aprende a actuar Diseño y prescripción de tareas en psicoterapia Marcelo R. Ceberio Paul Watzlawick Si quieres ver, aprende a actuar Si quieres ver, Marcelo R. Ceberio Paul Watzlawick Colección Interacciones Si quieres ver, aprende a actuar Marcelo R. Ceberio Paul Watzlawick Si quieres ver, aprende a actuar Diseño y prescripción de tareas en psicoterapia Ceberio, Marcelo R. Si quieres ver, aprende a actuar : Diseño y prescripción de tareas en psicoterapia / Marcelo R. Ceberio y Paul Watzlawick. - 1a ed. - Buenos Aires : Teseo, 2010. 340 p. ; 20x13 cm. - (Interacciones) ISBN 978-987-1354-61-0 1. Psicoterapia. I. Watzlawick, Paul II. Título CDD 616.89 © Editorial Teseo, 2010 Buenos Aires, Argentina ISBN 978-987-1354-61-0 Editorial Teseo Hecho el depósito que previene la ley 11.723 Para sugerencias o comentarios acerca del contenido de esta obra, escríbanos a: [email protected] www.editorialteseo.com Introducción Viejas y nuevas creencias en psicoterapia En pleno siglo XXI, no puede sostenerse la convicción de que la explicación y el darse cuenta de lo que le sucede a las personas puede ser el único recurso al que debe apelar un terapeuta para lograr el cambio en su paciente. Creer que explicar e interpretar los sucesos no puede constituirse en el camino unívoco para modificar los conflictos. Comprender claramente qué es lo que sucede, en principio, es uno de los primeros tramos para plantear ingresar en el territorio de lo cognitivo mediante redefiniciones, o en plano emocional movilizando la angustia y la bronca, etc., o en lo pragmático mediante acciones que desestructuren la cibernética desarrollada hasta el momento. Asimismo, y haciendo pie en las teorías constructivistas más modernas, como teorías del conocimiento, no puede sostenerse que el insight es la posibilidad única de cambio. En principio, porque lo que el terapeuta le puede devolver al paciente no es la verdad absoluta –entendiendo que ésta no existe–, sino solamente una versión, otra historia diferente a la historia que cuente el paciente. En este sentido, la narración de lo que le sucede es tan solo un cuento de los hechos, la labor terapéutica consiste en contar otro cuento que pueda calzar con la cognición del paciente. Menos puede pensarse el cambio solamente mediante la reflexión, cuando se tiene en cuenta las reverberancias del problema en el sistema. Si el problema se halla severamente fijado al circuito, quiere decir que no sólo se halla el problema sino también el problema de su rigidez y perpetuación en el tiempo. Razón por la que una explicación, por más sólida que parezca, resulta ineficiente para semejante peso en el sistema. Tampoco es posible aceptar que las únicas vías de acceso son las intervenciones verbales. Actuar una nueva psicoterapia implica no apelar solamente a los recursos de la palabra: los canales de introducción de información que posibilita el cuerpo, hacen que el psicodrama o cualquier técnica corporal sea la puesta en marcha del lenguaje analógico. Acercarse o alejarse en el espacio físico en determinados momentos de la sesión, la mirada, un gesto frente a un relato, etc., son intervenciones en sí mismas que influencian a través de datos que se intentan transmitir, reflexiones, afectos, en síntesis, mensajes que reformulen la perspectiva que se tiene acerca del problema. O sea, la terapia fue concebida, y todavía lo es, como una relación en donde se transita por un canon de palabras que se intercambian, donde la asimetría relacional que caracteriza el vínculo terapéutico otorga cierto peso a aquel que se halla jerárquicamente por arriba del otro, en este caso, el profesional. Donde en tal complementariedad uno hipotetiza y explicita como certeza y el otro acepta sin cuestionamientos o, por lo menos, con mayor o menor grado de resistencias (no está en juego que el terapeuta pueda equivocarse en su apreciación, si el paciente no cambia se debe a que inconscientemente se resiste y se defiende). Tal asimetría de la relación terapéutica no es mala ni buena, solamente es una característica de la interacción, y puede capitalizarse en función de reforzar el efecto de las intervenciones. O sea, influenciar de una manera positiva revistiendo el discurso del profesional de un tenor de importancia, cuestión de accionar de manera rápida y eficaz. Lejos, entonces, se halla esta asimetría en la relación terapeuta-paciente, de la creencia de que el terapeuta es el portador de la verdad, el one up solamente opera un uso estratégico en pos del cambio. Desde esta perspectiva, invitar a una mayor horizontalidad en el vínculo raya en lo ideológico: si el terapeuta observa que su intervención no arrojó los resultados que esperaba, deberá rebajar sus niveles de omnipotencia y narcisismo, aceptando que a veces su devolución está fuera de timing, que su estrategia no fue la adecuada o que su interpretación no calzó, etc., antes de ajustar la hipótesis de que el paciente resiste. Que, por otra parte, también la suya pudo resultar una intervención adecuada y el sistema resistirse al cambio. Pero dentro del quantum de dogmatismo que se acata, existe también la afirmación de que tales intervenciones verbales que realiza un profesional deben ceñirse estrictamente al espacio de la sesión. Quiere decir que la psicoterapia sigue curso en el espacio semanal y allí queda. Palabras, misiles reflexivos, tenazas que desabrochan de cuajo creencias severamente instauradas, deben implementarse en la hora semanal. Nada de extras ni de llamados telefónicos. La convención del día y la hora fijos, eso es, una convención. Es factible aplicar tal regla, pero no de una manera rígida. En algunos casos puede ser beneficioso como parte de la táctica del tratamiento, en otros, es importante la diversificación de los horarios y de la frecuencia, donde de acuerdo con la planificación de los objetivos y de los grados de urgencia, pueden colocarse sesiones cada 10 o 15 días, una por mes, o dos por semana. Cuando un terapeuta utiliza prescripciones de comportamiento, es factible realizar seguimientos telefónicos. Controles que permiten un trabajo más intenso en pos de desestructurar circuitos petrificados. Pero también el uso del teléfono se delimita en los casos de urgencia, después de sesiones con grandes movilizaciones, conducción de situaciones críticas, etc. Mediante los llamados pueden gestarse consejos, reflexiones, nuevos planteos, en síntesis, el uso del teléfono es una prolongación de las sesiones terapéuticas fuera de los horarios de sesión. Existe otro dogmatismo que refiere al espacio físico donde se desenvuelve la sesión: debe remitirse únicamente al consultorio. Un bar, un domicilio del paciente, una caminata en un parque, y todo lo que se desarrolle fuera de la oficina del terapeuta son estrategias y, más que estrategias, flexibilidades del profesional que no deben ponerse en juego. Esta prohibición tácita ha dilapidado múltiples y creativas posibilidades de abordaje. Solamente algunos atrevidos han realizado sesiones de terapia familiar con las familias en su hábitat. O con algunos pacientes sedentarios u obesos mediante caminatas reflexivas; o aquellos que logran soltarse en otros lugares como bares o plazas, etc. Con estas propuestas no se plantea desarrollar otros dogmatismos, sino que el terapeuta pueda gozar con el permiso de utilizar otros espacios alternativos como forma de dinamizar las sesiones y facilitar el emergente de material a trabajar. En oportunidades desgraciadas, el contexto es el que obliga a adecuarse a desarrollar sesiones de manera no ortodoxa. Catástrofes en las que se debe trabajar en el lugar del hecho, emergencias o crisis en donde el paciente es atendido en su domicilio, infraestructura hospitalaria decadente donde (como siempre la salud mental se encuentra relegada en los presupuestos) se inventan consultorios en la cafetería del hospital, salas de espera, bancos del parque interno del hospital, etc. Uno de los elementos que alcanzan mayor aceptación, y prácticamente se encuentran incorporados a la masividad de los modelos terapéuticos, es entender la psicoterapia no únicamente en forma individual sino que la pareja y la familia puedan gozar de un estatus dentro de las especialidades profesionales y en las planificaciones de tratamiento. Es interesante haber llegado a esta apertura, ya que –si bien algunas líneas ultraortodoxas mantienen la concepción de lo individual–, treinta años atrás, por arrojar ligeramente una cantidad de años, el mundo profesional se parapetaba en un trabajo con el individuo de una manera lineal, en la exploración de su historia y dentro de ella sobre sus traumas. No obstante, muchos de los modelos terapéuticos trabajan con la familia y la pareja pero no con el sistema. O sea, observan a la familia o la pareja desde una óptica sumativa, trabajan de manera individual con el grupo, escotomizando una serie de datos que proporcionan las interacciones y ciñéndose a los fueros individuales en la explicación de las conductas. Desde allí construyen sus hipótesis, que serán el soporte epistemológico de las intervenciones, que a su vez tendrán su impacto en lo pragmático y de manera indirecta enseñan a entender los problemas humanos. Así se reproduce una manera de conocer lineal e individual y a no asumir responsabilidades en las influenciabilidades de nuestras conductas en las interacciones. Otra de las situaciones que nos resultan propiamente cómicas, es escuchar –todavía– de ciertas personas, especialmente maridos rígidos y médicos extremadamente biologistas, expresiones acerca de la psicoterapia como: “Yo no creo en la psicología”. Como si el área de la psicoterapia, más que ciencia fuese una religión en la cual se cree o no se cree. Es notable tal ignorancia, principalmente escuchar que los médicos, en pleno siglo XXI realizan semejante negación o semejante confusión de niveles lógicos hablando de creencias en términos como ciencia y religión. Todas estas, para nosotros, infortunadas posiciones, todavía cobran vigencia en algunos sectores que representan la ortodoxia terapéutica. Sectores que defienden a ultranza criterios que bien pueden llamarse anacrónicos, con relación a que ciñen teorías elaboradas en los comienzos del siglo pasado e intentan hacerlas subsistir imponiéndolas sin pulir adapativamente ninguna de sus aristas. La idea de que estas actitudes son tomadas como parte de un proceso de transición hace que sea más tolerable el punto de vista que se puede tener hacia ellas. Pero, reconocemos que resulta insoportable que estos sectores mantengan ideas nacidas en otros contextos sociales, políticos y económicos y que, si bien pueden adecuarse a otros contextos, no desestructuren márgenes y menos se actualicen. Muchos de ellos son los que todavía apuestan encarnizadamente a la objetividad. Creen, entre otras cosas, que en la relación terapéutica es posible que el profesional tome distancia –se disocie– e intervenga sin poner en juego sus creencias, valores, historia, en síntesis, su estructura conceptual, de la cual, el modelo terapéutico es solamente una parte. ¡Objetivamente, Dr., qué me puede decir! / La verdad es que Ud. / Con certeza le puedo decir que..., son expresiones típicas que no se remiten a la vida cotidiana únicamente, sino que son los mismos profesionales quienes solventan estas expresiones. Desprecian y hasta miran con descalificación lo que se tilda de subjetivo. El término “subjetividad” siempre ha sido desdeñado tanto por el ámbito de la ciencia como por el cotidiano. En esta era, a la que algunos rotulan como posmoderna, se replantea la subjetividad en plan reivindicador y se entiende la objetividad como una utopía. Los límites de objetividad se demarcan en la subjetividad, o sea, se puede ser más objetivo dentro de la subjetividad. En este sentido, la subjetividad se halla en un nivel lógico superior que la objetividad. Todos los hechos son subjetivos, se puede estar más o menos involucrado, pero siempre nuestra presencia –en función de la cibernética– pauta el objeto observado, como nuestra percepción –en función de nuestra estructura cognitiva– influye nuestra perspectiva del objeto. Es lógico que el profesional sea más objetivo que el paciente involucrado en la problemática de la familia, pero más objetivo dentro de la subjetividad del vínculo que establece con la familia y desde su lente pautado por sus estructuras conceptuales, sistema de creencias y escala de valores. Todas estas conceptualizaciones que competen al paradigma clásico –que a pesar de estar perimidas continúan manteniendo vigencia– forman parte del despotismo terapéutico que plantea como opción válida la palabra y opinión del profesional en desmedro de la del paciente. Esta posición, que raya con la omnipotencia, forma parte de un circuito complementario en donde el paciente deposita todo el poder en el terapeuta. Su palabra es sentencia, pero, tal vez, el problema no radique en este punto, siempre y cuando el terapeuta aproveche esta depositación y la transforme en recurso terapéutico, cuestión de hacer más efectivo el mensaje que intenta transmitir. El problema radica en que el terapeuta se crea todopoderoso y haga de sus intervenciones geniales y objetivas parábolas incuestionables. Es esta misma omnipotencia la que lleva a atrincherarse en el modelo de psicoterapia tradicional y dignificarlo como el único posible y, simultáneamente, descalificar cualquier otro modelo. Esta descalificación (en el mejor de los casos, en otros, es desconfirmación) tiene su base en la ignorancia y el desconocimiento del soporte teórico y la forma de actuación de cualquiera de las otras líneas terapéuticas. Estas actitudes son las que impiden una convivencia armónica de modelos y tener luchas de poderes que impiden capitalizar para sí herramientas clínicas de multiplicidad de corrientes. Solamente algunos osados y flexibles intentan producir este acople de modelos y son tildados de eclécticos, en esa afanosa tendencia a incluir bajo algún rótulo las acciones que se desarrollan en psicoterapia. En esta misma línea de reflexión se distingue de manera absurda el psicoanálisis de la psicoterapia o de la psicología. Nunca, a decir verdad, entendimos claramente el porqué de tal distinción, pero tampoco aquellos que la difunden pueden dar el aval de tal afirmación. La razón parece hallarse no en motivos de teoría sino en los juegos de poderes. La afanosa lucha por distinguir e hipervalorar la corriente psicoanalítica lleva a sus seguidores a colocar el modelo al mismo nivel que las psicoterapias: esta disquisición no es más ni menos que una confusión de niveles lógicos. Las psicoterapias son terapias de la psique, por ende, se encuentran en un nivel lógico superior. El psicoanálisis como tal es una de ellas, con lo cual se lo ubica en un nivel por debajo. Esta pulseada de rivalidades cimienta, en parte, la descalificación a la que hacíamos referencia anteriormente. Hacer psicoterapia en este siglo no se iguala a ningún otro período. Cuando cambian los contextos donde se desarrollan los problemas humanos, los problemas no son los mismos. Las crisis sociales, políticas y económicas han variado tanto cuantitativa como cualitativamente, razón por la que los agentes de salud mental no pueden actuar efectivamente si no contemplan estos cambios que obligan a modificar sus parámetros teóricos, pragmáticos e ideológicos. Si quieres ver, aprende a actuar es un texto que intenta colaborar a construir una psicoterapia que se aleje de los parámetros tradicionales. No porque tales parámetros sean inaceptables, y menos por descalificarlos, sino porque si los modelos clásicos se han –lamentablemente– vuelto ortodoxos, cada vez el mundo tiende a alejarse de las rigideces, acercándose a la flexibilidad de complementar puntos de vista y evitar confrontarlos (aunque tal vez resulte arriesgado esgrimir esta posición). El título se debe a una frase del famoso cibernetista Heinz von Foerster (1988) con relación al conocer. Frase que hace eco en Paul Watzlawick en el artículo del mismo nombre y que constituye la antesala del libro El arte del cambio (Nardone y Watzlawick.1992). Frase que quiebra el modelo de conocimiento clásico que sostiene la explicación y el insight como preludio del cambio. Que implica invertir el supuesto de la reflexión como prólogo de solución de problemas. Contrariamente, propone que prescribir acciones nuevas permiten recursividades nuevas que tendrán sus impregnaciones en la lente cognitiva del observador. Acciones que serán pautadas de manera original por el terapeuta, a sabiendas de que son la oportunidad para crear nuevas reverberancias en dirección a la salud. En este sentido, son transgresoras a la concepción clásica sobre el cambio terapéutico. Entonces, las traducciones obligadas de la frase se centran en: si quieres cambiar aprende a obrar de otra manera / Si deseas construir el mundo desde otra mirada, desarrolla acciones nuevas / Si quieres conocer o ampliar tu mapa, modifica tus acciones / etc. Esta orientación es la síntesis que avala el uso de las prescripciones de comportamiento. El hecho de prescribir conductas nace de la mano de Milton Erickson, quien, de manera intuitiva, aplicaba acciones pautadas para ser cumplidas fuera del espacio de la sesión. Pero su verdadera sistematización se debe al grupo de Palo Alto, que estructuraron y sustentaron de manera teórica el porqué y para qué de su implementación. Prescribir es un arte maravilloso. Arte, porque su diseño obliga a que el terapeuta apele a la creatividad de inventar otras posibilidades a las convencionalmente usadas por la mayoría de las personas. Es decir, deberá usufructuar de su hemisferio derecho, buscar acciones alternativas, exceder su cuadratura conceptual, ser flexible. Arte, porque para proponer una prescripción, y más aquellas que alteran las lógicas del raciocinio, es necesario utilizar los vericuetos de la retórica, persuadir con la gestualidad, hablar el lenguaje del consultante. Pero no solamente es maravilloso el proceso porque se constituye en un acto de arte, sino también, porque una prescripción bien aplicada, adecuada para el caso, brinda espectaculares y eficaces resultados. Como herramientas, cierran el amplio expectro de intervenciones clínicas. Un terapeuta puede ingresar información nueva en los sistemas desde flancos cognitivos, emocionales y ahora pragmáticos. El cambio en psicoterapia, entonces, cabe concebirlo desde múltiples caminos: tanto en redefiniciones cognitivas que lleven a sentir y actuar de manera diferente; como perturbaciones emocionales que generen reformulaciones cognitivas y sus consecuentes acciones nuevas; como acciones diversas a las estipuladas al momento, que lleven a una reflexión que reestructure emociones y cogniciones. Todo en un todo recursivo. En lo que respecta a la estructura del libro, el lector encontrará cinco capítulos que parten de aspectos introductorios (capítulo l), donde se plantean cuestiones cibernéticas y constructivistas acerca de la construcción de realidades, en el intento por definir parámetros teóricos sobre el cambio en la cotidianidad y en la psicoterapia, como también recorrer de manera sintética la gama de herramientas sistémicas que devienen de la hipnoterapia. En el capítulo ll se entra de lleno en las prescripciones, en donde se las define, se plantean los requisitos para desarrollarlas, su forma de aplicación, además de las diversas clases de prescripciones, desde sus versiones más directas hasta las paradojales. Esta discriminación se especifica en el resto de los capítulos donde en cada uno se desarrollan los aspectos teóricos y epistemológicos de los tipos de prescripciones. Pero además, se han confeccionado arbitrariamente una serie de subdivisiones con los ejemplos correspondientes por cada clase de tarea. Las tareas directas son explicadas en el capítulo lll. Sus avales teóricos dan cuerpo a una serie de aplicaciones de esta clase de prescripciones. Por ejemplo, en los rituales de despedida, listados, contratos, centradas en la autoestima, etc. Mientras que en el capítulo lV las prescripciones paradojales son las protagonistas. En la primera parte se desarrollan las prescripciones de síntomas aplicadas a los trastornos fóbicos y de pánico, problemas sexuales, juegos de pareja, redefiniciones de identidad, evitar la confrontación, entre otras. La segunda parte explica las de desviación, centradas en los ejemplos del uso de la planilla de chequeo de síntomas y la libreta de anotaciones. La tercera y última discrimina las tareas de desplazamiento tanto espaciales como de intensidad y temporales. En las conclusiones, y a modo de cierre, se trazan una serie de hipótesis que explican cuando una prescripción no se cumple tanto por dificultades del paciente como por las del terapeuta. A la vez –y para no quedarnos varados en la descripción– se proporcionan una serie de formas de intervención en el desenlace de las prescripciones. Con respecto a la clasificación de prescripciones, tanto en las tareas que componen las directas como las paradojales, como señalamos, tal clasificación es totalmente arbitraria y se ha efectuado sobre la base de la experiencia. Razón por la que se podría decir que no son todas las clases posibles, sino que solamente algunas que pueden favorecer al profesional en su labor en la psicoterapia. De todas maneras, resultaría utópico cuantificar y cualificar
