ÍNDICE GENERAL Página PRESENTACIÓN I. 1. 2. 3. II. 1. 2. 3. 4. 5. 5.1. 5.2. 5.3. 6. 6.1. 6.2. 7. 7. ASPECTOS METODOLÓGICOS Procedimientos para el cálculo de tasas y otros aspectos metodológicos. Fuentes de datos utilizadas. Clasificación de enfermedades. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LA POBLACIÓN MAPUCHE RESIDENTE EN EL ÁREA DE COBERTURA DEL SERVICIO DE SALUD ARAUCO Área de cobertura del Servicio de Salud Arauco. Red asistencial. Antecedentes sociodemográficos. Antecedentes socioeconómicos. Perfil de mortalidad. Características generales de la mortalidad. Mortalidad infantil. Causas de mortalidad en población Mapuche y No Mapuche. Perfil de morbilidad. Egresos Hospitalarios. Enfermedades de Notificación Obligatoria. Situación de la Tuberculosis. Conclusiones y recomendaciones. ANEXO Nº 1: INDICADORES ESPECÍFICOS PARA LA COMUNA DE TIRÚA ANEXO Nº 2: TABULADOS BÁSICOS ÍNDICE DE GRÁFICOS Página Gráfico N° 1 Gráfico N° 2 Gráfico N° 3 Gráfico N° 4 Gráfico N° 5 Gráfico N° 6 Gráfico N° 7 Gráfico N° 8 Gráfico N° 9 Gráfico N° 10 Gráfico N° 11 Gráfico N° 12 Gráfico N° 13 Gráfico N° 14 Gráfico N° 15 Gráfico N° 16 Gráfico N° 17 Gráfico N° 18 Gráfico N° 19 Gráfico N° 20 Gráfico N° 21 Gráfico N° 22 Gráfico N° 23 Gráfico N° 24 Gráfico N° 25 Gráfico N° 26 Gráfico N° 27 Gráfico N° 28 Gráfico N° 29 Gráfico N° 30 Gráfico N° 31 Gráfico N° 32 Proporción de población mapuche por comuna. SS Arauco Distribución de la población mapuche por comuna. SS Arauco Índice de masculinidad por comuna, según pertenencia a pueblos indígenas Índices de envejecimiento Población Mapuche - Población No Indígena. Total país Índice de envejecimiento según pertenencia a pueblos indígenas. Provincia de Arauco Índice de envejecimiento por sexo, según pertenencia a pueblos indígenas. Provincia Arauco Pirámide edades población mapuche SS Arauco Pirámide edades población mapuche Comuna de Lebu Pirámide edades población mapuche Comuna de Arauco Pirámide edades población mapuche Comuna de Cañete Pirámide edades población mapuche Comuna de Contulmo Pirámide edades población mapuche Comuna de Curanilahue Pirámide edades población mapuche Comuna de Los Álamos Pirámide edades población mapuche Comuna de Tirúa Distribución relativa de la población por situación socioeconómica, según pertenencia a pueblos indígenas Porcentaje de población en situación de pobreza por comuna, según pertenencia a pueblos indígenas Porcentaje de analfabetismo por comuna, según pertenencia a pueblos indígenas Tasa de participación económica por pertenencia a pueblos indígenas Evolución de la tasa de mortalidad general. Mapuche-No Mapuche. (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Evolución de la tasa bruta de mortalidad por sexo. Mapuche - No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Evolución de la tasa bruta de mortalidad por grandes grupos de edad. Mapuche - No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Tasa bruta de mortalidad por comuna. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2001-2003) Tasa bruta de mortalidad por comuna. Mapuche – No Mapuche (Trienio 2004-2006) Evolución RR de morir Mapuche / No Mapuche por comuna. (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Tasa ajustada de mortalidad general. Mapuche - No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Evolución RR mortalidad ajustada. Mapuche - No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Tasa ajustada de mortalidad por sexo. Mapuche - No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Tasa de mortalidad infantil. Mapuche-No Mapuche. (Trienios 20012003 y 2004-2006) Distribución relativa defunciones por gran grupo de causa de muerte. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2001-2003) Distribución relativa defunciones por gran grupo de causa de muerte. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) Tasa ajustada de mortalidad por grandes grupos de causa. Mapuche No Mapuche (Trienio 2001-2003) Tasa ajustada de mortalidad por grandes grupos de causa. Mapuche No Mapuche (Trienio 2004-2006) Gráfico N° 33 Gráfico N° 34 Gráfico N° 35 Gráfico N° 36 Gráfico N° 37 Gráfico N° 38 Gráfico N° 39 Gráfico N° 40 Gráfico N° 41 Gráfico N° 42 Gráfico N° 43 Gráfico N° 44 Gráfico N° 45 Gráfico N° 46 Gráfico N° 47 Gráfico N° 48 Gráfico N° 49 Gráfico N° 50 Gráfico N° 51 Gráfico N° 52 Tasa ajustada de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio. Mapuche - No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 20042006) Tasa ajustada de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio según comuna. Mapuche - No Mapuche (Trienio 20012006) Tasa ajustada de mortalidad por cáncer. Mapuche - No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Tasa ajustada de mortalidad por cáncer según comuna. Mapuche - No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Tasa ajustada de mortalidad por Traumatismos. Mapuche-No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Tasa ajustada de mortalidad por Traumatismos según comuna. Mapuche-No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Tasa ajustada de mortalidad por suicidio. Mapuche-No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Distribución relativa egresos hospitalarios SS Arauco por gran grupo de enfermedad. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) Distribución relativa egresos hospitalarios residentes en la comuna de Lebu por gran grupo de enfermedad. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) Distribución relativa egresos hospitalarios residentes en la comuna de Arauco por gran grupo de enfermedad. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) Distribución relativa egresos hospitalarios residentes en la comuna de Cañete por gran grupo de enfermedad. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) Distribución relativa egresos hospitalarios residentes en la comuna de Contulmo por gran grupo de enfermedad. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) Distribución relativa egresos hospitalarios residentes en la comuna de Curanilahue por gran grupo de enfermedad. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) Distribución relativa egresos hospitalarios residentes en la comuna de Los Álamos por gran grupo de enfermedad. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) Distribución relativa egresos hospitalarios residentes en la comuna de Tirúa por gran grupo de enfermedad. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) Tasa ajustada incidencia ENO. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2001-2003) Tasa ajustada incidencia ENO. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) Tasa ajustada incidencia TBC. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2001-2003) Tasa ajustada incidencia TBC. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) Tasa ajustada de mortalidad por TBC y secuelas TBC. Mapuche-No Mapuche. (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) ÍNDICE DE TABLAS Página Tabla N° 1 Tabla N° 2 Tabla N° 3 Tabla N° 4 Tabla N° 5 Tabla N° 6 Tabla N° 7 Tabla N° 8 Tabla N° 9 Tabla N° 10 Tabla N° 11 Tabla N° 12 Tabla N° 13 Tabla N° 14 Grandes grupos de enfermedad CIE 10 Red asistencial del Servicio de Salud Arauco Distribución de la población por comuna, según pertenencia a pueblos indígenas. SS Arauco Índices de envejecimiento poblacional por comuna, según pertenencia a pueblos indígenas Distribución relativa de la población por nivel educacional, según pertenencia a pueblos indígenas Distribución relativa de la PEA ocupada por rama de actividad económica, según pertenencia a pueblos indígenas Distribución relativa de la PEA ocupada por categoría ocupacional, según pertenencia a pueblos indígenas Distribución relativa de la población por sistema de salud, según pertenencia a pueblos indígenas Distribución relativa muertes por Cáncer según localización. MapucheNo Mapuche (Trienio 2001-2003) Distribución relativa muertes por Cáncer según localización. MapucheNo Mapuche (Trienio 2004-2006) Distribución relativa muertes por Traumatismos según causa específica. Mapuche-No Mapuche (Trienio 2001-2003) Distribución relativa muertes por Traumatismos según causa específica. Mapuche-No Mapuche (Trienio 2004-2006) Distribución relativa ENO Seleccionadas por pertenencia a pueblos indígenas (Trienio 2001-2003) Distribución relativa ENO Seleccionadas por pertenencia a pueblos indígenas (Trienio 2004-2006) ÍNDICE DE FIGURAS Página Figura N° 1 Figura N° 2 Figura N° 3 Figura N° 4 Figura N° 5 Figura N° 6 Figura N° 7 Procedimiento de inclusión de variable etnia en los registros de morbimortalidad Área de cobertura del Servicio de Salud Arauco Red Asistencial Servicio de Salud Arauco Comparación entre las principales causas de muerte en el país y las poblaciones Mapuche y No Mapuche del SS Arauco (Trienio 20012003) Comparación entre las principales causas de muerte en el país y las poblaciones Mapuche y No Mapuche del SS Arauco (Trienio 20042006) Comparación entre las principales causas de muerte en mujeres Mapuche y No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Comparación entre las principales causas de muerte en hombres Mapuche y No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) PRESENTACIÓN Desde la década de los ’80, en toda América Latina, los pueblos indígenas han emergido como actores políticos activos, demandando a los Estados el reconocimiento, promoción y defensa de sus derechos colectivos, históricamente vulnerados. Este no es un fenómeno exclusivo del subcontinente, sino un proceso global que surge tras el fin de la guerra fría, y forma parte de una diversidad de luchas por los derechos humanos en un mundo globalizado y multicultural (CEPAL, 2007). Como parte de este proceso, en la doctrina de derechos humanos se ha llegado a un consenso en dos aspectos sustantivos referentes a los derechos de los pueblos indígenas: por un lado, la necesidad de garantías especiales de los derechos y libertades fundamentales de aplicación general; y, por el otro, el reconocimiento y positivización de derechos colectivos específicos, estableciendo estándares para estos pueblos; en otras palabras, el igual disfrute de los derechos humanos y, al mismo tiempo, el derecho a ser colectivos diferentes (CEPAL, 2007). En este contexto, durante las últimas dos décadas los Estados latinoamericanos progresivamente han ido reconociendo en sus constituciones y legislaciones nacionales, con diferentes grados de avance, estos derechos. En Chile, la recuperación de la democracia a fines de la década de los ‘80, generó también condiciones para el reconocimiento del carácter pluriétnico y multicultural del país, cuestión que se ha materializado en medidas legislativas, como la Ley 19.253 o Ley Indígena, en programas especiales orientados a superar las brechas de equidad en el desarrollo social y económico que afectan a los pueblos originarios y, más recientemente, en la ratificación del Convenio 169 de la OIT. El sector salud no ha estado ajeno a este proceso y, desde mediados de los ’90, ha diseñado, con la participación de los pueblos indígenas, estrategias y programas que buscan desarrollar modelos de atención y gestión culturalmente pertinentes, asumiendo así la responsabilidad de contribuir a superar las grandes brechas de equidad entre poblaciones indígenas y no indígenas en materia de salud. En este contexto, a partir del año 2003, el Ministerio de Salud, a través del Programa de Salud y Pueblos Indígenas, viene desarrollando sistemáticamente una línea de investigación epidemiológica cuyo fin es contribuir al desarrollo y fortalecimiento de políticas y programas culturalmente pertinentes y geográficamente localizados; y, aportar en la identificación de las brechas de acceso a la atención de salud, pues ellas representan una medida objetiva de la discriminación estructural que los pueblos indígenas han experimentado desde el momento del contacto con las sociedades no indígenas y que se ha institucionalizado desde la formación del estado-nación chileno. (Peredo, 2004; CEPAL, 2006) En el marco de esta iniciativa, se han realizado una serie de diagnósticos epidemiológicos básicos, que permiten diferenciar la situación de salud de las poblaciones indígenas y no indígenas en las áreas de cobertura de los Servicios de Salud Arica, Iquique y Araucanía Sur. Los indicadores relevados mostraron que tanto aymara como Mapuches se encuentran en una etapa de transición epidemiológica prolongada y polarizada, en que coexisten al mismo tiempo las enfermedades asociadas a la modernidad (degenerativas y crónicas) y las propias del subdesarrollo (tuberculosis y hepatitis A, entre otras), en un contexto de agudización de las desigualdades sociales en materia de salud. Otro rasgo común en estos perfiles, es la sobremortalidad indígena, medida a través de tasas brutas de mortalidad, con riesgos un 30% más alto, para los Mapuche del área lafkenche de La Araucanía; y, un 50% mayor para los indígenas del extremo norte. La sobremortalidad infantil, también es una situación presente en las tres áreas hasta ahora estudiadas. Estos perfiles constituyen una primera etapa del desarrollo de una epidemiología con enfoque sociocultural. A través de ellos, se aporta información científicamente fundada de morbimortalidad, que puede ser utilizada por los equipos locales de salud y las comunidades indígenas en la planificación de estrategias colectivas e interculturales para abordar los problemas de salud identificados. Para ello, es necesario profundizar estos diagnósticos, aún tributarios de una epidemiología clásica, a través de procesos colectivos de validación cultural, que permitan incluir (en un substrato explicativo, primero; y, de medición, después) las propias categorías de enfermedad de los pueblos indígenas, así como la vinculación de la comunidad con el territorio, eje del desarrollo del pensamiento indígena y base de la autonomía en salud. Con este nuevo perfil se amplía el conocimiento sobre la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile, aportando indicadores de morbi-mortalidad diferenciados para población Mapuche y No Mapuche residentes en la Provincia de Arauco, que -esperamos- sirvan de base para planificar acciones de salud acordes a la realidad epidemiológica local, que contribuyan a superar las brechas de equidad que se evidencian en este estudio. I. ASPECTOS METODOLÓGICOS 1. Procedimientos para el cálculo de tasas y otros aspectos metodológicos En las primeras fases del Proyecto de Epidemiología Sociocultural del MINSAL, se levantaron indicadores de morbi-mortalidad diferenciados para pueblos indígenas y poblaciones no indígenas de tres regiones del país para el período 2001-2003, utilizando como denominador en el cálculo de tasas los antecedentes del Censo de Población Vivienda de 20021. La necesidad de contar con información más actualizada, motivó la ampliación del corte temporal de los estudios, extendiéndolo al trienio siguiente: 2004-2006. Para ello, se ha optado por usar la proyección de población por sexo y grupos de edad generada por el DEIS-MINSAL, correspondiente al año 2005, que representa a la población a la mitad del nuevo período. Se mantiene así una metodología consistente para los dos trienios. Dado que esta proyección no distingue a la población indígena de la no indígena, se ha optado por mantener proporción de población indígena para cada grupo etario y sexo que fue registrada en el Censo de 2002. (Ver Anexo). A través de la implementación del Proyecto de Epidemiología con enfoque Sociocultural del MINSAL, se ha ido consolidando una metodología para el diseño y construcción de perfiles epidemiológicos básicos, que posibilita el análisis diferenciado de la situación de salud de poblaciones indígenas y no indígenas. Esta metodología implica, en lo principal, el uso de distintas fuentes de información y la inclusión, en las bases de datos disponibles, de variables que, combinadas, permiten distinguir a la población indígena del resto de la población. Estas variables son: 1 Presencia de apellidos indígenas: Este es el criterio más utilizado en los estudios epidemiológicos de poblaciones indígenas en el país. Operativamente, se considera indígena todo caso que registre al menos un apellido indígena. Presencia de apellidos hispanos históricamente asociados a territorios tradicionales indígenas. Para la operacionalización de este criterio, en este caso, se recurrió a los registros de los Títulos de Merced, identificando en ellos a los titulares con apellidos hispanos. Así, un caso que registrara alguno de estos apellidos y residiera en el respectivo territorio, fue considerado indígena. Acreditación de la calidad de indígena en los registros de la Corporación Nacional de Desarrollo Indígena (CONADI). La inclusión de este criterio implica verificar, a través del RUT, la calidad de mapuche de los casos registrados en las bases de datos de morbimortalidad del MINSAL. Ver perfiles epidemiológicos básicos de la población aymara de los Servicios de Salud Arica e Iquique y el perfil epidemiológico de los Pueblos Kaqwésqar, Yámana y Mapuche-williche de la Región de Magallanes. (Oyarce y Pedrero, 2006, 2007 y 2009) Figura N° 1 Procedimiento de inclusión de variable etnia en los registros de morbi-mortalidad Una vez incluida la “variable etnia” en las bases de datos, es posible construir indicadores convencionales de salud (tasas, riesgos relativos, etc.) Se debe tener presente que se trata de indicadores promedio para cada uno de los períodos considerados, construidos según el siguiente procedimiento: 2. 3. Fuentes de datos utilizadas Bases de datos de defunciones para el período 2001-2006, aportados por el DEIS, Departamento de Epidemiología y por el Servicio de Salud Arauco. Puesto que los registros ministeriales para los años 2001-2002 no consignan los nombres de los fallecidos, las bases de datos fueron homologadas con las del Servicio de Salud, que consigna esta información. Igualmente éstas incluyen antecedentes sobre la residencia, lo que permitió operacionalizar el segundo de los criterios de inclusión de la variable etnia, ya mencionado. Bases de datos de egresos hospitalarios registrados en los cinco hospitales del SS Arauco para el período 2004-2006 Bases de datos de Enfermedades de Notificación obligatoria para el período 20012006, aportadas por el DEIS del MINSAL. Clasificación de enfermedades Para todos los procesos estadísticos se utilizó el Sistema de Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Otros Problemas de Salud (CIE 10), que organiza las entidades morbosas en 21 grandes grupos. Este sistema es usado mundialmente para generar estadísticas de morbi-mortalidad Tabla Nº 1 Grandes grupos de enfermedad CIE 10 Capítulo Códigos Título I A00-B99 Ciertas enfermedades infecciosas y parasitarias II C00-D48 Neoplasias III D50-D89 Enfermedades de la sangre y de los órganos hematopoyéticos y otros trastornos que afectan el mecanismo de la inmunidad IV E00-E90 Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas V F00-F99 Trastornos mentales y del comportamiento VI G00-G99 Enfermedades del sistema nervioso VII H00-H59 Enfermedades del ojo y sus anejos VIII H60-H95 Enfermedades del oído y de la apófisis mastoides IX I00-I99 Enfermedades del sistema circulatorio X J00-J99 Enfermedades del sistema respiratorio XI K00-K93 Enfermedades del aparato digestivo XII L00-L99 Enfermedades de la piel y el tejido subcutáneo XIII M00-M99 Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo XIV N00-N99 Enfermedades del aparato genitourinario XV O00-O99 Embarazo, parto y puerperio XVI P00-P96 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal XVII Q00-Q99 Malformaciones congénitas, deformidades y anomalías cromosómicas XVIII R00-R99 Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte XIX S00-T98 Traumatismos, envenenamientos y algunas otras consecuencias de causa externa XX V01-Y98 Causas extremas de morbilidad y de mortalidad XXI Z00-Z99 Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los Servicios de Salud XXII U00-U99 Códigos para situaciones especiales II. PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LA POBLACIÓN MAPUCHE RESIDENTE EN EL ÁREA DE COBERTURA DEL SERVICIO DE SALUD ARAUCO 1. Área de cobertura del Servicio de Salud Arauco ´ El Servicio de Salud de Arauco atiende las necesidades de salud de la población residente en la Provincia del mismo nombre en la Región de Bío Bío, involucrando las comunas de Curanilahue, Lebu, Los Álamos, Cañete, Contulmo, Tirúa y Arauco Figura Nº 2 Área de cobertura del Servicio de Salud Arauco 2. Red Asistencial En la Provincia de Arauco existen cinco hospitales de baja complejidad en la atención de salud: uno Tipo 42, el Hospital Provincial Dr. Rafael Avaría localizado en Curanilahue; y, cuatro hospitales de menor complejidad (Tipo 33) en las comunas de Arauco, Cañete, Contulmo y Lebu. Por las características de estos establecimientos, la resolución de especialidades médicas se deriva al Hospital Regional de Concepción. A nivel primario, existen 33 postas de salud rural, 1 centro de salud rural (Tirúa), 3 CECOF (Los Álamos, Arauco y Tirúa) y 5 Centros de Salud Familiar (2 en Arauco y los otros en Lebu, Los Álamos y Curanilahue). El SS Arauco dispone, además de una Clínica Dental Móvil. 2 3 Los Hospitales Tipo 4, son aquellos establecimientos en que se realizan acciones de nivel primario, con o sin hospitalizaciones básicas; cuentan con tecnología de baja complejidad para usar en consulta externa y servicio de apoyo para diagnóstico y tratamiento de problemas de salud de menor severidad. Su rol en la red asistencial es el de “puerta de entrada”; resuelven problemas de salud frecuentes y de baja complejidad; derivan pacientes a establecimientos de mediana y alta complejidad; y, disponen de personal profesional general, técnico y auxiliar. Un Hospital Tipo 3, es un establecimiento de mediana complejidad, que cuenta con 100-200 camas, ubicado en localidades de hasta 50.000 habitantes. Tabla N° 2 Red asistencial del Servicio de Salud Arauco Tipo establecimiento Comuna Arauco Cañete Centro CECOF 1 Centro de Salud Familiar 2 Contulmo Curanilahue Lebu Los Álamos 1 1 1 Total Tirúa 1 1 Centro de Salud Rural 5 1 Clínica Dental Móvil 1 H. Mediana Complejidad 3 1 1 1 1 H. Menor Complejidad 1 1 1 Posta de Salud Rural 7 7 4 1 3 5 6 33 11 8 5 3 6 7 8 48 Total 1 4 Figura Nº 3 Red Asistencial Servicio de Salud Arauco 3. Antecedentes sociodemográficos La población mapuche, de acuerdo a los resultados del Censo de 2002, alcanza 604.349 personas, distribuidas a lo largo de todo el país, aunque concentrándose de manera primordial en las Regiones de La Araucanía (33,6%), Metropolitana (30,3%), Los Lagos (10,0%), Bío Bío (8,8%) y Los Ríos (6,6%). La provincia de Arauco tiene una población de 157.204 habitantes, de los cuales, un 13,4% corresponde a población mapuche, distribuido en sus siete comunas, aunque concentrándose principalmente en Cañete, Tirúa, Lebu y Los Álamos. La composición étnica de la población de las comunas de la Provincia de Arauco es heterogénea. Tirúa es la que presenta una mayor proporción de población mapuche, con un 47,9%, cifra muy superior a la que se observa en Cañete y Contulmo con una proporción de un 20% aproximadamente; en Lebu y Los Álamos los mapuche representan poco más del 10% de las poblaciones comunales; y, por último, en Arauco y Contulmo, son sólo un 5%. Tabla Nº 3 Distribución de la población por comuna, según pertenencia a pueblos indígenas. SS Arauco Comuna Lebu Arauco Cañete Contulmo Curanilahue Los Álamos Tirúa Total Pertenencia pueblo indígena Indígena Pueblo Indígena No Indígena Total Mapuche Otro pueblo 3.164 23 3.187 21.826 1.648 16 1.664 33.126 6.511 27 6.538 24.925 1.071 5 1.076 4.733 1.690 19 1.709 30.239 2.429 11 2.440 16.095 4.625 9 4.634 5.012 21.138 110 21.248 135.956 Fuente: Censo de Población y vivienda, 2002 Gráfico Nº 1 Proporción de población mapuche por comuna. SS Arauco Fuente: Censo de 2002 Total 25.013 34.790 31.463 5.809 31.948 18.535 9.646 157.204 Gráfico Nº 2 Distribución de la población mapuche por comuna. SS Arauco Fuente: Censo de 2002 Una primera comparación entre las poblaciones mapuche y no mapuche residentes en el área de cobertura del SS Arauco, muestra una equilibrada composición por sexo entre los últimos (100,9 hombres por cada 100 mujeres) y un predominio de hombres entre los mapuche (106,8 hombres por cada 100 mujeres). Este patrón es observable más claramente aún en Arauco y Curanilahue; y, se mantiene en Cañete, Contulmo y Los Álamos, aunque las diferencias son menos marcadas. La población de la comuna de Lebu tiene un comportamiento distinto; allí tanto para mapuche como para no mapuche hay una mayor proporción de mujeres. En general, estos índices de masculinidad expresan movimientos migratorios selectivos por género, que afectan de manera preferente a las mujeres; además, en el caso de los pueblos indígenas, podrían también estar influidos por grados diferenciados de conciencia étnica entre hombres y mujeres. Indudablemente, se requieren investigaciones cualitativas que puedan examinar con profundidad cuáles son los procesos que están detrás de estas cifras. Índice Maculinidad Gráfico N° 3 Índice de masculinidad por comuna, según pertenencia a pueblos indígenas 140 120 100 80 60 40 20 0 124,2 96,3 98,6 Lebu 100,8 Arauco 102,3 100,1 108,0 107,5 Cañete Contulmo Mapuche 115,3 101,1 Curanilahue No Mapuche Fuente: Censo de 2002 105,3 102,0 112,9 106,6 Los Alamos Tirúa Para el análisis de las estructuras etarias, se ha calculado índices que se relacionan directamente con el envejecimiento de la población. El primero, corresponde a la proporción de mayores de 64 años respecto a la población total (>64/población total); el segundo, se refiere al porcentaje que representan los adultos mayores en relación a la población en edad de trabajar (>64/población de 15-64 años), indicador que tiene importancia para analizar aspectos de seguridad social; y, el tercero, establece la relación entre la población de 64 y más años y la población infantil (>64/población <15 años), referido a la capacidad de “renovación” generacional de las poblaciones. En este ámbito, los resultados del Censo de 2002 mostraban, a nivel nacional, que la población indígena era más joven que la no indígena. Ello se verificaba principalmente entre los indígenas residentes en zonas urbanas; los residentes en las áreas rurales, en cambio, mostraban mayores grados de envejecimiento de su estructura poblacional. Este patrón ya ha sido descrito para pueblos indígenas que, por los efectos de los flujos migratorios campo-ciudad, muestran un envejecimiento que no se debe solo a causas naturales, fenómeno que es conocido como envejecimiento perverso. (Ver Gráfico Nº 4) Gráfico Nº 4 Índices de envejecimiento Población Mapuche - Población No Indígena. Total país 40 31,6 25,4 30 20 10 6,8 8,1 10,2 12,3 0 >64/Pob. Total >64/(15-64) Mapuche >64/<15 No Indígena Fuente: Censo de Población y Vivienda, 2002 Al igual que lo observado en el país, los mapuche de la provincia de Arauco, tienen una estructura poblacional más joven que la de la población no indígena. De hecho muestran una proporción de adultos mayores levemente inferior, un índice de dependencia también más bajo; y, una mayor capacidad de renovación generacional. Al respecto, no se observan diferencias significativas por sexo. Gráfico N° 5 Índice de envejecimiento según pertenencia a pueblos indígenas. Provincia de Arauco 30 26,4 25 20,0 20 15 10 10,7 6,5 12,0 7,6 5 0 >64/Pob. Total >64/(15-64) Mapuche No Mapuche Fuente: Análisis Censo de 2002 >64/<15 Gráfico N° 6 Índice de envejecimiento por sexo, según pertenencia a pueblos indígenas. Provincia Arauco Fuente: Análisis Censo de 2002 Un análisis por comuna, muestra el patrón ya descrito, ya que en todas, con excepción de Arauco, la población mapuche es más joven que la no mapuche. Los indígenas residentes en Contulmo son los que muestran una estructura poblacional más envejecida. En el otro extremo se sitúan las poblaciones Mapuche de Lebu y Curanilahue, mucho más jóvenes que el promedio para la provincia. Tabla N° 4 Índices de envejecimiento poblacional por comuna, según pertenencia a pueblos indígenas. Comuna Lebu Arauco Cañete Contulmo Curanilahue Los Álamos Tirúa Índice de envejecimiento >64/población total >64/ población de 15-64 años Mapuche No Mapuche Mapuche No Mapuche 5,7 7,7 9,1 12,1 7,1 6,8 10,8 10,6 6,9 8,2 11,3 13,1 8,1 10,3 13,1 16,5 5,9 7,4 9,4 11,5 6,2 8,0 10,0 12,9 6,5 6,9 11,4 10,9 >64/población <15 Mapuche No Mapuche 18,1 27,4 25,9 23,7 21,2 28,4 27,3 37,7 18,9 25,7 19,2 26,6 17,5 22,8 Gráfico Nº 7 Pirámide edades población mapuche SS Arauco Fuente: Censo de Población y vivienda, 2002 En el análisis de las estructuras sexo-etarias de las poblaciones Mapuche y no Mapuche de la Provincia de Arauco, siempre hay que tener presente que la zona se ha visto permanentemente afectada por procesos migratorios, debido principalmente a la dependencia económica de rubros productivos que no han logrado arraigar a la población al territorio. Así, el largo período de decadencia de la explotación carbonífera y la incapacidad de la industria forestal de generar una importante demanda de mano de obra, han transformado al área en expulsora de población. Gráfico Nº 8 Pirámide edades población mapuche Comuna de Lebu Fuente: Censo de Población y vivienda, 2002 Gráfico Nº 9 Pirámide edades población mapuche Comuna de Arauco Fuente: Censo de Población y vivienda, 2002 Gráfico Nº 10 Pirámide edades población mapuche Comuna de Cañete Fuente: Censo de Población y vivienda, 2002 Gráfico Nº 11 Pirámide edades población mapuche Comuna de Contulmo Fuente: Censo de Población y vivienda, 2002 Gráfico Nº 12 Pirámide edades población mapuche Comuna de Curanilahue Fuente: Censo de Población y vivienda, 2002 Gráfico Nº 13 Pirámide edades población mapuche Comuna de Los Álamos Fuente: Censo de Población y vivienda, 2002 Gráfico Nº 14 Pirámide edades población mapuche Comuna de Tirúa Fuente: Censo de Población y vivienda, 2002 4. Antecedentes socioeconómicos Desde que la Encuesta de Caracterización Socioeconómica Nacional (CASEN) incorporó una variable que permitió identificar a la población indígena, ha sido posible hacer estimaciones sistemáticas sobre aspectos relevantes del desarrollo económico y social de los pueblos originarios del país. Desde 1996, año en que por primera vez se incorporó la variable, se han objetivado profundas brechas de equidad entre indígenas y no indígenas. 10 años más tarde, estas brechas persisten. En la Provincia de Arauco, la pobreza en la población mapuche supera en más de 13 puntos porcentuales a la que se observa en población no indígena. Esta brecha de equidad se observa en todas las comunas, aunque con distintas magnitudes. La situación más desventajosa se aprecia en la comuna de Arauco, con una diferencia de si 25 puntos porcentuales en detrimento de las condiciones de vida de los mapuche. La brecha es cercana a los 15 puntos en Curanilahue y Los Álamos; de 12 puntos en Lebu; se empina por sobre los 7 puntos en Tirúa y Cañete; y alcanza solo los 2 puntos en Contulmo. Gráfico N° 15 Distribución relativa de la población por situación socioeconómica, según pertenencia a pueblos indígenas Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural a partir de CASEN 2006 Gráfico N° 16 Porcentaje de población en situación de pobreza por comuna, según pertenencia a pueblos indígenas 60 50 47,7 % 40 30 35,5 28,8 20 20,9 17,1 10 49,9 44,7 41,8 35,1 30,0 28,1 26,3 40,6 33,4 0 Lebu Arauco Cañete Contulmo Mapuche Curanilahue Los Alamos Tirúa No Mapuche Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural a partir de CASEN 2006 La brecha mencionada también se aprecia en los niveles de analfabetismo de la población de 15 y más años. Aquí el analfabetismo mapuche fluctúa entre el 5,1% en Curanilahue y el 18,6% en Contulmo. En términos de brecha, la situación más desventajosa para ellos se aprecia en precisamente en esta última comuna, con casi 10 puntos porcentuales de diferencia. Llama la atención que en Curanilahue el analfabetismo sea más alto en no indígenas. Coherentemente con ello, los niveles de escolaridad alcanzados por la población mapuche son más bajos que los de la población no indígena. (Ver Gráfico N° 17 y Tabla N° 5) Gráfico N° 17 Porcentaje de analfabetismo por comuna, según pertenencia a pueblos indígenas 20 18,6 % 15 10 5 13,8 12,1 8,7 7,0 7,3 8,8 8,7 5,2 5,1 0 Lebu Arauco Cañete Contulmo Mapuche 7,1 Curanilahue 9,4 8,8 Los Alamos 11,2 Tirúa No Mapuche Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural a partir de CASEN 2006 Tabla N° 5 Distribución relativa de la población por nivel educacional, según pertenencia a pueblos indígenas Pertenencia a pueblos indígenas Total Mapuche No Mapuche Ignorado Sin educación Formal 6,8 4,8 9,6 5,1 Básica Incompleta 32,8 25,2 33,3 26,2 Básica Completa 18,3 15,4 0,0 15,7 Media Incompleta 21,4 20,9 47,4 21,0 Media Completa 14,9 24,3 9,6 23,1 Superior incompleta 3,6 5,4 0,0 5,1 Superior completa 1,9 3,8 0,0 3,5 Sin Información 0,1 0,3 0,0 0,2 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 N 16183 107257 114 123554 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural a partir de CASEN 2006 Nivel Educacional De acuerdo con los resultados de la encuesta CASEN 2006, la tasa de participación económica en población mapuche es levemente superior a la de la población no mapuche. Se trata de una población dedicada principalmente a las actividades agropecuarias y, en menor medida, a los servicios sociales y comunales y al comercio. (Ver Gráfico N° 18 y Tabla N° 6) Gráfico Nº 18 Tasa de participación económica por pertenencia a pueblos indígenas 100 80 % 60 40 47,5 46,5 20 0 Mapuche No Mapuche Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural a partir de CASEN 2006 Tabla N° 6 Distribución relativa de la PEA ocupada por rama de actividad económica, según pertenencia a pueblos indígenas Pertenencia a pueblos indígenas Total Mapuche No Mapuche Ignorado Actividad no bien especificada 0,00 0,02 0,00 0,02 Agricultura, caza y pesca 48,73 27,33 41,54 30,17 Minería 1,56 2,56 16,92 2,45 Industria manufacturera 4,97 12,98 0,00 11,91 Electricidad, gas y agua 0,49 0,09 0,00 0,14 Construcción 8,12 9,17 0,00 9,02 Comercio 13,82 14,66 0,00 14,53 Transporte y comunicaciones 1,62 5,51 0,00 4,99 Establecimientos financieros 0,10 1,31 0,00 1,15 Servicios comunales y sociales 20,59 26,37 41,54 25,62 Total 100,00 100,00 100,00 100,00 N 6.795 44.660 65 51.520 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural a partir de CASEN 2006. Rama de actividad económica No se aprecian diferencias sustantivas entre mapuche y no mapuche en materia de categoría ocupacional. Tabla N° 7 Distribución relativa de la PEA ocupada por categoría ocupacional, según pertenencia a pueblos indígenas Categoría ocupacional Patrón o empleador Trabajador por cuenta propia Empleado u obrero del sector público Empleado u obrero de empresas públicas Empleado u obrero del sector privado Servicio doméstico puertas adentro Servicio Doméstico puertas afuera Familiar no remunerado FF.AA. y del Orden Total N Pertenencia a pueblos indígenas Mapuche No Mapuche Ignorado 2,0 36,5 8,4 2,9 42,4 0,7 2,8 4,3 0,0 100,0 6795 2,1 26,9 14,4 2,2 49,0 0,1 3,4 1,2 0,8 100,0 44660 0,0 0,0 0,0 0,0 58,5 0,0 41,5 0,0 0,0 100,0 65 Total 2,1 28,2 13,6 2,2 48,1 0,2 3,4 1,6 0,7 100,0 51520 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural a partir de CASEN 2006 Por último, en el ámbito del sistema previsional de salud, esta encuesta mostró que la mayor parte de la población mapuche es beneficiaria de FONASA, con acceso gratuito a atención en la red pública. Tabla N° 8 Distribución relativa de la población por sistema de salud, según pertenencia a pueblos indígenas Pertenencia a pueblos indígenas Total Mapuche No Mapuche Ignorado Sistema Público grupo A 64,4 43,0 57,0 46,1 Sistema Público grupo B 19,3 23,4 9,6 22,8 Sistema Público grupo C 7,7 16,1 23,7 14,9 Sistema Público grupo D 4,5 7,9 9,6 7,4 Sistema Público no sabe grupo 0,1 1,1 0,0 0,9 F.F. A.A. y de Orden 0,3 1,1 0,0 1,0 ISAPRE 1,3 2,3 0,0 2,1 Ninguno (particular) 2,0 3,8 0,0 3,6 Otro Sistema 0,0 0,2 0,0 0,2 No sabe 0,4 1,0 0,0 0,9 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 N 23265 140267 114 163646 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural a partir de CASEN 2006 Sistema de Salud 5. Perfil de mortalidad 5.1. Características generales de la mortalidad 5.1.1. Tasas brutas de mortalidad Entre el año 1999 y el 2005, en la Provincia de Arauco se observó un descenso en la mortalidad del orden del 15%, con un comportamiento de sus tasas muy similar a las del país en el mismo período. (SS Arauco, 2008) Esta situación llama la atención, dados los indicadores de vulnerabilidad social que afectan a las comunas del área. Pese a lo anterior y consistentemente con lo que se ha observado en otras regiones del país, tras estas cifras se esconden profundas inequidades que vulneran la situación de la población indígena. En los dos trienios analizados sus tasas de mortalidad son sostenidamente más altas que las de la población no indígena, con un riesgo de morir un 50% mayor en el período 20012003; y, un 80% más alto en 2004-20064. Tasa x 1.000 Gráfico Nº 19 Evolución de la tasa de mortalidad general. Mapuche-No Mapuche. (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) 10 8 6 4 2 0 8,3 7,3 4,8 2001-2003 Mapuche 4,6 2004-2006 No Mapuche Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Esta agudización de las brechas entre Mapuche y no Mapuche se observa también claramente al hacer un análisis diferenciado por sexo. Así, el 50% más de riesgo que tenía los hombres Mapuche, comparados con los No Mapuche, en el trienio 2001-2003, aumentó a un 70%. Entre las mujeres el 60% más de riesgo de morir de las mujeres Mapuche, aumentó al 90%. Esta situación es similar a la observada para los aymara del norte del país y los Mapuche de La Araucanía, en donde la mayor vulnerabilidad afectaba a los hombres indígenas, situándose a continuación las mujeres indígenas; y, luego, los hombres no indígenas y, por último, las mujeres no indígenas. Igualmente sistemática es la sobremortalidad indígena en todos los grupos de edad. 4 En el sexenio analizado se registraron 5.213 defunciones de personas residentes en el área de cobertura del SS Arauco (2.603, entre el 2001-2003; y, 2.610 entre 2004-2006). Un 19,4% de ellas, fue identificada como población mapuche, de acuerdo a los criterios antes explicitados Gráfico Nº 20 Evolución de la tasa bruta de mortalidad por sexo. Mapuche - No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Gráfico Nº 21 Evolución de la tasa bruta de mortalidad por grandes grupos de edad. Mapuche - No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Por comunas, el comportamiento de la mortalidad es heterogéneo, aunque, aunque en todas ellas se registra en ambos períodos un riesgo de morir mayor de la población mapuche, con riesgos relativos que fluctúan entre 1,2 (Lebu y Tirúa) y 3,0 (Arauco), para el 2001-2003; y entre 1,4 (Lebu) y 2,6 (Arauco) en el trienio siguientes. (Ver Gráficos N° 22 y N° 23) Gráfico Nº 22 Tasa bruta de mortalidad por comuna. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2001-2003) Tasa x 1.000 15,0 10,0 5,0 0,0 Lebu Arauco Cañete Contulmo Curanilahue Los Álamos Tirúa Mapuche 6,1 11,5 8,2 9,0 6,5 6,7 5,3 No Mapuche 5,2 3,9 5,4 6,0 5,0 4,4 4,5 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 En todas las comunas, con excepción de Arauco (donde, pese a ello persisten las inequidades), las brechas entre indígenas y no indígenas aumentan entre los dos trienios analizados. Consistentemente, solo en esta comuna la tasa de mortalidad estimada para la población mapuche disminuye levemente de un período a otro; en las comunas restantes, este indicador siempre aumenta. Para la población no indígena, en cambio, el riesgo de morir desciende entre 2001-2003 y 2004-2006 en las comunas de Lebu, Contulmo y Cañete. Es precisamente en esta última comuna donde las brechas aumentaron en mayor medida. (Ver Gráficos N° 22, N° 23 y N° 24) Gráfico Nº 23 Tasa bruta de mortalidad por comuna. Mapuche – No Mapuche (Trienio 2004-2006) 12,0 Tasa x 1.000 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Lebu Arauco Cañete Contulmo Curanilahue Los Álamos Tirúa Mapuche 7,0 11,3 9,4 9,6 8,4 7,8 6,6 No Mapuche 4,8 4,3 4,3 4,8 5,2 4,6 4,5 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Gráfico Nº 24 Evolución RR de morir Mapuche / No Mapuche por comuna. (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) 4 RR 3 2 1 0 Lebu Arauco Cañete Contulmo Curanilahue Los Álamos Tirúa 2001-2003 1,2 3,0 1,5 1,5 1,3 1,5 1,2 2004-2004 1,4 2,6 2,2 2,0 1,6 1,7 1,5 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 5.1.2. Tasas ajustadas de mortalidad5 Hecho el ajuste de tasas necesario, las inequidades entre Mapuche y No Mapuche descritas para la mortalidad general, no sólo se mantiene sino que aumenta en los dos períodos analizados. Así, el riesgo un 50% mayor observado para el trienio 2001-2003 a nivel de tasas brutas, aumenta a un 70%; y, el riesgo de morir un 80% en mapuche estimado para el trienio 2004-2006, aumenta a un 100% al ajustar las tasas. Gráfico Nº 25 5 Dado que la mortalidad está fuertemente relacionada con la edad, cuando de compara el comportamiento de este indicador en poblaciones que difieren en sus composición etaria, es necesario reducir los sesgos introducidos por este factor, a través del ajuste de tasas. En este caso se ha optado por hacer el ajuste a través del método directo, utilizando como población estándar el modelo propuesto por el CELADE (1991) Tasa ajustada de mortalidad general. Mapuche - No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 En términos etarios esta ampliación de las brechas en la mortalidad Mapuche y No Mapuche, se concentra principalmente en los rangos de edad 15-24 años y 45-65 años. Gráfico Nº 26 Evolución RR mortalidad ajustada. Mapuche - No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) 4,0 RR 3,0 2,0 1,0 0,0 <15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65 y + Total 2001-2003 1,8 1,3 2,2 3,0 2,1 1,5 1,6 1,7 2004-2004 1,8 2,5 2,0 2,1 3,0 1,7 1,9 2,0 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Del miso modo, al ajustar las tasas se evidencian aún más las brechas entre indígenas y no indígenas, cuando se analiza la situación por sexo. Las diferencias interétnicas aumentan entre los dos períodos considerados. En el caso de los hombres, el mayor riesgo de morir de los Mapuche aumenta de un 70% a un 90% en los trienios 2001-2003 y 2004-2006, respectivamente. La situación entre las mujeres es similar, con un riesgo mayor en un 80% en el primer período y un 110% mayo en el segundo. Gráfico Nº 27 Tasa ajustada de mortalidad por sexo. Mapuche - No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 5.2. Mortalidad infantil La mortalidad infantil es uno de los mejores indicadores de las condiciones de salud y de vida de una población. En todo el mundo, y sin distinción de condición étnica, económica o de género, la mortalidad infantil es la expresión de una brecha en la implementación del derecho humano a la vida. (CEPAL, 2008), brecha que en el caso de los pueblos indígenas reviste un mayor magnitud, dado que, como han mostrado estudios de situación de salud de las poblaciones indígenas de otras regiones del país, su riesgo de morir antes de cumplir un año duplica y hasta triplica el de los niños no indígenas.6 Una situación similar se observa entre los niños Mapuche de la Provincia de Arauco, quienes en los dos períodos analizados tuvieron un riesgo de morir considerablemente mayor que el de los niños no indígenas. Así, pese a que las tasas estimadas disminuyen de un trienio a otro, la brecha es persistente (RR 2,3 para el 2001-2003 y RR 2,0 para el 2004-2006) Gráfico Nº 28 Tasa de mortalidad infantil. Mapuche-No Mapuche. (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) 30 Tasa x 1.000 25 20 24,3 21,4 15 10 5 10,5 10,5 0 2001-2003 Mapuche 2004-2006 No Mapuche Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 6 En el caso de los aymara de Arica y Parinacota el RR es de 2,1; en el de los niños indígenas de la Región de Magallanes es de 2,3; y, entre los niños mapuche del área lafkenche de la Región de la Araucanía es de 3,5. (Oyarce y Pedrero, 2007 y 2009) 5.3. Causas de mortalidad en poblaciones Mapuche y No Mapuche 5.3.1. Estructura de la mortalidad Chile ha entrado abiertamente a una fase de transición epidemiológica, asociada al envejecimiento de su población y a la consecuente emergencia de las enfermedades degenerativas y crónicas como principales causas de muerte de la población. Así, en la última década el patrón que ha seguido la mortalidad en el país, sitúa en como primera causa a las enfermedades del sistema circulatorio, que producen casi un tercio de las; en segundo lugar, se sitúan las muertes por cáncer, que en el período han llegado a representar casi un cuarto del total de defunciones. En tercer lugar, se sitúan las muertes por enfermedades del sistema respiratorio; y, en cuarto, los traumatismos, accidentes y violencias. Un patrón bastante similar se ha registrado en la Provincia de Arauco entre el 2001 y el 2006, al menos en lo que respecta a las dos primeras causas de muerte. Aquí tanto entre Mapuche como entre no Mapuche estos lugares han sido ocupados, al igual que en el país, por las enfermedades del Sistema Circulatorio y el Cáncer, aunque las muertes por esta última causa han tenido un peso relativo bastante inferior entre los indígenas. A diferencia de la tendencia nacional, en la Provincia de Arauco, la tercera causa de muerte está constituida por los Traumatismos, accidentes y violencias, tanto entre Mapuche como en No Mapuche, aunque con un peso relativo mayor entre los primeros. Igualmente, en ambos grupos, la cuarta causa de muerte corresponde a las Enfermedades del Sistema Respiratorio, con cifras relativas similares a las observadas en el país. Gráfico Nº 29 Distribución relativa defunciones por gran grupo de causa de muerte. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2001-2003) 30 25 20 % 15 10 5 0 IX II XIX X XI IV Otras Mapuche 25,2 19,7 17,1 9,1 5,6 4,3 18,9 No Mapuche 26,3 23,8 13,5 8,5 6,5 4,7 16,7 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Gráfico Nº 30 Distribución relativa defunciones por gran grupo de causa de muerte. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) 30 25 20 % 15 10 5 0 IX II XIX X XI V Otras Mapuche 26,6 18,3 17,2 11,1 No Mapuche 28,2 25,9 12,4 7,4 5,6 4 17,2 6,4 2,2 17,6 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Figura N° 4 Comparación entre las principales causas de muerte en el país y las poblaciones Mapuche y No Mapuche del SS Arauco (Trienio 2001-2003) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Figura N° 5 Comparación entre las principales causas de muerte en el país y las poblaciones Mapuche y No Mapuche del SS Arauco (Trienio 2004-2006) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Un análisis diferenciado por sexo de las estructuras de mortalidad, muestra un patrón bastante similar entre mujeres Mapuche y No Mapuche. Una situación distinta es la de los hombres, ya que para los Mapuche, en términos relativos, el lugar de la primera causa de muertes es compartido por las Enfermedades del Sistema Circulatorio y los Traumatismos, accidentes y violencias, lugar que entre los No Mapuche es ocupado sólo por la primera de estas causas. Para ellos, los Traumatismos, se sitúan en tercer lugar en la estructura de la mortalidad. Conjuntamente, aunque en los dos grupos las muertes producidas por Cáncer se ubican en tercer lugar, tienen un peso relativo significativamente inferior entre los Mapuche. Figura N° 6 Comparación entre las principales causas de muerte en mujeres Mapuche y No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Figura N° 7 Comparación entre las principales causas de muerte en hombres Mapuche y No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 5.3.2. Tasas ajustadas de mortalidad por grupos de causa Si bien en términos de estructura no se aprecian grandes diferencias entre Mapuche y No Mapuche, estas sí emergen cuando se analizan los riesgos de morir por cada una de las causas. El patrón que se aprecia en los dos trienios es la sobremortalidad indígena en todos los grupos de causa. Llama la atención que los Mapuche hayan tenido el doble de riesgo de morir por Traumatismos, accidentes y violencias que los No Mapuche, durante el trienio 2001-2003; y que esa brecha haya aumentado a un 160% en el trienio siguiente. Ello está hablando de serias deficiencias en el acceso a una atención de salud expedita y oportuna, que afectan de manera diferenciada a los indígenas. Igualmente, se ha ampliado la brecha entre indígenas y no indígenas en el riesgo de morir por Enfermedades del Sistema Circulatorio, que alcanzaba a 1,7 en el primer trienio y llegó a 1,9 en el segundo. A diferencia de lo que se observado en otros pueblos indígenas de Chile, donde las matención de patrones de vida tradicionales sigue actuando como factor protector contra este mal de la modernidad, entre los Mapuche de Arauco pareciera que estos patrones van en retroceso y que su incorporación a la vida moderna los relega en una situación de mayor vulnerabilidad que a los no indígenas. Aunque más sutilmente también han aumentado las brechas entre indígenas y no indígenas en lo referido a otro de los males asociados a la vida moderna: el cáncer. Gráfico Nº 31 Tasa ajustada de mortalidad por grandes grupos de causa. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2001-2003) Tasa x 100.000 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 IX II XIX X XI IV XVIII V VI I XIII XII III Mapuche 149,1 119,3 116,5 54,2 33,7 26,1 25,0 24,7 20,0 9,8 6,7 1,3 1,2 No Mapuche 87,5 29,0 23,1 16,0 8,0 11,1 7,5 8,1 1,0 1,0 1,7 82,6 58,6 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Gráfico Nº 32 Tasa ajustada de mortalidad por grandes grupos de causa. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) Tasa x 100.000 200,0 150,0 100,0 50,0 0,0 X XI VI XIV IV XVIII I XIII III XII Mapuche 180,9 128,9 125,0 IX XIX 76,0 39,0 27,9 20,7 21,2 17,2 11,0 4,8 4,2 3,7 No Mapuche 92,9 24,3 21,1 7,2 7,4 13,9 8,2 6,8 1,8 2,3 1,1 49,1 II 85,4 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 5.3.2.1. Algunas situaciones específicas a) Mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio7 Ya habíamos mencionado que las enfermedades del Sistema Circulatorio son la primera causa de muerte entre las poblaciones Mapuche y No Mapuche residente en el área de cobertura del SS Arauco. Un análisis más específico por grandes grupos de edad, muestra que la ampliación de las brechas entre indígenas de la que se habló con anterioridad, se concentra principalmente en las segmentos etarios que van desde los 35-44 y 45-54 años, ya que mientras las tasas específicas para los No Mapuche descienden de un trienio a otro en estos grupos de edad, las de la población Mapuche se elevan considerablemente. Gráfico Nº 33 Tasa ajustada de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio. Mapuche - No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 La comparación de la situación de las muertes por Enfermedades del Sistema Circulatorio según comuna, muestra que sólo en Tirúa lo los Mapuche tienen menos riesgo de morir por esta causa que los No Mapuche, aunque esta diferencia es muy leve y tiende a acortarse entre un trienio y otros. En general, para los Mapuche el riesgo de morir por afecciones cardiovasculares aumenta en todas las comunas entre los dos períodos analizados, con excepción de la comuna de Arauco, pese a que aquí subsiste la sobremortalidad Mapuche. En el caso de los No Mapuche, si bien las tasas de mortalidad también fueron más altas el 2004-2006 en cinco de las comunas del área (Lebu, Arauco, Curanilahue y Tirúa), su crecimiento no es tan significativo como entre los Mapuche. Gráfico Nº 34 Tasa ajustada de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio según comuna. Mapuche No Mapuche (Trienio 2001-2006) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 7 Entre los años 2001 y 2006 se registraron 1409 muertes debidas a Enfermedades del Sistema Circulatorio; de ellas, un 18,7% correspondía a población Mapuche; 75,9% a población No Mapuche; y, para un 5,5% de los casos no fue posible establecer la pertenencia a pueblos indígenas. b) Mortalidad por cáncer8 Para el trienio 2001-2003, el riesgo de morir por Cáncer fue sistemáticamente mayor en población Mapuche para los mayores de 25 años. En el trienio siguiente, esta brecha parte a edades más tempranas (15-24 años). Gráfico Nº 35 Tasa ajustada de mortalidad por cáncer. Mapuche - No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Por comunas, la situación es heterogénea. En el trienio 2001-2003, los Mapuche tenían un riesgo mayor de morir por cáncer que los No Mapuche en Lebu, Arauco, Cañete, Contulmo y Los Álamos; en Curanilahue su riesgo fue levemente inferior; y, en Tirúa muy similar al de los No Mapuche. En el período siguiente, los Mapuche de Contulmo y Los Álamos presentan riegos menores. Gráfico Nº 36 Tasa ajustada de mortalidad por cáncer según comuna. Mapuche - No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 La mayor parte de estos cánceres, tanto en población Mapuche como No Mapuche, corresponde al de los Órganos Digestivos, para los dos trienios analizados, aunque entre el 2001-2003 esta causa específica fue notoriamente más significativa en la mortalidad Mapuche. En segundo lugar, para los dos grupos, se ubican las muertes por cáncer de los órganos genitales con valores relativos muy similares entre Mapuche y No Mapuche, sin que se observen diferencias entre los períodos analizados a este respecto. Tabla N° 9 8 En el sexenio analizado ocurrieron 1.235 muertes por cáncer. De ellas, un 15,5% correspondía a población Mapuche, un 78,9% a población No Mapuche, y, para un 5,6% de los casos no fue posible establecer pertenencia a pueblos indígenas por no estar disponibles para ello las variables mínimas requeridas para hacer operativa la variable etnia. Distribución relativa muertes por Cáncer según localización. Mapuche-No Mapuche (Trienio 2001-2003) Pertenencia a pueblos indígenas Total Mapuche No Mapuche Ignorado Órganos digestivos 62,6 47,1 42,9 49,2 Genitales 12,1 14,5 9,5 13,8 Linfático 3,3 7,8 7,1 7,0 Órganos respiratorios 6,6 5,8 7,1 6,0 Mama 1,1 6,0 7,1 5,4 Sitios mal definidos 6,6 5,0 4,8 5,2 De comportamiento incierto o desconocido 4,4 5,4 4,8 5,2 Vías urinarias 1,1 3,5 9,5 3,5 Otras 2,2 5,0 7,1 4,7 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 N 91 463 42 596 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Localización Tabla N° 10 Distribución relativa muertes por Cáncer según localización. Mapuche-No Mapuche (Trienio 2004-2006) Pertenencia a pueblos indígenas Total Mapuche No Mapuche Ignorado Órganos digestivos 49,5 47,6 55,6 48,2 Genitales 15,8 15,7 11,1 15,5 Linfático 8,9 6,8 0,0 6,9 Órganos respiratorios 5,9 6,5 0,0 5,2 Mama 2,0 5,1 3,7 5,5 Sitios mal definidos 7,9 4,7 3,7 6,1 De comportamiento incierto o desconocido 6,9 5,5 0,0 4,5 Vías urinarias 1,0 3,5 3,7 5,0 Otras 2,0 4,7 22,2 3,1 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 N 101 511 27 639 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Localización c) Mortalidad por Traumatismos9 Para todos los grupos de edad, y en los dos trienios considerados, el riesgo de morir por esta causa es mayor en Mapuche que en No Mapuche. Parece relevante señalar que mientras, para los Mapuche, las tasas ajustadas han aumentado en casi todos los grupos de edad entre los dos trienios analizados, han descendido también en casi todos las edades en población No Mapuche. Por lo mismo, las brechas interétnicas han aumentado también en casi todas las edades. 9 699 muertes de personas residentes en el área de cobertura del SS Arauco ocurrieron por Traumatismos, accidentes y violencias entre los años 2001-2006. De ellas, un 24,9% eran Mapuche; un 72,5% No Mapuche; y, para un 2,6% de los casos no fue posible establecer su pertenencia a pueblos indígenas. Gráfico N° 37 Tasa ajustada de mortalidad por Traumatismos. Mapuche-No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Por comunas, durante el trienio 2001-2003 no existe un único patrón, aunque en la mayoría de ellas el riesgo es mayor en población Mapuche, con excepción de Lebu donde los No Mapuche tuvieron un riesgo levemente superior y de la comuna de Curanilahue, donde los dos grupos presentaron un riesgo similar. En el trienio siguiente, la sobremortalidad indígena es sistemática para todas las comunas. Así la brecha ha aumentado también sistemáticamente en todas las comunas, con excepción de Contulmo Gráfico N° 38 Tasa ajustada de mortalidad por Traumatismos según comuna. Mapuche-No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Llama la atención que, para el trienio 2001-2003, la principal causa específica de muerte dentro de este Gran Grupo de Causa fueron, para los Mapuche, las Lesiones Autoinfligidas, que constituyeron el 27,8% de estas muertes; cobrando incluso una importancia relativa mayor que los Accidentes de Tránsito entre los indígenas, que se sitúan en el segundo lugar. Entre los No Mapuche, en cambio esta sí es la principal dentro de este Gran Grupo de causa de muerte; situándose en un segundo lugar las Lesiones Autoinfligidas. En el trienio 2004-2006, los Accidentes de Tránsito son la primera causa específica de estas muertes, tanto para Mapuche como para No Mapuche. En segundo lugar, para ambos grupos, se sitúan las Lesiones Autoinfligidas, que en este período, a diferencia del anterior, tuvieron un peso relativo mayor en No Mapuche que en Mapuche. Tabla N° 11 Distribución relativa muertes por Traumatismos según causa específica. Mapuche-No Mapuche (Trienio 2001-2003) Pertenencia a pueblos indígenas Total Mapuche No Mapuche Ignorado Accidente tránsito 19,0 28,5 33,3 26,7 Agresiones 16,5 6,8 11,1 9,2 Ahogamientos 8,9 11,4 5,6 10,6 Caídas 1,3 4,9 5,6 4,2 Exposición a factores no especificados 13,9 9,5 11,1 10,6 Incendio 3,8 6,8 0,0 5,8 Lesión autoinfligida 27,8 22,8 22,2 23,9 Otra 8,9 9,1 11,1 9,2 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 N 79 263 18 360 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Causa específica Tabla N° 12 Distribución relativa muertes por Traumatismos según causa específica. Mapuche-No Mapuche (Trienio 2004-2006) Pertenencia a pueblos indígenas Causa específica Total Mapuche No Mapuche Accidente tránsito 31,6 26,6 28,0 Agresiones 13,7 8,6 10,0 Ahogamientos 12,6 9,0 10,0 Caídas 2,1 4,1 3,5 Exposición a factores no especificados 8,4 5,7 6,5 Incendio 6,3 7,4 7,1 Lesión autoinfligida 17,9 25,0 23,0 Otra 7,4 13,5 11,8 Total 100,0 100,0 100,0 N 95 244 339 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Dentro de este Gran Grupo de Causa de muerte, se incluyen los suicidios, causa específica que reviste gran importancia entre los pueblos indígenas, quienes por la posición que ocupan en la estructura social y la discriminación que les ha afectado históricamente, quedan expuestos a una mayor vulnerabilidad, que los puede llevar a cometer suicidio, tal como lo muestran otros estudios disponibles sobre la situación de salud de los pueblos indígenas de Chile. Para los dos trienios analizados, las tasas de mortalidad mapuche por esta causa específica es más elevada en Mapuche que en No Mapuche, con riesgos mayores en un 140%, en 2001-2003; y, en un 100% en 2004-2006. Hay que tener en cuenta que este indicador en población No Mapuche es muy similar al que se registra para el país.10 10 En 2005, la tasa bruta de suicidio en Chile fue de 13,3 x 100.000; y entre los no indígena del SS Arauco, la cifra fue de 14,2 x 100.000. Gráfico N° 39 Tasa ajustada de mortalidad por suicidio. Mapuche-No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 6. Perfil de morbilidad 6.1. Egresos hospitalarios El registro de los egresos hospitalarios constituye la principal fuente convencional disponible para el estudio de la morbilidad, pese a que revisten un importante sesgo: representan solo las enfermedades prevalentes en el sector de la población que tiene acceso a centros de salud que poseen sistemas de hospitalización. En el caso de la Provincia, el uso de los egresos hospitalarios para aproximarse a la morbilidad de la población allí residente, está también limitado por la resolutividad de los establecimientos de la zona (mediana y baja complejidad), lo que obliga a derivar al Hospital Regional de Concepción aquellos casos que requieren una atención más especializada. También es necesario tener en cuenta que, para este perfil, se han excluido del análisis los egresos hospitalarios relacionados con el embarazo, parto y puerperio (Grupo XV del CIE 10), que son lejos los más numerosos11. Gráfico Nº 40 Distribución relativa egresos hospitalarios SS Arauco por gran grupo de enfermedad. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) 30 25 20 % 15 10 5 0 X XXI XIX XIV XI XVIII I IX Otras Mapuche 25,3 14,4 9,7 9,5 9,4 6,2 4,5 4,0 17,1 No Mapuche 22,5 12,4 9,5 6,8 9,9 7,3 5,2 6,0 20,3 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 11 Los egresos asociados al Embarazo, parto y puerperio, constituyen el 35% del total registrado en los Hospitales de la Provincia de Arauco. Tienen un peso relativo de 38,6% entre los Mapuche; y, 31,4% entre los No Mapuche. En términos generales, no se observan mayores diferencias en las causas de egreso hospitalario de Mapuche y No Mapuche en la red de establecimientos del SS Arauco. Para ambos grupos la principal causa son las Enfermedades del Sistema Respiratorio; en segundo lugar se sitúan los egresos por Factores que Influyen en el Estado de Salud y Contacto con los Servicios de Salud. La tercera causa de egreso es diferenciada para Mapuche y No Mapuche, para los primeros este lugar lo ocupan los Traumatismos, accidentes y violencias; y, para los segundos, las Enfermedades del Sistema Respiratorio. Con todo, los valores relativos son muy similares para ambos grupos. (Ver Gráfico N° 40) En este perfil se ha preferido hacer un análisis de los egresos hospitalarios por comuna de residencia, más que por establecimiento de salud, dado que esto podría permitir una mejor aproximación a la mortalidad en el territorio, menos afectada por la oferta de cada centro de salud. Sin embargo, en general, el comportamiento de los egresos por comuna es bastante similar al descrito para la provincia. (Ver Gráficos 41 al 47) Gráfico Nº 41 Distribución relativa egresos hospitalarios residentes en la comuna de Lebu por gran grupo de enfermedad. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) 30 25 20 % 15 10 5 0 X XXI XI XIV XIX XVIII IX I Otras Mapuche 25,3 14,7 11,7 8,9 7,8 6,8 4,2 3,6 16,9 No Mapuche 25,3 12,7 10,1 7,2 7,8 7,1 6,7 3,5 19,7 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Gráfico Nº 42 Distribución relativa egresos hospitalarios residentes en la comuna de Arauco por gran grupo de enfermedad. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) 40 30 % 20 10 0 XXI X XIX XI I XIV IV Otros Mapuche 26,5 16,9 11,0 6,8 5,7 5,6 5,0 22,6 No Mapuche 20,9 19,0 9,3 7,4 5,3 5,6 3,5 29,0 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Gráfico Nº 43 Distribución relativa egresos hospitalarios residentes en la comuna de Cañete por gran grupo de enfermedad. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) 40 30 % 20 10 0 X XIV XXI XIX XVIII XI I Otros Mapuche 28,9 13,2 12,0 9,5 6,9 6,6 4,9 18,0 No Mapuche 28,0 6,7 10,2 8,9 9,6 8,7 5,8 22,1 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Gráfico Nº 44 Distribución relativa egresos hospitalarios residentes en la comuna de Contulmo por gran grupo de enfermedad. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) 30 25 20 % 15 10 5 0 X XXI XIX XI XIV IX V Otro Mapuche 23,9 22,7 10,9 10,0 5,1 4,5 4,5 18,4 No Mapuche 21,5 20,3 8,4 9,1 4,6 6,2 4,6 25,4 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Gráfico Nº 45 Distribución relativa egresos hospitalarios residentes en la comuna de Curanilahue por gran grupo de enfermedad. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) 40 30 % 20 10 0 X XI XIV XVIII XIX I Otra Mapuche 23,3 12,4 9,7 No Mapuche 20,7 12,8 7,5 9,2 8,8 6,5 30,2 7,6 11,1 6,5 33,8 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Gráfico Nº 46 Distribución relativa egresos hospitalarios residentes en la comuna de Los Álamos por gran grupo de enfermedad. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) 30 25 20 % 15 10 5 0 X XI XXI XIV XIX IX XVIII Otras Mapuche 26,8 13,8 12,0 7,2 7,1 6,1 5,9 21,0 No Mapuche 20,9 12,3 13,2 9,0 9,2 6,2 6,8 22,4 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Gráfico Nº 47 Distribución relativa egresos hospitalarios residentes en la comuna de Tirúa por gran grupo de enfermedad. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) 25 20 % 15 10 5 0 X XXI XIX XI XVI XIV XVIII Otra Mapuche 19,5 17,2 16,3 10,5 6,3 5,6 4,9 19,5 No Mapuche 18,0 15,8 15,4 10,9 3,4 6,6 8,9 21,0 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 6.2. Enfermedades de Notificación Obligatoria (ENO) Existe un grupo de enfermedades sobre el cual se ejerce vigilancia epidemiológica, en virtud de la gran importancia que reviste para la salud pública, debido a su alta contagiosidad. Así, se recolectan datos estadísticos sobre la frecuencia con que estas enfermedades ocurren, lo que permite calcular las tendencias en la incidencia y brotes. Aunque en todos los países existen listas de este tipo, hay una gran variabilidad entre ellos. Los Servicios de Salud deben encontrar las fuentes de contagio y entregar el tratamiento adecuado dependiendo de cada enfermedad. Algunas se relacionan con el medio ambiente, otras con la purificación del agua, el control de insectos y animales, el seguimiento de las enfermedades de transmisión sexual, así como los programas de inmunizaciones. Aunque el análisis de las ENO permite establecer una aproximación a la morbilidad, hay que considerar que en su registro hay grandes sesgos. Éstos no sólo se ven afectados por el hecho de que las personas consulten, sino también por el hecho de que los médicos notifiquen oportunamente. Para este análisis se excluyeron las notificaciones de Tuberculosis (que se analizan en otro apartado) y de VIH, cuyo registro no permite utilizar de manera sistemática la metodología definida para distinguir a la población Mapuche de la No Mapuche. En el primer trienio considerado en este estudio, la principal ENO para Mapuche y No Mapuche fue la Hepatitis viral (67,6% y 53,1%, para cada grupo, respectivamente) En el segundo trienio, la principal enfermedad notificada fueron las infecciones gonocócicas, que representaron un 33,3% de las ENO en Mapuche y un 37,2% en No Mapuche. Tabla N° 13 Distribución relativa ENO Seleccionadas por pertenencia a pueblos indígenas (Trienio 2001-2003) Pertenencia a pueblos indígenas Total Mapuche No Mapuche Ignorado Infección Gonocócica 9,9 15,5 42,9 14,3 Sífilis 3,3 8,8 28,6 7,6 Fiebre tifoidea y paratifoidea 3,3 8,0 0,0 6,7 Helmintiasis 1,1 0,4 0,0 0,6 Hepatitis A 13,2 5,6 0,0 7,4 Otras hepatitis víricas 67,6 53,1 14,3 56,3 Parotiditis 1,1 1,1 0,0 1,1 Uretritis 0,0 2,8 0,0 2,1 Otras 0,5 4,8 14,3 3,9 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 N 182 537 7 726 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Causa específica Tabla N° 14 Distribución relativa ENO Seleccionadas por pertenencia a pueblos indígenas (Trienio 2004-2006) Pertenencia a pueblos indígenas Total Mapuche No Mapuche Ignorado Infección Gonocócica 33,3 37,2 38,9 36,6 Sífilis 11,7 11,3 55,6 13,8 Fiebre tifoidea y paratifoidea 26,7 29,6 0,0 27,4 Helmintiasis 8,3 8,5 5,6 8,3 Hepatitis A 3,3 2,0 0,0 2,2 Otras hepatitis víricas 15,0 7,7 0,0 8,6 Parotiditis 0,0 2,0 0,0 1,5 Otras 1,7 1,6 0,0 1,5 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 N 60 247 18 325 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Causa específica A nivel de tasas, entre el 2001-2003, los Mapuche tuvieron riesgos mayores que los No Mapuche de contraer Helmintiasis12 (RR: 5,2), Hepatitis A (RR: 4,6), otras Hepatitis Virícas (RR: 2,5) e Infecciones Gonocócicas (RR: 1,3); y, un 10% menos riesgo de contraer Sífilis y Fiebre Tifoidea y Paratifoidea. 12 Triquinosis, Chagas y Equinococosis. En el trienio siguiente, los riesgos relativos muestran una mayor vulnerabilidad indígena, para todas las ENO analizadas. Es más los brechas son aún más evidentes en el caso de las incidencias de Sífilis, Fiebre Tifoidea y paratifoidea y otras Hepatitis Víricas. Gráfico Nº 48 Tasa ajustada incidencia ENO. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2001-2003) 250 Tasa x 100.000 200 150 100 50 0 F.Tifoidea y paratifoidea Hepatitis A Otras Hepatitis Virales Helmintiasis Otras 10,2 9,9 41,1 209,2 3,1 1,7 11,4 10,9 9,0 83,9 0,6 6,9 I Gonocócica Sífilis Mapuche 26,5 No Mapuche 21,2 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Gráfico Nº 49 Tasa ajustada incidencia ENO. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) Tasa x 100.000 200 150 100 50 0 I Gonocócica Sífilis F.Tifoidea y paratifoidea Hepatitis A Otras Hepatitis Virales Helmintiasis Otras Mapuche 28,3 11,0 25,5 2,9 13,7 7,2 180,9 No Mapuche 22,2 6,1 18,2 1,2 4,8 4,4 92,9 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 7. Situación de la Tuberculosis La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa ocasionada por el bacilo de Koch, que se encuentra en todo el mundo y que actualmente es prevenible y curable. Pese a ello, todavía permanece como una infección importante a nivel mundial. Su epidemiología muestra una distribución global desigual, pues las tasas más altas de la enfermedad se registran en los países menos desarrollados, especialmente en Asia y África. Además, se estima que un tercio de la población del mundo tiene una infección de tuberculosis latente. Durante el pasado siglo fue en una de las principales causas de muerte en los adultos. Con el desarrollo de los antimicrobianos y el mejoramiento de las condiciones sociales y sanitarias, fue progresivamente disminuyendo, principalmente en los países desarrollados. Sin embargo, en los últimos años la TBC ha sido considerada una enfermedad reemergente por diversos factores, entre los que destaca el bajo nivel de cumplimiento del tratamiento lo que favorece la aparición de resistencias adquiridas a las drogas antituberculosas y la infección por el VIH debido a la reactivación de la infección tuberculosa previa o por infección primaria debida a una condición inmunológica deprimida. Así, se predice que -en los países en desarrollo- será la cuarta causa de muerte en el año 2020. Entre 1998 y 2030 se esperan 225 millones de nuevos casos y 79 millones de muertes por esta causa A pesar de que en Chile el programa de TBC es gratuito y universal, esta enfermedad se mantiene en forma endémica con tasas relativamente elevadas en la I, IX y X Región (período 1996-2003), que son además las áreas donde se concentra la población indígena. Las condiciones de vida desfavorables, como vivir en áreas confinadas, con ventilación pobre y bajas condiciones de saneamiento ambiental, sumado a factores como la migración campo-ciudad y características socioculturales relacionadas a un modelo de salud-enfermedad-curación distinto al predominante en el mundo occidental; y, la falta de adecuación cultural de los servicios y problemas en la organización médica, ponen a las poblaciones indígenas en general en un riesgo mayor de contraer esta enfermedad. Se ha descrito que el mayor determinante de la TBC es la situación de pobreza y marginalidad social. Por ello, se ha dicho que la mejor manera de combatir esta enfermedad es combatir la pobreza. La situación sostenida de la TBC en poblaciones indígenas de Chile parece mucho más compleja. Si bien en la Provincia de Arauco, la población Mapuche presenta tasas de incidencia de TBC más bajas que las observadas en otros pueblos indígenas del país, persisten en la zona brechas equidad al comparar su situación con la de la población no indígena. Brechas muy similares a las observadas con anterioridad en las comunas del área lafkenche del SS Araucanía Sur. Así, en el trienio 2001-2003, los Mapuche tenía un riesgo 160% mayor de contraer la enfermedad; riesgo que aunque disminuyó en el trienio, continúa siendo significativo (RR: 2,3). Gráfico Nº 50 Tasa ajustada incidencia TBC. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2001-2003) Tasa x 100.000 150 100 50 0 < 15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 Total Mapuche 0,0 62,3 31,2 36,2 35,8 78,0 96,6 33,0 No Mapuche 0,9 7,6 20,7 13,2 20,9 66,3 16,1 12,5 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Gráfico Nº 51 Tasa ajustada incidencia TBC. Mapuche - No Mapuche (Trienio 2004-2006) Tasa x 100.000 150 100 50 0 < 15 15-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >64 Total Mapuche 0,0 24,0 32,3 22,6 110,7 22,5 119,9 28,0 No Mapuche 1,7 9,6 11,6 15,5 26,7 44,5 31,9 12,0 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Para el análisis de mortalidad, se consideraron tanto los casos de muerte por TBC como aquellas que tuvieron por causa secuelas de la enfermedad. Es posible, al igual que en otras regiones, observar una sobremortalidad indígena, con riesgos mayores de morir por esta causa del orden del 100% en 2001-2003 y del 150% en 2004-2006. Gráfico Nº 52 Tasa ajustada de mortalidad por TBC y secuelas TBC. Mapuche-No Mapuche. (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Tasa x 100.000 10 8 8,6 6 4 5,1 2 3,4 2,5 0 2001-2003 Mapuche 2004-2006 No Mapuche Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 7. Conclusiones y recomendaciones. Los resultados de este estudio, basado en la combinación y estandarización de fuentes de datos disponibles en el Ministerio de Salud, el Servicio de Salud Arauco y en la Corporación Nacional de Desarrollo Indígena, relevan tres aspectos fundamentales: Al igual que otras poblaciones indígenas de Chile, la población mapuche de las comunas del área lafkenche del Servicio de Salud Arauco, tiene un perfil de morbimortalidad diferente al de la población no indígena de la misma área. Este perfil es diferente, además, del que presentan otros pueblos indígenas como el caso de los aymara que residen en el área de cobertura del Servicio de Salud Arica y de Iquique; y, tiende a ser más semejante a la situación que viven los indígenas de la Región de Magallanes No obstante las diferencias, el común denominador de sobremortalidad en todos los grupos de edad, asociado a un patrón epidemiológico de transición prolongada y polarizada, en que persisten simultáneamente altos niveles de infecciones comunes, enfermedades degenerativas-crónicas y lesiones, en un contexto de agudización de las desigualdades sociales en materia de salud. Para una interpretación de los determinantes sociales que subyacen a este perfil de morbimortalidad, habría que contextualizar la situación de los Mapuche, remitiéndose a la historia de la conquista y colonización de los pueblos indígenas que institucionalizó, desde el momento del contacto, que quedaron posicionados en las capas más marginales de las sociedades latinoamericanas. Así, sobremortalidad que se aprecia en el diagnóstico epidemiológico lafkenche es evidencia de la discriminación estructural que sufren los pueblos indígenas al interior de una sociedad que en pleno siglo XXI todavía presenta rasgos coloniales. Estos rasgos se manifiestan en la consecuente exclusión de los pueblos indígenas y que hoy, en el marco de los derechos colectivos específicos de los pueblos indígenas, sólo se puede interpretar como una brecha en la implementación de los derechos a la salud y la vida. En términos generales creemos que este patrón diferencial es el resultado de una compleja combinación de una “inequidad acumulada”, debido a la posición marginal en la estructura social que presentan estos pueblos, que se combinan con un modo diferente de vida, sin desconocer además la carga genética de estas poblaciones. Los datos aportados por este diagnóstico nos enfrentan al desafío de seguir elaborando herramientas metodológicas que permitan analizar la complejidad de los procesos sociales responsables de estos perfiles de salud y enfermedad diferenciados, que muestran una brecha en el cumplimiento del derecho a la salud, como bien universal; y, a una salud con integridad cultural, como derecho colectivo de los pueblos indígenas. Para profundizar en la comprensión de la situación de salud de la población Mapuche de la Provincia de Arauco aquí descrita, los equipos locales tendrán que asumir el desafío de desarrollar una verdadera epidemiología con enfoque sociocultural, que rescate las propias categorías de definición étnica, e incluya los modelos médicos indígenas, sus conceptos de persona, tiempo y lugar, y que defina unidades de análisis que tengan sentido para la gente. Ello, permitirá comprender la red de causalidades de estas condiciones de salud y, a partir de allí, se podrán definir estrategias de fortalecimiento de los factores protectores y de modificación de los factores agresores que inciden en ella. Para avanzar en este proceso, se sugiere: En el ámbito teórico-metodológico: A nivel del conocimiento, desarrollar estudios en profundidad, con la plena participación de las personas y organizaciones mapuche de la Provincia de Arauco, que incluyan las formas en que se organiza el mundo indígena y los significados que en él tienen las experiencias de salud-enfermedad. A nivel teórico, desarrollar modelos de comprensión de los procesos de saludenfermedad que den cuenta de la interacción entre diversos factores: individuales, familiares, comunitarios (estructura social) A nivel operativo, desarrollar de instrumentos y técnicas que sean capaces de medir el impacto de los diversos factores en la producción de la salud-enfermedad-curación. En estudios específicos: Desarrollar estudios epidemiología con enfoque sociocultural-intercultural, que permitan comprender cómo se relacionan los modos de vida tradicionales con los contextos socioestructurales concretos en que vive la población Mapuche de la Provincia de Arauco, principalmente en los aspectos vinculados a la pobreza inercial que les afecta, y al daño que sobre los modos de vida indígena ha tenido el auge de la industria forestal en la zona. Comparar este perfil con el de las poblaciones Mapuche de las comunas del área lafkenche de la región de la Araucanía y de la Región de Magallanes, identificando similitudes y diferencias Desarrollar estudios cualitativos que permitan identificar los factores protectores y de riesgo respecto de las enfermedades del sistema circulatorio, con el fin de definir estrategias de prevención y promoción pertinentes. Buscar comprender la relación entre estresores sociales y las muertes e incidencia de “Traumatismos y violencias”. Especial importancia se debería dar a las muertes por suicido. Profundizar en la investigación del cáncer, sobre todo los asociados al Sistema Digestivo. Explorar las razones de la persistencia de enfermedades infecciosas generales y de la TBC en particular Complementar con estudios sobre calidad y demanda de atención en un escenario de pluralismo médico: itinerarios terapéuticos. En el nivel operativo: Mejorar el registro de la “variable etnia” en las estadísticas vitales y en todos los sistemas de registro de los servicios de salud explorando los criterios de definición más válidos y consistentes. Conjuntamente desarrollar campañas de difusión orientadas a las comunidades que expliquen la necesidad de hacer este tipo de registros. ANEXO 1 INDICADORES ESPECÍFICOS PARA LA COMUNA DE TIRÚA Tabla N° 1 Distribución de la población por grupos de edad, según pertenencia a pueblos indígenas y sexo Grupos quinquenales de edad 0 a 4 años 5 a 9 años 10 a 14 años 15 a 19 años 20 a 24 años 25 a 29 años 30 a 34 años 35 a 39 años 40 a 44 años 45 a 49 años 50 a 54 años 55 a 59 años 60 a 64 años 65 a 69 años 70 a 74 años 75 a 79 años 80 a 84 años 85 a 89 años 90 y + Total Pertenencia a pueblos indígenas Mapuche No Mapuche Sexo Sexo Total Hombre Mujer Hombre Mujer 247 238 485 197 244 331 267 598 238 274 332 295 627 301 254 236 197 433 202 194 197 191 388 220 196 158 155 313 210 179 167 163 330 197 200 141 118 259 196 183 138 124 262 205 151 122 95 217 130 141 78 73 151 138 114 78 62 140 93 73 71 52 123 88 59 51 55 106 69 61 37 39 76 52 43 31 19 50 31 31 22 15 37 14 16 12 8 20 9 11 4 6 10 1 6 2453 2172 4625 2591 2430 Fuente: Censo de 2002 Total Total 441 512 555 396 416 389 397 379 356 271 252 166 147 130 95 62 30 20 7 5021 926 1110 1182 829 804 702 727 638 618 488 403 306 270 236 171 112 67 40 17 9646 Gráfico N° 1 Índices de masculinidad por grupos quinquenales de edad, según pertenencia a pueblos indígenas y sexo 200 150 100 50 0 00-04 05-09 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90 y Total + Mapuche 103,8 124 112,5 119,8 103,1 101,9 102,5 119,5 111,3 128,4 106,8 125,8 136,5 92,7 94,9 163,2 146,7 150 66,7 112,9 No Mapuche 80,7 86,9 118,5 104,1 112,2 117,3 98,5 107,1 135,8 92,2 121,1 127,4 149,2 113,1 120,9 100 87,5 81,8 16,7 106,6 Fuente: Censo de 2002 Gráfico N° 2 Distribución relativa de la población por situación socioeconómica, según pertenencia a pueblos indígenas Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural a partir de CASEN 2006 Gráfico N° 3 Tasa ajustada de mortalidad general. Mapuche-No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Tabla N° 2 Distribución relativa defunciones por gran grupo de causa de muerte, según pertenencia a pueblos indígenas (Trienio 2001-2003) Pertenencia a pueblos indígenas Total Mapuche No Mapuche Ignorado I 1,4 0,0 0,0 0,6 II 13,5 17,6 0,0 14,3 III 0,0 0,0 0,0 0,0 IV 4,1 7,4 0,0 5,2 V 4,1 2,9 0,0 3,2 VI 4,1 1,5 0,0 2,6 IX 21,6 30,9 41,7 27,3 X 16,2 11,8 8,3 13,6 XI 2,7 7,4 0,0 4,5 XII 1,4 0,0 0,0 0,6 XIV 2,7 1,5 8,3 2,6 XVI 1,4 0,0 0,0 0,6 XVII 2,7 0,0 0,0 1,3 XVIII 6,8 1,5 8,3 4,5 XIX 17,6 17,6 33,3 18,8 Total 100,0 100,0 100,0 100,0 N 74 68 12 154 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Gran grupo de causa Tabla N° 3 Distribución relativa defunciones por gran grupo de causa de muerte, según pertenencia a pueblos indígenas (Trienio 2004-2006) Pertenencia a pueblos indígenas Total Mapuche No Mapuche I 2,4 2,3 2,3 II 17,6 20,7 19,2 III 0,0 1,1 0,6 IV 4,7 2,3 3,5 V 2,4 0,0 1,2 VI 1,2 1,1 1,2 IX 18,8 35,6 27,3 X 10,6 9,2 9,9 XI 4,7 4,6 4,7 XII 2,4 0,0 1,2 XIII 1,2 0,0 0,6 XIV 2,4 2,3 2,3 XVI 1,2 0,0 0,6 XVII 3,5 3,4 3,5 XVIII 4,7 0,0 2,3 XIX 22,4 17,2 19,8 Total 100,0 100,0 100,0 N 85 87 172 Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Gran grupo de causa Gráfico N° 4 Tasa ajustada de mortalidad por cáncer. Mapuche-No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Gráfico N° 5 Tasa ajustada de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio. Mapuche-No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009 Gráfico N° 6 Tasa ajustada de mortalidad por enfermedades del sistema respiratorio. Mapuche-No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009. Gráfico N° 7 Tasa ajustada de mortalidad por Traumatismos, accidentes y violencias. Mapuche-No Mapuche (Trienios 2001-2003 y 2004-2006) Fuente: Tabulaciones especiales proyecto epidemiología sociocultural, 2009.
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