTPS (body temperature —37 _C—, ambient pressure,
saturated with water vapor).
Una vez obtenidas las calibraciones y los mejores esfuerzos del paciente, los resultados se deberán poner en
perspectiva: compararlos contra un predicho específico
y válido en edad, sexo, talla, peso y raza. Todos estos datos son relevantes por los grandes cambios que tienen
sobre los resultados de las PFR, como disminución fisiológica de los volúmenes pulmonares con la edad,
cambios más pronunciados en la raza afroamericana,
etc. En resumen, los predichos tienen grandes márgenes, a diferencia de otros estudios de laboratorio, por lo
que se deberán usar los más específicos para la población estudiada.
Cuando se logra todo lo anterior surge un nuevo reto:
la interpretación. Las consideraciones anteriores imponen un factor de dificultad para la interpretación misma,
pero no hay que olvidar que además se tiene que tomar
en cuenta el contexto clínico del paciente así como la
progresión de la enfermedad de determinado paciente
con respecto a sus estudios basales.
ESPIROMETRÍA
Consiste en la medición del flujo y el volumen de aire
inspirado y espirado, la cual se realiza con cambios de
volumen en un espirómetro (conocida como “campana”), por medio del llamado neumotacógrafo, el cual
puede detectar diferenciales de presión, flujo, temperatura, etc., y por el cada vez menos usado neumotacógrafo de turbina o hélice.
Sin importar el método que se use, se deberá cumplir
con los controles previos de calibración definidos por el
ATS/ERS, que indican que el equipo debe ser comparado, y corregido en su caso, contra una jeringa de calibración, generalmente de 3 L, con una desviación máxima
de " 3% en la medición del volumen a diferentes velocidades de flujo.
Los datos obtenidos de los esfuerzos de los pacientes
se expresan como medidas de volumen (capacidad vital
forzada: FVC) y como flujo (flujo espiratorio forzado en
el primer segundo: FEV1) y sus componentes (FEF25,
FEF 25–75, FEF 50, etc.), para ser graficados en curvas
aceptadas de flujo/volumen y flujo/tiempo. Para cumplir con los criterios de validez se deberá conseguir el
esfuerzo máximo del paciente y poder repetirlo al me-
(Capítulo 3)
nos dos veces tanto en las mediciones numéricas como
en la forma de las curvas, sin artefactos, como tos, doble
exhalación, exhalación incompleta, etc. La prueba se
lleva a cabo con el paciente sentado (de preferencia) o
de pie y se le explica y demuestra el esfuerzo que realizará y que soplará a través de una boquilla con filtro antiviral y antibacteriano nuevo, la cual debe sellar con los
labios de forma completa, sin obstruir con la lengua y
con la nariz ocluida.
La prueba debe cumplir con los siguientes criterios:
inicio de la exhalación inmediatamente después de la inhalación pulmonar total, exhalación completa y rápida
en un solo intento durante al menos seis segundos; se
debe asegurar que la exhalación es completa al registrar
salida de aire de 25 mL/seg o menos (EOT: end of test
criteria), visible como “meseta” en la curva volumen/
tiempo, y que el volumen extrapolado (EV) no sea mayor de 5% del FVC o mayor de 150 mL —diferencia entre los volúmenes inhalados y exhalados.
A continuación se incluyen los valores encontrados
en la espirometría y su significado.
S FVC: capacidad vital forzada. Es el máximo volumen de aire exhalado a partir de una inspiración
máxima, por medio de un esfuerzo máximo; también es definida como una maniobra de capacidad
vital exhalada en esfuerzo máximo. Se mide en litros (BTPS).
S FEV1: volumen espiratorio forzado en el primer
segundo, expresado en litros (BTPS), que se mide
en una exhalación forzada máxima desde el segundo cero de la exhalación —en máxima inhalación— hasta el segundo uno de la exhalación.
S FEV1/FVC: explica la relación, expresada en
porcentaje, entre el volumen espirado forzado en
el primer segundo con respecto del FVC; cuanto
más alto es, mayor porcentaje del total es espirado
en un segundo; si es menor, significa que menos
volumen en relación con el total sale en un segundo, debido a que se encuentra alguna obstrucción.
S FEF25–75: expresa el flujo espiratorio forzado
promedio en litros por segundos (L/s), medido entre 25 y 75% del FVC, llamado flujo máximo de
la mitad de la exhalación.
S PEF: expresa el flujo espiratorio pico o máximo,
en L/s.
Los patrones patológicos observados y claramente distintos en la espirometría son dos: el obstructivo y el restrictivo.
El patrón obstructivo implica que la relación FEV1/
FVC disminuya por debajo del límite inferior de la nor-
A
Volumen
B
39
Flujo
Flujo
Flujo
Pruebas de función pulmonar
Volumen
C
Volumen
Figura 3–1. A. Normal. B. Obstructivo. C. Restrictivo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
malidad (LLN) —para pacientes con EPOC–GOLD,
una relación medida < 70—, por lo cual el volumen espirado forzado en el primer segundo (FEV1) se encontrará normal o bajo en diferentes grados.
El patrón restrictivo está indicado por una relación
del volumen espirado en el primer segundo en relación
con el FVC total, normal o aumentado (FEV1/FVC w
100%), aunado a una FVC disminuida.
Los trazos son distintivos cuando las enfermedades
obstructivas o restrictivas se encuentran avanzadas,
como se muestra en la figura 3–1.
Finalmente, la prueba se puede complementar con
estimulación o provocación bronquial para desencadenar broncoespasmo (ejercicio, metacolina, etc.) con dosis en incremento y realización de espirometrías intermitentes, para evidenciar una vía aérea hipersensible,
sea ante los diferentes estímulos o para poder evaluar las
diferentes respuestas a los medicamentos usados como
preventivos o tratamientos de dicha hipersensibilidad.
El estudio consiste en aplicar un broncodilatador, que
puede ser betamimético (como el salbutamol) o anticolinérgico (como el bromuro de ipatropio), o una combinación de ambos. En todos los casos se deberán considerar las dosis aceptadas en las guías de referencia, además
de tomar en cuenta sus tiempos de latencia; finalmente
se deberán obtener al menos tres esfuerzos considerados como aceptables, sin artefactos y reproducibles.
La respuesta al broncodilatador implica el grado de
respuesta o disminución de la obstrucción pulmonar, la
cual tiene un mayor impacto en el pronóstico, debido a
que se correlaciona mejor el grado de obstrucción posbroncodilatador que el diagnóstico espirométrico previo al tratamiento.
Los cambios se definen en el consenso del ATS/ERS,
que define un cambio significativo en el FVC o en el
FEV1 w 12% y un volumen de al menos 200 mL, así
como una mejora en el atrapamiento de aire o disminución
del mismo en 500 mL en el TLC (método del helio o nitrógeno; ver Volúmenes pulmonares), o por VTG (pletismógrafo), y disminución de la disnea u otro síntoma.
RESPUESTA A LOS
BRONCODILATADORES
VOLÚMENES PULMONARES
Una vez realizada la espirometría se puede tener una
idea sobre el estado basal del paciente. Sin embargo,
puede suceder que las obstrucciones pulmonares leves
o limítrofes sólo puedan ser evidentes a través de la respuesta o cambio ante los broncodilatadores.
Antes de realizar el estudio se deben suspender los
broncodilatadores según su duración: los simpaticomiméticos de corta acción se suspenden entre cuatro y seis
horas, los anticolinérgicos o simpaticomiméticos de
duración intermedia se suspenden 12 h y la teofilina
(larga duración) 24 h.
La determinación de volúmenes pulmonares es el estudio completo de volúmenes y capacidades de aire en los
pulmones, aun los que se quedan dentro después de una
exhalación completa. La prueba se realiza por diferentes
métodos: por dilución de helio o por lavado de nitrógeno,
las cuales reportan, entre varios datos, la capacidad pulmonar total (TLC). También está la pletismografía, la
cual reporta, entre otros, el volumen pulmonar (VTG)
y la resistencia de la vía aérea (Raw) a través de estudios
en un espacio cerrado.
A continuación se incluyen los valores encontrados
en la prueba de volúmenes pulmonares:
40
El ABC de la anestesia
(Capítulo 3)
S Vt: volumen tidal o corriente, el cual representa el
volumen de aire que se mueve con cada ventilación de forma relajada, respiración a respiración.
S IRV: volumen inspiratorio de reserva, todo el que
se puede inhalar por arriba del Vt, hasta llenar por
completo los pulmones (hasta TLC).
S IRC: capacidad de reserva inspiratoria, la cual es
la suma de los dos anteriores.
S ERV: volumen espiratorio de reserva; se refiere al
aire que se puede exhalar después de una exhalación de Vt.
S FRC: es la suma del ERV y del volumen residual,
que implica todo el aire que se queda dentro de los
pulmones al término de una exhalación tidal.
S VC: capacidad vital; es todo el aire que se puede
inhalar a partir de una exhalación completa (hasta
RV), o bien es todo el aire que se puede exhalar de
forma forzada desde una inhalación completa y
total hasta el volumen residual (RV).
S RV: es el volumen residual, el volumen que queda
en los pulmones posterior a una exhalación completa y forzada y que no puede ser exhalado.
S TLC: capacidad pulmonar total; es la cantidad
máxima de aire que pueden albergar los pulmones,
contando el RV (figura 3–2).
En términos prácticos, la prueba diferencia las enfermedades por pérdida de volumen, o restrictivas, de las que
presentan atrapamiento de aire y sobredistensión pulmonar, ocasionadas por enfermedades con fisiopatología obstructiva.
TLC
ERV
Vt
FRC
IRV IRC
RV
VC
Figura 3–2. Vt: volumen tidal (corriente); IRV: volumen inspiratorio de reserva; IRC: capacidad de reserva inspiratoria;
ERV: volumen de reserva espiratoria; FRC: capacidad residual funcional; VC: capacidad vital; RV: volumen residual;
TLC: capacidad pulmonar total.
Para el caso de la evaluación dinámica, diferente del
FEV1, se cuenta con el estudio del volumen ventilatorio
máximo (MVV), el cual consiste en el máximo volumen
de aire que puede respirar el paciente de forma voluntaria (se mide el exhalado) en un determinado tiempo (12
seg); se expresa en L/min (BTPS).
CAPACIDAD DE DIFUSIÓN DE
MONÓXIDO DE CARBONO (DLCO)
Es la determinación de la capacidad de captura del monóxido de carbono (CO) por parte del organismo; implica
la interacción del sistema respiratorio, de la membrana
alveolocapilar, de la relación V/Q y de las características del gasto cardiaco. El método para realizar esta
prueba comúnmente se describe como la técnica de una
sola respiración (single breath), aunque existen otras
técnicas, como la de steady–state, la de intra–breath y
la de múltiples reinhalaciones; los datos se reportan en
unidades SI (mmol/min–1/KPa–1) o en unidades estándar (mL–STDP–/min–1/mmHg–1) (STDP: standard
temperature, pressure and dry).
Para que sean aceptables los resultados, el equipo deberá contar con pruebas de calibración y fugas dentro de
límites aceptados, lograr durante la prueba un volumen
inspirado (Vi) de más de 85% del VC mayor, así como
ser alcanzado en menos de cuatro segundos; sostener dicha inspiración durante 10 " 2 seg sin evidencia de fugas, maniobra de Valsalva o de Muller; y finalmente,
realizar una espiración en menos de 4 seg, ya que el
tiempo de colección del gas espirado deberá ser < 3 seg,
para obtener una muestra representativa del gas alveolar.
Al final dicha medición se debe poner en perspectiva
con el resto de los datos de la prueba de función pulmonar y de los predichos para el paciente.
Los resultados posibles pueden incluir tasas de captura de CO normales, elevadas o disminuidas.
Se puede observar una reducción de la capacidad de
difusión de monóxido de carbono (DLCO) en los casos
en que se disminuye el área pulmonar de intercambio
(VA: alveolar volume), como disminución de la eficiencia muscular por debilidad, problemas neuromusculares o deformidades torácicas; en todo estado en que disminuya el aporte sanguíneo (Vc: volume of pulmonary
capillary blood), como anemia, embolismo pulmonar,
alteraciones en la hemoglobina transportadora (HbCO,
FiO2 1.0) o incremento de la presión intratorácica (maniobra de Valsalva); y todo caso en que se modifica en
conjunto la capacidad de transporte de la membrana al-
Pruebas de función pulmonar
veolocapilar (DM: membrane conductivity) y el Vc,
como son el enfisema pulmonar, las enfermedades intersticiales, el edema, la vasculitis y la hipertensión pulmonar.
Los casos en que aumenta la DLCO a través del Vc
incluyen la policitemia, los cortocircuitos de derecha a
izquierda, el asma, la reducción del FiO2, la maniobra
de Muller, el ejercicio y la obesidad.
41
de ellos; además del estado basal, provee información
acerca del impacto o respuesta a cada tratamiento orientado a mejorar dichos sistemas (p. ej., sin y con uso de
oxígeno suplementario) y constituye un predictor de
morbimortalidad en insuficiencia cardiaca, EPOC e hipertensión pulmonar.
Prueba cardiopulmonar en ejercicio
PRUEBAS EN EJERCICIO
Existen diferentes pruebas para evaluar la capacidad
funcional para el ejercicio, con diferentes grados de
complejidad y evaluación del paciente. Las pruebas más
indicadas comprenden la caminata de seis minutos, las
espirometrías en ejercicio para detectar la reactividad
bronquial, la prueba de esfuerzo cardiovascular y las
pruebas cardiopulmonares. Todas estas pruebas comparten las contraindicaciones y motivos de suspensión
con la mayoría de las pruebas en ejercicio: inestabilidad
cardiaca, angor, disnea incapacitante, desoxigenación
moderada a severa, molestias neuromusculares, casi
síncope, síncope, etc.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Caminata de seis minutos
Es un estudio que evalúa la capacidad funcional para
realizar ejercicio, generalmente la capacidad submáxima o la impuesta por el mismo paciente, pidiéndole que
camine la mayor distancia que pueda durante seis minutos en un pasillo recto y plano, de longitud conocida y
con las pausas que determine el mismo; es mínimo el
equipo que se requiere para realizar la prueba, ya que
usualmente se reporta distancia, saturación parcial de
oxígeno y sensación subjetiva de síntomas a cada minuto del ejercicio, entre una gran cantidad de datos que se
pueden medir.
Esta prueba se indica para valorar de forma integral
todos los sistemas involucrados en el ejercicio (pulmonar, cardiaco, osteomuscular, neurológico y circulatorio), sin que brinde información específica de cada uno
Es un estudio que evalúa de forma integral la capacidad
funcional para realizar ejercicio máximo o ejercicio
pico, y ejercicio submáximo, integrando las respuestas
producidas a nivel pulmonar, cardiovascular, metabólico y neuromuscular en el paciente.
Consiste en la realización de ejercicio según el protocolo elegido en banda (Bruce, Naughton, etc.) o en cicloergómetro (protocolos incrementales de 20, 25 o 30
WATT, o en rampa), mientras se determinan en tiempo
real los datos espirométricos, el consumo de oxígeno
(VO2), la producción de bióxido de carbono (VCO2) y
la determinación del umbral láctico o anaerobio (AT),
además de todas las mediciones de una prueba cardiovascular en ejercicio. Se complementa con determinaciones de SpO2, gasometrías arteriales, nitrógeno ureico
de 24 h, calorías, RQ (respiratory quotient o respiratory
coefficient), espirometría basal, volúmenes pulmonares,
índice subjetivo de disnea (p. ej., Borg/10), etc.
Por todo lo anterior, es útil para evaluar la tolerancia
al ejercicio, el impacto que tiene en los diferentes sistemas y órganos, los síntomas asociados y la capacidad
(basal, mejora o disminución) funcional del paciente.
Otras aplicaciones prácticas son la evaluación de disnea inexplicable y el estado de los pacientes con enfermedad cardiovascular (insuficiencia cardiaca, posinfarto del miocardio, etc.) y enfermedad pulmonar (EPOC,
enfermedad intersticial, del lecho vascular pulmonar, fibrosis quística, broncoespasmo inducido por ejercicio,
etc.); asimismo, sirve para evaluación preoperatoria
(para trasplante cardiaco, pulmonar o cardiopulmonar,
resecciones pulmonares por neoplasias o para reducción de volumen), la prescripción de rehabilitación o
ejercicio y la definición del grado de capacidad o incapacidad funcional.
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El ABC de la anestesia
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Capítulo
4
Insuficiencia respiratoria aguda
Marco Antonio Montes de Oca Sandoval
INTRODUCCIÓN
2. Reducción de la capacidad de difusión de O2 (debido a edema intersticial, fibrosis o engrosamiento
de las paredes alveolares).
3. Trastorno en la ventilación perfusión (debido a
pérdida de capacidad funcional residual, colapso
alveolar o consolidación) (figura 4–1).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La insuficiencia respiratoria aguda (IRA) se define
como la incapacidad para llevar a cabo la ventilación;
puede ser de tipo hipoxémica (PaO2 < 50 mmHg, tipo I)
o hipercápnica (PaCO2 > 60 mmHg, tipo II). La clasificación de IRA propuesta por Wood constituye una guía
práctica para la instauración de la ventilación mecánica
(cuadro 4–1).1
El tratamiento para la IRA consiste en aumentar la
ventilación alveolar del paciente mediante la mejoría en
el ritmo y la profundidad de las respiraciones, sea mediante la corrección de la causa o usando asistencia mecánica ventilatoria (AMV), que puede ser de forma invasiva (AMVi) o no invasiva (AMVni).
La hipoxemia se puede producir como consecuencia
de:
El tratamiento de la IRA para mejorar la oxigenación
consiste en la restauración y el mantenimiento de los
volúmenes pulmonares, usando maniobras de reclutamiento y aumento de las presiones de la vía aérea
(PEEP/CPAP), y el de la hipercapnia radica en la mejoría de la ventilación minuto (frecuencia respiratoria x
volumen corriente = Fr x Vt).2
Al iniciar el estudio de la ventilación mecánica siempre desconciertan las diferentes modalidades de ventilación y las ventajas de una sobre otra; sin embargo, en
realidad existe poca evidencia de que exista un modo
ideal de ventilación.
La insuficiencia respiratoria aguda es una indicación
frecuente e importante para la admisión en unidades de
cuidados críticos, además de que se asocia con una alta
mortalidad. Existen condiciones clínicas que pueden
causar insuficiencia respiratoria aguda, como el edema
agudo pulmonar cardiogénico, la sobrecarga de líquidos y la embolia pulmonar masiva. La IRA no es una enfermedad específica, sino una reacción a una enfermedad subyacente, por ejemplo, traumatismos, sepsis o
neumonía.
Debido a las distintas definiciones, la incidencia y las
tasas de mortalidad por IRA varían en los diferentes estudios. La incidencia de insuficiencia respiratoria aguda, incluyendo la lesión pulmonar aguda (LPA) y el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SIRA), es de
1. Disminución de la tensión de oxígeno alveolar
(debido a una disminución de presión inspirada de
O2 o por aumento en la tensión de CO2).
Cuadro 4–1. Clasificación
de la IRA según Wood
Tipo
I
II
III
IV
Característica
Hipoxémica
Hipercápnica
Restrictiva
Cardiovascular
43
44
El ABC de la anestesia
(Capítulo 4)
Ventilación/perfusión VA/Q
La ventilación
alveolar es nula
(efecto shunt)
El aire alveolar está
en equilibrio con la
sangre venosa
Normalidad
Q
No se perfunden
los alveolos
(efecto espacio muerto)
Ha habido intercambio
gaseoso entre
alveolo y sangre
El aire alveolar es igual
al aire humidificado
inspirado
Aire inspirado
V
V
V
Alveolo
Q
Q
Q
Vena
pulmonar
Arteria
pulmonar
(Efecto shunt)
Normal
(Efecto espacio muerto)
Figura 4–1. Intercambio gaseoso.
78 a 149 por cada 100 000 personas > 15 años de edad
cada año. La mortalidad de la IRA a 90 días es de cerca
de 40% y la mortalidad de LPA/SIRA es de 31 a 60%.
La causa más frecuente de IRA es la neumonía.3,6,11
Para identificar y categorizar a la IRA hay que empezar por definirla y conocer la etiología, los factores de
riesgo, las manifestaciones clínicas y los síntomas.
DEFINICIONES
2. Infiltrados bilaterales de nueva aparición en la
radiografía de tórax.
3. Ausencia de insuficiencia ventricular izquierda
(diagnosticada clínicamente o con una presión de
enclavamiento de la arteria pulmonar < 18 mmHg).
4. Hipoxemia con una relación entre la presión parcial de oxígeno en la sangre arterial y la fracción
inspirada de oxígeno (PaO2/FiO2) < 201 mmHg)
independiente del nivel de presión positiva al final
de la espiración (PEEP).
Lesión pulmonar aguda
Nos centraremos en la lesión pulmonar aguda y en el síndrome de insuficiencia respiratoria aguda).
La definición de SIRA es cuestión de debate; sin embargo, en 1994 se realizó el consenso americano–europeo (NAECC) y se aceptaron las siguientes definiciones.
Síndrome de insuficiencia
respiratoria aguda
Proceso inflamatorio pulmonar que condiciona insuficiencia respiratoria:
1. Inicio agudo.
Se define por los mismos criterios, salvo que la relación
PaO2/FiO2 se sitúa entre 201 mmHg y 300 mmHg (cuadro 4–2).3–5
Esta definición tiene diversos puntos que han sido
motivo de controversia; se incluyen los siguientes:
S Las maniobras de reclutamiento pulmonar y la
PEEP influyen tanto en el grado de hipoxemia
como en la apariencia de la radiografía de tórax.
S La relación PaO2/FiO2 es dependiente de la FiO2
utilizada.
S La definición de insuficiencia ventricular izquierda aguda es relativa y la interpretación de la radiografía de tórax puede ser difícil.5,6
Insuficiencia respiratoria aguda
45
Cuadro 4–2. Criterios para definir LPA/SIRA
Tiempo
Oxigenación
Radiografía de tórax
Presión capilar pulmonar
LPA
Aparición aguda
Infiltrados bilaterales en la
radiografía de tórax
SIRA
Aparición aguda
PaO2/FiO2 < 300 mmHg
(indistintamente del
nivel de PEEP)
PaO2/FiO2 < 200 mmHg
(indistintamente del
nivel de PEEP)
< 18 mmHg cuando fuera medida o sin
evidencia clínica de hipertensión auricular izquierda
< 18 mmHg cuando fuera medida o sin
evidencia clínica de hipertensión auricular izquierda
Infiltrados bilaterales en la
radiografía de tórax
Por lo tanto, se ha sugerido que la definición debe ser
modificada y que se especifique el nivel de la PEEP y
la FiO2 en el que se debe obtener la PaO2.
Otra definición comúnmente utilizada, pero más
complicada, fue la propuesta por Murray (Injury Severity Score: ISS). En ella se incluye la relación PaO2/ FiO2,
la radiografía de tórax, la distensibilidad del sistema
respiratorio y el nivel de PEEP, con una calificación en
una escala de 0 a 4. La suma de las puntuaciones se
divide por el número de componentes; si esta puntuación es superior a 2.5, entonces cumple con la definición
de SIRA severo.4,5
Recientemente Ferguson y col. propusieron nuevos
criterios para el diagnóstico del SIRA, conocidos como
los criterios de Delphi, los cuales los autores catalogan
como más sensibles que los previos e incluyen:6
1. PaO2/FiO2 menor de 200 mmHg (con PEEP mayor o igual a 10 cmH2O).
2. Inicio dentro de las primeras 72 h.
3. Lesión pulmonar en dos o más cuadrantes en la radiografía de tórax.
4. Origen no cardiogénico.
5. Distensibilidad estática pulmonar menor de 50
mL/cm.
6. Factor de predisposición.
La LPA/SIRA primaria comprende entre 50 y 60% de
todos los casos; la neumonía es la causa más importante
(40 a 50% de los casos). Otras causas directas incluyen
la aspiración del contenido gástrico, la contusión pulmonar, la inhalación de gases tóxicos y el caso en el que
casi ocurre un ahogamiento.7,8
La LPA/SIRA de origen secundario es causada por
inflamación sistémica con activación generalizada de
los mediadores celulares y del endotelio, debido a la infección (sepsis y peritonitis), la isquemia del tejido (necrosis y pancreatitis) o el daño tisular (trauma, bypass
cardiopulmonar, cirugía mayor y algunas intoxicaciones). Los factores de riesgo independiente para la IRA
incluyen edad avanzada, infección, enfermedad neurológica, abuso del alcohol y transfusiones múltiples.
Debido a que la LPA/SIRA se debe a una enfermedad
subyacente, su tratamiento, junto con el de las enfermedades concomitantes del paciente —además de la predisposición genética—, son factores determinantes para
la evolución de las condiciones pulmonares y sus resultados.9–12
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS Y SÍNTOMAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Las manifestaciones clínicas y los síntomas se pueden
dividir en:
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
La LPA y el SIRA constituyen una condición inflamatoria aguda en los pulmones y no una enfermedad en sí
misma, por lo que siempre se debe a una enfermedad
subyacente.
La inflamación pulmonar se produce por:
1. Lesión pulmonar directa (primaria o pulmonar).
2. Lesión indirecta (secundaria o extrapulmonar).
S Pulmonares, causados por LPA/SIRA.
S Extrapulmonares, causados por enfermedades que
condicionan una respuesta inflamatoria sistémica.
Las manifestaciones pulmonares y los síntomas incluyen:
S Taquipnea.
S Disnea debida a un mayor trabajo respiratorio, con
el fin de compensar un deterioro del intercambio
gaseoso.
S Estertores crepitantes en todos los campos pulmonares.
S Cianosis debida a hipoxemia.
46
El ABC de la anestesia
La LPA/SIRA tiene tres fases, cada una con una característica histológica y cambios fisiopatológicos, los cuales pueden ocurrir al mismo tiempo.
S Primera fase: inicio agudo de unos días a una semana, que se caracteriza por edema pulmonar no
cardiogénico debido a fuga capilar.
S Segunda fase: comprende entre una y dos semanas, con una reacción inflamatoria y la organización del edema (membrana hialina).
S Tercera fase: la fibrosis y los cambios estructurales de los tejidos pulmonares son dominantes.
La formación de edema intersticial y alveolar hace que
el agua pulmonar extravascular (EVLW) se incremente,
lo que resulta en aumento de la rigidez pulmonar que
lleva a una reducción de la distensibilidad, disminución
de la capacidad residual funcional y aumento de cortocircuitos intrapulmonares. Estos cambios se ven aumentados por el desarrollo de atelectasias basales de
compresión producida por el peso del pulmón edematoso. La tendencia a la formación de atelectasias se incrementa por el aumento de la presión intraabdominal, que
es común en la LPA y el SIRA secundarios. Al inicio los
signos clínicos no son tan notorios, pero se hacen más
marcados conforme progresa la enfermedad.7,8
SÍNTOMAS Y MANIFESTACIONES
EXTRAPULMONARES
(Capítulo 4)
jorar con la administración de oxígeno, lo cual indica un
aumento de los cortocircuitos —un mecanismo de hipoxemia diferente a V/Q, que es característico de la TEP.
Los dímeros D se encuentran elevados, aunque esto
también es común en LPA/SIRA. En la radiografía de
tórax en ocasiones se observa disminución de llenado de
los vasos pulmonares y no edema, mientras que en la
ecocardiografía se puede demostrar insuficiencia ventricular derecha y dilatación de las cavidades. El diagnóstico definitivo se podría obtener con una gammagrafía de ventilación/perfusión, tomografía computarizada
helicoidal o angiografía pulmonar, que constituye la regla de oro.
El edema cardiogénico y la sobrecarga de líquido
pueden resultar en un cuadro radiográfico y clínico similar al de LPA/SIRA, por lo que aquí la historia clínica
es importante. El edema cardiogénico se desarrolla en
pacientes con historia de insuficiencia cardiaca aguda o
crónica sin ningún tipo de proceso inflamatorio reciente.
Por otra parte, las presiones de llenado son elevadas. El
diagnóstico definitivo se obtiene mediante ecocardiografía. En el paciente con sobrecarga de líquidos después de
cirugía el balance de líquidos durante la anestesia y la
cirugía es positivo y las presiones de llenado son elevadas. En estas circunstancias los pacientes responden rápidamente a las pequeñas dosis de diuréticos. Sin embargo, ya que la LPA y el SIRA pueden ser causados por la
cirugía o las complicaciones quirúrgicas, es importante
estar alerta en los pacientes con síntomas respiratorios
después de los procedimientos quirúrgicos.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
La patología subyacente podría dominar el cuadro clínico y enmascarar la fase temprana de LPA/SIRA. En
los traumatismos, los signos locales, el dolor y el choque circulatorio son más notorios, mientras que en la
sepsis, la fiebre, los signos clínicos y los signos de laboratorio con alteración de la perfusión son manifestaciones más importantes.8,9
Diferenciación de la LPA y el SIRA
de la embolia pulmonar, el edema
cardiogénico y la sobrecarga de
líquidos en el periodo posquirúrgico
Aunque la tromboembolia pulmonar puede causar hipoxemia grave, la manifestación pulmonar principal
consiste en un aumento del espacio muerto fisiológico
(que podría ser visto como una repentina disminución
de la fracción de CO2 espirado). La hipoxemia suele me-
De acuerdo con las definiciones, el diagnóstico de LPA/
SIRA se determina en primer lugar por:
S La historia médica: comienzo agudo de insuficiencia respiratoria en combinación con una condición subyacente que tiene el potencial para iniciar una inflamación pulmonar.
S Radiografía de tórax PA o TAC que muestren infiltrados bilaterales.
S Examen clínico (historia médica), ecocardiografía o cateterismo arterial pulmonar (PCP < 18
mmHg) que excluyan insuficiencia ventricular izquierda significativa.
S Una muestra de sangre arterial, junto con la medición de FiO2, que muestre una relación PaO2/FiO2
< 200 para el diagnóstico de SIRA y > 201 a 300
para el diagnóstico de LPA.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Insuficiencia respiratoria aguda
En las fases tempranas de LPA/SIRA, además de la hipoxemia, se observa una leve hipercapnia debida a una
mayor unidad de ventilación inducida por el aumento de
la rigidez de los pulmones.11
La acidosis respiratoria se desarrolla bastante tarde
en el proceso, cuando las señales de insuficiencia respiratoria son inminentes. Puede haber acidosis metabólica, la cual no es causada por LPA/SIRA, sino por el
proceso subyacente (sepsis o hipoperfusión tisular). Es
común encontrar signos de inflamación y coagulopatía.
En el paciente con AMV (asistencia mecánica ventilatoria) la mecánica pulmonar muestra un bajo nivel de
distensibilidad y la capacidad funcional residual se encuentra disminuida.
La distensibilidad pulmonar y la pared torácica pueden estar separadas por la medición de la presión en la
parte inferior del esófago mediante un catéter con balón
esofágico.
Se cree que la presión esofágica refleja la presión
intrapleural. Sin embargo, esto no es siempre el caso,
por lo que la técnica no es fácil de usar clínicamente.
Dado que el factor determinante de mayor importancia del cumplimiento de la pared torácica es la parte diafragmática–abdominal de la pared torácica, la medición
de la presión intraabdominal es una manera de eludir la
necesidad de una medición con balón esofágico.
Una alta presión intraabdominal, en combinación
con una baja distensibilidad del sistema respiratorio indica que no hay rigidez pulmonar, pero sí que la pared
torácica presenta alteraciones. Sin embargo, la interpretación no puede ser tan clara porque una alta presión
intraabdominal también causa atelectasias basales caudales por compresión, que por sí mismas pueden reducir
la distensibilidad pulmonar.
La radiografía de tórax suele mostrar infiltrados intersticiales bilaterales que luego se vuelven difusos. Las
intervenciones terapéuticas, es decir, las maniobras de
reclutamiento y la aplicación de PEEP, podrían modificar los resultados e incluso en ocasiones normalizar la
apariencia de la radiografía de tórax.
La tomografía computarizada (TC) es útil para la
evaluación de la patología pulmonar. La TC puede indicar con mayor precisión la presencia de infiltrados, derrame pleural y neumotórax pequeño, en comparación
con las radiografías de tórax.
En el SIRA extrapulmonar las hipodensidades bilaterales simétricas, dorsales y caudales indican un colapso
pulmonar y edema alveolar; son comunes cuando el paciente está en decúbito supino.
El derrame pleural bilateral también es un hallazgo
típico. En el SIRA pulmonar las partes más densas son
asimétricas y se localizan en las regiones con la patolo-
47
gía primaria. Sin embargo, la diferencia entre el SIRA
pulmonar y el extrapulmonar no siempre es concluyente. Además, los hallazgos pueden cambiar según la evolución del proceso.
¿Cómo monitorear el curso de la IRA?
Debido a que la LPA y el SIRA con frecuencia forman
parte de un síndrome de disfunción multiorgánica, hay
otros órganos que se ven afectados durante su evolución; por lo tanto, es importante vigilar y detectar los
primeros signos de disfunción de órganos adicionales,
como disfunción renal, con el fin de contrarrestar el rápido deterioro en estos órganos. El mantenimiento de
una perfusión tisular adecuada tiene una importancia
primordial. En consecuencia, cuando la oxigenación arterial se ve comprometida es obligatorio controlar y tratar la insuficiencia circulatoria sistémica para alcanzar
la perfusión regional adecuada.
En todos los tipos de IRA, independientemente de las
medidas de apoyo, el monitoreo continuo debe ser realizado por:
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
La profundidad de la sedación.
La respiración y la frecuencia respiratoria.
La FiO2.
La saturación periférica de oxígeno por pulsioximetría.
La concentración de CO2 espirada.
Cuando el paciente está bajo asistencia respiratoria mecánica todos los parámetros del ventilador
se obtienen de forma automática y continua del
ventilador. Es importante comprobar que los límites de alarma para los volúmenes corriente y las
presiones se establezcan correctamente.
Hay que tomar nota a intervalos regulares de los
parámetros ventilatorios (modo, PEEP, auto–PEEP,
presiones pico y meseta, volumen corriente, relación inspiración–espiración y frecuencia respiratoria).
Los gases arteriales se deben tomar al menos una
vez al día y cuando el deterioro de la condición del
paciente es clínicamente evidente.
Se debe realizar una radiografía de tórax al menos
dos veces por semana si el curso es benigno y con
mayor frecuencia en los casos más graves.
La medición de la presión arterial sistémica se
debe hacer por lo menos cada 30 min (de preferencia de forma continua).
El balance de líquidos y el gasto de orina deben ser
actualizados cada hora.
48
El ABC de la anestesia
Estrategias de protección alveolar
El objetivo de la terapia ventilatoria en la IRA consiste
en proporcionar un intercambio adecuado de gas, generalmente PaO2 > 60 mmHg, saturación de oxígeno de la
hemoglobina en la sangre arterial (SaO2) > 90% y pH de
7.20 a 7.40, sin causar daños adicionales iatrogénicos a
los pulmones y otros órganos, lo cual equivale a una estrategia ventilatoria pulmonar protectora.
En este contexto es importante reconocer que un ventilador puede reemplazar el trabajo realizado por los
músculos respiratorios, pero no la función de intercambio gaseoso en los pulmones.
Sin embargo, este intercambio de gases se puede mejorar mediante el uso de maniobras de reclutamiento
alveolar, el uso de PEEP y el cambio de la concentración
de oxígeno inspirado.
Inicio de la AMV
Inicialmente los síntomas de LPA/SIRA puede ser sutiles, pero pueden llegar a ser más pronunciados con el
tiempo como consecuencia del deterioro de la función
pulmonar, así como por un aumento del metabolismo
con una mayor demanda de oxígeno y un aumento de la
producción de dióxido de carbono.
Como regla general, todos los pacientes con LPA/
SIRA deben recibir oxígeno suplementario de inmediato.
Si persiste la hipoxemia y la situación clínica no mejora se deben tomar medidas de urgencia. La condición
clínica del paciente es más importante que los valores
obtenidos mediante el análisis de gases en sangre para
decidir cuándo iniciar la asistencia respiratoria. Si el
paciente está totalmente despierto, tiene una estabilidad
hemodinámica y no está fatigado, no existe la necesidad
inmediata de un respirador, aunque los gases en sangre
pueden indicar hipoxemia leve.
Sin embargo, como casi todos los pacientes con LPA/
SIRA requieren algún tipo de soporte ventilatorio, el
apoyo mecánico se debe considerar siempre al principio
del proceso de la enfermedad.
La AMV se debe iniciar si el paciente está agotado,
tiene una frecuencia respiratoria por encima de 30 a
35/min, los gases en sangre indican hipoxemia (PaO2 <
50 mmHg) ya con oxígeno mediante máscara, existe un
incremento del dióxido de carbono en la sangre arterial
(PaCO2) o el pH está por debajo de 7.30 (mostrando que
el paciente no puede mantener un pH normal con respiración espontánea).14
(Capítulo 4)
Por qué una PaO2 baja no indica
necesariamente hipoxia tisular. Cómo
se puede mejorar la oxigenación de
los tejidos sin aumentar la PaO2
Una PaO2 baja sólo indica una baja tensión de oxígeno
en la sangre arterial y no hipoxia tisular, es decir, el
aporte de oxígeno es demasiado bajo para satisfacer la
necesidad de éste en los tejidos. Sin embargo, la PaO2
tiene que estar por encima de los 37.5 mmHg en condiciones normales para proporcionar una presión suficiente de oxígeno en los tejidos. Dado que el suministro
de oxígeno resulta de la perfusión, la concentración de
hemoglobina capilar y la saturación de oxígeno de la hemoglobina podrían compensar la PaO2 baja, con mejoría de la perfusión e incremento en la concentración de
hemoglobina. Otra forma de compensar una baja PaO2
consiste en reducir el consumo tisular de oxígeno por la
sedación profunda, la relajación muscular y la hipotermia. Sin embargo, todos estos métodos tienen efectos
secundarios, a excepción de la relajación muscular en la
fase inicial, aunque en ningún estudio se han demostrado beneficios.14,15
Empleo de la asistencia mecánica
ventilatoria no invasiva
La asistencia mecánica ventilatoria no invasiva
(AMVni) con presión positiva continua en la vía aérea
(CPAP) se puede considerar en los pacientes con hipoxemia estable y sin retención de CO2. La asistencia mecánica ventilatoria no invasiva (AMVni) es el método
preferido en los pacientes:16,17
S
S
S
S
Plenamente conscientes.
Cooperadores.
Hemodinámicamente estables.
Tolerantes a periodos cortos sin soporte ventilatorio.
S Capaces de tener respiraciones eficaces.
S Que no presenten fatiga.
La prueba se debe dar por concluida si el paciente no
mejora de forma sensible durante la primera hora posterior. El personal debe tener experiencia en el manejo de
AMVni y la ventilación invasiva se debe iniciar sin
demora si la AMVni no tiene éxito.
Hay que considerar la AMVni de forma temprana en
pacientes que están inmunosuprimidos, debido a la importancia en la prevención de las infecciones nosocomiales (la intubación endotraqueal se asocia con neumonía nosocomial y sinusitis).
Insuficiencia respiratoria aguda
Ventajas y desventajas de la AMVni
en pacientes con insuficiencia
respiratoria hipoxémica
En los pacientes conscientes que toleran un máximo de
cinco minutos sin asistencia respiratoria y sin llegar a
presentar insuficiencia respiratoria severa se podría evitar la intubación endotraqueal, lo cual reduciría el riesgo
de infección nosocomial. La AMVni aplicada de manera precoz en pacientes con LPA/SIRA, después de trasplante de médula ósea y de órganos sólidos, ha demostrado beneficios, en comparación con la ventilación
invasiva. Un inconveniente es que requiere personal
con experiencia y una estrecha vigilancia del paciente
durante el tratamiento. Por otro lado, son comunes las
úlceras por presión en la cresta de la nariz, debido a la
máscara.18–20
49
realizar al primer intento en estos pacientes. Se debe
disponer de todos los medios para tener una vía aérea segura, que incluyen diferentes tipos de laringoscopios,
diferentes tamaños de tubo y tubos especiales (combitubo), estiletes, pinzas, broncoscopios de fibra óptica o laringoscopios, vías respiratorias y los dispositivos para
cricotiroidectomía o traqueostomía. Se debe contar con
succión y administración de oxígeno a 100%. Es importante evitar la hipoxemia durante el procedimiento con
la administración de oxígeno o manteniendo la AMVni
el mayor tiempo posible antes de la intubación.
Hay tres enfoques diferentes de intubación:
S Intubación oral.
S Intubación con fibra óptica en paciente despierto.
S Intubación nasal ciegos.
INTUBACIÓN ORAL
INTUBACIÓN Y TRAQUEOTOMÍA
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Las indicaciones para la intubación en la IRA incluyen:
S Inadecuado intercambio de gases con medios no invasivos (oxígeno con mascarilla, CPAP o AMVni).
S Cuando la AMVni está contraindicada o se cree
que es insuficiente, por ejemplo:
S Hipoxemia grave (PaO2 < 50 mmHg).
S Acidosis respiratoria grave (pH < 7.20, PCO2 >
60 mmHg).
S Semiinconsciencia o incapacidad para mantener
la permeabilidad de las vías aéreas superiores.
S Compromiso concomitante del sistema nervioso central (lesión en la cabeza, edema cerebral
debido a una meningitis o una hemorragia intracerebral, y lesión de columna).
S Cirugía aguda.
En los pacientes con IRA hay un riesgo significativo de
complicaciones durante el procedimiento de intubación:
S
S
S
S
Incremento de la hipoxemia.
Aspiración del contenido gástrico.
Mala colocación del tubo endotraqueal.
Compromiso hemodinámico.
La intubación, por lo tanto, se debe realizar con mucha
precaución. Debido a que las indicaciones son la hipoxemia o la fatiga, la intubación endotraqueal se debe
Si el paciente se encuentra somnoliento la intubación
oral es el método de elección. La intubación oral es más
fácil, rápida y segura de realizar que la intubación nasal;
además, disminuye la incidencia de sinusitis. Antes de
la intubación, el equipo y el tubo deben ser verificados,
y se debe decidir sobre el número y el tipo de fármacos
utilizados para facilitar la intubación. Se debe disponer
de un asistente calificado. Estos pacientes suelen tener
un vaciamiento gástrico lento y corren el riesgo de regurgitación del contenido gástrico seguido de aspiración pulmonar, por lo que se debe llevar a cabo una secuencia de intubación rápida con presión cricoidea.
INTUBACIÓN CON FIBRA ÓPTICA
Es una buena y segura opción en el paciente despierto,
sobre todo si las vías aéreas superiores se ven comprometidas. Ésta debe sustituir la intubación nasal a ciegas
en pacientes con IRA.
Confirmación de la correcta
colocación del tubo endotraqueal
Existen tres formas de confirmar que el tubo se encuentra en la tráquea:
1. Vía endoscópica.
2. Detector esofágico.
50
El ABC de la anestesia
3. Capnografía del aire espirado.
La sola auscultación de los pulmones o del abdomen no
es del todo segura, pero tampoco una radiografía de tórax.
El estándar de cuidado radica en la verificación de la
fracción de CO2 en el aire exhalado y la obtención de
una radiografía de tórax, para descartar la intubación
endobronquial.
Traqueostomía
S La traqueostomía pocas veces es una medida de
primera línea, excepto cuando se sospecha que el
paciente tiene compromiso de la vía aérea superior.
S Se lleva a cabo cuando se prevé que el paciente necesita apoyo ventilatorio prolongado o para facilitar el proceso de destete, como en un traumatismo
craneoencefálico grave.
S Está relativamente contraindicado durante la fase
crítica cuando el paciente necesita altas concentraciones de oxígeno y la configuración avanzada del
ventilador.
S Está contraindicado en pacientes con tendencia a
la hemorragia o alteraciones de la coagulación.
S No está claro si la traqueostomía o el tiempo para
llevarla a cabo reducirán la morbilidad o la mortalidad en comparación con la intubación endotraqueal prolongada.
S En la experiencia clínica es más cómodo para el
paciente, además de que facilita la aspiración y la
higiene bucal, así como el proceso de destete.
Objetivos que se deben
buscar con la AMV
El principal objetivo consiste en tener un intercambio
gaseoso adecuado sin causar lesión pulmonar o falla orgánica múltiple.
Los objetivos de la oxigenación no están claramente
definidos. Es una práctica común mantener por lo menos
una PaO2 < 60 mmHg o una SpO2 por encima de 90%;
sin embargo, los valores más bajos puede ser aceptables
siempre y cuando no haya signos de hipoperfusión de
órganos debido a la hipoxia tisular. Ningún estudio ha
demostrado que el aumento de la PaO2 mejore la sobrevida.
La PaCO2 rara vez es importante, pero por lo general
el pH debe estar entre 7.20 y 7.40.
(Capítulo 4)
Ventajas y desventajas de manejar
pacientes con hipercapnia
Los principales efectos negativos de la hipercapnia incluyen:
1. Vasodilatación intracraneal (que puede aumentar
la presión intracraneal en los pacientes con edema
cerebral o lesiones ocupantes).
2. Estimula el sistema nervioso simpático.
3. Reduce el flujo sanguíneo renal.
4. Puede incrementar la dosis de sedantes y relajantes musculares para acoplar al paciente con el ventilador.
5. En concentraciones muy altas puede inducir hipnosis.
6. Cuando produce acidosis con disminución del pH
puede ocurrir depresión cardiaca.
7. Un estudio reciente ha demostrado que en el SIRA
la hipercapnia puede inducir insuficiencia cardiaca aguda derecha.
Entre los efectos positivos se cuentan:
1. Un desplazamiento a la derecha de la curva de disociación de la hemoglobina para facilitar la descarga de oxígeno a los tejidos.
2. Aumento del gasto cardiaco (a menos que la hipercapnia sea grave).
3. Vasodilatación periférica.
4. En algunos experimentos con animales se ha encontrado que protege contra la lesión inducida por
la ventilación mecánica; sin embargo, en otros experimentos con ratas con neumonía se han encontrado efectos perjudiciales.20,21
Configuración del ventilador
en el paciente con insuficiencia
respiratoria aguda
Los parámetros del ventilador se deben configurar para
mantener un adecuado intercambio gaseoso, pero sin
causar sobredistensión pulmonar con volúmenes corrientes bajos (en caso de LPA/SIRA), y respetar con el apoyo de PEEP en punto de apertura alveolar y punto de cierre alveolar. Por lo tanto, los volúmenes corriente y la
diferencia de presión transpulmonar entre inspiración y
espiración se deben mantener bajos.
Modalidades de ventilación
No hay modalidades ventilatorias (incluida la ventilación de alta frecuencia) que hayan demostrado ser supe-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Insuficiencia respiratoria aguda
51
riores en el manejo de la IRA. Sin embargo, hay algunos
indicios que sugieren que los modos que permiten la respiración espontánea (p. ej., ventilación con liberación de
presión de la vía aérea, o APRV) mejoran la oxigenación
y la hemodinámica, a la vez que favorecen el reclutamiento pulmonar y disminuyen la necesidad de sedación.
tubo endotraqueal. El método más común para mejorar
la eliminación de CO2 consiste en aumentar la frecuencia respiratoria. Sin embargo, con esto se puede condicionar un tiempo espiratorio más corto, lo que podría
generar una auto–PEEP, que a su vez puede aumentar
las presiones de la vía aérea.22
Volumen corriente y presión
de la vía aérea
Inconvenientes de la ventilación
con volumen corriente bajo
S La ventilación con volumen corriente (Vt) de 6
mL/kg de peso corporal ideal ha demostrado que
disminuye significativamente la mortalidad (9%),
en comparación con la Vt de 12 mL/kg. Sin embargo, el volumen corriente adecuado puede ser
más dependiente de la condición de los pulmones;
por ejemplo, en los pulmones pequeños y muy inflamados se puede tener un Vt < 6 mL/kg y en los
pulmones más grandes y con menor inflamación
un Vt un poco mayor de 6 mL/kg, los cuales probablemente sean seguros.
S Las presiones meseta inspiratoria (Pplat) se deben
mantener bajas (< 28 a 30 cmH2O). No obstante,
la presión transpulmonar es más importante que
las presiones de las vías respiratorias, debido a que
la pared torácica también ejerce un efecto sobre la
presión de la vía aérea. En un paciente en el que la
caja torácica es más distensible, como en un niño
pequeño, una presión de la vía aérea de 30 cmH2O
puede producir presión transpulmonar alta e inducir
así una lesión pulmonar, mientras que en un adulto
obeso con patología intraperitoneal una presión de
las vías respiratorias de 40 cmH2O puede generar
una baja presión transpulmonar, libre de riesgo.
S Las maniobras de protección alveolar con Vt bajo
y limitación de la presión de la vía aérea (Pplat < 30
cmH2O y presiones pico < 40 cmH2O) pueden condicionar que se reduzca la eliminación de CO2, lo
cual se ha denominado hipercapnia permisiva.20,21
Cómo se puede mejorar la eliminación de
CO2 sin aumentar el volumen corriente
La eliminación de CO2 se puede aumentar al disminuir
el espacio muerto anatómico, por ejemplo, reduce la
longitud de los tubos de conducción del ventilador. Esto
puede disminuir el aparato espacio muerto entre 50 y
100 mL y aumentar así el Vt. Otra forma es la insuflación de gas traqueal a través de un catéter distal en el
1. Los Vt bajos pueden disminuir la eliminación de
CO2 e inducir hipercapnia, cuyos efectos son positivos y negativos.
2. La ventilación con Vt bajo puede causar una progresiva falta de reclutamiento alveolar, con un mayor deterioro de la oxigenación, sobre todo si se
utiliza PEEP baja.
3. Algunos pacientes no toleran la ventilación con
volumen corriente bajo si no están profundamente
sedados.23–25
PRESIÓN POSITIVA AL
FINAL DE LA ESPIRACIÓN
Tiene ventajas y desventajas, entre las cuales se incluyen:
S Puede prevenir el colapso de las regiones pulmonares abiertas y perfundidas y así mantener la oxigenación arterial.
S En sí misma no recluta regiones pulmonares colapsadas, ya que el reclutamiento es un fenómeno
inspiratorio y la PEEP es un fenómeno espiratorio
únicamente; pueden impedir el colapso de las
áreas ya reclutadas.
S Puede causar indirectamente una presión alta durante la inspiración, que puede abrir las regiones
colapsadas pulmonares y, por lo tanto, reducir la
fracción del shunt intrapulmonar y mejorar la oxigenación arterial.
S Cuando se utiliza de forma inapropiada puede inducir sobredistensión de las regiones del pulmón
ya abiertas.
S Se ha sugerido que para buscar la PEEP ideal se
utilice la curva inspiratoria estática de presión–
volumen. El punto de flexión inferior indica la
presión a la que se inicia el reclutamiento.
S La PEEP en sí misma no recluta, sino que mantiene el reclutamiento.
52
El ABC de la anestesia
S Inmediatamente después de una maniobra de reclutamiento pulmonar se debe elevar el nivel de
PEEP entre 18 y 20 cmH2O y posteriormente disminuirlo hasta encontrar el punto en el que se evite
el colapso alveolar. Esta presión (presión de colapso) se encuentra en la parte espiratoria de la
curva presión–volumen.25–27
Debido a que estas medidas rara vez se llevan a cabo clínicamente, es posible utilizar otros dos métodos:
S El de la “mejor oxigenación arterial”.
S El de la “mejor distensibilidad”.
Mejor oxigenación arterial
La teoría detrás de este método es que si la titulación de
PEEP se hace desde un valor alto hasta un nivel inferior,
la oxigenación arterial se reduce cuando se produce el
desreclutamiento. Sin embargo, ya que la oxigenación
se ve influida por otros factores, por ejemplo, el gasto
cardiaco y el nivel de vasoconstricción pulmonar hipóxica, el cambio en la oxigenación no siempre se debe a
desreclutamiento. Se pueden utilizar dos métodos para
identificar la disminución de la oxigenación arterial, sea
por medición directa de la PaO2 o por oximetría de pulso. Si se utiliza la pulsioximetría, la concentración de
FiO2 se debe reducir para obtener una SpO2 de alrededor
de 90% para poder detectar rápidamente una disminución de la oxigenación arterial. De lo contrario, la PaO2
puede disminuir sustancialmente antes de que lo haga la
SpO2, lo cual no indica ningún cambio, debido a la forma en “S” de la curva de disociación del oxígeno en la
hemoglobina.
1. Después de la maniobra de reclutamiento se eleva
la PEEP entre 18 y 20 cmH2O.
2. Posteriormente la PEEP se reduce lentamente (1
cmH2O cada dos a tres minutos) hasta que disminuya la oxigenación arterial. Esto indica la presión
de colapso.
3. Se realiza una nueva maniobra de reclutamiento y
la PEEP se establece en alrededor de 1 cmH2O por
encima de la presión de colapso establecida.26,27
(Capítulo 4)
El valor de la presión en la cual disminuye es la “presión
de colapso”. La presión en el valor máximo es similar
a la presión de colapso. El procedimiento es el mismo
que el descrito anteriormente, pero en lugar de disminuir la oxigenación, la presión de colapso es indicada
por una disminución en la distensibilidad al reducirse la
PEEP.30,31
En las fases tempranas de LPA/SIRA la inflamación
y extravasación son importantes, seguidas por la organización de los exudados y la fibrosis. Los pulmones edematizados, pesados e inflamados durante la primera
fase comprimen sus propias partes basales —causando
atelectasia—, que más tarde se organizan y consolidan.
Para abrir el colapso pulmonar es importante hacerlo
en las fases tempranas del proceso de la enfermedad, es
decir, durante los primeros días después del diagnóstico. Los intentos tardíos por reclutar el volumen pulmonar, cuando las partes colapsadas de los pulmones están
organizadas y consolidadas, usualmente no son exitosos
y condicionan un aumento del riesgo de lesión pulmonar.
La importancia de mantener bajas
fracciones inspiradas de oxígeno
en los pacientes con IRA
En algunas partes de los pulmones, los bronquiolos terminales están cerrados al final de la espiración, cuando
el alveolo aún está lleno de aire. Si se utiliza oxígeno a
100%, éste se absorbe con gran rapidez (menos de un
minuto) de los alveolos y entonces se produce el colapso
(atelectasia de absorción). Este fenómeno es la causa
principal del desarrollo de atelectasia en la inducción de
la anestesia, pero se puede prevenir mediante el uso de
una mezcla de gas con una FiO2 inferior.
Cómo llevar a cabo una maniobra
de reclutamiento alveolar
El objetivo de realizar una maniobra de reclutamiento
consiste en aplicar en la vía aérea una presión lo suficientemente elevada como para abrir la mayor parte de
alveolos que se encuentran colapsados. Sin embargo, no
es la presión de la vía aérea lo más importante, sino la
presión transpulmonar (presión de la vía aérea–presión
pleural).
Una mejor distensibilidad
La teoría es que cuando la PEEP se reduce de un alto valor a un valor inferior, la distensibilidad se incrementa
hasta un valor máximo y luego disminuye nuevamente.
Nota: en la LPA y el SIRA los pulmones se colapsan rápidamente cuando se retira la presión. Por lo tanto, se debe instituir una adecuada PEEP inmediatamente después de una
maniobra de reclutamiento y la FiO2 se debe mantener lo
más baja posible.32–34
Insuficiencia respiratoria aguda
A medida que aumenta la presión pleural de la parte
no dependiente a las partes dependientes de la pleura, y
sabiendo que el colapso sólo se produce cuando la presión transpulmonar es de cero o negativa, se deduce que
las regiones pulmonares con mayor tendencia al colapso son las áreas dependientes, y que un incremento de
las vías respiratorias reclutaría estas zonas pulmonares.
Por otra parte, en la LPA/SIRA la diferencia normal
de presión pleural entre las regiones no dependientes y
dependientes se ve acentuada por el peso del pulmón, el
edema y la elevación de la presión intraabdominal, que
disminuyen la distensibilidad y la elastancia de la pared
torácica. Ambos mecanismos causan atelectasias por
compresión a niveles dorsal y caudal en los pacientes en
posición de decúbito supino.
Cuando se incrementa la presión de la vía aérea durante una maniobra de reclutamiento pulmonar pueden
ocurrir las siguientes situaciones:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S En la parte no dependiente del pulmón, que ya está
abierta, puede haber sobredistensión.
S Las regiones más dependientes del pulmón con la
vía aérea cerrada se abrirán.
S Las regiones bajas con colapso pulmonar de menor gravedad serán reclutadas.
La apertura alveolar no sólo depende de la presión de la
vía aérea, sino también de la distensibilidad de la pared
torácica, principalmente la parte abdominal–diafragmática, por ejemplo, la presión intraabdominal. La presión de la vía aérea que casi siempre se requiere es de 40
a 55 cmH2O. Una maniobra de reclutamiento pulmonar
puede provocar un grave colapso circulatorio en los pacientes hipovolémicos.
Con el tiempo se han propuesto diferentes maniobras
de reclutamiento pulmonar (hiperinflación manual,
CPAP, pausas al final de la inspiración prolongadas y aumento de la PEEP y de la presión inspiratoria); sin embargo, ninguna de ellas ha demostrado superioridad.34,36
HIPERINFLACIÓN MANUAL
La hiperinflación manual se realiza con una bolsa de
anestesia conectada a un manómetro, una válvula y la
entrada de la mezcla a presión de oxígeno del aire, conectado al tubo endotraqueal. Los pulmones se ventilan
con la bolsa, manteniendo una PEEP de 15 a 20 cmH2O.
Los pulmones son entonces hiperinflados a una presión
53
de las vías aéreas de 45 a 55 cmH2O; esta presión se
mantiene durante 20 a 30 seg y después se libera; el paciente es ventilado de nuevo con 15 a 20 cmH2O de
PEEP.
La hiperinflación manual no se aconseja si no es posible el monitoreo de las presiones durante las maniobras.35–37
Método de alta presión, baja frecuencia
El modo de ventilación se cambia a presión control, con
una relación I:E de 1:1, FR de 8 a 10/min tasa y PEEP
de 20 cmH2O; la presión inspiratoria máxima se aumenta lentamente a entre 50 y 55 cmH2O. Este tipo de ventilación se mantiene durante unos dos minutos, tras lo cual
la presión inspiratoria total se reduce a entre 28 y 30 cm
de H2O.38–40
Medidas de apoyo
En esta sección se revisan las terapias propuestas para
aumentar la oxigenación y la resolución del SIRA, las
infecciones, la nutrición y el manejo de fluidos.
Infección y terapia de la infección
Después de que se toman muestras para cultivos bacterianos hay que administrar antibióticos con carácter urgente (en la primera hora) cuando la causa de insuficiencia respiratoria aguda es de origen infeccioso. Un
retraso en el tratamiento y la terapia antimicrobiana inapropiada se asocian con una mayor mortalidad.
S La neumonía adquirida en la comunidad y la neumonía nosocomial son causas comunes pulmonares de IRA, LPA y SIRA, mientras que las causas
extrapulmonares más frecuentes son la sepsis abdominal y la urogenital.
S Después de la cirugía siempre se deben tener en
cuenta las complicaciones infecciosas, como
cuando se incrementa la fiebre, la condición del paciente se deteriora repentinamente o se presentan
IRA o falla orgánica múltiple.
S Los antibióticos siempre deben ser prescritos de
acuerdo con el agente bacteriológico probable y el
origen de la infección (p. ej., pulmonares, abdominales, urogenitales y otros).
S El tratamiento antibiótico se debe cambiar con
base en los cultivos bacterianos.41,42
54
El ABC de la anestesia
Argumentos a favor de la restricción de
líquidos en LPA/SIRA. Por qué los
coloides no reducen la filtración desde el
espacio intravascular en esta condición
(Capítulo 4)
infusiones muy grandes o rápidas de soluciones intravenosas de lípidos —especialmente los lípidos de cadena
larga— se deben utilizar con prudencia.42–44
Posición prona
La filtración y la absorción de fluidos en los capilares
pulmonares normalmente siguen la ley de Starling. Así,
el movimiento de líquido fuera de los capilares hacia el
intersticio se debe principalmente a la presión hidrostática capilar y se ve contrarrestado por la reabsorción de
líquido en los capilares, que depende de la diferencia de
presión osmótica coloidal entre los capilares y el intersticio. Además, el sistema linfático elimina el exceso de
líquidos intersticiales, por lo que la filtración neta de
fluido al intersticio puede ser disminuido por el aumento de la presión coloidosmótica, lo cual puede incrementar la reabsorción o disminuir la presión hidrostática capilar. Esto implica que la administración de
coloides es beneficioso cuando las membranas capilares mantienen su integridad, sobre todo si la presión coloidosmótica intravascular es baja. De hecho, los animales de experimentación toleran una mayor presión
hidrostática capilar pulmonar sin desarrollar edema
pulmonar si la presión coloidosmótica intravascular se
mantiene alta.
En el SIRA la permeabilidad vascular para macromoléculas se incrementa (el coeficiente de reflexión es
baja), lo cual origina que la presión coloidosmótica en
el intersticio y en el espacio intravascular se equilibren.
Así, cuando aumenta la presión coloidosmótica intravascular, también lo hace la presión osmótica coloidal
intersticial, por lo que no siempre es útil la administración de coloides con el fin de reabsorber los fluidos del
intersticio hacia el espacio intravascular.
Una manera de reducir la formación de edema consiste en reducir la presión hidrostática capilar pulmonar,
como se puede hacer con la disminución de las presiones
de llenado. Esto también puede ser benéfico al disminuir
la presión de reflujo de las venas centrales, mejorando el
drenaje linfático pulmonar. También es importante reconocer que la depuración del edema alveolar en el SIRA
ocurre principalmente por un transporte activo del sodio
en el epitelio alveolar, que no depende del mecanismo
anterior.
Los pacientes con SIRA pueden tener aumentado el
gasto energético en reposo y con ello una pérdida de
proteínas musculares, por lo que deben contar con una
adecuada nutrición. Se prefiere la nutrición enteral; de
hecho, existen algunos datos que indican que este tipo
de nutrición con inmunomoduladores puede ser benéfica en el tratamiento de estos pacientes. Sin embargo, las
Aunque la posición prona no ha demostrado de forma
concluyente un incremento de la tasa de supervivencia,
podría ser considerada en el SIRA grave para mejorar
la oxigenación.
S En la posición prona la presión pleural está distribuida más homogéneamente, causando una mayor
ventilación a las regiones dorsal, en comparación
con la posición supina. Del mismo modo, la perfusión es más homogénea, lo cual se traduce en una
mejor relación ventilación–perfusión.
S La oxigenación aumenta en 70% (60 a 95%) de los
pacientes en posición de decúbito prono. Este aumento casi siempre se aprecia en cuestión de minutos o en las dos primeras horas en cerca de 60 a
70% de los pacientes. Por lo general, los efectos
positivos se mantienen cuando el paciente se coloca de nuevo en posición de decúbito supino. La
respuesta es más favorable en los pacientes con
SIRA extrapulmonar que con SIRA pulmonar.
S Aunque son infrecuentes, sí se pueden presentar
complicaciones, tales como el retiro accidental del
tubo endotraqueal y de catéteres intravasculares,
lesiones nerviosas y úlceras por presión en la frente, los ojos, los muslos y el pecho. Una revisión
rigurosa de estas partes del cuerpo, el uso de almohadillas especialmente diseñadas y un protocolo
para el uso de la posición prona podrían reducir los
riesgos.
S La posición de decúbito prono está absoluta o relativamente contraindicada en pacientes con hipertensión intracraneal, fracturas inestables, fracturas de la columna vertebral, esternotomía reciente,
fracturas faciales y traumatismo o lesiones extensas de la piel en áreas expuestas a la presión durante la posición en decúbito prono.43,44
Horas que debe permanecer el paciente
en decúbito prono antes de ser
recolocado en decúbito supino
Los pacientes se colocan en posición prona durante
poco más de 24 h. Sin embargo, no hay un consenso
acerca de cuándo colocar al paciente en decúbito prono,
Insuficiencia respiratoria aguda
de la duración de la posición en decúbito prono y de la
duración del tratamiento.
Otras formas de posicionamiento
Otras formas de la posición del paciente, como cuando
está de pie, y el uso de camas de rotación han mostrado
algunos efectos positivos sobre la oxigenación, lo cual
también podría reducir el riesgo de adquirir neumonía
nosocomial. La elevación de la cabecera mejora la tasa
de éxito de alimentación gástrica y también podría disminuir la incidencia de las neumonías nosocomiales,
aunque este último aspecto ha sido cuestionado.
Fisioterapia
La fisioterapia pulmonar no ha demostrado una mejoría
concluyente de los resultados. Sin embargo, una higiene
cuidadosa de la boca, las fosas las nasales y las regiones
subglóticas, así como la aspiración pueden reducir la incidencia de las infecciones nosocomiales. La aspiración
endotraqueal se debe hacer solamente a demanda, debido a que la aspiración en estos pacientes puede provocar
un colapso pulmonar grave e hipoxemia. Además, la fisioterapia y la aspiración endotraqueal pueden aumentar la tasa metabólica y acentuar aún más la hipoxemia.
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Efectos negativos de la aspiración
endotraqueal en los pacientes con
IRA y los métodos posibles para
contrarrestarlos
La aspiración endotraqueal se realiza con un sistema
abierto o cerrado. Un problema con el sistema cerrado
es que no es particularmente eficaz, aunque tiene pocos
efectos secundarios, salvo el riesgo de auto–PEEP transitoria. En cuanto al sistema abierto, el tubo endotraqueal está abierto a la atmósfera, que elimina inmediatamente la presión de aire positiva y causa la reoclusión
de las regiones del pulmón reclutadas.
Por otra parte, se aplica una presión negativa, lo cual
puede aumentar aún más el colapso y afectar negativamente la oxigenación. La medida más común consiste
en aumentar la FiO2 justo antes de la aspiración, con el
fin de prevenir la hipoxemia durante el procedimiento
de aspiración. Sin embargo, esto puede ser contraproducente, porque una FiO2 alta puede aumentar la absorción de colapso del pulmón. Otro método, que es más
55
lógico, consiste en mantener el pulmón abierto utilizando una maniobra de reclutamiento pulmonar inmediatamente después de la aspiración endotraqueal.
Terapias farmacológicas
Los agentes antiinflamatorios y antioxidantes, la inmunoterapia y los agentes para mejorar la oxigenación se
han probado experimentalmente en animales y en humanos como profilaxis o para el tratamiento del SIRA.
Ya han sido probados las prostaglandinas, la N–acetilcisteína, el ketoconazol, el ibuprofeno, la pentoxifilina,
la antiendotoxina, el óxido nítrico inhalado (ONi), la
prostaciclina inhalada, la almitrina, el surfactante y los
corticoides. Sin embargo, ninguno de ellos ha mostrado
algún beneficio importante en los resultados en los
grandes ensayos clínicos humanos.46,47
FÁRMACOS PULMONARES
VASOACTIVOS
El óxido nítrico inhalado y la prostaciclina inhalada actúan como vasodilatadores pulmonares selectivos, mejoran la relación V/Q y la oxigenación, y reducen el aumento de la presión arterial pulmonar.
El ONi tiene una duración limitada de sus beneficios
(de uno a dos días) y no tiene efectos sobre el resultado.
La almitrina, que es un vasoconstrictor, puede mejorar la oxigenación en casos seleccionados mediante el
aumento de la vasoconstricción pulmonar hipóxica.
Aún no existen datos sobre el resultado.
Hay un efecto aditivo sobre la oxigenación con combinaciones de ONi, prostaciclina inhalada, almitrina y
posición prona.43,44
ESTEROIDES
Los corticosteroides en grandes dosis durante un periodo limitado (24 h), como profilaxis o tratamiento efectivo del SIRA, no tienen ningún efecto sobre la oxigenación, la resolución del SIRA o el resultado. El uso de
dosis más pequeñas de esteroides durante un largo periodo se ha propuesto en las fases temprana y tardía del
SIRA. Un metaanálisis reciente indicó que quizá los
corticosteroides podrían reducir los días en el respirador
56
El ABC de la anestesia
y la mortalidad. Los ensayos adicionales podrían responder si los esteroides en el SIRA tiene un beneficio
claro.45,46
Condiciones asociadas con el SIRA en
que los esteroides están indicados
Una clara indicación para el uso de esteroides en el
SIRA es la neumonía por Pneumocystis carinii, la tuberculosis, la vasculitis y la bronquiolitis obliterante
con neumonía obstructiva (BONO).47,48
SURFACTANTE
En los niños con deficiencia de surfactante, éste mejora
el resultado, por lo que constituye una terapia de rutina.
En el SIRA la función del surfactante se inhibe, por lo
que se ha propuesto la terapia a base de él. Con la administración de surfactante en aerosol o instilación intratraqueal se ha observado una mejoría de la oxigenación
y la mecánica pulmonar. Hasta ahora los ensayos aleatorizados en humanos han mostrado diferentes resultados.
Sólo un ensayo en un grupo pediátrico mostró beneficios en la supervivencia. Debido a estos resultados no
concluyentes, el surfactante no se puede recomendar en
LPA/SIRA.50–52
Oxigenación por membrana
extracorpórea
En los pacientes con hipoxia severa o hipercapnia, a
pesar del tratamiento optimizado del ventilador o la posición en decúbito prono, se podría considerar la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) o la asistencia pulmonar extracorpórea (ELA). Un estudio
reciente —llamado CESAR— indica que la remisión a
un centro regional que incorpora la terapia de oxigenación por membrana extracorpórea reduce la mortalidad
en el SIRA grave.51,52
COMPLICACIONES DE LA AMV
Hay tres grupos principales de complicaciones:
(Capítulo 4)
S Hemodinámicas.
S Infecciosas.
S Lesiones pulmonares y orgánicas inducidas por la
presión y el volumen.
Hemodinamia
Dado que la AMV genera una presión positiva en el
tórax, dificulta el retorno venoso y la eyección del ventrículo derecho, por lo que se reduce el gasto cardiaco.
La presión media de la vía aérea es tal vez más importante que la PEEP o la presión pico de la vía aérea. La
disminución intermitente en el llenado venoso causada
por la presión intratorácica positiva produce una variación en la presión arterial sistémica (presión sistólica o
variación de la presión de pulso). Si ocurren signos de
disminución de la perfusión periférica, por ejemplo hipotensión, disminución del gasto urinario, acidosis metabólica o lactato acidosis, se deben administrar líquidos intravenosos hasta que las variaciones de presión se
reduzcan al mínimo o hasta que el llenado intracardiaco
sea adecuado, lo cual se documenta por ecocardiografía, por mediciones del volumen intravascular o por elevación pasiva de las piernas. Las presiones de llenado
(venosa central y presión de oclusión de la arteria pulmonar) pueden estar elevadas y es posible que no representen fielmente el estado del volumen del corazón. La
administración intravenosa de líquidos generalmente es
suficiente para contrarrestar la influencia en el llenado
cardiaco mediante el uso de presión positiva.
Debido a que la presión intratorácica aumenta drásticamente durante una maniobra de reclutamiento pulmonar, se debe evitar si el paciente tiene compromiso
cardiovascular o está hipovolémico.55,56
Infecciones
Los pacientes con SIRA son más propensos a desarrollar infecciones secundarias o nosocomiales, debido a
que muchos factores de riesgo independientes relacionados con las infecciones nosocomiales están presentes: tubo endotraqueal, ventilación mecánica, larga estancia en la UCI y catéteres vasculares y urinarios.
Los pacientes que permanecen en la UCI más de tres
días son más de tres veces propensos a tener una infección. En estos pacientes se deben obtener cultivos de
bacterias a la menor sospecha de infección. La infección
más frecuente es la neumonía asociada con ventilación
mecánica (NAMV).
La frecuencia de neumonía nosocomial es mayor en
los pacientes con SIRA que en los pacientes sin SIRA.
Insuficiencia respiratoria aguda
El riesgo de NAVM se incrementa por un mayor
tiempo de ventilación mecánica en la unidad de cuidados intensivos, con una tasa de aproximadamente 3%
por día en la primera semana, de 2% por día en la segunda semana y de 1% después de la segunda semana. La
NAVM se asocia con una mortalidad adicional de 20 a
30% y un aumento de estancia hospitalaria.
La descontaminación digestiva selectiva y el drenaje
subglótico se asocian con una menor incidencia de
NAVM en la población general en la unidad de cuidados
intensivos.
Hay muy pocos datos para recomendar la descontaminación selectiva digestiva en LPA/SIRA.
Se deben tomar cultivos bacteriológicos de la vía
aérea cuando exista fiebre inexplicable, mayor cantidad
de flemas, nuevos infiltrados en la radiografía de tórax
o deterioro inexplicable en la oxigenación.54
Factores de riesgo de NAV en
pacientes con ventilación mecánica
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los factores de riesgo de NAV son todos los relacionados con la enfermedad subyacente: trauma, coma, enfermedades cardiopulmonares o factores relacionados
con la ventilación mecánica, la duración de la ventilación mecánica y la presencia de traqueostomía.57,58
También los factores generales de gestión son importantes, como la posición en decúbito supino, la aspiración, la sedación, los relajantes musculares y el uso de
agentes de protección de la mucosa gástrica.
Las acciones que se pueden tomar para reducir la incidencia de NAVM son el lavado de manos, la posición
vertical con elevación de cabecera a 35º y la aspiración
subglótica.
Lesiones pulmonares inducidas
por la presión y el volumen
Las lesiones pulmonares asociadas con la ventilación
(VALI) o las lesiones inducidas por el ventilador (VILI)
se pueden dividir en lesiones radiológicamente detectables y microscópicas.60
Las lesiones se deben a:
S Presión transpulmonar elevada.
S Un gran volumen de distensión pulmonar.
S Apertura y cierre de las unidades alveolares.
57
Lesiones pulmonares detectadas
radiológicamente
Son causadas por un incremento de la presión transpulmonar (barotrauma) o por sobredistensión (volutrauma),
que causan lesiones en las uniones alveolobronquiales,
originando fugas de aire de las vías respiratorias, las
cuales pueden generar:
S
S
S
S
S
S
Enfisema intersticial.
Enfisema mediastínico.
Neumotórax.
Enfisema subcutáneo.
Enfisema retroperitoneal.
Enfisema peritoneal.
La incidencia de neumotórax es de aproximadamente
10% en los pacientes con SIRA.61,62
La PEEP puede inducir una alta presión inspiratoria
transpulmonar y sobredistensión, causando barotrauma
cuando se produce una presión meseta inspiratoria muy
alta (y transpulmonar), que podría distender regiones
vulnerables pulmonares. Este mecanismo es más pronunciado en el modo con control de volumen cuando los
pulmones tienen baja distensibilidad. Sin embargo, aun
cuando las presiones máximas están limitadas a 30 a 35
cmH2O, como en el estudio ARDS–net, el nivel de
PEEP se correlaciona con la incidencia de neumotórax,
lo que indica que la propia PEEP también puede ser un
factor de riesgo.63–66
PREVENCIÓN
Es necesario evitar las altas presiones transpulmonares
y la sobredistensión de la vía aérea. Esto es particularmente importante en los pacientes con parénquima pulmonar afectado y destruido, por ejemplo, en neumonitis
necrosante o enfisema. Además, una adecuada presión
de llenado vascular podría tener un efecto protector.
LESIONES PULMONARES
MICROSCÓPICAS
Las lesiones pulmonares microscópicas probablemente
son comunes; ha planteado la hipótesis de que contribuyen a la disfunción de múltiples órganos y a la mortalidad.
58
El ABC de la anestesia
La sobredistensión induce estrés severo y tensión, en
combinación con los volúmenes corrientes de apertura
y el cierre de unidades pulmonares, que provocan altas
fuerzas de cizallamiento, lo que origina pequeñas lesiones en las vías respiratorias, que desencadenan respuestas inflamatorias locales (biotrauma).
La inflamación puede ser generalizada y provocar
disfunción orgánica múltiple; de hecho, es la causa más
importante de muerte en pacientes con SIRA.
La translocación bacteriana desde los pulmones
hasta los capilares pulmonares podrían aumentar la respuesta inflamatoria sistémica.
Estas hipótesis son apoyadas por experimentos con
animales. En tres estudios en humanos de ventilación
con bajos volúmenes corrientes como una medida para
evitar la sobredistensión se asoció una disminución de
la mortalidad y una reducción de la liberación de citocinas sistémicas. La ventilación prolongada con volúmenes corrientes y presiones elevadas también se asocia
con la destrucción del parénquima pulmonar y el desarrollo de quistes pulmonares y bullas.
(Capítulo 4)
La medida preventiva más importante es la ventilación con volúmenes corriente bajos y bajas presiones de
la vía aérea.
La PEEP podría ser protectora al disminuir el grado
de apertura y el cierre unidades pulmonares, sobre todo
si va precedida de una maniobra de reclutamiento pulmonar.
S La LPA/SIRA es una enfermedad inflamatoria en
los pulmones que causa el deterioro del intercambio gaseoso.
S La LPA/SIRA se asocia siempre con una enfermedad subyacente, la cual se debe solucionar de manera urgente y competente.
S La ventilación de protección pulmonar para evitar
grandes volúmenes corrientes y altas presiones
meseta inspiratorias es importante para evitar una
mayor lesión pulmonar y de otros órganos.
S El manejo cuidadoso del equilibrio hídrico, la nutrición y la infección es esencial, igual que en otros
pacientes con enfermedades críticas.
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Capítulo
5
Farmacología de los anestésicos
intravenosos
Adalberto L. Toro Matos
Sin embargo, estas observaciones estuvieron inoperantes hasta mediados del siglo XIX, en virtud de la invención de la aguja y las jeringas hipodérmicas entre
1845 y 1853 por parte de Francis Ryand y Christopher
Gabriel Pravaz, respectivamente, aunque este material
inicialmente no fue utilizado para administraciones EV,
pues el empleo de esta modalidad se inició hasta fines
del propio siglo.
El cirujano francés Pierre–Cypriene Oré es considerado pionero de la anestesia EV, quien en la ciudad de
Lyon, Francia, realizó en 1872 en forma experimental
las primeras aplicaciones de hidrato de cloral; se menciona que el 8 o 9 de febrero de 1873 llevó a cabo la primera anestesia en humanos; sin embargo, su presentación de 53 casos con dos fallecimientos en el Congreso
de Bruselas de 1875 fue severamente criticada, llevando
al autor a la suspensión de la práctica profesional. Las
limitaciones debidas a las desfavorables características
farmacológicas de los medicamentos, así como las dificultades para el establecimiento de la vía venosa durante las intervenciones alentaron muy poco el desarrollo de este tipo de anestesia.
A principios del siglo XX se realizaron diversos intentos. Entre 1903 y 1905 Fedorov y Krawkow, de San
Petersburgo, emplearon el hedonal, mientras que
Burckhard y otros alemanes intentaron la aplicación de
los anestésicos volátiles por esta vía con escasa aceptabilidad. En 1913 Noel y Souttar informaron sobre los
efectos del paraldehído y en 1916 Peck y Meltzer utilizaron sulfato de magnesio para estos fines. Esta etapa
terminó con la anestesia mediante la perfusión de alcohol etílico en solución de dextrosa por parte de Naragawa, en Japón, Constantin, Cardot y Laugier, en Francia
(experimental), y García Marín, en México. Es impor-
El principio de la técnica endovenosa (EV) para la práctica anestésica tuvo su origen en las primeras administraciones y consecuentes publicaciones sobre barbitúricos de acción breve empleados por esta vía. Inicialmente
fueron señalados como de acción ultracorta por los doctores alemanes Weese y Scharpff, que utilizaron hexobarbital, y los estadounidenses Waters y Lundy, que
usaron tiopental durante la década de 1930. En un principio fueron utilizados ventajosamente para la inducción
al estado anestésico, pero el desarrollo subsecuente de
medicamentos con efectos breves, amplio margen de
seguridad y efectos específicos —procurando hipnosis,
analgesia y relajación muscular— han permitido el desarrollo de la anestesia intravenosa total (AET).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La razón del efecto de los fármacos por esta vía se dedujo únicamente con el conocimiento de la circulación
sanguínea por parte de W. Harvey, en 1628; posteriormente, entre 1657 y 1965, las ilustres observaciones de
Percival Christopher Wrenn y Daniel Johan Mayor, según referencias de Charles Boyle en su magistral publicación Transacciones filosóficas, mencionan que la
administración de soluciones de opio por vía EV (venodisección) en perros, utilizando ingeniosamente la ranura de plumas de ave acopladas a una vejiga de cerdo,
produjeron efectos “soporíferos” durante algún tiempo
y posteriormente se constató la recuperación del animal.
61
62
El ABC de la anestesia
tante mencionar que desde mediados del siglo XIX el
profesor Claudio Bernard recomendó la administración
intramuscular de morfina previa a las intervenciones,
para aminorar los requerimientos de anestésicos generales (éter y cloroformo), dando lugar así al principio de
la medicación preanestésica.
Fue así como se llegó a la era de los derivados del ácido barbitúrico. El ácido dietilbarbitúrico, el primero de
ellos con actividad hipnótica, fue sintetizado por Fisher
y von Mering en 1903, pero tuvo una aplicación limitada por su escasa solubilidad y efectos prolongados. Le
siguieron otros derivados, como el ciclobutil bromo alil
barbiturato; en 1927, dos años después, Weiss introdujo
el fenobarbital, Zerfas el amobarbital y el Dr. John Lundy propuso el pentobarbital. En 1932 los alemanes Weese y Scharff W. introdujeron el hexobarbital como primer barbiturato con efecto ultracorto, denominado así
por el rápido establecimiento de la hipnosis e igual recuperación. En 1934 el Dr. Ralph Waters aplicó la primera
inducción anestésica con tiopental, otro barbiturato con
estas características, y un año después el propio Lundy
publicó la primera serie de pacientes manejados de esta
manera, lo cual colocó al fármaco como la regla de oro
para la inducción, dado que procuró un cambio radical
favorable al anteriormente tormentoso inicio al estado
anestésico. Sin embargo, el agente fue puesto en evidencia por las muertes condicionadas por su fácil aplicación
en los heridos estadounidenses durante el ataque a Pearl
Harbor en 1941 (Informe Halford, 1943). Finalmente,
en 1957 el Dr. V. R. Stoelting introdujo el último barbiturato de síntesis con rápido efecto y menor duración
que el compuesto anterior, el cual es utilizado hasta
nuestros días en EUA para la inducción y el mantenimiento de la hipnosis bajo régimen de infusión continua.
En 1940 el investigador Hans Selye describió el síndrome de estrés y además ensayó diversos compuestos
hipnóticos esteroideos, iniciando con progesterona en
ratones; al fin, en 1955 se informó acerca del efecto
anestésico de la hidroxidiona sódica, el primer esteroide
con aplicación clínica pero con inicio y efecto retardados, alta incidencia de tromboflebitis y carencia de analgesia. En la década de 1970 se empleó una mezcla de esteroides —alfadolona–alfaxolona con cremofor— como
solvente, aunque asociado con frecuentes episodios de hipersensibilidad, por lo que su empleo fue suspendido. Sin
embargo, la investigación de estos productos continúa; el
último elemento conocido es la entanolona presentada en
emulsión lípida, semejante al propofol.
La disponibilidad del grupo de las benzodiazepinas
ha sido interesante para la anestesia clínica; su primer
representante fue el clordiazepóxido, introducido por
Sternbach en 1955 como tranquilizante en pacientes
(Capítulo 5)
agitados y posteriormente propuesto por el Dr. Randall
para medicación preoperatoria. El mismo Dr. Sternbach
sintetizó el diazepam para tratamientos antipsicóticos y
nuevamente Randall lo prescribió para fines de tranquilización preoperatoria.
Otro elemento importante es el lorazepam, que fue
dado a conocer en 1971. En 1976 Fryer y Walser sintetizaron el midazolam, que es el primer elemento hidrosoluble de corta duración utilizado en las diversas etapas
de los procedimientos anestésicos.
Como resultado del conocimiento del mecanismo del
efecto central de este grupo, los investigadores desarrollaron el flumazenil, un antagonista competitivo al receptor correspondiente.
A mediados del siglo XX se inició el desarrollo de variantes por las asociaciones medicamentosas, con base
en los conocidos barbitúricos, los opioides, el N2O y los
relajantes musculares. Las combinaciones de fármacos
depresores neurolépticos, del tipo de la clorpromazina,
la prometazina y el narcótico meperidina, fueron denominadas “coctel lítico”, al cual si además se le agregaba
hipotermia, producía el estado de “hibernación artificial”. Con los nuevos preceptos establecidos para la
protección neurovegetativa y la homeostasis aparecieron técnicas como la neuroleptoanalgesia tipo I, que
asociaba un opioide (fenoperidina) con un neuroléptico
(haloperidol), y la neuroleptoanalgesia tipo II, que incluía los agentes más recientes, como el fentanilo y el
dehidrobenzoperidol, y si además se agregaba N2O, se
generaba la neuroleptoanestesia.
La práctica de la anestesia endovenosa tomó otras
orientaciones, como la aplicación del gamma hidroxibutirato sódico en 1962, que tenía un efecto prolongado,
poco predecible, y carecía de analgesia, lo cual también
limitó su utilidad. En 1965 la propanidida, un derivado
eugenólico de rápida instalación y de escasa duración
por ser hidrolizado por esterasas plasmáticas y aparente
estimulación respiratoria, llamó poderosamente la atención, pero la inestabilidad hemodinámica consecuente
y las frecuentes reacciones anafilácticas dieron lugar a
su exclusión.
La ketamina, sintetizada en 1962 por Stevens e introducida en la clínica por G. Corssen y E. F. Domino en
1965 y constituyó un cambio hacia la forma de establecer el estado anestésico (anestesia disociativa), caracterizado por escasa depresión respiratoria, magnífica
analgesia y estimulación cardiovascular.
En las aportaciones más recientes se incluye el etomidato, introducido por E. Doenicke en 1973; actualmente se utiliza únicamente como agente inductor en
pacientes con inestabilidad hemodinámica y respiratoria, pero está restringido en aplicaciones sucesivas o
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Farmacología de los anestésicos intravenosos
continuas, debido a su efecto depresor corticoadrenal
secundario.
Una vez que se establecieron los perfiles farmacodinámicos y farmacocinéticos de los fármacos utilizados
para la inducción y el mantenimiento del estado anestésico por esta vía, B. Kay y G. Rolley introdujeron el propofol en 1977, aunque fue aprobado hasta 1989 como
agente hipnótico.
No se debe pasar por alto que el conocimiento farmacológico de los morfínicos condujo en 1969 al Dr. E.
Lowenstein a utilizar morfina como agente anestésico
único en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular
y que 10 años más tarde el profesor T. Stanley administró fentanilo con los mismos fines. Estos principios establecieron el requerimiento de hipnoanalgésicos para
la práctica de la anestesia durante la cirugía mayor.
Otros opioides de efectos más breves y predecibles,
como el sufentanilo y el alfentanilo, se han considerado
apropiados para la práctica de esta técnica. El remifentanilo, de instalación y efectos muy breves por eliminación a nivel plasmático y prácticamente independiente
de otros órganos de remoción, fue investigado por Egan,
Feldman y col. desde 1991, pero fue aprobado en 1996,
lo cual constituyó un avance definitivo para el establecimiento de la anestesia quirúrgica por esta vía.
La tarea aún no finaliza; se vislumbra que en el futuro
próximo se contará con fármacos más específicos con
información más precisa de sus perfiles farmacodinámicos, farmacocinéticos y de sus tiempos de equilibrio
en los diversos compartimentos, incluyendo el sitio de
acción (Ke0), el empleo de neuromonitores (BIS, AEP,
entropía, TNM, etc.) y de dispositivos para la infusión
continua automatizados y computarizados, así como la
determinación de sus concentraciones sanguíneas y
plasmáticas. A la fecha se ha establecido el concepto de
concentración endovenosa mínima (CEV), semejante al
parámetro CAM de los agentes inhalatorios. Sin embargo, continúa vigente el principio que indica que será la
observación clínica experimentada del paciente la que
condicione la dosificación elegida para cada caso en
particular.
EVOLUCIÓN DE CONCEPTOS
Actualmente se considera impropio obtener todos los
efectos anestésicos que requiere la práctica moderna
con un solo agente (hipnosis–amnesia, analgesia, protección neurovegetativa al estrés y relajación muscular). Desde los primeros años del siglo XX el Dr. George
Crile planteó la asociación de medicamentos, incluidas
63
técnicas de conducción, a la que llamó “anociasociación”.
En 1926 J. Lundy aportó los principios para el concepto de “anestesia balanceada”, donde la considera
como una “asociación lógica de varios agentes, sea por
vía EV o inhalatoria, empleados en menor cantidad, de
tal forma que no produzcan efectos indeseables”; puesto
que la anestesia es un proceso complejo y que los componentes orientan hacia objetivos independientes, el mismo
autor publicó el primer texto sobre anestesia EV.
En 1954 los doctores Little y Stephen se refirieron a
la administración conjunta EV de varios fármacos y
plantearon que “no es menos que un verdadero purgatorio administrar fármacos altamente tóxicos y potencialmente letales sin cuidado o a la ligera, sin consideración
a sus efectos farmacológicos o si tales efectos puedan ser
deseables o necesarios, los fármacos que se dispongan
deberán administrarse no de más pero tampoco de menos. La farmacología clínica (anestesiología) se debe
practicar empleando cada fármaco para un efecto específico con la dosificación necesaria para obtenerlo”.
En 1957 el Dr. Woodrige planteó que el empleo de un
solo fármaco para fines de anestesia clínica quedó sepultado para siempre, puesto que la profundidad anestésica obtenida con la práctica de la anestesia balanceada
por los fármacos recientes no puede ser identificada clínicamente.
De acuerdo con diversas fuentes, se han establecido
varias condiciones para el empleo de agentes endovenosos:
1. No producir dolor en el sitio de aplicación.
2. Principio de acción rápida no desagradable y sin
fenómenos excitatorios.
3. Duración de efectos controlables y predecibles.
4. Niveles de profundidad fácilmente identificables
y medibles.
5. Técnicamente fácil de administrar.
6. Sin compromiso o deterioro de las funciones
vitales.
7. Rápido metabolismo a productos inactivos y no
tóxicos.
8. Eliminación predecible e independiente de las
funciones hepática y renal.
9. Farmacocinética poco modificable por trastornos fisiológicos.
10. Alto grado de especificidad de acción.
11. Útil en todas las edades.
12. No es teratogenético ni carcinogenético.
13. Carece de fenómenos de intolerancia.
14. Bajo potencial para liberación de histamina; no
alergénico ni inmunosupresor.
64
El ABC de la anestesia
15. Útil en los portadores de porfiria e hipertermia
maligna.
16. No reactivo con el plástico, el cristal u otros recipientes; estable en solución.
17. No genera náusea, vómito ni efectos psicomiméticos o residuales, tipo “cruda”.
18. Disminución del CmO2, el FSC y la PIC.
Después de un siglo de investigaciones sobre el mecanismo de acción de los anestésicos generales sobre el
SNC, éste aún no se ha establecido; sin embargo, lo más
probable es que los canales iónicos ligando activados y
sus variantes medien para sus efectos, de estos los del
tipo GABAA y N–metil–D–aspartato parecen ser el
blanco de estos agentes.
Se han considerado algunos criterios que se deben
cumplir para ser considerados candidatos sobre sus
efectos consensuales, en este caso EV.
1. Debe alterar las funciones del receptor a las concentraciones que modifican el sensorio, aunque
estos niveles sanguíneos pueden no corresponder
por razones farmacocinéticas; no es fácil establecer las concentraciones en estado de equilibrio cerebrales. Para algunos, el propofol y los barbitúricos se han aproximado, pero en otros, como la
ketamina y los esteroides, no ha sido posible, situaciones por las que frecuentemente se sobreestima la concentración cerebral y subestima su potencia.
2. La localización del receptor debe corresponder al
sitio anatómico apropiado para explicar los efectos conductuales, lo cual no es fácil, puesto que
existe controversia respecto a cuáles circuitos sinápticos son responsables de los diferentes reflejos y complejas manifestaciones neurológicas que
son afectadas por los anestésicos generales.
3. Estereoselectividad. Si la molécula del agente
muestra efectos estereoselectivos, éstos deberán
ser reproducidos in vitro a nivel del receptor. Diversos agentes tienen un átomo de carbono asimétrico (quiral) que da lugar a dos o más enantiómeros y ejercen diferentes potencias anestésicas in
vivo; así, ambos isómeros del etomidato actúan
sobre el mismo R GABAA y otros, como el barbitúrico y la ketamina, muestran diferentes sitios de
unión. Habitualmente la presentación farmacéutica contiene la mezcla racémica, dado que es difícil la separación de estos compuestos. La generación de enantiómeros puros, aun con un alto costo,
seguramente mejorará el conocimiento del perfil
clínico para los distintos agentes anestésicos.
(Capítulo 5)
4. La potencia del compuesto a nivel del receptor deberá corresponder a la potencia del anestésico in
vivo; originalmente se planteó de acuerdo con la
teoría de Meyer–Overton, pero esta relación se
rompe cuando se incluyen homólogos hidrofóbicos no anestésicos y aunque la teoría no sugiere
mecanismos específicos de acción en los anestésicos generales sobre las membranas lipoídicas, actualmente se interpreta que los anestésicos se unen
a los dominios parcialmente hidrofóbicos de las
proteínas del receptor y se sabe que los miembros
hidrofóbicos de una serie de compuestos son más
potentes en el blanco que sus análogos más hidrofílicos.
Se carece de modelos apropiados para medir las capacidades anestésicas, pues sólo se investiga la inmovilidad
y el reflejo palpebral, en tanto que en otros se investiga
el efecto neurológico, como la amnesia y la analgesia.
Actualmente se dispone de algunos métodos experimentales:
S
S
S
S
S
Química de las proteínas.
Uniones radioligandos.
Estudio del flujo iónico.
Electrofisiología.
Estudios experimentales con manipulaciones genéticas, que eliminan o adicionan genes endógenos.
ELEMENTOS DE LA FARMACODINAMIA
La anestesiología se debe considerar como farmacología aplicada, pero en el entendido de que se manejan fármacos sumamente potentes, fácilmente sobredosificables o que puedan causar efectos tóxicos, cuyo empleo
juicioso podrá conducir al final de un evento quirúrgico
al mantenimiento de la homeostasis.
La finalidad de este tipo de terapéutica es hacer llegar
a un fármaco (F) a su sitio de acción, con el fin de que
produzca el efecto deseado. La elección y las dosificaciones adecuadas demandan un claro entendimiento de
su sitio de acción y de los mecanismos que determinan
las interacciones de tales agentes (sustancias químicas)
con los diversos sistemas biológicos (biofase), es decir,
la farmacodinamia trata desde un punto de vista cualitativo el sitio y el mecanismo de acción de los medicamentos y, en forma cuantitativa, la relación que existe
entre su concentración plasmática y la magnitud de los
efectos temporales reflejados en los parámetros clínicos
Farmacología de los anestésicos intravenosos
correspondientes: “lo que el fármaco le hace al organismo”. En términos generales, los fármacos ejercen
sus efectos farmacológicos de tres diferentes maneras:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Modificando el estatus físico–químico de los diferentes medios o tejidos (pH gástrico y urinario,
diuréticos osmóticos, reversión de heparina por
protamina, etc.).
2. Actuando sobre los sistemas enzimáticos (inhibidores de las ciclooxigenasas 1 y 2, la convertasa,
la anhidrasa carbónica y la neostigmina) y sobre
los sistemas trasportadores, como los glucósidos
cardiacos.
3. Ejerciendo su actividad sobre los sitios receptores
(R) específicos (macromolécula) de la membrana
celular, casi siempre proteínas o glucoproteínas, o
bien en estructuras subcelulares que a su vez forman parte integral de los mecanismos fisiológicos.
Con frecuencia condicionan la permeabilidad en diferentes tipos de canales iónicos, incrementando o reduciendo así las señales transmembrana (comunicación
neuronal).
El blanco principal de los fármacos anestésicos es el
sistema nervioso central (SNC) y sus vías periféricas;
para entender cómo estos agentes pueden afectar la función neural se dispone actualmente de las descripciones
de la neurobiología y la farmacología celular. Estas disciplinas estudian la composición de la doble capa de
fosfolípidos que constituyen la membrana y como ésta
es susceptible de reorganizarse y transformarse al alterar su matriz. Asimismo, describen el movimiento de
las proteínas tal como se presentan ante los cambios de
temperatura y el efecto de los anestésicos. La forma en
que las neuronas generan señales eléctricas que permiten una rápida comunicación plantea el entendimiento
de la forma en que se generan los gradientes iónicos que
existen en reposo y cómo se transforman en motores
básicos para la conducción de la actividad eléctrica (teorías de la anestesia).
Los primeros experimentos orientados a la descripción del efecto del fármaco sobre un receptor se documentaron desde 1873. El Dr. John Newport Langley
describió que el extracto de jaborandi estimulaba la secreción salival y que la atropina era capaz de bloquear
este efecto; el mismo autor describió sitios específicos
en las terminaciones nerviosas a los que llamó sustancia
receptora. Por medio de experimentos en tejidos coloreados, veneno de serpientes y toxinas bacterianas, en
1913 Paul Elrich estableció la teoría hasta hoy vigente
de “llave y cerradura”. Para el decenio de 1920 se estableció que la ley de acción de masas de Menten y
65
Michaelis para los sistemas enzimáticos podía regir a
estos fenómenos. En 1937 A. J. Clark aportó el concepto de complejo fármaco–receptor, postulando que la
respuesta clínica está en función de la proporción de receptores ocupados. En 1954 Ariens introdujo el término
“afinidad intrínseca”, que se puede entender como la facilidad para formar el complejo droga–receptor (D–R).
En 1956 Stephenson estableció que el término “eficacia” o “actividad intrínseca” se manifiesta como la proporción de receptores ocupados para obtener una respuesta; a menor proporción mayor eficacia y viceversa;
sin embargo, existen algunas modificaciones en esta
teoría, como el hecho de que el efecto máximo se puede
obtener por ocupación de una pequeña proporción de receptores, existiendo receptores en exceso (de reserva).
La mayoría de los fármacos anestésicos producen sus
efectos farmacológicos al interactuar con dichos receptores, considerados actualmente como proteínas especializadas que en la actualidad se han mostrado por técnicas autorradiográficas y estudios de radioligandos, e
incluso se han identificado y clasificado por métodos de
clonación. Por lo común son activadas por transmisores
endógenos u hormonales que aumentan o disminuyen
las señales transmembrana.
Desde el punto de vista funcional, para que el cambio
inducido por la interacción (D–R) tenga lugar se requieren dos procesos indispensables:
1. Reconocimiento. Es la capacidad del neurotransmisor o el fármaco para unirse en forma selectiva
a la molécula señalada, codificada y específica
(capacidad del R para distinguir entre múltiples
pequeñas moléculas a las que se encuentra expuesto in situ); esta particularidad se aplica no
únicamente a ese molde para ajustarse, acomodarse y adaptarse en forma flexible, sino también para
orientarse en función de sus cargas eléctricas e interactuar con la carga del signo opuesto en el R. La
importancia de este “amoldamiento” se puede
apreciar en las diferencias existentes en la afinidad
entre estereoisómeros de diversos fármacos.
2. Transducción. Implica cambios conformacionales en la proteína, dando lugar a una respuesta, según el siguiente esquema:
D + R = DR complejo
°±
DR* complejo activado – d – r
±
Cambios biofísicos o bioquímicos
±
Respuesta
66
El ABC de la anestesia
(Capítulo 5)
Según el Dr. JG Bovill, existen cuatro tipos principales
de receptores:
S Ligados a los canales iónicos, cuya zona de unión
está contenida dentro de la estructura básica del
propio canal.
S Acoplados a cierto tipo de proteína G, vinculada
a su vez con sistemas de segundos mensajeros intracelulares por la proteína guanin–nucleótido.
S Receptores citosólicos con actividad intrínseca
enzimática relacionada con la tirosina quinasa.
S Receptores nucleares que alteran la transcripción
del DNA.
1. Canales iónicos. Son activados por voltaje y
constituyen ensanchamientos proteicos en la
membrana celular que disponen de un poro
central de contenido acuoso a través del cual los
iones pueden atravesar la membrana. Con su
activación se generan cambios en la conductancia; se abren o se cierran como resultado del
potencial de membrana y su apertura permite el
flujo contra el gradiente eléctrico o químico; se
señalan de acuerdo con el ion que controlan selectivamente (Na+, K+, Ca++ o Cl–); como el
flujo iónico es sumamente rápido (< 1 ms), los
tiempos de repuesta también lo son, con una duración de escasos milisegundos, como ocurre
en los nervios y en las células del marcapaso (figura 5–1).
Otro tipo de canales iónicos corresponden a
los ligando–activados que habitualmente tienen
varios sitios de unión al neurotransmisor y desarrollan actividad excitatoria, como es el caso
de los tipo glutamato, NMDA, colinérgicos nicotínicos y 5–HT3, que permiten el paso de iones
Sitios de unión
Cation
+ permeante
A
Sensor de
voltaje + Poro
Extracelular
Membrana celular
Filtro
selectivo
Intracelular
Puerto de
canal iónico Puerto
de
activación
Puerto de
inactivación
Figura 5–1. Modelo de voltaje–activación del canal iónico.
Na+, K+ y Ca++ y condicionan despolarización
postsináptica, o bien actividad inhibitoria, como
la glicina y los GABA integrados a canales de
Cl– y que conducen a hiperpolarización de la
membrana postsináptica, dando como resultado un efecto inhibitorio. Este último tipo de canales está integrado por cuatro o cinco subunidades constituidas a su vez por cuatro hélices a
hidrofóbicas (figura 5–2).
2. Receptores acoplados a proteína G. Tienen más
de 20 variedades y también están acoplados a
sus sistemas de segundos mensajeros intracelulares; son los responsables de la regulación del
flujo iónico transmembrana, siendo los más importantes las proteínas Gi, Ge y Gq/o y más de
100 tipos de receptores que incluyen una gran
proporción de los que intervienen en el establecimiento del estado anestésico (GABA, ACh, ATP,
ADP, cAMP, cGMP, A1,A2 y A3 , sustancia P,
Canal
Acetilcolina
Poro
g
a
b
a
Bicapa
lipídica
COOH
Extracelular
M1 M2 M3 M4
Intracelular
4 nm
B
Intracelular
Compuerta
P
Figura 5–2. Ligando–activados.
P
Farmacología de los anestésicos intravenosos
fosfolipasa C con sus segundos mensajeros: el
diacilglicerol y el trifosfato de inositol.
3. Actividad enzimática citosólica. Un ligando se
une a un dominio extracelular que activa o inhibe
la actividad enzimática a este nivel; su respuesta
al estímulo puede ocurrir en minutos o en horas,
como en el caso del péptido natriurético auricular,
la insulina y el factor de crecimiento plaquetario,
que tienen actividad tirosinoquinética que fosforila los residuos tirosina sobre proteínas específicas. Estos sistemas también presentan amplificación en el efecto (figura 5–3).
4. Células que contienen R en el citosol o en la
membrana del núcleo, como es el caso de los
asociados con la formación de esteroides, hormona tiroidea, vitaminas A y D, ácido retinoico,
etc. Los ligandos deben tener suficiente liposolubilidad para atravesar la membrana y ser trasportados por proteínas plasmáticas, como la albúmina. El R activado migra al núcleo en la que
se une a secuencias específicas de DNA que regulan a su vez las transcripciones y expresiones
genéticas, por lo que modifica la síntesis de proteínas. Los tiempos de respuesta son bastante más
lentos y sus efectos se pueden prolongar desde
horas hasta días y persistir a pesar de haber suspendido la actividad del agonista (figura 5–4).
opioides, etc.). Dicha proteína enlaza al R transmembrana con los sistemas de mensajeros intracelulares y, puesto que cada unidad de R cataliza la activación de varias moléculas de
proteína G, da lugar a una amplificación del estímulo inicial, magnificando la señal; esta amplificación requiere un tiempo mayor para la
respuesta de las diferentes cascadas de reacciones enzimáticas; al final casi siempre terminan
por fosforilar una proteína de alta actividad
energética, como la del R b adrenérgico en la
que el efecto final sería la generación de glucógeno y la apertura de canales de Ca++, como las
que incrementan la conducción, y la fuerza de
contracción miocárdicos.
Otro grupo con actividad enzimática intrínseca está constituido por R que atraviesan la
membrana; el sitio de unión es un dominio extracelular que transmite la actividad a otro citosólico que genera actividad enzimática propia
y puede dar lugar a eventos intracelulares. Los
representantes de este grupo están constituidos
por R de membrana relacionados con la activación de la adenilciclasa (AC) por las subunidades
a–GTP que resulta en la producción de cAMP, un
segundo mensajero que regula la fosforilación
de proteínas; otro ejemplo de la capacidad de la
proteína G es la activación en la cascada de la
Señal
extracelular
Neurotransmisor
u hormona
Impulso
nervioso
Neurotransmisor
u hormona
Extracelular
Intracelular
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
67
Segundo mensajero
Mecanismo de
transducción
Defosfoproteínas
ATP
PO4
Proteína
fosfatasa
Proteínas cinasa
ADP
Fosfoproteínas
Respuesta
Efectos biológicos
Figura 5–3.
Ligando
hidrofílico
(Capítulo 5)
Ligando
hidrofílico
Proteína
transportadora
Receptor
Membrana
celular
HSP–50
Proteína de
acoplamiento
Dominio
intracelular
HSP–90
Segundo
mensajero
Receptor
intracelular
Respuesta biológica (máximo %)
El ABC de la anestesia
100
50
0
10
Proteína
efectora
Proteína
diana
Membrana
nuclear
Cambios en la
expresión del gen
Figura 5–4. Células que contienen R en el citosol.
Magnitud de los efectos
La interacción de un F agonista con un determinado R
da lugar a una respuesta biológica mensurable, es decir
dosis–dependiente, incluso hasta alcanzar una respuesta máxima en donde supuestamente todos los R están
activados; este fenómeno se puede expresar mediante el
diseño de gráficas llamadas dosis–respuesta, donde el
eje de las ordenadas corresponde a la magnitud del fenómeno biológico y el de las abscisas a las dosis crecientes
administradas o a las concentraciones sanguíneas o
plasmáticas a las que se modifica tal fenómeno. Cuando
se plantean los parámetros anteriores en forma aritmética se obtienen curvas hiperbólicas (figura 5–5).
Sin embargo, esta representación no siempre guarda
una proporción estricta con la ocupación del R, por lo
tanto se recurre a escalas semilogarítmicas (eje de las
abscisas en escala logarítmica), que permiten observar
un rango más amplio en las dosificaciones dentro de los
efectos clínicos; como resultado se obtienen curvas de
tipo sigmoideo donde se puede apreciar que la respuesta
es lineal entre 25 y 75% de la dosis, permitiendo comparaciones y evaluaciones entre fármacos que procuran el
mismo efecto (figura 5–6). Las representaciones gráficas brindan la siguiente información:
50
100
Dosis (mg)
200
Figura 5–5. Curva hiperbólica.
a. Potencia: se determina por el lugar que ocupa en
el eje de la dosis, señaladas de izquierda a derecha
con mayor a menor potencia; reflejan la sensibilidad del efector al fármaco y se interpreta en el sentido que se requieren determinado número de R
activados para obtener una misma respuesta o bien
un menor número de moléculas en el sitio efector;
cuanto mayor es la concentración requerida, menor será la potencia y viceversa. Es posible establecer también en esta curva las dosis o concentraciones requeridas para obtener 50% del efecto
máximo (Ec50).
b. Eficacia (actividad intrínseca): es la propiedad de
algunos fármacos para producir el efecto máximo
(Emáx); en tal caso el medicamento es señalado
como agonista puro o total, puesto que bastará
ocupar solamente una proporción de R para obtener el efecto completo.
Respuesta biológica (máximo %)
68
100
50
0
10
20
50 100
Dosis (mg)
200
Figura 5–6. Curva de tipo sigmoideo.
Farmacología de los anestésicos intravenosos
Cuando el antagonista se disocia lentamente de los sitios receptores, generalmente porque están acoplados
por uniones químicas más estables, seguramente covalentes, o bien porque desorienta o distorsiona la molécula receptora, se le denomina antagonista competitivo no
% Respuesta
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
100
Agonista
puro
Agonistas +
antagonista
competitivo
log (L)
Figura 5–7. Interacciones entre agonistas y antagonistas.
100
% Respuesta
Otros medicamentos no son capaces de procurar el Emáx aun cuando todos los R estén ocupados;
se denominan agonistas parciales.
c. Pendiente o inclinación (g): se interpreta como el
número de R que se debe ocupar para que se produzca un efecto que puede estar entre nulo y máximo; si tiende a la vertical, se interpreta como un
menor requerimiento de moléculas agonistas para
tal efecto. También proporciona información sobre la afinidad intrínseca para cada medicamento
y manifiesta que con un incremento pequeño en la
dosis puede producir un efecto importante, además de que la dosis terapéutica está próxima a la
dosis tóxica.
d. Antagonismo: es la característica por la cual los
fármacos son capaces de unirse al R pero no de
generar una respuesta biológica; previene o modifica los efectos farmacológicos de los agonistas.
En la literatura clásica se consideran dos tipos: los
competitivos reversibles o superables, en los que
la unión al R del agonista y antagonista son mutuamente excluyentes, pero se unen en los mismos
sitios por fuerzas intermoleculares débiles tipo
van der Waals y puentes de H; bajo estas circunstancias es posible predecir el incremento de uno u
otro para obtener un efecto que abata su respuesta
o bien la supresión; la presencia de un antagonista
de este tipo desplaza a la derecha, en forma paralela, la curva del efecto agonista (figura 5–7).
69
Agonista
puro
Agonista puro
+
Agonista parcial
Log (L)
Figura 5–8. Antagonismo competitivo.
reversible o insuperable; en este tipo de antagonismo la
desviación de la curva a la derecha se hace en forma no
paralela y disminuye la capacidad de respuesta máxima
al agonista (figura 5–8).
La asociación de un medicamento agonista con otro
de efecto parcial origina respuestas variables en función
de la concentración del agonista puro; cuando éste se
encuentra en dosis bajas dicha asociación da lugar a un
incremento en la respuesta, en tanto que cuando se establecen dosificaciones altas del agonista el efecto se atenúa (nalbufina vs. fentanilo).
Otro tipo de antagonismo es el no competitivo, en
ocasiones referido como antagonismo fisiológico, en el
que el efecto antagonista no ocurre en el R correspondiente y el efecto modificador se origina en sitios diferentes (atropina vs. efecto bloqueador b adrenérgico) o
bien por interacciones químicas o fisicoquímicas (protamina vs. heparina).
S Agonistas inversos. Son compuestos con afinidad para el receptor pero con actividad intrínseca
negativa, es decir, producen efectos farmacológicos
opuestos al del agonista (b carbolinas vs. benzodiazepínicos) y pueden competir tanto con agonistas como con antagonistas; sus uniones dependen
de su afinidad relativa, modificando así las curvas
respectivas (figura 5–9).
S Variabilidad individual. Se muestra reflejada en
la curva por la varianza y el error estándar del EC50
entre diferentes individuos de una población; puede obedecer a diferencias genéticas en el metabolismo, la edad, el género y algunos padecimientos,
como el asma y la miastenia gravis, las cuales
modifican cuantitativa y cualitativamente a la población de R correspondientes (figura 5–10).
70
El ABC de la anestesia
(Capítulo 5)
100
% Respuesta (r*/R)
Agonista puro o completo
Agonista parcial
Basal
Antagonista competitivo
o superable
0
Agonista inverso
Log (L)
Figura 5–9. Efecto del ligando sobre la respuesta mediada–
receptor.
se hace evidente también con los R de insulina, en los
que la reserva puede llegar a ser de 99% y pueden deducirse del trazo que presentan en la curva farmacodinámica correspondiente.
Su existencia también se manifiesta en la intensidad
del efecto en relación con hormonas, otros neurotransmisores y péptidos en su capacidad para amplificar la
magnitud y la duración de la respuesta. Dicho fenómeno
se ejemplifica en lo que ocurre en el R b adrenérgico,
que al actuar en el sistema ATP–AC amplifica la generación de cAMP a más de lo requerido para obtener una
respuesta completa, lo cual se puede interpretar como
que solamente una fracción de R se deben activar para
obtener el efecto completo.
REGULACIÓN DE RECEPTORES
EN NÚMERO Y FUNCIÓN
Desensibilización (tolerancia)
RECEPTORES DE RESERVA
El fenómeno se interpreta cuando la respuesta al medicamento no es lineal, dado que la máxima se produce
con menos de la totalidad de R activados, como cuando
se requiere una ocupación de más de 70% de los R muscarínicos en la placa neuromuscular (pnm) por parte del
bloqueador correspondiente para establecer una disminución en la respuesta al estímulo nervioso; por lo tanto,
se requieren dosis mayores para un bloqueo de 80% y
obtener una respuesta completa. Esta misma situación
Corresponde a una disminución en la respuesta farmacológica a la aplicación repetida o continua de un medicamento o bien por incrementos sucesivos en las dosificaciones para obtener el efecto deseado. Cuando se
presenta a corto plazo se denomina tolerancia aguda, rápida o taquifilaxia.
Esta forma es reversible en un periodo breve (succinilcolina/pnm) y se explica porque la forma activada del
complejo DR* (activada) se convierte a DR (inactivada), pues en este caso, aun cuando exista la unión al agonista, no se generan las modificaciones en la permeabilidad iónica.
Inferioridad del efecto de la cirugía
Desensibilización crónica (resistencia)
Eficacia
Variabilidad individual
Potencia
Se desarrolla con más lentitud, no es fácilmente reversible y se explica como pérdida y secuestro de R por fenómenos de endocitosis —también llamado fenómeno de
internalización—, con cambios conformacionales e
irreversibles, y degradación del R b–adrenérgico por la
enzima b–adreno recepto quinasa. La exposición crónica a un fármaco, hormona o neurotransmisor da lugar a
una disminución de la población de R (down regulation). Esta forma ocurre también en condiciones de autoinmunidad, como en la miastenia gravis.
Supersensibilidad
Dosis del fármaco
Figura 5–10. Variabilidad individual.
La deprivación de los sistemas celulares a la estimulación normal de hormona o neurotransmisor da lugar a
Farmacología de los anestésicos intravenosos
un incremento en la población de R (up regulation); un
ejemplo es el proceso establecido en la pnm consecutivo
a la denervación del músculo esquelético (paraplejía)
que da lugar a fenómenos de respuesta exagerada del R
muscarínico para la liberación de K+ muscular.
El fenómeno de rebote consecutivo a la supresión de
alguna terapia medicamentosa obedece a este mecanismo.
MARGEN DE SEGURIDAD
O ÍNDICE TERAPÉUTICO
Es un parámetro que relaciona la dosis efectiva 50
(DE50), que hace referencia a la dosis requerida para
producir un determinado efecto terapéutico en 50% de
los sujetos de una población en comparación con una
población donde fallecen 50% de los animales de experimentación (DL50); se enuncia con el siguiente coeficiente.
IT +
(D L50)
(D E50)
Este parámetro también se establece en la curva correspondiente en la dosificación, con la que se produce 50%
del efecto requerido. Estos índices son una medida de
seguridad para los diferentes F, ya que cuanto más amplio es el valor, mejor indicará que las dosis efectivas
están más lejanas de las tóxicas (figura 5–11).
100
% Respuesta
Interacciones
Cuando dos agonistas se administran conjuntamente
puede haber varios resultados, según la magnitud de los
efectos.
a. Simple suma de efecto o adición (1 + 1 = 2).
b. Un efecto mayor a la suma algebraica corresponde
a sinergismo (1 + 1 = 3).
c. La interacción de un fármaco sin efecto agonista
y otra con efecto agonista le confiere actividad
biológica a la primera y se le señala como efecto
de potenciación (0 + 1 = 2).
Puede haber respuestas anormales, como alergia, en la
que una segunda exposición da lugar a una respuesta diferente mediada por una reacción antígeno–anticuerpo
con diversos riesgos, incluida la muerte.
El término hipersensibilidad se refiere a respuestas
anormales dependientes de mecanismos inmunitarios,
las cuales constituyen 10% de los efectos indeseables.
Las variaciones genéticas que originan anormalidades
enzimáticas (seudocolinesterasas, desarrollo de hipertermia maligna, deficiencia de 6 fosfato dehidrogenasa,
etc.) condicionan también la presencia de respuestas
anormales.
Idiosincrasia. Corresponde a un efecto diferente al
esperado.
ELEMENTOS DE LA FARMACOCINÉTICA
Los primeros conceptos sobre esta rama de la farmacología fueron introducidos en la anestesiología por Brodie y Katty a principios de la década de 1950, pero el término fue propuesto por el Dr. Dost en 1953. Desde un
punto de vista cualitativo, la farmacocinética estudia los
procesos de transferencia de los medicamentos en el organismo desde su sitio de aplicación en función de la vía
de administración hasta su eliminación; se consideran
las siguientes etapas.
120
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
71
80
60
40
Absorción
20
0
E50
Log concentración del fármaco
Figura 5–11. Determinación de la concentración efectiva
50.
En esta primera etapa el medicamento tiene la finalidad
de alcanzar el órgano blanco, por lo que debe atravesar
dos o más membranas celulares por diferentes mecanismos en función de la naturaleza del fármaco, las características de la membrana y sus solventes, lo cual puede
ocurrir mediante:
72
El ABC de la anestesia
S Simple difusión (difusión pasiva). Obedece a
gradientes de concentración, superficie y grosor
de las membranas, y a la capacidad del fármaco
para disolverse en la bicapa lipídica de la membrana celular; no es saturable ni requiere transportadores y ocurre en los medicamentos que se presentan con moléculas no ionizadas, con peso
molecular (PM) < 500 Da y que no se encuentran
unidos a las proteínas plasmáticas.
S Difusión facilitada. Mecanismo de transferencia
que ocurre generalmente a través de una proteína
transportadora que facilita el paso de moléculas de
mayor tamaño (sustancias endógenas, glucosa,
etc.); no requiere energía, es saturable y es susceptible de ser inhibida.
S Transporte activo. Este proceso requiere proteínas transportadoras específicas; se efectúa contra
gradientes de concentración y electroquímicos, es
unidireccional, competitivo y requiere energía generalmente derivada de la hidrólisis de ATP; es el
más importante para fines de eliminación (a–metildopa y 5–fluorouracilo).
S Endocitosis y exocitosis. Ocurre para el trasporte
de moléculas de gran tamaño. Por el mecanismo
de la endocitosis, la célula envuelve las moléculas
del fármaco (F) y las transporta a su interior, donde
se rompen las vesículas cargadas (vitamina B12).
En la exocitosis ocurre el fenómeno inverso; la
célula secreta diversas sustancias que intervienen
en un mecanismo para la formación de vesículas.
Aun cuando existen diversas vías de administración,
para el caso de la orientación anestésica el autor considerará exclusivamente la vía endovenosa (EV). Sin embargo, vale la pena recordar otras vías alternas, como la
oral, que continúa siendo la más cómoda, económica y
mejor aceptada por el paciente; sin embargo, tiene algunos inconvenientes: el medicamento puede ocasionar
irritación de la mucosa gástrica, se puede ver afectado
por el pH ácido y las enzimas, y su absorción se encuentra condicionada al tiempo de vaciamiento, la presencia
de alimento y sangre, etc.
Ocurre el fenómeno de efecto del primer paso: el metabolismo presistémico o la eliminación presistémica,
que limitan la disponibilidad del medicamento activo
(es importante para la morfina, el propranolol, la lidocaína, etc.); otras vías de administración serían la transmucosa, la transdérmica, la tópica, la rectal, la subdural,
la peridural, la intraarticular, etc. La vía EV no requiere
este proceso, puesto que el medicamento alcanza directamente el torrente sanguíneo y prácticamente el órgano
blanco.
(Capítulo 5)
Distribución
Independientemente de la vía de administración, al menos alguna fracción de la dosis administrada alcanza la
circulación sistémica, de modo que todos los medicamentos están sujetos a influencias farmacocinéticas. La
vía EV, donde la captación ocurre en forma instantánea
y completa, el efecto se aprecia a corto plazo dependiendo de la dosis, aunque reproducible y con limitada variedad individual. De todas formas, en el torrente sanguíneo es distribuida a los diferentes órganos y tejidos,
para ejercer sus efectos biológicos (órgano blanco).
El proceso distributivo que se efectúa a partir de la
circulación general se lleva a efecto inicialmente en los
órganos de alta perfusión (corazón, pulmones, cerebro,
hígado y riñones), pero inmediatamente la relativa elevada concentración plasmática inicial (nivel “pico”) da
lugar a corto plazo a un descenso en favor de otros tejidos menos perfundidos, en los que el proceso distributivo se lleva a efecto de manera más lenta y tardía.
En términos generales, la llegada del fármaco a su sitio
blanco (captación) depende de los siguiente factores:
1. Generales:
a. Flujo sanguíneo regional.
b. Gradiente de concentración; hay que considerar la masa de tejido donde se va a distribuir.
c. Afinidad específica del fármaco para cada tejido (coeficiente de partición sangre/tejido).
d. Integridad de la barrera hematoencefálica, en el
caso de los fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central.
2. Particulares:
a. Grado de ionización.
b. Unión a proteínas.
c. Lipofilidad.
d. Tamaño de la molécula.
e. Captación por parte de los glóbulos rojos.
f. Facilidad para su transporte.
Grado de ionización
Condiciona en gran medida la facilidad para que un fármaco sea capaz de atravesar el componente lipídico de
las membranas biológicas. Como todo soluto, cuando
un medicamento se encuentra en el torrente sanguíneo
no se encuentra en simple solución; alguna proporción
se convierte a forma ionizada o polar y otra porción a
fracción no ionizada; esta última se considera farmacológicamente activa, pues atraviesa con facilidad las
membranas biológicas, en tanto que la fracción ionizada sufre rechazo por las porciones de la célula con carga
Farmacología de los anestésicos intravenosos
Ácido débil
Base débil
Si se toma el antilogaritmo en ambos lados de la ecuación, quedaría:
100
80
[Base]
+ antilog 10 (pH * pKa)
[ácido]
60
para un ácido débil:
40
ionizada + 10(pH * pK)
no ionnizada
20
0
3
4
5
6
7
8
pH de la solución
9
10
Figura 5–12. Porcentaje ionizado y no ionizado para los fármacos ácidos o bases débiles.
del mismo signo, por lo que interfiere en los procesos de
absorción, captación, reabsorción y eliminación (los
anestésicos volátiles de bajo PM son no ionizados, por
lo que son altamente difusibles).
El grado de ionización depende de la naturaleza de
los fármacos, habitualmente ácidos o bases débiles, que
se disocian parcialmente (las fuertes se disocian por
completo y son biológicamente corrosivas). La magnitud de esta disociación depende del pH del medio y del
valor de una constante de disociación, señalada como
Ka; pero como este valor numérico es muy pequeño se
convierte en logaritmo negativo de base 10 (análogo del
pH), que se indica como pKa o constante de disociación.
Ambas formas se encuentran en equilibrio e intercambio
dinámico de acuerdo con el pH del medio. Cuando el pH
y el pKa tienen el mismo valor, el índice de disociación
es de 50%, y desde luego, el equilibrio está sujeto a la ley
de acción de masas. Según el planteamiento anterior,
para los ácidos débiles la representación consiste en:
HA ´ H+ + A–
No ionizada
Ionizada
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
73
Por otro lado, las bases débiles pueden liberar un H+; sin
embargo, la forma protonada de los fármacos básicos
está cargada y la pérdida de un protón produce la forma
no cargada de la base:
(HB ´ B– + H+)
Estos procesos se pueden alterar por la adición de H+
(±pH) o de OH– (° pH), y se pueden calcular de acuerdo
con la ecuación de Henderson–Hasselbach:
pH + pKa ) log 10
base (sal)
ácido
para una base débil:
no ionizada + 10(pH * pK)
ionizada
Los cambios del grado de ionización modificados por
el pH del medio se pueden apreciar en la gráfica que
muestra el porcentaje ionizado y no ionizado para los
fármacos ácidos o las bases débiles (figura 5–12).
Ejemplo: el pKa del fentanilo (y de algunos anestésicos locales) es de 8.4, pero si el pH del plasma es de 7.4,
la fracción no ionizada constituye únicamente entre 8.5
y 9%; sin embargo, si se encuentra en la mucosa gástrica
con un pH de 1.4, la fracción no ionizada es prácticamente 0, por lo que no atraviesa la membrana mucosa
(cuadro 5–1).
Fenómeno de “atrapamiento iónico”
El grado de ionización determina las diferentes concentraciones de un fármaco a través de las membranas lipofílicas; el equilibrio de interfase se hace a expensas de
la fracción no ionizada, dado que la forma ionizada no
puede atravesar las membranas. Cuando el pH es diferente a cada lado de los compartimentos el paso del fármaco se hace a expensas de la fracción no ionizada, por
lo que la concentración de esta última será diferente en
Cuadro 5–1. Características importantes de
los fármacos según su estado de ionización
Ionizada
Efecto farmacológico
Solubilidad
Inactivo
Agua
Absorción del tubo
digestivo
Barreras biológicas
Metabolismo hepático
Excreción renal
–
–
–
+
No ionizada
Activo
Lípidos 1 000 a
10 000 más lipofílicas
+
+
+
–
74
El ABC de la anestesia
cada lado. De acuerdo con esta propiedad, un fármaco
ácido débil se hace más concentrado en los compartimentos con pH alto, en tanto que los básicos lo hacen en
los que tienen pH bajo. Como ejemplo se puede citar lo
que ocurre en la mucosa del estómago, donde el fentanilo, una base débil con pKa de 8.4, se encuentra completamente ionizado y prácticamente no se desplaza (en
la práctica esta alta concentración no se alcanza por
completo, dado que la llegada de sangre al estómago no
es total y sus niveles plasmáticos tienden a decrecer por
motivos de distribución y eliminación), aunque a su
paso por el intestino con pH alcalino la absorción es más
favorable, debido a que hay una mayor proporción de
moléculas no ionizadas y, desde luego, un aumento en
la superficie de absorción. En los riñones la acidificación urinaria acelera la excreción de bases débiles, en
tanto que la alcalinización incrementa la excreción de
las ácidas. Esta misma situación se mantiene a nivel de
la placenta, donde la diferencia entre el pH materno y
fetal, más ácido, permite una mayor concentración de la
base libre de los fármacos básicos, como la lidocaína y
la bupivacaína, dado que la fracción no ionizada es capaz de atravesarla; sin embargo, al encontrarse con un
pH menor e incrementarse la fracción ionizada no es capaz de regresar a la circulación materna, por lo que permanecen atrapados en el producto.
Otro ejemplo lo representan las modificaciones condicionadas del escaso efecto anestésico local en los tejidos inflamados (pH ácido) o el recurso de agregar
NaHCO3 a la solución anestésica local para incrementar
la proporción de base libre (no ionizada) y acelerar la
instalación del efecto.
Recirculación enterohepática
Algunos metabolitos son eliminados mediante la bilis,
donde por el cambio de pH en el intestino o por efecto
enzimático local pueden ser hidrolizados compuestos
previamente conjugados (inactivos), para reconstruir el
medicamento o sus metabolitos activos y de esta manera
ser reabsorbido nuevamente por la circulación portal y
manifestarse una segunda elevación sanguínea, como
es el caso de la somnolencia posprandial observada con
algunos diazepínicos.
Unión a proteínas
La mayor parte de los fármacos se unen a las proteínas
plasmáticas (aun en el espacio extravascular) en forma
reversible, formando un complejo fármaco/proteína
(Capítulo 5)
(F/P) generalmente mediante uniones débiles (puentes
de H+, uniones iónicas y fuerzas de van der Waalls).
Mientras los fármacos de naturaleza ácida o neutra (barbitúricos, diazepínicos, etc.) se unen a la albúmina, las
bases débiles lo hacen a fuerzas más importantes, a la
gammaglobulina, a las lipoproteínas y a las glucoproteínas, específicamente la AGA (a1–glucoproteína ácida
y proteína del estrés o de la fase aguda).
La fracción libre o no combinada es la que tiene posibilidades de ser distribuida fuera del espacio extravascular y, por lo tanto, de atravesar las barreras biológicas; de ahí que el efecto biológico sea proporcional a
esta fracción.
Se debe considerar que a una mayor unión proteica,
menor será la proporción que abandone el plasma, con
lo cual se verá reducido su volumen de distribución
(Vd), siendo entonces inversamente proporcional a dicha unión.
La reacción de unión a proteínas es muy reversible y
el complejo se disocia donde existe menor concentración de fármaco libre, generalmente a nivel del órgano
blanco, donde la fracción libre da lugar al efecto.
El fármaco se puede unir en uno o varios sitios de
alguna proteína y puede haber competencia por otros
fármacos en los mismos sitios; esta unión también es
gobernada por la ley de acción de masas, dado que a medida que la concentración del fármaco aumenta, la
unión a los sitios vacantes disminuye y viceversa. Algunos fármacos poco potentes, como los salicilatos, alcanzan altas concentraciones plasmáticas y ocupan una
gran proporción de los sitios disponibles, compitiendo
con otros, como la warfarina, la tolbutamida y algunas
sulfonamidas. Un incremento relativamente pequeño
en su concentración total al encontrar los sitios de unión
ocupados da lugar a un aumento desproporcionado en
su fracción libre y, en consecuencia, a un incremento en
el efecto terapéutico o tóxico. Para un fármaco unido en
98% la fracción libre será de 2%, pero si la unión anterior desciende 2%, es decir a 96%, la fracción libre se
incrementará a 4%, lo que implica un incremento de
100% (warfarina vs. diazepam), aunque en circunstancias normales el efecto farmacológico de este exceso en
el fármaco libre se atenúa por la dilución en los líquidos
corporales. En los fármacos con uniones menores de
70% el descenso de 2% solamente incrementará la fracción libre de 30 a 32%, lo cual implica un aumento limitado de 7% en la porción activa y sin repercusiones clínicas significativas
La unión a proteínas en alguna forma puede condicionar los procesos de eliminación, puesto que la fracción unida permite poco acceso a los mecanismos de
biotransformación. A continuación se señalan algunos
Farmacología de los anestésicos intravenosos
Cuadro 5–2.
a1–Glucoproteína ácida (AGA)
Albúmina
Salicilatos
Barbitúricos
Acetaminofén
AINEs
Ampicilina
Betabloqueadoras (propranolol, etc.)
Anestésicos locales
Bloqueadores de los canales de Ca++
Opioides
Esteroides antidepresores
tipos de fármacos a los que preferentemente se unen
(cuadros 5–2 y 5–3).
Liposolubilidad (lipofilidad)
Dado que las membranas son estructuras lipídicas, la liposolubilidad desempeña un papel importante en el
transporte de fármacos y está relacionada, entre otros
factores, con su estructura química. Para aclarar el término, un tanto confuso, es conveniente referir que el parámetro se asocia con el coeficiente de partición en un
sistema lípido/amortiguador, en el que se determinan las
partículas de un fármaco distribuidas entre un solvente
orgánico y una fase acuosa amortiguada (semejando a las
membranas celulares); esto se enuncia como índice octanol/agua (zow) y ocasionalmente h–heptano. Las mediciones se hacen en diversas cifras de pH (2 a 10) y abarcan al fármaco desde el estado completamente ionizado
hasta la forma no ionizada. Estas mediciones no corresponden a los coeficientes de partición grasa/sangre.
Cuadro 5–3. Padecimientos que alteran las
concentraciones y uniones a las proteínas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
±Albúmina
Quemaduras
Enfermedades
renales y hepáticas
Procesos inflamatorios
Síndrome nefrótico
Insuficiencia cardiaca
Posoperatorio
Carcinoma
Neonatos
°AGA
±AGA
Quemaduras
Infección
Neonatos
Anticonceptivos
Trauma
Embarazo
Dolor crónico
Infarto agudo del
miocardio
Posoperatorio
Carcinoma
Artritis reumatoide
Ancianos
Enfermedad de
Crohn
Embarazo (toxemia) Obesidad
Estrógenos
75
Algunas de las características de la estructura química condicionan su grado de ionización y, por lo tanto,
su lipofilidad. Las moléculas polares tienen una escasa
solubilidad, como la morfina, con dos grupos –OH en
posiciones 3 y 6 que le confieren un alto grado de ionización e hidrosolubilidad; sin embargo, sustituyendo dichos
grupos por acetilos (CH3 CO.O–) se produce la diacetilmorfina o heroína, que es un compuesto no polar y francamente liposoluble, que mejora su capacidad de absorción. Esta propiedad puede conducir a un efecto de todo
o nada para atravesar las membranas, por lo que es determinante si se trata de penetrar el SNC. Esta situación
ocurre con la fisostigmina, que aun con un peso mayor
al de la neostigmina es una amina terciaria liposoluble
y difusible, en tanto que esta última es una amina cuaternaria que no penetra el SNC. La escasa lipofilidad de los
relajantes musculares limita en forma categórica su acceso a estas estructuras.
La liposolubilidad afecta también la capacidad de la
distribución en los componentes celulares, sea a nivel
de la membrana o en otros integrantes. Los anestésicos
locales lipofílicos son captados por la membrana lipídica del axón, por lo que inician y mantienen el efecto con
gran facilidad; otro tanto podría ocurrir con la captación
de halotano (moderadamente lipofílico) mediante la
célula hepática.
Tamaño de la molécula
El grado de permeabilidad se encuentra dentro de un limitado rango en su PM. Las sustancias hidrofílicas tienden a desplazarse a través de la membrana lipídica con
una velocidad en razón inversa al tamaño de la molécula. Las que tienen un PM < 50 se difunden fácilmente
siempre y cuando no se encuentren ionizadas (el manitol con un PM > 100 no atraviesa la membrana y funciona como diurético), en tanto que para las lipofílicas
el límite al movimiento se amplía, alcanzando entre 600
y 1 000. Las membranas porosas de hecho no presentan
barreras para la transferencia de fármacos, sean hidrofílicas o lipofílicas, como el glomérulo renal que filtra
partículas de hasta 1.8 a 2.0 hm (albúmina mide 3.5
hm). Hay que recordar que la fracción de fármaco unida
a las proteínas no se difunde a través de las membranas,
pero funciona como reserva y puede servir como reemplazo a medida que la fracción libre es eliminada.
Captación como glóbulo rojo
Cualquier fármaco lipofílico puede difundir estos elementos hasta alcanzar un equilibrio con la fracción libre
76
El ABC de la anestesia
(Capítulo 5)
plasmática; sin embargo, algunos presentan una mayor
concentración en dichos elementos figurados, como el
fentanilo. Este factor se debe tener en cuenta en las mediciones plasmáticas efectuadas durante la fase de eliminación.
Eliminación
El efecto de un fármaco sobre su R puede terminar por
difusión local (ley de acción de masas), inactivación enzimática in situ o bien, como más frecuentemente ocurre, porque es conducido a los órganos encargados de su
biotransformación y excreción, casi siempre en forma
de productos metabólicos inactivos o menos activos,
transformando los menos liposolubles o más polares a
productos ionizados.
La eliminación en esta última forma se define, o mejor dicho se enuncia, en términos de “depuración” o
“aclaramiento” (clearance), lo cual se refiere al volumen de sangre o plasma del cual un fármaco es removido por completo en la unidad de tiempo y puede considerarse como la suma de diferentes vías de eliminación
efectuada por diversos órganos corporales (Cltotal = ClH
+ ClR +Clotros); se considera como una constante. La mayoría de los fármacos siguen este lineamiento farmacocinético, es decir, el índice de la disminución en la concentración plasmática es directamente proporcional a su
concentración (caída exponencial), lo cual constituye
un proceso de eliminación de “primer orden” (figura
5–13).
El término aclaramiento no describe precisamente la
cantidad de fármaco (masa) ni la velocidad a la que es
1000
500
250
eliminado, sino la eficiencia del órgano para llevar a
cabo su metabolismo, concebida como la relación que
existe entre el índice de eliminación y la concentración
plasmática en la que este índice ocurre (índice de eliminación x unidades de concentración); los factores que
condicionan se plantean de la siguiente forma.
1. Índice de eliminación, unidades masa/tiempo.
2. Unidades de concentración plasmática y unidades
masa/volumen; al combinar ambos términos se
establece el siguiente planteamiento:
masa x volumen + volumenńtiempo
masa
tiempo
La fórmula anterior considera los factores masa/tiempo
por volumen/masa; al cancelar el término “masa” a cada
lado de la ecuación quedaría el concepto de aclaramiento en las correspondientes unidades de volumen/tiempo; luego entonces, el término se enuncia en L/h, mL/
min, etc. Cuando este proceso tiene lugar en un solo
espacio (Vd), tratándose de una eliminación de primer
orden, se puede expresar en forma exponencial:
C(t)=C0e–kt
C (t) corresponde a la concentración del fármaco en determinado tiempo (t); C0 es la concentración en el tiempo 0; e representa la base del logaritmo natural (2.7183)
y k representa la constante en la disminución de la concentración. Cuando esta caída alcanza la mitad de la
concentración inicial el tiempo en el que se lleva a cabo
se conoce como tiempo medio o vida media de eliminación, y se expresa como t½b.
En algunos fármacos con escaso Cl o con concentraciones tan altas como para saturar la capacidad de las
enzimas para su correspondiente metabolismo, la eliminación ya no depende de su concentración plasmática,
por lo que únicamente se efectúa eliminando una cantidad constante de medicamento; en tal caso se denomina
del “orden cero” o “cinética por saturación”, como ocurre con el etanol y los barbitúricos utilizados en altas dosis con fines de protección cerebral.
100
Depuración hepática
50
20
0
0
1
2
3
4
Tiempo (horas)
Figura 5–13.
5
6
En el caso particular de los órganos encargados de remover el fármaco de la circulación se aplica el mismo
principio de aclaramiento, es decir, el índice de eliminación/unidades de concentración en la que este fenómeno ocurre. El parámetro se puede deducir con base en el
principio de Fick, que indica que el flujo de un órgano
es igual a la velocidad con que una sustancia es agregada
3
o lo que es igual:
Índice de eliminación + Q (Ca * Cv)
Por otra parte, es posible calcular la fracción de fármaco
que es removida por el hígado; en este caso se señala
como índice de extracción:
IE +
(Ca * Cv)
Ca
Haciendo referencia a la depuración hepática, quedaría:
(Ca * Cv)
CI H + Q
Ca
Ahora bien, combinando ambos términos se obtiene:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ClH = Q X IE
De acuerdo con estos planteamientos, la ClH depende
por una parte del FSH y por la otra de la capacidad de
sus sistemas enzimáticos (en cierta medida de la disociación del fármaco unido a las proteínas); cuando este
último factor es específico se le denomina depuración
intrínseca (Clint) y se concibe como la máxima capacidad del hígado para remover una sustancia o un fármaco
en forma irreversible por cualquier mecanismo posible.
En resumen, el proceso de la ClH está controlado por
dos variables independientes: el FSH y la capacidad
propia del hígado para metabolizar los fármacos.
Cuando la Clint es alta implica que el plasma que
llega a los capilares hepáticos es rápidamente desprovisto de la fracción libre del fármaco (modificando el
equilibrio F + P ´ FP) dando lugar a que más fármaco
se difunda a las células hepáticas; este ciclo se repite
hasta agotar la porción de fármaco libre. Por una parte
el IE es dependiente del FSH y de la concentración plasmática del fármaco (la Cl es limitada por perfusión o por
el flujo), por lo que este parámetro fisiológico afectará
la ClH y el IE en diferentes proporciones; en el fármaco
con un alto IE (Clint) el incremento en el FSH produce
un incremento casi proporcional; por el contrario, en el
fármaco con bajo IE (capacidad limitada) el aumento
del flujo únicamente produce una pequeña elevación
inicial, pero con su incremento se registran escasas
modificaciones (figura 5–14).
Aclaramiento (L/min)
2.5
Q + Índice de eliminación
Ca * Cv
2
1.5
77
Índice de extracción 1.0
at Q = 1.4 L/min
o sustraída del plasma por el órgano de referencia, dividida entre la diferencia de las concentraciones entrante
y saliente del plasma; se plantea de la siguiente manera:
Índice de extracción calculado
Farmacología de los anestésicos intravenosos
0.9
0.8
0.7
0.6
1
0.5
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0
0
0.5
1
1.5
2
2.5
Flujo sanguíneo hepático (L/min)
3
Figura 5–14. Incremento en el FSH.
En la mayoría de los casos la eliminación de los
medicamentos se efectúa de manera más eficaz cuando
su concentración es mayor y hay que considerar que se
efectúa en una proporción constante; en tal caso se tratará de una eliminación de primer orden, lo cual ocurre
en la mayoría de los medicamentos. En los fármacos
con escasa Cl la eliminación no depende de su concentración plasmática, por lo que únicamente se efectúa en
una cantidad constante, que es del orden 0, como ya se
mencionó. Algunos fármacos en altas concentraciones
superan la capacidad de los sistemas metabolizantes; en
esta situación su eliminación será del orden 0, pero en
cuanto la concentración plasmática desciende entonces
pueden ser eliminados mediante un mecanismo de primer orden (tiopental).
No debe sorprender que los fármacos con alto grado
de depuración se asocien con un tiempo de eliminación
prolongado, en virtud de que sólo una pequeña parte de
la masa de fármaco que está distribuida en todo el organismo (Vd) pasa por el órgano de eliminación, en tanto
que otras con menor depuración tienen una corta duración de efecto, puesto que la reducción en su distribución permite que una mayor porción de fármaco circulante tenga acceso al mencionado órgano (fentanilo vs.
alfentanilo).
Metabolismo de los fármacos
El metabolismo (Mb) de los fármacos habitualmente
conduce a su inactividad; sin embargo, hay ejemplos en
los que tiene lugar la bioactivación (profármacos). Los
78
El ABC de la anestesia
caminos metabólicos que siguen dependen de sus características físicas y químicas, más que de su clasificación
terapéutica; el hígado es el sitio principal para llevar a
cabo el efecto. Tratándose de fármacos lipofílicos (como
los reabsorbidos por el túbulo renal), la finalidad del Mb
es convertirlos a formas hidrosolubles (menos lipofílicos) e incrementar su polaridad (más ionizados) a fin de
que sean más eliminados con mayor eficacia. La mayoría
de los fármacos requieren dos etapas para su Mb:
Fase I o fase rápida
Incluye procesos de oxidación, hidrólisis e hidratación.
Oxidación
Es la más importante de las reacciones y se puede efectuar sobre átomos de C, N y S, se puede llevar a cabo por
fenómenos de hidroxilación alifática o aromática,
N–deaminación, N y O–dealquilación, S–oxidación y
otras variantes como desulfuración, dehalogenación, etc.
Este proceso es catalizado principalmente por efecto
de las enzimas del sistema P–450 para formar el complejo D–P–450; a continuación se requiere donación de
electrones transferidos a partir del sistema de flavoproteínas mediante la oxidación de NADPH a NADP+ por
parte de la enzima NADPH citocromo P–450 óxido–reductasa. El sistema requiere la presencia de O2; el complejo retiene un átomo de este elemento para formar una
molécula de agua y otro para oxidar la molécula del fármaco, según el siguiente esquema:
Fármaco + O2 + NADPH + H+ ³ fármaco modificado
+ H2 O+ NADP+
La oxidación–reducción es catalizada por una superfamilia de hemoproteínas genéticamente relacionadas del
sistema CYP, ubicadas en la fracción microsomal del
retículo endoplásmico liso del hepatocito. Las diferentes isoenzimas muestran una especificidad a diferentes
sustratos; hasta ahora se han identificado más de 79.
Cuando son homólogas en más de 40% se agrupan en la
familia CYP2; cuando ésta alcanza 55% se señala con
la letra A (CYP2A) e individualmente se identifican con
la adición de otro dígito (CYPA2A6). Las fracciones
CYP2D6 y CYP3A4/5 son las isoformas más abundantes; dependen del género y comprenden de 20 a 60% del
total de la actividad del sistema; aunque su mayor proporción se encuentran en el hígado aparecen también en
el riñón, en la glándulas suprarrenales y en la mucosa
intestinal. Muestran diferente actividad según la edad
(neonatal vs. adulto) y se presentan con algunas variedades genéticas cualitativas y cuantitativas. Estas últimas
(Capítulo 5)
son las responsables del metabolismo de diversos medicamentos utilizados en la práctica anestésica, como el
sufentanilo, el fentanilo, las benzodiazepinas, la lidocaína, la ropivacaína, los inmunosupresores, etc. (cuadro 5–4).
Esterasas
No tienen una ubicación microsomal, pero se encuentran en el hepatocito, así como en el plasma y en el tubo
digestivo; tal es el caso de la carboxilesterasa poco selectiva (que actúa sobre amidas), la colinesterasa, la
anticolinesterasa verdadera, plasmática o sérica (seudocolinesterasa), la butirilcolinesterasa, la monooxigenasa y otras no específicas, que son responsables de
hidrolizar uniones éster presentes en la succinilcolina,
el atracurio, el esmolol, el remifentanilo y algunos anestésicos locales con este tipo de unión. Su actividad también se determina genéticamente, como es el caso de la
“colinesterasa atípica”. Otras enzimas con actividad
xenobiótica incluyen la aldehído deshidrogenasa y la
alcohol deshidrogenasa, MAO, etc.
Fase II o de conjugación
a. En este tipo de reacciones los fármacos se modifican en sus formas originales o en las producidas en
la fase I mediante la unión a sustratos endógenos,
sobre todo al ácido glucurónico, pero también a
grupos SO4, acetatos, metilos, glutamina, etc. La
glucuronidación depende de las enzimas del retículo endoplásmico hepático, que mediante la enzima glucuroniltransferasa cataliza el paso de residuos glucuronato provenientes del grupo UDP–
glucuronato al fármaco, como en el caso de la
morfina a morfina–3 y 6 glucuronato, el metabolito activo 1–hidroximidazolam, los esteroides, el
propofol, la AspirinaR, el propranolol, etc.; estos
productos dan lugar a sustancias con pKa ácido,
ionizados y más hidrosolubles, que facilitan la excreción hepática y renal.
b. Sulfatación. Ocurre en la pared intestinal por parte
de la enzima sulfotransferasa del hepatocito y utiliza fosfatos de alta energía, como los utilizados
para el metabolismo de paracetamol, cloranfenicol, fenol, alcohol, esteroides, propofol, etc.
c. Metilación. Ocurre con la intervención de la ACoA
en el bazo, los pulmones y las células de Küpffer,
que actúa sobre la isoniazida y la hidralazina.
d. Glutatión. Es un tripéptido que, mediante la enzima glutatión–S–transferasa, actúa sobre el grupo
thiol de la cisteína y capta epóxidos, superóxidos,
compuestos aromáticos, halogenados, pesticidas,
etc., que son eliminados por el riñón en forma de
Farmacología de los anestésicos intravenosos
Cuadro 5–4. Principales formas de citocromo P–450 involucradas en el metabolismo de los fármacos
Familia Subfamilia
genética genética
CYP1
CYP2
CYP 1A
Isoforma
enzimática
CYP 1A1
Benzopireno (o)
Teofilina
CYP 1A2
Fenacetina (D)
Paracetamol
Cafeína (D)
Teofilina (D)
Estrógenos
Ropivacaína
Ondansetrón
Cumarina (O)
Etoxicumarina (D)
Dietilnitrosamina
Ciclofosfamida
CYP 2A
CYP 2A6
CYP 2B
CYP 2B6
CYP 2C
CYP 2C8
CYP 2C9
CYP 2C10
CYP
2618719
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
CYP 2D
CYP3
Sustratos
CYP 2D6
(25%)
CYP 2E
CYP 2E1
CYP 3A
CYP 3A3
CYP 3A475
(20 a 60%)
Retinol; ácido retinoico
Tolbutamida
Diazepam
Hexobarbital (O)
Difenilhidantoína
Warfarina (O)
Ibuprofeno
Ácido mefenámico
Omeprazol
Propranolol (O)
Diazepam (D)
Debrisoquina
Propiedades biológicas
Ampliamente distribuida en tejido extrahepáticos
Inducida por hidrocarbonos aromáticos
Variantes interindividuales, presente únicamente en el
hígado
Inducida por cigarrillo y ejercicio
Variabilidad por polimorfismo genético
Concentraciones variables en el hígado
Puede haber variantes inactivas
Inducible por pirazolona y otros hidrocarburos
Principal forma inducida por barbitúricos
Marcada variabilidad interindividual
Posible variedad estructural por inducción
Variaciones individuales hepáticas
No es afectada por agentes inductores
Alkilatada por metabolitos tienílicos. Hepatitis
Inducida por fenobarbital, polimorfismo genético
Presente en hígado, intestino y riñón
Codeína
Betabloqueadores
Tradol
Antihipertensivos
Paranitrofenol (O)
Clorzoxazona (O)
Paracetamol (O)
Etanol (O)
Anest. fluorinados
Nifedipino (O)
Midazolam (O)
Polimorfismo genético (cromosoma 22)
Metaboliza un amplio rango de fármacos
Defectos metabólicos asociados con uno o más
Variantes genéticas (2D6A, 2D6B, 2D6C, 2D6D)
Hígado, intestino y leucocitos
Inducida por obesidad, diabetes, otros compuestos
(Pirazolona, isoniazida, etanol, acetona, cetonas, etc.)
Lidocaína (D)
Metaboliza un gran número de compuestos endógenos y
exógenos
Fentanilo, sufentanilo
Codeína
Hidrocortisona
Metaboliza sus procarcinogenéticas —compuestos activos
Casi siempre en formas idénticas; citocromo P–450
Inducida por glucocorticoides, macrólidos y barbitúricos
79
80
El ABC de la anestesia
(Capítulo 5)
Cuadro 5–4. Principales formas de citocromo P–450 involucradas en el metabolismo de los fármacos
Familia Subfamilia
genética genética
Isoforma
enzimática
CYP 3A5
CYP4
CYP 4B
Sustratos
Granisetrón
Buprenorfina
Calcioantagonistas
Testosterona (O)
Midazolam (O)
Cafeína
Diltiazem
CYP 4B1
Propiedades biológicas
25% presente en hígado fetal y preadolescente; expresada
en la placenta y el riñón
Expresada en el pulmón y otros tejidos epiteliales no hepáticos ¿media para algunos procesos de (w) oxidación?
Modificado de Calvey TN, Williams NE: Principles and practice of pharmacology for anaesthetists. 4ª ed. 2001.
conjugados de cisteína, por lo que se le confiere un
efecto antioxidante, detoxificante o protector
(cuadro 5–5).
Análisis farmacocinético
Cuando la dosis conocida de un fármaco es administrada en forma de bolo directamente en el torrente sanguíneo se distribuye uniformemente y en un corto plazo
(2 a 3 tiempos de circulación) en un continente correspondiente al volumen circulante (volumen o compartimento central); este espacio incluye el líquido intravascular y los órganos altamente perfundidos (cerebro,
corazón, hígado, riñón y pulmones), por lo que el medicamento es captado con rapidez. Si se supone que se
mantiene confinado en ese solo espacio y se mide la
concentración que alcanza inmediatamente después de
la aplicación, se puede conocer el espacio en que ha sido
distribuido mediante el siguiente planteamiento:
Vd +
Cantidad de fármaco
Concentración sanguínea
Cuadro 5–5. Variabilidad en el
metabolismo del fármaco
Interespecie
Interpersonal
Inductores
Inhibidores
S Perros, gatos, cerdos, etc.
S Raza humana, sexo, edad, cepas en
otras especies
S Dieta rica en proteínas
S Bebidas alcohólicas
S Ambientales (hidrocarburos, pinturas,
terpenos)
S Cigarrillo
S Farmacológicos (fenobarbital, cimetidina, etc.)
S Sustratos competitivos (sulfatación)
S Edad (neonatos vs. ancianos), sexo
Sin embargo, son pocos los medicamentos que permanecen en dicho compartimento, pues generalmente se
distribuyen a otros espacios según los factores que rigen
el fenómeno distributivo. Estos nuevos espacios o volúmenes de distribución no se relacionan con ninguna estructura anatómica específica y su movimiento se puede
extender a cualquier momento durante su estancia, aun
cuando parte de él haya sido eliminado.
Se considera conveniente comparar la distribución
del fármaco con los volúmenes de los compartimentos
acuosos corporales. El cálculo del volumen de distribución (Vd) para diferentes fármacos muestra una amplia
variación; para los que permanecen en el compartimento central (Vdi, Vd0 o Vdcc) se deben considerar
0.057 L/kg —para una persona de 70 kg—, como en el
caso de la heparina. Cuando el medicamento alcanza el
líquido intersticial la distribución corresponde a la suma
de ambos compartimentos —alrededor de 0.2 L/kg—,
como en el caso de los antibióticos aminoglucósidos,
mientras que cuando alcanza también el líquido intracelular se observan valores superiores a 0.6 L/kg. No obstante que estas cifras pueden resultar mayores al volumen total de agua (volumen aparente de distribución),
no dejan de ser valederas, pues indican la simple relación
entre la masa corporal del fármaco y su concentración
plasmática; esta relación se puede extender a cualquier
momento después de su administración, aun cuando una
parte haya sido eliminada. El cálculo es útil para explicar las concentraciones plasmáticas determinadas e incluso cuando su valor no sea real permite calcular la dosis requerida para obtener la concentración plasmática
necesaria para el efecto deseado; se puede plantear de
la siguiente manera:
Dosis = Vd x Cp
Desde el primer momento la concentración del fármaco
empieza a decrecer por razones de distribución, metabolismo y excreción, pero de todas formas en cualquier
Farmacología de los anestésicos intravenosos
momento es posible estimar la cantidad de fármaco mediante el siguiente planteamiento:
Cantidad de fármaco corporal = Cp x Vd
La caída de la Cp en caso de que la eliminación fuese del
orden 0 se puede graficar en escala aritmética; sin embargo, como la mayoría son eliminadas por procesos de
primer orden —lo cual implica que una fracción constante del fármaco es eliminada en forma proporcional a
su concentración plasmática durante todo el proceso y
el índice de eliminación es proporcional al nivel plasmático del fármaco—, en el último proceso la gráfica de
eliminación es mejor señalada en escala logarítmica
(proceso exponencial) para el eje de las concentraciones
plasmáticas. Es importante considerar que el tiempo
que toma la concentración plasmática en descender
50% se denomina tiempo medio de eliminación (o vida
media) y se expresa como t½b; en caso de que el fenómeno se realice por cinética del orden 0 se podría graficar en escala aritmética; sin embargo, la mayoría de los
fármacos son eliminados bajo procesos de primer orden, puesto que el índice de eliminación es proporcional
a los niveles plasmáticos o corporales estimados del fármaco y se expresan convenientemente en una gráfica con
escala logarítmica para las concentraciones plasmáticas.
El índice de eliminación de primer orden se puede
expresar con el siguiente planteamiento:
Kel = Cl x Cp
Por lo tanto, al incrementar el volumen de distribución
se incrementará el t½b, pero sin afectar la depuración.
De acuerdo con los cálculos establecidos, se señala
que la Cl corresponde al siguiente planteamiento:
Cl +
0 . 693 V d
t1ń2b
Pero se puede sustituir por:
t 1ń2 + 0 . 693
K el
Hasta ahora se ha supuesto que la eliminación y la distribución se efectúan en un solo compartimento (central,
uno, volumen central o inicial), que desde luego incluye
los órganos de alta perfusión de acuerdo con la figura
5–15. Sin embargo, este modelo es la excepción. Habitualmente el fármaco se moviliza hacia otros tejidos o
grupos de tejidos que a su vez constituyen lo que se denominan compartimentos periféricos (C2,3 o V2,3, etc.),
desde luego en diferente proporción y tiempo, según los
factores ya señalados que condicionan el proceso de distribución, hasta obtener un equilibrio entre los compartimentos periféricos y el central.
El fenómeno que tiene lugar por el paso a los compartimentos periféricos se denomina depuración intercompartimental o interna. Dado que los modelos fisiológicos requieren un gran número de casos para determinar
con buena confiabilidad estas mediciones se ha recurrido a los modelos compartimentales basados en el análisis matemático de la relación entre la Cp a través del
tiempo en modelos de dos o más compartimentos mediante ecuaciones multiexponenciales para el análisis
cuantitativo de la caída de la Cp; así, un modelo de tres
K el + Cl
Vd
Cuadro 5–6. Relación entre t½b y la
proporción de fármaco eliminado
No. de t½b
1
2
3
4
5
Cantidad de
fármaco
eliminado (%)
50
75
87.5
93.75
96.87
Cantidad de
fármaco
retenido (%)
50
25
12.5
6.25
3.13
Concentración plasmática
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
De acuerdo con este proceso de eliminación, se puede
observar que se requieren de 4 a 5 t½b para que el medicamento se encuentre prácticamente eliminado, de
acuerdo con el cuadro 5–6. Se debe considerar que si el
volumen de distribución del medicamento se incrementa, la depuración puede afectar en forma proporcional la depuración, según el siguiente planteamiento:
81
1
C = C0e–kt
Administración
del fármaco
I
0.5
V
Volumen de
distribución
central
0.1
0.005
K
0.01
10 20 30 40 50 60 70
Tiempo
Figura 5–15.
Un compartimento
82
El ABC de la anestesia
(Capítulo 5)
K12
V2
compartimento
periférico
A+B
A
Cp(t) = Ae–at + Be–bt
Concentración plasmática
Administración del fármaco
V2
compartimento
central
K21
K10
Distribución
1
2
B
3
Dos compartimentos
Tiempo después de la dosis (t)
I. V. Bolo
Concentración plasmática con cinética
de 3 compatimentos
Concentración
100
I
V2
compartimento
periférico
K12
V2
compartimento
central
K21
K13
V2
compartimento
periférico
K31
C(t) = Ae–at
10
C(t) = Be–bt
C(t) = Ce–gt
C(t) = Ae–at + Be–bt + Ce–gt
0
K10
0
Tres compatimentos
60
120
160
240
Minutos desde la inyección del bolo
Figura 5–16. Modelo de dos y tres compartimentos.
compartimentos se representa con la suma de tres funciones separadas (figuras 5–16).
no de acumulación, en el que la masa de fármaco corporal se incrementa hasta haber obtenido el equilibrio con
el Cc y muestra que se logró el equilibrio entre la admi-
C0 = Ae–at + Be–bt + Ce–gt
100
Concentración
Otros autores utilizan un modelo hidráulico para describir esta fenomenología; en él se cuenta con recipientes
cilíndricos que contienen un determinado volumen que
equivale al correspondiente a los compartimentos central y periféricos con vasos comunicantes por donde se
establecen estos equilibrios (figura 5–17).
Como se puede observar, inicialmente se presenta una
caída rápida en la Cp, que corresponde a un proceso de
distribución conocido como tiempo de distribución rápida y expresado como t½p; a esta primera etapa le sigue una fase donde la caída se hace más lenta y constituye un proceso de distribución más lento, representado
con t½a. Una vez que se alcanza el equilibrio, la concentración cae en forma exponencial, dando lugar a la
fase de eliminación; se representa con t½b.
La administración repetida o en infusión continua en
intervalos iguales o menores al t½b da lugar al fenóme-
Rápido
10
Intermedio
Lento
1
0
120
240
360
480
600
Minutos desde la inyección del bolo
Figura 5–17. Modelo hidráulico de distribución/eliminación
de 3 compartimentos.
5
4
3
2
Midazolam para una persona de 70 kg
Velocidad de infusión = Cpee x Cl
= 0.17 mg/mL x 6.28 mL/kg/min (440 mL/min) = 75 mg/min
= 4.5 mg/h = 1.06845 mg/kg/min
1
1
2
3
4
5
6
Tiempo (expresado como múltiplos de t½b)
Figura 5–18.
nistración y la eliminación; este periodo habitualmente
ocurre entre 4 y 5 t½b, puesto que el fenómeno se rige
también por un proceso de primer orden (figura 5–18).
Cuando se requiere el efecto inmediato, completo y
sostenido de un medicamento es improcedente esperar
4 o 5 t½b para alcanzar la Cp de equilibrio necesaria.
Estos niveles de concentración se obtendrán mediante
una dosis de impregnación (carga, cebamiento o purga)
para alcanzar el equilibrio a corto plazo. La dosis requerida deberá ser equivalente a la cantidad total de fármaco en el cuerpo en estado de equilibrio; según Mitenko
y Ogilvie (1972) se plantea de la siguiente manera:
Dosis de impregnación = Cpee x Vd
Ejemplo: impregnación para midazolam:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
83
también se pueden utilizar métodos de infusión rápida
o intermedia que compensen las depuraciones intercompartimental y externa (BET: bolus elimination
transfer).
Para mantener una concentración plasmática útil
(TCI: target control infusion) y constante es necesario
aportar mediante un régimen de infusión continua la
cantidad de medicamento que está siendo distribuida y
eliminada durante todo el proceso, de acuerdo con el siguiente planteamiento:
= 0.17 mg/mL x 1 600 mL/kg
= 270 mg/kg 0 0.25 mg/kg
Para una persona de 70 kg sería de 19.04 mg.
Este método de cálculo es útil para medicamentos con
un margen de seguridad apropiado, tal como los relajantes musculares. Sin embargo, para los fármacos con
bajo IT este cálculo puede condicionar concentraciones
plasmáticas iniciales altas y muy riesgosas, por lo que
no se recomiendan (fentanilo, tiopental, etc.). Este riesgo se puede atenuar al fraccionar la dosificación calculada en tres o cuatro partes durante un periodo de 30 min
o bien calculando la dosis correspondiente al Vc seguida de las necesarias para alcanzar el equilibrio en los
diferentes compartimentos periféricos (Vd2 + Vd3, etc.);
Para obtener y mantener en forma rápida las concentraciones plasmáticas se aplica el esquema que propusieron
Krüger–Thiemer (1968), en el que la etapa de impregnación se calcula con un régimen de infusión decreciente
exponencial (infusión controlada por computadora alimentada con el fármaco y su perfil farmacocinético, sea
monoexponencial, biexponencial o triexponencial).
No obstante que el conocimiento del t½b únicamente
refleja lo que ocurre en el Cc, durante la fase de eliminación no siempre permite considerar el total de fármaco
remanente en el organismo, que seguramente incrementará el tiempo de eliminación en función de la dosis y el
tiempo de su administración (contexto). Para apreciar
mejor las variantes anteriores, en 1992 Hughes y col. introdujeron el concepto de t½ contexto–sensitivo (contextual), que cuantifica el tiempo requerido para abatir
50% la concentración plasmática en el Cc después de
haber suspendido la infusión (figura 5–19).
A partir de 1983 Shafer describió los nomogramas de
isoconcentración para obtener la Cp en forma oportuna
y segura; ellos se construyen mediante simulaciones de
Vida media contexto–sensitiva (min)
Concentración plasmática (m g/mL)
Farmacología de los anestésicos intravenosos
250
250
Fentanilo
150
Tiopental
150
Fentanilo
100
50
Midazolam
Alfentanilo
Sufentanilo
Propofol
0
0
1
2
3
4
5
Figura 5–19.
6
7
8
9
El ABC de la anestesia
2.0
(Capítulo 5)
DTC ritmo de infusión ( m g/kg/min)
16.8
1.2
Ritmo de infusión
(mg/mL)
1.5
1.0
0.8
0.4
0.2
0.5
0.0
1
10
Tiempo (min)
Efecto o fracción de la
concentración plasmática pico
Concentración plasmática del sufenatilo (ng/mL)
84
1.0
DTC:
= Concentración
plasmática
= Efecto parálisis
0.8
0.6
0.4
0.2
100
0
5 10 15 20
40 60 80 100 120140 160180 200220
Tiempo (min)
Figura 5–20.
K12
infusión continua a velocidades decrecientes (figura
5–20).
Combinación del modelo
farmacodinámico farmacocinético
En los agentes endovenosos a menudo se aprecia un retardo entre el equilibrio de la Cp y la que ocurre en el
efector (Ce), lo cual constituye un retraso en la aparición del efecto; este fenómeno se llama histéresis contrarreloj (Stanski y col., 1979) (figura 5–21).
Se puede apreciar que el efecto máximo presenta un
retardo con respecto a la concentración pico del fármaco, pero durante la etapa de eliminación la Cp decae con
más rapidez que el efecto.
Este retardo refleja el hecho de que el plasma no es
el sitio de acción y que la circulación es únicamente la
vía para alcanzar la biofase; en tanto el parámetro del
efecto pueda ser medido (relajación muscular) es posible calcular el t½ para alcanzar el equilibrio en ambos
compartimentos, por lo que constituye un parámetro
importante para determinar el intervalo en las dosificaciones para obtener y mantener el efecto deseado.
Afortunadamente la constante del equilibrio entre el
plasma y la biofase es de primer orden y el curso temporal de las concentraciones del medicamento en esta última se puede deducir en un modelo multicompartimental sobre la base del curso temporal de los niveles
sanguíneos y la magnitud del efecto del fármaco en un
momento dado. El comportamiento del fármaco en el
Cc determina a su vez la concentración en el Ce, por lo
que es posible observar que para los diferentes modelos
1
2
K21
Ke
K1e
1.0
Efecto
K20
E
E+
A ge
A ge ) A e(50) g)
0
Ae
Figura 5–21.
farmacocinéticos se señalen diferentes tiempos de equilibrio.
Del anterior modelo combinado se puede trazar una
constante (K), que representa el equilibrio del fármaco
en el plasma con respecto a su sitio efector (K1e); a partir de ese equilibrio se puede calcular el t½ de su efecto
(t½Ke0) (figura 5–22).
El tiempo de equilibrio en el sitio efector es un concepto relevante para el lapso de administración del fármaco por vía EV. Los medicamentos que alcanzan más
rápidamente este equilibrio (remifentanilo, propofol,
tiopental, etc.) producirán un principio de efecto farmacológico más rápido; a diferencia de otros (midazolam),
las aplicaciones deberán estar lo suficientemente espaciadas para permitir la observación del efecto clínico
antes de nuevas administraciones.
El volumen del Ce no es significativo en comparación con el Vd; se considera que corresponde de 1:1,000
a 1:10 000 del Cc, por lo que únicamente recibe una
Farmacología de los anestésicos intravenosos
K
S Morfinomiméticos.
S Hipnoanalgésicos.
S Narcóticos (del griego narkoo, que significa “estupor”).
K
V
V
K
K
V
K
V
Historia
K
K
Figura 5–22. El compartimento efector.
ínfima cantidad (masa) del fármaco y en esa misma proporción retorna al plasma, por lo que este movimiento
no modifica el modelo Fc.
La salida del Ce (Ke0) es de primer orden y caracteriza el aspecto temporal del equilibrio en ambos compartimentos, con una cinética regida por las constantes
ya señaladas.
T1ń2ke0 + 0 . 693
t1ń2ke0
Si la Cp del fármaco se incrementara en forma rápida al
estado de equilibrio, tardaría de 4 a 5 t½ke0 para que el
sitio del efector alcanzara entre 90 y 95% de la Cp efectiva. Estos modelos Fd–Fc actualmente constituyen la
base para el conocimiento y desarrollo de la farmacología de nuevos medicamentos.
OPIOIDES
Definición
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
85
Los opioides son medicamentos que producen hipnosis,
analgesia, depresión respiratoria y adicción.
Nomenclatura
S Opioides: fármacos con efecto similar al de los
péptidos opioides endógenos, exógenos, naturales
o sintéticos que se unen a receptores morfínicos
específicos e incluyen agonistas, agonistas parciales (agonistas–antagonistas) y antagonistas.
S Opiáceos: derivados del opio (del griego “jugo”).
S Morfinosímiles.
Fueron utilizados para el alivio del dolor antes de la era
cristiana, probablemente en el siglo IV a.C., pues existen referencias en el Papiro Ebers (1552 a.C.). Se tiene
evidencia de que los sumerios cultivaron amapola Papaver somniferum, con fines euforizantes y rituales religiosos.
1542: Paracelso preparó el “láudano”; referencias de
la época sugieren su empleo como antidiarreico, analgésico, hipnótico y antitusígeno; en consecuencia, se registraron datos de adicción.
1657 a 1665: J. S. Elsholtz inyectó extracto de opio
a perros para procurar narcosis; observó su recuperación.
1680: el médico inglés Thomas Sydenham señaló
que “entre los remedios que Dios ha dado a la humanidad ninguno para atenuar sus sufrimientos tan eficaz
como el opio”.
Siglo XVIII: En Oriente se popularizó la práctica de
fumar opio.
1806: el farmacéutico alemán F. W. A. Sertüner aisló
el principal alcaloide del opio y lo denominó morfina
(por Morfeo, dios de los sueños).
1853: el invento de la jeringa y la aguja hipodérmicas
permitieron la administración de la morfina, inicialmente en forma de pasta.
1860 a 1870: Lorenzo Burno y Claudio Bernard introdujeron la medicación preanestésica con morfina.
1874 a 1898: se sintetizó e introdujo la heroína como
producto “no adictivo” y útil para el manejo de la adicción.
1900 a 1915: Schneiderlin y Babcock asociaron la
morfina con la escopolamina, como adjuntos para la
anestesia general.
1908: Smith reportó 229 casos; a partir de esta época
se inició la declinación de dicha asociación, debido a sus
efectos indeseables.
1939: Eisleb y Schaumann introdujeron la meperidina, el primer derivado sintético.
1947: Nelf, Mayer y Perales utilizaron la meperidina–N2O–curare para anestesia clínica.
1958: DeCastro y Mundeleer introdujeron la fenoperidina y al año siguiente el fentanilo.
1969: E. Lowenstein utilizó la morfina como agente
anestésico único.
86
El ABC de la anestesia
1974: Niemegeer y van Bever aportaron el sufentanilo (inicialmente fentatienilo).
1979: T. Stanley utilizó el fentanilo como agente
único.
1980: Kay y Pleuvry introdujeron el alfentanilo.
1991: Feldman, Shuster y col. (Glaxo) aportaron el
remifentanilo.
1994: Lemmens aportó el trefentanilo.
Agonistas–antagonistas
1962: Archer introdujo la pentazocina.
1963: introducción de la nalbufina (Endo).
1972: Monkovic introdujo el butorfanol.
1979: introducción de la buprenorfina.
Antagonistas
1914 a 1915: Pohl descubrió la N–alil norcodeína, aunque sin empleo clínico.
1942: Weijlard y Erickson introdujeron la N–alil normorfina (nalorfina) como primer antagonista opioide, la
cual fue empleada por Eckenhoff en 1951; posteriormente se consideró su efecto agonista–antagonista.
1954: M. Sadove y col. informaron acerca del empleo de los antagonistas narcóticos.
1961: surgió la naloxona.
1984: surgieron la naltrexona y la naloxazona.
1994: surgió la metil–naltrexona (nalmefene).
Descubrimiento de los receptores opioides
1964: Tsou K, Jang CS: Studies of the site of analgesic
action of morphine by intracerebral micro injection.
Scientist Seneca 13:1099–1105.
1969: Reynold DV: Surgery in the rat during electrical analgesia induced by focal brain stimulation. Science 164:444.
1973: Pert CV, Snyder SH: Opiate receptors: its demonstration in nervous tissue. Science 179:1011–1014.
1973: Terenius L: Stereospecific interaction between
narcotic analgesics and a synaptic plasma membrane
fraction of rat cerebral cortex. Acta Pharmacol Toxicol
32:317–320.
1973: Simon et al.: Stereospecific binding of the potent narcotic analgesic 3H etorphine to rat–brain homogenate. Proc Natl Acad Sci 70:1947–1949.
1974: Goldstein AR: Opiate receptors. Life Science
14:615.
1975 a 1986: Pasternak GW: Multiple opiate receptors (m1 y m2).
(Capítulo 5)
1976: Martin WR, Eades CG et al.: The effects of
morphine and narlophine —like drugs in the none—dependent and morphine–dependent chronic spinal dog. J
Pharmacol Exp Ther 197:517–532.
1977: Lord, Waterfield, Hughes et al.: Multiple agonists and receptors. Nature 267:495–499. (Descubrimiento de los receptores d y e).
1981: Kosterlitz: Characterization of the k–subtype
of k opiate receptors in the Guinea pig brain. Br J Pharmacol 73:939.
Péptidos endógenos
1975: Hughes J, Smith TW, Kosterlitz HW et al.: Identification of to related pentapeptides from the brain with
potent opiate agonist activity. Nature 258:577–579.
1976: Bradbur AF, Smyth DG et al.: C fragment of
lipotropine has a high affinity for brain opiate receptors.
Nature 260:793–795.
1977: Roberts JL, Herbert E: Characterization of a
common precursor to corticotropin and b–lipotropine:
cell–free synthesis of the precursor and identification of
corticotropin peptides in the molecule. Proc Natl Acad
Sci 74:4826–4830.
Clasificación de los hipnoanalgésicos
1. Naturales:
S Derivados fenantrénicos: morfina, codeína y
heroína.
S Derivados benzilisoquinolínicos: papaverina.
2. Semisintéticos: dehidrocodeinona, oximorfona y
dehidromorfinona.
S Difenílicos o metadona: dextropropoxifeno,
dextrometorfano y metadona.
S Benzomorfano: fenazocina, pentazocina y dezocina.
3. Sintéticos:
S Morfinano (tebaína): levorfanol, butorfanol,
nalbufina y buprenorfina.
S Fenilpiperidina: meperidina, fentanilo, sufentanilo, alfentanilo, remifentanilo, etc.
4. Antagonistas: naloxona, naltrexona y metil–naltrexona (nalmefene).
La estructura del opioide define su perfil farmacodinámico; los compuestos naturales disponen de una estructura fenantrénica parcialmente hidrogenada de cinco
anillos. Si se alteran los grupos funcionales de los principales morfínicos, conservando la estructura anterior,
se obtendrán por resultado opioides semisintéticos, en
Farmacología de los anestésicos intravenosos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tanto que si estos anillos se alteran, el compuesto resultante se considera sintético. El benzomorfano carece del
anillo C; para los derivados fenilpiperidínicos se abre
además el anillo B, mientras que para los difenílicos
únicamente se mantiene intacto el anillo A.
Aunque a simple vista la conformación química de
estos agentes parece no relacionarse, al contemplar dicha estructura en tercera dimensión la mayoría mantienen el mismo patrón; el anillo piperidínico se encuentra
perpendicular en forma de “T” al anillo aromático (fenólico). Es de notar la presencia de un nitrógeno terciario cargado positivamente, separado por dos átomos de
carbono. El receptor opioide es estereoespecífico y únicamente reconoce el l–isómero.
Al sustituir algunos elementos de la estructura molecular opioide se modifica su actividad y se obtiene una
máxima potencia cuando el grupo fenólico libre está en
la tercera posición y, a la inversa, cuando se enmascara
(la morfina es 10 veces más potente que la codeína),
alargando la cadena lateral en el grupo del hidroxilo 6,
que incrementa su potencia y lipofilidad, facilitando su
transferencia a través de la barrera hematoencefálica
(heroína vs. morfina).
Alterando el grupo básico amino en la posición 17
también se modifica su actividad en forma importante,
reemplazando el grupo metilo por una cadena lateral alil
que da por resultado agonistas parciales u otros compuestos k–agonistas (nalorfina); la nalbufina y el butorfanol disponen de una cadena N–ciclobutilmetil. La
sustitución por cadenas laterales l alquil por cadenas
más largas da lugar a incremento en la potencia (fentanilo); asimismo, la adición de un sustituto –OH en el C14
se conforma el antagonista naloxona y el de efecto prolongado naltrexona; el nalmefene contiene un grupo
metileno en el mismo sitio.
Morfina
Constituye el 10% de la goma del opio, aunque su utilidad en anestesia EV ha sido debatible, pero no cabe
duda de que está jugando un papel importante en la analgesia posoperatoria. Es el prototipo de agonista y punto
de comparación del grupo; ejerce sus efectos actuando
sobre receptores m1 y m2. Es útil para el manejo de todo
tipo de dolor (no necesariamente específico) (figura
5–23).
El efecto analgésico se acompaña de abatimiento de
la capacidad de concentración, sopor, ansiólisis (especialmente cuando se teme al dolor), parestesia de extremidades, sensación de cuerpo caliente y disminución
del reflejo tusígeno; en ocasiones, la ausencia de dolor
da lugar a disforia.
S Propiedades físicas: se presenta en forma de cristales incoloros o polvo blanco; es soluble en agua.
S Propiedades químicas: peso molecular (PM) de
285, como Cl o SO4.
Farmacocinética
Por vía oral presenta un efecto pico entre 45 y 90 min;
por vía IM el efecto aparece en 20 o 30 min y por vía EV
el efecto se aprecia entre 10 y 20 min, con una biodisponibilidad de 20 a 35%.
Tiene un perfil farmacodinámico de tres compartimentos con proceso de eliminación de primer orden.
S t½p: 0.9 a 2.4 min.
S t½a: 10 a 20 min; efecto de primer paso pulmonar
3%.
S t½b: dos a cuatro horas; sin embargo, el efecto clínico suele ser mayor, por su escasa salida del SNC.
CH3
CH3
N
N
10
11
16
9
H
1
12
15
8
13
HO
7
S
S
4
5
6
Morfina
OH
OH
O
O
HO
OH
87
HO
O
Morfina 6–glucuronato
Figura 5–23. Estructura química de la morfina.
O
COOH
88
El ABC de la anestesia
S
S
S
S
S
S
S
En el recién nacido de 28 semanas es de 600 min,
para las 33 semanas es de 444 y al término es de
400.
Vdcc: 0.1 a 0.4 L/kg.
Vdee: 2.8 a 3.5 L/kg.
t½: equilibrio entre s/cerebro 2 a 4 h (prolongado).
Up: 35 a 63% principalmente a la albúmina.
Depuración: 15 a 23 mL/kg/min.
pKa: 7.87% no ionizado a pH de 7.4 23%, ionizado 77%.
zow fracción no ionizada a pH de 7.4, 1 a 1.4
Biotransformación y excreción
Se efectúa fundamentalmente por procesos de fase II a
nivel hepático (alguna proporción a nivel intestinal)
mediante reacciones de conjugación a morfina–3–glucuronato como metabolito principal y únicamente alrededor del 5 a 10% a morfina–6–glucuronato; este último con una actividad hasta nueve veces mayor que el
fármaco madre, apareciendo en el plasma a los siguientes 30 min; cruza la barrera hematoencefálica y seguramente contribuye a su efecto analgésico; no obstante su
lenta penetración (3 a 16 h), puede ser el responsable de
50% o más de la depresión respiratoria que se presenta
una hora después de su administración EV; tiene un
efecto más prolongado en los portadores de insuficiencia renal con trastornos para la eliminación de glucuronatos y contribuye a la intoxicación morfínica (habrá
que recordar que en el neonato existe inmadurez para su
metabolismo). Aunque el hígado es el órgano principal
de conjugación, su eliminación puede ocurrir en el riñón
y posiblemente en el intestino. Alguna proporción se
elimina en forma de sulfato.
En 5% se transforma en normorfina, mediante la enzima CYP3A4; 10% se elimina sin cambios en la orina.
Farmacodinamia
IT +
DL50 223 mgńkg
+ 69 . 69 (anestesia), afinidad R + 1
DE50 3 . 2 mgńkg
Concentración plasmática analgésica de 10 a 20 hg/mL.
Concentración plasmática anestésica de 20 a 50 hg/mL.
Sistema nervioso
El efecto depresor se traduce en hipnosis, sopor, euforia
y disforia en ausencia de dolor, aumento del umbral doloroso y modificación de la actitud, con abatimiento del
temor y la ansiedad; a menudo el paciente informa que
el dolor persiste pero que se siente más cómodo (peritonitis, dolor posoperatorio, infarto, politrauma, etc.). Di-
(Capítulo 5)
cho efecto es el resultado de interacciones complejas en
diversos sitios del cerebro, específicamente en la sustancia gris periacueductal, el locus coeruleus y la
médula espinal; en esta región actúa a nivel presináptico
sobre los nociceptores aferentes primarios, que dan por
resultado la disminución en la liberación de sustancia P;
también hiperpolariza las interneuronas de las láminas
I, II y V de Rexed a través de R m2. En determinadas
condiciones, sobre todo en el estado inflamatorio de los
tejidos periféricos, afecta los receptores m1 y m2.
La morfina produce abatimiento del reflejo tusígeno
por efecto sobre centros bulbares específicos no involucrados en la respiración y da lugar a náusea y vómito,
por efecto directo en la zona gatillo quimiorreceptora en
el área postrema; este efecto se puede incrementar por estímulos laberínticos (incorporarse o deambular) e intestinales. Está referido que las altas dosis de opioide pueden
superar el efecto emético (efecto de “dosis altas”).
El efecto miótico se produce por acción directa sobre
el núcleo solitario vagal de Edinger–Westphal, con incremento del tono parasimpático; este signo se considera diagnóstico de la administración opioide; se puede
observar midriasis en casos de hipoxemia severa.
Los cambios en el EEG son mínimos en dosis bajas,
pero a medida que se incrementa aparece un patrón de
aumento en el voltaje y menor frecuencia de las ondas
(ritmo d), por lo que no se puede considerar como anestésico. Con dosis altas se ha reportado la aparición de
nistagmus y movimientos oculares inespecíficos y mioclónicos que se inician en alguna extremidad hasta producirse en forma generalizada con apariencia de gran
mal; sin embargo, no hay datos que indiquen en el EEG
daño neurológico consecutivo a esta estimulación (incremento del FSC y Mb focal).
Disminuye el CAM para halogenados; en dosis importantes (1 mg/kg EV) abate el MAC–BAR hasta 50%.
En la hemodinamia cerebral da lugar a una disminución
del FSC en forma moderada, así como a una reducción
de la PLCR, la PIC y el CmO2, siempre y cuando se
mantenga la PaCO2 en rango normal; mantiene la autorregulación cerebral. No modifica en forma importante
el registro de los potenciales evocados somatosensitivos (PESS) ni auditivos.
Aparato respiratorio
Con el descenso inicial de la frecuencia y posteriormente en la amplitud respiratoria (m2), la hipoventilación
conduce a hipercarbia, hipoxemia y acidosis respiratoria, así como a desviación de la curva de estimulación de
CO2 a la derecha y a disminución de la respuesta a la hipoxemia en sitios del área respiratoria bulbar, con efecto
de agregación o sinergia con otros depresores; este efecto
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puede ser revertido por la naloxona. Además de la depresión central ya anotada, da lugar a interferencia en la regulación recíproca bulboprotuberancial (Cheyne–Stokes). El efecto máximo por vía EV se aprecia en siete
minutos y entre 30 y 40 min por vía IM, con una duración de cuatro a siete horas. Puede haber una caída de
la lengua por abatimiento del tono geniogloso, así como
de los músculos faríngeos y de los reflejos protectores.
Abate la actividad ciliar y tiende a producir broncoconstricción, seguramente por liberación de histamina, por lo
que constituye una contraindicación para el paciente asmático y portador de enfermedad bronquial obstructiva crónica (EBOC).
Puede aparecer el fenómeno de “tórax leñoso”, caracterizado por hipertonía del músculo estriado, estableciéndose en forma aguda y progresiva (dedos, muñeca, codo, tórax y abdomen), y con un aumento del
tono en la musculatura de la faringe y la laringe, originando estrechez de la vía aérea; este efecto compromete
la ventilación espontánea que, aún bajo presión positiva, cursa con un incremento de la PAP, la PVC y la
PIC; actualmente se relaciona con estímulos centrales
a partir de R opioides de la sustancia nigra, el putamen,
el globus pallidus y el núcleo accumbens, con un incremento en la producción de dopamina e inhibición en el
corpus striatum y el núcleo del rafe magno, para la liberación de GABA. El efecto se presenta en dosis moderadas y depende de la velocidad de administración; el
compromiso se revierte con relajantes musculares y naloxona, y se atenúa con el empleo previo de diazepínicos —está referido el empleo de ketanserina, un medicamento anti–5Ht.
Sistema cardiovascular
Aunque se refiere un breve periodo de estimulación en
la tensión arterial (TA) y la frecuencia cardiaca (FC) de
10 a 15 min después de su administración EV, que se ha
relacionado con la liberación de catecolaminas en forma dependiente de la dosis, habitualmente se presenta
una moderada depresión, particularmente con dosis mayores de 50 mg/kg en los pacientes con abatimiento del
tono simpático.
El efecto moderador sobre la FC obedece a un efecto
sobre el NSA, a inhibición simpática y al estímulo vagal
central; la vagotomía suprime este efecto, abate la velocidad de conducción y muy poco la fuerza de contracción; estos efectos se pueden moderar con el empleo de
atropina y otros fármacos con efecto vagolítico. La reducción de la TA se relaciona tanto con el abatimiento
del tono simpático central (centro vasomotor) y el efecto vasodilatador periférico directo, como con la liberación de histamina. Los bloqueadores H1 y H2 parecen
89
mejorar esta situación; sin embargo, la disminución de
la RVS (venodilatación) obliga a un mayor aporte volumétrico durante su empleo en altas dosis. Debido a las
mismas razones disminuye la precarga y la poscarga,
previniendo la taquicardia y limitando el consumo de
O2 miocárdico; al parecer no se bloquean los reflejos barorreceptores para bajas y altas presiones. No afecta la
vasoconstricción pulmonar hipóxica.
El efecto sobre la red coronaria depende de su estado
previo; no se aprecian cambios en la resistencia vascular, pero se puede desarrollar déficit circulatorio por
reducción de la TA y la FC, asociado especialmente con
los diazepínicos; esta misma situación se presenta asociada al N2O. Es dudosa la sensibilización del miocardio al efecto de las catecolaminas.
Las dosis de 40 mg suprimen algunos componentes
de la respuesta inflamatoria sistémica originada por la
derivación cardiopulmonar, lo cual limita la producción
de citocinas y apoptosis en los linfocitos.
La morfina ha sido útil en el manejo y tratamiento de
la disnea paroxística nocturna y del edema pulmonar
agudo, en virtud de:
a. ± del retorno venoso, sobre los vasos de capacitancia “torniquete farmacológico”.
b. ± de la PDFVI (disminución de la precarga y mejoría en la contractilidad).
c. ± del trabajo respiratorio y de la taquipnea.
d. ± en la formación de espuma.
Tubo digestivo
Igual que todos los opioides, la morfina da lugar a náusea y vómito; disminuye la motilidad e incrementa el
tono intestinal, dando lugar a una mayor absorción
acuosa y limitando la actividad secretora (receptores m
centrales y d en los plexos mioentéricos); asimismo,
conduce a constipación y retardo en el vaciamiento gástrico, incrementa el tono de los esfínteres —a excepción
del esofágico superior, que permite el reflujo en los pacientes con riesgo—, aumenta la presión del árbol biliar
y puede dar lugar a cólico de ese origen; pueden ocurrir
coliangiogramas falsos positivos.
El evidente espasmo sobre el esfínter de Oddi y el posible reflujo en el de Wirsung ha dado lugar a un incremento de las amilasas y las lipasas en el posoperatorio;
este efecto se inicia entre dos y tres minutos y remite
entre 7 y 120 min (diagnóstico diferencial con obstrucción orgánica); la contractura se puede revertir con antiespasmódicos (papaverina, nitroglicerina y glucagón),
nalbufina y naloxona. No afecta el funcionamiento hepático y únicamente ante un compromiso importante se
prolonga el tiempo de eliminación.
90
El ABC de la anestesia
Aparato genitourinario
En dosis bajas da lugar a un incremento de la liberación
de HAD, quizá por un efecto dopaminérgico a nivel hipotalámico (efecto k); sin embargo, en dosis mayores
no la modifica. El abatimiento de la diuresis está mejor
relacionado con el patrón hemodinámico, como volemia, osmolaridad plasmática, vasoconstricción, hipotensión, hipotermia, estrés, etc.; por otra parte, se manifiesta un incremento en el tono del uretero, por lo que
no es útil en el manejo del cólico de este origen. Puede
dar lugar a trastornos en la micción por aumento o disminución del tono del detrusor, así como al incremento
del tono del esfínter interno, con pérdida de la sensación
de distensión y la urgencia para la micción (retención);
estos efectos son más importantes en los pacientes masculinos o en los que el medicamento se administra por
vía raquídea.
Atraviesa la barrera placentaria y ocasiona depresión
respiratoria neonatal; sin embargo, en dosis pequeñas
por vías subaracnoidea (0.5 a 1 mg) o peridural (2 a 5
mg) procura buena analgesia durante el trabajo así
como en el caso de la operación cesárea sin afectar al
neonato. El efecto analgésico con esta aplicación puede
durar de 6 a 24 h e incluso 40. Efectos hormonales: inhibe la liberación de los factores liberadores de gonadotrofina y corticotropina, HACT, cortisol y b–endorfina,
e incrementa la producción de HAD y prolactina.
Empleo
Medicación preanestésica: de 100 a 150 /kg por vía IM
(invasión preoperatoria).
Inducción: de 1 a 3 mg/kg (a razón de 5 mg/min).
Mantenimiento: con administración lenta (100 a 200
mg/kg).
Analgesia en el posoperatorio: 100 a 200 mg/kg IM
cada cuatro a seis horas, o bien en infusión en dosis de
10 a 30 mg/kg/h.
ACP: bolo inicial de 50 a 100 mg/kg ³ 10 a 20 mg/kg;
candado de 10 a 20 min.
La administración del medicamento se extendió para
su uso en el grupo pediátrico; su farmacodinamia y farmacocinética en niños de cinco meses de edad en adelante es semejante a la de los adultos; en los neonatos a
término el t½b se puede prolongar hasta 8.75 h y los niveles sanguíneos mayores de 20 hg/mL pueden ocasionar una importante depresión respiratoria; sin embargo,
las infusiones de 10 y 20 mg/kg entre las edades de 1 y
15 años han mostrado una magnífica analgesia en los
menores sometidos a cirugía mayor, incluyendo la cardiaca y la abdominal, el trauma torácico, las quemadu-
(Capítulo 5)
ras y los procedimientos ortopédicos. Un estudio informó la aplicación posterior a la apendicectomía de 4
mg/kg/h más bolos por ACP de 10 a 20 mg/kg. Habrá que
recordar que los niños pueden presentar fenómenos de
mioclonía con más frecuencia, por lo que este procedimiento se debe efectuar bajo estrechas medidas de vigilancia y control (Sat Hb, FC, estado de conciencia, etc.),
y con personal especialmente adiestrado para ello.
Aplicación raquídea
Los primeros informes para esta aplicación aparecieron
en 1979. A nivel subaracnoideo se ha utilizado el depósito de 0.1 a 1 mg, con el establecimiento de la analgesia
de 20 a 30 min y una duración de 4 a 12 h, con un buen
efecto y una escasa depresión respiratoria (dependiente
de la dosis). A nivel peridural con dosis de 5 a 10 mg en
10 mL de solución el efecto aparece también en forma
lenta (24 min), con un efecto pico entre 30 y 60 min y
una duración de entre 12 y 24 h a 40 h. Se ha observado
un pico sanguíneo a los ocho minutos (captación circulatoria venosa), en tanto que en el LCR se presenta a los
120 min. Por infusión continua se recomiendan entre 1
y 6 mL/h de solución a 0.01% (2 a 6 mg/kg/h).
Con la administración por estas vías se ha presentado
una depresión respiratoria tardía —entre 6 y 12 h— después de su aplicación, en virtud de que su escasa lipofilidad es captada torpemente por el tejido nervioso raquídeo y permite la migración cefálica.
Es conveniente hacer referencia a los efectos indeseables o colaterales por aplicación raquídea:
1. Prurito: este efecto colateral es muy frecuente y
se presenta entre 10 y 70%, pero en 1% puede ser
severo; es más frecuente en las pacientes obstétricas; se duda que pueda estar relacionado con la
liberación de histamina, en virtud de que su efecto
es tardío y los bloqueadores H1 y H2 dan escasos
o moderados resultados; se postula que se puede
originar por R opioides en el nervio trigémino.
Otros autores refieren un “centro de la comezón”
en el piso del cuarto ventrículo; su control puede
demandar la administración de naloxona; también se han recomendado pequeñas dosis de propofol (10 mg); la clorofenilamina puede ser de
utilidad.
2. Retención urinaria: se presenta entre 11 y 50% de
los pacientes, sobre todo del sexo masculino, y se
relaciona con la relajación del detrusor, el abatimiento del reflejo a la micción (inhibición de la
vía aferente primaria parasimpática) y el incre-
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Farmacología de los anestésicos intravenosos
mento del tono del esfínter interno; el efecto se
presenta en 15 min y se puede extender hasta seis
h. La retención refractaria amerita cateterismo y
en ocasiones drenaje urinario permanente, aunque
la naloxona es efectiva en este sentido, no se recomienda, debido a que revierte el efecto analgésico.
3. Náusea y vómito: se presenta entre 20 y 78%;
puede ser severo entre 12.5 y 47% de los casos.
Pueden tener efecto a nivel central y retardar el
vaciamiento gástrico, por lo que se recomienda
siempre una medicación antiemética conjunta.
4. Depresión respiratoria: constituye el más severo
inconveniente; se presenta únicamente entre 0.2
y 0.6% de los pacientes tratados. Obedece al paso
del fármaco al LCR y su progresión hasta el cuarto ventrículo, que puede ser favorecido por movimientos bruscos, tos, esfuerzo y cualquier aumento en las presiones torácica o abdominal;
como se mencionó, habitualmente se manifiesta
en forma tardía (4 a 12 h). Cuando existe un compromiso importante se requiere la administración
de naloxona en dosis de 1 a 2 mg/kg y en caso necesario la instalación de infusión en dosis de 250
a 800 mg/h. Nuevamente se hace hincapié en la
recomendación de la disponibilidad de facilidades en cuanto a material, equipo y personal para
la atención de pacientes bajo este régimen.
5. Sopor, alucinaciones, psicosis paranoide y catatonia, los cuales han cedido con la administración
de naloxona.
6. Estimulación del SNC con aumento del tono
muscular (rigidez) y signos que semejan actividad convulsiva, relacionados con bloqueo de R
inhibitorios del tipo GABA y glicina.
7. Reactivación viral: se ha especulado si los opioides pueden reactivar el herpes simple, sobre todo
en las pacientes obstétricas con localización genital, así como en la región del trigémino, que en
algún momento puede dar lugar a una peligrosa
encefalitis herpética en el RN.
8. Inhibición de la termorregulación (hipotermia).
9. Depresión respiratoria en el RN.
10. Lesiones radiculares o medulares, por lo que se
debe utilizar sin preservativo.
Efectos por el empleo
crónico de opioides
1. Tolerancia. Este mecanismo se puede presentar
en forma aguda (taquifilaxia) y aparecer en horas,
91
situación que es poco apreciada y aún está por
comprobarse. Aunque la tolerancia crónica se presenta con la administración durante periodos más
prolongados y habitualmente se presenta en agonistas m, existe en forma incompleta de tolerancia
cruzada para otros R opioides; el proceso se manifiesta más tempranamente para la analgesia y la
depresión respiratoria, aunque con mayor lentitud
para el estreñimiento y la miosis.
Aun cuando el mecanismo es poco conocido,
durante la etapa crónica se atribuye a respuestas de
autorregulación celular con alteraciones permanentes estructurales y funcionales. Es razonable el
mecanismo de desacoplamiento (down–regulation)
del R a la proteína G y la internalización. Algunos
autores, como Trujillo y Elliot, han postulado procesos de activación de receptores NMDA y la producción de NO; actualmente se llevan a cabo experimentos para limitar la tolerancia mediante
antagonistas de estos mediadores endógenos.
2. Dependencia física. Se presenta después de dosis
repetidas y su supresión conduce al síndrome de
abstinencia.
3. Adicción o dependencia psíquica. Se incluye la
conducta compulsiva para conseguir el fármaco.
Porter y Gick sugieren que la adicción es el resultado de un manejo clínico inadecuado; es un evento no previsible y poco frecuente.
Síndrome de abstinencia
Se presenta aproximadamente 72 h después de la supresión del fármaco y declina entre 7 y 10 días. Se desarrollan signos de bostezo, inquietud, lagrimeo, midriasis,
postración, rinorrea, estornudos, salivación, piloerección, temblores, fiebre, demanda imperiosa de la sustancia, diarrea, enuresis, calambres abdominales, espasmos musculares, orgasmos, eyaculaciones y hasta
convulsiones, los cuales se pueden controlar con pequeñas dosis de narcótico.
El mecanismo de acción no está bien aclarado, pero
se refiere que el narcótico establece un efecto inhibidor
crónico; la supresión da lugar a una desinhibición y,
como resultado, a un estado hiperadrenérgico consecuente a cambios en la densidad y respuesta de receptores, así como disminución en la producción de opioides
endógenos (desestabilización del sistema opioide). En
esta situación tiene lugar la limitación en la actividad de
la AC tipos I y VIII con acumulación del cAMP (incremento en la actividad del locus coeruleus) y fosfoproteínas tipo CREB, que originan modificaciones en el
92
El ABC de la anestesia
(Capítulo 5)
S Depuración: 10 a 17 mL/kg/min; menos de una
semana 2.05; más de tres semanas 2.72.
S I.E.: 0.7 a 0.8.
S pKa: 8.5 a 8.7, porcentaje no ionizado a pH de 7.4,
7%.
S zow de la fracción no ionizada a pH 7.4, 24 a 28,
coeficiente de partición 1.4.
CH3CH2OC
O
N – CH3
Figura 5–24. Estructura química de la meperidina.
fenotipo. Este hecho se hace particularmente evidente
por la supresión del agonista inhibitorio y se piensa que
puede desempeñar un papel importante en la adicción
opioide. Otra explicación hace referencia a los fenómenos de adaptación celular.
El control de este cuadro se ha favorecido con la
administración de a2 adrenérgicos, específicamente
clonidina (cubriendo receptores a2 e imidazólicos). En
etapas subsiguientes se han utilizado metadona, naltrexona, etc. y también apoyo profesional. Recientemente
se hizo referencia a los procedimientos de desintoxicación aguda bajo anestesia general.
Meperidina
Es el primer opiáceo sintético (Eisleb y Schaumann,
1939) 10 veces menos potente que la morfina; es un
agonista m OP3, con algún efecto k. Tiene un PM de 253.
Actualmente sólo se emplea con fines de analgesia
(figura 5–24).
Farmacocinética
Por vía oral se absorbe 50% (biodisponibilidad de 47 a
73%) y por vía IM su efecto es apreciable entre 15 y 20
min.
Sigue un modelo farmacodinámico de dos compartimentos; algunos autores señalan una eliminación del orden cero.
S t½p: 1.4 min.
S t½a: 5 a 15 min; efecto de primer paso pulmonar
65%, liberada a partir de 1 min.
S t½b: cuatro horas; neonatos 13 a 63 h.
S Vdcc: 1 a 2 L/kg.
S Vdee 4 L/kg; menos de una semana 5.6.
S t½g: tres a cinco horas.
Metabolismo
Tiene dos vías de eliminación: hidrólisis a ácido meperidínico sin actividad farmacológica y N–desmetilación
a normeperidina con actividad de 50%, potencialmente
tóxica, que da lugar a excitabilidad, temblores, mioclonías, delirio y alucinaciones que no remiten con naloxona; su t½b es de 15 a 40 h; en el RN es de tres a seis
días. En los pacientes con insuficiencia renal el efecto
es más prolongado.
Hasta 70% de la meperidina es excretada por la orina
en 24 h, incrementada por la acidificación y reducida
por la alcalinización; únicamente entre 7 y 20% se elimina sin cambios.
Puede producir efectos adversos en los pacientes que
reciben inhibidores de la MAO, los cuales incluyen una
forma excitatoria caracterizada por agitación súbita,
delirio, cefalea, hipotensión, hipertensión arterial, rigidez, fiebre, convulsiones y coma, la cual se piensa que
es originada por un incremento en las concentraciones
cerebrales de 5–HT (inhibición de la MAO), cuya asociación con la meperidina bloquea la recaptación del
neurotransmisor. La forma depresiva, a menudo severa
y fatal, se presenta con depresión respiratoria, cardiovascular y coma; es el resultado de la inhibición sobre
enzimas microsomales hepáticas que dan lugar a la acumulación del fármaco. Estos efectos pueden también
ocurrir con antidepresores tricíclicos. Su empleo prolongado puede producir una inducción enzimática.
Farmacodinamia
IT +
D L50 2 . 97 mgńkg
+4.8
D E50 620 mgńkg
Cp analgesia superficial
Efectiva
Importante
Anestesia balanceada
Quirúrgica
Recuperación de la actividad
respiratoria
En mg/mL
100 a 200
455
200 a 500 (400 a 700)
700 a 800
2 000
150
Farmacología de los anestésicos intravenosos
93
Efectos
En el sistema nervioso central produce analgesia, hipnosis, miosis moderada, náusea y vómito por estímulo
de ZQGCV, así como disforia por efecto anticolinérgico
central.
Existe poca información sobre la hemodinámica cerebral; ± CmO2 aun en presencia de N2O.
En el aparato respiratorio ocasiona depresión semejante a la de la morfina, pero con mayor efecto sobre el
volumen corriente; es antagonizada por la naloxona;
deprime poco el reflejo tusígeno y libera alguna proporción de histamina, por lo que tampoco se considera útil
en el paciente asmático.
En el sistema cardiovascular produce ° de la FC
(efecto anticolinérgico o por normeperidina); en dosis
analgésicas tiene escaso efecto en los pacientes sin compromiso hemodinámico, pero un efecto significativo en
los pacientes comprometidos o con abatimiento de la
fuerza de contracción. Hay ± RVP y el retorno venoso
da lugar al abatimiento en el GC (en dosis de 2.25
mg/kg); tiene un efecto aditivo con otros depresores,
por lo que puede originar serias catástrofes cardiovasculares.
En el tubo digestivo ocasiona náusea y vómito, retardo en el vaciamiento gástrico no reversible por metoclopramida y menor efecto sobre el tono y la motilidad
intestinales, incluyendo el efecto sobre el esfínter de
Oddi (presión intrabiliar). Hay presencia de boca seca
y visión borrosa.
Es útil en el dolor cólico vesicular y ureteral, pero se
debe asociar con medicación antiemética.
Atraviesa la placenta en una proporción de 1:1 a 1:1.2
y se presenta el fenómeno de atrapamiento iónico en el
producto, con riesgo de compromiso respiratorio neonatal; hay que recordar el t½b en este periodo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Empleo
Medicación preanestésica por vía IM en dosis de 1
mg/kg.
Analgesia en el posoperatorio: 0.75 a 1.5 mg/kg cada
cuatro a seis horas por vía IM.
Infusión: Imp. de 1 mg/kg ³ 7 a 8 mg/kg/min; 30
mg/h.
ACP: bolo inicial de 0.5 a 1 mg/kg, subsecuentes de
100 a 200 mg/kg, candado 10 min.
Vía intratecal: 10 a 100 mg (analgesia y anestesia);
duración del efecto de 40 a 120 min.
Vía peridural: Imp. de 30 a 100 mg en solución de 2
a 5 mg/mL, inicio 5 a 10 min, efecto pico en 12 a 30 y
duración de cuatro a seis horas.
CH3CH2C–N
O
N– CH2CH2
Figura 5–25. Fentanilo.
Fentanilo
Fue sintetizado en 1960; es entre 60 y 80 veces más potente que la morfina (60 a 270); puede originar dependencia física y adicción (figura 5–25).
Tiene un PM de 336; es un polvo blanco soluble en
agua, que se presenta en forma de citrato.
Farmacocinética
Sigue un modelo multicompartimental (cuando menos
tres).
S t½p: uno a dos min; efecto de primer paso pulmonar alrededor de 75%, liberado en forma bimodal;
una fracción a 0.1 min y otra a 5.8, limitando así
la fracción que alcanza inicialmente la circulación
sistémica.
S t½a: 10 a 15 min.
S t½Ke0: cinco a seis minutos; efecto que no presenta en pacientes que reciben propranolol.
S t½b: tres a cuatro horas; varía con la edad, el paciente, el procedimiento quirúrgico, etc.
S Vdcc: 0.5 a 1 L/kg, V1 14.4 L (0.2 L/kg), V2 36.4
L (0.52/kg), V3 169 L (2.41/kg).
S Vdee: 4.78 L/kg; el músculo permite una gran captación hasta 56% y la grasa 16%; cuando se han
utilizado dosis múltiples o infusiones continuas
los tejidos inactivos presentan saturación progresiva y pueden condicionar recuperación prolongada y efecto de rebote en la recuperación.
S Up: 80 a 85%, 44% a la a1 GA y en buena proporción (40%) al g.r.
S pKa: 8.43, fracción no ionizada a pH de 7.4, 8.5%.
S zow 816 Fracción no ionizada hasta 9 550.
S Depuración: 10 a 22 mL/kg, Dep. V1 11.7 mL/kg/
min, Dep. V2 32.85 mL/kg/min, Dep. V3 19.2 mL/
kg/min.
S I.E.: 0.8 a 1 dependiente del FSH.
S t½: contexto sensitivo, para una dosis, 30 min,
para dos horas, dos horas y en cuatro horas, 4.33 h.
94
El ABC de la anestesia
(Capítulo 5)
Biotransformación: ocurre preponderantemente a nivel hepático por la subespecie microsomal CYP3A4 por
N–desmetilación para transformarse en norfentanilo,
oxidación a hidroxipropionilfentanilo o bien hidrólisis
amídica, que son productos sin efecto clínicos y eliminados a través de la bilis y la orina. El fentanilo se elimina por estas vías en 6 a 8% sin cambios. Con dosis
mayores de 10 mg/kg o infusiones prolongadas las Cp no
declinan rápidamente, por lo que se convierte en un fármaco de efecto prolongado.
El metabolismo se puede retardar por hipotensión arterial en presencia de halotano y vasopresores; la cimetidina prolonga el efecto por inhibición enzimática.
Farmacodinamia
Facilidad de entrada al sistema nervioso central: 155 vs.
morfina 1. Unión específica al receptor: 75%.
IT +
DL50 3 . 1mgńkg
+ 282
DE50 11 mgńkg
Cp analgesia discreta (escasa depresión
respiratoria)
CAEM
± 39% CAM
Cirugía menor
Analgesia moderada, depresión respiratoria ± 33 a 50% CAM
Analgesia intensa, apnea ± 50% CAM
Incisión de piel
Inconsciencia; anestesia total
Asociado a propofol para inducción ± 31 a
34%
Asociado a propofol para intubación ± 50 a
55%
Cirugía mayor: inducción
Cirugía mayor: inicio
Asociado a N2O
Asociado a N2O halogenado
Asociado a xenón 70%
Asociado a xenón ± CAM–BAR
Recuperación de la ventilación
Analgesia posoperatoria
En hg/mL
1a2
1
1a2
2.5
2a5
5 a 10
3a6
10 a 30 (60)
1
3 a 6.9
3
15 a 60
1.5 a 10
1.5 a 4
0.72
0.96
1.5
0.7 a 1.4
Sistema nervioso central
Produce analgesia, hipnosis hasta la inconsciencia, depresión respiratoria y miosis. En el EEG se aprecian ondas delta de tipo lento con alto voltaje (1 a 3 Hz).
Hemodinamia cerebral: ± FSC modesto (vasoconstricción) y dependiendo de la dosis. Algunos autores refieren zonas de vasodilatación mediadas por receptores
m; se mantiene la reactividad a cambios de la PaCO2 y
no se modifica la autorregulación; ± PIC siempre y
cuando se mantenga la normocardia; la CmO2 tiende a
disminuir, pero también dependerá de la asociación medicamentosa, por ejemplo N2O, halotano, propofol,
etc.; estos cambios presentan un efecto en meseta hasta
100 mg/kg (Michenfelder).
Se establece que las altas dosis pueden dar lugar a
convulsiones en el animal de experimentación, situación que en el humano no se ha establecido; se han referido algunos episodios de esta naturaleza con dosis de
50 mg/kg o 620 hg/mL, aunque el patrón EEG no siempre ha correspondido a convulsión. Poco efecto sobre el
registro de PESS y auditivos. En dosis moderadas (6 a
8 mg/kg) se atenúa en forma significativa la elevación de
la PIC y la PIO, consecutiva a laringoscopia e intubación. Útil para neuroanestesia.
Aparato respiratorio
Desvía la curva de estimulación de CO2 a la derecha, se
presenta mejor tolerancia al tuboendotraqueal, permite
muy buen intercambio gaseoso, pues condiciona menores cortocircuitos, y es más favorable para el atrapamiento de embolias aéreas (mejor que los halogenados).
No libera histamina y es útil en el paciente asmático. No
afecta la vasoconstricción pulmonar hipóxica.
Hay diversos factores que afectan la magnitud y
duración de la depresión respiratoria posoperatoria o su
reaparición (renarcotización) (cuadro 5–7).
Aunque algunos anestesiólogos opinan que el empleo
de narcóticos transoperatorios o posoperatorios conducen a hipoxemia, incrementan la morbimortalidad, pero
se considera más gravoso para el paciente carecer de
analgesia adecuada, por lo que es mejor estar correctamente informado de la farmacodinamia y la farmacocinética para obtener sus mejores efectos y minimizar los
adversos.
Cuadro 5–7.
Ausencia de dolor u otros estímulos
Asociación a otros medicamentos depresores (diazepínicos, etc.)
Dosis totales; bolos vs. infusión
Hipotermia, hipovolemia, hipotensión, ± GC
Alcalosis respiratoria con recaptación del medicamento
por el SNC
Fenómenos de redistribución a partir de otros compartimentos, como músculo, grasa, pulmón, intestino, etc.
Edad
Farmacología de los anestésicos intravenosos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tórax leñoso
Se puede presentar dependiendo de la dosis y la velocidad, alrededor de 10 a 20 mg/kg bajo la forma de infusión
o en dosis menores cuando se aplica en bolos y coincide
con abatimiento del estado de conciencia; se han señalado como origen las vías serotoninérgicas y dopaminérgicas a partir de los núcleos accumbens, núcleo caudado,
putamen y globus pallidus, sustancia nigra y corpus
striatum; se atenúa con propofol, diazepínicos y cede
con relajante muscular; se incrementa en asociación con
N2O.
Sistema cardiovascular
Proporciona buena estabilidad; se requieren hasta 3 000
hg/mL para abatir la fuerza de contracción 30%; a 75
mg/kg se aprecia una disminución de la TA, la FC y el
IC, pero en un rango no comprometedor atenúa el funcionamiento de quimiorreceptores; tiene escasas modificaciones en la precarga y la poscarga; limita la respuesta presora ante la laringoscopia y la intubación.
Desde luego que es útil ante compromisos de la función
miocárdica y, por supuesto, ofrece mejores condiciones
que otros agentes. Considerando que existen receptores
opioides en áreas que regulan el SNA, se desprende su
capacidad para modular la respuesta hemodinámica al
estímulo nociceptivo.
Tiene poco efecto sobre la circulación coronaria y
tiende a proteger ante la isquemia (±TA y FC con ° del
tiempo del llenado diastólico). Los efectos indeseables
se derivan de la inhibición simpática en pacientes con
vasoconstricción previa y que dependen de este tono
para mantener la estabilidad hemodinámica, así como
en diabéticos y pacientes bajo terapia normotensora;
también se derivan de las dosis y de la velocidad de su
administración.
Por otra parte, aun las dosis altas tampoco son capaces de obtundir la respuesta cardiovascular a estímulos
importantes (esternotomía). Se pueden presentar bradicardia importante sumada a otros fármacos, estímulos
e hipoxemia. Durante la exclusión cardiopulmonar los
efectos no son sido suficientes, tal vez por la hemodilución, el incremento en el Vd y una significativa proporción que se adhiere a la superficie del circuito circulatorio extracorpóreo. No sensibiliza al miocardio al efecto
de las catecolaminas.
Se presenta interacción medicamentosa con barbitúricos y diazepínicos dando lugar a ± TA, FC, PVC y GC
por abatimiento del tono simpático central y la liberación de catecolaminas, así como ± precarga y poscarga,
función barorreceptora y resistencias vasculares sistémica, pulmonar y coronaria. Adicionado a N2O ocasio-
95
na ± del GC e incrementa las resistencias en los territorios mencionados con probable disminución del flujo.
Asociado con medicación a2 adrenérgica disminuye
los requerimientos transanestésicos y posoperatorios,
mejora el GC y favorece la hemodinamia coronaria; también se abate el nivel de catecolaminas y el desarrollo de
escalofrío; ha permitido extubaciones más tempranas.
Los efectos indeseables son bradicardia e hipotensión.
Tubo digestivo
Tiene un efecto semejante al de la morfina, incluyendo
el efecto sobre el esfínter de Oddi.
Se justifica su empleo en los cólicos vesicular o renal
y, desde luego, asociado a medicación antiespasmódica
y antiemética.
Sobre el sistema endocrino las dosis adecuadas atenúan la respuesta al trauma, reflejada en menores cambios de los niveles de catecolaminas, cortisol, HAD,
HST, glucemia, relación lactato/piruvato, renina, aldosterona, etc.
Pediatría
Aun cuando la principal objeción sería la escasa depuración en los niños prematuros y en los neonatos de 20 a
30 días, a partir de esta edad se encuentran niveles ordinarios en el FSH, se mejoran los niveles del sistema
P450, y las sensibilidades respiratoria y cardiovascular
son semejante a las del adulto; hay que recordar que un
mayor Vd en estas etapas puede simular resistencia. Ha
probado su utilidad en la cirugía neonatal, tanto en la
mayor de tipo general —enteritis necrosante— como en
la corrección de defectos congénitos —atresia de esófago y diversas cardiopatías.
Otros efectos
No adiciona el efecto relajante muscular; se puede utilizar en pacientes portadores de hipertermia maligna y
porfiria.
Empleo
Medicación preanestésica: únicamente para efecto inmediato y bajo control; las dosis de 1 a 2 mg/kg aplicadas
con vigilancia estrecha permiten limitar las molestias en
los procedimientos invasivos previos a la inducción.
S Inducción. Ante cirugía mayor con una duración intermedia a prolongada, a fin de obtener la respuesta
CV; con 10 a 50 mg/kg (30 a 75) se alcanzan niveles
de 5 a 40 hg/mL (hay recordar la histéresis contrarreloj y la desaparición a corto plazo en el SNC).
S Anestesia balanceada. Con N2O 66%, impregnación con 4 a 20 mg/kg ³ 2.5 a 10 mg/kg/h (41 a 166
96
El ABC de la anestesia
mg/kg/min). En una concentración de 1 hg/mL ±
CAM isoflurano 39%, a 3 hg/mL 63%.
En la práctica un bolo inicial de 3 mg/kg en cinco minutos seguido de una infusión de 1 mg/kg/ h
permite concentraciones plasmáticas de 1 hg/mL,
con incremento a dos si se doblan las dosis mencionadas (las concentraciones mayores de 2
hg/mL condicionan depresión respiratoria significativa). Como dosis de rescate se pueden ofrecer
bolos adicionales de 1 a 2 mg/kg.
La anestesia endovenosa total (AET) asociada
con otros agentes con perfil farmacocinético semejante y farmacodinámico complementario: 30 a
75 mg/kg ³ 150 obtiene Cp mayores de 5 hg/mL.
Como agente único no suprime por completo la
conciencia, la memoria ni la respuesta autonómica
y, desde luego, el efecto es prolongado.
Se ha utilizado para anestesia CV con impregnación de 20 a 40 hasta 100 mg/kg para obtener niveles de 10 a 20 hg/mL ³ 500 a 750 hg/kg/min
(300 a 1 000).
De todas formas será conveniente seguir las siguientes políticas:
1. Elegir una Cp que considere dos o tres desviaciones estándar por arriba de la DE50 en forma
anticipada (para proteger ante una máxima estimulación); quizá esta situación conduzca a una
sobredosis relativa (mayor duración de la hipnosis y la posible depresión respiratoria), pero
sin compromiso cuando se requiera apoyo ventilatorio posoperatorio.
2. Elegir una Cp blanco alrededor de la CE50 y
agregar otro tipo de agente EV o inhalatorio.
3. Trazar un plan para titular la infusión hacia el
efecto analgésico y disminuirlo si no hay datos
de percepción dolorosa, e incrementarla anticipadamente ante eventos que condicionan un estímulo quirúrgico mayor o bien para atenuar algún movimiento o actividad autonómica refleja
que indiquen analgesia inadecuada. Recordar
el concepto de Cp para analgesia mínima
(CAEM), a fin de moderar la respuesta autonómica basal (MAC–BAR).
S Analgesia posoperatoria. Impregnación con 0.5 a
1.5 mg/kg ³ 10 a 30 hg/kg/min o 0.5 a 1 mg/kg/h.
Hay que considerar la asociación con otros analgésicos (AINEs, medicación a2 adrenérgica, etc.).
ACP: impregnación con 0.5 a 1 mg/kg o 0.5 a 1
mg/kg/h ³ 25 a 50 hg/kg (20 a 100 mg/h); candado
de 6 a 10 min.
S Vía peridural: colocar el catéter próximo al dermatoma intervenido; 1 mg/kg inicial ³ 0.5 a 1
(Capítulo 5)
mg/kg/h en concentraciones de 2.5 a 10 mg/mL; se
recomienda una infusión de 4 a 12 mL/h. El efecto
a nivel peridural puede también ser el resultado de
la absorción al torrente sanguíneo. Hay que considerar la asociación con anestésicos locales.
S Vía espinal: bolo de 25 a 50 mg ³ infusión continua mediante catéter del No. 28, lo cual ha probado utilidad en la artroplastia en ancianos.
S Vía transdérmica: parches con 25 a 100 mg, cada
72 h.
Se utiliza ampliamente para la atención de los pacientes
pediátricos en la unidad de terapia intensiva pediátrica
(88 vs. 35% en los adultos), debido a su alta potencia y
duración intermedia; además, presenta un perfil de eliminación más rápido —alrededor de tres y 10 meses de
vida— por incremento en Vd y Cl; condicionar las mínimas modificaciones hemodinámicas no da lugar a la liberación de histamina y no interfiere en la respuesta
vascular pulmonar. Se han recomendado dosificaciones
de hasta 30 mg/kg iniciales > 0.3 a 3 mg/kg/h hasta por
10 días en pacientes intervenidos por hernia diafragmática. Se debe mencionar que se ha encontrado un alto
índice de dependencia y síndrome de abstinencia (50 a
57%) cuando la administración va más allá de cinco a
nueve días.
Ventajas para su empleo en régimen de infusión continua:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
± Dosis totales.
Mayor estabilidad hemodinámica.
± Efectos colaterales.
± Incidencia de fenómenos de “escape” y dosis suplementarias.
± Tiempo de recuperación de la conciencia.
± Depresión respiratoria y apoyo ventilatorio; menor empleo de antagonistas.
± Dolor en el posoperatorio inmediato.
± Tiempo para el alta.
Incremento de liberación hormonal por analgesia insuficiente:
S HAD (vasopresina): retención acuosa y vasoconstricción.
S HACT: incremento de cortisol y aldosterona.
S Cortisol: hiperglucemia y ° desdoblamiento de
proteínas.
S Aldosterona: retención de sodio.
S HST: hiperglucemia y cetogénesis.
S Catecolaminas: lipólisis, cetogénesis e hiperglucemia.
Farmacología de los anestésicos intravenosos
S
CH2CH2–N
C
Figura 5–26. Sufentanilo.
S Tiroxina: incremento del catabolismo.
S Renina: vasoconstricción, ° aldosterona y angiotensina.
S Glucagón: hiperglucemia y cetogénesis.
Sufentanilo
Análogo tienil del fentanilo, estudiado por van Bever,
Niemegeer y col. (SUFENTA, Janssen Pharma, 1976).
Es entre 5 y 10 veces más potente que el fentanilo y
4 520 que la morfina. Fue sintetizado con el fin de incrementar la potencia y especificidad, con mayor afinidad
a R opioides (se requiere un menor número de moléculas para atravesar la barrera hematoencefálica y ocupar
el R), y reducir los efectos colaterales (figura 5–26).
Tiene un PM de 578.68.
Farmacocinética
Polvo cristalino soluble en agua.
Sigue un modelo farmacocinético de tres compartimentos (5 mg/kg).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuadro 5–8.
Cl–2OCH3
NOCH2CH3
S t½p: 0.7 a 1 min; efecto de primer paso pulmonar
60%.
S t½a: 13.7 a 17.7 min.
S t½ke0: 3 a 5; efecto pico a los cuatro minutos.
S t½b: dos a cuatro horas.
S Up: 88 a 93% a la a1 GA; en recién nacidos y lactantes disminuye la proporción.
S Depuración: 12.85 mL/kg/min.
S Vdcc: 0.2 L/kg.
S Vdee: 1.75 a 2.5 L/kg.
S t½: contexto–sensitivo a dos horas de infusión: 30
min, a cuatro horas, 30 a 40 min, a ocho horas una
hora.
S zow a pH de 7.4 1 750, base no ionizada 8 913.
S pKa: 8.0, porcentaje no ionizado a 7.4, 20%.
97
Farmacodinamia
del sufentanilo
Analgesia moderada
Analgesia importante
Analgesia profunda
Incisión en la piel
Inducción de la anestesia (inconsciencia)
Intubación
CAM 50% de isoflurano
N2O inhalado
Agente único
Respiración espontánea
Analgesia
Concentración
plasmática
0.1 a 0.3
0.25 a 1
1a3
1a3
0.5
0.4 a 0.6
0.145
0.25 a 0.50
2a8
0.25 a 0.4
0.2 a 0.5
Metabolismo
Es rápidamente transformada por N–dealquilación del
anillo piperidínico y O–demetilación; ambos con 10%
del efecto original e hidroxilación aromática; 30% aparecen conjugados en la bilis bajo forma de glucuronato.
El FSH es dependiente pero poco trastornado por modificaciones en el funcionamiento, como en la cirrosis. De
1 a 2% aparecen sin cambios en la orina (en 24 h se elimina 90% y en 96 h se elimina 99%); la insuficiencia
renal prolonga la eliminación de metabolitos.
Farmacodinamia
Afinidad al R: 90% (12 a 17 veces superior al fentanilo)
(cuadro 5–8).
Bolo de 5 mg ³ 0.1 hg/mL.
IT +
D L50 17 . 9 mgńkg
D E50 710 hgńkg
Sistema nervioso central
Hipnosis, analgesia, miosis y menor incidencia de náusea y vómito; “borra” el efecto de dosis bajas; manteniendo la TA por arriba de 50 mmHg. Se conserva la autorregulación (PPC = PAM – PIC); en dosis altas ± FSC
y el CmO2 hasta 53% dependiendo de la especie animal
y coadyuvantes utilizados, como barbitúricos y diazepínicos. El patrón EEG es semejante al del fentanilo y
poco afecta los PESS y auditivos, por lo que se considera útil en procedimientos neuroquirúrgicos.
Aparato respiratorio
Es semejante al fentanilo, pero su efecto sobre la depresión es más breve y predecible; aun empleando altas
dosis la extubación es más temprana (efecto preferen-
98
El ABC de la anestesia
(Capítulo 5)
cial a m1 sobre m2); protege la elevación de la PIC en la
laringoscopia y la intubación; no libera histamina.
O
N CH2CH2–N
CH3CH2–N
Sistema cardiovascular
Los cambios parecen ofrecer una mejor protección a los
cambios hiperdinámicos condicionados por la laringoscopia y la intubación, aunque tampoco es completa para
la esternotomía y la circulación extracorpórea. Se toman las mismas consideraciones sobre la estabilidad
neuroendocrina.
N
Analgesia controlada
por el paciente
Analgesia peridural
Analgesia labor
Cesárea
Cesárea analgesia
posoperatoria
NCCH2CH3
O
Figura 5–27. Alfentanilo.
Empleo
Medicación (analgesia)
Inducción
Incisión de piel
Anest. balanceada;
impregnación
Cirugía cardiaca
Mantenimiento
Anestesia endovenosa
total; impregnación
Mantenimiento
Analgesia posoperatoria
N
CH2OCH3
En mg/kg
0.2 a 0.5
0.5 a 3 (durante un minuto)
1a3
1a2
10 a 30
0.025 a 0.25 mg /kg/min
3 a 10
0.15 a 0.150 mg/kg/min
0.15 a 0.30 mg/kg ³ 0.02 a
0.07 mg/kg/min
0.1 a 0.2 mg/kg ³ 4 a 30 mg/h,
0.05 a 0.4 kg/h (candado 3 a
10 min)
15 a 30 mg ³ 0.15 a 0.3 mg/
kg/h (10 mg/h) (por esta vía es
únicamente dos veces más
potente que F)
10 mg + bupi. 0.125% en 10 mL
15 a 20 mg + bupi. 0.5% en 20
mL (analgesia por tres a seis
horas)
6 a 10 mg + bupi. 0.125 a
0.175% en 6 a 10 mL, cada
cuatro horas
Se ha utilizado el sufentanilo en conjunto con ropivacaína por vía subaracnoidea en dosis de 5 a 10 mg + ropivacaína a 0.0625%; aunque el uso de la ropivacaína no
está aprobado por la FDA por esta vía, parece ser que la
combinación de estos agentes en las dosis señaladas ha
tenido resultados prometedores.
Alfentanilo
Farmacocinética
Presenta un modelo de dos o tres compartimentos.
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
t½p: uno a tres minutos.
t½a: 11 min. Efecto de primer paso pulmonar 10%.
t½ke0: 1.4 min (cinco veces más rápido que F).
t½b: 60 a 90 min, niños de cuatro a ocho años
52.5, neonatos 525.
t½: contexto–sensitivo para cuatro horas, 60 min.
Vdcc: 0.1 a 0.3 L/kg.
Vdee: 0.4 a 0.8 L/kg, es menor para niños de cuatro
a ocho años.
Up: 92%, en su mayoría a la a1 GA (92%).
Depuración: 3.4 a 6.5 mL/kg/min, ancianos 1.8,
niños de 3 a 11 meses 2.71, de cuatro a ocho años
4.7, neonatos 2.2. IE 0.3 a 0.5.
zow fracción no ionizada a pH de 7.4, 128 a 145
(fracción ionizada 0.07).
pKa: 6.5, porcentaje no ionizado a pH de 7.4, 89%,
rápida penetración en el sistema nervioso central,
facilidad de entrada: 10.
Metabolismo
Hasta 90% se efectúa por N–dealquilación en el anillo
piperidínico a noralfentanilo, N–dealquilación amídica
a N–fenilpropionamida y otros procesos, como O–demetilación e hidroxilación aromática; estos procesos
son llevados a efecto por la subfamilia enzimática del
P450 CYP3A3y4 y posteriormente glucuronatos; 1% se
elimina sin cambios a través del riñón. Estos productos
no tienen actividad opioide. Su eliminación se retrasa
por efecto de la eritromicina y la cimetidina, así como
en pacientes cirróticos.
Farmacodinamia
Sintetizado en 1976; de instalación y duración breves y
de 5 a 10 veces menos potente que el fentanilo (analgesia) (figura 5–27).
Tiene un PM de 416.
IT +
D L50 4 . 8 mgńkg
+ 1080
D E50 40 mgńkg
Farmacología de los anestésicos intravenosos
Analgesia ligera, tranquilidad
Analgesia moderada, depresión resp.
Analgesia intensa, apnea
Anestesia, inconsciencia
Intubación, con tiopental
N2O; intubación
Incisión
Abdomen inferior
Abdomen superior
Abdomen, cierre de cavidad
±CAM 25% isoflurano
±CAM 50% isoflurano
A. G. B. c/ N2O– halogenado
Cirugía cardiovascular, estereotomía
Cirugía cardiovascular mantenimiento
Agente único
Respiración espontánea
Conciencia con analgesia
En hg/mL
50 a 150
150 a 300
300 a 600
500 a 1 000
92 a 322
475
279
309
412
150
50
150 a 300
100 a 300
475
376
2500
125
50 a100
Sistema nervioso central
Los efectos son semejantes a los de otros elementos del
grupo, incluyendo el perfil EEG; mantiene la autorregulación y es útil para el registro de PESS y auditivos.
Aparato respiratorio
Genera tórax leñoso con mayor facilidad. No libera histamina.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Aparato cardiovascular
Habrá que tener presente que los efectos aparecen más
rápidamente y que en los primeros momentos pueden
ser comprometedores (FC y TA).
Se deberá utilizar con precaución en los pacientes con
enfermedad de Parkinson no controlada, pues se han observado episodios de distonía aguda, tal vez por una disminución en la transmisión dopaminérgica central.
Empleo
S Inducción: 150 a 300 mg/kg; intubación: 10 mg/kg.
S Anestesia balanceada: impregnación 50/150
mg/kg; mantenimiento 0.5 a 3 mg/kg/min.
S Agente único: impregnación 100 a 200 mg/kg;
mantenimiento 7 a 12 mg/kg/min.
S Pueden utilizarse bolos adicionales de 5 a 10
mg/kg.
S Se deberá suspender entre 10 y 15 min antes de finalizar la intervención.
S Anestesia bajo vigilancia: 0.25 a 0.75 mg/kg/min.
S Analgesia posoperatoria de 43 a 65 mg/kg ³ 5 a
10 mg/kg/h.
99
S UTI: 25 a 50 mg/kg ³ 0.5 a 2 mg/kg/min.
S Vía peridural: su duración es corta (una o dos horas, con efecto en 15 min); sin embargo, hay estudios recientes que lo preconizan bajo el régimen
de infusión, con 15 mg/kg ³ 5 a 20 mg/kg/h asociado con bupivacaína a 0.125%.
Se ha recurrido a bolos durante diversos procedimientos
anestésicos para atenuar o suprimir las respuestas activas
o cardiovasculares, como en la punción retrobulbar, etc.
Útil en la cirugía ambulatoria vs. fentanilo. No requiere antagonistas pero puede ocurrir un efecto acumulativo.
Pequeños bolos suelen ser capaces para yugular episodios de gran inquietud en el posoperatorio (sevoflurano o percepción inmediata de dolor); administrar 5
mg/kg lentamente y diluidos bajo control directo; habitualmente no se requieren otras aplicaciones.
Remifentanilo
Incorpora un grupo metil éster unido al nitrógeno del
anillo piperidínico.
Compuesto GI 187084B Ultiva, investigado por Egan,
Feldman y col. en 1991; la farmacodinamia fue descrita
por Egan, Lemmens y col. en 1993.
Opioide de instalación y duración breves (ultracorta), agonista m con estructura éster susceptible de ser hidrolizado por enzimas de tipo esterasas sanguíneas y tisulares; se equilibra a corto plazo y atraviesa fácilmente
la barrera hematoencefálica (figura 5–28).
Farmacocinética
Modelo de dos a tres compartimentos (biexponencial o
triexponencial), sigue una cinética de orden cero y de
primer orden con el mismo perfil para cualquier edad.
Los parámetros informan:
Dosis 2 mg/kg (min):
S t½p: 0.4 a 0.6 min.
S t½a: 2 a 4.
S No existe efecto de primer paso pulmonar.
S t½b: 9 a 16.
S t½Ke0: 1 a 1.5.
S Ke0: 1.3.
S Vdcc: 0.12 a 0.4 L/kg.
S Vd1: 5 L/kg.
S Vd2: 9.82 L/kg.
S Vd3: 5.42 L/kg.
S Vdee: 0.34 a 0.46 L/kg .
100
El ABC de la anestesia
(Capítulo 5)
Remifentanilo
G190291
Mayor
O
O
C
N
H 3C
C
H 3C
O
C
G194219
O
N
O
C
CH3
O
O
N
C
N
CH3
O
C
CH3
O
O
C
N
CH3
O
C
H 3C
OH
O
N
H
Figura 5–28. Remifentanilo.
S t½: contextual 1 h 2 min, 2 h 2.4 min, 3 h 3.4 min,
4 h, 3 a 5 min, 8 h 4 min.
S Up: 63 a 93%.
S Duración: total 30 a 57 mL/kg/min; depende más
del metabolismo que de la redistribución.
S Dep1: 37.14 mL/kg/min.
S Dep2: 29.28 mL/kg/min.
S Dep3: 1.08 mL/kg/min.
S pKa: 7.1 a 7.3, fracción no ionizada a pH de 7.4,
58 a 67%.
S zow fracción no ionizada 17.9.
Metabolismo
Es hidrolizado en el grupo ester a ácido carboxílico metil–propanoico, originando el compuesto (GI 90291A)
que constituye 80% y se excreta por la orina; 300 a 4 600
veces menos potente que el fármaco madre, es efectuado
por esterasas sanguíneas, específicamente la acetilcolinesterasa del glóbulo rojo y tal vez otras enzimas tisulares, por lo que su eliminación no se modifica por deficiencia de seudocolinesterasa o insuficiencia hepática.
Otra vía es la N–dealquilación a compuesto G194219.
Farmacodinamia
No hay datos con respecto a su índice terapéutico. Se ha
comparado su potencia con la del alfentanilo, que es de
32 a 60 veces mayor; sin embargo, este valor varía según se compare con la magnitud en la depresión, como
en la pérdida de conciencia, que es de 16.2 veces, en tanto que en la analgesia y la depresión respiratoria es de
15 a 20.
Analgesia
Pérdida de la conciencia, inducción
± CAM 50% (isoflurano)
Emáx
CE50
Cirugía menor
Cirugía mayor
Asociado a N2O 70%
Asociado a propofol
Incisión en piel
Agente único
Abatimiento EEG
Recuperación de la ventilación
Analgesia posoperatoria
En hg/mL
0.5 a 5
11 a 22
1a2
5.5
13 a 19
1a7
5 a 10
4 a 7.5
4
3a4
13 a 25
20
0.5 a 3
0.6
Los incrementos de 100 hg/kg/min dan lugar a modificaciones sanguíneas del orden de 2.5 hg/mL. Habrá que
considerar la rapidez del efecto narcótico en las funciones respiratorias y el efecto cardiovascular, la hipotensión por acción vasodilatadora directa y la bradicardia.
El medicamento ha sido útil para intervenciones que
requieren pronta recuperación, como las cirugías neurológica y cardiaca, lo cual permite una extubación más
Farmacología de los anestésicos intravenosos
temprana y no se requiere reversión. Es esencial el estricto mantenimiento de la vía venosa para el aporte
continuo del medicamento. Se ha utilizado para la analgesia obstétrica en forma de ACP sin repercusión evidente en el producto. Como el efecto se disipa rápidamente, la conciencia se recupera a corto plazo, por lo
que el paciente se puede encontrar desprotegido, lo cual
demanda el establecimiento previo o simultáneamente
a la suspensión la práctica de un esquema de analgesia
conveniente (polimodal). Ha sido útil para valorar sensibilidad a opioides, así como prevenir el dolor ante movilización en el sitio de accidentes.
En este sentido, recientemente se determinó que el
medicamento desarrolla tolerancia aguda, razón que en
alguna forma puede explicar la presencia de dolor al final de la infusión; efecto que se relaciona con hipersensibilidad con duración prolongada (h), pero recientemente se ha establecido que el efecto obedece a
estimulación de receptores NMDA (sensibilización) en
sitios diferentes al de la unión de glicina y glutamato,
sugiriendo un mecanismo alostérico (la glicina es coagonista obligado en el receptor), lo que da lugar a la generación de estímulos excitatorios. La administración
conjunta de bloqueadores NMDA mejora sustancialmente el efecto hiperalgésico. Habrá que considerar el
costo para decidir su administración.
En mg/kg
Inducción
Inducción con agente
inductor
Anestesia balanceada, isoflurano
Propofol
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
N2 O
Protección a intubación
Cirugía laparoscópica
ambulatoria + propofol
Anestesia vigilada
Anestesia con midazolam 1
mg
Anestesia con propofol 1
mg/kg
Analgesia posoperatoria
9.5 a 12
1a2
que la morfina). Está constituido por una mezcla racémica con dos enantiómeros (imagen en espejo) (+) y (–),
con efectos separados a nivel opioide y no opioide; se
presenta en la mezcla racémica del isómero–trans debido a que bajo esta forma tiene un efecto más potente.
Es un agonista débil a todos los R opioides con alguna
selectividad para los m, pero la afinidad es de 1 000 a
6 000 veces menor que la morfina y tiene escaso efecto
sobre los k y d.
El metabolito O–desmetiltramadol presenta mayor
afinidad por los receptores centrales m (200 veces), con
una potencia analgésica de dos a cinco veces mayor,
bloqueando la transmisión de señales dolorosas a este
nivel. Es también conocido el hecho de que el tramadol
inhibe la recaptación neuronal de los transmisores naturales, la serotonina el compuesto (+) y la norepinefrina
(–), efectos que sugieren otro mecanismo adicional de
tipo no opioide, que da lugar a fenómenos de inhibición
de las vías descendentes supraespinales de estirpe serotoninérgica (mecanismo monoaminérgico de analgesia)
y adrenérgica a2.
El efecto antinociceptivo no es completamente antagonizado por la naloxona (figura 5–29).
Farmacocinética
Biodisponibilidad de 68 a 70%, aunque puede llegar a
ser de 90 a 100% con dosis repetidas, lo que permite su
administración por diferentes vías: EV e IM 100% y
rectal 78%. Por vía oral alcanza una concentración pico
0.25 a 2 mg/kg/min
1 a 2 ³ 0.25 a 0.5 mg/kg/
min
1 a 2 ³ 0.6 mg/kg/min
1³1
2 ³ 0.150 mg/kg/min
1 mg/kg ³ 50 a 200 hg/kg/
min
0.5 mg/kg ³ 50 hg/kg/min
0.5 a 2 mg/kg ³ 25 a 100
hg/kg/min
0.5 mg/kg ³ 0.025 a 100
hg/kg/min
Tramadol (HCl)
Es un derivado fenilpiperidínico sintético análogo a la
codeína y equipotente a la meperidina (10 veces menos
101
OH
O
CH3
Desmetilación
CYP2D6
OH
H
N
OH
H
CH3
N
CH3
H 2C
H 2C
Tramadol N desmetilación
M1 O–desmetiltramadol
CYP2B6 y CYP3A
O
CH3
OH
H
NH
H 2C
M2 N–desmetiltramadol
Figura 5–29. Tramadol.
102
El ABC de la anestesia
entre 1.5 y 3 h. Atraviesa fácilmente las barreras placentarias y hematoencefálica.
S
S
S
S
S
S
t½p: 6 min.
t½a: 1.7 h.
t½b: 6.3, metabolito principal 7.4 h.
Vdee: 3 a 4 L/kg.
Up: 20%.
Duración: 6.67 mL/kg/min, por vía oral 10.
Es metabolizado ampliamente por el hígado; en fase I
hasta 86% se metaboliza por procesos de N–desmetilación y O–desmetilación; este último metabolito (M1
O–desmetiltramadol) es 2 000 veces más potente (en
roedores), tal vez por la mayor afinidad a R opioides que
el fármaco madre y es metabolizado por la enzima
CYP2 D6 (con variantes genéticas), en tanto que el
N–demetil es metabolizado por la CYP2B6. Se han registrado hasta 23 metabolitos con intervención de la enzima CYP3A4. En reacciones de fase II en forma de glucuronato, 90% de estos productos se eliminan por la
orina y el resto por las heces. En pacientes con insuficiencias hepática y renal el fármaco y sus metabolitos
se acumulan y las dosificaciones se deben reducir. Un
estudio en niños de uno a siete años mostraron sólo concentraciones plasmáticas ligeramente superiores a las
del adulto, pero en pacientes mayores de 75 años de
edad la eliminación se prolongó.
Farmacodinamia
Después de una dosis EV de 100 mg se alcanzan niveles
plasmáticos máximos de 613 hg/mL a los 15 min y disminuyen a 409 dos horas después, en tanto que por vía
oral solamente se obtienen de 280 a 308 hg/mL. La Cp
para analgesia se ha considerado entre 100 a 300 hg/mL,
lo que muestra una gran variabilidad en la respuesta.
Sistema nervioso central
La dosis de 1 mg/kg no modifica la PIC ni la PPC, pero
en dosis mayores que incrementen la PaCO2 se elevan
estos parámetros. No reduce significativamente el tamaño de la pupila. La depresión respiratoria es menor
que con dosis equianalgésicas de morfina. No modifica
la presión intracraneal ni la PPC; sin embargo, al igual
que la morfina, este parámetro dependerá de la PaCO2.
Participa del efecto antitusígeno de la codeína.
Sistema cardiovascular
Tiene un escaso efecto cardiovascular, aun en pacientes
con infarto del miocardio y angina inestable; en ocasio-
(Capítulo 5)
nes una dosis de 100 mg incrementa ligeramente la TA
y la FC.
Comparte los efectos colaterales de los opioides
—náusea y vómito (30 a 35%)—, no retarda el vaciamiento gástrico y tiene un menor efecto sobre el tránsito
intestinal y el esfínter de Oddi. No libera histamina, prurito sólo ocasionalmente, sin efecto inmunosupresor.
Se pueden presentar en forma colateral mareo (26 a
33%), cefalea (18 a 32%), somnolencia y obnubilación
(16 a 25%), sudoración y un estado de letargo con actitud de “indiferencia”, boca seca y ocasionalmente rash
cutáneo. Las manifestaciones de toxicidad incluyen
temblor y convulsiones.
La carbamazepina disminuye la Cp y la eficacia analgésica (inducción enzimática).
Ha sido útil en analgesia posoperatoria y se requieren
los mismos cuidados que con otros opioides, es decir, O2
suplementario, elementos de registro electrónico y vigilancia del personal. Las dosis recomendadas van de 1 a
2 mg/kg iniciales y se puede repetir el 50% de la dosis
inicial cada seis a ocho horas, con un máximo de 600 mg
en 24 h durante dos a tres días; hay que recordar su
efecto acumulativo (metabolitos) y asociarlo con medicación antiemética. Aun cuando no existe acuerdo para
su empleo en menores de 12 años de edad, los resultados
en esta población han sido favorables para el autor de
este capítulo.
Existen informes sobre su utilidad en el trabajo de
parto, angina, infarto agudo del miocardio, cólico ureteral, etc. y en casos de escalofrío posanestésico.
Ha sido útil en el manejo del dolor crónico (incluyendo CA), puesto que manifiesta escasa tolerancia o adicción aun en lapsos de hasta seis meses (50 mg vía oral
cada 12 h), permitiendo la medicación en forma ambulatoria.
No se debe utilizar en pacientes que reciben inhibidores de la MAO y antidepresores tricíclicos; está contraindicado cuando existen antecedentes de epilepsia.
Agonistas parciales y
agonistas–antagonistas
Medicamentos opioides sintéticos o semisintéticos relacionados estructuralmente con la morfina; se unen a
R m, en los que pueden producir respuestas limitadas
(agonista parcial) o ningún efecto (antagonista competitivo).
Aun cuando en anestesiología se utilizan con poca
frecuencia, revisten importancia histórica y en su empleo para efectos específicos. Tienen efecto sobre los receptores m y k.
En 1940 se sintetizó la nalorfina (equianalgésica a
morfina), con efecto antagonista a los efectos de la mor-
Farmacología de los anestésicos intravenosos
fina. En 1951 se empleó en los seres humanos para estos
fines; sin embargo, desde esa época se le apreció un potente efecto analgésico; desencadenó el efecto de abstinencia en adictos y produjo disforia y otros efectos psicomiméticos, por lo que dio origen al interés en la
investigación de tales efectos contradictorios.
Hacia 1954 Ariens demostró que algunos fármacos
(dualistas) poseían actividades agonistas y antagonistas, dependiendo de las condiciones experimentales,
pero el término se aplica usualmente a los que poseen
efecto agonista parcial k y antagonista m.
Actualmente la definición plantea:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Que poseen actividad agonista parcial o antagonista sobre uno o más tipos de receptores opioides.
2. Que pueden ser capaces de antagonizar los efectos
de un agonista puro en uno o más tipos de receptor,
incluyendo k y d; de ahí que sus efectos antagonistas sean el resultado de una actividad agonista parcial o un verdadero antagonismo.
3. Que tienen la característica de producir analgesia
y depresión limitada sobre la respiración.
4. Que poseen efecto en meseta, pues el aumento de
dosis no da lugar a un incremento en las respuestas.
5. Que sus efectos pueden atenuar la eficacia de los
agonistas completos o puros.
6. Que tienen escaso potencial para producir dependencia física.
103
NCH2
OH
O
HO
Figura 5–30. Nalbufina.
Se elimina en forma de glucuronato inactivo por el tubo
digestivo y por la orina, y sólo entre 7 y 10% permanece
sin cambios.
Una dosis de 10 mg da lugar en 30 min a 48 hg/mL.
No es fácil hacer la correlación de los niveles sanguíneos con el efecto clínico, por ejemplo, 20 a 40 hg/mL
± el CAM C3H6 en 18 a 22%; actualmente no se considera de utilidad como componente de la AGB.
Sistema nervioso central
Brinda una analgesia semejante a la de la morfina, depresión respiratoria en meseta —misma situación para
el incremento en la PIC y la miosis— y menor incidencia de náusea y vómito. Genera un efecto de sopor y disforia (efecto k) y síndrome de abstinencia en personas
adictas.
En tanto no se conozcan o determinen satisfactoriamente los R opioides no será fácil hacer una correlación entre la estructura química y sus efectos agonistas–antagonistas.
Aparato respiratorio
Depresión moderada semejante a la de la morfina hasta
30 mg; las dosis mayores no incrementan la depresión,
por lo que se han utilizado dosis de 200 a 800 mg/kg. No
produce tórax leñoso ni libera histamina.
Nalbufina
Sistema cardiovascular
Aun cuando no está totalmente estudiada, participa de
algún efecto estimulante del grupo benzomorfano (pentazocina) sobre la TA, FC, RVS, PAP y PDFVI, pero ha
sido utilizada para la analgesia en cardiópatas, dolor
anginoso y durante el cateterismo.
Analgesia posoperatoria. De 100 a 150 mg/kg (300)
IM cada cuatro a seis horas con efecto pico en 30 min;
sin embargo, habrá que considerar el sopor y la disforia
durante esta etapa. Se han hecho estudios de ACP con
20 a 50 mg/kg seguidos de infusión de 15 a 100 mg/kg/h.
Existen algunas referencias sobre su empleo en el trabajo de parto mediante vía peridural. Es útil en el manejo
del dolor por cólico biliar, renal y de tipo crónico, como
el CA; sin embargo, está documentada la aparición de
signos de adicción en periodos variables.
N–ciclobutil metil–6–OH–oximorfona. Se relaciona
químicamente con la naloxona y tiene una potencia analgésica semejante a la de la morfina (10 mg 0 10 mg); se
trata de un agonista parcial m y k. Tiene una biodisponibilidad de 10 a 20%, con un inicio de la analgesia por vía
EV de 2 a 3 min y por vía IM de 15 min (figura 5–30).
S
S
S
S
S
S
S
t½a: 8 a 15 min.
t½b: dos a cuatro horas.
Up: 25 a 40%.
Vdcc: 0.45 L/kg.
Vdee: 2.9 a 4.42 L/kg.
Duración: 15 a 22 mL/kg/min.
pKa: 8.7.
104
El ABC de la anestesia
(Capítulo 5)
Se ha utilizado con ventaja para revertir el efecto depresor respiratorio por agonistas puros. Compite en los
sitios de unión, pero habrá que considerar que si la ocupación es por parte de un agonista débil o si se utiliza en
dosis bajas la asociación puede incrementar sus efectos.
Se preserva mejor la analgesia tal vez por efecto k, por
lo que ofrece una mejor estabilidad circulatoria. Se han
recomendado dosis muy variables, que van de 15 a 200
mg/kg cada tres a cinco minutos hasta lograr un efecto;
desde luego, dependiendo de la dosis y del tiempo en
que el agonista se haya utilizado, es poco probable la
“renarcotización”, aunque hay que recordar que el efecto sólo se mantiene de dos a tres horas. Se han reportado
casos aislados de inestabilidad circulatoria y aun de
edema pulmonar.
Buprenorfina
Se relaciona químicamente con la tebaína y la etorfina,
y es 30 veces más potente que la morfina. Se considera
un agonista parcial m (50 veces mayor que para la morfina) y probable antagonista k. Su disociación del R es
tórpida, aun en presencia de naloxona. Recientemente
se ha señalado una unión al R ORL1/nociceptina (figura
5–31).
Tiene buena absorción en las membranas biológicas.
Su biodisponibilidad va de 15 a 30%: por vía sublingual
es de 55%. El principio del efecto es lento por vía IM y
EV (5 a 15 min), quizá por una lenta asociación con el
receptor. Se ha observado un mejor efecto en el género
masculino, tal vez porque los estrógenos limitan el efecto opioide. Tiene un escaso potencial de abuso.
S t½a: no hay datos.
S t½b: tres a cinco horas, y hasta ocho horas; efecto
pico en 30 min.
S Vdcc: 0.2 L/kg.
S Vdee: 2 a 2.8 L/kg.
S Up: 96 a 98%.
CH2NCH2
C(CH3)3
C
CH3
OH
OCH3
HO
O
Figura 5–31. Buprenorfina.
S Duración: 12.8 a 18 mL/kg/min. No es afectada
por la insuficiencia renal.
S zow 2 320 (cinco veces más altas que la M) (tres
veces mayor que el fentanilo).
S pKa: 8.4 a 9.4; porcentaje no ionizado a pH de 7.4,
9%.
Se metaboliza en el hígado por N–dealquilación y conjugación; 70% es eliminado por la bilis sin cambios y el
resto como metabolitos inactivos a través de la orina.
Se ha considerado la concentración efectiva en 1 a 2
hg/mL; hay que recordar su lenta disociación del receptor.
Sistema nervioso central
Ocasiona efectos semejantes a los de la morfina, con
analgesia, somnolencia, depresión respiratoria y miosis
en patrón de meseta, náusea, vómito, sudoración, mareo
e incremento de la diuresis con efectos prolongados. Se
ha referido un efecto en “campana” con dosis de alrededor de 500 mg (dolor importante en el posoperatorio que
cede con la administración de naloxona). La naloxona
habitualmente no es útil para revertir el efecto depresor
respiratorio; la Cp no guarda relación con el efecto clínico.
Aun con bajo índice de adicción pueden ocurrir situaciones de dependencia.
Sistema cardiovascular
Da lugar a una leve disminución de la TA y FC semejante a morfina.
Es útil en el infarto agudo del miocardio; se ha empleado para cirugía CV sin registrar cambios hemodinámicos importantes.
Se ha empleado para el control del dolor intenso posoperatorio, a razón de 5 mg/kg EV o IM c/6 a 8 h, efecto
pico en cinco minutos. Es útil para el cólico renal, así
como el originado por CA. Puede precipitar el síndrome
de abstinencia en los pacientes dependientes de morfina.
Por vía sublingual se han empleado de 400 a 800 mg
(5 a 10 mg/kg) con efecto en 20 a 30 min (la deglución
disminuye el efecto por su escasa biodisponibilidad).
Bajo la forma de ACP se emplea un bolo inicial de 1
a 3 mg/kg con cierre entre 10 y 20 min.
Entre los efectos colaterales están la somnolencia, la
náusea, el vómito y la depresión respiratoria.
Se ha utilizado con buenos resultados a nivel peridural, debido a su alta lipofilidad (fijación segmentaria y
escasa difusión cefálica).
Se recomiendan de 150 a 200 mg, seguidos de 20 mg/h
en infusión continua; es conveniente el empleo de medicación antiemética.
Farmacología de los anestésicos intravenosos
N CH2CH–CH3
HO
HO
O
O
Figura 5–32. Naloxona.
ANTAGONISTAS
Naloxona
N–etilen metil oximorfona. Fue sintetizada por Blumberg en 1961 e introducida por Foldes en 1963; es el derivado N–alil de la oximorfona, primer antagonista
competitivo de síntesis, específico para receptores m y
en menor proporción para k, d y s. No tiene actividad
agonista; en dosis altas puede dar lugar a somnolencia y
náusea. Su biodisponibilidad es de 20% (figura 5–32).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S t½a: uno a dos minutos.
S t½b: 1 a 1.5 h (tres horas en neonatos).
S t½g: 2.5 h, aunque la duración del efecto antagonista se limita a 30 a 45 min.
S Vdee: 2.0 L/kg.
S Up: 45%.
S Duración: 27 a 38 mL/kg/min.
S pKa: 7.9, altamente lipofílica.
Se metaboliza en el hígado por n–dealquilación y reducción a 6–ceto y posteriormente a naloxona 3–glucuronato. Se elimina sin cambios por la orina en una proporción menor de 1%.
Una dosis de 400 mg ³ 2.8–5.8 hg/mL.
Sobre el sistema nervioso central existe la posibilidad de ° CmO2 y FSC. Es necesario hacer las siguientes
consideraciones para su empleo:
1. Tiene gran facilidad de entrada y salida del sistema nervioso central, motivo por el que sus efectos pueden desaparecer antes que los de los agonistas puros o parciales, y que esta situación sea
más factible con mayores dosis de agonistas intercurrentes.
2. No es siempre posible predecir el tiempo de efecto
que cursa el agonista, sobre todo cuando se administra en bolos; puede existir un desfasamiento entre los efectos de uno y otro.
105
3. Aun cuando la reversión se haga en forma comedida pudiera revertirse simultáneamente la analgesia, originando la aparición de dolor agudo rebelde y la consecuente ansiedad.
4. Se pueden presentar náusea, vómito, mareo, inestabilidad, nerviosismo, temblores y escalofrío,
dando lugar al temible incremento del CmO2.
5. El efecto más deplorable es la precipitación de una
catástrofe cardiovascular por incremento en la actividad del SNA y también por la percepción súbita de dolor, que se traduce en hipertensión (TA de
350 a 150), lo que origina ruptura de aneurismas,
hemorragia cerebral e infarto agudo del miocardio; arritmias por incremento en la excitabilidad
auricular y ventricular hasta la fibrilación; edema
pulmonar cardiogénico o neurogénico, y finalmente asistolia. Estos efectos coinciden con la elevación en los niveles de catecolaminas, la cual ha
sido referida tanto en sujetos de riesgo como en
personas jóvenes y sanas. También se han observado en condiciones experimentales en perros bajo
estado de inconsciencia. Algunos autores consideran estas complicaciones como cuadros agudos de
abstinencia. El fármaco revierte la analgesia producida por acupuntura o placebo.
Por lo tanto, actualmente no se recomienda su empleo
indiscriminado, sino que se debe limitar a condiciones
específicas, en las que el beneficio supere al riesgo.
1. Permitir la valoración del estado de alerta o conciencia en el posoperatorio inmediato en los procedimientos neuroquirúrgicos.
2. Revertir el efecto de los agonistas parciales (propoxifeno y dextrometorfano).
3. Suprimir las convulsiones por opioides (acorta la
inconsciencia posterior a la crisis).
4. Sobredosificación en personas adictas.
5. Reversión de sobredosis por clonidina y captopril.
6. Ha sido útil para conocer el efecto de las endorfinas
en los choques hemorrágico, endotóxico y espinal;
así como en la acidosis, la hipoxemia y la sobrevida. Las dosis mayores de 1 mg/kg EV parecen
mejorar en ratones sometidos a estos daños experimentales. Retarda el inicio de la FV por sobredosis
digitálica o ligadura de arterias coronarias.
7. Revierte o limita el efecto de otros depresores del
sistema nervioso central: etanol, diazepínicos,
barbitúricos, halotano, ketamina, etc., tal vez por
activación del sistema de despertar colinérgico
cerebral e independiente de R opioides.
8. En el prurito originado por opioides y colestasis.
106
El ABC de la anestesia
(Capítulo 5)
9. En la retención urinaria como consecuencia de la
aplicación raquídea.
10. Puede orientar en la evaluación y pronóstico de
lesiones cerebrales.
11. Se ha informado su utilidad en el manejo de algunas toxicomanías, como alcoholismo, y tabaquismo, así como en el control del apetito y en la
migraña y el dolor talámico.
Empleo
De 1 a 2 mg/kg; esperar de uno a tres minutos y repetir
hasta obtener actividad respiratoria (no conciencia); durante este periodo es de mucha utilidad el registro de
cambios en los signos pupilares.
Johnston recomienda dosis de 3.66 mg/kg cada hora
hasta un periodo de seis o bien infundir de 2 a 4 mg/kg/h
a partir de una solución de 400 mg en 100 mL. Otros
autores recomiendan la dosis inicial y en 15 min agregar
de 5 a 10 mg/kg por vía IM; en caso necesario mantener
una infusión de 5 a 8 mg/kg/h.
En el recién nacido deprimido por opioides administrados a la madre se utilizan 10 mg/kg por vía vena umbilical cada dos a tres minutos hasta que surta efecto.
La naloxona atraviesa fácilmente la barrera placentaria y su aplicación en la parturienta adicta puede dar
lugar a síndrome de abstinencia en el neonato.
N
HO
O
H3CO
O
Figura 5–34. 3–Metilnaltrexona.
3–metilnaltrexona
Es un antagonista opioide cuaternario altamente ionizado que limita su paso a través de la barrera hematoencefálica, por lo que es selectivo para receptivos opioides
periféricos, probablemente más específico hacia el agonista M–6–glucuronato; abrevia el retardo del vaciamiento gástrico y las náuseas; este último efecto quizá
se deba al antagonismo en la zona quimiorreceptora.
Actualmente se utilizan la 3–metilnaltrexona y el
alvimopan para el manejo de la paresia intestinal, debido a sus escasas absorciones en el tubo digestivo, pues
sus efectos se restringen a los receptores periféricos (>
200 veces) (figura 5–34).
Naltrexona
N–ciclopropil metil–oximorfona. Tiene un mecanismo
de acción semejante al de la naloxona, pero con dos ventajas farmacocinéticas importantes: tiene mayor duración de acción y no está sujeta a metabolismo de primer
paso tan alto como el de la naloxona, por lo que es efectiva para su administración oral; una sola dosis de 50 mg
tiene actividad durante 24 h.
Ha sido de valor para el mantenimiento de la terapia
en los adictos a la morfina, ya que bloquea los efectos
eufóricos de las altas dosis de opioides en los casos de
recaída (figura 5–33).
Nalmefene
6–metilen naltrexona (Glass y col., 1994). Es un antagonista puro competitivo, análogo metilen de la naltrexona;
es equipotente a la naloxona, con una mayor duración de
acción que protege la depresión respiratoria tardía por
efecto residual opioide (figura 5–35). t½b 8 a 11 h.
Tiene metabolismo hepático por conjugación; menos
de 5% se elimina sin cambios a través de la orina. Se recomiendan dosis de 0.25 mg/kg cada tres a cinco minutos hasta obtener el efecto deseado, pero no se debe exceder de 1 mg/kg.
N CH2
N CH2
HO
HO
HO
HO
O
O
O
Figura 5–33. Naltrexona.
CH3
Figura 5–35. Nalmefene.
Farmacología de los anestésicos intravenosos
Algunos autores lo recomiendan para disminuir los
requerimientos antieméticos y antipruriginosos en los
pacientes que reciben morfina peridural o por ACP.
Puede generar síndrome de abstinencia. Se reporta un
caso de edema pulmonar (Reynolds, 1997).
tracorta y ultraultracorta), lo cual no se utiliza en la
actualidad.
Se clasifican en cuatro grupos principales:
1. Oxibarbituratos: con H en N1 y C2, con latencia
y efecto prolongado.
2. Oxibarbituratos metilados: con N1 y O en el C2
(metohexital), con latencia y recuperación breves
acompañadas de fenómenos excitatorios.
3. Tiobarbituratos: con H en N1 y S en C2, con latencia y recuperación rápidas; agentes inductores
(tiopental).
4. Tiobarbituratos metilados con latencia rápida;
muy potentes y con alto índice de fenómenos excitatorios; no se emplean en la clínica.
BARBITÚRICOS Y DIAZEPÍNICOS
Barbitúricos
Núcleo del ácido barbitúrico
Se derivan de la reacción del ácido malónico con la urea
para formar el anillo del ácido barbitúrico (von Baeyer,
1864), con propiedades excitatorias, pero el primer barbiturato sintetizado con propiedades hipnóticas fue sintetizado por Fisher y von Mering en 1903 (figura 5–36).
S 1932: Weese y Scharpf introdujeron el hexobarbital.
S 1934: R. Waters y J. Lundy, por separado, emplearon el tiopental e informaron acerca de él.
S 1957: Stoelting empleó el metohexital sódico.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Los barbitúricos son ácidos débiles escasamente solubles en agua, casi siempre preparados como mezclas
racémicas en forma de sales sódicas hidrosolubles, a las
que se les agrega carbonato sódico para mantener un pH
alcalino de 10 a 11 y así prevenir su precipitación de los
ácidos libres por la acidificación del CO2 atmosférico,
aunque por otra parte ocasionan precipitación al mezclarse con ácidos débiles.
En alguna época fueron clasificados de acuerdo con
su duración de acción (prolongada, intermedia, corta, ul-
Tiopental sódico
Actualmente es sujeto de estudios enantiométricos; se
presenta en mezcla racémica.
Es un polvo amarillento higroscópico, con olor aliáceo; como es inestable en agua se agrega Na2CO3 anhidro a 6%, a fin de prevenir su precipitación por la exposición al CO2 atmosférico. Se presenta en ampolleta o
en frasco ampolleta bajo atmósfera de nitrógeno inerte,
para evitar una reacción con el aire contenido. El pH de
la solución a 2.5% se establece entre 9 y 10.5, lo cual lo
hace bacteriostático. En pH fisiológico se vuelve menos
soluble y da lugar a la formación de microcristales; se
precipita con la mayoría de los fármacos con pH ácido,
como la solución de Hartmann y diversos fármacos básicos y algunos ácidos (figura 5–37).
Farmacocinética
Tiene patrón multicompartimental; abandona rápidamente el espacio intravascular hacia los tejidos altamente perfundidos.
O
NH2
O
C
O
H
N
C
HCO
1
6
CH2
+
O
5 CH2 + 2H2O
C 2
HCO
3
N
H
O
Urea
Ácido malónico
107
4
C
O
Ácido barbitúrico
Figura 5–36. Barbitúricos.
108
El ABC de la anestesia
(Capítulo 5)
O
H
N
CH2CH3
N
CHCH2CH2CH3
S
CH3
O
Figura 5–37. Tiopental sódico.
Pérdida de la conciencia en uno o dos tiempos, brazo–cerebro dependiente del GC.
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
t½p: tres a ocho minutos.
t½a: 47 a 60 min.
t½b: 5 a 12 h.
t½ke0: 0.6 a 0.9 min.
Vd1: 0.1 L/kg.
Vd2: 0.5 L/kg.
Vd3: 2.35 L/kg.
Vdee: 1.4 a 3.4 L/kg.
t½: contexto sensitivo para dos horas 100 min,
para cuatro horas 150 min y para ocho horas 180
min (aproximadamente).
Up: preferentemente hacia la albúmina entre 60 y
90% (75 a 80 a pH de 7.4) en forma dependiente
de la concentración; compite con los antiinflamatorios no esteroideos, los anticoagulantes, las sulfas, la AspirinaR y las bilirrubinas. En el RN la
unión a UP es de prácticamente la mitad que en el
adulto, lo cual sugiere una mayor sensibilidad. Se
debe considerar también que la uremia y la cirrosis
disminuyen esta propiedad.
Duración: 1.6 a 4.3 mL/kg/min, afectada por la
edad avanzada, el embarazo, la obesidad, la insuficiencia renal y la cirrosis, así como en los neonatos; en las edades preescolar y escolar se encuentra
incrementada.
IE: 0.1 a 0.2; capacidad limitada condicionada por
la Up.
pKa: 7.6 a 7.9; porcentaje no ionizado a pH de 7.4
(61%); los estados de acidosis incrementan la
fracción no ionizada (mayor efecto), mientras que
los de alcalosis ejercen el efecto contrario.
low 500 a 700. Atraviesa rápidamente las barreras
biológicas y en dosis hipnóticas sigue una cinética
de primer orden (10 a 15%/h), en tanto que en dosificaciones altas —de 300 a 600 mg/kg (más de
50 mg/mL)— se comporta con cinética del orden
cero.
Su metabolismo es extensamente transformado por el
proceso oxidativo en el hígado, por enzimas del sistema
P–450 —en especial por la CYPC29, tal vez en mayor
proporción que las CYP2E1 y las CYP3A4—, que en su
mayor proporción lo convierten el ácido carboxílico;
otros productos se derivan de la oxidación a hidroxitiopental o bien de la desulfuración a su análogo oxibarbiturato pentobarbital (con t½b 20 a 50 h), con la final
ruptura del núcleo barbitúrico; en los productos habitualmente inactivos existe la posibilidad de aclaramiento extrahepático. La eliminación renal es menor de 1%.
Cabe la probabilidad de una competencia con otros fármacos, como los anticoagulantes, los antidepresivos,
los anticonvulsivantes, etc.
La redistribución del agente hacia tejidos de sostén
determina el rápido despertar a una sola dosis, puesto
que la transformación metabólica ocurre a un ritmo muy
lento (de 10 a 15%/h).
Farmacodinamia
IT +
78 mgńkg
+ 29 . 65
2 . 63 mgńkg
Hipnosis; somnolencia
Inconsciencia
Supresión de actividad respiratoria
Supresión de descarga EEG
Silencio EEG
Laringoscopia
Intubación
Recuperación de la conciencia
En mg/mL
7 a 10
10 a 19.2
30.3
40 a 75
> 50
50
78.8
4.4 a 7.8
Existe una mayor sensibilidad en los pacientes ancianos
(lentitud en los fenómenos de distribución), los neonatos y las mujeres, y en casos de hipovolemia, déficit proteico, etc.
Actúa sobre diversos sitios blanco en el sistema nervioso central en concentraciones clínicas y subclínicas,
ejerciendo los efectos a través de lípidos o proteínas,
aunque la transmisión sináptica es más sensible que la
conducción axonal.
Desde 1899 Meyer y Overton demostraron la relación entre la potencia anestésica y el índice agua/aceite,
y sugirieron que los agentes anestésicos producían sus
efectos irrumpiendo en la membrana celular. Actualmente se sabe que el estado anestésico, al menos en una
buena proporción, está relacionado con los cambios en
la conductancia de los canales iónicos operados a través
de receptores específicos.
El principal mecanismo de acción, tal como sugieren
diversas líneas de evidencia, ocurre a través de la facili-
Farmacología de los anestésicos intravenosos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
tación de la transmisión sináptica del GABA —principal inhibidor del sistema nervioso central—, incrementando la duración de la apertura en el canal de Cl–
transmembrana. Este receptor está constituido por cinco subunidades que se ensamblan para formar el canal
y están constituidas por 2a, b, g y d, y pueden variar
entre a1–a6, b1–b3, g2s, g2L, g3 y d, identificando así
a cada subtipo receptor. Cada subunidad contiene a su
vez cuatro segmentos ensanchados (M1 a M4); el M2
contribuye a la integración del poro o canal iónico para
el Cl–. Las variantes en la subunidad a influyen la cinética del canal y, por lo tanto, la potencia y la eficacia del
efecto agonista. A nivel molecular el residuo TM2 de la
subunidad b1 del receptor GABAA es indispensable
para el efecto barbitúrico.
Los efectos relevantes sobre los subtipos receptores
GABAA se dirigen en dos sentidos, por una parte incrementan las acciones del neurotransmisor en su receptor
y por otra son capaces de activarlo directamente, aun en
ausencia de GABA, y pueden mantener al canal iónico
dependiente del receptor GABAA en estado de apertura
prolongado (estabilización).
Esta potenciación no es abolida por mutaciones específicas en el receptor, aunque por otra parte sí suprimen
la potenciación por anestésicos volátiles y propofol.
Mediante registros electrofisiológicos se ha demostrado la inhibición de la transmisión sináptica, posiblemente postsináptica, de subtipos de receptores excitatorios de glutamato (no NMDA); también involucra los
nicotínicos colinérgicos (pez torpedo) y de adenosina.
Deprime selectivamente la transmisión en los ganglios simpáticos del SNA (hipotensión).
En dosis altas en las neuronas del hipocampo produce inhibición de las corrientes activadas por agonistas
excitatorios en el R de glutamato, lo cual da lugar a un
efecto anticonvulsivante.
Sistema nervioso central
El tiopental sódico ocasiona desde somnolencia, hipnosis, inconsciencia y anestesia, hasta coma; el efecto aparece entre 1 y 1.5 min, con una duración de 4 a 8. Con
dosis habitual de inducción la rápida pérdida de la conciencia obedece a dos factores:
1. La extrema vascularidad del tejido cerebral (25%
del GC).
2. La alta lipofilidad, la gran proporción de la fracción no ionizada y la relativa baja unión a proteínas dan lugar al rápido traslado de tiopental por los
capilares cerebrales que forman la barrera hematoencefálica.
109
La pérdida de conciencia se establece en forma suave y
rara vez con fenomenología excitatoria, y escasa o nula
analgesia; se ha señalado un efecto antianalgésico por
disminución del umbral para la percepción de estímulos
dolorosos por inhibición de neuronas de carácter inhibitorio de la FR, dando lugar a movimientos no dirigidos
(reflejo en masa).
Depresión respiratoria dependiente de la dosis, que
obliga a la asistencia; no hay depresión de los reflejos
faríngeo y laríngeo y fácilmente se pueden originar laringoespasmo y broncoespasmo por estímulos directos.
El efecto depresor se puede incrementar en forma considerable con el empleo simultáneo de otros inhibidores
centrales y, en otro sentido, por la estimulación quirúrgica. Hay miosis por estimulación del núcleo colinérgico de Edinger–Westphal, pero hay midriasis en situaciones de hipoxemia.
Habrá que recordar que el paciente refiere “caída en
un pozo sin fondo” al inicio de la hipnosis, por lo que se
recomienda comedimiento al principio de su aplicación.
Electroencefalograma: a medida que se incrementa
su captación se hacen predominantes las ondas frecuentes de bajo voltaje, que corresponden a la pérdida de la
conciencia (1 a 5 ciclos/seg) y a la etapa 1; con mayores
dosis aparece el ritmo a y posteriormente las ondas d y
q, con un patrón variable de mayor amplitud y menor
frecuencia, que corresponde a falta de respuesta (etapa
2); con el incremento de la dosis se espacian las descargas y se alternan con periodos isoeléctricos (etapa 3); a
medida que se separan estas descargas (semicoma; 5 a
10 mg/kg) se llega a la etapa 4 y finalmente al coma con
trazo isoeléctrico (10 a 20 mg/kg/h) (etapa 5).
Da lugar a una sensación de “cruda” en la etapa posanestésica.
Hemodinamia cerebral: produce disminución del
FSC e incremento de la RVC por fenómenos de vasoconstricción con valores de 0 a 50%. El CmO2 se abate
de 0 a 55% y la PIC en forma dependiente de la dosis aun
en casos en que la elevación de ésta ha sido refractaria
al manitol y a la hiperventilación; la PIO y la PPC tienden a disminuir. Se conserva la respuesta a la PaCO2 y
se mantiene la autorregulación.
Se ha planteado el mecanismo de protección cerebral
previa a la isquemia focal o regional (exclusión cardiopulmonar y cirugía carotídea y de aneurismas) por limitar la liberación de neurotransmisores excitatorios tipo
glutamato que incrementan la presencia de Ca++ intracelular y condicionan depleción de ATP y fosfocreatina
con desacoplamiento del Mb oxidativo mitocondrial,
que origina lesiones neuronales irreversibles. También
funciona como barredor de radicales libres y superóxi-
110
El ABC de la anestesia
dos, y favorece la reperfusión de zonas isquémicas resultantes de vasoconstricción en zonas normales de “robo
inverso”.
Actualmente se considera ineficaz como parte de las
maniobras de reanimación posisquemia global (paro
cardiaco).
Es útil para el registro de los PESS y motores, pero
causa limitación en los auditivos.
Aparato respiratorio
Depresión con sumación o sinergismo a otros depresores, desviación de la curva de estimulación de CO2 a la
derecha y posible relajación de la musculatura en las
vías aéreas superiores, dando lugar a obstrucción; sin
embargo, no hay abatimiento de la reflectividad y se pueden generar laringoespasmo y broncoespasmo durante la
instrumentación bajo efecto únicamente hipnótico.
Se ha medido la resistencia de las vías aéreas durante
su administración, al parecer porque prevalece una depresión del sistema simpático y predominio del tono vagal. Inhibe el movimiento ciliar y se ha documentado
una mayor incidencia de sibilancias con respecto a otros
inductores. Puede originar hipo y tos en 5% de los pacientes. Mantiene la vasoconstricción pulmonar hipóxica.
No es raro algún efecto anafilactoide en alguna proporción por liberación de histamina, relacionado con el
rash cutáneo que aparece en cara, cuello y la porción superior del tórax consecutivo a su administración; habitualmente cede de manera espontánea. No se debe administrar en pacientes asmáticos; se han documentado
manifestaciones de anafilaxia entre 1:14 000 y 1:20 000
pacientes, de los cuales la mayoría tuvieron historia de
atopia crónica y a menudo recibieron el medicamento
previamente, por lo que necesariamente requirieron tratamiento agresivo con amplio aporte de líquidos y la
administración de epinefrina.
Sistema cardiovascular
La volemia es correcta dependiendo de la velocidad; los
parámetros se afectan de la siguiente manera:
S
S
S
S
S
FC +10 a +36%.
PAM –18 + 8% (normal).
RVS 0 + 19% (normal).
PAP, PVD, PAI y POP sin cambios.
Vol. latido 12 a 35%, ITVI 0 a 26%, dP/dt 14%, IC
0 a 24%, ? PDFVI.
S ± RVC ³ ± FSC con ± CMO2 de acuerdo con la
FC y la TA.
(Capítulo 5)
Se traduce una inhibición simpática central en los centros vasomotores y los núcleos hipotalámicos, inhibición ganglionar y disminución de la contractilidad de
las paredes del músculo liso vascular; así como vasodilatación (incrementando la capacitancia) y estancamiento en la periferia, lo cual disminuye el retorno venoso (precarga) y el volumen latido, y conduce al
abatimiento de la TA; sin embargo, se conserva el reflejo barorreceptor compensatorio vía seno carotídeo, que
mantiene la resistencia vascular sistémica y en forma
refleja incrementa la frecuencia cardiaca para mitigar la
reducción de la TA.
No obstante, los pacientes con el tono simpático
afectado, hipovolémicos (Pearl Harbor), bajo el efecto
de betabloqueadores, vasodilatadores y bloqueadores de
los canales de Ca++, diabéticos, con cardiopatía valvular
o isquémica, tamponamiento, IC, etc. son más sensibles
a estos efectos.
Las dosis hipnóticas producen una escasa depresión
miocárdica, pero las dosis mayores deprimen en forma
categórica la contractilidad; se ha considerado un efecto
anestésico local estabilizando la membrana y abatiendo
el flujo de Ca++ a los miocitos con menor disponibilidad
en los sitios correspondientes al sarcolema.
No es arritmogénico, pero puede sensibilizar el efecto de las catecolaminas (perro); sin embargo, no limita
la respuesta hiperdinámica a la laringoscopia y la intubación. Pueden aparecer trastornos del ritmo por situaciones de hipoxemia, acidosis y trastornos electrolíticos.
Aparato digestivo
Baja incidencia de náusea y vómito posoperatorios; el
retardo en el vaciamiento gástrico y la limitación de la
motilidad intestinal no tienen significado clínico. No
hay alteraciones en el funcionamiento hepático en ausencia de hipoxia e hipercarbia y únicamente en un modelo experimental hipóxico se puede detectar un mínimo trastorno hepatocelular. Hay que recordar que el
índice de unión a proteínas se puede modificar por el
abatimiento en la síntesis de albúmina.
La administración crónica de barbituratos da lugar a
una inducción enzimática después de dos a siete días de
su administración de hasta 20 a 40% en el sistema
P–450, incluyendo también el sistema de la glucuroniltransferasa.
Función renal
Durante sus efectos tiende a existir oliguria por abatimiento del filtrado glomerular y del FSR, así como en
la excreción de agua y electrólitos, efectos que son principalmente relacionados con un incremento en la libera-
Farmacología de los anestésicos intravenosos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ción de HAD por supresión de la inhibición que ejercen
los núcleos hipotalámicos, particularmente el supraóptico sobre el lóbulo hipofisario posterior o bien por los
efectos hipodinámicos cardiovasculares; esta tendencia
a la oliguria puede ser controlada con un aporte adecuado
de líquidos y otras medidas para mantener la homeostasis
(temperatura, normocarbia, profundidad anestésica,
etc.). No suprime la respuesta adrenocortical al estrés y
tampoco hay datos de lesiones parenquimatosas por su
empleo para la inducción.
Otros efectos
Atraviesa la barrera uteroplacentaria, con estado de
equilibrio pico que se inicia en un minuto y se completa
en cuatro, pero las concentraciones fetales son menores
que las maternas, seguramente por las características de
la circulación fetal, como en las vellosidades placentarias, efecto de primer paso por el hígado, dilución en las
vísceras, líquidos corporales neonatales y la circulación
por el corto circuito de derecha a izquierda, que limitan
el acceso del agente al cerebro fetal, por lo que se considera útil para la inducción en la operación cesárea; las
pruebas conductuales en los RN así manejados muestran cambios poco significativos a las 48 h del nacimiento, aun cuando el t½b a esta edad es de 11 a 42 h.
No se modifica el tono uterino.
En dosis altas afecta la respuesta inmunitaria, abate
50% la polarización de neutrófilos in vitro y es posible
que dé lugar a un incremento de infecciones bacterianas
y nosocomiales.
Da lugar a la inducción de la enzima D–aminolevulínico sintetasa ácida y, como resultado, un incremento en
la producción de heme, el cual desempeña un papel crucial en la biosíntesis de porfirinas y trastorno subyacente en algunas porfirias, específicamente en las formas
aguda intermitente y variegata, que se caracterizan por
desmielinización progresiva, neuropatía, debilidad, parálisis de la musculatura voluntaria y las cuerdas vocales, y cuadros de dolor abdominal agudo, trastornos psiquiátricos, histeria, crisis convulsivas, etc. La presencia
de proporfirinas le confieren un tinte rojizo a la orina.
Aunque existen algunas variantes de este padecimiento
(tóxica, cutánea tarda, coproporfiria hereditaria, eritropoyética y por protoporfirinas) no es prudente utilizar
barbitúricos ante cualquiera de estas variantes del padecimiento. Es compatible en portadores de hipertermia
maligna.
Empleo
Inducción: 3 a 5 mg/kg 100 mg cada 10 a 15 seg. En la
edad escolar se administran hasta 7 u 8 y en los ancianos
111
de 2 a 4 (hay que recordar su depuración intercompartimental limitada); se debe dosificar en función de la
constitución y el peso ideal. No hay que olvidar los efectos aditivos o sinérgicos con otros depresores, incluyendo intoxicación etílica y resistencia en el alcoholismo
crónico; la clonidina abate los requerimientos 25%.
Anticonvulsivante: 1 a 2 mg/kg; se puede repetir esta
dosis en casos status epilepticus con incrementos sucesivos de 25 a 50 mg. Para el manejo de la HIC se recomienda mantener una infusión de 3 a 10 mg/kg/h; es necesario
recordar la duración y el efecto cardiovascular.
Protección cerebral: en función de los efectos señalados en la hemodinamia cerebral y tomando como base
el patrón EEG, hasta hacerlo más lento e isoeléctrico, se
ha utilizado previo a la isquemia focal. En el pasado se
utilizaban dosificaciones elevadas de 30 a 32 mg/kg (40
a 48); actualmente se recomiendan de 7 a 8 mg/kg iniciales, con un mantenimiento con 4 mg/kg/h.
Contraindicaciones absolutas:
S Estado de choque e hipovolemia.
S Obstrucción o dificultad para mantener la vía aérea.
S Carencia de material y equipo para apoyar la ventilación.
S Acceso a vía venosa y experiencia para su administración.
S Insuficiencia cardiaca.
S Sensibilidad previa.
S Porfiria.
S Asma.
Contraindicaciones relativas:
S Insuficiencias hepática, renal y suprarrenal, e hipoproteinemia.
S Cardiomiopatía, HA no controlada, coronariopatía, estenosis valvulares, especialmente con GC
fijo, y pericarditis constrictiva.
S Miastenia gravis o distrofias miotónicas.
S Deshidratación, quemaduras e hipoalbuminemia.
S Sepsis, acidosis, estados inflamatorios agudos o
crónicos.
S Edades extremas.
Inyección intraarterial accidental
Percepción de dolor intenso e inmediato por el pH tan
alto, vasoconstricción intensa, lividez inicial y posteriormente cianosis progresiva, y desaparición del pulso,
seguida de endarteritis, que puede conducir a trombosis
y gangrena distales. El mecanismo se atribuye actualmente a la precipitación de cristales de barbitúrico con
112
El ABC de la anestesia
O
(Capítulo 5)
N
H
N
CH2CH = CH2
N
CHC = CCH2 CH3
O
Farmacodinamia
O
CH3
ción; los metabolitos por N–desmetilación y oxidación
a 4–hidroximetoexital tienen un escaso efecto hipnótico; el metohexital–glucuronato es eliminado en muy
escasa proporción por la bilis y la orina, en las que < 1%
es eliminado sin cambios.
CH3
Figura 5–38. Metohexital Na.
respuesta inflamatoria, arteritis y microembolismo. Se
requiere tratamiento inmediato; si el catéter se encuentra en la luz arterial, se recomienda el lavado con solución salina y la aplicación arterial de lidocaína, papaverina, otros vasodilatadores y heparina, así como el
bloqueo simpático temporal a través del plexo braquial
o ganglio estrellado.
Metohexital Na
Es un oxibarbiturato metilado que, en virtud de que dispone de 2 C asimétricos, presenta cuatro posibles isómeros activos; este elemento es dos o tres veces más potente que el tiopental.
Es un polvo blanco fácilmente soluble en agua, con
6% de CaCO3; la solución a 1% tiene un pH de 11 con
una duración de la estabilidad de 24 h; es incompatible
con otros fármacos (figura 5–38).
Farmacocinética
Sigue un modelo farmacocinético de dos compartimentos.
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
t½p: cinco a seis minutos.
t½a: 60 min.
t½b: cuatro horas.
t½ke0: 0.6 min, efecto pico 1.6 min.
Vdi: 0.1 L/kg.
Vdee: 2.2 L/kg.
Up: 73 a 80%; principalmente albúmina.
Duración: 9.2 a 12.1 mL/kg/min.
I.E.: 0.5 a 0.6, dependiente del FSH
pKa: 7.9 a 8; fracción no ionizada a pH de 7.4,
80%.
S zow 300.
En cuanto a su metabolismo, su menor liposolubilidad
permite una mayor disponibilidad para su transforma-
IT
Hipnosis
Anestesia
Supresión en el EEG
Despertar
S/D
3 a 5 mg/mg
5 a 15 mg/mg
10.7 mg/mg
1 a 3 mg/mg
Sistema nervioso central
Tiene un efecto semejante al del tiopental, pero con la
aparición de fenómenos excitatorios hasta de 80%, que
incluyen movimientos involuntarios, temblor, hipertonía, tos e hipo; pueden aparecer algunas espigas epileptiformes y su empleo en pacientes con trastornos convulsivos es controvertido; estos episodios se pueden
atenuar por medicación preanestésica. La recuperación
de la conciencia es más rápida aun bajo dosis sucesivas.
Sistema cardiovascular
FC
PAM
IC
RAP
0 + 34%
0 – 10%
0 + 12%
0 + 15%
No se recomienda la inducción en los pacientes hipovolémicos.
Aparato respiratorio
Tiene un efecto semejante al del tiopental y una menor
liberación de histamina; algunos autores lo aceptan para
el manejo de pacientes asmáticos o con atopias.
Empleo
En solución a 1%: inducción de 1 a 1.5 mg/kg; en niños
de 2 a 3 mg/kg y en ancianos de 0.75 a 1 mg/kg.
Como coadyuvante: de 0.5 a 1.5 mg/kg iniciales, seguidos de 50 a 150 mg/kg/min (3 mg/kg/h).
Vigilancia despierta: 0.5 a 1 mg/kg iniciales, seguidos de 10 a 50 mg/kg/min.
Se observa una menor incidencia de flebitis.
Diazepínicos
Fueron descubiertos e investigados en la década de 1950,
por sus capacidades para producir relajación muscular;
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Farmacología de los anestésicos intravenosos
se encontró un efecto de “amansamiento” “atarantamiento” o ataxia, y además se sugirieron sus efectos ansiolíticos en diversas especies, incluidos los primates,
desde luego con dosis menores a las necesarias para producir inconsciencia.
Se caracterizan porque ocasionan somnolencia–hipnosis y ansiólisis (tranquilizante) y sirven también
como anticonvulsivantes, amnésicos y relajantes musculares.
Entre 1955 y 1957 Sternbach descubrió el clordiazepóxido (LibriumR) y lo envió a ensayo clínico con el
Dr. Randall para comprobar su utilidad en pacientes psiquiátricos; en 1962 se usó con fines de medicación preanestésica. Seis años más tarde los mismos investigadores analizaron el diazepam bajo el mismo patrón.
Originalmente se integraron al grupo de tranquilizantes
mayores o menores, según dispusieran o no de efecto
antipsicótico.
Se han clasificado por su duración de acción, que
puede ser prolongada (diazepam y flunitrazepam), intermedia (lorazepam y oxazepam) y corta (triazolam y
midazolam).
Tuvieron que pasar más de 10 años antes de que los
investigadores abordaran el conocimiento de los mecanismos de acción.
La primera descripción sobre el sitio del efecto en el
sistema nervioso central fue hecha por Squires y Braestrop (Benzodiazepine receptor in rat brain. Nature
1977;266:732). Poco tiempo después Mohler y Okada
demostraron la presencia de “receptores diazepínicos”
en el sistema nervioso central (Benzodiazepine receptor
demonstration in the central nervous system. Science
1977;198:849).
En la actualidad se distinguen dos grandes clases de
receptores diazepínicos con base en su localización anatómica. El tipo central (Braestrup, 1982), que es afín al
compuesto CI 218872 y actúa a niveles presinápticos
(axo–axónicas) con efecto inhibitorio postsináptico
(axodendríticos); abarca de 20 a 40% de todas las sinopsis en el sistema nervioso central, particularmente en el
sistema límbico (hipocampo, región septal, núcleo
amigdalino con su correspondiente en la corteza y el
hipotálamo) y que se considera como el principal responsable de la integración en las respuestas emocionales y abatimiento del estado de alerta (SRA). Se ha encontrado que este tipo de receptor constituye 100% a
nivel cerebeloso, 84% en la corteza media, 81% en la
protuberancia, la corteza occipital y el tálamo, 80% en la
corteza frontal, 78% en el bulbo olfatorio, 62% en el corpus striatum, 59% en el hipocampo y 57% en el núcleo
accumbens y el hipotálamo; se describen también en la
sustancia nigra, el colículo interno y la médula espinal.
113
La mayoría de los efectos diazepínicos son el resultado del incremento de los estímulos inhibitorios por
parte de los receptores GABAA en los mamíferos; están
constituidos por una estructura pentamérica con tres
diferentes tipos (2a, b y g), asociados al canal de cloro
en la membrana neuronal postsináptica, cuya combinación puede dar lugar a múltiples isoformas, por lo que
los receptores GABAA constituyen un grupo heterogéneo. Parece ser que los efectos de somnolencia radica en
las subunidades a1, en tanto que el efecto ansiolítico se
debe a la actividad de subunidades a2.
Han sido mapeados en detalle mediante su identificación por señalamiento de uniones de radioligandos y
fotoafinidad específicas, complementados con los efectos electrofisiológicos. Una forma más reciente ha sido
la remoción de genes endógenos en el ratón, por ejemplo, suprimiendo la subunidad GABAA g2, que se hace
insensible al efecto diazepínico (figura 5–39).
Los receptores GABAB (periféricos) se han encontrado a nivel presináptico en las terminaciones del SNA
sobre las neuronas noradrenérgicas, dopaminérgicas y
serotoninérgicas, cuya actividad da lugar a una disminución en la liberación de neuropéptidos y neurotransmisores excitatorios, reduciendo la espasticidad y los
reflejos flexores, tal vez por inhibición a nivel espinal.
Funcionan acoplados a la proteína Gi y AC; su activación da lugar a una disminución de cAMP, con efectos
secundarios sobre los canales de Ca++ y K+.
A la fecha, con base en la presencia de siete familias
de al menos 18, se sabe que los receptores que contienen
subunidades con a1,2,3 y 5, en combinación con una b y
una g2, prevalecen en el cerebro y son sensibles a la modulación por diazepínicos, los cuales contienen a1 y
constituyen el subtipo más abundante, con 60% del total
a nivel cerebral; los constituidos por a2 se encuentran
principalmente en el hipocampo, la amígdala, los núcleos accumbens y striatum. Los a3 se disponen en las
terminaciones de neuronas noradrenérgicos, serotoninérgicas y colinérgicas del tallo cerebral y del núcleo
reticular del tálamo, mientras que los a5 se encuentran
principalmente en el hipocampo y carecen de afinidad
para el zolpidem. La mayoría de ellos contienen sitios de
unión tanto para el GABA como para los diazepínicos, e
interactúan entre sí; existen pruebas de que las subunidades a y b contribuyen con el sitio de unión GABA (más
próximo al canal de cloro), en tanto que las a y g se
requieren para el sitio de unión diazepínico. La recombinación de subunidades a ha permitido precisar la distinción entre diferentes tipos de receptores; entre los hallazgos más interesantes está el descubrimiento de un solo
residuo de histidina en la subunidad a, la cual es categórica para la actividad clínica útil de estos medicamentos.
114
El ABC de la anestesia
(Capítulo 5)
GABA
Ca 2–
Neuroesteroides GABA
Barbituratos
Etomidato
Propofol
Enflurano
Isoflurano
Etanol
Benzodiazepinas
Transportador
GABA
g –butirolactonas
Receptor
GABA B
Zn 2+
Pricrotoxina
Receptor GABAA
Benzodiazepinas
Figura 5–39. Receptores GABA.
Los benzodiazepínicos actúan incrementando la afinidad del GABA por su receptor, facilitando sus efectos
a expensas de un aumento de la frecuencia de apertura
del canal iónico, permitiendo así el flujo de entrada vs.
el gradiente electroquímico en la neurona, dando lugar
a hiperpolarización, por lo que disminuye las posibilidades de conducir el potencial de acción, que implica un
efecto inhibitorio (el barbitúrico prolonga el tiempo de
apertura). Estos efectos pueden ser modulados por diversas clases de compuestos que interactúan en distintos sitios del complejo R–GABA–diazepínico, como
los barbitúricos, la picrotoxina, los esteroides neuroactivos y el butilbiciclofosforotionato, que crean potencial para el cooperativismo, sea heterotópico en + o – en
el sentido de que su efecto en un sitio aumenta la afinidad para otro y viceversa (figura 5–40).
La capacidad de unión in vitro se correlaciona en forma aproximada con su potencia clínica. Por otra parte,
se ha establecido que debe haber una mayor fracción de
R ocupados para producir los diferentes efectos (concepto de eficacia). Se ha intentado relacionar la proporción de ocupación con diferentes efectos, por ejemplo,
20% para ansiólisis, de 30 a 40% para sopor (hipnosis)
y más de 60% para la inconsciencia. Al igual que en el
R opioide, es evidente la existencia de agonistas endógenos (endozepinas), pues se han demostrado derivados
benzodiazepínicos (cerebro de rata, cerdo y orina humana), que probablemente se encuentran incrementados en la encefalopatía hepática. Por otra parte, se ha
considerado un neuropéptido como factor inhibitorio al
R diazepínico, el compuesto DBI, cuyo efecto recuerda
a las b carbolinas con alta afinidad al R, que da lugar a
un efecto agonista inverso, como en la ansiogénesis y
manifestaciones proconflictivas y proconvulsivantes.
Diazepam
Tiene un efecto prolongado, es insoluble en agua y es
soluble en solventes orgánicos; se requiere agregar propilenglicol (40%), etanol (10%) y benzoato de Na, y ácido benzoico como amortiguadores y alcohol benzílico
como preservativo; el pH de la solución es de 6 a 6.9, es
irritante para las venas, puede ocasionar tromboflebitis
y se enturbia prácticamente con todos los líquidos de
Cl–
Proteína del canal
o de cloro
Proteínas R–BDZ
+
+
2
Agonistas
–
Antagonistas
Agonistas BDZ 3
inversos
+
+
6
7
Barbitúricos
BARB Picrotoxina
Ro 5–3663
1
8
5
4
Proteína GABA–R
GABA
+
+
Agonistas GABA
Antagonistas GABA
Figura 5–40. Esquema propuesto por Polc y col.
Farmacología de los anestésicos intravenosos
CH3
O
N
está retrasada en los pacientes obesos. Se encuentra incrementada en la raza caucásica y disminuida
en la oriental. Cl2 periférica rápida 15.71, Cl3 periférica lenta 4.85.
S pKa: 3.3 a 3.4, fracción no ionizada a 7.4 a 99.99.
S zow 820 a 840.
N
Cl
Figura 5–41. Diazepam.
infusión. Se sabe de su presentación en emulsión con
aceite de soya (diazemuls) (figura 5–41).
Farmacocinética
El pico de absorción por vía oral es de 30 a 90 min en
adultos y de 15 a 30 min en niños, con una biodisponibilidad de 94% (98 a 99) y amplia recirculación enterohepática.
Por vía IM su absorción es errática (¿precipitación
local?).
En dosis única de 10 mg EV el principio del efecto
ocurre en un minuto, con un pico entre tres y cuatro, y
una duración de 1 a 6 h.
Son limitados los estudios para determinar el análisis
multicompartimental.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
115
S t½p: 10 a 15 min.
S t½a: una hora.
S t½b: de 24 a 50 h en jóvenes, 98 en ancianos y 71
en ancianas.
S Insuficiencia hepática > 100.
S t½g: 45 h; gran efecto acumulativo.
S Vdcc: 0.049 L/kg.
S Vd2: 0.12 (distribución rápida).
S Vd3: 1.25 (distribución lenta).
S Vdee: de 1 a 1.5 L/kg en jóvenes, de 1.8 en ancianos
masculinos y de 2.64 en ancianas; IH de 1.74
S Up de 96 a 98%; principalmente albúmina, razón
por la que no es útil la hemodiálisis en el tratamiento de la sobredosis. La fracción no unida atraviesa la placenta y puede concentrarse en el producto.
S Duración: metabólica Cl1 0.42 mL/kg/min. 0.24
mL/kg/min en ancianos, 0.48 mL/kg/min en ancianas y 0.25 mL/kg/min en enfermedad hepática;
Es metabolizado por enzimas microsomales del citocromo P–450 CYP3A4 en vía oxidativa a su principal
metabolito, n–desmetildiazepam o nordiazepam con
t½b 30 a 200 h. Es también hidrolizado a 3 OH diazepam y éste a su vez es desmetilado a 3 OH desmetildiazepam y t½b de 3 a 21 h. Posteriormente son eliminados
en forma de glucuronato. Menos de 2% del fármaco inicial es eliminado por la orina.
Farmacodinamia
IT +
500 000 * 950 000 mgńkg
+ 10 000 * 19 000
50 mgńkg
20% de R ocupados
30 a 50% de R ocupados
> 60% de R ocupados
Ansiólisis
Somnolencia–hipnosis
Inconsciencia
En mg/mL
Somnolencia
Visión borrosa, torpeza mental, falta de
coordinación
Cambios en el EEG
Amnesia
Ansiólisis
Anticonvulsivante
Inconsciencia
40
100 a 400
100 a 269
235
400
400 a 500
1 000
Sistema nervioso central
Genera somnolencia, ansiólisis, amnesia anterógrada e
hipnosis–inconsciencia; reduce la hostilidad y tiene un
efecto anticonvulsivante en el tipo de gran mal y en las
inducidas por anestésicos locales y delirium tremens;
sus efectos dependen del contenido de subunidades a1,
2 y 3 en la integración del receptor gabaérgico; a diferencia del barbitúrico, inhibe selectivamente la actividad
del sistema límbico, particularmente del hipocampo.
Tiene un escaso efecto antinociceptivo; sin embargo,
no se encuentran cambios en la concentración plasmática de catecolaminas, arginina–vasopresina y cortisol.
Puede generar abstinencia a la suspensión cuando se administra durante tiempos prolongados, caracterizada
por agitación, temblores, trastornos visuales, ansiedad,
depresión, distorsión en la percepción y despersonalización, que pueden originar a su vez confusión, delirio,
116
El ABC de la anestesia
psicosis paranoide y convulsiones en los pacientes de
riesgo. Las alteraciones en la memoria anterógrada con
algún trastorno en la adquisición de nueva información
suelen ser más importantes en edades avanzadas. Reduce los requerimientos para agentes inhalatorios y endovenosos.
Electroencefalograma: es semejante al patrón de sueño superficial con actividad rítmica b; incrementa el
umbral convulsivo.
Hemodinamia cerebral: es semejante al barbitúrico;
abate el FSC y el CMO2 en forma proporcional (360
mg/kg). Abate el FSC entre 30 a 60%, pero sin cambios
en el segundo parámetro (rata y perro); sin embargo, en
dosis mayores —3 a 7.5 mg/kg— la variación se registra en 30 y 55%, respectivamente (menor que el barbitúrico); no da lugar a la supresión en el electroencefalograma y se mantienen la respuesta a la CaCO2 y la
autorregulación cerebral.
Aparato respiratorio
En dosis menores de 200 mg/kg la depresión del patrón
respiratorio es limitada entre 20 y 30% con algún aumento de la FR, en tanto que las dosis mayores, asociadas con otros depresores (opioides, propofol, agonistas
a2, etc.) o en pacientes con EPOC, ancianos o debilitados si están en compromiso. La depresión en la respuesta al CO2 se abate entre 50 y 65%, con una duración de
30 min. El efecto se ha relacionado con desensibilización a la hipoxia e hipercarbia. El efecto depresor respiratorio constituye la causa de morbilidad en la llamada
“sedación consciente” y su asociación con hipnoanalgésicos deberá hacerse bajo estrecha vigilancia.
No incrementa la resistencia de las vías aéreas y su
efecto prolongado es útil para el apoyo respiratorio mecánico. El abatimiento del tono muscular se considera
a través de un mecanismo central en receptores de glicina inhibitorios en el cerebelo y la médula espinal. No
interactúa con los relajantes musculares.
Sistema cardiovascular
Con dosis de 500 mg/kg se pueden observar los siguientes cambios:
S FC –9 a +13%; se abate la respuesta barorreceptora 40%, por efecto sobre el centro de control cardiovascular.
S PAM 0 a a 25%.
S RVS –20 a +13% (normalmente se presentan durante el sueño fisiológico).
S PAD 0 a –16, RVP 0 a 19.
S IC, PAD, RAP y POP sin cambios significativos.
(Capítulo 5)
S Vol. latido 0 a –8%, ITV 0 a –36%, ITVD 0 a
–21%, dP/dt sin cambios, ± PDFVI.
Produce vasodilatación coronaria; a 160 mg/kg incrementa 22% el FSC y abate 10% la RVC y el CmO2 en
pacientes sanos, aun con reducciones en la TA. En los
portadores de coronariopatías el FSC se incrementa
hasta 75% y el CmO2 se abate hasta 15%. Se refiere un
leve a moderado efecto sobre la autorregulación; no se
incrementa la producción de lactato; algunos de estos
efectos se han comparado con los de la nitroglicerina.
La escasa repercusión cardiovascular se puede comprometer por asociación con otros depresores.
Otros efectos
Atraviesa la barrera placentaria y se equilibra en escasos
minutos con fijación a las proteínas fetales (secuestro);
aunado a la baja capacidad metabolizante fetal (t½b 25
a 100 h) y a la presencia del metabolito nordiazepam los
efectos se prolongan. Sin embargo, se ha utilizado en el
manejo de la toxemia gravídica.
Está contraindicado en pacientes con miastenia gravis y síndromes miasténicos.
Empleo
Medicación preanestésica mediata oral: 100 a 200 mg/kg
una o dos horas antes del procedimiento; hay que recordar la buena absorción en el tubo digestivo (94%); la vía
IM no es recomendable, debido a que es impredecible
y errática. Se pueden administrar en forma inmediata
por vía EV, lenta y diluida, de 50 a 100 mg/kg, titulando
al grado de tranquilidad e hipnosis.
Inducción: 300 a 500 mg/kg, es más lento y de efecto
prolongado que el barbitúrico y el propofol, pero ha sido
el preferido en los pacientes cardiópatas o coronarios,
debido a su mejor estabilidad hemodinámica; el efecto se
inicia en un minuto y se establece entre tres y cuatro, con
una duración de la inconsciencia de 22 min. Sin embargo, no abate la respuesta a la laringoscopia y la intubación. Hay que recordar que la hipotensión y la hipovolemia limitan su empleo; así como en los casos en los
que no es conveniente reducir la RVS, como en el tamponamiento cardiaco.
Mantenimiento: como parte de una anestesia balanceada reduce el CAM; sin embargo, por su perfil farmacodinámico ya no se recomienda (tal vez en algunos
casos de cirugía prolongada con apoyo mecánico posoperatorio). Como suplemento para anestesia de conducción se ha sustituido por el midazolam, aunque la administración en microbolos de 30 a 50 mg/kg es de utilidad
(bajo costo); hay que recordar el efecto depresor respiratorio. Como complemento de la anestesia disociativa
Farmacología de los anestésicos intravenosos
sirve para atenuar el efecto psicodisléptico y moderar el
cardiovascular de la ketamina (100 a 200 mg/kg + ketamina).
Sirve como coadyuvante en la asistencia respiratoria
mecánica prolongada (tétanos, rabia, status epilepticus,
etc.) en dosis de 100 a 200 mg/kg, seguida de 50 a 100
mg/kg cada seis horas. Hay que recordar que el efecto
puede durar más de 24 h después de suspendida la administración.
El diazepam actúa como anticonvulsivante, sobre
todo en las crisis generadas a partir del hipocampo o por
intoxicación por anestésicos locales; se recomiendan de
50 a 100 mg/kg en forma secuencial hasta dosificaciones
tan altas como 200 mg en 24 h. No hay que olvidar cuando se utilice el efecto prolongado.
Tiene un efecto relajante muscular a razón de 20 a 30
mg/kg; el efecto se ha determinado a nivel de las neuronas internunciales espinales (neuronas gamma) y se
prescribe asociado con analgésicos, como el metacarbamol, el dextropropoxifeno, el acetaminofén, etc.
Sirve en los pacientes con trastornos psiquiátricos,
agitación, delirium tremens, etc., y es coadyuvante en
episodios vertiginosos.
Midazolam
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Fue sintetizado por Fryer y Waltzer entre 1975 y 1976.
Reves lo introdujo en la práctica de la anestesia; es dos
a tres veces más potente que el diazepam. Se presenta
en forma de clorhidrato con pH de 3.5; es soluble en
soluciones acuosas y se agregan 0.01% de edetato disódico y 1% de alcohol benzílico; el pH se ajusta a 3 titulando con HCl y Na2CO3; no es irritante y únicamente
de 1 a 2% de los pacientes refieren molestia local; se
puede mezclar con todos los líquidos de perfusión, excepto con NaHCO3 (figura 5–42).
CH3
CH3
N
N
N
N
CH2NH2
Cl
O
N
Cl
F
F
Liposoluble
pH > 4
Hidrosoluble
pH < 4
Figura 5–42. Midazolam.
117
Al pH ácido en que se presenta (< 4) se encuentra en
equilibrio en sus formas de anillo abierto y cerrado, pero
en pH fisiológico (> 4) el fármaco predomina en su forma cerrada, incrementa significativamente su lipofilidad y le confiere una actividad farmacológica.
Farmacocinética
Buena absorción por vía oral, con un moderado efecto
de primer paso (40 a 50%). Tiene un efecto pico en 30
min. Se ajusta a un modelo farmacocinético de dos o tres
compartimentos en regímenes de infusión a corto plazo.
S t½p: cuatro minutos.
S t½a: 13.1 min cuando se administra a corto plazo
y 10.6 cuando se hace a largo plazo.
S t½ke0: uno a cinco minutos; efecto pico entre tres
y cinco minutos.
S t½b: a corto plazo en 2.7 a 5.3 h y a largo plazo en
9.54; en el sexo masculino en 2.1, en el femenino
en 2.6, en los ancianos entre cinco y seis, en los
pacientes cirróticos en 3.9 y en los obesos entre ocho
y nueve; en dosis tranquilizante durante 1 a 2.5 h.
S Vdcc: 0.41 L/kg.
S Vd2: 1.42 a 1.87 L/kg.
S Vdee: 1.0 a 1.5 L/kg en corto plazo; en periodos
más prolongados hasta tres días; la determinación
fue de 2.04 y en el embarazo fue de 1 a 2.5; en los
pacientes obesos se incrementa 50%.
S Up: 95 a 98%; albúmina.
S Duración: metabólica a corto plazo de 4.85 a 7.5
mL/kg/min, y a largo plazo de 3.57. Periférica (intercompartimental) 14.14 mL/kg/min, en largo
plazo 6 a 11 mL/kg/min; en ancianos de 3.88 a 7.75,
en ancianas de 5.59 a 9.39 y en obesos de 4.85.
S t½: contexto sensitivo: para bolo en 20 min; 30
min, durante tres horas, 60 min, durante cuatro horas, –63 min, 6 h –70, 8 h –75. Durante tres días en
UTI bajo hipnosis superficial 4.16 h; hipnosis profunda 8.33 h (estos últimos pacientes tienen menor depuración metabólica, mayor volumen de
distribución y, por lo tanto, una eliminación más
prolongada). Hay que tener en cuenta que el efecto
amnésico puede extenderse hasta 24 h después de
suspendida una administración prolongada.
S pKa: 6.2 a 6.5%; porcentaje no ionizado a pH de
7.4, 94.1
S zow 475.
La mayoría se metaboliza a través de un proceso oxidativo por parte del sistema P450 (CYP3A4) a 1–hidroximidazolam y 4–hidroximidazolam y 1,4–dihidroximi-
118
El ABC de la anestesia
dazolam, ambos con una actividad menor de 10%,
consecutivamente asociados con ácido glucurónico y
eliminados por el riñón, con una pequeña fracción sin
cambios. Se informa acerca de una inhibición de su metabolismo por cimetidina, eritromicina, fentanilo y bloqueadores de los canales de Ca++. No ocasiona el efecto
de “cruda”.
Farmacodinamia
Tiene unión al receptor 5.
IT +
540 000 mgńkg
+ 3 000
150 mgńkg
Se hace referencia a la proporción y variedad (subunidades a1, 2 y 3) de receptores ocupados para determinado efecto:
Ansiólisis: 20 a 40%
Anticonvulsivante: 20 a
25%
Hipnosis: 60 a 70%
Hipnosis
Cambios en el EEG
Amnesia
CME
Tolerancia al tubo ET
Anestesia balanceada
Inconsciencia
Anestesia EV total
Niveles plasmáticos en
hg/mL
40 a 100
35 a 150
50 a 100
160
133 a 163
50 a 250
300
250 a 350 (ancianos 135)
Sistema nervioso central
Participa de los mismos efectos que el diazepam. Tiene
actividad b difusa, con 15 a 22 hz, y desaparición del
ritmo á en el EEG; sin embargo, no es capaz de producir
el trazo isoeléctrico. Con dosificaciones de 60 mg/kg reduce el CAM para agentes inhalatorios hasta un 50%;
tiene sinergismo con agentes que actúan sobre el ionóforo del GABAA; sin embargo, la adición de hipnoanalgésico muestra un escaso efecto de agregación (tal vez
antagonismo a la analgesia opioide), lo cual no ocurre
en la depresión respiratoria. El paciente alcohólico crónico muestra resistencia cruzada.
El efecto ansiolítico ocurre por acción sobre las neuronas gabaérgicas de la formación reticular (tálamo,
corteza, hipocampo y amígdala).
Hemodinamia cerebral: abate en forma más importante el FSC que el CmO2, con escasa modificación sobre el metabolismo; el Dr. Michenfelder usó dosis de
(Capítulo 5)
660 mg/kg/h en perros y encontró un abatimiento de
25% en ambos parámetros.
En pacientes con incremento de la PIC prácticamente
no se modifica y tampoco limita su incremento por laringoscopia e intubación. Permite el registro de PESS y
auditivos. Como anticonvulsivante, en ocasiones tiene
un efecto cuando fallan el diazepam y el lorazepam.
Aparato respiratorio
Muestra una franca depresión, aun mayor que con el
diazepam. En dosis mayores de 100 a 200 mg/kg abate
la respuesta hipóxica y desvía la curva de CO2 a la derecha, los cuales son efectos que dependen de la velocidad, especialmente en los portadores de EPOC, pacientes que muestran un aplanamiento de la citada curva, en
que se obtunde la respuesta a la hipoxia y se presenta
una mayor duración al efecto. De todas formas, se han
registrado muchas tragedias por no vigilar los patrones
respiratorio y cardiovascular cuando se asoció un opioide, por ejemplo, 50 mg/kg de midazolam asociados con
2 mg/kg de fentanilo produjeron apnea en 50% de sujetos sanos sometidos al estudio. Existe sinergismo con
anestesia espina.
Sistema cardiovascular
En dosis de 150 a 200 mg/kg se observan:
S
S
S
S
S
S
FC –21 a +10%.
PAM –12 a –26% (a los cuatro o cinco minutos).
RVS –15 a –25% (sobre vasos de capacitancia).
PAP, RVP y PAD sin cambios.
POP y AI 0 a –25%.
IC –25% volumen latido 0 a 18%, ITSVI e ITSVID –28 a –42% dP/dt 0 a –12%.
No ocasiona sensibilidad en el miocardio al efecto de las
catecolaminas.
En resumen, tiene un efecto inotrópico negativo mayor que el diazepam; las manifestaciones depresoras se
relacionan principalmente con inhibición en el centro
de control cardiovascular y la consecuente vasodilatación sistémica, más que por efecto vascular directo y
modificaciones en meseta. No previene la respuesta a
laringoscopia e intubación; no tiene interacción con
N2O y narcóticos; tiene efecto supraaditivo hipotensor
en situación de tono simpático abatido o en pacientes
hemodinámicamente inestables y desde luego con la coadministración de otros depresores.
El FS coronario y el CmO2 se abaten 25%, pero no se
observan cambios en la RV y la extracción de lactato, y
mantiene la autorregulación (el agente con menor efecto de robo).
Farmacología de los anestésicos intravenosos
H
N
Entre otras acciones, se incluye que tiene una escasa
incidencia de náusea y vómito, no es alergénico y no
suprime la función suprarrenal; a diferencia del diazepam, no da lugar a fenómenos tromboflebíticos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
O
ÃÃ
ÃÃ
OH
N
Cl
Empleo
Medicación preanestésica oral con 50 a 100 mg/kg y un
efecto útil en 30 min. En los niños se sugieren de 300 a
500 o a 750 mg/kg (dosis decreciente a mayor edad); por
vía nasal se administran de 200 a 300 mg/kg —aquí se
absorbe 90% con efecto entre 10 y 15 min—; estas dosificaciones no retardan el tiempo de estancia en la sala de
recuperación.
Por vía EV inmediata hay que administrar de 25 a 50
mg/kg.
Inducción: de 200 a 300 mg/kg; aunque la magnitud
del efecto no es muy predecible, la conciencia se pierde
en 1 a 1.5 min, con efecto pico en tres minutos, pero con
mayor duración que el tiopental o el propofol; se debe
reducir en ancianos y pacientes debilitados, y bajo medicación con hipnoanalgésicos.
Se hace referencia al triple sinergismo (opioide,
midazolam e inductor) para limitar las correspondientes
dosificaciones.
Mantenimiento: en anestesia balanceada abate el
CAM para halogenados y proporciona el componente
de hipnosis anestésica.
Impregnación: de 50 a 150 mg/kg ³ 0.25 a 1 mg/kg/
min asociado con N2O, halogenado u otros agentes endovenosos.
AIT impregnación (Cp 200 a 400 hg/mL x Vd 1.6):
de 100 a 400 mg/kg ³ fentanilo con impregnación de 5
a 15 mg/kg + infusión 30 a 100 hg/kg/min, o con remifentanilo 1 a 2 mg/kg (60 a 90 seg), o en infusión rápida
de 0.5 a 1 ³ infusión 50 a 100 hg/kg/min (se puede iniciar con dosis fragmentadas): el remifentanilo deberá
suspenderse hasta el final de la intervención. Bajo estos
regímenes es poco probable que se requiera el empleo
de un antagonista.
Como coadyuvante para la anestesia de conducción
u otros procedimientos de diagnóstico se utilizan de 10
a 50 mg/kg en dosis sucesivas cada cinco minutos; como
impregnación hasta el nivel del efecto deseado y como
bolos de mantenimiento (cada 15 a 80 min) que se pueden calcular con 25% de la dosis inicial.
Para fines de asistencia respiratoria y tranquilizante
se ha recomendado el esquema de impregnación de 10
a 60 mg/kg ³ de infusión 0.2 a 1.5 mg/kg/min, recordando que el periodo de recuperación para el estado de
conciencia y memoria van a depender del tiempo de administración.
119
Cl
Figura 5–43. Lorazepam.
Lorazepam
Es un polvo blanco, insoluble en agua y poco soluble en
lípidos; es entre 5 y 10 veces más potente que el diazepam, se presenta en ampolleta de 2 mg a los que se agregan polietilenglicol y propilenglicol como solventes, y
alcohol bencílico preservativo, por lo que puede causar
irritación venosa; 17% de los pacientes experimentan
una sensación dolorosa o quemadura durante la aplicación IM (figura 5–43).
Farmacocinética
Buena absorción por vía oral, biodisponibilidad de 90
a 93%, efecto pico en 1.5 a 2.5 h y por vía EV a los 30
a 60 min; es útil por vía IM, con pico en una hora.
Modelo farmacodinámico de dos compartimentos.
S
S
S
S
S
S
S
S
S
t½p: 4.1 min.
t½a: 15 a 33 min.
t½b: 12 a 20 h.
Vdcc: 0.46 L/kg.
Vdee: 1.05 L/kg; incrementado en la obesidad y en
su empleo prolongado.
Up: 92 a 98%.
Depuración: 0.8 a 1.3 mL/kg/min.
zow 73.
pKa: 1.3; porcentaje no ionizado a pH de 7.4,
99.9%.
Su biotransformación es exclusivamente por vía de glucuronización con productos inactivos eliminados por el
riñón, por lo que su metabolismo no es afectado por lesión hepática y es, por lo tanto, más predecible.
Farmacodinamia
La CE50 es de 25 a 35 hg/mL.
120
El ABC de la anestesia
(Capítulo 5)
Sistema nervioso central
Origina somnolencia, ansiólisis y amnesia, con una duración de seis horas en 60% de los pacientes. Abate el
metabolismo cerebral, sobre todo a nivel del tálamo y
los lóbulos frontal y parietal.
Sistema cardiovascular
Permite una buena estabilidad.
Empleo
Para fines de medicación oral o IM se recomiendan dosis de 10 a 50 mg/kg; por vía EV de 15 a 20 mg/kg entre
20 y 30 min antes del procedimiento.
En algunas instituciones se utiliza para el apoyo respiratorio mecánico con dosis de impregnación de 50 a
100 mg/kg (3 a 6 mg) y mantenimiento de 10 a 25 mg/kg/
h (0.5 a 2 mg/h); se recomienda asociarlo con un opioide
y, desde luego, advertir su efecto prolongado (más económico que el midazolam).
No es útil como agente inductor y no se recomienda
su empleo en pacientes ambulatorios.
Flumazenil (Ro–15–1788)
Para el tratamiento de la sobredosis por diazepínicos se
habían utilizado medicamentos antagonistas fisiológicos, como la fisostigmina (400 mg/kg) o la aminofilina
(2 mg/kg) (figura 5–44).
En 1979 Hunkeler y col. encontraron el antagonista
competitivo para revertir el efecto depresor sobre el sistema nervioso central. Dispone de gran afinidad tanto in
vivo como in vitro e interactúa en el complejo R GABA/
diazepínico, desplazando en forma competitiva a los
agonistas centrales pero no a los periféricos. Ha sido estudiado en animales, voluntarios y pacientes comatosos
por diazepam, flunitrazepam y clonazepam; revierte
prácticamente todos los efectos conductuales, bioquí-
O
N
COCH2CH3
N
N
F
O
CH3
Figura 5–44. Flumazenil (Ro–15–1788).
micos, electrofisiológicos y anticonvulsivantes. Utiliza
como solventes el metil y el propilparabeno, el edetato
sódico, el ácido acético y el cloruro de sodio, así como
un pH ajustado a 4 con HCl.
Tiene un efecto rápido por vía EV, pero con una corta
duración.
Es hidrosoluble con un efecto de primer paso de 85%,
por lo que no es útil por vía oral.
S t½a: corto, con principio del efecto en uno o dos
minutos y un pico entre 2 y 10.
S t½b: 45 a 90 min en forma dependiente de la dosis.
En los niños menores de un año de edad es de 40
min.
S Vd: 0.6 a 1.2 L/kg.
S Up: 50 a 60%.
S Duración: 13 a 16 mL/kg/min.
S pKa: 1.7, porcentaje no ionizado a pH 7.4, 99.9.
S zOw 14.
Se metaboliza mediante biotransformación oxidativa
por el sistema P450, por N–demetilación e hidroxilación, por hidrólisis en el grupo éster para dar ácido carboxílico y por glucuronización consecutiva, con 99%
de eliminación renal. Es susceptible de inhibición enzimática, igual que otros diazepínicos.
Carece de efectos agonistas, no tiene efectos en el
EEG ni en el metabolismo cerebral, al menos en dosis
clínicas; sin embargo, en dosis mayores de 5 a 10 mg
puede precipitar reacciones de ansiedad por liberación
aguda de catecolaminas (agonista parcial, agonista inverso; este último ocurre o no en ocasiones).
Empleo
Se orienta hacia la recuperación de la depresión cardiorrespiratoria por sobredosis.
Los autores recomiendan una dosis inicial de 0.2 a 1
mg (8 a 15 mg/kg), titulando el efecto según la respuesta
mediante dosis adicionales de 0.1 mg cada dos a tres minutos, hasta 1 mg/h. Otro esquema propone administrar
entre 100 y 200 mg y agregar 100 mg c.b.p. para obtener
el efecto deseado, hasta 1 a 1.5 mg. El efecto se presenta
en dos a tres minutos; sin embargo, su duración es corta
(75 min). La utilización de dosis mayores de 4 a 5 mg
sugieren otra causa del efecto depresor.
Si a pesar de la respuesta no es posible mantener los
niveles de conciencia deseados, es recomendable utilizarlo bajo el régimen de infusión, de acuerdo con el tipo,
la dosificación y la afinidad al R del diazepínico administrado, por ejemplo lorazepam 4, midazolam 4 y diazepam 8; en tales casos se administran las dosis iniciales
recomendadas seguidas de 0.5 a 1 mg/kg/min (2 a 5 mg/
kg/h o 100 a 400 mg/h). La duración del efecto inicial de-
Farmacología de los anestésicos intravenosos
pende de la dosis; 3 mg/kg será efectiva en 15 min, en
tanto que 14 mg/kg lo será en 75 min. Para niños se recomiendan entre 1 y 2 mg/kg seguidos, en su caso, de 1 a
5 mg/h. La débil actividad agonista intrínseca del medicamento puede ser la razón de no que no se precipite una
crisis de supresión en pacientes tratados por trastornos
convulsivos, pero una sobredosis puede originar convulsiones en pacientes controlados previamente con
diazepínicos.
No limita el efecto convulsivante por anestésicos locales, pero sí revierte el efecto protector para esta etiología. Está contraindicado en los pacientes que reciben
antidepresores tricíclicos, ya que se reporta la aparición
de crisis convulsivas. Se refiere un caso donde funcionó
como anticonvulsivante (agonista puro o parcial)
Los criterios para su administración se basan en:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S La afinidad relativa al R.
S La dosificación total y en su caso la Cp. del agonista.
S El grado de antagonismo deseado; no es conveniente suprimir el efecto anticonvulsivante y ansiolítico, en tanto que se ajustará la dosificación
para aproximar al estado consciente.
Otros usos
Se ha utilizado como diagnóstico diferencial para la intoxicación medicamentosa, brinda una recuperación a
corto plazo en procedimientos de pacientes comprometidos, incrementa el flujo de víctimas en casos de desastre y ayuda en el destete de la ventilación mecánica.
Brinda una mejoría en cuadros de encefalopatía hepática (incremento en la población de R GABAA/Dz,
elevación de diazepínicos endógenos). Se ha observado
que algunos ligandos benzodiazepínicos endógenos se
encuentran incrementados hasta cuatro veces; otro antagonista, el CGS 8216, ha revertido también los signos
conductuales y el EEG de la encefalopatía en insuficiencia hepática fulminante experimental.
No limita el efecto depresor de fármacos que actúan
sobre otros receptores.
ANESTÉSICOS ENDOVENOSOS
R(–)
Cl
Cl
HN–CH3
HC3–NH
O
Cl
121
S(+)
Figura 5–45. Ketamina.
cos por parte de Corssen y Dominó en 1966. Se deriva
de una serie de compuestos derivados de la fenoclicidina (1957) con efecto calmante y anestésico en monos,
pero con un alto índice de reacciones durante la etapa de
emersión (agitación, trastornos de orientación, ecolalia
y logorrea —4 a 16%—) que se consideraron inaceptables (figura 5–45).
Los autores mencionados plantearon el término de
“anestesia disociativa” al estado peculiar producido por
el fármaco. Se aprecia analgesia importante o profunda
y amnesia mientras el sujeto se encuentra desconectado
del medio, hasta presentar estado cataléptico (“flexibilidad de cera”), estado que los autores atribuyeron a la disociación de la actividad EEG entre el sistema talamoneocortical y el límbico (hipocampo); esta disociación
podría contribuir a los fenómenos excitatorios durante
la recuperación. Químicamente dispone de un centro
quiral (carbón asimétrico), que permite presentarse bajo
dos formas estereoisométricas.
Es un polvo blanco cristalino, con PM de 238, soluble en agua, liposoluble y estable a la temperatura ambiente y a la luz. La presentación comercial es en forma
de clorhidrato, al que se le agrega cloruro de bencetonio
como preservativo, con un pH ajustado a 3.5 a 5.5; no
es irritante para las venas ni los tejidos. La presentación
habitual contiene proporciones equivalentes de una
mezcla racémica que contiene los enantiómeros S (+) y
R (–), de los cuales el primero es de tres a cuatro veces
más potente como anestésico y analgésico, pero únicamente dos veces más potente respecto a la mezcla racémica; asimismo, produce menores efectos psicodislépticos, salivación y un mayor índice terapéutico. La
estereoselectividad es conductual y se observa en el
EEG, y concuerda con el mecanismo de interacción a
receptores específicos.
Farmacocinética
Ketamina
Fue sintetizada por Stephans en 1963, con estudios preliminares de McCarthy y los primeros resultados clíni-
Modelo farmacodinámico de dos o tres compartimentos. Por vía IM se absorbe rápidamente, presentando
una concentración plasmática máxima en 30 min; por
vía oral tiene una biodisponibilidad escasa de 16%.
122
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
El ABC de la anestesia
t½p: 0.5 a 1 min.
t½a en dosis de 2 mg/kg entre 10 y 16 min.
t½ke0: 1.03 min.
t½b: 2.5 a 4 h. La redistribución de los tejidos altamente perfundidos a los de sostén es la responsable de su relativa corta duración. Para la S (+) se
ha determinado de 140 min, en tanto que para la R
(–) es de 429.
t½: contexto sensitivo 79 min.
Vdcc: 0.7 a 1.42 L/kg.
Vdee: 2.5 a 3.5 L/kg; en neonatos es de 3.72, en preescolares es de 3.36 y en escolares es de 2.8.
Up: 12 a 40%; tanto la albúmina como la a1GA
dependen del pH; únicamente 10% en las proteínas fetales vs. 35% en las maternas.
Duración: 12 a 19 mL/kg/min con un IE de 0.7 a
0.85, por lo que es dependiente de FSH.
pKa: 7.5; prácticamente 50% (44 a 45) está en forma no disociada al pH corporal.
zow: de 5 a 10 veces más liposoluble que el tiopental. Solución en lípidos de 60.
La ketamina es biotransformada en el hígado por enzimas microsomales CYP, en 97% a norketamina (Mb I)
con una potencia de 20 a 33% veces menor, con efecto
clínico significativo y más prolongado; posteriormente
es hidroxilada a 4–hidroxi y 5–hidroxi ketamina y norketamina, posteriormente 5,6–dehidroxinorketamina;
finalmente todos ellos, mediante la unión a ácido glucurónico, están sujetos a eliminación renal en una proporción de 80 y 5% por vía digestiva; por vía renal no hay
cambios entre 2.5 y 4%. Hasta 20% del compuesto S (+)
es eliminado con más eficacia que la mezcla racémica
y el enantiómero R (–).
Su administración crónica puede dar lugar a una inducción enzimática con la consecutiva tolerancia. Actualmente en Europa ya se encuentra disponible el isómero S (+).
Farmacodinamia
El efecto anestésico general de la ketamina es el resultado de la inhibición de la trasmisión sináptica excitatoria mediante un antagonismo no competitivo en el sitio
de reconocimiento del receptor NMDA, subtipo de receptor de glutamato excitatorio ionotrópico, que da por
resultado la inhibición para la liberación de glutamato
a nivel presináptico y en cierta forma facilita los efectos
del neurotransmisor inhibitorio GABA; estos efectos
parecen ocurrir por mayor afinidad y estereoselectividad para el isómero S(+). La transmisión nociceptiva
(Capítulo 5)
mediada por glutamato a nivel de la médula espinal desempeña un papel importante en la conducción de impulsos dolorosos en los haces espinotalámicos, por lo que
la ketamina puede ser la responsable de los efectos analgésicos a este nivel. Se ha informado también que interactúa con R opioides, que sugieren un efecto agonista k
y antagonista m y aun cuando el R s ya no es considerado
parte de la familia opioide, mantiene cierto grado de
interacción; no se ha mencionado actividad d. Sin embargo, los efectos a estos niveles no son antagonizados
por la naloxona. Algún autor señala que la inhibición de
citocinas sanguíneas por el medicamento contribuye a
su efecto analgésico. Otros sitios de interacción estudiados son los R monoaminérgicos, colinérgicos muscarínicos y en canales de Ca++ y Na+ dependientes del voltaje, compartiendo sitios de unión con los anestésicos
locales.
IT +
224 mgńkg
+ 120,
4 mgńkg
la fracción S(+) es 2.5 veces mayor
Somnolencia
Analgesia
Anestesia superficial
Anestesia profunda
c/N2O
En ng/mL
0.5 a 2.0
100 a 200
600 a 700
640 a 1000
650 a 1300
La dosis de 2.2 mg/kg da lugar a una Cp de 1 mg/mL, 6 mg/kg–1.7
mg/mL.
Sistema nervioso central
Por vía EV se caracteriza por el establecimiento de un
lapso relativamente corto entre uno o dos minutos,
mientras que por vía IM es de cinco minutos, el cual es
un estado “disociativo” que se caracteriza por el mantenimiento de los ojos abiertos, mirada indiferente y nistagmus vertical y horizontal; cuando los globos oculares se encuentran fijos se considera establecida la
desconexión; la pupila tiende hacia la midriasis y en esta
fase los ojos se mantienen entreabiertos, con las pupilas
medianas con reacción a la luz; los reflejos corneal y
ciliar se conservan. Algunos reflejos osteotendinosos se
manifiestan hiperactivos (aquíleo y patelar) y se aprecia
un aumento del tono muscular en el cuello, los masticadores y con mayor intensidad en las extremidades; son
frecuentes los movimientos involuntarios no asociados
con estímulos dolorosos, pero pueden ocurrir opistótonos; el isómero S (+) produce menores efectos neuroestimulantes.
A diferencia de otros agentes anestésicos, afecta los
sistemas límbico y talamocortical, que son los responsa-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Farmacología de los anestésicos intravenosos
bles de la interpretación de los estímulos dolorosos, así
como inhibición del componente afectivo emocional al
dolor mediado por el sistema reticular activador.
La evidencia electroencefalográfica describe una
abolición de ritmo a y una dominancia de actividad Ĝ.
La pérdida de la conciencia coincide con el principio de
actividad d, que puede implicar disociación entre los
sistemas talamocortical y límbico, en tanto que en el tálamo y la corteza muestran descargas sincrónicas de
ondas d; por otra parte, en la amígdala y el hipocampo
muestran ondas Ĝ lentas características del despertar y
que se traducen en analgesia muy importante, amnesia
y un estado de indiferencia tipo cataléptico con movimientos ocasionales aparentemente voluntarios. En dosis mayores pueden aparecer descargas de espigas que
corresponden a convulsión. De hecho, se interpreta una
inhibición de las regiones de la neocorteza y el tálamo,
que activan otras del sistema límbico (hipocampo), lo
que equivale a la mencionada disociación funcional
talamoneocortical.
Las dosis subanestésicas (de 0.2 a 0.5 mg/kg) con
ambos isómeros brindan un efecto analgésico importante por efecto supraespinal en el tallo cerebral, área que,
como se sabe, está conectada con las neuronas de la
lámina V a través del haz espinorreticular. Las dosis de
1 a 2.5 mg/kg suprimen la actividad espontánea y provocada en este núcleo, así como en las neuronas de la
lámina señalada. Interviene las síntesis de NO mediado
por glutamato.
Se le ha atribuido algún efecto anticonvulsivante,
que seguramente es un mecanismo no competitivo sobre otros receptores.
Se le ha señalado un efecto neuroprotector en función
de la inhibición sobre el R NMDA, puesto que el efecto
limita la entrada de Ca++ condicionada por hipoxia o
deprivación de glucosa. En dosis bajas limita el fenómeno wind up, descrito para la sensibilización del desarrollo de dolor de tipo crónico. Se considera que el isómero S (+) tiene un mejor efecto en este sentido.
En resumen, los efectos analgésicos están mediados
por el efecto sobre el sitio de unión (ligando) PCP en el
R del vestíbulo del canal iónico NMDA, en el que ejercen un antagonismo no competitivo sobre el receptor.
Se considera que no interfiere en la memoria ni en la capacidad de aprendizaje.
Hemodinamia cerebral: por efecto directo incrementa el FSC hasta 60%, con una modesta elevación en el
CmO2 zonal de 16%; es indiscutible también el incremento en este sentido de la PIC, la PLC y la PIO, aunque
en ésta es transitorio; estos efectos limitan o contraindican su empleo en casos en los que estos parámetros se
encuentran elevados, así como en patología intracra-
123
neana o con masas ocupativas; sin embargo, el establecimiento de hiperventilación y la administración de diazepínico, barbitúrico o propofol modera estos efectos.
Incrementa la amplitud de los PESS y atenúa los auditivos y visuales.
Las manifestaciones psicodislécticas posoperatorias
se caracterizan por alteraciones en la percepción de imágenes (distorsión, diplopía, cicloplejía y percepciones
multicolores), experiencias de ingravidez (“viaje espacial”), despersonalización (la mente se separa del cuerpo) y confusión mental; ocasionalmente se presenta delirio y ceguera cortical —estos efectos son pasajeros y
se disipan al eliminarse el medicamento. Se informa alguna recurrencia hasta semanas después tanto en niños
como en adultos. Estos efectos quizá se deben a la depresión del colliculus y del núcleo geniculado medial,
pero indican también un efecto agonista k.
La incidencia de dislepsia va de 5 a 30% y se asocia
con mayor frecuencia en personas mayores de 16 años
de edad, sobre todo mujeres, bajo administración rápida, altas dosis y personalidad premórbida. La asociación con diazepínicos es la forma más efectiva de minimizar estos efectos (lorazepam y diazepam). Los
efectos referidos tienen una presentación de en 5% para
el compuesto S (+), de 15% para la mezcla racémica y
de 37 para el R (–).
Se ha planteado que tiene un efecto protector cerebral
por su capacidad para regular los niveles de Ca++ intracelular e inducir la actividad de la NO sintetasa posterior a eventos hipóxicos y que el enantiómero S (+) tiene
un mayor potencial en este sentido.
La instalación de los efectos anestésicos requiere un
funcionamiento cortical intacto, puesto que se ha observado que puede no instalarse en pacientes con amnesia
primaria simple y parálisis cerebral infantil; también es
recomendable informar al paciente y los familiares sobre las manifestaciones durante la instalación del estado
anestésico y la secuencia posoperatoria. Se ha recomendado también durante este periodo un ambiente tranquilo, carente de estímulos.
La incidencia de náusea y vómito es semejante a la
de otros inductores, exceptuando el propofol, por lo que
tal vez sea conveniente utilizar alguna medicación antiemética.
Sistema cardiovascular
En dosis de 0.5 a 1.5 mg/kg durante cinco minutos se
aprecian los siguientes cambios con un SNA intacto:
S FC + 33 a 59%.
S PAM + 28 a 40%.
S RVS + 16 a 36%.
124
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
El ABC de la anestesia
PAP + 40 a 44%.
RVP + 33 a 40%.
PAD + 15 a 33%.
IC 0 + 29 a 42%.
Vol. sistólico 0 a + 29%.
ITVD + I0 a 40%.
dP/dt + 68%.
PDFVI sin cambios.
° en la conducción A–V y en el CmO2.
° del cortocircuito intrapulmonar a 20%.
Se documentó que todos estos efectos son menores con
el compuesto S (+).
Los efectos estimulantes cardiovasculares son el resultado de un efecto primario directo sobre estructuras
centrales del SNA y en el núcleo del tracto solitario, sitio de integración de las fibras del seno carotídeo. También se ha documentado tal efecto por inhibición en la
recaptación de catecolaminas a niveles neural y extraneural (semejante a la cocaína), puesto que las concentraciones de estos mediadores se presentan incrementadas a los dos minutos de su administración, pero se
normalizan después de 15 min; estas evidencias han
sido comprobadas porque los anestésicos inhalados, el
bloqueo ganglionar, el bloqueo epidural cervical y la
sección medular previenen los incrementos de la TA y
el FC.
La estimulación cardiovascular puede limitarse por
métodos farmacológicos que incluyen benzodiazepinas, antagonistas a y b adrenérgicos y medicación a2.
Sin embargo, directamente sobre el miocardio ejerce
un efecto inotrópico negativo, abatimiento de la corriente de Ca++ transarcolema y de la duración del potencial de acción que da por resultado un incremento del
tiempo de conducción A–V, los cuales son efectos que
pueden ser variables según la especie y el patrón dependiente de las dosis, generalmente mayores de 5 mg/kg.
La ketamina está relativamente contraindicada en
pacientes con enfermedad coronaria o hipertensión arterial sistémica y pulmonar, puesto que incrementa el
CmO2, el FSC y el trabajo miocárdico, contraindicados
en estos pacientes.
El incremento en la RVP y la PAP no permite su indicación en personas con baja reserva del VD; sin embargo, se ha utilizado con buenos resultados en niños con
cardiopatías congénitas que cursan con cortocircuitos
de derecha a izquierda (Fallott); el incremento de la
RVS lo hace adecuado en niños con cardiopatías cianóticas para fines de medicación, inducción y cateterismo,
aunque en este último caso habrá que considerar los
efectos cardioestimulantes para la interpretación del estudio hemodinámico.
(Capítulo 5)
De todas formas se considera favorable ante situaciones de inestabilidad hemodinámica aguda, como en
choque, hipovolemia, etc., aunque en el paciente crítico
comprometido crónicamente, bajo apoyo prolongado
con inotrópicos —como en los casos de sepsis— y con
depleción en sus depósitos de catecolaminas el efecto
inotrópico negativo se hace evidente y puede dar lugar
a una mayor inestabilidad.
En el modelo experimental el isómero (–) bloquea los
efectos cardioprotectores del preacondicionamiento isquémico, no así el (+).
Aparato respiratorio
Se aprecia una moderada depresión al final de su administración (entre uno y tres minutos); aun cuando no se
requiera asistencia la frecuencia decae transitoriamente
y puede ocurrir apnea por el incremento de la dosis o por
la velocidad de infusión (hipertonía muscular con dificultad para la ventilación espontánea y asistida). Los
neonatos y los lactantes menores son más susceptibles
y presentan una mayor duración del efecto. Se mantiene
el tono y la reflectividad de las vías aéreas superiores,
lo cual puede ser benéfico durante el estado de inconsciencia, pero de todas formas no previene la broncoaspiración manifiesta o silenciosa.
También estimula las secreciones salivales y traqueobronquiales, que pueden originar tos y laringoespasmo, por lo que se recomienda la administración previa o conjunta de un anticolinérgico glucopirrolato, de
preferencia atropina.
La ketamina produce un efecto broncodilatador que
la hace sumamente útil en los pacientes portadores de
asma; el mecanismo no ha sido totalmente aclarado,
pero puede mediar la inhibición en la recaptación de catecolaminas y establecer un efecto b adrenérgico y un
bloqueo de los canales dependientes de voltaje de Ca++
en el músculo de la pared bronquial; como anticolinérgico (muscarínico y nicotínico) antagoniza los efectos
broncoespásticos de la histamina o el carbacol. Se refieren casos anecdóticos de alivio de broncoespasmo perioperatorio y status asthmaticus en los servicios de urgencias; sin embargo, se puede incrementar la actividad
refleja de las vías aéreas, por lo que es inadecuada su
manipulación, sobre todo si existen estados inflamatorios–infecciosos en su porción superior.
Se ha considerado útil como anestésico en la cirugía
con pulmón excluido, dado que mantiene la vasoconstricción pulmonar hipóxica.
Otros efectos
Produce aumento del tono uterino; se discute su utilidad
en el manejo del prolapso del cordón y del abrupto pla-
Farmacología de los anestésicos intravenosos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
centa puesto que actúa a corto plazo y mantiene la estabilidad ante el inminente sangrado.
Inhibe la agregación plaquetaria quizá por supresión
en la formación de 1,4,5–trifosfato de inositol. No da
lugar a la liberación de histamina ni dispara hipertermia
maligna, pero habrá que usarla con cautela en la porfiria
intermitente aguda, ya que se ha observado a nivel experimental un incremento de la actividad de la aminolevulín sintetasa ácida.
No afecta las funciones hepáticas ni renales y prácticamente no da lugar a reacciones alérgicas.
Empleo
Medicación preanestésica en niños para efecto de traslado, separación del familiar y venopunción; se administran de 4 a 5 mg/kg IM asociados a anticolinérgico y
midazolam. El efecto aparece en dos a cuatro minutos
y la recuperación ocurre en 20 min, aunque se requieren
de 60 a 90 min para recuperar la orientación. Es necesario sensibilizar a los familiares acerca de la fenomenología de la disociación. Algunos autores la consideran
útil para el manejo de pacientes fuera del quirófano (cateterismo, radioterapia y procedimientos de imagenología). Recientemente se ha utilizado por vía oral a razón
de 5 a 7 mg/kg o bien por vías rectal e intranasal a razón
de 7 a 10 mg/kg.
Inducción: se recomienda en situaciones de inestabilidad hemodinámica y bajo gasto cardiaco (anemia aguda, choque hipovolémico, tamponamiento, pericarditis
constrictiva, etc.) en tanto se efectúan las maniobras de
reanimación y estabilización en cardiomiopatías, malformaciones congénitas con potencial de cortocircuito
de derecha a izquierda. Es útil en la inducción y el mantenimiento del paciente asmático y en procedimientos
tocoquirúrgicos (mantiene el tono uterino), como el legrado, el desprendimiento prematuro, la placenta previa
y el prolapso del cordón. Las dosis recomendadas de
acuerdo con las condiciones del paciente y la medicación preanestésica son de 1 a 2 mg/kg EV, aplicados con
lentitud.
Se ha utilizado en las maniobras de intubación ciega,
en cirugía menor de la cavidad oral, en reducción de
fracturas, en curación de quemaduras y en la aplicación
de injertos, debido a su excelente analgesia y a que permite reanudar la vía oral a corto plazo.
También es útil en caso de múltiples víctimas de desastre, rescates, cirugía militar, etc., puesto que requiere
poco equipo.
Mantenimiento: cuando se maneja asociada con N2O,
diazepínico, hipnoanalgésico y relajante muscular se
recomienda una impregnación con 1 o 2 mg/kg (4 a 6
mg/kg por vía IM) seguida de infusión a 25 a 75 mg/kg/
125
min (28 a 85 mg/kg). Recientemente se recomendó asociarlo a propofol, dado que ha atenuado los efectos indeseables cardiovasculares, hemodinámicos y dislépticos
de uno y otro. Para el isómero S (+) la inducción se reduce a 0.5 o 1 mg/kg o 2 a 4 IM, con mantenimiento de
0.5 a 3 mg/kg/h.
Se ha utilizado para fines de analgesia posoperatoria
y anestesia vigilada con impregnación de 0.5 a 1 mg/kg,
seguida de 10 a 20 mg/kg/min; todo ello de acuerdo con
asociaciones y requerimientos juzgados según la respuesta. El mismo esquema se ha considerado para el
apoyo en la respiración mecánica.
Ha sido controvertido su empleo a niveles espinal y
peridural, puesto que su afinidad a los R opioides es
10 000 veces menor que la de la morfina; se han utilizado dosificaciones de 4 a 30 mg y por vía caudal en niños
con 0.5 mg/kg a bupivacaína a 0.25% y de 5 a 50 mg en
3 mL por vía intratecal.
Entre las contraindicaciones se deben considerar la
HA no controlada, la presencia de aneurismas intracerebrales, torácicos y abdominales, la eclampsia, la preeclampsia, las lesiones oculares con cámara abierta, la tirotoxicosis, la ICC izquierda, la angina inestable, el
infarto agudo del miocardio reciente, la HIC, la HIO y
la obstrucción de las vías aéreas en el recién nacido, en
los lactantes menores, en los pacientes psiquiátricos y
en los que reciben inhibidores de la MAO.
Etomidato
Es un compuesto carboxilado imidazólico, sintetizado
por Godefroi y col. en 1965. Janssen y Niemeyeers mostraron su efecto en animales y Doenicke refirió los primeros estudios clínicos entre 1972 y 1974. Su empleo
se ha limitado a procedimientos cortos y a su función
como inductor y protector cerebral. Muestra escasos
cambios en la esfera cardiorrespiratoria, pero con aparición de mioclonías, dolor en el sitio de inyección y
tromboflebitis (figura 5–46).
Tiene un PM de 342 y es 25 veces más potente que
el tiopental; el compuesto dispone de dos isómeros: el
R(+) tiene una actividad anestésica cinco veces más potente que el S(–) y, al igual que el midazolam, sufre reordenamiento molecular a pH fisiológico al cerrar la estructura del anillo y aumentar su liposolubilidad. Se
presenta en forma de sulfato y es inestable en agua, por
lo que se utiliza como solvente propilenglicol a 35%
(pH de 6.9) agregando NaHPO4, Na2PO4 más glucosa
para presentarlo a un pH de 8.1. Estos solventes le confieren una osmolaridad de 4 600 a 4 965 mOsm (4 950),
lo cual ha originado hemólisis y en forma tardía y pro-
126
El ABC de la anestesia
(Capítulo 5)
H
H
H 3C
C
C
CH3
O
O
N
N
C–O–CH2–CH3
CH3–CH2–O–C
S(–)
N
N
R(+)
Figura 5–46. Etomidato.
longada hemoglobinemia. En forma de emulsión se han
utilizado LipofundinR o LipuroR como solvente (307
a 400 mOsm con pH de 7.6).
Otra reformulación del medicamento ha sido a base
de 2–hidroxipropil–b–ciclodextrina, la cual da lugar a
una menor incidencia de mioclonía (17 vs. 92%), dolor
(8 vs. 58%) y tromboflebitis (0 vs. 42%), aunque la incidencia de náusea y vómito únicamente se redujo de 26.8
a 10%; no hubo producción de hemólisis ni alteraciones
en su cinética.
Farmacocinética
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
t½p: 2.6 a 3.9 min.
t½a: 12 a 30 min.
t½b: 2.9 a 5.3 h.
ke0: 0.4 min.
t½ke0: 1 a 1.5 min.
Vdcc: 0.15 L/kg.
Vdee: 2.5 a 5.4 L/kg.
Up: 75%; principalmente a la albúmina y sólo en
parte a la a1–glucoproteína ácida.
Duración: 18 a 25 mL/kg/min; IE de 0.8 a 1; por
lo tanto es dependiente del FSH. El N2O abate el
aclaración.
pKa: 4.2%; fracción no ionizada a pH de 7.4,
99.9%.
Altamente lipofílico.
t½: contexto sensitivo (contextual), menor que el
tiopental.
Se metaboliza en el hígado mediante enzimas microsomales e hidrólisis esterática plasmática, que da lugar al
ácido carboxílico hidrosoluble inactivo y al alcohol etílico, y posteriormente a glucuronatos, de los cuales 85%
se excretan por la orina y únicamente de 10 a 13% por
la bilis. Da lugar a un efecto acumulativo y a un incremento en el t½b en forma dependiente de la dosis.
Farmacodinamia
El efecto se deriva de la facilitación de la transmisión
sináptica inhibitoria GABAérgicas, incrementando la
afinidad del neurotransmisor GABAA por su R. Un solo
cambio en el residuo aminoácido en la subunidad b3
puede suprimir el efecto alostérico normal del etomidato, aunque también se describen modulaciones del efecto a nivel de las subunidades b1 y b2; los receptores
GABAA integrados por la subunidad b2 median para el
efecto tranquilizante y los que poseen b3 condicionan
la inconsciencia.
14 280 mgńkg
+ 25 * 30
570 mgńkg
En el humano parece ser 4 veces mayor
IT +
Cp. hipnosis
Incisión en piel
Anestesia balanceada, N2O–narcótico
Fentanilo
Abatimiento del reflejo corneano
Despertar
En hg/mL
100 a 300
400 a 600
300 a 500
400 a 600
1 000
200 a 300
Sistema nervioso central
Atraviesa fácilmente la barrera hematoencefálica, no
tiene efecto analgésico, no limita la respuesta hemodinámica por laringoscopia e intubación y el efecto hipnótico se aprecia en un tiempo de circulación brazo–cerebro, con recuperación manifiesta en 10 a 14 min
(semejante al tiopental). Se aprecia la incidencia de fe-
Farmacología de los anestésicos intravenosos
nómenos excitatorios en pacientes no medicados (alrededor de 50%), los cuales incluyen movimientos musculares espontáneos, hipertonía y mioclonía. En el EEG
se aprecia un cambio de ritmo a a b y q y posteriormente
supresión de descargas con dosis de 300 mg/kg, pero
puede existir actividad de tipo convulsivo asociada únicamente con espigas excitatorias en alrededor de 20%
de los casos, que probablemente es el resultado de la
desinhibición de las vías extrapiramidales subcorticales; otros autores no han documentado actividad convulsiva en relación con la mioclonía inducida.
Se ha referido que puede activar algunos sitios epileptógenos, por lo que se debe emplear con precaución
en pacientes con epilepsia focal, aunque por otra parte
puede ser de utilidad para la localización de los mencionados focos. Estos fenómenos se reducen con la administración previa de diazepínicos y opioides, o bien con
una “purga” de 30 a 75 mg/kg del medicamento. Incrementa la magnitud de los PESS, mejorando así las señales atenuadas, en tanto que los potenciales auditivos no
se afectan.
Como tiene un efecto mínimo sobre la duración de
las convulsiones inducidas eléctricamente, el etomidato
se considera ventajoso ante otros hipnóticos para los fines de terapia electroconvulsiva.
Abate el FSC hasta 36% y el CmO2 entre 35 y 45%
en forma semejante al tiopental; disminuye la PIC sin
reducir la TA ni la PPC, por lo que ofrece una mejor relación oferta–demanda de oxígeno cerebral, incrementa
la RVC por vasoconstricción directa, disminuye el volumen sanguíneo cerebral y abate la PIO hasta 60%. Mantiene la reactividad al CO2 y la autorregulación cerebral,
por lo que es atractivo en procedimientos neuroquirúrgicos cortos.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Sistema cardiovascular
Con dosis de 300 mg/kg, tres minutos después se han determinado:
S
S
S
S
S
S
S
S
FC 10 +22%.
PAM 0 a –20%.
RVS 0 a –17%.
PAP 0 a –11%.
POP 0 a –11%.
RVP 0 a +27%.
IC 0 a +14%.
Vol. Sist. –15% (disminuye el retorno venoso por
efecto vagolítico o propilenglicol).
S ITVI 0 a –27%.
S PDFVD 0 a –11%.
S dP/dt sin cambios.
127
No ha sido posible documentar un efecto inotrópico negativo in vivo, dados los efectos concurrentes en la precarga y poscarga, la actividad del SNA y la actividad
refleja barorreceptora; sin embargo, el fármaco se recomienda para la inducción anestésica en pacientes con
escasa reserva cardiaca. No es arritmogénico.
Sin cambios en la presión de perfusión coronaria y en
el CmO2 miocárdico mantiene la autorregulación, disminuye la RVC y abate la diferencia A–V de lactato, lo
cual implica una “perfusión de lujo”.
En pacientes con enfermedad valvular produce cambios hemodinámicos escasos, pero puede ocurrir un
descenso de estos parámetros de 8 a 20% que, desde luego, son menos comprometedores que los producidos
por el tiopental y el propofol.
En resumen, la estabilidad hemodinámica se basa en
escasos cambios tanto en el balance aporte–demanda de
O2 como en la limitada actividad sobre el SNA y la respuesta refleja barorreceptora.
No protege al efecto cardiovascular ante laringoscopia e intubación, puesto que carece de efecto inhibitorio
simpático. Se debe considerar la posibilidad de bradicardia ocasionada por opioides y succinilcolina. No interactúa con N2O, hipnoanalgésicos o normotensores,
incluida la a–metildopa.
Aparato respiratorio
En dosis de 150 mg/kg se afecta poco la actividad y mantiene los reflejos protectores; igual que con otros inductores, la administración rápida en ancianos y pacientes
ASA III–IV puede originar apnea transitoria de 20 a 25
min, con una incidencia de 12 a 30%, por lo que debe
haber un descenso de la PaO2 y un incremento de la
PaCO2; estos efectos son menos importantes en los niños. Puede aparecer laringoespasmo, tos e hipo, los cuales se reducen con la administración previa de opioide
(a expensas de incrementar su efecto y duración). No
limita la vasoconstricción pulmonar hipóxica.
Ocasionalmente produce rash (propilenglicol), pero
no da lugar a una liberación significativa de histamina
y se ha considerado útil en el paciente asmático y en el
portador de EBOC. Ha sido excepcional la presencia de
reacciones anafilactoides; en un caso se comprobó activación del complemento C3 y en otro elevación de nivel
plasmático de IgE; asimismo, se observó un como paciente que había presentado urticaria, broncoespasmo y
paro cardiaco por hipoxemia después de la inducción.
Otros efectos
Localmente produce sensación de quemadura en 50 a
80% de los pacientes y el dolor puede durar hasta 10 días
en 33% de los casos; este efecto se puede limitar con la
128
El ABC de la anestesia
(Capítulo 5)
canulación de mayor calibre de la vía venosa, la administración lenta y diluida, la asociación con lidocaína o
fentanilo, o ambos, y la dosis reducida desensibilizante
señalada anteriormente.
La incidencia de náusea y vómito es alta (30 a 40%),
por lo que es conveniente utilizar medicación antiemética.
En la revista Lancet de 1983 Ledingham y Watt informaron un incremento de 50% de la morbimortalidad de
pacientes críticos, sépticos o politraumatizados, en quienes se utilizó el medicamento para fines de apoyo respiratorio; se observaron bajos niveles de cortisol con abatimiento en la respuesta de HACT al estrés: estos efectos
se mantuvieron hasta cuatro días después de la infusión.
Posteriormente se investigaron los efectos sobre el sistema adrenocortical, en el que se comprobó que una dosis habitual del medicamento da lugar a un descenso de
los niveles plasmáticos de cortisol y aldosterona durante un periodo de cuatro a ocho horas. El efecto se relacionó con inhibición de las enzimas mitocondriales del
sistema P450 CYP (probablemente porque el radical
imidazólico libre se une al sistema mencionado), que
afectan la esteroidogénesis, específicamente inhibiendo
la enzima 11b–hidroxilasa (enzima clave en la biosíntesis de cortisol, aldosterona, 17–hidroxiprogesterona y
corticosterona), con acumulación de 11–desoxicorticosterona. Afecta también la 17a–hidroxilasa, impidiendo
la conversión de 17–hidroxiprogesterona a progesterona,
y la 11a hidroxilasa, limitando la génesis de corticosterona a partir de 11–desoxicorticosterona. También se ha
hecho referencia a que en altas dosis abate la b–desmutasa, que interviene en la resíntesis de vitamina C. Por
estas razones no se recomienda para infusión continua.
Inhibe la colinesterasa plasmática y puede prolongar
el efecto de la succinilcolina (deficientes de colinesterasa); asimismo, puede potenciar el efecto de los relajantes no despolarizantes.
A nivel experimental se ha documentado elevación
de los niveles de la enzima aminolevunil sintetasa ácida
(ALA), por lo que se debe evitar en pacientes portadores
de porfiria aguda intermitente.
No afecta las funciones hepática y renal.
corta duración no dolorosos, tales como la cardioversión, la terapia electroconvulsiva, la broncoscopia y la
microcirugía laríngea más anestesia tópica y opioide.
Se contraindica en la interacción con cimetidina y
succinilcolina, porfiria y en casos de sensibilidad al medicamento.
Empleo
Inducción de 200 a 300 mg/kg y de 150 a 200 mg/kg para
ancianos, pacientes de alto riesgo cardiorrespiratorio o
con inestabilidad hemodinámica, trastornos en la función ventricular, tamponamiento, hipovolemia, etc., o
que presenten inestabilidad cardiopulmonar y requieran
cirugía de urgencia.
Se recomienda en los portadores de incremento en las
presiones intracerebral y ocular, y en procedimientos de
OH
PROPOFOL
Es un compuesto alquilfenol, 2,6–diisopropilfenol (carece de isómeros). Las primeras descripciones las hicieron Kay y Rolley en 1977 y posteriormente James y
Glen en 1980; su uso clínico fue aprobado en 1989. Es
una sustancia oleosa a la temperatura ambiente, que se
presenta en solución a 1%; inicialmente se agregaba cremofor como solvente, pero la gran incidencia de reacciones anafilactoides obligó a prepararlo en forma de emulsión con aceite de soya a 10%, glicerol a 2.25% (como
agente osmótico) y lecitina de huevo purificada; está
compuesto por cadenas largas de triglicéridos en 1.2%;
el pH de la solución es de 7 a 8.5 (próximo a pH fisiológico). Recientemente se han agregado el agente quelante
etilendiaminotetracético (EDTA) o metabisulfito sódico
para limitar el crecimiento bacteriano (figura 5–47).
Se ha utilizado el profármaco en forma de fosfato hidrosoluble, que es liberado por hidrólisis. También se
han hecho investigaciones de reformulación con 2–hidroxipropil b–ciclodextrina, pero los intentos generaron bradicardia e hipotensión en ratas.
Farmacocinética
Como ocurre con todos los agentes intravenosos, el
efecto es rápido e induce a anestesia en un tiempo de circulación brazo–cerebro. Se ajusta mejor a un modelo
farmacodinámico de dos o tres compartimentos.
S t½p: un minuto.
(CH3)2CH
CH(CH3)2
Figura 5–47. Propofol.
Farmacología de los anestésicos intravenosos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S t½a: 1.5 a 3 min: ancianos 2.85 min y niños de dos
a cuatro minutos.
S t½b: 0.5 a 2 h.
S t½g: tres a seis horas en función de los compartimentos profundos de baja perfusión pero con escasa relevancia clínica; existen referencias hasta
de más de 24 a 45 h; urémicos 27 h.
S Ke0: 0.7 min.
S t½ke0: 2.9 min, efecto pico entre tres y cuatro minutos.
S t½: contexto sensitivo: 1 h 12 min, 2 h 16 min, 4
h 25 min, 6 h 32 min y 8 h 38 min, para ocho días
se han determinado 50 min.
S Vdcc: 0.3 a 0.6 L/kg; en niños es de 0.5 a 0.7 y se
ha llegado a considerar que en esta etapa es 50 a
80% mayor que en el adulto, pero decrece en relación con la edad.
S Vd2: 0.42 a 0.63 L/kg.
S Vd3: 4.7 a 6.2 L/kg.
S Vdee: 3.5 a 6.8 L/kg en hombres y 14.3 en mujeres.
En niños de uno a tres años de edad: 9.5 L/kg; de
3 a 11 años: 9.7 (la recuperación a un bolo es semejante a la del adulto por ser más importante el proceso de distribución). En los pacientes obesos es
de 12.4 L/kg.
S Up: 97 a 98%; sin cambios en cirrosis y uremia.
S pKa: 11; fracción no ionizada a pH de 7.4, 99.7%
(90).
S Duración: 20 a 40 mL/kg/min; depende del flujo.
En el compartimento central 20.57; intercompartimental interna: 2, 20.57 a 32.14, interna: 3, 13 a
50 y externa: 13 a 14. Para los ancianos estas cifras
descienden linealmente. Estos parámetros son significativamente mayores en los menores de cinco
años de edad; sin embargo, los neonatos y los bebés (menores de tres meses de edad) presentan inmadurez del aparato enzimático para su metabolismo.
Algunos autores consideran un factor hepático de aclaramiento de 25.7 y otro extrahepático de 13 mL/kg/min;
sin embargo, actualmente consideran que este último
tiene mayor importancia, por lo que el proceso de distribución tisular es el factor más importante en el descenso
de la Cp; aun después de 10 h de infusión continua la Cp
decae 25% en tres minutos. El efecto acumulativo no es
significativo.
Es altamente lipofílico; solución en lípidos de 5 000.
Su proceso de eliminación excede el FSH y es rápidamente biotransformado por un mecanismo oxidativo,
principalmente en el hígado, por isoformas del sistema
CYP2B6 y 2C9 (gran variabilidad microsomal huma-
129
na), a 4–hidroxipropofol que mantiene un tercio de la
actividad hipnótica. Existen pruebas recientes de que el
tejido pulmonar desempeña un papel importante en la
captación y el metabolismo de propofol, pues se sabe
que es transformado a 2,6–diisopropil–1,4–quiniol; estos productos forman glucuronatos quinólicos y sulfatos inactivos. En menor proporción se transforma a 2–w
propranol y 6–isopropilfenol; estos sistemas actúan aun
en etapa anhepática. No se descarta la posibilidad de esterasas hepáticas y extrahepáticas; menos de 0.3% se
elimina sin cambios por la orina, que ocasionalmente le
confiere un tinte verdoso (fenol).
Posiblemente por el descenso en la TA y su repercusión sobre el FSH, y porque el medicamento inhibe el
metabolismo de procesos de hidroxilación y de alquilación, sobre todo los que median por el citocromo
CYP2B1, limita su propia depuración y la de otros medicamentos.
La cirrosis o la insuficiencia renal poco modifican su
eliminación; sin embargo, en la población mayor de 60
años de edad se reduce la depuración plasmática (cambios intercompartimentales más tórpidos).
Atraviesa fácilmente la barrera placentaria, pero
también se depura con rapidez de la circulación neonatal. En resumen, la distribución tisular es tan importante
como la biotransformación y ambas condicionan el abatimiento a corto plazo en la inicial y terminal.
Farmacodinamia
Como ocurre con el etomidato, el perfil neurofarmacológico sugiere selectividad modulatoria inhibitoria sobre
los receptores GABAA. El sitio específico para dicha
potenciación se ha encontrado en los receptores de las
subunidades b2 y b3 en un residuo específico del aminoácido metionina 286 de la cadena proteica. La activación de estos R incrementan la conductancia de Cl–
transmembrana, que da por resultado la hiperpolarización de la membrana postsináptica y por lo tanto su inhibición; los barbitúricos y el etomidato disminuyen la
disociación del neurotransmisor inhibitorio del R, incrementando la duración de la apertura del canal iónico.
La excitabilidad de las motoneuronas espinales (reflejo en H) no se altera por propofol, por lo que la inmovilidad durante la anestesia por parte del agente no se
obtiene a través de este mecanismo.
Un autor informa que en la subespecie de ratones
N265M se han condicionado cambios por manipulación
genética en la región de la subunidad b3, que reducen
de forma drástica la sensibilidad al enflurano y al halotano, así como los efectos de inmovilización para el etomidato y el propofol.
130
El ABC de la anestesia
(Capítulo 5)
La microinyección de propofol directa a los tuberomamilares del hipotálamo induce sueño, efecto que
puede ser revertido con antagonistas GABAA. Flood y
col. encontraron que el propofol, igual que el isoflurano,
inhibe los receptores colinérgicos nicotínicos por efecto
en las subunidades a4 y b2, cuyo papel en la producción
de anestesia general es incierto. El fármaco puede también bloquear los canales de voltaje activados de Na+ y
Ca++, así como potenciar los receptores de glicina. Es
probable que la inhibición sobre los receptores 5–HT3
procure sus propiedades antieméticas. De todas formas,
los efectos sobre las estructuras del sistema nervioso
central han sido mapeados y se ha determinado que son
localizado y no globales. Estos hallazgos apoyan la hipótesis de que los mecanismos de la anestesia parecen
ser específicos para cada agente y que los diversos sitios
de interacción fármaco–efector median los diferentes
componentes de la anestesia general.
IT +
42 mgńkg
+ 21
2 mgńkg
Sistema nervioso central
En dosis de inducción (1.5 a 2.5 mg/kg) el efecto aparece a corto plazo en un tiempo de circulación; la pér-
Concentración plasmática
en mg/mL
Aturdimiento, responde a
estímulos
Pérdida del reflejo ciliar
Pérdida de la conciencia
Cirugía menor
Anestesia balanceada, cirugía mayor
Anestesia balanceada
opioide – N2O
Niños; de 3 a 10 años se
considera hasta del
doble
1a3
Agente único
Supresión de descargas en
el EEG
Laringoscopia
Intubación
No hay respuesta al estímulo eléctrico
6 a 12
6.3
Anestesia vigilada
Orientación
Despierto
2.78
4.4
3a5
2a3
2a6
>4
9.8
17.4
6.63 (con medicación a2
0.66 hg/mL), 3.89
0.5 a 2
< 1.2
0.8 a 1.8
dida de la conciencia es consecuencia de la captación
inmediata dada su alta la lipofilidad y aparece un sueño
tranquilo y escasa coincidencia de fenomenología excitatoria; se refiere hipo en 14% (15 a 75 en niños) y mioclonías, movimientos involuntarios e hipertonía entre 0 y
20%, los cuales se reducen con la medicación; estos
cambios coinciden con lentificación en el EEG, posiblemente como antagonismo en los sitios de glicina a
nivel subcortical (efecto que se ha relacionado con la
aparición ocasional de crisis convulsivas); aunque el
cierre de los párpados es un poco más tardío que con el
tiopental y pudiera dar lugar a una sobredosificación,
los clínicos señalan como referencia el contacto verbal.
Tiene un dudoso efecto analgésico y un efecto amnésico
moderado. La recuperación a una sola dosis es más rápida (de dos a cinco minutos) y con mejor orientación
y sensación de bienestar que con otros anestésicos endovenosos. El patrón EEG varía de ritmo a a un incremento de la actividad b durante la somnolencia, con posterior aumento de la actividad con fase de ondas d y q
durante la inconsciencia; en concentraciones superiores
a los 6 mg/mL se observa supresión de las descargas.
Aunque prácticamente no induce a actividad electroencefalográfica convulsiva (1:47 000), existe controversia acerca de los efectos que pudiera dar lugar en pacientes portadores del padecimiento y se refiere la presencia
de opistótonos, hiperreflexia, hipertonía, movimientos
involuntarios, coreoatetosis y hasta descargas epileptiformes en el EEG; sin embargo, en dosis altas suprime
la actividad en este registro.
Hemodinamia cerebral: abate el FSC en forma significativa entre 26 y 51% por mecanismo de vasoconstricción, aumenta la RVC en 50% pero abate la PPC en 15
a 25% y disminuye el CmO2 en 28 a 36%, así como la
PIC, la PLCR y la PIO entre 18 y 36%, aunque con dosis
altas puede existir el riesgo de abatir a cifras críticas la
PPC.
Mantiene la autorregulación y la respuesta a la
PaCO2. Se le consideran propiedades protectoras cerebrales semejantes al efecto antioxidante de la vitamina
E, en el sentido de que barre radicales libres e inhibe la
peroxidación (los estudios clínicos muestran mejor tolerancia a los episodios hipóxicos, aunque no así los histológicos). Existe alguna evidencia de protección cerebral durante la cirugía, la exclusión cardiopulmonar y el
paro con hipotermia profunda.
Incrementa la latencia y disminuye la amplitud de los
PESS, pero mantiene las de tipo auditivo.
No presenta cambios en presencia de N2O.
Por su rápida y tranquila recuperación, así como por
algún efecto antiemético, es de gran utilidad en la neuroanestesia.
Farmacología de los anestésicos intravenosos
Sistema cardiovascular
Para concentraciones entre 0.7 y 3 mg/mL:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S FC –17 a –24%; algunos autores consideran que
no es significativo, aunque sí lo es en niños menores de dos años, sobre todo en respuesta al reflejo
oculocardiaco.
S PAS –24 a –45%; en niños de –10 a –20%,
S PAM –15 a –31%.
S RVS –14 a –30%; retorno venoso.
S PAP – 20 a –33%; no se afecta en los infantes.
S GC –12 a–23%.
S Vol. Lat. –12 a –20%; abatimiento de la precarga
y la poscarga.
S ITVI –25 a –40%; ± dP/dt. En resumen, efecto inotrópico negativo.
La hipotensión es consecuencia de los efectos directos
sobre el miocardio; los autores hacen referencia a la disminución de la contractilidad en forma dependiente de
la dosis en ambas cavidades, incluyendo el músculo
papilar auricular y el músculo liso aórtico; estos efectos
se han relacionado con bloqueo en los canales de Ca++,
abatimiento de su disponibilidad e inhibición del flujo
transarcolema. La relajación del músculo liso vascular
periférico se debe a la disminución del tono simpático
a partir del centro vasomotor bulbar.
Abate la actividad barorreceptora, que normalmente
compensa el estado de hipotensión sistémica. Estos
efectos dependen de la dosis, por lo que se insiste en que
el medicamento se administre lentamente y con volemia
correcta, más aún en pacientes ancianos, comprometidos y en malas condiciones generales, y en los que tienen interacción por medicación betabloqueadora, inhibidores de los canales de Ca++, medicación a2
adrenérgica y los que han recibido otros depresores,
como diazepínicos y opioides. Desde luego que estos
efectos son más aparentes en la etapa de inducción que
durante el mantenimiento. Se limita la respuesta presora
a la laringoscopia y la intubación.
Ocasionalmente se hace referencia a episodios de severa bradicardia, paro sinusal, bloqueo A–V y asistolia
(1.4:100 000); en los niños se puede observar un incremento del reflejo oculocardiaco durante la cirugía de
estrabismo y cuando interactúa con otros medicamentos
vagolíticos; estos efectos pueden resultar de difícil control, por lo que se recomienda siempre mantener disponible la medicación anticolinérgica, aunque algunos autores recomiendan su empleo en forma rutinaria.
No es arritmogénico (excepto en bradicardia moderada) ni sensibiliza al miocardio al efecto de las catecolaminas.
131
Abate el FSC, la RVC y el CmO2, mantiene el equilibrio entre el aporte y la demanda, y no se ha encontrado
un aumento del contenido de lactato del seno coronario.
De todas formas, es el agente con mayor efecto depresor
cardiovascular entre los inductores, pero ha sido útil
para el manejo de pacientes con buena reserva ventricular en cirugía cardiaca. Se informan resultados favorables en las cirugías aortocoronaria y valvular; asociado
con diazepam, opioide y halogenado, como moderador,
permite una buena perfusión preoclusión, transoclusión
y posexclusión, así como una recuperación más rápida
y predecible, y una extubación temprana. Actualmente
se prefieren el sevoflurano o el isoflurano para fines de
preacondicionamiento hipóxico.
Aparato respiratorio
Es un importante depresor central tanto en la frecuencia
como en la profundidad y produce apnea en 25 a 35%
de los pacientes inducidos; estos efectos son incrementados por los opioides. Da lugar a desviación de la curva
de estimulación de CO2 a la derecha y abate la respuesta
a la hipoxemia, los cuales son efectos más importantes
en la etapa infantil.
La reactividad en la vía aérea es menor que con otros
inductores; se presentan mejores condiciones para la colocación de mascarilla laríngea y algunos autores refieren intubación traqueal en ausencia de relajante muscular. Existe la posibilidad de un efecto broncodilatador,
que limita el desarrollo de broncoespasmo y abate la resistencia en las vías aéreas, por lo que permite el empleo
de menor presión positiva para la insuflación pulmonar
durante la ventilación mecánica en pacientes sanos y portadores de EBOC. Se ha observado que atenúa la constricción traqueal en ratones sensibilizados con oroalbúmina por inhibición de 5–HT en acción directa sobre el
músculo liso y acción indirecta en las terminaciones parasimpáticas. Un estudio reciente refirió una menor incidencia de sibilancias inmediatas a la inducción, en comparación con las que se presentaron con el tiopental. Sin
embargo, se reportan reacciones anafilactoides en una proporción de 1:250 000 (1 500 veces menos que con el etomidato). No libera histamina y se considera útil en el paciente asmático aun con trastornos en la IgE.
Mantiene la vasoconstricción pulmonar hipóxica.
La administración rápida en venas de pequeño calibre o bien por fenómenos de precipitación (mezclas) o
cambios en el pH dan lugar a tromboflebitis, que en ciertas condiciones produce y desprende fragmentos endoteliales que se depositan y atrapan en la microcirculación
pulmonar, dando lugar al desarrollo de una respuesta
inflamatoria local en relación con las prostaglandinas
(incremento en los niveles de triptasa), sin liberación de
132
El ABC de la anestesia
histamina y manifestada con broncoespasmo agudo y
vasoconstricción pulmonar (sin hipotensión arterial);
este fenómeno se ha señalado como “anafilaxia agregada” (AA), que en caso de no ceder o ser tratada puede
dar lugar a hipoxemia con daño cerebral. Este fenómeno
ocurre con mayor riesgo en los pacientes con enfermedad respiratoria tipo EBOC, grandes fumadores y asmáticos.
No produce efectos adversos en el tubo digestivo ni
hepáticos (transaminasas, fosfatasa alcalina, bilirrubina
y factores de coagulación).
Existen buenas razones para considerarlo como el de
menor efecto emético entre los inductores, pues presentó una menor incidencia en comparación con el barbitúrico (17 y 43%, respectivamente). En otros informes las
dosis subanestésicas de 20 a 40 mg tuvieron propiedades antieméticas en 81% de los pacientes con náusea y
vómito (seis volvieron a presentarlos) contra 35% en los
pacientes manejados con placebo. Se hace referencia a
un efecto antiemético en los pacientes con náusea por
otras formas de tratamiento, como inmunosupresores,
quimioterapia, etc. El sitio de efecto pudiera ser a nivel
de R D2; se han recomendado dosis de 10 a 20 mg como
rescate en el posanestésico o bien quimioterapia y regímenes de infusión de 16 mg/kg a 1 mg/kg/h, con escasa
somnolencia. Se requieren comparaciones específicas
con otros antieméticos para obtener conclusiones, sobre
todo en las referentes al costo; de todas formas su empleo es ventajoso en la cirugía ambulatoria de niños y
adultos. No altera el flujo sanguíneo ni el funcionamiento renal. Aunque no suprime la respuesta adrenocortical
al estrés, la secreción de cortisol o a la estimulación por
HACT, en altas dosis puede abatir la respuesta inmunitaria; un estudio mostró un abatimiento in vitro de 50%
en la polarización de neutrófilos. Otros autores aseguran que no afecta la función de las células T (actividad
quimiotáctica de los leucocitos).
Aunque no altera las pruebas de coagulación inhibe
la agregación plaquetaria mediante mediadores proinflamatorios, que incluyen el tromboxano A2.
Las dosificaciones de 10 a 20 mg han sido igualmente efectivas a 2 mg/kg de naloxona para revertir el prurito
causado por la administración raquídea de opioides,
aunque se especula un efecto a nivel espinal, como el
originado por colestasis, así como un efecto subcortical.
Algunos autores lo han recomendado como antioxidante (semejante a la vitamina E), por el barrido de radicales libres durante la falla orgánica múltiple.
Puede ser útil en pacientes con porfiria e hipertermia
maligna, pero está contraindicado en las personas alérgicas a la soya. Es conveniente llamar la atención sobre
los siguientes puntos:
(Capítulo 5)
S Presencia frecuente de dolor en el sitio de administración entre 10 y 80% de los casos, que mejora
con las maniobras ya conocidas y el método de microbolos (little shot); aun cuando ocurre enrojecimiento o molestia en el trayecto venoso la incidencia de flebitis hasta el décimo día posoperatorio es
menor de 1%.
S El vehículo para su presentación carece de anticontaminantes, por lo que constituye un buen medio biológico para el desarrollo de bacterias, como
Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y
Candida albicans; hay diversas elevaciones térmicas posquirúrgicas que se han atribuido a la
contaminación extrínseca del propofol.
S El medicamento se debe mantener en refrigeración, manejarse con extremos cuidados de asepsia
y, desde luego, desechar los residuos después de
seis horas. Recientemente se presentan nuevos
componentes para limitar este desarrollo, como el
ácido etilendiaminotetracético o edetato sódico
(EDTA), o bien metilbisulfito sódico, aunque con
este último se reportó un caso de acidosis metabólica severa cuando se administró durante 48 h.
S Se ha reportado la aparición en el posoperatorio de
algunos trastornos del sensorio y de la personalidad, así como sintomatología no bien aclarada y
no revisada, manifestada por confusión, depresión, postración, temblores, parestesias, sensación
de quemadura en cara y piernas, y “nervios en las
piernas“ (acatisia). Algunos pacientes mostraron
“enamoramiento” hacia el anestesiólogo o refirieron que habían sido objetos de abuso sexual en el
transoperatorio. Esta sintomatología ocasionalmente ha sido tratada con buenos resultados con
medicación antiparkinsoniana (AkinetónR).
S Puede dar lugar a trastornos en el transporte de
electrones mitocondriales y simular defectos en
estas estructuras.
S Se han reportado personas adictas al medicamento.
Empleo
Inducción: DE50 2.3 mg/kg, DE95 2.5 (1.5 a 2.5), lactantes 2.8, preescolares 2.8 a 4.5 y escolares 2.2 a 3 (mayor Vd y aclaramiento), con duración de la inconsciencia de 10 a 15 min. Para los ancianos (menor Vd y
aclaramiento), debilitados o medicados en forma importante bastarán entre 1 y 2 mg/kg. En tanto sea posible, se recurrirá a métodos de infusión rápida o en bolos
de 5 a 10 mg/seg; hay que recordar la posible fenomenología de actividad involuntaria, sobre todo en la población infantil por molestia en el trayecto venoso.
Farmacología de los anestésicos intravenosos
Padfield considera que la inducción debe efectuarse
idealmente a una velocidad de 10 mg cada ocho seg,
titulando el efecto de acuerdo con la pérdida del reflejo
ciliar; de esta manera comprobó que se requieren dosis
menores de 2.25 mg/kg, además de que las repercusiones sobre la TA, el FC y el segmento ST en pacientes isquémicos fueron mucho más reducidas. Estas dosificaciones se ajustarán a la edad, el IMC y el volumen
sanguíneo central.
Mantenimiento: anestesia balanceada; se han descrito varios esquemas sin recomendaciones rígidas, pero sí
ajustadas a:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
a. El índice de declinación en la concentración en el
sistema nervioso central por distribución a otros
tejidos en función del tiempo; BET (B: bolo inicial
para obtener el nivel Cp. requerido en el Cc.; E:
compensación para la eliminación externa; T:
transferencia intercompartimental).
b. Ajuste al nivel requerido en la depresión del sistema nervioso central.
c. La correcta depuración.
Poca duda cabe acerca de la importante sinergia de la
asociación propofol–opioide. Para suprimir la respuesta al estímulo quirúrgico, como incisión o manipulación
intraabdominal, se requiere Cp de 10 a 15 mg/mL, en
tanto que al asociar el propofol con un opioide dichos
niveles se pueden reducir de manera drástica hasta 1
mg/mL.
Balanceado con N2O: inducción–impregnación con
2.5 mg/kg ³ 12 mg/kg/h (200 mg/kg/min) durante 10
min ³ 9 mg/kg/h (150 mg/kg/min), durante 30 min ³
6 mg/kg/h (100 mg/kg/min) con ajustes cada hora.
N2O y opioide: inducción–impregnación con 2 a 3
mg/kg, ³ en forma decreciente 6 a 9 mg/kg/h (100 a
150 mg/kg/min) durante 10 min ³ 6 mg/kg/h (100 mg/
kg/min) y ajustar cada 30 min, a fin de que las Cp con
estos esquemas se mantengan entre 2 y 4 mg/mL. Algunos especialistas proponen la asociación a sufentanilo
para cirugía prolongada con dosis de impregnación
(seis minutos antes) de 0.5 a 3 mg/kg ³ 12.5 a 40 hg/kg/
min y entre 20 y 30 min antes del final de la intervención.
Como agente único no es suficiente para obtundir la
respuesta hemodinámica nociceptiva, aun cuando la asociación de opioide a dosis bajas no reduce la proporción
de agente si se limita en forma de la dosis dependiente las
respuestas somática, simpática y hemodinámica.
Los esquemas más apropiados para obtener en la Cp
en equilibrio para cirugía consisten en administrar la
dosis de impregnación–inducción, por ejemplo, 1 mg/kg,
133
y simultáneamente iniciar la infusión con 10 mg/kg/h (166
mg/kg/min) ³ de 8 mg/kg/h (133 mg/kg/min) y mantener
la velocidad a 6 mg/kg/h. La técnica de Bristol asocia un
opioide y N2O a 10, 8 y 6 mg/kg/h para el propofol.
AET: requiere una Cp de 4 a 6 mg/mL con inducción–
impregnación con 1 mg/kg y simultáneamente una infusión de 300 a 350 mg/kg/min durante 10 min, posteriormente de 170 a 214 mg/kg/min durante dos horas y
finalmente de 42 a 128 mg/kg/min.
Otro esquema señala la administración de 500 mg/kg/
min durante 15 min para inducción–impregnación, seguida de 433 mg/kg/min durante 15 min ³ 166 mg/kg/
min; estas velocidades llevan a una Cp de 6 mg/mL. Si
el propofol se asocia con un hipnoanalgésico estas velocidades se modifican a razón de 183 mg/kg durante 15
min, 166 por otros 15 min y finalmente 100 para mantener la Cp a 3 mg/mL.
No está de más recordar que la mejor forma de obtener y mantener la Cp constante es iniciar la infusión inmediatamente después de la impregnación; un autor
recomienda la inducción durante cinco minutos y posteriormente tres reducciones en forma exponencial de
20% cada cinco minutos. Por ejemplo, para un paciente
de 50 kg la dosis de inducción de 2 mg/kg (100 mg) ³
20 mg/min x 5’ (400 mg/kg/min) ³ 16 mg/min x 5’ (300
mg/kg/min) ³ 12.8 mg/min x 5’ (256 mg/kg/min) y establecimiento a 10.24 mg/min (170 mg/kg/min). Esta forma la velocidad en la dosis de mantenimiento es de alrededor de 50% de la inicial, pero de todas formas la
titulación será individual atendiendo a la edad, la complexión, el estado general, los padecimientos intercurrentes, etc.
El opioide se debe suspender 30 min antes del final
y el propofol entre 5 y 10 min antes.
Los autores consideran que el remifentanilo es una
buena opción, dado que el perfil farmacocinético es semejante: de 0.5 a 1.5 mg/kg a la inducción y en seguida
infusiones de 25 a 200 hg/kg/min. Para infusiones prolongadas la técnica adquiere relevancia; las velocidades
de infusión varían de acuerdo con el estímulo quirúrgico, la respuesta simpática y las manifestaciones de
respiración espontánea, así como con los signos de analgesia inadecuada, que podrían superarse con bolos de
0.2 hg/kg.
Algunos autores refieren que la adición de N2O abate
estas cifras en forma significativa (de 50 a 75%). Al no
haber un efecto acumulativo la administración de ambos se suspende hasta la colocación de los apósitos; desde luego que no hay que olvidar el régimen de analgesia
posoperatorio inmediato.
Es conveniente hacer algunas consideraciones de
tipo farmacodinámico para seleccionar el equilibrio de
134
El ABC de la anestesia
propofol–opioide, por ejemplo, en un paciente hemodinámicamente comprometido habrá que incrementar la
proporción de opioide a fin de no interferir en la estabilidad. En los que tienen un mayor riesgo de náusea y vómito es conveniente reducir el opioide e incrementar la
proporción de propofol.
El empleo de relajante muscular se considerará por
separado, pero integrado al esquema; al fin de la intervención se deberá suprimir el efecto miorresolutivo residual para evitar la percepción de incapacidad motora.
De todas formas, e independientemente de la forma
de administración, es conveniente mantener una jeringa
cargada y de preferencia unida al sistema o dispositivo
de bolo en la bomba con el fin de “profundizar” o “rescatar” ante cualquier evidencia clínica de insuficiente
profundidad durante el estado anestésico.
La posibilidad de infusiones con sistemas computarizados para TCI (target control infusion) evitaría picos
importantes durante la inducción, elevaría en forma paralela la Cp a la del sitio efector y procuraría mejores
controles en la profundidad anestésica y buena predicción de la inducción y recuperación; asimismo, favorecería la estabilidad hemodinámica.
Coadyuvante para anestesia de conducción: es preferible en los menores de 60 años de edad con una impregnación a razón de 1 mg/kg lentamente ³ 37 a 80 mg/kg/
min; para los mayores de 65 años de edad el
mantenimiento será de 32 a 50 mg/kg/min. De todas formas se recomienda tomar como referencia el estado de
conciencia y el reflejo palpebral. Bajo este procedimiento es posible pasar de la vigilancia al estado anestésico, incrementando la infusión a 10 mg/kg/h cuando la
duración de la intervención exceda la anestesia de conducción.
Los procedimientos de diagnóstico y tratamiento
—gastroscopia, colonoscopia, litotripsia, RM, etc.—
recomiendan entre 4 y 8 mg/kg/h; otros recomiendan 10
mg aplicados entre uno y cinco minutos para ansiólisis
en pacientes ambulatorios; en estos procedimientos se
ha utilizado para proporcionar tranquilidad controlada
por el paciente con bolos de 0.7 mg/kg y candado de tres
minutos.
En su empleo bajo cualquier esquema el paciente deberá estar siempre bajo el control con elementos de vigilancia y el equipo conveniente ante la necesidad de apoyo ventilatorio.
Hipnosis para el apoyo de respiración mecánica en la
UCI: se ha utilizado durante una o dos semanas con infusiones de mantenimiento entre 13 y 50 mg/kg/min,
con las siguientes ventajas:
S Menor incidencia de cambios hemodinámicos.
(Capítulo 5)
S Limitación de los requerimientos de terapia vasodilatadora y fármacos específicos en pacientes hiperdinámicos (vs. betabloqueadores).
S Disminución del CmO2 e incremento en la saturación sanguínea con mejoría de la diferencia A–V
de O2 en sangre mezclada como índice de mejor
perfusión.
S Permite la evaluación neurológica y de conciencia
periódicas; el efecto se disipa a plazos más cortos
que el midazolam o los opioides. Desde luego que
se debe ofrecer una vigilancia continua de los parámetros cardiovasculares, pulmonares y metabólicos (cetosis, hiperglucemia, hipertrigliceridemia, etc.).
Se hace referencia al posoperatorio de cirugía cardiaca,
particularmente a la intervención aortocoronaria. Un
estudio con 25 mg/kg/min durante seis horas mostró un
abatimiento en la respuesta adrenérgica y una mayor
estabilidad hemodinámica; habrá que evaluar los resultados de los estudios actuales con agentes inhalatorios
sobre el preacondicionamiento hipóxico.
Últimamente se ha adquirido buena información sobre los pacientes pediátricos; aun cuando los textos no
se comprometen a su empleo en menores de tres años de
edad, tal vez por la necesidad de una vía venosa operativa y la molestia local, la introducción de anestesia tópica permite mejores condiciones para la venopunción.
La disposición en el solvente de triglicéridos de cadena media causan menor dolor a la inyección (habrá que
considerar también la inducción con sevoflurano). La
dosis de inducción en preescolares es mayor que en el
adulto, desde luego que limitada por la medicación preanestésica (30 a 50% menor), en tanto que en los neonatos la inconsciencia se obtiene con alrededor de 1
mg/kg. Ha sido útil para los estudios en esta etapa con
infusiones de 50 a 100 mg/kg/min, aunque algunos prefieren utilizar bolos de 0.5 a 1 mg/kg cada 10 a 12 min.
También se refiere una menor reactividad de la vía aérea
y su repercusión hemodinámica para la intubación traqueal; de todas formas su recuperación es rápida y de
excelente calidad.
En los pacientes menores de 17 años de edad, con una
infusión mayor de 24 h, ha dado lugar al síndrome de
acidosis metabólica por infusión de propofol, caracterizado por depresión miocárdica, rabdomiólisis, hepatomegalia, hiperlipidemia y muerte. Existe referencia
para su tratamiento con “hemofiltración”. Actualmente
no se autoriza su empleo para el apoyo respiratorio durante más de 24 h.
Ha quedado en suspenso su utilidad en la operación
cesárea electiva; se equilibra rápidamente con el pro-
Farmacología de los anestésicos intravenosos
ducto y mantiene una concentración de 1:1 con la sangre
fetal; aunque conserva en forma correcta el equilibrio
A/B, puede abatir la TA y FC maternas, sobre todo asociado a succinilcolina. Se elimina por el calostro y puede afectar de alguna manera al recién nacido.
Es una alternativa para la anestesia del paciente con
obesidad mórbida y previa medicación conveniente que
incluya atropina; la dosis de inducción será calculada
sobre el peso ideal más 0.4 mg para compensar el exceso
de peso, seguida de infusiones decrecientes de 12, 10 u
8 mg/kg/h hasta cinco minutos antes del final; suele asociarse con la administración de morfina o, mejor aún, de
135
remifentanilo o sufentanilo.
Actualmente se contraindica en los pacientes con
trastornos del metabolismo graso o hipersensibles al
medicamento.
Agradezco cumplidamente la decidida participación del Dr. Adrián Palacios Chavarría (R III de
Anestesiología), quien contribuyó en la preparación y traducción de los esquemas y figuras aquí
presentados, así como en la información complementaria sobre sufentanilo.
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136
El ABC de la anestesia
(Capítulo 5)
Capítulo
6
La farmacognosia en el campo
de la anestesiología
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Leonardo del Valle Mondragón
amplio, esta ciencia se encarga de estudiar la historia, el
cultivo, la recolección, la preparación, la preservación,
la comercialización, la distribución, la identificación y
la evaluación de los componentes químicos de origen
natural.1,5 Adicionalmente, también se encarga del estudio y del uso tradicional de esos compuestos químicos
o sus derivados, proporcionando los elementos necesarios para determinar su actividad farmacológica y mejorar la salud y el bienestar del ser humano y de los animales de su entorno.6,7 La farmacognosia no sólo se enfoca
en el estudio de sustancias con efectos terapéuticos per
se, sino también de moléculas que puedan ser empleadas
como modelo estructural para la síntesis de nuevos compuestos más potentes y de materias primas para los procesos de hemisíntesis, obteniendo sustancias activas,
como hormonas, esteroides, anestésicos, antibióticos,
extractos alergénicos e inmunizantes biológicos, entre
otros, y enfocándose en la búsqueda de sustancias naturales que puedan ser aplicadas en la industria en general.
Entre ellas están los colorantes, los aromas (aceites
esenciales), los condimentos, los insecticidas, los herbicidas, los antibióticos, etc.1,4,6
La farmacognosia tiene como objetivo determinar el
origen sistemático de la especie de estudio (microbiana,
vegetal o animal) de donde proviene la sustancia. Establece las características morfoanatómicas, tanto macroscópicas como microscópicas, así como las organolépticas, que permiten la caracterización de la sustancia
y la determinación de la planta medicinal en cuestión.
También investiga los métodos óptimos de producción
de las sustancias a pequeña y gran escalas en relación
con el cultivo, mejora de la especia, métodos de recolección y conservación, además de la extracción de
los principios activos. Establece la composición quí-
La farmacognosia estudia los principios activos de origen natural, sea de procedencia vegetal, microbiana
(hongos y bacterias) o animal. Examina tanto sustancias
con propiedades terapéuticas como tóxicas y de tipo excipiente que pueden poseer un potencial curativo, lo
cual es de gran importancia en el desarrollo de la factoría farmacéutica con repercusión en las ciencias médicas, teniendo relevancia no sólo en el campo de la salud,
sino también en las industrias alimenticia, cosmética,
plástica y textil, entre otras.1–4
La palabra farmacognosia significa “conocimiento
de los fármacos”. Proviene del griego pharmakon
(farmako), que significa “fármaco” o “remedio”, y
gnosis (gnwshs), que quiere decir “conocimiento”, por
lo que es considerada considerada una rama de la farmacología.2,3 El término como tal fue utilizado por primera
vez en 1815 por Seydler1 en su publicación titulada Analecta pharmacognóstica, en la que define a la farmacognosia como una ciencia enfocada en el estudio del conocimiento de las drogas medicinales. A pesar de esta
denominación, en algunos países se le designa de otra
manera. Por ejemplo, a principios del siglo XX el farmacéutico Gómez–Pamo1,2 denominó a la farmacognosia
como la “materia médica vegetal” y la describió como
parte de la farmacia que estudia las características de las
especies naturales, sus partes y su aplicación, así como
su recolección, conservación, usos y comercialización.1,4 En Francia se define de manera tradicional
como matière medicale, mientras que en Alemania se le
designa con el término de “biología farmacéutica”. Sin
embargo, la denominación generalmente aceptada a nivel mundial para la ciencia encargada del estudio de las
sustancias de origen natural con aplicación farmacéutica es la de “farmacognosia”.1–3 Así, en un sentido más
137
138
El ABC de la anestesia
mica de la sustancia, tanto cualitativa como cuantitativamente, sobre todo en lo que se refiere a los principios
activos. Obtiene los extractos de las sustancias que contienen los principios activos y controla la calidad de las
mismas, con base en metodologías que permiten comprobar los contenidos requeridos de principios activos,
asegurando así la ausencia de ciertos productos tóxicos
y evitando la adulteración y la falsificación.1,3,5 Por otro
lado, establece las propiedades farmacológicas de los
activos de las sustancias e investiga nuevos principios
activos que puedan constituir un punto de partida para
el diseño de nuevos fármacos en el futuro. Entre las
áreas terapéuticas de la farmacognosia están la fitoterapia, que es una rama encargada de utilizar las sustancias
de origen vegetal para el tratamiento de enfermedades,
y la opoterapia, que utiliza sustancias de origen animal
para el mismo fin.6–8
Los inicios de la farmacognosia son inciertos; no
obstante, se puede inferir que desde sus orígenes el
hombre tuvo que aprender a sobrevivir alimentándose
de lo que su hábitat le proporcionaba. Así aprendió a cazar, a cultivar, a vestirse y a curar sus males físicos y espirituales. Las primeras sociedades primitivas practicaban de forma empírica, mediante la prueba de ensayo y
error. Para sobrevivir tenían que ser espectadores cuidadosos de la naturaleza, lo cual conllevó a que tuvieran
un dominio sobre las ciencias básicas, muy triviales,
pero que en sí mismas fueron la base del conocimiento
científico que hoy en día mantiene el entorno en el cual
se desenvuelve el hombre.1,7–9
El hombre primitivo, para curar los diversos males
que le aquejaban, debió observar que algunos animales
con aspecto enfermizo ingerían una determinada planta
y a la postre sanaban. Probablemente, alguno de nuestros antepasados al sentirse enfermo imitó esa conducta
animal y sanó en el mejor de los casos, por medio del ensayo y el error. Fue su conducta de nómada lo que lo llevó a seleccionar vegetales o animales que tenían la propiedad de sanar o mitigar el dolor, pero también a
descubrir sustancias tóxicas que le podían producir alucinaciones o incluso la muerte. Estas últimas sustancias
derivadas de las plantas o los animales ponzoñosos le
fueron también útiles para la caza de animales o para resolver conflictos tribales. Estos fenómenos aparentemente inexplicables, el poder curar o matar, fueron asociados con las nacientes creencias mágico–religiosas
que ya debían estar más o menos desarrolladas en aquel
entonces.1,5,9–11
Con el paso de los años y el cambio de tribus nómadas
a sedentarias, los conocimientos mágico–religiosos, entre otros, se consolidaron y el desarrollo de un lenguaje
estructurado permitió su difusión con mucha mayor efi-
(Capítulo 6)
cacia. La jerarquización de labores en las sociedades
primitivas permitió que algunos integrantes del grupo
comenzaran a especializarse en el manejo y utilización
de plantas, animales y minerales con fines curativos.
Probablemente, los primeros encargados de esta tarea
hayan sido miembros del grupo que se encontraban imposibilitados para el ejercicio de funciones fundamentales, como la caza, pero que necesitaban ganar su permanencia y respeto dentro del grupo.1,7 Esta tendencia
evolucionó y la capacidad de sanar o matar significó poder e influencia dentro del grupo, propiciando una incipiente ciencia médica que quedó en manos del llamado
chamán o brujo. No obstante, muchos de esos conocimientos antiquísimos que estuvieron envueltos en un
ambiente mágico–religioso fueron pasando verbalmente de generación en generación hasta consolidarse como
una materia de estudio, con la finalidad de mantener el
bienestar del ser humano y obtener materias primas naturales que le proporcionaran una mejor calidad de vida.
Es aquí donde se inició de manera primitiva el progreso
de la farmacognosia hasta llegar a nuestros días como
una ciencia consolidada, con un profundo conocimiento
del uso y manejo de los recursos naturales para el bienestar de la humanidad.3,5,11,12
A través del tiempo, las diversas civilizaciones han
organizado estos conocimientos en forma utilizable, de
manera que las nuevas generaciones puedan aprenderlos. Así, en el mundo actual existen testimonios de aquel
antiguo conocimiento, como lo es el herbario Pen tsao
kang–mou, la obra escrita más antigua sobre plantas
medicinales, escrita en tiempos del emperador chino
Shen Nung (2700 a.C.), en la cual se describen aproximadamente 8 160 formulaciones medicinales; algunas
de ellas son estudiadas en nuestros días, mientras que
otras no pudieron evadir el matiz mágico y carecen de
un sustento científico.1 El Papiro Ebers, de Egipto, que
contiene la descripción de varios cientos de sustancias,
es otro testimonio del inicio de la farmacognosia.1,4
También se encuentran descripciones en la literatura
“védica” en la India, principalmente en el Rigveda, que
es un antiguo texto que data de aproximadamente 2 000
años a.C., en el que se describen una gran cantidad de
información y fórmulas medicinales.1,4,11 El Códice de
Hammurabi, rey de Babilonia (1730 a 1685 a.C.), contiene numerosas referencias sobre el uso de plantas curativas que se siguen utilizando hasta nuestros días.1 El
libellus de medicinalibus indorum herbis, conocido
como Códice Badiano, elaborado en náhuatl por el médico indígena Martín de la Cruz es otro testimonio que
fue traducido al latín por el indígena Juan Badiano, y es
sólo una pequeña muestra del conocimiento terapéutico
de las plantas que tenían nuestros antepasados, ya que los
La farmacognosia en el campo de la anestesiología
Fragmento del papiro de Ebers
Fragmento del Rigveda
139
Fragmento del papiro de Hearst
Códice Badiano
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 6–1. Testimonios del antiguo conocimiento sobre las plantas medicinales.
mayas, los nahuas, los mixtecas y los zapotecas, por
mencionar a los principales grupos de aquella época,
tenían amplios conocimientos de la herbolaria.9,11,12 El
Códice Badiano, concluido en 1552 es un herbario bellamente ilustrado, en el que se citan 185 plantas medicinales; las plantas están estilizadas e incluso idealizadas por la mente y la mano de los pintores indígenas;
presenta textos explicativos de las virtudes terapéuticas
de las plantas, los animales y los minerales (de 146 plantas, 70 son de Huastepeque, 41 de Tepuztlan, 19 de Acapistla y 16 de Totolapan, Tlayacapa y Atlatlahuca).1,11,12
El Códice florentino, de Fray Bernardino de Sahagún,
es otra obra que describe la utilización de plantas; esta
obra fue corregida por ocho médicos nahuas y está escrito a dos columnas, una en náhuatl y otra en castellano
antiguo, y se presenta en tres tomos, contenidos en 12
libros. La parte escrita en castellano antiguo se conoce
también como Historia general de las cosas de la Nueva
España.1,12 La mayoría de los documentos herbolarios
antiguos comenzaron a ser publicados en diferentes
idiomas desde finales del siglo XIX a la fecha. Los originales están guardados hoy en día en repositorios en
Sevilla, Londres, el Vaticano, Madrid, El Cairo, México,
Edimburgo y Austin (Texas), principalmente, y son utilizados por etnohistoriadores y otros especialistas.1,5,12
Por otra parte, mediante las inscripciones de los templos de civilizaciones antiguas, se sabe que desde hace
más de 6 000 años ya eran conocidas algunas sustancias
importantes, como la mandrágora (Europa Central), la
amapola o adormidera —que da origen al opio— y la
morfina (Asia), el tártago del aceite de castor (América
del Norte), diversos aceites esenciales y ácidos biliares
de la bilis (Medio Oriente), las antraquinonas del aloe
(Mesoamérica), el curare (América del Sur), el estrofanto (África), la cebolla marina (Europa Mediterránea)
y las grasas animales como vehículos en ungüentos curativos, entre cientos de drogas naturales.4,8,12 Los babilonios y los asirios tenían registros similares encontrados en tabletas con escritura cuneiforme, que refieren al
empleo de preparados de plantas medicinales, como la
Manla–ha, que debió ser una mezcla de opio, cebolla
marina y aceites esenciales de una variedad de Syzygium, cuyo empleo no está bien definido, debido a que
las tabletas no estaban bien conservadas cuando se encontraron en 1872.11,12
En la antigüedad clásica (Grecia y Roma) el progreso
fue menor. Herodoto (historiador griego del año 500
a.C.) menciona que la “materia médica” había alcanzado altos niveles y se enseñaba de una manera prodigiosa
en la escuela de Thebas, en Egipto, pero los griegos no
140
El ABC de la anestesia
fueron particularmente innovadores en estos estudios.1,11 En la educación griega la capacidad de raciocinio era fundamental y la experimentación científica,
como la conocemos hoy, no se aplicaba. Los griegos tenían centros médicos (Aesclepion) en varias de sus ciudades; eran templos a Apolo (como dios relacionado
con la medicina) y a Esculapio y su hija Hygea (como
dioses específicos). En esos centros médicos curaban a
los enfermos que acudían a ellos, mediante diversas técnicas y remedios naturales; también en esos sitios se enseñaba a los discípulos en la práctica diaria.11,13 El mentor más importante fue Hipócrates de Kos (430 a.C.),
que tuvo la originalidad de comenzar a enseñar a discípulos que no eran sus descendientes y familiares, con lo
que estableció las actuales bases de la enseñanza médica. Escribió varios tratados sobre diversos temas, uno
de los cuales está relacionado con el uso de plantas medicinales y describe las características botánicas y las
propiedades curativas, por lo que se considera uno de
los fundadores de la farmacognosia.1,14 Por su parte,
Claudio Galeno (201 a 130 a.C.), el famoso médico de
Marco Aurelio, se inspiró en la obra hipocrática. En la
actualidad se utiliza su nombre para denotar la rama que
se dedica a la ciencia de las materias médicas y los preparados: la “galénica”. Avicena (930 a 1037 d.C.), en
cambio, fue un gran erudito progresista en varias ciencias y escribió El canon de la medicina, basado en fórmulas herbarias.1,13,14
En la edad media surgió la medicina monástica (s.
IX), a cargo de los monjes, la cual le dio un gran impulso
a la farmacognosia mediante el empleo de la herboristería y la compilación y clasificación de plantas medicinales y fórmulas.11 A partir de esa época surgieron grandes
hombres de ciencia que escribieron libros de medicina,
en los cuales utilizan plantas para el tratamiento de diversas enfermedades y padecimientos; entre ellos destacan Alberto Magno o Alberto el Grande (1193 a 1280
d.C.) y Paracelso (1493 a 1541 d.C.), médico y alquimista que introdujo en la terapéutica algunos minerales
y los efectos curativos del agua, dando suma importancia al uso de la flora autóctona.1,14 Samuel Hahnemann
(1755 a 1843), basado en Hipócrates y Paracelso, desarrolló la homeopatía con base en el lema simila similibus curantur (“lo similar cura lo similar”), o sea, que en
ciertas dosis una sustancia produce determinados síntomas patológicos en un organismo sano y la misma sustancia, en otras dosis, cura patologías similares en un
individuo.1,12
Fue tanto el auge del empleo de plantas y animales
para tratar padecimientos en la edad media, que muchas
empresas farmacéuticas y químicas de la actualidad tuvieron su origen en aquellos hombres de estudio, cuyos
(Capítulo 6)
apellidos aún conservan (Merck, Squibb, Brand,
etc.).1,14
Son tan diversas las contribuciones al campo de la
farmacognosia y es tan extensa su aplicabilidad en materia de salud, que su incursión en la anestesiología data
de hace más de 3 900 años, pues los papiros de Ramesseum (1900 a.C.) describen pócimas, elixires y extractos de plantas y animales que causan un sueño profundo
y relajación en el cuerpo.4 Asimismo, los papiros de
Hearst (1500 a.C.) poseen información quirúrgica y de
cómo los enfermos eran sometidos a un sueño profundo
para intervenirlos quirúrgicamente.4 El empleo de plantas y animales en este sentido ha sido tan extenso y a la
vez tan limitado, en cuanto a los efectos de toxicidad
excesiva que poseen, que aun hoy en día su aplicación
requiere un extremo cuidado en su manejo para obtener
los resultados deseados.4–7,12
El término “anestesia” se deriva del vocablo griego
anaisqhsia), el cual se define como la privación total o
parcial de la sensibilidad. El filósofo griego Dioscórides usó por primera vez el término anestesia en el siglo
I d.C. para describir los efectos similares a los narcóticos de la planta mandrágora.14 El término apareció subsecuentemente en An Universal Etymological English
Dictionary, de Bailey, en 1721, como “un defecto de
sensación”, y nuevamente en la Enciclopedia Británica
(1771), como “privación de los sentidos”.14 El uso actual
de la palabra para denotar un estado similar al sueño,
que hace posible la práctica de una cirugía indolora, se le
atribuye a Oliver Wendell Holmes en 1846.10,14 En EUA
el término “anestesiología”, para señalar la práctica de la
anestesia, fue propuesto por primera vez en la segunda
década del siglo pasado, con objeto de recalcar la base
científica creciente de la especialidad.14 Así, la anestesia
general se puede definir como un estado funcional alterado que se caracteriza por la pérdida de la conciencia,
una analgesia de cuerpo completo, amnesia y cierto grado de relajación muscular, por lo que la anestesia contempla en alto grado una mezcla de ciencia y arte.14–17
La práctica de la anestesiología se ha ampliado más
allá de generar insensibilidad al dolor en los pacientes
durante la cirugía o el parto obstétrico, lo cual causó que
el American Board of Anesthesiology revisara su definición en 1989.14 La especialidad es singular, puesto que
requiere una familiaridad práctica con la mayor parte de
las demás especialidades, incluyendo la cirugía y sus
subespecialidades, la medicina interna, la pediatría y la
obstetricia, así como la farmacología clínica, la fisiología aplicada y la tecnología biomédica, aunque recientemente se hizo evidente la introducción de la farmacognosia como un marco integral de la especialidad
misma.10,14,15 La aplicación de los adelantos recientes
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La farmacognosia en el campo de la anestesiología
de la tecnología biomédica en la anestesia clínica continúa haciendo que ésta sea una especialidad excitante y
rápidamente evolutiva.14,17
El dolor y la enfermedad han sido un binomio lacerante que ha acompañado al hombre a lo largo de toda
su historia. Desde las épocas más remotas han llegado
pruebas de los padecimientos de nuestros antepasados,
mediante restos fósiles que evidencian las patologías
dolorosas más diversas.1,14 Los remedios contra el dolor, de los que se tiene constancia, han sido variados,
desde la utilización de diversos productos que la naturaleza ofrecía hasta la aplicación de ciertas técnicas rudimentarias de cirugía.14,17 Los estudios etnomédicos con
carácter farmacognosta han demostrado que antes de la
incursión de plantas con activos anestésicos los asirios
conocían un método eficaz, aunque no exento de peligro, el cual consistía en comprimir la carótida a nivel del
cuello con la consiguiente isquemia cerebral y la aparición de un estado comatoso, lo cual era aprovechado
para la cirugía.4,14 En las civilizaciones ribereñas del
Tigris y del Éufrates se comenzaron a usar los narcóticos vegetales, como la adormidera, la mandrágora y la
Cannabis indica (el hachís), que se cultivaban en Persia
o en la India. A los niños del antiguo Egipto se les administraba adormidera por las noches para que dejaran
descansar a sus padres, mientras que las bebidas alcohólicas eran ampliamente utilizadas en la antigüedad para
producir analgesia en las intervenciones practicadas.1,4–6 Así, los habitantes de las riberas del Ganges
usaban el vino, el cual mezclaban con el hachís para
poder realizar intervenciones dolorosas.4 Por su parte,
los chinos avanzaron en el terreno de la acupuntura aliviando el dolor con agujas;14 en tanto que en Europa,
durante la Edad Media, los monjes conservaron los antiguos códices griegos y romanos, por los que sentían verdadera veneración. Era frecuente el cultivo de plantas
curativas a un lado de las abadías.1,12 El opio extraído de
la adormidera era un buen remedio analgésico; era frecuente el uso de la “esponja somnífera”, con generosas
dosis de opio y beleño, aunque su uso fue restringido por
la Iglesia y posteriormente se le relacionó con prácticas
ocultistas.6 El vino suplió y relegó en el mundo cristiano
como analgésico al opio, al contrario que en el mundo
islámico, en el que se recomendaba de forma insistente
la utilización del opio, cuyas virtudes fueron exaltadas
por Avicena.1,14 Tiempo después del oscurantismo, el
jugo del opio, obtenido a partir de una amapola gigante,
sirvió para elaborar el láudano, que durante muchos
años fue el analgésico más utilizado. Con el paso de los
años se descubrió que se necesitaba encontrar otro medio para evitar el dolor, pues el láudano tenía un bajo poder y no permitía realizar operaciones quirúrgicas lar-
141
gas, además de que creaba una fuerte adicción en las
personas que lo tomaban.1,5,12
En la búsqueda por excluir el láudano, Paracelso, un
genio del Renacimiento (s. XVI), y Raimundo Lullio
mezclaban ácido sulfúrico con alcohol caliente, formando el éter sulfúrico, del cual descubrieron que producía un profundo sueño. Paracelso, a pesar de su brillante deducción, no fue capaz de extraer y analizar las
últimas consecuencias de este hallazgo, y sus conclusiones se perdieron en los archivos de Nüremberg, lo cual
evitó la aparición de la anestesia moderna en 300 años.14
Durante este tiempo fue destacable el uso del opio, que
contribuyó al desarrollo del comercio oriental, aumentando el poder de las ciudades, como Venecia y Génova.5
Ya en el siglo XVII, en Inglaterra, se intentó inyectar el
opio por vía intravenosa mediante el cañón de una pluma, dando lugar el avance del desarrollo de técnicas de
inyección intravenosa.14 Para el siglo XVIII aparecieron en Europa dos corrientes originales frente al dolor:
el mesmerismo, basada en un dudoso poder curativo de
las manos, y otra fundamentada en los avances de la química moderna, concretamente en el campo de los gases,
marcando con ello el descubrimiento de la anestesia
moderna.11,14,17
Los efectos inconstantes del opio podían producir
efectos secundarios, por lo que su presentación farmacológica difería según su origen. Serturner, farmacéutico de Westphalia, se dio cuenta de que todos estos productos tenían un fondo común. Al tratar el opio con
amoniaco observó unos cristales blancos, que purificó
con ácido sulfúrico y alcohol; después observó que los
residuos producían sueño en los animales, a lo cual denominó morfium, en honor a Morfeo, el dios del sueño.14 Al igual que Davy, probó la morfina durante una
afección dental apreciando una considerable disminución del dolor. Serturner abrió un nuevo campo a la investigación: el de los principios activos de las plantas.
Así, en poco tiempo, se desentrañaron los misterios del
beleño, de la mandrágora, de la belladona, de la piacia,
del katar y de muchas otras sustancias de origen natural
causantes del sueño profundo, por lo que dejaron de ser
hierbas diabólicas para surtir a la medicina de alcaloides, como la atropina, la mandragorina, la hyoisciamina, la escopolamina y la morfina, entre otras.2–6 A principios del siglo XIX existía un ambiente propicio para
el desarrollo de la anestesia, debido a que la química, la
biología y la fisiología ofrecían cada día nuevos hallazgos anestésicos no procedente de plantas.11,14
Cabe señalar que de todos los extractos de plantas conocidos desde la antigüedad el más controversial ha
sido, sin lugar a dudas, el curare. Una sustancia pastosa
de color pardo extraída de diversas especies del género
142
El ABC de la anestesia
Mandrágora
Cólchico
(Capítulo 6)
Planta de Curare
Rauwolfia
Acónito
Cicuta
Figura 6–2. Algunas de las plantas más importantes de los inicios de la fitoterapia.
Strychnos, que abunda en la cuenca del Amazonas. Esta
sustancia es utilizada por los pueblos indígenas de América del Sur, de África, de Asia y de Oceanía; la untan
en sus flechas para inmovilizar a sus presas, para lo cual
cocinan las raíces y los tallos, agregándole otras plantas,
como el sampollo y la conichia. Para elaborar el curare
se hierven fragmentos de corteza, raíces, tallos y zarcillos, se le añaden agentes catalíticos acres y se vuelve a
hervir hasta convertirlo en un jarabe, que se expone al
sol y se deja secar; el producto final es una pasta que se
guarda en calabazas o en tubos de bambú.5,17,18 La primera referencia escrita que se tiene del curare corresponde a las cartas del historiador y médico italiano Pietro Martire d’Anghiera. La obra completa de este autor,
Decades de Orbe Novo, se publicó en 1516 y reseña el
uso de flechas emponzoñadas con curare por los indios
jíbaros.1,5,18 En 1595 Sir Walter Raleigh describió por
primera vez la raíz tupara de la planta Strychnos toxifera
y su producto, el urari (ourari), conocida más tarde
como curare.5 En 1856 el biólogo y fisiólogo francés
Claude Bernard mencionó en su libro, Leçons sur les
effets des substances toxiques et medicamenteuses, que
el efecto del curare era debido al bloqueo funcional de
la placa neuromotora.14 En 1865 Preyer consiguió la
primera forma purificada y cristalizada del curare, a la
que denominó curarina.1 La primera administración de
curare en una anestesia general la llevó a cabo en 1912
en un hospital de Leipzig el cirujano alemán Arthur Läwen, quien administró curarina obtenida a partir de la
pasta de curare a siete pacientes sometidos a anestesia
general, para facilitar el cierre de la pared abdominal.18
Läwen fue el primero en estudiar el curare en experimentación animal y el primero en administrarlo en humanos y en observar su efecto beneficioso como relajante muscular durante la anestesia general.5,18 La
introducción del curare en la anestesia clínica general
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La farmacognosia en el campo de la anestesiología
ocurrió en 1928, cuando el Dr. Francis Percival de
Caux, de origen neozelandés, utilizó curare en siete pacientes cuando laboraba como anestesista en el Hospital
Middlesex, de Londres.18 La primera investigación
acerca de la fuente del curare en el Amazonas fue hecha
por Richard Evans Schultes en 1941.18 Schultes descubrió que los diferentes tipos de curare poseían hasta 15
ingredientes y con el tiempo ayudó a identificar más de
70 especies que producían la sustancia. Posteriormente,
el 23 de enero de 1942, gracias al Dr. Harold Randall
Griffith y a la Dra. Gladys Enid Johnson (MacLeod),
ambos de Canadá, el curare se utilizó con éxito en un paciente al que se le practicó una apendicectomía.14,18
Sin lugar a dudas, los hechos recopilados del pasado
han demostrado que la naturaleza es prodigiosa en cuanto a las plantas causantes de “sueño”. Por ello, diversos
estudios detallados de tales propiedades han puesto de
manifiesto que existe una gran diversidad de plantas que
producen analgesia no narcótica y antipiresis, pues son
capaces de aliviar el dolor y disminuir la temperatura
corporal en los estados febriles. Esta acción se encuentra principalmente en las plantas que poseen principios
activos derivados del ácido salicílico, como el sauce, la
ulmaria y la primavera.8,14 Entre las plantas con acción
meramente analgésica están el acónito, el cólchico y la
cicuta, que por su escaso margen terapéutico se emplean
únicamente en procesos muy concretos y generalmente
como preparaciones galénicas o especialidades que aseguren una dosificación exacta, pues una dosis mal controlada puede ser fatal.1,2,8,11
Entre las plantas con acción hipnótica y sedante se
cuentan todas las que disminuyen la hiperexcitabilidad
nerviosa y son aplicadas en el tratamiento de la ansiedad, el insomnio y el nerviosismo, entre otras alteraciones. Esta acción puede ser desarrollada por principios
activos de naturaleza variada, como alcaloides, flavonoides, valepotriatos y miroxinanos entre otros, los cuales se encuentran en el azahar, el espino blanco, la lavanda, la melisa, la mejorana, la amapola, la pasiflora, la
tila, la valeriana, el lúpulo, la verbena, la celidonia, el
hipérico, etc.8,16,17,19
Los productos naturales de acción estimulante del
sistema nervioso central consisten en plantas que producen una estimulación nerviosa; se administran en casos de decaimiento, cansancio, depresiones y convalecencias. Esta acción puede ser desarrollada por
principios activos de naturaleza variada, principalmente alcaloides, fenoles, terpenólidos, cumarilos y casi
todo tipo de aceite esencia entre otras sustancias, los
cuales son constitutivos del eleuterococo, el ginseng, el
romero, la damiana, la avena, el tomillo, el clavo y el té
negro, entre otras plantas. Se ha visto que la Rauwolfia
143
serpentina es un antagonista de la 5–HT y es utilizada
en casos de depresión.1,8,12,14
Pero no sólo se encuentran anestésicos generales entre las sustancias de procedencia natural, ya que los
anestésicos locales, por su parte, son fármacos que bloquean la conducción nerviosa cuando se aplican localmente en el tejido nervioso en concentraciones adecuadas.14 Existen muchas sustancias capaces de bloquear la
transmisión nerviosa, pero la gran ventaja de los anestésicos locales es que su efecto es reversible. Así, el primer anestésico local descubierto fue la cocaína, un alcaloide contenido en las hojas de la Erythroxylon coca,
una planta que crece en las montañas andinas, entre
1 000 y 3 000 m sobre el nivel del mar.1,5,17 En 1884 Sigmund Freud y Karl Koller realizaron estudios sobre los
efectos farmacológicos de la cocaína, encontrando, que
ésta tiene importantes reacciones sobre el sistema nervioso central.14,17 La cocaína se comenzó a utilizar ampliamente en las áreas de la oftalmología y la odontología; a finales del siglo pasado se le dio un empleo como
anestésico a nivel de la médula espinal.10,14 En 1905 se
introdujo la procaína, el anestésico local sintético prototipo de los actuales.10
Durante cientos de años la Papaver somniferum
(adormidera) ha sido la planta más importante, desde el
punto de vista farmacognosta, ya que la morfina, extraída de ésta, ha reinado entre los fármacos con actividad
analgésica. Sin embargo, una rana de la especie Epipedobates podría terminar con su dominio. Eso se debe a
que en 197618,19 Daly inyectó en ratones un extracto de
la piel de la rana y observó que la cola del animal se
levantó e hizo un arco encima de su espalda. Esta reacción, llamada straub–tail–response, es típica de los
opioides. Pero la sustancia mostró efectividad cuando
bloqueó los receptores opioides, lo cual indicó que la
nueva sustancia tendría que actuar por medio de otro receptor. El tóxico secretado por la piel del animal actúa
de manera diferente a la morfina, así que los efectos secundarios, como la depresión del sistema respiratorio o
la dependencia física, no deberían presentarse.18,19
Las plantas no son la única fuente de la naturaleza en
la cual se pueden encontrar sustancias tan importantes
como la morfina y el curare, puesto que se ha visto que
la Epipedobates tricolor, una diminuta rana del Amazonas de llamativos colores, posee en su piel una gran cantidad de compuestos químicos tóxicos que le sirven para
defenderse de sus depredadores.20,21
Los indios del Amazonas también aprovecharon tales sustancias para envenenar sus flechas mediante la
impregnación de las mismas con su piel. En 1992 se logró aislar y caracterizar la epibatidina, después de sacrificar unas 750 ranas. Los estudios posteriores confirma-
144
El ABC de la anestesia
(Capítulo 6)
Epipedobates tricolor
H
Ã
N
N
Cl
H
HO
Morfina
O
N
H
HO
CH3
Papaver somniferum
Figura 6–3. La epibatidina es 500 veces más activa que la morfina (opoterapia–fitoterapia).
ron que dicha sustancia poseía una actividad analgésica
500 veces más potente que la de la morfina, sin provocar
adicción.20,21 Sin embargo, la epibatidina es demasiado
tóxica para ser utilizada como analgésico en los seres
humanos, por lo que los investigadores de diferentes laboratorios farmacéuticos de todo el mundo se dedicaron
al desarrollo de nuevos compuestos con estructura química parecida a la de la epibatidina, de manera que se
mantenga su actividad pero no resulte tóxica para el ser
humano. Así, la nueva sustancia ABT– 594,20,21 sintetizada a partir de la epibatidina por los Laboratorios
Abbott, actúa por un receptor diferente al opioide, ya
que es un agonista de los receptores neuronales nicotínicos de la acetilcolina.22 Son necesarios nuevos fármacos
como éste, especialmente para tratar a los pacientes con
dolores crónicos.
En México hay registradas cerca de 38 especies de
dentrobatidos, de las cuales cerca de 14 producen toxinas con una actividad muy parecida a la reportada en la
Epipedobates tricolor, que es una rana endémica del sur
occidente y las estribaciones occidentales de los Andes
ecuatorianos hasta el norte de Perú, y se le encuentra fácilmente junto a los ríos, sobre hojarascas secas y árboles.20,21 Los compuestos aislados y estudiados, provenientes de ella, son extraordinariamente tóxicos y han
mostrado características químicas y biológicas muy interesantes.20,21 La epibatidina natural se produce en cantidades mínimas, apenas 60 mg obtenidos a partir de un
extracto de 750 ranas, y es el único alcaloide conocido
hasta ahora, producido por una rana venenosa que contiene un radical cloro.20,21 Se ha visto que las ranas nacidas en cautiverio o las que viven en las plantaciones de
Cl
N
ABT–594
N
H
Figura 6–4. El ABT–594 derivado de la epibatidina es 50
veces más potente que la morfina; se encuentra en ensayos
clínicos en fase II y constituye una nueva esperanza para el
tratamiento del dolor.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La farmacognosia en el campo de la anestesiología
plátano no producen la epibatidina, así que ésta debe ser
biosintetizada por el animal a partir de alcaloides o de
precursores de los mismos, provenientes de plantas o
animales de su dieta diaria.16,20,21
Por ello, es de vital importancia recordar, que en la
superficie de la tierra existe una gran cantidad y una extensa variedad de plantas, cuyo verdor se debe a la clorofila, la cual realiza la fotosíntesis; otro aporte vital de
las plantas es la liberación de oxígeno al medio ambiente a causa de la fotosíntesis. Cabe recordar que una
planta en estado embrionario (semilla) sólo espera las
condiciones necesarias para su germinación (tierra suficiente, agua y luz solar). En este proceso se revela la bioquímica molecular de la planta conforme a la constante
acción de la energía solar y los nutrientes de la tierra.
Esta dinámica da como consecuencia un complejo desarrollo embrionario, que aun eclosionando la planta
guarda en su fisiología elementos como los principios
activos en su esencia molecular, que empleados adecuadamente tienen una acción terapéutica definitiva, que se
puede usar para modificar favorablemente los trastornos patológicos originados por las enfermedades.3,10
Las moléculas que guardan estos principios activos al
entrar en contacto con otras moléculas de un organismo,
mediante el desplazamiento de iones energéticos, producen reacciones en su comportamiento químico, consistente en una reacción bioquímica a nivel subatómico
y microcelular, con efectos directos en todo el metabolismo.10,15,16
Así, los alcaloides, los glucósidos y otras biomoléculas actúan sobre funciones orgánicas vitales, como la
circulación y la respiración, o bien, sobre el sistema nervioso y su acción en todo el organismo.2,3,10,16 Además
de sus biomoléculas y compuestos energéticos, las plantas contienen sales minerales que también ejercen una
acción energética y más activa que si se emplearan las
mismas sales obtenidas por procedimientos químicos.
Esa diferente acción se debe a que los iones de esas sales
se encuentran en la planta viva en estados coloidales, en
una consistencia gelatinosa con cargas eléctricas que
provocan equilibrios fácilmente disociables, que al ser
introducidos en otro organismo reaccionan de una manera semejante a la de los fermentos, es decir, no sólo
por acción química sino también biológica, pues son
“moléculas vivas”; como decía Gautier:1,10 “son moléculas dotadas de una especie de radiactividad”. De ahí
que con el correr de los tiempos se descubriera que muchas sustancias son activas sólo cuando están preferentemente frescas las plantas, pues con la desecación se
pierde toda actividad o bien se reduce a un margen en
el cual no resultan ser terapéuticamente eficaces. Esta
145
propiedad de las plantas frescas se hace más notable en
la época de floración y fructificación, que es cuando la
planta se encuentra en su máximo estado de perfección
biosintética, creando sustancias alternas llamadas vitaminas —que en su mayoría las contienen los frutos—,
las cuales crean un medio modulador, protector y perpetuador de su biosíntesis y, que como es sabido, ejercen
una acción especial en los organismos que las ingieren,
provocando fenómenos de estimulación biológica especializada que coadyuvan al equilibrio bioenergético necesario para que los activos de la planta generen una actividad terapéutica.2,3,10,15,16
La farmacognosia, a través de la historia de la fitoterapia y la opoterapia, supo cosechar épocas de esplendor (medicina egipcia, griega, china, árabe, etc.) y también épocas de oscurantismo (edad media), transitando
firme e incólume hasta los días actuales. Existen en sus
vertientes dos fuertes corrientes: una enraizada en el
conocimiento ancestral y popular (fitoterapia clásica),
y otra apoyada por la metodología de la investigación
científica (fitomedicina). No se puede hablar de corrientes enfrentadas, sino más bien de lineamientos enlazados.
En una gran cantidad de casos la ciencia moderna, a
través de la farmacognosia, la fitoquímica y la biología
molecular, ha certificado y corroborado lo que el saber
popular sostuvo y avaló durante siglos. Por lo tanto, no
es ajeno a ello que en la actualidad las principales firmas
farmacéuticas del mundo estudien, investiguen y desarrollen nuevos medicamentos provenientes del reino
vegetal, ya sea a través del empleo de la planta entera,
del aislamiento de sus principios activos o a través de la
hemisíntesis química, tomando como punto de partida
una molécula de origen vegetal o bien animal. De esta
manera se comprende por qué el mercado de los fitomedicamentos crece día a día, ocupando casi 40% de los
productos que comprenden el circuito comercial farmacéutico, principalmente en Europa.2,3,10,15,23
Existen en el mundo unas 250 000 especies vegetales, de las cuales sólo se conocen 10% de ellas y se consideran medicinales alrededor de 12 000 especies.15 De
acuerdo con cifras proporcionadas por la Organización
Mundial de la Salud en 1994,10 casi 80% de la población
mundial depende para su atención primaria de las plantas medicinales. Teniendo en cuenta el escaso conocimiento de las especies que pueblan el planeta y la alta
demanda poblacional de las mismas, se comprende que
es muy largo el camino que aún queda por recorrer y
muchos los medicamentos que restan por descubrir,
para lograr que el hombre tenga la calidad de vida que
merece.1,2,10
146
El ABC de la anestesia
(Capítulo 6)
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Capítulo
7
Aparato cardiovascular.
Una red de control vital
Gustavo Sánchez Torres
Todos los anteriores ingredientes surgieron desde
tiempos remotos y ancestrales, por lo que han permitido
el desarrollo de regulaciones básicas del vivir de las diversas especies. El desarrollo de estos elementos se ha
logrado a merced del ajuste ejercido por sistemas reguladores neurocardiovasculares o humorales, como son
el simpático–autónomo, el de la renina–angiotensina–
aldosterona y el de la vasopresina, así como la fracción
contrarreguladora de péptidos natriuréticos.5,6
La adaptación que se ha llevado a cabo en el proceso
de la evolución biológica ha permitido tomar parte dentro de la fisiología y la fisiopatología del aparato circulatorio del homo sapiens, por lo que a continuación se
hará una breve exposición del tema relacionado con la
circulación sanguínea.
El sistema cardiovascular es una trascendente red madre de control que se encuentra apoyada por redes subsidiarias, que proporciona una perfusión sanguínea adecuada a las necesidades esenciales de los tejidos,
preservando de este modo la integridad vital de los seres
humanos1–3 (cuadro 7–1).
Esta manera de actuar depende de un proceso hemodinámico circulatorio efectivo generado por diferentes mecanismos adaptativos que garantizan la aportación orgánica de oxígeno y nutrientes, la extracción de deshechos,
la distribución de mensajes bioquímicos y la regulación
del volumen sanguíneo regional. El sistema cardiocirculatorio se ha dividido en varias partes, cada una de las
cuales cuenta con una participación específica4 (figura
7–1) para garantizar el desempeño normal de numerosas
redes de control interrelacionadas entre sí de forma lineal
o de manera casi determinista (ver más adelante).
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
EVOLUCIÓN DEL SISTEMA
CIRCULATORIO DEL VERTEBRADO
Cuadro 7–1. El sistema cardiovascular
proporciona una perfusión sanguínea adecuada
a las necesidades tisulares*
El sistema circulatorio en los animales vertebrales apareció hace aproximadamente 500 millones de años, cuando
los primeros peces marinos dieron origen a los peces de
agua dulce en la evolución de la línea pez–anfibio–reptil–mamífero–homo.7 Se debe recordar que estos seres
ancestrales se desarrollaron en un medio donde los ingredientes sanguíneos eran abundantes, de tal forma que la
circulación estaba constituida por un sistema sistema de
baja presión con un corazón de dos cámaras que bombea
sangre a las branquias oxigenadoras y a través de arterias
sistémicas proporciona a los órganos corporales oxígeno
y nutrientes vitales, para después regresar la sangre por
Digestivas
Respiratorias
Cardiacas
Excretoras
Cerebrales
Reproductivas
Endocrinas
Etc.**
* Son determinantes en el comportamiento humano.
** La función de los órganos requiere controles locales de la adecuación de la bioindividualidad y de la coherencia de las redes de
control.
147
148
El ABC de la anestesia
(Capítulo 7)
4
1
2
Bomba
120
100
80
60
40
20
0
3
Vasos sistémicos Vasos de resistencia
Parte Vasos de
de amortiguamiento
precapilares
de los intercambio
capilares
vasos
esfinterianos
5
Vasos de
resistencia
poscapilares
Vasos de
capacidad
Sistema venoso
100 mmHg
25 mmHg
1
2
3
4
5
Bomba cardiaca
Fenómeno de prensa hidráulica
Resistencia arteriolar periférica
Capilares
Resistencia venosa
Figura 7–1. División del sistema vascular según puntos de vista morfológicos y funcionales. La presión sanguínea y la amplitud
están representadas de forma simplificada. Observe que la presión es claramente pulsátil en las partes distales del sistema (Folkow EN: Circulation. Londres, Oxford University Press, 1971).
medio de venas al corazón. Los anfibios tienen un corazón con tres cavidades y la circulación está dividida en
una región de baja presión, que lleva sangre al pulmón,
y en un circuito de alta presión, que oxigena y nutre a los
tejidos, lo cual según Farrier8 constituye una adaptación
favorable a la vida terrestre; además, el sistema de alta
presión es útil para contraponerse al efecto de la gravedad que impone el vivir fuera de la vida marina.
La mayoría de los vertebrados tienen un corazón de
tres cámaras mientras, que el de los mamíferos tiene cuatro. Para Bennett9 esta última situación proporciona una
mejor regulación térmica y cubre con más facilidad las
demandas metabólicas y de comportamiento de estas especies. Es importante resaltar la importancia del surgimiento de los sistemas cardioneurohormonales (sistemas
simpático autónomo, renina–angiotensina–aldosterona
y vasopresina), responsables de la regulación del sistema
cardiovascular de los vertebrados, que desde entonces rige
una serie de acomodos beneficiosos6 que culminaron,
como atinadamente dice Smith en su libro De pescado a
filósofo, en el establecimiento de la evolución humana.
EL SISTEMA SIMPÁTICO AUTÓNOMO
El vertebrado viviente más antiguo carece de nervios
simpáticos; estos aparecieron sin inervar directamente
al corazón en las especies evolutivas subsiguientes
(lampreas, ciclóstomos, etc.). A partir de los teleósteos
existieron nervios y ganglios simpáticos que responden
a la oxigenación y al ejercicio.10
Debido a que el hábitat marino de los vertebrados es
muy variado el sistema nervioso simpático, junto con
otros mecanismos reguladores, está adaptado para cumplir diversas demandas en el manejo del sodio, del volumen sanguíneo y de la presión arterial en medios acuosos
de salinidad variable, además de que es particularmente
imprescindible para adecuar el estrés gravitacional que
permite la estancia territorial y la bipedestación.11 Más
adelante se resaltarán propiedades específicas de estos
efectos en la patología humana (figura 7–2).
Sistema renina–angiotensina
–aldosterona
El mecanismo de este sistema evolucionó como una ayuda a los peces ancestrales para la navegación en aguas de
diferentes salinidades. Está presente en las lampreas, los
tiburones, las rayas y los animales del género Teleostum,
con la principal función de conservar sodio, lo cual apareció un tanto tardíamente en la evolución.6
El sistema consta sobre todo de receptores de estiramiento en las células yuxtaglomerulares de los vasos renales, que registran los cambios de volumen sanguíneo
y de la concentración celular de cloro en las células de
Aparato cardiovascular. Una red de control vital
Ambiente
Ambiente
dulce; además, es importante en la estabilización de la
presión arterial y del volumen circulatorio.
Tono
central
simpático
FC
FC
Vasoconstricción
Supresión de la
vasoconstricción**
Otros sistemas
amplificadores
de respuesta
(° o ±)
Tono
parasimpático
Aumento
Disminución
Figura 7–2. El sistema autónomo como modificador de respuestas. FC: frecuencia cardiaca. La presión arterial sigue
a la FC de ciertos límites. La FC se acompaña de la contractilidad miocárdica.* Asa simpática. ** Asa parasimpática
(vasodilatación).
la mácula densa renal, regulando la producción de orina; esta influencia favorece la sobrevida cuando existen
reducciones de la presión arterial o bien pérdidas de volumen circulatorio.12 Todo ello sucede en concierto con
la actividad simpática y otros mecanismos.
El principal componente del sistema es la angiotensina II, una proteína que tiene tres importantes desempeños:
intensa sed capaz de aumentar el volumen sanguíneo y actuación en las glándulas suprarrenales, provocando la liberación de aldosterona, vinculada con la retención renal
de sodio que actúa en los trastornos de depleción del ion.
EVOLUCIÓN DE LA VASOPRESINA
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
149
La vasopresina es un péptido de corta longitud (se forma
en el hipotálamo en la región posterior de la glándula
pituitaria), que según Gayton3 se secreta cuando la sangre se concentra por pérdida de agua, especialmente en
los estados de volumen circulatorio deprimido. El sistema es vigilado por los barorreceptores del corazón o
del cuello. Actúa a través de los receptores tipo 1 (V1a),
que se sitúan en las arterias y originan elevación de la
presión arterial, y de los receptores tipo 2 (V2), que se
localizan en el riñón e incrementan la reabsorción de agua.
Constituye el primer sistema evolutivo que apareció
desde los celenterados.6 En los reptiles el vastocin, un
ancestro de la molécula que nos ocupa, reabsorbe únicamente agua y no sodio, lo que representa una adaptación
a la migración en aguas de gran salinidad contra agua
PÉPTIDOS NATRIURÉTICOS
En contraposición a los tres sistemas mencionados, los
péptidos natriuréticos evolucionaron como sistemas
contrarreguladores, cuyo desempeño es trascendental
en sistemas de gran eficacia adaptativa. No debe llamar
la atención su aparición temprana en la cronología
(existían ya en los moluscos, los insectos y algunos residentes de los mares ancestrales).6 Las hormonas natriuréticas primitivas están presentes en los peces que habitan aguas de varias salinidades, por lo que se piensa que
evolucionaron para permitir la navegación de seres inmigrantes (salmón y anadromia) o de los que viven en
zonas de mareas altas (catadromia). En los mamíferos
terrestres tienen una acción reguladora de la presión arterial alta o cuando el volumen sanguíneo es excesivo
(insuficiencia cardiaca).13
PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR
Aunque la investigación se ha dirigido a la búsqueda de
fenómenos específicos clave en la patogenia de los padecimientos cardiovasculares, en la actualidad se considera que se trata de procesos multifactoriales en los que
interactúan influencias genéticas, ambientales y epigenéticas. El amalgamiento de estos factores es intrincado1
y no no es raro que se expresen opiniones que resaltan,
en una forma reduccionista, la participación preponderante de alguno de ellos.
Por otra parte, el cúmulo de conocimientos logrado en
las últimas décadas es enorme, lo cual engendra cierta
confusión y dificultad para establecer un patrón congruente que ordene los recovecos fisiopatológicos operantes, en especial los que subyacen ciertas características epidemiológicas y biológicas de las enfermedades
que nos ocupan, como son la historia familiar, el vínculo
sodio–hipertensión, el bipedalismo, la inflamación, la
obesidad, la resistencia a la insulina, el estrés, la diabetes, la edad y la talla, entre otras.2,13 Este bagaje en la
práctica implica una serie de pasos que complican la interpretación del conocimiento básico (figura 7–3).
En el conocimiento patogénico de las enfermedades
cardiovasculares es esencial no olvidar que se trata de
desviaciones de los procesos circulatorios, los cuales son
150
El ABC de la anestesia
(Capítulo 7)
Fisiología
Daño
Clínica
Tratamiento
Aplicación
regional
Población
Paciente
Figura 7–3. Pasos que siguen los conocimientos para alcanzar la interacción médico–paciente.
influidos por numerosos sistemas centrales (cerebrales)
y periféricos que regulan su hemodinamia (fundamentalmente los componentes que intervienen en el modelo
poiseulliano:13 volumen sanguíneo, frecuencia cardiaca,
vasodilatación y vasoconstricción) a través de reflejos de
adaptación y de sustancias vasoactivas de producción local, como son el óxido nítrico, la norepinefrina, la angiotensina II, el péptido auricular, la endotelina y una gran
cantidad de mecanismos básicos de sistemas de control
que la biología molecular y la genética actualmente están
encaminadas a desglosar2 (cuadro 7–2).
La concertación de esta actividad está orientada fundamentalmente a mantener una perfusión adecuada a
las necesidades tisulares que los diversos comportamientos humanos requieren. Esto se logra por la existencia de redes de control que operan con constancia y
mantienen los parámetros funcionales en un nivel de
fluctuación normal2 (figura 7–4).
REDUCCIONISMO
El reduccionismo como tendencia del pensamiento podría definirse como “el todo sólo puede ser explicado
por la suma de sus partes constituyentes”.14 El estudio
del soma humano y de sus enfermedades se ha adquirido
fundamentalmente a través de esta concepción y ha sido
paradigma de la medicina durante milenios (o sea,
abundar el conocimiento de las partes más sencillas del
Cuadro 7–2. Fisiopatología de los procesos cardiocirculatorios. Factores interventores
Órganos y sistemas
Riñón
Sistema simpático (sistema
nervioso autónomo)
Cerebro
Endotelio
SRAA
Mecánica cardioarterial
Sistemas celulares (intracrino, autocrino y paracrino)
Mecanismos básicos
Biología celular
y molecular
Integración
Adrenérgicos
Neurogénicos
Adrenalina
Angiotensina II
Genes
Control básico (órganos)
Natriuresis de presión
Reflejos renorrenales
(renocerebral)
Flujo–cizallamiento
Barorrecepción (presión °,
presión ±) mecánica
arterioventricular
Reestructuración, etc.
Aldosterona
Calcicreína
Control celular
Bradicinina
Péptidos natriuréticos
Cerebro (control circulatorio)
Cininas
Óxido nítrico prostanoides
Endotelina
Apoptosis
Factor hiperpolarizante, vasopresina, etc.
SRAA: sistema renina–angiotensina–aldosterona.
Red de control, barorrecepción renocerebral
Renorrenal, ambiente
Control básico (órganos)
Aparato cardiovascular. Una red de control vital
151
Barorrecepción
ÃÃ
ÃÃ
APA
GAM = GC x RPT
Reestructuración
mecánica arterial
ÃÃÃÃ
ÃÃÃÃ
ÃÃÃÃ
Respuesta
de sensores*
APA: cambios de presión arterial
* Carotídeos, aórticos, pulmonares, renales
Figura 7–5. La barorrecepción constituye una red de control
de la presión arterial. La falla de este mecanismo suele
acompañar a los estados hipertensivos o hipotensivos.
Figura 7–4. Panorama fisiológico y fisiopatológico de la circulación. Importancia de las redes de control.
todo con un análisis lineal causa–efecto). Sin embargo,
con el adecuamiento del enfoque no lineal al análisis,
propiciado por la computación, ha sido posible observar
otra naturaleza que explica la interrelación de pequeñas
variables (aparentemente aleatorias y fácilmente inadvertidas) que ocasionan secuencias con propiedades
emergentes, las cuales vistas superficialmente son “caóticas”, pero expresan una realidad de los fenómenos que
interactúan. El caos determinista no significa azar y desorden, sino se refiere a un nuevo orden que dará luz al
estudio de los sistemas.15,16
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INTERACCIÓN DE LOS MECANISMOS
DE CONTROL CARDIOVASCULAR
Un mecanismo básico de control está formado por una cadena de elementos que regulan la función, por ejemplo, los
mecanorreceptores y los quimiorreceptores localizados
en sitios estratégicos de la circulación. La actividad de
estas estructuras expresan la función ajustadora del mecanismo, la cual se ejerce fundamentalmente por sustancias vasoactivas que interactúan entre sí. A veces,
paradójicamente, los efectos de estas sustancias son
contrapuestos (vasodilatación–vasoconstricción), debido a
ciertas modalidades de los sistemas (densidad y características propias de los receptores, variación de los estímulos, participación no selectiva de otros mecanismos,
etc.).1 Una red de control implica la actuación de varios
mecanismos básicos que a su vez interactúan entre sí sobre todo por vía refleja o por comandos que parten de
centros nerviosos centrales, los cuales son influidos por
estímulos ambientales.1 Algunos ejemplos notables de
este tipo de control son los sistemas de barorrecepción
(figura 7–5),17 renocerebrales y de flujo–óxido nítrico–
cizallamiento.
Así, la existencia a un nivel más alto de organización
biológica de mecanismos controladores de un parámetro facilita una regulación óptima del sistema.3 Se debe
tener en mente que las sustancias reguladoras de un mecanismo básico (p. ej., la angiotensina II, la noradrenalina o el óxido nítrico) pueden actuar también en la interrelación con otros mecanismo de la red, lo que también
agrega complejidad al entendimiento fisiopatológico.1
MÉTODOS DE ESTUDIO DEL CONTROL
DE LA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR
Un método muy empleado para investigar la influencia
de un sistema regulador consiste sobre otro en alterar el
mecanismo de uno y medir la respuesta del otro (base de
la linealidad y del reduccionismo), lo que más o menos
con frecuencia conduce a resultados limitados por la falta
de selectividad del sistema; por ejemplo, cuando se cuantifican las respuestas de los receptores cardiopulmonares
de baja presión mediante la técnica de expansión de volumen se altera la respuesta esperada (taquicardia) en un
número considerable de casos, porque “inadvertidamente” se estimulan de manera simultánea los barorreceptores arteriales, lo que puede convertir el efecto en una bra-
El ABC de la anestesia
ESTABILIZACIÓN DE LA
CIRCULACIÓN SANGUÍNEA
La estabilización de la circulación sanguínea utiliza
redes de control de acción inmediata, de mediano plazo
o de largo plazo.3,11
Intervalo RR (ms)
Serie de tiempo
1200
1100
1000
900
800
700
600
500
0
50
100
150
200
250
300
Tiempo (s)
Espectro de potencia
Potencia (ms2 /Hz)
dicardia refleja paradójica.1 Ahora bien, la participación
de tres o más parámetros en una interacción origina
resultados sumamente complejos. Estos parámetros, en
relación con el vínculo estímulo–respuesta, suelen estar
acoplados de manera no lineal, por lo que se prefiere tratar al sistema como una especie de caja negra que se
intenta explicar luego midiendo una o pocas variables en
un periodo temporal. Por ejemplo, cuando se obtienen
registros de las variaciones de la frecuencia cardiaca en
el tiempo para tratar de reconocer la influencia del sistema nervioso autónomo (simpático–parasimpático) en la
regulación de la frecuencia cardiaca18 (figura 7–6).
Las variaciones u oscilaciones de la frecuencia cardiaca en el tiempo pueden ser analizadas por métodos
matemáticos (como la transformada de Fournier) para
conocer cuál es la densidad de las oscilaciones en diferentes frecuencias (figura 7–6 B), en la que se considera
que la actividad simpática con modulación parasimpática se ve reflejada en el área debajo de la curva de todas
las oscilaciones de frecuencia baja (FB de 0.03 a 0.15
Hz), mientras que la actividad parasimpática pura se
refleja en el área debajo de la curva de todas las oscilaciones de frecuencia alta (FA de 0.15 a 0.4 Hz). El balance
simpaticovagal momentáneo del estado en condiciones
normales o patológicas se trata de conocer mediante las
mediciones de estos componentes (como el cociente FB/
FA, el cual se ha propuesto como un indicador del balance simpaticovagal).19–21
Debido a que dicho método ha dado resultados un
tanto controvertidos,20 se han introducido otros procedimientos matemáticos para analizar la fisiología circulatoria, como los que miden la dinámica no lineal, sea
construyendo mapas de regresión o del espacio de fase
(figura 7–6 C), o midiendo la dimensión fractal, como
el índice de Poincaré y el exponente de Liapunov.18,19
Esta metodología ha sido aplicada a la hipertensión arterial en un intento por determinar el estado caótico del
estado20 (lo que no significa, como ya se mencionó, una
situación con elementos dispersos no relacionados entre
sí, sino más bien un determinismo fino de los estímulos
iniciales con las respuestas finales de los procesos).
(Capítulo 7)
160
140
120
100
80
60
40
20
0
FB
0.03
FA
0.15
Frecuencia (Hz)
0.40
Espacio de fase
1200
1100
1000
RRn + 1 (ms)
152
900
800
700
600
500
500
600
700
800
900
1000 1100 1200
RRn (ms)
Figura 7–6. La variabilidad de la frecuencia cardiaca (VFC)
representa los cambios de oscilaciones en el intervalo RR
con respecto al tiempo. A. El espectro de potencia permite
conocer la amplitud (potencia) que tienen las oscilaciones
lentas o de frecuencia baja (FB) y las oscilaciones rápidas
o de frecuencia alta (FA). B. En el espacio de fase B se gráfica cada valor de intervalo RR en el tiempo n respecto del
siguiente intervalo RR (en el tiempo n+1). C. En el espacio
de fase C se forma un objeto o atractor, en el que se revelan
ciclos o “trayectorias” lentas y amplias en el exterior, mezcladas con las variaciones rápidas y pequeñas agrupadas
en el centro.
Aparato cardiovascular. Una red de control vital
Interrelación entre los sistemas
calicreína–cinina–renina angiotensina
Cuadro 7–3. Control de la presión arterial
A corto plazo (segundos o minutos)
S Barrorrecepción
S Quimiorrecepción
S Isquemia–sistema nervioso central
80 a 180 mmHg
40 a 80 mmHg
< 50 mmHg
153
Calicreína–cinina
cininógeno
Renina–angiotensina
Angiotensinógeno
Angiotensina I
Calicreína
Bradicinina
(vasodilatación)
Estabilización a corto plazo
(segundos o minutos)
Este proceso se caracteriza por la puesta en marcha de
sistemas de actuación acelerada en los que participan
fundamentalmente los reflejos del sistema nervioso,17,22
que operan con mayor eficacia los diferentes rangos de
presión arterial, como se señala en el cuadro 7–3.
La adaptación cardiocirculatoria rápida es básica
para mantener el equilibrio etológico del ser humano y
tiene que ver con el combate biológico de las agresiones
ambientales (comportamientos de huida o de lucha, enfrentamiento de amenazas, cambios climáticos bruscos,
anestesia, etc.) o con la instalación aguda de procesos
patológicos en los que se ponen en marcha las defensas
adaptativas.11
Control a mediano plazo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cuando los cambios circulatorios persisten durante días
o semanas los mecanismos neurogénicos suelen fallar;
la compensación en esta situación no se logra porque
después de cierto tiempo la actividad reguladora tiende
a regresar a su actividad previa; por ejemplo, si la presión arterial está alta, los barorreceptores se saturan y
dejan de actuar (“pierden su memoria”); por ello se requiere la participación de otros sistemas, como los que
se anotan en el cuadro 7–4.11
Cuadro 7–4. Mecanismos de
control de mediano plazo
S Sistema adrenérgico o catecolaminas
S Sistema renina–angiotensina; cuando la presión disminuye la angiotensina II ocasiona vasoconstricción. Además, hay un asa vasodilatadora mediada por la angiotensina II
S Mecanismos de relajación y constricción (varios mediadores)
S Mecanismo intercambiador de fluido capilar–espacio
intersticial (con la reducción de la presión capilar se
produce absorción de líquido del espacio intercelular)
Enzima convertidora
de angiotensina
Péptidos inactivos
Angiotensina II
(Pérdida de
vasodilatación)
(Aumento de
vasoconstricción)
Figura 7–7. Se puede observar la interacción entre mecanismos opuestos.
La investigación sobre este aspecto ha sido considerable y se han puesto en evidencia una serie de interrelaciones entre factores compensadores. En la figura 7–7
se resalta la interrelación entre la vasodilatación bradicinínica y el asa vasoconstrictora del sistema renina–angiotensina–aldosterona (SRAA).22 Recientemente se
describió otra asa vasodilatadora (angio II, 1.7) vinculada con el receptor AT2 de la angiotensina II23 y otros factores que interactúan con los procesos inflamatorios y
apoptósicos, y los mediadores de radicales libres.24
AJUSTES A LARGO PLAZO
La secreción adrenal de aldosterona es un factor controlador de la circulación que puede actuar a mediano o a
largo plazo. Hay que tomar en cuenta que cuando la presión arterial disminuye la hormona incrementa la reabsorción de sodio y normaliza el parámetro hemodinámico. Lo inverso ocurre con elevaciones tensionales, lo
cual persiste en situaciones crónicas.3
Aquí es relevante un poderoso mecanismo denominado fluido–corporal–renopresivo con un asa de natriuresis de presión17 (figura 7–8). En efecto, numerosas
observaciones demuestran que durante la elevación de
la presión arterial, por ejemplo, de 100 a 200 mmHg, la
excreción renal de agua y sal sube seis tantos, de tal forma que el decremento de volumen sanguíneo originado
de esta manera termina por normalizar el estado hipertensivo inicial. Por otra parte, el descenso de la presión
arterial disminuye drásticamente el volumen urinario y
Normal
(Capítulo 7)
Hipertensión
sensible a sal
El ABC de la anestesia
Hipertensión
insensible a sal
Excreción urinaria de sodio
154
2
caóticas deterministas, cuyos logros se esperan con gran
interés.
SISTEMAS DE CONTROL EN
DIVERSAS PATOLOGÍAS
1
Hipertensión arterial
Presión arterial media (mmHg)
Figura 7–8. Natriuresis de presión. Se puede observar la
desviación a la derecha de los casos hipertensos. Hay un
paralelismo entre los casos normales y la hipertensión no
dependiente de sal.
retiene sodio, reajustando el nivel presivo circulatorio.
Este mecanismo es lento, pero muy efectivo a largo plazo. De hecho, en lapsos de semanas, meses o años puede
tomar el control de la regulación.
Es más, en situaciones patológicas el ajuste puede ser
toral en el cambio de fases de una situación normotensiva a una hipertensiva o de una hipotensiva a una normotensiva.
El mecanismo de realimentación de la natriuresis de
presión se origina por propiedades básica de la excreción renal sodio–agua que opera en la red de control y
funciona como se menciona en el cuadro 7–5.
Como se puede apreciar, los elementos de esta red
toman en cuenta las funciones vitales imprescindibles
de los órganos que integran el sistema cardiocirculatorio, los cuales tienen redes complementarias que ajustan
los desempeños.24
El carácter lineal y no lineal del ajuste hace que los
procedimientos cardiocirculatorios se expliquen con la
suma de técnicas, sean de medición reduccionistas o
Cuadro 7–5. Factores que requieren
ajustes a mediano o a largo plazos
A. Ingresos. Pérdida de agua y electrólitos: sudor, vómito,
heces, quemaduras, expectoración y diálisis
B. Función excretora renal alterada: disminución de la
masa renal, estenosis renal, ° de la reabsorción de Na,
aldosterona, norepinefrina, hormona antidiurética, efectos vasoconstrictores exagerados, etc.
Mecanismos. Ganancia infinita del control retrógrado–corporal:
PA± – ±± ingestión H2O y Na± = excreción urinaria ±; volumen sanguíneo ±; ingestión °, volumen °, gasto cardiaco y resistencia periférica ° (equilibrio ingesta–excreción).
En párrafos anteriores se hizo hincapié en la afectación
de los mecanismos reguladores de la presión arterial. La
visión contemporánea de la patogénesis de la hipertensión arterial toma en cuenta los factores que la instalan
y los que la compensan.25
Se espera contar próximamente con un concepto más
fidedigno de la fisiopatología de este daño, cuyo estado
actual se expresa en forma breve en la figura 7–9.
Insuficiencia cardiaca
La definición del síndrome que nos ocupa implica “una
falla de la bomba cardiaca para proporcionar un flujo
adecuado a las necesidades metabólicas de los tejidos o
bien que esta función solamente se realiza con un gran
consumo energético y con elevadas presiones intracavitarias”.26 La situación puede ocurrir de manera abrupta
(como la pérdida anatomofuncional de una parte importante del músculo cardiaco en el infarto del miocardio
o en la miocarditis sobreaguda) o bien en forma crónica,
como es habitual en la mayoría de las cardiopatías. El
primo movens de este cuadro es la disminución del gasto
cardiaco, lo cual establece un estado circulatorio hipovolémico capaz de ocasionar invalidez o la muerte. Sin
embargo, en la mayoría de los casos intervienen una serie de redes de compensación que normalizan, o al menos atenúan, el estado crítico desencadenado por la falla
hemodinámica. Entre estas últimas destacan la retención renal de sodio y la puesta en marcha de los sistemas
adrenérgicos,26 del sistema renina–angiotensina–aldosterona,27 la activación de familias de sustancias vasodilatadoras (péptido natriurético, óxido nítrico y prostaglandinas) y otras proteínas (endotelina, factor de
necrosis tumoral y citocinas)28–30 que intentan minimizar la disfunción al reforzar la retención de Na+, incrementar la contractilidad cardiaca y favorecer el flujo periférico para mantener una adecuada circulación de los
órganos vitales. Esta actividad inminentemente compensadora, producto del actuar de los modelos cardiorrenal, hemodinámico y neurohormonal de la disfunción
Aparato cardiovascular. Una red de control vital
155
Fisiopatología circulatoria
Vasoconstricción"
Vasodilatación #
Red de
control
Reabsorción
renal Na "
Resistencia
arteriolar "
Volumen
vascular "
GC " x RP "
Edad, diabetes,
obesidad,
aterosclerosis
Rigidez
arterial
PAM "
Organopatías*
parenquimatosas
Hipertensión
arterial
Reflexión
circulatoria "
(pulsatilidad)
Rigidez
arterial
Distensibilidad
Permeabilidad
endotelial
Vasculosis
Hialinosis
Fibrosis
Depósito C/E "
Autorregulación #
Figura 7–9. Patogenia del daño hipertensivo. Las entidades en el recuadro resaltado pueden afectar varios mecanismos en grado
variable. En todos los procesos los elementos moleculares intervienen como mediadores de daño. Observe la interrelación de
los círculos patológicos. * Retinopatía, nefropatía, cardiopatía y encefalopatía. C/E: colágenas/elastina; GC: gasto cardiaco; RA:
rigidez arterial; PAM: presión arterial media.
cardiaca, habitualmente subyace a una etapa poco o nada
sintomática26,30 (figura 7–10). Empero, si la función alterada es importante o los mecanismos compensadores se
sobresaturan o fallan, emerge la insuficiencia cardiaca
con sus manifestaciones más floridas.30
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Insuficiencia cardiaca (controlada)
Hipovolemia
vasoconstrictora
Modelo
neurohormonal
Gasto cardiaco #
Modelo
cardiorrenal
Compensación
Retención Na+
Sistema andrenérgico
Sistema renina–angiotensina–aldosterona
Péptido natriurético
NO, prostaglandina, endotelina, etc.
Figura 7–10. Mecanismos de control.
Falla de los mecanismos
mecánicos de regulación
Un punto patogénico oscuro lo constituye el paso de un
estado compensado a uno avanzado y refractario a las
medidas terapéuticas.
Se considera que la estimulación crónica neurohormonal produce una reestructuración del ventrículo izquierdo (remodelación), la cual inicialmente es propicia, pero que al andar del tiempo deteriora el desempeño
del corazón y subyace al curso deletéreo del síndrome,
al cual se añaden una serie de alteraciones biológicas
que agravan el estado congestivo (cuadro 7–6).
Los dispositivos mecánicos son básicos en el desfallecimiento; así, la geometría ventricular de un elipsoide
alargado a un esferoide característico de un estado avanzado31,32 es menos eficaz y simplemente es el resultado
del efecto continuo de la patología básica, aunque algunos otros consideran que la reestructuración engendra
nocividad por sí misma relacionada con otros factores
mecánicos.
156
El ABC de la anestesia
(Capítulo 7)
Cuadro 7–6. Cambios biológicos de
agravamiento de la insuficiencia cardiaca
100
Alteración en la composición de los cardiomiocitos
S Pérdida de células contráctiles:
Necrosis reparativa
Apoptosis
Desencadenada por:
estrés oxidativo,
angiotensina II,
catecolaminas
Marcador de muerte celular
S Troponinemia 1 crónica:
Fibrosis perivascular
S Matriz extracelular alterada productora de:
Fibrosis intersticial
Activación de metaloproteinasas que promueven
adelgazamiento y dilatación
80
SÍNDROME DE INTOLERANCIA AL
ORTOSTATISMO POR SECUESTRO
SANGUÍNEO INFRAFLEBOSTÁTICO
Con este nombre se identifican los estados transitorios
del estado de alerta precipitado por el cambio habitualmente brusco de la posición clinostática o sedente a la
posición ortostática.
Ha recibido varios nombres, entre los que se incluyen
síncope vasovagal,33,34 síncope cardioinhibitorio y síncope cardioneurogénico. Este proceso consiste en una
intolerancia a la posición erecta originada por un secuestro de volumen intraflebostático, o sea, en las vísceras abdominales y en las extremidades inferiores, de
cerca de 600 cm3, el cual despierta una serie de mecanismos compensadores que intentan mejorar la isquemia
cerebral inicial que el síndrome despierta y que involucra la participación de redes de control circulatorio que
ocasiona vasoconstricción arterial, taquicardia sinusal
postural, aumento del retorno venoso y, en caso de falla
de estos elementos, un estado de pérdida total del estado
de alerta y de la actividad muscular tónica originando
una caída al suelo (síncope), lo que suprime el efecto ortostático y favorece el retorno de la debacle circulatoria
hacia la normalidad.
Aunque rara vez es mortal, este síndrome ha sido estudiado intensamente por su peculiar patogenia y porque
forma parte del diagnóstico diferencial de otros síncopes hemodinámicos y metabólicos de graves consecuencias.
Síncope
SIO
60
%
40
20
0
Adol
V
I
Inf
IS
T
AS
S
Figura 7–11. Síndrome de intolerancia al ortostatismo
(SIO). Observación personal. Adol: Colegio Alemán; V:
Valladolid, Yuc. I: Infiernillo, Mich. Inf: INFONAVIT, D. F., IS:
Instituto de Salud Pública; T: total (684 casos); AS: astronautas; S: sanos. Estudiado por la (NASA: regreso a tierra
o clinostatismo forzado). G. Sánchez Torres, 2002.
Los rasgos epidemiológicos son interesantes. El síndrome es más frecuente en la niñez tardía y en la adolescencia, con predominio en el sexo femenino y en sujetos
confinados al clinostatismo forzado o en astronautas a
su regreso a la tierra, lo que resalta el vínculo entre los
efectos circulatorios de la gravedad terrestre y el síndrome, lo cual resalta que su génesis es más dinámica que
estructural. Se trata de una genuina alteración de las redes de control circulatorio con aspectos cualitativos y
cuantitativos, que interesan la básica función bipedalista del homo sapiens (figura 7–11).36
La fisiopatología resalta la participación de redes de
control circulatorio regional y global. El cuadro se inicia con un secuestro de volumen sanguíneo en la región
corporal infraflebostática, identificada en el ortostatismo en la parte baja transcorporal del nivel de la aurícula
derecha. Debido al efecto de la gravedad ocurre una sustracción sanguínea, sobre todo en el territorio venoso de
las extremidades inferiores y de las vísceras abdominales (ocasionado por una venodilatación congénita o por
lesión adquirida de las válvulas venosas). El retorno venoso a la aurícula derecha disminuye, así como el volumen sanguíneo central, lo cual menoscaba el gasto cardiaco izquierdo y la perfusión cerebral, con las
siguientes consecuencias clínicas: inquietud, mareo referido como oscurecimiento de la visión, palidez, taquicardia, inestabilidad motora, diaforesis y finalmente
pérdida del estado de alerta y caída al suelo.33
Estas manifestaciones son producto de la puesta en
marcha de las redes de control: a nivel cerebral ocurre
una vasoconstricción que intenta mejorar la perfusión
Aparato cardiovascular. Una red de control vital
PA #leve
Ortostasia
(secuestro)
Taquicardia
Vasoconstricción
cerebral
Actividad
simpática "
Hiperventilación
Hipotensión*
(bradicardia)
Etiología:
¿Disautonomía parcial?
¿Volumen sanguíneo# ?
Secuestro Es Is
¿Hipersensibilidad receptor beta?
Respuesta
hipertensiva
(compensación " )
¿Hipertensión arterial
sistémica?
* A veces síncope
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 7–12. Taquicardia postural ortostática e hipertensión
arterial.
de los centros que preservan el estado de alerta y el tono
muscular esquelético, regiones que desarrollan una vasodilatación refleja (figura 7–12). Las redes barorreceptoras carotídea y renal “intentan” mejorar la perfusión
encefálica mediante una importante actividad simpática
generalizada, acompañada en algunos territorios de inhibición parasimpática. La compensación taquicárdica
a veces origina una verdadera taquicardia sinusal postural, lo que suele ser efectivo para evitar el síncope propiamente dicho. Tanto la vasoconstricción como la taquicardia pueden ocasionar una respuesta hipertensiva
transitoria con cese de la amenaza del síncope. En el departamento de Desarrollo de Tecnología Electromecánica del Instituto Nacional de Cardiología “Ignacio
Chávez” se investiga si esta respuesta interviene en la
patogenia de la fase de incremento presivo arterial ortostático de la hipertensión esencial, como se menciona
en el cuadro 7–7.35
Ya se mencionó que el desplome corporal del síncope
con su bradicardia constituye una medida extrema para
suprimir el efecto de la gravitación y restaurar la función circulatoria.
Cuadro 7–7. Ortostasis e hipertensión arterial*
S Ortostasis: cambios hemodinámicos con hiperactividad
simpática e inhibición parasimpática
S Simpaticotonía reiterada: hipertensión arterial (experimental); ¿fase inicial HA esencial?
S Hipótesis: ortostasis exagerada ¿factor de riesgo hipertensivo?
* El bipedalismo del homo favorece la vulnerabilidad a la hipertensión arterial.
157
La etiología del proceso involucra las situaciones
mencionadas en la figura 7–12; todos los factores actúan sobre las redes de control circulatorio, pero aún no
se esclarecen las interrelaciones que quizá el estudio del
caos determinista aclare en el futuro.
Las redes de control
y la evolución biológica
El comportamiento de los seres biológicos ha sido posible por la integración de redes de control de las diferentes funciones orgánicas dispuesta en sistemas lineales y
no lineales capaces de dar origen a propiedades emergentes de indudable esencia darwiniana que generan comportamientos que brindan sobrevivencia a las especies.
De hecho, el estudio de la biología identifica la regulación de sistemas esenciales en la especiación; aquí se
señalan algunos ejemplos.
1. Hipertensión en la jirafa (figura 7–13). La adaptación de la jirafa para alimentarse en la copa de los
árboles altos (ocupación de un nicho favorable)
necesita modificaciones sustanciales en el aparato
cardiovascular con redes de control adecuadas.35
El alto nivel de presión arterial requerido para
bombear sangre a más de 3 m en contra de la gravedad requirió una serie de adaptaciones morfológicas con sus reguladores dinámicos circulatorios.
Básicamente la solución radicó en elevar la presión arterial a través de el origen de una “enfermedad cardiovascular hipertensiva”, que en la jirafa
es una característica de especies básica para su sobrevivencia y en otros mamíferos es una enfermedad.35
2. Los reflejos de sumersión de los mamíferos que
medran en ambientes acuosos profundos son otro
ejemplo. El estado apneico requiere disminución
metabólica tisular de cuantía y restricción de la actividad muscular, así como una atenuación extrema de la energía circulatoria; por ello, la frecuencia cardiaca disminuye de manera considerable y
seguramente la presión arterial también lo hace, lo
cual es producto del desarrollo de redes de control
surgidas de la evolución darwiniana.
3. Un curioso comportamiento de algunos animales
(p. ej., zarigüeya) consiste en defenderse de los depredadores mediante la simulación de un estado
de muerte con atenuación extrema de la actividad
vital (incluyendo la circulatoria) sujeta a redes de
control, que a la vez hacen que la piel despida una
secreción de mal olor que repudia el depredador.
158
El ABC de la anestesia
(Capítulo 7)
Cerebro
Plexo de
arteriolas
Arteria
carótida
Válvulas
Vena yugular
Corazón
S Cifras de PA más altas en el reino
animal
S Adaptado a nutrirse en las copas de
árboles altos
S Necesidad de flujo cerebral
adecuado (bombeo sanguíneo:
3.5 m)
S Requiere cambios cardiocirculatorios:
hipertrofia arterial e hipertrofia miocárdica
(el corazón pesa " 11 kg)
S Hipertensión – características de especie
Al mismo nivel patología en otras
Hipertensión en el homo
¿Adaptación a pérdidas de sodio?
¿Competencia de genes intraútero?
Suficiente sangre para
el cerebro de la jirafa
Figura 7–13. Hipertensión en la jirafa.
4. El desmayo de las jóvenes “cloróticas” del siglo
pasado tiene una fisiopatología similar a la del síncope vasovagal, que consiste en redes de comando
cerebral vinculadas con el ambiente social (el “objetivo” subyacente es impresionar al varón y despertar atracción sexual), enfocado en inquietudes
casamenteras.
Otras patologías
Las valvulopatías en la mayoría de los casos tienen una
larga historia clínica de regulación del desempeño intracardiaco que permiten compensar la disfunción hemodinámica mediante redes regionales de control: moleculares, bioquímicas y hemodinámicas que mantienen un
gasto cardiaco normal y una tolerancia crónica del padecimiento (mecanismos de hipertrofia, dilatación, regulación cronotrópica, etc.).
Estos efectos se originan mediante razones fisiopatológicas, aunque con cierto menoscabo energético, una
compensación hemodinámica que mantiene la función
cardiocirculatoria con pocos síntomas o sin ellos por
temporadas variables (de acuerdo con la gravedad de la
disfunción valvular).
La dilatación y la hipertrofia de las cavidades cardiacas, las adaptaciones cronotrópicas y los cambios en el
comportamiento etológico (sedentarismo) interactúan
entre sí para proporcionar una etapa de compensación,
la cual eventualmente acaba por fallar y desencadena el
estadio terminal de los procesos que producen la muerte.
El infarto del miocardio y los síndromes coronarios
agudos constituyen ejemplos de la interacción de redes
de control regionales y globales. La isquemia miocárdica subyacente suele afectar áreas miocárdicas enfermas
que contrastan con zonas no isquémicas. Los factores
hemodinámicos (vasodilatación distal del área isquémica) y estructurales (desarrollo de circulación colateral)
mediados por regulación molecular citológica (factores
favorecedores de inotropismo, tolerancia isquémica o
antiarrítmica, etc.) y aun los cambios en el comportamiento humano (inmovilidad corporal que baja el consumo de O2) intentan menoscabar la isquemia y restaurar la actividad normal. Si a pesar de esto ocurre una
disfunción global del corazón, aparece el cuadro de insuficiencia cardiaca y, por una segunda serie de adaptaciones, se presenta un nuevo estado de compensación;
finalmente, si la desadaptación progresa, ocurre el deceso.
ANESTESIA
A pesar de que los anestésicos actuales tienden a ser menos cardiotóxicos que los agentes primitivos, incluso se
habla de que la anestesia tiene un papel de protección
circulatoria; la mayoría de los que se utilizan ahora tienen efectos sobre el control cardiovascular que el anestesiólogo debe conocer, de la misma manera que toma
en cuenta las características de la función cardiaca del
paciente intervenido, sin olvidar que la inducción, la in-
Aparato cardiovascular. Una red de control vital
Cuadro 7–8. Factores que intervienen en
desajustes circulatorios transanestésicos
1. Anestésicos: tipos, dosis, velocidad de administración,
concentración plasmática, etc.
2. Características del enfermo: neonatos, niños, adultos,
ancianos, embarazadas, etc.
3. Padecimientos: viscerales, abdominales y torácicos, y
cardiopatías, renales, vasculares, etc.
4. Alteración funcional: ausente, leve, moderada y acentuada
tubación o la cirugía suelen originar inestabilidad hemodinámica.
Hay numerosos factores que intervienen en estos
desajustes, entre los que resaltan los descritos en el cuadro 7–8.37
El desempeño cardiovascular depende de la contractilidad miocárdica, de la precarga (básicamente volumen sanguíneo) y de la poscarga (resistencias vasculares periféricas). Como se ha insistido en este capítulo,
estas funciones están dotadas de numerosas redes de
control cuya actividad se inicia de manera rápida para
mantener el desempeño normal o casi normal del gasto
cardiaco o la presión arterial, lo que se expresa en la perfusión tisular y la frecuencia cardiaca. Ello es una respuesta refleja o compensatoria a un efecto intrínseco del
anestésico.
Al anestesiólogo no sólo debe preocuparle el despertar rápido del paciente, sino que debe ofrecer estabilidad
cardiovascular durante el proceso anestésico, porque la
159
estabilidad hemodinámica es parte de la protección neurovegetativa que conduce a un despertar seguro.38
Una visión rápida de la importancia evolutiva de los
ajustadores neurovegetativos descrita al principio de
este capítulo, especialmente encaminada a corregir defectos hemostáticos del volumen sanguíneo, de la presión arterial y de la regulación electrolítica, resalta el esmerado cuidado que se debe tener antes, durante y
después de realizar procesos anestésicos.
El conocimiento de los detalles de las interrelaciones
mencionadas está fuera del objetivo de esta breve alusión; aquí simplemente se resalta el papel primordial
que estas relaciones tienen en la actuación del anestesiológico y que en el fondo forman parte del summum científico de esta profesión (cuadro 7–9).
EPÍLOGO
El impulso vital no puede prescindir de las redes de control. En virtud de una investigación floreciente día con
día se conocen más las adaptaciones compensadoras
que mantienen la vida y se sabe que esta línea de investigación resalta y ayuda a establecer terapéuticas efectivas de las complicaciones (o quizá mejor de la falta de
adaptación) de la patología cardiovascular. Sin duda, el
desarrollo reciente de esta nueva concepción dará frutos
que beneficiarán al paciente, el cual representa el interés
toral de nuestra disciplina.
Cuadro 7–9. Principales características de los sistemas de adaptación de la circulación sanguínea
Agonismo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Simpático autónomo
Origen
Sitios de formación
Proteínas activas
Teleósteos
Nervios simpáticos y ganglios
Norepinefrina, epinefrina
Principales efectos Detección de sodio y agua, vasoconstricción, contractilidad
miocárdica
Consecuencias
Conservación renal de sodio,
adaptativas
Ajustes de volumen sanguíneo
Péptidos natriuréticos
Angio: angiotensina
Contragonismo
Renina–angiotensina aldosterona
Lampreas, tiburones
Vasos renales yuxtaglomerulares, mácula densa
Renina–angiotensina, angiotensinógeno–angio I–angio II–aldosterona
Producción de orina, sed, vasoconstricción arterial, retención
de sodio
Navegación en aguas de salinidad variable
Excreción de sodio, vasodilatación, hipovolemia, normalización de la presión arterial
Vasopresina
Celenterados en adelante
Hipotálamo, glándula pituitaria
Vastocin (ancestral) vasopresina
Hipovolemia, deshidratación, vasoconstricción
Liberación de aldosterona, regulación de la presión arterial
160
El ABC de la anestesia
(Capítulo 7)
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Capítulo
8
Fármacos vasoactivos en anestesia
Janet Aguirre Sánchez
S El tercer paso se refiere a la producción del efecto
o respuesta celular por parte de dicho estímulo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
INTRODUCCIÓN
Los fármacos vasoactivos son medicamentos específicos; se llaman así porque están compuestos por grupos
químicos especiales que les permiten combinarse con
receptores celulares también especiales, como es el caso
de la adrenalina, la noradrenalina, la dopamina, etc. Estos receptores son estructuras moleculares situadas generalmente en la superficie de la membrana celular,
aunque también existen en el interior de la célula, en
donde reaccionan a los fármacos para producir una respuesta determinada. Además, son secciones especializadas de las macromoléculas proteicas de la célula, que
constituyen entidades tridimensionales de forma aproximada a la de las moléculas del fármaco, por lo que se
pueden unir fácilmente a ellas para formar un complejo
mantenido por enlaces químicos. Los fármacos de acción específica o de alta selectividad son muy potentes,
es decir, actúan en dosis muy pequeñas, en cuyo caso su
acción farmacológica está en relación con grupos químicos funcionales que se unen con los receptores celulares; esto indica que actúan a nivel molecular.
Para que un fármaco de acción específica produzca
su efecto el proceso debe transcurrir por tres etapas:
El mecanismo de respuesta a nivel de los receptores de
superficie se debe a los agentes electrofarmacodinámicos, que actúan por un cambio en las propiedades eléctricas de la membrana celular. En cambio, los receptores
situados en el interior de la célula corresponden a las
hormonas esteroides; éstos son proteínas del citosol,
con un mecanismo de respuesta farmacológica mediante agentes quimiofarmacodinámicos, en los que la interacción fármaco–receptor origina una reacción química
que conduce a la respuesta farmacológica. Esta reacción
química se puede referir a los sistemas enzimáticos, al
AMP cíclico y a la inducción de la síntesis proteica.
Durante la inducción anestésica pueden existir alteraciones hemodinámicas que repercutan sobre la perfusión tisular; sin embargo, esto no es común en todos los
pacientes. Es muy probable que esto sea más frecuente
en los pacientes con sepsis severa, cuya situación clínica exige que sean llevados de urgencia a un quirófano
para resolver el problema que está ocasionando el desequilibrio hemodinámico, sin que se haya alcanzado a
administrar la cantidad suficiente de volumen para
mantener su estado volumétrico intravascular adecuado; también puede ser común en los pacientes con choque hipovolémico de diferente etiología o en los que tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular. Es por
ello que el médico debe conocer las indicaciones, las
contraindicaciones y las complicaciones de los fármacos vasoactivos que utilizará para mejorar la perfusión
tisular y mantener viable la célula durante el periodo
anestésico.
S El primer paso asegura la llegada del fármaco a la
vecindad inmediata de los receptores o biofase, lo
que incluye absorción, distribución, biotransformación y excreción del fármaco.
S El segundo paso consiste en la interacción entre el
fármaco y el receptor específico, que da lugar a la
generación de un estímulo.
161
162
El ABC de la anestesia
(Capítulo 8)
Clasificación de los
fármacos vasoactivos
1. Inotrópicos no glucósidos adrenérgicos:
a. Dobutamina.
b. Dopamina.
c. Dopexamina.
d. Noradrenalina.
2. Inotrópicos no glucósidos no adrenérgicos (inhibidores de la fosfodiesterasa):
a. Amrinona.
b. Milrinona.
c. Enoximona.
d. Piroximona.
3. Agentes sensibilizantes al calcio:
a. Levosimendán.
DOBUTAMINA
Es una catecolamina sintética con propiedades agonistas de receptores beta1 predominantemente. Tiene una
modesta actividad agonista de receptores beta2 y alfa.
La dobutamina no media sus efectos por liberación
de noradrenalina intramiocárdica. La activación de los
receptores beta1 representa el principal mecanismo del
efecto inotrópico positivo.
La estimulación de los receptores beta2 periféricos
ocasiona vasodilatación y aumenta la contractilidad del
miocardio. Aún no se ha esclarecido la importancia far-
macodinámica de las propiedades agonistas de los receptores alfa, propias de la dobutamina.
El mecanismo de acción se basa en que una vez que
se produce la estimulación de los receptores beta1 existe
un aumento del AMP cíclico intracelular, aumentando
la fuerza de contracción miocárdica (inotropismo positivo) (figura 8–1).
Su principal característica radica en que tiene un potente efecto inotrópico y muy pocos efectos adversos
sobre la frecuencia cardiaca o la presión arterial. “La
falta relativa de efecto cronotrópico positivo no tiene
todavía una explicación.”
La dobutamina se encuentra disponible en forma intravenosa y se suministra por infusión; su vida media es
de 2.37 min y los niveles séricos se consiguen a los 10
min. La dosis fluctúa entre 2.5 y 10 mg/kg/min y en ocasiones hasta 40 mg/kg/min. Se presenta tolerancia al fármaco a las 72 h, es decir, existe una baja regulación de
los receptores hasta en 33% de los casos.
Los efectos hemodinámicos que provoca son varios:
aumenta el gasto cardiaco (GC) y, en consecuencia, el
volumen latido (VL), pudiéndose elevar hasta entre 33
y 80%. Se aprecia un mínimo aumento de la frecuencia
cardiaca (FC) con dosis menores de 15 mg/kg/min. La
presión arterial media (TAM) puede no modificarse,
pero en algunos casos puede disminuir o aumentar. Las
resistencias vasculares sistémicas (RVS) disminuyen entre
5 y 50%, y las resistencias vasculares pulmonares (RVP)
entre 10 y 70%. La dobutamina tiene la facultad de inhibir
la respuesta de vasoconstricción pulmonar a hipoxia.
En cuanto a sus efectos electrofisiológicos, es menos
arritmogénica que la dopamina, la adrenalina, la nora-
Dobutamina
Receptor
glucagón
Receptor
beta–1
Receptor
beta–2
Receptor
alfa
Receptor
dopamina DA1
Adenilciclasa
Inotrópico
ATP
Cronotrópico
AMP cíclico
b 1 corazón
b 2 otros tejidos
Arritmogénico
Vasodilatación coronaria
Vasodilatación periférica
Figura 8–1.
Receptor
dopamina DA2
Fármacos vasoactivos en anestesia
drenalina y el isoproterenol. Tiene mayor efecto en los
receptores ventriculares que en el nodo sinoauricular y
provoca un aumento en la conducción auriculoventricular; puede aumentar la frecuencia ventricular en los
pacientes con fibrilación auricular o aleteo auricular.
Los efectos en los flujos coronario y periférico consisten en aumentar el flujo coronario como resultado del
aumento del GC. El aumento del flujo sanguíneo es mayor en los vasos iliacos, femorales, musculares y coronarios que en los vasos mesentéricos y renales. El aumento del flujo coronario es secundario a la disminución
de la resistencia vascular coronaria, lo cual aún se encuentra en controversia con el efecto local de autorregulación.
A nivel de la función renal existe un aumento de la
diuresis que va de 0.25 a 2.5 mL/min, así como de la excreción de sodio (10 a 20 mEq/L), lo cual es resultado
del aumento del GC, ya que su efecto directo sobre la
vasculatura renal es mínimo. También existe un aumento de la secreción de renina.
Entre las indicaciones se encuentran una severa depresión de la función del ventrículo izquierdo (VI) con
bajo índice cardiaco (IC) y elevadas presiones de llenado del VI, en quien no haya una TAM menor de 60
mmHg.
En la insuficiencia cardiaca congestiva grave (ICC)
la administración de dobutamina se encuentra en desventaja, debido a que los receptores beta pueden sufrir
regulación a la baja y severa reducción de la densidad
(60 a 70%), en cuyo caso no es posible esperar algún
efecto.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
DOPAMINA
La dopamina es formada in vivo a partir de L–dopa, por
acción de la dopa–decarboxilasa. Es metabolizada en el
riñón, el hígado y el plasma, y sus metabolitos son excretados por la orina. Actúa en varios receptores dependiendo de la dosis empleada: DA1, DA2, beta y alfa.
Desde el punto de vista fisiológico, es la precursora
de la noradrenalina y favorece la liberación de esta
última a partir de sus sitios de almacenamiento en las
terminaciones nerviosas del corazón. Sin embargo, a nivel periférico su efecto se contrarresta por la actividad
de los receptores dopaminérgicos DA2 situados antes de
la unión, lo cual suprime la liberación de noradrenalina
y contribuye a tener un efecto vasodilatador. En consecuencia, el efecto final de la dopamina es la estimulación cardiaca mediante las reacciones adrenérgicas beta
163
y alfa, y la vasodilatación mediante los receptores de
dopamina.
Los diferentes receptores se activan dependiendo de
la dosis que se utilice; así, entre 0.5 y 2 mg/kg/min estimulan los receptores DA1 y DA2, lo que da como resultado una vasodilatación renal y periférica; y entre 2 y 6
mg/kg/min activan los receptores beta1, dando como resultado un efecto inotrópico positivo e incremento de la
FC y de la conducción auriculoventricular. La acción a
este nivel es bifásica, pues estimula directamente los
receptores beta1 e indirectamente la liberación de noradrenalina. Cuando se administran dosis de 7 a 10 mg/kg/
min se estimulan los receptores alfa, lo cual causa vasoconstricción en los lechos vasculares y venosos. Los
vasos cerebrales y coronarios se contraen menos que los
del músculo esquelético, los mesentéricos y los renales
(figura 8–2).
La dopamina se indica en pacientes que requieren un
efecto presor y un incremento del GC, y en quienes no
tienen irritabilidad ventricular y marcada taquicardia.
Es especialmente benéfica cuando el flujo renal es alterado en la falla cardiaca severa.
Su administración simultánea con dobutamina brinda más ventajas.
La dopamina no se debe diluir en soluciones alcalinas. Hay que vigilar en forma constante la presión arterial, el electrocardiograma y el flujo urinario con mediciones intermitentes del GC y de la presión pulmonar en
cuña (PCP) cuando sea posible. En caso de oliguria es
necesario corregir primero la hipovolemia. La dopamina está contraindicada en arritmias ventriculares y en
caso de feocromocitoma, y se debe utilizar con cuidado
en la estenosis aórtica.
La extravasación del fármaco puede ocasionar lesión
de los tejidos, lo cual se puede evitar con la administración del fármaco a través de catéteres periféricos largos
o centrales.
DOPEXAMINA
Sus efectos hemodinámicos sistémicos son semejantes
a los de la dopamina y la dobutamina. Estimula los receptores beta2 y dopaminérgicos: DA1 y DA2. Tiene una
tolerancia hemodinámica de 48 a 72 h. Este fármaco se
ha utilizado en pacientes que no toleran la dopamina.
Las dosis incrementadas de dopexamina ocasionan
efectos adversos, como temblores, náuseas, cefalalgia
y taquiarritmias. En México no se dispone de este fármaco.
164
El ABC de la anestesia
(Capítulo 8)
Dopamina
Molécula flexible
muchos receptores fijos
Liberación de norepinefrina
Receptor
glucagón
Receptor
beta–1
Receptor
beta–2
Adenilciclasa
Receptor
alfa
Receptor
dopamina DA1
Receptor
dopamina DA2
Altas dosis
vasoconstricción
Vasodiltación renal
Inhibe la liberación
de norepinefrina
Inotrópico
ATP
Cronotrópico
AMP cíclico
b 1 corazón
Vasodilatación
periférica
Arritmogénico
b 2 otros tejidos
Vasodilatación coronaria
Vasodilatación periférica
Figura 8–2.
NORADRENALINA
Se administra por vía intravenosa en dosis de 8 a 12
mg/min y tiene una vida media terminal de tres minutos.
Esta catecolamina ejerce notables efectos beta1 y alfa,
con una menor capacidad de estimulación beta2. La noradrenalina estimula sobre todo los receptores alfa a nivel periférico y los receptores beta del corazón. En consecuencia, este fármaco se emplea sobre todo en
situaciones de choque acompañadas de vasodilatación
periférica.
Los efectos adversos incluyen cefalea, taquicardia,
bradicardia e hipertensión. Es notorio el riesgo de necrosis por extravasación del fármaco, de ahí que se recomienda que su administración se haga a través de un catéter central. Entre sus contraindicaciones figuran su
administración al final del embarazo y la vasoconstricción excesiva previa.
ADRENALINA
La adrenalina tiene un efecto mixto: beta1 y beta2, con
algunos efectos adrenérgicos alfa cuando se administra
en dosis altas. La administración de dosis fisiológicas
bajas (< 0.01 mg/kg/min) reduce la presión arterial
(efecto vasodilatador), mientras que las dosis > 0.2 mg/
kg/min aumentan la resistencia periférica y la presión
arterial (combinación de efecto inotrópico y vasoconstrictor). Se utiliza sobre todo cuando se requiere una estimulación combinada inotrópica–cronotrópica de manera urgente, como en el caso de paro cardiaco. Tiene
una vida media terminal de dos minutos. Sus efectos adversos incluyen taquicardia, ansiedad, cefalea, disminución de la temperatura de las extremidades, hemorragia cerebral y edema pulmonar. Se contraindica en la
última etapa del embarazo, debido al alto riesgo de inducción de contracciones uterinas.
AMRINONA
Es un inhibidor de la fosfodiesterasa III, con propiedades de inotropismo positivo y vasodilatadoras, por lo
que se conoce como un fármaco inodilatador. Esta función suprime la degradación del AMP cíclico en el músculo liso vascular periférico y en el músculo cardiaco,
con lo cual genera un aumento de la contracción del
miocardio y de la vasodilatación venosa y arterial periférica (figura 8–3). La dosis inicial recomendada es de
0.75 mg/kg en bolo (de dos a tres minutos), seguida por
una infusión de 5 a 10 mg/kg/min hasta 20 mg/kg/min.
Es importante monitorear la cuantificación plaquetaria,
ya que la disminución de plaquetas (<150 000) obliga
a suspender la administración del fármaco. Es necesario
el monitoreo de las funciones hepática y renal.
Fármacos vasoactivos en anestesia
Receptor de
glucagón
Receptor
beta–1
Receptor
beta–2
Receptor
alfa
Receptor
dopamina DA1
165
Receptor
dopamina DA2
Adenilciclasa
Inotrópico
ATP
Cronotrópico
AMP cíclico
Amrinona
b 1 corazón
Milrinona
Arritmogénico
b 2 otros tejidos
Inactivado por la
fosfodiesterasa
Vasodilatación coronaria
Vasodilatación periférica
Figura 8–3.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
MILRINONA
La milrinona es 30 veces más potente que la amrinona.
Este medicamento fue aprobado en EUA y Reino Unido
para su uso por vía intravenosa. Su mecanismo de acción farmacológico consiste en la inhibición de la fosfodiesterasa III, lo cual le confiere un notorio efecto vasodilatador (figura 8–3).
Cuando se administra a los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda desencadena efectos inotrópico positivo y vasodilatador, e induce un mínimo cambio sobre
la frecuencia cardiaca y la presión arterial, aunque entre
sus posibles efectos adversos se menciona la presencia
de taquicardia.
Se administra mediante inyección intravenosa lenta
(en 10 min, diluida antes, a razón de 50 mg/kg), seguida
de una infusión por vía intravenosa a una velocidad de
0.375 a 0.750 mg/kg/min, por lo general hasta 12 h después de una cirugía y hasta 48 h en caso de insuficiencia
cardiaca aguda; la dosis máxima diaria es de 1.13
mg/kg. Se debe reducir la dosis en caso de insuficiencia
renal, tomando en cuenta la depuración de creatinina.
Entre las contraindicaciones para el uso de la milrinona se encuentran el infarto agudo del miocardio, la estenosis aórtica significativa y la estenosis subaórtica
obstructiva hipertrófica.
La milrinona tiene un efecto hemodinámico positivo
en los pacientes que ya reciben inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina, aunque se acompaña de
un muy alto riesgo de efectos adversos por vasodilatación. La milrinona se puede combinar con dosis moderadas de dobutamina y mejora los efectos inotrópicos de
ambos al atenuar las presiones de llenado. Cuando la
presión arterial es baja la milrinona se puede combinar
con altas dosis de dopamina. Al parecer tiene muy pocas
o nulas interacciones farmacológicas.
LEVOSIMENDÁN
El principio para el uso de este medicamento no consiste
en aumentar el calcio intracelular, sino en sensibilizar el
aparato contráctil del corazón para los niveles ya existentes del calcio, así como favorecer la unión del calcio
a la troponina C, sin deteriorar la relajación diastólica.
El levosimendán aumenta la contractilidad de la célula miocárdica al incrementar el disparo para la contracción, sin cambios en el calcio intracelular y sin incrementar el riesgo de arritmias inducidas por el calcio;
asimismo, mejora la relajación miocárdica, tiene un
efecto antistunning (“antiaturdimiento”) miocárdico y
es potencialmente antiarrítmico. Además, tiene un efecto vasodilatador mediado por la apertura de los canales
de potasio sensibles a ATP. Se presenta una vasodilatación venosa, arterial y coronaria, que reduce la precarga
y la poscarga, incrementando el flujo coronario, lo cual
ocasiona un efecto antiisquémico. Como no incrementa
el AMP cíclico intracelular, en comparación con la dobutamina y la milrinona, no provoca un incremento del
consumo de energía por parte del miocardio y no es un
agonista con los receptores beta.
La dosificación y la duración del tratamiento se deben individualizar de acuerdo con la condición clínica
y la respuesta del paciente. La preparación de la infusión se debe hacer de la siguiente manera: mezclar 5 mL
de levosimendán en 500 mL de solución glucosada a 5%
166
El ABC de la anestesia
(Capítulo 8)
La vasopresina también se utiliza durante las maniobras de soporte vital avanzado para sustituir la primera
o la segunda dosis de adrenalina. Se recomiendan 40
unidades de vasopresina por vía intravenosa en bolo, en
una sola dosis. Esta estrategia tiene dos posibles beneficios:
e iniciar con la dosis de impregnación, que puede fluctuar entre 6 y 12 mg/kg en 10 min; posteriormente continúa con una infusión de mantenimiento durante 30 a 60
min en dosis de 0.1 mg/kg/min. Es necesario evaluar la
respuesta a los 30 o 60 min, con la posibilidad de dos
alternativas: si se requiere una mayor respuesta y la
dosis es bien tolerada, hay que aumentar a 0.2 mg/kg/
min; si la dosis no es bien tolerada, hay que reducir a
0.05 mg/kg/min o bien interrumpir la administración si
es necesario. La infusión se debe administrar durante 24
h como tratamiento único.
1. La vasopresina actúa como vasodilatador cerebral.
2. No hay riesgo de que se produzca la estimulación
cardiaca no deseada.
Sin embargo, en varios ensayos clínicos se ha observado que no hay beneficio en la supervivencia cuando la
vasopresina sustituye a la adrenalina; además, la vasopresina causa vasoconstricción coronaria, lo cual constituye un motivo para evitar su uso.
En la mayoría de los casos se utilizan dosis bajas de
vasopresina (0.01 a 0.06 U/kg/h) junto con dosis bajas
de noradrenalina, para favorecer un efecto sinérgico a
nivel de las resistencias vasculares sistémicas, sin que
esto ocasione un efecto adverso a nivel de la perfusión
tisular, manteniéndose una adecuada tensión arterial
media.
VASOPRESINA
La vasopresina es un vasoconstrictor no adrenérgico.
Algunos casos de hipotensión hemorrágica que no responden al tratamiento vasopresor convencional han respondido favorablemente a la infusión de vasopresina a
una velocidad de 1 a 4 mU/kg/min. El mecanismo de
este efecto de la vasopresina aún no está claro. Los niveles circulantes de vasopresina disminuyen en las etapas
finales del choque hemorrágico; es posible que el déficit
de esta sustancia tenga una función en la hipotensión resistente que acompaña al choque hemorrágico grave o
prolongado. Las infusiones de vasopresina también
pueden elevar la presión arterial y reducir las necesidades vasopresoras en los pacientes con choque séptico.
Dobutamina
CONCLUSIONES
Los fármacos vasoactivos son medicamentos de alto
riesgo que deben ser utilizados por médicos conocedo-
Dopamina
DA2
b1 > b 2 > a
Inotrópico
b1
Inotrópico
b1, b 2
b1 (b2)
a
DA1
Vasodilatación periférica
Dosis alta
a
DA1
Vasoconstricción alfa1
Flujo
sanguíneo renal
Inotrópico
Noradrenalina
Adrenalina
b1 > a >b2
b1 = b2 > a
Figura 8–4.
Fármacos vasoactivos en anestesia
res de sus indicaciones, contraindicaciones y complicaciones. Estos fármacos pueden mejorar las condiciones
clínicas de los pacientes, siempre y cuando se utilicen
a tiempo y con el debido juicio clínico.
Hay que recordar que existen varias causas que desencadenan los estados de hipotensión arterial, por lo
que en la terapéutica inicial siempre se debe valorar el
estado de volemia intravascular antes de iniciar la administración de cualquier vasopresor, teniendo en mente
que la efectividad del resultado se enfocará siempre en
la perfusión tisular.
Desde el punto de vista fisiológico, el fundamento de
la respuesta inotrópica positiva aguda para el aumento
del estímulo adrenérgico es el incremento rápido de los
167
niveles tisulares del segundo mensajero AMP cíclico.
El efecto inotrópico positivo agudo a nivel farmacológico se basa en el mismo principio, sea por la administración de catecolaminas exógenas que estimulan los
receptores beta o por la inhibición del proceso de degradación del AMP cíclico por la fosfodiesterasa, o bien
por los fármacos que sensibilizan el aparato contráctil
del corazón para los niveles ya existentes del calcio y favorecen la unión del calcio a la troponina C, sin deteriorar la relajación diastólica.
En la mayoría de los casos se utilizan al mismo tiempo varios fármacos vasoactivos para sinergizar la acción deseada y obtener respuestas adecuadas (figura
8–4).
REFERENCIAS
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
1. Opie LH, Gersh BJ: Drugs for the heart. 6ª ed. Cap. 1. Filadelfia, W. B. Saunders, 2005.
2. Marik PE: Handbook of evidence–based critical care. Caps.
17, 42. Nueva York, Springer–Verlag, 2001.
3. Marino PL: The ICU book. 3ª ed. Caps. 15, 16. Filadelfia,
Lippincott Williams & Wilkins, 2008.
4. Follath F et al.: Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low–output
heart failure (the LIDO study): a randomized double blind
trial. Lancet 2002;360:196–202.
5. 2005 American Heart Association: Guidelines for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiovascular care.
Part 7.2. Circulation 2005;112(Suppl I):IV58–IV66.
6. Aung K et al.: Vasopressin for cardiac arrest: a systematic review and meta–analysis. Arch Intern Med 2005;165:17–24.
168
El ABC de la anestesia
(Capítulo 8)
Capítulo
9
Técnicas anestésicas
Juan Pablo Sánchez Rodríguez, Mariana G. García Hernández, Julia Anna Mikolajczuk Jastrzebska
HISTORIA. ANESTESIA GENERAL
para surtir a la medicina de alcaloides, como la atropina,
la mandragorina, la hyoisciamina y la escopolamina.1–3
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Anestesia general
El nombre “anestesia” se deriva del vocablo griego a
aisthesis (a aisthesis), que implica la privación total o
parcial de la sensibilidad producida por causas patológicas o provocada con finalidad médica. El filósofo griego Dioscórides usó por primera vez el término anestesia
en el siglo I d.C., para describir los efectos similares a
los de los narcóticos de la planta mandrágora. El término
apareció subsecuentemente en An Universal Etymological English Dictionary, de Bailey (1721), como “un defecto de sensación”, y nuevamente en la Enciclopedia
Británica (1771) como “privación de los sentidos”. El
uso actual de la palabra para denotar un estado similar al
del sueño, que hace posible la práctica de cirugía indolora, se le atribuye a Oliver Wendell Holmes, en 1846.
Los efectos inconstantes del opio podían producir
efectos secundarios, con una presentación farmacológica muy diferente según su origen. Serturner, farmacéutico de Westphalia se dio cuenta de que todos estos productos tenían un fondo común. Al tratar el opio con
amoniaco observó unos cristales blancos, que purificó
con ácido sulfúrico y alcohol, y descubrió que los residuos producían sueño en los animales y los denominó
morfium en honor al dios del sueño Morfeo. Al igual que
Davy, probó la morfina durante una afección dental y
apreció una considerable disminución del dolor. Serturner abrió un nuevo campo a la investigación: el de los
principios activos de las plantas. Así, en poco tiempo se
desentrañaron los misterios del beleño, de la mandrágora y de la belladona, y dejaron de ser hierbas diabólicas
La anestesia general, como se ha dicho previamente, es
un estado funcional alterado que se caracteriza por pérdida de la conciencia, analgesia de cuerpo completo,
amnesia y cierto grado de relajación muscular. Se define
anestesia general como el estado caracterizado por la
presencia de:
S Hipnosis (estado de inconsciencia).
S Analgesia: ausencia de dolor, es decir, el organismo no percibe el estímulo doloroso y, por lo tanto,
no desarrolla una respuesta de estrés frente al estímulo quirúrgico.
S Relajación muscular: permite la manipulación de
los tejidos durante el procedimiento quirúrgico y
el apoyo ventilatorio.
A su vez, el acto anestésico se puede dividir en:
1. Inducción: fase en la cual se administra un inductor o hipnótico, y en algunos casos un inductor inhalado, que provoca la desconexión del individuo
con el medio que lo rodea.
2. Fase de mantenimiento: suele coincidir con la intervención; se administran generalmente una serie
de fármacos hipnóticos endovenosos, inhalados o
una combinación de ambos, que mantienen al paciente anestesiado.
3. La fase del despertar consiste, fundamentalmente,
en la supresión de los fármacos anestésicos, recu169
170
El ABC de la anestesia
perando la conciencia el paciente. Esta recuperación varía según la eliminación del fármaco por
parte del paciente.4
Para que el paciente se mantenga bajo un plano anestésico son necesarios los hipnóticos, que como se ha indicado pueden ser intravenosos o inhalatorios. A su vez,
se debe proteger la vía aérea para evitar la aspiración del
contenido gástrico. En la mayoría de las ocasiones se recurre a la intubación orotraqueal. Para que esto se pueda
hacer son necesarios los relajantes musculares. La
mayor parte de los hipnóticos no proporcionan analgesia al paciente, por lo que han sido utilizado diversos
analgésicos; los más empleados en el quirófano son los
derivados de la morfina. También se deben evitar ciertos efectos vagales, para lo cual se cuenta con los anticolinérgicos.
La anestesia general no se limita al uso de agentes inhalados, sino al uso de múltiples fármacos que tienen
una acción sedante, hipnótica, analgésica y relajante, y
se utilizan de forma intravenosa, incluso se llega a administrar anestesia intravenosa total, la cual ha sido de
mucha utilidad en las últimas dos décadas para el manejo de pacientes externos o con cirugía ambulatoria.
Anestesia general balanceada
Existen muchos estudios en los que se ha destacado el
uso de la combinación de estas dos técnicas (inhalatoria
e intravenosa), con el fin de demostrar que las dos técnicas combinadas brindan un mejor bienestar a los pacientes durante la inducción, el mantenimiento y la recuperación de la anestesia, así como un menor riesgo de
contaminación y toxicidad para el personal de la sala de
operaciones y de hecho un menor costo económico para
las instituciones de salud.
Los agentes endovenosos, a diferencia de los agentes
inhalatorios, que tienen un efecto hipnótico y analgésico (con excepción del óxido nitroso, que es un excelente
analgésico, pero es escasamente hipnótico), poseen en
general efectos más puros, es decir, algunos son hipnóticos, otros son analgésicos y otros producen parálisis
muscular. Los fármacos endovenosos se pueden utilizar
como inductores (para continuar luego con gases anestésicos), como suplemento de anestesia inhalatoria (p. ej.,
para aumentar el efecto analgésico del halogenado o para
producir una mayor relajación muscular) o como agentes
únicos para la inducción y el mantenimiento.
La técnica que consiste en la utilización de una combinación de agentes intravenosos e inhalatorios para la
inducción y el mantenimiento de la anestesia general es
(Capítulo 9)
una de las más utilizadas en la práctica clínica habitual.
El término se introdujo para definir la combinación de
óxido nitroso con un narcótico, extendiéndose luego a
las técnicas de anestesia inhalatoria que utilizan suplementos intravenosos de analgésicos o hipnóticos.
Se denomina anestesia balanceada, porque cada
compuesto intravenoso se utiliza para un fin concreto,
como la analgesia, la inconsciencia, la amnesia, la relajación muscular o el bloqueo de los reflejos autonómicos.
La anestesia balanceada nos permite minimizar el riesgo
del paciente y maximizar su comodidad y seguridad. El
objetivo de la anestesia balanceada es mantener un equilibrio fisiológico del paciente y disminuir los efectos
adversos de los diversos fármacos anestésicos y analgésicos administrados por vía intravenosa e inhalada.2,5
Anestesia inhalada
Se refiere a la administración de agentes inhalados en
todas las fases de un evento anestésico, incluyendo la inducción y el mantenimiento. Se hace de forma pura y
con la administración de oxígeno o en combinación con
otros agentes inhalados, como el óxido nitroso. Los
agentes anestésicos inhalatorios son sustancias volátiles empleadas en algunos procedimientos quirúrgicos
tanto en seres humanos como en animales, para aumentar el umbral de sensibilidad al dolor y eliminar el estado
de vigilia.
Hipócrates y Galeno utilizaron una esponja impregnada en opio, beleño y mandrágora, conocida como esponja soporífera. A finales del siglo XVIII muchos
hombres comenzaron a investigar la química de los gases, como el oxígeno y el óxido nitroso (llamado gas hilarante), demostrando que su mezcla provocaba inconsciencia.
La era del éter y del cloroformo trajo cambios en la
historia de la anestesia, llamados por Holmes estado
anestesia (insensibilidad a objetos en contacto con las
personas). Faraday publicó en 1818 que “si se inhala la
mezcla de vapores de éter con aire común se producían
efectos similares a los observados por el óxido nitroso”.
Davy y Faraday estaban abriendo las puertas al futuro
de la anestesia. Aunque el cloroformo y el éter se dejaron de usar hace tiempo por problemas de toxicidad,
continúan usándose agentes por inhalación, como el
óxido nitroso, el halotano, el isoflurano, el sevoflurano
y el desflurano.6
Los primeros estudios acerca de los efectos nocivos
de estos agentes los hizo Hewit en 1893. Kirschner
(1925) y Hirsch y Kappurs (1929) determinaron las
alteraciones agudas y crónicas que se producían con los
Técnicas anestésicas
171
Cuadro 9–1. Características de los agentes inhalados7
Nombre
Eliminación de aire espirado
Metabolismo
> 90%
60 a 80%
80%
> 70%
–
5% en el hígado
2.5% en el hígado
0.2%
0.02%
3%
Óxido nitroso
Halotano
Enflurano
Isoflurano
Desflurano
Sevoflurano
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
gases anestésicos. En 1948 Werthmann definió la intoxicación crónica por las alteraciones hematológicas que
produce. Perthes y Wieloch (1925), Zaaijetr (1927) y
Holscher (1928) diseñaron mecanismos para disminuir
la contaminación por agentes anestésicos inhalatorios
(AAI) en los quirófanos. Todos estos trabajos se sistematizaron hasta 1967, con el estudio epidemiológico de
Vaissman sobre 303 anestesiólogos soviéticos, asociando el uso de agentes inhalados con cefaleas, irritabilidad, alteraciones del sueño y disminución del apetito y
de la resistencia al alcohol. Observó también una alta incidencia de abortos espontáneos entre las mujeres anestesiólogas.7–8
Los anestésicos inhalatorios tienen propiedades farmacológicas únicas. La captación del anestésico depende de su solubilidad en la sangre, del flujo sanguíneo alveolar y de la diferencia de presión parcial entre el gas
alveolar y la sangre venosa. Cuanto más elevado sea el
cociente sangre/gas, mayor resultará la solubilidad del
anestésico y más grande será su captación en la circulación pulmonar. Como consecuencia de esta solubilidad,
la presión parcial alveolar se eleva más despacio y la inducción se prolonga. Los agentes más insolubles en sangre adquieren una concentración alveolar elevada más
rápidamente que los solubles y, por consiguiente, producen una inducción más rápida. Con una mayor ventilación y concentración se produce una inducción más
Metabolitos en orina
–
Ácido trifluoroacético
Difluorometoxidifluoroacético ion flúor
Ácido trifluoroacético ion flúor
Ácido trifluoroacético
Hexafluoroisopropano
rápida. La eliminación es alveolar y también está influida por los factores precedentes. El coeficiente de partición es la relación de la concentración de anestésico en
dos fases de equilibrio y expresa la solubilidad relativa
entre las dos fases, por ejemplo, sangre/gas. La concentración alveolar mínima (CAM) es la que evita el movimiento en 50% de los pacientes como respuesta a un estímulo estandarizado (cuadro 9–1).6
Aunque en la actualidad se utiliza un número restringido de estos agentes, se consideran como tales todos
los que se presentan en el cuadro 9–2, modificado de Ginesta y Gestal.8
La rapidez de la inducción va a depender de la rapidez
con que se logre que el agente anestésico llegue al cerebro y la velocidad de despertar va a depender de la rapidez con que se logre “lavar” el agente anestésico desde
el cerebro. Debido a que los gases anestésicos ingresan
y salen del organismo a través de los pulmones, para
cualquier anestésico inhalatorio, cuanto más se ventile
al paciente y mayor sea el flujo de gas y la concentración
del gas inspirado, mayor será la velocidad con que se logre inducir al paciente.
Sin embargo, existe un factor propio de cada agente
inhalatorio que va a ser determinante en la velocidad de
inducción y del despertar: su solubilidad en la sangre.
Cuanto menos soluble sea en la sangre, más rápidas serán
la inducción y el despertar. De acuerdo con esto, el orden
Cuadro 9–2.
Anestésicos líquidos volátiles
Éteres
Gases anestésicos
Hidrocarburos halogenados
Éteres simples
Éteres fluorados
Simples
Fluorados
S Éter
S Éter dielítico
Metoxiflurano (Pentrane)
Isoflurano (Florane)
Halotano (Fluothane)
S Éter etílico
Desflurano
Cloroformo
Cloruro de etilo
(cloroetano)
Tricloro etileno
(Trilene)
Óxido de etilo
Sevoflurano
Enflurano (Ethrane)
Inorgánicos
Orgánicos
alicíclicos
Protóxido de nitrógeno Ciclopropano
Trimetileno
172
El ABC de la anestesia
(Capítulo 9)
de mayor a menor velocidad de inducción de los agentes
inhalatorios es la siguiente: óxido nitroso > desflurano >
sevoflurano > isoflurano > enflurano > halotano.
Algunos agentes inhalatorios producen irritación de
la vía aérea, por lo que son poco adecuados para realizar
una inducción inhalatoria, ya que producen tos, apnea
o laringoespasmo durante la inducción. Los agentes
menos irritantes de la vía aérea son el óxido nitroso, el
sevoflurano y el halotano, por lo que son los agentes
más utilizados para la inducción inhalatoria. Otro elemento a considerar cuando se plantea la inducción inhalatoria es la pungencia (olor desagradable).
Anestesia total endovenosa
La técnica de anestesia total endovenosa (TIVA) se puede definir como una técnica de anestesia general en la
que se administran los fármacos exclusivamente por vía
endovenosa en ausencia de agentes inhalatorios, incluido el protóxido. La TIVA se ha convertido en una técnica popular desde hace relativamente poco tiempo. Esto
se debe a la aparición de modernos fármacos, como el
propofol, que asociado a opiáceos sintéticos de acción
corta constituye una combinación perfecta para su administración mediante infusión continua. Por otro lado,
los avances en modelos farmacocinéticos y la tecnología en sistemas de infusión, junto con un mejor control
de la profundidad anestésica, le confieren una técnica
sencilla y a la vez segura.9–10
Las indicaciones de la TIVA incluyen:
1. Técnica alternativa o coadyuvante a la inhalatoria.
2. Sedación en anestesia local o locorregional.
3. Técnica de anestesia general para procedimientos
quirúrgicos de alta o baja complejidad.
4. Anestesia fuera de las áreas quirúrgicas.
5. Reducción de la contaminación ambiental.
Las ventajas y desventajas de la anestesia general endovenosa, en comparación con la anestesia regional, se
describen en el cuadro 9–3.11
Cuadro 9–3. Ventajas y desventajas
de la anestesia general endovenosa
sobre la anestesia regional
Anestesia regional
Anestesia general
endovenosa
Procedimiento seguro
Procedimiento económico
Se conserva el estado de
alerta
Algunas complicaciones
son dolor en el sitio de
punción, cefalea pospunción, analgesia insuficiente, náusea y vómito
Efecto secundario: hipotensión
Latencia: minutos
Respiración: espontánea
Recuperación: de 2 a 4 h
Técnica fácil y segura
Procedimiento costoso
Se pierde el estado de alerta, aunque el despertar
es rápido
Generalmente no ocasiona
complicaciones; en algunos casos se presentan
reflujo gastroesofágico,
hipo y despertar tardío
Efectos secundarios: hipotensión, apnea y bradicardia
Latencia: segundos
Respiración: asistida o controlada
Recuperación: de minutos
a2h
La comparación de las diversas técnicas anestésicas
en el servicio de cirugía ambulatoria se muestran en el
cuadro 9–4.12
Anestesia regional
El registro histórico muestra que el imperio inca brindó
a la anestesia regional la Erythroxylum coca, de la que
Albert Nieman aisló la cocaína en 1860 y Carl Köller
fue el primero en utilizarla como anestésico local con
propósitos quirúrgicos en el verano de 1884. Los primeros pasos se encaminaron al estudio y la descripción de
las diversas vías de administración de la cocaína para
producir el bloqueo de los impulsos dolorosos producidos por el acto operatorio; la anestesia por infiltración
fue descrita por Carl Schleich, los bloqueos en la proximidad de los nervios periféricos por William Halstedt
y la vía epidural se ha atribuido, con dudas, a Corning,
pero hoy se sabe con certeza que Fidel Pagés fue el pri-
Cuadro 9–4. Comparación de las diversas técnicas anestésicas
Anestesia local
Local + sedación
General inhalatoria
General endovenosa
Complicaciones
Sangrado
Seguridad
+++
++
+
+
+
+
+++
++
++
+
++
+++
Consideraciones
Tiempo quirúrgico; movimientos del paciente
Monitoreo y recuperación de la sedación
Arritmias, sangrado, vasodilatación
Costos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Técnicas anestésicas
mero en utilizarla en anestesia clínica en Madrid en
1921. La raquianestesia fue descrita por el profesor August Bier en 1898. En 1943 Löfgren describió la lidocaína, lo cual representó un paso gigantesco que habría de
cambiar el futuro de la anestesia y la analgesia regional.
A principios de 1950 ocurrió un accidente que ensombreció por años la anestesia espinal.5,13
La introducción de opioides neuroaxiales se inició
con Yaksh, Wang y Behar, y posteriormente se agregó
la combinación con diversos coadyuvantes, como la
clonidina y la ketamina, que actúan en otros tantos nociceptores espinales. Otro de los adelantos del siglo XX
fue el advenimiento de los anestésicos locales isoméricos que revolucionaron el concepto de la seguridad en
anestesia regional, gracias a su larga duración de acción
y menor toxicidad sobre los sistemas nervioso central y
cardiovascular.
A principios del siglo XIX se descubrió la morfina.
En 1853 Alexander Wood, un médico de Edimburgo,
cuya esposa padecía un cáncer incurable, inventó la
aguja hipodérmica, precisamente para inyectarle morfina. Fue la primera persona en recibir esta sustancia por
esa vía. Charles Gabriel Pravaz (1791 a 1855) diseñó
una jeringa, que fue la precursora de las actuales.13–15
Existen muchas técnicas de anestesia regional, por lo
que se puede realizar tanto en el neuroeje (columna)
como en los nervios periféricos; además de que se pueden ocupar diversas combinaciones de fármacos para
lograr distintos objetivos. Asimismo, en la mayoría de
las técnicas existe la alternativa de realizar la punción
única (técnica simple) o la colocación de un catéter (técnica continua) para dosis adicionales durante cirugías
prolongadas o en el posoperatorio.
La administración de anestesia regional exige conocimientos de anatomía y fisiología en cuanto a las vías
nerviosas que conducen las señales sensitivas (p. ej., dolor, temperatura y tacto) y motoras (p. ej., contracción
muscular), así como de farmacología, para la elección
de los fármacos que se van a administrar.5,13–16
ANESTESIA RAQUÍDEA
La inyección de anestésicos locales en el espacio subaracnoideo produce anestesia raquídea. La historia de la
anestesia raquídea desde 1899 y el trabajo de August
Bier se han caracterizado por amplias variaciones en
cuanto a popularidad; su mayor aceptación ha sido resultado de adelantos técnicos en los anestésicos locales y en
173
las agujas, así como de la investigación para explicar la
aparición de complicaciones y la forma de eliminarlas.
Indicaciones
Es apropiada para procedimientos en los miembros inferiores, la cadera, el periné, la parte inferior del abdomen y la columna lumbar. Se puede usar para procedimientos abdominales superiores, como colecistectomía
y resección gástrica, pero se requieren niveles muy altos
y los pacientes muchas veces no los toleran.
La técnica también requiere un cirujano cuidadoso,
acostumbrado a practicar operaciones abdominales mayores en pacientes despiertos, ya que la técnica brusca
causa molestias intolerables, aun con un bloqueo intenso. En estos casos la anestesia raquídea se puede usar
junto con anestesia general ligera y quizá opioides intratecales, como una técnica anestésica equilibrada. Algunas indicaciones específicas se exponen en los párrafos
siguientes. La cirugía urológica endoscópica, en especial la resección transuretral de la próstata, es una indicación relativa de bloqueo central. La preservación de
la conciencia en el paciente permite advertir de manera
temprana la absorción de soluciones de irrigación, así
como el dolor por estimulación peritoneal. La cirugía
rectal es una indicación relativa de anestesia raquídea.
Como requiere únicamente anestesia sacra, los procedimientos de cirugía rectal suelen practicarse con el paciente en decúbito ventral. Se utiliza en muchas ocasiones el bloqueo en “silla de montar”. La anestesia
raquídea para reparación de fractura de la cadera en personas de edad avanza también tiene varias ventajas. La
anestesia raquídea baja es adecuada. Las indicaciones
de la anestesia raquídea en obstetricia se basan en su facilidad de administración, porque es prácticamente nula la
transmisión de anestésico local al feto. El bloqueo en
silla de montar se usa para el parto vaginal, la extracción
con fórceps o con vacío, la reparación de episiotomía y
la extracción de fragmentos placentarios retenidos. La
anestesia raquídea se puede usar para la operación cesárea, aun bajo circunstancias de urgencia, siempre que se
mantenga en forma enérgica la presión arterial. La prehidratación, el desplazamiento uterino a la izquierda y el
uso liberal de efedrina previenen la hipotensión intensa,
que puede poner en peligro al feto y a la madre.14–15
La anestesia raquídea tiene nuevas aplicaciones en
pediatría. La eficacia de la anestesia raquídea neonatal
se ha demostrado con la disminución de apneas, siempre que el paciente no haya sido sedado al poner el bloqueo. Otros estudios han demostrado la seguridad y eficacia de la anestesia raquídea para procedimientos in-
174
El ABC de la anestesia
(Capítulo 9)
Cuadro 9–5. Dosis y acciones de los anestésicos espinales
Fármaco
Preparación
Dosis
Periné y
Ext. Inf.
Procaína
Bupivacaína
Tetracaína
Lidocaína
Ropivacaína
Sol. 10%
0.75% – glucosa a 8.25%
1% – glucosa a 10%
5% – glucosa a 7.5%
Sol. 0.2 a 1%
75 mg
4 a 10 mg
4 a 8 mg
25 a 50 mg
8 a 12 mg
guinales, urológicos y de los miembros inferiores en
neonatos pequeños (cuadro 9–5).14,15
Contraindicaciones
Las contraindicaciones absolutas incluyen rechazo del
paciente, infección de la piel en el sitio de la punción,
bacteriemia, hipovolemia intensa, coagulopatías y aumento de la presión intracraneal. Las contraindicaciones relativas son más difíciles de evaluar; incluyen neuropatía existente, cirugía raquídea previa, dolor de
espalda, uso preoperatorio de ácido acetilsalicílico, minidosis subcutáneas de heparina y falta de colaboración
del paciente, así como inestabilidad emocional.2,5 En el
cuadro 9–6 se muestran los factores que afectan la concentración de la anestesia espinal.
ANESTESIA EPIDURAL
La anestesia epidural consiste en la administración de
solución anestésica en el espacio epidural, a través del
cual se distribuye a las raíces que pasan por el espacio
epidural y también se difunde a través de las meninges
hacia el líquido cefalorraquídeo, actuando sobre las raíces y la médula espinal. La anestesia epidural puede ser
simple y continua e ir desde la región cervical hasta la
región lumbar; ambas se realizan con la aguja de Tuohy.
En la técnica continua se instala un catéter flexible, que
se debe avanzar al menos 3 a 4 cm en el espacio epidural.
Cuadro 9–6. Factores que afectan la
concentración de anestesia espinal
Posición del paciente
Baricidad de la solución anestésica
Dosis del fármaco
Sitio de la inyección
Abdomen
inferior
125 mg
12 a 24 mg
10 a 12 mg
50 a 75 mg
12 a 16 mg
Duración
Abdomen
superior
200 mg
12 a 18 mg
10 a 16 mg
75 a 100 mg
16 a 18 mg
Simple
45
90 a 120
90 a 120
60 a 75
90 a 120
Epinefrina
60
100 a 150
120 a 240
60 a 90
90 a 120
En la anestesia epidural se utilizan volúmenes mayores
de solución anestésica, dependiendo de la extensión que
se desee bloquear (hasta entre 20 y 30 mL); el bloqueo
sensitivo/motor se caracteriza por:
S Mayor latencia.
S Bloqueo menos predecible en altura.
S Mayor probabilidad de bloqueo diferencial.
La anestesia epidural es un bloqueo central con muchas
aplicaciones. Los refinamientos de equipo y técnica han
hecho que sea cada vez más popular para una amplia
variedad de procedimientos quirúrgicos, obstétricos y
analgésicos. A diferencia de la anestesia raquídea, que
es un bloqueo del todo o nada, la anestesia epidural tiene
aplicaciones que van desde la analgesia, con bloqueo
motor mínimo, hasta la anestesia densa con bloqueo
motor completo. Por tanto, las indicaciones incluyen
anestesia quirúrgica, analgesia durante la primera etapa
del trabajo de parto y alivio prolongado del dolor posoperatorio después de operación de periné, caderas y extremidades inferiores. Con la aplicación de anestesia
epidural en las regiones torácica y cervical de la médula
espinal el control posoperatorio del dolor se puede extender para procedimientos quirúrgicos que incluyen la
parte superior del abdomen y el tórax (cuadro 9–7).
Cuadro 9–7. Contraindicaciones
de la anestesia epidural
Absolutas
1. Falta de consentimiento del paciente
2. Infección en el sitio de punción
3. Sepsis generalizada
4. Coagulopatía
5. Aumento de la PIC
Relativas
1. Infección localizada, periférica al lugar donde se va a
puncionar
2. Hipovolemia
3. Enfermedad sistémica del sistema nervioso central
4. Dolor lumbar crónico
Técnicas anestésicas
Elección del anestésico local
La elección del agente y su concentración se determinan
por la duración anticipada y por el tipo de procedimiento quirúrgico, así como por la necesidad del balance entre los bloqueos sensitivo y motor. Así, la cirugía ortopédica en los miembros inferiores requerirá anestesia
sensitiva densa con bloqueo motor moderado o completo (denso). El uso de un catéter permite la selección de
agentes de duración de acción corta o larga. Si se usa la
técnica de dosis simple, se utilizan agentes de duración
intermedia o prolongada. El procedimiento ortopédico
se puede practicar con el empleo de cloroprocaína a 3%,
que tiene un inicio rápido de acción y produce bloqueo
sensitivo y motor denso; con lidocaína o mepivacaína a
1.5 o 2%, ambas con una iniciación de acción intermedia, con producción de bloqueos motor y sensitivo; o
con bupivacaína a 0.5 a 0.75%, que tiene inicio lento de
acción y produce anestesia sensitiva densa y grados variables de bloqueo motor. Las concentraciones más bajas de bupivacaína no son adecuadas para procedimientos que requieran bloqueo motor denso. La ropivacaína
presenta menos complicaciones cardiovasculares. La
seguridad del agente, la dosis total planeada y la experiencia del médico con el fármaco también contribuyen
a la elección del anestésico local.
Complicaciones
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Similares a las de la anestesia raquídea intradural, entre
las que se reseñan la cefalea (la frecuencia de aparición
mayor que en el bloqueo intradural), los problemas con
la heparinización subsecuente, con hematomas que en
los casos más graves pueden producir lesiones medulares, hipotensión, taquicardia, punción accidental venosa, convulsiones e infección, entre otras.2
ANESTESIA CAUDAL
La anestesia epidural caudal fue descrita por primera
vez en París en 1901 por el urólogo Ferdinand Cathelin
y el cirujano Jean Sicard. Los primeros registros datan
de 1933 con la aplicación en cistoscopias en pacientes
pediátricos. El resurgimiento de la anestesia caudal se
experimentó a principios de 1940, cuando Hingson y
col. actualizaron el bloqueo caudal para aliviar el dolor
durante el parto, con una importancia que ha ido en in-
175
cremento hasta la actualidad en el campo de la cirugía
anorrectal en adultos. Tiene la ventaja de que es más selectivo y tiene mayor duración y calidad analgésica que
otras técnicas anestésicas.17,20 En realidad, la anestesia
caudal fue el primer acceso anestésico en el espacio epidural. El espacio caudal es el componente sacro del espacio epidural, y el acceso se realiza a través del hiato
sacro, un defecto de fusión de la porción más caudal del
sacro, situado en la línea media. Este espacio no está cubierto por hueso sino por el ligamento sacrococcígeo,
que es análogo a los ligamentos supraespinoso e interespinoso de los niveles vertebrales lumbar, torácico y cervical. Está adherido densamente al ligamento amarillo
y no se producen los cambios distintivos en la densidad
de ligamento que se acostumbra encontrar en otros accesos al espacio epidural.
La anestesia caudal se indica en procedimientos quirúrgicos y obstétricos que incluyen periné y distribuciones sacras, como la región anorrectal. La anestesia caudal
es particularmente apropiada para la cirugía anal, puesto que estas operaciones se practican con el paciente en
posición prona y se puede lograr una anestesia sensitiva
densa en los dermatomas sacros con una propagación
proximal limitada.
El procedimiento es técnicamente más fácil en los
niños, puesto que el hiato sacro se identifica fácilmente
y el ligamento sacrococcígeo no suele tener calcificaciones ni enfermedades articulares degenerativas. Es
más ampliamente usada que la anestesia epidural lumbar o espinal en los niños; está indicada en intervenciones quirúrgicas u obstétricas de las zonas perineal y sacra (figura 9–1).20–21
Indicaciones
Este tipo de bloqueo se puede realizar bajo anestesia general en plano superficial, o utilizado como técnica
anestésica única.
1. Quirúrgicas:
S Cirugía en las regiones inguinal, pélvica y urogenital.
S Cirugía ortopédica en las extremidades inferiores.
S Cirugía anal, rectal o perineal.
S Pacientes con enfermedad pulmonar.
2. Para el tratamiento del dolor:
S Agudo.
S Crónico.
S Intraoperatorio.
S Posoperatorio inmediato y tardío.
176
El ABC de la anestesia
(Capítulo 9)
Base del
sacro
Ligamento entre las astas
Cresta
media
Disco
intervertebral
Ligamento
sacrococcígeo
lateral
Ligamento
sacrococcígeo
dorsal superficial
Hiato sacro
Lámina ventra
Vértice del
sacro (S5)
Ligamento sacrococcígeo
dorsal profundo
Astas del sacro
Vértice del cóxis
Figura 9–1. Anatomía del hueso sacro.
Contraindicaciones
Las contraindicaciones de la anestesia caudal son las
mismas que las de cualquier bloqueo central. Además,
debido a la proximidad con la región perianal, las infecciones cutánea o subcutánea se deben excluir cuidadosamente; aun una sospecha de infección es contraindicación absoluta de anestesia caudal. La presencia de
úlceras sacras por decúbito también es una fuerte contraindicación de la anestesia caudal, debido a que el
riesgo de inyectar bacterias en el interior del sistema nervioso central sería inaceptablemente alto (cuadro 9–8).
BLOQUEO MIXTO
En las últimas dos décadas ha habido un interés cada vez
mayor sobre el uso de técnicas de anestesia regional para
Cuadro 9–8. Contraindicaciones
del bloqueo caudal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Enfermedades del sistema nervioso central
Mielomeningocele
Enfermedad nerviosa o degenerativa de médula espinal
Cirugías previas de la columna vertebral
Deformidades de la columna vertebral
Niños en muy malas condiciones físicas por la patología que padecen
cirugía y manejo del dolor. La tecnología ha sido empleada para el desarrollo de fármacos, agujas y catéteres
que proveen calidad y seguridad en anestesia regional.
La técnica mixta fue introducida a partir de la década de
1980.1–3 Un bloqueo sensorial de T4–S5 es necesario
para llevar a cabo una cesárea. El bloqueo subaracnoideo se ha asociado con efectos colaterales adversos,
como hipotensión materna, cefalea pospunción y alteraciones del flujo uteroplacentario, entre otros. Sin embargo, la introducción de agujas espinales con punta lápiz ha incrementado el uso de esta técnica en las
cesáreas.
Hoy en día la mayoría de los autores prefieren el uso
de bupivacaína hiperbárica a 0.5% en rango de dosis de
10 a 15 mg intratecalmente, además del uso profiláctico
de vasopresores tipo efedrina (15 mg) para prevenir la
hipotensión, además de la infusión de 500 a 1 000 mL
de solución de Hartmann.9–12 La modalidad en analgesia peridural para control del dolor ha sido revolucionada con el uso de opioides. Los receptores opioides, localizados en el asta dorsal de la médula espinal, tienen
efectos presinápticos y postsinápticos, así como de modulación nociceptiva.
Un bloqueo mixto consiste en el uso combinado de
las técnicas epidural y espinal, ya sea para mantenimiento del procedimiento quirúrgico o para el control
del dolor posoperatorio mediante un catéter. Las indicaciones y contraindicaciones, así como las complicaciones de esta técnica son las mismas descritas para cualquiera de las técnicas antes mencionadas (epidural y
espinal).22–24
Técnicas anestésicas
BLOQUEO DE NERVIOS PERIFÉRICOS
La anestesia regional para la cirugía de las extremidades
no es una idea nueva. A finales del siglo pasado se practicaban amputaciones de los miembros después de la exposición quirúrgica del plexo braquial o de los nervios
femorales y ciáticos, así como la aplicación de cocaína.
Con los grandes adelantos en las técnicas de la anestesia
general durante la primera mitad de este siglo disminuyó el entusiasmo por la anestesia regional. El resurgimiento subsecuente de su popularidad se debe indudablemente a nuevos anestésicos locales, a la mejoría en
el equipo de bloqueos y a la proliferación de los programas de residencia en anestesia. La cruda realidad de la
guerra ha restablecido la seguridad y eficacia de la anestesia regional para heridos en combate. Las técnicas
continuadas para la combinación de anestesia operatoria y analgesia posoperatoria, los nuevos anestésicos locales y la posibilidad de agentes de actividad ultraprolongada presentan desafíos para el siglo XXI, sobre
todo en pacientes oncológicos, en los cuales la mejoría
de la calidad de vida puede llegar a límites desconocidos. Hay muchas formas de practicar bloqueos periféricos; éstas incluyen localización anatómica, bloqueo del
campo, producción de parestesias, técnica de vaina perivascular, colocación transarterial y uso de un estimulador de nervios.2,5,25
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Tipos de bloqueos
1. Bloqueo somático de la extremidad superior:
S Bloqueo del plexo interescalénico braquial.
S Bloqueo supraclavicular del plexo braquial
(subclavio).
S Bloqueo infraclavicular del plexo braquial.
S Bloqueo axilar.
S Bloqueo de nervios periféricos.
S Nervios intercostohumeral y braquial cutáneo
interno.
S Nervio musculocutáneo.
S Nervio mediano.
S Nervio cubital.
S Nervios digitales.
S Anestesia regional intravenosa del brazo (bloqueo de Bier).
2. Bloqueo somático de la extremidad inferior:
S Bloqueo del obturador.
S Bloqueo del femorocutáneo.
S Bloqueo del nervio ciático.
177
S Bloqueo del tobillo.
S Anestesia regional intravenosa de la extremidad inferior (bloqueo de Bier).
3. Bloqueo somático troncular:
S Bloqueo del plexo cervical superficial.
S Bloqueos intercostales.
S Bloqueo paravertebral torácico.
S Bloqueo de los nervios inguinales.2,5,25
TÉCNICA DE SEDACIÓN
La sedación consciente es el estado en el cual el paciente
tolera estímulos nocivos mientras respira con normalidad, abre los ojos tras órdenes verbales, mantiene la estabilidad hemodinámica y mantiene intactos los reflejos
de las vías aéreas superiores que evitan la aspiración y
la obstrucción de la vía aérea. Estas características definen la sedación ideal para los procedimientos quirúrgicos; sin embargo, en el paciente con reanimación esta
definición no siempre es aplicable, ya que los estímulos
que reciben estos enfermos son menos predecibles que
los quirúrgicos, y las alteraciones farmacocinéticas y
farmacodinámicas hacen imprecisa la relación dosis–
respuesta a nivel de la acción de los fármacos sobre el
sistema nervioso central.
La sedación no es homogénea para todos los pacientes, ni siquiera para el mismo paciente durante un procedimiento determinado, por lo que es necesario individualizar el tratamiento en función de las circunstancias
que condicionan su estado y en función de situaciones
puntuales durante su evolución. Es importante insistir
en el carácter empírico de la sedación y en la necesidad
de su ajuste periódico, debido a la gran variabilidad individual e interindividual de las respuestas.
Un individuo bajo sedación puede tener alterados los
parámetros fisiológicos y metabólicos, lo que afecta a
la distribución y dosificación de los fármacos administrados para la sedación. Las causas más frecuentes de
estas alteraciones son la disfunción de uno o varios órganos y la administración de otros fármacos, que da lugar a interacciones entre ellos, modificando sus efectos.
Pueden existir modificaciones en la concentración de
un fármaco, las cuales están en relación con el índice absorción/administración, la cantidad de fármaco administrada, el volumen de distribución y el proceso de eliminación o aclaramiento.
La forma de administración más frecuente es la perfusión continua, en ocasiones precedida por un bolo si
se desea obtener un comienzo de acción rápido; este
178
El ABC de la anestesia
bolo inicial se debe administrar con precaución en el
caso de los fármacos empleados en sedación y con efectos depresores respiratorios o cardiovasculares, por el
estado de respiración espontánea que en general presentan los pacientes.2,5
Monitoreo del nivel de sedación
La utilización de cualquier agente farmacológico implica el control de su dosificación, de su acción, de sus
efectos secundarios y de la tolerancia del paciente. La
escala ideal que determine con precisión el nivel de sedación de un paciente no existe. Los métodos sofisticados, como el monitoreo continuo del electroencefalograma (EEG), la contracción del esfínter esofágico inferior
o el electromiograma (EMG) frontal, no están disponibles en la práctica ni han mostrado mayor utilidad que
las sencillas escalas de sedación; la determinación de
niveles plasmáticos de los fármacos administrados tampoco proporciona una información totalmente fiable en
el paciente de reanimación, ya que la variabilidad es
muy amplia y no existe relación entre las tasas sanguíneas y el nivel de sedación. En la actualidad la evaluación del nivel de sedación se sigue realizando en su mayoría mediante la aplicación de la escala de Ramsay u
otras similares. La aparición más reciente del índice
biespectral (BIS) ha proporcionado un método objetivo
de monitoreo de la profundidad de la sedación con buena correlación clínica, en comparación con las escalas
clásicas.
Escalas de sedación
La escala más utilizada como indicador de la profundidad de sedación es la de Ramsay, la cual valora objetivos visualmente identificables.
Escala de sedación de Ramsay
Otra escala que ha mostrado utilidad, aunque de uso menos extendido que la anterior, es la escala de coma de
Glasgow (ECG) modificada por Cook y Palma, basada
en la mejor respuesta al estímulo en los pacientes intubados y sedados (cuadro 9–9).
Combinando las puntuaciones obtenidas con ambas
escalas se pueden considerar cuatro niveles de sedación:
1.
2.
3.
4.
Óptima: Ramsay 3 y ECG entre 11 y 12.
Adecuada: Ramsay 2 a 4 y ECG entre 8 y 13.
Insuficiente: Ramsay 1 y ECG mayor o igual a 14.
Excesiva: Ramsay 5–6 y ECG entre 4 y 7.
(Capítulo 9)
Cuadro 9–9. Escala de coma de Glasgow
modificada por Cook y Palma
Apertura de los ojos Espontáneamente
A órdenes verbales
Al dolor
Ninguna
Respuesta motora
Obedece órdenes
Movimientos con propósito
Flexión sin propósito
Extensión sin propósito
Ninguna
Tos
Fuerte y espontánea
Débil y espontánea
Sólo durante la aspiración
Ninguna
Respiración
Obedece órdenes
Espontánea (paciente intubado)
SIMV/dispara el trigger
Respiración desacoplada del
ventilador
Ningún esfuerzo respiratorio
4
3
2
1
5
4
3
2
1
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Esta valoración de puntuaciones se basa en la experiencia de diversos autores y establece un nivel de sedación
adecuado como recomendación general. En la práctica
diaria el nivel de sedación deseado para cada paciente
se debe ajustar e individualizar a criterio del clínico.
El sistema de clasificación o método subjetivo más
empleado es la escala de Ramsay, porque es la más fácil
de usar; se recomienda para la práctica clínica diaria,
mientras que la escala de Glasgow–Cook se recomienda
además para investigación, por ser más completa y reproducible. De las otras escalas existentes, la más utilizada en recientes trabajos de investigación es la Modified Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale
(MOAA/SS) (cuadro 9–10).
La aparición del BISR ha modificado esta circunstancia, ya que se trata de un sistema de fácil empleo clínico e interpretación, con una buena correlación con las
escalas subjetivas de sedación, según los trabajos que
comparan ambos métodos de medición.
Asimismo, los potenciales evocados auditivos se acaban de incorporar a los métodos de monitoreo de la profundidad anestésica con la aparición del monitor AEP
A–lineR, que es un sistema que utiliza la extracción rápida del potencial evocado auditivo (PEA) para medir el
nivel de conciencia del paciente sometido a anestesia
general. Los PEA se han destacado del resto de los potenciales evocados somatosensoriales en el terreno de la investigación en anestesia, basándose en que tras la administración de un fármaco hipnótico se produce un descen-
Técnicas anestésicas
Cuadro 9–10. Escala de sedación MOAA/SS
Signo
Grado
Despierto
Sedado; obedece una orden compleja
No responde a la orden verbal, pero sí al estímulo
No responde al estímulo superficial
No responde al estímulo intenso
5
4
3
2
1
so en la actividad corticomesencefálica dependiente de la
dosis, en cuya secuencia el último sentido en desaparecer
es el auditivo. Es de esperar que en el futuro este nuevo
sistema pueda ser validado para la medición del nivel de
sedación en el paciente de reanimación.
179
ondas, los potenciales evocados del tronco encefálico,
los de latencia larga originados en la corteza y los potenciales evocados de latencia media (PEALM), que tienen
su origen en el área auditiva de la corteza cerebral. Los
dos primeros no son útiles para monitorear la anestesia;
sin embargo, diversos estudios han demostrado la existencia de una correlación entre los cambios de morfología de los PEALM y la profundidad de la hipnosis. Para
poder cuantificar de forma sencilla la profundidad de la
hipnosis los PEALM se han transformado en un índice
numérico validado en diversos estudios, denominado
índice de profundidad hipnótica (IPH). El IPH ha demostrado una buena discriminación entre los pacientes
despiertos (IPH > 60) y anestesiados (IPH < 38). En el
rango de valores entre 60 y 38 el paciente se encuentra
con distintos grados de sedación.2,5,26,27
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Índice biespectral
El BIS se ha definido mediante el análisis biespectral
del EEG de más de 2 000 pacientes durante diferentes
tipos de anestesia general (isoflurano, propofol, midazolam y tiopental, suplementado con opiáceos y óxido
nitroso). El análisis biespectral es un método matemático que permite estudiar los trenes de ondas de la señal
del EEG, a través de las posibles interacciones entre las
diferentes ondas sinusoidales. Para definir el índice BIS
el sistema utiliza tanto los coeficientes biespectrales
como la tasa de brotes de supresión de la señal del EEG.
Con los registros de una gran cantidad de pacientes despiertos y anestesiados, asociados con signos clínicos y
datos farmacocinéticos, se han realizado análisis multivariantes que han permitido desarrollar un algoritmo
que define el índice BIS. Este índice tiene una buena correlación con la profundidad hipnótica. El BIS ha demostrado una buena discriminación entre los pacientes
despiertos (BIS > 90) y los anestesiados (BIS < 60). En
el rango de valores entre 60 y 90 el paciente se encuentra
con distintos grados de sedación. Singh estima que durante la sedación con propofol los valores de BIS se deben mantener por encima de 75 para evitar obstrucción
de la vía aérea e hipoxia.
Potenciales evocados auditivos
Es un sistema de monitoreo basado, al igual que el BIS,
en el análisis matemático computarizado de señales bioeléctricas que permite la interpretación en un tiempo
casi real de distintas ondas del EEG. Los potenciales
evocados auditivos (PEA) son la respuesta del EEG a un
estímulo acústico. Cada estímulo acústico genera una
secuencia de diferentes ondas de PEA; hay tres tipos de
ANESTESIA REGIONAL INTRAVENOSA
O BLOQUEO DE BIER
En 1908 Augusto Bier realizó una descripción de la técnica al referirse a la anestesia regional intravenosa:
“...después de exanguinar el brazo afectado se coloca un
torniquete neumático a cuatro dedos por encima de la
articulación del codo y se expone la vena mediana, la
cual se canula, y se administran 100 cm3 de novocaína
a 0.25%...”. Se puede observar que las modificaciones
que ha sufrido esta técnica son mínimas, a pesar de haber transcurrido casi 100 años de esta genial descripción. El desarrollo de nuevas técnicas y materiales para
la terapia intravenosa, el descubrimiento de nuevos
anestésicos locales, el monitoreo que permite la detección temprana de alteraciones que son potencialmente
fatales y el conocimiento de la patología secundaria al
uso inapropiado del torniquete neumático han permitido enmarcar a esta técnica como un procedimiento cada
vez más seguro. Creemos que la enseñanza de esta técnica no ha sido lo suficientemente abordada, quizá por
los justificados temores a los efectos colaterales graves,
tales como la asistolia y la metahemoglobinemia, por lo
que ha sido relegada.28–30
La anestesia regional intravenosa, o bloqueo de Bier,
es una técnica regional que utiliza las venas para distribuir la solución anestésica. Se puede utilizar en las
extremidades superior e inferior, con un doble mango en
la parte proximal de la extremidad. Los pasos a seguir
son los siguientes:
1. Canulación de una vena lo más distal posible.
180
El ABC de la anestesia
(Capítulo 9)
Cuadro 9–11. Clasificación de
los anestésicos locales
Tipo éster
Cocaína
Benzocaína
Procaína
Tetracaína
2–cloroprocaína
Tipo amida
Lidocaína
Mepivacaína
Prilocaína
Bupivacaína
Etidocaína
Ropivacaína
2. Vaciamiento de la extremidad para dejarla sin sangre; para ello se utiliza una venda elástica.
3. Inflamiento del manguito más proximal, para evitar que la extremidad se vuelva a llenar de sangre.
4. Administración de la solución anestésica a través
de la cánula venosa; en general se utilizan de 30 a
40 mL de lidocaína a 0.5%.
5. Retiro de la cánula venosa.
6. Inflamiento del manguito más distal si el proximal
produce dolor.28–30
Anestesia local
Los anestésicos locales son fármacos que, aplicados en
concentración suficiente en su lugar de acción, impiden
la conducción de impulsos eléctricos por las membranas del nervio y el músculo de forma transitoria y predecible, originando la pérdida de sensibilidad en una zona
del cuerpo (cuadro 9–11).
ANESTESIA LOCAL
Y BLOQUEO DE CAMPO31–34
tre las aplicaciones en cirugía se destacan los siguientes
campos:
S En cirugía estética (orejas, párpados, liposucciones, estiramientos de cara, rinoplastias e incluso
reducciones de mama).
S En las urgencias se halla únicamente limitada por
la extensión de las lesiones, por lo que es óptima
su utilización para lavado, desbridamiento y sutura de heridas, reducción e inmovilización de fracturas, y colocación de yesos.
S En la extirpación y reconstrucción de una gran
parte de los tumores de partes blandas.
Igual que en todas las técnicas, existen desventajas; la
más frecuente es la falla para producir una anestesia
completa en el área a ser tratada, lo cual se puede deber
a la utilización de una concentración inadecuada de
anestésico, al insuficiente volumen de anestesia que no
alcanzó a bañar todos los troncos nerviosos, a la existencia de elementos anatómicos propios del paciente (tabiques, cicatrices, etc.) —que no permiten que el anestésico
local se distribuya adecuadamente— y a la inadecuada
colocación de la aguja al inyectar el fármaco. Estos fenómenos están directamente relacionados con las habilidades y la experiencia del médico, quien debe conocer
a la perfección la técnica que está utilizando. Otro inconveniente es que algunos pacientes no soportan estar
despiertos y notar o escuchar nada de la intervención.
Esto hay que detectarlo antes de la intervención, pues
operar a un paciente no colaborador llevará a situaciones incómodas y peligrosas. Es poco frecuente, pero se
puede ocasionar una lesión nerviosa, que aunque no
suele dejar una pérdida total de la función nerviosa, el
daño podría ser irreversible al inyectar el anestésico en
el tronco nervioso.
lnfiltración local
Los anestésicos locales son fármacos que bloquean la
conducción nerviosa. Cuando se ponen en contacto con
un tronco nervioso pueden causar parálisis sensitiva y
motora en el área inervada, y cuando se inyectan en la
piel impiden la generación y transmisión de los impulsos sensitivos. Todo ello ocurre de una manera reversible, con preservación de la estructura y función de los
nervios y la piel. Debido a estas características la anestesia local se utiliza cada vez con más frecuencia, sobre
todo en la cirugía ambulatoria, en la que se necesita la
aplicación de técnicas anestésicas que faciliten la recuperación y la deambulación temprana del paciente. En-
Se considera como infiltración local a la administración
del anestésico en el sitio donde se va a realizar la intervención, por ejemplo, en los bordes de una cicatriz antes
de corregirla. Esta inyección se efectúa en tejidos superficiales de la dermis y la subdermis, por lo que es poco
frecuente observar complicaciones severas; generalmente se realiza con gran seguridad.
Puesto que no se espera encontrar troncos vasculonerviosos, la técnica se puede realizar con seguridad. El
procedimiento se inicia con un habón intradérmico con
una aguja de muy pequeño calibre y bisel hacia abajo,
puesto que debido a la rica inervación de la dermis suele
Técnicas anestésicas
presentarse dolor, el cual se puede disminuir mediante
maniobras de contraestimulación en la misma zona, sea
mediante presión continua, percusión o aplicación de
frío local. A partir de este habón inicial se realiza la
infiltración a medida que avanza la aguja.
Bloqueo de campo
A diferencia de la infiltración local, el bloqueo de
campo no pretende depositar el anestésico sobre los tejidos a intervenir, sino rodearlos de una barrera que bloquee la transmisión de los impulsos generados en el
tejido intervenido. De esta forma se trata de practicar
una inyección de solución anestésica en los tejidos circundantes a la lesión, a través de los cuales le llega la
inervación. Al igual que en el bloqueo local, es muy im-
181
portante considerar la cantidad total de fármaco inyectado, pues de otro modo suele sobrepasarse fácilmente
el límite de concentraciones tóxicas en sangre.
Este tipo de bloqueo se practica para el tratamiento
quirúrgico de lesiones superficiales de la piel; la inyección se realiza a través de habones intradérmicos, de
preferencia con una aguja larga, con el fin de disminuir
el número de punciones. No se realiza esfuerzo alguno
al bloquear selectivamente los nervios, ya que ellos estarán contenidos en los tejidos de la zona que se inyecta.
Se utiliza la técnica “geométrica” de infiltración, que
consiste en circundar el sitio operatorio con una figura
geométrica (rombo) construida por líneas de anestésico
local depositado subcutáneamente; después de haber insertado la aguja, se inyecta a lo largo de las líneas imaginarias que componen el rombo.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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El ABC de la anestesia
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Capítulo
10
Manejo de la vía aérea
Juan Pablo Camacho Montoya, José Luis García Flores
ANATOMÍA DE LA VÍA AÉREA
plano sagital en sentido caudomedial a las órbitas, caudales a la fosa craneal anterior y craneales a la cavidad
bucal, de contorno rectangular, con una altura media de
4.5 cm y una longitud de 7 cm.29 Las cavidades nasales
son perforadas por las narinas anteriormente y se abren
a la nasofaringe por las coanas. La cavidad nasal está tapizada por mucosa, excepto en el vestíbulo; tiene comunicación con la nasofaringe en la cara posterior, los
senos paranasales en la superior y lateral, el saco lacrimal y la conjuntiva de la órbita. Los dos tercios inferiores de la mucosa nasal se denominan área respiratoria y
el tercio superior área olfatoria. La pared lateral es irregular, debido a la presencia de tres relieves longitudinales enrollados que se denominan cornetes (superior, medio e inferior); asimismo, se forman entre los cornetes
unas vías de paso del aire conocidas como meatos (superior, medio e inferior), el espacio posterosuperior al
cornete superior, al que se abre el seno esfenoidal se denomina receso esfenoetmoidal.47
La mucosa de las cavidades nasales es ricamente vascularizada por ramas que proceden de la arteria esfenopalatina, terminal de las arterias maxilar y etmoidal anterior (esta última es colateral de la oftálmica). La
maxilar y la etmoidal anterior (y otras secundarias) tienen una rama septal y se anastomosan entre sí formando
el plexo de Kiesselbach. Las venas forman plexos satélites de las arterias y la linfa drena en los linfonodos de
la cadena yugular y los retrofaríngeos. La nariz es irrigada por las arterias facial y angular (terminal de la oftálmica), que se anastomosan entre sí a la altura del surco nasopalpebral; la circulación de retorno se efectúa
por venas satélites, mientras que su linfa drena en los
ganglios parotídeos y submaxilares.29
El aparato respiratorio está formado en general por una
serie de ductos que llevan el aire hasta el sitio en que tiene lugar el intercambio de gases, lo cual se conoce como
hematosis. De manera informal, esta serie de ductos se
dividen en vías aéreas superiores e inferiores, teniendo
como límite entre ambas el cartílago cricoides.29 En este
capítulo se centra la atención en las vías aéreas superiores, para desglosar posteriormente el manejo de las mismas, tanto en situaciones normales como especiales,
con todo lo que ello implica.
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Vía aérea superior
Comprende desde las cavidades nasales hasta la laringe.29 La nariz es la porción superior del tracto respiratorio y contiene el órgano periférico del olfato. El tabique
nasal divide la narina izquierda de la derecha y éstas a
su vez se dividen en área olfatoria y área respiratoria.47
El tamaño y la forma de la nariz es sumamente variable,
debido fundamentalmente a diferencias en los cartílagos nasales y en la profundidad de la glabela; desde el
punto de vista geométrico, es una pirámide cuyo vértice
superior se une por debajo de la frente y en su base cuenta con dos aperturas denominadas narinas, separadas
entre sí por el tabique nasal y limitadas lateralmente por
el ala de la nariz.
La cavidad nasal ocupa el centro del macizo facial y
está dividida por el septo en dos cavidades anfractuosas:
las cavidades nasales, que están situadas a los lados del
183
184
El ABC de la anestesia
La inervación sensitiva de las cavidades nasales es
proporcionada por múltiples ramas de los nervios oftálmico y maxilar. La inervación parasimpática autónoma
procede de manera principal del ganglio pterigopalatino, en tanto que la simpática llega por el plexo carotídeo externo, que transcurre en la adventicia arterial. Las
máculas olfatorias (en la parte alta de la mucosa del septo u en la pared lateral) son asiento de células bipolares,
cuyas dendritas reciben los impulsos olfativos, en tanto
que los axones van al bulbo y el tracto olfatorios para
originar el primer par craneal. La inervación motora
(músculos cutáneos) de la nariz procede del nervio facial y la sensitiva del oftálmico y del maxilar; las dos últimas son ramas del trigémino.29
Las funciones de la nariz y de las cavidades nasales
comprenden el olfato, la respiración, la filtración de
polvo, la humidificación y calentamiento del aire inspirado y la recepción de secreciones de los senos paranasales y de los conductos nasolacrimales; el moco nasal
desempeña, gracias a su poder bactericida, una importante función de defensa contra las infecciones.29,47
Senos paranasales
Con este nombre se conocen en forma genérica una serie de oquedades excavadas en el esqueleto de la cara y
en general a los lados de las cavidades nasales (en las
que desemboca de manera directa o indirecta). La función de los senos paranasales es un poco incierta y su
presencia contribuye a la fisonomía; dichos senos están
poco desarrollados en el niño y alcanzan su mayor tamaño hasta la pubertad. Por su situación topográfica, los
senos se dividen en cuatro grupos: central o etmoidal,
caudal o maxilar, craneal o frontal, y dorsal o esfenoidal; el grupo central está formado en realidad por varias
células, en tanto que los demás tienen individualidad
anatómica. En general, lo explicado acerca de la irrigación y la inervación de la nariz y las cavidades nasales
también se aplica a los senos paranasales.29
Faringe
Es un órgano musculomembranoso que, desde el punto
de vista anatomofuncional, constituye una especie de
encrucijada entre los aparatos digestivo y respiratorio.
Su forma general es la de un canal de dirección vertical,
con apertura ventral.29 La faringe se encuentra detrás de
las cavidades nasal y oral, y de la laringe; transporta el
alimento hasta el esófago y el aire hasta la laringe y los
pulmones. Para mayor comodidad, la faringe se divide
en tres porciones: la nasofaringe, posterior a la nariz y
superior al paladar blando; la orofaringe, posterior a la
(Capítulo 10)
boca; y la laringofaringe, posterior a la laringe. La faringe, que mide aproximadamente 15 cm de longitud, se
extiende desde la base del cráneo hasta el borde inferior
del cartílago cricoides por delante y hasta el borde inferior de la vértebra C6 por detrás; este órgano es más ancho (cerca de 5 cm) enfrente del hueso hioides y más estrecho (alrededor de 1.5 cm) en su extremo inferior; la
porción posterior de la faringe se apoya en la fascia prevertebral, quedando el espacio retrofaríngeo entre ambas. La pared faríngea se compone de cinco capas que,
desde el plano interno hasta el externo, comprende una
membrana mucosa, una membrana submucosa, una
capa fibrosa que forma la fascia faringobasilar, una capa
muscular compuesta de fibras longitudinales internas y
fibras circulares externas, y una capa de tejido conjuntivo laxo que forma la fascia bucofaríngea; esta fascia
contiene el plexo de nervios y venas de la faringe. La
musculatura faríngea consta de tres músculos constrictores o externos —constrictor superior, medio e inferior— y tres músculos elevadores o internos, que descienden de la apófisis estiloides (estilofaríngeo), la
porción cartilaginosa de la trompa auditiva (salpingofaríngeo) y el paladar blando (palatofaríngeo).47 En estrecha relación con la capa muscular hay importantes vasos y nervios: el ramo interno del nervio laríngeo
superior y la arteria laríngea superior, entre los músculos constrictores medio e inferior; y el nervio laríngeo
recurrente (inferior) y la arteria laríngea inferior, entre
el músculo constrictor inferior y las fibras esofágicas.
Las arterias faríngea inferior y tiroidea superior, ramas
de la carótida externa, irrigan la mayor parte del territorio faríngeo; mientras que la pterigopalatina, rama de la
maxilar, y la palatina inferior, rama de la facial, contribuyen de manera accesoria. La circulación de retorno se
inicia de tal modo que forma un rico plexo submucoso,
el cual a su vez drena en un plexo perifaríngeo que da
origen a las venas faríngeas, cuyo número, calibre y dirección son variables, pero todas son afluentes de la yugular interna. Según la parte de la faringe de que proceda, la linfa sigue casi siempre tres caminos: los vasos
dorsocraneales van a los linfonodos retrofaríngeos y los
yugulares altos; la linfa procedente de la pared lateral,
incluida la de origen tonsilar, va a los linfonodos cervicales profundos; y la porción caudoventral drena en los
linfonodos yugulares superiores y medios. La inervación de la faringe la proporcionan un gran número de
nervios; las fibras sensitivas se integran al vago, al glosofaríngeo y al trigémino, las motoras proceden del accesorio y del glosofaríngeo, y las simpáticas proceden
del ganglio cervical superior. De cualquier modo, a los
músculos, la mucosa, los vasos y las glándulas faríngeas
llegan las fibras procedentes del plexo faríngeo, las cua-
Manejo de la vía aérea
les guardan una estrecha relación con el músculo constrictor medio, en cuya formación intervienen principalmente los pares craneales IX y X, y el gran simpático.29
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Laringe
Constituye el inicio del tronco del “árbol” respiratorio;
además, es el órgano esencial de la fonación, aunque
cabe aclarar que en él sólo se produce el sonido laríngeo
y que la modulación de la voz se realiza conjuntamente
con otras estructuras (lengua, carrillos, dientes, etc.).29
Aunque forma parte de la vía aérea, la laringe actúa normalmente como una válvula que impide el paso de los
elementos deglutidos y de cuerpos extraños hacia el
tracto respiratorio inferior. Está situada en la porción
anterior del cuello, mide aproximadamente 5 cm de longitud en el varón adulto y se relaciona con los cuerpos
de las vértebras C3 a C6 en el plano posterior. La laringe
es más corta en las mujeres y los niños, y está situada en
un plano más superior en el cuello. El esqueleto laríngeo
se compone de nueve cartílagos unidos por diversos ligamentos y membranas; tres de ellos son impares (tiroides, cricoides y epiglotis) y los tres restantes son pares
(aritenoides, corniculados y cuneiformes).47 Esta serie
de cartílagos se encuentran unidos entre sí por articulaciones especiales y sujetas a la acción motora de los
músculos propios del órgano.29 El cartílago tiroides es
el mayor de los cartílagos y se compone de dos láminas
cuadriláteras; los dos tercios de estas láminas se unen
por delante en el plano medio formando una proyección
subcutánea, denominada prominencia laríngea (manzana de Adán); el borde superior se inserta en el hueso
hioides a través de la membrana tiroidea; en cada lámina
se insertan el músculo constrictor inferior de la faringe
y los músculos esternotiroideo y tirohioideo; las astas
inferiores se articulan con el cartílago cricoides. El cartílago cricoides tiene la forma de un anillo de sello; aunque es más pequeño que el tiroides, es más grueso y robusto, y se inserta en el borde inferior del cartílago
tiroides por los ligamentos cricotiroideos y la membrana cricotiroidea, y en el primer cartílago traqueal por el
ligamento cricotraqueal; este cartílago representa el sitio más estrecho de la laringe en la etapa infantil.47 El
cartílago epiglótico, que tiene forma de hoja, está situado detrás de la raíz de la lengua, a la que se une mediante
los ligamentos glosoepiglóticos laterales y el ligamento
glosoepiglótico medio, y detrás del hueso hioides y delante de la entrada de la laringe; su extremo superior
queda libre y su extremo inferior se inserta en el ligamento tiroepiglótico; la cara anterior se inserta en el
hueso hioides a través del ligamento hioepiglótico; la
185
porción inferior de la cara posterior, que se proyecta hacia la cara posterior, se conoce como tubérculo epiglótico.29,47 Los cartílagos aritenoides se articulan con las
porciones laterales del borde superior de la lámina del
cartílago cricoides; cada cartílago muestra un vértice
superior, una apófisis vocal anterior y una apófisis muscular lateral; el pliegue epiglótico se inserta en el vértice, el ligamento vocal en la apófisis vocal y los músculos cricoaritenoideos posterior y lateral en la apófisis
muscular. Los cartílagos corniculados y cuneiformes se
encuentran en la porción posterior de los pliegues ariepiglóticos; se insertan en los vértices de los cartílagos
aritenoides; los cartílagos cuneiformes se encuentran en
los pliegues ariepiglóticos y se aproximan al tubérculo
de la epiglotis cuando se cierra la entrada de la laringe
durante la deglución.47 Algunos cartílagos laríngeos se
articulan libremente y se mueven durante el habla; los
cartílagos laríngeos se unen entre sí formando verdaderas articulaciones o bien una simple unión mediante ligamentos a distancia o indirectos; además, la laringe se
une a estructuras vecinas a través de ligamentos extrínsecos.29,47
La articulación cricotiroidea es una pequeña sinovial
plana, presenta movimientos de rotación alrededor de
un eje transversal que une al centro de la articulación derecha con el de la izquierda.
La articulación cricoaritenoidea también es plana y
tiene una pequeña sinovial y cápsula articular; presenta
movimientos de rotación y deslizamiento provocando
el acercamiento o alejamiento entre sí de los procesos
vocales, estrechando o aumentando así la apertura de la
glotis. Los ligamentos indirectos están conformados por
el ligamento aritenoepiglótico, los haces ligamentosos
craneal o ventricular (forma parte del pliegue vestibular),
el caudal o vocal (forma parte del pliegue vocal), el cono
elástico y el ligamento cricotiroideo. Los ligamentos extrínsecos son el glosoepiglótico, el hioepiglótico, la
membrana tirohioidea y la membrana cricotraqueal. Los
músculos de la laringe se clasifican en intrínsecos y extrínsecos; algunos de estos últimos se insertan en la
laringe y actúan directamente sobre ella (como el constrictor inferior de la faringe, el esternotiroideo y el tirohioideo); otros, sin insertarse en la laringe, sólo actúan
indirectamente y la elevan (suprahioideos) o participan
en su descenso (omohioideo y esternohioideo). Los
músculos intrínsecos, que manifiestan su acción sobre
los pliegues vocales, se clasifican en abductores (separadores), que incluyen el cricoaritenoideo, y en aductores (aproximadores), que abarcan el cricotiroideo, el
cricoaritenoideo lateral, el aritenoideo transverso, el
aritenoideo oblicuo, el tiroaritenoideo y el músculo vocal.29
186
El ABC de la anestesia
Configuración interna
La laringe está dividida en tres compartimentos por los
pliegues superior (cuerda vocal falsa) e inferior (cuerda
vocal verdadera) de la membrana mucosa, situados a
cada lado y denominados pliegues vestibulares; las tres
porciones o pisos constituyen uno superior (vestíbulo),
uno medio (glotis) —considerado la porción más estrecha de la laringe en el adulto— y otro inferior (cavidad
infraglótica).29
Las arterias laríngeas superior e inferior irrigan a la
laringe y son ramas de las arterias tiroideas superior e
inferior, respectivamente, así como la rama laríngea
posterior, que es rama de la tiroidea superior. La circulación de retorno se efectúa mediante venas satélites de
las arterias mencionadas; la vena laríngea superior es
afluente de la yugular interna y la laríngea inferior lo es
del plexo tiroideo que, a su vez, es afluente de la vena
braquiocefálica; la intrincada red linfática, que forma
varios grupos que suelen acompañar a las venas, drenan
en definitiva, aunque en diferentes alturas, los linfonodos de la cadena yugular.29,47 Los nervios laríngeos proceden de los ramos interno y externo del nervio laríngeo
superior y del nervio laríngeo recurrente, que se originan en el nervio vago (X); todos los músculos intrínsecos de la laringe, excepto el músculo cricotiroideo, que
está inervado por el nervio laríngeo externo, están inervados por el nervio laríngeo recurrente y por fibras procedentes del nervio accesorio (XI); la porción supraglótica de la mucosa laríngea está inervada por el nervio
laríngeo interno, ramo del nervio laríngeo superior,
mientras que la porción infraglótica está inervada por el
nervio laríngeo recurrente.47
Vía aérea inferior
Incluye desde la tráquea y los bronquios hasta los alveolos (sitio donde se efectúa la hematosis); estos últimos
se encuentran en un órgano par especializado, que son
los pulmones, los cuales están cubiertos por una membrana serosa, llamada pleura.
Además, para la realización de los fenómenos respiratorios se requiere un elemento motor que permita la
circulación del aire y de un armazón protector de los
pulmones: los músculos respiratorios y el tórax óseo,
respectivamente.29 En los temas a desarrollar en este
capítulo se detallarán las características de las estructuras necesarias para algunos procedimientos en el manejo de la vía aérea, como por ejemplo en la fibrobroncoscopia.
(Capítulo 10)
EVALUACIÓN DE LA VÍA AÉREA
La dificultad para establecer una vía aérea patente varía
con factores individuales, entre ellos la anatomía. La
identificación de las variables que puedan sugerir una
vía aérea difícil es vital en la planeación del manejo
anestésico, con el objetivo de poder realizar con seguridad la intubación endotraqueal y la ventilación.24
La valoración precisa preoperatoria puede reducir la
incidencia de complicaciones anestésicas catastróficas
al alertar al anestesiólogo a tomar medidas adicionales
antes de la realización del procedimiento anestésico y al
establecer una vía aérea artificial.
Durante el periodo preanestésico pueden ser valorados diversos criterios clínicos, incluyendo la apertura
oral, la clasificación de Mallampati, el movimiento de
la cabeza y el cuello, la movilidad de la mandíbula, la
distancia tiromentoniana, el peso corporal y el antecedente de intubación difícil.24
Clasificaciones predictivas
de la vía aérea
Clasificación de Mallampati
Mallampati describió los signos en la examinación y los
relacionó con la dificultad para la intubación.39 Correlacionó los grados de visualización de las estructuras orofaríngeas con la dificultad durante la laringoscopia rígida.42 En esta valoración se le solicitaba al paciente que
abriera la boca, con apertura bucal y protrusión de la
lengua máximas, para registrar la visibilidad de los pilares, el paladar blando y la úvula; con estos datos se clasificaba la vía aérea de la siguiente forma:
S Clase 1: se visualizan el paladar blando, las fauces, la úvula y los pilares amigdalinos.
S Clase 2: se visualizan el paladar blando, las fauces
y los pilares, pero la úvula queda cubierta por la
base de la lengua.
S Clase 3: sólo se visualiza el paladar blando.
El grado 3 podía predecir la dificultad para la visualización de la glotis con la laringoscopia directa.42 La clasificación original de Mallampati identificaba intubaciones difíciles con un alto nivel de precisión, con una
sensibilidad de 50% y una especificidad de 100%.36,42
Samsoon y Young extendieron la exposición faríngea a una cuarta clase, modificando la clasificación de
Manejo de la vía aérea
A
B
C
187
D
Figura 10–1. Clasificación de Mallampati modificada por Samsoon y Young. A, B, C y D. Corresponden a los grados I, II, III y IV,
respectivamente. Tomado de Quesada JL, Martínez M, Galletti CL et al.: Vías respiratorias de difícil intubación. ORL–DIPS
2001;28(1):12–19.
Mallampati.61 El sistema de cuatro categorías se utiliza
comúnmente y se clasifica de la siguiente manera:
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
S Clase 1: se visualizan el paladar blando, las fauces, la úvula y los pilares amigdalinos.
S Clase 2: se visualizan el paladar blando, las fauces
y la úvula.
S Clase 3: se visualizan únicamente el paladar blando y la base de la úvula.
S Clase 4: no se puede visualizar el paladar blando
(figura 10–1).
Esta prueba se realiza con el paciente en posición sedente, con la cabeza extendida, efectuando fonación y
con máxima apertura de la boca y protrusión de la lengua. Una modificación de la clasificación de Mallampati incluye la clase cero, propuesta por Ezri y col.26 La
clase cero se define como la posibilidad de visualizar
cualquier parte de la epiglotis con la apertura oral y la
protrusión de la lengua; tiene una incidencia de 1.18%
y ha sido propuesta como un excelente factor de predicción de laringoscopia fácil (figura 10–2).27
Utilizada por separado, la clasificación de Mallampati es insuficiente para predecir una vía aérea difícil36
y debe representar una parte de una valoración global de
la vía aérea.
Escala de Patil–Aldreti
(distancia tiromentoniana)
La distancia tiromentoniana o la línea tiromentoniana
ha sido citada como un factor de predicción de vía aérea
difícil.13 La línea tiromentoniana es la distancia entre el
borde superior del cartílago tiroides y la punta de la
mandíbula o mentón con la cabeza extendida y la boca
cerrada.41 Existen tres clases según la distancia:
S Clase I: más de 6.5 cm (laringoscopia e intubación
traqueal sin dificultad).
S Clase II: de 6 a 6.5 cm (laringoscopia e intubación
con cierto grado de dificultad).
S Clase III: menos de 6 cm (laringoscopia e intubación muy difíciles).60
La línea tiromentoniana también es la hipotenusa de un
triángulo recto: el triángulo de Patil, utilizado para des-
Figura 10–2. Clase cero propuesta para la clasificación de
Mallampati. Tomado de Ezri T, Warters D, Szmuk P et al.:
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188
El ABC de la anestesia
(Capítulo 10)
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cribir las relaciones anatómicas del cuello. El eje del
triángulo de Patil es la longitud de la mandíbula o el piso
de la boca, que es una medida del espacio mandibular.
La abscisa del triángulo es la distancia entre la base de
la mandíbula y la parte superior de la laringe, que determina la posición de la laringe en relación con la longitud
de la mandíbula o el piso de la boca. La longitud del eje
oral es importante porque afecta la habilidad de exponer
la glotis durante la laringoscopia. Con un eje oral corto,
la laringe queda cubierta por la base de la lengua, lo que
impide la visualización de la glotis. Por otro lado, un eje
largo sitúa a la glotis fuera del campo de visualización
(figura 10–3).41
La distancia tiromentoniana corta (v 6 cm) es un parámetro clínico sencillo que ha demostrado que tiene
una relación con la laringoscopia y la intubación difíciles.54 Sin embargo, varios autores han cuestionado su
valor como factor de predicción confiable para la laringoscopia difícil (figura 10–4).16,38
tiromentoniana, la prueba modificada de Mallampati, la
distancia interincisiva y la protrusión de la mandíbula.62
En otro estudio, Ramadhani y col. reportaron una asociación significativa entre una distancia esternomentoniana de 13.5 cm o menos y una laringoscopia difícil.59
Una distancia menor de 12.5 cm se asocia con una intubación difícil, con un valor pronóstico positivo de 82%
(figura 10–5).2
Distancia interincisiva (apertura bucal)
La apertura oral (distancia entre los incisivos centrales
mandibulares y maxilares) limitada a 3.5 cm o menos
tiende a producir una laringoscopia más difícil.39 Se
valora al paciente con la boca completamente abierta, y
se mide la distancia entre los incisivos superiores y los
inferiores. Si el paciente presenta adoncia, se mide la
distancia entre las encías superior e inferior a nivel de
la línea media. La clasificación es la siguiente:
S
S
S
S
Clase I: más de 3 cm.
Clase 2: de 2.6 a 3 cm.
Clase 3: de 2.5 a 2 cm.
Clase 4: menos de 2 cm (figura 10–6).60
Se ha demostrado que no existe una correlación entre la
máxima distancia interincisiva y la dificultad para la
Distancia esternomentoniana
(prueba de Savva)
La distancia esternomentoniana se mide desde el borde
superior del manubrio esternal hasta la punta del mentón con la cabeza completamente extendida y la boca
cerrada; depende de múltiples factores, incluyendo el
grado de extensión del cuello.62 Savva y col. encontraron que la distancia esternomentoniana fue el factor determinante más sensible y específico de intubación difícil en un grupo de cinco pruebas para la valoración de
la vía aérea, entre las que se encontraban la distancia
Figura 10–5. Distancia esternomentoniana. Tomado de
Ríos E, Reyes JL: Valor predictivo de las evaluaciones de
la vía aérea difícil. Trauma 2005;8(3):63–70.
Manejo de la vía aérea
189
Figura 10–7. Clasificación de Bellhouse–Dore. Tomado de
Quesada JL, Martínez M, Galletti CL et al.: Vías respiratorias de difícil intubación. ORL–DIPS 2001;28(1):12–19.
Figura 10–6. Distancia interincisiva. Tomado de Ríos E,
Reyes JL: Valor predictivo de las evaluaciones de la vía
aérea difícil. Trauma 2005;8(3):63–70.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
intubación cuando la distancia es mayor de 2 cm.62 De
acuerdo con lo expuesto anteriormente, se ha sugerido
que una distancia interincisiva menor de 2 cm se debe
utilizar para predecir una intubación difícil.63
establecieron cuatro grados para predecir la intubación
difícil:
S
S
S
S
Grado 1: la movilidad es de al menos 35_.
Grado 2: reducción de un tercio de la movilidad.
Grado 3: reducción de la movilidad a la mitad.
Grado 4: movilidad nula (figura 10–7).12
Los grados 3 y 4 predicen una intubación difícil.58
Clasificación de Bellhouse–Dore
Clasificación de Cormack–Lehane
Se refiere a los grados de movilidad de la articulación
atlantooccipital.60 La capacidad de extensión completa
es importante para alinear los ejes bucal, faríngeo y traqueal, y facilitar así la intubación traqueal. El adulto
promedio extiende el cuello 35_ a nivel de la articulación atlantooccipital; este ángulo se mide con el paciente sentado y con la boca abierta, de forma que las caras
oclusivas de los dientes superiores queden paralelas al
suelo. Se extiende al máximo la articulación atlantooccipital con el resto de la columna recta conservando la
boca abierta. El grado de extensión de la articulación se
calcula por el ángulo formado entre la línea paralela a
la nueva posición de la superficie oclusal de los dientes
superiores y la línea de referencia.58 Bellhouse y Dore
Expresa en grados la dificultad para visualizar la glotis
con la laringoscopia directa.18 Se clasifica de la siguiente manera:
A
B
S Grado 1: exposición de toda la glotis.
S Grado 2: sólo es visible la parte posterior de la glotis (comisura posterior y aritenoides).
S Grado 3: sólo es visible la epiglotis.
S Grado 4: la epiglotis no es visible (figura 10–8).
Los grados 3 y 4 son sugestivos de una laringoscopia difícil. El valor predictivo de esta escala ha sido cuestionado por varios autores. Yentis y col. evaluaron a 663
pacientes con la escala de Cormack–Lehane modificada
C
D
Figura 10–8. Clasificación de Cormack–Lehane. A., B., C. y D. Corresponden a los grados I, II, III y IV, respectivamente. Tomado
de Quesada JL, Martínez M, Galletti CL et al.: Vías respiratorias de difícil intubación. ORL–DIPS 2001;28(1):12–19.
190
El ABC de la anestesia
(Capítulo 10)
por ellos, en la que el grado 2 fue dividido en 2a y 2b,
según las estructuras visualizadas. Estos autores encontraron que esta modificación fue de mayor utilidad que
la clasificación original.74
Cook y col. realizaron un estudio para comparar la
clasificación de Cormack–Lehane con una nueva clasificación propuesta por ellos en 500 pacientes.17 Esta
clasificación califica la visualización de la vía aérea
como fácil (E) si existe una completa observación de la
glotis, restrictiva (R) cuando se observan las estructuras
posteriores y la epiglotis puede ser levantada, y difícil
(D) cuando no se observan estructuras laríngeas o la epiglotis no puede ser levantada, o ambas. Concluyeron que
esta clasificación, a la que llamaron ERD, resultó más
sensible y específica que la clasificación de Cormack–
Lehane para predecir intubaciones fáciles y difíciles.
Escala de POGO
Se le conoce así por sus siglas en inglés (percentage of
glottic opening) y sirve para valorar el porcentaje de
apertura glótica. Esta escala reemplaza los grados 1 y 2
de la escala de Cormack–Lehane por grados de visualización glótica. Varía de 0%, si no hay apertura glótica,
a 100%, si se observa completamente la glotis hasta la
comisura anterior (figura 10–9).51
Permite realizar una diferenciación de rangos de visualización de la vía aérea, de corto a largo.41 Se correlaciona con el número de laringoscopias necesarias para
la intubación.52
Valoración del 3–3–2
Evalúa el grado de apertura oral y el tamaño de la mandíbula en relación con la posición de la laringe en el cuello, como elementos que afectan la posibilidad de una
intubación exitosa. El primer “3” representa el grado de
apertura bucal, que normalmente debe ser de tres traveses de dedo como mínimo. El segundo “3” se refiere a
la distancia entre la protuberancia del mentón y el hueso
hioides, misma que debe permitir tres traveses de dedo
(aproximadamente 5 cm) a lo largo del piso de la mandíbula. El segundo “3” es un índice de la habilidad del espacio mandibular para contener la lengua durante la laringoscopia. Si es menor de tres traveses de dedo, el
espacio mandibular será muy pequeño para acomodar
la lengua, lo cual dificulta la laringoscopia. Por otra
parte, si el espacio es muy largo, existirá un eje oral alargado que alterará la visualización glótica.41 El “2” se refiere a la posición de la laringe en relación con la base
de la lengua; dos traveses de dedo entre el hueso hioides
y el borde superior del cartílago tiroides son ideales.
Más de dos traveses de dedo implican que la laringe se
localiza más allá de la base de la lengua, por lo que está
fuera del campo de visualización de la laringoscopia.
Las dimensiones menores de dos traveses de dedo indican una laringe anterior, situada por debajo de la base de
la lengua, lo cual dificulta su exposición. Si no se cumple la regla del 3–3–2 no existe dificultad o imposibilidad para alinear los tres ejes (oral, faríngeo y traqueal)
y, con ello, la intubación (figura 10–10).41
Comisura anterior
B
A
Cuerda vocal
Glotis
100%
C
Escotadura interaritenoidea
Figura 10–9. Escala de POGO. Tomado de Mace S: Challenges and advances in intubation: airway evaluation and
controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 2008;
26:977–1000.
Figura 10–10. Valoración del 3–3–2. A. Apertura oral (tres
traveses de dedo). B. Mentón y hueso hioides (tres traveses
de dedo). C. Hueso hioides y cartílago tiroides (dos traveses
de dedo). Tomado de Mace S: Challenges and advances in
intubation: airway evaluation and controversies with intubation. Emerg Med Clin N Am 2008;26:977–1000.
Manejo de la vía aérea
Cuadro 10–1. Escala de Wilson
Factor de riesgo
Peso
< 90 kg
90 a 110 kg
> 90 kg
Movimiento de cabeza y cuello
> 90_
90_
< 90_
Movimiento de la mandíbula [distancia interincisiva (DI), subluxación (SLux)]
DI > 5 cm o SLux > 0
DI < 5 cm o SLux = 0
DI < 5 cm o SLux < 0
Mandíbula hundida
Normal
Moderado
Severo
Protrusión de la arcada dentaria maxilar
Normal
Moderado
Severo
Nivel de
riesgo
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
0
1
2
Escala de Wilson
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Esta escala combina cinco características físicas para
predecir una intubación difícil.2 Estas variables físicas
incluyen el peso corporal, el movimiento de la cabeza
y el cuello, el movimiento de la mandíbula (incluye la
distancia interincisiva y la subluxación mandibular), la
mandíbula hundida y la protrusión de la arcada dentaria
maxilar. A cada apartado se le asigna un valor subjetivo
del 0 al 2 (cuadro 10–1). Una suma total w 2 sugiere intubación difícil.
Escala de protrusión de la mandíbula
Fue propuesta por Calder y col. para evaluar el grado de
protrusión máxima de la mandíbula.15 Se clasifica de la
siguiente manera:
S Clase A: los incisivos inferiores pueden ser protruidos por delante de los incisivos superiores.
S Clase B: los incisivos inferiores coinciden en sus
bordes con los superiores, pero no por delante.
S Clase C: los incisivos inferiores no pueden ser
protruidos al mismo nivel que los superiores.
Es útil para predicción de una laringoscopia difícil.15
191
Criterios para valorar el riesgo de
ventilación difícil con mascarilla facial
Langeron y col. realizaron un estudio para evaluar los
factores de riesgo que pudieran asociarse con dificultad
para la ventilación con mascarilla facial.35 Reconocieron cinco criterios como factores independientes de
riesgo para la ventilación difícil con mascarilla facial,
los cuales incluyen:
S
S
S
S
S
La presencia de barba.
Un índice de masa corporal mayor de 26 kg/m2.
Presencia de edentulia.
Edad mayor de 55 años.
Historia de ronquidos.
Los mismos autores encontraron que la presencia de dos
de estos factores indicaba una alta probabilidad de ventilación difícil, con una sensibilidad de 0.72 y una especificidad de 0.73.35
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
El anestesiólogo, como especialista, desempeña un rol
único en el cuidado de la salud de todo paciente que va
a ser sometido a un acto quirúrgico. De tal manera que
la responsabilidad fundamental de un anestesiólogo es
mantener un adecuado intercambio gaseoso; para lograrlo es condición sine qua non la permeabilidad de la
vía aérea durante la anestesia; en caso de perderla se deberá restablecer lo más pronto posible, antes de que el
paciente sufra efectos adversos irreversibles. Una falla
en la protección de la vía aérea durante más de cinco a
ocho minutos podría dar como resultado desde un trauma de la vía aérea superior hasta la muerte.69 El control
de la vía aérea es una intervención crítica cuando se
enfrenta el mantenimiento de la vida de los pacientes,
por lo que resulta esencial que los encargados de realizar esto conozcan tantas técnicas como sea posible para
establecerlo.55 Aproximadamente 33% de todos los casos médico–legales de mala praxis anestesiológica están relacionados con complicaciones en el manejo de la
vía aérea, de los cuales 85% conllevan a algún grado de
daño cerebral o a la muerte.69
Factores de evaluación de la vía aérea
Historia
Antecedente de intubación difícil, de trauma dental en
intubaciones previas y de traqueostomía (estenosis subglótica).23
192
El ABC de la anestesia
Apertura oral
Debe ser adecuada (3 cm o más) para permitir el uso del
laringoscopio y la introducción del tubo endotraqueal;
los pacientes con enfermedad o trismus de la articulación temporomandibular pueden estar incapacitados
para abrir la boca extensamente.23
Clase de Mallampati
Cuatro tipos de clase ya descritos:23
Distancia tiromentoniana. Distancia desde el mentón hasta la tiroides con extensión total del cuello; si el
espacio es menor de 6 cm, el área para desplazar la lengua con el laringoscopio es más pequeño.23
Dientes. Los pacientes con edentulia casi siempre
son más fáciles de intubar, pero más difíciles para ventilar con mascarilla facial; los pacientes con dientes en
malas condiciones o muy prominentes pueden ser más
difíciles de intubar.23
Lengua. Los pacientes con la lengua grande, inmóvil
o edematosa pueden presentar dificultad para la intubación.23
Movilidad de la cabeza. La limitación de la extensión del cuello está relacionada con una escasa visión
laríngea y dificultad para la intubación.23
Otros. Combinación de la clase de Mallampati y la
distancia tiromentoniana; quizá los pacientes con Mallampati 3 o 4 y una distancia tiromentoniana menor de
7 cm son difíciles de intubar.23
Objetivos del manejo de la vía aérea23
a. Oxigenación. Es controlada por la FiO2; en la
anestesia generalmente es de 0.25 (25%) a 1.0
(100%), de acuerdo con la mezcla que se realice
con aire o N2O, para mantener una PaO2 de 100 a
150 mmHg.
b. Ventilación. Puede ser espontánea, asistida o controlada manualmente o por medio de un ventilador
automático. Se pueden utilizar entre 1 y 6 L por
minuto de flujo de gas fresco, dependiendo del
tipo de circuito. La ventilación se determina por
dos parámetros: el volumen tidal (VT), o presión
inspiratoria (PI), y la frecuencia respiratoria (FR),
los cuales se ajustan de acuerdo con la ETCO2 o
la PaCO2 mediante la siguiente fórmula:
(Capítulo 10)
c. Protección de la vía aérea. Protección de la aspiración del contenido gástrico para evitar la presencia de neumonitis química (especialmente determinada por un pH < 2.5 y un volumen del
contenido > 25 mL).
Posibles indicaciones para la intubación:23
S Aplicación de anestesia general.
S Arresto respiratorio o cardiaco.
S Insuficiencia respiratoria.
S Hipoventilación/hipercarbia (PaO2 > 55
mmHg).
S Hipoxemia refractaria.
S Acidosis respiratoria.
S Obstrucción de la vía aérea.
S Escala de coma de Glasgow v 8.
S Necesidad de apoyo ventilatorio prolongado.
S Choque hipovolémico clases III o IV.
S Trauma, lesiones en la cabeza o estado mental
anormal.
S Lesiones por inhalación con eritema o edema.
S Necesidad de protección por riesgo de aspiración.
Aunque se puede creer que el manejo de la vía aérea es
sinónimo de intubación traqueal, algunas maniobras tan
simples como administrar oxígeno, extender la cabeza
sobre el cuello, luxar la mandíbula y usar correctamente
las cánulas orales o nasales y la mascarilla facial son tan
importantes como la intubación misma.48
Equipo para el manejo de la vía aérea
Bolsa y mascarilla de ventilación
Existen diversos modelos y tamaños de bolsas y mascarillas, cuyo empleo requiere destreza clínica. La bolsa
para reanimación generalmente es autoinflable y con
válvulas unidireccionales para la no reinhalación; se
utiliza para ventilación con presión positiva y oxígeno
a 100%; en anestesiología la bolsa autoinflable se sustituye por la bolsa reservorio y el circuito anestésico. Para
ayudar a permeabilizar la vía aérea también existen cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas de diferentes tamaños, para usar según la edad y las características físicas
del paciente (figura 10–11).53
Equipo para intubación
FR o VT o PI x CO 2 actual
CO 2 objetivo
= cantidad del parámetro a modificar
En la práctica clínica se divide en equipo sistémico y
equipo especial; el equipo mínimo sistémico consiste en
Manejo de la vía aérea
A
B
D
193
C
E
Figura 10–11. A. Bolsa autoinflable–mascarilla. B. Cánulas orofaríngeas. C. Cánulas nasofaríngeas. D. Circuito anestésico y bolsa reservorio. E. Mascarillas faciales.
un laringoscopio, tubos endotraqueales, guías de tubos
endotraqueales, conectores, adaptadores, conductores,
fijadores de tubo endotraqueal, sondas de aspiración, jeringa para insuflar el globo de sonda, lubricante, anestésicos locales y pinzas de Magill. El equipo especial requiere instrumentos y técnicas para intubaciones
especiales o difíciles; se cuenta con laringoscopios y hojas especiales, mascarillas especiales, broncoscopios de
fibra óptica flexibles o rígidos, y una infinidad de dispositivos especiales que surgen día con día.53 El equipo especial de la vía aérea se tratará con más detalle en las siguientes secciones.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Laringoscopio
Es un instrumento para visualizar la laringe; consiste en
un mango metálico que lleva en su interior baterías para
proporcionar energía para la luz, además de un sistema
de articulación en el que se conecta la hoja del laringoscopio (existen diversos tipos de hojas para las diferentes
condiciones).68 La hoja está compuesta por cinco partes:
S Espátula: es la parte principal de la hoja; la parte
del fondo hace contacto con la lengua y la parte de
arriba mira hacia el techo.
S Guía o escalón: se proyecta hacia arriba desde la
hoja en dirección al techo.
S Pestaña: se proyecta en sentido lateral a partir de
la guía; la dirección puede ocurrir sobre la hoja, de
modo que el área de corte transversal está abierta
en parte o cerrada por completo, formando un
tubo; de manera alternativa la pestaña se dobla
apartándose de la hoja, lo cual se conoce como
pestaña invertida.
S Pico: es la punta de la hoja que se coloca sobre la
vallécula (curva) o más allá de la epiglotis para
elevarla directamente (recta).
S Foco de iluminación: se encuentra cerca de la punta.
El tamaño de la hoja incluye desde la más pequeña (No.
0) hasta la más grande (No. 4) y se dispone de cinco tamaños. Los tres tipos básicos de hojas son la curva (Macintosh), la recta (Jackson o Wisconsin) y la recta con
punta curva (Miller); esta última existe en tamaño doble
cero (No. 00) (figura 10–12).53
Se han diseñado laringoscopios con hojas especiales de
acuerdo con problemas anatómicos; los principales son:
S Con hoja de Polio: tiene un ángulo múltiple mayor
de 110_; está complementada con el mango de Patil–Syracuse de 8 cm de ángulo ajustable a 180,
135, 90 y 45_.
S Con hoja de McCoy con gozne a 25 mm de la punta de la hoja que se eleva para mejor visualización
de la laringe.
S Con hoja de Miller recta aplanada.
S Con hoja de Bizarr–Guifrida (Macintosh con visión mejorada).
194
El ABC de la anestesia
A
(Capítulo 10)
B
C
Figura 10–12. A. Hojas curvas y rectas. B. Intubación con hoja curva. C. Intubación con hoja recta.
S Con hoja de Fink: tiene una curvatura y un borde
distales dirigidos hacia delante.
S Con hoja de Bainton: es recta y en sus últimos 7 cm
es de forma tubular con el foco en su interior; su
extremo distal está biselado con un ángulo de 60_,
formando una apertura oval.
S Con hoja de Heine: es recta con una pestaña pequeña curvada en su punta.
S Con hoja de Bellhouse de pestaña invertida y escalón bajo con componente angulado que sirve
como montura a un prisma que permite observar
de manera indirecta las cuerdas vocales.
Laringoscopio de Bullard
Tiene una hoja rígida de forma anatómica, con una fuente de luz de fibra óptica; permite la laringoscopia sin necesidad de alinear los ejes anatómicos; del mango sale
el brazo visual con pieza ocular donde se observan las
diferentes estructuras anatómicas; se pueden adaptar en
el mismo cámaras fotográficas o de video. Existe una
modificación del Bullard que proporciona mayor espacio para facilitar la intubación (Augustine).
Laringoscopio de Oxiscope
Incorpora un tubo para la administración de oxígeno; y
otros tantos más.53,68
Tubo endotraqueal
Es un tubo que sirve para conducir gases y vapores anestésicos, así como gases respiratorios dentro y fuera de
la tráquea; el bisel de la sonda se puede situar a la derecha o a la izquierda y sirve como cuña para pasar por las
cuerdas vocales; el extremo con bisel sencillo se denomina punta de Maguill; cuando se encuentra un orificio
en el lado opuesto al bisel se llama puente de Murphy.
Los tubos constan de conector de 15 mm insertado para
unirse al ventilador, a la máquina de anestesia, etc. Los
tubos endotraqueales son actualmente de cloruro de po-
livinilo (PVC); tienen una forma ligeramente curva para
que sigan la curvatura boca–faringe–laringe y vienen en
diferentes tamaños con marcas cada centímetro a partir
de la punta; además, por lo general cuentan con una línea radioopaca a todo lo largo que los hace visibles a los
rayos X. Existen tubos reforzados o anillados con globo
o sin él, que evitan su oclusión; asimismo, existen tubos
acodados o preformados, y últimamente tubos especiales para cirugía con láser que soportan el calor que se genera en estas cirugías.53,68
Los tamaños se miden en escala americana o francesa. La escala americana mide el diámetro interno del
tubo endotraqueal señalada como ID a un lado del número del tubo y va desde 2.5 hasta 10 mm con incrementos de 0.5 mm. La escala francesa mide la circunferencia
externa en milímetros y va de 10 a 40 con incrementos
de dos en dos, señalados como Fr a un lado del número.
Para convertir el calibre americano al francés se multiplica el calibre americano por cuatro y para convertir el
calibre francés a la escala americana se divide entre cuatro. También existe la medición de los tubos de acuerdo
con su diámetro externo, señalada como ED. Los tubos
endotraqueales que se emplean en las diferentes edades
se indican en el cuadro 10–2.53,68 Existen fórmulas para
calcular el tamaño entre los 2 y los 10 años de edad, por
ejemplo, edad más 20 (tamaño en escala francesa) o
edad más 16 entre 4 (tamaño en escala americana).68
Las sondas para intubación nasal son 2 cm más largas
que las orales; el DI es de 0.5 a 1.0 cm más pequeño;
para su selección es importante el lado en que se encuentra el bisel. Una sonda con bisel izquierdo se introduce en la narina derecha, mientras que la sonda con bisel sobre el lado derecho se debe introducir en el orificio
nasal izquierdo, lo cual permite deslizar el bisel sobre
la porción plana del tabique nasal.53
Para el manejo preciso de la vía aérea es indispensable hacer hincapié en las diferencias existentes entre los
pacientes pediátricos y los adultos (figura 10–13).23
Manejo de la vía aérea
Cuadro 10–2. Comparación de las diferentes
escalas y edades para determinar el calibre
de las sondas endotraqueales
Escala americana o inglesa
(ID)mm
Escala
ED mm
Escala
francesa
(Fr)
2.5
4.3
13
Prematuro
3.0
4.7
14
Prematuro
3.5
5.0
15
Recién nacido
4.0
5.3
16
Recién nacido
4.5
5.7
17
3 a 12 meses
5.0
6.0
18
1 a 3 años
5.5
6.3
19
4 a 5 años
5.5
6.7
20
5 a 6 años
6.0
7.0
21
6 a 7 años
6.5
7.7
22
7 a 8 años
7.0
8.0
23
8 a 9 años
195
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
EN SITUACIONES ESPECIALES
Edad
Traumatismo craneofacial
7.5
8.3
24
9 a 10 años
8.0
8.7
25
10 a 11 años
8.0
9.0
26
11 a 12 años
8.5
9.3
27
12 a 13 años
9.0
9.7
28
13 a 14 años
9.5
10.0
29
Fem. adulto
10.0
10.7
30
Masc. adulto
10.0
11.0
32
Masc. adulto
La secuencia, por así llamarla, para realizar una intubación se describe en la figura 10–14.23
El manejo de la vía aérea en el paciente con trauma craneofacial siempre es un desafío. El trauma no sólo involucra directamente la vía aérea, sino que en múltiples
ocasiones existen condiciones asociadas, como lesión
cervical, estómago lleno, hipoxemia e intoxicación por
etanol o algún fármaco.34
El traumatismo craneofacial rara vez compromete la
vida, excepto en los casos en los que exista compromiso
de la vía aérea o hemorragia severa.28 Las fracturas nasales, seguidas de las mandibulares, son las fracturas
más frecuentes del tercio medial de la cara. Las fracturas clásicas del tercio medial fueron descritas por
LeForte y se conocen como LeForte I, II y III.
Se debe realizar un examen detallado en busca de
factores que puedan condicionar obstrucción súbita o
progresiva de la vía aérea, como inflamación de la lengua, la faringe, el paladar blando o el piso de la boca. Se
debe verificar la habilidad del paciente para abrir la
boca; en el caso de que exista algún impedimento para
hacerlo se debe determinar si el problema es secundario
a dolor o a una alteración mecánica. Finalmente se debe
inspeccionar la cavidad oral para valorar la movilidad
de la lengua, la ausencia de dientes y las posibles fuentes
de hemorragia.
No se debe administrar ningún fármaco que pueda
ocasionar depresión respiratoria, ya que se puede incre-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Epiglotis
(más flexible,
en forma de “U”)
Lengua
Hueso hioides
Vías
respiratorias
(más anterior
y superior)
Cuerdas
vocales
Cartílago
tiroides
Anillo
cricoides
(más estrecho)
Tráquea
Posterior
(más flexible)
Lengua
Cono
Anterior
Epiglotis
(corta)
Hueso hioides
Cuerdas
vocales
Cartílago
tiroides
Anillo
cricoides
Tráquea
Posterior
Figura 10–13. A. Anatomía de la vía aérea pediátrica. B. Anatomía de las vías aéreas de un adulto.
Cilindro
Anterior
196
El ABC de la anestesia
A
(Capítulo 10)
B
C
Figura 10–14. A. Alineación de los ejes faríngeo y laríngeo. B. Laringoscopia. C. Intubación.
mentar el grado de obstrucción de la vía aérea.57 El manejo de la vía aérea depende de las habilidades del anestesiólogo, de las características del traumatismo
craneofacial y del escenario de emergencia.
La comunicación con el cirujano es esencial para determinar la vía de intubación. Con frecuencia la intubación endotraqueal con inducción de secuencia rápida es
el abordaje de elección. Otras opciones incluyen intubación despierto, inducción inhalatoria, intubación con fibroscopio (nasal u oral), traqueostomía con anestesia
local y cricotirotomía.33 Si aún no se descarta una fractura en la base del cráneo, se contraindican la intubación
nasotraqueal y la inserción de una sonda nasogástrica.
Se debe contar con equipo disponible para intubación difícil. En ciertos abordajes quirúrgicos de la base del cráneo resultan inadecuadas las intubaciones nasotraqueal y
orotraqueal.73
La intubación nasotraqueal puede condicionar riesgos
en fracturas nasales y de la base del cráneo, mientras que
la posición del tubo orotraqueal puede obstruir la visibilidad del campo quirúrgico en procedimientos quirúrgicos, como la osteotomía de mandíbula.
En la reunión de la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) de 2003 Wilson presentó un algoritmo
para el abordaje de la vía aérea en el trauma maxilofacial.73
Traumatismo cervical
La estabilidad y las lesiones de la columna cervical,
tanto superior como inferior, requieren un conocimiento extenso de distintas disciplinas, incluyendo la anatomía, los mecanismos de lesión, los aspectos radiográficos, la biomecánica y otros criterios que van más allá del
enfoque que se pueda dar en esta revisión. Nos limitaremos a detallar únicamente los métodos de inmovilización de la columna cervical, así como los aspectos relacionados con la manipulación de la vía aérea y la
laringoscopia.
Técnicas para la inmovilización
de la columna cervical
La posición en la que la columna cervical debe permanecer, la “posición neutra”, no está bien establecida.71
Diversos autores han utilizado una serie de técnicas y
dispositivos para estabilizar e inmovilizar la columna
cervical lesionada con diferentes resultados.11,19,31,56
Inmovilización manual en línea
Se conoce como MILI (manual in–line immobilization)
y tiene el objetivo de aplicar suficiente fuerza en la cabeza y el cuello para limitar el movimiento que pudiera
producirse durante las intervenciones médicas, particularmente la manipulación de la vía aérea. Es aplicada
por un asistente que se coloca en la cabecera del paciente, quien debe permanecer en decúbito supino, con la cabeza y el cuello en posición neutra. El asistente toman
la apófisis mastoides con la punta de los dedos y el occipucio entre las palmas si están en la cabecera del paciente; si se encuentra a un lado del paciente, toma el
occipucio con las puntas de los dedos y la apófisis mastoides con las palmas. Una vez que se establece la inmovilización es posible retirar la porción anterior del collar
cervical para facilitar las intervenciones de la vía aérea.
Durante la laringoscopia, el asistente aplicará fuerzas de
igual magnitud y en sentido opuesto a las generadas por
la laringoscopia para mantener la cabeza y el cuello en
posición neutra.71
Esta inmovilización es efectiva para disminuir el
movimiento generalizado de la columna durante las maniobras de la vía aérea, con menor efecto restrictivo en
el punto exacto de lesión.
El impacto de la inmovilización manual en línea en
la visualización obtenida durante la laringoscopia ha
sido extensamente estudiada por varios autores.30,32
Aunque esta técnica permite un grado de movimiento
Manejo de la vía aérea
cervical mayor que otros métodos de inmovilización, el
impacto en la visualización en la laringoscopia es menor. De igual forma, puede incrementar el grado de dificultad de la laringoscopia en ciertos pacientes.
Estudios como los de Lennarson37 y Gerling30 han
demostrado que la inmovilización manual en línea mantiene los movimientos de la columna cervical dentro del
rango fisiológico, reduciendo la incidencia de lesiones
durante la manipulación de la vía aérea.
Manejo de la vía aérea difícil
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
En la literatura actual no se cuenta con una definición
estándar de vía aérea difícil.3 Para las guías de manejo
de la vía aérea difícil establecidas por la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) en 2003 la vía aérea
difícil se define como la situación clínica en la que un
anestesiólogo entrenado de forma convencional experimenta dificultad con la ventilación con mascarilla facial
de la vía aérea superior o dificultad con la intubación
orotraqueal, o ambas.3
Las Guías de la ASA para el manejo de la vía aérea
difícil describen los siguientes escenarios:
1. Dificultad con la ventilación con mascarilla facial:
a. No es posible proveer una adecuada ventilación
con mascarilla facial por los siguientes problemas: sello inadecuado de la mascarilla, fuga excesiva de gas, resistencia excesiva a la entrada
o salida de gas.
b. Los signos de una ventilación con mascarilla
facial inadecuada incluyen, pero no se limitan
a movimiento del tórax ausente o inadecuado,
ruidos respiratorios ausentes o inadecuados, signos auscultatorios de obstrucción severa, cianosis, distensión gástrica o entrada de aire al estómago, saturación de oxígeno decreciente o
inadecuada, mediciones espirométricas del flujo de gas espirado inadecuadas o ausentes, o
cambios hemodinámicos asociados con hipoxemia o hipercarbia.
2. Laringoscopia difícil: no es posible visualizar ninguna porción de la cuerdas vocales después de múltiples intentos con laringoscopia convencional.
3. Intubación orotraqueal difícil: la intubación orotraqueal requiere múltiples intentos en ausencia o
presencia de patología traqueal.
4. Intubación fallida: la colocación del tubo endotraqueal falla después de múltiples intentos de intubación.
197
Estas guías fueron desarrolladas para facilitar el manejo
de la vía aérea difícil y la reducción de eventos adversos
(muerte, daño cerebral, paro cardiorrespiratorio, traqueostomía innecesaria y trauma a la vía aérea).
Evaluación de la vía aérea
y exploración física
Las guías de la ASA recomiendan realizar una evaluación de la vía aérea previa al procedimiento anestésico
siempre que sea posible, con el objetivo de detectar factores médicos, quirúrgicos o anestésicos que puedan indicar la presencia de una vía aérea difícil. También recomiendan la revisión de registros anestésicos previos
disponibles para el manejo de la vía aérea.
Las guías de la ASA recomiendan realizar una exploración física de la vía aérea para detectar características
físicas que puedan indicar la presencia de una vía aérea
difícil. De igual forma, establecen que no existe ninguna escala de valoración de la vía aérea, que incorpore
hallazgos físicos, que sea a prueba de fallas (cuadro
10–3).
De igual forma, se recomienda una preparación básica para el manejo de la vía aérea difícil por parte del
anestesiólogo, incluyendo:
S La información al paciente de los riesgos y procedimientos especiales en el manejo de la vía aérea
difícil.
S La disponibilidad de una persona adicional que
pueda asistir en el manejo.
S La administración de preoxigenación con mascarilla facial antes de iniciar el manejo de la vía aérea
difícil.
S El aprovechamiento de oportunidades para la administración de oxígeno suplementario durante el
manejo de la vía aérea difícil a través de diversos
dispositivos.
Las guías sugieren contar con una unidad portátil con
distintos dispositivos para el manejo de la vía aérea difícil (cuadro 10–4).
Estrategia para la intubación
de la vía aérea difícil
Las guías de la ASA recomiendan la elaboración de
estrategias para facilitar la intubación en pacientes con
vía aérea difícil. Dichas estrategias pueden ser parte de
un esquema mayor y formar algoritmos. El algoritmo
propuesto por la ASA se aprecia en la figura 10–15.
198
El ABC de la anestesia
(Capítulo 10)
Cuadro 10–3. Componentes de la exploración física preoperatoria de la vía aérea
Componente de la vía aérea
1. Longitud de los incisivos superiores
2. Relación de los incisivos maxilares y mandibulares durante el cierre normal de la mandíbula
3. Relación de incisivos maxilares y mandibulares durante
la protrusión mandibular voluntaria
4. Distancia interincisiva
5. Visibilidad de la úvula
6. Forma del paladar
7. Distensibilidad del espacio mandibular
8. Distancia tiromentoniana
9. Longitud del cuello
10. Grosor del cuello
11. Rango del movimiento de la cabeza y el cuello
Extubación de la vía aérea difícil
Las guías de la ASA recomiendan la formulación de una
estrategia para la extubación de la vía aérea difícil, mismas que dependerán del procedimiento quirúrgico, las
condiciones del paciente y las habilidades del anestesiólogo.3
Esta estrategia debe incluir:
S Consideración de los méritos entre la extubación
despierto y la extubación antes de la recuperación
de la conciencia.
S Una evaluación de los factores clínicos que pudieran tener un impacto adverso en la ventilación una
vez que el paciente fuera extubado.
S La formulación de un plan de manejo de la vía aérea que pueda ser implementado si el paciente no
puede mantener una ventilación adecuada después de la extubación.
Hallazgo sin valor establecido
Relativamente largos
Cierre prominente (incisivos maxilares anteriores a los incisivos mandibulares)
Incisivos mandibulares anteriores a los incisivos maxilares
Menor de 3 cm
No visible con protrusión de la lengua con el paciente sentado
(p. ej., Mallampati mayor de clase I)
Arco alto o muy estrecho
Rígido, indurado, ocupado por una masa o con poca resiliencia
Menor de 3 traveses de dedo ordinarios
Corta
Grueso
El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede
extender el cuello
S La consideración del uso a corto plazo de un dispositivo que pueda servir como guía para una reintubación.
De igual forma, se recomienda que el anestesiólogo documente las dificultades encontradas durante el manejo
de la vía aérea difícil y las técnicas y dispositivos que
fueron empleados en cada paciente, con el objeto de facilitar futuras intervenciones.
Técnicas e instrumentos para
la resolución de la vía aérea difícil
Las Guías de la ASA para el manejo de la vía aérea difícil establecen una serie de técnicas y dispositivos que
pueden ser utilizados de manera única o en combinación, sin algún orden establecido, para el abordaje de la
vía aérea difícil (cuadro 10–5).
Cuadro 10–4. Contenido sugerido para la unidad portátil para el manejo de la vía aérea difícil
1. Hojas de laringoscopio de diferente forma y tamaño de las utilizadas de forma rutinaria; esto puede incluir un laringoscopio
rígido de fibra óptica
2. Tubos endotraqueales de distintos tamaños
3. Guías para tubos endotraqueales. Los ejemplos incluyen, pero no están limitados a, estiletes semirrígidos, intercambiador
de tubo, estilete luminoso y fórceps para manipular la porción distal del tubo endotraqueal
4. Mascarillas laríngeas de diferentes tamaños y tipos
5. Equipo para intubación con fibroscopio flexible
6. Equipo para intubación retrógrada
7. Por lo menos un dispositivo para ventilación de emergencia no invasivo. Los ejemplos incluyen, pero no se limitan a, un
tubo esofágico traqueal de tipo Combitubo y un ventilador jet transtraqueal
8. Equipo para acceso invasivo de emergencia de la vía aérea (p. ej., cricotirotomía)
9. Detector de CO2 exhalado
Manejo de la vía aérea
1. Evaluar el problema basal y su repercusión clínica
a. Ventilación difícil
b. Intubación difícil
c. Dificultad del paciente para cooperar
d. Traqueostomía difícil
2. Importancia del aporte de oxígeno
3. Ver posibilidades básicas
a. Intubación despierto vs.
intento de intubación tras anestesia general
b. Técnica de intubación no invasiva vs. invasiva
c. Mantener ventilación espontáneavs. su eliminación
4a. Intubación despierto
VA no invasiva
4b. Intentos de intubación
después de anestesia general
VA invasivab
Éxito
Éxito Fallo intubación
Cancelar d
Otras opcionesa
199
¿Dudoso?
Fallo inicial intubación
Laringoscopia sin RRMM
Considerar:
1. Pedir ayuda
2. Recuperar vía espontánea
3. Despertar al paciente
VA invasivab
Buena ventilación MF
Vía no urgente
Ventilación adecuada
Intubación fallida
Mala ventilación MF
Ventilación ML adecuada
Considerar intento de ML
Ventilación ML no adecuada
Vía urgente
No ventilable, no intubable
Alternativa de intubaciónc
Éxito
Fallo intubación
Si MF y ML
son inadecuados
Ventilación
correcta
Pedir ayuda
Ventilación urgente
Técnica no invasivae
Falla
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Cancelar d
Otras opcionesa
VA invasivab
Pedir ayuda
VA: vía aérea
MF: mascarilla facial
ML: mascarilla laríngea
RRMM: relajantes musculares
IOT: intubación orotraqueal
FBO: fibroscopio
a. Opciones: cirugía con MF o ML, anestesia local o regional, si no hay problemas con MF
b. Acceso invasivo de la vía aérea, traqueostomía quirúrgica o percutánea o coriotomía
c. Alternarivas no invasivas para la intubación difícil: uso distintas palas laringoscópicas, ML como guía para OIT (con/sin
FBO), FBO, guías de intubación retrógrada, intubación nasal o a ciegas
d. Ver posibilidades de intubar despierto o suspender la cirugía
e. Posibilidades ventilación urgente no invasiva: bronscopio rígido. Combitubo o ventilación (enfermedad transtroqueal)
Figura 10–15. Algoritmo de vía aérea difícil de la ASA. Tomado de American Society of Anesthesiologists: Practice Guidelines
for Management of the Difficult Airway: an update report by the American Society of Anesthesiologists. Anesthesiology 2003;98:
1269–1277.
200
El ABC de la anestesia
(Capítulo 10)
Cuadro 10–5. Técnicas para el manejo de la vía aérea difícil
Técnicas para intubación difícil
Hojas de laringoscopio alternas
Intubación despierto
Intubación a ciegas (oral o nasal)
Intubación con fibra óptica
Estilete para intubación o intercambiador de tubo
Mascarilla laríngea como conducto para intubación
Estilete luminoso
Intubación retrógrada
Acceso invasivo de la vía aérea
Hojas de laringoscopio alternas
La eficacia de las diferentes hojas de laringoscopio depende de las características anatómicas de la vía aérea
del paciente y de las habilidades y familiaridad del anestesiólogo con el instrumento. Varios estudios reportan
diferentes resultados relacionados con la eficacia de diversos tamaños y tipos de hojas de laringoscopio para la
intubación en diferentes escenarios clínicos.5,65 Sethuraman y col. compararon la eficacia entre la hoja Macintosh y las hojas Dorges y McCoy para la intubación con
un maniquí, sin encontrar diferencias en los tiempos de
intubación, grado de Cormack–Lehane alcanzado y porcentaje de fracaso.65 Asai y col. compararon la eficacia
de la hoja Macintosh inglesa con la hoja Macintosh ordinaria para la laringoscopia en 300 pacientes y encontraron que la versión inglesa proporcionó una mejor visualización glótica la mayoría de las veces.5
Técnicas para ventilación difícil
Combitubo
Estilete intratraqueal jet
Mascarilla laríngea
Broncoscopio rígido para ventilación
Acceso invasivo de la vía aérea
Ventilación con jet transtraqueal
Ventilación con mascarilla por parte de dos personas
Las técnicas serán descritas con mayor detalle más
adelante en este capítulo.
Intubación a ciegas
Representa una alternativa, particularmente el abordaje
nasal, en pacientes con alguna restricción para la apertura oral (< 2 cm) o en cirugías en las que el tubo orotraqueal dificulte u obstaculice la intervención quirúrgica.45 Se puede inducir la anestesia antes de la intubación,
utilizando un vasoconstrictor en gotas, como fenilefrina
a 1.0%.46 Si el paciente ya fue anestesiado, se introduce
el tubo por la nariz en un plano perpendicular a la cara.
Si la apertura oral lo permite, se realiza una laringoscopia para dirigir el tubo de forma manual o con fórceps
de Maguill. Posteriormente se ausculta el tórax para valorar el posicionamiento del tubo. En caso de que el paciente se encuentre despierto, se permite la ventilación
espontánea para facilitar el paso del tubo.
Intubación despierto
Intubación con fibra óptica flexible
Representa un abordaje básico en el algoritmo de la vía
aérea difícil. Posee varias ventajas sobre la intubación
en el paciente anestesiado, como el mantenimiento de
la ventilación espontánea, un tamaño incrementado de la
faringe, un posicionamiento más anterior de la base de
la lengua y más posterior de la faringe, y un espacio retropalatino más patente.7 De igual forma, el estado despierto mantiene el tono de los esfínteres esofágicos superior e inferior, disminuyendo el riesgo de reflujo.
Existen situaciones en las que este abordaje debe ser
considerado con precaución (estimulación cardiovascular en casos de isquemia cardiaca, broncoespasmo,
presión intraocular o intracraneana elevadas). Las únicas contraindicaciones relativas incluyen el rechazo por
parte del paciente, los pacientes no cooperadores o la
alergia a los anestésicos locales.
Es utilizada cuando existe la sospecha anticipada o es
conocida la dificultad para la intubación con laringoscopia convencional.66 También está indicada cuando
existe columna cervical inestable, lesión de la vía aérea
o trauma penetrante para disminuir el riesgo de intubación por una falsa vía.66 La contraindicación absoluta
para su uso es la falta de tiempo y existen ciertas condiciones que podrían dificultar su uso, como edema de la
faringe o la lengua, hematoma y masas infiltrativas. Su
utilización requiere ciertos aspectos clínicos, técnicos y
preparación, los cuales serán mencionados más adelante.
Mascarilla laríngea
La mascarilla laríngea (LMA, por sus siglas en inglés)
y la mascarilla laríngea para intubación (ILMA, por sus
Manejo de la vía aérea
A
201
B
Figura 10–16. Intubación con una ILMA con un tubo endotraqueal convencional. A. Se inserta el tubo endotraqueal a través de
la mascarilla con la curva del tubo opuesta a la curva de la mascarilla. B. La punta del tubo con la orientación convencional del
tubo (incorrecta) en la figura inferior vs. la orientación correcta, para permitir un mejor paso del tubo endotraqueal en la figura inferior. Tomado de McGill J: Airway management in trauma: an update. Emerg Med Clin N Am 2007;25:603–622.
siglas en inglés) representan dispositivos de rescate excelentes para situaciones en las que “no se puede intubar
o no se puede ventilar”. Sin embargo, la ILMA es superior como conducto para la intubación.14 En quirófano,
la intubación a ciegas con ILMA tiene una tasa de éxito
de 90% y con el uso de un fibroscopio puede alcanzar
hasta 100%.45 Su uso está contraindicado en pacientes
con una apertura oral menor de 2 cm y con alteraciones
en la anatomía supraglótica.45 Una vez colocada la mascarilla, la intubación a ciegas no es una opción. Es posible utilizar un fibroscopio o un intercambiador de tubo
para la correcta posición del tubo endotraqueal (figura
10–16).45
espejos, y está diseñado para proporcionar una visualización aproximada de 90_ a partir de la punta del laringoscopio (figura 10–17).64
Intubación asistida por video
Transmite una imagen desde un elemento óptico localizado sobre la hoja del laringoscopio hasta un monitor.
Proporciona imágenes que no pueden ser obtenidas con
la laringoscopia convencional, mismas que son mejoradas y presentadas en ángulos mayores.45
El videolaringoscopio GlideScope (Verathon, Washington) fue introducido en 2001; es el primero de una
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Intubación con fibroscopio rígido
Los laringoscopios que incorporan el uso de fibra óptica
están diseñados para la aproximación de la anatomía de
la vía aérea superior. Algunos ejemplos son el laringoscopio de Bullard (Circon Corp., Connecticut), el UpsherScope (Mercury Medical, Florida) y el WuScope
(Archi Corp., California), que ofrecen las ventajas del
fibroscopio convencional con menos entrenamiento y
representan adecuadas alternativas en pacientes con columna cervical inestable, debido a que no se requiere
movimiento del cuello.45
El laringoscopio de Bullard fue desarrollado por Roger Bullard después de múltiples intentos fallidos para
visualizar la laringe de un paciente con síndrome de Pierre–Robin.9 Está disponible en dos tamaños: pediátrico
y para adulto.45 Combina tecnologías de fibra óptica y
Figura 10–17. Laringoscopio de Bullard.
202
El ABC de la anestesia
Figura 10–18. Videolaringoscopio GildeScope.
nueva serie de videolaringoscopios rígidos que proporcionan imágenes mejoradas de las estructuras glóticas
con menores posibilidades de verse afectados por la presencia de sangre o secreciones.45 Existe en tres tamaños:
pequeño, mediano y grande, según la edad. La localización distal de la cámara con respecto a la punta de la hoja
hace improbable la obstaculización de la visualización
de la glotis y proporciona excelentes imágenes. La única contraindicación relativa para su uso es la apertura
oral limitada (< 2 cm) (figura 10–18).45
ANESTESIA DE LA VÍA AÉREA
Las técnicas de anestesia de la vía aérea son particularmente utilizadas en el manejo de la vía aérea difícil
conocida o que, de acuerdo con la evaluación, se considera como tal. Los pacientes que van a ser sometidos a
un procedimiento que requiera anestesia general e intubación y que no se sospecha una vía aérea difícil no
ameritan técnicas anestésicas especiales. Por lo tanto, se
pueden determinar dos vertientes para la anestesia de la
vía aérea: intubación con paciente despierto o con paciente inconsciente.
El objetivo final de la anestesia local de la vía aérea
es permitir una intubación orotraqueal o nasotraqueal
despierto. La estrategia para la intubación de la vía aérea
difícil con paciente despierto depende en gran parte del
tipo de cirugía, de las condiciones del paciente y de las
habilidades y preferencias del anestesiólogo a cargo.69
Cada región del tracto respiratorio tiene su propia
inervación, por lo que es indispensable conocer a la perfección la anatomía de la vía aérea. La anestesia local se
(Capítulo 10)
puede administrar en forma tópica, por atomización,
por nebulización o por infiltración.68
La anestesia tópica será relativamente fácil de aplicar
en las mucosas oral y nasal; en esta última se recomienda agregar un vasoconstrictor, debido a la alta vascularidad que posee. Los anestésicos locales más utilizados
para este fin son la cocaína y la lidocaína, y los vasoconstrictores son la oximetazolina y la fenilefrina.44
La aplicación con jeringa o con aerosol incluye: gel
de lidocaína a 5% en boca o nariz y lidocaína a 10% en
aerosol en el suelo de la lengua y la orofaringe.44
La aplicación con gasas o lentinas es útil para aplicar
cocaína o lidocaína con vasoconstrictor en la cavidad
nasal. Se utiliza un rinoscopio y pinzas para meter las
lentinas en el fondo de la cavidad nasal (lidocaína a 5%
entre 4 y 5 mL y oximetazolina de 0.5 a 1 mL), depositando el anestésico en el espacio que existe tras el cornete
inferior, a lo largo del suelo de la nariz hasta la coana.44
Los aplicadores de algodón se impregnan con gel de
lidocaína a 5% y oximetazolina, para introducirlos con
sumo cuidado entre los cornetes hasta llegar a las mucosas nasal superior y posterior; de esta manera se anestesian
las ramas oftálmica, maxilar y mandibular del trigémino
(nervios etmoidal anterior, esfenopalatino y lingual).68
Se puede anestesiar el tracto respiratorio a través de
un nebulizador. Las partículas mayores de 100 mm se
concentraran en la mucosa oral, las de 60 a 100 mm en
la tráquea y los bronquios principales, y las de 60 a 30 mm
en los bronquios mayores. En el nebulizador se ponen
de 4 a 6 mL de lidocaína a 5% y se abre la fuente de oxígeno con flujo de 8 L. Es muy útil en pacientes con aumento de la PIC, ojos abiertos o columna cervical inestable; se requieren entre 20 y 30 min para conseguir una
buena analgesia.44
Bloqueos nerviosos de la vía aérea
Es una opción para poder intubar a los pacientes con alguna patología respiratoria. Existen un gran número de
nervios que inervan la vía aérea y a veces con la anestesia tópica no es suficiente, por lo que se precisa un bloqueo específico de cada nervio.44
Bloqueo de nervios palatinos
Abordaje oral
Se coloca al paciente en posición de decúbito supino
con una almohada bajo los hombros y con la boca abierta; con una aguja de punta fina con un ángulo de 120_
Manejo de la vía aérea
(aguja espinal del No. 25 doblada entre 2 y 3 cm del
extremo proximal) se localiza el agujero palatino mayor
en la parte posterior del paladar duro, medialmente a la
encía correspondiente al tercer molar. Se introduce la
aguja entre 4 y 5 cm por dicho agujero, en dirección superior y con una ligera inclinación posterior; se aspira
y se inyectan 2 mL de lidocaína a 2% con adrenalina
1:100 000. Con esta técnica de bloquea el ganglio pterigopalatino.44
Abordaje nasal
Se realiza de preferencia con la aplicación tópica, como
ya se describió.
Bloqueo de nervios glosofaríngeos
Se lleva a cabo el bloqueo del reflejo nauseoso.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Bloqueo anterior
Se inyecta el territorio palatoglósico. El paciente permanece en posición sedente y el médico se coloca en el
lado contralateral al nervio que va a bloquear; con una
mano desplaza la lengua medialmente, mientras que
con la otra dirige una aguja espinal del No. 25 a lo largo
del suelo de la boca entre la lengua y el diente, hacia un
fondo de saco formado por la base del arco palatogloso;
se inserta la aguja en la base del fondo de saco y se avanza entre 0.25 y 0.5 cm, se aspira y se inyectan 2 mL de
lidocaína a 1 o 2%.44
Bloqueo posterior
Inyección en el territorio palatofaríngeo. Se bloquea al
nervio más cerca de su origen que en el abordaje anterior. El paciente permanece en posición sedente y el
médico se sitúa en el lado ipsilateral del nervio a bloquear; se le pide al paciente que abra la boca lo más que
pueda y con un depresor se desplaza la lengua en sentidos caudal y medial, visualizando el paladar blando, la
úvula, el arco palatogloso, el lecho amigdalar y el arco
palatofaríngeo; se inserta una aguja amigdalar del no.
23 en la pared orofaríngea —detrás del arco palatofaríngeo—, se introduce 1 cm, se aspira y se deposita una dosis de prueba de 0.25 a 0.5 mL de lidocaína a 2%, para
administrar posteriormente hasta 3 mL.44
Bloqueo del nervio laríngeo superior
El nervio laríngeo superior es responsable de la inervación supraglótica. Con el paciente en decúbito supino y
con la cabeza ligeramente extendida se palpa el asta del
Nervio
laríngeo
superior
203
Cuerpo posterior
del hioides
Figura 10–19. Bloqueo del nervio laríngeo superior.
tiroides y la del cartílago hioides en la cara lateral del
cuello. En un punto entre éstos se introduce perpendicularmente a la piel una aguja de calibre 25, a una profundidad de 1 cm; se podrá notar una sensación de estallido
cuando la aguja atraviesa el ligamento tirohioideo; se
inyectan 2 mL de lidocaína a 2% con adrenalina de
1:200 000, en ambos lados (figura 10–19).44
Anestesia translaríngea
(punción cricotiroidea)
Correspondiente a la región infraglótica. Se identifica
el margen inferior del cartílago tiroides en la línea
media; el espacio por debajo y superior al cartílago cricoides es la membrana cricotiroidea. Se conecta una cánula intravenosa de calibre No. 20 (punzocat) a una jeringa cargada con 2 mL de lidocaína a 5%, se realiza la
punción en el lugar indicado anteriormente y se dirige
caudalmente aspirando hasta que salga aire, se retira la
aguja y se deja la cánula conectada a la jeringa; se inyecta el anestésico al final de una espiración normal y
así se anestesia la zona inferior a las cuerdas vocales y
la superior a la carina; lo normal es que el paciente tosa
(figura 10–20).44
RESPUESTAS FISIOLÓGICA Y
FISIOPATOLÓGICA A LA INTUBACIÓN
Los reflejos cardiovasculares a la intubación se inician
con la activación de propioceptores en la región supraglótica y la tráquea.41 Las señales aferentes viajan a través de los nervios vago y glosofaríngeo hacia el núcleo
tracto solitario en la médula, con activación de los sistemas simpático y parasimpático del sistema nervioso autónomo.41 En el paciente pediátrico se pueden presentar
bradicardia, bradipnea o inclusive apnea durante la
204
El ABC de la anestesia
(Capítulo 10)
Membrana limboidea
Membrana cricotiroidea
Hueso bloides
Cartílago tiroides
Cartílago cricoides
Anillos traqueales
Figura 10–20. Anestesia translaríngea (punción cricotiroidea), región infraglótica.
laringoscopia o la intubación. Esto es secundario a la
activación del tono parasimpático. Los reflejos de la vía
aérea superior, como la tos y el laringoespasmo, son
esencialmente respuestas monosinápticas a un estímulo
irritante de la vía aérea.20
En los adultos el incremento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial son las respuestas típicas de
la manipulación de la vía aérea.49 Esta respuesta es
mediada por nervios cardioaceleradores posganglionares provenientes de cadenas simpáticas paravertebrales.
La activación de nervios adrenérgicos estimula el aparato yuxtaglomerular en el riñón, promoviendo la liberación de renina y, con ello, el incremento de la presión
arterial. Cualquier aumento en la frecuencia cardiaca o
en la presión arterial incrementa la demanda de oxígeno
miocárdica, que podría empeorar el estado de pacientes
con cardiopatía isquémica.41
La estimulación del sistema nervioso central por la
activación del sistema nervioso autónomo provoca la
elevación de la tasa metabólica cerebral, del consumo
de oxígeno y del flujo sanguíneo cerebral.41 Estos efectos pueden tener serias consecuencias en los pacientes
con un incremento de la presión intracraneana o trauma.
Los reflejos de la vía aérea superior, como la tos o el
vómito, pueden producir incrementos en las presiones
intratorácica e intraabdominal y empeorar una serie de
condiciones clínicas.41
El broncoespasmo también puede ocurrir como una
respuesta refleja a la intubación y se puede presentar en
pacientes sin historia de asma o enfermedad pulmonar
obstructiva. Las fibras parasimpáticas eferentes viajan
hacia el músculo liso bronquial y estimulan los receptores muscarínicos M3, produciendo broncoconstricción
mediada por sistemas colinérgicos. La estimulación de
los receptores laríngeos puede producir constricción de
la vía aérea, que resulta en un incremento en la resistencia de la vía aérea.41
CONDICIONES MÉDICAS CON
IMPLICACIONES EN LA VÍA AÉREA
Existen un número de condiciones médicas que pueden
presentar desafíos especiales para el anestesiólogo en el
manejo de la vía aérea tanto en la edad pediátrica como
en la adulta.
Los factores genéticos y ambientales pueden resultar
en anomalías del desarrollo craneofacial. Las alteraciones genéticas pueden ser causadas por deficiencias simples de los genes o por aberraciones cromosómicas,
mientras que los factores ambientales incluyen infecciones congénitas, radiación y exposición a teratógenos
químicos.43
En la edad adulta las condiciones especiales son debidas a enfermedades crónicas, degenerativas, infecciosas o fisiológicas, como el embarazo.
Condiciones especiales
en la edad pediátrica
Todos los síndromes asociados con anomalías de las
vías respiratorias se pueden englobar en dos grandes
grupos: los síndromes de craneosinostosis y las alteraciones faciales.
En el primero el problema inicial se suscita cuando
durante el primer año de vida el cierre de las suturas craneales propician el incremento limitado del cráneo, produciendo distorsiones del mismo; el grado de la deformidad dependerá del número de suturas involucradas al
momento de la fusión; los múltiples mecanismos involucrados en los defectos genéticos implican los casos de
craneosinostosis familiar y de componente sindromático
de génesis, que pueden incluir los síndromes de Apert, de
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Manejo de la vía aérea
Crouzon, de Jackson–Wiess, de Beare–Steenson cutis
gravata, de Pfeiffer, de Crouzon dermoesquelético y de
Saethre–Chotzen, así como displasia tanatrófica y craneosinostosis de Muenke, que pueden relacionarse con
alteraciones metabólicas, hematológicas y craneofaciales, entre otras. Las condiciones clínicas, que pueden
complicar el abordaje de las vías respiratorias de estos
pacientes, pueden incluir acortamiento de las cavidades
nasales, del paladar y del maxilar, hipoplasia facial,
prognatismo mandibular, puente nasal deprimido, labios
trapezoideos, arco palatino alto, arco dental agudo en
forma de V, mala oclusión dental, paladar hendido o
úvula bífida.43
Las anomalías faciales pueden incluir las malformaciones del arco branquial, así como las disostosis mandibulofaciales y los síndromes de microsomía hemifacial. Las anomalías del arco branquial se deben a un
crecimiento inadecuado de los arcos branquiales; su patología y etiología son heterogéneas en sí y tienen una
amplia variabilidad en su expresión, que es característica e incluye deficiencias en el oído externo, mamelones auriculares y fístulas o quistes branquiales persistentes, con asociación de microstomía o macrostomía y
micrognatia. Por otra parte, las disostosis mandibulofaciales involucran estructuras derivadas del primero o
del segundo arco branquial; los huesos faciales pueden
estar ausentes o hipoplásicos. Como parte de las alteraciones asociadas en este rubro se menciona como prototipo el síndrome de Treacher–Collins, cuyas alteraciones incluyen aplasia o hipoplasia de los huesos malar y
zigomáticos, los bordes supraorbitales y la mandíbula,
hipoplasia de los músculos de la cara, malformaciones
auriculares, hipoplasia faríngea, mala oclusión dental,
arcada palatina alta, aparición de fístulas o mamelones
entre el oído y el ángulo de la boca; la mayoría de las
alteraciones faciales tienden a ser bilaterales. Otras alteraciones, como la secuencia Robin, incluyen retrognatia
combinada con paladar hendido y glosoptosis. Las microsomías hemifaciales, el prototipo de estas alteraciones, las representa el síndrome de Goldenhar y las alteraciones que presentan y que pueden complicar el
acceso a la vía aérea incluyen hipoplasia facial, malar,
maxilar, temporal o mandibular, hipoplasia de los músculos de la masticación o la expresión, macrostomía,
extensión de la fisura lateral —como extensión de la
boca—, alteraciones del oído y deformaciones de la lengua y del paladar, además de que se pueden asociar anomalías vertebrales cervicales (aunque estas alteraciones
también se pueden ver en otros síndromes, como en el
caso del síndrome de Down), labio y paladar hendidos,
arcada palatina alta, alteraciones laríngeas, alteraciones
craneales y otras.43
205
Aun cuando en el caso de los síndromes craneofaciales las alteraciones son evidentes, existen condiciones
que pueden dificultar la ventilación, la laringoscopia o
la introducción de la sonda endotraqueal, aunque el paciente no evidencie datos de vía aérea difícil.43
Finalmente existe otro grupo de factores que pueden
en un momento complicar el acceso a la vía aérea en general, independientemente de su naturaleza, los cuales
engloban algunas afecciones infecciosas, como la epiglotitis, la amigdalitis, la adenoamigdalitis, etc., las
cuales ocasionan obstrucción de la vía aérea secundaria
a hipertrofia de las mismas. La angina de Ludwig es una
infección de múltiples espacios del piso de la boca que
se inicia por los molares mandibulares infectados, diseminándose a los espacios sublingual, submentoniano,
vestibular y submandibular, con elevación y desplazamiento de la lengua hacia la parte posterior, lo cual da
lugar a obstrucción; es de particular relevancia considerar la posibilidad de rotura del absceso a la hipofaringe
(con la consecuente contaminación pulmonar), sea de
manera espontánea o secundaria a la instrumentación de
la vía respiratoria, lo cual se debe considerar cuidadosamente antes del abordaje de la misma.43 Estas últimas
condiciones clínicas también se presentan en cualquier
etapa de la vida con las repercusiones médicas, ya descritas.
Condiciones especiales en la edad adulta
Diabetes y la vía aérea
Cerca de un tercio de los pacientes con diabetes mellitus
tipo 1 de largo tiempo presentarán dificultades durante
la laringoscopia. Esto se debe al menos en parte al síndrome de articulación rígida, caracterizado por corta
estatura, rigidez articular y piel fina y húmeda. Se cree
que su causa es la glicación de las proteínas de los tejidos debida a hiperglucemia crónica, que produce un entrelazamiento anormal del colágeno. Con frecuencia las
articulaciones interfalángicas proximales se encuentran
afectadas, lo cual dificulta la aproximación entre sí de
las palmas de las manos y no se pueden extender los dedos hacia atrás (a esto se le conoce como signo del orador). También puede estar involucrada la columna cervical, lo que limita la extensión de la articulación
atlantooccipital y puede dificultar la laringoscopia y la
intubación. Reissel y col. estudiaron las condiciones de
la laringoscopia en 62 pacientes diabéticos sometidos a
trasplante renal o cirugía de vitrectomía; la rigidez articular, juzgada por la prueba palmar, fue mostrada en correlación con la dificultad en la laringoscopia.1,23
206
El ABC de la anestesia
Apnea obstructiva del sueño
Consiste en la ausencia de ventilación nasal u oral a pesar de continuar con los esfuerzos respiratorios. Esto se
debe generalmente al movimiento de la lengua y la faringe hacia atrás, con colapso (glosoptosis) secundario
a la interferencia con la contracción coordinada normal
de los músculos faríngeos e hipofaríngeos. La apnea
obstructiva del sueño (AOS) es diagnosticada cuando se
encuentran por lo menos 30 episodios de apnea (con una
duración de al menos 10 seg) en un periodo de estudio
de siete horas. La mayoría de los pacientes con AOS son
obesos. Desde el punto de vista anestésico estos pacientes tienen un particular riesgo de obstrucción de la vía
aérea durante la inducción y las fases de recuperación de
la anestesia. Las opciones para el manejo oscilan desde
el monitoreo clínico mayor hasta el uso de dispositivos
artificiales para la vía aérea (p. ej., cánula orofaríngea
y nasofaríngeas, dispositivos de CPAP, etc.), llevando
fuera de la inducción y el despertar en posición sedente
o semisedente para disminuir la caída de la pared faríngea.22
Obesidad
El paciente obeso tiene reducida la capacidad residual
funcional (CFR), con provisiones reducidas de oxígeno
tisular, lo cual conduce a una rápida desaturación cuando ocurre apnea. El paciente obeso tiene el cuello corto,
la lengua grande y pliegues superfluos de tejido orofaríngeo que pueden dificultar la intubación y aumentar
el riesgo de desarrollar obstrucción de la vía aérea. La
ventilación con presión positiva puede ser más difícil en
estos pacientes a causa de la disminución de la distensibilidad de la pared torácica (defecto pulmonar restrictivo). El incremento del trabajo respiratorio asociado
con la obesidad conduce a los pacientes a tomar pequeños volúmenes corrientes y a aumentar la frecuencia
respiratoria, conduciendo a atelectasias, alteraciones de
la ventilación/perfusión y a aumento del grado de cierre
de la vía aérea.
Puede llegar a ser necesaria una vía aérea quirúrgica;
la situación se hace mucho más dificultosa cuando el
cirujano intenta identificar la tráquea profunda en un
montículo de tejido adiposo. Los pacientes muy obesos
tienen incrementado el riesgo de regurgitación y aspiración a causa del aumento de la presión intraabdominal
y la alta incidencia de volúmenes de líquido gástrico
mayores de 25 mL y un pH menor de 2.5.23 El paciente
obeso presenta un mayor depósito de grasa mamaria, lo
cual dificulta la manipulación del mango del laringoscopio; se estima que uno de cada 10 pacientes con obesi-
(Capítulo 10)
dad mórbida pueden tener un grado laríngeo IV de Cormack–Lehane.1
Artritis reumatoide
Es una enfermedad multisistémica autoinmunitaria con
muchas implicaciones anestésicas. Los pacientes con
artritis reumatoide (AR) pueden representar un reto
para el anestesiólogo en el momento de la intubación
traqueal, debido a la inestabilidad de la columna cervical. Por otro lado, la articulación temporomandibular
(ATM) y la inmovilidad articular de los aritenoides pueden limitar el acceso seguro a la vía aérea. Los pacientes
deben ser sometidos a un interrogatorio y examinados
ante la evidencia de dolor en el cuello, limitación de los
movimientos de la columna cervical, parestesias de las
raíces nerviosas o compresión de la médula espinal. Las
radiografías laterales en flexión y extensión de la columna cervical están indicadas en pacientes con sintomatología de la columna cervical para evaluar la posibilidad de subluxación de la misma; la necesidad de estas
radiografías en pacientes asintomáticos es discutible.
Generalmente los pacientes con inestabilidad de la columna cervical deben ser intubados despiertos antes de
la cirugía para evitar daños neurológicos. La ATM se
debe examinar para asegurar la apertura de la boca y
subluxación anterior de la mandíbula para permitir la
laringoscopia directa; la sinovitis de la ATM puede ocurrir hasta en 66% de los pacientes; los acúfenos, el dolor
de oído, el dolor al momento de la palpación y la crepitación durante el examen físico confirman el diagnóstico.
Los pacientes con estridor o carraspera requieren una
laringoscopia directa o indirecta para evaluar la posibilidad de afectación de los aritenoides y determinar el
grado de apertura glótica. Se ha descrito la presencia de
nódulos reumatoides en la epiglotis, las cuerdas vocales
y los aritenoides. Finalmente, la laringe puede estar desplazada de su localización habitual por erosión y hundimiento generalizado de las vértebras cervicales.23
Divertículo de Zenker
Los pacientes con divertículo de Zenker tienen el esófago en forma de bolsa y en algún momento requieren
que se lleve a cabo una reparación quirúrgica, dado que
los alimentos y otros materiales pueden ser almacenados en el divertículo, con la posibilidad de que pasen a
la vía aérea durante la inducción de la anestesia. Algunos pacientes pueden vaciar manualmente el saquillo,
pero otros se pueden beneficiar de la colocación y succión en la bolsa antes de la inducción. Un detalle importante que no se debe olvidar es que la aplicación de pre-
Manejo de la vía aérea
Estos factores pueden hacer que la laringoscopia y la
intubación sean más difíciles e incrementar la probabilidad de obstrucción de la vía aérea durante la recuperación
y la inducción de la anestesia. En el gigantismo verdadero
es posible que se requieran una mesa de operaciones extralarga, un laringoscopio extragrande, tubos endotraqueales
más grandes y mascarillas extragrandes.22
la masa. Es indispensable buscar síntomas y signos que
pueden indicar una compresión importante de la vía aérea, los grandes vasos o el mismo corazón. En circunstancias electivas o semielectivas las investigaciones preoperatorias deben incluir electrocardiograma, rayos X
de tórax, tomografía computarizada y si lo indican los
síntomas o signos del paciente, un ecocardiograma y
bucles de flujo/volumen pulmonar con el paciente sentado y en posición supina. En circunstancias en las que
la masa es pequeña y no comprime las estructuras vecinas se puede proceder a una inducción intravenosa e instituir la presión positiva intermitente. Los pacientes seriamente afectados pueden requerir una biopsia
diagnóstica o instrumentación de la vía aérea con anestesia local cuando el riesgo de la anestesia general excede
los posibles beneficios. Con un enfoque prudente se
puede incluir la anestesia tópica de la vía aérea seguida
de intubación con fibra óptica de la tráquea. En situaciones de emergencia, en las que no hay tiempo para una
evaluación más completa hay que aumentar el énfasis
sobre los hallazgos clínicos, especialmente los signos y
síntomas en posición supina; las opciones a considerar
en este caso son la intubación con el paciente despierto
y el mantenimiento de la respiración espontánea de manera continua (los relajantes musculares pueden conducir a la pérdida de la vía aérea).22
Embarazo
Bocio tiroideo
El fracaso en la intubación es aproximadamente cinco
veces más frecuente que en la población general (una de
cada 300 personas a una de cada 500 parturientas). La
evaluación externa de las parturientas no predice realmente la dificultad de la intubación. Se considera que la
paciente tiene el “estómago lleno” después de la decimosexta a la vigésima semanas de gestación, con respecto a la intubación. Puede haber edema en la vía aérea,
especialmente si la paciente padece preeclampsia, y se
puede requerir un tubo endotraqueal pequeño. Un tercio
y medio de las mujeres embarazadas en posición supina
presentan cierre de la vía aérea durante la ventilación
normal, lo cual predispone a hipoxemia. El incremento
del consumo de oxígeno asociado con el embarazo también aumenta la probabilidad de que una parturienta
pueda ponerse hipóxica durante la inducción de la anestesia. Asimismo, las mamas grandes pueden interferir
con la intubación.22
Los grandes bocios tiroideos pueden resultar en la compresión de la tráquea e incluso en traqueomalacia. Esto
puede empeorar en la posición supina y durante la inducción de la anestesia general. La extensión retroesternal del bocio gigante podría actuar como masa mediastinal. Rara vez el bocio tiroideo puede constituir una
masa orofaríngea o causar parálisis bilateral del nervio
laríngeo recurrente.23
sión cricoidea puede sacar el contenido de la bolsa hacia
la orofaringe.22
Acromegalia
El paciente acromegálico tiene un exceso de hormona
de crecimiento, comúnmente por un adenoma hipofisario. Si esto ocurre antes del cierre de los cartílagos epifisarios de crecimiento, se produce gigantismo. Una vez
fusionados los cartílagos de crecimiento en la adolescencia, el paciente puede tener sólo características acromegálicas. Desde el punto de vista del manejo de la vía
aérea existen tres puntos:
1. La lengua puede ser grande.
2. Pueden existir pliegues de tejido en la orofaringe.
3. La estenosis laríngea es más frecuente que en la
población general.
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207
Masas mediastínicas
Los problemas planteados por las masas mediastínicas
son algunos de los más grandes desafíos. La elección de
la anestesia es guiada por la etiología y localización de
MONITOREO DE LA VÍA AÉREA
La Asociación Americana de Anestesiólogos (ASA) ha
establecido una serie de estándares básicos para el monitoreo anestésico.
El estándar I requiere la presencia de personal calificado dentro del quirófano para monitorear al paciente
de forma continua con base en la observación clínica.
El estándar II se enfoca en la evaluación continua de
la oxigenación, la ventilación, la circulación y la temperatura del paciente.4 Este estándar exige el cumplimiento de los siguientes puntos en relación con el monitoreo
de la vía aérea:
208
El ABC de la anestesia
S Uso de un analizador de oxígeno con una alarma
de bajo límite de concentración durante la anestesia general.
S Medición cuantitativa de la oxigenación sanguínea durante el cuidado anestésico.
S Aseveración continua de la ventilación a través de
técnicas diagnósticas físicas durante la anestesia.
Monitoreo cuantitativo del volumen corriente y
capnografía en pacientes sometidos a anestesia
general.
S La intubación endotraqueal y la inserción de la
mascarilla laríngea requieren la identificación
cuantitativa del bióxido de carbono en los gases
espirados. Durante la anestesia general son necesarios la capnografía y el análisis del bióxido de
carbono espirado.8
Monitoreo de los gases inspirados
Oxígeno
La concentración de oxígeno dentro del circuito anestésico debe ser medida. La medición del oxígeno inspirado no garantiza una oxigenación arterial adecuada.10
Existen diversos analizadores de oxígeno (paramagnéticos, polarográficos y galvanizados) que correlacionan
los cambios físicos con la concentración de oxígeno o
la difusión de éste a través de una membrana.
Monitoreo de los gases espirados
Bióxido de carbono
El monitoreo del bióxido de carbono espirado (PECO2)
ha evolucionado como un monitor fisiológico importante. El CO2 es medido usualmente cerca de la interfase
entre el tubo endotraqueal y el circuito.8
Las alteraciones en la ventilación, el gasto cardiaco,
la distribución del flujo sanguíneo pulmonar y la actividad metabólica influyen en el PECO2 y en la capnografía obtenida durante el análisis cuantitativo de los gases
espirados.
La presión parcial máxima de CO2 obtenida al final
de la espiración se conoce como ETCO2 (end tidal CO2
o fracción de CO2 al final de espiración). El capnómetro
reporta este resultado como un valor numérico. El capnógrafo añade una medición gráfica del CO2 espirado
en función del volumen o el tiempo. Dicha gráfica se conoce como capnograma (figura 10–21).50 Este trazo valida las mediciones numéricas del ETCO2 y la evalua-
(Capítulo 10)
PCO
C
D
E
A
B
Tiempo
Figura 10–21. Fases del capnograma. Obsérvese que la
gráfica en el punto E no alcanza el valor basal, lo que indica
reinhalación de CO2.
ción de la curva aporta información de condiciones
fisiológicas y procesos patológicos.67
El capnograma se divide en cuatro fases distintas. La
primera fase (A–B) representa la fase inicial de la espiración. El gas medido durante esta fase ocupa el espacio
muerto anatómico y no contiene CO2. En el punto B el
gas que contiene CO2 se presenta en el capnógrafo, lo
que se grafica como una inclinación pronunciada (B–C).
Esta fase está determinada por el vaciamiento alveolar.
La fase C–D representa la meseta espiratoria, cuando se
analiza la muestra alveolar. En condiciones normales el
trazo en esta fase es horizontal.
El punto D representa el punto más alto de CO2 y se
denomina ETCO2. El ETCO2 es el reflejo más preciso
del CO2 alveolar (PACO2). Con el inicio de la inspiración existe una entrada de gas fresco y una caída de la
grafica a valores basales (D–E). Si no existe reinhalación de CO2, la gráfica se aproxima a cero (figura
10–21).8
INTUBACIÓN CON
FIBROBRONCOSCOPIO
Uno de los progresos más importantes en el abordaje de
la vía aérea difícil (VAD) ha sido la intubación traqueal
(IT) guiada por fibrobroncoscopio (FB). Se considera
que es una de las técnicas de elección en situaciones en
que la laringoscopia es peligrosa, inadecuada o imposible, ya que permite practicar bajo visión directa una
intubación rápida y atraumática, incluso en los casos
con importantes alteraciones anatómicas. La incidencia
de IT difícil varía mucho en la literatura, con rangos que
oscilan entre 0.5 y 13.6%. Cuando esto ocurre de una
forma inesperada las complicaciones son frecuentes e
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Manejo de la vía aérea
incluso la vida del paciente puede estar en peligro. A
pesar de que la fibrobroncoscopia se ha convertido en
una técnica de referencia en los casos de IT difícil, tanto
vía oral como nasal, hay importantes limitaciones que
condicionan el uso sistemático de esta técnica. Se ha
descrito que con esta técnica el manejo de la VAD es
exitoso entre 87 y 100% de los casos. En algunas guías
clínicas se describen como posibles causas de fallo para
la IT guiada con FB la reducción de la luz laringotraqueal, la sedación profunda o la inexperiencia del broncoscopista.40
Los endoscopios de fibra óptica flexible son aparatos
que constan de numerosas fibras ópticas de menos de 10
mm de diámetro en grupos de 6 000 o más de ellas, que
viajan envueltas en una cubierta plástica especial y pueden ser introducidas dentro del cuerpo humano, para auxiliar al médico en el diagnóstico y el tratamiento de
problemas específicos.
Mientras la luz viaja por un grupo de estas fibras, la
imagen lo hace por otro grupo de fibras y las transmite
por medio de dos lentes, uno colocado en la punta del
fibroscopio mientras el ojo humano la recibe por el ocular que se encuentra en el mango del aparato, que tiene
además una palanca con la que controla la dirección de
la punta del fibroscopio, ya sea hacia arriba o hacia
debajo de su posición neutra, y un canal de trabajo que
va adosado a todo lo largo del aparato para administrar
por ahí oxígeno, fármacos o aspirar secreciones y sangre; la longitud total del fibroscopio es de 83 a 88 cm,
en tanto que la longitud del tubo que lleva la luz y la imagen es de 60 cm (cuerpo o cordón de inserción) y su diámetro varía de 1.8 hasta 5.5 mm con marcas cada 5 cm;
se le puede agregar cámaras de video y fotografía, y tiene además una conexión para la fuente de luz de 150
W.68
La IT a través del endoscopio flexible es posible con
el paciente despierto o bajo anestesia general; en ocasiones puede constituir la primera línea de abordaje de la
vía aérea. Sus indicaciones abarcan un campo muy variado.43
Las posibles indicaciones para la intubación con fibroscopio incluyen hipoplasia mandibular, infecciones
de la vía aérea (p. ej., angina de Ludwig), quemaduras
de la vía aérea, hematomas y masas en el cuello, cirugía
de cáncer, posradiación del cuello, compresión del cuello (p. ej., espondilitis anquilosante), síndromes congénitos, inestabilidad cervical, trauma facial, tumores faríngeos y laríngeos, y otras tantas indicaciones más.23
Para una fibrolaringoscopia e intubación exitosas se
necesita disponer del equipo necesario para su realización y, así como de un entrenamiento previo del anestesiólogo responsable.
209
Cánulas orales
Ayudan a mantener el fibroscopio en la línea media y
evitan que el paciente por accidente muerda y dañe el fibroscopio; entre las cánulas más utilizadas están las de
Patil, Ovassapian y Williams.
Mascarillas faciales
Tienen una entrada adicional para el fibroscopio y el
tubo endotraqueal, con un diafragma de autosellado que
permite administrar oxígeno y gases anestésicos al paciente, al mismo tiempo que se practica la intubación (p.
ej., mascarilla de Patil y mascarilla VWM).
Fibroscopio flexible
Es indispensable conocer el funcionamiento del fibroscopio; la punta del fibroscopio se mueve activamente,
gracias al control situado en la parte posterior del objetivo, el cual se debe manipular con el pulgar; el mecanismo de succión debe estar probado, al igual que el mecanismo móvil de la punta. El cuerpo se lubrica con
productos solubles en agua (jalea k–y) o con silicona
pulverizada para facilitar las maniobras. El anestesiólogo suele colocarse a la cabecera del paciente; se recomienda manipular los controles con la mano no dominante, el manubrio o mango se debe sostener de tal
forma que cuando se mire a través del ocular o del monitor la marca de referencia quede colocada a las 12:00;
esta marca identifica la posición anterior en la línea
media. El cordón del fibroscopio se debe mantener extendido por completo. Es crucial familiarizarse con las
diferentes estructuras de la orofaringe y la laringe para
llevar a cabo la endoscopia inicial.
Tubos endotraqueales
No requieren tubos especiales, salvo que tengan al menos 1 mm mayor de diámetro interno con respecto al
diámetro del fibroscopio, para que se pueda deslizar sobre el cuerpo.1
Si la intubación traqueal se realiza con el paciente
despierto, se le debe explicar claramente el procedimiento y realizarla con anestesia local de la vía aérea,
con el método de elección del anestesiólogo, de acuerdo
con la situación clínica a la que se enfrente, siempre se
debe tener un monitoreo continuo; la premedicación
debe incluir un agente secante de ser posible. Se debe
administrar oxígeno con catéter nasal o mascarilla, de
210
El ABC de la anestesia
preferencia de forma continua; hay que aspirar las mucosidades y la sangre de la mejor manera posible de las
fosas nasales y de la región orofaríngea. El paciente
debe permanecer en posición de decúbito dorsal con el
cuello extendido o por lo menos no flexionado; se prefiere el acceso nasal sobre la oral, debido a que el ángulo
de inserción permite visualizar la laringe con mayor facilidad (la cavidad nasal se prepara como se comentó en
el apartado de anestesia de la vía aérea). Se coloca primero el tubo endotraqueal en la fosa nasal y se lleva hasta la nasofaringe; estando allí se avanza el endoscopio
dentro del tubo endotraqueal hasta la laringe y las cuerdas vocales, haciendo las correcciones manualmente; se
aspira lo mejor posible esta zona, se introduce el endoscopio hasta la tráquea, aplicando alrededor de 2 o 3 mL
de lidocaína a 1% para anestesiar la tráquea, y después
se avanza el tubo endotraqueal hasta que se inserte en la
tráquea; una vez confirmada su presencia se extrae el
endoscopio y se prosigue con la rutina de instrumentación de la vía aérea.68 La vía orotraqueal para el fibroscopio flexible se intenta cuando existe contraindicación
para la intubación nasal, cuando el operador se siente
más cómodo con este método o cuando el procedimiento quirúrgico así lo requiere.68 La intubación oral con el
fibroscopio puede ser un poco más difícil que la nasotraqueal, debido a la curva más aguda de la cavidad oral
hacia la laringe; sin embargo, el fibroscopio es lo suficientemente flexible; con la ayuda de una cánula orofaríngea y de un asistente entrenado el procedimiento en
manos experimentadas toma entre cuatro y cinco minutos.1 Después de la preparación del paciente, el endoscopio se introduce en la línea media de la boca, mientras
que un ayudante extiende la mandíbula hacia adelante
o tracciona la lengua hacia fuera, o se introduce una cánula orofaríngea previamente; enseguida el operador
manipula el endoscopio para librar la epiglotis y luego
introducirlo dentro de la tráquea y visualizar las cuerdas
vocales; el tubo endotraqueal que va montado sobre el
endoscopio se introduce a manera de guía del mismo endoscopio. Un problema frecuente es que el paciente
puede presentar náuseas y vómito cuando no está bien
anestesiada la orofaringe.68
En la actualidad no existen indicaciones bien delimitadas para intubar con el fibroscopio a un paciente con
anestesia general. Algunos autores recomiendan que
después de inducir la anestesia general se intente una laringoscopia directa; en caso de fallar este primer intento
y antes de traumatizar la vía aérea con intentos sucesivos se puede tratar de realizar una intubación con el fibroscopio con la ayuda de una cánula orofaríngea y una
mascarilla facial especial. En el paciente anestesiado y
paralizado la lengua y los tejidos blandos de la faringe
(Capítulo 10)
se colapsan, por lo que se cierra el espacio de la hipofaringe, lo cual limita la visión y manipulación del fibroscopio. Estos factores son limitantes importantes para
practicar una intubación con el fibroscopio en el paciente anestesiado; además, el tiempo de apnea y el control
clínico del paciente hacen que este procedimiento sea
imposible sin la ayuda de uno o dos asistentes entrenados. La intubación nasotraqueal con el paciente anestesiado puede ser un poco más fácil en el ámbito técnico.1
No existen contraindicaciones en sí para este procedimiento, pues en manos hábiles cualquier paciente
puede ser intubado, pero se requiere entrenamiento previo y si el paciente se rehusa, el procedimiento no se
debe llevar a cabo.68 Otras contraindicaciones relativas
son el sangrado y las secreciones que dificultan y oscurecen el campo visual, pero muchas veces se pueden
obviar con una buena succión y con experiencia al reconocer las estructuras si el sangrado es menor; si el sangrado es mayor, no se debe insistir en una técnica que
aumente el riesgo de aspiración pulmonar.1
ACCESOS PERCUTÁNEOS EN
EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA
La cricotirotomía se mantiene como el procedimiento
más utilizado para establecer una vía aérea definitiva de
emergencia.45 Este abordaje de cuatro pasos fue descrito por primera vez en 1996 y ha ganado popularidad, debido al menor porcentaje de complicaciones en comparación con métodos más tradicionales.6 Se puede
establecer una vía aérea de urgencia en uno a dos minutos hasta que se pueda realizar una traqueostomía definitiva. Las complicaciones incluyen daño al cartílago
cricoides, hemorragia y la inserción de un tubo de menor calibre.46
El abordaje comienza con una incisión pequeña y horizontal en la membrana cricotiroidea. El gancho traqueal se sitúa en sentido caudal al cartílago traqueal, a
diferencia del abordaje tradicional en el que se sitúa por
encima. Se debe realizar una incisión vertical generosa
si existe dificultad en la identificación de la membrana
cricotiroidea.25
Otro abordaje invasivo es la ventilación jet transtraqueal percutánea, que consiste en la inserción de un catéter de gran calibre a través de la membrana cricotiroidea. El calibre del catéter permite el uso de ventilación
jet de alta presión. Esta técnica requiere una salida del
gas introducido, ya que de no existir puede producir
atrapamiento de aire y tamponade pulmonar.39
Manejo de la vía aérea
EXTUBACIÓN SEGURA
Lo que podría ser una maniobra muy simple en ocasiones puede entrañar serios peligros, ya que al extubar al
paciente existe el riesgo de broncoaspiración, la presencia de un espasmo laríngeo o bronquial, etc.68 Una vez
finalizado el procedimiento quirúrgico se debe decidir
si el paciente será extubado despierto o bajo anestesia
profunda.1
Los pacientes bajo anestesia superficial tienen lo
reflejos laríngeos muy activos y están propensos a laringoespasmo posterior a la extubación; la tos y el pujo
cuando el tubo está en la tráquea elevan la presión intraocular, la presión intracraneana, la presión sanguínea y
la frecuencia cardiaca.1 Esto se puede atenuar con una
analgesia adecuada, utilizando lidocaína de 1 a 2 mg/kg
de dos a tres minutos antes de la extubación y adyuvantes, como los betabloqueadores (p. ej., esmolol). La extubación y la extracción de aire del manguito siempre se
deben realizar al final de la inspiración —antes de que
inicie la espiración—, ya que en ese momento la cuerdas vocales se abren y se puede evitar un laringoespasmo, lo cual no ocurre si se realiza en la otra fase de la
respiración.
Factores a evaluar antes de la extubación
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Son muy numerosos los factores que se deben evaluar
antes de proceder a la extubación, por lo que hay que
prestar especial atención en las siguientes situaciones y
grupos de alto riesgo.
1. Presencia de obstrucción en la vía aérea: se puede
presentar tras la descompresión cervical, el traumatismo o la cirugía maxilofacial, así como después de cirugía de tiroides, cuello, carótida o craneal que ocasione edema, hematoma, lesión
nerviosa, disfunción de cuerdas vocales, traqueomalacia, etc.70
2. Síndromes con hipoventilación: hay que evaluar
si el paciente está aún bajo el efecto residual de relajantes musculares y depresión farmacológica
por los medicamentos utilizados (mórficos, halogenados, propofol, benzodiazepinas, bloqueo locorregional extenso, etc.), o si padece alguna patología respiratoria, síndrome de apnea obstructiva
del sueño (SAOS), enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), disfunción diafragmática, obesidad mórbida, etc.70
211
3. Insuficiencia respiratoria hipoxémica: en los pacientes con alteración de la ventilación/perfusión,
incremento de la demanda de oxígeno, shunt de
derecha a izquierda, aporte inadecuado de oxígeno, alteraciones en el transporte o en la difusión de
oxígeno, etc.70
4. Dificultades para movilizar secreciones y realizar
la toilette pulmonar: se pueden deber a una disminución del nivel de conciencia, producción de
secreciones espesas y abundantes, debilidad neuromuscular, desnutrición, parálisis frénica, disfunción diafragmática, mala hidratación y reposo
prolongado en cama, dolor mal controlado, etc.70
5. Incapacidad para proteger las vías respiratorias
por incompetencia laríngea tras intubaciones prolongadas; en pacientes con bajo nivel de conciencia; por debilidad neuromuscular con tos ineficaz;
por daño nervioso posquirúrgico, sobre todo en cirugías de cabeza y cuello, cirugía de tiroides,
endarterectomía carotídea, endoscopias y biopsias de laringe, cirugía maxilofacial, etc. Todas estas cirugías tienen el riesgo de producir edema del
eje oral–faríngeo–laríngeo, provocar la afectación
de pares craneales bajos y lesión del nervio laríngeo recurrente o del nervio laríngeo superior, y de
ocasionar traumatismos directos sobre la vía aérea
durante la manipulación quirúrgica.70
6. Vía aérea difícil prevista: pacientes diagnosticados de vía aérea difícil y en los que se ha realizado
una técnica especial de intubación.70
7. Acceso limitado a la vía aérea: en los pacientes
cuyo acceso a la vía aérea queda limitado al final
de la cirugía, como ocurre tras la colocación de
vendajes, drenajes, colgajos, fijación intermaxilar, cirugía de cabeza o cuello con reconstrucción
maxilofacial o laríngea, o resección traqueal; así
como con limitación para la movilidad de la columna cervical (halo vest, anquilosis, etc.).70
8. Vía aérea lesionada: puede ser la consecuencia de
una manipulación traumática durante una intubación difícil, inhalación de humo o sustancias tóxicas, daños secundarios a quemaduras, edema angioneurótico, pénfigo, abscesos e infecciones
hipofaríngeas, etc. La posición quirúrgica, que incluye un tiempo prolongado en decúbito prono, en
Trendelenburg y con flexión o extensión forzada
de la cabeza y movimientos repetidos de la misma,
puede ser la responsable del edema en las vías aéreas superiores. Otras causas descritas incluyen el
aporte excesivo de fluidos durante la intervención,
la manipulación de la orofaringe durante la introducción de sondas de ecocardiografía transesofá-
212
El ABC de la anestesia
(Capítulo 10)
gica y de endoscopia digestiva, y la utilización
prolongada de dispositivos orofaríngeos (combitubo, tubo laríngeo, mascarilla laríngea, mascarilla laríngea de intubación FastrachR, etc.).70
Criterios de extubación
Criterios clínicos subjetivos
Respiración regular, orofaringe e hipofaringe limpias
(por ejemplo, sangrado no activo y libre de secreciones), reflejo de protección intacto, mantenimiento de la
cabeza elevada durante cinco segundos, apretón de
mano sostenido, control adecuado del dolor y concentración mínima del anestésico inhalado al final de la espiración.23
En una vía aérea difícil es fundamental la comunicación con el cirujano y el trabajo en equipo durante la
extubación de estos pacientes. La decisión del momento
en que se debe llevar a cabo debe ser sometida a consenso. Hay que reevaluar el estado de la vía aérea al final
de la cirugía; es recomendable revisar las estructuras
faringolaríngeas con fibroscopio o laringoscopia directa antes de la extubación. En ocasiones es necesario realizar otro tipo de pruebas complementarias (tomografía
computarizada, resonancia magnética, arteriografía,
etc.) para evaluar la permeabilidad de la vía aérea. Antes
de extubar al paciente se puede saber si cumple los requisitos ventilatorios para la extubación, pero tras una
intubación dificultosa o tras una intubación prolongada
es difícil prever las posibles complicaciones.
Criterios objetivos
COMPLICACIONES DE LA
MANIPULACIÓN DE LA VÍA AÉREA
Capacidad vital igual o mayor de 10 mL/kg, presión
pico inspiratoria negativa voluntaria mayor de 20
cmH2O, volumen tidal mayor de 6 mL/kg, contracción
tetánica sostenida de cinco segundos, relación T1/T4
mayor de 0.7, gradiente PaO2 alveolar–arterial mayor
de 350 mmHg (con FiO2 de 1.0) y relación volumen tidal con espacio muerto mayor o igual a 0.6 (utilizado en
la unidad de cuidados intensivos durante el destete de la
ventilación mecánica).23
Antes de efectuar la extubación hay que aspirar en
forma efectiva la boca, la faringe, el estómago y la tráquea, proporcionándole al paciente una oxigenación
óptima y retirando la cánula endotraqueal durante una
inspiración profunda, con el paciente con la boca abierta.53
Siempre hay que tener todo el equipo listo para una
reintubación si fuera necesario, como la aparición de
datos de insuficiencia respiratoria —cianosis, tiros, estridor o espasmo laríngeo—; en caso negativo se permitirá la ventilación con mascarilla facial con oxígeno durante varios minutos y se colocará un catéter nasal o una
tienda facial en la unidad de cuidados posanestésicos.68
La intubación orotraqueal, y otros abordajes utilizados
en el manejo de la vía aérea se asocian con una serie de
complicaciones.3 Un gran número de ellos pueden comprometer la vida.
Los eventos adversos que mencionan las Guías de la
ASA para el manejo de la vía aérea difícil incluyen
muerte, daño cerebral, paro cardiorrespiratorio, traqueostomía innecesaria y trauma de la vía aérea.21 Se
han descrito una gran cantidad de complicaciones durante la manipulación de la vía aérea. Está fuera del alcance de este capítulo la descripción detallada de cada
una, por lo que se enfatizará en las que sean potencialmente letales, pero prevenibles.
En una revisión de complicaciones con la intubación
y otros procedimientos de la vía aérea, Divatia y col.21
clasificaron estas complicaciones según su presentación (cuadro 10–6).
La situación más seria se presenta cuando “no se puede intubar/no se puede poder ventilar”.21 Los algoritmos
de la ASA para la vía aérea difícil están diseñados para
Cuadro 10–6.
Durante la intubación
Intubación fallida
Intubación esofágica
Lesión en la columna cervical o la médula espinal
Laringoespasmo
Broncoespasmo
Tubo endotraqueal
en posición
Obstrucción del tubo
Broncoaspiración
Sello inadecuado
Fuga del circuito
Neumotórax
Durante la
extubación
Secundario a
la intubación
Extubación difícil
Edema laríngeo
Broncoaspiración
Daño nervioso
Parálisis de cuerdas vocales
Estenosis traqueal
Trauma laríngeo
Manejo de la vía aérea
asistir al anestesiólogo y evitar la presentación de las
complicaciones ya mencionadas. Se requiere una pronta
identificación de los signos clínicos y las alteraciones
para disminuir la probabilidad de eventos desastrosos.
Los abordajes invasivos incluyen la traqueostomía y
la cricotirotomía percutánea. Algunas de las complicaciones que se pueden presentar con la realización de es-
213
tos procedimientos incluyen hemorragia, lesión nerviosa, enfisema subcutáneo, traqueomalacia, formación de
fístulas y estenosis traqueal, entre otras.21 Las complicaciones más frecuentes con el uso de la mascarilla laríngea
y el combitubo son la aspiración de contenido gástrico,
el trauma de la vía aérea, el posicionamiento incorrecto
y las lesiones de la mucosa inducidas por presión.21
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Capítulo
11
Evaluación y manejo perioperatorio
de la cardiopatía isquémica
Martín Martínez Rosas, Roxana Carbó Zabala, Pastor Luna Ortiz
Daría todo lo que sé por saber la mitad de lo que ignoro.
Anónimo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
INTRODUCCIÓN
tiene un riesgo intermedio de presentar isquemia miocárdica durante la intervención.
Por otra parte, la incidencia de infarto agudo del miocardio (IAM) perioperatorio se sitúa entre 0.1 y 3.5%,
con una mortalidad temprana que se ubica entre 24 y
37%, convirtiéndose en la primera causa de muerte posoperatoria.2
En el caso del paciente cardiópata que va a ser sometido a cirugía no cardiaca, el manejo perioperatorio
constituye un reto para el equipo formado por el anestesiólogo, el cirujano y el cardiólogo, quienes se enfrentan a la tarea de evaluar el riesgo y diseñar la estrategia
a seguir.
Mucho se ha escrito acerca del método para evaluar
el riesgo tanto en los pacientes cardiópatas como en los
que no lo son; asimismo, se han publicado diversos índices de predicción de riesgo con base en los análisis multivariados, con la finalidad de reducir la morbimortalidad cardiaca asociada con cirugía no cardiaca.1–4 Sin
embargo, las guías que elaboraron el Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del
Corazón (ACC/AHA, por sus siglas en inglés) actualizadas para 20075 son las más difundidas y utilizadas.
Estas guías están basadas en las evidencias reportadas
con un enfoque sistemático y estratificado, que ha probado ser altamente práctico y efectivo para la toma de
decisiones.
Este capítulo busca brindar las bases que apoyen la
evaluación preoperatoria adecuada del paciente y sugiere recomendaciones sobre el diagnóstico y manejo de
eventos isquémicos cardiacos en el periodo perioperatorio.
Una gran proporción de las muertes que ocurren durante
una cirugía son debidas a complicaciones cardiovasculares, principalmente relacionadas con eventos coronarios agudos.1,2
El proceso anestésico y la cirugía le imponen al organismo del paciente un estrés fisiológico generalizado,
en el cual el corazón es uno de los órganos más afectados, en especial en los pacientes cardiópatas.
Por otra parte, la esperanza de vida de la población
mundial actualmente supera los 70 años de edad, lo que
lleva a una mayor demanda de procedimientos quirúrgicos y a un aumento en la probabilidad de encontrar pacientes con enfermedad coronaria. Por estas razones, en
la actualidad se realizan grandes esfuerzos para diseñar
estrategias que permitan evaluar, diagnosticar y tratar
con oportunidad la isquemia miocárdica durante la cirugía no cardiaca.
En los países desarrollados se estima que 30% de los
pacientes no seleccionados sometidos a cirugía general
presentan coronariopatía establecida o riesgo alto de
presentarla durante el perioperatorio y que de 3 a 5%
tendrán complicaciones cardiacas asociadas con eventos coronarios.3
En 2005 se encontró que el número de complicaciones cardiovasculares de cirugía no cardiaca excedió el
millón de pacientes sólo durante ese año,4 de manera
que podría estimarse que uno de cada seis pacientes en
edad adulta que llegan a las salas de cirugía general
215
216
El ABC de la anestesia
EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR
PREOPERATORIA PARA CIRUGÍA NO
CARDIACA
Determinación del riesgo
cardiaco preoperatorio
El esquema general de las guías ACC/AHA5 está basado
en el abordaje clínico y en el examen físico completos.
El árbol de decisiones se fundamenta en la valoración
de dos aspectos principales: en los factores de riesgo clínicos relacionados con el paciente y los factores de
riesgo relacionados con el tipo de cirugía. Combinando
estas variables se puede llegar a un punto de definición
de los pacientes altamente confiable, sin que haya necesidad de realizar pruebas diagnósticas adicionales.
El hecho de clasificar los factores de riesgo en factores dependientes del paciente y en factores dependientes de la intervención quirúrgica permite estratificar el
riesgo. En los primeros se buscan factores de predicción
clínicos que pudieran aumentar el riesgo cardiaco durante la cirugía. En el cuadro 11–1 se incluyen dichos
factores de riesgo.5 Los factores de predicción clínicos
mayores son considerados también como “condiciones
(Capítulo 11)
cardiacas activas”. Es decir, son condiciones que aumentan de manera directa e importante la posibilidad de
eventos isquémicos cardiacos durante la cirugía.
En el caso de los factores dependientes de la intervención quirúrgica se consideran la duración y la ubicación anatómica de la cirugía, entre otros (cuadro 11–2).5
Estos factores se consideran de riesgo cardiológico quirúrgico alto en los que presentan una tasa de mortalidad
(o tasa de IAM) mayor de 5%, de riesgo quirúrgico intermedio en los que presentan una tasa de mortalidad
menor de 5%, pero mayor de 1%, y de riesgo cardiológico quirúrgico bajo en los que presentan una tasa de
mortalidad menor de 1% en una población de pacientes.
Se puede observar que los riesgos perioperatorios aumentan de manera importante en los pacientes sometidos a procedimientos vasculares.4
El algoritmo de las guías para la estratificación del
riesgo se presenta en la figura 11–1. Es importante señalar que este algoritmo representa un apoyo en la toma de
decisiones y no reemplaza el criterio clínico y el manejo
coordinado multidisciplinario de las especialidades médicas involucradas. El algoritmo está compuesto por los
siguientes cinco pasos:
S Paso 1: ¿el paciente necesita cirugía de emergencia? Si es así, hay que llevar al paciente al quiró-
Cuadro 11– 1. Factores de riesgo dependientes del paciente
Predictores clínicos mayores. También constituyen las llamadas condiciones cardiacas activas. Requieren un diagnóstico
preciso y tratamiento intensivo de la posible patología, y podrían llevar a un retraso en la cirugía o a su cancelación, excepto si es una emergencia
a. Síndromes coronarios inestables (IAM agudo o reciente con riesgo isquémico evidente, angina inestable o grave —clases II a IV canadiense—)
b. Insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) descompensada
c. Arritmias graves (bloqueo AV de alto grado, arritmia ventricular sintomática con cardiopatía basal, arritmia supraventricular con frecuencia ventricular descontrolada)
d. Enfermedad valvular grave, como estenosis aórtica severa (gradiente de presión medio > 40 mmHg, área valvular aórtica < 1 cm2 o sintomática) y estenosis mitral sintomática
Predictores clínicos intermedios. Aumentan el riesgo de complicaciones cardiacas perioperatorias, por lo que se justifica la
realización de un examen exhaustivo del estado clínico del paciente antes de someterlo a la cirugía propuesta.
a. Angina moderada (clases I y II canadiense)
b. Infarto del miocardio antiguo, clínico o electrocardiográfico
c. ICC previa o compensada
d. Diabetes mellitus (DM), particularmente la de tipo 2
e. Insuficiencia renal
Predictores clínicos menores. Son marcadores de enfermedad cardiovascular que no aumentan el riesgo perioperatorio de
manera aislada
a. Edad avanzada
b. Alteración del ECG (hipertrofia ventricular izquierda, bloqueo de la rama izquierda, alteraciones del ST–T)
c. Ritmo no sinusal
d. Historia de evento vascular cerebral
e. Hipertensión arterial sistémica (HTAS) no controlada
f. Capacidad funcional baja
Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica
217
Cuadro 11–2. Factores de riesgo dependientes de la intervención quirúrgica
Localización anatómica de la cirugía
Duración de la misma
Pérdidas hemáticas y alteraciones del balance hídrico y electrolítico
Necesidad de pinzamiento aórtico
Riesgo cardiológico alto (tasa > 5%). Incluye cirugía mayor de urgencia (principalmente en personas ancianas), cirugía aórtica o vascular mayor, cirugía vascular periférica y cirugías prolongadas (torácica, abdominal, de cabeza o de cuello) en las
que sean previsibles importantes cambios hemodinámicos
Riesgo cardiológico quirúrgico intermedio (tasa > 1% y < 5%). Incluyen cirugía urológica y ortopédica, procedimientos no
complicados abdominales, torácicos o de cabeza y cuello, y endarterectomía carotídea
Riesgo cardiológico quirúrgico bajo (tasa < 1%). Incluye intervenciones dermatológicas y oftalmológicas (cataratas), procedimientos endoscópicos y superficiales, cirugía de mama y cirugía prostática transuretral
fano sin retardo; el manejo perioperatorio y de la
isquemia se pueden hacer de manera posoperativa.
S Paso 2: ¿el paciente tiene una condición cardiaca
activa? Si es así, es deseable que recurra a una consulta cardiológica y que se realicen pruebas diagnósticas adicionales antes de proceder con la intervención quirúrgica.
S Paso 3: Si el paciente es catalogado como de bajo
riesgo, entonces se puede proceder con la cirugía
Paso 1
¿Necesidad de cirugía no
cardiaca de emergencia?
Sí
sin ninguna prueba cardiaca adicional. El riesgo
de las complicaciones cardiacas perioperatorias
en las cirugías de bajo riesgo es < 1%, aun en pacientes de alto riesgo.
S Paso 4: ¿el paciente presenta buena capacidad funcional sin síntomas? En los pacientes asintomáticos
altamente funcionales el manejo rara vez llegará
a cambiar al realizar pruebas cardiovasculares
adicionales. Es importante considerar en este paso
Vigilancia perioperatoria
Estratificación del riesgo
y manejo del mismo
en el posoperatorio
Sala de
operaciones
No
Paso 2
Sí
¿Condiciones
cardiacas activas?
Evaluar y tratar mediante
las guías ACC/AHA
Considerar cirugía
No
Cirugía de
bajo riesgo
Paso 3
Sí
Proceder con la
cirugía planeada
Sí
Proceder con la
cirugía planeada
No
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Paso 4
Buena capacidad
funcional sin síntomas
No o desconocido
Paso 5
3 o más factores de riesgo
Cirugía vascular
Considere más pruebas
si cambia el manejo
1 o 2 factores de riesgo
Cirugía de riesgo
intermedio
Cirugía vascular
Ningún factor
de riesgo
Cirugía de riesgo
intermedio
Proceder con la cirugía planeada con control de la
frecuencia cardiaca o considere pruebas no
invasivas si cambia el manejo
Proceder con la
cirugía planeada
Figura 11–1. Se muestra el esquema del plan de valoración preoperatoria de pacientes que serán sometidos a cirugía no cardiaca
(adaptada del algoritmo ACC/AHA, 2007).5
218
El ABC de la anestesia
el uso de betabloqueadores para el control de la
frecuencia cardiaca perioperatoria en pacientes
con enfermedad cardiovascular o con al menos un
factor de riesgo clínico (existe controversia con
respecto a la recomendación de los betabloqueadores, por lo que se recomienda ver la sección sobre estos fármacos). Si el paciente no puede alcanzar un esfuerzo físico equivalente a 4 METs
(unidades para medir la capacidad aeróbica), es
sintomático o tiene capacidad funcional (CF) desconocida, entonces la presencia de factores de
riesgo clínicos determinará la necesidad de una
evaluación posterior.
S Paso 5: ¿el paciente presenta factores de riesgo clínicos asociados con un riesgo cardiaco perioperatorio aumentado (enfermedad cardiaca isquémica,
falla cardiaca previa o compensada, evento vascular cerebral [EVC] o ataque isquémico transitorio,
diabetes mellitus tipo 1 o insuficiencia renal)? Tomando en cuenta la presencia de estos factores de
riesgo se pueden tener las siguientes situaciones:
a. Ningún factor de riesgo: entonces se procede
con la cirugía.
b. Uno o dos factores de riesgo: se procede a la cirugía con control de la frecuencia cardiaca mediante betabloqueadores (ver la sección de estos fármacos) o bien se puede considerar la
realización de pruebas no invasivas en caso de
cambiar el manejo.
c. Tres o más factores de riesgo: en caso de cirugía
de riesgo intermedio se puede proceder con el
control de la frecuencia cardiaca mediante betabloqueadores o bien considerar la realización
de pruebas no invasivas si cambiara el manejo.
En caso de cirugía vascular o procedimiento
quirúrgico extenso hay que considerar pruebas no
invasivas para estratificar mejor el riesgo, pero
solamente si cambiara el manejo del paciente.
Por otra parte, sin importar el índice de riesgo que se
haya calculado para un paciente, se deben mencionar las
contraindicaciones para la cirugía. En el cuadro 11–3 se
presentan las contraindicaciones absolutas y las relativas, las cuales no aplican en el caso de una urgencia.
Pruebas preoperatorias suplementarias
El objetivo de las pruebas preoperatorias suplementarias no invasivas como parte de la evaluación preoperatorio consiste en mejorar aún más la estratificación del
riesgo y predecir la posibilidad de complicaciones. En-
(Capítulo 11)
Cuadro 11–3. Contraindicaciones absolutas
y relativas para llevar a cabo la cirugía
Contraindicaciones absolutas:
1. IAM con menos de un mes de evolución
2. Síndromes coronarios agudos
3. ICC grave
Contraindicaciones relativas (forman parte de los factores de riesgo dependientes del paciente que deben ser
evaluados):
1. ICC leve
2. IAM de entre tres y seis meses de evolución
3. Alteraciones de la coagulación
4. Angina clases II y III
tre estas pruebas se encuentran el electrocardiograma
(ECG) de 12 derivaciones, la radiografía de tórax, la
prueba de esfuerzo o de tolerancia al ejercicio, la ecocardiografía bidimensional de esfuerzo y dinámica, y la
medicina nuclear, entre las más importantes.
Estas pruebas tienen una baja sensibilidad en los pacientes sanos; sin embargo, en los pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria (EAC) se convierten en herramientas de predicción altamente valiosas.
Por ejemplo, la prueba de esfuerzo por sí sola puede indicar riesgo de isquemia miocárdica perioperatoria. El
ECG ambulatorio en pacientes con EAC con frecuencia
revela episodios de isquemia miocárdica silenciosa.
Los resultados de estas pruebas constituyen factores de
predicción independientes de resultados adversos cardiacos posoperatorios.
ECG de 12 derivaciones
El ECG de 12 derivaciones revela información objetiva
muy importante para la evaluación del paciente. Se considera la mejor prueba inicial, puesto que se realiza de
manera rápida, su costo es bajo y es accesible. La presencia de cambios isquémicos, particularmente depresión del segmento ST, identifica al paciente de alto riesgo; por otro lado, un ECG normal identifica al paciente
de bajo riesgo de sufrir infarto del miocardio (IM) y
complicaciones isquémicas. Sin embargo, presenta la
desventaja de que no excluye la posibilidad de un evento isquémico perioperatorio. Hay que considerar que el
ECG representa un solo registro en un tiempo único en
el análisis de un paciente en el que puede haber alteraciones temporales en la relación aporte–demanda que
conduzca a la isquemia. Existe la posibilidad de que el
ECG no capte un episodio de isquemia, particularmente
en ausencia de síntomas. Sin embargo, la evaluación inmediata del ECG de 12 derivaciones continúa siendo el
Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica
Cuadro 11–4. Criterios para un ECG
anormal en pacientes no cardiacos
Hipertrofia ventricular izquierda
Ondas Q patológicas
Anormalidades del segmento ST
Aleteo o fibrilación auricular
Ritmo marcapaso
Latidos ectópicos ventriculares
Taquicardia sinusal (no relacionada con la enfermedad)
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
estándar de evaluación, aun cuando puede presentar
poca especificidad diagnóstica.
Se ha demostrado que la simple clasificación del
ECG en normal o anormal mejora las capacidades pronósticas de la evaluación clínica en pacientes no cardiópatas.6 Para propósitos preoperatorios prácticos, se define un ECG “anormal” cuando se observan diversas
condiciones (cuadro 11–4).6 Por otro lado, la información pronóstica obtenida del ECG preoperatorio se hace
más relevante en los pacientes coronarios. El hecho de
contar con un ECG previo puede ser particularmente
útil para incrementar la veracidad diagnóstica de un
ECG anormal.
El algoritmo propuesto para la evaluación electrocardiográfica de los pacientes a quienes se les practicará
una cirugía no cardiaca se muestra en la figura 11–2.6 El
algoritmo considera que el ECG se debería ordenar en
pacientes que:
S Serán sometidos a cirugía de emergencia.
S Se encuentran en riesgo alto, debido a comorbilidades (falla cardiaca, EAC, EVC, diabetes, insuficiencia renal, hipertensión no controlada).
S Serán sometidos a procedimientos de riesgo alto
o intermedio (tienen bajo riesgo los que recibirán
anestesia local o regional, y serán sometidos a procedimientos dentales, cirugía endoscópica, de
seno, endocrinológica, ginecológica, plástica y reconstructiva).
Si el ECG resulta anormal se realizará una valoración
cardiológica, como lo propone el algoritmo.6
Capacidad funcional
La capacidad funcional (CF) es un predictor muy confiable que se mide en unidades llamadas equivalentes
metabólicos (MET). Un MET corresponde a un consumo de oxígeno de 3.5 mL/kg/min (promedio estimado
para un varón de 40 años de edad y 70 kg de peso, en re-
219
Riesgo del
procedimiento
Riesgo intermedio
o alto
Riesgo bajo
Evaluación
clínica
Riesgo
bajo
Riesgo
alto
Cirugía de urgencia
Electrocardiograma
Anormal
Normal
Valoración cardiológica
Obtener diagnóstico
Ajuste de la terapia
farmacológica
Manejo perioperatorio
Proceder a
la cirugía
Figura 11–2. Algoritmo sugerido para el estudio electrocardiográfico perioperatorio.6
poso). Los múltiplos del valor de un MET se usan para
expresar la demanda aeróbica de determinadas actividades de la vida diaria, recopiladas en un cuestionario clínico (índice de actividad de Duke) o mediante una prueba de esfuerzo (se considera que 4 METs corresponden
a la posibilidad de lograr una frecuencia cardiaca superior a 100 sin repercusión para el paciente). En el cuadro
11–5 se presentan los requerimientos de energía estimados en METs para diversas actividades. El riesgo perioperatorio y a largo plazo de presentar complicaciones
cardiacas está elevado cuando los pacientes no son capaces de alcanzar los 4 METs.
Ecocardiografía
La ecocardiografía transtorácica o transesofágica preoperatoria es útil para diagnosticar disfunción ventricular izquierda y valorar las válvulas cardiacas. Las anormalidades del movimiento regional del ventrículo y la
fracción de eyección (FE) determinados por este método tienen una buena correlación con los hallazgos angio-
220
El ABC de la anestesia
(Capítulo 11)
Cuadro 11–5 Requerimientos de energía
estimados en MET para diversas actividades
1 a 4 MET
(CF mala)
Cuidado propio
Asearse, vestirse
y comer
Conducir
Tareas domésticas ligeras
(lavar platos,
hacer el aseo)
Caminar una a
dos cuadras en
plano de 3.2 a
4.8 km/h
4 a 7 MET
(CF moderada)
7 a 10 MET
(CF excelente)
Subir un piso sin Tareas doméstidescansar o
cas pesadas
subir una
(mover muecuesta
bles, limpiar
Caminar en plano
pisos)
a 6 km/h
Realizar deportes
Realizar jardinecomo esquí,
ría
tenis, natación,
Hacer las camas
fútbol
Baile de salón
Subir escaleras
lento
con peso
Actividad sexual
ordinaria
Correr distancias
cortas
gráficos. El ecocardiograma de reposo no contribuye de
manera apreciable a la predicción de resultados adversos, de manera que el análisis de la movilidad de la
pared del ventrículo izquierdo durante la infusión de dipiridamol, dobutamina o atropina (prueba de estrés farmacológico) es una buena técnica para valorar la cardiopatía isquémica, particularmente en los pacientes sin
historia de IM. El ecocardiograma de estrés con dobutamina proporciona resultados comparables a los de perfusión miocárdica y función valvular.
Ventriculografía con medicina nuclear
La ventriculografía con medicina nuclear cuantifica la
función sistólica y diastólica ventricular. Desde el punto
de vista clínico, esta técnica ha demostrado ser muy útil
en pacientes con EAC, ya que permite realizar un diagnóstico preciso de esta enfermedad, permitiendo determinar el grado de extensión y gravedad de la misma, así
como la detección de la afección en etapas subclínicas,
por lo que constituye un apoyo para definir el pronóstico. Por ejemplo, la FE < 50% predice un riesgo aumentado en el posoperatorio de insuficiencia cardiaca en pacientes de cirugía de aorta abdominal.
Tomografía por emisión de positrones
La tomografía por emisión de positrones (PET) es considerada como la técnica de mayor precisión para el estudio no invasivo del flujo sanguíneo miocárdico. La
perfusión miocárdica se puede cuantificar en mililitros
/minutos/gramos de tejido. Entre los radiotrazadores
empleados en la PET el n–amonia es considerado como
el mejor, debido a su vida media larga (10 min), elevada
fracción de extracción y características energéticas. Las
imágenes de perfusión miocárdica mediante la PET con
n–amonia representan un método altamente sensible
(94 a 98%) y específico (95 a 100%) para la detección
de EAC, superior a la tomografía por emisión de fotón
único (SPECT) tanto en precisión diagnóstica como en
calidad de imagen.
Tomografía computarizada
e imagen con resonancia magnética
La tomografía computarizada de alta velocidad puede
visualizar calcificaciones en las arterias coronarias. La
administración intravenosa de medio de contraste radiográfico mejora la clarificación de las imágenes. La
resonancia magnética proporciona aún mayor claridad
de imágenes y puede delinear la parte proximal de la circulación arterial coronaria.
MANEJO DE LA ISQUEMIA
MIOCÁRDICA PERIOPERATORIA
Características del infarto
perioperatorio del miocardio
Los pacientes con EAC o con factores de riesgo de cardiopatía isquémica tienen mayor frecuencia de IM perioperatorio, muerte cardiaca y otras morbilidades relacionadas con la isquemia. La mortalidad por IM en
cirugía no cardiaca es de alrededor de 15%.7,8
La fisiopatología de la isquemia miocárdica y del IM
posoperatorio es diferente a los infartos que se presentan fuera del entorno quirúrgico, ya que existen factores
específicos secundarios a la cirugía y a la anestesia,
como son liberación de citocinas, activación simpática,
hipercoagulación y fluctuaciones hemodinámicas, todos
ellos factores que pueden desencadenar la cascada isquémica.4
La frecuencia del IM perioperatorio aumenta con la
edad y con cirugías más complejas en pacientes de alto
riesgo. Ashton y col.8 encontraron una frecuencia de
4.1% en pacientes de alto riesgo, de 0.8% en pacientes
de riesgo intermedio y de 0% en bajo riesgo. Los factores independientes asociados con IM perioperatorio incluyen una edad mayor de 75 años, insuficiencia cardiaca preoperatoria y cirugía vascular.
El riesgo del IM perioperatorio ocurre con mayor frecuencia en los primeros dos días del posoperatorio,
Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica
cuando el paciente comienza a movilizar el líquido administrado en la sala de operaciones y hay mayor riesgo
de formación de trombos. La cirugía se acompaña de la
elevación de catecolaminas, que se exacerban con el dolor posoperatorio;9 el aumento de la frecuencia cardiaca
y la presión arterial pueden producir alteraciones en la
oferta y demanda de oxígeno miocárdico,10 además de
que el estado protrombótico del posoperatorio promueve
la ruptura de la placa y la trombosis coronaria.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Diagnóstico de la isquemia
miocárdica perioperatoria
Los IM perioperatorios a menudo ocurren en las primeras 48 h después de la cirugía, con mayor frecuencia durante la tarde del día de la cirugía. A diferencia de los
síntomas usuales que se presentan con la isquemia miocárdica, en la isquemia perioperatoria a menudo no hay
presencia de dolor en el paciente. El IM perioperatorio
se inicia con un incremento de la frecuencia cardiaca de
90 a 100 lat/min, seguido de la depresión del segmento
ST en el ECG y la elevación de las enzimas cardiacas.
Es común encontrar junto con el IM perioperatorio falla
cardiaca, arritmias, hipotensión y confusión.
Badner y col.7 estudiaron a 323 pacientes con EAC
sometidos a cirugía no cardiaca y encontraron IM posoperatorios en 18 pacientes (5.6%) monitoreados con la
medición diaria de las enzimas cardiacas y registro del
ECG durante siete días. Por otra parte, 40% de los IM
fueron asintomáticos y 56% fueron IM sin ondas Q. La
mayoría de los IM (44%) ocurrieron en el día de la cirugía, mientras que 34% ocurrieron en el primer día posoperatorio, 16% en el segundo día y solamente 6% en el
cuarto día posoperatorio.
Hasta la fecha no existen datos suficientes que apoyen una estrategia óptima para el seguimiento del IM
perioperatorio. Las guías ACC/AHA recomiendan, con
base en una evidencia limitada, que la vigilancia de los
pacientes sin EAC debería estar restringida a los pacientes que presentaron signos perioperatorios de disfunción cardiovascular. En los pacientes con riesgo clínico
alto o intermedio, en quienes ya se conoce o se sospecha
la presencia de EAC y son sometidos a procedimientos
quirúrgicos de riesgo alto o intermedio, se obtendrá un
ECG basal inmediatamente después del procedimiento
quirúrgico y durante los dos días siguientes a la cirugía.
Parece ser que esta estrategia tiene una mayor relación
costo–efectividad. La medición de troponinas específicas de tejido cardiaco debería estar limitada a los pacientes con cambios en el ECG o síntomas sugestivos de
221
síndrome coronario agudo (SICA). Algunos expertos
recomiendan la medición posoperatoria de las troponinas como una medida para monitorear a los pacientes
asintomáticos que tienen un riesgo alto de sufrir eventos
cardiacos posoperatorios (p. ej., pacientes de cirugía
vascular); sin embargo, la utilidad de esta estrategia no
está justificada.
Características del ECG durante
la isquemia miocárdica perioperatoria
Hay que recalcar que la mayoría de los IM en el perioperatorio son no transmurales, por lo que no presentan
onda Q en el ECG. Este hecho se debe a que la fisiopatología del IAM en este contexto no se debe habitualmente a la ruptura de una placa ateroembólica, sino a un desequilibrio entre el aporte y el consumo de oxígeno
miocárdico, como se mencionó.
Un número elevado de isquemias miocárdicas posoperatorias cursan con un ECG anodino; en caso de alteraciones predomina el descenso sostenido del segmento
ST.
La presencia de elevación persistente del segmento
ST o un bloqueo de rama izquierda de nueva aparición
determinan una actitud terapéutica inmediata. Si se presenta lo anterior en el caso de un posoperado tras el monitoreo, se debe llevar a cabo el tratamiento inmediato
de los primeros signos y síntomas, y la medición de las
enzimas miocárdicas; por otro lado, se debe valorar la
realización de una coronariografía y si procede, una angioplastia primaria con posibilidad de colocación de un
stent coronario.
La isquemia miocárdica también puede aparecer en
el ECG como arritmias, desviaciones del eje eléctrico,
bloqueos de rama, bloqueos AV, etc.
Perfil de la enzimas cardiacas
Las enzimas cardiacas son marcadores del daño miocárdico. La mejor valoración de éstas se lleva a cabo mediante la medición seriada durante las primeras 24 h y
después diariamente. Existen muchas variables que
pueden alterar el valor de estas enzimas, como los traumas musculares, el infarto mesentérico, la circulación
extracorpórea (CEC) en la cirugía cardiaca, las arritmias y la desfibrilación eléctrica. Sin embargo, la evolución en sus niveles y el ECG darán el diagnóstico definitivo del SICA.
La creatinfosfocinasa–dímero MB (CPK–MB) empieza a elevar su concentración plasmática entre tres y
seis horas después del IAM, alcanzando un valor máximo entre 18 y 24 h, con un descenso a la normalidad en-
222
El ABC de la anestesia
(Capítulo 11)
Manejo de la isquemia
miocárdica perioperatoria
tre 48 y 72 h. La troponina I comienza su ascenso seis
horas después del IAM y permanece elevada hasta entre
7 y 10 días después.
Los valores de referencia de las enzimas miocárdicas
para pacientes posoperados son controvertidos; sin embargo, el valor enzimático que se debe tener en cuenta
en un paciente posoperado no cardiaco será comparable
con el de un paciente ambulatorio que acuda a urgencias.
Por su parte, en los pacientes operados de cirugía cardiaca se debe considerar la evolución de los valores,
más que el valor absoluto, además de tomar en cuenta
el tipo de cirugía y las posibles complicaciones (p. ej.,
durante la CEC).
Algunos autores refieren que un valor de troponina
I < 15 ng/mL entre 24 y 48 h posteriores a la cirugía cardiaca indica ausencia de isquemia miocárdica perioperatoria.
No existen estudios controlados aleatorizados dirigidos
al manejo médico del IM posoperatorio. En la actualidad los IM posoperatorios se clasifican en función de la
presencia (IMEST) o ausencia (IMNEST) de elevación
del segmento ST en el ECG. El manejo del IM posoperatorio es complicado, debido al riesgo incrementado de
sangrado en el paciente posoperado, especialmente
cuando se consideran fármacos trombolíticos, agentes
antiplaquetarios y agentes antitrombóticos. Existen algunas propuestas de algoritmos11 que pueden ayudar a
manejar los IMEST y los IMNEST en el periodo perioperatorio (figuras 11–3 y 11–4).11 La tasa de mortalidad
hospitalaria para pacientes que presentaron un IM posoperatorio es de 15 a 25%;7 los pacientes que sobrevivieron a la hospitalización tuvieron un riesgo incrementado de muerte cardiovascular e IM no fatales durante
los seis meses siguientes a la cirugía.12 Los pacientes
que presentaron un IM sintomático después de la cirugía
tuvieron un riesgo incrementado de muerte (de hasta 40
a 70%),2 de modo que es necesario que estos pacientes
reciban un manejo cercano y un seguimiento para la reducción del riesgo más allá del periodo perioperatorio.
El tratamiento médico para el grupo de los IMEST,
además de la estabilización del paciente y el tratamiento
Ecocardiografía
Ante la posibilidad de isquemia intraoperatoria se debería realizar un ecocardiograma transesofágico, puesto
que es más sensible y específico que el transtorácico, y
puede determinar las zonas de mala contractilidad del
ventrículo y la baja fracción de eyección del ventrículo
izquierdo.
IMEST
Inestabilidad hemodinámica/choque cardiogénico
Hemodinámicamente estable
Aspirinar
Vasopresores como se requieran
Cateterización cardiaca
inmediata con
revascularización planeada
Isquemia
refractaria
Manejo médico inicial*
Aspirinar/clopidogrel
beta bloqueadores
Estatinas
IECA
No
Si
Cateterización cardiaca una vez
que el sangrado sea aceptable
Síntomas recurrentes
Características de alto riesgo**
Estratificación del riesgo
en 4 a 6 semanas
Figura 11–3. Algoritmo sugerido para el manejo del IMEST perioperatorio. * El manejo médico inicial incluye la administración
de sulfato de morfina, oxígeno, nitroglicerina y AspirinaR con o sin heparina fraccionada si el riesgo de sangrado es aceptable.
** Las características de alto riesgo incluyen arritmias mayores (taquicardia ventricular y fibrilación ventricular), depresión del segmento ST dinámico en múltiples derivaciones, un patrón de ECG que previamente incluye determinación de cambios en el segmento ST, evidencia de ICC severa o disfunción ventricular izquierda. La isquemia refractaria consiste en una isquemia que no
responde al manejo médico (modificado de Adesanya et al.).11
Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica
Inestabilidad hemodinámica/choque cardiogénico
Aspirina®
Vasopresores como se requieran
IMEST
223
Hemodinámicamente estable
Aspirina®, beta bloqueadores
Nitroglicerina IV
Sulfato de morfina
Capacidad de
anticoagular con heparina
Cateterización cardiaca y
angioplastia primaria
Contraindicación
absoluta a la
anticoagulación
con heparina
Manejo médico**
Beta bloqueadores
Aspirinar/clopidogrel
IECAS
Estatinas
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Figura 11–4. Algoritmo sugerido para el manejo del IMEST. * El clopidogrel no se debe administrar si está programada una cirugía
de revascularización coronaria dentro de los siguientes cinco días. ** El manejo médico incluye sulfato de morfina, oxígeno, nitroglicerina y AspirinaR (modificado de Adesanya et al.).11
de los signos y síntomas, se basa en una terapia antitrombótica y en el tratamiento antiisquémico. Para la
terapia antitrombótica se utiliza AspirinaR en dosis de
150 a 300 mg/día, además de clopidogrel con una dosis
de carga de 300 mg y la continuación con 75 mg/día. Se
recomienda la asociación de dos antiagregantes tras isquemia miocárdica sin elevación del ST, aunque en los
individuos posoperados es necesario valorar el riesgo–
beneficio de esta terapia. Cuando el paciente se encuentra hemodinámicamente estable se considera la posibilidad de anticoagulación con heparina. Se recomienda
valorar el riesgo–beneficio de su aplicación en los pacientes de reanimación.
En caso de que se instaure la anticoagulación con heparina se mantendrá entre tres y cinco días. La enoxaparina se aplica en dosis de 1 mg/ kg de peso cada 12 h por
vía subcutánea; no hay que administrar en caso de insuficiencia renal (creatinina mayor o igual a 2 mg/dL) ni
de insuficiencia hepática severa. En estos casos se sugiere utilizar heparina no fraccionada, la cual se aplica
en bolo inicial de 70 UI/kg (máximo 4 000 UI), seguida
de infusión IV continua de 15 UI/h (máximo 1 000 UI/
h), ajustando posteriormente la dosis para un tiempo de
tromboplastina parcial activada (TTPa) de 50 a 70 seg.
Para ello se debe realizar una medición del TTPa tres o
cuatro horas después de la dosis inicial y cada 24 h una
vez alcanzado el objetivo terapéutico. Además, se debe
hacer un control de TTPa a las seis horas posteriores a
cualquier cambio en la dosis e inmediatamente en caso
de que las condiciones clínicas del paciente cambien de
manera significativa (recurrencia de la isquemia, sangrado e hipotensión).
El tratamiento antiisquémico se basa en los siguientes fármacos:
S Nitratos (sublingual, transdérmico y parenteral):
se utilizan con la finalidad de determinar la ausencia de sintomatología. Contraindicaciones: hipotensión e tensión arterial media < 30% del nivel de
TA común para hipertensos, cefalea y consumo de
sildenafil (Viagra®) en las 24 h previas.
S El uso de betabloqueadores está indicado para
todos los pacientes con angina inestable/IAM no
Q, procurando una frecuencia cardiaca de 50 a 60
lat/min. Contraindicaciones: bloqueo AV, frecuencia cardiaca < 60, hipotensión arterial TAS <
90 mmHg, ICC e hiperreactividad bronquial importante. Cuando no se pueden dar betabloqueadores es posible recurrir a los antagonistas del calcio.
Para el grupo de pacientes con IMNEST el tratamiento
primordial tras un monitoreo adecuado y la estabilización hemodinámica consiste en la realización de angioplastia primaria y la implantación urgente de un stent.
Para ello se recomienda administrar AspirinaR en dosis
de 100 a 300 mg/día. Se valorará si es posible el empleo
de nitratos y clopidogrel en el paciente posoperado en
cuestión.
224
El ABC de la anestesia
Cateterismo cardiaco
Cuando se observe elevación persistente del ST o bloqueo nuevo de la rama izquierda se realizará con urgencia una angioplastia primaria, sobre todo en caso de:
a. IAM anterior o extenso (más de tres derivaciones)
y menor de seis horas de evolución.
b. IAM en choque cardiogénico, en pacientes menores de 75 años de edad y con menos de 12 h de evolución.
c. IAM en pacientes con contraindicación para los
fibrinolíticos, como los pacientes posoperados (una
contraindicación absoluta de los fibrinolíticos).
Hasta la fecha no existen situaciones protocolizadas
para llevar a cabo la cirugía de revascularización. Unas
probables indicaciones tras la valoración del paciente
incluyen:
S Fracaso de la angioplastia primaria y estenosis coronaria de alto riesgo.
S Choque cardiogénico y estenosis coronaria no tributaria de angioplastia.
S Angina o isquemia persistente y estenosis no tributaria de angioplastia.
Posibles complicaciones durante el
manejo de la isquemia perioperatoria
Choque cardiogénico
Se define como la incapacidad del corazón (por deterioro de su función) para suministrar suficiente flujo a
los tejidos para cubrir sus demandas metabólicas. Su
etiología más frecuente es el IAM con pérdida de más
de 40% de la función cardiaca de una forma aguda. El
diagnóstico y el tratamiento se deben llevar a cabo al
mismo tiempo.
Hay que canalizar los accesos venosos, iniciando la
fluidoterapia con aporte de soporte respiratorio según
los precise el paciente y realizando radiografía de tórax.
Se realizará el monitoreo invasivo pertinente y un ecocardiograma; el transesofágico es la prueba diagnóstica
más eficaz.
Debe existir un fácil acceso al marcapasos y al desfibrilador si fuera necesario. Los objetivos a perseguir en
estos pacientes incluyen:
S Optimizar el gasto cardiaco.
S Disminuir la demanda de oxígeno miocárdico
(evitando un excesivo volumen y la taquicardia).
(Capítulo 11)
Lo más importante es intentar reperfundir el miocardio
precozmente, puesto que si esto no se consigue, la mortalidad asciende a entre 80 y 90%.
Cuando fracasa el tratamiento médico el siguiente
paso consiste en el balón de contrapulsación intraaórtico (BIACP), que mejora la presión arterial y la perfusión coronaria, disminuyendo el trabajo miocárdico y la
poscarga, entre otros efectos.
En el caso de un paciente con choque cardiogénico
por un IM con elevación del ST en el posoperatorio es
muy controvertido saber cuál es el mejor momento para
realizar la angioplastia primaria. La inestabilidad hemodinámica y la necesidad de traslado para la realización de la prueba, entre otros factores, la dificultan. Sin
embargo, dicha prueba se debe realizar lo antes posible.
Quizá el mejor momento sería, individualizando cada
caso, tras la primera estabilización hemodinámica y después de la realización de un ecocardiograma diagnóstico.
Valvulopatías agudas (insuficiencia mitral)
Suelen producirse más frecuentemente por la ruptura de
un músculo papilar de forma aguda. Supone entre 0.5 y
5% de las muertes tras IAM y su prevalencia está entre
0.4. y 0.9% de los IAM. Se presenta generalmente como
choque cardiogénico agudo y edema agudo del pulmón.
La prueba diagnóstica más eficaz es el ecocardiograma
transesofágico; se suele precisar un recambio valvular
o la reparación de la válvula o del septum de forma urgente.
ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DEL
RIESGO CARDIACO PERIOPERATORIO
Paciente de alto riesgo y
revascularización coronaria previa
En los pacientes clasificados de alto riesgo el reto para
el anestesiólogo consiste en determinar qué intervención puede disminuir ese riesgo. Se puede considerar la
revascularización coronaria si se encuentra una estenosis significativa en la angiografía. Las formas de revascularización disponibles son:
1. Angioplastia coronaria.
2. Angioplastia con stent.
3. Cirugía de revascularización coronaria.
La decisión de efectuar una revascularización es relativamente fácil en los pacientes con cardiopatía isquémi-
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica
ca sintomática, pero la mayoría de los pacientes son
asintomáticos y el beneficio en estos pacientes es menos
evidente.
La angioplastia sola es una opción en los pacientes
que requieren cirugía en un periodo corto y en quienes
no se pueden administrar AspirinaR ni clopidogrel. Sin
embargo, aun en estos pacientes la cirugía se debe posponer de 7 a 10 días siempre que sea posible. Los stents
de metal tienden a formar trombos después de cuatro a
seis semanas de su colocación.13
Una revisión retrospectiva realizada recientemente
compara las complicaciones de la cirugía no cardiaca
entre los pacientes que recibieron angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) sola y los pacientes
a los que les colocaron los stents.14 Los resultados entre
los dos grupos no fueron estadísticamente significativos. La frecuencia de muerte y de infarto fue alta en los
dos grupos y la muerte y el sangrado fueron altos en las
primeras dos semanas.
Estos datos sugieren que no se debe practicar cirugía
electiva en un periodo de tres meses después de la angioplastia y del stent. Algunos estudios recomiendan esperar un año.
La cirugía de las arterias coronarias puede mejorar
los resultados después de la cirugía. El estudio CASS
(Coronary Artery Surgery Study) demostró una baja
mortalidad y pocos infartos del miocardio en los pacientes con cardiopatía isquémica que fueron sometidos a
cirugía no cardiaca.15 Este beneficio se observó en los
pacientes que tenían cirugía meses o años después; el
beneficio en la mortalidad no se presentó en los pacientes con cirugía de bajo riesgo. Este estudio fue retrospectivo y no tomó en cuenta la mortalidad asociada con
la cirugía de las arterias coronarias.
En otro estudio aleatorizado y controlado con más de
1 500 pacientes se compararon la revascularización coronaria y la no revascularización antes de cirugía vascular electiva.16 La mortalidad a 30 días fue igual en los
dos grupos; el IM no fatal y los resultados fueron iguales, aunque hay que mencionar que los dos grupos fueron tratados con betabloqueadores (estudio CARP).
La cirugía de revascularización coronaria antes de la
cirugía no cardiaca es razonable en los pacientes con
síntomas o en los pacientes con estenosis coronaria significativa mostrada en la angiografía. Las indicaciones
de cirugía coronaria incluyen:
1. Lesión de tronco.
2. Lesión de tres vasos y disfunción ventricular izquierda.
3. Dos vasos coronarios más descendente anterior.
4. Isquemia intratable.
225
Betabloqueadores
Los betabloqueadores son los medicamentos más estudiados para disminuir el riesgo cardiaco perioperatorio.
El mecanismo propuesto para este efecto benéfico es
debido a su capacidad para disminuir el efecto de las catecolaminas y así disminuir las demandas de oxígeno
miocárdico.17,18 Estos fármacos han demostrado que
disminuyen las complicaciones cardiovasculares en la
cirugía vascular (IM no fatal, angina inestable, arritmias, muerte cardiaca e insuficiencia cardiaca).
Los primeros estudios demostraron que los betabloqueadores disminuyen la ocurrencia de IM y de muerte
después de la cirugía no cardiaca.19,20
Las guías de 2007 del ACC/AHA5 recomiendan los
betabloqueadores para los pacientes que ya están tomándolos, para los que están programados para cirugía
vascular o para los que presentan isquemia en los exámenes preoperatorios (clase I), o bien que en la cirugía
no vascular presentan un riesgo intermedio o alto de sufrir EAC (clase II).
Algunos estudios aleatorizados no recomiendan su
uso y no encuentran efectos benéficos con la administración de betabloqueadores en el perioperatorio. A pesar de esto, las guías de ACC/AHA5 recomiendan que
“aunque muchos de los estudios controlados aleatorizados con el tratamiento con betabloqueadores son pequeños, el peso de la evidencia sugiere un beneficio de la
terapia con estos fármacos durante la cirugía no cardiaca en pacientes de alto riesgo”. En el estudio POISE
(PeriOperative Ischemia Evaluation), publicado recientemente,21 el metoprolol se asoció con 30% de disminución de infarto del miocardio no fatal a expensas
de 33% de aumento de mortalidad de todas las causas y
17% de aumento de evento vascular cerebral.
La selección de los pacientes a los que se les administran betabloqueadores es tan importante como la forma
de administración. Los datos recientes sugieren que las
dosis altas y el control estricto de la frecuencia cardiaca
se asocian con una disminución de la lesión y de la isquemia miocárdica perioperatoria.22
También los betabloqueadores usados para control
de la frecuencia cardiaca pueden obviar la necesidad de
más exámenes perioperatorios en los pacientes de riesgo intermedio (estudio DECREASE).23 En resumen, el
amplio uso de los betabloqueadores ha disminuido, debido a las publicaciones que no han demostrado beneficio, especialmente en los pacientes de bajo riesgo. La
recomendación actual es usarlos en los pacientes de alto
riesgo, identificando a estos pacientes mediante el índice de riesgo cardiaco revisado (IRCR).24 Idealmente
debe existir el tiempo suficiente para administrar la
226
El ABC de la anestesia
dosis adecuada hasta lograr una frecuencia cardiaca de
55 a 70; se debe continuar por lo menos siete días después de la operación o durante 30 días, aunque no hay
suficiente evidencia que apoye esta recomendación.25
Aunque la mayoría de los estudios con resultados positivos han usado b1 selectivos, no hay estudios con otros
betabloqueadores.26
Estatinas en el perioperatorio
Las citocinas inflamatorias están elevadas en el periodo
perioperatorio, lo cual expone a los pacientes a un aumento del riesgo cardiovascular. Las estatinas tienen
propiedades estabilizadoras de la placa de ateroma, así
como efectos antiinflamatorios.27 Por lo tanto, es lógico
que estos mecanismos sean de beneficio para disminuir
los eventos cardiacos perioperatorios. Mucha de la evidencia conque se cuenta viene de estudios prometedores aleatorizados y prospectivos.28,29
La evidencia acumulada hasta el momento sugiere
un efecto protector del uso de las estatinas en el perioperatorio contra las complicaciones cardiacas durante la
cirugía no cardiaca. Hindler y col. efectuaron un metaanálisis para valorar el efecto de las estatinas en el preoperatorio y observaron una reducción de la mortalidad
de 44%.30 Le Machach y col.31 demostraron que suspender las estatinas en el posoperatorio más de cuatro días
representa un factor de predicción independiente de
mionecrosis posoperatoria.
(Capítulo 11)
además de una tendencia a disminuir la mortalidad y el
IM.34 El diltiazem en dosis de 1 a 5 mg/kg/min en infusión disminuye la isquemia sin producir hipotensión y
bradicardia.
Estratificación del riesgo
En el paciente estable sometido a cirugía no cardiaca
electiva se han descrito clásicamente seis predictores
independientes en el IRCR revisado por Lee.23 Dichos
predictores incluyen la cirugía de alto riesgo, la cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca, la enfermedad cerebrovascular, la diabetes insulinodependiente y
la creatinina mayor de 2.0 mg/dL. La presencia de varios de estos factores de riesgo aumenta la frecuencia de
complicaciones cardiacas posoperatorias.
Por lo tanto, es probable que los pacientes con cardiopatía isquémica importante que se presentan para cirugía no cardiaca sean candidatos a una o más de las estrategias de disminución del riesgo, dependiendo de las
necesidades de la cirugía. La cirugía de revascularización no es necesaria en el preoperatorio. El manejo médico puede mejorar los resultados de la cirugía. La intervención en las arterias coronarias debe estar guiada por
las condiciones del paciente y las consecuencias potenciales de posponer la cirugía. En los pacientes con cardiopatía isquémica estable no tienen indicación las intervenciones coronarias previas.
Intervención coronaria percutánea (ICP)
Agonistas alfa–2
En un metaanálisis de la administración de a2–agonistas con 32 estudios y 3 395 pacientes, Wijeysundera y
col.32 encontraron que estos fármacos reducen la mortalidad y el IM en la cirugía vascular. En un estudio prospectivo doble ciego en pacientes con riesgo de isquemia
miocárdica, Wallace y col.33 determinaron que la administración de clonidina tiene efectos hemodinámicos
mínimos y disminuye la mortalidad hasta por dos años.
Bloqueadores de calcio
En 2003 se publicó un metaanálisis sobre el uso de bloqueadores de calcio en cirugía no cardiaca; en él se identificaron 11 estudios con 1 007 pacientes y se encontró
que estos fármacos disminuyen significativamente la isquemia miocárdica y la taquicardia supraventricular,
La angioplastia coronaria antes de la cirugía no cardiaca
electiva puede mejorar los resultados. La angioplastia
no siempre se acompaña de la colocación de stent; cuando se coloca stent es necesario el tratamiento antiplaquetario para prevenir la trombosis coronaria aguda y
mantener la permeabilidad de los vasos coronarios.
Cuando se suspenden la AspirinaR y el clopidogrel, el
riesgo de trombosis coronaria es muy alto, por eso se
prefiere y se recomienda sólo suspender el clopidogrel
y dejar la AspirinaR durante toda la cirugía. Aunque
hay muchos factores que influyen en la producción de
la trombosis del stent, está muy claro que si se suspende
el tratamiento se predispone a la trombosis, con una
morbilidad y una mortalidad significativas.
Por lo anterior, se deben adoptar las siguientes precauciones:
1. Determinar la fecha y la clase de stent.
2. Considerar el alto riesgo:
Evaluación y manejo perioperatorio de la cardiopatía isquémica
< 6 semanas de stent de metal.
< 1 año de stent con fármaco.
3. Revisar el tiempo de la cirugía propuesta.
Es necesario suspender o modificar la terapia antiplaquetaria, según lo indique el equipo multidisciplinario,
que consiste en cardiólogo, cirujano y anestesiólogo. Si
la cirugía es de urgencia, se debe efectuar en un hospital
que cuente con un área de hemodinamia y cardiología
intervencionista, pera que se puedan manejar adecuadamente las complicaciones de trombosis del stent.
MANEJO ANESTÉSICO DEL
PACIENTE CON ISQUEMIA
Todas las técnicas y los agentes anestésicos tienen efectos sobre el sistema cardiovascular en mayor o menor
grado, por lo que es indispensable la elección de un monitoreo adecuado para distinguir la isquemia miocárdica. Primero se busca prevenir un episodio isquémico,
optimizando la oferta de oxígeno al miocardio y disminuyendo las demandas. Por otro lado, se busca manejar
adecuadamente el dolor perioperatorio mediante analgésicos vía IV, epidural o controlada por el paciente, con
el fin de reducir la respuesta a la activación de catecolaminas y aumentar la probabilidad de isquemia.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Aumento de la demanda de oxígeno
El incremento en el requerimiento de oxígeno por parte
del miocardio que sobrepase la capacidad de la circulación coronaria para aportarlo da por resultado isquemia
miocárdica. Es el mecanismo causal más frecuente de
episodios isquémicos en la angina estable crónica y durante la prueba de esfuerzo.
Durante el transoperatorio el anestesiólogo debe vigilar los factores determinantes del consumo miocárdico de oxígeno y proteger al paciente de la isquemia
por “demanda”. Los principales factores determinantes
del consumo miocárdico de oxígeno comprenden la frecuencia cardiaca, la contractilidad miocárdica y la tensión de la pared (presión de la cavidad x radio/grosor de
la pared). Los requerimientos metabólicos basales son
determinantes menores del MVO2 (consumo de O2 miocárdico).
Se han propuesto varios índices de la relación entre
aporte de oxígeno y demanda para guiar el tratamiento.
227
El producto presión–frecuencia (frecuencia cardiaca x
presión arterial sistólica) proporciona un buen cálculo
del MVO2, aunque no se correlaciona bien con la isquemia cuando la frecuencia cardiaca es alta y la presión
arterial baja.
La relación del índice de tiempo de presión diastólica
con el índice de tiempo de presión sistólica fue diseñado
para calcular el riego subendocárdico.
Disminución del aporte
El aumento de la frecuencia cardiaca puede reducir el
riego subendocárdico por acortamiento de la diástole y
aumentar el consumo de oxígeno. La anemia y la hipoxia también alteran el aporte de oxígeno al miocardio.
Es importante evitar los cambios excesivos o persistentes en la frecuencia cardiaca o en la presión arterial. La
recomendación es mantener la frecuencia y la presión
dentro de 20% del normal de control.
Sin embargo, muchos episodios de isquemia miocárdica perioperatoria ocurren en ausencia de cambios hemodinámicos.
Inducción de la anestesia
La administración de ketamina no está indicada porque
aumenta la frecuencia cardiaca y la presión arterial. La
laringoscopia para la intubación traqueal debe durar <
15 seg. La lidocaína laringotraqueal o intravenosa, el
esmolol y el fentanilo se han usado para prevenir la
taquicardia de la intubación traqueal.
Mantenimiento de la anestesia
Los pacientes con función ventricular izquierda normal
pueden presentar taquicardia e hipertensión en respuesta a la intubación traqueal y el estímulo quirúrgico. La
depresión miocárdica controlada con anestésicos volátiles puede ser útil para minimizar la actividad del sistema nervioso simpático. Los anestésicos volátiles pueden
ser útiles y benéficos en los pacientes con cardiopatía
isquémica porque pueden disminuir los requerimientos
de oxígeno miocárdico y preacondicionar al miocardio
para tolerar eventos isquémicos.
Puede ser que los pacientes con función ventricular
disminuida no toleren la depresión miocárdica inducida
por la anestesia. En estos pacientes es mejor usar opiáceos o etomidato para la inducción y mantener la anestesia con técnica balanceada.
228
El ABC de la anestesia
CONCLUSIONES Y PERSPECTIVAS
El periodo perioperatorio puede inducir cambios importantes e impredecibles en las respuestas fisiopatológicas del paciente, entre ellas la isquemia miocárdica.
La evaluación preoperatoria es una herramienta muy
valiosa para evaluar el riesgo y disminuir las complicaciones que se presentan durante el periodo perioperatorio de la cirugía no cardiaca. Esta evaluación persigue
en realidad dos objetivos complementarios. Uno consiste en estratificar el riesgo del paciente tomando en
cuenta las posibles complicaciones perioperatorias de la
cirugía a la que se someterá y adoptar las medidas adecuadas para reducir dichas complicaciones; el otro objetivo es identificar a los pacientes con factores de riesgo
cardiovasculares o portadores de cardiopatías. Estos pacientes se beneficiarían con la instalación de un tratamiento adecuado a largo plazo, independientemente de
la estrategia inmediata para la cirugía a desarrollar. Por
ejemplo, los pacientes con una cardiopatía resultante de
riesgo medio o elevado requieren supervisión continua
y tratamiento intensivo para reducir ese riesgo, ya que
se conoce la alta incidencia de eventos cardiovasculares
adversos a largo plazo.
Por otra parte, para muchos pacientes, la cirugía representa su primera oportunidad para recibir una valoración apropiada de su riesgo cardiaco a corto y a largo
plazos. De esta manera, el médico sirve mejor al paciente cuando, además de hacerle recomendaciones para
disminuir el riesgo cardiaco perioperatorio inmediato,
determina la necesidad de estratificación del riesgo posoperatorio subsecuente y la necesidad de intervenciones
dirigidas a modificar los factores de riesgo coronario.
Se requieren estudios prospectivos futuros que determinen el valor de la terapia médica profiláctica de rutina
en comparación con el valor de pruebas e intervenciones diagnósticas más extensas.
(Capítulo 11)
En este sentido, a pesar de que en los últimos años se
ha logrado un avance importante en la evaluación perioperatoria de la cirugía no cardiaca, se requieren estudios
que identifiquen subgrupos de pacientes en quienes la
revascularización coronaria preoperatoria reduzca el
IM y la muerte perioperatoria y a largo plazo. Se desconoce en este momento cuál es el método más efectivo de
revascularización coronaria preoperatoria.
Por otra parte, se conoce el beneficio de las pruebas
de valoración cardiaca preoperatorias, especialmente
en los pacientes con EAC establecida; sin embargo, son
necesarios más estudios que evalúen la relación costo–
beneficio y el valor de varios métodos de evaluación
cardiaca para reducir las complicaciones.
Se requiere establecer también la utilidad del monitoreo intraoperatorio y posoperatorio del segmento ST
en los pacientes con EAC conocida o en los que se van
a someter a cirugía vascular para detectar isquemia miocárdica durante el perioperatorio.
Además, este tipo de monitoreo podría ser considerado en los pacientes con factores únicos o múltiples para
desarrollar EAC a quienes se les practicará cirugía no
cardiaca.
En general, también se requiere definir de mejor manera la implementación de las estrategias farmacológicas de los betabloqueadores y del uso de estatinas y anticoagulantes. Aunque ya se ha estudiado el efecto de los
betabloqueadores en los eventos cardiacos en el perioperatorio mediante ensayos aleatorizados y los estudios
observacionales han demostrado el beneficio de las estatinas, se requiere mayor evidencia, sobre todo en los
pacientes que se someterán a cirugía vascular mayor;
asimismo, aún falta evaluar algunos aspectos, como la
relación costo–beneficio de los tratamientos.
Esperamos que en los próximos años se cuente con
una mayor cantidad de pruebas para afinar aún más las
estrategias de evaluación y manejo de la isquemia perioperatoria.
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230
El ABC de la anestesia
(Capítulo 11)
Capítulo
12
Transfusión y ahorro hemático
perioperatorio
Juan Antonio Covarrubias Vela, Fabiola de los Santos Cárdenas, José Luis García Flores
INTRODUCCIÓN
PO2. Sin embargo, la afinidad que tienen las moléculas
de O2 para saturar la hemoglobina a una PO2 determinada puede ser alterada por varios estados patológicos y
constituye un factor de adaptación en el caso de anemia.
Los principales determinantes del transporte de O2
(DO2) son el gasto cardiaco (GC) y el contenido arterial
de O2 (CaO2).4
La única razón por la cual se realiza una transfusión sanguínea es para restablecer o mantener el transporte de
oxígeno a los tejidos. A pesar de ser una práctica tan común y que puede salvar vidas, la transfusión sanguínea
no está libre de complicaciones, como la transmisión de
enfermedades infecciosas, las reacciones alérgicas y el
daño orgánico agudo, el cual es inesperado y es objeto
de investigación en la actualidad.1
Dado que no existen guías bien establecidas para las
indicaciones de transfusiones, muchos autores han sugerido el uso de niveles mínimos de hemoglobina; sin
embargo, esto aún es controversial.2
La transfusión de sangre data de mediados del siglo
XVII, aunque fue hasta el inicio del siglo XX cuando se
convirtió en un pilar del tratamiento médico.3
DO2 = GC x CaO2
Cuando se respira aire ambiente en condiciones normales el O2 presente en la sangre arterial es transportado
por la hemoglobina, la cual está casi completamente saturada, mientras que otra parte se encuentra disuelta en
el plasma.
La pequeña cantidad de oxígeno disuelto en sangre
es directamente proporcional a la presión parcial y puede ser calculado al multiplicar la PO2 por una constante
(k = 0.00301), llamada coeficiente de solubilidad. De
esta forma, en circunstancias normales el CaO2 puede
aproximarse a la porción unida a hemoglobina (Hb)
mediante la siguiente ecuación:
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BASES DEL TRANSPORTE DE OXÍGENO
CaO2 (mL/L) = % Sat. O2 x 1.39 (mL/g) x [Hb] (g/dL)
Si el CaO2 es sustituido de la ecuación 2 a la 1, entonces:
DO2 = GC x (% Sat. O2 x 1.39 x [Hb])
La hemoglobina es un complejo de cuatro moléculas de
globina y un anillo o grupo heme con hierro en donde
se fija el oxígeno (figura 12–1). La capacidad que tiene
la hemoglobina para transportar oxígeno, o afinidad, se
representa por la curva sinusoidal de disociación de oxihemoglobina y la presión parcial de oxígeno (PO2). Esto
permite la “carga” adecuada de O2 en los pulmones a altas PO2 y la “descarga” oportuna en los tejidos a bajas
En esta ecuación,
GC = gasto cardiaco en L/min.
% Sat. O2 = saturación de Hb con O2 en %.
[HB] = concentración de HB en g/dL.
1.39 = constante de unión de la HB (1.39 mL de O2
se unen a 1 g de HB cuando está completamente
saturada).
231
232
El ABC de la anestesia
(Capítulo 12)
O
H 2C
H 3C
Hierro
O
CH
CH2
Cadena b
CH
B
A
Cadena a
Grupo heme
N
N
Fe(11)
N
N
D
H 3C
–OOC
H2
C
N
CH2
C
CH3
CH2
H2
C COO–
HN
Glóbulo rojo
CH2
N
H
CH
O
Cadena b
C
Cadena a
Forma elíptica de la
molécula de polipéptido
Figura 12–1. Hemoglobina.
La figura 12–2 muestra la relación bifásica que existe
entre el transporte (DO2) y el consumo de O2 (VO2). La
extracción de O2 (OER) aumenta y la saturación venosa
mezclada de oxígeno (SvO2) disminuye en relación con
una disminución de DO2. Por debajo de un nivel crítico
de DO2 (DO2 crit.), el VO2 se hace dependiente del primero. El DO2 por debajo del nivel crítico marca el inicio
del metabolismo anaerobio, como se observa por la elevación de productos celulares, como lactato, NADH y
citocromo oxidasa reducida (CtOx). El DO2 crit. de varios órganos y sistemas puede ocurrir en niveles por
arriba o debajo del DO2 crítico global, dependiendo del
metabolismo y del flujo sanguíneo regionales.
Como se puede observar, el VO2 puede permanecer
constante aunque varíe el transporte, debido a que los
tejidos son capaces de incrementar en forma eficaz la
extracción de O2. Esto se refleja en una disminución de
la SvO2 en cada órgano o tejido. Sin embargo, cuando
se alcanza el nivel de DO2 crit., la OER no se puede incrementar más para alcanzar las demandas metabólicas,
alcanzando así un punto de disoxia o isquemia. El DO2
crit. también se alcanza en condiciones que incrementen
mucho el consumo, como en las crisis convulsivas o la
hipertermia. El DO2 crit. puede variar entre los diferentes órganos y sistemas de acuerdo con sus perfiles metabólicos individuales y su respuesta a los factores neuro-
Consumo de oxígeno
Consumo
no dependiente
del transporte
Región dependiente
del transporte
Metabolismo anaeróbico
Deuda de
oxígeno
Punto crítico de
transporte
Consumo basal
Región independiente
del transporte
Metabolismo aeróbico
Transporte de oxígeno
Figura 12–2. Relación bifásica entre el transporte y el consumo de oxígeno.
Transfusión y ahorro hemático perioperatorio
humorales en procesos patológicos. En situaciones
como el paro cardiorrespiratorio o el choque hemorrágico, el DO2 crit. de cada órgano y sistema se alcanza casi
simultáneamente.
En estado fisiológico la cantidad de oxígeno transportada al organismo excede a su requerimiento por un
factor de dos a cuatro veces. Por ejemplo, si asumimos
que el nivel de Hb es de 15 g/dL, una Sat O2 de 99% y
un GC de 5 L/min, entonces el transporte de O2 será de
1 032 mL/min. En reposo el requerimiento de O2 irá de
200 a 300 mL/min. Una disminución aislada en la concentración de Hb a 10 g/dL resultará en un transporte de
688 mL/min. A pesar de este 33% de disminución en la
Hb, el DO2 es el doble del requerimiento. Sin embargo,
una disminución mayor de Hb a 5 g/dL —con las otras
variables constantes— disminuirá el DO2 a un nivel crítico de 342 mL/min.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
ADAPTACIÓN A LA ANEMIA
En la anemia disminuye el DO2; sin embargo, la oxigenación tisular se conserva en niveles por debajo de 10
g/dL. Los cambios adaptativos en la anemia incluyen
desviación a la derecha de la curva de disociación de la
Hb y alteraciones hemodinámicas y microcirculatorias.
La desviación a la derecha de la curva antes mencionada es principalmente el resultado de una síntesis incrementada de 2,3–difosfoglicerato (2,3–DPG) en los
eritrocitos.5,6 Esta desviación permite que una mayor
cantidad de oxígeno sea liberado a los tejidos a una PO2
determinada, compensando así la disminuida capacidad
transportadora de O2 por parte de la Hb.
El factor más determinante de la respuesta cardiovascular a la anemia es el estado del volumen intravascular
del paciente, más específicamente la precarga ventricular izquierda. El organismo intenta preservar el DO2 a
órganos vitales a través de un incremento en el GC, así
como un incremento en el tono vascular arterial y venoso mediado por un aumento en el tono simpático.
El sistema renina–angiotensina–aldosterona también se estimula para retener agua y sodio. El tono simpático desvía el gasto cardiaco del lecho esplácnico, del
sistema musculosquelético y de la piel hacia las circulaciones cerebral y coronaria.
El aumento en el gasto cardiaco ha sido el cambio
compensador más estudiado en la anemia normovolémica. De hecho, existe una relación inversa entre los niveles de hemoglobina (o hematócrito: Hct) y el gasto
233
cardiaco.7 En los niveles que más ocurre lo anterior son
en los de la Hb de 7 a 12 g/dL.8
Existen dos mecanismos relacionados con el incremento en el GC durante la anemia normovolémica: la
reducción en la viscosidad sanguínea y el incremento en
la estimulación simpática. La viscosidad sanguínea tiene su principal efecto en dos determinantes del GC: la
precarga y la poscarga, mientras que la estimulación
simpática lo hace sobre la frecuencia cardiaca (FC) y la
contractilidad (los otros dos determinantes).9,10
EFICACIA DE LA TRANSFUSIÓN
SANGUÍNEA
Varios estudios11 han confirmado que alcanzar los niveles “supranormales” de transporte y consumo de oxígeno (como lo sugirieron Shoemaker y col.)12 no mejora
el pronóstico ni la sobrevida en los pacientes críticos,
sino que puede empeorarla.
La lógica de transfundir células rojas a un paciente en
un intento por mejorar el DO2 y la oxigenación tisular
no siempre es válida.
Las células rojas almacenadas tienen una P50 baja
(presión parcial de O2 en la que la Hb está saturada a
50%), que incrementa la afinidad de la Hb por el oxígeno, por lo que reduce la liberación hacia los tejidos (desviación a la izquierda de la curva de disociación de oxihemoglobina). La sangre almacenada con CPDA
(citrato, fosfato, dextrosa y adenina) es rápidamente depletada de 2,3–DPG y ATP (adenosín–trifosfato), lo
cual resulta en una inadecuada capacidad de transporte
de oxígeno por parte de las células rojas.
Los estudios que indican que las transfusiones sanguíneas incrementan el consumo de oxígeno tisular
(VO2) y mejoran la circulación han dado resultados
contradictorios. Los estudios clínicos no han demostrado en forma contundente que la transfusión de células
rojas incremente la utilización de O2 por parte de los tejidos, sea a nivel de todo el organismo o a nivel orgánico. Conrad y col.13 encontraron que a pesar de un incremento del transporte de oxígeno con la transfusión
sanguínea en pacientes con choque séptico, no hubo un
aumento del VO2 o una disminución del lactato. Sin embargo, el incremento en el DO2 con dobutamina (al contrario de la transfusión sanguínea) es más efectivo para
revertir la acidosis a nivel de la mucosa gástrica; asimismo, en otros estudios con este fármaco se ha visto
una mejoría en la circulación esplácnica en los pacientes
graves.14,15
234
El ABC de la anestesia
El tiempo de almacenaje de los paquetes de sangre
también en un factor importante para su eficacia. También se ha estudiado la influencia que tiene el almacenaje sobre las propiedades reológicas de los eritrocitos.
Los estudios muestran alteraciones en la forma de los
eritrocitos después de la segunda semana de almacenaje, con alteración en la deformabilidad del eritrocito,
mayor hemólisis y acidosis.16
También se ha observado que al transfundir sangre
almacenada la hemoglobina ferrosa libre destruye rápidamente el óxido nítrico (ON) por oxidación a metahemoglobina y nitrato. El ON reacciona 1 000 veces más
rápido con la Hb libre que con el eritrocito. La reducción
de la disponibilidad de ON produce vasoconstricción
sistémica y regional, con posibilidad de disfunción orgánica.17
Se ha sugerido que las transfusiones son un factor de
riesgo para el desarrollo de disfunción orgánica múltiple (DOM) y mal pronóstico en pacientes con trauma y
cirugía.1,18 Una hipótesis es que las células rojas almacenadas (> 14 días) pueden “descargar” polimorfonucleares (PMN) y provocar DOM. La sangre transfundida
se está convirtiendo en un agente inflamatorio potencial.
¿CUÁNTA HEMOGLOBINA
ES SUFICIENTE?
Hay varios estudios que demuestran que existe tolerancia a los niveles bajos de Hb/Hto, como el realizado por
Weiskopf,19 que incluyó niveles de Hb de 5 g/dL en pacientes quirúrgicos sanos, en los que no se demostró una
disminución en el transporte de oxígeno asociado con
anemia aguda. Rawstron20 comparó pacientes quirúrgicos con niveles < 10 o > 10 g/dL de Hb preoperatoria y
no encontró diferencias en las complicaciones posoperatorias.
Kitchens y col.21 resumieron su experiencia con pacientes testigos de Jehová sometidos a cirugía; observaron que la mortalidad atribuible a anemia fue de 1.4%
en una serie de 1 404 pacientes y que 90% de esas muertes ocurrieron en pacientes sometidos a cirugía cardiaca.
Hasta ahora parece que los niveles de Hb/Hto por debajo del rango “mágico de 10/30” son bien tolerados por
los pacientes sanos; sin embargo, ¿qué pasa con los pacientes críticos?
La mejor evidencia al respecto se desprende del estudio de Hebert y col.,22 en el cual compararon una estrategia permisiva o “liberal” de transfusión (Hb de 10 a 12
(Capítulo 12)
g/dL) contra una estrategia “restrictiva” (Hb de 7 a 9
g/dL). Concluyeron que los pacientes en el grupo “liberal” recibieron mayor número de transfusiones sanguíneas. La mortalidad intrahospitalaria global fue significativamente más baja en el grupo “restrictivo”, aunque
la mortalidad a 30 días no fue significativamente diferente. Los pacientes menos graves o más jóvenes tuvieron una menor mortalidad en el grupo restrictivo. Por lo
tanto, en algunos pacientes la estrategia restrictiva es
equivalente, o posiblemente superior, a la estrategia liberal.
Por otro lado, se ha sugerido que los pacientes con
enfermedad cardiovascular pueden tener mayor riesgo
de morbimortalidad cuando están anémicos.
Carson y col.23 demostraron en una serie de 1 958 pacientes testigos de Jehová con cirugía no cardiaca que
tanto un hematócrito preoperatorio bajo como un sangrado transoperatorio significativo aumentaron el riesgo de morbimortalidad. El efecto fue significativamente más pronunciado en los pacientes con enfermedad
cardiovascular.
Otros autores, como Nelson y col.,24 demostraron
que los pacientes para cirugía de bypass arterial con Hto
< 28% tuvieron más riesgo de isquemia miocárdica y
morbilidad cardiaca. Se ha sugerido que en los pacientes con función ventricular alterada la falta de incremento en el GC se puede compensar con el aumento en
el CaO2 por las transfusiones, aumentando así el DO2.
Estos autores han sugerido niveles de Hb de 10 a 12 g/dL.
En conclusión, se puede decir que la mayoría de los
pacientes pueden tolerar adecuadamente niveles de Hb
entre 7 y 9 g/dL. Los pacientes con enfermedad cardiovascular pueden requerir niveles más elevados, aunque
hacen falta más datos y estudios al respecto. El uso rutinario de transfusiones de células rojas sin una indicación precisa se asocia con un riesgo elevado y, en el mejor de los casos, con una utilidad limitada.
RIESGOS ASOCIADOS
CON LA TRANSFUSIÓN
Los riesgos se pueden subdividir en infecciosos y no
infecciosos.
Infecciosos
Existen varios agentes o enfermedades potencialmente
transmisibles que incluyen varios tipos de virus: hepatitis A, B, C, D y E; virus linfotróficos de células T tipos
Transfusión y ahorro hemático perioperatorio
Cuadro 12–1. Frecuencia de transmisión
de enfermedades infecciosas asociadas
con la transfusión
Hepatitis B
Hepatitis C
SIDA
Virus linfotrófico de células T
Sepsis bacteriana/reacción a endotoxinas
Eritrocitos
Plaquetas
1/350 000
1/2 000 000
1/2 000 000
1/2 900 000
1/30 000
1/2 000
1 y 2, virus del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) tipos 1 y 2; citomegalovirus; virus de Epstein–Barr; parvovirus B19; virus GBV–C (también llamado virus de la hepatitis G); virus SEN; priones
(enfermedad de Creutzfeldt–Jacob y una variante de ésta);
bacteria Borrelia burgdorferi de la enfermedad de Lyme;
bacterias contaminantes; parásitos (malaria, enfermedad
de Chagas y babesiosis); y sífilis (cuadro 12–1).25
En general la frecuencia de infección viral ha disminuido significativamente en las dos últimas décadas. El
advenimiento de la prueba de ácido nucleico (PAN) para
SIDA y hepatitis C ha ayudado a disminuir la frecuencia
de transmisión de estos padecimientos a niveles bajos. El
virus de la hepatitis B continúa siendo de alto riesgo, con
una frecuencia de transmisión estimada de un caso por
cada 350 000 transfusiones. El problema estriba en la
posibilidad estadística de que el donador se encuentre en
“periodo de ventana” al momento de la donación.
No infecciosos
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
La mayoría de estas reacciones son de tipo inmunitario
(cuadro 12–2).
Reacciones inmunitarias
Pueden ocurrir por la presencia de anticuerpos, sean anti–A o anti–B, o que se han formado como consecuencia
de la exposición previa a eritrocitos, leucocitos, plaquetas y proteínas de un donador.26
1. Reacciones a antígenos de los eritrocitos:
a. Reacción hemolítica aguda (REA): es la más
grave de todas. Cuando se administra sangre no
compatible se activan anticuerpos y complemento contra los eritrocitos, atacándolos. Se
presenta hemólisis que conduce a coagulación
intravascular diseminada (30 a 50%), insufi-
235
Cuadro 12–2. Reacciones transfusionales no
infecciosas asociadas con transfusión de
hemoderivados y su frecuencia aproximada
Reacción adversa
Frecuencia
Reacción transfusional hemolítica
aguda
Reacción transfusional hemolítica
tardía
Reacción alérgica leve
Reacción anafiláctica
Reacción febril no hemolítica
Lesión pulmonar aguda por transfusión
Reacción injerto vs. huésped
Inmunomodulación
1/25 000 a 50 000
1/2 500
1/200 a 250
1/25 000 a 50 000
1/200
1/5 000
Rara
1/1
ciencia renal aguda (IRA) o muerte. La mayoría
de las veces el problema surge por un error
“clerical”, es decir, no en la administración sanguínea per se, sino en el proceso de entrega de
sangre al paciente. Los anticuerpos que con frecuencia se fijan al complemento son el anti–A,
el anti–B, el anti–Kell, el anti–Kidd, el anti–Lewis y el anti–Duffy. Existen más de 300 antígenos en los eritrocitos humanos, aunque muchos
son débiles y no producen reacción detectable.
El tratamiento, además de suspender la transfusión, etiquetarla con los datos del paciente y el
evento, y enviarla de regreso al banco de sangre
para cruzar y hacer prueba de Coombs directa,
incluye medidas de soporte como líquidos IV,
inotrópicos o vasopresores según el caso, para
mantener una adecuada presión arterial y el gasto urinario; la administración de diuréticos,
como el manitol y la furosemida, y de bicarbonato sirve para alcalinizar la orina.
b. Reacción hemolítica tardía (RET): este tipo de
reacción ocurre por anticuerpos contra antígenos Rhesus (Rh), Kell, Duffy y Kidd. Lo que
ocurre habitualmente es que el receptor ya fue
sensibilizado en el pasado contra estos antígenos; sin embargo, con el tiempo los anticuerpos
han disminuido a niveles no detectables en las
pruebas de compatibilidad, dando una reacción
negativa a la prueba. Cuando el receptor es expuesto nuevamente a estos antígenos reacciona
en forma anamnéstica. La reacción hemolítica
ocurre de manera extravascular en el bazo y en
el sistema reticuloendotelial. Por lo tanto, los
síntomas son más leves y se presentan durante
la primera o la segunda semanas posteriores a la
236
El ABC de la anestesia
transfusión, incluyendo febrícula, aumento de
bilirrubina con o sin ictericia, y reducción en la
hemoglobina sérica. La frecuencia de esta reacción va de aproximadamente un caso por cada
800 a un caso por cada 2 500 transfusiones.27
2. Reacciones a proteínas del donador:
a. Menores: causan urticaria por liberación de histamina. Ocurren en 0.5% de las transfusiones y
casi siempre se presentan con la transfusión de
plasma fresco congelado (PFC); sin embargo,
como los paquetes de eritrocitos o plaquetas
tienen una pequeña porción de plasma, esta
reacción también se puede observar con ellos.
El tratamiento consiste en difenhidramina y eritrocitos lavados.
b. Anafilácticas: son raras; ocurren por deficiencia congénita de IgA en el receptor, el cual ha
sido sensibilizado previamente por transfusión
o embarazo y se expone nuevamente a IgA “extraña”. La reacción es grave e incluye broncoespasmo, disnea, choque, edema de glotis y dolor torácico.
3. Reacciones a leucocitos del donador:
a. Febriles: los pacientes que recibieron múltiples transfusiones de eritrocitos o células rojas
desarrollan anticuerpos contra antígenos HLA
en los leucocitos del donador. Esto ocurre en 1%
de las transfusiones, habitualmente en las primeras cuatro horas de la transfusión y puede durar
48 h. El paciente puede referir escalofríos, disnea, ansiedad, cefalea, náuseas, mialgias y tos
seca. El tratamiento consiste en acetaminofén.
b. Lesión pulmonar aguda: ocurre en un caso de
cada 5 000 transfusiones de hemoderivados, con
mortalidad de 5 a 8%. Sucede cuando los anticuerpos del plasma del donador activan los leucocitos del receptor, desarrollando edema agudo pulmonar no cardiogénico, habitualmente
seis horas después de iniciada la transfusión.26
c. Reacción injerto contra huésped (RICH): los
paquetes de eritrocitos y plaquetas contienen
cantidades significativas de linfocitos viables
del donador. Los pacientes receptores inmunocomprometidos (SIDA, trasplantes u otros) no
reaccionan contra estos linfocitos, haciéndolos
“propios” al receptor e iniciando una reacción
contra él mismo, es decir que los linfocitos “injertados” reaccionan contra el huésped. La leucorreducción puede atenuar la reacción pero no
la elimina. La única medida efectiva es la radiación de los paquetes antes de su administración
en estos pacientes.
(Capítulo 12)
d. Inmunomodulación: se ha asociado una alteración del sistema inmunitario con las transfusiones alogénicas, derivada de observaciones de
menor rechazo a órganos en pacientes trasplantados.28 Se reduce la función del sistema inmunitario con varias consecuencias, como mayor
mortalidad, mayor frecuencia de recurrencia de
cáncer, mayor riesgo de infecciones y una progresión más rápida del SIDA.29
LEUCORREDUCCIÓN
Los beneficios de este procedimiento, adoptado cada vez
por más países en el mundo como una medida estándar,
han sido confirmados por una disminuida aloinmunización y un menor fracaso a la transfusión de plaquetas en
pacientes con leucemia, prevención de las reacciones
febriles no hemolíticas y reducción en la transmisión de
citomegalovirus (CMV). Existen beneficios de este
procedimiento que aún están por confirmarse, con la finalidad de disminuir la frecuencia de infecciones posoperatorias y la mortalidad posoperatoria, acortar los
días de hospitalización, reducir la frecuencia y la severidad de la RICH, así como prevenir la recurrencia de cáncer y la aceleración del SIDA. Es probable que el mayor
costo del procedimiento, que no conlleva riesgos, se
justifique en aras de mayores beneficios.
OTRAS
Existen reacciones no infecciosas a las transfusiones
que son de consideración y que sólo serán mencionadas
en el presente trabajo, como son las que se relacionan
con transfusión masiva. Éstas incluyen hipotermia, con
sus repercusiones sobre la coagulación y las plaquetas,
sobrecarga de volumen, coagulopatía dilucional, disminución en el 2,3–DPG, alteraciones ácido–base, hipercalemia e intoxicación por citrato.
ALTERNATIVAS DE LA
TRANSFUSIÓN AUTÓLOGA
Surgen como una consecuencia de los problemas asociados con la transfusión alogénica que, como se men-
Transfusión y ahorro hemático perioperatorio
cionó previamente, son infecciosos y no infecciosos,
aunadas quizá al elevado costo de las transfusiones.
Donación autóloga preoperatoria
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Esta técnica constituye una alternativa atractiva, debido
a que es fácil de realizar y es relativamente económica
y segura para la mayoría de los pacientes programados
a cirugía electiva. Además, su empleo correcto ha demostrado que reduce la transfusión alogénica. Sin embargo, esta última no se puede evitar por completo, debido a hematócritos basales bajos o al desarrollo de
anemia inducida por la donación misma, lo cual puede
evitar que se obtengan suficientes unidades de sangre.
Además de evitar la transmisión de enfermedades infecciosas, la donación autóloga preoperatoria (DAP) evita
los problemas no infecciosos asociados con morbilidad
o incluso mortalidad. Idealmente se requiere programar
la cirugía con suficiente anticipación, para permitir la
compensación de una posible anemia. Otro aspecto importante surge de la creciente necesidad de transfusiones, dado que los pacientes viven más años gracias a los
progresos de la medicina y tienen más enfermedades
concomitantes conforme progresa la edad. Además, la
disponibilidad de sangre se reduce aún más, debido al
estricto escrutinio que los hospitales imponen a los donadores. Aunque los pacientes que acuden a la DAP en
general tienen problemas médicos más complejos, el
proceso de donación es bien tolerado y se habla de que
hasta entre 60 y 70% de los pacientes pueden ser candidatos al procedimiento.30 La frecuencia de reacciones
en los pacientes que se someten a DAP puede ser similar
o ligeramente mayor que en los donadores voluntarios,
las cuales consisten en mareos, hipotensión y bradicardia transitorios.
Las desventajas de la técnica pueden ser:
1. Un mayor costo, en comparación con la donación
homóloga.
2. La posibilidad de que el paciente no tenga una
buena respuesta eritropoyética.
3. No se elimina por completo el error humano, sobre
todo si el hospital no realiza pruebas de compatibilidad previas a la administración de la sangre autóloga.
4. Si la unidad no se utiliza, algunos hospitales no
permiten su uso en otro paciente.
La enfermedad coronaria significativa, la estenosis aórtica o el hematócrito inicial bajo son contraindicaciones
relativas para el procedimiento.
237
Los pacientes sometidos a DAP deben recibir hierro
suplementario (2 mg/kg/día) durante tres semanas o
bien se pueden complementar con el uso de eritropoyetina recombinante (EPO). La donación máxima habitual es de cuatro unidades, debido a la vida media de la
primera unidad.
Eritropoyetina
Se ha demostrado el beneficio de la terapia con esta hormona para aumentar el hematócrito de los pacientes,
incluso en conjunto con DAP.31 Sin embargo, su uso es
limitado, debido al elevado costo que tiene y a la necesidad de administraciones semanales, durante tres semanas, con dos aplicaciones en la última semana previa a
la cirugía. La administración en pacientes anémicos ha
demostrado que disminuye la transfusión alogénica.32
También ha demostrado su aceptación y efectividad en
los pacientes que son testigos de Jehová.
Sustancias transportadoras de oxígeno
Amberson fue uno de los pioneros del desarrollo de estas soluciones, las cuales se han necesitado desde 1936.
Los factores que promueven la investigación y el desarrollo actuales de estos compuestos son:
a. La prevalencia de enfermedades transmisibles a
través de la sangre.
b. La falta de donadores.
c. La evidencia de una mayor morbimortalidad con
la transfusión alogénica.
d. La creciente necesidad de cirugías mayores con
requerimientos de transfusión perioperatoria.
Los dos principales tipos de sustitutos de células rojas
son las sustancias transportadoras de oxígeno basadas
en hemoglobina (STOBHb) y los perfluorocarbonos.
Basadas en hemoglobina
Se trata de sustancias acarreadoras de oxígeno que utilizan hemoglobina purificada humana, animal o recombinante en una preparación libre de células. Son líquidos que se pueden infundir por vía venosa, que tienen
una vida media larga y no necesitan refrigerarse, así
como tampoco la determinación del tipo ni cruzarse.
Pueden ser ideales en los pacientes con choque hemorrágico, cuando no se dispone de sangre. A pesar de muchos
esfuerzos en el desarrollo de estos compuestos actual-
238
El ABC de la anestesia
mente no se ha aprobado su uso en EUA ni en Europa,
aunque varios continúan en fases de experimentación.33
Las de primera generación, como la hemoglobina con
diaspirina de cadena cruzada (DCLHb; HemAssist), fueron suspendidas de los estudios clínicos por reacciones
adversas y elevada mortalidad. Los de segunda generación (Hemopure, PolyHeme y MP4 —antes Hemospan—) actualmente se encuentran en fase III de experimentación. La hemoglobina recombinante (rHb) se
fabrica mediante E. coli. Se elaboraron dos de primera
generación (DCIHb (Hemassist) y la recombinante modificada rHb 1.1), que tenía ventajas y desventajas. La
de segunda generación (rHb2.0) mostró menos efectos
secundarios en modelos animales; sin embargo, la casa
fabricante (Baxter) suspendió los fondos para llevar a
cabo estudios clínicos.
Actualmente se encuentran en fase de experimentación otros compuestos, como el conjugado polioxietilénico de hemoglobina piridoxilada, conocido como PHP,
o los compuestos celulares de transportadores de oxígeno, que consisten en moléculas de Hb encapsuladas
dentro de acarreadores, principalmente liposomas o micropartículas y nanopartículas.33 Los efectos secundarios asociados con estas sustancias son diversos e incluyen hipertensión, dolor abdominal, erupción cutánea,
diarrea, ictericia, hemoglobinuria, oliguria, fiebre, evento cerebrovascular y alteraciones de laboratorio. Aunque
estos efectos son transitorios y asintomáticos, muchos
estudios se han suspendido debido a su aparición. Se
presenta vasoconstricción, debido a que el óxido nítrico
se une a la hemoglobina libre. Existe un efecto hemostático incrementado al inhibir el efecto que tiene el óxido
nítrico sobre la agregación plaquetaria.
CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS
Técnicas anestésicas
en el ahorro hemático
Posición del paciente
Debido a que la cirugía de columna se realiza en posición de decúbito prono, la colocación de soportes debajo de la pelvis y los hombros evita que exista presión
abdominal y, por ende, en la vena cava, reduciendo de
esta manera el flujo a través de plexos venosos colaterales a nivel vertebral, conocidos como plexos de Batson.34 Para minimizar la presión abdominal también se
ha sugerido el uso de relajación neuromuscular, además
(Capítulo 12)
de tratar de que el sitio de cirugía quede en un nivel
superior al del corazón del paciente, para favorecer así
el retorno venoso; con esto último se debe considerar el
riesgo de embolia aérea.
Ventilación
Existen pruebas de que la elevación de la presión intratorácica durante la ventilación mecánica incrementa la
presión vascular periférica en forma suficiente como
para aumentar el sangrado en el sitio operatorio.35
Técnicas farmacológicas
Hipotensión controlada y anestesia regional
Las pruebas actuales han establecido que la reducción
del gasto cardiaco no se asocia con una reducción de la
hemorragia transoperatoria. Otros mecanismos proponen la reducción de las presiones arterial y venosa. Se
ha encontrado que la pérdida hemática transoperatoria
está ligada a la presión sistólica.36 La relación que tiene
la presión arterial media con la pérdida hemática no está
totalmente clara, debido a que esta relación no es siempre consistente.
La pérdida hemática durante la hipotensión controlada es dependiente, por lo menos en parte, de la presión
venosa. En un estudio que comparó el nitroprusiato de
sodio (NTPS) con la nitroglicerina (NTG), en el que las
presiones sistólicas se llevaron a rango similar, se observó que en el grupo con nitroglicerina hubo una mayor
disminución de la presión venosa central y existió también menor sangrado transoperatorio, a pesar de una
mayor presión arterial media y diastólica, que en el grupo con NTPS.37
Modig y col. demostraron que la hemorragia transoperatoria y posoperatoria era menor durante la anestesia
epidural en comparación con la anestesia general.35,38
Los beneficios del ahorro hemático en artroplastia
total de cadera observados durante la hipotensión controlada son también aparentes con el uso de anestesia
epidural. En el estudio hecho por Rosberg y col.39 la
menor pérdida sanguínea transoperatoria ocurrió en el
grupo de pacientes que recibieron anestesia general con
hipotensión controlada, seguido del grupo que recibió
anestesia epidural. Incluso existen pruebas de que si se
continúa con analgesia epidural en el posoperatorio, se
reduce aún más el sangrado.
En la cirugía de columna, en la que la hipotensión
controlada es efectiva para reducir la pérdida hemática,
se han observado beneficios también con el empleo de
anestesia epidural.
Transfusión y ahorro hemático perioperatorio
En lo relativo al tema de la anestesia subaracnoidea,
la relación que tiene ésta con la pérdida sanguínea transoperatoria es similar a la de la anestesia epidural. Los
beneficios son claros tanto en la cirugía de cadera como
en la prostatectomía transuretral, la cirugía vascular de
miembros inferiores y la colectomía.
Efecto de la anestesia regional
en la coagulación
La anestesia y la analgesia epidurales tienen efectos directos e indirectos sobre la coagulación sanguínea.
Existe un estado de hipercoagulabilidad cuando la cirugía se practica con anestesia general, manifestándose
con aumento del fibrinógeno y activación plaquetaria.
Ocurre lo opuesto con la anestesia epidural, sea sola o
combinada con anestesia general.40,41 La anestesia epidural se asocia con un incremento en el nivel de activadores del plasminógeno, lo cual persiste hasta el tercer
día del posoperatorio.
Técnicas de recuperación perioperatoria
de células rojas y autotransfusión
239
tuales, aunque las bacterias continúan siendo una amenaza, por lo que se puede utilizar un filtro de reducción
de leucocitos, el cual ha mostrado que reduce este riesgo.
La coagulopatía dilucional es un riesgo, sobre todo
con la transfusión de grandes volúmenes de recuperación transoperatoria de sangre (RTS), debido a que todos los factores de coagulación y casi todas las plaquetas son eliminados con el lavado.
Se debe tomar en cuenta que la recuperación de células rojas del campo operatorio es de alrededor de 50%.
Recuperación posoperatoria de sangre
Se ha utilizado la infusión de sangre obtenida de los drenajes mediastinales o de heridas quirúrgicas después de
artroplastias de cadera o de rodilla. No se realiza un lavado ni centrifugación del líquido obtenido. Se ha sugerido la posibilidad de complicaciones al infundir sustancias presentes en dicha sangre; sin embargo, los reportes
de complicaciones son ocasionales.
HEMODILUCIÓN
NORMOVOLÉMICA AGUDA
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Recuperación transoperatoria de sangre
Esta técnica se emplea en muchas cirugías, con un alto
potencial de requerir transfusión homóloga. Básicamente el recuperador de células, o cell saver, lo que hace
es anticoagular la sangre que se aspira del lecho quirúrgico, separar los eritrocitos de otras células y líquidos
mediante centrifugación y lavarlos con solución salina.
Dichos eritrocitos lavados son transfundidos al paciente, suspendidos en solución salina en porciones de 125
a 225 mL con un hematócrito de 45 a 65%. Esta técnica
se ha utilizado en numerosas cirugías (cirugía cardiovascular, aneurismas de la aorta, instrumentación de columna, cirugía de reemplazo articular y trasplante hepático) y se ha reportado una reducción en la transfusión
homóloga.42 Se consideran contraindicaciones la presencia de infección, de células malignas, de orina, de
contenido intestinal y de líquido amniótico en el aspirado quirúrgico; sin embargo, en el caso del cáncer se ha
utilizado en tumores hepáticos y urológicos sin evidencia de metástasis.
Las complicaciones reportadas con esta técnica incluyen el embolismo de partículas, como grasa, aire,
microagregados de plaquetas o leucocitos, estroma de
eritrocitos, hemoglobina libre, heparina y bacterias. Todos ellos se han reducido al mínimo en los sistemas ac-
Consiste en extraer un volumen determinado de sangre
del paciente y reemplazarlo simultáneamente con un líquido acelular (coloide o cristaloide). Al producir una
baja importante en la masa eritrocitaria del paciente y,
por lo tanto, una disminución en la pérdida neta de eritrocitos, la hemodilución normovolémica aguda (HNA)
disminuye la necesidad de transfusión homóloga. Estas
unidades autólogas mantienen todos los factores de coagulación y de las plaquetas y son reinfundidas en el paciente después del tiempo quirúrgico sangrante. Esta
técnica accesible, y hasta cierto punto fácil de realizar,
se debe considerar en ciertos procedimientos quirúrgicos,
aunque su eficacia dependerá del caso clínico particular.43
Los mecanismos compensadores en la HNA incluyen:
1.
2.
3.
4.
Incremento del gasto cardiaco.
Incremento del volumen latido.
Leve incremento de la frecuencia cardiaca.
Reducción de la viscosidad sanguínea, incluida la
de la poscarga.
5. Aumento del flujo sanguíneo a los tejidos.
6. Aumento de la extracción de oxígeno orgánico.
7. Aumento del flujo coronario.
Los criterios de selección de pacientes incluyen:
240
El ABC de la anestesia
1. Pérdida hemática esperada w 1 500 mL.
2. Hemoglobina preoperatoria w 12 g/dL, corrigiendo la volemia.
3. Función cardiovascular normal (ausencia de isquemia o cambios en el ST).
4. Ausencia de enfermedad pulmonar restrictiva u
obstructiva.
5. Ausencia de enfermedad renal.
6. Ausencia de hipertensión no tratada.
7. Ausencia de cirrosis hepática.
8. Ausencia de infección.
9. Ausencia de coagulopatía.
El monitoreo durante la HNA es estándar. El monitoreo
invasivo depende de la complejidad del caso y de las
condiciones del paciente y estará a discreción del anestesiólogo. Sin embargo, existen recomendaciones para
el uso rutinario de línea arterial y sonda urinaria.
La HNA se considera moderada (Hto de 25 a 30%)
o severa (Hto de 15 a 20%). La cantidad de sangre extraída —usualmente de 400 a 2 000 mL— dependerá de
la pérdida hemática anticipada y del hematócrito basal
del paciente. Existen varias fórmulas para calcular la
extracción de la sangre:
V = VSC x Hti – Htf/Ht promedio
En esta ecuación, V = volumen sanguíneo a extraer, Hto
promedio = Hti – Htf/2 + Htf, VSC = el volumen sanguíneo circulante, Hti = hematócrito inicial y Htf = hematócrito final o deseado.
Otra fórmula alternativa es:
V = VSC (Hti–Htf) (3 – Hto promedio)
Es de vital importancia calcular correctamente el VSC
de los pacientes. La fórmula de Bourke y col. de 70 mL/
kg en el adulto sobreestima el VSC; con ello se obtiene
un nivel más bajo de hematócrito del deseado, lo cual
puede poner en riesgo al paciente. La fórmula de Meier
y col. es más fidedigna.44
Se pueden utilizar cristaloides para sustitución del
volumen extraído en una proporción de 3 a 4 mL:1 o coloides 1:1. El edema generalizado es más común cuando
se utilizan cristaloides. Los coloides mantienen una
mejor retención intravascular y son más efectivos para
restablecer la normovolemia que los cristaloides.
La extracción sanguínea se debe hacer con unas estrictas asepsia y antisepsia. Se debe colectar en bolsas
destinadas para tal efecto, que contengan anticoagulante (CPD–A). Se irán rotulando y numerando una a una
y la retransfusión al paciente se hará en sentido inverso
a su recolección. Esto garantiza que la más hemodiluida
(Capítulo 12)
vaya primero y al final la que contiene el mayor número
de células rojas, factores y plaquetas.
La principal finalidad de la HNA es reducir la transfusión homóloga en los pacientes quirúrgicos. La transfusión perioperatoria de células rojas y otros productos
ha sido posible mediante hemodilución.
Las contraindicaciones para la HNA incluyen:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Hemoglobina < 7 g/dL.
Hemoglobinopatías asociadas a hemólisis.
Cardiopatía isquémica activa.
Insuficiencia renal.
Coagulopatía.
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa.
Debido a que muchos estudios no han sido capaces de
llegar a una conclusión algunos investigadores proponen que la cardiopatía isquémica es una contraindicación relativa para HNA, por lo que sugieren mantener
un Hto de 30% para alcanzar una recuperación miocárdica adecuada.45
Métodos conjuntos
La HNA es equiparable a la donación autóloga preoperatoria (DAP) en cuanto a la reducción de la transfusión
homóloga. Sin embargo, al asociar ambos métodos se
ha observado que la HNA resultó en una menor cantidad
de pacientes que requerían unidades “predonadas”. El
mayor beneficio de la HNA se observó cuando la DAP
no era posible. Además, la HNA puede ser superior a la
DAP, debido al mayor costo de esta última. La combinación de ambas técnicas puede reducir aún más la transfusión homóloga, pero incrementa los costos y el desperdicio de unidades no transfundidas.46
La hipotensión controlada se ha relacionado con la
HNA, lo cual reduce los requerimientos de transfusión.
La hipotermia leve reduce la temperatura corporal
entre 2 y 3 _C, por lo que el consumo de oxígeno disminuye entre 12 y 20%, lo cual puede tener un efecto benéfico cuando se produce hemodilución extrema por sangrado quirúrgico masivo.
HIPOTERMIA Y HEMORRAGIA
La hipotermia produce un deterioro progresivo en la
formación del coágulo. Conforme el paciente se enfría
las reacciones individuales se lentifican y el proceso en
general pierde la sincronización, dando lugar al desa-
Transfusión y ahorro hemático perioperatorio
241
Cuadro 12–3.
Temperatura
25 _C
27 _C
29 _C
31 _C
33 _C
35 _C
37 _C
II
V
VII
VIII
IX
X
XI
XII
5
7
10
17
24
82
100
3
5
8
22
50
75
100
5
7
12
34
60
82
100
0
0
3
16
59
79
100
0
0
3
7
32
66
100
4
6
10
20
44
81
100
2
2
4
16
60
85
100
1
1
1
10
17
65
100
rrollo de coagulopatía. Además, existe una retención de
plaquetas en el hígado. La disfunción en la coagulación
puede ser difícil de medir. La pruebas rutinarias de coagulación (TP y TTP) enviadas desde la sala de operaciones son calentadas a 37_ con el propósito de una estandarización. Estas pruebas pueden ser útiles en cuanto a
la concentración de los factores; sin embargo, no reflejan la función in vivo. El cuadro 12–3 muestra la degradación en la función de los factores de coagulación. La
hipotermia a menos de 37 _C prolonga la coagulación
al mismo grado que la reducción en la concentración de
los factores de coagulación.47
CONCLUSIONES
La transfusión de sangre continua, aun en la actualidad,
presenta un riesgo de morbimortalidad para los pacientes, a pesar de pruebas de escrutinio más avanzadas. El
empleo de métodos alternativos a la transfusión homóloga continúa siendo una opción para tratar a los pacientes quirúrgicos con sangrado. Incluso los criterios de
transfusión en cuanto a los límites de Hb/Hto han cambiado con el tiempo, debido a que los estudios demuestran que los pacientes toleran niveles menores del nivel
“mágico 10/30”.
Esto se debe a un mejor entendimiento de los mecanismos de adaptación a la anemia y a estudios que demuestran esta tolerancia, sobre todo los derivados de la
hemodilución.
Existen diversas alternativas que, empleadas solas o
en conjunto, pueden disminuir la necesidad de transfusión homóloga, en tanto continúan los estudios en el
campo de los sustitutos de sangre.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
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Capítulo
13
Selección de literatura
científica en anestesia
Armando Torres Gómez, Sandra Raya Santoyo
Sólo aquellos que se arriesgan a ir demasiado lejos pueden descubrir qué tan lejos se puede llegar.
Thomas Sterns Eliot
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
INTRODUCCIÓN
BÚSQUEDA DE LA BIBLIOGRAFÍA
Al decidir profundizar en la literatura sobre un tema, el
médico debe tener cuidado con la forma de seleccionar
la información. Los pasos que se mencionan a continuación constituyen una guía:3
Todos, como médicos, somos capaces de conseguir y leer
artículos científicos, pero, ¿cuán capaces somos de hacer un buen análisis sobre ellos? En este capítulo encontraremos algunas herramientas clave que nos permitirán
realizar una búsqueda adecuada de la literatura, seleccionar y analizar si el artículo que está en nuestras manos contiene información valiosa o vale la pena leerlo
e incorporarlo en nuestra práctica diaria. Estudios hechos en EUA y Holanda sugieren que al menos de 30 a
40% de los pacientes no reciben cuidados médicos acordes con la evidencia científica disponible, mientras que
20% o más de los tratamientos no son necesarios o son
potencialmente dañinos para los pacientes.1 Por ello,
nuestro deber como médicos es buscar la mejor evidencia posible sobre el manejo médico de los pacientes.2
Nuestra responsabilidad como médicos no se limita
a realizar correctamente las intervenciones, maniobras
y procedimientos que hemos aprendido en la escuela y
en los años de entrenamiento, sino en cambiar cuando
las nuevas técnicas, por ejemplo, demuestren ser mejores que las que se venían usando. Es decir, el médico se
debe actualizar. El gran problema es la cantidad de información disponible y la mala calidad de mucha de
ella. Es por ello que se tienen que desarrollar habilidades para buscar, seleccionar y evaluar la información
científica para que esta actualización tenga el fin de
adoptar mejores terapias para los pacientes.
1. Identificación de estudios mediante una revisión
bibliográfica.
2. Selección de los estudios y evaluación de la calidad.
3. Extracción de los datos y síntesis de los resultados.
4. Elaboración de conclusiones y recomendaciones.
¿Cómo se encuentra un artículo?
1. El artículo nos llega, es decir, nos lo da a leer el jefe
de residentes o el adscrito, o lo leemos en la revista
que recibimos por suscripción.
2. Llegamos al artículo. Este acercamiento a un artículo es ideal; de nosotros depende llegar finalmente a una buena selección.4
Es importante detallar una estrategia para la búsqueda
de bibliografía;5 existen bases de datos en línea que facilitan este trabajo; las principales bases de datos utilizadas son Medline, Embase y Colaboración Cochrane,
entre otras. El primer gran reto que se enfrenta al seleccionar un artículo científico es la gran cantidad de mate243
244
El ABC de la anestesia
(Capítulo 13)
Cuadro 13–1. Búsqueda en base de datos
Término de búsqueda
No. de artículos
Anesthesiology
Inhalational Anesthesia
Inhalational Anesthesia Complications
86 938
1 465
246
Fuente: http://pubmed.gov.
rial disponible. La literatura biomédica sufre una expansión de 5 a 6% al año, lo que significa que tras 10
años de haberse graduado como médico habrá aumentado 10 veces. Tan sólo Pubmed (octubre de 2009) reporta
más de 19 millones de citas bibliográficas de artículos
en el área biomédica; en una búsqueda realizada en el
área de anestesiología se encuentra el número de artículos que se muestran en el cuadro 13–1.
De todos los artículos publicados en las posibles revistas que puedan ser de nuestro interés, ¿cuántos podremos leer?, y de estos artículos, ¿cuáles vale la pena
leer? Para resolver este problema hay que aprender y
aplicar técnicas de selección de la literatura biomédica
que permitan ahorrar tiempo, pero sobre todo que permitan encontrar información de la mejor calidad.6,7
Una cuidadosa selección del artículo nos llevará a rechazar la mayoría de los que revisemos. Lo primero que
se debe saber es que un buen número de artículos han
sido escritos por razones distintas al verdadero interés
de hacer avanzar la ciencia médica, otro buen número
están mal diseñados, una proporción importante carece
de métodos válidos para el análisis de sus datos, etc.8
Sabiendo esto a priori no se experimentará ese “sentimiento de culpa” al terminar rechazando la mayoría de
los artículos médicos. Lo siguiente que se debe hacer es
conocer e implementar las estrategias de selección y
lectura que se explican más adelante.
En los buscadores electrónicos se puede introducir
una palabra o más. Cuanto más específicos sean los términos, más limitados serán los resultados.9 Para una
búsqueda más refinada se pueden emplear marcadores
booleanos, como AND (además), OR (en lugar de) y NOT
(excepto), los cuales se deben escribir con letra mayúscula,10 por ejemplo, anesthesia AND complications,
con lo cual se hará una búsqueda de los dos términos;
allergic reactions NOT dermatology, que va a buscar todos los artículos relacionados con reacciones alérgicas,
exceptuando las del área dermatológica. Existen también clasificadores de campo, los cuales van después de
la frase empleada en la búsqueda y deben escribirse entre corchetes.10 Los más usados son:
S [au] o [author] = autor; por ejemplo, Borghi A [au].
Cuadro 13–2. Factor de impacto en algunas
revistas de anestesiología
1
2
3
4
5
Título de la
revista
Número
de citas
Factor de
impacto
Pain
Anesthesiology
Eur J Pain
Brit J Anaesth
Clin J Pain
24 891
20 294
ă2 312
10 164
ă3 384
6.030
5.124
3.800
2.920
2.889
S [ti] o [title] = título; por ejemplo: What anesthesiologists should know about paracetamol [ti].
Usualmente se lee un artículo para incorporar ese conocimiento en la práctica. Esto puede acarrear un riesgo si
no se sabe cómo seleccionar e interpretar lo que se lee.11
Todo esto es válido no sólo para los artículos escritos,
sino también para las presentaciones en congresos médicos.
El factor de impacto de una revista científica es una
forma de evaluar cuantitativamente el valor y la relevancia para la comunidad académica a la que se dirige
una revista.12 En el campo de la anestesiología las cinco
revistas médicas con mayor factor de impacto en 2008
se muestran en el cuadro 13–2.
¿Cómo seleccionar
un artículo científico?
Existen manuales11 y textos13 que ofrecen diferentes
métodos. En este capítulo vamos a sintetizar y resumir
algunas recomendaciones para seleccionar adecuadamente un artículo.
NIVELES DE EVIDENCIA
Cuando se busca información sobre un tema se debe seleccionar el artículo con el mayor nivel de evidencia disponible.
Cuando se encuentra información contradictoria en
estudios primarios de alta evidencia (ensayos clínicos
controlados) lo mejor es buscar o esperar a que se cuente
con la publicación de un metaanálisis.14
El nivel de evidencia es una clasificación por jerarquías de los trabajos científicos de acuerdo con el diseño
y la metodología del estudio.15 Existen muchas clasifi-
Selección de literatura científica en anestesia
245
Cuadro 13–3. Niveles de evidencia. AATM
Nivel
Fuerza de la
evidencia
I
Adecuada
II
Adecuada
III
Buena a regular
IV
Buena a regular
V
Regular
VI
Regular
VII
Regular
VIII
Pobre
IX
Pobre
Tipo de diseño
Condiciones de rigurosidad científica
Metaanálisis de ECA
Análisis de datos individuales de los pacientes
No heterogeneidad
Diferentes técnicas de análisis
Metarregresión
Megaanálisis
Calidad de los estudios
ECA de muestra grande
Evaluación del poder estadístico
Multicéntrico
Calidad del estudio
EDA de muestra pequeña
Evaluación del poder estadístico
Calidad del estudio
Ensayo prospectivo controlado no aleatorizado
Controles coincidentes en el tiempo
Multicéntrico
Calidad del estudio
Ensayo retrospectivo controlado no aleatorizado Controles históricos
Calidad del estudio
Estudios de cohorte
Multicéntrico
Apareamiento
Calidad del estudio
Estudios de casos y controles
Multicéntrico
Calidad del estudio
Series clínicas no controladas
Multicéntrico
Estudios descriptivos:
Vigilancia epidemiológica
Encuestas
Registros
Bases de datos
Comités de expertos
Conferencias de consenso
Anécdotas o casos únicos
ECA: ensayo controlado aleatorizado.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
caciones de los niveles de evidencia; una de ellas es la
propuesta por la Agencia de Avaluación de Tecnología
Médica (AATM) de la Generalitat de Catalunya, descrita en el cuadro 13–3.
METAANÁLISIS
Para tener una idea de la abundancia de información
médica “científica” de baja calidad basta citar un ejemplo de un metaanálisis que evalúa los resultados de la
reparación abierta vs. la cerrada para la luxación anterior recidivante del hombro.16 Se empezará por mencionar que un metaanálisis es un estudio que integra de manera estructurada y sistemática la información de
calidad de un número de estudios clínicos. El primer
paso para hacer un metaanálisis consiste en identificar
las publicaciones relevantes del tema; del total de artículos encontrados se seleccionan los mejores (en cuanto
a su diseño y calidad), para realizar con ellos el análisis.17 Los metaanálisis son los estudios que mayor nivel
de evidencia tienen en la medicina basada en evidencias.15,18
Este metaanálisis de ejemplo identificó 2 108 estudios potenciales para ser analizados. Tras una evaluación inicial 2 084 fueron excluidos después de la lectura
del resumen; de los 24 estudios restantes seis más fueron eliminados tras la lectura del texto completo; quedando así sólo 18 estudios de calidad para llevar a cabo
el metaanálisis. Al obtener la proporción de estudios de
calidad (18 B 2 108) se observa que sólo 0.0085 (multiplicado por 100 = 0.85%) de los estudios que trataban
de la comparación de tratamientos para la luxación recidivante de hombro tienen la calidad suficiente. Este
dato es alarmante, pues quiere decir que mucha de la in-
246
El ABC de la anestesia
formación disponible no es de la calidad necesaria para
tomar decisiones, no sólo en la práctica, sino a nivel institucional, si es que se tiene la responsabilidad de tomar
decisiones. Esto nos debe convertir en verdaderos críticos ante cada uno de los artículos que tengamos frente
a nosotros.
Parte de la responsabilidad en cuanto a la especialidad es nuestra. Se sabe que 1.85% de las publicaciones
ortopédicas son ensayos clínicos controlados y sólo
0.03% son metaanálisis, mientras que del lado de la
anestesiología 20.4% son ensayos clínicos controlados
y 0.4% son metaanálisis. Haciendo cuentas, la literatura
de la especialidad de anestesiología tiene 10 veces más
ensayos clínicos y 12 veces más metaanálisis. Como paréntesis, esta información puede servir para que se produzcan en conjunto más artículos médicos de alta evidencia y calidad.
SELECCIÓN DE UN
ARTÍCULO CIENTÍFICO
El orden habitual que seguimos al “leer” un artículo es:
buscar por título (sin importar el nivel de evidencia),
leer conclusiones del resumen y finalmente incorporar
ese “conocimiento”.
El orden correcto para leer un artículo científico de
acuerdo con Sackett13 consiste en:
a. Leer el título. Hacerse la pregunta: ¿es interesante o útil? En caso negativo, se desecha el artículo
y se pasa al siguiente. En caso afirmativo, se continúa con el siguiente punto.
b. Revisar autores. ¿Tienen buena reputación?
Cuando se sabe de la mala “reputación” de ciertos
autores lo conveniente es desechar el artículo.
Muchas veces no se conoce a los autores, en cuyo
caso hay que brindar el beneficio de la duda y continuar.
c. Leer el resumen. Si fuera válido (esto lo sabremos hasta leer la sección de materiales y métodos), ¿los resultados serían interesantes o útiles?
d. Considerar el sitio donde se llevó a cabo el estudio. Si los resultados fueran válidos, ¿se podrían
aplicar a mi práctica? Pudiera ser que el tipo de
pacientes que llegan a cierto centro de alta especialidad, con tantas complicaciones de algún padecimiento son tan diferentes a los de mi práctica
que los resultados del estudio no se podrán aplicar
(Capítulo 13)
a mis pacientes. O pudiera ser que, por el contrario, el estudio se realizó en un centro de atención
primaria y mis pacientes son multioperados, multitratados, etc. Otro punto a considerar son los recursos con los que cuenta el equipo que desarrolló
la investigación y compararlos con los recursos
con los que cuenta el propio sitio de trabajo.
Tras haber leído el título y el resumen debemos identificar la pregunta que generó esta investigación. Esta pregunta, conocida como “pregunta de investigación”, es
el origen de todo artículo científico sin excepción y debe
ser el hilo conductor para el investigador a lo largo del
diseño, la investigación y la redacción del manuscrito.
De modo que esta pregunta se debe exponer de manera
clara desde el título y se debe observar una continuidad
a lo largo del artículo en cuanto a los objetivos y la hipótesis. El investigador debe explicar en la sección de
materiales y métodos cómo diseñó el estudio para responder a esa pregunta.19 En los resultados se debe contestar la pregunta de investigación primaria (y no otras
preguntas).
Una vez que el artículo “aprobó” la primera evaluación se debe identificar muy bien nuestro interés clínico
(y el tema del artículo). Esto se encuentra en la sección
que muchas veces dejamos pasar sin leer: los materiales
y los métodos.
Esta sección es probablemente la más importante de
un artículo.20 De nada sirve una sección de resultados
donde se indique que un tratamiento “x” es superior a
otro tratamiento “y” con un RR (riesgo relativo) de 12
(es decir, el tratamiento “x” es 11 veces mejor o 1 100%
mejor que el “y”), con una p < 0.0001 si la metodología
no fue la adecuada.
Aquí se discutirá más acerca de la metodología y el
diseño de los estudios. Para seguir con el orden presentado para la selección de un artículo se presentan estas
cuatro grandes opciones:
a. Artículos que hablan de una prueba diagnóstica
(que puede también ser una escala, una clasificación, etc.).
b. Artículos que tratan de la evolución y pronóstico
de alguna patología.
c. Artículos acerca de la etiología (no sólo de una enfermedad, sino de una complicación, como puede
ser el aflojamiento aséptico de una prótesis de cadera).
d. Artículos que evalúan el tratamiento. En muchos
casos el tratamiento es la razón para leer un artículo médico. Saber si una nueva prótesis tiene una
mayor sobrevida que otra, conocer si un tipo de
profilaxis antimicrobiana es superior a otra, etc.
Selección de literatura científica en anestesia
¿Qué se debe preguntar dependiendo
de cada una de estas situaciones?
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Para cada caso (diagnóstico, pronóstico, etiología y tratamiento) en estudios de ensayos clínicos controlados
se deben evaluar varios puntos. A continuación se presenta la pregunta más importante que se debe hacer ante
cada una de las situaciones.13
a. Diagnóstico. ¿Se hizo una comparación independiente y a ciegas con el estándar ideal de diagnóstico? Una prueba diagnóstica nueva se debe comparar con la regla de oro (gold standard); esta
comparación debe ser ciega, es decir, no se debe
conocer el resultado de la prueba ideal al aplicar
la nueva prueba, por ejemplo, una nueva escala
para la evaluación de pacientes con afección cardiaca. Se deben hacer evaluaciones concurrentes
con el estándar; una vez que se cuente con los resultados de ambas pruebas se harán las comparaciones y las inferencias estadísticas necesarias.
b. Evolución y pronóstico. ¿Se creó una cohorte de
inicio? Una cohorte consiste en un grupo de sujetos con una característica común, que no necesariamente deben estar enfermos. Para los estudios
de evolución y pronóstico es necesario que se incluyan pacientes en las etapas iniciales de la enfermedad. Resulta obvio suponer el gran sesgo que
tendría un estudio para conocer la evolución de la
diabetes si se incluyen pacientes que ya presentan
nefropatía y retinopatía; en este caso se deberían
incluir pacientes con un inicio reciente de la enfermedad para poder conocer su verdadera evolución.
c. Etiología. ¿Los métodos para demostrar asociación fueron fuertes? Este punto se relaciona muy
de cerca con los niveles de evidencia. Resulta obvio que por motivos éticos no se pueden hacer ensayos clínicos que sometan a un grupo de pacientes a un factor (como puede ser la inoculación de
una bacteria) para conocer si él constituye la etiología de cierta enfermedad. El siguiente mejor diseño de estudio sería un estudio de cohorte, que
consiste en agrupar pacientes que tengan en común la exposición a determinado agente, compararlos con pacientes sin la exposición y darles seguimiento a través del tiempo.
d. Tratamiento. ¿La asignación de los pacientes a
los grupos de tratamiento (o placebo) fue verdadera y correctamente aleatorizada? La asignación no
aleatoria a grupos de tratamiento resulta en ses-
247
gos. El único modo de evitar esto es haciendo una
correcta asignación al azar de los pacientes. No
sólo es importante que los investigadores hayan
hecho asignaciones al azar, sino que hubieren considerado diferentes estratos, esto es, subgrupos
que se sabe que tienen diferentes respuestas ante
lo que se está tratando.
Una vez aplicadas estas guías simplificadas para la
selección del artículo se termina por rechazar la mayoría de los artículos médicos. Así, estarán quedando los
mejores artículos, los que brindan información de mejor
calidad.
METODOLOGÍA Y DISEÑO DE ESTUDIOS
Es importante conocer los fundamentos de los diseños
de estudios en investigación para evaluar si el autor de
un estudio determinado realizó un diseño correcto para
responder adecuadamente la pregunta de investigación.
Existen muchos textos que tocan este tema in extenso.
Para fines de este capítulo se van a mencionar sólo los
puntos más importantes de los diseños más usados en la
investigación clínica.
Se ha hablado acerca de la selección de un artículo
con base en el título, los autores, el resumen y la situación clínica de la que trate (diagnóstico, pronóstico,
etiología o tratamiento).20 Hay que recordar que la sección de materiales y métodos es de suma importancia,
y que es allí la parte en la que los autores explican (y
deben hacerlo con el máximo detalle) cómo diseñaron
el estudio y qué métodos utilizaron para el diseño y análisis de los resultados, así como las características de la
población (pacientes).
Las características generales de los pacientes se deben incluir en un cuadro, por lo general en el “cuadro 1”
de cada estudio, en el que se describe la población estudiada en términos de edad, sexo, etc. Esta descripción
debe estar acompañada de medidas estadísticas de tendencia central y dispersión, las cuales se mencionan
más adelante. Es un error incluir esta información en la
sección de resultados.
Ya se mencionaron los diseños de estudios más importantes: el metaanálisis, el ensayo clínico controlado,
el estudio de cohortes y el estudio de casos y controles.
Se omitieron las series de casos, reportes de casos y opinión del experto. En lo relacionado con la ciencia se
debe establecer una comparación, lo cual ocurre en los
primeros cuatro diseños mencionados, pero no en las se-
248
El ABC de la anestesia
ries de casos, los reportes de un caso ni la opinión del
experto. Pero entonces, ¿estos últimos estudios son inútiles? No del todo, depende de la situación. Hace unos
30 años se reportó el caso de un paciente con inmunodeficiencia causada por el virus de la leucemia humana
(HTLV–4); esto abrió los ojos de otros investigadores,
quienes reportaron series de casos de pacientes similares que resultarían en una nueva infección causada por
un retrovirus, el VIH. Con esto se puede ver que el reporte de un caso puede originar investigaciones formales. El reporte de series de casos, sobre todo en padecimientos raros, ofrece información valiosa acerca de los
aspectos epidemiológicos de alguna enfermedad. Por
ejemplo, una serie de casos de pacientes con alguna enfermedad rara, en la que se describen datos de importancia, como pueden ser el sexo que afecta con mayor frecuencia, el grupo etario que tiene mayor riesgo de
padecer dicha enfermedad, etc.
Un tipo de estudios descriptivos,21 de series de casos,
que son de gran utilidad son los estudios de prevalencia.
Un tema que para muchos puede resultar aburrido o
poco importante es en realidad una necesidad imperante
en toda práctica médica, hospital, región o país. El conocimiento de la prevalencia de las patologías que tratamos nos permite hacer cálculos farmacoeconómicos,
analizar los costos en salud, etc., pero lo más importante
es que nos permite conocer a través de técnicas frecuentistas o bayesianas los valores predictivos de una prueba
diagnóstica.22 Conocer la sensibilidad y especificidad
de una prueba diagnóstica determinada brinda información acerca de su valor predictivo, es decir, la probabilidad de que un paciente con una prueba positiva tenga la
enfermedad.13,23 (La sensibilidad de una prueba equivale a la probabilidad de que un paciente con la enfermedad tenga una prueba positiva, mientras que la especificidad es la probabilidad que tiene un paciente sin la
enfermedad de tener una prueba negativa.) Conociendo
la prevalencia de una enfermedad determinada, se pueden calcular el valor predictivo positivo (VPP) (la probabilidad de que un paciente con una prueba positiva
tenga la enfermedad) y el valor predictivo negativo
(VPN) (la probabilidad de que un paciente que haya salido negativo en la prueba en realidad no tenga la enfermedad). Estos cálculos se pueden hacer a través del método frecuentista o, más tradicionalmente, usando el
teorema de Bayes (sistema matemático de probabilidad
que calcula probabilidades con información previa; en
este caso, la probabilidad previa de tener cierta patología, es decir, la prevalencia). Un ejemplo de la especialidad de ortopedia indica que la sensibilidad de la resonancia magnética para identificar una lesión de menisco
medial es de 97.5% y la especificidad es de 92.9%.24
(Capítulo 13)
Suponiendo que por la mañana trabajamos en un servicio de rodilla en una institución y que conocemos que
la prevalencia de lesiones de menisco medial es de 28%,
y por la tarde damos consulta privada y sabemos que la
prevalencia de lesiones de menisco medial es de 4%, entonces podemos calcular los valores predictivos positivo y negativo para cada una de nuestras prácticas:
VPP (institución): 4.2%
VPP (privada): 36.4%
VPN (institución): 98.9%
VPN (privada): 99.9%
Esto significa que un paciente que llega a la institución
con un cuadro clínico de lesión meniscal y una resonancia magnética positiva para menisco medial tiene una
probabilidad de 84% de tener realmente una lesión meniscal. Por otro lado, en nuestra práctica, un paciente
con las mismas características tendrá sólo 36% de probabilidades de tener lesión meniscal.
Sirva esta larga apología por los estudios de prevalencia para alentar la realización de los trabajos de investigación, que por lo general no son costosos y son
muy útiles. Se puede conocer la prevalencia de muchas
patologías y complicaciones de otros países, pero esta
información es escasa en México. Algunos puntos de
importancia en el diseño de estos estudios son:
1. Incluir a toda la población en riesgo para calcular
la prevalencia, es decir, de todos los pacientes que
acuden al servicio de clínica de dolor indicar cuántos tienen dolor neuropático. Un error sería buscar
la prevalencia de dolor neuropático en un servicio
de oftalmología, pero no lo sería en una práctica
general, por ejemplo, hacer el estudio en todos los
pacientes que llegan a la consulta externa de un
hospital general.
2. Se debe calcular el tamaño de la muestra23 (de esto
se hablará más adelante); si se toma una muestra
pequeña, los intervalos de confianza serán tan amplios que la precisión del estudio será muy escasa.
Por ejemplo, si se quiere conocer la prevalencia de
cierta malformación congénita y se revisan muchos expedientes de nacimientos (digamos 200),
se podrá encontrar que la prevalencia es de 2.8%,
pero al calcular los intervalos de confianza a 95%
resultaría que la prevalencia de nuestra muestra
podría ser tan baja como de 0.5% y tan alta como
de 5.1%, es decir, mostraría una diferencia de 4.6
puntos porcentuales. Haciendo un cálculo del tamaño de muestra apropiado, deseando una precisión aceptable de 1%, se sabrá que es necesario revisar 680 expedientes, pero si se quiere que la
precisión sea mayor, digamos de 5%, sería necesario revisar 2 717 expedientes.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Selección de literatura científica en anestesia
El siguiente mejor diseño de estudios es el de “casos y
controles”. Existe mucha confusión acerca de este diseño, pues no se trata de asignar un grupo de tratamiento
y otro de controles ni de analizar sus desenlaces (outcome); este error es común. El estudio de casos y controles es retrospectivo; los pacientes se seleccionan de
acuerdo con su desenlace y se analizan retrospectivamente sus exposiciones para saber si existe una asociación. La medida de asociación en estos estudios es la razón de momios (odds ratio).
Le siguen los estudios de cohortes. Una cohorte es un
grupo de sujetos que comparten una característica común. Puede ser la “cohorte de residentes de anestesiología”. En estos estudios el seguimiento es prospectivo
(por lo general, aunque existen las cohortes retrospectivas y estudios de casos y controles anidados en una cohorte). En las cohortes prospectivas se evalúa el desenlace con el tiempo, es decir, el efecto que tuvo cierta
exposición en los sujetos para compararlo con el mismo
efecto en los no expuestos. Por ser un estudio prospectivo, sus inferencias son más sólidas. Su medida de asociación es el riesgo relativo (RR).
Los estudios observacionales, es decir, en los que el
investigador no realiza ninguna intervención,25 se deben reportar de acuerdo con los lineamientos del
Strengthening the reporting of observational studies in
epidemiology (STROBE, http://www.strobe–statement.
org/).
El estudio experimental de mayor solidez y el que
aporta una mayor evidencia es el ensayo clínico controlado.15,18 Este diseño de estudio consiste en asignar dos
o más grupos a diferentes tratamientos (pueden ser tratamiento A vs. B, tratamiento A vs. placebo, tratamiento
A de 10 mg vs. tratamiento A de 20 mg y todas las combinaciones posibles). Lo importante en este tipo de estudios es que la asignación a los grupos sea aleatoria.
También se deben reportar todos los desenlaces clínicos
relevantes. Las diferencias clínicas que se pretendan
probar deben ser significativas, por ejemplo, puede
existir un fármaco A que reduzca el colesterol más que
el fármaco B (p = 0.000023), con una diferencia en el
colesterol de sólo 2 mg/dL.
En estos estudios se debe especificar muy bien el
comparador, el cual debe ser el estándar ideal de tratamiento, no el placebo. Si en este momento se llevara a
cabo el estudio de un nuevo antibiótico y si los investigadores diseñan el estudio para compararlo contra el
placebo, además de que no sería ético, es obvio que los
pacientes expuestos el nuevo antibiótico tendrían una
249
tasa mayor de curación que los que recibieron placebo.
En este caso se debería hacer una comparación con el
estándar ideal de tratamiento. Este punto es importante,
ya que existen estudios que indican que ese medicamento es casi milagroso, pero comparado con placebo;
no sería tan eficaz si se comparara con el estándar ideal.
Estos estudios deben estar adecuados a los lineamientos del Consolidated standards of reporting trials
(CONSORT. http://www.consort–statement.org/). En los
estudios de este tipo se debe presentar un diagrama de
flujo de los pacientes que iniciaron el estudio y de los
que lo completaron; se debe explicar por qué razón no
completaron el estudio (puede ser que un antibiótico
produzca tanto daño en la mucosa gástrica que 28% de
los pacientes no terminaron el estudio; aunque los resultados del estudio indiquen que es un excelente medicamento, se puede saber que es muy mal tolerado).
El diseño que está en la cima en cuanto a solidez y
nivel de evidencia es el metaanálisis. Es un diseño difícil y complejo; lo importante es que los autores describan adecuadamente el criterio para seleccionar los artículos que se analizan. Debe incluir idealmente un
diagrama de bosque (forest plot), que es el resumen gráfico de los resultados con la ponderación matemática de
todos los resultados de los estudios analizados.
ASPECTOS BIOÉTICOS
Un tema de importancia mayor en el diseño y desarrollo
de estudios en medicina es el de la bioética. Los autores
deben seguir los principios (llamados principios, aunque más bien son valores) bioéticos de la investigación
en humanos,26 adhiriéndose a los lineamientos de la declaración de Helsinki y, en el caso de México, también
a la ley General de Salud. Es nuestra responsabilidad
como lectores reprobar y rechazar los artículos científicos que no cumplan con los principios bioéticos.
Existen estudios en los que se prueban medicamentos
contra placebo cuando existe un tratamiento reconocido
como el estándar ideal. En este caso a un grupo de los
pacientes se les priva del tratamiento para patologías
que pueden ser mortales, exponiéndolos a las complicaciones que el medicamento en estudio pretende evitar.
Diferentes a los aspectos bioéticos, se encuentran los
aspectos éticos de las publicaciones, los cuales no son
tema de este capítulo.
250
El ABC de la anestesia
(Capítulo 13)
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Capítulo
14
Análisis e interpretación de datos
en la literatura científica en anestesia
Armando Torres Gómez, Gerardo Cobos Salcedo
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
El mundo entero se aparta cuando ve pasar a un hombre que sabe a dónde va.
Antoine de Saint–Exupéry
con la que se cuenta para poder obtener conclusiones
objetivas es la bioestadística, que nos permite estudiar
la variabilidad entre sujetos, eventos y fenómenos que
existen en la naturaleza, además de evaluar los efectos
de diferentes tratamientos.
La bioestadística se puede dividir en dos ramas: la
bioestadística descriptiva y la bioestadística inferencial.
La bioestadística descriptiva se encarga de describir,
clasificar, representar y analizar datos utilizando medidas de resumen, como la media (promedio), la mediana
o la moda; éstas son utilizadas cuando se desea presentar los datos de una forma resumida, por ejemplo, en un
estudio en el que tenemos los valores de la frecuencia
cardiaca de 100 pacientes existen diferentes maneras
para presentar cada uno de los 100 valores. Una opción
sería presentar una lista que incluya a cada uno de los
pacientes, es decir, paciente 1: 65X’, paciente 2: 72 X’,
paciente 3: 64x’ y así sucesivamente hasta el paciente
100: 88X’. El problema de esta opción es que en un estudio con 50 pacientes podríamos considerar factible la
opción de presentar una tabla con 50 registros; sin embargo, cuando tenemos estudios con un tamaño de
muestra de 500, 1 000 o más registros se vuelve complicada la presentación de una tabla con 5 000 registros; en
este caso lo que se necesita es presentar la información
resumida y es aquí cuando se cuenta con una segunda
opción para presentar los valores; en lugar de presentar
una tabla con 1 000 registros se presenta la media (promedio) de frecuencia cardiaca. Entonces, solamente se
presenta una línea de texto que indica lo siguiente: la
Hace unos cuantos años los términos estadísticos, como
ANOVA, desviación estándar y rango de intercuartiles,
entre muchos otros más, estaban reservados para los
matemáticos y para unos cuantos médicos; sin embargo,
hoy en día son elementos de uso diario en la medicina.
A pesar de un incremento mayor de 130% en el número de las publicaciones de 1980 a la fecha,1 existen
revistas en las que los requisitos de publicación son mínimos, por lo que en ocasiones se llegan a publicar artículos que contienen errores en la metodología, de cálculo,
etc. Si se toma en cuenta que la información publicada
en estos artículos es la que determina los fármacos, las
técnicas y los tratamientos que recibirá el paciente, será
más fácil comprender por qué se le debe dar importancia
a la interpretación de un artículo médico.
El motivo de este capítulo es describir la interpretación de algunas pruebas estadísticas, cuándo se debe
usarlas y saber si los resultados que leemos en los artículos científicos nos indican si un tratamiento será bueno
para nuestros pacientes o no.
BIOESTADÍSTICA DESCRIPTIVA
E INFERENCIAL
Alguna vez nos hemos preguntado por qué utilizar un
tratamiento en lugar de otro. Hasta el día de hoy la manera de resolver estas incógnitas y la única herramienta
251
252
El ABC de la anestesia
(Capítulo 14)
media de frecuencia cardiaca fue de 84.5. Con esto se
resuelve el problema de presentar 5 000 registros de una
manera más sencilla; sin embargo, surge una pregunta:
¿qué ocurre si se tienen una frecuencia cardiaca de 39
o una de 125? Al presentar la información de manera
resumida lo único que se puede saber es que el promedio
es de 84.5, pero se descartan los valores extremos; para
poder solucionar esto se cuenta con medidas de dispersión, las cuales se explicarán más adelante.
Por otro lado, la bioestadística inferencial permite
generalizar y crear estimaciones, es decir, predicciones
a partir del grupo de datos original para aplicarlos en
grupos más grandes o diferentes. Se debe tener en cuenta que cada una de las dos ramas tiene sus propias características y medidas, esto es, en un mismo estudio se
pueden utilizar fórmulas o herramientas pertenecientes
tanto a la bioestadística descriptiva (media, mediana,
rango, etc.) como a la bioestadística inferencial (valor
p, intervalo de confianza).
Por ejemplo, la decisión de prescribir un tratamiento
determinado para cierta enfermedad debe estar basada
en la demostración de que el tratamiento es efectivo y
provee mayores beneficios frente a otras opciones. Esta
demostración se obtiene de datos extraídos de los diferentes estudios clínicos (ensayo clínico controlado, metaanálisis, casos y controles, etc.) en los que se realizan
las comparaciones entre el estándar de oro y los tratamientos propuestos.
Existen diferentes técnicas, medidas y estrategias
que se usan para la recolección, sistematización, clasificación y visualización de los datos. En el cuadro 14–1
se incluye un ejemplo de estas medidas.2 Y se especifica
la variable a describir (sexo) y la frecuencia absoluta de
pacientes (número de pacientes, la frecuencia relativa o
proporción, que multiplicada por 100 es igual al porcentaje). Para las variables de edad y peso se describen la
media, la desviación estándar y el rango. En cuanto al
rango, es un error muy común confundirlo con el “máximo y mínimo”; más adelante se definen a detalle estos
conceptos.
Ahora la pregunta es: ¿qué tipo de medidas o herramientas se usan para saber si un tratamiento es mejor
que otro? Para esto se emplea la bioestadística inferen-
cial. Las medidas que se aplican en esta etapa serán las
encargadas de extraer conclusiones que nos proporcionen criterios para la toma de decisiones; en esta sección
vale la pena profundizar en un concepto denominado
“valor p”, si bien hemos escuchado mucho acerca de la
famosa “p” de un artículo, no todos sabemos qué significa o para qué se utiliza. El “valor p” se refiere a la probabilidad de que los eventos o fenómenos que estemos
estudiando se deban al azar.3 Por ejemplo, se dice que
existe una correlación entre la dosis de lidocaína y el
pico en la concentración plasmática del fármaco en sangre en un tiempo t con una p = 0.001; esto significa que
por cada 1 000 pacientes en los que se encuentren los niveles plasmáticos de lidocaína aumentados en el tiempo
t en 999 pacientes se deberá a que se les administró el
fármaco, mientras que solamente uno será debido al
azar; es por esto que se insiste en que en las ciencias médicas el valor p deba ser menor de 0.05; esto significa
que el azar intervenga a lo mucho en 5% de los resultados, por ejemplo, que las verdaderas diferencias entre
dos grupos o que el efecto de un fármaco sea debido al
azar en a lo mucho 5% de los casos, ya que lo que nos
interesa es que la información obtenida se deba a nuestra intervención y no al azar.
Existen muchos métodos para obtener este valor p en
un estudio, denominados pruebas de hipótesis; sin embargo, no todos los métodos pueden ser utilizados en
cualquier artículo; esto depende de la información que
se esté manejando, de los tipos de variables, si las variables son independientes o relacionadas (se dice que son
relacionadas cuando la variable se evalúa en el mismo
individuo en diferentes tiempos, por ejemplo, la frecuencia cardiaca antes y después de la administración
de atropina en el mismo paciente), si hay dos grupos en
el estudio o más de dos grupos de elementos a evaluar
y la distribución de la muestra (una variable puede tener
una distribución “normal” en campana de Gauss o sesgada), entre otras. En un estudio que tenga variables independientes con más de dos grupos y una distribución
normal se puede utilizar la prueba de ANOVA paramétrica, mientras que en un estudio con variables relacionadas, con tan sólo dos grupos en el estudio y una distri-
Cuadro 14–1. Medidas de bioestadística descriptiva. Ejemplo
Género
Mujer
Hombre
Total
Número de
Pacientes
Edad (años)
Peso (kg)
(%)
Media " SD
Rango
Media " SD
Rango
33 (68.75)
15 (31.25)
48
34.7 (" 9.7)
41.9 ("10.9)
37.0 ("10.5)
33
45
50
65.0 ("11.1)
96.1 ("26.1)
74.7 ("23.4)
40
106
130
Análisis e interpretación de datos en la literatura científica en anestesia
bución nominal, se utilizaría una prueba de Chi2 de
McNemar. Este tema es muy complejo, por lo que no se
entrará en detalle en este capítulo; sin embargo, cabe resaltar la importancia de saber elegir la prueba correcta
para el estudio que se está realizando, ya que de no hacerlo se podrían obtener resultados incorrectos, es decir,
existe la posibilidad de obtener una p < 0.05 (significativa) con cualquier prueba; no obstante, al ser incorrecto
el método estadístico elegido puede ser que se termine
por prescribirle al paciente un medicamento que tenga
efectos indeseados.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
TENDENCIA CENTRAL Y DISPERSIÓN
En la bioestadística se utilizan diferentes medidas para
la síntesis de datos; éstas sirven para caracterizar el
comportamiento de una variable en cuanto a su distribución. Los dos principales tipos de medidas que se utilizan son medidas de tendencia central y medidas de dispersión.
Las medidas de tendencia central muestran alrededor
de qué valores se agrupan los datos en estudio, por ejemplo, la media; si se tiene un estudio con 100 pacientes
en el que se analizan sus niveles de glucosa sérica, se
puede presentar la media de los 100 valores, que sería
de 95 mg/dL —esto significa que la mayoría de los valores de estos 100 pacientes se encuentran en cerca de 95
mg/dL. Por otro lado, las medidas de dispersión nos proporcionan información acerca de cómo se encuentran
agrupados o dispersos los valores en estudio, es decir,
su variabilidad.4 Ambos tipos de medidas se usan comúnmente en conjunto para determinar hacia qué valor
tienden a agruparse (es decir, la media) y cuánto se separan del mismo (p. ej., la desviación estándar). Las principales medidas de tendencia central son la media, la me-
diana, la moda y los parámetros de posición (cuartiles,
deciles y centiles).3
La media es la medida de tendencia central más utilizada y una de las más sencillas; se puede definir como
el promedio matemático de todos los valores que toma
la variable en estudio. Hay que tomar en cuenta que la
media sólo se utiliza con variables cuantitativas, por
ejemplo, la frecuencia cardiaca, la edad, los niveles de
glucosa en sangre, el tiempo operatorio, etc.
Para ejemplificar el uso de la media supongamos que
tenemos dos grupos de doctores que laboran en el Hospital X; si sumamos las horas que trabajan todos los médicos del grupo A da un total de 800 h al mes, mientras
que el grupo B de médicos labora 1 200 h al mes. De entrada, se supone que el grupo B trabaja más que el grupo
A; sin embargo, el grupo A cuenta con cinco médicos,
mientras que el grupo B cuenta con 10, por lo que el promedio diario de horas trabajadas de cada uno de los médicos del grupo A es de 8 h/día, mientras que un médico
del grupo B trabaja 6 h/día (figura 14–1).
El uso de la media no se recomienda en muestras con
valores extremos, ya que esto le resta calidad al resultado, es decir, si se tiene un grupo de cinco pacientes con
edades de 4, 6, 3, 7 y 85 años; la media de edad para la
muestra será de 21 años, lo cual no es representativo.
Tampoco se puede utilizar con clases que no tengan un
límite preestablecido, por ejemplo, un índice de masa
corporal < 25.
Otra de las medidas de tendencia central es la mediana, la cual se define como el valor numérico que divide
el conjunto de datos ordenados en dos partes iguales;
50% de los datos serán menores a ella y el otro 50% serán mayores. Supongamos que se tiene un conjunto con
nueve valores {1, 3, 3, 4, 6, 15, 16, 17, 18}; gracias a que
este conjunto ya está previamente ordenado, al dividirlo
en mitades se observa que el subconjunto de cuatro valores {1, 3, 3, 4} queda por debajo del valor 6, mientras
que el subconjunto {15, 16, 17, 18} queda exactamente
por encima del valor 6, por lo que la mediana para este
Horas
Media en horas trabajadas
por médico
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
Horas
Grupo A
253
Grupo B
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Media en horas
trabajadas por
médico
Grupo A
Grupo B
Figura 14–1. Comparación entre la misma información presentada de una manera diferente.
254
El ABC de la anestesia
(Capítulo 14)
División del conjunto en
dos partes iguales
{1, 3, 3, 4, 6, 15, 16, 17, 18}
{1, 3, 3, 4, 6, 15, 16, 17, 18}
Orden del conjunto
4 elementos
cada conjunto
1
2
{1, 3, 3, 4 6, 15, 16, 17, 18}
El centro de la distribución
es considerado la mediana
3
Figura 14–2. Diagrama de flujo de una mediana.
conjunto de valores es 6. La mediana se obtiene de variables cuantitativas, así como de variables ordinales. A
diferencia de la media, la mediana sí se puede calcular
para valores con clases abiertas; en caso de tener valores
extremos es muy útil, ya que no es afectada por éstos y
utiliza, a su vez, menos información que la media, además ya no toma en cuenta la magnitud de los datos, sino
solamente su orden. Utilizando el ejemplo anterior para
un grupo de cinco pacientes con edades de {4, 6, 3, 7,
85} años, la mediana es de tres años (figura 14–2).
Otra de las medidas de tendencia central es la moda,
que se define como el valor que más veces se repite en
la distribución. Es útil tanto para variables cualitativas
como cuantitativas y debe ser evitada en conjuntos con
pocos datos, ya que disminuye la calidad del resultado;
hay que tener en cuenta que puede existir más de una
moda para una sola distribución (figura 14–3).
Finalmente, los parámetros de posición son valores
que dividen el número de observaciones de la distribu-
1
El número 1 se repite 2 veces
1
2
3
4
5
5
El número 5 se repite 4 veces
5
5
8
9
El número 9 se repite 2 veces
9
Para este ejemplo la moda es el elemento
que más se repite, en este caso la moda
es el 5
Figura 14–3. Ejemplo de moda.
ción en partes porcentuales, es decir, dividen el conjunto de la muestra en 100 partes iguales (centiles), en
10 partes iguales (deciles) o en 25 partes iguales (cuartiles); esto es útil cuando se desea conocer el porcentaje
de la muestra que posee cierto valor, por ejemplo, en un
estudio donde se analizan los niveles de colesterol en el
paciente, al dividir la muestra en centiles se podría determinar que 90% de la población tiene una cantidad X
de colesterol.
Como se mencionó, las medidas de dispersión describen cuán cerca se encuentran los datos de las medidas
de tendencia central, es decir, indican si los valores de
la variable están muy dispersos o se concentran alrededor de la medida de centralización. Entre las medidas de
dispersión se encuentran el rango, la desviación media,
la varianza y la desviación estándar.
El rango se define como la diferencia entre el valor
más alto y el más bajo que tome la variable. Es una medida muy sencilla de calcular; sin embargo, no tiene muchos usos. Tomando en cuenta que el rango es siempre
un solo número, por ejemplo, si se tiene una variable
cuyo valor más alto es 85 y el valor más bajo es 4, el rango será de 81 (85 – 4 = 81). La desventaja del rango es
que un solo valor extremo puede modificar radicalmente el resultado; a pesar de ello, es útil cuando se tiene de
nuevo un grupo de cinco pacientes con edades de {4, 6,
3, 7, 85} años, pues se sabe que su media es de 21 años,
pero al conocer que el rango es de 81 se puede tener una
idea clara de que a pesar de tener una media de 21 existen
valores extremos en el grupo que modifican el rango.
La desviación estándar es una medida de resumen
que indica la dispersión de los valores de una muestra.
Una desviación estándar agrupa 68.27% de los valores
de esa muestra y 1.96 desviaciones estándar agrupan
95% de la muestra. Por ejemplo, si se sabe que los niveles de hemoglobina de una muestra de pacientes es de
14.0 " 2.0 g/dL, se sabe que esto implica que 68.27%
de los sujetos de esa muestra tendrán entre 12.0 y 16.0
g/dL y que 95% tendrán entre 10.08 y 17.92 g/dL.
En cuanto a la estadística inferencial, es la encargada
de realizar pruebas de hipótesis (es decir, de dar los
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Análisis e interpretación de datos en la literatura científica en anestesia
255
valores “p”, que es lo mismo que indicar si la diferencia
clínica que se está notando es debida o no al azar). Hay
otros tipos de medidas.
Las medidas de asociación indican cuánto ocurre un
efecto de interés en un grupo expuesto. Una de ellas es
el riesgo relativo (RR), por ejemplo, en dos estudios —
en el primero se analiza un grupo de pacientes que han
fumado durante 30 años y el desarrollo de cáncer de esófago— se encuentra que el grupo de pacientes que fuman tienen un RR de 6.1 para desarrollar cáncer de esófago, lo cual significa que los pacientes que fuman
tienen un riesgo de desarrollar cáncer de esófago 510%
veces mayor que los que no fuman (debido a que un RR
de “1” significa que no hay diferencia, al 6.1 se le resta
1 = 5.1, multiplicado x 100 = 510%). Para los casos en
los que el RR es menor de “1” (es decir cuando el valor
del RR está entre 0 y 1) el RR se resta de 1, por ejemplo:
RR = 0.8, se resta 1 – 0.80 = 0.20, es decir, que el grupo
de interés tiene 20% menos riesgo de presentar el desenlace de interés. En el segundo ejemplo se tiene un estudio en el que se analiza la relación entre los pacientes
que consumen omega 3 y la elevación del HDL; aquí se
encuentra que tiene un RR de 4.7; esto significa que las
personas que consumen omega 3 tienen una posibilidad
de elevar su HDL 370% veces más que las que no lo
hacen. Con estos ejemplos se puede ver cómo es que el
RR indica qué tanto está asociado un factor de riesgo
con el desenlace de interés, es decir, cuánto más frecuente es la enfermedad entre un grupo expuesto al factor de riesgo, respecto a los que no están expuestos.
Puede variar entre 0 e infinito y su significado cambia
dependiendo del valor que tome (cuadro 14–2).
Se debe tener en cuenta que el riesgo en un estudio no
es necesariamente un efecto indeseado; más bien se refiere a presentar o no un evento de interés. Como se pudo
ver en los ejemplos anteriores, en el primer caso el tabaquismo aumenta el riesgo de padecer cáncer de esófago;
sin embargo, en el segundo ejemplo, el consumo de
omega 3 aumenta el riesgo de incrementar el HDL, lo
cual es benéfico. Para los estudios prospectivos (ensayos clínicos y de cohorte) utilizamos el RR, mientras
que en estudios retrospectivos (estudios de cohorte re-
trospectivo y de “casos y controles”) se utiliza la odds
ratio o razón de momios (RM), cuya interpretación es
idéntica al RR; no obstante, aunque no sea objetivo de
este capítulo explicar el cálculo, vale la pena destacar
que la manera de obtenerlo es diferente. Con los estudios prospectivos se puede establecer la incidencia de
los eventos y, de este modo, conocer el riesgo de un factor de exposición para el desarrollo de cierto desenlace
de interés. En los estudios retrospectivos no se puede
conocer la incidencia, ya que, por ejemplo, en el caso de
alguna patología cardiovascular, en la que no se sepa
cuántos pacientes realmente murieron, no se pueden establecer la incidencia ni el riesgo del factor de exposición; en este caso sólo se puede establecer la asociación.
Por último, hay que definir lo que es el intervalo de
confianza. Es un par de números entre los cuales se puede encontrar el efecto estudiado de cierto porcentaje de
la población. Por ejemplo, se sabe que el fármaco X
puede producir hipotensión en el paciente; en un estudio
que incluye a 400 pacientes, el grupo de expuestos al
fármaco es de 200 y se encuentra que en 20 pacientes
produce hipotensión, mientras que en el grupo de los no
expuestos 40 pacientes presentaron hipotensión. A la
hora de organizar la información se obtienen los datos
incluidos en el cuadro 14–3.
Para un ejemplo como éste se tendrían un RR = 0.498
y un intervalo de confianza de 95% (IC95%) = (0.40 –
0.63). Para interpretar esto, primero se observa que el
RR, que es menor de 1, se interpreta como un factor de
protección, es decir, el grupo al que se le administró el
fármaco X tiene una probabilidad de 50.2% menor de
sufrir hipotensión (1 – 0.498 = 0.502 x 100 = 50.2%), en
comparación con el grupo al que no se le administró. Ya
se sabe que el fármaco X tiene un factor protector para
la hipotensión, pero lo que indica el IC95% es que el
efecto mínimo que va a proteger este fármaco en 95%
de la población es de 37% (1 – 0.63 = 0.37 x 100 = 37%)
y el efecto máximo de protección es de 60% (1 – 0.40
= 0.60 x 100 = 60%), comparado con un paciente al que
no se le administre este fármaco (para obtener estos porcentajes se resta cada uno de los valores del IC95% a 1).
En el campo de la medicina usualmente se calcula un IC
Cuadro 14–2. Interpretación del valor de RR
Cuadro 14–3. Cuadro 2 x 2 de estudio
sobre el fármaco X y la hipotensión
Valor de RR
RR > 1
RR = 1
RR < 1
Descripción
Factor de riesgo
Factor nulo. La exposición no tiene ningún efecto sobre el paciente
Factor de protección
Expuestos
No expuestos
Total
Hipotensión
No
hipotensión
Total
20
40
60
180
160
340
200
200
400
256
El ABC de la anestesia
de 95%. Otra manera de interpretar el intervalo de confianza es que, si se repitiera el mismo estudio 100 veces,
en 95 de ellos el RR estará en algún punto dentro de ese
intervalo.5
El intervalo de confianza se puede aplicar también a
proporciones, medias, etc. Su interpretación es la misma. En un artículo médico el valor del RR (o del RM)
va seguido de su intervalo de confianza y del valor p;
éste último indica si ese RR es estadísticamente significativo, es decir, qué porcentaje de ese valor pudo ha-
(Capítulo 14)
berse debido al azar, recordando que si el azar contribuyó en menos de 5% de la magnitud de ese RR (p <
0.05) se puede considerar que estadísticamente hay significancia.
Existen muchas otras pruebas estadísticas, muchas
otras medidas y valores que son presentados en los estudios científicos, por lo que se cree que conocer las bases
es un buen comienzo no sólo para mejorar la capacidad
de análisis e interpretación de la mayoría de los estudios, sino para conocer más acerca de este tema.
REFERENCIAS
1. U.S. National Library of Medicine. http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/sites/entrez?db=pubmed.).
2. Rosencher N, Bonnet MP, Sessler DI: Selected new antithrombotic agents and neuraxial anaesthesia for major orthopaedic surgery: management strategies. Anaesthesia 2007;
62:1154–1160.
3. Norman GR, Streiner DL: Biostatistics: the bare essentials. 3ª ed. Hamilton, B. C. Decker, 2008.
4. MacMahon B, Trichopoulos D: Epidemiology: principles
and methods. 2ª ed. Boston, Little Brown, 1996.
5. Sackett DL: Evidence–based medicine: how to practice and
teach EBM. 2ª ed. Nueva York, Churchill Livingstone, 2000.
Capítulo
15
Hipotermia perioperatoria
Jaime Pablo Ortega García, Pastor Luna Ortiz, Mario A. Quintero García, Elisa Rionda,
Alejandro V. Jiménez Casillas, Gabriela Cardona
INTRODUCCIÓN
del frío viajan en las fibras A delta, mientras que las señales de los receptores para el calor lo hacen por las
fibras C.
El impulso térmico está integrado después en diferentes niveles de la médula espinal y el sistema nervioso
central hasta arribar al hipotálamo, que es el centro termorregulador primario en los mamíferos.2
La superficie de la piel, la cavidad abdominal, los tejidos torácicos, la médula espinal, el hipotálamo y otras
partes del cerebro contribuyen cerca de 20% al impulso
involucrado en el control termorregulador autónomo.3,4
En contraste, las respuestas de conducta dependen más
de la temperatura corporal.5
Cada respuesta termorreguladora puede ser caracterizada por un umbral, una entrada y una máxima intensidad de respuesta. El umbral es la temperatura central
que dispara la defensa termorreguladora (a una temperatura de la piel dada). El umbral es análogo al marcador
de temperatura de un termostato casero. La ganancia
(gain) determina la magnitud de la respuesta a la cual la
intensidad de ésta aumenta, con una subsecuente desviación de la temperatura central del activador del umbral. En un sistema de calefacción casero la ganancia es
el control que incrementa el impulso de calor cuando la
temperatura ambiental declina progresivamente, disminuyendo por debajo de lo marcado por el termostato.5
Para continuar la analogía, la intensidad máxima de
respuesta del sistema de calefacción casero es el mayor
impulso de calor del que es capaz el aparato. Las variaciones de aproximadamente 1 _C con el ciclo circadiano y de aproximadamente 0.5 _C con el ciclo menstrual
están contempladas en la temperatura humana central
de 37 _C.6
Los mamíferos necesitan mantener constante la temperatura interna, pues si la temperatura interna se desvía
sustancialmente de la normalidad, las funciones metabólicas corren el riego de deteriorarse.
El sistema termorregulador humano normalmente
mantiene la temperatura central cercana a los 37 _C. La
hipotermia perioperatoria es común debido a varios factores, como la edad, el tipo ambiental, las condiciones
del paciente, la cirugía y los anestésicos, dando lugar a
complicaciones, como coagulopatías, alteraciones cardiacas, problemas de cicatrización e infecciones quirúrgicas, entre otras.
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
TERMORREGULACIÓN NORMAL
El proceso de información termorregulatoria tiene tres
componentes: sensibilidad térmica aferente, regulación
central y respuestas eferentes. Juntos mantienen normal
la temperatura corporal central. La temperatura central
puede ser medida en la arteria pulmonar, la membrana
timpánica, el esófago distal y la nasofaringe.1
IMPULSO AFERENTE
Y CONTROL CENTRAL
Los receptores para el frío y el calor están ampliamente
distribuidos en el cuerpo; las señales de los receptores
257
258
El ABC de la anestesia
El umbral de respuesta al calor (sudoración y vasodilatación activa) normalmente excede al indicador para
la primera defensa contra el frío (vasoconstricción) por
sólo 0.2 _C. Las temperaturas centrales entre las primeras respuestas al calor y al frío entran por definición en
el rango del interindicador. Las temperaturas dentro de
este rango no activan respuestas termorreguladoras. El
sistema termorregulador normalmente mantiene la respuesta central dentro de un rango de 0.2 _C y asume un
valor objetivo.6
La precisión del control termorregulatorio es similar en
el hombre y en la mujer,6 y disminuye en los ancianos.7
RESPUESTA EFERENTE
La conducta del individuo es la más efectiva respuesta
termorreguladora. Son los ajustes primarios de conducta los que le permiten al ser humano vivir y trabajar en
un medio ambiente extremo; estos cambios son promovidos por la incomodidad térmica e incluyen respuestas
como la vestimenta y otras medidas protectoras para
ajustarse a la temperatura ambiental.
La mayor defensa autonómica son la sudoración y la
vasodilatación cutánea activa. La sudoración es mediada por los nervios colinérgicos posganglionares, que
terminan ampliamente distribuidos en las glándulas. El
sudor es plasma ultrafiltrado y su composición depende
de la magnitud de la sudoración, del estado de hidratación y de otros factores. La tasa máxima de sudoración
en muchos adultos excede los 0.5 L/h y es entre dos y
tres veces mayor en los atletas entrenados.8
Cada gramo de sudor evaporado absorbe 584 calorías. En consecuencia, el sudor disipa fácilmente la tasa
metabólica de calor en un medio ambiente seco. La eficacia de la sudoración es aumentada por la vasodilatación termorreguladora precapilar. La vasodilatación
termorreguladora activa es una respuesta humana única
que es medida por un factor no identificado de las glándulas sudoríparas; incrementa en gran medida el flujo
sanguíneo cutáneo para facilitar la transferencia de calor del centro a la piel, para una eventual disipación al
medio ambiente.9
La vasoconstricción termorreguladora ocurre en cortocircuitos localizados primordialmente en los dedos de
los pies y de las manos. Estos cortocircuitos son controlados por receptores adrenérgicos alfa 1 mediados centralmente, pero la constricción es aumentada de manera
sinérgica por la hipotermia local inducida a través de
receptores adrenérgicos alfa 2.10
(Capítulo 15)
El diámetro de los cortocircuitos abiertos es de aproximadamente 100 mm, por lo que pueden llevar 10 000
veces más sangre que un capilar con una longitud equivalente (diámetro normal, 10 mm).11
La termogénesis sin temblor es una importante defensa termorreguladora en los niños,12 pero contribuye
poco a la termorregulación en los adultos.13
La termogénesis sin temblor es mediada por receptores adrenérgicos beta 3 sobre las terminaciones nerviosas en regiones grasas.14
La coloración café macroscópica de este tejido adiposo especializado resulta de la enorme densidad de las
mitocondrias. La grasa café está equipada con una proteína única no acoplada, que facilita la transformación
directa de sustrato a calor.15
El temblor es una actividad muscular involuntaria
que incrementa la taza metabólica dos o tres veces el
valor normal.16
El hipotálamo es el centro control termorregulador
primario en los mamíferos. La superficie de la piel, los
tejidos torácicos y abdominales profundos, la médula
espinal y las porciones no hipotalámicas del cerebro
contribuyen cada una con cerca de 20% del impulso que
es integrado por el hipotálamo en el control de las defensas termorreguladoras autónomas (este impulso se muestra entrando al hipotálamo a la izquierda de la figura
15–1). La temperatura del hipotálamo por sí misma
también contribuye con cerca de 20% de la información
usada en el control termorregulador.17
En el hipotálamo la temperatura corporal integrada
es comparada con el umbral de las temperaturas que disparan las respuestas termorreguladores específicas. Los
valores mayores que el del umbral para las respuestas al
calor (p. ej., sudoración) o menores que el umbral para
las respuestas al frío (vasoconstricción y temblor) ini-
Hipotálamo anterior
Sudoración
Piel
ÃÃ
ÃÃ
ÃÃ
ÃÃ
ÃÃ
ÃÃ
ÃÃ
Tejidos
profundos
Médula
espinal
Cerebro no
hipotalámico
37 _C
Vasodilatación
Vasoconstricción
36 _C
Termogénesis
sin temblor
Temblores
35 _C
Figura 15–1. Control regulador por parte del hipotálamo.
Hipotermia perioperatoria
cian la defensa apropiada. Los valores entre los umbrales para la sudoración y la vasoconstricción se unen en
un rango interumbral que no activan ninguna defensa
termorreguladora. El rango interumbral es normalmente sólo de 0.2 _C, porque las defensas termorreguladores
son casi siempre efectivas y las temperaturas corporales
humanas rara vez desvían más de unos cuantos decimos
de grado del valor manejado por el hipotálamo.17
PRODUCCIÓN Y DISTRIBUCIÓN
DE CALOR
La temperatura tisular se relaciona directamente con el
contenido de calor por el calor específico del tejido, lo
cual es aproximadamente de 0.83 kcal S kg S – 1 _C. Las
alteraciones en la temperatura corporal son una consecuencia directa de las alteraciones en el contenido de
calor tisular.17,18
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Producción de calor
Los tejidos corporales producen calor en proporción
con sus tasas metabólicas. La primera ley de termodinámica especifica que la generación de energía por una
reacción química es determinada solamente por el sustrato y los productos de la reacción. Casi toda esta energía en algún momento es convertida en calor. El sustrato
más importante para el metabolismo humano son la glucosa, las proteínas y la grasa. Los productos más importantes del metabolismo aerobio son generalmente el
bióxido de carbono y el agua.17,18
La combustión de glucosa y proteínas produce 4.1
kcal/kg mientras que la grasa libera 9.3 kcal/kg.
El cerebro y los órganos más importantes del tronco
son los órganos metabólicamente más activos y generan
más calor que los músculos en reposo.19–21
En contraste, la producción de calor por parte del
músculo esquelético puede exceder la tasa metabólica
basal por un factor de 10. El metabolismo es casi siempre la única fuente interna de calor, aunque en ocasiones
lo son las bebidas calientes, la radiación de microondas
o los gradientes de resonancia magnética.22
El cuerpo humano puede ser descrito burdamente en
un compartimento térmico central y uno periférico. El
central está constituido por tejidos bien perfundidos en
los cuales la temperatura permanece relativamente uniforme; la distribución de calor es rápida. Como resulta-
259
do, las temperaturas en varios sitios dentro del compartimento central rara vez difieren en décimas de grado
centígrado. Físicamente, el compartimento central consiste del tronco y la cabeza; de hecho, la piel y muchos
tejidos periféricos del tronco y de la cabeza no forman
parte de éste. El compartimento central comprende entre
50 y 60% de la masa corporal. Los tejidos en los cuales
la temperatura no es homogénea y varía con el tiempo
se denomina compartimento térmico periférico.23,24
Dicho compartimento consiste en brazos y piernas.
La temperatura del compartimento periférico usualmente es menor de 2 a 4 _C con respecto al central en
medioambientes moderados. Sin embargo, esta diferencia puede llegar a ser menor durante extremos térmicos
o circunstancias fisiológicas. La disminución de los
gradientes de temperatura central a periférica resulta
cuando el medioambiente es caliente o cuando la vasodilatación termorreguladora facilita el flujo de calor
metabólico a la periferia. Por el contrario, la vasoconstricción retiene el calor metabólico en el centro, incrementando el gradiente de temperatura del centro a la periferia.25,26
Hay gradientes de temperatura aun dentro de las mismas extremidades; los tejidos distales son varios grados
más fríos que los que se encuentran ubicados en sentido
más próximo. También son frecuentes los gradientes de
temperatura en los tejidos radiales y llegan a ser especialmente grandes en medioambientes extremos. Una
característica fundamental del compartimento periférico es que el contenido del calor y sus sustanciales cambios en la distribución son producto de la exposición al
medioambiente, en contraste con el compartimento central, en el que la temperatura es regulada de una manera
más precisa.27,28
En un medioambiente cálido, en sujetos vasodilatador la periferia puede igualar al central y se refiere como
una extensión del compartimento central. Sin embargo,
la temperatura de estos tejidos puede disminuir y volver
a ser no uniforme en medioambientes fríos.27,28
Generación y flujo de calor
En contraste con la rápida distribución de calor en los
tejidos centrales, el flujo de calor es relativamente lento
en los tejidos periféricos. El flujo de calor del centro a
la periferia es mediado por la convección de calor llevado por la sangre y la conducción del mismo dentro de los
tejidos adyacentes.
El componente convectivo puede variar de manera
brusca y ser moldeado como un gran y relativamente rápido flujo longitudinal de calor dentro de los grandes
260
El ABC de la anestesia
vasos axiales de las extremidades. Los principales factores que influyen en la distribución convectiva del calor son el flujo sanguíneo periférico, la contracorriente
de calor intercambiada entre arterias y venas adyacentes, y el gradiente de temperatura central periférica.29
El componente conductivo es un flujo radial lento de
calor de los tejidos relativamente calientes en el centro
hacia los más fríos en la periferia, cerca de la piel. El
flujo conductivo es determinado por el coeficiente de
difusión, que es una función que depende de las características de los tejidos.29
Por ejemplo, la grasa es un aislante superior al músculo, que provee aislamiento sustancial. Que el calor
conductivo se transfiera, depende mucho de las características intrínsecas de los tejidos más que de los factores
termorreguladores.30–32
El depósito de calor en los tejidos periféricos es aumentado por el calor que es producido por el metabolismo de los tejidos locales y disminuido por la pérdida de
calor cutáneo regional hacia el medioambiente.32
La transferencia de calor regional y la producción
local son descritas por la ecuación de biocalor; sin embargo, para llevar a cabo esta ecuación se requieren numerosos factores que no pueden ser medidos. Por lo tanto, se han desarrollado ecuaciones para cuantificar
varios aspectos de la transferencia de calor a los tejidos
y la producción de calor local en términos de cantidades
medibles.33–35
Las modificaciones en la ecuación de bicolor han
sido usadas para construir numerosos modelos de distribución de calor en los tejidos.36,37
Los modelos de balance de calor han probado ser menos útiles de lo que se esperaba, dejando a los investigadores grandes dependientes sobre datos experimentales. Por fortuna hay mediciones detalladas de las que se
puede disponer en una variedad de circunstancias.38,39
Todo el calor metabólico eventualmente es disipado
al medioambiente para mantener un estado térmico estable. Alrededor de 95% de ese calor atraviesa la superficie de la piel y el resto pasa a través del tracto respiratorio.40,41
En ausencia de sudoración, sólo cerca de 10% de la
pérdida de calor cutáneo es evaporada en los adultos
(esta fracción puede ser considerable en los niños y en
los bebés prematuros).42
La sudoración es, sin embargo, muy efectiva y puede
disipar 10 veces la tasa metabólica basal en un medioambiente convectivo seco.43,44
El tórax superior y la cara son más sensibles a la temperatura, aunque la creencia común de que la mitad del
calor corporal se pierde por la cabeza solamente aplica
cuando el cuerpo está en reposo.45
(Capítulo 15)
FACTORES DE RIESGO PARA
DESARROLLAR HIPOTERMIA
INTRAOPERATORIA
La definición exacta de hipotermia intraoperatoria ha
sido sujeta a debate por parte de muchos autores, que en
general la definen cuando es menor de 36 _C.46 Los 37
_C de temperatura promedio corporal normales varían
hasta 1 _C con el ciclo circadiano.47,48 Los datos en la
literatura indican que los factores de riesgo para que el
paciente desarrolle hipotermia intraoperatoria son el
estado térmico del paciente antes de la cirugía,49,50 el tamaño y la edad del paciente,51,52 la temperatura del quirófano,53 el tamaño de la incisión quirúrgica54,55 y la presencia de neuropatía.56
Los estudios más recientes encontraron que los factores que más provocan hipotermia intraoperatoria en
orden de importancia incluyen: pacientes neonatos menores de un mes de edad, temperatura del quirófano menor de 18 _C (< 64 _F), pacientes quemados, anestesia
general más regional, pacientes geriátricos mayores de
65 años de edad, pacientes hipodérmicos desde antes de
la cirugía, pacientes de complexión delgada, temperatura en el quirófano de 18 a 20 _C, pérdida sanguínea
superior a 30 mL/kg de peso, pacientes pediátricos entre
un mes y 14 años de edad, y operaciones prolongadas.57
Una ligera hipotermia central puede incrementar el
riesgo de infección de heridas,58 sangrado,59,60 complicaciones cardiacas61 y estancias prolongadas en recuperación.62 Además, el paciente presenta una deficiente
calidad en la recuperación de la anestesia, debido a temblores e incomodidad térmica.63,64
ANESTESIA GENERAL
Casi todos los pacientes a los que se les administra anestesia general presentan hipotermia de entre 1 y 3 _C dependiendo del tipo, de la dosis, de la exposición quirúrgica65,66 y de la temperatura ambiente.67 La hipotermia
se desarrolla con un patrón característico (figura 15–2).
La temperatura central disminuye entre 1 y 1.5 _C
durante la primera hora. Esta hipotermia es seguida por
dos o tres horas de una disminución lenta en forma linear de la temperatura central. Finalmente, los pacientes entran en una fase de meseta durante la cual la temperatura central permanece constante. Cada segmento
de esta curva de hipotermia está ocasionada por diferente causa.
Hipotermia perioperatoria
Central
37 _C
0
261
Central
36 _C
–1
Temperatura
central –2
_C
Periférico
Periférico
31 a 35 _C 33 a 35 _C
–3
0
2
4
Tiempo transcurrido (h)
6
Figura 15–2. Patrón típico de hipotermia durante la anestesia general. Durante la primera hora la temperatura central
disminuye de 1 a 1.5 _C. Esto es seguido por una disminución lenta y linear de la temperatura central. Finalmente, la
temperatura central alcanza una meseta.
REDISTRIBUCIÓN
El compartimento térmico central consiste en tejidos
bien perfundidos del tronco y de la cabeza, que son mantenidos con una temperatura relativamente alta. La temperatura central no representa adecuadamente la temperatura corporal media, porque los tejidos periféricos
están entre 2 y 4 _C más fríos que el tronco y la cabeza.
Este gradiente de temperatura normal entre la parte central y los tejidos periféricos es mantenido por vasoconstricción termorreguladora tónica de los cortocircuitos arteriovenosos en los dedos de las manos y de los pies.68–71
E Editorial Alfil. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Mecanismos
La inducción de la anestesia general promueve la vasodilatación a través de dos mecanismos:
1. La anestesia general reduce el umbral de la vasoconstricción para disminuir la temperatura central;72–77 esta inhibición central media la constricción termorreguladora.
2. Anestésicos que causan vasodilatación periférica.78
La vasodilatación permite que el calor central se difunda a los tejidos periféricos, disminuyendo el gradiente
normal79 (figura 15–3).
Esta redistribución interna de calor corporal disminuye la temperatura central e incrementa de manera propor-
Figura 15–3. Redistribución de la hipotermia después de la
inducción de la anestesia general. Por lo general el contenido del calor corporal no es distribuido de manera uniforme.
La vasoconstricción termorreguladora tónica mantiene un
gradiente de temperatura central periférico. La inducción de
la anestesia general inhibe la vasoconstricción, permitiendo
una redistribución central periférica del calor corporal.
cional la temperatura de los tejidos periféricos; no hay un
intercambio neto de calor con el medioambiente y el contenido de calor corporal permanece constante.79
Los estudios cuantitativos del balance de calor sistémico y regional de la distribución de calor corporal indicaron que después de una hora de anestesia la temperatura central disminuyó 1.6 _C y la redistribución
contribuyó sólo con 43%. Por consiguiente, la redistribución contribuyó con 65% de la disminución de la temperatura central durante las tres primeras horas de anestesia, lo cual constituye la primera causa de hipotermia
en la fase inicial de la anestesia.79
Factores importantes que
influyen en la magnitud
La inducción de la anestesia general provoca hipotermia por redistribución. La intensidad depende de varios
factores, como el contenido de calor corporal inicial del
paciente, entre los más importantes. La temperatura central, la cual es regulada con exactitud, permanece esencialmente normal en medioambientes calientes.80,81 Sin
embargo, el contenido de calor corporal aumenta cuando los tejidos periféricos absorben calor. Después de un
número de horas de estar en un medioambiente caliente
la temperatura de los tejidos periféricos es similar a la
temperatura central;82 el flujo de calor necesita gradientes de temperaturas; la magnitud de la redistribución es
limitada cuando las temperaturas periférica y central
son similares.83,84
Un factor importante adicional es la morfología corporal; los pacientes obesos tienen una redistribución
mucho menor que los que tienen un peso normal, por lo
262
El ABC de la anestesia
que en los pacientes muy delgados la redistribución es
mucho mayor.85
A los obesos les cuesta mucho tiempo y trabajo lograr la vasodilatación, en parte porque tampoco tampoco tienen una gran vasoconstricción, por lo que se reducen los gradientes de calor central y periférico durante
la inducción de la anestesia.85
Otros factores que determinan la temperatura central, como el medioambiente frío o una incisión quirúrgica grande, independientemente de la redistribución,
se analizarán más adelante.86
FASE LINEAR
La segunda porción de la curva de hipotermia es más o
menos lenta; es una disminución linear de la temperatura central que resulta del hecho de que la pérdida de
calor excede la producción de calor metabólico; la tasa
metabólica es reducida entre 15 y 40% durante la anestesia general.87,88 Las causas exactas de esta reducción
no están bien establecidas, pero contribuyen a la disminución del metabolismo cerebral y la ventilación mecánica, que permiten reposar el diafragma y los músculos
de la caja torácica. El proceso puede ser revertido por la
administración de aminoácidos89 o de cafeína.90–92
La pérdida de calor cutáneo es mediado por los mismos cuatro mecanismos fundamentales que modulan la
transferencia de calor entre dos sustancias: radiación,
conducción, confección y evaporación.93 De las cuatro
formas de pérdida de calor, sólo la conductividad depende linealmente de la diferencia de temperatura entre
el paciente y el medioambiente. Es un periodo en el cual
el aislamiento pasivo del paciente y el calentamiento intraoperatorio activo son más efectivos.93–96
Radiación
De los cuatro mecanismos de pérdida de calor, la radiación es la que más contribuye. Es la transferencia de
calor de una superficie a otra a través de fotones, por lo
que no depende de la temperatura del aire que interviene.97
En la radiación la pérdida de calor está en función de
la emisividad de las dos superficies, entendiéndose por
emisividad la habilidad para emitir y absorber calor. Los
objetos que absorben y emiten calor son llamados cuerpos negros y tienen una emisividad de 1, mientras que
(Capítulo 15)
los que no lo hacen tienen una emisividad de 0. La piel
humana actúa como un cuerpo negro, con una emisividad de 0.95 para la luz infrarroja.97
Conducción y convección
Muchas veces la convección es considerada como una
conducción facilitada, porque los dos tipos de pérdida
de calor participan en un mecanismo fundamental. La
conducción es la transferencia directa de calor de una
superficie a una segunda superficie adyacente. La transferencia de calor en este caso es proporcional a la diferencia de temperaturas en la superficie y a cualquier
forma de aislamiento entre ellas.97
Cuando hay factor de viento o aire en movimiento la
convección permanece como la segunda fuente más importante de pérdida de calor durante la anestesia y la cirugía, sobre todo cuando hay flujo laminar.97
Un mecanismo para evitar la pérdida de calor por conducción es la administración de soluciones calientes.97
Evaporación
La pérdida de calor por evaporación se deriva del calor
de evaporación del agua. Sólo 5% de la tasa metabólica
basal se pierde por evaporación del agua transcutánea
durante circunstancias normales. La pérdida evaporativa respiratoria tiende a ser menor de 10% de la tasa metabólica basal.98
Hay pérdidas por evaporación sustanciales, debido al
tamaño de las incisiones quirúrgicas, las pérdidas de calor perioperatorias resultan también de la evaporación
de sustancias para la preparación de la piel. Esto es significativamente menor con el empleo de soluciones preparadas con agua que con las preparadas con alcohol.99
MESETA DE LA TEMPERATURA
CENTRAL
La fase final de la curva de hipotermia intraoperatoria
típica es una meseta de la temperatura central que casi
siempre se desarrolla después de dos a cuatro horas de
la anestesia y la cirugía. Se caracteriza por una temperatura central que permanece constante aun durante las cirugías prolongadas. La temperatura central algunas veces es pasiva y otras es sostenida activamente.
Hipotermia perioperatoria
Meseta pasiva
Surge cuando la producción de calor metabólico es
igual a la pérdida de calor, sin defensas termorreguladoras. Esto podría mantenerse durante largos periodos,
pero hay varios factores que intervienen durante la
anestesia y la cirugía:
1. La anestesia disminuye en gran medida la producción de calor metabólico.
2. La pérdida de calor puede ser anormalmente alta,
debido al medioambiente frío del quirófano y a la
administración de soluciones frías por vía intravenosa o usadas para irrigación,100,101 así como a la
pérdida por evaporación y radiación de las incisiones quirúrgicas.3 No hay compensaciones de conducta, dado que se trata de pacientes inconscientes.
Una meseta de la temperatura central es más común en
las cirugías relativamente cortas, en las que los pacientes están cubiertos con aislantes eficaces.102,103
263
Torniquetes en los miembros
La consecuencia clínica de los torniquetes radica en que
el calor se concentra en el compartimento central, por
lo cual permanece relativamente caliente. La habilidad
para aislar un miembro y enfriar con lentitud el compartimento central ha quedado demostrada en voluntarios
inmersos en agua fría.109
Un torniquete en un miembro de un paciente adulto
lentifica el desarrollo de la hipotermia central o induce
a una meseta. Sin embargo, los pacientes pediátricos
casi siempre son tratados en un medioambiente caliente
para mantener la normotermia sin la activación de la vasoconstricción termorreguladora.109
La aplicación de un torniquete en un miembro incrementa la temperatura central en los pacientes que no son
tratados de manera similar.110 Los niños tratados en un
medioambiente caliente permanecen normotérmicos
sin torniquetes; en contraste, cuando se coloca un torniquete la temperatura se eleva 1 _C y cuando son dos torniquetes la temperatura se eleva 1.7 _C. Cuando se liberan los torniquetes hay una caída de la temperatura
central por redistribución del calor.111,112
Meseta activa
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PACIENTES PEDIÁTRICOS
Los pacientes hipotérmicos que no pueden activar la vasoconstricción termorreguladora desarrollan una meseta mantenida activamente. La diferencia es la vasoconstricción termorreguladora, que disminuye la pérdida de
calor.
La meseta activa altera sobre todo la distribución de
calor dentro del cuerpo.
Se requiere una temperatura central entre 34 y 35 _C
para disparar la vasoconstricción termorreguladora a
concentraciones convencionales de muchos anestésicos.
La vasoconstricción reduce de pronto, aunque ligeramente, la pérdida de calor cutáneo.104 La razón de esta
disminución de pérdida de calor se debe a los cortocircuitos arteriovenosos en los dedos de los pies y de las
manos.
La principal consecuencia de la vasoconstricción termorreguladora es que la temperatura central permanece
relativamente caliente, lo cual se esperaría con base en
el balance del calor sistémico; esto produce temperaturas centrales en mesetas.105
Dependiendo de la temperatura del medioambiente
y del tamaño de la operación se puede manifestar como
una lentificación de la tasa de enfriamiento de la temperatura central o bien como un aumento de este mismo
parámetro.106,107 El calor metabólico ha sido cuantificado durante la anestesia general.108
En general los niños poseen un cuerpo esférico, con
grandes fracciones de masa en el dorso más que los
adultos. Esto parece disminuir la redistribución inicial
por inducción, sobre todo en los niños pequeños. La redistribución es menor, porque sus extremidades son pequeñas en comparación con el tronco y la cabeza, y no
absorben mucho calor de la parte central. La cabeza
constituye la más importante fracción de la superficie
total en los niños, lo cual no es así en los adultos.113
En los niños, a diferencia de los adultos, la pérdida de
calor de la cabeza puede ser proporcionalmente importante con respecto al total, quizá porque el cráneo y el
cuero cabelludo son más delgados y permiten la pérdida
de calor liberado por el cerebro. La pérdida de calor a
través del cuero cabelludo se puede usar para detectar
sufrimiento fetal.114–116
La pérdida de calor cutáneo es proporcional al área
de superficie, mientras la producción de calor esta en
función de la masa. En consecuencia, es relativamente
más fácil para los niños perder grandes sumas de calor
por la superficie de la piel.117
La pérdida de calor intraoperatoria en los niños puede
exceder con facilidad la producción metabólica de ca-
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El ABC d