SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT Unidad de Auditoria Manejo de Ficha Clínica y Sistema de Registros Clínicos Código: DOC-AUD-REG 1.1/1.2 Edición: 1 Fecha: Noviembre 2009 Página 1 de 6 Vigencia: Noviembre 2012 SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT Unidad de Auditoria Manejo de Ficha Clínica y Sistema de Registros Clínicos Código: DOC-AUD-REG 1.1/1.2 Edición: 1 Fecha: Noviembre 2009 Página 2 de 6 Vigencia: Noviembre 2012 5. Desarrollo: En el entendido que el Hospital San Juan de Dios, ha definido dentro de sus lineamientos estratégicos la entrega de una atención de calidad, es necesario definir el contenido con el que debe cumplir el documento de ficha clínica del hospital, considerando además que se trata de un documento que incluye datos sensibles del pacientes que como tales y forma general, han sido protegidos por la Ley Nº 19.628 “Sobre Protección de la Vida Privada”. 5.1 Características de la Ficha Clínica o Historial Clínico: La ficha clínica debe contener de manera completa, veraz, detallada y ordenada la siguiente información: 5.1.1 Ficha Única e individual: La atención otorgada a cada paciente debe quedar registrada en un documento único e individual asociado al usuario, con el objeto de contar con todo su historial al momento de la atención. Dado lo anterior, es de gran importancia que no se presenten duplicidades de ficha en la atención del usuario. 5.1.2 Contenido, Responsables y registros mínimos de cada contenido: Contenido Responsable del Llenado Ingreso Medico Medico tratante Protocolo Operatorio Cirujano tratante Protocolo de anestesia Anestesista Registro Mínimos por contenido Anamnesis: Información que reúne todos los antecedentes personales y familiares del paciente y enfermedades anteriores como también antecedentes relevantes de la enfermedad actual. Examen físico completo. Hipótesis diagnostica Indicaciones Datos de identificación paciente Diagnostico pre y post operatorio Identificación del equipo operatorio Descripción del acto quirúrgico. Comprobantes de parto, si procede. Datos de identificación paciente, hoja de visita preanestésica. Gráfica de signos vitales , incluye registro de administración de drogas y volumen E.V., administrado durante periodo de inducción anestésica hasta el despertar del paciente Identificación anestesista y auxiliar anestesia participante SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT Unidad de Auditoria Evolución diaria paciente hospitalizado Exámenes y procedimientos diagnósticos y terapéuticos: ambulatorios y de hospitalización Manejo de Ficha Clínica y Sistema de Registros Clínicos Medico a cargo Profesional Médico y No Médico Epicrisis Médico tratante Registro de consultas médicas y no médicas, ambulatorias y de hospitalización. Médicos Tratantes. Consentimiento Informado Código: DOC-AUD-REG 1.1/1.2 Edición: 1 Fecha: Noviembre 2009 Página 3 de 6 Vigencia: Noviembre 2012 Evolución clínica y Condiciones generales del paciente Tratamiento farmacológico e indicaciones. Indicaciones no farmacológicas. Los resultados puede estar a través de : -impresión de examen archivado en la ficha -Registro formal en planilla resumen Informe elaborado al alta del paciente realizado por el médico tratante, que resume la condición de ingreso del paciente (diagnóstico de ingreso), exámenes, procedimientos y tratamientos indicados, evolución clínica, condición al alta del paciente, diagnóstico de egreso, fechas de ingreso y egreso, exámenes pendientes, indicaciones post – alta y destino. Evolución clínica y Condiciones generales del paciente Tratamiento farmacológico e indicaciones. Indicaciones no farmacológicas. Profesionales No Médicos Profesional a cargo del procedimiento Interconsultas Médico Interconsultor Atención de urgencia Médicos. Profesionales no médicos. Técnico Paramédico. De acuerdo a formato oficial. Podrían exceptuarse de incluirlos a fichas clínicas los procedimientos de hemodinamia, Imagenología y Proc. Endoscópicos. Datos de identificación paciente Hipótesis diagnostica Razones de interconsulta y antecedentes Equipo solicitante Informe e indicaciones Datos de identificación paciente Signos vitales Hipótesis diagnostica Indicaciones farmacológicas y no farmacológicas Exámenes y procedimientos realizados Registro de alta ,derivación u hospitalización SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT Unidad de Auditoria Hoja de atención de enfermería Manejo de Ficha Clínica y Sistema de Registros Clínicos Enfermera tratante Técnico Paramédico Código: DOC-AUD-REG 1.1/1.2 Edición: 1 Fecha: Noviembre 2009 Página 4 de 6 Vigencia: Noviembre 2012 Datos de identificación paciente Evolución de enfermería del paciente Cuidados de enfermería programados y realizados De acuerdo a patología del paciente Individualización del médico tratante y de todos los funcionarios no médicos que intervienen en cada atención del paciente. 5.1.3 Carátula, Legilibilidad y Secuencia: La ficha clínica es el documento oficial de la historia clínica del paciente y las siguientes son los requisitos a cumplir: Carátula Debe tener claramente identificado el nombre completo del paciente, cédula de identidad, edad, domicilio y previsión social. Legilibilidad En las fichas clínicas el registro debe ser claro, legible con un lenguaje acorde al entendimiento de lo escrito. Secuencia El orden del registro sobre la base de la clínica y evolución de la enfermedad del paciente, debe coincidir con la cronología de evolución clínica del paciente. 5.1.4 Custodia y Conservación de la Ficha Clínica El Hospital deberá cautelar porque se cumplan las condiciones óptimas relativas a la custodia y conservación de la ficha clínica, siendo la encargada de esta labor la Unidad de Archivo del Establecimiento, que deberá implementar entre sus funciones las necesarias para cumplir con dicho cometido. 5.2 Ficha Clínica Electrónica La implementación de un sistema de registro clínico en formato computacional en red, permite atender a los pacientes en cualquier servicio clínico y/o centro hospitalario de nuestra Red, accediendo en forma rápida y precisa a su historial médico. El sistema incorpora una Ficha Clínica Electrónica centrada en el paciente, y que como tal debe cumplir con las mismas formalidades y contenidos que la ficha en formato papel. Dado lo anterior, quienes utilicen el registro clínico del paciente en este sistema electrónico, deberán poseer un perfil determinado asociado a claves de acceso. SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT Manejo de Ficha Clínica y Sistema de Registros Clínicos Unidad de Auditoria Código: DOC-AUD-REG 1.1/1.2 Edición: 1 Fecha: Noviembre 2009 Página 5 de 6 Vigencia: Noviembre 2012 5.3 Confidencialidad de la Ficha o Historial Clínico La ficha clínica es un documento reservado y confidencial (está sujeto a las normas del secreto profesional), de utilidad para el paciente, el establecimiento, la investigación, la docencia y la justicia, por lo que no se podrá autorizar su uso para otros fines, debiendo guardar el debido secreto profesional toda persona que interviene en su elaboración o que tenga acceso a su contenido. El límite de la confidencialidad está determinado por razones estrictamente justificadas de orden médico o por razones de orden legal. Conforme lo anterior se debe tomar todos resguardos necesarios para garantizar la confidencialidad de la información contenida en la ficha tanto en su formato papel como electrónico. En función de lo anterior y dado que la ficha clínica es de propiedad del establecimiento, ninguna historia clínica puede ser entregada al paciente o familiares, sino que será llevada por personal del establecimiento a la consulta del médico o donde se requiera. Esto no es contradictorio con el derecho del paciente a un resumen de la información contenida en este documento o a una copia de la misma. Así mismo, toda solicitud de acceso a una ficha clínica por terceros, debe dirigirse a la Dirección del Hospital quien podrá autorizar la entrega de la copia del documento. 6. Flujograma: N/A 7. Indicador y Método de Evaluación: 7.1 Indicador: % de fichas clínicas auditadas que cumplen el protocolo. 7.2 Formula: Nº de fichas clínicas que cumplen con protocolo Nº total de fichas auditadas Umbral de cumplimiento: Excelente: 90 - 100% Aceptable: 75 - 89% Crítico: 0 - 74% x 100 SERVICIO DE SALUD METROPOLITANO OCCIDENTE HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS-CDT Unidad de Auditoria Manejo de Ficha Clínica y Sistema de Registros Clínicos Código: DOC-AUD-REG 1.1/1.2 Edición: 1 Fecha: Noviembre 2009 Página 6 de 6 Vigencia: Noviembre 2012 7.3 Fuente de registro y evaluación: • La evaluación se realizará en forma semestral, con participación de: - Unidad de Auditoria Interna en una muestra de acuerdo al Plan Anual de Auditoria. - Integrantes del Comité de Calidad y Delegados de Calidad de Servicios y/o Unidades. • Las evaluaciones deben abordar al menos: Pabellones quirúrgicos, UPC adulto, Medicina, Cirugía, Pediatría, Obstetricia, Consultas ambulatorias y urgencia. 8. Distribución del Documento: 8.1 El presente documento se difundirá a todas las unidades y servicios del establecimiento. 9. Referencias Bibliográficas: 9.1 Manual de SOME, Ministerio de Salud 9.2 Ley Nº 19.628 “Sobre Protección de la Vida Privada”. 9.3 Lineamientos Hospital San Juan de Dios 10. Anexos: N/A
