CRUZ ROJA COLOMBIANA SECCIONAL CALDAS HOSPITAL INFANTIL UNIVERSITARIO "RAFAEL HENAO TORO" MANIZALES Nombre de la guía de práctica clínica: Síndrome Nefrótico en la Población Pediátrica Unidad funcional: Elaborada por: Fecha de elaboración: Aprobada científicamente por: Servicios de consulta externa, urgencias, cuidado intensivo, salas de hospitalización Vanessa Torres Viñas. Médico Pediatra Agosto 2008 Grupo de Médicos generales, especialistas, personal paramédico del Hospital Infantil Universitario y Dirección Científica Fecha de aprobación científica: Fecha de última revisión: Aprobación institucional: Versión número: Primera Versión 1 TABLA DE CONTENIDOS 1. OBJETIVOS 2. COBERTURA 3. DESARROLLO DE LA GUÍA 4. EVALUACION Y CUMPLIMIENTO DE LA GUÍA 5. ARCHIVO DE REGISTROS Y DOCUMENTOS 6. BIBLIOGRAFIA 1. OBJETIVOS 1.1 Facilitar el reconocimiento del paciente con síndrome nefrótico de cambios mínimos. 1.2 Optimizar la selección de laboratorios a solicitar en el paciente con síndrome nefrótico. 1.3 Programar un plan de tratamiento para el paciente con el primer episodio de síndrome nefrótico. 1.4 Ayudar a los profesionales de la salud a reconocer el síndrome nefrótico resistente a esteroides, de recaída frecuente y el no correspondiente a cambios mínimos y proporcionar las recomendaciones actuales para la selección de los medicamentos inmunosupresores. 1.5 Ayudar a reconocer el paciente que requiere pronta evaluación por un nefrólogo pediatra y la necesidad de biopsia para orientar el tratamiento y pronóstico del paciente. 2. COBERTURA 2.1. Pacientes pediátricos de 1 mes de edad hasta los 18 años quienes consulten al Hospital Infantil Universitario con los signos y síntomas que constituyen el Síndrome Nefrótico en su primer episodio y en las recaídas que pudiera presentar. 2.2. Pacientes pediátricos diagnosticados con la enfermedad que requieren seguimiento a través del servicio de consulta externa. 3. DESARROLLO DE LA GUÍA 3.1 METODO DE BUSQUEDA DE LA EVIDENCIA Se identificaron estudios aleatorios controlados, meta análisis, revisiones sistemáticas, guías de práctica clínica y revisiones del tema en MEDLINE, Biblioteca Cochrane y otras bibliotecas virtuales. 3.2 INTRODUCCION El síndrome nefrótico es una enfermedad crónica de la niñez con una incidencia anual estimada de 2 a 7 casos por cada 100.000 personas menores de 18 años de edad y una prevalencia de 12 a 16 por 100.000. El síndrome es un conjunto de signos y síntomas donde el sine qua non para el diagnóstico es la proteinuria derivada de la pérdida de selectividad de la membrana glomerular, lo cual a su vez conlleva a hipoalbuminemia, edema e hiperlipidemia. Es una enfermedad de naturaleza recurrente (80% de los pacientes recaen) con un 50% de los niños afectados con edades entre 1 a 4 años. El 80% de los casos corresponden al síndrome nefrótico de cambios mínimos y se ha estimado que hasta el 20% no responderán a esteroides, lo cual obliga a una detección y cuidadoso manejo de estos pacientes que requieren cursos prolongados de esteroides y otros medicamentos inmunosupresores. El 20% corresponden a otros tipos histológicos donde la respuesta a esteroides es menor, empobreciendo el pronóstico y pudiendo finalmente llevar al paciente a insuficiencia renal crónica. Si bien este síndrome es en su mayoría de naturaleza primario, deben ser identificados los casos secundarios que podrían implicar una enfermedad sistémica que requiere otro abordaje diagnóstico y terapéutico. 3.3 DIAGNOSTICO CLINICO Los criterios diagnósticos son: edema generalizado (insidioso que inicia en la región periorbitaria y que puede progresar hasta la anasarca), hipoproteinemia dependiente de hipoalbuminemia, proteinuria masiva en rango nefrótico e hiperlipidemia. El síndrome puede acompañarse de otros síntomas como adinamia, palidez, dolor abdominal, oliguria y signos de hipoperfusión por hipovolemia tales como taquicardia, frialdad distal, hipotensión o hipertensión compensadora y en algunos casos hematuria microscópica. 3.4 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO 3.4.1. Proteinuria en rango nefrótico, definida como: Más de 40 mg/m2/hora en orina recogida en 24 horas Más de 50 mg/Kg/día Relación proteinuria/creatinuria mayor de 2 en una muestra ocasional. 3.4.2. Hipoalbuminemia menor de 2.5 gr/dL 3.4.3. Colesterolemia mayor de 200 mg/dL (frecuentemente mayor de 500 mg/dL). 3.4.4. Otros hallazgos secundarios de laboratorio: Hipocalcemia (fracción ionizada normal) menor de 9 mg/dL Hipercalemia mayor de 5.3 mEq/L Hiponatremia menor de 136 mEq/L Hipercoagulabilidad, disminución del tiempo parcial de tromboplastina (TPT). 3.5 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Corresponde a todas aquellas enfermedades que cursen con edema Condiciones renales: síndrome nefrítico agudo, falla renal aguda Condiciones no renales: desnutrición, falla cardiaca severa, enfermedad hepática crónica y enteropatía perdedora de proteínas. 3.6 EXAMENES DE LABORATORIO AL INGRESO 3.6.1. Investigaciones de primera línea: Parcial de orina (albúmina, sedimento urinario: hematíes, leucocitos y cilindros) Relación proteinuria/creatinuria en muestra ocasional (preferible la primera de la mañana). Se interpretará en rango nefrótico cuando sea ≥ 2. Proteínas totales, albúmina plasmática Creatinina, BUN Electrolitos (sodio, potasio, cloro) Hemograma Niveles de C3 y C4 disminuidos de acuerdo a la edad (principalmente C3). Colesterol, triglicéridos. 3.6.2. Investigaciones de segunda línea (paciente con características atípicas que sugieren que el síndrome no es de cambios mínimos): Títulos antiestreptolisina O (ASTO) Anticuerpos Antinucleares (ANAS) Anticuerpos anti-DNA Serología para Hepatitis B y C Serología VDRL Características atípicas: Edad menor de 1 año o mayor de 12 años Hipertensión persistente Hematuria macroscópica Falla renal (no atribuible a hipovolemia) Disminución de C3 3.7 MANEJO: PRIMER EPISODIO DE SINDROME NEFROTICO La prioridad inmediata será asegurar la estabilidad hidroelectrolítica y hemodinámica del paciente. Ante el primer episodio del síndrome nefrótico el objetivo de la hospitalización es la observación, evaluación del balance de fluidos y comenzar la terapia farmacológica. También será la oportunidad para impartir gradualmente información a la familia acerca de la enfermedad y cómo continuar su manejo. Manejo de líquidos: Recordar que el 60% de los pacientes estarán hipovolémicos por lo tanto serán manejados con líquidos libres. El 30% son euvolémicos a quienes se suministrarán las necesidades basales y solo un 10% serán hipervolémicos ameritando restricción de líquidos pudiéndose iniciar solo con las pérdidas insensibles (400-600 m2sc/día) agregándose porcentajes progresivos de la diuresis del día anterior de acuerdo a la evolución del paciente. En conclusión el manejo de líquidos es individual y dependerá del estado de la volemia real y no por su estado edematoso. Dieta: hiposódica mientras permanezca el edema, normoproteica. Movilización: si las condiciones lo permiten, debe evitarse el reposo en cama debido al riesgo de trombosis. Control del edema: en el episodio inicial la mayoría de los pacientes serán normovolémicos o hipovolémicos. En los pacientes con estado hipervolémico, con edema incapacitante y oliguria (no hipovolémica) se emplearán los diuréticos. El diurético de elección es la furosemida a dosis de con edema resistente se combinará la furosemida dosis de 1 a 3 mg/kg/día) con estrecha vigilancia diurético debe ser reevaluada a diario de acuerdo fluidos y resolución del edema. 1 a 2 mg/kg/día. En los pacientes con una tiazida (hidroclotiazida a de electrolitos. La continuidad del al estado de volemia, balance de Las infusiones de albúmina (durante 8 a 12 horas) a 1 gr/kg con furosemida a 1 a 2 mg/kg luego de la primera hora de infusión, deben ser reservadas para aquellos pacientes con edema sintomático masivo refractario al diurético, pacientes en oliguria sin respuesta al diurético y niveles de albúmina por debajo de 1.5 gr/dL en quienes es mayor el riesgo de trombosis. Prevención de fenómenos embólicos: ocurren en el 2 a 4% de los pacientes especialmente cuando están oligúricos y con edema severo. No hay estudios controlados que demuestren efectividad del uso de fármacos antitrombóticos en el primer episodio de síndrome nefrótico. Manejo de los lípidos: no está indicado el manejo de la hiperlipidemia. Solo se han demostrado beneficios de las estatinas para disminuir del riesgo cardiovascular en el paciente con síndrome nefrótico persistente. Tratamiento esteroideo: Previo al inicio se debe realizar verificación de cicatriz de BCG, interrogar acerca de sintomáticos respiratorios en la familia y se debe realizar la desparasitación del paciente (albendazol 400 mg/día por 3 días y metronidazol 30 mg/kg/día dividido en 3 dosis durante 7 días). Prednisona: dosis de 60 mg/m2/día (máximo 80 mg) en forma diaria durante 6 semanas administrada en una dosis. Continuar con 40 mg/m 2/día en días alternos durante otras 6 semanas. El tiempo mínimo de tratamiento que ha demostrado disminuir el riesgo de recaída en los siguientes 2 años es de 3 meses, con un tiempo máximo de beneficio de 7 meses. Protección gástrica: con bloqueantes H2 para el manejo de medicamentosa ocasionada por el esteroide (ranitidiana a 4 mg/kg/día). 3.8 MONITOREO DE LA RESPUESTA AL MANEJO Control diario de la presión arterial Peso diario la gastritis Detección de signos clínicos de deshidratación (taquicardia, pulsos débiles, piel fría, enoftalmos, mucosas secas, dolor abdominal) o hipervolemia (taquipnea, ingurgitación yugular, taquicardia, crépitos, hepatomegalia). Balance diario de líquidos administrados y eliminados No se debe realizar cuantificación de la proteinuria antes de 10 días de haber iniciado el tratamiento, por lo tanto el grado de proteinuria no debe condicionar la estancia en el hospital. Niños quienes tienen edema leve a moderado, sin edema pulmonar, una buena respuesta al diurético y sin características atípicas pueden ser dados de altas en un promedio de 3 a 5 días. A las 4 semanas de iniciado el esteroide se debe realizar por 3 días consecutivos la detección de proteinuria a través de parcial de orina o tirilla reactiva para verificar la respuesta al esteroide (esto hará parte del control ambulatorio). El 80% de los pacientes entrarán en remisión a los 14 días de iniciado el tratamiento. 3.9 COMPLICACIONES Complicaciones agudas: Hipovolemia: puede precipitar falla renal aguda y falla circulatoria que debe manejarse con bolo de cristaloide de 20 cc/kg. Infección: las infecciones más comunes son bacteremia, peritonitis (siempre sospechar en paciente con dolor abdominal), infección de vías urinarias y tuberculosis. Ante la menor sospecha de infección se deben realizar cultivos y cubrimiento antibiótico con cefalosporina de 3ª generación como ceftriaxona a dosis de 75 mg/kg/día para cubrir las bacterias encapsuladas, especialmente neumococo. Trombosis: después de la sepsis, la trombosis venosa cerebral es la principal causa de muerte de estos pacientes. También puede ocurrir trombosis de la vena renal y de los miembros inferiores por lo cual está contraindicada la realización de punciones femorales en estos pacientes. Trastornos electrolíticos: especialmente por el uso de diuréticos (hipokalemia, hipomagnesemia, hiponatremia). Complicaciones crónicas: Son debidas a los efectos adversos de los esteroides. Las más frecuentes son: retardo del crecimiento, osteoporosis, cataratas, gastritis, fascie de luna llena, estrías, hipertensión arterial, hiperglicemia y deterioro de la función renal (dependiendo de la respuesta a esteroides y la lesión renal que causa el síndrome nefrótico). 3.10 DEFINICIONES OPERATIVAS DEL SINDROME NEFRÓTICO Es importante conocer las diferentes presentaciones y respuesta al tratamiento del síndrome nefrótico luego del episodio inicial para poder orientar el manejo, necesidad de biopsia renal y pronóstico. Remisión: Excreción de proteínas en orina menor de 4 mg/m 2/h, la negativización ó solo presencia de trazas de albúmina en tirilla reactiva ó parcial de orina por 3 días consecutivos. Recaída: Excreción de proteínas en orina mayor a 40 mg/m 2/h ó la presencia de 3+ ó más en tirilla reactiva o parcial de orina por 3 días consecutivos habiendo estado previamente en remisión. Recaídas frecuentes: Dos o más recaídas en 6 meses después del episodio inicial ó 4 recaídas en 1 año Respuesta a esteroides: pacientes que entran en remisión a los 28 días de haber iniciado el tratamiento. Resistencia a esteroides: Falla para lograr la remisión luego de 4 semanas de tratamiento. Dependencia a esteroides: Ocurren 2 recaídas consecutivas durante la terapia esteroidea o dentro de los 14 días consecutivos de haber terminado la terapia. 3.11 INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL Antes del tratamiento: Edad de inicio antes del año de edad o después de los 12 años Hematuria macroscópica inicial Hematuria microscópica e hipertensión arterial persistente Falla renal aguda no atribuible a hipovolemia Después del tratamiento: Se recomienda en todos los pacientes resistentes a esteroides A discreción del nefrólogo en pacientes con recaídas frecuentes antes de iniciar agentes de segunda línea (especialmente ciclosporina). 3.12 PREVENCION Profilaxis antibiótica: no hay evidencia suficiente a favor de esta recomendación. Inmunizaciones: Vacunación contra neumococo y hospitalización inmediata para los pacientes que entran en contacto con varicela para recibir inmunoglobulina si no han sido vacunados previamente. Las vacunas de virus vivos (virus polio oral, triple viral, varicela) y de BCG están contraindicadas mientras reciban esteroide. Se debe esperar 3 meses para la vacunación. Se recomienda vacunación anual contra la influenza antes de cada estación de la epidemia. 3.13 MANEJO DE LA RECAÍDA DEL SINDROME NEFRÓTICO El tratamiento inicial es con prednisona a 60 mg/m 2/día (máximo 80 mg) hasta que la remisión es adquirida por 3 días consecutivos y se pasa a 40 mg/m2/día por 4 semanas. Hasta un 25% de los pacientes pueden remitir espontáneamente por lo que se puede retrasar algunos días el inicio del tratamiento si no hay edema. 3.13 MANEJO DEL SINDROME NEFRÓTICO RESISTENTE A ESTEROIDES El 83% de los casos corresponderán a glomeruloesclerosis focal y segmentaria. Estos pacientes pueden responder espontáneamente o con cursos repetidos por largos períodos de prednisona retardando las recaídas pero exponen al paciente a los efectos adversos de los esteroides. Escapa del objetivo de esta guía la descripción del tratamiento del síndrome nefrótico resistente a esteroides pero se exponen las mejores intervenciones con apoyo en la evidencia. No hay consenso en la literatura revisada, pero los estudios han demostrado: El uso de ciclosporina comparado con placebo o no tratamiento, incrementa el número de niños que adquieren la remisión completa. No hay diferencia significativa en usar ciclofosfamida oral más prednisolona comparado con prednisolona sola para lograr remisión completa. La ciclofosfamida en pulsos IV mensuales ha tenido resultados variables. Todos los pacientes deben recibir un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) como el enalapril aumentando la dosis de acuerdo a la proteinuria. 3.14 MANEJO DEL SINDROME NEFRÓTICO CON RECAIDAS FRECUENTES Actualmente no hay consenso del agente de segunda línea más apropiado en niños que son sensibles a esteroides pero que continúan recayendo. Las conclusiones arrojadas por la evidencia sugieren que: Ciclofosfamida y clorambucil reducen significativamente el riesgo de recaída 6 a 12 meses comparado con prednisolona sola. No hay diferencias en el riesgo de recaída a los 2 años entre clorambucil y ciclofosfamida. No hay diferencia al año entre ciclofosfamida IV y oral. Ciclosporina es tan efectiva como ciclofosfamida y clorambucil, y levamisol es más efectivo que los esteroides solos pero los efectos no son sostenidos una vez que el tratamiento es suspendido. No hay diferencia en el riesgo de recaída entre micofenolato y ciclosporina. Mizoribine y azatioprina no son más efectivos que placebo o prednisolona sola en mantener la remisión. Cursos de ciclofosfamida o clorambucil y cursos prolongados de ciclosporina y levamisol reducen el riesgo de recaída en niños que recaen con síndrome nefrótico sensible a esteroides comparados con esteroides solos. 4. EVALUACIÓN Y CUMPLIMIENTO DE LA GUÍA Indicador Objetivo Numerador/ denominador Frecuencia de medición Fuente de datos Estándar Responsable 5. ARCHIVO DE REGISTROS Y DOCUMENTOS Nombre del registro Guías de manejo Medio de presentación Forma de archivo Físico y/o magnético Por unidad funcional Tiempo de archivo 5 años Ubicación Archivo Unidad funcional Responsable de conservarlo Hospital Infantil Universitario Disposición final Archivo central 6. BIBLIOGRAFIA 6.1 Hodson EM, Willis NS, Craig JC. Corticosteroid therapy for nephrotic syndrome in children. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2007, Issue 4. 6.2 Hodson EM, Habashy D, Craig JC. Interventions for idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 2. 6.3. Hodson EM, Craig JC and Willis N. Evidence-based management of steroid-sensitive nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 2005;20:1523-1530. 6.4 Hogg RJ. Adolescents with proteinuria and/or the nephrotic syndrome. Adolesc Med 2005; 163-172. 6.5 Bagga A, Mantan M. Nephrotic syndrome in children. Indian J Med Res 2005;122:13-28. 6.6 Abeyagunawardena AS. Treatment of steroid sensitive nephrotic syndrome. Symposium on Pediatric Nephrology. Indian J Pediatr 2005;72:763-769. 6.7 Wu HM, Tang JL et al. Interventions for preventing infection in nephrotic syndrome. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004, Issue 2. 6.8 Filler G. Treatment of nephrotic syndrome in children and controlled trials. Nephrol Dial Transplant. 2003;18:75-78. 6.9 Hodson EM. The management of idiopathic nephrotic syndrome in children. Pediatr Drugs 2003;5:335-349. 6.10 Eddy AA, Symons JM. Nephrotic syndrome in childhood. Lancet 2003;362:629-639. 6.11 Roth K, Amaker B, Chan J. Nephrotic syndrome: pathogenesis and management. Pediatr Rev 2002;23:237-248. 6.12 Latta K, von Schnakenburg C, Ehrich JH. A meta-analysis of cytotoxic treatment for frequently relapsing nephrotic syndrome in children. Pediatr Nephrol 2001;16:271-282. 6.13 Durkan AM, Hodson EM, Willis N, Craig J. Imumunosuppressive agents in childhood nephrotic syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Kidney Int 2001;59: 1919-1927. 6.14 Hodson EM, Knight JF, Willis N, Craig JC. Corticosteroid therapy in nephrotic syndrome: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Dis Child 2000;83:45-55.
