JOSÉ GUIMÓN MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO TIPOS, MODELOS Y PROGRAMAS BIBLIOTECA NUEVA MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO TIPOS, MODELOS Y PROGRAMAS JOSÉ GUIMÓN MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO TIPOS, MODELOS Y PROGRAMAS BIBLIOTECA NUEVA Título original: Introduction aux thérapies de groupe. Théories, techniques et prograrnmes, París, Masson, 2001 ÍNDICE INTRODUCCIÓN, por José Guimón ...................................................... 19 CAPITULO PRIMERO DEL DIVÁN AL CÍRCULO O París, Masson, 2001, 2003 O José Guimón, 2003 © Editorial Biblioteca Nueva, S. L., Madrid, 2003 Almagro, 38 28010 Madrid ISBN: 84-9742-113-2 Depósito Legal: M-12.206-2003 Impreso en Rógar, S. A. Impreso en España - Printed in Spain Queda prohibida, salvo excepción prevista en la ley, cualqUier forma de reproducción, distribución, comunicación pública y transformación de esta obra sin contar con la autorización de los titulares de propiedad intelectual. La infracción de los derechos mencionados pue(de ser constitutiva de delito contra la propiedad intelectual (arts. 270 y sigs., Código Penal). El Centro Español de Derechos Reprográficos (www.cedro.org) vela por el respeto delos citados derechos. 1. El contexto grupa] en el desarrollo de las psicoterapias ....... 1.1. Un largo recorrido ........................................................ L2. ¿Psicoterapia analítica o dinámica? ............................. 1.3. Las concepciones freudianas sobre los grupos y las instituciones ....................................................................... 2. Del diván al círculo ................................................................. 3. • Del círculo a la institución .................................................... 3.1. La psicoterapia de grupo y la Segunda Guerra Mundial ............................................................... 3.2. Wilfred R. Bion ......................................... 3.3. S. H. Foulkes .............................................. 4. Los enfoques psicosociales .................................... 4.1. La influencia de la psicología de la Gestalt 4.2. El psicodrama y las terapias «activas» ...... Bibliografía .......................................................................... 23 23 24 26 27 29 29 30 32 34 34 35 37 CAPITULO SEGUNDO DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN: LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS 1. La experiencia británica .......................................................... 42 2. La psicoterapia institucional francesa ..........46 INDICE 8 3. Otras experiencias ...................................................................... 4. El rol del hospital psiquiátrico en el futuro ........................... 5. El futuro de la terapia de medio ............................................. Bibliografía ............................................................................................... 48 50 53 54 CAPITULO TERCERO ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 1. Tipología de las actividades grupales ..................................... 1.1. Parámetros teóricos ........................................................ 1.1.1. Extensión de los diferentes modelos teóricos entre los psicoterapeutas de grupo ................ 1.1.2. Grupos conducidos con una orientación teórica única ........................................................... 1.1.3. Grupos con orientaciones teóricas múltiples 1.2. Parámetros técnicos ....................................................... 2. Encuestas sobre las actividades de grupo ................................ 2.1. La situación en los Estados Unidos ............................ 2.2. La práctica grupal de los psiquiatras en Suiza ........... 2.3. La práctica grupal de los psiquiatras en España ........ 3. Hacia una tipología de las actividades grupales .................... 3.1. Trabajo grupal o psicoterapia grupal .......................... Bibliografía ............................................................................................... 59 59 60 61 62 62 64 65 66 69 70 70 73 CAPÍTULO QUINTO LOS MODELOS TEÓRICOS 1. El modeló analítico .................................................................... 1.1. El group analysis .............................................................. 1.2. Kleinianos ........................................................................ 1.3. La escuela francesa .......................................................... 1.4. Orientaciones integradoras norteamericanas .............. 1.5. Los terapeutas «experiencialistas» ................................. 1.6. La orientación interpersonal ......................................... 1.7. La crisis de las orientaciones analíticas ........................ 2. La orientación cognitivo-conductista ...................................... 2.1. Los enfoques conductistas ............................................ 2.2. El enfoque cognitivo ..................................................... 3. El modelo sistémico ................................................................... 4. Las perspectivas actuales de integración ................................. Bibliografla ............................................................................................... TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 75 76 76 77 78 79 80 82 82 83 84 84 86 87 87 89 93 93 94 95 • 96 97 98 99 101 101 102 105 106 110 CAPITULO SEXTO ASPECTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 1. 2. 3. CAPÍTULO CUARTO 1. Los grupos en la prevención .................................................... 2. Grupos en la asistencia primaria de salud ............................. 2.1. Actividades grupales en los centros de salud .............. 2.2'. «Contención» y relación ............................................... 3. Los programas de detección precoz ........................................ 4. Los programas de urgencias psiquiátricas .............................. 5. La intervención en crisis ........................................................... 6. Alternativas al hospital psiquiátrico ....................................... 6.1. Unidades en los hospitales generales ........................... 6.2. Alternativas residenciales .............................................. 6.3. Hospitalización Parcial .................................................. . 7. Subpoblaciones, específicas 8. Los programas de rehabilitación ............................................. 8.1. Entrenamiento para la vida comunitaria ................... - ....................................................................................... 8.2. El apoyo comunitario Bibliografía ............................................................................................... ÍNDICE Encuadre ...................................................................................... Fases de evolución de los grupos ............................................ Los fenómenos grupales ............................................................ 3.1. Factores terapéuticos ..................................................... 3.2. Procesos grupales defensivos ......................................... 3.3. La transferencia en el grupo ......................................... 3.4. Importancia de los diferentes mecanismos ................. Bibliografía ............................................................................................... 113 115 117 117 120 121 122 124 CAPÍTULO SÉPTIMO MECANISMOS TERAPÉUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO 1. De la coerción a la validación: el tratamiento moral ........... 1.1. Los primeros mecanismos detectados ......................... 1.2. Los ingredientes de las comunidades terapéuticas ..... 2. La atmósfera de las salas ........................................................... Bibliografía ............................................................................................... 127 127 129 131 137 INDICE 10 ÍNDICE II CAPITULO OCTAVO CAPITULO DÉCIMO INDICACIONES: EVALUACIÓN Y SELECCIÓN EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS 1. Indicaciones ................................................................................ 1.1. Indicaciones clásicas ...................................................... 1.2. Indicaciones actuales ..................................................... 1.3. Contraindicaciones ........................................................ 1.3.1 Contraindicaciones por el diagnóstico ......... 1.3.2. Criterios de exclusión basados en la probabilidad de abandono precoz .............................. 1.3.3. Predictores de buena adecuación .................. 1.3.3.1. Entrevistas 1.3.3.2. Los test 1.3.3.3. Grupos exploratorios 1.3.3.4. Criterio personal Bibliografía ............................................................................................... 139 139 140 141 141 141 143 144 144 145 147 149 CAPITULO NOVENO I. Variables asociadas al tamaño ........ 176 2. El grupo pequeño ........ 176 2.1. Psicoterapia dinámica larga para trastornos no psicóticos ........ 176 2.2. Psicoterapia dinámica breve para pacientes no psicóticos ........ 178 2.3. Psicoterapia dinámica breve para pacientes psicóticos ........179 2.4. Trabajo grupal breve para pacientes psicóticos ........180 3. El grupo de tamaño mediano ........ 181 3.1. El grupo mediano de sensibilización ........ 182 3.2. El grupo de «pacientes y personal» (o de «buenos días») ................................................................................ 182 4. El grupo grande ......................................................................... 185 4.1. El grupo grande didáctico ............................................ 185 4.2. El grupo multifamiliar ................................................... 186 Bibliografía 188 LA DURACIÓN Duración de la terapia .............................................................. Tiempo y psicoterapia .............................................................. 2.1. Psicoterapia y ritmos biológicos ................................... 2.2. El crecimiento del interés hacia las psicoterapias breves 2.3. Cuestiones técnicas en el manejo del tiempo ............ 3 Grupos de duración limitada ................................................... 3.1. Grupos y temporalidad ................................................. 3.2. Psicoterapia grupal dinámica breve ............................. 3.2.1. Terapias grupales breves y focales ................. 3.2.2. Cuestiones técnicas ......................................... 3.2.3. La terminación en los grupos breves ............ 3.3. Los grupos secuenciales ................................................ 3.3.1. To block or not to block ................................... 3.3.2. Bloques con pacientes ..................................... 3.3.3. Opiniones Sobre la formación en bloques .... 4. Nuestras experiencias personales ............................................. 4.1. Programa de análisis de grupo en Unidades psiquiátricas ................................................................................. 4.2. Seminarios intensivos de trabajo grupal ..................... 4.3. Consideraciones técnicas .............................................. Bibliografía ............................................................................................... 1. 2. 153 156 156 156 158 160 160 161 161 163 164 165 165 166 167 168 168 169 170 171 CAPITULO UNDÉCIMO COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA. DE GRUPO CON OTROS MÉTODOS TERAPÉUTICOS 1. 2. Extensión de la práctica ............................................................ Ventajas y dificultades de los tratamientos combinados ...... 2.1. Ventajas de las terapias combinadas ........................... 2.2. Dificultades de los tratamientos combinados ........... 2.3. La terapia combinada en psicoterapia grupal ............. 3. Dificultades de la, combinación de la psicoterapia de grupo con la farmacoterapia ................................................................ 4. Las diferentes combinacioneS posibles de la farmacoteragia y de Ia psicoterapia de grupo ................................................... 5. Caso particular: Las técnicas de grupo paxa mejorar d cumplimiento .................................................................................... Bibliografía ............................................................................................... 192 195 195 195 197 198 199 201 203 ÍNDICE 12 ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 207 207 207 209 209 211 212 212 212 213 214 214 215 216 216 217 220 221 224 228 229 231 232 258 259 259 261 CAPITULO DECIMOCUARTO LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS 1. Grupos, organizaciones e instituciones ...................................... 1.1. Grupos ..................................................................................... " 1.2. Organización .......................................................................... 1.3. Institución ............................................................................... 2. La dinámica institucional ................................................................ 2.1. El método socioanalítico en el estudio de las instituciones ........................................................................................ 2.2. Las referencias psicoanalíticas ........................................... 3. El diagnóstico institucional ............................................................ 4. Patología institucional ..................................................................... 4.1. La hipertrofia de la memoria ............................................ 4.2. El seudoigualitarismo .......................................................... 4.3. Los rituales de grupo ........................................................... 4.4. El «ataque contra los pensamientos» y la inmovilización 4.5. La exclusión de algunos profesionales ............................ 4.6. La utilización de los pacientes por parte de los profesionales ..................................................................................... 5. Balance .................................................................................................. Bibliografía ......................................................................................................... CAPITULO DECIMOTERCERO 263 263 264 265 266 267 268 269 271 272 274 274 275 276 276 277 277 CAPITULO DECIMOQUINTO LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 1. Diferencias entre los equipos ........................................................ 2. Las personas del equipo como agentes terapéuticos .............. 2.1. Las angustias en los equipos ............................................. 2.2. La importancia del autoconocimiento ........................... 2.3. Los componentes del equipo como figuras de apego 3. La regresión en los equipos ................................. 4. El síndrome de burn-out ..................................................... 4.1. La insatisfacción en el trabajo .......................... 4.2. Etiología ................................................................................... 4.3. Expectativas inadecuadas ................................................... 4.4. Proposiciones terapéuticas ................................................. 5. Estrategias para el cambio de una orientación a otra ............ 6. La supervisión de los equipos ....................................................... 13 6.1. Pequeño grupo del personal (pregrupo) ....................... 6.2. Pequeño grupo del personal (posgrupo) ....................... 6.3. El grupo de supervisión («grupo de proceso») ............ Bibliografía ......................................................................................................... CAPITULO DUODÉCIMO 1. Trastornos de ansiedad .................................................................... 1.1. Larga duración ...................................................................... 1.2. Corta duración ...................................................................... 2. Trastorno borderline de la personalidad ..................................... 2.1. Larga duración ...................................................................... 2.2. r Duración corta ...................................................................... 3. Grupos para los trastornos de la alimentación ........................ 3.1. Duración corta ...................................................................... 3.1.1. Anorexia 3.1.2. Bulimia 4. Alcoholismo y toxicomanías .......................................................... 4.1. Larga duración ...................................................................... 4.2. Duración corta ...................................................................... 5. Grupos para enfermos depresivos ................................................ 5.1. Larga duración ...................................................................... 5.2. Duración corta ...................................................................... 6. Grupos para pacientes esquizofrénicos ....................................... 6.1. Larga duración ...................................................................... 6.2. Duración corta ...................................................................... 7. Psiquiatría geriátrica ......................................................................... 7.1. Larga duración ...................................................................... 7.2. Duración corta ...................................................................... Bibliografía .......................................................................................................... ÍNDICE 241 243 243 244 245 247 251 251 252 253 255 255 258 LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS 1. Situación actual de las comunidades terapéuticas .................. 1.1. Estudios sobre eficacia ......................................................... 1.2. Comunidades terapéuticas para toxicómanos .............. 1.2.1. Las comunidades norteamericanas «basadas en el concepto» ...................................................... 1.2.2. Las comunidades basadas en el «modelo democrático» ..................................................................... 1.2.3. Las diferencias entre los dos modelos hoy en día ....................................................................... 2. Las comunidades terapéuticas en el futuro .............................. Bibliografía ......................................................................................................... 280 280 282 282 284 284 286 287 ÍNDICE 14 15 CAPÍTULO DECIMOSEXTO CAPÍTULO DECIMOCTAVO LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS PROGRAMAS HOSPITALARIOS 1. Grupos en trastornos de ansiedad (neuróticos) .................... 2. Trastornos de la personalidad ................................................. 2.1. Larga duración ............................................................... 2.2. Corta duración ............................................................... 3. Trastornos afectivos .................................................................. 4. Trastornos esquizofrénicos ....................................................... 5. Adolescentes ............................................................................... 6. Psiquiatría geriátrica ................................................................. 7. Grupos «focales» ........................................................................ Bibliografía ............................................................................................... 290 291 292 292 293 295 296 297 298 299 CAPITULO DECIMOSÉPTIMO PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO Tratamiento ambulatorio intensivo (Centros de terapias breves) ......................................................................................... 2. Programas de psicoterapia de grupo para pacientes borderline en centros de día ........................................................................ 2.1. Tipos de programas ....................................................... 2.2. Problemas en las terapias combinadas con pacientes borderline ......................................................................... 3. Centros y hospitales de día para enfermos esquizofrénicos ... 3.1. Un modelo de centro de día ....................................... 3.2. Hospitales de día para pacientes esquizofrénicos ...... 3.3: El programa de grupo del hospital de día .................. 4. Programas grupales en unidades de crisis para adolescentes y jóvenes adultos ........................................................................ 4.1. Las Unidades .................................................................. 4.2. Programas de grupo ...................................................... 5. Hospital de día en psiquiatría geriátrica ................................ 6. Hospital de día para discapacitados mentales con trastornos psiquiátricos ................................................................. 6.1. Las Unidades .................................................................. Bibliografía ............................................................................................... 1. ÍNDICE 301 304 304 306 308 308 309 310 311 311 312 312 314 314 316 1. Variables asociadas a los grupos hospitalarios ....................... 2. Programas en unidades de corta estancia .............................. 2.1. Las Unidades ................................................................... 2.2. Los programas ................................................................ 2.2.1. Grupo del personal .......................................... 2.2.2. Grupo de pacientes con el personal .............. 2.2.3. Posgrupo del personal .................................... 2.2.4. Grupo estructurante (o focal) ........................ 2.2.5. Grupo verbal .................................................... 2.2.6. Grupo de terapia por el arte .......................... 2.2.7. Grupo de supervisión del personal ............... 2.3. Los resultados ................................................................. 3. Programas en unidades de estancia de duración media para la rehabilitación de pacientes psicóticos ................................. 3.1. Las Unidades .................................................................. 3.2. El Programa .................................................................... 4. Programas hospitalarios para pacientes con trastornos borderline ................................................................................................ 5. Programas en unidades para pacientes con trastornos depresivos .............................................................................................. 5.1. Las Unidades .................................................................. 5.2. Los programas ................................................................ 6. Programas en unidades de crisis para jóvenes adultos ......... 6.1. Las Unidades .................................................................. 6.2. El programa grupa] ......................................................... 7. Programas en unidades de enfermos con trastornos de abuso de sustancias ............................................................................... 7.1. Las Unidades .................................................................. 7.2. El Programa .................................................................... 8. Programas en las unidades para enfermos discapacitados mentales con trastornos psiquiátricos ............................................. 8.1. Las Unidades .................................................................. 8.2. Los programas ................................................................ Bibliografía ............................................................................................... 319 320 320 321 322 323 323 323 324 324 324 324 325 325 326 327 329 329 329 330 330 331 332 332 333 333 333 334 335 ÍNDICE 16 CAPITULO DECIMONOVENO LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA GRUPAL Exigencias personales y preparación teórica del psicoterapeuta de grupo ...................................................................................... 1.1. Títulos profesionales ...................................................... 1.2. Cualides personales del terapeuta de grupo ............... 1.3. El programa de formación teórica ............................... 1.4. Las experiencias personales del psicoterapeuta en formación ............................................................................. 1.4.1. La formación en psicoterapia individual ...... 1.4.2. La experiencia de grupo, parte de la formación de psicoterapia de grupo ........................ 1.4.3. La experiencia de la observación de las psicoterapias de grupo ............................................. 1.4.4. La coterapia como medio de formación en psicoterapia de grupo ...................................... 2. Comunidades didácticas ........................................................... 3. La supervisión de los grupos .................................................... 3.1. Seminarios de supervisión ............................................ 3.2. Supervisión de las experiencias didácticas: la «intervisión» y la persona frontera ............................................ 3.3. La supervisión del equipo terapéutico ........................ Bibliografía ............................................................................................... 1. 338 338 338 339 339 339 340 341 342 343 344 345 347 348 349 CAPITULO VIGÉSIMO EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 1. 2. 3. ........354 Trátamientos basados en pruebas empíricas Resultados sobre la eficacia de la psicoterapia grupal en las distintas indicaciones ........356 ........356 2.1. Eficacia según los distintos diagnósticos ........358 2.2. La psicoterapia de grupo respecto a la individual 2.3. Las psicoterapias de grupo largas respecto a las breves ........359 2.4. Eficacia de los grupos según sus orientaciones teóricas ........360 ........360 2.4.1. La psicoterapia de grupo dinámica 2.4.2. La psicoterapia de grupo cognitivo-conductista ........ 361 ........362 2.4.3. La psicoterapia de grupo psicoeducativt ........363 Factores metodológicos .................................. , ........363 3.1. El grado de objetividad de los estudios ........364 3.2. La evaluación dinámica ÍNDICE 3.3. Evaluación del terapeuta ............................................... 3.4. Evaluación de los procesos de grupo .......................... 4. La batería Bel-A ir de evaluación de la psicoterapia grupal 4.1. Experiencia en Bilbao .................................................... 4.2. Experiencia en Ginebra ................................................. 4.2.1. Breve descripción de la batería ...................... 4.2.1.1. La lista corta de síntomas ............ 4.2.1.2. La escala de funcionamiento global .................................................... 4.2.1.3. El cuestionario de evaluación de las relaciones con los demás ............... 4.2.1.4. El cuestionario de funciones sociales ................................................ 4.2.1.5. El cuestionario de estrategias de afrontamiento ................................. 4.2.1.6. El cuestionario del clima grupal 5. Eficacia de la terapia del medio ............................................... 5.1. Trastornos borderline ..................................................... 5.2. Trastornos psicóticos ..................................................... Bibliografía ............................................................................................... INDICE TEMÁTICO ........................................................................................................................ 17 365 365 365 366 366 367 367 368 368 368 369 370 370 370 371 372 381 INTRODUCCIÓN Los lugares de la terapia de grupo Durante los últimos años se han impuesto en el campo de la salud mental unos enfoques eclécticos o «genéricos» y de duración' frecuentemente limitada. Aquí describiremos los tipos, modelos y programas de «psicoterapia de grupo genérica» más frecuentemente utilizados. No pretendemos, sin embargo, que esta obra sea una descripción detallada de los procedimientos, un verdadero «Manual», semejante a los que han sido elaborados para diferentes tipos de psicoterapias individuales cognitivo-comportamentales (Beck, 1979), interpersonales (Klermann, 1984) o psicodinámicas (Raikin y Winston, 1988) o (aunque parcialmente) grupales (Pipper, 1992; Dies, 1994). Nos limitaremos a ofrecer aquí una «guía» cuya finalidad sea la de reunir, de una manera más o menos sistemática, esas actividades en apariencia dispersas. Nos ha parecido en efecto necesario intentar integrar los diferentes movimientos que se han desarrollado sobre todo durante la segunda mitad del siglo xx, desde las primeras experiencias psicoanalíticas hasta los grupos focales de hoy en día, pasando por los «grupos de encuentro» de los años 70 en Estados Unidos. El autor ha sido testigo apasionado de la floreciente expansión de las terapias grupales durante los últimos veinticincos años. Su participación activa en estos enfoques innovadores, así como sus experiencias personales en calidad de terapeuta y de promotor de esas técnicas, le han servido de base para redactar estas páginas. En 1974 (véase Capítulo decimonoveno), una formación de psicoterapia de grupo orientada hacia el análisis del individuo en el grupo empezó en el Departamento de Psiquiatría de la Facul- 20 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO tad de Medicina de Bilbao (España). En 1980, este programa de formación se modificó incluyendo algunos seminarios intensivos de cuatro o cinco días, inspirados en las experiencias de formación en psicoterapia de grupo organizadas por el Postgraduate Center for Mental Health y la American Group Psychotherapy Association. Seguidamente, fueron incorporadas en los grupos de pacientes constituidos en el Instituto de Psicoterapia de Bilbao, cierto número de técnicas de realización del Yo y de desarrollo personal, que pudimos experimentar en los «grupos de encuentro» en Estados Unidos. A finales de los años 70, con motivo de la reorganización de la psiquiatría del País Vasco, se puso rápidamente en evidencia la necesidad de un esfuerzo de formación de los profesionales de la salud mental en las técnicas de la psiquiatría comunitaria (entre otras los grupos). En 1982, empezamos un «Curso Introductorio al Trabajo Grupal», con la colaboración del Institute of Group Analysis de Londres. Desde entonces, este curso tiene lugar cada año, sea de forma semanal, sea bajo la forma de «bloques». El programa de formación en grupo se ha desarrollado bajo el impulso del doctor Ayerra y de otros muchos colegas en Barcelona (desde 1989) y en Ginebra (desde 1994) a lo largo de seminarios secuenciales. Estas actividades de formación han permitido difundir la práctica de grupos por varias instituciones públicas españolas. De igual manera, desarrollamos ampliamente las actividades grupales que ya existían en el Departamento de Psiquiatría de los Hospitales Universitarios de Ginebra y realizamos un`programa original de seminarios de evaluación y de supervisión entre 1997 y 2000. Las páginas que siguen se basan en esas experiencias que, por supuesto, sólo han podido desarrollarse gracias al esfuerzo grupal de diferentes equipos. El autor quisiera agradecer aquí a las instituciones y a los numerosos profesionales que han colaborado en dicha empresa y que no están todos citados en esta obra. Está también particularmente agradecido a los más de 1.500 profesionales que han participado como alumnos en éstas formaciones y a los más de 30.000 pacientes que han tomado parte en los grupos terapéuticos organizados en las instituciones directamente afectadas por estas experiencias. INTRODUCCIÓN 21 El agradecimiento del autor se extiende a la psicóloga Elisabeth Basaguren y a la doctora Alejandra León que han realizado una meticulosa traducción de la obra en francés sobre la que se basa esta versión corregida y aumentada. Este libro no hubiera sido posible sin al ayuda de Becas de la Fundación Brocher y de los Hospitales Universitarios de Ginebra. JOSÉ GUIMÓN CAPÍTULO PRIMERO DEL DIVÁN AL CÍRCULO Las técnicas de grupo han tenido como efecto el modificar la relación dual tradicional del tratamiento psiquiátrico. A lo largo de las últimas décadas, los psiquíatras hemos debido interesarnos no sólo por los fenómenos intrapsíquicos, sino también por los fenómenos de interacción de los individuos en los grupos. Ha surgido así cierto número de enfoques, cuyos orígenes diversos no van en contra de la unidad de los mecanismos de acción subyacentes. 1. EL CONTEXTO GRUPAL EN EL DESARROLLO DE LAS PSICOTERAPIAS 1.1. Un largo recorrido Aunque el término de «psicoterapia» fue utilizado por primera vez en 1.803 por J. E. Reil (Reil, 1803), la historia nos ofrece múltiples ejemplos de intentos de 'modificar la experiencia y el comportamientó del ser humano mediante métodos psíquicos. En la antigua Grecia, por ejemplo, Jo's enfermos mentales tenían que dormir en el laberinto de Asclepio para que esta divinidad hiciera acto de presencia y les sanara de sus sufrimientos. Esos rituales, revestidos de una alta carga emocional, tenían siempre lugar en situación de grupo. Por otra parte, la meditación, individual o en grupos, ha sido preconizada por numerosas religiones. La historia de la educación y de las prácticas penales nos aporta igualmente una indicación de las tentativas hechas por el hombre con el fin de 24 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO modificar los impulsos del niño o el comportamiento asocia' de los adultos. Las brujas, la mayoría de las cuales eran personas que padecían trastornos mentales, fueron torturadas durante siglos. En todas esas prácticas, jefes y reeducadores carismáticos jugaron un papel , central, reforzado por la sugestión forzosamente generada por un ambiente comunitario. Hipnotizadores y magnetizadores (Campos, 1971) han utilizado la influencia que ciertas personas pueden tener sobre otras. En todas estas técnicas, el público o el grupo han jugado un ro/primordial. Freud estableció la técnica psicoanalítica como un proceso verbal para resolver conflictos inconscientes a través de la transferencia entre dos personas y recomendó tomar sumo cuidado en permanecer al margen de los métodos sugestivos y, en principio, de los tratamientos grupales. Sin embargo, en 1918, en Budapest (Freud, 1918), ya había reconocido que, en el futuro, para hacer que el psicoanálisis fuera accesible a una parte más importante de la población, sería necesario «mezclar quizá al oro puro del análisis el cobre de la sugestión directa». En los años posteriores, los discípulos de Freud siguieron, sin embargo, oponiendo psicoanálisis y sugestión, otorgando además a esta última una connotación peyorativa. Varias experiencias realizadas entre las dos Guerras Mundiales han demostrado, sin embargo, que ciertas técnicas hasta entonces consideradas heterodoxas, que incluían en especial el trabajo psicoterapéutico en grupo, así como intervenciones más globales llevadas a cabo en ciertas instituciones, podían ser muy eficaces. Por otra parte, a partir de los años 50, los psicoanalistas fueron forzados a reconocer que otras técnicas específicas, tales como las derivadas del conductismo, tenían un lugar en psiquiatría. 1.2. ¿Psicoterapia analítica o dinámica? Se puede considerar el psicoanálisis (Blum, 1953) como un proceso basado en la asociación libre y en lainterpretación de todos los datos verbales y no verbales, utilizando la transferencia y la contratransferencia, y relacionando las pulliones infantiles y los conflictos inconscientes con el pasado. DEL DIVÁN AL CIRCULO 25 El psicoanálisis ha permitido el desarrollo de numerosas categorías de psicoterapias psicoanalíticas, individuales y de grupo, incluyendo las técnicas basadas en la teoría de las relaciones objetales, la psicología psicoanalítica del desarrollo (psicología del Yo), la psicología del self, la fenomenología psicoanalítica y el modelo pulsional-relacional. Por otra parte, y en parte a causa de li mitaciones económicas sobrevenidas a lo largo de estos últimos años, se han desarrollado notablemente las psicoterapias dinámicas breves. Resulta evidente que un grupo de terapia no ofrece el encuadre ideal para un análisis, en razón de las transferencias múltiples que puedan tener lugar, de la imposibilidad de practicar la asociación libre, etc. La psicoterapia analítica grupal, sin embargo, permite un enfoque basado en diferentes enfoques teóricos (las relaciones objetales, la psicología del Yo, la psicología del self) y técnicos («grupos Tavistock», group analysis, etc.). Estos procedimientos son ampliamente empleados en las experiencias de psicoterapia institucional y pueden incluirse dentro de lo que se ha llamado, en Estados Unidos, la «psiquiatría dinámica>>. Para que una psiquiatría sea considerada «dinámica», se acepta que debe, en todo caso, reconocer la importancia del inconsciente y de la transferencia. Además, la psiquiatría dinámica ha estado tradicionalmente ligada al concepto de los «conflictos» que surgen entre los deseos y las defensas, entre diferentes partes de la personalidad y entre los impulsos y la realidad externa. Considera igualmente conceptos tales como «determinismo psíquico», «déficit en las estructuras intrapsíquicas» o «relaciones de objetos internos». La psiquiatría dinámica se centra más en los fantasmas, los sueños, los miedos, las esperanzas, las pulsiones, los deseos y la imagen de sí mismo qué en la descripción meticulosa de la conducta observable. Incorpora, con todo, concepciones y procedimientos provenientes de modelos diferentes como el conductismo, el cognitivismo y la Teoría General de Sistemas. Aunque la orientación teórica de los psiquiatras se haya modificado a lo largo de los últimos veinte años con motivo del avance impresionante del modelo biológico, la mayoría de los psiquiatras siguen interesándose por la psiquiatría dinámica (Guimón, Fischer, Zbinden y Goerg, 1998; Guimón, Fischer, 26 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Zbinden y Goerg, 1998). Suscriben los parámetros arriba mencionados en el plano teórico y tienen tendencia a trabajar en el «aquí y ahora» y a aceptar, como lo hemos indicado y a riesgo de cierta confusión, la inclusión de ciertas técnicas derivadas de modelos psicoterapéuticos no-analíticos, que han resultado ser eficaces en el tratamiento de ciertos trastornos. Los procedimientos que empleamos en las experiencias que serán descritas en esta obra pueden, por lo tanto, ser incluidos en lo que acabamos de describir como «psiquiatría dinámica» y serán caracterizados como psicoterapias «dinámicas» más que «analíticas». 1.3. Las concepciones freudianas sobre los grupos y las instituciones Tal y como se ha evocado repetidamente, aunque haya sido Freud el primero en hacer una aproximación psicoanalítica a la psicología de ciertos grupos importantes como la Iglesia y el Ejército, no realizó sugerencias en cuanto a la eventualidad de una terapia de grupo. Hay que señalar, sin embargo, que en las famosas reuniones de los martes, en las que se encontraba con sus discípulos, y en los grupos de profesionales que constituyeron el equipo directivo «en la sombra» de la Asociación Internacional de Psicoanálisis, tuvo experiencias de primer orden sobre los fenómenos grupales y debió intentar manejarlos, a veces no con mucha habilidad, como lo muestran los cismas repetidos ocurridos en el seno de la Asociación Psicoanalítica. Freud expresó sus concepciones sobre los grupos, sobre todo, en sus obras Tótem y Tabú (Freud, 1913) y Psicología colectiva y análisis del Yo (Freud, 1922). Las ideas que en ellas presenta se emparentan claramente con las de varios de sus coetáneos. Así le Bon (Le Bon, 1896) hablaba de ciertos fenómenos precisos que surgían en las masas: disminución de los aspectos conscientes y paso a primer plano de fenómenos inconscientes y contagio masivo de afectos en los individuos que componen la masa. McDougall (McDougall, 1920) hablaba de masas «desorganizadas» y «organizadas», caracterizándose estas últimas por la existencia de una finalidad común y por afectos convergentes. Crocter (1921) señalaba la exis- DEL DIVÁN AL CIRCULO 27 tencia, en el individuo, de un «instinto gregario» que él definía como una tendencia natural a reunirse en rebaños. Son nociones que, varios decenios después, fueron retomadas por autores como Foulkes, en concepciones tales como la de «hambre social». Freud reunió todas estas concepciones en sus trabajos sobre las masas. En el plano psicológico, comparó las masas a los niños: para él los dos tendrían una tendencia a pasar fácilmente de la pulsión a la realización a consecuencia de un relajo del Superyó, que permitiría al Ello (después de cierta dispersión del Yo en las masas) dominar" el comportamiento aparente. Los jefes de la masa representarían el Ideal del Yo; los miembros constitutivos de masa se someterían al jefe, dando así la apariencia de una mayor cohesión y, como no podrían satisfacer las pulsiones de la libido, las sublimarían hacia fines sociales. 2. DEL DIVÁN AL CÍRCULO Las primeras experiencias grupales no se inspiraron en el psicoanálisis. J. H. Pratt (Pratt, 1907), en 1905 en Bostoh, después dé inaugurar su clínica destinada a tratar enfermos tuberculosos, utilizó formalmente con ellos, por primera vez, un enfoque de grupo en el tratamiento de ciertos trastornos físicos. Numerosos médicos no psiquiatras se interesaron más tarde por estas técnicas a las que se llamó procedimientos «psicoeducativos». Por otra parte, en psiquiatría, el método de Pratt (Pratt, 1922) sirvió de precursor a las concepciones de Maxwell Jones (Jones, 1968; Jones, 1952) quien, con sus trabajos sobre las «comunidades terapéuticas», sentó las bases de la «terapia del medio» actual, cuyo ingrediente "terapéutico esencial lo constituye la psicotérapia de grupo. Tan sólo al final de los años 20 se interesó Trigant Burrow (Burrow, 1927) por la aplicación del psicoanálisis individual a grupos reducidos. El método que él llamó Group Analysis, consistía en animar a los pacientes a analizar sus relaciones mutuas en términos de interacciones inmediatas más que en relación con su historia personal. Tan sólo unos años más tarde, a principios de los años 30, el psiquiatra catalán Mira y Lópeí (citado por Cam- 28 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO pos [Campos, 19981) empezó a formar grupos y, al principio de la Guerra Civil española, hizo todo lo posible para que los 1.300 pacientes del hospital de San Baudilio se organizasen practicando la autogestión, lo que hizo de él un precursor de las comunidades terapéuticas. Pero fue Slavson (Slavson, 1943), considerado el «padre de la psicoterapia de grupo», quien tuvo la mayor influencia en el plano internacional al adaptar el modelo psicoanalítico a grupos de niños. Ejemplo 1: (Slavson, 1943) Samuel Slavson describió varios procesos de grupo (catarsis, insight, transferencia, etc.) y se interesó por los problemas familiares de los niños. Su técnica consistía en poner en marcha en consulta ambulatoria grupos reducidos de niños, que constituían «familias modelo». Estos grupos eran llevados con un enfoque psicoanalítico, pero evitando las interpretaciones Verbales que consideraba inadaptadas para niños cuyos síntomas aún estaban latentes. Se orientaba más hacia lo que podía facilitar la actividad de los niños, aceptando a la vez sus comportamientos hostiles y agresivos. En todos estos aspectos, fue el precursor de todas las técnicas grupales «activas» de hoy en día. La eficacia de su procedimiento se demostró en varias ocasiones y muy rápidamente obtuvo el apoyo de Nathan Ackermann (Ackermann, 1946), una personalidad cuya influencia sobre la psicoterapia familiar actual ha sido muy importante. Durante la misma 'época, la psicoterapia de grupo empezó a beneficiarse del apoyo de eminentes personajes del mundo psiquiátrico, tales como Paul Schilder (Schilder, 1936, 1939). Ejemplo 2: (Schilder, 1936) P. Schilder, estimulado por los efectos que la discusión libre de sus conflictos producía en pacientes graves ingresados en el hospital Bellevue de Nueva York, se decidió a llevar a cabo la misma experiencia, en su consulta ambula¿oria, con grupos reducidos de pacientes que padecían trastornos neuróticol. Favorecía la interacción entre los miembros de los grupos a los que consideraba como componentes de-un solo «cuerpo», concepción similar a la que debía desarrollar Foulkes, bajó la infuencia, como Schilder, de la visión «holística» de Goldstein (Goldstein, 1939) DEL DIVÁN AL CÍRCULO 29 sobre el funcionamiento del cerebro. Mantenía una estricta actitud de neutralidad y analizaba la transferencia y la resistencia siguiendo la forma psicoanalítica clásica, en tratamientos de larga duración. En cuanto a Wender (Wender, 1940), se dio cuenta de que, durante sus visitas al hospital, los pacientes respondían adecuadamente cuando participaban en una discusión abierta y sincera sobre sus problemas psicodinámicos. Animado por esta observación, empezó a organizar grupos de terapia. Por su lado, Adler subrayó -la atmósfera social de igualdad y de apoyo mutuo que imperaba en los grupos de pacientes e insistió sobre la importancia fundamental de estos aspectos en el proceso terapéutico. En los Estados Unidos, a finales de los arios 30, un gran número de psiquiatras, psicólogos y asistentes sociales quisieron aplicar lOs descubrimientos de la psicoterapia analítica de grupo a otros campos de la salud mental. Así, H. Durkin (Durkin, 1969), en 1939, empezó a llevar a cabo una terapia con grupos de madres. En California, Eva Klein-Lipshutz (Klein-Lipshutz, 1953)aplicó una lectura analítica a grupos de terapia ocupacional y de terapia por la música. En el plano de estas técnicas, tan en boga hoy en día, fue considerada una precursora. 3. DEL CÍRCULO A LA INSTITUCIÓN 3.1. La psicoterapia de grupo y la Segunda Guerra Mundial Como es sabido, durante la Segunda Guerra Mundial, el repentino aumento de las enfermedades psiquiátricas debidas al estrés, condujo a la utilización de técnicas de terapia de grupo y al empleo de personal no médico, permitiendo al principio una importante economía en tiempo y dinero. Igualmente había que tratar en grupos, en medio extrahospitalario, a los excombatientes que padecían con frecuencia trastornos mentales, lo que condujo a la creación de hogares abiertos, clubes, etc. lo que favoreció su readaptación a la sociedad. En Gran Bretaña tuvieron lugar dos experiencias de utilización de la psicoterapia de grupo, en el MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 30 Northfield Military Hospital, a menudo citadas hoy en día (Roberts, 1995). La primera, que duró sólo cinco semanas, fue dirigida por Wilfred L. Bion (Bion, 1959) y Rickman. (Rickman, 1957; Rickrnan, 1935). La segunda experiencia fue más el resultado de un esfuerzo de equipo y duró hasta el final de la guerra. El informe sobre esta experiencia, publicado en el Bulletin of the Menninger Clinic ( Menninger, 1942) y los trabajos de Foulkes (Foulkes, 1946a, 1946b) y otros de sus protagonistas (Main, 1946; Mare de, 1983) son de gran importancia para ayudar a comprender la génesis de las comunidades terapéuticas. Foulkes era el único psicoanalista en Northfield y aportó su experiencia de grupos «pequeños» (de tamaño reducido) de terapia, que había desarrollado en un servicio psiquiátrico en Exeter (Foulkes & Lewis, 1944). Después de la Segunda Guerra Mundial, tuvo lugar una verdadera explosión de la psicoterapia de grupo. En efecto, algunos psiquiatras ingleses (Rees y Glatt, 1955) y de los Estados Unidos ( Menninger, 1942) sintieron la necesidad de romper su tradicional aislamiento de cara al público, adaptando las experiencias grupales adquiridas a lo largo de su práctica de guerra a las necesidades de su trabajo cotidiano. En los Estadas Unidos, Alexander Wolf (Wolf y Schwartz, 1962) empezó a aplicar su experiencia obtenida durante la guerra a la psicoterapia de grupo. Aplicó a su procedimiento el nombre de «psicoanálisis de grupo», dando preferencia a la comprensión de conflictos individuales en comparación con los (procesos de grupo». La creación de la AGPA (American Group Psychotherapy Association) confirmó este tipo de enfoque'en los terapeutas de América del. Norte, si bien, desde finales de los años 60, se ha podido observar una diversificación de tendencias al comenzar a utilizarse ciertos enfoques no analíticos. 3.2. Wilfred R. Bion En Inglaterra, varios autores introdujeron las concepciones de Melania Klein en la teoría de los grupos. Wilfred R. Bion, que se analizó con ella, había propuesto ideas muy originales a partir de sus experiencias en el hospital militar de' Northfield durante la Segunda Guerra Mundial y de su trabajo con grupos reducidos DEL DIVÁN AL CIRCULO 31 en la Clínica Tavistock de Londres, ideas que más tarde publicaría en su libro ya clásico Experiences in Groups (Bion, 1959). Ejemplo 3: Bion estableció una analogía entre la relación del niño con la madre y la del «grupo como un todo» con el líder. Consideraba que la situación emocional del grupo era /similar a la del bebé en las primeras etapas del desarrollo del Yo y utilizaba así concepciones tales como «reactivación de ansiedad psicótica», «posiciones esquizoparanoide y depresiva», además de otras descripciones de mecanismos de defensa primitivos, característicos 'del desarrollo infantil según las concepciones de Melania Klein. Distinguía lo que llamaba la «mentalidad de grupo» (unidad funcional de los miembros del grupo a través de funciones conscientes e inconscientes para llegar a un objetivo determinado) de la «cultura de grupo» (la suma de la mentalidad degrupo y de los sentimientos individuales de cada uno de sus componentes). Bion distinguía dos tipos de fases en la evolución de los grupos. Durante un primer estadio (el de «grupo de base»), en la mentalidad del grupo predominan los «supuestos básicos», es decir, las emociones primitivas siempre presentes en cada individuo y en cada grupo: contenidos de dependencia, en particular respecto del terapeuta considerado como el que nutre y desarrolla todo lo bueno; tendencias paranoides de «ataque-fuga» contra enemigos exteriores e interiores; una tendencia al «emparejamiento», dirigida hacia el terapeuta o hacia otro miembro del grupo. En la fantasía, del fruto de la unión con el terapeuta puede nacer un «héroe» que resuelva todas las dificultades. En un segundo estadio (el del «grupo de trabajo»), lo que domina en la mentalidad del grupo es el deseo de alcanzar una finalidad o un objetivo lo que, en el caso de los grupos terapéuticos, se trata de «la curación». La «cooperación» consciente entre los miembros del grupo favorece su crecimiento conjunto (su realización) y la «valencia», proceso instintivo que se opone al crecimiento. Para Bion, la interpretación lleva el nombre de «idea nueva». Consideraba que la interpretación puede conducir al grupo de base hacia «un grupo de trabajo». Ante la idea nueva, el grupo reacciona con movimientos particulares (cambio de líder, cambio de posición de base, reacciones «aberrantes» y «catastróficas»). Llamó «genio» o «místico» a aquel que trae la idea nueva (o «mesiánica»). MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 32 Respecto a la técnica de grupo en sí, hay que señalar que Bion sólo trató grupos de 1947 a 1949. No escribió de forma sistemática sobre la terapia de grupo y su enfoque fue seguido, incluso en la Tavistock Clinic, tan sólo después de modificaciones importantes. Fue Henry Ezriel (Ezriel, 1966), en la Tavistock Clinic, quien más contribuyó al desarrollo del método del «psicoanálisis de grupo». Sin embargo, Malan y cols. (Malan, 1976) obtuvieron resultados clínicos pobres con tales grupos y aun cuando estos métodos se utilizan todavía en la Tavistock Clinic y en el Scottish Institúte of Human Relations, es sobre todo de cara a la formación de administradores de organizaciones que han de enfrentarse con frecuencia a procesos grupales primitivos. En cuanto a Dorothy Stock-Whitaker y Morton Lieberman propusieron que el proceso grupal fuese considerado como una colección de fenómenos previsibles que podría permitir el desarrollo de un método terapéutico riguroso (Stock-Whitaker y Lieberman, 1965). Los fenómenos de grupo descritos y la técnica propuesta presentan un gran parecido con los que fueron desarrollados por Ezriel (Ezriel, 1966). Por su lado, Irvin Yalom (Yalom, 1975) en los Estados Unidos, desarrolló un método pragmático de terapia dé grupo que hoy se denomina «Terapia grupal interpersonal», ligado a los procesos de grupo y que se parece a menudo al grupo-análisis de Foulkes. 3.3. S.. H. Foulkes Es Foulkes (Foulkes, 1946b, 1948, 1964 y Foulkes y Lewis, 1944) quien ha tenido en Europa una mayor influencia en la aplicación de las psicoterapias de grupo a las instituciones y ha sido en este campo uno de los autores más originales, gracias a su técnica a la que llamó, igual que en su día hizo Burrow (1927), Group Analysis. Ejemplo 4: (Foulkes, 1975) Foulkes describe el «grupoanálisis» como «el análisis del grupo por el grupo, incluyendo al conductor». Los fundamentos teóricos (basados en la neurofisiología, el psicoanálisis, la medicina, la neurología, la psiquiatría, la psicología de la Gestalt, la sociología) no están aún muy desarrollados (Roberts, 1995), aun DEL DIVÁN AL CIRCULO 33 cuando se han hecho esfuerzos importantes por autores tales como Malcolm Pines (Pines, 1976), Brown y Zimnkins (1994). Su concepto teórico más original es el de la «matrix grupal»: supone que no existe un «espíritu individual» que no supone más que una especie de ilusión o una conseCuencia derivada del diálogo entre dos o más miembros del grupo. Incluso en el caso de un individuo aislado, emitiría un diálogo cuyos participantes habrían sido interiorizados. Para Foulkes, la enfermedad psíquica proviene de una perturbación en la comunicación y de un apego excesivo a la familia. Estas dificultades se ven reforzadas en los diversos grupos de pertenencia del sujeto a lo largo de la vida («Teoría reticular de la neurosis»). Por ello, la terapia del adulto se haría mejor en un grupo. Para la interpretación de los fenómenos de grupo, toda expresión verbal o gestual es una comunicación y la comunicación de un individuo representa, en cierta forma, la comunicación de todo el grupo (véase ejemplo 21, Capítulo quinto). Después de su muerte, la GAS (Group Analytic Society) y de forma más reciente, EGATIN (European Group Analytic Training Institutions Network) han hecho del análisis de grupo la técnica más influyente en Europa. Las ideas de Bion y de Foulkes inspiraron los trabajos de Maxwell Jones (Jones, 1968; Jones, 1972 y Jones, 1952) y de otros autores en varios países (Rees y Glatt, 1956); (Sivadon, Davies y Baker, 1963 y Sivadon, Follin y Tournaud, 1952), que demostraron la utilidad de disponer, en los hospitales psiquiátricos, de salas abiertas y de vías de comunicación más libres entre los enfermos y los responsables de su tratamiento. Estas concepciones abrieron también el camino a otros desarrollos importantes en relación, por ejemplo, con la consultoría de instituciones (véase.Capítulo decimocuarto). Así se han extendido las nociones de los fenómenos regresivos en los grupos pequeños al estudio de los procesos grupales, del ro/del líder, de la autoridad y de la estructura en las grandes organizaciones sociales (Miller y Rice, 1967 y Rice, 1963). Se desarrolló, asimismo, un enfoque «sistémico» para la comprensión de las organizaciones. Por su parte, Kernberg (Kernberg, 1978, 1979) aplicó estas contribuciones integrando la teoría psicoanalítica de las relaciones objetales y la teoría de los grupos pequeños con una teoría de la administración hospitalaria. 34 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Paralelamente, a principios de los arios 50, en Francia, Diatkine (Diatkine, 1958 y Diatkine, Socarras y Kestemberg, 1959), Lebovici. (Lebovici, 1953) y Kestemberg (Kestemberg y Decobert, 1964) hicieron psicoterapias de grupo a partir de sus experiencias con el psicodrama infantil. En Suiza, durante esos años, Schneider (Schneider, 1965, 1968) (en Lausana) y Battegay (Battegay, 1976) (en Basilea) pusieron en pie terapias analíticas de grupo ambulatorias y hospitalarias respectivamente. A partir de los años 60, Schneider organizó en Lausana seminarios internacionales sobre las psicoterapias de grupo, yen 1970 Anzieu (Anzieu, 1972, 1984, 1985 y Anzieu y Martin, 1969), Kaés (Kaés, 1976, 1993) y sus colaboradores empezaron a ofrecer en París seminarios de formación psicoanalítica de grupo en su Institución de formación (el CEFFRAP). 4. Los ENFOQUES PSICOSOCIALES 4.1. La influencia de la psicología de la Gestalt Kurt Lewin- (Lewin, 1935) figuraba entre los psicólogos de la Gestalt que habían trabajado (como Foulkes) con Wertheimer, Kóhler y Koffka en Berlín. Al igual que otros psicólogos de esta corriente, se fue a los Estados Unidos pero, si bien la mayoría de ellos se interesaba por los problemas sobre todo de orden técnico, él se dirigió hacia los de la percepción, el aprendizaje y el pensamiento. Ejemplo 5: (Lewin, 1951) Lewin estudió, en lo que vino a llamar «teoría de campo» (field theory), la influencia de la motivación y de la personalidad en la interacción humana. En 1946, junto con otros colegas, fundó en Bethel (Maine), un «laboratorio» esencialmente con la finalidad de estudiar las modificaciones qué se podían provocar en Las relaciones existentes entre personas reunidas en grupos. A partir de sus experiencias, se desarrollaron en Bet'hel unos «grupos T» (training o «entrenamiento»), destinados a sensibilizar a la dinámica de grupo a educadores, hombres, de negocios y personas que ejercen en diversos centros comunitarios. Intentaron obtener efectos terapéuticos evolucionando hacia técnicas concretas como DEL DIVÁN AL CÍRCULO 35 los «maratones», dos «encuentros», los «grupos de sensibilización» y los «laboratorios». Desde un punto de vista técnico, las diferencias principales entre los grupos T y la psicoterapia de grupo tradicional provienen de los participantes, de los objetivos, y de la técnica utilizada. En general, los participantes son sujetos normales, poseen un Yo fuerte y, a menudo, se conocen ya de antemano. Se busca ante todo incrementar el contacto interpersonal, mejorar la percepción _interpersonal y aumentar el nivel de autoconciencia así como la autenticidad de la experiencia vivida. El animador (en este caso lleva el nombre de «facilitador») insiste sobre el estudio de los sentimientos, enfocando más el «aquí y ahora» que el <allá y entonces», al revés que lo hace el psicoanálisis clásico. Se insiste también en el hecho de que los participantes «hablen a la gente» y no «de la gente». Se subraya la necesidad de precisar los sentimientos, de buscar lo que se siente y no «por qué» se siente, de expresar los sentimientos en primera persona, etc. Se interviene más bien de forma didáctica, intentando enriquecer la percepción personal (gracias al modelaje, al role playing, etc. ) y proponiendo comportamientos alternativos. Muy rápidamente, aquellos que llevaban esas experiencias se interesaron por la psicoterapia de grupo y así es cómo, en los años 50, algunos partidarios americanos de la dinámica de grupo intentaron traducir ciertas teorías abstractas, las de Bion por ejemplo, en términos que permitieran su aplicación a las organizaciones. Desde los años 20, los especialistas en ciencias sociales estudiaban ya la interacción social en sus investigaciones destinadas a resolver los conflictos psicológicos. Varios autores contribuyeron así a aportar conocimientos importantes sobre la dinámica de grupo. 4.2. El psicodrama y las terapias «activas» Los esfuerzos hechos por los científicos sociales los cuales, inspirados por Kurt Lewin (Lewin, 1935), estudiaban los diferentes aspectos de la dinámica grupal, quedaban fuera del conocimiento de los clínicos y tan sólo fueron incorporados más tarde a la corriente principal de la terapia de grupo. 36 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Ejemplo 6: (Moreno [Moreno, 1955]) Fue Moreno quien, primero en Viena y luego en los Estados Unidos, describió el psicodrama y el sociodrama, basados los dos en principios más sociológicos que psicoanalíticos y en los que utilizó técnicas activas otorgando la primacía a todo aquello que pódía favorecer las experiencias emocionales respecto a la verbalización. A través del psicodrama, animaba a los sujetos reunidos en grupos a que se expresasen de forma espontánea representando diversos roles ligados a su experiencia pasada o a la situación vivida en el momento. A lo largo de los años 60 y 70 y en relación con el movimiento de la «Contracultura», un gran número de técnicas grupales «experiencialistas» procedentes de los Estados Unidos invadieron el mundo occidental. Algunas de ellas estaban basadas en el psicoanálisis; otras tenían una fuerte connotación oriental; otras aún estaban centradas sobre el cuerpo, lo que había obligado a una reflexión teórica sobre la dimensión «narcisista» desde un punto de vista psicoanalítico. Estas experiencias engendraban un clima emocional muy cargado que daba a veces lugar a descompensaciónes psicológicas. Por otra parte, podían constituir un lugar privilegiado para desarrollar estudios empíricos sobre los procesos grupales, lo que permitió la publicación de un gran número de investigaciones que influyeron mucho en algunos psicoterapeutas grupales a los que por entonces se llamó «experiencialistas». A partir de ahí, no sin levantar ciertas polémicas, al lado de técnicas directamente basadas en el psicoanálisis, se han desarrollado otros enfoques grupales. Unos apuntan especialmente a disminuir el nivel de excitación del sistema nervioso, como la meditación, el entrenamiento autógeno o la relajación. Otros, como los comportamentales, los sugestivos y los hipnóticos buscan eliminar síntomas y mejorar la adaptación social mediante la realización de tareas y la adopción de roles. Otros, en fin, apuntan a estimular la expresión de la emoción, como la Gestolt Therapy, la Scream Therapy o el psicodrama. DEL DIVÁN AL CÍRCULO 37 Bibliografía N. W., «Some general principies in the use of group psychotherapy», en B. Glueck (ed.), Current Therapies of Behavior Disorders, Nueva York, Grune and Stratton, 1946, págs. 275-280. ANZIEU, D., Le travail psychanalytique dans les groupes, París, Dunod, Coll. Inconscient et culture, 1972. — Le groupe et rínconscient. 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El término de «comunidad terapéutica» ha sido utilizado como sinónimo de «tratamiento del medio», «terapia administrativa» y «psiquiatría social», para definir una modalidad terapéutica que recalca la importancia del análisis de las relaciones interpersonales, intenta utilizar al máximo el potencial terapéutico de todo el personal y brinda a los pacientes la responsabilidad de actuar como su propio agente de cambio. Las concepciones y técnicas psicoanalíticas ya habían sido aplicadas a pacientes hospitalizados por Hermez Simmel en Berlín en 1927, y, como veremos más adelante, en Estados Unidos en el Chestnut Lodge, y en la clínica Menninger. Stanton y Schwartz habían - recalcado igualmente la importancia de la Comunicación abierta y las dificultades que plantean las tensiones no resueltas entre los miembros del personal, que favorecen las reacciones regresivas en los pacientes (Stanton y Schwartz, 1954). 42 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 1. LA EXPERIENCIA BRITÁNICA Ciertos psiquiatras de la Tavistock Clinic de Londres habían ya participado en los War Office Selection Boards a través de grupos sin líder organizados a partir de 1940 por Bion (Harrison, 1999) bajo la influencia de las teorías de psicología social de Kurt Lewin (Lewin, 1935). Como hemos ya indicado en el capítulo primero, en el Reino Unido se desarrollaron, de manera independiente, tres experiencias comunitarias pioneras: dos en Northfield por Bion (Bion, 1959), Rickman (Rickman, 1957), Foulkes (Foulkes, 1946), Main ( Main, 1946), Bridger (Bridger, 1990) y otros y la tercera en el Mill Hill Neurosis Center por Maxwell Jones (Jones, 1952). Entre 1942 y 1948, el Holymoor Hospital de Birmingham (del cual Northfield formaba parte) fue utilizado por el ejército británico para tratar a soldados que presentaban trastornos diversos, con el objetivo de facilitar su retorno rápido al frente. Es posible hacerse una idea del tipo de pacientes que se atendía en Northfield considerando que en un hospital parecido, que fue su precursor, el de Bath (Hadfield, 1942), se había atendido a 700 pacientes en diez meses: la mitad correspondía a casos de ansiedad, un cuarto presentaban síntomas histéricos, un décimo trastornos antisociales de la personalidad y un grupo más pequeño comprendía psicosis, psicosis maníaco-depresivas, epilepsias y problemás somáticos, como la enuresis, por ejemplo. Los tratamientos iban del electroshock a la psicoterapia individual. Para mejorar el funcionamiento de ese hospital y para transformarlo en una organización coherente se hicieron, como ya hemos comentado en el Capítulo primero, dos intentos, conocidos como las «experiencias» de Northfield, que inauguraron el movimiento de las «comunidades terapéuticas» en el Reino Unido. Rickman quien, ya en 1938, había recalcado la importancia que las teorías de las «relaciones objetales» tenían., para los grupos, llegó a Northfield en 1942 para hacerse cargo de una unidad médica de dieciséis camas, en la que introdujo discusiones de grupo cotidianas. La primera «experiencia de Northfield» retomó la psicología social de Slavson (R. F. Slavson, 1945; DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN: LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS 43 S. R. Slavson, 1945) y Lewin (Lewin y cols., 1939), y las concepciones de Trotter (Trotter, 1919), McDougall (McDougall, 1920), Burrow (Burrow, 1927) y Moreno, bajo la influencia de las teorías de psicología social de Kurt Lewin (Lewin, 1935), amalgamadas con las ideas de las «relaciones objetales». Bion llegó en 1943 y aplicó aquellas ideas en la institución Northfield en su totalidad, tal como las había visto aplicar anteriormente en otros dos centros: Peckham y Hawkspur. Rickman y Bion se dieron cuenta de que el potencial terapéutico del grupo no provenía del hecho de que hiciera resurgir material del pasado como en la terapia individual, sino de la resolución explícita de la dinámica intragrupal mediando la experiencia del «aquí y ahora» que permite al individuo explorar el impacto de su comportamiento sobre los demás y modificar sus relaciones en tiempo real. Por otra parte, estos autores adelantaron la idea de que las dificultades que se encontraban en el hospital no se circunscribían a los pacientes, ya que los miembros del personal tampoco estaban libres de trastornos del comportamiento. Ejemplo 7: (Bion y Rickman, 1943) Los grupos, tanto de palabra como de actividades, se multiplicaron en Northfield. Bion pidió a uno o dos colaboradores que se pasearan por todos los grupos que se llevaban a cabo en Northfield, para examinar la experiencia desde el exterior to see how the rest of the world lives. Es a partir de ese rol que, más tarde, se inspiraron los organizadores de ciertas actividades didácticas (incluidas las organizadas por el autor de este libro), para introducir la figura del «hombre frontera». Parece ser, sin embargo, que Bion y Rickman tenían una actitud bastante arrogante frente a los otros psiquiatras de Northfield y hacia el comandante militar responsable de la institución. No tomaron en cuenta, suficientemente, el entorno global del hospital, lo que puso fin a la primera experiencia de Northfield, tan sólo seis semanas después de su inicio. En efecto, súbitamente, los tres oficiales médicos responsables fueron transferidos a otras unidades por orden de la autoridad militar. La «segunda experiencia Northfield» tuvo en cuenta este error y Foulkes (junto a, entre otros, Main y Bridger), hizo participar al comandante en jefe, buscando, además, el apoyo externo de 44 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Rickman que, aunque se había marchado de Northfield, seguía teniendo una gran autoridad moral sobre los responsables. Ejemplo 8: (Foulkes) . Foulkes llegó a Northfield un mes después de la marcha de Bion. Comenzó a enseñar la terapia social al personal y pasó de un servicio a otro «como un terapeuta de grupo peripatético», iniciando, por ejemplo, discusiones espontáneas en las unidades a través de las actividades artísticas que los pacientes realizaban o ayudando a resolver los conflictos que en un momento dado presentó la banda de música del centro. Harold Bridger (Bridger, 1990) creó un dub social. Es a través de estas actividades que comenzó la segunda experiencia de Northfield. Trabajando mediante una forma precoz de «Teoría General de Sistemas», introdujeron métodos de psicoterapia grupal con un interés particular en el «aquí y ahora» y en el examen de las relaciones interpersonales, trabajando al mismo tiempo con la transferencia grupal (Harrison, 1999). Por su parte, Lawrence Bradbury organizó actividades artísticas en grupo, que han sido consideradas como las primeras experiencias de terapia por el arte en el Reino Unido y aparentemente en el mundo (Cunningham y cols., 1978). Foulkes dudaba en clasificar este tipo de grupos que se realizaban a corto plazo, a menudo con una orientación práctica, como grupo-análisis (Foulkes, 1946), pero, en 1964 (Foulkes, 1964), los describiría como tales. De la misma manera, el trabajo de Maxwell Jones en Mill que se'inició con pacientes que presentaban síntomas cardíacos de origen psicológico, se desarrolló a partir de principios similares. Ejemplo 9: (Iones, 1952) El término de «comunidad terapéutica» fue propuesto por Tom Main (Main, 1977) quien organizó al Cassell Hospital como comunidad terapéutica. Utilizó este nombre para designar a las instituciones que contaban con un «medio terapéutico» obtenido gracias al empleo de técnicas grupales variadas. Aquellas organizaciones brindaban el tratamiento más eficaz que existía por entonces para individuos inadaptados. Maxwell Jones puso en marcha en Mill Hill primero y después, en 1947, en el hospital Henderson en Suttan (Surrey, al sur de Londres), un programa en el cual DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN: LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS 45 se trataba, sin prescripción de productos psicofarmacológicos ni electroshock, a cerca de setenta enfermos de ambos sexos, jóvenes en su mayoría, que presentaban personalidades psicopáticas (que llevarían hoy la etiqueta de trastornos de la personalidad). Las actividades terapéuticas comprendían reuniones de la comunidad, una terapia de grupo con un médico, actividades sociales, un trabajo en taller, la participación en un comité de enfermos para repartirse las tareas de responsabilidad de la comunidad, etc. Ese tipo de actividades terapéuticas se encontraría en la mayoría de comunidades terapéuticas creadas ulteriormente. Jones recalcaba el hecho de que los miembros de la comunidad debían responder a exigencias tales como participar en todas las actividades, criticar a un miembro demasiado provocador, o, por parte del personal, tomar en cuenta las quejas de los pacientes y responder a todas sus preguntas. Los puntos importantes que caracterizaron a la terapia comunitaria a lo largo de estas tres experiencias son: la consideración de la institución como una totalidad; la capacidad de negociar con la jerarquía la introducción de cambios; la práctica del trabajo en grupos grandes; y el hecho de aceptar que los pacientes son a veces capaces de ayudarse más los unos a los otros que lo que pueden hacer los profesionales de la salud. Además, las experiencias de Northfield influyeron en la formación de las Civil Resettlement Units for Prisonners of War que tuvieron un rol importante en la rehabilitación de los soldados en el Reino Unido. Northfield formó a toda una generación de psiquiatras de grupo y por lo menos diez de los profesionales pioneros siguieron después de la guerra trabajando en este campo. Main sería más adelante director del hospital Cassell, y Bridger director del Tavistock Institute of Human Relations. Foulkes desarrolló el Institute of Group Analysis. La influencia de Bion se expresó, sobre todo, en el Tavistock Institute. Bieder continuó su trabajo en el Malborough Day Hospital y Bradbury se convirtió en profesor de arte y lecturer en la Tate Gallery de Londres. De Mare, Anthony y Bierer jugaron igualmente un rol importante. Por otra parte, entre los arios 50 y 70, se desarrolló en el Reino Unido un tipo de «comunidad terapéutica» (más laxa que 46 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO las «comunidades terapéuticas» stricto sensu) para los pacientes crónicos de los hospitales psiquiátricos, que fue la base de lo que se llamó la «psiquiatría social británica» (Clark, 1974) y que tuvo una resonancia internacional importante. El hospital Cassel de Londres es un ejemplo emblemático de comunidad terapéutica basada en principios psicoanalíticos, que funcionó durante cerca de cincuenta años en el seno del British National Health Service. Una red compleja y una asistencia de enfermería con una supervisión enfermero-terapeuta intensa facilitaron el tratamiento de un gran número de individuos y familias que padecían trastornos graves (Coombe, 1995, 1996). 2. LA PSICOTERAPIA INSTITUCIONAL FRANCESA En Francia (Chanoit, 1995), el centro de tratamiento y de readaptación social de Ville-Evrard (Sivadon y cols., 1952), el distrito trece (Diatkine, 1958; Lebovici, 1953 y Racamier, 1983) y la clínica Delaborde desarrollaron, durante cerca de medio siglo, nuevos abordajes terapéuticos con una orientación a la vez sociológica y psicoanalítica, a los que se les dio el nombre de «psicoterapia institucional». El movimiento de la psicoterapia institucional se enriqueció con los aportes de diferentes autores que podrían agruparse en tres tendencias (Chanoit, 1995): psicoanalistas que intentaron aplicar el análisis a las situaciones grupales (Lebovici, 1953; Diatkine, 1958 y Kestemberg y Decobert, 1964); los psiquiatras que trataron' de comprender las psicosis a través del psicoanálisis (Chaigneau, Chanoit y Garrabe, 1997); y los psicoterapeutas que trataron de articular la enfermedad mental y la alienación social (Tosquelles, 1995). Gracias a estos abordajes, se pudieron observar progresos en el conocimiento de la función terapéutica de la institución, en el de las modificaciones del contexto institucional, necesarias para poner en práctica tratamientos psicoanalíticos de pacientes graves, y en relación con ciertas modificaciones de la teoría psicoanalítica a propósito de las psicosis. DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN: LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS 47 Ejemplo 10: „(Tosquelles, 199)5 La psicoterapia institucional se basa en técnicas que recalcan la singularidad del enfermo, el trabajo en equipo, la realización de reuniones frecuentes y las terapias activas. Se prevén reuniones para facilitar la transmisión de la información, con lo que se reduce la intensidad de los «rumores de pasillo» que pueden surgir entre los técnicos, los enfermos, los equipos de dirección, etc. Las terapias activas están basadas en métodos de animación como la terapia ocupacional, la ergoterapia o la socioterapia, realizadas en grupos. Los clubes terapéuticos, creados para fomentar una gestión autónoma del trabajo ocupacional (Tosquelles) y manejados por los enfermos, tenían igualmente un rol terapéutico a través de los grupos. Tosquelles, de hecho, se interesaba en el análisis y la interpretación de las transferencias del conjunto del personal del hospital, que se manifestaban de manera diferente que en la psicoterapia dual. Las concepciones de «transferencia y contratransferencia institucionales» propuestas por este autor fueron cuestionadas por diversos autores psicoanalíticos que recomendaron utilizarlas con prudencia. Se tuvo que aceptar también que; como el paciente no se encuentra ligado a la institución más que durante su hospitalización (Racolt, 1970), había que diferenciar la interpretación psicoanalítica —que rara vez debía ser formulada— de la comprensión psicoanalítica que el terapeuta adquiere de los fenómenos de grupo y de la relación institucional. De esta manera, para los enfermos psicóticos, Racamier (Racamier, 1983) propuso un tratamiento «bifocal» entre un psiquiatra que tomaría a su cargo lbs aspectos centrados en la realidad y un psicoanalista que trabajaría desde el punto de vista de lo imaginario. Algunos, años más tarde, en 1985, se dictó en Francia una ley sobre la sectorización, basada más en la población general que en las instituciones, con el fin de asegurar la continuidad de los cuidados en lugares variados y en diferentes períodos de tiempo. Se pensó que esta estrategia de continuidad de cuidados permitiría que un mismo equipo pudiera seguir al paciente en el hospital y en el ambulatorio y una mejor atención con una óptica dinámica. 48 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 3. OTRAS EXPERIENCIAS La psiquiatría de sector representó en Europa el antecedente más importante de la psiquiatría de comunidad. Pero, si bien es cierto' que las primeras alternativas al modelo institucional nacieron en Europa, durante los últimos decenios es en Estados Unidos donde se han observado las manifestaciones más interesantes de la psiquiatría de comunidad. La liberalización del medio hospitalario comenzó en Estados Unidos a principios de los años 50. El equipo terapéutico de Woodbury había llevado a cabo una investigación en un pabellón, el Chestnut Lodge, en el hospital de Santa Elisabeth de Washington, estudio que representa la primera experiencia de comunidad terapéutica realizada en ese país (Woodbury, 1966). En el sector privado, el más brillante ejemplo de comunidad terapéutica fue el efectuado 'en la clínica Menninger en Topeka (Menninger, 1939; Menninger, 1942). En el mundo occidental, a lo largo de los últimos treinta años, los nuevos tratamientos farmacológicos han permitido a los equipos terapéuticos disminuir la vigilancia estricta de los enfermos, facilitándoles, en ciertos casos, el consagrarse más al tratamiento psíquico de estos últimos. Así pues, primero en Inglaterra y luego en los Estados Unidos, y bastante más tarde (después de 1960) en Italia, en Holanda, en Francia, en Alemania, y en una menor proporción, en otros países, aparecieron algunos centros en los cuales se, concedía a los pacientes la mayor libertad posible, atenuando así las ocasiones de conflictos entre ellos y el personal a cargo de ,su tratamiento. Es en América. Latina, sobre todo en el sector privado, donde fueron llevadas a cabo las primeras experiencias, por ejemplo en Buenos Aires, en la clínica de García Badaracco (García Badaracco, 1990). En Italia, Franco Basaglia, en el hospital de Gorizia, criticó la concepción de comunidad terapéutica proponiendo un programa de tratamiento basado en grupos: la reunión comunitaria de todos los pacientes del hospital seguida de una reunió'n del personal y de líderes, destinada a intercambiar ideas sobre la reunión precedente (Basaglia, 1970). Su -experiencia le llevó a cuestionar el rol del psiquiatra en la salud mental. DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN: LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS 49 En conjunto, se< han llevado a cabo grandes esfuerzos en el mundo entero para utilizar la psicoterapia dinámica grupal como un elemento esencial del tratamiento psiquiátrico. De esta manera, a veces sin reconocer la paternidad, el espíritu de las comunidades terapéuticas ha vuelto al panorama de los cuidados psiquiátricos, aunque sea de una manera «descafeinada». Se desarrollaron nuevos dispositivos, basados en las comunidades terapéuticas en el sentido amplio del término, como las unidades de estancia corta de los hospitales psiquiátricos (Yalom, 1983; Mosher y Gunderson, 1980; Johnson, 1997; Kahn, 1994 y Hansen y Slevin, 1996) o de los hospitales generales (LeCuyer, 1992), tanto en las unidades de hospitalización general (Kahn, Sturke y Schaeffer, 1992) como en las específicas, para enfermos con trastornos mixtos, por ejemplo (Clarke, Adamoski y Joyce, 1998; Summergrad, 1994a, 1994b). Ejemplo 11: Comunidades terapéuticas «descafeinadas» (Guimón y cols., 1983) Por nuestra parte, hemos desarrollado, a lo largo de los últimos veinticinco años, un cierto número de programas de grupo con una orientación de comunidad terapéutica (Guimón, Luna, Totorika, Díez y Puertas, 1983; Guimón, Sunyer, Sánchez de Vega y Trojaola, 1992; Guimón, Trojaola, Luna y Grijalbo, 1989) en una quincena de unidades de cuidados diferentes (unidades de corta estancia en hospitales generales, unidades de rehabilitación, hospitales de día), en España (Bilbao, Barcelona) y en Suiza (Ginebra). Los programas, los diferentes grupos, así como su orientación terapéutica, son descritos en los capítulos respectivos. En conjunto, la idea de comunidad terapéutica ha sido adoptada particularmente en dispositivos que se encuentran a medio camino y con una amplitud mínima en los dispositivos extrahospitalarios (Holmqvist y Fogelstam, 1996). De la misma manera, en la asistencia psiquiátrica domiciliaria se han realizado experiencias de tratar a pacientes graves en sus propias casas o en familias de acogida (Shepherd, Muijen, Hadley y Goldman, 1996), en servicios sociales públicos y en el seno de organizaciones de beneficencia. Sin embargo, ciertos autores recalcan que esas estructuras no tienen siempre una capacidad de 50 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO contención suficiente, lo que ha contribuido a veces a la pérdida de su credibilidad (Roberts, 1995). El gran número de artículos y libros que han sido dedicados recientemente a estos abordajes dan testimonio del interés que incitan estos conceptos y prácticas. El informe de Piel y Roelandt (Piel y Roelandt, 2001) al que fuera ministro francés de Sanidad doctor Kouchner, recomienda aproximaciones de este tipo que han sido probadas con éxito por Roelandt en un sector de Lille durante los últimos veinticinco años. 4. EL ROL DEL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO EN EL FUTURO El reconocimiento del riesgo de cronicidad de los enfermos psiquiátricos tras su estancia en un hospital psiquiátricp («hospitalismo») (Goffmann, 1961) y, más recientemente, la política de contención de los costos, han conducido al intento de reintegrar a la comunidad a numerosos pacientes que habían pasado largos años en hospitales psiquiátricos, por el proceso, complejo y controvertido de la «desinstitucionalización». En algunos países, las. leyes incluso prohiben hospitalizar los nuevos casos en los hospitales clásicos. Durante la Segunda Guerra Mundial, la necesidad de acoger un gran número de urgencias psiquiátricas en los hospitales generales demostró la utilidad de poder disponer de medios no asilares para tratar numerosas enfermedades mentales. Por su parte, los psiquiatras, como hemos visto anteriormente, se vieron obligadas, para afrontar esas urgencias, a dejar de lado la actitud pasiva que podían tener en su despacho en un gran «manicomio» o en la cabecera de su paciente durante un psicoanálisis. Se tomó conciencia también de la importancia de realizar intervenciones inmediatas en los casos de crisis graves. En los años 50, los progresos de la farmacología y la utilización de instrumentos diagnósticos y terapéuticos complejos, sumados a la voluntad de acortar la duración de la ho'spitalización de los enfermos, acentuaron el perfil médico del psiquiatra sobre todo en sus funciones de respónder eficazmente a las necesidades de los servicios de urgencia y de las unidades de corta estan- DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN: LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS 51 cia. La exigencia de contención de los costos ha condicionado por otro lado un short-terminismo feroz (Campling y Dixon Lodge, 1999 y Campling y Haigh, 1999). Todos esos elementos han promovido la aparición de una actitud optimista (lamentablemente excesiva) respecto a la evolución de pacientes de quienes, a menudo, el psiquiatra no se hace cargo después. Los psiquiatras que ejercen en hospitales psiquiátricos monográficos se quejan a veces de la selección de los enfermos hecha por los servidos de los hospitales generales (psiquiatría a dos velocidades), sobre todo cuando se trata de centros universitarios, en donde esta selección se justifica generalmente por razones ligadas a la enseñanza y a la investigación. Hay que reconocer que, sin duda, la apertura de servicios de psiquiatría en el conjunto de los hospitales generales, ha aproximado a la psiquiatría a las otras especialidades médicas. Por otro lado, el ingreso en un hospital general presenta para el enfermo la ventaja de ser menos traumático que una hospitalización en un centro psiquiátrico tradicional, más estigmatizante. Aunque en numerosos países, sobre todo occidentales, se han realizado grandes esfuerzos de cara a la desinstitucionalización de los enfermos y a su regreso a la comunidad, una gran parte de las camas de los hospitales psiquiátricos continúan siendo ocupadas permanentemente por pacientes que presentan más bien discapacidades sociales que enfermedades psiquiátricas. En el futuro, una gran parte de ellos deberán poder vivir en establecimientos financiados y dotados de manera conveniente por los organismos sociales más que por los organismos de salud. Pero a pesar de ello, existirá siempre un cierto número de pacientes que padezcan de psicosis funcionales crónicas, síndromes demenciales, etc. para quienes serán necesarias hospitalizaciones prolongadas én hospitales psiquiátricos, que deberán ser entonces readecuados de forma que puedan ofrecer actividades terapéuticas eficaces. De no ser así, será indispensable crear nuevas instituciones que respondan a esas necesidades. Es difícil modificar los hospitales psiquiátricos tradicionales debido a particularidades inherentes a su organización. Dos modelos de organización (el de la «institución total» y el de la «burocracia») han guiado los estudios llevados a cabo sobre el 52 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO funcionamiento de los hospitales. El hospital psiquiátrico es un modelo típico de institución total (Goffmann, 1961), responsable de restricciones graves en la libertad y en la existencia de los pacientes. El «etiquetaje» es una función básica en la dinámica de esas instituciones. El objetivo principal de la organización de un hospital psiquiátrico es la vigilancia, puesto que los pacientes hospitalizados por largo tiempo terminan por no recibir ningún tratamiento. En esas instituciones, el conjunto de los pacientes tiende a constituir grupos del tipo de los que María Cardine y Frutos (citados por Jiménez García, 1985) llama «grupos de tipo I» o «grupos simbióticos» de Bleger. Es así como hemos llegado al punto de preguntarnos si se justifica el conservar los hospitales psiquiátricos especializados. Es verosímil que los hospitales psiquiátricos sigan teniendb un cierto rol en el futuro (Guimón, 1998). Primeramente, como un lugar de protección del paciente mismo (asilo), en el caso de que sus mecanismos de lucha para la supervivencia en un mundo cada vez más conflictivo no sean suficientes. En segundo lugar, con un rol terapéutico para un cierto número de paCientes especiales, cuyo estado exige la conjunción de una serie de formas de tratamiento dentro de un «medio» determinado, realizable únicamente en algunos centros psiquiátricos especializados, difíciles de poner en práctica en un hospital general. Es evidente que, si debe continuar existiendo al margen de su rolcustodial, el hospital psiquiátrico debe enfrentarse a una serie de reformas que lo hagan un verdadero instrumento terapéutico. Una cierta tendencia a prolongar de manera excesiva las estancias es frecuente en este tipo de unidades, puesto que el personal tiene ya una orientación terapéutica marcada por los otros enfermos del hospital y por el hecho de que los hospitales llamados «monográficos» tienen una organización que tiende a la burocratización lo que enlentece su funcionamiento. DEL GRUPO A LA INSTITUCIÓN: LOS MEDIOS TERAPÉUTICOS 53 5. EL FUTURO DE LA TERAPIA DE MEDIO Las comunidades terapéuticas han tenido dificultades para sobrevivir dentro de un ambiente medicalizado y de contención de los costos prevalente en la mayoría de los países occidentales (Schimmel, 1997). Sin embargo, este tipo de abordaje debería ser un antídoto contra algunos efectos negativos del managed tare. Efectivamente, los pacientes psiquiátricos graves (incompetentes, suicidas, dependientes), que padecen de un sentimiento de profunda inseguridad, seguirán necesitando una terapia intensiva a largo plazo y debemos mostrarnos reticentes frente a los intentos de reducción o de dilución de los servicios que les ofrecemos (Campling y Dixon Lodge, 1999). Un proceso de formación de acuerdo con los principios de las comunidades terapéuticas debe fomentar el crecimiento y la diferenciación de los pacientes y «evitar el endoctrinamiento y la infantilización que son típicas de la formación médica pero también de la psicoanalítica» (Campling y Haigh, 1999). Durante estos últimos años, la filosofía de las comunidades terapéuticas se ha extendido sobre todo en las instituciones a medio camino. Sin embargo, la comunidad terapéutica de hospitalización seguirá teniendo interés puesto que combina el tratamiento socioterapéutico, el tratamiento psicoterapéutico y las ventajas del contexto de hospitalización (Shimmel, 1997); se ha mostrado útil además en el tratamiento del trastorno de la personalidad de tipo borderline (Guimón, 1999) y para la rehabilitación de ciertos delincuentes. Hay que avanzar en la investigación para evaluar su eficacia frente a otros grupos diagnósticos pero parece ser que este abordaje intensivo, que permite la regresión terapéutica a la vez que atenúa la regresión conductual antiterapéutica, puede ser muy apropiado para los pacientes psicóticos que han sido muy resistentes al tratamiento por otros medios (Nieminen, Isohanni y Winblad, 1994). Para Ciompi, que ha desarrollado durante los últimos veinte años el concepto de «integración psico-sociobiológica de la lógica del afecto» en la terapia de la esquizofrenia (Ciompi, 1997), un abordaje terapéutico innovador basado en un estilo de asistencia y en la creación de un 54 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO ambiente que favorezca la relajación emocional es particularmente útil para esos pacientes. El acceso a un tratamiento comunitario terapéutico de calidad seguirá siendo esencial para ofrecer una atención psiquiátrica completa. Pero cabe recalcar la necesidad de «calidad» puesto que, como lo demuestran ciertos estudios (Isohanni y Nieminen, 1990, 1992), la falta de participación o la pasividad de los pacientes están asociadas principalmente a ciertas características del programa, tales como la calidad de la política de la sala. De esa manera se ha podido constatar que cuando el programa es bueno, la participación y el compromiso son mejores. Es por lo tanto indispensable mejorar los programas terapéuticos y las habilidades de los líderes. Se ha demostrado en un estudio (Nieminen y cols., 1994) que los pacientes que obtenían un mejor resultado a medio plazo habían permanecido generalmente de diez a veinte.días más en el hospital que los pacientes que evolucionaron peor. Hay que estar igualmente atentos al hecho de que la aparente falta de distancia profesional entre pacientes y profesionales, propia de las comunidades terapéuticas, puede favorecer ciertas prácticas contrarias a la ética. No obstante, es también cierto que la naturaleza misma del contacto cercano entre profesionales y pacientes puede ser un medio productivo para generar un sistema de valores en los pacientes, siempre que el personal sea bien consciente de los peligros inherentes a ello e incorpore las garantías adecuadas (Whiteley y Collis, 1987). Bibliografía F., L'institution en négation, París, Edition du Seuil, 1970. 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Se podría proponer una tipología de esas actividades de acuerdo a diferentes parámetros: finalidad, diagnóstico de los participantes, abordaje terapéutico, lugar en donde se desarrollan, tamaño del grupo, duración del tratamiento, etc. Tendríamos entonces una lista que permitiría identificar «quién hace qué para quién» en el campo de los grupos pero que comprendería más de un centenar de actividades y que sería de poca utilidad clínica. 1.1. Parámetros teóricos Una clasificación de las psicoterapias según su mecanismo de acción conduce a una tipología que va desde un punto extremo ocupado por aquellas que buscan obtener el insight, por medio de la comunicación verbal, hasta otro punto extremo ocupado por las terapias basadas en las experiencias corporales, pasando por la interacción, la cognición y el condicionamiento conductual . En una clasificación de acuerdo a los objetivos que se proponen alcanzar, se pueden distinguir las que buscan disminuir el nivel de excitación del sistema nervioso (meditación, entrenamiento autógeno, relajación); las que buscan eliminar los síntomas (conductuales, su- 60 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO gestivas, hipnóticas) y a mejorar la adaptación social (cumplimiento de tareas, adopción de roles); las que persiguen el autoanálisis y la modificación de la personalidad (terapias psicoanalíticas); y aquellas que buscan estimular la expresión de las emociones (Geitalt Therapy, Scream Therapy, psicodrama). Las psicoterapias se basan por otra parte en orientaciones teóricas diferentes. Se constata que ciertos procedimientos psicoterapéuticos actuales provienen del psicoanálisis y utilizan teorías de la personalidad cercanas a las de Freud: psicoterapia dinámica breve, psicoterapia basada en la relaciones objetales, psicoterapia del desarrollo, psicoterapia del self y, en gran medida, las terapias gestálticas, las transaccionales y la logoterapia. Otras proponen modelos teóricos «originales»: conductismo, terapia familiar sistémica, terapia centrada en el paciente. Muchas no son más que técnicas en búsqueda de una teoría: terapia de lo real, terapia racional-emotiva y terapia primaria. Algunas, como los seminarios Erhard, no pretenden en realidad ser terapias ni poseer una base teórica propia y se contentan con ofrecer simplemente «experiencias de desarrollo personal». Una investigación que realizamos entre los terapeutas grupales suizos que describimos más ampliamente en el apartado 2.2., arroja datos de interés sobre sus orientaciones teóricas y practicas (Ehrensperger, 2002). 1.1.1. Extensión de los diferentes modelos teóricos entre los psicoterapeutas de grupo Interrogados sobre la orientación teórica según la cual conducen su grupo principal, seis de cada diez terapeutas indican una sola referencia. Sin embargo, para cuatro de cada diez terapeutas las referencias utilizadas son múltiples. Si intentamos clasificar los grupos según la orientación teórica que utilizan, aparecen diferentes configuraciones. Ce mpararemos a continuación los diferentes grupos de tendencia teórica única, así como una categoría de grupos con referencias múltiples. Los grupos de orientación únicamente psicoeducativa, mínimamente representados, no han sido descritos. ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 61 1.1.2. Grupos conducidos con una orientación teórica única Los grupos conducidos según una orientación solamente psicodin.ámica (22,3% del total) son de larga duración (74,0% contra 29,3% de los otros grupos, p < 0,001); se llevan a cabo sobre todo en servicios ambulatorios (31,5 contra 21,3%, p < 0,05) y son a menudo conducidos por psiquiatras (33, 3% contra 19,9%, p < 0,01). En las tres cuartas partes de los casos, comprenden pacientes con diagnósticos diversos, entre ellos pacientes con trastornos de la personalidad (50,9% contra 31,1b/0, p < 0,001), trastornos de ansiedad (48,1% contra 31,4%, p < 0,01) y psicosis (21,3% contra 12,2%, p < 0,05). Un poco más de un cuarto de esos grupos se dirigen a niños (27,4% contra 15,3%, p < 0,01). La presencia de familias es poco frecuente (9,3% contra 38,6%, p < 0,001). Los grupos que son conducidos únicamente bajo una orientación cognitivo-conductista (13,2%) son de duración corta (73,8% contra 57, 8%, p < 0,05) y compuestos por adultos (90,5 % contra 77,9%, p < 0,05), tienen lugar en los servicios ambulatorios (34,4% contra 21,9%, p < 0,05) y más a menudo en la Suiza francesa (51,6% contra 32,4%, p < 0,01). El 60% de ellos están compuestos por pacientes con un diagnóstico único, sin que aparezca una categoría nosológica dominante. Los grupos con orientación únicamente sistémica (9,7%) son más frecuentemente de duración corta (82,5% contra 57,8%, p < 0,01) y se dirigen a menudo a adolescentes (38,6% contra 15,9%, p < 0,001), con la participación de la familia (76,6% contra 27,2%, p < 0,001). Se llevan a cabo de preferencia en locales no-médicos o no-psiquiátricos (23,4% contra 11,4%, p < 0,05). Los grupos de orientación humanista (7,0%) son casi siempre conducidos por psicólogos (94,1% contra 75,8%, p < 0,05) y a menudo en práctica privada (47,1% contra 27,1%, p < 0,05). No presentan ninguna especificidad en relación con la edad de los pacientes a los cuales se destina o con su diagnóstico, aparte de una frecuencia un poco más elevada del diagnóstico de abuso de sustancias (38,2% contra 21,1%, p < 0,05). MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 62 1.1.3. Grupos con orientaciones teóricas múltiples Los grupos con orientaciones múltiples (40,5% del total) se caracterizan por una duración generalmente corta (72,4% contra 52,2%, p < 0,001); se llevan a cabo poco en los servicios ambulatorios (18,4% contra 27,1%, p < 0,05), e implican a menudo a las familias (45,9% contra 22,6%, p < 0,001). De hecho las diferencias teóricas entre los terapeutas son menos numerosas que las similitudes. No es sorprendente que hoy en día sea posible observar una tendencia convergente de las diferentes orientaciones en psicoterapia grupal yendo hacia un modelo genérico, como lo veremos en el apartado del capítulo quinto. Describiremos igualmente en sucesivos capítulos los diferentes programas grupales que son ofrecidos en diversos lugares asistenciales. 1.2. Parámetros técnicos Tratando de resumir los parámetros técnicos,, la primera gran distinción que se puede hacer se refiere al calificativo «psicoterapéutico» que se atribuye a algunas de esas actividades. Si la psicopatología es la ciencia que estudia las perturbaciones de la conducta y de la experiencia del ser humano, las psicoterapias deberían ser definidas como los abordajes destinados a mejorarlas. La psicoterapia, para poder ser llamada así, deberá ser llevada a cabo por especialistas que hayan adquirido el conocimiento de una teoría, tanto sobre la génesis de los trastornos como, sobre los mecanismos implicados en su modificación y que traten de prever y de evaluar los resultados de su intervención. Una «psicoterapia de grupo» debería adscribirse a uno o varios modelos teóricos (psicodinámico, cognitivo, psicoeducativo, etc.). Los grupos deben ser conducidos por psicoterapeutas (médicos, psicólogos u otros) que tengan una formación de grupo y que sean además capaces de evaluar los resultados de su trabajo. Otro tipo de acti .ridad ha sido constituida por lo que Foulkes ha llamado «trabajo grupal» (group work), que comprende la mayoría de los grupos realizados en los servicios públicos (Foulkes, 1948). ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 63 Los conductores son personas que trabajan en el ámbito de la salud mental con diferentes formaciones: enfermeros, psicomotricistas, ergoterapeutas, asistentes sociales, etc. Los modelos subyacentes a su práctica son variables y su formación respecto al trabajo de grupo también. El trabajo grupal permite al paciente retomar contacto con una realidad exterior, a menudo olvidada en el momento de las crisis, a través de diferentes medios (expresión artística, escucha de música, higiene personal, etc); la noción de placer es reencontrada y a menudo trabajada. El cuerpo es tomado en cuenta sobre todo durante los grupos de psicomotricidad. Los aspectos sociales son igualmente tratados. Un tercer conjunto está formado por actividades didácticas realizadas en grupo (grupos de lectura, de sensibilización, de encuentro, de supervisión), dirigidos a la formación de aquellos que están a cargo de los tratamientos y que pueden tener un componente analítico de fondo. Desde el punto de vista de su composición, los grupos de pacientes pueden ser heterogéneos u homogéneos, en función de las características sociodemográficas y de los diagnósticos de los participantes, los cuales pueden ser diferentes o similares. Un grupo multifarniliar en un centro público ambulatorio y un grupo de pacientes esquizofrénicos crónicos en un hospital serían ejemplos del primer tipo; en cambio, un grupo de psicoterapia grupal analítica ambulatoria estaría compuesto, de manera mixta, por pacientes heterogéneos en cuanto al diagnóstico pero homogéneos en lo que respecta a las variables sociodemográficas (edad, sexo, niveles cultural y económico, etc.). En lo que concierne al diagnóstico que presentan los participantes, es posible seguir las categorías propuestas por ciertos autores (De Rubeis y Crits-Christoph, 1998) en el campo de los estudios sobre la eficacia de las psicoterapias. Efectivamente, han reagrupado los diagnósticos psiquiátricos, no geriátricos, de acuerdo a la nomenclatura del DSM-IV, en diez problemas clínicos: trastorno de ansiedad generalizada, fobia social, trastorno obsesivo-compulsivo, agorafobia, trastorno de pánico (con o sin agorafobia), trastorno de estrés postraumático, trastorno de depresión mayor, esquizofrenia, abuso y dependencia al alcohol y las drogas. Nosotros proponemos reagrupar los seis primeros pro- 64 MANUAL DETERAPIAS DE GRUPO blemas en «trastornos de ansiedad» y añadir los «trastornos de alimentación», los «trastornos de personalidad» y los «trastornos psicogeriátricos». Llegamos así a siete grupos de problemas que retomaremos a lo largo de esta obra. Existen grupos pequeños que se reúnen solos (grupos sin líder) y que tienen una finalidad de «autoayuda», como los de Alcohólicos Anónimos, etc. Sin embargo, la mayoría de los grupos son dirigidos por uno o dos conductores. En este último caso, los dos pueden actuar como «coterapeutas» o uno de ellos puede actuar como simple observador y se queda en general en silencio. Los grupos son llamados «cerrados» si no se acepta la entrada de nuevos miembros una vez que han sido constituidos (una psicoterapia breve para pacientes con trastornos de pánico, por ejemplo); «abiertos» si miembros nuevos pueden entrar libremente (grupos staff pacientes en una unidad de corta estancia); y «lentamente abiertos» si uno o dos pacientes pueden entrar cuando el conductor lo juzgue necesario (grupo de psicoterapia grupal ambulatoria). Por otra parte, existen diferencias entre los grupos con relación a su duración, como lo veremos en el capítulo noveno. 2. ENCUESTAS SOBRE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO El trabajo de los profesionales de la salud mental se ha modificado de manera sustancial durante los últimos treinta años. Una de las modificaciones más visibles reside, sobre, todo para los psiquiatras, en el hecho de haber tenido que pasar de una relación dual privilegiada, en la intimidad de su consultorio (sobre todo en la práctica privada pero también en las instituciones públicas), al establecimiento de una relación con otras personas cercanas al paciente: el cónyuge, la familia, una parte de la red social, diferentes profesionales que se hacen cargo. Consecuentemente, se han desarrollado ciertas técnicas de psicoterapia grupal sobre todo en las instituciones Públicas. Una encuesta realizada en Alemania en los servicios hospitalarios ponía en evidencia el vasto espectro de las orientaciones y de las prácticas de grupo (Mattke y cois., 1996). Otras encuestas reali- ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 65 zadas en Estados Unidos, Suiza y España dan un cuadro más completo de la situación. 2.1. La situación en los Estados Unidos Ejemplo 12: Estados Unidos (Dies, 1992) Robert Dies realizó un estudio entre clínicos experimentados de la American Group Psychotherapy Association que expresaron su opinión personal sobre su modo de práctica y sobre los principales modelos existentes en psicoterapia grupal (Dies, 1992). El análisis de las respuestas muestra diferencias estadísticamente significativas entre los diferentes parámetros utilizados por los clínicos de orientación psicoanalítica y aquellos de orientación cognitivo-conductista. Los primeros trabajan con pacientes más difíciles, en un encuadre más estricto que requiere el control de los límites (asistencia, abandonos) y se interesan más en la comunicación no verbal, en la interpretación y en los procesos grupales (resistencias, ataques contra el líder, creación de «chivos expiatorios», etc.). En la misma línea, sólo 30% de los terapeutas cognitivo-conductistas dicen interesarse en la transferencia y en la contra-transferencia en comparación con 88% de los clínicos de orientación analítica, y sólo 20% tiene en cuenta los procesos grupales latentes (en comparación con el 82% de los «analíticos»). Los «cognitivo-conductistas», en cambio, subrayan el encuadre cognitivo, la facilitación del feedback, la designación de objetivos, y estimulan la práctica conductista, el role playing, la evaluación de los progresos del paciente y la generalización de los aprendizajes en la vida cotidiana. Por el contrario, las diferencias entre los terapeutas de orientación analítica y los que tienen un abordaje interpersonal son pocas y menos significativas. Efectivamente, sólo se pueden observar algunos aspectos más marcados en estos últimos (insistencia sobre la cohesión grupal y sobre la franqueza del terapeuta, por ejemplo). Son en conjunto bastante similares a aquellos que tienen una tendencia analítica (particularmente la «psicoterapia interpersonal psicodinámica» [Shapiro y cols., 19941) y es la razón por la cual nosotros agrupamos estas dos categorías de terapeutas en el resto de esta obra. MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO • 66 Los otros dos grandes modelos aceptados actualmente son los modelos educativo y sistémico. Aparte de para la terapia de familia, pocos terapeutas reconocen el haberse inspirado en la orientación sistémica para su práctica grupal. Nosotros hemos realizado dos encuestas en Suiza y en España que permiten establecer un catálogo no exhaustivo de los grupos existentes en esos países y que permite ciertas consideraciones de conjunto que se pueden generalizar hasta cierto punto para las actividades de grupo en general. 2.2. La práctica grupal de los psiquiatras en Suiza Ejemplo 13: La situación en Suiza (Goerg y cols., 2001) Existen ciertas informaciones acerca de la extensión de la práctica grupal de los psiquiatras en Suiza, que provienen de un estudio cuyos principales resultados han sido ya publicados (Guimón y cols., 1997; 1998a; 1998b). Interrogados sobre los diferentes tipos de tratamientos que utilizan, un cuarto de los psiquiatras en total (26%, n = 247) indican (en porcentaje no exclusivo) que practican terapias de grupo, ya sea grupos de inspiración analítica (17%) o grupos que se inscriben dentro de otras orientaciones teóricas (15%). De acuerdo con estos datos, los psiquiatras que utilizan terapias de grupo no se diferencian de aquellos que no las practican en cuanto a edad, sexo y región de Suiza en la cual están establecidos. No se diferencian tampoco en cuanto a su adhesión a los modelos teóricos más importantes en psiquiatría. Se constata sin embargo que trabajan más frecuentemente en institución (55% respecto a 26% para aquellos que no hacen terapias de grupo) y menos en práctica privada. Por otra parte, la encuesta que hemos mencionado en los apartados 1.1.1., 1.1.2. y 1.1.3. da informaciones complementarias sobre la práctica grupal (Goerg y cols., 2002). Un breve cuestionario (que consistía en preguntas relativas a los terapeutas y a las características del principal grupo que conducen actualmente) fue enviado por correo a los psiquiatras miembros de la sociedad suiza de psiquiatría y a loe psicólogos miembros de la federación suiza de psicólogos. Entre más de 1.100 cuestionarios que fueron rellenados (tasa de respuesta de 18%), 533 terapeutas (54,3%) indicaban que practicaban la psicoterapia de grupo en el momento de la encuesta. ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO Los grupos que esos terapeutas animan son casi siempre pequeños de tamaño, compuestos de menos de 12 participantes (90%). Constan de adultos (81%), más rara vez de niños (17%) o de adolescentes (17%) y excepcionalmente de personas ancianas (7%). En 6 de cada 10 casos, aquellos grupos se inscriben en una duración más bien corta (crisis, < de 8 sesiones: 11, 6%; breve, entre 8 y 30 sesiones: 48,4%) y 40% de entre ellos son de larga duración. Los diagnósticos mencionados con más frecuencia son los trastornos depresivos (35%), ansiosos (33%) o de personalidad (33%), seguidos de los trastornos alimenticios y de los problemas relacionados con el abuso de sustancias (21% cada uno). En tres de cada diez casos aquellos grupos se dirigen a padres o a familias. La mayoría de los grupos mencionados tienen un objetivo terapéutico puesto que sólo 6,9% de ellos son grupos de formación para médicos (por ejemplo, los grupos Balint) y sobre todo profesionales de la salud mental. Las actividades de grupo se desarrollan en los servicios psiquiátricos públicos (46,2%).: hospitales psiquiátricos (17,9%), servicios ambulatorios (24,0%) y hospitales de día (4,3%). Otros contextos aparecen menos frecuentemente como los hospitales generales (8,6%) u otros servicios o instituciones como hogares, asociaciones, servicios de orientación para los jóvenes, etc. (14,4%). Hay que recalcar de todas maneras que tres de cada diez grupos se llevan a cabo en consultorios privados. Los psicólogos representan la mayoría de los psicoterapeutas de grupo (76%), mientras que los psiquiatras no representan sino un poco menos que un cuarto de ellos. Las mujeres están ligeramente sobrerrepresentadas (57,4%) y la edad promedio de los sujetos es de cuarenta y cuatro años. Éstos mencionan una experiencia profesional de alrededor de catorce años en promedio. La mayoría de los psicoterapeutas de grupo (90%) poseen una formación en este campo, de alrededor de cuatro años en promedio. Los terapeutas consagran en promedio, aproximadamente 3 horas y media por semana a las psicoterapias de grupo. Menos de la mitad de ellos pasan hasta dos horas por semana en tales actividades, un poco menos de un tercio pasan de dos a cuatro horas y menos de un cuarto más de cuatro horas. Los psiquiatras aparecen con un perfil psicodinámico más marcado que los psicólogos (53,1% versus 39,1%, p < 0,05), pero también netamente menos sistémico (23,0% versus 37,5%, p < 0,01) o humanista (4,4% versus 17,6%, p < 0,001). Son en 67 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 68 conjunto menos eclécticos, puesto que menos del 25% de ellos mencionan varias orientaciones teóricas frente a más del 40% de los psicólogos (23,9% versus 42,7%). Los psiquiatras se encargan más que los psicólogos de grupos que constan de adultos (90,8% versus 77,8%, p < 0,001) mientras que los psicólogos intervienen mucho más frecuentemente en grupos de adolescentes (19,4% versus 10%, p < 0,05) y sobre todo de niños (21,2% versus 2,5%, p < 0,001). Los diagnósticos y el tamaño de los grupos son similares en las dos profesiones pero la duración de los grupos dirigidos por los psiquiatras es, en general, más larga que aquella de los grupos animados por los psicólogos (49,1% versus 37%, p < 0,05). Los psiquiatras dirigen grupos en consulta privada más frecuentemente que los psicólogos (39,3% versus 28,1%, p < 0,05) o en hospitales generales (15,4% versus 6,5%, p < 0,01), mientras que los psicólogos lo hacen más frecuentemente en otros sitios tales como los centros de consejo o de orientación (17,8% versus 3,4%). 2.3. La práctica grupal de los psiquiatras en España Ejemplo 14: La situación en España (Ehrenspergeí- y cols., 2001) Una encuesta que habíamos realizado entre todos los psiquiatras españoles sobre sus actividades clínicas y orientaciones teóricas mostraba que las prácticas grupales se encontraban presentes en una parte no despreciable de ellos. Por otra parte, enviamos un cuestionario análogo al que hemos descrito en el apartado 2.2. a los miembros de la Federación Española de Psicoterapeutas, que reagrupa terapeutas individuales y de grupo que llevan a cabo prácticas según orientaciones teóricas variadas (Ehrensperger y cols., 2002). De las 236 respuestas (26%) nos hemos quedado solamente con los 161 cuestionarios provenientes de terapeutas que practican terapias de grupo. Las mujeres están ligeramente más representadas que los hombres (54,5% versus 45,6%). Los psicólogos representan más de la mitad de los terapeutas que animan Oupos (55,3%) y los psiquiatras más de un cuarto (28,6%). El tercer subgrttpo de terapeutas, menos importante cuantitativamente, está compuesto principalmente por médicos no psiquiatras y por trabajadores sociales (16,1%). Los psicoterapeutas de grupo son en su gran mayoría (80%) mayores de cuarenta años. ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 69 Un poco menos de la mitad trabajan en el sector privado exclusivamente, un poco más de un cuarto en el sector público y otro cuarto, a la vez en el sector privado y en el público. La tendencia a practicar en el sector privado exclusivamente es mucho más marcada en los terapeutas de más de cincuenta años que en los más jóvenes (67,3% versus 37,8%). La mayoría de esos terapeutas tienen una experiencia profesional de larga duración, superior a diez años en más de 9 de cada 10 de ellos. La duración de la formación en terapia de grupo es superior a tres años para la mayoría de ellos. El tiempo semanal dedicado a la te- rapia de grupo no excede el 30% en la mayoría de los casos. En promedio, los terapeutas pasan aproximadamente cinco horas y media por semana en actividades de grupo. Los grupos están formados especialmente por adultos (85,4%). Los grupos compuestos por niños o por adolescentes son escasos (14,6%). Los grupos pequeños son más frecuentes (74,2%) que los más grandes. Los grupos más frecuentes (67,5%) son los largos (> 30 sesiones). Los grupos breves son menos habituales (28,0%) y los grupos de crisis, muy escasos (4,5%). Los tratamientos tienen lugar en el sector ambulatorio (35,9%), en las estructuras intermedias como los hospitales de día (33,3%), en los hospitales generales y psiquiátricos (11,7%) y en práctica privada (19,0%). Los grupos que tienen lugar en los hospitales y en las estructuras ambulatorias son más a menudo conducidos por psiquiatras (45,2%) que aquellos que tienen lugar en las estructuras intermedias (15,7%) o en privado (13,8%). Tienen tendencia a ser pequeños (menos de 12 participantes en 90% de los casos) y es entre ellos que se encuentran los escasos grupos que hacen referencia a la crisis. Los grupos de las estructuras intermedias, como los que se llevan a cabo en el sector privado, son más a menudo conducidos por psicólogos (65% en ambos casos versus 43,8% en los grupos hospitalarios o ambulatorios). Eh número de participantes, particularmente en las estructuras intermedias, puede ser superior a 12. Pasamos a realizar algunas reflexiones sobre los resultados de esta encuesta que tienen importancia a la hora de planificar los servicios psiquiátricos. 70 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 3. HACIA UNA TIPOLOGÍA DE LAS ACTIVIDADES GRUPALES De las encuestas comentadas se pueden sacar conclusiones respecto a la tipología real, sobre el terreno, de las actividades grupales. 3.1. Trabajo grupal o psicoterapia grupal La distinción hecha por Foulkes entre trabajo grupal y psicoterapia grupal se encontró en ambas encuestas. El trabajo grupal está directamente relacionado con el hospital y con los pacientes en crisis. La mayoría de los grupos en el hospital psiquiátrico y en las estructuras intermedias se hacen con la ayuda de «mediadores». Éstos grupos permiten a los pacientes conectarse con la realidad exterior y estructurar sus jornadas. Los mediadores utilizados para esos grupos así como sus teorías subyacentes son muy diferentes y variadas (por ejemplo, música, arte, psicomotricidad, etc.). Se trata claramente en estos casos de trabajo grupal. En las estructuras intermedias aparecen ya grupos de psicoterapia, cuyas teorías subyacentes son analítica, sistémica o cognitiva. Es este tipo de grupo el que encontramos con más frecuencia en los servicios ambulatorios y, en todo caso, en la práctica privada. Las encuestas revelaban, tanto en España como en Suiza (Ehrensperger y cols., 2002 y Goerg y cols., 2002), tres tipos de terapeutas: psiquiatras, psicólogos y otros (médicos generalistas, trabajadores sociales, etc). Los terapeutas trabajan en sectores de asistencia diferentes de acuerdo a su edad. Cuando son jóvenes, su práctica es generalmente en el sector público; cuando envejecen, ésta se deplaza hacia el sector privado o hacia una combinación público-privado. Los terapeutas dedican en general menos del 30% de su tiempo de trabajo a las actividades de grupo. La gran mayoría de los terapeutas españoles hace referencia a un modelo teórico psicodinámico. La teoría sistémica viene en segundo lugar y las orientaciones cognitivo-conductistas están ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 71 poco representadas., En Suiza existe, entre aquellos que tienen actividades de grupo, una mayor diversidad de referencias teóricas y una orientación psicodinámica menos pronunciada que lo que se observa en España. Si el 42% de los terapeutas suizos mencionan una referencia psicodinámica versus 69% en España, manifiestan en cambio, menos frecuentemente orientaciones sistémica (34% versus 25%) y sobre todo cognitivo-conductista (31% versus 6%) . Así, en Suiza, se observa una tendencia más ecléctica puesto que cuatro de cada diez terapeutas se refieren a varias orientaciones teóricas, frente a sólo dos de cada diez terapeutas en España. Como los terapeutas suizos son ligeramente más jóvenes que los españoles y el reclutamiento para las dos encuestas no es el mismo, la pregunta de si nos hallamos ante tradiciones teóricas diferentes o ante una evolución del pensamiento en materia de terapia de grupo permanece abierta. Las características del grupo más frecuentemente representado son las siguientes: se trata de grupos de adultos, su tamaño es pequeño y su duración larga; pueden llevarse a cabo en servicios ambulatorios, estructuras intermedias o en el sector privado. Como esos grupos están vinculados de manera predominante a la teoría psicodinámica, coinciden con la definición de la literatura para los grupos psicodinámicos slow open. Esos grupos son un poco más a menudo conducidos por psiquiatras. En lo que se refiere a las terapias de familia, se trata, según las encuestas, de pequeños grupos, de duración inferior a treinta sesiones que tienen lugar de manera ambulatoria y en estructuras intermedias. La teoría subyacente es la sistémica solamente en un tercio de casos y son conducidos más bien por psicólogos. Para terminar, los grupos grandes, mucho menos frecuentes y compuestos casi siempre por adultos, se encuentran sobre todo en estructuras intermedias. Parece difícil poner en evidencia una tipología exhaustiva de las diferentes terapias de grupo utilizadas en España y en Suiza puesto que numerosos grupos están compuestos por participantes con diagnósticos diferentes, de edades a veces diversas y que son dirigidos a menudo según varias orientaciones teóricas. Se puede diferenciar un grupo, definido por uno de los criterios re- 72 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO tenidos (talla, duración, lugar, edad de los participantes, diagnósticos, orientación teórica) del conjunto de los otros grupos que no presentan esta modalidad del criterio. Por ejemplo, si tomamos en consideración la edad de los participantes de un grupo, podemos indicar los rasgos típicos que diferencian los grupos compuestos por adultos de aquellos compuestos por adolescentes. Al comparar los grupos compuestos por pacientes de una cierta categoría de edad con los grupos que no están compuestos por pacientes de esa edad, se observa que los grupos compuestos por niños son muy poco frecuentes; por lo tanto, no los describiremos en este texto. Los grupos compuestos por adolescentes son sobre todo grupos de duración breve (78,2% versus 55,6% para los grupos que no están compuestos por adolescentes, p < 0,001), conducidos con una orientación sistémica (60% versus 28,5%, p < 0,001), mientras que la orientación cognitivo-conductista es poco presente (23,5% versus 37,8%, p < 0,05). Dirigidos frecuentemente por psicólogos (87,1% versus 75,1%, p < 0,05) se llevan a cabo a menudo en lugares como instituciones sociales, servicios educativos, etc. (25,9% versus 10,1%, p < 0,001). El diagnóstico de trastornos alimenticios está sobrerrepresentado (35,3% versus 19,4%, p < 0,01). Algunos de esos grupos serán abordados en los capítulos siguientes. Los grupos compuestos por personas ancianas tienen lugar a menudo en d hospital psiquiátrico (39,5% versus 15,9%, p < 0,001) y muy poco en consulta privada (13,2% versus 30,5%, p < 0,05), funcionan a menudo bajo una referencia cognitivo-conductista (52,6% versus 33,0%, p < 0,05) y para pacientes deprimidos (55,3% versus 37,0%, p < 0,05). Se darán algunos ejemplos en diferentes capítulos de esta obra. La gran mayoría de los grupos atañe a pacientes adultos: se trata de grupos de duración breve (63,0% versus 47,3%, p < 0,01), que tienen lugar a menudo en la consulta privada (33,3% versus 12,5%, p < 0,001) y menos en servicios ambulatorios (19,2%.versus 42,7%, p < 0,001) o en instituciones no médicas (11,2% versus 19.8%, p < 0,05). La orientación cognitivo-conductista está sobrerrepresentada (40,0% versus 16,7%, p < 0,001), mientras que la orientación psicodinámica, si bien muy presente, está más bien subrepresentada ABANICO DE LAS ACTIVIDADES DE GRUPO 73 (41,6% versus66,1%, f < 0,001). Los pacientes tienen a menudo diagnósticos de depresión (41,9% versus 25%, p < 0,01), trastornos de alimentación (24,5% versus 13,5%, p < 0,05) o ahuso de sustancias (26,9% versus3,1%, p < 0,001). Son generalmente psiquiatras (25,9% versus 10,4%, p < 0,01) quienes dirigen esos grupos, más frecuentes en la Suiza alemana (67,7% versus 53,1%, p < 0,05). La mayoría de las descripciones de este libro se refieren a grupos de este tipo de edad. Bibliografía DE RUBEIS, R. J. y CRITS-CHRISTOPH, P., «Empirically supported individual and group psychological treatments for adult mental disorders», J. Consult. Clin. Psychol, 1998, 66, págs. 37-52. EHRENSPERGER, S.; GOERG, D.; FISCHER, W.; ZBINDEN, E. y GuIMóN, J., «Psychoterapies de groupe: Étude exploratoire en Suisse», Ann . Med. Psychol., 160, 2002, págs. 1-8. EHRENSPERGER, S.; GOERG, D.; FISCHER, W.; FREDENRICH, A.; GUIMÓN, J., Prácticas de grupo entre los miembros de la Federación española de Psicoterapeutas, Intersubjetivo, 2002. FOULKES, S. H., Introduction to Group-Analytic pychotherapy Londres, W. Heinemann, 1948. GOERG, D.; EHRENSPERGER, D.; FISCHER, W; ZBINDEN, E. y GUIMÓN, J., «Group psychotherapits proffesionnal and cultural differences: An exploratory study in switzerland», Schweiz. Arch. Neurol. Psychiatr., 153 (5), págs. 207-213. GUIMÓN, J.; FISCHER, W; GOERG, D. y ZBINDEN, E., «Orientations théoriques des psychiatres suisses», Ann. Med Psychol., 1997, 155 (3), págs. 184-201. GUIMÓN, J.; FISCHER, W.; ZBINDEN, E. y GOERG, D., «Therapeutic practice profiles, work settings and activities of Swiss psychiatrists», Schweiz. Arch. Neurol. Psychiatr., 1998, 149 (1), págs. 29-39. - «Therapeutic practice profiles, theoretical models and representations of the psychiatry of Swiss psychiatrists», Schweiz. Arch. Neurol. Psychiatr., 1998, 149 (1), págs. 41-50. MATTKE, D.; TSCHUSCHKE, V.; GREVE, W; RUDNITZIU, G. y WOLPERT, E., «Gruppenpsychotherapie in der Psychiatrie Ergebnisse einer Pilotstudie und Perspektiven», Psychiatr. Prax., 1996, 23, págs. 126-131. CAPÍTULO CUARTO TRABAJO CRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIATRICA La responsabilidad de los profesionales de la salud mental no se limita a los enfermos, sino que incluye a la población sana, entre la que se intenta aumentar la salud mental y detectar cualquier signo de anomalías que puedan alertar sobre la existencia de una enfermedad. Esto exige la utilización de métodos diversos para completar los del psiquiatra clínico, siendo de capital importancia la sensibilización de los profesionales a todos los fenómenos grupales inherentes al funcionamiento de una comunidad. 1. Los GRUPOS EN LA PREVENCIÓN Los programas de «prevención primaria» (la más genuinamente llamada prevención) intentan, a partir de los datos epidemiológicos, disminuir la incidencia de trastornos emocionales luchando contra las condiciones sociales estresantes o potencialmente dañinas. En la prktica, actualmente hay que contentarse con Medidas tales como realizar campañas para disminuir el consumo de sustancias adictivas, mejorar los hábitos higiénicos, aumentar la detección de fases precoces de algunos trastornos (esquizofrenia, por ejemplo) y disminuir las actitudes negativas hacia los enfermos y los tratamientos psiquiátricos. Todo ello se realiza frecuentemente a través de grupos. 76 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Ejemplo 15: Grupos psicoeducativos Los grupos psicoeducativos son particularmente utilizados en los programas de prevención primaria, en actividades tales como las realizadas con los futuros padres para la prevención de trastornos prenatales, en la sensibilidad realizada en los maestros o en los trabajadores de guarderías infantiles. En población adulta se realizan grupos para aumentar la resistencia al estrés y en los ancianos para enfrentarse mejor a la soledad y el tedio mediante actividades para evitar el ocio con su correspondiente sensación de inutilidad, etc. La estrategia en la prevención secundaria se centra en la actuación sobre sectores de la población que presentan un alto riesgo. Por ejemplo, como los hijos de esquizofrénicos tienen riesgo elevado para diversos trastornos psiquiátricos, en algunos sistemas asistenciales se realizan programas grupales con individuos o familias particularmente vulnerables. Los programas de «prevención terciaria» (llamados clásicamente de «rehabilitación») van dirigidos a reducir el índice de funcionamientos defectuosos causados por las enfermedades mentales y a aumentar la capacidad del individuo para adaptarse y contribuir a la vida social y ocupacional de la comunidad. Ello exige la organización de servicios de rehabilitación para el período postura para evitar que el paciente, al finalizar su hospitalización, encuentre que la sociedad y su familia le han cerrado las puertas. Tales programas de rehabilitación se realizan mediante actividades grupales que incluyen clubes de ex pacientes, hospitales de día, de noche y de fin de semana, casas a medio camino y talleres protegidos. TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 77 mental clásica trabaja casi exclusivamente con las realidades externas pero, si se realiza un abordaje dinámico, es necesario modificar, aunque sea mínimamente, las realidades internas, lo que debe incluir la modificación de las relaciones interpersonales (Tizón, 1992). Incluso en los casos más graves se puede proporcionar una contención y se pueden crear espacios grupales para pensar y sentir sobre uno mismo, que actúan como una especie de cemento provisional u ortopedia que va rellenando algunos de los agujeros e inseguridades de los núcleos autistas de la personalidad (Meltzer, 1975), favoreciendo el desarrollo de «la tercera piel contenedora». Señala Tizón que la labor básica del equipo de salud mental en la atención primaria es la de ayudar a la integración del seifcorporal y mejorar sus perturbaciones, favoreciendo la fantasía inconsciente de la piel secundaria o segunda piel contenedora (Bick). Ejemplo 16: Grupos en asistencia primaria Los tratamientos formales son muy difícilmente aplicables en la atención primaria de salud (Goldberg, Mann y Tylee, 2001) por lo que deben ser realizados en dispositivos «secundarios». Se pueden aplicar determinadas estrategias asistenciales (Coderch, 1987 y Pérez Sánchez, 1987) con formatos grupales: psicoterapias grupales breves y focales; grupos de elaboración de duelos concretos; grupos utilizando los procesos de «flash psicoterapéutico». Hay grupos con técnicas mixtas con referencia psicoanalítica que utilizan elementos técnicos conductistas, cognitivos crnductuales o psicodinámicos: protocolos para la enuresis funcional o para la autonornización progresiva o para las técnicas de relajación. 2. GRUPOS EN LA ASISTENCIA PRIMARIA DE SALUD 2.1. Actividades grupales en los centros de salud 2.2. «Contención» y relación La práctica psiquiátrica clásica tiene poco valor para la asistencia primaria. En cambio, el psicoanálisis puede ser de gran ayuda para formar a los médicos generales en la práctica de técnicas psicoterapéuticas sencillas y sobre todo para favorecer la capacidad de contención de los médicos de cabecera y los pediatras. Un «médico suficientemente bueno» (en el sentido de Winnicott) debe ser un elemento «contenedor». La asistencia en salud La relación profesional-paciente debe estar imbuida de «empatía» por la que «comprendemos» al otro, «sentimos como el otro», proyectando en él, a nivel de fantasía inconsciente, partes de nosotros mismos («identificación proyectil/a»), como lo describieron Klein y Bion. Este «ponerse en lugar del otro» implica también recibir lo que viene del otro como algo diferente de nosotros mismos y que, sin embargo, sentimos como nuestro («identificación 78 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO introyectiva»). Gracias a esos complejos mecanismos podemos captar los ecos producidos por los temores, ansiedades, actitudes y fantasías del otro y establecer con él una comunicación más profunda que la verbal. El conocimiento de la transferencia y de la contratransferencia se realiza mediante ese tipo de procesos que permiten «observarse mientras se observa» (Salzberg, 1990; Salzberger-Wittenberg, Henry y Osborne, 1983). Winnicott tomó como arquetipo de estos procesos la situación de la madre con el bebé en brazos (holding), en la que recoge la ansiedad y se pregunta qué es lo que le pasa, siente, se emociona y fantasea con y por él (reverie [Bion, 1962]). Bion utiliza las ideas de «continente» y «contenido»: la madre funciona como un continente, una envoltura, un recipiente contenedor en el que el niño puede sentirse o no contenido. Del mismo modo, a veces, señala Tizón, «algunos pacientes nos piden exploraciones para que les toquemos, les exploremos, les calmemos, como el moribundo o el paciente con dolores que se calma cuando le cogemos la mano». Las organizaciones sanitarias no adjudican el papel que les corresponden a las técnicas psicosociales y los consumidores buscan en medicinas alternativas esotéricas esa consonancia emocional. Es imprescindible ser capaces de contener la duda y el temor del paciente. 3. Los PROGRAMAS DE DETECCIÓN PRECOZ McGorry (McGorry, 2000) señala que hasta 1960 la psicoterapia dinámica prevalecía en el tratamieto de la psicosis pero que después decayó y el personal dejó de formarse en ese campo. La formación se orientó entonces primero hacia «un conductismo deshumanizante e ineficaz» y luego hacia el cognitivismo como compromiso. En los últimos años ha renacido el interés hacia los tratamientos dinámicos al demostrarse su eficacia en determinados trastornos (Hogarty, Kornblith y Greenwald, 1997). Aunque hubo ya algunos pioneros en la intervención precoz en la esquizofrenia, como Sullivan (Sullivan, 1927), sólo en las úlimas épocas se ha consolidado el optimismo, atentado por los países escandinavos (Alanen, Lehtinen, Lehtinen, Aaltonen y Rákküláinen, 2000). TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 79 En efecto, Johannesen y cols. Uohannessen, Larsen, McGlashan y Vaglum, 2000), en Escandinavia, han evaluado un programa de intervención precoz que desarrollaron para reducir el tiempo de psicosis no tratada (DUP), mediante campañas de información al público sobre métodos de reconocimiento de los síntomas en estadios tempranos, encontrando resultados favorables. Por su parte, Alanen (Alanen y cols., 2000) en Finlandia han utilizado con éxito un modelo integrado (principalmente psicoterapéutico dinámico-sistémico, en contextos grupales) de tratamientó precoz de la esquizofrenia, trabajando intensamente con las familias y realizando visitas a domicilio. 4. Los PROGRAMAS DE URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS Las urgencias psiquiátricas deben estar incluidas en las urgencias de los hospitales generales y se ha demostrado que la existencia de camas de estancia muy breve para la observación y el tratamiento agudo (entre 24 y 72 horas) por parte de estos pacientes puede evitar numerosas hospitalizaciones psiquiátricas. En el futuro, aumentará el número de servicios de urgencia hospitalarios que funcionen como verdaderos «centros de crisis», con personal específico y bien formado. Las urgencias a domicilio se están desarrollando cada vez más en las grandes ciudades y tienen un éxito indiscutible. Centros de crisis extra-hospitalarios, tales como los que han sido desarrollados en Ginebra bajo el nombre de CTB —Centros de Terapia Breve— son muy útiles, aunque costosos en el plano económico, razón por la cual es de prever que se desarrollen más bien al lado de las urgencias de los hospitales generales. El modelo de atención a las urgencias más frecuente actualmente es el de la relación de consulta por un psiquiatra que trabaja en otro sitio y va a evaluar el caso y proponer un tratamiento. En la sala de urgencias con su énfasis en el tratamiento rápido y su espacio restringido, los pacientes psiquiátricos son vistos como estorbos, casos menos genuinamente urgentes, por lo que se espera del psiquiatra que los quite pronto de enmedio. Un lugar de 80 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO urgencias separado con personal específico dedicado a tiempo pleno a la tarea permite desarollar mejor las habilidades específicas y aumenta el prestigio de la psiquiatría Se necesita más tiempo que el disponible en los servicios habituales de urgencias para permitir que el cuadro remita (en uno o doS días, por ejemplo) y para dar respiro al entorno del paciente. Algunos servicios disponen actualmente de un número reducido de ese tipo de camas (de 2 a 12 holding beds) situadas en el servico de urgencias, como en Ginebra, o muy cerca (Breslow, 2001), que permiten que algunos pacientes se queden por la noche o por unos días: trastornos de la personalidad; pacientes crónicos con buena red social pero con estrés importante que se han descompensado; pacientes con trastornos transitorios por abuso de sustancias. Con ello se evitan estancias más largas en otras unidades. Existen también (Breslow, 2001) algunos centros residenciales para tramiento agudo (crisis respite cace) con programas muy diversos. Algunos están basados en familias de acogida entrenadas y apoyadas por personal profesional (group home model) (Fields y Weisman, 1995) y tienen como ingrediente principal la «terapia del medio» en la que los grupos son un ingrediente esencial. 5. LA INTERVENCIÓN EN CRISIS Una característica muy específica de la psiquiatría comunitaria es la «intervención en los momentos de crisis» (crisis intervendon) que idealmente exige detectar precozmente a los sujetos susceptibles de descompensarse para establecer a su alrededor una verdadera red humana que le ayude a superarla. No se trata sólo de contar con un número reducido de camas muy bien atendidas para tratamientos de corta duración. Es imprescindible preparar a profesionales para que intervengan directamente sobre aquellos sujetos que presentan un alto riesgo psiquiátrico. Su labor consiste en contactar con lo; amigos y familiares significativos para el paciente, capaces de ayudarle. La labor de estos profesionales (en - íntima relación con maestros, abogados, agentes de la autoridad, etc.) exige un intervencio- TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 8) nismo a veces agresivo en sectores sociales poco motivados para aceptarlo. El primer paso en la intervención en crisis es crear una «alianza terapéutica» o alianza de trabajo, indispensable para todo tratamiento psicoterápico (Luborsky, Crits-Christoph, Mintz y Auerbach, 1988). Los pacientes hablan al principio de sus síntomas y del factor desencadenante de la crisis actual, que a menudo presentan como la única causa de su sufrimiento. Piensan con frecuencia que bastaría con eliminar los síntomas para que todo volviera a la normalidad. Ejemplo 17: Grupos de crisis El modelo de intervención en crisis desarrollado en Ginebra (Andreoli y cols., 1989) se realiza en los llamados «centros de terapia breve», con actividades en las que los grupos juegan un papel fundamental. El primer objetivo es desarrollar una alianza de trabajo suficiente disminuyendo la «barrera al tratamiento» (Scott, 1973) y favoreciendo un compromiso activo del paciente en su terapia (Andreoli y cols., 1989). La cuestión de cómo favorecer este compromiso merece una atención particular en los servicios de psiquiatría que tratan con pacientes graves. En efecto, se ha demostrado que el riesgo de suicidio después de un episodio psiquiátrico agudo es mucho más elevado que el riesgo existente en la población general (Fredenrich-Mühlebach, Rebetez y Andreoli, 1994) y esto en especial en los pacientes más refractarios a todo tratamiento psiquiátrico y que presentan una alianza de trabajo menos buena (Mühlebach, Gognalons-Nicolet, Abensur y Andreoli, 1993). A partir del establecimiento de esa relación, poco a poco se intenta facilitar la introspección, modificando la actitud del paciente en relación con los síntomas, de forma que éstos sean percibidos como elementos que se han de comprender más que eliminar (Andreoli y cols., 1992). Se procura que comprenda que los síntomas son en gran parte producto de la interacción con las personas significativas del entorno. Esta condición previa permitirá luego favorecer el desarrollo de las capacidades de insight del paciente, para lograr poner al día, al final de la intervención en crisis, los conflictos intrapsíquicos, interpersonales o existenciales latentes que han desembocado en la crisis psiquiátrica actual (Dazord, Gérin, Reith, Iahns y Andreoli, 1992). 82 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO La intervención en crisis es, pues, considerada como un «pretratamiento dinámico» limitado en el tiempo, cuya finalidad es la apertura sobre los procesos psíquicos plasmados por la crisis psiquiátrica aguda. Mientras que la urgencia implica una intervención inmediata debido al peligro potencial para el paciente o para los demás, la situación de crisis permite un plazo (hasta 24 horas) en la respuesta. Si un paciente puede esperar más tiempo, su estado ya no será considerado como una crisis psiquiátrica. La noción de crisis comporta intrínsecamente la idea de una aproximación a reajustes intrapsíquicos de importancia (De Coulon, 1999). Es, pues, potencialmente un «momento fecundo» (Andreoli, Lalive y Garrone, 1986) y no sólo una descompensación psiquiátrica. El objetivo de una intervención en crisis es preparar el terreno a un enfoque terapéutico ulterior actuando sobre diferentes factores que son indispensables a todo trabajo de introspección. En la crisis las relaciones interpersonales pueden ser utilizadas a la vez para comprender y para tratar los trastornos psicológicos. 6. ALTERNATIVAS AL HOSPITAL PSIQUIÁTRICO 6.1. Unidades en los hospitales generales La transformación del rol hegemónico tradicionalmente representado por el hospital psiquiátrico constituye una de las características fundamentales de las nuevas tendencias de la asistencia psiquiátrica en los países occidentales. La hospitalización psiquiátrica en el hospital general ha contribuido a atenuar la estigmatización de los pacientes psiquiátricos y de los profesionales de la salud mental y al desarrollo de la psiquiatría biológica. Además, las hospitalizaciones en un hospital general tienden a ser más cortas que las estancias en un hospital psiquiátrico tradicional, con independencia del tipo de paciente tratado y se sabe que los pacientes hospitalizados por estancias breves presentan mejor evolución ulterior qüe aquellos que son hospitalizados por períodos largos. TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 83 En cambio, se ha subrayado que este marco terapéutico favorece en exceso el enfoque biologista en detrimento del modelo de intervención relacional. Además, los profesionales que trabajan en los hospitales generales tienden a desarrollar cierta actitud omnipotente, persuadidos de que un tratamiento biológico a corto plazo es extremadamente eficaz, cuando, en realidad, lo que ocurre es que, con demasiada frecuencia, no son testigos de la evolución crónica de estos pacientes en el exterior. Este enfoque médico, «rnecanicista», orientado hacia los protocolos, ha favorecido una actitud paternalista por parte de los profesionales. Finalmente, cuando las hospitalizaciones se realizan en un hospital general o en un hospital psiquiátrico en función de los sectores o del momento de la evolución de la enfermedad, existe un riesgo de crear una psiquiatría a dos velocidades. 6.2. Alternativas residenciales Ejemplo 18: Grupos en residencias familiares Mosher y cols., en un estudio randomizado con esquizofrénicos jóvenes, estudiando los resultados de un tratamiento residencial agudo en una «residencia familiar» (home-like facility), llevada según el programa «Soteria», vio que los pacientes evolucionaban igual o mejor que los que eran hospitalizados en una unidad de Hospital general (Mosher y cols., 1995). Los centros de ese tipo («de segunda generación») proporcionan alojamiento durante una crisis, tratamiento y apoyo intensivos, grupos pequeños y seguimiento para evitar hospitalizaciones. Uno de esos centros, la «McAuliffe House» es un «hogar» de ocho camas de crisis situado en Rockville (Maryland), en una zona residencial. El psiquiatra que trata al paciente en el exterior atiende también a éste durante su estancia y además hay un psiquiatra consultor del centro, que da una segunda opinión y supervisa al personal. El programa está basado en el de Soteria. El 87% de los pacientes tratados en McAuliffe tuvieron una evolución favorable y volvieron a la comunidad. La mejoría psicosocial y la utilización de servicios fue comparable, con un costo del 49%. Ha habido resistencias de distinto tipo hacia estos dispositivos, producidas por preocupaciones legales y por falta de datos de 84 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO eficacia, por lo que, hoy por hoy, están poco extendidos. Aunque este tipo de centros no puede sustituir a todas las hospitalizaciones, es de prever que en el futuro se desarrollarán como una alternativa interesante. 6.3. Hospitalización parcial En cuanto a la hospitalización parcial (Schene, 2001) permite un puente entre la comunidad y la hospitalización total. Sin embargo, el porcentaje de pacientes admitidos para hospitalización que podrían ir alternativamente a un hospital de día no es mayor del 30-40% por lo que son deseables unidades integradas que ofrezcan una u otra alternativas. Algunos programas ofrecen como alternativa la hospitalización en casos de descompensaciones agudas en forma de tratamientos de crisis de uno o dos meses. Es probable que se generalicen programas para los trastornos de personalidad con duraciones de entre cuatro meses y un año, con orientación mixta, dinámica y cognitivo-conductual. En cambio, cuando se trata de proporcionar un apoyo al tratamiento ambulatorio, es conveniente instaurar más bien programas asertivos de comunidad de orientación psicoeducativa, con base cognitiva. 7. SUBPOBLACIONES ESPECÍFICAS Todos los sistemas de psiquiatría de comunidad deben contar con programas específicos para algunas subpoblaciones, sea en cada sector o a nivel suprasectorial si el volumen de la población que se va a atender no justifica la creación de servicios en cada área. Aunque la psiquiatría infantil no exista como especialidad en algunos países, es obvio que su especificidad exige la creación de servicios especializados a todos los niveles. La situación de los pacientes mentales .que pueblan algunas prisiones como las norteamericanas ha sido denunciada reitera- TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 85 damente, señalando que el 40% de todos los enfermos mentales americanos están encarcelados lo que representa entre el 10% y el 30% de todos los reclusos. Se ha visto que cerca del 25% de todas las personas con retraso mental están afectadas a la vez de retraso y de síntomas psiquiátricos (diagnóstico doble). Esto es importante porque el diagnóstico doble es un factor de riesgo para la re-institucionalización, para el tratamiento en marcos institucionales, para sufrir restricciones de asistencia en la comunidad y para un uso menos frecuente (o la ausencia) de psicoterapias (Jacobson, 1999). Los servicios psiquiátricos para personas con retraso mental han sido con frecuencia acusados de tener una gama de servicios inadecuada, una falta de coordinación y una calidad de asistencia discutible. Las recomendaciones hechas por diferentes documentos internacionales deben ser particularmente tenidas en cuenta en los centros que albergan a personas con retraso mental. La psicogeriatría debe evolucionar hacia la constitución de una asistencia social sectorizada que no cree una separación entre los problemas intra y extrahospitalarios. El medio hospitalario es sólo uno de los elementos de la asistencia psicogeriátrica y, sea cual sea la edad y sintomatología del paciente, el ingreso no debe considerarse nunca como definitivo sino que debe ser lo más discontinuo posible. La asistencia psicogeriátrica debe consistir en un conjunto de equipamientos colectivos de naturaleza sanitaria y social destinados a la comunidad de una zona geográfica determinada con el objetivo de asegurar un incremento en la calidad y fiabilidad de las labores de prevención, diagnóstico y tratamiento. Dichos objetivos son alcanzables a través de una organización que asuma un enfoque, no segregativo, es decir, encaminado a mantener al anciano con dificultades dentro de •su medio social-afectivo habitual y asegurar la continuidad y coherencia en el tratamiento en los casos que requieran la intervención de distintas modalidades de asistencia. Un servicio de psicogeriatría no puede sustituir por completo al medio familiar o al medio del paciente anciano y, por esto, debe ayudarles con vistas a obtener de ellos el apoyo afectivo para la readaptación del paciente y en cada caso particular orientar a la familia sobre su forma de actuar. 86 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Por otra parte, se debe asegurar la identificación temprana, el diagnóstico y tratamiento de los problemas de los emigrantes y refugiados creando, si es posible en la misma asistencia sanitaria primaria, programas específicos. Se han de formar profesionales de todo tipo para que reconozcan las necesidades en asistencia en salud mental específicas de los refugiados y deberían incluirse en los programas de formación cuestiones particulares tales como: la xenofobia; la sensibilidad a prácticas culturales o religiosas; y cuestiones relacionadas con la protección legal del refugiado. Todas estas actividades son realizadas la mayoría de las veces a través de grupos. 8. Los PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN Los enfermos mentales crónicos se han caracterizado en repetidas ocasiones por su estado marital turbulento (Harrow, 1969), su baja posición en la escala social (Hollingshead y Redlich, 1958), su incapacidad de mantener un trabajo y sus hospitalizaciones medias (90 días dentro de un mismo año) o largas (un año en los cinco años anteriores) en psiquiátricos u hogares protegidos. Estos estudios mostraban que la incapacidad de mantener un trabajo está significativamente relacionada con una mayor probabilidad de re-hospitalización. La desinstitucionalización de los pacientes psiquiátricos sólo tiene éxito Cuando existen los recursos comunitarios adecuados, puesto que, en caso contrarío, puede ser contraproducente por provocar, ala larga, una resistencia en la población a la aceptación de estos enfermos en su seno. Por ellos se ha preconizado la llamada «gestión de casos» (case management) y varios tipos de programas basados en actividades sobre todo grupales, entre los que destacan los que comentamos a continuación. TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 8.1. 87 Entrenamiento para la vida comunitaria Ejemplo 19: (Stein y Test, 1980) Stein y Test diseñaron un programa de tratamientos que denominaron TCL (Training in Community Living [TC11), es decir, «Entrenamiento para la vida comunitaria»). Los programas eran diseñados individualmente para cada paciente y se basaban en la evaluación de las dificultades del enfermo para enfrentarse a la vida diaria.-Los tratamientos tenían lugar in vivo, en las casas de los pacientes, en su vecindad, en su lugar de trabajo. Los miembros del equipo terapéutico les asistían en las tareas diarias, como la colada, la cesta de la compra, el cocinar, la economía doméstica y el uso de los transportes públicos. Además se les ayudaba a encontrar un trabajo si se conseguía, a superar las dificultades que surgieran. Ejemplo 20: El Assertive Community Training (Scott y Lehman, 2001). En los años 70 se puso en marcha el «Entrenamiento asertivo en la comunidad» (ACT). Se trata de un intento de integrar el amplio abanico de servicios de tratamiento y apoyo existentes para los pacientes graves y los hallazgos de la investigación de los últimos veinticinco años que aporta muchas pruebas de su utilidad. En efecto, reduce la utilización de la hospitalización y favorece la estabilidad y la vida independiente en la comunidad de determinados pacientes seleccionados. 8.2. El apoyo comunitario La utilización de las «redes de apoyo social» de los pacientes, en especial las naturales o «informales» (principalmente la familia), es la alternativa principal al apoyo institucional, reduciendo la cronicidad y la incompetencia. El movimiento de desinstitucionalización ha intentado muy a menudo crear un sustituto informal de las redes profesionales. En la práctica, se han encontrado dos obstáculos. Por un lado, las redes informales no siempre tienen la capacidad de asumir esta 88 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO carga de apoyo, a medio o largo plazo. Por otro, la psicopatología de los pacientes, en particular cuando toma la forma de retraimiento social, crea un problema real en las familias y, en general, en el entorno social. Si .se planea la sustitución de una red social informal por una atención institucional, se ha de considerar que los profesionales juegan un rol central en esas estructuras. Las estrategias de desinstitucionalización han de tener en cuenta la necesidad de crear una nueva red para los pacientes. Hacer esto resulta difícil ya que según el estudio de Link y cols. (Link, Phelan, Bresnahan, Stueve y Pescosolido, 1999; Link, Struening, Rahav, Phelan y Nuttbrock, 1997), el estigma de la enfermedad mental seguirá complicando las vidas de los pacientes, incluso después de que desaparezcan los síntomas. El concepto de «red social» fue acuñado por Barnes (1954) para caracterizar los vínculos sociales de las «personas que se relacionan las unas con las otras, utilizan tiempo conjuntamente, se gustan o se disgustan las unas a las otras y se dan o piden cosas recíprocamente». El concepto de redes se halla inherente a la noción más general de «sistemas de apoyo sociales o comunitarios», que se ha visto que tiene efectos muy importantes en el pronóstico de las enfermedades mentales (Mosher y Keith, 1980). Diversas investigaciones sobre las consecuencias de la pérdida del apoyo social (por muerte, divorcio, separación, emigración etc.) han demostrado que, cuando una persona no tiene vínculos sociales activos o cuando los pierde, es mucho más probable que enferme física o mentalmente. Las redes sociales «que apoyan» han sido consideradas como protectoras respecto a la psicopatología de distintos trastornos psíquicos, pero principalmente de la esquizofrenia. Parece lógico que las intervenciones dirigidas a modificar las características de las redes y el montaje de sistemas de apoyo pudieran mejorar el pronóstico de la esquizofrenia, como ha sido sugerido por Cohen y Sokolovsky (1978); Garrison (1978); Hammer (1981), etc. Sin embargo, no existen al respecto estudios controlados. En el contexto de las acciones encaminadas a modificar las características indeseables de las redes sociales de los pacientes men- TRABAJO GRUPAL EN LA ASISTENCIA PSIQUIÁTRICA 89 tales se pueden intentar intervenciones profesionales como la llamada «terapia de red» (Speck) pero habrá que contar, de manera preferente, con los llamados «grupos de ayuda mutua». Bibliografía ALANEN, Y. O.; LEHTINEN, V.; LEHTINEN, K.; AALTONEN, J. y RÁK1051...41NEN, V., «The Finnish integrated model for the early treatment of schizophrenia and related psychoses», en B. Martindale; A. Bateman; M. Crowe y F. Margison (eds.), Psychosis. 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A partir de estas tendencias doctrinales, a lo largo de las últimas décadas se han desarrollado cierto número de orientaciones teóricas que tienen consecuencias técnicas. 1 . 1 . El group analysis Como hemos comentado en el Capítulo primero (apartado 3. 3.) el «análisis de grupo» (group analysis) constituye una teoría impregnada por nociones gestálticas y sistémicas (ejemplo 4, Capítulo primero) que se desarrolló paralelamente a las técnicas propuestas por Foulkes. Ejemplo 21: (Foulkes) Basada en el análisis del individuo por el grupo pequeño y en el seno del grupo, esta técnica se centra en la interpretación de las relaciones interpersonales en el «aquí y ahora» a través de la «libre discusión flotante» (equivalente de la asociación libre). El «con- 94 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO ductor» (así se llama al terapeuta) evita que la transferencia se centre sobre él e intenta analizarla principalmente cuando se produce entre los miembros. Los sueños sólo son interpretados cuando están en relación con el grupo. Se tienen en cuenta cierto número de «fenómenos grupales» específicos que aparecen en el transcurso de curas de larga duración. 1.2. Kleinianos Los trabajos de ciertos autores argentinos, californianos y de otras latitudes, se basaron en las formulaciones de Melania Klein y de Bion. Ejemplo 22: Grinberg, Langer y Rodrigué (1960) Estos autores proponen interpretar el «grupo como un todo» y el individuo en el grupo en función de la forma en la que vive la constelación dinámica colectiva. Describen diferentes roles en los individuos miembros del grupo: el sujeto «radar» que capta los problemas de los demás (aquel que tiende a comunicar de forma individual a los otros miembros del grupo las «historias», las impresiones y las habladurías del grupo), el «historiador», el «jefe». En general, los roles son intercambiables a lo largo de la historia de un grupo. Estos autores introducían dos coterapeutas en el grupo, separando el rol de la madre del ro/del padre. Los grupos eran de tamaño pequeño y de larga duración y los pacientes presentaban sobre todo neurosis y trastornos de la personalidad. El lenguaje «idiosincrásico» de los conceptos teóricos de Bion obstaculiza el conocimiento que los profesionales pueden tener de su obra que, sin embargo, se está revalorizando en estos últimos años. Por otra parte, como hemos comentado en el capítulo primero, apartado 3.2., los pobres resultados terapéuticos de sus procedimientos (Malan, 1976) han reducido su aplicación a seminarios didácticos y al análisis institucional. LOS MODELOS TEÓRICOS 95 1.3. La escuela francesa Durante los seminarios de formación psicoanalítica de grupo del CEFFRAP, se introdujeron ciertos conceptos originales (Kaés, 1993 y Anzieu, 1984). Así la noción de «aparato psíquico grupal» conlleva la idea de la existencia de cierta «organización psíquica», a través de algunos mecanismos llamados «organizadores psíquicos del vínculo». Formas particulares de estos organizadores son: el -«fantasma individual», «la imago parental», el «fantasma originario», el complejo de Edipo (en una formulación original) y la «envoltura psíquica grupal». El grupo estimula en el paciente deseos de realización imaginaria. Éstos constituyen el «primer organizador» que pone en marcha procesos antagonistas: «la ilusión grupal» (tendencia a fusionarse en un estado colectivo exaltador) y los fantasmas de «destrozo» (tendencia a la destrucción mutua entre el grupo y algunos de sus miembros). La imago parental (en especial la paterna) constituye el «segundo organizador», que estabiliza los grupos, ya que abre el universo imaginario grupal al mundo simbólico. La aparición de fantasmas originários («tercer organizador») favorece el anclaje progresivo de las psiquis en los cuerpos. El «cuarto organizador» posee un rolde «meta-organizador». Finalmente, el quinto (la «envoltura psíquica grupal») organiza todo el aparato mental y representa d equivalente del «Yo Piel» (Anzieu, 1985) que Anzieu describe en la psicoterapia individual. Ejemplo 23: (Anzieu, 1985 y Kaés, 1993) Anzieu y Káes consideran el grupo como objeto de investimiento pulsional y lo abordan a través de su vida fantasmática. Los terapeutas eligen pacientes que tienen un sufrimiento personal profundo y un intenso deseo de cambio. Los diagnósticos más adecuados para este tipo de grupo son las neurosis agudas y se excluyen las psicosis. El grupo es de tamaño pequeño y lentamente abierto. Los terapeutas enuncian las reglas fundamentales y las presentan. a los participantes en un «universo simbólico» en el que se desarrolla el proceso grupal. Las reglas de funcionamiento incluyen la necesidad de hablar libremente de la vivencia de la experiencia actual, la prohibición de tener intercambios fuera del grupo con los participantes y la exigencia de la confidencialidad. 96 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO El terapeuta adopta una actitud analítica que aspira a la neutralidad e interviene sobre todo mediante la interpretación de la dinámica del conjunto del grupo. La transferencia se considera básica y es interpretada tanto cuando se manifiesta hacia el conductor, como hacia los demás participantes, el grupo como tal o el mundo exterior. Las propuestas de estos autores son originales por lo que exigen un estudio profundo de conceptos nuevos, lo que limita su uso a los lectores familiarizados con la psiquiatría dinámica francesa. 1.4. Orientaciones integradoras norteamericanas En los años 50, en los Estados Unidos, predominó la tendencia de los partidarios de la psicología del Yo a fomentar técnicas de análisis de las defensas, en detrimento de la consideración de los aspectos emocionales. Reaccionando ante esta intelectualización excesiva, otros autores empezaron a proponer modificaciones de la técnica especialmente en el campo de la psicoterapia analítica grupal. Así, Nathan Ackerman subrayó que se tendía a descuidar la consideración de la contratransferencia lo que hacía del terapeuta grupal una persona menos real de lo que sería deseable (Ackermann, 1946). El mismo y otros autores empezaron a pedir a los terapeutas que expresaran de forma más abierta sus sentimientos y sus valores durante la relación terapéutica. Ejemplo 24: El Postgraduate Center for Mental Health (Kadis, 1963) Tras las investigaciones de los dinamistas de grupo (véase Capítulo primero, apartado 4.1.) importantes analistas de grupo empezaron a emitir protestas en contra de lo que consideraban como una incursión intolerable en su territorio. Insistieron en que tan sólo se podían tratar los individuos y no los grupos como tal. Las protestas de los autores británicos, que se escandalizaron al ver que personas que no eran médicos trataban enfermos, se.sumaron a la polémica. Sin embargo, ciertos terapeuta1 de grupo americanos, tales como Asya Kadis (Kadis, 1963), en el Postgradilate Center for Mental Health de Nueva York, favorecieron un acercamiento entre esos psicoterapeutas de grupo americanos y británicos y los partidarios de la dinámica de grupo quienes co- LOS MODELOS TEÓRICOS 97 menzaron, a partir de entonces, a ser realmente considerados por los autores ulteriores". En ese marco de pluralismo e integración, se han adelantado últimamente (Scheidinger, 1997) algunas ideas que pueden ayudar a la aclaración conceptual de la afinidad entre psicoterapia y dinámica grupal, campos discordantes y sin embargo emparentados. 1.5. Los terapeutas «experiencialistas» A fin-ales de los años 60 y de lleno en el movimiento de la contracultura que se inició en los Estados Unidos y se extendió por todo el mundo occidental, surgió un enfoque «experiencialista» en el entorno de la terapia de grupo. Ejemplo 25: Los grupos de encuentro (Mullan, 1955) El movimiento de los grupos de «encuentro», entre los que figuraban los maratones, los grupos T, los grupos de sensibilización, las técnicas de Gestalt, etc., perseguía intensificar las experiencias emocionales mediante técnicas que presentaban ciertas características comunes: suponían que la adaptación de la personalidad y del cambio de la conducta dependían del contacto emocional mutuo entre el terapeuta y el paciente en el «aquí y ahora»; proponían que el cambio tenía lugar antes que el insight y que la cognición (al revés que lo que defiende el psicoanálisis) interferiría con el proceso terapéutico; por otra parte, los materiales históricos no tendrían interés y habría que romper directamente las resistencias; la duración, en fin, se limitaba a algunas horas o a algunas sesiones. Numerosos terapeutas empezaron a hablar con franqueza de sus fantasmas, de sus sueños y de sus sentimientos. Sin embargo, Mullan (1955) insistió sobre un peligro: los conflictos infantiles podrían ser «actualizados» en lugar de ser resueltos. Ciertos autores llegaron incluso a invertir ciertos principios de la técnica analítica y recomendaron, por ejemplo, «contestar en lugar de analizar». Estas técnicas innovadoras tuvieron rápidamente mucho éxito entre la población ya que permitían escapar momentáneamente de la angustia mediante métodos que, si bien requerían pocas ho- 98 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO ras de presencia, no se prolongaban en el tiempo. Sin embargo, como señala Durkin (Durkin, 1982), exceptuando la psicoterapia gestaltiana, las técnicas de encuentro no fueron conceptualizadas de forma satisfactoria y podrían ser descritas, de forma crítica, come «técnicas en busca de una teoría». Como no exigen una conceptualización profunda, son fáciles de aprender y aplicar y, por consiguiente, ponerlas en práctica no exige más que la asistencia a un reducido número de sesiones y la «aprobación» del terapeuta. Es la razón por la cual muchos aficionados las practican. Se vio pronto (Lieberman, Yalom y Miles, 1972) que estas técnicas, manipuladas por animadores no experimentados, podían ser peligrosas y que las modificaciones inducidas no eran duraderas. Ejemplo 26: El «análisis transaccional» (Berne, 1958) El análisis transaccional es un movimiento proveniente del psicoanálisis y fundado por Eric Berne. Intenta mejorar la comunicación de los pacientes con la ayuda del análisis estructural. Obtuvo, sobre todo en los Estados Unidos, un éxito importante y ha dado lugar a publicaciones numerosas que incluyen una revista de calidad. Pese a que sus propuestas, con el tiempo, se hicieron más ricas y matizadas .(Berne, 1971), sus procedimientos pueden a veces ser peligrosos y son frecuentemente demasiado simplistas. 1.6. La orientación interpersonal El concepto de psicoterapia interpersonal es confuso en el contexto de las actividades grupales, lo que no es extraño si se considera que, en estas técnicas, el aprendizaje interpersonal es considerado como uno de los mecanismos curativos fundamentales. La llamada psicoterapia interpersonal (Interpersona/ therapy IPT) basada en las contenciones de Klermann y Weismann y cercana a los procedimientos analíticos, ha sido sobre todo utilizada y con resultados muy favorables, en los trastornos depresivos. Aunque concebida como técnica individual, ha sido modificada para su utilización en grupos. LOS MODELOS TEÓRICOS 99 Ejemplo 27: (Leszcz, 1990) El modelo de psicoterapia de grupo interpersonal se interesa sobre todo por las interacciones y por el aprendizaje interpersonal dinámico resultante. La importancia central del grupo en tanto que microcosmos social, la cohesión y el proceso grupal, la activación del aquí-y-ahora y la «experiencia emocional correctiva» son básicas en este procedimiento, así como el rol del terapeuta a la hora de facilitar un feedback interpersonal y un trabajo terapéutico eficaz. Una variante, la, «psicoterapia interpersonal psicodinámica» (Shapiro y cols., 1994), que no se diferencia de la anterior más que por un interés más marcado en la interpretación déla transferencia, no ha sido, que sepamos, utilizada en grupos. Sin embargo, algunos autores reclaman que se reserve al hablar de grupos el término de terapia interpersonal al modelo propuesto por Irving Yalom. 1.7. LA CRISIS DE LAS ORIENTACIONES ANALÍTICAS El psicoanálisis ha cambiado ya el mundo: la educación, el arte, los comportamientos sexuales. La comprensión de la manera en la que el ser humano hace frente a sus enfermedades y a quienes se encargan de combatirlas se ha visto igualmente enriquecida por el pensamiento psicoanalítico y no se encontrará hoy en día un solo médico que no recurra a él (aunque con frecuencia lo ignore) a la hora de explicar el componente' emocional en la etiología de una enfermedad o los aspectos relacionales de un procedimiento terapéutico. Resulta, pues, paradójico (si no se tiene en cuenta la resistencia universal contra el inconsciente) que, en ciertos medios, se ponga en tela de juicio un enfoque psicoanalítico de los trastornos mentales siendo que su utilidad es aceptada, por ejemplo, para facilitar el cumplimiento del régimen por parte de un diabético. La responsabilidad de la caída del prestigio del psicoanálisis como técnica terapéutica nos incumbe, a mi parecer, a los psicoanalistas, que hemos pretendido durante décadas emplearlo sistemáticamente en ciertas indicaciones inadecuadas (a causa del fu- 100 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO ror curandis), a la vez que nos mostrábamos enérgicamente en contra de someter nuestra teoría y nuestra práctica a un examen científico minucioso. En realidad, el psicoanálisis resulta largo y doloroso para los enfermos psiquiátricos y sus resultados son difíciles de evaluar. Aun cuando para ciertos diagnósticos el análisis sigue representando uno de los tratamientos de elección, los pacientes piden un alivio rápido de su sufrimiento y, para la mayoría de los trastornos, los fármacos y ciertas terapias no-analíticas ofrecen resultados sintomáticos más evidentes. Pero no es menos cierto que una actitud informada desde un punto de vista dinámico representa un gran beneficio para la mayoría de los pacientes psiquiátricos. En efecto, además del hecho de que casi el 71% de los pacientes hospitalizados presentan un diagnóstico en el Eje II del DSM IV (es decir, en el eje se describen las personalidades anormales), las resistencias caracterológicas y los efectos placebo negativos hacia los fármacos psicotrópicos necesitan igualmente un enfoque dinámico. Al igual que todos los asuntos humanos, la Ciencia está sujeta a las influencias de las modas y los factores económicos. En este sentido, sea a causa de las nuevas clasificaciones psiquiátricas que subrayan más bien los síntomas que la personalidad de fondo de los pacientes o por factores económicos (Tuttman, 1997), la psicoterapia de larga duración se encuentra hoy en día depreciada (Rutan y Stone, 1993). En efecto, a causa de los procedimientos de contención de costes que imperan en todo el mundo, pero sobre todo en los Estados Unidos, se tiende a utilizar las unidades de hospitalización psiquiátrica no para el tratamiento de los enfermos en su totalidad sino únicamente para la estabilización de sus síntomas (Johnson, 19-97).. Se utilizan métodos terapéuticos breves que abandonan progresivamente el modelo psicoanalítico en cuanto estructura para la comprensión del funcionamiento mental. El psicoanálisis ya no es, como ló fue en algunos países hace años, el modelo alrededor del cual se desarrolla la mayor parte de la formación de los equipos profesionales. Se busca hoy ofrecer terapias «rentables» (conductuales, cognitivas) con la ayuda de un personal poco formado, apoyado por supervisiones ocasionales. LOS MODELOS TEÓRICOS 101 En lo que concierne a los grupos, aunque son apreciados por su coste comparativamente reducido, también se favorecen las formas «focales» y breves. Las psicoterapias analíticas de grupo de larga duración se están limitando a la formación de aquellos profesionales que desean arriesgar la apasionante pero costosa experiencia que puede aportar una psicoterapia profunda. A pesar de estas dificultades, la teoría psícodinámica sigue avanzando. Las contribuciones de las escuelas modernas de teoría dinámica son importantes y abundantes. Existen numerosas elaboraciones, modificaciones y mejoras de las teorías originales de Freud sobre la personalidad y algunas de ellas, como hemos visto anteriormente, han originado nuevos enfoques grupales. En cualquier caso, resulta importante recordar que todas las modificaciones modernas de la teoría clásica concuerdan cuando se trata de subrayar la importancia de las relaciones en la formación de la personalidad, en la etiología de la psicopatología y en la curación de los síntomas psiquiátricos. Aunque pongan en relieve diferentes aspectos del mundo interpersonal y utilicen conceptos diferentes para explicarlo, todas lo hacen resaltar. Hay que señalar, en relación con esto, que Foulkes (Foulkes, 1964) había hablado ya de «hambre social» (social hunger) para describir una verdadera «pulsión de interrelación». 2. LA ORIENTACIÓN COGNITIVO-CONDUCTISTA 2.1. Los enfoques conductistas Ejemplo 28: Los grupos llevados por conductistas clásicos (en el sentido de Skinner [Skinner, 1953]) consideran que, dado que los síntomas neuróticos proceden de un mal aprendizaje, debería bastar con modificar la conducta a través de técnicas como la desensibilización sistemática, la «inmersión» o la «inoculación» para tratar la neurosis. En cambio, infravaloran lo que ocurre en el interior del psiquismo humano, al que consideran como la «caja negra» del modelo de condicionamiento. A lo largo de los últimos años, el conductismo ha abandonado poco a poco el para- MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 102 digma rígido estímulo-respuesta y se ha interesado cada vez más, en la teoría como en la práctica, por lo que ocurre en la famosa «caja negra». La utilización de técnicas más complejas, como por ejemplo la técnica de «entrenamiento para el manejo de la ansiedad», está hoy más en boga: se provoca la aparición de la ansiedad verbalmente o bien utilizando la imaginación del paciente; se la reduce luego con ayuda de la relajación, a la vez que se pide al paciente que distraiga su atención y que formule 'afirmaciones reaseguradoras respecto a la situación vivida. En estas técnicas, son ya tenidos en cuenta, más o menos, algunos fenómenos dinámicos, ' como el inconsciente, las resistencias y la transferencia. Se añaden con mucha frecuencia al tratamiento la exposición in vivo, técnicas de entrenamiento de la respiración diafragmática y relajación muscular. A finales de los años 60, a partir de los trabajos de Beck, se subrayó la importancia que puede tener la apreciación cognitiva que el sujeto tiene de la situación estresante, en el momento en el que percibe la angustia y actúa bajo su influencia. Esta influencia se debería, según determinados investigadores, a la sensación del paciente de poder ejercer cierto control sobre esa situación amenazadora (locus of control). Por otra parte, por el simple hecho de que, ante la presencia del objeto o de la situación generadora de angustia, el paciente esté ocupado en formular interpretaciones deformadas de la situación a partir de su propia experiencia, las técnicas cognitivas producen una disminución de su percepción de la ansiedad. 2.2. El enfoque cognitivo El enfoque cognitivo, o más bien cognitivo-conductista, es el , más empleado hoy en día para todo tipo de pacientes,„sobre iodo en las terapias de grupo breves. Está, por otro ,lado, en la base de la mayoría de los enfoques psicoeducativos. El nacimiento de la corriente cognitivista se remonta a finales de los años 50 en los Estados Unidos con la propuesta de mode- LOS MODELOS TEÓRICOS 103 los cognitivos empíricos para describir la psicopatología (Rachman, 1997). Entre los pioneros, como Kelly y Ellis, de este movimiento terapéutico, Beck (a quien se le atribuye la paternidad del término «terapia cognitiva») es el más atado más a menudo. A continuación están principalmente Lazarus (1976) y Meichenbaum (1977); luego, más recientemente, Guidano y Liotti (1983), Mahoney (1991) y Safran y Segal (1990), quienes han contribuido fuertemente al enriquecimiento del campo intelectual y clínico de la terapia cognitiva por la integración de dimensiones ihterpersonales y del desarrollo. En sus primeras ,obras, Beck postula la primacía de la cognición sobre la emoción: esta última no seria causada por el suceso sino por la opinión que el sujeto se hace de él. Actuando sobre la cognición, sería posible tanto restablecer una mejor estabilidad emocional como modificar el comportamiento. Años más tarde, Beck adoptaría una posición más matizada con respecto a esa relación causal unilinear, entre la cognición y la emoción, origen de numerosos debates aún abiertos (Beck, 1996; Teasdale, 1997 y Dovero, 2000). Publicado por primera vez en 1976 y desarrollado posteriormente como una técnica de tratamiento (Beck y cols., 1979), el modelo explica, como es bien sabido, la existendia de un sustrato psicológico de la depresión (y de otros trastornos, como la ansiedad) a partir de tres variables específicas: los esquemas, los procesos y los acontecimientos cognitivos. El término «esquemas» designa módulos cognitivos relativamente estables que explican la regularidad y la consistencia de las respuestas y de las interpretaciones de un individuo en ciertas situaciones. Éste procede a la lectura de sus experiencias con la ayuda de una «matrix de esquemas». Los esquemas condicionan nuestra manera de aprehender la realidad y son elementos estables, aunque inactivos en ciertos períodos. Los «procesos» cognitivos consisten principalmente en distorsiones del pensamiento lógico, que intervienen en la interpretación de informaciones de proveniencia externa o interna. Estos procesos son reglas utilizadas para la, selección y la evaluación de los datos a disposición del sujeto. La inferencia arbitraria, la (sobre) generalización y la abstracción selectiva forman parte de la tipología de los errores de razonamiento habitualmente encontrados en la depre- 104 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO sión. Finalmente, los llamados «pensamientos automáticos» son la traducción de los errores sistemáticos del pensamiento. El paciente los considera, sin embargo, como plausibles puesto que son congruentes con su sistema de creencias. En las ruminaciones del depresivó, la tríada cognitiva engloba juicios pesimistas sobre sí mismo, el mundo y el futuro. Beck intenta explicar cómo, al verse confrontados con acontecimientos negativos, ciertos individuos con un estilo cognitivo particular, van a desarrollar una sintomatología depresiva (modelo de diátesis cognición-estrés). Paralelamente a la investigación clínica y experimental que ha favorecido el desarrollo de la teoría cognitiva, numerosos autores se han preocupado por la adaptación de esta terapia a trastornos psiquiátricos y a poblaciones cada vez más diversificadas. Ejemplo 29: (Beck, Rush, Shaw y cols., 1979; Beck, Sokol, Clark, Berchick y Wright, 1992) Sea cual fuere el mecanismo invocado, se ha conseguido desarrollar técnicas grupales que incluyen, entre otros medios, la reformulación de la, situación angustiante con connotaciones positivas y la representación mental, por parte del paciente, de nuevas formas de manejar las situaciones generadoras de angustia. Puesto que la depresión estaría relacionada con un sesgo en la manera de pensar, el objetivo de los procedimientos terapéuticos es la reestructuración cognitiva (Oei y Sullivan, 1999). Esto no se limita a llevar al paciente a pensar positivamene. Se intenta más bien introducir una toma de distancia con relación al modo de pensamientó inicial. Se trata de que el paciente amplíe su abanico de interpretaciones de un acontecimiento y de relativizar algunas de sus creencias. En la práctica, el trabajo cognitivo actúa sucesivamente sobre las tres variables descritas anteriormente. A partir del protocolo propuesto por Beck y cols. (1979), han surgido otros abordajes terapéuticos •(Sané y Shaffer, 1984; Yost y cols., 1989; Bizzini y cols., 1999). Se asiste igualmente' la publicación de manuales de autoayuda (sebehelp) (Cungy y Note, 1999). LOS MODELOS TEÓRICOS 105 3. EL MODELO SIS'I'ÉMICO Los aportes de la Teoría General de los Sistemas a las concepciones modernas sobre la familia han permitido desarrollar una teoría y una práctica novedosas. Desde el punto de vista teórico, la idea de que lós sistemas poseen un cierto tipo de «isomorfismo» y leyes de acción específicas (input, output, permeabilidad, intercambio de materia y de energía) era ya tenida en cuenta, bajo otras foimulaciones, en el psicoanálisis freudiano o en la psiquiatría interpersonal de Sullivan (Sullivan, 1953). Sin embargo, las diferencias entre la psicoterapia de grupo orientada hacia el psicoanálisis y la terapia familiar son numerosas. Ejemplo 30: (Minuchin, 1982) En la terapia familiar, el objetivo del tratamiento es tornar menos rígidas las comunicaciones entre los diferentes miembros de la familia. No se utiliza la interpretación de los fenómenos inconscientes, lo que hace que ni el análisis de los sueños, ni la asociación libre revistan importancia. Las intervenciones son directas y tienen por finalidad la modificación de la rigidez del sistema, mejorando la percepción de las comunicaciones entre los individuos (con la ayuda de técnicas como el role playíng, el sculpting, etc.). Esto se logra a veces gracias a técnicas como la connotación positiva, la prescripción del síntoma y las afirmaciones paradójicas. Como el terapeuta juega un papel activo y está por entero disponible, los verdaderos fenómenos de transferencia son difíciles de apreciar, o cuando menos no se utilizan para ser interpretados. Las resistencias provienen sobre todo del miedo del sistema ante el cambio (similar al miedo de la ruptura del equilibrio neurótico en psicoanálisis). Como no hay interpretación del contenido inconsciente, no hay resistencia al contenido y, como la transferencia no se toma en cuenta, las resistencias respecto a ella también son ignoradas. Las técnicas grupales de orientación sistémica se realizan casi siempre con familias aisladas o con varias agrupadas. Las intervenciones se han vuelto poco a poco menos radicales, sobre todo en lo concerniente al hecho de considerar al paciente como el 106 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO «chivo expiatorio» de la patología familiar, lo cual tendía a culpar injustamente a las familias y, en ocasiones, provocaba trastornos adicionales. Por otra parte, las nociones sistémicas han sido utilizadas con frecuencia durante estos últimos años para la comprensión de la dinámica de las instituciones. 5. LAS PERSPECTIVAS ACTUALES DE INTEGRACIÓN Los estudios empíricos demuestran (Smith, Glass y Miller, 1980) que los diferentes modelos de psicoterapia conducen, más o menos, al mismo resultado desde un punto de vista sintomático. Se ha propuesto, por lo tanto, un modelo «genérico» (Orlinsky y Howard, 1986), basado en datos universales de todas las.psicoterapias, con independencia de su orientación teórica (Bergin y Garfield, 1994). Se ha podido constatar, en efecto, que ciertos factores comunes a todas ellas pueden explicar la mayoría de los beneficios de las psicoterapias y que, en cambio, la orientación teórica de los clínicos .tan sólo explica de forma parcial lo que hacen en su trabajo. En efecto, con frecuencia, los terapeutas eficaces utilizan una mezcla de ingredientes terapéuticos comunes que justifican después utilizando la jerga de sus diferentes modelos teóricos. En cualquier caso, la psicoterapia dinámica permite un enfoque genérico adecuado, un modelo conceptual coherente para todos los otros tratamientos (farmacológicos, cognitivo-conductuales, sistémicos etc.) que se practican habitualmente (Gabbard y Gunderson, 1999; Mohl, Matthews y Hetherly, 1990). En efecto, los conceptos de inconsciente, transferencia, mecanismo de defensa, etc., son centrales para cualquier terapia, tanto en los servicios hospitalarios como en las consultas; ambulatorias. En ese sentido, un estudio hecho conjuntamente pOr la Asociación para la Psiquiatría Académica y la Asociación Americana dé los directores de programas de residencia en psiquiatría (Motif y cols., 1990), subraya que la psicoterapia psicodinámica es básica para la educación en psiquiatría. Asimismo, una encuesta realizada a cuatro mil profesionales de la salud mental (Davidovitz y Levenson, ,1995) LOS MODELOS TEÓRICOS 107 mostró que la mitad de los psiquiatras y un cuarto de los psicólogos y de los trabajadores sociales se identificaban como teniendo una orientación psicodinámica pura. El 40% restante tenía una actitud ecléctica o integrativa. Si el campo de las psicoterapias individuales ha conocido desde hace quince años importantes tentativas de integración, esta tendencia ha sido aún más clara en el de la psicoterapia de grupo. En efecto, en numerosos centros de asistencia comunitaria, la adopción generalizada de la filosofía de la «terapia del medio» ha obligado a los terapeutas de grupo que tenían orientaciones muy diversas (psicoanalistas, conductistas, cognitivistas, etc.) a ejercer en armonía. Se ha tomado conciencia del hecho de que no puede aplicarse un enfoque único a todos los problemas y que los resultados de las diferentes técnicas son comparables. Ello ha llevado a la búsqueda de componentes comunes y a la puesta en evidencia de la importancia básica, en todas las técnicas, de las características del paciente y de la relación terapéutica que se establece. Ejemplo 31: Terapias grupales integradas El acercamiento ha sido particularmente importante entre los psicoterapeutas dinámicos y los cognitivo-conductuales. En efecto, en la antes mencionada (capítulo tercero, apartado 2.1.) encuesta de Dies (Dies, 1992), a pesar de las diferencias, el 30% de los terapeutas cognitivo-conductuales decían que se interesaban por la transferencia y la contratransferencia (en comparación con el 88% de los clínicos de orientación psicodinámica) y el 20% tenía en cuenta los procesos grupales latentes (en comparación con el 82% de estos últimos). Según Ellis (Ellis, 1992), este acercamiento debería intensificarse ya que, aunque al principio de su desarrollo, los grupos de terapia cognitivo-conductuaLy «racional» no hacían para nada referencia a la block box, hoy se interesan por la transferencia, la contratransferencia, los niveles de intervención grupal, la relación entre proceso y contenido y la identificación de los temas subyacentes a los procesos grupales. En efecto, al estudiar la literatura que se ha publicado sobre el tema (Guimón, 1998), se constata que, aunque durante los años 60, los conductistas habían tratado la ansiedad a partir de un modelo «estímulo-respuesta», ni la hipótesis de la extinción por 108 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO exposición, ni las formulaciones cognitivas explicaban fenómenos tales como la mejoría por abreacción de ciertos cuadros neuróticos, la aparición de verdaderas crisis agudas de ansiedad en ciertos pacientes a lo largo del entrenamiento autógeno o la tendencia de ciertos fóbicos a buscar los llamados «objetos acompañantes». Para explicar estos fenómenos, hay que referirse al inconsciente. La ansiedad está relacionada con terrores internos que se apaciguan con la remisión del síntoma, pero que persisten si no se les aborda de una manera más global. Ignorar esta visión interna o psíquica de la ansiedad y reducirla a fenómenos observables o a los «sucesos internos» resulta simplificarlos de manera excesiva. Los autores cognitivo-conductistas han debido, por lo tanto, aceptar el rol jugado por lo que llamaron con pudor «los sucesos privados» en la génesis de los síntomas y el desarrollo de los tratamientos. Se ha visto que, en la práctica, la terapia de la conducta está de hecho muy cerca de ciertas psicoterapias de orientación psicoanalítica. Se ha demostrado que factores como la relación terapéutica, la sugestión y la manipulación de las expectativas del paciente respecto de la mejoría de sus problemas parecen jugar un papel importante. De forma progresiva, la terapia de la conducta ha empezado a tornar en cuenta las creencias, los pensamientos, las cogniciones y los sentimientos de los pacientes y otros problemas del grupo. Aunque se concentran en particular en las tendencias de los individuos a construir y a crear sus propias dificultades «emocionales», los conductores de estos grupos reconocen de forma. plena las interacciones de los pensamientos, de los sentimientos y de las acciones humanas. La terapia de familia ya fue intentada por autores de orientación analítica, pero es cierto que ciertos elementos procedentes de la Teoría General de los Sistemas pueden considerarse (Durkin, 1975) como aportes originales. Ejemplo 32: Terapia familiar Algunos conceptos de este abordaje son originales como el principio de «equifinalidad» (IVIiller, 1976), el Concepto de «estado estable», de Von Bertalanffy (1968), el concepto de «negantropía», etc. Ciertos aspectos teóricos y técnicos del enfoque sistémico provienen del psicoanálisis: existe un paralelismo entre la LOS MODELOS TEÓRICOS 109 idea de los «secretbs 'de familia» y el inconsciente freudiano; la técnica de la «reformulación» (subrayando las connotaciones positivas de mensajes negativos) ya había sido utilizada en psicoterapia con el fin de facilitar la aceptación de una interpretación difícil de asumir, enseñando su lado más «digerible»; la «prescripción del síntoma» se utilizaba ya con frecuencia en psicoterapia analítica en la lucha contra las «defensas masoquistas»; la recreación de conductas alternativas más apropiadas (sculpting) que las que se manifestaron en una situación determinada en el pasado, proviene del psicodrama. A la larga, ocurrió que, con frecuencia, se adoptaron programas terapéuticos en los que figuraban grupos que se realizaban con orientaciones diferentes, con técnicas variadas (grupos verbales,, grupos de expresión de sentimientos, grupos de reeducación de habilidades sociales, etc.) y conducidos por terapeutas diferentes, lo que provocaba la aparición de problemas de límites entre las distintas actividades. En estas condiciones, hay que tener en cuenta el hecho de que es más útil para los pacientes el encontrarse más a menudo en el mismo grupo que el dar vueltas a través de diversos grupos con enfoques y terapeutas diferentes. Éste es el enfoque que hemos elegido en los programas que hemos desarrollado en los distintos centros en los, que hemos intervenido. Somos, por supuesto, plenamente conscientes de que nuestro enfoque ecléctico, que consiste en utilizar técnicas provenientes de diferentes sistemas de pensamiento psiquiátrico sin adoptar la totalidad del sistema de cada uno de ellos, puede desembocar en cierta confusión en el plano teórico. No obstante, en la práctica, los enfoques terapéuticos se tornan cada vez más eclécticos cuando los diversos sistemas pierden su novedad y muestran, a la luz de los progresos del conocimiento científico, sus propios límites. Es entonces cuando surge, de una manera totalmente pragmática, el interés que existe en aplicar estos conocimientos a campos concretos. No hemos conseguido reconciliar o combinar los diferentes sistemas teóricos para suprimir sus contradicciones por un enfoque sincrético, que a nuestro parecer no es todavía posible hoy en día. Es por esta razón que, en nuestros programas, cada terapeuta 110 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO aplica su propia técnica a lo largo del proceso terapéutico, a la vez que intenta no crear interferencias gracias a una coordinación y una supervisión frecuentes. Finalmente, a pesar de los riesgos de incoherencias teóricas e interferencias prácticas, es la decisión que ha sido tomada por nuestros equipos de tratamiento durante las últimas décadas de ejercicio. Bibliografía ACKERMANN, N. W, «Some general principies in the use of group psy- chotherapy», en B. Glueck (ed.), Current Therapies of Behavior Di'sorders, Nueva York, Grune and Stratton, 1946, págs. 275-280. ANZIEU, D., Le groupe et l'inconscient. L'imaginaire groupaL París, Dunod, 1984. — Le Moi-peau, París, Dunod-Coll Psychismes, 1985. BECK, A. T.; Rusa, A. J.; SH.AW, B. F. y cols., Cognitive Therapy of Depression, Nueva York, Guilford, 1979. BECK, A. T.; SOKOL, L.; CLARIC, D. 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ENCUADRE El' encuadre en el cual el grupo es llevado a cabo es un factor decisivo para un funcionamiento adecuado: el local debe ser íntimo y siempre el mismo; la duración de las sesiones debe ser de cuarenta y cinco a ciento veinte minutos; la frecuencia de una a cinco veces por semana. A ciertos terapeutas no les gusta dar consignas a los miembros del grupo al principio del tratamiento, pero otros prefieren hacer una preparación a través de un cierto número de sesiones individuales. En efecto,' se ha observado que cuantas más sesiones de preparación se realizan, mejor funciona el grupo. Otros terapeutas, más numerosos, prefieren dar un cierto número de precisiones al principio de la primera sesión. Intentan transmitir la idea de que el grupo intenta facilitar las relaciones interpersonales y que los síntomas psicológicos deben ser comprendidos como las consecuencias de malas relaciones interpersonales. Advierten que el grupo no es una alternativa «menor» al tratamiento psicoterapéutico individual y que, muy por el contrario, tiene potencialidades que la terapia individual no posee. Piden al paciente que no se desaliente a lo largo de las primeras sesiones del tratamiento y, en los grupos de larga duración, recomiendan, por ejemplo, no abandonar antes de pasadas las doce primeras sesiones. Se recalca que los problemas de confidencialidad no son frecuentes pero se desaconseja a los pacientes el encontrarse fuera de las sesiones del grupo, pidiéndoles, en caso de que de todas maneras quieran hacerlo, que cuenten en la siguiente sesión lo que sucedió. 114 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO El conductor es el responsable de la formación del grupo. Para ello, debe hacer una selección adecuada de los pacientes que sea conforme a los criterios examinados en el Capítulo octavo. Debe así poder detectar a. los pacientes que presentan un alto riesgo de abandono, teniendo en cuenta las contraindicaciones clínicas y los indicadores de probabilidad de abandono prematuro. El conductor es igualmente responsable de la creación de una «cultura del grupo» (el concepto de matriz de Foulkes es algo similar) que constituye el conjunto de las características de funcionamiento que diferencian a un grupo de otro y que le dan su identidad. El grupo debe adquirir un cierto número de formas de funcionar para cumplir su rol terapéutico, sobre todo en los grupos con orientación psicoanalítica y de larga duración. Los pacientes deben primeramente comprender que están ahí para comunicar y que una actitud de retraimiento y de silencio no es favorable para el buen funcionamiento de la cohesión del grupo. El terapeuta debe animar a hablar a los pacientes silenciosos y debe incluso llegar a aconsejar el abandono a ciertos miembros del grupo que no consigan expresarse. Ahí se trata de una decisión difícil, puesto que, evidentemente, la timidez y la dificultad de comunicación son dos de las principales indicaciones para la psicoterapia dé grupo. En los grupos de larga duración, sobre todo de orientación psicoanalítica, el participante silencioso es una carga demasiado difícil de llevar para los otros miembros y es preferible que ese paciente sea tratado en otro ambiente para que los otros miembros del grupo no sufran las consecuencias del retraimiento de uno de ellos. Los grupos de larga duración con orientación dinámica deben ser de interacción libre, no estructurada, si bien cuanto más se acerque el grupo al modelo educacional y de corta duración, más estructurado debe ser. En los grupos con orientación psicoanalítica se recalca la importancia de los «intercambios» de sentimientos y de la autorrevelación que son menos importantes en los gru pos de corta duración y de orientación más bien psicopedagógica. Por el contrario, en todo tipo de grupo, se debe tratar de hacer respetar la norma de que se debe ofrecer a los demás una «aceptación sin juicio» y que se debe fomentar en cada' uno los deseos de cambio. ASPECTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 115 El terapeuta, sobre tódo en los grupos de orientación analítica, debe subrayar la importancia de las relaciones entre los miembros del grupó, tratando de evitar la racionalización y la abstracción y hablando sobre todo de lo concreto y de lo personal. Se debe también recalcar la importancia, a través de las interpretaciones y de las intervenciones de otro tipo, de comprender lo que existe debajo del contenido aparente de las interacciones y las tensiones (apoyo-envidia, voracidad-generosidad); de reconocer lo que se dice y lo. que no se dice; y de hacer diferenciar la tarea primaria del grupo (comprender las relaciones interpersonales con el fin de modificar el sufrimiento psíquico) de las gratificaciones secundarias (apoyo, exhibicionismo, etc.). 2. FASES DE EVOLUCIÓN DE LOS GRUPOS En la evolución de los grupos psicoterapéuticos, han sido descritas diversas fases que pueden superponerse en ,los grupos de corta duración y sucederse a lo largo de los grupos de larga duración, para reaparecer de nuevo en algunas circunstancias de resistencia o regresivas. Retomaremos aquí la descripción de Yalom que distingue fases «de comienzo», «de grupo avanzado» y de «final». Yalom señala que, en el comienzo del grupo, después de la primera sesión, se producen movimientos de «orientación», durante los cuales los participantes intentan encontrar su lugar en el grupo (etapa que Yalom llama del «dentro-fuera»). Los pacientes buscan la aceptación de los demás e intentan establecer contactos a través de intercambios de tipo social o tratan de encontrar similitudes- entre ellos y se produce un intercambio de consejos. Esta conversación «de cocktail» debe ser respetada por el conductor porque facilita la cohesión entre los miembros del grupo. Le sigue un período de conflicto de poder («arriba-abajo») durante el cual ciertas intervenciones verbales de los miembros deben ser comprendidas como una búsqueda de poder de los•unos sobre los otros. Es frecuente que durante este período se manifieste una hostilidad hacia el conductor, debida a la frustración sentida con I 16 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO relación a las expectativas excesivas iniciales y con respecto al hecho de no ser el miembro preferido del terapeuta. El terapeuta debe estar atento para no dejar que los miembros del grupo ataquen a otro miembro y lo conviertan en el chivo expiatorio. En efecto, la hostilidad normalmente dirigida hacia el conductor es desplazada sobre él y corre el riesgo de descompensarse y de abandonar el grupo. Sigue un período, durante el cual los miembros se acercan entre sí para lograr una cierta cohesión del grupo («cerca-lejos»), permitiendo el desarrollo de una cierta intimidad expresada por el intercambio de confidencias entre los miembros y por una evitación de las manifestaciones de afectos negativos. Durante la fase «avanzada »del grupo aparecen los «fenómenos grupales», entre ellos la transferencia. El terapeuta debe procurar evitar las ausencias y la falta de puntualidad diciéndolo y desalentándolo antes de interpretarlo y él mismo debe dar ejemplo de una puntualidad irreprochable. Es durante la fase avanzada del grupo cuando se produce la salida y entrada de miembros con más frecuencia. El terapeuta debe tomar en cuenta el hecho de que, al introducir nuevos miembros, se pueden producir reacciones de rechazo, que tendrán como consecuencia el incitar a los antiguos miembros a atacar al recién llegado, directamente o tratando de «revivir los viejos tiempos» ignorando al nuevo miembro. Para evitar los ataques dirigidos contra los nuevos, es preferible introducir, si es posible, dos nuevos miembros a la vez. La adaptación de los nuevos miembros enlentece de todas maneras el funcionamiento del grupo. Durante la fase final del grupo, se puede, llegar a una terminación precoz o a una terminación exitosa. Yalom añade el criterio de adquirir la «capacidad de jugar» a los otros dos criterios de éxito de una terapia que Freud había señalado: capacidad de amar y de trabajar. Señala que no se debe ser demasiado ambicioso con relación a la meta que uno se plantea porque la continuación de una psicoterapia grupal, una vez adquirido un cierto número de metas razonables, corre el riesgo de prolongarse demasiado en'un nuevo ciclo que no producirá gran mejoría. Igualmerite se debe tomar en cuenta el hecho de que después de la terráinación del grupo las mejorías continúan haciéndose sentir. El terapeuta debe evitar mantener, por razones de contratransferencia, al paciente én el ASPECTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 117 grupo como si fuerá un coterapeuta y debe recordar que puede haber una agravación de los síntomas que precede al momento de la terminación. Sin embargo, la terminación en grupo es más fácil que a nivel individual puesto que el paciente tiene la posibilidad de ver a los otros pacientes llegar al final y que la transferencia hacia el conductor se atenúa más fácilmente. 3. Los FENÓMENOS GRUPALES Las investigaciones recientes ponen en evidencia que, en los distintos abordajes grupales, operan multiples fenómenos que parecen ser posibilitados por la mayoría de los terapeutas al margen de su orientación teórica. Se ha denominado «procesos grupales» a esa serie de fenómenos que surgen en los grupos y que pueden facilitar o dificultar el desarrollo terapéutico. Algunos de los procesos grupales habían sido descritos por los estudiosos de laboratorio de la corriente de la dinámica de grupos. Otros, como ya hemos avanzado, fueron descritos progresivamente por los propios psicoterapeutas de grupos a través de su experiencia clínica. Fueron Corsini y Rosenberg quienes primero establecieron claramente algunos factores terapéuticos (1955). Bloch y Crouch (1985) revisaron críticamente los factores propuestos por distintos autores con posterioridad, detectándolos en general a través de cuestionarios autoaplicados. Sin embargo, es Yalom (1985) quien con más precisión los ha descrito. Una clasificación útil de estos factores es la que los agrupa en factores terapéuticos y factores defensivos. 3.1. Factores terapéuticos Un primer proceso grupal es el de «impartir información» a través de la interacción entre los componentes, que aumenta a lo largo de la sesión terapéutica, en el curso de las sucesivas sesiones. Ello permite una toma de contacto progresiva que conducirá a una cierta «cohesión» entre los miembros. Todo esto permite el des-arrollo de técnicas de «socialización». 118 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO La «cohesión» va pareja a una cierta «homogeneización» del grupo en cuanto a la adopción de normas de funcionamiento, esquemas de pensamiento y aspiraciones más o menos comunes, favorecidas por el proceso grupal de la «conducta imitativa». La homogeneización condiciona la existencia de cierto radical común en cada grupo, particular y propio de él, al que se ha venido a llamar la esencia, el espíritu, el alma del grupo. Los sujetos que no participan de esta homogeneización quedan, de alguna manera, marginados del resto del grupo, lo que representa un serio obstáculo para su avance terapéutico. La homogeneización y la «identificación» de los individuos con sus compañeros y con el terapeuta llevan a una cierta «regresión» de los individuos y del grupo en su totalidad, que tiende a organizarse según formas que reproducen las de una familia. Ello permite la aparición del proceso que Yalom llama «recapitulación colectiva del grupo familiar primario». Pese a la homogeneización existe una cierta diferenciación por roles de los participantes (el preguntón, el crítico, el callado, etc.). Un criterio relativo de salud de un individuo es su capacidad de cambiar de roles en un grupo con relativa facilidad y sin pérdida de su identidad. La interacción lleva como consecuencia una cierta hipervaloración de los integrantes del grupo y de los temas en él tratados («autoesterotipia»), con la consiguiente desvalorización de los fenómenos y de las personas ajenos al grupo («heteroesterotipia»). El grupo, por su parte, para la consecución de sus fines, tiende a «buscar un eje» representado, en un principio, por el terapeuta y posteriormente por alguno de los componentes de grupo. La cohesión del grupo permite la «instilación de esperanza» de los miembros respecto a las posibilidades de curación. Por otra parte, el ver que otros miembros del grupo tienen problemas que antes cada uno de los componentes consideraba como personales, produce un notable alivio. Este proceso ha recibido el nombre de «universalización». Con todo ello se crea una actitud de «compañerismo» que lleva a que los miembros del grupo se sientan capaces en determinados momentos de anteponer el compromiso de ayudar .a otro miembro al deseo de recibir ayuda ellos mismos, merced a un proceso que Yalom ha llamado «altruismo». ASPECTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA CRUPAL 119 Con la interacción del grupo se promueve la aparición de «catexis» o investimientos afectivos de cada miembro del grupo hacia los demás miembros, pero particularmente hacia el terapeuta. Una forma particular de catexis es la «transferencia» de sentimientos y actitudes primitivamente dirigidos a personajes significativos infantiles hacia otros miembros del grupo y particularmente hacia el terapeuta. La transferencia en la psicoterapia de grupo es más débil que en la psicoterapia individual y resulta además múltiple, por cuanto se hace partícipe de ella además de al terapeuta a algunos de los demás componentes del grupo. Es discutible la existencia o no de auténticas neurosis de transferencia en psicoterapia de grupo. En el curso de la psicoterapia grupal surgen fenómenos de «insight», es decir, de comprensión más o menos brusca de situaciones hasta entonces inconscientes. La aparición del insight sigue caminos algo distintos que en la psicoterapia individual. Es más difícil en grupo hacer insight sobre determinadas situaciones referidas a la relación padres-hijo que en la psicoterapia individual, de la misma manera que en ésta se realiza mejor una comprensión pormenorizada de la génesis de los síntomas neuróticos. Sin embargo, en el grupo se presentan circunstancias que no existen en la psicoterapia individual y que permiten la aparición de ínsights. Así, por el llamado «fenómeno del espejo», consistente en observar el efecto que las actitudes y los sentimientos más o menos verbalizados por un miembro producen en los demás, el pa,ciente puede hacer insight sobre la adecuación o inadecuación de algunas de sus percepciones distorsionadas. Con el término de «catarsis» se designan determinados fenómenos de eclosión masiva de sentimientos inconscientes, facilitados por la regresión. En ocasiones,,los fenómenos catárticos son peligrosos (como cuando inciden sobre sujetos con Yo débil,'o histéricos). El «cambio».9 transformación de alguna característica psicológica del paciente es la consecuencia del insight y, parcialmente, de la catarsis, pero tarda, naturalmente, más en hacer su aparición. En ocasiones, se producen transformaciones en ausencia de aparente insight o al menos sin reconocimiento consciente de éste. Otros procesos grupales serían la «condensación» (de sentimientos inconscientes, comunes a muchos miembros del grupo, con tendencia a la descarga) que produciría, tras la descarga, fe- 120 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO n6menos (semejantes a los de «carambola») de «cadena» por los que, tras la emergencia de sentimientos en un miembro, se producen descargas en cadena de afectos en otros miembros del grupo. Con el nombre de «resonancia» se designa a un proceso grupal por .el que determinados contenidos manifestados por un componente del grupo afectan también a otros miembros, aunque sea a distintos niveles. Por ejemplo, el temor vivido por un miembro a ser «devorado» afectivamente por su cónyuge puede ser vivido por otro como un temor a ser «castrado» por su padre y por otro a ser controlado por la madre. Es decir, la angustia se vivirá respectivamente a niveles orales, genitales y anales. Se conoce con el término de «carambola» al fenómeno por el que una interpretación realizada a un miembro del grupo hace mella en varios miembros a la vez. Se llama «asociación reactiva» al proceso por el que se producen asociaciones espontáneas de sucesos de la vida pasada en algún miembro del grupo. En ocasiones, tiene un matiz defensivo, en el sentido de intentar escaparse, mediante la asociación, del «aquí y ahora» del grupo. Foulkes introdujo conceptos relacionados con .los procesos grupales terapéuticos como ubicación, traducción y matrix grupal, de delimitación imprecisa. Con el término de procesos de «gestalt» describió la presencia en los grupos de circunstancias en las que determinado miembro del grupo o determinado tema pasan a ocupar el lugar más preeminente, destacando sobre el resto de los miembros o temas. 3.2. Procesos grupales defensivos Otros procesos grupales son considerados como defensivos. Entre ellos figuran la utilización por el grupo de cualquiera de los mecanismos de defensa descritos en el psicoanálisis individual. En el mismo sentido, se consideran los «acting! out» y las «acting in». Con el desarrollo del grupo y tras las primeras interpretaciones comienzan a ser evidentes fenómenos de «resistencia» que, en grupo, se considera principalmente debidos a la angustia que pro- ASPECTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 121 duce la posibilidad de la aparición de fenómenos catárticos individuales o colectivos: Personalidad especial reviste el «ataque al terapeuta» por uno o varios miembros del grupo. Puede, en ocasiones, derivarse de problemas reales del terapeuta, pero la mayoría de las veces tiene un carácter defensivo, destinado a evitar el insight. El ataque al terapeuta, si es promovido por varios miembros del grupo, puede ser de utilidad en el sentido de facilitar la cohesión grupal en grupos con peligro de desintegración o pérdida de la homogeneización y de la cohesión de los miembros. Sin embargo, a veces, causa, una «desintegración» que puede, aunque en raras ocasiones, llevar a la destrucción del grupo y a la finalización de la terapia intempestivamente. Vecino al proceso de desintegración se hallaría el de «formación de subgrupos» entre conjuntos de los miembros de un grupo; subgrupos que, con frecuencia, presentan cierto matiz hostil entre sí. El fenómeno de «meseta» se refiere a un cierto estancamiento en la dinámica grupal con aparición de contenidos indiferentes, poco significativos, tras un cierto número de sesiones. Puede suponer un proceso defensivo destinado a evitar entrar en contacto con temas generadores de angustia. Se puede también observar en los estadios finales de la evolución de un grupo terapéutico y ser una indicación de la conveniencia de la finalización próxima del tratamiento. 3.3. La transferencia en el grupo La «transferencia» está, por supuesto, presente en todos los grupos, aunque ésta sea múltiple (hacia el terapeuta y hacia los otros miembros) y más difícil de interpretar, debido a las relaciones no-transferenciales con el terapeuta y con los miembros, que aquí son más' frecuentes que en terapia individual. La cdmprensión y la interpretación de la transferencia son indispensables en los grupos de larga duración y de orientación psicoanalítica. En cualquier caso, la comprensión de la transferencia es también muy útil, incluso si su interpretación no es indispensable, en los grupos cortos y dirigidos según otras tendencias teóricas. La visión del terapeuta por los miembros del grupo está deformada debido a conflictos de autoridad y de dependencia. 122 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Ciertas actitudes de los miembros del grupo facilitan la comprensión de sus reacciones transferenciales: apenas el terapeuta aparece se establece un silencio; lbs miembros no soportan el favoritismo; tienen tendencia a mostrarse demasiado dependientes o demasiado en oposición frente al conductor; y se sientan en diferentes lugares en función de su actitud con relación al terapeuta (lo más lejos, de frente, lo más cerca). Para manejar la transferencia, es de utilidad que el terapeuta pregunte a los otros miembros cómo le ven, de manera que cada uno pueda ver las distorsiones que hacen de su imagen («validación consensual»). Es igualmente útil manejar la «transparencia» de manera adecuada para reducir la transferencia y favorecer la cohesión y la autonomía de los miembros. En este sentido, el terapeuta psicoanalítico en los grupos de larga duración tiene tendencia a mantener un mínimo de transparencia de acuerdo con la costumbre psicoanalítica. Sin embargo, se ha constatado en algunos estudios que es posible desmitificar el rol tradicional del terapeuta y que se puede aumentar la transparencia sin gran perjuicio para la terapia. El terapeuta, por ejemplo, puede responder algunas veces a las percepciones del enfermo con respecto a él; aceptar el hecho de estar triste o feliz en un momento dado; mencionar que se le idealiza; dar pequeños ejemplos de su propia vida para aumentar la transparencia; modelar las normas terapéuticas; alimentar el aprendizaje interpersonal. Algunos terapeutas tienen dificultad para aumentar su transparencia debido al temor de perder una imagen idealizada o por razones teóricas. Un exceso de transparencia puede, por supuesto, dar inseguridad a los enfermos, poner en tela de juicio el leadership y crear una sensación de seudóigualitarismo que puede perjudicar a la terapia. 3.4. Importancia de los diferentes mecanismos Varios autores han examinado la literatura para identificar las dimensiones clave que diferencian a las diferentes orientaciones teóricas (Kaul y Bednar, 1978; Shaffer y Galinsky, 1974 y Yalom y Vinogradov, 1988). En uno de lbs análisis más conocidos, Par- ASPECTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL . 123 loff clasificó los tratamientos de grupo en términos de los receptores de las intervenciones terapéuticas, es decir, individual, interpersonal, o de «grupo en su conjunto» (Parloff, 1968). Otros autores los han clasificado en términos de estilo de liderazgo (por ejemplo, actividad/no actividad, transparencia/opacidad, gratificación/frustración); del punto de mira del terapeuta (pasado-presente-futuro, afecto-cognición y proceso-contenido); de la naturaleza de las verbalizaciones del terapeuta (por ejemplo, confrontación, estímulo, interpretación);.de los recursos técnicos (por ejerriplo, role playing, sculpting), o de los factores terapéuticos (Fuhriman y Burlingame, 1994). A pesar de esas valiosas contribuciones, existen todavía muchas controversias e incertitudes en cuanto a las maneras más productivas de escoger entre los modelos predominantes de tratamiento de grupo. Ejemplo 33: Procesos grupales (Dies, 1992) Dies proporciona los datos de un estudio hecho entre los terapeutas de la AGPA quienes expresaron su opinión sobre el tema de las principales técnicas (incluyendo los procesos grupales) que los facultativos introducían en sus tratamientos (Dies, 1992). Si bien es cierto que fueron detectadas algunas diferencias, salió a la luz un consenso general sobre ciertos aspectos entre los clínicos que respondieron al cuestionario; por ejemplo, las categorías de la Tabla 6.1. no se diferencian entre los rerapeutas que se adscriben a distintos modelos teóricos (dinámico, cognitivo-conductual o sistémico). Podemos constatar así que una proporción significativa de facultativos piensan que es esencial, para los terapeutas de grupo, el comprender la activación del «aquí y ahora» (58%), el saber cómo trabajar con pacientes difíciles (53%), el determinar el ritmo propio de las intervenciones (49%) y el nivel de actividad del terapeuta (48%). 124 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Tabla 6.1. Asuntos importantes para los psicoterapeutas de grupo (según Rawlinson, Groupanalytic Ideas. Extending the group matrix into therapeutic communities: 50-63) Asunto Grupal Frecuencia de adhesión (96) (total = 111 terapeutas) 1 Contratransferencia y Transferencia (68%) 72 2 Transferencia 68 Orden 3 Niveles de intervención 62 4 Resistencia 59 5 Activación del «aquí y ahora» 58 6 Identificación de los temas de procesos grupales subyacentes 56 7 Trabajo con pacientes difíciles 9 Control de límites 53 49 9 Cohesión 49 9 Ritmo de intervención 49 12 Nivel de actividad del terapeuta 48 12 Facilitación del feedback 48 12 Proceso contra contenido 48 14 Facilitación de la autorrevelación 15 Utilización de metáforas 47 41 Bibliografía BLOCH, S. y CROUCH, E., Therapeutic Factors in Group Psychotherapy, Oxford, Oxford University Press, 1985. CORSINI, R. J. y ROSENBERG, B., «Mechanisms of group psychotherapy», J. Abnorm. y Soc. Psychol., 1955, 51, págs. 406-411. DIES, R, «Models of Group Psychotherapy: Sifting Through Confusion», Int. J. Group Psychother., 1992, 42 (1), págs, 1-18. Fouums, S. H., Therapeutic group analysis, Wheatonand Co., 1964. — «Therapeutic Group Analysis»,'Nueva York, International Universities Press, 1965. FUHIUMAN, A. y BURLINGAME, G. M. (eds.), Handbook of Group Psychotherapy: An Empirical and Clinical Synthesis, Nueva York, Wiley, '1994. ASPECTOS TÉCNICOS DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 125 KAUL, T. J. y BEDNAR, R. L., «Conceptualizing group research: a preliminary analysis», Small Group Behavior, 1978, 9, págs. 173-192. FARLOFF, M. B., «Discussion of F. H. Stoller's "Accelerated interaction"», Int. J. Group Psychother., 1968, 18, págs. 239-244. SHAFFER, J. B. P. y GALINSKY, M. D., Models of Group Therapy and Sensitivity Training, Prentice-Hall, Englewood Cliffs, NJ, 1974. YALOM, 1. D., The Theory and practice of group psychotherapy, Nueva York, Basic Books, 1985. Inpatient Group Psychotherapy, Nueva York, Basic Books Publishers, 1983. YALOM, 1. D. y VINOGRADOV, S., «Bereavement groups: techniques and themes», Int. 1. Group Psychother., 1988, 38 (4), págs. 419-457. CAPÍTULO SÉPTIMO MECANISMOS TERAPÉUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO DE LA COERCIÓN ALA VALIDACIÓN: EL TRATAMIENTO MORAL 1.1. Los primeros mecanismos detectados Hasta finales del siglo xvm, el hospital psiquiátrico tenía como función el responder a las necesidades físicas del paciente internado y el asegurarle un «control» que le permitiera evitar las consecuencias de sus comportamientos inadaptados, pero sobre todo de sus comportamientos agresivos. Esas funciones de «coerción» permitían reforzar los controles internos del paciente pero, en cambio, aniquilaban su capacidad de iniciativa personal. Desde fines del siglo xvm, se asistió no solamente al advenimiento de la psiquiatría científica, sino que se comenzó a proponer la introducción de otro elemento terapéutico importante: la ayuda que podía ser aportada por los esfuerzos conscientes de las personas que rodeaban al paciente con el fin de que este último se sintiera más á gusto y de que adquiriera el sentimiento de «su valor propio». Esta ayuda podría ser aportada no solamente proporcionando cuidados generales, sino también brindando «consejos», permitiendo al enfermo seguir actividades educativas y vivir experiencias que le brindaran la posibilidad de confrontarse con la realidad y de reforzar la confianza en sí mismo, animándolo a hacerse más activo, etc. Los elementos de ayuda incluidos en lo que ha sido llamado «tratamiento moral» fueron adoptados ampliamente en los Estados Unidos en establecimientos priva- 128 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO dos, pero no tuvieron gran repercusión en la psiquiatría pública a nivel mundial. Efectivamente, a pesar de los esfuerzos de numerosos pioneros, las grandes instituciones no pudieron ofrecer a los pacientes más que una cierta «seguridad» personal. Se puede decir, por lo tanto, que en los años 20, el enfermo mental tenía el 50% de probabilidades de no volver a salir de un hospital psiquiátrico una vez admitido en él. Como dice Gunderson (Gunderson, 1983) en los programas de tratamiento propuestos por Menninger (Menninger, 1939) y Bettelheim (Bettelheim, 1950), empezamos a reconocer otro factor curativo presente en ciertos hospitales psiquiátricos: el disponer de una «estructura» que vuelva al medio menos amorfo y que permita promover modificaciones en los comportamientos inadaptados del enfermo. Las actividades destinadas a proporcionar esa «estructura» van desde la organización de sistemas de privilegios jerarquizados hasta la utilización de «contratos», realización de reuniones y reglamentación de los hábitos de vida y de higiene de los enfermos (Menninger y Bettelheim, 1942). La primera función de una comunidad terapéutica consiste en ofrecer al paciente un «continente» que le permita reforzar sus controles internos para que pueda confrontarse a sus creencias omnipotentes. La segunda función está representada por el «apoyo emocional». Han sido descritos otros factores de eficacia de un medio terapéutico, principalmente: el apoyo a todo lo que pueda favorecer el investimiento del paciente en su plan de tratamiento para luchar contra la pasividad y la aceptación de la expresión de su patología («validación»), todo lo cual le permite afirmar su individualidad. En esos programas, se debe aceptar también el deseo de soledad del paciente, su necesidad de guardar secretos, su incompetencia y sus síntomas. La «implicación» es el mecanismo por el cual se anima a los pacientes a interactuar con su ambiente,, para escapar de la pasividad y alentar la colaboración. Estos diferentes mecanismos actúan de manera específica en pacientes diferentes. Así, la «contención» puede/ser necesaria para un esquizofrénico agudo, confuso e impulsivo; pero puede tener un efecto negativo en pacientes crónicos. El «apoyo» puede ser muy útil para pacientes deprimidos o atemorizados, pero puede MECANISMOS TERAPÉUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO 129 ser nocivo cuando se trata de pacientes paranoicos o borderline. La «estructura» puede ser útil para esquizofrénicos crónicos, así como la implicación para esquizofrénicos paranoides, mientras que un psicótico activo puede sentirse desbordado por las demandas de implicación comunitaria. La «validación» puede ser muy útil en pacientes paranoides y borderline pero puede ser peligrosa en pacientes suicidas y puede hacer que se descuide a algunos pacientes pasivos o que hablan poco. 1.2. Los ingredientes de las comunidades terapéuticas El inconsciente y la transferencia son las bases de las comunidades terapéuticas, que se han alimentado, por otro lado, de los trabajos de los psicólogos como Kurt Lewin y de la Teoría General de Sistemas de Von Bertalanffy (1968). El psicoanálisis continúa igualmente influyendo la práctica de las comunidades terapéuticas, sobre todo en el sentido de una comprensión del contexto social más que en términos de la práctica psicoanalítica clásica. Haigh (Haigh, 1999) y Hinshelwood (Hinshelwood y Skogstad, 1998) describen ciertos elementos derivados de las teorías de las relaciones objetales de la psicología del Yo y del análisis grupal que son la quintaesencia de las comunidades terapéuticas y que explican su efecto terapéutico. Siguiendo una secuencia temporal, el primer ingrediente que se encuentra es el «apego». La teoría del apego demuestra que si el vínculo con la madre no fue tranquilizador, el adulto no estará tampoco seguro de sí mismo, como es el caso de ciertos pacientes, principalmente los afectados por trastornos de la personalidad. La comunidad terapéutica crea una cultura en la cual•la pertenencia al grupo es apreciada y en la cual los miembros en sí son valorados, lo cual contribuye a asegurar al paciente. Pero, para desarrollarse, un individuo debe ser capaz de enfrentarse a otras experiencias complejas de amor, de odio, de rabia, de frustración, de tristeza, de ataque, de defensa, etc., que le ayuden a aceptar la renuncia al fantasma de fusión simbiótica del apego precoz para que logre «crecer y abandonar el hogar». Es para ese fin que la comunidad terapéutica ofrece experiencias de integración (procesos 130 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO de derivación y de evaluación) y de partida (rituales de despedida, etcétera. Otro factor terapéutico fundamental se encuentra, corno hemos comentado, en la contención, es decir, en la creación de un sentimiento de seguridad frente al dolor, a la rabia, a la desesperación infantiles que son frecuentemente reexperimentados en una comunidad terapéutica. Este concepto nos conduce al «elemento maternal» de estas instituciones. Existe también un «elemento paternal», que consiste en establecer límites y reglas, reforzar las fronteras, lo cual contradice, aunque sólo en apariencia, la noción de «permisividad» exigible en una comunidad terapéutica. Una vez que la comunidad terapéutica haya dominado el trabajo preverbal primitivo con un paciente, un desafío fundamental va a consistir en el establecimiento de una «comunicación», que se hará en forma de contactos con los otros pacientes y con lois profesionales, para llegar a una comprensión mutua basada en representaciones simbólicas y en procesos de identificación. Para llegar a eso, es necesario que se establezca un «comunalismo» (Rappaport, 1960), que consiste en un conjunto de relaciones íntimas, facilitadas a través de la participación de todos los miembros en actividades terapéuticas, sociales e informales en una «cultura de búsqueda» (culture of enquity). Todos estos fenómenos se producen a través de los grupos realizados con fronteras claramente definidas. Otro factor específico de las comunidades terapéuticas ,consiste en el compromiso contraído por los pacientes de que todas las interacciones interpersonales sean conocidas por todos los miembros de la comunidad. Efectivamente, todo lo que pasa en la comunidad puede ser utilizado desde un punto de vista terapéutico, lo que conduce a una inseparable unión entre el «viViry-aprender» (living-learning, Jones, 1952). Una creencia de base de las comunidades terapéuticas es que el inconsciente del paciente sabe mejor que el analista mismo en qué sentido guiar la terapia, lo cual implica la noción de que el efecto terapéutico más importante proviene del;paciente más que del terapeuta. Se acepta la asimetría entre el 'terapeuta y el paciente, pero se rechaza la suposición automática de la superioridad del terapeuta. Te do esto lleva a «responsabilizar» al paciente de su propio proceso terapéutico, lo cual facilita su evolución MECANISMOS TERAPÉUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO 131 pero puede también ser la fuente de sentimientos ambivalentes, por ejemplo, la culpabilidad. La mayoría de los enfermos gravemente afectados tienen un mundo interno fragmentado, que se manifiesta por una desorganización de su psiquis y de su identidad. Las instituciones desorganizadas pueden agravar la desorganización de sus miembros quienes, a su vez, van a perturbar a la institución. Efectivamente, los enfermos proyectan sus trastornos en la comunidad que los rodea e introyectan los elementos de organización de la comunidad. Esos conceptos de «internalización» de las relaciones de objeto han sido utilizados en la mayoría de comunidades terapéuticas. La vida de una comunidad está en constante renovación gracias a la curiosidad de sus miembros («epistemofilia») que se hace evidente a través de procesos de búsqueda de sí mismo, constituyendo la antes mencionada «cultura de búsqueda» (culture ofenquiry, Main, 1977). Bion ha llamado relaciones «K» a las relaciones de «búsqueda curiosa» en psicoanálisis (de knowing; Bion, 1962). Esta actitud «K» es equivalente a la actitud de búsqueda de la comunidad que, a cada paso, se interroga sobre el porqué de las cosas hechas. Sin interrogación, los recuerdos desaparecen y son reemplazados por Un tono moralista («nosotros hacemos esto así»), que hace desplazarse las reglas desde el Yo al Superyó (Main). Pero es cierto que incluso esta forma de cultura de búsqueda puede tornarse rituali7ada y que se debe contar con una «metavigilancia» para evitarla (Levinson, 1996). 2. LA ATMÓSFERA DE LAS SALAS El tercer informe del comité de expertos en salud mental de la OMS, en 1953, enunciaba los elementos esenciales qué debían estar presentes en todo hospital psiquiátrico (World Health Organization. Expert Committee on Mental Health: 3rd report, 1953). Ese informe recalcaba la importancia de crear una «atmósfera» adecuada, señalando que, mientras más imite el hospital psiquiátrico al hospital general tal como existe hoy en día, menos éxito tendrá en crear la atmósfera que necesita. Demasiados hospitales psiquiátricos, decía, dan la impresión de ser un término medio incómodo entre un hospital general y una prisión. El rol que debe 132 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO cumplir es, en realidad, diferente al de esas dos estructuras; es el de una «comunidad terapéutica». La premisa fundamental de la psiquiatría social es que la manera de vivir, de trabajar, de establecer relaciones, al igual que el régimen de recompensas y de castigos al cual están sometidas las personas que permanecen por largos períodos en una institución, son más importantes para ellas que el tratamiento médico que reciben (Clark, 1999). Aunque las circunstancias han cambiado desde aquellos años por la reducción de la estancia media en los hospitales, el espíritu del informe sigue aún hoy vigente. Parece evidente que ciertos factores terapéuticos se revelan particularmente útiles para ciertos pacientes mientras que otros lo son más específicamente para otros afectados por trastornos diferentes. Por este motivo se ha llegado a elaborar una verdadera tipología de los medios terapéuticos con elementos bien precisos para diferenciarlos (Liberman, 1983 y Guimón y cols., 1989). Varios instrumentos han sido desarrollados para medir los diferentes aspectos de las unidades de tratamiento, que permitan realizar una «taxonomía» de las unidades con relación a la respuesta terapéutica. Así, Kellam y colaboradores han desarrollado un «formulario de información sobre las unidades» (Ward Information Form) que permite medir ciertos aspectos aparentes de las unidades psiquiátricas (Kellam y cols., 1966). Elsworth y colaboradores han propuesto una escala de perception of ward que intenta medir las percepciones de los enfermos y del personal del hospital y su actitud frente al programa terapéutico (Elsworth y cols., 1971). Existe otro instrumento que intenta medir diferentes aspectos del ambiente de las unidades (Spiegel y Younguer, 1972). No obstante, el instrumento más utilizado es el desarrollado por Paul y colaboradores llamado «cronografía de la interacción entre el personal del hospital y los enfermos» (chronography of interaction between hospital personnel and patients, Paul y Lentz, 1977) y que Moos y colaboradores han modificado llamándolo «escala del ambiente de las unidades psiquiátricas» (psychiatric "Wird Atmosphere Scale, WAS, Moos, 1987). -Moos supone que la escala debería brindar a los pacientes y al personal la capacidad de describir, tal como lo ven, el ambiente de las unidades. El comportamiento de los sujetos en un medio dado está determinado por ciertos aspectos de su percepción. Así, la escala MECANISMOS TERAPÉUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO 133 describiría hasta cierto punto el verdadero ambiente de la sala, aun cuando las percepciones de los pacientes y del personal varían considerablemente. Moos desarrolló esta escala precisando que tres dimensiones podrían ser tomadas en cuenta en cualquier medio: dimensiones relacionales que incluyen factores como el «compromiso» (involvement), el apoyo (support) y la espontaneidad; dimensión terapéutica o de «desarrollo humano» (human growth), que incluye autonomía, orientación hacia la práctica, orientación hacia los problemas personales, expresión de cólera y agresividad; y dimensión de «mantenimiento del sistema» que incluye el orden y la organización, la claridad del programa y los controles del personal. «Ejemplo 34: Evaluación del ambiente de las unidades psiquiátricas en España (Sunyer, 1990) Con la ayuda de la escala de Moos fue medido el ambiente del personal de las dos unidades del hospital civil de Bilbao, descritas más adelante. Todos los pacientes provenían de la unidad de urgencias, representando aproximadamente el 19% de los enfermos psiquiátricos que venían a la consulta en un sector de 300.000 habitantes. Esto significa que sólo los casos muy graves eran hospitalizados, dado que la cifra habitual para las unidades de urgencias psiquiátricas se aproxima al 25%. La duración de la estancia en promedio era de veinte días. Los diagnósticos más frecuentes eran trastorno esquizofrénico y esquizofreniforme (51%), neurosis y trastornos de la personalidad (17%), trastornos del afecto (28%) y otros (4%) (comprendidas las psicosis orgánicas). Las dos unidades eran cerradas y los pacientes que estaban sometidos a un procedimiento judicial podían también ser ingresados. A su partida, la mayoría de los enfermos regresaron a su casa y sólo el 3,5% de ellos tuvieron que ser transferidos a unidades de larga estancia; 2% se fugaron. Para este estudio, utilizamos la traducción al español del WAS de Moos (Sunyer, 1990 y Sánchez de Vega, 1990). La fiabilidad test-retest al igual que la consistencia interna eran elevadas. Se pidió al personal y a los pacientes de cada centro que llenaran el cuestionario. Los datos fueron comparados con los valores promedio obtenidos en noventa y dos hospitales psiquiátricos de España y con los datos publicados por Moos en Estados Unidos. También fueron comparados con los datos provenientes de 134 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO treinta y dos hospitales generales en España, que tenían más o menos las mismas características (tipo de pacientes y de personal, rotaciones, duración de las estancias y costo por enfermo), variables que podrían interferir con los resultados. El estudio fue hecho entre 1989 y 1990. En cada centro, durante un mínimo de un mes, todo el personal y los enfermos fueron contactados para rellenar el cuestionario. El puntaje promedio obtenido en España fue menor que el de Estados Unidos. Además, el puntaje de los hospitales psiquiátricos españoles fue inferior al de las unidades de estancia corta de los hospitales generales. El personal tenía tendencia a dar mejores apreciaciones que los enfermos, a excepción del ítem staff control. Treinta y siete pacientes y profesionales completaron el cuestionario en la sala A. Los pacientes tuvieron un sentimiento de espontaneidad y apoyo mayores que los de otras unidades psiquiátricas. El personal percibió un compromiso, una orientación hacia los problemas interpersonales, así como una rabia y agresividad, un orden y una organización más importantes, pero en cambio un staff control menor. Treinta y un pacientes y miembros del personal respondieron al cuestionario en 14 sala B. Los pacientes percibieron espontaneidad, autonomía, rabia y agresividad mayores, pero una orientación hacia la práctica menor que en el resto de unidades. El personal percibió compromiso, orden y organización mayores pero una orientación hacia la práctica menor que en otras unidades. Las evaluaciones no mostraron diferencias significativas entre la primera y la segunda medida, después de seis meses, aun tomando en cuenta la importante rotación de pacientes que dio lugar a una población totalmente diferente. Un estudio anterior había mostrado que las dosis de medica-mentos y la proporción de incidentes graves (agresiones, intentos de suicidio y fugas) en las unidades que tenían un programa «grupo analítico» eran menores. Por otra parte, los pacientes tenían una mayor tendencia á buscar ayuda psicoterapéutica cuando salían de la unidad. En las unidades psiquiátricas de los hospitales generales, los pacientes deben enfrentarse a un estrés elevadora causa de la brevedad de las estancias, la gravedad de la sintomatología, la auto y heteroagresión, la rotación rápida de los pacientes y la limitación MECANISMOS TERAPÉUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO 135 del espacio. La psicoterapia analítica grupal que recalca d «aquí y ahora» y la cohesión entre los miembros, ha demostrado en nuestra experiencia que constituye un instrumento estabilizador útil (buffer), gracias a su capacidad de aumentar el compromiso y el apoyo y de permitir la expresión controlada de la cólera y la agresividad. En el tratamiento en medios psicodinárnicos, las relaciones entre pacientes y profesionales son el instrumento principal que permite comprender y ayudar a los pacientes. Por esta razón es impoftante utilizar métodos para hacer el seguimiento del desarrollo de las relaciones y para estudiar las características de las relaciones útiles e inútiles. Ng señala que se realizan «reuniones comunitarias» en numerosas unidades psiquiátricas (Ng, 1992) pero que los formatos, los métodos (Holmqvist y Armelius, 1996) y los fundamentos teóricos son muy diversificados y que los supuestos efectos benéficos se basan en impresiones indirectas. Los pocos estudios estructurados que han sido realizados muestran que las reuniones comunitarias tienen, en cualquier caso, el efecto de reducir los incidentes desfavorables en la sala, particularmente los de carácter agresivo. Se debe avanzar en la investigación para poder confirmar estas conclusiones y para dilucidar cuáles son los ingredientes de base de la reunión comunitaria que aportan efectos beneficiosos: Por otra parte, los resultados de un estudio hecho con terapeutas del medio sobre los sentimientos hacia sus pacientes muestran que el grado de enfermedad y la organización de la personalidad del paciente no explican casi ninguna variación en . los sentimientos de los terapeutas, mientras que podían ser atribuidas, grandes diferencias al clima de la unidad (Holmqvist y Armelius, 1996). Las correlaciones mostraron que las unidades cuyas características favorecieron el «trabajo» y la «armonía» tenían correlaciones elevádas con sentimientos de autonomía y utilidad, mientras que, en unidades caracterizadas por «dependencia» y «disputas» eran evocados sentimientos de inutilidad. Los sentimientos de proximidad eran, sobre todo, prevalentes en las unidades caracterizadas por «dependencia». Clarke y colaboradores señalan que las principales fuerzas motoras que actúan sobre el desarrollo de los grupos de pacientes hos- 136 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO pitalizados están representadas por las necesidades de estos últimos, los conocimientos y los intereses del personal y las necesidades del sistema asistencial (Clarke y cols., 1998). Otras observaciones teóricas (Rossano, 1996) y prácticas (Stuart y cols., 1997) señalan que una pape importante del beneficio del «medio terapéutico» para el paciente hospitalizado depende de su participación en la psicoterapia de grupo con los miembros del personal. Finalmente, se ha podido observar que la no-participación (4% de todos los pacientes) o la pasividad (14%) de los enfermos en los programas estaban asociadas principalmente a las propiedades del programa (tales como la calidad de la política de la sala y la duración corta del tratamiento), y a un diagnóstico de trastorno de la personalidad o de esquizofrenia típica (Isohanni y Nieminen, 1992). Schimmel señala que la comunidad terapéutica es un método de tratamiento psiquiátrico eficaz, pero que está hoy en decadencia (Schimmel, 1997). Hace una revisión de la naturaleza del tratamiento comunitario terapéutico de hospitalización y reevalúa su rol.. La comunidad terapéutica de hospitalización es conceptualizada por este autor como una combinación de tratamiento socioterapéutico, y tratamiento psicoterapéutico con las ventajas del contexto de hospitalización. Este entorno de tratamiento único permite, según él, la regresión terapéutica a la vez que atenúa la regresión conductual antiterapéutica. Concluye de los diferentes estudios revisados que el tratamiento comunitario terapéutico es eficaz para pacientes que sufren de trastornos de la personalidad. Sin embargo, dice, hay que continuar con las investigaciones para evaluar su eficacia para otros grupos diagnósticos. Schimmel acepta que, por el momento, este tipo de abordaje intensivo puede ser apropiado para pacientes que se hayan mostrado resistentes a otras formas de tratamiento. Discute las posibles causas de la menor utilización de estos procedimientos en la actualidad y concluye diciendo que el acceso a un tratamiento comunitario terapéutico de calidad es esencial para asegurar un servicio psiquiátrico completo. MECANISMOS TERAPÉUTICOS EN LA TERAPIA DEL MEDIO 137 Bibliografía BETTELHEIM, B., Loor is not enough, Nueva York, Free Press, 1950. BION, W. R. Learning From Experience, Nueva York, Basic Books, 1962. CLARK, D. H., «Social therapy, the Therapeutic Community Approach», en P. Campling y R. Haigh (eds.), Therapeutic Communities. Past, Present and Future, Londres, Jessica Kingsley Publication, 1999, págs. 32-50. CLARKE, D. E.; ADAMOSKI, E. y JovcE, B., «Inpatient group psychotherapy: the role of the staff nurse», J. Psychosoc. Nurs. Ment. Health Serv., 1998, 36 (5), págs. 22-26. ELLSWORTH, R.; MARONEY, R.; KLETT, W.; GORDON, H. y GUNN, R., «Milieu characteristics of successful psychiatric treatment programs», Am. J. 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INDICACIONES Cuando hablamos de indicaciones en psicoterapia de grupo, nos referimos a los casos para los cuales el proceso de selección nos lleva a recomendar a un paciente una forma de psicoterapia de grupo determinada, realizada por un psicoterapeuta de grupo específico. Pero la indicación no siempre significa que un individuo determinado estará en perfecta adecuación con ún grupo específico puesto que este último puede tener una composición determinada que puede no convenirle. Por otra parte, hablamos de contraindicaciones cuando nos referimos a los casos para los cuales los procesos de selección nos hacen rechazar a un paciente para este tipo de tratamiento. 1.1. Indicaciones clásicas Foulkes (Foulkes, 1948) había propuesto inicialmehte que, cuando un paciente presentaba problemas antiguos enraizados en la infancia en forma de neurosis de transferencia clásica, es mejor el psicoanálisis individual. Dijo, por otra parte, que algunas personas están «demasiado enfermas para tolerar una situación de grupo». Por lo demás, según él, el grupoanálisis podría resolver la mayoría de los problemas si se realiza dos veces a la semana. Consideró a los trastornos neuróticos como multipersonales, creados en el contexto del «plexus íntimo» del paciente, por lo que su tra- 140 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO tamiento más directo sería el del «plexus familiar». Cuando no se puede reunir a la familia estaría indicada, según él, la psicoterapia de grupo. 1.2. Indicaciones actuales En los últimos veinte años se han ido desarrollando grupos breves homogéneos para un sinnúmero de problemas y síndromes médicos y psiquiátricos, generalmente con orientación psicoeducativa o cognitivo-conductual. En lo que se refiere a los grupos de orientación psicoanalítica, Foulkes, en 1975, modificó sus afirmaciones antes comentadas sobre las indicaciones grupales, diciendo que es mejor el psicoanálisis individual cuando el trastorno es de tal naturaleza que la ventilación y el análisis en presencia de otras personas pudiera actuar como un factor inhibitorio. Por lo demás, piensa que las indicaciones son más frecuentes y la evolución más exitosa que con el psicoanálisis individual. Toseland y colaboradores (1986) estudiaron las recomendaciones realizadas en la literatura de los últimos veinte años, basadas en experiencias clínicas y de supervisión, acerca de cuándb se deben enviar pacientes a psicoterapia de grupo analítica en vez de a psicoterapia individual. El tratamiento grupal estaría indicado para pacientes social y psicológicamente aislados, deprimidos e inhibidos (Toseland y Rivas, 1984). También para Northen (1982) el tratamiento grupal es el preferible cuando el principal problema de un paciente reside en sus relaciones con los demás. Frances y colaboradores (1984) son de la misma opinión en cuanto a las indicaciones de grupo y recomiendan, en cambio, el tratamiento individual para problemas que tengan que ver con conflictos intrapsíquicos y problemas en las relaciones de intimidad diádica. INDICACIONES: EVALUACIÓN Y SELECCIÓN 1.3. 1.3.1. 141 Contraindicaciones Contraindicaciones por el diagnóstico En lo que se refiere a los grupos largos de orientación dinámica Yalom y otros autores de esa orientación consideran que son indeseables para la psicoterapia analítica grupal las personalidades esquizoides, los Yo caóticos, los iletrados emocionales, los monopolizadores, los depresivos, los histéricos graves y los psicópatas. Los trastornos psicosomáticos serían contraindicaciones para algunos autores mientras que otros los han tratado con éxito. Los pacientes dementes, paranoides, narcisistas, hipocondríacos, suicidas, adictos a las drogas o al alcohol, psicóticos agudos y sociopáticos son también malos candidatos, para esos autores, dado que no participan en la tarea primaria del grupo. Como describiremos con más detalle en el capítulo noveno, sin embargo, se han formado con mucho éxito, grupos homogéneos específicos para psicóticos, deficientes mentales, pacientes crónicos y adictos al alcohol y otras drogas, con todo tipo de abordajes teóricos. 1.3.2. Criterios de exclusión basados en la probabilidad de abandono precoz En psicoterapia grupal larga y dinámica, el abandono prematuro del tratamiento es frecuente y nocivo para el paciente y para el grupo, por lo que se debe intentar detectar los pacientes que presentan un alto riesgo de abandono precoz para excluirlos de esta modalidad terapéutica. Como dice Yalom, la mayoría de los estudios sistemáticos en terapia de grupo han intentado elaborar criterios de exclusión relacionados con la terminación prematura de la terapia, es decir, antes de haber realizado el paciente doce sesiones. El porcentaje de abandono se ha cifrado entre el 5% y el 17%. En la experiencia de . Foulkes los abandonos fueron escasos. En uno de los grupos llevados por él durante dieciséis años, sólo 142 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO dos pacientes abandonaron en las primeras sesiones y otros siete lo hicieron un poco prematuramente. Estas buenas cifras se debieron, según él, a la selección cuidadosa que le permitió, en muchas ocasiones, predecir y combatir el riesgo. Varios autores han aportado datos sobre las características de los pacientes propensos a abandonar grupos largos de orientación dinámica. Para Grotjahn, entre los pacientes que abandonaron el tratamiento durante los primeros doce meses, el 40% hubieran podido ser detectados en la preselección: pacientes con descompensaciones psicóticas depresivas o paranoides; pacientes que usaban el grupo para la resolución de una crisis y se iban luego; pacientes muy esquizoides, aislados, que hubieran necesitado una preparación más intensiva para el grupo. Nash encontró que los que abandonaban eran ineficaces socialmente y más negadores. Kotkov y colaboradores, comparando veintiocho pacientes que continuaron y otros veintiocho que abandonaron los grupos, vieron que los segundos tendían a ser más hostiles o, por el contrario, más plácidos; se quejaban menos frecuentemente de tensión y más a menudo de somatizaciones,. cefaleas, insomnio intenso o inquietud motora; aparecían menos motivados y estaban, en fin, menos dotados de Capacidad para la comprensión psicológica. En otro estudio, estos autores encontraron, en los que abandonaron, menos capacidad de aguantar el estrés y menos capacidad de relación emocional, así como CI y clase social más bajos. En el estudio más completo existente al respecto, Yalom, estudiandó los primeros seis meses de nueve grupos de psicoterapia, vio que en los treinta y cinco pacientes (cerca de un 30%) que terminaron antes de doce sesiones existían tres clases de factores comunes: 1. Factores externos: la presencia de estrés externo grave hacía, por ejemplo, difícil al paciente el involucrarse suficientemente en el grupo, especialmente cuando veía que los otros miembros discutían problemas menos acuciantes. Aunque a menudo se veía que las dificultades externas eran producidas por problemas internos, el autor concluyó que en el proceso de selección debe considerarse desfavorable el quefel paciente atraviese, en ese momento, por crisis agudas. 2. i«Desviantes» del grupo: la tercera parte de los qué abandonaroñ se diferenciaban significativamente del resto del grupo en varias áreas y tenían la INDICACIONES: EVALUACIÓN Y SELECCIÓN 143 sensación de que no se adecuaban al grupo. Se caracterizaban por falta de sofisticación psicológica, de sensibilidad interpersonal y de insight psicológico; por la utilización masiva de la negación; y por presentar rasgos orales y baja tolerancia a la frustración. 3. Problemas de intimidad: los que abandonaron manifestaban dificultades en la intimidad de varias formas (apartamiento esquizoide, autodesvelamiento inadecuado y demandas no realistas de intimidad).• Sin embargo, los pacientes esquizoides moderados resultaron candidatos excelentes. Otros factores, como el miedo al contagio emocional, la incapacidad de compartir al terapeuta, la presencia de complicaciones por estar en terapia combinada, la actitud provocadora precoz, problemas en la orientación teórica de la terapia y la formación de subgrupos, fueron considerados como debidos generalmente más a fallos técnicos que a una selección defectuosa. Aunque los abandonos en los grupos breves orientados hacia la realidad son, como hemos dicho, menos frecuentes; los rasgos arriba descritos son también desfavorables para la buena evolución de los pacientes, por lo que pueden ser tenidos en cuenta en la selección. 1.3.3. Predictores de buena adecuación Aunque la mayoría de los autores piensan que todos los pacientes que no presenten las mencionadas características para ser excluidos pueden ser incorporados a un grupo si tienen buena motivación, es conveniente intentar elegir a los que se prevé que se adaptarán adecuadamente. Con objeto de predecir el comportamiento de un individuo en una situación grupal se ha recurrido a distintos procedimientos que resumimos a continuación. 144 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 1.3.3.1. «Entrevistas» - En la entrevista diagnóstica inicial, además de evaluar la motivación,. la fortaleza del Yo, el estrés ambiental y la historia pasada del paciente, se puede intentar predecir su conducta futura en un grupo dinámico prolongado a través de inferencias que provienen de su comportamiento en la vida diaria. Por el contrario, un diagnóstico clásico orientado hacia el tipo de enfermedad del paciente tiene poca utilidad para predecir su conducta futura en un grupo. Otros diagnósticos, como los propuestos por Slavson («fortaleza del Yo inadecuada», «vida sexual desviada», «exceso de ansiedad o culpa», «incapacidad de evitar el egocentrismo») ofrecen definiciones poco claras que harían que la fiabilidad de la opinión entre distintos clínicos resultara baja. Lo mismo podríamos decir de afirmaciones como la de Mullan y Rosembaum de que la idoneidad de un paciente para una experiencia grupal se halla determinada por su «creencia en el mutualismo». Yalom y colaboradores detectaron dos factores en ,la preterapia que podrían predecir el éxito: la atracción del paciente hacia el grupo y la popularidad del paciente en el grupo. La popularidad a su vez, depende de su capacidad de autodesvelarse, de interactuar grupalmente y de introspección. No eran, en cambio, predictores de buen resultado el nivel de sofisticación psicológica, la predicción del éxito por parte del terapeuta, el autodesvelamiento previo del paciente ni sus datos sociodemográficos. En la misma línea, Powdermaker y Frank describieron una entrevista de relaciones .interpersonales que les permitía establecer conjeturas sobre la conducta interpersonal y, comparando los resultados con la conducta ulterior del individuo en el grupo, encontraron una alta correlación. 1.3.3.2. «Los test» El TAT, el test de completar frases y el de dibujar personas no logran suficiente validez predictiva de abandono en grupos dinámicos largos. INDICACIONES: EVALUACIÓN 11SELECCIÓN 145 Sistemas, en sí mismos interesantes, como la nosología interpersonal de Karen Horney y la de Erick Fromm, la rejilla circular de Leary, etc., no han sido utilizados por muchos autores. Schutz describió en 1958 el FIRO (Fundamental Interpersonal Relations Orientation) que permite construir un perfil interpersonal del individuo. Ha sido utilizado en algunos trabajos con finalidades tales como estudiar la selección de compañeros de habitación mediante un «índice de compatibilidad» y parece que puede resultar útil para predecir la conducta interpersonal en una sala psiquiátricá. No nos consta, sin embargo, que existan estudios sobre su utilidad para predecir la conducta interpersonal en grupos. 1.3.3.3. «Grupos exploratorios» Otros métodos más cercanos a la realidad clínica serían la inclusión del candidato en un grupo simulado y la realización de una entrevista inicial orientada interpersonalmente. Se indagaría si el paciente es, por ejemplo, capaz de hacer comentarios acerca del proceso de la entrevista en la que está inmerso o de aceptar los comentarios del entrevistador al respecto. Se miraría si se encuentra tenso pero lo niega al preguntárselo el entrevistador y si es capaz de detectar las partes más desagradables-o agradables de la entrevista. Se preguntaría sobre las relaciones intemersonales y grupales del paciente con sus amigos más estrechos y sobre su grado de intimidad con personas de ambos sexos. Muchas de las técnicas de entrevista de Sullivan son útiles en este sentido. Se puede pedir adicionalmente información detallada sobre los grupos formales e informales (clubes, asociaciones, etc.) a los que el paciente pertenece. En relación con lo anterior, Goldstein y colaboradores sugieren que la predicción de la conducta de un individuo dentro de un grupo será más adecuada cuando se basa en la medida conductual del individuo en una tarea estrechamente relacionada con la situación de terapia de grupo. La introducción del sujeto en un grupo se ha utilizado en procesos como la selección de oficiales de las Fuerzas Armadas de algunos países, la contratación de ejecutivos para empresas, etc. Sin embargo, aunque la conducta de 146 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO un individuo en un grupo suele ser semejante a la que ha presentado en otros grupos similares, puede variar según las propiedades estructurales del grupo y según los estilos interpersonales específicos de los otros miembros del grupo. Abundando en lo anterior, Sadock (1980) opina que, incluso si se realiza una indicación correcta respecto a la adecuación de un determinado paciente para un grupo de terapia, el éxito o el fracaso del tratamiento puede depender del grupo en el que es colocado. En efecto, cada grupo desarrolla su propia configuración. El que se logre una atmósfera terapéutica depende de los tipos de pacientes que componen el grupo y del estilo terapéutico y la orientación teórica del líder. Por todo lo anterior, Foulkes y Bach sugieren que los futuros miembros visiten el grupo a título de ensayo de manera que los miembros del grupo realicen su propia selección. Sin embargo, este procedimiento trastorna la marcha del grupo y, adicionalmente, se ha probado que los miembros suelen tener dificultades para rechazar a uno nuevo, aunque funcione mal. Es interesante, en ese sentido, el realizar, como algunos lo han hecho, un grupo con los pacientes que se encuentran en lista de espera. Stone, Parlóff y Frank formaron grupos 'de quince pacientes de lista de espera y vieron que la conducta de éstos era predictiva de su subsiguiente comportamiento en el grupo terapéutico. Malud y Machover utilizaron, asimismo, grupos de espera de treinta pacientes. El reclutamiento para terapia de grupo, al revés que para la individual, no puede, por otra parte, ignorar las conveniencias del resto de Jos compañeros del grupo. Así, un alcohólico, un hablador compulsivo o un socíópata tal vez se beneficiarán - de un grupo determinado, pero podrían también dañarlo. En cambio, otros pacientes (un miembro agresivo, un varón débil, un miembro femenino fuerte, un borderline, etc.) tal vez vinieran bien a cierto grupo en un momento dado. Finalmente, se deben considerar las necesidades y limitaciones del terapeuta. En ese sentido, Shashan (1958) se quejaba de la poca atención que se presta en los criterios de selección a la personalidad del terapeuta de grupo:Por ejemplo, ,dice, un terapeuta fuerte y directivo que conduce un grupo de pacientes en una forma básicamente represiva y carismática atraerá y seleccionará INDICACIONES: EVALUACIÓN Y SELECCIÓN 147 pacientes relativamente dependientes. Desde otra óptica se ha solido decir que un terapeuta al que no le guste un paciente determinado debe enviarlo a otro, aunque esto es menos crucial en un grupo que en psicoterapia analítica individual. 1.3.3.4. Criterio personal Durante veinte años he conducido, solo o en coterapía, ininterrumpidamente, varios grupos con una orientación grupoanalírica (Guimón, 1999). Los dos primeros años, se trataba de dos grupos de adultos y uno de adolescentes. Posteriormente, los pacientes fueron siempre adultos y los grupos se realizaban una vez por semana durante hora y media. Durante cuatro años los grupos se reunieron dos días a la semana, algunos durante setenta y cinco minutos y otros durante sesenta minutos. Un total de ciento cuarenta pacientes completaron su tratamiento con una duración media algo superior a los dos años. Dieciséis pacientes abandonaron el tratamiento antes de asistir a doce sesiones. Otros veinticinco dejaron la terapia tras una asistencia prolongada a pesar de que yo les aconsejé que la continuaran durante un cierto tiempo adicional. En los pacientes que abandonaron, fueron muy diversos los factores que me parecieron fundamentales. En tres ocasiones se trató de pacientes (dos mujeres y un hombre) con un pronunciado manejo histérico de las relaciones. En otras dos ocasiones se trató de pacientes vistos previamente por mí en psicoterapia analítica individual que toleraron mal compartir mi atención con el resto de los miembros del grupo.. En una ocasión se trató de una descompensación depresiva de una paciente que luego evolucionó como un trastorno afectivo bipolar. En otra ocasión, la enferma presentó en las primeras sesiones una seria reacción paranoide. Dos pacientes abandonaron el mismo grupo a los pocos días de entrar como consecuencia de los ataques hostiles de los otros miembros del grupo que atravesaba por una fase que seguramente no evalué adecuadamente. En el resto de los casos, mi impresión fue que los pacientes abandonaron porque se sintieron desviantes del grupo en clase social («demasiado» alta o baja), in- 148 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO teligencia o sofisticación psicológica. Hay que señalar que algunos de los pacientes que abandonaron y a quienes tuve la ocasión de ver posteriormente, habían obtenido algunos beneficios de su experiencia y no volví a ver a ninguno en que su paso efímero por el grupo le resultara claramente perjudicial (lo que no quiere decir que no los hubiera). Del conjunto de fracasos y éxitos de esos años, he llegado a considerar la psicoterapia de grupo como un tratamiento de elección en la mayoría de los trastornos neuróticos crónicos y en numerosas formas de trastornos de la personalidad. Evidentemente, algunos pacientes neuróticos evolucionan mejor a través del establecimiento de una neurosis de transferencia clásica que no se puede desarrollar en el contexto grupal, por lo que prefiero indicarles un psicoanálisis. Pero, cuando, por razones prácticas, esta indicación no se ha podido seguir, les he visto evolucionar bien en grupos. La discusión teórica que aquí se podría originar sobrepasa el ámbito de esta obra. No incluyo en mis grupos a pacientes con descompensaciones agudas. Sólo excepcionalmente introduzco algún paciente psicótico compensado y a toxicómanos después de que llevan al menos un año de abstidencia. Prefiero aconsejar grupos homogéneos a los pacientes borderline, aunque he tratado con éxito alguno en grupos heterogéneos. He tratado pacientes psicosomáticos sin mayores dificultades en los grupos y no he visto la necesidad, señalada por algunos, de que se incluyan al menos dos con objeto de no dejarles aislados del resto de los miembros. No incluyo, en cambio, pacientes con graves rasgos paranoides y prefiero tratar individualmente o enviarles a grupos homogéneos a enfermos con antecedentes frecuentes de intentos de suicidio. En cuanto a la búsqueda de la adecuación de un determinado paciente para un grupo, evito, en general, incluir a pacientes de menos de veinte años en grupos de adultos, pero no tengo inconveniente en aceptar a pacientes de hasta setenta si tienen cierta flexibilidad psicológica. Aunque, en algunas ocasiones, hG, mezclado en un grupo a pacientes de muy distinta extracción socioeconómica y cultural, mis grupos suelen constituirse de/pacientes de clase media y la desviación de ese patrón de los miembros suele constituir un serio inconveniente para su funcionamiento en el grupo. INDICACIONES: EVALUACIÓN Y SELECCIÓN 149 Aunque personalmente no conduzco grupos homogéneos de diagnósticos específicos, he supervisado durante muchos años grupos de pacientes esquizofrénicos, de adictos, de trastornos bipolares, de borderline, etc., que he contribuido a poner en marcha en los servicios que he dirigido. He hablado sobre su eficacia, de los criterios de selección y de los resultados en varios lugares (Guimón, 1995, 1998; Guimón y Weber, 2002). Aunque se trata de grupos conducidos con una lectura dinámica, utilizan además técnicas psicoeducativas y cognitivo-conductistas. Bibliografía F. y FRENCH, M., Psychothérapie analytique, París, Presses Universitaires Frangaises, 1959. BALINT, M.; OMSTEIN, P. y BALINT, E., Focal psychotherapy, Londres, Tavistock, 1972. BELLAK, L.; HURVICH, M. y GEDIMEN, K., Ego Functions in Schizophrenics Neurotics, and Normals: A Systematic Study of Con -eptual. Diagnostic, and Therapeutic Aspects, Nueva York, John Wiley y Sons, 1973. BERGER, M. M., «Group therapy for diagnosis and treatment, 19051970», Med. Insight, 1970, 2, págs. 40-56. DAVANLOO, H. (ed.), Short-term dynamic psychotherapy, Nueva York, Aronson, 1980. DERUBEIS, R. J. y CRITS-CHRISTOPH, P., «Empirically supported individual and group psychological treatments for adult mental disorders», J. 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Los fenómenos de grupo tienen gran importancia para el funcionamiento de la psicoterapia y tanto los factores terapéuticos como los factores de resistencia son interpretados frecuentemente. Se hace habitualmente referencia a la infancia de los pacientes y a los fenómenos que se producen en el «aquí y ahora» de la sesión de grupo. Los sueños son interpretados, sobre todo aquellos que hacen referencia al grupo. En el extremo opuesto de la tipología se encontrarían lbs grupos de corta duración. Los grupos típicos son los de orientación psicopedagógica. El conductor participa de manera muy activa desvelándose y dando consejos. Los grupos son cerrados. Los procesos de grupo, si bien importantes para el buen funcionamiento del grupo, no son demasiado tomados en cuenta ni interpretados. La transferencia no es un elemento decisivo. Se recalca la importancia de generalizar en el exterior, en la vida cotidiana, el aprendizaje hecho durante la sesión. 154 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Las psicoterapias basadas en otros modelos conceptuales (psicoterapias dinámica, interpersonal, cognitiva, conductista, educativa) se sitúan en lugares intermedios de la tipología. ' Ejemplo 35: Variables de la práctica según la duración: la experiencia suiza (Ehrensperger y cols., 2001) Como habíamos señalado en el Capítulo tercero (apartado 2.2.), se distingue, por un lado, los grupos de duración breve o de crisis (menos de treinta sesiones) y por otra, los grupos de larga duración (más de treinta sesiones). Indicaremos aquí las características relacionadas con cada una de las dos categorías de duración. Los grupos breves (48,2%) o de crisis (11,9%) son conducidos según referencias cognitivo-conductistas (45,2/20, 6%*, p < 0,001), sistémica (42,2/16, 6%, p < 0,001) y/o, en un mínimo porcentaje, psicoeducativa (24,3/12, 6%, p < 0,01). Los grupos se dirigen a adultos (83,3/72, 4%, p < 0,01) o a'adolescentes (23,6/9, 8%, p < 0,001). A menudo se trata de grupos familiares (33,8/20, 0%, p < 0,01). Los grupos largos (40%) son más a menudo conducidos según una sola referencia teórica (73,1/53,2%, p < 0,001) y la orientación psicodinámica es la más frecuentemente mencionada (65,1/35,4%, p < 0,001). Están constituidos más a menudo por pacientes con diagnósticos diversos (72,6/52,5%, p < 0,01) especialmente diagnósticos de trastornos de personalidad (45,7/28,1%, p < 0,01), trastornos de ansiedad (41,1/31,2, p < 0,05) y psicosis (18,3/10,6%, p < 0,05). Son más frecuentes en la práctica privada (36,8/23,7%, p < 0,01) y en hospitales de día (8,0/2,7%, p < 0,05). Son conducidos por terapeutas de más edad (45, 1/42,7 años, p < 0,01), con una larga experiencia profesional (14, 9/12, 2 años, p < 0,01) y una formación en terapia de grupo más importante (5, 2/3, 3%, p < 0,001). Si se define el grupo a la vez por los criterios de duración y la edad de los participantes vemos que hay algunos grupos breves para niños. Son frecuentemente conducidos con una orientación * La primera cifra entre paréntesis indica para cada .característica típica el porcentaje para el grupo tratado; la segunda cifra indica el porcentaje para el conjunto de grupos que no presentan esa modalidad. El test del Chi cuadrado ha sido utilizado para el cálculo de la significancia de la diferencia entre esos dos valores (p). LA DURACIÓN 155 sistémica (61,7/32, 0%, p < 0,001); es frecuente que participe la familia (55,3/29, 5%, p < 0,001); se llevan a cabo a menudo en instituciones o en servicios sociales o educativos (25,5/11,2%, p < 0,01); son en su gran mayoría conducidos por psicólogos (97,9/78, 8%, p < 0,001). Otros grupos breves se hacen con adolescentes y son también más frecuentemente de orientación sistémica (65,6/30,5%, p < 0,001), con la presencia de la familia (50,8/29,3%, p < 0,01) y realizados en un contexto no médico (32,8/9,7%, p < 0,001). - Los grupos breves con adultos son más frecuentemente pequeños (95,1/89,7%, p < 0,05), conducidos según una orientación cognitivo-conductista (49,8/24,2%, p < 0,001) y compuestos por pacientes con un mismo diagnóstico (45,1/33,5%, p < 0,05). Se llevan a cabo un poco más frecuentemente en el hospital general (10,7/3,3%, p < 0,01), para pacientes con trastornos somáticos (9,8/2,6%, p < 0,01). Los pocos grupos largos que incluyen niños son de orientación psicodinámica (90,6/43,4%, p < 0,001), llevados a cabo más a menudo en servicios ambulatorios (59, 4/21,0%, p < 0,001) y por psicólogos (93,8/75,9%, p < 0,05). Los grupos grandes con adolescentes se inscriben también principalmente en una referencia psicodinámica (88,2/45,0%, p < 0,01). Los grupos largos con adultos funcionan frecuentemente con una orientación psicodinámica (59,5/41,9%, p < 0,001) y tienen lugar en consultorios privados (46,8/22,1%, p < 0,001) o en hospitales de día (8,7/2,8%, p < 0,05). Compuestos a menudo por pacientes con diagnósticos diferentes (74,6/56,7%, p < 0,001), incluyen pacientes con depresión (46,8/34,9%, p < 0,05), trastornos de ansiedad (43,7/32,1%, p < 0,05), trastornos de la personalidad (46,0/31,8%, p < 0,01) o abuso de sustancias (29,4/19,8%, p < 0,05). Los grupos con personas ancianas son muy poco frecuentes cómo para poder ser analizados. Los siguientes apartados son una reflexión acerca de las experiencias de análisis de grupo breve e intensivo, que se han desarrollado a lo largo de los últimos años sobre todo en Europa. Han influido de forma importante en nuestras experiencias didácticas y terapéuticas hechas en España y en Suiza y que describimos en capítulos posteriores. 156 2. MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO TIEMPO Y PSICOTERAPIA 2.1. Psicoterapia y ritmos biológicos La historia, los ritmos biológicos, los períodos vitales críticos (infancia, adolescencia, andro y menopausia, vejez) y los tiempos de la memoria (pasado, presente y futuro) ayudan al ser humano a superar el fantasma universal de infinitud y de eternidad (Fubini, 1989). Conceptos tales como desarrollo, fase, fijación, regresión, transferencia, repetición, cambio, terminación, tienen en psicoterapia una relación con la temporalidad. Asimismo, el concepto del selfcontiene una dimensión temporal evidente ya que el tiempo otorga una unidad a la percepción del self en un mundo en perpetuo cambio. El principio y el fin de las psicoterapias despiertan experiencias de tiempo que se han desarrollado lentamente desde la infancia a través del conocimiento de los ritmos biológicos (sueñovigilia, hambre-saciedad, placer-displacer) y de la continuidad o discontinuidad de la presencia de personajes significativos (el padre y la madre, pechó y no-pecho en términos kleinianos) que favorecen el proceso de separación y la superación de la sensación oceánica (Mahler, 1968). En el psicoanálisis existe la costumbre de utilizar parámetros de duración larga, incluso indeterminada y el aprendizaje de la finitud ha de hacerse a través de experiencias de frustración (de silencios, de ausencias). En otras técnicas psicoterapéuticas el final es anunciado desde el principio mismo del tratamiento lo que cambia radicalmente las expectativas y la disposición del paciente hacia el tratamiento. 2.2. El crecimiento del interés hacia las psicoterapias breves MacKenzie (MacKenzie, 1995), al estudiar lol retos que plantea la aplicación de la psicoterapia al sistema de contención de costes prevalente en la asistencia Psiquiátrica dé los países avanzados, recuerda que en psicoterapia resulta posible, al igual que LA DURACIÓN 157 en los estudios farmacológicos, evocar un concepto de «relación dosis-respuesta» (Orlinslcy y Howard, 1986), en el que la dosis de psicoterapia se calcula por el número de horas de contacto entre el paciente y su terapeuta. En un estudio que resume datos de pacientes no psicóticos seguidos en centros ambulatorios, se vio (Phillips, 1987) que la mayoría de ellos (más del 80%) realizaron algo menos de ocho sesiones. Menos del 15% estaban aún en tratamiento después de seis meses. Transcurrido ese plazo, existía una alta probabilidad de que la psicoterapia se prosiguiera todavía durante algunos meses. Esta curva es la misma para programas planificados desde el principio como cortos que para aquellos que se iniciaron como una psicoterapia intensiva a largo plazo (Sledge, Moras, Hartley y Levine, 1990; Garfield y Kurz, 1986). Realizando una curva del grado de mejoría de los pacientes ( Howard y cols., 1986), se observó que el crecimiento de la mejoría era rápido para el 50% de los pacientes durante los dos primeros meses; la curva mostraba todavía una alta mejoría (del 25%) a lo largo de los cuatro meses siguientes; durante el período siguiente (hasta los dos años), la curva subía mucho más despacio. La tasa de respuesta final ascendió en ese estudio al 85% de mejorías, cifra que concuerda con varios estudios meta-analíticos de la literatura sobre la eficacia de la psicoterapia. Se observó que, incluso aquellos pacientes que aún estaban en tratamiento uno o dos años después, tenían una primera respuesta de mejoría muy importante en relación con la curva de los pacientes de control no tratados. En los estudios de medicamentos, se utiliza un nivel de «tasa de respuesta» del 50% CQMO criterio de exposición eficaz al agente terapéutico. Al utilizar este mismo criterio para•la psicoterapia, observamos que estas curvas indican que seis a ocho sesiones sobre un período de doce semanas representan una medida de exposición eficaz al tratamiento. Los terapeutas, por otro lado, tienen tendencia a acordarse de aquellos pacientes que han visto durante cierto tiempo, mientras que aquellos que pasan con rapidez son también olvidados con rapidez. Sin embargo, desde el, punto de vista del paciente, incluso un encuentro breve que tiene lugar durante po- 158 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO cas sesiones es a veces descrito como un punto de cambio importante en la manera en la que el paciente se enfrenta a los retos de la vida. 2.3. Cuestiones técnicas en el manejo del tiempo Debido a estos y otros resultados, el interés hacia la psicoterapia breve ha aumentado a lo largo de los últimos años. Por otro lado, el estudio de la evolución de las terapias que estaban planificadas como breves ha demostrado que, para la media de los pacientes, la evolución ha sido mejor que para el 80% de los controles no tratados (Koss y Shiang, 1993). Según ciertos autores, no ha sido posible probar que el tratamiento prolongado dé mejores resultados. Finalmente, la política de contención de. costes ha llevado a que las compañías de seguros busquen no rembolsar más que un número cada vez más reducido de sesiones. La psicoterapia breve ha sido definida (Levenson y Butler, 1994) como focal y limitada en los objetivos y en el tiempo. El terapeuta utiliza criterios de selección específicos que conducen al establecimiento de un contrato detallado; se muestra activo; desarrolla con rapidez una alianza terapéutica; adopta una actitud optimista; y, sobre todo, evalúa periódicamente los resultados. Se admite habitualmente que el número de veinticinco sesiones representa el límite superior para las terapias dinámicas breves, pero; 'en la práctica, el margen varía entre una (Bloom, 1992) y cuarenta (Sifneos, 1977). Sin embargo, se tiene más bien tendencia hoy en día a hablar de psicoterapia «eficaz en cuanto a la duración» (time-effecti ve) o de «eficaz en cuanto a los costes» (costefective) que de breve. Una encuesta llevada a cabo en los Estados Unidos (Davidovitz y Levenson, 1995) mostró que el 84% de todos los clínicos declaraba practicar alguna forma de terapia breve. ,Los terapeutas de orientación psicodinámica preferían aplicar terapias a largo plazo o de duración moderada y ocupaban menos horas en terapia breve que aquellos que tenían otras orientaciones teóricas. Eran, en cualquier caso, responsables de un cuarto de todas las terapias breves realizadas en los Estados Unidos, a la vez que se LA DURACIÓN 159 sentían menos hábiles para utilizarlas y las consideraban menos eficaces que sus otros colegas. En realidad, estaban menos formados en esas técnicas aunque esté, sin embargo, claro que las terapias breves requieren de una formación especializada en su propia metodología (Bauer y Kobos, 1987; Levenson, Speed y Budman, 1995). Estas reflexiones llevan a la conclusión de que un número importante de terapeutas dinámicos se hallan en conflicto, ejecutando un trabajo breve en el cual no creen y sin haber sido formados de forma específica, lo que les puede llevar a desmo ralirarse (burn-out-syndrome). De hecho, la terapia breve no es percibida favorablemente por aquellos terapeutas acostumbrados a trabajar profundamente y a largo plazo y que poseen, por lo general, una actitud perfeccionista, pensando que «más es mejor» y deseando lograr cambios profundos en la personalidad de sus pacientes. Según ciertos autores (Budman, 1996), ellos mismos arrastran con frecuencia conflictos tras separaciones y pérdidas, y manifiestan el deseo de que sus pacientes los necesiten; temen, por otro lado, problemas económicos y se sienten poco seguros en relación con las técnicas recientes. Se considera que, para practicar la psicoterapia breve, el terapeuta debe ser capaz de aceptar que: en general no existen curaciones totales en los trastornos psíquicos; que la vida misma produce cambios; que después de la terapia suelen continuar produciéndose ciertos cambios; que la terapia puede ser útil pero que, también a veces, es nociva (Bolter, Levenson y Álvarez, 1990). En cambio, los terapeutas que tienen una orientación dinámica (contrariamente a los que se han formado según el modelo cognitivo-conductual) piensan que la terapia es indispensable para que •se operen cambios y que hay que tener objetivos ambiciosos. Ello hace suponer que la elección de un enfoque breve en vez de largo tiene relación con la orientación teórica. Desde un punto de vista técnico, French (French, 1956) desarrolló el concepto de «conflicto nuclear» que consiste en una lucha frente a una cierta «pulsión de base» (di sturbing motive), cuya emergencia provoca la aparición del miedo o de la culpabilidad (reactive motive), todo lo cual lleva a la aparición de una tensión que hace necesaria una «solución». MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 160 Diferentes autores han intentado objetivar estos conflictos nucleares o focales utilizando con los pacientes ciertos instrumentos tales como el Core Conflictual Relationship Theme (CCRT, de Luborsky) o el Structural Analysis of Social Behavior (SASB). Aunque son muy interesantes desde el punto de vista de la investigación, la utilización de estos instrumentos no ha resultado muy útil para focalizar las intervenciones del conductor de grupos en la práctica clínica cotidiana. 3. GRUPOS DE DURACIÓN LIMITADA 3.1. Grupos y temporalidad Resulta evidente que el tiempo forma parte de la mqtrix del grupo. El proceso dinámico del grupo está en relación con el transcurso del tiempo subjetivo individual en relación con el tiempo subjetivo colectivo (Soren Aagard). La dimensión temporal de un grupo representa también un elemento concreto y actual ya que el proceso terapéutico está pensado para durar hora y media, lo que tiene consecuencias evidentes. René Kaés (Kaés, 1985) subraya que en los grupos hay un marco temporal: duración y ritmo de las sesiones, plazo corto o largo, determinado o no determinado; pero que hay también el tiempo subjetivo de la demanda: es propio al sujeto individual y singulariza para él el momento en el cual, en la transferencia, el dispositivo y el analista aparecen como objetos de investimiento y de representación. Durante ese tiempo de «per-elaboración», dice, «se instalan la expectativa, la anticipación, la diferencia posible entre el deseo incluido en la demanda y su realización». Existiría también una per-elaboración grupal, en la medida en que varios sujetos, antes de cualquier encuentro en el dispositivo grupal, se encuentran ya reunidos por la demanda:que han hecho de participar en el grupo, el cual> en ese preciso momento, no 'posee sino un estatus fantasmático. Kaés supone que es fa estimulación del núcleo histérico de cada uno lo que produce ese efecto de «comunidad de fantasmas inconscientes» constatado por Freud. En los grupos, los sujetos están expuestos a tres tipos de LA DURACIÓN 161 temporalidad: a) el ,tiempo del inconsciente: aunque no hay tiempo en el inconsciente, sí existe ritmo, pulsión, repetición, representación; b) un tiempo propio al individuo, sentido a través de su propia experiencia singular de la ausencia, de la separación y de la represión; c) una temporalidad relacionada con sus grupos de pertenencia (intergeneracionales y contemporáneos). Con todo lo anterior, no es, pues, de extrañar que la limitación del tiempo, tal y como se produce durante las experiencias breves pero sobre todo en las secuenciales, que discutiremos más adelante-, condicione todo el proceso terapéutico, incluso su finalización (MacKenzie, 1997). 3.2. 3.2.1. Psicoterapia grupal dinámica breve Terapias grupales breves y focales Como la psicoterapia individual, la psicoterapia de grupo se ha considerado, hasta hace poco, como un tratamiento de larga duración limitado al modelo psicoanalítico. Esta orientación se ha ampliado estos últimos años, como hemos visto en el Capítulo quinto, en la dirección de una tendencia dinámica y ecléctica que ha incorporado ideas de la teoría del aprendizaje, de la dinámica grupal y de la Teoría General de los Sistemas. Por otro lado, debido a la contención de costes, han aumentado estos últimos años las necesidades de psicoterapias de grupo de corta duración. Se han organizado en general con objetivos específicos que condicionan, entre otros parámetros, la selección de los pacientes, porque los grupos breves suelen estar constituidos de forma homogénea. En cambio, los grupos a largo plazo están constituidos habitualmente de manera heterogénea a fin de poder hacer frente a un gran abanico dé caracteres, mecanismos de defensa, tipos de problemas y entidades diagnósticas. El hecho de que todos los miembros del grupo se centren sobre un problema común hace que la psicoterapia breve con grupos homogéneos les permita compartir más fácilmente sus experiencias, reduciendo al mismo tiempo los conflictos entre ellos y facilitando, en cambio, el apoyo mutuo. 162 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Varios estudios han descrito intervenciones grupales breves para personas que presentaban una enfermedad física específica: herpes genital (Brob, 1986), cáncer (Rawzy y cols., 1990; Rorester y cols., 1993), sida (Kelly y cols., 1993). Se han utilizado también en problemas sociales como maltrato en el seno de la pareja (Palmer, 1992) e incesto (Alexander y cols., 1989). Se han hecho igualmente estudios en grupos homogéneos para problemas psiquiátricos específicos: psicosis, duelo (Piper, 1992), ansiedad, depresión (Budman y cols., 1988), agorafobia (Ebann y cols., 1991) o personalidad evitatíva (Alben, 1989). La duración del tratamiento de este tipo de grupos es de entre dos días a quince semanas con un número de sesiones de dos a veinticuatro, una frecuencia de una o dos veces por semana y una duración que oscila entre ochenta minutos y un día completo (generalmente noventa minutos). Budman y colaboradores (Budman, DembY, Redondo y cols., 1988) consideran que algunos grupos que trabajan durante un máximo de setenta sesiones pueden también ser considerados breves si tienen como finalidad ofrecer un tratamiento eficaz a personas qué presentan trastornos importantes de la relación interpersonal, con tal de que exista ún límite temporal predeterminado y que el grupo tenga una focalización bien definida. Aunque sea difícil considerar breve un grupo que dura un año o más, este tiempo resulta mucho más corto que el que se ofrece a una persona que tiene dificultades interpersonales en un grupo tradicional, por ejemplo en los trastornos borderline. Aunque la diferencia entre la duración breve y larga se basa en general en el tiempo. existe además otra diferencia fundamental: la naturaleza del objetivo terapéutico. Los objetivos de la terapia breve deben ser claros y limitados.. Los resultados son mejores (McCallum, Piper y Morin, 1993) cuando: la cohesión se logra con rapidez; la focalización es clara; se explicitan claramente los límites temporales; el terapeuta se muestra activo; la focalización se establece en torno a las relaciones y a la modificación de la conducta. De hecho, la mayoría de los grupos "utilizan lo que Dies (Dies, 1992) llama un «enfoque orientado hacia la acción», con técnicas cognitivo-conductistas. En la psicoterapia de grupo breve, hay que establecer, por lo tanto, objetivos realistas, susceptibles de ser alcanzados de LA DURACIÓN 163 forma gradual, accesibles sin tener que modificar demasiado el ambiente y, sobre todo, reconocidos por los pacientes como significativos. La focalización terapéutica es diferente según los tipos de terapia. Los conductistas focalizan en conductas específicas destinadas a ser modificadas, tales como: excesos de conducta (accesos de rabia, por ejemplo); déficit de conducta (aislamiento social, por ejemplo); control inadecuado de los estímulos (ataques de pánico, fobias, etc.). Los cognitivistas ' se centran en las distorsiones del pensamiento (sobre el self; sobre el mundo, sobre el porvenir). Los interpersonales, en los módulos inadecuados en las relaciones y en la manera en la que el paciente intenta establecer su relación con el terapeuta. En los tratamientos psicodinámicos se focálizan las reacciones intrapsíquicas ante determinados sucesos, las relaciones interpersonales y la autoestima. 3.2.2. Cuestiones técnicas A. pesar de su eficacia, los grupos breves no son muy utilizados ni siquiera en los programas de managed tare porque existen varios obstáculos para su utilización: la falta de formación de muchos terapeutas en estas técnicas, las reticencias de algunos pacientes y las complicaciones logísticas para su puesta en marcha. Desde un punto de vista técnico, el inicio y el mantenimiento de estos grupos es más difícil de obtener que cuando se trata de tratamientos largos porque, cuando un paciente abandona uno de estos grupos, debe ser sustituido por otro paciente que tenga características análogas. Debido a esta dificultad, los grupos breves sólo pueden organizarse de manera realista en las instituciones que tienen, muchos pacientes en lista de espera Ezriel (Ezriel, 1966) había adaptado a las terapias de grupo psicoanalíticas las ideas de French (French, 1956) quien, siguiendo las concepciones de Bion, describía las tensiones que surgían en los grupos. Como hemos comentado en el apartado 2.3. Adaptaba así a la situación de grupo el concepto de «conflicto nuclear» propuesto por French. Sin embargo, sólo a partir de los años 80 se reconsideraron los trabajos publicados sobre este tema 164 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Los trabajos posteriores se refieren sobre todo a experiencias realizadas en grupos de «encuentro» (Lieberman, Yalom y Miles, 1972), en el marco de unidades de hospitalizaciones psiquiátricas breves (Maxmen, 1984; Yalom, 1983; Rafaelsen, 1989 y Guimón, 1989) y en el de programas específicos, por ejemplo, los destinados a ayudar a pacientes que han padecido un infarto o a pacientes bulímicos (McCallum y Piper, 1988). Se han hecho intentos de acortar la duración de las terapias grupales analíticas en el trabajo ambulatorio. Por ejemplo, McCallum (McCallum y cols., 1993) han desarrollado grupos de terapia grupal a corto plazo psicoanalíticamente orientados. MacKenzie (1994) confirma también que las técnicas de grupo psicodinámicas e interpersonales tradicionales pueden ser modificadas para una utilización limitada en el tiempo sin sacrificar los valores de base y con una eficacia Suficiente. Si embargo, Tuttman (Tuttman, 1997) subraya que la eficacia del tratamiento de grupo está en relación con la calidad y la solidez de la «alianza terapéutica» y que ésta se ve amenazada por ciertas prácticas administrativas inadecuadas. Por ello, los terapeutas deben prepararse para un proceso de transición difícil y negociar con los administradores fórmulas para llevar a cabo dignamente un tratamiento eficaz para sus pacientes. 3.2.3. La terminación en los grupos breves MacKenzie (MacKenzie, 1996) hace recomendaciones para hacer frente a los problemas de la terminación en los grupos breves: utilizar un formato de grupo cerrado; clarificar las fronteras temporales desde el principio; reforzar los parámetros temporales durante la última fase del grupo; hacer interpretaciones focalizadas; y reforzar la discusión de temas sobre la terminación tales como el abandono, el resentimiento, la agresividad, el re: chato, el duelo y las pérdidas: Subraya que estos consejos permiten que se aborden de forma sistemática témas importantes de la terminación. Por su lado, Joyce y cols. (joyce, Duncan, Duncan, Kipnes y Piper, 1988), quienes tuvieron que terminar antes de lo previsto tres grupos previstos para una duración in- LA DURACIÓN 165 definida, señalan que aunque algunos pacientes encontraron la experiencia desagradable, la mayoría de ellos se beneficiaron del aumento de la intensidad del trabajo producido por la muerte prematura del grupo. Desde el punto de vista contratransferencial, percibieron una presión por parte de ciertos pacientes para que se gratificaran demandas transferenciales. Por otra parte, la terminación fue una experiencia importante para los terapeutas en relación con sus propios temas de separaciones y de pérdidas. 3.3. Los GRUPOS S ECUENCIALES 3.3,1. To block or not to block A medida que se desarrolló en Europa la enseñanza del análisis grupal (Reik, 1989, 1993), algunas organizaciones de formación de varios países europeos se dirigieron al Institute of Group Analysis de Londres para pedir conductores para esas experiencias. Como el conductor no podía, por supuesto, desplazarse cada semana a un determinado país, había que considerar otros formatos. Se hizo necesario efectuar cambios drásticos en las estructuras temporales del grupo. Ejemplo 36: Formación favorecida por el Institute of Group Analysis Las sesiones semanales fueron sustituidas por sesiones «en bloques», en general cuatro al día durante cuatro o cinco días, repetidas a intervalos de hasta seis meses. Los grupos en bloques presentan más cohesión, un proceso grupal más vivo y una mayor capacidad para ponerse en contacto y expresar las emociones. Por otra parte, este tipo de formato engendra cierta estimulación psíquica y una mayor idealización del conductor. También se ha señalado que los cambios de roles, propios a estas experiencias, facilitan el ego training in action, lo que a su vez favorece un efecto terapéutico más intenso. La experiencia más sorprendente en este modelo fue la facilidad con la cual los grandes intervalos fueron tolerados por los miembros del grupo, lo que parecía depender de que los miembros del grupo eran MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO /66 personas en formación y no pacientes. Además, la mayoría había realizado ya algún tipo de terapia y se hallaba muy bien motivado para la nueva experiencia. Algunos estaban simultáneamente en psicoterapia individual. 3.3.2. Bloques con pacientes Herta Reik (Reik, 1989) acabó sintiéndose frustrada por la diferencia existente entre los grupos convencionales que llevaba en Londres y los que llevaba en Europa y pensó que el factor terapéutico más poderoso del formato en bloques se hallaba en la combinación de la intensidad de las sesiones y la continuidad a través de la repetición de las experiencias. Ejemplo 37: (Herta Reik, 1989) La autora introdujo el formato en diez sesiones en bloques de un fin de semana cada uno con intervalos de diez semanas para sus enfermos privados y constató que la experiencia fue positiva. En efecto, observó una amplificación de los sentimientos de transferencia y el hecho de que, en el intervalo entre los bloques, los participantes seguían realizando un trabajo (consciente e inconsciente) significativo. Además, las nuevos miembros eran acogidos con menos hostilidad. Llegó a la conclusión de que era un formato adecuado para enfermos con problemas de horarios o que vivían demasiado lejos, aun cuando algunos tenían el sentimiento de no haber recibido suficiente ayuda para aguantar hasta el siguiente bloque. En efecto, encontró que, de forma paradójica, la interrupción no resultaba excesiva en los formatos en bloques porque las vacaciones y otros compromisos se podían distribuir en los intervalos. Por consiguiente, casi todos los miembros del grupo estaban presentes en todas las sesiones, lo que no era posible asegurar en las experiencias convencionales. Esta continuidad, concluye la autora, permite el desarrollo de una rnatrix y la intensidad de las sesiones favorece una disminución de las resistencias y de las defensas. LA DURACIÓN 3.3.3. 167 Opiniones sobre la formación en bloques Después de más de veinte años de experiencia, los conductores de estos grupos están de acuerdo en considerar que este formato es muy eficaz (R. Balmer, H. Reik, L. Hearst, M. Marrone, J. Guimón, etc.). Además, como se obtiene una transferencia más rápida (debido al insular effect o «efecto de isla»), los grandes intervalos son mejor tolerados por los, miembros del grupo y los conflictos preedípicos se reactivan más fácilmente. A la crítica hecha por ciertos autores de que este formato no asegura una «contención» suficiente, los autores favorables a las experiencias secuenciales contestan que cada grupo en un seminario secuencia) está contenido en un bloque y el bloque en un curso; que las instituciones que organizan los programas tienen una larga historia y que las fronteras están representadas por los organizadores, lo que facilita una identificación simbólica con la institución. En efecto, el hecho es que en este tipo de experiencias los conductores del grupo, por lo general, han trabajado juntos durante mucho tiempo, lo que genera una sensación de seguridad que permite una regresión temporal. Por otra parte, se subraya que la duración de las experiencias no es tan corta ya que se produce el antes comentado fenómeno de per-elaboración (Kaés, 1993). Se han subrayado, con todo, ciertos peligros potenciales para el enfermo en el formato en bloques. En efecto, la regla de abstinencia no puede ser cumplida; puede haber incidentes de fronteras; la regresión es discutible; y la transferencia negativa resulta difícil de expresar porque la ausencia prolongada del conductor aumenta los temores a perderle y hace que los participantes renuncien a expresar su hostilidad por un "deseo de conservarle indemne. Se han propUesto ciertas precauciones para evitar estos peligros: ver individualmente a los nuevos miembros antes del inicio de los grupos durante algunas semanas; facilitar el desarrollo de una vivencia de «grupo como una totalidad» y proponer, en ciertos casos, una terapia individual simultánea. Otras opiniones desfavorables subrayan dificultades tales como la tendencia excesiva a la idealización y a la dependencia, 168 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO favorecidas en ese contexto (Tsegos, 1993). Tsegos piensa que los grupos experienciales son grupos «sin pasado ni futuro» y que su valor para la formación se ve limitado por el hecho de que no participan en ellos pacientes. La formación en bloques, señala, comporta; además, problemas importantes de poder. André Messenard e Yvonne Gutiérrez (Messenard, 1993) se preguntan, por su parte, si en períodos tan cortos como cuatro días pueda desarrollarse un verdadero trabajo analítico. Señalan que, aunque la duración sea corta, la institución en la que colaboran (la CEFFRAP) tiene una larga historia y que los conductores de los grupos tienen también muchas experiencias previas en común. Gutiérrez se pregunta si tal vez la ausencia de términos preestablecidos no es una condición necesaria para que se inicie un proceso analítico verdadero. Piensa que el hecho de que no haya limite de tiempo fijado con antelación, facilita, tanto para el analista como para el analizado, esta inmersión en la atemporalidad del inconsciente que implica el proceso analítico. En ese sentido, los grupos secuenciales no serian ideales para fomentar la regresión, pero ésta se hace posible hasta cierto grado debido a la solidez del marco en el que tiene lugar la experiencia 4. NUESTRAS EXPERIENCIAS PERSONALES 4.1. Programa de análisis de grupo en Unidades psiquiátricas Ejemplo 38: (Guimón, 1983) A lo largo de los últimos veinticinco arios, hemos desarrollado un cierto número de programas de grupo en diferentes unidades psiquiátricas en España y en Suiza. Se trata de dos unidades de corta estancia en el hospital civil de Basurto (Bilbao); dos unidades de corta estancia y una unidad de rehabilitación de media estancia en la Clínica Psiquiátrica de Belle-Idée de Ginebra; cuatro hospitales de día (Bilbao, Uribe Costa, Mondragaií y Ginebra) y una unidad de toxicomanías en el Hospital de Sati Pablo de Barcelona. Las actividades de grupa, descritas en losI Capítulos decimoséptimo y decimoctavo se inspiraban en 'un programa propuesto por Yalom (Yalom, 1983) y constaban, en principio LA DURACIÓN 169 (Guimón, Trojatgla, Luna y Grijalbo, 1989) de un grupo de encuadre del personal, un grupo de pacientes, un grupo focal, un grupo verbal y un grupo de terapia por el arte. Dos veces por semana, el personal enfermero realizaba un grupo de reflexión acerca de sus actividades. Desde un punto de vista clínico, los resultados de estos programas han sido muy positivos. El grupo «pacientes/personal» es el elemento clave por su contribución a la creación de un «continente» en la sala y por la información que aporta acerca de los pacientes. Los otros grupos también aportan al paciente una orientación y un apoyo emocional. Todo esto ha permitido disminuir las dosis de fármacos empleados, ha creado una atmósfera agradable en la sala y ha hecho .bajar el número de incidentes (agresiones, tentativas de suicidio y fugas). Las tensiones en el equipo terapéutico han disminuido. Los diferentes grupos, añadidos a los ya realizados en el marco del hospital de día (Guimón, Luna, Totorika, Díez y Puertas, 1983) y de las consultas ambulatorias (Díez), constituyen una red de análisis de grupo favorable a una comunicación armoniosa entre las diferentes unidades del sistema asistencial. Esta visión sistémica de la institución permite detectar más fácilmente y más rápido los problemas y los conflictos en el interior de esas instituciones. 4.2. Seminarios intensivos de trabajo grupal Ejemplo 39: (Guimón y cols., 1983) Con el fin de entrenar a los profesionales que colaboran en esas unidades, pusimos en marcha varios programas de formación en trabajo grupal bajo el formato de bloques secuenciales en Bilbao (desde 1982), Barcelona (desde 1988) y Ginebra (desde 1994). Un 15% de los profesionales que participaron en estas experiencias, siguieron después una formación en psicoterapia de grupo que se hizo con dos tipos de programas diferentes (en bloques o con sesiones semanales) que describimos en el Capítulo decimonoveno. En el campo de los procesos de grupo, ha sido muy interesante observar, en los pequeños grupos, el desarrollo de fenó.me- /70 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO nos grupales, que han perdurado a lo largo de las experiencias, a pesar de las características discontinuas de éstas. En realidad, los seminarios en bloques, en conjunto, se revelaron comparables a la formación grupal con sesiones semanales. Creemos, por lo tanto, que la formación en bloques es una alternativa válida para los candidatos que se hallan en la imposibilidad de asistir a la formación semanal. 4.3. Consideraciones técnicas Ni en los programas clínicos ni en los de enseñanza mencionados anteriormente, pueden los conductores centrar la tarea terapéutica en la elaboración de los «conflictos focales del grupo». En nuestros programas, lás intervenciones del conductor. tienen ante todo como finalidad el facilitar la interacción y el velar por el mantenimiento de las fronteras del grupo y de sus miembros, sin descuidar el trabajar ciertos temas que aparecen invariablemente. En los pacientes hospitalizados, estos temas repetitivos se relacionan sobre todo con: la ansiedad sentida al ingresar; el duelo a causa de la marcha de otros miembros del grupo; los efectos indeseables de la medicación; y los temores ante la perspectiva de ser dados de alta. En el marco de los programas de enseñanza, surgen sistemáticamente cuestiones tales como: el saber si la experiencia tiene un carácter didáctico o terapéutico; la frustración resultante del desfase entre lo que el participante obtiene y sus excesivas expectativas anteriores; la idealización del conductor; y la ansiedad causada por la separación. La focalización se realiza, por lo tanto, más en función de los diferentes estadios de evolución del desarrollo del grupo que en función de los conflictos nucleares. En ese sentido, los conceptos y las precisiones de MacKenzie (MacKenzie, 1994) se han mostrado muy útiles. Describe, en efecto, seis estadios de evolución del grupo: compromiso, diferenciación, individualizaCión, intimidad, mutlialidad y fin. En cada estadio, se produce unainterrelación particular entre los diferentes subsistemas del grupo, lo que permite precisar y determinar las fases sucesivas en relación con los diferentes grados de permeabilidad de las membranas de estos subsistemas. LA DURACIÓN 171 En lolititpos hospitalarios, los conductores se esfuerzan en mantener a los pacientes en los dos primeros estadios de la evolución, sin permitirles progresar hacia otras fases. Se intenta provocar la «universalización» de los conflictos e identificar las diferencias entre los miembros. Se evitan las confrontaciones excesivas y la puesta en cuestión de los mecanismos de defensa. Por el contrario, en los programas didácticos la aproximación del final de cada bloque acelera la aparición y la sucesión ordenada -de las diferentes fases. El conductor debe favorecer la estructuración apropiada de las membranas del grupo en cada una de ellas. A lo largo del desarrollo de las sesiones de grupo, surgen «incidentes críticos» sobre temas comunes, cargados de un tono emocional determinado; tocan a varios participantes y desapare cen al cabo de algunos minutos. La manera de elaborarlos es diferente en las dos experiencias presentadas. En los grupos experienciales, pueden ser útiles las intervenciones «focales» del conductor, que intenta poner en relación los conflictos surgidos entre los miembros en la sesión con situaciones similares atravesadas por las familias de origen respectivas y con la relación con el conductor («triángulo de la persona»). En este triángulo habrá que estudiar entonces la «pulsión relacional», las «consecuencias negativas anticipadas» y la solución. encontrada. En los grupos hospitalarios, no se debe interpretar la transferencia. Se prefiere, de la misma manera, evitar las referencias a las situaciones que se produjeron en la familia de origen. Normalmente, los comentarios del conductor tratan de las situaciones actuales y adquieren un tono netamente psicopedagógico. Bibliografía BALMER, R., «Therapeutic Factors in Group Analysis: Meeting Them in the Block Training Setting», Group Analysis, 26, 1993, págs. 132145. BAUER, G. P. y Kozos, J. C-., Brief therapy: short-term psychodynamie intervention, Northvale, N. J., Jason Aronson, 1987. 172 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO H., «Block Training: The influence of the Modified Setting on the Group-Analytic Process», Group Analysis, 23 (4), 1990, páginas 347-352. BLOOM, B. L., Planned short-term psychotherapy, Boston, Allyn and Bacon, 1992. BOLTER, K.; LEVENSON, H. y ALVAREZ, W, «Differences in values between short-term and long-term therapists», Professional Psychology: Research and Practice, 4, 1990, págs. 285-290. BUDMAN, S. H., «Introduction to Special Section on Group Therapy and Managed Care», International Journal Of Group Psychotherapy, 46, 3 de julio, 1996, págs. 293-296. 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En los grupos con objetivos terapéuticos y didácticos, si se tiene en cuenta la tipología esbozada en el Capitulo tercero (apartado 1), se puede hacer una diferenciación, en lo concerniente al tamaño, entre los grupos que reúnen a un número reducido de participantes («grupos pequeños» o grupos «reducidos») y aquellos de tamaño intermedio («grupos medianos») o grande («grupos grandes»). El tamaño del grupo condiciona características de funcionamiento muy diferentes que requieren una descripción separada. Tan sólo daremos aquí algunos ejemplos. MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 176 1. VARIABLES ASOCIADAS AL TAMAÑO Ejemplo 40: La situación en Suiza (Ehrensperger, 2002) Como la gran mayoría de los grupos (92%) es de tamaño pequeño (<12 personas), una comparación entre grupos pequeños por un lado y grupos medianos (12-30 personas) o grandes (>30 personas) por el otro, lleva a pocas diferencias significativas. A lo más, se puede señalar que los grupos medianos (12-30 clientes, 7,4% de los grupos) o grandes (>30 clientes, 0,4% de los grupos) no suelen incluir a niños. Tienen lugar menos a menudo en los servicios ambulatorios (2,8/26,5%*, p < 0,01) y rara vez en consultorios privados (19,4/29,6%), pero, aunque las diferencias no sean estadísticamente significativas, tienen mayor tendencia a realizarse en los hospitales psiquiátricos (30,6/16,8), en los hospitales de día (25,0/12, 1%) o en otros lugares, es decir, en contextos educativos, sociales, etc. (25,0/12,1%). 2. EL GRUPO PEQUEÑO 2.1. Psicoterapia dinámica larga para trastornos no psicóticos El grupo reducido («grupo pequeño») permite numerosos intercambios entre los individuos. Este tipo de grupos se desarrolla, por ejemplo, en el seno de algunas consultas ambulatorias públicas pero, con mayor frecuencia, en las privadas y ha sido considerado corno el prototipo de la psicoterapia grupal descrita por la mayoría de los autores. Por esta razón no le concederemos aquí más que una atención somera y remitimos al lector para su estudio a los textos clásicos. Los procesos grupales resumidos en el Capítulo octavo aparecen en este tipo de grupo con una mayor claridad. Ejemplo 41: (D. Luna, E Puertas y J. Guimó,n) El tamaño ideal de estos grupos es de siete miembros, más o menos dos ya que, con un número más bajo qug cinco, los intercambios disminuyen y con más de nueve es dificil que los miembros establezcan una comunicación fluida. Se reúnen entre una o EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS 177 cinco veces por semana (el ideal es de dos veces para los grupos analíticos, pero lo más frecuente es una sesión semanal). El horario y el lugar han de ser siempre los mismos. Estos grupos son «lentamente abiertos», es decir, que aceptan la entrada de nuevos miembros cuando se produce la salida de algunos que estaban antes. Son de composición heterogénea, duración indeterminada y orientación dinámica. El líder adopta una actitud analítica, más bien pasiva, desvelándose poco y favoreciendo la interacción entre los miembros. En general, no interpreta las transferencias que se dirigen hacia él sino más bien las que se desarrollan entré los miembros. Intenta crear una cohesión, hacer frente a las resistencias y a los fenómenos grupales defensivos (véase Capítulo sexto) e interviene basándose más en el «aquí y ahora» (here and , now) que en el «allí y entonces» (there and then). En el hospital civil de Bilbao, por ejemplo, pusimos en marcha, en 1978, un grupo de diez pacientes de ambos sexos, con sesiones semanales de hora y media, en un marco de grupo lentamente abierto. Desde aquella época, cuatro, terapeutas, del servicio dirigen de manera más o menos permanente varios grupos. Si comparamos estos pacientes con la muestra de enfermos tratados en grupos de la consulta privada del autor de este libro, observamos que tenían más edad (31, 27 y 28, 6 años de media), que más a menudo eran mujeres (64, 58 y 52) y que económicamente eran menos pudientes. Los pacientes de los grupos privados tenían un nivel cultural y profesional más alto y eran más a menudo solteros. Entre los pacientes provenientes del hospital, un número significativamente más importante recibía un tratamiento farmacológico asociado. La duración media del tratamiento era de dos años, duración inferior de manera significativa a la duración media de los tratamientos de los pacientes de la mencionada consulta privada. El diagnóstico más frecuente era el de trastorno de ansiedad, seguido del de, trastorno de la personalidad. La evolución de este tipo de grupo se desarrolla a partir de una fase inicial en la cual los miembros intentan integrarse, en la que surgen entre ellos ciertas rivalidades para encontrar un lugar en la jerarquía. Durante una segunda fase, de «estado», aparecen fenómenos terapéuticos y de resistencia, a lo largo de un lento proceso de elaboración. En una tercera fase, se prepara el final del grupo, elaborando el duelo que se produce. 178 2.2. MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Psicoterapia dinámica breve para pacientes no psicóticos Los grupos dinámicos también pueden ser de corta duración y en estos casos están más bien orientados hacia el apoyo de los pacientes. Ejemplo 42: (MacKenzie, 1997) Se trata de grupos para pacientes que han experimentado problemas repetitivos en las relaciones íntimas, que padecen ansiedades y depresiones profundas pero no demasiado incapacitantes. Los pacientes presentan frecuentemente problemas de estrés pero se excluyen aquellos que se encuentran en fases muy agudas. Los pacientes con trastornos de personalidad del cluster A tienen dificultades en este tipo de grupo. Los pacientes con problemas del cluster B son apropiados pero pueden plantear problemas si han vivido recientemente una situación de auto-agresividad impulsiva y si tienen tendencia a la utilización repetida de unidades de urgencias Los pacientes del cluster C son adecuados si el nivel de descompensación no es demasiado elevado. Se excluyen a las psicosis agudas y a los pacientes hipomaníacos. Se trata de grupos orientados hacia las dificultades actuales con un enfoque de apoyo. Se reúnen durante noventa minutos cada semana. Los pacientes permanecen durante tres meses, con lo que pueden asistir a unas diez o doce sesiones. Se les pide que asistan de' forma asidua durante las tres o cuatro primeras sesiones y luego pueden espaciar su presencia, con lo que hay una gran rotación de pacientes. Este tipo de grupo utiliza dos coterapeutas, de preferencia de ambos sexos, de los cuales uno debe conocer bien los recursos comunitarios con el fin de poder orientar a los pacientes en sus problemas sociales. Las sesiones son muy estructuradas. Al principio, los pacientes se presentan entre sí y luego cada uno cuenta los sucesos de la última semana. Después cada uno dice qué es lo que le ha llevado al grupo y qué desearía cambiar. Entonces se produce una discusión grupá y en los últimos veinte minutos, se hace de nuevo un turno para qué cada uno fije el objetivo para la siguiente semana. EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS 2.3. 179 Psicoterapia dinámica breve para pacientes psicóticos En las unidades de hospitalización breve se pueden organizar grupos verbales pequeños, cuyo objetivo es mejorar la comunicación entre los pacientes que presentan descompensaciones psicóticas. Ejemplo 43: (Guimón y cols., 1983) . Los pacientes que mantienen una buena capacidad verbal y que no se muestran demasiado regresivos o muy agitados integran un grupo de este tipo, que se reúne cinco veces por semana, durante una hora y que hemos llamado «verbal». Los conductores se muestran activos y algunos utilizan técnicas lúdicas o de goaround. Otros (como los de Bilbao), aunque hayan empezado con este tipo de enfoque, han evolucionado hacia reuniones más abiertas, suscitando conversaciones más o menos focalizadas sobre temas recurrentes en estos grupos (circunstancias que han llevado a la descompensación, problemas planteados por la hospitalización, efectos de los medicamentos, etc.). El conductor anima a los enfermos a utilizar este espacio para expresar en él sus preocupaciones, sus frustraciones y sus quejas y estimula constantemente la comunicación verbal. El tipo de intervención está en relación con algunas características clínicas que, la mayoría de las veces, dominan en este tipo de pacientes: la oralidad (a menudo devastadora y destructora); la hostilidad (bien sea pasiva ,o auto y/o hetero-destructiva); los déficit de las defensas del Yo y los problemas de adaptación, de rechazo y/o de huida ante la realidad. Se aporta a los pacientes una comprensión psicopedagógica del sentido de los síntomas y de sus relaciones con situaciones de su vida real. Uno de los objetivos principales es el de sensibilizar al enfermo a seguir un tratamientos psicoterapéutico a la salida del hospital. Siguiendo a Yalom (1983), hemos intentado concebir cada sesión como una unidad. independiente. No obstante, llegamos a la conclusión de que esa tendencia a la discontinuidad puede cons- 180 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS 181 Se permite a los pacientes que participan en estos grupos que los abandonen cuando lo deseen ya que el ambiente de la sesión debe ser tranquilizador y lleno de comprensión. El terapeuta debe centrar sus actividades en el apoyo a los pacientes; ayudarles a identificar sus problemas; favorecer la relación entre ellos; disminuir el grado de ansiedad, etc., centrando toda su actividad en el «aquí y ahora». tituir por parte de los terapeutas una defensa contra la aparición espontánea en los grupos de contenidos dinámicos más o menos profundos que podrían seguirse de una sesión a otra. Esto les obliga a guardar cierta actitud analítica aunque tienen que estar, a la vez, atentos a evitar la aparición de una transferencia (frecuentemente de carácter psicótico) sobre la cual no se podría trabajar. Los pacientes que participan en este grupo perciben a veces de 2.4. Trabajo grupal breve para pacientes psicóticos Ejemplo 44: (Guimón y cols., 1983) En las unidades de hospitalización breve se organiza este tipo de grupo, informal por su ambiente, destinado a mantener las actividades psicomotoras dé los pacientes, su posibilidad de orientarse y la interacción entre los diferentes miembros. Los pacientes con desorganización psíquica importante, incapaces de mantener una atención suficiente, para quienes los grupos «verbales» descritos anteriormente no son adaptados, participan cinco veces por semana, durante una hora, en este grupo que Yalom llama low group y que nosotros hemos llamado «focal» o «estructurante». Se reúnen en ese grupo, por lo tanto, pacientes que no colaboran; psicóticos que padecen alucinaciones diversas; enfermos con delirios o en estado de regresión grave; personas que, aun no siendo psicóticas están demasiado ansiosas o fóbicas como para participar en grupos de un nivel más alto. Siguiendo a Yalom, la sesión se organiza en diferentes etapas: a) La fase de orientación, que dura de dos a cinco minutos. Los terapeutas se presentan, se explica qué es el grupo, su utilidad para los pacientes, etc. b) El precalentamiento, que dura de cinco a diez minutos. Se realizan algunos ejercicios estructurados; sean juegos simples, sean comentarios de los participantes (estado físico y psíquico, sentimientos) en función de la situación del grupo en cada sesión.. Las actividades estructuradas duran de veinte a treinta minutos. Las hay de diferentes tipos y se escogen una o dos en función de las necesidades cotidianas del grupo: frases para ,Completár, listas de valores, ejercicios destinados a elevar el nivel 'de empatía, etc. c) Conclusión rápida sobre las actividades llevadas a cabo.. forma negativa las diferencias entre este grupo y el «verbal». En nuestra unidad, preferimos introducir a los pacientes en los dife rentes grupos, no en función del diagnóstico que tienen, sino en función de su capacidad para comunicar en el momento de su llegada. Esto explica la existencia de grupos heterogéneos a nivel de diagnóstico, pero relativamente homogéneos a nivel de las posibilidades de establecer relaciones con los demás. Tal y como lo hemos mencionado anteriormente, las intervenciones no se hacen, por supuesto, en función de los conflictos inconscientes, sino en función de los problemas de la vida cotidiana. 3. EL GRUPO DE TAMAÑO MEDIANO En el grupo «de tamaño mediano», el número de miembros se sitúa entre doce y treinta participantes, lo cual crea una situación en la que las actitudes y las ideologías adquieren un papel central. Esta colisión entre lo individual y lo social engendra ansiedades y frustraciones intensas que requieren nuevos niveles de integración psicosocial. Más allá del hecho de que es una situación inquietante y poco familiar, el grupo de tamaño mediano posee la capácidad de acercar la sociedad al individuo y Brinda la ocasión de aclararla naturaleza de las relaciones entre el mundo interno y el mundo externo. 182 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 3.1. El grupo mediano de sensibilización Los grupos de tamaño mediano se realizan más bien en las experiencias didácticas que en la práctica clínica. Ejemplo 45: (Lyndon, 1995) Los veinte o treinta miembros que forman parte de los grupos analíticos medianos se reúnen de manera regular a intervalos de una o dos semanas durante una hora y media. Se sientan en círculo, lo que les permite un contacto cara a cara entre todos, de manera que todos los aspectos de la comunicación sean accesibles a toda persona presente. No existe ni un objetivo, ni un plan impuesto. El rol del conductor es no-directivo. En este tipo de grupo se trata más bien de socioterapia que de psicoterapia personal. Cuando veinte o treinta personas se resúmen en un grupo de ese tipo, se encuentran enfrentadas a un contexto que contraría sus necesidades de intimidad, de familiaridad y de seguridad. De esta situación deriva frustración e ira hacia el conductor y el grupo. Una variedad muy interesante de grupos medianos son los grupos de Social dreaming («Sueños sociales»). Iniciados en Londres, han sido utilizados en la formación de terapeutas por Claudio Neri (2002), en Roma. 3.2. El,grupo de «pacientes y personal» (o de «buenos días») El prototipo de la utilización de los grupos medianos con fin terapéutico está representado por el grupo que reúne al personal y a los pacientes en unidades que tienen una orientación de comunidad terapéutica y que se describen en los Capítulos segundo, séptimo y decimocuarto. Ejemplo 46: (Guimón y Trojaola, 1989) El grupo de «buenos días» de las dos unidades de corta estancia del hospital civil de Bilbao tiene como finalidades: facilitar la integración de los nuevos pacientes; darles todas las informacio- EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS 183 nes necesarias concernientes al funcionamiento de la unidad y de sus reglas; analizar los incidentes ocurridos en la sala; favorecer el compromiso de los pacientes con su proyecto terapéutico. Se lleva a cabo entre cinco y siete días por semana (según las unidades) por períodos de cuarenta y cinco minutos. El grupo es abierto. Entre quince a veinticinco personas, es decir, la mayoría de los pacientes y el personal disponible, se colocan en sillas dispuestas en círculo. Los miembros del personal se sientan cerca de aquellos pacientes que necesitan más ayuda. _ Las sesiones son dirigidas por un .conductor de grupo bien entrenado (médico, psicólogo o enfermero) que se sienta siempre en el mismo lugar. Si bien es cierto que, al reunirse después del grupo, el personal puede hacer una lectura psicoanalítica de la comunicación, las intervenciones durante la sesión grupal se realizan con un estilo psicopedagógico. El conductor alienta a los pacientes a participar en la sesión, a hablar de las tensiones propias a su enfermedad, del motivo de su ingreso y de los conflictos que surgen en el servicio entre ellos y el personal. Se les invita a hablar de su situación, de sus impresiones objetivas y subjetivas sobre los síntomas, comparando sus opiniones con las de otros pacientes. Algunos temas son recurrentes: rechazo a tomar los medicamentos; efectos secundarios; ausencia de conciencia de su propia enfermedad; temor al alta, etcétera. Se intenta también mostrarles cómo deforman esas experiencias debido a su propia patología. Una vez por semana, la reunión reviste un carácter administrativo. Se escoge entre los pacientes algunos representantes internos y se puntualiza un proyecto de actividades. Todo esto contribuye a desarrollar en los pacientes lados positivos y creativos que no se manifestarían de otra manera. Con la áyuda del grupo, intentamos hacer que el Paciente vuelva de la abstracción a la actualidad y del delirio a la realidad. Promovemos la comunicación y la relación interpersonal. Intentamos integrar al enfermo en un ambiente que brinde una información sobre numerosos aspectos de su vida, de su familia, de sus amigos. La presencia de los miembros del equipo tratante permite una relación más próxima con los pacientes, disipando al mismo tiempo los sentimientos de persecución y resolviendo algunos conflictos que, de otra manera, persistirían. Resistencias 184 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO como los temores a ser criticado por los demás, etc., tienden a desaparecer rápidamente. Una participación irregular de los médicos o una rotación demasiado frecuente del personal de enfermería pueden provocar un debilitamiento del sentimiento de pertenencia al grupo. Durante una reunión ulterior, el personal que participó en el grupo se reúne para discutir sobre sucesos que se hayan producido. Diversos autores han insistido particularmente sobre los efectos beneficiosos del grupo comunitario al inicio de la jornada. Recientemente, Winer y colaboradores (Winer y Klamen, 1997) presentaron un modelo de reuniones comunitarias de pacientes hospitalizados, llevadas a cabo como una psicoterapia interpretativa de grupo grande. Describen once «configuraciones relacionales inconscientes» (Winer y Ornstein, 1994) que reflejan la manera en la que los pacientes viven su relación con el personal, lo que permite descubrir actitudes antiterapéuticas del personal, mejora la adhesión de los pacientes al tratamiento y reduce las tensiones en el seno de la unidad. Algunos autores (Winer y Klamen, 1997; Griñón, 1983) afirman que este abordaje analítico puede ser útil en las unidades de pacientes de corta estancia. Sin embargo, es legítimo compartir las reservas de Johnson (Johnson, 1997), quien señala que el ambiente en esas unidades exige que la comunidad se dirija directamente a las tareas primarias de estabilización, como la planificación del alta 'y la adherencia al tratamiento y que se eviten los efectos regresivos de los grandes grupos no estructurados. En esas condiciones, un modelo interpretativo de la reunión comunitaria, que se dirige a las proyecciones de los pacientes sobre el comportamiento del personal, parece problemático. Por el contrario, algunos autores encuentran ventajas en este tipo de abordaje dentro de unidades con estancias más prolongadas, como ciertas unidades médico-legales. En una de esas unidades (Clarke, 1996) el ambiente se deterioró debido a los conflictos entre algunos profesionales que consideraban su rol como terapéutico y otros que creían que, ejercían sobie todo una función de control. En otra unidad (Caplan, 1993), en cambio, el personal de enfermería había sido capaz de mantener en la »sala EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS 185 una atmósfera terapéutica, a pesar del potencial de violencia siempre presente que exigía una insistencia en las medidas de seguridad. 4. EL GRUPO GRANDE Las experiencias de grupo grande (más de cuarenta miembros e incluso hasta varios cientos), aunque difícilmente realizables y rara vez deseadas (Roberts, 1995), pueden constituir un potente motor para el cambio personal y social. 4.1. El grupo grande didáctico Si bien es cierto que, en un momento dado de la evolución de algunas comunidades terapéuticas, se realizaron grandes reuniones de equipos y pacientes de varias unidades e incluso de la totalidad de la institución, el grupo grande se desarrolla actualmente casi siempre en un contexto didáctico. El iriétodo del Instituto Británico de Relaciones Humanas busca promover el insight, a través del análisis de la regresión. El método de la Sociedad de Análisis Grupal de Londres busca la progresión, la expansión y la síntesis, a través de la estimulación del outsight acerca del medio circundante. Ejemplo 47: Grupos grandes en seminarios secuenciales de formación (Ayerra, 1995) En la situación del grupo grande, al inicio, la atmósfera puede estar muy cargada emocionalmente. En efecto, abandonado a su suerte, sin una organización o una estructura adicional, el individuo puede experimentar niveles de tensión que pueden llegar incluso a proporciones «psicóticas». En respuesta a esos grados de ansiedad primitivos, los miembros del grupo pueden disociar su experiencia; proyectar los unos sobre los otros atributos extremadamente negativos; volverse acusadores o chivos expiatorios; quedar paralizados o enmudecer. Las diferencias pueden ser tratadas como identidades y las identidades consideradas como diferentes. La pérdida de la «capacidad de pensar» y una cierta desorienta- 186 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO ción en el sentido del tiempo y del espacio; así como una tendencia a la «anarquía moral», se combinan para presentar un cuadro que se asemeja mucho a la idea que nos hacemos del inconsciente profundo tal como lo describió Freud. El grupo grande, según las descripciones de Patrick de Mare ( De Marc, 1978), Lionel Kreeger (Kreeger, 1975) y Ayerra (Ayerra, 1997) proporciona lo que inicialmente parece ser una experiencia desagradable permitiendo a los participantes experimentar síntomas «psicóticos», mecanismos de defensa primitivos e insights en la dinámica de los fenómenos políticos (Roberts, 1995), a través de la creación de un verdadero microcosmo de la vida fuera de la familia. Desde hace más de veinte años, incluimos grupos de este tipo en nuestros seminarios de formación grupal en bloques y Ayerra organiza periódicamente con la Fundación OMIE seminarios específicos de grupos grandes. 4.2. El grupo multifamiliar El objetivo del grupo multifamiliar es el propOrcionar apoyo a los padres de los pacientes, ofreciendo una «contención» y una comprensión diferente de los fenómenos vividos en el contexto familiar. En la experiencia de García Badaracco, estos grupos se iniciaron con un carácter psicopedagógico (García Badaracco, 1964) y se transformaron poco a poco en grupos «evolutivos de libre discusión» (García Badaracco, 1990). El grupo multifamiliar trata de vencer las resistencias surgidas, no solamente en el paciente, sino en las familias, que logran de esta manera compartir un espacio común con otras familias que atraviesan por las mismas pruebas e implicarse en todo lo que suceda en ese espacio. La experiencia más creativa es la constatación de que, poco a poco, los grupos superan un contexto hostil, difícil, generador de locura y acceden a medios íntimos, creativos, portadores de sentido (Ayerra y López Atienza, 1993). Por otro /lado, el hecho de abrir la institución a otros «testigos» de la tarea terapéutica evita los procesos de esclerosis y decadencia institucionales. Se rompe EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS 187 la intimidad propia del trabajo individualizado, exigiendo a los profesionales una gran coherencia y evitando los efectos iatrogénicos presentes en toda institución que funciona de manera aislada. En ese sentido, el grupo multifamiliar es un instrumento con un gran potencial terapéutico a través de los efectos de socialización, universalización de los conflictos, aceptación de los demás y coparticipación en los problemas y en su solución. Funciona como un elemento liberador de la represión de los sucesos traumatizantes que han dejado huella en las familias y que las han convertido en cuerpos extraños para la sociedad, a causa del prejuicio, de la vergüenza y de las heridas narcisistas que han vivido (suicidios, muerte, locura de los padres, abandonos, etc.). García Badaracco desarrolló esos grupos cómo un instrumento con una utilidad excepcional para el tratamiento de los pacientes graves en el contexto de su comunidad terapéutica psicoanalítica multifamiliar (García Badaracco, 1993). Por otro lado, ha grabado en vídeo múltiples sesiones de terapia de este tipo, que son de gran valor no solamente para la enseñanza sino también para la investigación. Ejemplo 48: (García Badaracco y cols., 1970) Las familias participan con los pacientes y los profesionales en grupos de entre treinta y cincuenta personas. La duración es de noventa minutos y la frecuencia semanal. El grupo es coordinado en coterapia y el responsable del servicio está siempre presente. La actitud terapéutica se basa en la idea de contención, lo cual explica la presencia de varios miembros del equipo que se sitúan en un lugar estratégico, al lado de los pacientes o de las familias que atraviesan un período delicado. De la misma manera, habitualmente, los pacientes escogen ubicarse en lugares protegidos, en función de su si• tuación, frecuentemente cerca de los terapeutas del grupo. En ese grupo no se trabaja con la interpretación de los fantasmas inconscientes ni de la transferencia; sin embargo, se señalan las angustias, las defensas y los deseos inconscientes presentes. Se analizan los comportamientos y las relaciones interpersonales tratando de hacer surgir los aspectos positivos, las demandas afectivas y las necesidades profundas que se esconden detrás de cada interrelación conflictiva. Se trata de ayudar a los pacientes a buscar la vía existente entre lo racional y lo interrelacional para pasar desde allí a lo emocional. Frente a las ansiedades más primitivas, 188 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO la respuesta se manifiesta por una presencia más intensa y un mayor control. Los silencios prolongados están contraindicados. Una de las características del equipo terapéutico del grupo familiar es la espontaneidad de sus intervenciones, su renuncia a la omnipotencia y al saber absoluto, prefiriendo aparecer como personas y proporcionar ejemplos cotidianos destinados a facilitar una relación de confianza. Los miembros del grupo se convierten en coterapeutas para algunos problemas de los demás que ellos mismos han podido ir resolviendo poco a poco. La presencia de las familias que han seguido un proceso favorable tiene un valor inestimable: sirven de guía para las otras y alimentan su esperanza. El grupo multifamiliar es igualmente útil cuando se debe tomar decisiones importantes (hospitalizaciones, elecciones prematuras de pacientes en sus vidas, altas, cambios de proyecto terapéutico) y permite a menudo evitar problemas con la justicia. Poco a poco, el grupo se vuelve más homogéneo y se aparta progresivamente del grupo pedagógico disociado (padres-pacientes, enfermos-personas sanas, sabios-ignorantes). Se comienza entonces a reconocer que se pueden observar los mismos problemas en los hijos que en los padres. Las situaciones conflictivas comienzan a manifestarse también en las parejas. El hecho de comprender que todos los miembros de una familia están «navegando en el mismo barco», con experiencias muy similares y que ninguno puede salvarse solo, permite aceptar que un principio similar se impone también en el plano institucional y social. Bibliografía AYERRA, J. M., Grupo grande, Boletín, 7, 1997, págs. 28-46. AYERRA, J. M. y LÓPEZ ATIENZA, J. L., «Grupo multifamiliar», Informe presentado en el Congreso Nacional de Psiquiatría, Bilbao, 1993. CAPLAN, C. A., «Nursing staff and patient perceptions of the ward atmosphere in a maximum security forensic hospital» ; Archives of Psy-. chiatric Nursing, 7 (1), 1993, págs. 23-29. CLARKE, L., «Covert participation observation in f a s'ecure forensic unit», Nurs Times, 92 (48), 1996, págs. 37-40. 1 FCHERENSPERGER, S.; GOERG, D.r FISCHER, W.; FREDENRICH, A.; GRIÑóN, I., Prácticas de grupo entre los miembros de la Federación española de psicoterapeutas. Intersubjetivo, 2002. EL TAMAÑO DE LOS GRUPOS . 189 GARCÍA BA.DARACCO, J. E., «El grupo familiar múltiple», Informe presentado en el Congreso de Psicología, Mar del Plata, 1964. GARCÍA BADARACCO, J. E., Comunidad Terapéutica Psicoanalitica de Estructura Multifiimi liar, Madrid, Tecnipublicaciones, 1990. GIIIMóN, J.; LUNA, D.; TOTORIKA, K.; DÍEZ, L. y PUERTAS, P., «Group Psychotherapy as a basic therapeutic resource in psychiatric community care from the General Hospital», en J. J. L. Ibor y J. M. L. Ibor (eds.), General Hospital Psychiatry, Amsterdam, Excerpta Medica, 1983. JOHNSON, D. R., «Toward parsimony in the inpatient community meeting on a short-term unir», Psychiatric Services, 48 (1), 1997, págs. 93-94. KREEGER, L. (ed.), The large group. Dynamics and therapy, Londres, Constable and Company Limited, 1975. MACKENZIE, R., Time-Managed Group psychotherapy: effective clinical applications, Washington, American Psychiatric Press, 1997. ROBERTS, J. E, «Group psychotherapy», British Journal of Psychiatry, 166 (1), 1995, págs. 124-129. WINER, J. A. y KLAMEN, D. L., «Interpretive psychotherapy in the inpatient community meeting on a short-term unit», Psychiatric Services, 48 (1), 1997, págs. 91-92. WINER, J. A. y ORNSTEIN, E., «Relational themes in the inpatient community meeting», International Journal Of Group Psychotherapy, 44 (3), 1994, págs. 313-332. YALOM, I. D., Inpatient Group Psychotherapy, Nueva York, Basic Books Publishers, 1983. CAPÍTULO UNDÉCIMO COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS MÉTODOS TERAPEUTICOS Durante muchos años, la combinación de la psicoterapia y de la farmacoterapia había sido considerada como un procedimiento difícil de llevar a cabo, e incluso una contraindicación. Efectivamente, se pensaba que la psicoterapia en sí era un tratamiento suficiente. Se consideraba que la medicación facilitaba la resistencia al tratamiento por el hecho de que la ansiedad y los síntomas disminuían y la motivación hacia la psicoterapia se volvía menos evidente. Sin embargo, debido al importante desarrollo de la psicofarmacología en los últimos decenios, se hizo evidente el hecho de que la farmacoterapia era un tratamiento útil en muchos trastornos psiquiátricos, que la psicoterapia podía ser efectuada conjuntamente con el tratamiento psicofarmacológico en muchos casos y que esta utilización combinada de la farmacología y la psicoterapia tenía frecuentemente mejores resultados que la utilización exclusiva de uno de los dos procedimientos. La utilizáción combinada de la farmacoterapia y de ra psicoterapia se ha convertido en una práctica muy común en el mundo, pero los esfuerzos realizados para incluir la enseñanza de este procedimiento en los programas de formación no han sido desarrollados paralelamente. En este capítulo, discutiremos inicialmente sobre la extensión y las condiciones en las cuales se utiliza el tratamiento combinado en la práctica clínica. A continuación, haremos algunos comentarios sobre las diferentes combinaciones posibles de la farmaco- MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 192 terapia y la psicoterapia, las ventajas e inconvenientes de la psicoterapia combinada y los problemas que surgen en la psicoterapia conjunta. Finalmente, concluiremos discutiendo sobre la utilización de los grupos para mejorar el cumplimiento del tratamiento medicamentoso. 1. EXTENSIÓN DE LA PRÁCTICA Ejemplo 49: Algunos datos de los Estados Unidos La tendencia a utilizar terapias combinadas había sido ya señalada en los años 60 por Redlich y colaboradores quienes mostraron que, en Connecticut, aproximadamente el 40% de los pacientes tratados en psicoterapia recibían también medicamentos, una combinación que era más eficaz y que, según ellos, debía ser propuesta como un modelo suplementario en la formación psiquiátrica (Redlich y Freedman, 1966). El trabajo de Beitman y Maxim acerca de los psiquiatras del Estado de Washington mostró que el 38% de los pacientes tratados por los psiquiatras entrevistados recibían terapias combinadas, principalmente psicoterapia con medicación (Beitman y Maxim, 1984). ' La prescripción de medicamentos parece no ser diferente entre los psiquiatras no-psicoanalistas y los psicoanalistas en los Estados Unidos. Post insistió sobre las ventajas de la asociación de medicamentos y psicoterapia, principalmente en los trastornos del afecto (American Psychological Association, 1990) y, asimismo, Kane y colaboradores, señalaron que dos tercios de los psicoanalistas los prescribían en casos de trastornos de pánico, tres cuartos en episodios de depresión mayor y un tercio en trastornos obsesivo-compulsivos cuando estos trastornos surgían durante el curso del psicoanálisis (Kane y Harper, 1992). De acuerdo con Donovan y Roose, el 18% de los pacientes en psicoanálisis, con los analistas formadores y supervisores del Columbia Center for Psychoanalytic Training and Research, recibieron una prescripción de psicotrópicos (Donovan y Roose, 1995). La mayoría de ellos, eran depresiones mayores y distimias gegún el DSM-III-R y el 91% recibían un tratamiento antidepresivo. Los analistas consideraban que no solamente se había aportado una respuesta terapéutica adecuada al tratamiento psicofarmacológico, sino que además este último había ejercido un efecto posi- COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS... 193 tivo sobre el proceso psicoanalítico en sí. Así pues, parece que, en la práctica, la farmacoterapia ya no es juzgada como incompatible con los principios del psicoanálisis. Ejemplo 50: La situación en Suiza (Guimón y cols., 1998a) Hemos constatado que los psiquiatras de orientacion psicoanalítica, en Suiza, utilizan medicamentos conjuntamente con el psicoanálisis en algunos de sus pacientes. Heim señala igualmente el interés que existe por las terapias combinadas y las considera como un desafío importante en el contexto de la confrontación de los diferentes modelos teóricos y sobre todo en su integración dentro de un abordaje más sintético (Heim, 1992). En el estudio que hemos comentado en el capítulo 3, apartado 2.2., entre los psiquiatras suizos, les preguntámos acerca de sus actividades profesionales y orientaciones teóricas (Guimón y cols.: 1997; 1998a; 1998b). El 94% de los mil psiquiatras que respondieron, practicaban el tratamiento farmacológico y psicoterapéutico combinado, lo cual constituía la práctica más frecuente por encima de las psicoterapias de inspiración psicoanalítica (84%), la psicoterapia breve (72%) y la farmacoterapia sola (70%). Este abordaje se llevaba a cabo principalmente en la práctica institucional y, en efecto, los utilizadores frecuentes trabajaban generalmente en el sector público en comparación con los no-utilizadores. Una tipología de los perfiles de práctica terapéutica según los criterios de «frecuencia» y «predominancia» mostraba que los psiquiatras con un perfil de práctica biologista tenían una mayor tendencia a utilizar el tratamiento combinado que los que tenían un perfil psicoanalítico. Lo mismo se observaba con respecto a las orientaciones teóricas: los psiquiatras que pertenecían al modelo de tratamiento «ecléctico» utilizaban con mayor frecuencia el. tratamiento mixto que aquellos que suscribían el modelo psicológico. Las mujeres psiquiatras en práctica privada que trabajaban con un perfil de práctica psicoanalítica y que se identificaban con el modelo de la psiquiatría psicológica parecían poco entusiastas frente a la idea de utilizar el tratamiento combinado. En el otro estudio que hemos comentado en el capítulo 3 (apartado 2.2.) entre los psiquiatras miembros de la Sociedad suiza de psiquiatría y los psicólogos miembros de la Federación suiza de psicólogos. Es a través de las 278 respuestas de los psi- 194 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO quiatras y las 666 de los psicólogos que pudimos evaluar la importancia de las diferentes formas de tratamientos combinados. La proporción de psiquiatras que indicaron que practicaban diferentes tipos de tratamientos combinados (independientemente del porcentaje de su clientela y con respuestas no exclusivas) es la siguiente: en 94,6% de los casos, el tratamiento picofarmacológico y el tratamiento psicoterapéutico eran llevados a cabo por el mismo psiquiatra. En casi la mitad de los casos (46%), uno de los tratamientos era llevado a cabo por el psiquiatra mismo y el otro por un terapeuta diferente: psicoterapia por el psiquiatra mismo y farmacoterapia por otro psiquiatra en el 14,7% de los casos; tratamiento farmacológico por el psiquiatra mismo y psicoterapia por otro terapeuta en 39, 6% de los casos (por otro psiquiatra: 10,8%, por un psicoterapeuta nomédico: 35,3%) En total, podemos considerar que 51,8% de los psiquiatras llevan a cabo por sí mismos tratamientos combinados, sin interconsulta; 42,8% hacen a la vez tratamientos combinados por sí mismos y tratamientos combinados con otro terapeuta; 3,3% practican únicamente tratamientos combinados con otro terapeuta; 2,2% no practican ninguna forma de tratamiento combinado. El hecho de practicar diferentes formas de tratamientos combinados está en relación con variables tales como la orientación teórica y el tipo de profesional. El sexo, la edad y el número de años de experiencia profesional no fueron significativos en este aspecto. Entre los 587 psicólogos, cerca de 4 sobre 10 tienen mas de un 25% de pacientes que se benefician de un tratamiento combinado y cerca de nueve sobre diez atienden a pacientes que tienen un seguimiento en el plano farmacológico por parte de un psiquiatra u otro médico. Los psicólogos que tienen más del 25% de sus pacientes en tratamiento combinado se distinguen de aquellos que tienen menos por el hecho de que son más jóvenes, por tener menos arios de experiencia profesional y por una orientación' teórica cognirivo-conductista. COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS... 195 2. VENTAJAS Y DIFICULTADES DE LOS TRATAMIENTOS COMBINADOS 2.1. Ventajas de las terapias combinadas Cada vez existe un mayor reconocimiento de la necesidad de psicoterapia combinada a partir del estudio de la NIMH sobre la depresión (Klermann y cols., 1984; Weissman y Bothwell, 1976). Una -experiencia que apoyó la necesidad de tratamiento combinado es el proceso de Osheroff contra Chestnut Lodge, en el que un hombre que sufría de una depresión grave a causa de un trastorno bipolar fue tratado' con un diagnóstico ck trastorno de personalidad narcisista sin recibir el medicamento apropiado además de la psicoterapia, lo cual agravó su situación por lo que obtuvo una indemnización millonaria. Loeb ha aceptado que la utilización combinada del psicoanálisis y de los medicamentos puede llevar a una mejor comprensión. psicoanalítica de los síntomas de los pacientes con un trastorno bipolar bajo tratamiento con litio, puesto que antes de desarrollar un episodio maníaco los pacientes mostraban un aumento de la tensión sexual. Posteriormente, eran capaces de evitar las crisis maníacas estando atentos al aumento del deseo sexual como síntoma prodrómico. Según nuestro estudio, la psicoterapia combinada es llevada a cabo muy frecuentemente por el mismo médico, en particular por los psiquiatras que trabajan en servicios públicos y por aquellos que tienen una orientación biologista. Este tipo de práctica tiene evidentemente la ventaja de ahorro de tiempo y la concentración en un mismo médico de la información de los resultados provenientes de ambos tratamientos. 2.2. Dificultades de los tratamientos combinados Sin embargo, la transferencia que surge durante el tratamiento psicoterapéutico puede también producir un efecto negativo sobre el tratamiento farmacológico, pudiendo llevar a una falta de cumplimiento o a efectos placebo negativos. Además, 196 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO cuando el tratamiento se aplica a pacientes psicóticos, pacientes borderline, pacientes con abuso de sustancias u otros pacientes con trastornos graves, las maniobras defensivas primitivas y los acting-out «queman» frecuentemente al terapeuta. En consecuencia, una estrategia alternativa consistiría en un tratamiento conjunto entre dos o tres terapeutas (Beitman y cols., 1984). Entre las ventajas de este abordaje, encontramos un sentimiento de alivio por parte del terapeuta, basado en el poder compartir la carga que representan los pacientes difíciles. De hecho, el triángulo es una situación bien conocida en la negociación del conflicto y la ansiedad, como bien lo han mostrado los terapeutas de pareja y de familia. Los pacientes, por su lado, perciben un sentimiento de mayor contención y toleran mejor las ausencias ocasionales de uno de los médicos. Sin embargo, es bien conocido el hecho de que la transferencia y la contratransferencia pueden deteriorar seriamente el tratamiento conjunto (Busch y Gould, 1993). Se ponen en pie un gran número de coaliciones entre los tres lados del triángulo, con creación de bandos, rivalidad, envidia, celos (Kahn, 1991). Los problemas surgen principalmente cuando la comunicación entre los terapeutas fracasa y cada uno quiere ser el «padre favorito», lo que lleva a luchas de poder, destructoras en el plano terapéutico. Algunos psiquiatras, por ejemplo, están acostumbrados a ser el terapeuta principal y se sienten heridos, desde un punto de vista narcisista, por tener que compartir el poder, creyendo que su forma de abordaje es superior a las otras. Además de las diferencias de profesión, las diferencias intergeneracionales pueden aumentar las dificultades. En esas circunstancias, los pacientes pueden ser transformados en objetos narcisistas de los terapeutas. Un riesgo particular para el terapeuta radica en la tentación de entrar en connivencia con la transferencia negativa del paciente, a causa de las identificaciones proyectivas y del splitting. Debido a este último mecanismo, una polarización de sentimientos buenos y malos hace que algunos de los integrantes del tratamiento sean percibidos. como «completamente buenos»:(el padre deseado, idealizado) y otros como «completamente malós» (el padre autoritario, intruso en una relación antes armoniosa). COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS... 197 2.3. La terapia combinada en psicoterapia grupal Astiguieta (1983) recalca, por una parte, la utilidad de los medicamentos para aliviar los síntomas y facilitar la interacción de los pacientes y, por otra parte, la utilidad de la terapia de grupo para informar a los pacientes sobre la eficacia y los efectos colaterales de los medicamentos y sobre las consecuencias del no cumplimiento. Rodenhauser estudió en su práctica personal así como en un workshop de profesionales de la salud mental los efectos psicodinámicos de la farmacoterapia sobre los miembros del grupo (Rodenhauser, 1989). Señaló que los pacientes consideraban que los medicamentos aumentaban: el autocontrol; el sentido de la responsabilidad; la confianza; la capacidad de juzgar la realidad y de comprometerse; la energía y el funcionamiento independiente. El aumento de la cohesión emocional permitía la validación del self: la alianza contra la enfermedad, la instalación de la esperanza, la impresión de los miembros de «hacer algo». Las ventajas técnicas estaban en relación con la posibilidad de discutir acerca de la enfermedad y el tratamiento y la oferta de un objeto transicional en forma de medicamento. Rodenhauser señala que, durante las primeras fases del tratamiento o al inicio de una sesión en particular, es a menudo más fácil para el paciente hablar de los medicamentos que hablar directamente sobre la desesperanza o la agresividad, la frustración, los fenómenos de escisión, etc. (Rodenhauser y Stone, 1993). Se puede obtener informaciones importantes sobre las expectativas y los miedos con respecto al tratamiento, su eficacia, las actitudes sobre el control y la autoridad y sobre las dificultades interpersonales, etcétera. A medida que va progresando la terapia, las referencias al medicamento disminuyen, pero reaparecen en caso de regresión (Volkmar y cols., 1981). El medicamento en el escenario del grupo puede jugar un rol simbólico (Yalom, 1985) representando el control, el veneno, el amor, los cuidados. Pone en evidencia las actitudes de los miembros con respecto al tratamiento en general y con respecto al terapeuta en particular (Rodenhauser). 198 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 3. DIFICULTADES DE LA COMBINACIÓN DE IA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON LA FARMACOTERAPIA Én general, se observa una tendencia a desvalorizar a los medicamentos en el contexto del grupo. Los terapeutas de grupos psicodinámicos tradicionales evitan, en principio, la utilización conjunta de medicamentos. En este tipo de grupo, las discusiones concernientes a los medicamentos se sitúan a un nivel equivalente al de las discusiones relacionadas con el dinero. Rodenhauser estudia los mecanismos que se dan en los miembros de un grupo que reciben medicamentos, en aquellos que no los reciben, en el grupo en su totalidad y en los líderes del grupo. Algunos conflictos, como los que se derivan de la dependencia, la ansiedad y el control, que provienen del significado colectivo de los medicamentos, pueden estar en el origen de una negación o de una regresión del grupo. Rodenhauser señala la importancia que tiene la percepción del líder del grupo en el impacto potencial de la farmacoterapia sobre la dinámica grupa] y evoca estudios anteriores sobre el significado de la medicación. Señala algunos efectos negativos mencionados por los pacientes, como la reducción del control personal; el asumir el rol de enfermo; dificultades cognitivas o psicomotrices; adormecimiento; estigmatización comunitaria; aumento de la distancia interpersonal; pérdida de la esperanza y de la motivación; aumento de la contratransferencia negativa; dependencia; etc. En los pacientes que no recibían medicamento, en cambio, la «instilación de la esperanza» se veía facilitada. Por otra parte, se podía ver a veces una disminución de los prejuicios contra el medicamento y un aumento del altruismo. El hecho de que sean los psiquiatras quienes den los medicamentos y dirijan el grupo o que lo-hagan con un coconductor que sea de otra disciplina de la salud mental, es un faCtor importante, principalmente en lo que se refiere a los fenónienos de transferencia y de contratransferencia (Rodenhauser, 089). El hecho de recetar un medicamento puede ser considerado como un castigo, mientras que el no darlo puede ser interpretado como un?. falta COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS... 199 de confianza. Los grupos dirigidos por un psiquiatra que da medicamentos y un miembro de otra disciplina de la salud mental pueden producir fenómentos de escisión. Los líderes de los grupos que recetan fármacos tienen frecuentemente dificultades para evitar las discusiones sobre el régimen medicamentoso, lo cual excluye a los miembros que no reciben medicamentos y refuerza demasiado la figura poderosa y paternal del terapeuta. Por otra parte, se establece frecuentemente una falsa dicotomía entre tratamientos medicamentosos con relación a las psicoterapias, con una tendencia a desvalorizar la eficacia de la farmacoterapia. 4. LAS DIFERENTES COMBINACIONES POSIBLES DE LA FARMACOTERAPIA Y DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO El tratamiento combinado no es ni un método de tratamiento simple, ni un procedimiento único. La farmacoterapia y la psicoterapia individual o de grupo pueden ser llevadas a cabo por un solo psiquiatra, procedimiento que es frecuentemente llamado «tratamiento psicoterapéutico y farmacológico combinado». Pero el término «combinado» es igualmente utilizado para los tratamientos hechos «en colaboración», aunque ambos términos serán utilizados aquí de manera intercambiable. La psicoterapia de grupo y la farmacoterapia pueden ser aplicadas por diferentes terapeutas y, en ese caso, la farmacoterapia puede ser garantizada por un . psiquiatra o un médico no-psiquiatra y la•psicoterapia puede ser dirigida por un psiquiatra o un psicoterapeuta que no sea médico. La farmacoterapia puede, de esta forma, ser combinada con la psicoterapia individual o de grupo, siendo el tratamiento global efectuado por dos o tres terapeutas ya sean médicos psiquiatras, médicos no-psiquiatras, o psicoterapeutas no-médicos. Finalmente, en condiciones de hospitalización o de centros «a medio camino», la regla es un «escenario de tratamiento múltiple», con la participación de una gran variedad de profesionales en diferentes actividades. Como se 200 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO puede comprender fácilmente, esas combinaciones múltiples dan origen a diferentes problemas técnicos que deberían ser abordados mediante estrategias particulares. Si las relaciones triangulares son generalmente difíciles, el tratamiento farmacológico y de psicoterapia de grupo en colaboración crea problemas adicionales, puesto que tienden a provocar la rivalidad entre ciertos miembros, la estigmatización de otros y fenómenos de resistencia grupal. Los «escenarios de tratamientos múltiples» (en los hospitales o en los centros de día) tienen numerosas ventajas puesto que la relación entre el personal y los pacientes con patología grave favorece un ambiente potencialmente muy positivo, en el que pueden ser interpretadas las representaciones de las relaciones de objeto. El equipo terapéutico se presenta como una «familia alternativa» capaz de otorgar una experiencia emocional correctora que puede ayudar al paciente, como lo conceptualiza Adshead en términos de la «teoría del apego» (Adshead, 1998). Sin embargo, los equipos terapéuticos no se comportan siempre como una familia ideal. Algunas actitudes de los profesionales indican reacciones de contratransferencia negativa, como restricciones inopoítunas aplicadas a los pacientes, ciertos términos peyorativos dirigidos a éstos, etc. Por otra parte, la presión de las compañías aseguradoras, el liderazgo deficiente, las violaciones de los límites, etc., pueden deteriorar el medio terapéutico (véase capítulo decimoquinto). Se puede evitar el splitting, más común en pacientes borderline y en pacientes psicóticos, si la comunicación entre todas las partes es franca y si los terapeutas comparten un sistema de creencias de base que incluye un acuerdo sobre el tipo de tratamiento que resulta útil para aspectos específicos de la psicopatología del paciente. Sin embargo, la comunicación es a menudo difícil, especialmente cuando los terapeutas no trabajan en el mismo sitio. Para los médicos privados, la comunicación ,se ve frecuentemen te entorpecida por el 'hecho de que el tiempo 'de comunicación con otros profesionales fuera dl la terapia no es reembolsado por las aseguradoras. Algunos problemas de confidencialidad pueden igualmente deteriorar la comunicación, pero, sea como sea, el paciente debe saber que existe una co- COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS... 201 municación entre lós diferentes terapeutas, y que algunas informaciones delicadas deben ser compartidas cuando existe un riesgo para sí mismo o para los demás (por ejemplo, deseos suicidas u homicidas). 5. CASO PARTICULAR: LAS TÉCNICAS DE GRUPO PARA MEJORAR EL CUMPLIMIENTO Aunque pensemos que es possible modificar algunos aspectos cognitivos de las actitudes con relación a los psicofármacos. somos más pesimistas en cuanto a la posibilidad de tener una influencia sobre todos los otros aspectos que se basan en elementos afectivos, a menudo inconscientes y muy difíciles de modificar. Efectivamente, el rechazo hacia los medicamentos puede aparecer como una consecuencia de factores psicológicos profundos en la relación del enfermo con su psiquiatra. Un ejemplo consiste en el «efecto placebo negativo», que se traduce por síntomas colaterales que no pueden ser explicados desde un punto de vista farmacológico (Gutheil, 1982). Esos efectos provienen frecuentemente de las resistencias caracterológicas de los pacientes. Van Putten y colaboradores mostraron, por ejemplo, que un sentido egosintónico de grandiosidad psicótica es el factor más fuerte para distinguir al enfermo esquizofrénico que presenta un mal cumplimiento con relación a aquellos que se medican adecuadamente (Van Putten y cols., 1976). En el mismo sentido, una tendencia excesiva a negar la enfermedad es la causa de una fuerte resistencia a la farmacoterapia por parte de muchos enfermos: Otros pacientes no son cumplidores debido' a la existencia de «beneficios secundarios» que hacen que prefieran la enfermedad a la salud. Esos enfermos pueden incluso «aferrarse a los síntomas» cuando son tratados, lo que hace ineficaz la medicación. Otros incluso rechazan los medicamentos para no reconocer que están realmente enfermos desde un punto de vista psiquiátrico. La prescripción de la medicación por un psiquiatra puede, por otra parte, activar transferencias parentales inconscientes que pueden conducir al enfermo a un cumplimiento deficiente. Esto 202 MANUAL. DE TERAPIAS DE GRUPO es particularmente cierto en el caso de los llamados manipulatif help rejecrors. Los psiquiatras insisten ante ellos con un tono autoritario, no logrando más que aumentar la oposición del enfermo. Algunos pueden llegar a amenazar con deshacerse de los enfermos si no son cumplidores o incluso a inducir sentimientos de culpabilidad, de manera que los enfermos obedecen únicamente para no ofender a su psiquiatra. Algunos psiquiatras pueden también aceptar que los enfermos interrumpan la medicación para mostrarles lo mal que se sentirían sin ella (Book, 1987). Por el contrario, algunos psicoterapeutas pueden no prescribir un medicamento, aun siendo muy necesario, porque temen, de manera narcisista, que se ponga en tela de juicio la eficacia de su técnica. La información no es, pues, suficiente para mejorar el cumplimiento del tratamiento medicamentoso, si bien se ha realizado un gran número de intervenciones de ese tipo. Ciancetta comparó los resultados de un programa psicoterapéutico en el cual el enfermo era visto individualmente por un psiquiatra durante una sesión de media hora una vez al mes, con un formato grupal en el cual siete enfermos eran vistos durante setenta rcinco minutos una vez al mes (Ciancetta, 1983). El programa grupal era significativamente más eficaz. Pakes obtuvo, por su parte, buenos resultados con un programa de «orientación no directiva». En el mismo sentido, examinamos con Eguiluz (Eguiluz, 1987), en el contexto de un estudio controlado, la evolución de pacientes esquizofrénicos que participaban en un programa de grupo psicoeducativo sobre la medicación neuroléptica en un hospital de día. Los pacientes siguieron sesiones semanales psicoeducativas semiestructuradas durante ocho semanas, siendo sus familias igualmente integradas en un programa similar. Su actitud con relación a los psicotropos, su cumplimiento medicamentoso y su evolución clínica fueron medidos a intervalos de tres meses durante un año y comparados con los del grupo control que no precisó de ninguna intervención. El cumplimiento medicamentoso, así como las puntuaciones del BP1S mejoraron significativamente más en el grupo_ experimental que en el grupo control. Las actitudes frente a los neurolépticos cambiaron de manera comparable durante el año de observación, pero el grupo COMBINACIÓN DE LA PSICOTERAPIA DE GRUPO CON OTROS... 203 experimental presentó cambios más rapidos durante los dos primeros meses. Cambios de actitud fueron igualmente constatados en las familias de los pacientes, tanto en el grupo experimental como en el grupo control. A lo largo de un estudio ulterior con González Torres y Eguiluz (González Torres y cols., 1997), pudimos demostrar con una técnica parecida que los enfermos que participaron en un grupo psico-educativo presentaban un número menos elevado de reingresos que los del grupo control. Eféctivamente, el formato del grupo es ideal para enfrentarse los problemas de transferencia psicótica puesto que en los grupos la transferencia se distribuye horizontalmente. Las actitudes masoquistas son también mejor interpretadas pór los otros miembros del grupo, evitando así la resistencia a aceptar las intervenciones (parentales) de los terapeutas. Para concluir, insistiremos en que la combinación de la farmacoterapia y de la psicoterapia es una estrategia de tratamiento frecuente. Se puede predecir que, teniendo en cuenta los progresos de la investigación biológica y de la investigación psicológica, el tratamiento combinado se generalizará. Se debería hacer un esfuerzo para preparar a los psiquiatras, a los médicos generalistas y a los psicoterapeutas no-médicos para enfrentarse a las dificultades que implica este tipo de abordaje. Bibliografía «Psychiatric staff as attachment figures. Understanding management problems in psycitiatric services in the light of attachment theóry», Br. J.- Psychiatry, 1998, 172, págs. 64-69. APA (1990), «Research Advances in Psychiatry: an Update for a Clinician», APA, 1990, Nueva York, Mobiltape-Valencia-CA-35. BEITMAN, B. D. y MAxnyt, P., «A survey of Psychiatric Practice: Implications for Psychiatric -Training», J Psychiatr Educ., 1984, 8, páginas 149-153. BEITMAN, B. B.; CHILES, J. y CARLIN, A., «The pharmacotherapypsychotherapy triangles: psychiatrist, nonmedical psychotherapist, and patient», J. Clin. Psychiatry, 1984, 45, págs. 458-459. ADSHEAD, G., 204 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO BooK, H. E., «Some psychodynamics of non-compliance», Clin. J. Psychiatry, 1987, 32, págs. 115-117. 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Corta duración Es posible formar grupos de psicoterapia dinámica breve para pacientes neuróticos o que presentan trastornos de la personalidad poco graves, como lo propone MacKenzie (MacKenzie, 1997) en lo que él llama «grupos de problemas interpersonales». Ejemplo 51: (MacKenzie, 1997) El grupo de problemas interpersonales está indicado para adultos por encima de los dieciocho años. Se centra en la discu- 208 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO sión de los modos de relaciones actuales y pasados y de la forma en la que han afectado a la autoestima. El grupo se reúne durante noventa minutos cada semana y a lo largo de veinticinco sesiones. La orientación teórica es interpersonal psicodinámica y el funcionamiento es el de un grupo tradicional a largo plazo con' modificaciones que provienen de la psicoterapia dinámica breve. Se intenta crear una cohesión y prestar apoyo y la interpretación se hace focalizando en los problemas específicos detectados en cada paciente. Desde un punto de vista técnico, estos grupos son evidentemente muy diferentes de los grupos analíticos de larga duración. La necesidad de ser activos, de evaluar con frecuencia la evolución de los pacientes y de tener objetivos muy específicos, así como el conocimiento de la limitación del tiempo diponible, colocan a los terapeutas de orientación analítica en una situación que les bloquea si no dan pruebas de una.gran agilidad. En general, los grupos breves se dirigen a pacientes que presentan diagnósticos homogéneos y son de orientación más bien cognitivo-conductista o psicoeducativa. Ejemplo 52: Grupo de control de la ansiedad, (Galletero y cols., 2000). Son grupos pequeños que tienen un enfoque cognitivo-conductista para enfermos por encima de los dieciocho años, .que utilizan técnicas de relajación, de entrenamiento de la respiración diafragmática, estrategias de cognición destinadas a modificar los modos de pensamiento negativos, así como técnicas de exposición. El grupo se reúne durante noventa minutos y a lo largo de dieciséis sesiones. Se fomenta la práctica en la vida en el exterior de las técnicas aprendidas durante las sesiones. A lo largo de cada sesión, se procede a la evaluación de cada paciente y es por esto por lo que el número de pacientes no debe exceder de ocho. Las mismas estrategias pueden ser adaptadas a pacientes que presentan trastornos depresivos mayores, con síntomas de ansiedad y fobias simples. Este tipo de terapia de grupo cognitivo-conductista breve se há utilizado con pacientes que sufren ataques de pánico (Penava, 1998), agorafobia (Teich, 1993) y depresión (Bowen, 1994 y Penava, 1998), con resultados duraderos e incluSo mejores que los de la terapia individual (Martinsen, 1998). Se há asociado esta técnica a la expcisición in vivo (Belfer, 1995) en la agorafobia aislada. ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 209 Del mismo modo, pacientes que sufrían de fobia social mejoraron con un programa grupal cognitivo-conductista de dieciséis sesiones repartidas en dos bloques de tratamiento de cuatro semanas cada uno, separados por una fase de ausencia de tratamiento de una duración de cuatro semanas (Scholing, 1993). Existen pocos estudios controlados sobre la terapia cognitivo-conductista de grupo en el trastorno obsesivo-compulsivo. Se ha constatado que la terapia conductista de grupo, que utiliza la exposición a los estímulos que provocan la ansiedad y respuestas anómalas, procura beneficios durables para la mayoría de los pacientes obsesivo-compulsivos (Fals-Steward, 1994 y James, 1995). Se han tratado también pacientes que presentan trastornos obsesivo-compulsivos con grupos . de apoyo, creados por los pacientes mismos, según un modelo que pone el acento en lá educación y en el apoyo emocional. Se ha descrito también un grupo similar para los miembros de sus familias (Black, 1992). Un grupo psicoeducativo y de apoyo, de una duración de diez semanas, con una participación media de veintiún miembros se mostró útil para pacientes que presentaban trastornos obsesivo-compulsivos y para las principales personas de su entorno. 2. TRASTORNO 2.1. BORDELINE DE LA PERSONALIDAD Larga duración Los enfermos que presentan trastornos borderline de la personalidad son difíciles de manejar en psicoterapia analítica individual, a causa de su inestabilidad, que se halla con frecuencia en relación con una disminución de la autoestima y una confusión de la identidad. El curso de la terapia tiende a verse alterado por la aparición de transferencias intensas y de actuaciones, como tentativas de suicidio, crisis de rabia y automutilaciones causadas por pensamientos suicidas. Kernberg (Kernberg, 1968 y Kernberg, 1980) recomienda confrontar a estos pacientes e interpretar precozmente su transferencia negativa, mientras que otros autores (Bufe, 1982) recomiendan a los terapeutas que actúen como un entorno conti- 210 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO nente para el enfermo y que eviten interpretaciones. Una gran proporción de pacientes abandona el tratamiento: un trabajo (Waldinger, 1984) muestra que los dos tercios de los pacientes abandonaron el tratamiento (50% durante los primeros seis meses) y que sólo el.10% experimentó un resultado positivo. Las terapias de grupo, que tradicionalmente se realizaban con estos pacientes en unidades de hospitalización, se efectúan hoy preferentemente en régimen ambulatorio. En efecto, la terapia de grupo ofrece la ventaja de ser menos costosa y de facilitar el manejo de la transferencia. Se obtiene frecuentemente una mejoría del funcionamiento del Yo (Kretsch, 1987) y del funcionamiento interpersonal (Schreter, 1978), así como una disminución de las tendencias regresivas (Horwitz, 1987). Por otra parte, estos pacientes son más propensos a recibir consejos o a tener confrontaciones con otros pacientes que con el terapeuta porque tienen la posibilidad de relacionarse con ellos a un nivel de igualdad. La terapia de grupo con pacientes borderline debe ser una parte de un programa multidimensional (véase Capítulo undécimo) y el grupo debe, en principio, ser homogéneo. La orientación suele ser ecléctica y aunque los grupos psicodinámicos sean los más frecuentes, otros se centran (Klein y cols., 1991) en aspectos específicos, tales como los acting out, el splitting, la contratransferencia, el encuadre y la erotización de las relaciones. A causa de estos riesgos de actuaciones, hay que contar con el apoyo de un dispositivo que ofrezca más contención para este tipo de pacientes, es decir, o bien una unidad hospitalaria (que habrá que evitar en lo posible para no iniciar una relación perversa prolongada con la institución), o bien una unidad de día. (Véase Capítulo decimoséptimo, apartado 2). Otro estudio controlado comparó la psicoterapia individual con la terapia de grupo (Clarkin, 1991) basada en un enfoque llamado «gestión de relaciones» (Dawson, 1993)." La terapia de grupo resultó tan eficaz como la individual y los pacjentes que participaron en los grupos presentaron además Mejor adhesión al tratamiento. ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 211 Ejemplo 53: (Dawson y Mac/v1illan, 1993) La gestión de las relaciones subraya el hecho de que los pacientes borderline son muy vulnerables y tienen la impresión de que el terapeuta adopta un rol dominante y de control, lo que les hace inhibirse en las psicoterapias. El terapeuta, en el modelo que proponen estos autores, intenta ser neutro y no directivo. Este tipo de grupos se desarrolla a largo plazo y los pacientes pueden asistir las veces que quieran. Los acting out están prohibidos. Aunque sólo el 30% de los pacientes se tornan miembros regulares, cierta proporción los siguen durante más de uno o dos años. Un 150/6 asiste de manera intermitente. Springer y Silk (Springer, 1996) discuten sobre las ventajas, y los inconvenientes de la Linehan's Dialectical Behavior Therapy que hasta el momento es la que ha mostrado mejores resultados en estudios con grupo de control (Linchan, 1993). La psicoterapia de grupo dinámica incluida en un programa de día, se mostró también útil con estos pacientes (Bateman, 1999). 2.2. Duración corta Se han puesto también en marcha programas ambulatorios breves de orientación cognitivo-conductista para pacientes borderline. Ejemplo 54: (MacKenzie, 1997) El grupo, de tamaño reducido, se reúne durante tres horas cada semana. Durante la primera hora, se discute sobre los modos inadecuados de comportamiento, el manejo de sí mismo y las técnicas cognitivo-conductistas.• Después de media hora de,interrupción, se realiza un grupo de noventa minutos, basado en la interacción y foe.alizado en el self El grupo se reúne a lo largo del curso académico, durante, aproximadamente, treinta y cinco sesiones y se ofrece la posibilidad de seguir un segundo año. No se admiten pacientes nuevos después de la tercera sesión y no se acepta la realización simultánea de ninguna otra psicoterapia formal. Los fármacos han de ser manejados por un psiquiatra exterior. Los ingredientes del grupo son las técnicas de autogestión y la gestión de las relaciones interpersonales. La mayoría de los en- MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 212 fermos son del cluster B con un elevado nivel de reactividad emocional y unas relaciones interpersonales pobres. Budman y colaboradores (Budman, 1996), con la misma óptica, describen una terapia de grupo limitada en el tiempo (dieciocho meses) que realizaron con cuarenta y nueve pacientes. Aunque varios pacientes no acabaron el tratamiento, se pudieron constatar importantes cambios en la autoestima y en la sintomatología para los que sí lo hicieron. Gunderson y colaboradores (Gunderson, 1999) subrayan igualmente la eficacia de programas grupales con orientación predominantemente psicoeducativa en este tipo de pacientes. 3. GRUPOS PARA LOS TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN 3.1. Duración corta 3.1.1. Anorexia Aunque no se pueden esperar obtener resultadós significativos con tratamientos de grupo de duración corta con pacientes anoréxicos, algunos grupos psicoeducativos breves pueden producir en estos enfermos cierta sensibilización hacia sus dificultades y eventualmente pueden facilitar una terapia ulterior. Ejemplo 55: Grupos breves informativos para pacientes con trastornos de la alimentación (MacKenzie, 1997) Se ofrece información acerca de la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa para modificar las actitudes y las conductas alimentarias. El grupo se reúne cada semana durante noventa minutos y a lo largo de dos meses. Se da una pequeña clase y luego tiene lugar una discusión con la ayuda de un material escrito que se distribuye. ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 3.1.2. 213 Bulimia A la vez que la incidencia del diagnóstico de bulimia aumenta, estos dos últimos decenios han visto un aumento y una mejoría de los medios para controlar este trastorno que afecta aproximadamente al 4% de la población femenina joven. Frente a la demanda cada vez mayor de prestaciones cada vez menos caras y más eficaces, los clínicos intentan, establecer estrategias terapéuticas diferentes (grupos de ayuda mutua; self-72elp con ayuda informática; medicamentos; grupos terapéuticos;' tratamientos individuales, etc.), basados en orientaciones teóricas diversas, recurriendo a la asociación de varias de estas técnicas, o a programas multidisciplinarios. La mayoría de centros especializados proponen, entre otros tratamientos, un abordaje grupal de la buli mia y de la hiperfagia bulímica (Halmi K. A.; Agras W. S. y Fairburn C. G.). El contenido y el número de las sesiones (entre 8 y 26) son variables. Varios autores dan cuenta de trabajos realizados en grupo con una orientación cognitivo-conductista. Blouin y colaboradores (Blouin, 1995) realizaron un programa de diez semanas con muy buenos resultados y con un índice de abandono del 28,7%. Crosby y colaboradores (Crosby, 1993) hicieron, por su parte, otro de doce sesiones. Wilfley y colaboradores (Wilfley, 1993) lo realizaron con una duración de diecisiete sesiones y lo compararon con la psicoterapia de grupo interpersonal. Un estudio demostró, por otra parte, que añadir siete sesiones de psicoterapia de grupo clásica no ofrece mayor beneficio terapéutico que el ya obtenido a través de un programa psicoeducativo grupal breve (Davis, 1997). Son varias las ventajas del tratamiento de grupo para estos pacientes. El tratamiento en grupo permite a los pacientes salir del aislamiento compartiendo con personas que viven la misma situación conductas y emociones difíciles de confesar (efecto catártico). El grupo favorece la emulación (controlada por los terapeutas, y no competitiva) entre los participantes. 214 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO El número de sesiones es limitado, lo que define claramente un inicio y un fin, e incita al paciente a esforzarse por su deseo de cambio a lo largo del tratamiento. Finalmente, el costo de cada sesión así como del conjunto del tratamiento es menor que en el caso de un abordaje individual. 4. ALCOHOLISMO Y TOXICOMANÍAS 4.1. Larga duración En el tratamiento de los alcohólicos, se ha utilizado frecuentemente y con éxito la psicoterapia de grupo (Arroyave, 1983), en programas dirigidos a pacientes hospitalizados o en régimen ambulatorio; son dirigidos por profesionales siguiendo una orientación dinámica, o funcionan según modalidades de apoyo mutuo. Aunque los primeros estudios respecto a la eficacia de la psicoterapia con pacientes toxicómanos (sobre todo heroinómanos) fueron pesimistas, dos estudios de nivel V mostraron resultados bastante favorables con una psicoterapia cognitiva o expresiva de apbyo, asociada a un tratamiento con metadona, sobre todo en .pacientes que mostraban una mayor patología psiquiátrica asociada (Woody, 1983, 1986). Al contrario, los pacientes que tenían una personalidad antisocial sin otro diagnóstico secundario obtuvieron resultados poco favorables pero, no obstante, mejores para los pacientes que presentaban una depresión además de una personalidad antisocial. En estos pacientes, los, efectos fueron muy variables, en función de la personalidad del terapeuta. La psicoterapia de grupo se ha convertido en un elemento básico en cualquier programa destinado a pacientes toxicómanos. Resulta, sin embargo, difícil evaluar estos resultados separadamente de los de los demás procedimientos terapéuticos que suelen ofrecerse simultáneamente en estos programas. Todos los autores están de acuerdo en decir que los grupos aportad a estos pacientes unos elementos de apoyo y de confrontación qtie han demostrado ser de interés. A pesar de todo:a causa de la fragilidad de los adictos, resulta difícil preservar la cohesión en grupos ambulatorios y ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 215 ésta es la razón 'por la cual, en general, son puestos en marcha cuando los pacientes están hospitalizados. 4.2. Duración corta Algunos programas de grupo breves pueden ser de cierta utilidad para mejorar las relaciones interpersonales de pacientes toxicómanos ya estabilizados. Ejemplo 56: Grupo para toxicómanos abstinentes (MacKenzie, 1997) Se trata de un grupo de tamaño reducido para pacientes que ya han finalizado programas de desintoxicación y de estabiliza'ción y que han estado abstinentes durante al menos seis o incluso doce meses. Es un grupo orientado hacia la mejora de las relaciones interpersonales y de la autoestima. El grupo se reúne cada semana cuarenta minutos a lo largo del calendario escolar y no se acepta ningún miembro nuevo después de la tercera sesión. Este programa es adecuado para la última fase de recuperación después de un tratamiento de hospitalización o de Alcohólicos Anónimos o de Adictos Anónimos. Otros grupos de duración breve con orientación cognitivoconductista están indicados para pacientes que presentan un trastorno mixto de abuso de sustancias y otro trastorno mental. Fisher (Fisher Sr., 1996) ha desarrollado un programa con pacientes hospitalizados con doble diagnóstico de trastorno de la personalidad y de abuso de sustancias. Demostraron que la utilización de un modelo específico de terapia de grupo (por ejemplo, el modelo enfermedad-y-recuperación o el modelo específico cognitivo-conductista) es más eficaz cuando se trata de reducir la gravedad de los problenias que el no utilizar modelo específico alguno. Ejemplo 57: (Fisher, 1996) En el modelo de tratamiento cognitivo-conductista, los objetivos inmediatos apuntaban a: una mayor eficacia en la autogestión de los trastornos; crear expectativas más realistas y más adecuadas en cuanto a los efectos de las sustancias de las que se abusaba sobre los síntomas; un aumento de las habilidades para 216 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO enfrentarse a los síntomas; y una mayor capacidad de prevenir las recaídas. Se buscaba la aceptación por parte de los pacientes de su responsabilidad cognitiva, conductual y afectiva en la utilización y el abuso de las sustancias. Además, este enfoque de tratamiento propone que el abuso de sustancias provoca una serie de conductas inadaptadas aprendidas que han llevado a falsas creencias acerca del poder de la sustancia de la cual se abusa y a una confianza excesiva en la idea de que se puede salir de la dependencia. Cada grupo se reunía tres veces por semana para sesiones de cuarenta y cinco minutos durante cuatro semanas. Desde el principio del tratamiento, el número de pacientes se fijó en siete u ocho miembros. Los grupos se llevaban en coterapia. 5. GRUPOS PARA ENFERMOS DEPRESIVOS 5.1. Larga duración Numerosos estudios han versado sobre la comparación entre la eficacia de la farmacoterapia, la de la psicoterapia cognitiva y la de la psicoterapia de orientación psicoanalítica en los casos de trastornos depresivos. Tanto la psicoterapia analítica como la psicoterapia cognitiva, que pueden, por- supuesto, ser llevadas individualmente o en grupo, se revelan tan eficaces como los antidepresivos tricíclicos en pacientes con trastornos depresivos mayores (Elkin y cols., 1989). Cuando la intensidad de la depresión es mayor, los antidepresivos son más eficaces y más rápidos que las psicoterapias y, entre ellas, la psicoterapia interpersonal de Klermann (IPT) se revela más eficaz que la psicoterapia cognitiva (Rousaville y cols., 1984). Los tratamientos psicoterapéuticos individuales o de grupo tienen más efecto sobre la adaptación social y el riesgo de recaídas que los productos farmacológicos. Así la IPT se ha mostrado muy eficaz para evitar recaídas en los casos de depresiones unipolares (Frank y cols., 1989). Los resultados son más evidentes con la farmacoterapia que con las psicoterapias, y con estas últimas hay que tener en cuenta que la personalidad del terapeuta juega un papel relativamente importante. En el caso de pacientes con trastornos mixtos de an- ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 217 siedad y depresión, la psicoterapia produce efectos tan beneficio- sos como la farmacoterapia. 5.2. Duración corta En un ensayo clínico controlado, Piper (Piper, 1994) estudió la capacidad de siete características de los pacientes para predecir su éxito en un programa de grupo psicodinámico intensivo destinado_ a pacientes que padecían trastornos afectivos y de la personalidad (véase Capítulo decimosexto, ejemplo 78). Entre ellas, dos características de personalidad (una sensibilidad psicológica y la calidad de las relaciones de objeto) probaron ser los predictores de éxito más fiables. Recientemente, se han desarrollado también grupos específicos intensivos destinados a ayudar a la elaboración de duelos, obteniendo buenos resultados. Ejemplo 58: (McCallurn y cols., 1993) Los autores compararon los resultados de una terapia de grupo a corto plazo y otra de larga duración, ambas de orientación dinámica. Los grupos eran llevados por terapeutas experimentados para pacientes ambulatorios que presentaban dificultades a la hora de manejar pérdidas personales derivadas de muertes, separaciones o de ambas. Las evaluaciones de la evolución del afecto positivo y negativo en cada miembro fueron realizadas por los terapeutas y por los otros pacientes. El trabajo psicodinámico se evaluó de forma independiente utilizando un sistema de análisis de contenido. Los pacientes que habían padecido una separación reciente se mostraban más inhibidos en su expresión afectiva. El afecto positivo aumentaba con el tiempo. Se encontraron relaciones directas entre el afecto positivo y los resultados favorables. En esta misma línea, Lieberman y Yalom (Lieberman, 1972) crearon un formato de grupo breve —ocho sesiones de ochenta minutos— en el cual los líderes eran particularmente conscientes de la necesidad de discutir con las personas en duelo, de ciertas cuestiones tales como el sentido de la vida, la soledad, los remordimientos y la responsabilidad esencial de las elecciones de cada uno. 218 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Otros autores han desarrollado programas de psicoterapia grupal analítica para pacientes depresivos (Piper, 1994 y Rosie, 1995) con trastornos de la personalidad o sin ellos. De todas maneras, hay que señalar que la mayoría de los trabajos que revisan los resultados de las psicoterapias de grupo breves con enfermos depresivos subrayan que los resultados obtenidos son más favorables con las técnicas cognitivas o la terapia interpersonal que con técnicas de orientación dinámica. El enfoque interpersonal se suele emplear en grupos destinados a pacientes que han presentado episodios de depresión mayor o distimias, pero no con enfermos bipolares, o que padecen una depresión psicótica, o que presentan riesgo de suicidio. Ejemplo 59: (MacKenzie, 1997) En primer lugar se explora el tipo de depresión y su im- pacto en la vida de los pacientes y las alteraciones en las relaciones interpersonales. No se propone un vínculo causal, pero se las considera como complicaciones de la depresión. Se focaliza sobre los problemas actuales y futuros y no sobre las experiencias pasadas. No se utilizan fármacos. El grupo dura noventa minutos. durante dieciséis sesiones semanales. No se aceptan pacientes después de la tercera sesión. Este formato está adaptado del de Klermann y Weissman que se ha mostrado tan eficaz en la depresión moderada como la terapia cognitiva conductista y quizás con efectos más duraderos. La terapia interpersonal ha mostrado efectos similares a la medicación antidepresiva aun en cuadros graves y con síntomas endógenos marcados. La terapia de grupo interpersonal es útil en todos los pacientes, incluso en aquellos que presentan un doble diagnóstico (depresión mayor/distimia). Las estrategias de la 'terapia interpersonal están a medio camino entre las terapias psicodinámicas y cognitivo-conductistas y se centran en las relaciones y su alteración con intervenciones semejantes a las cognitivoconductistas. Se focaliza sobre las diferentes categorías de estrés (pérdida, duelo, disputas interpersonales, transición de rol, soledad y aislamiento social). El terapeuta trabaja dando apoyo más que interpretando y refuerza las estrategias de enfrentamiento y de movilización de los recursos. Este 'modelo también puede ser utilizado con una población más amplia que presente trastornos ansiosos y síndromes depresivos. ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 219 En lo que respecta al enfoque cognitivo-conductual, Stravynski y cols. (Stravynski, 1994) describieron un estudio en el que los pacientes ambulatorios que padecían depresión mayor fueron asignados a una terapia cognitivo-conductista de grupo de quince sesiones semanales. En los casos de los enfermos bipolares, al contrario de los resultados pesimistas anteriores de los que da cuenta la literatura, Graves (Graves, 1993) describió un estudio hecho con pacientes ambulatorios bipolares y demostró que la terapia de grupo dinámica con estos pacientes es beneficiosa, gracias a la mejoría del cumplimiento de los fármacos, la confrontación dé los mecanismos de negación y el hecho de que facilita una mayor consciencia de los factores estresantes internos y externos (véase Capítulo decimoxesto, ejemplo 79). Tal vez es para este tipo de enfermos donde las técnicas psicoeducativas simples se han revelado más eficaces. Ejemplo 60: (Honig y cols., 1997) Los autores describen un estudio con control de lista de espera en una intervención psicoeducativa multifamiliar en pacientes con trastorno bipolar. Los padres, que resultaron muy importantes en el grupo de tratamiento, mostraron un cambio significativo de alto a bajo nivel de «emoción expresada» en comparación con el grupo de control. Además, los pacientes que tenían padres con bajo nivel de «emoción expresada» eran hospitalizados con menor frecuencia que los pacientes que vivían con padres con alto nivel de «emoción expresada». Los grupos multifamiliares fueron bien recibidos por los participantes y sólo hubo algunos pocos abandonos. Kanas (Kanas, 1993) hizo una revisión de la literatura y sugirió que los pacientes bipolares pueden ser tratados en grupos de terapia homogéneos conjuntamente con el tratamiento con litio. Utilizan intervenciones interpersonales y psicodinámicas, que han recibido un soporte empírico y han aumentado la comprensión de estos pacientes. Los objetivos de los grupos bipolares incluyen la educación de los pacientes en cuanto a la naturaleza de la enfermedad, así como una ayuda para enseñarles maneras de manejar los síntomas y animarles a discutir cuestiones inter- 220 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO personales y psicodinámicas. Para alcanzar estos objetivos, los terapeutas utilizan técnicas que incluyen la educación y el apoyo y facilitan las discusiones de grupo. 6. GRUPOS PARA PACIENTES ESQUIZOFRÉNICOS En esta categoría, incluimos tanto pacientes esquizofrénicos y esquizofreniformes como pacientes que presentan trastornos esquizo-afectivos, reacciones psicóticas breves, personalidades esquizoides y esquizotípicas graves. En el caso de pacientes esquizofrénicos, numerosos estudios subrayan el mejor pronóstico de ciertos cuadros paranoides en relación con otros «no paranoides», así como un mejor pronóstico y una mejor respuesta a las medicaciones en pacientes que presentan síntomas «positivos» .respecto a los pacientes que presentan síntomas sobre todo «negativos», en los cuales se ha supuesto la existencia de una alteración cortical y un mayor deterioro cognitivo. Por otra parte, en estudios ya.antiguos, se hallan referencias a cuadros psicóticos espectaculares que empiezan de forma brusca y que han evolucionado positivamente con un tratamiento psicoterapéutico. Para designarlos, ciertos autores han utilizado los términos de «psicosis histérica» (Schainder y Pankow, 1969; Mascarell y F. Blanco, etc.). Con este último grupo de pacientes, no es, por supuesto, posible proponer las mismas indicaciones en psicoterapia de grupo que con otros pacientes. A pesar de todo, el deterioro esquizofrénico no se resume únicamente a una dificultad de orden intelectual, sino a una falta de interés y de energía que lleva al paciente a evitar los esfuerzos de la vida cotidiana. Se ha descrito bajo el nombre de «ausencia de competencia social» una serie de características que tornan al esquizofrénico crónico menos apto para vivir en comunidad, por lo menos en las sociedades occidentales. Pero, además, es bien conocido que, entre; los factores que agravan la ineptitud social, se ha subrayado desde algunos años el rol jugado por la hospitalización: En efeto, la institución psiquiátrica tradicional representa una fuente de cronicidad y, por lo tanto, de patología iatrogénica que produce un «sín- ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 221 drome institucional» (Barton, 1966; Goffmann, 1961; Gruenberg, 1967; Hansell y Benson, 1971), caracterizado por la apatía, la pérdida de la iniciativa, la desaparición de los intereses, la incapacidad para planificar el porvenir y la desaparición del sentimiento de individualidad. Por esta razón, varios autores tienden a diferenciar los conceptos de «remisión clínica» y de «remisión social» (Myers, 1968; Hamilton, 1993; Brown y Wing, 1974, 1966 y 1972; Seva Díaz, 1979). 6.1. Larga duración Incluso en ciertos países desarrollados (Sultenfuss, 1996) los esquizofrénicos permanecen en las unidades de larga estancia de hospitales psiquiátricos en las que reciben casi exclusivamente un tratamiento farmacológico. El tratamiento mediante psicoterapia de grupo analítica de enfermos mentales que padecen psicosis crónicas ha sido en el pasado, a menudo, una experiencia exasperante y estéril (Frankel, 1993) que crea respuestas emocionales intensas en los terapeutas, lo cual, de forma simultánea, refuerza una espiral de fracasos repetitivos. Hoy en día, en lo que respecta al prototipo de este tipo de enfermos crónicos, es decir, los enfermos esquizofrénicos, han sido propuestos diferentes modelos de grupos con mejores resultados. Discutiremos aquí el formato que hemos desarrollado y suplantado durante más de veinte años en el servicio de psiquiatría del hospital de Basurto y en el Instituto de psicoterapia de Bilbao ( D. Luna, I. Eguiluz, J. M. Galletero y M. Sunyer). Aunque se trata de grupos llevados con una lectura dinámica, no son conducidos como 'psicoterapias analíticas estrictas, como es el ¿aso, por ejemplo, en la cohorte tratada en el centro de Uribe Costa en Bilbao (J. M. Ayerra y J. L. López Atienza) o en el departamento de psiquiatría de Ginebra (F. Quartier). Los objetivos de este tipo de grupo dinámico son los siguientes: favorecer los mecanismos que contribuirán a estructurar de manera progresiva el Yo del esquizofrénico, permitiendo a la vez abordar los errores de percepción del paciente y favoreciendo el paso del grupo de pacientes al nivel del mundo objetivo y real; y 222 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO facilitar los procesos de comunicación, tanto intrapsíquicos como interpersonales . Ejemplo..61: (Luna y Guimón) Nuestra técnica se centra sobre todo en la comprensión de las relaciones actuales. La utilización de la asociación libre permanece en un segundo plano, siendo reemplazada por técnicas de conversación y de discusión. Sin renunciar a la interpretación, el terapeuta relativiza su utilización y no la construye alrededor de la transferencia con el psicoterapeuta sino que la dirige al desarrollo de relaciones de apoyo con los otros miembros, con la finalidad de provocar la progresión de los pacientes. En cuanto a las reacciones de transferencia, se intenta reconducirlas de forma útil socialmente, desaconsejando toda actitud que apunte a provocar las tendencias regresivas y de dependencia de los miembros del grupo. Ocurre a menudo, que el paciente, sobre todo en sus crisis agudas, esté verbalmente inhibido y tenga actitudes negativistas. Hay que tener en cuenta el conjunto de estas conductas como un material analítico más profundo de lo que se hace durante el análisis de neuróticos (Rosenfeld). Sabemos que el mundo del esquizofrénico deja emerger comportamientos significativos que se instauran como defensas compensatorias de un Yo insuficientemente formado y abrumado por la ansiedad y las presiones de un Superyó arcaico y portador de censuras (Searles, 1977). Nuestros grupos favorecen los mecanismos que contribuyen a estructurar de manera progresiva el Yo del esquizofrénico y facilitan los procesos de comunicación. Esto no quiere decir que el psicoterapeuta debería apelar a intervenciones completamente superficiales sino que ciertos materiales deberán ser comprendidos de forma psicodinárnica, para luego poner de manifiesto otras tendencias que podrían estar implicadas: por ejemplo, las tendencias manipuladoras que emanan de una necesidad de protección. El acercamiento inmediato y directo a los contenidos genitales y edípicos provoca (Rosenfeld), en este tipo de paciente, fantasmas que aumentan aún más sus tensiones psicóticas. No compartimos el pesimismo de May y Simpson (May, 1990) respecto de la escasa utilidad de lás interpretaciones psicodinámicas en los pacientes esquizofrénicos. No podemos, sin embargo, ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 223 aportar pruebas de nuestras impresiones favorables ya que, como todo el mundo sabe, los beneficios de las terapias de orientación analítica no se miden sólo en porcentajes de reintegración o en escalas de resocialización. Sus beneficios son, a veces, sentidos por el mismo paciente bajo la forma de modificaciones emocionales difícilmente medibles de forma objetiva. Varias técnicas más o menos activas han sido propuestas para mejorar la respuesta de este tipo de pacientes a grupos dinámicos. Correale y Celli (Correale, 1998) describen una técnica basada en la idea, sostenida en particular por los psicólogos del Yo, de que el grupo puede representar un objeto del Yo (Kohut, 1977) que tiene un valor y un poder particulares. Esta teoría puede representar una perspectiva útil para estudiar los factores terapéuticos ofrecidos por la psicoterapia de grupo con pacientes psicóticos crónicos (Klein, Bernard y Singer, 1992). Está basada en la creación por el paciente y el terapeuta de «escenas imaginadas», que recuerdan el contenido emocional de un tipo de relación que el paciente ha tenido de forma repetitiva con un profesional de la salud mental («escenas-modelos», Lichtenberg, Lachman y Fosshage, 1992). Esto permite' evitar los frecuentes mecanismos de clivaje, o de proyección y la auto-mutilación emocional para poder integrar los .elementos mentales dispersos y fragmentados. Ejemplo 62: (Correale, 1998) Los autores describen el grupo, formado por siete pacientes ambulatorios que fueron igualmente seguidos desde un punto de vista farmacológico. Todos habían padecido graves trastornos psicóticos anteriores que dafiaron su imagen de sí mismos y su capacidad de vivir relaciones afectivas de forma armoniosa y satisfactoria. Entre otros objetivos, el líder intentó crear una atmósfera' capaz de contener y de permitir una estimulación de las emociones y, de activar progresivamente la confianza y el afecto en el grupo. En otros términos, cada miembro pudo experimentar el grupo como objeto del Yo y como campo de identificación con un todo colectivo; por consiguiente, se evitaron las interpretaciones dirigidas de forma individual y las referencias personales. Se favoreció un enfoque centrado en el grupo con intervenciones que implicaban la atmósfera global. Al utilizar el modelo-escena como marco teórico, planteaban 224 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO como hipótesis que numerosas intervenciones no son consideradas como completas en sí, sino que pueden ser consideradas como partes de una trama o de un escenario formado por varios elementos. La configuración de la escena puede así ser el resultado de diferentes trozos de relato integrados a lo largo del tiempo, o la escena puede ser casi integral desde el comienzo del trabajo en grupo. Su valor explicativo tan sólo se hace evidente al terapeuta después de un largo período de tiempo. Otros autores dicen haber obtenido buenos resultados con técnicas psicodramáticas. En efecto, nosotros hemos introducido ocasionalmente también con varios resultados un cierto número de técnicas de activación de este tipo basadas en modelos analíticos (P. O'Donnell y Rodrigué) o sistémicos (O. Silberstein). Pero, al lado de estas técnicas basadas en el psicoanálisis, a lo largo de los años, nos ha parecido necesario introducir actividades de grupo que siguen una orientación teórica diferente, apuntando a aumentar las capacidades sociales del paciente y su adaptación a la comunidad. 6.2. Duración aorta Los importantes cambios efectuados en los reembolsos de los tratamientos por los seguros de enfermedad han tenido como consecuencia la exigencia de tratamientos breves de eficacia probada. Pero esta forma de tratamiento, que sólo es factible con enfermos que presentan descompensaciones agudas en unidades de corta estancia, como lo describimos en el Capítulo cuarto, no es en general aplicable a las enfermedades mentales crónicas, que, a menudo, necesitan de un tratamiento para toda la vida. Se han utilizado técnicas basadas en enfoques analíticos. Stone (Stone, 1998) describe un modelo de tratamiento de grupo dinámico para pacientes crónicos, qíie les permite manejar la irregularidad en la asistencia. En este contexto, las ausencias son interpretadas más en calidad de actos de autoprotección y de autoestabilización que como resistencias. Se han probado igualmente técnicas mixtas. Daniels (Daniels, 1998) propone un tratamiento de grupo a corto plazo para ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 225 personas que padecen enfermedades mentales crónicas. Los resultados de esta técnica (el Aprendizaje del Comportamiento Interactivo) —un modelo de psicoterapia de grupo que combina activamente técnicas cognitivo-conductistas y técnicas de «proceso» de grupo— pueden aportar, según el autor, importantes beneficios para las personas que padecen incompetencia social crónica y síntomas negativos. May y Simpson (May, 1990), después de comparar cinco estudios destinados a la terapia de grupo aplicada a pacientes ambulatdrios, precisaron que da buenos resultados si está centrada en los problemas de la vida cotidiana, en las dificultades a nivel de las relaciones sociales y de la interacción y en el grado de cooperación en la toma de los medicamentos, en el examen de sus efectos adyacentes y en fomentar actividades profesionales y lúdicas. En cambio, se mostraron muy escépticos en cuanto al valor de las interpretaciones dinámicas y del insight para el enfermo esquizofrénico crónico. Aun siendo muy prudentes en sus conclusiones, dieron a entender que la terapia de grupo, acompañada de medicación, es válida para pacientes esquizofrénicos no hospitalizados ya que al estudiar todos los trabajos realizados hasta entonces, hallaron tres estudios favorables, uno no concluyente, pero ninguno negativo. Aunque no espectaculares, los resultados eran pues favorables. Los trabajos sobre los enfoques cognitivo-conductistas y psicoeducativos son bastante numerosos. Los procedimientos para el entretenimiento en habilidades sociales fueron desarrollados, como hemos dicho antes, por Liberman y colaboradores en la Universidad de California, Los Ángeles, en el Clinical Research Center for Schizophrenia and Psychiatric Rehabilitation. Ejemplo 63: (Liberman, 1982) Los sujetos participan en una serie de módulos de formación en habilidades sociales y en la autogestión de los medicamentos y de los síntomas. Como su nombre indica, estos módulos incluyen objetivos educativos que permiten reconocer los síntomas y los efectos secundarios, la autoadministración y la vigilancia de los medicamentos, la negociación de los problemas con los médicos debidos a los medicamentos, la evitación de drogas y de alcohol en la calle y la identificación de las señales 226 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO de alerta de recaída. Se realiza luego un módulo para la resolución de problemas sociales con el fin de aumentar la habilidad para reconocer las barreras sociales en vistas a obtener objetivos de vida comunitarios y para generar, seleccionar, e introducir ,soluciones apropiadas. Finalmente, se realiza un módulo de habilidades recreativas. Estos módulos permiten a los pacientes identificar y perseguir objetivos personales e individualizados utilizando el modelo de base de la fo-mación en habilidades sociales. Los procedimientos de formación en habilidades sociales son planificados para compensar los síntomas y los déficit cognitivos que están asociados a la esquizofrenia. El líder del grupo utiliza principios de reestructuración cognitivas, la repetición conductual reiterada, el modeling por vídeo y refuerzos sociales positivos para con los síntomas, la distracción y la falta de motivación que ciertos pacientes mostraban. Cada módulo tiene una estructura similar: se empieza por una introducción a la autogestión (que pone de relieve las bases teóricas de la formación, sus objetivos y sus beneficios y aumenta la motivación para participar); se pasa luego a un período de formación (en el que se imparten habilidades y conocimientos); más tarde vienen fases en las que se enseñan habilidades de resolución de problemas en los campos de gestión de recursos; se acaba con ejercicios in vivo y asignaciones de deberes para poner en práctica las habilidades adquiridas en contextos naturales. La formación de cada paciente se prolonga hasta que se logran los criterios de dominio del conocimiento y de las habilidades. Primero en Vitoria y luego en Bilbao, hemos colaborado con Liberman en la organización de grupos similares, en cooperación con Carmen Varela, obteniendo buenos resultados (Varela y cols.) y, posteriormente, hemos integrado algunas de las técnicas en el programa arriba descrito. En Ginebra, este tipo de enfoque se halla ampliamente extendido tanto en las unidades hospitalarias como en las extrahospitalarias.. Durante estos últimos años, se ha probado que sólo la rehabilitación de las habilidades sociales no es suficiente para la mayoría de los pacientes esquizofrénicos. En efecto, gracias a un mayor conocimiento de los síntómas deficitarios, se ha visto que incluso algunas actividades simples eran difíciles de aprender a ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 227 causa de los déficit cognitivos de ciertos pacientes. Por lo tanto, se ha decidido mejorar estos déficit de base. Ejemplo 64: (Eckman T. A. y cols., 1992) Los autores describen una técnica de enseñanza de habilidades de autogestión de la enfermedad, utilizando los métodos cognitivos, técnica que se ha mostrado útil para compensar los déficit de tratamiento de la información y los déficit cognitivos que se hallan con frecuencia en la esquizofrenia. Los pacientes que recibieron una formación en habilidades tuvieron importantes logros en cada uno de los campos enseñados, si bien no fue éste el caso .para aquellos que participaron en una terapia de apoyo. Las habilidades adquiridas durante la formación fueron mantenidas durante un período de seguimiento de un año. La eficacia del aprendizaje modular de habilidades de autogestión de la enfermedad en pacientes esquizofrénicos parece ser ampliamente independiente de la mejoría de los síntomas de base. Brenner, Zannello y Eiselé han desarrollado también dicho enfoque en Berna y en el departamento de psiquiatría de Ginebra, respectivamente. Mader y colaboradores (Mader, 1996) demuestran que el aprendizaje de habilidades sociales produce una mejoría mayor en ciertas medidas de adaptación social que la terapia grupal de apoyo, aunque los progresos fueran modestos en términos absolutos y limitados a ciertos subgrupos de pacientes. Weiner (Weiner, 1992) estudia el impacto de una terapia de grupo en pacientes ambulatorios y muestra que aquellos que estuvieron presentes en al menos doce sesiones de grupo a lo largo de un año fueron hospitalizados menos días y menos a menudo, mostrando una mejor adhesión a los medicamentos. North y colaboradores (North, 1998) 'describen un programa psicoeducativo multifamiliar que permite hacer frente a las preocupaciones de las familiás, que se centraba más en los síntomas «negativos» que en los «positivos». Nightingale y McQueeney (Nightingale y cols., 1996) describen un programa de psicoterapia de apoyo y una psicoterapia psicoeducativa. Elmore y Young (Elmore, 1996) han puesto en marcha un programa de terapia de grupo psicoeducativa y modular que incluye ocho sesiones, en un centro de salud mental comunitario. 228 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Otros trabajos muestran los buenos resultados obtenidos con técnicas de gestión del estrés. Así, Starkey (Starkey y cols., 1995) describe un protocolo de gestión del estrés incluyendo sesiones de grupo breves, ejercicios de relajación y de modificación de la respiración y del control del flujo sanguíneo capilar. Borelli y DeLuca (Borelli y cols., 1993) describen un programa de gestión de la salud y del estrés en el programa de hospitalización parcial de un importante centro médico urbano. En conjunto, los relativamente escasos ensayos controlados de psicoterapias de grupo muestran serios problemas metodológicos que limitan su capacidad de generalización. Scott y Dixon (Scott y cols., 1995) al examinar la literatura sobre las psicoterapias de apoyo, dinámicas (tanto de grupo como individuales) y de aprendizaje en habilidades psicosociales, encuentran que los enfoques orientados hacia la realidad parecen más útiles que las psicoterapias dinámicas, orientadas hacia el insight. 7. PSiQUIATRIA GERIÁTRICA En 1904, Fréud afirmó que el psicoanálisis después de una cierta edad no era eficaz, ya que el Yo se vuelve demasiado rígido tras el importante número de experiencias vividas por el anciano. Desde entonces, los psicoterapeutas han mostrado en general un «pesimismo psicoterapéutico» excesivo en el campo psicogeriátrico. La'ersistencia injustificada de ciertos mitos sobre la senescencia (Linden, 1983) ha alimentado este pesimismo: la edad cronológica equivale a la edad psicológica; el anciano atraviesa una segunda infancia y, por lo tanto, al igual que el niño, no puede establecer transferencias analizables; los ancianos deberían renunciar a interesarse por el mundo exterior y prepararse para la muerte; incluso en ausencia de todo daño cerebral la senilidad es inevitable y la personalidad de toda persona mayor se rigidifica progresivamente; la presencia :de un daño cerebral-orgánico excluye la aparición de una transferencia. Oponiéndose a estos prejuicios, Linden subraya que la senilidad psicológica (al contrario que la senilidad' biológica) viene de la discordancia entre los valores supremos de la cultura occiden- ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 229 tal (flexibilidad, productividad, posibilidades sexuales, etc.) y los valores propios de la vejez (reflexión, productividad cualitativa, modestia y lealtad). También indica que, demasiado a menudo, el anciano busca un apoyo narcisista pero se ve frustrado por el entorno en el que se mueve. El trabajo de grupo con personas mayores, con buena salud o enfermas, puede servir para combatir los mitos de los que hablábamos y para romper el círculo vicioso al que hacíamos referencia, a condición de adaptarlo a las posibilidades (limitadas pero específicas) propias de esta edad. 7.1. Larga duración Existen grupos llevados con un enfoque psicoterapéutico dinámico. Silver (Silver, 1950), uno de los primeros autores que publicó sus experiencias en grupos basados en discusiones libres, mostró que los temas principales que aparecían durante las sesiones concernían las quejas físicas, la idealización del pasado, los problemas de orden económico, la soledad, los deseos eróticos y los problemas de rechazo y de ausencia de reconocimiento social. Berland (Berland, 1979), en grupos de orientación dinámica, con interpretación de la transferencia, con pacientes jubilados observó un continuo enriquecimiento de la personalidad mediante la elaboración de las experiencias de muerte y de pérdida. Johnson (Johnson, 1985) por su parte, formó grupos con análisis de la transferencia, utilizando la puesta en escena de temas que aparecían a menudo durante las sesiones, como la proximidad de la muerte o las quejas somáticas. Austad (Austad, 1992) describió grupos para pacientes psiquiátricos hospitalizados con, diagnósticos de organicidad y depresión, cuya finalidad era provocar una mayor interaccióh con los demás y con el líder del grupo. A lo largo de estos últimos años, se ha impuesto una táctica particularmente útil: proponer al paciente una «revisión de vida». Wood y Seymour (Wood, 1994) hablaron más bien de «experiencias de vida» y trabajaron sobre las «reminiscencias» del pasado. Parece que fue Benaim (1957) el primero en señalar en el enfoque terapéutico de los ancianos la importancia de una elaboración adecuada de las reminiscencias de su existencia pasada. 230 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Pero otros autores (Butler, 1975; Poulton y Strassberg, 1986; Fry, 1983) han jugado un papel muy activo desarrollando otras técnicas parecidas. Ejemplo 65: (Leszcz) El autor hizo grupos utilizando técnicas dinámicas activas para mejorar, mediante la revisión de vida, la autoestima de los ancianos en buen estado intelectual. Esta revisión favorece la acción de los factores clásicos de cura descritos por Yalom, ayudando a elaborar reminiscencias dolorosas y conflictivas. Introdujo enfoques de la psicología del Yo y enfoques cognitivos, buscando mejorar en los ancianos la expresión de los sentimientos, en particular de las dudas acerca de su competencia personal, lo que atenúa la depresión y la desvalorización de los pacientes. Afirmó (1990) que los modelos de psicoterapia de grupo eficaces deben, apoyándose en la presencia de un terapeuta disponible y empático, centrarse 'en la mejoría de la autoeficacia, de la competencia y del control de sí mismo; ofrecer una posibilidad de integración y permitir alcanzar un sentimiento de autovalorización. En el tratamiento de los ancianos, a los mecanismos tradicionales de defensa vienen a añadirse ciertas variantes de defensas muy particulares. En efecto, la tendencia a la negación se acentúa, en especial en lo referente a la proximidad de la muerte. A veces, toma la forma de una pérdida de memoria selectiva respecto de los sufrimientos presentes o pasados. Otras, les lleva a intentar evitar oír cosas que podrían suscitar inquietud. La negación puede igualmente empujarles a comportamientos antifóbicos, exponiéndoles a veces a peligros excesivos. Buena parte de la rigidez en la personalidad de las personas mayores debe también interpretarse más como una defensa frente a las amenazas que como resultado del envejecimiento biológico. Muy a menudo, la idealización de personas, de condiciones sociales, de objetos pasados, lleva a los ancianos a adoptar actitudes regresivas, a fin de intentar aprovechar de nuevo ventajas supueitas'pero perdidas. Una tendencia defensiva, presente en todas lás etapas de la vida, que se manifiesta de manera-particularmente frecuente en el anciano, reside en recurrir a ciertos «beneficios secundarios» (cuidados particulares, duración excesiva de las hospitalizaciones, etc.). ENFOQUES TERAPÉUTICOS EN RELACIÓN CON EL DIAGNÓSTICO 231 En cambio, ciertos «fenómenos de grupo», defensivos y perjudiciales en la gente joven y en los adultos, se pueden considerar como positivos en el anciano. Así, Lothstein (1988) estudia la formación de parejas de personas mayores en los grupos geriátricos y concluye que no es ni defensivo ni destructor, sino más bien beneficioso para estos pacientes. Por último, se ha mostrado que ciertos fenómenos de transferencia se manifiestan más a menudo en los ancianos: la búsqueda de logros en la vida de cada día para' agradar al terapeuta; la satisfacción de triunfar en la competición con él; mostrar su independencia; la autosatisfacción debida al sentimiento de dominar a los compañeros del mismo grupo, etc. 7.2. Duración corta Benaim (1957) formó grupos de una duración de tres a cinco meses, no directivos, de orientación analítica en el sentido de Foulkes y descubrió que los temas que surgían eran muy semejantes a los que citó Silver y que el estado de los ancianos mejoraba sensiblemente. En lo concerniente al «trabajo en grupo» orientado hacia la realización de diversas actividades, existen diferentes posibilidades (Burnside, 1984) tales como la biblioterapia, la musicoterapia, el teatro o la danza que refuerzan la socialización y la autoestima. También se han utilizado grupos psicoeducativos (Swarz y Goodman, 1952) con el fin de controlar la obesidad y la diabetes en pacientes seniles. Radley y cols. (Radley, 1997) examinaron la viabilidad y la eficacia de un tratamiento cognitivo-conductista grupal de la ansiedad en personas mayores en un equipo de salud mental comunitario. El impacto del tratamiento fue menor en pacientes con mala salud fisica y en aquellos que padecían de ansiedad crónica. Ejemplo 66: (Saul y Saul, 1990) En los grupos que funcionan en las instituciones y en general en la mayoría de los grupos educativos y basados en actividades diversas, el terapeuta juega un papel activo. Debe confortar, 232 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO explicar, confrontar, desensibilizar, enseñar, negociar, gestionar, decidir, etc. El conductor busca una mejoría de las relaciones sociales y una desdramatización de los miedos y de los peligros. Intenta, en la medida de lo posible, «instilar alegría» en los grupos. Las numerosas conductas de un anciano que aparentemente no presentan sentido alguno, pueden entenderse si se considera a éste más como una persona asustada y furiosa que como un demente y si se mira sus reacciones más como tentativas de resolución de problemas que como una prueba de su deseo de crearse más problemas. Se considera al conductor del grupo como un sustituto del padre, aunque sea más joven que los pacientes. Los ancianos tienen mayor tendencia a depender de él que los pacientes más jóvenes. Por su parte, Clark (Clark y cols., 1994) describe un grupo para tratar con éxito patientes geriátricos crónicamente deprimidos. Wolk y Goldfarb han obtenido buenos resultados con un grupo de pacientes que sufrían de trastornos no orgánicos y que habían pasado gran parte de su vida en el hospital. Con pacientes en los que se diagnosticaron psicosis funcionales, los grupos se revelaron más eficaces (Stein, Linden, Atkinson) cuando el terapeuta actuaba de manera activa e intervencionista y cuando las discusiones de grupo trataban más de problemas de la vida cotidiana que de psicopatología. Bibliografía F. y BERRIOS, G. E., «Management of Alcoholism and Drug Addiction», en G. E. Berrios y H. Dowson (eds.), Treatment and Management in Adult Psychiatry, Eastbourne, East Sussex, Bailliére Tindall, 1983, págs. 389-405. AUSTAD, C. S., «The Wisdom Group: a psychotherapeutic model for elderly persons», Psychol. Rep., 1992, 70 (2), págs. 356-358. AYERRA, J. M., Grupo multifitmdiar, Congreso Nacional de Psiquiatría, 1993, Bilbao. BARTON, R., Institutional Neurosis, Bristol, John !right, 1959. BATEMAN, A. y FONAGY, P., «Effectiveness of parlial hospitalization in the treatment ofborderline personality disorder: a randomized controlled trial», Am J Psychiatry, 156 (10), págs. 1563-1569. 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Hace una generación se componían sobre todo de un pequeño número de médicos encargados de organizar de manera autoritaria la tarea de un conjunto importante de enfermeros/as. Desde hace unas décadas, los enfermeros asumen más res: ponsabilidades. Nuevas profesiones están representadas, por ejemplo, la asistencia social, la psicología clínica y la terapia del trabajo..Simultáneamente, la importancia de los médicos ha disminuido a pesar de un aumento de su número en las instituciones psiquiátricas. Sus responsabilidades administrativas han sido mermadas y han debido compartir aquellas que les quedaban con otros especialistas de la salud mental, en particular, los enfermeros. 242 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Por otra parte, el sistema de «psiquiatría gestionada» incita a los psiquiatras a desarrollar sus actividades en equipos multidisciplinarios incluso en la práctica privada (Moran, 1993 y Brown, 1993). En efecto, aumenta entre los psiquiatras la tendencia a desarrollar redes asistenciales que comprenden no sólo psiquiatras sino psicólogos, asistentes sociales y otros terapeutas para hacerse cargo de forma global de sectores de población concertados con las compañías de seguros. En un servicio psiquiátrico tradicional, toda la organización parte de la hipótesis más o menos explícita de que el paciente psiquiátrico no tiene muchas esperanzas de recuperación y que necesita de un equipo fuerte y sólido, que sepa tomar cierta distancia emocional respecto de él y de su familia. Los roles y las actitudes que parten de esas hipótesis provocan reacciones malsanas de dependencia en los pacientes y actúan como una barrera que impide las buenas relaciones entre los enfermos y el equipo, que podrían facilitar un proceso psicoterapéutico. Como reacciones de este tipo son antiterapéuticas, si se quiere crear servicios psiquiátricos de comunidad que pongan el acento sobre la psicoterapia, se deben modificar los roles y las actitudes psiquiátricas tradicionales, lo que representa una tarea enorme. Los programas de los servicios orientados según la filosofía de las comunidades terapéuticas están destinados, ante todo, a mejorar los comportamientos sociales de los pacientes. Esto supone una modificación de los roles asumidos por los pacientes a lo largo de los años y originados, en gran parte, a partir de su contacto con los abordajes terapéuticos más tradicionales. Se busca aumentár el grado de autonomía de los pacientes y su capacidad de afrontar el estrés. Este tipo de acción exige actuar sobre los pacientes, su familia y su sistema comunitario. La influencia del equipo terapéútico concebida como una alter familia es entonces fundamental. Los sistemas de asistencia psiquiátrica comunitaria intentan brindar al paciente una serie de «experiencias emocionales correctoras» y el equipo terapéutico es consiOrado como el agente principal del cambio terapéutico («abordaje ecológico», Auerswald, 1985). Así, el elemento terapéutico de base será la comunicación sana establecida entre los diversos miembros del LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 24-1 equipo que puede" ser obtenida a través de un programa grupa! adecuado. A lo largo del tratamiento en equipo de pacientes graves, la transferencia psicótica, por el juego de identificaciones y «contraidentificaciones proyectivas», va a crear en los terapeutas una contratransferencia que produce proyecciones múltiples que pueden conducir a que se altere el proceso de constitución del equipo comunitario. Por otra parte, los terapeutas depositan frecuentemente sobre los pacientes algunas partes enfermas que rechazan de su propia persona. Es, por todo ello, frecuentemente útil, hasta necesario, establecer una supervisión de lós equipos si se quiere que sus miembros adquieran la flexibilidad necesaria para adaptarse a las necesidades cambiantes de los pacientes. 2. LAS PERSONAS DEL EQUIPO COMO AGENTES TERAPÉUTICOS 2.1. Las angustias en los equipos Una de las características básicas de las intervenciones en psiquiatría comunitaria es el trabajo en equipo. Un equipo es «un pequeño número de personas con habilidades complementarias, comprometidas con un propósito común de cuyo logro se consideran mutuamente responsables, bajo el liderazgo de una de ellas» (Leturia y cols.). El líder utiliza su poder para obtener conformidad, proponiendo incentivos para moderar las resistencias y favoreciendo la negociación para alcanzar los objetivos previamente consensuados con el resto de los miembros del equipó. El equipo así constituido incorpora todo el potencial que encierran las relaciones informales y la fuerza de la cohesión del grupo y hace posible la realización de numerosas tareas que los miembros aislados no podrían realizar individualmente. El trabajo en equipo proporciona una oportunidad para el desarrollo personal y profesional porque cada miembro aporta su competencia a la vez que aumenta sus propios conocimientos y habilidades. Las discrepancias que aparecen en su seno pueden ser aprovechadas para continuar explorando y profundizando en las cuestiones. 244 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Las relaciones entre los miembros de los equipos terapéuticos son complejas y pueden movilizar angustias que originan a veces disfunciones importantes. Fornari (Fornari, 2000) trae a cuento a ese respecto la parábola de los erizos que Freud toma de Schopenhauer: «Para defenderse del frío invernal, los erizos deCidieron juntarse los unos a los otros para calentarse con su propio calor animal pero, al acercarse, se picaron y entonces se alejaron nuevamente; al alejarse, tuvieron de nuevo frío y se volvieron a acercar para calentarse, pero se picaron nuevamente y, una vez más, se alejaron, buscando alternativas para protegerse del frío y de las picaduras. Todo esto hasta que después de varios intentos, los erizos encontraron la distancia adecuada que les permitía no picarse pero calentarse, es decir, protegerse al mismo tiempo del frío y de la picadura.» Esta ambivalencia con la que se relacionan los miembros del equipo deriva de las angustias primarias persecutorias y depresivas que se producen en su seno. 2.2. La importancia del autoconocimiento Existen aspectos subjetivos que cada profesional aporta a la relación (juicios de valor, estado de ánimo, etc.) que pueden influir en la relación con el paciente y que es indispensable que el profesional controle. La relación con los pacientes psiquiátricos produce cierta ansiedad y pone en marcha en el profesional diversos mecanismos para neutralizarla que pueden dar lugar a actuaciones no encaminadas a resolver los problemas del paciente, sino a defenderse él mismo. El profesional, por inexperiencia o por temor a no saber responder adecuadamente, puede poner en marcha entonces actitudes rígidas o estereotipadas o proyectar sus propios problemas en el paciente, con lo que la relación adquiere, a veces, carácter antiterapéutico. Es por ello fundamental ofrecer supervisión a los equipos y/o a sus componentes individuales. Frecuentemente, la supervisión conduce a la deManda de una psicoterapia personal por parte del profesional. ; Los profesionales pueden, además, adquirir conocimientos de aconsejamiento individual y de trabajo grupal y familiar que les LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 245 pueden permitir, si el contexto lo permite, funcionar como terapeutas. Este tipo de formación es particularmente importante cuando el profesional actúa en unidades que funcionan con los principios de la comunidades terapéuticas en las que existe una cierta descentralización de la toma de decisiones y se trabaja en equipo. El profesional debe acercarse en esos contextos al entorno del enfermo mental, tanto social, familiar como laboral, formando parte de los equipos multidisciplinarios que se creen al respecto. De hecho, con frecuencia creciente, en este tipo de unidades los/as psicólogos/as, enfermeros/as y asistentes sociales conducen diferentes grupos de carácter recreativo, ocupacional o más específicamente psicoterapéuticos. Hay que diferenciar bien las actividades genuinamente psicoterapéuticas de las demás. En efecto, la psicoterapia requiere una formación específica en la que un profesional de nivel universitario, especializado en el campo clínico, realiza un programa específico de aprendizaje de la psicoterapia que incluye algún tipo de experiencia personal psicoterápica y supervisión. Sin estos requisitos no es ético someter a los pacientes a intervenciones delicadas y no exentas de algunos riesgos. Por otra parte, es importante recordar que, aunque las funciones de los distintos miembros del equipo se van difuminando, no debe ponerse en cuestión la jerarquización del trabajo y que cada profesión tiene además funciones específicas que no debe descuidar. 2.3. Los componentes del equipo como figuras de apego La enfermedad psiquiátrica amenaza la seguridad del individuo y los profesionales pueden ser figuras temporales de «apego» que proporcionan un continente afectivo semejante a la función materna descrita por Bion (Bion, 1962). A través de una escucha empática ayudan al paciente a desarrollar la «capacidad de pensar» y de tolerar la ansiedad utilizando su propio proceso mental para contener y digerir las proyecciones de aquél. 246 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO En niños (Ainsworth, 1978) se han visto distintas actitudes de «apego inseguro» (evitador, ambivalente y desorganizado) que, cuando interactúan con otros factores de vulnerabilidad (Rutter, 1995), predisponen a trastornos psiquiátricos. Muchos adáltos buscan ayudar a los demás porque ellos mismos en la infancia tuvieron un apego inadecuado, lo que les lleva a la necesidad compulsiva de cuidar que se ve en ciertos profesionales. El problema es que algunos son reticentes a aceptar que tienen dificultades o a buscar ayuda, lo que les lleva a abusar de sustancias o a «quemarse» profesionalmente. Normalmente, al descubrir repetidas veces que la madre y más tarde, otros personajes significativos sobreviven a sus ataques, el niño llega a confiar en que su amor predomina sobre su odio y que sus actividades reparadoras son exitosas. Esto reduce sus miedos de persecución y de retaliación por parte 'de la madre mala a la que ha atacado. Pero cuando la realidad externa fracasa a la hora de refutar las ansiedades del niño, por ejemplo, si la madre muere, o se aleja, o retalía, entonces las ansiedades depresivas pueden ser demasiado importantes para soportarlas. El individuo abandona sus actividades reparadoras que no tuvieron éxito y recurre en su lugar a defensas más primitivas paranoides, maníacas y obsesivas. Los que trabajan en profesiones «de ayuda» (asistenciales) fracasan inevitablemente y repetidas veces en su trabajo con pacientes dañados y carendados. Si este fracaso despierta culpa y ansiedad intolerables, los profesionales pueden (al igual que los bebés) retroceder a esas defensas primitivas con el fin de mantener la precaria autoestima y defenderse de la retaliación que temen por sus fracasos. En adultos se manifiestan tres estilos de apego inadecuado: «renunciador» (dismissing), «preocupado» e «irresoluto», que se pueden evaluar con entrevistas semiestructuradas (Main, 1989). Cuando entran en contacto con los servicios de salud mental, las personas «renunciadoras» pueden encontrar dificil involucrarse en el tratamiento; las personas «preocupadas» puede'f sentirse bloqueadas o ambivalentes hacia la ayuda que se les ofrece; las «irresolutas» pueden tener dificultad para gestionar los sentimientos dolorosos que produce el tratamiento. En cambio, las personas con antecedentes infantiles de «apego seguro» (Dozir, 1990) se LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 247 muestran más abiertas a hablar de sus síntomas y suelen cumplir mejor las prescripciones medicamentosas. En las unidades psiquiátricas existen algunas situaciones que desencadenan en los pacientes conductas de apego. El paciente puede, por ejemplo, sentir un miedo excesivo a marcharse del hospital y sus síntomas pueden acentuarse cuando llega el momento de hacerlo. La marcha de la unidad de uno de los profesionales puede producir también reacciones adversas en pacientes que estaban «apegados» a ellos/as, que se manifiestan a veces en forma de agresividad, explosiones de violencia y otras manifestaciones, como intentos inadecuados de retenerle. Los propios profesionales pueden tener historias de apego inadecuado que afecten a sus relaciones con los pacientes. Muchos pacientes con historia de abuso provocan en los profesionales conductas de exceso de vinculación. Por otra parte, ante reacciones hostiles de los pacientes pueden experimentar contratransferencias intensas y utilizar, por ejemplo, medidas de contención inadecuadas o (si ellos mismos sufrieron abusos por sus padres) abusar de sus pacientes física o sexualmente de forma más o menos encubierta (Gabbard, 1989). Las instituciones psiquiátricas en sí mismas pueden ser figuras de apego para los pacientes que no experimentaron un apego seguro en la infancia. El apego a los profesionales y a las instituciones puede, en ocasiones, persistir mucho tiempo después de que el paciente las abandone. Los profesionales deben proporcionar a los pacientes una base de seguridad, un continente afectivo que module sus ansiedades. Se trata de «estar con» los pacientes más que de «hacer cosas sobre» los pacientes. 3. LA REGRESIÓN EN LOS EQUIPOS En el proceso del tratamiento psicoanalítico de los pacientes graves en especial de los psicóticos, se pretende inducir una regresión que permita un mejor cuidado del paciente (Guimón, 1985) para actuar luego, a través de la interacción, permitiendo la reestructuración de su personalidad. Pero es sabido que, en esa inter- 248 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO acción, la transferencia psicótica, por el interjuego de identificaciones proyectivas, produce en el terapeuta una contratransferencia bastante independiente de su propia personalidad. Ocurre lo contrario en los neuróticos, en cuyo tratamiento una parte importante de la contratransferencia depende de los conflictos no resueltos del propio analista. Sucede así que terapeutas de psicóticos con muy distintas personalidades actúan de forma notablemente semejante. Como hemos dicho antes, algunas situaciones creadas por ciertos pacientes psicóticos parecen estar dominadas por lo que se ha dado en llamar «contraidentificaciones proyectivas» (Grinberg, 1962) . En efecto, el papel del terapeuta sería el de recibir las proyecciones de los pacientes, elaborarlas y permitir que las introyecten ya transformadas. Pero, con los psicóticos, es frecuente que el terapeuta se vea compelido a actuar contratransferencialmente, como movido por esos núcleos depositados por las identificaciones proyectivas del paciente y que adquieren dentro del terapeuta una vida propia, si no es capaz de percibirlas, elaborarlas y transformarlas. Consideremos estos mismos fenómenos en el.contexto del trabajo en equipo con pacientes psicóticos. Se supone que el equipo terapéutico debe representar para el paciente una alter familia que le permita una «experiencia emocional correctiva» de aquellas otras experiencias que pudieron tener una responsabilidad en el origen de su padecimiento. Sin embargo, en el equipo terapéutico existen dificultades diversas, derivadas unas de elementos de realidad (estrés del trabajo, rivalidades profesionales, etc.) y provenientes otras de las identificaciones proyectivas que los pacientes han depositado en los terapeutas. Por un fenómeno de splittáng, los terapeutas depositan en los enfermos todas las partes enfermas que rechazan en sí mismos. En esa situación de negación, rara vez el equipo tiene la flexibilidad suficiente para adaptarse a las variables necesidades de los pacientes. Como dice Racamier (Racamier, 1983), el equipo terapéutico puede llegar a sentirse disociado por esas proyecbiones. La tensión en los equipos de trabajo aumenta y sus miembros pretenden a toda costa aparentar un perfecto entendimiento entre ellos, para presentarse como una «familia ideal», continente en el que pu- LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 249 dieran crecer los pacientes. Esa necesidad de los componentes del equipo terapéutico de simular que funcionan como una familia feliz, les lleva a mantener con firmeza un ideal igualitario antiautoritario en el que todos los componentes del equipo son iguales, negando las obvias diferencias de formación profesional y de personalidad. En tales situaciones, no es infrecuente que tal seudoigualitarismo tienda a expandirse también a los pacientes, a quienes teóricamente se les considera capaces de asumir sus responsabilidades, aunque, en la práctica y en forma encubierta, el equipo terapéutico actúe como si los enfermos no fueran capaces de asumirlas. Se produce entonces lo que Sacks y Carpenter (Sacks y cols., 1974) han denominado «comunidad seudoterapéutica», que tiene mucho que ver con el concepto de Winnicbtt de «falso self). Winnicott redefinía en su libro Playing and Reality (Winnicon, 1971) el concepto de «madre suficientemente buena» que, previamente, había propuesto en 1970: «La madre suficientemente buena es aquella que realiza una adaptación activa a las necesidades del niño, adaptación que disminuye gradualmente, de acuerdo a la capacidad creciente del niño de asumir sus fracasos de adaptación y de tolerar los resultados de la frustración.» W. Ralph Layland (Layland, 1981) subraya que «una de las cualidades de la madre suficientemente buena es su capacidad de aceptar que el niño tiene derecho a transmitirle todas sus necesidades, deseos, fantasías y sentimientos que experimenta como buenos o malos, placenteros o displacenteros; pero también la de no esperar que su niño acarree con las necesidades, deseos o senti mientos más o menos inconscientes de la propia madre, que son inapropiados para la relación madre-niño y para los cuales ella debe buscar satisfacción en otro lugar». Por ejemplo (continúa este autor), es un derecho del niño el comunicar a su madre sus propios sentimientos depresivos y el esperar que ella le ayude con ellos. No es, en cambio, tarea del niño el soportar a una madre deprimida. Es a esta cualidad de la «madre suficientemente buena» a la que Layland llama «madre amorosa». En ese mismo sentido, se podría hablar de un «equipo terapéuticamente amoroso» cuando es capaz de asumir las necesidades de los pacientes y de evitar hacerles acarrear las dificultades 250 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO propias de los componentes del equipo. Pero, al igual que la función de la madre amorosa no es, según Winnicott, la única función de la «madre suficientemente buena», habría otras funciones exigibles a un «equipo suficientemente bueno»: enseñanza del manejo adecuado de la realidad, del cuidado de sí mismo y de los demás, etc., alguna de las cuales podrían ser adscritas a las funciones de un «padre suficientemente bueno», aún por describir. El equipo terapéutico debe, por otra parte, desde el punto de vista tópico, perseguir la instauración del preconsciente, de un espacio imaginario, de una «ilusión» en el sentido de Winnicott que es, en realidad, el espacio de la creatividad y del psicoanálisis. Sin embargo, salta a la vista que todo lo anterior no es precisamente sencillo. Recuerdo una ocasión en que con mis hijos de corta edad fui, en Los Ángeles, a visitar una exposición sobre «la historia de las máquinas ferroviarias», al aire libre. Se recorría la exposición en un pequeño trenecito conducido por un hombre de unos treinta años, que servía, a su vez, de conductor y cicerone de la exposición. Estábamos sentados en nuestro minivagón esperando la salida del trenecito, mientras el futuro conductor discutía agriamente y con aire entre hostil y depresivo con otro empleado algún problema personal laboral. Llegó la hora de la partida, el conductor puso el tren en marcha y, con voz estereotipada de «sana alegría», comenzó a explicar, con la típica tonalidad de las voces de películas de Walt Disney, la historia de la locomotora a los mayoritariamente infantiles pasajeros. A ratos se volvía al público y las muecas de su cara pretendían dar un aire festivo al\«ingenioso» relato. Ni mis hijos ni el resto de los niños parecieron, quedar cautivados por aquella farsa. En 1963, John E Kennedy ofertó cuantiosos medios económicos a los centros psiquiátricos que se adaptaran a la creación de las nuevas unidades asistenciales inspiradas por la ideología de la psiquiatría de comunidad. Centenares de centros de tal tipo se crearon como hongos a lo largo .y ancho de. Estad'os Unidos, pata adaptarse a las nuevas medidas, con el fin de poder recibir las'ayudas económicas. Desde los años 70 estoy visitahdo decenas de tales centros en distintos países. La imagen típi0.2 de una sesión de actividades de uno de esos programas podría ser la de un trabajador en salud mental, joven, intentando con «sana alegría» y claro LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 25I tedio interior que unos cuantos pacientes crónicos, formen una orquesta, manipulando dócilmente algunos instrumentos musicales. Mi sensación, en tales situaciones, creo que debe ser parecida a la de los niños del trenecito de Los Ángeles. Entre un montaje costoso y de eficacia sólo custodial y un medio terapéutico excepcionalmente valioso, dista la existencia de un espacio de ilusión y la presencia de un equipo terapéutico «suficientemente bueno». 4. EL SÍNDROME DE BURLA-OUT 4.1. La insatisfacción en el trabajo Durante estos últimos años y partiendo de esas observaciones, varias investigaciones han sido puestas en marcha para estudiar el nivel de satisfacción de los profesionales de la Salud mental con sus actividades profesionales. Se ha podido constatar la- existencia de un nivel global de satisfacción más bien bajo y de niveles elevados de fatiga emocional y de despersonalización, constituyendo lo que se llama el síndrome de burra-out (síndrome de agotamiento). Todo esto se ha relacionado con la intención, frecuentemente expresada por los psiquiatras de cambiar de trabajo. Con ese mismo razonamiento, en relación con la insatisfacción, se citaban factores puramente materiales como las dificultades de promoción, el trabajo excesivo, el salario demasiado bajo o las condiciones desfavorables del medio y otros factores más complejos como la ambigüedad del rol y los conflictos de valores que acabamos de mencionar. La psiquiatría ha estado siempre rodeada de un halo de curiosidad y muchas mentes inquietas se han interesado por ella. Sin embargo, se ha convertido en un tema común hablar más o menos seriamente de la salud mental dudosa de los Profesionales de la salud mental y, en especial, de los psiquiatras. Se ha discutido sobre si esta opinión extrema correspondía a la realidad; pero las numerosas investigaciones hechas no son nada concluyentes: Así, por ejemplo, estudios recientes ponen en duda, por razones de metodología, el valor de otros anteriores que mostraban la existencia de un mayor número de suicidios entre los psiquiatras que entre los otros profesionales. 252 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 4.2. Etiología Para explicar esta pretendida «mala» salud psíquica, se han esgrimido dos teorías opuestas. La primera supone que serían los profesionales de la salud con un mal estado psíquico previo quienes escogerían esta especialidad. La segunda defiende que las enfermedades psiquiátricas podrían ser contagiosas, por fenómenos en los cuales la identificación proyectiva jugaría un papel importante. Ninguna de estas dos teorías es suficiente para explicar un fenómeno cuya existencia, de hecho, no ha sido comprobada. En cambio, la existencia de un nivel elevado de fatiga emocional y de desilusión entre los profesionales ha podido ser realmente comprobada. Roberts (Roberts, 1980) estudió, utilizando una escala en la que figuraban los síntomas del síndrome de agotamiento, una muestra de psiquiatras, psicólogos y trabajadores sociales. Descubrió que los mecanismos destinados a afrontar el estrés permiten controlar esos síntomas y que no poseemos todavía ninguna medida del estrés, con relación a las actividades profesionales, que brinde la posibilidad de predecir convenientemente su aparición probable. Cass (Cass., 1982) relaciona el síndrome de agotamiento entre los sujetos que ejercen en el medio de la salud mental con perturbaciones del «concepto de sí mismo» (self-concept) previo de los trabajadores. Otros autores han evocado también la existencia de diversas patologías anteriores. Sin embargo, la mayoría de ellos, relaciona el síndrome de agotamiento con la insatisfacción que se puede llegar a sentir en la realización de las actividades. De esta manera, Jayaratne y Chess (1984) estudiaron a trabajadores sociales que ejercían en centros comunitarios de salud mental, servicios familiares y servicios de salud infantil, con el fin de determinar sus reacciones respecto a su satisfacción profesional, su sentimiento de agotamiento y ciertas variantes eri la organización que podrían tener una relación con el estrés. Los tres grupos presentaron un índice de satisfacción alto y no se observaron diferencias entre la frecuencia de aparición del síndrome de agotamiento entre los grupos. Los medios de trabajo eran diferentes. Los autores sugieren, en conclusión, que las intervenciones desti- LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 253 nadas a disminuir el estrés debido a las condiciones de trabajo deberían tener en cuenta las características específicas de cada uno de estos medios. 4.3. Expectativas inadecuadas Gran parte de las elecciones conscientes que toman los profesionales de la Salud mental están basadas en idealizaciones. Sin embargo, los ideales también tienen determinantes inconscientes que pueden contribuir a generar procesos institucionales defensivos. Zagier Roberts narra ejemplos extraídos de su experiencia como supervisora de instituciones de orientación dinámica en: los que observó dificultades serias de relación entre algunos grupos profesionales, por ejemplo, entre enfermeros y psicoterapeutas. Zagier Ejemplo 67: La «imposible tarea autoasignada» Roberts) Uno de los centros (Fairlea Manor) era uno de los pocos hospitales donde todavía existía un programa terapéutico basado en el psicoanálisis y algunos terapeutas habían ido a trabajar allí porque creían apasionadamente en esa orientación. Querían ignorar que el ambiente había cambiado drásticamente desde los años 40, en que los pacientes podían permanecer en el centro indefinidamente si era necesario, mientras que, en la actualidad, las compañías de seguros exigen que se reduzca la duración de la estancia a un mínimo. Muchos profesionales estaban aún en tratamiento analítico como parte de su formación y profundamente necesitados de creer en su eficacia. Sentían que la supervivencia de su especialidad estaba amenazada por el declive de la psicoterapia psicoanalítica en las instituciones psiquiátricas y se habían autoasignado la imposible parea de probar que podían curar cualquier enfermedad mental, por muy grave que fuera, con esa técnica. Escindieron las dudas que tenían y las proyectaron sobre el resto del personal del centro. También escindieron su rabia hacia los pacientes que «se negaban a mejorar» y acusaron al hospital de no proporcionar los recursos —en especial tiempo ilimitado— que les permitiera llevar a cabo su «imposible tarea autoasignada». Acabaron por basar la búsqueda de su autoestima en mostrar desdén hacia los demás profesionales que buscaban una «mejoría superficial de los pacientes». 254 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Este desprecio, incluso odio, hacia la realidad externa es típico del modo de funcionamiento grupal de «supuesto básico» (Bion) en el que la tarea que el grupo persigue es más colmar las necesidades internas de los miembros que el trabajo para el que fue creado. Está asociado con una ausencia de curiosidad científica acerca de la eficacia del grupo y en una incapacidad para pensar, para aprender de la experiencia, o para adaptarse al cambio (Bion, 1961). Otro de los ejemplos que da Zagier Roberts es el de una unidad residencial para niños separados de sus familias por su propia seguridad, cuya finalidad era la de preparar el regreso de los niños a la vida familiar, bien con sus padres originales o con padres adoptivos. Ejemplo 68: Los «padres ideales» (V. Zagier Roberts) Para el personal ningún padre era lo suficientemente bueno para ocuparse del niño, con lo que casi todas las altas resultaban traumáticas. • La «tarea imposible autoasignada» en este caso parecía ser el proporcionar a los niños todo aquello que nunca tuvieron. Los problemas no resueltos de los miembros del personal (varios habían estado• en centros de acogida, o provenían de hogares rotos) hacían que el personal se identificara en exceso con los niños y considerara que todo lo bueno y útil estaba dentro de la organización y todo lo dañino y peligroso estaba en el mundo exterior. Muchos equipos y organizaciones se crean como alternativas a otros, más tradicionales, a menudo por alguien descontento de previas experiencias personales o profesionales en otros contextos. Sin embargo, una identidad basada en ser una alternativa mejor, según criterios éticos o humanitarios, tiende a ahogar el debate interno. Cualquier cuestionamiento dentro del grupo es considerado como una traición a la nueva propuesta. Inevitablemente, los problemas surgen cuando el enfoque alternativo se revela limitado. Trabajar con esquizofrénicos crónicos o con niños que han sufrido abusos o con heroinómanos resulta intrínsecamente dificil y el éxito nunca es todo lo grande que uno esperaba. El enfoque de estos profesionales se basaba en la hipótesis improbable según la cual sólo con cambiar ciertas condiciones, se logrará un éxito extraordinario. LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 4.4. 255 Proposiciones terapéuticas Las propuestas destinadas a detectar precozmente, prevenir y tratar el síndrome de agotamiento, son muy numerosas. Schkolnik (Schkolnick, 1985) estudió la relación entre la insatisfacción personal, el síndrome de agotamiento y unas técnicas de prevención llamadas «comportamientos que buscan proteger las carreras profesionales», entre 61 trabajadores que ejercían en -centros de salud mental en Ohio y demostró su utilidad. Barley (Barley, 1982) estudió, en personas 4ue estaban atravesando dificultades en sus actividades profesionales, cier-. tos aspectos psicoanalíticos de la ansiedad en relación con alteraciones del comportamiento. Roy (Roy, 1982) realizó un abordaje individual de manejo del estrés, al que dio el nombre de «estrategia holística», destinada a combatir el síndrome de agotamiento de los trabajadores que ejercen en el contexto de la salud mental. Por su parte, González de Rivera (González de. Rivera, 2002) ha realizado un completo estudio de la contribución del acoso psicológico en la aparición de problemas emocionales en los trabajadores y propone técnicas preventivas y tratamientos para combatirlos. 5. ESTRATEGIAS PARA EL CAMBIO DE UNA ORIENTACIÓN A OTRA En el proceso de constitución del equipo comunitario o en el del intento de'modificación de un equipo que funciona segun un esquema clásico a un nuevo modelo de funcionamiento, es necesario modificar las 'posiciones y actitudes antiterapéuticas aprendidas a través de roles previos y, por otra parte, desrigidificar la noción que se tiene sobre el rol respectivo. Una labor fundamental es la de unificar las actitudes en la comprensión del enfermo psiquiátrico, lo que le permitiría al trabajador asumir nuevos roles y formar relaciones más significativas en el marco del tratamiento. Para ello, es aconsejable que los 256 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO miembros del equipo interactúen con los pacientes, incluyéndoles en algunas actividades del equipo y potenciando actividades sociales dentro del centro o en viajes y excursiones patrocinadas por el programa. Se desaconsejan, en cambio, las relaciones personales con ellos fuera del centro. La modificación de los roles profesionales tradicionales para disminuir la rigidificación suele encontrar resistencias, especialmente entre los profesionales más entrenados que prefieren trabajar en un encuadre donde su autoridad sea reconocida y alabada. Aunque el sueldo del psiquiatra, por ejemplo, suela ser más alto, muchos se resisten a incorporarse a equipos interdisciplinados al darse cuenta de que es especialmente la calidad de su trabajo y de sus relaciones con sus pacientes y con los otros miembros del equipo y no tanto su grado académico o su formación lo que les granjea el respeto de sus colegas., Cuando el equipo trabaja en condiciones ideales, aunque el psiquiatra es el responsable último del diagnóstico y de la prescripción de medicación, no tiene más autoridad en cuanto al tratamiento que otros profesionales ya que esas decisiones se realizan entre el equipo y el paciente. Sin embargo, es frecuente que problemas de poder se diriman en discusiones sobre algunos aspectos teóricos: utilización o no de los psicofármacos; orientación conductista, dinámica o sistémica; psicoterapia individual o de grupo, etcétera. En la práctica de la psicoterapia es donde con más frecuencia se suscitan problemas de poder entre los miembros del equipo., Es frecuente la objeción de los psicólogos y psiquiatras en contra de compartir alguna de sus funciones psicoterapéuticas con los auxiliares o enfermeros, a los que no consideran preparados adecuadamente para esas funciones. Por su parte, los no profesionales se resisten, en ocasiones, a participar en programas teóricos o de supervisión, especialmente si son dirigidos por los profesionales del equipo. Con frecuencia, ciertos profesionales creativos son objeto de los ataques envidiosos de otros miembros del equipo terapéutico. En realidad, las actividades que desarrollan:y por las que generan críticas son casi siempre el resultado de ideas, sentimientos, o procedimientos gestados históricamente por otros miembros anteriores de la institución, pero los demás toleran mal que algunos LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 257 compañeros tengan.la creatividad suficiente como para hacerlas emerger. Los profesionales creativos acaban ocultando sus prácticas y «viviendo una vida fantasmática autónoma y constituyendo una envoltura a la vez protectora y angustiante, que soslaya algunas órdenes que son imposibles de desobedecer» (Enríquez, 2000). Acaban pensando que esa actividades creativas que propugnan no pueden ser realizadas porque la institución tiene predeterminados otros proyectos, sin darse cuenta de que, en realidad, son ellos los actores reales y que la institución no es más que lo que ellos y los demás profesionales efectúan. «Consecuentemente, dice Enríquez, los individuos sienten culpabilidad cada vez que son creativos, puesto que tienen el sentimiento de transgredir los valores sagrados a los cuales se adhieren.» Ocasionalmente pasarán por encima de las reglas y se comportarán de otra forma a la prevista, pero sin atreverse a decirlo, por miedo de ser evaluados negativamente: «se instalará entonces un secreto pesado, siempre en riesgo de ser descubierto. Igualmente, cuando hablen de lo que hacen, no sólo no dirán la verdad, sino que tendrán tendencia a sobrepujar sobre los valores de la institución para que no se sospeche su desviación (...). Los discursos serán entonces discursos disfrazados cuyos efectos serán el poner al conjunto de facultativos en una situación de desconfianza los unos con relación a los otros (cada uno temiendo que la verdad de sus acciones salga a la luz del día y que los otros se conviertan en persecutores)». Lamentablemente, continúa Enríquez, los profesionales ponen frecuentemente a los pacientes en situaciones insoportables, porque éstos «perciben las contradicciones entre los propósitos y los actos y se sienten inmersos en un engaño generalizado del que los terapeutas les convierten siempre en cómplices». Los profesionales pueden llegar a olvidarse de los pacientes y dedicarse a discutir sobre teorías analíticas, prácticas educativas, problemas legales, etc., sin mencionar a los enfermos, su sufrimiento específico y la relación que el equipo terapéutico debía establecer con ellos. «Si, por azar, los mencionan, es para suplantarles, presentándose como los portavoces de sus peticiones, sin que éstas, con su cortejo de angustias y violencia puedan ser expresarlas directamente en un lugar colectivo en donde su palabra sería esperada y escuchada.» Utilizan de esa forma a los pacientes para solucionar sus problemas. 258 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO En efecto, en un centro de salud mental, todos los profesionales, desde el psicoanalista hasta el educador, desempeñan un rol terapéutico. Todos pueden, lo sepan o no, poseer la capacidad de funcionar como «máquinas de influencia» (Tausk y Crespo) que tratarán de modificar los comportamientos de los pacientes, quienes son tomados como testigos de las divergencias y se convierten «en los árbitros (manipulados, manipuladores) de la situación. (...) Se ven ubicados en una situación que les enloquece (...) convertidos en objeto de la violencia de la fragmentación de la institución, encarnada por la rivalidad y la afirmación narcisista de sus miembros» (Enríquez, 2000). 6. LA SUPERVISIÓN DE LOS EQUIPOS La reflexión que el equipo hace sobre su funcionamiento puede tomar la forma de una «intervisión» o de una supervisión con un experto externo a la institución. 6.1. Pequeño grupo del personal (pregrupo) Ejemplo 69: Clinique de Belle-Idée (Guimón, 1999) Este grupo tiene como objetivos: obtener una visión más global del paciente; percibir mejor la atmósfera de la unidad; y mejorar las relaciones entre los miembros del equipo. Se lleva a cabo temprano por la mañana, de lunes a viernes; dura aproximadamente media hora; participa en él todo el personal de la unidad que pueda participar. Se comparte la información concerniente a la evolución de los pacientes y a los problemas surgidos desde la última reunión. A veces, se examinan también problemas interpersonales (competencias, etc.) ocultos a veces bajo el disfraz de desacuerdos teóricos y que se manifiestan por ausencias, atrasos y racionalizaciones. Aunque el nivel de funcionamiento dominante es la discusión sobre problemas reales de la institución, se 4espiertan también los fantasmas de cada uno de los miembros del equipo. No conviene romper el encuadre mencionado porque, si se sale de la discusión LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 259 de los problemas reales y se entra en la consideración de conflictos inconscientes, se puede incurrir en riesgos innecesarios. 6.2. Pequeño grupo del personal (postgrupo) Ejemplo 70: Clinique de Belle-Idée (Guimón, 1999) , Dentro de una unidad hospitalaria o un centro de día, a lo largo de una reunión ulterior al grupo de personal y pacientes, el personal que ha participado : en el grupo se reúne nuevamente. Los aportes de todos permiten una mejor comprensión de la dinámica de la sesión, discutiendo todos los sucesos, que adquieren un sentido a través de la integración de diferentes objetos parciales masivamente depositados por parte de los pacientes en los diversos miembros del personal y en los otros pacientes. Se examinan las tensiones detectadas a lo largo de la sesión, tanto entre los pacientes como en el seno del equipo mismo. El personal no presenta, en general, reticencias a participar, puesto que todos lo viven como una necesidad. 6.3. El grupo de supervisión («grupo de proceso») El grupo de supervisión para el personal en el contexto institucional se ha vuelto cada vez menos popular como recurso, si bien, de manera paradójica, la necesidad de ese tipo de grupos haya aumentado (Cohn, 1994). De hecho, el ambiente actual de las unidades, en las que los períodos de estancia han sido extremadamente acortados, exige que la comunidad se oriente directamente a las tareas primarias, es decir, la estabilización de los síntomas, la planificación del alta, la cumplimentación del tratamiento y el control de los efectos regresivos de los grandes grupos no estructurados. En esas condiciones, parece problemático un modelo interpretativo de la reunión comunitaria, que se dirija a las proyecciones de los pacientes sobre el comportamiento del personal (Johnson, 1997). Cohn (Cohn, 1994) piensa, sin embargo, que el «grupo de proceso» no es utilizado más a menudo debido a una falta general de comprensión de la naturaleza de esos grupos y de las diferencias que presentan con los grupos de psicote- 260 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO rapia tradicionales. El autor da a continuación una definición clara de la tarea y de los límites de un grupo de proceso y, utilizando los conocimientos sobre el pensamiento sistémico, discute las técnicas especiales que se pueden utilizar para conducirlos, con ejemplos ilustrativos (véase capítulo decimonoveno, ejemplo 107). Los grupos de supervisión son útiles cuando son dirigidos por un líder ajeno al programa y bien formado, pero pueden ser contraproducentes si no hay un contrato bien establecido que incluya el acuerdo de los responsables de la institución o si los supervis¿res son inadecuados. En cualquier caso, tal vez y del mismo modo que para ser madre de un bebé existe para la mujer una edad idónea, los equipos terapéuticos tienen también sus límites temporales. Es de todos sabido que los psicoanalistas de psicóticos tienen estrechas relaciones teóricas y prácticas con los psicoanalistas infantiles. Es experiencia extendida que los psicoanalistas infantiles trabajan con gran entusiasmo con niños unos cuantos años y tienden pronto a abandonar el trato directo con éstos y a retirarse a una posición más cómoda de supervisión del trabajo que hacen otros terapeutas. Algo parecido ocurre con las terapeutas de psicóticos. El equipo terápéutico tiene también una capacidad de ilusión limitada temporalmente. Es por ello que, a nuestro modo de ver, las plantillas de tales unidades no deben ser nunca fijas, sino ágilmente renovables, predominantemente por nuevos terapeutas jóvenes y entusiastas. Una madre joven e inculta cuida muchas veces mejor' a su bebé deseado que una profesora de psicología a su último niño nacido por sorpresa. Se dirá que la inestabilidad de los cambios antes propuestos en los equipos los hace vulnerables. Pero la vulnerabilidad de los mecanismos asistenciales comunitarios es precisamente, a mi modo de ver, un lamentable prerrequisito para su éxito. Algo así como la tolerancia a la ambiyalencia y a la frustración y la aceptación de las resistencias son requisitos indispensables en la personalidad y en la educación del terapeuta. LOS EQUIPOS TERAPÉUTICOS COMO GRUPOS 261 Bibliografía AUERSWALD, E. H., «Thinking about thinking in family therapy», Fam. Process, 24 (1), 1985, págs. 1-12. BARLEY, N. H., «Organizing a practice. Practizing from purpose-built premises», British MedicalJournal, 284 (6315), 1982, págs. 567-568. BION, W. R., Learning From Experience, Nueva York, Basic Books, 1962. BROWN, S. 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GRUPOS, ORGANIZACIONES E INSTITUCIONES Él punto común de los dispositivos asistenciales involucrados en la Salud Mental, como en todas las entidades psicosociales (Petit y Dubois, 1998), es el estar constituidos por grupos, compuestos por individuos que se descubren a lo largo de los días, que por lo tanto se conocen, interaccionan y se encuentran en un estado de interdependencia no sólo funcional —por el trabajo— sino también psicológica. Siguiendo a Lapassade (1970, citado por Petit [Petit y Dubois, 1998]), se podrían distinguir tres niveles en tales dispositivos asistenciales: a) grupos (por ejemplo, un equipo de salud mental o un conjunto de pacientes); b) organizaciones (por ejemplo, un hospital psiquiátrico); c) instituciones (por ejemplo, una sección ministerial que define las normas de acción a través de una ley de salud mental que brinda a la institución su fuerza legal). 1.1. Grupos Kaés (Kaés, 2000c) define al grupo como «un conjunto de individuos que interaccionan (con roles, estatutos, etc.) y comparten ciertas normas en la realización de una tarea». Considera que en todo grupo existe un tipo de relación que «paradójicamente, es una no-relación, es decir, una no-individualización», que se impone como matrix de base de todo grupo y persiste de manera 264 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO variable durante toda la vida. Llama a este tipo de relación «de sociabilidad sincrética», para diferenciarla de la «sociabilidad por interacción». La interacción sería como «la figura de una Gestalt sobre el fondo de la sociabilidad sincrética». Dentro de un grupo existente en una entidad de asistencia (de pacientes, de profesionales de la salud, de administrativos, etc.), el individuo es objeto de presiones por parte de sus pares para que adopte opiniones y conductas de acuerdo con las normas del grupo (conformismo). Pero el conformismo no tiene siempre un carácter tan coercitivo: el individuo puede valorizar su pertenencia al grupo y conformarse a sus normas con el fin de conseguir un objetivo personal, por ejemplo, satisfacer su necesidad de relaciones afectivas. Por otra parte, los grupos generan cierta solidaridad que permite al individuo defenderse de manera más eficaz contra las presiones de la organización. Los individuos pueden utilizar los sistemas de roles y de normas institucionalizadas dentro de la organización, para reforzar sus mecanismos de defensa contra la ansiedad (Jacques). La afiliación al grupo aporta al individuo, además, una cierta seguridad que se robustece por el hecho de que sus miembros «viven juntos y simultáneamente el mismo proceso de acceso a la identidad» (Sainsaulieu, 1977; citado por Petit, Petit y Dubois, 1998). 1.2. Organización La corriente de la «Organización Científica del Trabajo» consideraba que las organizaciones funcionan como una maquinaria cuyos engranajes se ajustan perfectamente los unos a los otros, ignorando los factores afectivos consecutivos a las relaciones entre sus miembros. En cambio, la llamada «Teoría de las Relaciones humanas» enriquecida por la corriente de las «hipo-Relaciones humanas» (Mc Gregor, 1974; Maslow, 1943; Herzberg, 1971, citados por Petit, Petit y Dubois, 1998) muestra que las organizaciones originan una serie de satisfacciones e insatisfacciones en los seres humanos que en ellas participan. Propone esta teoría que, LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS 265 en una organización, los individuos, grupos, locales y servicios que la componen se articulan en una interdependencia necesaria para la realización del objetivo común de producir un bien o un servicio. Toda modificación de un elemento conlleva la modificación de todos los demás Según estas teorías, el trabajo puede ser una fuente de expansión y de realización personal cuando la organización funciona conforme a un ideal de «familia feliz». 1.3. Institución Una institución (que puede ser tanto un grupo como una organización) se define como (Mendras, 1979; citado por Petit, Petit y Dubois, 1998) «un conjunto de normas que se aplican en un sistema social y que definen lo que es legítimo y lo que no lo es en ese sistema». Para resumir la distinción entre o:ganización e institución, Petit y Dubois (Petit y Dubois, 1998) toman como ejemplo la educación que «es, por excelencia, una institución, es decir, un conjunto de ideas, de creencias y de normas de conducta propuestas y frecuentemente impuestas a los individuos de una sociedad determinada. Pero un grupo escolar primario, una escuela secundaria, una universidad, un ministerio de educación o un rectorado, son organizaciones que se nutren de la institución "educación" brindándole, al mismo tiempo, una base concreta de existencia». Kaés (Kaés, 2000c) señala que, en el ámbito de la salud mental, el concepto de institución ha sido utilizado con significados muy diversos y él lo emplea para referirse «al conjunto de las normas, reglas y actividades agrupadas alrededor de los valores y de las funciones sociales». Aunque la institución podría también definirse como una organización (en el sentido de una disposición jerárquica de las funciones que se llevan a cabo generalmente en el interior de un edificio, de un área o de un espacio delimitado), él utiliza, para esta segunda acepción exclusivamente, la palabra organización. Para Kaés toda organización tiene tendencia a mantener la misma estructura que el problema que trata de enfrentar o para 266 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO el cual ha sido creada: «Así, un hospital (psiquiátrico) termina teniendo, como organización, las mismas características que los enfermos (aislamiento, deprivación sensorial, déficit de comunicaciones, etc.). Nuestras organizaciones psiquiátricas, nuestras terapias, nuestras teorías y nuestras técnicas tienen también_las mismas estructuras que el fenómeno que tratamos de afrontar. Se han convertido y no son más que organizaciones; ellas llevan a cabo por este motivo la misma función de mantenimiento y control del clivaje: una tendencia a la burocratización. (...). El staff técnico o el equipo administrativo de un hospital tienen también tendencia a estructurarse como organizaciones (...). Jacques ha afirmado que las instituciones sirven como defensa contra las angustias psicóticas. Esta afirmación es limitada y es más preciso decir que las instituciones y las organizaciones son depositarias de la sociabilidad sincrética o de la parte psicótica y que eso explica bien la tendencia a la burocracia y la resistencia al cambio». 2. LA DINÁMICA INSTITUCIONAL En una institución de salud mental se pueden observar los sistemas organizacionales en su conjunto y los subsistemas que lo componen (Petit y Duboís, 1998): «los grupos reales de trabajo, los departamentos o servicios, un nivel jerárquico particular, el equipo de dirección y los ejecutivos de nivel medio, etc. Se puede realizar un verdadero diagnóstico de la institución cuestionándose acerca de determinados aspectos del funcionamiento de la organización: ¿cómo se toman las decisiones?; ¿cómo se elaboran los objetivos y los planes?; ¿cómo se comunican los individuos y los grupos?; ¿cuál es el estado de las relaciones entre los grupos?; ¿cómo solucionan sus conflictos?» LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS 267 2.1. El método socioanalítico en el estudio de las instituciones En el método socioanalítico el consultor vive durante un tiempo con la organización, considerada en su totalidad, una relación «profesional» que excluye todo vínculo privado o privilegiado con unos y otros miembros o grupos de la organización y le impone la confidencialidad con relación al exterior, a menos que exista un acuerdo explícito del sistema organizativo para la publicación de ciertos resultados. El procedimiento socioanalítico utiliza nociones psicoanalíticas para escalarecer ciertos fenómenos: la ambivalencia de los profesionales, a la vez atraídos por el cambio y desalentados por el hecho de tener que cambiar ciertas conductas; la transferencia positiva, por la que los profesionales proyectan sobre el consultor su deseo de cambio; la transferencia negativa, por la que proyectan sobre el consultor sentimientos de hostilidad que esconden, de hecho, la resistencia al cambio. Dubois propone que esas resistencias constituyen mecanismos de defensa contra las ansiedades, que pueden analizarse y vencerse mediante un método llamado «perlaboración» o «elaboración interpretativa» (equivalente al working through psicoanalítico). Así, un consultor con una formación en métodos de grupo, atrae la atención grupal hacia interpretaciones que conciernen hechos conocidos por todos y sobre la naturaleza de las resistencias que obstaculizan su progreso. El consultor, dice KaEs (Kabs, 2000b), «debe aprovechar todas las oportunidades que se le presentan a lo largo de las reuniones para aclarar "aquí y ahora" el significado de los sentimientos (miedo, culpabilidad; desconfianza) que provocan cambios que son percibidos por el grupo a la vez como necesarios y como amenazantes». Las referencias psicosociológicas (Petit y Dubois, 1998) surgieron a partir de los trabajos de Jacques que, a su vez, se inspiró en Bion (Bion, 1965) y Lewin (Lewin, 1935; Lewin, 1939) quienes, en la frontera entre el psicoanálisis y la psicosociología, estudiaron el desarrollo de los procesos inconscientes dentro de los pequeños grupos. Por su parte, Rappaport, en el Instituto Tavis- 268 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO tock, con su técnica de «investigación-acción», intentó aplicar esos conceptos a personas que se encuentran en situaciones problemáticas dentro de una organización (Rappaport, 1973; citado por Petit, Petit y Dubois, 1998). 2.2. Las referencias psicoanalíticas Comenta Kaés (Kaés, 2000a) que «aún no disponemos de los medios necesarios para el establecimiento de una teoría psicoanalítica de la institución, comenzando por la definición de su objeto». Las primeras reflexiones de Jacques al respecto surgieron en el contexto de un proyecto de investigaciones del gobierno británico en d que participó como consultor en el campo de los conflictos en el trabajo, inmediatamente después de la Segunda Guerra Mundial. Definiendo a las instituciones desde un punto de vista socioanalítico, Jacques distinguió dos conceptos: a) el de «estructuras sociales», que son el conjunto de roles ocupados por las personas, y la manera en la cual los roles son distribuidos en el interior de la jerarquía ejecutiva; b) el de «mecanismos culturales», que son las 'normas, tabúes y hábitos que estructuran una institución determinada (Fomari, 2000). Ejemplo 71: Las instituciones según la escuela kleiniana (Kaés, 2000) 'El modelo de la escuela kleiniana considera a las instituciones como .mecanismos de defensa contra la angustia primaria persecutoria y depresiva. Las nociones de «continente-contenido» (Bion) y de «función de contención» (Kaés) han promovido la reflexión acerca de la necesidad de encontrar un lugar (de «intervisión» o de supervisión) en el que las angustias y los conflictos intrapsíquicos e intersubjetivos presentes en la institución puedan ser actualizados, escuchados y pensados. Por su parte, los trabajos de D. Anzieu sobre el «Yo-piel» y las «envolturas psíquicas» han fomentado investigaciones sobre las fronteras grupales e institucioriales. La visión psicoanalítica tiene también en cuenta el «clima» característico de cada institución: «la historia yfla estructura de la institución, la naturaleza y las dificultades de su tarea primaria, la infraestructura inconsciente, que organizan las relaciones en LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS 269 búsqueda de satisfacciones» (Kaes, 20006). En ese sentido, la «familia» surge como referencia constante, ejemplo privilegiado e incluso justificación y legitimación del recurso a los conceptos analíticos (Vidal, 2000). Kaés señala que las instituciones infligen a sus miembros varias heridas narcisistas: por una parte, el darse cuenta de que la institución no «está hecha para cada uno de nosotros personalmente, como la Providencia»; por otra parte, el tener que admitir que «la vida psíquica no está exclusivamente centrada en ún inconsciente personal (...); su inconsciente no le pertenece a sí mismo sino a las instituciones sobre las cuales se apuntala y que depaiden de este apuntalamiento». Sin embargo, dice «las instituciones no son inmortales. El orden que imponen no es inamovible, los valores que proclaman son contradictorios y niegan lo que las fundamenta». 3. EL DIAGNÓSTICO INSTITUCIONAL El traspaso de los conocimientos de la organización institucional al estudio de los ambientes terapéuticos en los que el paciente se desenvuelve, ha enriquecido notablemente la comprensión del hábitat en que la enfermedad mental se desarrolla (Guimón, 1989). Algunos autores, como Gruenberg (1968), afirman: «las necesidades de la epidemiología psiquiátrica no se satisfacen únicamente con la clasificación de los trastornos mentales. Se deben clasificar también los datos del ambiente ("condiciones") en las que los trastornos se manifiestan o no se manifiestan». Sin embargo, en opinión de Hermann (Hermann, 1984) existe entonces el peligro de incluir en las clasificaciones diagnósticas datos que no caracterizan al enfermo sino a su ambiente. Tales datos «periféricos» tienen interés y nos ayudan a comprender el trastorno, pero no caracterizan al paciente como tal. Sería, probablemente, mejor registrarlos separadamente y cruzarlos con los diagnósticos cuando se quiera. Algunas clasificaciones multiaxiales son una tentativa de solución de ese problema. Lo cierto es que los psiquiatras desarrollan con frecuencia su labor en el contexto de las instituciones como hospitales psiquiá- 270 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO tricos, hospitales generales, centros penitenciarios, acuartelamientos militares, etc. No es excepcional, por lo tanto, que tengan que desarrollar labores administrativas, lo que les ha llevado a interesarse por la evaluación y el diagnóstico de las organizaciones.. Aunque un conocimiento de la psicología individual y, en ocasiones, grupal les ha favorecido la comprensión de la dinámica institucional, es, desgraciadamente, frecuente que hayan intentado transpolar adjetivos y etiquetas provenientes de la nosología psiquiátrica a la calificación de las organizaciones o de sus líderes. Calificar a una organización de «paranoide», a un administrador de «narcisista» o a un empleado de «obsesivo» puede ser una metáfora aproximada pero, en ningún caso, un diagnóstico adecuado. El aplicar tal «diagnóstico» a la organización en sí, puede resultar simplemente ineficaz o pretencioso. Sin embargo, el aplicarlo a los individuos, resulta, sin duda, abusivo y de dudosa eticidad (Guimón, Mezzich y Berrios, 1989). Hay que ser extremadamente cauteloso a la hora de plantearse in mente el diagnóstico de la patología o de los rasgos de carácter de una persona con la que se trabaja y mucho más cauteloso al verbalizarlo. Un psiquiatra sólo está capacitado para diagnosticar cuando realiza la toma de datos en circunstancias bien precisas y sólo está habilitado para emitir un diagnóstico cuando es requerido para ello. Cuando existe la duda sobre la patología mental de un miembro de la organización en la que el psiquiatra trabaja, lo adecuado es intentar que consulte con un psiquiatra externo y no emitir diagnósticos como armas arrojadizas (Guimón, 1998). En caso contrario, al igual que se ha hablado de interpretaciones salvajes, sería adecuado tener presente el peligro de emitir diagnósticos salvajes o silvestres. Es curioso observar cómo psiquiatras que se muestran opuestos a la utilización de diagnósticos los emiten sobre organizaciones o sobre las personas que trabajan en ellas, sin datos suficientes y sin un contrato específico para que los realicen. No quiere esto decir que el recurrir, en ocasiones, a consultores externos que conozcan bien la teoría psicodinámica y que tengan una experiencia organizativa no tengo utilidad. Existen, en efecto, autores que han aportado datos que se han demostrado útiles para el diagnóstico institucional. Otros autores han trasla- LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS 271 dado sus conocimientos de la evaluación de los grupos al diagnóstico de las organizaciones. Así Kaplan (Kaplan, 1983) diagnostica el momento de evolución de una organización, basándose en su experiencia en grupos terapéuticos y en la recolección de datos sistemáticos sobre instituciones por él creadas. Otto Kernberg (Kernberg, 1978, 1979) propone, cuando describe el diagnóstico del síndrome que él llama «regresión organizacional», establecer un diagnóstico diferencial entre los efectos que la desorganización institucional puede- producir sobre un líder y los pioblemas creados por la regresión del propio líder. H. Foulkes (Foulkes, 1965 y Foulkes y Anthony, 1957) propone, para el diagnóstico en las instituciones, la utilización de la técnica grupoanalítica por él creada, de acuerdo con ciertos principios generales. Ún abordaje interesante al respecto es el propuesto por Bleger. Ejemplo 72: Diagnóstico institucional (Bleger, 2000) En el «diagnóstico» de la situación de la organización es,necesario estudiar la dinámica intragrupal y la intergrupal, prestando una atención particular al organigrama. Se evalúa el grado de burocratización o el grado de fisura que hay entre los niveles de integración y los niveles de sociabilidad sincrética. Una vez establecida una estrategia general de intervención, para enfrentarse a los problemas organizacionales se utilizan técnicas de dinámica grupal. Muchos terapeutas en las instituciones psiquiátricas tendrían las habilidades de base para, tras una formación específica, colaborar en la comprensión de la organización en sí misma. Sin embago, como advierte Bleger (Bleger, 2000), los profesionales de la salud mental deben tener mucho cuidado de no transferir «con técnicas grupales, el hospital psiquiátrico al hospital general y estos dos a las organizaciones (industrias, escuelas, etc.)». 4. PATOLOGÍA INSTITUCIONAL Kaés (Kaés, 1996) dice que el aparato psíquico grupal debe poseer idealmente la capacidad de articular la fuerza y el sentido de las interacciones entre sus miembros, de asegurar la existencia de «un espacio de simbolización que acoja, administre y transforme 272 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO los elementos pulsionales sin sentido que inmovilizan las formaciones psíquicas comunes». Jean Pierre Pinel (Pinel, 1996) propone que los fenómenos de alteración (deliaison o «desenlace») de los lazos institucionales son puestos en evidencia por una falta de esa regulación económica grupal, tanto por un exceso como por una falta de investimiento y son el resultado de una carencia de esa capacidad mencionada por Kaés para el aparato psíquico grupal. Para comprender los movimientos de «des-enlace y re-enlace» en las instituciones se ha propuesto recurrir a la teoría de las catástrofes de R. Thom (1989) que ofrece una interpretación de las disociaciones, en términos de «accidentes morfológicos y de la reconstrucción de dinámicas catastróficas subyacentes». Kaés (Kaés, 2000b) habla de la existencia en las instituciones de «ansiedades paranoides», del miedo a lo desconocido o a la situación nueva: «el miedo se produce frente a lo desconocido que cada persona lleva dentro de sí bajo la forma de no-persona o de no-identidad (o de Yo sincrético) (...). No es solamente la novedad lo que provoca miedo, sino' también lo desconocido que existe en el interior de lo conocido». En las instituciones asistenciáles se pueden observar distintos mecanismos de defensa (hipertrofia de la memoria; rituales) y síntomas disfuncionales (ataque contra los pensamientos; exclusión de algunos profesionales; inmovilización) que comentamos a continuación. 4.1. La hipertrofia de la memoria Correale (Correale, 1996) describe un fenómeno que otros autores (Kaés y cols., 1988; Bion, 1970 y Douglas, 1986) han analizado igualmente, que se produce muy frecuentemente en el seno de las instituciones, notablemente cuanddéstas están atravesando fases en las que los procesos de institucionalización son particularmente marcados: «Consiste en que harciertos hechos que tienen tendencia a fijarse y casi a petrificárse en el patrimonio colectivo de los recuerdos, siguiendo modalidades rígidas y difícilmente modificables (...). Se trata de recuerdos colectivos, LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS 273 casi siempre de acontecimientos relacionales que se han producido en un pasadó lejano y que son contados siempre de una manera igual y repetitiva, como para demostrar una hipótesis o una afirmación de la cual pretenden ser la prueba». Correale afirma que son verdaderas «alucinaciones retrospectivas» puesto que estos recuerdos presentan, por un lado, una gran vivacidad y claridad, una forma de hiperclaridad; pero, por otro, parecen no ser suceptibles a una evolución y a una interpretación distinta a las ya incorporadas al recuerdo en sí. El objetivo fundamental de estos recuerdos sería la «evacuación» (Bion, 1965 y 1967) de algún contenido para liberar al grupo, aunque sea de manera parcial o incompleta, de sus efectos nocivos. En ese contexto puede considerarse también el fantasma de «los primeros fundadores», que Eugéne Enríquez (Enríquez, 2000) describe gráficamente: «En tales conjuntos ronda el fantasma de los primeros fundadores y de la envoltura mítica que han forjado permitiendo así la fundación de la institución.» Las funciones del fantasma son: a) expresar que en el tiempo «primordial» (el del origen), existía un equipo cohesionado, sin problemas internos puesto que estaba movido por un proyecto coherente: de ahí la aparición de un sentimiento. dé: «culpabilidad» entre los miembros nuevos que no logran mostrarse dignos de tales ancestros; b) mantener el poder de los fundadores, que están todavía presentes en la institución; c) no cuestionar el proyecto inicial que, sí fuera examinado cuidadosamente, mostraría las fallas e inconsistencias que presentaba «desde la génesis» y que son el origen de las dificultades actuales; d) fomentar las historias, las leyendas, las contraverdades, los rumores más locos, que atestiguan, por una parte, la presencia subterránea de una escena primitiva insoportable reproducida con añadiduras de carácter dramático y, por otra parte, la perpetuación de una serie de «crímenes» diversos que pasaron en silencio y que, una vez evocados, aparecen como irrisorios, como acontecimientos pero que han servido para dar un aire trágico al conjunto de la vida institucional. 274 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 4.2. El seudoigualitarismo Las instituciones asistenciales (y más las psiquiátricas) viven bajo la utopía de una ideología «igualitaria». Cada uno de los trabajadores se considera como terapeuta. La idea de una «cooperación entre iguales» se plantea, dice Enríquez (Enríquez, 2000), como una necesidad que, sin embargo, es en seguida desmentida: «cada especialista puede sucumbir al deseo de pensar que los progresos del paciente son debidos únicamente a la técnica específica que él/ella utiliza y que la acción de los otros no es sino una traba. Celos y rivalidad van a manifestarse en lo concerniente a las técnicas y a averiguar quién es el "propietario" del enfermo». 4.3. Los rituales de grupo Correale (Correale, 1996) subraya la tendencia que tienen las instituciones a preservar los momentos rituales y los hábitos de grupo en general, consagrados por el uso hasta ccovertirse en verdaderas ceremonias. Se trata de hábitos y formas de comportamiento que se han estratificado a lo largo del tiempo y que frecuentemente han perdido las raíces de su origen en un pasado lejano y que deben ser interpretados como «una forma de patología obsesiva de la institución, en relación con necesidades estrictas de conservación y de autoconservación». «Las instituciones intentan (Enríquez, 2000), por ejemplo, resolver los conflictos entre los profesionales creando sesiones de trabajo en común sobre los casos clínicos y sesiones de regulación del equipo. Sin embargo, las intervenciones de algunos (por ejemplo, los psicoanalistas) suelen tener más peso institucional que las de otros (por ejemplo, de los educadores); las de los más antiguos (de los fundadores) más que las de los nuevos. Finalmente, las reunioj. nes en las que se debería "hablar de los problemas" se convierten en un ritual vacío. Los profesionales hablan, pero las cuestiones verdaderamente importantes rara vez son abordadas porque, si lo fueran, podrían originar conflictos que podrían poner en riesgo la seguridad y la identidad de cada uno» (Correale, 1996). LOS GRUPOS EN IAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS 275 Jean Pierre Pinel (Pinel, 1996) señala: «las múltiples reuniones organizadas en las instituciones para solucionar temas o conflictos no hacen más que reforzar las vivencias paranoides o de vaciado psíquico. Esas reuniones, repetitivas y estériles, se limitan a la organización de nuevas reuniones de análisis o de regulación, que no hacen más que reforzar el proceso de entropía. La única "ventaja" que obtienen los profesionales de tanta reunión es evitar la relación con los pacientes». 4.4. El «ataque contra los pensamientos» y la inmovilización El profesional mantiene con la institución relaciones ambivalentes porque se encuentra atrapado entre el deseo de satisfacer sus fines propios y la renuncia necesaria al funcionamiento del conjunto. La relación con la institución moviliza afectos negativos como el odio y, sobre todo, la envidia. El profesional puede verse afectado por una auténtica «parálisis psíquica del pensamiento» (Pinel, 1996) por la que los pensamientos personales que se salen del discurso común son atacados y destruidos. Para Pinel (Pinel, 1996) las instituciones de salud mental ponen en evidencia su fragilidad por la recurrencia de episodios disfuncionales que marcan su historia. Estas crisis pueden provenir de un exceso o de una falta de investismiento (usura institucional) que hace que la institución ya no pueda ejercer «sus funciones esenciales de sistema de defensa contra las angustias primitivas. La angustia, sorda o masiva, se difunde al conjunto de instancias institucionales» (Jacques, 1955). Todos los procesos mencionados son fuentes de ansiedad para los profesionales, que temen las posibles agresiones de la institución contra su seguridad y supervivencia. Deroche denomina «el mito del paraguas» a la tendencia a evocar algún acontecimiento fortuito, como la omisión de una formalidad por inadvertencia o ignorancia con consecuencias catastróficas, infladas por la imaginación, y que habría ocurrido en la historia de la institución. Aunque se sabe que, salvo en caso de gravedad excepcional, el profesional no está arriesgando su em- 276 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO pleo, el mito del paraguas permite dar una base racional a todo un conjunto de precauciones y de ritos de protección: multiplicación de los formularios, de los duplicados, de los visados y firmas de los superiores jerárquicos, de las referencias a la reglamentación, etc. 4.5. La exclusión de algunos profesionales En cualquiera de los casos se produce un sufrimiento de los profesionales (Pinel, 1996), que se manifiesta en la aparición de chivos expiatorios o en episodios de sacrificio ritual de algún profesional. Este autor señala: «el sacrificio puede tomar la forma de una exclusión manifiesta, de maniobras perversas que conduzcan a que un profesional renuncie (o a que un paciente interrumpa su tratamiento), pero más frecuentemente aparece en forma de síntomas psíquicos o somáticos en ciertas personas que se convierten en los porta-síntomas del conjunto». Con frecuencia se observan ataques envidiosos contra la institución idealizada o contra alguno de sus miembros, que pueden provenir de los profesionales, de los administrativos o de los pacientes. Se forman alianzas inconscientes que se actualizan en acciones perversas «destructoras de los enlaces más elaborados y de la creatividad» (Klein, 1968). 3.6. La utilización de los pacientes por parte de los profesionales Señala Eugéne Enríquez (Enríquez, 2000) que la relación que los profesionales mantienen con sus clientes está moldeada de acuerdo con la relación que mantienen con su institución: «Como pueden encontrarse atrapados por la repetición, el secreto opaco, la culpabilidad y la rivalidad, pueden tener la tentación de utilizar a sus pacientes para expresar sus necesidades narcisistas y para solidificar una identidad continuamente amenazada.. LOS GRUPOS EN LAS INSTITUCIONES PSIQUIÁTRICAS 277 5. BALANCE Los intentos pioneros respecto a la dinámica y la psicopatología de las instituciones se relizaron en Europa en el Instituto Tavistock de Londres, a partir de los trabajos de Jacques que se basó en las concepciones de Bion sobré la dinámica de los grupos y en última instancia en las de Melanie Klein sobre el desarrollo del psiquismo del bebé. Los trabajos de Kurt Lewin tuvieron más influencia sobre los autores norteamericanos. En Francia han tenido una importancia decisiva los trabajos de la escuela de Kaés que añaden propuestas e interés a las de los anteriores autores. Evaluando las aproximaciones de algunos autores de orientación psico-socio-analítica se ve que están basadas en concepciones muy interesantes pero poco precisas. En realidad, los intentos de -psicoterapia institucional no han sido todo lo exitosos que se podría esperar teniendo en cuenta esas ricas disquisiciones teóricas. Todo hace pensar que, aunque en el futuro será de utilidad contar con una taxonomía de la patología organizacional, resultará muy distante de las tipologías que aporta el diagnóstico psicoanalítico si éste no alcanza a realizar proposiciones mensurables empíricamente. Bibliografía J., «Le groupe comme institution et le groupe dans les institutions», en R. Kaés (ed.), L'institution et les institutions. Etudes psychanalytiques, 2.2 ed., París, Dunod, 2000, págs. 48-62. CORRERLE, A., «L'hypertrophie de la mémoire en tant que forme de parholgie institutionnelle», en R. Kaés (ed.), Souffrance et psychopathologie des liens institutionnels, París, Dunod, 1996, págs. 105-120. ENRÍQUEZ, E., «Le travail de la mort dans les institutions», en R. Kaés (ed.), L'institution et les institutions. Etudes psychanalytiques, 2.a ed., París, Dunod, 2000, págs. 61-95. FORNARI, E, «Pour une psychanalyse des instirutions», en R. Kaés (ed.), L'institution et les institutions. Etudes psychanalytiques, 2.a ed., París, Dunod, 2000, págs. 95-130. FOULKES, S. H., Therapeutic Group Analysis, Nueva York, International BLEGER, 278 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Universities Press, 1965. FOULKES, S. H. y ANTHONY, E. J., Group psychotherapy. The psychoanalytic approach, Londres, Penguin Books, 1957. GuimóN, J., «The biases of psychiatric diagnosis», en J. Guimón, G. E. Berrios y J. E. Mezzich (eds.), Psychiatric Diagnosis, vol. 155, British Journal of Psychiatry, 1989, págs. 33-38. — La profession de psychiatre. Evolution et devenir, París, Masson, 1998. GUIMÓN, j.; MEZZICH, J. E. y BERRIOS, G. E. (eds.), Diagnóstico en psiquiatría, Barcelona, Salvat Editores, S. A., 1989. KAÉs, R., «Souffrance et Psychopatologie des liens intitués», en R. Kaés (ed.), Soufflance et psychopathologie des liens institutionnels, París, Dunod, 1996, págs. 2-20. «Préface á la nouvelle édition», en R. Kaés (ed.), L'institution et les institutions. Etudes psychanalytiques, 2.1 ed., París, Dunod, 2000a. — «Réalité psychique et souffrance dans les institutions», en R. Kaés (ed.), L'institution et les institutions. Etudes psychanalytiques, 2.a ed., París, Dunod, 20006, págs. 1-47. KAÉs, R. (ed.), L'institution et les institutions. Etudes psychanalytiques, París, Dunod, 2000c. KAPLAN, S. R., «Phases of development in psychiatric institutions», en J. A. Talbott y S. R. 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CAPÍTULO DECIMOQUINTO LA PSICOTERAPIA DJ GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPEUTICAS A principios de los años 30, el psiquiatra catalán Mira y López (Campos, 1998) empezó a formar grupos y, al principio de la Guerra Civil española, hizo todo lo posible para que los 1.300 pacientes del hospital de San Baudilio se organizasen practicando la autogestión, lo que hizo de él el precursor de las comunidades terapéuticas. Éstas surgieron unos años más tarde, durante la Segunda Guerra Mundial, cuando el repentino aumento de las enfermedades psiquiátricas debidas al estrés condujo a la utilización de técnicas de terapia de grupo y al empleo de personal no médico, permitiendo al principio una importante economía en tiempo y dinero. Dos experiencias de utilización de la psicoterapia de grupo, comentadas en los Capítulos primero y segundo, tuvieron lugar en el Northfield Military Hospital. En el Henderson Hospital, creado por Maxwell Jones en 1947 (Jones, 1952, 1972), en Sutton (Surrey, en el sur de Londres), se trató, asimismo, sin psicofármacos ni tratamientos convulsionantes, a casi setenta enfermos de ambos sexos, en su mayoría jóvenes con personálidades psicopáticas. Con todos estos esfuerzos, se llegaron a establecer en Europa y los Estados Unidos y, en menor proporción en Sudamérica, servicios psiquiátricos con actividades grupales que adquirían la forma de comunidades terapéuticas. Las actividades terapéuticas incluían reuniones de la comunidad, terapia de grupo, actividades sociales, trabajo en talleres, participación en las responsabilidades de la comunidad a través 280 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO del «comité de enfermos», etc. Este tipo de dispositivos terapéuticos fueron incorporados, en mayor o menor medida, por numerosos hospitales psiquiátricos tradicionales A partir de los años 60 y en parte por la crítica antipsiquiátrica de los hospitales psiquiátricos, se inició en la mayoría de los países occidentales un proceso de desinstitucionalización favorecido por la aparición de los modernos psicofármacos en los años 50. Con ello, la duración de la estancia media disminuyó dramáticamente y las comunidades terapéuticas, basadas en la mejoría del ambiente terapéutico de las instituciones, cayeron en desuso y se vieron confinadas a las unidades a medio camino y a las comunidades de toxicómanos. Sin embargo, al final de los años 70, pero sobre todo durante los 80, surgieron, principalmente en los Estados Unidos, unidades de corta estancia en hospitales generales que utilizaban las técnicas de las comunidades terapéuticas (véase Capítulo séptimo). En el presente capítulo discutiremos primero las indicaciones actuales de esos abordajes. Resumiremos, luego, el futuro que, a nuestro parecer, les espera. 1. SITUACIÓN ACTUAL DE LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS 1.1. Estudios sobre su funcionamiento Las pocas investigaciones que han tratado de evaluar el funcionamiento de las comunidades terapéuticas no han conducido a resultados concluyentes, debido a las diferencias entre los pacientes, la duración de las hospitalizaciones y las técnicas utilizadas. Los investigadores que han estudiado las comunidades terapéuticas se han mostrado reticentes a abordajes cuantitativos y han preferido realizar descripciones cualitativas. El mejor estudio a este respecto, que se remonta a hace algunos decenios, es el de Rappaport (Rappaport, 1960), quien describía la idelogía y la práctica prevalentes en el Heñderson Hospital de Belmont e identificaba las contradicciones existentes entre cuatro temas de los programas que allí se desarrollaban: democratización, ausencia de prohibiciones, comunalismo y confrontación con la realidad. LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS 281 Recientemente, se han realizado algunos estudios ya sea de «bajo nivel de resolución» (por ejemplo, sobre las comunidades terapéuticas a nivel nacional) o de «alto nivel de resolución» (por ejemplo, sobre un grupo terapéutico específico en una comunidad). La metodología utilizada para cada una de estas investigaciones ha sido, como es lógico, diferente: a) descriptiva, cualitativa, sociológica, de «procesos», «ideográfica» y con resultados «débiles» para las primeras; b) evaluativa, cuantitativa, psicológica, «nomotética», con resultados «duros» para las otras. Un estudio-experimental controlado sobre un centro (la casa de Kingswood), resultó un fracaso y los autores concluyeron que era casi imposible asociar un efecto a una causa cuando se habla de tratamientos multidimensionales como los que son ofrecidos en una comunidad terapéutica. Seligman (Seligman, 1995) y Evans y colabdradores (Evans, 1996) llegan a conclusiones parecidas y recomiendan la realización preferente de estudios naturalísticos. Por todo lo anterior, se observa recientemente una tendencia a realizar estudios que combinan varias de esas técnicas. Un método alternativo al diseño experimental es el «diseño transinstitucional» (design cross-institutional), que utiliza métodos «naturalistas» que pueden ser completados con algunas técnicas cuantitativas. Un ejemplo de esta metodología es la propuesta por Moos (1997), cuya escala Ward Atrnospbere Scale ha sido utilizada en las comunidades terapéuticas y que ha sido adaptada al castellano por el autor de este libro, con Sunyer y Sánchez de Vega ( Guimón, Sunyer y cols., 1992). Otro instumento de Moos (Moos, 1997), el Multiphasic Environmental Assessment Procedure, evalúa los ambientes sociales y físicos de las unidades de tratamiento. Algunos estudios se han focalizado sobre una sola comunidad terapéutica, como las de Richmond Fellowship Halfway House, Paddington Day Hospital, Grendon Underwood Prisono y Fraser House. Otros utilizan medidas simples como la frecuencia de la rehospitalización o el número de recaídas en problemas legales (Whiteley, 1980). Finalmente, algunos autores han realizado estudios de eficiencia y, así, Dauwalder y Ciompi (1995), tras revisar algunos estudios internacionales, indican que las unidades con orientación de comunidad terapéutica son, por término me- .1191.3 -EDTD111 IMISZODU anb soDIuslp SD11.1DpEd S0110 11 oDpsauSerp alciop uoo SZ1UDIDEd E opurien ‘saIcipeau sytu sEurefiald uaXnp -ur anb refaidtuoD sapai ua trellairesap as safrep!untuoD s-ej anb EX sauopeDunpow aprams uEn ‘-giak aS OWOD `DJUDIIIEUIpTO *S.9/04 ap soppoui OUTOD Diumiodun pdEd un Jaisal uapand sozDTE xa soJ :ozuarureuopsano Je soliamE trynsa reuosiad p 01.UOD saluapEd so! catrel :E2J-E! 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MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Las comunidades basadas en el «modelo democrático» Ejemplo 74: El llamado «modelo democrático» Cuando hablamos de comunidad terapeútica democrática nos referimos, por lo general, a un modelo desarrollado a partir de las comunidades británicas, por psiquiatras frecuentemente de orientación psicoanalítica. El funcionamiento de aquellas comunidades permitía un nivel muy elevado de participación de todos los miembros en el proceso de la toma de decisiones, un alto grado de intercambio de información y una buena escucha de los demás. Naturalmente, el modo de funcionamiento no era del todo democrático porque los roles eran adjudicados por el director del programa, los pacientes no podían formar parte del personal aunque estuvieran curados, etc. 1.2.3. Las diferencias entre los dos modelos hoy en día A lo largo de los años, diferentes países han adoptado los dos modelos de comunidad terapéutica alterándolos para que se adapten a sus necesidades y a su cultura particular. Así, por ejemplo, en Italia, la comunidad terapéutica democrática está particularmente implicada en el tratamiento de la psicosis, mientras que en Inglaterra está principalmente implicada en el tratamiento del trastorno de personalidad. El programa, llamado Progetto Uomo, bajo el liderazgo de Mario Pichi y Juan Corelli en Roma, ayudó a establecer comunidades terapéuticas en muchos lugares de Italia y también de España. Al principio del programa, en Roma se fundó un instituto de formación donde se prepararon muchos trabajadores de comunidades terapéuticas en Italia y en otros países. Miembros del staff de Daytop Village (Richard Falzone, Anthony Gelormino y Ottenberg) han trabajado como directores de este instituto de fornia.ción. En este instituto han recibido su formación básica el staffde más de cincuenta comunidades terapéuticas eri Italia, de más de cuarenta comunidades terapéuticas en Españá y de más de cuarenta comunidades terapéuticas en países sudamericanos (Van der Straten, 1996). El programa de Roma enviaba personal a paí- LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS 285 ses sudamericanos torno Argentina y Colombia para asistir en la creación de programas terapéuticos. En España, independientemente del «Proyecto Hombre», numerosas comunidades terapéuticas fueron creadas por profesionales que no eligieron utilizar ex toxicómanos como miembros del staff En Italia, también se crearon algunas comunidades terapéuticas independientes de los programas de «Proyecto Hombre». Muchas comunidades terapéuticas exitosas se vieron obligadas a cerrar. La razón más común solía ser la falta de recursos económicos, pero en algunos casos la misma filosofía terapéutica se consideró controvertida e incluso peligrosa. Mientras la mayoría de las comunidades terapéuticas para toxicómanos fuera de Europa están altamente estructuradas con personal muy jerarquizado, muchas comunidades terapéuticas europeas utilizan un modelo más igualitario. Se parecen más a las comunidades terapéuticas en el campo psiquiátrico, con una estructura democrática. Sin embargo, las comunidades terapéuticas de más de veinticinco residentes, normalmente, han adoptado la estructura jerárquica de los programas americanos. Las comunidades terapéuticas europeas están ahora, a su vez, influyendo sobre las comunidades terapéuticas de América del Norte, subrayando, por ejemplo, la importancia de introducir la terapia por el arte en el programa. Además, han mostrado que los residentes pueden aprender habilidades tales como jardinería, agricultura e i mpresión durante su estancia en el programa. Las comunidades terapéuticas en Europa también han empezado a ampliar su intervención a campos de las conductas autodestructivas diferentes de la toxicomanía (Wexler, 1986; Ottenberg, 1990). Los conceptos de las comunidades terapéuticas jerárquicas sé han utilizado con éxito en el tratamiento de alcohólicos. La comunidad terapéutica Hoog Hullen, originariamente diseñada según el modelo de Jones, fue transformada en 1974 en una exitosa comunidad terapéutica para alcohólicos, estructurada jerárquicamente (Schaap, 1978). Los profesionales de las comunidades terapéuticas han introducido el psicodrama, el análisis transaccional, los primal scream groups, la terapia psicomotora, los grupos de bioenergética y grupos de terapia verbal en sus programas (Martens, 1999). Otros 286 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO desarrollos han incluido la introducción de la terapia familiar y de la psicoterapia individual para los residentes en la fase de poscura. Se han creado comunidades terapéuticas con estructuras variables, permitiendo que diferentes poblaciones pudieran beneficiarse de un programa de comunidad terapéutica con mayor flexibilidad en la provisión del tratamiento. Aunque la investigación ha mostrado que el tiempo que se está en el programa es el principal predictor de éxito, los programas han tenido casi siempre que reducir el tiempo de estancia por razones económicas. 1 LA PSICOTERAPIA DE GRUPO Y LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS 287 péutica al mismo tiempo que atenúan la regresión comportamental antiterapéutica, lo que puede ser particularmente útil para los pacientes que se han mostrado resistentes al tratamiento con otros medios. A la hora de organizar este tipo de programa es necesario insistir en la necesidad de «calidad». Como lo demuestran ciertos estudios, la ausencia de participación o la inercia de algunos pacientes se debe a ciertos defectos de algunos programas, tales como la mala calidad del ambiente de las salas y se ha podido constatar que, cuando el programa es bueno, la participación y el empeño son mejores. Por lo tanto, es indispensable mejorar los programas terapéuticos y las competencias de los profesionales. 2. LAS COMUNIDADES TERAPÉUTICAS EN EL FUTURO Bibliografía Las comunidades terapéuticas han tenido dificultades para continuar dentro del ambiente medicalizado y de contención de los costos que prevalece en la mayoría de los países occidentales. Sin embargo, este tipo de relación debería ser un antídoto a estas tendencias del managed care. En cualquier caso, los pacientes psiquiátricos graves (incompetentes, suicidas, dependientes) y que sufren de un sentimiento de profunda inseguridad continuarán teniendo necesidad de una terapia intensiva a largo plazo y los profesionales debemos mostrarnos reticentes frente a las tentativas de reducir o hacer desaparecer los programas de comunidad terapéutica que hoy existen. Un proceso de formación, de acuerdo con los principios de la comunidad terapéutica, debe hacer hincapié en fomentar el crecimiento y la diferenciación de los pacientes y evitar el endoctrinamiento y la infantilización que son típicos de la formación médica pero también, a veces, del psicoanálisis clásico. La comunidad terapéutica de hospitalización continuará presentando cierto interés, ya que combina el tratamiento socioterapéutico, el tratamiento psicoterapéutico y las ventajas de la hospitalización. Como veremos, estos programas se han mostrado útiles, además de con drogadictos, en el tratamiento de trastornos de la personalidad borderline, en psicóticos y a la rehabilitación de ciertos delincuentes. Se debe avanzar en la "investigación para evaluar su eficacia en lo que se refiere a otros grupos diagnósticos. En efecto, estos procedimientos intensivos permiten la regresión tera- CAMPOS, J., Una historia de la AIPG: hechos y hallazgos, Barcelona, Grá- fiques MAES, 1998. DAUWALDER, J. P. y CIOMPI, L., «Cost-effectiveness over 10 years. A study of community-based social psychiatric care ín the 1980s», Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology, 30 (4), 1995, págs. 171-184. EVANS, C. A., Nacional public health leader Caswell Evans talks ofiloing less with lss'[entrevista por Thomas Cok], JAMA 275 (1), 1996, págs. 21-22. GUIMÓN, J.; SUNYER, M. y cols., «Group analysis and ward atmosphere», Schizophrenia and affective psychoses. Nosology in contemporary psychiatry, E E Ferrero, A. 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CAPÍTULO DECIMOSEXTO LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS Los programas de grupo pueden ser particularmente beneficiosos en las consultas psiquiátricas ambulatorias de las unidades extrahospitalarias, públicas o privadas. Para desarrollar un programa de grupo en las unidades ambulatorias, hay que evaluar, en primer lugar, cuál es la demanda de psicoterapias, por lo menos durante los últimos meses, haciendo una clasificación por grupos de edad, sexo, estatus sociocultural y diagnóstico. Hay que designar luego un coordinador experimentado en programas de grupo y evaluar los recursos humanos en psicoterapeutas, supervisores y colaboradores. Es necesario establecer un estudio del mercado para detectar las fuentes de referencia de pacientes e informarles periódicamente de nuestra oferta, describiendo los grupos existentes. El coordinador debe estudiar las demandas y adaptarlas al programa, seleccionando los pacientes que necesitan una psicoterapia de crisis (ocho sesiones), los que necesitan una psicoterapia breve (doce a veinticinco sesiones) o larga y decidiendo qué•ripo de programa parece el más indicado. Ciertas clínicas ofrecen la posibilidad de participar a grupos llamados de «lista de espera», abiertos, en los que los pacientes son acogidos durante ocho a doce sesiones para evaluar su motivación y su capacidad de utilizar los formatos de grupo y para saber si necesitan tratamientos más largos, lo que no es el caso para la mayoría. Por otro lado, existen grupos de duración limitada que utilizan un formato cerrado y que son particularmente eficaces, cuando la fi- 290 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO nalidad es muy específica, es decir, que se centra en el problema ' principal que ha sido diagnosticado. Ejemplo 75: La situación en Suiza (Ehrensperger y cols., 2001) Variables asociadas con los grupos ambulatorios. En el estudio realizado sobre la extensión de las psicoterapias de grupo en Suiza, constatamos que el 25,2% de los grupos se hacían en servicios ambulatorios públicos y el 30,6% en consultas privadas. Comparando los servicios públicos con los privados se veía que los grupos que se realizaban en los servicios ambulatorios públicos eran exclusivamente de tamaño pequeño (99,1/89,9% **) y estaban destinados a niños (33,6113,1%***) y a adultos (63,7/84,6% ***). Con frecuencia eran conducidos según una única referencia teórica (68,4/56,8%*). Los grupos que tenían lugar en la consulta privada eran más bien de larga duración (50,8/35,6%**), destinados a adultos (91,2/74,9%***) y pocos a personas mayores (3,619,9%*). Los pacientes presentaban a menudo un diagnóstico de trastorno ansioso (48,6/29,8%***) y rara vez el de abuso de sustancias (14,5/25,4%*). A veces se utilizaba una referencia teórica «humanista» (18,8/11,3%) mientras que el enfoque cognitivo-conductista estaba menos representado que en otros lugares (15,9/43,4%***). En las consultas privadas los terapeutas eran más frecuentemente los psiquiatras que en otros marcos (31,2/19,7%**). LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS 291 Los grupos de psicoterapia analítica de larga duración pueden ser eficaces y «rentables» en el contexto de servicios ambulatorios públicos (como ya lo hemos descrito) pero, debido a su coste elevado, se recomienda pasar por un proceso de selección muy exigente. También se han hecho intentos de acortar la duración de las terapias analíticas en este tipo de encuadre. MacKenzie (1994) afirma que las técnicas tradicionales de grupo psicodinátnicas e interpersonales pueden ser modificadas para una utilización limitada en el tiempo, sin sacrificar los valores de base y con una eficacia notable (véase el Capítulo duodécimo, ejemplo 51). Reik (1993) hizo, tal y como lo hemos descrito en el Capítulo noveno, ejemplo 37, grupos dinámicos «en bloques» durante los fines,de semana con intervalos de diez semanas para sus enfermos privados y constató que la experiencia era positiva. En efecto, observó que los sentimientos de transferencia eran facilitados y que entre los bloques se producía mucho trabajo consciente e inconsciente a propósito del grupo. Además, los nuevos miembros eran recibidos con menos hostilidad y también se observaban celos menores por tener que compartir el tiempo y el conductor. Concluyó que esta fórmula era adecuada para enfermos con problemas de horario o de distancia. 2. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 1. GRUPOS EN TRASTORNOS DE ANSIEDAD (NEURÓTICOS) En este tipo de grupo la orientación dinámica es la más extendida. Sin embargo, resulta cada vez más difícil que los administradores de la salud acepten esta categoría de tratamiento a largo plazo y actualmente se están erigiendo obstáculos importantes frente a estas experiencias. Al margen de las limitaciones, la interferencia de los administradores-proveedores, cuando se trata de determinar quién tiene derecho al tratamiento, puede deteriorar «la alianza terapéutica», indispensable para que una terapia sea eficaz y efectiva (Tuttman, 1997). Las terapias de grupo, que tradicionalmente constituían un tratamiento de elección para estos pacientes en las unidades de hospitalización, también presentan un interés cuando el paciente está en régimen. ambulatorio. En efecto, la terapia de grupo ofrece frente a la terapia individual la ventaja de ser menos costosa y de facilitar el manejo de la transferencia,, produciendo así mejorías en el funcionamiento del Yo (Kretsch y cols., 1987) y en las relaciones interpersonales (Schreter, 1978), así como una disminución de las tendencias regresivas del paciente (Horwitz, 1987). Por otra parte, los enfermos son más propensos a recibir consejos y enfrentarse a otros pacientes que al terapeuta porque tienen la posibilidad de ponerse en contacto con ellos a un nivel de ieualdad. 292 2.1. MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Larga duración En principio, el grupo debe ser heterogéneo. La orientación de los grupos es a menudo ecléctica, aunque los grupos psicodinámicos son los más frecuentes (Klein, 1993). Un estudio controlado comparó la psicoterapia individual y la terapia de grupo (Clarkin y cols., 1991) basada en un enfoque (véase Capítulo duodécimo, ejemplo 53) llamado «gestión de las relaciones» (Dawson y cols., 1993). Ejemplo 76: (Dawson y MacMillan, 1993) Los grupos funcionan como una componente de un programa clínico más amplio y el 40 por 100 de los participantes siguen a la vez una psicoterapia individual. Induso los pacientes que, abandonan el grupo de forma prematura son hospitalizados con menor frecuencia y aquellos que son asiduos realizan progresos importantes. La terapia de grupo fue tan eficaz como la terapia individual. Los pacientes que participaban en los grupos eran, además, más complacientes con el tratamiento (véase Capítulo duodécimo, ejemplo 53). Como ya hemos dicho, debido al riesgo de los pasos al acto, se aconseja vivamente contar con el apoyo de un dispositivo que ofrezca más contención para este tipo de pacientes (unidad de crisis hospitalaria o unidad de día). 2.2. Corta duración Ciertos autores han propuesto intervenciones grupales de duración limitada, como las que hemos comentado en el Capítulo duodécimo, apartado 2.2., ejemplo 54. LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS 3. 293 TRASTORNOS AFECTIVOS McCallum y cols. (McCallum y cols., 1993) llevaron grupos ambulatorios de terapia grupa' a corto plazo y orientados psicoanalíticamente para pacientes en duelo (véase Capítulo duodécimo, ejemplo 58). Piper (1994), en esta misma línea, ofrece un programa más completo. " Ejemplo 77: (Piper, 1994) Piper propone un programa de treinta sesiones de terapia grupal de orientación analítica que tiene como objetivos disminuir la intensidad de los síntomas asociados a las pérdidas; aumentar la tolerancia de los sentimientos ambivalentes hacia la persona perdida; comprender los conflictos que contribuyeron a relaciones insatisfactorias y facilitar el paso hacia relaciones gratificantes. Estos grupos van acompañados de la asistencia .a un seminario donde se discuten los vídeos que ponen en evidencia ciertos conflictos comunes en las psicoterapias de pacientes en duelo: intimidad-aislamiento, independencia-dependencia, ambivalencia amor-odio, etc. Los autores obtuvieron resultados satisfactorios. También se han realizado grupos destinados a pacientes ambulatorios que padecían trastornos bipolares, con una finalidad educativa y de apoyo y con el fin de reducir la frecuencia de sus hospitalizaciones. Ejemplo 78: (Graves y cols., 1970) Se trataba de grupos que se reunían de forma continua, de una hora a hora y media al mes durante un período dé nueve años. Un total de catorce pacientes utilizaron el grupo durante todo el período', aunque la asistencia media fue a lo largo de estos años de cinco pacientes por reunión. Los criterios de inclusión en el grupo fueron los siguientes: tener más de veintiún años, un diagnóstico DSM-III-R claro, tomar medicación adecuada y no presentar ninguna evidencia de alcoholismo grave o de dependencia a sustancias. Se informaba a los pacientes de que su única obligación era el asistir a tres reuniones de grupo consecutivas. Los pa- 294 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO tientes podían proseguir su terapia individual. Se pidió a cada paciente que hablara en detalle de su enfermedad: del mes y año de su aparición; de la secuencia específica de la progresión de los síntomas; del momento del último episodio; de las dosis de medicamentos y de los agentes de estrés internos y externos. Un paciente ayudaba a desarrollar una carta de identificación para todos los miembros. Se distribuían libros y artículos acerca del trastorno bipolar y sobre los medicamentos y se pasaba luego a la discusión en detalle. Se abordaban también cuestiones relativas a las indicaciones de los medicamentos, los efectos secundarios, los efectos a largo plazo y la genética de la enfermedad bipolar. Los pacientes tomaban con frecuencia la iniciativa de aportar material educativo. Se pedía a los nuevos miembros que entraban en el grupo que se presentaran y que hicieran una descripción detallada del último episodio de hospitalización, lo que a menudo suscitaba una discusión sobre episodios semejantes vividos por los veteranos del grupo y les ayudaba, gracias al apoyo del grupo, a vivir con su enfermedad. A lo largo de los años, surgía con regularidad un cierto número de temas: el miedo a perder el control durante los episodios repetidos; las perturbaciones engendradas en las relaciones familiares y sociales; los cambios perceptivos y cognitivos en relación con los' episodios y los medicamentos; el placer moderado de la hipomanía, atemperado por la depresión y la ansiedad; los prejuicios sociales, médicos y familiares en relación con su enfermedad; la aparición ocasional de delirios durante los episodios; la ambivalencia resentida hacia el médico y hacia la medicación. Los mecanismos defensivos más frecuentes eran: la ocultación de los cambios de humor para evitar los miedos a la repetición de la manía; lá negación del afecto por el temor a la aparición de pulsiones sexuales y agresivas embarazosas; el recelo hacia sentimientos positivos considerados precursores de una excitación hipomaníaca; el perfeccionismo para evitar miedos a la humillación y a situaciones de chivo expiatorio; la grandiosidad para hacer frente a una depresión subyacente o a pérdidas; y la necesidad de controlar y elaborar traumatismos pasados. LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS 295 4. TRASTORNOS ESQUIZOFRÉNICOS En Ginebra tiene lugar un amplio programa de terapia grupal con pacientes esquizofrénicos en una consulta ambulatoria en la que se trata de manera continua a una cohorte de ciento setenta pacientes. El hospital psiquiátrico de Belle-Idée proporciona, si es necesario, tratamientos breves ó más prolongados; existe además un hogar y un taller que aportan, a medio plazo, un espacio y un tiempo terapéuticos más amplios a los pacientes que tienen dificultades en la vida cotidiana. Los cuarenta y cinco pacientes que aceptaron la propuesta de participar en este programa presentaban los factores de riesgo esperados: la mayoría_ eran solteros; más de la mitad sin formación profesional; y los dos tercios vivían del segar() de invalidez. Desde un punto de vista clínico, el 15% estaba en tratamiento desde al menos dos años y más de la mitad desde más de diez años. El funcionamiento social de las tres cuartas partes era malo o muy malo. Ejemplo 79: (Zannello y Eiselé, según Brenner, 1998) El tratamiento incluye el control de la medicación, un apoyo individual, una orientación social y un programa terapéutico «cognoscitivo». Éste está adaptado individualmente y comprende cinco subprogramas (módulos) destinados a mejorar los mecanismos cognoscitivos disfuncionales y las deficiencias sociales y conductuales. Los grupos de cinco a ocho pacientes se reúnen durante treinta a cuarenta minutos, dos a tres veces por semana con uno o dos terapeutas. Los módulos están ordenados de forma jerárquica y comportan tareas circunscritas de una complejidad creciente. Las intervenciones iniciales están dirigidas a una mejora de la atención, de la concentración, de la percepción social y de las Competencias del paciente en este campo. Luego las intervenciones se centran en las respuestas verbales y sociales y, finalmente, se propone a los pacientes unas actividades que les llevan a resolver problemas interpersonales más complejos. En los dos primeros módulos se aborda el primer «círculo vicioso» en el que se observan los disfiincionamientos de los componentes cognoscitivos elementales. La mejoría de las competencias cognoscitivas aumenta la capacidad de adquirir habilidades 296 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS sociales y de adaptación. Con los módulos siguientes (desde la comunicación verbal hasta la resolución de problemas interpersonales) el repertorio conductual del paciente aumenta y éste se hace menos vulnerable a los estreses sociales, lo que reduce el impacto de los disfuncionamientos cognoscitivos sobre las capacidades adaptativas interpersonales. Después del primer módulo, las habilidades cognoscitivas mejoraron de forma significativa en un tercio de los pacientes. La mejoría de las respuestas adaptativas a los estreses de la vida cotidiana contribuyó a evitar nuevas hospitalizaciones y a disminuir el riesgo de un aislamiento psicosocial, sinónimo de empobrecimiento crónico. Finalmente, la dinámica introducida por estos módulos dio a la mayoría de los pacientes la impresión de haber adquirido un autocontrol de su enfermedad. Los pacientes valoraron positivamente la limitación del programa, en lo relativo a los objetivos y a la duración de las sesiones. Aquellos que estaban menos motivados pudieron, al menos, recibir una información objetiva sobre sus trastornos, mejorar la alianza terapéutica, progresar en la adopción de estrategias de ayuda a sí mismos y aceptar mejor los programas terapéuticos. 5. ADOLESCENTES Existe en Ginebra, además de las unidades ambulatorias para adolescentes y adultos jóvenes, una «unidad de crisis» que ofrece una hospitalización a jóvenes de dieciséis a veintidós años con riesgo de suicidio o que han hecho un intento de suicidio; una unidad de estudio y de prevención del suicidio; y una unidad hospitalaria (en Belle-Idée) que ofrece cuidados especializados a los adolescentes y adultos jóvenes que presentan trastornos importantes del humor y/o trastornos de la personalidad. Estas unidades ofrecen cuidados específicos a los adolescentes y adultos jóvenes y juegan un rol activo en la prevención, la investigación y la enseñanza. 297 Ejemplo 80: (Ladam, 1997) La unidad para el estudio y la prevención del suicidio intenta ser un interldcutor privilegiado en toda situación en la que se sospecha o se confirma un riesgo de suicidio. Ofrece consultas puntuales que permiten a la persona que lo solicita seguir manejando la situación de riesgo. Además esta unidad organiza formaciones, en marco grupal, que apuntan a un mejor conocimiento del suicidio de los jóvenes y a una mejor prevención. El resto de las unidades serán desci:itas en los capítulos que siguen. 6. PslizulATRíA GERIÁTRICA . En pacientes con trastornos neuróticos y de la personalidad, se han podido observar buenos resultados gracias a los grupos de inspiración dinámica, como lo hemos dicho en el Capítulo duodécimo, ejemplo 65. Ejemplo 81: (Leszcz y cols., 1985) Su finalidad es obtener una mejor adaptación de la persona mayor a su entorno. Los pacientes se benefician de un componente de apoyo importante, mediante diversas actividades de consejo, información y educación (Schwarz y Goodman, 1952). Utilizan a veces técnicas que permiten una abreacción de las emociones (Linden, 1983; Berger y Berger 1973; Butler, 1968) y, en ocasiones (Buder, 1963), ofrecen una psicoterapia dinámica (Benaim, 1957; Berland y cols., 1979; Leszcz y cols., 1985). Los grupos ayudan a los pacientes a quejarse menos, a mantener relaciones amistosas y sexuales, a disminuir las tensiones culturales y a seguir siendo los suministradores de sus propias gratificaciones. Las personas mayores afectadas de trastornos psicóticos crónicos se benefician más de grupos psicoeducativos, centrados en las actividades de la vida cotidiana y la socialización. MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 298 7. GRUPOS «FOCALES» Se puede llevar a cabo un cierto número de grupos «focales» con fines de investigación o psicoeducativos. Por ejemplo, en Ginebra, con la finalidad de luchar contra la estigmatización de los pacientes esquizofrénicos, hemos llevado a cabo grupos focales para estudiar las experiencias de discriminación vividas por los pacientes y su familia, seguidos de programas de desestigmatización dirigidos a poblaciones «diana». El objetivo de estos grupos de investigación es detectar entre las personas esquizofrénicas y su entorno las experiencias que han tenido en relación con la enfermedad mental. Nuestro interés se centra en particular en las experiencias de estigmatización y de discriminación, su diversidad, los campos en los que han tenido lugar y las consecuencias que han producido en los diferentes planos de la vida personal, familiar y social. Intentamos también, más allá de las reacciones sociales inmediatas, extraer los efectos de la estigmatización en campos más escondidos tales como cambio de identidad social en identidad de estigmatizado, atribución de características negativas suplementarias, estatus de excluido o de dominado, etc. Ejemplo 82: (Zbinden, según Schulze, 2001) La fase inicial comprende unas entrevistas con grupos focales que reúnen cada uno de ocho a doce sujetos esquizofrénicos, o bien un número equivalente de personas ligadas a estos últimos por parentesco. Cada grupo es el objeto de dos reuniones, permitiendo lá segunda completar o profundizar los aspectos de la estigmatización abordados en el primer encuentro. Las reuniones duran un máximo de dos horas. En la medida de lo posible, estas sesiones tienen lugar en el exterior de las instituciones de pertenencia de los miembros del grupo. Se desarrollan bajo la conducción de dos' personas: un/a clínico y un/a sociólogo/a-antropólogo/a, uno de los'cuales juega el papel de animador de la discusión en grupo y el otro el de observador interviniendo en segunda línea. El/laiclínico no intenta ejercer funciones terapéuticas en relación con los miembros del grupo focal. La entrevista en grupo se hace sobre la base de una guía de entrevista centrada en los temas de las estigmatizaciones LOS PROGRAMAS EN LOS DISPOSITIVOS AMBULATORIOS 299 recogidas por nuestras encuestas precedentes. Las sesiones se graban enteramente en vídeo y audio y se transcriben íntegramente. Una vez recogida la información, los animadores realizan sesiones de grupo con ciertas poblaciones «diana», que se piensa que tienen una importancia particular para la estigmatización de los pacientes: profesionales de la salud mental, profesionales de los servicios de urgencia o de los cuidados a domicilio, etc. Bibliografía BERLAND, D. I. y POGGI, R., «Experience in Group Psychotherapy with the Aged», Int. J. Group Psychother, 29 (1), 1979, págs. 87-108. BUDMAN, S. H., «Introduction to Special Section on Group Therapy and Managed Care», Int. J. Group Psychother., 46 (3), 1996, págs. 293-296. BUTLER, R. N., «Towards a Psychiatry of the life-cycle. Aging and Modern Society, Psychiatric Research Report», APA, Washington D. C. — «The life review: An interpretation of reminiscence in the aged», Psychiatry, 1963, 26, 1968, págs. 65-76. CLARKIN, J. 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Ejemplo 83: (Melson) El autor describe un programa que incluye de seis a ocho pacientes que se presentan en crisis con síntomas de depresión o de ansiedad, de apariencia somática. La duración máxima es de tres semanas. Los objetivos apuntan a la restauración de la esperanza y de un sentimiento de autoestima y a una comprensión de los conflictos o de los traumatismos. El programa consiste en una combinación de grupos de terapias artísticas, de terapias psicodramáticas, de confrontaciones con los vídeos grabados de pacientes, de control de la ansiedad, de medicamentos, de familias. El coste del tratamiento resultó inferior que el de otros programas. El departamento de psiquiatría y de psicología de la Mayo Clinic de Rochester cuenta con un centro de terapia intensiva (1PC), que desarrolla una serie de programas clínicos. 302 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Ejemplo 84: (Peterson) El centro ofrece un programa «básico» de tres semanas, en ambulatorio, a razón de siete horas por día, cinco días por semana durante tres semanas, llevado por un psiquiatra, residentes en psiquiatría y enfermeros, trabajadores sociales y psicólogos. El programa empieza por un grupo del personal de una hora y luego continúa con un grupo de psicoterapia de una hora seguido de un vídeo o de una psicoterapia individual, un psicodrama de una hora, la comida, un grupo de psicoterapia de una hora y un grupo informal de otra hora. Se anima a la familia a que asista durante una semana al programa. Éste es muy eficaz para atenuar síntomas (frecuentemente somatizados) y también para aumentar el conocimiento de sí mismo y desarrollar competencias de enfrentamiento. Los autores tienen la impresión de que el hecho de ofrecer un centenar de horas de terapia activa durante tres o cuatro semanas permite romper las resistencias y constatan una mejoría que se mantiene al menos durante seis meses. Se han creado en diferentes países occidentales unos centros de terapia breve (CTB) de estructura más compleja, pero de contenido bastante original. En Ginebra (Andreoli y cols., 1989), desde hace unos quince años, existe uno para cada sector de la población del cantón, es decir, cuatro en la actualidad, para 420.000 habitantes. Cada centro ofrece ocho camas de crisis (con un máximo de cinco días de estancia). Las unidades están abiertas las veinticuatro horas y un equipo enfermero de guardia está presente durante la noche y los fines de semana. Se hacen numerosas consultas por teléfono y ciertos casos llegan a la consulta para pedir una entrevista, al final de la cual, si es necesario, el paciente es incluido en el programa, en el que puede quedarse durante tres semanas. Se le pide que se presente en el CTB cada día, al menos durante la primera semana y luego a intervalos variables. Se excluyen los pacientes psicóticos y los que tienen problemas serios de abuso de drogas. El paciente asiste a un cierto número de actividades de grupo programadas en relación con sus necesidades bajo la forma de «menú chino». En efecto, el paciente participa en los grupos «a la carta» en función de su problemática personal. Su programa es individua- PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 303 lizado. Las indicaciones las hace un médico, después de discutirlas con el equipo. El grupo verbal se complementa con los grupos de medicación y con los de actividades. Estos últimos permiten a los pacientes salir de su aislamiento y reanudar relaciones. El grupo verbal está centrado en la crisis que ha llevado al paciente a pedir ayuda. Los aspectos sociales son igualmente tratados en otros grupos así como los aspectos corporales (grupo de psicomotricidad y grupo de relajación). En esta unidad existen también grupos cognitivos que pueden articularse con los de la consulta ambulatoria. Varios grupos de actividad completan el programa: grupo de «cocina», grupo de «expresión pictórica», grupo de «psicomótricidad», grupo «social», grupo de «relajación», grupo de «escucha de' música», etc. Ejemplo 85: Centro de terapia breve en Rue de Latzsanne, Ginebra Se trata de un programa para pacientes deprimidos, ansiosos o con trastornos de personalidad. La jornada empieza con un «grupo de acogida», de orientación psicodinámica, que dura treinta minutos y tiene lugar cinco días por semana, coordinado por dos enfermeros. Luego, se distribuye a los pacientes en dos «grupos de crisis», psicodinámicos, abiertos, que tienen lugar dos días por semana durante una hora, coordinados por un psicólogo y un enfermero. Una vez por semana los pacientes asisten a un «grupo de medicación», que es un grupo pequeño de orientación psicoeducativa, de una hora de duración, coordinado por un jefe de clínica y un enfermero. Los pacientes deprimidos y ansiosos tienen la posibilidad de participar en un «grupo, cognitivo» de orientación cognitivo-conductual, de una hora semanal. 304 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 2. PROGRAMAS DE PSICOTERAPIA DE GRUPO PARA PACIENTES BORDERLINE EN CENTROS DE DÍA 2.1. Tipos de programas Tal y como lo hemos descrito (Capítulo duodécimo, ejemplo 53) en el programa de «gestión de las relaciones» de Dawson (Dawson, 1988) el terapeuta se muestra poco directivo aunque prohíba los acting out. No se exige la frecuentación puntual de las sesiones, de forma que sólo hay un 30% de asiduos que forman un nucleus de pacientes más o menos constante, mientras existe además una «nube» de pacientes mucho mayor que llegan de vez en cuando al grupo, en busca de una ayuda puntual. , El enfoque cognitivo-comportamental de Linehan fue iniciado para mujeres jóvenes parasuicidas y luego se amplió para personas con conductas inadaptadas para la resolución de problemas debidos a fracasos llamados «dialécticos». Observemos en efecto que desde un punto de vista teórico, hace referencia a ese razonamiento «dialéctico» que opone polos tales como la vulnerabilidad emocional versus la invalidación, la pasividad activa versus la competencia, las crisis demostrativas versus la inhibición de las emociones. Ejemplo 86: (Linchan, 1987) Estos programas combinan los enfoques individuales y grupales en la resolución de los problemas y en el entrenamiento de las competencias. En grupos psicoeducativos, se enseña a los pacientes un cierto número de competencias en la regulación de la emoción, el funcionamiento interpersonal y la tolerancia al estrés. Los pacientes frecuentan estos grupos durante al menos un año, junto a grupos de apoyo para reforzar la aplicación de las competencias. En una. terapia individual y concomitante de, al menos, un año de duración, se le enseña al plciente a integrar estas competencias en la vida cotidiaria. El tratamiento está centrado en la resolución de los problemas y el entrenamiento en ciertas habilidades. Se subraya la importancia de la enseñanza de la tolerancia al estrés. Se proponen consignas para PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 305 generalizar el aprendizaje al exterior y se establece un seguimiento, aunque sea telefónico. El grupo es cerrado o, a lo sumo, lentamente abierto. Los enfoques psicoanalíticos se han basado sobre todo en la teoría de las relaciones objetales. La mayoría de los enfoques se han desarrollado en medios hospitalarios o en centros a medio camino. En este campo hay que citar particularmente la aproximación de Kernberg. Ejemplo 87: (Kernberg, 1968) En el modelo psicoanalítico de las relaciones objetales (Kernberg, Kibel, Russakoff) se pone el acento en el aumen to de la fortaleza del Yo, la mejoría de la prueba de realidad y la reConstitución interna. Desde un punto de vista técnico, el mecanismo de splitting es más bien reforzado que combatido y se propone la exteriorización abierta de la agresividad. Se realizan las interpretaciones grupales basadas en el «aquí y ahora» que favorece la cohesión. Ciertos autores que han comparado estos dos últimos tipos de enfoque (Swenson, 1976), han señalado que, en los dos casos, el terapeuta se compromete a fondo, aunque la actitud de Kernberg es neutra mientras que la de Linchan es más bien activa, con actitudes de refuerzo.. La expresión de la agresividad es fomentada por Kernberg mientras que Linchan no la fomenta. Linehan no se interesa en el «aquí y ahora» del grupo ni en los fenómenos grupales. Finalmente, con una perspectiva también dinámica, un trabajo reciente de Bateman y Fonagy (1999) señala buen9s resultados en un programa desarrollado en un hospital de día británico. Ejemplo 88: (Bateman y Fonagy, 1999) Estos autores han comparado la evolución de diecinueve pacientes tratados mediante hospitalización parcial orientada desde un punto de vista psicoanalítico comparada con el mismo número de pacientes que recibieron un tratamiento psiquiátrico general. Las conductas automutiladoras y las tentativas de suicidio de los miembros del grupos disminuyen durante los dieciocho 306 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO meses del programa, Además la media de la duración de la hospitalización era más corta que para los que seguían el tratamiento general. 2.2. Problemas en las terapias combinadas con pacientes borderline Se han discutido varios problemas técnicos que surgen en el enfoque dinámico que combina la terapia de grupo y la individual en los pacientes borderline. La terapia combinada es considerada como idónea en pacientes borderline porque se dirige a sus necesidades de constancia de objeto, y del self de apego a los demás, de aceptación de las pérdidas y de la mejoría de las relaciones con los otros seres humanos. En efecto, los pacientes llegan a comprender que incluso los individuos más trastornados (ellos incluidos) pueden participar de manera positiva en el proceso de la cura. Los grupos favorecen además la capacidad de compartir y el funcionamiento democrático. Finalmente, los grupos ofrecen un continente muy particular, que ha sido comparado a una madre pre-edípica. La psicoterapia grupal e individual pueden realizarse por el mismo terapeuta, lo que le exige ser muy flexible para pasar de un enfoque terapéutico al otro con el riesgo de «quemarse» (burra out), debido a las manipulaciones y a las demandas de los pacientes. Existe un riesgo importante de desarrollar una contratransferencia inadecuada, pero puede que el propio terapeuta no lo reconozca, con lo que en estos casos es necesario recurrir a los colegas para supervisar. Aunque un único terapeuta maneja mejor la información, el riesgo de splitting no puede evitarse completamente porque el paciente puede «dividir» al terapeuta en objetos parciales y las dos formas de terapia en transferencias diferenciadas. En general, es, por lo tanto, preferible recurrir a dos terapeutas diferentes en individual y en grupo pero pueden surgir dificultades en el seno de este triángulo terapéutic6 (Busch y Gould, 1993). En efecto, es muy frecuente que, cuando la comunicación entre los dos terapeutas no es suficientemente abierta y frecuente, se establezcan luchas de poder para ser «el padre preferido». Esta PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 307 dificultad es mayor cuando uno de los terapeutas es psiquiatra y el otro no, porque el psiquiatra está acostumbrado a ser el terapeuta fundamental. Las transferencias negativas de los pacientes hacen entonces colusión con las dificultades antes mencionadas y puede aparecer un enfoque competitivo acerca de la terapia más eficaz y se pueden experimentar dificultades narcisistas en compartir el poder. Debido a esto, el paciente se halla frecuentemente reducido a un objeto narcisista. Además, las diferencias de edad con las consiguientes luchas intergeneracionales pueden crear tensiones adicionales. El triángulo terapéutico es una réplica de la tríada madrepadre-hijo. No es de extrañar que se produzca un fenómeno de splitting bajo la forma de una polarización de buenos y malos 'sentimientos —amor y odio, apego y rechazo— de forma que el paciente contempla a algunos profesionales como totalmente buenos y a otros como totalmente malos. Esto lleva a una polarización entre los miembros de los equipos y entre el personal del centro en general. El paciente puede considerar a un terapeuta como «el padre autoritario» o como «el buen padre deseado que nunca ha tenido» o como un intruso en una relación antes privilegiada, o bien simplemente como la persona que realmente es. Por parte del terapeuta, se produce entonces una respuesta emocional proporcional a sus sentimientos y otras contratransferencias particulares debido a las introyecciones proyectivas que los enfermos le envían («objetos enloquecedores» de García Badaracco). Kahn (Kahn, 1991) propone un cierto número de estrategias que permiten lograr una buena alianza terapéutica triádica: los diferentes terapeutas deben conocerse y respetarse y, para ello, es esencial una comunicación frecuente y abierta aunque no sea reembolsada económicamente. Cada terapeuta debe saber lo que el otro piensa a nivel de modelo teórico y lo que hace desde un punto de vista técnico. Debe sentirse a gusto con estos procedimientos. Por parte del paciente, necesita saber que existe una comunicación entre los terapeutas y debe dar su acuerdo. No es sencillo ser un terapeuta grupal para pacientes borderline. Por un lado, hay que tener una experiencia de conductor de psicoterapia de grupo general. Por otro lado, hay que ser capaz de someterse a supervisiones y comprometerse a hacerlas con frecuen- 308 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO cia. Tanto por sus condiciones personales como por su formación y supervisión, el terapeuta debe ser particularmente capaz de contener la agresividad y los conflictos explosivos. Debe tener un conocimiento especial y profundo del enfoque psicoanalítico de las relaciones objetales para poder manejar bien los mecanismos primitivos tales como el splitting, la proyección y la identificación proyectiva, tan frecuentes en estos pacientes. Finalmente, debe ser lo suficientemente modesto como para reconocer la dificultad de trabajar con este tipo de pacientes. 3. CENTROS Y HOSPITALES DE DIA PARA ENFERMOS ESQUIZOFRÉNICOS Ahora que ha disminuido el optimismo de la población general acerca de la eficacia de los productos farmacológicos que vieron el día hace unos treinta años, muchos críticos consideran el movimiento de la desinstitucionalización como un peligro para la seguridad y el bienestar de la población, lo que aumenta más la oposición a dar de alta a los pacientes. Sin embargo, varios estudios serios muestran que los costes engendrados, en los planos clínico, social y económico, por los esfuerzos de desinstitucionalización son rentables, si es que existe una estructura de cuidados extrahospitalaria adecuada. El hospital de día y otros lugares intermedios son dispositivos indispensables para mantener a los esquizofrénicos en la comunidad. En uri hospital de día, la psicoterapia de grupo representa el instrumento terapéutico de base.. 3.1. Un modelo de centro de día A lo largo de estos últimos veinte años, hemos tenido la ocasión de crear o de colaborar en la puesta en marcha de varios centros de día (Bilbao, Mondragón, etc.) basados en programas de grupos. PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 309 Ejemplo 89: (Sierra, 1980). Centro de día del Hospital Civil de Bilbao Esta unidad es un centro de prevención secundaria y terciaria ya que ciertos pacientes son tratados desde las primeras manifestaciones de sus trastornos hasta su remisión completa, mientras otros reciben un tratamiento de rehabilitación, después de haber seguido un tratamiento en un centro de hospitalización completa. Los criterios de selección están centrados en pacientes esquizofrénicos y, en menor medida, incluyen a pacientes maníaco-depresivos. Es necesario que los pacientes sean capaces de acudir por sí mismos al centro y que su familia o los cuidadores de las instituciones en las que viven estén dispuestos a colaborar en el tratamiento. Se tienen en cuenta dos contraindicaciones: la' ausencia de vivienda y las tendencias suicidas graves. En el equipo terapéutico figuran, en proporción variada, psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales, ergoterapeutas, profesionales de la psicomotricidad y estudiantes en prácticas. En general, los profesionales han seguido una formación en psicoanálisis individual y de grupo y poseen ciertos conocimientos en terapia familiar y en redes sociales. La comunicación entre los terapeutas se hace bajo la forma de reuniones de grupos de trabajo. 3.2. Hospitales de día para pacientes esquizofrénicos Los hospitales de día constituyen estructuras intermedias más complejas que el centro de día. La primera función terapéutica de un hospital de día es ofrecer al paciente un ambiente contenedor que le permitirá reforzar sus controles internos y recibir una atención en el plano psiquiátrico. Una segunda función consiste en aportar un apoyo emocional al paciente con el fin de que se refuerce su autoestima. Se dispone para ello de todo un conjunto de posibilidades centradas en los grupos donde se pondrán en evidencia «vínculos patógenos y patogénicos» con la posibilidad de abordarlos y modificarlos. Ejemplo 90: (Ayerra y López Atienza, 1993) Las sesiones de psicoterapia analítica grupal se desarrollan en el centro de Uribe Costa (Vizcaya) de dos a cinco veces por semana y duran entre una hora y una hora y media cada una. La te- 3!0 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO rapia de grupo de asertividad y de entrenamiento para las habilidades sociales se desarrolla también dos días por semana con otro terapeuta. Las entrevistas con el grupo familiar se realizan a intervalos irregulares y tienden ante todo a obtener la colaboración de la familia en el desarrollo del proceso terapéutico y, a veces, pero más raramente, a provocar modificaciones en su estructura, gracias a intervenciones basadas en conceptos sistémicos. Actividades como, por ejemplo, la ergoterapia, la psicopintura, la psicomotricidad, los grupos de información social y los grupos culturales son coordinadas por los terapeutas especializados en terapia por el trabajo. Un grupo de acogida permite a los pacientes disponer del tiempo necesario para familiarizarse con las actividades de grupo. Por otro lado, un grupo de postura facilita al paciente el proceso de separación del programa y le permite empezar a trabajar sobre los conflictos resultantes de sus relaciones sociales, familiares e incluso a veces profesionales. El grupo multifamiliar, en el que participan los padres de los pacientes tratados en el marco del programa del hospital de día, aporta un espacio en el cual aparece una mejor comprensión de la patología, de las dificultades cotidianas, de los efectos de los tratamientos aplicados al paciente y de las dificultades relacionales. 3.3. El programa de grupo del hospital de día El programa grupal al que asisten los pacientes psicóticos incluye un grupo de pabellón cinco veces por semana, un grupo verbal dos veces por semana, un grupo de arte una vez por semana y varias actividades de trabajo grupal. Además, un grupo multifamiliar tiene lugar varias veces por semana. Ejemplo 91: (Fredenrich-Mühlebach, 1998) El programa de hospital de día en Ginebra está previsto para un máximo de veinte pacientes, cinco días por semana, siete horas por día. Acoge a una media de quince pacientes a la vez, de una edad media de 26,5 (+ 7, 8 años) y por una estancia de 9, 9 meses (± 7) de duración. El diagnóstico es sobre todo el de trastorno esquizofrénico. Esta unidad ofrece un abanico dé experiencias grupales correctoras que permitirán modificar la sintomatología clínica del paciente, su adaptación social y su estructura relacional. PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 311 El programa comprende la prescripción y el control de la medicación, la organización de las actividades psicoterapéuticas centradas en la comprensión de los factores dinámicos del paciente, que han podido intervenir en el desencadenamiento del episodio y unas técnicas tendentes a combatir los síntomas característicos del deterioro esquizofrénico: dificultades de orden intelectual, apatía y desinvestimiento libidinal objetal, repliegue sobre el mundo interno, etc. Las jornadas empiezan por una reunión de café y siguen con tres pequeños grupos por día, que incluyen la psicoterapia verbal (dinámica y cognitiva) dos veces por semana, así como actividades de trabajo grupal bajo la forma de discusión libre (sobre los medicamentos, sobre informaciones sociales, sobre la vida cotidiana) y actividades diversas (expresión artística, vídeo-teatro, movilización corporal, cocina, juegos). Existen además dos grupos de tamaño medio: la asamblea general (que reúne a todos los cuidadores y a los pacientes una vez por semana) y el grupo multifamiliar (que reúne a todos los pacientes, sus familias y los cuidadores) una vez al mes. 4. PROGRAMAS GRUPALES EN UNIDADES DE CRISIS PARA ADOLESCENTES Y JÓVENES ADULTOS 4.1. Las Unidades Este tipo de dispositivo ha sido creado en los Estados Unido y en Europa (en Burdeos, por ejemplo) con una finalidad pre ventiva y en el contexto de programas globales. En Ginebra, se h: creado un centro en el departamento de psiquiatría en 1997. Ejemplo 92: (Ladame, 1997). La unidad de crisis ofrece una hospitalización a jóvenés de dieciséis a veintidós años con riesgo de suicidio o que han hecho un intento de suicidio, en el contexto del programa que se ha descrito en el Capítulo precedente. Los pacientes son admitidos, provenientes del exterior o de servicios de urgencia, para una consulta de evaluación previa. La hospitalización se hace sobre una base voluntaria y el trabajo sobre la crisis suicida lo realiza un equipo médico-psicosocial mediante entrevistas individuales regulares y grupos terapéuticos. También se ofrece de forma sistemática una ayuda a las familias de los pacientes. PROGRAMAS GRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 312 4.2. 313 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Programas de grupo Entre los diversos grupos que se realizan, el más importante es el de psicoterapia verbal. Ejemplo 93: (Pascual y Seguin) El grupo pequeño de psicoterapia verbal se reúne dos veces por semana por la mañana durante cuarenta y cinco minutos. La participación es obligatoria. Está coordinado por dos coterapeutas que intentan garantizar el marco y los objetivos, estimulando los intercambios entre participantes y conteniendo la ansiedad del grupo mediante la discusión libre. Los objetivos terapéuticos apuntan a facilitar el intercambio de experiencias comunitarias: favorecer la escucha y el intercambio con el otro; puesta en juego de las problemáticas comunes; transformar la demanda de cuidados psiquiát‘ricos en una demanda de cuidados psicoterapéuticos; analizar la crisis como la oportunidad de un cambio y desarrollar la idea de ser el actor y el artesano de su historia de vida más bien que su propio espectador. 5. HOSPITAL DE DÍA EN PSIQUIATRÍA GERIÁTRICA Como hemos precisado anteriormente, las actividades de grupo en pacientes ancianos son más eficaces cuando se inscriben dentro de la terapia del medio (Krassoievitch, 1993). En lo concerniente, a programas de «trabajo grupal» orientados a la realización de diversas actividades, se ofrecen varias posibilidades mediante actividades como la biblioterapia, la musicoterapia, el teatro o el baile (Burnside, 1984), que refuerzan la socialización y la autoestima. Estas actividades han sido combinadas en un programa concreto con sesiones de grupo, del tipo «desarrollo del potencial humano» a lo largo de sesiones de tres horas tres veces por semana: la primera bajo la forma de un grupo de psicoterapia no analítica y las otras dos bajo la forma de grupos de actividades. Otros progrmas son más cortos y consisten, por ejemplo (Levine y Postom, 1981), en una «reunión alrededor de un café» durante una media hora en la que se escucha a los pacientes de forma individual y luego en una reunión de grupo de una hora durante la cual los pacientes hablan de temas generales. En ciertos programas comunitarios, se dudó de la recesidad de que las actividades de grupo fueran llevadas por profesionales y se propuso que tan sólo se realizaran «grupos de ayuda mutua». Se constató, sin embargo, que el hecho de renunciar a confiar la conducción de estos grupos a profesionales lleva a menudo a intentos de manipulación por parte de líderes que aparecen espontáneamente. Por otro lado, un trabajo de Lieberman (Lieberman y Bininski, 1985), comparando los resultados de los grupos de «ayuda mutua» con los de los grupos conducidos por profesionales y los de los pacientes en una lista de espera, mostró que, después de nueve meses, en los grupos dirigidos por profesionales la sintomatología de los pacientes mejoró más que en los otros dos grupos. Kubie y Landau (1953) cuentan su experiencia respecto a la creación de un centro de día el cual, después de haber funcionado de forma no satisfactoria durante un cierto tiempo, experimentó una mejoría espectacular cuando fue incorporado un programa de grupo. Ejemplo 94: (Kubie y Landau, 1953) Bajo la conducción de una asistente social, crearon una especie de «club» autogestionado de forma democrática, lo que elevó el nivel de cohesión de sus miembros. El programa de grupo comprendía actividades tales como la elaboración de un periódico, escultura, pintura, visitas a museos, lectura de poemas, celebración de cumpleaños, teatro, etc. Se organizó también un grupo de discusión sobre temas de actualidad, lo que condujo a los pacientes a escribir cartas a diferentes servicios administrativos, etc. Aunque este centro tuviera un ambiente de grupo, ofrecía también un servicio de consejo individual destinado a resolver los problemas de orden financiero, de salud (gafas, problemas de dentadura, regímenes alimentarios, zapatos ortopédicos, aparatos de audición, problemas con los hijos o con la Seguridad Social, etc.). A veces los pacientes recurrían a la ayuda individual más para atraer la atención que para resolver un problema en particular. Los grupos de discusión se revelaron útiles para ayudar a algunos a decidirse a abandonar el domicilio y a instalarse en una residencia. Kubie señala que, en el marco del centro de día, se constataron menos deterioros seniles graves que lo previsto, tal vez por- 314 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO que el entorno social estimulaba y fomentaba una buena adaptación social ; incluso en el caso en el que el estudio de las facultades mentales revelara la existencia de una afección cerebral. Entre los más de mil enfermos que siguieron el programa a lo largo de los años, muy pocos tuvieron que ingresar en hospitales psiquiátricos. Cuando había una defunción, los ancianos que venían al centro se mostraban más realistas y reaccionaron mucho mejor que los profesionales que les cuidaban. La existencia de grupos ayuda al personal a considerar que realizan una labor útil en un ambiente muy a menudo impregnado de pesimismo en el plano terapéutico. Incluso las maniobras «manipuladoras» de algunos ancianos «difíciles» son entonces consideradas como mecanismos que pueden serles útiles, lo que permite al personal superar su irritación debido a la contratransferencia e, indirectamente, mejora el estado de los pacientes. Nunca se subrayará bastante lo útil que es prestar una atención muy particular a las personas que se ocupan de ancianos y especialmente de los dementes, incluidas las familias a cargo de las cuales están. Un estudio (Coyne, 1993) subraya el riesgo de abusos físicos (en el sentido de malos tratos) que corren los pacientes afectados de la enfermedad de Alzheirner por parte de los que los cuidan. Pero, a menudo, los mismos pacientes hacen también padecer malos tratos a sus cuidadores. Todo esto instaura un círculo vicioso sórdido que puede deteriorar gravemente los cuidados ofertados. Por esta razón se ha recomendado supervisar (tarea que se hace a veces en grupo) a las personas que trabajan con este tipo de pacientes, con el fin de ayudarles a elaborar sus reacciones agresivas, a menudo debidas a la contratransferencia. 6. HOSPITAL DE DÍA PARA DISCAPACITADOS MENTALES CON TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 6.1. Las Unidades En ciertos países occidentales existen hospitales y centros de día para pacientes discapacitados con trastornos psiquiátricos pero es cierto que la especificidad de estos enfermos no es siem- PROGRAMAS CRUPALES EN DISPOSITIVOS A MEDIO CAMINO 315 pre tenida en cuenta' cuando se planifican programas globales de cuidados psiquiátricos. En realidad, están totalmente justificados si están estructurados para apoyar a los pacientes en los campos precisos en los que tienen las mayores dificultades, como es el caso en el hospital de día de la unidad de desarrollo mental del departamento de psiquiatría de Ginebra, creada en 1998. En Ginebra, por regla general, el programa consiste en enfoques de grupo, paralelos a los cuidados individuales, orientados hacia el mantenimiento de lo adquirido. En este sentido, las intervenciones terapéuticas tienen por finalidad mantener a los pacientes en pensiones o mantener actividades en «talleres protegidos». Algunos pacientes que aún están hospitalizados pueden beneficiarse de este tipo de cuidado en un sentido general de apertura hacia el exterior a medio plazo si todavía no es posible el alta, o a corto plazo si se supone que el paciente tiene que prepararse para su integración en el hospital de día en calidad de futuro cliente ambulatorio. Las orientaciones principales son, a corto plazo, el apoyo terapéutico en pre- y poscrisis y, a más largo plazo, la ayuda para mantenerse en el exterior. Las finalidades terapéuticas (comunicación, socialización y sexualidad, gestión de los afectos, bienestar físico) están presentes en casi todos los grupos pero con un objetivo principal diferente para cada uno. Además, durante las comidas, igualmente con finalidad terapéutica, los cuidadores forman pequeños grupos de socialización y comunicación (grupos «comida») que pueden tener lugar en el centro, en la cafetería o en restaurantes de la ciudad. La duración de los grupos varía de cuarenta y cinco minutos a dos horas, con un posgrupo de unos quince minutos. Ejemplo 95: (Galli-Carminati y Méndez, 2000) Los grupos que reciben a los pacientes para quienes la intervención tiene un carácter de urgencia son abiertos y permiten una entrada inmediata de los pacientes y un primer período de observación y de evaluación, que podría calificarse de «puesta a flote». Otros grupos pueden acoger pacientes con un programa más focalizado y pueden ser «lentamente abiertos». Cada tres meses y para todos los grupos, tiene lugar una pausa de reevaluación del grupo de una o dos semanas. Para los grupos con orientación te- 316 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO rapéutica localizada, esta pausa es también la ocasión para una evaluación de las nuevas candidaturas y para preparar su acogida en los diferentes grupos. Los grupos de tipo más bien verbal o muy orientados hacia la gestión de los afectos y la sexualidad o muy técnicos (por ejemplo, grupo de psicomotricidad y logopedia) necesitan de una matriz más estable y son «muy lentamente abiertos» o cerrados. El número de los animadores y co-animadores es, en principio, de tres con una relación cuidadores/pacientes de 1: 2 a 1: 3. Una relación inferior, teniendo en cuenta también las ausencias eventuales de los profesionales, puede desestabilizar al grupo porque la presencia contenedora de los cuidadores es indispensable para asegurar un marco distendido y eficaz. Todos los terapeutas, a razón de cuatro veces por semana (del martes al viernes), se reúnen un grupo de profesionales (cuarenta y cinco minutos) con la finalidad de «vaciar» las dificultlides del día. Los lunes se realiza una reunión en el hospital de día que permite un intercambio y una discusión entre los profesionales. Bibliografía ANDREOLI; A.; GOGNALONS, J.; ABENSUR, J.; OLIVIER, C.; MÜHLEBACH, A. y TamoT, L., «Suivi clinique au long cours (2 ans) de 78 patients ayant fait l'objet d'une demande d'hospitalisation en situation de crise», Schweiz. Arch. Neurol. Psychiatr, 140 (5), 1989, páginas'439-458. AYERRA, J. M. (1993), «Grupo multifamiliar» Congreso Nacional de Psiquiatría, 1993, Bilbao. BATEMAN, A. y FONAGY, P., «Effectiveness of partial hospitalization in the treatment of borderline personality disorder: a randomized controlled trial», Am. J. Psychiatry, 156 (10), 1999, págs. 1563-1569. BURNSIDE, I. 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En ese contexto, los grupos funcionan bien, en general, en la medida en que se tengan en cuenta ciertas características: deben estar bien adaptados al horario general de la unidad; el personal debe animar a los pacientes a participar en los grupos; los grupos no deben durar demasiado tiempo; deben permitir a los pacientes llegar y marcharse cuando lo deseen; deben permitir a los pacientes comportarse más o menos, como lo hacían en su vida cotidiana. 1. VARIABLES ASOCIADAS A LOS GRUPOS HOSPITALARIOS Ejemplo 96: La situación en Suiza (Ehrensperger y cols., 2001) En nuestro estudio sobre las actividades grupales en Suiza hemos comparado los grupos hospitalarios con el conjunto de los grupos que estaban establecidos en otros lugares. En los datos que siguen a continuación, el primer número entre paréntesis indica para cada rasgo típico el porcentaje para los grupos hospitálarios; el segundo, el porcentaje para el conjunto de los grupos no hospitalarios. Se ha utilizado el test del x2. La significancia está indicada así: *p < 0,05; **p < 0,01; ***p < 0,001. Los grupos que tienen lugar en los hospitales psiquiátricos suizos (19%) tienen algunas características diferenciales respecto del resto: están compuestos por un porcentaje un poco mayor de pacientes mayores (17,915,9***) y muy rara vez por niños (4,8/20,9%***); cuentan más frecuentemente con personas con 320 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO diagnósticos de abuso de sustancias (39,5/18,6%***) o de psicosis (22,1/12,6%*). Los grupos hospitalarios que incluyen personas mayores funcionan más a menudo según una referencia cognitivo-conductual (52,6/33./%*) y para pacientes deprimidos (55,3/37%). Existe una gran variedad de programas en las diversas unidades hospitalarias de algunos sistemas psiquiátricos avanzados. Por nuestra parte hemos desarrollado, a lo largo de los últimos veinte años, un cierto número de programas en once unidades diferentes (unidades de corta estancia en hospitales generales, unidades de rehabilitación, hospitales de día) en España y en Suiza, por las cuales han pasado más de 30.000 pacientes (Guimón, 1998). Los programas incluyen, idealmente (porque en la mayoría de los casos los programas no son: tan completos), un grupo diario de discusión para los profesionales; un grupo cotidiano de Itamaño medio» de todos los pacientes con el personal; un «pequeño grupo» de pacientes cinco días a la semana; un grupo multifamiliar semanal; grupos de actividades con frecuencia variada. Los grupos son llevados según una orientación dinámica, pero con enfoques cognitivo-conductuales ocasionales. Describiremos aquí algunas unidades que hemos organizado en los servicios que hemos frecuentado, así como otras unidades que están descritas en la literatura. 2. PROGRAMAS EN UNIDADES DE CORTA ESTANCIA 2.1. Las Unidades Las tres unidades de Bilbao (dos de veinte camas en el hospital civil de Bilbao y una de diecinueve camas en la clínica AMSA) reciben cada una entre cuatrocientos y seiscientos pacientes por año. Las tres del hospital psiquiátrico de Belle-Idée de Ginebra y la del hospital cantonal de Ginebra tienen diecisiete camas. Las estancias tienen una duración media de quince días y los diagnósticos más frecuentes de los pacientes son trastornos esquizofrénicos PROGRAMAS HOSPITALARIOS 321 y esquizofreniformes, trastornos neuróticos y de la personalidad, trastornos afectivos y psicosis. Las unidades españolas son cerradas y las de Ginebra (siguiendo la legislación del cantón) abiertas, aunque las situadas en el hospital psiquiátrico de Belle-Idée aceptan también ingresos no voluntarios e incluso pacientes internados por orden judicial, lo que crea problemas de vigilancia en las unidades. Describiremos aquí una de estas unidades que funciona desde hace veinte años en el hospital civil de Bilbao. 2.2. Los programas. Se admite, en general, que las unidades de corta estancia constituyen un marco totalmente inadecuado para realizar psicoterapias y para organizar sistemas de cuidados orientados según el modelo de las comunidades terapéuticas. En efecto, la gravedad de la sintomatología de los pacientes, la heterogeneidad de los diagnósticos y la brevedad de las estancias determinan la existencia de un marco extremadamente fluctuante y variable que imposibilita los enfoques psicoterapéuticos habituales. Además, los cuidados 'a los pacientes ingresados por decisión judicial, peligrosos para sí mismos o para los demás, obligan a establecer un sistema cerrado y fuerzan al personal a actuar a veces de manera activa y autoritaria. Dichas condiciones son poco favorables, en principio, para el establecimiento de un ambiente terapéutico adecuado. A pesar de todo lo que precede, en el marco de diversas unidades de corta estancia para enfermos graves, ha sido posible mostrar la eficacia de la psicoterapia y el valor de la introducción en su organización de ciertos elementos característicos de la filosofía de la comunidad terapéutica. Se ha logrado crear un ambiente terapéutico, de una importancia primordial para ofrecer condiciones de estancia satisfactorias y para permitir a los pacientes evolucionar positivamente. En nuestras unidades hemos adaptado una «psicoterapia dinámica intensiva breve» (PDIB) apoyándonos en otras experiencias (Yalom, 1983). El estado de los pacientes en estas unidades se caracteriza por un «mal funcionamiento» a nivel de la realidad, MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 322 presentando grados variados de regresión psíquica, predominancia del proceso primario en el pensamiento y abundancia de mecanismos de defensa primitivos. El entorno deviene, en estas circunstancias, un apoyo esencial para sus procesos psíquicos y la «terapia por el medio» (milieu therapy) adquiere un importante potencial terapéutico. Hemos introducido, por ejemplo, desde 1982 en Bilbao varios programas de terapia de grupo en unidades de corta estancia. Los programas empezaron por un grupo cotidiano de encuadre y se ampliaron progresivamente a varios grupos, que resumiremos posteriormente ya que se trata del mismo tipo de grupos que realizamos en los otros programas que describiremos aquí. Ejemplo 97: Hospital civil de Bilbao El programa incluye la participación en un grupo de, tamaño medio de todos los pacientes de la unidad con el personal (grupo de personal-pacientes), precedido y seguido de dos reuniones breves del personal. Siguiendo las sugerencias de Yalom, se organizan grupos pequeños de dos tipos en función del nivel de desorganización psíquica de los pacientes presentes: si son capaces de guardar la concentración y la atención necesarias, participan en un grupo pequeño («grupo verbal») en el que el acento se pone en la comunicación verbal. Este grupo está compuesto por pacientes cuyo estado y sintomatología no afectan a la escucha o al intercambio en la comunicación. Si están desorganizados, regresivos o abiertamente psicóticos, participan en otro pequeño grupo («grupo estructurante») en el que el acento se pone en la reorienración. Una a dos veces por semana se organiza un grupo de terapia por• el arte con participación voluntaria. Se forman varias veces por semana grupos de terapia ocupacional. 2.2.1. Grupo del personal Tiene lugar pronto por la mañana, de lunes a viernes y dura una media hora, en presencia de todo el personal de la unidad que tiene la posibilidad de participar. Tiene como objetivo poner en común la información concerniente a la evolución de los pacientes y los problemas encontrados desde la última reunión. PROGRAMAS HOSPITALARIOS 323 A veces, se examinan también problemas interpersonales (rivalidades, etc.) a menudo disfrazados de desacuerdos teóricos y que se manifiestan por ausencias, retrasos y racionalizaciones. 2.2.2. Grupo de pacientes con el personal Este grupo se desarrolla de cinco a siete días por semana (según las diferentes unidades) durante cuarenta y cinco minutos y participan en él la mayoría de lós pacientes y de los miembros del personal disponibles. Tiene como objetivo facilitar la integración de los pacientes nuevos, analizar los incidentes que han surgido en la sala y favorecer el compromiso de los pacientes con su proyecto terapéutico. `Una vez por semana, en dos de estas unidades, la sesión se transforma en reunión administrativa: se elige un presidente y un secretario que tienen la responsabilidad de organizar ciertas actividades (recreativas, culturales, etc.). 2.2.3. Posgrupo del personal En una reunión ulterior, el personal examina las tensiones detectadas durante la sesión, tanto en los pacientes como en el seno del propio equipo. 2.2.4. Grupo estructurante Los pacientes con desorganización psíquica importahte, incapaces de mantener una atención suficiente, participan cinco veces por semana, durante una hora, en un grupo, de ambiente informal: se realizan juegos destinados a mantener las actividades psicomotoras de los pacientes, su capacidad de orientarse y la interacción entre los diferentes miembros. 324 2.2.5. MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Grupo verbal Los pacientes que se encuentran en mejor estado psíquico integran otro grupo que se reúne también cinco veces por semana, durante una hora; se busca sobre todo mejorar la comunicación verbal. Los animadores se muestran activos; al principio, utilizaban técnicas lúdicas o de go-around, pero actualmente tienden a suscitar conversaciones más o menos focalizadas sobre los temas habituales recurrentes en estos grupos. 2.2.6. PROGRAMAS HOSPITALARIOS En un estudio, (Guimón, Sunyer, Sánchez de Vega y Trojaola, 1992), se pudo constatar que los grupos realizados en la unidad de hospitalización junto a los que se llevaban a cabo en el hospital de día y en las consultas ambulatorias de un hospital, constituyen una red grupa' favorable a una comunicación armoniosa entre las diferentes unidades del departamento de psiquiatría y el resto del hospital. Esta visión sistémica de la institución permite detectar más fácilmente los problemas y los conflictos en el interior de la institución. Todos estos elementos aportan el input que alimenta la «sana paranoia anticipatoria» (Kernberg, 1979), tan necesaria para gestionar estas organizaciones. Grupo de terapia por el arte Dos veces por semana, se reúnen grupos de terapia por el arte siguiendo una orientación de análisis de grupo. 3. 2.2.7. 3.1. Grupo de supervisión del personal Durante varios años, en varios de estos programas, el personal enfermero realizó un grupo de reflexión sobre sus actividades, con un supervisor ajeno al servicio. Actualmente, la práctica más habitual es la de realizar grupos de «intervisión» sin animador asignado, con todo el personal que desea participar. 2.3. 325 Los resultados Desde un punto de vista clínico, los resultados de estos programas han sido muy positivos. El grupo «personal-pacientes» es el elemento clave, por su contribución a la creación de un «continente» eh las salas y por la información que aporta sobre los pacientes. Los otros grupos también aportan al paciente una orientación y un apoyo emocional. Todo esto ha permitido disminuir las dosis de medicamentos prescritos, ha creado uña atmósfera agradable en las salas y ha hecho bajar el número de incidentes (agresiones, tentativas de suicidio y fugas). Las tensiones en el equipo terapéutico han disminuido. PROGRAMAS EN UNIDADES DE ESTANCIA DE DURACIÓN MEDIA PARA LA REHABILITACIÓN DE PACIENTES PSICÓTICOS Las Unidades Un cierto número de enfermos con trastornos psicóticos, la mayoría esquizofrénicos, necesita hospitalizaciones de duración prolongada para hacer frente a las descompensaciones de su cuadro clínico, bien sea porque los síntomas no responden en un plazo breve a los tratamientos, bien sea porque circunstancias sociales o incluso legales impiden su reinserción inmediata en la sociedad. La terapia del medio, lograda con actividades terapéuticas grupales basadas en los principios de las comunidades terapéuticas, es esencial para el buen desarrollo del plan de rehabilitación. Para estos trastornos, se organizó en Ginebra en 1994 una unidad de estancia media para pacientes psicóticos crónicos que incluían algunos en régimen de hospitalización forzada por razones legales (según el artículo 43 de la legislación suiza). El equipo multidisciplinar incluía psiquiatras, psicólogos, enfermeros, asistentes sociales y reeducadores de la psicomotricidad. El programa duró hasta el año 2000 en que fue modificado a causa de la reorganización de los servicios psiquiátricos. MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 326 3.2. El Programa Esta unidad de rehabilitación (situada en el pabellón de Les Tilleuls) para doce pacientes psicóticos funcionaba en el hospital psiquiátrico de Belle-Idée del departamento de psiquiatría de Ginebra. La estancia media era de 51, 61 días, la mediana de 20 días. La edad media era de treinta y ocho arios; la mediana de treinta y cinco. El tratamiento de los pacientes se articulaba en actividades individuales y de grupo y cada categoría profesional participaba en los dos aspectos de los tratamientos. La indicación fundamental era la necesidad de una participación en un programa de rehabilitación y/o de hospitalización más prolongada. En general, se trataba de pacientes con funcionamiento psicosocial deteriorado, con una disníinución de la capacidad de trabajo, problemas en las relaciones sociales o familiares y una resistencia a los cuidados en medio ambulatorio. Para los pacientes más jóvenes y con una historia de enfermedad más reciente, el trabajo se centraba en la integración y en la aceptación de la propia enfermedad, en el sentido que los síntomas podían tener para cada uno y en el mantenimiento- y la mejora de las competencia's psicosociales. Las aproximaciones individuales consistían en entrevistas con los médicos y los enfermeros, sesiones de ergoterapia y psicomotricidad y seguimiento social. A la llegada de cada paciente, se le entregaba un folleto de «acogida», que precisaba las reglas del pabellón, los horarios, los médicos y enfermeros que se les designaba corno referentes y las actividades de la unidad. Ejemplo 98: (Les Tilleuls, 1995) Se desarrolló un programa grupa' completo durante más de seis años. El grupo de pacientes con el personal (grupo de pabellón) reunía a todo el equipo y era dirigido por un médico jefe de clínica, todos los días excepto los fines de semana, durante treinta minutos. Un ergoterapeuta y un enfermero llevaban un grupo de rehabilitación de los déficit cognitivos de acuerdo con la metodología de Brenner, cuatro días por semana, con una duración de veinte minutos. Un médico residente y dos enfermeros realizaban un grupo psicoeducativo de medicamentos una vez por semana con una duración de treinta minutos. Dos enfermeros coordina- PROGRAMAS HOSPITALARIOS 327 ban un grupo de rehabilitación de las habilidades sociales (Liberman, 1972, Liberman, 1982) una vez por semana durante cuarenta y cinco minutos. Un médico dirigía, con la participación de otros profesionales, una vez al mes, durante una hora y treinta minutos un grupo multifamiliar. Varios enfermeros coordinaban una vez por semana durante una hora tres grupos recreativo-ocupacionales. 4. PROGRAMAS HOSPITALARIOS PARA,PACIENTES CON TRASTORNOS BOIWERLINE En el ambiente hospitalario (y también en las instituciones a medio camino), el tratamiento de los pacientes afectados por un trastorno borderline se realiza en encuadres en los que entran en juego varios profesionales. Adshead (Adshead, 1998) a la luz de la teoría del apego (attachment), señala que el ambiente hospitalario sólo es tranquilizador si los profesionales son capaces de tolerar tanto las demandas externas del sistema como las exigencias internas del paciente. Recuerda que las relaciones terapéuticas entre el persónal y los pacientes son repeticiones y recreaciones de los objetos internos y que las respuestas del equipo al splittingy a la identificación proyectiva pueden a veces ser negativas. Señala que cierto número de reacciones negativas pueden ser puestas en evidencia a través de los términos peyorativos y despectivos con los que a veces se dirigen los profesionales a los pacientes; que ciertas actividades de contención que se realizan en los servicios, por ejemplo, la utilización inadecuada de la restricción de movimientos, pueden ser el resultado de contraactitudes del personal. También señala cómo al conflicto entre el terapeuta y el paciente, viene a añadirte, sobre todo en el sistema de managed care, la interferencia de las compañías de seguros. 'Finalmente, recuerda que ciertos problemas en la organización de la estructura de la unidad, tales como la inadecuación del organigrama, la contabilidad inadecuada, la falta de liderazgo, las dificultades de comunicación y la violación de las fronteras entre el personal y los pacientes, pueden agravar considerablemente la situación de los pacientes. 328 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Ejemplo 99: (Campling, 1999) Los pacientes del Francis Dixon Lodge son hospitalizados generalmente a causa de la forma destructiva que tienen de expresar el dolor psíquico. Después de tres semanas de hospitalización, se realiza una evaluación psicodinámica que incluye predicciones sobre las reacciones transferenciales que se pueden esperar y que intentan comprender las conductas autoagresivas (sentimientos de abandono, situación desencadenante, etc.). Se intenta crear una relación terapéutica en la que el paciente se sienta suficientemente seguro, para poder explorar las nuevas vías de relación y acceder a los traumatismos del pasado que podrían, sin esa situación tranquilizadora, despertar tantas emociones negativas que podrían poner en peligro la relación. Además, se considera que los acting-out tienen una función expresiva y defensiva y que incluso la conducta más autodestructiva puede ser un intento de evitar otra situación grave (psicosis, heteroagresión, etc.) que podría ser vivida como más destructiva para sil propia integridad. Estos pacientes, a causa de su baja autoestima, no saben pedir ayuda de forma adecuada y lo hacen provocando crisis, lo que hace contrarreaccionar al equipo terapéutico. Se explica a los pacientes que han de hablar de sus ruminaciones suicidas o de sus ideas de automutilación. Se les aclara que el equipo es muy tolerante, pero que espera también modificaciones de su conducta. Se intenta evitar la sensación de omnipotencia de los pacientes cuando presentan actividades de autoagresión. Se presta especial atención a los fenómenos de dependencia hostil de envidia, intentando evitar las reacciones terapeúticas negativas. Se ha señalado la utilidad de la Terapia Dialéctica de Linehan utilizándola a corto plazo para pacientes hospitalizados. Por su parte, Dolan y colaboradores (1992) evalúan el impacto del tratamiento psicoterapéutico de ciento treinta y siete pacientes hospitalizados principalmente a causa de trastornos de la, personalidad. Constataron una mejoría mayor en los pacientes tratados que en el grupo de pacientes «no ingresados» y vieron una correlación positiva con la duración del tratamiento. Asimismo Hafner y Holme (Hafner y Holme, 1996) hicieron un estudio prospectivo con cuarenta y ocho residentes de una co- PROGRAMAS HOSPITALARIOS 329 munidad terapéutica, que presentaban, en general, trastornos de la personalidad borderline, para saber qué elementos del programa eran los más útiles. Después de una estancia media de sesenta y cuatro días, se observó una reducción significativa de los síntomas en el Brief Symptoms Inventory y las tasas de reingresos en el hospital cayeron de forma significativa durante el año que siguió a la salida. Los pacientes evaluaron la terapia de grupo como el elemento más útil del programa. Un estudio de Sabo y colaboradores (Sabo, Gunderson, Navajavits, Chauncey y Kisiel, 1995) siguió de forma prospectiva a treinta y siete pacientes hospitalizados que padecían`trastornos de la personalidad borderline durante cinco años y observó mejorías en la autodestructividad. Finalmente, un trabajo de Schimmel (Schimmel, 1997) apoya también la eficacia del tratamiento comunitario terapéutico para pacientes que padecen trastorno de la personalidad borderline. 5. PROGRAMAS EN UNIDADES PARA PACIENTES CON TRASTORNOS DEPRESIVOS 5.1. Las Unidades En un pabellón (Les Tilleuls) del hospital de Belle-Idée en Ginebra funcionó entre los años 1994 y 2000 una unidad de diez camas para diez pacientes que padecían una depresión resistente y/o recurrente. La duración de la hospitalización fue de 28, 78 días de media y de quince días de mediana. La edad era de cuarenta y cuatro años de media y cuarenta y dos años de mediana. 5.2. Los programas Se trataba, en general, de pacientes que habían ingresado varias veces en los últimos años y en los que era necesaria una evaluación del tratamiento farmacológico. En ese contexto no MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 330 era suficiente una intervención en crisis y era necesaria una evaluación más profunda de la incidencia de la depresión sobre las competencias cognitivas y relacionales. El cuidado de los pacientes se articulaba en actividades individuales y de grupo y cada categoría profesional participaba en los dos aspectos. Las actividades individuales se caracterizaban por entrevistas con los médicos y los enfermero, las sesiones de ergoterapia y psicomotricidad y el seguimiento social. A la llegada de cada paciente se distribuía un folleto que le indicaba las reglas del pabellón. Ejemplo 100: (Les Tilleuls, 1994-2000) El «grupo para el personal» reunía a todo el personal todos los días excepto el fin de semana, durante quince minutos. El grupo de habilidades sociales, llevado por un enfermero y un psicólogo, tenía lugar durante dos horas por semana. Un grupo verbal, llevado por dos médicos, tenía lugar una hora por semana y un grupo de medicación, llevado por un médico asistente y dos enfermeros, una vez por semana durante treinta minutos. Un grupo de familias, llevado por un médico, con la participación de cada categoría profesional tenía lugar una vez al mes durante una hora y media. Tres grupos recreativo-ocupacionales (juegos y deporte) eran llevados por ergoterapeutas y enfermeros varias horas por semana. 6. PROGRAMAS EN UNIDADES DE CRISIS PARA JÓVENES ADULTOS 6.1. Las Unidades Las tres unidades de la división para la adolescencia (de crisis, de prevención del suicidio y hospitalaria) ofrecen cuidados específicos a los adolescentes y a los jóvenes adultos y juegan un rol activo en materia de prevención, investigación y enseñanza. Ejemplo 101: (Ladarne, 1997) El hospital de Belle-Idée de Ginebra ofrece cuidados especializados a los adolescentes y a los adultos jóvenes que presen- PROGRAMAS HOSPITALARIOS 331 tan trastornos importantes del humor ylo trastornos de la personalidad, mediante una hospitalización voluntaria o no voluntaria. Ello permite un alejamiento del paciente de las fuentes de estrés del entorno y favorece el control de las conductas destructoras en los planos físico y psíquico, así como el desarrollo y la experimentación de recursos y de capacidades relacionales nuevas. Los cuidados incluyen entrevistas regulares, individuales y de grupo, actividades de ergoterapia y de psicomotricidad, así como la prescripción de medicamentos si fuera necesario. 6.2. El programa grupal Ejemplo 102: (Cañellas y Seguin, 1997) La base del programa grupal consiste en un pequeño grupo verbal, de asistencia obligatoria, que tiene lugar tres veces por semana, animado por dos coterapeutas que garantizan el estímulo de los intercambios entre participantes y contienen la ansiedad del grupo a través de la discusión libre. Los objetivos terapéuticos son: permitir el intercambio de las experiencias comunitarias; favorecer el intercambio y la escucha del otro; favorecer la expresión emocional, como un medio integrado en el modelo de comunicación del grupo; intentar lograr una puesta en juego de las problemáticas comunes; disininuir en el adolescente los sentimientos de soledad y de desamparo psicológico compartiéndolos con los demás; llevar al adolescente a percibir con realismo y optimismo sus éxitos y sus competencias; desarrollar la autoestima; hacer reconocer al 'adolescente, por la experiencia que vive, que tiene importancia para él mismo y para los demás; desarrollar posibilidades de socialización; ayu,dar al adolescente a adquirir aptitudes de comunicación, ser sensible a los movimientos psíquicos, facilitar las demostraciones mutuas; facilitar el aprendizaje personal; permitir al adolescente comprender su mundo interpersonal y darle la posibilidad de trabajar para modificarlo. 332 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 7. PROGRAMAS EN UNIDADES DE ENFERMOS CON TRASTORNOS DE ABUSO DE SUSTANCIAS Los grupos se utilizan ampliamente en el mundo entero para enfermos que hacen un uso abusivo de sustancias, en programas ambulatorios, a medio camino, u hospitalarios, de duración corta o media. Existen además programas de larga duración más o menos estructurados, suficientemente específicos para pacientes toxicómanos. Ofrecen un enfoque que va de la restricción severa-4e la libertad a una autonomía progresiva que lleva a la libertad total, adquirida a lo largo de etapas sucesivas cuya duración varía de algunos meses a varios años. Una parte de estos programas se realiza, en centros gestionados de acuerdo con los principios de las comunidades terapéuticas que hemos comentado en el Capítulo decimoquinto. Se trata, como hemos visto, en general, de programas que se realizan en centros alejados de los lugares en que tienen lugar los cuidados psiquiátricos globales. Existen otras ,unidades más integradas en los hospitales psiquiátricos. 7.1. Las Unidades Fisher (Fisher Sr. y Bentley, 1996) describió, como hemos comentado antes, dos modelos de terapia grupal para pacientes que presentaban un doble diagnóstico de abuso de sustancias y de trastorno de la personalidad. Llevó a cabo un estudio casi experimental en un centro público de tratamiento de abuso de sustancias, a la vez ambulatorio y hospitalario con tres muestras de pacientes: dos que siguieron cada uno uno de los tratamientos experimentales y una de control (o más bien de contraste) con un tratamiento habitual. PROGRAMAS HOSPITALARIOS 333 7.2. El Programa Ejemplo 103: (Fisher y cols., 1996) Uno de los grupos experimentales se realizó según el enfoque «enfermedad y cura». Su finalidad era que los pacientes aceptaran considerar el abuso de sustancias como una enfermedad crónica, progresiva y eventualmente fatal. De forma similar, aunque la enfermedad mental existente (un trastorno de personalidad, por ejemplo) no fuera necesariamente fatal, su evolución se consideraba típicamente como crónica. Cada grupo se reunía tres veces por semana para sesiones de cuarenta y cinco minutos durante cuatro semanas. Después del principio del tratamiento, el número de pacientes se fijó en siete u ocho. Los grupos eran llevados en coterapia por el investigador principal y otro clínico. Los objetivos inmediatos en el modelo de tratamiento «enfermedad y cura» comprendían: el desarrollo de una identidad «alcohólica» o «toxicómana»; el reconocimiento de la existencia de una pérdida de control sobre el uso de sustancias y de los efectos del trastorno de la personalidad; la aceptación de la abstinencia como objetivo del tratamiento; y la participación en actividades de grupo de apoyo tales cómo Alcohólicos Anónimos (AA). Los autores realizaron un segundo grupo experimental en cada lugar, conforme al enfoque cognitivo-conductista descrito en el Capítulo duodécimo, ejemplo 57 y con el cual comparan el que hemos descrito anteriormente. 8. PROGRAMAS EN LAS UNIDADES PARA ENFERMOS DISCAPACITADOS MENTALES CON TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS 8.1. Las Unidades Se trata de tres unidades de ocho camas para pacientes caracterizados por el doble diagnóstico de retraso mental y trastornos psíquicos quienes, además, tienen con frecuencia una comorbilidad somática importante. Uno de los aspectos más típicos de esta población consiste en la dificultad de integrar la imagen de su propio cuerpo y de simbolizar. De ahí surge una dificultad para 334 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO utilizar un lenguaje verbal elaborado ya que gra:n parte de los pacientes con retraso mental utilizan un vocabulario muy reducido. Por su parte, los pacientes con trastornos autistas presentan las dificultades típicas que conciernen a la comunicación. El otro rasgo acerca de esta población es la necesidad de transmitirles una referencia temporal muy clara, véase incluso ritualizada. La mayoría de estos pacientes presentan también dificultades para establecer vínculos sociales (y sexuales) adecuados, o simplemente para mantener un comportamiento social aceptable, debido a su bajo umbral de resistencia al estrés y a una gestión de los afectos muy pobre y limitada. 8.2. Los programas Ejemplo 104: (Galli-Carminati, 2000) Los grupos de las unidades hospitalarias en Ginebra son esencialmente, hasta hoy, grupos de mediano tamaño realizados los lunes y los viernes. Su duración es de cuarenta y cinco minutos con posgrupo. El grupo está compuesto por un cierto número de profesionales (enfermeros y educadores, psicólogos, profesionales de psicomotricidad, psicoterapeutas) ligeramente inferior al de los pacientes. Los grupos están animados por la psicóloga y coanimados por el médico asistente y el médico jefe de clínica. Las reglas del grupo se enuncian al principio de la sesión y la presentación de los participantes se hace cada vez que un paciente nuevo se une al grupo. Las reglas pueden recordarse cuando surge algún desbordamiento, por ejemplo, cuando el aspecto personal de las intervenciones de los pacientes se torna predominante respecto al aspecto de la puesta en común. Al principio de cada grupo, se recuerda el día de la semana, la fecha y, a veces, el lugar de la reunión, con el fin de orientar a los pacientes. El «tema» del grupo es la puesta en común de los sucesos, de los problemas pero también de los éxitos de la vida de la unidad y. el compartir los proyectos del fin de semana. Además, en caso de conflictos o de situaciones de tensión en las unidades, es posible hablar de ello con bastante rapidez y «desinflar», de alguna manera, la situación remitiendo a los pacientes a la discusión durante el grupo. Además, los pacientes hospitalizados que se encuentran en preparación para salir, participan en el programa grupa! del hos- 335 PROGRAMAS HOSPITALARIOS pital de día que incluye varias actividades grupales cada día, orientadas hacia dificultades específicas (comunicación, socialización y sexualidad, gestión de los afectos, bienestar físico). Finalmente, desde aproximadamente cuatro años, tiene lugar un «grupo de padres» una vez cada dos meses y que acoge a las familias de los pacientes hospitalizados y del hospital de día. Bibliografía G., «Psychiatric staff as attachment figures. Understanding management problems in psychiatric services in the light of attachment theory», Br. J. Psychiatry, 172, 1998, págs. 64-69. CAMPLING, P. y DIXON LODGE, F., «Chaotic personalities: Maintaining the Therapeutic Alliance», en P. Campling y R. Haigh (eds.), Therapeutic Communi ties. Past, Present and Future, Londres, Jessica Kingslay Publishers, 1999. DOLAN, B. 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La orientación psicoanalítica no es absolutamente indispensable para técnicas como la psicoterapia de grupo conductista o la psicoterapia centrada en el grupo, basada en la obra de Rogers, por ejemplo. Sin embargo, consideramos que, aún para los terapeutas seguidores de tales orientaciones, los programas con orientación analítica son los más válidos para adquirir una formación de base. Propondremos, en primer lugar, las exigencias individuales y los conocimientos teóricos que nos parecen indispensables en la preparación de un psicoterapeuta de grupo. A continuación, veremos qué experiencias personales pueden ser aconsejadas. Luego, abordaremos el asunto de la necesidad de supervisar la tarea del nuevo terapeuta. 338 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 1. EXIGENCIAS PERSONALES Y PREPARACIÓN TEÓRICA DEL PSICOTERAPEUTA DE GRUPO 1.1. Títulos profesionales De acuerdo con nuestro punto de vista, no se debería admitir como candidatos a la formación de psicoterapeuta de grupo más que a los miembros de las profesiones tradicionales del campo de la salud mental: psiquiatras, psicólogos, asistentes sociales y enfermeros en psiquiatría. En cambio, también hemos enseñado ciertas técnicas que hemos llamado «de trabajo grupal» a paraprofesionales de la salud y a profesionales de otros campos (profesores de escuelas y colegios, diplomados en ciencias sociales, clérigos, etc). Pero nos parece contraindicado e incluso peligroso, formar en psicoterapia a personas que no hayan seguido una formación sistemática en el campo de la salud mental. 1.2. Cualidades personales del terapeuta de grupo Grotjahn (1971) propone que hay ciertas cualidades necesarias para un profesional que desee trabajar con grupos: la espontaneidad, que con los años se aprende a utilizar como un medio técnico; la confianza en sí mismo y en los otros; la fortaleza del Yo, que le permita, sin embargo, cambiar de rolen función del tipo de paciente; el sentido del humor, con el fin de evitar una infantilización del grupo y que permite a los pacientes percibir al terapeuta como una persona real opuesta a la imagen transferencial idealizada del «padre omnipotente»; la capacidad de utilizar la contratransferencia de manera apropiada permitiéndose de vez en cuando reaccionar espontáneamente bajo su efecto; la capacidad de aceptar sus errores técnicos; la capacidad de actuar no solamente como intérprete sino como observador y participante de la psicoterapia. Como veremos más adelante, es necesario para el futuro psicoterapeuta de grupo seguir una experiencia personal en psicoterapia de grupo puesto que esto le permite comprender ciertos aspectos LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA CRUPAL 339 de su personalidad «exentos de conflicto» (actividad-pasividad, masculinidad-feminidad, entusiasmo-retención, masoquismosadismo, tolerancia-intolerancia, paciencia-impaciencia, etc.) que pueden no aparecer durante un psicoanálisis individual. Para la práctica de una psicoterapia individual, esas características pueden no tener importancia pero, en un trabajo grupal, se revelan a veces como absolutamente determinantes. El psicoterapeuta didáctico que tiene en un grupo a un futuro psicoterapeuta de grupo, podrá intentar ayudarle a modificar sus actitudes o, en ciertos casos, desaconsejarle la continuación de su formación. 1.3. El programa de formación teórica Los candidatos deberían seguir un programa de formación teórica que comprenda, no solamente cursos específicos sobre las técnicas concretas de la psicoterapia de grupo, sino también cursos sobre las ciencias del comportamiento normal y patológico. Esos cursos teóricos son dictados de diferentes maneras en varios centros de formación. En ciertos centros, se imparten en forma de cursos intensivos antes del inicio de la experiencia de grupo; en otros programas, en forma de cursos repartidos a lo largo de los años que dura la formación. 1.4. Las experiencias personales del psicoterapeuta en formación 1.4.1. La formación en psicoterapia individual Todos los candidatos deben tener necesariamente una buena experiencia clínica antes de comenzar una formación en psicoterapia de grupo. Por otra parte, sería indispensable una cierta experiencia personal en psicoterapia individual (Stein, 1975). Por el contrario, un cierto número de formadores de psicoterapia grupal —entre ellos los que tienen una orientación grupal analítica— consideran que una experiencia individual puede ser negativa para la formación de un psicoterapeuta de grupo porque 340 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO podría favorecer las resistencias. Efectivamente, es a estos profesionales a quienes ha sido más difícil inculcarles la noción de que el grupo posee potencialidades terapéuticas que la psicoterapia individual no tiene. La mayoría de los terapeutas con una gran experiencia de análisis individual tienen tendencia a realizar una psicoterapia del individuo .en el grupo, dejando de lado el análisis de ciertos aspectos terapéuticos idiosincrási¿os. Se trata de un 'fenómeno conocido en psicoterapia: un mismo terapeuta no puede trabajar según un número excesivo de modelos diferentes y el hecho de aprender una técnica que exige una transformación del modelo conceptual demanda un cambio de coordenadas muy difícil de efectuar. De todas maneras, en la mayoría de los centros de formación de psicoterapia de grupo se exige que el candidato siga una formación en psicoterapia individual (Postgraduate Center de Nueva York, etc.). La AGPA, en sus Guidelines for the Training of Group Psychotherapists, exige, para aquellos que poseen los diplomas universitarios de médico, psicólogo o asistente social, que tengan una experiencia de dos años mínimo dentro de su profesión. Este organismo plantea también como condición el haber realizado un mínimo de doscientas horas de psicoterapia individual supervisada antes de comenzar el programa de formación y un total de cuatrocientas antes de terminarlo. También se recomienda fuertemente el haber pasado por una experiencia personal de psicoterapia individual, pero sin que la duración sea precisada. 1.4.2. La experiencia de grupo, parte de la formación de psicoterapia de grupo En 1960, durante una encuesta llevada a cabo en Estados Unidos, se vio que sólo una parte de los psicoterapeutas consideraba que le era necesario pasar por un grupo terapéutico; diez años más tarde, en una encuesta similar, la totalidad de los psicoterapeutas interrogados, en relación con con las exigencias requeridas por la AGPA, lo consideraban como muy oportuno y LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA CRUPAL 341 en nuestros días nadie dudaría de su necesidad. La mayoría de autores (Berger, 1969; Grotjahn, 1971; Sherman e Hildreth, 1970; Lakin, 1970; Sadock y Kaplan, 1969 y Horwitz, 1967) no creen que existieran eventuales dificulta/1s relacionadas con estas experiencias y consideraban que los grupos de ninguna manera precipitaron o agravaron los problemas emocionales de los candidatos. En cambio, otros autores han señalado ciertos riesgos que puede suponer la realización de una psicoterapia de grupo con candidatos que trabajan juntos en la vida de todos los días, indicando la presencia, en ciertos participantes, de manifestaciones de ansiedad, de defensas frente a exponerse sí mismo y un riesgo de acting out en relaciones fuera del grupo. Redlich y Astrachan 0969) detectaron, a veces, en ciertos miembros del grupo,' la aparición «de descompensaciones tan importantes que su comportamiento podría ser catalogado como psicótico». Ciertos autores proponen diferentes medios para evitar estas dificultades. Así, para Battegay (1976), es muy importante que los candidatos sigan primeramente una experiencia psicoanalítica individual. Varios autores (Kaplan, 1967, Astrachan y Redlich, 1968; Berger, 1969; Horwitz, 1967; Lakin,.1970; Sherman e Hildreth, 1970) indican que una experiencia de grupo clarifica ciertas áreas como las de las relaciones en pareja, en familia o las relaciones con la autoridad y brinda una buena experiencia de los procesos de grupo. En ese mismo sentido, por ejemplo, durante los años 70, existieron grupos de sensibilización en el departamento de psiquiatría de Ginebra, así como en otros centros suizos, en uno de los cuales el autor de este libro participó como miembro. Sin embargo, estos grupos, además de sus dificultades intrínsecas, suscitan problemas,similares a los citados antes (Hurley y Rosenthal, 1978). 1.4.3. La experiencia de la observación de las psicoterapias de grupo La observación de una psicoterapia de grupo puede hacerse de formas diferentes: ya sea por la participación en un grupo como observador-transcriptor ya sea por el estudio de sesiones grabadas en 342 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA CRUPAL 343 vídeo. Se considera a la observación, en sus diversas modalidades, como una de las técnicas más eficaces para la enseñanza de la psicoterapia de grupo y forma parte de la mayoría de programas (Aronson, 1976; Stein, 1975 y Yalom, 1985). Ciertos autores (Rosenbaum, 1952) advierten del peligro relacionado con el hecho de permitir asistir a observadores, durante lapsos de tiempo bastante cortos, a reuniones de grupo, perturbando de esta manera su funcionamiento habitual. Según Rosenbaum este peligro desaparece si la presencia de los observadores u observadores-transcriptores se prolonga un cierto tiempo. Las dificultades introducidas en un grupo cuando es sujeto de observación a través de un espejo o con la ayuda de una grabación de vídeo son importantes (Berger, 1969 y Stoller, 1970). Si no se tratase más que de una experiencia didáctica, sin duda habría que examinar el aspecto ético del procedimiento, puesto que, a primera vista, con seguridad existen interferencias con el proceso terapéutid. Sin embargo, numerosos autores recalcan los potenciales efectos benéficos obtenidos de la observación y del estudio técnico de estas grabaciones (Berger, 1970; Goldfield y Levy, 1968). En nuestra experiencia, la participación de candidatos en formación, como observadores, en el seno de un grupo, se ha demostrado muy útil. a la sesión, observando una grabación de vídeo o escuchando el resumen de la sesión. Rosenbaum alerta sobre los peligros posibles de la coterapia. «A medida que la psicoterapia de grupo se difunde en la asistencia psiquiátrica», escribe, «los administradores, cada vez más favorables a una formación rápida del terapeuta de grupo, utilizan muy a menudo la coterapia como el método más eficaz». En esos casos, los administradores deben precisar claramente los roles de los coterapeutas puesto que, si no lo hacen, surgen «terribles probleMas de rivalidad». Muy a menudo, según el mismo autor, el terapeuta más experimentado dirige el grupo y el novato se contenta con «sentarse a los pies del maestro. O —, lo que es incluso peor, al cabo de un cierto tiempo— el alumno se considera bien formado y comienza a enseñar a nuevos terapeutas, sin haber tenido jamás la posibilidad de afrontar por sí solo un grupo.» Para Rosenbaum, en el ejercicio de la coterapia, ambos terapeutas deben tener una experiencia clínica similar, puesto que, en ese caso, los terapeutas ejercen el uno con el otro, más que el uno por el otro. Si ése no es el caso, dice, la calidad del tratamiento disminuye y, por lo tanto, por respeto al paciente, se debería evitar esta modalidad técnica particular. Otros autores se plantean los mismos problemas éticos (Gans, 1962). 1.4.4. 2. COMUNIDADES DIDÁCTICAS La coterapia como medio de formación 'en psicoterapia de grupo Conocemos los problemas técnicos planteados por la práctica de la coterapia. Junto a sus ventajas y dificulatades, universalmente reconocidas, esta modalidad terapéutica posee un valor particular en la formación de los psicoterapeutas. Se obtienen mejores resultados cuando un psicoterapeuta experimentado juega el rol de coteiapeuta de un terapeuta novato: puede recibir una experiencia personal sin intermediarios y ver su tarea supervisada directamente. Ciertos autores utilizan otra modalidad (Sadock y Kaplan, 1969): la coterapia es realizada por dos residentes que han tenido una preparación similar. Es entonces un terapeuta más experimentado quien supervisa la tarea, asistiendo Como hemos comentado en el Capítulo noveno (apartado 2.3.), a medida que se desarrolló en Europa la enseñanza del análisis grupal (Reik, 1993), las sesiones semanales fueron sustituidas por sesiones én bloques, en general cuatro al día duraríte cuatro o cinco días, repetidas a intervalos de hasta seis meses. La opinión de los conductores de estos grupos es que este formato es muy eficaz. La experiencia más sorprendente en este modelo es la facilidad con la cual los grandes intervalos han sido tolerados por los miembros del grupo. Este hecho parece basarse en que los miembros del grupo eran personas en formación y no enfermos Un gran número de experiencias en bloques han sido realizadas en el Institute of Group Analysis de Londres. Diversos cursos 344 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO de entrenamiento por bloques han sido organizados con la ayuda más o menos directa del Institute of Group Analysis: en Manchester, Heidelberg, Zúrich, Milán, Copenhague, Bilbao, etc. Varios trabajos han versado sobre las diferentes experiencias hechas (Balrner, 1993) como el Diploma Course de Zurich, con participantes que tienen una formación psicoanalítica. Behr (Behr, 1990) ha estudiado los efectos de la modificación del encuadre; Hearst L. (Hearst, 1990) la transferencia, la contratransferencia y las proyecciones; Knauss y Ruchnitzki (Knauss, 1990) han evaluado la formación en bloques en Heildelberg; Marrone (Marrone, 1993) ha hablado de su experiencia en Milán; Reik (Reik, 1989) ha expuesto sus reflexiones sobre el Manchester Diploma Course y sus experiencias en el tratamiento de pacientes en bloques. Igualmente en Francia, Kaés (Kaés, 1985) y Villier (Villier, 1995) han discutido sobre el tiempo grupal en las experiencias de seminarios: Messenard y Gutiérrez (Messenard, 1995) han descrito sus experiencias con grupos de breve duración; Muller (Muller, 1995) ha hablado de su experiencia del tiempo en una institución y Gillieron (Gillieron, 1995) de la experiencia del tiempo en las terapias de familia. Surgieron a esté respecto fuertes discusiones en el Institute of Group Analysis, que empujaron a Malcom Pines a dar el título «To block or not to block, that is the question» a una conferencia que dio en Wetzinkon (Pines, 1976). 3. LA SUPERVISIÓN DE LOS GRUPOS Otra modalidad esencial de la enseñanza consiste en supervisar un grupo de psicoterapia. Esto puede hacerse de manera individual o en grupo; aquel que supervisa recibe la información concerniente a la sesión ya sea verbalmente gracias a los informes de los terapeutas ya sea observando a través de un espejo, o mirando una reunión grabada en vídeo. Foulkes ha utilizado los «grupos de grupos» con excelentes resultados y muchos los consideran como una de las mejores formas de aprendizaje (Geller, 1954 y Mintz, 1978). LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA GRUPAL 345 3.1. Seminarios de supervisión Durante tres años, hemos realizado en Ginebra seminarios de supervisión de estas actividades grupales. Las sesiones se desarrollaron en cuatro partes. En la primera parte, de una hora, los responsables de diferentes unidades se reunían con el jefe de servicio y con el coordinador de las actividades grupales. Tratamos de «manualizar» las diferentes actividades, para asegurar que se realizaran de manera homogénea en el cúrso del tiempo, a pesar de los cambios de conductores en los diferentes grupos. Se realizaba luego una sesión teórica en setenta y cinco minutos en el curso de la cual se efectuaba una revisión bibliográfica de los diferentes modelos grupales descritos en la literatura; seguida de una discusión sobre las ventajas, sus límites y la posibilidad de realización en nuestro servicio. A continuación se realizaba una supervisión bajo la forma de «grupos de grupos». Ejemplo 105: Q. Guimón y S. Tissot, 2000) Los conductores de los grupos tenían la posibilidad de realizar supervisiones de su trabajo, con frecuencia semanal o una vez cada dos semanas, durante una hora y media. La supervisión de los grupos dirigidos en las diferentes unidades por diferentes terapeutas o conductores se hacía bajo la forma de «grupo de grupos» que reunían entre cinco y ocho conductores bajo la coordinación de un supervisor y de un cosupervisor. Durante una hora y media se comentaban los diferentes grupos con los miembros. La descripción de grupos tomaba algunas veces la forma de una presentación de cada uno de los grupos en forma sucesiva por parte de cada terapeuta. Otros conductores dejaban funcionar el grupo según un procedimiento de «discusión flotante» a partir de la descripción de un caso. Al final de los grupos de grupos, los supervisores de cada grupo se reunían durante una hora en un grupo llamado «de intervisión» en el cual discutían algunos de los contenidos de los grupos que habían supervisado, respetando tanto como era posible el anonimato de los miembros. 346 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Las supervisiones de los equipos, que fueron propuestas como partes integrantes de los seminarios de supervisión no provocaron suficientes demandas che inscripción el primer año. Por ello, el segundo año (1999), se decidió realizar algunas supervisiones in situ, y los supervisores se desplazaron a las unidades respectivas, en los servicios donde trabajaban los profesionales, a la hora en que se producía el cambio de turno (a las 14 horas). En cualquier caso, nuestra experiencia es relativamente decepcionante respecto a estas supervisiones de equipos, que a veces se han llamado «grupos de proceso». Estas experiencias fueron concebidas con el objetivo de que los equipos tuvieran una experiencia de primera mano sobre la dinámica de grupo y acerca de conceptos tales como normas, roles y autoridad. Sin embargo, cuando f.stos grupos son introducidos en las instituciones, tienen generalmente como objetivo principal el modificar el funcionamiento del personal. Los autores que escriben sobre los grupos de proceso son partidarios de la utilización de la teoría de grupo tradicional así como de la teoría psicoanalítica o la teoría bioniano para comprender la dinámica grupal (Alonso y Swiller, 1993). Ejemplo 106: (Frankei, 1993) El autor describe su experiencia en el liderazgo de un grupo de formación de profesionales en salud mental que conducen grupos de pacientes crónicos. Discute, particularmente, la metodología de las relaciones de objeto y los efectos de la identificación proyectiva en diferentes entornos. El comprender y utilizar las respuestas de contratransferencia del líder de la formación pone en evidencia el deseo inconsciente de los pacientes crónicos de proyectar su vida interna sobre los líderes de los grupos que trabajan con ellos. Esta comprensión puede conducir a intervenciones que pueden tener consecuencias constructivas. Es en todo caso cierto que, en el contexto institucional actual, el grupo de proceso destinado al personal y a los pacientes se ha vuelto cada vez más impopular como recurso. Según Cohn (1994) el grupo de proceso no es utilizado más a menudo debido a una falta general de comprensión de la naturaleza de esos grupos así LA FORMACIÓN DEL TERAPEUTA CRUPAL 347 como por una dificultad en distinguir los grupos de proceso de los grupos de psicoterapia tradicionales. Ejemplo 107: (Cohn, 1994) El autor define al grupo de proceso dentro de un contexto institucional como «un grupo que está construido para utilizar su propio proceso con el fin de estudiar y desarrollar a una persona en su rol profesional dentro de un contexto institucional o clínico». En esta definición, la «persona» y el «ro/profesional» son comprendidos como diferentes, pero como experiencias y aspectos de identidad igualmente auténticos. Esta idea está en contraposición con un punto de visita más tradicional, según el cual el profesional guarda sus pensamientos y sentimientos más auténticos lejos de su actividad dinámica (de preferencia en casa). Cohn propone que, si bien los aspectos de identidad personales y profesionales son un poco diferentes, el rol profesional de cada uno es una parte auténtica de la identidad que debe ser tomada en cuenta en el trabajo. Además, la definición planteada por él de un grupo de proceso se centra en la utilización que hace el individuo del proceso grupa! para mejorar el funcionamiento profesional más que en una puesta en relieve del proceso grupal colectivo como centro de interés principal. El grupo de proceso es un vehículo importante para estudiar la experiencia interior, que resulta a la vez del contacto con el paciente y del impacto del sistema de tratamiento sobre el individuo. Los líderes de programas de formación de estudiantes de psiquiatría y de psicología señalan, en general, que tienen poco interés en desarrollar grupos de proceso debido a una falta de líderes cualificados. 3.2. Supervisión de las experiencias didácticas: la «intervisión» y la persona frontera Una «intervisión» entre los diferentes conductores de los grupos es indispensable para el buen funcionamiento de un programa. Introducimos esta actividad de manera sistemática en 348 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO nuestros programas de formación en bloques y en los seminarios integrados de supervisión grupal. Pero otra forma de supervisión de las experiencias ha aparecido particularmente útil en nuestros programas de formación. Ejemplo 108: La «persona en la frontera» (Guimón y cols., 1977) Se trata de la introducción de un observador cualificado, diferente en cada seminario, que participa de manera sucesiva en las diferentes actividades de cada bloque y en las reuniones de «intervisión». Esta persóna frontera es un/a senior, externo/a al equipo de los formadores, quien, al final del bloque, redacta un informe sobre su visión de la experiencia. 3.3. La supervisión del equipo terapéutico Como hemos comentado, los sistemas de asistencia psiquiátrica que son administrados con una orientación «comunitaria» intentan brindar al paciente una serie «de experiencias emocionales correctivas». El equipo terapéutico, concebido como la alter familia del paciente, es considerado como el age,nte principal de cambio terapéutico. Sin embargo, como ya hemos comentado antes, a lo largo del tratamiento en equipo de los pacientes gravemente afectados, la transferencia psicótica, por el juego de identificaciones y «contraidentificaciones proyectivas», crea entre los terapeutas una contratransferencia generadora de actitudes negativas. A lo largo del proceso de supervisión del equipo comunitario, hay que modificar esas actitudes antiterapéuticas para llegar a formar equipos «suficientemente buenos» (Guimón y cols., 1983), capaces de asumir (como la «madre suficientemente buena» de Winnicott) las necesidades de los pacientes y evitar hacerles cargar con sus propias dificultades. LA FORMACIÓN. DEL TERAPEUTA CRUPAL 349 Bibliografía A. y SWILLER, H. (eds.), Group Therapy in Clinical Practice, Washington, D. C., American Psychiatric Press, 1993. ARONSON, M. 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La evaluación de los distintos programas que se utilizan es necesaria tanto para justificar ante los administradores su eficiencia como para que los psicoterapeutas nos marquemos objetivos precisos, indicaciones adecuadas y técnicas dé probada utilidad. En el presente capítulo realizaremos una revisión de la efica cia de los distintos tipos de grupos actualmente realizados en la asistencia psiquiátrica pública en el mundo occidental, lo que puede facilitar la elección por parte de terapeutas y administradores clínicos de determinados procedimientos en diferentes encuadres. Describiremos después los distintos instrumentos que han sido empleados en esos trabajos para evaluarla, aportando al final la experiencia de nuestro equipo de investigación. Nos referiremos, en primer lugar, a los resultados de la psico terapia de grupo, comparándolos con los de las individuales; los de las duraderas con los de las breves; y los de las diferentes orientaciones teóricas (dinámica, cognitivo-conductista y psicoeducativa) entre sí, y en pacientes con distintos diagnósticos. Después nos referiremos al grado de objetividad de las investigaciones y a los instrumentos que se han utilizado con más frecuencia. Finalizaremos describiendo la Batería «Bel-Air» de evaluación que utilizamos en el departamento de psiquiatría de la Facultad de Medicina de la Universidad de Ginebra. 354 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 1. TRATAMIENTOS BASADOS EN PRUEBAS EMPÍRICAS La «medicina basada en la evidencia» (MBE) requiere el análisis de la eficacia y la eficiencia de los tratamientos a través de procedimientos tales como los ensayos controlados randomizados (ECR) y el metaanálisis, con el fin de ofrecer «tratamientos comprobados empíricamente» (TSE) (Henningsen y cols., 2000). Distintos equipos han propuesto gulas de tratamiento defendibles empíricamente para diversos trastornos específicos (Sanderson, 1998; Chambless y Hollon, 1998). Sin embargo, existe una gran distancia entre el contexto altamente artificial de los ensayos controlados randomizados (ECR) en psicoterapia y los procedimientos «naturalistas» de psicoterapia (Mundt y Backenstrass, 2001). Las intervenciones psicosociales en salud mental han sido puestas en entredicho por la dificultad que tienen en demostrar su eficacia. El movimiento de la psicoterapia basada en las pruebas (o «empíricamente justificada») ha realizado importantes progresos mediante el establecimento de task forces y guías terapéuticas (Sanderson, 1998; Chambless y Hollon, 1998). Sin embargo, se enfrenta a problemas específicos que limitan su alcance (Henningsen y cols., 2000), como las dudas acerca de la validez externa, la fiabilidad y la transparencia de las revisiones sobre eficacia que' se realizan (Chambless y 011endick, 2001). De hecho, la determinación de la eficacia de la psicoterapia se enfrenta a problemas como la dificultad de realizar estudios randomizados controlados (Buchicremer y Klingberg, 2001). Para evitar posturas rígidas, Beutler (Beutler, 2000) da algunos consejos para elegir procedimientos clínica y científicamente razonables. De acuerdo con la Task Force de la American Psychological Association, para hablar de tratamientos «bien establecidos», tienen que haberse mostrado eficaces en al menos dos estudios «randornizados», es decir, en los que la adjudicación (Margison y Mace, 1997) de los pacientes a un tratamiento o a otro sea realizada al azar. Mundt y colaboradores (Mundt y Backenstrass, 2001) señalan los sesgos de los ensayos controlados en prácticas como la psi- EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 355 coterapia, que se bagan más en la personalidad del paciente y del terapeuta que en la técnica y que utilizan frecuentemente procedimentos eclécticos lo que dificulta adscribir los resultados a un aspecto o a otro del tratamiento. En este capítulo mencionaremos los estudios empíricos realizados sobre la eficacia en la psicoterapia de grupo y, en concreto, las escasas «revisiones Cochrane» realizadas en los últimos años sobre la eficacia de las intervenciones psicosociales. En cualquier caso, queremos señalar que estos análisis estrictos deben ser tenidos más como un aliento para que se realicen intervenciones cada vez más empíricas que como un juicio definitivo sobre el valor de muchas técnicas que aún no han logrado demostrar de manera «científica» su eficacia. De hecho, la «Colaboración Cochrane» hace hincapié en los obstáculos psicológicos y prácticos que deben ser superados antes de que los sistemas de asistencia de salud pública puedan utilizar los nuevos resultados científicos. En efecto (Barlow, Levitt y Bufka, 1999) los tratamientos psicológicos basados en las pruebas no son fácilmente accesibles para el público que los requiere, porque en general no han sido difundidos eficazmente entre los profesionales de la salud mental que los practican debido a la existencia de un, cierto número de barreras. Algunos autores (Amenson y Liberman, 2001) describen cómo superar estas barreras, insistiendo en incorporar la psicoeducación de las familias dentro de las actividades de rutina de los centros comunitarios de salud mental. En consecuencia, algunos autores solicitan que se realicen más estudios «naturalistas» en este campo y que se utilicen algunas medidas de resultados globales para ofrecer pruebas basadas en la práctica de la eficacia de las terapias psicológicas, con el fin de complementar el paradigma práctico basado en la evidencia (Barkham y cols., 2001). Se intenta así superar los problemas de los manuales rígidos y evitar obligar a los clínicos a adherirse a teorías y prácticas que están fuera de su interés y experiencia (Beutler, 2000). 356 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO 2. RESULTADOS SOBRE LA EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL EN LAS DISTINTAS INDICACIONES La pregunta que nos planteamos a la hora de evaluar la eficacia de la psicoterapia de grupo es, como para cualquier tipo de tratamiento en psiquiatría, ¿qué tipo de psicoterapia es más eficaz, para qué paciente, con qué trastornos, a qué dosis y aplicada por qué terapeuta? Las dificultades con que nos confrontamos al intentar responder a estas cuestiones derivan, por una parte, de la relativa ausencia de información, dado que, aunque las investigaciones con estudios controlados sobre el tema son hoy numerosas, no cubren todos los campos. Por otra parte, los psicoterapeutas no hemos homogeneizado en la misma medida que los psiquiatras,de orientación biológica el lenguaje diagnóstico y solemos, por ello, con excesiva frecuencia, nombrar un mismo trastorno de varias maneras diferentes. Estos sesgos afectan sobre todo a la psicoterapia analítica, tal vez por las dificultades intrínsecas en evaluar las terapias de esa orientación o quizás por una cierta reticencia (o timidez incluso) con que nos enfrentamos al campo, debido a las críticas de las que hemos sido objeto desde los clásicos (y hoy trasnochados) trabajos de Eysenck. En cualquier caso, en cuanto a la eficacia global de la psicoterapia grupal, algunos estudios como el .de McRoberts y colaboradores (McRoberts, Bulingame y Hoag, 1998) muestran que la psicoterapia grupal es más eficaz que la ausencia de tratamiento y que el placebo. Pero es más discutida la eficacia en las distintas indicaciones y con grupos diferentes. 2.1. Eficacia según los distintos diagnósticos En lós trastornos afectivos, un abordaje de terapia interpersonal de grupo demostró su eficacia tanto a corto como a largo plazo en la reducción de la sintomatología depresiva en el tratamiento de la depresión puerperal (Klier, Muzik, Rosenblum y Lenz, 2001). Otra investigación demostró que la terapia grupal EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 357 cognitivo-conductista fue menos efectiva que la medicación en la disminución de los síntomas clínicos, aumentó los efectos de la sertralina con respecto a algunos cambios funcionales y en un subgrupo de pacientes alivió los impedimentos funcionales característicos de la distimia (Ravindram y cols., 1999). La eficacia relativa de terapeutas profesionales y paraprofesionales al realizar terapia cognitivo-conductista de grupo (TCC) y terapia grupa' de apoyo mutuo (GAM) en pacientes ambulatorios depresivos fue examinada por Bright (Bright, Baker y Neimeyer, 1999). Se demostró una mejoría clínicamente significativa con ambos procedimientos. Sin embargo, después del tratamiento, más pacientes de los grupos de TCC dirigidos por profesionales fueron clasificados como no depresivos o como mejorados que en los grupos de TCC dirigidos por paraprofesionales. Un estudio (Miklowitz y cols., 2000) mostró la eficacia en el trastorno bipolar de la combinación del tratamiento psicoeducativo centrado en la familia con farmacoterapia y de otras intervenciones (terapia cognitivo-conductista, terapia interpersonal) que se han utilizado como coadyuvantes de la medicación. En el campo de la ansiedad y el estrés, un estudio (Lubin, Loris, Burt y Johnson, 1998) muestra la eficacia de la terapia de grupo psicoeducativa en la reducción de síntomas en trastornos de estrés postraumático entre mujeres politraumatizadas. El uso de técnicas cognitivo-conductista estructuradas en formato de grupo puede permitir un. tratamiento dirigido a los síntomas centrales del trastorno. Los grupos 'de entrenamiento de habilidades sociales o la terapia cognitivo-conductista grupal (van Dam-Baggen y Kraaimaat, 2000) han sido propuestos como tratamiento clínico de elección para la fobia social generalizada. En el campa de los trastornos alimentarios, son actualmente reconocidos la eficacia y el costo relativamente bajo de la terapia cognitivo-conductista grupal. En 1995, Fairburn y colaboradores compararon los resultados obtenidos, después de un seguimiento de seis años en promedio, por diferentes tipos de psicoterapia y mostraron que los obtenidos con la terapia cognitivo-conductista eran iguales o mejores que los obtenidos con una psicoterapia clásica breve o con una 358 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO psicoterapia interpersonal; el abordaje conductista aislado tenía resultados menos favorables. En el Cochrane Review del mes de julio de 2000, Hay y Bacltchuk concluyen en la eficacia de la TCC para lograr la disminución de crisis alimentarias. En el área de la esquizofrenia, han surgido cuatro abordajes cognitivo-conductuales como coadyuvantes de la farmacoterapia: el entrenamiento de las habilidades sociales; programas de entrenamiento cognitivo para mejorar los déficit neurocognitivos; intervenciones psicoeducativas centradas en las habilidades de «afrontamiento» (coping) con pacientes y familiares; y terapia cognitivo-conductísta de síntomas residuales (Brenner y Pfammatter, 2000). Andres y colaboradores (Andres, Pfammatter, Garst, Teschner y Brenner, 2000) demostraron que un abordaje de terapia grupal psicoeducativa tiene mejor resultado que una terapia grupal de apoyo. Otro estudio comparó los efectos diferenciales terapéuticos de la psicoterapia psicoeducativa para pacientes con esquizofrenia durante un seguimiento de dos años (Klingberg, Buchkremer, Holle, Schultze, Monking y Hornung, 1999). Demostraron que pacientes con un pronóstico favorable y un funcionamiento social aceptable tenían un curso mejor bajo el tratamiento,específico, que un grupo control tratado no específicamente. En cambio los pacientes más vulnerables no fueron suficientemente capaces de aprender y utilizar las estrategias de afrontamiento en la prevención de recaídas. La revisión detallada dé Dixon y colaboradores (Dixon, Adams y Lucksted, 2000) de quince nuevos estudios de intervenciones familiares encuentran que los datos apoyan la eficacia de la psicoeducación familiar cuando existe alto interés por parte de la familia y de los pacientes y cuando los objetivos son claramente establecidos. 2.2. La psicoterapia de grupo respecto a la individual Al comparar la eficacia de la psicoterapia de grupo respectó a la individual, McRoberts encuentra que, entre treintayún trabajos consultados, existen tres que muestran que el grupo es más eficaz para ciertos trastornos (por ejemplo, dependencia a sustancias y estrés) pero que la psicoterapia individual es, en otras oca- EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 359 siones, más útil (como en el caso de las técnicas cognitivoconductuales para los depresivos). Según otros estudios aislados, el grupo es más eficaz para algunos pacientes esquizofrénicos (O'Brien y cols., 1972), obsesivos compulsivos (Fals-Steward y Lucente, 1994) y adolescentes. Se ha afirmado también que, en algunos pacientes, el efecto beneficioso se produce más rápido (Sheehan y Fitzgerald, 1994) y que, en téminos clínicos y de costo, el grupo es más eficiente (Toseland y Siporin, 1986). Pcir el contrario, otros estudios encuentran una eficacia comparable (Orlinsky y Howard, 1986), en concreto a través de técnicas cognitivo-conductistas en pacientes ansiosos o deprimidos (Bubna y cols., 1988), con trastornos de pánico (Martinsen, Olssen, Tonset, Nyland y Aarre, 1998) o con fobia social (Scholing y Emmelkamp, 1993). Son pocos los estudios que favorecen la psicoterapia individual frente a la grupal, aunque hay algún trabajo que lo prefiere en algunas indicaciones, como por ejemplo para los niños y para los pacientes deprimidos cuando se utilizan técnicas cognitivoconductistas. Las comparaciones entre el tratamiento individual y el tratamiento en grupo en la bulimia son aún escasas. Freeman y colaboradores (1988) mostraron que no existía ninguna diferencia entre estos dos tipos de abordaje. 2.3. Las psicoterapias de grupo largas respecto a las breves Al comparar la eficacia de las psicoterapias de grupo largas respecto a las breves (o más bien «limitadas en el tiempo», Guirnón, 1998) hay que reconocer, en primer lugar, que los grupos breves pueden ser eficaces (Rosenberg y Zimet, 1995; Zimet, 1997). Esto se ha comprobado en pacientes ambulatorios, ansiosos o deprimidos (Kanas, 1993) y en situaciones de duelo (McCallum, Piper y Morin, 1993), pero también en pacientes crónicos hospitalizados (Kanas, 1991). Los grupos breves estudiados correspondían a diferentes orientaciones, incluida la dinámica como señala MacKenzie (MacKenzie, 1995), aunque un estudio (Mone, 1994) se opone a ciertas conclusiones de este autor. 360 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Algunos trabajos muestran, sin embargo, que los grupos breves resultan menos eficaces que los largos en pacientes en duelo. Asimismo, solamente cinco de los estudios realizados en pacientes hospitalizados graves resultan favorables a los grupos cortos. 2.4. Eficacia de los grupos según sus orientaciones teóricas A la.hora de evaluar la eficacia comparativa de grupos de diferentes orientaciones teóricas hay algunos trabajos que afirman que no existe una ventaja evidente relacionada con una u otra orientación. (McKisack y Waller, 1997) ni con la clase de terapeutas. Otros estudios, en cambio, favorecen ya sea la una o la otra. 2.4.1. La,psicoterapia de grupo dinámica La psicoterapia de grupo dinámica se ha demostrado más eficaz que los grupos de autoayuda pero menos que los grupos cognitivo-conductistas para los trastornos, de, ansiedad. Se ha demostrado útil también en trastornos de la personalidad (Gunderson, Berkowitz y Ruiz-Sancho, 1997; Piper, Joyce, Azim y Rosie, 1994); en trastornos alimentarios (Wilfley y cols., 1993); en el alcoholismo y las toxicomanías (Arroyave .y Berrios, 1983); en los trastornos afectivos (McCallum y cols., 1993; Piper y cols., 1994; Rosie; Azim, Piper y Joyce, 1995); en pacientes bipolares (Kanas, 1993); y . en enfermos psicogeriátricos (Berland y. Poggi, 1979; Austad, 1992; Rosenberg y Zimet, 1995). Por el contrario, numerosos trabajos encontraron que la psicoterapia de grupo dinámica larga daba resultados mediocres en la sintomatología de los pacientes esquizofrénicos hospitalizados (Pattison y Pattison, 1981) y que no disminuía la proporción de rehospitalización cuando eran dados de. alta (O'Brien y cols., 1972); (Herz, Endicott y Spiner, 1977). En cambio, otros trabajos pusieron en evidencia un cierto efecto positivo en la sociabilizadón de estos enfermos (O'Brien y cols., 1972; Mosher y Gunderson, 1980) y, en general, un efecto positivo global cuando se definían bien los objetivos perseguidos (Corder, Corder y Hendricks, 1971). EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 361 También se han publicado algunos resultados exitosos al aplicar la psicoterapia de grupo breve en la esquizofrenia (May y Simpson, 1990), en programas focalizados sobre las actividades diarias, recreativas y sociales y sobre la cumplimentación de las prescripciones medicamentosas. Recientemente se han publicado algunas modificaciones de la psicoterapia dinámica breve con este tipo de pacientes. Así se han propuesto el « reaprendizaj e del comportamiento interactivo» (Stone, 1998), la movilización de los pacientes a través de la creación de «escenas inmaginadas» (Correale y Celli, 1998) o el modificar el encuadre, reformulando, por ejemplo, las ausencias de los pacientes (Daniels, 1998) como mecanismos adaptativos en vez de como resistencias. En cualquer caso, la mayoría de los autores están de acuerdo en que las psicoterapias de grupo de orientación psicodinámica aplicadas a los pacientes esquizofrénicos dan resultados inferiores a las psicoterapias «orientadas á la realidad» (Kanas, 1991; Scott y Dixon, 1995). 2.4.2. La psicoterapia de grupo cognitivo-conductista La psicoterapia de grupo cognitivo-conductista se ha demostrado de utilidad en diferentes problemas, como la bulimia (Crosby y cols., 1993; Blouin y cols., 1995); el alcoholismo (DeRubeis y Crits-Christoph, 1998); las toxicomanías; el duelo (Schut, de Keijser, van den Bout y Stroebe, 1996); los depresivos hospitalizados (Clark y Vorst, 1994) y ambulatorios (Stravynski y cols., 1994). Las experiencias de psicoterapia de grupo cognitivo-conductista en pacientes esquizofrénicos comenzaron con los trabajos de Robert Liberma.n sobre el aprendizaje de habilidades psicosociales que mejora la competencia social y disminuye el número de hospitalizaciones (Liberman, Wallace, Falloon y Vaughn, 1981; Libermann, Lakin y Whitaker, 1968). Sin embargo, en los últimos años, algunos autores argumentan, como hemos comentado en otro capítulo, que los pacientes así tratados no tienen mejor evolución que los asignados a un grupo control con tratamiento habitual (Ha- 362 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO yes, 1995). En cualquier caso, parece que los resultados positivos se limitan a ciertos subgrupos de pacientes (Mader y cols., 1996). En efecto, se ha visto que los grupos de orientación cognitivoconductista son eficaces en pacientes con pocos trastornos cognoscitivos y que, en cambio, mejora notablemente la evolución de las cogniciones cuando son aplicadas ciertas técnicas específicas (Brenner, Hodel, Roder y Corrigan, 1992; Guimón, Eiselé y Zanello, 1998). Por otra parte, los grupos de familiares han mostrado su eficacia en los pacientes esquizofrénicos, especialmente cuando son orientados a disminuir la expresión de la emociones (Leff, 1994). Algunos grupos de esta orientación se realizan, también, para la «gestión de la salud» y del estrés (Borelli y DeLuca, 1993). 2.4.3. La psicoterapia de grupo psicoeducativa La psicoterapia de grupo psicoeducativa se ha demostrado de utilidad en los trastornos bipolares (Dallan► y Manderino, 1997), en especial en la «autogestión» de la evolución de estos pacientes (Pollack y Slan; 1995). Estos tratamientos se han realizado en ocasiones en grupos multifamiliares (Honig, Hofman, Rozendaal y Dingemans, 1997). Se han realizado también en pacientes deprimidos internados de edad avanzada (Clark y Vorst, 1994). La psicoterapia de grupo psicoeducativa ha sido frecuentemente evaluada en trastornos esquizofrénicos, sea en forma multifamiliar (North y cols., 1998) o dirigida al paciente con técnicas de apoyo y psicoeducativas (Nightingale y McQueeney, 1996). Otras variedades de estas técnicas, como la gestion de estrés (Starkey, Deleone y Flannery Jr., 1995), la autogestión de la enfermedad (Eckman y cols., 1992) o el disminuir la «emoción expresada», han demostrado también ser eficaces. EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 363 3. FACTORES METODOLÓGICOS A la hora de realizar una evaluación crítica de los estudios qiie hemos mencionado sobre la evaluación de la eficacia en una psicoterapia de grupo, vemos que se han interesado por una gran multitud de parámetros susceptibles de tener una influencia, como el estado mental del paciente, las características del terapeuta (nivel de conocimientos técnicos, fines que persigue con el tratamiento, etc.); la compatibilidad entre el terapeuta y los pacientes y entre éstos entre sí. Por otra parte, las medidas que emplean para las diversas variables son en exceso variadas y los diseños experimentales que utilizan son también muy diferentes. • Se han utilizado instrumentos de medida que intentan evaluar el resultado de la terapia tanto a nivel de las causas de la disfunción causante del trastorno, como de la sintomatología, y de las alteraciones sociales del paciente (Schulte, 1995). 3.1. Él grado de objetividad de los estudios Las investigaciones que hemos revisado sobre la eficacia de la psicoterapia de grupo varían según su grado de objetividad. Hay estudios de un grupo seleccionado (que se consideran como estudios de «nivel 1»); estudios que examinan varios grupos con criterios subjetivos («nivel II»); otros que examinan los resultados con criterios más objetivos («nivel III»); finalmente, otros que realizan experiencias en condiciones «casi experimentales» y «experimentales», con un grupo control («niveles IV y V»). Los estudios de nivel V son poco numerosos, en psicoterapia de grupo porque la obtención de un grupo control suscita numerosos problemas. En efecto, a las dificultades encontradas en la psicoterapia individual, se añaden eiti este caso las derivadas de formar un conjunto comparable con la presencia de características personales y patolo, gías muy diversas. , En algunos artículos de revisión los programas han sido agrupados en referencia a su grado de eficacia en «eficaces y específicas», «eficaces» sin más y «eventualmente eficaces». 364 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Por otra parte, se han realizado algunos estudios metaanalíticos sobre la eficacia de las psicoterapia (Shapiro y cols., 1986; Smith, Glass y Miller, 1980). McRoberts (McRoberts y cols., 1998) encontró un «efecto talla» (effect size) similar al que se puede obtener en los estudios de eficacia de los psicofármacos. 3.2. La evaluación dinámica La evaluación dinámica se enfrenta naturalmente a dificultades mayores que la medición de otras características de la evolución de los grupos. , Existen algunos instrumentos de evaluación psicodinámica global, como el cuestionario de Bellak (EFA: Evaluación de las funciones del Yo), adaptado en España por González de Rivera y el de Weinryb y colaboradores (Weinryb, Róssel y Asberg, 1991), del Instituto Karolinska (KAPP), que se adaptó en el departamento de psiquiatría de la UPV (Pastor, De la Sierra, Basaguren y Guimón, 2002). Ambos han sido utilizados aunque escasamente en la evalución de las psicoterapias individuales. Sin embargo, según la revisión arriba realizada, no han sido utilizados para evaluar grupbs, salvo en un estudio en el departamento de psiquiatría de:la Facultad de Medicina de la UPV en el que el KAPP mostró buena fiabilidad «test-retest» pero poca sensibilidad al cambio, al menos con grupos de pacientes esquizofrénicos. Por otra parte, se ,han utilizado, aunque poco frecuentemente, ciertos cuestionarios que permiten medir algunos aspectos 'dinámicos específicos como la fortaleza del Yo, las relaciones objetales, las estrategias de afrontamiento (coping styles) o los mecanismos de defensa. Finalmente, en diversos estudios se han empleado instrumentos para medir variables sintomáticas de modificación en psicoterapia,-a veces agrupados en forma de «baterías». Así, MacKenzie (MacKenzie, 1997) construyó una Core Batery que se adaptó en Bilbao (Guimón, González-Pinto, Sanz y GonzálezCeinos, 1988), pero que resultaba poco sensible para patologías poco intensas. Recientemente, hemos elaborado una batería a la que nos referiremos más adelante. EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 365 3.3. Evaluación del terapeuta A la hora de proceder a la evaluación de los psicoterapeutas en general, es sabido que se ha tenido en cuenta su personalidad y su estilo de intervención (Marziali y Munroe-Blum, 1994; Luborsky, Crits-Christoph, Mintz y Auerbach, 1988). En nuestra revisión hemos hallado que han sido también utilizados en grupos, aunque con poca frecuencia (Garfield, 1986; Garfield y Kurz, 1986; MacKenzie, 1997; Rutan y Stone, 1993). 3.4. Evaluación de los procesos de grupo DiVersos trabajos que hemos revisado han intentado la evaluación de los «procesos» de grupo, tales como la atmósfera y la interacción grupales (MacKenzie, Dies, Coché y Rutan, 1987; Moos, 1987). Otros instrumentos como el «análisis estructural del comportamiento social» (SASB de Benjamin, 1974), el análisis de los «temas relacionales cOnflictuales» (CCRT de Luborsky, 1984 y 1988), el análisis del «contenido de temas interpersonales» (Klermann, Weissman, Rounsaville y cols., 1984), muy utilizados en la investigación en psicoterapia individual, no han sido, que sepamos, usados en la psicoterapia grupal. Finalmente, hay que recordar que varios autores han realizado interesantes estudios de evaluación gracias a registros auditivos y, sobre todo, visuales. 4. LA BATERÍA BEL-AIR DE EVALUACIÓN DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL Para la evaluación de los resultados terapéuticos de los grupos realizados en instituciones, se necesita una serie de instrumentos de medida comunes, que pueda aplicarse al mayor número de diagnósticos y. problemas posibles y en diferentes contextos terapéuticos. En las últimas décadas, se han hecho intentos reiterados para construir un inventario estandarizado para la evaluación 366 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO grupal. Así, MacKenzie construyó una Core Battely que se utilizó en varias investigaciones. La batería desarrollada por la American Group Psychotherapy Association a partir de la anterior (Dies y MacKenzie, 1983) consta de una lista de síntomas (SCL-90), escalas para la evaluación global de la evolución (Social Adjustment Scale, Global Assessment Scale y General Improvement Rating) y una tasación de los problemas individuales de los pacientes durante el proceso de terapia. Sin embargó, esta batería no halló muy amplia aceptación ya que los intereses de los grupos de investigación individuales eran demasiado diversos. 4.1. Experiencia en Bilbao En el contexto de varios trabajos desarrollados en Bilbao se adaptó la mencionada Core Batery de MacKenzie que se utilizó en la evaluación de algunos programas terapéuticos organizados en la asistencia psiquiátrica de la provincia y en los programas de formación en psicoterapia de grupo realizados en la Universidad del País Vasco (González-Pinto, Castillo, Ylla y Guimón, 1993; Guimón' y cols., 1988). Realizamos también la adaptación del KAPP para evaluar los posibles cambios en la estructura de la personalidad de pacientes psicóticos tratados con ténicas grupales. El SCL 90 y el SAS que adaptamos dieron resultados modestos y se mostraron poco sensibles al cambio en poblaciones con sintomatología ligera. El KAPP mostró buena fiabilidad test-retest pero se mostró poco sensible al cambio en pacientes tan graves. 4.2. Experiencia en Ginebra Desde el año 1993 se instauró en un servicio' del departamento de psiquiatría de los hospitales universitarios de Ginebra (HUG) un programa de psicoterapia de grupos en todas sus unidades: tres de corta estancia, dos de estancia media y larga (una para pacientes psicóticos y otra para depresivos); un centro de terapia breve EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 367 (con treinta pacientes ambulatorios durante una media de un mes); un hospital de día (con veinte pacientes simultáneamente durante una media de doce meses), y una consulta ambulatoria (con programas para pacientes ansiosos, deprimidos y esquizofrénicos). En total, se realizaban treinta grupos diarios a cargo de psiquiatras, psicólogos y enfermeros. Asimismo, se han realizado ocho cursos de un año de formación en psicoterapia grupal, consistentes en cuatro seminarios intensivos de cuatro días cada uno totalizando anualmente cincuenta horas de experiencia en un grupo pequeño de sensibilización, venticuatro horas de grupo grande, quince horas de supervisión rveinte de formación teórica. Cuatrocientos profesionales del cantón y de lugares cercanos han participado en esa experiencia. Ante la necesidad de evaluar esos programas, elaboramos una serie de instrumentos de evaluación (BSI, GAF, ERA, QFS y CERE) que se resumen a continuación. 4.2.1. Breve descripción de la batería Seguidamente, se resumen los elementos centrales de la ‹<batería Bel-Air», a la que se pueden añadir, naturalmente, en trabajos específicos, otros instrumentos para medir variables que se consideren interesantes. 4.2.1.1. La lista corta de síntomas (The Bri¿fSymptoms Inventoiy, BSI, Derogatis, 1993; Derogatis, Lipman, Rick, Uhlenhuth y Covi, 1974) es una breve medición autoaplicada adecuada para la evaluación de la psicopatología y de las quejas psicológicas. Es una forma corta del SCL-90-R, concebida por los mismos autores y que incluye cincuenta y tres de los noventa puntos originales. Se redujo así el tiempo de administración de quinceveinte minutos a cinco o diez minutos. Los ítem forman nueve escalas de síntomas (somatización, obsesión-compulsión, depresión, ansiedad, agresividad-hostilidad, ansiedad falca, ideación paranoide, sensibilidad interpersonal y psicoticismo) y tres índices globales (índice de severidad global, índice de angustia, total de síntomas positivos). 368 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Hasta ahora, el BSI se ha aplicado principalmente en el estudios de pacientes con trastornos psicológicos y en la evaluación de resultados de tratamiento en psicofarmacoterapia. El BSI se ha traducido ya a varios idiomas (por ejemplo, francés,,alemán, hebreo, italiano y español). Sus cualidades psicométricas son bastante mediocres, lo que puede justificar esfuerzos para mejorar el inventario en el futuro. 4.2.1.2. La escala de funcionamiento global (GAF) fue seleccionada para evaluar los roles sociales y el funcionamiento social en términos globales, utilizando una medida simple. El GAF equivale al Eje V del DSM-IV (American Psychiatric Association, 1994). Fue desarrollado y operacionalizado por Endicott y colaboradores (Endicott, Spitzer, Fleiss y Cohen, 1976) como escala de evaluación del malestar global. La escala GAF debe ser tasada tan sólo respecto al funcionamiento psicológico, social y ocupacional. Lás instrucciones excluyen el empobrecimiento del funcionamiento social debido a limitaciones físicas (o ambientales). El GAF considera estos funcionamientos dentro de un continuum hipotético de salud-enfermedad. El GAF puede ser tasado durante varios períodos de tiempo (por ejemplo, el, nivel más alto de fimcionamiento durante al menos algunos pocos meses durante el último año). 4.2.1.3. El cuestionario de evaluación de las relaciones con los demás (ERA, Fredenrich y Zinetti, 2000, en prensa) es una medida nueva de autoinforme para diferentes trastornos psiquiátricos (por ejemplo, esquizofrenia, trastornos depresivos y de ansiedad), más corta y económica, que los instrumentos ya existentes. El ERA consta de dieciséis puntos que abarcan cuatro dimensiones. El análisis (en prensa) de los resultados tras su aplicación a un grupo de noventa y seis sujetos (profesionales de la salud mental y personas de la población general) muestra una buena consistencia interna. 4.2.1.4. El cuestionario de funciones sociales (QFS) (Zanello, Weber Rouget, Maier y Gex-Fabry, 2000) fue concebido como un instrumento corto y económico para avaluar las funciones de rol social en diferentes trastornos psiquiátricos. No se seleccionó el So- EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 369 cial Adjustment Scale (SAS, Weissman y cols., 1986; Weissman y Bothwell, 1976) porque se consideró demasiado largo. El QFS abarca un total de ocho campos y se hacen preguntas respecto a: actividades técnicas de la vida cotidiana; ocio; relaciones familiares y de pareja; relaciones extrafamiliares; gestión financiera y administrativa; salud general; vida colectiva e informaciones. En el año 2000 se realizó una evaluación (Weber Rouget y cols., en prensa) con nuestra batería en veintidós pacientes ambulatorios con trastornos depresivos y/o .de ansiedad y referidos para terapia grupal cognitiva (dieciséis sesiones) y un grupo de control (N = 66 pareados en edad y género). Los pacientes psiquiátricos ambulatorios ansiosos y/o deprimidos informaron de , un peor funcionamiento social, en términos de frecuencia (F) y satisfacción (S), que los controles normales. Los análisis preliminares en una muestra limitada de ocho mujeres que habían acabado la terapia de grupo muestran una mejoría significativa del S pero no del F. Sin embargo, para este último índice, resultó que seis de las pacientes mostraron también una mejoría durante la terapia. El hecho de que el SFQ sea corto (completado en menos de diez minutos) e ideado para ser adecuado para los diferentes trastornos psiquiátricos, enfoques terapéuticos y contextos de terapia, es de interés primordial. Además de la utilización del SFQ para objetivos de investigación relativos a la eficacia del tratamiento, el clínico puede luego aplicarlo fácilmente en su práctica diaria con una gran variedad de pacientes para reunir información relevante y poder establecer los objetivos del tratamiento. 4.2.1,5. El cuestionario de estrategias de afrontamiento (coping index de K. Sherrer y U. Scherrer, adaptado por Vucetic). Se trata de' un instrumento que evalúa varias estrateglas de afrontamiento que se supone varían según tres dimensiones básicas («dominio funcional», «orientación general hacia el problema» y «foco de atención»). Incluye veintiún estrategias convenientemente definidas. Durante el año 1999, fue aplicado por Vucetic y colaboradores a los sesenta participantes en el programa de formación en psicoterapia de grupo que realizamos en la Universidad de Ginebra antes y después de cada seminario, junto con otros instrumentos. 370 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO El análisis de los resultados, que será publicado en breve, muestra interesantes modificaciones de algunos mecanismos tras la experiencia grupal. 4.2.1.6. El cuestionario de clima grupal (adaptado de MacKenzie, 1990). Se trata de un cuestionario que consta de doce preguntas que debe ser completado al final de cada sesión por el terapeuta, los miembros del grupo o el observador según las necesidades del diseño. Se distinguen en él tres subescalas («colaboración activa», «atmósfera conflictiva» y «evitación de responsabilidades») que se evalúan separada o conjuntamente. 5. EFICACIA DE LA TERAPIA DEL MEDIO 5.1. Trastornos borderline Los mejores resultados han sido obtenidos con algunos pacientes borderline y delincuentes. Dolan, Warren y Norton (1997) evaluaron el impacto del tratamiento psicoterapéutico en ciento treinta y siete pacientes hospitalizados con un trastorno de la personalidad borderline. Hubo una reducción significativamente mayor de los síntomas en los pacientes tratados que en los del grupo control de pacientes «no incluidos». Los cambios estaban en correlación significativamente positiva con la duración del tratamientc. Háfner y Holme han hecho un estudio sobre cuarenta y ocho residentes (en general, con trastornos de la personalidad borderline de una comunidad terapéutica y obsevaron una reducción de síntomas significativa después de una estancia media de sesenta y cuatro días. El porcentaje de reingresos en el hospital descendió de una manera significativa durante el año siguiente a la salida. Los clientes evaluaron la terapia de grupo como el elemento más útil del programa. Sabo y colaboradores controlaron prospectivamente treinta y siete pacientes hospitalizados que sufrían de trastornos de la personalidad borderline durante cinco años para evaluar los cambios en dos formas de autodestructividad. Encontraron que la conducta suicida, disminuyó de manera significativa, la conducta auto- EFICACIA DE LA PSICOTERAPIA GRUPAL 371 agresiva mostró una cierta mejoría pero no una disminución significativa y la ideación agresiva (a la vez suicida y autodestructiva) no disminuyó de manera notable. Schimmel (1997) concluyó que las estudios empíricos deben evaluar otros grupos diagnósticos dado que, en principio, esta manera de tratamiento intensivo puede ser muy apropiada. para los pacientes que se han mostrados resistentes al tratamiento a través de otros medios. 5.2. -Trastornos psicóticos Varios estudios ven un resultado favorable con este tipo de tratamiento en los pacientes psicóticos. Así, De Hert y colaboradores (De Hert y cols., 1996) en un estudio de ciento veinte pacientes crónicos que participaron en el programa de rehabilitación del hospital de noche de Bruselas, mostraron que la mayoría de entre ellos guardaba el nivel de adaptación obtenido y continuaba viviendo en la comunidad ejerciendo actividades útiles. Dauwalder y Ciompi (Dauwalder y Ciompi, 1995) demostraron la eficacia a largo plazo de un programa basado en la comunidad para algunos enfermos mentales crónicos. Por su parte, Jin y Li (1994) observaron que el número de suicidios disminuyó y la participación activa aumentó después de la transformación de un hospital para pacientes psiquiátricos crónicos en una comunidad. terapéutica. Coombe (Coombe, 1995), en un estudio sobre la comunidad terapéutica del Hospital Cassel de Londres, subrayó la capacidad del conjunto terapéutico para hacer posible con éxito el tratamiento de una serie de familias y de individuos que sufrían trastornos graves. Mosher (L. R. Mosher, R. Vallone y A. Menn, 1995) comparó el programa de tratamiento de pacientes jóvenes esquizofrénicos en el proyecto Soteria, con el de un centro. tradicional. El ambiente de los lugares de tratamiento fue evaluado por medio de las escalas de MOOS, COPES o WAS. El proyecto redujo de manera similar la sintomatología psicótica grave en seis semanas, en general sin medicamentos antipsicóticos, tan eficazmente como el tratamiento de hospitalización normal que induíá la utilización de rutina de neurolépticos. 372 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO - Otro estudio (Nieminen, Isohanni y Winblad, 1994) en una comunidad terapéutica para pacientes graves con una duración de hospitalización en término medio de cuarenta días, encontró que los pacientes que tuvieron un mejor resultado habían permanecido de diez a veinte días más en el hospital que aquellos que tuvieron un resultado inferior. En lo que se refiere a las variables asociadas a los resultados terapéuticos, Holmquist (Holmquist, 1998) realizó un análisis de las relaciones entre los diagnósticos psiquiátricos de los pacientes, las imágenes sobre ellos mismos y los sentimientos del personal hacia los pacientes en diecisiete unidades de tratamiento de enfermos que presentaban alteraciones graves y no halló diferencias importantes en ninguna comparación. Werbart, utilizando las escalas de la Communi ty-oriental Programs Environment Scales (COPES), demostró que las reuniones comunitarias tienen el efecto de reducir los incidentes desfavorables en la sala, en particular los incidentes con carácter agresivo. Bibliografía E y BERRIOS, G. E., «Management of Alcoholism and Drug Addiction», en G. E. Berrios y H. Dowson (eds.), Treatment and Management in Adult Psychiatry, Eastbourne, East Sussex, Baillilre Tindall, 1983, págs. 389-405. AusiAD, C. 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Alemania, 64. Alianza terapéutica, 81, 164, 290, 296, 307. Alter familia, 248. Alternativas residenciales, 83. Altruismo, 118. Ambiente, 54, 184. contenedor, 309. terapéutico, 280, 321. Ambivalencia, 244, 267. América Latina, 48. AMSA clínica, 320. Análisis transaccional, 98. Ancianas personas, 72. Ancianos, 232, 312-313. Anorexia, 212. 384 Ansiedades, 357. Paranoides, 272. Aparato figuras de, 245. psíquico grupal, 95. Apego, 129, 306, 327. inadecuado, 247. inseguro, 246. irresolutorio, 246. preocupado, 246. renunciador, 246. teoría del, 200. Apoyo, 128, 133. comunitario, 87. emocional, 128, 309. mutuo, 357. psicoterapias de, 228. terapéutico, 315. Aprendizaje, 101. del Comportamiento Interactívo, 225. interpersonal, 122. mitity ahora, 123-124, 135, 153, 177, 267, 305. Asertividad, 310. Asilo, 52. Asistencia primaria, 76-77. Asociación reactiva, 120. Association American Group Psychotherapy, 20, 30, 65. Ataque al terapeuta, 121. envidiosos, 256. Ataque-fuga, 31. Atmósfera de las salas, 131. terapéutica, 146, 185. Ausencias, 224. MANUAL DÉ TERAPIAS DE GRUPO Autoayuda grupos, 64, 360. Autoconocimiento, 244. Autodestructividad, 329. Autoestorotipia, 118. Autogestión, 28. Automutilación, 328. Autorrevelación, 114, 124. Ayuda mutua, 313. profesiones de, 246. B Banda, 175. Barcelona, 20, 49, 169.. Barrera, 355. al tratamiento, 81. Baterías, 364, 367. Bel-Air, 365. Beneficios secundarios, 201, 230. Berlín, 41. Berna, 227. Biblioterapia, 312. Bilbao, 20, 49, 133, 169, 179, 182, 226, 308, 320, 322, 344, 366. Instituto de psicoterapia de, 221. Bloques con pacientes, 166. formación en, 167, 348. grupos dinámicos; 291. pacientes en,' 344. sesiones en, 165, 343. Brujas, 24. Buenos Aires, 48. Bulimia, 213. Burdeos, 311. INDICE TEMÁTICO Burocracia, 51. Burocratización, 52. C Cadena, 120. Calidad, 54, 85. necesidad, 287. Cambio, 119. Campañas, 75. de información, 79. Carambola, 120. Casas a medio camino, 76. Catarsis, 119. Catexis, 119. CCRT, 160. CEFFRAP, 34, 95, 168. Center for postgraduate, 20, 96. Centros a medio camino, 199. crisis, 79. de día, 304, 308, 308, 313. de terapia breve, 302-303. Chivos expiatorios, 65, 106, 116. Clasificaciones psiquiátricas, 100. Clubes, 29, 313. de ex pacientes, 76. social, 44'. terapéuticos, 47. Cochrane revisiones, 355. Review, 358. Coerción, 127. Cohesión, 27, 114-118, 121-122, 124, 197. Combinación, 203. 385 Comienzo grupo, 115. Competencia, 258. social, 220. Compromiso, 133. Comunicación, 105, 130, 222. no verbal, 65. perturbación en la, 33. verbal, 59. Comunidades didácticas, 343. seudoterapéutipa, 249. terapéuticas, 28, 30, 41-42, 44-46, 49, 53-54, 128-130, 132, 136, 185, 187, 242, 245, 279-280, 281, 284, 286, 325, 329, 371, 372. Condensación, 119. Condicionamiento, 59. Conductismo, 24. Conductor, 122. experiencia, 307: hostilidad hacia, 115. Confidencialidad, 95, 113, 200. Configuraciones relacionales, 184. Conflicto focales, 170. nuclear, 159, 163. Connotaciones positivas, 104. Consejos, 127. Consultas ambulatorias, 289. Consultor, 267. Consultoría, 33. Contención, 50, 77, 128, 130, 167, 186, 196, 210. capacidad, 76. Contenido, 78. Continente, 78, 306. MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Copenhague, 344. Coterapia, 342-343. Contracultura, 36, 97. Contraidentificaciones proyectivas, 248. Contraindicaciones, 114, 139, 141, 309. Contratos, 128. Contratransferencia, 96, 116, 196, 198, 200, 248, 306, 314 psicótica, 243. Control, 127. Costes, 301. contención de, 100, 156, 158. eficaz en cuanto a los, 158. Costos contención de, 51, 53, 100. Coterapeutas, 64, 94, 117, 188, 312. Creatividad, 257, 276. Crisis, 63, 69. 81. 83, 301, 303 analizar la, 312. ansiedad, 108. camas, 302. intervenciones en, 50, 80, 82, 283, 330. pacientes en, 70. tratamientos, 84. uridad de, 296, 311, 330. Cronicidad, 50, 87, 220. Cuerpo, 36. Cuestionario, 134. afrontamiento, 369. de clima grupal, 370. funciones sociales, 368. relaciones, 368. Cuidados, 127. continuidad de, 47: Cultura búsqueda, 130. del grupo, 114. Cumplimiento, 202. falta de, 195. mejorar el, 201. D Defensa, 166. análisis de, 96. masoquistas, 109. mecanismos, 31, 106, 267. Déficit cognitivos, 227. Delincuentes, 370. Dependencia, 135. Depresión, 103-104, 330. mayor, 219. puerperal, 356. Desconfianza, 257. Desenlace. 272. Desinbtitucionalización, 50-51, 86-88, 280, 308. Desintegración, 12.1 Desviantes, 142, 147. Detección de fases precoces, 75, 78. Deterioro, 220. Diagnóstico, 63, 71, 95, 100, 141, 195, 207, 356. de las organizaciones, 270. doble, 85, 333. institucional, 269, 271. Dialécticos fracasos, 304. Diátesis cognición-estrés, 104. Dinámica grupos, 117, 346. Dinamismo grupo, 96. Discapacidades, 51. ÍNDICE TEMÁTICO Discapacitados mentales, 333. Discusión, 29, 258. flotante, 345. grupo de, 313, 320. libre, 28, 93, 229, 312. Dispositivos ambulatorios, 289. medio camino, 49, 301. Distimia, 357. Duelos, 217. elaboración de, 77. Duración, 68, 71-72, 113, 115, 147, 164, 167, 177, 289, 315, 332. breves, 154. corta, 153, 207, 211-212, 215, 217, 224, 231, 292. crisis, 154. larga, 67, 153-154, 156, 207, 209. 214, 21 6, 221, 229, 291, 292. variable, 154. E Eclécticos, 19. Edad, 72. Educación, 219, 265. Efectos colaterales, 197. Eficacia, 291, 353, 363. Eficiencia, 281. EGATIN, 33. Eje buscar, 118. Emigrantes, 86. Emoción expresada, 219. Empatía, 77. 387 Encuadre, 113. Encuentro grupos de, 164, 283. Encuentros, 35. técnicas de, 98. Encuesta, 106-107. Enfermos bipolares, 218-219. borderline, 282. esquizofrénico-crónico, 225. esquizofrénicos, 221. Enfoque cognitivo-conductista, 333. dinámico, 229. psico-educativos, 225. sincrético, 109. Eficacia, 321, 354, 356. Eficiencia, 353. Ensayos controlados, 354. Enseñanza, 342. , Entrenamiento asertivo, 87. autógeno, 108. grupos, 34. habilidades sociales, 310. para el manejo de la ansiedad, 102. para la vida comunitaria, 87. Entretenimiento en habilidades sociales, 225. habilidades, 304. ' Entrevista, 246, 298. diagnóstica, 144. Envidia, 328. Envoltura psíquica grupal, 95. Epidemiología, 269. Epistemofilia, 131. Equifinalidad, 108. 388 Equipo 30, 77, 100, 183, 185, 188, 200, 244-245, 249, 254 259, 307 administrativo 266. angustias en, 243. comunitario, 255. interdisciplinados, 256. multidisciplinarios, 242. regresión en, 247. regulación del, 274. suficientemente bueno, 251, 348. supervisiones de, 346. terapéuticamente amoroso, 249. terapéuticos, 241, 248, 257, 260, 309, 324. trabajo en, 41, 47. Ergoterapia, 47, 310. Escalas, 372. Escenas imaginadas, 223. Escisión, 199. España, 65-66, 68, 70, 133-134, 155, 284, 320. Espejo fenómeno del, 119. Espera lista de, 146, 163, 289. Esquemas, 103. Esquizofrenia, 358. pronóstico de la, 88. Estados Unidos, 41, 48, 65, 96-97, 100, 134, 158, 192, 279-280, 311, 340. Estigma, 88. Estigmatización, 82, 200, 298. Estilo cognitivo, 104. Estrés, 29, 76, 142, 218, 296, 357 afrontar el, 242 MANUAL DE TERAPIA DE GRUPO gestión del, 228. manejo del, 255. tolerancia al, 304. Estructuras, 128-129. intermedias, 70-71. Estudios controlados, 209. empíricos, 355. naturalistas, 355. randomizados, 354. Europa, 33, 155, 166, 279, 285, 311. Evaluación, 139, 353, 363. dinámica, 364. Evidencia medicina basada en la, 354. Exclusión de algunos profesionales, 276. Expectativas excesivas, 116 inadecuadas, 253. Exper iencias emocionales correctivas, 348. personales, 339. Exposición in vivo, 102, 208. F Factores terapéuticos, 117. Familias, 28, 105. apego excesivo, 33. de acogida, 80, orientar a, 85,. terapia de, 108. Fantasía. inconsciente, 77., Fantasma originario, 95 . 389 ÍNDICE TEMÁTICO Fases estado, 177. evolución, 115. final, 177. inicial, 177. Fatiga emocional, 253. Federación Española de Psicoterapeutas, 68. Fenomenología, 93. Fenómenos de grupo, 33, 94, 116-117, 153, 231. Final, 117. del grupo, 116. Finalidades terapéuticas, 315. Flash psicoterapéutico, 77. Fobia social, 357. Fundadores primeros, 273. G Gestalt, 264. procesos de, 120. psicología de la, 34. Gestión casos, 86. de los afectos, 3.16. Ginebra, 20, 169, 226, 295-296, 298, 302-303, 310, 315, 320, 326, 329, 334, 341, 345, 366. Grupoanálisis, 139. Grupos abiertos, 64. análisis, de 93, breve e intensivo, 155. breves, 143, 162-164, 298, 359. Focalización, 162, 170. cerrados, 64. terapéutica, 163. cognitivo-conductista breve, Formación, 19, 34, 53, 69, 101, 208. 165, 170, 337. como una totalidad, 167. centros de, 340. como un todo, 31, 94. de estudiantes, 347. comunitario, 184. en habilidades, 227. conjunto, 123. en psicoterapia, 339. culturales, 310. en psicoterapia grupa', 367. de ayuda mutua, 89, 213. en psicoterapia individual, de base, 31. 340. . de buenos días, 182. teórica, 339. de encuentro, 97. Fracasos, 148. de medicación, 303. Francia, 34, 46, 344. de pacientes y personal, 182, Frontera 322-324, 326. persona, 347-348. de proceso, 346-347. Frustración, 115. de problemas interpersonales, tolerancia a la, 143, 249. 207. , Funcionamiento de sensibilización, 97, 182, 341. , escala de, 368. 390 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO de terapia por el arte, 169. Hambre de, trabajo, 31. social, 27, 101. del personal, 258-259. Heidelberg, 344. didáctico, 185. Hogares, 29, 83. dinámica de, 96. Holding, 78. experiencia de, 340. beels, 80. exploratorios, 145. Hombre focal, 169, 180, 298. frontera, 43. grandes, 45, 71, 175, 185-186 Homogeneización, 118. grupos de, 344-345. Hospitales heterogéneos, 181. de día, 76, 301, 305, 308-310, homogéneos, 149. 312, 314. hospitalarios, 319. generales, 79, 82, 134. lentamente abiertos, 64, 177. psiquiátrico, 82, 127, 131, medianos, 175, 181. 221, 266, 280, 319, 332. multifamiliar, 186-188, 219, Hospitalismo, 50. • 310-311. Hospitalización, 220. niños, 28. parcial, 84, 228. para el personal, 330. psiquiátrica, 100. pequeños, 175-176, 179. psicodinámicos, 210. psicoeducativos, 76, 203, 209, 212, 231, 297, 304. reducidos, 175. Idealizaciones, 253. secuenciales, 165, 168. Identidad, 264, 298, 347. terapeuta de, 338. Identificación, 118, 130, 348. T, 97. actuales, 140. verbal, 169, 181, 322, 324, con la institución, 167. 331. proyectiva, 77, 196, 252, 346 Guarderías Ilusión, 33. infantiles, 76. capacidad de, 260. Guerras Mundiales, 24. grupal, 95. Guías terapéuticas, 354. Implicación, 128. Incidencia H trastornos, 75. Incidentes Habilidades analizar los, 183. cognoscitivas, 296. críticos,; 171. de autogestión, 227. Inclusión, 293. sociales, 226. Incompetencia, 87. 391 ÍNDICE TEMÁTICO Inconsciente, 108-10,9, 129, 161, 186, 269. Indicaciones, 139, 146, 148, 303, 353, 356. clásicas, 139. Información, 202. impartir, 117. Inglaterra, 48. Insatisfacción en el trabajo, 251. Insight, 59, 119, 121, 143, 228. Instinto gregario, 27 Institución, 29, 45, 128, 186-187, 210, 220, 266, 325. dinámica de la, 106, 253, 268, 273, 275. total, 51. Instituciones, 41, 47, 51-53, 59, 64, 67, 163, 167-168, 231, 241, 258, 263, 265, 267, 269, 274, 277, 346. concepciones freudianas, 26. desorganizadas, 131. Instituto Británico de Relaciones Humanas, 185. Tavistock, 268. Integración, 97, 103, 106, 107. Interacción, 23, 34, 99, 117, 229. Interpersonal contacto, 35. nosología, 145. terapia, 32. lnterrelación pulsión de, 101. Intervención familiares, 358. focales, 171. precoz, 78-79. psicoeducativas, 358. psicosociales, 354. «Intervisión», 345, 347. Intimidad problemas de, 143. Investigaciones, 36, 298. Italia, 48. L Libertad restricciones en, 52. Líder, 33, 243, 260, 347. ataques contra, 65. del grupo, 198. Liderazgo, 200, 346. Linehan's Dialectical Behavior Therapy 211. Litio, 219. Londres, 42, 165, 279, 343. Institute of Group Analysis, 20. M Madres amorosa, 249. grupos de, 29. suficientemente buena, 249. Manchester, 344. Manía, 294. Mantenimiento del sistema, 133. Manuales, 355. de autoayuda, 104. Manualizar, 345. Maratones, 35, 97. Masas, 26-27, 175. Matrix, 114, 120, 160, 166, 263. grupal, 33. Mecanismos de clivaje, 223. 392 de defensa primitivos, 186. defensivos, 294. de proyección, 223. terapéuticos, 127. Mediadores, 70. Medicación, 202, 218, 256, 283, 303, 311. control de la, 295. neuroléptica, 202. Medicamentos, 192-193, 197-199, 324. rechazo hacia los, 201. toma de los, 225. Médicos generalistas, 203. Medios, 52. terapéuticos, 41, 44, 136. terapia de, 80, 107. Meditación, 23, 59. Memoria hipertrofia, 272. Meseta fenómeno, 121. Metadona, 214. Método naturalistas, 281. socioanalítico, 267. Metodología descriptiva, 281. evolutiva, 281. Milán, 344. Mitos, 229. Modelaje, 35. Modelo analítico, 93. biológico, 25. democrático, 285. educacional, 114. educativo, 66. genérico, 106. integrado, 79. MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO número excesivo de, 340. psicoanalítico, 305. psicodinámico, 70. psicoterapia grupal, 65. pulsional-relacional, 25, 93. sistémico, 66, 105. teóricos, 60, 66, 93, 123. Muerte, 228. Musicoterapia, 312. N Negación, 219, 230, 294. Negantropía, 108. Negar la enfermedad, 201. Neurosis, 101. de transferencia, 139. Niño, 31, 61, 68-69, 72, 246, 254. Normas, 265. , Northfield experiencias, 42. O Objetividad grado de, 363. Objetivo, 220, 296, 298, 312, 353. didácticos, 175. personales, 226. terapéuticos, 162, 175. Objetos acompañantes, 108. enloquecedores, 307. Observación de las psicoterapias, 341. Observadores, 342, 348. ÍNDICE TEMÁTICO OMIE, 186. Organizaciones, 32, 78, 254, 263264. psiquiátricas, 266. Organizadores psíquicos del vínculo, 95. Orientaciones analíticas, 99, 231. cognitivo-conductista, 61, 65, 70-71, 101, 140, 211, 213, 215. dinámica, 142, 159, 229, 290, 320. ecléctico, 193, 210, 292. grupal analítica, 339. humanista, 61. integradoras, 96. interpersonal, 65, 98. psicoanalítica, 65, 114, 121, 193. psicodinámica, 61, 71, 106, 208. psicoeducativa, 140. psicológica, 193. sistémica, 61. teórica, 60-61, 106, 122, 194, 360. múltiples, 62. variadas, 68. 393 psicóticos, 179-180. utilización de, 276. Padre autoritario, 307. ideales, 254. suficientemente bueno, 250. Paraprofesionales, 357. Patología institucional, 271. Peligrosos, 321. Pensamiento ataque contra los, 275. automáticos, 104. Pensar capacidad de, 185, 245. Per-elaboración, 167. grupal, 160. Perlaboración, 267. Permisividad, 130. Personal grupo, 302, 322. posgrupo del, 323. Personalidades esquizoides, 220. esquizotípicas, 220. Placebo, 356. efectos, 195. negativo, 201. Plexus, 139, 140. Poder compartir el, 307. conflicto, 115. problemas de, 156. P Popularidad del paciente, 144. Pacientes borderline, 210-211, 304, 306- Posiciones depresiva, 31. 307. esquizoparanoide, 31. depresivos, 218. esquizofrénicos, 202, 220, Práctica grupal, 66, 68. 222, 226, 309, 359. privada, 242. no psicóticos, 178. 394 Prejuicios, 228. Preparación, 113, 142. Prevención grupos en la, 75. primaria, 75-76. ' secundaria, 76. terciaria, 76. Prisiones, 84. Procesos cognitivos, 103. defensivos, 120. evaluación de los, 365. grupo, 28, 30, 65, 107, 123, 153, 169, 337. Programa psicoeducativo, 227. Pronóstico, 88. Protocolos, 83. Psicoanálisis, 24, 76, 100, 193, 224, 228, 267. Asociación Internacional de, 26. prestigio de, 99. Psicoanalistas, 192. Psicodrama; 35-36, 109, 285. infantil, 34. Psicoeducación, 355. Psicogeriatría, 85. Psicología, 267. Psicomotricidad, 63, 303, 310. Psicosis crónicas, 51. funcionales, 232. histérica, 220. Psicoterapias, 62, 245. analítica, 356. basada en las pruebas, 354. breves, 156, 158-159, 161, 289. cognitivo-conductista, 361. de crisis, 289. MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO dinámica, 78, 360. dinámicas breves, 25, 178. dinámica intensiva breve, 321. gestaltiana, 98. grupal, 70. analítica, 218, 221. breve, 218. institucional, 46-47, 277. Interpersonal, 216, 358. psicodinámica, 99. larga, 289. psicoanalíticas, 25. psicoeducativa, 227, 362. verbal, 313. Psiquiatría dinámica, 25, 96.. geriátrica, 228, 297, 312. gestionada, 242. infantil, 84. interpersonal, 105. social, 46. Pulsiones de la libido, 27. relacional, 171. Q Quejas, 45. R Racionalización, 115. Razonamiento errores de', 103. Reacciones psicóticts breves, 220. Recaídas prevenir las, 216. 395 INDICE TEMÁTICO Redes de apoyo social. informales, 87. profesionales, 87 social, 88. Reembolsos, 224. Reformulación, 104. Refugiados, 86. Reglas funcionamiento, 95. Regresión, 185, 247. organizacional, 271. terapéutica, 136. Rehabilitación, 76, 226, 309. de delincuentes, 53. de la personalidad, 286. de los soldados, 45. programas, 86. unidad de, 326. Relaciones, •81, 96, 101, 135, 181. con la autoridad, 341. con los demás, 140. de gestión, 210-211, 304. de objeto, 93, 131, 346. Interpersonales, 41, 77, 93, 113, 115, 145, 183, 212, 218, 291. entrevista de, 144. mejoría de las, 306. objetales, 25, 33, 42-43, 305. sociales, 225. terapéutica, 107-108. triangulares, 200. Relajación, 59, 102,,228, 303. Reminiscencias, 229. Resistencias, 97, 99, 102, 105, 120, 124, 166, 183, 186, 201, 224, 340. Resonancia, 120. Responsabilizar, 130. Resultados, 69, 324, 372. Retraimiento social, 88. Retraso mental, 85, 333. Reuniones administrativa, 323. comunitarias, 135. Revisión de vida, 229-230. Riesgo alto, 76, 80. de abandono, 114. factores, 295. Rituales, 23, 130. de grupo, 274. Rivalidad, 343. Role playing 65. Roles, 255, 263-264, 268, 283, 338, 346. profesionales, 256. terapéutico, 258. Roma, 182, 284. S SASB, 160. Sector ambulatorio, 69. privado, 69, 71. psiquiatría de, 48. público, 69, 193. Secretos, 257. de familia, 109. Sectorización, 47. Segunda Guerra Mundial, 29-30, 50, 268, 279. Selección, 114, 139, 142, 291, 309. Sel 306. concept, 252. 396 Seminarios intensivos, 169. secuenciales, 20, 185. Sensibilización grupos de, 35. Servicios ambulatorios, 291. Sesión teórica, 345. Sesgos, 356. Seudoigualitarismo, 122, 274. Silencios, 188. Síndromes de agotamiento, 252, 255. de Burn-out, 251. demenciales, 51. Síntoma institucional, 221. negativos, 220, 227. positivos, 220, 227. prescripción, 109. Sistemas de apoyo, 88. teóricos, 109. Sociabilidad por interacción, 264. sincrética, 264. Socialiinción, 117. Society. Group Analytic, 33. Sociodráma, 36. Socioterapia, 47, 182. Soteria programa, 83. proyecto, 371. Splitting, 196, 200, 210, 248, 305-306, 308, 327. Sta.« 266. Subgrupos formación de, 121, 143. Subpoblaciones, 84. MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Sueños sociales, 182. Sugestión, 24, 108. Suicidio, 187. entre los psiquiatras, 251. intento de, 311. prevención del, 297. riesgo de, 81. Suiza, 34, 49, 65-66, 70-71, 155, 176, 193, 290, 319, 320. Supervisión, 20, 46, 110, 244, 256, 260, 307, 344, 347. de los equipos, 258, 346, 348. de proceso, 259. grupo de, 259, 324. seminarios de, 345. Supuestos básicos, 31, 254. Sustancias abuso de, 216, 282, 332. Talleres protegidos, 76, 315. Tamaño, 71, 175, 320. pequeños, 67. Tarea autoasignada, 253. Taxonomanía de las unidades, 132. Técnicas activas, 36, 223. cognitivo,conductistas, 225, 359. proceso,225.. psicodramáticas, 224. psicoeducativas, 27, 219. Técnicas grupales experiencialistas, 36. INDICE TEMÁTICO Teoría cognitiva, 104. de campo, 34. de las relaciones humanas, 264. General de Sistemas, 44, 105, 108, 161. Psicodinámica, 101. reticular de la neurosis, 33. sistémica, 70. Terapeutas características, 363. evaluación del, 365. experiencialistas, 97. limitaciones de, 146. personalidad del, 216. Terapia, 208. activas, 35. breve, 79. cognitiva, 103. cognitivo-conductista, 209-210, 218, 357. combinada, 143, 192, 197, 306. del medio, 27, 53, 312, 370. de red, 89. familia, 71, 105. interpersonal, 356. ocupacional, 29, 47, 322. por el arte, 44, 324. por el medio, 322. por la música, 29. psicoeducativa, 357. Terapia de grupo dinámica, 219. Terminación, 164. Test, 144. Timidez, 114. Tipología, 71, 153, 175, 193. de las actividades grupales, 59, 70. de los medios terapéuticos, 132 397 Títulos profesionales, 338. Toxicómanos, 215, 332. comunidades terapéuticas para, 282. Trabajo breve, 180. encontrar un, 87. en grupo, 231. grupal, 62-63, 70, 75, 312, 338-339. Organización Científica del; 264. Traducción, 120. Transferencia, 78, 94, 96, 99, 102, 105-107, 116-117, 119, 121122, 124, 129, 166-167, 171, 180, 187, 195, 196, 198, 222, 228-229, 231, 267, 291, 344. institucional, 47. negativa, 209. psicótica, 203,248, 348. Transparencia, 122. Trastornos afectivos, 217, 293, 356. alimentarios, 357. autistas, 334. bipolares, 293-294, 357. borderline, 53, 209, 327, 329, 370. de ansiedad, 207, 290. de la alimentación, 212. de la personalidad, 45, 178, 286, 291, 297, 328. depresivos, 98, 216, 329. esquizo-afectivos, 220. esquizofrénicos, 295, 310. neuróticos, 297. obsesivo-compulsivos, 209. prenatales, 76. psicóticos, 223, 325, 371. 398 MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Tratamiento ambulatorio, 301. combinado, 191, 194-195, 199. conjunto, 196. farmacológico, 221. moral, 127. múltiples, 200. Tríada cognitiva, 104. Triángulo, 196. terapéutico, 306-307. Urgencias psiquiátricas, 79. V Valencia, 31. Validación, 127-129. consensual, 122. Vejez, 229. Vídeo, 187, 226, 342-344. Vínculos patógenos, 309. Vitoria, 226. Vulnerabilidad, 246, 260. U Ubicación, 120. Unidades ambulatorias, 296. de corta estancia, 168, 184, 224, 320-32j. De hospitalización, 210, 325. breve, 179-180. de media estancia, 168, 325. de toxicomanías, 168. hospitalarias, 226, 320. médico-legales, 184. residencial, 254. Universalización, 118, 171, 187. Y Yo defensas del, 179. del esquizofrénico, 221. fortaleza del, 144, 364. fuerza del, 305. psicología del, 96. psicólogos del, 223. Yo Piel, 95. Zúrich, 344. MANUAL DE TERAPIAS DE GRUPO Este libro describe los tipos, modelos y programas de psicoterapia de grupo más frecuentemente utilizados en la asistencia en Salud Mental pública o privada. El autor, catedrático de Psiquiatría de las Universidades del País vasco y de Ginebra, ha sido testigo apasionado de la floreciente expansión de las terapias grupales durante los últimos 25 años. Su participación activa en estos enfoques innovadores, así como sus experiencias personales en calidad de terapeuta y de promotor de esas técnicas le han servido de base para redactar estas páginas. A finales de los años 70, con motivo de la reorganización de la Psiquiatría del País Vasco, se puso rápidamente en evidencia la necesidad de un esfuerzo de formación de los profesionales de la salud mental en las técnicas grupales. Desde entonces, esa actividad tiene lugar cada año en Bilbao, Barcelona (desde 1989) y en Ginebra (desde 1993) a lo largo de seminarios secuenciales. Estas experiencias han permitido generalizar la práctica de grupos en varias instituciones públicas españolas y suizas. Han participado más de 1.500 profesionales y más de 30.000 pacientes han tomado parte en los grupos terapéuticos organizados en las instituciones directamente concernidas por las experiencias descritas en esta obra, publicada ya total o parcial- mente en francés, inglés, italiano y portugués. BI 1110 TE CA VA ISBN 84 974; 1 1 111 110 88497 421133
