Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social Diego Palacio Betancourt Ministro de la Protección Social Ramiro Guerrero Carvajal Viceministro Técnico Eduardo Alvarado Santander Viceministro de Salud y Bienestar Jorge León Sánchez Mesa Viceministro de Relaciones Laborales Edmundo Conde Zamorano Secretario General (E) Alfredo Luis Rueda Prada Director de Gestión de la Demanda en Salud Gilberto Torres Torres Coordinador Grupo de Administración de Subsidios a la Demanda en Salud Oficina Asesora de Comunicaciones 2006 2 Sistema de Seguridad Social en Salud Presentación Con el objetivo de difundir y fortalecer los derechos y deberes de los ciudadanos y ciudadanas y facilitar el papel de los servidores públicos de las instituciones municipales, departamentales y nacionales comprometidas con el ejercicio y desarrollo del Sistema General de Seguridad Social en Salud, el Ministerio de la Protección Social busca aportar respuestas a los principales interrogantes que se presentan frente al Régimen Subsidiado de Salud. En la medida en que todos ampliemos y mejoremos nuestros conocimientos en el funcionamiento del Sistema General de Seguridad Social en Salud, en sus dos regímenes, contributivo y subsidiado, y en particular en el plan obligatorio de salud (POS), será más fácil garantizar el derecho a la salud de los colombianos y colombianas. El esfuerzo realizado por la Nación, los departamentos y los municipios para ampliar las coberturas del aseguramiento del Régimen Subsidiado hacia la población que vive en condiciones de pobreza y vulnerabilidad se verá reflejado en mejores condiciones de salud, si a la par la comunidad conoce sus derechos y deberes y los servidores públicos sus responsabilidades en la prestación del servicio público de salud. Diego Palacio Betancourt Ministro de la Protección Social 3 Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social Tabla de contenido Proceso de identificación, selección y priorización ..................................................... 6 ¿Qué es el Sisbén? ............................................. 6 ¿Dónde puedo solicitar la aplicación de la encuesta? .................................................. 6 ¿El Sisbén es una afiliación? ............................. 7 ¿Qué pasa si necesito una atención de mayor complejidad? ...................................... 18 ¿Cómo se priorizan los cupos para la afiliación al Régimen Subsidiado? ..................................... 9 ¿Qué son copagos? ............................................ 19 Proceso de afiliación al régimen subsidiado.. 11 ¿Qué es y qué cubre el Subsidio Parcial en Salud? ................................................ 20 Acciones de prevención y protección .................. 15 Acciones de recuperación de la salud ................. 16 Atención de enfermedades de alto costo ............ 17 ¿Qué se entiende por afiliación? ......................... 11 ¿Cómo me afilio a una ARS? .............................. 11 ¿Puedo cambiarme de ARS? .............................. 12 Atención a la población en condiciones de pobreza no afiliada al régimen subsidiado ...................................................... 23 Prestación de servicios del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado - POSS...... 14 ¿Quién atiende las necesidades de salud de la población en condiciones de pobreza aun no afiliada al Régimen Subsidiado de Salud? ..... 23 ¿Durante cuánto tiempo me sirve el carné?........ 12 4 Sistema de Seguridad Social en Salud Deberes y Derechos en Salud Nuestra Constitución Política ha establecido el acceso a los servicios de salud como un derecho de todos los habitantes del territorio nacional y al mismo tiempo determinó como un deber de los ciudadanos el cuidado integral de su salud y la de su comunidad. En cumplimiento del ordenamiento constitucional vigente, el Estado colombiano garantiza el derecho a la salud de sus habitantes mediante la operación del Sistema General de Seguridad Social en Salud. A través de dicho sistema, se accede a la prestación de los servicios de salud mediante un esquema de aseguramiento. El objetivo es lograr el aseguramiento de la totalidad de los colombianos, bien sea mediante la afiliación al Régimen Contributivo o al Régimen Subsidiado. En el primer caso, para la población que tiene capacidad de pago, y en el segundo mediante el aporte estatal, para quienes viven en condiciones de pobreza y no tienen la posibilidad de financiar el aseguramiento. 5 En esta cartilla se aborda el Régimen Subsidiado de Salud, definido en la Ley 100 de 1993 como “el conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y de su núcleo familiar al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización subsidiada, total o parcialmente, con recursos fiscales o de solidaridad”. Al inicio de la cartilla se resuelven las preguntas más frecuentes relacionadas con el Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para Programas Sociales, Sisbén, indispensables para la comprensión del Régimen Subsidiado. En la segunda parte se responden las preguntas sobre la afiliación; en la tercera, abordamos el tema del Plan de Beneficios y la forma de acceder a ellos; y en la cuarta, la atención de la población aún no afiliada al Régimen Subsidiado de Salud. Iniciemos entonces el recorrido por los principales interrogantes planteados frente al Régimen Subsidiado de Salud: El Estado Colombiano garantiza el derecho a la salud de sus habitantes mediante la operación del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social Proceso de identificación, selección y priorización Para ser beneficiario del Régimen Subsidiado de Salud usted necesita haber sido encuestado(a) por el Sisbén o pertenecer a poblaciones especiales o prioritarias que se identifican mediante listados censales. A continuación usted encontrará las respuestas a las preguntas más frecuentes relacionadas con el Sisbén y los listados censales. Cualquier ciudadano se puede acercar a la alcaldía de su municipio y solicitar que le sea aplicada la encuesta sin ningún costo. 1. ¿Qué es el Sisbén? El Sisbén es el Sistema de Identificación y Clasificación de Potenciales Beneficiarios para Programas Sociales, que le permite al país focalizar el gasto público y así lograr una mayor justicia social, basada en principios de solidaridad, equidad, eficiencia y universalidad. Su instrumento es una ficha o encuesta de clasificación socioeconómica, que es diseñada por el Departamento Nacional de Planeación, DNP. La ficha Sisbén permite identificar las necesidades de la población más pobre y vulnerable. Los hogares encuestados obtienen un puntaje y un nivel que les prioriza para la asignación de subsidios. 2. ¿Cuál es el objetivo del Sisbén? El objetivo del Sisbén es establecer un mecanismo técnico, objetivo, equitativo y uniforme de selección de posibles beneficiarios del gasto social para ser usado por las entidades territoriales. 3. ¿Dónde puedo solicitar la aplicación de la encuesta Sisbén? Cualquier ciudadano se puede acercar a la alcaldía de su municipio y solicitar que le sea aplicada la encuesta sin ningún costo. La aplicación del Sisbén, su implementación y administración están a cargo del alcalde del respectivo municipio. Por lo tanto, es responsabilidad de las alcaldías mantener a disposición del público toda la información concerniente al resultado de la aplicación de la encuesta Sisbén en su territorio. 4. ¿Qué pasa después de aplicada la encuesta? Después de aplicada la encuesta el municipio debe informarle el puntaje y el nivel del Sisbén que obtuvo. Si usted pertenece a los niveles 1 ó 2 del Sisbén y el municipio dispone de re- 6 Sistema de Seguridad Social en Salud cursos para ampliar la cobertura, usted y su familia tienen el derecho a afiliarse al Régimen Subsidiado mediante subsidio pleno. Para afiliarse usted debe escoger libremente una Administradora de Régimen Subsidiado (ARS) de las que están autorizadas para operar en su municipio. Si su nivel de Sisbén es el 3, usted puede afiliarse mediante la modalidad de subsidio parcial. 5. ¿Qué pasa si no estoy de acuerdo con el resultado de la encuesta? Si usted no está de acuerdo con la clasificación o el puntaje obtenido en la encuesta, puede solicitar una nueva en las oficinas del Sisbén de su municipio. 6. ¿El Sisbén es una afiliación? No. Recuerde, el Sisbén es una encuesta que se aplica a los hogares y sirve para obtener información socioeconómica confiable y actualizada de las personas que los componen. El Sisbén permite establecer el grado de pobreza de los hogares, con el propósito de focalizar (asignar) recursos de inversión social. 7. ¿Qué es un listado censal? Existen algunos grupos poblacionales con características especiales a los cuales no les obliga la aplicación de la encuesta Sisbén. En este caso, la relación de beneficiarios del Régimen 7 Subsidiado es suministrada por autoridades o entidades específicas tales como los gobernadores de los cabildos indígenas, Acción Social de la Presidencia de la República, el Ministerio del Interior, el Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, entre otras. Las entidades deben presentar la información completa de acuerdo con las normas que rigen esta materia. 8. ¿Cuáles son los potenciales beneficiarios que se identifican mediante listados censales? Como se observa en el cuadro, los potenciales beneficiarios que se identifican mediante listados censales son: Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social POTENCIALES BENEFICIARIOS QUE SE IDENTIFICAN MEDIANTE LISTADOS CENSALES Grupo poblacional por focalizar Entidad responsable Población infantil abandonada a cargo del InstituInstituto Colombiano de Bienestar Familiar to Colombiano de Bienestar Familiar (ICBF) (ICBF) Población infantil abandonada a cargo de otras instituciones diferentes al Instituto Colombiano de Bienestar Familiar Administración municipal Población indigente Administración municipal Población en condiciones de desplazamiento forzado por la violencia Registro Único de Población de la Agencia Presidencial para la Acción Social y la Cooperación Internacional – Acción Social Población desmovilizada Programa para la Reincorporación a la vida civil de las personas y grupos alzados en armas, Ministerio del Interior y de Justicia, o la entidad que haga sus veces Comunidades indígenas Las tradicionales y legítimas autoridades de los pueblos indígenas Personas de la tercera edad de escasos recursos y en condición de abandono, en protección de ancianatos Administración municipal Población rural migratoria Los gremios agrícolas u organizaciones de usuarios campesinos se inscriben mediante comunicación escrita ante el Ministerio de la Protección Social (MPS) y éste la presenta a la Dirección de Salud Departamental Población ROM Autoridad legítimamente consti-tuida y reconocida ante la dirección de etnias del Ministerio del Interior y de Justicia Menores desvinculados del conflicto armado bajo la protección del ICBF Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, ICBF 8 Sistema de Seguridad Social en Salud 9. ¿Quiénes pueden estar afiliados al Régimen Subsidiado de Salud? Se pueden afiliar todas las personas que por su condición socioeconómica no tengan recursos suficientes para cotizar al Régimen Contributivo de salud, y por lo tanto reciben del Estado un subsidio total o parcial mediante el cual se paga su afiliación al Régimen Subsidiado. Como hemos dicho, las personas en condiciones de pobreza y vulnerabilidad deben haber sido identificadas mediante el Sisbén o por el listado censal. Ver preguntas Nºs. 7 y 8. 1. Mujeres en estado de embarazo o período de lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y posnatal 2. Niños menores de cinco años 3. Población en condición de desplazamiento forzado 4. Población con discapacidad identificada mediante la encuesta Sisbén 5. Mujeres cabeza de familia, según la definición legal 6. Población de la tercera edad 10. ¿Cómo se priorizan los cupos para la afiliación al Régimen Subsidiado? 7. Desmovilizados Tendrán prioridad las poblaciones más pobres de acuerdo con su nivel, su puntaje y la antigüedad de la encuesta. Las personas clasificadas en los niveles 1 y 2 de la encuesta Sisbén se ordenan de menor a mayor puntaje y posteriormente se aplican los siguientes criterios de priorización, con énfasis en los siguientes grupos vulnerables: 1. Recién nacidos 2. Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar 3. La población del área rural 11. ¿Quién elabora la lista de priorizados? Las alcaldías elaboran las listas de potenciales beneficiarios al Régimen Subsidiado, con la aplicación de los criterios de priorización enunciados en el punto anterior. Al no tener capacidad de pago para cotizar al Régimen Contributivo 12. ¿Se pueden afiliar las personas de Salud, las del nivel 3 del Sisbén? personas Sí, mediante la modalidad de subsidios parcia- reciben les. Consulte en su municipio esta posibilidad. del Estado, un subsidio total o parcial. 13. ¿Puedo afiliar a mi familia al Régimen Subsidiado? 4. Población indígena 5. Población del área urbana En cada uno de los grupos de población descritos en los numerales 3, 4 y 5, se priorizan los potenciales beneficiarios en el siguiente orden: 9 Sí, la afiliación es familiar. El núcleo familiar esta integrado por: 1. El cónyuge o compañera(o) permanente cuya unión sea superior a dos años Sistema de Seguridad Social en Salud Cuando los hijos mayores entre 18 y 25 años son estudiantes de tiempo completo y dependen económicamente de la persona cabeza del núcleo familiar, pueden ser beneficiarios del Régimen Subsidiado mediante subsidios plenos, siempre y cuando pertenezcan a los niveles uno y dos del Sisben, o con subsidios parciales si están en el nivel 3. Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social 2. Los hijos menores de 18 años de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente. 3. Los hijos mayores de 18 años con incapacidad permanente certificada, de cualquiera de los dos cónyuges o compañera(o) permanente. 4. Los hijos mayores entre los 18 y 25 años cuando sean estudiantes de tiempo completo y dependan económicamente de la persona cabeza del núcleo familiar. 14. ¿Cuándo existe dependencia económica? Se entiende que existe dependencia económica cuando una persona recibe de otra los medios necesarios para su subsistencia. 10 Sistema de Seguridad Social en Salud Proceso de afiliación al Régimen Subsidiado Una vez aplicados los criterios de priorización para la asignación de subsidios, las entidades territoriales, a través de las Direcciones de Salud de los municipios, departamentos y distritos, deberán divulgar en medios de fácil acceso las listas de población priorizada. Se comunicará a los potenciales beneficiarios del Régimen Subsidiado que deben elegir libremente una entidad Administradora de Régimen Subsidiado seleccionada para operar en la región. A continuación se responden las principales inquietudes que plantea la comunidad acerca de quiénes pueden estar afiliados al Régimen Subsidiado de salud y cómo se afilian. 15. ¿Qué se entiende por AFILIACIÓN al Régimen Subsidiado? Es el proceso mediante el cual los beneficiarios del Régimen Subsidiado y su núcleo familiar ingresan al Sistema General de Seguridad Social en Salud a través de su libre elección de una ARS. La ARS escogida administrará y garantizará la prestación de los servicios contenidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, POSS, a sus afiliados. 11 16. ¿Qué es una Administradora de Régimen Subsidiado (ARS)? Las Administradores de Régimen Subsidiado, ARS, son las entidades responsables de la afiliación y la prestación del Plan Obligatorio de Salud a los afiliados. Las ARS deben estar autorizadas por la Superintendencia Nacional de Salud y operan sólo en las regiones y los municipios donde se encuentran autorizadas. Las ARS pueden ser cajas de compensación familiar (CCF), Empresas Solidarias de Salud (ESS) y Empresas Promotoras de Salud (EPS) públicas y privadas. Las Administradoras de Régimen Subsidiado, ARS, son las entidades responsables de la afiliación 17. ¿Cómo me afilio a una ARS? y la prestación del Plan El proceso de afiliación se lleva a cabo a través Obligatorio de de los siguientes pasos: Salud a los 1. Los municipios elaboran las listas de potencia- afiliados. les beneficiarios del Régimen Subsidiado en forma priorizada, las cuales se colocan en lugares visibles. La priorización se realiza en orden, empezando por los más pobres y vulnerables. 2. Los municipios fijan el listado de las ARS autorizadas para afiliar en el municipio y la re- Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social gión, en un lugar visible al público, en forma permanente y actualizada. 3. El municipio define el número de beneficiarios que puede afiliar en cada ampliación de cobertura, de acuerdo con los recursos que tenga disponibles. 4. Se convoca a los potenciales beneficiarios de los subsidios a un acto público para que hagan uso de su derecho a la libre elección de la ARS y firmen el formulario único de afiliación o llenen el tarjetón. 5. Las ARS entregan el carné de afiliación a sus afiliados en el mismo acto público de libre elección. 18. ¿Cómo se demuestra la afiliación a una ARS? En el evento de libre elección de ARS, el beneficiario firma un formulario de afiliación y la ARS que haya seleccionado le entregará el carné o los carnés que los acreditan a él y a sus beneficiarios como afiliados a dicha ARS. 19. ¿Durante cuánto tiempo me sirve el carné? El carné tendrá una vigencia indefinida mientras permanezca en la misma Administradora del Régimen Subsidiado. Caducará, es decir, se debe devolver en el momento en que se pierda la condición de afiliado al Régimen Subsidiado. 20. ¿Cómo se afilia un hijo recién nacido al Régimen Subsidiado? Todo recién nacido, hijo de afiliado al Régimen Subsidiado, automáticamente quedará afiliado a la ARS a la que pertenezca cualquiera de sus padres. Para que le presten los servicios en los primeros días de vida, sus padres deberán informar la novedad anexando copia del Certificado de Nacido Vivo o con la presentación del carné de uno de sus padres. Para hacer efectiva la afiliación deberán presentar, dentro de los treinta (30) días siguientes al nacimiento, el Registro Civil de Nacimiento. 21. ¿Puedo cambiarme de ARS? Sí. Cuando usted quiera trasladarse de ARS, debe diligenciar un formulario de traslado y radicarlo en la entidad de salud de su municipio en los períodos definidos para tal fin. Los traslados se pueden solicitar una vez usted haya cumplido tres (3) años continuos de afiliación en la misma ARS. Para el 2006 los traslados se pueden efectuar entre el 1º. de julio y el 31 de agosto. 22. ¿La ARS debe tener oficina en el municipio donde vivo? Todas las Administradoras del Régimen Subsidiado, ARS, deben disponer de una oficina de atención al usuario en cada municipio. 12 Sistema de Seguridad Social en Salud 23. ¿Qué información me debe ofrecer mi ARS? En este capítulo se resuelven las principales inquietudes acerca de los servicios incluidos en el POSS y de la forma en que se deben utilizar. La ARS le debe informar acerca de: 25. ¿Qué derechos tienen los afiliados al Régimen Subsidiado? - Sus derechos y deberes en el SGSSS - Los mecanismos de participación - Los contenidos del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS - La red de IPS contratada para la prestación de los servicios - El sistema de referencia y contrarreferencia de pacientes - Los horarios de atención - Las asociaciones de usuarios. 24. ¿Cuáles son algunos de los deberes de los afiliados al Régimen Subsidiado? - Procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad - Informar a la ARS y a la oficina del Sisbén cuando me traslado de municipio y cuando consigo un empleo temporal - Devolver el carné en caso del fallecimiento de un miembro del grupo familiar - Participar en las asociaciones de usuarios de las ARS. Una vez afiliados, los beneficiarios del Régimen Subsidiado podrán acceder a los servicios del Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS. 13 Como afiliado al Régimen Subsidiado, usted y su familia tienen derecho a recibir los servicios de salud incluidos en el Plan Obligatorio de Salud de dicho régimen. Estos servicios se definen mediante un Acuerdo del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social Prestación de servicios del Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, POSS 26. ¿Qué es el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado, POSS? El POS subsidiado cubre la atención de enfermedades de alto costo como la cirugía del corazón y la aorta; la cirugía de cráneo, cerebro y médula espinal; el reemplazo de cadera y rodilla; el tratamiento de la insuficiencia renal; el tratamiento para las grandes quemaduras en el cuerpo; el manejo del VIH- Sida y el cáncer y la hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos Es el conjunto de servicios de salud al que tienen derecho los afiliados al Régimen Subsidiado. Las ARS deben garantizar el acceso con calidad a los servicios del POSS a través de la red de Instituciones Prestadores de Salud, IPS, que tengan contratadas. 27. ¿Cuáles son los servicios incluidos en el Plan Obligatorio de Salud del Régimen Subsidiado? En el siguiente cuadro se presenta un resumen de la cobertura de servicios del POSS. Sin embargo, es importante que usted consulte con su ARS sobre posteriores adiciones y actualizaciones en su cobertura de servicio. 14 Sistema de Seguridad Social en Salud 1. ACCIONES DE PREVENCIÓN Y PROTECCIÓN Servicios Acciones de prevención de riesgos que amenazan la salud de niños, adultos y ancianos Niños menores de 14 años Adultos Menores de 14 años: Mayores de 15 años: • Examen físico por parte de médico general • Examen físico por parte de un médico general • Control de crecimiento y desarrollo • Exámenes de laboratorio • Control placa bacteriana • Revisión de ojos y oídos • • Limpieza de dientes y encías Limpieza de dientes y encías • • Aplicación de flúor, calzas y sellantes Prevención e Identificación de maltrato físico psíquico, verbal o sexual Consejería en planificación familiar Menores de 1 año: • • • Además de todo lo anterior, Mujeres: tienen derecho a: Además de las coberturas Vacunas anteriores, tiene derecho a: Identificación de malformaciones congénitas y su respectiva remisión para tratamiento oportuno 15 • Diagnóstico temprano del embarazo • Control prenatal • Medicamento y complemento nutricional si lo requiere • Vacunas contra tétano y difteria • Curso de preparación para parto • Examen físico de seno Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social 2. ACCIONES DE RECUPERACIÓN DE LA SALUD SIN HOSPITALIZACIÓN CON HOSPITALIZACIÓN I Nivel de complejidad (Para todas las edades) • Consulta y procedimientos sencillos o de baja complejidad por médico general • Atención por personal auxiliar y/o de otros profesionales de la salud no especializados • Consulta odontológica con aplicación de calzas, conductos y extracciones si se requieren • Medicamentos • Laboratorio clínico • Radiología • • • • • • • II Nivel de complejidad Atención por médico especialista sin hospitalización • A niños menores de 1 año con riesgos o complicaciones • A mujeres embarazadas con complicaciones • A menores de 20 años y mayores de 60 consulta con oftalmólogo y optómetra. Si se requiere, suministro de lentes y monturas por un valor igual al 10% de un salario mínimo legal mensual vigente • A todas las edades por ortopedia y traumatología para enfermedades de los huesos y articulaciones • A menores de 5 años con estrabismo que requieran atención medicoquirúrgica. • A quienes requieran atención medicoquirúrgica por cataratas • Medicamentos • Material medicoquirúrgico • Vendas de yeso • Rehabilitación de cualquier enfermedad Atención por médico especialista con hospitalización • Embarazada con riesgos y complicaciones antes o después del parto • Menor de 1 año con cualquier complicación • Recién nacido de alto riesgo • Menores de 5 años con estrabismo que requieran atención medicoquirúrgica • Quienes requieran atención medicoquirúrgica por cataratas • Quienes requieran cirugías de apéndice, vesícula y hernia umbilical, inguinal o crural • Mujeres que requieran cirugía de matriz por causa diferente al cáncer • Quienes requieran atención en traumatología y ortopedia • Quienes requieran rehabilitación • Servicios de hospitalización en habitación compartida • Medicamentos • Material medicoquirúrgico • Exámenes de laboratorio y ayudas diagnósticas 16 Medicamentos Material médico y de cirugía Laboratorio Radiografías Hospitalización en habitación compartida Parto normal o por cesárea Procedimientos sencillos o de baja complejidad realizados por médico general Sistema de Seguridad Social en Salud 3. ATENCIÓN DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO • Cirugía del corazón y aorta • Cirugía de cráneo, cerebro y médula espinal • Reemplazo de cadera y rodilla • Tratamiento para el paciente con insuficiencia renal • Tratamiento para las grandes quemaduras en el cuerpo • Manejo del paciente con VIH-Sida • Atención de pacientes con cáncer • Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos. 4. TRANSPORTE DE PACIENTES Servicio de ambulancia para el transporte de pacientes entre una y otra IPS, cuando estén hospitalizados por enfermedades de alto costo o hayan ingresado por el servicio de urgencias y en la localidad no exista el nivel de complejidad hospitalaria requerida para garantizar la atención al paciente. En todo caso debe existir la remisión efectuada por un profesional de la salud. 28. ¿Cómo puedo saber cuáles son los medicamentos a que tengo derecho en el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado? 29. ¿Dónde me prestan los servicios del POSS? Los medicamentos están definidos en el Manual de Medicamentos y Terapéutica del Sistema General de Seguridad Social en Salud que se aprueba mediante un Acuerdo del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud. El listado deberá encontrarse publicado por la ARS en los sitios de acceso al público. 17 Las ARS deben contratar con Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que estén habilitadas, la prestación de la totalidad de los servicios incluidos en el POSS. Las IPS contratadas por las ARS pueden ser públicas o privadas y, además de los hospitales y clínicas, existen los centros de salud, consultorios y laboratorios clínicos y de imágenes diagnósticas. En lo posible, los servicios de ni- Los Medicamentos están definidos en el Manual de Medicamentos y Terapéutica del Sistema General de Seguridad Social en Salud. Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social vel de baja complejidad deben estar disponibles en el municipio de residencia de los afiliados. 31. ¿Cómo se utilizan los servicios del POSS? 30. ¿Cómo hago para conocer la red de IPS contratada por mi ARS? El acceso a los servicios de salud del POSS siempre será por el primer nivel de complejidad o por el servicio de urgencias. En el momento de la afiliación, su ARS debe informarle cuál es la red de IPS que tiene contratada para la prestación de servicios del POSS en cada municipio, cuáles son los mecanismos de referencia y contrarreferencia y qué se debe hacer en caso de una urgencia. Para la atención ambulatoria todas las personas y sus familias, al momento de la afiliación a la ARS, deberán inscribirse en alguna de las Instituciones Prestadoras de Salud (IPS) más cercana a su sitio de residencia, dentro de las opciones que ofrezca la ARS. De esta manera, se pueden beneficiar de todas las actividades de promoción y fomento de la salud y prevención de la enfermedad. 32. ¿Qué pasa si necesito una atención de mayor complejidad? Cuando las condiciones de salud del usuario ameriten una atención de mayor complejidad, esta se hará a través de la red de servicios asistenciales que establezca cada ARS. La ARS deberá informar a sus usuarios acerca de los mecanismos de referencia y de autorizaciones establecidas. 33. ¿Qué quiere decir referencia y contrarreferencia? Cuando un paciente requiera atención en salud de mayor complejidad, deberá ser remitido o referido por un profesional en medicina general, de acuerdo con las normas definidas para ello. Como mínimo deberá contener una historia clínica completa en la que se especifique el motivo de la remisión, los tratamientos y resultados previos. 18 Sistema de Seguridad Social en Salud 34. ¿ Qué debo presentar ante la IPS para solicitar una atención? Al utilizar el servicio deberá identificarse con su carné de afiliación y con el documento de identidad. 35. ¿Qué son Copagos? Los copagos son los aportes en dinero que realizan los afiliados al Régimen Subsidiado. Los copagos corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema. 36. ¿Cómo se fija el valor del copago en el Régimen Subsidiado? Los beneficiarios del Régimen Subsidiado contribuyen a financiar el valor de los servicios de salud que reciban, a través de copagos establecidos según los niveles o categorías fijados por el Sisbén de la siguiente manera: 1. Para los casos de indigencia debidamente verificada y las comunidades indígenas, la atención será gratuita y no habrá lugar al cobro de copagos. 2. Para el nivel 1 del Sisbén y la población incluida en listado censal, el copago máximo es del 5% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de una cuarta parte del salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de medio salario mínimo legal mensual vigente. 19 3. Para el nivel 2 del Sisbén el copago máximo es del 10% del valor de la cuenta, sin que el cobro por un mismo evento exceda de la mitad de un salario mínimo legal mensual vigente. El valor máximo por año calendario será de un salario mínimo legal mensual vigente. 37. ¿Qué servicios están exentos de copago en el Régimen Subsidiado? Los siguientes servicios del Régimen Subsidiado están exentos, es decir, no se requiere el copago: 1. Servicios de promoción y prevención Los copagos 2. Programas de control en atención maternoson los infantil aportes en 3. Programas de control en atención de las dinero que enfermedades transmisibles realizan los afiliados al 4. Enfermedades catastróficas o de alto costo. Régimen Subsidiado 5. La atención inicial de urgencias de Salud. 6. Consulta externa médica, odontológica, paramédica y de medicina alternativa aceptada 7. Consulta externa por médico especialista 8. Fórmula de medicamentos para tratamientos ambulatorios 9. Exámenes de diagnóstico por laboratorio clínico ordenados en forma ambulatoria 10. Exámenes de diagnóstico por imagenología ordenados en forma ambulatoria Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social 38. ¿En el Régimen Subsidiado existen las cuotas moderadoras? No. Las cuotas moderadoras no se cobran en el Régimen Subsidiado. 39. ¿El Régimen Subsidiado contempla períodos de carencia? No. El Régimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud no contempla preexistencias para sus afiliados, ni períodos mínimos de afiliación para la atención. 40. ¿Qué es y qué cubre el Subsidio Parcial en Salud? Para las personas del nivel 3 del Sisbén, el Gobierno Nacional puso en marcha el Subsidio Parcial de Beneficios de Salud. El seguro cubre una parte de los servicios que ofrece el Plan Obligatorio de Salud Subsidiado, POSS, en atención de enfermedades de alto costo, atención por fracturas, atención a la mujer embarazada, atención al menor de un año y suministro de medicamentos, así: 1. ATENCIÓN DE ENFERMEDADES DE ALTO COSTO • • • • • • • • Cirugía del corazón y aorta Cirugía del cráneo, cerebro y médula espinal Reemplazo de cadera y rodilla Tratamiento para el paciente con insuficiencia renal Tratamiento para las grandes quemaduras en el cuerpo Manejo del paciente con VIH-Sida Atención de pacientes con cáncer Hospitalización en Unidad de Cuidados Intensivos 20 Sistema de Seguridad Social en Salud 2. ATENCIÓN DE CASOS DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA Consulta de urgencias • Valoración por especialista (traumatólogo) • Hospitalización • Tratamiento quirúrgico y ortopédico • Exámenes de laboratorio • Radiografías • Medicamentos • Materiales para la cirugía • Terapia física 3. ATENCIÓN A LA MUJER EMBARAZADA • Control prenatal por médico general y enfermera • Atención por especialista (Ginecoobstetra) • Consulta y tratamiento por odontología • Hospitalización por problemas del embarazo • Atención del parto o cesárea • Legrado por aborto • Laboratorio clínico • Ecografía para la embarazada • Complicaciones después del parto hasta 30 días 21 Sistema de Seguridad Social en Salud Manual de Derechos y Deberes de la Protección Social 4. ATENCIÓN AL MENOR DE UN AÑO • Atención integral al menor de 1 año 5. SUMINISTRO DE MEDICAMENTOS • Suministro de medicamentos definidos en el Manual de Medicamentos y Terapéutica del Sistema General de Seguridad Social en Salud, formulados por médicos generales de los centros y puestos de salud de la red pública del primer nivel. Todo recién nacido, hijo de afiliado al Régimen Subsidiado, automáticamente quedará afiliado a la ARS a la que pertenezca cualquiera de sus padres. 22 Sistema de Seguridad Social en Salud Atención a la población en condiciones de pobreza no afiliada al Régimen Subsidiado El Estado debe garantizar la atención de las personas en condiciones de pobreza y vulnerabilidad que aún no se encuentran afiliadas al Régimen Subsidiado de Salud. Así mismo, se debe encargar de la atención de los servicios en lo no cubierto por el POSS. A continuación se responden las principales inquietudes que tiene la comunidad acerca de cómo se atiende a estos usuarios. 41. ¿Quién atiende las necesidades de salud de la población en condiciones de pobreza aún no afiliada al Régimen Subsidiado de Salud? La atención en salud de la población del territorio nacional que cumple con las características de pobreza y vulnerabilidad, pero que aún 23 no se encuentra afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud es responsabilidad del Estado y debe ser atendida en las instituciones públicas o en aquellas privadas contratadas por éste, con cargo a los llamados recursos de oferta. 42. ¿Quién atiende las necesidades de salud de la población afiliada al Régimen Subsidiado de Salud en lo no cubierto por el POSS? Al igual que en el caso anterior, es responsabilidad del Estado y en este sentido los servicios no cubiertos por el POSS deben ser prestados en las instituciones públicas o en aquellas privadas contratadas por las entidades territoriales (municipios, departamentos o distritos), con cargo a los llamados recursos de oferta. La atención en salud de la población del territorio nacional que cumple con las características de pobreza y vulnerabilidad es responsabilidad del Estado.
