-Inst. enfermeria-2009-2660-005-004 (2)

INDICE
PÁGINA
1. Introducción
9
2. Objetivo
10
3. Instrucciones de Operación
10
3.1. Procedimientos Técnico administrativos en hospitalización
10
3.1.1. Admisión de los pacientes adulto y pediátrico
10
3.1.2. Ingreso del paciente al Servicio de Admisión
11
3.1.3. Ingreso del paciente al servicio de Urgencias o de Admisión Continua
11
3.1.4. Ingreso del paciente a hospitalización procedente de admisión, urgencias o 13
admisión continúa
3.1.5 Participación en la visita médica
15
3.1.6. Enlace de turno
17
3.1.7. Participación de enfermería en el egreso del paciente
19
3.2. Técnicas básicas para la atención del paciente
21
3.2.1. Técnicas básicas para preparar la cama, cuna y la incubadora
21
3.2.2. Cama cerrada
23
3.2.3. Cama abierta
24
3.2.5. Cama ocupada
25
3.2.6. Incubadora
26
3.3. Higiene del paciente
27
3.3.1. Baño de regadera
28
3.3.2. Baño de esponja
29
3. 3.3. Baño de regadera modificado (artesa)
31
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3.3.4. Lavado de manos
31
3.3.5. Aseo bucal (en pacientes conscientes)
32
3.3.6. Aseo bucal (en pacientes inconscientes)
32
3.3.7. Aseo perineal en pacientes del sexo femenino
33
3.3.8. Aseo perineal en pacientes del sexo masculino
33
3.3.9. Aseo nasal
34
3.3.10. Aseo ótico
34
3.3.11. Aseo vulvar
34
3.3.12. Pediluvios
35
3.3.13. Aseo matinal
36
3.3.14. Aseo vespertino
36
3.4. Seguridad y protección del paciente
36
3.4.1. Identificación
38
3.4.2. Cambio de posición a los pacientes
39
3.4.3. Mover un paciente hacia arriba de la cama
39
3.4.4. Mover a un paciente por segmentos hasta el borde de la cama
41
3.4.5. Ayudar al paciente a sentarse en la cama
42
3.4.6. Sentar al paciente en el borde de la cama
43
3.5. Posiciones del Enfermo
43
3.5.1. Posición de Fowler
44
3.5.2. Posición de decúbito dorsal o supino
45
3.5.3. Posición en decúbito prono
45
3.5.4. Posición en decúbito lateral
46
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3.5.5. Posición de Trendelenburg
46
3.5.6. Posición de Sims
47
3.5.7. Posición ginecológica
47
3.5.8. Posición genupectoral
47
3.5.9. Posición de Rossier
48
3.6. Prevención de caídas
48
3.6.1. Sujeción con brazalete
49
3.6.2. Con sujetador
49
3.6.3. Con chaleco
49
3.6.4. Con férula de sujeción
49
3.7. Prevención de Ulceras por Presión
50
3.7.1. Prevención de Ulceras por Decúbito
50
3.8. Ejercicio y deambulación asistida
51
3.8.1. Ejercicios pasivos
52
3.8.2. Ejercicio de hombros y codos
52
3.8.3. Ejercicio de la muñeca y flexión de los dedos
53
3.8.4. Ejercicios de miembros pélvicos
53
3.8.5. Ejercicios de tobillo y pie
53
3.8.6. Ejercicios del cuello
54
3.8.7. Deambulación asistida
54
3.8.8. Deambulación con muletas
55
3.8.9. Deambulación con muletas utilizando ambas piernas
55
3.8.10. Deambulación con muletas utilizando una sola pierna
55
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3.9. Signos vitales
56
3.9.1. Medición de Temperatura Corporal (oral, rectal y axilar)
57
3.9.2. Temperatura oral
58
3.9.3. Temperatura rectal
58
3.9.4. Temperatura axilar
58
3.10. Medición de la frecuencia del pulso
59
3.10.1. Pulso Apical
61
3.11. Medición de la frecuencia respiratoria
61
3.12. Medición de la presión arterial
63
3.12.1. Tensión arterial en el muslo
65
3.13. Medición de la frecuencia cardiaca
65
3.14 Somatometría
66
3.14.1. Medición de peso
67
3.14.2. Medición de talla
68
314.3. Medición de perímetros
69
3.15. Aplicación de calor y de frío
71
3.15 1. Aplicación de calor o frío con bolsas
73
3.15.2. Aplicación de calor con lámpara de pie
73
3.15.3. Aplicación de calor por cuna térmica
74
3.15.4. Aplicación de compresas húmedas, frías o calientes
74
3.15.5. Sediluvio
75
3.16. Traslado de paciente adulto o pediátrico
75
3.16.1. Traslado por deambulación
77
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3.16.2. Traslado en cama o cuna
77
3.16.3. Traslado en carro-cuna colectivo
78
3.16.4. Traslado de la cama o cuna a la camilla o viceversa
78
3.16.5. Traslado de cama o cuna a silla de ruedas o viceversa
79
3.16.6. Traslado en incubadora portátil
80
3.17. Alimentación del paciente
81
3.17.1. Pacientes que pueden alimentarse por sí solos
82
3.17.2. Alimentación asistida
84
3.17.3. Alimentación con cuchara al paciente pediátrico
85
3.17.4. Alimentación al seno materno
86
3.17.5. Alimentación con sonda
88
3.17.6. Alimentación por gastroclísis
89
3.17.7. Alimentación parenteral
90
3.18. Administración de medicamentos
93
3.18.1. Administración vía oral
97
3.18.2. Administración por vía subcutánea
98
3.18.3. Administración por vía intramuscular
99
3.18.4. Administración por vía intravenosa
99
3.18.5. Administración por venoclisis
100
3.18.6. Administración por vía ocular
102
3.18.7. Administración por vía ótica
103
3.18.8. Administración por vía nasal
104
3.18.9. Administración por vía rectal
104
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3.18.10. Administración por vía vaginal
105
3.18.11. Administración por vía cutánea
105
3.19. Eliminación y control de excreta del paciente
105
3.19.1. Colocación del cómodo
106
3.19.2. Colocación del orinal
107
3.20. Recolección de muestras para exámenes de laboratorio
107
3.20.1. Muestra de sangre
109
3.20.2 . Muestra de expectoración
109
3.20.3. Muestra de recolección orina para examen general
110
3.20.4. Muestra para Urocultivo
111
3.20.5. Muestra de materia fecal
112
3.21. Participación en la exploración física
112
3.22 Participación en la punción lumbar
113
3.23. Curaciones
115
3.24. Oxigenoterapia
117
3.25. Ambiente húmedo
118
3.26. Permeabilidad de las vías respiratorias
120
3.27. Drenaje toráxico
122
3.28. Instalación de sondas en esófago o estómago
124
3.29. Irrigación por colostomía
127
3.30. Enema evacuante
129
3.31. Drenaje urinario
131
3.32. Irrigación vesical
133
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3.33. Toma de reactivos
134
3.34. Cuidados a pacientes quirúrgicos
135
3.35. Atención a pacientes convalecientes
142
3.36. Atención a pacientes de urgencias
143
3.37. Estado de choque
145
3.38. Cuidados del paciente terminal
147
3.39. Cuidados al cadáver
149
3.40. Manejo del paciente en aislamiento
151
3.41. Higiene de las manos en la atención de salud
157
3.41.1. Como limpiar las manos con un desinfectante alcohólico
158
3.41.2. Como realizar la técnica de lavar las manos con agua y jabón
159
3.42. Sistematización y evaluación de los registros de la atención de enfermería
160
3.43. Evaluación de los Registros de la Atención de Enfermería.
163
3.44 Anexos
3.44.1 Formato “Registros Clínicos, Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de
Enfermería”
167
3.44.2 Formato “Evaluación de los Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e
Intervenciones de Enfermería
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1. Introducción
En concordancia con el Plan Nacional de Desarrollo 2007-2012, el Instituto Mexicano del
Seguro Social se mantiene a la vanguardia a fin de garantizar el derecho inalienable de sus
derechohabientes a la atención de la salud.
Para contribuir al logro de los objetivos nacionales en materia de salud, el Instituto está a la
vanguardia con, eficacia y responsabilidad con cuatro grandes retos: El primero; una rápida
transición epidemiológica; el segundo, un cambio demográfico en la población adulta; el
tercero, incremento en la morbilidad de padecimientos crónicos y el cuarto, una sociedad
crecientemente participativa y crítica, que demanda con toda razón, mejor información, más
opciones, así como atención de calidad.
Para lograr lo anterior se están trabajando líneas de acción, dentro de las que destacan las
siguientes: a) Impulsar sistemas modernos de gestión de recursos humanos, fortalecer los
programas de capacitación y formación de personal. b) Un decidido compromiso con la
calidad buscando demostrar con acciones, una institución participativa con disposición de
servicio.
Como resultado de la reforma institucional, fue necesario establecer cambios congruentes
con las necesidades actuales de las demandas del personal de enfermería. La Coordinación
de Áreas Médicas asumió la responsabilidad referente a Líneas Estratégicas, dentro de las
cuales destaca la Mejora de la Calidad de la Atención a través del desarrollo de diferentes
programas y proyectos, cuyo objetivo es lograr que la Atención de Enfermería a los usuarios
se otorgue con oportunidad, de manera integral, con la más alta calidad y con la mayor
sensibilidad humana; en suma que la calidad se convierta en un valor central de los
servicios que presta el personal de enfermería en la institución, todo con el fin de contribuir
significativamente a mejorar las condiciones de salud de la población.
La búsqueda continua de la mejora en la calidad y eficiencia conlleva a introducir cambios
en la forma de organizar y gestionar los servicios de enfermería que requiere la aplicación
de estrategias y líneas de acción especificas para lograr los objetivos que se persiguen.
En este contexto y considerando que dentro de las responsabilidades a cargo de la
Coordinación de Áreas Médicas, destaca la conducción gerencial que mediante la función
normativa establece las líneas rectoras y los parámetros para reorientar la prestación de los
servicios, se retomó la experiencia y conocimientos del personal directivo y operativo de
Enfermería de los diferentes niveles jerárquicos, lo que constituyó una base firme de la cual
partir para el enriquecimiento y adecuación de la normatividad a la realidad y necesidades
de las unidades médicas. Así mismo, se ha actualizado el presente instructivo, con base a
las estrategias institucionales que serán las bases para desarrollar los programas y acciones
que Enfermería debe realizar para sistematizar y evaluar la atención que proporciona al
paciente, en los servicio de las unidades médicas.
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El presente documento tiene sustento en el marco jurídico vigente que regula la prestación
de servicios médicos, por lo que a partir de la fecha de su autorización, es de aplicación
obligatoria en las unidades médicas del Instituto Mexicano del Seguro Social y deroga al
“Instructivo de operación para los servicios de enfermería en hospitalización” 2660-005-004
y “Instructivo de Operación para la sistematización y evaluación de los registros de atención
de enfermería 2660-005-002 emitidos en 2004.
2. Objetivo General.
Otorgar atención de enfermería profesional a los derechohabientes para satisfacer las
necesidades de salud, con un trato digno para todos, con eficiencia y eficacia, y la utilización
de los recursos disponibles en el Instituto Mexicano del Seguro Social a través de un Plan
de Cuidado de Enfermería.
Objetivo Específico.
Lograr en cada unidad médica la congruencia entre las estrategias de trabajo en los
insumos terapéuticos, las necesidades de salud y satisfacer las expectativas de la
población.
3. Instrucciones de operación
3.1. Procedimientos Técnico administrativos en hospitalización
3.1.1. Admisión del paciente adulto y pediátrico
Concepto:
Acciones que se realizan cuando ingresa un paciente a una unidad de atención médica.
Objetivo:
Facilitar la adaptación del paciente y familiar al entorno hospitalario y reducir al mínimo la
ansiedad.
Principios:
Una situación desconocida provoca reacción de ansiedad y miedo.
La confianza hacia los demás aumenta cuando existe interrelación y se manifiesta interés
por el bienestar físico, psíquico y social del individuo.
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3.1.2 Ingreso del paciente al Servicio de Admisión.
Instrucciones de operación
Personal de Enfermería asignado al servicio:
Realice las siguientes acciones en el caso de que el paciente ingrese al servicio de admisión
(consulta de especialidades), cuando exista área de preparación del mismo.
•
Reciba de la Asistente Médica, el expediente clínico debidamente ordenado e
integrado y en su caso reciba de la Asistente Médica al paciente con la pulsera de
identificación colocada y verifique los datos con los registrados en el expediente
clínico.
•
Efectúe la recepción del paciente y del familiar acompañante, preséntese con ellos y
proporcione información completa, veraz, oportuna y susceptible de ser entendida
respecto a los trámites que deberán realizar.
•
Cambie al paciente la ropa de calle por ropa hospitalaria.
•
Anote en lo hoja de control los datos de identificación del paciente.
•
Tome y registre signos vitales y somatometría.
•
Observe y registre las condiciones generales del paciente en los documentos
establecidos.
•
Cumpla con la terapéutica médica prescrita.
3.1.3 Ingreso del paciente al servicio de Urgencias o de Admisión Continua.
Instrucciones de operación
Personal de Enfermería asignado al servicio:
•
Reciba de la Asistente Médica o de la Auxiliar de Enfermería de consultorio la orden
de ingreso y al paciente, con la pulsera de identificación correspondiente.
•
Reciba al paciente, verifique su identificación e instálelo en camilla, cama o cuna, y
de acuerdo con sus condiciones físicas, preséntese por su nombre, proporcione
información completa, veraz, oportuna y susceptible de ser entendida respecto al
servicio y la atención de enfermería, proceda a la atención de urgencia indicada por el
médico y a los cuidados prioritarios.
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•
Entregue a la Asistente Médica o familiar la ropa del paciente debidamente
membretada (en caso de ingreso inmediato).
•
Solicite la presencia de la Trabajadora Social para proceder a retirar los valores del
paciente, entréguelos y estampe su firma como testigo en la Forma TS-10.
•
Coloque en la unidad del paciente la tarjeta de identificación; revise y cumpla las
indicaciones médicas, registre hora y fecha del ingreso en las fuentes primarias de
información.
•
Registre los signos vitales y la somatometría.
•
Participe en la exploración del paciente, en los diferentes estudios de laboratorio y
gabinete y en los procedimientos que se requieran.
•
Efectúe los registros correspondientes en la hoja de “Registros clínicos esquema
terapéutico e intervenciones de enfermería”.
•
Avise a la Asistente Médica para tramitar la documentación necesaria y al Auxiliar de
Servicios de Intendencia para realizar el traslado, si el paciente se va a hospitalizar.
•
Entregue al paciente con su expediente clínico completo al servicio asignado.
En caso de recién nacido con orden de ingreso:
Instrucciones de operación
Personal de Enfermería asignado al servicio.
•
Verifique los documentos que integran el expediente clínico del prematuro.
•
Lávese las manos cuidadosamente.
•
Instale al niño en la incubadora portátil; verifique que estén colocadas las tirillas de
identificación, en el tórax anterior y en la muñeca derecha; confróntelas con los datos
del expediente clínico y/ o los del familiar o persona que lo entrega.
•
Verifique la permeabilidad de vías respiratorias y la correcta ligadura del cordón.
•
Coloque al paciente en posición de Rossiere y trasládelo al servicio asignado.
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En la Unidad de Toco cirugía:
Instrucciones de operación
Personal de Enfermería asignado al servicio.
•
Elabore inmediatamente después de la expulsión, tres tirillas o pulseras de
identificación con letra legible y tinta negra, con los datos de la madre los cuales
deben incluir lo siguiente: nombre, número de seguridad social, fecha y hora de
nacimiento, sexo (anotar sin abreviaturas si se trata de hombre o mujer), peso del
producto, número de cama, si ya tiene asignada.
•
Coloque una tirilla a la madre y otra al producto en muñeca de mano derecha antes
de egresar de sala de expulsión.
•
Entregue a la Asistente Médica la hoja frontal con huella de pie en el expediente del
recién nacido o producto, al término de la asistencia de la madre y del producto en la
sala de expulsión.
•
Reciba de la Asistente Médica tres tirillas de identificación elaboradas a máquina y el
expediente clínico del producto y verifique los datos correspondientes.
•
Coloque una de las tirillas de identificación elaboradas a máquina a la madre y las
otras al producto, una en la muñeca (en muñeca izquierda) y la tercera en tórax
3.1.4 Ingreso del paciente a hospitalización procedente de admisión, urgencias o
admisión continúa.
Instrucciones de operación
Personal de Enfermería asignado al servicio:
•
Revise que la unidad se encuentre limpia, en orden con el mobiliario y equipo
necesarios al recibir el aviso de internamiento del paciente.
•
Reciba de la Asistente Médica o de la Auxiliar de Enfermería al paciente con
amabilidad, cortesía y respeto, preséntese con él y verifique que el expediente clínico
esté completo, en orden y con los resultados de estudio efectuados.
•
Compruebe mediante interrogatorio y revisión de pulsera de identificación, la
identidad del paciente.
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•
Traslade al paciente a su cama, valore el estado general, preséntelo a sus
compañeros de sala y al personal de enfermería que lo atenderá.
•
Coloque la tarjeta de identificación con nombre del paciente y médico tratante en la
cabecera de la cama.
•
Verifique que el paciente cuente con sus objetos personales, como peine, cepillo de
dientes, pasta dental, pañuelos desechables, esponja, pantuflas o sandalias, prótesis
si existe y rastrillo si es necesario, etc.
•
Registre los signos vitales y somatometría.
•
Revise las indicaciones médicas y haga las anotaciones de la recepción del paciente.
•
Valore el estado general del paciente, la permeabilidad de la venoclísis, los tubos de
derivación, las sondas, otros y anote en la hoja de “Registros Clínicos, Esquemas
Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería.”
•
Comunique al médico el ingreso del paciente y su estado general, asístale en la
exploración física o procedimientos.
•
Cumpla la terapéutica médica.
•
Valore integralmente al paciente, determine el juicio clínico de enfermería y las
intervenciones independientes.
•
Informe al servicio de Nutrición el ingreso del paciente a través del formato “Solicitud
individual de prescripciones dietéticas (nd-03).
•
Registre el ingreso del paciente en la lista de pacientes.
•
Realice los registros correspondientes a la atención de enfermería en la hoja
“Registros Clínicos, Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”
En caso de ingreso al Servicio de Prematuros.
Instrucciones de operación
Personal de Enfermería asignado al servicio:
•
Revise que la unidad se encuentre limpia, en orden con el mobiliario y equipo
necesarios al recibir el aviso de internamiento del paciente.
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•
Corrobore que la incubadora y/o cuna radiante registre una temperatura menor de
32ºC, humedad al 60% y oxígeno en concentración del 40%, a excepción de la
indicación médica.
•
Reciba al niño con la documentación, exámenes de laboratorio y expediente clínico
completos.
•
Coloque al niño en incubadora y/o cuna radiante, precalentada con el oxígeno y la
humedad indicada.
•
Verifique la correcta identificación del niño en la pulsera de identificación y tirilla con
los datos del expediente clínico y la tarjeta de identificación.
•
Verifique permeabilidad de vías respiratorias, esofágica y rectal, somatometría y
perímetros, profilaxis oftálmica, ligadura de cordón, limpieza general del niño,
integridad física, posición semi Fowler-Rossier.
•
Cumpla con las indicaciones médicas con oportunidad y precisión.
Medidas generales de seguridad y control:
•
Utilice el equipo existente en la unidad para instalar al paciente.
•
Otorgue mayor atención a la identificación y los cuidados específicos; de acuerdo con
el diagnóstico clínico
•
Mantenga comunicación permanente con el equipo de salud sobre las medidas de
seguridad
3.1.5 Participación en la visita médica.
Concepto:
Son las actividades que realiza el equipo de salud para una valoración integral del paciente,
a través de interrogatorio y exploración, que permitan la prescripción terapéutica y verificar
la respuesta y evolución del paciente.
Objetivo:
Coordinar las acciones del equipo de salud para la valoración médica del paciente y se
precisen las intervenciones de cada profesional de salud y se valore de manera conjunta la
respuesta y evolución del paciente al tratamiento para la toma de decisiones en la mejora de
la calidad de la atención
Principio:
De la coordinación del equipo de salud depende la oportunidad, continuidad, calidad,
eficacia, eficiencia y efectividad de la atención al paciente y familia.
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Equipo y material necesario:
Expedientes Clínicos, papelería para la visita: hojas para Notas Médicas y Prescripción (430-128/72), hojas para “Solicitud de Exámenes Laboratorio” (MF-8/93), hojas de “Solicitud
Individual de Prescripciones Dietéticas” (nd 03), “Solicitud de Servicio” (F 4-30-200),
“Solicitud al Banco de Sangre” claves hojas de “autorización, solicitud y registro de
intervenciones quirúrgicas” (4-30-59), papel carbón, hojas de “Registros clínicos, esquema
terapéutico e intervenciones de enfermería”, listado de pacientes” , tarjetas de
medicamentos entre otras.
Charola con: equipo completo de diagnóstico, baumanómetro y estetoscopio, cinta métrica,
martillo de reflejos, abate lenguas, equipo de exploración neurológica (opcional), carro de
curaciones equipado (opcional).
Instrucciones de operación
Personal de Enfermería asignado al servicio:
•
Integre el material y equipo necesario para el paso de la visita.
•
Participe activamente con el médico durante el paso de la visita.
•
Prepare al paciente física y psicológicamente, para la exploración en el momento de
pasar visita y asista al médico en las diversas maniobras.
•
Notifique a la Enfermera Jefe de Piso los resultados de la valoración, juicios clínicos,
intervenciones independientes o cuidados realizados por enfermería, así como del
cumplimiento de la terapéutica médica y la evolución de las condiciones del paciente.
•
Dar cumplimiento a las indicaciones médicas y anote en la hoja de Registros Clínicos,
Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería, actualice tarjetas de
medicamentos y listas de pacientes durante o al término de la visita.
•
Reciba y tramite las solicitudes de órdenes de laboratorio, rayos X y otros.
•
Solicite al Departamento de Nutrición los tipos de dietas prescritas.
•
Elabore el recetario colectivo con los medicamentos faltantes de acuerdo a
procedimientos normados.
•
Coordine acciones con la Asistente Médica para agilizar los trámites de pre-altas,
altas y solicitudes de ínter consultas.
•
Proporcione información oportuna, completa y susceptible de ser entendida por el
paciente y familiar relacionada con su padecimiento y los cuidados de enfermería.
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•
De al equipo utilizado, los cuidados posteriores a su uso.
Medidas de seguridad y control:
•
Proporcione al paciente y familiar acompañante la atención con trato digno,
respetuoso y libre de riesgos.
•
Respete la individualidad del paciente durante la exploración.
•
Protéjalo de agentes externos que puedan producir alguna infección intra hospitalaria.
•
Dar validez a la información proporcionada por el paciente y familiar en relación con
su padecimiento
•
Observe el “secreto profesional” para disminuir la angustia del paciente.
3.1.6 Enlace de Turno
Concepto:
Es la recepción y entrega de pacientes con la información sobre su padecimiento, evolución,
tratamiento, intervenciones de enfermería, actividades que deben continuarse para la
atención del paciente.
Objetivo:
Garantizar la continuidad en la atención del paciente y el control de los recursos, a través de
la comunicación y coordinación efectivas de las actividades de enfermería en los diferentes
cambios de turno.
Principio:
La comunicación y coordinación entre el personal de enfermería es importante para la
continuidad del Plan de Cuidados de Enfermería
Equipo y material:
Expedientes clínicos, hoja de “Notas Médicas y Prescripción” (4-30-12/72), lista de
pacientes, tarjetas de medicamentos, Hoja de “Registros Clínicos, esquema terapéutico e
intervenciones de enfermería”, tarjeta de identificación del paciente, Pulsera de identificación
del paciente, Dotaciones fijas de medicamentos para 24 horas.
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Instrucciones de operación
Personal de Enfermería asignado al servicio
Relativo a la documentación del paciente.
•
Integre la documentación del paciente hoja de Registros Clínicos Esquema
Terapéutico e Intervenciones de Enfermería, balance de líquidos, registros de
tratamientos especiales, tarjeta de medicamentos, los cuales deben ser legibles,
pulcros y actualizados que apoye la toma de decisiones encaminadas a fortalecer la
oportunidad, continuidad y calidad de la atención.
Directamente con el paciente:
•
Salude y preséntese con el paciente y familiar, corrobore que tanto la pulsera como la
tarjeta de la unidad contengan los datos correctos de identificación.
•
Verifique que el paciente se encuentre aseado, con sus ropas limpias y secas.
•
Verifique que los procedimientos generales específicos, estén cumplidos y que los
catéteres, venoclísis, sondas y drenajes tengan membrete de identificación completo,
de menos de 72 horas, circuito cerrado esté limpio y permeable.
•
Verifique el estado emocional del paciente en relación a los factores psicosociales
que limitan la evolución del paciente.
Instrumentos de control de pacientes:
•
Actualice el registro de ingresos, egresos así como el movimiento interno de camas
en los formatos establecidos.
•
Verifique que las requisiciones de inter consulta, rayos X, estudios de laboratorio,
transfusiones, gabinete e intervenciones quirúrgicas estén marcados con el registro
correspondiente de entregados, efectuados y pendientes.
En relación con los medicamentos:
•
Verifique que la solicitud, manejo y control de medicamentos se haya efectuado
conforme a la normatividad vigente.
•
Revise que el orden, limpieza y acomodo de medicamento, así como las existencias
fijas de éstos, se encuentre conforme a las dotaciones fijas autorizadas y a la
normatividad vigente.
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Clave: 2660-005-004
Relativos al equipo y material
•
Revise que las libretas de inventario, equipo, material y ropa estén actualizados y sin
alteraciones de acuerdo a los fondos fijos asignados al servicio; en caso de ruptura o
extravío, elaborar un vale correspondiente.
Referente al personal:
•
Portar el uniforme completo reglamentario de acuerdo a las áreas asignadas de cada
servicio considerando las medidas de seguridad estándar para el paciente y el
personal.
•
Propicie y verifique que todo el personal de enfermería participe en las actividades
de enlace y permanezca en el servicio hasta el término de la entrega y recepción del
mismo.
Medidas de seguridad y control.
•
Realice la entrega y el recibo del paciente por la enfermera asignada en cada uno de
los turnos.
•
Verifique durante la recepción de los pacientes que las indicaciones médicas e
intervenciones de enfermería, hayan sido cumplidas y en caso contrario, aclarar los
motivos de los pendientes.
•
Mantener completo y en orden, equipo, material ropa e instrumental de acuerdo a las
medidas de precaución estándar y medicamentos para su entrega.
•
Cumpla con los registros establecidos y constate las existencias de los recursos de
acuerdo con lo autorizado, avalándose en la firma de la persona que entrega y de la
que recibe el turno.
3.1.7 Participación de Enfermería en el Egreso del Paciente.
Concepto:
Son las funciones técnico administrativas que se realizan para dar de alta formalmente al
paciente.
Objetivo:
Gestionar los trámites administrativos para dar continuidad al tratamiento médico en su
domicilio o unidad médica correspondiente incluyendo el plan de alta por el personal de
enfermería.
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Clave: 2660-005-004
Principios:
La atención y orientación al paciente durante su estancia y al egreso del hospital coadyuva a
la rehabilitación integral creando confianza en el paciente, familiar y comunidad en la
institución.
Instrucciones de operación
Personal de Enfermería asignado al servicio
•
Inicie los trámites cuando el médico firma la prealta o el egreso en las formas
correspondientes y lo notifica al personal de enfermería.
•
Integre la documentación al expediente clínico y compruebe las indicaciones
médicas.
•
Establezca coordinación con la Asistente Médica para que efectúe los trámites
administrativos correspondientes.
•
Otorgue el plan de alta de enfermería sobre los siguientes aspectos: cuidados que
debe continuar en el domicilio y/o unidad médica, la terapéutica médica, prevención
de factores de riesgo asociados con su padecimiento, hábitos y conductas saludables
(ejercicio alimentación), identificación de causas que generan complicaciones de su
padecimiento, identificación de signos y síntomas tempranos de complicaciones, así
como acciones a realizar en caso de aparecer, uso adecuado y oportuno de los
servicios de salud, redes de apoyo.
•
Constate que el paciente o familiar recoja todos los objetos personales.
•
Retire la tarjeta de identificación de la unidad del paciente y la pulsera del mismo.
•
Acompañe al traslado del paciente en camilla o silla de ruedas cuando esté
incapacitado para hacerlo por el mismo o se requiera de cuna o incubadora portátil.
•
Comunique a Trabajo Social, en caso de que el paciente solicite alta voluntaria.
•
Comunique a Trabajo Social y al Auxiliar de Servicios de Intendencia, llevar a cabo
las acciones enunciadas en el “Procedimiento para el tránsito, depósito, entrega y
traslado de cadáveres en los servicios hospitalarios 2660-009-005.
•
Entregue el expediente clínico completo a Trabajo Social para realizar los trámites
conducentes.
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Clave: 2660-005-004
•
Entregue el cadáver y las hojas clave (2660-003-005) para el “Tránsito, depósito y
entrega de cadáveres, óbitos, órganos y extremidades anatómicas”, al Auxiliar de
Servicios de Intendencia en piso, para las investigaciones conducentes.
•
Informe a Trabajo Social en caso de abandono del hospital por parte del paciente,
para las investigaciones conducentes.
•
Anotar el egreso en el censo diario de pacientes hospitalizados (f-4-30-20).
•
Informe del egreso del paciente al Departamento de Nutrición y Auxiliar de Servicios
de Intendencia para que se realicen las actividades correspondientes.
Medidas de Control y Seguridad.
•
Clasifique el egreso de la siguiente manera: Otro servicio, Consulta externa, Unidad
de Medicina Familiar, otro hospital o defunción.
•
Verifique la identidad de la persona a la que se entrega el paciente y recabe firma de
recibido.
•
Verifique que el equipo portátil esté en buenas condiciones de uso.
•
Evite movimientos bruscos, en caso de egreso por traslado del paciente a otro
hospital (Incubadora o adulto en estado crítico).
•
Verifique que se entreguen todas las pertenencias del paciente.
•
Retire o nulifique los registros correspondientes al paciente que egresó.
•
Solicite al personal Auxiliar de Servicios de Intendencia, realizar el aseo de la unidad
del paciente.
•
Dé cuidado posterior al equipo y mobiliario.
3.2. Técnicas básicas para la atención del paciente
3.2.1 Técnicas básicas preparar de la cama, cuna e incubadora
Concepto:
Son las maniobras que se efectúan para vestir o cambiar la ropa de la cama, cuna o
incubadora, con o sin paciente.
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Clave: 2660-005-004
Objetivo;
Ofrecer bienestar y seguridad física y emocional al paciente.
Principios:
Un ambiente agradable y limpio favorece la adaptación del individuo a un medio ambiente
extraño.
La limpieza de los artículos en contacto con el paciente, disminuye el riesgo de infección
intrahospitalaria.
Equipo estándar:
Ropa limpia: una colcha, dos sábanas, un hule clínico, una sábana clínica, una funda, un
cobertor, una toalla, pijamas, batas y pañales, sujetadores, tánico para ropa sucia,
barandales de acuerdo con la edad y las condiciones generales del paciente.
Medidas generales de seguridad y control:
•
Realizar la técnica de lavado de manos antes y después del procedimiento.
•
Cumpla las reglas de asepsia al retirar y depositar la ropa de cama donde
corresponda (tánico y cuarto séptico).
•
Cambie el cobertor cuando esté sucio o el paciente haya sido dado de alta.
•
Evite que la cama quede con arrugas o bordes.
•
Solicite la participación del paciente para la realización del procedimiento
•
Verifique que el personal Auxiliar de Servicios de Intendencia realice el aseo y la
descontaminación de la unidad al egreso del paciente.
•
No sacuda la ropa de cama para no diseminar los gérmenes.
•
Evite el uso de ropa húmeda, rota, con bordes gruesos y la utilización indebida de la
misma.
•
Elimine la presión excesiva de las ropas de cama sobre el paciente.
•
Informe de las descomposturas observadas en la unidad para proporcionar el
mantenimiento preventivo y correctivo.
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Clave: 2660-005-004
En el área de neonatología:
Instrucciones de operación
•
Verifique que las incubadoras mantengan la concentración de oxígeno y temperatura
indicadas, mínimo cada horas.
•
Cubra correctamente las plataformas metálicas de la incubadora.
•
Considere la cabecera de la incubadora como área limpia y la de los pies como sucia.
•
Evite manejos bruscos en el niño.
•
Evite levantar la cúpula de la incubadora cuando ésta esté ocupada.
3.2.2 Cama cerrada
Instrucciones de operación
•
Coloque la sábana sobre el colchón en forma longitudinal, por el lado proximal de la
cama, centrando y alineando la prenda de manera que la parte inferior de ésta quede
al nivel del borde de la piesera del colchón.
•
Introduzca debajo del colchón la parte superior de la sábana y fíjela en la esquina
formando una cartera.
•
Sitúe la sábana clínica en el tercio medio de la cama, centrándola transversalmente.
•
Estire las dos piezas e introduzca los extremos debajo del colchón (lado proximal).
•
Pase al lado contrario de la cama y realiza las mismas maniobras.
•
Coloque una sábana estándar en forma longitudinal y en el nivel del borde superior
del colchón, del lado proximal, céntrela y extiéndala.
•
Ponga el cobertor 25 centímetros por abajo del borde superior del colchón y
extiéndalo en la misma forma que la sábana anterior.
•
Sitúe la colcha sobre el cobertor al mismo nivel que éste.
•
Haga con la sábana un doblez sobre sí misma y otro sobre el borde superior del
cobertor y la colcha.
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Clave: 2660-005-004
•
Estire las ropas e introduzca las tres piezas debajo del borde inferior del colchón y
hacer la cartera lateral.
•
Pase al otro lado de la cama, extienda las prendas y realiza las mismas maniobras.
•
Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera.
Nota: El tendido de la cuna se efectúa de igual manera usando la ropa correspondiente.
•
El uso del cobertor será opcional, según las condiciones del paciente y del ambiente.
3.2.3 Cama abierta
Instrucciones de operación
•
Realice los mismos pasos descritos para la cama cerrada.
•
Forme una cartera con el doblez superior y bájelo al borde inferior del colchón; sin
soltar las prendas, llévelas nuevamente a la mitad del primer doblez que dando tres
partes iguales; las ropas que cuelgan a los lados se dejan libres.
•
Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera.
Instrucciones de operación
•
Realice los mismos pasos descritos hasta el inciso para la cama cerrada.
•
Tome el extremo superior y proximal de la carpeta llevándolo al centro y en forma
longitudinal de la cama.
•
Pase al extremo distal de la cama y realice las maniobras del punto anterior.
•
Tome la parte superior del triangulo hacia el borde inferior del colchón y sin soltarlo
regréselo al borde formado por el doblez de la ropa.
•
Coloque en la parte superior proximal del colchón en forma diagonal una toalla de
felpa y un riñón.
•
Proteja la parte superior interna de la cabecera de la cama con la almohada.
Nota: El tendido de la cuna se realiza de la misma manera que la anterior, con la ropa correspondiente
y agregando dos sujetadores.
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3.2.5 Cama ocupada
Instrucciones de operación
•
Afloje las ropas de la cama del lado proximal y del distal.
•
Retire la colcha, dóblela y colóquela en el tánico (si se va a cambiar).
•
Retire el cobertor, dóblelo y colóquelo en la silla.
•
Retire la almohada o deslícela hacia el lado distal; si se retira, quite la funda, dóblela
y deposítela en un tánico.
•
Deje cubierto al paciente únicamente con la sábana superior.
•
Mueva al paciente hacia el borde distal vigilando que pueda apoyarse, detenerse o
sujetarse de la cabecera o barandal respectivo.
•
Doble en acordeón hacia la línea media de la cama, la sábana clínica, el hule previa
limpieza y la sábana base.
•
Coloque la sábana base, el hule y la sábana clínica siguiendo los pasos para cama
cerrada.
•
Retire el camisón sucio de la mitad lateral expuesta del paciente y coloque el limpio
en el mismo orden.
•
Instale la sábana superior deslizando la sucia simultáneamente.
•
Ayude al paciente a pararse al lado limpio de la cama y termine de colocar el camisón
limpio trasladándose al lado opuesto.
•
Fije sábanas base hule y la sábana clínica.
•
Deslice la almohada en la funda y colóquela en la cabecera del paciente.
Nota: el cambio de ropa en la cuna ocupada se lleva a cabo en la forma anteriormente descrita y con la
ropa respectiva.
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3.2.6 Incubadora
Instrucciones de operación
•
Introduzca la ropa limpia por el orificio superior de la incubadora; coloque en el
interior un lienzo húmedo y otro seco.
•
Abra las mangas proximales de la incubadora e introduzca las manos para aflojar la
ropa iniciando por la cabecera, el extremo distal, la piesera y el lado proximal.
•
Coloque al niño en el extremo distal y doble la sábana sucia en acordeón hacia la
línea media del colchón.
•
Limpie la superficie expuesta del colchón con el lienzo húmedo y secar con el otro
lienzo.
•
Coloque la sábana clínica limpia en acordeón hacia la línea media del colchón y
extienda del lado proximal.
•
Haga las carteras de la cabecera y de los pies e introduzca el resto de la ropa debajo
del colchón.
•
Cambie al paciente al lado proximal limpio.
•
Retire la ropa sucia y deposítela en el extremo inferior de la incubadora.
•
Repita los mismos pasos anteriormente descritos en el lado contrario.
•
Cambie de ropa al niño dejándolo cómodo y seguro.
•
Asee la parte interna de la cúpula con el lienzo húmedo y seque con el otro.
•
Retire el equipo sucio por la bisagra inferior de la incubadora y cierre las mangas de
la misma.
•
Limpie con el lienzo húmedo la parte externa superior de la incubadora y la cómoda.
Nota: cuando se arregla la incubadora sin paciente se levanta la cúpula para facilitar el procedimiento.
La limpieza exhaustiva de la misma la hará el personal de Intendencia al dar de alta al paciente.
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3.3 Higiene del paciente
Concepto:
Son el conjunto de actividades dirigidas a proporcionar el aseo corporal y comodidad al
paciente.
Objetivo:
Eliminar los malos olores, estimular la circulación sanguínea, evitar la formación de úlceras
por decúbito, proporcionar confort y bienestar, eliminar microorganismos, fomentar hábitos
higiénicos.
Principios:
La piel y las mucosas limpias e íntegras constituyen la primera línea de defensa contra
agentes nocivos y contribuyen a conservarlas sanas.
La fricción favorece la vasodilatación periférica.
La acción química del jabón elimina la grasa.
El agua templada favorece la relajación muscular produciendo efecto sedante al paciente.
Equipo y material:
Carro con ropa limpia (de cama y para pacientes hombres, mujeres y menores, según el
caso), toallas, librillo jarras para agua caliente y fría, cubeta, esponja, toalla fricción o
estropajo, jabón y jabonera, tijeras, corta uñas, peine o cepillo para cabello, rastrillo, pasta
dentrífica, cepillo de dientes, lubricantes, riñón, tánico, cómodo, pinza forcipresión,
recipientes con solución jabonosa y antiséptica, polvos neutralizantes de malos olores (talco,
bicarbonato de sodio y otros), gasas, apósitos, torundas, hisopos, abate lenguas (de
acuerdo con el procedimiento), guantes, cubre bocas, gorro, bata y en casos específicos,
bolsa para desechos y toallas de papel, equipo especial según las condiciones del paciente
y las órdenes médicas.
Medidas generales de seguridad y control
•
Verifique que no exista contraindicación médica.
•
Evite corrientes de aire y enfriamientos.
•
Vigile la temperatura del agua durante todo el procedimiento.
•
Respete la individualidad del paciente.
•
Mantenga vigilancia continua cuando el paciente o familiar realicen el procedimiento.
•
Elimine el uso de sustancias que irriten las mucosas.
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•
Evite, mediante la previsión, traumatismos, lesiones y exposiciones prolongadas de
medios físicos.
•
Valore y registre la existencia de infecciones y lesiones, y notifíquelo al médico.
•
Verifique el comportamiento diario de la higiene del paciente.
•
Coloque los desechos durante el procedimiento en las bolsas correspondientes.
•
Haga las anotaciones correspondientes en las hojas de “Registros Clínicos, Esquema
Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” al término del procedimiento.
3.3.1 Baño de regadera
Instrucciones de operación
•
Revise que exista tapete antiderrapante.
•
Coloque una silla dentro del baño si el estado del paciente lo requiere.
•
Verifique que haya agua fría y caliente en la instalación.
•
Lleve al paciente con sus artículos personales al área de regaderas.
•
Regule la temperatura del agua.
•
Ayude al paciente a retirar su ropa.
•
Instale al paciente para que se bañe o apoye en el baño.
•
Vigile al paciente durante el procedimiento indicándole que cierre la puerta sin seguro
por su seguridad.
•
Verifique o ayude al paciente a vestirse y complete las medidas higiénicas (peinado,
corte de uñas, aseo de cavidades, desodorización y lubricación de la piel) una vez
terminado el baño.
•
Acompañe al paciente a su cama e instálelo cómodamente.
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3.3.2 Baño de esponja
Instrucciones de operación
•
Lávese las manos y cálcese los guantes.
•
Cuide de la privacidad del paciente y ofrézcale cómodo y orinal.
•
Afloje y retire colcha y cobertor, dóblelos y colóquelos en el respaldo de la cama y
deje la sábana superior cubriendo al paciente.
•
Retire la ropa del paciente (pijama o camisón) y colóquelos en el depósito de ropa
sucia.
•
Mezcle el agua fría y caliente en el lavamanos a la temperatura deseada o requerida
por el paciente.
•
Coloque una toalla sobre el pecho del paciente en sentido transversal y por de bajo
de la barba, cubriendo el cojín con los extremos de la misma.
•
Utilice una toalla para fricción, tome la mitad de ésta en la mano derecha
cubriéndolos dedos excepto el pulgar, doble la parte sobrante sobre la palma de la
mano deteniéndola con el dedo pulgar; la parte que cuelga hacia abajo dóblela
también sobre la palma de la mano formando un guantelete con la toalla (puede
sustituirse ésta por la esponja o el estropajo) e imprégnela de jabón evitando el
escurrimiento.
•
Lave, enjuague y seque la cara, las orejas y el cuello con la toalla para fricción
haciendo movimientos suaves y rotatorios.
•
Acomode al enfermo diagonalmente con la cabeza hacia abajo sobre el borde
superior proximal de la cama e introduzca la almohada debajo de los hombros del
paciente cuando se vaya a lavar el cabello.
•
Coloque el cojín de Kelly sobre el espacio superior de la cama que está libre (si no
hay cojín improvisar con hule clínico) y la parte inferior introducirla en la cubierta que
está debajo de la cabecera de la cama, procure que los laterales del hule quede
elevado para que el agua escurra hacia la cabeza.
•
Tapone los oídos con una torunda de algodón y vierta agua con el riñón sobre la
cabeza, humedeciendo el cabello.
•
Enjabone y friccione con las yemas de los dedos y enjuague haciendo esta maniobra
cuantas veces sea necesario.
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•
Retire las torundas de los oídos, eleve la cabeza del paciente, envuelva con la toalla
la cabeza del paciente, deje caer el cojín de Kelly o el hule en la cubeta.
•
Recorra la almohada hasta que la cabeza descanse en ella.
•
Deslice la toalla debajo del brazo e iniciar el lavado por la mano, continúe con el
antebrazo hacia arriba hasta hombro y axila, enjuague y seque; haga lo mismo en el
otro brazo.
•
Resbale la sábana hasta pubis, colocando encima la toalla, lave, enjuague y seque
tórax y abdomen, tenga especial cuidado en los pliegues y el ombligo.
•
Lubrique la región aseada.
•
Gire al paciente en decúbito lateral, coloque la toalla a lo largo de la espalda sobre la
cama, lave, enjuague y seque la nuca, la espalda y los glúteos sin tocar los genitales.
•
Lubrique y la región aseada.
•
Coloque camisón o saco de pijama limpio y deje al paciente en decúbito dorsal.
•
Instale toalla debajo de la pierna, flexionando ésta; lave, enjuague, seque, lubrique y
desodorice la extremidad iniciando en el pie para terminar en la ingle. Haga lo mismo
con la otra extremidad pélvica (en caso necesario hacer el corte de uñas)
•
Proporcione al paciente, si el estado del mismo paciente lo permite, el material
necesario para el lavado de genitales; en caso contrario, lo hará la enfermera
siguiendo la técnica correspondiente.
•
Lave las manos al paciente, si éste realizó la maniobra señalada en el inciso anterior.
•
Termine de vestir al paciente y arregle la cama de acuerdo con el procedimiento de
cama ocupada.
•
Ayude al paciente en el arreglo del cabello y afeitado de la cara si lo requiere.
•
Proporcione al paciente bienestar y confort.
•
Otorgue medidas de seguridad específicas:
•
Cambie el agua cuantas veces sea necesario.
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3.3.3. Baño de regadera modificado (artesa)
Instrucciones de operación
•
Traslade al paciente envuelto en sábana (tipo momia), llevando consigo sus artículos
personales.
•
Coloque al paciente sobre el colchón de la artesa y proceder al aseo de las cavidades
con torundas e hisopos húmedos y secos en forma alterna, hasta dejar éstas limpias
(ojos, oídos y narinas).
•
Asee la cara con movimientos suaves en forma de 8, acerque al paciente al borde de
la artesa, apoye la cabeza en el antebrazo y la mano izquierda, proceda a lavar y
secar el cabello.
•
Retire la ropa del paciente y colóquelo al centro de la artesa utilizando la sábana
clínica como protector antiderrapante.
•
Enjabone, enjuague y seque el cuerpo del paciente del cuello a pies, tenga cuidado
con la limpieza de los pliegues naturales.
•
Lubrique, vista, peine y realice corte de uñas si es necesario.
•
Regrese al paciente a su cama, proporcionándole bienestar y comodidad.
3. 3.4 Lavado de manos
Instrucciones de operación
•
Realice este procedimiento en pacientes incapacitados para hacerlo por si solos,
antes de ingerir alimentos o después de que se le haya proporcionado el orinal o
cómodo.
•
Extienda la toalla sobre la cama a un lado del paciente, coloque sobre ella el
lavamanos, la jabonera y el jabón.
•
Movilice al paciente a decúbito lateral y arremangue el camisón.
•
Introduzca las manos del paciente, enjabónelas, lávelas y enjuáguelas.
•
Retire el lavamanos, la jabonera, el jabón y con la toalla seque las manos.
•
Acomode al paciente en la posición libremente escogida.
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3.3.5 Aseo bucal (en pacientes conscientes)
Instrucciones de operación
•
Coloque al paciente en posición de Fowler o semi-Fowler cuando esté consciente.
•
Instale la toalla debajo de la barba y sobre los hombres del paciente.
•
Proporcione el cepillo con crema dentrífica y un vaso de agua, acerque el riñón o
recipiente a la barba y en caso necesario enseñe al paciente a efectuar el cepillado.
•
Ofrezca agua tantas veces como sea necesario.
•
Indíquele se seque los labios o asístalo para ello. Cuando el paciente use prótesis,
reciba ésta en una toalla desechable, proceda a cepillarla en agua corriente y
devuélvala al enfermo para su instalación.
•
Otorgue medidas específicas de seguridad:
•
Evite golpear la prótesis al lavarla.
•
Revise las condiciones de las encías antes de instalar la prótesis.
•
Oriente al paciente en el control de su prótesis durante su estancia hospitalaria. En
pacientes inconscientes y lactantes, coloque en una pinza una gasa humedecida con
agua bicarbonatada o antiséptica.
•
Frote la cavidad bucal y la dentadura usando abate lenguas para controlar la lengua y
facilitar la limpieza; repetir la operación cuantas veces sea necesario.
•
Utilice aspirador si el caso lo requiere.
3.3.6 Aseo bucal (en pacientes inconscientes)
Instrucciones de operación
•
Coloque en un abatelenguas o pinza una gasa humedecida con solución
bicarbonatada.
•
Coloque una toalla bajo el mentón del paciente.
•
Introduzca la pinza o el abatelenguas en la cavidad oral del paciente, utilizando
suaves movimientos rotatorios para la limpieza, cuantas veces sea necesario.
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•
Retire el exceso de humedad.
3.3.7 Aseo perineal en pacientes del sexo femenino
Instrucciones de operación
•
Cálcese los guantes.
•
Coloque el cómodo al paciente, pídale que flexione las piernas y las separe, retire la
toalla sanitaria (en caso necesario colóquela en el recipiente de residuos peligrosos,
biológico-infecciosos).
•
Descubra solo la región púbica.
•
Lave la cara interna de los muslos.
•
Envuelva una gasa en una pinza, colóquela en la parte superior de los labios
mayores.
•
Vierta el agua sobre la gasa, enjabone con movimientos suaves de arriba hacia
abajo, sin llegar a la zona rectal, repita el movimiento cuantas veces sea necesario.
•
Vierta agua para retirar el exceso de jabón.
•
Seque la región con gasa o torundas grandes de algodón.
•
Coloque toalla sanitaria en caso necesario, retire el cómodo.
3.3.8 Aseo perineal en pacientes del sexo masculino
Instrucciones de operación
•
Colóquese los guantes.
•
Coloque el cómodo al paciente, indicándole que flexione las piernas y las separe.
•
Descubra solo la región púbica y lavar la cara interna de los muslos.
•
Lave y seque el escroto y sus pliegues, antes de limpiar la región glútea.
•
Ayude al paciente a girarse sobre si mismo, en caso necesario limpiar el ano con
papel higiénico antes de lavarlo.
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•
Seque la región.
3.3.9 Aseo nasal
Instrucciones de operación
•
Introduzca en la nariz hisopos húmedos y efectúe movimientos rotatorios cuantas
veces sea necesario hasta lograr el aseo de la misma, procure no apoyarse en los
cornetes para evitar el sangrado.
•
Coloque solución salina hasta modificar la consistencia de las secreciones
endurecidas y, si se hace necesario, aspirarlas.
3.3.10 Aseo ótico
Instrucciones de operación
•
Introduzca hisopos húmedos tibios al oído externo con movimientos gentiles y
rotatorios, hasta eliminar la secreción existente.
•
Asee el pabellón auricular con torundas húmedas y tibias.
Nota: En caso de tapón ceruminoso y si no hay contraindicación médica, reblandezca instilando gotas
de agua oxigenada o glicerina a temperatura corporal.
3.3.11 Aseo vulvar
Instrucciones de operación
•
Cuide la privacidad del paciente.
•
Proteja el cómodo, colóquelo a la paciente y solicite a ésta flexione y separe las
piernas.
•
Descubra únicamente la región que se va a asear.
•
Envuelva en la pinza una gasa y colóquela en el borde superior de los labios
mayores.
•
Vierta el jabón a temperatura corporal sobre el pubis amortiguando la caída con la
gasa.
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•
Enjabone la región deslizando la pinza de arriba hacia abajo sin llegar al recto, hasta
el último movimiento, desechando la gasa tantas veces como sea necesario.
•
Aplique agua a temperatura corporal para retirar el jabón, procurando que escurra en
el cómodo, con movimientos semejantes a los anteriores.
•
Seque la región con gasa, si es necesario, coloque apósito o toalla sanitaria, retirar el
cómodo y arreglar la ropa.
3.3.12 Pediluvios
Instrucciones de operación
•
Use lavamanos o cubeta de acuerdo con las condiciones y edad del paciente.
•
Efectúe los siguientes pasos cuando lo requieran los pacientes en reposo absoluto.
•
Afloje las ropas de cama a nivel de los pies, dóblelas en acordeón sobre sí mismas y
hacia arriba hasta las rodillas dejando los pies descubiertos.
•
Levante las extremidades inferiores del paciente y coloque sobre la cama, a nivel de
éstas, un hule protegido con toalla, jabón, toalla, para fricción y esponja o estropajo.
•
Mezcle el agua en el lava manos en temperatura indicada.
•
Introduzca los pies del pacientes en el agua y lavarlos las veces que sea necesario,
siguiendo la dirección del tercio inferior de la pierna a los dedos.
•
Enjuague y seque los pies dejando estos envueltos en la toalla, hasta en tanto se
retira el lavamanos, la jabonera, la esponja y el hule.
•
Limpie y corte las uñas si es necesario.
•
Lubrique y desodorice dando masaje y siguiendo el sentido de la circulación.
•
Extienda y arregle las ropas de cama, de acuerdo con los procedimientos
establecidos.
•
Proporcione comodidad al paciente.
Nota: En caso de pacientes ambulatorios lleve al paciente al baño, solicítele que se siente y utilice una
cubeta para efectuar el procedimiento.
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3.3.13Aseo matinal
Instrucciones de operación
•
Coloque al paciente en posición de Fowler si no hay contraindicación médica.
•
Lave las manos y la boca del paciente, de acuerdo con los procedimientos
establecidos.
•
Asee la cara con un paño húmedo y a la temperatura adecuada, siguiendo el orden
de ojos, frente, mejillas, barba y nariz.
•
Asista al paciente en el arreglo del cabello.
3.3.14 Aseo vespertino
Instrucciones de operación
•
Ofrezca al paciente el cómodo u orinal.
•
Asee genitales externos.
•
Retire el cómodo y proceda al lavado de manos.
•
Lave las manos y los dientes del paciente de acuerdo con los procedimientos
establecidos.
•
Proporcione masaje en la espalda del paciente.
•
Estire la ropa de cama y retire toda causa que pueda ocasionar irritación de la piel.
•
Favorezca la ventilación, controle la iluminación y evite ruidos.
3.4 Seguridad y protección del paciente
Concepto:
Son los mecanismos que realiza el personal de enfermería para garantizar la atención libre
de riesgos que otorgue tranquilidad y confianza al paciente y a sus familiares.
Objetivos:
Proteger de accidentes al paciente hospitalizado.
Favorecer el funcionamiento de aparatos y sistemas del cuerpo.
Proporcionar apoyo emocional y seguridad física a pacientes y familiares.
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Principios:
Una situación desconocida causa temor y desconfianza.
La mecánica corporal debidamente utilizada facilita la movilización.
Equipo y material:
Camas y camillas con barandales y frenos, sillas de ruedas con frenos, cinturones de
seguridad, chalecos, sujetadores, antifaz pediátrico, brazaletes, gleiros y sábanas, vendas,
almohadas, almohadillas, neumáticos de diferentes formas y tamaños, férulas y otros,
bolsas de arena de diferentes tamaños, pulseras, collares, tarjetas, etiquetas y otros, para
identificación, tintura de benjuí, lubricantes para la piel, talco y lociones, tela adhesiva,
algodón o guata
Medidas generales de protección y seguridad.
•
Compruebe el óptimo funcionamiento del equipo y material antes de usarlos.
•
Integre el equipo necesario de acuerdo con el procedimiento y llévelo a la Unidad del
paciente.
•
Realice lavado de manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas
veces sea necesario.
•
Explique al paciente y a los familiares el propósito del procedimiento de acuerdo con
su edad y si las condiciones generales lo permiten.
•
Extreme las precauciones de identificación en los pacientes inconscientes,
quirúrgicos y pediátricos, y en los cadáveres.
•
Utilice los dispositivos debidamente higienizados para comodidad, protección y
seguridad del paciente.
•
Cambie de posición al paciente cada dos horas como mínimo y evite la presión
continua en las diferentes regiones anatómicas.
•
Descubra solamente la parte indicada al darle cualquier posición al paciente.
•
Mantenga limpia, seca y lubricada la piel del paciente.
•
Respete y proteja la individualidad del paciente.
•
Vigile periódicamente la coloración y temperatura de la piel, el aspecto de la región y
las condiciones generales del paciente; realice las acciones conducentes de acuerdo
con el caso.
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•
Sujete correctamente a los pacientes para evitar accidentes, sin lesionarlos con
alfileres o presiones excesivas.
•
Instale y asegure los accesorios para la protección del paciente, cuando las
condiciones de estos así lo requieran (barandales, freno, cinturones de seguridad y
otros).
•
Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso.
•
Extreme las medidas de seguridad en pacientes pediátricos, excitados, sedados o
con movimientos involuntarios.
3.4.1 Identificación del paciente
Instrucciones de operación
•
Asegure la identidad (nombre, edad, sexo, numero de afiliación) y diagnostico del
usuario a quien brinde la atención.
•
Verifique al ingreso del paciente los datos de identidad de los diferentes formatos del
Expediente clínico, pulsera, collar y con el propio paciente, si la edad y las
condiciones generales lo permiten o con los familiares si es posible.
•
Instale la tarjeta de identidad del paciente en la unidad asignada durante toda la
estancia hospitalaria.
•
Corrobore la identidad del paciente cuantas veces se le otorgue atención, cuando se
le traslade, reciba o entregue.
•
Elabore y coloque tirillas de identificación tanto al producto como a la madre dentro
de la sala de expulsión, considerando el número de cama, cédula, nombre de la
madre, peso y sexo de producto (utilizando la designación completa de hombre o
mujer).
•
Realice el egreso del paciente en el servicio confrontando los datos de identidad con
el paciente, si la edad y condiciones generales del paciente lo permiten, con el
familiar si está presente, con el personal de Trabajo Social, Médico o Auxiliar de
Servicios de Intendencia y con los documentos administrativos del propio paciente
(Expediente clínico, tirillas, pulseras, tarjetas y otros).
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3.4 2 Cambio de posición a los pacientes
Instrucciones de operación
•
Explique al paciente que se realizara un cambio de posición.
•
Mantenga la alineación corporal y/o realizar movimiento deliberado del paciente o de
una parte corporal.
•
Evite compresión sobre determinadas zonas de la piel y facilitar la realización de
algún procedimiento.
•
Proporcione bienestar físico y/o psicológico.
•
Vigile el estado de oxigenación antes y después de un cambio de posición.
•
Evalué la habilidad y las limitaciones del paciente para el movimiento.
•
Evalué su habilidad y fuerza física.
•
Use la mecánica corporal correctamente.
•
Dé la explicación pertinente al paciente para que sepa cómo puede ayudar.
•
Solicite ayuda al Auxiliar de Servicios de Intencia para mover a personas pesadas o
que no puedan colaborar en el movimiento.
•
Use los barandales según sea necesario, para evitar caídas.
•
Movilice con seguridad sondas o equipo médico de ser necesario.
•
Integre a la familia en caso de personas con padecimientos crónicos.
3.4.3 Mover un paciente hacia arriba de la cama.
Instrucciones de operación
•
Determine los factores que indican la necesidad de contar con personal adicional o en
su caso (cuando se cuente con personal de camillería) y equipo especial.
•
Colóquese guantes según sea necesario, cuando exista la posibilidad de contacto
con secreciones corporales.
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•
Coloque la cabecera de la cama en posición plana o lo más baja que el paciente
pueda tolerar.
•
Retire la almohada y colocar en la cabecera de la cama.
•
Indique al paciente que flexione las rodillas y apoye firme los pies en la cama, de
forma que pueda usarlos para empujar.
•
Coloque un brazo debajo del cuello y hombro de la persona y el otro debajo de sus
muslos y solicite cruce sus brazos sobre el tórax.
•
Colóquese de cara a la dirección del movimiento y consiga un apoyo amplio. Incline el
tronco hacia delante desde la altura de las caderas. Flexione las caderas, rodillas y
los tobillos.
•
Solicite al paciente tense los músculos, realice un movimiento de balanceo desde la
pierna más atrasada hacia la más adelantada, desplace a la persona hacia la
cabecera de la cama, cuando la persona es incapaz de colaborar, solicite la ayuda de
otra persona.
•
Desplace a la persona hacia arriba de la cama.
•
Garantice el bienestar de la persona. Eleve a cabecera de la cama y proporcione los
dispositivos de apoyo necesarios para la nueva posición.
•
Use una sábana clínica en el caso de que sean dos enfermeras las que realicen el
cambio de posición.
•
Libere los extremos de la sábana clínica y colóquela desde los hombros hasta los
muslos de la persona.
•
Ubíquese una enfermera a cada lado del paciente, cada enfermera debe doblar o
enrollar la sábana por el lado correspondiente hasta ubicarla lo más cerca posible del
cuerpo del paciente.
•
Solicite al paciente que flexione las piernas y coloque las plantas de los pies sobre la
cama, cruce sus brazos sobre el pecho.
•
Sujete la sábana junto a los hombros y muslos del paciente.
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3.4.4 Mover a un paciente por segmentos hasta el borde de la cama.
Instrucciones de operación
•
Determine los factores que indican la necesidad de contar con (cuando se cuente con
personal de camillería) y equipo especial.
•
Colóquese guantes según sea necesario, cuando exista la posibilidad de contacto
con secreciones corporales.
•
Coloque la cabecera de la cama en posición plana o lo más baja que la paciente
pueda tolerar.
•
Retire la almohada y coloque en la cabecera de la cama.
•
Colóquese lo más cerca posible del lado hacia el cual vamos a mover al paciente.
•
Sitúe los brazos del paciente sobre su pecho.
•
Incline tronco hacia delante, desde las caderas, las rodillas y los tobillos. Consiga un
apoyo amplio, para lo cual se adelante un pie y se sitúa el peso del cuerpo sobre
dicho pie.
•
Coloque los brazos y las manos por debajo de las escápulas del paciente, juntas y
con las palmas hacia arriba.
•
Solicite al paciente que tense los músculos, realice un movimiento de balanceo desde
la pierna más atrasada hacia la más adelantada a la vez que tiramos del paciente
directamente hacia nosotros.
•
Coloque el brazo más cercano a la cabecera debajo de la cabeza del paciente y del
hombro más alejado, coloque su otro brazo debajo de las escápulas con la palmas
hacia arriba y tirar de éstas hacia el lado de la cama.
•
Coloque las manos y brazos juntos en los muslos del paciente y tire de éstos hacia el
lado de la cama.
•
Coloque las manos juntas debajo de las pantorrillas del paciente y repita los pasos
citados con anterioridad, de manera que se tire de las piernas y los pies del paciente
hacia el lado de la cama.
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•
Garantice el bienestar del paciente, levante el barandal lateral y muévase hacia el
lado opuesto de la cama.
Nota: Use una sábana clínica para la tracción.
•
Libere los extremos de la sábana clínica y colóquela bajo el tronco y los muslos de la
persona, para tirar de él hacia un lado de la cama.
•
Enrolle la sábana lo más cerca posible del cuerpo del paciente y se tire primero de los
hombros y después de los muslos hacia un lado de la cama.
•
Mueva las piernas y pies de acuerdo a lo descrito previamente.
3.4.5 Ayudar al paciente a sentarse en la cama.
Instrucciones de operación
•
Determine los factores que indican la necesidad de contar con (cuando se cuente con
personal de camillería) y equipo especial.
•
Colóquese guantes según sea necesario, cuando exista la posibilidad de contacto
con secreciones corporales.
•
Alinee las partes del cuerpo y conserve su equilibrio.
•
Pida al paciente que coloque sus brazos a los lados, con las palmas de las manos
apoyadas sobre la cama.
•
Eleve la piecera de la cama 30º, coloque almohadas bajo las rodillas
•
Eleve la cabecera de la cama hasta que el paciente quede sentada o según lo tolere.
•
Coloque la mano más próxima al paciente por encima de su hombro más alejado de
nosotros, hasta situarla entre ambos omóplatos.
•
Coloque la mano libre sobre la cama, en el borde de la misma, en línea recta al
hombro del paciente y úsela para empujar, mientras este se levanta y coloque una
almohada bajo sus hombros.
•
Arregle la ropa de cama según se requiera. Suba los barandales (si existen).
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3.4.6 Sentar al paciente en el borde de la cama.
Instrucciones de operación
•
Determine los factores que indican la necesidad de contar con equipo especial
(cuando se cuente con personal de camillería) .
•
Colóquese guantes según sea necesario, cuando exista la posibilidad de contacto
con secreciones corporales.
•
Ayude al paciente a ponerse en decúbito lateral, de cara a nosotros.
•
Levante la cabecera de la cama despacio, hasta la posición más alta posible.
•
Coloque los pies y las piernas del paciente al borde de la cama.
•
Proceda a colocarse de lado al paciente mirando hacia la piecera de la cama, adopte
una base de apoyo amplia, ponga un brazo debajo del brazo de éste y alrededor de la
espalda y el otro por debajo de sus muslos, junto a las rodillas.
•
Contraiga los músculos y girar los muslos del paciente en dirección deseada.
•
Sujete al paciente durante unos minutos hasta que haya alcanzado un equilibrio
adecuado y se encuentre cómodo.
•
Pida que apoye ambos pies en el banco de altura.
•
Cubra piernas y pies.
3.5 Posiciones del Enfermo
Concepto:
Posturas que se emplean en diversas situaciones terapéuticas, quirúrgicas y patológicas
para efectuar procedimientos específicos en el paciente.
Objetivo:
Proporcionar comodidad y mejorar la funcionalidad de aparatos y sistemas que permita
identificar los puntos de apoyo para efectuar procedimientos específicos en el paciente
Principios:
Cualquiera que sea la posición que se otorgue deberá alinearse al cuerpo.
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Medidas de seguridad y control
•
Verificar que no se obstruya o limite el movimiento de las articulaciones
•
La presión sobre nervios periféricos o su estiramiento pueden causar perdidas
sensitivas o motoras.
•
Verificar que no se obstaculicen las vías respiratorias.
•
Reducir al máximo la presión sobre la piel, con un mínimo de contacto en los
rebordes óseos.
•
Toda posición debe tener una respuesta.
3.5.1 Posición de Fowler
Instrucciones de operación
•
Pida al paciente flexione ligeramente las rodillas antes de alzar la cabecera de la
cama.
•
Compruebe que las caderas están situadas justo donde se articula la cama al alzar la
cabecera.
•
Alce la cabecera de la cama 30º, 45º o al ángulo requerido o solicitado por el
paciente.
•
Coloque una almohada delgada bajo la cabeza del paciente o descanse la misma
directamente sobre el colchón.
•
Coloque una o dos almohadas bajo las piernas que abarque desde las rodillas hasta
los tobillos
•
Compruebe que no se ejerce presión sobre el hueco poplíteo y que las rodillas estén
flexionadas.
•
Coloque un dispositivo de apoyo por ejemplo una toalla enrollada, contra los pies del
paciente. Cuide que la ropa de la cama no ejerza presión sobre los dedos de los pies.
•
Coloque almohadas si es necesario bajo las manos y antebrazos hasta el codo.
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•
Registre los cambios de posición y manifestaciones clínicas tales como; dificultad
respiratoria, signos de úlceras por presión, contracturas, en pacientes que no puedan
mover los brazos, tensión de la musculatura del hombro, edema de manos y brazos,
y flexión de la muñeca.
3.5.2 Posición de decúbito dorsal o supino
Instrucciones de operación
•
Coloque una almohada de espesor adecuado bajo la cabeza y hombros del paciente.
•
Coloque una almohada bajo las piernas, que abarque desde las rodillas hasta los
tobillos.
•
Compruebe que no se ejerce presión sobre el hueco poplíteo y que las rodillas estén
ligeramente flexionadas.
•
Apoye los pies del paciente sobre una toalla enrollada. Cuide que la ropa de la cama
no ejerza presión sobre los dedos de los pies.
•
Sitúe en el caso de que el paciente está inconsciente o presenta parálisis de las
extremidades superiores las manos y los antebrazos (no los brazos) elevados sobre
almohadas.
•
Registre los cambios de posición y cualquier signo de zonas sometidas a presión o de
contracturas.
3.5.3 Posición en decúbito prono
Instrucciones de operación
•
Coloque la cama en posición horizontal.
•
Mueva al paciente al lado contrario al cual va a ver cuando se le gire, acercándolo al
borde de la cama, coloque barandal de seguridad.
•
Cruce el brazo más cercano del paciente por encima de su pecho.
•
Coloque el tobillo y el pie más cercano del paciente por encima del otro pie y tobillo.
•
Colóquese la enfermera en el lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en
línea con su cintura y la más cerca posible de la cama.
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•
Coloque una mano del paciente bajo la cadera distal, la otra bajo su hombro proximal.
•
Gire al paciente por completo hasta apoyarlo sobre su abdomen.
•
Gire la cabeza del paciente y coloque una almohada bajo su cabeza y bajo el
abdomen un rollo o almohada para prevenir la hiper-extensión de la curvatura lumbar,
coloque una almohada desde debajo de las rodillas hasta los tobillos.
3.5.4 Posición en decúbito lateral
Instrucciones de operación
•
Coloque la cama en posición horizontal.
•
Mueva al paciente (cuando se cuente con personal de camillería) al lado contrario al
cual va a ver cuando se le gire, acercándolo al borde de la cama, colocar barandales
de seguridad.
•
Coloque una mano del paciente bajo su cadera distal, la otra bajo su hombro
proximal.
•
Colóquese la enfermera del lado contrario hacia el cual va a girar el paciente en línea
con su cintura y lo más cerca posible de la cama.
•
Gire al paciente de manera que su cuerpo quede viendo hacia la enfermera.
•
Coloque una almohada bajo la cabeza del paciente, de tal manera que la cabeza y
cuello estén alineados con el tronco.
•
Coloque una almohada o cojín de posición bajo el brazo superior.
•
Coloque una almohada o cojín de posición bajo la pierna y muslo superior de forma
que la extremidad esté en plano paralelo a la superficie de la cama.
•
Coloque una almohada o cojín de posición a lo largo de la espalda del paciente para
dar estabilidad a la posición.
3.5.5. Posición de Trendelenburg
Instrucciones de operación
•
Coloque la cama en posición horizontal.
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•
Coloque al paciente en decúbito dorsal.
•
Levante la piecera de la cama entre 30 y 45º.
•
Coloque si es necesario cojines para fijar la posición del paciente
3.5.6 Posición de Sims
Instrucciones de operación
•
Coloque al paciente en decúbito lateral (izquierdo derecho) con la rodilla superior
ligeramente flexionada hacia el abdomen, apoyada en la cama coloque la pierna
inferior ligeramente flexionada sin igualarla con la pierna superior.
•
Coloque el brazo que esta bajo el cuerpo longitudinalmente por detrás de la espalda,
y el otro brazo flexiónelo y coloque la mano debajo de la mejilla.
3.5.7 Posición ginecológica
Instrucciones de operación
•
Coloque al paciente en posición de decúbito dorsal.
•
Indíquele que flexione las rodillas y rote los muslos ligeramente hacia fuera.
•
Ayude a la paciente a colocar sus piernas en el sitio adecuado en el caso que se
utilicen pierneras.
•
Cubra a la paciente del pecho y abdomen hasta por encima de las caderas.
•
Cubra cada pierna dejando expuesta únicamente la región genital.
3.5.8 Posición genupectoral
Instrucciones de operación
•
Apoye al paciente a colocarse de rodillas con la parte superior del tórax descansando
en la cama, los brazos cruzados por encima de la cabeza.
•
Coloque una almohada por debajo del tórax para proporcionar apoyo.
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3.5.9 Posición de Rossier
Instrucciones de operación
•
Coloque la cama en posición horizontal.
•
Coloque al paciente en decúbito dorsal alineando sus extremidades.
•
Coloque bajo los hombros del paciente una almohadilla o un cojín para posiciones, de
tal manera que el cuello este en hiperextensión.
3.6 Prevención de caídas
Concepto:
Precaución especial en pacientes que presentan riesgo de caídas.
Objetivos:
Disminuir el riesgo de que el paciente se lesione a si mismo o a otras personas.
Mantener la seguridad.
Proteger al paciente.
Principio:
En general todos los pacientes atendidos en un hospital corren el riesgo de tener caídas, en
especial quienes ya las han sufrido o que dadas sus características físicas, psicológicas y
sociales son susceptibles de verse afectados por este tipo de accidentes.
Medidas de seguridad
•
Proporcionar al paciente el ambiente privado aunque adecuadamente supervisado,
en situaciones en las que el sentido de dignidad del paciente pueda verse disminuido
por el uso de sujeción física.
•
Utilizar una sujeción adecuada, cuando se realice manualmente, en situaciones de
emergencia o durante el traslado.
•
Evitar atar las sujeciones a las barandillas de la cama.
•
Vigilar color, temperatura y sensibilidad frecuentemente de las extremidades
sujetadas.
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3.6.1 Sujeción con brazalete
Instrucciones de operación
•
Efectúe las medidas generales de protección y seguridad necesarias.
•
Descubra el miembro que se va a inmovilizar, aplique talco con algodón o guata.
•
Centre el brazalete longitudinalmente en la articulación a inmovilizar, ajuste y anude
sin ejercer presión para evitar lastimar al paciente o modifique la circulación.
•
Vigile las condiciones locales de los miembros sujetos.
•
Retire el brazalete, verifique las condiciones de la piel y en caso necesario aplique
tintura de benjuí.
3.6.2 Con sujetador
Instrucciones de operación
•
Descubra el miembro que se va a inmovilizar y coloque el sujetador intercalando las
lengüetas sobre el miembro a nivel de la articulación.
•
Fije las cintas laterales del sujetador a las soleras de la cuna o cama.
3.6.3 Con chaleco
Instrucciones de operación
•
Coloque el chaleco al paciente con las cintas hacia atrás sin hacer presión.
•
Anude las cintas posteriores y entrecruce las laterales fijando los extremos a las
soleras de la cama o cuna, verifique la movilización moderada del paciente.
•
Seleccione la sábana (clínica o estándar) de acuerdo con la estatura del paciente,
dóblela a la mitad y colóquela sobre la cuna o cama.
3.6.4 Con férula de sujeción
•
Use la férula adecuada al tamaño del miembro que se va a inmovilizar y protegerla
con algodón o guata y venda.
•
Asegure la férula haciendo descansar la articulación en la parte media de la misma y
fije el miembro a ésta.
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•
Verifique que el procedimiento anterior no obstruya la circulación
3.7 Prevención de Ulceras por Presión
Concepto:
Es la destrucción de tejido que ocurre cuando se restringe la irrigación sanguínea en una
zona determinada debido a presión excesiva y prolongada.
Objetivo:
Evitar lesiones vasculares y como consecuencia isquemia en el paciente.
Principios:
La fuerza que se ejerce de manera perpendicular a la piel provoca inmovilidad en el paciente
La fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel produce roses por movimiento o
arrastre.
Medidas de seguridad
•
Utilizar una herramienta de valoración de riesgo establecida.
•
Registrar el estado de la piel durante el ingreso del paciente y diariamente.
•
Vigilar estrechamente cualquier zona enrojecida.
•
Evitar dar masajes en el punto de presión enrojecidos.
•
Identificar el estado de la piel: sequedad, excoriaciones, eritema, maceración,
fragilidad, temperatura e induración, sensación de picor o dolor y prominencias óseas
(sacro, talón, tobillos, codos y occipucio) para identificar precozmente signos de
lesión.
3.7.1 Prevención de Ulceras por Decúbito
Instrucciones de operación
•
Lleve a cabo las medidas generales de protección y seguridad requeridas.
•
Mantenga libre la cama de cualquier cuerpo extraño capaz de irritar la piel.
•
Estire o cambie las ropas de cama cada vez que sea necesario.
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•
Mantenga seca la piel, en especial la de regiones prominentes, y evite la fricción en
los pliegues.
•
Aplique barreras de protección, para eliminar el exceso de humedad.
•
Realice cambios de posición cada dos horas.
•
Movilice al paciente con frecuencia y dele masaje por regiones en todo el cuerpo.
•
Coloque neumáticos en los apoyos óseos cuando sea necesario.
•
Haga uso de almohadas y almohadillas como protección para evitar las presiones y
como apoyo en las posiciones; si es necesario, fíjelas para evitar su desplazamiento.
•
Aplique protectores para prominencias óseas.
3.8 Ejercicio y deambulación asistida
Concepto:
Serie de movimientos coordinados para restaurar, aumentar o mantener el tono y la fuerza
de los músculos.
Objetivos:
Mantener o aumentar la flexibilidad de las articulaciones.
Mejorar el funcionamiento de otros sistemas orgánicos.
Ayudar al paciente a deambular con o sin dispositivos de apoyo.
Disminuir el riesgo potencial de lesiones de la piel por falta de movilización.
Principios:
La actividad constante favorece el funcionamiento de aparatos y sistemas.
El ejercicio moderado favorece la circulación sanguínea.
El reposo intermitente y periódico en cama limita la actividad muscular.
Medidas de seguridad
•
Valore el grado de movilidad de las articulaciones requeridas para deambular o para
realizar ejercicio.
•
Valore la presencia de contracturas, enrojecimiento o dolor articular.
•
Verifique los espacios para realizar la deambulación.
•
Al inicio de la deambulación deberá ser asistida.
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3.8.1 Ejercicios pasivos
Instrucciones de operación
•
Sujete con firmeza las extremidades del paciente por encima y por debajo de la
articulación para prevenir tensiones a lesiones musculares.
•
Movilice las partes del cuerpo suave, lenta y rítmicamente, los movimientos rápidos
pueden producir lesiones, espasticidad o rigidez.
•
Evite mover una parte del cuerpo más allá del grado de movilidad existente.
•
Coloque al paciente en decúbito supino y regréselo a esta posición después de cada
movimiento.
3.8.2 Ejercicio de hombros y codos
Instrucciones de operación
•
Mueva el brazo del paciente hacia arriba.
•
Separe el brazo del cuerpo y diríjalo hacia la cabeza, hasta que su mano esté bajo la
cabeza.
•
Mueva el brazo sobre el cuerpo hasta tocar la mano del paciente.
•
Coloque el brazo a nivel del hombro (90°) y flexione el codo de forma que el
antebrazo forme un ángulo recto con el colchón.
•
Flexione el codo hasta que los dedos toquen la barbilla, después enderécela.
•
Sujete la mano del paciente, dirija la mano hacia arriba (no mover el hombro).
•
Sujete la muñeca con una mano y con la otra movilice la articulación y los dedos.
•
Repita los movimientos con el brazo contrario.
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3.8.3 Ejercicio de la muñeca y flexión de los dedos
Instrucciones de operación
•
Doble la muñeca hacia atrás, al mismo tiempo flexione los dedos, dirigiendo las
yemas hacia la palma de la mano.
•
Alinee la muñeca en línea recta con el brazo, la enfermera debe situar sus dedos
sobre los del paciente y formar un puño.
•
Doble la muñeca hacia delante, extienda los dedos simultáneamente.
•
Mueva el pulgar hacia fuera y luego crúcelo hasta la base del meñique.
3.8.4 Ejercicios de miembros pélvicos
Instrucciones de operación
•
Coloque una mano bajo la rodilla del paciente y la otra bajo el tobillo.
•
Levante la pierna y doble la rodilla en dirección del abdomen, baje la pierna, estire la
rodilla, apoye la pierna en la cama.
•
Desplace la pierna hacia fuera y luego crúcela por encima de la otra pierna.
•
Rote la pierna hacia adentro y hacia fuera.
3.8.5 Ejercicios de tobillo y pie
Instrucciones de operación
•
Coloque una mano bajo el talón del paciente, apoye la parte interna del antebrazo
contra la planta del pie del paciente.
•
Coloque la otra mano bajo la rodilla y sujétela, levante el pie de manera ascendente.
•
Coloque una mano bajo el tobillo y la otra sobre el arco del pie, gire el pie hacia
adentro y luego hacia fuera.
•
Coloque una mano en el arco del pie y la otra mano en los dedos del pie del paciente,
doble los dedos hacia delante y hacia atrás.
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3.8.6 Ejercicios del cuello
Instrucciones de operación
•
Retire la almohada.
•
Coloque una mano bajo la cabeza del paciente y la otra sobre la barbilla.
•
Mueva la cabeza hasta que la barbilla toque el tórax, después vuelva a la posición
inicial.
•
Coloque una mano en cada una de las mejillas del paciente y gire suavemente su
cabeza hacia la derecha y a la izquierda.
3.8.7 Deambulación asistida
Instrucciones de operación
•
Coloque vendas elásticas en las piernas si fuese necesario.
•
Valore al paciente en busca de datos de hipotensión ortostática, antes de levantarlo
de la cama.
•
Asegúrese de que el paciente este bien cubierto con el camisón y de que use calzado
apropiado.
•
Ayude al paciente a ponerse de pie a un lado de la cama o sentarlo al borde de la
misma.
•
Anime al paciente para que camine sin ayuda, pero no lo deje solo.
•
Entrelace el brazo con el del paciente, pídale que se sujete de la cintura para
aumentar su estabilidad en el caso de que el paciente presente debilidad o
inestabilidad moderada, si no mejora, solicite una silla de ruedas e indíquele que baje
su cabeza o ayúdele a adoptar una posición horizontal, asegurándose de que la
cabeza del paciente no golpeará bruscamente con algún objeto.
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3.8.8. Deambulación con muletas
Instrucciones de operación
•
Vigile que cuando el paciente se detenga para descansar lo haga sin inclinar los
hombros en las almohadillas de las muletas, que se apoye en las muñecas, los
asideros y la pierna no enyesada con las muletas cerca del pecho.
•
Vigile que el paciente evite caminar en suelos encerados o húmedos y alfombras.
•
Mantenga limpios los extremos de las muletas para evitar que se tornen resbaladizas.
3.8.9 Deambulación con muletas utilizando ambas piernas
Instrucciones de operación
•
Enseñe al paciente a mover el pie y la pierna de un lado y la muleta del otro lado
hacia delante y al mismo tiempo.
•
Desplace hacia delante la otra muleta y el pie y la pierna contra lateral.
•
Repita el movimiento para avanzar.
3.8.10 Deambulación con muletas utilizando una sola pierna
Instrucciones de operación
•
Instruya al paciente para apoyar todo el peso en la pierna que no tiene yeso.
•
Desplace hacia delante (20-25 cm) ambas muletas y el pie y la pierna enyesadas.
•
Apoye el peso del cuerpo en los brazos y avance la pierna sin yeso.
•
Repita el movimiento para avanzar.
•
Enseñe al paciente que mueva siempre de manera simultánea las muletas y la
extremidad con yeso.
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3.9 Signos vitales
Concepto:
Determina de manera general el estado fisiológico del organismo, se establecen diferentes
parámetros que en condiciones normales se mantienen estables dentro de ciertos límites: la
temperatura corporal, el pulso arterial (frecuencia cardiaca), la presión arterial y la frecuencia
respiratoria.
Objetivo:
Identificar las características y variaciones de temperatura, pulso, respiración, tensión
arterial y frecuencia cardiaca para valorar las condiciones del individuo y coadyuvar en el
diagnóstico y pronóstico.
Principio:
Las constantes vitales se modifican en el individuo por diversas causas: fisiológicas,
patológicas, psicológicas y ambientales.
Equipo y material:
Carro de Pasteur o charola, termómetros bucal y rectal, reloj con segundero,
esfigmomanómetro (con brazaletes para pacientes adultos y pediátricos), estetoscopio,
biauricular y aditamento pediátrico, riñón o recipiente, porta termómetro colectivo o
individual, recipiente con torundas de algodón, cuadritos de papel, lubricante, bolsa para
desechos, pañal, hoja de “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de
enfermería”, pluma, cepillo y jabón, soluciones antisépticas en casos específicos.
Medidas generales de seguridad y control
•
Verifique que el equipo este completo y en buenas condiciones de exactitud y de uso.
•
Traslade el equipo a la Unidad del paciente.
•
Lávese las manos cuantas veces sea necesario.
•
Comunique al paciente las maniobras que va a efectuar.
•
Coloque al paciente en la posición requerida, según el procedimiento.
•
Haga la medición con la frecuencia que requiera el estado del paciente o la indicación
médica.
•
Mida los signos vitales cuando el paciente esté en reposo, excepto en indicación
médica precisa.
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•
Elija el procedimiento y el equipo indicado según edad, estado de conciencia,
padecimiento y estados generales del paciente.
•
Verifique los datos cuando exista duda sobre la medición.
•
Avise al responsable del servicio y al médico en caso de existir alguna alteración en
las cifras y características de los signos vitales.
•
Registre la hora, la fecha de la medición y las características de los signos vitales en
la hoja “Registros Clínicos esquema terapéutico e intervenciones de enfermería”
•
Proporcione comodidad al paciente al finalizar el procedimiento.
•
Conserve el equipo en óptimas condiciones de uso.
•
De al equipo los cuidados necesarios al terminar cada procedimiento.
Para todas las mediciones:
•
Verifique que el nivel del mercurio en el termómetro se encuentra por debajo de 35ºC
antes de colocarlo en la región oral, rectal o axilar.
•
Mantenga el termómetro en la región oral, rectal o axilar durante el tiempo suficiente
para registrar la temperatura (tres a cinco minutos).
3.9.1 Medición de Temperatura Corporal (oral, rectal y axilar).
Instrucciones de operación
•
Valore estado periférico de la piel: Temperatura basal, temperatura actual y calidad
de pulsos periféricos (radial, pedial).
•
Valore las características de la piel y circulación: turgencia (normal, deshidratada),
Temperatura sensación (caliente, fría, húmeda, seca), color (enrojecida, pálida,
cianótica), escalofríos (presencia o ausencia).
•
Valore el estado mental: alerta, somnoliento, confuso, orientado o comatoso.
•
Valore la presencia de signos de deshidratación: boca reseca, labios secos.
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3.9.2 Temperatura oral
Instrucciones de operación
•
Tome la temperatura oral en pacientes mayores de 6 años que estén conscientes y
que no tengan alguna patología o cirugía oral y que no presenten alteración
neurológica
•
Deje pasar como mínimo 5 minutos antes de tomar la temperatura oral en pacientes
que estén ingiriendo líquidos fríos, calientes o hayan fumado.
3.9.3 Temperatura rectal
Instrucciones de operación
•
Tome la temperatura rectal en pacientes que no tengan patología rectal, cirugía rectal
o trastornos convulsivos.
•
Lubrique el termómetro antes de introducirlo en región anal.
•
Sujete a los niños o lactantes con firmeza mientras el termómetro se encuentre en el
recto.
3.9.4. Temperatura axilar
Instrucciones de operación
•
Sujete el termómetro cuado se trate de personas que no razonen.
•
Corra las cortinas antes de tomar la temperatura rectal o colocar el termómetro en la
región anal.
•
Explique al paciente el procedimiento para tomar la temperatura de acuerdo a la
técnica específica.
•
Tome el termómetro y verifica la lectura de la temperatura del termómetro.
•
Sacuda el termómetro para que baje el mercurio (si es necesario) sujetando el
termómetro entre el pulgar y el índice y por el extremo más alejado al bulbo. Hacer
movimientos de la muñeca secos y hacia abajo.
•
Repita la acción hasta que el mercurio esté por debajo de 35ºC.
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3.10 Medición de la frecuencia del pulso
Concepto:
Es la expansión intermitente que experimentan las arterias cuando circula por su interior la
sangre bombeada por el corazón.
Objetivo:
Identificar las pulsaciones de los latidos del corazón para determinar la frecuencia cardiaca
Principios:
Los dedos pulgar e indice tienen pulsaciones propias
El estrés y ejercicio acelera las pulsaciones.
Una presión fuerte limita la percepción del pulso débil
Equipo y Material:
Prepare estetoscopio, antiséptico, gasas o torundas y reloj con segundero
Medidas generales de seguridad y control
•
Valore características de piel y circulación: turgencia normal, deshidratada,
temperatura sensación: caliente, fría, húmeda, seca, color: enrojecida, pálida,
cianótica, parestesia: entumecimiento, hormigueo, escozor, edema, llenado capilar
(normal < 3 seg.)
•
Valore características del pulso: ritmo, volumen y elasticidad.
•
Compare pulsos bilaterales si el caso lo amerita.
•
Tome el pulso durante 60 segundos cuando es irregular.
•
Utilice la punta de los dedos índice, medio y anular para valorar el pulso periférico.
•
Tome el pulso apical en lactantes y niños pequeños antes de evaluar la temperatura
corporal.
•
Espere de 10 a 15 minutos para tomar el pulso en pacientes que han realizado
alguna actividad que pueda modificar frecuencia o ritmo.
•
Temporal; sobre el hueso temporal del cráneo, superior y lateral al ojo.
•
Carotídeo; Parte lateral
esternocleidomastoideo.
del
cuello,
entre
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la
traquea
y
el
músculo
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•
Braquial; en la cara interna del músculo bíceps del brazo o medial al espacio
antecubital (hueco del codo).
•
Radial; a lo largo del hueso radial, en la cara interna de la muñeca, en el lado del
pulgar.
•
Femoral; sobre la arteria femoral a lo largo del ligamento inguinal.
•
Poplíteo; por detrás de la rodilla. (se palpa con mayor facilidad si se flexiona
ligeramente la rodilla de la persona).
•
Tibial posterior; en la superficie medial del tobillo, por detrás del maléolo medial.
•
Pedio; por encima de los huesos del pie. Sobre la línea imaginaria del dorso del pie,
desde la mitad del tobillo hasta el espacio entre el primero y segundo dedos del pie.
•
Presione los dedos con suficiente fuerza para percibir fácilmente el pulso (onda
pulsátil de la arteria).
•
Cuente durante treinta segundos el pulso cuando es regular. Si es irregular cuente los
latidos durante un minuto.
•
Evalúe el ritmo y el volumen del pulso.
•
Ritmo: mediante la palpación de los intervalos entre latidos. un pulso normal presenta
intervalos iguales entre latidos.
•
Volumen: el pulso normal se percibe mediante una presión moderada y la fuerza es la
misma en todos los latidos, un volumen de pulso fuerte significa un pulso lleno.
•
Mientras que un pulso que se oblitera con facilidad es un pulso débil.
•
Evalúe la pared arterial: comprima la arteria con firmeza y mueva un dedo en
dirección distal al corazón, a lo largo de la arteria. La pared arterial normal es suave y
recta.
•
Registre los datos pertinentes; frecuencia, ritmo y volumen de pulso así como la
región de la toma.
Instrucciones de operación
•
Proporcione un ambiente seguro, tranquilo y confortable.
•
Coloque al paciente en decúbito supino, con la cabecera de la cama elevada, o
sentado en una silla al borde de la cama o la camilla.
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•
Coloque al recién nacido en decúbito supino para la valoración del pulso apical y
ofrezca algún objeto tranquilizador en caso de llanto o intranquilidad.
•
Enseñe al niño el procedimiento acorde a la edad.
•
Apoye la punta de los dedos índices, medio y anular suavemente sobre el punto del
pulso.
3.10.1 Pulso Apical
•
Localice el pulso apical. Ubicado en el vértice del corazón, en el lado izquierdo del
tórax, por debajo del cuarto o quinto espacio intercostal, línea media clavicular.
•
Limpie los auriculares y la campana del estetoscopio con un antiséptico.
•
Frote la campana del estetoscopio sobre la palma de la mano durante un momento
para disminuir el frío del metal del diafragma.
•
Introduzca los auriculares del estetoscopio en las orejas, en dirección del conducto
auditivo o ligeramente por delante, para facilitar la audición.
•
Ponga el diafragma del estetoscopio sobre el pulso apical y escuche los tonos
cardíacos.
•
Cuente los latidos cardíacos durante sesenta segundos.
•
Cuente los latidos durante treinta segundos si el ritmo es irregular o si se mide el
pulso apical en un lactante o un niño.
•
Valore frecuencia, ritmo y fuerza del latido cardiaco.
•
Registre los datos pertinentes del registro del pulso apical.
3.11 Medición de la frecuencia respiratoria
Concepto:
Es el número de respiraciones que efectúa un ser vivo en un lapso específico que se
expresa en el total de respiraciones durante un minuto.
Objetivo:
Determinar el proceso fisiológico del organismo humano a través de la inhalación y
exhalación.
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Principio:
Una buena respiración favorece la liberación de secreciones.
Una expansión forzada produce resistencia a la salida del aire y obliga al paciente a esforzar
su expiración.
Equipo y Material:
Prepare reloj con segundero y estetoscopio
Preparación del ambiente:
Propicie un ambiente libre de ruidos y con luz adecuada
Preparación física:
Coloque al paciente en semi-Fowler
Elija un momento adecuado para tomar la frecuencia respiratoria. De un espacio de cinco
minutos entre la actividad física y la toma de la frecuencia respiratoria para que la frecuencia
acelerada se normalice.
Valoración de Enfermería
Valora vía aérea, nasal (aleteo), oral, ritmo; regular e irregular, frecuencia por minuto,
amplitud; disminuida, aumentada, asimétrica, simétrica, sonidos respiratorios; disminuido,
ausente, anormal, estertores; grueso, medio, fino (jadeos).
Valore estado circulatorio
Color de la piel; dentro de límites normales, pálido, cianótico (central o periférico).
Valore estado mental; alerta, agitado o presenta ansiedad.
Medidas Generales de Seguridad
•
Coloque al paciente en posición de semi-fowler y evite ropa muy ajustada.
•
Valore la capacidad del paciente para realizar actividades de forma independiente.
•
Evite que el paciente este consciente de que esta contando su frecuencia respiratoria.
Instrucciones de operación
•
Coloque el brazo del paciente sobre su propio tórax y observe los movimientos del
mismo, mientras se toma el pulso radial.
•
Observe en el niño los movimientos de ascenso y descenso del abdomen.
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•
Cuente durante treinta segundos la frecuencia respiratoria siempre que sea regular y
sesenta segundos cuando ésta sea irregular.
•
Valore las características de la respiración, tales como; profundidad, ritmo (regular e
irregular) y sonidos respiratorios.
•
Registre los datos pertinentes como; frecuencia, profundidad, ritmo y características.
3.12 Medición de la presión arterial
Concepto:
Es la medición de la fuerza que se aplica sobre las paredes de las arterias a medida que el
corazón bombea sangre a través del cuerpo, esta determinada por la fuerza y el volumen de
sangre bombeada, así como el tamaño y la flexibilidad de las arterias.
Objetivo:
Obtener la medición diastólica y sistólica que presenta el cuerpo humano para valorar la
presión arterial.
Principios:
La toma de la presión arterial en diferentes posiciones da como resultado cifras variadas.
Un estado de ansiedad o temor altera significativamente el resultado.
La salida de aire demasiado rápida o en saltos limita la ocultación de la presión.
Equipo y Material:
Prepare y verifique la funcionalidad del esfigmomanómetro de mercurio calibrado y
estetoscopio.
Preparación física:
Asegúrese que el paciente no ha fumado, ingerido cafeína o realizado actividad física
durante treinta minutos previos a la valoración de la presión.
Explique al paciente el procedimiento para valorar la tensión arterial
Valoración de Enfermería
Valora la presencia de; cefalea, fosfenos, acúfenos, epistaxis, fatiga, taquicardia, mareos,
confusión mental, intranquilidad.
Valora características de la piel y circulación: Turgencia; normal, deshidratada; temperatura
sensación: caliente, fría, húmeda, seca; color: enrojecida, pálida, cianótica, llenado capilar:
normal < 3 seg.
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Medidas Generales de Seguridad
•
Verifique que el globo del manguito rodea por lo menos dos tercios de la
circunferencia del brazo. No coloque el manguito sobre la ropa ni permita que una
camisa remangada constriña el brazo.
•
Verifique que el paciente no haya comido en abundancia, ni fumado ,ni bebido
alcohol, café ni haya realizado ejercicio; deje transcurrir treinta minutos para realizar
el procedimiento
•
Sujete el brazo izquierdo a nivel del corazón, reposándolo sobre una superficie plana
para realizar la medida.
•
Reporte inmediatamente cifras de presión que indiquen hipotensión o hipertensión.
•
Efectúe la determinación de tensión arterial en extremidades que no tenga vías
intravenosas, derivaciones, edema, lesión o parálisis.
Instrucciones de operación
•
El aparato deberá estar a la altura de los ojos del observador.
•
Coloque al paciente sentado con el brazo izquierdo en semiflexión, con la palma de la
mano hacia arriba y el antebrazo a la altura del corazón.
•
Coloque el brazalete dejando libre la fosa antecubital.
•
Palpe la arteria braquial a lo largo de la cara interna del brazo, enrolle el brazalete
alrededor del brazo, procurando que quede bien ajustado y sin arrugas. El borde
inferior del brazalete debe quedar unos 2.5cm por encima del espacio antecubital en
el adulto y de 1cm en el lactante.
•
Palpe la arterial braquial con la punta de los dedos índice y medio.
•
Asegure que el estetoscopio cuelgue libremente desde las orejas hacia el diafragma.
•
Coloque el diafragma del estetoscopio sobre el punto del pulso braquial.
•
Sujete la campana entre el pulgar y el índice.
•
Bombee aire al brazalete hasta que la presión registrada por el esfigmomanómetro
sea de unos 30 mm Hg por encima de la cifra en la que desaparece el pulso braquial.
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•
Abra la válvula del manguito lentamente, para que la presión disminuya de 2 a 3 mm
Hg por segundo.
•
Escuche a medida que desciende la presión el inicio de cómo mínimo dos latidos
consecutivos (ruidos de Korotkoff), ésta es la presión sistólica, establezca la marca
más próxima del manómetro y registre siempre la lectura de presión arterial en
números enteros.
•
Escuche la amortiguación de los ruidos, ésta es la presión diastólica. Continúe
auscultando hasta que la presión descienda de 10 - 20 mm Hg por debajo del último
ruido con el fin de confirmar su lectura; a continuación desinfle el brazalete por
completo y con rapidez.
•
Espere de 1 a 2 minutos antes de realizar otra medida, si se trata de la primera
exploración a la que se somete al paciente repítala en el brazo contralateral (la
diferencia de presión entre ambos brazos no debe ser mayor de 10 mm Hg.
•
Registre en Formato “Registros Clínicos Esquema Terapéutico e Intervenciones de
Enfermería” informe de los datos pertinentes de la valoración.
3.12.1 Tensión arterial en el muslo
Instrucciones de operación
• Ayude al paciente a colocarse en posición de decúbito prono o supino, con la rodilla
ligeramente flexionada.
•
Enrolle el brazalete alrededor de la parte media del muslo, de manera que el globo
quede sobre la parte posterior del muslo.
•
Ausculte la presión de acuerdo con las indicaciones previas.
3.13 Medición de la frecuencia cardiaca
Concepto:
Es el numero de veces que el corazón realiza el ciclo completo de llenado y vaciado de sus
cámaras en un determinado tiempo, se expresa como las contracciones por minuto
Objetivo:
Valorar el número de contracciones por minuto que presenta el paciente.
Principio:
Las pulsaciones de un ser humano son variables de acuerdo a diferentes circunstancias.
Durante la actividad física nos refleja pulsaciones altas.
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Instrucciones de operación
•
Cumpla con las medidas generales de seguridad y control correspondientes.
•
Descubra la región torácica y coloque la cápsula del estetoscopio en el área
precordial del paciente.
•
Cuente durante un minuto los latidos cardiacos, escuche las características y
regístrelas.
3.14 Somatometría
Concepto:
Son las acciones que se realizan para obtener las proporciones y medidas del cuerpo
humano: peso, talla, perímetros y segmentos.
Objetivo:
Detectar las variantes de estos signos para relacionarlas con las cifras aceptadas como
normales.
Principio
Las medidas antropométricas ayudan a describir el aspecto y crecimiento del individuo.
Equipo y material:
Báscula con estadímetro, pesabebés o de precisión, gancho o hamaca de lona, toalla de
papel kraft, cinta métrica, regla, pluma, hoja de registros, cobertor auxiliar (para bebés).
Medidas generales de seguridad y control
•
Lávese las manos antes y después de realizar el procedimiento y cuantas veces sea
necesario.
•
Verifique la exactitud de los elementos para la medición.
•
Proteja al paciente durante las maniobras.
•
Cambie el papel o pañal usado como protector en cada paciente para evitar
infecciones intrahospitalarias.
•
Maneje cuidadosamente el equipo de medición.
•
Integre el equipo y trasládelo a la Unidad del paciente.
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•
Informe al paciente de acuerdo con su edad y condiciones las acciones que e va a
realizar.
•
Lea la cifra y anote el resultado en la hoja de registros.
•
Repita la medición, en caso de duda.
•
Ayude al paciente a vestirse y déjelo cómodo.
•
Deje el equipo limpio, en orden y en su lugar.
3.14.1 Medición de peso
Instrucciones de operación
Para adultos.
•
Verifique la calibración de la báscula.
•
Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el
paciente.
•
Asista al paciente para que suba a la báscula y colóquelo frente a la escala.
•
Efectúe la medición, si se esta utilizando una bascula con estadímetro efectuar la
medición de talla, bajando el estadímetro hasta tocar el vértice cefálico.
•
Efectúe los registros en la hoja registros clínicos, esquema terapéutico e
intervenciones de enfermería.
Instrucciones de operación
Para niños:
•
Verifique la calibración de la báscula.
•
Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el
paciente.
•
Desvista al paciente y colóquelo sobre la báscula pesabebés debidamente protegido,
con maniobras gentiles y sin riesgo para el lactante.
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•
Mantenga la mano izquierda por encima del cuerpo sin tocarlo a fin de protegerlo y
con la derecha equilibre el peso.
•
Efectúe la medición.
•
Efectúe los registros en la hoja ”Registros clínicos, esquema terapéutico e
intervenciones de enfermería”.
Peso en incubadora
Instrucciones de operación
•
Saque la báscula del gabinete, colóquela sobre la cúpula e introduzca el gancho por
el orificio respectivo.
•
Nivele la báscula y retire la hamaca.
•
Coloque al niño desnudo en la hamaca y colgar ésta del gancho.
•
Efectúe la lectura del peso y anótela en la hoja de “Registros clínicos, esquema
terapéutico e intervenciones de enfermería”.
•
Saque la hamaca por la bisagra inferior de la incubadora.
•
Efectúe registros clínicos de Enfermería y especificar si se pesó al niño con algún
aditamento.
•
Proceda a realizar lavado de manos.
•
Retire al niño de la hamaca y déjelo cómodo
•
Saque la hamaca por la bisagra inferior de la incubadora y registre el peso.
•
Haga la aclaración en el registro cuando el paciente tenga instalada venoclisis, férula,
sondas, tubos de derivación y otros.
3.14.2 Medición de talla
En adultos.
Instrucciones de operación
•
Cubra con toalla de papel la superficie de la báscula que estará en contacto con el
paciente.
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•
Asista al paciente para que suba a la báscula y colóquelo de espalda a la escala.
•
Coloque al paciente en posición erecta, de espaldas al estadímetro.
•
Baje el marcador del estadímetro hasta tocar el vértice cefálico.
•
Asista al paciente para que baje de la báscula con estadímetro.
En recién nacidos y lactantes.
Instrucciones de operación
•
Extienda sobre la mesa de exploración pediátrica el papel kraft e instale al niño en
decúbito dorsal.
•
Coloque al niño de tal manera que la parte más alta de la cabeza esté en contacto
con la parte fija y los pies hacia la parte móvil, ajustando éste a la altura de los
talones.
•
Inmovilice los miembros inferiores apoyando una mano sobre la rodilla, con la otra
mover al tope del estadímetro hasta el nivel de los talones y leer la marca.
•
Extienda la cinta métrica desde la parte más alta de la cabeza hasta el nivel de los
talones.
•
Inmovilice los miembros inferiores apoyando una mano sobre la rodilla, con la otra
mover al tope del estadímetro hasta el nivel de los talones y leer la marca.
•
Regrese al niño a su cuna.
•
Efectúe los registros en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e
intervenciones de enfermería”.
314.3 Medición de perímetros
Cefálico (medición de la circunferencia del cráneo).
Instrucciones de operación
•
Coloque la cinta métrica alrededor de la cabeza del paciente, del occipucio a la parte
media de la frente, sin apretar.
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•
Haga la lectura y retire la cinta.
•
Efectúe los registros en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e
intervenciones de enfermería”.
•
Toráxico (medición del contorno superior del tórax).
•
Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra el tórax.
•
Deslice la cinta métrica debajo del tórax y colóquela a nivel de las tetillas.
•
Haga la lectura y retire la cinta.
•
Realice los registros correspondientes.
Medición del contorno del abdomen
Instrucciones de operación
•
Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra la región abdominal.
•
Ayude al paciente a elevar el abdomen con una mano y con la otra deslizar la cinta
métrica por debajo del paciente y colocarla sobre la cicatriz umbilical.
•
Efectúe la lectura y registre los datos en la forma “Registros clínicos, esquema
terapéutico e intervenciones de enfermería.
•
Haga esta medición en el caso del recién nacido que aún tenga cordón umbilical, en
la parte superior del muñón.
Miembros toráxicos
Instrucciones de operación
•
Coloque al paciente en decúbito dorsal sentado.
•
Deje que el brazo caiga libremente a lo largo del cuerpo.
•
Coloque la cinta métrica alrededor del brazo, a la mitad de la distancia entre el
acromion y el olécranon.
•
Efectúe la misma maniobra del olécranon a la región escápula humeral de acuerdo
con indicación médica.
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•
Lleve a cabo la lectura y regístrela.
Miembros pélvicos
Instrucciones de operación
•
Coloque al paciente en decúbito dorsal y descubra los miembros inferiores.
•
Coloque la cinta métrica alrededor de la parte media del muslo y del tercio superior de
la pierna.
•
Efectúe la lectura y regístrela. en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e
intervenciones de enfermería”.
Medición del segmento inferior
Instrucciones de operación
•
Coloque al paciente en decúbito dorsal, si es necesario, descubra la región.
•
Instale la regla sobre la sínfisis pública y mida la distancia que hay de allí al borde al
borde inferior del talón, con los pies en ángulo recto.
•
Sostenga con una mano el pie y deslice la cinta métrica o regla del borde superior del
primer ortejo al borde inferior del talón.
3.15 Aplicación de calor y de frío
Concepto:
Es la aplicación de agentes físicos (frío o calor) con fines terapéuticos en una determinada
región del organismo.
Objetivos:
Elevar o disminuir la temperatura corporal.
Ocasionar vasodilatación o vasoconstricción de una zona específica.
Disminuir dolor, cogestión e inflamación en una región anatómica.
Principios:
El frío produce en los tejidos una disminución del riego sanguíneo.
La circulación sanguínea se estimula por la aplicación de frío o calor.
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Equipo y materiales:
Bolsa o collar para hielo o agua caliente, compresa, pañal, toallas, fundas específicas,
sábana y cobertor de algodón, recipiente con cubos de hielo o agua fría, hule auxiliar, carro
transporte, venda de fijación, lebrillo o tina, jarra, silla o banco de altura, dos pinzas de
forcipresión, aro protector de diferentes tamaños y lámpara.
Medidas generales de control y seguridad
•
Realice lavado de manos cuentas veces sea necesario.
•
Traslade el equipo a la unidad del paciente en carro de transporte.
•
Explique al paciente o al familiar la razón del procedimiento si su edad o las
condiciones generales del paciente lo permiten.
•
Verifique que las bolsas para hielo o agua caliente (fuentes de calor o frío) estén en
óptimas condiciones de funcionamiento.
•
Vigile constantemente la región del paciente en donde esté colocada la fuente de
calor o frío.
•
Renueve el hielo o agua caliente cada vez que sea necesario.
•
Evite la salida de líquido frío o caliente de los recipientes correspondientes.
•
Detecte la presencia de manifestaciones locales o generales como respuesta al
tratamiento.
•
Lave y realice asepsia de la región en presencia de heridas en la zona de aplicación
de frío o calor y previa indicación médica.
•
Evite corrientes de aire y enfriamientos.
•
Deje cómodo al paciente cada vez que se le atienda.
•
Lleve a cabo los cuidados de aseo terminal y mantenimiento del equipo al finalizar la
actividad.
•
Efectúe las anotaciones respectivas en los registros de enfermería cada vez que se
otorgue atención.
•
Proteja y respete la individualidad del paciente.
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3.15 1 Aplicación de calor o frío con bolsas
Instrucciones de operación
•
Lleve a cabo las medidas de control y seguridad pertinentes.
•
Coloque en un lebrillo los trozos de hielo y páselos por agua para quitarle las puntas.
•
Llene las bolsas en dos terceras partes con hielo o con agua caliente, según sea el
caso; saque el aire y cierre herméticamente.
•
Seque con el lienzo la parte externa de la bolsa y protéjala.
•
Coloque al paciente en la posición requerida.
•
Instale la bolsa en el sitio indicado y fíjela si es necesario.
•
Vacíe el agua y coloque la bolsa o collar con el cuello hacia abajo hasta que se
seque, al concluir el tratamiento.
3.15.2 Aplicación de calor con lámpara de pie
Instrucciones de operación
•
Observe las medidas generales de control y seguridad conducentes.
•
Verifique o coloque capuchón (protector) en la lámpara y dé la altura requerida con el
tubo flexible.
•
Coloque al paciente en la posición adecuada para recibir el calor, verifique que la piel
de la región no tenga pomadas o aceites.
•
Conecte la lámpara y dirija los rayos calóricos hacia la región señalada, a una
distancia mínima de 50 cm.
•
Observe durante dos o tres minutos las reacciones generales y locales del paciente.
•
Cuide de no colocar la lámpara sobre el paciente.
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3.15.3 Aplicación de calor por cuna térmica
Instrucciones de operación
•
Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad requeridas.
•
Vista la cuna térmica con la técnica descrita en la Unidad del paciente.
•
Conecte el cable a la corriente eléctrica y accione el termostato colocándolo en el
puerto máximo de la escala reguladora.
•
Coloque al niño en la cuna, cúbralo con las ropas correspondientes y gradúe la
temperatura de la misma de acuerdo con la respuesta del paciente.
•
Apague la cuna térmica cuando el niño regule su temperatura, retírelo de esta y
vigílelo durante las 24 horas posteriores
3.15.4 Aplicación de compresas húmedas, frías o calientes
Instrucciones de operación
•
Efectúe las medidas generales de control y seguridad pertinentes.
•
Coloque en un lebrillo agua fría, helada o caliente, de acuerdo con la indicación
medica.
•
Descubra y prepare la región.
•
Proteja la ropa de cama con hule clínico según el sitio seccionado.
•
Sumerja y exprima la toalla, compresa o pañal en el lebrillo; use pinzas para exprimir
si se trata de agua caliente.
•
Coloque la toalla, compresa o pañal adecuadamente en la región seleccionada.
•
Mantenga en el lebrillo una prenda de ropa de las enunciadas para realizar los
cambios en forma alterna, cada vez que sea necesario de acuerdo con el control y la
indicación médica.
•
Cubra los pies del paciente con control por hipertermia.
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3.15.5 Sediluvio
Instrucciones de operación
•
Coloque el lebrillo o recipiente en la taza del sanitario, la silla o el banco de altura.
•
Vierta agua fría, caliente o solución medicamentosa (según el caso) hasta la mitad del
lebrillo o recipiente.
•
Asista al paciente en su preparación física y ayúdelo a sentarse en el lebrillo.
•
Mantenga la temperatura del agua, agregando agua caliente cuantas veces sea
necesario.
•
Ayude al paciente a levantarse y proporciónele toalla para el secado.
•
Proporcione ayuda o vístalo si es necesario.
3.16 Traslado de paciente adulto o pediátrico
Concepto :
Son las maniobras que se efectúan para movilizar al paciente de un lugar a otro dentro de la
misma Unidad o a otro centro hospitalario.
Objetivo:
Hacer llegar al paciente con oportunidad y libre de riesgos a los servicios de diagnostico y
tratamiento que requiera durante su traslado.
Principios:
La relajación muscular es el resultado de la correcta alineación anatómica-fisiológica de las
diferentes partes del cuerpo.
La comunicación efectiva disminuye la ansiedad.
Los cambios bruscos de temperatura afectan las terminaciones nerviosas.
El vehículo empleado en óptimas condiciones evita el riesgo de accidentes.
Equipo y materiales:
Cama para adulto o pediátrica con barandales, camilla para adulto o pediátrica con
barandales, silla de ruedas, incubadora portátil, accesorios: varillas portasueros,
sujetadores, documentos del paciente, ropa de cama y objetos personales para adulto o
niño: colcha, cobertor, sábanas, pijamas, camisón, bata, pañal, pierneras y cubrecabello.
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Medidas generales de control y seguridad
•
Verifique el funcionamiento de las instalaciones generales y especificas que requiere
el paciente antes de se instalado en su unidad.
•
Establezca diálogo cuando las condiciones del paciente lo permiten para mantenerlo
en tiempo y espacio al paciente durante el traslado.
Instrucciones de operación
•
Realice lavado de manos antes y después de efectuar el procedimiento y tantas
veces como sea necesario.
•
Verifique signos vitales.
•
Verifique la identificación del paciente y el motivo del traslado con el expediente
clínico.
•
Solicite al personal de Intendencia lleve el vehículo que se va a utilizar a la Unidad del
paciente.
•
Corrobore que el vehículo y los aditamentos estén en óptimas condiciones de
funcionalidad y protegidos con las ropas necesarias.
•
Verifique el motivo de traslado; Si es a un servicio de hospitalización de la Unidad
corroborar que la cama se encuentre disponible, si es a un estudio de gabinete de
diagnóstico o tratamiento, confirmar la indicación del procedimiento.
•
Verifique la adecuada preparación.
•
Valore las condiciones generales del paciente antes del traslado.
•
Comunique al paciente la razón del traslado cuando sea posible.
•
Vista al paciente considerando el motivo de traslado.
•
Respete en todo momento la individualidad del paciente.
•
Aplique los principios de la mecánica corporal.
•
Compruebe que al inicio de la maniobra el vehículo que se va a utilizar tenga freno
puesto; en caso de que dicho vehículo no cuente con este aditamento, solicite al
personal de intendencia que lo inmovilice manualmente.
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•
Verifique que los tratamientos específicos no sean interrumpidos durante el traslado.
Nota: cuando las condiciones del paciente lo requieran, lo acompañara la enfermera, y cuando se trate
de casos críticos, se proveerá de equipo rojo (paro cardiorrespiratorio) y se hará acompañar por el
médico.
•
Reinstale al paciente en la Unidad a su regreso y compruebe el cumplimiento de la
terapéutica médica.
•
Designe un lugar para el estacionamiento de camilla y sillas de ruedas.
•
Conozca previamente la funcionalidad de los vehículos.
•
Efectué los registros de enfermería correspondientes.
3.16.1 Traslado por deambulación
Instrucciones de operación
•
Utilice este medio cuando las condiciones generales del paciente lo permitan, por lo
que deben ser valoradas momentos antes del traslado.
•
Aplique las medidas generales de control y seguridad que se requieran.
•
Cubra al paciente, colóquele la bata respetando su individualidad.
•
Calce las sandalias al paciente.
•
Acompañe al paciente en su traslado cuando sea necesario y tratándose de casos
pediátricos, extremar las precauciones.
•
Establezca comunicación durante el traslado para proporcionar apoyo emocional.
•
Compruebe al regreso del paciente, su instalación y comodidad en su Unidad.
3.16.2 Traslado en cama o cuna
Instrucciones de operación
•
Utilice este medio cuando las condiciones del paciente sean tan delicadas que no
permitan su movilización, el traslado se hará en su propia cama o cuna.
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•
Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad conducentes.
•
Corrobore que los barandales ofrezcan el máximo de seguridad.
•
Aplique las medidas generales conducentes y cubra la parte superior de la cama o
cuna en forma de pabellón.
•
Vigile las condiciones generales del paciente durante el trayecto y en el tratamiento o
estudio diagnóstico para el cual fue requerido.
•
Verifique al regreso del paciente y una vez instalado en su unidad, el funcionamiento
de las instalaciones generales y específicas que requiera.
3.16.3 Traslado en carro-cuna colectivo
Instrucciones de operación
•
Aplique las medidas generales de control y seguridad y cubra cada uno de los
colchones de los diferentes compartimientos.
•
Coloque al recién nacido en cada uno de los compartimientos en forma individual.
•
Cubra la parte superior del carro-cuna en forma de pabellón.
•
Vigile las condiciones del recién nacido durante el trayecto, al entregarlo a la madre y
al reinstalarlo en su Unidad.
3.16.4 Traslado de la cama o cuna a la camilla o viceversa
Instrucciones de operación
•
Observe las medidas generales de control y seguridad de acuerdo con el caso.
•
Vista la camilla con el procedimiento de cama post anestesia, auxiliándose de una
silla para colocar la ropa limpia.
•
Cumpla con las medidas generales conducentes.
•
Alinee la camilla paralela a la cama de manera que el acordeón quede en el extremo
distal del paciente.
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•
Solicite al paciente se coloque en decúbito dorsal si sus condiciones generales lo
permiten; en caso contrario, asistirlo.
•
Deslice la ropa de cama hacia la piecera y pídale al paciente que se traslade a la
camilla; cuando éste imposibilitado para hacerlo, se realizará esto con participación
del personal de Intendencia.
•
Coloque al personal de Intendencia en la cabecera de la camilla para que
sosteniendo la cabeza y los hombros del paciente con la sábana clínica efectúe el
siguiente paso en forma simultánea con la enfermera.
•
Fije los pies, mismos que sostiene la enfermera con la sábana clínica y con
movimientos gentiles y simultáneos a la persona de Intendencia efectúe el traslado a
la camilla.
•
Sujete al paciente a la camilla y si es necesario, extienda sobre ésta el acordeón
lateral e introduzca los extremos debajo del colchón, lateralmente como la piesera.
•
Fije los barandales.
•
Realice el arreglo de la cama de acuerdo con los procedimientos establecidos.
Nota: para pasar al paciente de la camilla a la cama se efectúan las maniobras descritas en el
procedimiento de cama o cuna a camilla.
3.16.5 Traslado de cama o cuna a silla de ruedas o viceversa
Instrucciones de operación
•
Efectúe las medidas generales procedentes.
•
Prepare la silla de ruedas con sábana en forma de acordeón hacia el centro, las
laterales, la piesera y cobertor cuando las condiciones del clima en el recorrido del
paciente así lo ameriten.
•
Coloque la silla de ruedas abierta cerca de la cama, de preferencia en la cabecera en
forma lateral.
•
Auxilie al paciente a bajar de la cama utilizando el banco de altura y colóquele en la
silla de ruedas.
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•
Asista al paciente cuando por sí mismo no pueda pasar de la cama a la silla de
ruedas, siéntenlo en la cama y tómelo por debajo de los dos brazos (región axilar)
indíquele que coloque uno de los brazos sobre el hombro de la enfermera o la
persona de Intendencia.
•
Levante al paciente suavemente pero con firmeza a la posición de pie y ayúdele a
girar el cuerpo para que se siente cómodamente en la silla.
•
Verifique que los pies queden en los soportes correspondientes.
•
Cubra al paciente con las ropas, doblando el extremo inferior sobre los pies y cruce
los laterales sobre la cara anterior del cuerpo del paciente.
•
Oriente al paciente en el manejo de la silla de ruedas cuando la utilice por indicación
de reposo relativo, en estado de convalecencia o por limitación parcial.
•
Utilice la ropa de protección del paciente en silla de ruedas (colcha, cobertor,
sábana), cuando las condiciones de éste así lo requieran.
Nota: para el traslado de la silla de ruedas a la cama o cuna se realizaran las maniobras descritas
anteriormente en este procedimiento.
3.16.6 Traslado en incubadora portátil
Instrucciones de operación
•
Verifique y corrobore la identidad del paciente.
•
Aplique las medidas generales de control y seguridad que el caso amerite.
•
Mantenga la incubadora precalentada y con la ropa apropiada.
•
Verifique que cuente con tanque de oxígeno lleno y con manómetro en buenas
condiciones.
•
Instale al niño con movimientos gentiles y sólo los necesarios.
•
Cierre la cubierta de la incubadora y administra oxígeno en la dosis indicada.
•
Trasládelo lo más rápido posible, extremando las precauciones y la vigilancia.
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3.17 Alimentación del paciente
Concepto:
Son las maniobras que se realizan para seleccionar y dotar al organismo del paciente con
los elementos nutritivos necesarios para la vida
Objetivos:
Proporcionar la dieta prescrita de acuerdo con las condiciones fisiopatologías del paciente.
Promover hábitos higiénico-dietéticos a pacientes y familiares, durante su estancia
hospitalaria.
Principio:
Los alimentos contienen nutrientes que al ser introducidos en el organismo se transforman
en sustancias esenciales para la vida; a diferencia de alguno de ellos que por fenómenos
alérgicos ocasionan alteraciones que pueden producir la muerte.
Equipo y material:
Carro de transporte, charola, recipientes con torundas con agua destilada, recipientes con
torundas secas, riñón, mesa puente, bolsa de desechos, sábana clínica, babero, lienzo o
servilleta, leche preparada y dietas, agua bidestilada, baño maría, solicitudes de dietas y
formulas lácteas ordinarias y extraordinarias, jeringa estéril de 20l ml, vaso graduado de
cristal, pinza de forcipresión, compresa hendida, sondas gástricas de diferentes calibres,
cuchara, popote, cubiertos, goteros con protector de hule y polietileno, frasco o bolsa para
alimentación por gastroclísis, tripié o gancho portasuero.
Medidas generales de control y seguridad.
•
Verificar el plan de atención del paciente en relación a la dieta prescrita.
•
Transcriba la indicación medica a la solicitud de dietas o formulas lácteas (ordinaria o
extraordinaria) en el momento en el que se genere la orden.
•
Realice el trámite administrativo para que la dieta sea suministrada en forma oportuna
por el servicio correspondiente.
•
Evite que se lleven a cabo actividades de limpieza durante la ingesta de alimentos de
los pacientes
•
Lávese las manos antes y después de cada procedimiento y cada vez que sea
necesario.
•
Integre y lleve el equipo correspondiente a la Unidad del paciente.
•
Explique al paciente la razón del procedimiento si la edad y condiciones generales lo
permiten, así como al familiar.
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•
Constate la identidad del paciente antes de iniciar el procedimiento.
•
Indique al paciente que se lave las manos antes de iniciar la alimentación y asistirlo si
es necesario.
•
Cambie de pañal al paciente pediátrico antes de iniciar la alimentación si es
necesario.
•
Coloque al paciente el babero, lienzo o toalla de protección.
•
Coloque al paciente en posición de Fowler en la cama, cuna, incubadora o en los
brazos de la enfermera o el familiar.
•
Deje cómodo al paciente al finalizar el procedimiento.
•
Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso.
•
Registre las observaciones correspondientes al término de cada procedimiento en la
hoja de registros clínicos.
•
Avise al jefe inmediato si la apariencia de las condiciones generales de los alimentos
es dudosa, para que se apliquen las medidas conducentes.
•
Informe al jefe inmediato o al médico las manifestaciones de intolerancia o rechazo
de los alimentos del paciente.
3.17.1 Pacientes que pueden alimentarse por sí solos
Instrucciones de operación
•
Confirme el tipo de dieta indicada y tipo de ayuda que requiere el paciente.
•
Elimine objetos desagradables de la unidad del paciente (ejemplo cómodo, orinal
entre otros.)
•
Ayude al paciente a lavarse las manos y al enjuague bucal antes de la comida.
•
Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse; puede tomar los utensilios,
cortar la comida y seleccionar los alimentos.
•
Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona
estado y número de piezas dentarias, problemas de masticación, salivación y
deglución.
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•
Interrogue sobre la presencia de alergias, intolerancias o rechazo de algún alimento.
•
Valore la variación de peso reciente: cuantía de perdía o de la ganancia y durante
qué tiempo.
•
Verifique la dieta preescrita
•
Valore signos clínicos sugestivos de intolerancia al momento de ingerir la dieta (dolor,
fatiga, náuseas, vómito).
•
Disponga los alimentos en la charola y coloque ésta de forma que el adulto pueda
alcanzar el alimento.
•
Coloque al paciente en posición adecuada para la alimentación.
•
Explique al paciente que alimentos hay en la charola y dónde están situados, lo que
es especialmente importante en el caso de adultos ciegos o con otro tipo de
limitación.
•
Revise que los alimentos estén a temperatura adecuada para evitar quemaduras.
•
Integre a la familia en el procedimiento de alimentación en caso de personas con
padecimientos crónicos - degenerativos.
•
Oriente al paciente y al familiar en caso necesario del procedimiento de alimentación
para disminuir la ansiedad.
•
Respete la libertad y autonomía del paciente, proporcionado sólo la ayuda necesaria
para llevar acabo la alimentación.
•
Ofrezca líquidos después de cada tres a cuatro bocados de comida sólida.
•
Realice lavado de manos y cuidados bucales posterior a la alimentación.
•
Asegure el confort de la persona al término de la comida.
•
Registre la cantidad y tipo de alimentos ingeridos en la hoja de “Registros Clínicos
Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de Enfermería” numeral 19 (dieta, líquidos
orales y/o fórmula).
•
Registrar en el numeral 39 en el rubro de observaciones de la hoja de registros
clínicos si presentó algún hallazgo de intolerancia como dolor, fatiga, nauseas,
vómito, dificultad para la masticación, salivación o deglución etc.
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3.17.2 Alimentación asistida
Instrucciones de operación
•
Verifique la dieta preescrita.
•
Suba la cama a posición alta y baje el barandal lateral.
•
Siente al paciente si es posible.
•
Ayude al paciente a lavarse las manos.
•
Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse; puede tomar los utensilios,
cortar la comida y seleccionar los alimentos.
•
Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona
estado y número de piezas dentarias, problemas de masticación, salivación y
deglución.
•
Interrogue sobre la presencia de alergias, intolerancias o rechazo de algún alimento.
•
Valore la variación de peso reciente: cuantía de pérdida o de la ganancia y durante
qué tiempo.
•
Adecúe la mesa puente para facilitar la ministración de los alimentos.
•
Compruebe que la presentación de los alimentos y los accesorios para administrarlo
estén de acuerdo con las condiciones fisiopatologías del paciente.
•
Pregunte al paciente el orden con que quiere alimentarse. Si el paciente no puede
ver, dígale lo que esta disponible.
•
Estimule al paciente para que sujete su vaso y tome sus alimentos.
•
Proporcione tiempo para masticar y deglutir.
•
Proporcione líquidos en el transcurso de la comida.
•
Alterne alimentos
•
Permita que el paciente descanse a intervalos durante la alimentación.
•
Proporcione la alimentación al paciente y enseñe al familiar si está presente, la forma
de hacerlo.
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•
Establezca la interrelación enfermera-paciente durante el procedimiento.
•
Proporcione lavado de manos y cuidados bucales posterior.
•
Levante el barandal lateral.
•
Coloque al paciente en posición cómoda.
•
Registre la cantidad y tipo de alimentos ingeridos en la hoja de “Registros clínicos”
numeral 19 (dieta, líquidos orales y/o fórmula)
•
Registrar en el numeral 39 en el rubro de observaciones de la Hoja de registros
clínicos si presentó algún hallazgo de intolerancia como dolor, fatiga, nauseas,
vómito, dificultad para la masticación, salivación o deglución y otros.
3.17.3 Alimentación con cuchara al paciente pediátrico
Instrucciones de operación
•
Verifique la dieta preescrita.
•
Suba la cama a posición alta y baje el barandal lateral.
•
Siente al paciente si es posible.
•
Ayude al paciente a lavarse las manos.
•
Efectúe las medidas generales de control y seguridad conducentes.
•
Valore la capacidad del paciente para auto alimentarse.
•
Efectúe exploración física de la salud bucal y del reflejo de deglución de la persona,
estado y número de piezas dentarias, problemas de masticación, salivación y
deglución.
•
Interrogue al familiar acompañante sobre la presencia de alergias, intolerancias o
rechazo de algún alimento
•
Valore la variación de peso reciente: cuantía de pérdida o de la ganancia y durante
qué tiempo.
•
Saque al paciente de la cuna, siéntelo cómodamente en la silla.
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•
Déle a ingerir pequeñas cantidades de alimentos e introduzca la cuchara en la boca
del niño, cuidando que esta quede sobre la base de la lengua, espere a que degluta
la porción ministrada.
•
Repita la maniobra anterior hasta terminar la dieta.
•
Instale al paciente en su cuna y déjelo en posición semi-Fowler
3.17.4 Alimentación al seno materno
Instrucciones de operación
•
Valore la integridad de la piel de los pezones explorando la presencia de humedad,
irritación, grietas e infecciones, examinar que estos no estén planos, invertidos o se
encuentren dolorosos
•
Explore la condición del pecho si es suave, firme y/o esta ingurgitado y el vaciado del
pecho después de la toma.
•
Explore la cavidad bucal del recién nacido en busca de queilosis, estomatitis,
(lesiones en comisuras bucales), glositis (lengua roja, irritada). para; tomar
correctamente el pecho de la madre, succionar y tragar de forma regular y sostenida.
•
Ayude a la madre a adquirir una posición de amamantamiento confortable, para
colocaren al niño en su antebrazo en un ángulo de 45º promover una respuesta
satisfactoria de succión.
•
Vigile el aseo de los pezones antes y después de cada tetada, manteniéndolos
siempre secos para evitar lesiones locales.
•
Compruebe que la mama no ocluya la nariz del lactante durante la toma.
•
Indique a la madre como asear el seno mediante el uso de una torunda humedecida
en agua (del pezón a la areola) y enjuague con otra torunda.
•
Verifique el aseo cuidadoso de manos y mamas, así como el uso de la bata holgada
que favorezca los movimientos en el proceso de lactancia.
•
Respete la libertad y autonomía de la madre, proporcione sólo la ayuda necesaria
para llevar acabo la acción.
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•
Propicie que repose su antebrazo en una almohada para facilitar la libre manipulación
del pecho con la mano libre durante el amamantamiento.
•
Ayude a la madre a exponer su pecho y a insertar el pezón en la boca del lactante.
•
Enseñe a la madre a colocar o tomar su pezón en forma de “c,” para dirigirlo dentro
de la boca del lactante.
•
Enseñe a la madre a insertar el pezón incluyendo la mayor cantidad de tejido areolar
posible, dentro de la boca del bebé, dirija el pezón directamente dentro de la boca no
hacia la lengua o el paladar para ejercer la suficiente presión con labios, encías y
músculos de las mejillas durante la succión y así comprimir los senos lácteos que
están directamente debajo de la areola.
•
Verifique que la madre mantenga la posición indicada durante la lactancia y vigile que
el seno no obstruya las fosas nasales del niño.
•
Enseñe a la madre a amamantar de ambos pechos en cada toma. Aconseje que la
lactancia es a libre demanda alternar los pechos en cada toma (empezar con el
pecho que fue utilizado en la última toma anterior).
•
Recomiende a la madre que vigile la succión, deglución y respiración del niño.
•
Enseñe a retirar el lactante del pecho y hacerle eructar. Para retirar al lactante del
pecho, la madre introduce un dedo en la comisura de la boca del lactante para
romper el sello de succión y permite retirar el pezón sin trauma.
•
Enseñe a la madre a colocar el niño en su hombro e indíquele la forma de hacerlo
expulsar el aire golpeando suavemente la espalda.
•
Coloque y vigile que el lactante después de la toma esté en posición lateral, con un
cojín en la espalda como soporte o en posición prona. Estas posiciones previenen la
aspiración de vómito si hubiese regurgitación
•
Recomiende el consumo de una dieta equilibrada y tomar abundantes líquidos
cuando está amamantando.
•
Enseñe a la madre a evitar tomar medicamentos no prescritos que puedan ser
secretado por la leche como; aspirina, antibióticos, alcohol, drogas adictivas y
catárticos
•
Registre la información relevante enseñanza proporcionada; Lactante, interés en la
toma y efectividad, volumen de orina; Madre, estado de los pezones, sentimientos
durante la toma, presencia de ingurgitación de los pechos o goteo de leche.
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•
Permanezca con la madre que va a lactar por primera vez durante todo el
procedimiento.
•
Estimule la secreción láctea cuando esté ausente o disminuida mediante la succión
del niño.
•
Evite la alimentación al seno materno cuando haya grietas, tumores o abscesos en el
seno o cuando existe hipertermia o enfermedad infecciosa.
•
Oriente a la madre cuando el niño presenta fatiga o cambios de coloración para
suspender la alimentación.
3.17.5 Alimentación con sonda
Instrucciones de operación
•
Realice las medidas generales de control y seguridad conducentes.
•
Explore la cavidad bucal en busca de queilosis o estomatitis angular (lesiones en
comisuras bucales), glositis (lengua roja, irritada), gingivitis (encías inflamadas),
caries dentaria, movilidad de los dientes, atrofia papilar de la lengua.
•
Valore datos clínicos de eliminación intestinal, motilidad gastrointestinal, distensión
abdominal, flatulencia, problemas gastrointestinales.
•
Abra el equipo (estéril o prefabricado), acerque la dieta prescrita y vertirla en
recipiente correspondiente colocar la sonda del calibre necesario, agregando jeringa y
guantes, colocar al paciente en semi fowler.
•
Mida con la sonda tomando como referencia el puente de la nariz y el lóbulo de la
oreja más la distancia del lóbulo de la oreja al extremo medio del apéndice xifoides e
introduzca la sonda hasta la marca asegurándose de que llegue al estómago y no a la
traquea.
•
Fije la sonda con una pinza (en recién nacido, prematuro o lactante menor) o con
tirillas de tela adhesiva, si es necesario.
•
Compruebe que la sonda esté en el estómago introduciendo el extremo libre en el
recipiente con líquido y retire la pinza, si se forman burbujas de aire en la solución,
retire la sonda y reinsértela nuevamente.
•
Compruebe la fecha de caducidad del preparado.
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•
Retire el émbolo de la jeringa y conéctela a la sonda nasogástrica pinzada. Añada el
alimento al cuerpo de la jeringa, permita que el preparado fluya despacio, eleve o
baje la jeringa para ajustar el flujo de acuerdo a las necesidades del paciente y
prescripción médica, proceda a pinzar la sonda para determinar el flujo durante un
minuto si el paciente siente molestia.
•
Repita la maniobra antes descrita cuantas veces sea necesario hasta terminar el
alimento, cuidando de pinzar la sonda en cada ocasión.
•
Observe las reacciones generales del enfermo y al terminar proceda a pinzar o tapar
la sonda.
•
Pase agua bidestilada suficiente para llenar el trayecto de la sonda cuando ésta va a
quedar instalada en el paciente para la siguiente toma.
•
Retire la sonda de acuerdo con la indicación médica, con movimientos rápidos y
seguros para evitar que gotee el alimento en la laringe o la tráquea.
Paciente en incubadora
Instrucciones de operación
•
Respete la división de área limpia y sucia dentro de la incubadora al efectuar el
procedimiento descrito.
•
Regule el paso de la leche aumentando o disminuyendo la altura de la jeringa y con
movimientos rotatorios del émbolo, de acuerdo con la densidad de la leche.
•
Coloque al niño en decúbito lateral, con la cabeza hacia un lado y en posición de
semi-Fowler durante 10 a 15 minutos, al término del procedimiento.
•
Efectúe las medidas específicas de control y seguridad señaladas en el
procedimiento de alimentación por biberón.
3.17.6 Alimentación por gastroclísis
Instrucciones de operación
•
Abra el equipo (estéril o prefabricado), acerque la dieta prescrita y viértale en el
recipiente correspondiente.
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•
Mida con la sonda tomando como referencia los huesos de la nariz hasta el lóbulo de
la oreja y por debajo del apéndice xifoides y marque la distancia; con una referencia
de tela adhesiva introduzca la sonda previamente humedecida la punta de la misma
con fórmula o agua estéril, hasta la marca asegurándose de que llegue al estómago y
no a la tráquea.
•
Fije la sonda con una pinza o con tirillas de tela adhesiva, si es necesario.
•
Compruebe que la sonda esté en el estómago introduciendo el extremo libre en el
recipiente con líquido y retire la pinza, si se forman burbujas de aire en la solución,
retire la sonda y reinsértela nuevamente.
•
Vierta el alimento colado en la bolsa o metriset correspondiente.
•
Cuelgue la bolsa metriset o frasco de un soporte o porta sueros de infusión a unos
30cm. por encima del punto de inserción de la sonda en el paciente.
•
Purgue el equipo para extraer el aire, conéctelo al extremo libre de la sonda y regule
el goteo conforme a la prescripción médica.
•
Verifique periódicamente las condiciones generales del paciente, la permeabilidad de
la sonda y la frecuencia del goteo.
•
Introduzca agua bidestilada suficiente para cubrir el trayecto de la sonda al terminar
de pasar el alimento, cuando ésta va a quedar instalada en el paciente para las
siguientes tomas.
•
Movilice periódicamente la sonda con movimientos suaves y rotatorios para evitar que
se adhiera a la mucosa cuando su permanencia es prolongada.
3.17.7 Alimentación parenteral
Instrucciones de operación.
•
Integre el equipo y material y trasládelo al área de preparación de la campana en el
orden de utilización.
•
Limpie las superficies de la campana a excepción de la rejilla con el lienzo húmedo en
solución antiséptica.
•
Ponga a funcionar la campana de flujo laminar 15 minutos antes de iniciar la
preparación de las soluciones.
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•
Proceda al aseo de: frascos de nutrientes, soluciones parenterales y antisépticas,
fármacos, equipos, pinzas y grapas selladoras, recipientes.
•
Efectúe instalación de mascarilla, realice lavado quirúrgico séquese con gasa estéril,
póngase bata estéril y los guantes dentro de la campana.
•
Membrete cada una de las jeringas con el nombre de medicamento e inicie a realizar
las mezclas en el siguiente orden para agregar los medicamentos: en la solución de
glucosa al 50% gluconato de calcio, sulfato de magnesio, oligoelementos,
multivitamínico, vitamina C, cloruro de sodio; al final los lípidos en la vía adicional:
heparina e insulina.
•
Retire el cierre exterior y el disco metálico de los frascos de aminoácidos y limpie los
tapones de hule con gasa alcoholada u otro antiséptico.
•
Abra el equipo de transfer cerrando la pinza de control de flujo e inserte el perforador
a través del círculo mayor del tapón de hule de los aminoácidos.
•
Inserte la aguja del equipo transfer en el frasco de glucosa a través de la marca
triangular del tapón de hule, con técnica aséptica.
•
Cuelgue el frasco de aminoácidos y abra la pinza de control de flujo para mezclar las
soluciones.
•
Retire el equipo transfer al terminar de pasar los aminoácidos al frasco de glucosa,
cerrando previamente la pinza de control de flujo.
•
Adicione los fármacos que hayan sido prescritos (sodio, multivitaminas, insulina,
heparina y otros) utilizando diferente jeringa para cada uno de ellos, con técnica
aséptica.
•
Coloque la tapa guardapolvo y adhiera la etiqueta al frasco, anotando los
componentes de la mezcla, la fecha, la hora de preparación, el periodo de
ministración, el nombre de quien lo prepara y los datos de identificación del paciente
a quien se va a aplicar.
•
Apague la campana y traslade los frascos con mezcla al refrigerador y manténgalos a
una temperatura de 4º a 10ºC, dejando los frascos para instalación en el carro de
transporte.
•
Recoja el equipo y de los cuidados posteriores a su uso.
•
Incluya en el carro de
alimentación parenteral.
transporte el equipo necesario para la instalación de la
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•
Instale la mezcla al paciente con un equipo Vasco Seth universal previamente
purgado; regule el goteo según prescripción médica previa explicación del
procedimiento al paciente e instalación de catéter por el médico.
•
Verifique constantemente el goteo continuo a la velocidad indicada, tenga cuidado de
que no se sedimente la mezcla ni se termine totalmente la solución (el remanente
deberá llegar a la mitad del cuentagotas).
•
Identifique las reacciones locales en la inserción del catéter, así como las alteraciones
generales (enrojecimiento, edema, secreción, fiebre, hipoglucemia, cetonuria,
glucosuria, cambios en el estado de alerta, síntomas de desequilibrio hidroelectrolítico
y otros); avise al médico a la mayor brevedad.
•
Compruebe periódicamente la fijación y permeabilidad del catéter, y mantenga el sitio
de inserción con apósito estéril, efectúe el cambio de éste cada tercer día con técnica
aséptica.
•
Realice la medición de signos vitales, peso corporal diario, control estricto de ingesta
y excreta y la aplicación de reactivos.
•
Anote las acciones realizadas al paciente y la respuesta al tratamiento en los
registros clínicos de enfermería.
•
Cambie los frascos o bolsas de alimentación.
•
Saque el frasco o bolsa con mezcla del refrigerador una hora antes de utilizarlo.
•
Lávese las manos antes de cambiar los frascos o bolsas.
•
Homogenice la mezcla antes de instalarla.
•
Cuelgue el frasco y abra el control de flujo, regulando el goteo de acuerdo con la
prescripción.
•
Efectúe la curación del sitio de inserción del catéter con extremas medidas de
asepsia y seguridad
•
Debe realizarse un control bacteriológico periódico para corroborar la efectividad de
los filtros y prefiltro de la campana.
•
Cuando se utiliza bolsa Viaflex se emplea la pinza selladora y las grapas para cerrar
la bolsa por donde pasaron las soluciones y los electrólitos.
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•
Haga la mezcla de acuerdo con las indicaciones enunciadas en el procedimiento,
siguiendo el orden de los fármacos para evitar precipitaciones.
•
Revise la claridad de la mezcla antes de la administración.
•
Guarde las mezclas en refrigeración de 4º a 10ºC cuando no se instalen
inmediatamente a su preparación.
3.18 Administración de medicamentos
Concepto:
Conjunto de acciones que se efectúan para que el paciente reciba el medicamento por la vía
prescrita.
Objetivos:
Provocar reacciones terapéuticas específicas en el organismo.
Coadyuvar en el tratamiento del paciente al proporcionar con oportunidad y eficiencia los
medicamentos.
Principio:
Los medicamentos son la base de uno de los métodos que contribuyen al tratamiento de las
enfermedades.
Equipo y material:
Charola, mesa de Pasteur o carro para medicamentos, recipiente con tapa, recipiente para
material sucio, vasos para medicamentos, mortero en casos específicos, jarra con agua,
cuchara, gotero, jeringas y agujas estériles, ligadura, tela adhesiva, sierras, torundas
alcoholadas, torundas jabonosas, torundas con agua limpia, gasas, apósitos, hisopos,
abatelenguas, guantes en casos específicos, toalla (en caso necesario), tijeras, catéter de
diferentes calibres.
Medidas generales de seguridad y control
•
Aplique los principios de asepsia en todos los casos.
•
Respete y proteja la individualidad del paciente.
•
Lávese las manos cuantas veces sea necesario.
•
Integre al equipo en el cuarto clínico o área de preparación de medicamentos, según
el procedimiento que se va a utilizar.
•
Compruebe que el equipo este limpio, seco y en buenas condiciones de uso.
•
Verifique que la fecha de esterilización este vigente.
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•
Conserve los medicamentos en su envase original con el diluyente que lo acompañe
(tratándose de presentaciones liofilizadas o en polvo).
•
Revise la fecha de caducidad de los medicamentos.
•
Verifique el nombre del fármaco, la dosis, hora y vía de aplicación correspondan a lo
indicado; se recomienda leer la etiqueta del medicamento cuando se toma del área
donde se guarda. Antes de sacar el medicamento del envase.
•
Devuelva el frasco a su lugar de conservación correspondiente, tratándose de
medicamentos en presentación de dosis múltiple.
•
Verifique que las diluciones o fracciones sean correctas.
•
Administre los medicamentos por estricta indicación médica y de manera inmediata
verificando: número de clave, nombre genérico, lote, fecha de caducidad o de
fabricación y verifique vía de administración.
•
Prepare solamente los medicamentos que se van a administrar en ese horario.
•
Evite las interrupciones durante la preparación de los medicamentos.
•
No prepare medicamentos de apariencia dudosa. (aspectos anormales del usual o
que los datos de la etiqueta sean ilegibles).
•
Traslade el equipo a la Unidad del paciente.
•
Verifique invariablemente la identificación antes de administrar el medicamento.
•
Diríjase al paciente por su nombre y explíquele el procedimiento.
•
Extreme las precauciones en los pacientes pediátricos inconscientes para evitar
trastornos respiratorios durante la administración del medicamento.
•
Atienda al paciente en estado de náusea, vómito o regurgitación.
•
Membrete los vasos y las jeringas con el numero de cama del paciente y proceda a
homogenizar.
•
Registre la administración de medicamentos inmediatamente después de efectuada y
en caso de reacciones indeseables, notifique al medico inmediato o de servicio, para
que efectué el reporte al Sistema de Referencia a reacciones adversas de
medicamentos y reportar en la hoja de tratamientos y registros clínicos de enfermería.
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•
Evite dejar en la mesa puente, al familiar y al enfermo los medicamentos prescritos
sin verificar su atención o aplicación.
•
Verifique nombre del enfermo, número de cama.
•
Transcriba con claridad las indicaciones en la hoja de registros clínicos, esquema
terapéutico, intervenciones de enfermería.
•
Consulte el Expediente electrónico o al médico en caso de duda.
•
Coloque el expediente en el lugar asignado, después de su utilización por número
progresivo de cama.
•
De los cuidados de limpieza al equipo, al terminar de administrar los medicamentos.
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Abreviaturas:
Ampolleta
Caja
Capa entérica
Cápsulas
Comprimidos
Cucharada
Elíxir
Emulsión
Extracto
Extracto fluido
Frasco
Gramo
Gota
Hora
Horas
Intramuscular
Intravenosa
Jarabe
Kilogramo
Líquido
Litro
Máximo
Miliequivalente
Miligramo
Mililitro
Mínimo
Minuto
Onza
Pastilla
Píldora
Por razón necesaria
Solución
Subcutáneo
Supositorios
Suspensión
Tintura
Transfusión
Ungüento
Venoclisis
Vía oral
En caso de urgencia
amp.
cja.
c.e.
cáps.
comps.
cuch.
elíx.
emul.
ext.
ext. fl.
fco.
gr.
gta.
h.
hs.
i.m.
i.v.
jbe.
kg.
liq.
l.
mx.
m.Eq.
mg.
ml.
mn.
min.
oz.
past.
píl.
p.r.n.
sol.
subcut.
suo.
susp.
tint.
transf..
ung.
v.c.
v.o.
sos
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Horarios guía
Orden médica
c/24 h
c/12 h o dos veces al día
c/8 h
c/6 h
c/4 h
c/3 h
c/2 h
c/hora
c/alimentos
Hora de administración
12 h
6 h, 18 h
6 h, 14 h, 22 h
6 h, 12 h, 18 h, 24 h
6 h, 10 h, 14 h, 18 h, 22 h, 2 h
6 h, 9 h, 12 h, 15 h, 18 h, 21 h, 24 h, 3 h
6 h, 8 h, 10 h, 12 h, 14 h, 16 h, 18 h, 20
h, 22 h, 24 h, 2 h, 4 h
6 h, 7 h, 8 h, 9 h, 10 h, 11 h, 12 h, 13 h,
etc.
9 h, 14 h, 19 h
3.18.1 Administración vía oral
Instrucciones de operación
•
Realice las medidas generales de control y seguridad correspondientes.
•
Explique al paciente la forma de ingerir el medicamento: sublingual, deglutido,
efervescente, disuelto en la boca.
•
Ofrezca agua al paciente en caso necesario.
•
Verifique que el paciente haya deglutido el medicamento.
En los pacientes pediátricos:
•
Coloque al niño, en posición de Fowler o Semifowler o en decúbito lateral para
facilitar la deglución o disminuir el riesgo de aspiración hacia vías respiratorias.
•
Sostenga con una mano la cabeza y con la otra colóquele el borde del vaso sobre la
lengua.
•
Estimule la deglución del medicamento en pequeños tragos cerciorándose de que lo
ha ingerido en su totalidad o reponga la cantidad perdida.
•
Retire el vaso y quite de la boca el residuo de medicamento.
•
Deje cómodo al paciente en posición de Fowler.
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•
Efectúe los registros de enfermería.
•
Vigile la presencia de reacciones secundarias o indeseables.
•
Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso.
•
Efectúe las siguientes medidas especificas de control y seguridad
•
Verifique la integridad del vaso.
•
Evite la dilución de jarabes, no dé agua al paciente inmediatamente después de la
administración.
•
Triture y homogeneice el medicamento en casos pediátricos o de inconsciencia.
3.18.2 Administración por vía subcutánea
Instrucciones de operación
•
Efectué las medidas generales de control y seguridad conducentes.
•
Elija y descubra la región: cara externa del brazo, cara anterior del muslo, cara
anterior del tórax y abdomen.
•
Efectúe la asepsia de la región en una zona de por lo menos 5 cm.
•
Forme un pliegue con la piel del paciente con los dedos índice y pulgar.
•
Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba, formando entre la piel y la jeringa un
ángulo de quince grados aproximadamente.
•
Aspire con la jeringa e inyecte el medicamento.
•
Retire la aguja sin soltar el pliegue.
•
Coloque una torunda alcoholada en el sitio de la punción.
•
En presencia de sangre retire la aguja.
•
No puncione zonas irritadas e infectadas.
•
En casos repetitivos de aplicación se aconseja rote el sitio de la aplicación.
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3.18.3 Administración por vía intramuscular
Instrucciones de operación
•
Prepare el equipo correspondiente.
•
Realice las medidas generales requeridas para control y seguridad.
•
Coloque al paciente en la posición adecuada; seleccione y descubra la región:
cuadrante supero extremo del glúteo, cara anterior del muslo, región deltoidea.
•
Haga la asepsia de la zona de por lo menos 5 cm.
•
Fije la zona con los dedos pulgar e índice.
•
Introduzca la aguja a un ángulo de 90º en un solo movimiento con firmeza y rapidez.
•
Aspire con el embolo hacia arriba en presencia de sangre retire la evitando la punción
de vasos sanguíneos.
•
Inyecte el medicamento lentamente, sujetando la jeringa con firmeza, sin dejar de fijar
la piel.
•
Retire la aguja sin dejar de fijar la piel y coloque la torunda alcoholada en el sitio de la
punción haciendo una ligera presión.
•
Arregle al enfermo y observe la presencia de reacciones secundarias o indeseables.
•
Realice los registros de enfermería “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e
Intervenciones de Enfermería”.
3.18.4 Administración por vía intravenosa
Instrucciones de operación
•
Efectué las medidas generales de control y seguridad correspondientes.
•
Prepare el equipo y material necesario.
•
Coloque al paciente sentado o acostado.
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•
Seleccione la vena para punción.
En el brazo: venas cefálicas o basílica.
En la mano: venas superficiales del dorso y cara lateral.
En el pie: vena pedial.
En el cuello: vena yugular.
•
Coloque la ligadura aproximadamente a diez centímetros por arriba del punto de
punción de la vena elegida, o en su caso, hacer presión.
•
Efectué la antisepsia de la región con torundas alcoholada y apóyela sobre un plano
resistente.
•
Purgue el aire de la jeringa e introducir la aguja con el bisel hacia arriba.
•
Verifique que se haya puncionado la vena y que la aguja permanezca dentro de ella,
aspirando un poco, después soltar la ligadura.
•
Introduzca lentamente la solución o medicamento
•
Retire la aguja, coloque una torunda alcoholada en el sitio de la punción, presione,
desvié y solicite al paciente que sostenga la torunda, si está en condiciones de
hacerlo.
•
Suspenda la aplicación si hay infiltraciones
•
No introduzca aire al torrente circulatorio.
•
Arregle al paciente y observe su reacción.
3.18.5 Administración por venoclisis
Instrucciones de operación
•
Aplique las medidas generales de control y seguridad conducentes.
•
Prepare con técnica aséptica la solución con los fármacos prescritos.
•
Instale el equipo de venoclisis en el frasco, purgue el aire del tubo y cierre la llave
reguladora.
•
Adhiera al frasco la etiqueta membretada y la tira de horario.
•
Prepare el equipo y traslade a la unidad del paciente.
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•
Cuelgue el frasco o bolsas en el portasueros.
•
Siga el procedimiento de vía intravenosa, utilizando la férula como plano resistente.
•
Fije el catéter con tiras de tela adhesiva y permeabilice la vena.
•
Fije la férula con tiras de tela adhesiva para inmovilizar la región.
•
Sujete la férula a la cama de los pacientes pediátricos o inconscientes.
•
Gradúe el goteo a la velocidad programada y dé comodidad al enfermo.
•
Anote en las telas adhesivas de la férula, la fecha y hora de instalación y las iniciales
de la persona que efectuó el procedimiento.
•
Vigile periódicamente la permeabilidad y el paso de la solución, manteniendo el
programa de administración.
•
Revise la indicación médica al terminar de pasar la solución y efectúe lo conducente.
En caso de retirar la venoclisis:
•
Traslade a la unidad del paciente una charola con un recipiente con torundas
alcoholadas.
•
Cierre la llave reguladora, humedezca las telas con alcohol y despéguelas con
cuidado.
•
Saque el catéter colocando una torunda alcoholada en el lugar de la punción;
presione ligeramente, desvíe y solicite al paciente, si es posible, que retenga la
torunda durante unos minutos.
•
Dé comodidad al paciente y realice los registros correspondientes.
•
Evite la salida de sangre obturando el extremo distal del catéter o tubo del equipo de
venoclisis.
•
Avise al jefe inmediato o al médico en caso de dificultad durante cualquier etapa del
procedimiento.
•
Evite que el tubo se doble o que el catéter se tape y que la fijación haga mayor
presión de la necesaria.
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•
Verifique que la venoclisis no permanezca en el mismo sitio de punción cuando se
presente alguna reacción local.
•
Cambie de sitio la venoclisis en caso de flebitis y notifique al Comité de Infecciones
Intrahospitalarias.
Para efectuar el cálculo a fin de determinar el número de gotas que pasará por minuto:
•
Consulte la etiqueta del equipo que se va a emplear (Vacoset, Venopak u otros) para
verificar el número de gotas que da por mililitro.
•
Multiplique el total de solución por el número de gotas por mililitro (ejemplo: 500 ml X
15 gotas = 7 500 gotas).
•
Multiplique las horas en que debe pasar la solución por los 60 minutos que tiene la
hora (ejemplo: 6 horas X 60 minutos = 360 minutos).
•
Divida el número de gotas entre el número de minutos para obtener el número de
gotas por minuto (ejemplo: 7 500 gotas/360 minutos = 21 gotas por minuto).
3.18.6 Administración por vía ocular
Instrucciones de operación
•
Lleve a cabo las medidas generales necesarias para control y seguridad.
•
Coloque al paciente sentado o acostado con la cabeza hacia atrás e indíquele que
mantenga la vista hacia arriba si su edad y su estado general lo permiten; en caso
contrario, inmovilizarlo.
•
Identifique el ojo afectado y límpielo con una gasa estéril, del ángulo interno al
externo.
•
Destape el medicamento prescrito.
•
Separe y sostenga los párpados y aplique la cantidad de gotas indicadas dirigiendo la
punta del gotero hacia el ángulo interno inferior.
•
Retire el excedente del medicamento o la lágrima con una gasa, desde el conducto
lagrimal hacia el ángulo externo; desecharla.
•
Indique al paciente que cierre el ojo con suavidad; en caso de indicación médica,
cubrir el ojo.
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•
Evite que el medicamento sea absorbido por el conducto lagrimal.
•
Cerciórese de que el ojo al que va a aplicarse el medicamento sea el indicado.
•
Evite que un paciente con dilatación pupilar camine solo.
•
Evite estímulos bruscos de movimiento o ruido al paciente con ojos vendados.
•
Evite que el gotero tenga contacto con el ojo.
Abreviaturas:
OD: ojo derecho. Oí: ojo izquierdo
3.18.7 Administración por vía ótica
Instrucciones de operación.
•
Efectúe las medidas generales de control y seguridad correspondientes.
•
Solicite al paciente que coloque la cabeza hacia el lado derecho o izquierdo según
sea el conducto auditivo externo donde se aplique el medicamento.
•
Tire hacia arriba y hacia atrás el pabellón de la oreja con una mano y aplique la
solución, procurando que resbale sobre la pared del conducto auditivo externo.
•
Indique al paciente que permanezca en esa posición durante tres minutos si la edad y
las condiciones generales lo permiten; en caso contrario, inmovilice la cabeza por el
tiempo enunciado
•
Limpie con una gasa el excedente del medicamento.
•
Evite que el gotero tenga contacto con la piel.
•
Evite que la gota caiga directamente sobre el tímpano.
•
Identifique la presencia de vértigo al levantar al paciente, y en su caso auxílielo.
•
Coloque en Baño María el medicamento cuando se prescriba tibio.
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3.18.8 Administración por vía nasal
Instrucciones de operación
•
Realice las medidas generales de control y seguridad que se requieran.
•
Coloque al paciente acostado en decúbito dorsal, con la cabeza hacia atrás y en un
nivel más bajo que la línea del cuerpo.
•
Aplique la gota del medicamento en la fosa nasal indicada, procurando que resbale
lentamente y pase por el cornete inferior.
•
Pida al paciente que permanezca en esta posición durante dos minutos si la edad y
las condiciones generales lo permiten; en caso contrario, inmovilice la cabeza durante
el tiempo indicado.
•
Limpie o proporcione un pañuelo desechable al paciente para retirar el excedente del
medicamento.
•
Evite que el gotero tenga contacto con la piel.
3.18.9 Administración por vía rectal
Instrucciones de operación.
•
Aplique las medidas generales de control y seguridad.
•
Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa.
•
Coloque al paciente en posición de Sims y descubra la región anal.
•
Localice el orificio anal y asee la región si se requiere.
•
Colóquese los guantes.
•
Introduzca suavemente el medicamento, lo más profundamente posible (de 5 a 8 cm),
venciendo la resistencia del esfínter.
•
Limpie el excedente del medicamento con una gasa.
•
Ofrezca el cómodo si es necesario.
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3.18.10 Administración por vía vaginal
Instrucciones de operación
•
Efectúe las medidas generales necesarias para control y seguridad.
•
Instale el cómodo a la paciente y colóquela en posición ginecológica.
•
Deposite el medicamento sin envoltura sobre una gasa.
•
Cálcese los guantes y efectúe el aseo vulvar.
•
Localice el orificio vaginal e introduzca el medicamento con suavidad o instile la
solución indicada.
•
Coloque la toalla sanitaria en la región vulvar.
•
No confunda el aseo vulvar con el lavado vaginal.
3.18.11 Administración por vía cutánea
Instrucciones de operación.
•
Realice las medidas generales necesarias para control y seguridad.
•
Descubra la región indicada y aplique el medicamento con el abatelenguas sin ejercer
presión.
•
Cubra la región según la indicación médica.
•
Evite el uso de tela adhesiva en contacto directo con las regiones afectadas.
3.19. Eliminación y control de excreta del paciente
Concepto:
Son las acciones que se realizan para ayudar al paciente a que efectúe sus funciones de
eliminación renal o intestinal.
Objetivos:
Facilitar o verificar la función de eliminación.
Cuantificar el volumen e identificar las características de la excreta.
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Principio:
El metabolismo produce residuos que el organismo desecha.
Equipo y materiales:
Cómodo, orinal, recipiente graduado, rollo de papel sanitario y toallas desechables.
Medidas generales de control y seguridad
•
Lávese las manos antes y después de efectuar el procedimiento.
•
Prepare el equipo y llevarlo a la Unidad del paciente.
•
Explique al paciente y al familiar el uso del cómodo u orinal.
•
Respete la individualidad del paciente y proporcione privacidad.
•
Observe las características macroscópicas de la excreta.
•
Evite poner el orinal o el cómodo sobre el buró o mesa-puente de la Unidad del
paciente.
•
Verifique la correcta instalación del orinal o el cómodo para evitar que se
humedezcan o ensucien las ropas de cama.
•
Deje cómodo y limpio al paciente al término del procedimiento.
•
Efectúe los registros “Registros Clínicos Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de
Enfermería” correspondientes inmediatamente después de terminado el
procedimiento.
3.19.1 Colocación del cómodo
Instrucciones de operación.
•
Cubra el cómodo con una toalla desechable en la parte que quede en contacto con el
paciente.
•
Eleve la cabecera de la cama si no está contraindicado o si así lo desea el paciente.
•
Suba el camisón, bajar o quitar el pantalón de la pijama.
•
Coloque el cómodo sobre el borde del colchón, pida al paciente que eleve su cadera
flexionando las rodillas, empujándose con los pies y apoyándose sobre los codos.
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•
Deslice el cómodo por debajo de los glúteos del paciente, cubriéndolo con la ropa de
cama.
•
Proporcione al paciente el papel sanitario y de ser posible, déjelo solo.
•
Limpie el área perianal si el enfermo no puede hacerlo.
•
Retire el cómodo solicitando al paciente ejecute las mismas maniobras que para su
colocación; deslice el cómodo hacia afuera y cubrirlo.
•
Efectúe este procedimiento y si el caso lo requiere, solicite la participación cuando se
cuente con personal de camillería.
•
Observe la presencia de áreas enrojecidas y trátelas como se señala en la
prevención de úlceras por decúbito.
3.19.2 Colocación del orinal
Instrucciones de operación.
•
Proporcione el orinal al paciente o asistirlo en caso de imposibilidad para sostenerlo;
separe un poco las piernas y colocar el orinal, verifique que esté bien apoyado sobre
la cama.
•
Proporcione el papel sanitario, deje solo al paciente y acerque el timbre.
•
Reciba o retire el orinal.
3.20 Recolección de muestras para exámenes de laboratorio
Concepto:
Son las maniobras que se efectúan al recoger y preservar los productos orgánicos del
individuo para realizar estudios específicos.
Objetivo.
Colaborar con el equipo de salud para investigar o confirmar un diagnóstico.
Principio.
El manejo y preservación correctos y oportunos de las muestras orgánicas facilitan la
identificación de gérmenes y la alteración de los tejidos.
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Equipo y materiales:
Carro de transporte, charola o canastilla con tubos de ensayo de diversos calibres y
condiciones de acuerdo con los diferentes procedimientos, etiquetas o tela adhesiva para
membrete, solicitudes de laboratorio, jeringas con capacidad acorde con el procedimiento,
agujas hipodérmicas de diversos calibres y longitudes, sondas de acuerdo con la edad del
paciente, cómodo y orinal, recipiente colector de acuerdo con el procedimiento (tubos de
ensayo, bolsas recolectoras, etc), guantes, equipo de acuerdo con el procedimiento que se
va a realizar, equipo de aspiración bronquial, torundas con jabón, torundas con agua,
torundas con solución antiséptica, ligaduras, sujetador o sábana para inmovilizar,
abatelenguas y aplicadores, papel sanitario y toallas desechables, batas y cubrebocas,
recipiente graduado.
Nota: En la recolección de muestras para cultivo el material que se use debe ser estéril.
Medidas generales de control y seguridad
•
Lávese las manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas veces
sea necesario.
•
Explique al paciente la razón del procedimiento.
•
Verifique la preparación del paciente de acuerdo con las indicaciones.
•
Prepare el equipo y llévelo a la unidad del paciente.
•
Membrete el recipiente con nombre, número de cama, fecha y número de seguridad
social del paciente.
•
Realice los procedimientos con maniobras suaves.
•
Evite la contaminación de las muestras.
•
Tape los frascos recolectores.
•
Atienda al paciente con la privacidad y el respeto que cada caso requiera.
•
Efectúe los registros correspondientes una vez terminados los procedimientos.
•
Retire el equipo y darle los cuidados posteriores a su uso.
•
Reponga la dotación del equipo necesario para la recolección de los productos.
•
Haga llegar las muestras al laboratorio con oportunidad y seguridad.
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•
Tenga listas las muestras a la hora establecida para que el personal de laboratorio las
recoja.
•
Deje limpio y cómodo al paciente una vez realizado el procedimiento.
•
Notifique al médico las alteraciones en la muestra, en la piel o en el estado general
del paciente.
3.20. 1 Muestra de sangre
Instrucciones de operación.
•
Efectúe las medidas generales de control y seguridad.
•
Verifique que el paciente esté en ayuno en los casos requeridos; corrobore la
identificación del paciente.
•
Extraiga la muestra de sangre cantidad solicitada por el laboratorio, siga el
procedimiento de vía intravenosa.
•
Deposite la sangre en los tubos correspondientes de acuerdo con las indicaciones
específicas del laboratorio.
•
Sujete o inmovilice al paciente cuando sus condiciones generales lo ameriten.
3.20. 2 Muestra de expectoración
Instrucciones de operación.
•
Indique al paciente que expectore en el centro del recipiente para recoger la
secreción bronquial y tape éste perfectamente.
Muestra de 24 horas:
•
Realice las acciones antes enunciadas.
•
Registre la hora al iniciar la colección.
•
Cubra el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que se expectore y cerrar
herméticamente al concluir las 24 horas
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Clave: 2660-005-004
En pacientes inconscientes o pediátricos:
•
Instale al paciente en posición de Fowler. previa inmovilización total a través de la
técnica de sujeción con sabana.
•
Proporcione al médico cubreboca, bata y guantes.
•
Colóquese cubreboca, bata y guantes si es necesario
•
Abra el equipo y colocar al frasco un tapón de hule con doble tubo (tubo de Luken).
•
Conecte el tubo corto al aspirador y el largo a la sonda de polietileno que va al
paciente.
•
Aspire las secreciones de manera que caigan en el frasco estéril.
•
Retire el tapón de hule, cerrar el frasco herméticamente con la tapa.
•
Evite la contaminación al colectar la muestra.
•
Verifique que el paciente no haya ingerido alimentos antes de recolectar la muestra.
3.20.3 Muestra de recolección orina para examen general
Instrucciones de operación.
•
Lleve a cabo las medidas generales de control y seguridad.
•
Solicite al paciente que orine en el cómodo u orinal.
•
Vierta la cantidad de orina que se necesite para el estudio en el frasco colector y
taparlo.
•
Evite la contaminación de la orina con materia fecal.
En pacientes inconscientes o pediátricos
•
Coloque al paciente en decúbito dorsal con miembros pélvicos flexionados y
separados, en caso necesario realizar sujeción.
•
Realice aseo de genitales.
•
Despegue el protector y adherir la bolsa colectora en la región perigenital.
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Clave: 2660-005-004
•
Vigile frecuentemente al paciente hasta obtener la muestra.
•
Retire la bolsa colectora y vierta la muestra de orina en el recipiente.
•
Procure colectar la primera orina de la mañana.
•
Coloque el cómodo o riñón en la región glútea para depositar los desechos
resultantes del aseo realizado.
3.20.4 Muestra para Urocultivo
Instrucciones de operación
•
Aplique las medidas generales de control y seguridad.
•
Coloque el cómodo al paciente cuando se requiera realizar aseo de genitales.
•
Proporcione al paciente el frasco estéril destapado y solicítele que orine directamente
en él; deseche la primera parte de la micción y cuide de que no se derrame el
contenido.
•
Tape el frasco sin contaminar la parte interna y la muestra.
En pacientes inconscientes o pediátricos:
•
Efectúe las acciones enunciadas en la recolección de muestra de orina para examen
general en pacientes inconscientes o pediátricos, extreme las medidas de asepsia.
•
Efectúe el sondeo vesical por indicación médica, para recolectar la muestra.
Muestra de orina de 24 horas:
•
Efectúe las medidas generales de control y seguridad.
•
Registre la hora de inicio de la colección de la muestra.
•
Cubra el recipiente con la tapa correspondiente cada vez que se agregue una nueva
muestra.
•
Cierre el frasco herméticamente al concluir las 24 horas.
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Clave: 2660-005-004
3.20.5 Muestra de materia fecal
Instrucciones de operación
•
Realice las medidas generales de control y seguridad.
•
Solicite al paciente que evacúe en el cómodo.
•
Coloque con el abatelenguas las heces en el recipiente colector y tápelo.
•
Tome las heces del pañal en pacientes inconscientes o pediátricos.
•
Evite que la materia fecal se mezcle con la orina
•
Evite proporcionar laxante previo a la recolección
3.21. Participación en la exploración física
Concepto:
Son las maniobras que realiza el personal de enfermería para asistir al paciente durante la
inspección, palpación, percusión y auscultación que efectúa el médico y/o la enfermera(o).
Objetivo:
Facilitar al médico y a la enfermera la valoración clínica del estado del paciente.
Principio:
El respeto a la individualidad y la actitud amable de la enfermera influyen en el estado
emocional del paciente.
Equipo y materiales:
Mesa de Pasteur y charola de mayo, estuche completo de diagnóstico, (fuente para luz,
oftalmoscopio, otoscopio, rinoscopio, espejos de diferentes tamaños y pilas), estetoscopios
de Pinard y biauricular, esfigmomanómetro, martillo de reflejos, lámpara de mano, cinta
métrica, lápiz dermográfico, alfileres, abatelenguas e hisopos, equipo de termometría,
báscula pesabebés, bolsa de desechos verdes o rojas, recipiente con torundas húmedas,
riñón con solución jabonosa, hojas de registros de enfermería, papel kraft, guantes estériles,
jalea lubricante, equipo de exploración vaginal o rectal.
Medidas específicas de control y seguridad.
•
Cerciórese de solicitar el consentimiento informado.
•
Descubra solamente el área que se va a explorar.
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•
Durante la exploración médica no abandone el área.
•
Evite corrientes de aire y proteger al paciente contra accidentes.
•
Verifique la integridad, el funcionamiento y las condiciones de asepsia del equipo y
material que se utilizará durante la exploración.
Instrucciones de operación
•
Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario.
•
Integre el equipo y llevarlo a la Unidad del paciente o al sitio de la exploración.
•
Explique al paciente en qué consiste el procedimiento si su edad y condiciones
generales lo permiten.
•
Colóquelo en la posición requerida y descubra la región que se va a explorar.
•
Respete la individualidad del paciente y asístalo durante la exploración.
•
Efectúe los procedimientos indicados por el médico y proporcione la información
requerida.
•
Proporcione al médico los elementos necesarios para realizar la exploración.
•
Facilite el arreglo general del paciente y déjelo cómodo.
•
Realice las anotaciones correspondientes en los registros específicos.
•
Recoja el equipo y dele el cuidado posterior a su uso.
3.22 Participación en la punción lumbar
Concepto:
Son las maniobras que se efectúan para colaborar con el médico en la obtención del líquido
cefalorraquídeo mediante la inserción de una aguja especial o catéter en el espacio
subaracnoideo entre la tercera y cuarta vértebras lumbares.
Objetivo:
Participar con el médico en la punción del conducto raquídeo del paciente para obtener
líquido cefalorraquídeo o aplicar sustancias medicamentosas con fines diagnósticos o
terapéuticos.
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Principios:
El cambio y alteraciones de la presión normal, el aspecto y el color del líquido
cefalorraquídeo indican patología.
El líquido cefalorraquídeo es un vehículo que facilita la conducción de medicamentos o
anestésicos a regiones específicas que por otra vía no son accesibles.
Equipo y materiales:
Mesa de Pasteur, equipo estéril para punción lumbar con: charola, compresa de envoltura,
compresa hendida, pinza de forcipresión, agujas hipodérmicas, jeringas hipodérmicas, dos
agujas de raquia, llave de tres vías, tubos de ensayo con tapón de hule, vasos,
raquimanómetro (opcional), gorro, cubrebocas, bata, guantes estéril, gasas y torundas
estériles, tela adhesiva, pañal o sábana, xilocaína o novocaína, agua y jabón, recipiente
para basura municipal y RPBI.
Medidas de seguridad y control
•
Respete y cuide la individualidad del paciente.
•
Observe el estado general del paciente durante todo el procedimiento e informe al
médico cualquier alteración que se presente.
Instrucciones de operación:
•
Integre el equipo y llévelo al cuarto clínico, curaciones o unidad del paciente.
•
Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario.
•
Explique las maniobras que se realizarán y el propósito del procedimiento si la edad y
condiciones generales del paciente lo permiten
•
Coloque al paciente en decúbito lateral con la espalda a lo largo del borde de la mesa
de exploración, flexionadas las rodillas sobre el abdomen con la cabeza y el cuello
tratando de tocar las rodillas con el mentón y la barbilla pegada el tórax.
•
Indique al paciente que sostenga la posición anterior; de no poder hacerlo, la
enfermera deberá mantenerlo en dicha posición durante el procedimiento de la
manera siguiente: sentar al paciente en el borde de la mesa, pasar el pañal o la
sábana por los huecos poplíteos, cruzarlos por el frente del tórax
•
Proporcione al médico gorro, cubreboca, bata y guantes.
•
Abra el equipo estéril con técnica aséptica, proporcione al médico el anestésico y el
catéter si es necesario.
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Clave: 2660-005-004
•
Asista al paciente y al médico durante el procedimiento.
•
Reciba los tubos con la muestra debidamente tapados e identificados con los datos
del paciente nombre, número de seguridad social, número de cama, servicio, fecha y
hora de colección.
•
Envíe inmediatamente la muestra al laboratorio si el examen es citoquímico.
•
Ayude al médico, en su caso en la colocación del raquimanómetro para medir la
presión y registrar el dato.
•
Haga compresión con una gasa estéril, péguela con tela adhesiva en el sitio de
punción después de que el médico retire la aguja.
•
Fije el catéter cuando se requiera, utilice éste como medio para la aplicación del
anestésico o sustancia medicamentosa
•
Acueste al paciente en decúbito dorsal sin almohada al terminar el procedimiento y
por el tiempo que el médico prescriba.
•
Verifique que el paciente esté limpio y cómodo.
•
Realice las anotaciones correspondientes en los Registros clínicos de enfermería.
•
Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso.
3.23 Curaciones
Concepto:
Son las maniobras asépticas efectuadas en una lesión para realizar lavado mecánico y
aplicar sustancias medicamentosas o antisépticas.
Objetivo:
Evitar infecciones y favorecer la cicatrización.
Principio:
Las heridas o lesiones tratadas de manera aséptica cicatrizan con menor reacción tisular.
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Equipo y materiales:
Carro de transporte, charola, matraces o recipientes con: solución germicida, jabón liquido
quirúrgico, agua estéril, solución de irrigación o fisiológica, batas estériles (opcionales),
equipo de curación estéril con el número de instrumental en relación con la magnitud y
complejidad de la curación (pinzas de forcipresión, tijera para puntos, tijera de mayo recta o
curva, pinza de disección fina), material estéril colocado en recipiente cerrado: guantes,
gasas, apósitos, abatelenguas, material no estéril: cubrebocas y gorro, vendas (elásticas,
gasa Retelast, tensoplast), tela adhesiva o microporo, sustancias o emolientes indicados,
acetona y benjuí, bote para desechos municipales y RPBI.
Medidas de control y seguridad
•
Observe estrictamente durante el procedimiento los principios de asepsia y
antisepsia.
•
Proteja y respete la individualidad del paciente.
•
Notifique al Comité de Infecciones la presencia de signos de inoculación (exudado,
dolor, abscesos o dehiscencia) de acuerdo con las normas.
Instrucciones de operación
•
Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario.
•
Integre el equipo y trasládelo al sitio en donde se va a efectuar la curación.
•
Explique al paciente la razón del procedimiento y prepárelo físicamente; descubra
solamente la región de la curación.
•
Retire el apósito con movimientos suaves y deposítelo en la cubeta o bolsa para
desechos municipales o de RPBI.
•
Ofrezca al médico gorro, cubrebocas, bata y guantes estériles (si es necesario).
•
Abra asépticamente el equipo de curación, proporcione material estéril, soluciones y
medicamentos en la cantidad necesaria, considerando la magnitud y las
características de la herida.
•
Asista al paciente y al médico durante la curación, proporcione lo necesario y efectué
la fijación del apósito al término de la misma.
•
Instale al paciente cómodamente con ropa limpia.
•
Retire el equipo y dé los cuidados posteriores a su uso.
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Clave: 2660-005-004
•
Registre el cumplimiento de la indicación, su observación y hallazgos, en los
Registros clínicos de enfermería.
•
Envíe, en su caso, las muestras al laboratorio, debidamente identificadas y con la
documentación correspondiente.
•
Aplique los principios básicos de asepsia cuando la enfermera realice este
procedimiento.
Nota: Inicie la curación de la herida del centro a la periferia, de lo "más limpio a lo sucio"; después de
tocar la periferia de la herida no volver a hacerlo.
3.24. Oxigenoterapia
Concepto:
Es el conjunto de medios que se utilizan para suministrar oxígeno al organismo y mantener
la concentración normal de este elemento en la sangre.
Objetivos:
Mejorar problemas de hipoxia moderada mediante métodos simples de administración de
oxígeno.
Obtener mayor concentración de oxígeno en la sangre del paciente. Evitar daños posteriores
a la falta de oxígeno.
Principios:
Una mezcla de oxígeno en una inspiración permite el intercambio normal de gases en el
alveolo.
El suministro insuficiente de oxígeno impide el funcionamiento de todos los sistemas del
organismo.
Equipo y materiales:
Toma de oxígeno con manómetro o fluómetro, recipiente humidificador (borboteador),
regulador, agua bidestilada, conos, catéter nasal, sonda para oxígeno, mascarilla o
campana cefálica, tubo para conexión, tarjeta única de medicamentos.
Medidas de control y seguridad
•
Cumpla con las reglas de asepsia y antisepsia en la ministración de oxígeno.
•
Evite que el oxígeno pase sin humidificar y que éste llegue a los ojos.
•
Verifique que las concentraciones de oxígeno sean las indicadas por el médico.
•
Solicite el cambio de tanque con oportunidad.
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•
Evite el uso de grasas y aceites.
•
Mantenga las vías respiratorias superiores permeables.
•
Reemplace el agua bidestilada del borboteador cada 24 horas.
•
Membrete el borboteador con fecha y hora en la que se instaló.
Instrucciones de operación
•
Verifique la funcionalidad del equipo que se va a utilizar.
•
Integre el equipo y trasladarlo a la unidad del paciente.
•
Explique al paciente la razón del procedimiento.
•
Vierta agua en el borboteador hasta la mitad de éste.
•
Conecte el tubo de extensión al borboteador y el otro extremo al medio que se va a
utilizar para la administración del oxígeno al paciente.
•
Abra el flujo de oxígeno hasta obtener el número de litros indicado por el médico.
•
Compruebe la permeabilidad y presión del oxígeno
•
Instale y fije el medio utilizado para la administración de oxígeno al paciente.
•
Observe la reacción del paciente durante los primeros minutos
presencia de signos y síntomas de alarma.
•
Deje al enfermo cómodo en posición de Fowler (si no existe contraindicación)
•
Haga las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería.
•
Retire la mascarilla y el catéter nasal periódicamente, lavar la cara y proteger la piel.
•
Dé al equipo los cuidados posteriores a su uso.
e identifique la
3.25 Ambiente húmedo
Concepto:
Son los mecanismos utilizados para proporcionar al paciente, en forma simultánea,
humedad, elevadas concentraciones de oxígeno y administración de sustancias
medicamentosas y fluidificantes.
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Objetivos:
Fluidificar las secreciones de la parte superior de las vías respiratorias y facilitar la expulsión
de dichas secreciones.
Humidificar el tracto respiratorio y disminuir el edema.
Principio:
La presencia de secreciones o edema laríngeo impide la ventilación pulmonar.
Equipo y materiales:
Cámara de Croupette y nebulizadores, hule clínico, pañales, agua destilada, tanque de O2
o red central.
Medidas de control y seguridad
•
Aplique correctamente los principios de asepsia y antisepsia en el manejo de estos
aparatos.
•
Permita el intercambio de aire periódicamente para evitar concentraciones nocivas
dentro de la cámara.
•
Use únicamente agua destilada, mantener el nivel de ésta y en cada cambio lavar
correctamente el recipiente.
•
Evite que el paciente permanezca con ropa húmeda y sobre ella, y controlar su
temperatura corporal.
•
Mantenga limpios y permeables los filtros, conductos y conexiones de los aparatos.
Instrucciones de operación:
•
Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario.
•
Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente.
•
Explique al paciente y al familiar la finalidad de las maniobras.
•
Ponga agua destilada en el recipiente respectivo hasta la señal indicada e instálelo en
el sitio determinado.
•
Coloque el hielo, el medicamento o la sustancia fluidificante de acuerdo con la
prescripción médica en el depósito exprofeso y notifique su funcionamiento.
•
Coloque el equipo médico prescrito de acuerdo con las indicaciones de operación que
marque el Instructivo de Manejo y Funcionamiento de Aparatos (cámara de
Croupette, nebulizadores y otros).
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•
Cumpla las indicaciones médicas relacionadas con la dosis de medicamentos y
concentraciones de aire, humedad y oxígeno.
•
Deje cómodo al paciente.
•
Dé al equipo los cuidados posteriores a su uso.
•
Efectúe las anotaciones respectivas en los registros de enfermería.
3.26. Permeabilidad de las vías respiratorias
Concepto:
Son las acciones que se realizan para mantener libre de secreciones la porción superior del
tracto respiratorio.
Objetivo
Facilitar el intercambio de gases
Principio:
El oxígeno es el elemento indispensable para la vida, por lo que el individuo debe respirar
libremente.
Equipo y materiales:
Fuente de aspiración con tubos y conectores adaptados, mesa pasteur con bolsa de
desecho, charola de mayo, equipo de aspiración estéril (riñón, vaso y gasas), catéter estéril
de caucho o polietileno para aspiración según la edad del paciente, solución salina o agua
bidestilada, guantes y cubrebocas, cánulas de traqueotomía, cinta de algodón, equipo de
curación, soluciones antisépticas, medicamentos fluidificantes si están indicadas, cánulas
orofaríngeas y jeringas.
Medidas de control y seguridad
•
Evite que el frasco colector de secreciones rebase el nivel que propicie el reflujo de
su contenido en el paciente.
•
Ajuste perfectamente todas las conexiones y tapones del equipo para evitar fugas.
•
Identifique correctamente las partes de la cánula antes y después de efectuar el
procedimiento.
•
Aplique oxígeno directamente a la cánula cuando éste sea necesario, en caso de
pacientes traqueostomizados.
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•
Oriente al paciente en el manejo de cánula completa y aspiración de secreciones, en
caso de egresar sin endocánula.
•
Recabe del paciente que sale del hospital con cánula la firma en el vale
correspondiente.
Instrucciones de operación:
•
Lávese las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario.
•
Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente.
•
Explique al paciente la razón del procedimiento y ofrezca papel y lápiz para
comunicarse, en caso de que esté traqueostomizado.
•
Colóquese el cubreboca.
•
Coloque al paciente en posición de Fowler o en decúbito dorsal, según el caso.
•
Abra el equipo de aspiración y vierta en el recipiente la solución salina necesaria.
•
Abra la succión y colóquese los guantes.
•
Tome la sonda y conecte su extremo al tubo de aspiración.
•
Introduzca la sonda suavemente en la cavidad que se va a aspirar (narina, boca u
orificio de la cánula de traqueotomía), obturando su luz mediante un doblez de la
misma para evitar el vacío al hacer la introducción.
•
Inicie la aspiración por la cavidad más obstruida.
•
Desobture o desdoble la sonda y con movimientos rotatorios vaya extrayéndola para
aspirar las secreciones.
•
Aspire pequeñas cantidades de solución para limpiar el interior de la sonda y con una
gasa limpie el exterior cuantas veces sea necesario.
•
Instile solución salina para humidificar las secreciones en caso necesario.
•
Alterne la aspiración con la ventilación a intervalos breves cuando el paciente tenga
instalado respirador.
•
Retire y lave la endocánula con jabón y agua a presión en caso de paciente
traqueostomizado.
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•
Pase gasa o aplicador humedecido por la luz de la endocánula para el aseo
correspondiente, e instálela en la cánula del paciente.
•
Cubra con gasa húmeda el orificio de entrada de la cánula instalada en el paciente.
•
Efectúe la limpieza y cure la herida de traqueotomía y cambie la cinta de sostén en
caso necesario.
•
Observe las reacciones del paciente en caso de requerir oxigenación y alterne las
fases de aspiración con las de oxigenación.
•
Asista al enfermo con insuficiencia respiratoria y avise al médico si ésta se acentúa;
informe la sintomatología y las características correspondientes.
•
Dé comodidad al paciente.
•
Efectúe los registros correspondientes de enfermería.
•
Proporcione los cuidados posteriores al equipo.
3.27 Drenaje torácico
Concepto:
Son las maniobras que se realizan para drenar líquido o aire del espacio pleural y del
mediastino, conservando al mismo tiempo su presión negativa.
Objetivo:
Restablecer la presión subatmosférica en la cavidad pleural, permitiendo así la reexpansión
del pulmón.
Principio:
La presión negativa del espacio intrapleural permite la expansión y compresión de los
alvéolos pulmonares durante la respiración.
Equipo y materiales:
Fuente de aspiración, mesa Pasteur, charola de mayo, equipo desechable
(pleurovac),tubos de hule o ticón para conexiones, adaptadores, pinzas para hacer presión o
seguros, equipo estéril para punción pleural, sondas pleurales de acuerdo a la indicación
médica, campos y bata estéril, soluciones antisépticas, solución salina o bidestilada,
guantes, cubreboca, gasas y tela adhesiva microporosa.
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Medidas de seguridad y control
•
.
•
Observe si hay signos y síntomas de neumotórax
•
Mantenga el recipiente del drenaje por debajo del nivel del pecho.
•
Observe periódicamente la corriente /salida del tubo torácico y la fuga de aire
•
Observe si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo torácico
•
Observe y registre el volumen, tono, color y consistencia del drenaje del pulmón con
tinta del color correspondiente al turno la cantidad drenada y fecha.
•
Ayude al paciente a toser, respirar profundamente y girarlo cada dos horas
Asegúrese de que las conexiones de lo tubos estén firmemente fijados con cinta
Instrucciones de operación
•
Integre el equipo y llévelo al sitio de instalación de la sonda pleural o mediastinal
(quirófano o cuarto clínico).
•
Lávese las manos cuantas veces sea necesario.
•
Explique al paciente la razón del procedimiento.
•
Coloque el agua destilada o la solución fisiológica sistema y ensamblar a éstos las
conexiones con técnica aséptica, verificando su funcionalidad; marcar los niveles de
solución.
•
Coloque al paciente en la posición requerida por el médico para la instalación de la
sonda pleural.
•
Proporcione al médico gorro, cubrebocas, bata, guantes estériles y abra el equipo
pleural con técnica aséptica.
•
Asista al paciente y al médico durante la instalación de la sonda.
•
Coloque al paciente en posición de Fowler; conecte el equipo a la sonda pleural
instalada previamente y despinzarla.
•
Observe las reacciones del paciente y el líquido drenado.
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•
Pinze la sonda y dé aviso al médico responsable del servicio en caso de presentarse
reacciones indeseables.
•
Traslade al paciente a su unidad con las medidas de seguridad pertinentes y déjelo
cómodo y limpio.
•
Efectúe las anotaciones en los Registros de enfermería.
•
Dé cuidados posteriores al equipo usado.
3.28 Instalación de sondas en esófago o estómago
Concepto:
Son las maniobras que se realizan para introducir una sonda por boca o nariz hasta el tracto
gastrointestinal.
Objetivos:
Lograr la hemostasia de venas sangrantes en el esófago o la parte superior del estómago.
Mantener la cavidad gastrointestinal libre de gases o secreciones con fines de estudio o
tratamiento, o que alteren el funcionamiento general de ésta.
Remover y extraer del estómago sustancias tóxicas.
Proporcionar alimentos y medicamentos al paciente cuando no es posible por vía oral.
Principios:
La compresión de vasos sanguíneos produce hemostasia.
La disminución o ausencia del peristaltismo ocasiona la formación de gases y secreciones.
La mucosa gástrica es sensible a la presencia de irritantes y a la absorción de tóxicos.
Equipo y material:
Mesa Pasteur, charola de mayo, sonda de acuerdo a la indicación médica (SangstakenBlakemore, Levin, Miller-Abbott, Nelaton) y la medida de acuerdo al paciente, lubricante
hidrosoluble, jeringa asepto, riñón, gasas, guantes y cubre boca, solución salina o
bidestilada (en caso necesario agua fría, según prescripción), tela adhesiva microporosa,
conector de plástico si fuera necesario.
Medidas de control y seguridad
•
Verifique el funcionamiento de la sonda antes de introducirla pruebe los globos
distendiéndolos con aire.
•
Evite la tracción excesiva para prevenir la asfixia al ascender los globos esofágico y
gástrico y evitar comprimir la parte superior de las vías respiratorias.
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•
Registre la fecha y hora de colocación de la sonda, controlando el tiempo de
insuflación de los globos para evitar necrosis y úlceras.
•
Verifique periódicamente que la sonda no se mueva de la marca señalada o se
obstruya en su trayecto.
•
Realice lavados periódicos y movilización de la sonda de acuerdo con la prescripción
y bajo vigilancia médica.
•
Extreme los cuidados en la aspiración de secreciones en pacientes con sonda de
Sangstaken-Blakemore.
•
Asee frecuentemente la cavidad bucal con agua bicarbonatada.
•
Vigile el estado de alerta y sujete al paciente en caso necesario.
•
Ministre aceite mineral 30 minutos antes de retirar la sonda por indicación médica y
verificar que los globos estén totalmente desinflados antes de retirarla.
•
Compruebe la correcta colocación de la sonda, observando si hay signos y síntomas
de ubicación traqueal, comprobando la coloración de los tegumentos
Instrucciones de operación
•
Oriente al paciente y familiar acerca del procedimiento que se va a realizar, explique
la razón de que se utilice esta sonda gastrointestinal.
•
Seleccione el tipo y tamaño de la sonda naso gástrica que se ha de insertar,
considerando el uso y razonamiento de la inserción
•
Verifique el funcionamiento del aparato de succión.
•
Integre el equipo y trasládelo a la unidad del paciente o al sitio donde se va a realizar
el procedimiento.
•
Realice lavado de las manos antes y después de realizar el procedimiento y cada vez
que sea necesario.
•
Sujete al paciente y colóquelo en posición de Fowler y cúbrale el pecho con la toalla.
•
Abra los materiales estériles y ponga lubricante en una gasa.
•
Ofrezca los guantes al médico si éste va a efectuar el procedimiento (sondas de
Sangstaken-Blakemore, Miller-Abbott o Nélaton).
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•
Asista al paciente y al médico durante el procedimiento.
•
Insufle los globos de las sondas en caso necesario y de acuerdo con la prescripción
médica.
•
Instale el casco o la careta al paciente en caso de contar con ellos.
•
Participe con el médico en la fijación del extremo libre de la sonda, marcando el nivel
de introducción.
•
Realice lavado gástrico con solución salina o agua helada para extraer los restos de
sangre y ministrar los medicamentos indicados.
•
Proporcione un vaso de agua o cubitos de hielo al paciente para que trague durante
la inserción
•
Proceda a calzarse los guantes si la enfermera va a instalar la sonda.
•
Tome la sonda (Levine, Fouché o Nélaton) de acuerdo con la indicación médica,
enróllela sobre la mano, medir la porción que se va a introducir de la base de la nariz
al lóbulo de la oreja y marcarla.
•
Lubrique e introduzca la sonda de acuerdo con las indicaciones médicas (por boca o
nariz) con movimientos delicados.
•
Indique al paciente que degluta saliva y dele pequeños sorbos de agua al ir pasando
la sonda.
•
Verifique que esté en la cavidad gástrica aspirando el contenido al llegar a la marca
establecida.
•
Proceda a fijar la sonda en la base de la narina con cinta adhesiva, evite que se
mueva y asegúrela en caso necesario.
•
Efectúe la conexión entre la sonda y el aparato de succión si éste ha sido indicado;
encender y graduar su intensidad verificando la succión y anotar en él la fecha y hora
de iniciación, en caso necesario.
•
Alterne introducción y drenaje de agua o solución cuantas veces sea necesario al
tratarse de lavado gástrico.
•
Controle las cantidades ingeridas y excretadas; observar sus características y realizar
las anotaciones en los Registros de enfermería.
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•
Proceda a pinzar la sonda antes de retirarla y hacer esto último, en un sólo
movimiento para evitar náusea o vómito.
•
Deje cómodo al paciente.
•
Proporcione los cuidados finales al equipo.
•
Anote las observaciones pertinentes en la hoja “Registros clínicos, esquema
terapéutico e intervenciones de enfermería”.
3.29 Irrigación por colostomía
Concepto:
Son las acciones que se efectúan para limpiar el intestino a través de una estoma en la
pared abdominal.
Objetivo:
Evacuar el intestino, mantenerlo limpio y regular su funcionamiento cuando éste no se
realice por vía natural.
Principio:
La colostomía es compatible con la participación activa en la vida social y de trabajo.
Equipo y materiales:
Charola con equipo para irrigación, recipiente con capacidad de dos litros o 750 ml,
adaptador, pinza de forcipresión, sonda de nélaton No. 10 al 24, jeringa asepto, guantes,
gasas, hule o tela de plástico, toalla, bolsa de colostomía, riñón o lebrillo, lubricante, solución
indicada (tibia), medicamentos protectores de la piel (benjuí, pasta lassar, polvos de
aluminio o de karaya), tripié y cómodo si es necesario.
Medidas de control y seguridad
•
Introduzca solamente la cantidad prescrita en cada ocasión.
•
Cierre el circuito de irrigación en caso de dolor, sangrado u otro síntoma y avisar al
médico.
•
Instale la sonda sin forzar el paso de la misma por la luz de la colostomía para no
provocar perforación intestinal.
•
Efectúe la irrigación a la misma hora para provocar regularidad en el movimiento
intestinal.
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•
Otorgue educación al paciente y al familiar para que realicen el aseo antes de salir
del hospital.
Instrucciones de operación
•
Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente.
•
Oriente y adiestre al paciente en las maniobras que se realizarán y explicarle el
propósito del procedimiento.
•
Proceda al lavado de las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces
sea necesario
•
Proteja la cama con el hule clínico o al paciente
•
Coloque al paciente en decúbito lateral del lado de la colostomía si está encamado, o
sentado.
•
Descubra únicamente la región colostomizada.
•
Prepare el recipiente con la solución indicada para la irrigación o el lavado.
•
Instale el recipiente en el tripié a 45 cm de altura sobre el nivel de la colostomía;
purgue el tubo y pínzelo.
•
Coloque el riñón o lebrillo por debajo de la colostomía y solicite al paciente que lo
sostenga.
•
Coloque lubricante en una gasa y cálcese los guantes.
•
Introduzca suavemente la sonda por el estoma de 7 a 15 cm y conectar con el tubo
de irrigación.
•
Retire la pinza del tubo y permita que la solución pase al goteo indicado en la
cantidad prescrita.
•
Retire la sonda al terminar la irrigación y deje que la solución y las heces salgan al
recipiente, vaciándolas posteriormente; repita la operación hasta que el agua salga
limpia.
•
Vigile que la cantidad de solución introducida salga de la colostomía.
•
Irrigue con la jeringa asepto hasta que la solución salga limpia, en caso de lavado.
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•
Asee y seque la región circundante y protéjala con el medicamento indicado.
•
Aplique lubricante sobre el asa intestinal, e instale la bolsa de la colostomía.
•
Deje cómodo y limpio al paciente.
•
Efectúe las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería.
•
Retire el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso.
3.30 Enema evacuante
Concepto:
Instilación de sustancias en el tracto gastrointestinal inferior.
Son las acciones que se efectúan para introducir sustancias en el colon a través del recto.
Objetivo:
Efectuar la limpieza de la porción terminal del colon mediante la introducción rectal de
sustancias con fines de tratamiento o de diagnóstico.
Principios:
Las soluciones emolientes reblandecen las materias fecales y estimulan el peristaltismo
intestinal.
En el colon se efectúa la última etapa de transformación del residuo de la digestión, por lo
que algunos medicamentos pueden introducirse en él para tratamiento.
Equipo y material:
Carro de transporte, charola con recipiente con capacidad de acuerdo con la edad del
paciente y la cantidad de solución indicada, tubos de conexión del recipiente y pinza de
obturación, equipo desechable de enema, sondas de Nélaton del número indicado,
soluciones y sustancias medicamentosas indicadas, lubricante hidrosoluble, guantes, riñón,
gasas y tela adhesiva, papel sanitario, cómodo, tripié o gancho portasueros.
Medidas de control y seguridad
•
Evitar la aplicación si el paciente tiene un historial de colitis ulcerosa o enteritis local.
•
Informe al paciente de que puede presentarse retortijones y urgencia de defecación.
•
Introduzca suavemente la sonda sin forzar.
•
Suspenda el procedimiento en caso de dolor, distensión abdominal y avisar al jefe
inmediato o al médico.
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•
Evite la entrada de aire al recto, pinzando oportunamente el tubo.
•
Vigile que la temperatura de la solución sea la indicada.
•
Respete y cuide la individualidad del paciente.
Instrucciones de operación:
•
Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente.
•
Proceda a lavarse las manos antes, después del procedimiento y cuantas veces sea
necesario.
•
Oriente al paciente acerca del procedimiento.
•
Coloque al paciente en posición de Sims, preferentemente al lado derecho en la orilla
de la cama y descubrir solamente la región glútea.
•
Instale el recipiente en el tripié o gancho portasueros, a una altura de 50cm
aproximadamente y obturando el tubo conector.
•
Adapte el tubo conector con la sonda o cánula, púrguelo y lubrique la sonda o cánula.
•
Colóquese los guantes, separe los glúteos para visualizar el orificio anal e introduzca
la sonda suavemente, de 5 a 10 centímetros, de acuerdo con la talla del paciente.
•
Proceda a desobturar el tubo y permitir que la solución pase lentamente, sin molestar
al paciente.
•
Cierre el tubo conector, retire la sonda y permita que evacue el paciente si lo solicita.
•
Quite con una gasa las secreciones o excedente de lubricante de la punta de la
sonda o cánula y colóquela en el riñón.
•
Proporcione al paciente papel sanitario para la limpieza del recto o asistirlo si es
necesario.
•
Repita las maniobras si es necesario para continuar pasando las soluciones o
sustancias de acuerdo con la indicación médica.
•
Deje limpio y cómodamente instalado al paciente.
•
Efectúe las anotaciones correspondientes en los Registros de enfermería.
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•
Retire el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso.
3.31 Drenaje urinario
Concepto:
Son las acciones que se realizan para extraer la orina que contiene la vejiga a través de una
sonda o catéter.
Objetivos:
Vencer algún obstáculo en el vaciamiento normal de la vejiga.
Vaciar la vejiga antes de una intervención quirúrgica.
Obtener la orina sin contaminar para exámenes de laboratorio.
Mantener el vaciamiento permanente de la vejiga.
Principio:
La retención de la producción urinaria produce desde alteraciones mecánicas hasta
intoxicaciones graves en el organismo.
Equipo y material:
Carro de transporte, charola con: Sondas de Foley del número indicado, guantes estériles,
gasas estériles, compresas estériles, lubricante hidrosoluble, jeringas asepto e
hipodérmicas, jabón líquido, agua estéril o solución de irrigación, pinza de forcipresión, tela
adhesiva hipoalérgica, cómodo, riñón o recipiente estéril, bolsa para drenaje urinario
(sistema cerrado).
Medidas de control y seguridad
•
Mantener un sistema de drenaje urinario cerrado.
•
Mantener la permeabilidad del sistema de catéter urinario.
•
Limpiar la zona dérmica genital a intervalos regulares.
•
Anote las características del líquido drenado.
•
Fije el catéter suprapúbico.
•
Coloque al paciente y el sistema de drenaje urinario en la posición debida para
favorecer el drenaje urinario
•
Vacíe el dispositivo de drenaje urinario en los intervalos especificados.
•
Mantenga un cuidado de la piel meticuloso en pacientes
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•
Observe si hay distensión abdominal.
Instrucciones de operación
•
Prepare el equipo y trasládelo a la unidad del paciente.
•
Proceda al lavado de las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces
sea necesario.
•
Informe al paciente el propósito y desarrollo del procedimiento.
•
Coloque a la paciente en posición ginecológica e instale el cómodo; y en decúbito
prono, con las piernas extendidas en pacientes del sexo masculino, descubriendo
únicamente la región urogenital y acercando el recipiente colector (riñón).
•
Efectúe el aseo genital utilizando pinza, gasa, jabón y agua estéril o solución de
irrigación, extremando la limpieza en la región interna de los labios o en el prepucio,
respectivamente, según el sexo del paciente.
•
Proporcione los guantes al médico o cálcelos en caso de que la enfermera efectúe la
instalación de la sonda.
•
Asista al paciente y al médico durante el procedimiento, en su caso.
•
Corrobore la permeabilidad de la sonda o catéter y si se trata de sonda de Foley
insufle el globo de seguridad para comprobar su funcionalidad.
•
Limite la región con compresa hendida, tome el catéter o sonda y lubrique la punta
enrolle el otro extremo en la mano.
•
Separe y levante los labios menores en pacientes femeninos y en masculinos bajar el
prepucio hasta localizar el meato urinario.
•
Proceda a introducir suavemente el catéter o la sonda con movimientos gentiles
•
Coloque el extremo libre de la sonda en el recipiente estéril, riñón o cómodo para que
salga la orina con mayor facilidad.
•
Tome la jeringa hipodérmica previamente cargada con solución estéril o aire y llene el
globo con la cantidad correspondiente si se va a dejar a permanencia la sonda.
•
Conecte la sonda al tubo de derivación del sistema cerrado para drenaje urinario, y
retire los guantes.
•
Seque la piel del área de fijación de la sonda y protéjala con tintura de benjuí.
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•
Fije la sonda y anotar fecha y hora de instalación en las telas adhesivas.
•
Retire la sonda lentamente cuando no esté indicada su permanencia; secar el meato
y la región perianal.
•
Deje limpio y cómodo al paciente.
•
Anote las observaciones en la hoja “Registros clínicos, esquema terapéutico e
intervenciones de enfermería”.
•
Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso.
•
Proteja al paciente y la cama para evitar humedecerlos.
3.32 Irrigación vesical:
Medidas de control y seguridad
•
Proteja al paciente de infecciones mediante el manejo aséptico de todos los
materiales que se usen en cada una de las maniobras que se realicen.
•
Verifique la integridad del globo de seguridad antes de introducir la sonda y su
vaciamiento al retirarla.
Instrucciones de operación:
•
Evite desconectar la sonda del tubo de derivación cuando no esté debidamente
justificado.
•
Evite introducir aire a la vejiga o mayor cantidad de solución de la prescrita.
•
Observe minuciosamente las características de la orina y los líquidos de retorno.
•
Abra los materiales estériles con técnica aséptica, cargando la jeringa asepto con la
solución o el medicamento indicado.
•
Proceda a pinzar la sonda vesical y desconectarla del tubo de derivación.
•
Tome la jeringa asepto, ajustar el pivote a la sonda evitando contaminarla e inyectar
lentamente la solución o medicamento a la vejiga.
•
Cumpla con el tiempo de retención de la solución o sustancia medicamentosa de
acuerdo con la indicación médica.
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•
Repita la maniobra anterior cuantas veces sea necesario de acuerdo con la indicación
médica.
•
Deje salir el líquido de la vejiga, alternando con la introducción del mismo cuantas
veces sea necesario.
•
Realice el control de la entrada y salida de líquido de la vejiga al terminar la irrigación.
3.33 Toma de reactivos
Concepto:
Son los métodos que se utilizan para detectar alteraciones en sangre, orina y heces.
Objetivo:
Identificar en heces fecales el sangrado de tubo digestivo, así como la presencia de glucosa
y cuerpos cetónicos en orina, para coadyuvar al diagnóstico y tratamiento oportuno.
Principios:
Cuando la concentración de glucosa en sangre es alta y rebasa la capacidad de reabsorción
del riñón, ésta aparece en la orina.
La presencia de cuerpos cetónicos en orina es signo característico del metabolismo
incompleto de grasas.
La presencia de la sangre en heces fecales denota sangrado del tubo digestivo.
Equipo y material:
Pastilla de clinitest o acetest, labstic, destrostix u otro reactivo similar, escala cromática
específica, tubo de ensayo, gotero, orina para examen, papel blanco limpio, agua, lanceta o
aguja para punción, torundas con alcohol, cómodo, toallas desechables, papel sanitario
abatelenguas y recipiente para muestras.
Instrucciones de operación
•
Detección de glucosa y acetona en orina:
•
Integre el equipo y trasládelo al cuarto séptico.
•
Proceda a lavarse las manos antes y después de realizar el procedimiento y cuantas
veces sea necesario.
•
Explique, oriente y adiestre al paciente o familiar sobre el procedimiento.
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•
Recoja la muestra y llévela al cuarto séptico; en pacientes con drenaje urinario
verificar que la muestra sea reciente.
•
Realice las acciones que señala el instructivo del reactivo específico que se va a
utilizar.
•
Registre los resultados de la prueba.
•
Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso.
Detección de glucosa en sangre:
•
Integre el equipo en el cuarto clínico o de curaciones y trasladarlo a la unidad del
paciente o al sitio donde se vaya a realizar el procedimiento.
•
Proceda a lavarse las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea
necesario.
•
Oriente al paciente respecto al procedimiento y a la razón de éste.
•
Efectúe la asepsia de la región (digital, lóbulo de la oreja o talón), puncionar con
aguja hipodérmica o lanceta y presionar hasta obtener una gota gruesa de sangre.
•
Deposite la gota de sangre en la tira reactiva y comprima la región puncionada para
evitar el sangrado.
•
Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso.
3.34 Cuidados a Pacientes Quirúrgicos
Concepto:
Es el conjunto de actividades que realiza el personal de enfermería desde que el paciente
ingresa para ser intervenido quirúrgicamente hasta su egreso.
Objetivos:
Participar con el equipo de salud en la preparación física, mental y emocional del paciente y
del familiar.
Coadyuvar con el personal del área quirúrgica para que la operación se lleve a cabo con
menos riesgos.
Contribuir a una rápida recuperación y evitar complicaciones.
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Principios:
El paciente tranquilo disminuye el riesgo de alteraciones cardiorrespiratorias.
La seguridad y confianza disminuyen la angustia.
La eficiencia y la eficacia de los recursos humanos y materiales que intervienen durante el
pre-trans y postoperatorio aseguran la efectividad de los procedimientos.
Equipo y material:
Charola, rastrillo con navaja, recipientes con agua y jabón, riñón, gasas, pinzas, soluciones
parenterales indicada, equipo de venoclisis, jeringa y aguja hipodérmicas, tela adhesiva,
torundas alcoholadas, férula para fijación de venoclisis, etiqueta para identificación de
soluciones, equipo de sondeo vesical de acuerdo con la prescripción, camisón abierto,
cubrepelo, pierneras o vendas elásticas, pañal, aparatos e instalaciones, específico y
Expediente clínico correspondiente al paciente.
Medidas generales de seguridad y control
•
Lave las manos antes y después del procedimiento y cuantas veces sea necesario.
•
Verifique las condiciones óptimas de instalaciones, equipo y aparatos en los
diferentes procedimientos.
•
Vigile permanentemente al paciente recién operado hasta la recuperación total de la
conciencia y la estabilidad de los signos vitales.
•
Controle estrictamente los sedantes y narcóticos.
•
Evite el sufrimiento innecesario atendiendo oportunamente al paciente.
Preoperatorio (mediato)
Instrucciones de operación
•
Confirme que la indicación operatoria esté en el Expediente clínico.
•
Reciba del médico la hoja de autorización, solicitud y registro de intervención
quirúrgica (F-4-30-59/72) y compruebe que exista la autorización del paciente o del
familiar responsable.
•
Realice los trámites correspondientes para hacer llegar la solicitud de operaciones al
quirófano de acuerdo con lo establecido.
•
Ratifique la programación de intervención del paciente en el programa de cirugía del
día.
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•
Verifique, cumpla y haga cumplir las indicaciones relacionadas con solicitudes de
Laboratorio clínico, rayos X y gabinete, banco de sangre, anestesia y nutrición.
•
Oriente al paciente sobre su preparación física si su edad y condiciones generales lo
permiten.
•
Indique al paciente que se bañe o asistirlo en caso necesario; revisar que las uñas
estén cortas y sin esmalte.
•
Aplique enema evacuante si hay indicación médica.
•
Afeite la región donde se va a operar, siguiendo el nacimiento del vello hacia abajo y
aplicando el cuadro de limitación de áreas o de acuerdo con la indicación médica.
Limitación de áreas
Cirugía de cráneo
•
Rasure por regiones de acuerdo con el tipo de intervención y las indicaciones
precisas del cirujano.
Cirugía de cuello
•
Rasure la cara anterior del cuello: iniciar de la barbilla hacia el pecho a la altura de los
pezones y atrás del nacimiento del pelo, bajando por la espalda hasta formar un
cuadro.
Cirugía de tórax
•
Cara anterior: afeite desde el cuello hasta la línea umbilical y lateralmente hasta las
crestas iliacas.
•
Cara posterior: rasure la espalda desde el nacimiento del cabello hasta el pliegue
interglúteo y lateralmente hasta las crestas iliacas.
•
Anteroposterior: afeite el lado que se va a intervenir, abarcando desde el pezón del
lado opuesto, siguiendo por la espalda y terminando por la línea media del hemitórax
contrario. Longitudinalmente de la barbilla y el nacimiento del cabello, incluso la
región axilar hasta la cresta iliaca, formando un rectángulo.
Cirugía renal
•
Rasure de manera similar a la anteroposterior del tórax, iniciando en la línea axilar,
siguiendo por el tronco y terminando a la altura de la ingle.
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Cirugía de abdomen
•
Afeite desde la línea que une las tetillas en los varones y desde abajo de las mamas
en las mujeres hasta el tercio medio superior del muslo y lateralmente hasta la línea
axilar, haciendo hincapié en ombligo, pubis y pliegues inguinales.
Cirugía de periné
•
Rasure todo el vello del pubis en la mujer, labios, periné, alrededor del ano, cara
interna de los muslos y alrededor de los genitales en un área de 15 cm. El varón se
prepara de manera similar.
Cirugía de extremidades
•
Afeite la extremidad que se va a intervenir, prolongando la preparación hacia arriba y
hacia abajo y cubriendo una amplia zona de seguridad; poner especial cuidado en las
uñas.
•
Lave la piel (región por operar) con agua y jabón, friccionando del centró a la periferia
sin irritar la piel.
•
Prepare emocionalmente al paciente y establecer la coordinación con Trabajo Social
para atender la solicitud de sus necesidades familiares y espirituales.
•
Cumpla con la terapéutica médica prescrita.
•
Proporcione durante la noche el descanso del paciente cuando éste ingrese el día
anterior a la operación.
•
Anote en la hoja de “Registros clínicos, esquema terapéutico e intervenciones de
enfermería” las acciones realizadas.
Preoperatorio (inmediato)
Instrucciones de operación
•
Verifique las condiciones emocionales del paciente, su preparación física, el
cumplimiento de las indicaciones médicas y en caso necesario realizar lo conducente.
•
Retire prótesis, broches, alfileres, medallas, anillos y aretes; identifíquelos y
entréguelos a la responsable del servicio, al familiar o trabajo social mediante
comprobante requisitado.
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•
Instale venoclisis y sonda vesical de acuerdo con los procedimientos establecidos si
éstos están indicados.
•
Vista al paciente con bata o camisón abierto, pañal en paciente pediátrico.
•
Compruebe que la identificación que porte el paciente corresponda a él; elabore otra
en tela adhesiva y colocarla sobre el camisón al nivel del pecho del paciente.
•
Aplique la medicación preanestésica de acuerdo con la prescripción médica.
•
Realice la medición de signos vitales y en caso de presentar alguna alteración, avisar
al médico.
•
Ofrezca el cómodo u orinal al paciente en caso de que no haya sido indicado sondeo
vesical.
•
Anote en los Registros de enfermería las observaciones y acciones realizadas; iniciar
la hoja de recepción y entrega de paciente al quirófano.
•
Participe con el (cuando se cuente con personal de camillería) en el traslado del
paciente a la camilla.
•
Tome el Expediente clínico, placas radiológicas y resultados de estudios especiales y
acompañar al paciente al quirófano hasta entregarlo a la enfermera circulante con su
documentación.
Nota: Cuando el paciente corresponda al programa de cirugía ambulatoria o exista servicio de
preanestesia, el paciente debe ser entregado en esta área o en recuperación.
•
Regrese a la unidad del paciente y preparar la cama de postanestesia de acuerdo
con el procedimiento establecido y realizar las medidas de seguridad convenientes
para recibir al paciente.
Transoperatorio
Instrucciones de operación
•
Verifique el funcionamiento de instalaciones, aparatos y equipo, y la limpieza de área
y el equipamiento de instrumental y materiales necesarios para la intervención.
•
Reciba e identifique al paciente con la documentación correspondiente y verificar el
cumplimiento de indicaciones médicas, preparación física realizada y condiciones
generales del mismo.
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•
Participe con el (cuando se cuente con personal de camillería) en el traslado del
paciente a la camilla de área blanca y a la mesa de operaciones.
•
Coloque y fije al paciente en la mesa de operaciones; verifique permeabilidad de
venoclisis, sondas y catéteres.
•
Asista al paciente durante la inducción de la anestesia.
•
Abra instrumental y materiales con técnica aséptica, de acuerdo con los
requerimientos de la instrumentista.
•
Prepare instrumental y materiales necesarios de acuerdo con la intervención
quirúrgica y efectuar la cuenta correspondiente.
•
Participe con el cirujano en la colocación del paciente en la posición requerida, la
asepsia de región operatoria y la instalación de mesas quirúrgicas y conexiones
específicas.
•
Solicite a la enfermera Instrumentista la cuenta de instrumental y materiales,
haciendo hincapié en gasas, compresas y agujas; realizar los registros
correspondientes.
•
Asista al paciente y cirujano durante el acto quirúrgico.
•
Efectúe control ingresos,egresos y excreta; regístrelos y notifique al anestesiólogo.
•
Verifique la cuenta de instrumental y materiales, notificando al cirujano cualquier
incongruencia antes de que éste inicie el cierre de planos anatómicos.
•
Participe con el cirujano en la colocación de apósitos, en la aspiración de secreciones
del paciente y en la fijación de sondas y catéteres.
•
Membrete especímenes, productos y en casos sépticos, efectuar lo conducente.
•
Participe, cuando se cuente con personal de camillería, en el traslado del paciente de
la mesa de operaciones a la camilla y con el anestesiólogo en el traslado y entrega al
servicio de recuperación.
•
Entregue a la enfermera de recuperación de las observaciones y actividades
realizadas durante el transoperatorio, condiciones de catéteres, sondas, drenes,
ingresos, egresos y signos vitales.
•
Proporcione al equipo los cuidados posteriores a su uso.
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Postoperatorio
Instrucciones de operación
•
Compruebe que las instalaciones, aparatos, equipo y materiales estén en óptimas
condiciones de servicio.
•
Notifique al médico y a los servicios involucrados la llegada del paciente a
recuperación.
•
Realice la recepción del paciente y corroborando su identificación
•
Valore las condiciones generales del paciente.
•
Verifique la permeabilidad de vías respiratorias, venoclisis, drenajes, sondas y
catéteres, y el estado de apósitos y conexiones de aparatos, de acuerdo con
indicaciones.
•
Tome signos vitales cada 15 minutos durante las dos primeras horas; si son estables,
continuar cada 30 minutos, hasta la recuperación total; cuando exista alteración
avisar al médico.
•
Efectúe medidas de protección y seguridad auxiliándose de barandales, sujetadores,
cojines y posiciones específicas.
•
Cumpla la terapéutica médica teniendo especial cuidado en las de aplicación
inmediata.
•
Vigile y asista al paciente en presencia de nausea o vómito, y continuar con el control
de líquidos.
•
Anote en los registros de enfermería las observaciones y acciones realizadas, la
respuesta del paciente y las condiciones de entrega al servicio correspondiente.
•
Oriente al paciente en la forma de realizar ejercicios respiratorios en cuanto sus
condiciones lo permitan.
•
Notifique al médico la ausencia de micción espontánea en un lapso mayor de 8 horas.
•
Realice frecuentemente cambios de posición al paciente para evitar úlceras por
decúbito.
•
Mantenga al paciente en condiciones óptimas de limpieza, comodidad, protección,
seguridad y conservando sus funciones fisiológicas.
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•
Cumpla las indicaciones médicas del postoperatorio mediato.
3.35. Atención a pacientes convalecientes
Concepto:
Son las acciones que se realizan con los pacientes durante el tiempo comprendido entre la
fase terminal del período agudo de la enfermedad y la restauración de la salud que
corresponde a la recuperación progresiva de sus funciones físicas y emocionales hasta
reintegrarse a las actividades cotidianas.
Objetivo:
Reintegrar al paciente a su medio familiar en las mejores condiciones de recuperación de
sus capacidades físicas, mentales y emocionales en relación con el daño sufrido.
Principio:
La transición del estado de salud al de enfermedad es una experiencia compleja y distinta
Medidas generales de seguridad y control
•
Vigile permanentemente al paciente para evitar traumatismos, accidentes e
infecciones.
•
Verifique que la terapia ocupacional y recreativa esté acorde con las condiciones
físicas, mentales y emocionales del paciente.
Instrucciones de operación
•
Oriente al paciente la importancia y trascendencia de los hábitos higiénico-dietéticos,
tomando en cuenta sus condiciones socioculturales y ambientales.
•
Adiestre al paciente y al familiar en relación con el cumplimiento de la terapéutica
médica en el hogar.
•
Oriente y adiestre al paciente y al familiar sobre manejos específicos que deban
realizar para continuar su tratamiento en el hogar, utilizando los propios recursos.
•
Oriente al paciente y al familiar respecto a signos y síntomas de posibles
complicaciones que pudieran presentarse en relación con su padecimiento y el
momento de acudir al médico.
•
Asista, oriente y vigile permanentemente al paciente en las actividades que pueda
realizar progresivamente hasta lograr su autodependencia.
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•
Enseñe al paciente y al familiar las formas de mantener ocupado el tiempo libre del
enfermo con actividades manuales o de recreación.
•
Instruya y oriente al paciente y al familiar en la aplicación en el hogar de medidas de
seguridad y protección para evitar accidentes, infecciones o complicaciones
posteriores.
3.36. Atención a pacientes de urgencias
Concepto:
Son las acciones que se realizan en pacientes con alteraciones somáticas y psíquicas
agudas que ponen en peligro la integridad física y la vida.
Objetivos:
Proporcionar al paciente atención de enfermería con rapidez, eficiencia, humanismo y
decisión, cuando presente cuadros críticos de algún padecimiento o lesión orgánica.
Coadyuvar a la conservación integral del individuo proporcionándole atención oportuna,
continua y libre de riesgos.
Principios:
Si la célula nerviosa no recibe oxígeno por más de tres minutos se lesiona irreversiblemente.
La disminución del volumen sanguíneo circulante produce taquicardia y constricción de
pequeños vasos, y llega a provocar colapso.
La eficiencia en la atención de enfermería de urgencia depende del conocimiento de las
bases científicas y de los procedimientos que el personal tenga al aplicarlos.
Equipo y material:
Jeringas y agujas hipodérmicas, agujas de raquia, esfigmomanómetro, estetoscopio.
material para toma de productos, soluciones antisépticas, guantes y material de curación
estériles, gasas y tela adhesiva, extensiones con llaves de tres vías, electrocardiógrafo con
electrodos y crema conductora, equipo de termometría, equipo para administrar
medicamento, equipo para venoclisis, venodisección y transfusión, carro de curaciones,
equipo para aseo, arreglo y comodidad del paciente, equipo de reanimación en casos de
paro cardiaco o choque (carro rojo equipado), desfibrilador con electrodos, medicamentos
específicos, equipo de PVC, equipo de cateterismo vesical, equipo de succión gástrica,
recipiente para desechos. Para permeabilidad de la parte superior de las vías respiratorias:
Cánulas endotraqueales, laringoscopios con hojas de diferente tamaño, equipo de
traqueostomía, aparato para aspiración, instalaciones o tanque y conexiones para oxígeno,
nebulizadores y humidificadores, sondas para aspiración, catéteres nasales y mascarillas,
ventiladores mecánicos de volumen y presión, soluciones. Para atención de hemorragia:
Equipo de curación y hemostasia, equipo para transfusión, brazaletes de presión,
torniquetes o ligaduras para miembros, vendas elásticas, Férulas de madera, soluciones
endovenosas, según prescripción, sondas de Chaines-Stokes. Equipo de succión gástrica.
Para lavado mecánico en traumatismos, heridas y quemaduras: Equipo para aseo. Bolsas
para hielo o agua caliente. Suturas necesarias, férulas, guata y vendas de yeso; para
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atención de intoxicaciones 1. Equipo para lavado gástrico, para atención obstétrica, equipo
para aseo vulvar, equipo de tricotomía, equipo de atención de parto, tijera de Mayo, equipo
de episiotomía, bulto de ropa estéril para parto, equipo de atención al recién nacido.
Medidas generales de seguridad y control
•
Identifique al paciente para realizar cualquier procedimiento específico.
•
Verifique permeabilidad de vías respiratorias.
Instrucciones de operación
•
Integre y lleve el equipo a la unidad del paciente o al sitio donde se va a realizar el
procedimiento.
•
Reciba, instale y coloque al paciente en la posición indicada con movimientos
rápidos, precisos y seguros; tranquilícelo, de ser posible.
•
Informe al médico las condiciones de urgencia del paciente.
•
Asista al paciente y al médico en los procedimientos específicos, según la urgencia
de cada caso:
-
Medición de signos vitales y vigilancia de estado de conciencia.
Permeabilidad de vías respiratorias.
Instalación de oxígeno.
Masaje cardíaco externo.
Canalización y permeabilidad de la vena.
Administración de medicamentos según prescripción.
Aplicación de torniquetes, hemostasia.
Instalación de ventiladores o sistema de monitoreo.
Observación de la hora de inicio del paro respiratorio o cardíaco.
•
Verifique y coloque identificación del paciente en su caso.
•
Participe con el médico en la exploración, la valoración y el tratamiento.
•
Proporcione apoyo emocional al paciente, ya que generalmente mantiene sus
funciones sensoriales.
•
Proteja la individualidad del paciente y proporcionarle medidas de seguridad,
protección y comodidad.
•
Anote las observaciones y acciones realizadas al paciente en los registros clínicos de
enfermería.
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•
Retire el equipo y de los cuidados posteriores a su uso.
Urgencia cardiorrespiratoria.
•
Coloque al paciente en decúbito dorsal sobre una superficie dura (tabla de paro o en
el piso), con hiperextensión de la cabeza.
•
Inicie el masaje cardiaco externo colocando la eminencia tenar e hipo-tenar de una de
las manos sobre la mitad inferior del cuerpo del esternón, apoyando sobre ella la otra
mano: hacer presión de manera rítmica y suficiente para mover éste de 3 a 5
centímetros hacia la columna vertebral.
•
Aplique el masaje cardíaco en niños pequeños colocando los dedos pulgares sobre el
esternón y rodeando el tórax con los dedos restantes, con los movimientos antes
descritos.
•
Verifique y mantenga la parte superior de las vías respiratorias libres de secreciones,
alimentos, cuerpos extraños, prótesis y proteger la lengua colocando un taquete o
cánula de Guedel.
•
Asista al médico durante la intubación, fijación e instalación del ventilador mecánico o
eléctrico y el registro de electrocardiograma y signos vitales por monitoreo si se
cuenta con el equipo correspondiente.
•
Vigile permanentemente los signos vitales y las características pupilares del paciente
hasta que recobre el ritmo cardíaco normal y el estado de conciencia.
•
Abandone las maniobras cuando el médico lo indique.
3.37. Estado de choque
Concepto:
El estado de choque es un conjunto de signos y síntomas, que puede tener múltiples
causas, que aparece súbitamente y que se caracteriza por una baja irrigación sanguínea de
los tejidos de todos los órganos del cuerpo.
Objetivo:
Identificar oportunamente los signos y síntomas del estado de choque, otorgar cuidados
específicos de enfermería y participar con el equipo de salud en las intervenciones que
coadyuven a la estabilidad del paciente
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•
Realice las actividades enunciadas en atención a pacientes de urgencias según el
caso.
•
Otorgue cuidados específicos según indicaciones médicas en relación con:
-
Control de presión venosa central.
Instalación de drenaje vesical.
Drenaje gástrico.
Control de diuresis por hora.
Control de líquidos.
Aplicación de fuentes de calor.
Vendaje de miembros inferiores.
Medidas de seguridad y control
•
Realice lavado de manos antes y después de realizar los procedimientos y cuantas
veces sea necesario.
•
Verifique que instalaciones, aparatos y equipos de urgencia se encuentren en
óptimas condiciones de funcionamiento.
•
Mantenga la posición requerida y la alineación de segmentos, eliminando
movimientos innecesarios y bruscos que causen lesiones o alteraciones funcionales.
•
Proteja al paciente de corrientes de aire para evitar enfriamientos.
•
Vigile permanentemente las constantes vitales y los signos de alarma del paciente.
•
Mantenga informado al médico de las condiciones del paciente.
•
Mantenga en buenas condiciones de higiene y comodidad al paciente.
•
Efectúe todos los procedimientos respetando las reglas de asepsia.
•
Actúe en todo momento con precisión y eficiencia.
•
Revise por turno las existencias de medicamentos y materiales de urgencia.
•
Propicie la comunicación constante del médico con el familiar para mantenerlo
informado de las condiciones del paciente.
•
Registre toda observación o actividad que se lleve a cabo en forma detallada y en el
momento preciso de su realización.
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•
Adiestre y capacite al personal para actuar con precisión, oportunidad, humanismo y
eficiencia en la atención de urgencias.
3.38 Cuidados del paciente terminal
Concepto:
Otorgar cuidados específicos al paciente que agoniza y a su familia.
Objetivo:
Dar alivio, tranquilidad, seguridad y compañía al paciente y a su familia.
Principio:
La muerte constituye un evento inesperado, aun cuando la familia supiera de alguna
enfermedad. Cuando ocurre el debilitamiento progresivo de las funciones vitales del
paciente el desenlace se espera en horas o días.
Equipo y material:
Los requeridos para el cumplimiento de la terapéutica médica instituida.
Los necesarios para mantener la higiene, comodidad y seguridad del paciente.
Los que solicite el paciente para satisfacer sus necesidades espirituales.
Medidas de seguridad y control
•
Identifique el grado de angustia en que se encuentra la familia para brindarle el apoyo
necesario.
•
Informe el deceso a Trabajo Social y al Departamento de Nutrición e Intendencia.
•
Facilite la presencia de sus seres queridos (personas significantes para el paciente no
para la familia) y/o del consejero espiritual o religioso en caso de que existiera.
•
Fomente la comunicación entre el familiar y el paciente con respecto a los deseos de
éste último sobre las fases por las que el paciente puede pasar, donde quiere morir y
que espera que hagan cuando llegue la muerte.
•
Coordínese con el departamento de Trabajo Social para la preparación de la familia
con respecto a los trámites y documentos necesarios para cuando ocurra el deceso
del paciente.
•
Evite accidentes, ruidos innecesarios y manifestaciones de incomprensión al paciente
y a su familia.
•
Respete hasta donde sea posible los deseos del paciente en cuanto a sus
necesidades (escuchar música, cantar, llorar, etc.)
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•
Explique al familiar posibles signos y síntomas del paciente durante la agonía.
•
Informe a la familia y al paciente obre los derechos del paciente terminal.
Instrucciones de operación
•
Lavado de manos cada vez que sea necesario
•
Integre el equipo necesario y trasládelo a la unidad del paciente
•
Informe al paciente y familiar sobre procedimientos y cuidados que se le brindarán
•
Mantenga la privacidad del paciente por medio de cortinas o biombos, manteniendo
hasta donde sea posible la luz natural.
•
Realice higiene del paciente cada vez que lo requiera.
•
Realice curación de heridas.
•
Aspire de secreciones de ser necesario.
•
Compruebe los drenajes, sistema de perfusión venosa, la administración de oxígeno.
•
Mantenga, húmedas, lubricadas y protegidas las mucosas oculares y orales.
•
Mantenga la ropa del paciente limpia, seca y sin dobleces ya que debido al deterioro
puede presentar diaforesis.
•
Coloque cómodo al paciente y realice cambios posturales cada 2 a 3 horas.
•
Corrobore el buen funcionamiento de equipos que se estén utilizando (monitor,
ventilador, bombas de infusión, etc.).
•
Administre medicamentos necesarios para el soporte vital y analgesia de acuerdo a la
prescripción médica.
•
Vigile permanentemente las condiciones generales y los signos de alarma del
paciente, si es necesario brinde mascarilla con oxígeno.
•
Mantenga informado al médico sobre condiciones generales del paciente y solicite su
presencia para constatar el deceso.
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3.39.Cuidados al cadáver
Concepto:
Son las maniobras que se efectúan en el cuerpo después de la muerte.
Objetivo:
Entregar el cadáver identificado, limpio y estéticamente amortajado.
Principio:
La extinción de las funciones vitales marca el término de la vida.
Equipo y material:
Recipiente con agua, esponja, y jabón, toalla o compresa, paquete para mortaja de material
desechable compuesta de: camisón, sujetadores de barbilla, manos y tobillos; algodón, tela
adhesiva, guantes, pinzas de forcipresión, recipiente para desechos y tanico.
Medidas de control y seguridad
•
Efectúe los procedimientos antes de que el cuerpo presente rigidez.
•
Pregunte al familiar antes de colocar alguna prótesis.
•
Verifique los datos de identificación del cadáver con la documentación específica y el
Expediente clínico.
•
Notifique oportunamente el deceso y entregar el Expediente clínico para agilizar la
elaboración del Certificado de Defunción.
•
Amortaje el cuerpo hasta que el médico certifique la defunción.
•
Recabe la firma de quien recibe el cadáver.
•
Realice los trámites correspondientes para la reposición de las sábanas con las que
se envió el cadáver.
Instrucciones de operación
•
Cierre los ojos del cadáver bajando los párpados superiores.
•
Integre el equipo y llévelo a la unidad del paciente o al sitio de amortajamiento.
•
Colóquese los guantes.
•
Retire sondas, catéteres, drenajes, instalaciones, aparatos u otros aditamentos una
vez certificada la defunción por el médico.
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•
Asee el cadáver y realice el taponamiento de cavidades con algodón (oídos, narinas,
boca, vagina y recto).
•
Retire la ropa, instale camisón y mortaja desechable.
•
Coloque los sujetadores en barbilla, manos y tobillos.
•
Elabore dos etiquetas iguales de tela adhesiva con los datos de identificación del
cadáver:
- Nombre completo
- Número de seguridad social.
- Número de cama.
- Servicio y Unidad de procedencia.
- Fecha y hora de defunción.
- Nombre de la persona que amortaja y coloca la identificación del cuerpo.
•
Coloque una etiqueta sobre el pecho del cadáver y verificar que la pulsera de ingreso
permanezca en la muñeca de la mano.
•
Adhiera la otra etiqueta sobre la mortaja a la altura del pecho, haciendo suficiente
presión para que no se despegue.
•
Solicite al Auxiliar de Servicios de Intendencia el traslado del cadáver al servicio
mortuorio, tránsito o depósito de cadáveres.
•
Participe, cuando se cuente con personal de camillería, en el traslado del cadáver de
la cama a la camilla; sujetador y cúbralo con una sábana.
•
Requisite la forma de “Tránsito, depósito y entrega de cadáveres, óbitos, órganos y
extremidades anatómicas” 2660-009-005, del “Procedimiento para el tránsito,
depósito, entrega y traslado de cadáveres en los servicios hospitalarios” 2660-003005, entregarla al Auxiliar de Servicios de Intendencia; recabe de éste la firma de
recibido.
•
Ordene el expediente y entréguelo a la Asistente Médica.
•
Guarde la constancia de recibido del cadáver en el sitio indicado.
•
Recoja el equipo y dele los cuidados posteriores a su uso.
•
Verifique que el aseo terminal de la Unidad se haya realizado.
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3.40.Manejo del paciente en aislamiento
Concepto:
Son medidas de seguridad para la protección del paciente infectados o inmunodeprimido, y
evitar la transmisión de enfermedades infecciosas
Objetivos:
Disminuir la incidencia de enfermedades nosocomiales, controlar y prevenir el riesgo de
transmisión de microorganismos de fuentes conocidas o desconocidas.
Principios:
Los gérmenes del ambiente penetran al organismo por tracto respiratorio tubo digestivo, piel
y mucosas.
Los equipos, aparatos y materiales puestos en contacto con pacientes afectados de
enfermedades transmisibles deben ser manejados con mecanismos especiales para evitar
su contaminación.
Equipo y material:
Mesa de Pasteur, termometría (individual), jeringas, agujas hipodérmicas, sondas de
aspiración estériles según el caso y otros, guantes estériles, perchero o gancho, bata clínica,
letreros de: Aislamiento estricto. Aislamiento protector. Aislamiento relativo. Soluciones de:
Jabón o antisépticos según indicación médica, cubrebocas y toallas desechables, artículos
de uso personal del paciente (peine, cepillo dental, pasta dentífrica, cepillo para el pelo,
talco, desodorante, lociones y otros), cómodo, orinal, riñón y tres recipientes, bolsas de
papel o plástico para desechos y ropa sucia.
Precauciones especificas en aislamiento por gota
Medidas de control y seguridad
•
Lavado de manos (medida de seguridad universal).
•
Habitación o cubículo el paciente: debe ser individual e incluir lavamanos, toallas de
papel sanitario y sitio para guarda de ropa.
•
Utilice cubrebocas cuando se esté trabajando con el paciente.
•
Informe al paciente de las medidas de autocuidado con relación al manejo de las vías
respiratorias (toser y expectorar sobre un pañuelo desechable, colocándolo lo más
cerca posible de su boca, y deposite luego en una bolsa situada a su alcance).
•
Manejo de desechos hospitalarios, de acuerdo al protocolo institucional.
•
Mantener cerrada la puerta de la unidad del paciente.
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•
Restringir la entrada a la unidad del paciente.
Precauciones especificas en aislamiento por contacto
Medidas de control y seguridad
•
Lavado de manos.
•
Utilice cubre bocas.
•
Coloque bata al entrar a la unidad del paciente.
•
Use guantes siempre que se entre en contacto con el paciente.
•
Restrinja las entradas a la unidad del paciente.
•
Al realizar cambio de ropa de cama, bata al paciente, colocar la ropa usada en una
bolsa verde, especificar el contenido con la leyenda (contaminada).
•
Realice lavado de manos al salir de la unidad del paciente.
•
Manejo de desechos hospitalarios, de acuerdo al protocolo institucional.
Precauciones especificas aislamiento protector
Medidas de control y seguridad
•
Lavado de manos obligatorio al entrar y salir de la unidad del paciente.
•
Utilice cubre bocas.
•
Coloque la bata al entrar a la unidad del paciente.
•
Mantenga la puerta cerrada de la unidad del paciente.
•
Utilice guantes al entrar en contacto directo con el paciente.
•
Manejo de ropa y desechos hospitalarios, de acuerdo al protocolo institucional.
Precauciones especificas en aislamiento por vía aérea
Medidas de control y seguridad
•
Lavado de manos obligatorio al entrar y salir de la unidad del paciente.
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•
Utilice cubre bocas.
•
Mantenga la puerta cerrada de la unidad del paciente.
•
Coloque la bata al entrar a la unidad del paciente.
•
Utilice guantes al entrar en contacto directo con el paciente.
Precauciones estándar
Concepto:
Las precauciones estándar se basan en medidas simples de fácil aprendizaje y manejo, que
van a disminuir gran parte de las infecciones.
Todo el personal sanitario deberá utilizar de manera rutinaria estas precauciones de barrera
destinadas a prevenir la exposición a la sangre, fluidos y líquidos orgánicos indicados.
Debe evitarse el contacto directo con los líquidos orgánicos (sangre, secreciones vaginales,
liquido amniótico, leche materna, semen, líquido cefalorraquídeo, líquido sinovial, líquido
peritoneal, líquido pleural, líquido pericardio, exudados y otros líquidos contaminados
visiblemente con sangre ) de toda persona atendida en todo el centro sanitario.
Medidas de seguridad y control
•
Lávese las manos antes y después de atender al paciente.
•
Evite el manejo del paciente aislado sin la protección necesaria.
•
Cambie la bata en cada turno y cada vez que se contamine.
•
Evite poner objetos innecesarios o que no puedan ser descontaminados en contacto
directo con la ropa, el paciente o el mobiliario de la unidad.
•
Realice cambio de cubreboca con cada paciente en los casos procedentes.
•
Evite el uso de agentes químicos nocivos para el paciente al hacer la desinfección.
•
Verifique que los depósitos de desechos y ropa se cambien por turno o cuantas veces
sea necesario.
•
Aplique las medidas de higiene personal para evitar o disminuir el peligro de
infecciones.
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•
Restrinja la entrada de visitantes en la Unidad del paciente o a la zona de
aislamiento.
•
Verifique que el paciente o familiar realicen las medidas de
correspondientes durante la hospitalización.
•
Lleve a cabo el manejo de material punzo cortante de acuerdo al “Manual de
Procedimientos para el Manejo y Control de Residuos Biológico-Infecciosos, Toxico
Peligrosos en Unidades de Atención Médica”.
•
Evite el manejo directo de pacientes aislados a personal que curse el primer trimestre
de embarazo.
•
Verifique que la desinfección concurrente y terminal de la unidad del paciente se
realice con las técnicas generales de asepsia, de acuerdo con el padecimiento.
protección
Lavado de manos
Instrucciones de operación
•
Abra las llaves del agua y proceda a enjabonarse las manos; friccionarlas
enérgicamente iniciando por espacios, caras anterior y dorsal y espacios interdigitales
(realizar este aseo al inicio y al término del turno).
•
Enjuague las manos al chorro del agua hasta que desaparezca el jabón.
•
Séquelas con toallas de papel, cierre la llave con la misma toalla y deséchela.
Uso de bata de protección del personal:
Instrucciones de operación
•
Tome la bata por el cuello, ábrala de manera que la parte interna quede en contacto
con el uniforme, deslizar los brazos en las mangas y arreglarla con los antebrazos.
•
Anude las cintas del cuello, tome los bordes posteriores de la bata, crúcelas y
sosténgalas con una mano; con la otra, tome el extremo del cinturón y llévelo hacia
atrás, sosténgalo conjuntamente con los bordes de la bata, lleve el otro extremo del
cinturón en la misma forma y anude.
•
Efectúe todas las actividades programadas cuidando de no contaminar el área limpia.
•
Desanude las cintas de la cintura y átelas al frente haciendo un moño sencillo; lávese
las manos y desate las cintas del cuello.
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•
Introduzca los cuatro dedos de la mano derecha en la cara interna del puño de la
manga izquierda, jale hacia adelante hasta la mitad protegida la mano izquierda,
deslice el puño de la mano derecha, saque las manos y sostenga la bata por el
cuello.
•
Una el hombro con hombro por la parte interna y colóquelo en el gancho, tomando en
cuenta que el moño debe de estar dirigido hacia el paciente.
Uso de bata de protección al paciente:
Instrucciones de operación
•
Tome la bata, póngasela de la misma manera que para la protección del personal.
•
Lave las manos, desanude las cintas de la cintura, haga un moño sencillo al frente y
desate las del cuello.
•
Jale el puño de la manga izquierda hasta la mitad y con esta protegida, jale la manga
derecha, saque las manos y sostenga la bata por el cuello.
•
Confronte hombro con hombro por la cara externa y colóquela en el gancho, tomando
en cuenta que la parte interna quede expuesta.
Uso de cubreboca:
Instrucciones de operación
•
Tome un cubreboca, anude los extremos libres del elástico y colóquelo cubriendo
nariz y boca.
•
Efectúe la actividad programada.
•
Lávese las manos antes de retirarlo.
•
Doble el cubreboca con la parte externa hacia adentro, sujetar con las cintas y
deséchelo.
Uso de gorro desechable:
Instrucciones de operación
•
Tome el turbante o gorro, colóquelo de delante hacia atrás anudando ambos
extremos al nivel de la nuca; si es turbante cruzar en este sitio los extremos, llévelo
hacia arriba y anude en la parte superior de la cabeza.
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•
Desarrolle las actividades programadas.
•
Retire el turbante o gorro desatando los extremos al nivel de la nuca o de la parte
superior de la cabeza; deslícelo hacia adelante, dóblelo con la parte externa hacia
adentro y deséchelo.
Uso de guantes:
Instrucciones de operación
•
Abra la cartera de guantes, con la mano derecha tome el guante izquierdo por el
borde del doblez del puño e introduzca la mano izquierda.
•
Tome el guante derecho por la parte interna del doblez con la mano izquierda ya
enguantada e introduzca la mano derecha y acomode ambos guantes.
•
Desdoble y estire ambos guantes por la parte interna del doblez sobre los puños de la
bata.
•
Realice las actividades requeridas.
•
Retire el guante izquierdo con la mano derecha, jalando del puño sin contaminar la
bata.
•
Introduzca los dedos de la mano izquierda en la parte interna del guante de la mano
derecha y retírelo.
•
Deposite los guantes en el recipiente de desechos según el protocolo
Manejo de ropa y equipo contaminado
Instrucciones de operación
•
Selle la bolsa de plástico dentro de la unidad del paciente.
•
Traslade la bolsa al cuarto séptico y pegue el membrete previamente elaborado y
verifique los siguientes datos: Nombre del servicio, piso, fecha, tipo y número de
prendas y leyenda de "ropa contaminada".
•
Cuidados posteriores al equipo contaminado:
•
Traslade al cuarto clínico el equipo e instrumental en el recipiente con jabón
enzimático y desinfectante, realice la técnica con base a las instrucciones del
proveedor.
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•
Enjuague al chorro del agua, escurra, seque y deposite en el área para su canje.
Manejo de desechos
Instrucciones de operación
•
Verifique que el recipiente para desechos esté protegido con bolsa de plástico verdes
y colóquelos en ella.
•
Corrobore que el manejo de los desechos se realice con las técnicas generales de
asepsia para evitar la diseminación de gérmenes y de acuerdo al procedimiento
descrito en el “Manual de Procedimientos para el Manejo y Control de Residuos
Biológico-Infecciosos Tóxico Peligrosos en Unidades de Atención Médica”.
3.41 Higiene de las manos en la atención de salud
Concepto
Higiene de manos: término general que se aplica a lavado de manos, lavado antiséptico,
fricción de manos con antiséptico y antisepsia quirúrgica de manos.
Objetivo:
Prevenir la transmisión de las infecciones entre los enfermos y el propio personal de salud.
Indicaciones para la higiene de las manos
•
Antes y después del contacto directo con pacientes.
•
Después de quitarse los guantes.
•
Antes de manipular un dispositivo invasivo se usen guantes o no, como parte de la
asistencia al paciente.
•
Después de entrar en contacto con líquidos o excreciones corporales, mucosas, piel
no intacta o vendajes de heridas.
•
Al atender al paciente, cuando se pase de un área del cuerpo contaminada a otra
limpia.
•
Después de entrar en contacto con objetos inanimados (incluso equipo médico) en la
inmediata vecindad del paciente.
Nota: Lavarse las manos con agua y un jabón simple o antimicrobiano, o frotárselas con una
preparación alcohólica antes de manipular medicamentos o preparar alimentos. No utilizar jabones
antimicrobianos cuando ya se haya utilizado una preparación alcohólica para la fricción de las manos.
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Instrucciones de operación
•
Aplique una dosis de producto, extiéndalo por toda la superficie de las manos y
fricciónelas hasta que queden secas.
•
Cuando se laven las manos con agua y jabón, mójelas con agua y aplique la cantidad
de producto necesaria para extenderlo por toda la superficie de las mismas, rote
enérgicamente ambas palmas con movimientos rotatorios y entrelace los dedos para
cubrir toda la superficie, enjuague las manos con agua y séquelas completamente
con una toalla desechable, siempre que sea posible, utilice agua corriente limpia y
utilice la toalla para cerrar el grifo.
•
Asegúrese de que las manos estén secas. Utilice un método que no las contamine de
nuevo. Cerciórese de que las toallas no se utilicen varias veces o por varias
personas. No emplee agua caliente porque la exposición repetida a ella, eleva el
riesgo de dermatitis.
•
Para el lavado de las manos con agua y un jabón no antimicrobiano pueden
emplearse jabones simples líquidos, en pastilla, en hojas o en polvo. Las pastillas de
jabón deben ser pequeñas y colocarse sobre rejillas que faciliten el drenaje.
3.41.1 Como limpiar las manos con un desinfectante alcohólico
Instrucciones de operación
•
Duración del procedimiento es de 20-30 segundos.
•
Deposite en la palma de la mano una cantidad de producto suficiente para cubrir toda
la superficie a tratar.
•
Frote las palmas de las manos entre sí.
•
Frote la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda entrelazando
los dedos y viceversa
•
Frote las palmas de las manos entre sí con los dedos entrelazados.
•
Frote el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta,
agarrando los dedos.
•
Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo, rodeándolo con la palma
de la mano derecha, y viceversa.
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•
Frote la punta de lo dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda,
haciendo in movimiento de rotación, y viceversa.
•
Una vez secas, sus manos son seguras.
3.41.2 Como realizar la técnica de lavar de manos con agua y jabón
Instrucciones de operación
•
Duración del procedimiento es de 40-60 segundos.
•
Mójese las manos.
•
Deposite en la palma de la mano una cantidad de jabón suficiente para cubrir toda la
superficie a tratar.
•
Frótese las palmas de las manos entre sí.
•
Frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de la mano izquierda
entrelazando los dedos y viceversa.
•
Frótese las palmas de mas manos entre sí, con los dedos entre lazados.
•
Frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta,
agarrándose los dedos.
•
Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo, rodeándolo con la palma
de la mano derecha, y viceversa.
•
Frote la punta de los dedos de la mano derecha contra la palma de la mano izquierda,
haciendo un movimiento de rotación, y viceversa.
•
Enjuague las manos con agua.
•
Séquelas con una toalla de un solo uso.
•
Utilice la toalla para cerrar el grifo.
•
Sus manos son seguras.
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3.42 Sistematización y evaluación de los registros de la atención de enfermería
Concepto:
Es el registro de las observaciones, cuidados, procedimientos y medicamentos
administrados al paciente , confrontando ordenes medicas y plan de cuidaos de enfermería
Objetivo:
Propiciar que los registros derivados de la Atención de Enfermería al paciente durante su
estancia en la Unidad Médica se realicen de manera sistematizada, oportuna, suficiente,
confiable, precisa, legible y pulcra para que se constituyan en una base firme que apoye la
toma de decisiones encaminadas a fortalecer la oportunidad, continuidad y calidad de la
atención.
Medidas de seguridad y control
•
Llene el encabezado correctamente corroborando con el expediente, nombre
completo del paciente, servicio, fecha, día y numeró de la cama.
•
Utilice siempre bolígrafo, no usar lápiz.
•
Escriba en forma legible, exacta y comprensible, registre los cuidados, observaciones
y procedimientos en forma oportuna.
•
Anote los medicamentos en la hoja correspondiente, así como dosis, hora y vía de
administración.
•
Después de aplicar un tratamiento o ejecutar algún cuidado, hacer las anotaciones
fecha y hora, en este orden.
•
Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.
•
Realice nota de enfermería de egreso, consignando las condiciones de salud del
paciente y plan de alta.
Sistematización de los Registros de la Atención de Enfermería.
Personal Directivo de los Niveles Normativo, Delegacional y de las Unidades de
Atención Médica:
Instrucciones de operación
•
Difunda el presente Instructivo de Operación, entre el personal para la atención a la
salud de los órganos inmediatos identificados en la estructura Institucional.
Página 160 de 188
Clave: 2660-005-004
•
Verifique su aplicación en la totalidad de las Unidades de Atención Médica.
•
Corrobore su cumplimiento e implemente las medidas necesarias para asegurar que
los registros de la atención de enfermería, se realicen sistemáticamente conforme a lo
establecido en este documento.
•
Considere el formato “Registros Clínicos, Esquema Terapéutico e Intervenciones de
Enfermería” 2660-009-054 (anexo 1), un documento legal que forma parte del
expediente clínico del paciente.
•
Garantice a través de los conductos oficiales, la dotación oportuna y suficiente de los
formatos primarios “Registros Clínicos, Esquema Terapéutico e Intervenciones de
Enfermería” 2660-009-054 (Anexo 1) y el de “Evaluación de la forma de Registros
Clínicos, Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” 2660-009-055, de
acuerdo a los requerimientos normados en este instructivo.
Personal Directivo Delegacional de Prestaciones Médicas y de las Unidades de
Atención Médica:
Instrucciones de operación
•
Propicie un cambio de cultura en la que el personal para la atención a la salud,
mejore la calidad de los registros, a través de acciones de capacitación y supervisión
con enfoque educativo.
•
Verifique que el personal de enfermería de las Unidades Médicas, cumpla con los
requisitos establecidos por la Secretaría de Salud, en lo relacionado al control y
manejo del Expediente clínico.
•
Corrobore que los registros de la Atención de Enfermería se realicen en el formato
“Registros Clínicos, Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”. 2660009-054 (anexo1).
•
Verifique que el formato de “Registros Clínicos, Esquema Terapéutico e
Intervenciones de Enfermería “2660-009-054 (anexo1), sea utilizado en original por
paciente y para dos días de hospitalización.
•
Compruebe que el registro de los datos de identificación, se efectúe por el personal
de enfermería responsable de la atención del paciente con tinta de color azul,
indistintamente del turno.
•
Verifique que los registros de la Atención de Enfermería se realicen inmediatamente
después de efectuada la actividad.
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Clave: 2660-005-004
•
Corrobore que los registros se efectúen con tinta; azul para el turno matutino, verde
para el vespertino y rojo para el nocturno.
•
Verifique que la letra del personal de enfermería sea clara y de preferencia de molde
para facilitar la lectura de los registros.
•
Corrobore que personal de enfermería del turno matutino integre la hoja de “Registros
Clínicos, Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería" al expediente clínico,
una vez que se han registrado los dos días. Cuando el paciente egrese en otro turno
verifique que ésta actividad la realice el personal del turno respectivo.
•
Contribuya a que el formato “Registros Clínicos, Esquema Terapéutico e
Intervenciones de Enfermería“, se conserve en el expediente clínico durante un
periodo no menor de cinco años.
•
Promueva el desarrollo de acciones de capacitación e investigación encaminadas a
mejorar la calidad de los registros de la Atención de Enfermería.
Personal Operativo de Enfermería de las Unidades de Atención Médica.
Instrucciones de operación
•
Cumpla con los requisitos establecidos por la Secretaría de Salud, en lo relacionado
al control y manejo del expediente clínico.
•
Realice los registros de la atención de Enfermería, de acuerdo con el instructivo de
llenado “Registros Clínicos, Tratamientos e Intervenciones de Enfermería “2660-009054 (anexo1).
•
Genere información oportuna, suficiente, precisa, confiable y legible que apoye la
toma de decisiones para el tratamiento de los usuarios y la mejora de la calidad de la
atención y de los registros clínicos.
•
Registre las acciones realizadas al paciente, en el formato “Registros Clínicos,
Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”, inmediatamente después de
efectuada la actividad.
•
Utilice el formato “Registros Clínicos, Esquema Terapéutico e Intervenciones de
Enfermería“, en original por paciente y para dos días de hospitalización para registrar
las acciones realizadas al paciente.
•
Registre los datos de identificación del paciente con tinta de color azul indistintamente
del turno.
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Clave: 2660-005-004
•
Efectúe los registros considerando lo siguiente: con tinta azul para el turno matutino,
verde para el vespertino y rojo para el nocturno.
•
Realice los registros con letra clara y de preferencia de molde para facilitar la lectura
de los registros.
•
Integre la hoja de “Registros Clínicos, Esquema terapéutico e Intervenciones de
Enfermería“, al expediente clínico, una vez que se han registrado los dos días.
Cuando el paciente egrese en otro turno verifique que ésta actividad la realice el
personal del turno
•
Contribuya a que se conserve en el expediente clínico el formato “Registros Clínicos,
Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería“, durante un periodo no menor
de cinco años.
•
Asista a actividades educativas encaminadas a mejorar la calidad de los registros
relacionados con la atención de enfermería.
3.43 Evaluación de los Registros de la Atención de Enfermería.
Jefe de Enfermeras y Subjefes de Enfermeras de las Unidades de Atención Médica:
Instrucciones de operación
•
Programe y realice evaluaciones de la calidad de los registros de la Atención de
Enfermería, a través del cumplimiento de la metodología incluida en este documento.
•
Programe y realice evaluaciones de la oportunidad y calidad de la atención de
enfermería que se proporciona al usuario considerando entre una de las herramientas
el análisis de casos clínicos, los datos contenidos en el formato “Registros Clínicos,
Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”, 2660-009-054 (anexo 1).
•
Integre un equipo de trabajo con personal operativo y directivo de enfermería
asignado al servicio y turno en donde se va a realizar la evaluación.
•
Programe y realice la evaluación de un expediente por servicio, por turno y por
quincena.
•
Seleccione Expedientes de pacientes con más de 48 horas de estancia hospitalaria
por muestreo aleatorio.
Página 163 de 188
Clave: 2660-005-004
•
Considere en cada concepto a evaluar el número de datos registrados que marca el
instructivo de llenado del formato “Evaluación de los Registros Clínicos, Esquema
Terapéutico e Intervenciones de Enfermería” y los siguientes parámetros para realizar
la evaluación de los registros:
Excelente:
Cumplimiento del 100% de los datos registrados.
Suficiente:
Cumplimiento del 80% de los datos registrados.
Insuficiente: Cumplimiento del 50% de los datos registrados.
No realizado: Cuando los registros están por abajo del 49%.
Considere los siguientes valores de medición:
Excelente:
Equivale a 10 puntos.
Suficiente:
Equivale a 8 puntos.
Insuficiente: Equivale a 5 puntos.
No realizado: Equivale a 0 puntos.
•
Realice la siguiente operación para obtener la calificación final: Sume los puntos
obtenidos en cada uno de los 18 conceptos evaluados que se especifican en el
formato “Evaluación de los Registros Clínicos, Esquema Terapéutico e Intervenciones
de Enfermería”, 2660-009-054 y divida el resultado entre 18.
•
Utilice el formato “Evaluación de los Registros Clínicos, Esquema Terapéutico e
Intervenciones de Enfermería” 2660-009-055 (anexo 2) para concentrar los resultados
de la evaluación.
•
Efectúe análisis de resultados de evaluación de los registros de enfermería del
servicio.
•
Identifique las causas raíz que originan la problemática encontrada en el análisis de
los resultados y desarrolle acciones de mejora que modifiquen positivamente el
proceso de atención, sus resultados y la calidad de los registros.
•
Difunda los resultados de la evaluación de los registros de Enfermería tanto al
personal operativo como al Jefe de Servicio correspondiente.
•
Realice seguimiento de mejoras implementadas para a modificar las áreas de
oportunidad detectadas en la calidad de la atención y de los registros de Enfermería.
•
Desarrolle acciones educativas, de supervisión y asesoría encaminadas a propiciar
en el personal de enfermería la práctica científica y reflexiva, mediante la aplicación
del proceso de enfermería
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Clave: 2660-005-004
•
Desarrolle acciones educativas, de supervisión y asesoría encaminadas a propiciar
que la atención al paciente y familia se brinde con trato digno y respetuoso, que
entraña los siguientes aspectos: El respeto a los derechos humanos del paciente.
Información completa, veraz, oportuna y susceptible de ser entendida por el paciente.
Interés manifiesto por las sensaciones, expresiones y sentimientos del paciente.
Amabilidad como un atributo del compromiso de servicio del personal.
•
Desarrolle acciones educativas, de supervisión y asesoría para que el personal
operativo de enfermería promueva el interés, la responsabilidad e independencia del
paciente y familia en el cuidado de su salud, a través de actividades de educación
para la salud.
•
Desarrolle acciones educativas, de supervisión y asesoría para fortalecer la seguridad
en la atención y proteger al paciente y familia de infecciones intra hospitalarias,
accidentes y complicaciones durante su estancia en la Unidad Médica.
•
Considere los resultados de la evaluación de los registros de para apoyar la toma de
decisiones encaminada a mejorar la calidad de la atención de enfermería que se
otorga en la unidad.
Personal Operativo de Enfermería de las Unidades de Atención Médica.
Instrucciones de operación
•
Participe activamente en la evaluación de la calidad de los registros de la atención de
enfermería, a través del cumplimiento de la metodología incluida en este documento.
•
Participe en la evaluación de la oportunidad y calidad de la atención de enfermería
que se proporciona al usuario considerando, entre una de las herramientas el análisis
de casos clínicos, los datos contenidos en el formato “Registros Clínicos, Esquema
Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”.
•
Proponga y desarrolle proyectos de mejora encaminadas a modificar las áreas de
oportunidad detectadas en la atención de enfermería proporcionada al paciente y en
el procedimiento de llenado del formato “Registros Clínicos, Esquema Terapéutico e
Intervenciones de Enfermería”.
•
Realice acciones de auto aprendizaje sobre la metodología del Proceso de Atención
de Enfermería y para fortalecer la práctica científica y reflexiva.
•
Proporcione atención al paciente y familia con trato digno y respetuoso, que entraña
los siguientes aspectos: El respeto a los derechos humanos del paciente Información
completa, veraz, oportuna y susceptible de ser entendida por el paciente. Interés
manifiesto por las sensaciones, expresiones y sentimientos del paciente. Amabilidad
como un atributo del compromiso de servicio.
Página 165 de 188
Clave: 2660-005-004
•
Realice acciones y recomendaciones de educación para la salud encaminadas a
promover el interés, la responsabilidad e independencia del paciente y familia en el
cuidado de su salud.
•
Aplique durante la atención al paciente, las medidas generales de seguridad y
protección para proteger al paciente y a la familia de infecciones intra hospitalarias,
riesgos como y complicaciones durante su estancia en la Unidad Médica.
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Clave: 2660-005-004
ANEXO 1
“Registros Clínicos, Esquema Terapéutico e Intervenciones de Enfermería”
Página 167 de 188
Clave: 2660-005-004
Nombre
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
(2)
No. de Seguridad Social
DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS
Edad
(4)
Servicio
REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPÉUTICO E
(3)
Sexo
Cama/Cuna/Incubadora
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
(5)
(6)
Diagnóstico Médico
(7)
(8)
UNIDAD. (1)
Fecha
(9)
Días de Hosp.
(11)
F.C.
T.I.
T.C. 8
12
16
20
8
4
24
12
16
20
24
4
41
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
170
160
150
140
130
120
110
100
90
80
70
60
50
(10)
40
39
38
37
36
35
(12) Tensión Arterial
P.V.C.
(13)
(14)
Respiratoria
C.Temperatura
Talla
(16)
(15)
(17)
Peso
(18)
Perímetro
Formula
(20)
Dieta
(19)
Líquidos Orales
(21)
Total
Líquidos Parenterales
(22)
Electrolitos y
Elementos
Sanguíneos
Total
(23)
CONTROL DE LIQUIDOS
INGRESOS
(24)
Vía Oral
Sonda
Hemoderivados
N.P.T.
Sol I.V.
Medicamentos
Otros
EGRESOS
(25)
Uresis
Evac
Sang.
Vomito
Succión
Drenes
(26)
Total Ingresos
Total Egresos
(27)
Est.Lab. Y Prod. Biol.
Reactivos
(28)
(29)
Estudios y Oper. (30)
Programadas
2660-009-054
Página 168 de 188
Clave: 2660-005-004
Medicamentos
(31)
Datos Subjetivos y
Objetivos / Escalas
Horas
Horas
VRC
VRUP
VRC
VRUP
(32)
Intervenciones
Problema
Interdependiente independientes
Juicio Clínico
(33)
(34)
Intervenciones de
Colaboración
(35)
Respuesta
evolución.
(36)
(37)
Obs.
(38)
Plan
de
Alta.
(39)
PATRONES
FUNCIONALESE
S
E.G.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
(40)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
(41)
J.P.
S.J.
2660-009-054
Página 169 de 188
Clave: 2660-005-004
INSTRUCTIVO DE LLENADO
No
Datos
Anotar
1
Unidad
Nombre y número de la unidad médica
donde está hospitalizado el paciente.
2
Nombre
Apellido paterno, materno y nombre(s) del
paciente.
3
Número de seguridad social
El número con agregado asignado por el
IMSS al paciente, de acuerdo a la tarjeta de
afiliación.
4
Edad
En
adulto,
adolescente,
escolar
y
preescolares años cumplidos, en lactantes
años y meses cumplidos y en recién nacido
días. Separados por una diagonal ejem.
Lactantes 2 años, 3 meses (2 3/12), recién
nacido 25 días (25/30).
5
Sexo
“F” si es femenino, “M” si es masculino y
recién nacido Hombre o Mujer completo
según el caso.
6
Servicio
El nombre del servicio al que corresponde el
paciente, en caso de traslado a otro servicio
encerrar en el paréntesis el nombre del
servicio anterior y anotar el nuevo
enseguida.
7
Cama, cuna o incubadora
8
Diagnóstico médico
El número de la cama, cuna o incubadora
asignada en caso de cambio de cama, cuna
o incubadora encerrar en paréntesis el
número anterior y registrar el de la nueva
cama, cuna o incubadora.
.
El diagnóstico principal, registrado por el
médico en la hoja de ingreso al servicio y
actualización de acuerdo a las notas
médicas de evolución del usuario.
9
Fecha
Día mes y año con tinta de color azul al
iniciar el llenado de la forma, en las
columnas siguientes solo el día.
Página 170 de 188
Clave: 2660-005-004
No
10
11
Datos
Anotar
Días de hospitalización
Los días de hospitalización con número
arábigo, tinta de color rojo en forma
progresiva.
Los pacientes que ingresen minutos antes
de las 24 hrs, anotar (1) en el espacio
correspondiente y (0) si el ingreso ocurre
después de la 24 hrs.
Sección correspondiente al
registro de Frecuencia Cardiaca
(F.C.), Temperatura de la
Incubadora (T.I), Temperatura
Corporal (T.C.)
Marcar con un punto en el sitio en el que
coincidan las cifras obtenidas en grados
correspondientes a la frecuencia cardiaca
(F.C.) temperatura de la incubadora (T.I.)
y/o la corporal (T.C.) en relación con la hora
en que se realiza la toma; unir con líneas
los puntos correspondientes para conformar
las gráficas.
Utilizar tinta de color azul para la frecuencia
cardiaca, verde para la temperatura de la
incubadora y roja para temperatura corporal
12
Presión arterial
Registrar con número arábigo la cifra
obtenida, en la diagonal superior la presión
sistólica y en la diagonal inferior la presión
diastólica y utilizar tinta correspondiente al
turno.
13
Presión venosa central
Con número arábigo la cifra obtenida en la
toma de la presión venosa central utilizando
el color de tinta de acuerdo al turno.
14
Frecuencia respiratoria (F.
Respiratoria).
Registrar con número arábigo la cifra
obtenida en la toma de la frecuencia
respiratoria utilizando el color de tinta
correspondiente al turno.
15
Código de temperatura (C.
Temperatura).
La inicial correspondiente al sitio en que se
hizo la toma: oral (O), axilar (A) o rectal (R).
16
Talla
Registre con número arábigo la estatura del
paciente al ingresar, en metros y
centímetros
Página 171 de 188
Clave: 2660-005-004
No
Datos
Anotar
17
Peso
Registre el peso del paciente, al ingreso y
PRN con número arábigo con las
abreviaturas Kg. los kilogramos y gr. los
gramos.
18
Perímetro
Registre con número arábigo el número
obtenido en centímetros y la inicial
correspondiente al perímetro medido: (C)
cefálico, (T) toráxico, (A) abdominal.
19
Formula, dieta líquida orales
El tipo de fórmula láctea o especial,
cantidad y número de tomas.
Tipo de dieta indicada y número de calorías.
Tipo de líquidos y cantidad prescrita.
20
Espacio por turno
Tipo de alimentación y cantidad en mililitros
de líquidos ingresos en cada toma en el
horario correspondiente En los casos de
cambio de terapéutica dietética hacer el
registro en el espacio correspondiente al
turno, día y hora en que es indicado y
subrayarlo, cuando se trate de ayuno hasta
nueva orden anotar las iniciales AHNO, y la
hora de inicio, es ayuno por tiempo
determinado anotar la palabra “ayuno” y la
hora en que se inicia y termina éste.
21
Total
La cantidad total en mililitros de la formula
láctea especial y/o líquidos durante el turno.
22
Líquidos parentérales, electrolitos,
elementos sanguíneos y solución
para dilución de medicamentos.
Tipo y cantidad administrada, las horas de
inicio, de termino y/o suspensión de estos.
Las soluciones, electrolitos y elementos
sanguíneos administrados al paciente, se
anotarán con las abreviaturas y símbolos
respectivos, concentrados y cantidades en
mililitros a la entrega del turno anotar en la
parte superior del espacio correspondiente
al siguiente turno la cantidad de solución
instalada pendiente de pasar anteponiendo
la letra “R” que indica lo que resta por pasar
con el color de la tinta de acuerdo al turno.
Página 172 de 188
Clave: 2660-005-004
No
Datos
Anotar
Ejemplo:
Matutino
Vespertino
I.
8hrs
R.
25ml.
S.G.
5%
T.
16 hrs.
100ml
Kcl
1
ml
P/8
hrs.
Nocturno
23
Total
En mililitros el total de líquidos parentérales,
electrolitos y/o elementos sanguíneos
administrados durante el turno.
24
Control de líquidos
(Ingresos)
Con número arábigo la cantidad total de
líquidos administrados en mililitros en el
reglón correspondiente a la vía oral, sonda,
elementos sanguíneos, N.P.T (nutrición
parenteral total), soluciones parenterales,
infusión de medicamentos y otros, con la
tinta de turno correspondiente.
25
Control de líquidos
(Egresos ) Uresis
Urosis cada micción con el signo
convencional (9), la cantidad en mililitros y
características si esta indicado o es
necesario. Registrar las características en el
espacio correspondiente a signos y
síntomas.
Evacuaciones
Las características microscópicas de la
primera evacuación y con el signo
convencional (.9) las siguientes si son
iguales según el código de evacuaciones
establecido: Registrar las características en
el espacio correspondiente a signos y
síntomas.
F
L
SL
P
C
V
N
Página 173 de 188
Formada.
Líquida.
Semiliquida
Pastosa
Café
Verde.
Negra.
Clave: 2660-005-004
No
Datos
Anotar
A
Ac
O
Ra
M
S
G
Fet.
Mec.
Amarilla.
Acólica.
Oleoso.
Restos alimentos.
Mucosa
Sanguinolenta.
Grumosa.
Fétida.
Mecônio.
Cuando se presente más de una
característica se empleara una línea
diagonal (/) para el registro.
Sangrado, vómito, succión y
drenajes
En mililitros o gramos el volumen de líquidos
eliminados. Registrar las características en
el espacio correspondiente a signos y
síntomas
26
Total ingresos
Registrar con número arábigo la cantidad de
líquidos administrados por turno, con la tinta
del turno correspondiente.
27
Total de egresos
Registrar con número arábigo la cantidad de
líquidos eliminados por turno con la tinta del
turno correspondiente.
28
Estudios de laboratorio y
productos biológicos.
Las abreviaturas de los estudios y productos
biológicos solicitados y cuando algunos
queden pendientes para determinar fecha,
hacer la anotación correspondiente en la
columna de ese día y registrar cuando éste
se haya realizado con el signo convencional
(9) y los resultados en el sitio
correspondiente a (anotar estudio a
realizar).
29
Reactivos
El tipo de pruebas y el resultado obtenido,
con la tinta de turno correspondiente.
30
Estudios y operaciones
programados.
El nombre del estudio y/o el de la operación
programada y al realizarse señalar con el
convencional (9).
Página 174 de 188
Clave: 2660-005-004
No
31
Datos
Anotar
Medicamentos
Nombre, presentación, dosis, vías de
administración, frecuencia y horario de
aplicación, circulando con tinta del color
correspondiente al turno, la hora en que se
aplicó el medicamento, tratándose de
antibióticos
efectuar
el
registro
de
prescripción con tinta roja.
Para el control del número de días de
aplicación de un antibiótico o de algún otro
medicamento específico anotar inicio (I)
cuando se administre por primera vez y el
número de días subsecuente encerrarlo en
un círculo, contando como un día al concluir
las 24 hrs. de administrado y así en forma
progresiva.
Diariamente registrar el signo convencional
(%) de igual cuando la prescripción continúe
en las mismas condiciones, seguido de los
horarios en que deben ser administrados.
La dosis inicial del medicamento se
administra en el momento en que se recibe
la indicación y posterior mente ajustar a
horarios guía normados en el Instructivo de
Operación para los Servicios de Enfermería
en Hospitalización.
Cuando se suspende un medicamento
anotar en el espacio correspondiente el
horario la abreviatura (susp).
La vía de administración se anotará con
abreviaturas con base al Instructivo de
Operación para los Servicios de Enfermería
en Hospitalización.
La dosis se anotará en número arábigos y
abreviaturas de la unidad medida.
32
Datos subjetivos y Objetivos
(Signos y síntomas ) escalas de
valoración
Los signos observados, los síntomas que
refiere el paciente y la hora en que se
presente en cada turno.
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Clave: 2660-005-004
No
Datos
Anotar
De continuar con la misma signología y
sintomatología
registrar
el
signo
convencional (9) y la hora.
Los signos y síntomas que se registren
estarán basados en una cuidadosa
valoración y comunicación efectiva con el
paciente y/o familiar.
Nota: Consignar resultados de las Escalas de
Valoración que tenga protocolizadas en la Unidad
Médica Ejem: Riesgo de Úlceras por presión, riesgo
de caídas, EVA y Glasgow
33
Juicio clínico
Las respuestas humanas a los problemas
de salud reales y de riesgo (reacciones
fisiológicas, sentimientos y conductas) que
obedecen a la naturaleza de cada individuo,
surgen de la interacción con el entorno y de
los problemas que origina la perdida de la
salud. Para su elaboración tome en cuenta
los diagnósticos reales, de riesgo, de salud
y de promoción a la salud.
Utilice el formato NANDA para su
elaboración
34
Intervenciones independientes
Las acciones que realiza la enfermera al
paciente para atender tanto las respuestas
humanas como fisiopatológicas de forma
independiente.
Ejemplo:
Controlar la temperatura por medios físicos.
Promover el relajamiento y el descanso.
35
Problema interdependiente.
Es un juicio clínico sobre la respuesta
fisiopatología del organismo a problemas se
salud reales o de riesgo, en donde la
enfermera(o) colabora con el equipo
multidisciplinario. Utilice el formato PES para
su elaboración
Ejemplo:
Hipertensión
arterial
secundaria
a
insuficiencia renal crónica manifestado por
tensión de 160/100 cefalea, acufenos y
fosfenos.
Riesgo de arritmias secundario a IAM.
Página 176 de 188
Clave: 2660-005-004
No
36
Datos
Anotar
Intervenciones de colaboración
Tratamiento indicado por el médico en
donde la enfermera colabora para la
resolución del problema interdependiente.
Ejemplo:
Terapia respiratoria.
Curación de herida.
Participación de ejercicios de rehabilitación.
Anotar hora en que se realizó la
intervención en el espacio correspondiente
a cada turno.
Registrar con el signo convencional (%) que
equivale a igual cuando la prescripción
continué y cuando se suspenda anotar en el
espacio correspondiente al horario, la
abreviatura (susp).
37
Respuesta y evolución
Son los resultados y efectos obtenidos en el
usuario posterior a la ejecución del
esquema terapéutico y las intervenciones
de enfermería realizadas en base a los
problemas interdependientes y juicios
clínicos establecidos.
38
Observaciones
Resultados de estudios de laboratorio, de
radiodiagnóstico y aspectos relevantes no
considerados en los otros apartados
39
Plan de alta
Recomendaciones higiénicas, dietéticas,
cuidados
específicos,
horarios
de
medicamentos, ejercicio de rehabilitación y
otros, dirigidas al usuario y familiar.
40
Patrones Funcionales
Nos permitirá realizar una valoración de
enfermería sistemática y premeditada, con
la que se obtiene una importante cantidad
de datos, relevantes de los pacientes
(físicos, psíquicos, sociales, del entorno) de
una manera ordenada, lo que facilita, a su
vez, el análisis de los mismos; es decir,
cumple todos los requisitos exigibles a una
valoración correcta.
Busca la determinación del perfil funcional
Página 177 de 188
Clave: 2660-005-004
No
Datos
Anotar
del individuo y la localización de aquellos
patrones funcionales que están alterados, o
en
peligro
de
alteración
para
posteriormente, determinar un diagnostico.
Para llevar a efecto esta valoración se ha
optado por ulitizar una herramienta, que son
los patrones funcionales y para realizar el
registro de cada una de ellos, emplear una
línea diagonal (/) con tinta correspondiente
al turno.
Los 11 Patrones Funcionales se denominan
de la siguiente manera:
- Patrón 1: Percepción - manejo de la salud
- Patrón 2: Nutricional - metabólico
- Patrón 3: Eliminación
- Patrón 4: Actividad - ejercicio
- Patrón 5: Sueño - descanso
- Patrón 6: Cognitivo – perceptual
- Patrón 7: Autopercepción - autoconcepto
- Patrón 8: Rol - relaciones
- Patrón 9: Sexualidad - reproducción
- Patrón 10: Adaptación - tolerancia al
estrés
- Patrón 11: Valores – creencias
PATRÓN 1: Percepción - manejo de la
salud
Este Patrón describe, básicamente, cómo
percibe el propio individuo la salud y el
bienestar, y cómo maneja todo lo
relacionado con su salud, respecto a su
mantenimiento o recuperación.
Ejemplos:
Información que tiene de su enfermedad y
percepción de la misma.
Alergias, adicciones a drogas, alcohol,
tabaco.
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Clave: 2660-005-004
No
Datos
Anotar
PATRÓN 2: Nutricional – metabólico
Mediante la valoración de este Patrón, se
pretende determinar las costumbres de
consumo de alimentos líquidos, en relación
con las necesidades metabólicas del
individuo,
y
las
posibilidades
de
disponibilidad de aquellos. También se
explorará los posibles problemas en su
ingesta.
Ejemplos:
Valoración del modelo de ingesta de sodio y
líquidos.
Hábitos: comida caliente, fría, alteraciones
del sentido del gusto, peso, talla, perímetro
abdominal, náuseas, vómito, anorexia,
regurgitación, pirosis. NPT, deshidratación
de la piel, edema, presencia de ulceras en
boca o piel.
PATRÓN 3: Eliminación
Describe el patrón de la función excretora
intestinal, urinaria y de la piel) y todos los
aspectos relacionados con ella: rutinas
personales, uso de dispositivos o materiales
para
su
control
o
producción
y
características de las excreciones.
Ejemplo:
Evacuación urinaria e intestinal frecuencia,
características, sudoración, menstruación y
otros
PATRÓN 4: Actividad – ejercicio
Este patrón describe las capacidades para
la movilidad autónoma y la actividad, y para
la realización de ejercicios. También
describe las costumbres de ocio y recreo.
Ejemplos:
Valoración del estado cardiovascular,
respiratorio y movilidad y actividad
cotidiana.
FC, FR, TA, Movilidad.
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Clave: 2660-005-004
No
Datos
Anotar
PATRÓN 5: Sueño - descanso
Describe los patrones de sueño, descanso y
relax a lo largo del día, y los usos y
costumbres individuales para conseguirlos.
Ejemplo:
Valoración de signos y síntomas de sueño
insuficiente:
Nerviosismo,
ansiedad,
irritabilidad creciente, letargia, apatía y
otros.
PATRÓN 6: Cognitivo - perceptual
En él se describe el patrón sensorioperceptual y cognitivo del individuo. Se
observa la adecuación de las funciones
visuales, auditivas, gustativas, táctiles y
olfativas; comprobando, si fuera el caso, la
existencia de prótesis para su corrección.
En este patrón también se determina la
existencia o no de dolor.
Ejemplo:
Valoración de indicadores no verbales del
dolor como: expresión facial agitación,
diaforesis, taquipnea, posición de defensa.
PATRÓN 7: Autopercepción
autoconcepto
Describe el patrón de autoconcepto y las
percepciones de uno mismo. Incluye las
actitudes del individuo hacia sí mismo, hacia
su imagen corporal y su identidad Observa
el patrón de conversación y las
manifestaciones del lenguaje no verbal
(postural corporal, contactos oculares, etc.).
Ejemplo:
Ansiedad,
temor,
alteración
de
la
autoestima
PATRÓN 8: Rol – relaciones
Incluye este patrón el papel o rol social, que
juega el individuo en el seno familiar,
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Clave: 2660-005-004
No
Datos
Anotar
laboral, etc. Así como las responsabilidades
que tiene que asumir debidas al mismo. Se
dará importancia, al valorar este patrón, a la
existencia de problemas en las relaciones
familiares y/o sociales
Ejemplo:
Valoración de la comunicación y patrón de
intervención social: Ambiental familiar y
laboral.
PATRÓN 9 Sexualidad - reproducción
Describe los patrones de satisfacción o
insatisfacción con la sexualidad, y así
mismo, describe el patrón reproductivo y
todo lo relacionado con el mismo.
Ejemplos:
Mujer: Número de hijos, abortos, FUM,
Menarca.
Hombre: Problemas de próstata, IVSA, Uso
de anticonceptivos.
PATRÓN 10: Adaptación - tolerancia al
estrés
Describe el patrón general de adaptación y
efectividad en términos de tolerancia al
estrés. Incluye la reserva individual o la
capacidad para resistirse a las amenazas
para la propia integridad, formas de manejar
el estrés, sistemas de apoyo familiares o de
otro tipo y capacidad percibida para
controlar y manejar las situaciones.
Ejemplos:
Afrontamiento de la enfermedad
Cansancio
Cambio en los patrones de comunicación.
PATRÓN 11: Valores - creencias
Describe los patrones de valores, objetivos
y creencias (incluidas las espirituales) que
guían las decisiones y opciones vitales del
individuo. Incluye lo percibido como
importante en la vida y la percepción de
conflicto en los valores, creencias y
expectativas que estén relacionados con la
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Clave: 2660-005-004
No
Datos
Anotar
salud.
Ejemplos:
Interferencias de la enfermedad o de la
hospitalización en: Practicas religiosas
habituales, y tradiciones familiares.
Deseo de contar con el sacerdote de su
religión.
41
E.G, E.J .,S.J.E
Al finalizar el turno en el espacio
correspondiente la inicial del nombre, el
primer apellido y matricula del personal de
enfermería responsable de la atención del
usuario, de la Jefe de Piso que supervisa el
cumplimiento del esquema terapéutico, las
intervenciones
relacionadas
con
los
problemas interdependientes y juicios
clínicos establecidos así como el registro
oportuno, suficiente, preciso, confiable y
legible de los datos y de la Subjefe que
supervisa este documento.
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Clave: 2660-005-004
ANEXO 2
“Evaluación de la forma de Registros Clínicos, Esquemas Terapéuticos e Intervenciones de
Enfermería”
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Clave: 2660-005-004
DÍA
MES
AÑO
EVALUACIÓN DE LA FORMA REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMAS TERAPÉUTICOS E
INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA
10
1.
8
NO REALIZADO
INSUFICIENTE
CONCEPTOS A EVALUAR
SUFICIENTE
EXCELENTE
Número
Parámetros y Valores
5
0
Datos de identificación del paciente, número de seguridad social, edad,
sexo, servicio, cama, cuna o incubadora, diagnóstico médico, Unidad,
fecha y días de hospitalización
2.
Signos Vitales.
3.
Somatometría.
4.
Cuantificación de Ingresos.
5.
Cuantificación de Egresos.
6.
Laboratorios, pruebas biológicas, reactivos, estudios y Operaciones
7.
Esquema terapéutico
8.
Datos subjetivos y objetivos o signos y síntomas y escalas
9.
Juicio Clínico
10.
Intervenciones de Enfermería
11.
Problemas Interdependientes
12.
Intervenciones de Colaboración
13.
Respuesta y Evolución
14.
Observaciones
15.
Plan de Alta
16.
Patrones Funcionales
17.
Inicio del nombre. El primer apellido y matricula del personal de
Enfermería.
18.
Pulcritud, legibilidad y presentación de los registros.
Subtotal
CALIFICACIÓN.
2660-009-005
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Clave: 2660-005-004
INSTRUCTIVO DE LLENADO
DATO
ANOTAR
1
No.
Datos
de
identificación
del
paciente, ubicación en la unidad,
diagnóstico
médico,
Médico
tratante,
fecha
y
días
de
hospitalización.
Existencia de registros correspondientes a
nombre, número de seguridad social, edad,
sexo, unidad, servicio, cama o cuna,
diagnóstico médico inicial, Médico tratante,
fecha y días de hospitalización.
2
Signos Vitales.
Existencia de gráficas de temperatura
corporal y de incubadora, pulso, frecuencia
cardiaca, respiratoria y cifras de tensión
arterial, así como el código de la toma de
temperatura.
3
Somatometría.
Existencia de registros de talla, peso,
perímetro y la inicial correspondiente “C”
cefálico, “T” Toráxico, “A” Abdominal.
4
Cuantificación de ingresos.
Existencia de registros del cumplimiento
preciso de las indicaciones respectivas:
horario y cantidades aceptadas de formulas,
dieta y líquidos orales, líquidos y elementos
sanguíneos prefundidos por vía endovenosa y
los totales correspondientes.
5
Cuantificación de Egresos.
Existencia del signo convencional (9) y
características
de
las
micciones,
evacuaciones, vómitos, sangrado, succión,
drenajes y otros; en el caso de que exista
indicación médica de control de líquidos
deberá registrarse la cantidad en mililitros de
cada egreso y la cantidad total de egresos,
así como el uso de código en las
evacuaciones.
6
Laboratorio, pruebas biológicas, Verificar la anotación correspondiente en la
columna del día que se indica el estudio y
reactivos, estudios y operaciones.
operación y el signo convencional cuando se
efectúe (9).
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Clave: 2660-005-004
No.
7
DATO
Esquema terapéutico.
ANOTAR
Cotejar la correcta trascripción de los
medicamentos indicados en cuanto a nombre,
presentación, dosis, vía de administración,
frecuencia y horario; en antibiótico valorar que
el registro sea con tinta roja y el control de
días de aplicación. Verificar que estén
circulados los horarios con la tinta de color
correspondiente al turno, revisar la existencia
del signo convencional (%) cuando no se
cambie la prescripción y el seguimiento de los
horarios de aplicación. Al suspenderse un
medicamento ver si es registrado en el
espacio correspondiente al horario indicado.
8
Signos y Síntomas o Datos Existencia de registros relacionados con los
signos y síntomas del paciente, los que
subjetivos, objetivos y escalas
refiera éste y su familia, deben considerarse
los aspectos biológicos, psicológicos, sociales
y espirituales. Considerar la correcta
identificación de datos objetivos y subjetivos
y/o factores de riesgo que presente el
paciente así como el registro de la valoración
de las escalas en el paciente
9
Juicio Clínico.
Se evaluará la correcta identificación y
elaboración de los diagnósticos de enfermería
de acuerdo a los siguientes criterios:
a) El diagnóstico Real, Clínicamente validado,
deberá redactarse:
Problema R/C (Relacionado Con) Etiología
M/P (Manifestado Por) Sintomatología.
Ejem: Deterioro de la integridad cutánea en
relación con inmovilidad manifestado por piel
fina, sonrojada, buena turgencia, eritema en
puntos de presión.
b) El diagnóstico de alto riesgo o potencial
deberá redactarse:
Problema R/C Etiología.
Ejem: Alto riesgo de deterioro de la integridad
cutánea en relación con inmovilidad.
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Clave: 2660-005-004
No.
10
DATO
Intervenciones de Enfermería
ANOTAR
Valorar el registro las acciones no invasivas
proporcionadas al paciente por el personal de
enfermería, de acuerdo a los siguientes
criterios:
a) Que sean congruentes con el Juicio Clínico
de Enfermería o problema interdependiente.
b) Que estén dirigidas a eliminar o disminuir
la etiología o factor de riesgo.
11
Problemas Interdependientes
Evaluar la correcta trascripción de los
diagnósticos médicos y complicaciones
fisiológicas del mismo, así como las
patologías concomitantes. Ejem. Infarto
Agudo
del
Miocardio
secundario
a
valvulopatía mitral.
Cuando
se
redacte
un
problema
interdependiente se valora el uso correcto de
la terminología médica adecuada a la
fisiopatología, deberá contener:
Problema – Etiología – Sintomatología.
12
Intervenciones de Colaboración
Evaluar la correcta trascripción de los
nombres de los tratamientos y la frecuencia
de los mismos, los horarios indicados por el
médico y su cumplimiento, los horarios
circulados con la tinta correspondiente al
turno. (Terapia respiratoria, tipo de reposo,
posiciones, tolerancia ambiental, cambios de
posición,
alineación
de
segmentos,
reeducación vesical, intestinal, estimulación
sensoperceptiva etc.).
13
Respuesta y evolución.
Existencia de registros relacionados con el
logro de los objetivos y resultado esperados
como consecuencia de las intervenciones de
Enfermería
y
la
terapéutica
médica
proporcionada al paciente de acuerdo a los
siguientes criterios:
a) Congruencia con el Diagnóstico de
Enfermería (Juicio Clínico) o problema
interdependiente.
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Clave: 2660-005-004
No.
DATO
ANOTAR
b) Congruencia con la etiología o factor de
riesgo.
c) Congruencia con la evolución en el estado
de salud, manifestaciones clínicas del
paciente, así como en el aspecto psicológico
y social.
Verificar la existencia de anotar aspectos
relevantes no considerados en los otros
apartados.
14
Observación
15
Plan de alta.
Verificar la existencia de este registro por la
enfermera como recomendaciones higiénicas,
dietéticas, cuidados específicos, horarios de
medicamentos, ejercicio de rehabilitación y
otros, realizadas al usuario y familiar.
16
Patrones Funcionales
Verifique la existencia de este registro ya que
nos permitirá realizar una valoración de
enfermería sistemática y premeditada, con la
que se obtiene una importante cantidad de
datos, relevantes del paciente (físicos,
psíquicos, sociales, del entorno) de una
manera ordenada, lo que facilita, a su vez, el
análisis de los mismos; es decir, cumple
todos los requisitos exigibles a una valoración
correcta.
17
Inicial del nombre, primer apellido Verificar existencia de éste registro por la
y matricula del personal de Enfermera responsable de la atención del
paciente, la Enfermera Jefe de Piso que
Enfermería.
supervisa la calidad de la atención
proporcionada al paciente y de la Subjefe de
Enfermeras asignada al servicio que
supervisa el cumplimiento de la normatividad
institucional vigente y la calidad de la
atención.
18
Pulcritud, legibilidad, presentación, Evaluar que los registros sean con letra
suficiencia y confiabilidad de los legible, limpios, bien presentados y con el
color de la tinta correspondiente.
registros
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Clave: 2660-005-004