Blefaritis: Causas, síntomas y tratamiento

CAPÍTULO 8
BLEFARITIS
José M. Benítez del Castillo, David Díaz-Valle, Eva Vico Ruiz, Javier Benítez del Castillo,
José M. Benítez
1. INTRODUCCIÓN
El término blefaritis se emplea para describir cualquier
enfermedad inflamatoria de los párpados. No obstante, se
reserva para describir la inflamaciones palpebrales que afectan al borde libre, lo que se conoce como blefaritis marginal.
Aunque existen múltiples clasificaciones (1-4), cada una con
sus ventajas en inconvenientes, nosotros empleamos una mezcla de las mismas (tabla 1). La blefaritis anterior, afecta a la
región de las pestañas en los párpados, y la posterior, afecta
las glándulas de Meibomio. La blefaritis posterior es sinónimo de disfunción de las glándulas de Meibomio (DGM) (5).
La blefaritis es una de las enfermedades oftalmológicas
más frecuentes en la clínica diaria. Sin embargo, pasa normalmente desapercibida ya que los síntomas son, en ocasiones,
inespecíficos y los cambios en el borde libre palpebral constituyen un fenómeno relacionado con el envejecimiento. Con la
edad, los orificios de drenaje de las glándulas de Meibomio se
estrechan y aumenta la frecuencia de tapones en los mismos.
Esto se asocia a la pérdida glandular y a la aparición de telangiectasias en el párpado inferior (6). Así, aunque las blefaritis,
como hemos dicho, es uno de los procesos más frecuentes en
la práctica clínica, puede constituir un enigma diagnóstico y
terapéutico y de hecho su manejo suele llevar mucho tiempo y
es con frecuencia ineficaz, con múltiples recaídas que terminan
desmoralizando al paciente y al médico que las trata. Suele ser
bilateral aunque más o menos simétrica.
2. NOCIONES DE ANATOMOFISIOLOGÍA
Una parte importante dentro de la estructura de los párpados la constituye el borde libre palpebral. De fuera adentro nos encontramos con:
• Una hilera de pestañas que en el párpado superior están
en un número de 70 a 160 dispuestas en 3 ó 4 filas y en el inferior de 70 a 80. En sus folículos desembocan las glándulas sebáceas de Zeis. Las glándulas sudoríparas de Moll pueden desembocar en el folículo o directamente en el borde palpebral.
• La línea gris separa de lo anterior a las glándulas de
Meibomio que desembocan a nivel de la unión mucocutánea.
Son las responsables de la secreción del componente graso de
la lágrima. Las glándulas de Meibomio consisten en un canal
central largo rodeado de numerosos acini. Cada canal está
cubierto con un epitelio queratinizado estratificado, el cual, a
diferencia del de la piel, carece de capa granular.
La principal función de los lípidos producidos por las
glándulas de Meibomio es de retardar la evaporación de
agua de la superficie ocular. El análisis químico de los lípidos meibomianos expresados muestra que consisten en una
mezcla de lípidos no polares (ceras y colesterol) y de lípidos
polares, principalmente fosfolípidos (7-12). La presencia de
ácidos grasos ramificados y no saturados y alcohol en la
mezcla baja su punto de fusión. La interacción estable entre
la fase lipídica y la fase acuosa de la película lagrimal se
lleva a cabo a través los lípidos polares, reforzados por una
capa de proteínas lipofílicas presentes en la fase acuosa
denominadas lipocalinas (11).
Shine y McCulley (13,14) mostraron que en sujetos normales, los lípidos meibomianos presentan diferencias constitucionales; en un grupo de sujetos hay niveles bajos de ésteres de colesterol y ésteres de ácidos grasos no saturados,
mientras que en el otro grupo hay niveles altos de estas fracciones. Shine et al (15) mostraron in vitro que el crecimiento
de S. aureus puede ser estimulado por la presencia del colesterol, por ello el grupo de normales cuyos lípidos meibomianos son ricos en colesterol presenta más estafilococos en los
márgenes de sus párpados que el grupo pobre en colesterol.
El aceite meibomiano tiene unos límites de derretimiento
entre 19,5 y 32,9º C y es líquido a la temperatura del párpado.
La temperatura del núcleo del párpado es alrededor de 37º C
por lo que los lípidos meibomianos normales se encuentran en
estado líquido (16). Con cada parpadeo se segregan lípidos al
Tabla 1. Clasificación de las blefaritis
— Blefaritis anterior:
• seborreica
• estafilocócica
• mixta
— Blefaritis posterior o Disfunción de las glándulas de
Meibomio (DGM)
• seborrea meibomiana o DGM hipersecretora
• meibomitis o DGM obstructiva
— Blefaritis mixta (anterior y posterior)
66
Superficie ocular
borde libre palpebral. El resultado es la creación de un depósito de lípidos en el margen del párpado desde el cual pasan,
también con el parpadeo, a la película lagrimal. El depósito
contiene al menos 30 veces la cantidad que está normalmente
presente en la película lagrimal. Durante el sueño, cuando los
párpados están inmóviles, se produce una acumulación de
lípidos en el borde palpebral, pasando a la superficie ocular
con los primeros parpadeos. Esto explicaría las mayores
molestias relatadas por los pacientes al levantarse. Este depósito tendría también la función de prevenir la contaminación
de la película lagrimal con lípidos sebáceos provenientes de la
piel que serían capaces de desestabilizar la película lagrimal
como ocurre en la DGM obstructiva (17). Al abrir los ojos, el
párpado superior extrae aceite del depósito del párpado y lo
esparce por la superficie anterior de la película lagrimal preocular. Al cerrar el ojo, la película lipídica es devuelta al depósito marginal con el bajar el párpado.
Las glándulas de Meibomio poseen receptores de andrógenos y estrógenos. Los andrógenos estimulan la secreción,
igual como estimulan la secreción sebácea en la piel. Pero
también tendrían un efecto antiinflamatorio. Los estrógenos
tienen el efecto opuesto (18-22).
ha encontrado con mucha menos prevalencia,10,5-24% en
pacientes con blefaritis y un 13% entre los normales, pero
aparece con mayor frecuencia en climas cálidos (26,28).
Existen pocas evidencias que apoyen un posible papel de
las toxinas en las blefaritis producidas por S. Epidermidis.
Algunos autores han intentado aislar una toxina específica
asociada a la blefaritis sin éxito. El S. Aureus produce múltiples toxinas: alpha, beta, gamma y delta, toxinas exfoliativas,
leucocidinas y enterotoxinas. Thygeson sugirió hace muchos
años que la toxina alpha-lisina o factor dermonecrotizante
dañaban la superficie ocular aumentando la permeabilidad de
la membrana de las células epiteliales. La conjuntivitis
secundaria que aparece en los pacientes con blefaritis crónica puede ser atribuida a la infección directa por el estafilococo, a una respuesta alérgica o a una reacción a la exotoxina.
La queratitis punctata superficial se a atribuido clásicamente
a las exotoxinas estafilocócicas y los infiltrados marginales y
flicténulas reflejan una reacción inmunológica (29-31).
En el pasado se creía que la Malassezia furfur y el Demodex folliculorum eran la causa primaria de dermatitis seborreica y que tenían un papel importante en la blefaritis seborreica. Hoy se piensa que actúan como vectores y digieren
las secreciones palpebrales produciendo lípidos que actúan
de sustrato para la colonización de estafilococos (32-35).
3. ETIOPATOGENIA
3.1. Blefaritis anteriores
3.2. Blefaritis posteriores
Son muchos los aspectos a considerar en la fisiopatología de las blefaritis anteriores y dentro de ellos, la infección
estafilocócica y la seborrea desempeñan papeles fundamentales. Otros a considerar son las reacción a exotoxinas producidas por las bacterias, respuesta alérgica a antígenos de
los estafilococos y predisposición genética (estudiada en
ratas Lewis) (23).
Se ha postulado que las excesivas cantidades de lípidos
(triglicéridos y ésteres de colesterol) presentes en la superficie palpebral de los pacientes con seborrea son descompuestas por las lipasas de S. Aureus y P. acnes, liberando cantidades de ácidos grasos irritantes (24).
Se ha observado que los pacientes con blefaritis anterior
tienen una secreción con altos niveles de ésteres de colesterol (13). Como ya se ha dicho, sobre estas grasas crecen bien
los estafilococos (15). Así pues, la composición lipídica de
la secreción palpebral contribuiría al desarrollo de muchos
de los signos asociados a la blefaritis crónica y esta composición podría afectar también a la población bactriana presente en algunos tipos de blefaritis.
La infección bacteriana es un hecho demostrado en
muchos casos de blefaritis (25-27). Las bacterias que se aíslan con más frecuencia en los párpados normales y en aquellos con blefaritis son el estafilococo coagulasa negativo, el
Corynebacterium y el Propinebacterium acnes. El S. Epidermidis constituye el 92% de los casos, P. acnes el 87% y el
Corynebacterium el 64% entre los individuos normales. En
pacientes con blefaritis, S. epidermidis está presente en 9495,8%, P.acnes en 87-92,8% y Corynebacterium en 4876,8%. El S. Aureus, que produce los casos más graves, se
Los factores a tener en cuenta en la patogenia de las blefaritis posteriores son:
1) Alteraciones de la glándulas de meibomio asociadas
con la edad
Los cambios fisiológicos que tienen lugar en el borde
palpebral y en las glándulas de Meibomio con la edad pueden conducir a un aumento en la prevalencia de DGM entre
la población de más edad.
Hykin y Bron (6) encontraron que con la edad tenían
lugar una serie de cambios morfológicos entre los individuos
sanos: aumentaba o aparecía vascularización de los párpados, hiperqueratinización cutánea, irregularidad del borde
libre y telangiectasias del párpado inferior, además tienen
lugar cambios en los orificios de las glándulas como estenosis y obliteración de los mismos.
Histopatológicamente se ha demostrado que con la edad
tiene lugar un aumento en la atrofia acinar y un engrosamiento de la membrana basal de los acinos (36).
2) Secreción de las glándulas de meibomio en los casos de
disfunción
El descubrimiento de una disfunción generalizada de las
glándulas de Meibomio en pacientes con blefaritis seborreica y meibomitis, ha llevado a los investigadores a analizar la
composición de los lípidos de las glándulas de Meibomio.
Capítulo 8.
Blefaritis
67
Diferentes estudios han encontrado diferencias significativas
en la composición lipídica entre la secreción de las glándulas de Meibomio de individuos normales y de pacientes con
disfunción de dichas glándulas.
La proporción de ácidos grasos libres en la secreción meibomiana es 0,48%-2,1%. Es necesaria una pequeña cantidad
de dichos ácidos como surfactante en la película lagrimal.
Un exceso en los mismos forma espuma debido a la producción de jabones. Comparados con otros componentes
lipídicos, los ácidos grasos libres son tóxicos y irritatantes
para el epitelio y son muy desestabilizantes de la película
lagrimal. Podemos decir que la proporción de ácidos grasos
libres en la secreción meibomiana es baja, pero pequeños
cambios en su cantidad podrían resultar muy significativos.
Los ésteres de colesterol y las ceras, que constituyen la
fracción más abundante de la secreción meibomiana, se ha
visto que tienen una composición significativamente distinta entre sujetos normales y pacientes con blefaritis crónica.
Parece que la presencia de ésteres de colesterol en la secreción de las glándulas de Meibomio podría ser un requisito
necesario para el desarrollo de blefaritis.
También se ha observado una disminución de esfingomielina, fosfatidiletanolamina y otros lípidos no polares.
Se han encontrado epóxidos de ácidos grasos en la secreción, lo cual sugiriere que algunas de las anomalías en los
lípidos asociadas con la blefaritis crónica podrían deberse a
una función anómala de las peroxidasas en los peroxisomas
y el retículo endoplásmico.
Las alteraciones en la composición lipídica meibomiana
conducen a cambios en el punto de derretimiento lipídico favoreciendo la obstrucción de las glándulas por solidificación de la
secreción a la temperatura normal de la superficie del ojo. Además, se produciría una desestabilización de la capa lipídica
secundaria a un incremento del contenido polar y un ambiente
más adecuado para el crecimiento bacteriano (7-10,12-14).
cen las blefaritis anteriores y posteriores con más frecuencia,
hace pensar en un papel importante de estos factores hormonales en la patogenia de la DGM (22).
Un hecho fundamental, aunque no se sabe si es debido a
una disfunción hormonal local, es la hiperqueratinización de
las paredes de los conductos de las glándulas de Meibomio,
que lleva a la oclusión del conducto. Los conductos se obstruyen por la hipertrofia de la pared epitelial y el acúmulo de
células epiteliales en la luz del conducto. Los orificios de los
conductos aparecen opacos o tapados por células queratinizadas (tapón) y el sebo exprimido es rico en queratina. La
obstrucción de las secreciones lleva a la dilatación quística
de los canales y de los acini, y en última instancia, a una
atrofia difusa de los acini (37,38). En la Tabla 2 resumimos
los diferentes hechos que conducen a la afectación de la
superficie ocular en la DGM.
3) Microorganismos
4. CLÍNICA
Con respecto a la cantidad de bacterias detectadas entre
los pacientes con DGM, la incidencia de S. Aureus entre ellos
es menor que entre los pacientes con blefaritis anteriores,
siendo similar a la de los individuos normales. No obstante,
la presencia de ésteres de colesterol parece ser necesaria para
el desarrollo de la DGM (13,15). Las esterasas y lipasas producidas por las bacterias comensales del párpado normal en
los sujetos con lípidos meibomianos ricos en colesterol pueden liberar ácidos grasos y mono- y di-glicéridos a la película lagrimal, que puede ser una fuente de irritación o de formación de jabón (espuma meibomiana). Los organismos que
producen estas enzimas son estafilococos coagulasa positivos
y negativos, Propionobacterium acnes, etc. (24).
En un estudio realizado por nosotros el 66% de los
pacientes que acuden a consulta oftalmológica general tienen blefaritis (39).
Las enfermedades cutáneas pueden afectar a los párpados, y en particular las enfermedades que tienen que ver con
glándulas sebáceas, como la dermatitis seborreica y el acné
rosácea. En el acné rosácea, la participación de las glándulas
de Meibomio tiene lugar hasta el 50% de los pacientes. Se
ha descrito alteración de las glándulas de Meibomio en
pacientes con ictiosis y psoriasis (40).
La sintomatología de los diversos tipos de blefaritis es similar, existiendo escasa correlación entre su gravedad y la extensión de la afectación clínica. Muchos síntomas son causados
por la inestabilidad de la película lagrimal que se produce en
estos pacientes, siendo los más frecuentes quemazón, sensación
de cuerpo extraño, fotofobia leve y costras palpebrales.
Además debe tenerse en cuenta la historia y la evolución
de los síntomas, que típicamente se acentúan por las mañanas
y se caracterizan por remisiones y exacerbaciones clínicas.
4) Factores hormonales
La existencia de receptores estrogénicos y androgénicos
en las glándulas de Meibomio y las edades en las que apare-
Tabla 2. Etiopatogenia de las blefaritis posteriores
68
Superficie ocular
do. Existe descamación, parecida a la caspa, de la epidermis
que origina escamas amarillas y grasientas en el borde palpebral. Las escamas son blandas y no dejan úlcera al arrancarlas. Es típico el aspecto de las pestañas, que se hallan grasientas y adheridas entre ellas (fig. 1).
Las alteraciones secundarias son menos frecuentes y
severas que en la estafilocócica. Las más frecuentes son la
conjuntivitis papilar crónica y la queratitis punteada que
afecta típicamente al tercio medio de la córnea.
Suelen ser casos de mayor tiempo de evolución que las
blefaritis estafilocócicas y sin exacerbaciones.
4.1.2. Blefaritis anterior estafilocócica
Figura 1: Blefaritis seborreica con escamas amarillas blandas.
4.1. Blefaritis anterior
Los pacientes con blefaritis anteriores suelen ser mujeres
y lo habitual es que la sintomatología se exacerbe por las
mañanas. Las blefaritis anteriores son más frecuentes en
mujeres, que suponen el 73% de los casos, y la edad media
de aparición son los 42 años. No obstante, debido al control
hormonal de las glándulas sebáceas, también son frecuentes
las blefaritis anteriores en niños y adolescentes.
4.1.1. Blefaritis seborreica
La blefaritis seborreica es una alteración de las glándulas
sebáceas de los folículos pilosos de las pestañas que se asocia con frecuencia a la dermatitis seborreica. Los cambios
cutáneos pueden afectar al cuero cabelludo, cejas, pliegue
auricular, pliegue nasogeniano y esternón. Los síntomas se
presentan con menos exacerbaciones que en las estafilocócicas y son menos graves, existiendo inestabilidad de la película lagrimal en un 30% de los casos.
Los bordes palpebrales anteriores muestran un aspecto
cerúleo brillante con telangiectasias y eritema leve-modera-
Esta forma de blefaritis anterior está causada por una
infección crónica de la base de las pestañas que origina la
formación de diminutos abscesos intrafoliculares. Ello lleva
a una ulceración secundaria epidérmica y dérmica con destrucción hística. Se desarrolla más frecuentemente en mujeres y en pacientes con eccema atópico, tendiendo a afectar a
pacientes más jóvenes que la forma seborreica, siendo posible su inicio en la infancia.
Al examinar los bordes palpebrales anteriores encontramos hiperemia, telangiectasias y escamas, que son duras y
quebradizas y tienden a localizarse alrededor de la base de
las pestañas. Son los denominados «collaretes». Cuando se
arrancan pueden dejar una úlcera sangrante. En general, la
afectación de las pestañas es más grave que en la forma
seborreica, por lo que es más frecuente encontrar complicaciones en estos casos. Las que ocurren en casos crónicos graves comprenden triquiasis, madarosis y poliosis (fig. 2).
Es posible que el borde palpebral anterior presente cicatrices y que aparezca hipertrofiado: tilosis. Además, la extensión
del proceso infeccioso a las glándulas de Zeis y Moll puede
originar un orzuelo externo agudo, y la extensión a las glándulas de Meibomio puede provocar un orzuelo interno. También pueden producirse crisis recidivantes de conjuntivitis
bacteriana aguda. También se encuentran úlceras marginales o
catarrales y flicténulas (reacciones inmunológicas, no infecciosas, a las toxinas de los estafilococos) (fig. 3).
Son pacientes con sintomatología fluctuante, que empeora y mejora, de poco tiempo de evolución con importante
inflamación de la parte anterior del párpado.
4.1.3. Blefaritis anterior mixta
Es similar a la blefaritis seborreica pero con muchas exacerbaciones y más inflamación. También están presentes
costras grasas y collaretes escamosos (fig. 4).
4.2. Blefaritis posterior
Figura 2: Blefaritis estaficocócica.
Las blefaritis posteriores son muy frecuentes y su incidencia se ha estimado en 39% (41) y en 44% (39) de los
pacientes en clínica oftalmológica general. Esta disfunción
Capítulo 8.
Figura 4: Blefaritis mixta.
Figura 3: Infiltrados corneales periféricos.
de las glándulas de Meibomio parece ser más frecuente en
individuos de piel clara (6). Esto podría estar relacionado
con su asociación con el acné rosácea que tiene mayor prevalencia entre este grupo de población. Tienen una fuerte
asociación con la edad (52 años de edad media) y en la
mayoría de los casos podría estar relacionado directa o indirectamente con procesos de envejecimiento que afectan a la
estructura del párpado. No existe una clara predilección por
uno de los sexos. Se ha determinado una mayor frecuencia
de DGM entre los pacientes con blefaritis en climas fríos
respecto a climas cálidos.
4.2.1. DGM hipersecretora
La DGM hipersecretora (seborrea meibomiana) se
caracteriza por la liberación de grandes volúmenes de lípidos palpebrales al margen del párpado en respuesta a la
expresión. Se supone que se debe a un estado hipersecretorio de las glándulas de Meibomio, en paralelo al encontrado en las glándulas sebáceas del acné quístico. Se presenta asociada a la dermatitis seborrea en casi el 100% de
los casos.
Se caracteriza por la presencia de glándulas de Meibomio dilatadas que se exprimen con facilidad produciendo
cantidades elevadas de lípidos que aparecen sobre el borde
palpebral como pequeños glóbulos de grasa (fig. 5). La película lagrimal es muy aceitosa y espumosa (fig. 6). En casos
graves las secreciones se acumulan en los ángulos internos
(espuma meibomiana) (fig. 7).
Las glándulas están dilatadas sin tapones que las obstruyan y tienen mucha sintomatología con importante quemazón. Las alteraciones del borde anterior del párpado son
moderadas. La secreción obtenida es líquida y transparente.
Figura 5: DGM hipersecretora.
Figura 6: Película grasa.
Blefaritis
69
70
Superficie ocular
4.2.2. DGM obstructiva
Figura 7: Espuma en canto externo.
La forma más común de DGM es la obstructiva. Aunque
normalmente se acompaña de dermatopatías, es el tipo de
blefaritis que se asocia a las enfermedades conjuntivales
cicatrizantes (penfigoide, enfermedad de Lyell, quemaduras,
dermatitis atópica, etc.). El borde anterior palpebral está respetado. Existe taponamiento de todas las glándulas de Meibomio así como una importante inestabilidad de la película
lagrimal (fig. 8). Si es posible exprimir la secreción, ésta es
sólida y blancoamarillenta de aspecto similar a la pasta dentrífica (fig. 9).
Se caracteriza por una inflamación difusa centrada alrededor de los orificios de las glándulas de Meibomio. Aproximadamente 2/3 de los pacientes tienen acné rosácea y 1/3
presentan dermatitis seborreica.
El borde palpebral posterior aparece engrosado y redondeado con vascularización y melladuras.
Las alteraciones secundarias más frecuentes incluyen
conjuntivitis papilar crónica y queratitis punteada del tercio
inferior de la córnea, existiendo inestabilidad de la película
lagrimal en un 60% de los casos (fig. 10).
4.3. Blefaritis mixta
Figura 8: DGM obstructiva.
Presenta signos de afectación anterior y posterior. En la
mayoría de los casos de blefaritis es frecuente encontrar la
participación, en menos o mayor medida, de ambos bordes
palpebrales, anterior y posterior.
Como consecuencia de la íntima relación existente entre
entre los párpados y la superficie ocular, la blefaritis crónica puede ocasionar alteraciones secundarias en la conjuntiva y la córnea. Así, ante una conjuntivitis crónica de etiología desconocida debemos sospechar la existencia de una
blefaritis.
Durante los últimos años se han descrito multitud de técnicas para el estudio de los párpados y sus lípidos. No obs-
Figura 9: Secreción sólida tras la expresión palpebral.
Figura 10: Queratitis secundaria a blefaritis.
Capítulo 8.
tante, la gran mayoría de estas técnicas diagnósticas son
complejas, poco reproductibles y tienen escasa aplicación en
la práctica clínica diaria: evaporimetría, meibometría, meibografía e interferometría. Por ello, en la mayoría de los
casos, el diagnóstico se realiza en virtud de la anamnesis y
la exploración con la lámpara de hendidura.
Evaporimetría: Consiste en el estudio de la cantidad de
evaporación lagrimal. Para ello se emplea un artilugio, evaporímetro, que mide la evaporación lagrimal en condicione
estables de temperatura y humedad ambiental. Al ser inadecuada, cuantitativa y cualitativamente, la película lipídica en
las blefaritis se produce un exceso de evaporación de la fase
acuosa de la misma: ojo seco evaporativo (42).
Meibometría: Es una técnica que consiste en el análisis
de los lípidos meibomianos.
Meibografía: Se trata del estudio de la morfología de las
glándulas de Meibomio al ser fotografiadas tras retroiluminación con un terminal de luz fría (16).
Interferometría: Esta técnica no invasiva calcula el espesor de la película lípida precorneal en base a sus colores de
interferencia. Los colores de interferencia se generan por el
reflejo diferencial de las distintas longitudes de onda de la
luz en las de los interfases aire/lípido y lípido/agua de la
película lagrimal. El patrón de colores se relaciona con un
determinado espesor lipídico. Existen diferentes instrumentos capaces de llevar a cabo esta prueba son: Tearscope,
interferómetro Kowa y el microscopio confocal (con ocular
de no contacto). Los principales problemas ligados a la técnica son: la subjetividad y los cambios dinámicos de las pautas de interferencia (43-48).
5. RELACIÓN ENTRE LA BLEFARITIS,
ENFERMEDADES GENERALES
Y DE LA SUPERFICIE OCULAR Y EL USO
DE MEDICAMENTOS
5.1. DGM, intolerancia a lentes de contacto
y conjuntivitis papilar gigante
La DGM es una de las causas más comunes de intolerancia a las lentes de contacto (LDC). Por otra parte, existen
varios estudios sobre una asociación entre DGM y conjuntivitis papilar gigante (CPG). En un estudio en el que se
exploraron 42 pacientes portadores de LDC para valorar la
existencia de CPG y DGM se determinó que aquellos con
CPG tenían un mayor grado de DGM y la viscosidad de la
secreción de las glándulas era también mayor. Se demostró
una correlación directa entre el grado de CPG y DGM.
Todos los pacientes que presentaban, tenían asociada disfunción de las glándulas de Meibomio. Esto se puede explicar
porque tanto las LDC como la inestabilidad de la capa lipídica de la lágrima asociada a la DGM, aumentan la evaporación de la lágrima (49).
También se ha detectado una relación entre la DGM y la
presencia de depósitos en las LDC de larga duración. La silicona de las lentes de contacto parece ser más lipofílica que
otros materiales, lo que induce más depósitos (50).
Blefaritis
71
5.2. Ojo seco
La DGM es la primera causa del ojo seco evaporativo.
Estudios de Mathers et al (42) confirman que la pérdida de las
glándulas de Meibomio lleva a un incremento de la evaporación del ojo. En su estudio la pérdida evaporativa de ojos normales (14,8 ± 6 × 10-7 g/cm2/seg) era significativamente menor
que la de los ojos con DGM aislada (49,9 ± 6 × 10-7 g/cm2/seg)
o con DGM en combinación con ojo seco hiposecretor
(59,1 ± 6 × 10-7 g/cm2/seg). No obstante, la separación entre
ojo seco hiposecretor y evaporativo resulta hoy en día complicada. Así, se ha observado la presencia de DGM en el 84,2%
de los pacientes con ojo seco relacionado con síndrome de Sjögren y en el 55,6% de los pacientes con ojo seco no relacionado con síndrome de Sjögren, además se ha observado DGM
grave en el 38,9% de los pacientes con ojo seco relacionado
con síndrome de Sjögren y en el 11,1% de los pacientes con
ojo seco no relacionado con síndrome de Sjögren.
Entre los pacientes con DGM se ha visto una incidencia
de queratoconjuntivitis seca de 25-40%. Sin embargo otras
publicaciones han sugerido que los pacientes con DGM tienen una mayor producción de lágrima que los control, posiblemente debido a un lagrimeo reflejo.
Como ya se ha reseñado, los síntomas de la blefaritis se
parecen a menudo a los del ojo seco porque frecuentemente
lo producen.
El sebo lagrimal puede fluir libremente o, por el contrario,
quedar retenido en el interior de las glándulas, hecho especialmente frecuente en las glándulas de Meibomio del párpado
inferior, cuya compresión al parpadear es menor y en las que la
gravedad juega en contra. Las modificaciones de la secreción de
los lípidos glandulares son cuantitativas y cualitativas. Los cambios en los lípidos hace que interaccionen fácilmente con la
mucina de la fase acuomucosa de la película lagrimal, dando un
ojo seco en el que abundan los grumos y filamentos mucínicos.
La disminución de los lípidos no polares, fundamentalmente
esfingomielina, provoca la inestabilidad de la película lagrimal.
La presencia de ojo seco en pacientes con blefaritis es
por tanto muy frecuente. La inestabilidad de la película lipídica favorece la evaporación de la fase acuomucosa y
aumenta la osmolaridad. Estudios realizados por McCulley
et al en 1977 muestran en un grupo de sujetos normales que
el valor medio del BUT es de 27,77 segundos, pero en un
grupo de 26 pacientes con blefaritis crónica se reducía a 7,03
segundos. Cuando a estos mismos pacientes se les exprimieron las glándulas de Meibomio y se liberó la grasa a la película lagrimal, el BUT ascendió a 29,40 segundos (51).
Además de todos estos datos, se ha comprobado que los
pacientes con blefaritis tienen que parpadear más que los
individuos normales. El estudio realizado por Korb en 1996
apoya esta observación (52). Un ser humano normal parpadea 8,56 veces por minuto porque su capa lipídica es de
0,079 µm, pero en el conejo es normal 0,19 parpadeos por
minuto porque su capa lipídica de 0,220 µm le protege más
de la evaporación. Por este motivo los recién nacidos no
necesitan parpadear mucho ya que tienen una gruesa capa
lipídica. El aumento del parpadeo en los pacientes con blefaritis tiene un doble fin: evitar la evaporación y exprimir los
72
Superficie ocular
Tabla 3. Relación entre el ojo seco y la blefaritis
bién puede ocurrir en adultos y ser recurrente. Normalmente es unilateral y clásicamente se caracteriza por la presencia de vesículas claras con base eritematosa. Esta vesículas se rompen , ulceran y dejan una costra que cura casi
sin dejar cicatriz en un periodo de 7 a 14 días. Puede presentar adenopatía preauricular. En el frotis de las lesiones
se puede detectar células gigantes multinucleadas así como
inclusiones intracelulares y para confirmar el diagnóstico
se puede utilizar inmunofluorescencia. Suele ser un cuadro
benigno y autolimitado, aunque puede ser muy grave en
pacientes con dermatitis atópica o con inmunodeficiencia
asociada. Una complicación potencial de este tipo de infección es la inoculación viral en la conjuntiva o en la córnea
con la consiguiente aparición de conjuntivitis o queratitis
herpética (55).
6.2. Varicela zoster
lípidos meibomianos obstruidos. El problema es que este
parpadeo produce un traumatismo mecánico por fricción de
la superficie ocular.
En las blefaritis estafilocócicas es frecuente que las bacterias segreguen lipasas que hidrolizan los lípidos meibomianos y producen ácidos grasos libres. Estos ácidos grasos
anormales favorecen la evaporación de la fase acuomucosa.
En la tabla 3 se propone un resumen.
5.3. Erosión corneal recidivante
La asociación de la DGM con esta enfermedad sugiere
que la alteración de la capa lipídica debe ser un factor importante en la patogenia de este síndrome.
Se produce blefaritis el 50-70% de los herpes zoster
oculares. Suele ser unilateral y afecta con mayor frecuencia a pacientes ancianos. Puede ser especialmente grave en
pacientes con inmunodeficiencia. En pacientes de menos
de 45 años debemos descartar la infección por el HIV.
Suele presentarse como un dolor en la distribución de la
primera rama del trigémino y los signos que van apareciendo por orden cronológico son, primero un exantema
maculopapular en la frente y posteriormente desarrollan
vesículas, pústulas y ulceración costrosa. La afectación del
lado de la nariz (signo de Hutchinson) se asocia con un
riesgo aumentado de complicaciones oculares (rama nasociliar de la rama oftálmica del V par). En los casos graves
puede aparecer edema periorbitario debido a celulitis bacteriana secundaria que puede diseminarse al lado contrario
y da la falsa sensación de que el proceso es bilateral. Algunas complicaciones que pueden aparecer incluyen la queratoconjuntivitis y uveítis.
5.4. Enfermedades generales
Existen una serie de enfermedades generales no dermatológicas que predisponen a la blefaritis como son la diabetes mellitus, el SIDA y el síndrome de Down. Ya que las blefaritis predisponen a la infección postquirúrgica conviene
tenerlo en cuenta al operar a estos pacientes.
5.5. Fármacos
Se ha relacionado diferentes fármacos con blefaritis: ácido
13-cis-retinoico, dipivalilepinefrina y el haloperidol (53,54).
6.3. Molluscum contagiosum
Es una infección cutánea infrecuente producida por un
virus. El contagio es por contacto directo (escasa higiene,
contacto sexual...). Suele afectar a adultos jóvenes y a niños
y las lesiones típicas son nódulos umbilicados, céreos, pálidos únicos o múltiples. Si el nódulo se localiza sobre el
borde palpebral, puede dar lugar a conjuntivitis folicular crónica ipsilateral y ocasionalmente a queratitis superficial con
micropanus. Los pacientes inmunodeprimidos pueden presentar lesiones atípicas múltiples y con frecuencia confluyentes que son más resistentes al tratamiento que los individuos normales.
6. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
6.1. Herpes Simple
6.4. Phthiriasis
La blefaroconjuntivitis por herpes simple suele ocurrir
durante las infecciones primarias en los niños, pero tam-
Se trata de una causa de blefaritis poco común pero
infradiagnosticada. Es una infestación de las pestañas por
Capítulo 8.
Blefaritis
73
piojos del pubis (Phthhirus pubis) y sus huevos. Los piojos
se agarran a las raíces de las pestañas y las liendres y sus
caparazones vacíos se adhieren a la base de los pelos. La
forma adulta no puede vivir más de dos días fuera del cuerpo humano, por lo que su contagio es normalmente sexual.
El piojo adulto es transparente y muy difícil de detectar si
no se dispone de aumentos a menos que contenga bastante
material ingerido. Puede afectar a niños con malas condiciones higiénicas o sometidos a abusos sexuales. Produce
una blefaroconjuntivitis severa con prurito del borde del
párpado e inflamación conjuntival. Las heces del piojo son
tóxicas y producen conjuntivitis folicular y queratitis epitelial (56) (figs. 11 y 12).
Figura 11: Phthiriasis.
6.5. Dermatoconjuntivitis de contacto
Es una reacción de hipersensibilidad tipo IV. Suele afectar a la piel del párpado inferior a nivel cantal y tiene dos
fases: una aguda exudativa y otra crónica indurativa. En ocasiones puede afectar también a la conjuntiva produciendo
conjuntivitis. Se han descrito como agente causal: productos
de belleza (laca de uñas), níquel, fármacos (neomicina, atropina...), etc.
6.6. Queratoconjuntivitis atópica
La dermatitis atópica es una alteración cutánea muy frecuente e idiopática que normalmente esta asociada a historia familiar o personal de la misma o de asma y rinitis alérgica. La forma de presentación suele ser como una
irritación crónica y picor en el área afectada. Cursa con dos
fases: una eritematosa-exudativa y otra con aparición de
costras-escamas que engruesan la piel y termina con fisuración bilateral de los párpados superiores (a diferencia de la
dermatitis de contacto que suele afectar al párpado inferior).
En algunos casos se ve comprometida la conjuntiva y la córnea produciendo queratoconjuntivitis que puede dejar como
secuela un acortamiento de los fórnices y leucomas corneales. Se ha descrito la posibilidad de infección estafilocócica
(produciendo una verdadera blefaritis estafilocócica) y herpética secundaria.
Figura 12: Microfotografía de ladilla adherida a pestaña. Obsérvese la forma de la garra que sólo le permite fijarse a pestañas y
vello pubiano.
6.7. Carcinoma sebáceo
Se trata de un raro tumor que afecta a las glándulas de
Meibomio. Debe sospecharse en individuos mayores que
presentan chalaciones crónicos y de repetición localizados
en la misma zona (57) (fig. 13).
7. TRATAMIENTO
El tratamiento de la blefaritis debe instalarse en la
mayoría de los casos de por vida, por lo que es fundamental explicar claramente al paciente su problema y su
Figura 13: Carcinoma sebáceo.
74
Superficie ocular
significado, para de esta forma ayudarle a comprenderlo
y conseguir la colaboración necesaria para el correcto
cumplimiento de las medidas de tratamiento. Quizás una
de las frases que debiera ser más utilizadas con estos
pacientes sería: «su problema no se cura pero se trata»,
intentando hacer comprender al paciente que, normalmente no es una enfermedad grave y que su sintomatología se puede controlar siguiendo unas normas de higiene
palpebral sencillas. De la colaboración del paciente y el
cumplimiento del tratamiento depende en gran medida el
éxito de la terapia.
Existen diversos puntos a considerar para el tratamiento
de la blefaritis. Vamos a destacar los pilares fundamentales
del tratamiento.
7.3. Corticoides
Los corticoides sólo estarían indicados en casos de inflamación extrema (al ser una patología crónica y benigna
deben evitarse sus efectos adversos). No obstante, son necesarios para el tratamiento de complicaciones no infecciosas
como las úlceras marginales y las flicténulas.
7.4. Antibióticos tópicos
La tobramicina, cloranfenicol, eritromicina, y tetraciclinas son útiles para el tratamiento de las infecciones estafilocócicas instilados con gran frecuencia durante periodos cortos de tiempo. Normalmente no es necesario realizar
antibiograma excepto en casos extremos.
7.1. Higiene palpebral
Debido a su importancia se trata extensamente en un
capítulo posterior.
7.2. Lágrimas artificiales
Como se ha descrito, la blefaritis crónica y el ojo seco
van íntimamente relacionadas, por lo cual en el tratamiento
de la blefaritis debemos incluir el uso de lágrimas artificiales para el ojo seco que se produce.
La lágrima natural tiene una compleja composición,
siendo el agua el principal componente (98,3%), seguido
de sales (1%), proteínas y glucoproteínas (0,7%), y fracciones menores de hidratos de carbono, lípidos y otros
componentes. Por eso ninguna lágrima artificial puede
reproducir exactamente la lágrima natural, porque los
componentes estructurales y activos se degradan rápidamente y no son perfectamente conocidos. Además la
lágrima natural se fabrica de forma constante mientras
que las lágrimas artificiales se instilan de forma intermitente. Por ello la lágrima artificial debe durar más tiempo
en la cuenca lagrimal y debe aportar en su composición
sustancias y principios que reparen las lesiones primarias
y secundarias del ojo seco que se puedan producir en la
superficie ocular.
El mercado actual nos ofrece una amplísima variedad
de lágrimas artificiales. A la hora de elegir la lágrima adecuada para tratar el ojo seco asociado a la blefaritis crónica debemos tener en cuenta que va a ser un tratamiento a
largo plazo y, probablemente, de por vida. Por tanto se
aconseja la utilización de lágrimas sin conservantes en
estos casos. Por otra parte, no deben dejar residuos en las
pestañas que puedan hacernos creer que la inflamación palpebral está peor.
Actualmente se están ensayando lágrimas con fosfolípidos y otros lípidos no polares con la intención de disminuir
la evaporación lagrimal (58). Por otra parte, la adición de
carbonato cálcico a las lágrimas artificiales de los pacientes
con blefaritis, tendría el efecto de bloquear los ácidos grasos
libres que irritan la superficie ocular.
7.5. Tetraciclinas orales
Las tetraciclinas orales (en niños la eritromicina oral)
son de gran utilidad para el tratamiento de casos rebeldes.
Su efecto no es del todo conocido, pero no parece ser por
su acción antibacteriana sino por regularizar la secreción
lipídica al inhibir las lipasa bacterianas y por su efecto
inmunomodulador. Normalmente las más utilizadas son la
doxiciclina (200 mg/d) y la minociclina (50-100 mg/d) por
su fácil posología. El tratamiento suele ser de tres meses
con periodos de descanso. Debe recomendarse al paciente
evitar el sol por la fotosensibilización propia de estos fármacos (59-61).
7.6. Acidos grasos omega 3 y 6
Aunque todavía no disponemos de ensayos controlados
los compuestos ricos en ácidos grasos omega 3 parecen ser
útiles en los pacientes con blefaritis. Su mecanismo de
acción sería la producción de prostaglandinas antiinflamatorias (62).
7.7. Metronidazol
Se ha empleado con éxito el gel de Metronidazol 2% para
el tratamiento de la blefaritis relacionada con rosácea (63).
7.8. Andrógenos
Se está evaluando el empleo de terapia androgénica, por
sus efectos antiinflamatorios e inmunomoduladores.
El empleo de fármacos no debe hacernos olvidar que la
base del tratamiento de las blefaritis es la higiene palpebral.
El «perder» unos minutos explicándole al paciente como
realizar correctamente la higiene del borde libre palpebral
nos ahorrará muchos problemas, malos entendidos y visitas
innecesarias.
Capítulo 8.
BIBLIOGRAFÍA
1. Thygeson P. Etiology and treatment of blepharitis: a study in
military personal. Arch Ophthalmol 1946; 36: 445-77.
2. McCulley JP, Dougherty JM, Deneau DG. Classification of
chronic blepharitis. Ophthalmology 1982; 89: 1173-80.
3. Mathers WD, Shields WJ, Sachdev MS, et al. Meibomian
gland dysfunction in chronic blepharitis. Cornea 1991; 10:
277-85.
4. Bron AJ, Benjamin L, Snibson GR. Meibomian gland disease:
classification and grading of lid changes. Eye 1991; 5: 395411.
5. Grayson M. Blepharitis. In Diseases of the cornea. St Louis,
Mosby, 1991.
6. Hykin PG, Bron AJ. Age-related morphological changes in lid
margin and meibomian gland anatomy. Cornea 1992; 11: 334-42.
7. Andrews JS. The meibomian secretion. Int Ophthalmol Clin
1973; 13: 23-8.
8. Tiffany JM. The lipid secretion of the meibomian glands. Adv
Lipid Res 1987; 22: 1-62.
9. McCulley JP, Shine W. A compositional based model for the tear
film lipid layer. Trans Am Ophthalmol Soc 1997; 95: 79-88.
10. McCulley JP, Shine W. Meibomian gland and tear film lipids:
Structure, function and control., in Lacrimal gland, tear film,
and dry eye syndromes. Adv Exp Med Biol 2002; 506: 373-8.
11. Bogart BI, Lew G, Sathe S, et al. Lipocalin as a component of
tear surface active substances (abstract). Invest Ophthalmol
Vis Sci 1997; 38 (Suppl): S941.
12. Nagyova B, Tiffany JM. Components responsible for the surface tension of human tears. Curr Eye Res 1999; 19: 4-11.
13. Shine WE, McCulley JP. The role of cholesterol in chronic
blepharitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32: 2272-80.
14. Dougherty JM, Osgood JK, McCulley JP. The role of wax and
sterol ester fatty acids in chronic blepharitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32: 1932-7.
15. Shine WE, Silvany R, McCulleyJP. Relation of cholesterol-stimulated Staphylococcus aureus growth to chronic blepharitis.
Invest Ophthalmol Vis Sci 1993; 34: 2291-6.
16. Chew CK, Jansweijer C, Dikstein S, et al. An instrument for
quantifying meibomian lipid on the lid margin: the meibometer. Curr Eye Res 1993; 12: 247-54.
17. Chew CK, Hykin PJ, Jansweijer C, et al. The causal level
of meibomian lipids in humans. Curr Eye Res 1993; 12:
255-9.
18. Sullivan DA, Sullivan BD, Ullman MD. Androgen influence
on the meibomian gland. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000; 41:
3732-42.
19. Sullivan BD, Evans JE, Krenzer KL, et al. Impact of antiandrogen treatment on the fatty acid profile of neutral lipids in
human meibomian gland secretions. J Clin Endocrinol Metab
2000; 85: 4866-73.
20. Krenzer KL, Dana MR, Ullman MD. Effect of androgen deficiency on human meibomian gland and ocular surface. J Clin
Endocrinol Metab 2000; 85: 4874-82.
21. Sullivan BD, Evans JE, Cermak JM, et al. Complete androgen
insensitivity syndrome effect on human meibomian gland
secretions. Arch Ophthalmol 2002; 120; 1689-99.
22. Sullivan DA, Sullivan BD, Evans JE, et al. Androgen deficiency, meibomian gland dysfunction, and evaporative dry
eye. Ann NY Acad Sci 2002; 966: 211-22.
23. Mondino BJ, Caster AI, Dethlefs B. A rabbit model of staphylococcal blepharitis. Arch Ophthalmol 1987; 105: 409-12.
24. Dougherty JM, McCulley JP. Bacterial lipases and chronic
blepharitis. Invest Ophthalmol Vis Sci 1986; 27: 486-91.
Blefaritis
75
25. Tetz MR, Klein U, Volcker HE. Staphylococcus-associated
blepharokeratoconjunctivitis. Clinical findings, pathogenesis
and therapy. Ophthalmologe 1997; 94: 186-90.
26. Groden LR, Murph B, Rodnite J, et al. Lid flora in blepharitis.
Cornea 1991; 10: 50-3.
27. Thygeson P. Complications of staphylococcic blepharitis. Am
J Ophthalmol. 1969; 68: 446-9.
28. Dougherty JM, McCulley JP. Comparative bacteriology of
chronic blepharitis. Br J Ophthalmology 1984; 68: 524-8.
29. Allen JH. Staphylococcic conjunctivitis: Experimental production with staphylococcus toxin. Am J Ophthalmol 1939;
20: 1025-31.
30. Valenton MJ, Okumoto M. Toxin producing strains of S. Epidermidis. Arch Ophthalmol 1973; 89: 186-9.
31. Ficker L, Ramakrishnan M, Seal D, et al. Role of cell-mediated immunity to staphylococci in blepharitis. Am J Ophthalmol 1991; 111: 473-8.
32. Parunovic A, Halde C. Pityrosporum orbiculare: Its possible role
in seborrheic blepharitis. Am J Ophthalmol 1962; 63: 815-8.
33. Roth AM. Demodex foliculorum in hair follicules of eyelid
skin. Ann Ophthalmol 1979; 11: 37-45.
34. Kamoun B, Fourati M. Blepharitis due to Demodex: myth or
reality? J Fr Ophtalmol 1999; 22: 525-7.
35. Demmler M, de Kaspar HM, Mohring C. Blepharitis. Demodex folliculorum associated pathogen spectrum and specific
therapy. Ophthalmologe 1997; 94: 191-6.
36. Jester JV, Nicolaides N, Smith RE. Meibomian gland studies:
histologic and ultrastructural investigations. Invest Ophthalmol Vis Sci 1981; 20: 537-47.
37. Jester JV, Rajagopalan S, Rodríguez M. Meibomian gland
changes in the rhino mouse. Invest Ophthalmol Vis Sci 1988;
29: 1190-4.
38. Jester JV, Nicholaides N, Kiss-PologyiI, et al. Meibomian
gland dysfunction. II. The role of keratinisation in a rabbit
model of MGD. Invest Ophthaloml Vis Sci 1989; 30: 936-45.
39. Benítez del Castillo JM, del Río MT, García-Sánchez J. Frecuencia de la blefaritis en la consulta oftalmológica diaria. St
Ophthalmol 1999; 18: 225-30.
40. Browning DJ, Proia AD. Ocular rosacea. Surv Ophthalmol
1986; 31: 145-57.
41. Hom MM, Martinson JR, Knapp LL, et al. Prevalence of meibomian gland dysfunction. Optom Vis Sci 1990; 67: 710-2.
42. Mathers WD. Ocular evaporation in meibomian gland dysfunction and dry eye. Ophthalmology 1993; 100: 347-51.
43. Olsen T. Reflectometry of the precorneal film. Acta Ophthalmologica 1985; 63: 432-8.
44. Yokoi N, Takehisa Y, Kinoshita S. Correlation of tear lipid
layer interference patterns with the diagnosis and severity of
dry eye. Am J Ophthalmol 1996; 122: 818-24.
45. Doane MG, Lee E. Tear film interferometry as a diagnostic
tool for evaluating normal and dry-eye tear film. Adv Exp Med
Biol 1998; 438: 297-303.
46. Guillon J. Use of the Tearscope Plus and attachments in the
routine examination of the marginal dry eye contact lens
patient. Adv Exp Med Biol 1998; 438: 859-67.
47. Norn MS. Semiquantitative interfernce study of fatty layer of
precorneal film. Acta Ophthalmol 1979; 57: 766-74.
48. Guillon JP. Tear film photography and contact lens wear. J Br
Contact Lens Assoc 1982; 84-7.
49. Henriquez AS, Korb DR. Meibomian glands and contact lens
wear. Br J Ophthalmol 1981; 65: 108-11.
50. Robin JB, Nobe JR, Suarez E, et al. Meibomian gland evaluation in patients with extended wear soft contact lens deposits.
CLAO J 1986; 12: 95-8.
76
Superficie ocular
51. McCulley JP, Sciallis GF. Meibomiam Keratoconjunctivitis.
Am J Ophthalmol 1977; 84: 788-93.
52. Korb DR, Baron DF, Herm JP, et al. Tear film lipid layer thickness as a function of blinking. Cornea 1994; 13: 354-9.
53. Mathers WD, Shields WJ, Sachdev MS, et al. Meibomian
gland morphology and tear osmolarity: changes with Accutane therapy. Cornea 1991; 10: 286-90.
54. Landthaler M, Kummermehr J, Wagner A, et al. Inhibitory
effects of 13-ci-retinoic acid in human sebaceous glands. Arch
Dermatol Res 1980; 269: 297-309.
55. Egerer UD, Stary A. Erosive-ulcerative herpes simplex blepharitis. Arch Ophthalmol 1980; 98: 1760.
56. Rundle PA, Hughes DS. Phthirus pubis infestation of the eyelids. Br J Ophthalmol 1993; 77: 815-6.
57. Akpek EK, Polcharoen W, Chan R, et al. Ocular surface neoplasia masquerading as chronic blepharoconjunctivitis. Cornea 1999; 18: 282-8.
58. Dinslage S, Stoffel W, Diestelhorst M, et al. Tolerability and
safety of two new preservative-free tear film substitutes. Cornea 2002; 21: 352-5.
59. Puy P, Benítez del Castillo JM, del Río T, García-Sánchez J.
Afectación ocular por acné rosácea y tratamiento con doxiciclina oral. Arch Soc Esp Oftalmol 1997; 72: 253-8.
60. Pruzanski W, Greenwald RA, Street IP, et al. Inhibition of activity of phospholipase A2 by minocycline and doxycycline.
Biochem Pharmacol 1992; 44: 1165-70.
61. Dougherty JM, McCulley JP. The role of tetracycline in chronic blepharitis-inhibition of lipase production in staphylococci. Invest Ophthalmol Vis Sci 1991; 32: 2970-5.
62. Brown NA, Bron AJ, Harding JJ, et al. Nutritional supplements and the eye. Eye 1998; 12: 127-33.
63. Barnhorst DA, Foster JA, Chern KC, et al. The efficacy of
topical metronidazole in the treatment of ocular rosacea. Ophthalmology 1996; 103: 1880-3.