DEDICATORIA A mi papá, Eduardo Manuel Velásquez Valenzuela por su gran paciencia y amor, por ser mi apoyo más grande e incondicional, mi columna, mi motor y el mejor ejemplo a seguir. A mi mamá por darme la vida, su amor incondicional, por convertirme en una persona fuerte y ser mi más grande motivo para seguir adelante junto con mi papá. A mi padre, Eloy Rivera Hernández por su amor, trabajo, apoyo y por ser siempre un ejemplo de superación. A mis hermanas, Nesly Velásquez Salas y Regina Velásquez Salas por impulsarme a ser mejor cada día y ser un buen ejemplo para ellas, por todo su amor y por cada momento que me hacen feliz. A mis abuelitas Yolanda Domínguez Sala y Tita Valenzuela Muñoz porque después de mis padres ellas estaban ahí preocupándose de mí, por las enseñanzas y palabras de aliento cada vez que decía ya no poder y sobre todo por creer siempre en mis capacidades. A mi abuelito Benjamín Salas Ávila (Q.E.P.D) porque, aunque ya no estas sé que estas orgulloso de mi, gracias por todo lo que me enseñaste en vida y también sé que si pudieras estarías sentado a un costado mío escribiendo esto. A mis tíos Eytalia Salas, Alberto Salas, Adrián Alvízar, a mis primos Mildred Salas, Daniel Salas, Iván Salas, Sebastián Castañeda, Renan García, Aimee Díaz y sobrinos Iker Díaz y Madenly Díaz por ser mi gran tesoro y regalarme los mejores momentos de mi vida este proyecto también es de ustedes. ii AGRADECIMIENTOS A todos mis docentes del Instituto La Luz de Cruz Roja Mexicana delegación Gómez Palacio, por haberme compartido sus conocimientos a lo largo de la preparación de esta hermosa profesión, de manera especial, a mis asesores quienes me han guiado en este proyecto con su paciencia y conocimientos. A toda mi familia, amigos y compañeros de seminario que me ayudaron de una manera desinteresada, gracias infinitas por toda su ayuda y buena voluntad. Y a todas las personas involucradas que me brindaron su apoyo directa e indirectamente para poder concretar este proyecto. iii PRÓLOGO iv ÍNDICE Dedicatoria ............................................................................................................ii Agradecimientos ................................................................................................... iii Prólogo .................................................................................................................iv Introducción ..........................................................................................................vi Historia natural de la enfermedad: Enfermedad diverticular ................................. 2 Definición.............................................................................................................. 3 Anatomía y fisiología ............................................................................................ 4 Etiología ............................................................................................................. 13 Epidemiología ..................................................................................................... 15 Patogenia ........................................................................................................... 19 Anatomía patológica ........................................................................................... 21 Fisiopatología ..................................................................................................... 23 Clasificación ....................................................................................................... 25 Diagnóstico ......................................................................................................... 26 Diagnóstico diferencial ....................................................................................... 32 Complicaciones .................................................................................................. 33 Tratamiento ........................................................................................................ 35 Proceso enfermero ............................................................................................. 39 Pronóstico .......................................................................................................... 54 Prevención ......................................................................................................... 55 Glosario .............................................................................................................. 56 Bibliografía ......................................................................................................... 58 INTRODUCCIÓN La enfermedad diverticular fue descrita por primera vez por el Dr.Littre en 1700 como saculaciones (herniación) de las paredes del colon. En 1849 el Dr. Cruveilhier fue la primera persona en describir la evaluación anatomopatólogico de los divertículos. Más tarde, en 1899 Dr. Graser introdujo el término peridiverticulitis que sugería que la patogenia de los divertículos era la herniación de la mucosa a través de la zona de penetración de los vasa recta. Dr. Beer postuló en 1904 que el mecanismo de la diverticulitis era la impactación de materia fecal en el cuello o entrada del divertículo, lo que provoca la inflamación y abscesificación con posible fistulización. Dr. Tellinganuncio 80 casos de diverticulitis del colon sigmoideo en 1908 y Dr. Tellin y Dr. Gruner publicaron en 1917 la reseña clásica de la enfermedad diverticular complicada. En el mundo desarrollado, la prevalencia de enfermedad diverticular tiene entre 5–45%. La mayoría de esta población (90%) está conformada por pacientes con patología del colon distal y sólo 1.5% de los casos involucran únicamente el lado derecho del colon proximal. En contraste, las personas en Asia y África que presentan Enfermedad Diverticular (ED) tienen predominantemente compromiso del colon (70–74%), especialmente el ascendente. En Singapur, sólo 23% de los pacientes tienen compromiso del sigmoides y 70% de los tienen diverticulosis del lado derecho que no han pasado la cuarta década de vida. La edad temprana de instalación y la localización sugieren una base genética en el desarrollo de la ED en los países orientales, pero esto debe ser más investigado en el futuro no tan lejano. A pesar de la creciente occidentalización de su dieta rica en f ibra, los japoneses tienen todavía una prevalencia más alta de la ED del lado derecho (sin embargo, los casos que comprometen el colon izquierdo están vi aumentando). Hong Kong todavía tiene una prevalencia de 76% de diverticulosis del lado derecho. A nivel de occidente La ED tiene una prevalencia menor del 10% en personas que no cruzan la cuarta década de vida, con un estimado del 60% en personas mayores de 80 años. El hecho de que la ED del colon afecte con mayor constancia a las sociedades industrializadas del mundo occidental ha hecho considerar que un bajo consumo de fibra constituye un factor de riesgo muy alto. Los consumos de dietas refinadas con bajo contenido en fibra se vincula a un tránsito lento (80 horas) y a un escaso volumen de heces (110 g/día). Una hipótesis atractiva es considerar que el aumento de la presión intracolónica por estés mecanismos aumentaría el riesgo de herniación de la mucosa. Algunos estudios experimentales llevados a cabo en ratas proponen efectivamente que una dieta con bajo contenido en fibra comporta una mayor taza de desarrollar divertículos en 50% vs 9%. Por otro lado, se ha visualizado que las alteraciones motoras descritas en pacientes con diverticulosis se normalizan con la ingesta de dieta rica en fibra. Otros factores de riesgo asociados al desarrollo de divertículos son el sedentarismo y la obesidad. Sin embargo, muchos estudios mencionan una importante prevalencia, lo que hace evidente que es una enfermedad que afecta sobre todo a personas de mayor edad. Se ha observado en algunos estudios con colon por enema con bario que aproximadamente dos tercios de los adultos mayores de 85 años tienen divertículos de colon. De igual manera, la diverticulosis se ha hallado hasta en el 71% de las colonoscopías en las personas mayores de 80 años. En el año 2009, la ED fue el diagnóstico gastrointestinal más común en los Estados Unidos con 283.355 hospitalizaciones, con un costo de 2700 millones de dólares anuales. Casi una cuarta parte (22%) de los pacientes internados con diverticu litis necesito cirugía de urgencia o electiva. La edad de inicio se ha observado vii con mayor constancia en la sexta, séptima y octava décadas de la vida. La prevalencia entre ambos sexos ha sido más o menos la misma entre los diferentes informes publicados. En Ecuador según el doctor Gustavo Trujillo Endara, gastroenterólogo y endoscopista digestivo, describe que estos aparecen generalmente a partir de los 50 años. Si bien el 90% de los pacientes que padecen divertículos no presentan síntomas, el 10% manifiesta dolor abdominal en especial en la fosa iliaca izquierda (del ombligo hacia abajo y a la izquierda), además expulsan melena (evacuaciones con sangre negra), fiebre o malestar general. (18)(22) viii ENFERMEDAD DIVERTICULAR HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD 2 DEFINICION Son protrusiones que se producen por consecuencia de una herniación de la mucosa y submucosa a través de áreas de debilidad existentes en la pared del colon en el lugar donde los vasos sanguíneos penetran en la misma (vasa recta) atravesando el estrato de musculo circular la presión intraluminal del colon es la fuerza que desencadena la herniación, sin haber una manifestación clínica en el paciente. La enfermedad Diverticular tiene sintomatología variada, como el dolor crónico o el sangrado de los divertículos. La diverticulitis se presenta cuando existe una inflamación de trastornos del sistema digestivo y se clasifica con perforación o absceso y sin perforación ni absceso. (10)(4)(2) (Ver figura 1) Figura 1. La diverticulitis se produce cuando se desarrollan pequeñas bolsas abultadas (divertículos). 3 ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Aparato digestivo El cuerpo necesita energía para su funcionamiento y para ello toma del exterior productos alimenticios. Los alimentos no son absorbibles en sus condiciones originales, por lo cual son sometidos a un proceso que posibilita su asimilación. Este conjunto de transformaciones físicas, químicas y biológicas constituyen la digestión y tienen lugar en distintos órganos destinados al efecto que componen el aparato digestivo, también denominado tubo digestivo, tiene 10 a 12 metros de longitud y se extiende desde la boca hasta el ano. Está formado por diversos órganos y glándulas. (Ver figura 2) Figura 2. Visión frontal del aparato digestivo. Boca: es una cavidad, situada en la parte inferior de la cara, donde se efectúan la masticación y la insalivación de los alimentos. Tiene forma de ovalo y está dividida 4 por los dientes y encías en dos regiones, una anterior y lateral, el vestíbulo bucal, y otra posterior, la cavidad bucal propiamente dicha. Labios: constituyen la pared anterior de la boca. Son dos repliegues músculomembranosos que cuando se aproximan cierran el tubo digestivo por su parte superior. Hay un labio superior y uno inferior. Están constituidos por una capa exterior o cutánea, otra muscular, formada por el músculo orbicular de los labios y otra interna o mucosa. Bóveda del paladar: constituye el techo de la cavidad bucal. Tiene forma de herradura y dos partes, una anterior ósea, denominada paladar duro y otra posterior, músculomembranosa, que se une a la faringe y que limita con la lengua el istmo de las fauces, denominada paladar blando. Las mejillas: conforman las paredes laterales de la boca, y la lengua y el espacio sublingual el suelo de la misma. Dientes: son órganos duros, insertados en los arcos alveolares de los maxilares, y tienen la misión de masticar los alimentos. Cada diente presenta tres porciones: corona, que es la parte blanca que sobre sale de las encías; Raíz, alojada en el alveolo dentario y con un orificio interior destinado a los vasos y nervios del diente; y el cuello, situado entre la raíz y la corona. El hombre a lo largo de la vida tiene una dentadura temporal de leche, hasta los 6-7 años, y otra definitiva o permanente. La dentadura de leche consta de 20 piezas, mientras que la permanente de 32 piezas. Según su función los dientes tienen características diferentes y se dividen en incisivos -cortan-, caninos -desgarran-, premolares y molares -trituran-. La dentadura permanente consta de 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares en cada maxilar. (Ver figura 3) 5 Figura 3. Tipos de dientes y porciones en las que se dividen. Faringe: es un conducto músculo membranoso, situado detrás de las fosas nasales y de la boca, que termina inferiormente en la laringe y en la tráquea, por una parte, y en el esófago por otra. Por su parte esta se divide en tres: nasofaringe, orofaringe y laringofaringe. Sus principales funciones son la deglución, la respiración, fonación y audición. Esófago: es un conducto músculomembranoso que une a la faringe con el estómago. La función esofágica es el transporte del bolo alimenticio desde la boca al estómago. En una primera fase oral se eleva el velo del paladar, se produce el cierre de la epiglotis y la lengua propulsa el bolo hacia la faringe, produciéndose la deglución. Ésta ocurre de forma involuntaria. Ésta se lleva a cabo mediante las ondas peristálticas, entre los esfínteres esofágicos superior e inferior. Tiene una longitud aproximada de 25 cm de longitud. Estómago: es un órgano cavitario, situado entre el esófago y el intestino delgado, de unos 25 cm de largo, 12 cm de diámetro y 1,300 cm3 de capacidad y su peso medio es de unos 70 gramos en el hombre y 60 en la mujer. En él se distinguen tres zonas: el cardias, que lo separa el esófago y posee una válvula que impide que los alimentos refluyan; el píloro, con otra válvula que lo 6 separa del intestino delgado; y el fondo, región rica en glándulas productoras de jugo gástrico. Su misión es recibir los alimentos insalivados y masticados, mezclarlos con el jugo gástrico que secreta y vaciarlos lentamente a través del píloro. (3) Intestino delgado: es la parte del tubo digestivo comprendida entre el píloro y la válvula íleocecal, por la que se une al intestino grueso. Tiene 3 a 7 m de longitud y su calibre va disminuyendo desde los 30 a los 15 mm. Es un tubo cilíndrico con múltiples corvaduras en forma de U, denominadas asas intestinales. En él se vierten los jugos pancreáticos, biliares y del propio intestino. Consta de tres partes: duodeno, yeyuno e íleon. (Ver figura 4) Figura 4. Partes del intestino delgado. El intestino delgado absorbe los nutrientes necesarios para el cuerpo. Posee en su interior una capa de células que forman una barrera. Su misión es, además de digerir sustancias, actuar defendiendo al organismo del enemigo exterior del ambiente (sustancias que ingerimos y microorganismos presentes en el intestino). Esto lo logra manteniendo cerradas las uniones estrechas intercelulares, para impedir el acceso descontrolado de sustancias, toxinas, químicos, microorganismos y macromoléculas, que de lo contrario podrían pasar al torrente sanguíneo. 7 Tipos de células en la pared intestinal: Las más abundantes son las células absorbentes, cuya función es favorecer todos los procesos de absorción de nutrientes, y esta absorción se produce por difusión simple y facilitada. Otros por ósmosis y otros por transporte activo. Otras células, son las células caliciformes, que son productoras de moco, cuya función es lubricar y favorecer el tránsito. El jugo intestinal tiene una producción diaria de entre1-2 litros con un pH entre 6 y 7´6. Va a estar formado por agua, mucina (moco) y enzimas digestivas. Estos jugos junto con la bilis y junto con los jugos pancreáticos van a ocasionar el 90% de la absorción y digestión de los nutrientes. Los principales movimientos del intestino delgado reciben el nombre de peristaltismo. Se distinguen: 1. Unos movimientos circulares que ocasionan movimientos de mezcla (quimo con jugos pancreáticos). 2. Movimientos longitudinales, proporcionados por su longitud, se producen movimientos de avance y propulsión hacia el Intestino grueso por medio de la válvula ileocecal. El intestino delgado posee cuatro capas principales: mucosa, submucosa, muscular (muscularis externa) y serosa. La mucosa se subdivide en tres láminas. La primera es el epitelio, denominado también membrana mucosa, una lámina epitelial interior que contiene células exocrinas (secretan jugos digestivos), endocrinas (secretan hormonas) y epiteliales (especializadas en la absorción de nutrientes). La segunda es la lámina propia, una capa un tanto difusa de tejido conjuntivo en el que se insertan las células epiteliales de la membrana mucosa. La lámina propia se encuentra atravesada por finos vasos sanguíneos, conductos linfáticos y fibras nerviosas. Alberga además el tejido linfoide asociado al intestino, que es la barrera de defensa inmunitaria frente a los patógenos del intestino. La mucosa muscular es 8 una fina capa de músculo liso que se encuentra entre la lámina propia y la submucosa. La submucosa es una gruesa capa de tejido conjuntivo, al que debe la pared del intestino delgado su elasticidad. Contiene vasos sanguíneos y linfáticos cuyas ramificaciones se proyectan hacia la mucosa y hacia la capa muscular más externa. La submucosa también alberga una red nerviosa, llamada plexo submucoso o plexo de Meissner. Por el exterior de la submucosa se encuentra la capa muscular. En la mayor parte del intestino delgado esta capa tiene dos subcapas, una interna, circular, y otra externa, longitudinal. La contracción de la subcapa interna provoca la constricción del tubo allí donde se produce, mientras que la contracción de la exterior provoca el acortamiento del tubo. La contracción combinada y coordinada de ambas subcapas es lo que produce la mezcla de los contenidos intestinales y su propulsión a lo largo del tubo. Entre ambas subcapas se encuentra otra red nerviosa, el plexo mientérico que junto al plexo submucoso ayuda a regular la actividad intestinal local. La serosa es la capa de tejido conjuntivo que cubre el tubo digestivo. Secreta un fluido seroso de efecto lubricante que previene la fricción entre el aparato digestivo y los órganos adyacentes. No hay discontinuidad entre la serosa y el mesenterio que ancla el tubo digestivo a la pared de la cavidad abdominal. (5) (Ver figura 5) Figura 5. Mucosa del intestino delgado. 9 Intestino grueso: es la porción terminal del tubo digestivo y se extiende de la válvula íleocecal al ano, aunque dicha válvula no corresponde propiamente a la extremidad del intestino grueso. En efecto, se halla situada por encima de ella, quedando por debajo una porción del intestino grueso que descansa sobre la fosa ilíaca derecha en el fondo de saco y a que se le da el nombre de ciego. Del ciego, el intestino grueso asciende verticalmente hasta la cara inferior del hígado, formando la primera porción; el colon ascendente, ahí mismo se acoda, formando el llamado ángulo cólico derecho y se dirige transversalmente hacía la izquierda, hasta alcanzar el polo inferior del bazo, formando la segunda porción o colon transverso. Después se acoda de nuevo y origina el ángulo cólico izquierdo o esplénico. Desciende verticalmente hasta la cresta ilíaca izquierda y constituye la tercera parte o colon descendente. De la cresta ilíaca izquierda, se dirige hacia la pelvis para formal el colon iliopélvico, el cual, al nivel de la tercera vertebra sacra, se continua el recto que a su vez termina en el ano. (Ver figura 6) Figura 6. Principales partes del intestino grueso. En el trayecto el intestino grueso mide 1.50 metros de longitud, y su diámetro es mayor en su origen, o sea, el colon ascendente mide 7 cm; va disminuyendo en la segunda y tercera porción, donde alcanza un mínimo de 4 cm. 10 En sus células encontramos tres tipos: absorbentes (agua, vitaminas, aminoácidos), caliciformes (con producción de moco) e indiferenciadas. La capa muscular de la mucosa está formada por: 2 capas de musculo liso, una circular interna y una longitudinal externa también presenta fibras elásticas. Tanto el colon como el recto están constituidos por varias capas de tejido, la más interna es la mucosa, que se encuentra rodeada por la submucosa, más externamente se sitúa la capa muscular (su contracción logra el avance del contenido del tubo digestivo) que a su vez está recubierta por la serosa (capa más externa). (Ver figura 7) Figura 7. Estructura del intestino grueso. El funcionamiento del intestino grueso va a depender del funcionamiento de los tramos anteriores de forma que se distinguen dos tipos de reflejos: -Reflejo gastro ileal, consiste en que, ante un llenado gástrico, se produce una apertura de la válvula ileofecal, de forma que el contenido del íleon pasa al intestino grueso, dejando más espacio para la digestión y absorción. -Ante el llenado gástrico y ante la conciencia de que se va a comerse produce el reflejo gastrocólico. El reflejo gastrocólico se pone en marcha por la fase cefálica 11 (pensamiento) y ante la presencia de comida en el estómago. El estómago envía mensajes para que el contenido cólico avance a la ampolla rectal. La función principal del intestino grueso en el aparato digestivo es la concentración y almacenamiento de los desechos sólidos. Convierte el quimo en heces para ser expulsadas. el intestino grueso se limita a absorber los minerales, el agua y las vitaminas (K y B12) que son liberadas por las bacterias que habitan en el colon. Aquí se libera metano en forma gaseosa cuando convierte el almidón y sus derivados en glucosa para ser absorbida. Gran parte del metano gaseoso es expulsado al exterior en forma de flatulencias. El intestino grueso también compacta las heces, y almacena la materia fecal en el recto hasta que es expulsada a través del ano. (6) 12 ETIOLOGÍA Se han descrito diversos factores de riesgo que varían en los diferentes grupos de edad en la que se presenta la enfermedad diverticular del colon: (Ver figura 8) Figura 8. Factores involucrados en el desarrollo de la enfermedad diverticula. Edad Es más frecuente en las últimas décadas de la vida, siendo más prevalente en la tercera edad, en especial hacia los 70 y 80 años donde puede llegar hasta 65%. En personas jóvenes la frecuencia de la enfermedad es menor y se estima en 5 a 10% en menores de 40 años.1,6 Los divertículos del colon en este grupo etario más joven ocurren más frecuentemente en el sexo masculino, siendo la obesidad un factor de riesgo mayor (presente en 84-96% de los casos). Al igual que en edades mayores, los divertículos están habitualmente localizados en el colon izquierdo. Sexo En personas menores de 50 años la enfermedad diverticular del colon es más frecuente en varones, mientras que entre los 50 y 70 años se informa un discreto predominio a favor de las mujeres, siendo más evidente después de los 70 años. 13 En términos generales, se puede concluir que el sexo no es un factor de riesgo para la enfermedad diverticular. Tipo de alimentación Las dietas bajas en fibra, predisponen a la formación de divertículos. A mediados de los años 1960 y 1970, se encontró que las diferencias en ingesta de fibra entre los africanos y los occidentales era la clave de la mayor prevalencia de la enfermedad diverticular en estos últimos. El riesgo relativo de presentar enfermedad diverticular es 0.58 para los hombres que ingieren poca fibra en su dieta, siendo aún menor en los vegetarianos. Estreñimiento El aumento del tono del músculo circular, condiciona un incremento en la presión intraluminal que puede favorecer la aparición de divertículos. (7) 14 EPIDEMIOLOGÍA Mundial En el mundo se reportan diferentes cifras, dependiendo de la región geográfica y del grupo de edad que se estudie, llegando a: llegando a 60% en personas mayores de 70 años y 65% a los 80 años. Existe un grupo en pacientes menores de 40 años en donde la frecuencia se estima de 5 a 10%. (7) (Ver grafica 1) Prevalencia a nivel mundial de ED por grupos de edad (2015) 10% 60% 65% Mayores de 70 años A los 80 años Menores de 40 años Gráfica 1. Panorama mundial sobre prevalencia de ED. Asociación Mexicana de Gastroenterología, 2015. La distribución anatómica de los divertículos parece variar de acuerdo a la raza. En los caucásicos el 75% de los divertículos se encontraron en el colon sigmoides, el 11% en el colon descendente, el 6% en el colon transverso y solo el 8% en el colon ascendente, mientras que en la raza negra el 64% se observaron en el sigmoides, el 8% en el colon descendente, el 7% en el colon transverso y el 20% en el colon ascendente. (11) Nacional En México entre el 10% - 15% de los pacientes con diverticulosis presentan diverticulitis a la edad promedio de 62 años, de estas se puede llevar a cabo 15 tratamiento tradicional con terapia antibiótica y no tradicional realizando un drenaje percutáneo. (10) (Ver gráfica 2) Porcentaje de efectividad del tratamiento (2014) 85% 80% 75% 70% 65% Porcentaje de efectividad Terapia antibiotica (tradicional) Drenaje percutaneo (no tradicional) Gráfica 2. Porcentaje de efectividad del tratamiento tradicional contra él no tradicional. Guía de práctica clínica, 2014. Estatal La frecuencia ajustada por edad de las hospitalizaciones ha aumentado a casi el doble: de 37.24 por cada 100,000 pacientes en 1988 a 68.34 por 100,000 en 2011. De todas las hospitalizaciones, hubo aproximadamente dos veces más frecuencia entre los pacientes de 18 a 31 años (0.92% en 1988 a 1.92% en 2011) y de los 21 a los 59 años (20.15% en 1988 a 40.6%% en 2011) sin embargo en pacientes >60 años hubo 1.5 veces menos frecuencia en hospitalizaciones (78.93% en 1988 a 57.47 en 2011). (12) (Ver grafica 3) 16 Frecuencia de hospitalizacion por ED (2011) 100,00% 80,00% 60,00% 40,00% 20,00% 0,00% 1988 Pacientes de 18 a 30 años 2011 Pacientes de 31 a 59 años Pacientes de >60 Gráfica 3. Comparación de hospitalizaciones por ED en 1988 y 2011, Revista de Gastroenterologia, 2017. Según el INEGI en Durango se presentaron tan solo 4 casos siendo el 0.31% de los casos de egresos con diagnóstico de enfermedad diverticular a nivel nacional en lo que va del 2020. En comparación con Chihuahua que tuvo 71 (44%), Coahuila 30(18.63%), Sinaloa 18(11%) y Sonora 38(23%), siendo Durango con 4 casos (2.48%) el 5to lugar de los cuatro estados con los que se le compara. (Ver grafica 4) 17 Porcentaje de paciente a nivel estatal, 2020. 18,63% 23% 2,48% 11% 44% Coahuila Durango Chihuahua Sinaloa Sonora Gráfica 4. Comparación de casos de ED de cinco estados de la república, INEGI, 2020. Regional Según el INEGI en lo que va del 2020 egresó 1 paciente con diagnostico de enfermedad diverticular en Gómez Palacio. De los 4 casos en existentes en el estado de Durango se dio 1 en Mezquital, de igual forma 1 en Durango capital y 1 en un municipio no especificado en la base de datos del INEGI. Pacientes egresados a nivel regional en municipios de Durango con ED, 2020. 30% 20% 10% 0% Gomez Palacio Mezquital Durango No especificado Porcentaje de pacientes egresados a nivel regional con ED Gráfica 5. Casos egresados con diagnóstico ED. INEGI, 2020. 18 PATOGENIA Se cree que el proceso que conduce a una diverticulitis aguda es de naturaleza obstructiva, semejante al de la apendicitis. Se originaría con la obturación del cuello del divertículo por una concreción fecal, propiciándose un sobrecrecimiento bacteriano y una respuesta inflamatoria inicialmente local que terminaría con la perforación del divertículo afectado. Los divertículos se forman en los puntos débiles de la musculatura circular del colon, en el lugar de inserción de los vasa recta intramurales. No se conoce bien el mecanismo responsable de este trastorno, pero en su patogenia intervienen probablemente alteraciones anatómicas intrínsecas del colon y trastornos de la función motora. La localización y extensión de esta perforación determinaría el proceso clínico. El espectro clínico de la diverticulitis es muy amplio incluyendo desde formas leves hasta cuadros graves con riesgo vital. La mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos toda su vida. En la mayoría de pacientes con diverticulosis izquierda, tanto las tenias (capas musculares longitudinales externas) como la capa muscular circular se encuentran engrosadas, debido a un exceso de elastina. Al mismo tiempo, se ha documentado un aumento de la actividad motora en el colon. Ambos fenómenos condicionan un aumento de la presión intraluminal y un incremento de la segmentación intestinal (deformidad denominada miocosis). Esta excesiva segmentación condiciona un retraso en el transporte intestinal y un aumento de la absorción intestinal de agua. El aumento de la presión intraluminal propiciada por estos mecanismos facilitaría la transmisión del trabajo motor sobre la pared del colon dando lugar a la herniación de la mucosa. Una micro perforación puede permanecer muy bien localizada gracias a la grasa pericólica y al mesocolon dando lugar a un pequeño absceso periocólico. Perforaciones mayores condicionan abscesos más amplios que pueden afectar longitudinalmente al colon y constituir una gran masa inflamatoria, pudiendo afectar a órganos vecinos y/o condicionar trayectos fistulosos, así como fibrosis y estenosis residual en fases más tardías. Las perforaciones libres causantes de una grave sepsis abdominal 19 son posibles, pero, afortunadamente, poco frecuentes. No todos los pacientes con divertículos presentan segmentación colónica y aumento de la presión intraluminal, por lo que es posible que otros factores todavía desconocidos intervengan en la patogenia de esta enfermedad. se ha propuesto una hipótesis alternativa en la que se postula que los divertículos se forman como consecuencia de una denervación vagal, trastorno que se ha relacionado con el envejecimiento. Como efecto compensatorio se produciría una hipersensibilidad colinérgica y una disfunción de la musculatura lisa del colon, facilitando la formación de los divertículos. Se ha sugerido que los síntomas persistentes tras la resolución de una diverticulitis pueden ser secundarios a una hipersensibilidad visceral, probablemente debida a lesión neural e hiperinervación tras regeneración neural. 20 ANATOMÍA PATOLÓGICA Microscópica Existe acortamiento y engrosamiento de las fibras longitudinales, y trastornos de las fibras circulares que se muestran acortadas y agrupadas en bandas, dejando zonas de debilidad a nivel de la entrada de los vasos mesentéricos. Estas zonas pueden ser atravesadas por divertículos. Se ha sugerido que la hipertrofia muscular es secundaria a la irritabilidad neuromuscular. El colon sigmoide aumenta su actividad motora por una variedad de estímulos entre los que se puede mencionar las tensiones emocionales y psicológicas, la ingestión de comida, las drogas colinérgicas y la distensión mecánica. Es en esa zona del colon en que es más frecuente el hallazgo de divertículos, y en ella comienza la enfermedad que se propaga proximalmente en el curso de los años. Pero los estudios histológicos e histoquímicos de la pared intestinal en la enfermedad diverticular no han mostrado alteraciones en la arquitectura neuronal ni en las capas musculares. La microscopía convencional y electrónica no ha mostrado ni hiperplasia ni hipertrofia de las células musculares, lo que permite deducir que el engrosamiento observado de la capa muscular es secundario al acortamiento del órgano. Esos mismos estudios mostraron un aumento notable del contenido de elastina en las tenias, que supera en un 200% al contenido normal. El contenido de elastina en las fibras circulares es normal. Se ha sugerido que esta elastosis es la causa del acortamiento de las tenias y secundariamente del colon, observados en la enfermedad diverticular. La forma de enfermedad diverticular descripta por Ryan, sin engrosamiento de la capa muscular y atribuida a un trastorno difuso del tejido conectivo, no ha tenido confirmación histológica, pero el hallazgo es válido y requiere más estudios. (Ver figura 9) 21 Figura 9. Microscopia de diverticulosis intestinal. Macroscópica En pacientes con la enfermedad diverticular preferentemente izquierda e hipertónica se observa un colon acortado y de paredes engrosadas. Los divertículos son del tipo por pulsión y se los halla en dos líneas, entre la tenia mesentérica y las dos antimesentéricas. Infrecuentemente los divertículos pueden aparecer entre las tenias antimesentéricas. El hallazgo más característico e importante de la enfermedad diverticular es el engrosamiento muscular a nivel del colon sigmoideo. Al seccionar la pared del colon se observa los orificios diverticulares, una mucosa redundante y una luz disminuida por los pliegues de la mucosa y por fibrosis pericolónica. (18) (Ver figura 10) Figura 10. Sitio de debilidad a nivel macroscópico en la pared colónica. 22 FISIOPATOLOGÍA Diverticulosis Al penetrar en la pared intestinal, los Vasos Rectos crean áreas de debilidad en dicha pared, a través de las cuales pueden herniarse porciones de la mucosa y submucosa colónicas (cubiertas de serosa). La segmentación ocurre como resultado de un aumento de la presión intracolónica en ciertas áreas del colon. Dicha segmentación representa fuertes contracciones musculares de la pared colónica que sirven para hacer avanzar el contenido luminal o detener el pasaje del material. Las presiones de las cámaras individuales se elevan transitoriamente por encima de los valores de presión hallados en la luz del colon no segmentado. En la diverticulosis, la segmentación está exagerada, provocando oclusión de ambos ''extremos' de las cámaras, produciendo altas presiones dentro de las mismas. (Ver figura 11) Figura 11. Esquema de corte transversal de colon con diverticulosis. 23 El Sigmoides se ve comúnmente afectado, probablemente debido a su diámetro pequeño, eso explica por qué la mayoría de las complicaciones están también ubicadas en esta área. En la enfermedad diverticular, el sigmoides y otros segmentos del intestino pierden la complacencia por varios mecanismos: Micosis: engrosamiento de la capa muscular circular, acortamiento de la tenia y estrechamiento luminal. Elastina: aumento del depósito de elastina entre las células musculares y la taenia coli. La elastina también se dispone de manera contraída, lo que produce acortamiento de la taenia y formación de racimos del músculo circular. Colágeno: Las enfermedades del colágeno como el síndrome de Ehlers-Danlos, el síndrome de Marfan y la enfermedad autosómica dominante de riñón poliquístico llevan a cambios en la estructura de la pared intestinal que producen una disminución de la resistencia de la pared a las presiones intraluminales y por consiguiente permiten la protrusión de los divertículos. (13) 24 CLASIFICACIÓN Las clasificaciones actuales se basan en hallazgos clínicos, radiológicos o quirúrgicos. Debido a la necesidad de tener un sistema de clasificación útil para guiar la toma de decisiones clínicas y tratamientos, esta revisión combina las clasificaciones disponibles con el conocimiento actual de la práctica con el objetivo de mejorar la comunicación mutua entre médicos de diferentes especialidades y apoyar la toma de decisiones clínicas. (16) (Ver figura 12) Figura 12. Clasificación clínica de enfermedad diverticular. Clasificación de Hinchey por Kaiser Esta es usada para clasificar los hallazgos por TC, es una buena opción ya que permite establecer la extensión de la enfermedad y su impacto para la terapia que se utilizará. El establecer y definir los diferentes grados de la complicación inflamatoria y sus secuelas tiene ventajas: a) permite uniformar los diagnósticos y las propuestas terapéuticas basadas en la gravedad del proceso y su comparación con otros centros; b) facilita el control de la evolución y el resultado del tratamiento. Por lo tanto, es conveniente una clasificación del proceso. (14) 25 Estadio 0 Diverticulitis leve Estadio I a Inflamación pericólica y flemón Estadio I b Absceso menor a 5 cm en la proximidad del proceso inflamatorio primario Estadio II Absceso intrabdominal, pélvico o retroperitoneal. Absceso distante al sitio inflamatorio primario Estadio III Peritonitis purulenta generalizada Estadio IV Peritonitis fecal Estadio 0: se trata inicialmente, mediante reposo en cama, hidratación intravenosa, analgésicos y antibióticos intravenosos. Se pueden presentar signos de obstrucción intestinal como: náuseas, vómitos y marcada distensión abdominal, en caso de ser así se debe colocar sonda nasogástrica para descomprimir el intestino. Estadio l a: se presenta una infección de los divertículos del colon secundaria a la obstrucción del cuello o la abrasión de la mucosa y un flemón que provoca fluido infectado y pus en el divertículo. Estadio ll: es el estadio donde más común, en este se presenta abdomen sensible, una masa, fiebre y en los análisis de laboratorio una leucocitosis. Estadio lll: evoluciona a peritonitis generalizada por la perforación de un divertículo la principal manifestación clínica es el dolor abdominal de inicio repentino, la peritonitis no llega a comunicarse con la luz intestinal. Estadio lV: es el resultado de la contaminación directa del peritoneo por derrame del contenido del colon por medio de un divertículo. 26 DIAGNÓSTICO Clínica Anamnesis Antecedentes personales: hábitos dietéticos (consumo de fibra, grasas, carne roja, etc.) y estilo de vida (actividad física o vida sedentaria) Historia de la enfermedad: 1. Tiempo de evolución 2. Características y localización del dolor 3. Factores que alivian la exacerbación del dolor 4. Alteraciones del hábito intestinal Síntomas de diverticulosis sintomática: dolor abdominal inespecífico en FII cólico o continuo y se alivia con defecación o expulsión gases, tras ingesta, distensión abdominal, fiebre, náuseas, vómitos y estreñimiento (diarrea), dolor agudo según plastrón o absceso. Exploración física: Examen físico emplastamiento o masa, dolor sin defensa, ni reacción peritoneal. Tacto rectal, dolor o masa en Douglas. (15) Laboratorios Biometría hemática (BH) y examen general de orina (EGO): en el EGO será para hacer un diagnóstico diferencial ya que los signos de infección en una IVU pueden ser confundida con los signos de infección en enfermedad diverticular. En la BH se va a encontrar una cantidad anormal si los glóbulos blancos en la sangre se encuentran fuera de 4,500 a 11,000 GB por microlitro entonces existirá leucocitosis que ayudará a identificar la infección de algún divertículo. 27 Prueba de gonadotropina coriónica humana (GCH): para mujeres en edad fértil, a fin de descartar un embarazo ectópico como diagnostico diferencial ya que también causa del dolor abdominal que puede ser confundido con ED. Análisis de enzimas hepáticas: para descartar causas de dolor abdominal relacionadas con el hígado. Cuando las concentraciones de: Fosfatasa alcalina (FA), alanina aminotransferasa (ALT), aspartato aminotransferasa (AST) son altas, puede ser un signo de que el hígado está lesionado o irritado y por lo tanto quedaría descartado que el dolor presente fuese por ED. Coprocultivo de las heces: para descartar una infección por causas ajenas a ED, alergias o procesos inflamatorios en personas con diarrea, o bien detectar si hay sangrado en el colon a causa de hemorragia en algún divertículo. Imagenología Enema con contraste hidrosoluble: Tiene una especifidad de 86%. Se observa un delineamiento de la mucosa, contraste hidrosoluble fuera de la luz, trayecto paralelo a la luz colónica, signo del “doble trayecto” (absceso que conecta la pared que conecta varios divertículos), irregularidades, estenosis u obstrucciones. (ver figura 13) 28 Figura 13. Colon por enema hidrosoluble. Enema con doble contraste: Este debe realizarse cuando la inflamación seda para que la mucosa pueda delimitarse de una manera mejor, se observan abscesos, fistulas, disección intramural y obstrucciones. (ver figura 14) Figura 14. Colon por enema con Divertículos en colon sigmoides con síntomas de sangrado activo. 29 Colonoscopia: dicho procedimiento está contraindicado en la fase aguda de esta enfermedad. Tras esta fase aguda se utiliza para evaluar lesión tumoral y estrechez. (15) (ver figura 15) Figura 15. Divertículos en la pared del intestino grueso. Histopatología El divertículo se forma donde existen cambios estructurales, con alteración de la capa muscular circular y longitudinal; se observan alteraciones del colágeno con mayor depósito de elastina, que favorece el colágeno tipo III, que es un colágeno normal, pero que favorece la presencia de complicaciones de los divertículos. En diversos estudios en que se ha evaluado la cantidad de colágeno total en la pared colónica, se ha observado una alteración de la cantidad del colágeno en los pacientes con enfermedad diverticular sintomática, en comparación con pacientes no sintomáticos o controlados. Lo mismo se traduce en la histología, que en los pacientes sintomáticos revela mayor depósito de elastina. (ver figura 16) 30 Figura 16. Cambios estructurales en la enfermedad diverticular: Alteraciones en la capa muscular circular y longitudinal, con depósito de elastina y cambios en el colágeno (colágeno tipo III). 31 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL Es fundamental excluir otras patologías inflamatorias, así como el cáncer colorrectal. Los principales diagnósticos diferenciales son: Apendicitis aguda: es cuando el apéndice se inflama y se llena de pus, se debe sospechar de esta si existe síntomas en el cuadrante inferior derecho o no se resuelve con terapia médica ya que en ambas patologías se presenta dolor en el cuadrante inferior, solo que en ED se presenta en el izquierdo. Enfermedad de Crohn: es una enfermedad intestinal inflamatoria crónica que afecta el recubrimiento del tracto digestivo. Se sospecha de este si existen ulceras aftosas, compromiso perianal ya que en estas dos al igual que en ED también tienen origen en la submucosa del colon o bien, diarrea crónica que también es un signo que se presenta en ED. Cáncer de colon: se sospecha so existe baja ponderal, sangrado. Suele confundirse con ED ya que en ambos se presentan cambios en los habitos intestinales (diarrea, estreñimiento, etc.) así como sangrado, inflamación intestial y una sensación de que el intestino no se vacía por completo. Para hacer una diferencia de estas dos patologías se recomienda resolver con evaluación colónica una vez resuelta la inflamación aguda. Embarazo ectópico: es en el que el óvulo fertilizado se implanta fuera del útero. Este se confunde con ED principalmente por el dolor abdominal, en embarazo ectópico puede ser en la parte inferior ya sea del lado izquierdo o derecho, pero cuando este se da en el lado izquierdo ahí es cuando puede confundirse con ED, se recomienda cuando se tenga sospecha realizar una prueba de GCH principalmente en mujeres en edad fértil. 32 COMPLICACIONES Diverticulitis complicada: la diverticulitis es la complicación más frecuente de la enfermedad diverticular (10-25%) y ocurre cuando la abrasión de la mucosa, debida generalmente a la acción de fecalitos, conduce a una inflamación necrotizante de un divertículo. Se considera que la diverticulitis es no complicada cuando el cuadro se limita a la aparición de una peridiverticulitis, un flemón (o ambos) y complicada cuando aparecen signos de obstrucción, absceso, fístula o perforación libre a peritoneo. Absceso: el absceso constituye la complicación supurativa de un flemón y debe sospecharse cuando persisten la fiebre y la leucocitosis, a pesar del tratamiento antibiótico, o ante la presencia de una masa en la exploración. Fístula: el absceso constituye la complicación supurativa de un flemón y debe sospecharse cuando persisten la fiebre y la leucocitosis, a pesar del tratamiento antibiótico, o ante la presencia de una masa en la exploración. Obstrucción: ésta puede ser una complicación tanto aguda como crónica de la diverticulitis aguda. Ya se ha mencionado que su etiología puede ser multifactorial. Cuando la oclusión es el resultado del edema y espasmo asociados a la inflamación, los síntomas se resuelven al desaparecer el proceso inflamatorio. Si la estenosis es debida a la compresión extrínseca de un absceso peridiverticular. Perforación libre: es inhabitual y acontece de forma más frecuente en los pacientes inmunocomprometidos. Hemorragia diverticular: la hemorragia diverticular se produce por la rotura de la vasa recta a nivel de la cúpula o del cuello del divertículo. Aunque se han observado alteraciones estructurales en la pared de dichos vasos, la inflamación es escasa o nula. Aparece en 3-5% de pacientes con diverticulosis, y es responsable de hasta el 40% de episodios de hemorragia digestiva baja. (17) (Ver figura 17) 33 Figura 17. Hemorragia por divertículo de colon. 34 TRATAMIENTO Tratamiento no farmacológico El objetivo del tratamiento de la diverticulosis es prevenir que las bolsas causen síntomas o problemas. Dieta rica en fibra: aunque una dieta rica en fibra puede que no prevenga la diverticulosis, esta puede ayudar a prevenir los síntomas o problemas en personas que ya tienen diverticulosis. el médico va a sugerir que lentamente se incremente la cantidad de fibra en la dieta del paciente para reducir las probabilidades de tener gases y dolor en el abdomen. Existe un fundamento fisiopatológico para ofrecer este consejo a los pacientes, dado que la dieta rica en fibra induce un aumento del volumen fecal, disminuye la presión en la luz del colon y acelera el tránsito intestinal, lo que podría prevenir el engrosamiento de la capa muscular y la segmentación del colon. En cuanto eliminar alimentos de la dieta, en la actualidad, los expertos no creen que sea necesario evitar ciertos alimentos, pero también esto dependerá del paciente. En pacientes ingresados con inflamación aguda se recomienda reposo intestinal. Probióticos y probióticos: algunos estudios muestran que los probióticos pueden ayudar con los síntomas de la diverticulosis y a prevenir la diverticulitis. En un estudio multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado, se evaluó la eficacia y la seguridad de la mesalazina, con o sin Lactobacillus casei (L. casei) en la prevención de la recurrencia de la diverticulosis sintomática. 90 pacientes consecutivos fueron asignados aleatoriamente a tomar mesalazina, L. casei o mesalazina suplementada con L. casei. Tras 12 meses de tratamiento, todos los pacientes que llevaron el tratamiento combinado se encontraban asintomáticos. Actividad física: los adultos de 65 en adelante dediquen 150 minutos semanales a realizar actividades físicas moderadas aeróbicas, o bien algún tipo de actividad 35 física vigorosa aeróbica durante 75 minutos, o una combinación equivalente de actividades moderadas y vigorosas. Tratamiento farmacológico La administración de antiespasmódicos o anticolinérgicos puede ser útil en el alivio de los síntomas. Sin embargo, no existen estudios controlados que avalen su utilización en diverticulosis asintomática. Por otra parte, se ha propuesto el empleo de rifaximina (antibiótico no absorbible) en la diverticulosis sintomática no complicada. En los pacientes ingresados con signos inflamatorios de mayor intensidad se procederá sueroterapia y antibioterapia intravenosa. Las pautas antibióticas suelen incluir metronidazol o clindamicina para cubrir anaerobios, y una cefalosporina de tercera generación, un aminoglucósido o una quinolona para los Gramnegativos. En cuanto al manejo con antibioticoterapia existen varias combinaciones para su manejo, desde el manejo empírico por la flora bacteriana existente en colon, hasta el manejo especifico con cultivo y antibiograma. Uno de los antibióticos usados para este estudio es la Tigeciclina. Su vía de administración es parenteral y es de amplio espectro, es activa contra patógenos gram-positivos, microorganismos gram-negativos, resistentes a anaerobios múltiples y atípicos, antimicrobianos. incluyendo Antibiótico bacteriostático del grupo de las glicilciclinas, inhibe la traducción de proteínas en las bacterias. Es categoría C en el embarazo, no se recomienda en la lactancia y tiene reacciones de fotosensibilidad. El levofloxacino es el isómero L del ofloxacino, una fluoroquinolona antibacteriana, utilizada en el tratamiento de infecciones producidas por gérmenes sensibles. El levofloxacino muestra una semi vida plasmática más larga lo que permite una sola 36 administración al día, siendo además unas dos veces más potente frente a gérmenes grampositivos y gram-negativos Tratamiento quirúrgico Se pueden considerar 3 estrategias quirúrgicas principales: hemicolectomía, diverticulectomía y resección ileocecal. Hemicolectomía: podría ser la mejor opción en el caso de pacientes con episodios frecuentes y múltiples divertículos de colon. En estos casos, la resección quirúrgica continúa siendo la única manera de que los síntomas se resuelvan y la enfermedad se cure definitivamente. Los pacientes afectados por múltiples divertículos del colon y sangrado gastro intestinal recurrente que requieren transfusiones continuas, debe considerarse la hemilectomía programada. (Ver figura 18) Figura 18. Hemicolectomía izquierda. Diverticulectomía: es un procedimiento menos extendido que podría resolver el problema. sin embargo, no siempre es fácil de separar el divertículo del tejido circundante, sobre todo en caso de inflamación extensa, y a veces no es simple resecar y cerrar la base del divertículo, que puede ser demasiado amplia. Dicho procedimiento resulta en una menor tasa de complicaciones y una tasa de recidiva similar en comparación con la hemicolectomía, pero solo debe recomendarse solo 37 en casos con un solo divertículo o para diagnósticos realizados durante la operación. Esta es la mejor opción para diverticulitis cecal complicada. En caso de existir múltiples divertículos, es mejor considerar una hemicolectomía o una resección ileocecal. Así mismos, estos procedimientos también permiten la posibilidad de establecer un diagnóstico histológico preciso y un tratamiento adecuado en caso de sospecha de malignidad, la cual siempre debe tenerse en cuenta. El inconveniente del tratamiento quirúrgico es la mayor tasa de morbimortalidad, así como los cambios causados por la eliminación de la válvula ileocecal. Si la cirugía es necesaria sobre todo en pacientes jóvenes, es preferible la resección laparoscópica programada con el fin de minimizar las complicaciones, tanto en situaciones de cirugía programada como en aquellas de urgencia. El propósito de las cirugías de urgencia es prevenir complicaciones y recurrencias. Actualmente, la edad y la frecuencia de los episodios no son los principales factores que indican tratamiento quirúrgico, puesto que es poco frecuente la recidiva que requiere cirugía de urgencia. Sin embargo, la cirugía programada debe tenerse en cuenta cuando la frecuencia de los episodios interfiere en las actividades normales de la vida diaria de los pacientes. (19)(20) 38 PROCESO ENFERMERO 39 Definición “Es un método sistemático de brindar cuidados humanistas centrados en el logro de objetivos de forma eficiente”. Etapas del proceso Consta de cinco etapas las cuales se encuentran estrechamente relacionadas de tal forma que el cumplimiento de una de ellas conduce a la siguiente: 1.- Valoración. La valoración nos permite reunir la información necesaria referente al usuario, familia y comunidad con el fin de identificar las respuestas humanas y fisiopatologías, así como los recursos (capacidades) con, los que se cuentan. Pasos de la valoración: Recolección de la información. Validación de la información. Registro de la información. 2.- Diagnóstico. El diagnóstico consiste en el análisis de la información obtenida para emitir un juicio crítico sobre el estado de salud del usuario, familia y comunidad. Pasos del diagnóstico: Razonamiento diagnóstico. Formulación de diagnóstico enfermero y problemas interdependientes. Validación. Registro de los diagnósticos. 40 3.- Planeación. La planeación es en desarrollo de un proyecto donde se establece objetivos y acciones encaminados a predecir, prevenir y tratar problemas relacionados con la salud. Pasos de la planeación: Establecer prioridades. Elaborar objetivos. Determinar acciones de enfermería. Documentar el plan de cuidados. 4.- Ejecución. La ejecución en llevar a la práctica en plan mediante acciones que conduzcan el logro de los objetivos establecidos. Pasos de la ejecución: Preparación. Intervención. Documentación. 5.- Evaluación. La evaluación permite determinar el progreso del usuario, familia y comunidad hacia el logro de objetivos y valorar las competencias de la enfermera (o) en el desarrollo de las cuatro etapas anteriores, lo que posibilita hacer modificaciones necesarias. 41 Características 1.- Es un método, porque es una serie de pasos mentales a seguir por la enfermera (o), que le permiten organizar su trabajo y solucionar problemas relacionados con la salud de los usuarios, lo que posibilita la continuidad en el otorgamiento de los cuidados; por tal motivo se compara con las etapas del método de solución de problemas y del método científico. 2.- Es sistemático, por estar conformado de cinco etapas que obedece a un orden lógico y conducen al logro de resultados (valoración, diagnostico, planeación, ejecución y evaluación). 3.- Es humanista, por considerar al hombre como un ser holístico (total es integrado), que es más que la suma de sus partes y que no se debe fraccionar. 4.- Es intencionado, porque se centra en el logro de objetivos, permitiendo guiar las acciones para resolver las causas del problema o disminuir los factores de riesgo; al mismo tiempo que valora recursos (capacidades), el desempeño del usuario y el de la propia enfermera (o). 5.- Es dinámico, por estar sometido a constantes cambios que obedecen a la naturaleza propia del hombre. 6.- Es flexible, porque puede aplicarse en los diversos contextos de la práctica de enfermería y adaptarse a cualquier teoría y modelo de enfermería. 7.- Es interactivo, por requerir de la interrelación humano – humano con el (los) usuario (s) para acordar y lograr objetivos comunes. 42 Resumen de valoración Paciente femenina de 63 años, procedente de Villa Hermosa, Tabasco, acude al servicio de medicina externa en agosto del 2019 por un cuadro de evacuaciones involuntarias en pequeñas cantidades, tras una serie de estudios de imagen es diagnosticada con divertículos. Es consciente de las actividades que debe realizar para mantener su salud, la enfermedad se ha mantenido dentro de los limites esperados. No fuma ni toma y en su vida nunca lo ha hecho. Cuenta con el esquema de inmunizaciones completo. Vive en casa propia y su entorno es limpio y seguro para su salud. Da tres comidas al día tomando una colación entre ellas (dos colaciones) refiere que su apetito es “normal” y desde su diagnóstico su peso se mantuvo en los 50 kg a 55 kg. El estado de la mucosa oral es bueno, labios; color rosa, sin ninguna anormalidad, encías; en buen estado sin ulceraciones, hidratadas, sin inflamaciones, dientes; ligeramente desgastados por edad, sin caries, sin erosión del esmalte, buena higiene y en cuanto a las piezas dentales únicamente faltan molares de maxilar inferior, legua; con buena hidratación, sin anormalidades. En cuanto al sistema urinario, refiere que su orina es color amarillo, inolora, refiere eliminar 1,200 ml en 24 horas, no lleva medidas específicas para facilitar la micción, presenta urgencia para orinar, poliuria. Refiere haber tenido 3 infecciones de vías urinarias en un lapso de 15 años aproximadamente. Sus evacuaciones son pastosas color café y ligeramente fétidas, evacua una vez en 24 horas, para facilitar las evacuaciones ingiere fibra, frutas y verduras y se da masajes abdominales. Presenta un aumento en la peristalsis al igual que flatulencias, distención abdominal, incontinencia y halitosis. Su peso es de 51 kg por lo tanto sus perdidas insensibles son de 25.5 ml en 1 hora y 612 ml en 24 horas. No presenta esputo, rinorrea, ni secreciones 43 pulmonares y su función respiratoria no esta afectada por lo tanto su sistema pulmonar se encuentra en óptimas condiciones. Al día refiere dormir 9 horas, tardándose 30 minutos en conciliar el sueño y despertando de 4 a 5 veces entre sueño, al despertar se encuentra enérgica, en ocasiones presenta insomnio, los factores que interrumpen su sueño se cree que son de origen fisiológico. Realiza caminatas como actividad física, como actividad recreativa hace prendas tejidas de estambre, no presenta limitaciones en sus movimientos. No presenta disnea cianosis, estertores, fatiga, arritmias o espasmos, ya que su equilibrio de energía es bueno. Sus signos vitales al momento del interrogatorio eran: pulso; 78x’, frecuencia respiratoria; 20x’, tensión arterial de 100/70 mmHg. No presenta hemiplejia, enfermedades neurológicas, ceguera o traumatismos. Presenta cefaleas constantes y dolor en el cuadrante inferior izquierdo. En cuanto a la percepción y sensación solamente presenta problemas de astigmatismo visual a excepción de este último su sensación/percepción se encuentra intacta y sin anormalidades. No presenta falta de concentración, ni cambios en la conducta y su comunicación es buena sin ninguna alteración. Su cognición no se ha visto afectada y no presenta alteraciones. Expresa mensajes concisos, claros y comprensivos. Se describe como una persona delgada y morena, opina de sí misma que es buena persona, no existen factores que afecten su autoestima y su estado de ánimo lo describe como tranquila y alegre. Refiere sentir desgrado extremo al ambiente hospitalario. 44 Convive diariamente con sus hijos, nietos, hermanas y sobrinos, el ambiente familiar es bueno y de unión y ocupa el rol de abuela en la familia, tiene un número total de 8 hermanos; 5 mujeres y 3 hombres. Su actitud cronológica coincide en edad, sexo, peso, comportamiento y talla. Su menarquia fue a los 15 años y su ciclo era de 30 días, su última menstruación por menopausia fue en el 2002 a los 47 años. Su ultimo Papanicolau fue en julio del 2019, realiza autoexploración de mamas y tuvo 3 embarazos y 3 partos, sin ningún aborto. Como respuestas postraumáticas no presenta ninguna reacción de traumatismo físico o psicológico, ya que no ha sido expuesta a ninguno de estos traumatismos. Su estrés neurocomportamental no presenta irritabilidad, contracción, bradicardia o bradipnea, cianosis, temblores, etc. A excepción de cefaleas que es el único síntoma que refiere. No tiene riesgos de sufrir alguna lesión en mucosa oral, ni integridad cutánea y tisular, presenta distención abdominal. Presenta riesgo de sufrir caídas. La ventilación e iluminación de su hogar es buena, su vivienda es grande, posee privacidad, como entrevistador concuerdo con la opinión del usuario. Su soporte familiar es bueno. Su peso es de 51 kg y su talla es de 155 cm y su edad es de 63 años, existe congruencia entre edad, peso y talla. Padece dos enfermedades crónicas (osteoporosis y enfermedad diverticular). Y su estado nutricional es bueno. 45 Valoración cefalocaudal Cabeza: normocéfalo con presencia abundante de pelo, delgado, ondulado y corto, con canas en la raíz donde nace el cabello de la cabeza, resistente y al momento del examen físico se halla bien hidratado y con ligera sequedad en el cabello. Ausencia de infección o infestación, ausencia de descamación o piojos. Cuello: sin dolor cervical, presencia de heridas visibles o alguna anormalidad. Tórax: movimiento respiratorio: Expansión torácica completa y simétrica. Ruidos respiratorios normales. Respiraciones normales, rítmicas, sin esfuerzo. Abdomen: se observa dolor en el cuadrante inferior izquierdo a la palpación. Miembros superiores: no presenta heridas, vello mínimo, sin presencia de edematización o alguna anormalidad. Dedos íntegros y no le falta ninguno. Uñas sin presencia de micosis y cortas con buen cuidado e higiene. Miembros inferiores: a la visualización no hay heridas, ni edema y sin ninguna anormalidad visible. 46 Datos objetivos y subjetivos Dominio 1. Promoción a la salud Datos Objetivos -Entorno limpio e higiénico -No convive con animales -Enf. en los limites esperados Datos Subjetivos -Esquema completo inmunización -Vive en casa propia Dominio 2. Nutrición Datos Objetivos -Mantiene peso habitual -Faltan molares -Encías, labios, lengua y piel en buen estado Datos Subjetivos -Apetito moderado -Come 3 veces al día -No mantiene dieta especial -Hábitos alimenticios regularmente buenos -Bebe aproximadamente 400 ml de agua al día -Dolor gastrointestinal Dominio 3. Eliminación e intercambio Datos Objetivos -Distensión abdominal Datos Subjetivos -Halitosis -Dolor al evacuar -Orina amarilla e inolora -Flatulencias -Urgencia para orinar -1,200 ml orina al día Dominio 4. Actividad/ reposo Datos Objetivos -Ojeras -No tiene limitación de movimientos Datos Subjetivos -Realiza caminatas -Despierta entre sueños -Concilia el sueño en 30 min -Insomnio -Energica Dominio 5. Percepción/ cognición Datos Objetivos -Uso de lentes Datos Subjetivos -Cefalea 47 -Presta atención -Dolor -Astigmatismo visual Dominio 6. Autopercepción Datos Objetivos -Mensajes claros, concisos, comprensivos -Tranquila Datos Subjetivos -No hay factores que afecten su autoestima Dominio 7. Rol/ relaciones Datos Objetivos -Convive con hijos y nietos -Ambiente familiar bueno -Actitud cronológica coherente Datos Subjetivos -8 hermanos Dominio 8. Sexualidad Datos Objetivos Datos Subjetivos -Menarquia 15 años -FUM 2002 -Realiza exploración de mamas -3 embarazos -3 partos Dominio 9. Afrontamiento/ tolerancia al estrés Datos Objetivos Datos Subjetivos -Cefalea Dominio 10. Principios vitales Datos Objetivos Datos Subjetivos 48 Dominio 11. Seguridad/ protección Datos Objetivos -No hay daño mucosa oral, integridad cutánea y tisular -Riesgo de caídas Datos Subjetivos -Protección efectiva Dominio 12. Confort Datos Objetivos -Ventilación buena en hogar -Casa amplia -Con privacidad Datos Subjetivos -Soporte familiar Dominio 13. Crecimiento/ desarrollo Datos Objetivos -Coherencia edad, peso, talla -Enfermedades crónicas Datos Subjetivos -Peso 51 kg -Talla 1.51 cm -63 años 49 DIAGNÓSTICO (NANDA) RESULTADO (NOC) Mantenimiento ineficaz de la salud (00099) relacionado con recursos insuficientes de conocimiento manifestado por conocimiento insuficiente sobre prácticas básicas de salud Conocimiento: manejo de enfermedad inflamatoria intestinal (1856) INTERVENCIONES (NIC) INTERVENCIONES (NIC) Facilitar el aprendizaje (5520) Grupo de apoyo (5430) Comenzar instrucción solo después de que el paciente demuestre estar preparado Identificar claramente los objetivos del aprendizaje y en términos mesurables Organizar información de simple a compleja Relacionar la información con los deseos y necesidades personales del paciente Evitar establecer límites de tiempo INDICADOR Determinar nivel y conveniencia del sistema actual de apoyo al paciente Remitir al paciente a otros especialistas, si procede. Identificar los grupos basados en la fe como opciones disponibles para los pacientes Determinar el objetivo del grupo y la naturaleza del proceso grupal Utilizar un grupo de ayuda durante el proceso de transición para ayudar al paciente a que se adapte a un nuevo estilo de vida ESCALA DE LIKERT Zona del intestino afectada por la enfermedad (185605) Fecha y hora 24/02/20 16:00 Puntuación Diana 2 4 1. 2. 3. 4. 5. Ningún conocimiento Conocimiento escaso Conocimiento moderado Conocimiento sustancial Conocimiento extenso 50 DIAGNÓSTICO (NANDA) RESULTADO (NOC) Riesgo de infección (00004) relacionado con alteraciones en la peristalsis. Función gastrointestinal (1015) INTERVENCIONES (NIC) INTERVENCIONES (NIC) Manejo de la nutrición (1100) Terapia nutricional (1120) Ayudar al paciente a determinar las pirámides de alimentos mas adecuadas para satisfacer necesidades y preferencias nutricionales Ayudar a los pacientes con los cuidados orales antes de comer Enseñar al paciente sobre los requisitos de la dieta en función de su enfermedad Enseñar al paciente sobre las necesidades dietéticas especificas en función del desarrollo o la edad Fomentar técnicas seguras de preparación y preservación de alimentos INDICADOR Elegir suplementos alimenticios Asegurarse que la dieta incluye alimentos ricos en fibra para evitar estreñimiento Ayudar al paciente a seleccionar alimentos suaves, blandos y no ácidos Instruir al paciente y a la familia sobre la dieta prescrita Proporcionar cuidados bucales antes de las comidas ESCALA DE LIKERT Distensión abdominal (101514) Fecha y hora 24/02/20 16:00 Puntuación Diana 2 5 1-Gravemente comprometido 2-Sustancialmente comprometido 3-Moderadamente comprometido 4-Levente comprometido 5-No comprometido 51 DIAGNÓSTICO (NANDA) RESULTADO (NOC) Disconfort (00214) relacionado con síntomas de la enfermedad manifestado por sensación de incomodidad Bien estar físico (200801) INTERVENCIONES (NIC) INTERVENCIONES (NIC) manejo de dolor (1400) Potenciación de la seguridad (5380) Ayudar al paciente y a la familia a obtener y proporcionar apoyo Determinar la frecuencia necesaria para la realización de la valoración de una valoración de la comodidad del paciente y poner en practica un plan de seguimiento Enseñar los principios de manejo del dolor Animar al paciente a utilizar medicación analgésica adecuada Animal al paciente a que discuta la experiencia dolorosa INDICADOR Disponer de un ambiente no amenazador Mostrar calma Evitar producir situaciones emocionales intensas Responder las preguntas sobre su salud de una manera sincera Ayudar al paciente a identificar las pruebas de afrontamiento habituales ESCALA DE LIKERT Mantiene control de la eliminación de heces (050002) Fecha y hora 24/02/20 16:00 Puntuación Diana 2 5 1-Gravemente comprometido 2-Sustancialmente comprometido 3-Moderadamente comprometido 4-Levente comprometido 5-No comprometido 52 DIAGNÓSTICO (NANDA) RESULTADO (NOC) Incontinencia fecal (00014) relacionado con un incremento anormal en la presión intestinal manifestado por manchas fecales en la ropa y paso constante de heces blandas. Continencia fecal (0500) INTERVENCIONES (NIC) INTERVENCIONES (NIC) Control intestinal (0430) Entrenamiento intestinal (0440) Disminuir ingesta de alimentos flatulentos, según corresponda. Administrar líquidos calientes después de las comidas. Instruir al paciente a registrar el color, volumen, frecuencia y consistencia de las heces. Instruir al paciente sobre los alimentos de alto contenido en fibra. Poner en marcha un programa de entrenamiento intestinal. INDICADOR Instruir al paciente sobre alimentos con alto contenido en fibra. Asegurar una ingesta adecuada de líquidos Modificar el programa intestinal Proporcionar alimentos ricos en fibra y/o que hayan sido identificados por el paciente como medio de ayuda. Asegurarse que realiza el ejercicio adecuado ESCALA DE LIKERT Mantiene control de la eliminación de heces (050002) Fecha y hora 24/02/20 16:00 Puntuación Diana 4 1 1-Nunca demostrado 2-Raramente demostrado 3-A veces demostrado 4-Frecuentemente demostrado 5-Siempre demostrado 53 PRONÓSTICO Para la enfermedad Si se detecta a tiempo puede ser bueno para la vida y malo para la función, bueno para la vida por que el paciente puede vivir con ED sin que interfiera en su vida, relaciones o actividades y tener una buena calidad de vida, bueno para la función ya que si se lleva adecuadamente el tratamiento de prevención de las complicaciones estas pueden tardar mucho tiempo en afectar la función del colon. Para el paciente Puesto que su diagnóstico fue sumamente oportuno el pronóstico es bueno para la vida y la función, ya que sus síntomas se encuentran controlados y ella lleva una vida sin que la ED interfiera con ella. 54 PREVENCIÓN Primaria Promoción a la salud: promover una vida sana, con dieta equilibrada en los elementos de la pirámide alimenticia y jarra del buen beber, actividad física suficiente y adecuada a cada individuo, una buena higiene personal y alimenticia Protección específica: prevenir el estreñimiento constante con una dieta alta en fibra puede proteger contra el desarrollo de enfermedad diverticular. Una dieta que contenga nueces, maíz y semillas no se asocia a un mayor riesgo de diverticulitis o sangrado diverticular, por lo tanto, se pueden seguir consumiendo con normalidad. Secundaria Diagnóstico precoz: interrogatorio, se debe identificar los síntomas que sugieran una asociación con una patología colónica y eventos que pueden sugerir síntomas de ED existente. Diagnóstico oportuno: exploración física, la presencia de taquicardia y fiebre es señal de un episodio de diverticulitis. En el abdomen, el dolor en el cuadrante inferior izquierdo es sugestivo de la enfermedad y la presencia de datos de irritación peritoneal sugiere enfermedad complicada. Terciario Limitación del daño: Por lo tanto, es necesario considerar en el tratamiento, la selección y entrega adecuada de fibra dietética, llevar a cabo actividad física para mantener la salud, manejo del dolor crónico. Rehabilitación: Cambios en la dieta, hábitos más sanos e higiénicos, ingesta de frutas, verduras y fibra, no posponer deposiciones, probióticos, dieta líquida progresiva (en caso de episodios de ED complicada) 55 GLOSARIO Anamnesis: f. Med. Información aportada por el paciente y por otros testimonios para confeccionar su historial médico. Colonoscopia: f. Med. Exploración del interior del colon mediante un colonoscopio. Diverticulitis: f. Med. Inflamación de un divertículo. Divertículos: m. Med. Bolsa o saco anormal en la pared de un órgano hueco (como el colon). Diverticulosis: f. Med. Presencia de divertículos en tubo digestivos. Elastosis: degeneración del tejido elástico. Estenosis: f. Med. Estrechez, estrechamiento de un orificio o conducto. Fístula: tr. Med. Una llaga se hace fístula. Flemón: m. Med. inflamación aguda del tejido celular en cualquier parte del cuerpo. Fonación: f. Emisión de la voz. Hiperplasia: f. Biol. y Med. Excesiva multiplicación de celular normales en un órgano o un tejido. Hipertrofia: f. Biol. y Med. Aumento excesivo de volumen de un órgano. Histopatología: estudio de los tejidos enfermos. Leucocitosis: f. Med. Aumento del número de leucocitos en sangre. Mesentérico: adj. Anat. Perteneciente o relativo al mesenterio. Mesenterio: m. Anat. Repliegue del peritoneo, formado principalmente por tejido conjuntivo que contiene numerosos vasos sanguíneos y linfáticos y que une el 56 estómago y el intestino con las paredes abdominales y en el que se acumulan células adiposas. Metano: m. Quím. Hidrocarburo gaseoso e incoloro, se produce en las minas de carbón y en la descomposición de materia orgánica. Peritonitis: f. Med. Inflamación del peritoneo. Probióticos: Los probióticos son bacterias vivas como las que se producen normalmente en su estómago e intestinos. Purulenta: adj. Que tiene pus. Recidiva: Repetición de una enfermedad poco después de terminada la convalecencia. 57 BIBLIOGRAFÍA 1. Guía de práctica clínica. (2014). Diagnóstico y tratamiento de enfermedad diverticular del colon: definición y contexto. México, D.F.: Centro nacional de excelencia tecnológica en salud. 2. Salmerón Piñera P. (2011) Tratado de medicina de Urgencias: Diverticulitis. (Primera ed.). Barcelona, Madrid: Editorial Océano. 3. Romero Chávez A. 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