2018R004

RESOLUCIÓ N° 004/18
Vistos:
Que, doña ..................... interpone reclamación ante esta Defensoría del Asegurado
(DEFASEG) contra ....................., con relación al SEGURO DE DESGRAVAMEN
PERSONA JURÍDICA - PÓLIZA No ..................... (Soles), solicitando que la
aseguradora otorgue a cobertura por la muerte de su cónyuge, el asegurado ......................
Que, la señalada reclamación cumple con los requisitos de materia, cuantía y oportunidad
establecidos en el Reglamento de la DEFASEG (http://www.defaseg.com.pe/reglamento).
Que, habiéndosele corrido traslado de la respectiva reclamación a ....................., esta
presentó sus respectivos descargos y la documentación solicitada.
Que, el 13 de noviembre de 2017 se realizó la audiencia de vista con la concurrencia
únicamente de la reclamante ante la inasistencia de la aseguradora. En dicha ocasión la
recurrente sustentó su posición tratándose de la reclamación presentada, absolviendo las
diversas preguntas formuladas por este colegiado, conforme consta de la correspondiente
acta, con lo que el proceso quedó en condiciones para que esta Defensoría expida su
pronunciamiento.
Que, la reclamación se sustenta principalmente lo siguiente: (1) su cónyuge ..................... en
su calidad de representante legal de la empresa ..................... contrató un seguro de
desgravamen, al haberse otorgado un crédito ascendente a S/ 102,190 del Banco
Scotiabank, con un plazo de 36 meses; (2) el asegurado falleció el 2 de marzo de 2017 en el
Hospital Regional Docente de Trujillo, como consecuencia de una infección generalizada
que se inició en la región perianal, la que no pudo ser combatida al detectarse que padecía
una leucemia mieloide aguda; (3) la conclusión de enfermedad preexistente a la que llega
..................... difiere de las otras aseguradoras que han cubierto el fallecimiento de su
esposo. Asimismo, también difiere de los informes médicos emitidos por los médicos
tratantes del asegurado; (4) el cirujano Dr. ..................... concluye que: “la enfermedad
hemorrodial que el paciente había presentado anteriormente no tiene relación
fisiopatológica con la enfermedad motivo de hospitalización. La etiología (origen/causa)
del absceso ano rectal es totalmente diferente a la que causa las hemorroides. El absceso
ano rectal tampoco es una complicación de la enfermedad hemorroidal”; (5) el médico
hematólogo Dr. ..................... informa que: “el paciente registra tres hemogramas, en los
cuales hay progresivo incremento de leucocitos y blastos a más de 20%. Según criterios de
la OMS en su versión de abril 2016 con más de 20% de blastos en sangre ya se tiene
criterio de leucemia aguda. En el presente caso dada su delicada situación clínica con falla
multiorgánica que lo llevó a la muerte en menos de 24 horas que lo evalué estaba demás
saber si es linfoblástica o mieloblástica o mixta o ambigua. Esta neoplasia produjo el
fallecimiento al tener una evolución violenta (…) Lo que origina falla multiorgánica por
alteración de la circulación, Acompañado de foco infeccioso escrotal originó el
fallecimiento del paciente”; (6) el médico internista Dr. ..................... advierte que “las
hemorroides no se complican con absceso rectal jamás. Sus complicaciones son trombosis
y/o hemorragia”; (7) ni el absceso perianal ni la leucemia mieloide aguda (que provocaron
en forma conjunta la falla multiorgánica que causó la muerte) son enfermedades que puedan
considerarse preexistentes, ya que el absceso es consecuencia de un proceso infeccioso de
corta evolución.
Que, por su parte, la aseguradora al formular sus descargos respecto de la reclamación
expresa resumidamente lo siguiente: (1) no procede la atención del siniestro, por cuanto este
está relacionado con o a consecuencia directa o indirecta, parcial o totalmente de
preexistencia; (2) de acuerdo al certificado de defunción, se indica como enfermedad o
estado patológico que produjo la muerte directamente: Absceso Perianal; (3) en la Historia
Clínica de la Clínica Suárez, se evidencia una atención con fecha 27 de febrero de 2017:
“Paciente ingresa por absceso anorectal (sepsis) teniendo como antecedente de
importancia hemorroides tratada por nódulo perianal”; (4) siendo el absceso perianal una
complicación directa de las hemorroides la cual el asegurado la padecía según se evidencia
en las historias clínicas, desde hace 24 años, el cual desencadenó en una sepsis severa y por
consiguiente la muerte del asegurado, el presente caso se encuentra sin cobertura, teniendo
en consideración que la fecha de ingreso a la póliza fue el 21 de julio de 2016, y el
diagnóstico de hemorroides es una patología pre-existente; (5) el asegurado ingresó a la
póliza grupal firmando para tales efectos la Solicitud Certificado; (6) de la revisión del
certificado de defunción y de la historia clínica, se determina que el asegurado padeció
desde los 15 años de “hemorroides rectales” enfermedad que generó la formación de
“abscesos perianales”; (7) los abscesos anales pueden provenir de hemorroides infectadas;
(8) la leucemia aguda pudo contribuir que las hemorroides preexistentes se infecten al bajar
las defensas, creando el absceso perianal, pero ya existía un factor condicionante a la
infección el cual fueron las hemorroides.
Que, con fecha 21 de noviembre de 2017, la reclamante ofrece nuevos medios probatorios y
formula precisiones sobre el trámite de reclamación del siniestro. A este efecto, acompañó
copia del Anexo 6 “Documentos Necesarios para solicitar la indemnización del Seguro de
Desgravamen Persona Jurídica, de fecha 28 de marzo de 2017; copia de la carta remitida a
..................... de fecha 11 de abril de 2017; impresión de correo electrónico remitido a la
aseguradora el 5 de julio de 2017 y copia de carta notarial y declaración jurada remitida a la
aseguradora en la misma fecha. Asimismo, la reclamante acompañó abundante literatura
médica sobre las enfermedades de “Abscesos Anorrectales” y sobre “Hemorroides”.
CONSIDERANDO:
PRIMERO: Conforme al Reglamento de la Defensoría del Asegurado, la DEFASEG sólo
es competente para pronunciarse y resolver las reclamaciones indemnizatorias de los
asegurados que hubiesen sido sometidas a su conocimiento, sobre la base de la
documentación obrante en el correspondiente expediente y con arreglo a derecho, siempre y
cuando las señaladas reclamaciones cumplan los requisitos reglamentarios de materia y
cuantía.
SEGUNDO: Según la quinta disposición complementaria, final y modificatorias de la Ley
del Contrato de Seguro –Ley N° 29946- las disposiciones de dicha ley se aplicarán, a partir
de su vigencia, inclusive a las consecuencias de las relaciones y situaciones jurídicas
existentes y no tienen fuerza ni efecto retroactivo, siempre que previamente éstas no hayan
estado reguladas legal o contractualmente.
TERCERO: El artículo 1 de la Ley Nro. 29946 – Ley del Contrato de Seguro dispone que
el contrato de seguro es aquel por el que la aseguradora se obliga, mediante el cobro de una
prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a
indemnizar -dentro de los límites pactados- el daño producido al asegurado o a satisfacer un
capital, una renta u otras prestaciones convenidas, enmarcado en una póliza que la
aseguradora debe entregar al contratante, y cuyos requisitos mínimos están previstos en el
artículo 26 de la señalada ley.
CUARTO: Que, el artículo 1361 del Código Civil dispone que los contratos son
obligatorios en cuanto se haya expresado en ellos, presumiéndose que lo declarado es lo
querido por ambas partes, de manera que la parte que sostenga lo contrario debe probarlo.
QUINTO: Que, en materia procesal, corresponde a quien invoca hechos probar su
existencia, carga procesal a la que refiere el artículo 196 del Código Procesal Civil, salvo
que se acoja a alguna presunción legal de carácter relativo o absoluto.
SEXTO: Que, de acuerdo a los términos contenidos en el rechazo, la reclamación y en la
respectiva absolución, así como a lo tratado en la audiencia de vista, la solución de la
presente controversia consiste en determinar si en el presente caso la exclusión invocada por
la aseguradora, esto es la existencia de una enfermedad preexistente, le puede ser opuesta o
no a la reclamante, y en caso de serlo, si el supuesto que activa la exclusión de cobertura
está probado en autos.
SÉPTIMO: Que, respecto al primer extremo, esto es determinar si la exclusión invocada
puede ser oponible o no, el Colegiado ha comprobado que la aseguradora cumplió con
informar oportunamente al asegurado sobre los alcances de los seguros contratados. En
efecto, obra en autos copia de la Solicitud -Certificado de Seguro de Desgravamen Persona
Jurídica SCOTIABANK, firmada por el asegurado, identificado con DNI ......................
Dicho certificado contiene el resumen de las principales condiciones de la póliza, el que
incluye la referida exclusión sobre “Esta Póliza no cubre los siniestros relacionados con o
a consecuencia directa o indirecta, parcial o totalmente a: 1. Preexistencias a la fecha de
celebración del Contrato de Seguro”.
En virtud de lo anterior, el Colegiado observa que en autos existe prueba suficiente que
lleva a la convicción racional que el asegurado pudo conocer el contenido de las
exclusiones a las que está sujeto su contrato de seguro, por lo que no se ha demostrado la
existencia de una falta de información de la aseguradora, que haya impedido que el
asegurado tome una decisión informada.
Consecuentemente, las exclusiones de ese contrato de seguro resultan válidamente
oponibles, siempre que se verifique su materialización.
OCTAVO: Que, luego de probado el cumplimiento de la aseguradora, corresponde
determinar si en autos está probado el supuesto de exclusión invocado.
Conforme a la carta de rechazo, ..................... sostiene que el fallecimiento del asegurado
está relacionado con o a consecuencia directa o indirecta, parcial o totalmente a la
enfermedad de Hemorroides que padecía antes de la contratación del seguro, por lo que el
siniestro deriva de una preexistencia.
En efecto, la aseguradora afirma que como la enfermedad que produjo la muerte del
asegurado fue un Absceso Perianal, siendo éste una complicación directa de las
hemorroides que padecía desde hace 24 años, teniendo en consideración que la fecha de
ingreso a la póliza fue el 21 de julio de 2016, y el diagnóstico de hemorroides es una
patología pre-existente. Para ..................... las hemorroides rectales es la enfermedad que
generó la formación de “abscesos perianales”, de manera que la leucemia aguda que
también padecía el asegurado, pudo contribuir que las hemorroides preexistentes se infecten
al bajar las defensas, creando el absceso perianal, pero ya existía un factor condicionante a
la infección el cual fueron las hemorroides.
Como puede apreciarse la aseguradora basa su rechazo en la supuesta existencia de una
causalidad o condicionalidad entre los antecedentes de Hemorroides y el Absceso Perianal.
En el presente caso, de acuerdo con el Certificado de Defunción, el estado patológico
identificado como la causa básica del fallecimiento del asegurado es el “Absceso Perianal”.
En el mencionado certificado no se consigna las hemorroides como un estado patológico
significativo que haya contribuido a la muerte, ni mucho menos que esté relacionado con la
enfermedad o estado morboso que la produjo.
De otro lado, es un hecho probado y no controvertido que, conforme a la Historia Clínica, el
asegurado padecía de hemorroides desde antes de la contratación del seguro.
En el presente caso, si bien está probado el antecedente de salud, esto es que las
hemorroides que padecía el asegurado eran anteriores a la contratación del seguro, no existe
evidencia aportada por ..................... que permita verificar que dicha enfermedad o
antecedente tiene una vinculación directa o indirecta, parcial o total, o esté relacionada con
la causa básica de la muerte como es el “Absceso Perianal”.
En efecto, la aseguradora se ha limitado a realizar afirmaciones sin un sustento médico que
ampare su solo dicho.
Por el contrario, la reclamante ha aportado suficiente prueba que desvirtúa las alegaciones
efectuadas por la aseguradora.
Es así que resultan relevantes las opiniones médicas siguientes:
 Dr...................... Médico Internista
Informe Médico sobre el paciente .....................
“Sin antecedentes patológicos de importancia excepto hemorroides externas no
complicadas y resfriados ocasionales.
(…)
Se diagnostica absceso perianal en instalación.
(…)
Debe hacer notar que:
Las hemorroides no se complican con absceso rectal jamás. Sus complicaciones son
trombosis y/o hemorragia.
El absceso perirrectal es causado por:
. Obstrucción de glándulas o criptas anales en el 90% de los casos.
. Infección de una fisura anal.
. Trauma
. Enfermedades de transmisión sexual”.

Dr. …….. ..................... ....................., Médico Auditor – Cirugía General y
Laparoscópica
Informe Médico de fecha 1 de agosto de 2017, sobre el paciente .....................
“(…)
Con tiempo de enfermedad de diez (10) días con dolor y masa perianal, recibiendo
atención particular ambulatoria.
(…)
Presentó como antecedentes: hemorroides con tratamiento por médico particular,
sinusitis, dislipidemia, problemas sin relación con la enfermedad motivo de
hospitalización.
(…)
Se considera pertinente la aclaración de que la enfermedad hemorrodial, que el
paciente había presentado anteriormente, no tiene relación fisiopatológica con la
enfermedad motivo de hospitalización. La etiología (origen/causa) del absceso ano
rectal es totalmente diferente a la que causa las hemorroides. El absceso ano rectal
tampoco es una complicación de la enfermedad hemorroidal.
Por último, la Leucemia deteriora el estado inmunológico de los pacientes y
favorece el desarrollo de procesos infecciosos, como el absceso ano rectal.”

Dr. .....................
Informe Médico de fecha 3 de agosto de 2017, sobre el paciente .....................
“Ingresa el 27 de febrero 2017 a Clínica Suarez para ser operado de un supuesto
absceso anal por tener dolor y masa perianal con 10 días de evolución, 5 días antes
estuvo con antibióticos por presentar fiebre. Teniendo como antecedentes
hemorroides, sinusitis y dislipidemia como figura en folio 39.
(…)
El paciente registra tres hemogramas, en los cuales hay progresivo incremento de
leucocitos y blastos a más de 20%. Según criterios de la Organización Mundial de
la Salud en su versión de abril 2016 publicado en revista Blood de la Sociedad
Americana de Hematología con más de 20% de blastos en sangre ya se tiene
criterio de leucemia aguda. En el presente caso dada su delicada situación clínica
con falla multiorgánica que lo llevó a la muerte en menos de 24 horas que lo evalué
estaba demás saber si es linfoblástica o mieloblástica o mixta o ambigua. Esta
neoplasia produjo el fallecimiento al tener una evolución violenta (…) Lo que
origina falla multiorgánica por alteración de la circulación, Acompañado de foco
infeccioso escrotal originó el fallecimiento del paciente”
Estas apreciaciones médicas se sustentan en la literatura médica que la reclamante ha
ofrecido como sustento de las conclusiones de los médicos citados.
De estos dictámenes técnicos, este Colegiado verifica pruebas razonables que generan la
convicción racional que no puede sostenerse que las hemorroides que padecía el asegurado
configuran un antecedente patológico que pueda relacionarse directa ni indirectamente
como condición o causa parcial ni total de la muerte.
En ese sentido, para esta Defensoría no existen elementos de juicio suficientes que permitan
asumir como válidos los fundamentos del rechazo de cobertura que pretende la aseguradora.
NOVENO: Que, atendiendo a lo expresado precedentemente, el Colegiado no encuentra
fundamento en la exclusión invocada por la aseguradora.
En esa medida, esta Defensoría concluye su apreciación razonada y conjunta encontrando
mérito para la interposición de la presente reclamación, y al amparo de lo establecido por su
Reglamento
RESUELVE:
Declarar FUNDADO el reclamo presentado por ..................... contra .....................,
correspondiente al SEGURO DE DESGRAVAMEN PERSONA JURÍDICA - PÓLIZA
No ..................... (Soles), como consecuencia del fallecimiento del asegurado Don
....................., por lo que dicha aseguradora debe cumplir con otorgar cobertura conforme a
los términos y condiciones de dicha póliza.
Lima, 08 de enero de 2018
María Eugenia Valdez Fernández Baca
Presidente
Marco Antonio Ortega Piana
Vocal
Rolando Eyzaguirre Maccan
Vocal
Gonzalo Abad del Busto
Vocal