5 porque

El Proceso de los 5 Por Qué
Es una técnica sistemática de preguntas utilizadas en una fase de análisis de incidentes para
buscar posibles causas principales. La técnica requiere que el equipo investigador pregunte
¿por qué? al menos 5 veces, no obstante, puede hacer más de 5 preguntas para alcanzar la
causa raíz.
Cada respuesta, es la base de la siguiente pregunta.
Ejemplo:
¿Por qué el vehículo no alcanzó a detenerse?
R: Porque el conductor conducía a 120 km/hr.
¿Por qué el conductor conducía a 120 km/hr?
R: Porque desconocía la restricción de velocidad.
Características de la aplicación de la técnica:
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Mantiene la investigación basada en los hechos preguntando: ¿por qué ocurrió?
Genera muchas ideas enfocadas en el camino de la causa más probable.
Si hay más de una causa raíz, se deberá desarrollar más de una acción correctiva.
Es mejor usarla para incidentes simples con pocas causas.
Se debe iniciar las preguntas con el hecho último que generó el incidente (acción o
condición).
Ejemplo de aplicación:
Juan, supervisor de bodega, caminaba por el pasillo Nº 5 de la bodega de productos
terminados buscando un producto. De pronto, resbaló sobre una mancha de aceite, perdió
bruscamente el equilibrio y cayó al suelo apoyándose en la mano derecha, lo que le produjo
una fractura en la muñeca.
Antecedentes: La iluminación satisfactoria y los pasillos sin obstrucciones o deformaciones.
No se evidencia que Carlos tenga problemas fisiológicos y sicológicos y su estado de salud
es normal. No se determinaron actos incorrectos.
Análisis de los ¿Por qué?
Condición principal: Clara permanencia de una condición insegura (mancha de aceite en el
pasillo de tránsito).
Preguntas
Respuestas
1. ¿Por qué estaba y permaneció la mancha R1: La mancha de aceite apareció porque la
de aceite en el pasillo de tránsito?
grúa Nº 21 tenía una filtración de aceite y
al detenerse en el sector por 5 minutos, se
produce una pequeña mancha, que
permaneció porque ninguna persona se dio
cuenta de su existencia en el pasillo
2. ¿Por qué la máquina Nº 21 tenía una R2: Porque la empaquetadura del carter
filtración de aceite?
estaba en mal estado.
3. ¿Por qué la empaquetadura se deterioró?
R3: Porque no se reemplazó en el tiempo
que correspondía.
4. ¿Por qué no se reemplazó en el tiempo que R4: Porque no hay un programa de
correspondía?
mantenimiento preventivo para las grúas
horquilla, ni revisión diaria de chequeo. Se
ejecuta sólo mantenimiento correctivo.
5. ¿Por qué si la empaquetadura estaba mala R5: Porque el operador de la grúa había
y filtraba aceite no se había sometido el informado a su jefe y a mantenimiento
equipo a reparación?
pero aún no se había tomado resolución de
someterla a mantenimiento y la máquina
seguía trabajando.
Acciones Correctivas: Lista de medidas que previenen la repetición del incidente.
Realizar reparación de empaquetadura del carter de la grúa N°21
Realizar mantención preventiva a toda la flota de grúas
Confeccionar programa de mantención preventiva que considere la vida útil de los
equipamientos de las grúas
Emitir instructivo que de obligatoriedad al no uso de grúas que requieren mantención
correctiva y de prioridad a su reparación