Colombia Forense ISSN (en línea): 2145-9649 Vol. 5, No. 1, abril 2018 Artículo de revisión / Review article doi: https://doi.org/10.16925/cf.v5i1.2360 Revisión de la osteoartrosis postraumática y aproximaciones medicolegales para su abordaje Review of Post-traumatic Osteoarthrosis and Medical-legal Approaches to Address It Óscar Armando Sánchez-Cardozo, Méd. Esp.1*, Liliana Marcela TámaraPatiño M.Sc.2, Ninfa Andrea Fernández-Joaqui3, Magdolin Laila HassanAfifi-Alonso4, Luís Eduardo Muñoz-Perdomo5, Germán Alfonso FontanillaDuque6, Adriana Marcela Sánchez-Otero7 Unidad de Medicina legal Depto. de Patología. Facultad de Medicina. Universidad Nacional de Colombia Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (inmlcf), Bogotá, Colombia 3 Universidad Nacional de Colombia, Sede Bogotá 4 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (inmlcf), Bogotá, Colombia 5 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (inmlcf), Bogotá, Colombia 6 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (inmlcf), Bogotá, Colombia 7 Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses (inmlcf), Bogotá, Colombia 1 2 * Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, calle 7A n.° 12A-51, Bogotá, Colombia. Correo electrónico: [email protected]. Recibido: 12 de diciembre del 2017 Aprobado: 5 de marzo del 2018 Disponible en línea: 1 de abril del 2018 Cómo citar este artículo: Sánchez-Cardozo OA, Támara-Patiño LM, Fernández-Joaqui NA, Hassan-Afifi-Alonso ML, MuñozPerdomo LE, Fontanilla-Duque GA, et al. Revisión de la osteoartrosis postraumática y aproximaciones medicolegales para su abordaje. Colomb Forense, vol. 5, no. 1, pp. 57-70, abril 2018. doi: https://doi.org/10.16925/cf.v5i1.2360 Resumen Propósito: el trauma articular puede conducir a un espectro de lesiones agudas. Aunque los síntomas agudos se resuelven y algunas de las lesiones pueden repararse quirúrgicamente, la lesión articular puede desencadenar un proceso crónico de remodelación en el cartílago y otros tejidos articulares que puede manifestarse como osteoartrosis postraumática (oapt). La finalidad del presente documento es recopilar información actualizada sobre los criterios para realizar la valoración forense de personas que puedan desarrollar esta condición en el contexto del sistema penal colombiano. Periodo que se abarcó, origen y tipos de publicaciones: se revisaron los artículos de las bases de datos Pubmed publicados durante los últimos 15 años con los descriptores relacionados, y se realizó búsqueda secundaria de referencias para contestar las preguntas formuladas. Punto de vista: la osteoartrosis postraumática tiene frecuencias variables de acuerdo con el tipo de lesión articular y su seguimiento es clínico y radiológico. Actualmente, hay tendencias a realizar diagnósticos previos a su diagnóstico, incluyendo la presencia de biomarcadores. Conclusiones: la revisión evidenció que para diagnosticar la oapt en lesiones graves pueden pasar de dos a cinco años, e incluso “décadas para fracturas menos severas”. El tiempo prolongado de diagnóstico de una oapt genera problemas para el abordaje forense. Se identifican factores de riesgo para desarrollar oapt en algunos tipos de lesión articular, a la vez que se establecen recomendaciones forenses para emitir conclusiones relacionadas. Palabras clave: evaluación de la discapacidad, heridas y lesiones, índices de gravedad del trauma, medicina legal, osteoartritis. BY NC ND ISSN: 2145-0684 (impreso) / ISSN: 2145-9649 (en línea) Artículo de revisión doi: https://doi.org/10.16925/cf.v5i1.2360 Review of Post-traumatic Osteoarthrosis and Medical-legal Approaches to Address It Abstract Purpose: Joint trauma can lead to a range of acute injuries. Although acute symptoms disappear, and some lesions can be surgically repaired, the joint lesion can trigger a chronic process of remodeling in the cartilage and other joint tissues that may manifest as posttraumatic osteoarthrosis (ptoa). The purpose of this paper is to compile updated information on the criteria for forensic assessment of individuals who may develop this condition, in the context of the Colombian criminal system. Period covered, origin and types of publications: Articles from Pubmed databases published in the last 15 years were reviewed with the listed descriptors and a secondary search for references was made to answer the questions asked. Point of view: Posttraumatic osteoarthrosis has variable frequencies according to the type of joint injury, and its follow-up is clinical and radiological. Currently, there are tendencies to make diagnoses prior to its diagnosis, including the presence of biomarkers. Conclusions: The review showed that to diagnose ptoa in serious injuries can take between two and five years, and even “decades for less severe fractures.” The prolonged time to diagnose ptoa causes problems for the forensic approach. Risk factors for developing ptoa in some types of joint injury are identified, while forensic recommendations are made to draw related conclusions. Keywords: assessment of disability, wounds and injuries, trauma severity indices, legal medicine, osteoarthritis. Revisão da osteoartrose pós-traumática e abordagens médico-legais Resumo Objetivo: o trauma articular pode levar a um espectro de lesões agudas. Embora os sintomas agudos se resolvam e algumas das lesões possam se reparar cirurgicamente, a lesão articular pode desencadear um processo crônico de remodelação na cartilagem e outros tecidos articulares, que pode se manifestar como osteoartrose pós-traumática (OAPT). O objetivo deste documento é compilar informações atualizadas sobre os critérios para a avaliação forense de pessoas que possam desenvolver essa condição, no contexto do sistema penal da Colômbia. Período abordado, origem e tipos de publicações: revisaram-se os artigos das bases de dados Pubmed publicados nos últimos 15 anos, com os descritores relacionados, e realizou-se uma pesquisa secundária de referências para responder às questões propostas. Ponto de vista: a osteoartrose pós-traumática possui frequências variáveis de acordo com o tipo de lesão articular, e seu acompanhamento é clínico e radiológico. Atualmente, tende-se a realizar diagnósticos antes do diagnóstico utilizando biomarcadores. Conclusões: a revisão mostrou que o diagnóstico da OAPT em lesões graves pode tardar de dois a cinco anos, e até “décadas para fraturas menos graves”. O tempo de diagnóstico prolongado de uma OAPT gera problemas para a abordagem forense. Identificam-se fatores de risco para o desenvolvimento de OAPT em alguns tipos de lesões articulares, enquanto estabelecem-se as recomendações forenses para a emissão de conclusões relacionadas. Palavras-chave: avaliação da incapacidade, feridas e lesões, índices de gravidade do trauma, medicina legal, osteoartrose. BY NC ND 59 doi: https://doi.org/10.16925/cf.v5i1.2360 Introducción La labor en clínica forense implica la valoración de personas con lesiones articulares o periarticulares secundarias a trauma, en su gran mayoría en el contexto de eventos de tránsito. Estas valoraciones implican el examen físico, la revisión de historias clínicas, las opiniones de expertos y la interpretación de imágenes para determinar las incapacidades y las secuelas medicolegales. La incapacidad medicolegal [1] en Colombia se establece con la reparación biológica primaria de lesiones óseas u osteoarticulares. Durante el periodo de rehabilitación, o posterior a las reparaciones secundarias o con la permanencia de alteraciones funcionales, se establece la figura forense llamada secuela medicolegal, que puede corresponder a una “perturbación funcional” de carácter transitorio o permanente. Para determinar el carácter de la secuela medicolegal se debe valorar la funcionalidad de la articulación afectada, determinando el grado de compromiso para establecer si se trata de una secuela definitiva o transitoria. En los casos en los cuales hay evidencia imagenológica de osteoartrosis atribuible al trauma, el cuadro clínico manifiesta dolor y alteración funcional significativa en la articulación, con lo cual se generan tres elementos constitutivos para determinar la perturbación funcional del miembro afectado y del órgano/sistema de la locomoción/ prensión; ello puede derivar en sanciones penales o indemnizaciones por el daño. La experiencia en clínica forense evidencia cambios clínicos y radiológicos de frecuente aparición tardía, con lo cual se crea un problema en tanto no se responde a los tiempos de un proceso penal. Así entonces, esta revisión considera tres preguntas: ¿cuál es el tiempo promedio para el desarrollo de osteoartrosis postraumática (oapt)?; ¿cuáles son los factores de riesgo y factores protectores?; y ¿cuáles son las escalas que determinan la probabilidad de desarrollar esta enfermedad? Metodología Se buscaron artículos de los últimos 15 años en la bases de datos de Pubmed y Google Académico con los siguientes descriptores en inglés: (((((posttraumatic[All Fields] AND (“arthritis”[MeSH Terms] OR “arthritis”[All Fields])) AND (“risk factors”[MeSH Terms] OR (“risk”[All Fields] AND “factors”[All Fields]) OR “risk factors”[All Fields])) AND (“etiology”[Subheading] OR “etiology”[All Fields] OR “pathogenesis”[All Fields])) AND (“prevention and control”[Subheading] OR (“prevention”[All Fields] AND “control”[All Fields]) OR “prevention and control”[All Fields] OR “prevention”[All Fields])) AND (“diagnosis”[Subheading] OR “diagnosis”[All Fields] OR “diagnosis”[MeSH Terms])) AND (“therapy”[Subheading] OR “therapy”[All Fields] OR “treatment”[All Fields] OR “therapeutics”[MeSH Terms] OR “therapeutics”[All Fields]). Lo anterior arrojó una lista de 9 artículos que podían responder a una o varias de las preguntas formuladas, y luego se realizó una búsqueda secundaria a partir de las referencias. Una vez recopilada la literatura científica, esta se presentó a un grupo de 10 expertos del Grupo de Clínica Forense de la Regional Bogotá del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, en seis sesiones; seis de los expertos contaban con más de 20 años de experiencia en la labor pericial forense, y tres con más de 10 años. Una vez revisada la información por dicho grupo, se seleccionaron los artículos y los elementos conceptuales y prácticos que pudieren ser útiles para la valoración en clínica forense de lesiones que pueden generar osteoartritis postraumática mediante exposición, argumentación, contrastación y consenso. El resultado de este proceso se expone a continuación. Osteoartrosis La osteoartrosis (oa) corresponde a un grupo de enfermedades con tres aspectos en común: la pérdida de integridad del cartílago articular, los cambios en el hueso subcondral y los cambios en los rebordes articulares [2]. La oa es multifactorial y entre sus diversas causas podemos mencionar alteraciones genéticas (por ejemplo, mutaciones en genes del colágeno, particularmente COL2A1), así como factores sistémicos (mayor edad, sexo femenino), metabólicos (hemocromatosis, artropatía por presencia de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado o de hidroxiapatita) y biomecánicos (sobrepeso u obesidad, traumatismos, desalineación, displasias y patología meniscal) [3]. Se puede afirmar que la oapt constituye la enfermedad articular más frecuente del ser humano: su prevalencia es del 30% en mujeres mayores de 45 años y sube al 85% en mayores de 65 60 años. El estudio en Zoetermeer (Países Bajos) comparó la prevalencia de oa moderada y grave mediante los criterios de Kellgren y Lawrence, en una muestra aleatoria de 6585 sujetos. De este trabajo se deduce que: 1), la prevalencia de oa radiológica aumenta progresivamente con la edad, siendo las localizaciones más frecuentes cervical (pico: varones 84,8%, mujeres 84,3%), lumbar (pico: varones 71,9%, mujeres 67,3%) e interfalángicas distales (pico: varones 64,4%, mujeres 76%); y 2), la oa radiológica grave es rara por debajo de los 45 años [4]. Los principales factores de riesgo para OA son genéticos (hasta 40-60% para mano, rodilla y cadera), constitucionales (edad, sexo femenino, obesidad y densidad ósea) y biomecánicos (lesión articular y mala alineación articular) [5]. Para otros autores, la edad juega un papel secundario, mientras que la obesidad, el trauma articular y los factores anatómicos y biomecánicos gurdan una relación más estrecha con la afección nombrada [6,7]. La clínica típica de la OA primaria incluye el compromiso simétrico de articulaciones que soportan peso, tales como caderas, rodillas y columna. El dolor se intensifica con la actividad y disminuye con el reposo: inicialmente cede con analgésicos, pero al avanzar el desgaste articular, el alivio es parcial y transitorio, con lo cual disminuye la capacidad funcional de modo gradual; si hay rigidez, esta es inferior a 30 minutos —algunos refieren crepitación articular al movimiento—. Otros hallazgos corresponden a sensibilidad articular aumentada a la palpación, aumento del tamaño articular, deformidades e inestabilidad articular [8]. En cuanto a paraclínicos, los marcadores inflamatorios como VSG y factor reumatoide no se encuentran alterados; el líquido sinovial es viscoso y claro, con leucocitos menores de 2000 por litro de predominio monocitíco; el frotis y cultivo para gram son negativos; y hay ausencia de cristales al microscopio de luz polarizada [9]. A nivel radiológico, los hallazgos pueden corresponder a estrechamiento o pérdida del espacio articular, esclerosis ósea subcondral y formación de osteofitos y quistes [10,11]. El estudio de Illingworth et al. [12] comparó el grado de pérdida de cartílago femorotibial en la radiografía simple y la resonancia magnética 3T con las puntuaciones WOMAC y KOOS, que evalúan los síntomas de los pacientes; se encontró que el grado de correlación clínico-radiológica fue muy pobre. La tomografía Artículo de revisión / Colombia Forense / Volumen 5 / Número 1 / abril 2018 computarizada (tc) es la técnica diagnóstica de elección para articulaciones sacroilíacas y columna vertebral, en tanto que permite evidenciar la proliferación ósea cerca del canal medular, recesos laterales y agujeros de conjunción, y ayuda a monitorizar el tratamiento de la enfermedad [13]. La resonancia magnética nuclear (rmn), a su turno, permite determinar la integridad estructural de la articulación, evaluando la pérdida cartilaginosa, los osteofitos, el líquido articular, las lesiones meniscales y los cambios estructurales en la superficie subcondral [14]. LA rnm es la mejor técnica para el diagnóstico de condromalacia rotuliana; la evaluación de las articulaciones interfalángicas proximales y distales; y el diagnóstico de oa en manos comparativas [15]. Algunas técnicas de menor utilidad son la ecografía en el diagnóstico y seguimiento de la artrosis, que puede ser útil en atención primaria para detectar la presencia de derrame en articulaciones poco accesibles, como la cadera. La gammagrafía no es de rutina, ayuda a diferenciar la oa de la osteomielitis y las metástasis óseas. El manejo farmacológico de la oa es amplio e incluye antiinflamatorios no esteroideos, corticoides intraarticulares ocasionales, ácido hialurónico intraarticular, condroitín sulfato y glucosamina. En cuanto al manejo no farmacológico se encuentran el uso de soportes como bastón; evitar sobrecargas; ejercicios isométricos; calor y frío local en fases agudas; bajar de peso; acupuntura; Tai Chi; implementación de técnicas quirúrgicas como osteotomías para malas alineaciones articulares; y reemplazos articulares en oa avanzadas. También se pueden utilizar otras medidas paliativas como medicina alternativa y terapia intraarticular con plasma rico en plaquetas, cuya meta es aliviar el dolor mejorando el estado funcional. En desarrollo se encuentran los inhibidores de metaloproteinasas, los agentes inhibidores de citosinas proinflamatorias y el trasplante de cartílago [16,17,18]. Osteoartrosis postraumática El trauma articular puede conducir a un espectro de lesiones agudas, entre las que se incluyen fracturas osteocondrales, desgarros de ligamentos o meniscos y daño al cartílago articular, asociadas a menudo con el sangrado intraarticular y la subsecuente inflamación articular postraumática. Aunque los síntomas agudos se resuelven y doi: https://doi.org/10.16925/cf.v5i1.2360 algunas de las lesiones pueden repararse quirúrgicamente, la lesión desencadena un proceso crónico de remodelación del cartílago y otros tejidos articulares que, en última instancia, se manifiesta como osteoartritis en la mayoría de los casos [19]. La oapt es frecuente, debilitante y costosa para las poblaciones [20]. La oapt es el resultado combinado de la lesión inicial del cartílago y la muerte de los condrocitos, la interrupción de la matriz y la liberación de citocinas proinflamatorias y radicales libres de oxígeno, aunada a la sobrecarga crónica de las articulaciones secundarias, producto de la inestabilidad, incongruencia y mala alineación articular. Algunos consideran que los cambios degenerativos en la oapt son solo consecuencia de una deficiente reducción y fijación que conduce a una articulación inestable. Sin embargo, no todos los pacientes que mostraron cambios artrósicos en las radiografías tienen síntomas relacionados con ellos [21]. En la oapt se describen cambios a nivel histopatológico del daño articular en tres niveles: • • • Primer nivel: daño de la matriz articular con pérdida de proteoglicanos que puede repararse con excelente pronóstico. Segundo nivel: el trauma atraviesa la superficie articular, proliferan los condrocitos y hay síntesis de la matriz cartilaginosa. Con frecuencia la reparación no es completa y hay fractura osteocondral, con muerte de los condrocitos y exposición de la medula ósea. Tercer nivel: el más severo, con respuesta inflamatoria por una lesión vascular asociada; los fibroblastos producen fibrocartílago que tiene menos proteoglicanos y más colágeno tipo I [22]. Este tejido de reparación es diferente al tejido articular normal, dado que es menos organizado, más vascular y biomecánicamente diferente en contenido de agua, proteoglicano y tipo de colágeno, y mecánicamente dura menos [23]. Se describe que entre el 23 y el 44% de las personas con fracturas articulares —y más del 50% si se compromete la superficie articular— desarrollan osteoartrosis de rodilla [24]. La tomografía de coherencia óptica (oct), que puede complementar la artroscopia convencional y la resonancia magnética cuantitativa (qmri) [25], permite hacer diagnósticos tempranos y establecer estrategias de manejo preventivo [26] con 61 resultados promisorios al comprender que, ante un daño subarticular, el cartílago articular tiene la posibilidad de repararse en un ambiente mecánicamente sano [27]. Se calcula que cerca del 12% de los pacientes con oa de miembro inferior tienen origen postraumático, y de este valor aproximadamente el 2% es de cadera [28]. De 351 pacientes con fracturas acetabulares se escribe una incidencia del 14% de OA [29]. Hay un estimado de 900.000 casos de lesiones de rodilla anualmente en Estados Unidos, y la oapt representa el 12% de todos los casos de OA. Se hacen 10 veces más diagnósticos de oa de rodilla que de tobillo; sin embargo, el trauma articular previo es la causa común, en tanto representa entre el 20 y el 78% de las causas. También se ha calculado que pacientes con lesiones tendinosas y ligamentarias demostradas tienen 10 veces más riesgo de desarrollar oapt [30]. En Colombia, solo el estudio de Gonzales et al. [31] describe las indicaciones de intervenciones quirúrgicas en las articulaciones de cadera y rodilla dado el diagnóstico principal del 94,5% de oa, con un 4,6% de origen postraumático. El tiempo de desarrollo de la oapt puede variar clínicamente de 2 a 5 años después de fracturas articulares graves, pero pueden transcurrir décadas para el diagnóstico en fracturas menos severas. El estudio de Gelbert et al., [32] con 36 años de seguimiento, describe un riesgo relativo de desarrollar artrosis de rodilla cinco veces mayor en los pacientes que habían sufrido una lesión en esa articulación durante la adolescencia (incidencia acumulada del 13,9%), en comparación con aquellos que no tenían evidencia de lesión (incidencia del 6%). Hay reporte de rápido inicio de la enfermedad si hay lesión mayor de rodilla, lesión del ligamento cruzado anterior (lca), y de menisectomía total en el 30% de los casos pasados 5 años, y 50% después de 10 a 20 años [33]. El riesgo de oapt aumenta con la edad del paciente en el momento de la lesión y con el tiempo transcurrido desde el inicio de la misma. La presencia de otros factores de riesgo, tales como obesidad, desalineación articular o factores de riesgo genéticos, conducen a un resultado más severo [34]. El tipo de lesión, sobre el ligamento cruzado anterior y lesiones meniscales, se asocia a la progresión de este tipo de osteoartrosis. Se reportó que, en lesiones meniscales aisladas que requirieron reparación quirúrgica, el 14% desarrolló oapt [35,36]. 62 Artículo de revisión / Colombia Forense / Volumen 5 / Número 1 / abril 2018 En las fracturas de la meseta tibial lateral, la oapt se desarrolla entre el 9% y el 44% de los pacientes, con factores predictivos de mayor gravedad cuando hay más de 2 mm de depresión en la superficie articular. En las fracturas de platillos tibiales bilaterales, los factores protectores son la congruencia articular posoperatoria y la alineación normal de la extremidad, pero no parecen predecir el resultado a mediano plazo [37]. Se informó una incidencia de artrosis coxofemoral postraumática entre 12% y 57%, más frecuente si la fractura acetabular era con desplazamiento, conminuta, afectaba el domo acetabular o no se obtenía una reducción correcta [38]. La osteonecrosis cefálica puede ocurrir con una incidencia que oscila entre 2 y 40% luego de luxaciones, fracturas y luxofracturas, y llevará a oapt en casi el 100% de los casos a 5 años [39]. En la muñeca, las lesiones a nivel del ligamento escafolunar generan un deterioro progresivo del cartílago articular, comenzando por la articulación radioescafoídea, luego mediocarpiana, y terminando con una artrosis radiocarpiana generalizada tardía. La evolución natural de la necrosis avascular del escafoides, por su fractura, puede generar artrosis de la muñeca (entre el 13 y el 50%). Cuando existe un escalón de 2 mm o más en una fractura articular de radio distal, el 100% de los pacientes desarrollará una artrosis radiocarpiana a largo plazo, aunque no todos serán sintomáticos [40]. En un seguimiento a diez años, el 8,7% de las primeras luxaciones de hombro, hacia los 40 años termina en osteoartrosis de moderada a grave, con algunos casos sin recurrencia [41]. Dicha cifra puede elevarse hasta 31,2% cuando se realiza valoración tomográfica [42]. En la luxofractura de Lisfranc, son factores para desarrollar oapt el tener más de 2 fracturas de metatarsianos; la presencia de lesiones asociadas; el “signo de la flecha” (fragmento intraarticular resultante de la avulsión del ligamento de Lisfranc); mayor distancia entre la base del segundo metatarsiano a la cuña medial; mayor distancia entre la cuña medial a la cuña intermedia en el pie lesionado; inadecuada fijación; mala reducción o inadecuada inmovilización posoperatoria que conducen a resultados insatisfactorios, incongruencia articular; inestabilidad residual; y edad del paciente [43,44]. La prevalencia de oapt radiológica fue significativamente menor en pacientes con reducción anatómica y menos de 2 mm de desplazamiento residual (16%) que en aquellos con reducción no anatómica (60%). Otros factores de riesgo establecidos son el desplazamiento fracturario inicial, la conminución metafisiaria y la interposición de partes blandas, así como la presencia de líquido articular en el foco de la fractura [45] y el exceso de tracción causado por yesos colgantes [46]. En la tabla 1 se resumen algunos factores de riesgo según la articulación, con el porcentaje de desarrollo de la oapt y algunos cambios radiológicos identificados. Tabla 1. Factores predictores para oapt según articulación Ubicación Muñecas Hombro Factores predictores Desarrollo oa Fractura con necrosis avascular del escafoides (13-15% de las fx) Lesión ligamento escafolunar Fractura articular con escalón de 2 mm en radio distal. 100% a largo plazo [39] Luxación anterior de hombro 8,7% [40] Inestabilidad traumática anterior 11 – 31% [41] Fracturas Factores: tipo de fractura, desplazamiento inicial, conminución metafisaria. Interposición de partes blandas, líquido articular en el foco de la fractura. Exceso de tracción causada por yesos colgantes. 1,1% [42] Cambios radiológicos • Estrechamiento del espacio articular • Osteofitos • Esclerosis ósea • Quistes subcondrales Aparición de un osteofito en el margen articular inferior de la cabeza humeral (continúa) 63 doi: https://doi.org/10.16925/cf.v5i1.2360 (viene) Ubicación Factores predictores Desarrollo OA Luxofractura de acetábulo y luxación coxofemoral Cadera Rodilla Tibia Tobillo y complejo articular tarsometatarsiano (Lisfranc) Si hay desplazamiento: • Reducción incorrecta • Necrosis avascular cabeza femoral (2 -40% luego de luxaciones, fracturas Incidencia del 12 al 57% [44] Incidencia de hasta 100% a 5 años [45] Fracturas articulares 23-44% [34] • Lesión mayor de rodilla • Lesión ligamento cruzado anterior • Lesiones meniscales y ligamentarias 30% a los 5 años y 50% a los 10-20 años [30,34,35] Menisectomía por desgarro Incidencia del 14% [33] • Fractura de meseta tibial con lesión meniscal • Mas de 2 mm depresión en superficie articular • Edad avanzada • Inestabilidad de la rodilla Incidencia del 9 al 44% [30] • Fracturas (70%) • Lesiones ligamentarias • Reducción incorrecta • Fractura luxación tobillo • A 7 años, subastragalina en ATT*-AT** del 12 al 20% • Preoperatorio del 19 al 59% • 25% cambios a 2 años [46,47] • Más de 2 fracturas metatarsianas • Signos de la flecha • Mayor distancia base segundo metatarsiano a la cuña medial y la cuña intermedia • Inadecuada fijación • Incongruencia articular • Edad del paciente Cambios radiológicos • Osteofitos • Estrechamiento espacio articular • Refuerzo del cuello femoral medial • Quistes subcondrales • Remodelamiento de la cabeza femoral • Pinzamiento del espacio articular, más frecuente en el compartimento femorotibial interno • Esclerosis del hueso subcondral, generalmente en la tibia • Osteofitos en el compartimento femoropatelar • Angulación en varo más que en valgo, con desplazamiento lateral de la tibia sobre el fémur • Subluxación de la rodilla • Disminución espacio articular • Esclerosis subcondral • Osteofitos marginales Rango 25-50% [46,47] *ATT artroplastia total de tobillo **AT Artrodesis de tobillo Fuente: elaboración propia La evaluación clínica de la oapt exige la valoración del dolor y de la pérdida de capacidad funcional. La primera debe hacerse a través de los diferentes instrumentos de valoración de dolor, escala funcional de dolor [47], escala numérica [48], escala verbal numérica [49], cuestionario de MacGill [50], escala de caras [51], escala visual análoga y otros recomendados por la Federación Latinoamericana de Asociaciones para el Estudio del Dolor [52]. La pérdida de capacidad funcional puede revisarse a través de los instrumentos validados para tal propósito, entre los cuales se encuentran el manual International Classification of Impairment, Dissabilities and Handicaps [53]; las guías de la American Medical Association (ama) para la evaluación de la discapacidad permanente (Guides to Evaluation of Permanent Impairment - Sixth Edition) [54]; el Baremo-guía europeo de evaluación del menoscabo a la integridad física y psíquica 64 Artículo de revisión / Colombia Forense / Volumen 5 / Número 1 / abril 2018 [55]; o en Colombia, el Manual único para la calificación de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional (muci) [56]. Es posible realizar la evaluación específica de oa mediante escalas que pueden ser divididas en subjetivas, objetivas, radiológicas y basadas en marcadores biológicos [57]. Entre ellas se encuentra el índice de osteoartritis de las Universidades del Oeste de Ontario y Mac Masters (Womac) para la osteoartritis de cadera y rodilla [58], con sus versiones en español [59,60], bien sea de manera presencial, telefónica o virtual, según la guía para usuarios [61]. Esta escala evalúa dolor, rigidez y función física. La valoración de Womac, el Medical Outcomes Study Short Form 36 [62] y el cuestionario corto de dolor de MacGill miden diferentes aspectos del dolor de las personas con oa de cadera y rodilla [63]. La escala koos (Knee Injury and Osteoarthritis Outcome Score), a su turno, fue desarrollada como una extensión del Womac para los pacientes más jóvenes o más activos con lesión en la rodilla u oa de rodilla, y ha demostrado ser más sensible que dicho índice en este grupo de pacientes [64,65]. Existe multiplicidad de escalas para la valoración de la oa de la rodilla, cuya confiabilidad y validez se ha puesto a prueba [66]; la tabla 2 muestra una de ellas, esto es, la de Kellgren y Lawrence [67]. Tabla 2. Clasificación radiológica de Kellgren y Lawrence Rodilla Osteofitos Thomas [71] correlacionó un índice de severidad de las fracturas intraarticulares en TC de última generación con la disfunción articular y la presencia de signo de Raynaud [72]; estableció una correlación con el uso de la resonancia magnética cuantitativa para medir la progresión de la oa de la rodilla con precisión y ayudar a identificar a los pacientes con enfermedad de progresión rápida. El Código Penal en Colombia establece la prescripción de la acción penal para lesiones personales no privativas de la libertad a los 5 años, y la Corte Suprema de Justicia estableció (mediante la sentencia SP2685-2015 del 11 de marzo del 2015) para lesiones personales culposas (por ejemplo, lesiones en eventos de tránsito) un lapso máximo para la prescripcion de la acción penal de 3 años. Sin embargo, con la Ley 1826 del 12 de enero del 2017, “Nuevo procedimiento especial abreviado”, las lesiones culposas causadas por accidentes de tránsito se consideran querellables y puede reducirse el trámite judicial a un término de 6 meses a un año. Frente a este panorama judicial, la clínica evidenciable de oapt puede ir de 2 a 5 años en fracturas articulares graves, hasta décadas para fracturas menos severas [5]; ello indica que un alto porcentaje de pacientes con trauma articular escapará al correspondiente reconocimiento medicolegal de las secuelas funcionales permanentes (de órgano y de miembro). Conclusiones Estrechamiento espacio articular Esclerosis No 0. Normal No No 1. Dudosa Posibles Dudoso + 2. Leve Definidos Posible + 3. Moderada Múltiples Definido ++ 4. Severa Grandes Marcado +++ Fuente: [15] (adaptación) Pese a lo anterior, se ha demostrado que la mejor confiabilidad y correlación entre las escalas radiológicas y los hallazgos artroscópicos se encuentra con la clasificación internacional del Comité Internacional de Documentación de la Rodilla [68,69] con el uso de radiografías de 45° con flexión posteroanterior [70]. En la literatura revisada hay algunos tipos de traumas en los cuales se han establecido tiempos para que se pueda identificar la instauración de una oapt. En la lesión del ligamento cruzado anterior (lca) y de menisectomía total, se observa desarrollo de la osteoartrosis en el 30% de los casos en los primeros 2 a 5 años y hasta 50% cuando se hace seguimiento a 10-20 años. En la necrosis traumática de cabeza femoral se podrá diagnosticar la oapt en casi el 100% de los casos a 5 años; sin embargo, en general no se establecen tiempos precisos ni de corto plazo para realizar el diagnóstico, situación que dificulta el planteamiento de conclusiones forenses que puedan servir para una correcta administración de justicia. Ante la segunda pregunta planteada se identificaron factores de riesgo y protectores. Dentro de las situaciones que determinan la aparición de 65 doi: https://doi.org/10.16925/cf.v5i1.2360 una oapt se encuentran el trauma articular severo, la lesión mayor de rodilla con lesión del ligamento cruzado anterior (lca) y de menisectomía total, las fracturas de la meseta tibial lateral y con peor pronóstico si tienen más de 2 mm de depresión de la superficie articular. Igualmente, se incrementa el riesgo en fracturas acetabulares con desplazamiento, conminutas, que afecten el domo acetabular o si no se obtiene una reducción correcta, o cuando ocurre necrosis de la cabeza femoral, así como en lesiones del ligamento escafolunar, en necrosis avascular del escafoides y en fracturas articulares de radio distal con escalón de 2 mm o más. También se incrementa el riesgo en fracturas de Lisfranc con fragmentos intraarticulares, fracturas múltiples metatarsianas y en los casos donde no se alcanza reducción con menos de 2 mm de desplazamiento residual. Finalmente, en general el riesgo aumenta cuando se evidencia desplazamiento fracturario inicial, conminución en fracturas metafisiarias, interposición de partes blandas, presencia de líquido articular en el foco de la fractura y exceso de tracción cuando se utilizan yesos colgantes. No se encuentran descritos factores protectores para todos los tipos de lesiones articulares; empero, entre los identificados se encuentran la congruencia articular posoperatoria y la alineación normal de la extremidad en las fracturas de platillos tibiales bilaterales, al igual que la reducción anatómica con menos de 2 mm de desplazamiento residual en la fractura de Lisfranc. Frente a la tercera pregunta propuesta, en años recientes se han identificado técnicas para detectar cambios previos a la osteoartrosis mediante biomarcadores e imágenes como la tomografía de coherencia óptica complementaria a la artroscopia convencional y a la resonancia magnética cuantitativa. Sin embargo, su falta de disponibilidad para toda la población impide que se pueda realizar el diagnóstico en los tiempos establecidos por el código penal colombiano actual. A partir de la revisión realizada se generó un proceso de análisis, discusión y consenso entre el grupo de expertos para llegar a las siguientes aproximaciones del abordaje clínico forense de personas lesionadas con riesgo de OAPT: • Toda persona con lesiones ligamentarias, meniscales o intraarticulares de mediana o alta • • • severidad debería tener tempranamente (en el transcurso del primer mes posterior al trauma) un TC o una RMN locales, con el fin de evaluar, entre otras cosas, hallazgos que indiquen presanidad comprometida (cambios osteoartrósicos previos), la magnitud del daño óseo, cartilaginoso y periarticular, la congruencia articular y la alineación postratamiento. Además, es muy importante evaluar clínicamente factores de riesgo (edad, sobrepeso, comorbilidades) y factores protectores, así como la articulación contralateral. En los casos en los cuales los antecedentes osteoarticulares no sean claros (no hay historia clínica previa que los avale), las resonancias y TC sean tardíos, las valoraciones ortopédicas y forenses se hagan de manera muy esporádica, y la rehabilitación sea pobre e incompleta, se incrementa la incertidumbre en cuanto al peso que tiene el evento traumático frente al cuadro clínico actual. Por esto, cuando la persona forense detecte casos de alto riesgo para desarrollar OAPT, debe hacer un seguimiento especial y solicitar al ortopedista su opinión experta sobre diagnósticos finales, pronóstico y tratamiento disponible. Dado que no se encontraron escalas pronósticas para el desarrollo de esta enfermedad como tal, sino que se registran factores de riesgo diferentes para cada articulación, deberá hacerse notar a las autoridades judiciales la posibilidad de desarrollar OAPT en términos de riesgo. La conclusión del consenso forense en relación a OAPT determina que, frente a una persona lesionada con mal pronóstico por desequilibrio entre los factores de riesgo versus los protectores, cambios radiológicos en aumento (atribuibles al trauma) y escalas clínicas que demuestren dolor y limitación funcional crecientes, se reúnen los criterios medicolegales suficientes para considerar una perturbación funcional permanente tanto del miembro correspondiente como del órgano relacionado (locomoción, prensión, etcétera). Es deseable realizar estudios prospectivos que evalúen a personas con lesiones articulares en nuestro medio a largo plazo, para verificar el impacto de estas recomendaciones, el seguimiento y los resultados finales. 66 Artículo de revisión / Colombia Forense / Volumen 5 / Número 1 / abril 2018 Agradecimientos [9] Agradecemos a la Regional Bogotá del Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, y a la Universidad Nacional de Colombia por su apoyo para la realización de este trabajo investigativo. [10] Referencias [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses. Reglamento Técnico para el abordaje integral de lesiones en clínica forense [Internet]. Bogotá: Imprenta Nacional; 2010 [citado 2017 junio 9]. p. 167. Disponible en: http://www.medicinalegal.gov. co/documents/48758/78081/R6.pdf/694176ece044-4266-a9d1-61543adc343c López-Armada M, Carames B, Cillero-Pastor B, Blanco García F. 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