Introducción En los últimos 10 años, la reparación de la válvula aórtica se ha convertido en una alternativa cada vez más popular al reemplazo de la válvula aórtica, tanto para el tratamiento de la insuficiencia aórtica como para el aneurisma aórtico ascendente. Un número creciente de publicaciones han aparecido por un número creciente de grupos de cirujanos; Muchas de estas publicaciones tratan sobre la reparación de la válvula aórtica como el reemplazo: por lo general, no se describen detalles de las patologías o procedimientos valvulares. Con frecuencia se ha citado una clasificación funcional existente de regurgitación aórtica, 1 , 2 que da la apariencia de operaciones muy estandarizadas y reproducibles. Por otro lado, sin detalles de los procedimientos, los resultados están lejos de ser reproducibles. Otros propagan detalles técnicos como un tipo específico de reparación de raíz 2 ,3 o una cierta forma de tratar el prolapso de la cúspide. 2 Al leer estas publicaciones, uno tiene la impresión de que se obtendrá un resultado bueno y reproducible solo si se utiliza una técnica específica. Sin embargo, la reparación de la válvula aórtica es más compleja que eso. 4 La reparación de la válvula aórtica no trata con una sola técnica, pero similar a la reparación mitral, se debe adoptar o desarrollar una filosofía específica y aplicarla de manera estandarizada. El autor ha pasado por una larga curva de aprendizaje, no solo en la práctica de la reparación de la válvula aórtica sino también en su enseñanza. El núcleo de la filosofía se resume en 10 mandamientos. 1. ¡Prepárate! Hace veinte años, algunos cirujanos comenzaron a realizar la reparación de la válvula aórtica o la cirugía de preservación valvular utilizando el globo ocular o el "juicio quirúrgico" como su única guía. Dependiendo de su grado de autorreflexión, simplemente continuaron o practicaron "aprender haciendo". Esto fue suficiente para la fase temprana de la reparación aórtica y en ausencia de información objetiva. Mientras tanto, la situación ha cambiado. Se han introducido criterios más objetivos y se ha establecido su función, como el diámetro anular, la altura efectiva y la altura geométrica. 5- 9 5 Continuamente se brinda información adicional sobre aspectos específicos como el destino del pericardio si se usa para el reemplazo de la cúspide 10 o detalles sobre el diseño de diferentes estrategias de reparación para las válvulas bicúspides. 11 , 12 En otras palabras, la reparación de la válvula aórtica cambia continuamente. Hay nueva información disponible y estará disponible en los próximos años, facilitando la selección de los sustratos apropiados y la elección y conducta de la mejor técnica operativa. Antes de comenzar la reparación de la válvula aórtica, el cirujano debe familiarizarse con el conocimiento actualizado en este campo. Asistir a cursos de enseñanza también ayudará; Aunque la diferencia en las filosofías puede parecer confusa a primera vista, será posible determinar denominadores comunes que subyacen a los diferentes conceptos de reparación de la válvula aórtica. Aunque existen diferentes formas de aprendizaje, probablemente una de las más efectivas en la civilización humana ha sido aprender de un "maestro", en otras palabras, un profesional con más experiencia y pericia. A pesar de la disponibilidad instantánea de información a través de presentaciones, publicaciones y otras fuentes de información comúnmente basadas en Internet, esto sigue siendo cierto. Así, 2. Conozca la geometría de la válvula aórtica (y sus subtipos morfológicos) Similar a la reparación mitral, es importante en la reparación aórtica que el cirujano entienda la forma normal de la válvula aórtica. Esto es más complejo para la válvula aórtica ya que existe en diferentes variantes que incluyen unicúspide, bicúspide, tricúspide y cuadricúspide (se pueden ignorar otras variantes). Cada tipo tiene sus propias características geométricas, que deben conocerse para comprender la patología preoperatoria y también las posibles estrategias de reparación. La mayoría de los candidatos para una reparación aórtica o una operación de preservación de la válvula tendrán una anatomía tricúspide; aproximadamente un tercio tendrá válvulas aórticas bicúspides (BAV), que expresan una marcada variabilidad en la forma. 12- 14 Especialmente en pacientes jóvenes, las válvulas unicúspides son más frecuentes de lo que generalmente se cree, simplemente porque a menudo se pasan por alto las características ecocardiográficas. 15- 17 válvulas cuadricúspides son frecuentes en el tronco arterioso y raras en la anatomía cardíaca normal 18 ; Por otro lado, los enfoques de reparación son particularmente importantes en el truncus, que generalmente requiere cirugía en la etapa neonatal o infantil. Para repetir las características anatómicas de la variante más frecuente, la válvula aórtica tricúspide (TAV) 19 , 20 estaría más allá del alcance de este documento. Los parámetros importantes son el diámetro sinotubular (ST) y el anular, la altura geométrica y efectiva de las cúspides y la altura comisural ( Fig. 1) 19- 21 Si bien esto parece simple, la forma tridimensional de un TAV normal es tan compleja que solo unos pocos grupos pueden reproducirlo en un modelo de simulación por computadora. 21 Fig. 1 Dibujo esquemático de la raíz aórtica y la válvula. a) En una sección longitudinal se muestran los determinantes importantes de la forma de la válvula aórtica, es decir, el anillo basal virtual, la unión sinotubular y la altura geométrica (gH) de la cúspide. La configuración resultante se describe mejor por la altura efectiva (eH). b) La vista espacial muestra la anatomía en el contexto tricúspide, es decir, 3 comisuras de altura normal (cH). BAV es mucho más complejo debido a la variabilidad anatómica. 12- 14 , 22 El denominador común de todas las válvulas bicúspides es el hecho de que solo hay 2 comisuras funcionales y normales; casi siempre hay una tercera comisura, pero de altura reducida, es decir, hipoplásica ( fig. 2) 12- 14 Fusión de 2 cúspides está presente por definición, y los 3 tipos de fusión (R / L, R / N, L / N) son bien conocidos. El grado de fusión de la cúspide en el área de la comisura hipoplásica varía y parece estar relacionado con la altura de la comisura. 12 Más importante aún, la orientación circunferencial de las comisuras también varía y parece estar relacionada con la altura de la comisura hipoplásica y el grado de fusión. En otras palabras, el espectro de válvulas bicúspides varía desde una configuración simétrica con orientación de 180 ° de las comisuras funcionales con fusión completa hasta válvulas que tienen una configuración casi tricúspide con fusión limitada. 12 , 14Hay dilatación aórtica concomitante de la aorta ascendente tubular; La dilatación también puede afectar la raíz. Fig. 2 Caracterización geométrica de la válvula aórtica tricúspide, bicúspide y unicúspide. a) En la anatomía tricúspide, todas las comisuras tienen la misma altura, como se ve en el croquis espacial y el dibujo de las líneas de inserción de la cúspide. b) Una válvula aórtica bicúspide se caracteriza por 1 comisura hipoplásica subnormal, es decir, la comisura entre las cúspides derecha e izquierda. Las líneas de inserción de la cúspide siguen este patrón. c) En la anatomía de la válvula aórtica unicúspide hay hipoplasia de 2 comisuras con la inserción correspondiente de la cúspide. LC, coronaria izquierda; RC, coronaria derecha; NC, no coronario. Estas características anatómicas tienen implicaciones importantes para la reparación aórtica. Un BAV regurgitante casi siempre tendrá un grado relevante de prolapso de la cúspide fusionada en combinación con dilatación anular. La reparación generalmente se ha centrado en plicar la cúspide fusionada en su porción central para corregir el prolapso. 2 , 23 , 24 Esto ha llevado a gradientes relevantes y durabilidad subóptima en casos de válvulas bicúspides asimétricas; La modificación de la orientación comisural o un enfoque de reparación similar a un tricúspide han llevado a una mejor durabilidad. 25 Se ha propuesto una clasificación 26 , que no es muy útil para la reparación, ya que no tiene en cuenta la variabilidad anatómica observada en la gran mayoría de las válvulas bicúspides no simétricas. 12 , 14 Además, esa clasificación considera la válvula unicúspide como una variante del bicúspide, que es geométricamente engañosa. En la toma de decisiones para la estrategia de reparación óptima, se debe considerar la variabilidad anatómica, y se ha propuesto una nueva clasificación, que facilitará la determinación de estrategias de reparación apropiadas. 12 En efecto, las mejores configuraciones posteriores a la reparación en términos de hemodinámica y durabilidad son casi simétricas o tricúspides, es decir, muy asimétricas. La estrategia de reparación tendrá que acomodar estos aspectos. La válvula aórtica unicúspide (y unicomisural) es geométricamente diferente del bicúspide en que solo hay una comisura funcional, con mayor frecuencia la comisura L / N. 27 Las otras 2 comisuras son hipoplásticas por definición, y hay fusión cúspide adyacente a las comisuras rudimentarias ( Fig. 2) Además, la cúspide entre las comisuras rudimentarias (generalmente la cúspide derecha) es hipoplásica aórtica, 29 y displásica con marcada fibrosis o calcificación. 27 , 28 Puede haber dilatación similar a la aortopatía observada en el contexto de la anatomía BAV. Esta aortopatía es frecuentemente prominente en la aorta tubular pero puede incluir la raíz. Las observaciones clínicas indican que el grado de fusión e hipoplasia de las comisuras es muy variable, similar a la válvula bicúspide. Debido a que las características ecocardiográficas de la válvula unicúspide no son ampliamente reconocidas, con frecuencia se diagnostica como bicúspide. 15- 17 También los cirujanos frecuentemente confunden unicúspide con anatomía bicúspide. 30 Independientemente del enfoque de reparación elegido, el cirujano debe reconocer la naturaleza unicúspide e incluir una reparación comisural para lograr una función y durabilidad adecuadas. 31- 33 La válvula aórtica cuadricúspide (QAV) es rara; no obstante, la anatomía se encuentra en el contexto del tronco arterioso y, por lo tanto, también es importante para el cirujano de reparación. Se caracteriza por 4 comisuras y 4 cúspides. La orientación de las comisuras y el tamaño de las cúspides pueden variar y se han descrito diferentes tipos. 18 Para simplificar la anatomía, las 4 cúspides pueden ser del mismo tamaño o 1 o 2 cúspides pueden ser más pequeñas que las otras. El aneurisma aórtico es probablemente raro junto con los QAV, aunque no se dispone de datos epidemiológicos confiables. 3. Comprender el análisis ecocardiográfico de la válvula aórtica El objetivo de cualquier procedimiento exitoso de reparación de la válvula aórtica debe ser la función normal o casi normal de la válvula aórtica; La forma casi normal es el requisito previo clave. Al tratar la regurgitación aórtica, y también en el contexto del aneurisma, habrá una patología preexistente que conduzca a la regurgitación. Es importante que el cirujano identifique claramente la anatomía patológica preexistente, incluido el mecanismo de falla valvular. De todas las opciones de imagen, la ecocardiografía es la más importante porque puede proporcionar información espacial y dinámica. Observaciones recientes indican que la ecocardiografía tridimensional proporcionará información aún mejor. 34 La mayoría de los cirujanos confían en la interpretación de un ecocardiograma por parte de un cardiólogo o un anestesiólogo cardíaco capacitado. Esta interpretación puede ser correcta; cualquier interpretación y / o comunicación, sin embargo, puede incluir juicios erróneos o malentendidos. Un ejemplo puede ser la pregunta de si un chorro excéntrico dirigido hacia la valva mitral anterior se debe al prolapso de la cúspide derecha o, más bien, a la retracción de la arteria no coronaria. Es útil que el cirujano vea y comprenda las imágenes ecocardiográficas por sí mismo o por sí mismo. Esto conduce a una mayor masa crítica en la interpretación de las imágenes y reduce la probabilidad de una mala interpretación. Además, el cirujano está en una posición única no solo para ver la patología documentada por eco sino también para compararla con los resultados de la evaluación quirúrgica. El análisis de la válvula tiene que responder a 2 preguntas: ¿Cuál es la anatomía subyacente de la válvula y cuál es la patología y / o mecanismo o regurgitación de la válvula o la raíz? La primera pregunta se responde mejor analizando cuidadosamente las vistas de eje corto. Estos permitirán la distinción entre los diferentes tipos anatómicos. Igualmente importante es la definición de los subtipos que son importantes para la elección de la estrategia, en particular, en las válvulas bicúspides y cuadricúspides. Por lo tanto, en BAV, la orientación comisural y el grado de fusión serán importantes para determinar la mejor configuración postoperatoria y la estrategia para lograrlo. En los QAV, la orientación comisural también será una información relevante para la elección del procedimiento, ya que la bicuspidización, la tricuspidización o simplemente la reducción de los diámetros de ST son diferentes opciones de reparación. La segunda pregunta, es decir, la patología y el mecanismo de regurgitación, requiere un análisis integrado de vistas de eje largo y corto. Después de medir los diámetros aórticos en los niveles estándar (anillo, seno, unión ST, aorta tubular), primero analizamos el sustrato, es decir, la sustancia de la cúspide para determinar si la válvula será adecuada para la reparación. La calcificación debe documentarse si está presente (teniendo en cuenta que la ecocardiografía puede subestimar su extensión). La retracción es a menudo un sustrato difícil de reparar; probablemente se cuantifica mejor midiendo la altura geométrica. 9 En ecocardiografía esto puede ser difícil de hacer porque requiere ecocardiografía tridimensional 34 ; También es difícil de interpretar en BAV y UAV. La determinación del mecanismo de regurgitación requerirá una distinción entre la cúspide y las causas aórticas, es decir, perforación, retracción o prolapso versus dilatación aórtica. La perforación es la patología más fácil de determinar con un chorro que surge del cuerpo de la cúspide. A veces, el prolapso se ve fácilmente en las vistas de eje largo; a menudo la excentricidad del chorro regurgitante es un indicador de prolapso, pero también puede estar relacionado con la retracción. La altura efectiva se puede determinar mediante ecocardiografía 7 , 8 , y una altura efectiva de menos de 8 mm en presencia de una altura geométrica normal ha sido un indicador confiable de prolapso en nuestra práctica. También hay que tener en cuenta que con el prolapso, el chorro se alejadesde la cúspide afectada, mientras que en presencia de retracción, el chorro estará en la dirección de la cúspide respectiva. La cuantificación de la dilatación aórtica como mecanismo de regurgitación es más difícil de lo sugerido. 1 De las 3 dimensiones generalmente medidas (ST, seno, anular), probablemente ST y anular son las más importantes; No es infrecuente ver dilatación de la raíz de hasta 5 cm o más sin insuficiencia aórtica relevante. Además, los diferentes subtipos anatómicos parecen verse afectados de manera diferente por la dilatación aórtica: la dilatación ST puede ser la única causa de regurgitación en TAV y QAV, mientras que no hemos observado esto en BAV y UAV. Lo mismo se aplica a la dilatación anular, aunque casi siempre está presente en BAV y frecuente en UAV. Incluso si el papel de la dilatación anular en el mecanismo de AR no siempre es seguro, tiene un fuerte efecto sobre la durabilidad de la reparación 35y competencia valvular. La determinación de estas dimensiones requerirá la integración de los ejes corto y largo. Si se realiza solo en el eje largo, no se puede estar seguro de que las mediciones se realicen en el centro de la raíz. Además, la forma anular puede ser ovalada, y la medición en una vista de eje largo puede perder el verdadero alcance de la dilatación anular. 34 4. ¡No confíes en las apariencias! La importancia del análisis ecocardiográfico preoperatorio no puede exagerarse. Por otro lado, la ecocardiografía es solo una técnica de imagen que tiene sus propias limitaciones. Por lo tanto, es importante que el cirujano analice sistemáticamente la geometría de la válvula que ve frente a él cuando la aorta está abierta. 36A veces, y con experiencia, el cirujano estará listo para diagnosticar el mecanismo de regurgitación a primera vista y, por lo tanto, estará listo para determinar la estrategia de reparación necesaria. Este puede ser el caso en el prolapso de la cúspide aislada de un BAV simétrico o un TAV. Sin embargo, en muchos casos, pueden estar involucrados más factores en el mecanismo y las mediciones sistemáticas ayudarán a obtener buena información sobre la anatomía y la patología. Por lo tanto, una evaluación confiable de la válvula integra mejor la inspección quirúrgica (¿Están todos los márgenes de la cúspide a un nivel idéntico? ¿Existe una coaptación central adecuada?) Con mediciones sistemáticas, integrando los hallazgos con el análisis ecocardiográfico. La exposición estable es clave para la evaluación. Es esencial evitar la distorsión de la geometría de la raíz y, por lo tanto, se realiza una incisión horizontal en la aorta (1 cm por encima de la unión ST) o la aorta se corta por completo a ese nivel. En condiciones fisiológicas, la raíz se presuriza y las cúspides se empujan hacia el ventrículo; las comisuras son empujadas hacia afuera. Una vez que se administra cardioplegia, la raíz se colapsa y la válvula se distorsiona. Esto tiene que ser compensado y puede lograrse colocando suturas en las comisuras. Estos se fijan bajo tensión relevante a la piel de la pared torácica, tirando de las comisuras hacia arriba y hacia afuera. 37 ¡ El mantenimiento cuidadoso de la orientación comisural es esencial! La determinación del tipo de válvula es el siguiente paso. Las áreas pericomisurales se inspeccionan para una posible fusión; Se evalúa la altura comisural. Dado que la información sobre las normas para la altura comisural absoluta es limitada, la altura relativa se puede tomar como parámetro sustituto. Los BAV o UAV se caracterizan por comisuras hipoplásticas en el área de fusión cúspide. 12 , 14 , 27 La definición de cuspidez a través de la altura comisural 12 , 27 ha sido el parámetro más confiable en nuestra experiencia. Se verifica la integridad y calidad del tejido de la cúspide. La presencia de calcio en la cúspide es a menudo un marcador de calcificación acelerada; en la mayoría de los casos, no será aconsejable preservar dicho tejido de la cúspide. Las fenestraciones no son infrecuentes, en particular, en los TAV. 38 Su número, tamaño y ubicación deben anotarse cuidadosamente. Las fenestraciones no involucradas en el prolapso generalmente pueden aceptarse y no requieren corrección. Las fenestraciones que conducen al prolapso, ya sea a través de la ruptura o el alargamiento de la delgada hebra marginal, deberán tratarse. La presencia de muchas fenestraciones involucradas en el prolapso debería hacer que el cirujano reconsidere su plan de reparación de la válvula. Además de las anormalidades obvias, ha sido útil cuantificar la cantidad de tejido de la cúspide para determinar si hay suficiente tejido disponible para la reparación. Para este propósito, la medición de la altura geométrica de las cúspides ha resultado ser reproducible y útil. 9 Esto debe hacerse en las 3 cúspides de una válvula tricúspide. En BAV hemos hecho esto solo en la cúspide no fusionada debido a la marcada heterogeneidad de la cúspide fusionada en relación con el grado de fusión y orientación comisural. 12 En una cohorte centroeuropea, la altura geométrica media en las válvulas tricúspides ha sido de 20 mm 9 y la altura media de la cúspide no fusionada en las válvulas bicúspides, de 24 mm. 9 Hemos definido arbitrariamente el extremo inferior normal de 17 a 18 mm en válvulas tricúspides y 20 9 mm en válvulas bicúspides. La viabilidad de la reparación por encima de estos umbrales se ha confirmado en la práctica clínica. En efecto, la altura geométrica es probablemente el parámetro más importante al determinar las dimensiones de la raíz después de la reparación, como el anillo o la unión ST. 39 La altura efectiva es el único parámetro cuantitativo para la configuración de la cúspide; su valor normal es de 9 a 19 mm o 45% de la altura geométrica en TAV. 8 , 40 Se puede determinar mediante ecocardiografía, así como intraoperatoriamente con un calibrador (MSS-1, Fehling Instruments, Karlstein, Alemania). Para obtener mediciones reproducibles, es importante tener una tensión suficiente e igual en las suturas de la comisura y mantener el eje del calibrador en línea con el eje del tracto de salida del ventrículo izquierdo. En BAV simétrico y asimétrico, la variabilidad anatómica implica no solo el grado de fusión y orientación comisural sino también el nivel de inserción de la cúspide; la altura efectiva se determina mejor solo en la cúspide no fusionada. El margen libre de esta cúspide servirá más tarde como referencia para la cúspide fusionada. El BAV muy asimétrico, por otro lado, se evalúa mejor y se trata como un TAV. Finalmente, el diámetro anular se verifica por intubación con un dilatador Hegar o un instrumento similar. La determinación ecocardiográfica preoperatoria del tamaño anular puede ser engañosa, en particular, debido a la forma ovalada del anillo en la diástole. Muchos cirujanos de reparación aórtica toman el tamaño del anillo intubado como el determinante principal al decidir a favor o en contra de un procedimiento de reducción y estabilización anular. Los límites varían entre los grupos, pero un anillo de más de 26 a 29 mm generalmente se considera dilatado. Las decisiones con respecto a la unión ST solo se pueden tomar en base a las mediciones de ecocardiografía transesofágica, ya que colapsará una vez que se administre la cardioplegia. La importancia de la dilatación del ST varía entre los diferentes tipos de válvulas. La dilatación limitada puede provocar regurgitación en las válvulas tricúspides o cuadricúspides. La presencia de un chorro central y un déficit de coaptación central deberían hacer que el cirujano desconfíe de la dilatación del ST como el mecanismo clave de la regurgitación. En este punto, los criterios de tamaño claro aún no están disponibles; Un diámetro de 3 cm puede ser demasiado grande en algunas válvulas tricúspides o cuadricúspides. La cuestión del reemplazo de la raíz involucra las dimensiones sinusales determinadas por la ecocardiografía, el tamaño del paciente y la morfología y función subyacentes. En general, con un diámetro sinusal de 45 mm o más, un buen resultado de reparación de la cúspide puede ser difícil de lograr. Agregar reemplazo de raíz mejorará los resultados tempranos y tardíos. 5. Identificar sustratos adecuados A veces, los cirujanos tienen la impresión de que (casi) todas las válvulas aórticas son reparables o preservables cuando leen publicaciones o observan a cirujanos experimentados que realizan reparaciones inusuales o complejas. La evidencia publicada indica que una reparación será superior al reemplazo en términos de complicaciones relacionadas con la válvula, tal vez también la esperanza de vida, si se puede lograr un resultado de reparación estable . ¡La realización de un determinado procedimiento de reparación con un resultado temprano aceptable o bueno no significa necesariamente que el resultado sea duradero! En otras palabras, para lograr un resultado duradero, el cirujano no solo debe realizar un procedimiento reproducible con un resultado predecible, sino que también debe seleccionar las patologías valvulares adecuadas como sustratos. El calcio es un marcador de calcificación avanzada y se asocia con una mayor probabilidad de desarrollar estenosis aórtica calcificada con el tiempo. El calcio puede estar presente en el rafe de una válvula bicúspide; Puede estar presente en la cúspide derecha rudimentaria de una válvula unicúspide. Las placas calcificadas también pueden presentarse en otras partes de las válvulas bicúspides o tricúspides. Un rafe calcificado no es un obstáculo para la posterior reparación exitosa si el calcio se puede extirpar completamente con la posterior adaptación directa del tejido de la cúspide restante. Si la cantidad de tejido extirpado es tan grande que tendrá que usarse un parche como reemplazo parcial de la cúspide, la durabilidad de una reparación será deficiente y el reemplazo es la mejor opción. 41Dicho esto, la probabilidad de desarrollar estenosis relevante es aproximadamente del 20% a los 10 años si algunas placas están presentes en el momento de la reparación 41 ; Dependiendo de la edad del paciente, esto puede ser superior a la durabilidad de una prótesis biológica. La retracción es generalmente un sustrato pobre para la reparación debido a la falta de tejido de la cúspide y la posibilidad de una contracción progresiva con el tiempo. En este momento, el grado de retracción se cuantifica mejor por la altura geométrica de la cúspide, aunque esto no cuantifica el grado de contracción a lo largo del margen libre. Una vez que esté disponible una herramienta que permita medir la longitud del margen libre, para la toma de decisiones. 40 este parámetro podría convertirse en otra herramienta importante Las fenestraciones no son infrecuentes en los TAV; Son raros en las válvulas bicúspides. Si ocurren sin prolapso, es mejor ignorarlos, ya que la válvula tendrá un buen pronóstico. Si están involucrados en el prolapso de las válvulas tricúspides, se pueden tratar cerrándolas con un parche pericárdico 38 o una fina sutura de politetrafluoretileno tejida en el margen libre. 2El último enfoque suena simple, pero en realidad aumenta la complejidad de una reparación porque la sobrecorrección es fácil. Limitamos el número de fenestraciones a corregir a 1, como máximo 2. Si más fenestraciones requieren tratamiento, es muy probable que la calidad y durabilidad de la reparación sea subóptima. En nuestra experiencia, el cierre de fenestraciones en BAVs se ha asociado con un alto riesgo de fallas incluso en las primeras semanas (datos presentados). Ahora tenemos un umbral bajo para el reemplazo en presencia de varias fenestraciones que requieren corrección o fenestraciones en presencia de una válvula bicúspide. Esto se relaciona con los resultados subóptimos obtenidos con pericardio autólogo fijado con glutaraldehído. Queda por ver si los nuevos materiales, como el pericardio matricial, ofrecerán mejores grados de libertad. Las perforaciones endocardíticas generalmente son buenos sustratos para la reparación si son de tamaño limitado (<10 mm) y no involucran el margen de la cúspide libre. Si el margen libre está involucrado en el proceso destructivo, el resultado de una reparación será impredecible y, en general, el reemplazo es la mejor opción. La patología comisural puede existir en diferentes variantes. Puede haber fusión secundaria, que puede tratarse fácilmente mediante comisurotomía si no hay una retracción de la cúspide relevante. Ocasionalmente hemos visto disección local de la raíz en un área comisural o inflamación localizada y retracción en una comisura. Hemos intentado reparar en varios de estos escenarios y, en general, nos han decepcionado los resultados. La mayoría de las patologías comisurales deberían conducir a un bajo umbral de reemplazo. 6. Mantenga la reparación simple y reproducible Ciertos principios de la reparación de la válvula aórtica son principalmente similares a la reparación mitral: para un procedimiento de reparación reproducible y un resultado predecible, el cirujano necesita una exposición que permita una evaluación reproducible como base para una estrategia de reparación. En la reparación mitral, la elección de la incisión es importante para una exposición adecuada. Además de una prueba de agua, la válvula también se analiza sistemáticamente por medios visuales. En la válvula aórtica, la incisión aórtica no debe interferir con la configuración de la raíz. Una incisión transversal o transección de la raíz por encima del nivel de la unión ST es un requisito previo importante. La evaluación sistemática de la válvula aórtica debe considerar ciertos detalles. Una dificultad principal en la reparación de la válvula aórtica está relacionada con el hecho de que la forma de la válvula aórtica funcional depende de las dimensiones de la raíz en condiciones presurizadas. Esto es difícil en la cirugía cuando la raíz aórtica se colapsa después de la administración de cardioplegia. Bajo condiciones presurizadas, la válvula será empujada hacia el ventrículo y la raíz, incluidas las comisuras, será empujada hacia afuera. Esto se puede imitar colocando suturas comisurales y manteniéndolas bajo tensión. Al hacerlo, es importante mantener la orientación circunferencial original de las comisuras para evitar la distorsión de la raíz y la válvula. También es esencial colocar las suturas bajo suficiente tensión para tirar de las comisuras.hacia arriba y hacia afuera . De lo contrario, se producirá una distorsión de la válvula y la imposibilidad de evaluar la forma de la válvula antes y después de cualquier procedimiento de reparación. En este contexto, diferentes detalles como la incisión inicial y también la exposición aórtica se vuelven importantes. Muchos procedimientos se propagan actualmente para incisiones limitadas; Dicha limitación puede tener un efecto sobre la exposición (hacia arriba y hacia afuera) de la raíz y la válvula y, por lo tanto, provocar distorsión. Hemos observado que la reparación es posible a través de incisiones limitadas, pero esto potencialmente introduce un error sistemático. Además, el nivel y el tipo de incisión aórtica tendrán un efecto en la reproducibilidad de la evaluación valvular. Se realiza mejor de manera transversal aproximadamente 1 cm por encima de la unión ST. La transección completa de la aorta puede ayudar a mantener mejor la orientación comisural; También mejora la exposición a una anuloplastia externa. Es imprescindible si una incisión esternal limitada ya limita la exposición a la raíz aórtica. La reparación de raíces se realiza de manera estándar. Se pueden emplear tanto el reimplante de válvula como la remodelación de la raíz. Nos hemos basado principalmente en la remodelación de la raíz debido a los tiempos isquémicos y operativos más cortos en presencia de una estabilidad valvular igual a la del reimplante. 41 , 42 La anuloplastia se puede agregar, ya sea como anuloplastia de sutura o por implantación de un anillo. Es importante tener en cuenta que cualquier interferencia con la unión ST o la raíz tendrá un impacto en la configuración de la válvula. Si es necesaria la reparación de la raíz, siempre evaluamos la configuración de la cúspide después de completar el procedimiento de raíz, y encontraremos algún grado de prolapso de la cúspide en la mayoría de los casos. El prolapso de la cúspide puede tratarse fácilmente mediante una plicatura central del tejido de la cúspide, una técnica que hemos utilizado de manera constante durante más de 20 años. Esto se guía mejor por la medición de la altura efectiva y la evaluación visual adicional. Las fenestraciones involucradas en el prolapso pueden cerrarse usando un parche pericárdico; cualquier prolapso residual puede ser eliminado mediante suturas adicionales de plicatura. 7. Evaluar el resultado de la reparación sistemáticamente En el momento en que haya completado la reparación y cerrado la aorta, otra parte importante del procedimiento comienza con sus propias reglas y dinámicas. En la cirugía cardíaca estándar, el cirujano se enfoca en la desaireación, retira la abrazadera cruzada y luego simplemente espera a que el corazón asuma el ritmo y la contractilidad. Esto también es principalmente razonable en la reparación de la válvula aórtica. Por otro lado, a pesar de haber realizado una operación aparentemente perfecta, debe estar preparado para la falla de la válvula y su corrección. Si hay regurgitación aórtica residual, puede producirse distensión ventricular izquierda mientras el corazón aún no esté latiendo. Por lo tanto, es importante establecer pronto un ritmo adecuado para evitar las graves consecuencias de la sobredistensión ventricular. Al mismo tiempo, es importante obtener una visión general rápida de la función de la válvula aórtica. Consiste en un examen ecocardiográfico y observación clínica. Una vista de eje largo de la válvula aórtica dará una idea rápida de si hay un chorro relevante en el tracto de salida. La causa del chorro puede ser un procedimiento de reparación subóptimo; También puede deberse a pliegues y arrugas del tejido de la cúspide, en particular, si se ha realizado la reparación de la cúspide. Como regla general, cualquier chorro visible en los primeros minutos de reperfusión disminuirá hasta el final del procedimiento porque los pliegues se desarrollarán con el tiempo y aumentará la presión diastólica. Si hay un chorro, debe estudiarse cuidadosamente para determinar la gravedad y el mecanismo de regurgitación. Se debe visualizar el origen del chorro (principalmente central), así como su dirección (concéntrico vs. excéntrico). La gravedad de la regurgitación debe cuantificarse con la mayor precisión posible, lo que puede ser difícil con la ETE intraoperatoria. ¡La longitud del chorro no es un parámetro confiable en este contexto! La vena contracta y el diámetro del chorro en el tracto de salida distinguirán mejor entre las formas relevantes y menores de regurgitación. Además, la observación clínica será útil. Si el corazón no se expulsa en el bypass cardiopulmonar y el ventrículo se ve vacío, ¡la regurgitación no puede ser grave! Si hay regurgitación, se deben responder 2 preguntas importantes: primero, ¿se puede aceptar el resultado o es necesaria una reintervención? segundo, si la reintervención es necesaria, ¿debe hacerse como reparación o, más bien, como reemplazo? La respuesta debe tener en cuenta los detalles del procedimiento de reparación, las características clínicas del paciente y el tipo de alternativa. Siempre reintervenimos cuando la regurgitación es más que leve. Para un enfoque racional es importante mantener la calma, incluso si hay una regurgitación aparentemente relevante; Los detalles del análisis guiarán los próximos pasos. Si al final de la reparación hubo incertidumbre sobre si el prolapso residual, por ejemplo, de la cúspide derecha, todavía estaba presente y el análisis de eco indica la presencia de un prolapso relevante, tendremos un umbral bajo para recuperar y corregir el prolapso que no fue completamente corregido. Lo mismo se aplica a la sobrecorrección supuesta; La aplicación de la unión ST entre las 2 comisuras respectivas es una alternativa si la sobrecorrección, es decir, la restricción de una cúspide está presente. Si la regurgitación es leve y la alternativa es una operación de Ross en un paciente joven, a menudo aceptaremos un resultado subóptimo. Si la alternativa es un reemplazo mecánico o biológico, en la mayoría de los casos tendremos un umbral más bajo para el reemplazo. La parte adicional del análisis de eco es la contractilidad ventricular izquierda, en particular, en una vista de eje corto. En el reemplazo de la raíz puede haberse inducido un pliegue coronario. En la reparación aislada de la válvula aórtica, la anuloplastia puede haber provocado interferencia con la arteria coronaria principal izquierda o el circunflejo. 35 Ambas complicaciones son raras y su incidencia probablemente sea similar a las complicaciones circunflejas asociadas a la cirugía de la válvula mitral. No obstante, su diagnóstico correcto y oportuno ayudará a eliminar el problema antes de que surja una isquemia miocárdica relevante. Si la evaluación inicial del eco se ve bien, la operación puede continuar de manera estándar. En particular, si solo hay una regurgitación mínima temprana después de la reperfusión y la función ventricular izquierda es buena, puede suponer que al final del procedimiento habrá logrado un resultado de reparación casi perfecto. 8. No permita que su ego determine el destino del paciente (considere cuidadosamente las alternativas) La pregunta clave para cada paciente es qué variante de cirugía de válvula aórtica elegir. La reparación es una de ellas, y bajo ciertas circunstancias (previsibilidad, durabilidad) probablemente la mejor. Existen escenarios típicos de morfología y patología valvular que pueden tratarse de manera reproducible mediante un enfoque reconstructivo. Por otro lado, en muchos casos habrá incertidumbre preoperatoriamente o incluso en la sala de operaciones sobre si el resultado de una reparación será predecible y duradero. Dado que el cirujano es el defensor del paciente mientras está bajo anestesia, deberán tomarse decisiones que sean lo mejor para el paciente. Cuanto más minuciosamente se preparen tales decisiones, mejores serán para el paciente. La alternativa obvia para reparar es el reemplazo, ya sea con una prótesis biológica o mecánica o con un autoinjerto pulmonar (u homoinjerto). Los resultados a corto y largo plazo con estas diferentes opciones varían y también dependen de las características del paciente. Las características de una prótesis mecánica son aparentemente claras con una excelente durabilidad. Sin embargo, la válvula no es la solución de por vida que nos gusta pensar. Hay una incidencia de reoperación de aproximadamente 1% por año en adultos y algo mayor en niños. 43- 45 más importante, la mortalidad relacionada con la válvula es de aproximadamente 1% por año. 44 Lo Para hacer las cosas más complicadas, los estudios que nos dan los resultados de las prótesis mecánicas no diferencian el cumplimiento del paciente con la anticoagulación. El cumplimiento es un requisito previo esencial para la anticoagulación y su control. La vida real nos muestra que hay personalidades en las que la necesidad de anticoagulación conduce al desastre porque los pacientes simplemente no se adhieren a un protocolo de anticoagulación y su monitoreo. Estos aspectos pueden ser responsables del exceso de mortalidad observado en varios estudios con reemplazo valvular aórtico mecánico en niños y adultos más jóvenes. La prótesis biológica se ha vuelto cada vez más popular debido a la ausencia de anticoagulación. Su principal limitación obvia es la degeneración, que está relacionada con la edad. En la era del reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (TAVR), a menudo se considera que una prótesis biológica es un sustrato ideal para ser tratado mediante la intervención del catéter una vez que se ha producido la degeneración. En los últimos años, sin embargo, se ha vuelto cada vez más evidente que el reemplazo biológico de la válvula aórtica se asociará con un exceso de mortalidad a largo plazo. 46 Esto aparentemente se vuelve menos una vez que el paciente ha alcanzado la edad de 70 años. La operación de Ross ha pasado por ciclos en las últimas décadas. Tiene la desventaja aparente de ser un procedimiento más complejo e involucrar una segunda válvula. La durabilidad no ha sido uniformemente buena 47 , y se han obtenido resultados aparentemente subóptimos en pacientes con BAV y regurgitación. 48 Por otro lado, ha quedado claro que la técnica estandarizada con estabilización del autoinjerto mejorará notablemente la durabilidad de este procedimiento. 49- 51 Los resultados subóptimos con BAV no se han encontrado de manera uniforme. Lo más importante, la supervivencia después de la operación de Ross incluso ha excedido la de reemplazo con un homoinjerto aórtico. 52 9. Siga a sus pacientes / aprenda de sus fallas Es importante recordar que una reparación es la mejor operación si se puede obtener un resultado duradero. A pesar de que el cirujano puede aprender de la experiencia de otros, el mensaje final sobre la selección y la técnica operativa puede que aún no esté disponible. Además, tanto la selección como la operación implican componentes subjetivos sutiles. Puede utilizar la información existente para mejorar su curva de aprendizaje, pero cierta curva de aprendizaje es inevitable. Finalmente, su experiencia puede y contribuirá al conocimiento existente sobre la reparación de la válvula aórtica. Sin embargo, solo puede lograr estos objetivos solo si sigue a sus pacientes. Esto será gratificante si el resultado es bueno; Puede ser doloroso si ve una falla y la necesidad posterior de una reoperación que se aproxima. Sin embargo, para citar a un cirujano senior del que aprendí mucho, el éxito de la cirugía debe juzgarse por los resultados a largo plazo que ve en su clínica. 10. Comparte tus resultados El término "inteligencia de enjambre" se ha puesto de moda en ciertas partes de la vida. Significa que la inteligencia crítica combinada de muchas personas tendrá un mejor valor predictivo que la opinión de ciertos líderes de opinión clave. Lo mismo se aplica a la cirugía siempre que la inteligencia colectiva no signifique que las palabras de un "líder" simplemente se sigan sin una reflexión crítica. Como se enfatiza en el noveno mandamiento, inevitablemente tendrá una curva de aprendizaje. Como parte de su experiencia, puede confirmar lo que otros han encontrado antes que usted. De la misma manera, puede encontrar nuevas soluciones a viejos problemas. Para aumentar la evidencia colectiva, es esencial que presente y discuta su experiencia con colegas en las reuniones. Además, debe hacer un esfuerzo por resumir su experiencia y publicarla. Esto lo ayudará a reflejar críticamente su propia experiencia y ayudará a avanzar en este nuevo campo en la cirugía cardíaca. Conclusión La reparación de la válvula aórtica no es una técnica operativa específica, sino la aplicación de ciertos principios en el contexto de una filosofía específica. Para beneficiar al paciente, el cirujano debe poder seleccionar el sustrato correcto y aplicar la operación apropiada de la mejor manera. Para evitar la repetición de errores pasados, es importante que el cirujano se familiarice con los conceptos básicos, como la anatomía normal de la válvula aórtica, la ecocardiografía y los detalles de la toma de decisiones intraoperatorias que permiten una conducta segura de un éxito operación. Para elegir el mejor procedimiento para el paciente individual también es esencial conocer los detalles de las alternativas. La reparación de la válvula aórtica ha experimentado una evolución dinámica en los últimos 10 años,
