Frías Ibáñez, A., et al. (2012). Conducta autolesiva en adolescentes. Prevalencia, factores de riesgo y tratamiento.

CUADERNOS DE
ARTÍCULO
MEDICINA PSICOSOMÁTICA Y PSIQUIATRÍA DE ENLACE
Conducta autolesiva en adolescentes: prevalencia,
factores de riesgo y tratamiento
Self-harm behaviour in adolescents: Prevalence, risk factors, and
treatment
1
Álvaro Frías Ibáñez, 1María Vázquez Costa, 2Ágata Del Real Peña,
3
Carmen Sánchez del Castillo, 3Eloi Giné Servén
Resumen
En la presente revisión teórica se describen los principales hallazgos e investigaciones sobre
la conducta autolesiva en adolescentes. Respecto a su prevalencia, se muestran los estudios epidemiológicos más relevantes, destacándose la falta de consistencia en la definición de dicha psicopatología. En cuanto a su etiopatogenia, se plantea un modelo de diátesis-estrés en el que
interactúan factores de riesgo sociodemográficos (p.e. sexo femenino), psicopatológicos (p.e.
ánimo deprimido), caracteriales (p.e. baja autoestima) y psicosociales (p.e. modelado). Así
mismo, se señala el valor funcional de la conducta autolesiva, especialmente como mecanismo
desadaptativo de autorregulación emocional. Por otro lado, se aportan evidencias empíricas
para postular diversos subtipos de adolescentes autolesivos, tanto a nivel topográfico, como
funcional (intento de suicidio versus autolesión no suicida). Por último, se recogen los ensayos
clínicos relacionados con el tratamiento específico de las autolesiones, subrayándose la ausencia de intervenciones que hayan constatado una ganancia terapéutica adicional.
Pal abras cl av e: Conducta autolesiva. Adolescentes. Intento de suicidio. Autolesión no suicida.
Summary
The present review describes the main theoretical findings and researches about self-harm
behaviour in adolescents. Regarding its prevalence, shows the most relevant epidemiological
studies, highlighting the lack of consistency in the definition of this psychopathology. In relation
1
Psicólogo clínico. Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil de Mataró, España.
Psicóloga clínica. Hospital de Día Infanto-Juvenil. Servicio de Psiquiatría.
Hospital de Mataró, España.
3
Psiquiatra. Servicio de Psiquiatría. Hospital de Mataró. España.
2
Co rres po ndenci a: Dr. D. Álvaro Frías Ibáñez
Centro de Salud Mental Infanto-Juvenil. Hospital de Mataró.
Ctra. Cirera s/n
08304 Mataró (Barcelona)
Correo electrónico: [email protected]
C. Med. Psicosom, Nº 103 - 2012
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to its etiopathogenesis, describes a diathesis-stress model in which interacts socio-demographic
(e.g. female sex), psychopathological (e.g. depressed mood), characterial (e.g. low self-esteem),
and psychosocial (e.g. modeling) risk factors. It also indicates the functional value of the selfharm behaviour, especially as maladaptive mechanism of emotional self-regulation. On the
other hand, it provides empirical evidence in order to postulate various subtypes of adolescent
self-harm both topographic and functional (suicide attempt versus non suicidal self-injury) level.
Finally, it collects clinical trials related to specific treatment of self-harm behaviour, underlining
the absence of interventions that have found an additional therapeutic gain.
Key wo rds : Self-harm behaviour. Adolescents. Suicide attempt. Non suicidal self-injury.
INTRODUCCIÓN
La presencia de conductas autolesivas, en sujetos adolescentes, constituye un problema de creciente interés por parte de los investigadores especializados en psicopatología del desarrollo. En
concreto, gran parte de esta sensibilidad clínica
guarda relación con el valor predictivo que las conductas autolesivas tienen sobre el suicidio consumado (Hawton, Zahl y Weatherall, 2003; Skegg,
2005), especialmente en adolescentes sin seguimiento psicoterapéutico (Shin, Chung, Lim, Lee,
Ey y Cho, 2009). Este hecho tiene, si cabe, más
importancia considerando que el suicidio se erige
en una de las principales causas de mortalidad
entre adolescentes (Hawton, Houston y Shepperd,
1999), habiéndose estimulado, por ello, políticas
gubernamentales destinadas a prevenir aquellos factores de riesgo asociados.
PREVALENCIA DE LA CONDUCTA
AUTOLESIVA
La conducta autolesiva dista de ser un constructo psicopatológico homogéneo en su terminología y conceptualización, dificultando este aspecto la contrastación de los datos epidemiológicos de las diferentes muestras analizadas. Por una
parte, los grupos de investigación europeos abogan por una definición meramente conductual,
independientemente de la motivación subyacente.
Desde esta premisa, se utiliza el término “autolesión deliberada” (AD) (deliberate self-harm) para
definir “todo acto con resultado no fatal que, siendo sancionable culturalmente, un individuo realiza de manera deliberada contra sí mismo para
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hacerse daño (p.e. cortes, quemaduras, sobreingestas medicamentosas y sobredosis, envenenamiento, golpes, saltar desde lo alto de un lugar, etc.)”
(Hawton, Rodham, Evans y Weatherall, 2002).
Esta conceptualización es, así mismo, aceptada por
la WHO (World Health Organization), tal y como queda recogida dicha psicopatología en el
capítulo V de la CIE-10 (1992). En contraposición a ello, los principales grupos de investigación norteamericanos sostienen una definición
más restringida y propositiva de la conducta autolesiva, de tal modo que solo englobe aquellos “actos que impliquen un daño directo y deliberado contra uno mismo (cuerpo), en ausencia de intencionalidad suicida” (Nock, Joiner, Gordon, Lloyd-Richardson y Prinstein, 2006). Desde este punto de
partida, se postula el término “autolesión no suicida” (ANS) (non suicidal self-injury), siendo este
un constructo afín al descrito en la psicopatología
clásica bajo la denominación “parasuicidio”.
A pesar de esta falta de consistencia en su conceptualización, existe un notable consenso respecto a la prevalencia de la conducta autolesiva en
muestras comunitarias. Por término medio, se
considera que la proporción de adolescentes que
presentan conductas autolesivas se halla en la
horquilla comprendida entre el 6 y el 16 por cien,
sin diferencias significativas entre muestras comunitarias de países norteamericanos (Nixon,
Cloutier y Jansson, 2008), británicos (Hawton et
al., 2002; Morey, Corcoran, Arensman y Perry,
2008; O’Connor, Rasmussen, Miles y Hawton,
2009), asiáticos (Wan, Hu, Hao, Sun y Tao, 2011;
Tang et al., en prensa), oceánicos (De Leo y
Heller, 2004), escandinavos (Ystgaard, Reinholdt,
Husby y Mehlum, 2003; Kvernmo y Rosenvin-
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ge, 2009; Landstedt y Gillander, 2011) y mediterráneos (Kirchner, Ferrer, Forns, Zanini, 2011;
Toprak, Cetin, Guven, Can y Demircan, 2011).
Por lo que respecta a las muestras clínicas, la presencia de autolesiones en adolescentes atendidos
en dispositivos de salud mental ambulatoria es
todavía mayor, observándose en un rango comprendido entre el 22 y el 45 por cien (Ruuska, Kaltiala-Heino, Rantanen y Koivisto, 2005; Peebles,
Wilson y Lock, 2011). Por otro lado, si se toman
los datos procedentes de servicios de urgencias, la
proporción es menor que en muestras comunitarias (Fortune, Sinclair y Hawton, 2008a).
En cuanto a los métodos prevalentes, existe unanimidad a la hora de considerar los cortes, golpes
y sobreingestas medicamentosas, como los fenotipos más frecuentes de autolesión (De Leo y
Heller 2004; Morey et al., 2008), tendiendo más
de la mitad de estos adolescentes a hacer uso de
diversos procedimientos autolesivos a lo largo de
este período vital (Muehlenkamp y Gutiérrez, 2007).
En concreto, cuando se analiza su pertenencia a
muestras comunitarias o clínicas, se hallan diferencias sustanciales en cuanto a su frecuencia relativa. Por lo que respecta a las primeras, los cortes
en muñecas y antebrazos constituyen el método
autolesivo prevalente (Nixon et al., 2008; Yst gaard et al., 2009), mientras que en servicios de
urgencias y unidades de hospitalización psiquiátrica (muestras clínicas) predominan los casos de
sobreingestas medicamentosas o envenenamiento
(Olfson, Gameroff, Marcus, Greenberg y Shaffer,
2005).
En conclusión, se carece de una definición consensuada en relación a la conducta autolesiva, siendo el principal foco de controversia la asunción o
no de factores motivacionales entre sus criterios
operativos. A pesar de esta limitación metodológica, existe un relativo consenso a la hora de señalar que un 10 por cien de adolescentes comete
algún tipo de autolesión en este período vital. En
muestras clínicas, solo los adolescentes con autolesiones más graves reciben asistencia sanitaria.
FACTORES DE RIESGO DE LA
CONDUCTA AUTOLESIVA
La etiopatogenia de la conducta autolesiva constituye el campo de estudio en donde se han lle-
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vado a cabo más investigaciones, especialmente,
con vistas a establecer unas bases empíricas sobre
las que sustentar su tratamiento. Su análisis tampoco está exento de taras metodológicas, sobre
todo por el uso excesivo de investigaciones retrospectivas (versus prospectivas) y por la falta de
consistencia en relación al constructo psicopatológico evaluado (AD versus ANS). Partiendo de
ello, a continuación se resumen los hallazgos obtenidos en los principales factores de riesgo, ya
sean variables sociodemográficas (edad y sexo),
caracteriales (rasgos de personalidad y autoestima), psicopatológicas (uso de drogas, sintomatología depresiva y psicopatología alimentaria) y
psicosociales (conflictos interpersonales, modelado y abuso sexual). En dicho contexto, el modelo de diátesis-estrés es ampliamente aceptado
por la comunidad científica especializada en el
estudio de esta psicopatología (Wedig y Nock,
2007; O`Connor et al., 2009; Guerry y Prinstein,
2010).
– Variables sociodemográficas
Respecto a la edad de los adolescentes con autolesiones, los estudios transversales con muestras
comunitarias señalan que se produce un fenómeno
de “u” invertida, observándose un pico en su prevalencia (12-16 por cien) en torno a la adolescencia media, el cual es precedido de un aumento gradual desde la adolescencia temprana (11-13 años),
momento en que se sitúa inicialmente en un 4-6
por cien (Kvernmo y Rosenvinge 2009; O’Connor et al., 2009; Kirchner et al., 2011). Cabe reseñar que este incremento progresivo hasta la adolescencia media sólo se observa en mujeres, mientras que en los hombres la prevalencia de conductas
autolesivas se mantiene relativamente estable (Sourander et al., 2006; Shin et al., 2009; Sho et al.,
2009). Por otro lado, ya en la adolescencia tardía
(17-19 años), suele producirse un leve declinar
(Lloyd-Richardson, Perrine, Dierker y Kelly, 2007;
Wan et al., 2011).
En cuanto al sexo de los adolescentes que se
autolesionan, existe un relativo consenso entre
muestras clínicas y comunitarias a la hora de considerar que las conductas autolesivas son más frecuentes en mujeres que hombres, estableciéndose
habitualmente una razón de probabilidad de 2,03,0 (Hawton et al., 2002; Patton et al., 2007; Mo-
35
rey et al., 2008; O’Connor et al., 2009; Shin et.,
2009; Landstedt y Gillander, 2011). A pesar de
ello, algunas investigaciones comunitarias no
han encontrado diferencias entre sexos (Kirchner
et al., 2011; Wan et al., 2011) y otras solo las han
evidenciado en algunos de los métodos empleados, con un predominio de autolesiones a través
de cortes en el caso de las mujeres (Lundh, Karim
y Quilisch, 2007; Laukkanen, Rissanen, Honkalampi, Kylma, Tolmunen y Hintikka, 2009) o de
quemaduras en los varones (Cerutti, Manca, Presaghi y Gratz 2011). En relación a la mayor frecuencia de autolesiones en mujeres adolescentes,
distintas investigaciones clínicas y comunitarias,
han hallado que estas diferencias de género pueden
ser parcialmente explicadas por la mayor presencia de sintomatología depresiva, baja autoestima
y disregulación emocional en el sexo femenino
(Olfson et al., 2005; Kvernmo y Rosenvinge 2009;
O`Connor et al., 2009; de Kloet, Starling, Hainsworth, Berntsen, Chapman y Hancock, 2011).
En conclusión, el perfil medio de adolescente
que se autolesiona es una mujer de entre 14-16
años que se realiza cortes en muñecas y antebrazos. Diversos factores caracteriales y psicopatológicos median las diferencias de género en la prevalencia de la conducta autolesiva.
– Variables caracteriales
Por lo que respecta a los rasgos de personalidad implicados en la conducta autolesiva, las
dimensiones que han recibido mayor atención por
parte de los estudios retrospectivos han sido la
disregulación emocional y la impulsividad. En
cuanto a la disregulación emocional, diversos autores postulan el papel de los déficits en la reactividad y autorregulación emocional (Chapman,
Gratz y Brown, 2006; Nock, Wedig, Holmberg y
Hooley, 2008). Para poner a prueba dicha hipótesis, se han llevado a cabo investigaciones con
tareas de inducción de estrés en laboratorio, observándose que los adolescentes que se autolesionan,
presentan durante su ejecución una mayor conductancia dérmica (Nock y Mendes, 2008) y una menor secreción de cortisol (Kaess, Hille, Parzer,
Maser-Gluth, Resch y Brunner, en prensa) en comparación con los controles “sanos”. Cabe matizar,
que la mayoría de estas investigaciones han sido
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realizadas en muestras comunitarias con ANS.
Respecto a la impulsividad, son numerosos los
estudios comunitarios que señalan que estos adolescentes presentan una mayor impulsividad que
los “pares” que no se autolesionan (Renaud, Berlim, McGirr, Tousignant y Turecki, 2008; Ross,
Health y Toste, 2009). No obstante, esta tendencia no ha sido confirmada en todas las investigaciones implementadas (O`Connor et al., 2009), o
bien solo se ha corroborado en el caso de mujeres
(Hawton et al., 2002) u hombres (McMahon,
Reulbach,Corcoran, Keeley, Perry y Arensman,
2010). En cuanto a su interacción con otras variables, se sostiene que la alta impulsividad actúa
como un precursor de dicha psicopatología en
aquellos sujetos que presentan adicionalmente ideación suicida (Madge et al., 2011).
Otras variables objeto de investigación, han
si do la baja autoestima y el estilo cognitivo negativo, habiéndose sugerido que los adolescentes
que se autolesionan presentan una autoimagen
negativa, tendiendo a realizar atribuciones internas, estables y globales sobre los acontecimientos negativos de sus vidas. En relación a ello,
existen diversos estudios clínicos y comunitarios
que han hallado que estos adolescentes presentan
menor autoestima y un estilo cognitivo más negativo que los sujetos sin autolesiones (Ystgaard
et al., 2003), sobre todo en el caso del sexo femenino (O`Connor et al., 2009; McMahon et al.,
2010). Estas conclusiones se han obtenido incluso a través de diseños prospectivos, habiéndose
constatado que ambas variables actúan como factores de vulnerabilidad (Guerry y Prinstein, 2010;
Hankin y Abela, 2011), que son activados en presencia de estresores interpersonales relevantes (Wedig y Nock, 2007). Así mismo, otras investigaciones señalan su relevancia en el mantenimiento
de la conducta autolesiva, discriminando entre
aquellos adolescentes que se vuelven o no a autolesionar tras una primera vez (Lundh et al., 2007;
O`Connor, Ras mussen y Hawton, 2009; Madge
et al., 2011). En general, estos hallazgos han llevado a considerar la baja autoestima como una
variable predisponente y mantenedora de la conducta autolesiva, siendo el optimismo un factor
de protección para la misma (O`Connor et al.,
2009; Su, Hao, Huang y Tao, 2010).
En conclusión, las variables caracteriales ad-
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quieren una función muy relevante como potenciales factores de vulnerabilidad y mantenimiento
de la conducta autolesiva, habiéndose constatado
empíricamente en el caso de la baja autoestima.
Del mismo modo, se sostiene que una alta disregulación emocional e impulsividad son característicos de los adolescentes que se autolesionan,
siendo necesarios estudios prospectivos para delimitar su papel etiopatogénico.
– Características psicopatológicas
El uso de drogas constituye una de las características psicopatológicas más analizadas en adolescentes que se autolesionan. Sobre esta cuestión, numerosos estudios retrospectivos comunitarios indican que el consumo de tóxicos es más
prevalente en estos sujetos (Hawton et al., 2002;
Patton et al., 2007; Rossow et al., 2007; Matsumoto y Imamura, 2008; O`Connor et al., 2009),
siendo el alcohol la droga más extendida en dicha
población (Ystgaard et al., 2003; Li, 2007; Kvernmo y Rosenvinge, 2009; Toprak et al., 2011).
A nivel nosológico, la ausencia de muestras clínicas impide delimitar si su ingesta adquiere un
patrón de intoxicación, abuso o dependencia. Del
mismo modo, la asociación entre alcohol y autolesiones permanece sin esclarecer, ya que se carece de estudios prospectivos en donde se haya
establecido si su uso se erige bien en un desinhibidor (desencadenante) para la comisión de la conducta autolesiva, bien en una estrategia de afrontamiento ante el estrés o ambas cosas.
Del mismo modo, otra de las características psicopatológicas que ha recibido un impulso investigador notable es el ánimo deprimido, tanto desde
un punto de vista dimensional (humor depresivo
e ideación suicida), como categorial (depresión mayor). Respecto a los pensamientos suicidas, distintos estudios retrospectivos comunitarios indican que dos tercios de los adolescentes que se autolesionan presentan, en alguna ocasión, dicha
ideación (Laye-Gindhu y Schonert-Reichl, 2005;
Guerreiro, Neves, Navarro, Mendes, Prioste, Ribeiro et al., 2009), siendo la probabilidad diez
veces mayor que entre aquellos sujetos no autolesivos (Kirchner et al., 2011). En concreto, la ideación suicida constituye un precipitante de la conducta autolesiva en aquellos adolescentes con alta
impulsividad o abusos sexuales (Madge et al., 2011).
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En cuanto al humor depresivo, varias investigaciones prospectivas comunitarias han hallado una
mayor sintomatología en adolescentes que posteriormente se autolesionaron (Haavisto et al., 2005),
evidenciándose a nivel longitudinal una relación
bidireccional entre ambas variables (Hawton, Kingsbury, Steinhardt y Fagg, 1999; Madge et al., 2011;
Lundh, Wangby-Lundh, Paaske, Ingesson y Bjarehed, en prensa). Respecto a los resultados en muestras clínicas con AD, diferentes investigaciones
confirman esta tendencia (Olfson et al., 2005; de
Kloet et al., 2011). Por una parte, dos tercios de
los adolescentes con autolesiones que siguen tratamiento en salud mental, presentan un episodio
depresivo mayor, siendo esta prevalencia significativamente mayor que la evidenciada en sujetos
“sanos” o con trastorno mental sin autolesiones
(Csorba, Dinya, Plener, Nagy y Pali, 2009; Hintikka, Tolmunen, Rissanen, Honkalampi, Kylma
y Laukkanen, 2009). Por otro lado, el único estudio clínico que ha evaluado la presencia de depresión mayor en adolescentes con ANS constata
que su prevalencia se reduce a un tercio (Nock et
al., 2006). A nivel evolutivo, la cronificación de
los episodios depresivos predice la recurrencia de
los actos autolesivos en la adultez temprana (Aglan,
Kerfoot y Pickles, 2008). En conjunto, estos hallazgos han llevado a considerar el ánimo deprimido como un factor predisponente y mantenedor
de la conducta autolesiva.
Otra variable, relevante en este apartado, es la
presencia de psicopatología alimentaria entre las
adolescentes que se autolesionan. Por lo que respecta a su prevalencia, numerosas investigaciones
retrospectivas comunitarias indican que esta psicopatología es más frecuente entre aquellas adolescentes que se autolesionan (Hintikka et al.,
2009), presentando por ello una imagen corporal
más negativa en comparación a las adolescentes
“sanas” (Ross et al., 2009; Muehlenkamp y Brausch, en prensa). A nivel conductual, los comportamientos de naturaleza bulímica son los más prevalentes en mujeres que se autolesionan (Peebles
et al., 2011), máxime, considerando la alta impulsividad identificada en estas pacientes (Ruuska et
al., 2005).
En conclusión, los adolescentes que se autolesionan presentan una serie de características psicopatológicas en mayor medida que aquellos que no
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realizan actos autolesivos. Por una parte, manifiestan una mayor y más duradera sintomatología
depresiva, actuando esta variable como factor predisponente y mantenedor de la conducta autolesiva. En concreto, la ideación suicida se postula como una de las variables desencadenantes de actos
autolesivos. Por otro lado, ostentan una mayor psicopatología alimentaria, principalmente de naturaleza bulímica. Por último, el consumo de alcohol es también prevalente entre estos sujetos, no
habiéndose determinado si constituye un factor de
riesgo o un epifenómeno.
– Factores psicosociales
Uno de los factores, que más interés ha despertado respecto a la etiopatogenia de la conducta autolesiva, es la presencia de conflictos interpersonales
en esta población, ya sea en el subsistema familiar
o escolar. Respecto al primero, numerosos estudios
retrospectivos clínicos y comunitarios señalan que
existe un clima de mayor emoción expresada en las
familias de aquellos sujetos que se autolesionan
(Tulloch, Blizzard y Pinkus, 1997; Ystgaard et al.,
2003; Wedig y Nock, 2007; Crowell, Beauchaine,
McCauley, Smith, Vasilev y Stevens, 2008; Syed
y Khan, 2008; Yates, Tracy y Luthar, 2008). Así
mismo, se ha hallado que variables caracteriales
tales como una alta disregulación emocional (Adrian, Zeman, Erdley, Lisa y Sim, 2011) y un estilo
cognitivo negativo (Wedig y Nock, 2007), median
esta asociación. Al margen de estos hallazgos, cabe
reseñar que la falta de estudios prospectivos impide
delimitar el papel etiopatogénico de la conflictividad familiar. En cuanto a los conflictos con el
grupo de iguales, la modalidad más extensamente
analizada ha sido el acoso escolar (bullying). Sobre
esta cuestión, diversos estudios retrospectivos
comunitarios constatan que su frecuencia es mayor
en aquellos adolescentes que se autolesionan (Hawton et al., 2002; Bolognini, Plancherel, Laget,
Stephan y Halfon, 2003; O`Connor et al., 2009;
McMahon et al., 2010; Landstedt y Gillander,
2011). Adicionalmente, varias investigaciones
prospectivas que evalúan específicamente ANS
confirman que el acoso escolar es un predisponente
de la conducta autolesiva (Hankin y Abela, 2011;
Jutengren, Kerr y Stattin, 2011), si bien, esta conclusión no ha sido corroborada en todos los estu-
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dios de esta naturaleza (Heilbron y Prinstein,
2008).
Otro de los factores psicosociales objeto de controversia guarda relación con el modelado o imitación de la conducta autolesiva. Existe un notable
consenso en cuanto a que la conducta autolesiva
se produce en clusters (Melhem et al., 2007), es
decir, los adolescentes que se autolesionan suelen
tener “otros significativos” (familiares y amigos)
que también lo hacen (Hawton et al., 2002;
Ystgaard et al., 2003; De Leo y Heller, 2004;
O`Connor et al., 2009). Sin embargo, este dato,
por sí mismo, no indica cuáles son los mecanismos de transmisión de la conducta autolesiva.
Por una parte, si se desea evaluar el papel del
aprendizaje (versus genética) es necesario analizar
su presencia en relación al grupo de iguales (versus familiares), ya sean amigos y conocidos en
foros (muestras comunitarias) o adolescentes con
los que se comparta ingresos psiquiátricos (muestras clínicas). Por otro lado, si además se pretende
establecer una relación causal entre estos adolescentes con autolesiones, es preceptivo llevar a cabo estudios prospectivos. Sobre la primera cuestión, diversas investigaciones comunitarias retrospectivas indican que los adolescentes que se autolesionan conocen a más amigos con idéntica psicopatología, en comparación a los “pares” sin esta psicopatología (Evans, Hawton y Rodham,
2004; Nock y Prinstein, 2004; McMahon et al.,
2010; Madge et al., 2011). Del mismo modo,
muchas de estas adolescentes se relacionan a través de chats y foros con más gente que se autolesiona, sirviéndose de las nuevas tecnologías para
compartir experiencias y/o procedimientos autolesivos (Whitlock, Powers y Eckenrode, 2006;
Messina y Iwasaki, 2011). Respecto a los adolescentes ingresados en unidades psiquiátricas de
larga estancia, estos hallazgos no han podido confirmarse, de modo que, entre aquellos sujetos sin
antecedentes de autolesiones, la exposición y convivencia prolongada con pacientes autolesivos no
implica el surgimiento de dicha psicopatología
(Taiminen, Kallio-Soukainen, Nokso-Koivisto,
Kaljonen y Kelenius, 1998; Cawthorpe, Somers,
Wilkes y Phil, 2003). Las divergencias, entre ambos tipos de muestras, pueden deberse al menor
control terapéutico y a las relaciones de mayor
mutualidad que tienen los adolescentes evaluados
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en estudios comunitarios (Piehler y Dishion, 2007).
En cuanto a la relación causal entre adolescentes
que se autolesionan, diferentes estudios prospectivos constatan que, si bien la presencia de autolesiones por parte de un amigo predice su ocurrencia de novo en el sujeto sin esta psicopatología
(Prinstein, Guerry y Rancourt, 2007), el influjo
es realmente bidireccional, especialmente en el caso de las mujeres (Prinstein et al., 2010). En conjunto, los hallazgos obtenidos vienen a indicar
que la presencia de amigos con autolesiones (modelado), actúa como factor predisponente y mantenedor de la conducta autolesiva.
Por último, diversas investigaciones han dirigido su atención a la posible presencia de abusos
sexuales en aquellas adolescentes que se autolesionan. Sobre esta cuestión, numerosos estudios
comunitarios retrospectivos señalan que su prevalencia es mayor en comparación a los sujetos sin
esta psicopatología (Ystgaard et al., 2003; McMahon et al., 2010; Cerutti et al., 2011; Lands tedt y Gillander, 2011). En concreto, varias investigaciones han hallado que el abuso sexual constituye un agente precipitante de la conducta autolesiva (O`Connor et al., 2009; Madge et al.,
2011), siendo modulada esta asociación por la
presencia de psicopatología depresiva (Klonsky,
2007; Murray, MacDonald y Fox, 2008).
En conclusión, existen evidencias empíricas que
sostienen el papel del abuso sexual como agente
desencadenante de la conducta autolesiva en adolescentes “vulnerables”. Respecto al grupo de iguales, tanto el acoso escolar, como el modelado, se
erigen en factores predisponentes y/o mantenedores de esta psicopatología. Por último, son necesarias investigaciones prospectivas para determinar la relevancia de la conflictividad familiar en la
génesis de la conducta autolesiva.
– Modelo unifactorial
FUNCIONALIDAD DE LA CONDUCTA
AUTOLESIVA
Pese a que muchos autores defienden la tesis
expuesta previamente, algunos de estos investigadores indican que la conducta autolesiva cumple
otras funciones, aparte de la autorregulación de emociones negativas. De este modo, se ha hallado que
la conducta autolesiva puede explicarse a través de
cuatro factores no excluyentes, integrados en dos
dimensiones dicotómicas (Nock y Prinstein, 2004),
a saber: refuerzo intrapersonal (positivo y negativo)
y refuerzo social (positivo y negativo). El primero
Al margen de los factores de riesgo, desde una
orientación más conductista se ha pretendido llevar a cabo una explicación funcional del comportamiento autolesivo. Con dicha finalidad se han
propuesto dos modelos interpretativos, siendo el
primero de ellos más reduccionista (unifactorial)
y el otro más integrador (tetrafactorial).
C. Med. Psicosom, Nº 103 - 2012
Existe consenso entre muestras clínicas y comunitarias a la hora de señalar que los adolescentes
con autolesiones utilizan más estrategias de actuación ante el estrés, centradas en las “emociones”,
que en la “tarea” (Evans et al., 2004; Speckens y
Hawton, 2005; Kulikowska y Pokorski, 2008),
sobre todo en el caso de las mujeres (Andover, Pepper y Brandon, 2007; Kirchner et al., 2011). En
dicho contexto, algunos de los recursos “evitativos”
preferentemente utilizados por estos sujetos son: la
disociación (Tolmunen et al., 2008; Cerutti et al.,
2011), la supresión del pensamiento (Najmi, Wegner y Nock, 2007) o la rumiación (Bjarehed y
Lundh, 2008). Del mismo modo, se ha planteado
el papel de la conducta autolesiva como estrategia
de afrontamiento para autorregular estados emocionales aversivos (Hawton et al., 2002; Laye-Gindhu
y Schonert-Reichl, 2005; Klonsky, 2007; O`Connor
et al., 2009). Desde este punto de partida, se ha
postulado una teoría unifactorial de la conducta
autolesiva, siendo el refuerzo negativo el principal
mecanismo psicológico implicado. Entre los modelos que apoyan dicha idea destaca la teoría de la
“evitación experiencial” (Chapman et al., 2006), la
cual señala que estos adolescentes tienden a reducir
la disforia interpersonal a través de la comisión de
la conducta autolesiva. El proceso, a través del cual
la autolesión alivia el malestar emocional, sigue
siendo un terreno altamente especulativo, planteándose la acción de los opiáceos endógenos (Brent,
2011). En relación a esta hipótesis, existen además
hallazgos de laboratorio que constatan una menor
sensibilidad al dolor en adolescentes que se autolesionan (Franklin, Hessel, Aaron, Arthur, Hebron y
Prinstein, 2010).
– Modelo tetrafactorial
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de estos factores (“intrapersonal positivo”), explica
la conducta autolesiva como generadora de estados
emocionales placenteros (p.e. ante el aburrimiento),
mientras que el segundo (“intrapersonal negativo”)
ilustra su papel ya referido en cuanto al alivio de
emocionales aversivas. Respecto al tercer factor
(“social positivo”), incluye la búsqueda de apoyo o
atención de las personas de referencia; por último,
el cuarto factor (“social negativo”) engloba la exención de responsabilidades sociales. De los hallazgos
obtenidos a partir de este modelo, cabe señalar que
la autorregulación emocional (“intrapersonal negativo”), sigue postulándose como la principal función de la conducta autolesiva, si bien, una parte
notable de estos mismos sujetos realiza autolesiones para ejercer algún tipo de influencia sobre
las personas significativas (“social positivo”) (Morey et al., 2008; Scoliers, Portzky, Madge, Hewitt,
Hawton y de Wilde, 2009); hecho especialmente
relevante en adolescentes procedentes de muestras
comunitarias, donde la presencia de alteraciones del
humor es menos interfiriente y/o prevalente (Lloyd-Richardson et al., 2007).
En conjunto, todos estos hallazgos plantean
que la conducta autolesiva es algo más que una
estrategia “emocional” o “evitativa” de afrontamiento ante el estrés (autorregulación emocional), siendo un mecanismo adicional de comunicación y control interpersonal.
SUBTIPOS DE SUJETOS CON
CONDUCTAS AUTOLESIVAS
Uno de los ámbitos de interés, que actualmente
está generando un mayor volumen de investigación, versa sobre el planteamiento de diferentes
perfiles de sujetos con autolesiones. Por un lado,
diversos grupos de estudio norteamericanos sostienen dos subtipos de adolescentes en función de
la finalidad de la conducta autolesiva (Nock y
Kessler, 2006; Muehlenkamp y Gutiérrez, 2007).
Por otro lado, una parte relevante de los grupos
de trabajo europeos postulan dos subgrupos, a
partir de la periodicidad de dicha psicopatología
(O`Connor et al., 2009; Madge et al., 2011).
– Autolesiones no suicidas (ANS) versus intentos de suicidio (IS)
La variable independiente más ampliamente
40
estudiada a la hora de considerar diferentes subtipos de adolescentes que se autolesionan, guarda
relación con la motivación subyacente a dicha
conducta, en concreto la intencionalidad o no de
morir mediante su comisión. Para poder poner a
prueba dicha hipótesis, previamente ha de establecerse que existe una proporción de adolescentes
que cometen a nivel longitudinal ANS, sin intentos de suicidio (IS). Sobre esta cuestión, una parte considerable de estudios prospectivos y retrospectivos implementados con muestras clínicas señalan que la co-ocurrencia evolutiva de ambos
tipos de conducta autolesiva es elevada en los
adolescentes que se autolesionan, de tal modo que
entre un 50- 70 por cien de sujetos con ANS presentan en algún momento un IS (Nock et al.,
2006; Wilkinson, Kelvin, Roberts, Dubicka y
Goodyer, 2011). De hecho, se considera las ANS
como un factor de riesgo para los IS (Ougrin,
Zundel, Kyriakopoulos, Banarsee, Stahl y Taylor,
en prensa; Tang et al., en prensa). Como contrapunto, se carece de investigaciones con muestras
comunitarias que hayan evaluado la co-ocurrencia
evolutiva entre ANS-IS. No obstante, se sostiene
que la proporción de adolescentes con solo ANS
es mayor en este tipo de muestras, máxime, si se
tiene en consideración que los sujetos autolesivos
tienden a acudir a dispositivos de salud mental únicamente tras acometer IS (Fortune et al., 2008a).
Partiendo de esta premisa, distintas investigaciones clínicas y comunitarias han comparado a
nivel transversal adolescentes con IS, ANS y ISANS, existiendo un relativo consenso en relación
a la mayor presencia de sintomatología depresiva,
baja autoestima e impulsividad en los adolescentes del grupo IS-ANS (Muehlenkamp y Gutiérrez
2007; Dougherty et al., 2009; Brausch y Gutiérrez, 2010; Cloutier, Martin, Kennedy, Nixon
y Muehlenkamp, 2010). Como contrapunto, el grupo ANS ostenta el menor grado de severidad psicopatológica y caracterial (Jacobson, Muehlenkamp, Miller y Turner, 2008; Muehlenkamp,
Ertelt, Miller y Claes, 2011). En este contexto,
el subgrupo IS se halla más próximo a los adolescentes con IS-ANS que a los sujetos con sólo
ANS (Jacobson et al., 2008; Cloutier et al., 2010).
Por otro lado, las escasas investigaciones que
diferencian exclusivamente IS y ANS obtienen
que los primeros utilizan métodos potencialmente
C. Med. Psicosom, Nº 103 - 2012
más letales y responden peor a terapia individual
de orientación cognitivo-analítica (Nock y Kessler, 2006; Ougrin et al., en prensa).
– Autolesiones esporádicas versus recurrentes
Entre los autores que sostienen una distinción
topográfica de la conducta autolesiva, el objeto de
interés a la hora de establecer subgrupos ha sido
la recurrencia o no de esta psicopatología. Para
ello, previamente debe determinarse a partir de
estudios longitudinales si existen adolescentes que
llevan a cabo solo autolesiones puntuales (un
episodio). Sobre esta cuestión, varios estudios comunitarios prospectivos señalan que un 50-70 por
cien de los adolescentes, con un antecedente de
autolesión, tienden a repetir este acto (Brent et al,
1997; Hankin y Abela, 2011; Wan et al., 2011),
constituyendo por sí mismo uno de los principales factores de riesgo para su recurrencia (Sourander et al., 2006).
Partiendo de esta distinción, varias investigaciones clínicas y comunitarias han comparado
transversalmente a adolescentes con autolesiones
puntuales y recurrentes, hallando que aquellos sujetos “repetidores” suelen tener menor autoestima, así como más sintomatología depresiva, rasgos límite de la personalidad, y conocidos que se
autolesionan (Hawton et al., 1999; Lundh et al.,
2007; O`Connor et al., 2009; Madge et al., 2011;
Muehlenkamp et al., 2011).
En conclusión, existen evidencias empíricas que
apoyan la existencia de distintos subgrupos de
adolescentes autolesivos, tanto desde un punto de
vista topográfico, como funcional. En concreto,
la presencia de IS en sujetos que se autolesionan
representa un indicador de mayor severidad psicopatológica, riesgo de mortalidad y refractariedad al
tratamiento. Por otro lado, niveles más elevados
de impulsividad, ánimo deprimido y baja autoestima constituyen marcadores de cronicidad (recurrencia). Al margen de las diferencias entre subgrupos, los estudios sobre co-ocurrencia evolutiva indican que la mitad de los sujetos evaluados
entran en una espiral de mayor gravedad (potencial letal) y/o frecuencia (recidiva) autolesiva.
Sobre esta cuestión, algunos autores plantean que
a lo largo de esta escalada psicopatológica se produce un “procesamiento cognitivo oponente” (Joiner et al., 2005), por el cual decrece el temor a
C. Med. Psicosom, Nº 103 - 2012
las consecuencias negativas de la conducta autolesiva y aumenta la satisfacción con las recompensas (funcionalidad) atribuidas a la misma.
TRATAMIENTO DE LA CONDUCTA
AUTOLESIVA
A diferencia del estudio de los factores de riesgo, el tratamiento del comportamiento autolesivo
ha generado un escaso volumen de investigación,
hallándose en la actualidad en fase experimental.
La mayoría de estas intervenciones se han llevado
a cabo desde el ámbito de la prevención secundaria, si bien, existe un creciente interés en relación
a la implementación de programas de prevención
primaria a nivel escolar (Fortune, Sinclair y Hawton, 2008b; Muehlenkamp, Walsh y McDade, 2010),
máxime, considerando que la mitad de los adolescentes que se autolesiona, principalmente varones,
no solicita ningún tipo de ayuda por miedo a ser
estigmatizados (Nada-Raja, Morrison y Skegg,
2003; Ystgaard et al., 2009; Rossow y Wichstrom,
2010).
Respecto a la prevención secundaria, cabe distinguir las intervenciones dirigidas a los adolescentes que se autolesionan y aquellas focalizadas
en las personas significativas (padres y profesores) del entorno del sujeto, figuras que se consideran relevantes, como factores mantenedores y/o
auxiliares (ayuda informal) ante el comportamiento autolesivo (Morey et al., 2008). Sobre las primeras, se han llevado a cabo ensayos clínicos aleatorizados, en donde se ha evaluado la eficacia diferencial de diversas psicoterapias grupales manualizadas (8-10 sesiones), en comparación al uso
del apoyo psicológico estándar. Para ello, se han
incorporado técnicas de resolución de problemas y
de mindfulness a estos programas protocolizados.
En términos generales, se ha constatado que, si bien
estas terapias grupales tienden a reducir la recurrencia del comportamiento autolesivo a medio
plazo (6-12 meses), dicha ganancia terapéutica no
es significativamente mayor que la evidenciada
con la psicoterapia de apoyo (Hazell et al., 2009;
Green et al., 2011; Ougrin, Zundel, Banarsee,
Bottle y Taylor, 2011). Por lo que respecta a los
tratamientos psicofarmacológicos, la mayoría de
estos han sido dirigidos a algunos de los factores
de riesgo asociados al comportamiento autolesi-
41
vo, principalmente el ánimo depresivo. Sobre esta cuestión, existe una notable controversia en
relación al papel de los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), habiendo
meta-análisis con muestras de adolescentes deprimidos que constatan un discreto aumento en la
incidencia autolesiva tras su administración (Dubicka, Hadley y Roberts, 2006; Hammad, Laughren y Racoosin 2006), mientras que ensayos
clínicos recientes evidencian más bien una falta
de respuesta con dicho tratamiento (Wilkinson et
al., 2011). En cuanto a los psicofármacos seleccionados exclusivamente para la remisión de las
autolesiones, se postula el uso de la naloxona por
su acción como antagonista opiáceo (Brent, 2011),
siendo necesarias investigaciones controladas para
clarificar su potencial terapéutico. En conjunto,
los hallazgos evidenciados en el tratamiento de adolescentes autolesivos han de ser tomados con precaución, dadas las limitaciones metodológicas de
estos diseños experimentales. Por una parte, la validez interna se halla condicionada por una alta mortalidad experimental, de tal modo que un 40 por
cien de los sujetos que aceptan inicialmente llevar
tratamiento ambulatorio lo abandona al cabo de
pocas sesiones (Groholt y Ekeberg, 2009; Ougrin
y Latif, 2011). Por otro lado, solo un 20 por cien
de los adolescentes que cometen autolesiones son
atendidos en servicios sanitarios o de salud mental,
estando limitada la validez externa al presentar estas
muestras clínicas un mayor riesgo letal e ideación
suicida (Hawton et al., 2002; Ystgaard et al.,
2003). Por lo que respecta a las intervenciones con
“otros significativos”, un programa psicoeducativo
con profesores contribuyó a la optimización en el
manejo de las crisis autolesivas del alumnado (Robinson, Gook, Yuen, McGorry y Yung, 2008). En
cuanto a las intervenciones con padres, una terapia
familiar de base dialéctico-comportamental optimizó el clima de alta emoción expresada parentofilial (Nixon, McLagan, Landell, Carter y Deshaw,
2004). Conviene señalar que estos programas
“piloto” no tienen grupo control comparativo y,
con frecuencia, no toman medidas topográficas de
la conducta autolesiva, por lo que no puede determinarse en última instancia su influencia directa sobre
esta psicopatología.
En conclusión, se carece de tratamientos específicos que hayan evidenciado una ganancia terapéu-
42
tica adicional en el abordaje del comportamiento
autolesivo en adolescentes. Adicionalmente, existen
notables dificultades para que una mayoría de estos
sujetos se incorpore y adhiera a los dispositivos de
salud mental; siendo necesario, por ello, más intervenciones psicoeducativas en el ámbito de la prevención primaria, así como otros programas de prevención secundaria que, respetando el anonimato,
monitoricen las crisis autolesivas (p.e. plataformas
on line o virtuales) (Mitchell y Ybarra, 2007).
CONCLUSIONES
La presente revisión teórica ha tenido como
objetivo compilar los principales hallazgos en
relación al comportamiento autolesivo en la adolescencia. En cuanto a su prevalencia, se sostiene
que uno de cada diez sujetos comete al menos una
autolesión a lo largo de este período vital, preferentemente a través de cortes en muñecas y antebrazos (De Leo y Heller, 2004; Landstedt y Gillander, 2011). A nivel funcional, la conducta autolesiva actúa principalmente como mecanismo de
autorregulación emocional (Chapman et al., 2006),
siendo más frecuente en pacientes con bulimia nerviosa, depresión mayor y/o abuso de sustancias
(Hawton et al., 2002; Hintikka et al., 2009). Por
lo que respecta a los factores de riesgo, las investigaciones clínicas y comunitarias apoyan un modelo de diátesis-estrés (Wedig y Nock, 2007; Guerry y Prinstein, 2010), interviniendo en dicho contexto variables sociodemográficas (sexo femenino),
caracteriales (baja autoestima), psicopatológicas
(ánimo deprimido) y psisociales (modelado por
iguales, abusos sexuales, bullying). Por lo que concierne al planteamiento de diferentes subtipos, la
evidencia empírica apoya distintos perfiles de sujetos con autolesiones, tanto desde un punto de
vista funcional, (ANS versus IS) como topográfico (puntuales versus recurrentes) (Brausch y Gutiérrez, 2010; Muehlenkamp et al., 2011). A nivel evolutivo, diversos estudios longitudinales señalan que la mitad de los adolescentes que se
autolesionan entran en una espiral de mayor gravedad (potencial letal) y/o cronicidad (recidiva)
autolesiva (Joiner et al., 2005). Sobre esta cuestión, cabe resaltar que algunas investigaciones retrospectivas sugieren que este grado de psicopatología en la adolescencia constituye una de las
C. Med. Psicosom, Nº 103 - 2012
manifestaciones idiosincrásicas de un desarrollo
insidioso del trastorno límite de la personalidad
(Zanarini, Frankenburg, Ridolfi, Jager-Hyman, Hennen y Gunderson, 2006). En cuanto al tratamiento de las conductas autolesivas en adolescentes, se
carece de intervenciones psicológicas específicas
que hayan evidenciado una ganancia terapéutica adicional, en comparación a la psicoterapia de apoyo
(Green et al., 2011; Ougrin et al., 2011).
Por lo que respecta a las limitaciones de los estudios revisados, es preceptivo establecer una definición operativa consensuada en torno a este constructo psicopatológico (AD versus ANS), facilitando de este modo la contrastación de los hallazgos obtenidos. En cuanto a la funcionalidad de
la conducta autolesiva, sería aconsejable desarrollar
estudios cualitativos o constructivistas que complementasen aquellas investigaciones de naturaleza
cuantitativa. Así mismo, ha de estimularse el uso
de entrevistas diagnósticas semi-estructuradas en
aquellos adolescentes autolesivos procedentes de
muestras comunitarias (versus clínicas), pudiendo
precisar, de este modo, la prevalencia de los trastornos mentales asociados. En lo referente a los factores de riesgo, es necesario diseñar estudios prospectivos para delimitar el papel causal de la conflictividad familiar, el uso de alcohol, la impulsividad y
la disregulación emocional. A nivel interventivo,
deben implementarse ensayos clínicos aleatorizados, con el fin de dilucidar el potencial terapéutico
de los psicofármacos antagonistas opiáceos (Brent,
2011). En el plano psicoterapéutico, sería sugerible aplicar en formato individual las técnicas psicológicas adoptadas en los tratamientos grupales,
considerando que este último tipo de formato pueda
favorecer el modelado de la conducta autolesiva
(Prinstein et al., 2010). Del mismo modo, han de desarrollarse herramientas psicológicas (p.e. técnicas
motivacionales, plataformas on line, etc.), que optimicen la incorporación y adherencia terapéutica
de estos pacientes (Mitchell y Ybarra, 2007). Por
último, respecto a la evolución a largo plazo, deben llevarse a cabo estudios prospectivos que determinen el curso y estatus nosológico de estos adolescentes en la adultez.
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