TRASTORNOS DE ANSIEDAD JULIER ELENA PENAGOS PADILLA. TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN La característica esencial del trastorno de ansiedad por separación es una ansiedad excesiva concerniente al alejamiento del hogar o de aquellas personas a quienes el sujeto está vinculado CRITERIOS A. La ansiedad es superior a la esperada en sujetos del mismo nivel de desarrollo. La alteración debe mantenerse durante un período de por lo menos 4 semanas B. empieza antes de los 18 D. No se establece el diagnóstico si la ansiedad aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico. E. Los sujetos con este trastorno pueden experimentar malestar excesivo recurrente al estar separados de su hogar o de las personas con quienes están más vinculados C. provoca malestar clínicamente significativo o deterioro social, académico o de otras áreas importantes de la actividad del individuo CRITERIOS A1. Una vez separados de éstas, suelen necesitar saber su paradero y estar en contacto con ellas . A5. Los niños con este trastorno suelen tener problemas llegada la hora de acostarse y pueden insistir en que alguien permanezca con ellos hasta conciliar el sueño A2. Los niños con este trastorno suelen expresar miedo a perderse y a no reunirse nunca más con sus padres A3. Suelen mostrarse desasosegados cuando se trasladan independientemente fuera de su domicilio o de otras áreas familiares, y pueden evitar el ir solos a distintos sitios A4. Estos niños son a veces incapaces de permanecer en una habitación solos y pueden manifestar un comportamiento de «aferramiento», situándose muy cerca del padre o la madre y convirtiéndose en su «sombra» a lo largo de toda la casa A6. Durante la noche pueden trasladarse a la cama de sus padres A7. Cuando ocurre o se anticipa una separación, son frecuentes las quejas físicas tales como dolores de estómago, cefaleas, náuseas y vómitos A8. . En los niños más pequeños pocas veces manifiestan síntomas cardiovasculares tales como palpitaciones, vértigos y sensación de desmayo, síntomas que sí pueden observarse en sujetos de más edad ESPECIFICACIÓN ◦Inicio temprano: Esta especificación puede utilizarse para indicar el inicio del trastorno antes de los 6 años de edad. SINTOMAS Y TRASTORNOS MENTALES ASOCIADOS ◦ Los niños con trastorno de ansiedad por separación tienden a proceder de familias cuyos miembros están muy estrechamente unidos ◦ En función a su edad, los sujetos pueden presentar diferentes miedos ◦ Son frecuentes las preocupaciones acerca de la muerte y el morir ◦ Los niños pueden quejarse de que nadie les quiere, o de que nadie les cuida, y que otros desearían que estuvieran muertos ◦ Cuando están muy alterados ante la perspectiva de una separación, pueden mostrarse coléricos y, ocasionalmente, golpear a alguien que está forzando a dicha separación ◦ Estando solos, especialmente por la noche, los niños de menor edad pueden explicar experiencias perceptivas inusuales ◦ Los niños con este trastorno suelen ser descritos como exigentes, intrusivos y precisando atención constante ◦ . Los niños pueden manifestar quejas somáticas que dan lugar a exploraciones físicas y a otras intervenciones médicas ◦ Con frecuencia hay un estado de ánimo deprimido que puede persistir a lo largo del tiempo, justificando un diagnóstico adicional de trastorno distímico o de trastorno depresivo mayor SÍNTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA, LA EDAD Y EL SEXO ◦ Es importante diferenciar el trastorno de ansiedad por separación del elevado valor que algunas culturas otorgan a una estrecha interdependencia entre los miembros de una familia ◦ Las manifestaciones del trastorno pueden variar con la edad. Es posible que los niños más pequeños no expresen miedos específicos de amenazas definidas a sus padres, su hogar o a sí mismos.;A medida que los niños se hacen mayores, las preocupaciones o miedos suelen especificarse. ◦ La ansiedad y anticipación de la separación se ponen de manifiesto hacia la etapa media de la infancia.. ◦ En los sujetos de más edad, el trastorno limita a veces su capacidad para afrontar cambios de circunstancias . ◦ Los adultos con este trastorno están demasiado preocupados por sus hijos y cónyuges, al tiempo que experimentan un notable malestar al separarse de ellos ◦ En poblaciones clínicas el trastorno parece ser igualmente frecuente en varones que en mujeres ◦ En poblaciones epidemiológicas el trastorno es más frecuente en mujeres. PREVALENCIA: ◦ El trastorno de ansiedad por separación no es raro; su prevalencia se estima en torno al 4 % en niños y adolescentes jóvenes CURSO: ◦ El trastorno de ansiedad por separación puede aparecer tras alguna situación estresante ◦ El inicio puede ocurrir tempranamente, en edad preescolar, pero también en cualquier momento antes de los 18 años; sin embargo, no es frecuente el inicio en plena adolescencia. ◦ Típicamente hay períodos de exacerbación y de remisión. Tanto la ansiedad por una posible separación como la evitación de situaciones que impliquen separación PATRÓN FAMILIAR: El trastorno de ansiedad por separación parece ser más frecuente en parientes biológicos de primer grado que en la población general, y puede ser más común en hijos de madres con trastorno de angustia. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Trastorno generalizado Del desarrollo La ansiedad por separación puede ser una característica asociada a Trastornos psicoticos esquizofrenia Si los síntomas de trastorno de ansiedad por separación aparecen exclusivamente en el transcurso de uno de estos trastornos, no se establece el diagnóstico separado de ansiedad por separación ◦ En los adultos el trastorno de ansiedad por separación es raro y no debe establecerse como diagnóstico adicional si los temores de separación se explican mejor por la presencia de agorafobia dentro de un trastorno de angustia con agorafobia o una agorafobia sin historia de trastorno de angustia ◦ A diferencia de las alucinaciones observadas en los trastornos psicóticos, las experiencias perceptivas inusuales del trastorno de ansiedad por separación suelen basarse en una percepción errónea de un estímulo real, sólo suceden en determinadas situaciones (p. ej., por la noche) y son reversibles ante la presencia de una persona vinculada. ◦ Debe utilizarse el juicio clínico para distinguir unos niveles de ansiedad por separación propios de la etapa de desarrollo del sujeto de las preocupaciones por la separación clínicamente significativas observadas en un trastorno de ansiedad por separación TRATAMIENTO PSICOTERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL. FARMACOTERAPIA: ◦ Los fármacos de primera elección en el tratamiento del TAS son los inhibidores selectivos de recaptación de serotoninas ◦ La sertralina y fluvoxamina ◦ Una segunda línea de farmacoterapia pueden ser las benzodiacepinas, tales como el alprazolam y el clonazepam. ◦ Actualmente los antidepresivos tricíclicos como la imipramina, son de escasa utilización debido a sus efectos adversos y su eficacia no demostrada en comparación a placebo MUTISMO SELECTIVO La característica esencial del mutismo selectivo es la incapacidad persistente de hablar en situaciones sociales específicas A. La alteración interfiere el rendimiento escolar o laboral, o la comunicación social B. La alteración debe durar por lo menos 1 mes y no se limita al primer mes de escolaridad CRITERIOS C. No debe diagnosticarse mutismo selectivo si la incapacidad del sujeto para hablar se debe sólo a una falta de conocimiento (o de fluidez) de la lengua hablada requerida en la situación social. D. Tampoco se diagnostica si el trastorno se explica mejor por el embarazo propio de un trastorno de la comunicación E. En lugar de comunicarse mediante las verbalizaciones usuales, los niños afectos de este trastorno pueden comunicarse mediante gestos, movimientos o sacudidas de la cabeza, estirando o empujando, o, en algunos casos, mediante vocalizaciones monosilábicas, cortas o monótonas, o con voz alterada SINTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA Y EL SEXO ◦ Niños inmigrantes, que no se han familiarizado o se sienten incómodos con la lengua oficial de su nuevo país de adopción, pueden rehusar hablar a extraños en su nuevo ambiente. Este comportamiento no debe diagnosticarse como mutismo selectivo. ◦ El mutismo selectivo es algo más frecuente en mujeres que en varones PREVALENCIA : En apariencia, el mutismo selectivo es raro y se halla en menos del 1 % de los sujetos visitados en centros de salud mental CURSO: Habitualmente, el mutismo selectivo se inicia antes de los 5 años de edad, pero el trastorno puede no presentarse en la consulta clínica hasta haberse realizado el ingreso en la escuela. Aunque la alteración suele durar sólo unos pocos meses, a veces persiste más tiempo e incluso se prolonga durante varios años. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL El mutismo selectivo debe tartamudeo distinguirse de los trastornos del habla trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo Trastorno fonologico Trastorno del Lenguaje expresivo Retraso mental leve Los sujetos con esquizofrenia Trastorno generalizado del desarrollo pueden experimentar problemas en la comunicación social y ser incapaces de hablar adecuadamente en situaciones sociales TRATAMIENTO ◦ El tratamiento psicológico aplicado con mayor éxito para los casos de mutismo selectivo ha sido la terapia cognitivo conductual. Poniendo en marcha técnicas como el moldeamiento, muestreo de refuerzos, coste de respuesta y modelado. También el desvanecimiento estimular o el manejo de contingencias. ◦ Uno de los fármacos más utilizados para el tratamiento del mutismo selectivo es la fluoxetina. FOBIA ESPECÍFICA La característica esencial de la fobia específica es un miedo intenso y persistente a objetos o situaciones claramente discernibles y circunscritos CRITERIOS ◦ A. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad ◦ B. Esta respuesta puede adquirir la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. ◦ C. esto no sucede a veces en el caso de los niños. En la mayoría de las ocasiones el estímulo fóbico es evitado, si bien a veces puede experimentarse, aunque con sumo terror ◦ D. El diagnóstico es correcto sólo si este comportamiento de evitación, miedo o ansiedad de anticipación en relación con el estímulo fóbico interfiere significativamente con las actividades cotidianas del individuo, con sus relaciones laborales o sociales ◦ E. En los menores de 18 años los síntomas deben haber persistido durante al menos 6 meses antes de poder efectuar el diagnóstico de fobia específica ◦ F. La ansiedad, crisis de angustia o evitación fóbica no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental ◦ G. El individuo experimenta un temor marcado, persistente y excesivo o irracional cuando se encuentra en presencia de objetos o situaciones específicos o bien cuando anticipa su aparición SUBTIPOS TIPO ANIMAL TIPO AMBIENTAL TIPO SANGRE, INYECCIONES O DAÑO TIPO SITUACIONAL OTROS TIPOS. Síntomas y trastornos asociados ◦ Características descriptivas y trastornos mentales asociados: *Las fobias específicas, dependiendo del subtipo, pueden dar lugar a un estilo de vida limitado o interferir con ciertas actividades *Las fobias específicas suelen coexistir con otros trastornos de ansiedad. Hallazgos de la exploración física y enfermedades medicas asociadas: *Las respuestas vasovagales en forma de desmayo son características de las fobias específicas a la sangre-inyecciones-daño; *las respuestas fisiológicas se caracterizan por una aceleración inicial y fugaz de la frecuencia cardíaca, seguida de una desaceleración y un descenso de la tensión arterial, lo que contrasta con el habitual aumento de la frecuencia cardíaca en otras fobias específicas. SÍNTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA, LA EDAD Y EL SEXO ◦ El contenido de las fobias y su prevalencia muestran considerables variaciones según la cultura y la etnia. ◦ En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros, berrinches, parálisis o abrazos. Los niños no suelen reconocer que sus temores son excesivos o irracionales y rara vez expresan malestar por la fobia. ◦ El miedo a los animales y a otras situaciones ambientales es particularmente frecuente, teniendo un carácter a menudo transitorio cuando aparece en la infancia FRECUENCIA SEGÚN EL SEXO: ◦ Aproximadamente el 75-90 % de las personas que padecen fobia animal o ambiental son mujeres (excepto en el miedo a las alturas, donde las mujeres representan un 55-70 %). ◦ De forma similar, aproximadamente el 75-90 % de los individuos que padecen fobia situacional son mujeres. ◦ Éstas también constituyen el 55-70 % de los individuos con fobia a la sangre-inyecciones-daño ◦ PREVALENCIA: Las cifras de prevalencia publicadas en la literatura pueden variar según los umbrales empleados para determinar el malestar o deterioro general a que dan lugar y el tipo de fobias estudiadas. En la población general la tasa de prevalencia anual se sitúa alrededor del 9 %, mientras que la prevalencia global oscila entre el 10 y el 11,3 %. ◦ PATRON FAMILIAR: Los estudios preliminares sugieren la posible existencia de una cierta incidencia familiar según el tipo de fobia Para la fobia situacional, la edad de inicio tiende a seguir una distribución bimodal, con un primer pico de incidencia en la segunda infancia y un segundo pico en la mitad de la tercera década de la vida. Para la fobia ambiental (p. ej., fobia a las alturas), el inicio suele situarse en la segunda infancia, si bien muchos casos nuevos de fobia a las alturas aparecen al principio de la edad adulta. CURSO La segunda infancia también suele constituir la edad de inicio en la fobia animal y en la fobia a la sangre-inyecciones-daño. Entre los factores que predisponen a la aparición de fobia específica cabe citar los acontecimientos traumáticos crisis de angustia inesperadas en la situación que se convertirá en temida, observación de otros individuos que sufren traumatismos o muestran temor trastorno de angustia con agorafobia. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL fobia social hipocondría. PSICOTERAPIA: terapia de exposición terapia cognitiva conductual TRATAMIENTO FARMACOTERAPIA: Betabloqueantes Sedantes. F40.1 FOBIA SOCIAL [300.23] (TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL) ◦ La característica esencial de este trastorno es el miedo persistente y acusado a situaciones sociales o actuaciones en público por temor a que resulten embarazosas CRITERIOS ◦ A. La exposición a estos estímulos produce casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad ◦ B. Dicha respuesta puede tomar la forma de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una situación determinada. ◦ C. ,En la mayoría de las ocasiones las situaciones sociales o actuaciones en público acaban convirtiéndose en motivo de evitación, si bien otras veces el individuo puede soportarlas aunque experimentando sumo terror. ◦ D. El diagnóstico puede efectuarse sólo en los casos en los que el comportamiento de evitación, el temor o la ansiedad de anticipación interfieren marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales y su vida social, o bien genera un malestar clínicamente significativo ◦ E. En las personas menores de 18 años los síntomas deben haber persistido como mínimo durante 6 meses antes de poder diagnosticar una fobia social . ◦ F. El miedo o los comportamientos de evitación no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o a una enfermedad médica y no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental ◦ G. Si existe otro trastorno mental (p. ej., tartamudez, enfermedad de Parkinson, anorexia nerviosa), el temor o el comportamiento de evitación no se limitan a la preocupación por su posible impacto social . ◦ H. Cuando el individuo con fobia social se encuentra en las situaciones sociales o en las actuaciones en público temidas, experimenta una preocupación constante por la posibilidad de que resulten embarazosas y teme que los demás le vean como a un individuo ansioso, débil, «loco» o estúpido ESPECIFICACIÓN ◦ GENERALIZADA: Esta especificación puede utilizarse cuando los temores se relacionan con la mayoría de las situaciones sociales SINTOMAS Y TRASTORNOS ASOCIADOS Características descriptivas y trastornos mentales asociados: ◦ hipersusceptibilidad a la crítica, a la valoración negativa por parte de los demás y al rechazo. ◦ la dificultad para autoafirmarse ◦ la baja autoestima ◦ Sentimientos de inferioridad ◦ muestran pobres habilidades sociales ENTRE OTROS… Hallazgos de laboratorio: Comparados con los que presentan un trastorno de angustia, los individuos con fobia social tienen menos probabilidades de padecer una crisis de angustia en respuesta a la perfusión de lactato sódico o a la inhalación de dióxido de carbono. Estos hallazgos ayudan a diferenciar ambas entidades, aunque no revisten la suficiente importancia como para permitir por sí mismos establecer un diagnóstico diferencial definitivo. SÍNTOMAS DEPENDIENTES DE LA CULTURA, LA EDAD Y EL SEXO Cultura: ◦ En algunas culturas (p. ej., Japón y Corea) los individuos con fobia social pueden presentar un temor permanente y excesivo a ofender a los demás en las situaciones sociales, en vez del habitual miedo a pasar apuros Edad: ◦ En los niños las fobias sociales pueden tomar forma de lloros, tartamudez, parálisis, abrazos o aferramiento a familiares cercanos y abstención de mantener relaciones con los demás hasta llegar incluso al mutismo. ◦ Los niños mayores pueden mostrarse excesivamente tímidos en los ambientes sociales alejados de la familia, eludir los contactos con los demás, rehusar participar en juegos de equipo y mantenerse típicamente en una posición de segunda línea en las actividades sociales ◦ cuando el trastorno se inicia en la adolescencia, puede conducir a un empeoramiento del rendimiento social y académico Sexo: ◦ Los estudios epidemiológicos sugieren que la fobia social es más frecuente en las mujeres; sin embargo, cuando se estudian poblaciones clínicas, ambos sexos se muestran igualmente propensos PREVALENCIA: ◦ Los estudios epidemiológicos han puesto de relieve una prevalencia global para la fobia social que oscila entre el 3 y el 13 %. ◦ . En la población general la mayoría de los individuos con fobia social temen hablar en público, mientras que un poco menos de la mitad de estos casos confesaba tener miedo de hablar con extraños o conocer a gente nueva. ◦ La fobia social rara vez constituye un motivo de ingreso hospitalario. Entre los pacientes con trastorno de ansiedad en régimen ambulatorio, un 10-20 % presentan igualmente algún tipo de fobia social CURSO: ◦ La fobia social suele aparecer típicamente a mediados de la edad adulta, a veces con el antecedente infantil de timidez o inhibición social ◦ La aparición del trastorno puede seguir bruscamente a una experiencia estresante o humillante, o bien puede hacerlo de forma lenta e insidiosa ◦ La intensidad del trastorno y sus consecuencias en la actividad diaria del individuo dependen principalmente de los acontecimientos vitales estresantes y de las exigencias sociales del lugar o la profesión trastorno de angustia con agorafobia . DIAGNOSTICO DIFERENCIAL trastorno de ansiedad por separación. trastorno generalizado del desarrollo y trastorno esquizoide de la personalidad . TRATAMIENTO FARMACOTERAPIA ◦ En la actualidad los ISRS ( inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina) se consideran los tratamientos de primera línea. ◦ antidepresivos, incluyendo la venlafaxina, la nefazodona . ◦ Las benzodiacepinas, especialmente el clonazepam TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL. TRASTORNO DE PANICO O CRISIS DE ANGUSTIA La característica principal de una crisis de angustia es la aparición aislada y temporal de miedo o malestar de carácter intenso, que se acompaña de al menos 4 de un total de 13 síntomas somáticos o cognoscitivos. Los 13 síntomas somáticos o cognoscitivos: palpitaciones, sudoración, temblores o sacudidas, sensación de falta de aliento o ahogo, sensación de atragantarse, opresión o malestar torácicos, náuseas o molestias abdominales, inestabilidad o mareo (aturdimiento), desrealización o despersonalización, miedo a perder el control o «volverse loco», miedo a morir, parestesias y escalofríos o sofocaciones. TRES TIPOS CARACTERÍSTICOS DE CRISIS DE ANGUSTIA CRISIS DE ANGUSTIA INESPERADAS CRISIS DE ANGUSTIA SITUACIONALES CRISIS DE ANGUSTIA MÁS O MENOS RELACIONADAS CON UNA SITUACIÓN DETERMINADA PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO Las crisis de pánico que se presentan en una situación fóbica consolidada se consideran expresión de la gravedad de la fobia y ésta tiene preferencia para el diagnóstico. El trastorno de pánico es el diagnóstico principal sólo en ausencia de cualquiera de las fobias. Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse varios ataques graves de ansiedad vegetativa al menos durante el período de un mes: ◦ En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo. ◦ No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o previsibles. ◦ En el período entre las crisis el individuo debe además estar relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad anticipatoria leve. El diagnóstico diferencial de las crisis de angustia resulta difícil si se tiene en cuenta que no siempre existe una relación exclusiva entre el diagnóstico y el tipo de crisis de angustia. Antidepresivos y/o ansiolíticos como las benzodiazepinas TRATAMIENTO Psicoterapia cognitivoconductual,incluyendo terapia de exposición ¡GRACIAS!
