FRACTURAS DEFINICION: Fractura es la pérdida de la continuidad del tejido óseo. Es decir la ruptura de un hueso. Clasificando las causas de las fracturas en tres tipos •Agresión directa •Agresión indirecta •Torsión Funciones de los huesos. El esqueleto humano tiene una gran importancia en el desempeño de sus funciones como lo son: Soporte Movimiento Protección a órganos Producción de glóbulos rojos. CAUSAS Trauma Esfuerzo Y enfermedad tumores, osteoporosis por descalcificación CLASIFICACION CERRADA Es aquella en la que existen datos característicos de fractura pero no es posible observar el tejido óseo; Cuando los fragmentos del hueso fracturado no pueden observarse a través de la piel. Es decir, no existe la penetración de la piel por el hueso y no hay heridas se presenta dolor, deformidad, incapacidad funcional, Inflamación, crepitación ósea EXPUESTA Es aquella en donde el tejido óseo tiene contacto con el medio externo lesionando piel, músculos e incluso el paquete neuro vascular (arterias, venas y nervios). CABALGADANo hay ruptura de la piel pero el hueso fracturado se encuentra “montado” sobre el hueso. Cuando hay desplazamiento tener cuidado con el paquete vasculo nervioso, por eso se hace como Primera intención el control de daño mediante férula, inmovilización, en cirugía fijación externas con bastante daño. En la imagen lo que podemos hacer es colocar una férula, venaje con ligera tracción para llevarlo a su posición original, para cuidar el daño nervioso o vasos . En las fracturas se tiene que ver el mecanismo de acción, como se produce la fractura de alta o baja energía, no toda de alta energía es una fractura extensa. Datos que sirven para identificar una lesión ósea. Las fracturas, esguinces, luxaciones y torceduras pueden presentar datos similares de lesión ósea por lo que se recomienda atender a todas estas como fractura hasta que se demuestre lo contrario mediante un estudio radiológico en un centro hospitalario Signos y síntomas •Dolor intenso •Dolor a la palpación •Deformidad •Crepitación ya es diagnóstico este síntoma, o se agarra el extremo proximal y distal de la zona de lesión y se hace una maniobra cajón y suena . •Actitud de defensa •Tumefacción •Habilidad motora reducida •Movilidad articular anormal •Respuesta sensorial distal disminuida. Difícil evaluar , por el mismo dolor del paciente •Circulación distal disminuida •Lesión significativa de tejidos blandos Todo paciente viene en una posición antálgica Datos que sirven para identificar una lesión ósea. Dolor intenso y localizadoEs producido por el roce o frotamiento del hueso fracturado con los músculos, ya que estos contienen los elementos nerviosos para su funcionamiento. Deformidad El desplazamiento de los extremos del hueso fracturado provoca deformidades o protuberancias en las partes afectadas . se aplica control de daños con inmovilización Incapacidad funcionalSe refiere a la incapacidad para realizar movimientos con los miembros lesionados, debido principalmente al dolor que se produce el intentarlo. Inflamación Reacción de los tejidos orgánicos ante una lesión infecciosa o traumática; la zona se enrojece, aumenta de volumen y es dolorosa, puede aparecer como consecuencia de una probable hemorragia interna donde se haya producido la fractura Crepitación ósea Son los ruidos que se producen con el roce de los fragmentos del hueso fracturado. Hemorragias Es a consecuencia de la herida que se produce al romperse el hueso y desgarrar al paquete neuro-vascular, solo es posible visualizarla en las fracturas expuestas. Localización anatómica de las fracturas. Cráneo Las más peligrosas son las que ocurren en la base del cráneo, en algunos casos las podremos identificar por el sangrado que aparece en los oídos, nariz y boca, así como por el amorata miento de los parpados. También encontraremos náuseas y/o vómito e inconsciencia y pupilas dilatadas. Tórax Son causadas por fuertes traumatismos sobre las costillas. Son muy dolorosas por ser zona muy inervada. El principal peligro de estas fracturas es la perforación que pueden causar en la pleura y los pulmones. Pelvis. Se requiere de un gran traumatismo sobre esta región para producir la fractura, ya que los huesos que forman la pelvis tienen bastante resistencia; en este caso se requiere de un tratamiento especial. La pelvis secuestra 3 a 4 litros de sangre , si es una fractura de fémur secuestra 1 a 1.5litro, ambos fémures 2 litros o un fémur y un humero 2 litros y se cataloga como politrauma, con esto el paciente hace hipotensión y puede entrar en shock Columna Vertebral. Son causadas por traumatismo directo o indirecto (las más frecuentes por caída y choque automovilístico). Se debe actuar con mucha precaución, más aún, si no está seguro de que exista fractura. Dependen mucho del tipo de mecanismo de acción se puede deducir el tipo de fractura,. Asociado a una fractura siempre hay otro tipo de lesión por ejemplo una fractura de calcáneo siempre pensar en fractura columna vertebral, porque si cae parado la carga es axial Preferentemente no lo mueva si no es necesario, por lo tanto deberá de aumentar el índice de sospecha y manejar al paciente como si existiera lesión de columna hasta que no se muestre lo contrario. Miembros torácicos. Son muy frecuentes las fracturas en miembros superiores. Un gran porcentaje afecta a los niños, producidas durante juegos; las más comunes ocurren en el antebrazo. Miembros pélvicos. Son muy frecuentes e incapacitantes tanto en los niños como en los adultos, sobre todo en la etapa producida como resultado de acciones inseguras y accidentes laborales. INMOVILIZACIÓN DE FRACTURAS 1. Atiende la Vía aérea del paciente así como verificar que respira, lo más importante en la atención de las fracturas, es la inmovilización que hagamos en ellas; para lograrlo debemos. 2. No mover la parte fracturada, si no hay razón lógica para hacerlo. 3. Utiliza el material adecuado y proporcionado a la parte que pretendamos inmovilizar. 4. Antes de inmovilizar una fractura, debe ser evaluado: EL PULSO, LA MOVILIDAD, Y LA SENSIBILIDAD (nervios y vasos sanguíneos) mediante la detección de pulsos. MOVILIDADAquí se pedirá al paciente que mueva la parte más lejana de la zona fracturada, con el objetivo de evaluar la integridad de los tendones encargados de los movimientos de esa extremidad. SENSIBILIDADAquí se pretende evaluar la integridad de los nervios encargados de la zona afectada y así evitar movimientos innecesarios que pudieran lesionar a estos, se puede evaluar con el simple roce de cualquier objeto en la parte más distal del miembro. CIRCULACIÓN -Se evaluará la integridad de los vasos sanguíneos encargados de irrigar esa zona, presionando la parte más alejada de la zona fracturada (por ejemplo, el dedo pulgar) hasta obtener una coloración pálida y después soltar para ver en cuanto tiempo regresa su coloración que debe ser rojiza o rosada. -El tiempo adecuado es de 2 a 3 segundos. -Esta prueba puede variar de acuerdo al clima existente en la zona donde se encuentre la víctima. (principalmente en climas fríos, puede existir retardo en el llenado capilar por vasoconstricción). 5. Inmovilizar las dos articulaciones más próximas al sitio de la fractura. 6. No apretar demasiado la férula para no disminuir la circulación sanguínea. 7. Descubre la zona de sospecha de fractura o lesión (de preferencia corta la ropa, si es necesario hazlo por las costuras). 8. Solo si se trata de una fractura cerrada, coloca una férula, inmovilizando las articulaciones más próximas. 9. En caso de existir una fractura expuesta detén la hemorragia y si es posible inmovilízala en la posición en la que se encuentre ¡No trates de alinear la fractura! 10. Después de inmovilizar una fractura reevalúa EL PULSO, LA MOVILIDAD Y LA SENSIBILIDAD. Así mismo, rellana los espacios que quedaron en la férula con el objetivo de que haya mayor limitación de movimiento, eso lo puedes llevar a cabo utilizando gasas, papel, vendas o cualquier otro material suave. EL DOCTOR NO LEYO ESTO , SE PASO DE FRENTE. ELEMENTOS PARA INMOVILIZAR Características. FÉRULA: Pedazo rígido de cartón, plástico o madera que ayuda a limitar el movimiento de una extremidad lesionada. Una fractura se debe inmovilizar siempre una articulación pre y post articulación a la zona de fractura Las férulas deben ser rígidas para lograr el objetivo de inmovilizar, cómodas para evitar lastimar u ocasionar más dolor al momento de su aplicación y, seguras evitando aquellas que presenten bordes irregulares que puedan ocasionar una lesión mayor al problema existente Existen diferentes tipos de férulas para la inmovilización de fracturas. - Férulas naturales o anatómicas. - A falta de alguna férula se puede inmovilizar un brazo fracturado al tórax o una pierna, fracturada con la otra pierna alineada en posición anatómica y fijándolas con una venda elástica de preferencia de 15 a 20 cm. De ancho. LUXACIONES Y ESGUINCES Articulación “ Estructura de unión entre dos o máshuesos” Posibilitan su desplazamiento espacial. Manteniendo estabilidad Luxaciones Pérdida completa y estable de la congruencia de las superficies ó seas que forman una articulación. URGENCIA TRAUMATOLOGICA – Subluxación : Pérdida parcial de la congruencia articular, el codo de niñera , porque el niño es traccionado para evitar para que no se caiga, causándole una subluxación del radio , la reducción es sencilla, hacer rotación del radio . Mecanismos Estabilizadores de la Articulación. Tiene primarios y secundarios , los más principales son los primarios –Configuración Osea –Estructura Ligamentosa y capsula articular. – Presión negativa intrarticular articular. – Estructuras Miotendineas Importancia relativa de cada uno varia de una articulación a otra Se puede observar una luxación de hombro, LUXACION GLENO-HUMERAL INFERIOR En la pelvis UNA LUXACION ACETABULAR. Las luxaciones también se ve el mecanismo porque que paso ejemplo por abducción, o tuvo rotación externa demasiado, mayor en jóvenes varones, poco frecuente en niños UNA LUXACION PERI-LUNAR LUXACIONES •Mayor frecuencia en jovenes. • Raras en niños. •Mayor frecuencia en varones. Pueden ser favorecidas por: •Precaria contención entre las superficies articulares – p/e: Desproporción de las superficies articulares escápulo-humeral • Laxitud cápsulo-ligamentosa , si se hace maniobras el paciente siente y provoca luxaciones los pacientes que tiene hiperlaxitud •Potencia muscular : Ancianos, obesos, mujeres. Descontrol muscular: ebriedad, anestesia , epilépticos por caídas Anatomía Patológica Luxaciones • Lesión de la cápsula en diferentes grados, desde elongaciones a desgarros. • Lesión ligamentosa. • Lesión de los rodetes intraarticulares. En caso de la cadera rodete acetabular, si se lesiona tendrá luxaciones a repetición • Lesiónde estructuras blandas periarticulares. • Lesión muscular. Clasificación •Congénita: Presente al nacimiento. •Atraumática: –Voluntaria –involuntaria. •Traumática (gran mayoría) –Directo: poco frecuente, alta energía, fracturas y lesiones de partes blandas. –Indirecto: mecanismo más frecuente. Fuerza axial aplicada sobre una articulación que está en una posición de riesgo. Ejm: hombro en abducción y rotación ext. cadera en flectada a 90° y aducción CLASIFICACION •Luxación recidivante: episodios repetidos de luxación en una articulación, luego de una 1° episodio traumático. Es 2° a un tratamiento mal llevado o por secuelas en la estructura articular. •Luxación inveterada: aquella luxación que lleva más de tres semanas y que se hace irreductible. (principalmente por fibrosis periarticular) no hay daño de vasos , es difícil reducir porque todos los tejidos están dañados, suele ir a cirugía •Traumatismos Directos • Traumatismos Indirectos Vencen la Resistencia Normal de: Cápsula, Ligamentos, Masa muscular. Desplazamiento de las superficies articulares Sintomatología •Historia de Traumatismo • Dolor. •Impotencia funcional. • Espasmo muscular. • Actitud antálgica. • Deformidad. Exámen Físico •Edema, Equimosis, Lesiones Cutáneas. • Deformidad articular: perdida de congruencia en relieves óseos. •Pérdida de los ejes de las extremidades. • Alt. De longitud. (acortamiento) •Movilidad anormal. Algunos luxaciones tiene clásicos signos, como el signo de la tecla que es acromio-clavicular, signo de la charretera QUE ES PREGUNTA DE EXAMEN No olvidar: examen neurovascular –Sensibilidad. –Movilidad pasiva y activa –Pulsos –Llene capilar Estudio de Imágenes •Imperativo •Confirma el diagnóstico y la variedad de luxación. •Establece si hay fracturas asociadas. Importancia terapéutica y legal. •La radiografía simple es de elección. Siempre pedir varias incidencias -Rx.Siempre a dos planos e inclusiveaxial(es) -RM -TAC Luxación de hombro con daño de la cabeza humeral , al lado tiene el troquin y troquiter donde se inserta el supraespinoso, como está la luxación se ve un pedazo de hueso . si no se reduce es quirúrgico Tratamiento- Reducción: –Lo más precoz posible. Por daño neurovascular –Mayor dificultad a mayor tiempo de evolución. La contractura muscular va haciendo más difícil o imposible la reducción. – Las posibles lesiones vasculares, neurológicos y articulares se hacen irreversibles. 1.- Reducción: – Cerrada: traccción y contratracción o con maniobra para recorrer el camino inverso al que siguió al luxarse – Al reducirse puede producirse un crujido seco no siempre se escucha, desaparece la deformidad y se recupera la movilidad pasiva. Disminuye el dolor. – Considerarse el uso de anestesias 2.- Inmovilización: tener cuidado con el tiempo , a mayor tiempo mayor rigidez Distintos medios (vendajes, inmovilizadores, yeso) con el miembro en posición que relaje la zona capsular dañada, para facilitar la cicatrización. 3.- Tratamiento Funcional: Iniciar lo antes posible movilización controlada y asistida en articulaciones vecinas. Apoyo kinésico es fundamental. Reducción Cruenta o Abierta: En caso de irreductibilidad por interposición de partes blandas o fragmentos ósea. Cuando las maniobras no funcionan En luxaciones expuestas o inveteradas. Aparición de trastorno circulatorio (perdida del pulso) no existente previo a la reducción. Evaluación neurovascular pre y post reducción Complicaciones •Rigidez Articular: Fibrosis cicatricial y organización de hematomas. El riesgo es mayor en articulaciones trocleares (dedos y codo) • Miositis Osificante: Formación postraumática benigna de tejido óseo dentro del musculo. Dolor y limitación a la movilidad. Alto riesgo en luxaciones del codo. •Lesiones neurológicas – Por contusión, tracción o compresión – N. circunflejo o axilar en luxación de hombro. – N. ciático en luxación posterior de cadera. – N. cubital, N mediano en luxación de codo •Lesiones vasculares: –Lesión de vasos nutricios de epífisis óseas luxadas, y de cápsula articular. (Necrosis de la cabeza femoral en luxación coxo-femoral). –Por lesión de vasos adyacentes a la articulación. (vasos poplíteos en luxaciones de rodilla). LUXACIÓN GLENO – HUMERAL •Más frecuente del organismo(45%) •Gran mayoría son anteriores (85-90%). •Las posteriores son raras,(asociadas a crisis convulsivas y descargas eléctricas). •Dolor. •Impotencia funcional. •Habitualmente el paciente se sujeta el brazo afectado en leve abducción y rotación externa. • Hombro en charretera SIGNO DE LA • Masa palpable anterior CHARRETERA • Evaluar sensibilidad en el hombro, sobre el deltoides, N. Axilar. • Sensibilidad en cara anterolateral del antebrazo: N. Musculocutaneo. Mecanismo de Lesión (indirecto) –Anteriores: abd, Extensión, Rotación Externa. •Subcoracoidea (más frecuente), Subglenoidea, Subclavicular, Intratorácica. –Posteriores: aducción, rotación interna. Una radiografía antero posterior puede salir normal por eso se debe tomar una lateral •Crisis convulsivas y descargas eléctricas. •Subacromial, Subglenoidea, Subespinosa. Evaluación radiológica: –Rx: AP y Axilar o axial de escapula. Permiten dg. La mayoría de los casos. – TAC: permite una mayor definición de lesiones óseas periarticulares. •Lesion de hill sach: defecto posterolateral de la cabeza humeral por impacto en la glena.(27% de luxaciones anteriores agudas y 74% de las recidivantes) PREGUNTA DE EXAMEN • Defectos en el labrum glenoideo anterior: lesiones de Bankart de la zona anterior del rodete La parte superior lesión slap • Cuerpos libres intrarticulares. •Trauma de alta energía. (acc. Transito, caída de altura) –Golpe en cara anterior de la rodilla con cadera flexionada. –Impacto plantar con rodilla ipsilateral extendida. – Impacto sobre el trocántermayor. Luxación Anterior • Poco frecuentes. • Inferior (obturatriz) rot- externa, abducción y flexión. • Superior: (iliaca o púbica): rot. Externa, abducción y Técnica de Hipocrates •1 pie de examinador en el hueco axilar del paciente, apoyado en la pared torácica. • Tracción axial con movimientos ligeros de rotación externa e interna Alta riesgo de lesión del plexo braquial extensión. Maniobra de Kocher • Se hace palanca con la cabeza humeral sobre la fosa glenoidea anterior. • No recomendable por alto riesgo de fractura Tracción – Contratracción. La más usada • Requiere de 2 operadores. •Se pasa una sabanilla por debajo del paciente a través del hueco axilar. • El 2° operador ejerce tracción axial a la extremidad, con movimientos sutiles de rotación externa e interna Técnica de Stimson. La modificada es con silla • Paciente decúbito prono. • Extremidad afectada colgando libremente. • Tracción manual suave o peso sobre la muñeca (2,5 kg) • Se obtiene la reducción en 15-20´ Tratamiento Quirúrgico – Interposición de partes blandas. – Fracturas desplazadas del troquiter. – Fracturas del rodete glenoideo. PREGUNTA DE EXAMEN – Deportistas de alta competición. Inmovilización post reducciónIniciar rehabilitación precoz 2-3 sem. Complicaciones • Luxación recidivante: 80-92% cuando el 1° episodio ocurre antes de los 20 años v/s 10-15% a los 40 años. independiente del método de reducción, del tipo y tiempo de inmovilización. • Lesiones óseas: bankart, hill sachs, fracturas del troquíter, fracturas de acromion o coracoides. , se toma radiografía axial •Lesión del nervio axilar o circunflejo: habitualmente neuropraxia que se resuelve en forma espontanea. Si persiste por más de 3 meses se debe estudiar. LUXACIÓN DE CADERA • Directa relación con accidentes de tránsito, la cadera está en flexión, se encuentra luxación posterior de acuerdo a la posición del miembro inferior • 50% de pctes sufre fractura en otra zona al momento de la luxación. • Luxación posterior en la más frecuente (85-90%) • Lesión del N. Ciático en el 10-20% de las Luxaciones posteriores. Mecanismo de Lesión Luxación Posterior •La más frecuente. • Tr auma sobre la rodilla con cadera en flexión • Si al momento del impacto la cadera esta aducida puede haber luxación sin fractura acetabular asociada. •Dolor intenso. • Cadera: en flexión, rotación interna y aducción en luxaciones posteriores. Flexión. Rotación externa y abducción en luxaciones anteriores. Exploración neurológica •N. ciático: habitualmente se lesiona la porción peronea. Por tracción sobre la cabeza femoral luxada Estudio •Rx. Pelvis AP, Rx lateral de la cadera afectada. • Rx Oblicuas •TAC Pelvis Urgencia ortopédica: deben reducirse lo más pronto posible. Técnica de Allis para luxación posterior , la mas usada • Tracción en línea con la deformidad • Ayudante estabiliza la pelvis • Flexión paulatina hasta 70° - 90° • Rotación interna suave y aducción. Técnica de Stimson para luxación posterior •Paciente decubito prono •Pierna afectada colgando. •Flexión de cadera y rodilla a 90° •Ayudante estabiliza la pelvis •Tracción anterior desde la pantorrilaasociando ligera rotación. Indicaciones de Cirugía (reducción abierta) • Luxación irreductible por métodos cerrados. • Reducción no concéntrica. •Fractura acetabular y de cabeza femoral que requiere cirugía. •Fractura del cuello femoral ipsilateral. Complicaciones •Osteonecrosis: 5-40%, mayor riesgo a mayor tiempo entre la luxación y reducción. – Síntomas tardíos hasta 5 años post trauma. •Artrosis post traumática: complicación más frecuente. Mayor riesgo cuando se asocia a fracturas de acetábulo. • Lesion Neurovascular: N. ciatico. 10 . 20 % de las luxaciones posteriores. N. femoral: en luxaciones anteriores. • Enf. Tromboembolica. • Osificación heterotopica: 2% de los pacientes., se calcifica alrededor de la articulacion LUXACIÓN DE RODILLA •Lesión infrecuente. •Alta energía: acc. De transito •Mediana energía: acc. Deportivos, caídas •Debe lesionarse al menos 3 de las 4 estructuras ligamentosas de la rodilla. – Lig. Cruzado anterior – Lig. Cruzado posterior – Lig. Colateral medial. – Lig. Colateral lateral. •Examen vascular de la extremidad. (10%-60% de lesión vascular en distintas series) La injuria vascular es prioridad; debe repararse antes de 6-8h. (menor riesgo de necrosis y amputación). +/- 86% sobre las 8h. Escasa circulación colateral de la arteria poplítea. •Examen Neurológico: frecuente compromiso del nervio CPE (peroneo superficial), hasta 40% de los casos. (50 % de lesión permanente). Clasificación: anterior, posterior,Lateral, medial o rotatorias. •Luxación anterior (más frecuente): por hiperextensión forzada. Lesión de la cápsula posterior, LCA y LCP. Asociada a lesión de la arteria poplitea. • Luxación posterior: impacto frontal en la tibia. Lesión de LCA y LCP. • Rotatorias. p/e: posterolateral irreductible, por combinación de fuerzas en varo y rotatorias con la rodilla en flexión Tratamiento • Reducción bajo sedación, siempre alejándose del paquete vasculonervioso. -Si la tibia está posterior se eleva ésta. – Si la tibia está anterior, se eleva el fémur, y siempre traccionando.. • Exploración Quirúrgica de Urgencia: –Daño vascular agudo. –Lesiones irreductibles (luxación con cóndilo femoral medial atrapado en cápsula como “botón de camisa”) o luxaciones expuestas. LUXACIÓN DEL CODO • 11-28% de las lesiones del codo. • La luxación posterior es la más frecuente. • Alta asociación a accidentes deportivos. • 3 articulaciones. • Humerocubital • Humeroradial •Radio cubital proximal. MECANISMO DE LESIÓN •Caída sobre la mano con el codo extendido. •Luxación posterior: hiperextensión del codo, valgo forzado, abducción del brazo y supinación del antebrazo. • Luxación anterior: fuerza directa aplicada sobre la cara lateral del antebrazo con el codo flexionado. Clasificación •Posteriores: 90% •Anteriores • Lateral y medial • Divergentes – Mecanismo de alta energía –M.interósea, lig anular y capsula articularradiocubital se rompen. Evaluación Clínica •Típicamente los paciente se sujetan la extremidad lesionada con la mano contralateral. •Dolor • Edema. • Inestabilidad •Evaluación neurológica y vascular seriada. Pre y post reducción. Imágenes •Rx en 2 planos: AP – Lateral. •TAC: Util para el dg de avulsiones óseas asociadas, descartar presencia del cuerpos libres intrarticulares, etc Lesiones Asociadas •Fx de la cabeza y el cuello del radio: 5% a 10% • Avulsión de fragmentos del epicóndilo medial o lateral: 12% – Bloqueo mecánico tras la reducción –Artrosis postraumática •Fx apófisis coronoides: 10% – Avulsión del M. braquial Tratamiento Reducción Cerrada •Tracción distal con el codo flexionado. •La reducción con el codo en hiperextensión, puede provocar atrapamiento del N. Mediano. Reducción Abierta • Atarpamiento de P. blandas u óseas que impiden la reducción cerrada. • Fragmentos de coronoides (grandes) desplazados Complicaciones •Déficit Funcional: Perdida de grados deextensión. – Asociado a Inmovilizaciones prolongadas y lesiones inicialmente inestables. • Luxación Recidivante: baja frecuencia. – Mayor riesgo cuando se asocia fractura de la apofisis coronoides o fractura de la cúpula radial. Lesión Neurológica •N. Cubital es el más frecuente –Estiramiento en valgo. – Reducción. •N. Mediano – Durante la luxación por elongación – Durante la reducción •Trabado en el surco de la tróclea y aprisionado en la superficie articular del cúbito •Lesión neurológica pre reducción: Exploración si a los 3 meses no hay recuperación en EMG o clínica. •Déficit neurológico post reducción: empeoramiento progresivo o dolor intenso en la distribución de un nervio se debe explorar y descomprimir Evaluación seriada •Sd compartimental •Compromiso Vascular. Art. Braquial – Se daña por estiramiento provocando: •Trombosis •Espasmos •Rotura Si la reducción no mejora la perfusión se debe realizar angiografía y reparación •Calcificación ectópica (Lig colaterales) – No produce limitación •Osificación heterotópica – 5% de los casos – Se forma en zona de hematoma – Bloquea la movilidad y requiere tto Qx. LUXACIÓN DE FALANGES Dirección: Dorsal, Volar o Lateral. Hiperextender la MTC-F a 90 ° y empujar la base proximal hacia la flexión. Inmovilizar por 2-3 semanas. Clasificación de Eaton y Littler de Luxac. Dorsales: •I Hiperextensión •II Luxación dorsal •II Luxación y fractura Si es expuesta la reducción es por cirugía ESGUINCES Generalidades Esguince es la lesión traumática de los ligamentos. (y/o capsula) Ligamentos: bandas de tejido conectivo fibroso en base a fibras longitudinales de colágeno que unen los huesos. Son hipocelulares e hipovasculares, compuestas principalmente por colágeno tipo I y fibroblastos. •Funciones de los ligamentos : –Estabilizar las articulaciones controlando la distribución de las fuerzas. – Propiocepción para el adecuado control motor de las articulaciones. Función pasiva y activa Epidemiología: –Alta prevalencia. (traumatismo más frecuente en el ser humano). –45% de las lesiones musculoesqueléticas que reciben atención médica tienen daño ligamentoso (esguinces y luxaciones) –Son el 15% de la lesiones deportivas. – Subdiagnóstico, lesiones leves no consultan. Resolución espontanea MECANISMO DE LESIÓN •Indirecto: mecanismos rotatorios o angulares sobre una articulación. ejerciendo fuerza de tensión ligamentosa por encima de los límites de su resistencia normal. • Lesión propia del adulto joven •En niños los lig. Muy elásticos, se producen lesiones fisiarias. • En ancianos, el hueso es frágil, se fractura. Clasificación •Esguinces grado I: –Distensión del ligamento, sin desorganización, sin superar su resistencia. – Macroscópicamente intacto. – Microscópicamente pequeñashemorragias y desgarros. – Lesión de escasas fibras, – Sintomatología leve. -Sin inestabilidad •Esguinces grado II: –Se superan los límites de elasticidad, existiendo una rotura parcial. – Desgarros macroscópicos y hemorragias. – Mantiene la continuidad. –Mayor dolor, edema, e impotencia funcional. – Puede haber equimosis y algún grado de inestabilidad •Esguinces grado III: –Traumatismo de mayor energía –Hay ruptura completa del ligamento – Limitación funcional importante, dolor, edema etc… – Inestabilidad franca. – Puede asociarse a laseiones óseas uosteocondrales. Clínica •Dolor inmediato e intenso, mayor a la palpación y movilización de la articulación • Aumento de volumen (hemorragia y edema) y luego equimosis. • En algunas grado II y principalmente grado III se puede encontrar inestabilidad articular (signo de rotura capsulo-ligamentosa) • Impotencia funcional . • Puede haber deformidad por luxación o subluxación, en las lesiones de alto grado. Imágenes •Radiografías simples en al menos 2 proyecciones. •Se puede encontrar un aumento de volumen de las partes blandas. • Permiten descartar lesiones asociadas como fractura o luxaciones. •Radiografías dinámicas de stress: por fuerza en abrir la articulacion –Grado I: Normal – Grado II: Bostezo insinuado – Grado III: Bostezo franco apertura total •Ecografía : Util en el estudio de lesiones periarticulares. •Resonancia nuclear magnética (RNM): gold standard para el estudio de lesiones de partes blandas. Tratamiento •Tratamiento inicial –Reposo: Esencial para la recuperación. –Hielo Local: manejar el edema y el dolor. –Compresión: Con un vendaje elástico (ortesis) se protege el ligamento y reduce la inflamación. – Elevación: por encima del nivel del corazón Grado I: –↓ actividad local, analgésicos, vendaje 7d. – Crioterapia – Fisioterapia activa. – Reposo deportivo 3 semanas Grado II: – Eventualmente yeso en la 1ª semana Inmmovilización o contension elastica por 2-3 sem. (ortesis, tapping) – AINE por 3-7 días. – Crioterapia. – Reposo deportivo 3 semanas posterior a inmovilización – KNT Grado III: –Reposo extremidad en alto – Inmovilización por 4 a 6 semanas y luego KNT. –AINEs por 5-7 días. Cirugía Considerarse en algunas articulaciones (LCA de rodilla, colateral cubital de la MTC-F del pulgar, complejo posterolateral de la rodilla)y de acuerdo a los requerimientos de cada paciente. Complicaciones Inmediatas • Lesión nerviosa • Lesión vascular Tardías •Dolor persistente •Distrofia simpática refleja •Tenosinovitis •Inestabilidad articular (sensación subjetiva sentida por el pcte) • Laxitud. (incompetencia ligamentosa, objetivable por el observador) FRACTURAS EXPUESTAS Se considera que una fractura es abierta o expuesta cuando el foco de fractura se comunica con el medio ambiente. CLINICA Anamnesis : Es el interrogatorio -Fecha y hora del accidente - Sitio del accidente -Mecanismo causal -Antecedentes -Ultima comida TIEMPO DE EVOLUCION Las Fracturas Expuestas deben considerarse como Contaminadas ( menor de 6 hrs.) Infectadas( mayor de 8 hrs.) EXAMEN FISICO -Descartar politraumatismo o poli fracturas -Estado de cobertura cutánea -Grado de contaminación -Signos de insuficiencia vascular -Déficit neurológico -Estado musculotendíneo RADIOLOGIA Fractura: En 2 planos Tipo de rasgo Grado de conminución o multifragmentación Estado de las articulaciones adyacentes Pérdida ósea Cuerpos extraños CLASIFICACION Estas fracturas se clasifican siguiendo a Gustilo y Anderson de la siguiente forma GRADO I -Herida limpia menor 1 cm , con escasa o ninguna contaminación. -Los propios fragmentos fracturarios cortantes ocasionan la herida por lo que se habré de adentro a fuera . - Fractura es simple GRADO II -Lesión cutánea mayor 1 cm. (Hasta 10 cm. Sin llegar a grado III) Con tejido sano alrededor de ella . -Sin tejido muscular desvitalizado. -Fractura con inestabilidad moderada o severa. GRADO III -Hay extensa lesión de partes blandas. -Herida mayor a 10 cm -Frecuente compromiso vascular. -Puede haber gran contaminación. - La herida ocurre de fuera a dentro - Hay severa inestabilidad de la fractura por conminución o defecto segmentario . - En este grupo se debe incluir: Fractura segmentaría (doble foco). independiente del tamaño de la herida. Lesiones por accidente agrícola , independiente del tamaño de la herida. Fractura con lesión neurovascular Amputación traumática. Lesiones por arma de fuego. Fracturas expuestas de más de 8 horas de evolución. -Según la afectación de partes blandas se subdividen en 3 grupos : A, B y C. GRADO III-A -Resulta de traumatismo de alta energía -Existe adecuada cobertura de partes blandas sobre fragmentos de la fractura, aun cuando se observa pérdida de piel y/o colgajos . GRADO III-B -Para lograr una adecuada cobertura es necesario recurrir a procedimientos especiales como colgajos o injertos -Por lo general asociada a una contaminación masiva . GRADO III-C -Incluye cualquier fractura expuesta con lesión vascular asociada que requiere reparación inmediata o llegar a la amputación. -Es independiente del tipo de fractura. AMPUTACION -¿ Se puede conseguir una extremidad funcional y viable? -Indicaciones absolutas de amputación: Lesiones tipo IIIC con pérdida del nervio tibial posterior. Lesión masiva del tejido blando y óseo que probablemente evoluciona hacia una mala función Lesión ósea que además compromete 3 sistemas: Arterias, nervios y tendones -Indicación relativa: Lesión tipo IIIC con más de 8 hrs. de evolución. FASE DE ATENCIÓN PRE-HOSPITALARIA -Alineación de la deformidad grosera de la fractura -Inmovilización ( férulas, tablillas, o sacos de arena ) -Cubrir las heridas con apósitos estériles -Cohibir hemorragia por compresión -Traslado a Hospital de Trauma FASE DE ATENCIÓN HOSPITALARIA -Evaluación inicial con reanimación asociada -Estado neurológico -Evaluación secundaria con el paciente desnudo. de cabeza a pies. -Ante la presencia de fractura expuesta, debe programarse exploración y aseo quirúrgico en pabellón -No manipular los huesos, por riesgo de contaminación de gérmenes intrahospitalarios. CURACION DE LA HERIDA: -Realizar sólo extracción superficial de cuerpos extraños groseros con instrumentos asépticos. -Nunca manipular el foco de fractura, ni reducirlo, porque se introducen fragmentos óseos contaminados. -Tampoco introducir pinzas, sino realizar aseo y cubrir con apósito estéril. MANEJO FRACTURA ABIERTA. OBJETIVOS BÁSICOS: 1.- Evitar la infección. 2.- Favorecer la consolidación de los tejidos blandos y óseos. 3.- Rehabilitación precoz. 4.- Reintegrar al paciente a su vida productiva, social y familiar en el menor tiempo posible y sin secuelas. FACTORES QUE AUMENTAN EL RIESGO DE INFECCIÓN: Shock Tiempo entre accidente y tratamiento. Grado de Exposición Hipovolemia Malnutrición Diabetes Falla hepática – renal Etilismo agudo y crónico Pilares del Tratamiento de Urgencia de las Fracturas Expuestas -Antibioterapia precoz -Aseo Quirúrgico precoz -Inmovilización PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO 1.- Toda Fractura Expuesta es una urgencia 2.- Reanimación y Evaluación de lesiones asociadas 3.- Instaurar una terapia ATB precoz. 4.-Aseo Quirúrgico. 5.- Estabilizar la fractura. 6.- Cierre de herida en el momento oportuno. 7.- Decidir amputación. 8.- Rehabilitación. ANTIBIÓTICOS -En toda fractura expuesta los antibióticos se usan como terapéuticos y no como profilácticos. -De elección: Cefalosporina de 1ª generación (cefazolina) o Cloxacilina + Gentamicina -Vía endovenosa -Duración de 2 - 5 días según el grado OTROS ANTIBIÓTICOS -Cuando la lesión ocurre en terrenos agrícolas con alta probabilidad de presencia de anaerobios, se debe agregar al esquema : Penicilina en dosis anti-anaerobio Metronidazol Clindamicina Cloranfenicol RIESGO DE INFECCIÓN F. EXPUESTAS TRATAMIENTO QUIRÚRGICO -ASEO QUIRURGICO Ideal antes de 6 hrs. del evento. No usar manguito de isquemia DEBRIDAMIENTO e IRRIGACION DEBRIDAMIENTO: Es el procedimiento encaminado a retirar todos los tejidos necróticos o desvitalizados más los cuerpos extraños. -PROCEDIMIENTO INICIAL Y FUNDAMENTAL EN EL TRATAMIENTO DE TODA FRACTURA EXPUESTA. ASEO QUIRURGICO -La erradicación de tejidos desvitalizados impedirá la proliferación microbiana, sobre todo , la población anaerobia. -La irrigación con suero fisiológico abundante debe realizarse sin “inflar” la zona con jeringa a presión, sino que debe facilitarse el lavado por arrastre -En las F. Expuestas grado III repetir el Aseo Quirúrgico a las 48 hrs. (Second Look) -¿ Cuántos Aseos Quirúrgicos ? : Los que sean necesarios hasta asegurar que no habrá infección, y si ésta está presente, los aseos se repetirán sistemáticamente cada 48 hrs hasta erradicar el proceso infeccioso. (En algunos casos, aseos diarios). ESTABILIZACIÓN DE FRACTURAS Se debe efectuar una inmovilización estable con el fin de evitar daño tisular que favorece un proceso infeccioso. Inmovilización con valva de yeso o yeso Tracción transesquelética. Fijación interna en Grado I y II Fijación externa en Grado III COBERTURA Y CIERRE DE LA HERIDA Objetivo: Cobertura de tejidos blandos en 3 a 7 días. Tipo I y II : Cierre primario Tipo III : Aseos quirúrgicos periódicos cada 48 hrs., Con Herida limpia se hará el Cierre III B y III C sin pérdida de tejido blando : Injerto III B y III C con pérdida de tejido blando : Colgajo REHABILITACION Objetivos: -Prevenir la atrofia muscular -Prevenir la rigidez articular. -Mejorar estado circulatorio de la extremidad. -Lograr máxima recuperación funcional APRENDER LA CLASIFICACION Y MANEJO
