TRANSTORNOS DE LA PERSONALIDAD ¿Qué es un trastorno de personalidad? Resulta relativamente difícil hallar una definición de personalidad que satisfaga a todos. Con todo, la mayoría de los especialistas coinciden en recalcar la complejidad de la personalidad humana, y en incluir en su concepto un amplio ya variado conjunto de características (psíquicas, comportamentales, biológicas y socioculturales), que se ponen de manifiesto en una variada gama de situaciones y contextos, con los cuales interaccionan, y que hacen que un individuo sea él mismo y no otro, sean cuales sean las circunstancias de la vida en las que se encuentre. Así pues, uno de los elementos clave de la personalidad es el hecho de que permanece relativamente estable a lo largo de toda la vida. Y este elemento vale tanto para caracterizar a las personalidades sanas o normales, como a las anormales o perturbadas. Este aspecto es importante porque sirve para establecer un punto de partida fundamental: Cuando hablamos de una personalidad anormal, patológica o trastornada, hacemos referencia a todo el modo de ser de un individuo, y no a aspectos concretos o parciales. Por ejemplo, cuando en psicopatología hablamos de que un individuo tiene una depresión, nos estamos refiriendo a que esta persona presenta una alteración, un cambio, en su modo de ser o de comportarse habitual, pero suponemos que se trata de una alteración precisamente porque esa persona normalmente no es así, no se comporta ni se expresa de ese modo. Sin embargo, cuando hablamos de trastorno de la personalidad, nos referimos a que el modo de ser habitual de ese individuo es enfermizo, patológico o anormal, ya sea porque no es el modo de ser mas frecuente de las personas de su entorno, ya porque no se ajusta a lo que cabria esperar del sujeto teniendo en cuenta su contexto sociocultural, formación, etc. Por lo tanto, la característica diferencial de los trastornos de personalidad frente a otros trastornos mentales es su omnipresencia, es decir, que las anomalías del individuo se hacen patentes en un amplio rango de comportamientos, sentimientos, experiencias internas y, además, en circunstancias muy diversas. En consecuencia, presenta un repertorio de conductas limitado, reiterativo e inflexible (en el sentido de que cambia muy poco en función de las demandas y las situaciones). En suma, un modo de ser y comportarse poco adaptativo, lo que conlleva por ejemplo que su capacidad de aprender nuevos modos de comportarse, de expresarse, de relacionarse con los demás, se halle gravemente limitada. Esto explica por qué las personas que padecen un trastorno de personalidad son especialmente vulnerables, psicológicamente frágiles, ante el estrés, entendiendo por estrés una situación nueva que requiere el desarrollo que nuevas estrategias para afrontarla. Finalmente, es importante tener en cuenta otro aspecto en el que estos trastornos difieren de la mayoría de otros trastornos mentes: aunque provocan sufrimiento y malestar intensos en el propio individuo (o en quienes le rodea), no suele haber conciencia de enfermedad, o ésta se limita a unos pocos aspectos. Es decir, el sujeto no es consciente de que su modo de ser es la causa fundamental de su malestar o de los problemas a los que debe enfrentarse. Por esta razón difícilmente las personas con trastorno de personalidad buscan por sí mismas ayuda psicológica, son otras circunstancias las que empujan o fuerzan al individuo a solicitar algún tipo de ayuda. En resumen, un trastorno de personalidad, es un modo de ser y comportarse que: Es omnipresente: Se pone de manifiesto en la mayor parte de situaciones y contextos, y abarca un amplio rango de comportamientos, sentimientos y experiencias. No es producto de una situación o acontecimiento vital concreto, sino que abarca la mayor parte del ciclo vital del individuo. Es inflexible, rígido. Dificulta la adquisición de nuevas habilidades y comportamientos, especialmente en el ámbito de las relaciones sociales: Perjudica el desarrollo del individuo. Hace al individuo frágil y vulnerable ante situaciones nuevas que requieren cambios. No se ajusta a lo que cabría esperar para ese individuo, teniendo en cuenta su contexto sociocultural. Produce malestar y sufrimiento al individuo, o a quienes le rodean: provoca interferencias en diversos ámbitos (social, familiar, laboral, etc.) Sin embargo, a diferencia de los otros trastornos mentales, el malestar es más bien una consecuencia de la no aceptación por parte de los demás del modo de ser del individuo que una característica intrínseca del trastorno: en general suelen ser egosintónicos, a diferencia de la egodistonía que caracteriza a la mayoría de los trastornos mentales. La conciencia de enfermedad o anomalía es escasa o inexistente. Diagnostico de los trastornos de personalidad Criterios diagnósticos Los rasgos de personalidad son patrones persistentes en cuanto a la forma de pensar sobre uno mismo, de percibir el mundo, de relacionarse con el entorno que se ponen de manifiesto en una amplia gama de contextos sociales y por supuesto personales. Dichos rasgos de personalidad sólo conforman un trastorno cuando son inflexibles y desadaptativos y cuando causan un deterioro funcional significativo o un malestar subjetivo. La característica principal de un trastorno de la personalidad es un patrón permanente de experiencia interna y del comportamiento que se aparte acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto y que se debe manifestar, al menos, en dos de las siguientes áreas: cognoscitiva, afectiva, de la actividad interpersonal o del control de los impulsos (criterio A). Este patrón debe ser persistente y debe extenderse a una amplia gama de situaciones personales y sociales (criterio B), además de provocar un malestar clínicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras áreas de la actividad del sujeto (criterio C). El patrón, como ya he dicho, es estable y de larga duración, además de descubrir que su inicio se remonta, al menos, a la adolescencia o al principio de la edad adulta (criterio D). Este patrón no debe ser atribuible a ninguna manifestación o consecuencia de otro trastorno mental (criterio E) y no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sustancia médica (droga o medicación) ni a una enfermedad médica, como por ejemplo un traumatismo craneal (criterio F). También se proporcionan criterios diagnósticos específicos para cada uno de los trastornos de personalidad. Factores Genéticos Según los datos daneses de adopción, se vio que los padres adoptivos de niños que desarrollan posteriormente trastornos de la personalidad tenían un 7% de psicopatía, porcentaje similar al de la población general, mientras que un 14% de los padres biológicos de dichos niños tenían trastornos de la personalidad. Factores Biológicos Quizá sea este el apartado que más se esta investigando en la actualidad arrebatando la tradicional preponderancia que hasta ahora tenían los factores psicológicos en la génesis de los trastornos de la personalidad, si bien no existen todavía conclusiones definitivas. Son conocidas las alteraciones electroencefalográficas que aparecen en muchos pacientes con trastorno de la personalidad y que fundamentalmente se basan en ondas lentas en zonas frontales y posteriores. El estudio de la función de los neurotransmisores es el que mayor desarrollo esta teniendo en nuestros idas, la eficacia de algunos fármacos unido a las investigaciones de Gray, Siever y Coccaro, entre otros, hace que esta línea de investigación sea altamente prometedora. Aparte de las anomalías existentes en las regiones frontales, existen también hallazgos en cuanto a ciertas anomalías en regiones como el giro angular y el cuerpo calloso. En cuanto al giro angular se han encontrado diferencias en la región izquierda, donde se localiza la confluencia de las regiones temporal, parietal y occipital del cerebro y donde su juega un papel decisivo en cuanto a la integración de la información proveniente de dichos lóbulos. También se han descubierto anomalías en la actividad del cuerpo calloso. De momento sólo son conjeturas, pero se piensa que esta menor actividad conlleva que el hemisferio derecho, implicado en la generación de emociones negativas, no establezca buenas conexiones con el hemisferio izquierdo implicado en inhibir dichas emociones. Esto puede estar en la base de la expresión violenta. Otro funcionamiento poco común se produce en las regiones subcorticales, esto es, en la amígdala, hipocampo y tálamo; circuitos implicados directamente en el aprendizaje, memoria y acción. Por último, se ha encontrado también, en las personalidades antisociales (trastorno antisocial de la personalidad) un 11% menos de sustancia gris prefrontal (tanto en hemisferio derecho, como en hemisferio izquierdo); estas diferencias no pueden atribuirse a variables psicosociales. Por lo tanto, y volviendo de nuevo a las deficiencias en lóbulo frontal, esta disminución provoca: No tener respuestas anticipatorios cuando efectúan elecciones arriesgadas y hacen malas elecciones, aún sabiendo, cuál es la elección más ventajosa (impulsividad, trasgresión de normas y conducta imprudente e irresponsable. Estos son cuatro de los siete rasgos que definen un trastorno antisocial de la personalidad) (Bechara y otros, 1997). La corteza prefrontal es un circuito clave para el condicionamiento, por lo que las deficiencias producirán que sea difícil socializar con el castigo a aquellas personas cuya capacidad para responder a estímulos aversivos es menor (comportamiento antisocial) (Raine, 1993). La corteza prefrontal regula la activación. Como estos sujetos tienen deficiencias en activación, buscarán estimulantes que lo compensen. (Dahl, 1998; Hellkige, 1993). Factores Psicológicos Se podrían explicar desde la perspectiva del aprendizaje al modelado conductual que sobre el niño ejercerían modelos que ocasionarían trastornos de la personalidad. Desde una visión cognitivista y la influencia en nuestra personalidad de las denominadas cogniciones, el procesamiento de la información los esquemas y las reglas personales, los procesos interpersonales, etc. Desde la teoría psicoanalítica el estudio de los llamados mecanismos de defensa que son los procesos mentales inconscientes que el yo utiliza para resolver sus conflictos y que habitualmente son la fantasía, la disociación, la negación, el aislamiento, la proyección, la escisión, la agresión pasiva y la identificación proyectiva. Factores Socio ambientales Son muchos los estudios que hablan de la importancia del ambiente en estos sujetos. Últimamente el autor canadiense Joel Paris esta recuperando las teorías ambientalistas y la influencia de factores como la educación, los modelos parentales, el ambiente familiar y las pequeñas y/o grandes influencias que tiene el entorno que nos rodea. A este respecto se ha encontrado, algo en la génesis de la psicopatía, patología relacionada, en cierta medida, con el trastorno antisocial de la personalidad. Se ha demostrado, en un estudio longitudinal en el que se investigó los efectos del castigo físico después de comprobar que su uso no estaba relacionado con un mal comportamiento del niño (McCord, 1997), que el castigo corporal infligido por madres había aumentado la probabilidad de que fueran condenadas por delitos violentos, incluso cuando había también cariño materno. Una teoría muy interesante establecida por McCord en 1997 es la Teoría del Constructo, donde se establece que la motivación surge cuando a los niños se les enseña a justificar sus acciones mediante razones. Esta teoría es interesante aquí, ya que los motivos son la clave cuando uno quiere relacionar las razones facilitadoras de la acción. La acción motivada se da porque existe una razón para ello, de ahí que la acción pueda ser considerada como voluntaria. De esto se desprende que las personas disponen de razones que hacen posible la justificación del uso de la violencia; así las experiencias de los psicópatas y otros que cometen delitos violentos hacen que para ello esté justificado el uso de la violencia en determinadas circunstancias. Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo Como en todos los trastornos, en la valoración de la personalidad se debe tener en cuenta los antecedentes étnicos, culturales y sociales del sujeto; ya que no se debe confundir un trastorno de personalidad con una serie de problema asociados a la adaptación a una cultura diferente; o con la expresión de hábitos, costumbres o valores religiosos o políticos que le son propios al sujeto por su cultura de origen. Por ello, volvemos a incidir en la importancia para el profesional de obtener información de personas externas que conozcan el entorno cultural del sujeto. Hay que hacer notar que los trastorno de la personalidad en la niñez o adolescencia son poco comunes o muy raros, si bien dichos trastornos de la personalidad que aparecen en la niñez, a menudo, no persisten de la misma forma en la edad adulta. Para diagnosticar un trastorno de personalidad en un individuo de menos de 18 años, las características deben haber estado presentes durante, al menos, 1 año. Sin embargo existe una excepción, esto es, el único trastorno que no se puede diagnosticar antes de los 18 años es el trastorno antisocial de la personalidad. Aunque por definición, un trastorno de la personalidad requiere un inicio no posterior al principio de la edad adulta, puede suceder que los sujetos no sean objeto de atención clínica hasta una edad más avanzada. Sin embargo, la aparición de un cambio de personalidad en la edad media de la vida exige una evaluación completa por si se debiera a una enfermedad médica o a un trastorno relacionado con sustancias. Algunos trastornos de personalidad se dan más frecuentemente en hombres (por ejemplo el trastorno antisocial) y otros en mujeres (el trastorno por dependencia), sin embargo, los profesionales han de tener cuidado de procurar no sobrediagnosticar ciertos trastornos y no caer así en la influencia de los estereotipos sociales. CARACTERISTICAS CLINICAS DE LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD Los trastornos específicos de la personalidad comprenden nueve o diez entidades, según la CIE - 10 o el DSM - IV, respectivamente. Voy a describir las características clínicas de cada trastorno. El DSM-IV organiza los trastornos de la personalidad en 3 grupos diferenciados. GRUPO A: “LOS EXTRAÑOS Y EXCENTRICOS”: PARANOIDE, ESQUIZOIDE Y ESQUIZOTÍPICO. Los tres grandes trastornos que se incluyen en este grupo presentan rasgos como rareza, excentricidad, retraimiento y/o aislamiento social y suspicacia. Para comprender la naturaleza de estos trastornos, es necesario hacer una breve referencia a un trastorno más grave e incapacitante con el que guarda relación: La esquizofrenia. Los que sufren esta enfermedad mental experimentan una serie de síntomas poco frecuentes y peculiares, tales como delirios (creencias extrañas y erróneas, sin base real, no compartidas por otros, y muy resistentes al cambio a pesar de las evidencias en contra), alucinaciones ( imágenes mentales que el paciente interpreta como, y confunde con, percepciones o sensaciones reales provenientes del exterior), trastornos graves del pensamiento que se traducen en modos de hablar y expresarse a menudo incomprensibles para los demás, comportamientos extraños, inusuales, etc. Naturalmente, no todos los esquizofrénicos muestran todos esos síntomas a la vez, ni con la misma intensidad, ni durante los mismos períodos de tiempo, lo que indica que existen distintos tipos de esquizofrenia. Además, otras enfermedades y trastornos mentales cursan con síntomas similares a los mencionados. Entre estos últimos se encuentran los trastornos de personalidad de grupo A. Las personas con estos trastornos del grupo A presentan de hecho síntomas como los mencionados, pero en un grado significativamente más leve que los pacientes esquizofrénicos. El hecho de que los síntomas sean aquí mucho menos graves o que, de presentarse en forma aguda, tenga una duración muy limitada, tiene una implicación importante: significa que estas personas no son esquizofrénicas. Pero al mismo tiempo, la mera presencia de síntomas como los descritos indica que quienes lo padecen se sitúan en el extremo sano de una hipotética dimensión que se ha denominado “espectro de la esquizofrenia”. En ocasiones pueden presentar ocasionalmente (por ejemplo, bajo estrés agudo) un agravamiento de los síntomas y experimentar entonces episodios o crisis similares a las de los esquizofrénicos, aunque mucho mas breves, menos graves y no un mero menor de síntomas que los que experimentarían en el caso de padecer una esquizofrenia. Por ejemplo, el esquizofrénico paranoide puede que esté convencido de que realmente le persiguen agentes de la CIA para impedir que obtenga un empleo estable (tiene un delirio de persecución), mientras que el individuo con un trastorno paranoide de la personalidad sospecha (pero no está seguro), que alguien le quiere hacer daño y eso le lleva a desconfiar de los demás, a rehuir el contacto social, e incluso al asilamiento. El comportamiento de las personas con estos trastornos de personalidad es extraño y no expresan de un modo muy poco habitual sus emociones y afectos, o no las expresan, todo lo cual motiva su calificación de individuos excéntricos y raros por quienes les conocen. Las situaciones sociales son especialmente problemáticas para ellos, porque les producen una ansiedad extrema y tienen a aislarse o a desplegar un estilo de comunicación poco ajustado socialmente. A pesar de todo, en raras ocasiones necesitan ser ingresados en una institución para tratamiento, a no ser por problemas asociados con su trastorno de personalidad (consumo abusivo de sustancias, depresión mayor o una crisis psicótica), desde luego no suelen buscar ayuda terapéutica por si mismos por su problema de personalidad. Su mayor fuente de problemas reside, casi siempre, en el ámbito de las relaciones sociales, dada su incapacidad para adaptarse a las normas y los cambios que exigen estas relaciones, así como por la ansiedad que les provoca entrar en contacto con alguien, porque no disponen de los recursos necesarios para comportarse de modo adecuado en estas situaciones. Trastorno paranoide de la personalidad: Su característica principal es un patrón de desconfianza y suspicacia generalizada e injustificada hacia los otros, de forma que las intenciones de éstos son interpretadas como maliciosas. Estas personas son especialmente vulnerables a la presión social y al estrés. Sus estrategias para afrontar una situación estresante son escasas e ineficaces, y por ello pueden experimentar crisis psicóticas breves, con síntomas similares a los de la esquizofrenia. Los criterios que establece DSM-IV son prácticamente idénticos a CIE-10 y caracterizan al paciente con los siguientes rasgos: Dan por hecho que los demás los van a engañar, hacer daño o aprovecharse de ellos, aunque no tengan ninguna prueba (Criterio A1). Con pocas o ninguna prueba creen que los demás urden un plan en su contra y que pueden ser atacados en cualquier momento. Con ninguna prueba, se sienten ofendidos por las demás personas y dudan injustificadamente de la lealtad de sus amigos y socios, cuyos actos son escrutados minuciosamente en busca de pruebas de intenciones hostiles (Criterioa2). Cualquier desviación en la lealtad sirve como prueba a sus sospechas. Si algún amigo es leal con ellos se sorprenden y no le creen. Reacios a intimar con los demás porque temen que la información compartida sea usada en su contra (Criterio A3). Se niegan a responder preguntas personales y vislumbran significados ocultos que son degradantes o amenazantes, en los hechos más inocentes (Criterio A4). Suelen albergar rencores y son incapaces de olvidar los insultos, injurias o desprecios de que creen haber sido objeto (Criterio A5). Contraatacan con rapidez y reaccionan con ira ante los ultrajes que perciben (Criterio A6). Pueden ser patológicamente celosos, sospechando a menudo que su pareja le es infiel sin tener una justificación adecuada (Criterio A7). No debe diagnosticarse si el patrón de comportamiento aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno psicótico, o si es debido a efectos fisiológicos directos de una enfermedad neurológica o de otro tipo (Criterio B). Es difícil llevarse bien con estas personas que suelen tener problemas con las relaciones personales. Aunque a veces parecen objetivos, racionales y no emotivos, con mayor frecuencia muestran una gama en la que predominan las expresiones de hostilidad, obstinación y sarcasmo. Al no confiar en los demás, tienen necesidad de ser autosuficientes y autónomos. También llegar a un alto grado de control sobre quienes les rodean y tienen una gran dificultad para aceptar críticas. Pueden mostrar fantasías de grandiosidad y estar pendientes de los temas de poder y jerarquía. Desarrollan estereotipos negativos de los otros. Prevalencia de 0,5- 2,5% población general mayor en familiares de esquizofrénicos crónicos y relaciones familiares con trastorno delirante. El trastorno paranoide de la personalidad se debe distinguir de cambios en la personalidad debido a una enfermedad médica, síntomas que pueden aparecer asociados al consumo crónico de sustancias y rasgos paranoides asociados a la aparición de minusvalías físicas. Trastorno esquizoide de la personalidad: Su característica principal es un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de la expresión emocional en el plano interpersonal. En síntesis, el rasgo principal del esquizoide reside en la conducta de alejamiento de los contactos sociales y la capacidad restringida para la expresión de sentimientos en situaciones de interacción con otras personas, de aquí que generalmente se muestren fríos emocionalmente y con una afectividad restringida. Prefieren estar solas y con frecuencia crean y elaboran un mundo fantástico en el cual se refugian y que es un sustituto de la pobre dinámica relacional que posee. No demuestran tener deseos de intimidad, y parecen indiferentes a establecer relaciones personales y formar parte de una familia o grupo social (Criterio A1). Prefieren emplear el tiempo en sí mismos antes que estar con otros, son solitarios y casi siempre escogen actividades solitarias que no requieran interacción con otras personas (Criterio A2). Prefieren tareas mecánicas o abstractas y muestran muy escaso interés en tener experiencias sexuales con otra persona (Criterio A3). Les gustan muy pocas o ninguna actividad (Criterio A4). Suelen hacer una reducción de la sensación de placer a partir de experiencias sensoriales, corporales o interpersonales. No tienen amigos íntimos o personas de confianza, a excepción de algún familiar de primer grado (Criterio A5). Parecen indiferentes a la aprobación o crítica de los demás y no muestran preocupación por lo que puedan pensar de ellos (Criterio A6). A menudo no responden adecuadamente a las normas sociales, pareciendo socialmente ineptos o superficiales y enfrascados en sí mismos. Muestran un aspecto “blando”, sin reactividad emocional observable y con pocos gestos o expresiones faciales de reciprocidad (Criterio A7). Rara vez experimentan emociones fuertes, y manifiestan una afectividad restringida, mostrándose fríos y distantes. Pocas veces se sienten cómodos hablando de sí y reconocen tener sentimientos desagradables, especialmente relacionados con las interacciones sociales. No debe diagnosticarse si el patrón de comportamiento aparece exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos o un trastorno generalizado del desarrollo, o si es debido a los efectos fisiológicos directos de una enfermedad neurológica o de otro tipo (Criterio B). Suelen reaccionar pasivamente a las circunstancias adversas y dejan sus objetivos a merced del azar. Tienen pocas amistades, suelen no casarse y su actividad laboral está deteriorada si es de tipo interpersonal, no así cuando trabajan en condiciones de aislamiento social. El trastorno esquizoide de la personalidad es poco frecuente en el entorno clínico y puede ser más frecuente en familiares de esquizofrénicos o con trastorno esquizotípico de la personalidad. GRUPO B: “DRAMATICOS, EMOCIONALES E IMPULSIVOS”: ANTISOCIAL, LIMITE, HISTRIONICO Y NARCISISTA” Las razones en el manual DSM-IV para unificar estos cuatro trastornos en un mismo grupo son rasgos como la tendencia a la exageración, la emotividad excesiva, la inestabilidad y variabilidad, y la escasa capacidad para controlar los impulsos y para empalizar con los demás. De todas ellas, los elementos comunes más relevantes, y que a la vez sirven como criterio diferenciador de los otros dos grupos, son la inestabilidad emocional y, sobre todo, la impulsividad, que se traduce en la tendencia irresistible a violar o contravenir las normas sociales: en esa tendencia se incluyen tanto la conducta delictiva del antisocial, como la grandiosidad del narcisista, y la ausencia del control emocional del limite y del histriónico. Desde un punto de vista práctico, la característica que a primera vista identifica a estos sujetos es su profundo y consistente egocentrismo y egoísmo, en el sentido más popular. Este grupo es el más heterogéneo de los tres, tanto por lo que se refiere a su caracterización clínica, como a su epidemiología, como a las variables etiológicas supuestamente involucradas en su génesis y mantenimiento. Trastorno antisocial de la personalidad: Su característica esencial es un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás. Se le denomina también psicopatía, sociopatía o trastorno disocial de la personalidad. El sujeto debe tener al menos 18 años (Criterio B) e historia de algunos síntomas de trastorno disocial antes de los 15 años (Criterio C). Sus comportamientos característicos específicos forman parte de una de estas 4 categorías: agresión a la gente o los animales, destrucción de la propiedad, fraudes o hurtos, o violación grave de las normas. No logran adaptarse a las normas sociales en cuanto al comportamiento legal (Criterio A1). Pueden perpetrar repetitivamente actos que son motivo de detención. Desprecian los deseos, derechos o sentimientos de los demás. Engañan o manipulan con tal de conseguir provecho o placer personales (Criterio A2). Mienten repetitivamente, usan alias, estafan a otros o simulan una enfermedad. Patrón de impulsividad por incapacidad para planificar el futuro (Criterio A3). Las decisiones se toman sin pensar. Tienden a ser irritables, agresivos y pueden tener peleas físicas o agresiones constantes (Criterio A4). Muestran despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás (Criterio A5). Tienden a ser continua y extremadamente irresponsables (Criterio A 6). Tienen poco remordimiento por las consecuencias de sus actos (Criterio A7). Pueden ser indiferentes y dar justificaciones superficiales por sus actos, culpar a las víctimas y no dar compensación a nadie por su comportamiento. El comportamiento antisocial no debe aparecer exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o un episodio maníaco (Criterio D). Estos sujetos generalmente carecen de empatía y tienden a ser insensibles, cínicos y a menospreciar los sentimientos, derechos y penalidades de los demás. Tienen un concepto de sí mismos engreído y arrogante. La prevalencia en la población general es de 3% en los varones y 1% en las mujeres. Además tienen más prevalencia los parientes de primer grado de quienes lo padecen, contribuyen los factores genéticos y ambientales. Trastorno límite de la personalidad: Su característica principal es un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una notable impulsividad. Realizan frenéticos esfuerzos para evitar un abandono real o imaginado (Criterio1). Son muy sensibles a las circunstancias ambientales. La percepción de un inminente rechazo o pérdida, puede ocasionar cambios profundos en la autoimagen, afectividad, cognición y comportamiento. Tienen un intenso temor a ser abandonados y una ira inapropiada cuando se producen cambios inevitables en los planes o separaciones de poco tiempo. Intolerancia a estar solos. Presentan un patrón de relaciones inestables e intensas (Criterio 2). Pueden idealizar a quienes los cuidan o a sus amantes, compartiendo muy pronto detalles íntimos, pero los devalúan de la misma forma pensando que no les prestan suficiente atención. Pueden empatizar y ofrecer algo a los demás sólo con la expectativa de que la otra persona esté ahí para corresponderle. Alteración de la identidad caracterizada por una notable y persistente inestabilidad de la autoimagen o en el sentido de uno mismo (Criterio 3). Se presentan cambios bruscos y dramáticos en la autoimagen, opiniones, planes, identidad sexual, escala de valores y tipo de amistades. Su autoimagen generalmente se basa en ser perverso o desgraciado, aunque a veces tienen el sentimiento de que no existen. Demuestran impulsividad en, al menos, 2 áreas potencialmente peligrosas para ellos mismos (Criterio 4). Pueden apostar, gastar dinero irresponsablemente, darse atracones, abusar de sustancias, involucrarse en prácticas sexuales no seguras o conducir temerariamente. Presentan comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilación (Criterio 5). Pueden presentar una inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo (Criterio 6). El estado de ánimo básico de tipo disfórico de estos sujetos, suele ser interrumpido por períodos de ira, angustia o desesperación. Es raro que un estado de bienestar tome el relevo. Estos sujetos pueden estar atormentados por un sentimiento crónico de vacío (Criterio 7). Se aburren con facilidad y siempre buscan algo que hacer. Tienen problemas para controlar la ira (Criterio 8). Pueden mostrar sarcasmo, amargura o explosiones verbales. Las expresiones de ira suelen ir seguidas de pena y culpabilidad y contribuyen al sentimiento que tienen de ser malos (Criterio 9). Prevalencia es del 2% en la población general y mayor en los familiares de primer grado de quienes lo padecen. Trastorno histriónico de la personalidad: Su característica esencial es la emotividad generalizada y excesiva y el comportamiento de búsqueda de atención No están cómodos o se sienten despreciados si no son el centro de atención (Criterio1). Son vivaces, dinámicos, tienden a llamar la atención, entusiastas, aparentemente muy abiertos y seductores. Estas cualidades se atenúan con el tiempo a medida que el sujeto demanda continuamente ser el centro de atención. Su aspecto suele ser inapropiadamente provocadores y seductores desde el punto de vista sexual (Criterio 2). Este comportamiento se da con todo el mundo. La expresión emocional puede ser superficial y rápidamente cambiante (Criterio 3). Utilizan permanentemente el aspecto físico para llamar la atención (Criterio 4). Tienen una forma de hablar extremadamente subjetiva y carente de matices (Criterio 5). Expresan opiniones contundentes con un natural talento dramático, pero los argumentos subyacentes suelen ser vagos. Se caracterizan por la autodramatización, teatralidad y expresión exagerada de la emoción (Criterio 6). Pueden molestar a los conocidos con sus demostraciones emotivas públicas. Sus emociones se encienden y apagan con demasiada rapidez para ser consideradas profundas, lo que puede llevar a los demás a acusarlos de fingir. Estos sujetos son altamente sugestionables (Criterio 7). Sus opiniones y sentimientos son fácilmente influenciados por los demás. Propensos a tener presentimientos y a adoptar convicciones con rapidez. Acostumbran a considerar las relaciones más íntimas de lo que son en realidad (Criterio 8). Son frecuentes las evasiones hacia fantasías románticas. Pueden tener dificultades para alcanzar la intimidad emocional en las relaciones románticas, ya que inconscientemente siempre están haciendo un papel. Suelen tener relaciones deterioradas con los amigos por su estilo interpersonal sexualmente provocativo, o sus constantes demandas de atención. Buscan la novedad, estimulación y excitación. Son poco tolerantes y aspiran a una gratificación inmediata. Prevalencia en la población general es de 2-3%. CONCLUSIONES Y ANALISIS DE LA SITUACION ACTUAL. PERSPECTIVAS DE FUTURO El tratamiento de los trastornos de personalidad ha entrado en una etapa de madurez, lo que se ve en la expansión de la investigación como en la consecuente aparición de adaptaciones y nuevas propuestas teóricas. Aún así la investigación sobre los tratamientos psicológicos para los trastornos de personalidad es todavía escasa (lo que limita su comprensión), y se topa con dos fuentes importantes de dificultad: las relacionadas con el diagnóstico de los trastornos de personalidad, y las relativas a la evaluación de los cambios que producen las intervenciones psicológicas. Otro de los problemas que hoy en día se da es que la mayoría de las investigaciones se centran en algunos trastornos (evitador y límite principalmente), lo que deja a otros trastornos fuera. Escollo a superar es también que la adaptación de los procedimientos de la psicoterapia es reciente y no esta sistematizada. Este es un resumen de las orientaciones y consideraciones a tener en cuenta para la terapia según Pretzer y Fleming, y en parte en la experiencia clínica: Las intervenciones son más eficaces cuando se basan en una conceptualización individual de los problemas del paciente. El profesional y paciente deben trabajar en cooperación en pos de metas compartidas e identificadas. El profesional debe ser realista respecto de la duración de la terapia, sus metas y las normas de autoevaluación. Es importante concentrar más atención de la habitual en la relación profesional - paciente. Las intervenciones que aumentan la sensación que el paciente tiene de su propia eficacia, a menudo reducen la intensidad de la sintomatología y facilitan la terapia. El profesional no debe confiar principalmente en las intervenciones verbales. Hay que considerar la posibilidad de comenzar con intervenciones que pongan al paciente en situación de tener que revelar muchas cosas sobre sí mismo. El profesional debe tratar de identificar y abordar los miedos del paciente antes de instrumentar los cambios. Se debe prever problemas con la disconformidad del tratamiento por parte del paciente. El profesional debe prestar especial atención a las propias emociones para que no impidan el trabajo terapéutico y para que no conduzcan a actitudes inconvenientes para el paciente. Establecer límites es una parte esencial del programa general de tratamiento. La mayoría de los clínicos coinciden en la necesidad de abordajes multidisciplinares, en los que se contemple la integración de los aspectos psicológicos, junto con los sociales o ambientales, y los biológicos. Son entidades muy complejas y muy resistentes al cambio, en las que estos son lentos y graduales, y que precisan de un amplio bagaje de técnicas y dispositivos asistenciales, además de una preparación especializada para el equipo de trabajo. Trastorno narcisista de la personalidad: Su característica esencial es un patrón general de grandiosidad, necesidad de admiración y falta de empatía. Tienen un sentido grandioso de autoimportancia (Criterio 1). Dan la impresión de ser jactanciosos y presuntuosos. Sobrevalora sus capacidades, conocimientos y cualidades. De forma implícita, en la exageración de sus logros devalúa la contribución de los demás (Criterio 2). Creen que son superiores, especiales o únicos y esperan que los demás los reconozcan como tales (Criterio 3). Piensan que sólo pueden comprender y relacionarse con personas especiales o de alto status. Demandan una admiración excesiva (Criterio 4). Su autoestima es muy frágil e intentan recibir halagos constantemente. Sus pretensiones se demuestran en las expectativas irrazonables de recibir un trato de favor especial ( Criterio 5 ) Esperan ser atendidos y están confundidos o furiosos si esto no sucede. Esta pretenciosidad unida a la falta de sensibilidad por los deseos y necesidades de los demás puede acarrear la explotación consciente e inconsciente del prójimo (Criterio 6). Esperan que se les dé todo lo que quieren sin importar lo que represente para los demás. Tienen amistades o relaciones románticas sólo si el otro se pliega a sus designios o le hace mejorar su autoestima. Frecuentemente usurpan privilegios especiales que piensan que merecen por ser tan especiales. Carecen de empatía y tienen dificultades para reconocer los deseos, experiencias subjetivas y sentimientos de los demás (Criterio 7). Asume que los otros están totalmente interesados en su bienestar y a menudo es desdeñoso e impaciente con los demás cuando se refieren a sus propios problemas. Es común que quienes se relacionan con narcisos lleguen a una frialdad emocional y una falta de interés recíproco. Pueden envidiar a los demás o creer que los demás los envidian a ellos (Criterio 8). Pueden envidiar éxitos ajenos, creyendo que ellos son más merecedores de esos logros. Pueden devaluar los aportes de los demás, especialmente cuando han sido reconocidos. Tienen comportamiento arrogante y soberbio (Criterio 9). El sujeto es muy sensible a la crítica y frustración por su baja autoestima. Sus relaciones interpersonales están deterioradas por la pretenciosidad. Prevalencia es de 1% en la población general.
