CAPÍTULO 8 BLEFARITIS José M. Benítez del Castillo, David Díaz-Valle, Eva Vico Ruiz, Javier Benítez del Castillo, José M. Benítez 1. INTRODUCCIÓN El término blefaritis se emplea para describir cualquier enfermedad inflamatoria de los párpados. No obstante, se reserva para describir la inflamaciones palpebrales que afectan al borde libre, lo que se conoce como blefaritis marginal. Aunque existen múltiples clasificaciones (1-4), cada una con sus ventajas en inconvenientes, nosotros empleamos una mezcla de las mismas (tabla 1). La blefaritis anterior, afecta a la región de las pestañas en los párpados, y la posterior, afecta las glándulas de Meibomio. La blefaritis posterior es sinónimo de disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) (5). La blefaritis es una de las enfermedades oftalmológicas más frecuentes en la clínica diaria. Sin embargo, pasa normalmente desapercibida ya que los síntomas son, en ocasiones, inespecíficos y los cambios en el borde libre palpebral constituyen un fenómeno relacionado con el envejecimiento. Con la edad, los orificios de drenaje de las glándulas de Meibomio se estrechan y aumenta la frecuencia de tapones en los mismos. Esto se asocia a la pérdida glandular y a la aparición de telangiectasias en el párpado inferior (6). Así, aunque las blefaritis, como hemos dicho, es uno de los procesos más frecuentes en la práctica clínica, puede constituir un enigma diagnóstico y terapéutico y de hecho su manejo suele llevar mucho tiempo y es con frecuencia ineficaz, con múltiples recaídas que terminan desmoralizando al paciente y al médico que las trata. Suele ser bilateral aunque más o menos simétrica. 2. NOCIONES DE ANATOMOFISIOLOGÍA Una parte importante dentro de la estructura de los párpados la constituye el borde libre palpebral. De fuera adentro nos encontramos con: • Una hilera de pestañas que en el párpado superior están en un número de 70 a 160 dispuestas en 3 ó 4 filas y en el inferior de 70 a 80. En sus folículos desembocan las glándulas sebáceas de Zeis. Las glándulas sudoríparas de Moll pueden desembocar en el folículo o directamente en el borde palpebral. • La línea gris separa de lo anterior a las glándulas de Meibomio que desembocan a nivel de la unión mucocutánea. Son las responsables de la secreción del componente graso de la lágrima. Las glándulas de Meibomio consisten en un canal central largo rodeado de numerosos acini. Cada canal está cubierto con un epitelio queratinizado estratificado, el cual, a diferencia del de la piel, carece de capa granular. La principal función de los lípidos producidos por las glándulas de Meibomio es de retardar la evaporación de agua de la superficie ocular. El análisis químico de los lípidos meibomianos expresados muestra que consisten en una mezcla de lípidos no polares (ceras y colesterol) y de lípidos polares, principalmente fosfolípidos (7-12). La presencia de ácidos grasos ramificados y no saturados y alcohol en la mezcla baja su punto de fusión. La interacción estable entre la fase lipídica y la fase acuosa de la película lagrimal se lleva a cabo a través los lípidos polares, reforzados por una capa de proteínas lipofílicas presentes en la fase acuosa denominadas lipocalinas (11). Shine y McCulley (13,14) mostraron que en sujetos normales, los lípidos meibomianos presentan diferencias constitucionales; en un grupo de sujetos hay niveles bajos de ésteres de colesterol y ésteres de ácidos grasos no saturados, mientras que en el otro grupo hay niveles altos de estas fracciones. Shine et al (15) mostraron in vitro que el crecimiento de S. aureus puede ser estimulado por la presencia del colesterol, por ello el grupo de normales cuyos lípidos meibomianos son ricos en colesterol presenta más estafilococos en los márgenes de sus párpados que el grupo pobre en colesterol. El aceite meibomiano tiene unos límites de derretimiento entre 19,5 y 32,9º C y es líquido a la temperatura del párpado. La temperatura del núcleo del párpado es alrededor de 37º C por lo que los lípidos meibomianos normales se encuentran en estado líquido (16). Con cada parpadeo se segregan lípidos al Tabla 1. Clasificación de las blefaritis — Blefaritis anterior: • seborreica • estafilocócica • mixta — Blefaritis posterior o Disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) • seborrea meibomiana o DGM hipersecretora • meibomitis o DGM obstructiva — Blefaritis mixta (anterior y posterior) 66 Superficie ocular borde libre palpebral. El resultado es la creación de un depósito de lípidos en el margen del párpado desde el cual pasan, también con el parpadeo, a la película lagrimal. El depósito contiene al menos 30 veces la cantidad que está normalmente presente en la película lagrimal. Durante el sueño, cuando los párpados están inmóviles, se produce una acumulación de lípidos en el borde palpebral, pasando a la superficie ocular con los primeros parpadeos. Esto explicaría las mayores molestias relatadas por los pacientes al levantarse. Este depósito tendría también la función de prevenir la contaminación de la película lagrimal con lípidos sebáceos provenientes de la piel que serían capaces de desestabilizar la película lagrimal como ocurre en la DGM obstructiva (17). Al abrir los ojos, el párpado superior extrae aceite del depósito del párpado y lo esparce por la superficie anterior de la película lagrimal preocular. Al cerrar el ojo, la película lipídica es devuelta al depósito marginal con el bajar el párpado. Las glándulas de Meibomio poseen receptores de andrógenos y estrógenos. Los andrógenos estimulan la secreción, igual como estimulan la secreción sebácea en la piel. Pero también tendrían un efecto antiinflamatorio. Los estrógenos tienen el efecto opuesto (18-22). ha encontrado con mucha menos prevalencia,10,5-24% en pacientes con blefaritis y un 13% entre los normales, pero aparece con mayor frecuencia en climas cálidos (26,28). Existen pocas evidencias que apoyen un posible papel de las toxinas en las blefaritis producidas por S. Epidermidis. Algunos autores han intentado aislar una toxina específica asociada a la blefaritis sin éxito. El S. Aureus produce múltiples toxinas: alpha, beta, gamma y delta, toxinas exfoliativas, leucocidinas y enterotoxinas. Thygeson sugirió hace muchos años que la toxina alpha-lisina o factor dermonecrotizante dañaban la superficie ocular aumentando la permeabilidad de la membrana de las células epiteliales. La conjuntivitis secundaria que aparece en los pacientes con blefaritis crónica puede ser atribuida a la infección directa por el estafilococo, a una respuesta alérgica o a una reacción a la exotoxina. La queratitis punctata superficial se a atribuido clásicamente a las exotoxinas estafilocócicas y los infiltrados marginales y flicténulas reflejan una reacción inmunológica (29-31). En el pasado se creía que la Malassezia furfur y el Demodex folliculorum eran la causa primaria de dermatitis seborreica y que tenían un papel importante en la blefaritis seborreica. Hoy se piensa que actúan como vectores y digieren las secreciones palpebrales produciendo lípidos que actúan de sustrato para la colonización de estafilococos (32-35). 3. ETIOPATOGENIA 3.1. Blefaritis anteriores 3.2. Blefaritis posteriores Son muchos los aspectos a considerar en la fisiopatología de las blefaritis anteriores y dentro de ellos, la infección estafilocócica y la seborrea desempeñan papeles fundamentales. Otros a considerar son las reacción a exotoxinas producidas por las bacterias, respuesta alérgica a antígenos de los estafilococos y predisposición genética (estudiada en ratas Lewis) (23). Se ha postulado que las excesivas cantidades de lípidos (triglicéridos y ésteres de colesterol) presentes en la superficie palpebral de los pacientes con seborrea son descompuestas por las lipasas de S. Aureus y P. acnes, liberando cantidades de ácidos grasos irritantes (24). Se ha observado que los pacientes con blefaritis anterior tienen una secreción con altos niveles de ésteres de colesterol (13). Como ya se ha dicho, sobre estas grasas crecen bien los estafilococos (15). Así pues, la composición lipídica de la secreción palpebral contribuiría al desarrollo de muchos de los signos asociados a la blefaritis crónica y esta composición podría afectar también a la población bactriana presente en algunos tipos de blefaritis. La infección bacteriana es un hecho demostrado en muchos casos de blefaritis (25-27). Las bacterias que se aíslan con más frecuencia en los párpados normales y en aquellos con blefaritis son el estafilococo coagulasa negativo, el Corynebacterium y el Propinebacterium acnes. El S. Epidermidis constituye el 92% de los casos, P. acnes el 87% y el Corynebacterium el 64% entre los individuos normales. En pacientes con blefaritis, S. epidermidis está presente en 9495,8%, P.acnes en 87-92,8% y Corynebacterium en 4876,8%. El S. Aureus, que produce los casos más graves, se Los factores a tener en cuenta en la patogenia de las blefaritis posteriores son: 1) Alteraciones de la glándulas de meibomio asociadas con la edad Los cambios fisiológicos que tienen lugar en el borde palpebral y en las glándulas de Meibomio con la edad pueden conducir a un aumento en la prevalencia de DGM entre la población de más edad. Hykin y Bron (6) encontraron que con la edad tenían lugar una serie de cambios morfológicos entre los individuos sanos: aumentaba o aparecía vascularización de los párpados, hiperqueratinización cutánea, irregularidad del borde libre y telangiectasias del párpado inferior, además tienen lugar cambios en los orificios de las glándulas como estenosis y obliteración de los mismos. Histopatológicamente se ha demostrado que con la edad tiene lugar un aumento en la atrofia acinar y un engrosamiento de la membrana basal de los acinos (36). 2) Secreción de las glándulas de meibomio en los casos de disfunción El descubrimiento de una disfunción generalizada de las glándulas de Meibomio en pacientes con blefaritis seborreica y meibomitis, ha llevado a los investigadores a analizar la composición de los lípidos de las glándulas de Meibomio. Capítulo 8. Blefaritis 67 Diferentes estudios han encontrado diferencias significativas en la composición lipídica entre la secreción de las glándulas de Meibomio de individuos normales y de pacientes con disfunción de dichas glándulas. La proporción de ácidos grasos libres en la secreción meibomiana es 0,48%-2,1%. Es necesaria una pequeña cantidad de dichos ácidos como surfactante en la película lagrimal. Un exceso en los mismos forma espuma debido a la producción de jabones. Comparados con otros componentes lipídicos, los ácidos grasos libres son tóxicos y irritatantes para el epitelio y son muy desestabilizantes de la película lagrimal. Podemos decir que la proporción de ácidos grasos libres en la secreción meibomiana es baja, pero pequeños cambios en su cantidad podrían resultar muy significativos. Los ésteres de colesterol y las ceras, que constituyen la fracción más abundante de la secreción meibomiana, se ha visto que tienen una composición significativamente distinta entre sujetos normales y pacientes con blefaritis crónica. Parece que la presencia de ésteres de colesterol en la secreción de las glándulas de Meibomio podría ser un requisito necesario para el desarrollo de blefaritis. También se ha observado una disminución de esfingomielina, fosfatidiletanolamina y otros lípidos no polares. Se han encontrado epóxidos de ácidos grasos en la secreción, lo cual sugiriere que algunas de las anomalías en los lípidos asociadas con la blefaritis crónica podrían deberse a una función anómala de las peroxidasas en los peroxisomas y el retículo endoplásmico. Las alteraciones en la composición lipídica meibomiana conducen a cambios en el punto de derretimiento lipídico favoreciendo la obstrucción de las glándulas por solidificación de la secreción a la temperatura normal de la superficie del ojo. Además, se produciría una desestabilización de la capa lipídica secundaria a un incremento del contenido polar y un ambiente más adecuado para el crecimiento bacteriano (7-10,12-14). cen las blefaritis anteriores y posteriores con más frecuencia, hace pensar en un papel importante de estos factores hormonales en la patogenia de la DGM (22). Un hecho fundamental, aunque no se sabe si es debido a una disfunción hormonal local, es la hiperqueratinización de las paredes de los conductos de las glándulas de Meibomio, que lleva a la oclusión del conducto. Los conductos se obstruyen por la hipertrofia de la pared epitelial y el acúmulo de células epiteliales en la luz del conducto. Los orificios de los conductos aparecen opacos o tapados por células queratinizadas (tapón) y el sebo exprimido es rico en queratina. La obstrucción de las secreciones lleva a la dilatación quística de los canales y de los acini, y en última instancia, a una atrofia difusa de los acini (37,38). En la Tabla 2 resumimos los diferentes hechos que conducen a la afectación de la superficie ocular en la DGM. 3) Microorganismos 4. CLÍNICA Con respecto a la cantidad de bacterias detectadas entre los pacientes con DGM, la incidencia de S. Aureus entre ellos es menor que entre los pacientes con blefaritis anteriores, siendo similar a la de los individuos normales. No obstante, la presencia de ésteres de colesterol parece ser necesaria para el desarrollo de la DGM (13,15). Las esterasas y lipasas producidas por las bacterias comensales del párpado normal en los sujetos con lípidos meibomianos ricos en colesterol pueden liberar ácidos grasos y mono- y di-glicéridos a la película lagrimal, que puede ser una fuente de irritación o de formación de jabón (espuma meibomiana). Los organismos que producen estas enzimas son estafilococos coagulasa positivos y negativos, Propionobacterium acnes, etc. (24). En un estudio realizado por nosotros el 66% de los pacientes que acuden a consulta oftalmológica general tienen blefaritis (39). Las enfermedades cutáneas pueden afectar a los párpados, y en particular las enfermedades que tienen que ver con glándulas sebáceas, como la dermatitis seborreica y el acné rosácea. En el acné rosácea, la participación de las glándulas de Meibomio tiene lugar hasta el 50% de los pacientes. Se ha descrito alteración de las glándulas de Meibomio en pacientes con ictiosis y psoriasis (40). La sintomatología de los diversos tipos de blefaritis es similar, existiendo escasa correlación entre su gravedad y la extensión de la afectación clínica. Muchos síntomas son causados por la inestabilidad de la película lagrimal que se produce en estos pacientes, siendo los más frecuentes quemazón, sensación de cuerpo extraño, fotofobia leve y costras palpebrales. Además debe tenerse en cuenta la historia y la evolución de los síntomas, que típicamente se acentúan por las mañanas y se caracterizan por remisiones y exacerbaciones clínicas. 4) Factores hormonales La existencia de receptores estrogénicos y androgénicos en las glándulas de Meibomio y las edades en las que apare- Tabla 2. Etiopatogenia de las blefaritis posteriores 68 Superficie ocular do. Existe descamación, parecida a la caspa, de la epidermis que origina escamas amarillas y grasientas en el borde palpebral. Las escamas son blandas y no dejan úlcera al arrancarlas. Es típico el aspecto de las pestañas, que se hallan grasientas y adheridas entre ellas (fig. 1). Las alteraciones secundarias son menos frecuentes y severas que en la estafilocócica. Las más frecuentes son la conjuntivitis papilar crónica y la queratitis punteada que afecta típicamente al tercio medio de la córnea. Suelen ser casos de mayor tiempo de evolución que las blefaritis estafilocócicas y sin exacerbaciones. 4.1.2. Blefaritis anterior estafilocócica Figura 1: Blefaritis seborreica con escamas amarillas blandas. 4.1. Blefaritis anterior Los pacientes con blefaritis anteriores suelen ser mujeres y lo habitual es que la sintomatología se exacerbe por las mañanas. Las blefaritis anteriores son más frecuentes en mujeres, que suponen el 73% de los casos, y la edad media de aparición son los 42 años. No obstante, debido al control hormonal de las glándulas sebáceas, también son frecuentes las blefaritis anteriores en niños y adolescentes. 4.1.1. Blefaritis seborreica La blefaritis seborreica es una alteración de las glándulas sebáceas de los folículos pilosos de las pestañas que se asocia con frecuencia a la dermatitis seborreica. Los cambios cutáneos pueden afectar al cuero cabelludo, cejas, pliegue auricular, pliegue nasogeniano y esternón. Los síntomas se presentan con menos exacerbaciones que en las estafilocócicas y son menos graves, existiendo inestabilidad de la película lagrimal en un 30% de los casos. Los bordes palpebrales anteriores muestran un aspecto cerúleo brillante con telangiectasias y eritema leve-modera- Esta forma de blefaritis anterior está causada por una infección crónica de la base de las pestañas que origina la formación de diminutos abscesos intrafoliculares. Ello lleva a una ulceración secundaria epidérmica y dérmica con destrucción hística. Se desarrolla más frecuentemente en mujeres y en pacientes con eccema atópico, tendiendo a afectar a pacientes más jóvenes que la forma seborreica, siendo posible su inicio en la infancia. Al examinar los bordes palpebrales anteriores encontramos hiperemia, telangiectasias y escamas, que son duras y quebradizas y tienden a localizarse alrededor de la base de las pestañas. Son los denominados «collaretes». Cuando se arrancan pueden dejar una úlcera sangrante. En general, la afectación de las pestañas es más grave que en la forma seborreica, por lo que es más frecuente encontrar complicaciones en estos casos. Las que ocurren en casos crónicos graves comprenden triquiasis, madarosis y poliosis (fig. 2). Es posible que el borde palpebral anterior presente cicatrices y que aparezca hipertrofiado: tilosis. Además, la extensión del proceso infeccioso a las glándulas de Zeis y Moll puede originar un orzuelo externo agudo, y la extensión a las glándulas de Meibomio puede provocar un orzuelo interno. También pueden producirse crisis recidivantes de conjuntivitis bacteriana aguda. También se encuentran úlceras marginales o catarrales y flicténulas (reacciones inmunológicas, no infecciosas, a las toxinas de los estafilococos) (fig. 3). Son pacientes con sintomatología fluctuante, que empeora y mejora, de poco tiempo de evolución con importante inflamación de la parte anterior del párpado. 4.1.3. Blefaritis anterior mixta Es similar a la blefaritis seborreica pero con muchas exacerbaciones y más inflamación. También están presentes costras grasas y collaretes escamosos (fig. 4). 4.2. Blefaritis posterior Figura 2: Blefaritis estaficocócica. Las blefaritis posteriores son muy frecuentes y su incidencia se ha estimado en 39% (41) y en 44% (39) de los pacientes en clínica oftalmológica general. Esta disfunción Capítulo 8. Figura 4: Blefaritis mixta. Figura 3: Infiltrados corneales periféricos. de las glándulas de Meibomio parece ser más frecuente en individuos de piel clara (6). Esto podría estar relacionado con su asociación con el acné rosácea que tiene mayor prevalencia entre este grupo de población. Tienen una fuerte asociación con la edad (52 años de edad media) y en la mayoría de los casos podría estar relacionado directa o indirectamente con procesos de envejecimiento que afectan a la estructura del párpado. No existe una clara predilección por uno de los sexos. Se ha determinado una mayor frecuencia de DGM entre los pacientes con blefaritis en climas fríos respecto a climas cálidos. 4.2.1. DGM hipersecretora La DGM hipersecretora (seborrea meibomiana) se caracteriza por la liberación de grandes volúmenes de lípidos palpebrales al margen del párpado en respuesta a la expresión. Se supone que se debe a un estado hipersecretorio de las glándulas de Meibomio, en paralelo al encontrado en las glándulas sebáceas del acné quístico. Se presenta asociada a la dermatitis seborrea en casi el 100% de los casos. Se caracteriza por la presencia de glándulas de Meibomio dilatadas que se exprimen con facilidad produciendo cantidades elevadas de lípidos que aparecen sobre el borde palpebral como pequeños glóbulos de grasa (fig. 5). La película lagrimal es muy aceitosa y espumosa (fig. 6). En casos graves las secreciones se acumulan en los ángulos internos (espuma meibomiana) (fig. 7). Las glándulas están dilatadas sin tapones que las obstruyan y tienen mucha sintomatología con importante quemazón. Las alteraciones del borde anterior del párpado son moderadas. La secreción obtenida es líquida y transparente. Figura 5: DGM hipersecretora. Figura 6: Película grasa. Blefaritis 69 70 Superficie ocular 4.2.2. DGM obstructiva Figura 7: Espuma en canto externo. La forma más común de DGM es la obstructiva. Aunque normalmente se acompaña de dermatopatías, es el tipo de blefaritis que se asocia a las enfermedades conjuntivales cicatrizantes (penfigoide, enfermedad de Lyell, quemaduras, dermatitis atópica, etc.). El borde anterior palpebral está respetado. Existe taponamiento de todas las glándulas de Meibomio así como una importante inestabilidad de la película lagrimal (fig. 8). Si es posible exprimir la secreción, ésta es sólida y blancoamarillenta de aspecto similar a la pasta dentrífica (fig. 9). Se caracteriza por una inflamación difusa centrada alrededor de los orificios de las glándulas de Meibomio. Aproximadamente 2/3 de los pacientes tienen acné rosácea y 1/3 presentan dermatitis seborreica. El borde palpebral posterior aparece engrosado y redondeado con vascularización y melladuras. Las alteraciones secundarias más frecuentes incluyen conjuntivitis papilar crónica y queratitis punteada del tercio inferior de la córnea, existiendo inestabilidad de la película lagrimal en un 60% de los casos (fig. 10). 4.3. Blefaritis mixta Figura 8: DGM obstructiva. Presenta signos de afectación anterior y posterior. En la mayoría de los casos de blefaritis es frecuente encontrar la participación, en menos o mayor medida, de ambos bordes palpebrales, anterior y posterior. Como consecuencia de la íntima relación existente entre entre los párpados y la superficie ocular, la blefaritis crónica puede ocasionar alteraciones secundarias en la conjuntiva y la córnea. Así, ante una conjuntivitis crónica de etiología desconocida debemos sospechar la existencia de una blefaritis. Durante los últimos años se han descrito multitud de técnicas para el estudio de los párpados y sus lípidos. No obs- Figura 9: Secreción sólida tras la expresión palpebral. Figura 10: Queratitis secundaria a blefaritis. Capítulo 8. tante, la gran mayoría de estas técnicas diagnósticas son complejas, poco reproductibles y tienen escasa aplicación en la práctica clínica diaria: evaporimetría, meibometría, meibografía e interferometría. Por ello, en la mayoría de los casos, el diagnóstico se realiza en virtud de la anamnesis y la exploración con la lámpara de hendidura. Evaporimetría: Consiste en el estudio de la cantidad de evaporación lagrimal. Para ello se emplea un artilugio, evaporímetro, que mide la evaporación lagrimal en condicione estables de temperatura y humedad ambiental. Al ser inadecuada, cuantitativa y cualitativamente, la película lipídica en las blefaritis se produce un exceso de evaporación de la fase acuosa de la misma: ojo seco evaporativo (42). Meibometría: Es una técnica que consiste en el análisis de los lípidos meibomianos. Meibografía: Se trata del estudio de la morfología de las glándulas de Meibomio al ser fotografiadas tras retroiluminación con un terminal de luz fría (16). Interferometría: Esta técnica no invasiva calcula el espesor de la película lípida precorneal en base a sus colores de interferencia. Los colores de interferencia se generan por el reflejo diferencial de las distintas longitudes de onda de la luz en las de los interfases aire/lípido y lípido/agua de la película lagrimal. El patrón de colores se relaciona con un determinado espesor lipídico. Existen diferentes instrumentos capaces de llevar a cabo esta prueba son: Tearscope, interferómetro Kowa y el microscopio confocal (con ocular de no contacto). Los principales problemas ligados a la técnica son: la subjetividad y los cambios dinámicos de las pautas de interferencia (43-48). 5. RELACIÓN ENTRE LA BLEFARITIS, ENFERMEDADES GENERALES Y DE LA SUPERFICIE OCULAR Y EL USO DE MEDICAMENTOS 5.1. DGM, intolerancia a lentes de contacto y conjuntivitis papilar gigante La DGM es una de las causas más comunes de intolerancia a las lentes de contacto (LDC). Por otra parte, existen varios estudios sobre una asociación entre DGM y conjuntivitis papilar gigante (CPG). En un estudio en el que se exploraron 42 pacientes portadores de LDC para valorar la existencia de CPG y DGM se determinó que aquellos con CPG tenían un mayor grado de DGM y la viscosidad de la secreción de las glándulas era también mayor. Se demostró una correlación directa entre el grado de CPG y DGM. Todos los pacientes que presentaban, tenían asociada disfunción de las glándulas de Meibomio. Esto se puede explicar porque tanto las LDC como la inestabilidad de la capa lipídica de la lágrima asociada a la DGM, aumentan la evaporación de la lágrima (49). También se ha detectado una relación entre la DGM y la presencia de depósitos en las LDC de larga duración. La silicona de las lentes de contacto parece ser más lipofílica que otros materiales, lo que induce más depósitos (50). Blefaritis 71 5.2. Ojo seco La DGM es la primera causa del ojo seco evaporativo. Estudios de Mathers et al (42) confirman que la pérdida de las glándulas de Meibomio lleva a un incremento de la evaporación del ojo. En su estudio la pérdida evaporativa de ojos normales (14,8 ± 6 × 10-7 g/cm2/seg) era significativamente menor que la de los ojos con DGM aislada (49,9 ± 6 × 10-7 g/cm2/seg) o con DGM en combinación con ojo seco hiposecretor (59,1 ± 6 × 10-7 g/cm2/seg). No obstante, la separación entre ojo seco hiposecretor y evaporativo resulta hoy en día complicada. Así, se ha observado la presencia de DGM en el 84,2% de los pacientes con ojo seco relacionado con síndrome de Sjögren y en el 55,6% de los pacientes con ojo seco no relacionado con síndrome de Sjögren, además se ha observado DGM grave en el 38,9% de los pacientes con ojo seco relacionado con síndrome de Sjögren y en el 11,1% de los pacientes con ojo seco no relacionado con síndrome de Sjögren. Entre los pacientes con DGM se ha visto una incidencia de queratoconjuntivitis seca de 25-40%. Sin embargo otras publicaciones han sugerido que los pacientes con DGM tienen una mayor producción de lágrima que los control, posiblemente debido a un lagrimeo reflejo. Como ya se ha reseñado, los síntomas de la blefaritis se parecen a menudo a los del ojo seco porque frecuentemente lo producen. El sebo lagrimal puede fluir libremente o, por el contrario, quedar retenido en el interior de las glándulas, hecho especialmente frecuente en las glándulas de Meibomio del párpado inferior, cuya compresión al parpadear es menor y en las que la gravedad juega en contra. Las modificaciones de la secreción de los lípidos glandulares son cuantitativas y cualitativas. Los cambios en los lípidos hace que interaccionen fácilmente con la mucina de la fase acuomucosa de la película lagrimal, dando un ojo seco en el que abundan los grumos y filamentos mucínicos. La disminución de los lípidos no polares, fundamentalmente esfingomielina, provoca la inestabilidad de la película lagrimal. La presencia de ojo seco en pacientes con blefaritis es por tanto muy frecuente. La inestabilidad de la película lipídica favorece la evaporación de la fase acuomucosa y aumenta la osmolaridad. Estudios realizados por McCulley et al en 1977 muestran en un grupo de sujetos normales que el valor medio del BUT es de 27,77 segundos, pero en un grupo de 26 pacientes con blefaritis crónica se reducía a 7,03 segundos. Cuando a estos mismos pacientes se les exprimieron las glándulas de Meibomio y se liberó la grasa a la película lagrimal, el BUT ascendió a 29,40 segundos (51). Además de todos estos datos, se ha comprobado que los pacientes con blefaritis tienen que parpadear más que los individuos normales. El estudio realizado por Korb en 1996 apoya esta observación (52). Un ser humano normal parpadea 8,56 veces por minuto porque su capa lipídica es de 0,079 µm, pero en el conejo es normal 0,19 parpadeos por minuto porque su capa lipídica de 0,220 µm le protege más de la evaporación. Por este motivo los recién nacidos no necesitan parpadear mucho ya que tienen una gruesa capa lipídica. El aumento del parpadeo en los pacientes con blefaritis tiene un doble fin: evitar la evaporación y exprimir los 72 Superficie ocular Tabla 3. Relación entre el ojo seco y la blefaritis bién puede ocurrir en adultos y ser recurrente. Normalmente es unilateral y clásicamente se caracteriza por la presencia de vesículas claras con base eritematosa. Esta vesículas se rompen , ulceran y dejan una costra que cura casi sin dejar cicatriz en un periodo de 7 a 14 días. Puede presentar adenopatía preauricular. En el frotis de las lesiones se puede detectar células gigantes multinucleadas así como inclusiones intracelulares y para confirmar el diagnóstico se puede utilizar inmunofluorescencia. Suele ser un cuadro benigno y autolimitado, aunque puede ser muy grave en pacientes con dermatitis atópica o con inmunodeficiencia asociada. Una complicación potencial de este tipo de infección es la inoculación viral en la conjuntiva o en la córnea con la consiguiente aparición de conjuntivitis o queratitis herpética (55). 6.2. Varicela zoster lípidos meibomianos obstruidos. El problema es que este parpadeo produce un traumatismo mecánico por fricción de la superficie ocular. En las blefaritis estafilocócicas es frecuente que las bacterias segreguen lipasas que hidrolizan los lípidos meibomianos y producen ácidos grasos libres. Estos ácidos grasos anormales favorecen la evaporación de la fase acuomucosa. En la tabla 3 se propone un resumen. 5.3. Erosión corneal recidivante La asociación de la DGM con esta enfermedad sugiere que la alteración de la capa lipídica debe ser un factor importante en la patogenia de este síndrome. Se produce blefaritis el 50-70% de los herpes zoster oculares. Suele ser unilateral y afecta con mayor frecuencia a pacientes ancianos. Puede ser especialmente grave en pacientes con inmunodeficiencia. En pacientes de menos de 45 años debemos descartar la infección por el HIV. Suele presentarse como un dolor en la distribución de la primera rama del trigémino y los signos que van apareciendo por orden cronológico son, primero un exantema maculopapular en la frente y posteriormente desarrollan vesículas, pústulas y ulceración costrosa. La afectación del lado de la nariz (signo de Hutchinson) se asocia con un riesgo aumentado de complicaciones oculares (rama nasociliar de la rama oftálmica del V par). En los casos graves puede aparecer edema periorbitario debido a celulitis bacteriana secundaria que puede diseminarse al lado contrario y da la falsa sensación de que el proceso es bilateral. Algunas complicaciones que pueden aparecer incluyen la queratoconjuntivitis y uveítis. 5.4. Enfermedades generales Existen una serie de enfermedades generales no dermatológicas que predisponen a la blefaritis como son la diabetes mellitus, el SIDA y el síndrome de Down. Ya que las blefaritis predisponen a la infección postquirúrgica conviene tenerlo en cuenta al operar a estos pacientes. 5.5. Fármacos Se ha relacionado diferentes fármacos con blefaritis: ácido 13-cis-retinoico, dipivalilepinefrina y el haloperidol (53,54). 6.3. Molluscum contagiosum Es una infección cutánea infrecuente producida por un virus. El contagio es por contacto directo (escasa higiene, contacto sexual...). Suele afectar a adultos jóvenes y a niños y las lesiones típicas son nódulos umbilicados, céreos, pálidos únicos o múltiples. Si el nódulo se localiza sobre el borde palpebral, puede dar lugar a conjuntivitis folicular crónica ipsilateral y ocasionalmente a queratitis superficial con micropanus. Los pacientes inmunodeprimidos pueden presentar lesiones atípicas múltiples y con frecuencia confluyentes que son más resistentes al tratamiento que los individuos normales. 6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 6.1. Herpes Simple 6.4. Phthiriasis La blefaroconjuntivitis por herpes simple suele ocurrir durante las infecciones primarias en los niños, pero tam- Se trata de una causa de blefaritis poco común pero infradiagnosticada. Es una infestación de las pestañas por Capítulo 8. Blefaritis 73 piojos del pubis (Phthhirus pubis) y sus huevos. Los piojos se agarran a las raíces de las pestañas y las liendres y sus caparazones vacíos se adhieren a la base de los pelos. La forma adulta no puede vivir más de dos días fuera del cuerpo humano, por lo que su contagio es normalmente sexual. El piojo adulto es transparente y muy difícil de detectar si no se dispone de aumentos a menos que contenga bastante material ingerido. Puede afectar a niños con malas condiciones higiénicas o sometidos a abusos sexuales. Produce una blefaroconjuntivitis severa con prurito del borde del párpado e inflamación conjuntival. Las heces del piojo son tóxicas y producen conjuntivitis folicular y queratitis epitelial (56) (figs. 11 y 12). Figura 11: Phthiriasis. 6.5. Dermatoconjuntivitis de contacto Es una reacción de hipersensibilidad tipo IV. Suele afectar a la piel del párpado inferior a nivel cantal y tiene dos fases: una aguda exudativa y otra crónica indurativa. En ocasiones puede afectar también a la conjuntiva produciendo conjuntivitis. Se han descrito como agente causal: productos de belleza (laca de uñas), níquel, fármacos (neomicina, atropina...), etc. 6.6. Queratoconjuntivitis atópica La dermatitis atópica es una alteración cutánea muy frecuente e idiopática que normalmente esta asociada a historia familiar o personal de la misma o de asma y rinitis alérgica. La forma de presentación suele ser como una irritación crónica y picor en el área afectada. Cursa con dos fases: una eritematosa-exudativa y otra con aparición de costras-escamas que engruesan la piel y termina con fisuración bilateral de los párpados superiores (a diferencia de la dermatitis de contacto que suele afectar al párpado inferior). En algunos casos se ve comprometida la conjuntiva y la córnea produciendo queratoconjuntivitis que puede dejar como secuela un acortamiento de los fórnices y leucomas corneales. Se ha descrito la posibilidad de infección estafilocócica (produciendo una verdadera blefaritis estafilocócica) y herpética secundaria. Figura 12: Microfotografía de ladilla adherida a pestaña. Obsérvese la forma de la garra que sólo le permite fijarse a pestañas y vello pubiano. 6.7. Carcinoma sebáceo Se trata de un raro tumor que afecta a las glándulas de Meibomio. Debe sospecharse en individuos mayores que presentan chalaciones crónicos y de repetición localizados en la misma zona (57) (fig. 13). 7. TRATAMIENTO El tratamiento de la blefaritis debe instalarse en la mayoría de los casos de por vida, por lo que es fundamental explicar claramente al paciente su problema y su Figura 13: Carcinoma sebáceo. 74 Superficie ocular significado, para de esta forma ayudarle a comprenderlo y conseguir la colaboración necesaria para el correcto cumplimiento de las medidas de tratamiento. Quizás una de las frases que debiera ser más utilizadas con estos pacientes sería: «su problema no se cura pero se trata», intentando hacer comprender al paciente que, normalmente no es una enfermedad grave y que su sintomatología se puede controlar siguiendo unas normas de higiene palpebral sencillas. De la colaboración del paciente y el cumplimiento del tratamiento depende en gran medida el éxito de la terapia. Existen diversos puntos a considerar para el tratamiento de la blefaritis. Vamos a destacar los pilares fundamentales del tratamiento. 7.3. Corticoides Los corticoides sólo estarían indicados en casos de inflamación extrema (al ser una patología crónica y benigna deben evitarse sus efectos adversos). No obstante, son necesarios para el tratamiento de complicaciones no infecciosas como las úlceras marginales y las flicténulas. 7.4. Antibióticos tópicos La tobramicina, cloranfenicol, eritromicina, y tetraciclinas son útiles para el tratamiento de las infecciones estafilocócicas instilados con gran frecuencia durante periodos cortos de tiempo. Normalmente no es necesario realizar antibiograma excepto en casos extremos. 7.1. Higiene palpebral Debido a su importancia se trata extensamente en un capítulo posterior. 7.2. Lágrimas artificiales Como se ha descrito, la blefaritis crónica y el ojo seco van íntimamente relacionadas, por lo cual en el tratamiento de la blefaritis debemos incluir el uso de lágrimas artificiales para el ojo seco que se produce. La lágrima natural tiene una compleja composición, siendo el agua el principal componente (98,3%), seguido de sales (1%), proteínas y glucoproteínas (0,7%), y fracciones menores de hidratos de carbono, lípidos y otros componentes. Por eso ninguna lágrima artificial puede reproducir exactamente la lágrima natural, porque los componentes estructurales y activos se degradan rápidamente y no son perfectamente conocidos. Además la lágrima natural se fabrica de forma constante mientras que las lágrimas artificiales se instilan de forma intermitente. Por ello la lágrima artificial debe durar más tiempo en la cuenca lagrimal y debe aportar en su composición sustancias y principios que reparen las lesiones primarias y secundarias del ojo seco que se puedan producir en la superficie ocular. El mercado actual nos ofrece una amplísima variedad de lágrimas artificiales. A la hora de elegir la lágrima adecuada para tratar el ojo seco asociado a la blefaritis crónica debemos tener en cuenta que va a ser un tratamiento a largo plazo y, probablemente, de por vida. Por tanto se aconseja la utilización de lágrimas sin conservantes en estos casos. Por otra parte, no deben dejar residuos en las pestañas que puedan hacernos creer que la inflamación palpebral está peor. Actualmente se están ensayando lágrimas con fosfolípidos y otros lípidos no polares con la intención de disminuir la evaporación lagrimal (58). Por otra parte, la adición de carbonato cálcico a las lágrimas artificiales de los pacientes con blefaritis, tendría el efecto de bloquear los ácidos grasos libres que irritan la superficie ocular. 7.5. Tetraciclinas orales Las tetraciclinas orales (en niños la eritromicina oral) son de gran utilidad para el tratamiento de casos rebeldes. Su efecto no es del todo conocido, pero no parece ser por su acción antibacteriana sino por regularizar la secreción lipídica al inhibir las lipasa bacterianas y por su efecto inmunomodulador. Normalmente las más utilizadas son la doxiciclina (200 mg/d) y la minociclina (50-100 mg/d) por su fácil posología. El tratamiento suele ser de tres meses con periodos de descanso. Debe recomendarse al paciente evitar el sol por la fotosensibilización propia de estos fármacos (59-61). 7.6. Acidos grasos omega 3 y 6 Aunque todavía no disponemos de ensayos controlados los compuestos ricos en ácidos grasos omega 3 parecen ser útiles en los pacientes con blefaritis. Su mecanismo de acción sería la producción de prostaglandinas antiinflamatorias (62). 7.7. Metronidazol Se ha empleado con éxito el gel de Metronidazol 2% para el tratamiento de la blefaritis relacionada con rosácea (63). 7.8. Andrógenos Se está evaluando el empleo de terapia androgénica, por sus efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores. El empleo de fármacos no debe hacernos olvidar que la base del tratamiento de las blefaritis es la higiene palpebral. El «perder» unos minutos explicándole al paciente como realizar correctamente la higiene del borde libre palpebral nos ahorrará muchos problemas, malos entendidos y visitas innecesarias. Capítulo 8. BIBLIOGRAFÍA 1. Thygeson P. Etiology and treatment of blepharitis: a study in military personal. Arch Ophthalmol 1946; 36: 445-77. 2. McCulley JP, Dougherty JM, Deneau DG. Classification of chronic blepharitis. Ophthalmology 1982; 89: 1173-80. 3. Mathers WD, Shields WJ, Sachdev MS, et al. Meibomian gland dysfunction in chronic blepharitis. Cornea 1991; 10: 277-85. 4. Bron AJ, Benjamin L, Snibson GR. Meibomian gland disease: classification and grading of lid changes. Eye 1991; 5: 395411. 5. Grayson M. Blepharitis. In Diseases of the cornea. 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