18. Manejo de Urgencias del paciente politraumatizado. Atención de urgencias de heridas y fracturas - J. Andrés Fernández Sarmiento (1)

MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO:
Atención de Urgencias de Heridas y Fracturas
José Andrés Fernández Sarmiento
Email: [email protected]
Dpto. Medicina y Cirugía Animal.
Facultad de Veterinaria. Universidad de Córdoba.
¿Qué es un paciente politraumatizado?
Definiremos POLITRAUMATISMO (poly = mucho, trauma = herida) como la asociación
de múltiples lesiones traumáticas producidas por un mismo accidente y que
potencialmente pueden suponer un riesgo vital para el paciente.
Los politraumatismos son una de las causas más frecuentes de asistencia veterinaria
tanto en perros como en gatos. En torno al 15% de las consultas veterinarias están
relacionadas directamente con casos de traumatismos, cifra muy similar a la
observada en medicina humana.
Principales causas de politraumatismos
La principal causa de politraumatismo, tanto en perros como en gatos, son los
accidentes relacionados con vehículos a motor, que constituyen cerca del 60% de los
casos de politraumatismos en veterinaria. Las peleas entre animales son otra causa
importante de politraumatismos, así como las heridas causadas por objetos punzantes
o por armas de fuego. Estas causas, junto con las caídas desde una determinada
altura, originan la inmensa mayoría de los pacientes politraumatizados. Sin embargo
existen otras causas menos frecuentes (quemaduras graves, aplastamientos), o
incluso determinados casos en los cuales resulta imposible determinar la causa que ha
provocado el politraumatismo.
A la hora de determinar las causas del politraumatismo, es importante tener en cuenta
si el animal vive en un entorno rural o en un entorno urbano, así como si se trata de
animales de compañía exclusivamente o bien son animales de trabajo (caza, guarda,
policía, rescate) Por ejemplo, las heridas por arma de fuego son mucho más
frecuentes en animales que viven en entornos rurales, y particularmente en aquellos
destinados a la caza.
Clasificación y valoración inicial del paciente (“Triage”)
Buena parte del éxito en el manejo de un paciente politraumatizado va a depender de
una correcta evaluación inicial y de una correcta identificación de los problemas que
comprometen la vida del animal. A esta clasificación y valoración inicial se le conoce
como “triage”, y consiste en establecer la prioridad de atención y tratamiento que
requiere cada uno de los problemas que presenta el paciente, así como el orden
óptimo en el que deben acometerse.
En primer lugar el paciente debe someterse a una evaluación rápida (no más de 1-2
minutos) para determinar si requiere un tratamiento inmediato (por ejemplo, el animal
está en parada cardiorrespiratoria) o se encuentra lo suficientemente estable como
para continuar con un examen más detallado. Durante esta clasificación o “triage” hay
que obtener un breve historial sobre la naturaleza y progresión del problema primario.
Es necesario realizar un examen físico general y evaluar los tres sistemas orgánicos
principales: (1) respiratorio, (2) cardiovascular, y (3) neurológico. La disfunción en
cualquiera de estos sistemas puede poner en peligro la vida del animal y debe
corregirse lo antes posible. Tras este rápido “triage” debemos tener una idea general
de la estabilidad o inestabilidad del paciente, y de la urgencia vital del caso.
 Valoración del sistema respiratorio:
 Frecuencia respiratoria
 Ritmo respiratorio
 Signos de esfuerzo respiratorio (disnea)
 Valoración del sistema cardiovascular:
 Frecuencia cardiaca
 Color de las mucosas
 Tiempo de relleno capilar
 Calidad del pulso
 Valoración del sistema nervioso:
 Alteraciones
del
estado
hiperexcitabilidad, convulsiones)
 Alteraciones de la marcha
mental
(coma,
estupor,
 Alteraciones pupilares
Las patologías que afecten a otros órganos no suelen poner en peligro la vida del
animal de manera inminente, pero sus efectos sobre los tres sistemas principales
pueden acabar con la vida del paciente. Por ejemplo, una fractura de fémur no
representa una amenaza vital por sí sola, pero la pérdida de sangre resultante de la
hemorragia en los tejidos blandos asociados puede acabar en hipovolemia y
comprometer el sistema cardiovascular.
Inmovilización y transporte del paciente politraumatizado
Una parte importante a la hora de atender a un paciente politraumatizado es conseguir
una buena inmovilización del mismo y transportarlo de manera segura desde el lugar
del accidente hasta la clínica o hasta otras dependencias dentro de la propia clínica.
Una correcta inmovilización del animal politraumatizado evitará tanto que nos haga
daño durante el transporte y la atención clínica, así como que se agraven los daños
que ya posee. Es necesario reconocer los signos de agresividad en el animal
(agresividad por miedo, agresividad por dolor) y colocar medios de protección
adecuados, como por ejemplo un bozal. Conviene recordar que no se debe dejar un
animal politraumatizado con un bozal sin que exista supervisión veterinaria, ya que
corremos el riesgo de que se produzca asfixia. También puede resultar útil envolver el
animal en una manta, por un lado para evitar que pierda temperatura, y por otro lado
para evitar arañazos o mordeduras.
Para evitar agravar las lesiones que posee el animal politraumatizado debemos
retirarlo del lugar del accidente y ponerlo a salvo. A la hora de transportarlo es
importante evitar movimientos bruscos, sobre todo en la zona del cuello y columna
vertebral. El animal se debe de mover “en bloque” usando para ello camillas rígidas, o
bien sujetando el animal de tal manera que no se produzcan movimientos bruscos en
el eje raquídeo.
Exploración primaria (“ABC”)
Tras la clasificación inicial del paciente (“triage”) se procede a la exploración primaria
que tiene como propósito determinar la estabilidad del paciente e identificar y tratar
cualquier proceso (inmediato) que ponga en peligro la vida del animal. Esta
exploración primaria debe hacerse de manera sistemática y organizada, siguiendo el
clásico esquema ABC para el examen de pacientes de urgencias:
 “A” (Airway & Arterial bleeding): Vías aéreas y sangrado arterial.
La principal prioridad en cualquier paciente de urgencias es asegurar la
permeabilidad de las vías respiratorias. Es necesario examinar la cavidad oral y las
vías aéreas, comprobar la posible presencia de sangre o cuerpos extraños, y si es
así, eliminarlos. Si es necesario se puede recurrir a la intubación traqueal, o bien a
la realización de una traqueotomía de urgencia en caso de que sea imposible la
intubación.
En el caso de que se identifiquen sangrados arteriales, o sangrados muy profusos,
es necesario aplicar presión para intentar cohibir la hemorragia mientras que se
continúa con la estabilización del paciente.
 “B” (Breathing): Respiración – Ventilación.
Es necesario evaluar si el animal está ventilando espontáneamente de una manera
adecuada, así como examinar la función respiratoria. Debe realizarse una
inspección del tórax en busca de movimientos anormales causados por fracturas
costales o heridas penetrantes. Es necesario determinar tanto la frecuencia como
el ritmo respiratorio, se valora grado de cianosis en mucosas, si existe algún tipo
de disnea (inspiratoria, espiratoria, mixta). A continuación se realiza una
auscultación de los campos pulmonares. Se puede obtener información más
objetiva acerca de la función respiratoria con ayuda del pulsioxímetro (SpO 2), del
capnómetro (EtCO2), o con una gasometría (PaO2, PaCO2).
Si el animal se encuentra en apnea es necesario realizar la intubación traqueal y
ventilar usando O2 al 100%. En animales politraumatizados con disnea, se debe
administrar O2 al 100% con ayuda de mascarilla o sonda nasal.
 “C” (Circulation): Sistema cardiovascular.
Resulta de vital importancia asegurar un buen funcionamiento del sistema
cardiovascular y con ello garantizar una perfusión tisular adecuada en el paciente
de urgencias. Para valorar la perfusión tisular y el funcionamiento general del
sistema cardiovascular se observa el color de las mucosas, el tiempo de relleno
capilar, la auscultación cardíaca (frecuencia cardiaca, ritmo), la palpación del pulso
(fuerza, sincronismo), temperatura (rectal y porción distal de extremidades),
distensión de las venas yugulares, y producción de orina. Una evaluación más
profunda y objetiva del sistema cardiovascular se puede realizar determinando las
presiones arteriales (sistólica, diastólica, media), evaluando el electrocardiograma,
realizando pulsioximetría (SpO2), o capnometría (EtCO2).
La observación de signos clínicos de mala perfusión tisular justifica la actuación
rápida para identificar la causa subyacente y ponerle el tratamiento adecuado.
Estos signos de mala perfusión tisular son mucosas pálidas o inyectadas,
prolongación del tiempo de relleno capilar, hipotensión, pulso débil, anomalías en
la frecuencia cardíaca (taquicardia o bradicardia), disminución en la presión
venosa central, hipotermia.
La reposición de fluidos por vía intravenosa y el control del sangrado visible
mediante taponamiento con gasas deben ser acometidos desde el inicio. Es
conveniente disponer de al menos dos vías de acceso venoso con catéteres de
grueso calibre, debiendo evitar si es posible los miembros aparentemente
lesionados.
 Al clásico “ABC” podemos añadir la evaluación de trastornos neurológicos:
El nivel de conciencia, la respuesta pupilar y la actividad motora espontánea de las
extremidades son datos que se pueden extraer rápidamente y nos permiten
establecer la necesidad de tratamiento urgente. Las alteraciones graves del estado
mental del paciente como estupor, coma o convulsiones requieren un diagnóstico
rápido de la causa subyacente y un tratamiento inmediato para evitar la aparición
de lesiones irreversibles.
En definitiva, la exploración primaria pretende una identificación y tratamiento
inmediato de los procesos que amenazan de manera directa la vida del paciente.
También permite diferenciar entre pacientes estables y pacientes inestables, de
manera que se pueda aplicar prioridad sobre estos últimos y llevar a cabo una
monitorización adecuada para anticipar y prevenir posibles complicaciones.
Exploración secundaria
Tras la exploración primaria y la estabilización de los procesos que ponen en peligro la
vida del animal, se realiza la exploración secundaria. Esta segunda exploración incluye
un examen físico completo, obtención de una anamnesis detallada, y valoración de la
respuesta a la terapia inicial. Es necesario seguir monitorizando los sistemas
respiratorio, cardiovascular y neurológico, para responder rápidamente a cualquier
signo de inestabilidad en los mismos.
Uno de los objetivos de esta exploración secundaria es definir con mayor precisión el
diagnóstico del problema o problemas que presenta el paciente. Una vez estabilizado
el paciente podemos recurrir a la realización de pruebas de imagen como radiografías
(torácica, abdominal, extremidades, columna), ecografía (abdominal), o exámenes
laboratoriales complementarios.
Durante esta exploración secundaria se evalúan y tratan otras posibles lesiones que
no comprometen a corto plazo la vida del paciente, pero sí a medio o largo plazo:
 Exploración neurológica
En el paciente politraumatizado es necesario llevar a cabo un examen neurológico
completo. Los seis aspectos importantes a valorar durante este examen
neurológico son: estado mental, marcha, capacidad propioceptiva, reflejos,
sensibilidad, y función de los pares craneales. El traumatismo craneoencefálico y
las lesiones medulares son frecuentes en los pacientes politraumatizados, y
deben ser atendidos de manera rápida y precisa. Los nervios periféricos pueden
sufrir daños en animales con fracturas de extremidades.
Es aconsejable obtener un estudio radiográfico completo del raquis en pacientes
politraumatizados con déficits neurológicos de las extremidades.
 Exploración del tórax
Las lesiones torácicas son también una importante causa de mortalidad. Los datos
obtenidos de la inspección de la caja torácica y de la auscultación se completan
con la radiografía de tórax. El estudio radiográfico del tórax nos permite
diagnosticar problemas que requieren atención inmediata como el neumotórax,
hemotórax, hernia diafragmática; todos ellos frecuentes en los animales
politraumatizados. Las fracturas costales pueden asociarse con lesiones en el
parénquima pulmonar (contusión pulmonar) o neumotórax.
 Exploración del abdomen
El abdomen es la localización más frecuente de sangrado no detectado
externamente en pacientes politraumatizados. El abdomen debe ser examinado
en busca de contusiones, hematomas, distensiones o herniaciones. Es necesario
realizar una palpación profunda buscando signos de irritación peritoneal y dolor.
La radiografía de abdomen nos puede resultar de utilidad en animales con
distensión abdominal (síndrome dilatación-torsión gástrica). En animales con
sospecha clínica de lesión abdominal o con inestabilidad hemodinámica a pesar
de una adecuada reposición de volumen, la ecografía es la técnica diagnóstica de
elección. El estudio ecográfico nos permite diagnosticar roturas de bazo o hígado,
principal causa de hemoabdomen en el paciente politraumatizado.
 Exploración del sistema genitourinario
En el paciente politraumatizado es necesario evaluar la integridad de la vejiga de
la orina (mediante palpación abdominal o ecografía) y de la capacidad de micción.
Las lesiones genitourinarias se asocian frecuentemente con las fracturas de
pelvis. La presencia de hematuria con una fractura de pelvis debe hacer
sospechar una posible lesión vesical.
 Exploración del sistema musculoesquelético
Una de las lesiones que con mayor frecuencia encontramos en el paciente
politraumatizado son las fracturas. Las extremidades deben ser inspeccionadas en
busca de heridas, deformidades, inflamación y crepitación a la palpación. El
estudio radiológico debe realizarse en base a los hallazgos de la exploración
física, siempre incluyendo la articulación proximal y distal a la localización de la
presunta fractura. Las extremidades traumatizadas deben ser inmovilizadas para
prevenir mayores lesiones. El sangrado por fracturas abiertas debe tratarse
inicialmente por taponamiento. Las luxaciones se deben de tratar reducir de
manera cerrada tan pronto como el paciente se estabilice. Debe realizarse un
estudio de la función neurológica y vascular del miembro fracturado,
comparándolo siempre con el miembro contralateral.
 Exploración del sistema tegumentario
El animal debe de ser inspeccionado cuidadosamente desde la punta de la nariz
hasta la punta de la cola, en busca de heridas, hemorragias, contusiones o
magulladuras. Las heridas cutáneas deben ser cuidadosamente evaluadas para
determinar el grado de lesión existente en tejidos más profundos, sobre todo en
casos de mordeduras. Es necesario llevar a cabo un manejo de urgencia
adecuado de la herida para garantizar el éxito del tratamiento definitivo.
Priorización de las lesiones del politraumatizado
Las maniobras de reanimación del politraumatizado deben progresar conjuntamente
con la realización de las exploraciones complementarias. Una vez completado el
estudio, se pasa a la siguiente fase del tratamiento, que en buena parte de los casos
obliga al traslado del paciente a quirófano.
Es necesario marcar una jerarquía en la gravedad de las lesiones, que indicarán el
orden en que deben ser tratadas. Los traumatismos craneoencefálicos son la principal
causa de muerte en pacientes politraumatizados. Dichas lesiones deben tener la
máxima prioridad en la fase inicial de diagnóstico y en el tratamiento. En un segundo
escalón situaremos la lesiones torácicas (neumotórax, laceraciones pulmonares,
hemotórax, hemopericardio) y abdominales (laceraciones hepáticas o esplénicas,
rotura vesical, evisceración abdominal). El siguiente paso es el tratamiento de urgencia
de fracturas abiertas y heridas con hemorragias externas activas. Las fracturas
cerradas y heridas sin sangrado profuso tienen una menor importancia, y pueden ser
reparadas en una cirugía diferida, aunque si la situación hemodinámica del paciente lo
permite deberían ser resueltas sin demasiada demora.
En algunos casos la situación del paciente obliga a pasar inmediatamente a quirófano
sin llegar a completar el estudio. Generalmente se deben a hemorragias no
controlables: lesiones hepáticas, esplénicas o del parénquima renal, laceraciones de
grandes vasos intratorácicos. Las intervenciones neuroquirúrgicas a veces también
obligan a una cirugía inmediata.
Manejo de urgencia de heridas
La presencia de heridas es una de las condiciones más frecuentes en el paciente
politraumatizado. Las heridas son lesiones tisulares que comprometen la continuidad
de un determinado tejido y que están causadas por un evento traumático. En la
mayoría de los casos, la piel está dañada y existe una implicación variable de los
tejidos blandos subyacentes.
Un aspecto importante a la hora del manejo de urgencia de heridas es determinar la
causa de las mismas, ya que existen algunas consideraciones especiales
dependiendo del agente causal:


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Heridas por mordeduras: Se asocian a una alta tasa de infección.
Suelen ser heridas con importantes desgarros tisulares y deben ser
exploradas cuidadosamente.
Heridas por arrastre: Producidas cuando una determinada región
corporal roza contra superficies abrasivas (asfalto). Suelen asociarse a
importantes pérdidas de tejido.
Heridas por objetos punzantes: Pueden afectar cavidades corporales
(tórax o abdomen) y asociarse con hemorragias profusas.
Heridas por arma de fuego: Caracterizadas por pequeños orificios de
entrada y daños severos en tejidos adyacentes.
Quemaduras: Dependiendo de la gravedad y extensión pueden producir
una pérdida de fluidos peligrosa para la vida del paciente. Poco
frecuentes en veterinaria.
Aunque es conveniente comenzar lo antes posible con el tratamiento de las heridas,
pueden existir otros problemas más graves en el paciente politraumatizado que
requieran una atención prioritaria. Es necesario tener en cuenta que determinadas
heridas pueden poner en riesgo la vida del paciente, sobre todo aquellas asociadas a
intensas hemorragias.
A la hora de manejar la herida resulta muy importante determinar el tiempo que ha
transcurrido desde que se ha producido, así como el grado de contaminación
existente. En heridas recientes (de menos de 3-6 horas) y con bajo grado de
contaminación el pronóstico suele ser mejor que en aquellas heridas más antiguas o
con un alto grado de contaminación.
Los principios del tratamiento de urgencia de las heridas consisten en:
 Contención de la hemorragia: Si la herida está sangrando, la prioridad absoluta
en el manejo de la misma es contener la hemorragia. Para ello se puede







aplicar presión directa utilizando un fajo de gasas estériles. Esto será suficiente
para detener la mayoría de las hemorragias menores. En caso de hemorragias
arteriales más profusas se puede recurrir al empleo de presión digital justo
sobre el vaso sangrante, o bien al clampaje con una pinza hemostática. Antes
de realizar una ligadura definitiva es necesario evaluar el compromiso vascular
que ello podría ocasionar.
El empleo de torniquetes debe de evitarse (salvo que la gravedad de la lesión
requiera la amputación de la extremidad) ya que pueden ocasionar daños
neurovasculares irreversibles. Estos torniquetes deben ser considerados como
una última opción en casos de hemorragias incontrolables en los miembros.
Proporcionar una adecuada cobertura analgésica: se prefiere el empleo de
opiáceos puros (si no hay contraindicación).
Instaurar cobertura antibiótica: a nivel sistémico, y si es necesario también a
nivel local. Es preferible emplear un antibiótico de amplio espectro (cefazolina,
amoxicilina/clavulánico), y si es posible emplear la vía intravenosa.
Instaurar tratamiento antiinflamatorio: preferiblemente AINEs (siempre que no
exista ninguna contraindicación).
Control inicial de la contaminación: Existe un periodo de seis horas en el que
una herida contaminada se puede limpiar y realizar un cierre primario con un
riesgo mínimo de infección. Para evitar contaminar aún más la herida lo
recomendable es usar materiales estériles.
En primer lugar se procede al rasurado del pelo, desde la herida hacia fuera.
Para evitar que caiga pelo sobre la herida, ésta se cubre con gasas
empapadas en solución salina, que se retirarán tras acabar el rasurado.
A continuación se realiza un profuso lavado de la herida con solución salina
para retirar la mayor parte de la contaminación grosera (pelos, tierra, restos
orgánicos) y bacteriana que exista sobre la herida, y a la vez hidratamos los
tejidos expuestos. Para mejorar la eficacia de este primer lavado podemos
aplicar ligera presión en la solución de lavado.
Limpieza con soluciones antisépticas: Tras el primer lavado, realizamos una
segunda limpieza empleando sustancias antisépticas. Nuestra recomendación
es el empleo de una solución de clorhexidina al 0,05%.
Desbridado adecuado de la herida: Consiste en eliminar todo el tejido necrótico
y no viable, especialmente músculo, piel y tejido subcutáneo. La causa más
frecuente de retraso en la cicatrización de la herida y de aparición de infección
es un mal desbridado, de modo que a menudo es recomendable realizar un
desbridado agresivo, sobre todo en tejidos prescindibles. Para realizar un
correcto desbridado y exploración de la herida para retirar cuerpos extraños
alojados en profundidad suele ser necesario anestesiar al animal, por tanto en
aquellos pacientes de urgencia que no toleren una anestesia, se cubrirá la
herida y se realizará el desbridado posteriormente.
Cierre: Después de la limpieza y desbridado de la herida se puede plantear un
cierre inmediato de los bordes de la herida (cierre primario), se puede cerrar a
los 3-5 días (cierre primario retrasado), se puede dejar madurar el tejido de
granulación y posteriormente plantear un técnica reconstructiva para cerrar el
defecto (cierre secundario), o bien se puede dejar que la herida cicatrice por
segunda intención.
Es necesario recordar que sólo se deben cerrar aquellas heridas en las que se
ha eliminado todo el tejido necrótico, no existe infección y se puede realizar el
cierre sin una tensión excesiva entre los bordes de la herida.
 Cobertura de la herida: La herida debe ser cubierta con un apósito estéril, y si
es posible con un vendaje protector. La finalidad de esta cobertura debe ser
evitar la contaminación externa o traumatismos sobre la herida y mantener un
ambiente adecuado que fomente el proceso de cicatrización.
Manejo de urgencia de fracturas
Una de las lesiones que con mayor frecuencia se asocia al paciente politraumatizado
son las fracturas. Aunque a menudo son la parte más obvia e impresionante del caso,
las fracturas son poco prioritarias en el manejo inicial de los pacientes
politraumatizados, y los cuidados de urgencia se deben dirigir ante todo a garantizar la
estabilidad respiratoria, cardiovascular y neurológica del paciente. Generalmente la
hemorragia y las lesiones de los tejidos blandos circundantes al foco de fractura
pueden plantear más problemas desde el punto de vista del compromiso vital que la
fractura en sí misma.
Con frecuencia el tratamiento definitivo de una fractura necesita un período prolongado
de anestesia para poder llevar a cabo una evaluación adecuada y una cirugía
ortopédica. Por ello, el tratamiento definitivo no debe de hacerse hasta que se
garantice que el animal está completamente estabilizado. Sin embargo, el manejo de
urgencia de una fractura es importante para mejorar el estado general del animal, y al
mismo tiempo facilita y mejora el pronóstico del manejo definitivo de la fractura.
Un aspecto importante a la hora de manejar una fractura es determinar si es abierta o
cerrada. Una fractura abierta es aquella en la que existe una exposición directa del
hueso al exterior. Las fracturas abiertas requieren una prioridad mayor que las
cerradas, y deben manejarse de manera similar a como hemos visto en el manejo de
urgencia de las heridas.
Los principios del tratamiento de urgencia de las fracturas consisten en:
 Proporcionar una adecuada cobertura analgésica: se prefiere el empleo de
opiáceos puros (si no existe contraindicación).
 Instaurar tratamiento antiinflamatorio: preferiblemente AINEs (siempre que no
exista ninguna contraindicación).
 Inmovilización temporal de la región lesionada:
Con una correcta inmovilización de la fractura se consigue limitar la
tumefacción de la zona lesionada, se evita un mayor compromiso de la
vascularización, se limitan los daños en los tejidos blandos adyacentes, y se
aumenta el bienestar del animal al minimizar la inestabilidad en el foco de
fractura.
En la medida de lo posible, durante la atención de urgencias vamos a
emplear sistemas de inmovilización simples, como el vendaje de RobertJones (vendaje acolchado) o la aplicación de férulas. El sistema de
inmovilización temporal a emplear va a depender en gran medida del lugar
donde asiente la fractura. Las fracturas que afectan a pelvis, escápula, tercio
proximal y medio de húmero y de fémur se suelen dejar sin vendar ya que la
masa muscular que rodea estos huesos proporciona cierto soporte. Estos
animales deben ser sometidos a reposo estricto (confinamiento en jaula o
trasportín) hasta el tratamiento definitivo de la fractura.
Las fracturas distales al tercio distal de húmero o de fémur deben ser
inmovilizadas temporalmente con un vendaje de Robert-Jones o un vendaje
con férula. Estos animales también deben ser sometidos a reposo estricto
hasta que se decida el tratamiento definitivo.
Algoritmo para el manejo de urgencias de fracturas