LINEAMIENTOS OPERATIVOS DE RESPUESTA FRENTE A COVID-19 EN LA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA Tabla de contenido 1. Antecedentes ............................................................................................................................................................ 3 2. Justificación. .............................................................................................................................................................. 3 3. Cadena epidemiológica de Covid-19 ............................................................................................................ 3 4. Pacientes de riesgo. .............................................................................................................................................. 4 5. Síntomas de personas con sospecha de Covid-19 ............................................................................... 4 6. Valoración de la atención odontológica según el estado del paciente sano, sospechoso o confirmado de CoVid-19. .......................................................................................................................................... 4 7. Medidas de atención en pacientes sanos con emergencias odontológicas............................. 5 El Odontólogo durante la atención odontológica concentrará esfuerzos en evitar la generación de aerosoles, por lo tanto debe limitarse el uso de la turbina y jeringa triple, no emplear ultrasonidos sino es estrictamente necesario. ................................................................................ 5 El Tratante, de preferencia, debe trabajar a cuatro manos; es decir, con Asistente Dental para reducir los tiempos operatorios y disminuir el riesgo de generación de aerosoles mediante el empleo continuo de succión de alto o bajo volumen. .......................................................... 5 El profesional y el Asistente dental, deben hacer uso de barreras para llevar a cabo el procedimiento. El primero debe portar una bata de manga larga limpia no estéril sobre el mandil o ropa de trabajo, tanto el primero como el segundo, mascarillas quirúrgicas, protección ocular (gafas o careta protectora) gorro descartable y guantes de exploración. ..... 5 Antes de realizarse alguna actividad, emplear colutorios como la clorhexidina al 0.12% por 30 segundos para reducir la carga bacteriana y viral. ................................................................................... 5 El empleo de dique de goma, puede reducir la carga bacteriana y/o viral de los aerosoles generados al usar la turbina y jeringa triple, debido a que aísla el diente a tratar de la saliva, y secreciones que pueda producir el paciente durante la atención, por lo tanto se recomienda su uso. ......................................................................................................................................................... 5 Limpieza y desinfección de equipos y superficies después de cada atención odontológica siguiendo el protocolo de asepsia y antisepsia promulgado por la OMS. ........................................... 5 Los pacientes, idealmente, deben ser tratados consultorios con ventilación adecuada. La ventilación natural se considera “ventilación adecuada” con 60 litros/segundo/paciente. El Odontólogo durante la atención odontológica concentrará esfuerzos en evitar la generación de aerosoles, por lo tanto debe limitarse el uso de la turbina y jeringa triple, no emplear ultrasonidos sino es estrictamente necesario.................................................................................................... 5 8. Medidas de atención en pacientes sospechosos o contagiados con emergencias odontológicas. .................................................................................................................................................................... 5 9. Medidas generales que se deben considerar en centros de atención odontológica. .......... 6 10. Medidas de prevención y control de infecciones en centros de atención odontológica. 7 11. Equipo de Protección Personal (EPP) para el personal Odontológico: ................................. 8 12. Implementación de precauciones adicionales basadas en la vía de transmisión para sospechas de infecciones por COVID-19 ......................................................................................................... 10 13. Consideraciones y tipo de equipo de protección personal en personas privadas de la libertad según el entorno, el personal y el tipo de actividad* .................................................................. 11 14. Limpieza y Desinfección del entorno en los Centros Odontológicos. .................................. 11 15. Bibliografía.......................................................................................................................................................... 12 1. Antecedentes Los coronavirus son un grupo de virus ARN encapsulados de polaridad positiva altamente diversos de la familia Coronaviridae, que se dividen en 4 géneros: alfa, beta, gamma y delta, y que causan enfermedades en humanos y animales. El 31 de diciembre del 2019, en la ciudad de Wuhan, China, se reportó un brote de enfermedad febril respiratoria con un vínculo epidemiológico relacionado al mercado de comida de Huanan. El 7 de enero de 2020 se logró aislar el nuevo coronavirus, al que más tarde se llamaría SARSCoV-2. Análisis de la secuenciación genética señalan que el SARS-CoV-2 es similar al SARSCoV del 2003. A la enfermedad que causa este virus, se la llama Covid-19. 2. Justificación. La atención odontológica/ estomatológica requiere el uso de turbinas, ultrasonidos, jeringa triple, contrángulos que emplean agua/aire comprimido, éstos últimos se mezclan con secreciones nasales, orales y saliva que generan aerosoles y micro gotas que permanecen suspendidas en el aire y que se pueden extender 1.80 metros de distancia aproximadamente alrededor del paciente, siendo los 100 cm iniciales los que más carga bacteriana presentan. El Odontólogo trabaja a distancias menores de esta cifra de la boca del paciente, por lo tanto es el profesional sanitario, conjuntamente con el Asistente dental, los que sufren mayor riesgo de sufrir un contagio al tratar un paciente sintomático. Por otro lado, los aerosoles o gotitas de Pluggüe, pueden permanecer suspendidos por 30 minutos en el aire, sumado a esto, el SARS-CoV-2 puede encontrarse en el aire hasta por 3 horas y pueden ser aspirados por el personal de salud como los pacientes que acuden a la atención odontológica; ergo, el consultorio odontólogico puede ser un foco de contaminación cruzada afectando a personas sanas, inmunológicamente comprometidas, con enfermedades crónicas no transmisibles (hipertensión, diabetes), a personas dentro del grupo etario vulnerable, tuberculosis y otras enfermedades; por ello, deben tomarse medidas especiales para proteger a los pacientes del coronavirus SARS-CoV-2. 3. Cadena epidemiológica de Covid-19 4. Pacientes de riesgo. Las personas vulnerables, o que se consideran en riesgo de infección por el CoVid.19 son: Adultos mayores a 65 años. Personas inmunocomprometidas. Personas con asma. Mujeres embarazadas. Personas con enfermedades crónicas preexistentes. 5. Síntomas de personas con sospecha de Covid-19 Los síntomas del Covid-19 incluyen: El cuadro inicia con sintomatología respiratoria inespecífica que puede evolucionar a un cuadro más severo. Malestar general. Tos seca. Dolor de garganta. Fiebre. Dificultad respiratoria (Disnea). Dolor persistente o presión en el pecho. Labios o cara cianótica. Confusión o dificultad al despertarse. Falta de olfato o anosmia. Falta de sentido de gusto o ageusia 6. Valoración de la atención odontológica según el estado del paciente sano, sospechoso o confirmado de CoVid-19. Basado en los principios de la universalidad, todo paciente que acude a la consulta odontológica debe ser tratado como paciente de riesgo; sin embargo, debido a la emergencia sanitaria que se encuentra el país, el manejo del paciente sano y sospechoso o confirmado con CoVid-19 difiere. Se prohíbe la atención de actividades preventivas y profilácticas, restaurativas, protésicas, ortodónticas, quirúrgicas, periodontales, radiográficas, endodónticas que no requieran urgencia en pacientes sanos y sospechoso o confirmado con CoVid-19 difiere. Se considerarán tratamientos emergentes patologías que cursen un cuadro agudo que se puedan complicar sino se atiende en un corto tiempo, como: traumatismos dentales, luxación, avulsión, pulpitis irreversible, abscesos agudos periapicales y/o periodontales, celulitis, neuralgia del trigémino, angina de Ludwig, alveolitis, osteomielitis, pericoronaritis y fracturas dentales. Se valorará al paciente previamente mediante el triaje y la anamnesis, permitiendo la atención emergente del paciente sano y sospechoso o confirmado con CoVid-19 con un abordaje diferente según sea el caso. Se limitará la atención clínica y los procedimientos que involucren la generación de aerosoles, mediante el empleo de instrumento manual de corte, dique de goma, instrumental rotatorio de baja velocidad, poca irrigación o refrigeración en instrumental rotatorio de alta velocidad, evitar el uso del aire-spray de la jeringa triple y reemplazarlo con secado de torundas de algodón o gasas. El tratamiento sintomático debe complementarse con un esquema farmacológico oportuno y adecuado, según sea el criterio del Profesional y la patología en curso. 7. Medidas de atención en pacientes sanos con emergencias odontológicas. El Odontólogo durante la atención odontológica concentrará esfuerzos en evitar la generación de aerosoles, por lo tanto debe limitarse el uso de la turbina y jeringa triple, no emplear ultrasonidos sino es estrictamente necesario. El Tratante, de preferencia, debe trabajar a cuatro manos; es decir, con Asistente Dental para reducir los tiempos operatorios y disminuir el riesgo de generación de aerosoles mediante el empleo continuo de succión de alto o bajo volumen. El profesional y el Asistente dental, deben hacer uso de barreras para llevar a cabo el procedimiento. El primero debe portar una bata de manga larga limpia no estéril sobre el mandil o ropa de trabajo, tanto el primero como el segundo, mascarillas quirúrgicas, protección ocular (gafas o careta protectora) gorro descartable y guantes de exploración. Antes de realizarse alguna actividad, emplear colutorios como la clorhexidina al 0.12% por 30 segundos para reducir la carga bacteriana y viral. El empleo de dique de goma, puede reducir la carga bacteriana y/o viral de los aerosoles generados al usar la turbina y jeringa triple, debido a que aísla el diente a tratar de la saliva, y secreciones que pueda producir el paciente durante la atención, por lo tanto se recomienda su uso. Limpieza y desinfección de equipos y superficies después de cada atención odontológica siguiendo el protocolo de asepsia y antisepsia promulgado por la OMS. Los pacientes, idealmente, deben ser tratados consultorios con ventilación adecuada. La ventilación natural se considera “ventilación adecuada” con 60 litros/segundo/paciente. El Odontólogo durante la atención odontológica concentrará esfuerzos en evitar la generación de aerosoles, por lo tanto debe limitarse el uso de la turbina y jeringa triple, no emplear ultrasonidos sino es estrictamente necesario. 8. Medidas de atención en pacientes sospechosos o contagiados con emergencias odontológicas. El Odontólogo durante la atención odontológica concentrará esfuerzos en evitar la generación de aerosoles, por lo tanto debe limitarse el uso de la turbina y jeringa triple, no emplear ultrasonidos sino es estrictamente necesario. El Tratante debe trabajar a cuatro manos; es decir, con Asistente Dental para reducir los tiempos operatorios y disminuir el riesgo de generación de aerosoles mediante el empleo continuo de succión de alto volumen. El profesional y el Asistente dental, deben hacer uso de barreras para llevar a cabo el procedimiento. Deben portar una bata de manga larga limpia no estéril sobre el mandil o ropa de trabajo, mascarillas N95, protección ocular (careta protectora) gorro descartable y guantes de exploración. Antes de realizarse alguna actividad, emplear colutorios como la Povidona al 0,2% o peróxido de hidrógeno al 1% durante 60 segundos para reducir la carga bacteriana y viral. El empleo de dique de goma es obligatorio, puede reducir la carga bacteriana y/o viral de los aerosoles generados al usar la turbina y jeringa triple, debido a que aísla el diente a tratar de la saliva, y secreciones que pueda producir el paciente durante la atención. Si bien es cierto que se generan aerosoles, lo hace en menor escala. Se debe evitar procedimientos que produzcan tos o estimulación de saliva, tales como la toma de radiografías intraorales, se pueden considerar medios alternativos como radiografías extraorales y tomografías. La atención odontológica del paciente infectado con CoVid-19 debe ser tratado al finalizar la jornada de trabajo, en una habitación adecuadamente ventilada, es decir, con ventilación natural y un flujo de aire de al menos 160 litros/s por paciente, o en habitaciones de presión negativa, al menos 12 recambios de aire por hora y dirección controlada de flujo de aire al utilizar la ventilación mecánica. Los pacientes deben usar mascarilla de uso médico, antes y al finalizar la atención. Limpieza y desinfección de equipos y superficies después de cada atención odontológica siguiendo el protocolo de asepsia y antisepsia promulgado por la OMS. Se debe evitar la rotación del personal de salud que prestará la atención odontológica y la desinfección de los equipos y superficies, procurando tener un equipo de trabajo exclusivo para la prestación sanitaria. De esa forma se evitará riesgos de transmisión. 9. Medidas generales que se deben considerar en centros de atención odontológica. Todos los pacientes sintomáticos o asintomáticos antes de acudir a la consulta odontológica, deben cumplir el triaje y la anamnesis previa, para realizar la detección de cuadros de infección respiratoria, de dicha forma establecer si cumplen con la definición de caso sospechoso de Covid-19, conforme a lo establecido por la Dirección Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Además: ● ● ● ● ● ● ● El personal Odontológico que va a prestar atención a pacientes sospechosos o infectados con CoVid-19 no debe encontrarse dentro del grupo vulnerable, estar embarazada, presentar enfermedades preexistentes. Limitar totalmente la atención odontológica de rutina mientras dure el estado de excepción y/o emergencia sanitaria, realizando solo tratamientos emergentes. Trabajar en el empoderamiento de los usuarios y pacientes para transmitir los mensajes educomunicacionales de higiene de manos e higiene respiratoria que se señalan en el “Plan de Comunicación y Educomunicación para enfrentar el Coronavirus”. Capacitar al personal responsable de los Centros Odontológicos sobre identificación de pacientes y/o usuarios con síntomas respiratorios. Socializar a los pacientes y/o usuarios sobre autoidentificación y reporte de síntomas relacionados a Infección por Covid-19. Educar a los pacientes o usuarios y al personal que labora dentro del establecimiento para que cubran su boca al estornudar o toser con el ángulo interno del codo o usando toallas descartables, para disminuir la emisión de secreciones y lavarse las manos con agua y jabón de manera frecuente. Minimizar el contacto con pacientes y/o usuarios que presenten síntomas respiratorios. La identificación de casos sospechosos en el Centro de atención odontológica se realizará de la siguiente manera: 1. Reporte voluntario de síntomas de infecciones respiratorias por parte de los pacientes y/o usuarios al personal de salud. 2. Identificación por parte del personal odontológico de posibles pacientes y/o usuarios con infecciones respiratorias. 3. Suministrar mascarilla quirúrgica a pacientes y/o usuarios con síntomas respiratorios y dirigirle a un área separada previamente y destinada para el efecto, o hacia una sala de aislamiento si está disponible. Si se detectan dos o más casos sospechosos, deben ubicarse al menos a 1 metro distancia entre ellos. 4. Implementar inmediatamente las medidas apropiadas de protección y control de infecciones: uso de mascarilla, gafas, guantes, batas de mangas largas descartables, cumplimiento de la higiene de manos. 5. Reporte a las autoridades de Servicios de atención integral. 6. Proceder a la limpieza y desinfección de las superficies y equipos que estuvieron en contacto con el paciente, con agua y detergente o alcohol al 70%. 7. Identificar los posibles contactos familiares para que personal de epidemiología del Ministerio de Salud Pública realice su seguimiento y observación durante 14 días. 10. Medidas de prevención y control de infecciones en centros de atención odontológica. Aplicación de precauciones estándar para todos los pacientes sanos, sospechosos y positivos de infección por COVID-19 en centros de atención odontológica. Las precauciones estándar incluyen higiene de manos e higiene respiratoria; uso de equipo de protección personal (EPP) adecuado en función de la evaluación del riesgo; la gestión la limpieza del entorno y la esterilización del equipo utilizado en la atención odontológica del paciente. - Higiene de manos La higiene de manos consiste en lavarse las manos con agua y jabón o utilizar un desinfectante de manos a base de alcohol. Técnicas de higiene de manos Lavado de las manos con agua y jabón si las manos están visiblemente sucias, o si se comprueba o se sospecha firmemente exposición a microorganismos formadores de esporas o después de usar el servicio sanitario en los pacientes. El personal sanitario debe realizar el lavado de manos en los 5 momentos recomendados por la OMS, antes de tocar al paciente, antes de realizar una tarea limpia/antiséptica, después del riesgo de exposición a líquidos corporales, después de tocar al paciente, después del contacto con el entorno del paciente. - Lavado manual (duración del procedimiento 40–60 segundos): mojar las manos y aplicar jabón; frotar todas las superficies siguiendo cada uno de los pasos la técnica, secarse minuciosamente con una toalla descartable; use la toalla para cerrar el grifo. Utilización de preparado de base alcohólica al 70% con registro sanitario, si las manos no están visiblemente sucias. - Frotado de las manos (duración del procedimiento 20–30 segundos): aplicar suficiente producto para cubrir todas las áreas de las manos siguiendo cada uno de los pasos la técnica. Por tanto, es necesario Asegurar la disponibilidad de instalaciones para el lavado de las manos con agua corriente limpia. Asegurar la disponibilidad de productos/insumos para higiene de las manos (agua limpia, jabón, toallas descartables, alcohol gel al 70% o mayor porcentaje). Estos deben estar disponibles en el punto de atención. - Medidas de higiene respiratoria Todos los pacientes y/o usuarios deben cubrirse la nariz y la boca con un pañuelo o con la parte interna del codo al toser o estornudar. Ofrecer mascarillas médicas a los pacientes y/o usuarios presuntamente infectados por el COVID-19 que se acudan a la consulta odontológica. Seguir las indicaciones para la higiene de manos después de entrar en contacto con secreciones respiratorias del paciente. 11. Equipo de Protección Personal (EPP) para el personal Odontológico: El uso racional, correcto y coherente del EPP y la adecuada higiene de las manos reduce la propagación de agentes patógenos. El uso de equipos de protección personal (EPP) del personal estomatológico requiere de una evaluación del riesgo de las actividades relacionadas con la cercanía con el paciente y/o usuario sospechoso de CoVid-19. Para que el uso sea efectivo y eficaz, es necesario que se garantice la disponibilidad de suministros de calidad en los Centros Odontológicos, que el personal sanitario esté bien capacitado y evaluado en su uso (colocación y retiro) y que el comportamiento de los guías sea especialmente cuidadoso. Distanciamiento social, medidas de higiene respiratoria, limpieza y desinfección de ambientes. A manera general se describen las características de los EPP recomendados para usar, más adelante se detalla su uso de acuerdo al entorno, el personal y la actividad a realizar: Mascarilla quirúrgica. ajustada a la cara cuando esté en la misma estancia que el enfermo. No se debe tocar ni manipular la mascarilla mientras se lleve puesta. Si se moja o se mancha de secreciones, habrá que cambiarla de inmediato. La mascarilla debe desecharse después de usarla y realizar higiene de manos. Mascarilla N95 Pantalla de protección facial Gafas para la protección ocular. Mascarilla con protección facial Bata descartable impermeable de manga larga Guantes de manejo o no estériles. De nitrilo preferiblemente. Guantes gruesos. Para la limpieza y desinfección de superficies y ambientes. 12. Implementación de precauciones adicionales basadas en la vía de transmisión para sospechas de infecciones por COVID-19 Precauciones de contacto y gotas (>5µ) - - - - - - Reducir al máximo la generación de aerosoles empleando instrumental cortante de mano en lugar del rotatorio en medida que sea posible. Toda la interacción que el personal odontológico mantenga con pacientes y/o usuarios debe estar separada entre sí 1 metro, como mínimo si se sospecha que los pacientes han sido infectados por el COVID-19. No es necesario que se utilice botas, mono o trajes blancos para las tratamientos odontológicos en pacientes sanos. El personal sanitario debe evitar tocarse los ojos, la nariz o la boca con las manos (tanto con guantes o sin guantes) durante la atención sanitaria las manos pueden estar contaminadas. Después de atender a los pacientes, el personal estomatológico deberá retirarse todo el EPP desecharlo de forma adecuado y hacer higiene de manos siguiendo las directrices. Además, deberá utilizar un nuevo EPP para atender a otro paciente sospechoso o positivo con CoVid-19. Evitar el movimiento o traslado del paciente fuera de la consulta para la toma de radiografías. Si el paciente debe ser transportado, se han de utilizar vías que minimicen la exposición del personal del centro, de los demás, el paciente deberá llevar una mascarilla quirúrgica. Limpiar y desinfectar rutinariamente las superficies y equipos odontológicos después de la atención de cada paciente. Restringir el ingreso de número de personas a la consulta dental (solo el clínicamente requerido), en contacto con un paciente en el que se sospecha o se ha confirmado una infección por COVID-19. Mantener un registro de todas las personas que ingresan a la consulta odontológica. 13. Consideraciones y tipo de equipo de protección personal en personas privadas de la libertad según el entorno, el personal y el tipo de actividad* Entorno Personal Odontólogo Asistente dental Consultorio dental Consultorio dental Actividad Equipo de protección personal (EPP) Brindar atención directa a los pacientes sanos, con procedimientos que generen aerosol. Limpieza del box Personal de odontológico y limpieza esterilización del instrumental Otro usuario Ingreso a habitación la Odontólogo Asistente dental Brindar atención directa a los pacientes sospechosos, infectados sin y con procedimientos que generen aerosol. 14. Limpieza y Desinfección del entorno en los Centros Odontológicos. Los siguientes controles se refieren a la infraestructura básica de los centros de atención odontológica. Tienen como objetivo asegurar que haya una ventilación adecuada en todas las áreas del establecimiento, así como una limpieza adecuada del entorno. Otro de los controles es la separación obligatoria de al menos un metro entre las personas privadas de la libertad. Tanto esa separación espacial como la ventilación adecuada pueden ayudar a reducir la propagación de muchos agentes patógenos en el entorno del centro. Hay que velar por que los procedimientos de limpieza y desinfección se apliquen de manera correcta y sistemática. La limpieza de las superficies del entorno con agua y detergente y la utilización de desinfectantes de uso común (como el cloro) son procedimientos adecuados y eficaces. La ropa, los utensilios de cocina y los desechos deben manipularse de conformidad con procedimientos rutinarios seguros Para la limpieza y desinfección ambiental en los centros de privación de la libertad que acogen a pacientes con infección por COVID-19 presunta o confirmada, se debe tener en cuenta que, los coronavirus son virus envueltos por una capa lipídica lo que les hace ser especialmente sensibles a los desinfectantes de uso habitual en el medio sanitario. Se debe asegurar que los procedimientos se sigan de manera consistente y correcta. La limpieza minuciosa de las superficies ambientales con agua y detergente y la aplicación de desinfectantes de uso común (como el hipoclorito de sodio / cloro) es un procedimiento eficaz y suficiente. Por tanto: Es importante asegurar una correcta limpieza y desinfección de las superficies y de los espacios. El personal de limpieza debe ser capacitado para la realización del procedimiento de limpieza y desinfección de áreas según corresponda, además debe utilizar el equipo de protección personal de acuerdo al grado de exposición. Es importante la supervisión, evaluación del cumplimiento de estas medidas. El procedimiento de limpieza y desinfección de las superficies de alto contacto se hará con mucha frecuencia, asegurando que no quede humedad en las superficies. Deberán determinarse horarios para la limpieza y desinfección respectivamente. La limpieza general se hará siempre en húmedo, desde las zonas más limpias a las más sucias. Los productos de limpieza habitualmente utilizados tienen capacidad suficiente para inactivar el virus. No se requieren productos especiales. Para el reprocesamiento del material, el personal utilizará el equipo de protección individual de uso habitual para los procesos de limpieza y desinfección de ambientes. 15. Bibliografía 1. Ministerio de Salud Pública. (2019). Procedimientos Operativos para el Manejo de Casos Sospechosos y Confimados por el Virus Ébola (2 ed.). Quito. 2. Cruz Roja Mexicana. (2020). Protocolo de Atención Prehospitalario durante el traslado en ambulancia del paciente con infección respiratoria aguda - prevención del nuevo Covid-19. México. 3. NAEMSP. (2020). Consideraciones para Covid-19 en servicios de emergencias médicas. Estados Unidos. 4. OMS. (2020). Boletín de Actualización Epimidemiológica nuevo Covid-19 Covid-19. Ginebra. 5. OMS. (2020). Global Surveillance for human infection with novel Covid-19 Covid-19. Ginebra. 6. https://www.who.int/es/emergencies/diseases/novel-Covid-19-2019/advice-for-public/q-a-oninfection-prevention-and-control-for-health-care-workers-caring-for-patients-with-suspected-orconfirmed-2019-ncov. 7. https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_docman&view=download&category_slug =guias-5603&alias=47902-recomendaciones-basicas-para-la-prevencion-y-control-deinfecciones-asociadas-a-la-atencion-de-la-salud-1&Itemid=270&lang=es 8. Cinco momentos del lavado de manos en Odontología. https://www.who.int/gpsc/5may/Poster_dental_care_Sp.pdf?ua=1 Disponible en: APROBADO POR: Viceministro De Gobernanza Y Vigilancia De Dr. Julio López La Salud Pública Ernesto Carrasco Viceministro De Atención Integral Subsecretaria De Vigilancia De La Salud Dra. Melva Morales Pública REVISADO POR: Subsecretaria De Provisión De Los Servicios Mgs. Susana Salas En Salud Subsecretario De La Calidad De Los Servicios Arq. Helman Salcedo En Salud Director Nacional Epidemiológica VALIDADO POR: De Vigilancia Directora Nacional De Primer Nivel Dr. Alfredo Olmedo Dra. Liseth Tapia Directora Nacional De Calidad De Los Dra. Amelia Briones Servicios En Salud Especialista De La Dirección Nacional De Dr. Esteban Arce Vigilancia Epidemiológica Especialista De La Dirección Nacional De Dra. Mónica Cañas Vigilancia Epidemiológica ELABORADO POR: Especialista De Mejoramiento Continuo De Lic. Franklin Cárdenas Calidad. Especialista De Seguimiento Y Control Los Servicios De Salud De Primer Nivel Atención Especialista De Seguimiento Y Control Los Servicios De Salud De Primer Nivel Atención De De Mgs. Rebekka Gerstner De De Dr. Vladimir Díaz Especialista en Rehabilitación Oral e Dra. Marisha Castro Implantología
