Contenido. Historia. Generalidades. Definición. Mecanismos de concentración urinaria Fisiopatogenia. Cuadro clínico. Diagnóstico. Diagnósticos diferenciales. Tratamiento. INTRODUCCION. La hiponatremia, es la alteración hidroelectrolítica más frecuente en la práctica clínica, 30% de los pacientes hospitalizados pueden presentarla, ancianos el mayor grupo de riesgo, y el SIADH la causa más frecuente de hiponatremia por cualquier etiología. Dada su frecuencia, su amplio espectro etiopatogénico, sus repercusiones clínicas y económicas, la dificultad para conocer su fisiopatología y la falta de uniformidad en su tratamiento hacen que el SIADH sea un reto diario para el médico convencional. Medicine. 2016;12(15):827-37. HISTORIA. Primeros casos de hiponatremia asociadas con enfermedades neurológicas o neuroquirúrgicas. 1950 . Peters jp. Et al. “ A salt – wasting syndrome associated with cerebral disease”. Trans assoc am physicians; 63: 57 – 64. 1954. Cort JH. “ Cerebral salt wasting”. Lancet; 266: 752 – 4. Se describen 5 pacientes con infección del SNC con hiponatremia. 1957. Schwartz WB, ET AL. “A Symdrome of renal sodium loss and hiponatremia probably resulting from inappropiarite secretion of antiuretic hormone”. Am J Med; 23: 529 – 42. S. N. C. NIVELES TERCIARIO SECUNDARIO PRIMARIO Estímulo o inhibición (neurotransmisores) Hipotálamo - + - Hormonas liberadoras Hipófisis + Hormonas tróficas Glándula Periférica Hormonas Acciones Fisiológicas Guyton y Hall. Text book of medical physiology.2006. 6 Guyton y Hall. Text book of medical physiology.2006. Acuaporinas. Basado en características funcionales 3 grupos: 1)Permeables exclusivamente al agua (AQP–1, AQP–2, AQP–4 y AQP–5) 2)Permeables al agua y solutos pequeños como urea y glicerol «acuaglicerolporinas»: AQP–3, AQP–7, AQP–9 y AQP–10) 3)Las AQP cuya función permanece desconocida: AQP–6, AQP–8, AQP– 11 y AQP–12). Bankir, L.; Bichet, D. y Bouby, N. Vasopressin V2 receptors, ENaC, and sodium reabsorption: a risk factor for hypertension? 2010 Am J Physiol Renal Physiol 299: F917–F928 Péptido cíclico de 9 - aminoácido con un puente disulfuro entre residuos de cisteína en las posiciones 1 y 6 ADH Nephron Clin Pract 2011;119:c62–c73 Se metaboliza rápidamente por hígado y aminopeptidasas renal Vida media 10-18 min Vasopresinasa, escinde S-bencil-cisteína e inactiva vasopresina por la liberación de su residuos de cisteína N-terminal ADH Vasopresinasa Diabetes insípida gestacional Nephron Clin Pract 2011;119:c62–c73 Su secreción ADH está influenciada por diversos estímulos Condición fisiológica: ppal estímulo presión osmótica efectiva del plasma El umbral para que cese la liberación de ADH corresponde a una osmolaridad plasmática < 275 mOsm / kg Con osmolalidad plasmática de 284 mOsm / kg o superior, la ADH aumenta de forma lineal Receptores de ADH son tan sensibles que 1% variaciones osmóticos son suficientes para determinar modificaciones significativas en la secreción de ADH Nephron Clin Pract 2011;119:c62–c73 Hipovolemia La angiotensina II y norepinefrina, en respuesta a la hipovolemia, estimulan aún más la secreción de ADH Otros : el estrés, náuseas, vómitos, drogas y hipoglucemia, los estímulos nociceptivos, principalmente el dolor después de la cirugía Mecanismo no caracterizado Estímulos no osmóticos Nephron Clin Pract 2011;119:c62–c73 DEFINICION SIHAD “ Causa más común, de hiponatremia, caracterizada por la hipo-tonicidad extracelular la falla en la dilución urinaria en ausencia de cualquier estimulo no osmótica de la hormona antidiurética” Fenske W et al. Best Pract Res Clin endocrinol metabol 2016. Definiciones principales del síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH). Medicine. 2016;12(15):827-37. Es habitualmente un diagnóstico hospitalario Se infradiagnostica con frecuencia Cursa con una elevada morbimortalidad en los cuadros más graves Un estudio pionero de Anderson et al, en 1985, halló criterios de SIADH en un 34 % de los pacientes que presentaban hiponatremia en un hospital general Actualmente se ven más casos de SIADH de origen medicamentoso A mayor edad mayor riesgo de SIADH Endocrinol Nutr. 2010;57(Supl. 2):22-29 Perdida de agua Ingesta de agua Nephron Clin Pract 2011;119:c62–c73 Equilibrio (evita deshidrat ación) Mecanismos de concentración urinaria. La hormona antidiurética, controla la concentración urinaria con un poderoso sistema de retroalimentación. Guyton y Hall. Text book of medical physiology.2006. Receptores de ADH en Túbulo Distal y Colector. CELULA TUBULO – COLECTOR. Guyton y Hall. Text book of medical physiology.2006. Receptores de ADH en Túbulo Distal y Colector. Guyton y Hall. Text book of medical physiology.2006. Receptores de ADH en Túbulo Distal y Colector. Guyton y Hall. Text book of medical physiology.2006. Mecanismo de concentración urinaria. Guyton y Hall. Text book of medical physiology.2006. Mecanismo de Concentración Urinaria. Guyton y Hall. Text book of medical physiology.2006. Un descenso en la osmolalidad plasmática por debajo de 280 mOsm/kg No resulta en inhibición de la secreción o de la acción de la ADH Sino una reabsorción de agua libre en el túbulo colector renal Mayor hemodilución e hiponatremia Osmolalidad urinaria inapropiadamente elevada El aporte de líquido, sobre todo si es hipotónico, intravenoso u oral, agravará o pondrá de manifiesto el cuadro Nephron Clin Pract 2011;119:c62–c73 Endocrinol Nutr. 2010;57(Supl. 2):22-29 • Elevación inadecuada de la ADH mantiene abiertos los canales de aquaporina 2 en las células del túbulo colector Mec generales Se inhibe ALD Aumenta PNA Reabsorción de agua libre Reduce la acuaresis Para compensar expansión Provoca hemodilución e hipoosmolalidad plasmática con extracelular hiperosmolalidad urinaria Aumento absoluto de H20 en el cuerpo Dilución plasmática de Na Ante la mayor perfusión renal, se reduce la reabsorción de sodio y ácido úrico en el túbulo proximal: la natremia y la uricemia y la osmolalidad plasmática serán más bajas Encefalopatía hiponatremica • El agua seguirá el gradiente osmótico al espacio intracelular En las neuronas, incremento en el tamaño celular, el edema cerebral Sintomático al estar limitada la capacidad de expansión del cerebro Compresión de pequeños vasos inducirá isquemia e infartos Puede llegar a la herniación cerebral con compresión del tronco y muerte Personas de edad avanzada con atrofia cerebral tendrán menos riesgo ante reducciones bruscas de la natremia Nephron Clin Pract 2011;119:c62–c73 Sociedad Española de Nefrología, 2017;3 7(4):370–380. Principales causas Medicamentosas Neoplásicas Patología cerebral Patología pulmonar abdominal Sociedad Española de Nefrología, 2017;3 7(4):370–380. Ideopática Más Fármacos Mas fcte los que incrementan la acción de la serotonina, estimuladora de la secreción de ADH Fluoxetina o paroxetina durante 3,5 años, Wilkinson et al: incidencia de hiponatremia franca de 6,3/1.000 pac/año y de 3,5/1.000 pac/año respectivamente Una mayor edad y una menor masa corporal factores de riesgo para su desarrollo Pueden estar más de un mecanismo, IECA Endocrinol Nutr. 2010;57(Supl. 2):22-29 Fármacos Carbamazepina y Ciclofosfamida Aumento de la expresión AQP2, dando lugar a un estado de relativa mejoría de la sensibilidad renal a la ADH Más Patología cerebral Suele ser multifactorial Un estudio retrospectivo identificó el SIADH como causa de la hiponatremia en el 62 % de los pacientes neuroquirúrgicos Estudio prospectivo detectó hiponatremia por SIADH, en un 40 % de los pacientes tras cirugía transesfenoidal por tumores hipofisarios Endocrinol Nutr. 2010;57(Supl. 2):22-29 Secreción ectópica tumoral 1-2% de pacientes oncológicos Agravado por quimioterapía y vómitos Más fctes carcinomas bronquiales Hiponatremia mal pronóstico, 19,5 % de pacientes con hiponatremia fallece al ingreso Más Patología diversa pulmonar y abdominal Todo cuadro que irrite o presione el diafragma pueda cursar con una elevación de la ADH Posiblemente por el mismo mecanismo desconocido de la náusea Endocrinol Nutr. 2010;57(Supl. 2):22-29 Patología congénita Como mutaciones del gen V2 (Nefrogénica) Alteraciones de la línea media cerebral también puede causar SIADH/SAI Tipo B Tipo A Tipo C Tipo D Endocrinol Nutr. 2010;57(Supl. 2):22-29 4 diferentes patrones de secreción de ADH en pacientes que cumplen estrictamente la definición del SIADH tras la administración de salino hipertónico i.v. • La ADH presenta una respuesta adecuada ante una • Importantes oscilaciones en los valores plasmáticos • Laplasmática ADH plasmática circulante sebaja: mantiene en de osmolalidad inadecuadamente se trataría circulantes de ADH, con picos y valles sucesivos concentraciones inadecuadamente detectables, pero bastante una alteración del set-point de respuesta de la hormona constantes • Es•Sin el•Con único el que node se hiponatremia, observa una respuesta inadecuada que ello responda a cambios en osmolalidad elen valor basal la la concentración de la•Incrementándose ADH, sino una inadecuada enosmolalidad presencia dey la solamente tras subirindetectable la plasmática delaantidiuresis ADH circulante estaría plasmática ni en natremia inducidas por la perfusión valores indetectables de la hormona natremia hasta alcanzar límites normales suero salino hipertónico •La perfusión dedesalino hipertónico, al elevar esa osmolalidad •Una las causas sería una mutación del gen del • Ladeosmolalidad urinaria también esactivadora relativamente constante, plasmática y la natremia, induce un incremento proporcional •Esas fluctuaciones noV2 alteran el germinal grado de antidiuresis ni receptor de línea aunque más baja que en el tipo A de la ADH TipoB Tipo Tipo ACD la osmolalidad urinaria •La•La etiología diversa,partiría dado unosde pacientes •Podría serparece consecuencia de unque “goteo” ADH por osmolalidad urinaria de valores bajos a la •Es típico de la secreción ectópica, y podría caracterizar responden aneurohipófisis tratamiento con antagonista del receptor V2 y otros o por el hipotálamo, inadecuadamente elevados o por un mal en torno al 30no% de los casosde . la secreción de funcionamiento de elementos reguladores •Corresponde aproximadamente a un 30 % de los casos la hormona •Causaría un 30 % de los caso Nephron Clin Pract 2011;119:c62–c73 Endocrinol Nutr. 2010;57(Supl. 2):22-29 Algoritmo Diagnóstico. Diagnóstico. Criterios esenciales. •Osmolalidad sérica eficaz <275 mOsm/kg ? •Osmolalidad urinaria >100 mOsm/kg en presencia de disminución de la osmolalidad eficaz •Euvolemia clínica Criterios suplementarios. •Ácido úrico en suero <0,24 mmol/L (<4 mg/dl) •Urea sérica <3,6 mmol/L (<21,6 mg/dL) •No se corrige la hiponatremia después de infusión de solución salina isotónica (NaCl 0,9%) •Ausencia de insuficiencia adrenal, tiroidea, pituitaria o renal •Excreción fraccional de sodio >0,5% Hay de cuadros que cumplen estrictamente la definición de SIADH sin valores •Sin uso reciente diuréticos •Excreción fraccional de urea >55% detectables circulantes de ADH. Se hablaría del síndrome de antidiuresis •Excreción fraccional de ácido úrico >12% inadecuada (SAI) en lugar de SIADH •Corrección de hiponatremia al restringir los líquidos. Sociedad Española de Nefrología, 2017;3 7(4):370–380. Diagnósticos Diferenciales. Sociedad Española de Nefrología, 2017;3 7(4):370–380. Corregir la hiponatremia en la medida de lo posible Evitar la encefalopatía hiponatrémica por descenso rápido del sodio Evitar el SDO por corrección excesiva de la hiponatremia en poco tiempo Dar al paciente un total de líquido y soluto con mayor osmolalidad que la orina del paciente: más sal que agua Objetivos Trastornos de los electroli Endocrinol Nutr. 2010;57(Supl. 2):22-29 • • en función delrefcuadro Déficit deIndicar Na+ [mmol] = k x pc de [kg]lax gravedad (natremia de - natremia medida) k (mujeres) = 0.5, k (hombres) = 0.6; k x pc = fracción de agua corporal Encefalopatía hiponatrémica aguda: se deben administrar de inmediatoOtros salinos al Restricción hídrica 3 % i.v. con monitorización del sodio cada 2 h Furosemida Demeclociclina En caso de somnolencia o desorientación aguda 1 mmol/l cada Se dan unos 500 ml carbonato de litio 2 h, quehipo se puede lograr perfundiendo 1 ml ×el peso cada 2 h, no pasar en 24 h menos de lo líquido Salinos hipertónicos Antagonistas d más hipertónico que el peso ×10 ml o isotónico que el el receptor de volumen de diuresis o ADH menos de 1 l en 24 h Hiponatremia es aguda, grave y/o En caso de convulsiones o coma,el ritmo recomendado es de 2 mmol/l/h o 2 ml hay convulsiones o alteraciones ×peso/h las primeras 2-4 h, subiendo a 4-6 ml/kg/h si no mejora el cuadro clínico del nivel de conciencia Asociar soluto En caso suficiente de signos de herniación cerebral, iniciasalino a chorro. Trasse el suero hipertónico, se inicia Hiponatremia del deportista responde bien a bolos i.v. de 100 ml restricción hídrica y aporte de de salino al 3 % cada 10 min hasta 3 veces sal Incremento de cloruro sódico 12-18g/d : Aumento de natremia Natriuresis Urea 15 -30mg BID Hiponatremia crónica. Tipo D Endocrinol Nutr. 2010;57(Supl. 2):22-29 Nefrologia Sup Ext 2011;2(6):75-83 Ther Adv Endocrinol Metab (2012) 3(2) 61 –73 Demeclociclina Carbonato de litio 300-600 mg dos veces al día Derivado de tetraciclina Mecanismo no bien definido Induce diabetes insípida nefrogénica Reduce osmolalidad urinaria y aumenta niveles séricos de sodio Induce diabetes insipida nefrogénica Reduce la capacidad renal de concentrar la orina a través de la regulación a la baja de AQP2 Efectos adversos: toxicidad renal y nefritis intersticial Efectos secundarios: náuseas, fotosensibilidad de la piel y nefrotoxicidad Endocrinol Nutr. 2010;57(Supl. 2):22-29 Antagonistas del receptor de ADH Conivaptan Satavaptan Moléculas, conocidas como vaptanes o acuaréticos Tolvaptán Lixivaptan Bloquean los receptores V2 y disminuyen la AQP2 en los conductos colectores renales Se traducen en insensibilidad a la ADH Menos permeabilidad al agua Aumento de la excreción urinaria de agua libre Nephron Clin Pract 2011;119:c62–c73 Conivaptan (Vaprisol) Derivado no-péptido de benzazepina Antagonista no selectivo del receptor de vasopresina V1a/V2 Dosis inicial 20 mg por EV pasar en más de 30 min y dosis de mantenimiento de 20/40 mg EV por infusión continua durante 24h hasta 4 días. Metabolismo hepático, citocromo CYP3A4 Los metabolitos se excretan con las heces Efectos secundarios Reacción en el lugar de infusión, fiebre, hipopotasemia y trastornos gastrointestinales Se asocia con riesgo de hipotensión, Puede inducir vasodilatación por el bloqueo del receptor V1a Estudio: 66,7% ascenso de 3mmol/l de Na y descenso e la osmolalidad urinaria Ha sido aprobado para ICC Endocrinol Nutr. 2010;57(Supl. 2):22-29 Tolvaptan (Samsca) Antagonista selectivo del receptor de vasopresina V2 La dosis inicial es de 15 mg una vez al día, que se incrementa a 30-60 mg dependiendo la respuesta clínica Perfiles farmacodinámicos y farmacocinéticos son similar al conivaptán Reacciones adversas son debilidad, estreñimiento, sequedad de boca, poliuria, sed y hiperglucemia No se asocia con hipotensión Contraindicado cuando existe una necesidad de un aumento agudo de los niveles séricos de sodio, en hiponatremia hipovolémico y en pacientes que no pueden expresar sed Estudios: sugieren que tolvaptán es eficaz, pero se requiere una estrecha monitoreo Nefrologia Sup Ext 2011;2(6):75-83 Endocrinol Nutr. 2010;57(Supl. 2):22-29 Para evitar el SDO, se debe detener la perfusión cuando llegue el primero de los siguientes 1 Que cedan los síntomas neurológicos 2 Que suba la natremia cerca de 10 mmol/l (no debe subir más de 10 mmol/l en 24 h ni 18 mmol/l en 48 h) 3 Que llegue a un sodio de 120 mmol/l Si sube más la natremia, se debe volver a disminuir aportando suero glucosado al 5 % i.v. asociando, si es necesario, desmopresina: 1 a 2 mg i.v. o subcutáneo cada 6-8 h. Continuar el tratamiento de forma ambulatoria : Dependerá de varias circunstancias •Incapacidad para tolerar la restricción hídrica •Etiología del SIADH •Persistencia de inestabilidad en la marcha o riesgo alto de fractura •Aparición de nuevos episodios de hiponatremia que precisen ingreso hospitalario. Nefrologia Sup Ext 2011;2(6):75-83 Comparativa entre distintas guías de hiponatremia en lo que afecta a las recomendaciones de tratamiento 23. G. Spasovski,R. Vanholder,B. Allolio,D. Annane,S. Ball,D. Bichet. Hyponatraemia Guideline Development Group Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia .Nephrol Dial Transplant. 2014, 29: i1-i39 [Pubmed] 24. J.G. Verbalis,S.R. Goldsmith,A. Greenberg,C. Korzelius,R.W. Schrier,R.H. Sterns Diagnosis, evaluation and treatment of hyponatremia: Expert panel recommendations. Am J Med 2013: 126:s1-s42 (J Clin Endocrinol Metab97: 4306–4310, 2012) El aumento de la incidencia de fracturas óseas en los pacientes con hiponatremia podría atribuirse a una marcha alterada asociada a hiponatremia, pero podría también puede ser un signo de aumento de la reabsorción ósea para compensar la hiponatremia por la movilización de sodio óseo. Otra explicación podría ser que la reabsorción de calcio en el riñón se reduce El aumento de los niveles de aldosterona podrían también contribuyen al desarrollo de la osteoporosis SIADH es una causa frecuente de hiponatremia en el entorno clínico, con un amplio espectro de manifestaciones clínicas El diagnóstico correcto es obligatorio y se requiere una evaluación precisa de las comorbilidades, el estado del paciente y resultados de laboratorio Las opciones de tratamiento tradicionales incluyen restricción de fluidos, la infusión de solución salina, furosemida, demeclociclina y urea EXTRAS http://www.funsepa.net/medlineplus/spanish/