La entrevista clínica y sus fases

8 LA ENTREVISTA CLÍNICA Y SUS FASES. ESPECIFICIDAD DE
ENTREVISTA AL ADOLESCENTE.
DOCENTE: Mª Paz González Bodeguero
Entrevista clínica global
Consideraciones previas
En el mundo sanitario se asume que un profesional sabe entrevistar, y esta visión
idealizada conlleva a pensar que los resultados obtenidos no dependen del tipo de
entrevista y esto no es cierto.
Las ideas claves de una buena entrevista son:
•
•
•
•
Escuchar
Permitir que exponga el problema sin interrumpirle
Facilitar la expresión de sentimientos (malestar o alegría por el proceso)
Hacerle partícipe de su proceso y negociar sin imponer el criterio médico
La entrevista semiestructurada desarrollada por Borrel i Carrió, es intermedia entre la
libre y la totalmente estructurada y dirigida por el profesional o por encuestas de
autorregistro.
La semiestructurada es la que habitualmente se usa en Atención Primaria
Consta de 3 fases: Exploratoria, resolutiva y cierre de la entrevista
•
Fase Exploratoria.
Intenta comprender el problema y usa técnicas que de vaciado de información.
o Saludo, identificándose y promoviendo que el paciente se sienta acogido
o Intento de delimitación del motivo (usando frases abiertas tipo ¿qué le trae hoy
por aquí?)
o Obtener datos necesarios no sólo de orden físico:
 Explorar la idea del paciente sobre su preocupación o enfermedad.
(usando preguntas tipo ¿a qué lo atribuye? ¿por qué cree que le pasa ?...)
 Explorar los sentimientos que le produce: preocupación , miedo…
 Incorporar a la exploración el contexto familiar y social, sobre todo si se
intuyen problemas psicosociales
Sistemas de facilitación de la narración:
o Silencios.
Dejar unos segundos desde que acaba la frase el paciente es imprescindible.
El silencio formal ayuda a la concentración y actúa como catalizador de
algunas reacciones emocionales.
o Apoyo a la comunicación. De forma verbal o no: “continúe”, “le escucho”
o Empatía. Expresando solidaridad emocional si prejuicios: una sonrisa, leve
contacto, frases de repetición de la última frase dicha por el paciente…
1
Errores comunes en esta fase:
No saludar cordialmente sino impersonalmente.
Iniciar con un ¿”cómo está”?
Centrar la entrevista en los motivos periféricos
Dar por sentado el motivo de consulta
No dejar hablar al paciente. Interrupciones y direccionamiento excesivo
•
Fase resolutiva (Informativa y negociadora)
-Informativa
Responder a las expectativas del paciente que desea ser informado
Objetivos de la información: Facilitar cambios
-Negociadora. Cuando el paciente duda de nuestra orientación, estamos frente a una
negociación. Su objetivo: reconocer el derecho del paciente a opinar y participar
Incluye diálogo y una fase de acuerdo
Errores comunes en esta fase:
•
•
•
•
Voz monótona,
Comunicación unidireccional,
Exceso de conceptos, lenguaje técnico
Mezclar problemas, interrumpir a menudo
Mejoras posibles para optimizar resultados:
Anunciar la información que daremos: ej: primero le hablaré de qué le pasa y luego de
lo que podemos hacer para mejorar
Usar ejemplos de fácil compresión y confirmar un fluyo bidireccional
-Etapa negociadora y de acuerdo
Dialogo: Enunciar el problema, cesión real o intencional,.reconversión de ideas.
reconducción de objetivos
• Fase de cierre de la entrevista.
•
Aclarando cúando debe volver, orientando sobre los síntomas, evolución prevista y
dejando siempre la puerta abierta a consultar si la evolución no es la esperada
2
Entrevistar a adolescentes
Entrevistar adolescentes significa atender demandas diferentes a las de niños o adultos y
el profesional debe sentirse a gusto tratando con ellos pues tienen una sensibilidad
extrema para identificar la aceptación o el rechazo.
Si el adolescente es visto como un problema la relación será vertical: profesional como
experto y adolescente como sujeto pasivo de intervención.
El adolescente busca técnicos con autoridad pero necesitan ser considerados ciudadanos
y actores de su propio desarrollo personal y será más provechosa una intervención más
horizontal, aunque seguirá siendo asimétrica.
La entrevista con el adolescente
El marco jurídico señala los derechos plenos al acceso a los servicios de salud a
menores de 18 años, incluido el tratamiento., sin el consentimiento de los padres,
basado en el interés superior Art 5º del código civil, estableciendo los derechos a la
integridad, privacidad, protección ante grave riesgo, educación etc.
La consulta para adolescentes deberían ser diferenciados y específicos y sus horarios de
atención adecuados.
El personal de salud que los atiende debe sentirse cómodo y capacitado en áreas de
información sexual, desarrollo, técnicas de comunicación etc
Confidencialidad.
Se debe dejar que el adolescente decida si quiere o no estar presente cuando se transmita
información a los padres.
Funciona sólo del entrevistador a otras personas y sólo se rompe ante riesgo grave
agresión o riesgo grave hacia el joven o hacia los que le rodean o ante la constatación
de que existe un maltrato.
.
En la consulta toda comunicación y toda interacción tiene sentido terapéutico o
yatrogénico
Saber si viene con lo padres o solo, si viene de modo propio (inusual) o forzado por un
tercero.
No olvidar preguntar los antecedentes mórbidos personales y familiares, historia
escolar, relación con los padres o tutores, hábitos y estilos de vida, estructura y
dinámica familiar vivienda y nivel socioconomico
Aspectos específicos a gestionar en la entrevista médica con adolescentes:
Crecimiento y desarrollo
Autoestima
Fracaso escolar
Grupo de padres
Comunicación familiar
Información sexual
Comportamientos sexuales
Proyecto de vida
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Entrevistas protocolizadas
Pueden ser: estructuradas o semiestructuras
En las estructuradas
El entrevistador tiene que seguir literalmente un guión y el entrevistado contesta si o no,
siendo éste quien determina si existe un síntoma o problema. Ej DISC y el DICA, en
castellano gracias a Lourdes Ezpeleta y Edelmira Domenech, de la U. Autónoma de
Barceloma.
Son fáciles de aprender fácilmente administrados y económicos por tanto. En
adolescentes su eficacia no es tan alta ya que no entiende bien la pregunta que se le
quiere hacer y además se aprecia que exageran la frecuencia de fenómenos poco
corrientes (y poco comprendidos, como las alucinaciones).
Se han usado más en investigaciones epidemiológicas que en contextos clínicos, por lo
que deberá esperarse para su aplicabilidad habitual .
Artículo muy interesante sobre ellas ( SE ADJUNTA EN ESTE TEMA)
La semiestructuradas
Son más parecidas a la situación clínica. Es el entrevistador quien decide si hay o no un
síntoma, siendo más una especie de guión mental para el entrevistador
Está a punto de salir gracias al trabajo de Javier Royo, de Navarra el DAWBA (encuesta
sobre el desarrollo y Bienestar de Niños y adolescentes, entrevista para padres y
profesores que es complementaria al SDQ, ya validado y que se distribuye en este
curso( dentro del taller para padres y adolescentes que se adjunta al tema Autoestima )
Limita su interés a la propia experiencia del sujeto entrevistado. Con un adolescente no
trata de ponerse a su altura, ni usar su lenguaje, ni imponer sus valores sino que busca
que el joven busque los suyos.
Es importante aclarar cómo se siente ante los silencios, algunos no hablan porque no
saben qué decir, otros aprovechan el silencio para elaborar su pensamiento
Modelos de entrevista semiestructuradas
Las áreas que deben explorarse en los adolescentes según los autores Brown y
Hederson:
Salud física, relaciones con amigos, vida afectiva hogar/familia, escuela/trabajo
Acrónimo FACTORES Autores García.Tornel
Familia,
Amistades,
Colegio/trabajo,
Tóxicos,
Objetivos,
Riesgos,
Estima,
Sexualidad
Acrónimo HEADSS Autores Cohen, Cole y Bird
Hogar,
Educación /empleo,
Actividad.
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Drogas,
Sexualidad,
Suicidio/ depresión
Habla de motivacional y consejo
En el curso de una entrevista médica, se haría las fases normales con pequeños matices:
1Fase exploratoria. Tras el saludo
Ha de iniciarse una etapa previa de acoplamiento o fase social (Entrevistador y
adolescente inician el contacto conversando sobre cosa triviales y generando confianza)
Permitir que no explique algo hasta que no se sienta cómodo y seguro como para
hacerlo
Se explican los motivos, las expectativas de la entrevista y se recopila información
estructurada
2Fase de resolutiva y de cierre
Se formulan acuerdos y conclusiones logradas en relación a problemas que se han ido
definiendo y se ofrece una nueva cita o se plantea un tratamiento
Herramientas útiles
Aceptar al joven sin juzgar y asegurarle confidencialidad
La entrevista motivacional y el consejo participativo
1. La entrevista motivacional con adolescentes tiene en cuenta:
• Expresión de empatía
• Haber aflorar y reforzar sus deseas y proyectos vitales. El deseo es mayor motor
de cambio
• Desarrollar las discrepancias (entre unas conductas de riesgo y metas que desea)
• Evitar discusiones-argumentaciones. No hacer sermones
• No etiquetar la adolescente con diagnósticos, la evaluación determinará si hay
trastorno o no , así como su grado y daños asociados.
• Rodar con la resistencia. Se debe invitar a mirar sus problemas desde una nueva
perspectiva. A veces rodar con la resistencia puesta por el joven, es decir,
reconocer y reflejarle sus propias objeciones a la intervención lo motiva a buscar
soluciones
• Apoyar la autoeficacia. Creer en el cambio es motivador
2. Consejo participativo con adolescentes.
Su objetivo es lograr adolescentes capaces de tomar decisiones propias
Es la concreción individual del modelo participativo de la Educación para la Salud
(grupal) cuya metodología tiene 4 fases:
• -Ver, observar…; se explora su visión particular de realidades concretas hasta
descubrir los problemas de manera más global y objetiva
• -Juzgar: se construye un juicio diagnóstico de los hechos observados mediante
reflexión crítica para tratar de comprender y explicar esa realidad, y conlleva el
autoconocimiento de las creencias
• -Actuar: se trata de poner en marcha una acción para mejorar la realidad
observada
5
•
-Evaluar: el mejor indicador es la modificación, ya sea en términos de eficacia
efectividad o eficiencia
En definitiva y como resumen la entrevista motivacional pretende:
• Ayudar al joven a determinar su problema, ayudarle a descubrir las causas,
alentarle a buscar soluciones posibles y ayudarle a elegir la adecuada.
• Debe contener las condiciones para la eficacia del consejo.
• Implica buena relación profesional con el adolescente, dejarle hablar libremente,
entender lo que dice, desarrollar empatía, dar información adecuada y no tratar
de persuadirle sino ayudar a decidir por sí mismo
Consejos prácticos
Establecer buena relación, dejando claro los límites de la confidencialidad, transmitir
que le aceptamos (como persona aunque no sus conductas), que puede contar con
nosotros.
Tomar en consideración el mensaje verbal y no verbal sin hacer juicios de valor
Evitar proyectar sentimientos de nuestra propia adolescencia
Tener en cuenta las necesidades de cada uno ( el joven y el profesional)
Entrevista médica-psicológica
La entrevista médico-psicológica es una entrevista con el objetivo de valorar la
situación física y emocional
Atender adolescentes requiere interés tiempo y experiencia. En los servicios de salud ni
el adolescente escoge al profesional ni éste tiene opción a remitirles si siente que no es
idóneo.
Consejos prácticos
•
•
•
•
Si es posible no sentarse al lado o justo enfrente, mejor en ángulo
Al inicio debe aclararse el motivo de la entrevista: tratar con él algo que
preocupa a sus padres, revisar su estado de ánimo, valorar su satisfacción en la
vida, revisar los resultados de cuestionarios etc.
Mejor empezar con peguntas generales y luego el motivo que ha determinado la
entrevista: en general qué le preocupa al adulto que le ha llevado. Identificado el
tema, centrase en él. Es esencial que el clínico sepa lo que busca y diferencie lo
importante de lo banal, explorando síntomas claves .Apreciando lo que dice y lo
que calla, aplazando temas que susciten recelo o vergüenza
Lo niños mayores de 11 años y los jóvenes son capaces de informar mejor que
sus padres sobre sus propios estados internos y actividades antisociales. Hay que
recordar que los problemas visibles que identifican mejor padres y profesores
pueden no se los únicos y/o pueden camuflar otros no reconocidos. Por ello está
recomendado buscar informadores múltiples
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Técnicas útiles
Preguntas abiertas, no limitadas a si o no, permiten explicarse y reflexionar en voz alta
Preguntas facilitadoras. Transmitimos que lo que le sucede le pasa a otras personas
Espejo. Realizar escucha activa mediante repetición de sus frases
Empática. Podemos entenderle, estemos de acuerdo o no con él
Resúmenes. Si resumimos en voz alta lo que está explicando, vemos si le hemos
entendido y permite exponer posibles contradicciones de sus conductas
En resumen La entrevista debe :
•
•
•
•
identificar qué área está afectada del joven ( biológica, psicológica , social,
escolar ) y en qué grado.
Identificar quien percibe el problema: padres, adolescente, hermanos, profesores,
amigo
Establecer cómo el adolescente está sintiendo y manejando el problema
Establecer cómo la familia/escuela está gestionando el problema
Factores a considerar
El propio profesional,
El motivo de la consulta
Presencia de terceros.
Desarrollo del joven,
Tiempo de consulta,
Autonomia,
Confidencialidad,
Legislación
Conocimientos para entrevistar
Crecimiento del joven.
Desarrollo psicosocial,
Estadio en el test de Tanner,
Sexualidad.
Medicina preventiva,
Técnicas de entrevista
Habilidades del profesional
Mantener actitud adulta,
Uso de lenguaje correcto y comprensible,
Evitar rol parental, ser neutral
Recomendaciones
Identificarse de forma agradable, preguntar cómo quiere que se le llame
Escuchar atentamente al adolescente y a sus problema o profesor
Asegurarle confidencialidad
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Motivos de consulta frecuente
Físicos: cefaleas, abdominalgias, dismenorreas, ginecológicos...
Cambios de conducta: adicciones, fracaso escolar, enfrentamiento a padres
Tipos de paciente habitual
Hablador
Silencioso
Enojado-agresivo
Lloroso
Lo que hay que hacer. Recursos no verbales:
Escucha activa. La herramienta más valiosa Son conductas no verbales que refuerzan la
impresión de estar siendo escuchado y comprendido: el contacto visual, asentir con la
cabeza, acompañamiento gestual y dar tiempo al discurso del sujeto manejando
adecuadamente la distancia interpersonal.
Lo que no hay que hacer:
Evitar el contacto visual.
Escribir o leer mientras nos hablan.
Interrumpir (entra gente, suena el teléfono)
Actuar como si tuviéramos prisa.
Ser impersonal y distante.
Ignorar sus preguntas.
No dar explicaciones.
Hacer preguntas cerradas.
Restar importancia a su relato o sufrimiento.
Interferencia de los acompañantes. Gestionar la preocupación de los padres pero
manteniendo la confidencialidad por encima de todo
Hay factores protectores y de riesgo hacia los cuadros de psicovulnerabilidad:
Factores de riesgo biológicos:
• Alteraciones en la pubertad,
• Enfermedades crónicas,
• Trastornos de alimentación,
• Déficit motor o sensorial omental,
• Embarazo temprano
Factores de riesgo psicosociales:
• Familia disfuncional,
• Abandono,
• Violencia en el hogar.
• Depresión, sobre todo materna. Suicidio de padre o madre
• Uso de sustancias.
• Desocupación parental
• Pertenecer a grupos con conductas de riesgo.
• Necesidades básicas no satisfechas
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Factores protectores
En el individuo
• Autoestima y valoración personal
• Adecuado desarrollo del pensamiento crítico,
• Adecuada nutrición e higiene
• Proyecto de vida orientado
En la familia, funcional y continente:
• afecto,
• atención y
• apoyo
En lo social
• Participación y compromiso social, redes sociales.
• Escuela,salud, comunidad, aficiones y deportes,
• Oportunidades laborales,
• Legislación adecuada
Síntesis del arte de entrevistar a un adolescente (Modificada de Cornella i Canals que
la coge de Litt (1990) y Maddaleno (1992))
1. Acogida: Presentación de ambos y el marco de la relación
2. Escucha activa. Evitar interrupciones, incluso escribir en la historia clínica
3. Establecer una buena relación sin miedo a la confidencialidad ( salvo riesgo para la
vida o riego grave para otros)
4. Usar un lenguaje comprensible para el adolescente. Ni jerga médica ni argot juvenil
5. Facilitar que se sienta considerado persona y adulto. Evitar que se sienta un niño, o
un caso clínico
6. Tomar en consideración todo comentario que el adolescente nos haga evitando juicios
de valor
7. El punto de partida será el motivo de la consulta pero conviene explorar todos los
detalles que nos interesan de la vida de la adolescente
8. Evitar proyectar los sentimientos de nuestra propia adolescencia y asumir un papel de
parental sustitutito
9. Reconocer las incomodidades de abordar ciertos temas y expresar los propios
sentimientos, que frecuentemente tienen relación con los del adolescente
10. Ante los padres actuar de abogado defensor, resaltar las cualidades positivas del
adolescentes y tener en cuenta que apoyar al adolescente en un momento de bajón no es
lo mismo que apoyar una conducta
11. Inculcar la responsabilidad del autocuidado
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Bibliografía
Casellano G, Hidalgo MI, Redondo AM. Medicina
integral. Madrid: Ergon, 2004
de la adolescencia. Atención
Borrell,F, Manual de entrevista clínica.Ed Doyma: Barcelona 1989
Carvajal,G.Adolecer: La aventura de una metamorfosis”.Ed Corso: Argentina 1993
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Fuentes Biggi,J (Servicio de PsIquiatria Infanto-juvenil POLICLÍNICA GIPUZKOA.)
”La entrevista clínica en la Adolescencia”.
Gracia Ballarin,R. La entrevista clínica con adolescentes. XII Jornadas de Pediatría en
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Molina Moreno,A. Instrumentos de evaluación clínica en niños y adolescentes.
Rev.Psiquiatr.Psicol. Niño y Adolescente.2001, 2 (1)
Pascual,P;Induráin,S. Cómo mejorar muestras entrevistas clínicas. Suplemento 2
[email protected] ADJUNTO A ESTE TEMA
Ruiz Lázaro,PJ.”Dos herramientas para entrevistar adolescentes:la entrevista
motivacional y el consejo sociosanitario participativo”.Revista Pediatría de Atención
Primaria.Volumen XI. Nº 41.Enero/Marzo 2009
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