EMPRESA: ______________________ PERMISO DE TRABAJO Codigo 1. CAUSALES PARA LA SUSPENSION DEL PERMISO: LA OCURRENCIA DE UNA SITUACIÓN DE ALERTA, EXPLOSIÓN, INCENDIO, SEÑAL DE EVACUACIÓN CAMBIO DE CONSISIONES CLIMATICAS U ORDEN EXPRESA DE LA PERSONA QUE AUTORIZA, DETERMINA LA SUSPENSIÓN DEL MISMO. Indique otras causales si las hay: _____________________________________________________________________________________________________________________________________ 2. EN CASO DE EMERGENCIAS O ACCIDENTE CONTACTAR A:________________________ TEL_____________________ EXT______ 3. Día y hora de autorización del permiso DD/MM/AA:______________________ Valido desde HH/MM ______________________am/pm Hasta HH/MM ________________________am/pm 4. Nombre de quien autoriza:_______________________________ Dpto.______________________________________ 5. Nombre de quién Solicita:_______________________________ Dpto.______________________________________ 6. LISTA DE TRABAJADORES AUTORIZADOS NOMBRES Y APELLIDOS # DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA EPS ARP 7. SECCIÓN I - PERMISO DE TRABAJO EN FRIO- Completar en todos los Permisos 8. El trabajo se LIMITA a lo siguiente ( Alcance del Trabajo - Descripción y Area/Equipo) Que, como cuando y para que____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 9. Se verificó el buen estado de las herramientas y equipos antes de iniciar el trabajo: N/A Herramientas de mano Porta herramientas Otros. Cuales? _________________________ Herramientas eléctricas, neumáticas, hidráulicas etc Cuerdas para sujección de herramientas Extensiones eléctricas Escaleras de mano Otros, Cuales?_______________________________________________________________________________________________________________________________________________ 10. Señale y recuerde los principales peligros de la actividad y sus controles Ruido Inhalación prod. Quimic (sol, liq o gas) Contácto con energía hidráulica Incendio Ahogamiento Vibración Contácto con prod. Quimic (sol, liq o gas) Contácto con energía neumática Explosión Daño al medio ambiente Temperatura Contácto con animales Riesgo de atrapamiento Otros riesgos. Cuales? _________________________ Radiación Manipulación de carga Caídas de altura Iluminación defic. Contácto con energía eléctrica A/M/B Proyección de particulas _____________________________ ______________________________________________ 11. Se verificaron los siguientes elementos de protección personal requeridos de acuerdo a los peligros identificados y la señalización Ropa Protección de pies y piernas N/A Barrera/Señales de advertencia Overol Botas de seguridad con puntera Peligro Peto Botas dieléctricas Precaución Otros:__________________________ Demarcación Perimetral Manguillas Polainas Protección auditiva Otros Otros:___________________ Protección facial y ocular Otros:__________________________ Equipo de retención y caídas Tipo Inserto Tipo copa Protección respiratoria Careta lente neutro Respirados para cartuchos tipo____________ Monogafas Mascarilla desechable para____________ Gafas de oxicorte 1/2 cara cara completa Arnés Eslinga Linea de vida Malla de seguridad Puntos de Anclaje Guantes Protección cabeza Cuero (Vaqueta o carnaza) Lona Careta de soldador Casco Caucho Resist. al calo Otros_______________________ Chavo en tela o carnaza Nitrilo Dieléctricos 12.- El personal del área potencialmente afectado y los trabajadores fueron notificados del trabajo a realizar.......................................................................................... 13.- Fueron comunicadas al receptor del permiso : Sus responsabilidades Condiciones para interrumpir el permiso SI N/A Procedimientos de trabajo seguro aplicables Indique el nombre del procedmiento aplicable:_______________________________________________________________________________________________________ 14.- Verifique con los trabajadores autorizados para desarrollar la actividad que estos conozcan Si N/A N/A Si A.- Las salidas de emergencia y rutas de evacuación B.- Los puntos de encentro en caso de emergencia C.- Los peligros de su actividad D.- Los procedimientos de trabajo seguro aplicables a su actividad E.- Los brigadistas del área y como ubicarlos F.- La ubicación de los equipos de emergencia (botiquines, extintores, camillas etc) 15.SECCIÓN II - TRABAJOS EN CALIENTE - Completar está sección y la sección I para realizar trabajos en caliente Si A.- Limpiar el área de trabajo eliminando producto inflamable o combustible N/A N/A Si F.- Apagar sistema de aspiración B.- Maonitorear la atmósfera explosiva (uso de explosímetro) G.- Apagar sistema de ventilación C.- Aislar el área de trabajo por medio de biombos, lonas. H.- Bloquear eléctricamente la máquina o equipo D.- Tapar toda abertura existente a fin de impedir dispersión de chispas I.- Bloquear mecánicamente la máquina o equipo E.- Llevar extintores portátil al área de trabajo J.- Usar gas inerte ASS Ltda 16 SECCIÓN III - TRABAJOS EN ALTURA - Completar está sección y la sección I para realizar trabajos en altura Si A.- Señalizar con cinta de peligro el área de la zona de trabajo N/A S B.-Se ubicó la señalización pertinente al trabajo a realizar TRABAJO CON ESCALERAS N/A A.- La escalera es adecuada para el trabajo a realizar (CCERTIFICADA) B.- Se fijó la escalera en la parte superior C.-La inclinación de la eslaera es adecuada D.- La escalera fue inspeccionada E.-Las superficies de apoyo de la escalera son firmes y regulares F.- Conocen los trabajadores el procedimiento de trabajo seguro con escaleras TRABAJO CON ANDAMIOS N/A A.-El terreno donde se apoya el andamio es firme B.- Se instalaron los guardapies en la plataforma de trabajo C.-El andamio se encuentra bien nivelado D.- Se instalaron las barandas perimetrales en la plataforma de trabajo E.- El andamio es certificado F.- En caso que el Andamio no sea certificado se encuentra en buen estado G.-Los tablones y plataformas de trabajo se encuentran en buen estado H.-Exisiten puntos de anclaje fuera del andamio I.-Los tablones están libres de grietas y nudos J.- Se aseguraron todas las crucetas con los pines K.-Los tablones sobresalen de los apoyos lo suficiente de cada lado L.- Se aseguró el andamio M.-Los tablones se traslapan al menos 20 cms en las uniones N. Se utilizaron vientos en guaya u otro mecanismo para asegurar el andamio O.- El andamio es certificado P.- Conocen los trabajadores el procedimiento de trabajo con andamios TRABAJO CON CANASTILLA ELEVADORA, MONTACARGAS O MANLIFT N/A A.-El terreno donde se apoya el equipo es firme y plano B.- Se instalaron la cinta perimetral C.-El elevador/monta carga funciona adecuadamente D.- Se verificó que no hay obstaculos en la trayectoria E.- Se verificó que el peso no excedce la capacidad del equipo F.- Se requiere instalar linea de vida G.-Se requiere radio de comunicación H.- Los trabajadores poseen arnés y seguro apropiado para sujetarse I.- Se aseguró la canastilla a la monta carga 19.SECCIÓN IV- TRABAJOS EN ESPACIOS CONFINADOS - Completar está sección y la sección I para realizar trab.en espacios confinados Si N/A A.- Existen los medios seguros de acceso al sitio de trabajo N/A Si N/A Si N/A B.- Se cuenta con los vigilentes de entrada C.- Se cuenta con los EPP acordes a la actividad D.- Se cuenta con un medio de comunicación entre los trabajadores y el vigilente E.- Se realizó el aislamiento necesario para impedir las entradas y salidas de fluido F.- Están calibrados los equipos de prueba atmosférica y funcionan correctamente G.- El area se ha delimitado para prevenir el acceso de personal no autorizado H.- Se realizó la medición de la atmósfera (oxìgeno, explosiva, infalamabe y toxica) I.- Estan claras las condiciones para cancelar el permiso J.- Las mediciones atmosféricas de sustancias tóxicas están por debajo de los TLV K.- Los equipos de iluminación y comunicación son a prueba de explosión. L.- Oxigeno entre 20,5 y 22,5 % M.- Esta disponible la ventilación forzada N.- LEL = 0 O.- Estan disponibles los aparatos de respiración autónoma para el vigilante P.-No hay presencia visible de neblina de aceite Q.- Se cuenta con arnés, cuerdas, extintores y otros element. para atender emerg. R.- Se cuenta con señalización de peligro acorde al trabajo a realizar. S.- Los operarios del área conocen el uso del equipo autónomo T.- La iluminación portátil es anti-explosiva U.- Es necesario cortar el suministro de gas/energía electrica/mecanica V.- El Operario fue entrenado para la utilización de equipos autonomos W.- Es necesario cortar la energia electrica 19.SECCIÓN IV- TRABAJOS ELECTRICOS N/A Si N/A A.- Se han realizado el corte visible de las posibles fuentes de tensión. D.- Se realizó la puesta a tierra o corto circuito (de ser necesario) B.- Se realizó el bloqueo o enclavamiento en los puntos de corte E.- Se instalaron las señales de advertencia necesarias C.- Se verificó con el multimetro la ausencia de tensión F.- Estan disponibles los EPP y equipos necesrios 20. PRUEBA DE ATMOSFERA FECHA DE LA PRUEBA ____________ FRECUENCIA ESTABLECIDA _____________________ HORA DE LA PRUEBA LEL % O2% CO, ppm DILIGENCIAR PARA LA AUTORIZACION DEL PERMISO QUIEN SOLICITA DILIGENCIAR PARA EL CIERRE DEL PERMISO QUIEN AUTORIZA EL INICIO DEL TRABAJO: QUIEN SOLICITÒ QUIEN AUTORIZÓ Firma..................................................................... Firma................................................................. Firma....................................................... Firma..................................................................... Aclaración:........................................................... Aclaración:......................................................... Aclaración:............................................... Aclaración:........................................................... SE AUTORIZO LA REALIZACION DEL TRABAJO? SI 21. OBSERVACIONES ADICIONALES AL ABRIR EL PERMISO NO SE AUTORIZA LA PUESTA EN FUNCIONAMIENTO O ENERGIZADO AL FINALIZAR EL PERMISO SI NO 22. REVALIDACION DE PERMISO FECHA DE EXTENSIÓN HORA FECHA DE EXTENSIÓN HORA 23. OBSERVACIONES ADICIONALES AL CERRAR EL PERMISO Y CONSIDERACIONES PARA EL DIA SIGUIENTE ASS Ltda
