Subido por Cesar Grageola

sistema respiratorio

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PERMEABILIDAD DE LA VIA AÉREA
El manejo de la vía aérea constituye la primera prioridad en la atención de todo
paciente, el uso de cualquiera de los métodos de control de esta requiere de
mantener la cabeza alineada y en lo posible hacer coincidir los ejes del cuerpo,
traqueal y laríngeo. La presencia de trauma, por otro lado, requiere del control
simultáneo de la columna cervical, la cual debe mantenerse en posición neutra
sin hiperextensión del cuello, pues ello está contraindicado ya que debemos
asumir que todo traumatizado puede tener una lesión a nivel cervical. En una
víctima con alteración del estado de conciencia, el descenso de la lengua
constituye la causa más común de obstrucción de la vía aérea . Por ello, siempre
se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o desobstruirla.
Métodos para el control de la vía aérea. • Manuales. • No manuales. - Mecánicos.
- Transtraqueales.
La oxigenoterapia es un tratamiento de prescripción médica en el que se administra
oxígeno en concentraciones elevadas con la finalidad de prevenir o tratar la
deficiencia de oxígeno (hipoxia) en la sangre, lás células y los tejidos del
organismo. Aunque su principal indicación es para la insuficiencia respiratoria
crónica.
Principales vías por las que sea administra el tratamiento
En los pacientes con respiración espontánea la terapia se puede aplicar por las
siguientes vías:

Cánulas nasales.

Mascarilla simple.

Mascarilla venturi: Administra una concentración exacta de oxígeno al paciente.
Éste puede tener una sensación de estar recluido durante la administración (no
permite ni comer, ni hablar), así como tener calor o mostrar una ligera irritación
en la piel.

Mascarilla de respiración.

Sistema de bajo flujo: Indicado para las personas que tienen que someterse al
mínimo contacto con el oxígeno. Estos dispositivos no cubren ni la boca, ni las
fosas nasales y se colocan sobre la cabeza del paciente como si se ubicara el
auricular del teléfono. Cuando ya está colocado se difunde el oxígeno de
manera simultánea sobre la boca y la nariz de forma que da lugar a una nube
de oxígeno para que la persona lo inhale durante la inspiración.

Sistema de alto flujo.

Cámara hiperbárica.

Cuna de oxigenación para neonatos.
Además de estos tipos, en los pacientes con carencia de respiración espontánea se
les puede aplicar mediante un respirador mecánico o por una bolsa de resucitación
manual.
ASPIRACIÓN POR TUBO ENDOTRAQUEAL Y TRAQUEOSTOMIA
Para mantener limpias las vías aéreas, la aspiración de secreciones es un
procedimiento efectivo cuando el paciente no puede expectorar las secreciones,
ya sea a nivel nasotraqueal y orotraqueal, o bien la aspiración traqueal en
pacientes con vía aérea artificial
Concepto
Es la succión de secreciones a través de un catéter conectado a una toma de
succión.
Objetivos
1. Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
2. Favorecer la ventilación respiratoria.
3. Prevenir las infecciones y atelectacias ocasionadas por el acumulo de
secreciones.
Indicaciones
La técnica está indicada cuando el paciente no puede por sí mismo expectorar
las
secreciones.
Contraindicaciones

En estas condiciones, se tomarán en cuenta las condiciones del paciente
y bajo criterio médico.

Trastornos
hemorrágicos
(coagulación
intravascular
diseminada,
trombocitopenia, leucemia).

Edema o espasmos laríngeos.

Varices esofágicas.

Cirugía traqueal.

Cirugía gástrica con anastomosis alta.

Infarto al miocardio.
Material y equipo

Aparato de aspiración (sistema para aspiración de secreciones de pared).

Guantes desechables estériles.

Solución para irrigación.

Jeringa de 10 ml (para aplicación de solución para irrigación y fluidificar
las secreciones)

Sondas para aspiración de secreciones (para adulto o pediátrica).

Solución antiséptica.

Riñón estéril.

Jalea lubricante.

Gafas de protección y cubrebocas.

Ambú.
La aspiración de secreciones a un paciente con vía aérea artificial, es un
procedimiento que se debe manejar con técnica estéril. Se debe tener en
consideración que la acumulación de secreciones en la vía aérea artificial o árbol
traqueal puede causar estrechamiento de las mismas, insuficiencia respiratoria
y estasis de secreciones.
1. Evaluar la frecuencia cardiaca del paciente y
auscultar los ruidos respiratorios. Si el paciente
está
conectado
a
un
monitor,
vigilar
constantemente la frecuencia cardiaca y presión
arterial, así como valorar los resultados de gases
arteriales. Es importante valorar las condiciones
del
paciente,
ya
que
la
aspiración
debe
suspenderse para administrar oxígeno a través de
la respiración asistida manual.
La
sonda
aspiración
de
ayuda
a
evitar la acumulación
de secreciones.
2. Explicar al paciente el procedimiento que se le va
a realizar, cuando esto sea posible.
3. Corroborar la funcionalidad del equipo para
aspiración,
ajustarlo
a:
4. Corroborar la funcionalidad del sistema de
reanimación manual, adaptado al sistema de
administración de oxígeno a concentración del
100%.
5. Colocar al paciente en posición semi-Fowler, con
el
cuello
en
hiperextensión,
si
no
existe
contraindicación.
6. Lavarse las manos.
7. Disponer el material que se va a utilizar siguiendo
las reglas de asepsia.
8. Colocarse el cubrebocas y las gafas protectoras.
9. Si el paciente está sometido a respiración
mecánica, probar para asegurarse, que no existe
Las
cánulas
diferentes
tienen
formas
dependiendo de las
necesidades
particulares que se
requieran.
dificultad para desconectarse con una mano del
ventilador.
10. Activar el aparato de aspiración (o del sistema de
pared).
11. Colocarse guante estéril en la mano dominante.
Puede colocarse en ambas manos y considerar
contaminado el guante de la mano no dominante.
12. Con la mano dominante enrollar la sonda en la
mano dominante.
13. Conectar la sonda de aspiración al tubo de
aspiración, protegiendo la sonda de aspiración
con la mano dominante y con la otra embonar a la
parte
de
comprobar
entrada
su
del
tubo
del
funcionalidad
aspirador,
oprimiendo
digitalmente la válvula de presión.
14. Desconectar al paciente del ventilador, del orificio
de entrada del tubo endotraqueal, dispositivo de
CPAP u otra fuente de oxigenación. Poner la
conexión del ventilador sobre una compresa de
gasa estéril y cubrirla con un extremo de la misma
para evitar el escurrimiento, con esta medida se
previene la contaminación de la conexión.
15. Ventilar y oxigenar al paciente antes de la
aspiración para prevenir la hipoxemia, con el
ambú de 4 a 5 respiraciones, intentando alcanzar
el volumen de ventilación pulmonar del paciente.
En caso de que el paciente respire en forma
espontánea, coordinar las ventilaciones manuales
con la propia inspiración del paciente. Al intentar
ventilar al paciente en contra de sus propios
movimientos respiratorios se puede producir
barotrauma (lesión pulmonar debida a presión).
Este procedimiento de preferencia realizarlo por
dos enfermeras (os).
16. Lubricar la punta de la sonda con la jalea
lubricante.
17. Introducir la sonda de aspiración en el orificio del
tubo de traqueostomía o endotraqueal (según
corresponda) suavemente, durante la inspiración
del
paciente,
hasta
encontrar
una
ligera
resistencia.
18. Realizar la aspiración del paciente, retirando la
sonda 2 - 3 cm, una vez introducida (para evitar la
presión directa de la punta de la sonda) mientras
se aplica una espiración intermitente presionando
el dispositivo digital (válvula de presión) utilizando
la mano no dominante. Durante la aspiración se
realizan movimientos rotatorios con la sonda,
tomándola con los dedos pulgar e índice. La
aspiración continua puede producir lesiones de la
mucosa, limitar de 10 a 15 segundos que es el
tiempo máximo de cada aspiración. Si existe
alguna complicación suspender el procedimiento.
19. Oxigenar
al
paciente
utilizando
el
ambú
conectado al sistema de administración de
oxígeno
al
100%,
realizando
de
4
a
5
ventilaciones manuales, antes de intentar otro
episodio de aspiración.
20. En este momento se puede administrar en la
tráquea la solución para irrigación estéril a través
de la vía aérea artificial si las secreciones son
espesas. Inyectar de 3 a 5 cm de solución durante
la
inspiración
espontánea
del
paciente
y
posteriormente oxigenar al paciente con el
propósito que al realizar la reanimación manual,
con ello se estimula la producción de tos y se
distribuye la solución logrando despegar las
secreciones. (La utilidad de este procedimiento es
muy controvertida).
21. Aspirar las secreciones de acuerdo a las
instrucciones anteriores.
22. Limpiar la sonda con una gasa estéril y lavar la
sonda en su interior con solución para irrigación.
23. Continuar con la aspiración de secreciones, hasta
que las vías aéreas queden sin secreciones
acumuladas, realizando la reanimación manual
entre cada aspiración. Otorgar de cuatro a cinco
ventilaciones, con esto se permite la expansión
pulmonar y previene la atelectasia.
24. Conectar nuevamente al paciente al ventilador o
aplicar CPAP u otro dispositivo de suministro de
oxígeno.
25. Desechar el material de acuerdo a lo estipulado
en la NOM 087-ECOL-1995.
26. Aspirar las secreciones orofaríngeas utilizando
una nueva sonda de aspiración.ç
27. Observar y valorar la cifra de los signos vitales en
el monitor, y/o realizar la técnica de verificación.
28. Auscultar
el
tórax
y
valorar
los
ruidos
respiratorios.
29. Realizar la higiene bucal del paciente.
30. Documentar en el expediente clínico la fecha,
hora y frecuencia de la aspiración de las
secreciones
y
la
respuesta
del
paciente.
Asimismo, anotar la naturaleza y características
de las secreciones en lo que se refiere a su
consistencia, cantidad, olor y coloración.
Se tiene en algunos hospitales el sistema de aspiración con circuito cerrado. En
éste, la sonda de aspiración está contenida en la tubería que es parte del aparato
de ventilación. El sistema cerrado de aspiración permite realizar la técnica sin el
uso de guantes y sin desconectar al paciente del ventilador. Las ventajas que
presenta son eliminar la desconexión del ventilador, disminuir la exposición del
personal de enfermería a los desechos corporales (secreciones), el catéter
puede utilizarse por 24 horas y ahorra tiempo. La desventaja es que existe un
peso agregado al sistema, incrementando la tracción sobre la vía respiratoria
artificial, por lo que se requiere asegurar y estabilizar el tubo endotraqueal. Entre
cada aspiración el paciente recibe de cuatro a cinco respiraciones de oxígeno al
100% a través del ventilador mecánico.
LA FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA (FTR)
es
una
especialidad
de
la fisioterapia dedicada a la prevención, tratamiento y estabilización de las
disfunciones o alteraciones respiratorias, cuyo objetivo general es mejorar la
ventilación regional pulmonar, el intercambio de gases, la función de los
músculos respiratorios, la disnea, la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida
relacionada con la salud (CVRS). Está constituida por una serie de técnicas y
procedimientos especializados de valoración diagnostica funcional del sistema
respiratorio y por técnicas de intervención terapéutica de desobstrucción de
las vías aéreas, de reeducación respiratoria y de re-adaptación al esfuerzo.
Técnicas
En función de esta valoración, el fisioterapeuta respiratorio sobre el diagnóstico
médico realiza un diagnóstico de tipo funcional sobre el cual establece unos
objetivos terapéuticos y a continuación diseña un plan específico de terapéutica
física para el enfermo.
Objetivos:

Desobstrucción bronquial mediante sencillas técnicas manuales para la
eliminación de los excesos de secreciones (bien por ondas de choque,
gravedad o por variaciones del flujo aéreo) en las enfermedades respiratorias
y neuromusculares.
Plan de kinesioterapia respiratoria, para la prevención y corrección de

alteraciones óseas y musculares y la obstrucción bronquial; favorecer la
expansión del tejido pulmonar colapsado (atelectasias, o colapso del alvéolo
pulmonar); favorecer el modelo de respiración normal. Para todo ello se
realizan diversas técnicas manuales o instrumentales sencillas.
Reeducación al esfuerzo. Una vez que el enfermo interioriza los parámetros

ventilatorios normales, y tiene despejada su vía aérea de secreciones
nocivas, se le instruye y adiestra en un protocolo de ejercicios terapéuticos
específicos para volver a reeducarlo al esfuerzo, esto es, para que pueda
realizar las actividades de su vida diaria y otras demandas externas cursando
con la menor fatiga y esfuerzo.
ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN INTUBACION ENDOTRAQUEAL
1. Asistir al médico, antes y durante el procedimiento. Prepararemos el
material y el equipo, además de los medicamentos indicados para la
intubación. Tendremos a mano el carro de paradas y verificaremos el buen
funcionamiento de las tomas de oxígeno y aire. También comprobaremos
el aspirador.
2. Posteriormente a realizaremos los cuidados de Enfermería ante la
necesidad de oxigenación con ventilación.
MATERIALES

Laringoscopio, comprobaremos su funcionamiento, verificando la luz de las
palas, el médico indicará el tamaño que vamos a utilizar.

Tubo endotraqueal, se elegirá según el tamaño del paciente, debemos
inflar el balón del neumotaponamiento para comprobar que no existen
fugas, que está roto o deformado.

Guía endotraqueal.

Pinzad de Maguill.

Jeringa de 10 cc, para inflar el balón.

Lubricante hidrosoluble.

Fonendoscopio.

Guantes.

Equipo de aspiración de secreciones.

Sondas de aspiración, diferentes tamaños.

Medicación necesaria (Sedación, relajación y/o analgesia).

Aspirador subglótico.

Detector de Co2.

Neumomanómetro.

Cánulas de Guedel.

Ventilador equipado con valores preestablecidos.

Tubuladura, censor de flujo, válvula espiratoria, conector giratorio,
controlador del neumo.

Fijador del tubo.

Equipo de ventilación manual.

Jackson-rees.
ACTIVIDADES ENFERMERAS PARA LA INTUBACIÓN.

Monitorización del paciente.

Canalización de vía venosa.

Comprobación del balón.

Lubricar el tubo y guía si el médico considera que es necesario.

Extraer prótesis dentales.

Si porta sonda nasogástrica (SNG), conectarla a bolsa.
Un neumotórax es un colapso pulmonar. Un neumotórax se produce cuando el
aire se filtra dentro del espacio que se encuentra entre los pulmones y la pared
torácica. El aire hace presión en la parte externa del pulmón y lo hace colapsar.
El neumotórax puede ser un colapso pulmonar completo o un colapso de solo
una parte del pulmón.
Un neumotórax puede ser provocado por una contusión o una lesión penetrante
en el pecho, por determinados procedimientos médicos o daño provocado por
una enfermedad pulmonar oculta. O bien, puede ocurrir sin un motivo evidente.
Los síntomas, generalmente, comprenden dolor repentino en el pecho y
dificultad para respirar. En algunas ocasiones, un colapso pulmonar puede ser
un evento que pone en riesgo la vida.
En general, el tratamiento del neumotórax implica introducir una aguja o un tubo
en el pecho entre las costillas para eliminar el exceso de aire. Sin embargo, un
pequeño neumotórax puede curarse por sí solo.
Hemotórax
Es una acumulación de sangre en el espacio existente entre la pared torácica y
el pulmón (la cavidad pleural).
Causas
La causa más común del hemotórax es un traumatismo en el pecho. El
hemotórax también se puede presentar en personas que tengan:

Un defecto en la coagulación de la sangre

Cirugía en el pecho (torácica) o del corazón

Muerte del tejido pulmonar (infarto pulmonar)

Cáncer pulmonar o pleural -- ya sea primario o secundario (metastático o de otro
lugar)

Ruptura en un vaso sanguíneo al colocar un catéter venoso central, o cuando se
asocia con presión arterial alta grave

Tuberculosis
Asistencia de enfermería en neumotórax y hemotorax
1 INFORMACIÓN AL PACIENTE Antes de comenzar la colocación del drenaje
torácico se debe informar al paciente sobre el procedimiento que queremos
realizar (riesgos, alternativas, expectativas) y pedirle su consentimiento. Los
riesgos que implica la colocación de un drenaje torácico son los mismos que en
cualquier procedimiento quirúrgico con anestesia local
2 PREMEDICACIÓN A no ser que esté contraindicado, se debe dar una
premedicación para reducir el estrés y prevenir respuestas vagales exageradas.
Nosotros aconsejamos administrar Morfina asociado a Atropina (Morfina 5 mg,
más Atropina 0,5 mg) vía intramuscular, 10 minutos antes del procedimiento.
Teniendo acceso venoso, la premedicación podría ser por esta vía (por ejemplo:
morfina 2-3 mg y atropina 0,5-1 mg i.v)
3 MATERIAL Todo el material necesario para colocar un drenaje pleural debe
prepararse antes de comenzar el procedimiento. Para colocar un drenaje
torácico fino (Fig. 8): - Guantes, campos y gasas estériles. - Antiséptico para la
piel. - Jeringas y agujas hipodérmicas e intramusculares. - Anestésico local
(Mepivacaina 1%). - Hoja de bisturí. - Sutura de seda 0 con aguja recta. - Drenaje
fino o Pleurecath (catéter, jeringa, trocar, llave de tres pasos, conexión recta) Sistema de sello de agua o válvula de Heimlich.
VENTILACIÓN MECÁNICA
La ventilación mecánica puede ser

No invasivo, que involucra varios tipos de mascarillas

Invasiva, que emplea intubación endotraqueal
La selección y el uso de la técnica apropiada requiere la comprensión de los
mecanismos respiratorios.
Indicaciones
Existen numerosas indicaciones para intubación endotraqueal y ventilación
mecánica (ver Situaciones que requieren control de la vía aérea), pero en
general debe considerarse la ventilación mecánica cuando hay signos clínicos
o de laboratorio que indican que el paciente no puede mantener la vía aérea
abierta o una adecuada oxigenación o ventilación.
Asistida-controlada
El soporte ventilatorio mecánico total asistido-controlado es la modalidad más
básica de VM, se emplea en aquellos pacientes que presentan un aumento
considerable de las demandas ventilatorias y que por lo tanto necesitan
sustitución total de la ventilación. La modalidad asistida-controlada permite
iniciar al paciente el ciclado del ventilador partiendo de un valor prefijado de
frecuencia respiratoria (f) que asegura, en caso de que éste no realice esfuerzos
inspiratorios, la ventilación del paciente. Para que esto suceda, el valor
de trigger (sensibilidad) deberá estar fijado en un nivel ligeramente inferior al de
autociclado del ventilador. En función de cuál sea la variable que se prefije en el
ventilador, la modalidad asistida-controlada puede ser controlada a volumen o
controlada a presión. En la controlada a volumen se fijan los valores de volumen
circulante y de flujo, siendo la presión en la vía aérea una variable durante la
inspiración. El aspecto más novedoso introducido recientemente en la modalidad
de controlada a volumen es la ventilación con hipercapnia permisiva que se
describe más adelante.
Ventilación mandatoria intermitente sincronizada. SIMV
La ventilación mandatoria intermitente sincronizada permite al paciente realizar
respiraciones espontáneas intercaladas entre los ciclos mandatorios del
ventilador, la palabra sincronizada hace referencia al período de espera que tiene
el ventilador antes de un ciclo mandatorio para sincronizar el esfuerzo inspiratorio
del paciente con la insuflación del ventilador. Cuando se emplea con f elevadas
cubre las demandas ventilatorias del paciente, siendo equiparable a la
ventilación asistida-controlada convencional . Empleada con frecuencias bajas,
la SIMV permite la desconexión progresiva de la VM. A pesar de que estudios
recientes han demostrado que, comparativamente con otras técnicas, la SIMV
prolonga el período de desconexión de la VM , su uso está ampliamente
extendido . Recientemente se ha asociado su empleo a la presión de soporte, de
manera que puede ajustarse un valor de presión de soporte para los ciclos
espontáneos del paciente. En términos de confort, valorado como la no
percepción subjetiva de disnea y ansiedad, no se han observado diferencias al
comparar la SIMV y la PSV durante la retirada progresiva de la VM (8.
Ventilación con presión de soporte. PSV
La ventilación con presión de soporte (PSV) es una modalidad asistida, limitada
a presión y ciclada por flujo, que modifica el patrón ventilatorio espontáneo, es
decir, disminuye la frecuencia respiratoria y aumenta el volumen circulante. El
ventilador suministra una ayuda a la ventilación, programada a partir del nivel de
presión de soporte. La presión se mantiene constante durante toda la inspiración,
y de forma paralela el flujo disminuye progresivamente hasta alcanzar el nivel
que permite el inicio de la espiración. Esta modalidad de soporte parcial es
ampliamente usada, ya que permite sincronizar la actividad respiratoria del
paciente con el ventilador al responder a los cambios de la demanda ventilatoria
del paciente. Además, preserva el trabajo respiratorio y reduce la necesidad de
sedación y curarización, facilitando por lo tanto la desconexión de la VM
MODALIDADES ALTERNATIVAS
Ventilación controlada a presión. PCV
La ventilación controlada a presión se propone con la finalidad de limitar la
presión alveolar. En esta modalidad se ajusta el nivel de presión inspiratoria que
se desea utilizar, la frecuencia respiratoria y la duración de la inspiración, y son
variables el volumen circulante y el flujo. La limitación más destacable es el
riesgo de hipoventilación y los efectos que se pueden producir debido a las
modificaciones en el volumen. Por este motivo, es frecuente asociar la utilización
de la ventilación controlada a presión con la relación I:E invertida, ya que la
prolongación del tiempo inspiratorio puede de alguna manera evitar la
hipoventilación .
Ventilación con relación I:E invertida
La relación I:E (inspiración:espiración) convencional es de 1:2 a 1:4. La
ventilación con relación I:E invertida, es decir, con ratios superiores a 1:1, puede
asociarse a ventilación controlada a volumen o controlada a presión
(14-16).
El
hecho de que la inspiración sea más alargada evita, como se ha comentado, la
hipoventilación en el caso de que se asocie a ventilación controlada a presión.
El acortamiento del tiempo espiratorio impide el completo vaciado pulmonar, de
forma que se produce atrapamiento pulmonar, con la consiguiente aparición de
auto-PEEP. Esta auto-PEEP se debe monitorizar regularmente mediante una
maniobra de pausa espiratoria, ya que en ventilación controlada a volumen
genera un aumento de la presión de la vía aérea y en ventilación controlada a
presión comporta una disminución del volumen circulante
(17).
Estudios recientes no demuestran ningún beneficio evidente del empleo de la
ventilación con relación I:E invertida, y la ventilación controlada a presión en
relación a la clásica controlada a volumen (18). Cuando se emplea esta modalidad
ventilatoria el paciente puede precisar dosis de sedación elevadas e incluso la
administración de relajantes musculares.
Hipercapnia permisiva
Para garantizar la normocapnia durante la VM, a veces deben emplearse
volúmenes circulantes elevados, con el consiguiente aumento de la presión en
la vía área, la aparición de alteraciones hemodinámicas y el riesgo de
baro/volutrauma. La ventilación con hipercapnia permisiva tiene como finalidad
el disminuir la incidencia de baro/volutrauma al ventilar al paciente con
volúmenes circulantes alrededor de 5 ml/kg, sin que éstos generen presiones en
la vía aérea superiores a 35 mmHg. Este tipo de ventilación produce una acidosis
respiratoria por hipercapnia, hecho que incrementa el estímulo central y hace
que los pacientes requieran dosis elevadas de sedación y a menudo
curarización. Su empleo está contraindicado en las situaciones de hipertensión
endocraneal,
patologías
convulsionantes
y
en
la
insuficiencia
cardiocirculatoria (19,20). Algunos estudios demuestran que la ventilación con
hipercapnia permisiva reduce la incidencia de barotrauma y mejora la
supervivencia en pacientes con lesión pulmonar aguda, junto con una reducción
de la duración de la ventilación, de la estancia media en la UCI y de las
infecciones pulmonares (21-23).
En dos estudios recientes se ha comparado de forma prospectiva y randomizada
los efectos de la ventilación con hipercapnia permisiva vs la ventilación
convencional. En el estudio de Amato
(24)
la incidencia de barotrauma fue
claramente diferente en los dos grupos, 42% en el grupo control y 7% en el grupo
tratado con hipercapnia permisiva, pero no se observaron diferencias
significativas entre las dos modalidades en la mortalidad al alta del hospital. En
el estudio multicéntrico de Brochard (25) realizado en 116 pacientes con SDRA,
de forma randomizada se ventilaba a los pacientes con V T inferior a 10 ml/kg de
peso y limitando la presión meseta a 25 cmH2O, constituyendo este grupo el de
la hipercapnia permisiva, o con VT superior a 10 ml/kg de peso y sin límite de
presión, formando estos pacientes el grupo control. En los resultados obtenidos
no se observaron diferencias significativas en la mortalidad a los 60 días (47%
en el grupo de la hipercapnia permisiva vs 38% en el grupo control, p= 0,38), ni
en la incidencia de neumotórax (14% vs 12% grupo de hipercapnia, grupo control
respectivamente p= 0,78). Queda por tanto todavía por demostrar si esta
modalidad ventilatoria representa una terapéutica eficaz para modificar el
pronóstico de los pacientes con SDRA.
Ventilación mandatoria minuto (VMM)
En la década de los setenta Hewlett et al
(26)
propusieron la ventilación
mandatoria minuto (VMM) como modalidad para desconectar a los pacientes de
la VM. Esta modalidad garantiza un nivel mínimo de ventilación minuto para
cubrir las demandas del paciente, el paciente decide la frecuencia respiratoria
(b) y el ventilador ajusta los parámetros en función de su respuesta. El modo de
funcionamiento varía de un ventilador a otro, se ajusta un volumen minuto
mínimo y teniendo en cuenta el volumen minuto espontáneo del paciente, el
ventilador administra el volumen minuto restante modificando la f o el VT. En un
estudio de Lemaire (27) en el que se valoraban los efectos de la VMM en 10
pacientes afectos de IRA, se puso de manifiesto que la VMM proporcionaba una
ventilación adecuada y segura si se ajustaba el apropiado soporte ventilatorio. A
pesar de ser una modalidad ampliamente descrita en la literatura, su uso rutinario
es poco frecuente (28).
Ventilación con liberación de presión (APRV)
La APRV combina los efectos positivos de la presión positiva continua en la vía
aérea (CPAP), con el incremento en la ventilación alveolar obtenido por el
descenso transitorio de la presión en la vía aérea desde el nivel de CPAP a un
nivel inferior. La ventilación con liberación de presión proporciona períodos
largos de insuflación, intercalados con períodos breves de deflación pulmonar.
Es una modalidad de soporte ventilatorio parcial ciclada por el ventilador o por el
paciente y en la que durante el período de insuflación el paciente puede respirar
espontáneamente. Su principal ventaja radica en el hecho de que la presión en
la vía aérea se puede fijar en un nivel modesto, y además como la presión se
mantiene durante un período más largo del ciclo respiratorio se produce un
reclutamiento alveolar. En teoría, los breves períodos de deflación no permiten
el colapso alveolar, pero sí es suficiente para que el intercambio de gases no se
vea afectado por el aclaramiento de CO2. La experiencia clínica es limitada, pero
los primeros datos demuestran que se produce un correcto intercambio de gases
y además se produce una coordinación con el paciente, a pesar de que sea un
patrón respiratorio inusual (17).
Presión bifásica positiva en la vía aérea (BIPAP)
La presión bifásica positiva en la vía aérea (BIPAP) es, al igual que la APRV, otra
modalidad controlada a presión y ciclada a tiempo. La duración de cada fase con
su nivel correspondiente de presión se puede ajustar de forma independiente.
Permite al paciente inspirar de forma espontánea en cualquier momento del ciclo
respiratorio. En caso de que el paciente no realice ningún esfuerzo inspiratorio,
el comportamiento del respirador será el mismo que en ventilación controlada a
presión (29,30).
Ventilación de alta frecuencia (HFV)
La ventilación de alta frecuencia se experimentó por primera vez en perros en
1967. De forma general se define como el soporte ventilatorio que utiliza
frecuencias respiratorias superiores a las habituales, alrededor de 100
respiraciones por minuto en adultos y de 300 en pacientes pediátricos o
neonatales. Para poder suministrar gas a estas frecuencias se deben emplear
mecanismos específicos, que generalmente consisten en osciladores o jets de
alta frecuencia, ya que los ventiladores convencionales no pueden trabajar a
frecuencias tan elevadas. Diferentes estudios han demostrado un transporte
razonable de gases, pero no se han demostrado diferencias en la supervivencia,
días de estancia en la UCI, ni reducción en las complicaciones al compararla con
la ventilación convenciona
1. Ventilación controlada: Se caracteriza porque todas las respiraciones son
mandatorias y no existen respiraciones iniciadas por el enfermo. Suele ser
necesario sedar al enfermo para evitar la asincronía respirador-paciente. Puede
usarse en volumen control o en presión control. En el primer caso establecemos
los parámetros de Volumen corriente, frecuencia respiratoria, relación I:E y FiO2.
En el segundo caso, en vez del Volumen corriente determinamos el nivel de
presión de insuflación. En ambos casos podemos aplicar PEEP.
2. Ventilación asistida/controlada: En la ventilación asistida el paciente realiza el
esfuerzo inspiratorio y el ventilador le asiste insuflando el gas. Si el esfuerzo no
es El enfermo crítico 2. Respiratorio 6. Técnicas de ventilación invasiva y no
invasiva 5 - 11 detectado durante un período de tiempo programado, el
respirador inicia un ciclo automáticamente. El ventilador sincroniza el esfuerzo
inspiratorio con el inicio del ciclo y puede haber respiraciones mandatorias o
asistidas. Este modo ventilatorio puede realizarse con volumen control o presión
control. Será necesario programar, además de los parámetros que hemos visto
en CMV, la sensibilidad del trigger. Esta determina el mayor o menor esfuerzo
que debe realizar el paciente para activar el mecanismo de disparo. Este modo
de ventilación permite una mayor sincronía entre el paciente y el respirador,
reduciendo las necesidades de sedación.
3. Ventilación con presión de soporte: En este modo todas las respiraciones son
espontáneas. La ventilación está limitada por presión y ciclada por flujo. Los
únicos parámetros que programamos son la presión de soporte y la sensibilidad
del trigger. Es un método utilizado para destete de la ventilación mecánica. El
volumen minuto depende del paciente por lo que hay que realizar una estricta
monitorización.
4.
Ventilación
mandatoria
intermitente
sincronizada
(SIMV):
Alterna
respiraciones mandatorias con espontáneas del paciente. El ventilador
sincroniza las respiraciones mandatorias con los esfuerzos inspiratorios del
paciente para no interferir con las respiraciones espontáneas. En las
respiraciones espontáneas se puede aplicar presión soporte. Se ajusta el trigger,
el Vc y la FR de las respiraciones mandatorias, además del nivel de presión
soporte de las espontáneas. Es otro modo de ventilación usado para el destete.
5. Volumen soporte: Es un modo de ventilación asistida donde programamos el
trigger y el Vc deseado. El enfermo inicia las respiraciones y se completan con
la presión necesaria para alcanzar ese Vc. No se programa FR mínima por lo
que hay que prestar gran atención a las alarmas. En este tipo de ventilación el
ciclado es por flujo.
6. CPAP (presión positiva continua en la vía aérea): El enfermo respira
espontáneamente pero se le aplica una presión positiva moderada (entre 5-15
cmH2O) de forma continua en el circuito ventilatorio. Puede aplicarse a través
del tubo endotraqueal o con mascarilla. Sus efectos beneficiosos se deben al
aumento de la capacidad residual funcional del paciente y a la reducción del
trabajo respiratorio. Se indica en las fases iniciales de algunos tipos de
insuficiencia respiratoria y como destete de la ventilación mecánica.
7. BIPAP (presión positiva en la vía aérea binivel): Se aplica presión positiva en
la vía aérea a dos niveles, un nivel en inspiración y otro en espiración. Se suele
aplicar en VMNI.
8. APRV (ventilación por liberación de presión): Es una ventilación por presión
ciclada por tiempo en la que se permite al enfermo efectuar respiraciones
espontáneas sin asistencia. Se programan dos grados de presión diferentes
sobre intervalos de tiempo muy amplios. El objetivo es mantener el máximo
tiempo posible los pulmones insuflados y su uso potencial es en pacientes con
SDRA.
9. PAV (ventilación proporcional asistida): Es una ventilación por presión ciclada
por flujo, que aplica un nivel de presión variable proporcional al esfuerzo
realizado por el paciente. El ventilador calcula en cada ciclo respiratorio el trabajo
que realiza el paciente y el trabajo total del sistema y ajusta el nivel de presión
que ha de proporcionar para mantener constante el trabajo del paciente. Se
programa el porcentaje de soporte que debe dar el ventilador al esfuerzo del
paciente.
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