Escuela Nacional de Enfermería e Investigación Postécnico de Enfermería en Urgencias Caso clínico de enfermería Probable ACV en evolución Enfermería en urgencias Profesoras: EE Carolina Hernández Granados LE Guillermina Domínguez Hernández Alumno: Edgar Hernández Álvarez 24 de febrero de 2017 1 Escuela Nacional de Enfermería e Investigación Postécnico de Enfermería en Urgencias Índice Introducción ......................................................................................................................................... 3 Objetivo del proceso ............................................................................................................................ 4 Marco conceptual ................................................................................................................................. 6 Presentación del paciente (sistema SBAR) .......................................................................................... 8 Valoración de enfermería focalizada .................................................................................................... 9 Diagnosticos (5) ................................................................................................................................. 11 PLACEs ............................................................................................................................................. 12 Evaluación de las intervenciones realizadas (revaloración)................................................................ 18 Bibliografía ......................................................................................................................................... 19 2 Escuela Nacional de Enfermería e Investigación Postécnico de Enfermería en Urgencias Introducción Los accidentes cerebrovasculares suelen ser fenómenos agudos que se deben sobre todo a obstrucciones que impiden que la sangre fluya hacia el cerebro. Las causas más importantes de los accidentes cerebrovasculares son una dieta malsana, la inactividad física, el consumo de tabaco y el consumo nocivo de alcohol. El síntoma más común del accidente cerebrovascular es la pérdida súbita, generalmente unilateral, de fuerza muscular en los brazos, piernas o cara. Otros síntomas consisten en: la aparición súbita, generalmente unilateral, de entumecimiento en la cara, piernas o brazos; confusión, dificultad para hablar o comprender lo que se dice; problemas visuales en uno o ambos ojos; dificultad para caminar, mareos, pérdida de equilibrio o coordinación; dolor de cabeza intenso de causa desconocida; y debilidad o pérdida de conciencia. (1) Alrededor del 87 % de los accidentes cerebrovasculares son ocasionados por un coágulo sanguíneo o la obstrucción de una arteria que lleva sangre al cerebro. Este tipo de ataque cerebral se denomina «accidente cerebrovascular isquémico». Existen dos tipos de accidentes cerebrovasculares isquémicos: trombosis cerebral y embolia cerebral. El 13 % restante es ocasionado por vasos sanguíneos rotos o dañados que derraman sangre en el cerebro o alrededor de él. Este tipo de ataque cerebral se denomina «accidente cerebrovascular hemorrágico». Existen dos tipos de accidentes cerebrovasculares hemorrágicos: cerebral y subaracnoideo. Los accidentes cerebrovasculares hemorrágicos producen más muertes que los isquémicos, pero los pacientes que sobreviven a un accidente cerebrovascular hemorrágico se recuperan mejor y sufren menos discapacidades de larga duración. (2) 3 Escuela Nacional de Enfermería e Investigación Postécnico de Enfermería en Urgencias Objetivo del proceso El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) consiste en la aplicación del método científico en la práctica asistencial enfermera, también es conocido como Proceso de Enfermería (PE) o Proceso de Cuidados de Enfermería. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Este método permite a las enfermeras prestar cuidados de una forma racional, lógica y sistemática. El proceso de Atención de Enfermería tiene sus orígenes cuando por primera vez, fue considerado como un proceso, esto ocurrió con Hall (1955), Jhonson (1959), Orlando (1961) y algunos autores más. Como todo método, el PAE configura un número de pasos sucesivos que se relacionan entre sí. Aunque el estudio de cada uno de ellos se hace por separado, solo tiene un carácter metodológico, ya que en la puesta en práctica las etapas se superponen. Características del PAE • • • • • • Tiene una finalidad: se dirige a un objetivo. Es sistemático: implica partir de un planteamiento organizado para lograr su objetivo. Es dinámico: responde a un cambio continuo. Es interactivo: basado en las relaciones recíprocas que se establece entre la enfermera y el paciente. Es flexible: Se puede adaptar a la práctica de enfermería en cualquier lugar o área de especialización que se ocupe de individuos o comunidades. Sus fases pueden utilizarse sucesiva o conjuntamente. Tiene una base teórica: sustentada en una amplia variedad de conocimientos que incluyen ciencias y humanidades, y es aplicable a cualquier modelo teórico de enfermería. Objetivos del PAE • • • • • • Servir de instrumento de trabajo para el personal de enfermería. Imprimir a la profesión un carácter científico. Favorecer que los cuidados de enfermería se realicen de manera dinámica, deliberada, consciente, ordenada y sistematizada. Traza objetivos y actividades evaluables. Mantener una investigación constante sobre los cuidados. Desarrollar una base de conocimientos propia, para conseguir una autonomía para la enfermería y un reconocimiento social. (3) 4 Escuela Nacional de Enfermería e Investigación Postécnico de Enfermería en Urgencias Objetivos específicos del proceso en el accidente cerebrovascular (ACV). • • • • Establecer un plan de cuidados individualizado para todo paciente con ACV. Actuar para cubrir y resolver los problemas derivados de la patología. Prevenir junto con el equipo multidisciplinar las complicaciones posibles inherentes a la enfermedad. Educar al paciente y a la familia en todo lo relacionado con la enfermedad. 5 Escuela Nacional de Enfermería e Investigación Postécnico de Enfermería en Urgencias Marco conceptual Mapa conceptual de la teoría de enfermería (4) Modelo de Virgia Henderson Suplir o ayudar a realizar las acciones que la persona no puede llevar a cabo en un momento de su vida, acciones que preservan la vida, fomentando el autocuidado Parte del concepto de las necesidades humanas de Maslow. El ser un humano es un ser biopsicosocial con necesidades que trata de cubrir de forma independiente según sus hábitos, cultura, etc. El ser humano cuenta con 14 necesidades básicas: Respirar, comer y beber, evacuar, moverse y mantener la postura, dormir y descansar, vestirse y desnudarse, mantener la temperatura corporal, mantenerse limpio, evitar los peligros, comunicarse, ofrecer culto, trabajar, jugar y aprender. FUNCIONES DE ENFERMERÍA Las funciones de enfermería en el modelo de Virgina Henderson son atender a la persona sana o enferma en la ejecución de aquellas actividades que contribuyan a la salud, a su restablecimiento, o a evitarle sufrimientos en la hora de la muerte, actividades que él realizaría si tuviera la fuerza, voluntad y conocimientos necesarios. OBJETIVO CUIDADOS DE ENFERMERÍA Que el ser humano sea independiente lo antes posible. Son los fundamentos que componen los cuidados enfermeros, actividades que ayudan a cubrir a través de un plan de cuidados las deficiencias o necesidades detectadas en materia de salud. METODOLOGÍA DE LOS CUIDADOS Consiste en un plan de cuidados: proceso de resolución de problemas. 6 Escuela Nacional de Enfermería e Investigación Postécnico de Enfermería en Urgencias Mapa conceptual de la patología (2) accidente cerebrovascular El accidente cerebrovascular es una lesión cerebral. Se produce cuando se interrumpe el riego sanguíneo a una parte del cerebro. Accidente cerebrovascular isquémico Accidente cerebrovascular hemorrágico El accidente cerebrovascular isquémico ocurre cuando un vaso sanguíneo que irriga sangre al cerebro resulta bloqueado por un coágulo de sangre. Un accidente cerebrovascular hemorrágico ocurre cuando un vaso sanguíneo de una parte del cerebro se debilita y se rompe Signos y sintomas Aparición súbita de hemiparesia; confusión, afasia; problemas visuales en uno o ambos ojos; dificultad para caminar, mareos, pérdida de equilibrio o ataxia; cefalea intensa de causa desconocida; y debilidad o pérdida del estado de alerta. Valoracion Escala de Glasgow y escala de Cincinnati. TAC cerebral, ECG, BHC, QS, ES, TP y TPT. Tratamiento Tratamiento Accidente cerebrovascular isquémico Accidente cerebrovascular hemorrágico Se puede administrar un fármaco trombolítico para disolver el coágulo sanguíneo Para que este medicamento haga efecto, es preciso que el tratamiento comience dentro de las 3 a 4 1/2 horas desde que los síntomas empezaron. Cirugia 7 Escuela Nacional de Enfermería e Investigación Postécnico de Enfermería en Urgencias Presentación del paciente (sistema SBAR) Antecedentes que circunscriben la enfermedad actual Paciente de sexo femenino de 57 años de edad, alerta, aparentemente desorientada, inicia hace aproximadamente 60 minutos, su familiar la encuentra sentada en el piso, aparentemente sufrió caída desde su propia altura, se encuentra afásica, incapaz de ponerse de pie por sí misma, al parecer no tuvo perdida del estado de alerta, no mareos, no náuseas, no vómitos, no convulsiones. SaPO2 88% (hipoxemia) sin datos de dificultad respiratoria. Respuesta motora disminuida (hemiparesia derecha), apertura ocular espontanea, pupilas anisocoricas hiporeactivas, escala de Glasgow de 10, asimetría facial, sin movimiento de miembro torácico derecho, escala de Cincinnati positiva con 88% de probabilidad de ACV. Cifras de T/A elevadas (140/100). Hipertensa ya conocida en tratamiento con enalapril. Evaluaciones subsecuentes Se decide su traslado a la clínica Troncoso del IMSS para su valoración médica. Se le administra oxigenoterapia con puntillas nasales a 3 lts por minuto manteniendo la SpO2 por arriba del 90%, aun con hipoxemia, sin datos de dificultad respiratoria. Signos vitales T/A en 140/112, FC de 84 lpm, FR de 20 rpm, TC de 35°C y DxTx 121 mg/dl. Se canaliza con solución salina al 0.9% de 500 ml para mantener vena permeable. Continua afásica, con hemiparesia derecha, asimetría facial, escala de Glasgow de 10, escala de Cincinnati con los tres parámetros valorados positivos. Se observa ansiosa por imposibilidad de articular palabras y movilizar el miembro torácico derecho. Recomendaciones y actividades pendientes Se sugiere la valoración por un médico y toma de TAC para descartar ACV y posible tratamiento. Se sugiere la revaloración de la escala de Glasgow de la paciente para detectar el posible deterioro neurológico, así como de escala de Cincinnati. Se sugiere administrar O2 suplementario para corregir hipoxemia. Se sugiere la valoración del peso, talla e IMC, así como de sus constantes vitales estrechamente, corregir cifras de T/A. Mantener eutermia. Vigilancia estrecha y acompañamiento para disminuir ansiedad. 8 Escuela Nacional de Enfermería e Investigación Postécnico de Enfermería en Urgencias Valoración de enfermería focalizada Paciente: L. C. U. Ambulancia: 05 Lugar de la atención: Cerrada de Hermosillo #378 entre Soles Fecha: 22/02/17 Hora: 11:40 h y Zapata Col. Peñón de los baños, V. Carranza Valoración a través del Modelo de Henderson 1. Necesidad de oxigenación Respiración eupneica, automatismo regular, F.R. 16 rpm, con una SpO2 de 88% (hipoxemia) con aire ambiente, vías aéreas permeables, sin secreciones ni tos, ruidos respiratorios normales, campos pulmonares bien ventilados, pulso radial presente, ruidos cardiacos rítmicos de buen tono e intensidad, F.C. de 80 lpm, T/A de 140/100, T.C. 35.9 °C, DxTx 121 mg/dl Datos subjetivos. La paciente no verbaliza sin embargo da respiraciones largas y pausadas de manera ocasional. Sin datos de dificultad respiratoria, no esfuerzo respiratorio, no taquipnea. 2. Necesidad de alimentación e hidratación Peso y talla no valorados con exactitud, sin embargo, con apariencia de obesidad para la talla y el peso. Familiares refieren dieta y consumo de agua en buena cantidad y calidad, con horarios fijos habituales y sin dificultades físicas para alimentarse. Mucosas bien hidratadas. Familiar niega alergias y toxicomanías. Datos subjetivos Con apariencia de obesidad, sin apariencia de deshidratación. 3. Necesidad de eliminación No valorada. Datos subjetivos No valorada. 4. Necesidad de termorregulación Paciente de sexo femenino de 57 años de edad, temperatura corporal de 35.9°C, hemicuerpo afectado con sensación al tacto de piel fría, utiliza ropa adecuada acorde a la temperatura ambiental, hogar bien acondicionado. Datos subjetivos: Se nota piel tibia en hemicuerpo izquierdo y piel fría en hemicuerpo derecho, no da respuesta verbal a la pregunta de sensación de frio. 5. Necesidad de higiene Buena higiene corporal, piel, uñas y cabello limpios. Sin necesidad habitual de ayuda para higienizarse. Piel hidratada, integra, normocoloreada, normotérmica (tibia) en hemicuerpo izquierdo, hipotérmica (fría) hemicuerpo derecho, seca, sin pliegue cutáneo prolongado, lisa, de turgencia, elasticidad, grosor y movilidad normales. Datos subjetivos: Aparentemente buena higiene corporal. 6. Necesidad de movilidad Es independiente en la vida diaria, normalmente deambula, poca actividad física, habitualmente de pie o sentada acorde a actividad realizada, sin alteraciones físicas o motoras que limiten la movilidad. Al momento actual sentada en el piso, con hemiparesia derecha que afecta cara, tronco y extremidades torácica y pélvica, imposibilidad para ponerse de pie por sí misma. Datos subjetivos: Se aprecia incapacidad para movilizar brazo y pierna derechas, intenta movilizar su brazo derecho con el izquierdo. 9 Escuela Nacional de Enfermería e Investigación Postécnico de Enfermería en Urgencias 7. Necesidad de seguridad Paciente alerta, aparentemente desorientada, afásica, respuesta motora disminuida (hemiparesia derecha), apertura ocular espontanea, pupilas anisocoricas hiporeactivas, escala de Glasgow de 10, asimetría facial, sin movimiento de miembro torácico derecho, escala de Cincinnati positiva con 88% de probabilidad de ACV. Hipertensa ya conocida en tratamiento con enalapril, según familiares sigue correctamente el tratamiento Datos subjetivos: Apariencia de obesidad y poca actividad física, factores de riesgo para su enfermedad de base (hipertensión arterial) 8. Necesidad de descanso y sueño No valorada Datos subjetivos: Sin apariencia de alteración del patrón del sueño. 9. Necesidad de comunicación Habitualmente se comunica sin problemas, sin limitaciones cognitivas ni físicas. Al momento actual afásica, hipoactiva, aparentemente desorientada, sigue ordenes sencillas a estimulo verbal. Datos subjetivos: Aparentemente desorientada 10. Necesidad de vivir según sus creencias y valores No valorada. Datos subjetivos: No valorada. 11. Necesidad de aprendizaje No valorada. Datos subjetivos: Aparentemente alterada al momento actual. 12. Necesidad de trabajar y autorrealizarse Refieren familiares que es pensionada del IMSS, dedicada al hogar. Datos subjetivos: Alterada al momento actual por la imposibilidad de movilizarse por ella misma. 13. Necesidad de elegir ropas adecuadas Ropa y calzado en buen estado. No necesita apoyo habitual para vestir, tanto en elegir la ropa adecuada para el día, como para la adquisición de la misma. Datos subjetivos: Aparente regular situación socioeconómica. 14. Necesidad de realizar actividades recreativas, sexualidad y reproducción No valorada. Datos subjetivos: No valorada. 10 Escuela Nacional de Enfermería e Investigación Postécnico de Enfermería en Urgencias Diagnósticos (5) Dominio: 03 Eliminación e intercambio Diagnóstico enfermero Clase: 04 Función respiratoria Etiqueta diagnóstica Factores relacionados o de riesgo Características definitorias 00030 Deterioro del intercambio de gases Desequilibrio de la ventilación-perfusión Hipoxemia, confusión. Dominio: 11 Seguridad/Protección Diagnóstico enfermero Clase: 06 Termorregulación Etiqueta diagnóstica Factores relacionados o de riesgo Características definitorias 00008 Termorregulación ineficaz Enfermedad (Probable AVC, HTA) Hipertensión, piel fría al tacto, fluctuación de la temperatura corporal por debajo del rango normal Dominio: 04 Actividad/Reposo Diagnóstico enfermero Etiqueta diagnóstica Factores relacionados o de riesgo 00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz Lesión cerebral (probable ACV), hipertensión. Dominio: 05 Percepción/Cognición Diagnóstico enfermero Clase: 04 Respuestas cardiovasculares/pulmonares Características definitorias Clase: 05 Comunicación Etiqueta diagnóstica Factores relacionados o de riesgo Características definitorias 00051 Deterioro de la comunicación verbal Estado fisiológico (Probable ACV), deterioro del sistema nervioso central Desorientación con las personas, afasia, dificultad para usar las expresiones faciales Dominio: 04 Actividad/reposo Diagnóstico enfermero Clase: 04 Respuestas cardiovasculares/pulmonares Etiqueta diagnóstica Factores relacionados o de riesgo Características definitorias 00146 Ansiedad Estado de salud (Probable ACV), grandes cambios (hemiparesia derecha) Confusión, inquietud, lanzar miradas alrededor, poco contacto visual 11 Escuela Nacional de Enfermería e Investigación Postécnico de Enfermería en Urgencias PLACEs Diagnóstico prioridad 1. Fecha:22/02/17 Etiqueta diagnóstica: 00030 Deterioro del intercambio de gases Dominio: 02 Salud fisiológica Dominio: 03 Eliminación e intercambio Clase: 04 Función respiratoria Puntuación diana NOC: 415 Estado respiratorio: Intercambio gaseoso (6) Indicador Escala 1 Desviación grave del rango normal Factores relacionados o de riesgo Relacionado con: Desequilibrio de la ventilación-perfusión 40211 Saturación de Oxigeno 2 Clase: E Cardiopulmonar 2 Desviación sustancial del rango normal Mantener en: 2 Elevar a: 4 3 Desviación moderada del rango normal Características definitorias 4 Desviación leve del rango normal 5 Sin desviación del rango normal Manifestado por: Hipoxemia, confusión. 2ª Evaluación Fecha/hora: 22/02/17 13:00 Puntuación: 1 Grave 3 40205 Inquietud 2 Sustancial 3 Moderado 4 Leve 5 Ninguno 12 Escuela Nacional de Enfermería e Investigación Postécnico de Enfermería en Urgencias NIC (Intervención de enfermería) (7) NIC (Intervención de enfermería) 3320 Oxigenoterapia 3350 Monitorización respiratoria Actividades: Actividades: Se mantiene permeable la vía aérea del paciente colocándola en posición semifowler Se vigila la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio Se monitoriza el patrón respiratorio Se administra oxigeno suplementario por medio de puntas nasales a razón de 3 lts por minuto Se auscultan los sonidos respiratorios y se descartan áreas de disminución o ausencia de ventilación y ausencia de sonidos respiratorios anormales Se monitoriza la frecuencia respiratoria y la saturación de oxigeno por medio de un oximetro de pulso (SaO2 90%) Se monitoriza la inquietud y/o ansiedad de la paciente Se comprueba periódicamente que las puntas nasales estén bien colocadas para asegurar el aporte de oxigeno suplementario Enfermero que elaboro: Edgar Hernández Álvarez 13 Escuela Nacional de Enfermería e Investigación Postécnico de Enfermería en Urgencias Diagnóstico prioridad 2. Fecha:22/02/17 Etiqueta diagnóstica: 00008 Termorregulación ineficaz NOC: 0800 Termorregulación Dominio: 02 Salud fisiológica Dominio: 11 Seguridad/Protección Clase: 06 Termorregulación Indicador Factores relacionados o de riesgo Relacionado con: Enfermedad (Probable AVC, HTA) 80018 Disminución de la temperatura cutánea Puntuación diana Clase: I Regulación metabólica 2 Escala Mantener en: 1 Grave 2 2 Sustancial Elevar a: 3 Moderado 4 4 Leve Características definitorias 5 Ninguno 1 Grave Hipertensión, piel fría al tacto, fluctuación de la temperatura corporal por debajo del rango normal 2 Sustancial 80005 Irritabilidad 3 Moderado 2ª Evaluación Fecha/hora: 22/02/17 13:00 Puntuación: 3 4 Leve 5 Ninguno 14 Escuela Nacional de Enfermería e Investigación Postécnico de Enfermería en Urgencias NIC (Intervención de enfermería) NIC (Intervención de enfermería) 3900 Regulación de la temperatura 3590 Vigilancia de la piel Actividades: Actividades: Se comprueba la temperatura de la paciente para asegurar que no continúe disminuyendo Se vigila el color y la temperatura de la piel Se observa la integridad de la piel de la paciente Se vigilan todos los signos vitales para comprobar que no haya alteraciones por la disminución de la temperatura cutánea Se observa el color y la temperatura de la piel Se observa que no existan signos de hipotermia Enfermero que elaboró: Edgar Hernández Álvarez 15 Escuela Nacional de Enfermería e Investigación Postécnico de Enfermería en Urgencias Diagnóstico prioridad 3. Fecha: 22/02/17 Etiqueta diagnóstica: 00201 Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz NOC 0406 Perfusión tisular: cerebral Dominio: 02 Salud fisiológica Dominio: 02 Nutrición Clase: 05 Hidratación Indicador Puntuación diana 2 Clase: E Cardiopulmonar Escala Mantener en: 1 Grave 2 Factores relacionados o de riesgo Relacionado con: Lesión cerebral (probable ACV), hipertensión. 40618 Deterioro cognitivo 2 Sustancial Elevar a: 3 Moderado 4 4 Leve Características definitorias 5 Ninguno 1 Grave Manifestado por: N/A 40620 Reflejos neurológicos alterados 2ª Evaluación Fecha/hora: 22/02/17 13:00 2 Sustancial Puntuación: 3 Moderado 2 4 Leve 5 Ninguno 16 Escuela Nacional de Enfermería e Investigación Postécnico de Enfermería en Urgencias NIC (Intervención de enfermería) NIC (Intervención de enfermería) 2550 Mejora de la perfusión cerebral 2620 Monitorización neurológica Actividades: Actividades: Se monitoriza el estado respiratorio, frecuencia, ritmo y profundidad de las respiraciones Se comprueba el tamaño, forma, simetría y capacidad de reacción de las pupilas de la paciente Se toma DxTx el cual da cifras de 121 mg/dl, se monitoriza el estado neurológico para asegurarnos de que no haya cambios Se vigila el nivel de conciencia y orientación de la paciente Se vigilan las tendencias en la escala de Glasgow y escala de Cincinnati Se monitoriza el nivel de SaO2 para asegurar el aporte de oxigeno (90% con oxígeno suplementario por puntas nasales a 3 lts por minuto) Se monitorizan los signos vitales de la paciente: temperatura, T/A, pulso y respiraciones Enfermero que elaboró: Edgar Hernández Álvarez 17 Escuela Nacional de Enfermería e Investigación Postécnico de Enfermería en Urgencias Evaluación de las intervenciones realizadas (revaloración) Evaluación de las intervenciones realizadas (revaloración) Después de administrar oxigenoterapia con puntillas nasales a 3 lts por minuto se mantiene la SpO2 por arriba del 90%, aun con hipoxemia, sin datos de dificultad respiratoria. Se toman signos vitales los cuales son: T/A 140/112, FC 84 lpm, FR 20 rpm, TC 35°C y DxTx 121 mg/dl. Se continúa revalorando escala de Glasgow y escala de Cincinnati las cuales siguen: escala de Glasgow de 10, escala de Cincinnati con los tres parámetros valorados aun positivos. Se canaliza con solución salina al 0.9% de 500 ml para mantener vena permeable. Se vigilan signos de sobrecarga de líquidos (edema, distención de la vena yugular) Continua afásica, con hemiparesia derecha, asimetría facial. Se observa ansiosa por imposibilidad de articular palabras y movilizar el miembro torácico derecho. 18 Escuela Nacional de Enfermería e Investigación Postécnico de Enfermería en Urgencias Bibliografía 1. OMS. Organizacion mundial de la salud. [Online].; 2017 [cited 2017 02 23. Available from: http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/es/. 2. Institute TH. Texas Heart Institute. [Online].; 2016 [cited 2017 02 23. Available from: http://www.texasheart.org/HIC/Topics_Esp/Cond/strok_sp.cfm. 3. Enfermeria Hd. Hablemos de enfermeria. [Online].; 2015 [cited 2017 02 23. Available from: http://hablemosdeenfermeria.blogspot.mx/2015/07/proceso-de-atencion-de-enfermeria-pae.html. 4. UNAM. Facultad de estudios superiores Iztacala. [Online].; 2015 [cited 2017 02 23. Available from: http://mira.ired.unam.mx/enfermeria/wp-content/uploads/2013/05/virginia.pdf. 5. NANDA I. Diagnosticos Enfermeros Definiciones y Clasificacion 2015-2017. Tercera ed. Madrid: Elsevier; 2016. 6. Moorhead S. Clasificación de resultados enfermería (NOC). Quinta ed. Madrid: Elsevier; 2013. 7. Bulechek MG. Clasificación de intervenciones de enfermería (NIC). Sexta ed. Madrid: Elsevier; 2014. 19
