Seminario de profundización Dificultades del aprendizaje en contextos escolares Análisis de Caso: TDAH de prevalencia hiperactivo - impulsivo CASO “CA” TDAH PREVALENCIA HIPERACTIVO IMPULSIVO A continuación les presento el caso de CA, el cual ha sido valorado de forma interdisciplinaria y se ha concluido que presenta un cuadro de déficit de atención con hiperactividad de prevalencia hiperactivo-impulsivo. No obstante, el ejercicio de análisis de caso que se busca propiciar desde el seminario, no es el ejercicio diagnóstico, sino el reconocimiento y abordaje de las características extrínsecas e intrínsecas que incluyen en niño “CA”, notaran que este caso además presenta la intervención realizada, la idea es que tomen como base estos abordajes para la formulación del programa de intervención a diseñar. Características del caso “CA” tiene 8 años, es el segundo hijo del matrimonio. Tiene un hermano de 9 años. Le describen como un bebé intranquilo. Respecto a los antecedentes médicos, presenta convulsiones febriles desde que tenía 1 año, manifestando 7 convulsiones hasta los 4-5 meses de edad, recibiendo tratamiento preventivo (Diafenon), pero no regular, con revisiones neurológicas frecuentes. Adecuada adquisición del lenguaje, motricidad gruesa, dificultad de motricidad fina. Los padres advierten dificultades para mantener la atención. Cualquier actividad que requiere concentración le cuesta, como escuchar cuentos. Informan de cierta impulsividad, pero destacan que no se debe a mala intención, sino que parecen ser reacciones automáticas. “CA” tiene poca conciencia del problema. Respecto al área de memoria, presenta olvidos muy llamativos. A raíz de estos indicadores, se recomienda complementar con evaluación neurológica. En preescolar se percibieron dificultades en el aprendizaje de la lectoescritura. En la actualidad, cursa 1 de Primaria. La profesora percibe un alto nivel de energía e inquietud motora, observando que se come los puños, cuellos, lápices y muerde los muñecos, le cuesta tolerar las críticas. Se observa déficit de atención que afecta al aprendizaje, no atiende lo necesario. Realiza todos los trabajos rápidamente. Respecto a la conducta y desarrollo emocional: cuando le llevan la contraria, manifiesta reacciones desproporcionadas, con rabietas en alguna ocasión. “CA” tiene ocasionalmente reacciones violentas, pegando a otros niños, si está muy nervioso. Advierten una falta de conciencia de peligro por parte del niño. A nivel social, los padres describen a “CA” como un niño simpático, sociable y cariñoso. Normalmente se acerca a los niños más pequeños y débiles. Como antecedentes familiares de interés, el padre tuvo hiperactividad y déficit de atención no diagnosticado. Resultados de las pruebas- Observación conductual: Respecto a la atención, muestra dificultades de atención sostenida y focalizada. Le cuesta iniciar la tarea y focalizar la atención en ésta, se despista fácilmente con cualquier estímulo de la sala, como los dibujos de la pared. Una vez iniciada, trabaja bien durante 2 minutos y vuelve a despistarse, levantarse de la silla o coger algún objeto de la habitación (atención sostenida). Seminario de profundización Dificultades del aprendizaje en contextos escolares Análisis de Caso: TDAH de prevalencia hiperactivo - impulsivo Muestra un estilo cognitivo impulsivo. Presenta inquietud motora continua. Se levanta de la silla continuamente, trata de subirse a la mesa, tumbarse en el suelo. Se estira la camiseta y se la quita, coge objetos de la sala. Presenta dificultades de memoria de trabajo, posiblemente asociadas a la inatención. Olvida las instrucciones ante ítems sucesivos. Repite errores cometidos en los ítems anteriores, no corrige tras las indicaciones, sino que persevera. No expresa fatiga verbalmente, pero escapa de la prueba en pocos minutos. Los aspectos emocionales influyen en su desempeño. Escapa de las situaciones en las que anticipa dificultad y se muestra inquieto. En una de las pruebas, que le resulta aburrida, se niega a continuar. Muestra conductas algo retadoras, para tantear los límites. Por ejemplo, si le indicas que hay que hacer rayitas para responder en la prueba, él continúa haciendo círculos. La prueba que valora Capacidad Intelectual General (WISC-IV), sitúa a “CA” en una capacidad intelectual media. En Comprensión Verbal obtiene una puntuación global normal-baja. En la Memoria de Trabajo su rendimiento es medio. En la Atencion se sitúa muy por debajo de la media en atención selectiva. Puntuación media en Impulsividad y puntuación media-baja en cuanto a Ineficiencia por lo que en esta prueba no da como resultado un estilo impulsivo y se muestra eficaz. Se muestra impulsivo según la observación conductual no hace uso de estrategias para la resolución de la tarea y repite errores que ya ha fallado. En el test de Atención Sostenida CSAT, obtiene una capacidad atencional muy baja. Respecto a funciones ejecutivas, según la prueba Evaluación Neuropsicológica, “CA” presenta un nivel por encima de la media en fluidez fonológica, hay indicadores de dificultades en atención selectiva y sostenida, capacidad para inhibir, resistencia a la interferencia, flexibilidad mental y capacidad para clasificar. En relación a la lecto-escritura, presenta ciertas dificultades en la mecánica lectora. Los tiempos de lectura son ligeramente elevados en lectura de sílabas y de texto. Presenta dificultades en la exactitud lectora, En comprensión lectora su desempeño es bueno. Sus dificultades son más importantes en la escritura. En La Escala de valoración de la Conducta de Niños y Adolescentes. Lo más destacable son la hiperactividad y los problemas de atención, donde coinciden tanto padres como profesora. En cuanto a síntomas de inatención, “CA” no presta atención suficiente a los detalles, tiene dificultades para mantener la atención, parece no escuchar, no sigue instrucciones, tiene dificultades para organizar tareas, se distrae fácilmente por estímulos irrelevantes y es descuidado en las actividades diarias. En cuanto a síntomas de hiperactividad, “P” mueve en exceso manos o pies y se remueve en la silla, abandona su asiento en clase u otros, corre o salta excesivamente en situaciones inapropiadas y suele actuar como si “tuviera un motor”. Sin embargo, no presenta los síntomas de hiperactividad siguientes: hablar en exceso, precipitar respuestas o dificultades para guardar el turno. Observación en el colegio Según informa la tutora del colegio, en cuanto a los hábitos de trabajo, “CA” muestra hiperactividad e impulsividad. Interrumpe continuamente a los demás, hablando, moviéndose o haciendo ruidos. No tiene una buena capacidad de planificación, ni un ritmo y velocidad de trabajo adecuados, y generalmente no termina los planes de trabajo, porque pierde mucho tiempo. En cuanto a la organización, trabaja sin ninguna previsión, siguiendo lo que hacen sus compañeros. La tutora considera que no se encuentra motivado ante las tareas escolares. Sus Seminario de profundización Dificultades del aprendizaje en contextos escolares Análisis de Caso: TDAH de prevalencia hiperactivo - impulsivo dificultades académicas se centran en comprensión escrita y ortografía. Necesita continuamente la atención y aprobación de sus profesores. En cuanto a la creatividad, la tutora refiere que no posee una gran imaginación. Y en cuanto a su actitud en el grupo, adopta una actitud pasiva en la interacción. No interviene, se distrae. Continuando con la información de la tutora, referida al comportamiento personal y social de “CA”, dice que es un niño afectuoso, desenvuelto y siempre dispuesto a colaborar. Presenta dificultades en atención sostenida, ya que se interesa fácilmente por todo, pero de forma poco duradera. Muestra un bajo nivel de ansiedad y no parece tener conciencia de problema. En cuanto a la responsabilidad, se muestra normalmente despreocupado. “CA” tiene baja tolerancia a la frustración, reacciona con rabietas desproporcionadas ante pequeñas contrariedades. Formulación clínica del caso - Conclusiones y Orientaciones: En resumen, los resultados de la evaluación indican que “CA” tiene una capacidad intelectual media. Muestra aptitudes dentro del promedio para su edad, pero su rendimiento está algo por debajo de la media en las áreas de Comprensión Verbal y Velocidad de Procesamiento. En relación a los aspectos atencionales, en su ejecución general muestra problemas en atención selectiva y sostenida, costándole centrarse en una tarea sin atender a otros estímulos del entorno y permanecer atento durante largos periodos de tiempo. Asimismo, la información que aportan los padres y el colegio, denota que dichos problemas se aprecian en los distintos contextos y a lo largo del desarrollo. Paralelamente, “CA” muestra un estilo cognitivo impulsivo, costándole planificar y generar estrategias adecuadas para la resolución de las pruebas que así lo requieren. Muestra asimismo inquietud motora. A nivel de problemas de conducta, “CA” presenta rabietas, dificultades de autocontrol e inhibición. Éstas las muestra especialmente en el colegio, están relacionados con las dificultades mencionadas que repercuten en un escaso autocontrol especialmente en situaciones que le generan frustración. En cuanto a los aspectos emocionales, “CA” no es consciente de sus dificultades de atención, impulsividad y autocontrol. Sin embargo, se muestra pendiente de la atención del adulto. Muestra inseguridad e inquietud en las tareas en las que anticipa dificultad.En relación al área social, su repertorio de habilidades sociales es adecuado, sin embargo, su elevada impulsividad ante las situaciones que le generan frustración, pueden repercutir de forma negativa en una adecuada resolución de conflictos. - Objetivos de la intervención Área Psicológica: Atención: Estimulación de la atención selectiva. Ampliar los tiempos de atención sostenida. Entrenar habilidades de planificación Entrenar la memoria de trabajo. Impulsividad, hiperactividad: Entrenar en estilo reflexivo de respuesta. Aumentar el autocontrol emocional y conductual. Seminario de profundización Dificultades del aprendizaje en contextos escolares Análisis de Caso: TDAH de prevalencia hiperactivo - impulsivo Entrenar habilidades para descifrar instrucciones escritas, e inhibir las respuestas impulsivas. Tolerancia a la frustración: Aumentar la tolerancia a la frustración y trabajar las reacciones desproporcionadas y de enfado ante las regañinas. Aspectos emocionales: Entrenamiento en estrategias de control de los factores emocionales (nerviosismo, anticipación dificultad). Área familiar Asesoramiento sobre cómo potenciar las habilidades de su hijo, mejorar los aspectos atencionales y cómo controlar su estilo cognitivo impulsivo. establecer criterios educativos firmes, estableciendo límites claros, a la par que coherentes y accesibles. Se recomienda el trabajo del terapeuta con padres y profesores para manejar las contingencias adecuadas e ir sistemáticamente reduciendo las conductas problemáticas y creando conductas alternativas más adaptativas. Área escolar Realizar registros conductuales en el aula cuando sea necesario y para aplicar técnicas operantes en las conductas problema. Se recomienda trabajar el control de la impulsividad y aumento del autocontrol del niño así como la estimulación de los aspectos atencionales. De igual forma, asesorar a los profesores en ciertos cambios metodológicos y de entorno de trabajo que ayuden a “P” a controlar estos aspectos y manejar su sintomatología en el aula. Orientaciones generales: Es fundamental que se valore muy positivamente su interés y su esfuerzo por compensar sus dificultades, se refuercen sus avances y se incentiven todas las conductas que impliquen un mayor grado de autonomía y responsabilidad. Se recomienda acudir para una evaluación neurológica y que el especialista estime si resulta necesario prescribir medicación. Formulación de estos objetivos de intervención en términos conductuales: 1.- Mejorar la atención selectiva. 2.- Aumentar la atención sostenida. 3.- Entrenar en estilo reflexivo y el control de las respuestas impulsivas. 4.- Entrenar en habilidades de lecto-escritura. Alcanzar el rendimiento de su grupo normativo. 5.- Eliminar las rabietas. Entrenar a los padres en manejo conductual de las reacciones explosivas. Entrenar al niño en autocontrol emocional y conductual. 6.- Aumentar el cumplimiento de normas y eliminar las conductas disruptivas. Entrenar a los padres en pautas para lograr el cumplimiento de normas. En sesión, casa y clase. 7.- Eliminar las estrategias de escape de la tarea. Aumentar la motivación por el trabajo autónomo. Intervención – Técnicas cognitivo conductuales Seminario de profundización Dificultades del aprendizaje en contextos escolares Análisis de Caso: TDAH de prevalencia hiperactivo - impulsivo Es necesario que el niño se perciba competente y que no considere los ejercicios como un castigo. Comenzamos con fichas breves y sencillas, para garantizar experiencias de éxito, que ayuden a disminuir la anticipación de dificultad, aumentar la percepción de capacidad y aumenten así la motivación por la tarea. Con el paso de las sesiones, vamos utilizando fichas más complejas y que requieren más tiempo atencional. -Mejorar la atención selectiva: Entrenar la atención selectiva busca que el niño discrimine eficazmente estímulos dentro de conjuntos para, así, poder reconocerlos y procesarlos con el mínimo error. Para ello se utilizan ejercicios que requieran: 1) reconocer estímulos (letras, símbolos, cifras, dibujos, etc.) dentro de conjuntos; 2) localizar y cuantificar las veces que se repite un elemento en un conjunto; 3) elegir entre varios elementos desordenados (sílabas, números, símbolos, etc.) los que figuran en un modelo dado; 4) reconocer elementos que tengan una determinada característica; 5) señalar elementos diferentes dentro del mismo conjunto; 6) hallar diferencias o semejanzas entre dibujos; 7) continuar series a partir de los elementos dados; 8) en una sucesión de elementos, identificar todos los que pertenecen o no a la serie; 9) elegir elementos para completar palabras, números o figuras; 10) unir puntos o rellenar espacios siguiendo unas instrucciones; 11) localizar palabras sinónimas a las dadas; 12) reconocer el significado de frases, dichos, refranes, historietas, etc.; 13) identificar objetos, palabras, ideas principales, detalles importantes, etc. a partir de instrucciones, etc. -Aumentar la atención sostenida. En cuanto a la atención sostenida, es necesario aumentar su capacidad de concentración en una misma tarea. Para ello se pueden emplear ejercicios como: 1) copiar dibujos iguales o simétricos; 2) construir o completar modelos diversos partiendo de elementos (verbales, numéricos o gráficos) que los constituyen; 3) reproducir un elemento visto una vez; 4) emparejar elementos iguales a otros que se han visto y se retienen en la memoria; 5) ordenar conjuntos de elementos de acuerdo a distintos criterios (alfabéticamente, cronológicamente, por tamaño, por orientación, etc.), etc. - Control del estilo impulsivo de respuesta, entrenar estilo reflexivo. Aplicamos el entrenamiento en las autoinstrucciones. Hacemos unas cartulinas en color, con los dibujos de un niño que se plantea estas mismas preguntas o autoinstrucciones. Los pasos del entrenamiento en autoinstrucciones son: 1.- primero miro y digo todo lo que veo 2.- identificar el problema (¿qué es lo que tengo que hacer?) 3.- ¿cómo lo voy a hacer? 4.- tengo que estar bien atento y ver todas las posibilidades de respuesta 5.- Ya puedo hacerlo. Este paso nos sirve para que el niño recuerde la importancia del proceso reflexivo previo, necesario antes de coger el lápiz y comenzar la tarea. 6.- ¡Genial! / ¿En qué he fallado? Repaso y la próxima vez no cometeré ese error. El modelado es un proceso de aprendizaje observacional en el que el terapeuta actúa como estímulo para generar conductas, pensamientos o actitudes semejantes en los niños que observan su actuación. Sirve tanto para adquirir conductas o habilidades como para inhibir conductas inapropiadas. Es muy útil para que el niño aprenda a planificar y seguir estrategias Seminario de profundización Dificultades del aprendizaje en contextos escolares Análisis de Caso: TDAH de prevalencia hiperactivo - impulsivo - Aumentar el cumplimiento de normas y eliminar las conductas disruptivas. El cumplimiento de normas al inicio del tratamiento supone una dificultad notable en el día a día del niño. Para modificar estas conductas, utilizamos técnicas operantes: Aumento de la tasa de reforzadores positivos, extinción de conductas inadecuadas y refuerzo positivo de conductas alternativas. Comenzamos aplicando las contingencias en sesión y, más adelante, aplicamos pautas específicas en casa y colegio. Técnica de economía de fichas Los reforzadores se aplican para incrementar las conductas de baja frecuencia, como hacer los deberes, mantener la atención en una tarea hasta finalizarla, etc. Para que sea eficaz, el refuerzo ha de ser contingente a la realización de una conducta deseada por parte del niño, así como sistemático. Al principio la tasa de reforzadores externos debe ser muy alta. En este caso concreto se utilizaron refuerzos sociales como la aprobación, el elogio, el reconocimiento, etc. Se utiliza además el modelado participativo. En cuanto a las conductas disruptivas y los déficits conductuales, se realiza una intervención puramente conductual. Aplicamos extinción sobre las conductas problema (golpear, levantarse, gritar, etc.) y refuerzo positivo, tanto sobre las conductas adaptativas ya existentes, como sobre las conductas que queremos implantar. Utilizamos a los padres y profesores como coterapeutas. Les entrenamos en las técnicas operantes de modificación de conducta: refuerzo positivo y extinción. Y les damos pautas para aplicar ante las rabietas, el cumplimiento de normas y el escape de la tarea. Con el objetivo de mejorar en el niño su percepción de competencia y motivación, es necesario reforzarle positivamente en las tareas para que se perciba competente y ajustar el nivel de exigencia a sus capacidades reales. Para las normas, introducimos un programa de economía de fichas. Normas en casa y correspondencia fichas: - Gritar Quitar 1 ficha - Palabrotas Quitar 1 ficha - Pegar hermano Quitar 3 fichas - Golpear cosas Quitar 1 ficha - Recoger juguetes al terminar juego Ganar 2 fichas - Ropa sucia al cubo Ganar 2 fichas - Lavar dientes antes de dormir Ganar 2 fichas Reforzadores canjeables por fichas: 5 Postre rico 10 Cromos 20 Rotuladores o pinturas 30 Libro 50 Lego Las conductas inadecuadas que queremos extinguir son: gritar, decir palabrotas, pegar a su hermano, y golpear cosas. Se introdujo las conductas que queremos instaurar: recoger los juguetes cuando termina el juego, dejar la ropa sucia en el cubo y lavar los dientes antes de dormir. Éstas, las introducimos más adelante, y gradualmente, ya que el objetivo prioritario es eliminar las conductas disruptivas Seminario de profundización Dificultades del aprendizaje en contextos escolares Análisis de Caso: TDAH de prevalencia hiperactivo - impulsivo Para las normas, en la escuela introducimos un programa de economía de fichas, similar al de casa. La profesora entrega las fichas según las conductas adecuadas e inadecuadas en el colegio, pero son los padres quienes se encargan del canje de fichas por premios tangibles en casa. Vinculamos ambos programas de economía de fichas, conformando un mismo programa. La cartulina de normas es diferente para casa y colegio, pero la manera de obtener las contingencias (fichas y posteriores premios) es similar. Con esto, conseguimos que el niño generalice lo aprendido en casa al colegio y viceversa. Resultados de la intervención y seguimiento Frecuencias conductas disruptivas Cumplimiento de normas en casa.
