ERRNVPHGLFRVRUJ Av. Carrilet, 3, 9.a planta – Edificio D Ciutat de la Justícia 08902 L'Hospitalet de Llobregat Barcelona (España) Tel.: 93 344 47 18 Fax: 93 344 47 16 e-mail: [email protected] Traducción Bet Carreras Goicoechea Licenciada en biología Ignacio Navascués Benlloch Doctor en Medicina y Cirugía Especialista en Medicina Interna Revisión científica Dr. Roberto Dávila Canales Coordinador del Departamento de Introducción a la Clínica, Profesor titular de las materias de Semiología y Habilidades Clínicas y Propedéutica Clínica Dra. Martha Lorena Rodríguez Pérez Dr. Noé Jesús Castillo Salazar Dr. René Alejandro de la Fuente Valdés Dr. Guillermo Guajardo Álvarez Dr. José Luis Elizondo Hinojosa Dr. Roger Adrián González Ramírez Dr. Octavio Martínez de la Paz Dr. Cecilio López Jara Dr. Raúl Cantú Leyva Dr. David Alejandro Martínez Fernández Dr. Aurelio Roberto Cervera Urrutia Se han adoptado las medidas oportunas para confirmar la exactitud de la información presentada y describir la práctica más aceptada. No obstante, los autores, los redactores y el editor no son responsables de los errores u omisiones del texto ni de las consecuencias que se deriven de la aplicación de la información que incluye, y no dan ninguna garantía, explícita o implícita, sobre la actualidad, integridad o exactitud del contenido de la publicación. Esta publicación contiene información general relacionada con tratamientos y asistencia médica que no debería utilizarse en pacientes individuales sin antes contar con el consejo de un profesional médico, ya que los tratamientos clínicos que se describen no pueden considerarse recomendaciones absolutas y universales. El editor ha hecho todo lo posible para confirmar y respetar la procedencia del material que se reproduce en este libro y su copyright. En caso de error u omisión, se enmendará en cuanto sea posible. Algunos fármacos y productos sanitarios que se presentan en esta publicación sólo tienen la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) para un uso limitado al ámbito experimental. Compete al profesional sanitario averiguar la situación de cada fármaco o producto sanitario que pretenda utilizar en su práctica clínica, por lo que aconsejamos la consulta con las autoridades sanitarias competentes. Derecho a la propiedad intelectual (C. P. Art. 270) Se considera delito reproducir, plagiar, distribuir o comunicar públicamente, en todo o en parte, con ánimo de lucro y en perjuicio de terceros, una obra literaria, artística o científica, o su transformación, interpretación o ejecución artística fijada en cualquier tipo de soporte o comunicada a través de cualquier medio, sin la autorización de los titulares de los correspondientes derechos de propiedad intelectual o de sus cesionarios. Reservados todos los derechos. Copyright de la edición en español © 2013 Wolters Kluwer Health, S.A., Lippincott Williams & Wilkins ISBN edición en español: 978-84-15684-02-2 Depósito legal: M-38810-2012 Edición en español de la obra original en lengua inglesa Bates’. Guide to Physical Examination and History Taking, eleventhedition, de Lynn S. Bickley y Peter G. Szilagyi, publicada por Lippincott Williams & Wilkins Copyright © 2013 Lippincott Williams & Wilkins 530 Walnut Street Philadelphia, PA 19106351 West Camden Street Baltimore, MD 21201 ISBN edición original: 978-1-60913-762-5 Composición: alimon, s.l. Impresión: R.R. Donnelley-Shenzhen Impreso en China A Randolph B. Schiffer, por su atención y apoyo a lo largo de toda su vida, y a nuestros estudiantes de todo el mundo comprometidos con la excelencia clínica Agradecimientos Por su interés siempre tan considerado para mejorar la exploración de niños y adolescentes, destacamos la importante contribución de Peter Szilagyi, M.D., M.P.H., a la redacción del capítulo 18, Evaluación pediátrica: desde la lactanciahasta la adolescencia de la 11. a edición de la Bates. Guía de exploración física ehistoria clínica. Szilagyi ha sido en las tres ediciones anteriores un autor sensible y valorado. Como en cada nueva edición, han sido muchos los expertos de todo el país que han ayudado a mejorar esta 11. a edición. Queremos dar las gracias a dos colaboradores de la University of New Mexico School of Medicine: George Comerci, M.D., de la Division of Integrative Medicine, un excelente médico internista y profesor, que proporcionó un análisis detallado del capítulo 9, El sistema cardiovascular, y Carla Herman, M.D., M.P.H., jefa de geriatría, quien sugirió muchas actualizaciones importantes para el capítulo 20, Las personas mayores. Andrew Dentino, M.D., de la Texas Tech University Health Sciences Center School of Medicine también ofreció comentarios entusiastas sobre el texto de dicho capítulo. Apreciamos las revisiones útiles propuestas por Susan Langer, M.D., psiquiatra, que orientó los cambios realizados en el capítulo 3, Entrevistae historia de salud, y en el capítulo 5, Conducta y estado mental. Ron Rapini, M.D., de la University of Texas Health Sciences Center en Houston, propuso indicaciones valiosas para el capítulo 6, La piel, el pelo y las uñas, igual que Elaine Dannefer, Ph.D., y Nancy Obuchowski, Ph.D., de la Cleveland Clinic, lo hicieron para el capítulo 2, Razonamiento clínico, evaluación y registrode los hallazgos. Son varios los colaboradores que merecen un agradecimiento especial por mejorar el enfoque sobre la salud de las mujeres: Justina Trott, M.D., de los Women's Health Services de Santa Fe y el Robert Wood Johnson Center for Health Policy de la University of New Mexico, quien facilitó una revisión del contenido general sobre la salud de la mujer; Julie Craig, M.D., M.P.H., también de los Women's Health Services, que actualizó de manera exhaustiva el capítulo 19, La mujer embarazada, y Kim Templeton, M.D., de la University of Kansas, quien realizó un examen detallado del capítulo 16, Elaparato locomotor. Entre los colaboradores del capítulo 9, El sistema cardiovascular, el capítulo 10, Las mamas y las axilas, y el capítulo 14, Los genitalesfemeninos, destacan Annabelle Volgman, M.D., del Rush Heart Center for Women; Patricia Dawson, M.D., Ph.D., del Swedish Cancer Institute y la University of Washington School of Medicine; Janice Werbinski, M.D., de la Borgess Women's Health and Michigan State University, y Dutima Batra, M.D., del Permanente Medical Group. Jennifer Pierce, M.D., Ph.D., de los Women's Health Services en Santa Fe, evaluó el capítulo 8, El tórax y lospulmones, y también revisó e l capítulo 16. Randolph Schiffer, M.D., mostró su habitual excelencia clarificando el difícil contenido del capítulo 17, El sistemanervioso. También nos gustaría agradecer a Michael Barone, M.D., de The Johns Hopkins University School of Medicine; Anne Gadomski, M.D., del Mary Imogene Bassett Center; Nancy Mogielnicki, de la Child Health Associate; Mark Craig, y a otros muchos colegas y alumnos de medicina sus excelentes revisiones del capítulo 18. Como siempre, este libro es un reflejo del talento y la pericia especiales del equipo editorial de Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins. Annette Ferran, Supervising Product Manager, se enfrentó a los innumerables detalles de la edición de cada capítulo y compaginó el contenido, el diseño y las ilustraciones con perseverancia e infatigable interés para mejorar esta 11. a edición y la Bates Pocket Guide to Physical Examination and History Taking, 7.a edición. Chris Miller, Project Manager de Aptara, ha cuidado meticulosamente cada uno de los detalles de la producción de este libro, garantizando un aspecto agradable y un formato fácil de seguir tanto para los estudiantes como para los profesores. Brett MacNaughton, Art Director, ha supervisado la valiosa integración de las fotografías y las ilustraciones con el diseño y el texto. Marcelo Oliver y Body Scientific International son responsables de las nuevas y fantásticas ilustraciones de esta edición. Queremos dar las gracias a todas estas personas, así como a muchos de los integrantes de Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins que han contribuido tanto a las ediciones de este libro a lo largo de décadas. Por último, por su inestimable y cordial ayuda al responder a las peticiones de cientos de referencias revisadas para esta nueva edición, damos las gracias a Arthur Robinson, bibliotecario clínico en el Christus St. Vincent Regional Medical Center en Santa Fe. Índice de capítulos Lista de tablas Introducción I PARTE Fundamentos de la valoración de la salud CAPÍTULO 1 Generalidades: exploración física y anamnesis Evaluación del paciente: completa o dirigida Evaluación completa del adulto ANAMNESIS COMPLETA DEL ADULTO EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA DEL ADULTO Cómo empezar la exploración: preparación del entorno Técnicas de exploración Descripción general de la exploración física Bibliografía CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico, evaluación y registrode los hallazgos Descripción del capítulo EVALUACIÓN Y PLAN: PROCESO DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO Cómo identificar los problemas y establecer los diagnósticos: pasos en el razonamiento clínico REGISTRO DE LOS HALLAZGOS: EL CASO DE LA SRA. N Y LOS PROBLEMAS QUE PLANTEAN LOS DATOS CLÍNICOS Cómo hacer la lista de problemas REGISTRO DE LOS HALLAZGOS: LISTA DE COMPROBACIÓN PARA OBTENERUN REGISTRO CLARO Y EXACTO CÓMO EVALUAR LA EVIDENCIA CLÍNICA Presentación de los datos clínicos APRENDIZAJE CONTINUO: CÓMO INTEGRAREL RAZONAMIENTO CLÍNICO, LA EVALUACIÓN Y EL ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CLÍNICA Bibliografía CAPÍTULO 3 Entrevista e historia de salud TIPOS DE HISTORIAS DE SALUD BASES PARA UNA HÁBIL ENTREVISTA Técnicas para una hábil entrevista SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA Preparación Secuencia de la entrevista El contexto cultural de la entrevista CUESTIONES PARTICULARES DE LA ENTREVISTA Temas delicados ÉTICA Y PROFESIONALIDAD Bibliografía II PARTE Exploración por regiones CAPÍTULO 4 Inicio de la exploración física: reconocimiento general, constantes vitales y dolor La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Reconocimiento general ASPECTO GENERAL Las constantes vitales PRESIÓN ARTERIAL Situaciones especiales FRECUENCIA Y RITMO CARDÍACOS FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIOS TEMPERATURA Dolor agudo y crónico Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: reconocimiento general y constantes vitales Bibliografía CAPÍTULO 5 Conducta y estado mental Síntomas y conducta ¿Qué significan los síntomas del paciente? Rasgos identificativos del paciente para la detección selectiva de la salud mental La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración Examen del estado mental ASPECTO Y CONDUCTA HABLA Y LENGUAJE ESTADO DE ÁNIMO PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES FUNCIONES COGNITIVAS Funciones cognitivas superiores TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la conducta y del estado mental Bibliografía CAPÍTULO 6 La piel, el pelo y las uñas Anatomía y fisiología La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración LA PIEL LAS LESIONES DE LA PIEL EN SU CONTEXTO EL PELO LAS UÑAS TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: la piel Bibliografía CAPÍTULO 7 La cabeza y el cuello Organización del capítulo Descripción del capítulo La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes LA CABEZA LOS OJOS LOS OÍDOS LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES LA BOCA, LA GARGANTA Y EL CUELLO Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Anatomía, fisiología y técnicas de exploración LA CABEZA Anatomía y fisiología Técnicas de exploración LOS OJOS Anatomía y fisiología Técnicas de exploración LOS OÍDOS Anatomía y fisiología Técnicas de exploración LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES Anatomía y fisiología Técnicas de exploración LA BOCA Y LA FARINGE Anatomía y fisiología Técnicas de exploración EL CUELLO Anatomía y fisiología Técnicas de exploración TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: la cabeza, los ojos, los oídos, la nariz y la garganta Bibliografía CAPÍTULO 8 El tórax y los pulmones Anatomía y fisiología La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración RECONOCIMIENTO INICIAL DE LA RESPIRACIÓN Y DEL TÓRAX EXPLORACIÓN DE LA CARA POSTERIOR DEL TÓRAX Inspección Palpación Percusión Auscultación EXPLORACIÓN DE LA CARA ANTERIOR DEL TÓRAX Inspección Palpación Percusión Auscultación TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: el tórax y los pulmones Bibliografía CAPÍTULO 9 El sistema cardiovascular PROYECCIONES SUPERFICIALES DEL CORAZÓN Y DE LOS GRANDES VASOS CAVIDADES, VÁLVULAS Y CIRCULACIÓN CARDÍACA FASES DEL CICLO CARDÍACO DESDOBLAMIENTO DE LOS TONOS CARDÍACOS SOPLOS CARDÍACOS RELACIÓN DE LOS HALLAZGOS AUSCULTATORIOS CON LA PARED TORÁCICA EL SISTEMA DE CONDUCCIÓN EL CORAZÓN COMO BOMBA PULSOS ARTERIALES Y PRESIÓN SANGUÍNEA PRESIÓN VENOSA YUGULAR Y PULSACIONES CAMBIOS DURANTE LA VIDA La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración PRESIÓN VENOSA YUGULAR Y PULSACIONES EL PULSO CAROTÍDEO EL CORAZÓN Inspección y palpación Percusión Auscultación INTEGRACIÓN DE LA EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: el sistema cardiovascular Bibliografía CAPÍTULO 10 Las mamas y las axilas Anatomía y fisiología LA MAMA FEMENINA LA MAMA MASCULINA LOS VASOS LINFÁTICOS La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Factores de riesgo seleccionados que influyen en las medidas de detección Recomendaciones para la detección y la quimioprofilaxis del cáncer de mama Asesoramiento a las mujeres sobre el cáncer de mama Técnicas de exploración LA MAMA FEMENINA Inspección Palpación LA MAMA MASCULINA LAS AXILAS Inspección Palpación TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: las mamas y las axilas Bibliografía CAPÍTULO 11 El abdomen Anatomía y fisiología La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes EL TUBO DIGESTIVO EL TRACTO URINARIO Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración Consejos para la exploración del abdomen EL ABDOMEN Inspección Auscultación Percusión Palpación EL HÍGADO Percusión Palpación EL BAZO Percusión Palpación LOS RIÑONES Palpación LA VEJIGA LA AORTA TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: el abdomen Bibliografía CAPÍTULO 12 El sistema vascular periférico Anatomía y fisiología LAS ARTERIAS LAS VENAS EL SISTEMA LINFÁTICO Y LOS NÓDULOS EL INTERCAMBIO DE LÍQUIDOS Y EL LECHOCAPILAR La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración Áreas importantes para la exploración Resumen: componentes fundamentales de la exploración arterial periférica LOS MIEMBROS SUPERIORES EL ABDOMEN LOS MIEMBROS INFERIORES TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: el sistema vascular periférico Bibliografía CAPÍTULO 13 Los genitales masculinos y las hernias Anatomía y fisiología La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración EL PENE Inspección Palpación EL ESCROTO Y SU CONTENIDO Inspección Palpación LAS HERNIAS Inspección Palpación TÉCNICAS ESPECIALES Autoexploración testicular Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: los genitales masculinos y las hernias Bibliografía CAPÍTULO 14 Los genitales femeninos Anatomía y fisiología La historia de salud Preocupaciones habituales Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración Áreas importantes para la exploración EXPLORACIÓN EXTERNA EXPLORACIÓN INTERNA LAS HERNIAS TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: los genitales femeninos Bibliografía CAPÍTULO 15 El ano, el recto y la próstata Anatomía y fisiología La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración HOMBRES MUJERES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: el ano, el recto y la próstata Bibliografía CAPÍTULO 16 El aparato locomotor Organización del capítulo GENERALIDADES: ESTRUCTURA Y FUNCIÓN DE LAS ARTICULACIONES Tipos de articulaciones Estructura de las articulaciones sinoviales La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Exploración de articulaciones concretas: anatomía, fisiología y técnicas de exploración Aspectos importantes de la exploración de cada una de las articulaciones principales LA ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR Generalidades, estructuras óseas y articulaciones Grupos musculares y estructuras adicionales Técnicas de exploración EL HOMBRO Generalidades Estructuras óseas Articulaciones Grupos musculares Estructuras adicionales Técnicas de exploración EL CODO Generalidades, estructuras óseas y articulaciones Grupos musculares y estructuras adicionales Técnicas de exploración LAS MUÑECAS Y LAS MANOS Generalidades Estructuras óseas Articulaciones Grupos musculares Estructuras adicionales Técnicas de exploración LA COLUMNA VERTEBRAL Generalidades Estructuras óseas Articulaciones Grupos musculares Técnicas de exploración LA CADERA Generalidades Estructuras óseas y articulaciones Grupos musculares Estructuras adicionales Técnicas de exploración LA RODILLA Generalidades Estructuras óseas Articulaciones Grupos musculares Estructuras adicionales Técnicas de exploración EL TOBILLO Y EL PIE Generalidades Estructuras óseas y articulaciones Grupos musculares y estructuras adicionales Técnicas de exploración TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: el aparato locomotor Bibliografía CAPÍTULO 17 El sistema nervioso Anatomía y fisiología EL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL El encéfalo La médula espinal EL SISTEMA NERVIOSO PERIFÉRICO Los pares craneales Los nervios periféricos LAS VÍAS MOTORAS LAS VÍAS SENSITIVAS LOS REFLEJOS ESPINALES: LA RESPUESTA TENDINOSA PROFUNDA La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración Áreas importantes para la exploración LOS PARES CRANEALES Generalidades EL SISTEMA MOTOR EL SISTEMA SENSITIVO LOS REFLEJOS TENDINOSOS PROFUNDOS LOS REFLEJOS DE ESTIMULACIÓN CUTÁNEA TÉCNICAS ESPECIALES Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: el sistema nervioso Bibliografía III PARTE Grupos de población especiales CAPÍTULO 18 Evaluación pediátrica: desde la lactancia hasta la adolescencia Organización del capítulo Principios generales del desarrollo infantil Los cuatro principios del desarrollo infantil Promoción y asesoramiento sobre salud: conceptos clave Evaluación del recién nacido EVALUACIÓN INMEDIATA AL NACER Evaluación varias horas después del nacimiento Evaluación del lactante DESARROLLO RECOMENDACIONES GENERALES Cómo examinar los logros del desarrollo PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD:EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Reconocimiento general y constantes vitales La piel La cabeza Los ojos Los oídos La nariz y los senos paranasales La boca y la faringe El cuello El tórax y los pulmones El corazón Las mamas El abdomen Los genitales masculinos Los genitales femeninos El tacto rectal El aparato locomotor El sistema nervioso Evaluación de los niños pequeños y en edad escolar DESARROLLO Primera infancia: de 1 a 4 años Segunda infancia: de 5 a 10 años LA HISTORIA DE SALUD Evaluación de los niños pequeños Evaluación de los niños mayores PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD:EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES Niños de 1 a 4 años Niños de 5 a 10 años TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Reconocimiento general y constantes vitales La piel La cabeza Los ojos Los oídos La nariz y los senos paranasales La boca y la faringe El cuello El tórax y los pulmones El corazón El abdomen Los genitales masculinos Los genitales femeninos El tacto rectal El aparato locomotor El sistema nervioso Evaluación de los adolescentes DESARROLLO: DE 11 A 20 AÑOS LA HISTORIA DE SALUD PROMOCIÓN Y ASESORAMIENTO SOBRE SALUD:EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN Reconocimiento general y constantes vitales La piel La cabeza, los ojos, los oídos, la garganta y el cuello El corazón Las mamas El abdomen Los genitales masculinos Los genitales femeninos El aparato locomotor El sistema nervioso Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: el paciente pediátrico Bibliografía CAPÍTULO 19 La mujer embarazada 893 Anatomía y fisiología Cambios hormonales fisiológicos Cambios anatómicos La historia de salud Problemas habituales Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Técnicas de exploración INSPECCIÓN GENERAL ALTURA, PESO Y CONSTANTES VITALES LA CABEZA Y EL CUELLO EL TÓRAX Y LOS PULMONES EL CORAZÓN LAS MAMAS EL ABDOMEN LOS GENITALES EL ANO Y EL RECTO LOS MIEMBROS TÉCNICAS ESPECIALES Maniobras de Leopold Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: la mujer embarazada Bibliografía CAPÍTULO 20 Las personas mayores Descripción del capítulo: el adulto durante el envejecimiento Anatomía y fisiología La historia de salud ESTUDIO DEL PACIENTE Estudio del paciente de edad avanzada ASPECTOS DE ESPECIAL PREOCUPACIÓN AL EVALUAR SÍNTOMAS HABITUALES Problemas habituales Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promocióny el asesoramiento sobre salud de la personamayor Técnicas de exploración CÓMO EVALUAR EL ESTADO FUNCIONAL: LA «SEXTA CONSTANTE VITAL» EXPLORACIÓN FÍSICA DE LA PERSONA MAYOR Registro de los hallazgos Registro de la exploración física: las personas mayores Bibliografía Índice alfabético de materias Lista de tablas CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico, evaluación y registro de los hallazgos TABLA 2-1 Ejemplo de nota evolutiva CAPÍTULO 3 Entrevista e historia de salud TABLA 3-1 Ejemplo clínico de una entrevista motivacional TABLA 3-2 Brief Action Planning—A Self-Management Support Tool© CAPÍTULO 4 Inicio de la exploración física: reconocimiento general, constantes vitales y dolor TABLA 4-1 Factores de salud relacionados con la obesidad TABLA 4-2 Trastornos de la conducta alimentaria y valores excesivamente bajos de índice de masa corporal TABLA 4-3 Prueba de diagnóstico nutricional TABLA 4-4 Obesidad: modelo de las etapas de cambio y evaluación de la disposición TABLA 4-5 Asesoramiento nutricional: fuentes de nutrientes TABLA 4-6 Pacientes con hipertensión: cambios dietéticos recomendados TABLA 4-7 Anomalías en la frecuencia y el ritmo respiratorios CAPÍTULO 5 Conducta y estado mental TABLA 5-1 Trastornos somatomorfos: tipos y evaluación de los síntomas TABLA 5-2 Trastornos del estado de ánimo TABLA 5-3 Trastornos de ansiedad TABLA 5-4 Trastornos psicóticos CAPÍTULO 6 La piel, el pelo y las uñas TABLA 6-1 Colores de la piel TABLA 6-2 Lesiones de la piel: localización y distribución anatómicas TABLA 6-3 Lesiones de la piel: patrones y formas TABLA 6-4 Lesiones primarias de la piel (presentación inicial) TABLA 6-5 Lesiones secundarias de la piel (por sobretratamiento, rascado excesivo o infección de lesiones primarias) TABLA 6-6 Lesiones secundarias deprimidas de la piel TABLA 6-7 Acné vulgar: lesiones primarias y secundarias TABLA 6-8 Lesiones vasculares y purpúricas de la piel TABLA 6-9 Tumores de la piel TABLA 6-10 Nevos benignos y malignos TABLA 6-11 Lesiones de la piel en su contexto TABLA 6-12 Enfermedades y trastornos de la piel relacionados TABLA 6-13 Úlceras por decúbito TABLA 6-14 Caída del pelo TABLA 6-15 Hallazgos en las uñas o cerca de ellas CAPÍTULO 7 La cabeza y el cuello TABLA 7-1 Cefaleas primarias TABLA 7-2 Cefaleas secundarias y neuralgias craneales TABLA 7-3 El ojo rojo TABLA 7-4 Mareos y vértigo TABLA 7-5 Caras patognomónicas TABLA 7-6 Defectos del campo visual TABLA 7-7 Variaciones y anomalías de los párpados TABLA 7-8 Bultos y tumefacciones en los ojos y su alrededor TABLA 7-9 Opacidades de la córnea y del cristalino TABLA 7-10 Anomalías pupilares TABLA 7-11 Desconjugación de la mirada TABLA 7-12 Variaciones normales de la papila óptica TABLA 7-13 Anomalías de la papila óptica TABLA 7-14 Arterias retinianas y cruces arteriovenosos normales y en caso de hipertensión TABLA 7-15 Manchas rojas y estrías en el fondo de ojo TABLA 7-16 Fondo de ojo: aspecto normal y en la retinopatía hipertensiva TABLA 7-17 Fondo de ojo en la retinopatía diabética TABLA 7-18 Manchas de color claro en el fondo de ojo TABLA 7-19 Bultos en la oreja o alrededor de ella TABLA 7-20 Anomalías del tímpano TABLA 7-21 Patrones de sordera TABLA 7-22 Anomalías de los labios TABLA 7-23 Hallazgos en la faringe, el paladar y la mucosa bucal TABLA 7-24 Hallazgos en las encías y los dientes TABLA 7-25 Hallazgos en la lengua o bajo ella TABLA 7-26 Aumento de tamaño y función de la glándula tiroides TABLA 7-27 Síntomas y signos de disfunción tiroidea CAPÍTULO 8 El tórax y los pulmones TABLA 8-1 Dolor torácico TABLA 8-2 Disnea TABLA 8-3 Tos y hemoptisis TABLA 8-4 Deformidades del tórax TABLA 8-5 Respiración y voz normales y alteradas TABLA 8-6 Causas y cualidades de los ruidos pulmonares adventicios (añadidos) TABLA 8-7 Hallazgos físicos en algunos trastornos torácicos seleccionados CAPÍTULO 9 El sistema cardiovascular TABLA 9-1 Algunas frecuencias y ritmos cardíacos TABLA 9-2 Algunos ritmos irregulares TABLA 9-3 Anomalías de las ondas del pulso y de la presión arteriales TABLA 9-4 Variaciones y anomalías de los impulsos ventriculares TABLA 9-5 Variaciones del primer ruido cardíaco: R1 TABLA 9-6 Variaciones del segundo ruido cardíaco: R2 TABLA 9-7 Ruidos cardíacos adicionales durante la sístole TABLA 9-8 Ruidos cardíacos adicionales en diástole TABLA 9-9 Soplos pansistólicos (holosistólicos) TABLA 9-10 Soplos mesosistólicos TABLA 9-11 Soplos diastólicos TABLA 9-12 Ruidos cardiovasculares con componentes sistólico y diastólico CAPÍTULO 10 Las mamas y las axilas TABLA 10-1 Masas mamarias frecuentes TABLA 10-2 Signos visibles del cáncer de mama CAPÍTULO 11 El abdomen TABLA 11-1 Dolor abdominal TABLA 11-2 Disfagia TABLA 11-3 Estreñimiento TABLA 11-4 Diarrea TABLA 11-5 Heces negras y sanguinolentas TABLA 11-6 Frecuencia urinaria, nicturia y poliuria TABLA 11-7 Incontinencia urinaria TABLA 11-8 Protrusiones localizadas en la pared abdominal TABLA 11-9 Abdómenes protuberantes TABLA 11-10 Ruidos abdominales TABLA 11-11 Dolor abdominal a la palpación TABLA 11-12 Aumento aparente y real del tamaño del hígado CAPÍTULO 12 El sistema vascular periférico TABLA 12-1 Algunas causas periféricas de edema TABLA 12-2 Trastornos vasculares periféricos dolorosos y otros cuadros similares TABLA 12-3 Uso del índice tobillo-braquial TABLA 12-4 Insuficiencia crónica de las arterias y las venas TABLA 12-5 Úlceras habituales en los pies y los tobillos CAPÍTULO 13 Los genitales masculinos y las hernias TABLA 13-1 Infecciones de los genitales masculinos transmitidas por vía sexual TABLA 13-2 Anomalías del pene y del escroto TABLA 13-3 Anomalías de los testículos TABLA 13-4 Anomalías del epidídimo y del cordón espermático TABLA 13-5 Recorrido, presentación y diferenciación de las hernias inguinales CAPÍTULO 14 Los genitales femeninos TABLA 14-1 Lesiones de la vulva TABLA 14-2 Secreción vaginal TABLA 14-3 Protrusiones y tumefacción de la vulva, la vagina y la uretra TABLA 14-4 Variaciones en la superficie del cuello uterino TABLA 14-5 Formas del orificio del cuello uterino TABLA 14-6 Anomalías del cuello uterino TABLA 14-7 Posiciones del útero TABLA 14-8 Anomalías del útero TABLA 14-9 Masas anexiales CAPÍTULO 15 El ano, el recto y la próstata TABLA 15-1 Índice de síntomas de la hiperplasia prostática benigna de la American Urological Association (AUA) TABLA 15-2 Anomalías del ano, la piel circundante y el recto TABLA 15-3 Anomalías de la próstata CAPÍTULO 16 El aparato locomotor TABLA 16-1 Lumbago TABLA 16-2 Dolor cervical TABLA 16-3 Tipos de dolor en las articulaciones y su alrededor TABLA 16-4 Hombro doloroso TABLA 16-5 Tumefacción o dolor en el codo TABLA 16-6 Artritis en las manos TABLA 16-7 Tumefacciones y deformidades de las manos TABLA 16-8 Infecciones de las vainas tendinosas, del espacio palmar y de los dedos TABLA 16-9 Anomalías de los pies TABLA 16-10 Anomalías de los dedos y de las plantas de los pies CAPÍTULO 17 El sistema nervioso TABLA 17-1 Trastornos de los sistemas nerviosos central y periférico TABLA 17-2 Tipos de ictus TABLA 17-3 Síncope y trastornos similares TABLA 17-4 Trastornos epilépticos TABLA 17-5 Temblores y movimientos involuntarios TABLA 17-6 Trastornos del habla TABLA 17-7 Nistagmo TABLA 17-8 Tipos de parálisis facial TABLA 17-9 Alteraciones del tono muscular TABLA 17-10 Anomalías de la marcha y de la postura TABLA 17-11 Coma metabólico y estructural TABLA 17-12 Escala del coma de Glasgow TABLA 17-13 Pupilas del paciente comatoso TABLA 17-14 Posturas anómalas del paciente comatoso CAPÍTULO 18 Evaluación pediátrica: desde la lactancia hasta laadolescencia TABLA 18-1 Anomalías del ritmo cardíaco y de la presión arterial TABLA 18-2 Erupciones y lesiones cutáneas habituales en los recién nacidos y lactantes TABLA 18-3 Verrugas, lesiones parecidas a las verrugas y otras lesiones elevadas TABLA 18-4 Lesiones cutáneas frecuentes durante la infancia TABLA 18-5 Anomalías de la cabeza TABLA 18-6 Facies diagnósticas en la lactancia y la infancia TABLA 18-7 Anomalías de los ojos, los oídos y la boca TABLA 18-8 Anomalías de los dientes, la faringe y el cuello TABLA 18-9 Cianosis infantil TABLA 18-10 Soplos cardíacos congénitos TABLA 18-11 Signos físicos de abuso sexual en niñas TABLA 18-12 El sistema genitourinario masculino TABLA 18-13 Alteraciones locomotoras frecuentes en los niños pequeños TABLA 18-14 El poder de la prevención: enfermedades evitables con las vacunas CAPÍTULO 20 Las personas mayores TABLA 20-1 Competencias geriátricas mínimas TABLA 20-2 Diferencias en el estado de salud de las personas mayores de Estados Unidos comparado con la población caucásica no hispana TABLA 20-3 Entrevista a personas mayores: mejora de la asistencia culturalmente apropiada TABLA 20-4 Delírium y demencia TABLA 20-5 Exploración de la demencia con Mini-Cog TABLA 20-6 Cómo tratar a las personas mayores: modelo de tratamiento de dominios de Siebens Introducción Bates. Guía de exploración física e historia clínica es una obra para los estudiantes de ciencias de la salud que empiezan a entrevistar a los pacientes, a realizar exploraciones físicas y a aplicar el razonamiento clínico para entender y evaluar los problemas. En esta 11. a edición se han incorporado algunas características nuevas para facilitar el aprendizaje. Como en ediciones previas, estos cambios han surgido de tres fuentes: las preguntas y los comentarios de estudiantes y profesores, nuestro deseo y objetivo de conseguir que el libro sea más fácil de leer y más eficaz en su uso, y las nuevas y abundantes evidencias apoyadas por las técnicas de entrevista, exploración y promoción de la salud. Esta 11. a edición ayuda al estudiante a adquirir nuevos conocimientos sobre anatomía humana y fisiología a medida que adquieren las habilidades indispensables de la evaluación de pacientes. A lo largo del libro hacemos especial hincapié en los problemas más habituales e importantes, y prestamos menos atención a los especiales o infrecuentes. Ocasionalmente, se incluyen signos físicos de enfermedades raras, siempre que tengan una posición consolidada en el diagnóstico clásico o supongan un riesgo para la vida del paciente. Cada capítulo refleja explícitamente una perspectiva basada en la evidencia, y las referencias bibliográficas incluidas se corresponden con la literatura médica reciente que sigue este criterio. El uso del color ayuda al lector a encontrar con mayor facilidad los apartados de cada capítulo y las tablas, y permite destacar la información clave y los consejos relativos a los aspectos más exigentes de las diferentes exploraciones y evaluaciones, como por ejemplo la exploración del ojo o la valoración de la presión de la vena yugular. Se han incorporado más de 200 fotografías y dibujos nuevos para ilustrar los puntos clave del texto acompañante. Todas las tablas siguen teniendo una disposición vertical para que los lectores puedan buscarlas sin que sea necesario girar el libro. La 11.a edición: características más importantes y resumen de los cambios Esta edición destaca el contenido nuevo y extenso, las considerables revisiones y muchas fotografías e ilustraciones nuevas para ayudar a los estudiantes a dominar habilidades importantes con el fin de evaluar a los pacientes. Como las dos ediciones anteriores, la 11. a edición se divide en tres partes: Fundamentos de lavaloración de la salud, Exploración por regiones y Grupos de población especiales. Parte I, Fundamentos de la valoración de la salud. El capítulo 1, Gene ra lidades: exploración física y anamnesis, y el capítulo 2, Razonamiento clínico, evaluación y registro de los hallazgos, siguen una secuencia lógica que introduce a los estudiantes en el proceso de realizar la anamnesis y la exploración física. Y lo que es más importante, estos capítulos incluyen cómo secuenciar la exploración y un caso a modo de ejemplo de registro escrito que ha de permitir una valoración exhaustiva y la posterior ampliación y progreso de las anotaciones. Los comentarios y las tablas clarifican las diferencias entre los datos subjetivos y objetivos y entre las exploraciones exhaustiva y focalizada. Se incluyen una serie de indicaciones que permitirán que el registro clínico sea escueto y cómo analizar los datos clínicos, así como los detalles del equipo necesario y las precauciones estándares y universales para reducir al mínimo la infección. El capítulo 2 examina el texto sobre el procedimiento de razonamiento clínico y los métodos de valoración de los datos clínicos. El capítulo 3, Entrevista e historia de salud ha sido reorganizado para dirigir mejor a los estudiantes a través de las técnicas de entrevista. Este capítulo ahora consta de secciones sobre las bases de la entrevista; la secuencia y el contexto de la entrevista, incluyendo el contexto cultural de ésta; la entrevista avanzada, y sobre ética y profesionalidad. Se recomienda echar un vistazo al nuevo contenido sobre la entrevista motivacional para ayudar a los pacientes a tratar de la cuestión de la promoción de la salud cambiando el estilo de vida y la conducta. Parte II, Exploración por regiones. Esta parte, que comprende los capítulos 4 a 17, comienza de nuevo con el estudio general del paciente y las técnicas para determinar con precisión las constantes vitales en el capítulo 4, Iniciode la exploración física: reconocimiento general, constantes vitales y dolor. Este capítulo proporciona información basada en la evidencia sobre las directrices actuales para evaluar la obesidad y la alimentación y para tratar el dolor agudo y crónico. Dado que la evaluación del estado de ánimo, afectivo y mental tiene lugar al comienzo del encuentro con cada paciente, el capítulo 5, Conducta y estado mental, prosigue con información nueva sobre los trastornos de la personalidad y las principales cuestiones de salud mental que afectan a nuestra población. Los capítulos siguientes están dedicados a las técnicas de exploración por regiones de cada parte de los sistemas del cuerpo humano, con referencias clásicas y actualizadas que documentan la importancia de la exploración física. Siguen una secuencia de «la cabeza a los pies», del mismo modo que se exploraría al paciente. Cada uno de estos capítulos contiene: Una revisión de la información anatómica y fisiológica relevante. Preguntas clave para la historia de salud. Información actualizada y de utilidad para la promoción y el asesoramiento sobre salud. Técnicas de exploración bien descritas e ilustradas. Ejemplos de los registros por escrito relativos a la exploración física del sistema en cuestión. Citas bibliográficas de la literatura clínica. Tablas para ayudar al estudiante a reconocer y comparar anomalías en condiciones clínicas seleccionadas. A continuación se destacan características y revisiones importantes de los capítulos dedicados a la exploración por regiones. En el capítulo 5, Conducta y estado mental, los lectores encontrarán de nuevo un análisis de los síntomas sin explicación médica, a menudo muy sorprendentes, con sugerencias sobre los enfoques clínicos recomendados. En el capítulo 7, La cabeza y el cuello, los apartados de anatomía, fisiología y técnicas para la exploración de cada uno de los componentes de la cabeza, los ojos, las orejas, la nariz, la garganta y el cuello, que en esta edición se combinan para facilitar el aprendizaje del estudiante de las complejas técnicas implicadas. En el capítulo 9, El sistema cardiovascular, destacan la gran cantidad de actualizaciones sobre promoción y asesoramiento de la salud, donde figuran las dificultades para alcanzar la «salud cardiovascular ideal», los riesgos de poblaciones especiales, como pueden ser las mujeres y los afroamericanos, los pasos para detectar factores de riesgo y cómo promover la modificación del estilo de vida y de los factores de riesgo. En este capítulo y en el 8, El tórax y los pulmones, se proporcionan nuevas recomendaciones basadas en la evidencia relacionadas con dejar de fumar, la vacunación de adultos contra la gripe y la neumonía, cribado de hipertensión y detección de los factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular, la dislipidemia y el síndrome metabólico. Asimismo, el capítulo 10, Las mamas y las axilas, contiene el mismo tipo de actualizaciones sobre la valoración del riesgo de cáncer de mama, los modelos de Gail y Claus para el cribado del riesgo, las mutaciones BRCA1 y BRCA2, y algunas recomendaciones sobre la mamografía y la autoexploración de la mama. Otras características importantes de las que se habla son las nuevas recomendaciones de cribado de la enfermedad vascular periférica, la citología vaginal, el cáncer de próstata, el cáncer de colon y los factores de riesgo de ictus, así como de nueva información sobre las enfermedades de transmisión sexual. Parte III, Grupos de población especiales. En esta unidad, del capítulo 18 al 20, los lectores volverán a encontrar capítulos relacionados con fases especiales del ciclo de la vida: de la infancia a la adolescencia, embarazo y envejecimiento. Todo el contenido del capítulo 18, Evaluación pediátrica desde lalactancia hasta la adolescencia, ha sido actualizado, centrándose de manera especial en la promoción de salud en niños y adolescentes. El capítulo 19, La mujer embarazada, se ha revisado de manera exhaustiva en esta edición, con muchas referencias nuevas. En el capítulo 20, Las personas mayores, hay recomendaciones actualizadas para la evaluación funcional y para reducir al mínimo el riesgo de caídas, así como comentarios y tablas nuevos sobre las dimensiones culturales del envejecimiento. Conjuntamente con el capítulo 17, El sistema nervioso, los estudiantes descubrirán que se hace hincapié en diferenciar el delírium, la demencia y la depresión. Sugerencias para la consulta de este libro Aunque la anamnesis y la exploración física resultan esenciales para el estudio y la atención del paciente, los estudiantes suelen aprenderlas por separado, a veces incluso de distintos profesores. Se recomienda a los estudiantes que se estén centrando en la anamnesis que vuelvan al capítulo 3, Entrevista e historia desalud, conforme vayan adquiriendo experiencia en las preguntas a los pacientes con temperamentos y edades distintos. Dado que realizan una secuencia de exploración convencional, los estudiantes pueden necesitar o desear consultar la exploración secuencial que se describe en el capítulo 1, Generalidades: exploración física y anamnesis. Se anima a los que están aprendiendo cómo entrevistar y cómo realizar la exploración física a lo largo de varios meses o incluso un año a consultar la 11. a edición de la Guía Bates y a utilizar este libro como guía continuada para dominar estas habilidades tan importantes para realizar la evaluación del paciente. Los estudiantes empezarán a integrar el relato del paciente con los signos de la exploración, y para ello les aconsejamos que estudien los apartados pertinentes a la anamnesis, a medida que aprendan las zonas sucesivas de exploración. A menudo, los síntomas pueden llevar a explorar más de un sistema corporal. Así, el dolor torácico obliga a evaluar tanto el tórax como los pulmones y el sistema cardiovascular. Los síntomas del tracto urinario tienen importancia en los capítulos sobre el abdomen, la próstata y los genitales masculinos y femeninos. Quizá sea necesario que el estudiante revise los apartados de anatomía y fisiología según sus necesidades individuales. Una opción es repasar las técnicas de exploración para aprender cómo llevar a cabo una exploración adecuada, luego practicarla en la facultad bajo supervisión y, finalmente, volver al apartado de técnicas para consolidar el aprendizaje. Puede ser de gran ayuda para la identificación de posibles anomalías habituales la información que se encuentra en el texto en dos localizaciones concretas: una de ellas es la columna de la derecha del apartado de técnicas de exploración, que describe posibles anomalías y las destaca en rojo al lado del texto principal relacionado. Distinguir los hallazgos anómalos de los normales mejora las habilidades de observación clínica. Si el lector desea más información sobre anomalías, puede consultar las tablas que hay al final de los capítulos de exploración por regiones. En éstas se describen diversas alteraciones en un formato que permite al estudiante la comparación de distintos tipos de anomalías en una única tabla. A medida que el estudiante vaya avanzando en los sistemas y regiones corporales, deberá estudiar los informes de la paciente modelo, la Sra. N, expuestos en el capítulo 2, Razonamiento clínico, evaluación y registro de los hallazgos. Tendrá que consultar a menudo los apartados de registro de la exploración que hay en todos los capítulos de exploración por regiones, que contienen ejemplos de exploraciones. Esta verificación cruzada ayudará al estudiante a describir y estructurar la información de la anamnesis y de la exploración física en un formato escrito estándar. Además, comprender las pautas del capítulo 2 le ayudará a seleccionar y analizar los datos que están aprendiendo a registrar. Si el estudiante lee con atención las tablas de anomalías, se familiarizará y profundizará en la comprensión de los problemas clínicos importantes, aprenderá a descubrir qué debe buscar y el porqué de algunos interrogantes. No obstante, en lugar de memorizar todos los datos que se han presentado, deberá volver a los signos físicos y anomalías relacionados siempre que un paciente, real o descrito, aparece con el problema. El estudiante debe utilizar este libro para intentar analizar el problema o el hallazgo, y recurrir a otros textos clínicos o publicaciones periódicas para examinar los problemas del paciente con la profundidad necesaria. También puede consultar las citas bibliográficas y referencias complementarias que hay al final de cada capítulo y que contienen otras fuentes de interés. Durante las rotaciones clínicas, cuando los estudiantes amplían sus habilidades para llevar a cabo la anamnesis y la exploración física deberían utilizar esta obra como guía para la escucha empática y el dominio clínico, prestando especial atención a las columnas de Ejemplos de anomalías que aparecen en color rojo. Éstas contienen información de utilidad sobre enfermedades clínicas que guardan relación con observaciones físicas y, cuando es posible, sobre su importancia estadística. Material de aprendizaje adicional Como manual complementario a la 11. a edición, recomendamos la Bates’ Pocket Guide to Physical Examination and History Taking, 7.a edición, de Lynn S. Bickley y Peter Szilagyi. Esta guía de bolsillo es una versión reducida y actualizada del libro, diseñada para una mayor manejabilidad, revisión y facilidad de uso. Esta guía no es independiente; remite a los lectores al texto y a las ilustraciones de la Bates. Guía de exploración física e historia clínica siempre que requieran un estudio más exhaustivo y comprensivo. La Bates’ Visual Guide to Physical Examination es una serie exhaustiva y muy informativa de 18 vídeos adaptada a este libro. Pueden hallarse los módulos por separado y en grupos en distintos formatos en Lippincott Williams & Wilkins. Las secuencias de estos vídeos centrados en la exploración de la cabeza a los pies y en el enfoque del paciente pueden encontrarse en la página web thePoint de Lippincott, junto a otros recursos para profesores y estudiantes. Los alumnos y profesores pueden encontrar recursos y material adicionales a esta 11. a edición en http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e, incluyendo un manual para profesores, una batería de preguntas, y un curso en línea que cubre los principios fundamentales de la exploración física y la historia clínica. Fundamentos de la valoración de la salud CAPÍTULO 1 Generalidades: exploración física y anamnesis CAPÍTULO 2 Razonamiento clínico, evaluación y registro de los hallazgos CAPÍTULO 3 Entrevista e historia de salud I CAPÍTULO Generalidades: exploración física y anamnesis 1 Conocer las técnicas de la exploración física y la anamnesis, que está a punto de aprender, es indispensable para la atención y la curación del paciente, y han sido consagradas por la experiencia y la práctica médicas. Recoger los datos de una anamnesis cuidadosa y con matices, y llevar a cabo una exploración minuciosa y precisa, ahonda la relación con los pacientes, centra la evaluación y dirige el razonamiento clínico. La calidad de la anamnesis y de la exploración física dirige los pasos siguientes que deben darse con el paciente, y guía las opciones más idóneas entre la maraña inicial de pruebas y técnicas complementarias. Conforme vaya ganando experiencia como médico, irá puliendo estas facultades tan importantes de relación y evaluación clínica. Al entrar en el campo de la evaluación del paciente, empezará a integrar los elementos fundamentales de la asistencia clínica: escuchar con empatía; sentirse capacitado para entrevistar a pacientes de todas las edades, estados de ánimo y orígenes; utilizar las técnicas para explorar los distintos sistemas corporales, y por último, proceder al razonamiento clínico. Su experiencia con la anamnesis y la exploración física irá creciendo, y los pasos del razonamiento clínico se iniciarán en los primeros instantes del encuentro con el enfermo: reconocer los síntomas problemáticos y los signos patológicos; descubrir los datos de un proceso fisiopatológico o psicopatológico subyacente, y establecer y verificar una serie de hipótesis que los expliquen. Esta andadura le revelará el perfil polifacético del paciente. Paradójicamente, la misma competencia que le faculta para evaluar a todos los pacientes le permite también hacerse una imagen del ser humano único que se le encomienda. Este capítulo proporciona una guía para lograr destreza clínica en dos áreas fundamentales: la historia de salud y la exploración física. Describe los componentes de la historia de salud y cómo organizar el relato del paciente; da una idea general sobre cómo realizar la exploración física mediante una secuencia que asegure la comodidad del paciente, y ofrece breves descripciones de las técnicas de exploración en cada parte de ésta, desde la exploración general hasta la neurológica. El capítulo 2 prosigue con la tercera área de competencia: la historia escrita que contiene la evaluación y el plan esenciales. Con el estudio de los siguientes capítulos y perfeccionando las habilidades en la exploración y la anamnesis, conseguirá llevar a cabo una evaluación activa del paciente, al principio de modo gradual, pero después con mayor confianza y destreza, hasta alcanzar finalmente la competencia clínica. Cada capítulo incluye referencias de la literatura médica y sugiere otras lecturas apropiadas, para que pueda seguir ampliando sus conocimientos. A partir del capítulo 4, los apartados de promoción y consejos sobre salud proporcionan unas directrices actualizadas para fomentar y proteger la salud y el bienestar de sus pacientes. El capítulo 2 presenta los pasos del razonamiento clínico y la forma de documentar las evaluaciones, los diagnósticos y los planes para una asistencia clara y eficaz del paciente. Su registro sentará las bases para numerosos miembros del equipo sanitario. El capítulo 3 amplía las destrezas fundamentales, diversas y a menudo complejas, para entablar una relación con el paciente y obtener su relato. Los capítulos 4 a 17 detallan la anatomía y la fisiología, la historia de salud, las directrices para fomentar la salud y asesorar al paciente, las técnicas de exploración y ejemplos de documentación por escrito relativos a sistemas y regiones corporales concretos. En los capítulos 18 a 20 se amplían y adaptan los elementos de la anamnesis y de la exploración física de los adultos a poblaciones especiales: recién nacidos, lactantes, niños y adolescentes, mujeres embarazadas y personas de edad avanzada. Del dominio de estas facultades y de la confianza mutua, y del respeto a la relación asistencial con el paciente, se derivan las compensaciones sin número de las profesiones sanitarias. Evaluación del paciente: completa o dirigida Cómo determinar el alcance de la evaluación. A medida que vaya consolidando su habilidad para elaborar la historia de salud y realizar la exploración física se preguntará «¿cuánto debo hacer?» y también «¿debo efectuar una evaluación completa o dirigida?». Cuando atienda por primera vez en la consulta o en el hospital a un paciente, generalmente optará por una evaluación completa, que abarque todos los elementos de la historia de salud y una exploración física exhaustiva. No obstante, en muchas situaciones es preferible una evaluación dirigida, más flexible, es decir, orientada a los problemas, sobre todo de los pacientes a quienes ya conoce, que regresan para una revisión sistemática en la consulta o precisan una «asistencia urgente» específica por un problema como una irritación de garganta o un dolor en la rodilla. Adaptará el alcance de la anamnesis y de la exploración física a la situación concreta, teniendo en cuenta diversos factores: la magnitud y la gravedad de los problemas del paciente; el grado de profundidad al que cree necesario llegar; la situación clínica (paciente ingresado o ambulatorio, asistencia general o especializada) y el tiempo disponible. El dominio de todos los componentes de una evaluación completa le permitirá seleccionar los elementos más adecuados a las preocupaciones del paciente y, al mismo tiempo, satisfacer las normas clínicas para la mejor práctica y precisión diagnóstica. Como puede ver, la exploración completa es algo más que una evaluación de los sistemas corporales. Representa una fuente de conocimientos fundamentales y personalizados que refuerzan la relación entre el médico y el paciente. La mayoría de las personas que buscan atención tienen preocupaciones o síntomas concretos. La exploración completa proporciona una base más amplia para valorar estas preocupaciones y responder las preguntas del paciente. En la exploración dirigida usted decide el método idóneo para una evaluación profunda del problema concreto. Los síntomas, la edad y la historia de salud del paciente ayudan a establecer el alcance de la exploración dirigida, al igual que el conocimiento que usted tenga de los patrones de enfermedad. Ante un paciente con irritación de garganta, por ejemplo, deberá averiguar si puede sufrir una mononucleosis infecciosa y precisar una palpación cuidadosa del hígado y del bazo, o si por el contrario sufre un resfriado común y no necesita tal exploración. El razonamiento clínico que subyace y guía estas decisiones se comenta en el capítulo 2. ¿Qué decir sobre el chequeo clínico habitual o la exploración física periódica? En numerosos estudios se ha analizado a fondo la utilidad de la exploración física completa para la detección y la prevención de enfermedades, frente al análisis de los síntomas1-7. Los resultados han validado la importancia de las técnicas de exploración física: medición de la presión arterial, valoración de la presión venosa central a partir del pulso venoso yugular, auscultación cardíaca en busca de valvulopatías, detección de hepatomegalia y esplenomegalia, y exploración ginecológica con prueba de Papanicolau. Algunos grupos de consenso y de asesores expertos han ampliado las recomendaciones sobre la exploración y las pruebas de detección. Cada vez es mayor la evidencia que confirma la utilidad de numerosos aspectos de la evaluación clínica y de las técnicas de exploración8-11. Datos subjetivos frente a objetivos. A medida que adquiera las técnicas para la anamnesis y la exploración física, deberá recordar las enormes diferencias entre la información subjetiva y la información objetiva, que se resumen en el cuadro siguiente. El conocimiento de estas diferencias le ayudará a agrupar la información del paciente. Su distinción también es importante para organizar la presentación por escrito u oral del paciente en un formato lógico e inteligible. Evaluación completa del adulto ANAMNESIS COMPLETA DEL ADULTO Exposición general. A continuación se describen los siete componentes de la anamnesis completa del adulto: Véase la anamnesis completa pediátrica en el capítulo 18 (págs. 765-891). Datos de filiación y origen de la anamnesis; fiabilidad. Motivo de la consulta. Enfermedad actual. Antecedentes personales. Antecedentes familiares. Antecedentes sociales. Revisión por sistemas. Como aprenderá en el capítulo 3, cuando hable con el paciente rara vez realizará la anamnesis en el orden citado. La entrevista es más fluida; usted seguirá atentamente las claves que le dará el paciente para obtener una descripción de su enfermedad, fomentar la empatía y afianzar la relación. Sin embargo, enseguida aprenderá a encajar los diferentes aspectos del relato del paciente dentro de un esquema más formal para la presentación oral o el registro escrito. Transformará el lenguaje y el relato del paciente en los elementos de la anamnesis conocidos por todos los miembros del equipo sanitario o de salud. Con esta reestructuración organizará su razonamiento clínico y dispondrá de una plantilla para ampliar sus conocimientos clínicos. Cuando empiece esta travesía clínica, repase los componentes de la anamnesis del adulto y estudie después las explicaciones pormenorizadas que siguen. Información inicial Fecha y hora de la anamnesis. La fecha es siempre importante. Cerciórese de documentar siempre la hora en que evalúa al paciente, sobre todo en casos de urgencia o en el hospital. Datos de filiación. Incluyen la edad, el sexo, el estado civil y la profesión. La fuente del relato o de la remisión puede ser el paciente, un familiar o un amigo, un médico general o especialista, o la propia historia clínica. La indicación de la fuente de remisión ayuda a evaluar el tipo de información aportada y los posibles sesgos. Fiabilidad. Esta información se documentará si es relevante. Por ejemplo, «el paciente describe los síntomas de manera ambigua y los datos resultan confusos». Este juicio refleja la calidad de la información aportada por el paciente y suele efectuarse al final de la entrevista. Motivo de la consulta. Procure especificarlo con las palabras del paciente (puede incluirse entre paréntesis el término médico y la duración). Por ejemplo: «me duele el estómago y me siento fatal». A veces los pacientes no tienen un motivo concreto, y en tal caso usted debe señalar sus objetivos. Por ejemplo: «he venido a mi revisión habitual», o «he ingresado para un estudio minucioso del corazón». Enfermedad actual. Este apartado de la anamnesis es un relato completo, claro y cronológico de los problemas que motivan la solicitud de atención del paciente. El relato debe incluir el inicio del problema, el contexto en que apareció, sus manifestaciones y los posibles tratamientos. Nota del revisor: en la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Nuevo León (México) se recomienda utilizar la nemotecnia 4 A y 3 C: • Área (localización e irradiaciones) • Agravantes • Atenuantes • Acompañantes • Cantidad (o intensidad) • Calidad • Cronología (inicio, calendario, horario, evolución, ritmo, periodicidad, frecuencia, estado actual) Los síntomas principales se caracterizarán adecuadamente describiendo sus 1) localización; 2) calidad; 3) cantidad o intensidad; 4) cronología, es decir, inicio, duración y frecuencia; 5) contexto en que ocurren; 6) factores que agravan o alivian los síntomas, y 7) manifestaciones asociadas. Est os siete atributos son fundamentales para entender todos los síntomas del paciente. Es importante incluir los resultados «positivos pertinentes» y «negativos pertinentes» de los apartados de la revisión por sistemas relacionados con el motivo de la consulta. Éstos indican la presencia o ausencia de síntomas relevantes para el diagnóstico diferencial, que identifica los diagnósticos más probables que explican el estado del paciente. Véanse la entrevista e historia de la salud en el capítulo 3 (págs. 55-102). Muchas veces se precisa otra información relevante, como los factores de riesgo para la enfermedad coronaria si el paciente tiene dolor torácico o la medicación actual de un paciente con síncope. En el apartado de enfermedad actual debería señalarse la respuesta del paciente a sus síntomas y el efecto que la enfermedad tiene sobre su vida. Recuerde siempre que los datos fluyen espontáneamente del paciente y que su tarea consiste en organizarlos. A menudo, el paciente refiere más de un síntoma o preocupación. Cada síntoma requiere su propio epígrafe (apartado y semiología) y una descripción completa. Los medicamentos se anotarán indicando el nombre, la dosis, la vía de administración y la frecuencia de uso. Asimismo, deberá incluir los remedios caseros, los fármacos de venta sin receta, las vitaminas, los suplementos minerales o herbarios, los anticonceptivos orales y los medicamentos prestados por familiares y amigos. Puede pedir al paciente que traiga toda la medicación para saber exactamente qué toma. Se registrarán las alergias, incluidas las reacciones específicas a cada medicamento, como exantema o náuseas, al igual que las alergias a alimentos, insectos y factores ambientales. Anote el consumo de tabaco, indicando de qué tipo (puro, pipa, con filtro, etc.). El consumo de cigarrillos suele expresarse por paquetes-año (si una persona fuma 1,5 paquetes al día durante 12 años, eso significa 18 paquetesaño). Si el paciente ha dejado de fumar, indique cuánto tiempo hace. Debe preguntarse sobre consumo de alcohol o drogas. (Evite restringir los antecedentes sociales a estos temas si los incluye en ellos.) Véanse algunas preguntas propuestas en el capítulo 3 (págs. 55-102). Antecedentes personales En el apartado de antecedentes personales se incluyen las enfermedades pediátricas, como el sarampión, la rubéola, la parotiditis, la tos ferina, la varicela, la fiebre reumática, la escarlatina y la poliomielitis. También debe anotarse cualquier enfermedad crónica de la infancia. Deberá aportar información sobre las enfermedades del adulto correspondientes a estas cuatro categorías: Médicas: enfermedades como diabetes, hipertensión, hepatitis, asma e infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH); hospitalizaciones; número y sexo de las parejas, y prácticas sexuales de riesgo. Quirúrgicas: fechas, indicaciones y tipo de operación. Obstétricas/ginecológicas: antecedentes obstétricos y menstruales, métodos de anticoncepción y función sexual. Psiquiátricas: enfermedades y fechas, diagnósticos, hospitalizaciones y tratamientos. Deben considerarse otros aspectos especiales del mantenimiento de la salud, en particular vacunaciones y pruebas de detección. En el caso de las vacunaciones, averigüe si el paciente ha recibido las vacunas contra el tétanos, la tos ferina, la difteria, la poliomielitis, el sarampión, la rubéola, la parotiditis, la gripe, la varicela, la hepatitis B, Haemophilus influenzae tipo B, neumococo y herpes zóster. En lo que respecta a las pruebas de detección, repase las pruebas de la tuberculina, la citología vaginal (frotis de Papanicolau), la mamografía, las pruebas de sangre oculta en heces, la colonoscopia y los análisis de colesterol, junto con los resultados y las últimas fechas de su realización. Si el paciente desconoce esta información, a veces hay que solicitar su permiso por escrito para obtener registros médicos previos. Antecedentes familiares. En este apartado resuma o haga un esquema con la edad y la salud, o la edad y la causa de la muerte, de cada familiar inmediato, incluyendo padres, abuelos, hermanos, hijos y nietos. Revise cada uno de los siguientes trastornos y anote si se encuentran o no en la familia: hipertensión, enfermedad coronaria, hipercolesterolemia, ictus, diabetes, enfermedades de la tiroides o de los riñones, cáncer (especifique el tipo), artritis y artrosis, tuberculosis, asma o enfermedades pulmonares, cefaleas, trastornos epilépticos, enfermedades mentales, suicidio, abuso de sustancias y alergias, así como los síntomas notificados por el paciente. Pregunte por los antecedentes de cáncer de mama, ovario, colon y próstata, y por cualquier enfermedad de transmisión genética. Antecedentes sociales. Recogen la personalidad y los intereses del paciente, las fuentes de apoyo, el estilo de afrontamiento, sus fortalezas y sus temores. Deben incluir la profesión u oficio y el nivel de estudios; la situación en el hogar y de los seres queridos; las fuentes de estrés, tanto reciente como de larga duración; los acontecimientos vitales más importantes, como el servicio militar, la historia laboral, la situación económica y la jubilación; las actividades recreativas; la filiación religiosa y las creencias espirituales, y las actividades de la vida diaria (AVD). La función basal es muy importante en los pacientes de edad avanzada o discapacitados. Los antecedentes sociales incluyen también los hábitos de estilo de vida que fomentan la salud o generan riesgo, como el ejercicio y la alimentación, considerando la frecuencia del ejercicio, la alimentación diaria habitual, los suplementos o las restricciones dietéticas, y el consumo de café, té y otras bebidas con cafeína, así como las medidas de seguridad, incluyendo el uso del cinturón de seguridad, casco para bicicleta y moto, protectores solares, detectores de humo y otros aparatos relacionados con peligros concretos. También debe anotarse cualquier práctica de medicina alternativa. Véase la página 931 para las AVD que con mayor frecuencia se valoran en los pacientes ancianos. A lo largo de la entrevista aprenderá a intercalar preguntas personales y sociales para que el paciente se sienta cómodo. Revisión por sistemas. Al principio, comprender y utilizar preguntas de la revisión por sistemas puede parecer que requiere mucho esfuerzo. La formulación de estas preguntas de respuesta «sí o no» debería llevarse a cabo al final de la entrevista. Conviene pensar en una serie de preguntas que hagan referencia a todo el cuerpo, de la «cabeza a los pies». Es útil preparar al paciente para estas preguntas diciéndole «la siguiente parte de la anamnesis puede parecerle un interrogatorio, pero es importante estar seguros de no olvidar nada». La mayoría de las preguntas de la revisión por sistemas se refiere a síntomas, pero a veces algunos médicos incluyen también enfermedades, como la neumonía o la tuberculosis. También puede recurrir a preguntas de la revisión por sistemas relacionadas con el motivo de la consulta para establecer «positivos y negativos» que sirvan para esclarecer el diagnóstico. Véase la función de los positivos y negativos apropiados en el diagnóstico diferencial en el capítulo 3 (pág. 71). Comience por una pregunta muy general a medida que vaya repasando cada uno de los sistemas. De esta manera atraerá la atención del paciente y podrá desviarse hacia preguntas más concretas. Algunos ejemplos de pregunta inicial son: «¿cómo está de los oídos y de audición?», «¿tiene algún problema pulmonar o dificultades respiratorias?», «¿algún problema cardíaco?», «¿hace bien la digestión?» o «¿tiene problemas intestinales?». Recuerde que la necesidad de otras preguntas dependerá de la edad, el motivo de la consulta y el estado general de salud del paciente, así como de su criterio clínico. Las preguntas de este apartado pueden revelar problemas que el paciente ha pasado por alto, sobre todo de ámbitos no relacionados con la enfermedad actual. Algunos acontecimientos importantes para la salud, como una enfermedad grave anterior o la muerte de uno de los padres, exigen una exploración a fondo. Recuerde que los episodios más importantes de salud deberán anotarse, en su informe escrito, en enfermedad actual o en antecedentes personales. Siga una técnica flexible. La entrevista con el paciente le aportará hallazgos que usted sólo podrá organizar en un documento formal por escrito cuando haya terminado la entrevista y la exploración. Algunos médicos proceden a la revisión por sistemas durante la exploración física y preguntan, por ejemplo, por los oídos según los van explorando. Si el paciente refiere pocos síntomas, esta combinación parece eficiente, pero cuando los síntomas son múltiples puede alterarse el flujo de la anamnesis y de la exploración, y entonces el registro de las notas es caótico. A continuación se ofrece una serie estándar de preguntas para la revisión de los diferentes sistemas. A medida que vaya adquiriendo experiencia, no le llevará más de unos minutos plantear las preguntas de «sí o no». Para cada «sistema» regional debe preguntar: «¿ha tenido alguna vez…?». General: peso habitual, cambios recientes de peso, ropa más apretada o suelta que antes, debilidad, fatiga y fiebre. Piel: exantemas, bultos, heridas, picor, sequedad, cambios de color; cambios en el pelo o en las uñas; cambios en el tamaño o el color de los lunares. Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta: cabeza: cefalea, traumatismos craneales, mareos, aturdimiento. Ojos: visión, gafas o lentes de contacto, última exploración, dolor, enrojecimiento, lagrimeo excesivo, visión doble o borrosa, puntos negros, motas, flashes, glaucoma, cataratas. Oídos: audición, acúfenos, vértigo, otalgia, infección, secreción; si la audición está disminuida, uso o no de audífono. Nariz y senos paranasales: resfriados frecuentes, taponamiento nasal, secreción o picor, rinitis alérgica, epistaxis, problemas sinusales. Garganta (o boca y faringe): estado de los dientes y las encías, gingivorragia, prótesis (si procede) y encaje de éstas, última exploración dental, lesiones linguales, sequedad de boca, faringitis frecuentes, ronquera. Cuello: «ganglios», bocio, bultos, dolor o rigidez del cuello. Mamas: bultos, dolor o molestias, secreción por el pezón, autoexploración. Respiratorio: tos, esputo (color y cantidad), hemoptisis, disnea, sibilancias, pleuritis, última radiografía de tórax. Puede incluir el asma, la bronquitis, el enfisema, la neumonía y la tuberculosis. Cardiovascular: problemas de corazón, hipertensión, fiebre reumática, soplos, dolor o molestias torácicas, palpitaciones, disnea, ortopnea, disnea paroxística nocturna, edema, resultados de los últimos electrocardiogramas o de otras pruebas cardiovasculares. Gastrointestinal: problemas para deglutir, pirosis, apetito, náuseas. Ritmo intestinal, color y tamaño de las heces, cambios del ritmo intestinal, dolor con la deposición, rectorragia o heces negras o de color alquitrán, hemorroides, estreñimiento, diarrea. Dolor abdominal, intolerancia a los alimentos, excesivos eructos o ventosidades (flatulencias). Ictericia, problemas de hígado o de vesícula, hepatitis. Vascular periférico: claudicación intermitente, calambres en las piernas, venas varicosas, coágulos previos en las venas, edema en las pantorrillas o en los pies, cambios de color en las puntas de los dedos durante la temporada de frío, tumefacción con eritema o dolor. Urinario: frecuencia de la micción, poliuria, nicturia, urgencia, ardor o dolor al orinar, hematuria, infecciones de orina, dolor en los riñones o en el flanco, cálculos renales, cólico ureteral, dolor suprapúbico, incontinencia; en los hombres: disminución del calibre o de la fuerza del chorro urinario, titubeo, goteo. Genital: masculino: hernias, secreción o lesiones del pene, dolor o masas testiculares, dolor o tumefacción escrotal, antecedentes de enfermedades de transmisión sexual y su tratamiento; hábitos, interés, función y satisfacción sexuales, métodos anticonceptivos, uso de preservativos y/o problemas relacionados con el genital masculino; riesgo de infección por VIH. Femenino: edad de la menarquia; regularidad, frecuencia y duración del período, volumen de la hemorragia, sangrado entre los períodos o después del coito, última menstruación, dismenorrea, tensión premenstrual; edad de la menopausia, síntomas de menopausia, sangrado posmenopáusica; si la paciente nació antes de 1971, y tuvo exposición al dietilestilbestrol por consumo materno durante la gestación (se relaciona con carcinoma de cuello uterino); flujo vaginal, picor, lesiones, tumoraciones, enfermedades de transmisión sexual y su tratamiento; número de embarazos, número y tipo de partos, número de abortos (espontáneos e inducidos), complicaciones del embarazo, métodos anticonceptivos; preferencias, interés, función, satisfacción y posibles problemas sexuales, incluida la dispareunia; exposición a la infección por el VIH. Musculoesquelético: dolor muscular o articular, rigidez, artritis y artrosis, gota y dolor de espalda. Si hay dolor, describir la localización de las articulaciones o músculos afectados, el edema, el eritema, el dolor espontáneo o con el roce, la rigidez, la debilidad o la limitación del movimiento y de la actividad; indicar el horario de los síntomas (p. ej., matutinos o vespertinos), la duración y los posibles antecedentes traumáticos. Dolor cervical o lumbago. Artralgias con manifestaciones sistémicas, como fiebre, escalofríos, exantema, anorexia, pérdida de peso o debilidad. Psiquiátrico: nerviosismo, tensión, estado de ánimo, incluida la depresión, problemas de memoria, tentativas de suicidio, si procede. Neurológico: cambios en el estado de ánimo, la atención o el habla; cambios en la orientación, la memoria, la introspección o el juicio; cefalea, mareos, vértigo, desmayos, desvanecimientos; debilidad, parálisis, acorchamiento o pérdida de la sensibilidad, hormigueo, parestesias, temblor u otros movimientos involuntarios, convulsiones. Hematológico: anemia, facilidad para equimosis o sangrado, transfusiones antiguas, reacciones a las transfusiones. Endocrino: trastornos tiroideos, intolerancia al calor o al frío, sudoración excesiva, sed o hambre excesivas, poliuria, cambios en la talla de los guantes o del calzado. EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA DEL ADULTO Cómo empezar la exploración: preparación del entorno Antes de iniciar la exploración física, prepare con tiempo las tareas correspondientes. Piense cómo abordará al paciente, su conducta profesional y cómo hará que el paciente se sienta cómodo y relajado. Repase todas las medidas que fomenten la comodidad del paciente y efectúe los ajustes necesarios del entorno. Véase la exploración completa de lactantes, niños y adolescentes en el capítulo 18 (págs. 765-891). Preparación para la exploración física Reflexione sobre cómo abordar al paciente Regule la iluminación y el entorno Compruebe su equipo Haga que el paciente se sienta cómodo Determine la secuencia de la exploración Reflexione sobre cómo abordar al paciente. Cuando por primera vez explore a pacientes, inevitablemente percibirá una sensación de inseguridad, que pronto irá disminuyendo con la experiencia. Sea directo. Preséntese como estudiante de medicina. Aparente calma, organización y competencia, aun cuando por dentro no sea así. Es habitual olvidar alguna parte de la exploración, sobre todo al principio. Basta con explorar esa parte fuera de la secuencia, sin problemas. No es infrecuente tener que regresar a la cabecera del paciente y preguntarle una o dos cosas que han podido olvidarse. Los principiantes necesitarán invertir en algunos pasos de la exploración más tiempo que los médicos experimentados, por ejemplo durante la oftalmoscopia o la auscultación cardíaca. Para que el paciente no se alarme, prevéngale diciendo, por ejemplo, «voy a dedicar más tiempo a auscultar el corazón y los tonos cardíacos, pero esto no quiere decir que le pase nada». La mayoría de los pacientes contemplan la exploración física con cierta ansiedad. Se sienten vulnerables, físicamente expuestos, aprensivos por el posible dolor e incómodos por lo que el médico pueda descubrir. Al mismo tiempo, aprecian que el médico se preocupe por sus problemas y responden a la atención que se les pone. Con esto en mente, un médico experimentado explora a los pacientes con minuciosidad sin perder el tiempo, con sistematicidad sin ser rígido, y con suavidad pero sin miedo a causar una molestia si fuera necesario. El médico capacitado explora cada región del cuerpo y a la vez percibe al paciente en su conjunto, advierte sus muecas de dolor o su mirada de preocupación, y comparte con él información a fin de que se calme, darle explicaciones y tranquilizarlo. Como inexperto, evite hacer una interpretación de los hallazgos. Usted no es el principal responsable del paciente y sus interpretaciones pueden resultar contradictorias o equivocadas. A medida que adquiera experiencia y responsabilidad, podrá compartir sus hallazgos. Si el paciente manifiesta alguna preocupación concreta, antes de tranquilizarlo coméntelo con sus profesores. A veces descubrirá anomalías, como una masa o una úlcera profunda y exudativa. Procure no manifestar desagrado, alarma ni otra reacción negativa. Regule la iluminación y el entorno. Algunos factores ambientales influyen en la importancia y la fiabilidad de los hallazgos durante la exploración. Para adquirir una técnica excelente de exploración conviene «preparar la escena» de modo que usted y el paciente se sientan cómodos. Encontrará que algunas posturas difíciles merman la calidad de la exploración. Tómese el tiempo necesario para colocar la cama a la altura conveniente (¡asegúrese de bajarla cuando termine!) y pida al paciente que se mueva, si con ello puede explorar con más facilidad y precisión una región corporal. Una buena iluminación y un ambiente tranquilo contribuyen en gran medida a lo que se ve y se oye, pero a veces son difíciles de conseguir. Haga lo que esté en sus manos. Si una televisión le impide auscultar los tonos cardíacos, pida amablemente al paciente de al lado que baje el volumen. La mayoría de las personas colaboran enseguida. Sea cortés y recuerde dar las gracias al paciente cuando salga. La iluminación tangencial resulta óptima para inspeccionar estructuras como el pulso venoso yugular, la glándula tiroides y el latido de la punta. Iluminar las superficies corporales que presentan contornos, elevaciones y depresiones, móviles o estáticas, les otorga un relieve más nítido. Cuando la luz incide de forma perpendicular a la superficie o es difusa, las sombras disminuyen y se pierden las ondulaciones sutiles de la superficie. Experimente con una iluminación tangencial y enfocada sobre los tendones del dorso de su mano; trate de ver las pulsaciones de la arteria radial en su muñeca. ILUMINACIÓN TANGENCIAL Compruebe el equipo. El equipo necesario para la exploración física debe incluir todo lo siguiente: ILUMINACIÓN PERPENDICULAR Equipo para la exploración física Oftalmoscopio y otoscopio. Si el otoscopio va a utilizarse para la exploración de un niño, ha de permitir la otoscopia neumática Linterna normal o de bolígrafo Depresores linguales Regla y cinta métrica Termómetro (conveniente) Reloj con segundero Esfigmomanómetro Estetoscopio con las siguientes características: Auriculares que se ajusten bien y no produzcan dolor. Para ello, escójalos del tamaño adecuado, póngalos alineados con el ángulo de sus conductos auditivos y ajuste el muelle de la banda metálica conectora para que mantenga una tensión cómoda Tubuladura gruesa y lo más corta posible para incrementar al máximo la transmisión de los ruidos: aproximadamente 30 cm, si es posible, y no más de 38 cm Campana y diafragma con un buen mecanismo de giro Guantes y lubricante para las exploraciones bucal, vaginal y rectal Espéculo vaginal y equipo para el estudio citológico y quizá bacteriológico Martillo de reflejos Diapasones, idealmente uno de 128 Hz y otro de 512 Hz Bastoncillos de algodón (isopos o cotonetes), imperdibles (alfiler de gancho o seguro) u otros objetos desechables para explorar la discriminación entre dos puntos Algodón para explorar el tacto ligero Dos tubos de ensayo (opcional) para explorar la sensación térmica Papel y bolígrafo o lápiz, u ordenador portátil Haga que el paciente se sienta cómodo. En su papel de médico, el acceso al cuerpo del paciente es un privilegio único y consagrado por el tiempo. El comportamiento profesional lleva implícito el respeto por la intimidad y el pudor del paciente. Estos atributos hacen que el paciente se sienta respetado y cómodo. Cerciórese de cerrar las puertas y cortinas cercanas, sea en el hospital o en la consulta, antes de iniciar la exploración. Lávese las manos con esmero cada vez que explore a un paciente. Según vaya aprendiendo cada apartado de la exploración en los próximos capítulos, adquirirá el arte de tapar al paciente con la bata o la sábana. Su objetivo es visualizar un área del cuerpo cada vez. Se preserva así el pudor del paciente y usted se centra en la zona explorada. Con el paciente sentado, por ejemplo, desabróchele la bata por detrás para auscultar los pulmones. Para explorar las mamas, descubra primero la derecha, pero mantenga tapada la izquierda. Cubra a continuación el hemitórax derecho, descubra el izquierdo y continúe explorando la mama izquierda y el corazón. Para la exploración del abdomen sólo debe exponer esta región. Coloque la bata de forma que cubra el tórax y tape con la sábana o el paño la región inguinal. Para ayudar al paciente a prepararse para algunos aspectos de la exploración que podrían ser incómodos, explíquele brevemente sus planes antes de empezar. Según vaya explorando al paciente, manténgale informado, sobre todo si prevé que se sentirá molesto o incómodo, por ejemplo cuando verifique el pulso femoral. Intente evaluar si el paciente quiere conocer alguna de sus observaciones. ¿Siente curiosidad el paciente por la auscultación pulmonar o por el método de valorar el hígado o el bazo? Las instrucciones que dé al paciente en cada paso de la exploración deben ser corteses y claras. Por ejemplo: «me gustaría explorar ahora su corazón; por favor, recuéstese». Como en la entrevista, sea delicado con los sentimientos del paciente y con su comodidad física. Observe las expresiones faciales del paciente e incluso pregúntele «¿está usted bien?» a medida que avance en la exploración, porque con frecuencia se descubren preocupaciones o fuentes de dolor ocultas. Vale la pena corregir la inclinación de la cama o de la camilla del paciente para aliviar las molestias. Si le recoloca la almohada o le pone encima una manta para darle calor, mostrará al paciente su interés por que se encuentre bien. Una vez terminada la exploración, diga al paciente sus impresiones generales y lo que cabe esperar a continuación. Si el paciente está ingresado en el hospital, cerciórese de que se encuentra cómodo y vuelva a arreglar el entorno inmediato a su satisfacción. Baje la cama para evitar el riesgo de caídas y eleve las barandillas si es necesario. Cuando salga, lávese las manos, limpie el equipo y deseche el material pertinente. Determine la secuencia de la exploración. Es importante saber que la clave para una exploración física minuciosa y precisa se basa en establecer una secuencia sistemática. Organice la exploración completa o dirigida considerando tres objetivos generales: Máximo confort del paciente. Evitar cambios posturales innecesarios. Aumentar la eficiencia clínica. En general, deberá explorar «de la cabeza a los pies». No empiece explorando los pies del paciente antes de inspeccionar, por ejemplo, la cara o la boca. Enseguida comprobará que algunas partes de la exploración resultan más fáciles con el paciente sentado, como la cabeza y el cuello, o el tórax y los pulmones, mientras que para otras es preferible que el paciente esté en decúbito supino, como las exploraciones cardiovascular y abdominal. Con frecuencia tendrá que explorar a un paciente encamado, sobre todo en el hospital, pues muchas veces los pacientes no pueden sentarse en la cama ni ponerse de pie. A menudo, esto marca la secuencia de la exploración. Puede explorar la cabeza, el cuello y la región anterior del tórax con el paciente en decúbito supino, y pedirle que se gire, a uno y otro lado, para auscultar los pulmones, explorar la espalda e inspeccionar la piel. Luego, el paciente se coloca de nuevo en decúbito supino para terminar el resto de la exploración. Con la práctica tendrá su propia secuencia de exploración, recordando siempre la necesidad del detalle y del confort del paciente. Al principio es posible que deba tomar notas que le recuerden los elementos de la exploración en cada región corporal, pero con la práctica adquirirá una secuencia sistemática propia. Se habituará a ella y le ayudará a regresar a cualquier parte de la exploración que pueda haber omitido, con lo cual conseguirá ser minucioso. Si desea conocer la secuencia general de la exploración física, estudie el siguiente esquema. Técnicas de exploración Céntrese ahora en la descripción más detallada de la exploración física del apartado siguiente. Repase las técnicas fundamentales de exploración, la secuencia y la posición del paciente para la exploración, y la necesidad de tomar ciertas precauciones generales. Técnicas cardinales de exploración. Recuerde que la exploración física se fundamenta en cuatro técnicas clásicas: inspección, palpación, percusión y auscultación. En los próximos capítulos comprobará que algunas maniobras permiten ampliar los hallazgos de la exploración; por ejemplo, pedir al paciente que se incline hacia delante para auscultar mejor el soplo de insuficiencia aórtica o efectuar un movimiento de peloteo rotuliano para comprobar si hay derrame articular. Precauciones convencionales y universales. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos han elaborado varias guías para proteger a los pacientes y a los exploradores frente a la propagación de enfermedades infecciosas. Se recomienda a todos los médicos que exploran pacientes que estudien y respeten estas precauciones, disponibles en los sitios web de los CDC. A continuación se resumen brevemente los consejos sobre las precauciones normales y frente a Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), así como las universales12-15. Precauciones convencionales frente a SARM: las precauciones convencionales se basan en el principio de que la sangre, los líquidos corporales, las secreciones y las excretas (con excepción del sudor), la piel no intacta y las mucosas pueden albergar agentes infecciosos transmisibles. Estas precauciones rigen para todos los pacientes en cualquier circunstancia, e incluyen la higiene de las manos; el uso de guantes, batas y protectores bucales, nasales y oculares; la higiene respiratoria y el protocolo para la tos; los criterios de aislamiento del paciente; las precauciones relativas a equipos, juguetes y superficies sólidas, y la manipulación de la ropa sucia; y las prácticas seguras para las inyecciones con aguja. Cerciórese de lavarse las manos antes y después de explorar al paciente. Con ello demostrará que le preocupa el bienestar del paciente y que es consciente de la importancia fundamental que tiene para la seguridad de éste. Casi siempre es fácil encontrar jabones antimicrobianos de secado rápido. Cámbiese a menudo la bata blanca, porque las mangas se humedecen y ensucian y transmiten bacterias. Precauciones universales: son un conjunto de normas destinadas a prevenir el contagio del VIH, del virus de la hepatitis B y de otros patógenos que se transmiten por la sangre cuando se ofrecen primeros auxilios o atención sanitaria. Se consideran potencialmente infecciosos los líquidos siguientes: toda la sangre y todos los fluidos corporales que contengan sangre visible, semen o secreciones vaginales; y los líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico. Las barreras protectoras consisten en guantes, batas, delantales, mascarillas y gafas protectoras. Todos los profesionales sanitarios deben respetar las precauciones importantes para la inyección segura y evitar lesiones por pinchazos con agujas, bisturís y dispositivos incisocortantes. Notifique de inmediato a su servicio de salud cualquier lesión de esta naturaleza. Alcance y posiciones para la exploración. Cuando repase las técnicas de exploración resumidas en las páginas 17-19, recuerde que los médicos modifican la secuencia de algunos apartados de la exploración, en particular la evaluación del sistema musculoesquelético y del sistema nervioso. Algunas de estas opciones se indican en rojo en la columna derecha. A medida que vaya elaborando su propia secuencia exploratoria, uno de los objetivos esenciales consistirá en reducir al mínimo los cambios posturales del paciente, de decúbito supino a sedestación o de bipedestación a decúbito supino. Algunas de las propuestas para colocar al paciente en los diferentes apartados de la exploración también se indican en rojo en la columna derecha. Esta obra recomienda explorar al paciente por el lado derecho de éste, y moverse hacia el otro lado o hacia los pies de la cama o de la camilla cuando resulte necesario. Esta es la posición habitual para la exploración física y ofrece varias ventajas en comparación con el lado izquierdo: la estimación de la presión venosa yugular derecha es más fiable, la mano que palpa descansa con más comodidad en la punta cardíaca, el riñón derecho se palpa con más frecuencia que el izquierdo y las camillas suelen colocarse para abordar al paciente por su lado derecho. Se anima a los estudiantes zurdos a que se acomoden a esta posición derecha, aun cuando pueda resultarles extraño al principio. Es posible que resulte más fácil utilizar la mano izquierda para la percusión o para sujetar instrumentos como el otoscopio o el martillo de reflejos. Descripción general de la exploración física Lea atentamente esta secuencia «de la cabeza a los pies», las técnicas de exploración de cada región corporal y la forma de mejorar la comodidad del paciente y de minimizar los cambios posturales. El reconocimiento general continúa durante la anamnesis y la exploración. Reconocimiento general. Observe el estado general de salud del paciente y su talla, constitución y desarrollo sexual. Pese al paciente. Anote la postura, la actividad motora y la marcha; el vestido, el acicalamiento y la higiene personal; así como cualquier olor corporal o del aliento. Vigile las expresiones faciales del paciente y anote la manera, el afecto y la reacción que muestra ante las personas y los objetos del entorno. Escuche el modo de hablar del paciente y registre su estado de vigilia o nivel de consciencia. Signos vitales. Mida la presión arterial. Cuente la frecuencia del pulso y de la respiración. Si procede, mida la temperatura corporal. Piel. Observe la piel de la cara y sus características. Explore la humedad o sequedad de la piel y su temperatura. Identifique cualquier lesión, indicando su localización, distribución, disposición, tipo y color. Inspeccione y palpe el pelo y las uñas. Explore las manos del paciente. Continúe la evaluación de la piel a medida que explore las demás regiones corporales. Con el paciente sentado en el borde de la cama o de la camilla de exploración, colóquese de pie, frente a él, y desplácese a uno u otro lado según sea necesario. Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta. Cabeza: explore el pelo, el cuero cabelludo, el cráneo y la cara. Ojos: verifique la agudeza visual y los campos visuales. Anote la posición y el alineamiento de los ojos. Observe los párpados e inspeccione la esclerótica y la conjuntiva de cada ojo. Con una iluminación oblicua, valore cada córnea, iris y cristalino. Compare las pupilas y analice su reacción a la luz. Explore los movimientos extraoculares. Inspeccione el fondo de ojo con un oftalmoscopio. Oídos: evalúe el pabellón auricular, el conducto auditivo y el tímpano de ambos lados. Verifique la agudeza auditiva. Si está disminuida, compruebe la lateralización (prueba de Weber) y compare la conducción aérea con la ósea (prueba de Rinne). Nariz y senos paranasales: explore la cara externa de la nariz; con una luz y un espéculo nasal, inspeccione la mucosa, el tabique y los cornetes nasales. Palpe los senos frontales y maxilares por si hay dolor. Garganta (o boca y faringe): inspeccione los labios, la mucosa bucal, las encías, los dientes, la lengua, el paladar, las amígdalas y la faringe. (Es posible que desee explorar los pares craneales durante esta parte de la exploración.) Hay que oscurecer la habitación para la exploración oftalmoscópica, a fin de que se dilate la pupila y pueda verse el fondo de ojo. Cuello. Inspeccione y palpe los nódulos linfáticos cervicales. Perciba cualquier masa o pulsación extraña en el cuello. Palpe si la tráquea está desviada. Observe los sonidos y esfuerzos respiratorios del paciente. Inspeccione y palpe la glándula tiroides. Con el paciente sentado, colóquese detrás para palpar la glándula tiroides y explorar la espalda, la parte posterior del tórax y los pulmones. Espalda. Inspeccione y palpe la columna vertebral y los músculos de la espalda. Observe si hay simetría en la altura de los hombros. Cara posterior del tórax y pulmones. Inspeccione y palpe la columna vertebral y los músculos de la parte superior del dorso. Inspeccione, palpe y percuta el tórax. Identifique el nivel de matidez diafragmática a cada lado. Ausculte el murmullo vesicular; reconozca cualquier ruido adventicio (o añadido) y, si fuera necesario, ausculte la transmisión de los sonidos vocales (v. pág. 314). El paciente continúa sentado. Colóquese de nuevo frente a él. Mamas, axilas y nódulos epitrocleares. Para inspeccionar las mamas de la mujer, ésta primero debe relajar los miembros superiores, luego elevarlos y por último colocar las manos en las caderas haciendo presión. Inspeccione las axilas y palpe los nódulos axilares de las personas de ambos sexos. Palpe los nódulos epitrocleares. Nota sobre el sistema musculoesquelético. A estas alturas, ya habrá efectuado algunas observaciones preliminares sobre el sistema musculoesquelético. Habrá inspeccionado las manos, la parte superior del dorso y, por lo menos en las mujeres, habrá hecho una estimación aproximada del arco de movimiento de los hombros. Sírvase de éstas y de las siguientes observaciones para decidir si es necesaria una exploración completa del sistema musculoesquelético. En tal caso, mientras el paciente continúa sentado, explore las manos, los brazos, los hombros, el cuello y las articulaciones temporomandibulares. Inspeccione y palpe las articulaciones y compruebe su arco de movimiento. (Puede optar por explorar la masa muscular, el tono, la fuerza y los reflejos del miembro superior en este momento o hacerlo más adelante.) Palpe las mamas mientras continúa con la inspección. El paciente debe ponerse en decúbito supino. Pídale que se recueste y colóquese usted al lado derecho de la cama. Cara anterior del tórax y pulmones. Inspeccione, palpe y percuta el tórax. Ausculte el murmullo vesicular, los posibles ruidos adventicios y, si procede, la transmisión de los sonidos vocales. Sistema cardiovascular. Observe las pulsaciones venosas yugulares y mida la presión venosa yugular en relación al ángulo esternal. Inspeccione y palpe las pulsaciones carotídeas. Ausculte si hay soplos carotídeos. Eleve la cabecera de la cama unos 30° para la exploración cardiovascular, ajustándola como crea conveniente para ver las pulsaciones de la vena yugular. Inspeccione y palpe la región precordial. Anote la localización, el diámetro, la amplitud y la duración del latido de la punta. Ausculte cada foco con el diafragma del estetoscopio. Ausculte la punta y el borde esternal izquierdo con la campana. Ausculte el primero y el segundo tono cardíacos, así como el desdoblamiento fisiológico del segundo tono. Ausculte cualquier tono o soplo cardíacos anómalos. Cuando ausculte la punta del corazón en busca de R3 o de estenosis mitral, pida al paciente que se eche sobre el lado izquierdo. Cuando ausculte en busca de un soplo de insuficiencia aórtica, el paciente deberá sentarse, inclinarse hacia delante y espirar. Abdomen. Inspeccione, ausculte y percuta el abdomen. Pálpelo primero super-ficialmente y luego en profundidad. Explore el hígado y el bazo mediante percusión y luego palpación. Trate de palpar los riñones, así como la aorta y sus pulsaciones. Si sospecha una infección renal, percuta en la cara posterior de los ángulos costovertebrales. Baje la cabecera de la cama hasta colocarla plana. El paciente deberá permanecer en decúbito supino. Miembros inferiores. Explore los miembros inferiores mientras el paciente continúa en decúbito supino y explore tres sistemas. La exploración de cada uno de estos tres sistemas se completará con el paciente en bipedestación. El paciente está en decúbito supino. Con el paciente en decúbito supino: Sistema vascular periférico. Palpe los pulsos femorales y, si procede, los poplíteos. Palpe los nódulos inguinales. Inspeccione si hay edema, cambio de coloración o úlceras en los miembros inferiores. Palpe un posible edema foveolar. Sistema musculoesquelético. Anote cualquier deformidad o aumento de tamaño de las articulaciones. Si procede, palpe las articulaciones, compruebe su arco de movimiento y efectúe cualquier maniobra que sea necesaria. Sistema nervioso. Evalúe la masa muscular, el tono y la fuerza de los miembros inferiores; explore también la sensibilidad y los reflejos. Observe cualquier movimiento anómalo. Con el paciente de pie: El paciente está de pie. Usted puede sentarse en una silla o un taburete. Sistema vascular periférico. Inspeccione si hay venas varicosas. Sistema musculoesquelético. Compruebe el alineamiento de la columna y su arco de movimiento, y el alineamiento de las piernas y de los pies. Genitales y hernias en los hombres. Explore el pene y el contenido del escroto, y compruebe si hay hernias. Sistema nervioso. Observe la marcha del paciente y su capacidad para caminar en tándem, sobre las puntas de los pies, sobre los talones, saltar y hacer flexiones suaves con la rodilla. Efectúe una prueba de Romberg y verifique si hay desviación pronadora. Sistema nervioso. La exploración neurológica completa puede hacerse al final y consta de las cinco partes que a continuación se describen: estado mental, pares craneales (incluyendo fondo de ojo), sistema motor, sistema sensitivo y reflejos. El paciente está sentado o en decúbito supino. Estado mental. Si está indicado y no se llevó a cabo durante la entrevista, evalúe la orientación, el estado de ánimo, el proceso ideatorio, el contenido del pensamiento, las percepciones anómalas, la introspección y el juicio, la memoria y la atención, la información y el vocabulario, las capacidades de cálculo, el razonamiento abstracto y la capacidad constructiva del paciente. Pares craneales. Si no los ha explorado ya, verifique el sentido del olfato, la fuerza de los músculos temporales y maseteros, los reflejos corneales, los movimientos faciales, el reflejo nauseoso y la fuerza de los músculos trapecio y esternocleidomastoideo. Sistema motor. Masa muscular, tono y fuerza de los principales grupos musculares. Función cerebelosa: movimientos alternantes rápidos, movimientos de una punta a otra, como la prueba dedonariz y talón-rodilla; marcha. Sistema sensitivo. Dolor, temperatura, tacto ligero, vibración y discriminación. Compare ambos lados, así como las zonas distal y proximal de los miembros. Reflejos. Incluye los reflejos tendinosos profundos bicipital, tricipital, braquiorradial, rotuliano y aquíleo; también los reflejos plantares o de Babinski (v. págs. 725-731). Exploraciones adicionales. El tacto rectal y la exploración ginecológica suelen efectuarse al final de la exploración física. Hay que colocar al paciente de la manera indicada. Tacto rectal en los hombres. Inspeccione las regiones sacrococcígea y perineal. Palpe el conducto anal, el recto y la próstata. Si el paciente no puede ponerse en pie, explore los genitales antes del tacto rectal. Para el tacto rectal el paciente está recostado sobre el lado izquierdo (o de pie, inclinado hacia delante). Exploración rectal y de los genitales en las mujeres. Explore los genitales externos, la vagina y el cuello uterino. Obtenga una muestra para citología vaginal. Palpe el útero y los anexos. La paciente debe colocarse en decúbito supino, en posición de litotomía. Deberá sentarse para la exploración con el espéculo y luego levantarse para el tacto bimanual del útero y los anexos (y el recto, si está indicado). Aprenda los principios del razonamiento clínico, las habilidades para realizar la entrevista y el informe terapéutico, y las técnicas de la exploración física en los capítulos siguientes. Bibliografía Citas 1. U.S. Preventive Services Task Force. Guide to Clinical Preventive Services 2010-2011. Recommendations of the U.S. Preventive Services Task Force. Available at http://www.ahrq.gov/clinic/pocketgd.htm. See also http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/recommendations.htm. Accessed August 27, 2011. 2. Chacko KM, Anderson RJ. The annual physical examination: important or time to abandon? Am J Med 2007; 120:581–583. 3. Boulware LE, Marinopoulos S, Phillips KA et al. Systematic review: the value of the periodic health evaluation. Ann Intern Med 2007;146:289–300. 4. Culica D, Rohrer J, Ward M et al. Medical check-ups: who goes not get them. Am J Public Health 2002;92: 88–91. 5. Laine C. The annual physical examination: needless ritual or necessary routine? Ann Intern Med 2002;136:701–702. 6. Oboler SK, Prochazka AV, Gonzales R et al. Public expectations and attitudes for annual physical examinations and testing. Ann Intern Med 2002;136:652–659. 7. Hesrud DD. Clinical preventive medicine in primary care: background and practice. Rational and current preventive practice. Mayo Clin Proc 2000;75:1165–1172. 8. Reilly BM. Physical examination in the care of medical inpatients: an observational study. Lancet 2003; 362: 1100–1105. 9. Simel DL, Rennie D. The clinical examination. An agenda to make it more rational. JAMA 1997;277:572–574. 10. Sackett DL. A primer on the precision and accuracy of the clinical examination. JAMA 1992;267:2638–2644. 11. Evidence-Based Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420–2425. 12. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Standard precautions. Guidelines for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007. Updated October 2007. Available at http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf. Accessed August 27, 2011. 13. Centers for Disease Control and Prevention. Guide to infection prevention in outpatient settings. Minimum expectations for safe care. May 2011. Available at http://www.cdc.gov/HAI/pdfs/guidelines/standatds-of-ambulatory-care-7-2011.pdf. Accessed August 27, 2011. 14. Centers for Disease Control and Prevention. Precautions to prevent the spread of MRSA in healthcare settings. Reviewed August 2010. Available at http://www.cdc.gov/mrsa/prevent/healthcare/precautions.html. Accessed August 27, 2011. 15. Centers for Disease Control and Prevention. Bloodborne infectious diseases: HIV/AIDS, Hepatitis B, Hepatitis C. Universal precautions for the prevention for transmission of bloodborne infections, p. 66. Updated October 2007. Available at http://www.cdc.gov/hicpac/pdf/isolation/Isolation2007.pdf. Accessed August 27, 2011. Referencias bibliográficas adicionales Exploración física y anamnesis Grady D. Scientists at work: Dr. Abraham Verghese. Physician revives a dying art: the physical. New York Times. October 12, 2010. Koh HK. A 2020 vision for healthy people. N Engl J Med 2010; 362:1653–1658. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis, 2nd ed. St. Louis: Saunders, Elsevier, 2007. Orient JM, Sapira JD (eds). Sapira's Art & Science of Bedside Diagnosis, 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Peltier D, Regan-Smith M, Wofford J et al. Teaching focused histories and physical exams in ambulatory care: a multiinstitutional randomized trial. Teach Learn Med 2007; 19: 244–250. Phoon CK. Must doctors still examine patients. Perspect Biol Med 2000;43:548–561. Anatomía y fisiología Agur AMR, Dalley AF. Grant's Atlas of Anatomy, 12th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Buja LM, Krueger GRF, Netter FH. Netter's Illustrated Human Pathology. Teterboro, NJ: Icon Learning Systems, 2005. Koeppen BM, Stanton BA, Berne RM. Berne and Levy Physiology, 6th ed. Philadelphia: Mosby/Elsevier, 2010. Hall JE, Guyton AC. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology, 12th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2011. Moore KL, Dalley AF, Agur AMR. Clinically Oriented Anatomy, 6th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Standring S, Gray H. Gray's Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice, 40th ed. Edinburgh: Churchill Livingstone/Elsevier, 2008. Medicina interna, cirugía y geriatría Barker LR, Burton JR, Zeive PD. Barker, Burton, and Zieve's Principles of Ambulatory Medicine, 7th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2007. Becker JB, Berkley KJ, Geary N et al. Sex Differences in the Brain: From Genes to Behavior. New York: Oxford University Press, 2008. Cassel C, Leipzig RM, Cohen HJ, Larson EB, Meier DE. Geriatric Medicine: An Evidence-based Approach, 4th ed. New York: Springer, 2003. Cecil RL, Goldman L, Ausiello DA. Cecil Textbook of Medicine, 23rd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier, 2008. Hazzard WR, Halter JB. Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 6th ed. New York: McGraw-Hill Medical Publishing Division, 2009. Jong EC, Stevens DL. Netter's Infectious Diseases. New York: Elsevier, 2012. Longo D, Harrison TR et al (eds). Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th ed. New York: McGraw-Hill, 2011. Mandell GL. Essential Atlas of Infectious Diseases, 3rd ed. Philadelphia: Current Medicine, 2005. Mandell GL, Gordon R, Bennett JE, Dolin R (eds). Mandell, Douglas, and Bennett's Principles and Practice of Infectious Diseases, 7th ed. Philadelphia: Elsevier–Churchill Livingstone, 2010. Sabiston DC, Townsend CM (eds). Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice, 18th ed. Phila delphia: Saunders/Elsevier, 2008. Schwartz SI, Brunicardi CF. Schwartz's Principles of Surgery, 9th ed. New York: McGraw-Hill, 2010. Promoción y consejos sobre salud American Public Health Association. Public Health Links (for public health professionals). Available at: http://www.apha.org/about/Public+Health+Links. Accessed September 16, 2011. Boulware LE, Marinopoulos S, Phillips KA et al. Systematic review: the value of the periodic health evaluation. Ann Intern Med 2007;146:289–300. Centers for Disease Control and Prevention. CDC Health Disparities & Inequalities Report - United States, 2011. Available at http://www.cdc.gov/minorityhealth/CHDIReport.html. Accessed September 18, 2011. Centers for Disease Control and Prevention. QuickStats: Health status among persons aged ≥ 25 years, by education level – National health Interview Survey, United States 2009. Available at http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5951a7.htm?s_cid=mm5951a7. Accessed September 16, 2011. Centers for Disease Control and Prevention. Vaccines and Immunizations. Available at http://www.cdc.gov/vaccines. Also Diseases and Conditions. Available at http://www.cdc.gov/diseasesconditions. Accessed September 16, 2011. Federal Interagency Forum on Aging Statistics. Older Americans 2010 – Key Indicators of Well-Being. Available at http://www.agingstats.gov/agingstatsdotnet/Main_Site/Data/2010_Documents/Docs/OA_2010.pdf. Accessed September 16, 2011. Hesrud DD. Clinical preventive medicine in primary care: background and practice. Rational and current preventive practice. Mayo Clin Proc 2000;75:1165–1172. National Quality Measures Clearinghouse. Measures by Topic. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Available at http://www.qualitymeasures.ahrq.gov/browse/by-topic.aspx. Accessed September 16, 2011. Office of Women's Health. U.S. Department of Health and Human Services. A-Z Health Topics. Available at http://www.womenshealth.gov. Accessed September 16, 2011. U.S. Preventive Services Task Force. Tools for Using Recommendations in Primary Care Practice. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/tools.htm. Accessed September 16, 2011. Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e CAPÍTULO Razonamiento clínico, evaluación y registro de los hallazgos 2 Una vez que se ha ganado la confianza del paciente, ha realizado una anamnesis detallada y ha terminado las partes requeridas de la exploración física, llega el momento decisivo para formular su evaluación y el plan. Utilizando un razonamiento clínico sensato, ahora debe analizar sus observaciones e identificar los problemas del paciente. Asimismo, tendrá que compartir sus impresiones con el paciente, despejar sus posibles preocupaciones y procurar que entienda y dé su conformidad para los pasos siguientes. Por último, tiene que documentar sus observaciones en el historial del paciente de forma precisa y legible, de modo que comunique los antecedentes del paciente y los motivos fundamentales de su evaluación y plan a los demás miembros del equipo de atención sanitaria. A medida que tome decisiones clínicas recurrirá a la evidencia clínica, así como a sus conocimientos sobre sensibilidad, especificidad, valor pronóstico y otras herramientas de análisis. Este capítulo sigue un enfoque escalonado para ayudarle a adquirir las habilidades fundamentales del razonamiento y la evaluación clínicos, así como para registrar sus observaciones; no habla de decisiones sobre el pronóstico y el tratamiento. Descripción del capítulo Evaluación y plan: proceso de razonamiento clínico Registro de los hallazgos: el caso de la Sra. N y los problemas que plantean los datos clínicos Registro de los hallazgos: lista de comprobación para obtener un registro claro y exacto Evaluación de los datos clínicos: sensibilidad, especificidad, valor pronóstico, razón de verosimilitud, medición de χ Aprendizaje continuo: cómo integrar el razonamiento clínico, la evaluación y el análisis de la evidencia clínica La anamnesis y la exploración física exhaustivas constituyen la base de la evaluación clínica. Como se explicó en el capítulo 1, mediante una buena entrevista se recaban los antecedentes a partir del paciente o de sus familiares, los llamados datos subjetivos, y se llevan a cabo la exploración física y las pruebas, conocidas como datos objetivos. Esta información es principalmente descriptiva y factual. A medida que se avanza en la evaluación, se pasa de la descripción y la observación al análisis y la interpretación. Se selecciona y agrupa la información relevante, se analiza su significado y se intenta explicar de manera lógica recurriendo a los principios de la ciencia biopsicosocial y biomédica. El proceso de razonamiento clínico es fundamental para interpretar la anamnesis y la exploración física, extraer los problemas identificados en la evaluación y pasar de cada problema al plan de acción. El plan a menudo es de gran alcance e incorpora educación del paciente, cambios en la medicación, pruebas necesarias, remisiones a otros médicos y visitas adicionales de asesoramiento y apoyo. Sin embargo, un plan satisfactorio es algo más que simplemente describir el enfoque ante un problema. Tiene que incluir la reacción del paciente ante los problemas identificados y ante las intervenciones diagnósticas y terapéuticas recomendadas. Requiere buenas habilidades interpersonales y de sensibilidad a los objetivos del paciente, los medios económicos, las responsabilidades, y la estructura y la dinámica familiares. La historia clínica del paciente tiene un doble propósito: refleja el análisis que uno hace del estado de salud del paciente y documenta las características únicas de sus antecedentes, exploración, resultados analíticos y de otras pruebas, evaluación y plan, en un formato escrito formal. En una historia clínica bien realizada, cada uno de los problemas de la evaluación se anota siguiendo un orden de prioridad junto con una explicación de las observaciones que lo respaldan y un diagnóstico diferencial, seguido de un plan para tratar dicho problema. La historia clínica del paciente facilita el razonamiento clínico, favorece la comunicación y la coordinación entre los profesionales que atienden al paciente, y documenta los problemas de éste y el tratamiento a efectos medicolegales. Estudie la historia clínica de la «Sra. N» más adelante en este capítulo (págs. 31-35) para ver cómo se relacionan las observaciones clínicas y poner en práctica su propio razonamiento clínico. Con la experiencia, el aprendizaje continuado y la búsqueda de literatura clínica, y la colaboración con los colegas, su perspicacia clínica aumentará a lo largo de toda su carrera profesional. EVALUACIÓN Y PLAN: PROCESO DEL RAZONAMIENTO CLÍNICO Debido a que la evaluación tiene lugar en la mente del médico, el estudiante puede sentirse incapaz de entender el proceso del razonamiento clínico, que a veces le puede resultar inaccesible e incluso misterioso. Los médicos experimentados a menudo piensan muy rápido, con poco esfuerzo aparente o consciente. El estilo personal, la capacidad de comunicación, la formación clínica, la experiencia y los intereses varían mucho. Algunos médicos consideran difícil explicar la lógica del pensamiento clínico. Como alumno activo, se espera de usted que pida a los profesores y a los médicos que le expongan los matices de su razonamiento clínico y toma de decisiones1,2. Para ejemplos clínicos de razonamientos y estrategias excelentes e incorrectos con el fin de evitar errores cognitivos, se remite a Kassirer y cols., Learning Clinical Reasoning9. Los psicólogos cognitivos han demostrado que los médicos siguen tres tipos de razonamiento para resolver los problemas: reconocimiento de patrones, desarrollo de esquemas y aplicación de las ciencias básicas y clínicas pertinentes3-6. A medida que adquiera experiencia, el razonamiento clínico empezará cuando se encuentre con el paciente, y no al final. Estudie los pasos descritos a continuación y luego aplíquelos al caso de la Sra. N. Piense en estos pasos cuando atienda a sus primeros pacientes. Como en todos los casos, céntrese en determinar «¿qué explica esta preocupación del paciente?» y ¿«cuáles son los problemas y los diagnósticos?»7,8. Cómo identificar los problemas y establecer los diagnósticos: pasos en el razonamiento clínico Identificar los hallazgos anómalos. Localizar anatómicamente las manifestaciones. Interpretar los hallazgos señalando el proceso más probable. Proponer hipótesis sobre la naturaleza del problema del paciente. Verificar las hipótesis y establecer un diagnóstico de trabajo. Elaborar un plan con el cual el paciente esté de acuerdo. Identificar los hallazgos anómalos. Elabore una lista con los síntomas del paciente, los signos que haya observado durante la exploración física y cualquier informe de laboratorio disponible. Localizar anatómicamente las manifestaciones. Esta etapa puede ser sencilla. Los síntomas de picor en la garganta y el signo de eritema e inflamación de la faringe, por ejemplo, localizan claramente el problema en la faringe. Los dolores de cabeza le llevan enseguida a las estructuras del cráneo y del encéfalo. Sin embargo, otros síntomas pueden ofrecer más dificultades. El dolor torácico, por ejemplo, puede originarse en las arterias coronarias, el estómago y el esófago, o en los músculos y los huesos del tórax. Si el dolor ocurre durante el esfuerzo y se alivia con el reposo, pueden intervenir el corazón o los elementos musculoesqueléticos de la pared torácica. Si el paciente sólo advierte el dolor al cargar con la compra en el brazo izquierdo, es probable que provenga del sistema musculoesquelético (aparato locomotor). Al localizar las manifestaciones, procure ser lo más específico posible y recuerde que tendrá que decidir entre una región corporal, como el tórax, o un sistema orgánico, como el sistema musculoesquelético. Por otro lado, quizá pueda definir la estructura exacta implicada, por ejemplo el músculo pectoral izquierdo. Algunos síntomas y signos no pueden localizarse, como la fatiga o la fiebre, pero resultan útiles para el siguiente conjunto de pasos. Interpretar los hallazgos señalando el proceso más probable. Los problemas del paciente suelen derivar de un proceso patológico que afecta a alguna estructura corporal. Hay multitud de estos procesos clasificados de manera variable, como congénitos, inflamatorios o infecciosos, inmunitarios, neoplásicos, metabólicos, nutricionales, degenerativos, vasculares, traumáticos y tóxicos. Entre las posibles causas patológicas de cefalea se encuentran, por ejemplo, la conmoción traumática, la hemorragia subaracnoidea y también la compresión por un tumor cerebral. La fiebre y la rigidez de cuello o de nuca son dos de los signos clásicos de la cefalea de la meningitis. Incluso si no hay otros signos, como la erupción o el edema de papila, son fuertemente indicativos de un proceso infeccioso. Otros problemas son fisiopatológicos como consecuencia de alteraciones en las funciones biológicas, por ejemplo la insuficiencia cardíaca congestiva o la migraña. Por último, hay problemas psicopatológicos, como los trastornos del estado de ánimo, por ejemplo la depresión, o la cefalea como expresión de un trastorno de somatización. Proponer hipótesis sobre la naturaleza del problema del paciente. Aquí puede valerse de todos los conocimientos y experiencia que haya reunido, y aquí es también donde la lectura ayuda en particular a conocer los patrones de las anomalías y las enfermedades y a agrupar convenientemente los hallazgos de su paciente. Al consultar la bibliografía se embarcará en el continuo objetivo de la toma de decisiones basada en la evidencia10,11. Hasta que disponga de mayor conocimiento y experiencia no será capaz de elaborar hipótesis muy concretas, pero debe intentarlo hasta donde le sea posible con los datos y conocimientos que tenga. Los siguientes pasos le ayudarán: Razonamiento clínico: formulación de hipótesis sobre los problemas del paciente 1. Seleccione los hallazgos más específicos e importantes que apoyen su hipótesis. Si el paciente dice que sufre «el dolor de cabeza más terrible de su vida», náuseas y vómitos, por ejemplo, y usted descubre una alteración de la consciencia, edema de papila y meningismo, base su hipótesis más en un aumento de la presión intracraneal que en un trastorno gastrointestinal. A pesar de la utilidad diagnóstica de los demás síntomas, son bastante menos específicos. 2. Utilice sus inferencias sobre las estructuras y los procesos implicados para ajustar los hallazgos a todos los trastornos que usted sabe que pueden producirlos. Por ejemplo, puede asociar el edema de papila del paciente con una lista de estados que modifican la presión intracraneal. O puede comparar los síntomas y los signos asociados a la cefalea del paciente con los diversos procesos infecciosos, vasculares, metabólicos o neoplásicos que pueden causar este tipo de cuadro clínico. 3. Elimine las posibilidades diagnósticas que no expliquen los hallazgos. Podrá plantearse que la causa del dolor de cabeza de la Sra. N (v. págs. 31-35) es una cefalea en racimos, pero luego desechará esta hipótesis porque no justifica la localización bifrontal y pulsátil del dolor junto con las náuseas y los vómitos intermitentes. Además, el patrón del dolor resulta atípico para una cefalea en racimos: no es unilateral ni perforante, ni ocurre de manera reiterada a la misma hora durante un período de días, y no se acompaña de lagrimeo o rinorrea. 4. Sopese las diferentes posibilidades y seleccione el diagnóstico más probable de todos los que podrían justificar las manifestaciones del paciente. Usted busca una adecuación, lo más estricta posible, entre la presentación clínica del paciente y un caso típico de ese trastorno. Para la selección puede ayudarse de otras pistas. La probabilidad estadística de una determinada enfermedad para un paciente de esta edad, sexo, grupo étnico, hábitos, estilo de vida y lugar de residencia debería acotar notablemente la selección. Ante un hombre de 70 años de edad con dolor de espalda, por ejemplo, puede plantearse las posibilidades de artrosis y metástasis de un cáncer de próstata, pero no ante una mujer de 25 años que describiera la misma molestia. La cronología de la enfermedad también marca la diferencia. Una cefalea en un contexto de fiebre, exantema y rigidez de cuello, que aparece de manera repentina en 24 h, obliga a pensar en un problema muy distinto al de una cefalea recurrente a lo largo de años asociada a estrés, escotomas visuales, náuseas y vómitos, que se alivia con el reposo. 5. Por último, conforme elabore posibles explicaciones del problema del paciente, preste especial atención a los trastornos que puedan poner en peligro la vida y sean tratables, como la meningitis meningocócica, la endocarditis bacteriana, la embolia pulmonar o el hematoma subdural. En este momento deberá esforzarse para minimizar el riesgo de omitir trastornos más raros o menos probables que, si se tratara de alguno de ellos, sería particularmente ominoso. Una de las reglas de referencia es ponerse siempre «en el peor de los casos» e incluir esos trastornos en la lista del diagnóstico diferencial, y cerciorarse de que se ha descartado dicha posibilidad en función de los hallazgos y de la evaluación del paciente. Véase Cómo evaluar la evidencia clínica (págs. 43-49). Verificar las hipótesis. Ahora que ha elaborado una hipótesis sobre el problema del paciente, estará listo, en principio, para verificar la hipótesis. Es muy probable que necesite ampliar la anamnesis, efectuar nuevas maniobras de exploración física o solicitar estudios de laboratorio o de imagen para confirmar o descartar su diagnóstico de sospecha o aclarar cuál de las dos o tres posibilidades diagnósticas ofrece más verosimilitud. Cuando el diagnóstico parezca claro, una simple infección de las vías respiratorias altas o una urticaria, por ejemplo, estos pasos no son necesarios. Establecer un diagnóstico de trabajo. Ahora ya puede elaborar una definición preliminar del problema. Trate de hacerlo con la máxima claridad y certeza que permitan los datos. Puede limitarse a un síntoma, como «cefalea tensional de causa desconocida». En otras ocasiones tendrá que definir explícitamente el problema indicando su estructura, proceso y causa, por ejemplo «meningitis bacteriana, neumocócica», «hemorragia subaracnoidea del lóbulo temporoparietal izquierdo» o «enfermedad cardiovascular hipertensiva con dilatación ventricular izquierda e insuficiencia cardíaca congestiva». Aunque los diagnósticos se basen, en esencia, en el descubrimiento de estructuras anómalas, procesos alterados y causas concretas, con frecuencia atenderá a pacientes cuyas manifestaciones no encajen a la perfección en estas categorías. Algunos síntomas se resisten al análisis y a cualquier explicación médica. Es posible que no pueda ir más allá de una categoría descriptiva simple, como «fatiga» o «anorexia». Otros problemas se relacionan con episodios estresantes de la vida del paciente. Acontecimientos como la pérdida del trabajo o de un ser querido pueden aumentar el riesgo de enfermedad. La identificación de estos acontecimientos y el apoyo al paciente para que elabore estrategias de afrontamiento son tan importantes como el tratamiento de una cefalea o de una úlcera duodenal. Otro aspecto cada vez más importante de la lista de problemas es el mantenimiento de la salud. Si se considera sistemáticamente esta categoría, podrán vigilarse con más eficacia algunos aspectos importantes de la salud: vacunaciones, medidas de detección (p. ej., mamografías, exploraciones de la próstata), instrucciones sobre nutrición y autoexploración de las mamas o de los testículos, recomendaciones sobre el ejercicio o el uso del cinturón de seguridad, y respuesta a los acontecimientos vitales más importantes. Véanse los síntomas sin explicación médica en el capítulo 5 (págs. 142-143). Elaborar un plan con el cual el paciente esté de acuerdo. Debe identificar y anotar un plan para cada problema del paciente. El plan fluirá de forma lógica a partir de los problemas o de los diagnósticos que haya encontrado, y especificará los siguientes pasos que deben darse. Estos pasos varían desde pruebas para confirmar o evaluar mejor un diagnóstico hasta consultas con un especialista, pasando por adiciones, eliminaciones o cambios de la medicación y citas para un encuentro familiar. Con el tiempo verá que muchos diagnósticos son iguales; sin embargo, a menudo su plan resultará más fluido si engloba los cambios y las modificaciones surgidas en cada visita del paciente. El plan debe mencionar el diagnóstico, el tratamiento y la educación del paciente. Antes de finalizar el plan conviene compartir su evaluación y juicio clínico con el paciente y averiguar sus opiniones, preocupaciones y voluntad para continuar con el resto de las pruebas o del estudio. Recuerde que los pacientes necesitan oír la misma información varias veces y de distintas maneras para entenderla. El paciente debe participar siempre de manera activa en el plan asistencial. REGISTRO DE LOS HALLAZGOS: EL CASO DE LA SRA. N Y LOS PROBLEMAS QUE PLANTEAN LOS DATOS CLÍNICOS Regrese ahora al caso de la Sra. N y valore minuciosamente la anamnesis, la exploración física, la evaluación y el plan. Aplique su propio razonamiento clínico a los hallazgos presentados y comience a analizar las preocupaciones de la paciente. Compruebe si está conforme con la evaluación y el plan y la prioridad de los problemas enumerados. En el momento de iniciar la entrevista y tras recopilar la información de los datos de identificación y el motivo de consulta debe interrogarse y realizar la exploración física de la enfermedad actual; después de esto se recopilan los datos de los demás apartados. G, número de gestaciones; P, número de partos; C, cesáreas; A, abortos; V, nacidos vivos (V) o GPCAV 3-3-0-0-3. El caso de la Sra. N Datos de identificación (filiación): Fecha y hora de elaboración: 25 de agosto de 2012, 11:00 a.m. Nombre: la Sra. N Expediente N.° 00012. Edad: 54 años. Sexo: Femenino Domicilio: conocido, Española, Nuevo México. Teléfono: 11111. Email: [email protected] Estado civil: viuda. Ocupación: comerciante. Tipo de interrogatorio y confiabilidad (fiabilidad). La propia paciente; confiable y cooperadora. Motivo de consulta: le duele la cabeza (cefalea de 4 h de duración). Enfermedad actual: inicia su padecimiento hace 3 meses, al presentar cefalea en la región frontal bilateral, se agrava con el estrés y se atenúa al dormir, al colocar una toalla húmeda sobre la frente y con la ingesta de ácido acetilsalicílico, este último de manera moderada. Se acompaña de náuseas y vómito el último mes. El inicio fue insidioso, se presenta cada semana con una duración de 4 h a 6 h, pulsátil, de intensidad de leve a moderada, hasta hace 1 mes, que se volvió muy intensa e incapacitante, no va al trabajo y se vuelve irritable con la familia. Antecedentes personales Enfermedades propias de la infancia: sarampión y varicela, no recuerda a qué edad y sin secuelas. Enfermedades del adulto: pielonefritis en 1998, con fiebre y dolor en el flanco derecho; tratada con ampicilina (presentó alergia). Ha presentado cefaleas con características parecidas a las actuales aproximadamente a los 15 años y desaparecieron. Tuvo otros episodios a los 25 años, hasta que cada episodio se presentaba cada 2 o 3 meses hasta casi desaparecer. Antecedentes psiquiátricos: ninguno. Antecedentes quirúrgicos: amigdalectomía a los 6 años; apendicetomía a los 13 años. Suturas por laceración en el pie izquierdo en 2001 al pisar un vidrio. Todos sin secuelas. Antecedentes traumáticos: ninguno. Alergias: la ampicilina le produce exantema. Intolerancias: ninguna. Medicación: ácido acetilsalicílico, 1 a 2 comprimidos cada 4 h a 6 h, según necesidad. Diurético en el pasado por edema maleolar, no reciente, no proporciona más datos. Transfusiones: ninguna. Mantenimiento de la salud. Vacunación: vacuna oral contra la poliomielitis, no recuerda el año; dos inyecciones antitetánicas en 1991, seguidas de un refuerzo 1 año más tarde; vacuna antigripal en 2000, todas sin reacción aparente. Antecedentes ginecoobstétricos: G-3, P-3-C-0, A-0, V-3. Menarquia a los 12 años de edad, última menstruación hace 6 meses. Heterosexual, un compañero sexual, poco interés por el sexo, sin vida sexual activa. Sin exposición o riesgo a VIH. Pruebas de detección: última citología vaginal en 2008, normal. Ninguna mamografía hasta la fecha. Antecedentes familiares: padre fallecido a los 43 años de edad en un accidente de tren. Madre muerta a los 67 años por ictus; tenía varices y sufría cefaleas. Hermano de 61 años con hipertensión; hermano de 58 años, aparentemente sano; hermana fallecida en la lactancia por causa desconocida. Marido fallecido a los 54 años de edad por un infarto de miocardio. Hija de 33 años con migrañas; hijo de 31 años con cefaleas; hijo de 27 años, aparentemente sano. Antecedentes sociales (perfil del paciente) Empleo: comerciante, refiere que últimamente nota mayor presión laboral por parte de su nuevo jefe, ya que es muy exigente. Trabajó como ayudante de ventas durante 2 años y luego se mudó con su marido a Española, donde tuvo tres hijos. Los hijos están casados. Hace 4 años, el Sr. N falleció repentinamente por un infarto de miocardio, dejándole muy pocos ahorros. La Sra. N volvió a trabajar hace 15 años por presiones económicas. Actividades diarias: se levanta habitualmente a las 7:00 a.m., desayuna y se va a trabajar; entra a las 9:00 a.m., come a las 2:00 p.m. y sale a las 5:30 p.m., y cena sola a las 8:30 p.m. Lugar de nacimiento, residencia y características de la misma: nació y creció en Las Cruces, Nuevo México, y se casó a los 19 años. Después de la muerte de su marido tuvo que trasladarse a un pequeño apartamento cerca de su hija. El marido tiene un problema de alcoholismo, por lo que se ha convertido ahora en el refugio de su hija y sus dos nietos de 6 y 3 años. Ella se siente responsable de ayudarles; está tensa y nerviosa, pero niega depresión. No tiene mascotas. Educación: buena. Escolaridad: bachillerato completo. Religión: católica no practicante. Estado financiero: deficiente. Ejercicio y alimentación: toma tres comidas al día y bebe tres tazas de café y té por la noche. Hace poco ejercicio. Dieta mal equilibrada, hipercalórica, alta en carbohidratos e IMC de 26. Hábitos nocivos: tabaco: alrededor de un paquete de cigarrillos al día desde los 18 años de edad. Alcohol/drogas: bebe vino en raras ocasiones. No drogas. Tatuajes: ninguno. Estilo de vida y actitud ante ella: buena, con actitud positiva. Relaciones interpersonales: tiene amigas, pero rara vez les comenta sus problemas familiares, prefiere guardárselos. No me gusta cotillear, chismear o murmurar. Medidas de seguridad: usa el cinturón de seguridad de forma habitual. Se pone protector solar. Tiene los medicamentos en un botiquín cerrado. Guarda los productos de limpieza en un armario sin llave, bajo el lavadero. Tiene una escopeta y una caja de cartuchos, que eran de su marido, y que están guardadas en un armario con llave. Resumen e interpretación del perfil: mujer de 54 años, madre muerta por ictus; sufría cefaleas de manera constante; hermano con hipertensión arterial; 2 hijos con migraña, ha presentado episodios de cefaleas intensas a los 15 y 25 años, respectivamente; alérgica a la ampicilina; tiene estrés constante en su trabajo y por problemas familiares, tiene sobrepeso (IMC 26) y tabaquismo importante. Motivo de consulta: le duele la cabeza (cefalea de 4 h de duración). Principio, evolución y estado actual (PEEA) Listar los síntomas en orden cronológico: …..; listar los síntomas por aparato y sistema afectado: …..; semiología de cada uno de los síntomas: ….; datos positivos relevantes: …..; datos negativos relevantes: ….; datos de laboratorio y gabinete: …. Enfermedad actual (enunciado) Mujer de 54 años, madre muerta por ictus; sufría cefaleas de manera constante; hermano con hipertensión arterial; 2 hijos con migraña, ha presentado episodios de cefaleas intensas a los 15 y 25 años, respectivamente; alérgica a la ampicilina; tiene estrés constante en su trabajo y por problemas familiares, tiene sobrepeso (IMC 26) y tabaquismo importante. Inicia su dolencia hace 3 meses al presentar cefalea en la región frontal bilateral, se agrava con el estrés y se atenúa al dormir, al colocar una toalla húmeda sobre la frente y con la ingesta de ácido acetilsalicílico, este último de manera moderada. Se acompaña de náuseas y vómito el último mes. El inicio fue insidioso, se presentan cada semana con una duración de 4 h a 6 h, pulsátil, de intensidad de leve a moderada, hasta hace 1 mes que se volvió muy intensa e incapacitante, no va al trabajo y se vuelve irritable con la familia. Por lo que decide consultar, en la exploración física presenta ………………. Revisión por aparatos y sistemas (interrogatorio por aparatos y sistemas) General. *En los últimos 4 años ha aumentado de peso unos 4,5 kg. Piel. No tiene erupciones ni otras lesiones. Cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta. Véase Enfermedad actual. Antecedentes negativos de traumatismos craneales. Ojos: gafas para leer desde hace 5 años, última exploración hace 1 año. Resto sin datos patológicos. Oídos: oye bien. Sin infecciones, no presenta acúfenos ni vértigo. Nariz y senos: resfriados leves ocasionales. Sin rinitis alérgica ni problemas sinusales. *Garganta (boca y faringe): cierta gingivorragia reciente. Última visita al dentista hace 2 años. Llagas o úlceras ocasionales. Cuello. Ningún bulto o masa, no hay bocio ni dolor. Sin adenopatías. Mamas. Ningún bulto o masa, no hay presencia de dolor ni secreción. Se explora ella misma las mamas esporádicamente. Respiratorio. Sin tos, sibilancias ni disnea. Última radiografía en 1986 en St. Mary Hospital; sin alteraciones. Cardiovascular. Sin cardiopatías; no presenta hipertensión; último registro de la presión arterial en 2007. No hay disnea, ortopnea, dolor torácico ni palpitaciones. No le han hecho un electrocardiograma (ECG). Gastrointestinal. Buen apetito; sin náuseas, indigestión ni vómitos. Ritmo intestinal (defeca) una vez al día, ocasionalmente tiene deposiciones duras durante 2 o 3 días, sobre todo cuando está tensa. Sin diarrea ni hemorragia. Sin dolor, ictericia ni problemas de vesícula o hígado. Urinario. Sin polaquiuria, disuria, hematuria ni dolor reciente en los flancos; nicturia, orina una vez y es de gran volumen. *A veces se le escapa algo de orina cuando tose fuerte. Genital. Sin infecciones vaginales ni pélvicas. Sin dispareunia. Vascular periférico. Durante el primer embarazo le aparecieron venas varicosas en ambos miembros inferiores. Durante 10 años se le hinchaban los tobillos después de estar mucho rato de pie; utiliza medias elásticas ligeras; hace 5 meses probó con un diurético, que no la ayudó demasiado; ningún antecedente de flebitis ni de dolor en las piernas. Musculoesquelético. Lumbago leve, pero molesto, sólo después de un largo día de trabajo, sin irradiación a los miembros inferiores. Hacía ejercicios de espalda, pero actualmente no. Ningún otro dolor articular. Psiquiátrico. Ningún antecedente de depresión ni tratamiento de trastornos psiquiátricos. Neurológico. Ningún desvanecimiento, convulsiones, pérdida de fuerza ni de sensibilidad. Buena memoria. Hematológico. Salvo la gingivorragia, no presenta equimosis. Sin anemia. Endocrino. Ningún trastorno tiroideo conocido ni intolerancia térmica. Sudoración normal. Ningún síntoma ni antecedentes de diabetes. Exploración física Mujer, edad aparente a la cronológica, estatura baja, con sobrepeso, animada y que responde rápido a las preguntas. Está algo tensa, con las manos húmedas y frías. Lleva bien arreglado el pelo. Tiene buen color y se recuesta sin ninguna molestia. Constantes vitales (signos vitales). Altura (sin zapatos): 157 cm. Peso (vestida): 65 kg. Índice de masa corporal (IMC): 26. PA: 164/98 en el brazo derecho, en decúbito supino; 160/96 en el brazo izquierdo, en decúbito supino. Frecuencia cardíaca (FC): 88 lpm, normal. Frecuencia respiratoria (FR): 18 resp/min. Temperatura (oral): 37 °C. Piel. Palmas frías y húmedas, pero buen color. Angiomas seniles dispersos por la mitad superior del tronco. Uñas sin acropaquias ni cianosis. Cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta. Cabeza: cabello de textura media. Cuero cabelludo sin lesiones, normocefálico/atraumático (NC/AT). Ojos: visión 20/30 en cada ojo. Campos visuales íntegros por confrontación. Conjuntiva rosada; esclerótica blanca. Pupilas de 4 mm, que se constriñen hasta 2 mm, redondas, normales, con reflejo fotomotor simétrico. Movimientos extraoculares intactos. Bordes de la papila nítidos, sin hemorragias ni exudados. Ninguna estrechez arteriolar ni cruces A-V. Oídos: el cerumen obstruye parcialmente la membrana timpánica derecha; conducto izquierdo limpio, tímpano con reflejo luminoso adecuado. Buena agudeza a la voz susurrada. Weber en línea media. Conducción aérea mayor a la ósea. Nariz: mucosa rosada, tabique en línea media. Ningún dolor a la palpación de los senos. Boca: mucosa bucal rosada. Varias papilas interdentales rojas y ligeramente inflamadas. Buena dentición. Lengua en la línea media con una úlcera blanca superficial de 3 × 4 mm y una base eritematosa en la cara inferior, cerca de la punta; lesión dolorosa pero no indurada. Amígdalas ausentes. Faringe sin exudados. Cuello. Cuello blando. Tráquea en la línea media. Istmo tiroideo ligeramente palpable; no se palpan los lóbulos. Ganglios linfáticos. Ganglios (o nódulos) linfáticos amigdalinos y cervicales posteriores pequeños (< 1 cm), blandos, no dolorosos y móviles a ambos lados. Ninguna adenopatía axilar ni epitroclear. Se palpan varios nódulos inguinales pequeños a ambos lados, blandos y no dolorosos. Tórax y pulmones. Tórax simétrico aplanado en sentido anteroposterior con un desplazamiento adecuado. Resonancia pulmonar. Murmullo respiratorio vesicular sin ruidos adicionales. El diafragma desciende 4 cm a cada lado. Cardiovascular. Presión venosa yugular 1 cm por encima del ángulo esternal, con elevación de la camilla a 30°. Latidos carotídeos intensos, sin soplos. Latido de la punta apenas palpable en el 5.° espacio intercostal izquierdo, a 8 cm de la línea esternal media. R1 y R2 normales; sin R3 ni R4. Soplo mesosistólico, de tonalidad intermedia, 2/6 en el 2.° espacio intercostal derecho; no irradia al cuello. Ningún soplo diastólico. Mamas. Péndulas y simétricas. Sin masas ni secreción por los pezones. Abdomen. Protuberante. Cicatriz en fosa ilíaca derecha. Peristaltismo intestinal activo. Sin dolor a la palpación ni masas. El hígado se extiende 7 cm en la línea medioclavicular derecha; borde liso y palpable 1 cm por debajo del reborde costal derecho. No se palpan el bazo ni los riñones. Sin dolor a la palpación en el ángulo costovertebral. Genitales. Genitales externos sin lesiones. Cistocele leve del introito con el esfuerzo. Mucosa vaginal rosada. Cuello uterino rosado, de multípara y sin secreción. Útero anterior, en la línea media, liso, no aumentado de tamaño. No se palpan los anexos, por abdomen abultado y poca relajación. No se aprecia dolor a la palpación del cuello uterino ni de los anexos. Se toma muestra para citología vaginal. Pared rectovaginal intacta. Recto. Bóveda rectal sin masas. Deposiciones marrones, resultado negativo en la prueba de sangre oculta. Miembros. Calientes y sin edema. Pantorrillas blandas, no dolorosas. Vascular periférico. Mínimo edema en ambos tobillos. Varicosidades moderadas de las venas safenas en ambos miembros. Sin pigmentación ni úlceras de estasis. Pulsos (2+ = normales): Musculoesquelético. Ninguna deformidad articular. Arco de movimiento adecuado en manos, muñecas, codos, hombros, columna vertebral, caderas, rodillas y tobillos. Neurológico. Estado mental: tensa, pero alerta y colaboradora. Pensamiento coherente. Orientada en persona, lugar y tiempo. Pares craneales: II-XII intactos. Motor: buena masa y tono musculares. Fuerza 5/5 en todos los músculos. Cerebelo: movimientos alternantes rápidos, dedo-nariz normal. Marcha estable y fluida. Sensibilidad: sensibilidad al dolor, tacto ligero, postura, vibración y estereognosia intactas. Romberg negativo. Reflejos: Datos de laboratorio Ninguno actual. Véase Plan. Los antecedentes familiares pueden registrarse como un esquema o de forma descriptiva. El esquema permite rastrear los trastornos genéticos mejor que el relato. Los datos negativos de los antecedentes familiares pueden seguir cualquiera de estos formatos. Para registrar los reflejos pueden utilizarse dos métodos: una tabla o un esquema; 2+ = normales. Véase en la página 725 el sistema de gradación. Véase la gradación de la fuerza muscular en el capítulo 17 (pág. 710). Evaluación y plan 1. Migraña. Mujer de 54 años de edad con migraña desde la infancia, con un patrón vascular pulsátil y náuseas y vómitos frecuentes. Las cefaleas se asocian al estrés y se alivian con el sueño y compresas frías. No hay edema de papila ni déficits motores o sensitivos en la exploración neurológica. El diagnóstico diferencial incluye cefalea tensional, también asociada al estrés, pero ésta no se alivia con el masaje y el dolor tiene un carácter más pulsátil que sordo. No hay fiebre, rigidez de nuca ni signos focales que hagan pensar en una meningitis, y el patrón recurrente y duradero reduce las posibilidades de una hemorragia subaracnoidea (suele describirse como «el dolor de cabeza más horrible de mi vida»). Plan: Exponer las características de la migraña frente a la cefalea tensional. Comentar la biorretroalimentación y el tratamiento del estrés. Aconsejar a la paciente que evite la cafeína (café, bebidas de cola y otros refrescos con gas). Empezar con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) para tratar la cefalea, según necesidad. Si se requiere una siguiente visita, iniciar medicación profiláctica si la paciente sufre más de tres migrañas al mes. 2. Hipertensión arterial. Se observa hipertensión sistólica. Podría relacionarse con la ansiedad de la primera visita. No hay evidencia de daño orgánico en la retina ni el corazón. Plan: Comentar las normas para evaluar la presión arterial. Medir de nuevo la presión arterial dentro de 1 mes. Comprobar pruebas metabólicas básicas. Revisar el análisis de orina. Iniciar programas de adelgazamiento o ejercicio, o ambos (v. punto 4). Reducir el consumo de sal. 3. Cistocele con incontinencia por esfuerzo ocasional. Cistocele en la exploración ginecológica, probablemente relacionado con relajación vesical. La paciente es perimenopáusica. Refiere incontinencia con la tos, lo cual hace pensar en una alteración del cuello vesical. No hay disuria, fiebre ni dolor en el flanco. No toma ningún medicamento que pueda contribuir. Generalmente la pérdida es pequeña y no hay goteo, por lo que parece dudosa una incontinencia de urgencia o por rebosamiento. Plan: Explicar la causa de la incontinencia de esfuerzo. Revisar el análisis de orina. Recomendar ejercicios de Kegel. Si no mejora, considerar una crema vaginal tópica de estrógenos en la siguiente visita. 4. Sobrepeso. La paciente mide 1,57 m y pesa 65 kg. IMC de ~ 26. Plan: Averiguar antecedentes dietéticos y pedir a la paciente que lleve un diario de comidas. Valorar la motivación para adelgazar y fijar la pérdida de peso deseable para la siguiente visita. Programar la visita con el dietista o especialista en nutrición. Comentar un programa de ejercicio, en concreto paseos de 30 min la mayor parte de los días de la semana. 5. Estrés familiar. Yerno con problemas de alcoholismo; la hija y los nietos buscan refugio en el apartamento de la paciente, lo que genera tensiones en su relación. Además, la paciente tiene dificultades económicas. El estrés actual es situacional. No hay, en la actualidad, evidencia de depresión mayor. Plan: Explorar las ideas de la paciente acerca de las estrategias para afrontar las causas de estrés. Explorar las fuentes de apoyo, incluyendo programas de ayuda para familiares y amigos de enfermos alcohólicos (para la hija) y asesoramiento económico para la paciente. Continuar vigilando la depresión. 6. Lumbago ocasional. Habitualmente, con la bipedestación prolongada. No hay antecedentes traumáticos ni accidentes de tráfico. El dolor no irradia; no hay dolor a la palpación ni déficits sensitivomotores en la exploración. Dudosa compresión discal o radicular, bursitis trocantérea, sacroileítis. Plan: Revisar los beneficios del adelgazamiento y de los ejercicios para fortalecer los músculos de la parte inferior del dorso. 7. Abuso de tabaco. Un paquete diario durante 36 años. Plan: Verificar el flujo máximo o FEV1/CVF mediante espirometría en la consulta. Aconsejarle con firmeza que deje de fumar. Ofrecerle la remisión a un programa para dejar el tabaco. Ofrecerle parches, el tratamiento actual para reforzar la abstinencia. 8. Venas varicosas en los miembros inferiores. Ninguna molestia en la actualidad. 9. Antecedentes de pielonefritis derecha en 1998. 10. Alergia a la ampicilina. Presentó un exantema, pero sin otra reacción alérgica. 11. Mantenimiento de la salud. Última citología vaginal en 2008; nunca se ha hecho una mamografía. Plan: Enseñar a la paciente la autoexploración de las mamas; citar para una mamografía. Citología vaginal enviada en el día de hoy. Entregar tres tarjetas para la prueba de sangre oculta en heces; analizar los resultados del estudio colonoscópico en la siguiente visita. Proponer tratamiento dental para la gingivitis leve. Recomendar a la paciente que cambie los medicamentos y los productos de limpieza cáusticos a un armario cerrado, si es posible, situado por encima de la altura del hombro. Recomendarle guardar la escopeta y los cartuchos en un armario cerrado. Véase una entrevista motivacional en el capítulo 3 (pág. 72) y en la tabla 3-1 (pág. 101). Cómo hacer la lista de problemas Ahora que ya ha terminado la evaluación y el informe escrito, le será útil hacer una lista de problemas que resuma los que presenta el paciente, que se colocará delante del historial de la consulta o del hospital. Cite primero los problemas más activos y graves, y la fecha de inicio. Algunos médicos elaboran listas separadas para los problemas activos e inactivos; otros hacen la lista por orden de prioridad. En las visitas de seguimiento, la lista de problemas le ayudará a recordar el estado de algunos problemas que quizá el paciente no mencione. Además, esta lista sirve al resto del equipo sanitario para repasar de un solo vistazo el estado de salud del paciente. Seguidamente se ofrece una lista modelo de los problemas de la Sra. N. Es posible que desee adjudicar a cada problema un número y utilizarlo al referirse a los problemas concretos en las notas de evolución. Los médicos organizan de forma distinta la lista de problemas, incluso para un mismo paciente. Los problemas pueden consistir en síntomas, signos, episodios pasados (como ingresos hospitalarios o cirugía) o diagnósticos. Usted puede escoger cualquiera de las entradas citadas. Las buenas listas varían en el énfasis, la extensión y el detalle, dependiendo de la filosofía del médico, de su especialidad y de su rol profesional. Algunos médicos pueden encontrar la siguiente lista excesivamente larga, y otros serán más explícitos en las cuestiones de «estrés familiar» o «venas varicosas». La lista aquí mostrada incluye problemas que requieren atención en este momento, como las cefaleas de la Sra. N, y otros que precisarán una observación y una atención futuras, como la hipertensión y el cistocele. Citar la alergia a la ampicilina le previene frente a la prescripción de medicamentos de la familia de la penicilina. Algunos síntomas, como las aftas y las deposiciones duras, no figuran en la lista porque se trata de problemas menores y no precisan atención en esta visita. Las listas de problemas con un número excesivo de asuntos relativamente insignificantes pierden valor. Si esos síntomas adquieren más importancia, pueden añadirse en una visita posterior. Las dificultades de los datos clínicos. Como puede ver a partir del caso de la Sra. N, la organización de los datos clínicos de los pacientes plantea algunas dificultades. El estudiante tiene que decidir si agrupa los síntomas y los signos del paciente en uno o en varios problemas. La cantidad de datos puede parecer inmanejable. La calidad de los datos puede estar sujeta a error. Las normas que se indican a continuación le ayudarán a resolver estos problemas. Agrupación de los datos en uno o varios problemas. Una de las mayores dificultades que afrontan los estudiantes es la agrupación de los datos clínicos. ¿Encajan los datos escogidos en uno o varios problemas? La edad del paciente puede ayudar: las personas jóvenes tienen más posibilidades de sufrir una sola enfermedad, mientras que las mayores tienden a padecer varias. La cronología de los síntomas suele resultar útil. Así, un episodio de faringitis hace 6 semanas posiblemente no se relacione con la fiebre, los escalofríos, el dolor torácico o pleurítico y la tos que motivan la visita a la consulta en el día de hoy. Para utilizar de manera eficiente la cronología, hay que conocer la evolución natural de las distintas enfermedades y trastornos. Una secreción amarilla por el pene, seguida 3 semanas después por una úlcera indolora, apunta hacia dos problemas: gonorrea y sífilis primaria. En cambio, una úlcera del pene seguida 6 semanas después de un exantema maculopapular y adenopatías generalizadas obliga a sospechar dos etapas de un mismo problema: sífilis primaria y secundaria. La afectación de distintos sistemas corporales puede facilitar la agrupación de los datos clínicos. Si los síntomas y los signos se dan en un solo sistema, una enfermedad podría explicarlos. Los problemas que afectan a varios sistemas, aparentemente no relacionados, a menudo requieren más de una explicación. De nuevo, hay que conocer el patrón de las enfermedades. Usted puede decidir combinar, por ejemplo, la hipertensión del paciente con un latido de la punta mantenido y con la presencia de hemorragia en llama de la retina, reunir todos estos datos en el sistema cardiovascular y etiquetar esta constelación como «enfermedad cardiovascular hipertensiva con retinopatía hipertensiva». Usted propondría una explicación distinta para la fiebre leve, el dolor a la palpación de la fosa ilíaca izquierda y la diarrea del paciente. Algunas enfermedades afectan a más de un sistema corporal. Conforme adquiera más conocimientos y experiencia, sabrá reconocer antes los trastornos multisistémicos y elaborar explicaciones plausibles que vinculen manifestaciones aparentemente no relacionadas. Para explicar la tos, la hemoptisis y la pérdida de peso de un fontanero de 60 años de edad que lleva fumando cigarrillos desde hace 40 años, probablemente usted colocaría el cáncer de pulmón en un lugar preferente de la lista de diagnóstico diferencial. Es posible que apoye su diagnóstico con la observación de cianosis en las uñas del paciente. Con la experiencia y el estudio, aprenderá que los demás síntomas y signos también pueden relacionarse con ese mismo diagnóstico. La disfagia podría reflejar la extensión del cáncer al esófago, la anisocoria (asimetría pupilar) indicaría la compresión de la cadena simpática cervical, y la ictericia podría obedecer a metástasis hepáticas. Otro caso de enfermedad multisistémica puede ser el de un hombre joven que acuda por odinofagia, fiebre, pérdida de peso, lesiones purpúreas en la piel, leucoplasia, adenopatías generalizadas y diarrea crónica, que posiblemente sufra SIDA. Hay que explorar enseguida los factores de riesgo relacionados. Filtrar una gran cantidad de datos. Es frecuente ver listas relativamente largas de síntomas y signos, y listas igual de largas de posibles explicaciones. Una solución es separar los grupos de observaciones y analizar cada grupo de una vez, como se describe a continuación. También puede formular una serie de preguntas clave que conduzcan su pensamiento en una misma dirección, e ignorar de momento las demás. Por ejemplo, puede preguntar qué desencadena o alivia el dolor torácico del paciente. Si las respuestas son el ejercicio y el reposo, podrá concentrarse en los sistemas cardiovascular y musculoesquelético y dejar a un lado el gastrointestinal. Si el dolor es subesternal, urente y sólo ocurre después de las comidas, lo lógico es centrarse en el tubo digestivo. Algunas preguntas discriminatorias le ayudarán a elaborar un árbol de decisiones o un algoritmo que es útil para recabar y analizar datos clínicos, y para inferir conclusiones y explicaciones lógicas. Evaluación de la calidad de los datos. Casi toda la información clínica está sujeta a error. Los pacientes se olvidan de mencionar síntomas, confunden los episodios de su enfermedad, evitan el relato de hechos embarazosos y pueden inclinar el relato hacia lo que el médico desea escuchar. Los médicos malinterpretan las afirmaciones de los pacientes, omiten información, no se acuerdan de preguntar «la principal cuestión clave», sacan prematuramente conclusiones y diagnósticos, u olvidan una parte esencial de la exploración, como el estudio del fondo de ojo en una mujer con migraña. Podrá evitar algunos de estos errores adquiriendo los hábitos de los médicos experimentados, que se resumen a continuación. Consejos para asegurar la calidad de los datos del paciente Formule preguntas abiertas y escuche de manera atenta y paciente el relato del enfermo. Elabore una secuencia minuciosa y sistemática para la anamnesis y la exploración física. Aborde al paciente y sus datos con una mentalidad abierta. Incluya siempre el «peor de los casos» en la lista de posibles explicaciones del problema del paciente y asegúrese de que puede eliminarse con seguridad. Analice cualquier error en la recopilación o la interpretación de los datos. Hable con los colegas y revise la literatura médica pertinente para aclarar sus dudas. Aplique los principios del análisis de los datos a la información del paciente. Elabore el registro cuanto antes después de ver al paciente, para que no se borren los datos de su memoria. Al principio tendrá que hacer anotaciones, pero intente registrar cada apartado de la historia de salud durante la entrevista, dejando espacio para incluir después los detalles. Apunte la presión arterial, la frecuencia cardíaca y los signos anómalos principales para poder recordarlos cuando después complete la historia. Véase un ejemplo de nota evolutiva para la visita de seguimiento de la Sra. N. en la tabla 2-1 (pág. 53). REGISTRO DE LOS HALLAZGOS: LISTA DE COMPROBACIÓN PARA OBTENER UN REGISTRO CLARO Y EXACTO Una historia clínica limpia y bien organizada es uno de los complementos más importantes de la atención al paciente. Su pericia para registrar el relato del paciente y la exploración física crecerá pareja a su capacidad para el razonamiento clínico y su habilidad para formular la evaluación y el plan del paciente. Su objetivo ha de ser una historia clara, concisa y completa que documente los hallazgos clave de la evaluación del paciente y comunique los problemas de éste en un formato breve y legible a otros profesionales y miembros del equipo sanitario. Aunque en su institución u organismo dispongan de formularios impresos o electrónicos para consignar la información del paciente, usted debería elaborar siempre su propio registro. Al margen de su experiencia, algunos principios le ayudarán a organizar una buena historia. Piense en particular en el orden y la legibilidad del informe, así como en el grado de detalle. Muchas veces es imposible saber cuánto detalle se necesita. Como estudiante, deseará (o le exigirán) ser muy detallista. De esta manera podrá desarrollar sus capacidades descriptivas, vocabulario y velocidad; en efecto, se trata de un proceso absorbente y tedioso. En última instancia, sin embargo, la presión asistencial y la administración del tiempo forzarán ciertos compromisos. No obstante, una buena historia siempre proporciona datos complementarios de la anamnesis, la exploración física y los resultados de laboratorio para todos los problemas o diagnósticos identificados. ¿Está claro el orden? El orden es fundamental. Asegúrese de que los futuros lectores, incluido usted mismo, puedan encontrar con facilidad los elementos concretos de la información. Mantenga los aspectos subjetivos de la historia, por ejemplo en la anamnesis; no los disperse por la exploración física. ¿Ha especificado con claridad los encabezados? ¿Ha organizado el registro con sangrías y espacios? ¿Ha dispuesto la enfermedad actual en orden cronológico, comenzando por el episodio actual y remontándose hasta la información pertinente de fondo? ¿Los datos incluidos contribuyen directamente a la evaluación? Debe especificar los datos complementarios –tanto positivos como negativos– de cada problema diagnóstico que haya identificado. Asegúrese de que incluye detalles suficientes que apoyen su evaluación y plan de acción. ¿Ha descrito específicamente los datos negativos pertinentes? A menudo, algunos apartados de la anamnesis o de la exploración hacen pensar en la existencia actual o futura de una anomalía en esa región. Ante un paciente con muchas equimosis, registre los datos «negativos pertinentes», como la ausencia de lesiones traumáticas o violentas, trastornos hemorrágicos familiares, medicación o defectos nutricionales que pudieran explicar los hematomas. Ante un paciente deprimido, pero no suicida, señale ambos hechos. Si un paciente sufre una oscilación pasajera del estado de ánimo, resulta innecesario, sin embargo, el comentario sobre el suicidio. ¿Hay una generalización excesiva o una omisión de datos importantes? Recuerde que los datos no registrados son datos perdidos . No importa si usted puede recordar con claridad determinados detalles hoy; probablemente se habrá olvidado de ellos dentro de unos meses. La frase «exploración neurológica negativa», incluso escrita de su puño y letra, puede dejarle sorprendido dentro de unos meses: «¿realmente exploré la sensibilidad?». ¿Hay demasiado detalle? ¿Hay un exceso de información o redundancias? Procure no esconder la información importante bajo una montaña de detalles que sólo consiguen poner a prueba la perspicacia del lector. Omita la mayoría de los datos negativos, salvo que se relacionen directamente con las molestias del paciente o con exclusiones específicas de su proceso diagnóstico. No cite las anomalías que no observe y concéntrese en las más importantes, por ejemplo «sin soplos cardíacos», y trate de describir las estructuras de una manera concisa y positiva. Puede pasar por alto determinadas estructuras corporales, aun cuando las haya explorado, por ejemplo unas cejas y pestañas normales. «Cuello uterino rosado y liso» significa que usted no observó eritema, úlceras, nódulos, masas, quistes ni otras lesiones sospechosas, pero esta descripción es más corta e inteligible. ¿Utiliza las frases y expresiones cortas con propiedad? ¿No hay una repetición innecesaria de datos? Omita las palabras innecesarias, como las que están entre paréntesis en los ejemplos siguientes. Así ahorrará tiempo y espacio. «Cuello uterino (de color) rosado.» «Timpanismo pulmonar (en la percusión).» «Hígado doloroso (durante la palpación).» «Cerumen en ambos oídos (derecho e izquierdo).» «Soplo sistólico eyectivo (audible) 2/4.» «Tórax simétrico (bilateral).» Omita frases iterativas de introducción, como «el paciente no refiere…», porque los lectores presuponen que el paciente es la fuente del relato, salvo que se especifique lo contrario. Utilice palabras cortas en lugar de otras más largas y ornamentales si significan lo mismo. Describa lo que observe, no lo que hizo. «Se ven las papilas ópticas» da menos información que «bordes nítidos de la papila». ¿El informe está escrito de forma breve? ¿Hay excesivas abreviaturas? Las historias clínicas son documentos científicos y legales, por lo que deben redactarse de manera clara e inteligible. Es frecuente el uso de palabras y frases abreviadas en lugar de completas, pero las abreviaturas y los símbolos sólo deben utilizarse si se entienden bien. De la misma manera, un estilo excesivamente elegante atrae menos que un resumen conciso. Asegúrese de redactar una historia legible, porque de lo contrario todo lo consignado carecerá de utilidad para los lectores. ¿Se incluyen los esquemas y las mediciones precisas en el lugar adecuado? Los esquemas clarifican mucho la historia clínica. Para hacer evaluaciones precisas y garantizar las comparaciones posteriores, tome las medidas en centímetros y no en frutas, nueces ni verduras. «Nódulo linfático de 1 × 1 cm» y no «nódulo linfático del tamaño de un guisante». O «masa de 2 × 2 cm en el lóbulo izquierdo de la próstata» y no «masa prostática del tamaño de una avellana». ¿Es neutro y profesional el tono del informe? Es muy importante ser objetivo. Los comentarios hostiles, moralizantes o desaprobatorios no tienen cabida en la historia clínica. Jamás utilice palabras, caligrafía o signos de puntuación incendiarios o difamatorios. Los comentarios como «¡Paciente BORRACHO que acude OTRA VEZ CON RETRASO!» carecen de profesionalidad y suponen un mal ejemplo para los demás profesionales que leen la historia. Además, estos comentarios resultan difíciles de defender ante un juez. CÓMO EVALUAR LA EVIDENCIA CLÍNICA Los síntomas, los signos, las pruebas y los estudios de imagen le ayudarán a reducir la incertidumbre acerca de si un paciente sufre o no un determinado trastorno. Los datos clínicos, entre ellos los análisis de laboratorio, son intrínsecamente imperfectos. Aprenda a aplicar los principios de fiabilidad, validez, sensibilidad, especificidad y valor predictivo a sus datos clínicos y a las pruebas que solicite. Estas características le permitirán saber qué grado de confianza ofrecen sus datos y los resultados del análisis cuando evalúe la presencia o la ausencia de una enfermedad o problema. Además, debe saber y aplicar otros dos conceptos: la medida kappa (κ) de concordancia y las razones de verosimilitud. Estos siete instrumentos estadísticos constituyen medidas habituales para evaluar la evidencia que usted hallará en la literatura clínica. Tómese el tiempo que necesite para estudiar estas medidas con sus profesores y practíquelas. Reforzarán el aprendizaje continuo, reforzarán su razonamiento clínico y mejorarán la toma de decisiones en su ejercicio profesional. Principios y uso de la selección de pruebas Fiabilidad. Indica la precisión con que las mediciones repetidas de un mismo fenómeno relativamente estable dan el mismo resultado. La fiabilidad puede medirse para un observador o para más de uno. Ejemplo: si un médico percute en varias ocasiones una matidez hepática de las mismas dimensiones en un paciente, la fiabilidad intraobservador es buena. Si, por otro lado, varios observadores encuentran que la matidez hepática de un mismo paciente varía mucho, la fiabilidad interobservador es mala. Validez. Indica la proximidad con que una determinada observación se corresponde con el «estado verdadero», o la mejor medida posible de la realidad. Ejemplo: la medición de la presión arterial con un esfigmomanómetro de mercurio tiene menos validez que el registro de la presión intraarterial. Sensibilidad. Identifica el porcentaje de personas que da un resultado positivo entre un grupo de personas que padece esa enfermedad o trastorno, o el porcentaje de personas con un resultado verdadero positivo en comparación con el número total de personas que, en realidad, padecen la enfermedad. Cuando la observación o la prueba resultan negativas y la persona sufre la enfermedad, se habla de un resultado falso negativo. Las buenas observaciones o pruebas tienen una sensibilidad mayor del 90 %, y cuando son negativas ayudan a descartar la enfermedad porque tienen pocos falsos negativos. Estas observaciones o pruebas son muy útiles para el diagnóstico. Ejemplo: la sensibilidad del signo de Homan para el diagnóstico de la trombosis venosa profunda (TVP) de la pantorrilla es del 50 %. En otras palabras, si se compara con un grupo de pacientes con TVP confirmada por flebografía, que es una prueba mucho mejor, sólo la mitad mostrará un signo de Homan positivo, por lo que este signo, cuando falta, no ayuda mucho porque el 50 % de los pacientes puede presentar una TVP. Especificidad. Indica el porcentaje de personas con un resultado negativo de la prueba entre un grupo de personas que no sufren una enfermedad o trastorno determinados, o el porcentaje de personas con un resultado «verdadero negativo» en comparación con el número total de personas sin la enfermedad. Si la observación o la prueba dan un resultado positivo, pero la persona no sufre la enfermedad, se habla de un resultado falso positivo. Las observaciones o pruebas satisfactorias tienen una especificidad mayor del 90 % y ayudan a «confirmar» la enfermedad, porque la prueba rara vez resulta positiva si no hay enfermedad, y en consecuencia hay pocos falsos positivos. Ejemplo: la especificidad de la amilasa sérica en los pacientes con una posible pancreatitis aguda es del 70 %. En otras palabras, de cada 100 pacientes sin pancreatitis, el 70 % tendrá una amilasa sérica normal y el 30 % una amilasa sérica falsamente elevada. Valor predictivo. Indica en qué medida un síntoma, signo o resultado determinado –tanto positivo como negativo– predice la presencia o ausencia de enfermedad. Ejemplo: en un grupo de mujeres con nódulos mamarios palpables en un programa de detección El valor predictivo positivo es la probabilidad de enfermedad de un paciente con del cáncer, el porcentaje de aquellas con un una prueba positiva (anómala), o el porcentaje de «verdaderos positivos» de la cáncer de mama confirmado constituiría el valor población total con la enfermedad. predictivo positivo de los nódulos mamarios palpables para el diagnóstico del cáncer de mama. El valor predictivo negativo es la probabilidad de no sufrir el trastorno o la Ejemplo: en un grupo de mujeres sin nódulos mamarios palpables en un programa de detección del cáncer, el porcentaje de aquellas sin cáncer de enfermedad cuando la prueba es negativa o normal, o el porcentaje de «verdaderos negativos» de la población total sin la enfermedad. mama confirmado constituye el valor predictivo negativo de ausencia de nódulos mamarios. Presentación de los datos clínicos Para utilizar estos principios, es importante presentar los datos en el formato 2 × 2 que aparece representado en el siguiente gráfico. El uso de este formato garantiza la precisión de los cálculos de sensibilidad, especificidad y valor predictivo. Obsérvese que la presencia o ausencia de enfermedad conlleva utilizar los mejores criterios para establecer la presencia o ausencia real de enfermedad. Ésta suele ser la mejor prueba disponible, del mismo modo que una angiografía coronaria lo es para evaluar la existencia de una arteriopatía coronaria o una biopsia tisular para detectar un cáncer. Recuerde que las cifras relativas a la presencia o ausencia de enfermedad se representan en la parte inferior del gráfico, en las columnas izquierda y derecha (presente = a + c; ausente = b + d). Las cifras relativas a la observación o la prueba figuran a los lados del gráfico, en las filas superior e inferior (prueba positiva = a + b; prueba negativa = c + d). Tenga cuidado al leer la literatura médica, porque hay muchas discrepancias en la presentación de filas y columnas. Ahora ya está listo para hacer los cálculos: Regrese ahora al gráfico. Las barras rojas verticales indican la sensibilidad (a/a + c) y la especificidad (d/b + d), y las barras rojas horizontales el valor predictivo positivo (a/a + b) y el valor predictivo negativo (d/c + d). Los datos mostrados indican que la hipotética prueba posee unas características excelentes. La sensibilidad y la especificidad de la prueba exceden ambas del 90 %, al igual que los valores predictivos positivo y negativo. Esta prueba sería clínicamente útil para evaluar la presencia o ausencia de una enfermedad o situación del paciente. Prevalencia y valor predictivo. Recuerde que el valor predictivo de una prueba o de una observación depende mucho de la prevalencia del trastorno en la población estudiada. La prevalencia es el porcentaje de personas de una población concreta que sufre el trastorno en cuestión en un momento determinado. Si la prevalencia de un trastorno es baja, el valor predictivo positivo de la prueba descenderá; si es alta, la sensibilidad, la especificidad y el valor predictivo positivo serán elevados y el valor predictivo negativo se acercará a cero. Para ahondar en estas relaciones, repase los cuadros sobre prevalencia y valor predictivo, y ejercítese con los cálculos expuestos. Prevalencia y valor predictivo Otros dos ejemplos ilustran perfectamente estos principios y revelan que los valores predictivos varían con la prevalencia. Considere primero (1.er ejemplo) una población imaginaria A de 1 000 personas. La prevalencia de la enfermedad X en esta población es alta: 40 %. Puede calcular rápidamente que 400 personas padecen X. A continuación, usted se propone detectar estos casos mediante una observación o prueba con una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 80 %. De las 400 personas con X, la observación revelará 0,90 × 400, es decir, 360 (verdaderos positivos). Omitirá los otros 40 (400 – 360, falsos negativos). De las 600 personas sin X, la observación o la prueba resultará negativa en 0,80 × 600, es decir, 480. Estas personas verdaderamente no padecen X, como refleja la observación (verdaderos negativos). Sin embargo, esta observación le llevará a error en los 120 casos restantes (600 – 480). Estas personas son falsamente etiquetadas con X cuando, en realidad, no la padecen (falsos positivos). Estas cifras se resumen a continuación: Como médico que no tiene un conocimiento perfecto de quién padece realmente la enfermedad X y quién no, se encontrará con un total de 480 personas con observaciones positivas y tendrá que intentar separar los positivos verdaderos de los falsos, para lo cual se servirá, sin duda, de otros tipos de datos complementarios. Sin embargo, basándose sólo en la sensibilidad y en la especificidad de su observación, puede determinar la probabilidad de que una observación positiva sea verdaderamente positiva y puede explicarlo así al paciente. Esta probabilidad se calcula de la siguiente manera: Así pues, 3 de cada 4 personas con una observación positiva sufren realmente la enfermedad, frente a 1 de cada 4 que no la padecen. Mediante un cálculo similar, puede determinar la probabilidad de que una observación sea verdadera negativa. Los resultados, en este caso, permiten tranquilizar razonablemente al paciente: Sin embargo, conforme la prevalencia de la enfermedad en una población desciende, el valor predictivo de una observación positiva disminuye notablemente, mientras que va elevándose el valor predictivo de una observación negativa. En el 2.° ejemplo, sólo el 1 % de una segunda población B, de 1 000 personas, sufre la enfermedad X. En este caso únicamente hay 10 casos de X y 990 personas sin X. Si se analizara la población con la misma prueba de detección, con una sensibilidad del 90 % y una especificidad del 80 %, se obtendrían estos resultados: Ahora se encuentra con 207 personas posiblemente afectadas (todas las que tienen una observación positiva) para detectar 9 de los 10 casos reales. El valor predictivo de una observación positiva es de sólo el 4 %. Mejorar la especificidad de su observación sin disminuir su sensibilidad ayudaría mucho, si fuera posible. Por eso, si se pudiera incrementar la especificidad de la observación del 80 % al 98 % (manteniendo la misma prevalencia del 1 % y sensibilidad del 90 %), el valor predictivo positivo de la observación mejoraría del 4 % al 31 %, lo que dista mucho del ideal, pero supone una auténtica mejoría. Las observaciones o pruebas satisfactorias tienen una sensibilidad y una especificidad del 90 % o más. Como la prevalencia influye sustancialmente en el valor predictivo de una observación, también lo hace en el proceso de evaluación. La enfermedad coronaria es mucho más habitual en los hombres de mediana edad que en las mujeres jóvenes, por lo que hay que perseguir la angina de pecho como causa de dolor torácico de manera más activa en el primer grupo. El efecto de la prevalencia sobre el valor predictivo explica por qué las posibilidades de establecer una evaluación correcta mejorarán cuando se plantee como hipótesis un trastorno frecuente y no uno raro. La combinación de fiebre, cefalea, mialgias y tos es probable que tenga la misma sensibilidad y especificidad para la gripe a lo largo del año, pero sus probabilidades de establecer el diagnóstico correcto tomando este conjunto de síntomas aumentan considerablemente más durante la epidemia invernal de gripe que en un tranquilo mes de agosto. La prevalencia varía de manera importante con el entorno clínico y la estación. La bronquitis crónica puede ser la causa más frecuente de hemoptisis en los pacientes que acuden una clínica médica general. Sin embargo, en un servicio de oncología de un centro médico terciario, el cáncer de pulmón puede encabezar la lista, mientras que en un grupo de pacientes recién operados en un servicio de cirugía general es más probable la irritación causada por el tubo endotraqueal o un infarto pulmonar. Por el contrario, en algunas regiones de Asia habría que pensar primero en un gusano conocido como duela pulmonar (Paragonimus westermani). Razones de verosimilitud y medición de κ. Existen otros dos índices estadísticos de utilidad clínica: las razones de verosimilitud y el estadístico κ para determinar el grado de concordancia entre observadores. Se anima a los estudiantes a proseguir el estudio de estos conceptos en otras lecturas13-15. APRENDIZAJE CONTINUO: CÓMO INTEGRAR EL RAZONAMIENTO CLÍNICO, LA EVALUACIÓN Y EL ANÁLISIS DE LA EVIDENCIA CLÍNICA Los conceptos de sensibilidad y especificidad ayudan a la recopilación y al análisis de los datos y definen incluso algunas estrategias básicas de la entrevista. Las preguntas con una gran sensibilidad, si reciben una respuesta afirmativa, ayudan mucho a la detección y a la recopilación de pruebas favorables a una hipótesis. Por ejemplo, «¿ha notado alguna molestia o dolor en el tórax?» es una pregunta muy sensible para el diagnóstico de angina de pecho. El número de respuestas falsas negativas de los pacientes con este trastorno debería ser bajo, y por ello resulta una buena pregunta inicial como prueba de detección. Sin embargo, como hay muchas otras causas de molestias torácicas, no resulta totalmente específica. Un dolor retroesternal, opresivo y de menos de 10 min de duración – tres características bastante sensibles de la angina de pecho– añadiría cada vez más evidencia a favor del diagnóstico. Para confirmar su hipótesis necesitaría una pregunta más específica que se contestara de manera afirmativa, por ejemplo «¿el dolor es precipitado por el esfuerzo?» o «¿se alivia el dolor con el reposo?». Los datos para verificar las hipótesis provienen también de la exploración fí sica. Los soplos cardíacos constituyen ejemplos claros de signos con una sensibilidad y una especificidad variables. La inmensa mayoría de los pacientes con una estenosis aórtica valvular importante tienen soplos sistólicos de eyección audibles en el foco aórtico, cuya presencia tiene una alta sensibilidad para la estenosis aórtica. Este signo se da en la mayoría de los casos y la tasa de falsos negativos es baja. Por otro lado, muchos otros trastornos producen soplos sistólicos, como el incremento del flujo de sangre a través de una válvula normal o las alteraciones escleróticas asociadas al envejecimiento, la denominada esclerosis aórtica, por lo que el hallazgo de un soplo sistólico no es muy específico. Si utiliza este tipo de soplo como único criterio para diagnosticar una estenosis aórtica, podría obtener muchos resultados falsos positivos. En cambio, un soplo diastólico decreciente, de tonalidad alta y suave, que se ausculta mejor en el borde esternal izquierdo, resulta bastante específico para la insuficiencia aórtica. Este tipo de soplo es muy raro en las personas sanas y se da en muy pocas situaciones, por lo que el número de falsos positivos es bajo. La combinación de los datos de la anamnesis y de la exploración física le ayudará a verificar sus hipótesis, detectar entre los trastornos posibles, elaborar el caso y confirmar un diagnóstico incluso antes de realizar otras pruebas diagnósticas. Considere la siguiente lista de datos: tos, fiebre, escalofríos, dolor pleurítico en el costado izquierdo, matidez en la cara inferoposterior del pulmón izquierdo con crepitantes, respiración bronquial y egofonía. La tos y la fiebre son buenos elementos para la detección de neumonía, los otros datos apoyan esta hipótesis y la respiración bronquial con egofonía en esta localización es específica de la neumonía lobar. Una radiografía de tórax confirmará el diagnóstico. La ausencia de determinados síntomas y signos también ayuda al diagnóstico, sobre todo si suelen darse en un trastorno concreto (es decir, su sensibilidad es alta). Así, si un paciente con tos y dolor pleurítico en el costado izquierdo no presenta fiebre, la probabilidad de neumonía bacteriana se reduce mucho (salvo, posiblemente, en la lactancia y la vejez). De la misma manera, la ausencia de ortopnea en un paciente con disnea grave reduce la probabilidad de insuficiencia ventricular izquierda como explicación de su disnea. Los médicos experimentados utilizan este tipo de lógica, aunque ignoren los fundamentos estadísticos. Comienzan por plantear hipótesis preliminares en cuanto el paciente describe el motivo de la consulta, luego establecen evidencias a favor de una o más de estas hipótesis y desechan otras según van avanzando en la anamnesis y la exploración física, evitando conclusiones prematuras que puedan llevar a errores diagnósticos16,17. Para establecer la enfermedad actual extraen elementos de otros apartados de la anamnesis, como los antecedentes personales, los antecedentes familiares y la revisión por sistemas. Ante un hombre de 55 años de edad con dolor torácico, el médico experimentado no se detiene en los atributos del dolor, sino que pasa a sondear los factores de riesgo de enfermedad coronaria, como los antecedentes familiares, la hipertensión, la diabetes, las alteraciones lipídicas y el tabaquismo. Durante la anamnesis y la exploración física, el médico buscará explícitamente otras posibles manifestaciones de enfermedad cardiovascular, como insuficiencia cardíaca congestiva, claudicación o disminución de los pulsos en el miembro inferior por enfermedad ateroesclerótica vascular periférica. Al ir generando hipótesis desde el principio e irlas verificando secuencialmente, los médicos experimentados mejoran su eficiencia y refuerzan la importancia y el valor de los datos que recogen. Cada vez hay más literatura que describe las causas de errores cognitivos debidos a fallos en la generación de hipótesis, en la formulación del contexto, la obtención de información, la estimación de la relevancia, la interpretación de las pruebas, la verificación y los modelos causales9,18-22. Esta secuencia de la recopilación de datos y verificación de hipótesis se expone en el si guiente esquema: Una vez implementado el plan, se recicla el proceso. El médico recoge más datos, evalúa los progresos del paciente, modifica la lista de problemas si está indicado y ajusta convenientemente el plan. A medida que adquiera experiencia, la interrelación de la evaluación y la recopilación de los datos le resultará cada vez más familiar. Asimismo, sabrá valorar los retos y las compensaciones del razonamiento clínico y de la evaluación que tanto sentido dan a la atención al paciente. Bibliografía Citas 1. Peterson MC, Holbrook JH, Von Hales DE et al. Contributions of the history, physical examination, and laboratory investigation in making medical diagnoses. West J Med 1992;156:163–165. 2. Hampton JR, Harrison MJ, Mitchell JRA et al. Relative contributions of history-taking, physical examination, and laboratory investigation to diagnosis and management of medical outpatients. Br Med J 1975; 2(5969): 486–489. 3. Bowen J. Educational strategies to promote clinical diagnostic reasoning. New Engl J Med 2006;355:2217–2225. 4. Coderre S, Mandin H, Harasym P et al. Diagnostic reasoning strategies and diagnostic success. Med Educ 2003; 37:695–703. 5. Elstein A, Schwarz A. Clinical problem solving and diagnosis decision making: selective review of the cognitive literature. Br Med J 2002;324(7339):729–732. 6. Norman, G. Research in clinical reasoning: past history and current trends. Med Educ 2005;39:418– 427. 7. Schneiderman H. Bedside Diagnosis. An Annotated Bibli ography of Literature on Physical Examination and Interviewing, 3rd ed. Philadelphia: American College of Physicians, 1997. 8. McGee S. Evidence Based Physical Diagnosis, 2nd ed. St. Louis: Saunders/Elsevier, 2007. 9. Kassirer J, Wong J, Kopelman R. Learning Clinical Reasoning, 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2010. 10. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine: a new approach to teaching the practice of medicine. JAMA 1992;268:2420–2425. Launched the Rational Clinical Examination Series. 11. Guyatt G. Users’ Guide to the Medical Literature: A Manual for Evidence-Based Clinical Practice. New York: McGraw-Hill Medical, 2008. 12. Sackett D. A primer on the precision and accuracy of the clinical examination. JAMA 1992;267(19):2638–2644. 13. Fletcher RH, Fletcher SW. Clinical Epidemiology: The Essentials, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. 14. Black E (ed). Diagnostic Strategies in Common Medical Problems, 2nd ed. Philadelphia: American College of Physicians, 1999. 15. Sackett DL. Evidence-based medicine: How to Practice and Teach EBM, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 2000. 16. Dubeau CE, Voytovich AE, Rippey RM. Premature conclusions in the diagnosis of iron-deficiency anemia: cause and effect. Med Decis Making 1986;6:169–173. 17. Kuhn GJ. Diagnostic errors. Acad Emerg Med 2002; 9: 740–750. 18. Graber ML, Franklin N Gordon R. Diagnostic error in internal medicine. Arch Intern Med 2005;165:1493–1499. 19. Redelmeier DA. Improving patient care: the cognitive psychology of missed diagnoses. Ann Intern Med 2005; 142: 115–120. 20. Berner ES, Graber ML. Overconfidence as a cause of diagnostic error in medicine. Am J Med 2008;121:S2–S23. 21. Norman GR, Eva KW. Diagnostic error and clinical reasoning. Med Educ 2010;44:94–100. 22. Newman-Toker DE, Pronovost PJ. Diagnostic errors—the next frontier for patient safety. JAMA 2009; 301: 1060–1062. 23. Donnelly WJ. Viewpoint: patient-centered medical care requires a patient-centered medical record. Acad Med 2005; 80:33–38. Referencias bibliográficas adicionales Alfaro-LeFevre R. Critical Thinking and Clinical Judgment: A Practical Approach to Outcome-Focused Thinking, 4th ed. St. Louis; WB Saunders/Elsevier, 2009. Carpenito-Moyet LJ. Nursing Diagnosis: Application to Clinical Practice, 13th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Cherry B, Jacob SR. Contemporary Nursing: Issues, Trends, and Management, 5th ed. St. Louis: Elsevier/Mosby, 2011. Fletcher RH, Fletcher, SW. Clinical Epidemiology: The Essentials, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE et al. GRADE: what is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ 2008;336:995–988. Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE et al. GRADE: and emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008;336:924–926. Inui TS. Establishing the doctor–patient relationship: science, art, or competence? Schweiz Med Wochenschr 1998; 128: 225. Laditka JN, Laditka SB. Race, ethnicity, and hospitalization for ambulatory care sensitive conditions in the USA. Ethn Health 2006;11:247– 263. Luce BR, Kramer JM, Goodman SN et al. Rethinking randomized clinical trials for comparative effectiveness research: the need for transformational change. Ann Intern Med 2009;151:206–209. Nettina SM. The Lippincott Manual of Nursing Practice Handbook, 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Sackett DL. Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM, 2nd ed. New York: Churchill Livingstone, 2000. Siegler EL. The evolving medical record. Ann Intern Med 2010;153:671–677. Song Y, Skinner J, Bynurm J et al. Regional variations in diagnostic practices. N Engl J Med 2010;363:45–53. Sox HC, Greenfield S. Comparative effectiveness research: a report from the Institute of Medicine. Ann Intern Med 2009; 151:203–205. Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e CAPÍTULO Entrevista e historia de salud 3 La entrevista para recoger la historia de salud consiste en una conversación con un propósito determinado. Conforme vaya aprendiendo la técnica, podrá servirse de muchas de las capacidades interpersonales que aplica en la vida diaria, pero con diferencias singulares e importantes. En la conversación social, puede expresar libremente sus propias necesidades e intereses, y responde sólo por usted mismo. En cambio, los objetivos principales de la entrevista al paciente son escuchar y mejorar el bienestar del paciente mediante una relación de confianza y apoyo. La relación efectiva con los pacientes es una de las habilidades más valiosas de la asistencia clínica. Para el paciente, «la sensación de conexión… de ser escuchado y bien comprendido… es lo que constituye la parte esencial de la curación»1. Para el médico, esta relación más profunda aumenta las recompensas de la asistencia sanitaria2-4. Este capítulo es una introducción a los fundamentos de la entrevista y al establecimiento de la confianza, las bases de la relación terapéutica con los pacientes. En primer lugar, se centrará la atención en obtener información, pero con la experiencia y la escucha empática se conseguirá que el paciente relate su caso del modo más auténtico y detallado. El proceso de la entrevista constituye tanto un arte como una habilidad. Principalmente se basa en el paciente. «Anima a los pacientes a expresar lo que es más importante para ellos; además de los síntomas, exponen sus preocupaciones personales», creando un relato que incluye «el contexto personal de los síntomas y la enfermedad del paciente»5. Los expertos han definido la entrevista basada en el paciente como «seguir la pista del paciente para comprender sus pensamientos, ideas, preocupaciones y demandas, sin añadir información adicional desde el punto de vista del médico». En cambio, en el enfoque más basado en los síntomas y centrado en el médico, éste «se hace cargo de la interacción para satisfacer su propia necesidad de adquirir los síntomas, los detalles y otros datos que le ayudarán a identificar la enfermedad», pudiendo pasar por alto las dimensiones personales que la enfermedad tiene para el paciente5,6. La evidencia indica que se atiende mejor al paciente integrando estos estilos de entrevista, que llevan a una representación más completa de la enfermedad del paciente y permiten a los médicos transmitir de la manera más completa los atributos de «respeto, empatía, humildad y sensibilidad»5. La evidencia actual muestra que este enfoque no sólo es más satisfactorio para el paciente y el médico, sino que también es más efectivo para conseguir los resultados sanitarios deseados7-9. El proceso de la entrevista difiere bastante del formato de la anamnesis presentado en el capítulo 1. La entrevista constituye algo más que una simple serie de preguntas; requiere una exquisita sensibilidad ante los sentimientos y la conducta del paciente. El formato de la historia de salud proporciona un marco importante para organizar el relato del paciente en varias categorías apropiadas a su estado de salud presente y pasado, así como a sus antecedentes familiares. Los objetivos de la entrevista y el formato de la historia de salud son complementarios, pero distintos. Es conveniente tenerlo siempre presente mientras se aprenden las técnicas para una hábil entrevista. E l proceso de la entrevista que genera el relato del paciente es fluido y requiere empatía, una comunicación efectiva y las habilidades relacionales para responder a las iniciativas, los sentimientos y las preocupaciones del paciente. Tal como se verá, es «abierto» y recurre a una serie de técnicas que constatan lo que dice el paciente y lo empoderan: escucha atenta, preguntas guiadas, afirmación no verbal, respuestas empáticas, validación, tranquilización y acompañamiento. Estas técnicas son especialmente apropiadas para sacar a la luz las principales preocupaciones del paciente y para conocer la enfermedad actual. El formato de la historia clínica es un marco estructurado para organizar la información del paciente de una manera escrita o verbal; este formato centra la atención del médico en aspectos concretos de la información que debe obtenerse del paciente, facilita el razonamiento clínico y clarifica la comunicación de los problemas del paciente, de los diagnósticos y de los planes a otros profesionales sanitarios involucrados en su atención. Las preguntas «centradas en el médico», cerradas, de «sí o no», son más apropiadas para los antecedentes médicos, los antecedentes familiares, los antecedentes personales y sociales, y la revisión por sistemas. Por encima de todo, la entrevista implica la obligación de escuchar con maestría, lo que fácilmente se sacrifica por las presiones del tiempo de la asistencia sanitaria diaria. Tal como dijo Sir William Osler, uno de nuestros mayores médicos clínicos y cofundador de la Johns Hopkins School of Medicine en 1893: «Escucha al paciente, él es quien te dice el diagnóstico» y «El buen médico trata la enfermedad; el gran médico trata al paciente que sufre la enfermedad». TIPOS DE HISTORIAS DE SALUD Como se explicó en el capítulo 1, el alcance y los detalles de la anmnesis dependen de las necesidades y problemas del paciente, de sus objetivos para el encuentro y del contexto clínico (p. ej., paciente ingresado o ambulatorio, cantidad de tiempo disponible, atención primaria o especializada). Véase la exploración física y anamnesis en el capítulo 1 (págs. 3-24). En la mayoría de las circunstancias, si se trata de un paciente nuevo, deberá realizar una anamnesis completa. Cuando el paciente acude por una molestia específica (p. ej., tos, dolor al orinar) basta con una entrevista más limitada, adaptada al problema concreto, conocida a veces como historia centrada en el problema. Si el paciente solicita asistencia por un problema continuado o crónico, lo más apropiado es que la entrevista se centre en el autocuidado del paciente, la respuesta al tratamiento, su capacidad funcional y su calidad de vida10. Los médicos de asistencia primaria con frecuencia programan visitas específicamente para el mantenimiento de la salud, que sirven para realizar pruebas de detección y tratar cuestiones tales como el tabaquismo, el peso o las conductas sexuales de alto riesgo. Un especialista puede requerir una anamnesis más exhaustiva para evaluar un problema con numerosas causas posibles. Conocer el contenido y la importancia de los elementos de una anamnesis exhaustiva permite seleccionar los aspectos más apropiados para los problemas del paciente y los objetivos compartidos para su salud. Este capítulo, reorganizado en esta edición para facilitar el aprendizaje, establece los objetivos de la entrevista y la historia de salud: las bases de una hábil entrevista; la secuencia y el contexto social de la entrevista; cuestiones particulares de la entrevista, tales como estrategias para tratar a pacientes complicados y hablar de asuntos delicados; y ética y profesionalidad. Descripción del capítulo Bases para una hábil entrevista Técnicas para una hábil entrevista: escucha atenta. Respuestas empáticas. Interrogatorio dirigido. Comunicación no verbal. Validación. Tranquilización. Resumen. Transiciones. Colaboración. Corresponsabilidad del paciente. Secuencia y contexto de la entrevista Preparación: repase la historia del paciente. Establezca objetivos para la entrevista. Repase su conducta y su aspecto. Acomode el entorno. Secuencia de la entrevista: salude al paciente y establezca una buena relación. Tome notas. Establezca el contenido de la entrevista. Invite al paciente a explicarse. Identifique señales emotivas y responda a ellas. Amplíe y clarifique el relato del paciente. Elabore hipótesis diagnósticas y compruébelas. Comparta el plan terapéutico. Termine la entrevista y la visita. Tómese tiempo para reflexionar. Contexto cultural de la entrevista: manifestar humildad cultural, un paradigma cambiante. Cuestiones particulares de la entrevista Pacientes difíciles: paciente callado. Paciente confuso. Paciente con capacidad disminuida. Paciente charlatán. Paciente enfadado o desafiante. Paciente con barreras lingüísticas. Paciente con poca alfabetización o poco conocedor de la terminología sanitaria. Paciente con alteraciones auditivas. Paciente ciego. Paciente con limitada inteligencia. Paciente que solicita asesoramiento personal. Paciente seductor. Temas delicados: antecedentes sexuales. Antecedentes psiquiátricos. Alcoholismo y consumo de fármacos o de drogas. Pareja íntima y violencia familiar. La muerte y el morir. Ética y profesionalidad BASES PARA UNA HÁBIL ENTREVISTA Pueden ser muchas las razones para elegir entrar a formar parte de las profesiones sanitarias, pero sin duda es primordial establecer relaciones efectivas y de curación. «Quienes sufren autorizan a quienes les curan a ser testigos de su sufrimiento, explicarlo y aliviarlo»2. En este apartado se explican las técnicas básicas y esenciales de la entrevista terapéutica, las habilidades sempiternas que hay que seguir puliendo para trabajar con pacientes. Estas habilidades requieren práctica e interacción con los profesores para poder controlar los progresos que uno hace. Con el tiempo, se aprenderá a seleccionar las técnicas mejor adaptadas a la dinámica siempre cambiante de la conducta humana en la relación con los pacientes. Entre estas técnicas son esenciales la escucha atenta y la empatía, los eslabones de referencia para una alianza terapéutica. Técnicas para una hábil entrevista Escucha atenta Respuestas empáticas Interrogatorio dirigido Comunicación no verbal Validación Tranquilización Colaboración Resumen Transiciones Empoderamiento del paciente Escucha atenta. El hábito de la escucha atenta es la base de todas las técnicas de entrevista. La escucha atenta es un proceso en el que se presta verdaderamente atención a lo que dice el paciente, se percibe su estado emocional y se recurre a claves verbales y no verbales para alentarle a continuar y ampliar el relato de los problemas importantes. La escucha atenta permite comprender el significado de estos problemas a diversos niveles de la experiencia del paciente11. Esto requiere práctica. Es fácil desviar el pensamiento hacia la siguiente pregunta o los posibles diagnósticos cuando tanto para uno mismo como para el paciente sería más provechoso que se concentrara en escuchar. Respuestas empáticas. Las respuestas empáticas son vitales para entenderse bien con el paciente y para su curación12,13. Se ha descrito la empatía como la capacidad del médico para identificarse con el paciente y sentir su dolor como si fuera propio14. La empatía «requiere buena disposición para sufrir algo del dolor del paciente compartiendo el sufrimiento, lo cual es vital para la curación»15. A medida que los pacientes hablan, puede que transmitan, con palabras o por medio de la expresión facial o la conducta, sentimientos de los que tengan o no conocimiento consciente. Estos sentimientos son cruciales para entender sus enfermedades. Para expresar empatía, primero es necesario identificar los sentimientos del paciente. Esto requiere buena disposición por su parte para sacar a la luz el contenido emocional. Al principio puede parecerle algo incómodo, pero aumentará la confianza mutua. Cuando perciba, por la expresión del rostro, la voz, la conducta o mediante palabras, que el paciente tiene sentimientos importantes que no expresa, puede preguntarle con delicadeza «¿cómo se siente con esto?» o «parece que eso le preocupa, ¿puede contarme algo más?». No debe dar por supuesto que conoce el significado de tales sentimientos. A no ser que constate su preocupación, puede que no se destapen aspectos importantes de la experiencia del paciente. Una vez que el paciente ha compartido estos sentimientos, hay que responder de manera comprensiva y con aceptación. Las respuestas pueden ser tan simples como «suena terrible» o «debe sentirse triste». Para que una respuesta sea empática, tiene que transmitir que se siente lo que el paciente siente. La empatía también puede ser no verbal: colocar la mano sobre el brazo del paciente u ofrecerle un pañuelo cuando llora. Si su respuesta ante la muerte de un progenitor, por ejemplo, es que el paciente no debe sentirse triste porque la muerte le ha liberado de un perjuicio emocional prolongado, ha actuado a partir de suposiciones propias en lugar de apoyar los sentimientos y las experiencias vitales del paciente. En lugar de ello, puede decir «ha perdido a su padre, ¿qué ha representado esto para usted?» Interrogatorio dirigido: posibilidades para ampliar y aclarar el relato del paciente. Hay varias formas de solicitar más información al paciente sin entorpecer el flujo de su relato. El objetivo es facilitar una total comunicación, en palabras del paciente, y sin interrupciones. Las preguntas dirigidas muestran un interés constante por los sentimientos del paciente y sus revelaciones más íntimas. Pueden ser de ayuda para evitar preguntas que condicionen el flujo de las ideas del paciente o que incluso lo detengan. Una serie de preguntas de «sí o no» hacen que el paciente se sienta más pasivo, con lo que se pierden detalles importantes. El objetivo es asimilar el relato del paciente. Para prácticas adicionales véase Smith, Patient-Centered Interviewing5. Tipos de interrogatorios dirigidos Pasar de preguntas abiertas a otras dirigidas Realizar un interrogatorio que obtenga una respuesta gradual Formular preguntas en serie, una cada vez Ofrecer varias respuestas a una pregunta Aclarar qué quiere decir el paciente Hacer señas de asentimiento Repetir las palabras del paciente Pasar de preguntas abiertas a otras dirigidas. El interrogatorio debe ir de lo general a lo específico. Piense en un cono abierto por la punta y a través de él enfoque un punto. Comience con las preguntas más genéricas, del tipo de «¿en qué puedo ayudarle?», y continúe con otras abiertas pero más dirigidas, como por ejemplo «cuénteme más de su experiencia con la medicina». Luego formule preguntas cerradas: «¿le ha causado algún problema la nueva medicina?» Empiece con una pregunta verdaderamente abierta que no contenga ninguna respuesta inadvertida. Una posible secuencia sería: «Cuénteme cómo es su dolor torácico» (pausa). «¿Qué más?» (pausa). «¿Dónde lo notó?» (pausa). «Enséñemelo.» «¿En algún otro lugar?» (pausa). «¿Se desplaza hacia algún sitio?» (pausa). «¿Hacia qué brazo?» Debe evitar preguntas que lleven la respuesta implícita o que sugieran la respuesta deseada: «¿ha mejorado su dolor?» o «¿no ha evacuado sangre con las heces, verdad?» Si usted pregunta «¿nota un dolor opresivo?» y el paciente contesta «sí», sus palabras podrían transformarse en palabras del paciente. Adopte un tono más neutral: «por favor, describa el dolor.» Interrogatorio para obtener una respuesta gradual. Si es necesario, plantee preguntas que exijan una respuesta gradual y no única. «¿Cuántos escalones puede subir hasta que nota que le falta el aire?» es preferible a «¿Se queda sin aliento al subir escaleras?». Formular preguntas en serie, una cada vez. Cerciórese de hacer sólo una pregunta cada vez.«¿Ha sufrido tuberculosis, pleuritis, asma, bronquitis o neumonía?» puede llevar a una respuesta negativa por pura confusión. Inténtelo de otra manera: «¿ha tenido alguno de estos problemas?». Asegúrese de hacer una pausa y mirar al paciente cuando mencione cada problema. Ofrecer varias respuestas a una pregunta. A veces el paciente no logra describir los síntomas sin ayuda. Para minimizar posibles errores, plantee preguntas con respuestas múltiples: «¿cuál de estos términos describe mejor su dolor: molesto, agudo, opresivo, ardor, punzante o de otro tipo?» Práctica mente cualquier pregunta específica puede contestarse, al menos, de dos maneras: «cuando tose, ¿explusa alguna flema o es una tos seca?» Aclarar qué quiere decir el paciente. En ocasiones, los pacientes utilizan palabras ambiguas o con una asociación poco clara. Para entenderlo bien debe solicitar una aclaración, del tipo «dígame exactamente qué ha querido decir con “gripe”» o «acaba de decir que se comportó como su madre, ¿qué significa eso?». Hacer señas de asentimiento. Puede animar al paciente a hablar más mediante su postura, gestos o palabras. Una pausa con una inclinación de la cabeza, o un silencio atento y relajado, es una clave para que el paciente continúe. Inclinarse hacia delante, establecer contacto visual y utilizar expresiones como «ajá» o «siga» o «le escucho», mantienen el flujo del relato del paciente. Repetir las palabras del paciente. La repetición simple de las últimas palabras del paciente, como un eco, le anima a expresar detalles y sentimientos reales, como se ve en este ejemplo: Paciente: «El dolor empeoró y empezó a extenderse» (pausa). Respuesta: «¿Extenderse?» (pausa). Paciente: «Sí, se extendió al hombro y bajó por el brazo izquierdo hasta los dedos. Era tan horrible que creí morirme» (pausa). Respuesta: «¿Morirse?» Paciente: «Sí, era igual que el dolor que sufrió mi padre cuando tuvo el infarto y me da miedo que me pase lo mismo.» Esta técnica ayuda no sólo a revelar la localización y la intensidad del dolor, sino también lo que significa para el paciente. No introduce errores en el relato ni interrumpe el tren de pensamiento del paciente. Comunicación no verbal. La comunicación sin habla ocurre en todo momento y aporta claves importantes sobre los sentimientos y las emociones. Cuanto mejor recoja los mensajes no verbales, antes sabrá «leer la mente del paciente» y enviarle, a su vez, mensajes propios. Preste especial atención al contacto visual, la expresión facial, la postura, la posición y el movimiento de la cabeza, por ejemplo sacudidas o inclinación, la distancia interpersonal y la colocación de los miembros superiores e inferiores (cruzados, neutros o abiertos). Recuerde que cierto lenguaje no verbal es universal y otro tiene un vínculo cultural. De la misma manera que cuando usted adopta una postura en espejo puede transmitir una mayor sensación de conexión al paciente, si usted adapta su postura a la del paciente probablemente puede aumentar el grado de comunicación. También puede imitar el paralenguaje del paciente, es decir, las cualidades del habla, como el ritmo, el tono y el volumen, para mejorar la comunicación. El acercamiento o el contacto físico, por ejemplo colocando la mano en el brazo del paciente, transmite empatía o ayuda al paciente a recuperar el control sobre sentimientos difíciles. El primer paso para utilizar esta importante vía de relación con el paciente consiste en trasladar la comunicación no verbal al plano consciente. Validación. Otra manera de que el paciente se sienta aceptado es validar o reconocer la legitimidad de su experiencia emocional. Un paciente que ha sufrido un accidente de tráfico, pero no padece ninguna lesión física, puede seguir extraordinariamente molesto. Si usted le dice: «ha tenido que ser terrible el accidente. Los accidentes de tráfico son siempre espantosos, porque nos recuerdan nuestra vulnerabilidad y mortalidad. Quizá por eso todavía no se haya recuperado», tranquilizará al paciente. Así, el paciente siente que sus emociones son legítimas y comprensibles. Tranquilización. Cuando se habla con un paciente ansioso o disgustado, se tiene la necesidad de tranquilizarlo. Puede que uno se sorprenda a sí mismo diciendo «no se preocupe, todo se arreglará». Aunque esto puede ser apropiado en las relaciones no profesionales, como médico tales comentarios suelen ser contraproducentes. Puede que tranquilice erróneamente al paciente. Además, la tranquilización prematura puede bloquear posteriores revelaciones. El paciente puede tener la sensación que ello le incomoda o le angustia, o que no ha apreciado la profundidad de su malestar. El primer paso para una tranquilización efectiva consiste simplemente en reconocer y admitir los sentimientos del paciente, con lo que se genera una sensación de conexión. La tranquilización real viene mucho después, una vez terminadas la entrevista, la exploración física y quizás algunos estudios de laboratorio. En este momento usted puede interpretar para el paciente lo que cree que está sucediendo y abordar de manera abierta las preocupaciones explícitas. La tranquilización nace de una transmisión competente de la información, que lleva al paciente a confíar en que sus problemas han sido perfectamente entendidos y serán solucionados. Relación de colaboración. Cuando se establece una relación con los pacientes, es necesario ser explícito en lo que respecta al compromiso de una colaboración continuada. Haga sentir a sus pacientes que, independientemente de lo que ocurra con su enfermedad, la intención es seguir atendiéndoles. Incluso aunque uno sea estudiante, sobre todo en un contexto hospitalario, este apoyo puede marcar una gran diferencia. Resumen. Resumir de forma sucinta el relato del paciente en el transcurso de la entrevista cumple varias funciones. Indica al paciente que le ha escuchado atentamente, y también lo que sabe y lo que desconoce. «Ahora quiero asegurarme de que lo he entendido todo. Me ha dicho que ha tosido durante 3 días, en particular por la noche, y que ha empezado a expulsar una flema amarilla. No ha tenido fiebre ni ha sentido que le faltara el aliento, pero nota congestión y dificultad para respirar por la nariz.» Tras una pausa o después de decir «¿algo más?», deje que el paciente añada más información y confirme que usted lo ha oído todo correctamente. Puede hacer el resumen en distintos momentos de la entrevista para estructurar la visita, sobre todo en las fases de transición (v. más adelante). Esta técnica también le ayudará, como médico, a organizar el razonamiento clínico y trasladar su pensamiento al paciente, que colaborará más en la relación. También es una técnica útil para los principiantes cuando se quedan en blanco sin saber qué preguntar a continuación al paciente. Transiciones. Los pacientes pueden mostrar aprensión durante la visita médica. Para hacérselo más fácil, indíqueles el momento en que la entrevista cambie de dirección. De la misma manera que las señales de las autopistas ofrecen una sensación de confianza, esta «señalización» otorga al paciente un mayor control. Cuando pase de un apartado de la historia clínica a otro, o durante la exploración física, oriente al paciente con unas breves frases de transición, como «ahora me gustaría hacerle algunas preguntas sobre su salud reciente». Exprese con claridad lo que el paciente debe esperar o hacer seguidamente: «antes de que pasemos a revisar todos sus medicamentos, ¿quiere decirme algo más sobre sus problemas recientes de salud?», o «ahora me gustaría explorarle. Saldré unos minutos. Por favor, desnúdese y póngase esta bata». Empoderamiento del paciente. La relación entre el médico y el paciente es necesariamente desigual. Su sensación de inexperiencia como estudiante cambiará con el paso del tiempo a medida que confíe en sus conocimientos, destreza y autoridad en su rol de médico. Sin embargo, los pacientes tienen muchos motivos para sentirse vulnerables. Algunos sienten dolor o están preocupados por un determinado síntoma. Puede que no estén familiarizados con el entorno clínico, o que incluso les agobie tener que visitarse, una situación que puede darse por sentada. Las diferencias de sexo, o la pertenencia a una etnia, raza o clase social, también pueden contribuir a diferencias importantes. No obstante, en última instancia, los pacientes son responsables de su propio cuidado16. Los pacientes que tienen confianza en sí mismos y comprenden las recomendaciones son los que con más facilidad aceptan los consejos, cambian los hábitos de vida o toman la medicación prescrita. A continuación se detallan los principios que le ayudarán a compartir el poder con sus pacientes. Aunque muchos de ellos ya se han expuesto en este capítulo, es tan grande la necesidad de reforzar la responsabilidad principal del paciente sobre su salud que merece la pena resumirlos. Empoderamiento del paciente: principios para compartir el poder Indague en la perspectiva del paciente. Manifieste interés por la persona, no sólo por el problema. Siga el ejemplo del paciente. Extraiga el contenido emocional. Comparta la información con el paciente, especialmente en los puntos de transición durante la visita. Transmita el razonamiento clínico al paciente con transparencia. Revele los límites de su conocimiento. SECUENCIA Y CONTEXTO DE LA ENTREVISTA Preparación: revise la historia clínica. Establezca objetivos para la entrevista. Compruebe su conducta clínica y aspecto. Adapte el entorno. Secuencia de la entrevista: reciba al paciente y entable una buena relación. Establezca la agenda para la entrevista. Invite al paciente a explicarse. Analice su punto de vista. Identifique señales emotivas y responda a ellas. Amplíe y aclare el relato del paciente. Elabore hipótesis diagnósticas y compruébelas. Comparta el plan terapéutico. Termine la entrevista y la visita. Tómese tiempo para reflexionar. Contexto cultural de la entrevista: muestre humildad cultural: un paradigma cambiante. Una vez aprendidas las técnicas fundamentales para una hábil entrevista, ya está preparado para pasar a la entrevista propiamente dicha. En primer lugar, conviene prepararse para la entrevista revisando la historia clínica y estableciendo los objetivos. Revise su propio aspecto y asegúrese de que el paciente se siente cómodo y de que el entorno es el apropiado para compartir información tan personal. Cada entrevista tiene un ritmo y una secuencia. Hay que llegar a dominar las cuestiones descritas. Por último, la entrevista tiene aspectos sociales. A medida que se establece una alianza terapéutica, es conveniente ser consciente de la existencia de posibles errores que pueden influir en las respuestas que se dan al paciente y en la necesidad de éste de una colaboración terapéutica. Preparación Hay que planificar la entrevista con el paciente. Cuando se inicia o renueva una relación con un paciente, conviene considerar algunos pasos fundamentales para el éxito: revisar la historia clínica del paciente, establecer los objetivos de la entrevista, revisar su conducta y aspecto, y acomodar el entorno. Repaso de la historia clínica del paciente. Antes de ver al paciente, repase su historia clínica para estar informado y poder planificar las áreas que necesite explorar. Examine atentamente los datos de filiación, como la edad, el sexo, la dirección y el seguro sanitario, y lea detenidamente la lista de problemas, la lista de medicamentos y algunos detalles como la documentación de alergias. En la ficha suele haber información valiosa sobre otros diagnósticos y tratamientos anteriores, aunque no debe permitir que estos diagnósticos previos le aparten de su propia evaluación basada en nuevos enfoques o ideas. La historia clínica se desarrolla a partir de varios observadores y no ha sido diseñada para representar al sujeto único que va a visitarse. Puede que los datos sean incompletos o incluso que no concuerden con lo que el paciente explica. Es posible que para atender al paciente sea útil identificar y corregir las discrepancias de la historia clínica. Objetivos de la entrevista. Antes de empezar a conversar con el paciente debe aclarar sus propios objetivos para la entrevista. Su objetivo como estudiante puede consistir en obtener una historia completa para la rotación. Como médico, sus objetivos pueden ir desde evaluar un problema nuevo hasta completar formularios, pasando por el seguimiento de un tratamiento. El médico debe sopesar estos objetivos centrados en el proveedor de la asistencia sanitaria frente a los objetivos centrados en el paciente, considerando las diversas órdenes del día surgidas de las necesidades del paciente, de sus familiares y de las organizaciones y centros de asistencia sanitaria. Si se toma unos minutos para reflexionar sobre los objetivos antes de ver al paciente, le resultará más fácil encontrar un equilibrio saludable entre los distintos propósitos de la entrevista que va a realizar. Conducta clínica y aspecto. De la misma manera que usted observa meticulosamente al paciente durante la entrevista, él le mira a usted. De un modo consciente o no, usted envía mensajes a través de sus palabras y su conducta. La postura, los gestos, el contacto visual y el tono de voz transmiten el grado de interés, atención, aceptación y comprensión. Un entrevistador hábil se muestra tranquilo, sin prisas, aun cuando disponga de poco tiempo. Las reacciones que delatan desaprobación, vergüenza, impaciencia o aburrimiento bloquean la comunicación, al igual que las conductas condescendientes, estereotipadas, críticas o despectivas con el paciente. La profesionalidad exige ecuanimidad, y «una mirada incondicionalmente positiva» promueve el proceso de curación en las relaciones con los pacientes17. Su aspecto personal también es importante. A los pacientes les tranquiliza la limpieza, la elegancia, el atuendo conservador y la tarjeta con el nombre. No olvide ponerse en la perspectiva del paciente si desea establecer una relación de confianza. Acomodación del entorno. Trate de que el entorno de la entrevista resulte lo más privado y cómodo posible. Aunque a veces tendrá que hablar con el paciente en condiciones difíciles, por ejemplo en una habitación con dos camas o en el pasillo de un servicio de urgencias saturado, un entorno adecuado mejora la comunicación. Cuando haya cortinas para favorecer la intimidad, pida permiso y córralas. Proponga al paciente trasladarse a una sala vacía en lugar de conversar en una sala de espera. Adapte, si es necesario, la temperatura de la habitación para que el paciente esté cómodo. Como médico, le compete acomodar el lugar y el asiento del paciente para que esté más cómodo. Todos estos esfuerzos valen la pena. Secuencia de la entrevista Después de prepararse para la entrevista, está listo para escuchar y descurir los problemas del paciente utilizando las técnicas aprendidas. En general, la entrevista pasa por varias etapas. A lo largo de esta secuencia deberá, como médico, sintonizar con los sentimientos del paciente, ayudarle a expresarlos, responder a su contenido y validar su significado. A continuación se comenta una secuencia característica. Como estudiante, se concentrará fundamentalmente en recoger el relato del paciente y hacerle sentir que comparte su preocupación. Cuando sea médico, será más importante alcanzar acuerdos sobre la planificación de las pruebas complementarias y el tratamiento. Independientemente de si la entrevista es completa o dirigida, hay que prestar mucha atención a los sentimientos y emociones del paciente, y procurar siempre fortalecer la relación mientras se sigue esta secuencia. Cuando se reúnen datos y se elaboran hipótesis, deben incluirse los sentimientos, ideas y expectativas del paciente ante las intervenciones terapéuticas mejor adaptadas a sus necesidades, habilidades de afrontamiento y circunstancias de la vida. Saludar al paciente y entablar una buena relación. Los momentos inicia les del encuentro con el paciente sientan las bases de la relación. El modo de saludar al paciente y sus acompañantes, la búsqueda de la comodidad del paciente y la disposición física del entorno configuran las primeras impresiones del paciente. Para empezar, salude al paciente por su nombre y luego preséntese usted. Si es posible, dele la mano. Si se trata del primer encuentro, explíquele su misión, diciéndole que es estudiante de medicina y que participará en su atención. Repita este apartado de la presentación en los futuros encuentros hasta que tenga la seguridad de que el paciente sabe quién es: «Buenos días, Sr. Peters. Soy Susana Martínez, estudiante de tercero de medicina. Me recuerda. Ayer estuve hablando con usted de sus problemas de corazón y formo parte del equipo médico que le atiende». En general, lo mejor es dirigirse al paciente de un modo formal (p. ej., Sr. O'Neil, Sra. Washington)18-20. Evite el nombre de pila, salvo que trate con niños o adolescentes o haya recibido permiso expreso del paciente o de su familia. Dirigirse a una persona adulta desconocida con un «abuelita» o «cariño» puede resultar degradante. Si no está seguro de cómo se pronuncia el apellido del paciente, no dude preguntarlo. Puede decir «no sé si pronuncio bien su apellido, ¿me lo puede decir?». Luego, repítalo para comprobar que lo ha oído correctamente. Cuando haya visitas en la habitación, diríjase a ellas y salúdelas, a su vez, preguntándoles su nombre y relación con el paciente. En presencia de las visitas, usted está obligado a mantener la confidencialidad del paciente. Deje que el paciente decida si las visitas o los familiares han de permanecer en la habitación, y pídale permiso antes de entrevistarle delante de ellos. Por ejemplo: «no me importa que esté su hermana durante la entrevista, Sra. Jones, pero me gustaría saber si a usted le importa» o «¿prefiere que hablemos a solas o en presencia de su hermana?» Véanse las cuestiones relacionadas con las personas presentes en las visitas de pediatría en el capítulo 18 (págs. 765-891). Esté atento a la comodidad del paciente. En la consulta o la clínica, indique al paciente dónde dejar el abrigo y sus pertenencias. En el hospital, después de saludarle, pregúntele cómo se siente y si es un momento adecuado para él. Arreglar la cama para que el paciente se encuentre más a gusto, o dejarle unos minutos para que pueda despedir a las visitas o acabar de usar el baño, muestra su delicadeza con las necesidades del paciente. En cualquiera de los casos, busque signos de incomodidad, por ejemplo cambios de postura o expresiones faciales que delaten dolor o ansiedad. Para fomentar la confianza del paciente y que éste pueda sentirse cómodo durante la entrevista, antes debe atender el dolor y la ansiedad. Piense en la mejor forma de arreglar la habitación y la distancia que debe tomar con respecto al paciente. Recuerde que la cultura y los gustos individuales influyen en las preferencias sobre el espacio interpersonal. Elija una distancia que facilite la conversación y un buen contacto visual. Posiblemente deba colocarse a 1 m o 2 m, con una proximidad suficiente para intimar sin invadir. Tome una silla y, si es posible, colóquese al mismo nivel de ojos que el paciente. Elimine las barreras físicas, como mesas o tableros de cama. Si está en el ambulatorio, puede sentarse en una silla con ruedas y cambiar la distancia según las señales que emita el paciente. Evite cualquier posibilidad que suponga una falta de respeto o una desigualdad de poderes, como puede ocurrir por ejemplo al entrevistar a una mujer ya colocada para una exploración ginecológica. La iluminación también marca la diferencia. Si se sienta entre el paciente y una luz brillante o una ventana, usted verá bien pero el paciente tendrá que fijar los ojos para verle, lo que hará de la entrevista una especie de interrogatorio policial, lo cual se aleja de su objetivo. Cuando empiece la entrevista, preste toda su atención al paciente. Invierta el tiempo suficiente en una pequeña charla para que éste se sienta cómodo, y procure no mirar hacia abajo para tomar notas o leer la historia, ni mirar la pantalla del ordenador. Muestre interés hacia el paciente como persona. Por ejemplo, podría empezar diciendo «cuénteme algo de usted para que le conozca mejor»21. Registro de notas. Al principio tendrá que anotar gran parte de lo que escuche durante la entrevista. Aunque los médicos expertos recuerdan casi toda la entrevista sin necesidad de tomar notas, ninguno puede acordarse de todos los detalles de una historia completa. Conviene apuntar frases cortas, datos concretos o palabras, más que intentar conseguir un redactado definitivo; pero no hay que dejar que el hecho de tomar notas, tanto si es a mano como de forma electrónica, le distraigan del paciente. Mantenga un buen contacto visual, y si el paciente le cuenta algún asunto delicado o preocupante deje a un lado el bolígrafo o aparte el teclado. La mayoría de los pacientes está acostumbrado al registro de notas, pero para disipar las dudas de aquellos a quienes les resulte incómodo explíqueles que debe consignar la información exacta. Si utiliza una historia de salud electrónica, repásela antes de que entre el paciente; escuche el relato del paciente mirándole a la cara, manteniendo el contacto visual y observando su conducta no verbal, y diríjase a la pantalla sólo después de comprometer al paciente con los objetivos de la visita22. Establecer el orden de la entrevista. Una vez establecida la relación, estará preparado para escuchar el motivo de consulta del paciente, que suele denominarse así pero, en el entorno ambulatorio, donde suele haber tres o cuatro motivos para la visita, puede ser preferible el término problema(s) de presentación. Empiece planteando preguntas abiertas que puedan tener una respuesta totalmente libre: «¿qué le trae hoy por aquí?» o «¿en qué puedo ayudarle?» Algunas preguntas abiertas de utilidad son: «¿ha tenido algún problema concreto de salud por el que ha pedido esta visita?» y «¿qué le ha decidido a acudir hoy a vernos?». Estas preguntas animan al paciente a expresar posibles preocupaciones y a no limitarse sólo a los problemas médicos. Cuando se escucha el relato del paciente, debe observarse que el primer problema que mencione quizá no sea el más importante23. A veces, incluso puede decir al personal de enfermería un motivo de consulta distinto del que le ha dicho a usted. En algunos casos, los pacientes no tienen un problema concreto y sólo «quieren un chequeo». Identificar todos los problemas al comienzo permite negociar con el paciente cuáles son los problemas más urgentes y cuáles pueden posponerse para otra visita. Preguntas tales como «¿hay algo más que le preocupe?», «¿hemos hablado de todo?» o «¿hemos olvidado algo?» ayudan al paciente a expresar todos los motivos que le han llevado a solicitar asistencia. Puede que el médico quiera tratar otras cuestiones, como puede ser una presión arterial elevada o una observación o un resultado de una prueba anómalos. Saber todo lo que hay que hablar o incluso «el motivo real» de la consulta concede tiempo a problemas más importantes y evita que se preste poca atención a problemas que aparezcan después. No obstante, aunque se negocie el contenido de la entrevista al comienzo, ello no evita las cuestiones del tipo «ah, por cierto» que aparecen de pronto al final de la visita24. Pedir al paciente que relate la historia. Ahora que ya ha obtenido, negociado y jerarquizado el orden de los problemas, pida al paciente que relate los antecedentes, comenzando por la preocupación más importante: «cuénteme más cosas de…». Siga animándole a describir su historia con sus propias palabras, recurriendo a un enfoque abierto. No sesgue el relato del paciente introduciendo nueva información o interrumpiéndole. Utilice, en su lugar, la destreza auditiva: inclínese hacia delante para escuchar mejor, haga gestos con la cabeza para enlazar las frases o diga «ajá», «siga» o «ya veo». Aprenda a seguir los ejemplos del paciente. Si interviene demasiado pronto o formula prematuramente ciertas preguntas, corre el riesgo de perder justo la información que está buscando. Los estudios revelan que los médicos interrumpen a sus pacientes en la consulta pasados tan sólo 18 s28. En cuanto se produce la interrupción, el paciente no suele volver al relato. Después de la descripción inicial de cada problema por el paciente, siga un enfoque dirigido para ahondar en la historia. Pregunte «¿cómo describiría el dolor?», «¿qué ocurrió después?», «¿qué otra cosa notó?». Con este interrogatorio dirigido adicional no se pasa por alto ninguna de las preocupaciones del paciente. Véanse en las páginas 60-61 latiguillos para enlazar frases. Descubrir el punto de vista del paciente. Es muy importante descubrir el significado más profundo que los pacientes dan a sus síntomas. El modelo que diferencia entre enfermedad y sufrimiento distingue entre las perspectivas distintas, aunque complementarias, del médico y el paciente25. La enfermedad es la explicación que el médico da a los síntomas, es la manera en que el médico organiza lo que el paciente le dice hasta llegar al diagnóstico. El sufrimiento puede definirse como el modo en que el paciente experimenta todos los aspectos de la enfermedad, incluidos sus efectos en las relaciones, la función y la sensación de bienestar. Esta experiencia puede estar condicionada por numerosos factores, como los antecedentes sanitarios personales o familiares, el efecto de los síntomas sobre la vida cotidiana, las perspectivas y el modo de afrontamiento individuales, y las expectativas sobre la asistencia médica. La fusión de estas perspectivas constituye la base para planificar la evaluación y el tratamiento. La entrevista clínica ha de incorporar estas dos visiones de la realidad. Véase en las páginas 59-61 una exposición sobre el interrogatorio dirigido. Incluso un síntoma sencillo como el dolor de garganta puede ilustrar estas perspectivas divergentes. El paciente puede estar muy preocupado por el dolor y la dificultad para tragar, por el absentismo laboral o por una prima que ingresó por una amigdalitis. Sin embargo, el médico se centra en aspectos concretos de la historia que distinguen la faringitis estreptocócica de otras causas, o en unos dudosos antecedentes de alergia a la penicilina. Para entender las expectativas del paciente, el médico debe ir más allá de los atributos del síntoma. Conocer la percepción del sufrimiento que tiene el paciente obliga a formular preguntas centradas en el paciente, sobre cuatro ámbitos que a continuación se exponen. Esta información es crucial para la satisfacción del paciente, para una asistencia sanitaria efectiva y para el seguimiento del caso5,26. Explorar la perspectiva del paciente Sentimientos del paciente, incluidos sus temores o preocupaciones acerca del problema. Ideas del paciente sobre la naturaleza y la causa del problema. Efecto del problema en la vida y en la función del paciente. Expectativas del paciente sobre la enfermedad, el médico o el profesional sanitario, basadas a menudo en experiencias personales o familiares previas. Explorar la perspectiva del paciente requiere distintos tipos de preguntas. Para descubrir los sentimientos del paciente, el médico puede preguntarle «¿qué es lo que más le preocupa del dolor?» o «¿cómo lo lleva?». Para explorar los pensamientos del paciente sobre la causa del problema, puede preguntarle «¿por qué cree que le duele el estómago?» o «¿por qué está tan cansado?», ya que las tentativas terapéuticas hacen pensar en modelos explicativos. Un paciente puede estar intranquilo pensando que el dolor es un síntoma de una enfermedad grave, y necesita tranquilizarse. En otras ocasiones, el paciente no manifiesta tanta preocupación por la causa y el dolor, y sólo desea que desaparezca. Para establecer el efecto de la enfermedad sobre los hábitos de vida y la función del paciente, sobre todo si sufre una enfermedad crónica, pregúntele «¿qué es lo que ahora no puede hacer y antes sí?, ¿influye su dolor de espalda (falta de aire, etc.) en su trabajo?, ¿y en su vida doméstica?, ¿y en sus actividades sociales?, ¿y en su rol parental?, ¿y en sus relaciones íntimas?, ¿y en la manera que usted se siente como persona?». Debe descubrir qué es lo que el paciente espera de usted, del médico o de la atención sanitaria en general: «me alegro de que el dolor casi haya desaparecido, ¿en qué puedo ayudarle ahora?». Aunque el dolor de estómago haya desaparecido casi por completo, es posible que el paciente necesite llevar un justificante al trabajo. Una regla mnemotécnica de la perspectiva del paciente sobre la enfermedad es SIFE: Sentimientos, Ideas, efectos sobre la Función y Expectativas. Identificar y responder a las señales emocionales del paciente. El sufrimiento emocional suele acompañar a la enfermedad; del 30 % al 40 % de los pacientes que acuden a las consultas de atención primaria presentan ansiedad y depresión notables27. Las visitas de los pacientes tienden a alargarse si el médico desaprovecha la oportunidad de reconocer las señales emocionales24. Los pacientes se abstienen de contar sus verdaderas preocupaciones hasta en un 75 % de las visitas por un motivo agudo, pero pueden ofrecer pistas directas o indirectas sobre estas preocupaciones, verbales o no, que se expresan mediante ideas o emociones28,29. La detección y la respuesta a estas señales facilitan el establecimiento de la relación, amplían el conocimiento de la enfermedad y mejoran la satisfacción del paciente. Si el paciente no menciona la repercusión de su enfermedad, sondee un contexto personal más amplio de la siguiente manera: «¿cómo le ha afectado esto?» o «¿qué interpreta usted de todo ello?». Indague de forma directa o indirecta las emociones del paciente preguntándole «¿qué sintió en ese momento? Muchas personas se sentirían frustradas si les ocurriera algo así». Véase a continuación el cuadro de la taxonomía de las señales que muestran la perspectiva que el paciente tiene de su padecimiento. Claves de la perspectiva del paciente sobre su padecimiento Declaración (es) directa(s) por el paciente de las explicaciones, emociones, expectativas y efectos de la enfermedad17. Expresión de sentimientos acerca de la enfermedad sin nombrarla. Tentativas para explicar o comprender los síntomas. Señales del habla (p. ej., repetición, pausas reflexivas prolongadas). Deseo de compartir una historia personal. Señales conductuales indicativas de preocupaciones no reconocidas, insatisfacción o demandas insatisfechas, como reticencia para aceptar las recomendaciones, búsqueda de una segunda opinión o cita temprana para una revision. De: Lang F, Floyd MR, Beine KL. Clues to patients’ explanations and concerns about their illnesses: a call for active listening. Arch Fam Med 9:222-227, 2000. Aprenda a responder de inmediato a las señales emocionales que observe. Las técnicas apropiadas de respuesta incluyen la reflexión, los sinónimos y el diá-logo, que revelan apoyo y solidaridad. Una regla mnemotécnica para responder a las señales emocionales es NCR: Nombrar («eso parece una experiencia horripilante»), Comprender o legitimar («es comprensible que se sintiera así»), y Respetar («lo ha hecho mejor de lo que lo habrían hecho la mayoría de las personas en esta situación»). Ampliar y clarificar la historia del paciente. Después de recabar de una manera no dirigida, y lo más completa posible, la historia del paciente y explorar la experiencia por él vivida con la enfermedad, deberá orientarle para elaborar aquellos aspectos que parecen más relevantes de la historia de salud. Como médico, necesita aclarar los atributos de cada síntoma, entre ellos el contexto, sus asociaciones y la cronología. En el caso del dolor y de muchos otros síntomas, es imprescindible entender estas características esenciales, que se resumen como los siete atributos fundamentales de un síntoma. Siga siempre la pista a estos siete atributos: comienzo, localización, duración, características (calidad), factores agravantes/paliativos, radiación y cronología. En la medida de lo posible, emplee las palabras del paciente, asegurándose de aclarar su significado. Aunque seduzca mucho el uso de la terminología médica, confunde y frustra a los pacientes. Dese cuenta de la rapidez con que cierta jerga, como «realizar la historia» y «proceso diagnóstico», puede inmiscuirse en sus conversaciones. Escoja términos sencillos, como «me gustaría saber más sobre su enfermedad» o «estas pruebas nos ayudarán a saber la causa de su enfermedad». Los siete atributos de un síntoma 1. Localización. ¿Dónde ocurre? ¿Irradia? 2. Calidad. ¿En qué consiste? 3. Cantidad o intensidad. ¿Qué intensidad tiene? (En el caso del dolor, solicite una graduación en una escala de 1 a 10.) 4. Tiempo. ¿Cuándo empezó o empieza? ¿Cuánto dura? ¿Cuántas veces ocurre? 5. Entorno. Incluir los factores ambientales, las actividades personales, las reacciones emocionales y otras circunstancias que puedan haber contribuido a la enfermedad. 6. Factores remitentes o agravantes. ¿Hay algo que lo mejore o empeore? 7. Manifestaciones asociadas. ¿Ha notado alguna otra anomalía asociada? Es importante establecer la secuencia y la cronología de cada uno de los síntomas del paciente para llegar a una evaluación exacta. Para animar al paciente a hacer un relato cronológico plantee preguntas como «¿y entonces?», «¿qué pasó luego?» o «por favor, empiece desde el principio o desde el último momento en que se encontraba bien, y vaya describiendo paso a paso lo sucedido». Para averiguar detalles concretos, varíe los tipos de preguntas y las técnicas de la entrevista, incluyendo preguntas dirigidas para obtener información que se desconoce. En general, en una entrevista se pasa de las preguntas abiertas a otras cada vez más dirigidas, y se continúa después con una nueva pregunta abierta y así sucesivamente, completando de este modo la entrevista con el paciente. Véanse las técnicas para una hábil entrevista y las preguntas dirigidas en las páginas 58-63. Elaborar y verificar hipótesis diagnósticas. Cuando vaya adquiriendo experiencia escuchando las preocupaciones de los pacientes, adquirirá las habilidades de razonamiento clínico. Tendrá que elaborar y verificar hipótesis diagnósticas sobre el posible proceso morboso. Para reconocer los patrones de enfermedad y establecer el diagnóstico diferencial hay que identificar los atributos de los síntomas y extraer detalles específicos. A medida que se adquieren más conocimientos sobre epidemiología y agrupaciones de síntomas de presentación, saber qué hay que escuchar y buscar más información se convierten en algo más automático. Algunos estudiantes visualizan el procedimiento para obtener una descripción completa de los síntomas como un «cono»: Por ejemplo, si el paciente tiene tos, estas preguntas serían del apartado del sistema respiratorio de la revisión por sistemas (págs. 21-22). Cada síntoma tiene su propio «cono», que se transforma en un párrafo de la «enfermedad actual» en la historia clínica escrita. Véanse también el razonamiento clínico, la valoración y la recopilación de datos en el capítulo 2 (págs. 49-51). En cada uno de los capítulos sobre las exploraciones físicas regionales se proponen asimismo preguntas pertinentes sobre los síntomas. Esto es una forma de generar evidencia a favor y en contra de las distintas posibilidades diagnósticas. El reto está en evitar que este tipo de interrogatorio sea dominante en la entrevista y desplace objetivos tales como descubrir la perspectiva del paciente o transmitir preocupación por su bienestar. Compartir el plan terapéutico. El conocimiento de la enfermedad y la conceptualización del sufrimiento ofrecen, a usted y al paciente, la oportunidad de tener una idea común del problema. Esta visión polifacética sienta la base para planificar la evaluación posterior (p. ej., exploración física, pruebas de laboratorio, interconsultas) y negociar el plan de tratamiento. Compartir los planes contribuye decisivamente a crear una buena relación con el paciente. Véanse algunas técnicas más específicas para negociar el plan en el capítulo 2. Cambio de conducta y entrevista motivacional. Muchas de las visitas con los pacientes terminan con un comentario sobre cambios de conducta que «van más allá de los “cuatro grandes hábitos” en el estilo de vida (fumar, beber demasiado, no hacer ejercicio y llevar una dieta insana)» y hace referencia al consumo de medicamentos, al régimen de sueño o a los pasos para mejorar el tratamiento de una enfermedad30. Las capacidades avanzadas, como la entrevista motivacional y el uso terapéutico de la relación entre médico y paciente, trascienden el ámbito de esta obra. Sin embargo, merece la pena introducir los principios de la entrevista motivacional, una serie de técnicas bien documentadas que mejoran los resultados sanitarios, sobre todo en los pacientes que abusan de sustancias31. La entrevista motivacional ayuda a los pacientes a «decir por qué y cómo podrían cambiar, y se basa en el uso de un estilo guiado» de entrevista más que en el consejo directo. Llama a los pacientes a expresar los pros y contras de una conducta determinada. La entrevista motivacional da por supuesto que muchos pacientes ya saben lo que más les conviene y les ayuda a afrontar su indecisión ante el cambio32. Recurriendo a tres habilidades principales, confiere poder al paciente para dar ideas, soluciones y un calendario para cambiar, tal como se muestra en el siguiente cuadro. Véase un ejemplo de entrevista motivacional en la tabla 3-1 (pág. 101). Estilo guiado para la entrevista motivacional Hacer preguntas abiertas: invitar al paciente a pensar cómo y por qué podría cambiar. Escuchar para comprender la experiencia del paciente: plasmar su versión con un resumen breve o con afirmaciones de escucha reflexiva, tales como «parece que dejar de fumar de momento le queda lejos»; así se expresa empatía, se anima al paciente a dar más detalles y a menudo es la mejor forma de responder a la resistencia. Informar: pidiendo permiso para proporcionar información y después preguntar qué implicaciones podría tener para el paciente. De: Quoted directly en Rollnick S, Butler CC, Kinnersly P, et al. Motivational Interviewing. BMJ 340:1242-1245, 2010. Véase Brief Action Planning en la tabla 3-2 (pág. 102). Finalizar la entrevista. Quizá le resulte difícil terminar la entrevista. A menudo, los pacientes tienen muchas preguntas y, si usted ha realizado bien su trabajo, el paciente se sentirá confiado y comprometido. Haga saber al paciente que la entrevista está a punto de terminar para que pueda formular sus últimas preguntas. Cerciórese de que el paciente entiende los planes recíprocos que se pondrán en marcha. Antes de recoger sus papeles o de levantarse para abandonar la habitación, puede decir, por ejemplo, «hemos de terminar, ¿tiene alguna pregunta sobre lo que hemos hablado?». Cuando concluya, vale la pena revisar la evaluación, los tratamientos y el seguimiento futuros: «así pues, tomará el medicamento que hemos comentado, irá al laboratorio para hacerse los análisis de sangre hoy antes de salir del centro, y pedirá una cita para dentro de 4 semanas. ¿Tiene alguna duda sobre todo esto?» O incluso mejor, pida al paciente que le repita el plan33,34. Dé al paciente la oportunidad de formular las últimas preguntas, pero no deje que surjan temas nuevos en los últimos minutos. Si esto sucede (y la cuestión no es vital), basta con tranquilizarle y planificar cuándo se abordará el problema: «ese dolor de rodilla parece preocupante. ¿Por qué no pide una cita para la próxima semana y lo vemos?» Reafirmar el compromiso continuo con la salud del paciente es algo que siempre se aprecia, y transmite comprensión y estima. Tiempo para la reflexión. El valor de la autorreflexión como cualidad vital de los médicos realmente empáticos es algo que no hay que recalcar en exceso. Cuando uno se encuentra con personas de distinta edad, identidad sexual, clase social, raza y etnia, ser sistemáticamente respetuoso y estar abierto a las diferencias individuales es un reto continuo de la asistencia clínica. Cada uno aporta sus propios valores, creencias y errores al encuentro, por lo que hemos de mirar en nuestro interior para aclarar nuestras propias expectativas y reacciones que pueden influir en el modo en que escuchamos y nos comportamos. La reflexión es un elemento continuo del desarrollo profesional en el trabajo clínico. Confiere una honda percepción personal de nuestro trabajo con los pacientes, que es uno de los aspectos más gratificantes de la asistencia35. El contexto cultural de la entrevista Mostrar humildad cultural: un paradigma cambiante. La comunicación eficaz con los pacientes de cualquier cultura ha constituido siempre una destreza profesional destacable. Sin embargo, las disparidades en los riesgos de enfermedad, morbilidad y mortalidad son notorias, y se encuentran ampliamente documentadas en los diferentes grupos de población, como reflejo de la desigualdad en el acceso a la asistencia sanitaria, en los salarios, en el tipo de seguro, en los estudios, en el dominio del lenguaje y en la toma de decisiones de los profesionales36,37. Para moderar estas disparidades se insta cada vez más a los médicos a centrarse en sus propias cualidades y en su reacción cuando encuentren una diversidad en el ejercicio clínico38,39. Véase en los capítulos 4-20 la promoción y el asesoramiento sobre salud. L a competencia cultural se considera habitualmente como «una serie de actitudes, habilidades, conductas y políticas que permiten a las organizaciones y al personal de éstas trabajar de manera efectiva en situaciones transculturales. Refleja la capacidad para adquirir y utilizar el conocimiento de creencias, actitudes y prácticas relacionadas con la salud, así como los patrones de comunicación de los clientes y de sus familias para mejorar los servicios, reforzar los programas, aumentar la participación del colectivo y llenar los vacíos de la situación sanitaria entre los diversos grupos de población»40. La asistencia culturalmente competente requiere «comprensión y respeto por las culturas, tradiciones y prácticas de una comunidad»41. Por ejemplo, para Asians and Pacific Islanders for Reproductive Health las toxinas ambientales representan una amenaza a la seguridad alimentaria, y el Native American Women's Health Education Resource Center incluye en sus programas de salud la autonomía y el derecho a educar siguiendo las costumbres de los indios americanos. Los expertos advierten de que, con demasiada frecuencia, la competencia cultural se reduce a un conjunto estático y descontextualizado de rasgos y creencias sobre determinados grupos étnicos que despersonaliza a los pacientes como «otros», reforzando de manera implícita las perspectivas de la cultura dominante, a menudo la occidental42,43. Sin embargo, «la cultura está cambiando sin cesar y requiere una revisión continua dentro del contexto dinámico de su promulgación». Con todo, «esta dinámica a menudo se ve comprometida por los distintos desajustes socioculturales entre los pacientes y los profesionales»44. Estos desequilibrios provienen de la falta de conocimiento de los profesionales sobre las creencias y las experiencias vividas por los pacientes, y de la promulgación involuntaria y voluntaria de estereotipos y errores durante el encuentro con los pacientes. Hay que dirigirse más bien hacia los preceptos de la humildad cultural, definida como «un proceso que requiere humildad, puesto que las personas entran en una autorreflexión y autocrítica continuadas por la necesidad de aprender a lo largo de toda la vida y ejercer el oficio con reflexión»44. Se trata de un proceso que abarca «la difícil tarea de examinar las creencias y los sistemas culturales de los pacientes y de los profesionales para localizar los puntos de discrepancia o de sinergia cultural que propician los resultados de salud de los pacientes»45. Reclama a los médicos «una comprobación de los desequilibrios de poder que existen en la dinámica de la comunicación (médico)-paciente» y el mantenimiento de una alianza de respeto mutuo y dinámico con los pacientes y con las comunidades. Para lograr estos objetivos, es necesario sumergirse en los modelos de formación más efectivos que siguen apareciendo46-51. Véase el apartado sobre la autorreflexión en la página 73. Inicie su compromiso con el ejercicio autorreflexivo examinando los casos que siguen. Estos ejemplos ilustran cómo las diferencias culturales y el error inconsciente pueden llevar, sin darse cuenta, a una mala comunicación y alterar la calidad y los resultados asistenciales. Humildad cultural: 1.er supuesto Un taxista de 28 años de edad, de Ghana, recién inmigrado a Estados Unidos, se queja con un amigo de la asistencia médica estadounidense. Acudió a una clínica con fiebre y fatiga. Dice que le pesaron, le tomaron la temperatura y le colocaron una tela muy apretada en el brazo, que le producía dolor. La médica, una mujer de 36 años de edad, de Washington D.C., le hizo muchas preguntas, le exploró y quería extraerle sangre, a lo cual él se negó. El comentario final del paciente es: «¡y ni siquiera me dio cloroquina!», motivo principal por el que había solicitado asistencia. Este varón de Ghana no esperaba tantas preguntas ni una exploración física, sino el tratamiento del paludismo, que es lo que suele significar la fiebre en Ghana. En este ejemplo, el error de comunicación transcultural puede entenderse y resulta menos comprometido de explorar. El error inconsciente que lleva a los problemas de comunicación se da, por desgracia, en muchas relaciones clínicas. Vea el siguiente supuesto, más próximo a la práctica cotidiana. Humildad cultural: 2.° supuesto Una estudiante de bachillerato de 16 años de edad acudió al centro local de salud para adolescentes por espasmos musculares dolorosos que le impedían concentrarse en el colegio. Llevaba una camiseta ajustada y una falda corta, así como múltiples piercings, incluso en las cejas. El médico, un hombre de 30 años de edad, le formuló las siguientes preguntas: «¿estás aprobando todos los exámenes? ¿qué trabajo te gustaría hacer después de terminar el colegio? ¿qué tipo de control de la natalidad te gustaría seguir?» La adolescente se vio presionada a aceptar la píldora anticonceptiva, aunque había dicho claramente que jamás había mantenido relaciones sexuales y que pensaba posponerlas hasta que se casara. Era una estudiante destacada y quería ir a la universidad, pero el médico no supo descubrir sus objetivos. Pasó por alto lo de los espasmos limitándose a decir «oh, puedes tomar un poco de ibuprofeno, seguro que el dolor mejorará cuando crezcas». La paciente no tomará la píldora anticonceptiva que le prescribieron ni volverá a acudir a ese centro de salud. Sintió el encuentro como si fuera un interrogatorio y dejó de confiar en el médico. Además, las preguntas se basaban en suposiciones sobre su vida, y su problema sanitario no se abordó con el debido respeto. A pesar de que el profesional cubrió dominios psicosociales importantes, la paciente recibió una atención inefectiva, debido al conflicto de los valores culturales y al error del médico. En los dos casos, el error proviene de posiciones erróneas o errores. En el primero, la doctora no consideró las múltiples variables que influyen en las creencias de los pacientes sobre la salud y sus expectativas de asistencia. En el segundo, el médico dejó que los estereotipos dictaran el contenido de la entrevista, en lugar de escuchar a la paciente y respetarla como persona. Cada uno de nosotros tiene su propio trasfondo cultural y sus propios errores, y no desaparecen simplemente porque seamos médicos. Conforme vaya atendiendo a un grupo cada vez mayor y diverso de pacientes, comprobará que la cultura configura no sólo las creencias del paciente sino la suya propia. La cultura es el sistema compartido de ideas, normas y significados que influye en el modo en que contemplamos el mundo, lo experimentamos emocionalmente y nos comportamos con las demás personas. Se puede entender como la «lente» con que percibimos y damos sentido al mundo que habitamos. El significado de la cultura es mucho más amplio que el de «etnia». Las influencias culturales no se limitan a los grupos minoritarios, sino que conciernen a todos. Procure que el conocimiento sobre grupos culturales específicos no se torne en un estereotipo. Por ejemplo, usted habrá oído que los pacientes hispanos expresan el dolor de una forma más llamativa. Reconozca que es un estereotipo. Debe evaluar cada caso de dolor de forma individual y no reducir la cantidad de analgésico que habitualmente prescribiría, pero estar atento a sus reacciones ante el tipo de paciente. Elabore una manera adecuada de acercamiento, con conocimiento de causa, a todos los pacientes, siendo consciente de sus propios valores y errores, fomentando una comunicación que trascienda las diferencias culturales y estableciendo una sociedad terapéutica basada en el respeto a la experiencia vital de cada paciente. Este tipo de marco, que se describe en el apartado siguiente, le permitirá aproximarse a cada paciente de una manera única y diferente. Las tres dimensiones de la humildad cultural Consciencia propia. Conozca sus propios errores; todos los tenemos. Comunicación respetuosa. Trate de alejar las suposiciones sobre lo que considera «normal». Aprenda directamente de sus pacientes, que son expertos en su cultura y en su sufrimiento. Colaboración. Base en el respeto su relación con el paciente y elabore planes que puedan ser aceptados mutuamente. Consciencia propia. Empiece por explorar su propia identidad cultural. ¿Cómo se describiría usted en cuanto a etnia, categoría social, región o país de origen, religión y filiación política? No se olvide de algunas características que a menudo se dan por supuestas, como el sexo, los roles vitales, la orientación sexual, la capacidad física y la raza, sobre todo si pertenece a un grupo mayoritario. ¿Con qué aspectos de su familia de origen se identifica y de cuáles se distancia? ¿De qué manera influyen estas identidades en sus creencias y conductas? La tarea más compleja en el conocimiento de uno mismo consiste en llevar los valores y errores propios a un plano consciente. Los valores son las normas que utilizamos para medir nuestras creencias y conductas y las de otras personas. A veces, parecen normas absolutas. Los errores son las actitudes o sentimientos que adjudicamos a las diferencias percibidas. Sintonizar la diferencia es normal; de hecho, en el pasado remoto, la detección de las diferencias posiblemente preservó la vida. El conocimiento intuitivo de los miembros del propio grupo es una cualidad de supervivencia que hemos dejado a un lado como sociedad, pero que todavía opera activamente en el trabajo. El sentimiento de culpa sobre nuestros errores dificulta su reconocimiento y aceptación. Comience por los constructos menos peligrosos, como el modo en que una persona se relaciona con el tiempo, un fenómeno cultural. ¿Llega usted siempre puntual, un valor positivo en la cultura occidental dominante? ¿O suele retrasarse un poco? ¿Qué piensa de las personas con hábitos contrarios a los suyos? La próxima vez que acuda a una reunión o a una clase, mire quién llega pronto, puntual o tarde. ¿Podría predecirlo? Piense en la importancia del aspecto físico. ¿Se considera delgado, normal o gordo? ¿Qué piensa de su peso? ¿Qué es lo que nos enseña la cultura estadounidense prevalente a valorar del físico? ¿Qué piensa de las personas que tienen un peso diferente? Comunicación respetuosa. Dada la complejidad de la cultura, posiblemente nadie puede conocer las creencias y prácticas sanitarias de cada cultura y subcultura. Déjese llevar por sus pacientes, expertos en su propia perspectiva cultural. Aun cuando al paciente le cueste describir sus valores o creencias de una manera abstracta, sabrá responder a preguntas concretas. Averigüe el trasfondo cultural del paciente. Mantenga una actitud abierta, respetuosa y de interés. «¿Qué espera de esta visita?» Si ya ha establecido una buena comunicación y confianza, el paciente deseará enseñarle. Tenga cuidado con las preguntas basadas en su posición y admita siempre los campos que ignore o que puedan constituir un error: «sé muy poco de Ghana, ¿qué habría ocurrido en una clínica de allí si hubiera acudido usted con estos problemas?» O en el caso de la segunda paciente, con mucha más dificultad: «he establecido por error suposiciones que no se dan en tu caso y lo siento mucho. ¿Te gustaría decirme alguna cosa más sobre ti y tus planes de futuro?» Utilizar algunas de las mismas preguntas ya comentadas en el apartado sobre compartir el plan terapéutico (pág. 72). Aprender sobre culturas concretas es valioso porque amplía las áreas que, como médico, uno necesita explorar. Se aconseja leer sobre las experiencias vitales de personas pertenecientes a grupos étnicos o raciales que viven en la misma zona que usted. Puede que haya razones históricas que expliquen la pérdida de confianza en los médicos y la asistencia sanitaria51. Vea películas extranjeras y que presenten las perspectivas de culturas distintas. Conozca los problemas de distintos grupos de clientes con programas sanitarios explícitos. Conozca médicos de distintas disciplinas y aprenda de sus prácticas. Y lo que es más importante, debe estar abierto a aprender de los pacientes. No dé por supuesto que lo que sabe de un grupo cultural es aplicable al sujeto que tiene delante. Colaboración. A través del trabajo continuo de conocerse a sí mismo y mirar a través de la «lente» de los demás, el médico sienta las bases para una relación de cooperación que ofrezca el máximo apoyo a la salud del paciente. La comunicación basada en la confianza, el respeto y el deseo de revisar las suposiciones permite a los pacientes expresar elementos que pueden ir contra la cultura dominante. Estas preocupaciones pueden asociarse a fuertes sentimientos, por ejemplo enfado o vergüenza. Usted, como médico, deberá escuchar y validar estos sentimientos, y no dejarse llevar por los suyos para explorar esas zonas dolorosas. Asimismo, deberá estar dispuesto a revisar sus creencias sobre el «enfoque correcto» de la asistencia clínica en un determinado contexto. Procure ser flexible y creativo cuando elabore planes, y respete los conocimientos del paciente acerca de su propio interés. Si separa de manera consciente lo que de verdad importa para la salud del paciente de aquello que simplemente es un consejo normativo, usted y sus pacientes construirán un sistema de atención sanitaria que se acomoda a sus creencias y permite una atención clínica efectiva. Recuerde que si el paciente deja de escuchar o no sigue sus consejos o no regresa a la clínica, su asistencia sanitaria habrá fracasado. CUESTIONES PARTICULARES DE LA ENTREVISTA El paciente difícil. Entrevistar a pacientes puede desencadenar numerosas reacciones y conductas que son complicadas, difíciles y a veces incluso peligrosas. Su capacidad para manejar estas situaciones evolucionará a lo largo de su carrera. Recuerde siempre la importancia de escuchar al paciente y aclarar sus preocupaciones. El paciente callado. Los entrevistadores noveles no suelen encontrarse a gusto en los períodos de silencio y se sienten obligados a mantener la conversación. El silencio posee numerosos significados y propósitos. A menudo, el paciente calla durante breves momentos para organizar el pensamiento, recordar detalles o decidir si le puede confiar determinada información. El médico suele percibir los períodos de silencio como mucho más largos que el paciente. Sea atento y respetuoso, y alentará al paciente a que prosiga cuando esté preparado. Durante los momentos de silencio observe las claves no verbales del paciente, como la dificultad para contener las emociones. Los pacientes con depresión o demencia pueden perder la espontaneidad habitual de la expresión, dar respuestas cortas a las preguntas y finalmente quedarse callados. Si usted ya ha intentado guiarlos por los episodios recientes o de un día típico, trate de desviar el interrogatorio hacia los síntomas de la depresión o inicie un examen mental preliminar. Véanse la conducta y el estado mental en el capítulo 5 (págs. 141-169). A veces, el silencio puede ser la respuesta del paciente al modo en que usted formula las preguntas. ¿Está acaso planteando demasiadas preguntas, de respuesta corta, en una secuencia rápida? ¿Ha ofendido de alguna manera al paciente con algún signo de desaprobación o crítica? ¿No se ha dado cuenta de algún síntoma fulminante, como el dolor, las náuseas o la disnea? En tal caso, deberá preguntar directamente al paciente: «está muy callado, ¿le ha molestado algo de lo que he dicho?» El paciente confuso. Algunos pacientes presentan una confusa maraña de numerosos síntomas. Aparentan sufrir cada uno de los síntomas por los que se pregunta, es decir, tienen «una revisión por sistemas positiva». Ante estos pacientes hay que centrarse en el contexto del síntoma, enfatizando la perspectiva del paciente (v. págs. 68-69) y guiando la entrevista hacia una evaluación psicosocial. Véase el apartado sobre síntomas sin explicación en el capítulo 5 (págs. 142-143) y la tabla 5-1 (págs. 165-166). Habrá momentos en que usted se sienta desconcertado, frustrado o confuso, porque no puede entender el sentido del relato del paciente. La historia es vaga y difícil de comprender, las ideas están mal conectadas y le cuesta seguir el lenguaje. Aunque escoja cuidadosamente los términos de las preguntas, no obtiene ninguna respuesta clara. El paciente puede parecer peculiar, distante, frío o tener una conducta inadecuada. Los síntomas se describen de una manera grotesca: «me pesan mucho las uñas» o «tengo un nudo en el estómago, como si se enroscara una serpiente». Es posible que haya una alteración del estado mental, como psicosis o delírium, un trastorno mental como la esquizofrenia, o un trastorno neurológico. Considere la posibilidad de delírium ante un paciente con un trastorno agudo o intoxicado, y de demencia si se trata de un anciano. Sus relatos son incoherentes y las fechas no cuadran. Algunos incluso fabulan para rellenar las lagunas de su memoria. Para el delírium y la demencia véase la tabla 20-4 (pág. 964). Si sospecha un trastorno psiquiátrico o neurológico, no hay que insistir en realizar una anamnesis detallada. Esto conseguirá aburrir y frustrar al paciente y a usted mismo. Pase a un examen mental, céntrese en el nivel de consciencia, orientación, memoria y capacidad de entendimiento. Puede iniciar las preguntas iniciales de una manera suave: «¿cuándo vino por última vez a la clínica? Veamos… fue hace mucho tiempo, ¿no?». «¿Su dirección actual es…? ¿y su número de teléfono?» Puede verificar la respuesta en la historia clínica o solicitar permiso para hablar con los familiares o amigos y conocer la perspectiva de éstos. Véase en el capítulo 5 el examen del estado mental (págs. 151-152). El paciente con la capacidad alterada. Algunos pacientes no pueden contar su historia por delírium, demencia u otros trastornos médicos. Otros enfermos no son capaces de recordar ciertos apartados de la historia, como los episodios relacionados con una enfermedad febril o una crisis convulsiva. En estas circunstancias, deberá establecer si el paciente posee «capacidad para la toma de decisiones», que es la capacidad para entender la información relacionada con la salud, efectuar elecciones en materia de salud basándose en la razón y en una serie coherente de valores, y declarar sus preferencias sobre los tratamientos. El término capacidad es preferible al de «competencia», un término legal, aunque hay quien los utiliza indistintamente. En general, los médicos son quienes determinan la capacidad y cuándo es necesario recurrir al consentimiento de un sustituto. Un análisis reciente apunta que en la actualidad no hay directrices formales sobre la práctica elaboradas por sociedades de profesionales para evaluar la capacidad de consentir un tratamiento, aunque el Mini-Mental State Examination y la MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment se han utilizado con cierto éxito52-54. Si el trastorno mental influye en la toma de decisiones, habitualmente es útil recurrir a la consulta psiquiátrica. No obstante, muchos pacientes con enfermedades psiquiátricas e incluso con alteraciones cognitivas siguen siendo capaces de tomar decisiones clínicas razonadas y congruentes. Si el paciente tiene capacidad, aunque sólo pueda comunicarse mediante expresiones faciales o gestos, usted deberá preservar la confidencialidad y solicitar su aprobación. Asegúrese de que cualquier dato compartido de la historia será tratado de manera confidencial, obtener su consentimiento antes de hablar con los demás y dejar claro lo que puede decir. Su conocimiento sobre el paciente puede ser bastante extenso, pero las demás personas quizá le brinden una información sorprendente y relevante. Así, el cónyuge puede referir disputas familiares importantes, síntomas depresivos o hábitos de bebida que el paciente niega. Plantéese dividir la entrevista en dos partes, una con el paciente y otra con éste y un segundo informante. Cada entrevista tiene su propio valor. La información de otras fuentes suele dar ideas útiles para planificar la atención del paciente, pero sigue siendo confidencial. Aprenda los principios de la Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA), aprobada por el congreso de Estados Unidos en 1996, que fija estrictas normas para la divulgación de la información compartida con el paciente por las instituciones y los proveedores de salud55. Si el paciente tiene alterada su capacidad, a menudo usted necesitará que otra persona o responsable de las decisiones le ayude en la historia clínica y para tomar decisiones. Verifique si el paciente ha otorgado algún poder de representación en materia de asistencia sanitaria o cuenta con un representante en este campo. De lo contrario, el cónyuge o un pariente, que puedan manifestar los deseos del paciente, cumplen en muchos casos esta función. Aplique los principios básicos de la entrevista a sus conversaciones con los familiares o amigos del paciente. Encuentre un espacio privado para hablar, preséntese, declare su propósito, indague cómo se encuentran en esas circunstancias, y admita y reconozca sus preocupaciones. Cuando escuche las versiones sobre los antecedentes, evalúe la calidad de la relación con el paciente porque puede influir en su credibilidad. Averigüe el grado de conocimiento sobre el paciente. Por ejemplo, cuando se lleva un niño al sistema sanitario, quienes lo acompañan pueden no ser los padres ni los cuidadores, sino alguien que dispone de más tiempo. Procure dirigirse siempre a la fuente mejor informada. A veces, un familiar o un amigo insisten en estar presentes durante la evaluación del paciente. Intente averiguar el motivo y pospóngalo si el paciente lo desea. El paciente charlatán. El paciente charlatán, que divaga, resulta tan difícil como el callado o el confuso. Ante la escasez de tiempo y la necesidad de «recabar todo el relato», usted se irá poniendo cada vez más nervioso y puede llegar a exasperarse. Aunque este problema no tiene una solución perfecta, hay varias técnicas útiles. Dé rienda suelta al paciente durante los primeros 5 min o 10 min, y escúchele atentamente. Quizá el paciente sólo necesita alguien que le escuche y está manifestando su preocupación por estar reprimido, o está acostumbrado a contar historias. ¿El paciente parece obsesionado con los detalles? ¿Se encuentra demasiado angustiado o aprensivo? ¿Tiene fuga de ideas o una desorganización de la reflexión que hagan pensar en un trastorno del pensamiento? Céntrese en lo que al paciente le resulte más importante. Muestre su interés dirigiendo las preguntas hacia esos campos. Interrumpa sólo cuando sea necesario, pero con cortesía. Aprenda a fijar los límites cuando crea oportuno. Recuerde que parte de su tarea consiste en estructurar la entrevista para recabar información relevante sobre la salud del paciente. Un breve resumen le ayudará a cambiar de tema y validar, pese a todo, las posibles inquietudes. «Permítame asegurarme de que le he entendido. Usted ha descrito muchos problemas. En concreto, me ha hablado de dos tipos diferentes de dolor, uno en el lado izquierdo que se extiende hacia la ingle y es relativamente reciente, y otro en la parte superior del abdomen, después de las comidas, desde hace algunos meses. Centrémonos primero en el dolor del costado. ¿Puede decirme cómo es?» O puede preguntar al paciente cuál es su primera preocupación del día. Véase el apartado dedicado al resumen (pág. 62). Por último, no manifieste su impaciencia. Si se le acaba el tiempo, explique al paciente la necesidad de una segunda reunión. Quizá le ayude la posibilidad de establecer un límite de tiempo en la siguiente cita. «Sé que tenemos que hablar de muchas más cosas. ¿Podría volver la próxima semana? Entonces tendré 30 min para visitarle.» El paciente que llora. El llanto es una señal de fuertes emociones, que van desde la tristeza hasta la ira o la frustración. Establecer una pausa, sondear de manera suave o responder con empatía otorga permiso al paciente para llorar. En general, el llanto es terapéutico, como lo es la aceptación callada, por su parte, del sufrimiento o el dolor del paciente. Ofrezca un pañuelo y espere a que el paciente se recupere. Dele apoyo diciendo, por ejemplo, «me alegro de que pueda expresar sus sentimientos». La mayoría de los pacientes se recompone enseguida y reanuda el relato. Aparte del duelo agudo o de la pérdida brusca de un ser querido, no es habitual que el llanto crezca hasta hacerse incontrolable. El llanto incomoda a muchas personas. Si éste es su caso, tendrá que aprender a aceptar estas exhibiciones de emoción para poder, como médico, apoyar a los pacientes en momentos tan importantes. El paciente enfadado o desafiante. Muchos pacientes tienen motivos para estar enfadados: sufren, han tenido una pérdida, no tienen el dominio habitual sobre su propia vida y se sienten relativamente impotentes frente al sistema sanitario21. Quizá dirijan su ira contra usted. Es posible que esta hostilidad esté justificada porque usted acudió tarde a la cita, no fue considerado, no tuvo delicadeza o estaba también enfadado. En tal caso, acepte el hecho y trate de enmendarlo. Sin embargo, en general, los pacientes desvían su ira hacia el médico como reflejo de su frustración o dolor. Acepte los sentimientos de ira de los pacientes. Déjeles que expresen sus emociones sin devolverles ningún enfado. Evite unirse al paciente en su hostilidad contra otro profesional, la clínica o el hospital, aun cuando sienta cierta simpatía. Puede validar los sentimientos del paciente sin coincidir con sus motivos. «Entiendo que se sienta muy disgustado por la necesidad de responder a miles de preguntas. Nuestro sistema sanitario, complejo, no parece muy protector cuando uno se siente mal.» Una vez que haya calmado al paciente, trate de encontrar medidas que impidan estas situaciones en el futuro. Sin embargo, no siempre es posible hallar soluciones racionales a los problemas emocionales, y algunas personas necesitan tiempo para expresar y procesar sus sentimientos de enojo. Algunos pacientes enfadados se vuelven muy desafiantes, beligerantes o fuera de sí. Antes de abordar a estos pacientes, avise al personal de seguridad; como médico, mantener un entorno seguro es una de sus responsabilidades. Mantenga la calma, adopte una actitud de aceptación y evite la confrontación con el paciente. Colóquese con una postura relajada y no amenazante, con las manos abiertas. Al principio, no intente bajar la voz ni frenar a los pacientes desafiantes que estén soltando alguna arenga a usted o al equipo. Escuche con atención. Intente averiguar qué dicen. Una vez que haya establecido la comunicación, invíteles amablemente a pasar a otra zona, más privada. El paciente con barreras lingüísticas. No hay nada que subraye más la importancia de la historia clínica que la incapacidad de hablar con el paciente, una experiencia cada vez más frecuente. Para más de 49 millones de estadounidenses la lengua materna no es el inglés, y unos 22 millones de habitantes tienen pocas nociones de este idioma56. Dentro de este grupo es menos probable recibir asistencia primaria o preventiva habitual, y más probable comunicar problemas asistenciales, como por ejemplo mayores tasas de resultados adversos debidos a errores médicos57. Aprender a trabajar con intérpretes cualificados es básico para unos resultados sanitarios óptimos y coste-efectivos58-60. Los expertos aún van más allá: «si no es apropiada desde un punto de vista lingüístico y cultural, no es asistencia sanitaria»61. Si el paciente habla una lengua distinta, trate de encontrar un intérprete. Unas palabras fragmentadas o unos gestos jamás podrán suplir un relato completo. Aunque se conozca bien la lengua del paciente, puede que no se aprecien matices culturales importantes en el significado de las palabras utilizadas62. Recurrir a los familiares también es arriesgado, porque puede transgredirse la confidencialidad, distorsionar los significados y transmitir una información incompleta. Los intérpretes mal formados pueden intentar acelerar la entrevista telegrafiando respuestas largas, con lo que se omiten detalles que pueden ser importantes. El intérprete ideal es una persona neutral que esté familiarizada con ambas lenguas y culturas, y que pueda actuar como «mediador cultural»63,64. No obstante, incluso los intérpretes con fluencia cultural pueden no estar familiarizados con las diversas subculturas de muchos países. Cuando empiece a trabajar con el intérprete, establezca una buena comunicación y repase la información que podría ser más útil. Explíquele que deberá traducir todo y no condensar ni resumir la respuesta. Haga preguntas claras, cortas y sencillas. Ayude al intérprete esbozando los objetivos para cada parte de la anamnesis. Después de revisar el plan, disponga la habitación para poder entablar contacto visual y comunicación no verbal cómodos con el paciente. Diríjase directamente al paciente: «¿cuánto tiempo lleva enfermo?» en lugar de «¿cuánto tiempo hace que el paciente está enfermo?». Si el intérprete está cerca del paciente, o incluso detrás de usted, no hace falta que mueva la cabeza de uno a otro. Si están disponibles, los cuestionarios bilingües por escrito son muy útiles, sobre todo para la revisión por sistemas. Sin embargo, asegúrese antes de que el paciente sabe leer en su propio idioma; de lo contrario, solicite la ayuda del intérprete. Algunos centros sanitarios disponen de servicios telefónicos de traducción, que puede utilizar si no hay otra opción mejor. Pautas para trabajar con un intérprete Presentaciones: asegúrese de presentar a todas las personas de la sala. Durante la presentación es conveniente añadir información, tal como el rol que desempeñará cada uno. Anotar los objetivos: anote los objetivos de la entrevista. ¿Cuál es el diagnóstico? ¿Qué conlleva el tratamiento? ¿Habrá algún tipo de seguimiento? Transparencia: haga que el paciente sepa que durante la sesión se traducirá todo lo que se diga. Ética: para la entrevista utilice intérpretes cualificados (no familiares o niños). Los intérpretes cualificados permiten al paciente mantener su autonomía y tomar decisiones informadas sobre su asistencia. Respetar las creencias: los pacientes con pocas nociones de inglés pueden tener creencias culturales que también hay que tener en cuenta. Puede que el intérprete sea capaz de actuar como intermediario cultural y ayude a explicar cualquier aspecto cultural que pueda haber. Centrar la atención en el paciente: el paciente debe ser el centro de atención del encuentro. Los profesionales deben interaccionar con el paciente y no con el intérprete. Asegúrese de preguntar y abordar cualquier duda que tenga el paciente antes de finalizar el encuentro. Si en el equipo no hay intérpretes bien formados, puede que el paciente no sea capaz de expresar sus dudas. Mantener el control: como profesional, es importante mantener el control de la interacción y no dejar que el paciente o el intérprete se apoderen de la conversación. Explicar: utilice un lenguaje sencillo y frases cortas cuando trabaje con un intérprete. Ello será garantía de que pueden hallarse palabras comparables en el otro idioma y de que toda la información se transmite con claridad. Dar las gracias: agradezca al paciente y al intérprete el tiempo concedido. Anote en la historia que el paciente necesita intérprete y quién actuó como tal en esta ocasión. De: U.S. Department of Health and Human Services. Interpret Tool: working with interpreters in cultural settings. Disponible en: https:www.thinkculturalhealth.hhs.gov/pdfs/InterpretTool.pdf. Consultado el 6 de junio de 2012. El paciente con poca alfabetización o poco conocedor de la terminología sanitaria. Antes de dar instrucciones por escrito, valore la capacidad lectora del paciente. Más del 14 % de los estadounidenses, o 30 millones de personas, son incapaces de leer documentos básicos47. La falta de capacidad lectora puede explicar por qué el paciente no ha tomado la medicación o no ha seguido las recomendaciones del tratamiento. Para detectar si hay poca alfabetización, preguntar acerca de los años completados en el colegio o recurrir a estrategias prácticas, como «¿qué tal se le da rellenar formularios de salud?», o comprobar cómo lee el paciente instrucciones escritas. Otra forma rápida de saber si el paciente es capaz de leer es tenderle una hoja escrita del revés, pues la mayoría de los pacientes la girarán de inmediato. Muchos pacientes son reticentes a revelar sus problemas para leer. Hay que ser sensible a su dilema y no confundir su grado de alfabetización con el nivel de inteligencia. Investigar por qué motivos tiene dificultades para leer: barreras lingüísticas, trastorno del aprendizaje, mala vista o nivel educativo. Investigaciones recientes muestran que ser poco conocedor de la terminología sanitaria es causa de malos resultados clínicos y de un mal uso de los servicios sanitarios. Conocer la terminología sanitaria va más allá de la capacidad lectora e incluye las habilidades necesarias para funcionar de manera eficaz en el entorno de la asistencia sanitaria: entender textos escritos o la capacidad para interpretar la información de los documentos; conocimientos elementales de aritmética o la capacidad para utilizar información cuantitativa para tareas tales como interpretar etiquetas de alimentos o para cumplir pautas de medicación; y capacidad de expresión oral o capacidad para hablar y escuchar de forma efectiva65. Se cree que son más de 80 millones los adultos estadounidenses poco conocedores de la terminología sanitaria, objeto de un importante informe y de planes de acción del sector gubernamental y del privado desde 200466. El paciente con alteraciones auditivas. Aproximadamente el 9 % de la población de Estados Unidos es sorda o con dificultades auditivas. Esta población «constituye un grupo heterogéneo que incluye personas con diversos grados de hipoacusia, que utiliza varios lenguajes y que pertenece a distintas culturas. Las soluciones para proporcionar asistencia sanitaria a un grupo de (esta) población no son necesariamente aplicables a otros grupos. Los factores que hay que tener en cuenta con esta población son el grado de hipoacusia, la edad de inicio, el lenguaje preferido y cuestiones psicológicas»67. La comunicación y la confianza son dificultades especiales, y el riesgo de malinterpretación es alto. Incluso los pacientes con alteraciones auditivas que hablan inglés puede que no utilicen el inglés estándar. Es conveniente descubrir el método de comunicación preferido del paciente. Son varias las preguntas que sirven para determinar si el paciente pertenece a la cultura de los sordos o a la de los que oyen: cuando la hipoacusia tuvo lugar en el momento del desarrollo del habla y el lenguaje; el tipo de colegios a los que ha ido el paciente; y las respuestas a los cuestionarios escritos. Los pacientes pueden utilizar el lenguaje de signos estadounidense, un lenguaje único con una sintaxis propia. Estos pacientes suelen tener un nivel bajo de lectura en inglés y prefieren disponer de intérpretes homologados para el lenguaje de signos estadounidense en sus visitas67. Otros pacientes pueden utilizar combinaciones diversas de signos y habla. Si se trabaja con un intérprete, hay que seguir los principios antes comentados. Como alternativa, la única solución pueden ser las preguntas y respuestas por escrito, que requieren tiempo, pero primero hay que estar seguro del grado de alfabetización. Los déficits parciales de audición son variables. Si una persona lleva un audífono, averigüe si lo utiliza y compruebe que funciona. Si el paciente sufre sordera unilateral, siéntese del lado bueno. Una persona dura de oído puede no ser consciente del problema, con lo que usted tendrá que abordar la situación con tacto. Elimine el ruido de fondo, como el de la televisión o las conversaciones del pasillo, en la medida de lo posible. Si el paciente sufre una sordera parcial o puede leer los labios, colóquese enfrente de él y con buena iluminación. Los pacientes deberán llevar sus gafas para registrar mejor las claves visuales que les ayudan a entenderle. Hable con un volumen y una velocidad normales, y procure que su voz no se desvanezca al final de las frases. Procure no taparse la boca ni mirar hacia abajo, a sus papeles, al hablar. Insista primero en los puntos clave. Recuerde que hasta los mejores lectores de labios sólo entienden un porcentaje de lo que se dice, así que pida al paciente que repita lo que usted ha dicho. Cuando termine la entrevista, escriba todas las instrucciones verbales. El paciente con problemas visuales. Cuando atienda a un paciente ciego, dele la mano para establecer el contacto y explíquele quién es usted y por qué está ahí. Si no conoce la habitación, oriéntele acerca del entorno e indíquele si hay alguien más. Merece la pena ajustar la luz. Anime a los pacientes con problemas visuales a llevar las gafas siempre que puedan. Recuerde que debe utilizar palabras porque el paciente no ve las posturas ni los gestos. El paciente con inteligencia limitada. Los pacientes con inteligencia moderadamente limitada suelen ofrecer relatos adecuados. Si sospecha algún problema, ponga especial atención en la escolarización del paciente y su capacidad para actuar de manera independiente. ¿Hastá qué curso llegó en la escuela? Si no terminó los estudios, ¿por qué fue? ¿Qué tipo de cursos ha seguido? ¿Cómo fue su rendimiento? ¿Se ha sometido a más pruebas? ¿Vive solo? ¿Necesita ayuda para actividades como el transporte o la compra? Los antecedentes sexuales también son muy importantes y muchas veces pasan desapercibidos. Averigüe si el paciente tiene una vida sexual activa y proporciónele la información necesaria sobre el embarazo y las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Si no está seguro del grado de inteligencia del paciente, efectúe una transición suave para el examen mental y evalúe el cálculo simple, el vocabulario, la memoria y el razonamiento abstracto. Para conducta y estado mental, véase el capítulo 5 (págs. 141-169). Para recoger la historia de pacientes con un retraso mental grave tendrá que acudir a la familia o a los cuidadores, pero antes muestre interés por el paciente. Establezca una comunicación, mediante contacto visual, y proponga una conversación sencilla. Igual que con los niños, no «baje el registro de su lenguaje» ni recurra a una afectación del habla o a una conducta condescendiente. El paciente, los familiares, los cuidadores o los amigos lo notarán y sabrán apreciar su respeto. El paciente con problemas personales. Algunos pacientes solicitan consejo sobre problemas personales que escapan al ámbito de su experiencia clínica. ¿Debe dejar el paciente un trabajo estresante o mudarse de estado? En lugar de responder, explore las diferentes vías que haya planteado el paciente, así como los pros y contras, las personas que le han asesorado y los apoyos con que cuenta para las distintas opciones. Deje que el paciente le exponga su problema; esto suele ser bastante más útil y terapéutico que la respuesta que pudiera darle. El paciente seductor. Los médicos de ambos sexos sienten, a veces, una atracción física por los pacientes. De forma análoga, los pacientes pueden hacer propuestas sexuales o flirtear con los médicos. La intimidad emocional y física de la relación entre médico y paciente puede prestarse a estos sentimientos sexuales. Si usted se da cuenta de que muestra estos sentimientos, acéptelos como una respuesta humana normal y llévelos al plano consciente para que no influyan en su conducta. Si los niega, es más probable que cometa algún error. Cualquier contacto sexual o relación romántica con los pacientes va contra la ética; mantenga su relación con el paciente dentro de los límites profesionales, y solicite ayuda si la necesita68-71. Cuando los pacientes son seductores o hacen proposiciones sexuales, uno puede tener la tentación de ignorar su conducta por no estar seguro de que realmente haya ocurrido o porque se espera que desista. Con calma, pero con toda firmeza, aclare que su relación es profesional y no personal. Si las propuestas inadecuadas persisten, salga de la habitación y busque a un acompañante para continuar la entrevista. Analice también su imagen. ¿Lleva alguna ropa o hace algún ademán inconscientemente seductores? ¿Se ha mostrado excesivamente cálido con el paciente? Es responsabilidad suya evaluar estos factores y evitar que contribuyan a tales problemas. Temas delicados Los médicos hablan con sus pacientes de muchos temas que tienen una carga emocional. Estas charlas pueden resultar particularmente torpes si el médico no tiene experiencia o explora a pacientes a quienes no conoce bien. Hasta los médicos más experimentados se incomodan al tratar ciertos temas por los tabús sociales: abuso del alcohol o de las drogas, prácticas sexuales, muerte y agonía, dificultades económicas, diversidades raciales y étnicas, relaciones familiares, violencia doméstica, enfermedades psiquiátricas, deformidades físicas, función intestinal y otros. Muchos de estos temas suscitan fuertes respuestas personales en relación con los sistemas de valores familiares, culturales y sociales. Los trastornos mentales, el consumo de drogas durante el embarazo y ciertas prácticas sexuales representan tres claros ejemplos de conflictos que provocan errores y pueden afectar a la entrevista del paciente. En este apartado se exploran los problemas que afronta el médico en algunos de estos campos tan delicados. Algunos principios básicos ayudan a orientar la respuesta ante temas delicados: Directrices para abordar temas delicados La regla más importante es no hacer juicios. La misión del médico es conocer al paciente y ayudarle a mejorar su salud. La desaprobación de las conductas o elementos de la historia de salud sólo interfiere con este objetivo. Explicar por qué necesita conocer determinada información. Con ello disminuye la aprensión del paciente. Por ejemplo, puede decir al paciente que «las prácticas sexuales aumentan el riesgo de determinadas enfermedades y estas preguntas se las hago a todos mis pacientes». Formular preguntas abiertas sobre los temas delicados y extraer el tipo concreto de información que necesita para su evaluación. Por último, hay que reconocer de manera consciente la incomodidad que siente. Negarla le puede llevar a evitar el tema por completo. Investigue otras estrategias que le hagan sentir más cómodo con los temas delicados. Algunos ejemplos son lecturas generales sobre estos temas en la literatura médica y general; charlar con colegas o profesores acerca de sus preocupaciones de una manera abierta; seguir cursos especiales que le ayuden a explorar sus propios sentimientos y reacciones, y por último reflejar su propia experiencia vital. Aprovéchese de todos estos recursos. En la medida de lo posible, escuche a los médicos experimentados y ejercite este tipo de charlas con sus propios pacientes. La variedad de temas que podrá explorar de una manera cómoda se irá ampliando poco a poco. Los antecedentes sexuales. Hacer preguntas sobre la conducta sexual puede salvar vidas. Estas conductas determinan riesgos para el embarazo, enfermedades de transmisión sexual y SIDA, y una buena entrevista ayuda a evitarlos o reducirlos. Las prácticas sexuales pueden estar directamente relacionadas con los síntomas del paciente y formar parte del diagnóstico y del tratamiento. Muchos pacientes tienen dudas o preocupaciones sobre su sexualidad, que expondrían con más libertad si usted les preguntara sobre la salud sexual. Por último, la disfunción sexual puede ser consecuencia del uso de medicamentos o de una mala información, y si se reconoce puede tratarse. Puede plantear preguntas sobre la conducta sexual en distintos momentos de la entrevista. Si el motivo principal de consulta son síntomas urogenitales, formule preguntas sobre la salud sexual como parte de la «ampliación y clarificación» del relato del paciente. Si se trata de una mujer, puede plantear las preguntas en el apartado obstétrico/ginecológico de los antecedentes personales. También puede comentarlo durante la parte de prevención de la salud, junto con la dieta, el ejercicio y las pruebas de diagnóstico, o con las cuestiones relacionadas con los hábitos de vida o con las relaciones importantes que se tratan en los antecedentes personales sociales. Si está realizando una historia exhaustiva, puede formular estas preguntas sobre las prácticas sexuales en la revisión por sistemas. No se olvide de esta área sólo porque el paciente sea anciano, sufra discapacidad o padezca una enfermedad crónica. A menudo puede empezarse con una o dos frases orientadoras. «Para evaluar el riesgo de algunas enfermedades, deberé hacerle algunas preguntas sobre su salud y sus prácticas sexuales» o «a todos mis pacientes les pregunto por la función sexual». Ante quejas más específicas podría decir: «para saber por qué tiene esa secreción y qué debemos hacer, necesito plantearle algunas preguntas sobre su actividad sexual». Trate de emplear un estilo directo y el paciente le seguirá. Utilice un lenguaje específico. Refiérase a los genitales con palabras explícitas como pene o vagina, y evite expresiones como «partes íntimas». Escoja palabras que el paciente entienda o explíquele su significado: «por coito entiendo cuando el hombre introduce el pene en la vagina de la mujer». En general, hay que preguntar por conductas sexuales concretas y la satisfacción con la función sexual. Repasemos seguidamente algunos modelos de preguntas que orientan al paciente para que desvele sus preocupaciones. Véanse preguntas concretas en los capítulos 13 (págs. 504-505) y 14 (págs. 527-528). Antecedentes sexuales: ejemplos de preguntas «¿Cuándo fue la última vez que mantuvo una relación física íntima con alguien?» «¿Durante ese contacto hubo penetración?» Si utiliza el término «actividad sexual» puede resultar ambiguo. Algunos pacientes pueden contestar «no, yo sólo estaba recostado». «¿Ha tenido relaciones sexuales con hombres, con mujeres o con ambos?». Algunas personas han mantenido contactos sexuales con otras del mismo sexo, pero no se consideran gays, lesbianas ni bisexuales. Algunos pacientes, tanto gays como lesbianas, han mantenido relaciones sexuales con personas del sexo opuesto. Las preguntas deben girar siempre en torno a la conducta. «¿Cuántas parejas sexuales ha tenido en los últimos 6 meses?, ¿y en los últimos 5 años?, ¿y a lo largo de la vida?». De nuevo, estas preguntas brindan al paciente una clara oportunidad de reconocer la existencia de varias parejas. Pregunte también por el uso sistemático de preservativos: «¿utiliza siempre condón?» Hay que preguntar a todos los pacientes si tienen alguna preocupación respecto a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el SIDA, aunque no haya factores de riesgo. Recuerde que estas preguntas no presuponen el estado civil, las preferencias sexuales ni la actitud hacia el embarazo o la anticoncepción. Escuche cada respuesta del paciente y haga nuevas preguntas, si lo considera oportuno. Para obtener información sobre las conductas sexuales necesitará formular preguntas más específicas y dirigidas que en otros apartados de la entrevista. La historia de salud mental. Los constructos culturales de salud mental y física varían mucho y marcan grandes diferencias sociales de aceptación y actitud. Considere la facilidad que tienen los pacientes para hablar de la diabetes y administrarse insulina, en comparación con la esquizofrenia y el uso de psicofármacos. Al principio haga preguntas abiertas: «¿ha tenido alguna vez algún problema emocional o un trastorno mental?» Pase después a preguntas más concretas, como «¿ha visitado alguna vez a un consejero o a un psicoterapeuta?», «¿le han recetado algo para sus problemas emocionales?» o «¿han ingresado alguna vez en el hospital, usted o algún miembro de su familia, por un problema emocional o de salud mental?». Una cuidadosa anamnesis del trastorno de los pacientes con depresión o alteraciones del pensamiento, como la esquizofrenia, no plantea ningún inconveniente. Esté atento a toda notificación de cambios en el estado de ánimo y a los síntomas como fatiga, llanto inusitado, cambios del apetito o del peso, insomnio y molestias somáticas inespecíficas. Las dos preguntas iniciales de detección de la depresión son «¿se ha sentido mal, deprimido o desesperanzado en las últimas 2 semanas?»y «¿ha notado muy poco interés o gusto por las cosas en las últimas 2 semanas?»72. Si un paciente parece deprimido, pregúntele también por el suicidio: «¿ha pensado alguna vez en hacerse daño o acabar con su vida?» Igual que con el dolor torácico, debe evaluar la gravedad; tanto la depresión como la angina de pecho pueden causar la muerte. Para información sobre depresión, tendencias suicidas y trastornos psicóticos, véase el capítulo 5 (págs. 141-169). Muchos pacientes con esquizofrenia y otros trastornos psiquiátricos pueden vivir en la comunidad e informar de sus diagnósticos, síntomas, hospitalizaciones y medicación actual. Hay que investigar los síntomas y evaluar su repercusión en el estado de ánimo o en las actividades diarias. Alcohol, fármacos y drogas. Muchos médicos dudan si preguntar al paciente por el consumo excesivo de alcohol, fármacos (de venta con y sin receta) y drogas. La prevalencia del abuso de sustancias a partir de los 12 años de edad sigue siendo alta: en el caso del abuso o la dependencia de alcohol, del 7,5 % o 18,6 millones de personas; en el caso del abuso o la dependencia de drogas, del 2,7 % o 6,9 millones de personas; y en el caso de los analgésicos, 1,6 millones de personas (datos de 2007)73. Se calcula que un 30 % de la población tiene una conducta arriesgada a la hora de beber o problemas de bebida reales, y más del 20 % ha consumido fármacos por motivos no médicos, sobre todo opiáceos, sedantes y tranquilizantes, y estimulantes32,74-75. La alta prevalencia del abuso de sustancias hace que sea esencial preguntar sistemáticamente sobre el consumo actual y pasado de alcohol y drogas, sobre pautas de consumo y antecedentes familiares. Hay que estar familiarizados con las definiciones actuales de adicción, dependencia y tolerancia. Adicción, dependencia física y tolerancia Tolerancia: estado de adaptación en el cual la exposición a un fármaco o droga induce cambios que con el tiempo resultan en una disminución de uno o más de los efectos del fármaco o droga. Dependencia física: estado de adaptación que se manifiesta mediante un síndrome de abstinencia de una clase específica de fármaco o droga, y que puede producirse por cese repentino, reducción de la dosis, disminución de la concentración sanguínea del fármaco o droga, y/o por la administración de un antagonista. Adicción: enfermedad neurobiológica, crónica y primaria, con factores genéticos, psicosociales y ambientales que influyen en su desarrollo y sus manifestaciones. Se caracteriza por conductas que incluyen uno o más de los siguientes aspectos: mal control del consumo del fármaco o droga, consumo compulsivo, consumo continuado a pesar del daño provocado y deseo incontenible. De: American Pain Society. Definitions Related to the Use of Opioids for the Treatment of Pain. A consensus statement from the American Academy of Pain Medicine, the American Pain Society, and the American Society of Addiction Medicine, 2001. Disponible en: http://www.partnersagainstpain.com/printouts/A7012R9.pdf. Consultado el 14 de agosto de 2011. Alcohol. Las preguntas sobre el alcohol y otras drogas siguen, de forma natural, al interrogatorio sobre cafeína y cigarrillos. «Dígame cuánto alcohol bebe» es una pregunta abierta que evita una respuesta cómoda de sí o no. Hay que recordar que algunos pacientes no consideran el vino o la cerveza como «alcohol». Las respuestas positivas a otras dos preguntas son muy indicativas de problemas con la bebida: «¿ha tenido alguna vez algún problema con la bebida?» y «¿cuándo bebió por última vez?» (sobre todo si fue la noche anterior)76. Las preguntas más utilizadas son las relacionadas con dejar la bebida, enojarse ante las observaciones de los demás, sentirse culpable y beber nada más levantarse (CAGE [ C utting down, A nnoyance, G uilty, E ye-openers] Questionnaire, disponible on-line). Recomendaciones de seguridad en adultos sin contraindicaciones para el consumo de alcohol del National Institute of Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA): • Hombres: ≤ 14 bebidas/semana y ≤ 4 bebidas en una sola ocasión. • Mujeres: ≤ 7 bebidas/semana y ≤ 3 bebidas en una sola ocasión. • El NIAAA recomienda ≤ 1 bebida/día en las personas ≥ 65 años. • Una bebida equivale a 0,35 l de cerveza, 0,15 l de vino o 0,04 l de bebidas de alta graduación. Dos o más respuestas afirmativas al cuestionario CAGE denotan un consumo anómalo de alcohol, con una sensibilidad del 43 % al 94 % y una especificidad del 70 % al 96 %77,78. Varias pruebas bien validadas de detección breve, tales como el MAST (Michigan Alcohol Screening Test) y el AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test) también son útiles79. Si se detecta un uso incorrecto, habrá que preguntar por lagunas de memoria (sobre lo sucedido cuando se ha bebido), convulsiones, accidentes o traumatismos bajo los efectos de la bebida, problemas laborales y conflictos interpersonales. Drogas. El National Institute on Drug Abuse recomienda preguntar de manera específica por el consumo no médico de fármacos y drogas: «¿ha consumido alguna vez en su vida marihuana, cocaína, estimulantes, metaanfetaminas, sedantes o somníferos; alucinógenos como el LSD, éxtasis, setas…; opiáceos como la heroína o el opio; opiáceos de prescripción facultativa como fentanilo, oxicodona, hidrocodona…; u otras sustancias?» En caso de respuesta afirmativa, se recomienda una serie de preguntas adicionales80. Otra posibilidad es adaptar el cuestionario CAGE para detectar el abuso de sustancias, añadiendo «o drogas» a cada pregunta. En cuanto haya identificado el abuso de sustancias debe continuar indagando, por ejemplo preguntando «¿puede controlar siempre el consumo de drogas?», «¿ha tenido alguna reacción adversa?», «¿qué ocurrió…?, ¿ha tenido algún accidente, lesión o arresto relacionado con las drogas?», «¿problemas laborales o familiares?», «¿alguna vez ha intentado dejarlo?, «¿cuándo?». Violencia por parte de la pareja y violencia doméstica. La violencia por parte de la pareja es la causa principal de lesiones graves y la segunda causa de muerte en las mujeres de Estados Unidos en edad fértil81. Cada año, las mujeres sufren 4,8 millones de agresiones físicas y violaciones por parte de sus parejas, y los hombres 2,9 millones de agresiones; se trata de grupos con una alta tasa de trastornos de la salud mental y abuso de sustancias82. La prevalencia oscila entre el 20 % en los contextos de medicina general hasta más del 30 % en los servicios de urgencias y los centros de traumatología83-87. La American Medical Association y el American College of Obstetricians and Gynecologist recomiendan la detección sistemática de violencia por parte de la pareja en todas las mujeres, aunque la evidencia de una mejora de los resultados de la detección aún es inconcluyente, en parte porque todavía están probándose intervenciones eficaces88-90. Los ancianos también son muy vulnerables al descuido y al abuso91-93. Una entrevista sensible es fundamental, puesto que incluso con un hábil interrogatorio sólo el 25 % de los pacientes revela su experiencia de abuso94. El tipo de cuestionario es importante. Los expertos recomiendan empezar con afirmaciones normalizadas, tales como «puesto que el abuso es frecuente en muchas mujeres, siempre pregunto sobre su existencia»95. La revelación es más probable cuando se empieza con preguntas de sondeo y a continuación se sigue con preguntas directas detalladas como «¿tiene alguna relación en la cual sufra maltrato o amenazas?», y se hace una pausa para alentar al paciente a responder. Si el paciente lo niega, se sigue con «¿alguien le ha tratado mal alguna vez o le ha obligado a hacer algo que no quería?» o «¿hay alguien de quien tenga miedo?» o «¿alguna vez le han pegado, dado patadas, pinchado o herido alguien que conoce?». Tras la revelación, son muy importantes la validación empática y una reacción que no juzgue, pero actualmente esto ocurre menos de la mitad de las veces. Señales de abuso físico y sexual. Debe estar atento a las señales no verbales de abuso, a menudo presentes en un número creciente de víctimas de tráfico sexual en Estados Unidos y en todo el mundo, calculadas en 50 000 mujeres y niños cada año sólo en Estados Unidos96,97. Véanse los signos físicos de abuso sexual en la infancia y la adolescencia en el capítulo 18 (pág. 889). Señales de abuso físico y sexual Lesiones inexplicadas o que no concuerdan con el relato del paciente, que son ocultadas o que causan incomodidad. Retraso en la búsqueda de tratamiento en caso de traumatismo. Antecedentes de lesiones o «accidentes» repetidos. Constatación de abuso de alcohol o drogas en el paciente o la pareja. La pareja intenta controlar la visita, no abandona la estancia o se muestra inusualmente ansioso o solícito. Embarazo a edad temprana; varias parejas. Infecciones vaginales repetidas y ETS. Dificultades para andar o sentarse a causa del dolor genital o anal. Laceraciones vaginales o equimosis. Miedo al reconocimiento pélvico o al contacto físico. Miedo a dejar la sala de exploraciones. Cuando sospeche un abuso, conviene realizar parte del encuentro con el paciente a solas. Puede servirse de la transición a la exploración física como motivo para que la otra persona abandone la habitación. Si el paciente también se resiste, no debe forzar la situación, pues podría poner en peligro a la víctima. Esté atento a los diagnósticos que más se asocian a los abusos, como el embarazo o los trastornos de somatización. Para iniciar la detección de abusos infantiles, pregunte a los padres por su idea de la disciplina como elemento de la crianza de un niño sano. Pregúnteles cómo actuarían ante un bebé que no dejara de llorar o un niño que se portara mal: «la mayoría de los padres se altera mucho cuando su bebé llora (o el niño se porta mal), ¿usted qué siente cuando llora su bebé?, ¿qué hace si su bebé no para de llorar?, ¿tiene miedo de hacerle daño a su hijo?» Véase la evaluación pediátrica en el capítulo 18 (págs. 765-891). Muerte y paciente moribundo. Cada vez se pone más énfasis en la educación sanitaria para mejorar la formación sobre la muerte y el estado de moribundo. Muchos médicos evitan hablar de la muerte porque les produce ansiedad e incomodidad. Trate de procesar sus propios sentimientos con ayuda de la lectura y la conversación. Incluso como estudiante, debe conocer algunos conceptos básicos porque entrará en contacto con pacientes de casi todas las edades que estén a punto de morir. Véase una mayor exposición sobre la toma de decisiones al final de la vida, el duelo y las voluntades anticipadas en el capítulo 20 (pág. 936). Kübler-Ross ha descrito las cinco etapas por las que pasa una persona ante la pérdida o el duelo anticipado de una muerte inminente: negación y aislamiento, irritación, negociación, depresión o tristeza, y aceptación98. Estas etapas pueden ocurrir como una secuencia o solaparse en cualquier orden o combinación99. Sea delicado con los sentimientos del paciente acerca de la muerte; esté atento a las pistas que da cuando quiere hablar. Facilítele la charla formulando preguntas como «¿tiene alguna preocupación respecto a este procedimiento?, ¿por su enfermedad?, ¿por lo que ocurrirá cuando regrese a casa?». Explore estas inquietudes y ofrezca la información que solicite el paciente. Evite tranquilizarle erróneamente. Si usted averigua y acepta los sentimientos del paciente, responda a sus preguntas y comprométase a permanecer a su lado durante el sufrimiento; la tranquilidad anidará allí donde verdaderamente importa, en el interior del paciente. Los pacientes moribundos rara vez quieren hablar de su sufrimiento en cada ocasión, ni confiar para ello en todas las personas que van a verles. Deles la oportunidad de hablar y escúcheles de manera receptiva, pero si prefieren mantener una charla social, respete sus preferencias. Recuerde que el sufrimiento, incluso el terminal, sólo es una parte de toda la persona. Una sonrisa, un roce, preguntar por un familiar, un comentario sobre los sucesos cotidianos o incluso un poco de humor afianza y sostiene a esa persona especial a la que usted está cuidando. La comunicación eficaz presupone conocer a toda la persona, y ésta es una parte del proceso de ayuda. Una importante responsabilidad es entender los deseos del paciente acerca de su tratamiento al final de la vida. Si no se establece una comunicación sobre las decisiones en los últimos momentos se comete, según una tesis muy extendida, un error en la asistencia clínica. Aun cuando le resulten difíciles las conversaciones sobre la muerte y el estado de moribundo, deberá aprender a formular preguntas específicas. La situación del paciente y el entorno sanitario suelen establecer lo que es necesario comentar. Si el paciente está ingresado por una enfermedad muy grave, casi siempre es obligado hablar sobre lo que desearía que se hiciera en caso de una parada cardíaca o respiratoria. Si usted no ha tenido ninguna relación previa con el paciente o desconoce sus valores y experiencia vital, le costará bastante preguntar sobre las órdenes de no reanimar (NR). Averigüe el marco de referencia del paciente, ya que los medios de comunicación dan a muchos pacientes una idea poco realista de la eficacia de la reanimación. «¿Qué experiencias ha tenido con la muerte de un amigo íntimo o de un familiar?» o «¿qué sabe de la reanimación cardiopulmonar (RCP)?» Explique a los pacientes la probabilidad de éxito de la RCP, sobre todo si padecen una enfermedad crónica o son de edad avanzada. Asegúreles que el alivio del dolor y la asistencia en sus necesidades espirituales y físicas constituirán una prioridad. En general, es importante aconsejar a cualquier adulto, pero sobre todo a los ancianos y a los enfermos crónicos, que designen un representante sanitario que pueda tomar decisiones sobre salud en su nombre. Este apartado de la entrevista puede resultar un «relato de valores», donde se establezca lo que importa al paciente y da valor a su vida, y el límite en que consideraría que ya no vale la pena vivir de esa manera. Pregunte cómo pasa los días, qué le hace disfrutar y qué espera. Asegúrese de aclarar el significado de algunas frases como «usted dijo que no deseaba ser una carga para su familia, ¿qué quiere decir exactamente con eso?». Explore el talante religioso o espiritual del paciente para que ambos puedan tomar las decisiones más adecuadas sobre su atención sanitaria. Véase la exposición sobre el paciente con la capacidad alterada (págs. 78-79). ÉTICA Y PROFESIONALIDAD La ética médica entra en juego muchas veces cada día en casi todas las interacciones con pacientes100-102. El poder potencial de la comunicación entre el médico y el paciente reclama una orientación que trasciende nuestro sentido innato de la moralidad103. La ética es un conjunto de principios elaborados mediante la reflexión y la discusión para definir lo que está bien y lo que está mal. La ética médica, que orienta nuestra conducta profesional, no es estática ni simple, pero los médicos de todos los tiempos se han guiado por varios principios. Aunque en la mayoría de las situaciones le ayudará su propio sentido de lo que es correcto y de lo que no, incluso como estudiante afrontará decisiones que exigirán la aplicación de principios éticos. A continuación se exponen algunas de las máximas tradicionales y fundamentales en las profesiones sanitarias. Esta corriente de la ética se ha denominado «principalismo». A medida que se expande el campo de la ética clínica aparecen otros sistemas éticos: el utilitarismo o la aportación del mayor bien al máximo número de personas, basado en el trabajo de John Stuart Mill; la ética feminista, que apela a los problemas de marginación de los grupos sociales; la casuística o el análisis de los casos paradigmáticos previos que se consideran relevantes, y el comunitarismo que subraya los intereses de las comunidades y de las sociedades sobre el de los individuos y las responsabilidades sociales sustentándose en la necesidad de mantener las instituciones de la sociedad civil104. Principios elementales de la ética profesional en la asistencia a los pacientes No maleficencia o primum non nocere, o como suele decirse, «ante todo, no hacer daño». En una entrevista, dar información incorrecta o que no se relaciona con el problema del paciente puede hacer daño. Evitar temas importantes o crear barreras para la comunicación abierta también puede perjudicar. La beneficencia es el término para indicar que el médico debe «hacer el bien» para el paciente. Como médico, su acción debe estar inspirada en el mayor interés del paciente. La autonomía nos recuerda que los pacientes tienen derecho a decidir lo mejor para su propio interés. Este principio ha adquirido cada vez más importancia y es congruente con una relación de colaboración, y no paternalista, entre el médico y el paciente. La confidencialidad quizá sea uno de los principios más difíciles. Como médico, usted está obligado a no repetir lo que haya aprendido o sepa de un paciente. Esta privacidad es fundamental para las relaciones profesionales con los pacientes. En el frenesí diario de la actividad hospitalaria, es muy fácil que algo se escape. Póngase en guardia. Como estudiante, se expondrá a algunos de los dilemas éticos que afrontará después como médico. Sin embargo, algunos son propios de los estudiantes y aparecen desde el momento en que se empieza a atender pacientes. En los cuadros siguientes se recogen algunas de las experiencias más frecuentes que plantean diversos problemas éticos y prácticos interconectados. Ética y profesionalidad: 1.er supuesto Usted es estudiante de 3.° de medicina y está realizando la primera rotación clínica por el hospital. Al final de la tarde se le asigna, por fin, el paciente con quien «trabajará» y deberá presentar al día siguiente en la visita con los preceptores. Usted pasa a la habitación del paciente y lo encuentra agotado por los sucesos del día y dispuesto claramente a descansar durante la noche. Usted sabe que el médico interno y el médico responsable ya han efectuado sus evaluaciones. ¿Empezará ahora con la anamnesis y la exploración física, en las que invertirá probablemente de 1 h a 2 h? ¿Este proceso sirve sólo para su educación? ¿Debe pedir permiso antes de empezar? ¿Qué haría? Aquí usted se enfrentará a la tensión generada entre la necesidad de aprender y el no hacer daño al paciente. Hay un principio ético utilitario que nos recuerda que si los médicos en fase de formación no aprenden, tampoco podrán cuidar a nadie en el futuro. Sin embargo, las sentencias de no dañar y priorizar lo que le interesa más al paciente entran claramente en conflicto con esa necesidad futura. A menudo, este dilema se presenta mientras uno es estudiante. Solicitar el consentimiento informado es el modo de solucionar este dilema ético. Asegúrese siempre de que el paciente comprende que usted se está formando y que acaba de empezar con la evaluación de pacientes. Sorprende con qué frecuencia los pacientes desean que los estudiantes se incorporen a la atención sanitaria; es una oportunidad para el paciente de compensar a sus cuidadores. Aunque parezca que las actividades clínicas tengan un fin exclusivamente docente, también pueden beneficiar al paciente. Tener varios cuidadores ofrece diferentes perspectivas, y la experiencia de ser escuchado puede resultar terapéutica. Ética y profesionalidad: 2.° supuesto Son más de las 10 h de la noche y usted y el médico residente van a rellenar el documento obligatorio de voluntades anticipadas de un paciente anciano y debilitado que ingresó unas horas antes con una neumonía bilateral. El formulario, que incluye comentarios sobre las órdenes de no reanimar, debe ser cumplimentado antes de irse de la clínica. En ese momento hacen una llamada al médico residente para que acuda a una urgencia, y éste le pide que siga usted y rellene el formulario con el paciente; luego, el residente lo firmará. Usted ha recibido una clase sobre las voluntades anticipadas y las conversaciones en los últimos momentos de la vida de los pacientes durante el primer año de carrera, pero jamás ha visto hacerlo a un médico. Todavía no ha llegado a la habitación del paciente ni ha tenido la oportunidad de examinar verdaderamente el formulario. ¿Qué debe hacer? ¿Debe informar al residente de que jamás ha rellenado el formulario ni ha visto hacerlo? ¿Debe informar al paciente de que es algo completamente nuevo para usted? ¿Quién decide si usted tiene competencia para actuar de forma independiente? En esta situación, se le pide que asuma una responsabilidad de atención clínica que le desborda y que quizás excede a su competencia. Esto también puede ocurrir en otras situaciones, como cuando se le invite a evaluar una situación clínica sin un respaldo adecuado, o a extraer sangre, o a colocar una vía intravenosa sin haberlo hecho nunca bajo la supervisión de nadie. En el caso del paciente anterior, es posible que le vengan muchos de estos pensamientos: «el paciente deberá cumplimentarlo antes de dormir y eso le ayudará», «el riesgo que tiene comentar las voluntades anticipadas es mínimo», «a usted le gustan mucho los pacientes ancianos y se considera capacitado para hacerlo», «¿qué ocurre si el paciente realmente sufre una parada esa noche y usted es responsable de lo que suceda?», y por último, «si usted molesta ahora al residente, se enfadará y eso influirá en su evaluación». Sentirse impulsado al límite de los conocimientos para solucionar problemas y ganar la confianza en la actuación independiente tiene un valor educativo. ¿Pero cuál es la actuación más correcta en este caso? Los principios antes citados nada más le ayudan parcialmente a resolver el problema, puesto que sólo una parte del dilema depende de su relación con el paciente. La mayor tensión en este caso tiene que ver con la dinámica de los equipos de atención sanitaria y su rol en ese equipo. Usted está ahí para ayudar al equipo, pero sobre todo para aprender. Las formulaciones actuales de la ética médica abordan estos y otros problemas. Una de estas formulaciones son los principios de Tavistock 105, que construyen un marco para analizar situaciones asistenciales que escapan a la atención directa de pacientes concretos y obligan a decisiones complicadas sobre las interacciones de los equipos sanitarios y la distribución de los recursos para el bienestar de la sociedad. Un grupo muy representativo, reunido inicialmente en 1998 en Tavistock Square, Londres, continúa desarrollando un documento con los principios éticos que guían la conducta asistencial de las personas y de las instituciones en todo el espectro de la atención sanitaria. A continuación se ofrece una versión actualizada de los principios de Tavistock. Principios de Tavistock Derechos: las personas tienen derecho a la salud y a la atención sanitaria. Equilibrio: la atención de cada paciente es fundamental, pero la salud de la población también debe ser nuestro objetivo. Ámbito: además de tratar la enfermedad, estamos obligados a aliviar el sufrimiento, minimizar la discapacidad, prevenir las enfermedades y fomentar la salud. Cooperación: la atención sanitaria tendrá éxito si colaboramos con las personas a quienes atendemos, entre nosotros y con los profesionales de otros sectores. Mejora: la mejora de la atención sanitaria es una responsabilidad seria y continuada. Seguridad: no hacer daño. Mentalidad abierta: tener una mente abierta, honrada y digna de confianza es vital en la asistencia sanitaria. En el segundo supuesto, considere los principios de Tavistock de la mentalidad abierta y la colaboración, además del equilibrio entre el no hacer daño y la beneficencia. Usted debe colaborar con su equipo de una manera honrada y fiable para ayudar al máximo al paciente. Como verá, no hay una respuesta fácil ni clara en estos casos. ¿De qué respuestas dispone para solucionar estos dilemas? Debe reflexionar sobre sus creencias y valorar si se siente cómodo en una situación dada. A veces hay soluciones alternativas. Por ejemplo, en el primer supuesto, el paciente realmente puede aceptar que usted haga la anamnesis y la exploración física tan tarde, o quizá renegociar la cita para la mañana siguiente. En el segundo supuesto, puede que encuentre a otra persona más cualificada que rellene el formulario o le supervise cuando usted lo haga. También puede decidir continuar y rellenar el formulario, centrándose en una comunicación abierta y avisando al paciente de su inexperiencia mientras obtiene su consentimiento. Deberá saber en qué situaciones ha de manifestar sus inquietudes, aun con el riesgo de una mala evaluación docente. Solicite consejo para saber cómo expresar sus reservas de manera que sean atendidas. Como estudiante de medicina, precisará poder comentar estos dilemas éticos, de repercusión inmediata, con otros estudiantes y con médicos más veteranos y profesores. Los pequeños grupos organizados para resolver este tipo de cuestiones son muy útiles, pues aportan validación y apoyo. Aproveche estas oportunidades siempre que sea posible. Ética y profesionalidad: 3.er supuesto Usted es el estudiante del equipo clínico que atiende a la Sra. Robbins, una mujer de 64 años de edad ingresada para ser evaluada por pérdida de peso y debilidad. Durante su estancia en el hospital se le practicó una biopsia de una masa torácica, además de muchas otras pruebas. Usted la conoce bien y ha pasado mucho tiempo haciéndole preguntas, explicándole las intervenciones y hablando de ella y de su familia. Han comentado el temor a lo que «ellos» puedan encontrar y sabe que a ella le gustaría saber todo lo posible acerca de su salud y su asistencia médica. También la ha oído expresar su frustración con el médico responsable, que no siempre le dice «la verdad». Es viernes por la tarde y ha prometido a la Sra. Robbins que volvería a visitarla antes del fin de semana y le diría si ya están los resultados de la biopsia. Justo antes de ir a su habitación, el médico residente le dice que han llegado los resultados de anatomía patológica y que indican metástasis cancerosa, pero el médico responsable no quiere que ningún miembro del equipo cuente nada a la enferma antes de que él llegue el lunes. ¿Qué debe hacer? A usted le parece mal evitar la situación y no cumplir su promesa de ver a la paciente. También cree que a la paciente le gustaría saber los resultados para mitigar su ansiedad y no esperar 3 días. Usted no desea contrariar las órdenes claras del médico responsable, porque respeta el hecho de que sea su paciente y porque no sería honesto hacerlo. En esta situación, informar a la paciente de los resultados de la biopsia es lo que dictan varios principios éticos: el máximo interés del paciente, su autonomía y la propia integridad. La otra parte del dilema ético concierne a la comunicación del plan al superior. A veces, la parte más compleja de estos dilemas es la que pone a prueba la voluntad para llevar a cabo la acción correcta. Aunque puede parecer una situación perdida de antemano, el médico responsable casi siempre escuchará una exposición respetuosa y honrada, que se exprese con respeto hacia el interés supremo del paciente. Solicite el apoyo del médico residente o de otros médicos, si es posible. Aprender a sortear conversaciones difíciles se convertirá en una cualidad profesional muy útil. Bibliografía Citas 1. Suchman AL, Matthews DA. What makes the patient doctor relationship therapeutic? Exploring the connectional dimension of medical care. Ann Intern Med 1988;108;25–130. 2. Matthews DA, Suchman AL, Branch WT. Making “connexions”: enhancing the therapeutic potential of patient-clinician relationships. Ann Intern Med 1993; 118: 973–977. 3. Larson EB, Yao X. Clinical empathy as emotional labor in the patient-physician relationship. JAMA 2005; 293: 1100–1106. 4. Krasner MS, Epstein RM, Beckman H et al. Association of an educational program in mindful communication with burnout, empathy, and attitudes among primary care physicians. JAMA 2009;302:1284–1293. 5. Smith RC. Patient-Centered Interviewing: An Evidence-Based Method. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2002. 6. Smith RC. An evidence-based infrastructure for patient-centered interviewing. In Frankel FM, Quill TE, McDaniel SH (eds): The Biopsychosocial Approach: Past, Present, and Future. Rochester: University of Rochester Press, 2003, 149. 7. Hastings C. The lived experiences of the illness: making contact with the patient. In Benne P, Wrubel J (eds): The Primacy of Caring: Stress and Coping in Health and Illness. Menlo Park, CA: Addison-Wesley, 1989. 8. Stewart M. Questions about patient-centered care: answers from quantitative research. In Stewart M, et al (eds): Patient-centered Medicine: Transforming the Clinical Method. Abington, UK: Radcliffe Medical Press, 2003, pp. 263–268. 9. Atlas SJ, Grant RW, Ferris TG et al. Patient-physician connectedness and the quality of primary care. Ann Intern Med 2009;150:325–335. 10. Wagner EH, Austin BT, Korff MV. Organizing care for patients with chronic illness. Milbank Q 1996;74:511–544. 11. Coulehan JL, Block MR. The Medical Interview: Mastering Skills for Clinical Practice. 4th ed. Philadelphia: F.A. Davis Company, 2001 12. Halpern J. What is clinical empathy? J Gen Intern Med 2003;18:670–675. 13. Halpern J. Empathy and patient-physician conflicts. J Gen Intern Med 2007;22:696–700. 14. Spiro H. What is empathy and can it be taught? Ann Intern Med 1992;116:843–846. 15. Egnew TR. Suffering, meaning, and healing: challenges of contemporary medicine. Ann Fam Med 2009;2:170–175. 16. Lipkin M Jr, Putnam SM, Lazare A et al (eds). The Medical Interview: Clinical Care, Education, and Research. New York: Springer-Verlag, 1995. 17. Balint M. The Doctor, His Patient and the Illness, 2nd ed. New York: International Universities Press, 1964. 18. Makoul G, Zick A, Green M. An evidence-based perspective on greetings in medical encounters. Arch Int Med 2007;167:1172–1176. 19. McKinstry B. Should general practitioners call patients by their first names? BMJ 1990;301:795– 796. 20. Lavin M. What doctors should call their patients. Med Ethics 1988;14;129–131. 21. Platt FW, Gaspar DL, Coulehan JL et al. “Tell me about yourself”: the patient-centered interview. Ann Intern Med 2001;134:1079–1085. 22. Ventres W, Kooienga S, Vuvkovic N et al. Physicians, patients and the electronic health record: an ethnographic analysis. Ann Fam Med 2006; 4:124–131. 23. Beckman HB, Frankel RM. The effect of physician behavior on the collection of data. Ann Intern Med 1984; 101:692–696. 24. White J, Levinson W, Roter D. “Oh, by the way”…: the closing moments of the medical visit. J Gen Intern Med 1994;9:24–28. 25. Kleinman A, Eisenberg L, Good B. Culture, illness, and care: clinical lessons from anthropological and cross-cultural research. Ann Intern Med 1978;88:251–258. 26. Smith RC, Lyles JS, Mettler J et al. The effectiveness of an intensive teaching experience for residents in interviewing: a randomized controlled study. Ann Intern Med 1998; 128;118–126. 27. Von Korff M, Shapiro S, Burke JD et al. Anxiety and depression in a primary care clinic. Arch Gen Psychiatry. 1987;44:152–156. 28. Bass LW, Cohen RL. Ostensible versus actual reasons for seeking pediatric attention: another look at the parental ticket of admission. Pediatrics 1982;70:870–874. 29. Lang F, Floyd MR, Beine KL. Clues to patients’ explanations and concerns about their illnesses: a call for active listening. Arch Fam Med 2000;9:222–227. 30. Rollnick S, Butler CC, Kinnersly P et al. Motivational interviewing. BMJ 2010;340:1242–1245. 31. Hettema J, Steele J, Miller WR. Motivational interviewing. Ann Rev Clin Psychol 2005;1:91–111. 32. Cole S, Bogenschutz M, Hungerford M. Motivational interviewing and psychiatry: use in addiction treatment, risky drinking and routine practice. Focus 2011; IX: 42–52. 33. Gaster B, Edwards K, Trinidad SB et al. Patient-centered discussions about prostate cancer screening: A real-world approach. Ann Intern Med 2010;153:661–665. 34. Kemp EC, Floyd MR, McCord-Duncan E et al. Patients prefer the method of “Tell back-collaborative inquiry” to assess understanding of medical information. J Am Board Fam Med 2008; 21:24–30. 35. Epstein RM. Mindful practice. JAMA 1999;282:833–839. 36. Smedley BA, Stith AY, Nelson AR (eds): Committee on Understanding and Eliminating Racial and Ethnic Disparities in Health Care. Unequal Treatment: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care. Washington DC: Institute of Medicine, 2003. 37. Agency for Healthcare Research and Quality, U.S. Department of Health and Human Services. 2010 National Healthcare Disparities Report. Available at http://www.ahrq.gov/qual/nhdr10/nhdr10.pdf. Accessed August 19, 2011. 38. Boutin-Foster C, Foster JC, Konopasek L. Viewpoint: physician, know thyself: the professional culture of medicine as a framework for teaching cultural competence. Acad Med 2008;83:106–111. 39. Teal CR, Street RL. Critical elements of culturally competent communication in the medical encounter: a review and model. Soc Sci Med 2009;68:533–543. 40. Management Sciences for Health. The Providers’ Guide to Quality and Culture. What is cultural competence. Available at http://erc.msh.org/mainpage.cfm? file=2.1.htm&module=provider&language=English. Accessed August 20, 2011. 41. Silliman J, Fried MG, Ross L, Gutierrez ER. Ch. 1, Women of Color and Their Struggles for Reproductive Justice, in Undivided Rights –Women of Color Organize for reproductive Justice . Cambridge Massachusetts: South End Press, 2004, p. 6. 42. Hunt LM. Beyond cultural competence. Park Ridge Bulletin 24: 3–4, 2001. Available at http://www.parkridgecenter.org/Page1882.html. Accessed August 20, 2011. 43. Kumas-Tan Z, Beagan B, Loppie C et al. Measures of cultural competence: examining hidden assumptions. Acad Med 2007;82:548–557. 44. Tervalon M, Murray-Garcia J. Cultural humility versus cultural competence: a critical distinction in defining physician training outcomes in multicultural education. J Health Care Poor Underserved 1998;9:117–125. 45. Tervalon M. Components of culture in health for medical students’ education. Acad Med 2003;78:570–576. 46. Smith WR, Betancourt JR, Wynia MK et al. Recommendations for teaching about racial and ethnic disparities in health and health care. Ann Intern Med 2007;147:654–665. 47. National Center for Cultural Competence. Georgetown University Center for Child and Human Development. Available at http://www11.georgetown.edu/research/gucchd/nccc/index.html. See also Self Assessments at http://www11.georgetown.edu/research/gucchd/nccc/resources/assessments.html. Accessed August 20, 2011. 48. Jacobs EA, Kohrman C, Lemon M et al. Teaching physicians-in-training to address racial disparities in health: a community-hospital partnership. Public Health Rep 2003;18(4): 349–356. 49. Juarez JA, Marvel K, Brezinski KL et al. Bridging the gap: a curriculum to teach residents cultural humility. Fam Med 2006;38:97–102. 50. National Consortium for Multicultural Education for Health Professionals. Available at http://culturalmeded.stanford.edu./1102. Accessed August 20, 2011. 51. Jacobs EA, Rolle I, Ferrans CE et al. Understanding African Americans’ views of the trustworthiness of physicians. J Gen Intern Med 2006;21:642–647. 52. Appelbaum PS. Assessment of patients’ competence to consent to treatment. N Engl J Med 2007;357:1834–1840. 53. Raymont V, Bingley W, Buchanan A et al. Prevalence of mental incapacity in medical inpatients and associated risk factors: cross-sectional study. Lancet 2004; 364: 1421–1427. 54. Grisso T, Appelbaum PS. MacArthur Competence Assessment Tool for Treatment (MacCAT-T). Sarasota, FL: Professional resource Press, 1998. 55. Office for Civil Rights – Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA), U.S. Department of Health and Human Services. Available at http://www.hhs.gov/ocr/privacy. Accessed August 14, 2011. 56. Flores G. Language barriers to health care in the United States. N Engl J Med 2006;355:229–230. 57. Schyve PM. Language differences as a barrier to quantity and safety in health care: the Joint Commission perspective. J Gen Int Med 2007;22(Suppl 2):360–361. 58. Jacobs EA, Shephard DS, Suya JA et al. Overcoming language barriers in health care: costs and benefits in interpreter services. Am J Public Health 2004;94:866–869. 59. Jacobs EA, Sadowski LS, Rathous PJ. The impact of enhanced interpreter service intervention on hospital costs and patient satisfaction. J Gen Intern Med 2007;22 (Suppl 2):306–311. 60. Hardt E, Jacobs EA, Chen A. Insights into the problems that language barriers may pose for the medical interview. J Gen Intern Med 2006;21:1357–1358. 61. Office of Minority Health, Department of Health and Human Services. Think Cultural Health. CLAS Standards; Communication Tools. Available at https://www.thinkculturalhealth.hhs.gov/index.asp. Accessed August 20, 2011. 62. Brady AK. Medical Spanish. Ann Intern Med 2010; 152: 127–128. 63. Gregg J, Saha S. Communicative competence: a framework for understanding language barriers in health care. J Gen Int Med 2007;22(Suppl 2):368–370. 64. Saha S, Fernandez A. Language barriers in health care. J Gen Int Med 2007;22(Suppl 2):381–382. 65. Berkman ND, Sheridan SL, Donahue KE et al. Low health literacy and health outcomes: an updated systematic review. Ann Intern Med 2011;155:97–107. 66. Institute of Medicine. Health literacy: a prescription to end confusion. April 2004. Available at http://www.iom.edu/Reports/2004/Health-Literacy-A-Prescription-to-End-Confusion.aspx. Accessed August 14, 2011. 67. Meador HE, Zazove P. Health care interactions with deaf culture. J Am Board Fam Pract 2005;18:218–222. 68. Committee on Ethics, American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 373: Sexual misconduct. Obstet Gynecol 2007; 110(2 Pt 1):441–444. 69. Nadelson C, Notman MT. Boundaries in the doctor-patient relationship. Theor Med Bioeth 2002;23:191–201. 70. Gabbard GO, Nadelson C. Professional boundaries in the physician-patient relationship. JAMA 1995; 273(18): 1445–1449. 71. Council on Ethical and Judicial Affairs. American Medical Association: sexual misconduct in the practice of medicine. JAMA 1991;266:2741–2745. 72. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for depression: recommendations and rationale. Ann Intern Med 2002;136:760–764. 73. Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Department of Health and Human Services. Results from the 2007 National Survey on Drug Use and Health: National Findings. Updated September 2008. Available at http://oas.samhsa.gov/nsduh/2k7nsduh/2k7results.cfm#Ch7. Accessed August 14, 2011. 74. Medline Plus, National Institutes of Health. Prescription drug abuse. Available at http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/prescriptiondrugabuse.html. Accessed August 14, 2011. 75. American Pain Society. Definitions Related to the Use of Opioids for the Treatment of Pain. A consensus statement from the American Academy of Pain Medicine, the American Pain Society, and the American Society of Addiction Medicine, 2001. Available at http://www.partnersagainstpain.com/printouts/A7012R9.pdf. Accessed August 14, 2011. 76. Cyr MG, Wartman SA. The effectiveness of routine screening questions in the detection of alcoholism. JAMA 1988;259:51–54. 77. U.S. Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, April 2004. Available at http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/alcohol/alcomisrs.htm. Accessed August 14, 2011. 78. Ewing JA. Detecting alcoholism: the CAGE questionnaire. JAMA 1984;252:1905–1907. 79. Wilson JF. In the clinic: alcohol use. Ann Intern Med 2009; 150:ITC3-1 – ITC3-16. 80. National Institute on Drug Abuse. Screening for drug use in medical settings. April 2009. Available at http://www.nida.nih.gov/nidamed/quickref/screening_qr.pdf. Accessed August 14, 2011. 81. Hewitt LN, Bhavsar P, Phelan HA. The secrets women keep: intimate partner violence screening in the female trauma patient. J Trauma 2011;70:320–323. 82. Centers for Disease Control and Prevention. Understanding intimate partner violence. Fact sheet 2011. Available at http://www.cdc.gov/ViolencePrevention/pdf/IPV_factsheet-a.pdf. Accessed August 19, 2011. 83. Ahmad F, Hogg-Johnson S, Stewart DR at al. Computer-assisted screening for intimate partner violence and control: a randomized trial. Ann Intern Med 2009; 151: 93–102. 84. Rees S, Silove D, Chey T et al. Lifetime prevalence of gender-based violence in women and the relationship with mental disorders and psychosocial function. JAMA 2011;306:513–521. 85. Daugherty JD, Houry DE. Intimate partner violence screening in the emergency department. J Postgrad Med. 2008 Oct-Dec;54(4):301–305. 86. Bhandari M, Sprague S, Dosanjh S et al. The prevalence of intimate partner violence across orthopaedic fracture clinics in Ontario. J Bone Joint Surg Am 2011;93:132–141. 87. Breiding MJ, Black MC, Ryan GW. Prevalence and risk factors of intimate partner violence in eighteen U.S. States/Territories, 2005. Am J Prevent Med 2008;34: 112–118. 88. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for family and intimate partner violence: recommendation statement. Rockville MD, Agency for Healthcare Research and Quality, March 2004. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspsfamv.htm. Accessed August 19, 2011. 89. MacMillan HL, wathen CN, Jamieson E et al. Screening for intimate partner violence in health care settings: a randomized trial. JAMA 2009;302:493–501. 90. Moracco KE, Cole TB. Preventing intimate partner violence. Screening is not enough. JAMA 2009; 302: 568–570. 91. Acierno R, Hernandez MA, Amstadter AB et al. Prevalence and correlates of emotional, physical, sexual, and financial abuse and potential neglect in the United States: the National Elder Mistreatment Study. Am J Public Health. 2010; 100(2):292–7. Epub 2009 Dec 17. 92. Samaras N, Chevalley T, Samaras D, Gold G. Older patients in the emergency department: a review. Ann Emerg Med 2010; 56 261–269. 93. Mosqueda L, Dong X. Elder abuse and self-neglect: “I don't care anything about going to the doctor, to be honest…”. JAMA 2011;306:532–540. 94. Alpert EJ. Addressing domestic violence: the (long) road ahead. Ann Intern Med 2007;147:666–667. 95. Rhodes KV, Frankel RM, Levinthal N et al. “You're not the victim of domestic violence, are you?” Providerpatient communication about domestic violence. Ann Intern Med 2007; 147:620–627. 96. Bhandari M, Sprague S, Dosanjh S et al. The relationship of trauma to mental disorders among trafficked and sexually exploited girls and women. S Am J Public Health 2010; 100:2442–2449. 97. Logan TK, Walker R, Hunt G. Understanding human trafficking in the United States. Trauma Violence Abuse 2009; 10:3–30. 98. Kübler-Ross E. On Death and Dying. New York: Macmillan, 1997. 99. Maciejewski PK, Zhang B, Block SD et al. An empirical examination of the stage theory of grief. JAMA 2007; 297: 16–23. 100. Manthous CA. Introducing the primer of medical ethics. Chest 2006;130:1640–1641. 101. Carrese JA, Sugarman J. The inescapable relevance of bioethics for the practicing clinician. Chest 2006; 1230: 1864–1872. 102. Swetz KM, Crowley ME, Hook C et al. Report of 255 clinical ethics consultations and review of the literature. Mayo Clin Proc 2007;82:686–91. 103. ABIM Foundation, American Board of Internal Medicine, ACP-ASIM Foundation, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millenium: a physician charter. Ann Intern Med 2002;136:243– 246. 104. Giordano J. The ethics of interventional pain management: basic concepts and theories: problems and practice. Presentation, Texas Tech University Health Sciences Center, Lubbock, TX, February 15, 2008. 105. Berwick D, Davidoff F, Hiatt H, et al. Refining and implementing the Tavistock principles for everybody in health care. BMJ 2001;323(7313):616–619. Referencias bibliográficas adicionales Bases para una hábil entrevista Côté L, Leclère H. How clinical teachers perceive the doctor-patient relationship and themselves as role models. Acad Med 2000;75:1117– 1124. Coulehan JL. The Medical Interview: Mastering Skills for Clinical Practice, 5th ed. Philadelphia: FA Davis Co, 2006. Delbanco TL. Enriching the doctor-patient relationship by inviting the patient's perspective. Ann Intern Med 1993; 116: 414–418. Egnew TR. The meaning of healing: transcending suffering. Ann Fam Med 2005;3:255–262. Frankel RM, Quill TE, McDanial SH. The biopsychosocial approach: past, present, and future. Rochester, NY: University of Rochester Press, 2003. Hutchinson TA, Dobkin PL. Mindful medical practice: just another fad? Can Fam Physician 2009;55:778–779. Kurtz SM, Silverman J, Draper J et al. Teaching and learning communication skills in medicine, 2nd ed. San Francisco: Oxford/Radcliffe Pub, 2005. Lazare A, Putnam SM, Lipkin M Jr. Three functions of the medical interview. Also Novack DH. Therapeutic aspects of the clinical encounter. In Lipkin M Jr, Putnam SM, Lazare A et al (eds): The Medical Interview: Clinical Care, Education, and Research. New York: Springer-Verlag, 1995. Mast MS. The importance of nonverbal communication in the physician-patient interaction. Patient Educ Couns 2007; 67:315–318. McAulay V. The changing doctor-patient relationship. Diagnoses are made from careful history and examination. BMJ 2000; 320:873–874. Smith RC, Lyles JS, Mettler J et al. The effectiveness of an intensive teaching experience for residents in interviewing: a randomized controlled study. Ann Intern Med 1998; 128:118–126. Secuencia y contexto de la entrevista Carrillo JE, Green AR, Betancourt JR. Cross-cultural primary care: a patient-based approach. Ann Intern Med 1999; 130:829–834. Csordas TJ, Storck, Strauss M. Diagnosis and distress in Navajo healing. J Nerv Ment Dis 2008;197:585–596. Fadiman A. The Spirit Catches You and You All Fall Down. New York: Farrar, Straus and Giroux, 1997. Makoul G. Essential elements of communication in medical encounters: the Kalamazoo consensus statement. Acad Med 2001;76:390–393. Makoul G, Clayman MI. An integrative model of shared decision making in medical encounters. Patient Educ Couns 2006; 60:301–312. McLaughlin KA, Hatzenbuehler ML, Keyes KM. Responses to discrimination and psychiatric disorders among Black, Hispanic, female, and lesbian, gay, and bisexual individuals. Am J Public Health 2010;100:1477–1484. Cuestiones particulares de la entrevista Americans with Disabilities Act Home Page, U.S. Department of Justice. Available at http://www.ada.gov/#Anchor-47857. Accessed September 23, 2011. Barnett S. Cross-cultural communication with patients who use American Sign Language. Fam Med 2002;34(5):376–382. Cochran SD, Mays VM. Physical health complaints among lesbians, gay men, and bisexual and homosexually experienced heterosexual individuals: results from the California Quality of Life Survey. Am J Public Health 2007;97:2048–2055. Doyal L. Closing the gap between professional teaching and practice. BMJ 2001;322(7288):685–686. Easton P, Entwistle VA, Williams B. Health in the ‘hidden population’ of people with low literacy. A systematic review of the literature. BMC Public Health 2010;10:459–469. Enbom JA, Parshley P, Kollath J. A follow-up evaluation of sexual misconduct complaints: the Oregon Board of Medical Examiners, 1998 through 2002. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1642–50; discussion 1650–1653, 6A. End of Life/Palliative Education Resource Center. Available at http://www.eperc.mcw.edu/EPERC. Accessed September 18, 2011. Gordon AJ, Kunins HV, Rastegar DA et al. Update in addiction medicine for the generalist. J Gen Intern Med 2011; 26: 77–82. Grantmakers in Health: In the right words: addressing language and culture in providing health care. Issues in Brief 2003; 18:1–54. Iezzoni LI, O'Day BL, Killeen M, et al. Communicating about health care: observations from persons who are deaf or hard of hearing. Ann Intern Med 2004;140:356–362. Johnson CV, Mimiaga MJ, Bradford J. Health care issues among lesbian, gay, bisexual, transgender and intersex (LGBTI) populations in the United States: introduction. J Homosex 2008;54:213–224. Kleinman A, Eisenberg L, Good B. Culture, illness, and care: clinical lessons from anthropological and cross-cultural research. Ann Intern Med 1978;88:251–258. Lang, Clues to patients’ explanations and concerns about their illnesses: a call for active listening. Arch Fam Med 2000; 9:222–227. Marcus EN. The silent epidemic–the health effects of illiteracy. N Engl J Med 2006;355:339–341. Marlatt GA, Donovan DM. Relapse Prevention: Maintenance Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors, 2nd ed. New York: Guilford Press, 2005. Meador HE, Zazove P. Health care interactions with deaf culture. J Am Board Fam Pract 2005;18:218–222. Miller WR, Rollnick S, Butler C. Motivational Interviewing in Health Care-Helping Patients Change Behavior. New York: Guilford Press, 2008. National Center for Education Statistics, U.S. Department of Education. National Assessment of Health Literacy 2003, released January 2009. Available at http://nces.ed.gov/naal/kf_demographics.asp#2. Accessed August 14, 2011. O'Brien CP. A 50-year old woman addicted to heroin. Review of treatment of heroin addiction. JAMA 2008;300:314–321. O'Connor PG, Nyquist JG, McLellan AT. Integrating addiction medicine into graduate medical education in primary care: the time has come. Ann Intern Med 2011;154:56–59. Rastegar DA, Fingerhood MI. Addiction medicine: an evidence-based handbook. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005. Rivadeneyra R, Elderkin-Thompson V, Silver RC, et al. Patient centeredness in medical encounters requiring an interpreter. Am J Med 2000;108:470–474. Robinson GE, Stewart DE. A curriculum on physician-patient sexual misconduct and teacher-learner mistreatment. Part 1: Content. Can Med Assoc J 1996;154:643–649. Schwartzberg JG, Cowett A, VanGeest J, Wolf MS. Communication techniques for patients with low health literacy: a survey of physicians, nurses, and pharmacists. Am J Health Behav 2007;31 (Suppl 1):S96–104. Sudore RL, Fried TR. Redefining the “planning” in advance care planning: preparing for end-of-life decision making. Ann Intern Med 2010;153:256–261. Vandemark LM, Mueller M. Mental health after sexual violence: the role of behavioral and demographic risk factors. Nurs Res 2008;57(3):175–81. Ética y profesionalidad ABIM Foundation, American Board of Internal Medicine, ACP-ASIM Foundation, American College of Physicians-American Society of Internal Medicine, European Federation of Internal Medicine. Medical professionalism in the new millenium: a physician charter. Ann Intern Med 2002; 136:243–246. Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics, 6th ed. New York: Oxford University Press, 2008. Benner P, Tanner CA, Chesla CA. Expertise in Nursing Practice: Caring, Clinical Judgment, and Ethics, 2nd ed. New York: Springer, 2009. Lo B. Resolving Ethical Dilemmas: A Guide for Clinicians, 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Medical professionalism in the new millennium: a physician charter. Ann Intern Med 2002;136:243–246. Miller E, Decker MR, Silverman JG et al. Migration, sexual exploitation, and women's health: a case report from a community health center. Violence Against Women 2007; 13:486–497. Mostaghimi A, Crotty BH. Professionalism in the digital age. Ann Intern Med 2011;154:560–562. Office for Civil Rights – Health Insurance Portability and Accountability Act of 1996 (HIPAA), U.S. Department of Health and Human Services. Available at http://www.hhs.gov/ocr/privacy. Accessed August 14, 2011. Snyder L, for the American College of Physicians Ethics, Professionalism, and Human Rights Committee. American College of Physicians Ethics Manual, 6th ed. Ann Intern Med Suppl 2012;156(1):73–104. Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e Exploración por regiones CAPÍTULO 4 Inicio de la exploración física: reconocimiento general, constantes vitales y dolor CAPÍTULO 5 Conducta y estado mental CAPÍTULO 6 La piel, el pelo y las uñas CAPÍTULO 7 La cabeza y el cuello CAPÍTULO 8 El tórax y los pulmones CAPÍTULO 9 El sistema cardiovascular CAPÍTULO 10 Las mamas y las axilas CAPÍTULO 11 El abdomen CAPÍTULO 12 El sistema vascular periférico CAPÍTULO 13 Los genitales masculinos y las hernias CAPÍTULO 14 Los genitales femeninos CAPÍTULO 15 El ano, el recto y la próstata II CAPÍTULO 16 El aparato locomotor CAPÍTULO 17 El sistema nervioso CAPÍTULO Inicio de la exploración física: reconocimiento general, constantes vitales y dolor 4 Una vez conocidas las preocupaciones del paciente y tras realizar una meticulosa anamnesis, estará preparado para comenzar la exploración física. Al principio no sabrá bien cómo se relacionará el paciente con usted. Con la práctica, su pericia en la exploración física mejorará, y con ella su confianza. Gracias al estudio y la repetición, la exploración será cada vez más fluida y muy pronto podrá desviar su atención de la técnica y de cómo manejar los instrumentos a aquello que esté escuchando, viendo y sintiendo. La palpación del cuerpo del paciente le resultará más natural y sabrá minimizar las molestias para el paciente. Cuando haya adquirido destreza, aquello que antes le suponía entre 1 h y 2 h le llevará bastante menos tiempo. En este capítulo se comentan los elementos iniciales de la exploración física del paciente: Síntomas habituales o preocupantes se refiere a síntomas constitucionales como fatiga, fiebre y escalofríos, y cambios de peso. Promoción y asesoramiento sobre salud se centra en aspectos clave para un estilo de vida saludable, concretamente en el peso, la alimentación y el ejercicio óptimos, y asesora a los pacientes con sobrepeso u obesidad, que es una pandemia en todos los grupos de edad de nuestra población. Reconocimiento general describe las primeras impresiones concretándolas en observaciones más sistemáticas del estado de salud del paciente: conducta y apariencia facial, postura y forma de andar, y altura y peso. Constantes vitales incluye las técnicas para hacer mediciones precisas de la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la frecuencia respiratoria y la temperatura. Dolor, la quinta constante vital, proporciona un enfoque para evaluar el dolor, que es una prioridad para la asistencia compasiva en todas las profesiones sanitarias. La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Fatiga y debilidad Fiebre, escalofríos y sudores nocturnos Cambios de peso Dolor Fatiga y debilidad. La fatiga es un síntoma inespecífico, con muchas causas. Se refiere a una sensación de cansancio o pérdida de energía que los pacientes describen de varias maneras: «no me encuentro bien al levantarme por la mañana», «no tengo fuerza», «estoy muy cansado», «estoy agotado», «no aguanto todo el día» o «cuando llego a la oficina, es como si ya hubiera estado trabajando el día entero». Como la fatiga es una respuesta normal al trabajo duro, al estrés mantenido o al duelo, trate de aclarar las circunstancias vitales en que aparece. Toda fatiga no relacionada con este tipo de situaciones exige estudio. La fatiga es un síntoma habitual de la depresión y de los estados de ansiedad, pero también hay que pensar en infecciones (como hepatitis, mononucleosis infecciosa y tuberculosis); trastornos endocrinos (hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, diabetes mellitus, panhipopituitarismo); insuficiencia cardíaca; enfermedad crónica pulmonar, renal o hepática; desequilibrio electrolítico; anemia moderada a grave; neoplasias; carencias nutricionales, y medicación. Utilice preguntas abiertas mientras escucha los atributos de la fatiga del paciente. Anímelo a describir por completo su experiencia. Con una buena anamnesis psicosocial, una exploración de los patrones del sueño y una meticulosa revisión por sistemas, a menudo se obtienen algunas claves esenciales sobre la etiología. La debilidad no es lo mismo que la fatiga, pues denota una pérdida objetiva de la fuerza muscular y se expondrá más adelante, junto con otros síntomas neurológicos (v. pág. 692). La debilidad, sobre todo si se localiza con un patrón neuroanatómico, indica una posible neuropatía o miopatía. Fiebre, escalofríos y sudores nocturnos. La fiebre se refiere a una elevación anormal de la temperatura corporal (v. valores normales en pág. 126). Pregunte por la fiebre si el paciente sufre una enfermedad aguda o crónica. Averigüe si se ha tomado la temperatura. ¿Se ha notado el paciente febril o muy caliente, ha sudado en exceso o refiere escalofríos y sensación de frío? Trate de separar la sensación subjetiva de frío de los escalofríos con temblores de todo el cuerpo y el castañetear de los dientes. Los escalofríos recurrentes indican variaciones más extremas de la temperatura y bacteriemia sistémica. La sensación de frío, la carne de gallina y la temblores acompañan a la elevación de la temperatura, mientras que la sensación de calor y el sudor siguen a los descensos térmicos. En condiciones normales, la temperatura corporal aumenta durante el día y disminuye por la noche. Cuando la fiebre exagera esta oscilación pueden producirse sudores nocturnos. El malestar general, la cefalea y el dolor muscular y en las articulaciones acompañan con frecuencia a la fiebre. La sensación de calor y la sudoración también acompañan a la menopausia. Los sudores nocturnos se dan en la tuberculosis y en las neoplasias. La fiebre obedece a muchas causas. Centre sus preguntas en la cronología de la en fermedad y en los síntomas asociados. Familiarícese con los patrones de las enfermedades infecciosas que puede tener un paciente. Pregunte por viajes recientes, contacto con otros enfermos o exposiciones poco habituales. Incluso los medicamentos pueden producir fiebre. Por contra, la ingestión reciente de ácido acetilsalicílico, paracetamol, corticoesteroides y antiinflamatorios no esteroideos puede enmascarar la fiebre y modificar la temperatura registrada en el momento de la exploración física. Cambios de peso. Obedecen a cambios en los tejidos o líquidos corporales. Las preguntas iniciales pueden ser «¿con qué frecuencia vigila su peso?» y «¿cuánto pesaba hace 1 año?». Si ha habido cambios, pregunte «¿por qué cree que ha cambiado?», «¿cuánto le gustaría pesar?». Si el aumento o la pérdida de peso suponen un problema, interrogue por el grado de cambio, la cronología, la situación y cualquier síntoma asociado. Los cambios rápidos de peso, en unos días, hacen pensar en cambios en los líquidos corporales, no en los tejidos. El aumento de peso se produce cuando el aporte de calorías excede al gasto caló-rico, y se manifiesta por un incremento de la grasa corporal. La ganancia de peso también puede reflejar una acumulación anormal de líquidos corporales. El edema por retención de líquido extravascular es visible en situaciones como la insuficiencia cardíaca, el síndrome nefrótico y la insuficiencia hepática. Véase la clasificación del sobrepeso y la obesidad mediante el IMC en la página 110. Véanse los factores de salud relacionados con la obesidad en la tabla 4-1 (pág. 135) y los comentarios en las páginas 108-113. Los pacientes con un índice de masa corporal (IMC) entre 25 y 29 se consideran con sobrepeso; aquellos cuyo IMC es superior a 30 se consideran obesos. En los pacientes con sobrepeso u obesidad es necesario planificar una evaluación completa para evitar el alto riesgo de morbilidad y mortalidad asociado. Pregunte cuándo empezó el aumento de peso, si ya tenía sobrepeso de niño y si los padres tienen sobrepeso. Pregunte sobre el peso en distintas etapas de la vida, como al nacer, en la guardería, en el colegio o en el instituto, en el embarazo, la menopausia y al jubilarse. Averigüe también si alguna enfermedad o intervención quirúrgica reciente ha influido en el peso. Establezca el grado de actividad física del paciente y los resultados de cualquier intento previo de perder peso. Evalúe los patrones alimentarios y las preferencias dietéticas. Revise los medicamentos que toma el paciente. Muchos fármacos se asocian a aumento de peso, como los antidepresivos tricíclicos, la insulina y la sulfonilurea, los anticonceptivos, los glucocorticoides y los esteroides progestágenos, la mirtazapina y la paroxetina, la gabapentina y el valproato, y el propranolol. Analice cualquier pérdida de peso clínicamente importante, es decir, cualquier pérdida del 5 % o más del peso corporal habitual en un período de 6 meses. Las causas incluyen un menor aporte de comida debido a anorexia, depresión, disfagia, vómitos, dolor abdominal o dificultades económicas; alteración de la absorción gastrointestinal o inflamación, y un aumento de las necesidades metabólicas. Pregunte si hay abuso de alcohol, cocaína, anfetaminas u opiáceos, o abstinencia de marihuana, todos ellos asociados a pérdida de peso. Fumar mu cho también disminuye el apetito. Las causas de la pérdida de peso incluyen enfermedades gastrointestinales; trastornos endocrinos (diabetes mellitus, hipertiroidismo, insuficiencia suprarrenal); infecciones crónicas, por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y SIDA; neoplasias; insuficiencia cardíaca, pulmonar o renal crónica; depresión y anorexia nerviosa o bulimia (v. tabla 4-2 en pág. 136). Trate de averiguar si la pérdida de peso es proporcional a un cambio en el consumo de comida, o si el consumo se ha mantenido normal o incluso ha aumentado. La pérdida de peso con una ingestión relativamente alta de alimentos hace pensar en diabetes mellitus, hipertiroidismo o malabsorción. Plantéese también una alimentación compulsiva (bulimia) con vómitos clandestinos. Realice una anamnesis psicosocial completa. ¿Quién cocina y hace la compra para el paciente? ¿Dónde come? ¿Con quién come? ¿Tiene algún problema para obtener, guardar, preparar o masticar la comida? ¿Evita o limita algunos alimentos por razones médicas, religiosas o de otro tipo? La pobreza, la vejez, el aislamiento social, la discapacidad física, las alteraciones emocionales o mentales, la falta de dientes, las prótesis dentales que no encajan bien, el alcoholismo y la drogadicción aumentan el riesgo de desnutrición. Compruebe los antecedentes de medicación. Los fármacos que se asocian a pérdida de peso son los anticonvulsivos (excepto el valproato), los antidepresivos, la levodopa, la digoxina, la metformina y los medicamentos tiroideos1. Durante la anamnesis, esté atento a los signos de malnutrición. Puede tratarse de síntomas sutiles o inespecíficos, como debilidad, fatigabilidad, intolerancia al frío, dermatitis descamativa o edema maleolar. Es imprescindible hacer una buena anamnesis de los patrones y de las cantidades de las comidas. Conviene formular preguntas generales sobre el consumo en los distintos momentos del día, por ejemplo «cuénteme qué suele tomar en la comida del mediodía», «¿qué toma si come algo entre horas?», «¿cuándo lo hace?». Para la prueba de diagnóstico nutricional véase la tabla 4-3 (pág. 137). Dolor. El dolor es uno de los síntomas de consulta más frecuentes en la práctica clínica. Se calcula que cada año 76 millones de estadounidenses se quejan de dolor intermitente o persistente2-4. Los costes en asistencia sanitaria, la pérdida de ingresos, y de días laborales de más de 50 millones, se calcula en 100 000 millones de dólares anuales5. Casi tres quintas partes de las personas a partir de los 65 años de edad refieren dolor de más de 1 año de duración. Localizar los síntomas, «los siete atributos de un síntoma», y conocer los antecedentes psicosociales es fundamental para la exploración física, la evaluación y un plan terapéutico completo. Se remite al apartado sobre dolor agudo y crónico (págs. 127-130) para un enfoque sobre la evaluación y el tratamiento. Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Peso, nutrición y dieta óptimos Ejercicio Véase el cálculo del IMC y la medición del perímetro de la cintura en la página 117. Peso, nutrición y dieta óptimos. Menos de la mitad de los adultos estadounidenses mantienen un peso saludable, con un IMC entre 18,5 y 24,9. La obesidad ha aumentado en cada segmento de la población estadounidense, con independencia de la edad, del sexo, de la etnia o del estatus socioeconómico. Repase las alarmantes estadísticas sobre la prevalencia creciente de la obesidad en Estados Unidos y en todo el mundo en la tabla que sigue6,7. La obesidad, de un vistazo Más del 68 % de los adultos estadounidenses tienen sobrepeso u obesidad (IMC ≥ 25). Más del 17 % de los niños y adolescentes estadounidenses tienen sobrepeso y el 15 % son obesos. Disparidades en materia de salud: la prevalencia del sobrepeso o de la población obesa es mayor en ciertos grupos étnicos y según el salario: Mujeres: el 77 % de las mujeres negras frente al 59 % de las blancas. Mujeres: las mujeres con un salario < 130 % del umbral de la pobreza tienen un 50 % o más de posibilidades de padecer obesidad que aquellas con sueldos más altos. Hombres: el 71 % de los hombres negros frente al 72 % de los blancos. Adolescentes: prevalencia máxima en los chicos y chicas de ascendencia mexicana (46 % y 42 %), las chicas negras (46 %) y los chicos blancos de familias con pocos ingresos. El sobrepeso y la obesidad incrementan el riesgo de cardiopatía, numerosos tipos de cáncer, diabetes de tipo 2, ictus, artritis y artrosis, apnea del sueño y depresión. La obesidad puede aumentar el riesgo de muerte8,9. Más del 85 % de las personas con diabetes de tipo 2 y el 20 % de los hipertensos o con hipercolesterolemia presentan sobrepeso u obesidad. La obesidad está aumentando en todo el mundo. Ser pobre en los países más desfavorecidos se asocia a infrapeso y malnutrición; ser pobre en países de renta media que adoptan los hábitos de vida occidentales comporta un mayor riesgo de obesidad. Sólo el 64 % de los adultos estadounidenses obesos indican que los profesionales sanitarios les han recomendado adelgazar. De: Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, et al. Heart disease and stroke statistics - 2011 update: a report from the American Heart Association. (Data source: National Health and Nutrition Survey (NHANES) 2005-2008; National Heart, Lung, Blood Institute, and unpublished data.) Circulation 123:e18-e209, 2011. Disponible en: http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.0b013e3182009701. Centers for Disease Control and Prevention. Obesity and overweight. Data and statistics. Disponible en: http://www.cdc.gov/obesity/data/index.html. Consultado el 18 de junio de 2011. Hossain P, Kawar B, El Hahas M. Obesity and diabetes in the developing world - a growing challenge. New Engl J Med 356: 213-215, 2007. Véanse los factores relacionados con la obesidad en la tabla 4-1 (pág. 135). Para fomentar un peso y una nutrición óptimos de los pacientes, adopte la estrategia cuádruple que a continuación se resume. De hecho, basta con reducir el peso entre un 5 % y un 10 % para que mejoren la presión arterial, los lípidos y la tolerancia a la glucosa, y se reduzca el riesgo de diabetes y de hipertensión. Cuatro pasos para fomentar un peso y una nutrición óptimos 1. Calcule el IMC y mida el perímetro de la cintura; identifique el riesgo de sobrepeso y de obesidad, y establezca los factores de riesgo adicionales para las cardiopatías y las enfermedades relacionadas con la obesidad. 2. Evalúe la alimentación. 3. Valore la motivación del paciente para el cambio. 4. Ofrezca consejo sobre nutrición y ejercicio. Aproveche los excelentes recursos existentes para evaluar y aconsejar a los pacientes que se resumen en los siguientes apartados. Repase la importancia del peso en la creciente prevalencia del síndrome metabólico, presente en el 34 % de la población estadounidense6. Véanse definición y comentarios sobre el síndrome metabólico en el capítulo 9 (págs. 357-358). Paso 1: cálculo del IMC y evaluación de los factores de riesgo. El IMC se clasifica según las directrices nacionales de la tabla siguiente. Si el IMC es mayor de 25 se evaluarán los factores de riesgo adicionales del paciente para cardiopatías y otras enfermedades relacionadas con la obesidad: hipertensión, aumento del colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL), descenso del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL), elevación de los triglicéridos, aumento de la glucemia, antecedentes familiares de cardiopatía prematura, inactividad física y tabaquismo. Los pacientes con un IMC mayor de 25 y dos o más factores de riesgo deberían perder peso, sobre todo si el perímetro de la cintura está aumentado. Véase la prueba de diagnóstico nutricional en la tabla 4-3 (pág. 137). Paso 2: evaluación de la dieta. Debe realizarse una anamnesis de los hábitos nutritivos y valorar las costumbres alimentarias del paciente. Seleccione una herramienta de detección breve y sea sensible a la influencia de los ingresos y las preferencias culturales en cuanto a lo que el paciente elige para comer. Paso 3: valoración de la motivación para el cambio. Una vez calculado el IMC y evaluados los factores de riesgo y la dieta, valore la motivación del paciente para realizar cambios en su estilo de vida que fomenten la pérdida de peso. El modelo de Prochaska ayuda a adaptar intervenciones según el grado de motivación del paciente para adoptar hábitos alimentarios nuevos. Véanse el modelo de las etapas de cambio y la evaluación de la disposición en la tabla 4-4 (pág. 138). www.choosemyplate.gov/index.html Paso 4: asesoramiento sobre nutrición y ejercicio. Es importante estar bien informado sobre alimentación y nutrición cuando se aconseja a los pacientes con sobrepeso, en especial teniendo en cuenta las diversas y a menudo contradictorias opciones dietéticas de la prensa popular. El U.S. Department of Agriculture publicó en 2010 nuevas recomendaciones alimentarias para ayudar a los médicos y a los pacientes a tratar la obesidad epidémica de un modo más eficaz. Su nuevo icono de nutrición, MyPlate, es atractivo y fácil de comprender. Conviene tomarse tiempo para analizar la página web MyPlate y el informe sobre las recomendaciones alimentarias, así como los recursos mencionados a continuación. Las recomendaciones clínicas actualizadas se encuentran disponibles en los National Institutes of Health. Recursos clínicos sobre dieta y alimentación U.S. Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans 2010. Disponible en: http://www.cnpp.usda.gov/Publications/DietaryGuidelines/2010/PolicyDoc/PolicyDoc.pdf. National Institutes of Health and National Heart, Lung, and Blood Institute: Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998. Actualización disponible en otoño de 2011. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.pdf. U.S. Preventive Services Task Force: Screening for Obesity in Adults: Recommendations and Rationale: Rockville MD. Agency for Healthcare Research and Quality, November 2003. Disponible en: http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/obesity/obesrr.htm. Un aspecto clave del asesoramiento efectivo es ayudar al paciente a establecer objetivos razonables. Los expertos observan que a menudo los pacientes consideran como «peso ideal» una disminución del 30 % con respecto al peso corporal inicial1. Sin embargo, una pérdida de peso entre el 5 % y el 10 % es más realista y sigue estando comprobado que reduce el riesgo de diabetes y de otros problemas de salud asociados a la obesidad. Enseñar a los pacientes cuáles son los obstáculos habituales para una pérdida de peso mantenida: estancamiento por interacción de sistemas fisiológicos que mantienen la homeostasis corporal; incumplimiento de la dieta por un aumento del hambre a medida que se pierde peso, e inhibición de la leptina, una citocina proteínica secretada y almacenada en los adipocitos que modula el hambre10. Utilice una serie de estrategias para fomentar la pérdida de peso. Un objetivo fiable es perder de 250 g a 1 000 g por semana. Estrategias que fomentan la pérdida de peso Las dietas más efectivas combinan objetivos realistas para perder peso con ejercicio y refuerzos conductuales. Anime a los pacientes a caminar entre 30 min y 60 min diarios 5 días por semana, o un total de al menos 150 min semanales. El uso de un podómetro ayuda a calcular la distancia en pasos junto con las calorías quemadas. El objetivo de calorías totales, habitualmente entre 800 y 1 200 diarias, es más importante que el tipo de dieta. Puesto que se han estudiado muchas dietas y al parecer los resultados son similares, hay que apoyar las preferencias del paciente siempre que sean razonables11,12. Considere dietas bajas en grasas en caso de dislipidemias. Aconseje conductas que se ha demostrado que ayudan a perder peso, tales como controlando las porciones, planificar las comidas, llevar un diario de comidas y registrar la actividad realizada. Siga las orientaciones de los profesionales en lo que respecta a los tratamientos farmacológicos en pacientes con peso excesivo y morbilidad que no responden al tratamiento convencional13. Para trastornos de la conducta alimentaria y valores excesivamente bajos de IMC, véase la tabla 4-2 (pág. 136). Si el IMC desciende por debajo de 18,5, esté atento a la posibilidad de anorexia nerviosa, bulimia u otro trastorno médico. Las USDA (United States Department of Agriculture) Dietary Guidelines de 2010 señalaron que para mantener el equilibrio calórico y conseguir un peso saludable y mantenerlo, la mayoría de los estadounidenses tendrían que reducir el aporte calórico y aumentar la actividad física. Las recomendaciones insisten en el consumo de alimentos y bebidas ricos en nutrientes14: «Actualmente los estadounidenses consumen demasiado sodio y demasiadas calorías procedentes de grasas sólidas, azúcares añadidos y cereales refinados. Éstos sustituyen a los alimentos ricos en nutrientes y dificultan lograr el aporte de nutrientes recomendado mientras se controlan las calorías y el aporte de sodio.» Los azúcares añadidos son sobre todo edulcorantes; las grasas sólidas se refieren a grasas saturadas y/o trans, que habitualmente son sólidas a temperatura ambiente; los cereales refinados carecen de los elementos de los cereales integrales, como el salvado, el germen o el endosperma. «Un patrón alimentario sano pone énfasis en alimentos y bebidas ricos en nutrientes, fruta, cereales integrales, leche y productos lácteos desnatados o semidesnatados, marisco y pescado, carnes magras y de ave, huevos, judías y guisantes, y frutos secos y semillas.» Muestre a los pacientes el sitio web chooseMyPlate.gov y las orientaciones fáciles de seguir para seleccionar frutas, verduras, cereales, proteínas y productos lácteos. El aporte de sodio debería ser inferior a 2 300 mg/día; los ácidos grasos saturados deberían ser inferior o igual al 10 % de las calorías totales, y el colesterol de la dieta inferior o igual a 300 mg/día. La american Heart association y el Institute of Medicine actualmente recomiendan limitar el aporte de sodio a 1 500 mg/día. Véase más adelante. Se insta a los estadounidenses a seguir consejos prácticos simples para las comidas diarias, los «10 consejos para un buen plato»: equilibrar calorías, comer menos, evitar las porciones extragrandes, comer alimentos ricos en nutrientes con mayor frecuencia, hacer que la mitad del plato conste de fruta o verdura, pasarse a la leche desnatada o semidesnatada, que la mitad del aporte de cereales sean integrales, que la ingesta de alimentos ricos en grasas sólidas, sal y azúcares añadidos sea menor, leer la etiqueta de información nutricional para elegir opciones con poco sodio de alimentos como sopa, pan y comida congelada, y beber agua o bebidas sin edulcorantes en lugar de gaseosa, bebidas energéticas o bebidas isotónicas. Para asesoramiento nutricional y fuentes de nutrientes, véase la tabla 4-5 (pág. 139). Prepárese para ayudar a las adolescentes y mujeres en edad fértil que necesitan más hierro y ácido fólico. Anime a los adultos mayores de 50 años a que ingieran alimentos ricos en vitamina B 12 y calcio. Aconseje a éstos y a los de piel oscura o con una baja exposición a la luz solar para que aumenten el aporte de vitamina D. Véanse los cambios dietéticos recomendados para pacientes con hipertensión en la tabla 4-6 (pág. 139). Presión arterial y sodio de la dieta. En uno de los principales informes de 2010, la American Heart Association alertó sobre la necesidad de que todos los estadounidenses limiten el aporte de sodio de la dieta a 1 500 mg/día, un objetivo aún más bajo que lo recomendado por el USDA también en 2010 15. Esto equivale aproximadamente a media cucharadita de sal al día. El informe proporciona una rigurosa evidencia de que un exceso de sodio en la dieta causa hipertensión y provoca enfermedad cardiovascular. La sobrecarga de sodio suprime el sistema renina-angiotensina-aldosterona inhibiendo la liberación de renina, y «aumenta el estrés oxidativo y la disfunción endotelial, y fomenta fibrosis en el corazón, los riñones y las arterias, causando un remodelado cardíaco y vascular». La reducción de sodio tiene una influencia directa y progresiva en la presión arterial, sobre todo por debajo de aportes de 2 300 mg/día, y disminuye el aumento de la presión arterial relacionado con la edad causante de hipertensión en un 90 % de los adultos de Estados Unidos. Un metaanálisis ha concluido que una diferencia de 5 g en el aporte diario de sal se relaciona con una diferencia del 23 % en la tasa de ictus y del 17 % en la de enfermedad cardiovascular total16. Puesto que más del 75 % del sodio consumido procede de alimentos elaborados y sólo el 10 % de los estadounidenses consume 2 300 mg/día o menos del sodio recomendado, la American Heart Association y el Institute of Medicine se han unido para recomendar medidas para una reducción generalizada de la sal en la población, tales como nuevas regulaciones gubernamentales para los fabricantes, restaurantes y servicios de distribución de alimentos15,17,18. Advierta a los pacientes de la necesidad de leer detenidamente la información nutricional de las etiquetas de los alimentos para ayudarles a cumplir la recomendación de 1 500 mg/día. Indíqueles que consideren los Dietary Approaches to Stop Hypertension, o DASH Eating Plan, para una dieta modelo19. Ejercicio. La forma física es un componente clave para controlar el peso y adelgazar. Se aconseja una actividad moderada durante 30 min, definida como recorrer 3 km en media hora casi todos los días de la semana o una actividad equivalente. Los pacientes pueden incrementar el ejercicio con medidas tan simples como aparcar más lejos del lugar de trabajo o utilizar las escaleras en vez de los ascensores. Reconocimiento general El reconocimiento general (habitus exterior) del aspecto, la altura y el peso del paciente comienza en los momentos iniciales del encuentro con éste, pero comprobará que sus observaciones sobre el enfermo cristalizarán en cuanto empiece la exploración física. Los mejores médicos aguzan constantemente su poder de observación y descripción. Centre la atención en el estado de ánimo, la complexión y la conducta del paciente mientras habla con él y le explora. Estos detalles enriquecen y profundizan la impresión clínica que se está llevando. Un buen observador describe los rasgos distintivos del aspecto del paciente con tal perfección que un colega sabría reconocerlo entre una multitud de extraños. Hay muchos factores que contribuyen al hábito constitucional del paciente, como el estatus socioeconómico, la nutrición, la dotación genética, la forma física, el estado de ánimo, las enfermedades de la infancia, el sexo, la localización geográfica y el rango de edad. Recuerde que el estado nutricional del paciente influye en muchas de las características que escrutará durante el reconocimiento general: altura y peso, presión arterial, postura, estado de ánimo y de alerta, coloración facial, dentición y estado de la lengua y las encías, color del lecho ungueal y masa muscular, sólo por citar algunas. Asegúrese de incluir sistemáticamente en su práctica clínica la determinación de la altura, el peso, el IMC y el riesgo de obesidad. Ahora es el momento de recoger las observaciones que ha ido efectuando desde los primeros momentos de su encuentro, y refinarlas o acotarlas mediante la evaluación. ¿Le oyó el paciente cuando le saludó en la sala de espera o de exploración? ¿Se levanta sin dificultad? ¿Camina con facilidad o va rígido? Si estaba hospitalizado cuando le visitó, ¿qué estaba haciendo?, ¿ver la televisión?, ¿tumbado en la cama?, ¿qué había en la mesita de noche? ¿una revista?, ¿un montón de tarjetas deseándole una pronta recuperación?, ¿una Biblia o un rosario?, ¿una palangana para vomitar?, ¿nada? Cada observación debería dar lugar a preguntas o hipótesis a tener en cuenta a medida que avanza la evaluación. ASPECTO GENERAL Estado aparente de salud. Trate de hacer un juicio general basándose en las observaciones realizadas durante el encuentro, y apóyelo con detalles relevantes. ¿se trata de un paciente con una enfermedad aguda o crónica, o de alguien en forma y sano? Nivel de consciencia. ¿Está el paciente despierto, alerta y responde a usted y a las demás personas? En caso contrario, evalúe de inmediato el nivel de consciencia. Véase la determinación del grado de consciencia en el capítulo 17 (pág. 735). Signos de sufrimiento. ¿Manifiesta el paciente algún signo de estos problemas? ¿Hay dolor torácico, palidez, diaforesis o dificultades respiratorias, estertores y tos? Trastornos cardíacos o respiratorios. Dolor. ¿Hace muecas de dolor, suda, se protege la zona dolorida, hace muecas faciales, tiene una postura poco habitual a favor de un miembro o zona del cuerpo? Ansiedad o depresión. ¿Pone cara de angustia, hace movimientos nerviosos, tiene las palmas de las manos frías y húmedas, está inexpresivo o apático, establece poco contacto ocular o muestra retraso psicomotor? (cap. 5, págs. 141-170). Véanse palidez, cianosis, ictericia, erupción y hematomas en el capítulo 6 (págs. 171-204). Color de la piel y lesiones evidentes. Evalúe cualquier cambio en el color de la piel, cicatrices, placas o nevos. Indumentaria, acicalamiento e higiene personal. ¿Cómo va vestido el pa ciente? ¿Es apropiada la ropa para la temperatura y el clima? ¿Va limpio y la ro pa es adecuada al contexto? El exceso de ropa puede reflejar una intolerancia al frío por hipotiroidismo, ocultar una erupción cutánea o marcas de pinchazos con agujas, disimular una anorexia o indicar las preferencias de estilo de vida. Mire los zapatos del paciente. ¿Ve algún roto o agujero en ellos? ¿Están desgastados? Los agujeros en los zapatos y el uso de zapatillas pueden indicar la presencia de gota, edema, juanetes u otras afecciones dolorosas del pie. Los zapatos gastados pueden contribuir al dolor de pies y al lumbago, a los callos, las caídas y la infección. ¿Lleva el paciente alguna joya rara? ¿Tiene piercings? A veces las pulseras de cobre se utilizan para la artrosis. Los piercings pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo. Observe el pelo, las uñas de las manos y el uso de cosméticos. Pueden transmitir claves de la personalidad, del estado de ánimo, del estilo de vida y de la autoestima. El pelo y las uñas «crecidos» ayudan a saber la duración de la enfermedad. Las uñas comidas hasta la carne pueden revelar estrés. ¿Son adecuados la higiene y el acicalamiento personales a la edad, el estilo de vida, la ocupación y el estatus del paciente? El aspecto descuidado puede deberse a depresión y demencia, pero debe compararse con la probable norma del paciente. Expresión facial. Vigile la expresión facial en reposo, al conversar sobre aspectos concretos, durante la exploración física y cuando se relaciona con otras personas. Compruebe si establece contacto ocular. ¿Es natural? ¿Lo mantiene y no parpadea? ¿Lo rechaza enseguida? ¿No hay? En el hipertiroidismo se observa una mirada de susto; en el parkinsonismo la expresión es inmóvil; en la depresión hay apatía o tristeza. Un escaso contacto ocular puede tener un origen cultural o denotar ansiedad, temor o tristeza. Olores del cuerpo y del aliento. El olor puede dar pistas diagnósticas importantes, como el olor afrutado de la diabetes o el del alcohol. El aliento puede indicar consumo de alcohol, acetona (diabetes), infecciones pulmonares, uremia o insuficiencia hepática. Nunca presuponga que el aliento alcohólico del paciente explica los cambios del estado de consciencia o los hallazgos neurológicos. Las personas con alcoholismo pueden presentar otros problemas graves y potencialmente corregibles, como hipoglucemia, un hematoma subdural o un estado postictal. Postura, marcha y actividad motora. ¿Cuál es la postura preferida del paciente? Hay una preferencia por estar sentado en la insuficiencia cardíaca izquierda, y por inclinarse hacia delante con los brazos agarrados en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. ¿Está inquieto o tranquilo? ¿Con qué frecuencia cambia de postura? Los pacientes con ansiedad suelen estar agitados e intranquilos. Los pacientes con dolor a menudo evitan el movimiento. ¿Hay actividad motora involuntaria? ¿Parecen inmóviles algunas partes del cuerpo? ¿Cuáles? Busque posibles temblores, otros movimientos involuntarios o parálisis en la tabla 17-5 (págs. 752-753). ¿El paciente camina con suavidad, comodidad, confianza y equilibrio, o muestra cojera o molestias al caminar, miedo a las caídas, pérdida del equilibrio o algún trastorno del movimiento? Para las anomalías de la marcha y de la postura, véase la tabla 17-10 (pág. 759). Una marcha deficiente aumenta el riesgo de caídas. Altura y peso. Determine la altura del paciente con calcetines y el peso para calcular el IMC. ¿El paciente es muy bajo o muy alto? ¿Es su constitución delgada, muscular o pícnica? ¿Hay simetría del cuerpo? Anote las proporciones corporales generales. Recuerde que la estatura muy baja se da en el síndrome de Turner, la insuficiencia renal infantil y el enanismo acondroplásico e hipopituitario. Los miembros largos, desproporcionados en relación al tronco, se observan en el hipogonadismo y en el síndrome de Marfan. La pérdida de estatura ocurre con la osteoporosis y las fracturas vertebrales por compresión. ¿Está el paciente macilento (demacrado), delgado, con sobrepeso u obeso? Si es obeso, ¿se distribuye la grasa de manera uniforme, o se concentra en la parte superior del tronco o en las caderas? En la obesidad simple la grasa se reparte de manera general; en el síndrome de Cushing y en el síndrome metabólico, la grasa se encuentra en el tronco y los miembros son relativamente delgados. Pese al paciente sin zapatos. Anote cualquier cambio de peso con el tiempo. Las causas de la pérdida de peso incluyen neoplasias malignas, diabetes mellitus, hipertiroidismo, infecciones crónicas, depresión, diuresis y dietas para adelgazar con éxito. Cálculo del IMC. Con las mediciones de la altura y el peso, calcule el IMC. La grasa corporal se compone fundamentalmente de tejido adiposo en forma de triglicéridos y se almacena en los depósitos de grasa subcutáneos, interabdominales e intramusculares, difíciles de medir de manera directa. El IMC es una medición estimada, pero más exacta, de la grasa corporal que el peso solo. Los National Institutes of Health de Estados Unidos advierten de que las personas con mucha musculatura pueden tener un IMC alto y seguir estando sanos. Del mismo modo, el IMC de las que tienen poca masa muscular y desnutrición puede parecer inadecuadamente «normal». Para el peso, la alimentación y la dieta óptimos, véanse las páginas 108-113. Hay varias maneras de calcular el IMC, como se ilustra en la tabla que sigue. Elija el método más indicado. El software de la historia clínica electrónica puede hacerlo de manera automática. Perímetro de la cintura. Si el IMC es de 35 o más, mida el perímetro de la cintura del paciente justo por encima de los huesos ilíacos. El riesgo de diabetes, hipertensión y enfermedad cardiovascular aumenta considerablemente si la circunferencia de la cintura es de 89 cm o más en las mujeres y de 100 cm o más en los hombres. Las constantes vitales Ahora ya está preparado para determinar las constantes vitales: presión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura. Las constantes vitales proporcionan información inicial importante que con frecuencia influye en la dirección de la evaluación. Habitualmente ya han sido registradas en la historia por el personal del centro. Si son anómalas, a menudo será conveniente volver a tomarlas durante la visita. Empiece por la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Esta última puede evaluarse contando el pulso radial con los dedos, o el pulso apical con el estetoscopio en el ápice cardíaco. Prosiga con cualquiera de estas técnicas mientras evalúa la frecuencia respiratoria sin alertar al paciente: los patrones respiratorios pueden cambiar si el paciente sabe que se están contando sus respiraciones. La temperatura puede tomarse en varios sitios, dependiendo del paciente y del equi po disponible. Aprenda las técnicas para asegurar la precisión de las constantes vitales descritas en las páginas siguientes. Para las anomalías de las sondas del pulso y de presión arteriales véase la tabla 9-3 (pág. 393). Para las anomalías en la frecuencia y el ritmo respiratorios véase la tabla 4-7 (pág. 140). PRESIÓN ARTERIAL Complejidad de la determinación de la presión arterial. Antes de pasar a las técnicas recomendadas para determinar manualmente la presión arterial, es importante revisar la reciente evidencia sobre la correlación entre los registros en la consulta, en casa y ambulatorios, con la «presión arterial real», que es la presión sanguínea media determinada durante días y semanas. Los expertos siguen teniendo dudas sobre la validez de las lecturas sistemáticas en la consulta por parte de médicos y otros profesionales sanitarios20-22. Dada la prevalencia de la hipertensión, definida como una presión arterial de 140/90 mm Hg o superior, los errores en el diagnóstico de la consulta constituyen una amenaza considerable en la toma de decisiones clínicas. Los errores de observador y registro, las fluctuaciones fisiológicas naturales de la presión arterial, y la ansiedad y otros determinantes de la situación pueden alterar la relación entre los registros en la consulta y la presión arterial «real». Los registros de la presión arterial en casa y ambulatorios son más precisos y pronósticos de enfermedad cardiovascular y afectación de órganos diana que los registros convencionales que se hacen en la consulta23. El control ambulatorio de la presión arterial es totalmente automatizado y permite el registro durante un largo período. Hay instrumentos automatizados para tomar la presión arterial en la consulta que detectan las oscilaciones naturales de las ondas de la presión arterial y calculan la presión sistólica y diastólica según algoritmos elaborados empíricamente. Pueden realizar cinco o más lecturas y mostrar registros tanto individuales como promedio. Estos aparatos oscilométricos son prometedores para sustituir los registros de auscultación manual en la consulta. Eliminan el error del observador, minimizan el «efecto de bata blanca», aumentan el número de lecturas y producen registros comparables a la presión arterial ambulatoria promedio, el estándar actual20,24,25. El punto de corte para los registros normales en casa, ambulatorios y automatizados en la consulta, 135/85 mm Hg, es inferior al de los registros manuales en la consulta26-28. Actualmente no hay consenso sobre el lugar, el momento adecuado ni el número total de registros de la presión arterial necesarios para clasificar a los pacientes u orientar el tratamiento. Los nuevos conocimientos basados en el control de la presión arterial en la consulta, en casa y en el ambulatorio se resumen brevemente a continuación. Es muy importante comprender dos tipos de hipertensión basados en los registros manuales de la presión arterial en la consulta: la hipertensión de bata blanca y la hipertensión enmascarada. En la hipertensión de bata blanca, que constituye aproximadamente entre el 15 % y el 20 % de los casos de hipertensión en fase 1, la presión arterial en la consulta es alta y la presión ambulatoria es normal, de modo que el riesgo cardiovascular es bajo. La hipertensión enmascarada es más problemática. En estos pacientes, más o menos el 10 % de la población general, la presión arterial en la consulta es normal, pero la presión ambulatoria es alta, lo que indica un alto riesgo de enfermedad cardiovascular23,27. Una mala técnica de medición, como redondear los registros a cero, la ansiedad en el momento del registro, la presencia de un médico o una enfermera, e incluso el diagnóstico previo de hipertensión, pueden alterar considerablemente las lecturas de la presión arterial manual en la consulta. Los estudios indican que la hipertensión de bata blanca puede ser una respuesta de ansiedad condicionada porque los sujetos afectados no parecen tener ansiedad generalizada23,29. Es mejor promediar varios registros de la presión arterial, con independencia del lugar. Hay numerosas variaciones biológicas breves de la presión arterial. La precisión de estos registros en la clínica y en casa mejora considerablemente cuando se realizan por lo menos dos mediciones, y se consigue una mayor precisión si se hacen hasta cuatro lecturas30. La diferencia entre la presión arterial sistólica en la consulta y en investigaciones llega a 15 mm Hg. Se ha observado que si se sustituye la medición manual en la consulta por un instrumento automatizado los registros de la presión arterial se reducen en 5,4/2,1 mm Hg en comparación con la monitorización ambulatoria. Esto prácticamente elimina la diferencia entre los registros manuales y ambulatorios, y reduce de manera considerable el «efecto de bata blanca»31. Para que esto ocurra, es necesario que el paciente se encuentre sentado en una sala tranquila durante unos minutos mientras se hacen las lecturas. Elección del manguito de presión arterial (esfigmomanómetro). Más de 74,5 millones de norteamericanos sufren hipertensión6. Para detectar las elevaciones de la presión arterial es imprescindible tener un instrumento preciso. En la actualidad se utilizan tres aparatos para tomar la presión arterial: aneroide, electrónico e «híbrido» (combina características de los dispositivos electrónico y ambulatorio). En los dispositivos híbridos, la columna de mercurio es sustituida por un manómetro electrónico; la presión arterial puede mostrarse como una columna de mercurio simulada, como una lectura aneroide o como una lectura digital. Todos los instrumentos de medida deberían probarse sistemáticamente para valorar su precisión utilizando protocolos internacionales32,33. Manguitos de mercurio para la presión arterial. En algunas consultas siguen utilizándose manguitos de mercurio, aunque ya no están a la venta. La recomendación de los expertos es que los manguitos de mercurio, con un mantenimiento adecuado para evitar el vertido al medio ambiente, pueden seguir utilizándose en los registros sistemáticos que se hacen en la consulta, y son importantes para evaluar la precisión de cualquier aparato que no sea de mercurio27. Control de la presión arterial en casa. Muchos pacientes llevan un control de la presión arterial en casa. Hay que estar preparado para aconsejarles sobre cómo escoger el mejor manguito y de qué manera recalibrarlo. Se han popularizado los dispositivos de muñeca y digitales, pero presentan errores que dependen de la fisiología y de la técnica utilizada27. En las arterias más distales, la presión sistólica aumenta, mientras que la diastólica disminuye. Cuando no se utilizan a la altura del corazón, los dispositivos de muñeca y digitales también presentan errores que dependen del efecto hidrostático de las diferencias en la posición respecto al corazón. El autocontrol de la presión arterial por los pacientes bien instruidos y con aparatos aprobados mejora el control de la presión arterial, sobre todo si se hace dos veces al día en el brazo y con un registro automático34-36. Tanto para los médicos como para los pacientes es importante elegir un manguito que se adapte al brazo del paciente. Para seleccionar el tamaño correcto siga las directrices que se indican a continuación. Cómo escoger el manguito adecuado para tomar la presión arterial La anchura de la cámara inflable del manguito debe corresponder al 40 % del perímetro del brazo (aproximadamente 12-14 cm para un adulto normal). La longitud de la cámara inflable debe ser de un 80 % del perímetro del brazo (casi como para rodearlo). Un manguito convencional mide 12 cm × 23 cm y resulta apropiado para perímetros del brazo de hasta 28 cm. Si el manguito es demasiado pequeño (estrecho), la presión arterial registrada será alta; si es demasiado grande (ancho), la presión arterial registrada será baja cuando el brazo sea pequeño y alta cuando sea grande. Medición precisa de la presión arterial. Antes de evaluar la presión arterial hay que realizar varios pasos para estar seguro de que la medición sea exacta. Una técnica correcta es fundamental y reduce la variabilidad inherente al pa ciente o al explorador, al equipo y al propio procedimiento37. Pasos para asegurarse la exactitud de la determinación de la presión arterial En situaciones ideales, instruya al paciente para que no fume ni tome bebidas con cafeína durante los 30 min anteriores a la toma de la presión arterial. Compruebe que la sala de exploración está en calma y confortablemente cálida. Pida al paciente que se siente y esté tranquilo durante al menos 5 min en una silla con los pies en el suelo, en vez de en la camilla. El brazo elegido debe estar sin ropa que lo cubra. No ha de haber fístulas arteriovenosas para diálisis, cicatrización de secciones previas de la arteria braquial ni signos de linfedema (aparece tras disección o radioterapia de los nódulos linfáticos axilares). Palpe la arteria braquial para confirmar que hay pulso viable. Coloque el brazo de manera que la arteria braquial, en el surco antecubital, se encuentre a la altura del corazón, aproximadamente a nivel del 4.° espacio intercostal en su unión con el esternón. Si el paciente está sentado debe apoyar el brazo sobre una mesa, un poco por encima de la cintura; si está de pie, procure sujetar el brazo del paciente a la altura de la mitad del tórax. Si la arteria braquial queda entre 7 cm y 8 cm por debajo del corazón, se tomará una presión arterial unos 6 mm Hg más alta; si la arteria braquial está de 6 cm a 7 cm por encima del corazón, se tomará una presión unos 5 mm Hg más baja38,39. Ahora ya está preparado para medir la presión arterial. Un manguito flojo o una cámara inflada por fuera del manguito dan lugar a lecturas falsamente altas. Con el brazo del paciente a la altura del corazón, centre la cámara inflable sobre la arteria braquial. El borde inferior del manguito debe quedar a unos 2,5 cm del surco antecubital. Ajuste correctamente el manguito. El brazo debe estar ligeramente flexionado por el codo. Para saber cuánto debe subir la presión del manguito, calcule primero la presión sistólica mediante palpación. Con los dedos de una mano palpe la arteria radial e infle rápidamente el manguito hasta que desaparezca el pulso radial. Registre la presión del manómetro y súmele 30 mm Hg. Utilice esta suma como objetivo para los posteriores inflados para evitar la molestia derivada de una presión innecesariamente alta en el manguito. Además, se evita el error ocasional motivado por el lapso auscultatorio, un intervalo de silencio que puede haber entre las presiones sistólica y diastólica. Desinfle el manguito con rapidez y por completo, y espere de 15 s a 30 s. Coloque ahora la campana del estetoscopio suavemente sobre la arteria braquial, procurando que apoye bien y sin aire. Como los sonidos que debe oír, los ruidos de Korotkov, tienen un tono bastante bajo, se escuchan bien con la campana. Si no se reconoce el lapso auscultatorio puede infravalorarse mucho la presión sistólica (150/98 mm Hg en el ejemplo siguiente) o sobreestimar la diastólica. Si se produce un lapso auscultatorio, registre los datos de forma completa (p. ej., 200/98 mm Hg con un lapso auscultatorio entre 170-150 mm Hg). El lapso auscultatorio se asocia a rigidez arterial y enfermedad ateroesclerótica40. Infle enseguida el manguito hasta el valor que acaba de determinar y luego desínflelo lentamente, a razón de unos 2 mm Hg a 3 mm Hg por segundo. Anote cuándo empieza a oír los ruidos de al menos dos latidos consecutivos. Ésta es la presión sistólica. En algunas personas, el punto de apagado y el punto de desaparición de los ruidos se encuentran muy distanciados. A veces, como en la insuficiencia aórtica, los ruidos no desaparecen. Si la diferencia es ≥ 10 mm Hg, registre ambas cifras (p. ej., 154/80/68). Continúe bajando lentamente la presión hasta que se apaguen y finalmente desaparezcan los ruidos. Para confirmar la desaparición de los ruidos, siga escuchando hasta que la presión descienda otros 10 mm Hg a 20 mm Hg. Luego desinfle rápidamente el manguito hasta cero. El punto en que desaparecen los ruidos, que suele encontrarse sólo unos mm Hg por debajo del punto de apagado, proporciona la mejor estimación de la presión diastólica verdadera de los adultos. Redondee los valores sistólico y diastólico hasta 2 mm Hg. Espere 2 min o más y repita la medición. Promedie las lecturas. Si los dos primeros registros difieren en más de 5 mm Hg, haga nuevas mediciones. Si utiliza un instrumento aneroide, sostenga el dial frente a usted. Evite inflar de forma lenta o repetida el manguito, porque la congestión venosa resultante puede dar lecturas falsas. La congestión venosa hace menos audibles los ruidos y puede producir valores artificialmente bajos de la presión sistólica y altos de la diastólica. En el síndrome de robo de la subclavia y en la disección aórtica se observa una diferencia de presión > 10-15 mm Hg. La presión arterial debe tomarse en los dos brazos por lo menos una vez. En condiciones normales, puede haber una diferencia de 5 mm Hg y a veces de hasta 10 mm Hg. Las lecturas posteriores deben hacerse en el brazo con la presión más alta. Clasificación de la presión arterial como normal o anómala. En su séptimo informe, en 2003, el Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 7) recomendó utilizar la media de dos o más lecturas correctas de la presión arterial en sedestación, tomadas en dos o más visitas a la consulta, para diagnosticar hipertensión41. La medida de la presión arterial debe verificarse en el brazo contralateral. El Joint National Committee ha identificado cuatro grados de hipertensión sistólica y diastólica. Observe que puede elevarse cualquiera de los componentes. Cuando los valores sistólico y diastólico encajen en categorías diferentes, utilice la más alta. Por ejemplo, 170/92 mm Hg corresponde a una hipertensión en estadio 2; 135/100 mm Hg, a una hipertensión en estadio 2. En la hipertensión sistólica aislada, la presión arterial sistólica es ≥ 140 mm Hg y la diastólica < 90 mm Hg. El estudio de la hipertensión también incluye sus efectos sobre los órganos diana: ojos, corazón, cerebro y riñones. Busque signos de retinopatía hipertensiva, hipertrofia ventricular izquierda y déficits neurológicos que denoten un ictus. La evaluación de la función renal requiere análisis de orina y de sangre. El tratamiento de la hipertensión sistólica aislada de los pacientes de 60 años de edad o más reduce la mortalidad total, así como la mortalidad y las complicaciones por enfermedades cardiovasculares41,42. Presión arterial baja. Los valores de presión arterial relativamente bajos deberían interpretarse siempre a la luz de lecturas anteriores y del estado actual del paciente. En principio, una presión de 110/70 mm Hg se consideraría normal, pero también podría indicar una hipotensión importante si las presiones anteriores eran altas. Hipotensión ortostática. Si está indicado, evalúe la hipotensión ortostática, frecuente en los ancianos. Determine la presión arterial y la frecuencia cardíaca en dos posiciones: en supino después de dejar al paciente en reposo durante unos 3 min a 10 min, y después de haberse levantado. Normalmente, mientras el paciente pasa de la posición horizontal a la vertical la presión sistólica disminuye un poco o no cambia, mientras que la presión diastólica aumenta algo. La hipotensión ortostática es una caída de la presión arterial sistólica de 20 mm Hg o más, o de la diastólica de 10 mm Hg o más, que se produce en 3 min al ponerse de pie43-45. Una caída de la presión sistólica de ≥ 20 mm Hg, sobre todo si se acompaña de síntomas y taquicardia, indica una hipotensión ortostática (postural), cuyas causas incluyen fármacos, pérdidas de sangre moderadas o importantes, reposo prolongado en cama y enfermedades del sistema nervioso autónomo. Para los pacientes mayores, véase el capítulo 20 (pág. 946). Situaciones especiales Ruidos de Korotkov débiles o inaudibles. Considere problemas técnicos, como la colocación errónea del estetoscopio, la falta de contacto cutáneo pleno con la campana y la ingurgitación venosa del brazo del paciente por el hinchado repetido del manguito. Plantéese también la posibilidad de un shock. En raros casos, los pacientes carecen de pulso debido a una enfermedad arterial oclusiva de todos los miembros causada por arteritis de Takayasu, arteritis de células gigantes o ateroesclerosis. Si no oye ningún ruido de Korotkov, quizá pueda estimar la presión sistólica mediante palpación. A veces se necesitan otros métodos, como técnicas Doppler o trazados directos de la presión arterial. Para intensificar los ruidos de Korotkov puede ser de ayuda alguno de los siguientes métodos: Eleve el brazo del paciente antes de inflar el manguito y mientras lo esté inflando. Luego baje el brazo y determine la presión arterial. Infle el manguito, pida al paciente que cierre el puño varias veces y luego determine la presión arterial. Véase la definición de hipertensión de bata blanca en la página 119. Hipertensión de bata blanca. Trate de relajar al paciente y vuelva a medir la presión arterial más tarde en esa misma visita. Considere hacer lecturas automatizadas en la consulta o registros ambulatorios. Un manguito pequeño sobrevalora la presión arterial sistólica en los pacientes obesos46. Paciente obeso o muy delgado. Si el paciente tiene un brazo obeso es importante utilizar un manguito ancho, de 15 cm. Si el brazo es corto a pesar de tener un perímetro grande, utilice un manguito de muslo o uno muy largo. Si el perímetro del brazo es > 50 cm y no puede utilizarse un manguito de muslo, rodee el antebrazo con un manguito del tamaño apropiado y a continuación sostenga el antebrazo a la altura del corazón y busque el pulso radial27. Otras opciones son utilizar una sonda Doppler en la arteria radial o un dispositivo oscilométrico. En un brazo muy delgado puede contemplar la posibilidad de utilizar un manguito pediátrico. Arritmias. Los ritmos cardíacos irregulares producen variaciones en la presión y mediciones poco fiables. Ignore los efectos de una extrasístole esporádica. En caso de extrasístoles frecuentes o de fibrilación auricular, determine la media de varias observaciones y anote que las mediciones son aproximadas. Se recomienda el control ambulatorio durante 2 h a 24 h27. La palpación de un ritmo irregular indica fibrilación auricular. En todos los patrones irregulares es necesario un electrocardiograma (ECG) para identificar el tipo de ritmo. Paciente hipertenso con distintas presiones arteriales en los miembros superiores e inferiores. Para detectar una coartación de aorta haga otras dos mediciones de la presión arterial, por lo menos una vez, en cada paciente hipertenso: La coartación de aorta es resultado de un estrechamiento de la aorta torácica, casi siempre proximal, pero a veces distal, a la arteria subclavia izquierda. Compare las presiones arteriales en los miembros superiores e inferiores. En las personas sanas, la presión arterial sistólica debería ser entre 5 mm Hg y 10 mm Hg más alta en los brazos. Compare el volumen y el momento de aparición de los pulsos radial y femoral. En condiciones normales, el volumen es equivalente y los pulsos son simultáneos. La coartación de aorta y la enfermedad aórtica oclusiva se caracterizan por hipertensión en los miembros superiores y una presión arterial baja en los inferiores, así como por una disminución o un retraso de los pulsos femorales47. Para determinar la presión arterial en el miembro inferior utilice un manguito de muslo ancho y largo, con una cámara de 18 cm × 42 cm, y aplíquelo en la parte central del muslo. Centre la cámara sobre la cara posterior, fíjela bien y ausculte la arteria poplítea. Si es posible, el paciente debe estar en decúbito prono. Otra posibilidad es pedir al paciente, en decúbito supino, que flexione ligeramente uno de los miembros inferiores con el talón apoyado en la cama. FRECUENCIA Y RITMO CARDÍACOS Explore los pulsos arteriales, la frecuencia y el ritmo cardíacos, y la amplitud y el contorno de la onda del pulso. Frecuencia cardíaca. El pulso radial sirve, en general, para evaluar la frecuencia cardíaca. Con las yemas de los dedos índice y medio se comprime la arteria radial hasta encontrar la pulsación máxima. Si el ritmo es regular y la frecuencia parece normal, cuente el pulso durante 30 s y multiplíquelo por 2. Si la frecuencia es inusualmente rápida o lenta, cuente el pulso durante 60 s. El intervalo normal varía entre 50 y 90 lpm48. Ritmo. Para empezar la valoración del ritmo, palpe el pulso radial. Si detecta alguna irregularidad, verifique de nuevo el ritmo auscultando la punta del corazón con el estetoscopio. Los latidos que se adelantan no siempre se detectan en la periferia, y la frecuencia cardíaca puede infravalorarse mucho. ¿El ritmo es regular o irregular? Si es irregular, trate de identificar el patrón: 1)¿se auscultan latidos prematuros sobre un ritmo básicamente regular?; 2)¿varía la irregularidad en concordancia con la respiración?, y 3)¿es el ritmo absolutamente irregular? Véanse las frecuencias y ritmos cardíacos en la tabla 9-1 (pág. 391), y los ritmos irregulares en la tabla 9-2 (pág. 392). Hacer siempre un ECG para determinar el tipo de ritmo. FRECUENCIA Y RITMO RESPIRATORIOS Observe la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo respiratorio. Cuente el número de respiraciones en 1 min, bien mediante inspección visual o auscultando con delicadeza la tráquea del paciente con el estetoscopio cuando explore la cabeza y el cuello o el tórax. Normalmente, los adultos hacen unas 20 resp/min con un patrón tranquilo y regular. Los suspiros ocasionales son normales. Compruebe si la espiración se prolonga. Véanse las anomalías en la frecuencia y el ritmo respiratorios en la tabla 4-7 (pág. 140). La prolongación de la espiración es habitual en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). TEMPERATURA La temperatura bucal media, que suele citarse como 37 °C, fluctúa mucho. En las primeras horas de la mañana puede descender hasta 35,8 °C, y al final de la tarde o por la noche subir hasta 37,3 °C. La temperatura rectal es más alta que la bucal, entre 0,4 °C y 0,5 °C por término medio, pero esta diferencia también varía mucho. En cambio, las temperaturas axilares son más bajas que las bucales (aproximadamente 1 °C), pero su registro requiere de 5 min a 10 min y en general se considera menos exacto que en otras localizaciones. La fiebre o pirexia es la elevación de la temperatura corporal. La hiperpirexia se refiere a una elevación extrema de la temperatura, por encima de 41,1 °C, mientras que la hipotermia alude a una temperatura anormalmente baja, por debajo de 35 °C en el recto. La mayoría de los pacientes prefiere la toma de la temperatura bucal a la rectal. Sin embargo, no se aconseja tomar la temperatura bucal si el paciente está inconsciente, agitado o no puede cerrar la boca. Las lecturas de la temperatura pueden ser inexactas y a veces los termómetros se rompen con los movimientos inesperados de los maxilares del paciente. Las causas de la fiebre incluyen infecciones, traumatismos como la cirugía o las lesiones por aplastamiento, neoplasias malignas, trastornos hemáticos, anemia hemolítica aguda, reacciones a fármacos y trastornos inmunitarios como las enfermedades vasculares del colágeno. Temperatura bucal. Para medir la temperatura bucal utilice un termómetro de vidrio o electrónico. Si es un termómetro de vidrio, agítelo para bajar la temperatura hasta 35 °C o menos, colóquelo bajo la lengua del paciente y pida a éste que cierre los labios y espere de 3 min a 5 min. Lea a continuación la temperatura, vuélvalo a insertar durante 1 min, y repita la lectura. Si la temperatura sigue subiendo, repita el procedimiento hasta que se mantenga estable. Recuerde que los líquidos calientes o fríos, e incluso el tabaco, pueden modificar el registro de la temperatura. En estos casos, lo mejor es demorar la medición unos 10 min a 15 min. Como los termómetros de vidrio pueden romperse y verter el mercurio, están siendo reemplazados por los termómetros electrónicos. La causa principal de hipotermia es la exposición al frío. Otras causas predisponentes son el movimiento reducido (p. ej., la parálisis), la interferencia en la vasoconstricción (p. ej., en la sepsis o por un consumo excesivo de alcohol), la inanición, el hipotiroidismo y la hipoglucemia. Los ancianos son especialmente propensos a la hipotermia y tienen menos tendencia a presentar fiebre. Si utiliza un termómetro electrónico, coloque meticulosamente la cubierta desechable sobre la sonda e introduzca el termómetro bajo la lengua del paciente. Pídale que cierre los labios y luego vigile atentamente el indicador digital. Un registro exacto de la temperatura suele tardar unos 10 s. Temperatura rectal. Para tomar la temperatura rectal, pida al paciente que se tumbe de lado con la cadera flexionada. Escoja un termómetro rectal con punta roma, lubríquelo e introdúzcalo unos 3 cm o 4 cm en el conducto anal, apuntando hacia el ombligo. Retire a los 3 min y haga la lectura. Otra posibilidad es utilizar un termómetro electrónico tras lubricar la cubierta de la sonda. Espere unos 10 s a que aparezca el registro digital de la temperatura. Las frecuencias respiratorias rápidas tienden a aumentar la discrepancia entre las temperaturas bucal y rectal. En estos casos, las temperaturas rectales son más fiables. Temperatura timpánica. Cada vez más se toma la temperatura en la membrana timpánica, por su rapidez, seguridad y fiabilidad si se realiza correctamente. Compruebe que el conducto auditivo externo no contiene cera, ya que disminuiría la temperatura registrada. Coloque la sonda en el conducto de modo que el haz infrarrojo se dirija hacia la membrana timpánica (si no, la medición no es válida). Espere de 2 s a 3 s hasta que aparezca el registro digital. Este método mide la temperatura corporal central, que supera a la temperatura bucal normal en aproximadamente 0,8 °C. Las mediciones timpánicas varían más que las bucales y las rectales, e incluso si se compara la temperatura en cada lado de una misma persona49. Dolor agudo y crónico Entender el dolor agudo y crónico. La International Association for the Study of Pain define el dolor como una «experiencia sensorial y emocional desagradable» asociada a lesión tisular. La experiencia del dolor es compleja y multifactorial. El dolor implica un procesamiento sensorial, emocional y cognitivo, pero puede no tener una causa física específica2. El dolor crónico puede ser un espectro de trastornos en relación con la salud mental y las condiciones somáticas. Véase el capítulo 5 (págs. 142-146). E l dolor crónico se define de varias maneras: dolor no asociado a cáncer ni a otras enfermedades médicas que persiste durante más de 3 a 6 meses; dolor de más de 1 mes de duración después de una enfermedad o un traumatismo agudos; o dolor recurrente en intervalos de meses o años2. El dolor crónico no canceroso afecta al 5 % a 33 % de los pacientes en atención primaria. Más del 40 % de los pacientes refieren que su dolor no se controla bien50. Evaluación de los antecedentes del paciente. Adopte un enfoque exhaustivo para entender el dolor del paciente, escuchando atentamente la descripción de las múltiples características del dolor y de los factores contribuyentes. Acepte la explicación subjetiva del paciente que, según los expertos, es el indicador más fiable del dolor2. Localización. Pida al paciente que señale el lugar del dolor, ya que los términos coloquiales pueden no ser lo bastante específicos como para localizar el origen. Intensidad. Es muy importante evaluar la intensidad del dolor. Emplee siempre el mismo método. Hay tres escalas habituales: la escala analógica visual y dos escalas con una puntuación de 1 a 10: la escala de calificación numérica y la Escala de caras de Wong-Baker. También pueden utilizarse herramientas multidimensionales, como el Brief Pain Inventory; requieren más tiempo, pero gradúan los efectos del dolor en la actividad del paciente51. La escala de las caras de dolor se reproduce a continuación porque puede utilizarse en los niños y en pacientes con barreras del lenguaje o alteraciones cognitivas52. Explicar al paciente que cada cara representa una persona feliz porque no sufre dolor o a una persona triste porque sufre algo de dolor o mucho. La cara 0 es muy feliz porque no tiene dolor. La cara 2 expresa un poco de dolor. La cara 4 un poco más. La cara 6 expresa aún más dolor. La cara 8 expresa mucho dolor. La cara 10 expresa el máximo dolor que se pueda imaginar, aunque no es necesario que uno esté llorando para expresarlo. Pedir al paciente que elija la cara que mejor describa cómo se siente. De: Hockenberry MJ, Wilson D. Wong's essentials of pediatric nursing, ed. 8, St. Louis, 2009, Mosby. Utilizada con autorización. Copyright Mosby. Características asociadas. Pida al paciente que describa el dolor y cómo empezó. ¿Se relaciona con alguna zona que haya sufrido una lesión, con algún movimiento o con alguna hora del día? ¿Cómo es el dolor: intenso, sordo, como un ardor (urente)? Pregunte al paciente si el dolor irradia o sigue un patrón especial. ¿Hay algo que haga que el dolor mejore o empeore? Averigüe las siete características del dolor, como haría con cualquier otro síntoma. Véanse los siete atributos de un síntoma en el capítulo 3 (pág. 70). Tratamientos intentados, fármacos, enfermedades relacionadas y repercusión en las actividades diarias. Pregunte por los tratamientos que haya probado el paciente, incluyendo fármacos, fisioterapia y medicina alternativa. Unos completos antecedentes sobre medicación ayudan a identificar fármacos que interaccionan con los analgésicos y reducen su eficacia. Explore cualquier enfermedad asociada, como artritis o artrosis, diabetes, infección por el VIH o SIDA, abuso de sustancias, drepanocitosis o trastornos psiquiátricos, que pueden tener importantes efectos en la experiencia de dolor del paciente. El dolor crónico es la principal causa de discapacidad y del menor rendimiento laboral. Pregunte sobre los efectos del dolor en las actividades diarias, el estado de ánimo, el sueño, el trabajo y la actividad sexual del paciente. Desigualdades sanitarias. Tenga en cuenta las desigualdades sanitarias, bien documentadas, en cuanto al tratamiento y la asistencia del dolor, que varían desde un menor uso de analgésicos en los servicios de urgencia para los pacientes afroamericanos e hispanos hasta disparidades en el uso de analgésicos para combatir el dolor asociado al cáncer, el dolor postoperatorio o el lumbago 2. Los estudios revelan que los estereotipos de los médicos, las barreras idiomáticas y los sesgos inconscientes de los médicos al tomar decisiones contribuyen a estas desigualdades. Critique su propio modo de comunicación, busque información y consulte los criterios para una práctica óptima, y mejore sus técnicas de educación y de empoderamiento del paciente como primeras medidas para asegurar un tratamiento del dolor uniforme y efectivo. Véase el informe del Institute of Medicine, Unequal Treatment: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care, 200253. Tipos de dolor. Familiarícese con los recientes avances en el conocimiento científico de los procesos dolorosos, que amablemente se han descrito en varios módulos excelentes para médicos que pueden consultarse en línea2. Repase el resumen de los tipos de dolor en el cuadro siguiente, elaborado para simplificar el diagnóstico y el tratamiento54,55. Tipos de dolor Dolor nociceptivo (somático) El dolor nociceptivo (somático) se relaciona con una lesión tisular de la piel, el sistema musculoesquelético o las vísceras (dolor visceral), pero el sistema nervioso sensitivo se mantiene intacto, como en la artrosis o la estenosis espinal. Puede ser agudo o crónico. Se transmite por las fibras aferentes A-? y C del sistema sensitivo. Los nociceptores aferentes involucrados son sensibilizados por mediadores inflamatorios y modulados por procesos psicológicos y por neurotransmisores como las endorfinas, las histaminas, la acetilcolina, la serotonina, la noradrenalina y la dopamina. Dolor neuropático El dolor neuropático es consecuencia directa de una lesión o una enfermedad que afecta al sistema somatosensitivo. Con el tiempo, el dolor neuropático se independiza del traumatismo inicial para adquirir una cualidad urente, lancinante o como un calambre, y puede persistir una vez curada la lesión original. Los mecanismos propuestos para el dolor neuropático incluyen una lesión cerebral o medular (sistema nervioso central) causada por ictus o traumatismos; trastornos del sistema nervioso periférico que producen un atrapamiento con presión de los nervios raquídeos, los plexos o los nervios periféricos, y síndromes de dolor referido con un aumento o una prolongación de la respuesta dolorosa a los estímulos desencadenantes. Al parecer, estos desencadenantes inducen cambios en el procesamiento de la señal dolorosa a través de la «plasticidad neuronal», y el resultado es un dolor que persiste después de curada la lesión inicial. En el dolor por sensibilización central hay una alteración en el procesamiento de la sensación por parte del sistema nervioso central que lleva a una amplificación de las señales dolorosas. El umbral de dolor es más bajo para estímulos Sensibilización no dolorosos, y la respuesta al dolor puede ser más intensa de lo esperado. Los mecanismos son objeto de continua investigación. Un ejemplo es la fibromialgia, que se solapa en gran medida con la depresión, la ansiedad y los central trastornos de somatización, y que responde mejor a los fármacos que modifican neurotransmisores como la serotonina y la dopamina56. Dolor psicógeno e idiopático El dolor psicógeno se relaciona con los numerosos factores que influyen en cómo el paciente describe su dolor: trastornos psiquiátricos como la ansiedad o la depresión, personalidad y estilo de afrontamiento, normas culturales y sistemas de apoyo social. El dolor idiopático es un dolor sin causa conocida. Céntrese en las cuatro A para controlar los resultados del paciente: • Analgesia. • Actividades de la vida diaria. • Efectos Adversos. • Conductas Aberrantes relacionadas con la medicación. Para las definiciones de tolerancia, dependencia física y adicción véase el capítulo 3 (pág. 88). Tratamiento del dolor. Tratar el dolor es un complejo reto clínico. El tratamiento debería ser multidimensional y requiere sofisticados conocimientos sobre analgésicos no opiáceos, opiáceos y adyuvantes, así como sobre terapia conductual y fisioterapia, áreas que quedan fuera del alcance de este libro. A lo largo de las últimas décadas, los clínicos se han preocupado cada vez más del dolor crónico en respuesta a las numerosas recomendaciones para el tratamiento y la asistencia. De forma paralela, en los últimos 10 años las recetas de opiáceos han aumentado más de un 800 %57. Aproximadamente una tercera parte de los pacientes con dolor crónico no neoplásico, o más del 3 % de los adultos de Estados Unidos, toman opiáceos, sobre todo para la artrosis y el lumbago58. Al mismo tiempo, las muertes por sobredosis de opiáceos han aumentado a 148 por 100 000 habitantes59. Estudios recientes muestran que la mortalidad está directamente relacionada con la dosis máxima prescrita de opiáceos diarios. El riesgo de sobredosis aumenta más de cuatro a ocho veces en los pacientes que toman las dosis más altas, es decir, 100 mg/día o más 59,60. Los factores de riesgo de sobredosis mortal son tener 65 años de edad o más, la depresión, el abuso de sustancias y el tratamiento concomitante con benzodiazepinas. Para evitar tales riesgos hay que adquirir habilidades para evaluar el dolor y tratamientos, y aprovechar la detección de abuso de sustancias y los protocolos de intervención breve validados que han demostrado reducir los problemas de abuso de sustancias61-64. Registro de los hallazgos El informe escrito de la exploración física comienza por una descripción general del aspecto del paciente, basada en el reconocimiento general. Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más tarde empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Registro de la exploración física: reconocimiento general y constantes vitales Escoja adjetivos vívidos y gráficos, como si estuviera pintando un cuadro con palabras. Evite clichés como «bien desarrollado», «bien nutrido» o «sin sufrimiento agudo», porque podrían aplicarse a cualquier paciente y no transmiten las características especiales del que usted está atendiendo. Anote las constantes vitales en el momento de la exploración. Estos datos son preferibles a los tomados con anterioridad por otros profesionales. (Las abreviaturas habituales de la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia respiratoria se explican por sí solas.) «La Sra. Scott es una mujer joven, de aspecto sano, bien arreglada, en buen estado físico y animosa. La altura es de 1,62 m, el peso de 62 kg, el IMC de 24, la PA de 120/80 en los brazos derecho e izquierdo, la FC de 72, regular, la FR de 16 y la temperatura de 37,5 °C.» O «El Sr. Jones es un hombre anciano, de aspecto pálido, que parece sufrir una enfermedad crónica. Está alerta, mantiene adecuadamente el contacto ocular, pero no logra pronunciar más de dos o tres palabras seguidas debido a su disnea. Presenta retracción de la musculatura intercostal durante la respiración y está sentado erguido en la cama. Es delgado, con atrofia muscular difusa. La altura es de 1,88 m, el peso de 79 kg, la PA de 160/95 en el brazo derecho, la FC de 108 e irregular, la FR de 32 y con dificultad, y la temperatura de 38,5 °C.» Indica una reagudización de EPOC. Bibliografía Citas 1. Bray GA, Wilson JF. In the clinic. Obesity. Ann Intern Med 2008;154:ITC4-1–ITC4-16. 2. American Medical Association. Pain Management: The Online Series. Pathophysiology of pain and pain assessment. Module 1–Pathophysiology of pain and pain assessment. Module 3 – Pain management: Barriers to Pain Management & Pain in Special Populations. Module 7 Assessing and Treating Persistent Nonmalignant Pain: An Overview. September 2007. Available at http://www.amacmeonline.com/pain_mgmt/. Accessed July 1, 2011. 3. Upshur CC, Luckmann RS, Savageau JA. Primary care provider concerns about management of chronic pain in community clinic populations. J Gen Int Med 2006; 21: 652–655. 4. Sinatra R. Opioid analgesics in primary care: challenges and new advances in the management of noncancer pain. J Am Board Fam Med 2006;19:165–167. 5. National Center for Health Statistics, Centers for Disease Prevention and Control. New report finds pain affects millions of Americans. 2006, updated 12.29.09. Available at http://www.cdc.gov/nchs/pressroom/06facts/hus06.htm. Accessed June 18, 2011. 6. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM et al. Heart disease and stroke statistics–2011 update: a report from the American Heart Association. Data source: National Health and Nutrition Survey (NHANES) 2005-2008; National Heart, Lung, blood Institute, and unpublished data. Circulation 2011;123:e18– e209. Available at http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.0b013e3182009701. Accessed April 13, 2011. 7. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL et al. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999– 2008. JAMA 2010;303:235–241. 8. Adams KF, Schatzkin A, Harris TB et al. Overweight, obesity and morality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N Engl J Med 2006;335:763–778. 9. Kenchaiah S, Evans JC, Levy D et al. Obesity and the risk of heart failure. N Engl J Med 2002;347:305–313. 10. Kelesidis T, Kelesidis I, Chou S et al. Narrative review: the role of leptin in human physiology: emerging clinical applications. Ann Intern Med 2010;152:93–100. 11. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO et al. Weight and metabolic outcomes after 2 years on a lowcarbohydrate versus low-fat diet: a randomized trial. Ann Intern Med 2010;153:147–157. 12. Sacks FM, Bray GA, Carey VJ et al. Comparison of weight-loss diets with different compositions of fat, protein, and carbohydrates. N Engl J Med 2009;360:859–873. 13. Snow V, Barry P, Fitterman N et al. Pharmacologic and surgical management of obesity in primary care: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2005;142:525–531. 14. U.S. Department of Agriculture. Dietary Guidelines for Americans 2010. Available at http://www.cnpp.usda.gov/Publications/DietaryGuidelines/2010/PolicyDoc/PolicyDoc.pdf. Accessed June 20, 2011. 15. Appel LJ, Frohlich ED, Hall JE et al. AHA Presidential Advisory. The importance of populationwide sodium reduction as a means to prevent cardiovascular disease and stroke. A call to action from the American Heart Association. Circulation 2011;123:1138–1143. Available at http://circ.ahajournals.org/cgi/content/short/123/10/1138. Accessed June 24, 2011. 16. Strazzullo P, d'Elia L, Ngainga-Bakwin K et al. Salt intake, stroke, and cardiovascular disease: metaanalysis of prospective studies. BMJ 339:b4567.doi:10.1136/bmj.b4567. November 2009. 17. Institute of Medicine. Strategies to reduce sodium intake in the United States. Report brief. April 2010. Available at http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2010/Strategies-to-ReduceSodium-Intake-inthe-UnitedStates/Strategies%20to%20Reduce%20Sodium%20Intake%202010%20%20Report%20Brief.ashx. Accessed June 24, 2011. 18. Gunn JP, Kuklina EV, Keenan NL et al. Sodium intake among adults—United States, 2005-2006. MMWR 2010;59:746–749. 19. National Institutes of Health and National Heart, Lung, and Blood Institute. Clinical Guidelines on the Identification, Evaluation, and Treatment of Overweight and Obesity in Adults, 1998. Update available Fall 2011. Available at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/obesity/ob_gdlns.pdf. Accessed June 20, 2011. 20. Myers MG, Godwin M, Dawes M et al. Measurement of blood pressure in the office. Recognizing the problem and proposing the solution. Hypertension 2010;55:195–200. 21. Omen ES, Lipkowitz MS. The role of ambulatory BP monitoring in clinical care. Geriatrics 2007;62:11–14. 22. Brondolo E, Libby DJ, Denton EG et al. Racism and ambulatory blood pressure in a community sample. Psychosom Med 2008;70:49–56. 23. Pickering TG, Gering W, Schwartz JE et al. Franz Volhard lecture: should doctors still measure blood pressure? The missing patients with masked hypertension. J Hypertension 2008;26:2259–2267. 24. Myers MG, Valdivieso M, Chessman M at al. Can sphygmomanometers designed for selfmeasurement of blood pressure in the home be used in office practice? Blood Press Monit 2010;15:300–304. 25. Landgraf J, Wishner SH, Kloner RA. Comparison of automated oscillometric versus auscultatory blood pressure measurement. Am J Cardiol 2010;106:386–388. 26. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A et al. 2007 ESHESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens 2007;25: 1751–1762. 27. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals. Part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation 2005;111: 697–716. 28. Godwin M, Birtwhistle R, Delva D et al. Manual and automated office measurements in relation to awake ambulatory blood pressure monitoring. Family Practice 2011;28:110–117. 29. Ogedegbe G, Pickering TG, Clemow L et al. The misdiagnosis of hypertension: the role of patient anxiety. Arch Intern Med 2008;168:2459–2465. 30. Powers BJ, Olsen MK, Smith VA et al. Measuring blood pressure for decision making and quality reporting: where and how many measures? Ann Intern Med 2011;154:781–788. 31. Myers MG, Godwin M, Dawes M et al. Conventional versus automated measurement of blood pressure in primary care patients with systolic hypertension: randomised parallel design controlled trial. BMJ, 2011. Available at http://www.bmj.com/content/342/bmj.d286.full.pdf. Accessed May 6, 2011. 32. O'Brien E, Asmar R, Beilin L et al. European Society of Hypertension recommendations for conventional, ambulatory, and more blood pressure measurement. J Hypertens 2005;21:821–848. 33. O'Brien E, Pickering T, Asmar R et al. International protocol for validation of blood pressure measuring devices in adults. Blood Press Monit 2002;7:3–17. 34. Verberk WJ, Kroon AA, Kessles AGH et al. Home blood pressure measurement. A systematic review. J Am Coll Cardiol 2005;46:743–751. 35. McManus RJ, Mant J, Roalfe A et al. Targets and self-monitoring in hypertension: randomized controlled trial and cost effectiveness analysis. BMJ 331(7515):493. epub 2005. 36. Bakx JC, van der Wel MC, van Weel. Self-monitoring of high blood pressure. BMJ 2005;331(7515):466–467. 37. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure—The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560-2572. Available at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc7full.pdf. Accessed June 25, 2011. 38. McGee S. Ch. 15 Blood Pressure, in Evidence-Based Physical Diagnosis. St. Louis: Saunders, 2007. PP. 153–173. 39. Mitchell PL, Parlin RW, Blackburn H. Effect of vertical displacement of the arm on indirect bloodpressure measurements. N Engl J Med 1964;271:72–74. 40. Cavallini MC, Roman MJ, Blank SG et al. Association of the auscultatory gap with vascular disease in hypertensive patients. Ann Intern Med 1996;124:877–883. 41. Chobanian A. Isolated systolic hypertension in the elderly. N Engl J Med 2007;357:789–796. 42. Chaudhry SI, Krumholz HM, Foody JM. Systolic hypertension in older persons. JAMA 2004;292:1074–1080. 43. Freeman R. Neurogenic orthostatic hypotension. N Engl J Med 2008;358:615–624. 44. Carslon JE. Assessment of orthostatic blood pressure: measurement technique and clinical applications. South Med J 1999;92:167–173. 45. Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. Neurology 1996;46:1470. 46. Fonseca-Reyes S, de Alba-García JG, Parra-Carrillo JZ et al. Effect of standard cuff on blood pressure readings in patients with obese arms. How frequent are arms of a ‘large circumference’? Blood Press Monit 2003;8:101–106. 47. Aboulhosn J, Child JS. Left ventricular outflow obstruction: subaortic stenosis, bicuspid aortic valve, supravalvar aortic stenosis, and coarctation of the aorta. Circulation 2006; 114(22):2412–2422. 48. Spodick DH. Normal sinus heart rate: appropriate rate thresholds for sinus tachycardia and bradycardia. South Med J 1996; 89(7): 666–667. 49. McGee S. Ch. 16 Temperature, in Evidence-Based Physical Diagnosis. St. Louis: Saunders, 2007, pp. 174–186. 50. Nicholson B, Passik SD. Management of chronic non-cancer pain in the primary care setting. South Med J 2007;100:1028–1036. 51. Daut RL, Cleeland CS, Flanery RC. Development of the Wisconsin Brief Pain Questionnaire to assess pain in cancer and other diseases. Pain 1983;17:197–210. 52. Bieri D, Reeve R, Champion GD et al. The Faces Pain Scale for the self-assessment of the severity of pain experienced by children: development, initial validation and preliminary investigation for ratio scale properties. Pain 1990;41:139–150. 53. Smedley BR, Stith AY, Nelson AR, Editors, Committee on Understanding and Eliminating Racial and Ethnic Disparities in Health Care. Unequal Treatment: Confronting Racial and Ethnic Disparities in Health Care. Washington DC: National Academies Press, 2002. 54. Foley K. Opioids and chronic neuropathic pain. N Engl J Med 2003;348(13):1279–1280. 55. Haanpaa M, Attal N, Backonja M et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain 2011;152:14–27. 56. Abeles AM, Pilinger MH, solitary BM et al. Narrative review: the pathophysiology of fibromyalgia. Ann Intern Med 2007;146:726–734. 57. McClellan TA, Turner BJ. Chronic non-cancer pain management and opioid overdose: time to change prescribing practices. Ann Intern Med 2010;152:123–124. 58. Altman RD, Smith HS. Opioid therapy for osteoarthritis and chronic low back pain. Postgrad Med 2010;122:87–97. 59. Dunn KM, Saunders KW, Rutter cm et al. Opioid prescriptions for chronic pain and overdose. A cohort study. Ann Intern Med 2010;152:85–92. 60. Bohnert AS, Valenstein M, Bair MJ et al. Association between opioid prescribing patterns and opioid overdose-related deaths. JAMA 2011;305:1315–1321. 61. Madras BK, Compton WM, Avula D et al. Screening, brief interventions, referral to treatment (SBIRT) for illicit drug and alcohol use at multiple healthcare sites: comparison at intake and 6 months later. Drug Alcohol Depend 2009;99:280–295. 62. Gilron I, Watson PN, Cahill cm et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. cmAJ 2006; 175:256–275. 63. Butler SF, Budman SH, Fernandez K et al. Validations of a screener and opioid assessment measure for patients with chronic pain. Pain 2004;112(1-2):65–75. 64. Webster LR, Webster RM. Predicting aberrant behaviors in opioid-treated patients: preliminary validation of the Opioid Risk Tool. Pain Med 2005;6:432–442. Referencias bibliográficas adicionales Peso y nutrición American Academy of Family Physicians. Nutrition Screening Initiative. Available at: http://www.aafp.org/afp/980301ap/edits.html. Accessed September 23, 2011. American Medical Association. Roadmaps for Clinical Practice. Assessment and Management of Adult Obesity. A Primer for Physicians. November 2003. Available at http://www.amaassn.org/resources/doc/public-health/booklet1.pdf. Accessed July 1, 2011. Ashar BH, Rowland Seymour A. Advising patients who use dietary supplements. Am J Med 2008;121:91–97. Ashen MD, Blumenthal RS. Low HDL cholesterol levels. N Engl J Med 2005;353:1252–1260. Attia E, Walsh BT. Behavioral management for anorexia nervosa. N Engl J Med 2009;360:500–506. Bayturan O, Tuzcu EM, Uno K et al. Comparison of rates of progression of coronary atherosclerosis in patients with diabetes mellitus versus those with the metabolic syndrome. Am J Cardiol. 2010;105:1735–1739. Berrington de Gonzalez A, Hartge P, Cerhan JR et al. Bodymass index and mortality among 1.46 million white adults. N Engl J Med 2010;363:2211–2219. Centers for Disease Control and Prevention. Obesity and overweight. Data and statistics, 2008. Available at http://www.cdc.gov/obesity/data/index.html. Accessed June 18, 2011. Ford ES, Wayne G, Dietz WH et al. Prevalence of the metabolic syndrome among U.S. adults: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. JAMA 2002; 287:356–359. Hossain P, Kawar B, El Hahas M. Obesity and diabetes in the developing world–a growing challenge. New Engl J Med 2007; 356: 213–215. Huang HY, Caballero B, Change S et al. The efficacy and safety of multivitamins and mineral supplement use to prevent cancer and chronic disease in adults: a systematic review for a National Institutes of Health State-of-the-Science Conference. Ann Intern Med 2006;145:372– 385. Johnson WD, Kroon JJ, Greenway FL et al. Prevalence of risk factors for metabolic syndrome in adolescents: National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES), 2001–2006. Arch Pediatr Adolesc Med 2009;163:371–377. Lien LF, Brown AJ, Ard JD et al. Effects of PREMIER lifestyle modifications on participants with and without the metabolic syndrome. Hypertension 2007;50:609–616. NIH Publication No. 03-4082, Facts about the DASH Eating Plan, United States Department of Health and Human Services, National Institutes of Health, National Heart, Lung, and Blood Institute, Karanja NM et al. J Am Dietetic Assoc (JADA) 1999;8:S19-27. Available a t http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash. See also In brief: your guide to lowering your blood pressure with DASH. Available at http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/dash_brief.pdf. Accessed July 1, 2011. Office of Dietary Supplements, National Institutes of Health. Dietary Supplement Fact Sheets: Calcium; Vitamin D. Available at http://ods.od.nih.gov/factsheets/list-all/. Accessed June 24, 2011. Post RE, Mainous AG 3rd, Gregorie SH et al. The influence of physician acknowledgement of patient's weight status on patient perceptions of overweight and obesity in the United States. Arch Intern Med 2011;171:316–321. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the dietary approaches to stop hypertension (DASH) diet. N Engl J Med 2001;344:3–10. Steinhausen HC, Weber S. The outcome of bulimia nervosa: findings from one-quarter century of research. Am J Psychiatry 2009;166:1331– 1341. U.S. Department of Agriculture. Choose MyPlate.gov. Modified June 2011. Available at http://www.choosemyplate.gov/index.html. Accessed June 20, 2011. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Obesity in Adults: recommendations and rationale. Rockville, MD. Agency for Healthcare Research and Quality, November 2003. Available at http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/obesity/obesrr.htm. Accessed June 20, 2011. Presión arterial Beevers G, Lip GY, O'Brien E. ABC of hypertension. Blood pressure measurement. Part I. Sphygmomanometry: factors common in all techniques. BMJ 2001;322:981–985. Beevers G, Lip GY, O'Brien E. ABC of hypertension. Blood pressure measurement. Part II Conventional sphygmomanometry: technique of auscultatory blood pressure measurement. BMJ 2001;322:1043–1047. Bobrie G, Genes N, Vaur L et al. Is isolated home hypertension as opposed to “isolated office” hypertension a sign of greater cardiovascular risk? Arch Intern Med 2001; 161: 2205–2011. Hodgkinson J, Mant J, Martin U et al. Relative effectiveness of clinic and home blood pressure monitoring compared with ambulatory blood pressure monitoring in diagnosis of hypertension: systematic review. BMJ. 2011;342:d3621 Lin PH, Appel LJ, Funk K et al. The PREMIER intervention helps participants follow the Dietary Approaches to Stop Hypertension dietary pattern and the current Dietary Reference Intakes recommendations. J Am Diet Assoc 2007;107:1541–1551. OBrien E, Waider B, Parati G et al. Blood pressure measuring devices: recommendations of the European Society of Hypertension. BMJ 2001;322(7285): 531–536. Perry HM, Davis BR, Price TR et al, for the Systolic Hypertension in the Elderly Program Cooperative Research Group. Effect of treating isolated systolic hypertension on the risk of developing various types and subtypes of stroke: the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). JAMA 2000;284:465–471. Pickering TG, Hall JE, Appel L et al. Response to Recommendations for Blood Pressure Measurement in Human and Experimental Animals; Part 1: Blood pressure measurement in humans and miscuffing: A problem with new guidelines: Addendum. Hypertension 2006. Available at http://hyper.ahajournals.org/cgi/reprint/48/1/e5. Accessed May 13, 2011. Tholl U, Forstner K, Anlauf M. Measuring blood pressure: pitfalls and recommendations. Nephrol Dial Transplant 2004;19:766. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for High Blood Pressure: U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. AHRQ Publication No. 08-05105-EF-2, December 2007; first published in Ann Intern Med 2007;147:783– 786. Agency for Healthcare Research and Quality, Rockville, MD. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf07/hbp/hbprs.htm. Accessed September 23 2011. Writing Group of the PREMIER Collaborative Research Group. Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure control: main results of the PREMIER clinical trial. JAMA 2003;289:2083–2093. Dolor agudo y crónico Flor H, Turk DC. Chronic Pain–An Integrated Biobehavioral Approach. Seattle: IASP Press, 2011. Haller DL, Acosta MC. Characteristics of pain patients with opioid-use disorder. Psychosomatics 2010;51:257–266. International Association for the Study of Pain. Charlton JE. Core Curriculum for Professional Education in Pain, 3rd ed. Charlton JE (ed), 2005. Available at http://www.iasp-pain.org/AM/Template.cfm? Section=Publications&Template=/cm/HTMLDisplay.cfm&ContentID=2307#TOC. Accessed September 23, 2011. National Heart Lung and Blood Institute, National Institutes of Health. Calculate your body mass index. Available at http://www.nhlbisupport.com/bmi. Accessed June 25, 2011. Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e CAPÍTULO Conducta y estado mental 5 Como médicos, contamos con la preparación específica para detectar indicios de enfermedad mental y conductas disfuncionales perniciosas en los pacientes, y ponerlos de relieve mediante la escucha empática y la observación detenida. Sin embargo, a menudo estos indicios se pasan por alto. Este capítulo es una introducción a los síntomas y conductas que suelen indicar trastornos de la salud mental; presenta conceptos que sirven para orientar la anamnesis y la evaluación general de la salud mental; y destaca prioridades para fomentar la salud mental y dar consejos. Concluye con los elementos de la exploración de la salud mental, que sirve para evaluar trastornos de la conducta y de la salud mental y constituye un componente integral de la exploración del sistema nervioso. Véase el sistema nervioso en el capítulo 17 (págs. 681-762). Es especialmente importante para los médicos conocer los rasgos habituales de la enfermedad mental, dada la frecuencia de estos trastornos, la escasez de psiquiatras y las probabilidades de que el médico de atención primaria sea el primero en percibir el malestar del paciente1. Las estadísticas nacionales, los consejos del ministerio de salud de Estados Unidos y de las principales sociedades profesionales, así como los informes del U.S. Preventive Services Task Force y de los Centers for Disease Control and Prevention, señalan la necesidad de fomentar la salud mental y física de nuestros pacientes. La prevalencia de trastornos de la salud mental en los adultos de Estados Unidos es de aproximadamente el 26 %, lo que significa que están afectadas 57 millones de personas, aunque sólo entre el 20 % y el 30 % reciben tratamiento2-4. Incluso entre los que reciben tratamiento, el cumplimiento terapéutico en atención primaria es inferior al 50 % y desproporcionadamente menor en las minorías étnicas5-8. Los trastornos de la salud mental suelen estar enmascarados por otras enfermedades, por lo que se requiere una investigación meticulosa y sensible. Los expertos afirman que «estos trastornos se relacionan con una considerable morbilidad psicosocial y todos ellos pueden tratarse»9. Aprenda a buscar la interacción de la ansiedad y la depresión en los pacientes que abusan de sustancias, lo que se denomina «diagnóstico dual», ya que ambas deben tratarse para que el paciente logre una función óptima. Compruebe si hay trastornos psiquiátricos en los casos «difíciles» y en los pacientes con síntomas inexplicables10. Investigue la perspectiva de los pacientes con enfermedades médicas crónicas, pues son un grupo especialmente vulnerable a la depresión y la ansiedad11. Por último, recuerde que casi la mitad de los sujetos con un trastorno mental cumplen criterios para dos o más trastornos, y que la gravedad está muy relacionada con la comorbilidad12. Síntomas y conducta ¿Qué significan los síntomas del paciente? La dificultad de sortear la multitud de síntomas que se observan en la consulta es no toria para los médicos noveles. Como ya hemos señalado, los síntomas pueden ser psíquicos, relacionados con el estado de ánimo o la ansiedad, o físicos, relacionados con alguna sensación corporal, como el dolor, la fatiga o las palpitaciones. En la literatura sobre salud mental, estos síntomas físicos suelen denominarse so má ticos. Los estudios muestran que los síntomas físicos motivan más de la mitad de las visitas a las consultas en Estados Unidos13. Aproximadamente el 5 % de estos síntomas son agudos y obligan a una evaluación inmediata. Un 70 % a un 75 % reviste carácter leve o autolimitado, y desaparece antes de 6 semanas. Sin embargo, alrededor del 25 % de los pacientes manifiestan síntomas persistentes y recurrentes que escapan a la evaluación mediante la anamnesis y la exploración física, y que no me joran. En conjunto, el 30 % de los síntomas no tienen explicación médica. Al gunos consisten en simples molestias que parecen persistir más tiempo que otras, por ejemplo lumbago o lumbalgia, cefalea o molestias musculoesqueléticas. Otros se manifiestan juntos como síndromes funcionales, por ejemplo el síndrome del intesti no irritable, la fibromialgia, la fatiga crónica, la enfermedad de la articulación temporomandibular y la hipersensibilidad a diversas sustancias químicas. Cuando los pacientes muestran síntomas físicos que no son explicados por completo por una enfermedad médica, por los efectos del abuso de sustancias o por otros trastornos de la salud mental, considere el diagnóstico de un trastorno somatomorfo, tal como se describe en el Manual diagnóstico y estadístico, 4.a edición, texto revisa do (DSMIVTR, Diagnostic and Statistical Manual, fourth edition, Text Revision). Los síntomas somáticos habituales son dolor por cefalea, lumbago o enfermedades musculoesqueléticas, síntomas gastrointestinales, síntomas sexuales o reproductivos, y síntomas neurológicos tales como mareos y pérdida del equilibrio. Véanse los tipos de trastornos somatomorfos y las guías para el tratamiento médico en la tabla 51 (págs. 165-166). Un síntoma físico puede explicarse desde el punto de vista físico o médico, o ser inexplicado; un síntoma somatomorfo carece de explicación médica y física adecuada. Un trastorno somatomorfo cumple los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR11. Síntomas sin explicación médica. Los pacientes con síntomas sin explicación médica se agrupan de manera heterogénea en un continuo que va desde alteraciones específicas hasta conductas que cumplen los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR para trastornos del estado de ánimo y de somatización14. Muchos pacientes no refieren síntomas de ansiedad o depresión, que son los trastornos de salud mental más frecuentes en la población general, sino que se centran en problemas físicos. Dos tercios de los pacientes deprimidos, por ejemplo, acuden con síntomas físicos, y la mitad refiere varios síntomas somáticos o inexplicables15. Además, se ha comprobado que los síndromes funcionales «con frecuencia coexisten y comparten síntomas clave y determinadas anomalías objetivas»16. Así, en un análisis de 53 estudios, las tasas de fibromialgia y síndrome de fatiga crónica solapados oscilaban entre un 34 % y un 70 %. La incapacidad para reconocer la mezcla de síntomas físicos, síndromes funcionales y trastornos mentales habituales –ansiedad, depresión, síntomas inexplicados y somatomorfos, y abuso de sustancias– contribuye a la carga del tratamiento deficiente que recibe el paciente y a la mala calidad de vida. Los autores del primer ensayo aleatorizado de intervención controlada para pacientes con síntomas médicamente inexplicables aconsejan ver esta agrupación de síntomas como «un signo de alerta generalizada de malestar psicológico subyacente, del cual la depresión es una manifestación avanzada»17. El «encuentro difícil». Los pacientes con síntomas inexplicados y somatomorfos a menudo son personas que recurren mucho al sistema de salud y son etiquetados como «pacientes difíciles». La depresión y la ansiedad de los pacientes «hacen el triple de probable que los médicos los valoren como encuentros difíciles, y la somatización aumenta en nueve veces esta probabilidad»18. La creciente literatura muestra que del 15 % al 20 %, o hasta tres de cada cuatro, de las visitas diarias a los centros de atención primaria se consideran difíciles10. En el encuentro difícil emergen factores clínicos tales como estrés laboral y agotamiento, ansiedad y depresión del médico, y aversión a los aspectos psicosociales de la asistencia19. En palabras de un experto: «Celebre el encuentro difícil bien llevado. Todo lo relacionado con las dificultades significa maestría antes que debilidad. Las zambullidas olímpicas se valoran en términos de dificultad, al igual que las escaladas alpinas, los caminos de montaña, los trabajos musicales, los crucigramas y las intervenciones muy técnicas. Acompa ñar a los pacientes en los aspectos más difíciles de su salud, su vida o su asistencia médica es un importante paso para sobrellevar juntos el encuentro difícil»10. Trastornos de salud mental y síntomas inexplicados en atención primaria Trastornos de salud mental en atención primaria En torno al 20 % de los pacientes ambulatorios de atención primaria presentan trastornos mentales, pero entre el 50 % y el 75 % de estos trastornos no se detectan ni se tratan20,21. Aproximadamente, la prevalencia de los trastornos mentales en atención primaria es20,22-24: Ansiedad: 20 %. Trastornos del estado de ánimo, incluyendo distimia, estado depresivo y trastorno bipolar: 25 %. Depresión: 10 %. Trastornos somatomorfos: 10 % a 15 %. Abuso de alcohol y de sustancias: 15 % a 20 %. Síntomas explicables e inexplicables Los síntomas físicos suponen casi la mitad de las visitas a las consultas médicas. Cerca de un tercio de los síntomas físicos son inexplicables; los síntomas físicos del 20 % al 25 % de los pacientes se cronifican o recurren13,15. La prevalencia de depresión y ansiedad entre los pacientes con síntomas inexplicables supera el 50 %, y aumenta con el número total de síntomas físicos descritos13,15, por lo que la detección y el «diagnóstico dual» son importantes objetivos médicos. Síndromes funcionales habituales Las tasas de coexistencia de síndromes funcionales habituales, como el síndrome del intestino irritable, la fibromialgia, la fatiga crónica, la enfermedad de la articulación temporomandibular y la hipersensibilidad a diversas sustancias químicas, es del 30 % al 90 %, según los trastornos comparados16. La prevalencia del solapamiento de síntomas en los síndromes funcionales habituales es alta, en concreto fatiga, alteraciones del sueño, dolor musculoesquelético, cefaleas y problemas gastrointestinales. Los síndromes funcionales habituales también se solapan en las tasas de deterioro funcional, comorbilidad psiquiátrica y respuesta a la terapia cognitiva y antidepresiva. Rasgos identificativos del paciente para la detección selectiva de la salud mental Los trastornos inexplicados que persisten más de 6 semanas se consideran, cada vez más, trastornos crónicos habituales y obligan a una rápida detección de la depresión, la ansiedad o ambas. Como las pruebas de detección de todos los pacientes consumen tiempo y dinero, los expertos recomiendan una estrategia en dos pasos: preguntas breves de detección de gran sensibilidad y especificidad para los pacientes de riesgo, seguidas de un estudio más detallado si procede. Varios grupos de pacientes merecen pruebas de detección breves, dada la frecuente coexistencia de depresión y ansiedad. Estudios recientes han contribuido a entender este solapamiento de síntomas y síndromes funcionales, y han aportado instrumentos prácticos y directos para la detección de los trastornos mentales en la consulta. Uno bien conocido y que facilita el diagnóstico en la consulta es PRIME-MD (Primary Care Evaluation of Mental Disorders); sin embargo, contiene 26 preguntas y completarlo requiere 10 min. Es más que probable que en los 5 a 8 años venideros se delimiten mejor las categorías diagnósticas actuales con varios ítems del DSM-IV-TR, y continuarán surgiendo técnicas nuevas y más eficaces para la detección y el tratamiento en la consulta17,24-26. El dolor crónico puede ser un trastorno de amplio espectro en los pacientes con ansiedad, depresión o síntomas somáticos (v. cap. 4, págs. 105-140). Rasgos identificativos del paciente para la exploración de la salud mental Síntomas físicos sin explicación médica: más de la mitad sufre un trastorno depresivo o de ansiedad. Varios síntomas físicos o somáticos o «recuento sintomático elevado». Gran intensidad del síntoma somático inicial. Dolor crónico. Síntomas durante más de 6 semanas. Calificación del encuentro como «difícil» por el médico. Estrés reciente. Mala autovaloración de la salud en general. Elevado uso de los servicios de atención sanitaria. Abuso de sustancias. Preguntas de alto rendimiento para la exploración en la consulta (se requieren sistemas de seguimiento para el diagnóstico y el tratamiento) Depresión20,27,28 ¿Se ha sentido triste, deprimido o desesperado en las últimas 2 semanas?, y ¿qué le ocasiona? ¿Ha tenido poco interés o no ha disfrutado de las actividades que anteriormente eran de su agrado (anhedonia) en las últimas semanas? Ansiedad29-32 Los trastornos de ansiedad incluyen el trastorno de ansiedad generalizada, la fobia social, el trastorno de angustia, el trastorno por estrés postraumático y el trastorno por estrés agudo. En las últimas 2 semanas, ¿se ha sentido nervioso, ansioso o al borde de una crisis? En las últimas 2 semanas, ¿se ha sentido incapaz de detener o controlar sus preocupaciones? En las últimas 4 semanas, ¿ha sufrido alguna crisis de ansiedad, sensación repentina de miedo o pánico? Rasgos hipocondríacos Índice de Whiteley: escala de autoevaluación de 14 ítems25,33. Abuso de alcohol y de sustancias Preguntas CAGE adaptadas para el abuso de alcohol y de sustancias (v. cap. 3, págs. 88-89). Multidimensional PRIME-MD para los cinco trastornos más comunes en atención primaria: depresión, ansiedad, alcohol, trastornos somatomorfos y trastornos de la conducta alimentaria; cuestionario para el paciente de 26 ítems seguido de evaluación clínica; requiere unos 10 min34. Cuestionario de salud del paciente PRIME-MD: disponible como cuestionario de salud para autoevaluación por el paciente; dura unos 3 min23. Trastornos de la personalidad. Los pacientes con trastornos de la personalidad, anteriormente llamados trastornos del carácter, también pueden mostrar conductas problemáticas en la consulta que escapen al diagnóstico. Estos trastornos se caracterizan en el DSM-IV-TR por «un patrón resistente de experiencia y conducta internas que se alejan notablemente de las expectativas culturales del sujeto, que son generalizadas e inflexibles, de inicio en la adolescencia o al comienzo de la edad adulta, estables en el tiempo y causantes de malestar o deterioro»14. Estos pacientes tienen un estilo de afrontamiento interpersonal disfuncional que altera y desestabiliza sus relaciones, incluso con los profesionales de la salud. Un estudio reciente informa de una prevalencia global del 9 %, con una prevalencia de los tres subcomponentes del 5,7 % para los trastornos de conducta rara y excéntrica, del 1,5 % para los trastornos dramático, emocional o errático, y del 6 % para los trastornos de ansiedad y miedo35. Los trastornos de la personalidad pueden coexistir con gran frecuencia con el abuso de alcohol y de sustancias, y con los trastornos del Eje I de depresión, ansiedad, trastorno bipolar, trastorno de déficit de atención con hiperactividad (TDAH), trastornos del espectro del autismo, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y esquizofrenia36. Se espera que la clasificación de los trastornos de la personalidad cambiará en el DSM-V, previsto para 201337. Para criterios diagnósticos más detallados, que quedan fuera de los objetivos de este libro, se remite al DSM-IV-TR y al DSM-V. Trastorno límite de la personalidad. La relación con los pacientes con trastornos límite de la personalidad resulta particularmente difícil. Su prevalencia en atención primaria llega al 6 %, pero a menudo no se diagnostica38,39. Más del 90 % de los pacientes con este trastorno también cumplen criterios de otros trastornos de la personalidad; muchos sufren trastornos del estado de ánimo, ansiedad y abuso de sustancias. Los síntomas por los que acuden a la consulta se solapan con depresión, ansiedad, abuso de sustancias y trastornos de la conducta alimentaria, lo cual complica el diagnóstico. En el contexto clínico, más del 75 % de los afectados son mujeres, y el trastorno muestra un claro componente hereditario y familiar40. Los pacientes con este trastorno son impulsivos (más de la mitad intenta suicidarse, cortarse o lesionarse). Las amenazas o actos suicidas recurrentes, junto con temor al abandono, indican claramente el diagnóstico41. Más de la mitad pierde el trabajo por problemas personales y alrededor de un tercio sufre abuso sexual. Con frecuencia refieren sentirse deprimidos y vacíos, con cambios de humor y pérdida del control que les producen sentimientos de rabia, tristeza y ansiedad. A los médicos, estos pacientes pueden parecerles exigentes, alteradores o manipuladores. Reconocer los rasgos límite sirve para un mejor autoconocimiento, para remitir al especialista para evaluación y para reducir los efectos nocivos en el paciente. La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Cambios de la atención, el estado de ánimo o el habla Cambios de la introspección, la orientación o la memoria Ansiedad, angustia, conducta ritual y fobias Delírium o demencia Exposición general. Al escuchar los antecedentes del paciente, observará enseguida el grado de alerta y de orientación, el estado de ánimo, la atención y la memoria del paciente. A medida que vaya desarrollándose el relato conocerá la introspección y el juicio del paciente, así como cualquier pensamiento o percepción recurrentes o inusuales. Estos y otros componentes específicos de la función mental servirán para alertar sobre situaciones subyacentes importantes y enfermedades que pueden requerir un seguimiento más detallado, incluyendo un examen formal del estado mental. Muchos de los términos relacionados con la historia de la salud mental y el examen del mismo se comprenden al conversar con los familiares. Tómese el tiempo necesario para aprender su significado exacto en el contexto de la evaluación formal del estado mental, como se detalla en el cuadro siguiente. Véanse las técnicas para el examen del estado mental en las páginas 151-160. Véanse los trastornos del estado de ánimo en la tabla 5-2 (pág. 167) y los trastornos del habla en la tabla 17-6 (pág. 754). Atención, estado de ánimo, habla; introspección, orientación, memoria. Mientras escucha las preocupaciones del paciente evalúe el nivel de cons ciencia, el aspecto general, el estado de ánimo incluyendo la depresión y la manía, y la capacidad para prestar atención, recordar, comprender y hablar. Al situar el vocabulario y el fondo general de información del paciente en el contexto de su base cultural y educativa, con frecuencia podrá hacerse una idea de su inteligencia. De mismo modo, las respuestas del paciente a la enfermedad y a las circunstancias vitales le orientarán sobre su grado de introspección y juicio. Si usted sospecha un problema de orientación o de memoria, puede decir «veamos, la última vez que vino al centro fue…», «¿y qué día es hoy?». Cuanto más integre su exploración del estado mental dentro de una anamnesis delicada, menos parecerá un interrogatorio. Véanse los trastornos de ansiedad en la tabla 5-3 (pág. 168) y los trastornos psicóticos en la tabla 5-4 (pág. 169). Ansiedad, angustia, conducta ritual, fobias. Si el paciente tiene pensamientos, preocupaciones, creencias o percepciones inusuales, deberá explorarlas a medida que surjan durante la entrevista. Por ejemplo, las preocupaciones que persisten durante 6 meses indican un posible trastorno de ansiedad generalizada, uno de los trastornos psiquiátricos más prevalentes en Estados Unidos, con una prevalencia a lo largo de la vida de aproximadamente el 3 %2. Con el tiempo aprenderá a reconocer algunos de sus imitadores: el trastorno de angus tia, con episodios recurrentes de pánico seguidos de un período de ansiedad por nuevos ataques; el trastorno obsesivocompulsivo, con sus pensamientos intrusivos y conductas ritualistas; el trastorno por estrés postraumático, caracterizado por evitación, insensibilidad e hipervigilancia; y la fobia social, con una marcada ansiedad anticipatoria en las situaciones sociales. En estos pacientes necesitará suplementar la entrevista con preguntas sobre áreas concretas. Es posible que decida ir más allá y realizar un examen formal del estado mental. Delírium o demencia. Todos los pacientes con lesiones cerebrales conocidas o sospechadas, síntomas psiquiátricos o notificaciones por parte de su familia de síntomas conductuales vagos o diferentes, precisan un estudio sistemático adicional. Algunos sufren cambios conductuales sutiles, dificultad para tomar correctamente la medicación, problemas para realizar las tareas del hogar o pagar las facturas, o pérdida de interés por las actividades habituales. Otros se comportan de manera rara después de una intervención quirúrgica o durante una enfermedad aguda. Todos los problemas deben reconocerse cuanto antes. La función mental influye en la capacidad para mantener el trabajo, y a menudo es importante para evaluar la discapacidad. Pueden ser signos de depresión o de demencia. Para delírium y demencia véase la tabla 20-4 (pág. 966). Véanse también el sistema nervioso en el capítulo 17 (págs. 681-762) y las personas mayores en el capítulo 20 (págs. 917-967). Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Diagnóstico de la depresión y de la posibilidad de suicidio Diagnóstico del abuso de alcohol, de fármacos de prescripción y de sustancias Véanse la entrevista y la historia de salud en el capítulo 3 (págs. 55-102). Los trastornos de la salud mental imponen una profunda carga de sufrimiento, que afecta aproximadamente a uno de cada cuatro adultos estadounidenses en un determinado año2. Los trastornos mentales graves se observan más o menos en un 6% de la población. La gravedad de la enfermedad está muy relacionada tanto con la comorbilidad como con la discapacidad. Para la población general, la promoción y el asesoramiento sobre salud se centran en la depresión, el riesgo de suicidio y la demencia, tres estados importantes que a menudo pasan desapercibidos. Asimismo, hay que detectar sistemáticamente la adicción al alcohol o a las drogas. Trastornos del estado de ánimo y depresión. Los trastornos del estado de ánimo incluyen la depresión mayor, el trastorno de distimia y el trastorno bipolar, y afectan a más del 9 % de la población estadounidense, o a 21 millones de personas2. De éstos, aproximadamente 15 millones de estadounidenses, o casi el 7 %, sufren depresión mayor, a menudo junto con trastornos de ansiedad y abuso de sustancias. La depresión es el doble de frecuente en las mujeres y constituye un síntoma acompañante habitual de la enfermedad médica crónica. La prevalencia de la depresión posparto es del 10 % al 15 %. Hay que someter a exploración a los pacientes de alto riesgo para detectar síntomas tempranos de depresión que a menudo pasan desapercibidos: baja autoestima, falta de placer en las actividades diarias (anhedonia), trastornos del sueño y dificultades para concentrarse o tomar decisiones. Busque meticulosamente si hay síntomas de depresión en pacientes vulnerables, sobre todo en los jóvenes, las mujeres, los solteros, divorciados o separados, aquellos con enfermedades graves o crónicas, los afligidos y los que tienen otros trastornos psiquiátricos, como abuso de sustancias. Los antecedentes personales o familiares de depresión también ponen a los pacientes en una situación de riesgo. No obstante, hay que tener en cuenta que los factores de riesgo no son suficientes por sí solos para identificar a los pacientes con depresión. Véanse las preguntas de cribado en la página 144, y repase los instrumentos de cribado disponibles para la consulta28,43-48. La U.S. Preventive Services Task Force reafirmó en 2009 su aprobación de la detección de depresión en el contexto clínico, el cual puede proporcionar apoyo asistencial y un diagnóstico, un tratamiento y un seguimiento adecuados42. Hacer dos simples preguntas sobre el estado de ánimo y la anhedonia parece ser tan efectivo como utilizar herramientas más detalladas. Cualquier prueba de detección positiva obliga a una entrevista diagnóstica completa. Si la depresión no se diagnostica, las secuelas pueden ser mortales: las tasas de suicidio entre los pacientes con depresión mayor son ocho veces más altas que las de la población general. Suicidio. La prevención del suicidio es un imperativo nacional de salud pública. El suicidio ocupa el 11.° lugar como causa de muerte en Estados Unidos. Es la segunda causa de muerte en las personas de 25 a 34 años de edad, y la tercera en los de 15 a 24 años de edad49. Al menos se producen 11 suicidios al año cada 100 000 habitantes50. Las tasas de suicidio son cuatro veces más altas en los hombres, y tienden más que las mujeres a usar armas de fuego en vez de veneno. Las tasas de suicidio más altas se observan en los hombres de 75 años o más de edad: 36 por 100 000. En los jóvenes de 15 a 24 años de edad las tasa de suicidio llegan a 12 por 100 000, y son especialmente altas en los indios nativos americanos y de Alaska entre los 15 y los 24 años de edad, en quienes llegan a 20 por 100 000. Los intentos de suicidio incluso son más, sobre todo en las mujeres adolescentes de raza negra o hispanas, con una estimación de 8 a 25 intentos por cada suicidio real. En el año 2009, más del 13 % de los alumnos de instituto reconocían haber pensado en el suicidio durante el año anterior. Abuso de alcohol, de fármacos de prescripción y de sustancias. Tal como ya se ha comentado, la interacción de los trastornos mentales y del abuso de sustancias es importante. En 2009, más del 23% de la población de Estados Unidos mayor de 12 años, o 59 millones de personas, reconocían beber hasta emborracharse, y más del 6 % decía que bebía mucho51. Más de 21 millones de estadounidenses, por encima del 8 % de la población, reconocía el consumo de alguna droga durante el mes anterior: 16 millones marihuana, 1,6 millones cocaína y 7 millones fármacos de prescripción no médica. El 8,9 % de la población, o 22,5 millones de personas, se clasificaba dentro del grupo con abuso de sustancias o dependencia durante el año anterior según criterios del DSM-IVTR. Entre ellos se incluyen 15 millones con dependencia o abuso sólo del alcohol, casi 4 millones con dependencia o abuso de drogas ilegales y 3,2 millones con dependencia o abuso tanto de alcohol como de drogas ilegales. Las tasas de muertes por drogas siguen aumentando y son máximas en la población caucásica. Según los Centers for Disease Control and Prevention, actualmente el abuso de fármacos de prescripción termina con la vida de más personas que el abuso de drogas, lo que invierte la tendencia de hace 10 o 15 años52. Véanse las herramientas de detección sistemática en el capítulo 3 (págs. 88-89) y el capítulo 11 (págs. 447-448). La detección del abuso de alcohol y de sustancias, y del consumo incorrecto de fármacos de prescripción, debería formar parte de la anamnesis de todos los pacientes. No obstante, aún no se dispone de tratamientos efectivos en atención primaria, aunque las intervenciones breves parecen prometedoras53. Técnicas de exploración Examen del estado mental Aspecto y conducta Habla y lenguaje Estado de ánimo Pensamientos y percepciones Cognición, incluyendo la memoria, la atención, la información y el vocabulario, el cálculo, el pensamiento abstracto y la capacidad de construcción La interrelación de la salud física y la salud mental es difícil y compleja. Los trastornos mentales a menudo emergen como síntomas somáticos, y las enfermedades físicas ocasionan respuestas conductuales y emocionales. Explore siempre con atención las causas fisiopatológicas y farmacológicas cuando evalúe los cambios del estado mental. La personalidad, la dinámica psíquica y las experiencias personales del paciente complican la evaluación del estado mental. Al integrar sus hallazgos de la anamnesis y de la exploración física, amplificados de manera selectiva por los componentes o por el examen formal del estado mental, podrá entender al paciente como un todo, moldeado por sus experiencias vitales, familia y cultura. Véase el capítulo 17 (págs. 681-762), especialmente las páginas 699-700, y registro de los hallazgos (pág. 739). El examen del estado mental es uno de los elementos principales del proceso de evaluación clínica en la práctica psiquiátrica. Puesto que el estado mental y la estructura y la función cerebrales se hallan íntimamente entrelazadas, este examen se explica como parte integral de la evaluación del sistema nervioso y constituye la primera parte del informe del sistema nervioso. Con dedicación y práctica, aprenderá a describir el estado de ánimo, el habla, la conducta y la cognición del paciente, y a relacionar sus hallazgos con la exploración de los pares craneales, los sistemas motor y sensitivo, y los reflejos. Al principio puede dudar sobre si realizar un examen formal del estado mental. Una exploración poco delicada puede alarmar al paciente, e incluso una buena revisión del estado cognitivo puede poner al descubierto un déficit que el paciente esté intentando ocultar. Como con otros aspectos de la evaluación clínica, las habilidades y la confianza mejoran con la experiencia. Recuerde que a los pacientes les gusta que les escuchen y entiendan, y que algunos le deberán su salud, seguridad e incluso la propia vida. El examen del estado mental consta de cinco componentes: aspecto y conducta; habla y lenguaje; estado de ánimo; pensamientos y percepciones, y función cognitiva, incluyendo la orientación, la memoria, la atención y funciones cognitivas superiores como la información y el vocabulario, el cálculo, el pensamiento abstracto y la capacidad de construcción. El formato que a continuación se expone ayuda a organizar las observaciones, pero no es una guía paso a paso. Cuando esté indicado un examen completo, sea flexible pero minucioso en su abordaje. Sin embargo, en algunas situaciones es importante la secuencia. Si la consciencia, la atención, la comprensión de las palabras o la capacidad para hablar del paciente parecen deterioradas, evalúe estas deficiencias de inmediato. Estos pacientes no refieren unos antecedentes fiables, y es posible que no pueda evaluar la mayoría de las demás funciones mentales. ASPECTO Y CONDUCTA Integre las observaciones realizadas durante la anamnesis y la exploración física, incluyendo lo siguiente: Véase el cuadro sobre grado de consciencia (vigilia) en el capítulo 17 (pág. 735). Nivel de consciencia. ¿Está el paciente despierto y alerta? ¿Parece entender las preguntas y responde de manera adecuada y razonablemente rápida, o se advierte una tendencia al olvido del tema y a caer en el silencio o incluso dormirse? Si el paciente no responde a sus preguntas, aumente el estímulo en varias etapas: Hable al paciente llamándole por su nombre y en voz alta. Los pacientes letárgicos están adormilados, pero abren los ojos y le mirarán, responderán a sus preguntas y volverán a quedarse dormidos. Mueva suavemente al paciente, como si despertara a alguien que estuviera durmiendo. Los pacientes obnubilados abren los ojos y le mirarán, pero responderán lentamente y a veces estarán confusos. Si no obtiene ninguna respuesta a estos estímulos, evalúe de inmediato si el paciente muestra estupor o coma (ambos suponen un intenso descenso del nivel de consciencia). Postura y conducta motora. ¿Está el paciente recostado en la cama o prefiere pasear? Observe la postura corporal y la capacidad de relajación del paciente. Evalúe la marcha, la amplitud y las características de los movimientos. ¿Se hallan bajo control voluntario? ¿No mueve algunas partes del cuerpo? ¿Cambia la postura y la actividad motora durante la conversación o según las actividades o las personas que le rodean? La postura tensa, la agitación y el movimiento incesante son característicos de la ansiedad; el llanto, los paseos de un lado a otro y los movimientos de retorcimiento de las manos se dan en la depresión con agitación; la postura decaída y desplomada, y la lentitud de movimientos, son propios de la depresión; los movimientos agitados y expansivos se ven en los episodios de manía. El cuidado y la higiene personal pueden deteriorarse si hay depresión, esquizofrenia o demencia. En el trastorno obsesivo-compulsivo puede observarse una meticulosidad exagerada. La inatención unilateral puede obedecer a una lesión en la corteza parietal contralateral, generalmente en el lado no dominante. Ropa, acicalamiento (arreglo) e higiene personal. ¿Cómo va vestido el paciente? ¿Lleva la ropa limpia, planchada y bien abrochada? ¿Qué diferencias hay con la indumentaria de las personas de su misma edad y grupo social? Observe el pelo, las uñas, los dientes, la piel y, si lleva, la barba del paciente. ¿Están cuidados? ¿En qué se diferencian el cuidado y la higiene del paciente de las personas de su misma edad, hábitos de vida y grupo socioeconómico? Compare un lado del cuerpo con el otro. Expresión facial. Observe la cara, tanto en reposo como durante la relación con otras personas. Vigile cómo cambia la expresión con los temas tratados. ¿Es correcta la expresión? ¿O la cara se mantiene relativamente inmóvil en todo momento? Tenga en cuenta las expresiones de ansiedad, depresión, apatía, ira, exaltación o inmovilidad facial en el parkinsonismo. Actitud, afecto y relación con las personas y las cosas. Partiendo de las observaciones de la expresión facial, la voz y los movimientos corporales, evalúe el afecto o expresión externa del estado emocional interno del paciente. ¿Varía adecuadamente con los temas tratados, o es lábil, embotado o apática? ¿Parece inadecuado o extremo en algunos momentos? En tal caso, ¿de qué manera? Registre la flexibilidad, la facilidad de aproximación y la reacción del paciente a las demás personas y al entorno. ¿Parece el paciente oír o ver cosas que usted no ve, o conversa con alguien que no está presente? La ira, la hostilidad, la suspicacia y la evasión se observan en la paranoia; la exaltación y la euforia, en la manía; el afecto apático y remoto, en la esquizofrenia; la apatía (afecto apagado con desapego e indiferencia) en la demencia. Busque siempre ansiedad o depresión. HABLA Y LENGUAJE A lo largo de la entrevista, anote las características del habla del paciente, entre ellas las siguientes: Cantidad. ¿Es el paciente hablador o relativamente callado? ¿Hace comentarios espontáneos o sólo responde a las preguntas directas? Velocidad. ¿Habla deprisa o despacio? Volumen. ¿Habla alto o bajo? El habla lenta se observa en la depresión; el habla acelerada y con un tono alto, en la manía. Articulación de las palabras. ¿Articula las palabras de manera clara y diferenciada? ¿Tiene un habla nasal? La disartria indica una articulación defectuosa y la afasia un trastorno del lenguaje. Véanse los trastornos del habla en la tabla 17-6 (pág. 754). Fluidez. Indica la velocidad, el flujo y la melodía del habla, así como el contenido y el uso de las palabras. Esté atento a las anomalías del habla espontánea, por ejemplo: Estas anomalías indican afasia. El paciente puede tener dificultad para hablar o para entender a los demás. Dudas y lagunas en el flujo y en el ritmo de las palabras. Inflexiones distorsionadas, por ejemplo monotonía. Circunloquios, frases u oraciones para sustituir palabras de las que el paciente no se acuerda, como «con lo que escribe» por «bolígrafo». Parafasias, palabras mal formadas («bofafo» en lugar de «bolígrafo»), equivocadas (decir «silla» al intentar pronunciar «mesa») o inventadas (decir «coche» al intentar decir «lápiz»). Si el habla del paciente carece de significado o de fluencia, realice las pruebas que se indican en el siguiente cuadro. Pruebas para la afasia Comprensión de las Pida al paciente que obedezca una sola orden, como «señale su nariz». Pruebe con una orden en dos pasos: palabras Repetición «señale su boca y luego la rodilla» Diga al paciente que repita una frase con palabras monosílabas (la tarea de repetición más difícil): «sin si, y, ni pero» Nominación Pida al paciente que nombre las partes de un reloj Comprensión de la lectura Pida al paciente que lea en voz alta un párrafo Escritura Pida al paciente que escriba una frase Estas pruebas le ayudan a saber qué tipo de afasia sufre el paciente. Recuerde que las deficiencias de visión, audición, inteligencia y educación también pueden influir en el rendimiento. En la tabla 17-6 (pág. 754) se comparan dos tipos frecuentes de afasia: la de Wernicke y la de Broca. Una persona que puede escribir una frase correcta no sufre afasia. ESTADO DE ÁNIMO Evalúe el estado de ánimo explorando la percepción que tiene el paciente de su ánimo. Averigüe cuál es su estado de ánimo habitual y cómo varía con los acontecimientos vitales: «¿qué sintió en ese momento?», o de manera más general «¿cómo se encuentra?». Los comentarios de los familiares y amigos pueden resultar muy valiosos. Los estados de ánimo incluyen la tristeza y la melancolía profunda; la contención, la alegría, la euforia y la exaltación; la ira y la rabia; la ansiedad y la preocupación, y el desapego y la indiferencia. Para los trastornos depresivo y bipolar, véase la tabla 5-2 (pág. 167). ¿Cómo se ha encontrado el paciente de ánimo? ¿Con qué intensidad? ¿Se trataba de un estado lábil o invariable del ánimo? ¿Cuánto tiempo lleva así? ¿Resulta adecuado para las circunstancias del paciente? En caso de depresión, ¿ha habido otros episodios de estado de ánimo elevado que indiquen un trastorno bipolar? Si sospecha una depresión, explore su profundidad y el posible riesgo asociado de suicidio. Siga con las siguientes preguntas: ¿Está muy desanimado (o deprimido o triste)? ¿Cómo calificaría su estado? ¿Qué cree que pasará con usted en el futuro? ¿Ha pensado alguna vez que la vida no tiene sentido? ¿Le gustaría morir pronto? ¿Ha tenido alguna vez la idea de quitarse la vida? ¿Cómo creyó (cree) que debería hacerlo? ¿Qué cree que sucedería después de que usted muriera? Preguntar por los pensamientos suicidas es esencial y puede ser la única manera para descubrir la idea de suicidio y la planificación. Aunque puede sentirse algo incómodo al formular preguntas directas, la mayoría de los pacientes están dispuestos a comentar sus pensamientos y sentimientos. Una conversación franca demuestra su interés y preocupación por un posible problema que puede ser mortal. PENSAMIENTO Y PERCEPCIONES Procesos del pensamiento. Evalúe la lógica, la relevancia, la organización y la coherencia de los pensamientos del paciente que se reflejan en sus palabras y en su habla durante la entrevista. ¿Sigue el habla una lógica hacia un objetivo? Esté atento a los patrones del habla que indiquen algún trastorno del pensamiento, como se describe en el siguiente cuadro. Ocurre en las personas con obsesiones. Se observa en la esquizofrenia, los episodios maníacos y otros trastornos psicóticos. Ocurre con más frecuencia en los episodios maníacos. Se observa en la esquizofrenia, los trastornos psicóticos y la afasia. Ocurre en trastornos psicóticos graves (habitualmente en la esquizofrenia). Variaciones y anomalías en los procesos del pensamiento Habla caracterizada por palabras indirectas y demora en llegar a un punto debido a un relato innecesario de Circunstancialidad detalles, aunque los componentes de la descripción tengan una conexión significativa. Muchas personas sin trastornos mentales hablan de manera circunstancial. Descarrilamiento (pérdida de la asociación de ideas) Habla en la cual una persona pasa de una cosa a otra no relacionada o sólo parcialmente, sin percatarse de que los temas no están conectados de una manera significativa. Fuga de ideas Flujo acelerado y casi continuo del habla, cambiando repentinamente de un tema a otro. Los cambios suelen basarse en asociaciones comprensibles, juegos de palabras o estímulos de distracción, pero las ideas no avanzan en una conversación razonable. Neologismos Palabras inventadas o distorsionadas, o palabras con significados nuevos y sentidos muy idiosincrásicos. Incoherencia Habla muy poco comprensible por falta de lógica y de conexiones significativas, cambios repentinos de tema o alteraciones gramaticales o en el uso de las palabras. Las desviaciones de significado se producen dentro de lo estipulado. La fuga de ideas, cuando es intensa, puede producir incoherencia. Bloqueo Interrupción repentina del habla en mitad de la frase o antes de terminar una idea. La persona lo atribuye a la pérdida del pensamiento. El bloqueo también se observa en personas sanas. Confabulación Fabricación de hechos o de acontecimientos en respuesta a preguntas para rellenar las lagunas de memoria. Perseverancia Repetición persistente de palabras o ideas. Ecolalia Repetición de las palabras y frases de los otros. Resonancia La persona escoge una palabra en función de su sonido más que de su significado, como en las rimas y los juegos de palabras. Por ejemplo: «Tan caro es ese carro que por caro no compro el carro». El bloqueo puede resultar llamativo en la esquizofrenia. Se observa en el síndrome de Korsakoff por alcoholismo. Se produce en la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos. Ocurre en los episodios maníacos y en la esquizofrenia. Se observa en la esquizofrenia y en los episodios maníacos. Contenido del pensamiento. Durante la entrevista deberá evaluar si la información es pertinente para el contenido del pensamiento. Siga las pistas que ofrece el paciente en vez de recurrir a listas estereotipadas de preguntas concretas. Por ejemplo, «hace unos minutos me contó que toda su enfermedad se debe a un vecino, ¿puede contarme algo más sobre ello?», o en otra situación «¿qué piensa en momentos como esos?». Es posible que necesite hacer preguntas más específicas. En tal caso, hágalas con tacto y de manera adecuada. «Cuando las personas se encuentran así de mal, a veces no pueden quitarse algunos pensamientos de la cabeza» o «…las cosas parecen irreales, ¿lo ha sentido así en algún momento?». A partir de aquí averigüe si se da alguno de los patrones mencionados en el cuadro siguiente. Las compulsiones, las obsesiones, las fobias y la ansiedad se asocian con frecuencia a los trastornos neuróticos (tabla 5-3, pág. 168). Las ideas delirantes y los sentimientos de irrealidad o despersonalización se asocian más a menudo a trastornos psicóticos (tabla 5-4, pág. 169). Las ideas delirantes pueden producirse en el delírium, los trastornos graves del estado de ánimo y la demencia. Percepciones. Pregunte sobre las percepciones falsas. Por ejemplo, «cuando oye voces, ¿qué le dicen?, ¿qué le hacen sentir?», o «después de haber bebido mucho, ¿ve algún objeto que no es real?», o «a veces, tras una intervención de cirugía mayor, las personas oyen cosas peculiares o aterradoras, ¿ha tenido alguna experiencia de este tipo?». De esta manera puede averiguar las percepciones anómalas que se explican en el cuadro siguiente. Anomalías de la percepción Ilusiones Interpretaciones erróneas de estímulos externos reales. Percepciones sensoriales subjetivas en ausencia de estímulos externos relevantes. La persona puede admitir, o no, que la experiencia es falsa. Las alucinaciones pueden ser auditivas, visuales, olfativas, gustativas, táctiles o somáticas. Alucinaciones (Las percepciones falsas asociadas a los sueños, al comienzo del sueño y al despertar no se clasifican como alucinaciones.) Las ilusiones pueden observarse en las reacciones de duelo, el delírium, los trastornos por estrés agudo y postraumático y la esquizofrenia. Las alucinaciones se observan en el delírium, la demencia (más raramente), el trastorno por estrés postraumático, la esquizofrenia y el alcoholismo. Introspección y juicio. Estos atributos suelen evaluarse mejor durante la entrevista. Introspección. Algunas de las primeras preguntas al paciente suelen obtener información importante sobre la introspección: «¿qué le trae al hospital?», «¿cuál cree que es el problema?», «¿qué cree que le pasa?». Más concretamente, observe si el paciente percibe que un estado de ánimo, pensamiento o percepción concretos son anómalos o forman parte de la enfermedad. A menudo los pacientes con trastornos psicóticos carecen de introspección sobre su enfermedad. La negación del trastorno acompaña a algunas enfermedades neurológicas. Juicio. En general puede evaluarse el juicio del paciente observando su respuesta ante situaciones familiares, trabajo, uso del dinero y conflictos personales. «¿Cómo piensa solicitar la ayuda cuando abandone el hospital?», «¿cómo podría arreglárselas si perdiera el trabajo?», «si su marido empezara de nuevo con los abusos, ¿qué haría?», «¿quién gestionará sus finanzas mientras resida en un centro para enfermedades crónicas?». El juicio puede alterarse en el delírium, la demencia, el retraso mental y los estados psicóticos. La ansiedad, los trastornos del estado de ánimo, la inteligencia, el nivel educativo, los ingresos y los valores culturales también influyen en el juicio. Observe si las decisiones y las acciones se basan en la realidad o, por ejemplo, en impulsos, en la satisfacción de los deseos o en un pensamiento de contenido distorsionado. ¿Qué valores parecen subyacer a las decisiones y la conducta del paciente? Teniendo en cuenta las variaciones culturales, ¿en qué se diferencia de los adultos maduros? Como el juicio refleja madurez, puede variar y resultar imprevisible durante la adolescencia. La desorientación se da sobre todo cuando se alteran la memoria o la atención, como ocurre en el delírium. FUNCIONES COGNITIVAS Orientación. Durante la entrevista, a menudo puede establecerse la orientación del paciente. Por ejemplo, puede preguntar de manera bastante natural por fechas y momentos concretos, la dirección y el número de teléfono, los nombres de los familiares o el camino seguido hasta el hospital. A veces serán necesarias preguntas directas: «¿Me puede decir qué hora es?» «¿Y qué día es hoy?» Determine la orientación del paciente en: Tiempo: hora del día, día de la semana, mes, estación, fecha y año, duración del ingreso hospitalario. Lugar: residencia del paciente, nombre del hospital, de la ciudad y del estado. Persona: nombre propio de la persona y nombre de los familiares y de los profesionales. Atención. Las pruebas de atención más frecuentes son: Las causas de un mal rendimiento incluyen delírium, demencia, retraso mental y ansiedad por la prueba. Retención de números. Explique al paciente que desea explorar su capacidad de concentración y añada que esto puede resultar difícil en caso de dolor, enfermedad o fiebre. Recite una serie de números, comenzando por dos; diga cada número con claridad, a razón de uno por segundo. Pida al paciente que repita las cifras. Si la repetición es correcta, pruebe con una serie de tres números, y luego de cuatro, y así sucesivamente mientras el paciente responda bien. Anote los números a medida que los diga para cerciorarse de su propia exactitud. Si el paciente comete un error, inténtelo de nuevo con una serie de la misma longitud. Detenga la prueba tras un segundo fallo en una misma serie. Al elegir los números, puede utilizar números de calles, códigos postales, números de teléfono y otras secuencias numéricas que le resulten familiares, pero evite los números consecutivos, las fechas fáciles de recordar y las secuencias que son conocidas para el paciente. Comience de nuevo con una serie de dos y pida al paciente que la repita hacia atrás. En general, una persona puede repetir correctamente al menos cinco dígitos hacia delante y cuatro hacia atrás. Series de 7. Diga al paciente: «Empezando desde el 100, reste de 7 en 7». Observe el esfuerzo realizado, la velocidad y la precisión de las respuestas. Si anota las respuestas, le ayudará a seguir con el cálculo aritmético. Normalmente, una persona puede completar esta serie en un minuto y medio, cometiendo menos de cuatro errores. Si el paciente no puede con la serie de 7, pruebe con una serie de 3 o contando hacia atrás. Un rendimiento inadecuado puede ser por delírium, últimas etapas de la demencia, retraso mental, pérdida de la capacidad de cálculo, ansiedad o depresión. Considere también la posibilidad de una escasa formación académica. Deletreo inverso. Esta prueba puede sustituir a la serie de 7. Diga una palabra de cinco letras, deletréela, por ejemplo M U N D O, y pida al paciente que la repita en sentido inverso. La memoria remota puede deteriorarse en las últimas etapas de la demencia. Memoria remota. Pregunte por las fechas de nacimiento, los aniversarios, el número de la seguridad social, los nombres de los colegios, los trabajos realizados o hechos históricos, como guerras, que hayan podido tener interés en el pasado del paciente. Memoria reciente. Puede afectar a los acontecimientos del día. Haga preguntas con respuestas que usted pueda verificar en otras fuentes para saber si el paciente está confabulando (inventando hechos para compensar sus lagunas de memoria). Puede preguntar por la temperatura exterior, la hora de la cita, los medicamentos tomados o las pruebas de laboratorio realizadas ese día. Capacidad de aprendizaje de nuevos datos. Diga al paciente tres o cuatro palabras como «calle Alcalá 83 y azul», o «mesa, flor, verde y filete». Pídale que las repita para asegurarse de que ha oído y registrado la información. Este paso, como la retención de números, comprueba el registro y el recuerdo inmediato. Continúe después con otros apartados de la exploración. Pasados de 3 min a 5 min, solicite al paciente que repita las palabras. Observe la exactitud de la respuesta, la consciencia de su corrección y la tendencia a la confabulación. Normalmente, una persona recuerda esas palabras. La memoria reciente está deteriorada en la demencia y en el delírium. El trastorno amnésico altera la memoria o la capacidad de nuevo aprendizaje, y reduce el funcionamiento social u ocupacional de la persona, pero no muestra los rasgos generales del delírium o de la demencia. La ansiedad, la depresión y el retraso mental también pueden alterar la memoria reciente. Funciones cognitivas superiores Información y vocabulario. La información y el vocabulario, si se observan clínicamente, ofrecen una idea aproximada de la inteligencia de la persona. Evalúelas durante la entrevista. Así, por ejemplo, pregunte a un estudiante por sus asignaturas favoritas, o indague acerca del trabajo, las aficiones, la lectura, los programas favoritos de televisión o los acontecimientos de actualidad. Explore primero algunos temas con preguntas sencillas y luego con otras más difíciles. Observe si la persona entiende la información, la complejidad con que expresa las ideas y el vocabulario empleado. También puede preguntar directamente por hechos concretos, como: Considerados en el contexto cultural y educativo, la información y el vocabulario son indicadores bastante fidedignos de la inteligencia. Se alteran relativamente poco en cualquiera de los trastornos psiquiátricos, excepto en los más graves, y ayudan a distinguir a los adultos con retraso mental (con una información y un vocabulario limitados) de aquellos con una demencia leve o moderada (con información y vocabulario bastante bien conservados). El nombre del presidente, el vicepresidente o el alcalde. Los nombres de los cuatro o cinco últimos presidentes. Los nombres de las cinco ciudades principales del país. Un mal rendimiento puede ser un útil signo de demencia, o puede acompañar a una afasia, pero debe evaluarse en función de la inteligencia y el nivel de estudios del paciente. Capacidad de cálculo. Compruebe la capacidad del paciente para realizar cálculos aritméticos, empezando por el nivel más elemental de una suma sencilla («¿cuánto es 4 + 3?», «¿8 + 7?») y una multiplicación («¿cuánto es 5 × 6?», «¿9 × 7?»). Esta tarea puede hacerse más difícil con números de dos cifras («15 + 12» o «25 × 6») o con operaciones más largas por escrito. Otra posibilidad es plantear problemas prácticos y funcionales, como «si una cosa cuesta 78 céntimos y usted entrega al dependiente 1 euro (cuesta 78 centavos y se entrega 1 peso), ¿cuánto tiene que devolverle?». Las personas con retraso mental, delírium o demencia suelen ofrecer respuestas concretas, pero éstas también pueden deberse a un limitado nivel de estudios. Los pacientes con esquizofrenia pueden ofrecer este tipo de respuestas o bien interpretaciones personales y grotescas. Pensamiento abstracto. Mide la capacidad para pensar de manera abstracta de dos formas. Refranes. Pregunte al paciente qué quieren decir las personas cuando utilizan alguno de estos refranes: Más vale prevenir que curar. Esto es el cuento de la lechera; Camarón que se duerme, se lo lleva la corriente. El movimiento se demuestra andando; Al mal paso, darle prisa. Quien mucho abarca, poco aprieta. Quien no llora, no mama; El pez por su boca muere. Observe la pertinencia de las respuestas y su grado de concreción o de abstracción. Así, por ejemplo, «es mejor prevenir la gripe que curarla» es una respuesta concreta, mientras que «hay que prestar atención a un problema antes de que surjan complicaciones» es una respuesta abstracta. La mayoría de los pacientes darán respuestas abstractas o semiabstractas. Semejanzas. Pida al paciente que diga en qué se parecen: Una naranja y una manzana Una iglesia y un teatro Un gato y un ratón Un piano y un violín Un niño y un enano La madera y el carbón Observe la exactitud y la pertinencia de las respuestas, y su grado de concreción o abstracción. Así, por ejemplo, «el gato y el ratón son animales» es abstracto, «los dos tienen cola» es concreto, y «el gato caza al ratón» no resulta pertinente. Capacidad constructiva. En este caso, la tarea consiste en copiar figuras de complejidad cada vez mayor en un papel en blanco, sin rayas. Muestre las figuras de una en una y pida al paciente que las copie lo mejor posible. Los tres rombos que siguen se califican como malo, regular y bueno (pero no excelente)54. Otra modalidad consiste en pedir al paciente que dibuje un reloj con los números y las manecillas. El ejemplo que se ilustra a continuación se considera excelente. Estos tres relojes son malo, regular y bueno54. Si la capacidad visual y motora están conservadas, una mala capacidad constructiva hace pensar en una demencia o en una lesión del lóbulo parietal. El retraso motor también puede alterar el rendimiento. TÉCNICAS ESPECIALES Miniexamen mental (MMSE, Mini-Mental State Examination). Esta breve prueba es útil para la detección de la disfunción cognitiva y la demencia, y para el seguimiento de su evolución con el tiempo. A continuación se ofre cen algunas preguntas de muestra. Preguntas de muestra del MMSe Orientación en el tiempo «¿En qué fecha estamos?» Registro «Escuche atentamente. Voy a decirle tres palabras. Cuando yo termine tiene que repetírmelas. ¿Está preparado? Son… CASA (pausa), COCHE (pausa), LAGO (pausa). Ahora repítalas.» (Hágalo hasta cinco veces, pero puntúe sólo el primer intento) Nominación «¿Qué es esto?» (Señale un lápiz o un bolígrafo) Lectura «Por favor, lea esto y haga lo que dice.» (Presente un texto en forma de estímulo al paciente) CIERRE LOS OJOS Reproducido con autorización especial del editor, Psychological Assessment Resources, Inc., 16204 North Florida Avenue, Lutz, Florida 33549, de: Mini-Mental State Examination, by Marshal Folstein and Susan Folstein, Copyright 1975, 1998, 2001 by Mini Mental LLC, Inc. Published 2001 by Psychological Assessment Resources, Inc. Se prohíbe su reproducción adicional sin autorización de PAR, Inc. Registro de los hallazgos Registro de la conducta y del estado mental «Estado mental: el paciente se encuentra alerta, bien vestido y animado. Habla con fluidez y las palabras son claras. Los procesos ideatorios son coherentes y la introspección es buena. El paciente se encuentra orientado en persona, espacio y tiempo. La serie de 7 es correcta; la memoria reciente y remota está conservada. El cálculo está intacto.» O «Estado mental: el paciente parece triste y fatigado; la ropa está arrugada. Habla despacio y farfullando. Los procesos ideatorios son coherentes, pero la introspección sobre los reveses de su vida actual parece limitada. El paciente se encuentra orientado en persona, espacio y tiempo. La retención de números, la serie de 7 y el cálculo son adecuados, pero tarda en responder. Dibuja bien el reloj.» Sugiere depresión. Bibliografía Citas 1. Rief W, Hessel A, Braehler E. Somatization symptoms and hypochondriacal features in the general population. Psychosomatic Medicine 2001;63:595–602. 2. National Institute of Mental Health. The numbers count: mental disorders in America. Updated June 26 2008. Available at http://wwwapps.nimh.nih.gov/health/publications/the-numbers-count-mentaldisorders-in-america.shtml. Accessed July 22, 2011. 3. Kessler RC, Demnler O, Frank RG et al. Prevalence and treatment of mental disorders, 1990 to 2003. N Engl J Med 2005;352:2515–2523. 4. Jackson JL, Passamonti M, Kroenke K. Outcome and impact of mental disorders in primary care at 5 years. Psychosom Med 2007;69:270–276. 5. Hepner KA, Rowe M, Rost K et al. The effect of adherence to practice guidelines on depression outcomes. Ann Int Med 2007;147:320–329. 6. Gonzalez HM, Vega WA, Williams DR et al. Depression care in the United States: too little for too few. Arch Gen Psychiatry 2010;67:37–46. 7. Williams DR, González HM, Neighbors H. Prevalence and distribution of major depressive disorder in African Americans, Caribbean blacks, and non-Hispanic whites: results from the National Survey of American Life. Arch Gen Psychiatry 2007;64:305–315. 8. U.S. Department of Health and Human Services. Mental Health: Culture, Race, and Ethnicity—A Supplement to Mental Health: A Report of the Surgeon General. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health Services Administration, Center for Mental Health Services, 2001. 9. Schiffer RB. Ch 420, Psychiatric disorders in medical practice. In Cecil Textbook of Medicine, 22nd Ed. Philadelphia: Saunders, 2004. pp. 2628–2639. 10. Kroenke K. Unburdening the difficult clinical encounter. Arch Intern Med 2009;169:333–334. 11. Strine TW, Mokdad AH, Balluz LS et al. Depression and anxiety in the United States: findings from the 2006 Behavioral Risk Factor Surveillance System. Psychiatr Serv 2008;59:1283–1390. 12. Kessler RC, Chiu WT, Demler O et al. Prevalence, severity, and comorbidity of twelve-month DSMIV disorders in the National Comorbidity Survey Replication (NCS-R). Arch Gen Psych 2005;62:617–627. 13. Kroenke K. Patients presenting with somatic complaints: epidemiology, psychiatric comorbidity, and management. Int J Methods Psychiatr Res 2003;12:34–43. 14. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision. Washington, DC: American Psychiatric Press, 2000. 15. Kroenke K. The interface between physical and psychological symptoms. Primary Care Companion. J Clin Psy chiatry 2003;5 (Suppl 7):11–18. 16. Aaron LA, Buchwald D. A review of the evidence for overlap among unexplained clinical conditions. Ann Intern Med 2001;134:868–881. 17. Smith RC, Lyles JS, Gardiner JC et al. Primary care clinicians treat patients with medically unexplained symptoms: a randomized controlled trial. J Gen Int Med 2006;21:671–677. 18. Jackson JL, Kroenke K. Managing somatization—medically unexplained should not mean medically ignored. J Gen Int Med 2006;21:797–799. 19. An PG, Rabatin JS, Manwell LB et al. Burden of difficult encounters in primary care: data from the Minimizing Error, Maximizing Outcomes study. Arch Intern Med 2009;169:410–414. 20. Staab JP, Datto CJ, Weinreig RM et al. Detection and diagnosis of psychiatric disorders in primary medical care settings. Med Clin N Am 2001;85:579–596. 21. Ansseau, Dierick M, Buntinkxz F et al. High prevalence of mental disorders in primary care. J Affect Disord 2004; 78:49–55. 22. Kroenke K, Spitzer RL, deGruy et al. A symptom checklist for screen for somatoform disorders in primary care. Psychosomatics 1998;39:263–272. 23. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JBW et al. Validation and utility of a self-report version of PRIMEMD—the PHQ Primary Care Study. JAMA 1999;282:1737–1744. 24. Kroenke K, Sharpe M, Sykes R. Revising the classification of somatoform disorders: key questions and preliminary recommendations. Psychosomatics 2007;48: 277–285. 25. Reif W, Martin A, Rauh E et al. Evaluation of general practitioners’ training: how to manage patients with unexplained physical symptoms. Psychosomatics 2006;47:304–311. 26. Houston JP, Kroenke K, Faries De et al. A provisional screening instrument for four common mental disorders in adult primary care patients. Psychosomatics 2011; 52:48–55. 27. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for depression: recommendations and rationale. Ann Int Med 2002; 136: 760–764. 28. Whooley MA, Avins AL, Miranda J et al. Case-finding instruments for depression. Two questions are as good as many. J Gen Intern Med 1997;12:439–445. 29. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB et al. An ultra-brief screening scale for anxiety and depression: the PHQ-4. Psychosomatics 2009;50:613–621. 30. Spitzer RL, Kroenke K, Williams JB et al. A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: the GAD 7. Arch Int Med 2006;166:1092–1097. 31. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JBW et al. Anxiety disorders in primary care: prevalence, impairment, comorbidity, and detection. Ann Int Med 2007;146:317–325. 32. Lowe B, Grafe K, Zipfel S et al. Detecting panic disorder in medical and psychosomatic outpatients —comparative validation of the Hospital Anxiety and Depression Scale, the Patient Health Questionnaire, a screening question, and physicians” diagnosis. J Psychosom Res 2003;55:515–519. 33. Pilowsky U. Dimensions of hypochondriasis. Br J Psy chiatry 1967;113(494):89–93. 34. Spitzer RL, Williams JB, Kroenke K et al. Utility of a new procedure for diagnosing mental disorders in primary care. The PRIME-MD 1000 study. JAMA 1994;272; 1749–1756. 35. Lenzenweger MF, Lane MC, Loranger AW et al. DSMIV personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Biol Psychiatry 2007;62:553–564. 36. Compton WM, Thomas YF, Stinson FS et al. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV drug abuse and dependence in the United States—results from the national epidemiologic survey on alcohol and related conditions. Arch Gen Psychiatry 2007;64:566–576. 37. American Psychiatric Association. DSM-5 revisions for personality disorders reflect major change. July 7 2011. Available at http://www.dsm5.org/Newsroom/Documents/DSM-5-Revisions-forPersonality-Disorders-Reflect-Major-Change-.pdf. Accessed July 22, 2011. 38. Gross R, Olfson M, Gameroff M et al. Borderline personality disorder in primary care. Arch Int Med 2002; 162: 53–60. 39. Grant BF, Chou SP, Goldstein RB et al. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSMIV borderline personality disorder: results from the Wave 2 National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. J Clin Psychiatry 2008;69:533–545. 40. Gunderson JG. Borderline personality disorder. N Engl J Med 2011;364:2037–2042. 41. Zittel Conklin C, Westen D. Borderline personality disorder in clinical practice. Am J Psychiatry 2005;162:867–875. 42. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for depression: recommendations and rationale. Ann Intern Med 2009; 151:784–792. See also http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf09/adultdepression/addeprrs.htm. Accessed July 24, 2011. 43. Williams JW, Noel H, Cordes JA et al. Is this patient clinically depressed? JAMA 2002;287:1160– 1170. 44. Beck AT, Steer RA. Internal consistencies of the original and revised Beck Depression Inventory. J Clin Psychol 1984;40:1365–1367. 45. Zung A A self-rating depression scale. Arch Gen Psychia try 1965;12:63–70. Also at http://healthnet.umassmed.edu/mhealth/ZungSelfRatedDepressionScale.pdf. Accessed July 29, 2011. 46. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB et al. The patient health questionnaire somatic, anxiety, and depressive symptom scales: a systematic review. Gen Hosp Psychia try 2010;32:345–359. 47. Gaynes BN, DeVeaugh-Geiss J, Weir S et al. Feasibility and diagnostic validity of the M-3 checklist: a brief, selfrated screen for depressive, bipolar, anxiety, and posttraumatic stress disorders in primary care. Ann Fam Med 2010;8:160–169. 48. Duffy FF, West JC, Fochtmann LJ et al. Performance in practice: physician practice assessment tools for the screening, assessment, and treatment of adults with substance use disorder. Focus 2011;9:31– 41. (focus.psychiatryonline.org) 49. Centers for Disease Control and Prevention. Suicide Facts at a Glance. Summer 2010. Available at http://www.cdc.gov/ViolencePrevention/pdf/Suicide_Data-Sheet-a.pdf. Accessed July 28, 2011. 50. National Institute of Mental Health. Suicide in the U.S.: statistics and prevention. Updated June 2008. Available at http://wwwapps.nimh.nih.gov/health/publications/suicide-in-the-us-statistics-andprevention.shtml. Accessed July 28, 2011. 51. Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Results from the 2009 National Survey on Drug Use and Health: Volume I. Summary of National Findings (Office of Applied Studies, NSDUH Series H-38A, HHS Publication No. SMA 10-4586Findings), 2010. Rockville, MD. Also at http://www.oas.samhsa.gov/NSDUH/2k9NSDUH/2k9ResultsP.pdf. Accessed July 28, 2011. 52. Centers for Disease Control and Prevention. Morbidity and Mortality Weekly Report. CDC Health Disparities and Inequalities Report—United States, 2011. Supplement Vol 60, January 14, 2011. Available at http://www.cdc.gov/mmwr/pdf/other/su6001.pdf. Accessed July 28, 2011. 53. Polen MR, Whitlock EP, Wisdom JP et al. Screening in primary care settings for illicit drug use: staged systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 58, Part 1. (Prepared by the Oregon Evidence-based Practice Center under Contract No. 290-02-0024.) AHRQ Publication No. 08-05108-EF-s. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, January 2008. 54. Strub RL, Black FW. The Mental Status Examination in Neurology, 2nd Ed. Philadelphia: FA Davis, 1985. Referencias bibliográficas adicionales Centers for Disease Control and Prevention. National Center for Health Statistics. Fast Stats A to Z. Suicide and selfinflicted injury. Available at http://www.cdc.gov/nchs/fastats/suicide.htm. Accessed September 25, 2011. Coffey CE, Cummings JL. American Psychiatric Publishing Textbook of Geriatric Neuropsychiatry, 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2011. Cottler LB, Campbell W, Krishna VAS et al. Predictors of high rates of suicidal ideation among drug users. J Nerv Ment Dis 2005;193:431– 437. Fancher T, Kravitz R. In the clinic. Depression. Ann Intern Med 2007;146:ITC5-1–ITC5-16. Folstein M, Folstein SE, Mchugh PR. “Mini-mental state.” A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psych Res 1975;12:189–198. Frye MA. Bipolar disorder – a focus on depression. N Engl J Med 2011;364:51–59. Haas LJ, Leiser JP, Magill MK. Management of the difficult patient. Am Fam Phys 2005;72:2063–2068. Hales RE, Yudofsky SC, Gabbard GO (eds). Essentials of Psychiatry, 3rd ed. Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2011. Hasin D, Katz H. Somatoform and substance use disorders. Psychosomatic Med 2007;69:870–875. Hull SK, Broquet K. How to manage difficult patient encounters. Fam Pract Manage 14:31–34, 2007. Available at http://www.aafp.org/fpm/2007/0600/p30.html. Accessed September 25, 2011. Manchikanti L, Giordano J, Boswell MV et al. Psychological factors as predictors of opioid abuse and illicit drug use in chronic pain patients. J Opioid Manag 2007;3:89–100. McGrady A, Lynch DJ, Nagel RW et al. Coherence between physician diagnosis and patient self reports of anxiety and depression in primary care. Nerv Ment Dis 2010;198:420–424. National Institute of Mental Health. Use of Mental Health Services and Treatment among Adults, 2008. Available at http://www.nimh.nih.gov/statistics/3USE_MT_ADULT.shtml. Accessed September 25, 2011. Sadock BJ, Sadock VA, Ruiz P et al (eds). Kaplan & Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Seaburn DB, Morse D, McDaniel S et al. Physician responses to ambiguous patient symptoms. J Gen Intern Med 2005; 20: 525–530. Silber MH. Chronic insomnia. N Engl J Med 2005;353:803–810. Turk DC, Swanson KS, Gatchel RJ. Predicting opioid misuse by chronic pain patients: a systematic review and literature synthesis. Clin J Pain 2008;24:497–508. Unutzer J. Late-life depression. N Engl J Med 2011;357:2269–2276. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for suicide risk in adults. Summary of the evidence. (Gaynes BN, West SL, Ford CA et al) May 2004. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/3rduspstf/suicide/suicidesum.htm. Accessed July 28, 2011. Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e CAPÍTULO La piel, el pelo y las uñas 6 Anatomía y fisiología La función principal de la piel es mantener la homeostasis corporal, a pesar de las agresiones diarias del entorno. La piel proporciona un límite a los líquidos corporales y protege a los tejidos subyacentes frente a los microorganismos, las sustancias nocivas y la radiación. Modula la temperatura corporal y sintetiza vitamina D. El pelo, las uñas y las glándulas sebáceas y sudoríparas se consideran anexos de la piel. La piel y sus anexos sufren muchos cambios durante el envejecimiento. Véase el capítulo 20 (págs. 919-920) para los cambios normales y anómalos de la piel con el envejecimiento. Piel. La piel es el órgano más pesado del organismo, pues supone casi el 16 % del peso corporal y cubre una superficie de unos 1,2 m2 a 2,3 m2. Contiene tres capas: la epidermis, la dermis y el tejido subcutáneo. La capa más superficial, la epidermis, es delgada, carece de vasos sanguíneos y se divide a su vez en dos capas: un estrato córneo externo de células queratinizadas muertas y una capa celular interna, el estrato basal y el estrato espinoso, también denominada capa de Malpigio, donde se forman la melanina y la queratina. La migración de la capa interna hacia la capa superior de la epidermis dura aproximadamente 1 mes. La epidermis se nutre de la dermis subyacente. La dermis está bien irrigada y contiene tejido conectivo, glándulas sebáceas, glándulas sudoríparas y folículos pilosos. Se une, por debajo, al tejido subcutáneo o adiposo, también conocido como grasa. El color de la piel normal depende sobre todo de cuatro pigmentos: la melanina, el caroteno, la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina. La cantidad de melanina, el pigmento pardusco de la piel, está genéticamente determinada y aumen ta con la luz solar. El caroteno es un pigmento amarillo dorado que se encuentra en el tejido subcutáneo y en zonas muy queratinizadas, como las palmas y las plantas. La hemoglobina, que circula por los eritrocitos y transporta casi todo el oxígeno de la sangre, adopta dos formas. La oxihemoglobina, un pigmento rojo brillante, predomina en las arterias y los capilares. Cuando aumenta el flujo de sangre de las arterias a los capilares de la piel, ésta se enrojece, mientras que lo opuesto suele producir palidez. La piel de las personas blancas suele estar más roja en las palmas, las plantas, la cara, el cuello y la parte superior del tórax. A medida que la sangre atraviesa el lecho capilar, la oxihemoglobina pierde su oxígeno, pues lo entrega a los tejidos, y se convierte en desoxihemoglobina, un pigmento algo más oscuro y azulado. El aumento en la concentración de desoxihemoglobina en los vasos sanguíneos de la piel otorga a ésta un tinte azul, conocido como cianosis. La cianosis puede ser central o periférica, según la concentración de oxígeno en la sangre arterial. Si es baja, se habla de cianosis central, y si es normal, de cianosis periférica. La cianosis periférica ocurre cuando disminuye y se enlentece el flujo sanguíneo cutáneo y los tejidos extraen más oxígeno de la sangre de lo habitual. La cianosis periférica puede constituir una respuesta normal a la ansiedad o a un ambiente frío. El color de la piel depende también de la dispersión de la luz que vuelve a reflejarse desde las capas superficiales turbias de la piel o los vasos sanguíneos. Esta dispersión hace que el color parezca más azul y menos rojo. El color azulado de una vena subcutánea es resultado de este efecto; es mucho más azul que la sangre venosa obtenida durante una venopunción. Pelo. Los adultos tienen dos tipos de pelo: el vello, corto, fino, poco llamativo y relativamente despigmentado, y el pelo terminal, más tosco, grueso, llamativo y habitualmente pigmentado. El cabello y las cejas son ejemplos de pelo terminal. Uñas. Las uñas protegen los extremos distales de los dedos de las manos y de los pies. La lámina ungueal, dura, rectangular y habitualmente curva, toma su color rosado del lecho ungueal vascular, al cual se une con firmeza. Observe la semiluna blanquecina, o lúnula, y el borde libre de la lámina ungueal. Aproximadamente una cuarta parte de la lámina ungueal (la raíz de la uña) está cubierta por el pliegue ungueal proximal. La cutícula se extiende desde este pliegue y actúa como sello, protegiendo el espacio entre el pliegue y la lámina frente a la humedad externa. Los pliegues laterales de la uña cubren los lados de la lámina ungueal. Observe que el ángulo entre el pliegue proximal de la uña y la lámina ungueal suele ser menor de 180°. Las uñas de los dedos crecen aproximadamente 0,1 mm cada día; las de los pies lo hacen más lentamente. Glándulas sebáceas y sudoríparas. Las glándulas sebáceas producen una sustancia grasa que se secreta a la superficie de la piel a través de los folículos pilosos. Estas glándulas están presentes en todas las superficies de la piel, excepto en las palmas y en las plantas. L a s glándulas sudoríparas son de dos tipos: ecrinas y apocrinas. Las glándulas ecrinas están ampliamente distribuidas, se abren directamente a la superficie de la piel y ayudan, con la producción de sudor, a controlar la temperatura corporal. En cambio, las glándulas apocrinas se localizan sobre todo en las regiones axilar y genital, y suelen abrirse a los folículos pilosos. La descomposición bacteriana del sudor apocrino es la causa del olor corporal del adulto. La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Caída del pelo Exantema Neoplasias Empiece el interrogatorio sobre la piel con preguntas abiertas: «¿ha notado algún cambio en la piel?», «¿en el pelo?», «¿en las uñas?», «¿ha tenido alguna erupción?», «¿heridas?», «¿bultos?», «¿picor?». Las causas de prurito generalizado, sin exantema aparente, son la piel seca, el embarazo, la uremia, la ictericia, los linfomas y la leucemia, las reacciones medicamentosas, la ectoparasitosis, como la escabiasis y pediculosis y, con menor frecuencia, la diabetes y la enfermedad tiroidea. Pregunte: «¿Ha observado algún bulto que le preocupe?», «¿ha observado si algún lunar o bulto ha cambiado de tamaño, forma, color o sensibilidad?», «¿ha observado lunares o bultos nuevos?». Si el paciente presenta este tipo de crecimientos hay que investigar si hay antecedentes personales o familiares de melanoma, así como los resultados de cualquier biopsia previa de la piel. Es posible que prefiera aplazar otras preguntas sobre la piel hasta la exploración física, cuando inspeccione la piel e identifique lesiones por las que haya que preocuparse. Aproximadamente la mitad de los melanomas son detectados por el paciente. Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Cánceres de piel: tipos, factores de riesgo y pautas para la detección sistemática Evitar el exceso de exposición solar Cánceres de piel: tipos, factores de riesgo y pautas para la detección sistemática. Los médicos desempeñan una misión fundamental en la educación de los pacientes para la detección temprana de bultos sospechosos, las medidas protectoras de la piel y los riesgos de la exposición solar excesiva. Los cánceres de piel son los más frecuentes en Estados Unidos y afectan aproximadamente a una de cada cinco personas1. Los cánceres cutáneos de células basales y escamosas suelen aparecer en las zonas de mayor exposición solar, sobre todo en la cabeza, el cuello y los miembros superiores. Los melanomas se relacionan con la exposición solar, pero a menudo aparecen en zonas que no suelen estar expuestas pero que han sufrido quemaduras solares intermitentes, como el tronco y los muslos. Informe a los pacientes sobre estos tres tipos principales de cáncer cutáneo para fomentar la detección precoz, sobre todo de los melanomas, ya que su detección sigue demorándose y ello influye en el inicio del tratamiento y la oportunidad de curarlos. Carcinoma basocelular. Estos cánceres de piel consisten en células inmaduras parecidas a las de la capa basal de la epidermis, y suponen aproximadamente el 80 % de todos los cánceres de piel. Suelen aparecer en las zonas de mayor exposición solar, sobre todo en la cabeza y el cuello. Su aspecto habitual es el de pápulas perladas translúcidas, eritematosas o pigmentadas y con bordes con apariencia de collar, pero también pueden ser máculas rojas o incluso tener otras formas. Los carcinomas basocelulares tienden a ser de crecimiento lento y casi nunca hacen metástasis. Carcinoma espinocelular. Este tipo consiste en células más maduras que habitualmente parecen la capa espinosa de la epidermis, y suponen aproximadamente el 16 % de los cánceres de piel. A menudo son lesiones hiperqueratósicas con una superficie rugosa, o manchas planas y rojizas con aspecto inflamado o ulcerado. Las metástasis son infrecuentes (1 % de los casos). Melanoma. Los melanomas se originan a partir de los melanocitos productores de pigmento de la epidermis que confieren a la piel su color, y suponen el 4 % a 5 % restante de los cánceres de piel. Los melanomas son los cánceres de piel potencialmente más mortales, aunque casi el 100 % de los melanomas finos en una fase temprana pueden curarse2. La incidencia de melanomas se ha duplicado en las últimas décadas, y aumenta con más rapidez que la de cualquier otro cáncer3-5. El riesgo a lo largo de la vida es de 1 sobre 75. El bronceado artificial aumenta el riesgo en un 75 %, y el melanoma es ahora el cáncer más frecuente en los adultos de 25 a 29 años de edad. El melanoma puede propagarse con rapidez al sistema linfático y a los órganos internos; causa el 80 % de las muertes por cáncer cutáneo6. Las tasas máximas de mortalidad se dan en los hombres blancos, posiblemente por su menor «consciencia de la piel» y por las tasas más bajas de autoexploración. Factores de riesgo para el melanoma. Eduque a los pacientes sobre los factores de riesgo para el melanoma. Datos recientes de más de 364 000 sujetos sometidos al National Melanoma/Skin Cancer Screening Program de la American Academy of Dermatology de Estados Unidos han validado un modelo diseñado para reconocer los factores de riesgo del melanoma7. Modelo del riesgo de melanoma De: Goldberg MS, Doucette JT, Lim HW, et al. Risk factors for presumptive melanoma in skin cancer screening: American Academy of Dermatology National Melanoma/Skin Cancer Screening Program experience 2001-2005. J Am Acad Dermatology 57:60-66, 2007. Otros factores de riesgo son la presencia de 50 o más lunares; uno a cuatro lunares atípicos o poco habituales, sobre todo si muestran displasia8,9; el pelo pelirrojo o claro; los lentigos solares (máculas adquiridas en las zonas de exposición solar); las pecas (máculas de color marrón de origen más genético); la radiación ultravioleta por exceso de exposición solar, lámparas solares o cabinas de bronceado; el color claro de los ojos o de la piel, sobre todo de la piel en la que salen pecas o quemaduras con facilidad; las quemaduras graves con aparición de ampollas en los niños; la inmunosupresión por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o por quimioterapia, y los antecedentes familiares de melanoma. La detección precoz del melanoma, cuando mide 1 mm o menos de profundidad, mejora considerablemente el pronóstico. Pautas para la detección sistemática del cáncer de piel. Aunque el U.S. Preventive Services Task Force no recomienda la detección sistemática del cáncer de piel en su actualización de 2009, por falta de evidencia, sí advierte a los médicos de la necesidad de «estar atentos a las lesiones cutáneas con características de malignidad» en las exploraciones físicas sistemáticas, y remite a la nomenclatura ABCDE que se comenta a continuación10,11. La American Cancer Society y la American Academy of Dermatology recomiendan la autoexploración cutánea mensual, así como la exploración habitual por parte de un médico en las personas mayores de 50 años y en aquellas con múltiples melanomas o síndrome del nevo displásico12,13. La medida de detección recomendada con mayor frecuencia es la exploración de la piel de todo el cuerpo, ya que los melanomas pueden aparecer en cualquier sitio, sobre todo en los adultos con un alto riesgo por los antecedentes familiares o personales de nevos múltiples o displásicos, o de melanoma previo. Deberían observarse con detenimiento tanto los nevos nuevos como los que cambian de aspecto, ya que por lo menos la mitad de los melanomas se forman de novo a partir de melanocitos aislados más que a partir de nevos preexistentes. La evidencia que apoya la autoexploración cutánea es contradictoria, pero este método de bajo coste y educar a los pacientes fomentan la conciencia sanitaria en los pacientes con riesgo. Véanse las técnicas de autoexploración cutánea en las páginas 179-180. Detección sistemática del melanoma: método ABCDE. Los pacientes y los médicos que encuentren lunares deberán aplicar el método ABCDE para la detección sistemática del melanoma. Su sensibilidad oscila entre el 50 % y el 97 %, y su especificidad entre el 96 % y el 99 %11. Véanse los nevos benignos y malignos en la tabla 6-10 (pág. 195). El paciente medio tiene de 15 a 30 lunares, o nevos. Los tipos habituales son: Nevos de la unión: habitualmente máculas de color marrón. Nevos intradérmicos: normalmente pápulas del color de la piel. Nevos compuestos: normalmente máculas de color marrón. Contraste estas características con las de los melanomas que se exponen a continuación, de los cuales es fácil mostrar fotografías a los pacientes. ABCDE de la identificación precoz de un posible melanoma A de A simetría de un lado del lunar comparado con el otro B de B ordes irregulares, en particular desiguales, con muescas o desdibujados C de variaciones de C olor, en particular azul y negro combinado con blanco y rojo (blanco por la cicatrización y la regresión; rojo por la reacción inflamatoria a células anómalas) D de D iámetro ≥ 6 mm o diferente de otros E de E volución o cambio de tamaño, de síntomas o de forma Busque el «signo del patito feo»: un lunar cuyo aspecto difiere del de los lunares típicos observados en un paciente determinado5. Recuerde que los melanomas incipientes pueden ser < 6 mm, y muchos nevos benignos pueden ser > 6 mm. Sin embargo, el punto de corte de 6 mm ha sido revalidado recientemente14. Además de la inspección visual, la dermoscopia es una práctica de consultorio cada vez más útil que sirve para determinar si una lesión melanocítica es benigna o maligna5. La dermoscopia es un método bien establecido para visualizar lesiones cutáneas con una lupa utilizando una interfase aceite/gel o filtros de luz de polarización cruzada. Este método limita la cantidad de luz reflejada, facilitando la visualización de estructuras pigmentarias o vasculares más profundas. El fotocartografiado (fotografía corporal total) y el uso de técnicas de imagen basadas en tecnología láser también contribuyen al diagnóstico. Evitar el exceso de exposición solar. Insta a los pacientes a reducir la exposición al sol utilizando sombrillas y llevando gafas de sol, sombrero y ropa. La exposición solar intermitente parece ser más perjudicial que la exposición crónica13. Los pacientes deberían utilizar bronceador con filtro solar con un factor de protección solar (FPS) de 15 o superior en toda la piel expuesta. Los expertos recomiendan evitar tomar el sol, las camas solares y las lámparas solares. En 2009, la International Agency for Research on Cancer elevó la categoría de la clasificación de los aparatos de bronceado artificial a definitivamente «carcinógenos para los humanos»12. Se ha observado que los mensajes dirigidos a los pacientes de atención primaria han aumentado estas conductas de protegerse de la exposición solar15,16. Los protectores solares son de dos categorías: bloqueantes físicos que contienen minerales como óxido de cinc o dióxido de titanio, y protectores solares químicos que absorben la luz. Son preferibles los protectores solares resistentes al agua, que permanecen en la piel durante largo tiempo. El FPS es un índice de efectividad de la protección solar según el número de minutos que tarda la piel tratada, en comparación con la no tratada, en enrojecer tras la exposición a los rayos ultravioleta B. Un FPS de 15 impide el paso del 90 % de estas radiaciones. El uso de los protectores solares puede otorgar a los pacientes una falsa sensación de seguridad y aumentar la exposición solar. Técnicas de exploración La exploración de la piel, del pelo y de las uñas comienza en el reconocimiento general y continúa durante la exploración física. Para una exploración exhaustiva de la piel, asegúrese de que el paciente lleve una bata que permita una inspección minuciosa del pelo, las caras anterior y posterior del cuerpo, las palmas y plantas, y los espacios interdigitales de manos y pies. Empiece con luz natural si es posible, pero utilice una fuente de luz intensa siempre que sea necesario para caracterizar mejor las observaciones. La luz artificial suele distorsionar los colores y enmascarar la ictericia. Dedique entre 1 min y 2 min a inspeccionar toda la superficie de la piel, y otro par de minutos más si piensa recurrir a la dermoscopia17. Antes de iniciar la exploración puede revisar las tablas del final del capítulo para identificar mejor los colores, así como los patrones y formas, de las lesiones que puede encontrar. Considere la posibilidad de realizar una biopsia de cualquier lesión sospechosa de carcinoma, o cuando sea necesario para ayudar al diagnóstico. LA PIEL Inspeccione y palpe la piel, y observe estas características: Color. El paciente puede ser el primero en percibir cambios en el color de la piel. Pregúntele sobre ello. Busque pigmentación parda, falta de pigmentación, eritema, palidez, cianosis y piel amarillenta. Véanse los colores de la piel en la tabla 6-1 (págs. 183-184). Relacione sus hallazgos con observaciones de las membranas mucosas, ya que numerosos trastornos aparecen en ambas zonas. El color rojo de la oxihemoglobina, y la palidez cuando ésta falta, se ven mejor en los lugares donde la capa córnea de la epidermis es más delgada y produce menos dispersión: las uñas de las manos, los labios y las mucosas, sobre todo las de la boca y la conjuntiva palpebral. La inspección de las palmas y las plantas de las personas de piel oscura también ayuda. La palidez por disminución del color rojo se observa en la anemia y cuando disminuye el flujo sanguíneo, por ejemplo durante un desvanecimiento o una oclusión arterial. La cianosis central se reconoce mejor en los labios, la mucosa bucal y la lengua. Los labios también pueden ponerse azules con el frío, y la melanina de los labios puede simular una cianosis en las personas de piel oscura. Las causas de cianosis central incluyen enfermedades pulmonares avanzadas, cardiopatías congénitas y hemoglobinopatías. La cianosis de las uñas, de las manos y de los pies puede ser de origen central o periférico. La ansiedad o una sala de exploración fría pueden ocasionar cianosis periférica. La cianosis de la insuficiencia cardíaca suele ser periférica, como consecuencia de una desoxigenación o de un descenso del flujo sanguíneo. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en el edema pulmonar, la hipoxia también puede producir cianosis central. Busque el color amarillo de la esclerótica en la ictericia. La ictericia puede manifestarse también en la conjuntiva palpebral, los labios, el paladar duro, la cara inferior de la lengua, la membrana timpánica y la piel. Para ver mejor la ictericia en los labios, blanquee su color rojo haciendo presión con un portaobjetos. Si el color amarillo se acompaña de unos valores altos de caroteno, explore las palmas, las plantas y la cara. La ictericia indica una enfermedad del hígado o una hemólisis exagerada de los eritrocitos. Se observa en la carotenemia. Hidratación. Algunos ejemplos son la xerosis (xerosis en el hipotiroidismo y en individuos de edad avanzada; piel grasa en el acné), la sudoración y el aspecto graso. (Diaforesis: sudoración excesiva generalizada, p. ej., tuberculosis e hiperhidrosis; sudoración excesiva localizada, p. ej., palmar, plantar y axilar.) Sequedad en el hipotiroidismo; piel grasa en el acné. Temperatura. Utilice el dorso de los dedos para evaluar la temperatura de la piel. Además de reconocer el calor o el frío generalizados de la piel, perciba la temperatura de cualquier zona eritematosa. Calor generalizado en la fiebre y el hipertiroidismo; frío en el hipotiroidismo. Calor local en la inflamación y la celulitis. Textura. La rugosidad y la lisura son algunos ejemplos. Rugosidad en el hipotiroidismo; textura aterciopelada en el hipertiroidismo. Movilidad y turgencia. Levante un pliegue de piel y observe la facilidad con que se pliega (movilidad) y la velocidad con que regresa a su lugar (turgencia). Descenso de la movilidad en el edema y la esclerodermia; disminución de la turgencia en la deshidratación. Lesiones. Inspeccionar detenidamente cualquier lesión, advirtiendo características importantes como: Localización y distribución anatómicas en el cuerpo. ¿Se extienden de forma generalizada o están localizadas? ¿Afectan, por ejemplo, a zonas expuestas, zonas intertriginosas o pliegues, caras extensoras o flexoras, o partes acras (como las manos y los pies)? ¿Están en zonas expuestas a alérgenos o irritantes concretos, como muñequeras o anillos? Muchas enfermedades de la piel tienen una distribución característica. El acné afecta a la cara, la mitad superior del tronco y la espalda; la psoriasis, a las rodillas y los codos (entre otros); las infecciones por Candida, a las zonas intertriginosas. Véanse los patrones de localización y distribución anatómicas de las lesiones de la piel en la tabla 6-2 (pág. 185). Tipos de lesiones (p. ej., máculas, pápulas, vesículas, nevos). Si es posible, descubra lesiones representativas y recientes que no hayan sufrido un traumatismo por rascado ni se hayan alterado de otra manera. Inspecciónelas cuidadosamente y pálpelas. Color. Véanse las lesiones primarias de la piel en la tabla 6-4 (págs. 187-189); las lesiones secundarias de la piel en la tabla 6-5 (pág. 190); las lesiones secundarias deprimidas de la piel en la tabla 6-6 (pág. 191); el acné vulgar en la tabla 6-7 (pág. 192); las lesiones vasculares y purpúricas de la piel en la tabla 6-8 (pág. 193); los tumores cutáneos en la tabla 6-9 (pág. 194), y los nevos benignos y malignos en la tabla 6-10 (pág. 195). Patrones y formas. ¿Son lineales, agrupadas, anulares, en arco, geográficas o serpiginosas? ¿Siguen algún dermatoma, es decir, cubren una banda de piel que corresponde al territorio de distribución de la raíz de un nervio sensitivo (v. págs. 723-724)? Las vesículas que aparecen con un patrón dermatómico unilateral son típicas del herpes zóster18,19. Véanse los patrones en la tabla 6-3 (pág. 186). LAS LESIONES DE LA PIEL EN SU CONTEXTO Una vez familiarizado con los tipos de lesiones, repase su aspecto en las tablas 6-11 y 6-12, así como en un tratado de dermatología bien ilustrado. Hay que tener siempre a mano un buen libro de dermatología clínica, de modo que al observar una lesión cutánea pueda ampliar sus conocimientos sobre los trastornos cutáneos y las enfermedades sistémicas relacionadas. La descripción precisa de las lesiones y de su localización y distribución, junto con los antecedentes y la exploración física general, servirán para aumentar de manera gradual la perspicacia clínica. Véanse las lesiones de la piel situadas en su contexto en la tabla 6-11 (págs. 196-197) y las enfermedades relacionadas en la tabla 6-12 (págs. 198-199). Evaluación del paciente encamado. Las personas confinadas en cama, sobre todo cuando están emaciadas, son ancianas o sufren alteraciones neurológicas, son muy sensibles a las lesiones y ulceraciones de la piel. Las úlceras por decúbito se producen por una compresión mantenida que oblitera el flujo sanguíneo arteriolar y capilar de la piel, y por las fuerzas de cizallamiento creadas por los movimientos del cuerpo. Cuando una persona se desliza en la cama después de estar semisentado en ella, por ejemplo, o es arrastrada en lugar de levantada tras estar en decúbito supino, el movimiento tosco puede distorsionar los tejidos blandos de las nalgas y bloquear sus arterias y arteriolas. La fricción y la humedad acentúan aún más el riesgo de abrasiones o úlceras. Véanse úlceras por decúbito en la tabla 6-13 (pág. 200). Evalúe a todo paciente vulnerable inspeccionando cuidadosamente la piel que cubre el sacro, las nalgas, los trocánteres mayores, las rodillas y los talones. Gire al paciente hacia un lado para ver mejor la parte baja de la espalda y la zona de los glúteos. El eritema cutáneo local avisa de una necrosis inminente, aunque algunas úlceras por decúbito profundas aparecen sin ningún eritema precursor. Inspeccione detenidamente la presencia de cortes y úlceras. EL PELO Inspeccione y palpe el pelo. Observe su cantidad, distribución y textura. La alopecia es la caída difusa, segmentaria o total del pelo. El pelo escasea en el hipotiroidismo, y es sedoso y fino en el hipertiroidismo. Véase la caída del pelo en la tabla 6-14 (pág. 201). LAS UÑAS Inspeccione y palpe las uñas de las manos y de los pies. Observe su color, forma y posibles lesiones. En las uñas de las personas de piel oscura sanas pueden verse bandas longitudinales de pigmento. Véanse los hallazgos en las uñas en la tabla 6-15 (págs. 202-203). TÉCNICAS ESPECIALES Instrucciones para la autoexploración de la piel. La American Academy of Dermatology recomienda la autoexploración habitual de la piel con las siguientes técnicas. El paciente necesitará un espejo de cuerpo entero, un espejo de mano y una habitación bien iluminada que proteja su intimidad. Enseñe al paciente el método ABCDE para evaluar los lunares (v. pág. 175), y muéstrele las fotografías de melanomas de la tabla 6-10 (v. pág. 195). Instrucciones para la autoexploración de la piel por el paciente Explore su cuerpo de frente y de espaldas delante del espejo, y luego de un lado y otro con los brazos levantados. Flexione los codos e inspeccione meticulosamente los antebrazos, las axilas y las palmas. Inspeccione la cara posterior de los miembros inferiores y de los pies, los espacios interdigitales de los pies y las plantas. Explore la parte posterior del cuello y el cuero cabelludo con un espejo de mano. Aparte el pelo para ver mejor. Por último, revise la espalda y las nalgas con un espejo de mano. Adaptado de: American Academy of Dermatology. How to examine your skin. Disponible en: http://www.aad.org/skinconditions/skin-cancer-detection/aboutskin-self-exams. Consultado el 21 de mayo de 2010. Registro de los hallazgos Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más adelante empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Registro de la exploración física: la piel «Buen color. Piel caliente y húmeda. Uñas sin acropaquias ni cianosis. Ningún nevo sospechoso. Sin exantema, petequias ni equimosis.» O «Notable palidez facial, con cianosis peribucal. Palmas frías y húmedas. Cianosis en los lechos ungueales de las manos y los pies. Nevo negro azulado, elevado, de 1 cm × 2 cm, con bordes irregulares en el antebrazo derecho. Sin exantema.» O «Plétora facial. Ictericia cutánea. Angioma en araña en la cara anterior del torso. Eritema palmar. Pápula perlada única con depresión central y telangiectasias, de 1 cm × 1 cm, en la nuca, por encima de la línea del cuello. Ningún nevo sospechoso. Uñas con acropaquias, pero sin cianosis.» Indica cianosis central y posible melanoma. Indica una posible hepatopatía y carcinoma basocelular. Bibliografía Citas 1. American Academy of Dermatology. Skin cancer. Available at http://www.aad.org/mediaresources/stats-andfacts/conditions/skin-cancer/skin-cancer. Accessed May 20, 2011. 2. American Academy of Dermatology. Dermatology A to Z. Melanoma. Available at http://www.aad.org/skin-conditions/dermatology-a-to-z/melanoma. Accessed May 20, 2011. 3. National Cancer Institute. Surveillance Epidemiology and End Results (SEER). Fast Stats. Statistics stratified by end results. Melanoma of the skin. Available at http://seer.cancer.gov/faststats/selections.php?series=cancer. Accessed May 20, 2011. See also National Cancer Institute. Seer Cancer Stat Fact Sheets. Melanoma of the skin. Available at http://seer.cancer.gov/statfacts/html/skin.html. Accessed May 20, 2011. 4. Linos E, Swetter SM, Cockburn MG et al. Increasing burden of melanoma in the United States. J Invest Dermatol 2009;129:1666–1674. 5. Goodson AG, Grossman D. Strategies for early melanoma detection: approaches to the patient with nevi. J Am Acad Dermatol 2009;60:719–735. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2690513/pdf/nihms114603.pdf 6. Miller AJ, Mihm MC. Melanoma. N Engl J Med 2006; 355:51–65. 7. Goldberg MS, Doucette JT, Lim HW et al. Risk factors for presumptive melanoma in skin cancer screening: American Academy of Dermatology National Melanoma/Skin Cancer Screening Program experience 2001–2005. J Am Acad Dermatology 2007;75:60–66. http://www.eblue.org/article/PIIS0190962207004215/fulltext-article-footnote-1#article-footnote-1. 8. Naeyaert JM, Broches L. Dysplastic nevi. N Engl J Med 2003;349:2233–2240. 9. Tucker MA, Halpern A, Holly EA et al. Clinically recognized dysplastic nevi: a central risk factor for cutaneous melanoma. JAMA 1997;277:1439–1444. 10. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for skin cancer. U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;150:189–193. 11. Wolff T, Tai E, Miller T. Screening for Skin Cancer: An Update of the Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Evidence Synthesis No. 67. AHRQ Publication No. 09-05128-EF-1. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. February 2009. 12. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2010, Skin, pp. 19–20. Available at http://www.cancer.org/acs/groups/content/@epidemiologysurveilance/documents/document/acspc026238.pdf. Accessed May 21, 2011. 13. National Cancer Institute. Genetics of skin cancer. Melanoma. Updated April 20, 2011. Available at http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/genetics/skin/HealthProfessional/page4#Section_39. Accessed May 21, 2011. 14. Abbasi NR, Yancovitz M, Gutkowicz-Krusin D et al. Utility of lesion diameter in the clinical diagnosis of cutaneous melanoma. Arch Dermatol 2008;144:469–474. http://archderm.amaassn.org/cgi/reprint/144/4/469. 15. Glanz K, Schoenfeld ER, Steffen A. A randomized trial of tailored skin cancer prevention messages for adults: Project SCAPE. Am J Public Health 2010;100:735–741. 16. Lin JS, Eder M, Weinmann S. Behavioral counseling to prevent skin cancer: a systematic review for the U.S. Preventive Services Task force. Ann Intern Med 2011; 154: 190–201. 17. Zalaudek I, Kittler H, Marghoob AA et al. Time required for a complete skin examination with and without dermoscopy: a prospective, randomized multicenter study. Arch Dermatol 2008;144:509– 513. 18. Wilson JF. In the clinic. Herpes zoster. Ann Intern Med 2011;154:ITC3-1–ITC3-15. 19. Whitley RJ. A 70-year-old woman with shingles: review of herpes zoster. JAMA 2009;302:73–80. 20. Thiboutot D, Gollnick H, Bettoli V et al. New insights into the management of acne: an update from the Global Alliance to Improve Outcomes in Acne group. J Am Acad Dermatol 2009;60(5 Suppl):S1–S50. 21. Garcia AD, Thomas DR. Assessment and management of chronic pressure ulcers in the elderly. Med Clin North Am 2006;90:925–944. 22. VanGilder C, MacFarlane G, Meyer S et al. Body mass index, weight, and pressure ulcer prevalence: an analysis of the 2006–2007 International Pressure Ulcer Prevalence Surveys. J Nurs Care Qual 2009;24:127–135. 23. Spicknall KE, Zirwas MJ, English JC 3rd. Clubbing: an update on diagnosis, differential diagnosis, pathophysiology, and clinical relevance. J Am Acad Dematol 2005; 52:1020–1028. 24. Fawcett RS, Hart TM, Lindford S et al. Nail abnormalities: clues to systemic diseases. Am Fam Physician 2004; 69: 1418–1425. 25. Hanford RR, Cobb MW, Banner NT. Unilateral Beau's lines associated with a fractured and immobilized wrist. Cutis 1995;56:263–264. Referencias bibliográficas adicionales American Academy of Dermatology. How to examine your skin. Available at http://www.aad.org/skin-conditions/skin-cancerdetection/about-skin-self-exams. Accessed May 21, 2011. Boulton AJ, Kirsner RS, Vileikyte L. Neuropathic diabetic foot ulcers. N Engl J Med 2004;351:48–55. Fox GN. 10 derm mistakes you don't want to make. J Fam Pract 2008;57:162–169. Goldsmith LA, Fitzpatrick TB. Fitzpatrick's Dermatology in General Medicine, 8th ed. New York: McGraw-Hill Professional, 2012. Habif TP, Campbell JL, Chapman S et al. Clinical Dermatology: A Color Guide to Diagnosis and Therapy, 3rd ed. New York: Saunders, 2011. Habif TP. Clinical Dermatology, 5th ed. Philadelphia: Elsevier Mosby, 2010. Hall JC, Hall JC, Sauer GC. Sauer's Manual of Skin Diseases, 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, 2010. Hordinsky M. Advances in hair diseases. Adv Dermatol 2008; 24:245–259. Li J, Chen J, Kirsner R. Pathophysiology of acute wound healing. Clin Dermatol 2007;25:9–18. Lyder CH. Effective management of pressure ulcers. A review of proven strategies. Adv Nurse Pract 2006;14:32–37. Miller AJ and Mihm MC. Melanoma. N Engl J Med 2006; 355:51–65. Myers KA, Farquhar DRE. Does this patient have clubbing? JAMA 2001;286:341–347. Olasz EB, Yancey KB. Bullous pemphigoid and related subepidermal autoimmune blistering diseases. Curr Dir Autoimmun 2008;10:141–166. Rubin AI, Chen EH, HC, Ratner D. Basal cell carcinoma. N Engl J Med 2005;353:2262–2269. Schon MP, Boehncke W. Psoriasis. N Engl J Med 2005; 352: 1899–1912. Shapiro J. Clinical practice. Hair loss in women. N Engl J Med 2007;357:1620–1630. Singh N, Armstrong DG, Lipsky BA. Preventing foot ulcers in patients with diabetes. JAMA 2005;293:217–228. Spicknall KE, Zirwas MJ, English JC 3rd. Clubbing: an update on diagnosis, differential diagnosis, pathophysiology, and clinical relevance. J Am Acad Dermatol 2005; 52: 1020–1028. Swartz MN. Cellulitis. N Engl J Med 2004;350:904–912. Taïeb A, Picardo M. Clinical practice. Vitiligo. N Engl J Med 2009; 360:160–169. Wilson J. In the clinic. Herpes zoster. Ann Intern Med 2011; 154: ITC3-1–3-15. Wolff K, Johnson RA, Fitzpatrick TB. Fitzpatrick's Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology, 6th ed. New York: McGraw-Hill Medical, 2009. Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e CAPÍTULO La cabeza y el cuello 7 Organización del capítulo Muchas estructuras importantes, como los órganos sensoriales, los pares craneales y los principales vasos sanguíneos se originan en la cabeza y el cuello. Para ayudar a los estudiantes a relacionar la anatomía y la fisiología con las habilidades de la exploración física, este capítulo sigue un formato especial. Los síntomas y las estrategias de prevención de las afecciones de la cabeza y del cuello a menudo están interrelacionados, por lo que el contenido relativo a la cabeza y el cuello de los apartados de la historia de salud y de la promoción y asesoramiento de la salud se han integrado. No obstante, la anatomía y la fisiología, así como las técnicas de exploración más relevantes, de cada uno de sus componentes por separado (cabeza, ojos, oídos, nariz y garganta), están agrupadas tal como a continuación se indica. Descripción del capítulo La historia de salud Promoción y asesoramiento sobre salud Exploración de la cabeza y del cuello. La anatomía, la fisiología y las técnicas de exploración se distribuyen de la siguiente manera: La cabeza: páginas 214-215 Los ojos: páginas 215-232 Los oídos: páginas 232-238 La nariz y los senos paranasales: páginas 238-241 La boca y la faringe: páginas 242-247 El cuello: páginas 247-254 Registro de los hallazgos Bibliografía Tablas La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Cefalea Cambios en la visión: hipermetropía, presbicia, miopía, escotomas Visión doble o diplopía Pérdida de audición, dolor de oído, acúfenos Vértigo Hemorragia nasal o epistaxis Faringitis, ronquera Ganglios inflamados (adenopatías) Bocio LA CABEZA L a cefalea es uno de los síntomas más habituales en la práctica clínica y su prevalencia en la población general llega al 30 % a lo largo de la vida1-3. Entre los distintos tipos de cefalea predomina la migraña, que representa aproximadamente el 80 % de los diagnósticos. En general, las cefaleas se clasifican en primarias o secundarias. Sin embargo, todo dolor de cabeza requiere una meticulosa evaluación para descartar causas que pueden poner en peligro la vida, como meningitis, hemorragia subaracnoidea o un tumor. Obtenga una descripción detallada de cada cefalea y de sus siete atributos ( v. pág. 70). ¿Es unilateral o bilateral? ¿Intensa y repentina? ¿Constante o pulsátil? ¿Continua o intermitente (viene y va)? Véanse las cefaleas primarias en la tabla 7-1 (pág. 259) y las cefaleas secundarias en la tabla 7-2 (págs. 260-261). Busque signos importantes («signos de alarma») que alerten de que la cefalea requiere una investigación inmediata. Las cefaleas primarias son la migraña, la cefalea tensional, la cefalea en racimos y la cefalea diaria crónica; las cefaleas secundarias son de causa estructural, sistémica o infecciosa, como meningitis o hemorragia subaracnoidea, y pueden poner en peligro la vida4. La Clasificación internacional de las cefaleas, actualmente en su segunda versión, sigue evolucionando5-8. Signos de alerta de la cefalea Progresivamente frecuente o grave durante un período de más de 3 meses. Inicio repentino, muy intensa o «el peor dolor de cabeza de mi vida». Nuevo inicio a partir de los 50 años de edad. Se agrava o remite con los cambios de postura. Provocada por la maniobra de Valsalva. Síntomas asociados de fiebre, sudación nocturna o pérdida de peso. Presencia de cáncer, infección por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o embarazo. Traumatismo craneoencefálico reciente. Papiledema asociado, rigidez de cuello o déficits neurológicos focales. Las cefaleas intensas y repentinas que alcanzan su intensidad máxima al cabo de unos minutos se producen en un 70 % de los pacientes con hemorragia subaracnoidea, y a menudo van precedidas por una primera cefalea por derrame o centinela, es decir, causada por un derrame vascular en el espacio subaracnoideo9. Los atributos más importantes de la cefalea son su intensidad y el patrón cronológico. ¿Se trata de una cefalea grave y de comienzo reciente? ¿Se intensifica con el paso de las horas? ¿Es episódica? ¿Es crónica y recidivante? ¿Se ha producido algún cambio reciente en su patrón? ¿Recidiva a la misma hora cada día? Si la cefalea es intensa y de inicio súbito, considere una hemorragia subaracnoidea o una meningitis9. La migraña y la cefalea tensional tienen un carácter episódico y suelen alcanzar su máximo en unas horas. Las cefaleas nuevas y persistentes, de intensidad progresiva, hacen sospechar un tumor, un absceso o una masa. Tras la evaluación habitual, sin darla por terminada, pida al paciente que señale el área de dolor o de molestia. La cefalea unilateral ocurre en la migraña y la cefalea en racimos1,4. Las cefaleas tensionales suelen provenir de la región temporal; las cefaleas en racimos pueden ser retroorbitarias. Pregúntele por síntomas asociados, como náuseas y vómitos. Las náuseas y los vómitos son frecuentes en las migrañas, pero también pueden ocurrir en los tumores cerebrales y en la hemorragia subaracnoidea. ¿Hay algún pródromo con sensaciones extrañas del tipo de euforia, deseo irrefrenable de comida, fatiga o mareos? ¿Refiere el paciente un aura con síntomas neurológicos, por ejemplo cambios en la visión, entumecimiento o debilidad? Recuerde que, debido al mayor riesgo de ictus isquémico y de enfermedad cardiovascular, la World Health Association recomienda a las mujeres mayores de 35 años que sufren migrañas, y a aquellas cuyas migrañas presentan aura, que eviten el consumo de anticonceptivos con estrógenos y progesterona10-13. Aproximadamente un 60 % a un 70 % de los pacientes con migraña tienen pródromos antes de su inicio. En torno a un tercio experimenta aura visual, como fotopsias centelleantes (destellos), teicopsia (líneas brillantes en zigzag) y escotomas (área de pérdida visual rodeada de visión normal). Pregunte al paciente si toser, estornudar o cambiar la posición de la cabeza afecta al dolor. La maniobra de Valsalva puede acentuar el dolor de una sinusitis aguda o de un tumor debido al cambio de la presión intracraneal. ¿Hay un consumo excesivo de analgésicos, ergotamina o triptanos? Se indica medicación para la cefalea por consumo excesivo de medicamentos si está presente ≥ 15 días al mes durante 3 meses y pasa a < 15 al mes cuando se interrumpe la medicación14. Pregunte por los antecedentes familiares. En el 30 % al 50 % de los pacientes con migraña hay un componente hereditario15. LOS OJOS Empiece con preguntas abiertas, por ejemplo «¿cómo está su visión?» o «¿ha tenido algún problema con los ojos?». Si el paciente refiere algún cambio en la visión, averigüe los detalles relacionados. ¿Empeora el problema cuando necesita trabajar de cerca o ver a distancia? La dificultad para trabajar de cerca indica hiperopia (o hipermetropía, el paciente presenta mejor visión para los objetos lejanos que para los cercanos) o presbicia (vista cansada); la dificultad para ver de lejos es la miopía. ¿Hay visión borrosa? En caso afirmativo, ¿el inicio ha sido repentino o gradual? Si el inicio es repentino y unilateral, ¿la pérdida visual es indolora o dolorosa? En caso de pérdida de la visión unilateral, repentina e indolora, considere una hemorragia vítrea por diabetes o por un traumatismo, degeneración macular, desprendimiento de retina u oclusión de las venas retinianas o de la arteria central de la retina. Si es dolorosa, las causas suelen estar en la córnea y en la cámara anterior, como las úlceras corneales, la uveítis, el hifema traumático y el glaucoma agudo16. La neuritis óptica de la esclerosis múltiple también puede producir dolor17. Está justificado remitir de inmediato el caso a un especialista18. La pérdida bilateral y repentina de la visión es poco habitual. Si la pérdida de visión es bilateral e indolora, considere fármacos que cambian la refracción, como colinérgicos, anticolinérgicos y esteroides. Si es bilateral y dolorosa, piense en una exposición a agentes químicos o a radiación. ¿Ha comenzado de forma gradual la pérdida bilateral de la visión? Suele deberse a cataratas o a degeneración macular. La localización de la pérdida visual también puede ayudar. ¿Afecta la visión a todo el campo visual o sólo a algunas partes? ¿El defecto campimétrico es parcial, central, periférico o en un solo lado? La pérdida central lenta se observa en la catarata nuclear (pág. 268) y la degeneración macular19 (pág. 232); la pérdida del campo visual periférico, en el glaucoma avanzado (pág. 262); la pérdida unilateral, en la hemianopsia y la cuadrantanopsia (pág. 265). ¿Hay manchas en la visión o zonas que el paciente no pueda ver (escotomas)? En tal caso, ¿se desplazan por el campo visual con el movimiento de la mirada o permanecen fijas? Las manchas o franjas móviles indican moscas volantes; los defectos fijos, o escotomas, sugieren lesiones de la retina o de las vías visuales. ¿Nota el paciente destellos luminosos en el campo visual? Las moscas volantes del vítreo pueden acompañar a este síntoma. Los destellos o nuevas moscas volantes indican un desprendimiento del vítreo con respecto a la retina. Se precisa la consulta inmediata con el oftalmólogo. ¿Lleva gafas el paciente? Véase el ojo rojo en la tabla 7-3 (pág. 262). Pregunte por el dolor en los ojos o alrededor, hiperemia (ojo rojo) y lagrimeo excesivo. Compruebe si hay diplopía (visión doble). En tal caso, averigüe si las imágenes se ven una al lado de otra (diplopía horizontal) o una sobre otra (diplopía vertical). ¿Persiste la diplopía al cerrar un ojo? ¿Qué ojo es el afectado? La diplopía se observa en caso de lesión en el tronco del encéfalo o en el cerebelo, o de debilidad o parálisis de uno o más músculos extraoculares, como ocurre en la diplopía horizontal por parálisis del III o VI pares craneales o en la diplopía vertical por parálisis del III o IV pares craneales. La diplopía de un ojo, cuando el otro está cerrado, indica un problema de la córnea o del cristalino. Hay un tipo de diplopía horizontal fisiológica. Coloque un dedo en alto, a unos 15 cm de la cara, y otro a una distancia equivalente a la longitud del miembro superior. Cuando enfoque sobre uno u otro dedo, la imagen del segundo aparecerá doble. Puede tranquilizar al paciente que nota este fenómeno. LOS OÍDOS Las preguntas abiertas iniciales son «¿qué tal oye?» y «¿ha tenido algún problema con los oídos?». Si el paciente ha notado una pérdida de audición,¿afecta a uno o ambos oídos?, ¿ocurrió de manera repentina o gradual?, ¿hay síntomas asociados? La pérdida auditiva también puede ser congénita por mutaciones monogénicas20. Distinga los dos tipos básicos de deterioro auditivo: sordera de conducción, que obedece a problemas en el oído externo o en el oído medio, y sordera neurosensorial, debida a problemas en el oído interno, el nervio coclear o sus conexiones centrales en el cerebro. Las personas con sordera neurosensorial tienen una especial dificultad para entender el habla y suelen quejarse de que los demás susurran; los entornos ruidosos dificultan la audición. La sordera de conducción parece mejorar en los entornos ruidosos. Hay dos preguntas que pueden ayudar: ¿tiene el paciente alguna dificultad especial para entender a las personas cuando le hablan? y ¿qué sucede en un entorno ruidoso? Los síntomas asociados a la sordera, como la otalgia o el vértigo, permiten evaluar las posibles causas. Pregunte sobre las medicaciones que podrían afectar al oído y sobre la exposición mantenida a ruido fuerte. Los medicamentos que afectan a la audición son los aminoglucósidos, el ácido acetilsalicílico, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), la quinina y la furosemida. Las quejas por otalgia, o dolor de oído, son muy frecuentes. Pregunte si se asocian fiebre, dolor de garganta, tos o una infección de vías respiratorias altas. El dolor se produce en el conducto externo en la otitis externa, y si se asocia a síntomas de infección respiratoria, en la parte interna del oído en la otitis media21. También puede estar referido desde otras estructuras de la boca, la garganta o el cuello. Pregunte si hay secreción del oído, sobre todo si se acompaña de dolor o de un traumatismo. Una cera muy blanda, los detritos de una inflamación o de un exantema del conducto auditivo, y la secreción a través del tímpano perforado, se observan en la otitis media aguda o crónica. Los acúfenos son sonidos que se perciben sin ningún estímulo externo, habitualmente un tono musical o un ruido de ráfaga o de estruendo, en uno o ambos oídos. Los acúfenos pueden acompañar a la pérdida de audición, y a menudo no se encuentra ninguna explicación. En ocasiones, los ruidos de crepitación se originan en la articulación temporomandibular, o pueden oírse los ruidos vasculares del cuello. Los acúfenos son un síntoma frecuente, que aumenta con la edad. Si se asocia a pérdida auditiva y vértigo indica enfermedad de Ménière. E l vértigo se refiere a la percepción de que uno mismo o el entorno están dando vueltas. Estas sensaciones apuntan fundamentalmente a un problema en el laberinto del oído interno, lesiones periféricas del VIII par craneal o lesiones de las vías o núcleos centrales del cerebro. Véanse los mareos y el vértigo en la tabla 7-4 (pág. 263). Los síntomas de mareo y ligero aturdimiento constituyen un desafío, porque a menudo son inespecíficos y pueden indicar una variedad de situaciones que van del vértigo al presíncope, pasando por debilidad, inestabilidad y desequilibrio. Hay que esclarecer qué entiende el paciente por sensación de mareo. «¿Tiene la sensación de que la habitación da vueltas (vértigo)?» «¿Empeoran los síntomas cuando mueve la cabeza?» El vértigo es la sensación de movimiento rotatorio real del paciente o del entorno22. Pregunte: «¿se siente como si fuera a caer o a desmayarse (presíncope)?» o «¿se siente inestable o a punto de perder el equilibrio (desequilibrio)?» Véanse el mareo y el vértigo en la tabla 7-4 (pág. 263) para distinguir los síntomas y la evolución. Si se trata de vértigo real, hay que distinguir si las causas son neurológicas centrales o periféricas. Establezca la evolución de los síntomas. Compruebe si hay náuseas, vómitos, visión doble y alteraciones de la marcha. Revise la medicación del paciente. Continúe con una exploración neurológica minuciosa centrada en la presencia de nistagmo y de signos neurológicos focales. El vértigo es un trastorno vestibular, normalmente de causas periféricas en el oído interno, como el vértigo postural benigno, la laberintitis y el síndrome de Ménière. La ataxia, la diplopía y la disartria indican causas neurológicas centrales en el cerebelo o el tronco del encéfalo, como la enfermedad vascular cerebral y el tumor de la fosa posterior; considere también la migraña22. La sensación de ligero aturdimiento, de debilidad en las piernas o de estar a punto de desmayarse indica presíncope por arritmia, hipotensión ortostática o estimulación vasovagal. LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES La rinorrea se refiere al drenaje de la nariz y suele asociarse a congestión nasal, una sensación de taponamiento u obstrucción. Estos síntomas se acompañan a menudo de estornudos, lagrimeo y molestias en la garganta, así como de picor en los ojos, la nariz y la garganta23. Las causas incluyen las infecciones víricas, la rinitis alérgica («fiebre del heno») y la rinitis vasomotora. El picor apoya una causa alérgica. ¿Aparecen los síntomas cuando hay una gran prevalencia de resfriados y duran menos de 7 días? ¿Su aparición es estacional, cuando hay polen en el aire? ¿Son provocados por la exposición específica a animales o al entorno? La relación con las estaciones o con los contactos ambientales hace pensar en una rinitis alérgica. ¿A qué remedios ha recurrido el paciente? ¿Durante cuánto tiempo? ¿Cómo le han ido? La rinitis medicamentosa puede deberse a un uso excesivo de anticongestivos o al consumo de cocaína. ¿La congestión nasal o sinusal va precedida por una infección vírica de vías respiratorias altas? ¿Hay secreción nasal purulenta, pérdida del olfato, dolor de muelas o dolor facial que empeoren al inclinarse hacia adelante, presión en los oídos, tos o fiebre? La sinusitis bacteriana aguda es poco probable mientras los síntomas de infección vírica de vías respiratorias altas no duren más de 7 días; para poder establecer el diagnóstico debe haber secreción purulenta y dolor facial (la sensibilidad y la especificidad son superiores al 50 %)24-28. Investigue los fármacos que pueden causar congestión nasal. Pregunte por anticonceptivos orales, reserpina, guanetidina, alcohol y cocaína. ¿Se limita la congestión nasal a un solo lado? Considere la desviación del tabique nasal, un pólipo nasal, un cuerpo extraño, un granuloma (síndrome de Wegener) o un carcinoma. L a epistaxis es el sangrado de la nariz. La sangre también puede tener su origen en los senos paranasales o en la nasofaringe. Tenga en cuenta que el sangrado procedente de las estructuras nasales posteriores puede pasar a la garganta en lugar de salir por las narinas. Pida al paciente que localice la fuente del sangrado. ¿Es nasal o en realidad se trata de sangre que el paciente ha expulsado con la tos o el vómito, es decir, hematemesis o hemoptisis? Estos trastornos tienen causas muy distintas. Las causas locales de epistaxis incluyen traumatismos (en especial por hurgarse la nariz), inflamación, sequedad y costras de la mucosa nasal, tumores y cuerpos extraños. ¿Se trata de un problema recurrente? ¿Presenta el paciente hematomas o sangrados en otros lugares del cuerpo? Los anticoagulantes, los antiinflamatorios no esteroideos y las coagulopatías pueden contribuir a la epistaxis. LA BOCA, LA GARGANTA Y EL CUELLO El dolor de garganta o faringitis es una molestia frecuente, que suele asociarse a una infección de vías respiratorias altas aguda. Los criterios de Centor para la faringitis estreptocócica y por Fusobacterium necrophorum ayudan a orientar el diagnóstico y el tratamiento de la infección bacteriana: antecedentes de fiebre, exudado amigdalino, adenopatías cervicales anteriores dolorosas e inflamadas, y ausencia de tos29-31. El dolor lingual puede obedecer a lesiones locales y a enfermedades sistémicas. Úlceras aftosas (pág. 245); lengua lisa dolorosa por carencia nutricional (pág. 289). El sangrado por las encías, en especial al lavarse los dientes, es un síntoma frecuente. Pregunte por lesiones locales y tendencia al sangrado o aparición de hematomas en otros lugares. La causa más frecuente de sangrado de las encías es la gingivitis (pág. 287). La ronquera es un cambio en la cualidad de la voz, que a menudo se describe como ronca, áspera, discordante o más grave de lo habitual. Las causas van desde trastornos de la laringe a lesiones extralaríngeas que comprimen los nervios laríngeos32. Pregunte al paciente por la existencia de alergias ambientales, reflujo ácido, tabaquismo e inhalación de humos y otros irritantes. Si la ronquera es aguda, el uso excesivo de la voz y la laringitis vírica aguda son las causas más probables. ¿Se trata de un problema crónico, de más de 2 semanas de duración? ¿Hay un consumo prolongado de alcohol o tabaco, tos o hemoptisis, pérdida de peso o dolor de garganta unilateral? Si la ronquera dura más de 2 semanas, remitir a laringoscopia y considerar causas como hipotiroidismo, reflujo, nódulos de las cuerdas vocales, cánceres de cabeza y cuello, y trastornos neurológicos como enfermedad de Parkinson, esclerosis lateral amiotrófica o miastenia grave. Pregunte al paciente «¿ha notado algún nódulo inflamado o bultos en el cuello?», ya que los pacientes están más familiarizados con esos términos que con «nódulos linfáticos». El aumento de tamaño de los nódulos linfáticos, con dolor, acompaña con frecuencia a la faringitis. Evalúe la función tiroidea y pregunte por cualquier indicio de aumento de tamaño de la glándula tiroides o bocio. Para evaluar la función tiroidea, pregunte por la intolerancia a la temperatura y la sudoración. Las preguntas abiertas son: «¿prefiere el tiempo caluroso o el frío?», «¿lleva una ropa más abrigada o menos abrigada que las demás personas?», «¿utiliza más o menos mantas que otras personas de la casa?», «¿suda más o menos que los demás?», «¿ha notado palpitaciones o cambios de peso recientemente?». Recuerde que a medida que las personas van haciéndose mayores sudan menos, toleran peor el frío y tienden a preferir los ambientes más cálidos. En el bocio, la función tiroidea puede estar aumentada, disminuida o normal. La intolerancia al frío, la preferencia por la ropa de abrigo y las mantas en exceso, y una sudoración disminuida, indican hipotiroidismo; los síntomas opuestos, las palpitaciones y la pérdida de peso involuntaria indican hipertiroidismo (pág. 291). Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Pérdida de visión: cataratas, degeneración macular, glaucoma Pérdida auditiva Salud bucal La visión y la audición, sentidos imprescindibles para experimentar el mundo que nos rodea, son dos áreas de especial importancia para la promoción y el asesoramiento sobre salud. La salud bucal, a menudo pasada por alto, también merece atención clínica. Para los ancianos véase el capítulo 20 (págs. 917-968). Pérdida de visión. Los trastornos de visión en los adultos jóvenes sanos suelen ser defectos de refracción. En los ancianos, los trastornos de la vista son más serios. Casi el 10 % de los adultos a partir de los 60 años de edad padecen alguna alteración de la agudeza visual; la prevalencia de defectos de refracción, cataratas, degeneración macular, glaucoma y ceguera aumenta de manera muy marcada en las décadas siguientes. Estos trastornos reducen la percepción del entorno físico y social, y contribuyen a las caídas y las lesiones. Puesto que el inicio puede ser gradual, es posible que los afectados no se den cuenta de su deterioro visual. En 2009, el U.S. Preventive Services Task Force halló que no había evidencia suficiente para recomendar la detección sistemática a pesar de los numerosos tratamientos efectivos33,34. Sin embargo, la detección sistemática y precoz son componentes bien establecidos de la asistencia sanitaria a los ancianos. Aproximadamente el 50 % de los casos de deterioro visual son corregibles, y en torno a una cuarta parte son evitables35,36. Pregunte a los pacientes sobre cualquier problema para identificar rostros, leer o llevar a cabo tareas normales, y compruebe la agudeza visual con las cartas de Snellen. Remita a los pacientes con un deterioro ≥ 20/50 o con una diferencia en la lectura de una línea entre un ojo y el otro. Explore el cristalino y el fondo de ojo para detectar otros trastornos. Véanse las técnicas para comprobar la agudeza visual y utilizar las cartas de Snellen en la página 221. Es de especial importancia la vigilancia de los factores de riesgo para el glaucoma primario de ángulo abierto. Sin embargo, en 2005, el U.S. Preventive Services Task Force no halló evidencia suficiente a favor de la detección sistemática general, debido a la complejidad del diagnóstico y del tratamiento37. El glaucoma es la primera causa de ceguera en los afroamericanos y la segunda de ceguera en general. Afecta a unos 2,5 millones de norteamericanos y más de la mitad desconoce su enfermedad. En el glaucoma primario de ángulo abierto, la visión se pierde gradualmente por destrucción de los axones de las células ganglionares de la retina, pérdida inicial de los campos visuales periféricos, y palidez e incremento de tamaño de la excavación óptica, que aumenta hasta más de la mitad del diámetro de la papila óptica. Se produce ceguera en un 5 % de los que sufren la enfermedad. Los factores de riesgo incluyen la edad mayor de 65 años, antecedentes familiares, ascendencia afroamericana, diabetes, miopía e hipertensión ocular (presión intraocular [PIO] ≥?21 mm Hg). No todas las personas con glaucoma primario de ángulo abierto tienen una PIO elevada, por lo que ya no se recomienda la tonometría para la detección sistemática. El diagnóstico del aumento de tamaño de la papila es variable, incluso entre los expertos, y los beneficios del tratamiento, que puede producir cataratas, no están claros. Para la asistencia clínica son importantes herramientas la atención a los factores de riesgo y la remisión al oftalmólogo. Véanse las técnicas de exploración en las páginas 221-232. Busque opacidad del cristalino (cataratas), manchas en la mácula, variaciones en la pigmentación retiniana, hemorragia o exudado subretinianos (degeneración macular), y cambios de color y de tamaño de la papila óptica (glaucoma). Pérdida auditiva. Más de un tercio de los adultos mayores de 65 años tienen déficits auditivos detectables, que contribuyen a su aislamiento emocional y social38. Estas pérdidas pueden pasar inadvertidas. A diferencia de los requisitos de visión para conducir vehículos, no hay ningún mandato que exija la realización de pruebas generales de oído, y muchas personas mayores evitan usar audífonos. El U.S. Preventive Task Force recomienda la detección sistemática a partir de los 50 años de edad38. Los cuestionarios y los otoscopios de mano son útiles para la detección sistemática periódica. La prueba clínica del «susurro», el roce de los dedos o el uso del diapasón resultan menos sensibles. Los grupos de riesgo los constituyen las personas con antecedentes de sordera congénita o familiar, sífilis, rubéola, meningitis o exposición a grados peligrosos de ruido en el trabajo o en el campo de batalla. Salud bucal. Los médicos deben ser parte activa en la promoción de la salud bucal: hasta la mitad de los niños de 5 a 17 años de edad presenta de una a ocho caries, y en promedio los adultos estadounidenses tienen caries, ausencia o empaste de 10 a 17 piezas dentales39. La prevalencia de la gingivitis y de la enfermedad periodontal en los adultos es del 50 % y el 80 %, respectivamente. En Estados Unidos, más de la mitad de los mayores de 65 años no tienen ningún diente. La detección sistemática efectiva comienza por una meticulosa exploración de a boca. Inspeccione si hay caries o piezas que se muevan, inflamación de las encías o signos de enfermedad periodontal (sangrado, pus, recesión gingival y mal aliento). Inspeccione las mucosas, el paladar, el suelo de la boca y las superficies de la lengua en busca de úlceras o leucoplasia, signos precursores de cáncer bucal y de infección por VIH. Para mejorar la salud bucal, aconseje a los pacientes que adopten medidas higiénicas diarias. El uso de dentífricos con flúor reduce la caries, y el cepillado y el hilo dental retrasan la enfermedad periodontal al eliminar la placa bacteriana. Anime a los pacientes a acudir al dentista al menos una vez al año para beneficiarse de una asistencia preventiva más especializada, por ejemplo limpieza del sarro, curetaje y aplicación tópica de flúor. La alimentación, el tabaco y el consumo de alcohol, los cambios del flujo salival por la medicación y el uso correcto de las prótesis también deben abordarse. Como ocurre con los niños, los adultos deben evitar el aporte excesivo de alimentos con un alto contenido de azúcares refinados, como la sacarosa, que aumentan la adherencia y la colonización de bacterias productoras de caries. Debe evitarse el consumo de productos de tabaco y de alcohol en exceso, que son los principales factores de riesgo para los cánceres bucales. La saliva limpia y lubrica la boca. Muchos medicamentos reducen el flujo salival, Con lo cual aumenta el riesgo de caries, mucositis y enfermedad gingival por xerostomía, sobre todo en los ancianos. Recomiende que se quiten y limpien las prótesis dentales cada noche, con el objetivo de disminuir la placa bacteriana y el riesgo de mal olor. El masaje regular de las encías alivia las molestias y la presión que ejercen las prótesis sobre el tejido blando subyacente. Anatomía, fisiología y técnicas de exploración LA CABEZA Anatomía y fisiología Las regiones de la cabeza toman su nombre de los huesos del cráneo subyacentes, por ejemplo la región frontal. El conocimiento de la anatomía ayuda a localizar y describir los signos físicos. Cerca de la mandíbula hay dos glándulas salivales pares: la glándula parótida, superficial y posterior a la mandíbula (visible y palpable cuando está aumentada de tamaño), y la glándula submandibular, situada en profundidad a la mandíbula. Esta última se palpa arqueando y presionando la lengua contra los incisivos inferiores. La cara lobulillar puede palparse a menudo sobre el músculo tenso. Los orificios de los conductos parotídeos y submandibulares son visibles dentro de la cavidad bucal (v. pág. 244). La arteria temporal superficial sube justo por delante de la oreja, donde es fácilmente palpable. El trayecto tortuoso de una de sus ramas puede seguirse hasta la frente en muchas personas sanas, sobre todo delgadas y ancianas. Técnicas de exploración Como las anomalías ocultas por el cabello pueden pasar fácilmente inadvertidas, pregunte al paciente si ha notado algo raro en el cuero cabelludo o en el cabello. Si detecta un postizo o una peluca, pida al paciente que se lo quite. Explore: El cabello. Observe la cantidad, la distribución, la textura y cualquier patrón de caída. Puede que vea escamas sueltas de caspa. En el hipertiroidismo el cabello es fino; en el hipotiroidismo es tosco. Unos gránulos blancos ovalados y diminutos pegados a los cabellos pueden ser liendres (huevos de piojos). El cuero cabelludo. Separe el cabello por varios lugares y busque si hay descamación, bultos, nevos u otras lesiones. Busque eritema y descamación que pueden indicar dermatitis seborreica o psoriasis; bultos blandos que pueden ser quistes sebáceos (lobanillos); nevos pigmentados. El cráneo. Observe el tamaño general y el contorno del cráneo. Advierta cualquier deformidad, depresión, bulto o zona dolorosa. Aprenda a reconocer las irregularidades del cráneo normal, por ejemplo cerca de las líneas de sutura entre los huesos parietal y occipital. El aumento de tamaño del cráneo puede denotar hidrocefalia o enfermedad de Paget de los huesos. Después de un traumatismo puede encontrarse dolor a la palpación o escalones. La cara. Observe la expresión y el contorno facial, la simetría, los movimientos involuntarios, el edema y si hay bultos. Véanse algunas caras patognomónicas en la tabla 7-5 (pág. 264). La piel. Observe la piel y fíjese en su color, pigmentación, textura, grosor, distribución del vello y cualquier lesión. El acné se observa en muchos adolescentes. El hirsutismo (vello facial excesivo) se produce en algunas mujeres con síndrome de poliquistosis ovárica. LOS OJOS Anatomía y fisiología Identifique las estructuras que se señalan en la imagen de la derecha. Recuerde que el párpado superior cubre parte del iris, pero normalmente no tapa la pupila. La abertura entre los párpados se denomina hendidura (fisura) palpebral. La esclerótica, blanca, puede tener un ligero color beige en su periferia. No confunda este color con el de la ictericia, que es un amarillo más profundo. La conjuntiva es una membrana mucosa transparente con dos componentes fácilmente visibles. La conjuntiva bulbar cubre casi toda la cara anterior del globo ocular y se adhiere de manera laxa al tejido subyacente. Se reúne con la córnea en el limbo. La conjuntiva palpebral tapiza los párpados. Las dos partes de la conjuntiva se juntan en un receso plegado que permite el movimiento del globo ocular. Dentro de los párpados hay unas franjas duras de tejido conectivo llamadas láminas tarsales o palpebrales. Cada lámina contiene una hilera paralela de glándulas de Meibomio, que se abren en el borde palpebral. El músculo elevador del párpado, que levanta el párpado superior, está inervado por el nervio oculomotor o III par craneal. El músculo liso, inervado por el sistema nervioso simpático, también contribuye a la elevación del párpado. La conjuntiva y la córnea están protegidas de la sequedad por una película de líquido lagrimal, que inhibe el crecimiento microbiano y confiere una superficie óptica lisa a la córnea. Este líquido proviene de las glándulas de Meibomio, las glándulas conjuntivales y la glándula lagrimal. La glándula lagrimal se encuentra casi por completo dentro de la órbita ósea, por encima y por fuera del globo ocular. El líquido lagrimal se dispersa por el ojo y drena en su cara interna por dos orificios diminutos llamados puntos lagrimales. La lágrima pasa después al saco lagrimal y desemboca en la nariz por el conducto nasolagrimal. Puede descubrir con facilidad el punto sobre una pequeña elevación de la cara interna del párpado inferior. El saco lagrimal se aloja en una pequeña depresión en el interior de la órbita ósea y no puede verse. El globo ocular es una estructura esférica que enfoca la luz en los elementos neurosensoriales de la retina. Los músculos del iris controlan el tamaño pupilar. Los músculos del cuerpo ciliar controlan el espesor del cristalino y permiten que el ojo enfoque los objetos situados en la cercanía o en la lejanía. Un líquido claro, llamado humor acuoso, llena las cámaras anterior y posterior del ojo. El humor acuoso está producido por el cuerpo ciliar, circula desde la cámara posterior hasta la anterior a través de la pupila y drena por el conducto de Schlemm. Este sistema circulatorio ayuda a controlar la presión intraocular. CIRCULACIÓN DEL HUMOR ACUOSO SECCIÓN TRANSVERSAL DEL OJO DERECHO QUE MUESTRA UNA PARTE DE FONDO QUE SUELE VERSE CON EL OFTALMOSCOPIO La parte posterior del ojo que se ve con el oftalmoscopio suele denominarse fondo de ojo. Las estructuras que incluye son la retina, la coroides, la fóvea, la mácula, la papila óptica y los vasos de la retina. El nervio óptico, con los vasos de la retina, entra en el globo ocular por la cara posterior. Puede descubrir con el oftalmoscopio este nervio en la papila óptica. Por fuera y ligeramente por debajo de la papila hay una pequeña depresión en la superficie de la retina que marca el punto de la visión central. En torno a él hay una zona circular oscura llamada fóvea. La mácula (denominada así por tratarse de una mancha micros-cópica amarilla), aproximadamente circular, rodea la fóvea pero no tiene unos márgenes nítidos. Normalmente no puede verse el cuerpo vítreo, una masa transparente de material gelatinoso que llena el globo ocular por detrás del cristalino y ayuda a mantener la forma del ojo. Campos visuales. El campo visual es toda la zona que el ojo ve cuando mira a un punto central. Convencionalmente los campos visuales se representan con círculos a partir del punto visual del paciente. El centro del círculo es el foco de la mirada. La circunferencia es de 90° a partir de la línea de la mirada. Cada campo visual, mostrado aquí por las áreas blancas, se divide en cuadrantes. Observe que los campos se extienden más por las caras temporales. Los campos visuales normalmente están limitados por arriba por las cejas, por abajo por los pómulos y medialmente por la nariz. La falta de receptores retinianos en la papila óptica produce una mancha ciega ovalada en el campo normal de cada ojo, situada en el campo temporal a 15° de la línea de la mirada. Cuando una persona utiliza los dos ojos, ambos campos visuales se solapan en una zona de visión binocular. A los lados, la visión es monocular. Vías visuales. Para ver una imagen, la luz reflejada por ella debe atravesar la pupila y enfocarse en las neuronas sensoriales de la retina. La imagen proyectada ahí está invertida de arriba abajo y de izquierda a derecha. Por eso, la imagen del campo visual nasal superior incide en el cuadrante temporal inferior de la retina. Los impulsos nerviosos, estimulados por la luz, son conducidos a través de la retina, el nervio óptico y la cintilla óptica de cada lado, y finalmente por un tracto curvo llamado radiación óptica.Ésta termina en la corteza visual, una parte del lóbulo occipital. Reacciones pupilares. El tamaño de la pupila cambia en respuesta a la luz y al esfuerzo que supone enfocar un objeto cercano. Reflejo fotomotor (reacción a la luz). Un rayo de luz que ilumine la retina determinará una constricción de la pupila tanto de ese ojo, que se conoce como reflejo fotomotor directo, como del ojo contralateral, el reflejo consensual. Las vías sensoriales iniciales se parecen a las descritas para la visión: retina, nervio óptico y cintilla óptica. Las vías divergen en el mesencéfalo, de tal manera que los impulsos son transmitidos por el nervio oculomotor (III par craneal) hasta los músculos constrictores del iris de cada ojo. Reflejo de cerca. Cuando una persona desvía la mirada de un objeto lejano hacia otro cercano, las pupilas se contraen. Esta respuesta, como la reacción a la luz, está mediada por el nervio oculomotor (III par craneal). Coincidiendo con esta reacción pupilar, aunque sin formar parte de ella, se producen 1) una convergencia de los ojos, un movimiento extraocular, y 2) una acomodación o aumento de la convexidad de los cristalinos causado por la contracción de los músculos ciliares. Este cambio en la forma de los cristalinos hace que se enfoquen los objetos cercanos, pero no resulta visible para el explorador. Inervación autónoma de los ojos. Las fibras que viajan en el nervio oculomotor (III par craneal) y producen la constricción pupilar forman parte del sistema nervioso parasimpático. El iris también está inervado por fibras simpáticas. Cuando se estimulan estas fibras, se dilata la pupila y se eleva ligeramente el párpado superior, como cuando se siente miedo. La vía simpática comienza en el hipotálamo y baja por el tronco del encéfalo y por la médula cervical hasta el cuello. Desde ahí sigue hasta la órbita acompañando a la arteria carótida o a sus ramas. Cualquier lesión en esta vía puede alterar los efectos simpáticos que dilatan la pupila. VÍAS VISUALES DESDE LA RETINA HASTA LA CORTEZA VISUAL Movimientos extraoculares La acción coordinada de seis músculos, los cuatro rectos y los dos oblicuos, controla los movimientos oculares. Puede explorar la función de cada músculo y del nervio correspondiente pidiendo al paciente que mueva el ojo en la dirección controlada por ese músculo. Hay seis direcciones cardinales, señaladas con líneas en la imagen siguiente. Cuando una persona mira hacia abajo y a la derecha, por ejemplo, el músculo recto inferior derecho (III par craneal) es el principal encargado del movimiento del ojo derecho, mientras que el músculo oblicuo superior izquierdo (IV par craneal) es el principal causante del movimiento del ojo izquierdo. Si se paraliza alguno de estos músculos, el ojo se desviará de la posición normal en esa dirección de la mirada, y no se observará conjugación o paralelismo. DIRECCIONES CARDINALES DE LA MIRADA Técnicas de exploración Áreas importantes para la exploración Agudeza visual. Para verificar la agudeza visual, utilice las cartas de Snellen, si es posible, con una buena iluminación. El paciente debe estar a 6 m de los optotipos. Los pacientes que utilizan gafas para fines distintos de la lectura deben llevarlas puestas. Pida al paciente que se tape un ojo con una tarjeta (para evitar que mire a través de los dedos) y que lea la línea más pequeña posible. Si le persuade para que lo intente con la siguiente línea, puede mejorar el rendimiento. Si el paciente no puede leer el optotipo más grande, deberá acercarse; observe la distancia. Determine la línea con la letra más pequeña en la cual el paciente reconozca más de la mitad de los optotipos. Registre la agudeza visual designada al lado de esa línea, junto con el uso de gafas, si procede. La agudeza visual se expresa como dos números (p. ej., 20/30): el primero indica la distancia del paciente respecto a la carta y el segundo la distancia a la que un ojo normal puede leer esa línea de optotipos. Una visión de 20/200 significa que el paciente puede leer a 6 m (20 pies) la letra impresa que una persona con visión normal puede leer a 60 m (200 pies). Cuanto mayor sea el segundo número, peor es la visión. «20/40 corregida» significa que el paciente puede leer la línea a 12 m (40 pies) con anteojos (corrección). La miopía es el deterioro de la visión lejana. La exploración de la visión cercana con cartas de mano especiales ayuda a saber si los pacientes mayores de 40 años necesitan gafas de lectura o bifocales. Estas cartas también sirven para comprobar la agudeza visual a la cabecera de la cama. Son parecidas a las cartas de Snellen y se colocan a 35 cm de los ojos del paciente. Sin embargo, puede dejar que el paciente las coloque a la distancia que desee. La presbicia es un deterioro de la visión cercana que se observa en las personas de mediana edad y ancianas. Los pacientes con presbicia suelen ver mejor los optotipos al alejarlos. Si no dispone de cartas de optotipos, explore la agudeza visual con cualquier texto impreso. Si un paciente no puede leer ni siquiera las letras más grandes, pruebe si es capaz de distinguir cuántos dedos le muestra y de ver una luz (p. ej., un destello) en la oscuridad. En Estados Unidos suele considerarse a una persona como legalmente ciega si la visión del mejor ojo, corregida con gafas, es de 20/200 o menos. La ceguera legal también se establece por una constricción del campo visual a 20° o menos en el mejor ojo. Exploración de los campos visuales por confrontación. La prueba de confrontación de los campos visuales es una valiosa técnica para la detección precoz de lesiones en las vías visuales anterior y posterior. Estudios recientes recomiendan combinar dos pruebas para conseguir los mejores resultados: la prueba estática de movimiento de los dedos y la prueba cinética del punto rojo40,41. La sensibilidad y la especificidad de las dos pruebas en comparación con la perimetría automatizada son del 78 % y el 90 %; la precisión diagnóstica mejora con la mayor densidad y gravedad de los defectos del campo visual, con independencia del diagnóstico40. Los pacientes con defectos del campo visual deberían ser remitidos para una evaluación adicional. Las causas de las alteraciones en la vía anterior son el glaucoma, la neuropatía óptica, la neuritis óptica y el glioma. Las alteraciones de la vía posterior se producen en el ictus y en los tumores quiasmáticos. Los defectos de los campos visuales temporales completos o parciales son: Hemianopsia homónima Hemianopsia bitemporal Defectos cuadrantanópsicos Prueba estática de movimiento de los dedos. Imagine que los campos visuales se proyectan sobre un recipiente de cristal alrededor de la cabeza del paciente, con la base del recipiente delante suyo. Pida al paciente que le mire a los ojos. Mientras mantiene la mirada del paciente, coloque las manos aproximadamente a 60 cm de las orejas del paciente. Mueva dos dedos al mismo tiempo e inclínelos ligeramente hacia delante, curvándolos hacia dentro por la superficie imaginaria del recipiente y hacia la línea de visión central. En cada posición, pida al paciente que le avise tan pronto como vea el movimiento del dedo. Basándose en ello, establezca el alcance lateral máximo de los campos visuales monoculares izquierdo y derecho. Puesto que sus dedos siguen en el plano horizontal a nivel de las orejas del paciente, incluirá parte de los cuadrantes superior e inferior. Repase estos patrones en la tabla 7-6 (pág. 265). Análisis complementarios. Si descubre algún defecto, trate de establecer sus límites. Explore cada ojo por separado. Si sospecha un defecto temporal del campo visual izquierdo, por ejemplo, pida al paciente que se tape el ojo derecho y que, con el izquierdo, le mire directamente a su ojo opuesto. Entonces des-place los dedos moviéndolos desde el campo defectuoso hacia una zona de mejor visión, observando en qué momento empieza la respuesta del paciente. Repítalo en varios planos para definir el límite. Si repetidamente el paciente no logra ver los dedos con el ojo izquierdo hasta que han cruzado la línea de la mirada, hay una hemianopsia temporal izquierda. Ésta se representa desde el punto de visión del paciente. IZQUIERDA Así puede establecerse una hemianopsia homónima izquierda. DERECHA IZQUIERDA DERECHA Un defecto temporal en el campo visual de un ojo hace pensar en un defecto nasal del otro. Para verificar esta hipótesis, explore el otro ojo de la misma manera, desplazándose de nuevo desde la zona prevista del defecto hacia otra de mejor visión. Prueba cinética del punto rojo. Mirando al paciente, mueva hacia dentro un alfiler de cabeza roja de 5 mm desde el límite cada cuadrante por la línea que corta los meridianos horizontal y vertical. Pida al paciente que le indique en qué momento ve el punto rojo. El aumento de la mancha ciega se produce en trastornos que afectan al nervio óptico, como el glaucoma, la neuritis óptica y el papiledema18. Posición y alineación de los ojos. Colóquese frente al paciente y explore la posición y el alineamiento de sus ojos. Si parece que uno o los dos ojos protruyen, explórelos desde arriba (v. pág. 254). Desviación interna o externa de los ojos; protrusión anormal en la enfermedad de Graves y en los tumores oculares. Cejas. Inspeccione las cejas, observando su cantidad y distribución, y cualquier posible descamación de la piel subyacente. Descamación en la dermatitis seborreica; escasez lateral en el hipotiroidismo. Párpados. Observe la posición de los párpados con relación a los globos oculares. Inspeccione todo lo siguiente: Véanse las variaciones y anomalías de los párpados en la tabla 7-7 (pág. 266). Amplitude de la hendidura palpebral. Hendiduras palpebrales con oblicuidad superior en el síndrome de Down. Edema de los párpados. Bordes palpebrales inflamados y eritematosos en la blefaritis, a menudo con costras. Color de los párpados. Lesiones. Estado y dirección de las pestañas. Idoneidad con los párpados cerrados. Compruébelo sobre todo si le parece que los ojos sobresalen en exceso, si hay parálisis facial o si el paciente está inconsciente. La incapacidad de cerrar los párpados expone a las córneas a un serio daño. Aparato lagrimal. Inspeccione brevemente las regiones de la glándula y del saco lagrimal por si presentan inflamación. Compruebe si hay lagrimeo o sequedad excesivos de los ojos. Para evaluar la sequedad puede ser necesaria una prueba especial realizada por un oftalmólogo. Para evaluar la obstrucción del conducto nasolagrimal, véase la página 254. Véanse los bultos y tumefacciones en los ojos y su alrededor en la tabla 7-8 (pág. 267). El lagrimeo excesivo puede obedecer a un aumento en la producción o a una alteración en el drenaje de las lágrimas. En el primer caso, las causas incluyen la inflamación conjuntival y la irritación corneal; en el segundo, el ectropión (pág. 266) y la obstrucción del conducto nasolagrimal. La sequedad puede ocurrir por un trastorno de la secreción en el síndrome de Sjögren. Conjuntiva y esclerótica. Pida al paciente que mire hacia arriba mientras le desciende los dos párpados inferiores con los pulgares, para exponer la esclerótica y la conjuntiva. Inspeccione el color de la esclerótica y de la conjuntiva palpebral, y observe el patrón vascular sobre el fondo escleral blanco. Busque posibles nódulos o inflamación. Si necesita una visión más amplia del ojo, apoye el pulgar y el índice sobre los huesos de los pómulos y de las cejas, respectivamente, y separe los párpados. Pida al paciente que mire a cada lado y hacia abajo. Esta técnica ofrece una buena visión de la esclerótica y de la conjuntiva bulbar, pero no de la conjuntiva palpebral del párpado superior. Para este fin, deberá evertir el párpado (v. págs. 254-255). La esclerótica amarilla indica ictericia. El enrojecimiento local se debe a una epiescleritis nodular, que también se observa en la artritis reumatoide y el lupus eritematoso. Para comparación, véase el ojo rojo en la tabla 7-3 (pág. 262). Córnea y cristalino. Con una iluminación oblicua, inspeccione si hay opacidades en la córnea de cada ojo y observe cualquier opacidad en el cristalino que pueda verse a través de la pupila. Véanse las opacidades de la córnea y del cristalino en la tabla 7-9 (pág. 268). Iris. Al mismo tiempo, inspeccione cada iris. La trama debe estar bien definida. Si la luz incide directamente por la cara temporal, explore si hay una sombra semilunar en el lado medial. Como el iris suele ser bastante plano y forma un ángulo relativamente abierto con la córnea, esta iluminación no produce sombras. A veces el iris se abomba más de lo normal en el plano anterior, formando un ángulo muy estrecho con la córnea. En tal caso, la luz produce una sombra semilunar. Este ángulo cerrado aumenta el riesgo de glaucoma de ángulo cerrado agudo; un incremento repentino de la PIO cuando se obstruye el drenaje del humor acuoso. En el glaucoma de ángulo abierto, la forma habitual del glaucoma, se mantiene la relación espacial normal entre el iris y la córnea, y el iris se ilumina por completo. Pupilas. Inspeccione el tamaño, la forma y la simetría de las pupilas. Si son grandes (> 5 mm), pequeñas (< 3 mm) o desiguales (anisocóricas), mídalas. Utilice una tarjeta con círculos negros de distintos tamaños para medir las pupilas. La miosis se refiere a la constricción de las pupilas, y la midriasis a su dilatación. Se observa anisocoria simple, o una diferencia en el tamaño de la pupila de 0,4 mm o más, en aproximadamente el 35 % de los sujetos sanos. Si los reflejos pupilares son normales, la anisocoria se considera benigna41. Compárese la anisocoria benigna con el síndrome de Horner, la parálisis del nervio oculomotor y la pupila tónica. Véanse las anomalías pupilares en la tabla 7-10 (pág. 269). Compruebe el reflejo fotomotor pupilar. Pida al paciente que mire a lo lejos e ilumine oblicuamente cada pupila, de manera sucesiva, con una luz brillante. La mirada remota y la iluminación oblicua ayudan a impedir el reflejo de cerca. Busque: El reflejo directo (constricción pupilar del mismo ojo). El reflejo consensual (constricción pupilar del ojo contralateral). Oscurezca siempre la habitación y utilice una luz brillante antes de concluir que falta el reflejo fotomotor. Si el reflejo fotomotor está alterado o resulta dudoso, explore el reflejo de cerca (reflejo de acomodación o también llamado fotomotor) con la luz ambiental. Si se explora cada ojo por separado es más fácil concentrarse en la respuesta pupilar, sin distraerse por el movimiento extraocular. Coloque un dedo o un lápiz a unos 10 cm de los ojos del paciente. Pídale que mire de forma alternativa al objeto y a la lejanía. Busque la constricción pupilar con el esfuerzo para la visión cercana. El análisis del reflejo de cerca ayuda al diagnóstico de pupila de Argyll Robertson y de pupila tónica (de Adie) (pág. 269). Músculos extraoculares. Colocándose a unos 60 cm frente al paciente, ilumine sus ojos y pídale que mire a la luz. Inspeccione los reflejos corneales. Deben verse ligeramente nasales respecto al centro de las pupilas. La asimetría de los reflejos corneales indica una desviación del alineamiento ocular normal. Un reflejo luminoso temporal en la córnea, por ejemplo, indica una desviación nasal de ese ojo. La prueba de oclusión-desoclusión puede revelar un desequilibrio ligero o latente de la musculatura, que no se descubre de otra forma (v. pág. 270). Ahora, evalúe los movimientos extraoculares: Movimientos conjugados normales de los ojos en cada dirección, o posible desviación de la normalidad. Véase la desconjugación de la mirada en la tabla 7-11 (pág. 270). Nistagmo, una sutil oscilación rítmica de los ojos. La observación de unas cuantas sacudidas de nistagmo con la mirada lateral extrema es normal. Si las ve, lleve de nuevo el dedo al campo de la visión binocular y compruébelo otra vez. El nistagmo mantenido dentro del campo binocular de visión se observa en varios trastornos neurológicos. Véase la tabla 17-7 (págs. 755-756). Asinergia oculopalpebral conforme los ojos se desplazan de arriba abajo. En la asinergia oculopalpebral del hipertiroidismo se ve un ribete de esclerótica por encima del iris al desplazar la mirada hacia abajo. Para explorar los seis movimientos extraoculares, pida al paciente que siga su dedo o un lápiz mientras lo va desplazando en las seis direcciones cardinales de la mirada. Trace una H amplia en el aire y lleve la mirada del paciente 1) hasta el extremo derecho; 2) hacia la derecha y arriba, y 3) hacia la derecha y abajo; luego, 4) sin hacer ninguna pausa en el centro, hasta el extremo izquierdo; 5) hacia la izquierda y arriba, y 6) hacia la izquierda y abajo. Haga una pausa durante la mirada hacia arriba y al lado para detectar si hay nistagmo. Desplace el dedo o el lápiz a una distancia que resulte cómoda al paciente. Como las personas de mediana edad y ancianas tienen más dificultades para enfocar los objetos de cerca, la distancia ha de ser mayor que para los jóvenes. Algunos pacientes mueven la cabeza para seguir el dedo. Si es necesario, sujete la cabeza en posición correcta, en la línea media. Si sospecha una asinergia oculopalpebral o hipertiroidismo, pida al paciente que de nuevo siga su dedo mientras lo desplaza lentamente por la línea media de arriba a bajo. El párpado se superpondrá ligeramente sobre el iris durante este movimiento. En la parálisis del VI par craneal, que a continuación se ilustra, los ojos tienen una mirada lateral derecha conjugada, pero no cuando miran hacia la izquierda. MIRA DA A LA EDRECHA MIRA DA A LA IZQUIERDA Observe el ribete de esclerótica del exoftalmos, una protrusión anómala del globo ocular en el hipertiroidismo, que produce la mirada frontal característica «de sobresalto». Si es unilateral, considere la posibilidad de que se trate de un tumor orbitario o de una hemorragia retrobulbar debida a un traumatismo. Por último, compruebe la convergencia. Pida al paciente que siga su dedo o el lápiz mientras lo desplaza hacia el puente de la nariz. Los ojos convergentes normalmente siguen al objeto hasta que se encuentra a unos 5 cm a 8 cm de la nariz. CONVERGENCIA Mala convergencia en el hipertiroidismo. Oftalmoscopia. En la asistencia sanitaria general se exploran los ojos de los pacientes sin dilatar las pupilas. Por eso, su visión de las estructuras posteriores de la retina será limitada. Para ver las estructuras más periféricas, evaluar bien la mácula o investigar una ceguera inexplicada, los oftalmólogos dilatan las pupilas con colirios midriáticos, salvo si hay alguna contra indicación. Al principio parece difícil utilizar el oftalmoscopio y ver el fondo de ojo. Con paciencia y tras ejercitar una técnica correcta, el fondo acaba viéndose y usted será capaz de explorar estructuras esenciales, como la papila óptica y los vasos de la retina. Quítese las gafas, excepto si tiene una notable miopía o un astigmatismo intenso. (No obstante, si los defectos de refracción del paciente le dificultan el enfoque del fondo, puede resultarle más fácil con las gafas puestas.) Repase los componentes del oftalmoscopio que se indican en la imagen. Siga luego los pasos para utilizarlo y su pericia para esta exploración irá mejorando con el tiempo. Las contraindicaciones de los colirios midriáticos incluyen: 1) lesiones craneales y coma, en los cuales resulta esencial la observación seriada de los reflejos pupilares, y 2) sospecha de glaucoma de ángulo cerrado. Pasos para utilizar el oftalmoscopio Oscurezca la habitación. Encienda la luz del oftalmoscopio y gire el disco de la lente hasta que vea el haz grande y redondo de luz blanca*. Ilumínese el dorso de la mano para comprobar el tipo de luz, el brillo deseado y la carga eléctrica del oftalmoscopio. Gire el disco de la lente hasta 0 dioptrías (una dioptría es una unidad que mide la potencia de una lente para converger o diverger la luz). Con este ajuste, la lente no converge ni diverge la luz. Mantenga el dedo sobre el borde del disco para poder girarlo y enfocar la lente cuando explore el fondo de ojo. Sujete el oftalmoscopio con la mano derecha para explorar con su ojo derecho el ojo derecho del paciente, y con la mano izquierda para explorar con su ojo izquierdo el ojo izquierdo del paciente. Así no le estorbará la nariz del paciente y dispondrá de más movilidad, así como de un campo de visión más cercano para visualizar el fondo. Al principio le costará utilizar su ojo no dominante, pero esta dificultad desaparecerá con la práctica. Sujete el oftalmoscopio bien apoyado sobre la cara interna de su órbita ósea, con el mango inclinado lateralmente unos 20° respecto a la vertical. Compruebe que puede ver con claridad a través de la abertura. Pida al paciente que mire ligeramente hacia arriba por encima de su hombro, a un punto situado en la pared. Colóquese a unos 40 cm del paciente, con una angulación de 15° lateral a la línea de visión del enfermo. Dirija el haz de luz a la pupila y busque el brillo naranja en la pupila, o reflejo rojo. Observe cualquier opacidad que interrumpa el reflejo rojo. EXPLORADOR CON UN ÁNGULO DE 15° RESPECTO A LA LÍNEA DE VISIÓN DEL PACIENTE PARA VER EL REFLEJO ROJO Coloque ahora el pulgar de su otra mano sobre la ceja del paciente. (Esta técnica le ayuda a mantenerse firme, pero no es esencial.) Con el haz luminoso enfocado en el reflejo rojo, acérquese con el oftalmoscopio hacia la pupila, conservando el ángulo de 15°, hasta que esté muy cerca o casi tocando las pestañas del paciente. Trate de mantener los dos ojos abiertos y relajados, como si estuviera mirando a la lejanía, para reducir al mínimo cualquier borrosidad fluctuante que pudiera surgir mientras sus ojos tratan de acomodarse. Necesitará reducir el brillo del haz de luz para que la exploración resulte más cómoda al paciente, evitar el hipus (espasmo de la pupila) y mejorar sus observaciones. * Algunos médicos prefieren utilizar el haz redondo y grande para las pupilas de gran tamaño, y el haz redondo y pequeño para las pequeñas. Los demás haces rara vez se utilizan. El haz con forma de ranura sirve, en ocasiones, para evaluar elevaciones y concavidades de la retina, el haz verde (o exento de rojo) para detectar pequeñas lesiones de color rojo, y la rejilla para hacer mediciones. Ignore las tres últimas luces y practique con el haz blanco redondo bien grande como pequeño. La ausencia de reflejo rojo indica una opacidad del cristalino (cataratas) o posiblemente del vítreo. Más raramente, la retina desprendida o, en el caso de los niños, los retinoblastomas, pueden enmascarar este reflejo. No se deje engañar por un ojo artificial, que no tiene reflejo rojo. Ahora ya está preparado para explorar la papila óptica y la retina. Debería estar viendo la papila óptica, una estructura ovalada o redonda de color naranja amarillento o rosa cremoso que puede llenar todo el campo visual. El oftalmoscopio aumenta la imagen de la retina normal unas 15 veces y la del iris normal unas cuatro veces. La papila óptica mide realmente en torno a 1,5 mm. Siga los siguientes pasos para completar este importante apartado de la exploración física. Cuando se ha extirpado el cristalino quirúrgicamente, su efecto de aumento desaparece. Las estructuras de la retina aparecen entonces mucho más pequeñas de lo habitual y puede verse una extensión bastante mayor del fondo. En un defecto de refracción, los rayos de luz lejanos no se enfocan en la retina. En la miopía se enfocan por delante de la retina y en la hipermetropía por detrás. Las estructuras retinianas de un ojo miope parecen más grandes de lo normal. Véanse las variaciones normales de la papila óptica en la tabla 7-12 (pág. 271), y las anomalías de la papila óptica en la tabla 7-13 (pág. 272). Un aumento de tamaño de la excavación indica un glaucoma de ángulo abierto crónico. PAPILEDEMA Las pulsaciones venosas espontáneas se pierden con la presión intracraneal elevada (por encima de 190 mm de agua20), q que cambia el gradiente de presión entre la presión del líquido cefalorraquídeo y la presión del pulso intraocular en la papila óptica42,43. Véanse las arterias retinianas y los cruces arteriovenosos normales y en la hipertensión en la tabla 7-14 (pág. 273); las manchas rojas y las estrías en el fondo de ojo en la tabla 7-15 (pág. 274); el fondo de ojo normal y en la retinopatía hipertensiva en la tabla 7-16 (pág. 275); el fondo de ojo en la retinopatía diabética en la tabla 7-17 (pág. 276), y las manchas de color claro en el fondo de ojo en la tabla 7-18 (pág. 277). MANCHAS ALGODONOSAS Observe las manchas irregulares entre las 11 y las 12 del reloj, que se sitúan a 1 y 2 diámetros del tamaño de la papila. Cada uno mide aproximadamente el 25 % del diámetro de la papila óptica. Pasos para explorar la papila óptica y la retina La papila óptica En primer lugar, localice la papila óptica. Busque la estructura naranja amarillenta y redonda descrita seguidamente. Si al principio no la ve, siga uno de los vasos sanguíneos hasta el centro. Puede saber cuál es la dirección central observando los ángulos de ramificación de los vasos; el vaso se va agrandando en cada confluencia de las ramas a medida que se acerca a la papila. Ahora, enfoque nítidamente la papila óptica regulando la lente del oftalmoscopio. Si usted y el paciente no sufren defectos de refracción, la retina debería enfocarse con 0 dioptrías. Si las estructuras aparecen borrosas, gire el disco de la lente hasta que encuentre el enfoque más nítido. Por ejemplo, si el paciente es miope (visión borrosa de lejos), gire el disco de la lente en sentido antihorario hasta las dioptrías negativas; si el paciente es hipermétrope (visión borrosa de cerca), haga el movimiento contrario hacia las dioptrías positivas. Puede corregir su propio defecto de refracción de la misma manera. Inspeccione la papila óptica. Observe las siguientes características: Nitidez o claridad del contorno papilar. La porción nasal del borde papilar puede estar algo borrosa en condiciones normales. Color de la papila, que suele ser naranja amarillento o rosa cremoso. A veces se ven unas semilunas blancas o pigmentadas que forman un anillo; se trata de un hallazgo normal. Tamaño de la excavación fisiológica central, si existe. Suele ser blanca amarillenta. El diámetro horizontal en general es menor que la mitad del diámetro horizontal de la papila. Simetría comparativa de los ojos y hallazgos en el fondo de ojo. Detección del papiledema. El papiledema se refiere a la tumefacción de la papila óptica y la protrusión anterior de la excavación fisiológica. El incremento de la presión intracraneal se transmite al nervio óptico y produce estasis del flujo axoplásmico, edema intraaxonal y tumefacción de la cabeza del nervio óptico. El papiledema suele indicar trastornos graves del encéfalo, como meningitis, hemorragia subaracnoidea, traumatismos o masas, por lo que la búsqueda de este importante signo es una prioridad en todas las exploraciones del fondo de ojo. Explore el fondo de ojo en busca de pulsaciones venosas espontáneas, variaciones rítmicas en el calibre de las venas retinianas a medida que atraviesan el fondo (más estrechas en sístole y más amplias en diástole), presentes en el 90 % de las personas sanas. La retina: arterias, venas, fóvea y mácula Inspeccione la retina, incluyendo las arterias y las venas que se extienden hacia la periferia, los cruces arteriovenosos, la fóvea y la mácula. Distinga las arterias de las venas basándose en las siguientes características. Siga los vasos hacia la periferia en cada una de las cuatro direcciones, observando sus tamaños relativos y las características de los cruces arteriovenosos. Identifique cualquier lesión de la retina circundante y observe su tamaño, forma, color y distribución. Cuando explore la retina, mueva la cabeza y el oftalmoscopio como una unidad, utilizando la pupila del paciente como punto imaginario de apoyo. Al principio puede perder la visión de la retina porque la luz se saldrá de la pupila. Con la práctica, mejorará. Las lesiones de la retina pueden medirse en función de los «diámetros papilares» con respecto a la papila óptica. OJO IZQUIERDO Inspeccione la fóvea y la mácula circundante. Dirija el haz de luz lateralmente o pida al paciente que mire directamente a la luz. En las personas jóvenes, el diminuto reflejo brillante del centro de la fóvea le servirá de guía. Los reflejos luminosos trémulos en la región macular son frecuentes. OJO IZQUIERDO Inspeccione las estructuras anteriores. Busque opacidades en el cuerpo vítreo o el cristalino. Gire progresivamente el disco de la lente hasta dioptrías en torno a + 10 o + 12, lo cual le permitirá enfocar las estructuras anteriores del ojo. La degeneración macular es una causa importante de mala visión central en los ancianos. Sus tipos incluyen la degeneración seca atrófica (más frecuente, pero menos grave) y la húmeda exudativa, o neovascular. Los detritos celulares no digeridos, llamados drusas, pueden ser duros y claramente delimitados, como se ve a continuación, o blandos y confluyentes con una pigmentación anómala (pág. 277). Imagen de: Tasman W, Jaeger E (eds). The Wills Eye Hospital Atlas of Clinical Ophthalmology, 2nd ed. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins, 2001. Las moscas volantes del vítreo pueden verse como manchas o franjas oscuras entre el fondo de ojo y el cristalino. Las cataratas son opacidades del cristalino (pág. 268). LOS OÍDOS Anatomía y fisiología El oído posee tres compartimentos: oído externo, oído medio y oído interno. El oído externo. El oído externo está formado por el pabellón de la oreja y el conducto auditivo externo. El pabellón (aurícula) se compone fundamentalmente de cartílago cubierto de piel, y posee una consistencia firme y elástica. La cresta externa curva y prominente se llama hélix. Paralela y anterior al hélix hay otra prominencia curva, llamada antihélix. En la parte inferior se encuentra la proyección carnosa llamada lóbulo de la oreja. El conducto auditivo externo se abre detrás del trago, una protuberancia nodular que apunta hacia atrás y cubre la entrada del conducto. El conducto auditivo se incurva hacia dentro y mide unos 24 mm. La porción externa está rodeada de cartílago. La piel de esta porción tiene vello y glándulas, que producen cerumen. La porción interna del conducto está rodeada de hueso y revestida de una piel fina y lampiña. La presión sobre esta última zona produce dolor, algo que debe recordarse al explorar el oído. Al final del conducto auditivo se encuentra la membrana timpánica lateral, o tímpano, que establece el límite lateral del oído externo. El oído externo capta ondas sonoras que transmite al oído medio y al oído interno. Por detrás y por debajo del conducto auditivo se encuentra la porción mastoidea del hueso temporal. La parte más baja de este hueso, la apófisis mastoides, se palpa detrás del lóbulo. El oído medio. En el oído medio, lleno de aire, los huesecillos (el martillo, el yunque y el estribo) transforman las vibraciones sonoras en ondas mecánicas que se transmiten al oído interno. El extremo proximal de la trompa de Eustaquio une el oído medio con la nasofaringe. Dos de los huesecillos son visibles a través de la membrana timpánica, y están angulados oblicuamente y sujetos hacia dentro en su centro por el martillo. Descubra el manubrio y la apófisis corta del martillo, las dos referencias principales. A partir del ombligo del tímpano, lugar donde éste se encuentra con el extremo del martillo, se observa un reflejo luminoso que se extiende en abanico hacia abajo y adelante, conocido como cono luminoso. Por encima de la apófisis corta hay una pequeña porción del tímpano llamada pars flaccida (porción flácida). El resto de la membrana corresponde a la pars tensa (porción tensa). Los pliegues anterior y posterior del martillo, que se extienden oblicuamente hacia arriba desde la apófisis corta, separan la porción flácida de la tensa, pero no suelen verse a no ser que la membrana timpánica esté retraída. A veces se ve un segundo huesillo, el yunque, a través del tímpano. TÍMPANO DERECHO El oído interno. El oído interno incluye la cóclea, los conductos semicirculares y el extremo distal del nervio auditivo (VIII par craneal). Los movimientos del estribo causan vibraciones en la perilinfa del laberinto de los conductos semicirculares y en las células ciliares y la endolinfa de los conductos cocleares, produciendo impulsos nerviosos eléctricos que se transmiten por el nervio auditivo al cerebro. Gran parte del oído medio y todo el oído interno son inaccesibles a la exploración directa. Evalúe su situación mediante pruebas de la función auditiva. Vías de la audición. La primera parte, desde el oído externo hasta el oído medio, se conoce como fase de conducción. La segunda parte de la vía, que implica a la cóclea y al nervio coclear, es la fase neurosensorial. Los trastornos auditivos del oído externo y medio causan hipoacusia de conducción. Las causas del oído externo incluyen la infección (otitis externa), los traumatismos, el carcinoma epidermoide y crecimientos óseos benignos, como exostosis y osteomas. Los trastornos del oído medio incluyen enfermedades congénitas, colesteatomas benignos y otosclerosis, tumores y perforación de la membrana timpánica. Los trastornos del oído interno causan hipoacusia neurosensorial por anomalías congénitas y hereditarias, presbiacusia, infecciones víricas como la rubéola y por citomegalovirus, síndrome de Ménière, exposición a ruido y neuroma acústico44. L a conducción aérea describe la primera fase normal de la vía auditiva. Hay otra vía, llamada conducción ósea, que elude el oído externo y medio y se utiliza con fines exploratorios. Un diapasón colocado en la cabeza hace que vibren los huesos del cráneo y estimula directamente la cóclea. En una persona sana, la conducción aérea es más sensible. Equilibrio. El laberinto de tres canales semicirculares en el oído interno detecta la posición y los movimientos de la cabeza, y ayuda a mantener el equilibrio. Técnicas de exploración Pabellón auricular. Inspeccione cada pabellón y los tejidos vecinos por si hay deformidades, bultos o lesiones cutáneas. Si hay dolor, secreción o inflamación, suba y baje el pabellón auricular, presione el trago y apriete con firmeza detrás del pabellón auricular. Conducto auditivo y tímpano. Para ver el conducto auditivo y el tímpano, utilice un otoscopio con el espéculo más grande que pueda acomodar el conducto. Coloque la cabeza del paciente para que usted pueda ver cómodamente a través del instrumento. Para enderezar el conducto auditivo, tire del pabellón auricular con firmeza, pero con suavidad, hacia arriba, atrás y ligeramente afuera. Véanse los bultos en la oreja o alrededor de ella en la tabla 7-19 (pág. 278). El movimiento del pabellón auricular y del trago (prueba del «tirón de orejas») resulta doloroso en la otitis externa aguda (inflamación del conducto auditivo externo), pero no en la otitis media (inflamación del oído medio). El dolor a la palpación detrás del pabellón auricular puede observarse en la otitis media. Sujetando el mango del otoscopio entre el pulgar y los otros dedos, apoye la mano sobre la cara del paciente. Así, su mano y el instrumento pueden seguir los movimientos inesperados del paciente. (Si no se siente cómodo al cambiar de manos en el oído izquierdo, como se ilustra a continuación, puede explorarlo tirando del pabellón auricular hacia atrás y arriba con la mano izquierda y apoyando la mano derecha, con la que sujetará el otoscopio, en la cabeza detrás de la oreja.) Inserte el espéculo con suavidad dentro del conducto auditivo, dirigiéndolo hacia abajo y adelante, a través de los pelos, si es que los hay. Las tumefacciones nodulares no dolorosas cubiertas por piel normal en la profundidad de los conductos auditivos indican exostosis. Se trata de sobrecrecimientos no malignos que pueden ocultar el tímpano. Inspeccione el conducto auditivo, observando si hay secreción, cuerpos extraños, enrojecimiento de la piel o tumefacción. El cerumen, que varía de color y consistencia desde amarillo escamoso hasta marrón y pegajoso, o incluso más oscuro y duro, puede impedir la visión de manera parcial o total. TÍMPANO DERECHO En la otitis externa crónica, la piel del conducto suele estar engrosada, roja y pruriginosa. Inspeccione el tímpano, observando su color y contorno. El cono luminoso, que suele ser fácil de ver, le ayudará a orientarse. En la otitis externa aguda, como aquí se ve, el conducto suele estar inflamado, estrechado, húmedo, pálido y doloroso. Puede estar enrojecido. Busque la protrusión eritematosa del tímpano en la otitis media purulenta aguda21; el tímpano ambarino en la otitis serosa. Véanse las anomalías del tímpano en la tabla 7-20 (pág. 279). Identifique el manubrio del martillo y observe su posición; inspeccione también la apófisis corta del martillo. Una apófisis corta y un manubrio de aspecto más horizontal muy prominentes indican una retracción del tímpano. Mueva con suavidad el espéculo hasta que pueda ver la mayor parte posible del tímpano, incluida la porción flácida superior y los bordes de la porción tensa. Busque si hay perforaciones. Los bordes anterior e inferior del tímpano pueden quedar ocultos por las paredes curvas del conducto auditivo. La movilidad del tímpano puede evaluarse con un otoscopio neumático. El derrame seroso, el engrosamiento del tímpano y la otitis media purulenta pueden reducir la movilidad. Prueba de agudeza auditiva: prueba del susurro. Para empezar las pruebas de detección sistemática, pregunte al paciente «¿tiene la sensación de haber perdido oído o de tener dificultades para oír?». Si la respuesta es afirmativa, realice la prueba del susurro. Los pacientes que responden «sí» es dos veces más probable que tengan un déficit auditivo; en los que afirman oír con normalidad, la probabilidad de una alteración auditiva de moderada a grave sólo es de 0,1345. La prueba del susurro es una prueba de detección fiable de hipoacusia si el explorador usa un método estandarizado y expulsa todo el aire antes de susurrar. Para obtener los mejores resultados, siga los pasos que a continuación se indican. La sensibilidad es del 90 % al 100 %, y la especificidad del 70 % al 87 %46-48. Esta prueba detecta una importante hipoacusia superior a 30 decibelios. Prueba del susurro para la agudeza auditiva46 Póngase de pie detrás del paciente sentado, a una distancia de unos 60 cm, de manera que el paciente no pueda leerle los labios. Tape el oído que no se explora con un dedo y frote suavemente el trago con un movimiento circular para evitar la transferencia de sonido al oído que no explora. Expulse todo el aire antes de susurrar para garantizar una voz muy baja. Susurre una combinación de tres números y letras, por ejemplo 3-U-1. ilice una combinación de números y letras distinta para el otro oído. Interpretación: Normal: el paciente repite la secuencia correctamente. Normal: el paciente responde incorrectamente, por lo que hay que repetir la prueba con una combinación distinta de letras y números; el paciente repite correctamente por lo menos tres de los seis números o letras posibles. Anormal: cuatro de los seis posibles números y letras son incorrectos. Realice otra prueba mediante audiometría. (Las pruebas de Weber y Rinne son menos precisas y exactas)45. Prueba de hipoacusia de conducción frente a neurosensorial: pruebas del diapasón. En los pacientes que no superan la prueba del susurro, un diapasón puede ayudar a determinar si la hipoacusia es de conducción o neurosensorial. No obstante, se ha cuestionado su precisión, o reproducibilidad testretest, y su exactitud en comparación con los criterios de referencia del espacio entre el aire y el hueso45. Recuerde que los ancianos con presbiacusia tienen hipoacusia para las frecuencias altas, lo cual les hace más propensos a no oír las consonantes, que son sonidos de una frecuencia más alta que las vocales. Recuerde también que las pruebas del diapasón no distinguen entre la audición normal y la hipoacusia neurosensorial bilateral, ni una combinación de hipoacusia de conducción y neurosensorial. La sensibilidad y la especificidad de la prueba de Rinne son del 60 % al 90 % y del 95 % al 98 %, respectivamente. La sensibilidad de la prueba de Weber está en torno al 55 %; la especificidad para la hipoacusia neurosensorial es de un 79 % y para la hipoacusia de conducción del 92 %41. Para realizar estas pruebas, asegúrese de que en la sala hay silencio y escoja un diapasón de 256 Hz, o posiblemente de 512 Hz. Estas frecuencias se encuentran en el intervalo del habla de una conversación, es decir, entre 500 Hz y 3 000 Hz y entre 45 y 60 decibelios. Haga que el diapasón tenga una ligera vibración tras golpearlo enérgicamente entre el pulgar y el dedo índice , o contra los nudillos. Prueba de lateralización (prueba de Weber). Coloque la base del diapasón, vibrando ligeramente, sobre el vértice de la cabeza del paciente o en el centro de la frente. En la sordera de conducción unilateral, los sonidos se oyen (lateralizan) en el oído dañado. Algunas causas conocidas son la otitis media, la perforación del tímpano y el cerumen. Véanse los patrones de sordera en la tabla 7-21 (pág. 281). Pregunte al paciente dónde percibe el sonido, si en uno o en ambos lados. Normalmente la vibración se escucha en la línea media o por igual en los dos oídos. Si no oye nada inténtelo de nuevo, aplicando el diapasón con más firmeza sobre la cabeza. Limite esta prueba a los pacientes con hipoacusia unilateral, ya que los que tienen una audición normal pueden lateralizar y aquellos con déficits bilaterales de conducción o neurosensoriales no lateralizarán. En la sordera neurosensorial unilateral, el oído bueno percibe el sonido. Compare la conducción aérea (CA) con la conducción ósea (CO) (prueba de Rinne). Coloque la base del diapasón, vibrando ligeramente, sobre el hueso mastoides, detrás de la oreja, a la altura del conducto auditivo. Cuando el paciente deje de oír el sonido, desplace inmediatamente el diapasón cerca del conducto auditivo y compruebe si sigue oyendo el sonido. En este caso, la U del diapasón debe dirigirse hacia delante, para maximizar el sonido. Normalmente el sonido se oye más tiempo por la vía aérea que a través del hueso (CA > CO). En la sordera de conducción, el sonido es percibido por el hueso tanto o más que a través del aire (CO = CA o CO > CA). En la sordera neurosensorial, el sonido es percibido durante más tiempo por el aire (CA > CO). LA NARIZ Y LOS SENOS PARANASALES Anatomía y fisiología Repase los términos empleados para describir la anatomía externa de la nariz. Aproximadamente el tercio superior de la nariz se apoya sobre hueso, y los dos tercios inferiores sobre cartílago. El aire penetra en la cavidad nasal por un orificio nasal (narina) anterior a cada lado, pasa luego por una zona amplia llamada vestíbulo y llega a la nasofaringe a través de un estrecho paso nasal. La pared medial de cada cavidad nasal está formada por el tabique nasal, el cual, como parte externa de la nariz, está apoyado en hueso y cartílago. Está tapizado por una mucosa muy vascularizada. El vestíbulo, a diferencia del resto de la cavidad nasal, está revestido de piel con vello nasal (vibrisas), no de mucosa. Lateralmente, la anatomía es más compleja. Hay unas estructuras óseas curvas, los cornetes, que están cubiertas por una membrana mucosa muy vascularizada y protruyen en la cavidad nasal. Por debajo de cada cornete hay un surco, o meato, que se denomina según el cornete situado encima. El conducto nasolagrimal drena en el meato inferior; la mayor parte de los senos paranasales drenan en el meato medio. Sus orificios no suelen verse. La superficie adicional que proporcionan los cornetes y la mucosa que los reviste facilita las funciones principales de las cavidades nasales: limpieza, humidificación y control de la temperatura del aire inspirado. PARED LATERAL DE LA CAVIDAD NASAL Los senos paranasales son cavidades llenas de aire situadas dentro de los huesos del cráneo. Como las cavidades nasales, en las que drenan, están tapizados de mucosa. En las ilustraciones siguientes se indican sus localizaciones. Tan sólo los senos frontales y maxilares son fácilmente accesibles a la exploración clínica. SECCIÓN TRANSVERSAL DE LA CAVIDAD NASAL, VISTA ANTERIOR Técnicas de exploración Inspeccione las caras anterior e inferior de la nariz. Una presión suave con el pulgar sobre la punta de la nariz suele dilatar los orificios nasales y, con la ayuda de una linterna o la luz del otoscopio, se obtiene una visión parcial de cada vestíbulo nasal. Si la presión sobre la punta produce dolor, tenga cuidado y manipule lo menos posible la nariz. Observe cualquier asimetría o deformidad de la nariz. Compruebe si hay obstrucción nasal, cuando proceda, presionando sobre cada ala de la nariz por separado y pidiendo al paciente que respire. Inspeccione el interior de la nariz con un otoscopio y con el espéculo más grande que pueda acomodar*. Incline ligeramente la cabeza del paciente hacia atrás e introduzca con suavidad el espéculo en el vestíbulo de cada fosa nasal, evitando el contacto con el sensible tabique nasal. Coloque el mango del otoscopio a un lado para evitar el mentón del paciente y mejorar la movilidad. Dirigiendo el espéculo hacia atrás y luego hacia arriba en pequeños pasos, trate de ver los cornetes inferior y medio, el tabique nasal y el estrecho paso entre ellos. Es normal observar cierta asimetría de ambos lados. El dolor a la presión de la punta o de las alas de la nariz indica una infección local, como un forúnculo. La desviación de la parte inferior del tabique es frecuente y resulta fácilmente visible, tal como aquí se ilustra. La desviación casi nunca obstruye el flujo de aire. Observe la mucosa nasal, el tabique nasal y cualquier anomalía. Inspeccione: La mucosa nasal que cubre el tabique y los cornetes. Observe su color y cualquier tumefacción, sangrado o exudado. Si hay exudado, observe sus características: claro, mucopurulento o purulento. La mucosa nasal normalmente es algo más roja que la bucal. En la rinitis vírica, la mucosa está enrojecida y tumefacta; en la rinitis alérgica puede estar pálida, azulada o roja. * También puede utilizarse un iluminador nasal, equipado con un espéculo nasal ancho y corto, sin la magnificación del otoscopio, pero las estructuras se ven mucho más pequeñas. Los otorrinolaringólogos utilizan un equipo especial, que no está ampliamente disponible en la práctica generalista. El tabique nasal. Observe cualquier desviación, inflamación o perforación del tabique. La parte inferior anterior del tabique (donde alcanza el dedo del paciente) es un foco común de epistaxis (hemorragia nasal). Puede observarse sangre fresca o costras. Las causas de perforación del tabique incluyen traumatismos, intervenciones quirúrgicas y consumo intranasal de cocaína o anfetaminas, que también causan ulceraciones del tabique. Posibles anomalías, como úlceras o pólipos. Los pólipos nasales son crecimientos saculares, de color claro, de tejido inflamado, que pueden obstruir el paso de aire o los senos. Las situaciones que pueden dar lugar a la aparición de pólipos incluyen la rinitis alérgica, la sensibilidad al ácido acetilsalicílico, el asma, las infecciones sinusales crónicas y la fibrosis quística28. La inspección de la cavidad nasal a través de la fosa nasal anterior suele limitarse al vestíbulo, la parte anterior del tabique y los cornetes inferior y medio. La exploración de anomalías posteriores requiere un espéculo nasofaríngeo y la técnica trasciende el alcance de esta obra. Después de utilizarlos, deje todos los espéculos nasales y óticos fuera del estuche; deséchelos o límpielos y desinféctelos adecuadamente. Siga las normas de su centro. Palpe los senos paranasales. Comprima los senos frontales por debajo del arco ciliar óseo, sin presionar los ojos. A continuación comprima los senos maxilares. El dolor local a la presión, junto con síntomas como dolor espontáneo, fiebre y secreción nasal, indica una sinusitis aguda de los senos frontales o maxilares25,49. La transiluminación puede ayudar al diagnóstico. Esta técnica se explica en la página 255. LA BOCA Y LA FARINGE Anatomía y fisiología Los labios son pliegues musculares que rodean la entrada de la boca. Cuando se abren, se ven las Los labios son pliegues musculares que rodean la entrada de la boca. Cuando se abren, se ven las encías y los dientes. Observe la forma festoneada de los bordes de las encías (bordes gingivales) y las puntiformes papilas interdentales. La encía está firmemente unida a los dientes y los huesos (maxilar o mandíbula) sobre los que se asienta. En las personas de piel clara, las encías tienen un color pálido o rosa coral, y están algo punteadas. En las personas de piel oscura pueden ser difusamente o en parte de color pardo, como se ilustra a continuación. El frenillo labial, un pliegue de la mucosa situado en la línea media, conecta cada labio con la encía. El poco profundo surco gingival entre el fino borde de la encía y cada diente no se ve con facilidad (pero el dentista puede sondarlo y medirlo). La mucosa alveolar se encuentra adyacente a la encía y se une a la mucosa labial (del labio). Cada diente, compuesto fundamentalmente por dentina, hunde sus raíces en una cavidad ósea (alvéolo) y sólo expone su corona, cubierta de esmalte. Los vasos sanguíneos y los nervios, de pequeño tamaño, entran en el diente por su ápice y pasan hasta el conducto y la cámara de la pulpa. Observe los términos que designan los 32 dientes del adulto, 16 en cada arcada maxilar. El dorso de la lengua está cubierto de papilas, que le confieren una superficie rugosa. Algunas de estas papilas parecen manchas rojas, que contrastan con el revestimiento blanco y fino que suele cubrir la lengua. La cara inferior de la lengua no tiene papilas. Observe el frenillo lingual en la línea media, que une la lengua con el suelo de la boca. En la base de la lengua, los conductos de la glándula submandibular (conductos de Wharton) siguen una dirección anterior y medial, y desembocan en las papilas situadas a cada lado del frenillo lingual. Por encima y detrás de la lengua se eleva un arco formado por los pilares anterior y posterior, el paladar blando y la úvula. El paladar blando puede estar surcado por una red de pequeños vasos sanguíneos. La faringe se ve en el receso que se encuentra detrás del paladar blando y de la lengua. Observe en la imagen cómo la amígdala derecha sobresale de la fosa amigdalina cóncava, entre los pilares anterior y posterior. Las amígdalas del adulto suelen ser pequeñas o faltan, como en la fosa amigdalina izquierda (vacía) que aquí se ve. La mucosa vestibular tapiza las mejillas. Cada conducto parotídeo, a veces denominado conducto de Stenon, se abre en la mucosa bucal, cerca del segundo molar superior. Su localización suele estar marcada por su propia papila pequeña. Técnicas de exploración Si el paciente utiliza prótesis dentales, ofrézcale una toalla de papel y pídale que se las quite para poder ver la mucosa. Si detecta alguna úlcera o nódulo sospechoso, colóquese un guante y palpe la lesión, observando en particular cualquier engrosamiento o infiltración de los tejidos que pueda sugerir malignidad. Inspeccione lo siguiente: Una mucosa edematosa de color rojo brillante bajo una prótesis dental indica una lesión causada por la prótesis. Puede haber úlceras o tejido de granulación papilar. Los labios. Observe su color y humedad, y cualquier nódulo, tumefacción o masa, úlcera, cisura o descamación. Cianosis, palidez. Véanse las anomalías de los labios en la tabla 7-22 (págs. 282-283). La mucosa bucal. Explore la boca del paciente y, con una buena iluminación y la ayuda de un depresor lingual, inspeccione el color y la posible presencia de úlceras, manchas blancas o nódulos. La línea blanca ondulada de la mucosa bucal que aquí se muestra se ha formado donde confluyen los dientes de arriba y los de abajo, relacionada con irritación por sorber o masticar. Este paciente presenta una úlcera aftosa en la mucosa labial. Véanse los hallazgos en la faringe, el paladar y la mucosa bucal en la tabla 7-23 (págs. 284-286). Las encías y los dientes. Fíjese en el color de las encías, que normalmente es rosado. Puede haber manchas pardas, sobre todo en las personas negras, pero no es exclusivo de ellas. Enrojecimiento en la gingivitis, línea negra en la intoxicación por plomo. Inspeccione los bordes gingivales y las papilas interdentales en busca de tumefacción o ulceraciones. Papilas interdentales tumefactas en la gingivitis. Véanse los hallazgos en las encías y los dientes en la tabla 7-24 (págs. 287-288). Inspeccione los dientes. ¿Falta alguna pieza, hay cambios de color, o formas o posiciones anómalas? Compruebe con el pulgar y el índice enguantados si se mueve algún diente. El cielo de la boca. Inspeccione el color y la arquitectura del paladar duro. Rodete palatino, un bulto benigno en la línea media (pág. 285). La lengua y el suelo de la boca. Pida al paciente que saque la lengua. Inspeccione su simetría, una prueba de la función del nervio hipogloso (XII par craneal). Fíjese en el color y la textura del dorso de la lengua. Inspeccione los lados y la cara inferior de la lengua y el suelo de la boca, zonas donde suele desarrollarse el cáncer. Observe cualquier área blanca o enrojecida, nódulo o ulceración. Palpe todas las lesiones. Explique al paciente lo que va a hacer y póngase guantes. Pida al paciente que saque la lengua. Con la mano derecha, tome con un trozo de gasa la punta de la lengua y tire de ella suavemente hacia la izquierda del paciente. Inspeccione el lado de la lengua y luego pálpela con la mano izquierda enguantada, observando si hay alguna induración. Hágalo a la inversa en el otro lado. Una protrusión asimétrica, como se muestra a continuación, indica una lesión del XII par craneal. El cáncer de lengua es un cáncer bucal frecuente, sobre todo en hombres mayores de 50 años, fumadores o que mascan tabaco, y bebedores de alcohol; habitualmente aparece en el lado o la base de la lengua50. Cualquier nódulo o úlcera, de color rojo o blanco, que sean persistente, es sospechoso, sobre todo si está indurado. Estas lesiones decoloradas son un signo de eritroplasia y leucoplasia, y debería realizarse una biopsia. Carcinoma en el lado izquierdo de la lengua: Imagen reproducida con autorización de: New England Journal of Medicine, 328: 186, 1993 (se han añadido las flechas). Véanse los hallazgos en la lengua o bajo ella en la tabla 7-25 (págs. 289-290). La faringe. Con el paciente con la boca abierta, pero sin sacar la lengua, pídale que diga «aaaah» o que bostece. Con ello podrá ver bien la faringe. Si no es así, presione la parte media de la lengua arqueada con un depresor lingual, aplicando la firmeza suficiente para ver la faringe, pero no sobre un punto excesivamente profundo que produzca un reflejo nauseoso. Al mismo tiempo, pida al paciente que diga «aaaah» o que bostece. Observe el ascenso del paladar blando, una prueba del X par craneal (nervio vago). En la parálisis del X par craneal, el paladar blando no sube y la úvula se desvía hacia el lado contrario. Inspeccione el paladar blando, los pilares anterior y posterior, la úvula, las amígdalas y la faringe. Observe el color y la simetría, y busque si hay exudado, tumefacción, ulceración o aumento de tamaño de las amígdalas. Si es posible, palpe cualquier zona sospechosa de induración o dolorimiento. Las amígdalas tienen unas criptas o pliegues profundos de epitelio escamoso, donde a veces se observan puntos blanquecinos de epitelio normal en fase de descamación. Los exudados amigdalinos son frecuentes en la faringitis estreptocócica29. Deseche el depresor después de su uso. Véanse los hallazgos en la faringe, el paladar y la mucosa bucal en la tabla 7-23 (págs. 284-286). EL CUELLO Anatomía y fisiología A efectos descriptivos, cada lado del cuello se divide en dos triángulos delimitados por el músculo esternocleidomastoideo. Visualice los bordes de los dos triángulos de la siguiente manera: Triángulo anterior: mandíbula por arriba, esternocleidomastoideo en sentido lateral y línea media del cuello medialmente. Triángulo posterior: esternocleidomastoideo, trapecio y clavícula. Observe que una parte del músculo omohioideo cruza la porción inferior de este triángulo y puede confundirse con un nódulo linfático o un tumor. Grandes vasos. En profundidad a los músculos esternocleidomastoideos discurren los grandes vasos del cuello: la arteria carótida y la vena yugular interna. La vena yugular externa sigue un curso diagonal sobre la superficie del músculo esternocleidomastoideo y puede ayudar cuando se intenta identificar la presión venosa yugular (v. págs. 362-365). Estructuras de la línea media y la glándula tiroides. Identifique ahora las siguientes estructuras de la línea media: 1) el hueso hioideo móvil, justo debajo de la mandíbula; 2) el cartílago tiroides, fácil de reconocer por la escotadura de su borde superior; 3) el cartílago cricoides; 4) los anillos traqueales, y 5) la glándula tiroides. La glándula tiroides se encuentra habitualmente por encima de la escotadura supraesternal. El istmo tiroideo abarca el segundo, el tercero y el cuarto anillos traqueales justo por debajo del cartílago cricoides. Los lóbulos laterales de la curva tiroidea rodean posteriormente los lados de la tráquea y el esófago; cada uno tiene aproximadamente 4 cm a 5 cm de longitud. Excepto en la línea media, la glándula tiroides está cubierta por músculos finos como una correa sujetos al hueso hioides, y más lateralmente por los esternocleidomastoideos; sólo estos últimos son visibles. Nódulos linfáticos. Los nódulos linfáticos de la cabeza y del cuello se clasifican de varias maneras. Una es la que aquí se muestra, junto con las direcciones del drenaje linfático. La cadena cervical profunda está en gran medida oculta por el músculo esternocleidomastoideo suprayacente, pero en sus dos extremos pueden palparse el nódulo amigdalino y los nódulos supraclaviculares. Los nódulos submandibulares se encuentran superficiales a la glándula submandibular, y deben diferenciarse de ella. Los nódulos suelen ser redondos u ovalados, lisos y más pequeños que la glándula. Ésta es mayor y tiene una superficie lobular y ligeramente irregular (v. pág. 244). Observe que los nódulos amigdalino, submandibulares y submentoniano drenan porciones de la boca y de la faringe, así como de la cara. El conocimiento del sistema linfático es importante. Siempre que detecte una lesión maligna o inflamatoria, mire si están afectados los nódulos linfáticos regionales que la drenan; cuando advierta un aumento de tamaño o dolor en un nódulo linfático, busque un foco de infección en la zona drenada próxima. Técnicas de exploración Inspeccione el cuello, observando su simetría y posibles masas o cicatrices. Compruebe si las glándulas parótida o submandibular están aumentadas de tamaño, y si hay algún nódulo linfático visible. La cicatriz de una cirugía tiroidea previa a menudo es una pista para una enfermedad tiroidea no sospechada. Nódulos linfáticos. Palpe los nódulos linfáticos. Con las yemas de los dedos índice y medio, mueva la piel sobre los tejidos subyacentes de cada región. El paciente debe estar relajado, con el cuello ligeramente flexionando hacia delante y, si fuera necesario, hacia el lado de la exploración. Habitualmente pueden explorarse ambos lados a la vez. Sin embargo, el nódulo submentoniano es preferible percibirlo con una mano mientras se aguanta el vértice de la cabeza con la otra. Palpe los nódulos en la siguiente secuencia: 1. Preauriculares: delante de la oreja. 2. Auriculares posteriores: superficiales a la apófisis mastoides. 3. Occipitales: en la base del cráneo, por la cara posterior. 4. Amigdalino: en el ángulo de la mandíbula. 5. Submandibulares: a mitad de camino entre el ángulo de la mandíbula y el mentón. Estos nódulos suelen ser más pequeños y lisos que la glándula submandibular, lobulada, contra la que se encuentran. Un «nódulo amigdalino» pulsátil es, en realidad, la arteria carótida. Un «nódulo amigdalino» pequeño, duro, doloroso a la palpación, alto y profundo entre la mandíbula y el esternocleidomastoideo, probablemente sea la apófisis estiloides. 6. Submentoniano: en la línea media, unos centímetros por detrás del mentón. 7. Cervicales superficiales: superficiales al esternocleidomastoideo. 8. Cervicales posteriores: en el borde anterior del músculo trapecio. 9 . Cadena cervical profunda: en profundidad al esternocleidomastoideo, a menudo inaccesible a la exploración. Haga un gancho con el pulgar y los dedos alrededor de cada lado del músculo esternocleidomastoideo para palparlos. 1 0 . Supraclavicular: en profundidad en el ángulo formado por la clavícula y el músculo esternocleidomastoideo. El aumento de tamaño de un nódulo supraclavicular, en especial a la izquierda, indica una posible metástasis de un cáncer torácico o abdominal. Observe el tamaño, la forma, la delimitación (aislada o apelmazada), la movilidad, la consistencia y si hay dolor a la palpación. Los nódulos pequeños, móviles, aislados y no dolorosos son frecuentes en las personas sanas. Con las yemas de los dedos índice y medio, palpe los nódulos preauriculares con un movimiento de rotación suave. Explore después los nódulos auriculares posteriores y occipitales. Los nódulos dolorosos a la palpación indican inflamación; los duros o adheridos, cáncer. Describa los nódulos aumentados de tamaño en dos dimensiones, longitud y anchura máximas, por ejemplo 1 cm × 2 cm. Palpe las cadenas cervicales anteriores superficial y profunda, situadas por delante y superficial al esternocleidomastoideo. Luego palpe la cadena cervical posterior en el trapecio (borde anterior) y en el músculo esternocleidomastoideo (borde posterior). Flexione ligeramente el cuello del paciente hacia el lado de la exploración. Examine los nódulos supraclaviculares en el ángulo entre la clavícula y el esternocleidomastoideo. Los nódulos linfáticos aumentados de tamaño o dolorosos a la palpación, si no se dispone de explicación, exigen: 1) una revisión de las regiones drenadas, y 2) una meticulosa evaluación de los nódulos linfáticos de otras regiones para poder distinguir una linfadenopatía regional de una generalizada. A veces pueden confundirse una banda de músculo o una arteria con un nódulo linfático. Los nódulos linfáticos deben rodar en dos direcciones: de arriba abajo, y de un lado a otro. Ni el músculo ni la arteria superan esta prueba. La linfadenopatía generalizada se observa en la infección por el VIH, el SIDA, la mononucleosis infecciosa, el linfoma, la leucemia y la sarcoidosis. La tráquea y la glándula tiroides. Para orientarse en el cuello, identifique los cartílagos tiroides y cricoides, y la tráquea situada por debajo de ellos. Inspeccione la tráquea y compruebe si hay alguna desviación de su posición habitual en la línea media. En tal caso, palpe cualquier desviación. Coloque el dedo a un lado de la tráquea y observe el espacio entre éste y el esternocleidomastoideo. Compárelo con el otro lado. Los espacios deben ser simétricos. Las masas en el cuello pueden empujar la tráquea hacia un lado. La desviación de la tráquea también denota problemas importantes en el tórax, como una masa mediastínica, atelectasia o un gran neumotórax (págs. 330-331). Inspeccione la glándula tiroides en el cuello. Incline un poco hacia atrás la cabeza del paciente. Con una iluminación tangencial dirigida hacia abajo desde el mentón, inspeccione la región bajo el cartílago cricoides. El borde inferior de la glándula tiroides sombreado que aquí se muestra está delimitado por las flechas. ENREPOSO El paciente de abajo tiene bocio, una inflamación de la glándula tiroides al doble de su tamaño normal. Los bocios pueden ser simples, sin nódulos, o plurinodulares, y normalmente son eutiroideos51-53. ENREPOSO Observe al paciente tragando. Pida al paciente que beba un poco de agua, extienda de nuevo el cuello y trague. Observe el movimiento ascendente de la glándula tiroides, fijándose en su contorno y simetría. El cartílago tiroides, el cartílago cricoides y la glándula tiroides ascienden durante la deglución y luego descienden hasta sus posiciones de reposo. Al tragar, el borde inferior de esta voluminosa glándula se eleva y parece menos simétrico. DEGLUTIENNDO Confirme sus observaciones visuales palpando el contorno de la glándula, de pie frente al paciente. Esto ayuda a prepararle para la palpación más sistemática que sigue. Véanse el aumento de tamaño y la función de la glándula tiroides en la tabla 7-26 (pág. 291). DEGLUTIENNDO Palpe la glándula tiroides. Al principio puede ser difícil. Recurra a las pistas de la inspección visual. Localice las referencias: el cartílago tiroides con su escotadura y el cartílago cricoides por debajo de él. Localice el istmo tiroideo, que suele abarcar el segundo, el tercero y el cuarto anillos traqueales. Desarrolle una buena técnica siguiendo los pasos siguientes, que resumen la exploración desde la cara posterior. El enfoque anterior es parecido y sus hallazgos son comparables 52. La glándula tiroides suele resultar más fácil de palpar en un cuello delgado y largo. En los cuellos más cortos, la hiperextensión puede ser útil. Si el polo inferior de la glándula tiroides no es palpable, sospeche una localización retroesternal. Cuando la glándula tiroides es retroesternal, por debajo de la escotadura supraesternal, a menudo no es palpable. Los bocios retroesternales pueden ser causa de ronquera, disnea, estertores o disfagia, debido a la compresión de la tráquea; la hiperextensión del cuello y la elevación del brazo pueden causar rubor debido a la dilatación de las venas yugulares externas y a la obstrucción de la abertura torácica. Normalmente aparecen en la quinta década de la vida y más del 85 % son benignos41,51. Aunque las características físicas de la glándula tiroides, como el tamaño, la forma y la consistencia, son importantes, el estudio de la función tiroidea se basa en los síntomas, los signos en otros lugares del cuerpo y las pruebas de laboratorio54-57. Blando en la enfermedad de Graves; duro en la tiroiditis de Hashimoto y las neoplasias malignas. Nódulos benignos y malignos53,58,59, dolor a la palpación en la tiroiditis. Pasos para la palpación de la glándula tiroides (enfoque posterior) Pida al paciente que flexione ligeramente el cuello hacia delante para relajar los músculos esternocleidomastoideos. Coloque los dedos de ambas manos sobre el cuello del paciente, de manera que los índices queden justo por debajo del cartílago cricoides. Pida al paciente que tome un sorbo de agua y lo degluta como antes. Palpe cómo el istmo tiroideo asciende por debajo de las yemas de sus dedos. El istmo se palpa a menudo, pero no siempre. Desplace la tráquea a la derecha con los dedos de la mano izquierda; con los dedos de la mano derecha, palpe lateralmente el lóbulo derecho de la glándula tiroides en el espacio entre la tráquea desplazada y el músculo esternocleidomastoideo relajado. Encuentre el borde lateral. Explore el lóbulo izquierdo de manera análoga. Los lóbulos son más difíciles de palpar que el istmo, por lo que se necesita cierta práctica. La cara anterior de cada lóbulo lateral tiene aproximadamente el tamaño de la falange distal del pulgar y una consistencia gomosa. Observe el tamaño, la forma y la consistencia de la glándula e identifique cualquier nódulo o zona dolorosa a la palpación. Si la glándula tiroides está aumentada de tamaño, coloque un estetoscopio sobre los lóbulos para detectar posibles soplos, sonidos parecidos a los del soplo cardíaco pero de origen no cardíaco. En el hipertiroidismo puede auscultarse un soplo sistólico o continuo localizado. Véase el sistema cardiovascular en el capítulo 9 (págs. 333-403) La distensión de las venas yugulares es frecuente en la insuficiencia cardíaca. Arterias carótidas y venas yugulares. Retrase la exploración detallada de los vasos del cuello hasta que empiece a explorar el sistema cardiovascular con el paciente en decúbito supino y con la cabeza elevada a 30°. Puede observarse una distensión venosa yugular cuando el paciente está sentado, y debe evaluarse sin demora. También hay que estar atento a cualquier pulsación arterial inusualmente prominente. Muchos médicos exploran los nervios craneales llegados a este momento, poniéndose delante del paciente sentado. Véase el sistema nervioso en el capítulo 17 (págs. 681-762). TÉCNICAS ESPECIALES Protrusión ocular (proptosis o exoftalmía). Si los ojos parecen sobresalir en exceso, colóquese detrás del paciente sentado e inspecciónelos desde arriba. Tire con suavidad de los párpados superiores hacia arriba y compare la protrusión de los ojos y la relación de las córneas con los párpados inferiores. Para una medición objetiva utilice un exoftalmómetro. Este instrumento mide la distancia entre el ángulo lateral de la órbita y una línea imaginaria a través de la porción más anterior de la córnea. El límite superior de la normalidad es de 20 mm a 22 mm60-62. Si la protrusión excede más de lo normal, suele continuarse con un estudio adicional mediante ecografía o tomografía computarizada63. Se observa exoftalmía en aproximadamente el 60 % de los pacientes con oftalmopatía de Graves, y en la mitad de los que padecen enfermedad de Graves por hipertiroidismo autoinmunitario. Los síntomas habituales de la oftalmopatía de Graves son diplopía y lagrimeo, sensación de arenilla y dolor debido a la exposición de la córnea. La retracción de los párpados (91 %), la disfunción del músculo extraocular (43 %), el dolor ocular (30 %) y el lagrimeo (23 %) también son hallazgos físicos habituales63,64. Véanse también los síntomas y signos de la disfunción tiroidea en la tabla 7-27 (pág. 291). Obstrucción del conducto nasolagrimal. Esta prueba ayuda a identificar la causa del lagrimeo excesivo. Pida al paciente que mire hacia arriba. Presione el párpado inferior cerca del canto medial, justo por dentro del ribete de la órbita ósea, para comprimir el saco lagrimal. Mire si fluye líquido por el punto lagrimal. Evite esta prueba si la zona está inflamada y dolorosa. Conjuntiva palpebral superior. Para buscar un cuerpo extraño en el ojo debe evertir el párpado superior siguiendo estos pasos: Pida al paciente que mire hacia abajo y que relaje los ojos. Sea tranquilizador y procure que sus movimientos sean deliberadamente suaves. Separe un poco el párpado superior, de modo que protruyan las pestañas, y luego sujete las pestañas superiores y tire suavemente de ellas hacia abajo y hacia delante. Coloque un palito, por ejemplo un aplicador o un depresor lingual, de al menos 1 cm, encima del borde palpebral y del borde superior de la lámina tarsal. Empuje con el palito mientras eleva el borde del párpado, para evertirlo o «darle la vuelta». No presione el globo ocular. La secreción de líquido mucopurulento por el punto lagrimal indica una obstrucción del conducto nasolagrimal. Sujete las pestañas superiores contra la ceja con el pulgar e inspeccione la conjuntiva palpebral. Después de la inspección, sujete las pestañas superiores y tire suavemente de ellas hacia delante. Pida al paciente que mire hacia arriba. El párpado recuperará su posición normal. Esto le permite ver la conjuntiva palpebral superior y buscar posibles cuerpos extraños que hayan podido quedar alojados. Prueba del balanceo. La prueba del balanceo con la linterna se utiliza en clínica para evaluar el deterioro funcional de los nervios ópticos. Con una luz tenue, observe el tamaño de las pupilas. Después de pedir al paciente que mire a lo lejos, balancee el haz de luz de una linterna de bolsillo primero ante una pupila y luego ante la otra. Normalmente, cada ojo iluminado se constriñe enseguida. El ojo contrario también se constriñe de manera consensuada. En caso de lesión del nervio óptico izquierdo, las pupilas suelen reaccionar como sigue: cuando se ilumina el ojo derecho sano, se produce una contracción pupilar inmediata de ambas pupilas (respuesta directa del ojo derecho y consensuada del izquierdo); cuando se iluminar el ojo izquierdo anómalo, se produce una dilatación parcial de ambas pupilas. Se reduce el estímulo aferente en el lado izquierdo, y por eso las señales eferentes a ambas pupilas también disminuyen y se produce una dilatación neta. Esto demuestra un defecto pupilar aferente, también denominado pupila de Marcus Gunn, que es la anomalía pupilar más habitual. Transiluminación de los senos paranasales. Esta prueba puede ser útil para evaluar la sinusitis, pero no es muy sensible ni específica. La habitación debe estar oscura. Con una fuente de luz intensa y estrecha, coloque la luz bien ajustada y en profundidad bajo cada ceja, cerca de la nariz. Cubra la luz con la mano y observe el tenue brillo rojo de luz que se transmite hacia la frente a través del seno frontal lleno de aire. La ausencia de brillo indica un engrosamiento de la mucosa o secreciones en el seno frontal, pero también puede ser por la falta de desarrollo de uno o de ambos senos. Pida al paciente que incline la cabeza hacia atrás, con la boca bien abierta. (Si lleva una prótesis dental superior, antes hay que extraerla.) Desde un punto situado justo por debajo de la cara interna de cada ojo, ilumine hacia abajo. Observe el paladar duro a través de la boca abierta. Un brillo rojizo indica un seno maxilar normal, lleno de aire. La ausencia de brillo indica un engrosamiento de la mucosa o secreciones en el seno maxilar. Registro de los hallazgos Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más adelante empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Registro de la exploración física: la cabeza, los ojos, los oídos, la nariz y la garganta Cabeza: cráneo normocéfalo/atraumático (NC/AT). Cabello de textura media. Ojos: agudeza visual 20/20 en ambos ojos. Esclerótica blanca, conjuntiva rosada. Pupilas de 4 mm, con constricción a 2 mm, isocóricas y con reflejo fotomotor y de acomodación. Bordes de la papila nítidos; sin hemorragias, exudados ni estenosis arteriolar. Oídos: buena agudeza a la voz susurrada. Tímpanos con cono luminoso adecuado. Weber en línea media. CA > CO. Nariz: mucosa nasal rosada, tabique en la línea media; senos sin dolor a la palpación. Garganta (o boca): mucosa bucal rosada, buena dentición, faringe sin exudados. Cuello: tráquea en la línea media. Cuello blando; istmo tiroideo palpable, no se palpan los lóbulos. Nódulos linfáticos: sin adenopatías cervicales, axilares, epitrocleares ni inguinales. O Cabeza: cabeza normocéfala/atraumática. Calvicie frontal. Ojos: agudeza visual 20/100 bilateral. Esclerótica blanca, conjuntivas inyectadas. Pupilas de 3 mm con constricción a 2 mm, isocóricas y con reflejo fotomotor y de acomodación. Bordes papilares nítidos; sin hemorragias ni exudados. Relación arteriovenosa (relación AV) 2:4; ningún cruce A-V. Oídos: agudeza disminuida para la voz susurrada; intacta para la voz hablada. Tímpanos transparentes. Nariz: mucosa tumefacta con eritema y drenaje claro. Tabique en la línea media. Senos maxilares dolorosos a la palpación. Garganta: mucosa bucal rosada, caries en molares inferiores, faringe eritematosa, sin exudados. Cuello: tráquea en la línea media. Cuello blando; istmo tiroideo en la línea media, lóbulos palpables pero no aumentados de tamaño. Nódulos linfáticos: adenopatías submandibulares y cervicales anteriores dolorosas a la palpación, de 1 cm × 1 cm, consistencia blanda y no adheridas; sin adenopatías cervicales posteriores, epitrocleares, axilares ni inguinales. Indica miopía y ligero estrechamiento arteriolar. También infección de vías respiratorias altas. Bibliografía Citas 1. Taylor FR. Diagnosis and classification of headache. Primary Care: Clinics in Office Practice 2004;31:243–259. 2. Lipton RB, Stewart WF, Seymour D et al. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American Migraine Study II. Headache 2001; 41: 646–657. 3. Lipton RB, Bigal ME, Diamond M et al. Migraine prevalence, disease burden, and the need for preventative therapy. Neurology 2007;68:343–349. 4. Lipton RB, Bigal ME, Steiner TJ et al. Classification of primary headaches. Neurology 2004;63:427– 435. 5. Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders, 2nd edition. Cephalalgia 2004;24 (Suppl 1): 9–160. 6. Sun-Edelstein C, Bigal ME, Rappoport AM. Chronic migraine and medication overuse headache: clarifying the current International Headache Society classification criteria. Cephalalgia 2009;29:445–452. 7. Fumal A, Schoenen J. Tension-type headache: current research and clinical management. Lancet Neurol 2008;7: 70–83. 8. Olesen J, Steiner T, Bousser MG et al. Proposals for new standardized general diagnostic criteria for the secondary headaches. Cephalalgia 2009;29:1331–1336. 9. Schwedt TJ, Matharu MS, Dodick DW. Thunderclap headache. Lancet Neurol 2006;5:621–631. 10. Spector JT, Kahn SR, Jones MR et al. Migraine headache and ischemic stroke risk: an updated metaanalysis. Am J Med 2010; 123:612–624. 11. Chang CL, Donaghy M, Poulter N. Migraine and stroke in young women: case-control study. The World Health Organisation Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. BMJ 1999;318(7175):13–18. 12. Kurth T, Slomke MA, Kase CS et al. Migraine, headache, and the risk of stroke in women: a prospective study. Neurology 2005;64:1020–1026. 13. World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 3rd ed. Geneva, World Health Organization, 2004. Available at: www.who.int/reproductivehealth/publications/familyplanning/9241562668index/en/index.html. Accessed March 5, 2011. 14. Dodick DW. Chronic daily headache. N Engl J Med 2006;354:158–165. 15. Honkasalo ML, Kaprio J, Winter T et al. Migraine and concomitant symptoms among 8167 adult twin pairs. Headache 1995;35:70–78. 16. Shingleton BJ, O'Donoghue MW. Blurred vision. N Engl J Med 2000;343(8):556–562. 17. Coleman AC. Glaucoma. Lancet 1999;20:1803–1810. 18. Balcer LJ. Optic neuritis. N Engl J Med 2006;354:1273–1280. 19. De Jong PT. Age-related macular degeneration. N Engl J Med 2006;355:1474–1485. 20. Willems PJ. Genetic causes of hearing loss. N Engl J Med 2000;342:1101–1109. 21. Hendley JO. Otitis media. N Engl J Med 2002; 347: 1169–1174. 22. Chan Y. Differential diagnosis of dizziness. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2009;17:200– 203. 23. Plaut M, Valentine MD. Allergic rhinitis. N Engl J Med 2005; 353:1934–1944. 24. Wilson JF. In the clinic. Acute sinusitis. Ann Intern Med 2010; 163:ITC3–1–ITC3–16. 25. Piccirillo JF. Acute bacterial sinusitis. N Engl J Med 2004; 351:902–910. 26. Rosenfeld RM, Andes d, Bhattacharya N et al. Clinical practice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;137(3 Suppl):S1–S31. 27. Small CB, Bachert C, Lund VJ et al. Judicious antibiotic use and intranasal corticosteroids in acute rhinosinusitis. Am J Med 2007;120:289–294. 28. Dykewicz MS, Hamilos DL. Rhinitis and sinusitis. J Allergy Clin Immunol 2010;125(2 Suppl 2):S103–S115. 29. Centor RM. Perspective: Expand the pharyngitis paradigm for adolescents and young adults. Ann Intern Med 2009; 151:812–815. 30. Centor RM, Allison JJ, Cohen SJ. Pharyngitis management: defining the controversy. J Gen Intern Med 2007; 22:127–130. 31. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ et al. American Academy of Family Physicians; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med 2001;134:506–508. 32. Schwartz SR, Cohen SM, Dailey SH et al. Clinical practice guideline: hoarseness (dysphonia). Otolaryngol Head Neck Surg 2009;141(3 Suppl 2):S1–S31. 33. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for impaired visual acuity in older adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;151:37–43. 34. Chou R, Dana T, Bougatsos C. Screening older adults for impaired visual acuity: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009; 151:44–58. 35. Rosenberg EA, Sperazza LC. The visually impaired patient. Am Fam Physician 2008;15:77:1431– 1436. 36. Kaufman SR. Developments in age-related macular degeneration: diagnosis and treatment. Geriatrics 2009; 64: 16–19. 37. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for glaucoma: recommendation statement. AHRQ Publication No. 04–0548–A. Agency for Health Care Quality and Research. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf05/glaucoma/glaucrs.htm. Accessed April 15, 2011. 38. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for hearing loss in older adults. March 2011. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/upstf/usphear.htm. Accessed May 27, 2012. 39. U.S. Preventive Services Task Force. Counseling to prevent dental and periodontal disease. In Guide to Clinical Preventive Services, 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996: 711. 40. Kerr NM, Chew SSL, Eady EK et al. Diagnostic accuracy of confrontation visual field tests. Neurology 2010; 74: 1184–1190 41. McGee S. Evidence Based Physical Diagnosis. St. Louis: Elsevier, 2007. 42. Levin BE. The clinical significance of spontaneous pulsations of the retinal vein. Arch Neurol 1978;35:37–40. 43. Jacks AS, Miller NR. Spontaneous retinal venous pulsation: aetiology and significance. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2004;74:7–9. 44. Weber PC, Klein AJ. Otolaryngology for the internist. Med Clin N Am 1999;83:125–137. 45. Bagai A, Thavendiranathan P, Detsky AS. Does this patient have hearing impairment? JAMA 2006;295:416–428. 46. Pirozzo S, Papinczak T, Glasziou P. Whispered voice test for screening for hearing impairment in adults and children: systematic review. BMJ 2003;327:967–971. 47. Eekhof JA, de Bock GH, de Laat JA et al. The whispered voice: the best test for screening for hearing impairment in general practice? Br J Gen Pract 1996;46: 473–474. 48. Swan IR, Browning GG. The whispered voice as a screening test for hearing impairment. J R Coll Gen Pract 1985;35:197. 49. Williams JW, Simel DL, Roberts L et al. Clinical evaluation for sinusitis: making the diagnosis by history and physical examination. Ann Intern Med 1992;117:705–710. 50. Gupta R, Pery M. Digital examination for oral cancer. BMJ 1999;319:1113–1114. 51. Hashmi SM, Premachandra DJ, Bennett AMD et al. Management of retrosternal goiters: results of early surgical intervention to prevent airway morbidity, and a review of the english literature. J Laryng Otol 2006; 120: 644–649. 52. Siminoski K. Does this patient have a goiter? JAMA 1995; 273: 813–817. 53. Hegedus L. The thyroid nodule. N Engl J Med 2004; 351: 1764–1771. 54. Devdhar M, Ousman YH, Burman KD. Hypothyroidism. Endocinrinol Metab Clin North Am 2007;36:595–615. 55. McDermott MT. In the clinic: hypothyroidism. Ann Intern Med 2009;151: ITC6–1–ITC6–16. 56. Nyack B, Hodak SP. Hyperthyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am 2007;36:617–656. 57. Franklyn JA. Subclinical thyroid disorders—consequences and implications for treatment. Ann Endocrinol 2007;68: 229–230. 58. Hegedus L, Bonnema SJ, Bennedeck FN. Management of simple nodular goiter: current status and future perspectives. Endocr Rev 2003;24:102–132. 59. Castro MR, Gharib H. Controversies in the management of thyroid nodules. Ann Intern Med 2005; 142: 926–931. 60. Gladstone GJ. Ophthalmologic aspects of thyroid-related orbitopathy. Endocrinol Metab Clin North Am 1998; 27: 91–100. 61. Bartley GB, Fatourechi V, Kadrmas EF et al. Clinical features of Graves’ ophthalmopathy in an incidence cohort. Am J Ophthalmol 1996;121:284–290. 62. Alsuhaibani AH, Nerad JA. Thyroid-associated orbitopathy. Semin Plast Surg 2007;21:65–73. 63. Bartalama L, Tanda ML. Graves’ ophthalmopathy. N Engl J Med 2009;360:994–1001. 64. Brent GA. Graves’ disease. N Engl J Med 2008;358:2594–2605. 65. Birkholz ES, Oetting TA. Kayser Fleischer Ring: A systems based review of the ophthalmologist's role in the diagnosis of Wilson's Disease. EyeRounds.org. July 28 2009. Available at http://www.EyeRounds.org/cases/97–kayser-fleischer-ring-Wilsons-Disease.htm. Accessed March 19, 2011. 66. Sullivan CA, Chopdar A, Shun-Shin GA. Dense Kayser-Fleischer ring in asymptomatic Wilson's disease (hepatolenticular degeneration). Br J Ophthalmol 2002;86:114. Referencias bibliográficas adicionales La cabeza Bendtsen L, Jensen R. Tension-type headache. Neurol Clinic 2009;27:525–535. Cady RK, Dodick DW, Levine HL et al. Sinus headache: a neurology, otolaryngology, allergy, and primary care consensus on diagnosis and treatment. Mayo Clin Proc 2005;80:908–916. Katsarava Z, Holle D, Diener HC. Medication overuse headache. Curr Neurol Neurosci Rep 2009;9:115–119. Martin VT, Behbehani M. Ovarian hormones and migraine headache: understanding mechanisms and pathogenesis—part I. Headache 2006;46:3–23. Schürks M, Rist PM, Bigal ME et al. Migraine and cardiovascular disease: systematic review and meta-analysis. BMJ 2009; 339:b3914. Straus SE, Thorpe KE, Holroyd-Leduc J. How do I perform a lumbar puncture and analyze the results to diagnose bacterial meningitis? JAMA 2006;296:2012–2022. U.S. Headache Consortium Guidelines. Available at http://www.americanheadachesociety.org/professionalresources/USHeadacheConsortiumGuidelines.asp. Accessed October 8, 2011. Van Gijn J, Kerr RS, Rinkel GJ. Subarachnoid haemorrhage. Lancet 2007;369:306–318. El ojo Albert DM, Miller JW, Azar DT. Albert & Jakobiec's Principles and Practice of Ophthalmology, 3rd ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008. Gold DH, Lewis RA. Clinical eye atlas, 2nd ed. New York: Oxford University Press, 2011. Ehlers JP, Shah CP, Chirag P et al (eds). The Wills Eye Manual: Office and Emergency Room Diagnosis and Treatment of Eye Disease. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins, 2008. Gordon-Bennett P, Ung T, Stephenson C et al. Misdiagnosis of angle closure glaucoma. BMJ 2006;333:1157–1158. Lin AP, Orengo-Nania S, Braun UK. The PCP's role in chronic open-angle glaucoma. 2009;64:20–28. Moore FC, Chalk C. The essential neurologic examination: what should medical students be taught? Neurology 2009; 72: 2020:2023. Paulus YM, Gariano RF. Diabetic retinopathy: a growing concern in an aging population. Geriatrics 2009;64:16–20. Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of diabetic retinopathy. JAMA 2007;298:902–916. Spoor TC (ed). Atlas of Neuro-ophthalmology. New York: Taylor & Francis, 2004. Rosenberg EA, Sperazza LC. The visually impaired patient. Am Fam Physician 2008;77:1431–1436. Wong TY, Klein R, Sharrett AR et al. Retinal arteriolar diameter and risk for hypertension. Ann Intern Med 2004;140: 248–255. Yanoff M, Duker JS. Ophthalmology, 3rd ed. St. Louis: Mosby, 2009. Los oídos, la nariz y la garganta Bagai A, Thavendiranathan P, Detsky AS. Does this patient have hearing impairment? JAMA 2006;295:416–428. Bull TR, Almeyda JS. Color Atlas of ENT Diagnosis, 5th ed. New York: Thieme, 2010. Greenberg MS, Glick M, Ship JA et al. Burket's Oral Medicine, 11th ed. Hamilton, Ont: BC Decker, 2008. Houck WA, Soares-Welch CV, Montori VM, Li JT. Learning the thyroid examination--a multimodality intervention for internal medicine residents. Teach Learn Med 2002;14:24–28. Ip S, Fu L, Balk E et al. Update on acute bacterial rhinosinusitis. Evidence Report/Technology Assessment No. 124. (Prepared by Tufts-New England Medical Center Evidence-based Practice Center under Contract No. 290–02–0022). AHRQ Publication No. 05–E020–2. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality. June 2005. Olivencia-Simmons I. Wegener's granulomatosis: symptoms, diagnosis, and treatment. J Am Acad Nurse Pract 2007; 19:315–320. Patil SP, Schneider H, Schwartz AR, Smith PL. Adult obstructive sleep apnea: pathophysiology and diagnosis. Chest 2007;132:325–337. Langlais RP, Miller CS, Nield-Gerhig JS. Color Atlas of Common Oral Diseases, 4th ed. Philadelphia: Wolters/Kluwer Lippincott Williams & Wilkins, 2009. Newman MF, Takei H, Klokkevold PR et al. Carranza's Clinical Periodontology, 11th ed. St. Louis: Saunders Elsevier, 2012. Radtke A, von Brevern M, Tiel-Wilck K et al. Self-treatment with a modified epley procedure resolved positional vertigo self-treatment of benign paroxysmal positional vertigo: Semont maneuver vs. Epley procedure. Neurology 2004;63:150–152. Regezi JA, Sciubba JJ, Jordan RCK. Oral Pathology: Clinical Pathologic Correlations, 6th ed. St. Louis: Elsevier/Saunders, 2008. Tan T, Little P, Stokes T. Guideline Development Group. Antibiotic prescribing for self limiting respiratory tract infections in primary care: summary of NICE guidance. BMJ 2008;23;337:a437. El cuello Bliss SJ, Flanders SA, Saint S. A pain in the neck. N Engl J Med 2004;350:1037–1042. Dorshimer GW, Kelly M. Cervical pain in the athlete: common conditions and treatment. Prim Care 2005;32:231–243. Henry PH, Long DL. Enlargement of the lymph nodes and spleen. In Longo DL, Fauci AS, Kasper DL et al (eds). Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th ed. New York: McGraw-Hill, 2011. Rosenberg TL, Brown JJ, Jefferson GD. Evaluating the adult patient with a neck mass. Med Clin North Am 2010;94: 1017–1029. Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e CAPÍTULO El tórax y los pulmones 8 Anatomía y fisiología Estudie la anatomía de la pared torácica, reconociendo las estructuras que aquí se ilustran. Recuerde que los espacios intercostales se numeran en función de la costilla superior. Datos localizadores en el tórax. Describa los hallazgos del tórax en dos dimensiones: en el eje vertical y alrededor del perímetro torácico. Eje vertical. Practique contando las costillas y los espacios intercostales. El ángulo esternal, también denominado ángulo de Louis, es la mejor guía. Coloque el dedo en la curva hueca de la escotadura supraesternal y bájelo unos 5 cm hasta la cresta ósea horizontal que une el manubrio con el cuerpo del esternón. Desplace lateralmente el dedo y localice la 2.a costilla y el cartílago costal adyacentes. A partir de aquí, con dos dedos, «descienda» por los espacios intercostales, de uno en uno, en línea oblicua como se indica con los números en rojo en la ilustración. No intente contar los espacios intercostales en el borde inferior del esternón, porque las costillas están demasiado juntas. Para encontrar los espacios intercostales de una mujer, desplácese por fuera de la mama o palpe algo más medialmente de la línea marcada. Evite la compresión excesiva sobre el blando tejido mamario. Observe los puntos de referencia especiales: el 2.° espacio intercostal para la inserción de la aguja en caso de neumotórax a tensión; el 4.° espacio intercostal para la inserción del tubo torácico; T4 para el borde inferior del tubo endotraqueal en la radiografía de tórax. Por debajo de cada costilla pasan estructuras neurovasculares, por lo que las agujas y los tubos deben colocarse justo por encima de los bordes de las costillas. Recuerde que los cartílagos costales de las siete primeras costillas se articulan con el esternón; los cartílagos de la 8.a, la 9.a y la 10.a costillas se articulan con los cartílagos costales suprayacentes. Las costillas 11.a y 12.a, llamadas «flotantes», carecen de inserciones anteriores. El extremo cartilaginoso de la 11.a costilla puede palparse lateralmente, y el de la 12.a en la parte posterior. La palpación de los cartílagos costales y de las costillas revela una sensación idéntica. En la parte posterior, la 12. a costilla es otro posible punto de partida para contar las costillas y los espacios intercostales. Ayuda a localizar los hallazgos en la cara posterior del tórax y, cuando es necesario, supone una alternativa a la modalidad anterior. Con los dedos de una mano, presione hacia dentro y arriba contra el borde inferior de la 12.a costilla y luego «suba» por los espacios intercostales, numerados en rojo en la ilustración, o siga una línea más oblicua hacia arriba y afuera hasta la cara anterior del tórax. El extremo inferior de la escápula es otra referencia ósea útil; suele situarse a la altura de la 7.a costilla o su espacio intercostal. Observe que el espacio intercostal T7-T8 es el punto de referencia para la toracocentesis. Las apófisis espinosas de las vértebras también constituyen referencias anatómicas útiles. Cuando se flexiona el cuello hacia delante, la apófisis que más sobresale suele ser la de la 7.a vértebra cervical (C7). Si dos apófisis resultan igualmente prominentes, se trata de C7 y T1. En general pueden palparse y contarse las apófisis situadas por debajo, sobre todo si se flexiona la columna vertebral. Perímetro torácico. Visua lice la serie de líneas verticales que se muestran en las ilustraciones adyacentes. La línea media esternal y la línea vertebral son precisas; las demás se estiman. La línea media clavicular se traza verticalmente desde el punto central de la clavícula. Para hallarla, debe identificar con exactitud las dos extremidades de la clavícula (v. pág. 615). Las líneas axilares anterior y posterior se trazan verticalmente desde los pliegues axilares anterior y posterior, respectivamente, las masas musculares que limitan la axila. La línea media axilar se traza desde la punta de la axila. En la cara posterior, la línea vertebral cubre las apófisis espinosas de las vértebras. La línea escapular se traza desde el ángulo inferior de la escápula y se prolonga por debajo de éste. Pulmones, cisuras y lóbulos. Imagine los pulmones y sus cisuras y lóbulos bajo la pared torácica. En la cara anterior, el vértice de cada pulmón se encuentra de 2 cm a 4 cm por encima del tercio interno de la clavícula. El borde inferior del pulmón cruza la 6.a costilla por la línea media clavicular y la 8.a por la línea media axilar. En la cara posterior, el borde inferior del pulmón se sitúa aproximadamente a la altura de la apófisis espinosa de T10. Durante la inspiración, desciende algo más. Cada pulmón se divide aproximadamente en dos por una cisura oblicua (mayor). Puede estimarse su localización con una cuerda que descienda oblicuamente desde la apófisis espinosa de T3, alrededor de la pared lateral del tórax hasta la 6.a costilla en la línea media clavicular. El pulmón derecho se subdivide, a su vez, por la cisura horizontal (menor). En sentido anterior esta cisura discurre cerca de la 4.a costilla, y se une con la cisura oblicua en la línea media axilar, cerca de la 5. a costilla. El pulmón derecho se divide, pues, en los lóbulos superior, medio e inferior. El pulmón izquierdo sólo tiene dos lóbulos, superior e inferior. Localizaciones torácicas. Aprenda los términos generales utilizados para localizar los hallazgos en el tórax: Supraclavicular: por encima de las clavículas. Infraclavicular: por debajo de las clavículas. Interescapular: entre las escápulas. Infraescapular: por debajo de las escápulas. Bases pulmonares: las porciones más bajas. Campos pulmonares superior, medio e inferior. Puede deducirse qué lóbulos de los pulmones están afectados según los hallazgos anormales subyacentes. Los signos del campo pulmonar superior derecho, por ejemplo, se originan casi con toda seguridad en el lóbulo superior derecho. Sin embargo, los signos del campo pulmonar medio derecho detectados en la cara lateral pueden provenir de cualquiera de los tres lóbulos. La tráquea y los bronquios principales. Los ruidos respiratorios que se auscultan sobre la tráquea y los bronquios tienen una calidad distinta de los que se escuchan sobre el parénquima pulmonar. Cerciórese de conocer la localización de estas estructuras. La tráquea se bifurca en los bronquios principales a la altura del ángulo esternal por la cara anterior y de la apófisis espinosa de T4 por la posterior. Las pleuras. Dos superficies pleurales, o membranas serosas, cubren el pulmón. La pleura visceral cubre la superficie externa. La pleura parietal reviste la parrilla costal interna y la superficie superior del diafragma. El líquido pleural lubrica las superficies pleurales, lo que facilita el movimiento de los pulmones dentro de la parrilla costal durante la inspiración y la espiración. Entre la pleura visceral y la parietal hay un espacio potencial en el cual a veces se acumula líquido. Los derrames pleurales pueden ser trasudados, que se observan en la atelectasia, la insuficiencia cardíaca y el síndrome nefrótico, o exudados, observados en numerosas enfermedades como la neumonía, la tuberculosis, la embolia pulmonar, la pancreatitis y el cáncer. Respiración. La respiración es principalmente automática, controlada por centros respiratorios del tronco del encéfalo (médula oblongada) que producen el impulso neuronal hacia los músculos de la respiración. El principal músculo de la inspiración es el diafragma. Durante la inspiración, el diafragma se contrae, desciende en el tórax y expande la cavidad torácica, comprimiendo el contenido abdominal y presionando la pared del abdomen. Los músculos de la parrilla costal también expanden el tórax, sobre todo los escalenos, que pasan por las vértebras cervicales hasta las dos primeras costillas, y los músculos intercostales paraesternales, o paraesternales, que cruzan oblicuamente desde el esternón hasta las costillas. Cuando el tórax se expande, la presión intratorácica disminuye, el aire se distribuye por el árbol traqueobronquial hasta los alvéolos, o sacos aéreos distales, llenando los pulmones en expansión. El oxígeno difunde a los capilares pulmonares contiguos cuando el dióxido de carbono pasa de la sangre a los alvéolos. Durante la espiración, la pared del tórax y los pulmones retroceden, y el diafragma se relaja y se eleva de manera pasiva. A medida que el aire fluye hacia el exterior, el tórax y el abdomen vuelven a sus posiciones de reposo. La respiración normal es calmada y fácil, apenas audible cerca de la boca abierta como un ligero zumbido. Cuando una persona sana susurra (murmullo vesicular) en decúbito supino, los movimientos respiratorios del tórax son bastante ligeros. Por el contrario, los movimientos abdominales resultan fáciles de ver. En sedestación, los movimientos del tórax se hacen más prominentes. Durante el ejercicio y en algunas enfermedades se precisa más trabajo para respirar y se requiere la participación de músculos accesorios; los músculos esternocleidomastoideos y los escalenos pueden ser visibles. La musculatura abdo minal ayuda a la espiración. La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Dolor torácico Falta de aire (disnea) Estertores sibilantes Tos Esputo teñido de sangre (hemoptisis) Dolor torácico. Las quejas de dolor torácico o molestias en el tórax hacen pensar en una cardiopatía, pero a menudo provienen de las estructuras del tórax y de los pulmones. Para evaluar este síntoma hay que efectuar una doble investigación de las causas torácicas y cardíacas. Seguidamente se detallan las fuentes de dolor torácico. Ante este importante síntoma, deberá recordarlas siempre. Véanse las características del dolor torácico en la tabla 8-1 (págs. 322-323). Este apartado se centra en las manifestaciones pulmonares e incluye los síntomas torácicos, la disnea, las sibilancias, la tos y la hemoptisis. En el capítulo 9 se tratan otros aspectos de la historia de salud sobre el dolor torácico de esfuerzo, las palpitaciones, la ortopnea, la disnea paroxística nocturna y el edema (v. págs. 345-347). Las preguntas iniciales se formularán de la forma más amplia posible: «¿ha notado alguna molestia o sensación desagradable en el pecho?». Pida al paciente que señale el punto del tórax donde le duele. Observe los gestos que hace el paciente al describir el dolor. Averigüe los siete atributos de este síntoma (v. pág. 70) para diferenciar las distintas causas de dolor torácico. El puño cerrado sobre el esternón hace pensar en una angina de pecho; si el dedo apunta a una zona dolorosa de la pared torácica, denota un dolor musculoesquelético; si mueve la mano desde el cuello hasta el epigastrio, debe sospecharse una pirosis. El tejido pulmonar no posee fibras dolorosas. El dolor en enfermedades como la neumonía o el infarto pulmonar suele obedecer a la inflamación de la pleura parietal adyacente. A veces, el esfuerzo muscular por una tos repetida y prolongada justifica el dolor. El pericardio tiene pocas fibras dolorosas. El dolor de la pericarditis proviene de la inflamación de la pleura parietal adyacente. El dolor torácico se asocia a menudo a ansiedad, pero los mecanismos todavía no están claros. La ansiedad es la causa más frecuente de dolor torácico en la infancia; la costocondritis también es habitual. Falta de aire (disnea) y estertores sibilantes. La disnea, denominada habitualmente falta de aire, es una sensación respiratoria no dolorosa pero molesta, que no necesariamente corresponde con el grado de esfuerzo1 y que además puede manifestarse en inspiración o espiración. Evalúe exhaustivamente este síntoma de cardiopatía y enfermedad pulmonar. El grado de disnea en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) predice la supervivencia a 5 años mejor que el volumen espiratorio máximo en el primer segundo (VEMS)2,3. Pregunte al paciente si ha tenido alguna dificultad para respirar, cuándo aparece el síntoma (en reposo o con el ejercicio) y cuánto esfuerzo se necesita para desencadenarlo. Dadas las variaciones en la edad, el peso corporal y la forma física, no hay una escala absoluta de cuantificación de la disnea, sino que hay que tratar de establecer su intensidad en función de las actividades diarias del paciente. ¿Cuántos escalones o tramos puede subir antes de pararse por falta de aire? ¿Puede llevar la bolsa de la compra, pasar el aspirador o hacer la cama? ¿Altera la disnea su estilo de vida y sus actividades cotidianas? ¿De qué modo? Averigüe meticulosamente la cronología y las circunstancias de la disnea, los posibles síntomas asociados y los factores atenuantes o agravantes. Véase la disnea en la tabla 8-2 (págs. 324-325). La mayoría de los pacientes describe falta de aire para su nivel de actividad. Los pacientes con ansiedad presentan un cuadro diferente. Describen dificultad para realizar una inspiración bastante profunda, sensación de sofoco con imposibilidad de tomar aire suficiente, parestesias o sensaciones de acorchamiento u hormigueo alrededor de los labios o en los miembros. Los pacientes con ansiedad pueden tener disnea episódica durante el reposo y el ejercicio, así como hiperventilación, es decir, una respiración superficial y rápida. Las sibilancias son ruidos respiratorios adventicios que pueden ser auscultables o audibles a distancia para el paciente y para los demás. Las sibilancias se producen cuando hay una obstrucción parcial de la vía respiratoria por secreciones e inflamación tisular en el asma, o por cuerpos extraños. Tos. La tos es un síntoma frecuente, cuyo significado varía desde trivial hasta muy grave. Habitualmente, la tos es una respuesta refleja a estímulos que irritan los receptores de la laringe, la tráquea o los grandes bronquios. Estos estímulos incluyen el moco, el pus y la sangre, así como agentes externos como polvo, cuerpos extraños o incluso el aire muy frío o muy caliente. Otras causas son la inflamación de la mucosa respiratoria y la presión o tensión en las vías respiratorias por un tumor o por adenopatías peribronquiales. Aunque la tos suele indicar un problema respiratorio, también puede tener un origen cardiovascular. Véanse la tos y la hemoptisis en la tabla 8-3 (pág. 326). La tos puede ser un síntoma de insuficiencia cardíaca izquierda. Cuando un paciente refiere tos, debe hacerse una evaluación pormenorizada. La duración de la tos es importante: ¿es aguda, de menos de 3 semanas de duración; subaguda, de 3 a 8 semanas; o crónica, de más de 8 semanas? Las infecciones víricas de vías respiratorias altas son la causa más habitual de tos aguda. Plantéese también la bronquitis aguda, la neumonía, la insuficiencia cardíaca izquierda, el asma o un cuerpo extraño. La tos subaguda obedece a infecciones, sinusitis bacteriana o asma; la tos crónica se observa en el goteo posnasal, el asma, el reflujo gastroesofágico, la bronquitis crónica y la bronquiectasia4-6. Pregunte si la tos es seca o productiva de esputo o flemas. El esputo mucoide es translúcido, blanco o grisáceo; el esputo purulento es amarillo o verde. Pida al paciente que describa el volumen del esputo y su color, olor y la consistencia. Esputo maloliente en el absceso pulmonar por anaerobios; esputo pegajoso en la fibrosis quística. Para ayudar al paciente a cuantificar el volumen del esputo, pruebe con una pregunta con varias opciones de respuesta: «¿cuánto cree que ha expectorado en las últimas 24 h: una cucharilla de café, una cuchara sopera, un cuarto de vaso, medio vaso, un vaso entero?». Si es posible, pida al paciente que tosa sobre un pañuelo; inspeccione la flema y anote sus características. Los síntomas asociados a la tos suelen indicar su causa. En la bronquiectasia y el absceso pulmonar se observan grandes volúmenes de esputo purulento. Los síntomas útiles para el diagnóstico son la fiebre, el dolor torácico, la disnea, la ortopnea y las sibilancias. Hemoptisis. La hemoptisis es la expectoración de sangre de los pulmones y puede variar desde una flema teñida de sangre hasta la presencia de sangre manifiesta. Si el paciente describe hemoptisis, evalúe el volumen de sangre expulsada y todos los demás atributos del esputo. Indague sobre las circunstancias, las actividades y los síntomas relacionados. Véanse más detalles sobre la tos y la hemoptisis en la tabla 8-3 (pág. 326). La hemoptisis es rara en los lactantes, los niños y los adolescentes, aunque es habitual en la fibrosis quística. Antes de utilizar el término «hemoptisis», trate de confirmar la fuente del sangrado. La sangre o el material teñido de sangre pueden provenir de la boca, la faringe o el tubo digestivo, y es fácil confundirse. Si se vomita, probablemente proceda del tracto gastrointestinal. Sin embargo, a veces se aspira la sangre de la nasofaringe o del tracto gastrointestinal y luego se expectora. La sangre proveniente del estómago suele ser más oscura que la de las vías respiratorias y puede estar mezclada con partículas de comida. Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Abstinencia del tabaco Vacunaciones (adultos) Abstinencia del tabaco. Pese al descenso del tabaquismo en los últimos decenios, el 21 % de los adultos estadounidenses continúan fumando7,8. Alrededor del 80 % de los fumadores comienzan el hábito a los 18 años de edad9. Aunque el tabaquismo en los jóvenes disminuyó entre 1997 y 2003, se ha mantenido relativamente estable en los últimos años. El tabaquismo causa una de cada cinco muertes en Estados Unidos cada año, y la mitad de todos los que han fumado durante largo tiempo mueren por causas relacionadas con el tabaco10. Advierta a los fumadores del alto riesgo de enfermedades relacionadas y muerte. Además, el tabaquismo contribuye al menos a 15 tipos de cáncer y aumenta el riesgo de esterilidad, prematuridad, bajo peso al nacer y síndrome de muerte súbita del lactante. Los no fumadores expuestos al humo también tienen un mayor riesgo de cáncer de pulmón, infecciones del oído y respiratorias, asma e incendios en el hogar. El tabaquismo es la primera causa evitable de muerte. Aunque se han estudiado muchas pruebas, como la tomografía computarizada helicoidal, en la actualidad no se recomienda la detección del cáncer de pulmón11. En su lugar, el médico debe ocuparse de la prevención y del cese del hábito, sobre todo entre los adolescentes y las mujeres embarazadas12. Puesto que el 70 % de los fumadores visitan a un médico cada año, y que el 70 % de ellos manifiesta interés por dejar de fumar, las ventajas de las intervenciones de asesoramiento breves son considerables8,13. Durante cada visita, aconsejar a los fumadores que abandonen el hábito eleva las tasas de abandono un 30 %14. Utilice el esquema de las «5 A» o el modelo de las etapas de cambio para evaluar la disponibilidad para dejar el tabaco12,15. La nicotina es una sustancia muy adictiva, comparable a la heroína y la cocaína, y es difícil de abandonar. Más del 80 % de los fumadores que intentan dejar de fumar por su cuenta vuelven a fumar a los 30 días, y sólo un 3 % de fumadores consigue dejar de fumar cada año16. La estimulación de los receptores nicotínicos colinérgicos del cerebro aumenta la liberación de dopamina, que estimula el placer y modula el estado de ánimo. Los fumadores inhalan cada día suficiente nicotina como para prácticamente saturar el receptor. La nicotina inhalada alcanza el cerebro en segundos, produciendo un efecto poderoso y reforzante. Utilice técnicas de terapia cognitiva para ayudar a los fumadores a identificar y diseñar estrategias para combatir las características de la adicción: deseo imperioso, desencadenantes tales como el estrés o estímulos del entorno, y signos de abstinencia como irritabilidad, poca capacidad de concentración, ansiedad y estado de ánimo deprimido. El índice de abandono casi se duplica cuando se combinan asesoramiento psicológico y farmacoterapia, como parches de nicotina, bupropión y más recientemente vareniclina17,18. Vacunaciones (adultos). La gripe se cobra más de 36 000 muertes y 200 000 hospitalizaciones cada año, sobre todo a finales del otoño y en invierno, con un pico en febrero. El Advisory Committee on Immunization Practices de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos actualiza cada año las recomendaciones de vacunación. En Estados Unidos se dispone de dos tipos de vacunas: la vacuna inyectable, con virus inactivados, y la vacuna en aerosol nasal con virus vivos atenuados, aprobada sólo para personas sanas de 5 a 49 años de edad. Como los virus de la gripe cambian de un año a otro, cada vacuna contiene tres cepas vacunales y se modifica cada año. Se recomienda la vacunación anual a todos los sujetos a partir de los 6 meses de edad, sobre todo los pertenecientes a los grupos que a continuación se mencionan19. Resumen de las recomendaciones de los CDC, de 2010, sobre la vacuna antigripal para adultos Adultos con enfermedades pulmonares crónicas y enfermedades crónicas de otra naturaleza; adultos inmunodeprimidos o con obesidad mórbida. Mujeres que están o estarán embarazadas durante la temporada gripal. Ancianos que vivan en residencias para la tercera edad o en centros para enfermos crónicos. Indios americanos y nativos de Alaska. Personal sanitario. Contactos domiciliarios y cuidadores de niños menores de 5 años (especialmente menores de 6 meses) o de adultos de 50 años o más con condiciones médicas que aumenten el riesgo de complicaciones de la gripe. Streptococcus pneumoniae produce neumonía y meningitis, y puede ser causa de sepsis y muerte. Desde la introducción, en 1998, de la vacunación sistemática de lactantes y niños, la incidencia global de las infecciones neumocócicas en los grupos de todas las edades ha disminuido un 45 %. En el año 2009, la enfermedad neumocócica invasiva seguía produciendo 43 500 casos y 5 000 muertes. En los adultos se utiliza la vacuna antineumocócica polisacárida e inactivada de 23 serotipos para los grupos mencionados en la página siguiente; para los niños, la vacuna conjugada de 7 serotipos, también inactivada20,21. Resumen de las recomendaciones de los CDC, de 2010, para la vacuna antineumocócica Adultos ≥ 65 años. Niños y adultos de 2 a 64 años de edad con enfermedades crónicas asociadas específicamente a un mayor riesgo de infección neumocócica, como drepanocitosis, enfermedades cardiovasculares y pulmonares, diabetes, cirrosis y fugas de líquido cefalorraquídeo. Fumadores de 19 a 64 años de edad. Cualquier persona con un implante coclear o que vaya a recibirlo. Adultos y niños a partir de 2 años de edad con inmunodepresión (incluyendo infección por el virus de la inmunodeficiencia humana [VIH], SIDA, tratamiento con corticoesteroides, radioterapia o quimioterapia). Técnicas de exploración Conviene explorar la cara posterior del tórax y los pulmones con el paciente sentado, y la cara anterior del tórax y los pulmones con el paciente en decúbito supino. Siga siempre un mismo orden: inspección, palpación, percusión y auscultación. Trate de visualizar los lóbulos subyacentes, y compare un lado con el otro, para identificar más fácilmente las asimetrías. En los hombres, ajuste la bata para poder ver el tórax por completo. En las mujeres, cubra la cara anterior del tórax cuando examine el dorso; para explorar la cara anterior, cubra con la bata cada hemitórax cuando examine el otro. Con el paciente sentado, explore la cara posterior del tórax y los pulmones. Los miembros superiores deben cruzarse sobre el tórax, con las manos apoyadas, si es posible, en los hombros contralaterales. Esta posición mueve las escápulas lateralmente y aumenta el espacio de los campos pulmonares. Luego pida al paciente que inspire. Con el paciente en decúbito supino, explore la cara anterior del tórax y los pulmones. Esto facilita la exploración de la mujer, porque las mamas pueden desplazarse suavemente. Algunos expertos prefieren examinar el dorso y la cara anterior del tórax con el paciente sentado. Esta técnica también resulta satisfactoria. Si el paciente no puede sentarse, trate de que alguien lo sostenga al explorar la cara posterior del tórax en sedestación. Si resultara imposible, haga que el paciente se gire hacia un lado y luego hacia el otro. Percuta la parte superior del pulmón y ausculte los dos pulmones en cada posición. Como la ventilación del pulmón situado en declive es relativamente mayor, las posibilidades de auscultar sibilancias o crepitantes en ese lado también aumentan (v. pág. 314). RECONOCIMIENTO INICIAL DE LA RESPIRACIÓN Y DEL TÓRAX Aunque es posible que haya registrado ya la frecuencia respiratoria cuando tomó las constantes vitales, vale la pena observar de nuevo la frecuencia, el ritmo, la profundidad y el esfuerzo respiratorios. Un adulto sano, en reposo, respira de forma calmada y regular, a razón de 14 a 20 resp/min. Observe si la espiración dura más de lo habitual. Véanse las anomalías de la frecuencia y el ritmo respiratorios en la tabla 4-7 (pág. 140). Inspeccione siempre los posibles signos de dificultad respiratoria del paciente. Evalúe el color del paciente. ¿Hay cianosis? Recuerde los hallazgos más importantes de los apartados previos de la exploración, como la forma de las uñas de la mano (p. ej., en forma de carátula de reloj, acrocianosis, dedos en tambor). La cianosis indica hipoxia. La acropaquia (pág. 202) se produce en caso de bronquiectasias, cardiopatías congénitas, fibrosis pulmonar, fibrosis quística, abscesos y neoplasias. Ausculte la respiración del paciente. ¿Se oyen sibilancias? En tal caso, ¿en qué fase del ciclo respiratorio? El estridor (cornaje) audible, una sibilancia de tono alto, constituye un signo ominoso de obstrucción respiratoria en la laringe o en la tráquea. Inspeccione el cuello. Durante la inspiración, ¿se observa una contracción de los músculos accesorios, es decir, de los músculos esternocleidomastoideo y escaleno, o una retracción supraclavicular? ¿Se encuentra la tráquea en la línea media? El uso de músculos accesorios en la EPOC indica dificultad para respirar. El desplazamiento lateral de la tráquea se observa en el neumotórax (desviación hacia el lado opuesto), derrame pleural y atelectasia (desviación hacia el lado afectado). Observe también la forma del tórax. El diámetro anteroposterior (AP) puede aumentar con la edad, en comparación con el diámetro lateral. El diámetro anteroposterior también puede aumentar en la EPOC, aunque la evidencia es controvertida22. EXPLORACIÓN DE LA CARA POSTERIOR DEL TÓRAX Inspección Colóquese en una posición centrada detrás del paciente y observe la f orma del tórax y el modo en que se mueve el tórax, incluyendo: Véanse las deformidades del tórax en la tabla 8-4 (pág. 327). Deformidades o asimetría en la expansión torácica. Expansión asimétrica en el derrame pleural. Retracción anómala de los espacios intercostales (tiros intercostales y supraclaviculares) durante la inspiración. La retracción se ve más en los espacios intercostales inferiores. La retracción se produce en el asma grave, la EPOC y la obstrucción de las vías respiratorias altas. Movimiento respiratorio alterado de uno o ambos lados, o retraso unilateral del movimiento. La alteración unilateral o el retraso indican enfermedad pleural por asbestosis o silicosis; también se observa en las lesiones o traumatismos del nervio frénico. Palpación Cuando palpe el tórax, céntrese en las áreas dolorosas y en las anomalías de la piel suprayacente, la expansión respiratoria y el frémito. Identifique las áreas dolorosas. Palpe cuidadosamente cualquier zona que se haya notificado como dolorosa o que muestre lesiones o equimosis. Evalúe cualquier anomalía visible, como masas o fístulas (estructuras tubulares ciegas, inflamatorias, que se abren a la piel). Observe el dolor intercostal sobre zonas de pleura inflamada. Busque contusiones sobre una costilla fracturada. Pese a su rareza, los trayectos fistulosos indican una infección de la pleura y el pulmón subyacentes (como en la tuberculosis y la actinomicosis). Compruebe la amplexación. Coloque los pulgares a la altura de la 10.a costilla de cada lado, y los demás dedos relajados y paralelos a la parte lateral de la caja torácica. Cuando ponga las manos, deslícelas medialmente lo suficiente para levantar un pequeño pliegue de la piel a cada lado, entre el pulgar y la columna vertebral. Pida al paciente que inspire profundamente. Observe la distancia entre los pulgares a medida que se separan durante la inspiración, y palpe la amplitud y la simetría de la caja torácica durante su expansión y contracción. Esto es lo que a menudo se denomina expansión. El descenso o la demora unilaterales en la expansión del tórax se produce en la fibrosis crónica del pulmón o de la pleura subyacentes, el derrame pleural, la neumonía lobar, el dolor pleural con inmovilidad asociada y la obstrucción bronquial unilateral. Palpe el frémito. El frémito son las vibraciones palpables que se transmiten por el árbol broncopulmonar hasta la pared torácica cuando el paciente habla. Para detectarlo, utilice la región metacarpofalángica de la palma o la cara cubital de la mano para optimizar la sensibilidad vibratoria de los huesos de su mano. Pida al paciente que repita «uno» (puede ser cualquier palabra grave, como p. ej. carretera). Si el frémito es débil, dígale que hable más alto o con un tono de voz más profundo. Utilice una sola mano hasta que haya aprendido a palpar el frémito. Algunos médicos consideran que usar una mano es más adecuado. Utilizando una mano para realizar la comparación y simetría de ambos lados se acelera la exploración y puede facilitar la detección de diferencias. El frémito es reducido o ausente si la voz es de tono alto o suave, o cuando la transmisión de vibraciones desde la laringe hasta la superficie del tórax resulta impedida por una pared torácica gruesa, un bronquio obstruido, EPOC o cambios pleurales causados por derrame, fibrosis, aire (neumotórax) o un tumor infiltrante. Palpe y compare áreas simétricas de los pulmones siguiendo el patrón mostrado en la imagen. Identifique y localice cualquier zona de aumento, disminución o desaparición del frémito. Éste suele ser más prominente en la región interescapular que en los campos pulmonares inferiores, y a menudo se palpa mejor en el lado derecho que en el izquierdo. Desaparece por debajo del diafragma. El frémito táctil es un modo de evaluación bastante impreciso, pero como técnica exploratoria dirige la atención hacia posibles anomalías. En un momento posterior de la exploración confirme cualquier signo anómalo auscultando los ruidos respiratorios subyacentes, la voz y el susurro. Todos estos atributos tienden a aumentar o disminuir de manera conjunta. LOCALIZACIONES DE LOS FRÉMITOS PALPABLES La disminución asimétrica del frémito tiene lugar en el derrame pleural unilateral y el neumotórax. En las neoplasias hay un aumento de los sonidos; el aumento del frémito asimétrico ocurre en la neumonía unilateral por un incremento de la transmisión a través del tejido consolidado22. Percusión La percusión es una de las técnicas más importantes de la exploración física. La percusión del tórax mueve la pared torácica y los tejidos subyacentes, produciendo un sonido audible y vibraciones palpables. La percusión le ayuda a saber si los tejidos subyacentes están llenos de aire o de líquido, o si tienen una consistencia sólida. La penetración de la percusión en el tórax es de sólo 5 cm a 7 cm, por lo que no ayuda a detectar lesiones profundas. La técnica de la percusión puede practicarse sobre cualquier superficie. Cuando practique, esté atento a los cambios en las notas de percusión sobre los distintos tipos de materiales o regiones corporales. Los elementos clave para una buena técnica se exponen a continuación (para una persona diestra): Hiperextienda el dedo medio de la mano izquierda, conocido como dedo plexímetro. Con la articulación interfalángica distal presione firmemente sobre la superficie que desee percutir. Evite el contacto de cualquier otra parte de la mano, porque amortiguaría las vibraciones. Recuerde que el pulgar y los dedos 2.°, 4.° y 5.° no deben tocar el tórax. Coloque el antebrazo derecho muy cerca de la superficie, con la mano levantada. El dedo medio debe estar parcialmente flexionado, relajado y dispuesto a percutir. Con un movimiento de la muñeca rápido, seco, pero relajado, golpee el dedo medio izquierdo con el dedo medio derecho, o dedo percutor. Procure golpear sobre la articulación interfalángica distal. De esta manera, las vibraciones que atraviesen los huesos de esta articulación se transmitirán a la pared torácica subyacente. Utilice la misma fuerza en cada percusión y la misma presión del plexímetro para evitar cambios en la nota de la percusión relacionados con la técnica más que con los síntomas del paciente. Golpee con la punta del dedo percutor, no con la yema. El dedo percutor debe estar casi perpendicular al plexímetro. Para evitar lesiones en los nudillos, se recomienda llevar las uñas cortas. Retire rápidamente el dedo percutor para no amortiguar las vibraciones creadas. En resumen, el movimiento lo realiza la muñeca y es dirigido, enérgico, pero relajado, y con un poco de rebote. Notas de la percusión. Aplique con el dedo percutor la mínima percusión que produzca una nota clara. Una pared torácica gruesa requerirá una percusión más fuerte que una delgada. No obstante, si necesita obtener una nota más fuerte, aplique más presión con el dedo plexímetro (esta maniobra aumenta con más eficacia el volumen de la nota de percusión que el golpeteo más intenso con el dedo percutor). Cuando percuta la cara posteroinferior del tórax colóquese al lado del paciente y no directamente detrás. De esta manera podrá colocar con más firmeza el dedo plexímetro sobre el tórax y la percusión será más efectiva, proporcionando una mejor nota de percusión. Cuando compare dos regiones utilice la misma técnica de percusión en ambas. Percuta o golpee dos veces en cada lugar. Es más fácil detectar las diferencias en las notas de percusión si se compara una zona con otra en vez de percutir repetidamente sobre un mismo lugar. Aprenda a identificar las cinco notas de percusión. Podrá practicar con cuatro de ellas sobre usted mismo. Estas notas se diferencian en las cualidades básicas del sonido: intensidad, tono y duración. Entrene su oído concentrándose en una de estas cualidades cuando percuta por primera vez sobre un lugar, y luego en otra. Revise la tabla siguiente. Los pulmones sanos muestran resonancia. Ejemplos patológicos Derrame pleural voluminoso Neumonía lobar Bronquitis crónica simple EPOC, neumotórax Neumotórax voluminoso Con el paciente con los miembros superiores cruzados delante del pecho, percuta el tórax de manera simétrica en cada lado desde los vértices hasta las bases pulmonares. La submatidez reemplaza a la resonancia cuando el líquido o el tejido sólido reemplazan al pulmón, que contiene aire, u ocupan el espacio pleural por debajo de los dedos percutores. Algunos ejemplos son la neumonía lobar, en la cual los alvéolos se llenan de líquido y células sanguíneas, y las acumulaciones pleurales de líquido seroso (derrame pleural), sangre (hemotórax), pus (empiema), tejido fibroso, o un tumor. La submatidez hace que el derrame de la neumonía y pleural sean de 5 a 18 veces más probables, respectivamente22. Percuta un hemitórax y a continuación el otro en cada nivel, con un patrón en escalera, como el ilustrado aquí con números. Omita las áreas sobre las escápulas, pues el grosor del músculo y del hueso altera las notas de percusión sobre los pulmones. Identifique y localice la zona, y la calidad, de cualquier nota de percusión anómala. Puede auscultarse una hiperresonancia generalizada sobre los pulmones hiperinsuflados de la EPOC o del asma. La hiperresonancia unilateral indica un gran neumotórax o posiblemente una bulla pulmonar grande. PATRONES «EN ESCALERA» PARA LA PERCUSIÓN Y LA AUSCULTACIÓN Observe el descenso del diafragma, es decir, el desplazamiento diafragmático. Primero determine el nivel de matidez diafragmática durante la respiración tranquila. Coloque el dedo percutido por encima y paralelo al nivel esperado de matidez, percuta progresivamente hacia abajo hasta que la resonancia sea sustituida de manera clara por la matidez. Confirme este nivel de cambio en la percusión cerca de la línea media del hemitórax y algo más hacia el lateral. Esta maniobra tiende a sobrestimar los movimientos reales del diafragma22. Recuerde que con esta técnica está reconociendo el límite entre el tejido pulmonar resonante y las estructuras con más matidez situadas por debajo del diafragma. No podrá percutir el diafragma, sino inferir su probable localización a partir del nivel de matidez. Un nivel anormalmente alto indica un derrame pleural o un diafragma alto, como en la atelectasia o la parálisis del nervio frénico. Ahora estime la magnitud del desplazamiento diafragmático determinando la distancia entre el nivel de matidez en espiración completa y en inspiración completa, que suele ser de unos 3 cm a 5,5 cm23. Auscultación La auscultación pulmonar es la técnica exploratoria más importante para evaluar el flujo de aire por el árbol traqueobronquial. Junto con la percusión, ayuda al médico a evaluar el estado de los pulmones y del espacio pleural. La auscultación consiste en escuchar 1) los ruidos generados por la respiración, 2) los ruidos adventicios (añadidos) y 3) si se sospecha alguna anomalía, los ruidos de la voz hablada o susurrada del paciente que se transmiten hasta la pared torácica. Los ruidos de la ropa de cama, las batas de papel y el propio tórax pueden generar confusión al auscultar. El pelo en el pecho puede producir crepitantes. Presione con más firmeza o humedezca el pelo. Ruidos respiratorios (pulmonares). Aprenda a reconocer los patrones de los ruidos respiratorios por su intensidad, su tono y la duración relativa de sus fases inspiratoria y espiratoria. Los ruidos respiratorios normales son: Vesiculares: suaves y de tono baja. Se auscultan durante la inspiración, continúan sin pausa en la espiración y luego desaparecen aproximadamente después del primer tercio de la espiración. Si el paciente está frío o tenso pueden escucharse los ruidos de contracción muscular, es decir, ruidos sordos apagados, de tono bajo o crepitantes. Estos ruidos pueden eliminarse con un cambio de postura del paciente. Usted mismo puede reproducir este ruido ejecutando una maniobra de Valsalva (presión abdominal hacia abajo) mientras se ausculta el tórax. Broncovesiculares: ruidos inspiratorios y espiratorios de igual duración, separados a veces por un intervalo silencioso. A menudo es más fácil detectar las diferencias de tono y de intensidad durante la espiración. Bronquiales: más fuertes, ásperos y de tono más alto, con un silencio corto entre los ruidos inspiratorio y espiratorio. Los ruidos espiratorios duran más que los inspiratorios. Las características de estos tres tipos de ruidos respiratorios se resumen en el siguiente cuadro, que también incluye los ruidos respiratorios traqueales,ásperos y muy fuertes, que se auscultan al colocar el estetoscopio en el cuello, sobre la tráquea. Si se auscultan ruidos respiratorios broncovestibulares o bronquiales en lugares alejados de los que aquí se indican, sospeche que el aire del pulmón ha sido sustituido por líquido o tejido pulmonar sólido. Véanse la respiración y la voz normales y alteradas en la tabla 8-5 (pág. 328). Ausculte los ruidos respiratorios con el diafragma del estetoscopio tras pedir al paciente que inspire profundamente con la boca abierta. Utilice el patrón propuesto para la percusión, pasando de un lado a otro y comparando zonas pulmonares simétricas. Si ausculta o sospecha algún ruido anómalo, ausculte las zonas adyacentes para evaluar su extensión. Ausculte, como mínimo, una respiración completa en cada lugar. Si el paciente se marea a causa de la hiperventilación, permítale respirar de manera normal durante un rato. Observe la intensidad de los ruidos respiratorios, lo cual refleja la velocidad del flujo de aire en la boca. Los ruidos respiratorios suelen ser más fuertes en los campos pulmonares inferoposteriores (cuando se ausculta la región posterior del tórax). Su intensidad puede variar de un lugar a otro. Si escucha ruidos respiratorios debilitados, pida al paciente que respire con más profundidad. La respiración superficial o una pared torácica gruesa pueden alterar la respiración y la intensidad de los ruidos respiratorios. ¿Hay una laguna silente entre los ruidos inspiratorio y espiratorio? Escuche el tono, la intensidad y la duración de los ruidos espiratorio e inspiratorio. ¿Se reparten los ruidos vesiculares de manera normal por la pared torácica? ¿O aparecen ruidos respiratorios broncovesiculares o bronquiales en lugares inesperados? En tal caso, ¿dónde? Los ruidos respiratorios pueden disminuir cuando se reduce el flujo de aire (p. ej., en la enfermedad pulmonar obstructiva o en la debilidad muscular) o si hay una mala transmisión del ruido (p. ej., en el derrame pleural, el neumotórax y la EPOC). La laguna indica ruidos respiratorios bronquiales. Ruidos adventicios (añadidos). Escuche cualquier ruido añadido, o adventicio, superpuesto a los ruidos respiratorios habituales. La detección de los ruidos adventicios – crepitantes, sibilancias y roncus– forma parte importante de la exploración y suele facilitar el diagnóstico de trastornos cardíacos y pulmonares. Los tipos más frecuentes de estos ruidos se describen en la página siguiente. Para una mayor explicación y otros ruidos adventicios véase la tabla 8-6 (pág. 329). Si ausculta crepitantes, sobre todo si no desaparecen después de toser, escuche atentamente las siguientes características24-27, que ofrecen pistas sobre el trastorno de base: Intensidad, tono y duración, resumidos como estertores crepitantes finos o gruesos. Los crepitantes finos al final de la inspiración que persisten de una respiración a otra indican una anomalía del tejido pulmonar. Número, de pocos a muchos. Momento de aparición en el ciclo respiratorio. Localización en la pared torácica. Persistencia del patrón de una respiración a otra. Posibles cambios después de toser o de cambiar de postura. La desaparición de los crepitantes, de las sibilancias o de los roncus después de toser o al cambiar de postura indica un espesamiento de las secreciones, como en la bronquitis y en la atelectasia. Los crepitantes pueden obedecer a anomalías de los pulmones (neumonía, fibrosis, insuficiencia cardíaca congestiva precoz) o de las vías respiratorias (bronquitis, bronquiectasias). Las sibilancias indican un estrechamiento de la vía respiratoria, como en el asma, la EPOC y la bronquitis. Los roncus indican secreciones en las vías respiratorias de gran calibre. Pueden auscultarse crepitantes en la cara anterior de las bases pulmonares de algunas personas sanas después de una espiración máxima. Los crepitantes en las porciones pulmonares en declive también pueden escucharse después de una inmovilización prolongada en cama. Si usted ausculta sibilancias o roncus, observe su momento de aparición y su localización. ¿Cambian con la respiración profunda o al toser? Los hallazgos que predicen EPOC incluyen una combinación de síntomas y signos, sobre todo sibilancias referidas por el paciente o auscultadas durante la exploración, que se suman a antecedentes de tabaquismo, envejecimiento y disminución de los ruidos vesiculares. El diagnóstico requiere espirometría y menudo otras pruebas de función respiratoria adicionales28-34. Transmisión de la voz. Si usted ausculta ruidos respiratorios broncovesiculares o bronquiales en lugares anómalos, evalúe la transmisión vocal. Coloque el estetoscopio en regiones simétricas de la pared torácica mientras evalúa la presencia de cualquier resonancia vocal anómala sospechosa de neumonía o de derrame pleural. El aumento en la transmisión de los sonidos vocales indica que el pulmón, lleno de aire, tiene ahora menos aire. Véanse la respiración y la voz normales y alteradas en la tabla 8-5 (pág. 328). Pida al paciente que diga «uno». Normalmente, los sonidos transmitidos a la pared torácica resultan apagados y poco claros. Los sonidos vocales más fuertes se denominan broncofonía. Pida al paciente que diga «e». Normalmente oirá un sonido de «e» largo y apagado. Si el paciente pronuncia la letra «e» y suena como una «a», como un balido nasal, lo que se denomina egofonía, debe pensarse en la consolidación lobar de la neumonía. En los pacientes con fiebre y tos, la presencia de ruidos respiratorios bronquiales y de egofonía aumenta la probabilidad de neumonía a más del triple22. Pida al paciente que susurre «uno» o «un, dos, tres». Normalmente, la voz susurrada se oye muy débil y de manera poco clara, como mucho. Los sonidos susurrados más fuertes y claros se denominan pectoriloquia áfona. EXPLORACIÓN DE LA CARA ANTERIOR DEL TÓRAX Si se explora al paciente en decúbito supino, éste deberá estar tumbado cómodamente con los miembros superiores en ligera abducción. A los pacientes con dificultades respiratorias explórelos sentados o elevando la cabecera de la cama hasta que estén cómodos. Las personas con EPOC grave prefieren sentarse inclinados hacia delante, con los labios cerrados durante la espiración y los miembros superiores apoyados en las rodillas o en una mesa. Inspección Observe la forma del tórax del paciente y el movimiento de la pared torácica. Fíjese en: Deformidades o asimetría. Véanse las deformidades del tórax en la tabla 8-4 (pág. 327). Retracción anómala de los espacios intercostales inferiores durante la inspiración. Suele haber una retracción supraclavicular. La retracción anómala se produce en el asma grave, la EPOC y las obstrucciones de vías respiratorias altas. Retraso local o alteración del movimiento respiratorio. Enfermedad subyacente pulmonar o pleural. Palpación La palpación tiene cuatro posibles usos: Identificación de zonas dolorosas. Los músculos pectorales o los cartílagos costales dolorosos suelen indicar, pero no demostrar, que el dolor torácico es de origen musculoesquelético. Evaluación de las anomalías halladas. Evaluación adicional de la amplexación torácica. Coloque los pulgares en cada reborde costal y las manos por la cara lateral de la caja torácica. Cuando coloque las manos, deslícelas algo medialmente para levantar pequeños pliegues de piel entre los pulgares. Pida al paciente que inspire profundamente. Observe cómo se separan los pulgares con la expansión del tórax y fíjese en la extensión y la simetría del movimiento respiratorio. Evaluación del frémito táctil. Compare los dos lados del tórax con la región metacarpiana de la palma o con la cara cubital de la mano. El frémito suele disminuir o desaparecer sobre el precordio. Cuando explore a una mujer, desplace suavemente las mamas si es necesario. Percusión Percuta la cara anterior y lateral del tórax, comparando de nuevo ambos lados. El corazón normalmente ocupa una zona de matidez hacia la izquierda del esternón desde el 3.° hasta el 5.° espacios intercostales. Percuta el pulmón izquierdo, lateral a la zona de matidez. LOCALIZACIONES PARA LA PERCUSIÓN Y LA AUSCULTACIÓN La matidez reemplaza a la resonancia cuando el líquido o el tejido sólido sustituyen el aire pulmonar u ocupan el espacio pleural. Como el líquido pleural suele depositarse en la parte inferior del espacio pleural (parte posterior si el paciente está en decúbito dorsal), en la cara anterior sólo pueden detectarse los derrames más voluminosos. La hiperresonancia de la EPOC puede reemplazar por completo a la matidez cardíaca. En las mujeres, para mejorar la percusión desplace suavemente la mama con la mano izquierda al percutir con la derecha. La matidez de la neumonía del lóbulo medio derecho suele producirse detrás de la mama derecha. Si no desplaza la mama, puede pasar por alto esta anómala nota de percusión. También puede pedir a la paciente que desplace ella misma la mama. Identifique y localice cualquier zona con una nota de percusión anómala. Colocando el dedo percutido por encima y paralelo al borde superior esperado de matidez hepática, percuta de manera escalonada hacia abajo por la línea media clavicular derecha. Identifique el borde superior de matidez hepática. Más adelante, durante la exploración del abdomen, utilizará este método para estimar el tamaño del hígado. Cuando percuta el hemitórax izquierdo, la resonancia del pulmón normal suele cambiar por el sonido timpánico de la burbuja gástrica. Un pulmón afectado por EPOC suele desplazar hacia abajo el borde superior del hígado y desciende el nivel de matidez diafragmática en la cara posterior. Auscultación Ausculte el tórax por la cara anterior y lateral, mientras el paciente respira con la boca abierta y de una manera un poco más profunda de lo habitual. Compare zonas simétricas de los pulmones, empleando el patrón propuesto para la percusión y extendiéndolo hacia las zonas adyacentes si está indicado. Ausculte los ruidos respiratorios, observando su intensidad e identificando cualquier variación con respecto a la respiración vesicular normal. Los ruidos respiratorios suelen oírse más fuertes en los campos pulmonares superoanteriores (cuando se ausculta la región anterior del tórax). En las vías respiratorias grandes, sobre todo del lado derecho, pueden auscultarse ruidos respiratorios broncovesiculares. Identifique cualquier ruido adventicio, observe el momento de aparición en el ciclo respiratorio y localícelo en la pared torácica. ¿Desaparece con la inspiración profunda? Si está indicado, ausculte la transmisión de la voz. Véanse los ruidos pulmonares adventicios (añadidos) en la tabla 8-6 (pág. 329) y los hallazgos de la exploración en algunos trastornos torácicos en la tabla 8-7 (págs. 330-331). TÉCNICAS ESPECIALES Evaluación clínica de la función pulmonar. Las pruebas de marcha son una manera simple y práctica de evaluar la función cardiopulmonar. Habitualmente se utilizan en rehabilitación, así como en el preoperatorio y el postoperatorio. En el año 2002, la American Thoracic Society publicó recomendaciones para normalizar la prueba de marcha de 6 min basándose en un análisis de la literatura médica relevante35. La prueba es fácil de realizar y sólo requiere un pasillo de unos 30 m. Mide la «distancia que el paciente puede recorrer con rapidez sobre una superficie sólida y plana en 6 min», y proporciona una evaluación global de los sistemas cardiovascular y pulmonar, las unidades neuromusculares y el metabolismo muscular. Revise la especificidad de la prueba, que debería realizarse en dos ocasiones e incluir anamnesis y constantes vitales. Otras pruebas más cortas siguen en evaluación36. Tiempo espiratorio forzado. Esta prueba mide la fase espiratoria de la respiración, que suele lentificarse en la enfermedad pulmonar obstructiva. Pida al paciente que realice una inspiración profunda y que luego espire de la forma más rápida y completa posible con la boca abierta. Ausculte la tráquea con el diafragma del estetoscopio y cronometre la espiración audible. Trate de obtener tres lecturas homogéneas, intercalando un breve descanso entre cada esfuerzo si fuera necesario. Los pacientes mayores de 60 años con un tiempo espiratorio forzado de 6 s a 8 s tienen el doble de posibilidades de tener EPOC; si este tiempo es superior a 8 s, la probabilidad se cuadruplica37. Identificación de una costilla fracturada. El dolor local, espontáneo y a la palpación, de una o más costillas, hace sospechar una fractura. Mediante compresión anteroposterior del tórax puede diferenciarse una fractura de una lesión de partes blandas. Con una mano sobre el esternón y la otra sobre la columna torácica, comprima el tórax. ¿Hay dolor? ¿Dónde? El incremento del dolor local (en un lugar alejado de sus manos) hace pensar en una fractura costal más que simplemente en una lesión de partes blandas. Registro de los hallazgos Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más adelante empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Registro de la exploración física: el tórax y los pulmones «Tórax simétrico, con buena expansión. Resonancia pulmonar. Ruidos respiratorios vesiculares; sin crepitantes, sibilancias ni roncus. Los diafragmas descienden 4 cm a ambos lados.» O «Tórax simétrico con cifosis moderada y aumento del diámetro AP, expansión disminuida. Hiperresonancia pulmonar. Ruidos respiratorios apagados con retraso de la fase espiratoria y sibilancias espiratorias dispersas. Frémito disminuido; sin broncofonía, egofonía ni pectoriloquia áfona. Los diafragmas descienden 2 cm a ambos lados.» Estos hallazgos indican EPOC. Bibliografía Citas 1. American Thoracic Society. Dyspnea—mechanisms, assessment, and management: a consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999;159(1):321–340. 2. Nishimura K, Izumi T, Tsukino M et al. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002;121:1434–1440. 3. Celli BR, Cote CG, Marin JM et al. The bodymass index, airflow obstruction, dyspnea, and exercise capacity index in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2004;350:1005–1012. 4. Irwin RS and Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med 2000;343(23):1715– 1721. 5. Barker A. Bronchiectasis. N Engl J Med 2002; 346(18): 1383–1393. 6. Wenzel RP, Fowler AA. Acute bronchitis. N Engl J Med 2006;355(20):2125–2130. 7. Centers for Disease Control and Prevention. Smoking and Tobacco Use. Tables, Charts and Graphs. Prevalence of Current Smoking among Adults Aged 18 Years and Over: United States, 1997-2009. Available at http://www.cdc.gov/nchs/data/nhis/earlyrelease/earlyrelease201006.pdf#page=52. Accessed February 26, 2011. 8. Centers for Disease Control and Prevention. Smoking and tobacco use. Fact sheet. Health effects of cigarette smoking. Updated March 2011. Available at http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/health_effects/effects_cig_smoking/index.htm Accessed March 20, 2011. 9. Centers for Disease Control and Prevention. Smoking and tobacco use. Children and adolescents. Youth tobacco prevention. Youth and tobacco use: current estimates. Available at http://www.cdc.gov/tobacco/data_statistics/fact_sheets/youth_data/tobacco_use/index.htm. Accessed February 26, 2011. 10. Office of the Surgeon General. How tobacco smoke causes disease: the biology and behavioral basis for smoking-attributable disease: a report of the Surgeon General. – Rockville, MD. Dept. of Health and Human Services, Public Health Service, Office of Surgeon General, 2010. Available at http://www.surgeongeneral.gov/library/tobaccosmoke/report/index.html. Accessed February 26, 2011. 11. U.S. Preventative Services Task Force. Lung cancer screening: recommendation statement. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, May 2004. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/3rduspstf/lungcancer/lungcanrs.htm. Accessed February 26, 2011. 12. U.S. Preventative Services Task Force. Counseling to prevent tobacco use and tobacco-caused disease: recommendation statement. Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, May 2004. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/3rduspstf/tobacccoun/tobcounrs.pdf. Accessed February 26, 2011. 13. Rigotti N. Treatment of tobacco use and dependence. N Engl J Med 2002;346:506–512. 14. Ranney L, Melvin C, Lux L et al. Systematic review: smoking cessation intervention strategies for adults and adults in special populations. Ann Int Med 2006; 145: 845–856. 15. Norcross JC, Prochaska JO. Using the stages of change. Harvard Mental Health Letter May 2002, pp. 5–7. 16. Benowitz NL. Nicotine addiction. N Engl J Med 2010; 362:2295–2303. 17. Wilson JF. In the clinic: tobacco cessation. Ann Intern Med 2007;146:!TC2-1 – ITC 2–16. 18. Hays JT, Ebbert JO. Varenicline for tobacco dependence. N Engl J Med 2008;359:2018–2024. 19. Centers for Disease Control and Prevention, DHHS. Seasonal Influenza. Health Professionals. Vaccine Recommendations (ACIP). 2010-2011 ACIP Recommendations. Summary of Influenza Recommendations 2010. Available at http://www.cdc.gov/flu/professionals/acip/flu_vax1011.htm#box1. Accessed February 26, 2011. 20. Centers for Disease Control and Prevention. Updated Recommendations for Prevention of Invasive Pneumococcal Disease Among Adults Using 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine. MMWR 2010;59(34): 1102–1105. 21. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Pneumococcal Disease among Infants and Children: Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine. MMWR 2010;59(RR-11):1–29. 22. McGee S. Evidence-based Physical Diagnosis, 2nd ed. Philadelphia: Saunders, 2007. 23. Wong CL, Holroyd-Leduc J, Straus SE. Does this patient have a pleural effusion? JAMA 2009;301:309–317. 24. Loudon R and Murphy LH. Lungs sounds. Am Rev Respir Dis 1994;130:663–673. 25. Epler GR, Carrrington CB, Gaensler EA. Crackles (rales) in the interstitial pulmonary diseases. Chest 1978;73:333–339. 26. Nath AR, Capel LH. Inspiratory crackles and mechanical events of breathing. Thorax 1974;29:695– 698. 27. Nath AR and Capel LH. Lung crackles in bronchiectasis. Thorax 1980;35:694–699. 28. Badgett RG, Tanaka DJ, Hunt DK et al. Can moderate chronic obstructive pulmonary disease be diagnosed by historical and physical findings alone? Am J Med 1993; 94: 188–196. 29. Holleman DR, Simel DL. Does the clinical examination predict airflow limitation. JAMA 1995;273:63–68. 30. Straus SE, McAlister FA, Sackett DL et al. The accuracy of patient history, wheezing, and laryngeal measurements in diagnosing obstructive airway disease. JAMA 2000;283:1853–1857. 31. Panettieri RA. In the clinic: asthma. Ann Intern Med 2007;146:ITC6-1–ITC6–16. 32. Littner M. In the clinic: chronic obstructive pulmonary disease. Ann Intern Med 2008;148:ITC3-1– ITC3-16. 33. Neiwoehner DR. Outpatient management of severe COPD. N Engl J Med 2010;362:1407–1436. 34. Pauwels RA, Buist AS, Calverley PM et al. GOLD Scientific Committee. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) workshop summary. Am J Resp Crit Care Med 2001;163:125–1276. 35. American Thoracic Society Committee on Proficiency Standards for Clinical Pulmonary Function Laboratories. ATS statement: guidelines for the six-minute walk test. Am J Respir Crit Care Med 2002;166:111–117. 36. Solway S, Brooks D, Lacasse Y et al. A qualitative systematic overview of the measurement properties of functional walk tests used in the cardiorespiratory domain. Chest 2001;119:256–270. 37. Schapira RM, Schapira MM, Funahashi A et al. The value of the forced expiratory time in the physical diagnosis of obstructive airways disease. JAMA 1993; 270: 731–736. Referencias bibliográficas adicionales Exploración de los pulmones Graffelman AW, le Cessie S, Knuistingh Neven A et al. Can history and exam alone reliably predict pneumonia? J Fam Pract 2007;56:465– 470. Holleman DR, Simel DL, Goldberg JS. Diagnosis of obstructive airways disease from the clinical examination. J Gen Intern Med 1993;8:63– 68. Hurst JR, Vestbo J, Anzueto A et al. Susceptibility to exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2010;363:1128– 1138. Lichtenstein D, Goldstein I, Mourgeon E et al. Comparative diagnostic performance of auscultation, chest radiography, and lung ultrasonography in acute respiratory distress syndrome. Anesthesiology 2004;10:9–15. Loudon RG. The lung exam. Clin Chest Med 1987;8:265–272. McFadden ER, Kiser R, deGroot WJ. Acute bronchial asthma. Relations between clinical and physiologic manifestations. N Engl J Med 1973;288:221–225,. Meslier N, Charbonneau G, Racineux JL. Wheezes. Eur Respir J 1995;8: 1942–1948. doi:10.1183/09031936.95.08111942. PMID 8620967. Available at http://erj.ersjournals.com/cgi/pmidlookup?view=long&pmid=8620967. Accessed October 10, 2011. Nici L, Donner C, Wouters WE et al on behalf of the ATS/ERS Pulmonary Rehabilitation Writing Committee. American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med 2006;173: 1390–1413. Afecciones pulmonares Benowitz NL. Nicotine addiction. N Engl J Med 2010;362:2295–2303. Carey MA, Card JW, Voltz JW et al. It's all about sex: malefemale differences in lung development and disease. Trends Endocrinol Metab 2007;18:308–313. Centers for Disease Control and Prevention. Tuberculosis. Updated October 2011. Available at http://www.cdc.gov/tb. Accessed October 10, 2011. Chung KF, Pavord ID. Prevalence, pathogenesis, and causes of chronic cough. Lancet. 2008;371(9621):1364–74. Eder W, Ege MJ, Mutius E. The asthma epidemic. New Engl J Med 2006;355:2226–2235. Fiore MC, Jaén CR, Baker TB et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Rockville, MD: US Dept of Health and Human Services; May 2008. http://www.ahrq.gov/path/tobacco.htm#Clinic. Accessed October 10, 2011. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2010. Available at http://www.goldcopd.org. Accessed October 10, 2011. Iannuzzi MC, Rybicki BA, Tierstein AS. Sarcoidosis. N Engl J Med 2007;357:2153–2165. Konstantinides S. Acute pulmonary embolism. N Engl J Med 2008;359:2804–2813. Nathanson E, Nunn P, Uplekar M et al. MDR tuberculosis—critical steps for prevention and control. N Engl J Med 2010;363:1050–1058. Qaseem A, Snow V, Shekelle P et al. Diagnosis and management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2007;147:633–638. Silverman EK, Sandhaus RA. Alpha1-antitripsin deficiency. N Engl J Med 2009;360:2749–2757. Somers VK, White DP, Amin R et al. Sleep apnea and cardiovascular disease. An American Heart Association/American College of Cardiology Foundation Scientific Statement from the American Heart Association Council for High Blood Pressure Research Professional Education Committee, Council on Clinical Cardiology, Stroke Counsel, and Council on Cardiovascular Nursing. J Am Coll Cardiology 2008;52:686–717. Ware LB, Matthay MA. Acute pulmonary edema. N Engl J Med 2005;353:2788–2796. Weinberger SE, Cockrill BA, Mandel J. Principles of Pulmonary Medicine, 5th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier, 2008. Wilson J. In the clinic. Smoking cessation. Ann Intern Med 2007;146: ITC2-1–ITC2-16. Witt TJ, Niewoehner D, Macdonald R et al. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007; 147:639–653. Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e CAPÍTULO El sistema cardiovascular 9 La auscultación del corazón es el mejor ejemplo del arte del diagnóstico clínico. Llegar a dominar la técnica de la exploración cardíaca requiere paciencia, práctica y repetición, un proceso especialmente vulnerable a la tecnología en desarrollo y a las limitaciones temporales de la práctica clínica1,2. Son muchos los informes que constatan el actual deterioro de las habilidades para la exploración física, deterioro que en el caso del sistema cardiovascular está bien documentado en todos los niveles de formación3-9. A medida que avance en este capítulo, la combinación de conocimientos de anatomía y fisiología junto con la práctica en la exploración, la palpación y la auscultación le proporcionarán una recompensa de valor diagnóstico comprobado. Aproveche las muchas nuevas modalidades de aprendizaje visual y auditivo que pueden reforzar su creciente perspicacia clínica10-14. PROYECCIONES SUPERFICIALES DEL CORAZÓN Y DE LOS GRANDES VASOS Para empezar, cuando inspeccione la cara anterior del tórax visualice las estructuras subyacentes del corazón. Observe que el ventrículo derecho ocupa casi toda la cara anterior del corazón. Esta cavidad y la arteria pulmonar crean una estructura en forma de cuña detrás y la izquierda del esternón (v. línea discontinua). El borde inferior del ventrículo derecho se encuentra a nivel de la unión del esternón con la apófisis xifoides. El ventrículo derecho se estrecha en la parte superior y se une con la arteria pulmonar a nivel del esternón o «base del corazón», término clínico que hace referencia a la cara superior del corazón en el 2.° espacio intercostal derecho e izquierdo, cerca del esternón. E l ventrículo izquierdo (v. línea discontinua en la imagen), situado detrás y a la izquierda del ventrículo derecho, forma el borde lateral izquierdo del corazón. Su extremo inferior, afilado, suele denominarse «punta» (o ápex) del corazón. Es de interés clínico porque produce el latido de la punta, que se reconoce durante la palpación del precordio como el punto de máximo impulso. Este latido se localiza en el borde inferior del corazón y suele situarse en el 5.° espacio intercostal, entre 7 cm y 9 cm lateral a la línea media esternal, generalmente a nivel de la línea clavicular media izquierda. Sin embargo, el punto de máximo impulso no siempre se palpa con facilidad, incluso en una persona sana con un corazón normal. En decúbito supino, el diámetro del punto de máximo impulso puede medir de 1 cm a 2,5 cm. Recuerde que, en algunos pacientes, el impulso precordial más prominente no siempre ocurre en la punta del ventrículo izquierdo. Por ejemplo, el latido palpable más prominente o punto de máximo impulso de los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica puede encontrarse en la región xifoidea o epigástrica como consecuencia de la hipertrofia ventricular derecha. Si el punto de máximo impulso es de diámetro mayor de 2,5 cm indica hipertrofia del ventrículo izquierdo, o agrandamiento, y se observa en la hipertensión y en la estenosis aórtica. Asimismo, una desviación del punto de máximo impulso lateral a la línea medioclavicular o mayor de 10 cm lateral a la línea media esternal también indica hipertrofia del ventrículo izquierdo. Por encima del corazón se encuentran los grandes vasos. La arteria pulmonar se bifurca inmediatamente en sus ramas izquierda y derecha. La aorta asciende trazando una curva desde el ventrículo izquierdo hasta la altura del ángulo esternal, donde se arquea hacia atrás y a la izquierda y luego desciende. Las venas cava superior e inferior transportan la sangre de las porciones superior e inferior del cuerpo hacia la aurícula derecha. CAVIDADES, VÁLVULAS Y CIRCULACIÓN CARDÍACA La circulación a través del corazón se ilustra en la imagen siguiente, donde se reconocen las cavidades y las válvulas cardíacas, y la dirección del flujo sanguíneo. Debido a sus localizaciones, las válvulas tricúspide y mitral suelen denominarse auriculoventriculares. Las válvulas aórtica y pulmonar se llaman semilunares porque cada una de sus valvas tiene forma de media luna. Aunque en esta imagen se observan todas las válvulas abiertas, en el corazón de los seres vivos no se abren a la vez. Cuando las válvulas cardíacas se cierran, se producen los ruidos cardíacos de R1 y R2 por las vibraciones que emanan de las valvas, las estructuras cardíacas adyacentes y el flujo de sangre. Estudie detenidamente las posiciones y los movimientos de las válvulas en relación con las fases del ciclo cardíaco. Este conocimiento mejorará su precisión diagnóstica cuando ausculte el corazón. En la mayoría de los adultos de más de 40 años de edad, los ruidos diastólicos R3 y R4 son patológicos y están muy relacionados con insuficiencia cardíaca e isquemia miocárdica aguda13,15,16. En estudios recientes, un tercer ruido corresponde a una desaceleración abrupta del flujo de entrada a través de la válvula mitral, y un cuarto ruido un aumento de la rigidez diastólica y del ventrículo izquierdo que disminuyen la distensibilidad17-19. FASES DEL CICLO CARDÍACO El corazón actúa como una bomba que genera presiones variables a medida que sus cavidades se contraen y relajan. La sístole es el período de contracción ventricular. En el esquema que sigue, la presión del ventrículo izquierdo asciende desde menos de 5 mm Hg en su estado de reposo hasta un máximo normal de 120 mm Hg. Después de que el ventrículo expulse la mayor parte de la sangre hacia la aorta, los valores de presión se igualan y empiezan a descender. La diástole es el período de relajación ventricular. La presión ventricular sigue disminuyendo hasta menos de 5 mm Hg, y la sangre fluye desde la aurícula al ventrículo. Al final de la diástole, la presión ventricular se eleva ligeramente durante la entrada de sangre por la contracción auricular. Observe que durante la sístole se abre la válvula aórtica, lo que permite que la sangre del ventrículo izquierdo sea expulsada hacia la aorta. La válvula mitral se cierra, evitando que la sangre refluya hacia la aurícula izquierda. En cambio, durante la diástole se cierra la válvula aórtica, impidiendo el reflujo de la sangre desde la aorta hacia el ventrículo izquierdo. La válvula mitral se abre, lo que facilita el flujo de sangre desde la aurícula izquierda hasta el ventrículo izquierdo relajado. Al mismo tiempo, durante la sístole se abre la válvula pulmonar y se cierra la tricúspide mientras se expulsa la sangre del ventrículo derecho hacia la arteria pulmonar. Durante la diástole, se cierra la válvula pulmonar y se abre la tricúspide mientras la sangre llena el ventrículo derecho. El conocimiento de las interrelaciones de los gradientes de presión en el corazón izquierdo (aurícula izquierda, ventrículo izquierdo y aorta), junto con la posición y el movimiento de las cuatro válvulas del corazón, son fundamentales para entender los ruidos cardíacos. La literatura sobre cómo se generan los ruidos cardíacos es abundante. Las posibles explicaciones incluyen el cierre de las valvas, la tensión de las estructuras relacionadas, las posiciones de las válvulas y los gradientes de presión en el momento de la sístole auricular y ventricular, así como los efectos acústicos de las columnas de sangre en movimiento. Registre los cambios de las presiones del ventrículo izquierdo y los ruidos durante un ciclo cardíaco. Recuerde que el primer y el segundo ruidos cardíacos definen la duración de la sístole y la diástole. Los fenómenos correspondientes en el lado derecho del corazón tienen lugar a presiones que habitualmente son inferiores a las del lado izquierdo. Las explicaciones que se dan a continuación están muy simplificadas, pero son de utilidad clínica. Durante la diástole, la presión en la aurícula izquierda llena de sangre excede ligeramente la del ventrículo izquierdo relajado, y la sangre fluye de la aurícula izquierda al ventrículo izquierdo a través de la válvula mitral abierta. Inmediatamente antes de que comience la sístole ventricular, la contracción auricular produce un ligero aumento de la presión en ambas cavidades. Durante la sístole, el ventrículo izquierdo empieza a contraerse y la presión ventricular excede enseguida la presión auricular izquierda, cerrando así la válvula mitral. El cierre de la válvula mitral produce el primer ruido cardíaco, R1. A medida que la presión ventricular continúa ascendiendo, rápidamente excede la presión de la aorta y fuerza la apertura de la válvula aórtica. En algunos estados patológicos, la apertura de la válvula aórtica se acompaña de un clic protosistólico de eyección (Eclic). Normalmente, la presión ventricular izquierda máxima se corresponde con la presión arterial sistólica. A medida que el ventrículo izquierdo expulsa la mayor parte de la sangre, empieza a disminuir la presión ventricular. Cuando la presión del ventrículo izquierdo cae por debajo de la presión aórtica, se cierra la válvula aórtica. El cierre de la válvula aórtica produce el segundo ruido cardíaco, R2, y comienza una nueva diástole. En la diástole, la presión ventricular izquierda continúa disminuyendo hasta que cae por debajo de la presión auricular izquierda. La válvula mitral se abre. Habitualmente es un suceso silencioso, pero puede auscultarse como un chasquido de apertura (ChA) patológico si el movimiento de las valvas está limitado, como sucede en la estenosis mitral. Después de abrirse la válvula mitral, hay un período de llenado ventricular rápido en el cual la sangre fluye, en la protodiástole, de la aurícula izquierda hasta el ventrículo izquierdo. En los niños y los adultos jóvenes puede aparecer un tercer ruido cardíaco, R3, por la desaceleración rápida de la columna de sangre que choca contra la pared ventricular. En los adultos de edad más avanzada, el tercer ruido, a veces denominado «galope por tercer ruido», suele indicar un cambio patológico en la distensibilidad ventricular. Por último, aunque no suele auscultarse en los adultos sanos, el cuarto ruido cardíaco, R4, indica la contracción auricular. Precede de inmediato al primer ruido del siguiente latido y también puede reflejar un cambio patológico en la distensibilidad ventricular. DESDOBLAMIENTO DE LOS TONOS CARDÍACOS Aunque todos estos acontecimientos suceden en el lado izquierdo del corazón, en el derecho, es decir, en la aurícula derecha, el ventrículo derecho, la válvula tricúspide, la válvula pulmonar y la arteria pulmonar, ocurren cambios parecidos. Las presiones en el ventrículo derecho y en la arteria pulmonar son significativamente menores que las del lado izquierdo. Además, los acontecimientos del lado derecho suelen suceder algo más tarde que los del izquierdo. En lugar de un único ruido cardíaco, podrá auscultar dos componentes discernibles, el primero por el cierre de la válvula aórtica del lado izquierdo, o A2, y el segundo por el cierre de la válvula pulmonar del lado derecho, o P2. Considere el segundo ruido cardíaco, R2, y sus dos componentes, A2 y P2, producidos por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar, respectivamente. Durante la inspiración, el tiempo de llenado de las cavidades derechas aumenta, con lo cual se eleva el volumen sistólico del ventrículo derecho y se prolonga la duración de la eyección del ventrículo derecho en comparación con el vecino ventrículo izquierdo. Esto retrasa el cierre de la válvula pulmonar, P 2, desdoblando R2 en dos componentes audibles. Durante la espiración, estos dos componentes se fusionan en un único ruido, R2. Recuerde que como las paredes de las venas contienen menos músculo liso, el sistema venoso posee más capacitancia que el sistema arterial y una presión sistémica más baja. La distensibilidad y la impedancia en el lecho vascular pulmonar contribuyen al «tiempo de estrangulación» que retrasa P220. De los dos componentes del segundo ruido cardíaco, A2 suele ser más alto, como consecuencia de la mayor presión en la aorta. Se ausculta en el precordio. En cambio, P2 es relativamente suave, como consecuencia de la menor presión en la arteria pulmonar, y se ausculta mejor en su propio foco, el 2.° y el 3.er espacios intercostales izquierdos, cerca del esternón. Es aquí donde debe buscar el desdoblamiento del segundo ruido cardíaco. El primer ruido también tiene dos componentes, un ruido mitral más temprano y otro tricuspídeo más tardío. El ruido mitral, el componente principal, es mucho más alto, como consecuencia una vez más de las elevadas presiones en el lado izquierdo del corazón. Puede auscultarse en todo el precordio y es más fuerte en la punta del corazón. El componente tricuspídeo más suave se ausculta mejor en la parte inferior del borde esternal izquierdo; es aquí donde debe auscultar el desdoblamiento del primer ruido. Sin embargo, el componente mitral, más temprano y alto, puede enmascarar el ruido tricuspídeo, y por ello el desdoblamiento no siempre se detecta. El desdoblamiento del primer ruido no varía con la respiración. SOPLOS CARDÍACOS Los soplos cardíacos se diferencian de los ruidos por su mayor duración. Se atribuyen al flujo sanguíneo turbulento y pueden ser «inocentes», especialmente en los adultos jóvenes, o diagnósticos de una valvulopatía. Una válvula estenótica presenta un orificio valvular anormalmente reducido, que obstruye el flujo sanguíneo, como sucede en la estenosis aórtica, y produce un soplo característico. Lo mismo sucede cuando la válvula no cierra por completo, como en la insuficiencia o regurgitación aórtica. Este tipo de válvula permite que la sangre refluya en dirección retrógrada y produce un soplo de insuficiencia. Para identificar con exactitud los soplos hay que saber en qué lugar de la pared torácica se auscultan mejor, su cronología sistólica o diastólica, y sus cualidades. En el apartado sobre técnicas de exploración aprenderá a integrar diversas características, como la intensidad, la tonalidad, la duración y la irradiación del soplo (v. págs. 379-382). RELACIÓN DE LOS HALLAZGOS AUSCULTATORIOS CON LA PARED TORÁCICA Los sitios de la pared torácica donde se auscultan los ruidos y los soplos cardíacos ayudan a identificar la válvula o la cavidad que los originan. Los ruidos y los soplos procedentes de la válvula mitral se auscultan mejor en y alrededor de la punta cardíaca; los de la válvula tricúspide se escuchan mejor en o cerca de la parte inferior del borde esternal izquierdo. Los soplos que surgen de la válvula pulmonar se auscultan mejor en el 2.° y el 3.er espacios intercostales izquierdos, cerca del esternón, pero a veces también en lugares más altos o más bajos; los de la válvula aórtica se auscultan en cualquier lugar desde el 2.° espacio intercostal derecho hasta la punta. Estas áreas se superponen como se ilustra a continuación, y deberá correlacionar los datos de la auscultación con otros hallazgos de la exploración cardíaca para identificar con exactitud los ruidos y los soplos. EL SISTEMA DE CONDUCCIÓN El sistema de conducción eléctrico estimula y coordina la contracción del músculo cardíaco (miocardio). Cada impulso eléctrico normal se inicia en el nódulo sinusal, en un grupo de células cardíacas especializadas que se encuentran en la aurícula derecha, cerca de la unión con la vena cava superior. El nódulo sinusal actúa como el marcapasos del corazón y descarga automáticamente impulsos con una frecuencia de 60 lpm a 100 lpm. Este impulso viaja por las dos aurículas hasta el nódulo auriculoventricular, un grupo especializado de células situado en la parte baja del tabique interauricular. Aquí el impulso sufre una demora antes de seguir por el haz de His y sus ramas hasta el miocardio ventricular. La contracción muscular se produce primero en las aurículas y luego en los ventrículos. La vía de conducción normal se esquematiza aquí de forma simplificada. El electrocardiograma (ECG) registra estos acontecimientos. La contracción del músculo liso cardíaco produce una actividad eléctrica, que da lugar a una serie de ondas electrocardiográficas. El ECG consta de seis derivaciones de los miembros en el plano frontal y seis derivaciones precordiales en el plano transversal. DERIVACIONES DE LOS MIEMBROS: PLANO FRONTAL Los vectores eléctricos que se aproximan a una derivación causan una deflexión positiva o ascendente. Los vectores eléctricos que se alejan de una derivación causan una deflexiónnegativa o descendente. Cuando los vectores positivo y negativo se equilibran, son isoeléctricos, y aparece una línea recta. Los componentes del ECG normal y su duración se resumen brevemente a continuación, pero necesitará más instrucción y ejercicio práctico para interpretar los registros de pacientes reales. Observe: DERIVACIONES PRECORDIALES: PLANO TRANSVERSAL La pequeña onda P de despolarización auricular (duración de hasta 80 ms; intervalo PR de 120 ms a 200 ms). El mayor complejo QRS de despolarización ventricular (hasta 100 ms), que se compone de una o más de las siguientes: La onda Q, una deflexión descendente por despolarización septal. La onda R, una deflexión ascendente por despolarización ventricular. La onda S, una deflexión descendente que sigue a una onda R. Una onda T de repolarización y recuperación ventricular (la duración se relaciona con el QRS). El impulso eléctrico precede ligeramente a la contracción miocárdica que estimula. La relación entre las ondas electrocardiográficas y el ciclo cardíaco se ilustra a continuación. EL CORAZÓN COMO BOMBA Los ventrículos izquierdo y derecho bombean la sangre hacia los árboles arteriales general y pulmonar, respectivamente. El gasto cardíaco, el volumen de sangre expulsado por cada ventrículo durante 1 min, es el producto de la frecuencia cardíaca por el volumen sistólico. El volumen sistólico (volumen de sangre expulsado con cada latido) depende, a su vez, de la precarga, de la con trac tilidad miocárdica y de la poscarga. La precarga se refiere a la carga que distiende el músculo cardíaco antes de su contracción. El volumen de sangre que se encuentra en el ventrículo derecho en telediástole constituye la precarga para el siguiente latido. La precarga ventricular derecha se incrementa cuando aumenta el retorno venoso hacia las cavidades derechas del corazón. Entre las causas fisiológicas se encuentran la inspiración y el aumento del volumen de sangre por los músculos durante el ejercicio. El incremento del volumen sanguíneo en un ventrículo derecho dilatado por una insuficiencia cardíaca también eleva la precarga. Las causas de disminución de la precarga ventricular derecha son la espiración, la disminución del gasto ventricular izquierdo y la acumulación de la sangre en el lecho capilar o en el sistema venoso. La contractilidad miocárdica se refiere a la capacidad del músculo cardíaco para acortarse cuando recibe una carga. La contractilidad aumenta cuando es estimulada por la acción del sistema nervioso simpático, y disminuye cuando se alteran el flujo sanguíneo o la oxigenación del miocardio. La poscarga se refiere al grado de resistencia vascular a la contracción ventricular. Las fuentes de resistencia a la contracción del ventrículo izquierdo incluyen el tono de las paredes de la aorta, las grandes arterias y el árbol vascular periférico (sobre todo las pequeñas arterias y arteriolas), y el volumen de sangre ya presente en la aorta. Los incrementos patológicos de la precarga y de la poscarga, conocidos como sobrecarga de volumen y sobrecarga de presión, respectivamente, determinan cambios en la función ventricular que pueden reconocerse en clínica. Estos cambios incluyen alteraciones de los impulsos ventriculares, detectables mediante palpación, y de los ruidos cardíacos normales. Además, pueden aparecer ruidos y soplos cardíacos patológicos. En la actualidad se prefiere el término insuficiencia cardíaca en vez de «insuficiencia cardíaca congestiva» porque no todos los pacientes presentan inicialmente una sobrecarga de volumen21. PULSOS ARTERIALES Y PRESIÓN SANGUÍNEA Con cada contracción, el ventrículo izquierdo expulsa un volumen de sangre hacia la aorta y el árbol arterial. La onda de presión resultante se propaga rápidamente por el sistema arterial, donde se percibe como el pulso arterial. Aunque la onda de presión viaje con rapidez, mucho más deprisa que la propia sangre, el retraso palpable entre la contracción del ventrículo y los pulsos periféricos hace que los pulsos tomados en los miembros superiores e inferiores no sean adecuados para cronometrar las fases del ciclo cardíaco. La presión sanguínea (presión arterial) varía durante el ciclo cardíaco, con un máximo en sístole y un mínimo en diástole. Éstos son los valores que se miden con el manguito de compresión del esfigmomanómetro. La diferencia entre las presiones sistólica y diastólica se conoce como presión diferencial o presión de pulso. Factores que influyen en la presión arterial Volumen sistólico del ventrículo izquierdo Distensibilidad de la aorta y de las grandes arterias Resistencia vascular periférica, sobre todo en las arteriolas Volumen de sangre en el sistema arterial Los cambios de cualquiera de estos cuatro factores alteran la presión sistólica, la presión diastólica, o ambas. Los valores de la presión arterial fluctúan mucho durante las 24 h del día, y varían con la actividad física, el estado emocional, el dolor, el ruido, la temperatura ambiental, el consumo de café, tabaco y otras drogas, e incluso con la hora del día. PRESIÓN VENOSA YUGULAR Y PULSACIONES Las venas yugulares proporcionan un importante índice de las presiones en las cavidades derechas y de la función cardíaca. La presión venosa yugular (PVY) refleja la presión en la aurícula derecha, que a su vez es igual a la presión venosa central y la presión telediastólica del ventrículo derecho. La PVY se calcula mejor en la vena yugular interna derecha, que es el conducto más directo hacia la aurícula derecha. Hay quienes afirman que también puede utilizarse la vena yugular externa derecha22. Puesto que las venas yugulares se encuentran en profundidad a los músculos esternocleidomastoideos, hay que aprender a identificar las pulsaciones que transmiten a la superficie del cuello, lo cual se explica brevemente a continuación, y determinar su máximo punto de oscilación. El cambio de presión en la aurícula derecha durante la diástole y la sístole produce oscilaciones en el llenado y el vaciado de las venas yugulares, o pulsaciones venosas yugulares. La contracción auricular produce una onda a en las venas yugulares justo antes del primer ruido y de la sístole, seguida de la onda x descendente de la relajación auricular. Cuando la presión de la aurícula derecha empieza a aumentar con el flujo de entrada de la vena cava durante la sístole del ventrículo derecho, tiene lugar una segunda elevación, la onda v, seguida de la onda y descendente a medida que la sangre llena pasivamente el ventrículo derecho durante la protodiástole y la mesodiástole. Véanse en las páginas 362-366 descripciones detalladas e imágenes de las técnicas de exploración para valorar la PVY. CAMBIOS DURANTE LA VIDA El envejecimiento puede modificar la localización del latido de la punta, la tonalidad de los ruidos y soplos cardíacos, la rigidez de las arterias y la presión arterial. Así, por ejemplo, el latido de la punta suele palparse fácilmente en los niños y los adultos jóvenes; a medida que el tórax se ensancha en su diámetro anteroposterior, cuesta más localizar el latido. Por esta misma razón resulta más difícil auscultar el desdoblamiento del segundo ruido cardíaco de las personas ancianas, pues el componente pulmonar se torna menos audible. Además, en algún momento de la vida casi todas las personas presentan un soplo cardíaco. La mayoría de los soplos ocurren sin ninguna otra evidencia de anomalía cardiovascular y pueden considerarse, por tanto, variantes normales. Estos soplos comunes cambian con la edad, y el conocimiento de sus patrones ayuda a distinguir los soplos normales de los anómalos. Los soplos pueden originarse en los grandes vasos y también en el corazón. El zumbido venoso yugular, muy frecuente en la infancia, puede auscultarse hasta la edad adulta joven (v. págs. 844-845). Otro segundo ejemplo, más importante, es el soplo sistólico cervical, que puede ser inocente en la infancia pero debe hacer sospechar una enfermedad ateroesclerótica en los adultos. Regrese a las páginas 765-891, del capítulo 18, para la exploración desde la lactancia hasta la adolescencia, y vaya a la página 907, del capítulo 19, para saber cómo diferenciar estos soplos inocentes. La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Dolor torácico Palpitaciones Falta de aire: disnea, ortopnea o disnea paroxística nocturna Tumefacción o edema Evaluación de los síntomas cardíacos. Descripción y comparación con los grados de actividad basales. Este apartado considera los síntomas torácicos desde la perspectiva cardíaca, e incluye los más importantes, como el dolor torácico, las palpitaciones, la disnea producida por la ortopnea o disnea paroxística nocturna, y el edema periférico. En cuanto a los síntomas torácicos, adquiera el hábito de pensar en todo el espectro de posibles causas cardíacas, pulmonares y extratorácicas. Estudie los diversos orígenes del dolor torácico, la disnea, las sibilancias, la tos e incluso la hemoptisis, ya que estos síntomas pueden tener un origen cardíaco, pero también pulmonar. Repase la historia clínica para las afecciones del tórax y los pulmones en el capítulo 8 (págs. 300-302), el dolor torácico en la tabla 8-1 (págs. 322-323) y la disnea en la tabla 8-2 (págs. 324-325). Cuando evalúe los síntomas cardíacos es conveniente cuantificar el grado de actividad basal del paciente. Por ejemplo, si el paciente refiere dolor torácico: ¿se produce al subir escaleras?, ¿cuántos pisos?, ¿ocurre al caminar 50 pasos, una manzana o un trayecto más largo?, ¿se produce por llevar la compra a casa o realizar las tareas domésticas (hacer las camas o pasar la aspiradora)?, ¿cómo ha cambiado la situación respecto a estas mismas actividades antes?, ¿cuándo aparecen o cambian los síntomas? Si el paciente presenta disnea: ¿ocurre en reposo, durante el ejercicio o después de subir escaleras? La disnea repentina resulta más grave en un deportista que en una persona que sólo camine de una habitación a otra. Cuantificar la actividad basal ayuda a establecer la gravedad de los síntomas del paciente y su importancia mientras se evalúan los siguientes pasos para el tratamiento. Dolor torácico. De todas las preocupaciones de los pacientes, el dolor torácico es una de las más serias. Es el síntoma más frecuente de cardiopatía coronaria, que afecta a más de 16 millones de estadounidenses. En el año 2008, 9 millones de estadounidenses tenían angina de pecho y 7,9 millones sufrieron un infarto de miocardio23. La cardiopatía coronaria es la principal causa de muerte tanto en hombres como en mujeres. En 2007, la cardiopatía coronaria fue la causa de una de cada seis muertes en Estados Unidos. La mortalidad sigue siendo más alta en los hombres y las mujeres de raza negra en comparación con otros grupos étnicos. El dolor, la opresión o las molestias, clásicos del esfuerzo, en el tórax, el hombro, la espalda, el cuello o el brazo, se dan en la angina de pecho y en el 50 % de los pacientes con infarto agudo de miocardio; es frecuente el uso de descriptores atípicos, como calambres, pinchazos, crepitación o, en raras ocasiones, dolor dental o mandibular24. La incidencia anual de la angina de esfuerzo es de 1 por 1 000 en la población ≥ 30 años de edad. A medida que averigüe los antecedentes del paciente en relación con el dolor torácico, considere siempre diagnósticos potencialmente mortales, como angina de pecho, infarto de miocardio, aneurisma aórtico disecante y embolia pulmonar25-27. Aprenda a distinguir entre las causas cardiovasculares y los trastornos del pericardio, la tráquea y los bronquios, la pleura parietal, el esófago y la pared torácica, y las causas extratorácicas en el cuello, el hombro, la vesícula biliar y el estómago. Cada vez se emplea más el término síndrome coronario agudo para referirse a alguno de los síndromes clínicos producidos por la isquemia miocárdica aguda, incluyendo la angina inestable, el infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y el infarto con elevación del segmento ST28. Estudios recientes muestran que aunque tanto los hombres como las mujeres con síndrome coronario agudo suelen acudir al consultorio con los síntomas clásicos de angina de esfuerzo, la mujeres, en particular las mayores de 65 años, es más probable que presenten síntomas atípicos que pueden pasar desapercibidos, tales como lumbalgia, dolor cervical o mandibular, disnea, disnea nocturna paroxística, náuseas o vómitos, y fatiga, lo que hace que incluso sea más importante realizar una anamnesis meticulosa29-31. Las consecuencias de no identificar causas cardíacas de dolor torácico pueden ser mortales. El alta inapropiada de urgencias es causa de una mortalidad del 25 %26. Las causas del dolor torácico en ausencia de arteriopatía coronaria en la angiografía incluyen disfunción coronaria microvascular y nocicepción cardíaca anómala, que requieren pruebas especializadas32,33. Aproximadamente la mitad de las mujeres con dolor torácico y angiografía normal sufren disfunción coronaria microvascular. Sus preguntas iniciales han de ser abiertas: «por favor, hábleme de los síntomas que nota en el tórax». Luego explore las preocupaciones del paciente más explícitamente. Pídale que señale dónde le duele y que describa los siete aspectos del síntoma. Tras escuchar atentamente la descripción del paciente, pase a preguntas más concretas, como «¿guarda relación el dolor con el esfuerzo?» y «¿qué tipo de actividades producen ese dolor?». Pregunte también «¿cómo calificaría la intensidad del dolor en una escala de 1 a 10?», «¿irradia al cuello, el hombro o la espalda, o desciende por el brazo?», «¿nota algún otro síntoma acompañante, como falta de aire (disnea), sudoración (diaforesis), palpitaciones o náu-seas?»., «¿le ha despertado alguna vez por la noche?», «¿con qué mejora?». En la disección aórtica aguda aparece dolor en la parte anterior del tórax, a menudo lacerante o desgarrador, y que con frecuencia irradia al dorso o al cuello27,34. Palpitaciones. Las palpitaciones son una percepción desagradable del latido cardíaco. Los pacientes, cuando las describen, utilizan términos diversos como vuelco, aceleración, aleteo o pausa del corazón. Las palpitaciones pueden deberse a un latido cardíaco irregular, a la aceleración o la lentificación rápida del corazón, o a una mayor fuerza de la contracción cardíaca. La ansiedad y el hipertiroidismo también pueden provocarlas. Las palpitaciones no indican necesariamente una cardiopatía. Al contrario, las arritmias más graves, como la taquicardia ventricular, no suelen producir palpitaciones. Para determinadas frecuencias y ritmos cardíacos véanse las tablas 9-1 y 9-2 (págs. 391-392). Los síntomas o signos de contracción cardíaca irregular obligan a realizar un ECG. Toda fibrilación auricular, que es «irregularmente irregular», puede reconocerse de manera fiable a la cabecera del paciente. Puede formular preguntas directas sobre las palpitaciones, pero si el paciente no le entiende vuelva a intentarlo con otras palabras: «¿nota los latidos del corazón?, ¿a qué se parecen?». Pida al paciente que percuta el ritmo con la mano o el dedo. ¿Es rápido o lento? ¿Regular o irregular? ¿Cuánto dura? Si se produjo un episodio de latidos rápidos, ¿empezó y terminó de manera brusca o gradual? Ante estos síntomas está indicado un ECG. Las claves en la anamnesis incluyen los vuelcos y cambios pasajeros (posibles contracciones prematuras); los latidos rápidos y regulares de inicio y terminación bruscos (posible taquicardia supraventricular paroxística); los latidos rápidos y regulares con una frecuencia < 120, sobre todo si el comienzo y el final son más graduales (posible taquicardia sinusal). Es útil enseñar a pacientes seleccionados cómo hacer mediciones seriadas del pulso en caso de que sufran nuevos episodios. Falta de aire. La falta de aire es una preocupación común de los pacientes y puede indicar disnea, ortopnea o disnea paroxística nocturna. La disnea es una sensación de incomodidad al respirar que no se corresponde con un nivel de ejercicio determinado. Es un síntoma frecuente en los pacientes con problemas cardíacos o pulmonares. Disnea repentina en la embolia pulmonar, el neumotórax espontáneo y la ansiedad. L a ortopnea es la disnea que se produce cuando el paciente se recuesta y mejora al sentarse. Clásicamente se cuantifica por el número de almohadas que se utilizan para dormir, o por el hecho de que sea necesario dormir sentado. No obstante, compruebe que el motivo del uso de más almohadas o de sentarse para dormir sea la falta de aire en decúbito supino y no otros. Véanse el tórax y los pulmones en el capítulo 8 (págs. 293-331). Se observa ortopnea en la insuficiencia ventricular izquierda y la estenosis mitral; también en la enfermedad pulmonar obstructiva. La disnea paroxística nocturna describe los episodios de disnea y ortopnea repentinos que despiertan al paciente del sueño, habitualmente 1 h o 2 h después de acostarse, y lo obligan a sentarse, levantarse o abrir la ventana para tomar aire. Pueden acompañarse de sibilancias y tos. El episodio suele remitir, pero puede recidivar más o menos a la misma hora en las noches siguientes. La disnea paroxística nocturna se observa en la insuficiencia ventricular izquierda y la estenosis mitral; los episodios de asma nocturna pueden simularla. Edema. Significa acumulación de una cantidad excesiva de líquido en el espacio intersticial extravascular. El tejido intersticial puede absorber varios litros de líquido y acomodar hasta un 10 % de peso adicional antes de que aparezca el edema foveolar35. Las causas pueden ser desde locales o sistémicas. Centre sus preguntas en la localización, la cronología y las circunstancias de la tumefacción, y en los síntomas asociados: «¿ha notado alguna hinchazón en otros lugares?, ¿dónde?, ¿en algún otro sitio?, ¿cuándo aparece?, ¿empeora por la mañana o por la noche?, ¿le aprietan los zapatos?». El edema dependiente se localiza en las partes más bajas del cuerpo: los pies y las piernas al estar sentado y el sacro al recostarse. Las causas pueden ser cardíacas (insuficiencia cardíaca), nutricionales (hipoalbuminemia) o posicionales. Continúe con «¿le aprietan los anillos en los dedos?», «¿se levanta con los ojos hinchados por la mañana?», «¿ha tenido que aflojarse el cinturón?», «¿nota que la ropa le aprieta demasiado en la cintura?». Es útil pedir a los pacientes que retienen líquido que anoten el peso cada mañana, porque el edema no siempre se manifiesta hasta que se han acumulado varios litros de líquido. El edema se observa en las enfermedades renales y hepáticas: tumefacción periorbitaria y anillos que aprietan en el síndrome nefrótico; aumento de la cintura en la ascitis y en la insuficiencia hepática. Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Dificultades para diagnosticar una enfermedad cardiovascular Poblaciones particulares con riesgo: las mujeres y las personas afroamericanas Detección de los factores de riesgo cardiovascular Paso 1: detección de factores de riesgo general Paso 2: cálculo del riesgo de enfermedad cardiovascular a los 10 años y a largo plazo utilizando calculadoras en línea Paso 3: averiguar los factores de riesgo individuales, como hipertensión, diabetes, dislipidemias, síndrome metabólico, tabaquismo, antecedentes familiares y obesidad Fomentar cambios en el estilo de vida y modificar los factores de riesgo Las enfermedades cardiovasculares, entre ellas la hipertensión, las enfermedades coronarias, la insuficiencia cardíaca, el ictus y las cardiopatías congénitas, afectan a 82 millones de adultos en Estados Unidos23. Constituyen la primera causa de muerte en ese país y afectan a un número desproporcionado de personas afroamericanas y de mujeres. Se ha logrado un notable éxito en cuanto a los objetivos Healthy People 2010 de reducir las muertes por cardiopatías, tanto por la gran disminución de los factores de riesgo, o prevención primaria, como por la mejora del tratamiento de la cardiopatía existente, como el infarto de miocardio y la insuficiencia cardíaca, o prevención secundaria. Sin embargo, son muchas las dificultades que hay que superar36. La obesidad, la diabetes y el tabaquismo amenazan con trastocar los avances importantes de las últimas décadas, y constituyen objetivos clave para Healthy People 2020. La promoción de la salud para prevenir la enfermedad cardiovascular incluye la detección de los factores de riesgo importantes, pero también el desarrollo de técnicas indispensables para que la entrevista y el asesoramiento fomenten estilos de vida y conductas más saludables. Como médicos, la tarea será triple: 1. Considerar los datos demográficos relevantes sobre la enfermedad cardiovascular y su prevención. 2. Identificar los factores de riesgo. 3. Establecer una relación de confianza con los pacientes para ayudarles a reducir los factores de riesgo modificando conductas adversas y adoptando tratamientos farmacológicos. Para más información sobre cómo valorar la disposición del paciente para realizar cambios de conducta que fomenten la salud véanse las páginas 358-360; véase también la entrevista motivacional37 en el capítulo 3 (pág. 72). La información presentada en el apartado de promoción y asesoramiento de la salud tiene por objetivo mejorar la capacidad para identificar y valorar factores de riesgo cardiovascular importantes, y fomentar estilos de vida «cardiosaludables» en los pacientes. Dificultades para diagnosticar una enfermedad cardiovascular. A medida que los nuevos estudios mejoran los conocimientos sobre la epidemiología de la enfermedad vascular, las directrices para la detección se hacen más complejas para acomodar enfoques más personalizados a grupos de riesgo específicos. Por ejemplo, las recomendaciones para la prescripción de ácido acetilsalicílico en prevención primaria son ahora distintas en función del sexo, la edad y el riesgo de cardiopatía coronaria frente al de ictus38,39. Cada vez más, se advierte a los médicos de la necesidad de lograr una «toma de decisiones compartida» con el paciente cuando los riesgos y los beneficios de las intervenciones que se busquen sean similares o equívocos. Afortunadamente, los factores de riesgo están cada vez más interrelacionados, los principales profesionales de disciplinas relacionadas elaboran recomendaciones conjuntas y ya se dispone de calculadoras en línea que permiten hacer una valoración rápida del riesgo de enfermedad cardiovascular e ictus. El apartado sobre promoción y asesoramiento de la salud proporciona un método de detección y prevención, pero debería analizar los excelentes informes que a continuación se mencionan para comprender con mayor detalle la evidencia en que se basan las recomendaciones recientes. Datos estadísticos sobre cardiopatía e ictus, actualización de 2011: informe de la American Heart Association23. Recomendación de la American College of Cardiology Foundation y la American Heart Association (ACCF/AHA) del año 2010 relativa a la valoración del riesgo cardiovascular en adultos asintomáticos: informe de la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines40. Recomendaciones basadas en la eficacia para la prevención de la enfermedad cardiovascular en las mujeres, actualización de 2011: directrices de la American Heart Association41. Tratamiento de la hipertensión en personas de raza negra. Actualización de la International Society on Hypertension in Blacks Consensus Statement 201042. Directrices para la prevención primaria del ictus. Una guía de 2011 para los profesionales de la asistencia sanitaria de la American Heart Association/American Stroke Association43. Detección temprana. La cardiopatía tiene «un largo período latente y asintomático», por lo que ahora se insta a los médicos a valorar el riesgo vital en los pacientes asintomáticos a partir de los 20 años de edad40. Además, en más de la mitad de las muertes por causa coronaria no ha habido signos de advertencia ni diagnósticos cardíacos previos. La valoración más precoz del riesgo puede disminuir la gravedad de la enfermedad asintomática al iniciar antes las intervenciones necesarias. Magnitud de la reducción del factor de riesgo. En sus objetivos para el año 2020, la American Heart Association 23 ha avanzado un nuevo concepto para fomentar la salud cardiovascular, «salud cardiovascular ideal», que se define como: La ausencia de enfermedad cardiovascular clínicamente manifiesta y la presencia simultánea de un nivel óptimo de las siete conductas relacionadas con la salud (masa corporal magra, ausencia de tabaquismo, realización de actividad física y aporte alimentario saludable) y factores relacionados con la salud (colesterol total no tratado < 200 mg/dl, presión arterial no tratada < 120/< 80 mm Hg y glucemia en ayunas < 100 mg/dl). El gráfico que aparece a continuación, basado en los datos disponibles en 2011, muestra que en una parte importante de la población de Estados Unidos no es posible alcanzar una salud cardiovascular ideal. En los adultos estadounidenses de 20 años o más, la prevalencia estandarizada por la edad de un comportamiento saludable de prevención de factores cardiovasculares oscila ampliamente: con una puntuación de dieta sana de sólo el 0,2 %; para el peso sólo el 33 %; para la presión arterial sólo el 42 %; para la actividad física sólo el 45 %; para el colesterol el 47 %; para la glucemia en ayunas el 61 %; y para la ausencia de tabaquismo o abandono del hábito desde hace más de 12 meses el 72 %. Sólo el 3 % de los adultos estadounidenses cumplen los siete criterios en un grado ideal. Los objetivos de la American Heart Association para el año 2020 son ambiciosos: mejorar la salud cardiovascular de todos los estadounidenses en un 20 % y reducir las muertes por enfermedad cardiovascular e ictus un 20 %. Poblaciones especiales de riesgo: mujeres y personas afroamericanas Mujeres. Aunque las tasas de mortalidad por cardiopatía coronaria en las mujeres han disminuido un 50 % desde 1980, y los conocimientos sobre la enfermedad cardiovascular, así como sobre su tratamiento y prevención, han mejorado considerablemente, la enfermedad cardiovascular sigue siendo la primera causa de muerte en las mujeres (y también en hombres). En sus recomendaciones de 2011 para la prevención de la enfermedad cardiovascular en las mujeres, la American Heart Association informa de que se ha «invertido la tendencia de las últimas cuatro décadas, la mortalidad por cardiopatía coronaria en las mujeres estadounidenses de 35 a 54 años de edad se encuentra realmente en aumento», lo cual se atribuye a los efectos de la obesidad41. Hay evidencias de que el porcentaje de riesgo cardiovascular en los hombres ha mejorado en los últimos años, pero se ha mantenido estable o incluso ha empeorado en las mujeres, sobre todo en las más jóvenes44,45. Las estadísticas que a continuación se muestran ilustran la tendencia preocupante de la salud cardiovascular en las mujeres. En las mujeres, el ictus supone una mayor proporción de muertes por causa cardiovascular, en concreto el 60 %, que por cardiopatía. (En los hombres la proporción es inversa.) El mayor riesgo de ictus a lo largo de la vida en las mujeres se relaciona con el aumento del riesgo de ictus con la edad, con el mayor número de mujeres de más de 65 años, y su mayor esperanza de vida, con un menor conocimiento sobre la cardiopatía y los síntomas de ictus, y con la modificación de los factores de riesgo cardiovascular, que se detallan a continuación. Datos recientes muestran que la prevalencia de ictus en mujeres de entre 45 y 54 años de edad es el doble que en los hombres, y cuatro veces más probable que en las mujeres de 35 a 44 años de edad23,46,47. Las mujeres presentan factores de riesgo de ictus característicos: embarazo, tratamiento hormonal, menopausia precoz y preeclampsia. La fibrilación auricular también constituye un importante factor de riesgo de ictus, que aumenta el riesgo en cinco veces, y a menudo es asintomática o no se detecta. Por estas razones, el grupo de expertos de la American Heart Association incluyó en 2011 recomendaciones para prevenir el ictus en las mujeres con fibrilación auricular y para fomentar su identificación y tratamiento con anticoagulantes. Estas consideraciones también forman parte de las recomendaciones de 2009 de la U.S. Preventive Services Task Force sobre la administración de ácido acetilsalicílico para la prevención primaria del ictus en las mujeres de entre 55 y 79 años de edad38. Datos de 2007 indican que la mortalidad por enfermedad cardiovascular sigue siendo considerablemente más alta en las mujeres negras, en relación con las discrepancias en los factores de riesgo: 286/100 000 mujeres negras frente a 205/100 000 mujeres blancas. Se observan tendencias adversas en los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular en las mujeres. Un porcentaje más alto de mujeres mayores de 65 años sufre hipertensión, y se espera que aumente a medida que la mayor longevidad de las mujeres siga aumentando. En las mujeres negras, la prevalencia de hipertensión (44 %) es más alta y es menos probable que su hipertensión esté controlada. Actualmente, más de dos terceras partes de las mujeres estadounidenses presentan sobrepeso u obesidad, y ello contribuye a la epidemia de diabetes de tipo 2, la cual aumenta en gran medida el riesgo de infarto de miocardio y de ictus. En el año 2011, la American Heart Association, reconociendo el particular riesgo cardiovascular de las mujeres, adoptó una clasificación más estricta de las enfermedades cardiovasculares para las mujeres con definiciones más específicas de los riesgos. Considerando que el 50 % de las mujeres están en riesgo de sufrir una cardiopatía a lo largo de su vida, la American Heart Association recomienda clasificarlas en una de tres categorías: con riesgo alto, con riesgo y con «salud cardiovascular ideal»41. Categorías de riesgo cardiovascular para mujeres de la American Heart Asociation (2011) Alto riesgo Una o más condiciones de riesgo alto, como cardiopatía coronaria, enfermedad cardiovascular, arteriopatía periférica, aneurisma aórtico abdominal, diabetes mellitus o nefropatía terminal o crónica. Riesgo pronosticado a los 10 años > 10 % (un cambio considerable con respecto al 20 % de 2007). En riesgo Uno o más factores de riesgo importante: tabaquismo, presión arterial ≥ 120/≥ 80 o hipertensión tratada, colesterol total ≥ 200 mg/dl, HDL-c < 50 mg/dl, o dislipidemia tratada, obesidad, dieta poco saludable, inactividad física, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz. Evidencia de ateroesclerosis subclínica avanzada (p. ej., calcificación coronaria, formación de placas en la carótida, grosor de la íntima media), síndrome metabólico o poca capacidad para el ejercicio. Enfermedad vascular del colágeno autoinmunitaria y sistémica (p. ej., lupus o artritis reumatoide). Antecedentes de preeclampsia, diabetes gravídica o hipertensión inducida por el embarazo. Salud cardiovascular ideal (todo lo siguiente) Colesterol total < 200 mg/dl (no tratado). Presión arterial < 120/< 80 (no tratada). Glucemia en ayunas < 100 mg/dl (no tratada). Índice de masa corporal < 25 kg/m2. Abstinencia de fumar. Actividad física: ≥ 150 min/semana de intensidad moderada, ≥ 75 min/semana de intensidad enérgica o una combinación de ambas. Dieta sana. HDL-c, colesterol asociado a lipoproteínas de alta densidad. De: Mosca L, Benjamin EJ, Berra K, et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women—2011 update: A guideline from the American Heart Association. Circulation 2011;123:1243-1262. Afroamericanos. Como ya se ha mencionado, la mortalidad por enfermedad cardiovascular en las personas de raza negra sigue siendo desmesuradamente alta en comparación con la población caucásica, tanto hombres como mujeres. La mortalidad por enfermedad cardiovascular fue, en el año 2007, de 406/100 000 en los hombres negros y de 294/100 000 en los blancos, y de 286/100 000 en las mujeres negras y 206/100 000 en las blancas23. De los siete indicadores de «salud cardiovascular ideal», en los adultos blancos el 61 % presenta tres o menos indicadores en un nivel ideal, frente al 71 % de los estadounidenses negros o hispanos. Las discrepancias en las enfermedades cardio vasculares son más sorprendentes en el caso de la cardiopatía coronaria, la hipertensión, el ictus, la diabetes, el sobrepeso y la obesidad, como puede verse en la siguiente tabla. La prevalencia de colesterol alto, obesidad y diabetes en los estadounidenses hispanos les sitúa en una posición de riesgo parecida a la de la población negra. Detección de los factores de riesgo cardiovascular Paso 1: detección de los factores de riesgo general. Iniciar la detección a los 20 años de edad para factores de riesgo individual o riesgo «general» de enfermedad cardiovascular y en caso de cualquier antecedente familiar de cardiopatía precoz. Los intervalos recomendados para el diagnóstico se indican a continuación. Paso 2: cálculo del riesgo de enfermedad cardiovascular a 10 años y a largo plazo utilizando calculadoras en línea. Reuna los datos de los factores de riesgo individual y calcule la valoración multivariable del riesgo general. Para ello sólo es necesario acceder a calculadoras en línea bien validadas. Normalmente se basan en datos de la cohorte Framingham, que son los más apropiados para las personas de 40 años o más de edad. Muchas de estas calculadoras proporcionan valoraciones del riesgo cardiovascular a 10 años que también pueden utilizarse para orientar el tratamiento de la dislipidemia. Algunas, como las que a continuación se citan, ofrecen valoraciones a 30 años. Un riesgo a 10 años del 20 % se considera malo o riesgo alto, pero este punto de corte cambia continuamente y ya ha disminuido al 10 % para las mujeres, tal como se muestra en la tabla de la página 35140,41. Pruebe las siguientes calculadoras y evalúe su propio perfil de riesgo. Calculadora Framingham del riesgo a 10 http://www.framinghamheartstudy.org/risk/gencardio.html años y a 30 años: Calculadora del riesgo de ictus (Cleveland Clinic): http://my.clevelandclinic.org/p2/stroke-riskcalculator.aspx Ahora ya ha completado el paso 2 de la valoración del riesgo cardiovascular. Sin embargo, debido a que la fuerte carga de enfermedad cardiovascular en la población empieza a una edad temprana, los expertos defienden la valoración del riesgo a lo largo de la vida, actualmente en desarrollo, como una herramienta eficaz para educar al paciente como individuo y al conjunto de la población40,48. La presencia de tan sólo un factor de riesgo a los 50 años de edad aumenta drásticamente el riesgo a lo largo de la vida y la esperanza de vida. Por ejemplo, a la edad de 50 años, los hombres con factores de riesgo óptimos presentan un riesgo a lo largo de la vida del 5,2 % de sufrir una enfermedad cardiovascular a los 75 años de edad; en las mujeres de 50 años de edad con factores de riesgo óptimos, el riesgo a lo largo de la vida es del 8,2 %. Incluso un factor de riesgo alto aumenta el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular al 26 % a lo largo de la vida en los hombres y al 15 % a lo largo de la vida en las mujeres, junto con una disminución de la esperanza de vida48. El factor de riesgo más importante a los 50 años de edad es, sin ninguna duda, la diabetes, que aumenta el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular a los 75 años al 67 % para los hombres y al 57 % para las mujeres. Paso 3: seguimiento de los factores de riesgo individual (hipertensión, diabetes, dislipidemias, síndrome metabólico, obesidad, tabaquismo, antecedentes familiares). Hipertensión. Según el U.S. Preventive Services Task Force, la hipertensión es la causa «del 35 % de todos los infartos de miocardio e ictus, el 49 % de todos los episodios de insuficiencia cardíaca y el 24 % de todas las muertes prematuras»49. El U.S. Preventive Services Task Force recomienda encarecidamente la detección de la hipertensión arterial en los adultos a partir de los 18 años de edad. Los recientes estudios poblacionales a largo plazo han impulsado un cambio espectacular en las estrategias estadounidenses para prevenir y reducir la hipertensión arterial. El Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Presure, conocido como JNC 7, el National High Blood Pressure Education Program y los investigadores han lanzado algunos mensajes esenciales de prevención50,51. Estos datos explican la clasificación más rigurosa y sencilla de la presión arterial del JNC 7, que fue ratificada por el U.S. Preventive Services Task Force en 2007 52,53. (Para las nuevas directrices pendientes de publicación, véase la información de la Joint National Commission 8. Disponible en: http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc8/index.htm. Consultado el 24 de abril de 2010.) A partir de los 55 años de edad, una persona promedio, presenta un riesgo del 90 % de sufrir hipertensión. Los factores de riesgo importantes para sufrir hipertensión incluyen inactividad física, consumo excesivo de alcohol, aporte excesivo de sodio en la dieta, aporte insuficiente de potasio en la dieta, antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular precoz y nefropatía. La hipertensión puede ser causada por muchos fármacos y estados de enfermedad. Por desgracia, el 50 % de los adultos mayores de 60 años sufren hipertensión, y de éstos, dos terceras partes tienen una hipertensión mal controlada. Las consecuencias de la hipertensión en la enfermedad cardiovascular son importantes: cada incremento sistólico de 20 mm Hg o diastólico de 10 mm Hg por encima de 115/75 duplica el riesgo de enfermedad cardiovascular. El tratamiento sigue siendo muy importante y una contribución clave para conseguir y superar los objetivos Healthy People 2010 de reducir la enfermedad cardiovascular50,54. Para más información sobre el beneficio de restringir el sodio en la dieta a < 1 500 mg/día para reducir el riesgo de enfermedad cardiovascular y controlar la hipertensión55 véase el capítulo 4 (págs. 112-113). Diabetes. La diabetes tiene consecuencias cada vez más devastadoras para la salud en Estados Unidos y en todo el mundo. El espectacular aumento de la obesidad, junto con la inactividad física, han provocado una epidemia de enorme importancia en la población. En el año 2011, la diabetes afectaba a más del 11,5 % de los adultos estadounidenses, es decir, a 25,4 millones de personas23. Esta cifra incluye más de 7 millones de adultos todavía sin diagnosticar. La prediabetes afecta a otros 81 millones de adultos, o el 37 % de la población. Se espera que la prevalencia total de diabetes en Estados Unidos sea el doble en 2050. Las discrepancias en la prevalencia de diabetes siguen siendo sorprendentes: del 6 % al 7 % en los estadounidenses caucásicos y asiáticos, del 10 % al 11 % en los hispanos y negros, y hasta del 17 % en los indios americanos y los nativos de Alaska menores de 35 años. Por desgracia, tal como se muestra en el gráfico, sólo el 22 % de los afectados reciben tratamiento y son controlados, y la diabetes sigue doblando el riesgo de sufrir una enfermedad cardiovascular y morir por ella. A pesar de que la diabetes aumenta de manera inequívoca el riesgo de enfermedad cardiovascular, no se ha establecido bien que la detección y el tratamiento precoces mejoren los resultados cardiovasculares. No obstante, las recomendaciones de 2011 apoyan el diagnóstico si la glucemia en ayunas es de 126 mg/dl y la HbA1C está por encima del 6,5 %56. En la página siguiente se muestran los criterios diagnósticos para la diabetes y la prediabetes, así como las directrices para la detección, el cual debería iniciarse a los 45 años de edad y repetirse cada 3 años. Esta detección debería empezar a cualquier edad en los adultos con un IMC de 25 o más y con otros factores de riesgo. Dislipidemias. En 2001, el National Heart, Lung, and Blood Institute de los National Institutes of Health publicó el Third Report of the National Cholesterol Education Program Expert Panel, conocido como ATP III, y en 2002 se publicó el informe completo del National Cholesterol Education Program (NCEP)57. Estos informes ofrecen recomendaciones basadas en la evidencia para el tratamiento del colesterol elevado y de los trastornos lipídicos relacionados, y documentan que «los estudios epidemiológicos han demostrado que las con centraciones séricas de colesterol se correlacionan de manera continua con el riesgo de enfermedad coronaria en un amplio intervalo de valores de colesterol» en muchas poblaciones del mundo58. Las directrices ATP III, que se reproducen a continuación, incorporan el perfil lipídico del paciente, la presencia de equivalentes a cardiopatía coronaria como la diabetes, y los principales factores de riesgo de coronariopatía, en los objetivos terapéuticos basados en categorías de riesgo a 10 años. Observe que para las personas con riesgo alto el NCEP recomienda como objetivo de lipoproteínas de baja densidad (LDL) ≤ 70 mg/dl y tratamiento intensivo como opción terapéutica, aportando datos según los cuales los pacientes con alto riesgo obtienen beneficio de una disminución adicional del 30 % al 40 % en las LDL incluso cuando éstas son < 100 mg/dl. El U.S. Preventive Services Task Force recomienda el estudio lipídico en los hombres mayores de 35 años y en las mujeres mayores de 45 años59. El estudio debería realizarse a los 20 años de edad en ambos sexos si hay factores de riesgo de cardiopatía coronaria. Utilice las calculadoras de riesgo de enfermedad cardiovascular para establecer el riesgo a 10 años. Ahora los expertos recomiendan iniciar las intervenciones basándose en la amenaza más que en la concentración absoluta de LDL60,61. Una cifra baja de LDL no es razón para posponer el tratamiento con estatinas en los pacientes con un riesgo importante. Los estudios siguen mostrando que el riesgo de enfermedad cardiovascular disminuye un 20 % cada vez que las LDL disminuyen 40 mg/dl, con independencia de su concentración inicial62. Dada la eficacia, la seguridad y el bajo coste de las estatinas63,64, incluso hay quien defiende utilizar recomendaciones basadas en la edad65. Se requieren esfuerzos para realizar más pruebas de detección; aproximadamente una tercera parte de los pacientes con elevación de las LDL no son sometidos a detección, y dos terceras partes de los pacientes de alto riesgo no reciben medicación61. Sólo con cambios en el estilo de vida, junto con una dieta baja en grasas, un aumento de la actividad fisica y control del peso, puede reducirse la concentración de colesterol un 20 % a un 30 %. El síndrome metabólico. El síndrome metabólico consiste en una serie de factores de riesgo que producen un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y diabetes. En 2009, la International Diabetes Association, el National Heart Lung Blood Institute, la American Heart Association y otras sociedades establecieron como criterios diagnósticos la presencia de tres o más de los cinco factores de riesgo que se muestran en el siguiente cuadro66. La prevalencia de este síndrome en los adultos estadounidenses de 20 años o más de edad es de aproximadamente un 34 %23. Otros factores de riesgo: tabaquismo, antecedentes familiares y obesidad. En los adultos fumadores, el 33 % de las muertes están relacionadas con una enfermedad cardiovascular. Fumar aumenta de dos a cuatro veces el riesgo de cardiopatía coronaria. Entre los adultos, el 13 % tiene antecedentes familiares de infarto de miocardio o angina de pecho antes de llegar a los 50 años de edad, lo que duplica aproximadamente el riesgo de infarto de miocardio. Según datos recientes, la obesidad, o un IMC > 30, contribuye a un aumento de 112 000 muertes de adultos en comparación con los de peso normal, y en el año 2004 se asoció a un 13 % de muertes por causa cardiovascular23. Promover cambios en el estilo de vida y modificar los factores de riesgo Motivar cambios en la conducta es un reto para todos los médicos, y es esencial para reducir los factores de riesgo. Promover la salud cardiovascular es una prioridad importante de Healthy People 2020; cuatro de los 24 objetivos se relacionan de modo específico con la salud cardiovascular: reducir la hipertensión, el tabaquismo, la obesidad y la mortalidad por cardiopatía coronaria, así como mejorar la actividad fisica67. El conocido modelo de Prochaska es una herramienta útil para valorar la «disposición al cambio» y para individualizar los consejos según el grado de motivación del paciente68. A continuación se resumen brevemente las recomendaciones para realizar cambios adecuados en el estilo de vida. Véanse las etapas del modelo de cambio y la valoración de la disposición a cambiar en la tabla 44 (pág. 138), y para ejemplos de cómo puede aplicarse dicho modelo en el asesoramiento clínico véase el capítulo 8 (págs. 293-331). Hipertensión. Modificar el estilo de vida puede reducir la presión arterial sistólica de 2 mm Hg a 20 mm Hg50. Anime a los pacientes para que adopten los hábitos citados en el cuatro siguiente. Modificaciones del estilo de vida para prevenir o tratar la hipertensión Peso óptimo o IMC de 18,5-24,9. Consumo de sal < 6 g de cloruro sódico o 2,4 g de sodio al día. Ejercicio aeróbico habitual, como caminar a paso ligero al menos 30 min/día, la mayor parte de los días de la semana. Consumo diario de alcohol moderado: 2 unidades o menos para los hombres y 1 unidad o menos para las mujeres (2 unidades = 30 ml de etanol, 750 ml de cerveza, 300 ml de vino o 60-90 ml de whisky). Aporte dietético de más de 3 500 mg de potasio. Dieta rica en frutas, vegetales y productos lácteos desnatados, con un reducido contenido de grasas saturadas y totales. De: Whelton PK, He J, Appel LJ, et al. Primary prevention of hypertension. Clinical and Public Health Advisory from the National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002;288:1882-1888. Tabaquismo. Haga dos preguntas a todos los pacientes: «¿fuma?» y «¿quiere dejar de fumar?». Utilice las «5 A» y las etapas del modelo de cambio descritas en el capítulo 8 para elaborar estrategias para dejar de fumar. Anime a los pacientes a recurrir a los servicios que aumentan los porcentajes de abandono del tabaco, como la National Smoking Cessation Hotline: 1-800-QUIT NOW69. Para la abstinencia del tabaco véase el capítulo 8 (págs. 302-304). Obesidad: comer saludablemente y perder peso. Empiece con los antecedentes dietéticos para explorar los hábitos alimentarios del paciente, a continuación señale la importancia de los alimentos bajos en colesterol y grasas totales, sobre todo la de aquellos con menos grasas saturadas y trans. Los alimentos con grasas monoinsaturadas y poliinsaturadas, y con ácidos grasos ω-3, que se encuentran en los aceites de pescado, ayudan a reducir el colesterol sérico. Revise los alimentos que son fuente de estas grasas saludables y no saludables en el cuadro que sigue. Véanse en el capítulo 4 el peso, la nutrición y la dieta óptimos (págs. 108-112). Fuentes alimentarias de grasas saludables y no saludables Grasas saludables Alimentos ricos en grasas monoinsaturadas: frutos secos, como almendras, nueces y cacahuetes; semillas de sésamo; aguacate; aceite de canola; aceite de oliva y de cacahuete; mantequilla de cacahuete. Alimentos ricos en grasas poliinsaturadas: maíz; aceites de alazor (cártamo), semilla de algodón y soja (soya); avellanas; pepitas de calabaza o de girasol; margarina; mayonesa y aderezos para ensalada. Alimentos ricos en ácidos grasos omega 3 (ω-3): bonito, arenque, caballa, trucha arco iris, salmón, sardinas. Grasas no saludables Alimentos ricos en colesterol: productos lácteos, yema de huevo, hígado y otras vísceras, carne y aves de corral ricas en grasa. Alimentos ricos en grasas saturadas: productos lácteos ricos en grasa (cremas, quesos, helados, leche entera y al 2 %, mantequilla, crema agria); panceta (tocino); chocolate; aceite de coco; manteca y jugo de la carne asada; carnes ricas en grasa, como la carne picada de vacuno, los perros calientes (hot dog) y las salchichas. Alimentos ricos en grasas trans: refrigerios y productos de repostería con aceites hidrogenados o parcialmente hidrogenados, barritas de margarina, manteca y patatas fritas. Los informes de Healthy People 2010 señalan que «los factores alimentarios se asocian a cuatro (enfermedad coronaria, algunos tipos de cáncer, ictus y diabetes de tipo 2) de las 10 primeras causas de muerte, y también a la hipertensión arterial y la osteoporosis. En conjunto, los datos de los tres objetivos Healthy People 2010 relativos al peso de adultos y niños reflejan una tendencia al empeoramiento»70. El asesoramiento sobre el peso se ha convertido en un imperativo clínico. Evalúe el IMC como se indica en el capítulo 4. Comente los principios de una alimentación saludable; los pacientes con un consumo elevado de grasas suelen acumular más grasa corporal que aquellos con un consumo elevado de proteínas e hidratos de carbono. Ayude al paciente a establecer objetivos realistas en cuanto a la dieta y el ejercicio que fomenten hábitos alimentarios saludables para la vida. Actividad física. El ejercicio habitual fue el primer indicador de salud de Healthy People 2010 y es el cuarto de los 24 objetivos de Healthy People 2020. Una mala dieta, junto con la falta de ejercicio, es la segunda causa real de muerte. La distancia entre este factor de riesgo y la causa principal, el tabaquismo, sigue estrechándose71. Las recomendaciones de Healthy People 2010 son de al menos 30 min de actividad moderada 5 días o más por semana, o 20 min de actividad enérgica tres o más veces por semana. Motive a los pacientes insistiendo en los efectos beneficiosos inmediatos para la salud y el bienestar. Los marcadores que ayudan a los pacientes a identificar el inicio del metabolismo aerobio son respirar profundamente, sudar cuando la temperatura es baja y que el pulso exceda en un 60 % la frecuencia cardíaca normal máxima según la edad, o 220 menos la edad de la persona. Asegúrese de evaluar cualquier enfermedad pulmonar, cardíaca o musculoesquelética que pueda limitar la capacidad de ejercicio del paciente. Técnicas de exploración Ahora ya está preparado para aprender las técnicas clásicas de exploración del corazón y de los grandes vasos. Es imprescindible que conozca bien la anatomía y la fisiología cardíacas para entender la hemodinámica de este sistema cerrado de flujo anterógrado con bomba. Sin embargo, sólo con la repetición diligente ganará confianza sobre la exactitud de las observaciones clínicas12. Hay que explorar a todos los pacientes con detenimiento y metódicamente. La exploración repetida de todo tipo de pacientes le ayudará a reconocer la patología cardíaca importante. Saber que hallazgos, por sí mismos o junto con otros, predicen la presencia o ausencia de trastornos o enfermedades cardíacas, es de vital importancia. Como en otros capítulos, cuando es apropiado y se hallan disponibles, se proporcionan las «características de la prueba» de las observaciones cardíacas, tales como sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud. Para información más detallada se remite a diversos recursos excelentes16,72. Para sacar el máximo partido a la exploración, recuerde la necesidad de explorar al paciente en un lugar tranquilo y cómodo, con el mínimo ruido para no interferir con la auscultación. El aspecto general del paciente da muchas pistas acerca de la existencia de un trastorno cardíaco, de modo que hay que prestar especial atención al color que presenta, a la frecuencia respiratoria y al grado de ansiedad, así como a la presión arterial y la frecuencia cardíaca. Véase el inicio de la exploración en el capítulo 4 (págs. 118-124). Presión arterial y frecuencia cardíaca. Cuando empiece la exploración cardiovascular, revise la presión arterial y la frecuencia cardíaca registradas al comienzo de la exploración física. Si necesita repetir estas mediciones, o si no las ha efectuado, tómese el tiempo necesario para determinar la presión arterial y la frecuencia cardíaca con una técnica óptima73-76. El paciente debe estar en reposo en un sitio tranquilo por lo menos 5 min. Escoja un manguito del tamaño correcto y coloque el brazo del paciente a la altura del corazón, bien apoyado sobre una mesa si está sentado, o sosténgalo a la altura del centro del tórax si está de pie. Asegúrese de que la cámara del manguito está centrada sobre la arteria braquial. Infle el manguito unos 30 mm Hg por encima de la presión con la que desaparezca el pulso braquial o radial. A medida que desinfle el manguito, escuche primero los ruidos de al menos dos latidos cardíacos consecutivos, lo que denotan la presión sistólica. Luego esté atento al momento de desaparición de los latidos cardíacos, que marca la presión diastólica. Para medir la frecuencia cardíaca, busque el pulso radial con las yemas de los dedos índice y medio o examine el pulso cardíaco de la punta con el estetoscopio si la frecuencia cardíaca es irregular. Cada vez más la literatura indica que la medición automatizada de la presión arterial en el consultorio, con el paciente solo en una sala tranquila, es la forma más adecuada de eliminar el «efecto de bata blanca», y se correlaciona mejor con el método de referencia actual, que es el control de la presión arterial durante 24 h77-81. Maniobras básicas para la exploración cardíaca: objetivos que deben dominarse. A medida que estudie este capítulo y ejercite la exploración cardíaca, cerciórese de alcanzar los objetivos básicos que a continuación se mencionan. Describir la anatomía de la pared torácica y reconocer los principales focos auscultatorios. Evaluar el pulso venoso yugular, la pulsación carotídea y la presencia o ausencia de soplos carotídeos. Reconocer y describir correctamente el latido de la punta. Reconocer correctamente el primero y el segundo ruidos (R1 y R2) en la base y en la punta del corazón. Reconocer el efecto del intervalo P-R sobre la intensidad de R1. Reconocer el desdoblamiento fisiológico y paradójico de R2. Reconocer los principales ruidos anómalos en protodiástole, incluyendo el tercer ruido (R3), el roce pericárdico y el chasquido de apertura de la estenosis mitral. Reconocer el cuarto ruido cardíaco (R4) en telediástole. Evaluar la cronología de los soplos e identificar correctamente los soplos sistólicos y diastólicos, así como los roces de fricción. Evaluar e interpretar el pulso paradójico. Reconocer correctamente los signos físicos de una exploración cardíaca normal, como la frecuencia, el ritmo y las características de los ruidos cardíacos. Reconocer correctamente los soplos cardíacos, empleando las maniobras necesarias. PRESIÓN VENOSA YUGULAR Y PULSACIONES Presión venosa yugular (PVY). Determinar la PVY es una de las habilidades más importantes y frecuentes que se utilizan en la exploración física. Como ya habrá aprendido, la PVY refleja la presión en la aurícula derecha, o presión venosa central, y como mejor se evalúa es con las pulsaciones de la vena yugular interna derecha. Contrariamente a la creencia generalizada, un estudio reciente ha constatado que la inspección de la vena yugular externa es un método adecuado para calcular la presión venosa central22,82,83. Tenga en cuenta que las venas yugulares y las pulsaciones son difíciles de encontrar en los niños menores de 12 años, por lo que su inspección no resulta útil en este grupo de edad. Los cambios de presión derivados del llenado, la contracción y el vaciado de la aurícula derecha causan fluctuaciones en la PVY y en sus ondas, que resultan visibles para el explorador. La observación cuidadosa de estas fluctuaciones también ofrece pistas sobre el estado del volumen, la función ventricular derecha e izquierda, la permeabilidad de las válvulas tricúspide y pulmonar, las presiones del pericardio y las alteraciones del ritmo, y arritmias como los ritmos de la unión y bloqueos auriculoventriculares. Por ejemplo, la PVY disminuye con la pérdida de sangre y aumenta con la insuficiencia cardíaca derecha o izquierda, la hipertensión pulmonar, la estenosis tricuspídea y la compresión o el taponamiento pericárdicos. Las venas yugulares internas se encuentran en profundidad a los músculos esternocleidomastoideos en el cuello y no se ven directamente, de modo que el médico debe aprender a reconocer las pulsaciones de la vena yugular interna o de la vena yugular externa que se transmiten a la superficie del cuello, procurando distinguir cuidadosamente estas pulsaciones venosas de las de la arteria carótida. Para estimar el nivel de la PVY deberá aprender a localizar el punto más alto de oscilación de la vena yugar interna o, si fuera necesario, el punto por encima del cual parece colapsarse la vena yugular externa. La PVY suele medirse verticalmente, por encima del ángulo esternal, la cresta ósea adyacente a la segunda costilla donde el manubrio se une al cuerpo del esternón. Estudie meticulosamente las siguientes ilustraciones. Observe que, con independencia de la posición del paciente, el ángulo esternal se encuentra unos 5 cm por encima de la aurícula derecha. En este paciente, sin embargo, la presión de la vena yugular interna está algo elevada. En la posición A, la cabecera de la cama está elevada hasta la altura habitual, unos 30°, pero no puede medirse la PVY porque el menisco, o nivel de oscilación, se encuentra por encima de la mandíbula y no puede verse. En la posición B, la cabecera de la cama se ha levantado hasta 60°. La «parte superior» de la vena yugular interna se ve ahora con facilidad, con lo cual también puede medirse la distancia vertical desde el ángulo esternal o la aurícula derecha. En la posición C, el paciente está erguido y las venas apenas se visualizan por encima de la clavícula, por lo que resulta imposible la medición. Observe que la altura de la presión venosa, medida con respecto al ángulo esternal, es la misma en las tres posiciones, pero su capacidad para medir la altura de la columna de la sangre venosa, o PVY, difiere según la posición del paciente. Una PVY que se mida a más de 4 cm por encima del ángulo esternal, o a más de 9 cm por encima de la aurícula derecha, se considera alta o anómala. Para facilitarle el aprendizaje de esta parte de la exploración cardíaca, a continuación se exponen los pasos para determinar la PVY. Cuando comience la evaluación, tenga en cuenta el estado volumétrico del paciente y el modo en que debe modificar la altura de la cabecera de la cama o de la camilla. El punto de partida habitual para evaluar la PVY es una elevación de la cabecera de la cama a 30°. Identifique la vena yugular externa de cada lado y luego busque las pulsaciones de la vena yugular interna transmitidas desde la profundidad del cuello hasta los tejidos blandos suprayacentes. La PVY es el punto de oscilación máxima, o menisco, de las pulsaciones venosas yugulares que suele verse en los pacientes con una volemia normal. Debe saber que, en caso de hipovolemia, la PVY estará reducida, de modo que tendrá que bajar la cabecera de la cama, a veces incluso hasta 0°, para ver mejor el punto de oscilación. Un paciente con hipovolemia debe estar recostado en un plano horizontal para poder ver las venas del cuello. En cambio, cuando la PVY está elevada, es necesario elevar la cabecera de la cama hasta 60° e incluso hasta 90°. En estas posiciones, el ángulo esternal suele quedar unos 5 cm por encima de la aurícula derecha, como puede verse en la ilustración. Por lo mismo, en los pacientes con sobrecarga de volumen o hipervolemia, como la PVY será alta, deberá subir la cabecera de la cama. Pasos para evaluar la presión venosa yugular El paciente debe estar cómodo. Eleve ligeramente la cabeza sobre una almohada para relajar los músculos esternocleidomastoideos. Suba la cabecera de la cama o de la camilla hasta unos 30°. Gire la cabeza del paciente hacia el lado contrario del que esté inspeccionando. Con una iluminación tangencial explore ambos lados del cuello. Identifique la vena yugular externa de cada lado y luego busque las pulsaciones de la vena yugular interna. Si es necesario, suba o baje la cabecera de la cama hasta que vea el punto de oscilación o menisco de las pulsaciones de la vena yugular interna en la mitad inferior del cuello. Céntrese en la vena yugular interna derecha. Busque las pulsaciones en la escotadura supraesternal, entre las inserciones del músculo esternocleidomastoideo en el esternón y en la clavícula, o justo detrás de este músculo. El siguiente cuadro le ayudará a distinguir las pulsaciones de la yugular interna de las de la arteria carótida. Identifique el punto más alto de pulsación de la vena yugular derecha. Extienda horizontalmente un objeto rectangular largo o una cartulina desde este punto y coloque en vertical una regla (en cm) desde el ángulo esternal, en perfecto ángulo recto. Mida la distancia vertical (en cm) sobre el ángulo esternal, donde el objeto horizontal toca la regla, y a esta distancia súmele 4 cm, la distancia desde el ángulo esternal hasta el centro de la aurícula derecha. Esta suma es la PVY. Las siguientes características le ayudarán a distinguir las pulsaciones yugulares de las carotídeas82. Es difícil establecer las verdaderas líneas vertical y horizontal para determinar la PVY. Coloque la regla en el ángulo esternal y en línea con algo de la habitación que sepa que es vertical. A continuación coloque una cartulina o cualquier otro objeto rectangular en perfecto ángulo recto con la regla. Ésta será la línea horizontal. Muévala hacia arriba o abajo (permanece horizontal), de manera que el extremo inferior descanse sobre las pulsaciones yugulares y lea la distancia vertical en la regla. El valor de la medición se redondea al centímetro más próximo. La presión venosa yugular elevada tiene una alta correlación con la insuficiencia cardíaca derecha e izquierda, tanto aguda como crónica16,84-87. También se observa en la estenosis tricuspídea, la hipertensión pulmonar crónica, la obstrucción de la vena cava superior y la enfermedad pericárdica, como el taponamiento y la pericarditis constrictiva88-91. En los pacientes con una enfermedad pulmonar obstructiva, la presión venosa puede estar elevada sólo durante la espiración; las venas se colapsan en la inspiración. Este hallazgo no indica una insuficiencia cardíaca congestiva. La presión venosa medida a > 3 cm, o posiblemente 4 cm, sobre el ángulo esternal, o > 8 cm o 9 cm en total de distancia por encima de la aurícula derecha se considera elevada por encima de lo normal. La PVY elevada tiene una especificidad del 98 % para el incremento de la presión telediastólica del ventrículo izquierdo y para una reducida fracción de eyección del ventrículo izquierdo, y aumenta el riesgo de muerte por insuficiencia cardíaca16,86. Si no logra ver las pulsaciones de la vena yugular interna, busque las de la vena yugular externa. Si no ve ninguna pulsación, use el punto por encima del cual las venas yugulares externas parecen colapsarse. Haga esta observación a cada lado del cuello. Mida la distancia vertical entre este punto y el ángulo esternal. El punto más alto de las pulsaciones venosas puede quedar por debajo del nivel del ángulo esternal. En estos casos, la presión venosa no está elevada y rara vez se necesita medirla. Un acodamiento u obstrucción local es la causa habitual de la distensión unilateral de la vena yugular externa. Pulsaciones venosas yugulares. Las oscilaciones en las venas yugulares internas, y a menudo en las externas, reflejan cambios de presión dentro de la aurícula derecha. Una meticulosa inspección muestra que estas ondulaciones están compuestas por dos picos breves y dos depresiones, como se ve en el esquema que sigue. Se requiere considerable práctica y experiencia para llegar a dominar las pulsaciones venosas yugulares. Se recomienda a los principiantes centrarse primero en la presión venosa yugular. La primera elevación, la onda a presistólica, refleja un ligero ascenso de la presión auricular que acompaña a la contracción auricular. Ocurre justo antes del primer ruido cardíaco y antes del pulso carotídeo. El valle siguiente, la onda x descendente, comienza con la relajación auricular y continúa a medida que el ventrículo derecho, que se contrae durante la sístole, hace que descienda el suelo de la aurícula. Durante la sístole ventricular, la sangre sigue fluyendo hacia la aurícula derecha desde las venas cavas. La válvula tricúspide se cierra, la cavidad empieza a llenarse y la presión en la aurícula derecha de nuevo vuelve a subir, creando una segunda elevación, la onda v. Cuando la válvula tricúspide se abre en protodiástole, la sangre de la aurícula derecha fluye de forma pasiva al ventrículo derecho, y la presión auricular derecha vuelve a caer, creando el segundo valle, o y descendente. Para recordar estas cuatro oscilaciones de una manera muy simplificada, piense en esta secuencia: contracción auricular, relajación auricular, llenado auricular y vaciado auricular. Puede recordar la onda a como contracción a uricular, y la onda v como llenado v enoso. A simple vista, las dos ondas descendentes son los sucesos más evidentes del pulso yugular normal. De las dos, el colapso repentino de la onda x descendente en telesístole es más prominente y tiene lugar justo antes del segundo ruido cardíaco. La onda y descendente sigue al segundo ruido cardíaco, en protodiástole. Observe la amplitud y la cronología de las pulsaciones venosas yugulares. Para cronometrar estas pulsaciones, palpe la arteria carótida izquierda con el dedo medio e índice derecho o ausculte simultáneamente el corazón. La onda a pre-cede inmediatamente al primer ruido y al pulso carotídeo, la onda x descendente se ve como un colapso sistólico, la onda v prácticamente coincide con el segundo ruido, y la onda y descendente comienza en protodiástole. Busque las ondas ausentes o muy prominentes. Se observan ondas a prominentes cuando está aumentada la resistencia a la contracción de la aurícula derecha, por ejemplo en la estenosis tricuspídea; también en el bloqueo auriculoventricular de primer grado, en la taquicardia supraventricular, en los ritmos de la unión (ritmo del nodo auriculoventricular), en la hipertensión pulmonar y en la estenosis pulmonar. En la fibrilación auricular no hay ondas a. En la insuficiencia tricuspídea y la pericarditis constrictiva se observan ondas v grandes. EL PULSO CAROTÍDEO Después de medir la PVY, continúe con la evaluación del pulso carotídeo, que ofrece una valiosa información sobre la función cardíaca y resulta particularmente útil para detectar la estenosis o la insuficiencia de la válvula aórtica. Tómese tiempo para valorar la calidad del pulso carotídeo, su amplitud y contorno, y la presencia o ausencia de cualquier frémito o soplo. Véanse los ritmos irregulares en las tablas 9-1 y 9-2 (págs. 391 y 392). Para evaluar la amplitud y el contorno, el paciente debe recostarse con la cabecera de la cama elevada unos 30°. Cuando palpe la arteria carotídea, primero inspeccione las pulsaciones carotídeas en el cuello. Pueden verse justo medial al músculo esternocleidomastoideo. Coloque después los dedos índice y medio (o el pulgar izquierdo) sobre la arteria carótida derecha, en el tercio inferior del cuello, presione en dirección posterior y palpe las pulsaciones. Una arteria carótida tortuosa y acodada puede producir una prominencia pulsátil unilateral. Las causas de disminución de las pulsaciones incluyen la disminución del volumen sistólico y factores locales arteriales, como estrechamiento u oclusión ateroscleróticas. Presione justo por dentro del borde medial del músculo esternocleidomastoideo bien relajado, aproximadamente a la altura del cartílago cricoides. Evite presionar el seno carotídeo, que se encuentra a nivel de la parte superior del cartílago tiroides. Para palpar la arteria carótida izquierda utilice los dedos de la mano derecha o el pulgar de la contraria. Jamás presione las dos carótidas al mismo tiempo, porque podría reducir el flujo sanguíneo hacia el cerebro e inducir un síncope. La compresión del seno carotídeo puede causar un descenso reflejo de la frecuencia cardíaca o de la presión arterial. Aumente lentamente la presión hasta que note la pulsación máxima y luego redúzcala hasta que palpe bien la presión y el contorno arteriales. Trate de evaluar: Véanse las anomalías de las ondas del pulso y de la presión arteriales en la tabla 9-3 (pág. 393). La amplitud del pulso. Se correlaciona bastante bien con la presión del pulso. En el shock cardiogénico el pulso es pequeño, filiforme o débil ; en la insuficiencia aórtica se observa un pulso saltón (v. pág. 393). El contorno de la onda del pulso, conocida como velocidad de ascenso del pulso, la duración de su cima y la velocidad de su descenso. Lo normal es que en ascenso sea abrupta. Es suave, rápida y casi inmediata tras el primer ruido. La cima es lisa, redonda y aproximadamente mesosistólica. El descenso es menos brusco que el ascenso. En la estenosis aórtica se observa un ascenso demorado del pulso carotídeo. Cualquier variación de amplitud, sea de un latido a otro o con la respiración. El pulso alternante y el pulso bigémino varían latido a latido; el pulso paradójico varía con la respiración (se describe en el texto). La cronología de la pulsación carotídea en relación con el primero y el segundo ruidos. Recuerde que la pulsación carotídea normal sigue al primer ruido y precede al segundo. Esta relación ayuda mucho a reconocer adecuadamente el primero y el segundo ruidos, sobre todo cuando la frecuencia cardíaca se acelera y la duración de la diástole, normalmente más breve que la sístole, se acorta y aproxima a la duración de la sístole. Pulso alternante. En el pulso alternante el ritmo del pulso se mantiene normal, pero la fuerza del pulso arterial alterna, debido a que las contracciones ventriculares cambian de fuertes a débiles. El pulso alternante casi siempre indica una insuficiencia cardíaca izquierda grave y suele palparse mejor aplicando una ligera presión sobre las arterias radial o femoral. Utilice un esfigmomanómetro para confirmar el hallazgo. Después de subir la presión del manguito, bájela lentamente hasta el valor sistólico. Los ruidos de Korotkov iniciales son latidos fuertes. Según vaya desinflando el manguito, escuchará los ruidos más tenues de los latidos débiles alternantes. Los ruidos de Korotkov alternantes, fuertes y flojos, o la duplicación repentina de la frecuencia cardíaca aparente a medida que disminuye la presión del manguito indican un pulso alternante (pág. 393). Con el paciente erguido, este hallazgo puede acentuarse. Pulso paradójico. Consiste en una caída de la presión sistólica mayor de lo normal durante la inspiración. Si el pulso varía de amplitud con la respiración o sospecha un taponamiento pericárdico (p. ej., por aumento de la presión venosa yugular, rapidez o disminución del pulso, y disnea), utilice un esfigmomanó-metro para comprobar el pulso paradójico. A medida que el paciente respira tranquilamente vaya disminuyendo la presión hasta el nivel sistólico. Observe el nivel de presión con el cual se oyen los primeros ruidos. Luego disminuya muy lentamente la presión hasta que puedan oírse los ruidos durante el ciclo respiratorio. Observe de nuevo la presión. La diferencia entre estos dos valores no suele ser mayor de 3 mm Hg o 4 mm Hg. El valor correspondiente a los primeros ruidos audibles de Korotkov durante la espiración es la presión sistólica máxima. El valor correspondiente a los ruidos que se oyen durante todo el ciclo es la presión sistólica mínima. Una diferencia entre estos valores, mayor de 10 mm Hg, indica un pulso paradójico, y hace pensar en un taponamiento pericárdico, una posible pericarditis constrictiva o, más a menudo, una enfermedad obstructiva de la vía respiratoria (pág. 393). Frémitos y soplos. Cuando se palpa la arteria carótida pueden detectarse vibraciones sonoras, o frémitos, que recuerdan las vibraciones vocales que hace un gato cuando ronronea. Al explorar los vasos del cuello, sobre todo si percibe un frémito, ausculte ambas arterias carótidas en busca de un soplo, un ruido como un susurro procedente del flujo de sangre arterial turbulento. Pida al paciente que deje de respirar durante unos segundos y escuche con el diafragma del estetoscopio, que en general detecta los ruidos de frecuencia más alta de los soplos arteriales mejor que la campana92. Tenga en cuenta que en las estenosis de mayor grado los ruidos pueden ser de una frecuencia más baja o incluso estar ausentes, lo cual se detecta mejor con la campana. Coloque el diafragma cerca del extremo superior del cartílago tiroideo por debajo del ángulo mandibular, el área donde la arteria carótida común se bifurca para formar la arteria carótida interna. En esta localización es menos probable que un soplo se confunda con un soplo cardíaco o con soplos de las arterias subclavia o vertebral. Aunque habitualmente están causados por un estrechamiento ateroesclerótico de la arteria carótida interna, los soplos también pueden proceder de una arteria carótida tortuosa con turbulencia intraluminal, de un trastorno en la arteria carótida externa, de una estenosis aórtica, de la hipervascularidad del hipertiroidismo y de la compresión externa causada por el síndrome del estrecho torácico. Hay que buscar si hay soplos en los pacientes ancianos y en aquellos en quienes se sospecha enfermedad vascular cerebral. La prevalencia de los soplos carotídeos asintomáticos aumenta con la edad, y llega al 8 % en las personas de 75 años o más de edad. La sensibilidad y la especificidad de los soplos carotídeos por estenosis carotídea son muy variables, aproximadamente entre el 30 % y el 90 %, aunque en la mayor parte de los estudios el riesgo asociado de accidente isquémico transitorio, ictus y coronariopatía se duplica93-95. Puesto que la presencia de un soplo no se correlaciona con el grado de estenosis subyacente, hay que seguir investigando96. La arteria braquial. En los pacientes con obstrucción, acodamiento o frémitos carotídeos, evalúe el pulso en la arteria braquial, aplicando las técnicas antes descritas para determinar la amplitud y el contorno. Coloque los dedos índice y medio, o el pulgar de la mano contraria. Acomode la mano por debajo del codo del paciente y palpe el pulso, justo medial al tendón bicipital. El brazo del paciente debe permanecer con el codo estirado y la palma de la mano hacia arriba. Con su mano libre, quizá tenga que flexionarle el codo, en un grado variable, para lograr una relajación muscular óptima. EL CORAZÓN Colocación del paciente. En la mayor parte de las exploraciones cardíacas, el paciente debe estar en decúbito supino, con la parte superior del cuerpo y la cabecera de la cama o de la mesa de reconocimiento elevado unos 30°. Al acercarse el ápice ventricular a la pared torácica podrá valorar el punto de máximo impulso; también debería pedir al paciente que se girara hacia el lado izquierdo, lo que se denomina posición en decúbito lateral izquierdo. Para acercar el cono arterial del ventrículo izquierdo a la pared torácica y auscultar mejor la insuficiencia aórtica, se pide al paciente que se siente, se incline hacia delante y exhale. Quien realice la exploración debería situarse de pie y al lado izquierdo del paciente. El siguiente cuadro resume las posiciones del paciente y una secuencia de exploración propuesta. Hallazgos destacables. Ruidos adicionales de tono bajo, como un tercer ruido, un chasquido de apertura o el arrastre presistólico de la estenosis mitral. Soplo diastólico de tono alto decreciente y suave de la insuficiencia aórtica. Localización y momento de aparición de los hallazgos cardíacos. Identifique tanto la localización anatómica de los ruidos y soplos cardíacos como el lugar donde aparecen en el ciclo cardíaco. Recuerde correlacionar sus hallazgos con las características de la PVY y la pulsación carotídea del paciente. Anote la localización anatómica de los ruidos, de acuerdo con los espacios intercostales y su distancia con las líneas medioesternal, medioclavicular o axilar. La línea media esternal ofrece el punto más fiable de partida (cero) para la medición, pero algunos consideran que la medioclavicular acomoda mejor los diferentes tamaños y constituciones de los pacientes. Identifique el momento de aparición de los impulsos o ruidos en relación con el ciclo cardíaco. A menudo, el momento de aparición de los ruidos puede reconocerse con la auscultación sola. En la mayoría de las personas con una frecuencia cardíaca normal o lenta es fácil reconocer los ruidos cardíacos emparejados marcando la sístole o la diástole. R1 es el primero de estos ruidos; R2 es el segundo. Un intervalo diastólico relativamente largo separa cada pareja de ruidos de la siguiente. La intensidad relativa de los ruidos también puede ayudar. El primer ruido suele escucharse más fuerte que el segundo en la punta; el segundo ruido suele escucharse más fuerte que el primero en la base. Hasta los médicos más expertos a veces dudan sobre el momento de aparición de los ruidos cardíacos, en particular los ruidos adicionales y los soplos. En estos casos, puede ayudar una aproximación paulatina. Vuelva a un lugar del tórax (casi siempre a la base) donde resulte fácil reconocer el primero y el segundo ruidos. Memorice ese ritmo y luego vaya desplazando lentamente el estetoscopio por el tórax hasta que ausculte el nuevo ruido. En algunas circunstancias, la auscultación por sí sola no es suficiente. Las intensidades del primero y del segundo ruidos pueden ser anómalas, o con una frecuencia cardíaca rápida la duración de la diástole puede acortarse, con lo cual la sístole y la diástole serían indistinguibles. Palpar la carótida durante la auscultación es de gran ayuda para establecer el momento de aparición del ruido o del soplo. Puesto que la pulsación carotídea siempre tiene lugar en la sístole inmediata al primer ruido, los ruidos o soplos que coinciden con el pulso son sistólicos; los ruidos o soplos que tienen lugar tras completar el pulso son diastólicos. R1 está disminuido, por ejemplo, en el bloqueo cardíaco de primer grado, y R2 en la estenosis aórtica. Inspección y palpación Generalidades. La inspección meticulosa de la cara anterior del tórax puede mostrar la localización de la pulsación apical o punto de máximo impulso, o con menor frecuencia los movimientos ventriculares de un tercer o cuarto ruidos en el lado izquierdo. Con una luz tangencial de un extremo a otro de la pared torácica sobre el ápice cardíaco estos movimientos se hacen más visibles. Si en la inspección se identifica un punto de máximo impulso, hay que palparlo para confirmar sus características. Tenga en mente la anatomía superficial del corazón que se representa a continuación. Véase en la página 394 cómo caracterizar el punto de máximo impulso como tamborileante, mantenido o difuso. La palpación también ayuda a reconocer los frémitos, el momento de aparición del primero y del segundo ruidos, y los movimientos ventriculares de un tercer o un cuarto ruidos cardíacos. Comience con la palpación general de la pared torácica. En las mujeres, manteniendo el tórax cubierto, hay que levantar suavemente la mama con la mano izquierda o pedir a la mujer que lo haga para ayudarle. En raras ocasiones un paciente puede tener dextrocardia, es decir, el corazón situado a la derecha de la cavidad torácica con el latido de la punta en la derecha, lo cual se observa en transposiciones genéticamente transmitidas presentes en el momento del nacimiento. Ayúdese de la percusión para localizar el límite del corazón, el hígado y el estómago. En el situs inversus, el corazón, el pulmón trilobulado, el estómago y el bazo están a la derecha, y el hígado y la vesícula biliar a la izquierda. Palpe primero en busca de impulsos, elevaciones, o frémitos precordiales con la palma de la mano y/o las yemas de los dedos. Las elevaciones y los impulsos son sensaciones de movimientos circunscritos producidos habitualmente por un aumento de tamaño del ventrículo o la aurícula derechos o izquierdos, y en ocasiones por aneurismas ventriculares. Si están presentes, podrá percibir cómo el impulso eleva rítmicamente sus dedos. La presencia de un frémito cambia la clasificación del soplo, tal como se explica en la página 382. Para los frémitos, presione firmemente con la eminencia tenar (la zona carnosa de la mano cerca de la muñeca) sobre el tórax para comprobar si se perciben zumbidos o vibraciones debidos a la turbulencia vascular subyacente de los soplos cardíacos. Si es así, ausculte esa zona en busca de soplos. Los frémitos se palpan mejor con el paciente en una posición en la cual se acentúe el soplo, por ejemplo inclinado hacia delante, para mejorar la detección de una insuficiencia aórtica. En los pacientes con una pared torácica engrosada o con un mayor diámetro anteroposterior es menos probable que la palpación tenga éxito. Para palpar el primero y el segundo ruidos coloque con una firme presión la mano derecha sobre la pared torácica. Con los dedos índice y medio izquierdos, palpe la arteria carótida derecha en el tercio inferior del cuello. Identifique R1 justo antes de la pulsación carotídea y R2 justo después de ella. Esto puede requerir práctica debido al rápido aumento y descenso del pulso, pero con el tiempo podrá detectar R1 y R2 tanto mediante palpación como mediante auscultación. Para palpar R3 y R4, aplique una ligera presión sobre el ápice cardíaco y determine la presencia de cualquier movimiento extra. Asegúrese de evaluar el ventrículo derecho palpando la región ventricular derecha en la parte baja del borde esternal izquierdo y en la región subxifoidea, la arteria pulmonar en el 2.° espacio intercostal izquierdo y la región aórtica en el 2.° espacio intercostal derecho (v. pág. 374). Área ventricular izquierda. El latido de la punta o lugar del máximo impulso. El latido de la punta representa la pulsación inicial y breve del ventrículo izquierdo, que se desplaza hacia delante durante la contracción y llega a la pared del tórax. En la mayoría de las exploraciones, el latido de la punta corresponde al lugar de máximo impulso; sin embargo, algunos estados patológicos, como un aumento de tamaño del ventrículo derecho, una dilatación de la arteria pulmonar o un aneurisma de la aorta, pueden producir una pulsación que es más prominente que el latido de la punta. Si no puede reconocer el latido de la punta con el paciente en decúbito supino, pídale que se gire un poco hacia la izquierda para colocarse en decúbito lateral izquierdo. Palpe de nuevo con la cara palmar de varios dedos. Si no descubre el latido de la punta, pida al paciente que espire a fondo y deje de respirar durante unos segundos. Cuando explore a una mujer, desplace la mama izquierda hacia arriba o hacia un lado, si procede; también puede pedirle que lo haga ella. El latido de la punta sólo se palpa en un 25 % a un 40 % de los adultos sanos en decúbito supino y en un 50 % de los adultos sanos en decúbito lateral izquierdo, sobre todo si son delgados16. Una vez localizado el latido de la punta debe hacer una evaluación más fina con las yemas de los dedos y luego con un solo dedo. A medida que adquiera experiencia, aprenderá a palpar el latido de la punta de un alto porcentaje de pacientes. Sin embargo, la obesidad, una pared torácica muy musculosa o un diámetro anteroposterior del tórax aumentado pueden ocultarlo. Algunos latidos de la punta se esconden detrás de la caja torácica, aunque se cambie de postura. Evalúe ahora la localización, el diámetro, la amplitud y la duración del impulso apical. Quizá desee que el paciente espire y deje de respirar unos segundos para verificar estos signos. Véanse las variaciones y anomalías de los impulsos ventriculares en la tabla 9-4 (pág. 394). Localización. Trate de evaluar la localización con el paciente en decúbito supino, porque la posición de decúbito lateral izquierdo desplaza el latido de la punta hacia la izquierda. Localice dos puntos: los espacios intercostales, habitualmente el 5.° o quizá el 4.°, que dan la posición vertical, y la distancia en centímetros desde la línea media clavicular, que da la coordenada horizontal. Utilice una regla para marcar el punto medio entre las articulaciones esternoclavicular y acromioclavicular; de otro modo, el uso de esta línea resulta menos reproducible porque las estimaciones del punto medio de la clavícula varían entre los médicos. Algunos utilizan la línea media esternal porque es fija y la medición hasta el impulso apical tiene menos variación. El embarazo o un hemidiafragma izquierdo alto pueden desplazar el latido de la punta hacia arriba y a la izquierda. Diámetro. Palpe el diámetro del latido de la punta. Con el paciente en decúbito supino suele medir menos de 2,5 cm y ocupa sólo un espacio intercostal. Puede parecer mayor en decúbito lateral izquierdo. El desplazamiento lateral por un aumento del tamaño del corazón se ve en la insuficiencia cardíaca, las miocardiopatías y la cardiopatía isquémica. En las deformidades del tórax y en las desviaciones mediastínicas también puede haber desplazamiento. El desplazamiento lateral, por fuera de la línea clavicular media, aumenta la probabilidad de cardiomegalia y de disminución de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en 3-4 y 10 veces, respectivamente16. En decúbito lateral izquierdo, un latido de la punta difuso con un diámetro mayor de 3 cm indica un aumento de tamaño del ventrículo izquierdo97. Si el latido de la punta es mayor de 4-5 cm cuando el paciente está en decúbito supino, es casi 5 veces más probable que haya una sobrecarga ventricular izquierda16. Amplitud. Estime la amplitud del impulso. Suele ser pequeña y se nota como un latido enérgico y percusivo. Algunas personas jóvenes tienen un impulso de más amplitud o hipercinético cuando se excitan o después del ejercicio; sin embargo, su duración es normal. El incremento en la amplitud también puede reflejar hipertiroidismo, anemia grave, sobrecarga de presión del ventrículo izquierdo (p. ej., estenosis aórtica) o sobrecarga de volumen del ventrículo izquierdo (p. ej., insuficiencia mitral). Duración. La duración es la característica más útil del latido de la punta para reconocer la hipertrofia del ventrículo izquierdo. Para evaluar la duración, ausculte los ruidos cardíacos mientras palpa el latido de la punta, o vigile el movimiento del estetoscopio al auscultar la punta. Calcule el porcentaje de sístole ocupado por el latido de la punta. Normalmente ocupa los primeros dos tercios de la sístole, o a menudo menos, pero no continúa hasta el segundo ruido cardíaco. Un latido mantenido y de gran amplitud, en una localización normal, indica hipertrofia ventricular izquierda por sobrecarga de presión (como en la hipertensión). Si este impulso está desplazado lateralmente, considere una sobrecarga de volumen. En la miocardiopatía dilatada se observa un latido mantenido y de baja amplitud (hipocinético). Tercer y cuarto ruidos cardíacos. Mediante inspección y palpación, puede detectar movimientos ventriculares sincrónicos con los ruidos cardíacos patológicos tercero y cuarto. En el caso de los impulsos ventriculares izquierdos, palpe suavemente el latido de la punta con un dedo. El paciente debe estar parcialmente sobre el lado izquierdo, espirar y dejar de respirar un momento. Si se pinta una X sobre la punta, pueden verse estos movimientos. Un breve impulso mesodiastólico denota un tercer ruido; un impulso justo antes del latido de la punta sistólico indica un cuarto ruido. Área ventricular derecha. El borde esternal izquierdo en los espacios intercostales 3.°, 4.° y 5.° El paciente debe estar en decúbito supino con la cabecera elevada 30°. Con los dedos curvados, coloque las yemas en los espacios intercostales 3.°, 4.° y 5.°, y trate de palpar el impulso sistólico del ventrículo derecho. Pida de nuevo al paciente que espire y deje de respirar durante un momento para mejorar la detección. Si se palpa el impulso, evalúe su localización, amplitud y duración. Las personas delgadas o con un tórax plano suelen mostrar una palpación sistólica breve, de amplitud baja o ligeramente aumentada, sobre todo cuando el volumen sistólico está aumentado en algunas situaciones, por ejemplo con la ansiedad. Un notable aumento de la amplitud con un cambio ligero o nulo en la duración se produce en la sobrecarga de volumen del ventrículo derecho crónica, lo cual puede ocurrir en caso de comunicación interauricular. El aumento en la amplitud y la duración del impulso se observa en la sobrecarga de presión del ventrículo derecho, por ejemplo en la estenosis pulmonar y la hipertensión pulmonar. En ocasiones pueden palparse los movimientos diastólicos de los ruidos cardíacos tercero y cuarto del lado derecho. Búsquelos en el 4.° y el 5.° espacios intercostales izquierdos. Cronométrelos mediante auscultación o palpación de la carótida. Si el diámetro anteroposterior del paciente está aumentado, la palpación del ventrículo derecho en la región epigástrica o subxifoidea también resulta útil. Con la mano extendida, presione con el dedo índice justo por debajo la caja torácica, en dirección al hombro izquierdo, y trate de palpar las pulsaciones del ventrículo derecho. En la enfermedad pulmonar obstructiva, el pulmón hiperinsuflado puede impedir la palpación de un ventrículo derecho aumentado de tamaño en la región paraesternal izquierda. Sin embargo, el impulso se palpa con facilidad en la parte alta del epigastrio, donde los ruidos cardíacos suelen auscultarse mejor. Pida al paciente que inspire y deje de respirar por un momento. La inspiración aleja su mano de las pulsaciones de la aorta abdominal, que podrían confundir la observación. Los movimientos diastólicos de los ruidos cardíacos tercero y cuarto, cuando existen, también pueden palparse aquí. Área pulmonar: 2.° espacio intercostal izquierdo. Este espacio intercostal se superpone a la arteria pulmonar. Mientras el paciente retiene la espiración, explore y palpe el impulso intentando reconocer los ruidos cardíacos. A veces, si el paciente es delgado o tiene un tórax delgado, sobre todo si está excitado o acaba de hacer ejercicio, puede palparse la pulsación de una arteria pulmonar en este lugar. A menudo, una pulsación prominente en este lugar acompaña a una dilatación o a un aumento de flujo en la arteria pulmonar. Un segundo ruido palpable hace pensar en un incremento de la presión en la arteria pulmonar (hipertensión pulmonar). Área aórtica: 2.° espacio intercostal derecho. Este espacio intercostal es suprayacente al tracto de salida de la aorta. Busque pulsaciones y ruidos cardíacos palpables. Un segundo ruido palpable indica hipertensión sistémica. La pulsación en este lugar denota una dilatación o un aneurisma de la aorta. Percusión La palpación ha reemplazado a la percusión a la hora de estimar el tamaño del corazón. Sin embargo, si no se palpa el latido de la punta, puede que la única opción disponible sea la percusión, que no resulta muy fiable. En estos casos, la matidez cardíaca puede ocupar una zona más amplia. Comience a percutir el hemitórax izquierdo, desde una zona de resonancia hasta la matidez cardíaca en los espacios intercostales 3.°, 4.°, 5.° y posiblemente 6.°. Un corazón insuficiente y muy dilatado puede tener un latido de la punta hipocinético y muy desplazado a la izquierda. Un gran derrame epicárdico puede hacer indetectable el latido. Auscultación Generalidades. La auscultación de los ruidos y soplos cardíacos es una habilidad importante de la exploración física que lleva directamente a diversos diagnósticos clínicos. El American College of Cardiology y la American Heart Association defienden la auscultación cardíaca como «el método más usado para la detección de la valvulopatía»98. En este apartado aprenderá las técnicas para reconocer el primero y el segundo ruidos, los ruidos adicionales sistólicos y diastólicos, y los soplos sistólicos y diastólicos. Repase los focos de auscultación en la página siguiente con las siguientes reservas: 1) muchos expertos desaconsejan utilizar nombres como «foco aórtico», porque los soplos pueden resultar más fuertes en otras regiones, y 2) estos focos no siempre sirven para los pacientes con cardiomegalia, anomalías de los grandes vasos o dextrocardia. Para describir los hallazgos, lo mejor es indicar la localización, por ejemplo «base del corazón», punta o borde paraesternal. «Avanzar lentamente» con el estetoscopio. En una sala silenciosa, ausculte el corazón con el estetoscopio comenzando por la base o por la punta. Cualquiera de los patrones es satisfactorio. Algunos expertos recomiendan empezar por la punta y avanzar lentamente hasta la base: desplace el estetoscopio medialmente desde la punta hasta el borde esternal izquierdo, suba hasta el 2.° espacio intercostal y cruce después el esternón hasta el 2.° espacio intercostal derecho. Otra posibilidad es empezar por la base y avanzar lentamente el estetoscopio hasta la punta: con el estetoscopio en el 2.° espacio intercostal derecho, cerca del esternón, desplácelo hasta el borde esternal izquierdo y recorra cada espacio intercostal desde el 2.° hasta el 5.°, y pase luego a la punta. Importancia de cronometrar los ruidos primero y segundo. Independientemente de la dirección en que mueva el estetoscopio, continúe con los dedos índice y medio de la mano izquierda sobre la arteria carótida derecha, en el tercio inferior del cuello, para poder reconocer de manera adecuada el primer ruido, justo antes de la pulsación carotídea, y el segundo después de ésta. Compare siempre la intensidad de uno y otro ruido, conforme vaya desplazando el estetoscopio por los focos auscultatorios ya señalados. En la base advertirá que el segundo ruido es más fuerte que el primero y puede desdoblarse con la respiración. En la punta, el primer ruido suele ser más fuerte que el segundo, a menos que el intervalo PR esté prolongado. Si observa bien la intensidad del primer y segundo ruidos, confirmará cada uno de ellos y reconocerá correctamente la sístole, el intervalo transcurrido entre el primer y el segundo ruidos, y la diástole, el intervalo entre el segundo y el primero. Como comprobará al auscultar los ruidos adicionales tercero y cuarto, y los soplos, cronometrar la sístole y la diástole resulta imprescindible para identificar correctamente estos episodios del ciclo cardíaco. Los ruidos y los soplos cardíacos que se originan en las cuatro válvulas se propagan ampliamente, como se muestra a continuación. Indique la localización anatómica más que la región valvular para describir los soplos y los ruidos que ausculte. ¡Conozca su estetoscopio! Es importante entender los usos del diafragma y de la campana. Se dispone de una amplia variedad de estetoscopios. Infórmese sobre los diversos tipos antes de comprar este caro instrumento. Algunos son «sintonizables» y permiten variar la presión del diafragma para alterar las características acústicas; otros son electrónicos y pueden amplificar e incluso registrar digitalmente fenómenos auscultatorios. El diafragma. Permite captar mejor el tono relativamente alto del primer y segundo ruidos, los soplos de las insuficiencias aórtica y mitral, y los roces pericárdicos. Ausculte el precordio con el diafragma, presionando con firmeza sobre el tórax. La campana. Es más sensible al tono bajo de los ruidos tercero y cuarto, y al soplo de la estenosis mitral. Aplique suavemente la campana, sólo con la presión suficiente para crear un sello hermético de aire a su alrededor. Aplique la campana en la punta y desplácela medialmente por el borde esternal inferior. Para mantener una presión suave puede apoyar la eminencia tenar en el tórax como una palanca. Si presiona la campana con firmeza sobre el tórax, al distender la piel subyacente actúa más como el diafragma. Los ruidos bajos, como el tercero y el cuarto, pueden desaparecer con esta técnica (esta observación puede facilitar su reconocimiento). En cambio, los tonos altos, como el clic mesosistólico, el ruido de eyección, o el chasquido de apertura, persisten o aumentan de intensidad. Ausculte todo el precordio con el paciente en decúbito supino. Si el paciente es nuevo o necesita una exploración cardíaca completa, utilice otras dos maniobras para auscultar si hay estenosis mitral o insuficiencia aórtica. Dos maniobras importantes. Pida al paciente que se gire parcialmente sobre el lado izquierdo, a una posición de decúbito lateral izquierdo, con el fin de que el ventrículo izquierdo se aproxime a la pared torácica. Coloque la campana del estetoscopio con suavidad sobre el latido de la punta. Esta posición acentúa los ruidos tercero y cuarto izquierdos, así como los soplos mitrales, en especial la estenosis mitral. De otra forma, estos importantes hallazgos podrían pasar desapercibidos. Pida al paciente que se siente, se incline hacia delante, espire a fondo y luego deje de respirar en la fase espiratoria. Presione el diafragma de su estetoscopio sobre el tórax y ausculte el borde esternal izquierdo y la punta, haciendo pausas periódicas para que el paciente pueda respirar. Esta posición acentúa los soplos aórticos. A menos que lo ausculte en esta posición, es fácil no percibir el suave soplo diastólico de la insuficiencia aórtica. Auscultación de los ruidos cardíacos. Durante la exploración, tómese el tiempo necesario en cada foco auscultatorio. Hay que concentrarse en cada uno de los fenómenos del ciclo cardíaco, escuchando detenidamente el primer ruido, después el segundo y a continuación los sucesos que tienen lugar en sístole y en diástole. Estos fenómenos se explican en las páginas siguientes. Reconocimiento correcto de los soplos cardíacos. El reconocimiento correcto de los soplos cardíacos supone un reto diagnóstico. Para superarlo se requiere un enfoque lógico y sistemático, un conocimiento profundo de la anatomía y la fisiología cardíacas, y sobre todo dedicación al estudio, el ejercicio y el dominio de las técnicas de exploración y de las tablas de este capítulo. Siempre que pueda, compare sus hallazgos con los de un médico con experiencia para mejorar su juicio clínico. Revise los consejos prácticos para identificar soplos cardíacos que se resumen en el cuadro siguiente y a continuación estudie con detenimiento los apartados siguientes para más detalles. Refuerce el aprendizaje escuchando grabaciones de ruidos cardíacos, método que se ha demostrado que aumenta la capacidad para identificar correctamente los soplos cardíacos12. Véanse las variaciones del primer ruido cardíaco en la tabla 9-5 (pág. 395). Observe que el primer ruido es más fuerte con las frecuencias cardíacas más rápidas, y los intervalos PR son más cortos. Véanse las variaciones del segundo ruido cardíaco en la tabla 9-6 (pág. 396). Si faltan A2 o P2, como en la enfermedad de las válvulas respectivas, R2 es siempre único. El desdoblamiento espiratorio indica una anomalía (pág. 396). El desdoblamiento persistente obedece al cierre tardío de la válvula pulmonar o al cierre prematuro de la válvula aórtica. Un tono P2 fuerte indica hipertensión pulmonar. El clic sistólico del prolapso de la válvula mitral es el más frecuente de estos ruidos. Véanse los ruidos cardíacos adicionales durante la sístole en la tabla 9-7 (pág. 397). Véanse los ruidos cardíacos adicionales durante la diástole en la tabla 9-8 (pág. 398). Véanse los soplos pansistólicos (holosistólicos) en la tabla 9-9 (pág. 399), los soplos mesosistólicos en la tabla 9-10 (págs. 400-401) y los soplos diastólicos en la tabla 9-11 (pág. 402). Cronología. Primero debe distinguir si está auscultando un soplo sistólico, entre R1 y R2, o un soplo diastólico, entre R2 y R1. Palpar el pulso carotídeo le ayudará a averiguar la cronología. Los soplos que coinciden con la pulsación carotídea son sistólicos. Los soplos diastólicos suelen indicar una valvulopatía. Los soplos sistólicos pueden indicar valvulopatías, pero a menudo se producen cuando las válvulas cardíacas son normales. Los soplos sistólicos suelen ser mesosistólicos o pansistólicos. También pueden auscultarse soplos telesistólicos. Los soplos sistólicos precoces son poco habituales, por lo que no se representan a continuación. Los soplos detectados durante el embarazo deberían evaluarse de inmediato por los posibles riesgos que pueden representar para la gestación y la necesidad de provocar un aborto, sobre todo si se deben a estenosis aórtica y a hipertensión pulmonar. Consejos para reconocer los soplos cardíacos Cronometre el soplo: ¿ocurre en sístole o en diástole? Localice el lugar del precordio donde el soplo alcanza la máxima intensidad: ¿en la base, el borde esternal o la punta? Realice cualquier otra maniobra que sea necesaria, como pedir al paciente que se incline hacia delante y que espire, o que se coloque en decúbito lateral izquierdo. Averigüe la forma del soplo; por ejemplo, ¿es creciente, decreciente u holosistólico? Gradúe la intensidad del soplo del 1 al 6. Identifique cualquier rasgo asociado, como la calidad de R1 y R2, la presencia de ruidos extra, como el tercero o el cuarto, o de un chasquido de apertura, o la existencia de otros soplos. ¡Ausculte siempre en una sala silenciosa! El soplo mesosistólico comienza después de R1 y se detiene antes de R2. Pueden auscultarse breves lagunas entre el soplo y los ruidos cardíacos. Ausculte atentamente la laguna justo antes de R 2. Se escucha con más facilidad y, si está presente, suele confirmar que el soplo es mesosistólico y no pansistólico. Los soplos mesosistólicos (v. tabla 9-10 en págs. 400-401) generalmente se relacionan con el flujo sanguíneo a través de las válvulas semilunares (aórtica y pulmonar). El soplo pansistólico (holosistólico) empieza con R1 y se detiene en R2, sin que haya una laguna entre el soplo y los ruidos cardíacos. Los soplos pansistólicos (v. tabla 9-9 en pág. 399) suelen ocurrir con la regurgitación (retroceso) del flujo a través de las válvulas auriculoventriculares. El soplo telesistólico suele comenzar en mesosístole o telesístole, y persiste hasta R2. Éste es el soplo del prolapso de la válvula mitral, y suele ir precedido, aunque no siempre, de un clic sistólico (pág. 397). Los soplos diastólicos pueden ser protodiastólicos, mesodiastólicos o telediastólicos. El soplo protodiastólico comienza inmediatamente después de R2, sin ninguna laguna clara, y suele apagarse hasta silenciarse antes del siguiente R1. Los soplos protodiastólicos suelen acompañar al flujo de regurgitación a través de las válvulas semilunares incompetentes. El soplo mesodiastólico comienza un poco después de R2. Puede apagarse, como se ilustra, o juntarse con un soplo telediastólico. Los soplos mesodiastólicos y presistólicos reflejan el flujo turbulento a través de las válvulas auriculoventriculares (v. tabla 9-11 en pág. 402). El soplo telediastólico (presistólico) comienza en telediástole y suele continuar hasta R1. Un soplo continuo empieza en sístole y perdura durante toda la diástole o parte de ella. Las fístulas auriculoventriculares y los conductos arteriosos persistentes congénitos, frecuentes en los pacientes en diálisis, producen soplos continuos. Ninguno es de origen valvular. Los zumbidos venosos y los roces pericárdicos también tienen componentes sistólicos y diastólicos (v. tabla 9-12 en pág. 403). Forma. La forma o configuración del soplo depende de su intensidad a lo largo del tiempo. Un soplo creciente va aumentando de intensidad. Observe el soplo presistólico de la estenosis mitral con un ritmo sinusal normal. Un soplo decreciente se va apagando. Observe el soplo protodiastólico de la insuficiencia aórtica. Un soplo romboidal primero aumenta de intensidad y luego disminuye. Esté atento al soplo mesosistólico de la estenosis aórtica y a los soplos de flujo inocentes. Un soplo en meseta tiene la misma intensidad en todo momento. Observe el soplo pansistólico de la insuficiencia mitral. Lugar de máxima intensidad. Viene determinado por el sitio donde se origina el soplo. Localícelo explorando la zona donde escuche el soplo. Describa en qué espacio intercostal se oye mejor y su relación con el esternón, la punta o las líneas media esternal, clavicular media o cualquiera de las axilares. Por ejemplo, un soplo que se ausculte mejor en el 2.° espacio intercostal derecho a menudo se origina en la válvula aórtica o cerca de ella. Iradiación o transmisión desde el lugar de máxima intensidad. Refleja no sólo el punto de origen sino también la intensidad del soplo, la dirección del flujo sanguíneo y una buena conducción en el tórax. Explore la zona alrededor del soplo y averigüe en qué otro lugar puede auscultarlo. El fuerte soplo de la estenosis aórtica suele irradiarse al cuello, en la dirección del flujo arterial, en especial en el lado derecho. En la insuficiencia mitral, el soplo a menudo irradia hacia la axila, lo que indica el papel de la conducción ósea99. Intensidad. Suele graduarse sobre una escala de 6 puntos y expresarse como fracción. El numerador describe la intensidad del soplo en el lugar donde se ausculta más nítidamente; el denominador indica la escala que se está utilizando. La intensidad depende del grosor de la pared torácica y de la presencia de tejido intermedio. Un mismo grado de turbulencia determina un soplo más fuerte en una persona delgada que en una muy musculosa u obesa. Los pulmones enfisematosos pueden disminuir la intensidad de los soplos. Aprenda a clasificar los soplos de acuerdo con la siguiente escala de 6 puntos. Recuerde que los grados 4 a 6 exigen la presencia añadida de un frémito palpable. Tono. Se califica como alto, intermedio o bajo. La descripción completa de soplo podría ser: «soplo diastólico decreciente arrastrado, de tono medio, grado 2/6, que se ausculta mejor en el 4.° espacio intercostal izquierdo y que irradia a la punta» (insuficiencia aórtica). Cualidad. Se describe como sibilante, áspero, arrastrado (arrastre) o musical. Los soplos que se originan en las cavidades cardíacas derechas tienden a variar con la respiración más que los de las cavidades izquierdas. Otras características útiles de los soplos, y también de los ruidos cardíacos, son su variación con la respiración, con la posición del paciente o con otras maniobras especiales. INTEGRACIÓN DE LA EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR Una buena exploración cardiovascular exige algo más que la observación. Debe pensar en los posibles significados de sus observaciones, encajarlas en un patrón lógico y correlacionar los hallazgos cardíacos con la presión arterial, los pulsos arteriales, las pulsaciones venosas, la presión venosa yugular, el resto de la exploración física y la anamnesis del paciente. En una persona de 60 años de edad con angina de pecho ausculta un soplo mesosistólico romboidal áspero 3/6 en el 2.° espacio intercostal derecho, con irradiación al cuello. Esto indica una estenosis aórtica, pero podría deberse a una esclerosis de la aorta (las válvulas están escleróticas, pero no estenosadas), una aorta dilatada o un incremento del flujo a través de una válvula normal. Evalúe cualquier demora de la pulsación carotídea y la intensidad de A2 como evidencias de una estenosis aórtica. Verifique si el latido de la punta hace pensar en una hipertrofia ventricular izquierda. Ausculte si hay insuficiencia aórtica después de que el paciente se incline hacia delante y espire. La evaluación de un soplo sistólico común ilustra este aspecto. Al explorar, por ejemplo, a una adolescente asintomática, usted ausculta un soplo mesosistólico de grado 2/6 en el 2.° y el 3.er espacios intercostales izquierdos. Como esto indica que el soplo es de origen pulmonar, debe evaluar el tamaño del ventrículo derecho palpando cuidadosamente la región paraesternal izquierda. Como la estenosis pulmonar y las comunicaciones interauriculares a veces pueden producir estos soplos, ausculte atentamente el desdoblamiento del segundo ruido cardíaco y trate de oír alguna eyección. Ausculte también el soplo con la paciente sentada. Busque signos de anemia, hipertiroidismo o embarazo que podrían ocasionar un soplo al incrementar el flujo a través de las válvulas aórtica o pulmonar. Si todos los hallazgos resultan normales, la paciente probablemente tiene un soplo inocente o funcional, que carece de significado patológico. Lo s soplos funcionales son breves, precoces, mesosistólicos y disminuyen de intensidad con las maniobras que reducen el volumen ventricular izquierdo, como la bipedestación, la sedestación y la compresión abdominal durante la maniobra de Valsalva. Estos soplos suelen auscultarse en pacients sanos y no son patológicos. Reúna toda esta información para establecer una hipótesis sobre el origen del soplo. TÉCNICAS ESPECIALES Maniobras para reconocer los soplos sistólicos y la insuficiencia cardíaca. En otros apartados de este capítulo ya ha aprendido cómo mejorar la auscultación de los ruidos y soplos cardíacos colocando al paciente en distintas posiciones. Hay otras dos maniobras que le ayudarán a distinguir entre los soplos del prolapso mitral y de la miocardiopatía hipertrófica y los soplos de la estenosis aórtica. 1) Bipedestación y cuclillas. Cuando una persona se levanta, el retorno venoso al corazón disminuye, al igual que las resistencias vasculares periféricas. La presión arterial, el volumen sistólico y el volumen de sangre del ventrículo izquierdo se reducen. En cuclillas ocurren los cambios antagónicos. Estos cambios ayudan 1) a reconocer una válvula mitral prolapsada, y 2) a diferenciar la miocardiopatía hipertrófica de la estenosis aórtica. Sujete bien la bata del paciente para que no interfiera en la exploración, y prepárese para una auscultación inmediata. Pida al paciente que se ponga en cuclillas cerca de la camilla y que se sujete a ella para mantener el equilibrio. Ausculte el corazón con el paciente en cuclillas y de nuevo en bipedestación. 2) Maniobra de Valsalva. La maniobra de Valsalva conlleva la exhalación forzada con la glotis cerrada, lo que aumenta la presión intratorácica. La respuesta normal de la presión arterial sigue cuatro fases: 1) aumento transitorio durante el inicio de la fase de «sobrecarga ventricular» cuando el paciente puja (presiona hacia abajo); 2) normalización durante la fase de «sobrecarga ventricular»; 3) caída de la presión arterial y del volumen del ventrículo izquierdo durante la fase de «liberación», y 4) aumento brusco de la presión arterial varios segundos más tarde. Esta maniobra tiene diversas utilidades clínicas. Para distinguir el soplo de la cardiomiopatía hipertrófica pida al paciente en supino que presiones hacia abajo, o póngale una mano en mitad del abdomen y pídale que ejerza presión contra ella. Utilice la otra mano para colocar el estetoscopio sobre el tórax del paciente y escuchar sobre la zona del borde esternal inferior izquierdo. El soplo de la cardiomiopatía hipertrófica es el único soplo sistólico cuya intensidad aumenta durante la «fase de esfuerzo» de la maniobra de Valsalva, debido a un aumento de la obstrucción del tracto de salida100. La maniobra de Valsalva también puede identificar la insuficiencia cardíaca y la hipertensión pulmonar. Infle el manguito de presión arterial hasta superar en 15 mm Hg la presión arterial sistólica y pida al paciente que realice la maniobra de Valsalva durante 10 s, y que a continuación reanude la respiración normal. Mantenga la presión del manguito bloqueada a 15 mm Hg por encima de la presión sistólica inicial durante toda la maniobra y durante 30 s después. Escuche en busca de ruidos de Korotkov en toda la arteria braquial. Habitualmente sólo las fases 2 y 4 son importantes, ya que las fases 1 y 3 son demasiado cortas para la detección clínica. En las personas sanas, la fase 2, la fase de «sobrecarga ventricular», es silenciosa y los ruidos de Korotkov se oyen después de que se libere la sobrecarga, o durante la fase 4. En los pacientes con insuficiencia cardíaca grave, los ruidos de Korotkov se oyen durante la fase 2 de la fase de sobrecarga ventricular, pero no durante la fase 4 de liberación, llamada respuesta de «la onda cuadrada». Esta respuesta se correlaciona en gran medida con la sobrecarga de volumen y con el aumento de la presión telediastólica en el ventrículo izquierdo, y con la presión de enclavamiento capilar pulmonar, en algunos estudios mejorando el péptido natriurético cerebral101,102. 3) Pulso alternante. El pulso alternante aumenta los soplos sistólicos de la insuficiencia mitral, la insuficiencia valvular aórtica y la comunicación interventricular, así como los soplos diastólicos de la estenosis pulmonar y la estenosis mitral98. 4) Pulso paradójico. La compresión transitoria de ambos brazos que se produce al inflar bilateralmente un manguito de presión arterial hasta 20 mm Hg más que la presión arterial sistólica máxima aumenta los soplos de la insuficiencia mitral, la insuficiencia valvular aórtica y la comunicación interventricular98. Registro de los hallazgos Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más tarde empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Registro de la exploración física: el sistema cardiovascular «El pulso venoso yugular (PVY) se encuentra 3 cm por encima del ángulo esternal, con la cabecera de la cama elevada 30°. Pulsaciones carotídeas enérgicas, sin soplos. El latido de la punta se localiza 7 cm por fuera de la línea media esternal, en el 5.° espacio intercostal izquierdo. R1 y R2 adecuados. En la base, R2 es mayor que R1 y se desdobla fisiológicamente, con A2 > P2. En la punta, R1 es mayor que R2 y constante. No hay soplos ni ruidos adicionales.» O «La PVY se encuentra 5 cm por encima del ángulo esternal, con la cabecera de la cama elevada 50°. Pulsaciones carotídeas enérgicas; se ausculta un soplo en la arteria carótida izquierda. El latido de la punta es difuso, con un diámetro de 3 cm, y se palpa en la línea axilar anterior en el 5.° y el 6.° espacios intercostales. R1 y R2 son suaves. Presencia de R3 en la punta. Soplo holosistólico áspero, de tono alto, 2/6, que se ausculta mejor en la punta y que irradia a la axila.» Indica insuficiencia cardíaca con sobrecarga de volumen y posible oclusión de la carótida izquierda e insuficiencia mitral84,103,104. Bibliografía Citas 1. Markel H. The stethoscope and the art of listening. N Engl J Med 2006;354:551–552. 2. Simel DS. Time, now, to recover the fun in the physical examination rather than abandon it. Arch Intern Med 2006;166(6):603–604. 3. Mangione S. Cardiac auscultatory skills of physicians-in-training: a comparison of three Englishspeaking countries. Am J Med 2001; 110(3): 210–216. 4. Mangione S. Cardiac auscultatory skills of internal medicine and family practice trainees. A comparison of diagnostic proficiency. JAMA 1997; 278(9):717–722. 5. Mangione S. The teaching and practice of cardiac auscultation during internal medicine and cardiology training. Ann Intern Med 1993; 119(1): 47–54. 6. RuDusky BM. Auscultation and Don Quixote. Chest 2005;127:1869–1870. 7. Marcus G, Vessey J, Jordan MV et al. Relationship between accurate auscultation of a clinically useful third heart sound and level of experience. Arch Intern Med 2006;166:617–622. 8. Vukanovic-Criley JM, Criley S, Warde cm et al. Competency in cardiac examination skills in medical students, trainees, physicians, and faculty. A multicenter study. Arch Intern Med 2006;166:610–616. 9. Wayne DB, Butter J, Cohen ER et al. Setting defensible standards for cardiac auscultation skills in medical students. Acad Med 2009;84(10 Suppl):S94–S96. 10. Saxena A, Barrett MJ, Patel AR et al. Merging old school methods with new technology to improve skills in cardiac auscultation. Semin Med Pract 2008;11:21–26. 11. Vukanovic-Criley JM, Boker JR, Criley SR et al. Using virtual patients to improve cardiac examination competency in medical students. Clin Cardiol 2008;31:334–339. 12. Barrett MJ, Lacey CS, Sekara AE et al. Mastering cardiac murmurs. The power of repetition. Chest 2004; 126: 470–475. 13. Michaels AD, Khan FU, Moyers B. Experienced clinicians improve detection of third and fourth heart sounds by viewing acoustic cardiography. Clin Cardiol 2010;33:E36–E42. 14. University of Washington Department of Medicine. Advanced physical diagnosis. Examination for heart sounds and lung sounds. Available at http://depts.washington.edu/physdx/heart/index.html. Accessed May 24, 2011. 15. Lee E, Michaels AD, Selvester RH et al. Frequency of diastolic third and fourth heart sounds with myocardial ischemia induced during percutaneous coronary intervention. J Electrocardiol 2009;42:39–45. 16. McGee S. Evidence-Based Physical Diagnosis. St. Louis: Saunders, 2007. 17. Shah SJ, Michaels AD. Hemodynamic correlates of the third heart sound and systolic time intervals. CHF 2006;12 (4 suppl 1):8–13. 18. Shah SJ, Marcus GM, Gerber IL et al. Physiology of the third heart sound: novel insights from tissue Doppler imaging. J Am Soc Echocardiogr 2008;21394–400. 19. Shah SJ, Nakamura K, Marcus GM et al. Association of the fourth heart sound with increased left ventricular end-diastolic stiffness. J Card Fail 2008;14:431–436. 20. O'Rourke RA, Braunwald E. Ch 209, Physical examination of the cardiovascular system in Harrison's Principles of Internal Medicine, 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005, p.1307. 21. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. ACC/AHA 2005 guideline update for the diagnosis and management of chronic heart failure in the adult—summary article. Circulation 2005; 112: 154–235. 22. Vinayak AG, Levitt J, Gehlbach B et al. Usefulness of the external jugular vein examination in detecting abnormal central venous pressure in critically ill patients. Arch Int Med 2006; 166: 2132– 2137. 23. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM et al. Heart disease and stroke statistics–2011 update: a report from the American Heart Association. Circulation 2011;123:e18–e209. Available at http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIR.0b013e3182009701. Accessed April 13, 2011. 24. Abrams J. Chronic stable angina. N Engl J Med 2005; 352: 2524–2533. 25. Woo KM, Schneider JI. High-risk chief complaints I: chest pain–the big three. Emerg Med Clin North Am 2009;27:685–712. 26. Goldman L, Kirtane AJ. Triage of patient with acute chest syndrome and possible cardiac ischemia: the elusive search for diagnostic perfection. Ann Intern Med 2003;139:987–995. 27. Khan IA, Nair CK. Clinical, diagnostic, and management perspectives of aortic dissection. Chest 2002; 122: 311–328. 28. Eagle KA, Lim MJ, Dabbous OH et al. GRACE Investigators. A validated prediction model for all forms of acute coronary syndrome: estimating the risk of 6-month postdischarge death in an international registry. JAMA 2004;291:2727–2733. 29. Dey S, Flather MD, Devlin GP et al. Sex-related differences in the presentation, treatment and outcomes among patients with acute coronary syndromes. Heart 2009;95:20–26. 30. McSweeney JC, Cleves MA, Zhao W et al. cluster analysis of women's prodromal and acute myocardial infarction symptoms by race and other characteristics. J Cardiovasc Nurs 2010; 25: 311– 322. 31. Canto JG, Goldberg RJ, Hand MM et al. Symptom presentation of women with acute coronary syndromes: myth vs. reality. Arch Intern Med 2007;167:2405–2413. 32. Phan A, Shyfelt C, Merz CN. Persistent chest pain and no obstructive coronary artery disease. JAMA 2009;301:1468–1474. 33. Carnici PG, Crea F. Coronary microvascular dysfunction. N Engl J Med 2007;356:830–840. 34. Klompas M. Does this patient have an acute thoracic aortic dissection? JAMA 2002; 287(17): 2262– 2272. 35. Cho S, Atwood JE. Peripheral edema. Am J Med 2002; 113: 580–586. 36. Koh H. A 2020 vision for healthy people. N Engl J Med 2010;362;1653–1656. 37. Hettema J, Steele J, Miller WR. Motivational Interviewing. Ann Rev Clin Psych 2005;1:91–111. 38. U.S. Preventive Services Task Force. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular disease: A U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;150:396– 404. 39. Wolff T, Miller T, Ko S. Aspirin for the primary prevention of cardiovascular events: An update of the evidence for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009;150:405–410. 40. Greenland PAlpert JS, Beller GA et al. 2010 ACCF/AHA guideline for assessment of cardiovascular risk in asymptomatic adults: A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2010; 56:e50. 41. Mosca L, Benjamin EJ, Berra K et al. Effectiveness-based guidelines for the prevention of cardiovascular disease in women—2011 update: A guideline from the American Heart Association. Circulation 2011; 123: 1243–1262. 42. Flack JM, Sica DA, Bakris G et al. Management of high blood pressure in blacks. An update of the International Society on Hypertension in Blacks Consensus Statement. Hypertension 2010;56:780– 800. 43. Goldstein LB, Bushnell CD, Adams RJ et al on behalf of the American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular Nursing Council on Epidemiology and Prevention Council for High Blood Pressure Research, Council on Peripheral Vascular Disease, and Interdisciplinary Council on Quality of Care and Outcomes Research. AHA/ASA Guideline. Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. A Guideline for Healthcare Professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2011; 42:517–584. 44. Towfighi A, Zheng L, Ovbiagele B. Sex-specific trends in midlife coronary heart disease risk and prevalence. Arch Intern Med 2009;169:1762–1766. 45. Vaccarino V, Parsons L, Peterson ED et al. Sex differences in mortality after acute myocardial infarction. Changes from 1994 to 2006. Arch Intern Med 2009; 169:1767–1774. 46. Towfighi A, Markovic D, Ovbiagele B. Persistent sex disparity in midlife stroke prevalence in the United States. Cerebrovasc Dis 2011;31:322–328. 47. Towfighi A, Saver JL, Engelhardt R, Ovbiagele B. A midlife stroke surge among women in the United States. Neurology 2007;69:1898–1904. 48. Lloyd-Jones DM, Leip EP, Larson MG, et al. Prediction of lifetime risk for cardiovascular disease by risk factor burden at 50 years of age. Circulation 2006; (6): 791–798. 49. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure: recommendations and rationale. Am J Prev Med 2003;25:159–164. 50. Chobanion AV, Bakris GL, Black HR et al. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure—The JNC 7 Report. JAMA 2003;289:2560–2572. Available at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension. Accessed April 24, 2011. 51. Whelton PK, He J, Appel LJ et al. Primary prevention of hypertension. Clinical and public health advisory from the National High Blood Pressure Education Program. JAMA 2002; 288: 1882–1888. 52. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med 2007;147:783–786. 53. Wolff T, Miller T. Evidence for the reaffirmation of the U.S. Preventive Services Task Force recommendation on screening for high blood pressure. Ann Intern Med 2007;147:787–791. 54. Vasan RS, Larson MG, Leip EP et al. Impact of high-normal blood pressure on the risk of cardiovascular disease. N Engl J Med 2001;345:1291–1297. 55. Appel LJ, Frohlich ED, Hall JE, Pearson TA, Sacco RL, Seals DR, Sacks FM, Smith SC Jr, Vafiadis DK, Van Horn LV. The importance of population-wide sodium reduction as a means to prevent cardiovascular disease and stroke: a call to action from the American Heart Association. Circulation 2011; 123:1138–1143. 56. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2011. Diabetes Care 2011;34:S1–S61. 57. National Cholesterol Education Panel. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143–3421. Also available at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3_rpt.htm. Accessed May 6 2011. 58. Grundy SM, Cleeman JI, Merz NB et al, for the Coordinating Committee of the National Cholesterol Education Program. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004;110:227–239. 59. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for lipid disorders in adults. June 2008. Avalable at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/uspschol.htm. Accessed May 6 2011. 60. Gaziano JM, Gaziano TA. Simplifying the approach to the management of dyslipidemia. JAMA 2009; 302: 2148–2149. 61. Kuklina EV, Yoon PW, Keenan NL. Trends in high levels of low-density lipoprotein cholesterol in the United States, 1999–2006. JAMA 2009;302:2104–2110. 62. Cheung BMY and Lam KSL. Is intensive LDL-cholesterol lowering beneficial and safe? Lancet 2010; 376: 1622–1624. 63. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: A meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet2010;376:1670–1681. 64. Study of the Effectiveness of Additional Reductions in Cholesterol and Homocysteine (SEARCH) Collaborative Group. Intensive lowering of LDL cholesterol with 80 mg versus 20 mg simvastatin daily in 12,064 survivors of myocardial infarction: A double-blind randomised trial. Lancet 2010;376: 1658–1669. 65. Hingorani AD, Psaty BM. Primary prevention of cardiovascular disease. Time to get more or less personal? JAMA 2009;302:2144–2145. 66. Alberti K, Eckel RH, Grundy SM et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the Internal Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; Internal Atherosclerosis Society; and Internal Association for the Study of Obesity. Circulation 2009;120: 1640–1645. 67. Institute of Medicine. Leading health indicators for Healthy People 2020. March 2011. Available at http://www.iom.edu/~/media/Files/Report%20Files/2011/Leading-Health-Indicators-for-HealthyPeople-2020/Leading%20Health%20Indicators%202011%20Report%20Brief.pdf. Accessed May 6, 2011. 68. Norcross JC and Prochaska JO. Using the stages of change. Harvard Mental Health Letter, May 2002, pp. 5–7. 69. Fiore MC, Jaen CS, Baker TM et al. Treating tobacco use and dependence: 2008 update. Clinical Practice Guidelines. Rockville, MD. US Dept of Health and Human Services. Public Health Service. May 2008. 70. Healthy People 2010. Progress review—nutrition and overweight. U.S. Department of Health and Human Services—Public Health Service. January 21, 2004. Available at: http://www.healthypeople.gov/data/2010prog/focus19/default.htm. Accessed November 27, 2007. 71. Healthy People 2010. Progress review—physical activity and fitness. U.S. Department of Health and Human Services—Public Health Service. April 14, 2004. Available at: http://www.healthypeople.gov/data/2010prog/focus22/. Accessed November 27, 2007. 72. The Rational Clinical Examination Series, JAMA. Available at http://jama.amaassn.org/cgi/collection/rational_clinical_exam. Accessed May 6, 2011. 73. Beevers G, Lip GY, O'Brien E. ABC of hypertension. Blood pressure measurement. Part I. Sphygmomanometry: factors common in all techniques. BMJ 2001;322:981–985. 74. Beevers G, Lip GY, O'Brien E. ABC of hypertension. Blood pressure measurement. Part II Conventional sphygmomanometry: technique of auscultatory blood pressure measurement. BMJ 2001;322:1043–1047. 75. McAlister FA, Straus SE. Evidence-based treatment of hypertension. Measurement of blood pressure: an evidence based review. BMJ 2001; 322:908–911. 76. Tholl U, Forstner K, Anlauf M. Measuring blood pressure: pitfalls and recommendations. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:766–770. 77. Myers MG, Godwin M, Dawes M et al. Measurement of blood pressure in the office—recognizing the problem and proposing the solution. Hypertension 2010;55:195–200. 78. Myers MG. Recent advances in automated blood pressure measurement. Curr Hypertens Rep 2008;10:355–358. 79. Landgraf J, Wishner SH, Kloner RA. Comparison of automated oscillometric versus auscultatory blood pressure measurement. Am J Cardiol 2010;106:386–388. 80. Ogedegbe G, Pickering TG, Clemow L et al. The mis-diagnosis of hypertension: the role of patient anxiety. Arch Intern Med 2008;168:2459–2465. 81. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ et al. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: part 1: blood pressure measurement in humans: a statement for professionals from the Subcommittee of Professional and Public Education of the American Heart Association Council on High Blood Pressure Research. Circulation 2005;111:697–716. 82. Cook DJ, Simel DL. Does this patient have abnormal central venous pressure? JAMA 1996;275:630– 654. 83. Davison R, Cannon R. Estimation of central venous pressure by examination of jugular veins. Am Heart J 1974; 87:279–282. 84. Hunt SA, Abraham WT, Chin MH et al. 2009 focused update incorporated into the ACC/AHA 2005 Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: developed in collaboration with the International Society for Heart and Lung Transplantation. Circulation 2009;119:e391–e479. 85. Drazner MH, Hellkamp AS, Leier CV et al. Value of clinician assessment of hemodynamics in advanced heart failure: the ESCAPE trial. Circ Heart Fail 2008;1:170–177. 86. Drazner MH, Rame E, Stevenson LW et al. Prognostic importance of elevated jugular venous pressure and a third heart sound in patients with heart failure. N Engl J Med 2001;345(8):574–581. 87. Badgett RG, Lucey CR, Muirow CD. Can the clinical examination diagnose left-sided heart failure in adults? JAMA 1997;277(21):1712–1719. 88. Khandaker MH, Espinosa RE, Nishimura RA et al. Pericardial disease: diagnosis and management. Mayo Clin Proc 2010;85:572–593. 89. Lange RA, Hillis LD. Acute pericarditis. N Engl J Med 2004; 351(21):2195–2202. 90. Wilson LD, Detterbeck FC, Yahalom J. Clinical practice. Superior vena cava syndrome with malignant causes. N Engl J Med 2007;356:1862–1869. 91. Leung CC, Moondra V, Catherwood E et al. Prevalence and risk factors of pulmonary hypertension in patients with elevated pulmonary venous pressure and preserved ejection fraction. Am J Cardiol 2010;106: 284–286. 92. Sandercock PAG, Kavvadia E. The carotid bruit. Pract Neurol 2002;2:221–224. 93. Paraskevas KI, Hamilton G, Mikhailidis DP. Clinical significance of carotid bruits: an innocent finding or a useful warning sign? Neurol Res 2008;30:523–530. 94. Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA et al. Carotid bruits and cerebrovascular disease risk: A metaanalysis. Stroke 2010;41: 2295–2302. 95. Pickett CA, Jackson JL, Hemann BA et al. Carotid bruits as a prognostic indicator of cardiovascular death and myocardial infarction: a meta-analysis. Lancet 2008;371(9624): 1587–1594. 96. Sauve JS, Laupacis A, Feagan B et al. Does this patient have a clinically important carotid bruit? JAMA 1993; 270: 2843–2845. 97. Dans AL, Bossone EF, Guyatt GH et al. Evaluation of the reproducibility and accuracy of apex beat measurement in the detection of echocardiographic left ventricular dilation. Can J Cardiol 1995;11:493–407. 98. American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Society of Cardiovascular Anesthesiologists; Society for Cardiovascular Angiography and Interventions; Society of Thoracic Surgeons et al. ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (writing committee to revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): developed in collaboration with the Society of Cardiovascular Anesthesiologists: endorsed by the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions and the Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2006;114:e84– e231. 99. McGee S. Etiology and diagnosis of systolic murmurs in adults. Am J Med 2010;123:913–921. 100. Lembo NJ, Dell'Italia LJ, Crawford MH et al. Bedside diagnosis of systolic murmurs. N Engl J Med 1988; 318: 1572–1578. 101. Felker GM, Cuculich PS, Gheorghiade M. The Valsalva maneuver: a bedside “biomarker” for heart failure. Am J Med 2006;119:117–122. 102. Opotowsky AR, Ojeda J, Rogers F et al. Blood pressure response to the Valsalva maneuver. A simple bedside test to determine the hemodynamic basis of pulmonary hypertension. Am Coll Cardiol 2010;56:1352–1353. 103. Fonarow GC. Epidemiology and risk stratification in acute heart failure. Am Heart J 2008;155:200– 207. 104. McMurray JJ. Systolic heart failure. N Engl J Med 2010;362:228–238. 105. Siu SC, Silversides CK. Bicuspid aortic valve disease. J Am Coll Cardiol 2010;55:2789–2800. 106. Hayek E, Gring CN, Griffin BP. Mitral valve prolapse. Lancet 365:507–518, 2005. 107. Foster E. Mitral regurgitation due to degenerative mitral-valve disease. N Engl J Med 2010;363:156– 165. 108. Enriquez-Sarano M, Akins CW, Vahanian A. Mitral regurgitation. Lancet 2009;373(9672):1382– 1394. 109. Pierard LA, Lancellotti P. The role of ischemic mitral regurgitation in the pathogenesis of acute pulmonary edema. N Engl J Med 2004;351:1627–1634. 110. Otto cm. Evaluation and management of chronic mitral regurgitation. N Engl J Med 2001;345:740– 746. 111. Etchells E, Bell C, and Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA 1997; 277(7): 564–571. 112. Etchells E, Glenns, Shadowitz S et al. A bedside clinical prediction rule for detecting moderate or severe aortic stenosis. J Gen Int Med 1998;13(10):699–704. 113. Ramaraj R, Sorrell VL. Degenerative aortic stenosis. BMJ 2008;336:550–556. 114. Iung B. Management of asymptomatic aortic stenosis. Heart 2011;97:253–259. 115. Ho CY, Seidman CE. A contemporary approach to hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2006;113:e858–e862. 116. Enriquez-Serano M, Tajik AJ. Aortic regurgitation. N Engl J Med 2004;351:1539–1546. Referencias bibliográficas adicionales Awtry EH, Philippides GJ. Alcoholic and cocaine-associated cardiomyopathies. Prog Cardiovasc Dis 2010;52:289–299. Braunwald E, Bonow RO. Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9th ed. Philadelphia: Elsevier/Saunders, 2012. Butman SM, Gordon AE, Standen JR et al. Bedside cardiovascular examination in patients with severe chronic heart failure: Importance of rest or inducible jugular venous distention. J Am Coll Cardiol 1993;22:968–974. Cha K, Falk RH. Images in clinical medicine. Pulsus alternans. N Engl J Med 1996;334(13):834. Chiuve SE, Fung TE, Rexrode KM et al. Adherence to a low-risk, healthy lifestyle and risk of sudden cardiac death among women. JAMA 2011;306:62–60. Denardo SJ, Gong Y, Bucgiks FH et al. Blood pressure and outcomes in very old hypertensive coronary artery disease patients: An INVEST substudy. Am J Med 2010;123:719–726. Devereux RB, Wachtell K, Gerdts E et al. Prognostic significance of left ventricular mass change during treatment of hypertension. JAMA 2004;292:2350–2356. Emerging Risk Factors Collaboration, Kaptoge S, Di Angel-antonio E et al. C-reactive protein concentration and risk of coronary heart disease, stroke, and mortality: an individual participant meta-analysis. Lancet 2010; 375(9709): 132–140. Etchells E, Bell C, Robb K. Does this patient have an abnormal systolic murmur? JAMA 1997;277:564–571. Goldberg LR. In the clinic: Heart failure. Ann Intern Med 2010;152:ITC6-1–ITC6-16. Gupta S, Michaels AD. Relationship between accurate auscultation of the fourth heart sound and the level of physician experience. Clin Cardiol 2009;32:69–75. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. N Engl J Med 2005;352(16):1685–1695. Ho CY, Seidman CE. A contemporary approach to hypertrophic cardiomyopathy. Circulation 2006;113:e858–e862. Hurst JW, Fuster V, Walsh RA et al. Hurst's The Heart, 13th ed. New York: McGraw-Hill, 2011. Klein LW. Atherosclerosis regression, vascular remodeling, and plaque stabilization. J Am Coll Cardiol 2007;49: 271–273. Kuperstein R, Feinberg MS, Eldar M et al. Physical determinants of systolic murmur intensity in aortic stenosis. Am J Cardiol 2005;95:774– 776. Leung CC, Moondra V, Catherwood E et al. Prevalence and risk factors of pulmonary hypertension in patients with elevated pulmonary venous pressureand preserved ejection fraction. Am J Cardiol 2010;106:284–286. Lin JS, O'Connor E, Whitlock EP et al. Behavioral counseling to promote physical activity and a healthful diet to prevent cardiovascular disease in adults: a systematic review for the U.S. Preventive Services task Force. Ann Intern Med 2010;153:736–750. Maron BJ, Thompson PD, Ackerman MJ et al. American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism. Recommendations and considerations related to preparticipation screening for cardiovascular abnormalities in competitive athletes: 2007 update: a scientific statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism: endorsed by the American College of Cardiology Foundation. Circulation 2007;115:1643–1655. Am J Cardiol 2010;106:284–286. Medical College of Wisconsin. Coronary Heart Disease Risk Calculator. Available at http://www.mcw.edu/calculators/CoronaryHeartDiseaseRisk.htm. Accessed October 21, 2011. Myers MG, Godwin M, Dawes M et al. Conventional versus automated measurement of blood pressure in primary care patients with systolic hypertension: randomised parallel design controlled trial. BMJ 342, 2011. Available at http://www.bmj.com/content/342/bmj.d286.full.pdf. Accessed May 6, 2011. National Cholesterol Education Panel. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143–3421. National Cholesterol Education Program. Framingham Risk Score: 10-Year Coronary Heart Disease Risk Score. Available at http://hp2010.nhlbihin.net/atpiii/calculator.asp?usertype=prof. Accessed October 21, 2011. Neubauer S. The failing heart—an engine out of fuel. New Engl J Med 2007;356:1140–1151. Pearson TA, Blair SN, Daniels SR et al. AHA Guidelines for Primary Prevention of CardiovascularDisease and Stroke: 2002 Update. Consensus Panel Guide to Comprehensive Risk Reduction for AdultPatients without Coronary or Other Atherosclerotic Vascular Diseases. Circulation 2002;106:388–391. Sebastian T, Palmeri JB, Kostis L et al. Heart rate and blood pressure response in adult men and women during exercise and sexual activity. Am J Cardiol 2007;100:1795–1801. Selvanayagam J, De Pasquale C, Arnolda L. Usefulness of clinical assessment of the carotid pulse in the diagnosis of aortic stenosis. Am J Cardiol 2004;93:493–495. Sinisalo J, Rapola J, Rossinen J et al. Simplifying the estimation of jugular venous pressure. Am J Cardiol 2007;100:1779–1781. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel. Detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults—executive summary. National Cholesterol Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health. NIH Publication No. 01-3670. May 2001. Also at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/atp3_rpt.htm. Accessed May 6 2011. Thomas JT, Kelly RF, Thomas SJ et al. Utility of history, physical examination, electrocardiogram, and chest radiograph for differentiating normal from decreased systolic function in patients with heart failure. Am J Med 2002; 112: 437–445. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for high blood pressure: U.S. Preventive Services Task Force reaffirmation recommendation statement. Ann Intern Med 2007;147:783–786. See also Wolff T, Miller T. Evidence for the reaffirmation of the U.S. Preventive Services Task Force recommendation on screening for high blood pressure. Ann Intern Med 2007;147:787–791. For new guidelines pending at the time of publication, see Joint National Commission 8 information available at http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/jnc8/index.htm Accessed April 24, 2010. Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e CAPÍTULO Las mamas y las axilas 10 Anatomía y fisiología LA MAMA FEMENINA La mama femenina se apoya en la pared torácica anterior y se extiende desde la clavícula y la 2.a costilla hasta la 6.a costilla, así como desde el esternón hasta la línea media axilar. Su superficie suele ser más rectangular que redonda. La mama se encuentra sobre el músculo pectoral mayor y, en su borde inferior, sobre el serrato anterior. Para describir los hallazgos clínicos, la mama suele dividirse en cuatro cuadrantes establecidos por una línea horizontal y otra vertical que se cruzan en el pezón. Una quinta zona, la cola axilar de tejido mamario, a veces denominada «cola de Spence», se extiende lateralmente hasta el pliegue axilar anterior. Otra posibilidad es describir los hallazgos según la esfera del reloj (p. ej., a las 3) y la distancia del pezón en centímetros. La mama es un tejido sensible a las hormonas que responde a los cambios del ciclo mensual y del envejecimiento. El tejido glandular, es decir, las glándulas tubuloalveolares secretoras y los conductos, forma 15 a 20 lóbulos tabicados que irradian alrededor del pezón. Dentro de cada lóbulo hay numerosos lobulillos más pequeños, que drenan a los conductos y senos galactóforos, los cuales se abren en la superficie de la areola, o en el pezón. El tejido conectivo fibroso proporciona apoyo estructural en forma de bandas fibrosas o ligamentos suspensorios, conectados a la piel y a la fascia subyacente. El tejido adiposo, o grasa, rodea la mama, sobre todo en las zonas superficial y periférica. Las proporciones de estos componentes varían con la edad, el estado general de nutrición, el embarazo, la administración exógena de hormonas y otros factores. Tras la menopausia se produce atrofia del tejido glandular y una disminución notable del número de lobulillos. La superficie de la areola presenta pequeñas elevaciones redondeadas, formadas por las glándulas sebáceas, las glándulas sudoríparas y las glándulas areolares accesorias. A menudo se observan algunos pelos en la areola. Tanto el pezón como la areola poseen una musculatura lisa, que se contrae para exprimir la leche del sistema ductal durante la lactancia. La rica inervación sensitiva, sobre todo del pezón, induce la «bajada de la leche» tras la estimulación neurohormonal por la succión del lactante. La estimulación táctil de la zona, incluso durante la exploración física, hace que el pezón disminuya de tamaño, aumente de consistencia y se vuelva más erecto, mientras que la areola se frunce y arruga. Estos reflejos de la musculatura lisa son normales y no deben confundirse con signos de enfermedad mamaria. La mama adulta puede ser blanda, pero a menudo se palpa como una estructura granulosa, nodular o abultada. Esta textura desigual es normal y se denomina nodularidad fisiológica. Generalmente es bilateral. Puede manifestarse en toda la mama o sólo en algunas partes. La nodularidad puede aumentar antes de la menstruación, momento en que las mamas suelen agrandarse y ponerse sensibles o incluso dolorosas. Sobre los cambios mamarios durante la adolescencia y el embarazo, véanse las páginas 863-864 y 894. En ocasiones se ven uno o más pezones adicionales o supernumerarios a lo largo de la «línea de la leche», como se ilustra a la derecha. En general sólo hay un pequeño pezón y una areola, que suelen confundirse con un lunar común. Puede haber tejido glandular subyacente. El pezón supernumerario carece de relevancia patológica. LA MAMA MASCULINA La mama masculina consta fundamentalmente de un pezón pequeño y de areola, que se superponen a un disco delgado de tejido mamario no desarrollado, compuesto sobre todo por conductos. Al no haber estimulación por estrógenos ni por progesterona, la ramificación de los conductos y el desarrollo de los lobulillos son mínimos1. Puede ser difícil distinguir el tejido mamario masculino de los músculos circundantes de la pared torácica. Se ha descrito un botón duro de tejido mamario, con un diámetro de 2 cm o más, en uno de cada tres hombres adultos. LOS VASOS LINFÁTICOS Los vasos linfáticos de casi toda la mama drenan hacia la axila. De los nódulos linfáticos axilares, los centrales son los que más a menudo se palpan. Se encuentran en la pared torácica, casi siempre en la parte alta de la axila, a mitad de camino entre los pliegues axilares anterior y posterior. En ellos drenan los conductos de otros tres grupos de nódulos linfáticos que rara vez son palpables: Nódulos pectorales anteriores, localizados en el borde inferior del músculo pectoral mayor, dentro del pliegue axilar interno. Estos nódulos drenan la pared anterior del tórax y gran parte de la mama. Nódulos subescapulares posteriores, localizados en el borde lateral de la escápula; se palpan profundos en el pliegue axilar posterior. Drenan la pared posterior del tórax y una porción del brazo. Nódulos laterales, localizados en la parte superior del húmero. Drenan casi todo el brazo. LAS FLECHAS INDICAN LA DIRECCIÓN DEL FLUJO LINFÁTICO La linfa drena desde los nódulos axilares centrales hasta los nódulos infraclaviculares y supraclaviculares. No todos los linfáticos de la mama drenan en la axila. Las células malignas del cáncer de mama pueden diseminarse directamente a los nódulos infraclaviculares o hacia la cadena mamaria interna profunda de los nódulos linfáticos en el tórax. La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Bultos o masas mamarias Dolor o molestias mamarias Secreción por el pezón Puede preguntar sobre las mamas durante la anamnesis o la exploración física. Pregunte «¿se explora usted las mamas?», «¿con qué frecuencia?». Si se trata de una mujer que menstrúa, pregúntele en qué parte del ciclo menstrual se explora las mamas: el momento más adecuado para la autoexploración es cuando la estimulación estrogénica se reduce al mínimo, aproximadamente de 5 a 7 días después del inicio de la menstruación. Pregunte si tiene molestias, dolores o bultos en las mamas. En torno al 50 % de las mujeres refiere bultos o nodularidad palpables, y son habituales el aumento de tamaño y el dolorimiento premenstruales2. Si la paciente refiere un bulto o una masa, pregúntele por su localización exacta, desde cuándo lo tiene y si cambia de tamaño o varía durante el ciclo menstrual. Pregunte también por cualquier cambio en el contorno de las mamas, hundimiento del pezón, tumefacción o fruncimiento de la piel de las mamas. Los bultos pueden ser fisiológicos o patológicos, y varían desde quistes y fibroadenomas hasta cánceres de mama. Véanse las masas mamarias frecuentes en la tabla 10-1 (pág. 430) y los signos visibles del cáncer de mama en la tabla 10-2 (pág. 431). Interrogue también acerca de secreción por los pezones y su momento de aparición. ¿Aparece la secreción sólo tras comprimir el pezón, o es espontánea? La hipersecreción fisiológica es normal en el embarazo, la lactancia, el estímulo de la caja torácica, el sueño y el estrés. Si la secreción es espontánea, pregunte por su color, consistencia y cantidad. ¿El color es lechoso, marrón o verdoso, o sanguinolento? Pregunte si la secreción es unilateral o bilateral. La galactorrea, o secreción inadecuada de un líquido que contiene leche, es anómala si ocurre 6 meses o más después del parto o del cese de la lactancia. Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Masas mamarias palpables Evaluación del riesgo de cáncer de mama Detección del cáncer de mama Las mujeres pueden experimentar multitud de cambios del tejido mamario y sensaciones, desde la hinchazón y la nodularidad cíclicas hasta un bulto o una masa claros. La exploración de la mama ofrece una importante oportunidad para explorar las preocupaciones clave de la salud femenina: qué hacer en caso de detectar un bulto o una masa, factores de riesgo para el cáncer de mama y medidas de detección como la autoexploración de la mama, la exploración clínica de la mama por un médico experto, y la mamografía. Las mujeres suelen solicitar información durante la visita médica. Masas mamarias palpables y síntomas mamarios. El cáncer de mama afecta hasta al 4 % de las mujeres con síntomas mamarios, aproximadamente al 5 % de las que refieren secreción por el pezón y hasta al 11 % de las que refieren específicamente un bulto o una masa mamarios1,2. La etiología de las masas mamarias varía mucho, desde los fibroadenomas y quistes de las mujeres más jóvenes, los abscesos y la mastitis, hasta el cáncer de mama primario. Durante la exploración inicial, la edad de la mujer y las características físicas de la mama aportan pistas sobre la etiología, como se indica en el siguiente cuadro, pero hay que intentar establecer un diagnóstico definitivo. Todas las masas mamarias requieren una meticulosa evaluación diagnóstica. Evaluación del riesgo de cáncer de mama. Las mujeres muestran cada vez más interés por el cáncer de mama. Familiarícese con la literatura sobre la epidemiología y los factores de riesgo del cáncer de mama que apoyan las recomendacio nes de detección. Aquí ofrecemos los hechos y las cifras fun damentales, pero otras lecturas adicionales mejorarán su asesoramiento a las mujeres. Masas mamarias palpables Adaptado de: Schultz MZ, Ward BA, Reiss M. Breast diseases. En: Noble J, Greene HL, Levinson W, et al. (eds.). Primary Care Medicine, 2nd ed. St. Louis: Mosby, 1996. Véase también Venet L, Strax P, Venet W, et al. Adequacies and inadequacies of breast examinations by physicians in mass screenings. Cancer 1971;28(6):1546-1551. Hechos y cifras del cáncer de mama. El cáncer de mama es la causa más común de cáncer en las mujeres de todo el mundo, y representa más del 10 % de los cánceres de este sexo. En Estados Unidos, una mujer que nazca ahora presenta un riesgo a lo largo de la vida del 12 %, es decir, de 1 sobre 8, de padecer un cáncer de mama3. El 95 % de los nuevos casos de cáncer de mama se producen a partir de los 40 años de edad. La probabilidad del diagnóstico en los 10 años siguientes de la vida de una mujer aumenta con cada década. Probabilidades específicas según la edad de sufrir un cáncer de mama invasivo* * En aquellas mujeres sin cáncer al comienzo del intervalo de edad. Basado en los casos diagnosticados de 2004 a 2006. Los porcentajes y las cifras «1 sobre» pueden no ser cuantitativamente equivalentes debido al redondeo. De: American Cancer Society. Breast Cancer Facts and Figures 2009-2010, p. 12. Disponible en: http://www.cancer.org/acs/groups/content/anho/documents/document/f861009final90809pdf.pdf. Consultado el 14 de noviembre de 2010. El cáncer de mama es la segunda causa de muerte por cáncer en las mujeres. La supervivencia a 5 años oscila entre el 98 % para la enfermedad local y el 23 % para la enfermedad metastásica. En su informe anual, Breast Cancer Facts and Figures 2009-2010, la American Cancer Society destaca tendencias importantes en las estadísticas del cáncer de mama. Disminución de los nuevos casos de cáncer de mama invasivo desde 2000. Esta disminución refleja un menor uso del tratamiento hormonal restitutivo en las mujeres mayores de 50 años, y una disminución de las mamografías de detección, lo que significa que son pocos los cánceres detectados antes, pero en realidad no constituyen un descenso real de la ocurrencia de la enfermedad. Cáncer de mama más avanzado y a una edad más temprana en las mujeres afroamericanas. En comparación con las mujeres blancas, en las afroamericanas hay una mayor incidencia de cáncer de mama antes de los 45 años de edad, es más probable que los tumores sean grandes en el momento del diagnóstico, y la probabilidad de morir por esta causa a cualquier edad es más alta. Esta discrepancia en la mortalidad por cáncer de mama ha ido en aumento desde el año 1980. Aunque desde 1990 la mortalidad global ha disminuido en un 2 %, en 2006 era un 38 % superior en las mujeres afroamericanas que en las blancas. Esta notable disparidad de salud se atribuye a la presencia de enfermedades concomitantes, a la falta de seguro médico, a un desigual acceso a la sanidad, a diferencias en el tratamiento y a las características más agresivas del tumor. Los médicos deberían ofrecer información y mamografías para la detección a las mujeres afroamericanas bastante antes de los 40 años de edad, investigar pronto las masas mamarias y recomendar las mejores opciones de seguro médico y de acceso a la asistencia sanitaria. Evaluación de los factores de riesgo para el cáncer de mama. Debe familiarizarse con los factores de riesgo para el cáncer de mama y su riesgo relativo, que aparecen en la página siguiente, y hablar de ellos con sus pacientes3,4. Entre los factores de riesgo modificables se encuentran la obesidad posmenopáusica, el tratamiento hormonal restitutivo, la ingestión de alcohol, la inactividad física, decisiones relacionadas con la lactancia y el tipo de anticoncepción. El factor de riesgo de cáncer de mama más importante es la edad. Otros factores de riesgo no modificables son los antecedentes familiares, la densidad del tejido mamario, las lesiones proliferativas con atipia en la biopsia mamaria, el tiempo de exposición a estrógenos sin oposición relacionado con la menarquia precoz, la edad en el primer embarazo a término y la menopausia tardía. Observe que los antecedentes de radiación en el tórax también ponen a las mujeres en una situación de alto riesgo. No obstante, más del 50 % de las mujeres con cáncer de mama carecen de factores de riesgo familiar o reproductivo5. Cáncer de mama en las mujeres: factores que aumentan el riesgo relativo Adaptado con autorización de: Hulka et al., 2001. De: American Cancer Society. Breast Cancer Facts and Figures 2009-2010, p. 11 . Disponible en: http://www.cancer.org/acs/groups/content/anho/documents/document/f861009final90809pdf.pdf. Consultado el 14 de noviembre de 2010. El cáncer de mama masculino constituye el 1 % de los casos de cáncer de mama, y su frecuencia es máxima alrededor de los 71 años3,6. Los factores de riesgo son las mutaciones BRCA2, la obesidad, los antecedentes familiares de cáncer de mama femenino o masculino, los trastornos testiculares y la exposición laboral a temperaturas elevadas y emisión de gases de combustión. Herramientas para evaluar el riesgo de cáncer de mama. Además de las tablas de factores de riesgo, varias herramientas de valoración del riesgo pueden ayudarle a explicar mejor el riesgo de cáncer de mama a los pacientes. Los modelos de Gail y Claus calculan el riesgo absoluto de cáncer de mama a lo largo de la vida y son los más utilizados. Valoran el riesgo a partir de conjuntos de datos de poblaciones grandes; sin embargo, no sirven para predecir la enfermedad en un sujeto en particular7-10. El modelo BRCAPRO se utiliza para predecir el riesgo de BRCA1 y BRCA2. Para una explicación más detallada vea el análisis del National Cancer Institute sobre genética del cáncer de mama y de ovario, y los informes de la American Cancer Society 11,12. Actualmente no hay ningún modelo único que valore todos los factores de riesgo conocidos o que incluya todos los detalles genéticos de los antecedentes personales y familiares, de modo que la elaboración de estrategias terapéuticas personalizadas basadas en datos constituye un objetivo constante de la investigación. L a Breast Cancer Risk Assessment Tool, a menudo llamada «modelo de Gail» (http://www.cancer.gov/bcrisktool, actualizada en 2007), proporciona cálculos del riesgo de cáncer de mama invasivo a 5 años y a lo largo de la vida7. Incorpora la edad, la raza, los parientes de primer grado con cáncer de mama, las biopsias mamarias previas y la presencia de hiperplasia, la edad de la menarquia y la edad en el primer parto. El modelo de Gail es más útil para personas mayores de 50 años sin antecedentes familiares de cáncer de mama o con un único pariente de primer grado afectado, y que cada año se someten a una mamografía de detección. No debería utilizarse en mujeres con antecedentes de cáncer de mama o expuestas a radiación, ni en las de 35 años o menos de edad. No sirve para determinar el riesgo de cáncer de mama no invasivo y no tiene en cuenta los antecedentes paternos, la existencia de enfermedad en parientes de segundo grado ni la edad de inicio de la enfermedad. Este modelo se ha actualizado recientemente para incluir la densidad mamaria, pero depende del uso de mamografías digitales y de programas informáticos especiales, lo que dificulta su uso13. El modelo de Claus valora el riesgo en mujeres de alto riesgo e incorpora los antecedentes familiares, tanto paternos como maternos, de parientes de primer y segundo grado, incluyendo la edad de inicio14. Se basa en la edad actual de la mujer. Es más útil en personas con no más de dos parientes de primer o segundo grado con cáncer de mama11. Una versión ampliada incluye a las familiares con cáncer de ovario. Este modelo no considera factores de riesgo personales, de estilo de vida ni reproductivos. Se han observado discrepancias en la valoración del riesgo entre las tablas publicadas y el programa informatizado9. El modelo BRCAPRO (http://astor.som.jhmi.edu/BayesMendel/brcapro.html) se utiliza en mujeres de alto riesgo para valorar la sospecha de mutación BRCA1 y BRCA2 en una familia determinada. Incorpora las frecuencias publicadas de mutaciones BRCA1 y BRCA2, la penetración del cáncer en portadores afectados y la edad de inicio en parientes de primer y segundo grado, tanto hombres como mujeres. No incluye factores de riesgo no hereditarios15. Factores de riesgo seleccionados que influyen en las medidas de detección Mutaciones BRCA1 y BRCA2. Se empieza a evaluar el riesgo de cáncer de mama de una mujer tan pronto como a los 20 años, preguntándoles sobre los antecedentes familiares. La existencia de un patrón de cáncer de mama o de ovario en miembros de la familia materna o paterna es sospechosa de mutaciones genéticas autosómicas dominantes. Busque sobre todo antecedentes familiares positivos: 50 años de edad o menos en el momento del diagnóstico, cáncer de mama en dos o más personas en el mismo linaje (paterno o materno), múltiples tumores primarios u ováricos en una misma persona, cáncer de mama en un pariente masculino, ascendencia de judíos asquenazíes o un miembro de la familia con un gen predisponente conocido. Las mutaciones de los genes BRCA1 y BRCA2 representan aproximadamente la mitad de los cánceres de mama familiares; también confieren un mayor riesgo de cáncer de ovario. Estas mutaciones tienen lugar en menos del 1 % de la población, pero explican en torno al 5 % de los cánceres de mama11. En el caso de las mutaciones BRCA1, se calcula que el riesgo de sufrir cáncer de mama a los 70 años es del 57 %, y para BRCA2 se calcula un riesgo del 49 %16. Si se sospechan antecedentes familiares, los siguientes pasos que tienen que llevar a cabo los médicos son utilizar la calculadora BRCAPRO, realizar pruebas genéticas, considerar la posibilidad de realizar una resonancia magnética (RM) entre las pruebas de detección, además de la mamografía, y remitir a la persona afectada al especialista. (V. en pág. 417 las recomendaciones sobre el uso de la RM en mujeres de alto riesgo.) Enfermedades de la mama in situ con cambios proliferativos en la biopsia. Desde la década de 1980, el aumento de la detección con mamografía ha provocado un rápido incremento de la detección in situ de pequeñas enfermedades mamarias, y de las consiguientes biopsias. Estas enfermedades son de dos tipos principales: el carcinoma ductal in situ (CDIS), que supone aproximadamente el 80 % de estas enfermedades, y el carcinoma lobulillar in situ (CLIS), observado en torno al 12 %. ¿Pero son lesiones precancerosas? Menos de la mitad de los CDIS, por ejemplo, evolucionan hasta convertirse en una enfermedad invasiva. Puesto que aún se desconoce la biología de las lesiones que evolucionarán, la mayor parte de estos casos reciben tratamiento, lo cual lleva a un sobrediagnóstico. Actualmente, las lesiones in situ se clasifican por el grado de proliferación celular en la biopsia. La presencia de cambios proliferativos indica un aumento de leve a moderado del riesgo, dependiendo de la ausencia o presencia de atipia, tal como se muestra en el siguiente cuadro1,17. Riesgo de cáncer de mama e histología de las lesiones mamarias benignas De: Santen RJ, Mansel R. Benign breast disorders. N Engl J Med 2005;353:275-285; Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH et al. Benign breast disorders and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2005;353:229-237. Densidad mamaria. La densidad mamaria en la mamografía se ha identificado como el «factor de riesgo más infravalorado e infrautilizado» en los estudios sobre cáncer de mama18. El tejido mamario denso aparece más claro en las mamografías y puede enmascarar la detección de cánceres subyacentes. No obstante, incluso tras ajustar por este efecto, la densidad sigue siendo un fuerte factor de riesgo independiente10. Los estudios muestran que si entre el 60 % y el 70 % del tejido mamario presenta densidad radiológica, el riesgo relativo de cáncer de mama aumenta de cuatro a seis veces10,18,19. Observe que las mamografías tienen una sensibilidad y una especificidad del 88 % y el 96 %, respectivamente, en las mujeres con predominio de tejido adiposo, y que estos porcentajes disminuyen hasta el 62 % y el 89 % en aquellas con densidad elevada debido a elementos glandulares estromales y epiteliales18. La densidad mamaria parece tener un componente hereditario; otras relaciones con el nivel de exposición a estrógenos están en investigación20,21. Asesorar a las mujeres sobre la densidad mamaria es importante, ya que muchas no son conscientes de este factor de riesgo ni de la necesidad de llevar a cabo una vigilancia habitual. Puede encontrar comentarios sobre la densidad mamaria en los informes de las mamografías de los centros que utilizan tecnología digital. Estos comentarios pueden influir en las decisiones de las pacientes respecto al tratamiento hormonal restitutivo. Recomendaciones para la detección y la quimioprofilaxis del cáncer de mama Detección individualizada. Los comentarios sobre los factores de riesgo para el cáncer de mama pueden comenzar a cualquier edad. Hay que someter a detección a todas las mujeres en cuanto a factores de riesgo, incluyendo síndromes genéticos, usando las tablas de factores de riesgo y los modelos de evaluación antes descritos. Asegúrese de incluir preguntas sobre el cáncer de ovario. Como a continuación se expone, hay desacuerdo entre los profesionales sobre cuándo iniciar las pruebas de detección y cuál es el intervalo correcto. En las decisiones sobre cómo y cuándo iniciar la detección del cáncer intervienen varios aspectos, y llevan a un análisis exhaustivo del equilibrio entre las ventajas y los riesgos. Muchos estudios utilizan la mortalidad y los años de vida ganados como principales criterios de valoración, y no consideran las ventajas del tratamiento anterior en la reducción de la morbilidad, la evitación de la quimioterapia y el aumento de las oportunidades para conservar la mama. Los cambios en las directrices recomendadas subrayan la necesidad de los médicos de estar bien informados cuando asesoran a un paciente en particular. Mamografía Mujeres entre 40 y 50 años de edad. El uso de la mamografía para la detección de cáncer de mama en mujeres de este grupo de edad ha suscitado controversia debido a su menor sensibilidad y especificidad, posiblemente relacionada con la heterogénea exposición a los estrógenos de las mujeres aún premenopáusicas, con el alto número de falsos positivos, próximo a 9 de 100 mujeres5, y con la elevada tasa de procedimientos invasivos resultantes. Mencionando sus preocupaciones acerca del beneficio neto en la reducción de la mortalidad, el U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) cambió en el año 2009 su recomendación para las mujeres menores de 50 años en apoyo de la toma de decisiones individuales más que de la detección bianual, afirmando que «la decisión de empezar con la mamografía de detección bianual habitual antes de los 50 años de edad debería ser individual y tener en cuenta el contexto de la paciente, incluyendo los valores de ésta en relación con ventajas e inconvenientes específicos»22. El American College of Physicians hace la misma recomendación 23. La American Cancer Society y la American Medical Association recomiendan iniciar las mamografías a los 40 años de edad3. Mujeres entre 50 y 74 años de edad. En 2009, el USPSTF hizo una segunda modificación en sus recomendaciones, en concreto para refrendar la detección bianual en las mujeres de 50 a 74 años de edad. Afirmó que pasar de la detección anual a la bianual reduciría los inconvenientes de la mamografía a casi la mitad. Parece que la bianual mantiene el 80 % de las ventajas de la anual y evita un 40 % de los resultados falsos positivos de la prueba anual, con una incidencia parecida de enfermedad en fase tardía en el momento del diagnóstico y una similar supervivencia a 10 años específica para el cáncer de mama5. La American Cancer Society y la American Medical Association recomiendan la mamografía anual; la Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda la realización de una mamografía cada 1 o 2 años. La detección con mamografía es más eficaz en este grupo de edad, con una sensibilidad del 77 % al 95 % y una especificidad del 94 % al 97 %22. La mamografía digital es más útil en las mujeres más jóvenes y en aquellas con elevada densidad mamaria. Mujeres mayores de 75 años. El USPSTF concluyó que los datos eran insuficientes para hacer una recomendación firme, y estableció que «no se ha incluido a ninguna mujer de 75 años o más en los numerosos ensayos clínicos aleatorizados de detección de cáncer de mama». Observó la existencia de tres factores que alteran las ventajas de la detección en este grupo de edad: realmente los beneficios de la detección se observan varios años después de la prueba y podrían ser restringidos por la reducida supervivencia; es más probable que los cánceres sean con receptores estrogénicos positivos y más fáciles de tratar; y las mujeres tienen una mayor probabilidad de morir por otras enfermedades en las que no influya la detección del cáncer de mama. El USPSTF, la American Cancer Society y la American Geriatrics Society apoyan las decisiones individualizadas en cuanto a la detección continuada, dependiendo de las enfermedades concomitantes y de la supervivencia anticipada a 5 años. Exploración clínica de la mama. En 2009, el USPSTF determinó que la evidencia que apoya la exploración clínica de la mama es insuficiente para establecer un equilibrio entre ventajas e inconvenientes. Ésta es también la postura de la OMS. Sin embargo, la American Cancer Society recomienda una exploración clínica de la mama cada 3 años en las mujeres de 20 a 39 años de edad, y anual, preferiblemente antes de la mamografía, a partir de los 40 años de edad. Esta sociedad apunta que la exploración clínica de la mama brinda una oportunidad para educar a las pacientes, pero advierte de que una completa exploración clínica de la mama puede requerir hasta 10 min. El American College of Obstetrics and Gynecology también recomienda la exploración clínica de la mama. La normalización de la técnica sería útil tanto para las investigaciones futuras como para la práctica. La sensibilidad de la exploración clínica de la mama es del 40 % y la especificidad del 88 % al 99 %, y ambas dependen mucho de la técnica utilizada por quien lleve a cabo la exploración2,22. Autoexploración de las mamas. En 2009, el USPSTF desaconsejó que se enseñara a realizar la autoexploración de las mamas visto por la evidencia de que no reduce la mortalidad y puede ser causa de una mayor tasa de biopsias mamarias benignas24-26. No obstante, puede que la reducción de la mortalidad no sea la única ventaja a considerar. La American Cancer Society defiende la autoexploración de las mamas junto con la mamografía y la exploración clínica para fomentar la conciencia de la salud, y aconseja a los médicos que enseñen la técnica a sus pacientes y revisen la que éstas utilizan. Estudios recientes llevados a cabo fuera de Estados Unidos muestran que no hay reducción de la mortalidad, pero varios informes de países donde la detección con mamografía aún no está disponible, y un informe de Estados Unidos, indican que las mujeres que se autoexploran las mamas es más probable que se sometan a una mamografía27-30. Algunos subgrupos, como el de las mujeres de alto riesgo, es más probable que se beneficien de la autoexploración de las mamas y de la detección precoz31. Pocos estudios han investigado cómo realmente llevan a cabo las mujeres una autoexploración mamaria. Varios informan que la sensibilidad de la autoexploración de las mamas se sitúa en un intervalo del 12 % al 41 %32. La evidencia actual indica que la duración y la frecuencia de la autoexploración de las mamas no son adecuadas27. Los médicos deberían enseñar a las pacientes interesadas en una técnica apropiada, lo que se explica con detalle en la página 427. La autoexploracion mensual de las mamas 5 a 7 días después del inicio de la menstruación es algo que hay que enseñar a las mujeres a partir de los 20 años de edad. Resonancia magnética. Los estudios con RM potenciada con contraste para la detección se han centrado sólo en poblaciones de alto riesgo; la RM mamaria aún no ha sido evaluada para la detección en la población general. Se ha comunicado una sensibilidad del 77 %, que casi duplica la de la mamografía, pero el número de falsos positivos también es el doble5,22. La American Cancer Society reunió en 2007 a un grupo de expertos, que establecieron nuevas recomendaciones de detección para el uso de la RM en mujeres de alto riesgo de cáncer de mama12. Esta sociedad recomienda la detección anual con RM y mamografía en las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama a lo largo de toda la vida (superior al 20 %), tal como definen los criterios que aparecen a continuación. Se insta a las mujeres con un moderado riesgo a lo largo de la vida (15-20 %), a comentar la detección con RM con su médico. En 2009, el USPSTF concluyó que la evidencia era insuficiente para determinar la utilidad de la RM en la detección. La experiencia en la interpretación de las RM varía según los centros, y debe tenerse en cuenta cuando se hagan recomendaciones sobre esta prueba. Criterios de la American Cancer Society para realizar una RM mamaria en mujeres de alto riesgo De: American Cancer Society. Breast Cancer Facts and Figures 2009-2010, pp. 13-14. Disponible en: http://www.cancer.org/acs/groups/content/anho/documents/document/f861009final90809pdf.pdf. Consultado el 17 de noviembre de 2010. Quimioprofilaxis. Una creciente literatura documenta tanto la eficacia como la infrautilización de los moduladores selectivos de los receptores de estrógenos (SERM, selective estrogen receptor modulators), tamoxifeno y raloxifeno, en la reducción del riesgo de cáncer de mama invasivo en las mujeres de alto riesgo sin cáncer de mama. La determinación de alto riesgo habitualmente se basa en una puntuación de Gail de riesgo a 5 años ≥ 1,66 %. El tamoxifeno está aprobado para todas las mujeres y el raloxifeno para las posmenopáusicas. En 2002 por primera vez, y de nuevo en 2009, el USPSTF recomendó comentar la quimioprofilaxis con estos fármacos a las mujeres con alto riesgo de cáncer de mama y bajo riesgo de efectos adversos asociados22. Se ha demostrado que el tamoxifeno y el raloxifeno reducen la incidencia de los cánceres con receptores estrogénicos positivos en un 30 % a un 50 %. Los estudios y los metaanálisis muestran un limitado impacto en la incidencia de cáncer de mama sin receptores estrogénicos y de cánceres no invasivos, así como en la mortalidad5,33,34. El estudio STAR (Study of Tamoxifen and Raloxifene), que comparaba tamoxifeno directamente con raloxifeno y que se actualizó en 2010, mostró una reducción comparable de la incidencia de cáncer de mama invasivo, pero una tendencia hacia una mayor incidencia de cáncer de mama no invasivo en las pacientes que recibían raloxifeno35,36. El raloxifeno tiene pocos efectos secundarios asociados, tales como cáncer de endometrio, histerectomías, fenómenos tromboembólicos y cataratas. Es importante para los médicos estar bien informados sobre las ventajas de la quimioprofilaxis como prevención primaria del cáncer de mama. Se calcula que unos 2 millones de estadounidenses podrían beneficiarse de la quimioprofilaxis3; no obstante, la prevalencia de su uso en las que reúnen los requisitos necesarios es excepcionalmente baja, lo que quizá se deba a la preocupación por los efectos secundarios37. Los inhibidores de la aromatasa son otra clase de fármacos que podrían ser prometedores como quimioprofilaxis, pero actualmente están en investigación. En las mujeres posmenopáusicas, estos fármacos inhiben o inactivan la enzima suprarrenal aromatasa, que cataliza la última fase de la síntesis tisular de estradiol a partir de andrógenos precursores. Asesoramiento a las mujeres sobre el cáncer de mama Retos de la comunicación de los riesgos y beneficios. A medida que van siendo más complejas las opciones de detección y prevención del cáncer de mama, el médico debe sopesar la mejor manera de exponer las estadísticas sobre riesgos y beneficios para que las pacientes lo entiendan fácilmente. Utilizar o presentar una misma información en términos de aumento del beneficio o de disminución del daño es una de las diversas vías para mostrar datos que pueden influir en el consentimiento informado. Por ejemplo, Elmore y Gigerenzer38 recomiendan que, en vez de notificar un riesgo a 5 años de diagnóstico de cáncer de mama del 1,1 % según el modelo de Gail, es más fácil que la paciente entienda que sólo a 11 de cada 1 000 mujeres se les diagnosticaría este cáncer. Sin embargo, para aumentar la comprensión de las pacientes puede ser preferible utilizar la noción de riesgo absoluto en lugar de la de riesgo relativo. Por ejemplo, se ha informado de un riesgo relativo de sufrir cáncer de mama en las mujeres que utilizan estrógenos y progesterona combinados de 1,26, o de un riesgo aumentado del 26 % en las que los utilizan frente a las que no3,39. Entre 10 000 usuarias durante 5,2 años, el número esperado de cánceres de mama es de 38, frente a 30 entre 10 000 no usuarias. El riesgo aumentado del 26 % resulta en un total de ocho nuevos casos de cáncer de mama durante los 5,2 años. Sitios web con información sobre el cáncer de mama. Anime a las pacientes a que busquen información relacionada con el cáncer de mama en fuentes recomendadas, para que puedan tomar decisiones informadas durante la toma de decisiones compartida. Sitios web sobre cáncer de mama Cálculo individual del riesgo de diagnóstico de cáncer de mama y muerte: http://www.cancer.gov/bcrisktool/ (modelo de Gail; actualizado afroamericanas) para mujeres http://astor.som.jhmi.edu/BaysMendel/brcapro.html (modelo que predice la probabilidad de portar una mutación BRCA1 o BRCA2) http//www.diseaseriskindex.harvard.edu/update/ Cursos de autoexploración mamaria http://ww5.komen.org/breast-cancer/breastselfawareness.html http://www.breastselfexam.ca National Guidelines for Breast Cancer Screening http://www.guidelines.gov Ensayos clínicos aleatorizados sobre nuevas modalidades de detección del cáncer de mama http://www.clinicaltrials.gov http://www.acrin.org/protocolsummarytable.aspx Consultadas todas el 21 de noviembre de 2010. Técnicas de exploración LA MAMA FEMENINA La exploración clínica de la mama proporciona una importante oportunidad para identificar masas mamarias y para enseñar técnicas de autoexploración a las pacientes. Sin embargo, la investigación clínica ha demostrado que las variaciones en la experiencia y en la técnica del explorador modifican el valor de la exploración clínica de la mama. Se aconseja a los médicos que adopten un método más estandarizado, sobre todo para la palpación, y sigan un patrón de búsqueda sistemático y minucioso, modificando la presión de la palpación y aplicando un movimiento circular con las yemas de los dedos2. Estas técnicas se comentarán con más detalle en las páginas siguientes. Se aconseja la inspección sistemática, aunque su utilidad en la detección del cáncer de mama esté poco estudiada. Los factores de riesgo para el cáncer de mama incluyen el cáncer de mama previo, la afectación de la madre o de una hermana, una biopsia con hiperplasia atípica, el aumento de la edad, la menarquia temprana, la menopausia tardía, los embarazos tardíos o la falta de embarazo, y la irradiación previa de la pared torácica. Véanse los factores que aumentan el riesgo relativo en el cuadro de la página 412. Cuando empiece la exploración, sea tranquilizador y adopte una actitud cortés y amable. Explique a la paciente que le va a explorar las mamas. Éste es un momento idóneo para preguntar si ha notado algún bulto u otros problemas, y cómo realiza la autoexploración mensual. Si no lo hace, enséñele una buena técnica y obsérvela cuando repita los pasos de la exploración después de hacerlo usted, corrigiéndola si fuera necesario. Véanse las instrucciones para la paciente sobre la autoexploración mamaria en la página 427. Una adecuada inspección requiere inicialmente una exposición completa del tórax, pero luego deberá tapar una mama mientras explora la otra. Como las mamas suelen hincharse y aumentan de nodularidad antes de la menstruación, debido a la creciente estimulación estrogénica, el mejor momento para su exploración es 5 a 7 días después del comienzo de la menstruación. Los nódulos que aparezcan durante la fase premenstrual deben revisarse en ese momento posterior. Inspección Inspeccione las mamas y los pezones con la paciente sentada y desnuda hasta la cintura. La exploración minuciosa de las mamas incluye una inspección cuidadosa de las lesiones cutáneas, la simetría, los contornos y la retracción en cuatro proyecciones: con los brazos a los lados, con los brazos sobre la cabeza, con los brazos presionando las caderas y con una inclinación hacia delante. Cuando se explora a una adolescente, el desarrollo mamario se evalúa según los estadios de madurez sexual de Tanner que se describen en las páginas 863-864. Brazos a los lados. Observe las características clínicas que a continuación se indican. Aspecto de la piel, incluyendo: Color. Engrosamiento de la piel y poros inusualmente prominentes, que pueden acompañar a una obstrucción linfática. El eritema puede obedecer a una infección local o a un carcinoma inflamatorio. El engrosamiento y los poros prominentes indican cáncer de mama. Tamaño y simetría de las mamas. Es frecuente y normal cierta diferencia en el tamaño de las mamas, incluso de las areolas, como se observa en la siguiente fotografía. Contorno de las mamas. Busque cambios tales como masas, depresiones o aplanamientos. Compare un lado con el otro. El aplanamiento de una mama normalmente convexa hace pensar en un cáncer. Véanse los signos visibles del cáncer de mama en la tabla 10-2 (pág. 431). BRAZOS A LOS LADOS Características de los pezones, incluyendo el tamaño y la forma, la dirección hacia la que apuntan, cualquier exantema o ulceración, y cualquier secreción. La asimetría en la dirección a la cual apuntan los pezones indica un cáncer subyacente. El exantema o la ulceración se observan en la enfermedad de Paget de la mama13 (v. pág. 431). A veces el pezón está invertido, bajo la superficie areolar. Puede estar envuelto por pliegues de la piel areolar, como aquí se muestra. La inversión antigua (previa) es una variante normal, sin consecuencias clínicas, salvo la posible dificultad para la lactancia. Un aplanamiento o una depresión del pezón, recientes o fijos, indican una retracción mamilar. Un pezón retraído también puede dilatarse y engrosarse, lo que indica un cáncer subyacente. INCLINACIÓN HACIA DELANTE Brazos por encima de la cabeza; brazos en las caderas; inclinación hacia delante. Para poner de manifiesto una depresión o retracción, que de otro modo resultaría invisible, pida a la paciente que suba los brazos por encima de la cabeza y luego que presione las caderas con las manos para contraer los músculos pectorales. Inspeccione meticulosamente el contorno de las mamas en cada posición. Si las mamas son grandes o péndulas, es útil que la paciente se levante y se incline hacia delante, apoyándose en el respaldo de una silla o en las manos del examinador. La depresión o retracción de las mamas en esta posición indica un cáncer de mama. Cuando el cáncer o las bandas fibrosas asociadas se adhieren a la piel y a la fascia que reviste los músculos pectorales, la contracción del pectoral puede retraer la piel y producir una depresión. BRAZOS POR ENCIMA DE LA CABEZA BRAZOS EN LAS CADERAS A veces, estos signos se asocian a lesiones benignas, como necrosis postraumática del tejido adiposo o ectasia ductal mamaria, pero siempre requieren un estudio adicional. Esta postura puede revelar una asimetría de la mama o del pezón, que de otra manera no se vería. La retracción del pezón y de la areola indican un cáncer subyacente. Véanse los signos visibles del cáncer de mama en la tabla 10-2 (pág. 431). Palpación La mama. La palpación debe hacerse cuando el tejido mamario esté aplanado. La paciente se colocará en decúbito supino. Planifique palpar una zona rectangular que se extienda desde la clavícula hasta el pliegue inframamario o la línea del sujetador, y desde la línea media esternal hasta la línea axilar posterior y la axila por la cola de la mama. La exploración completa de cada mama dura 3 min. Utilice las yemas de los dedos 2.°, 3.° y 4.°, ligeramente flexionados. Es muy importante ser sistemático. Aunque puede seguirse un patrón circular o en cuña, la franja vertical constituye, en este momento, la técnica mejor validada para detectar masas mamarias2. Palpe cada lugar explorado efectuando pequeños círculos concéntricos, y aplicando, si es posible, una presión ligera, intermedia y profunda. Necesitará presionar con más firmeza para alcanzar los tejidos más profundos de una mama voluminosa. La exploración debe abarcar toda la mama, incluidas la periferia, la cola y la axila. Cuando presione la mama en profundidad, puede confundir una costilla normal con una masa mamaria dura. Para explorar la parte externa de la mama, pida a la paciente que gire sobre la cadera opuesta, colocándose la mano en la frente y manteniendo los hombros apoyados en la cama o la camilla. De esta manera, se aplana el tejido mamario lateral. Empiece la palpación por la axila y desplácese recto hasta la línea del sujetador, mueva los dedos medialmente y palpe una franja torácica vertical hasta la clavícula. Continúe palpando sucesivas franjas verticales hasta llegar al pezón y luego vuelva a colocar a la paciente para aplanar la parte medial de la mama. Los nódulos situados en la cola axilar de la mama (cola de Spence) a veces se confunden con adenopatías axilares. Para explorar la parte interna de la mama, pida a la paciente que apoye los hombros sobre la cama o la camilla, con la mano en el cuello y elevando el codo hasta la altura del hombro. Palpe en línea recta desde el pezón hasta la línea del sujetador, retorne luego a la clavícula y continúe explorando franjas verticales superpuestas hasta la parte media del esternón. Explore meticulosamente las siguientes características del tejido mamario: Consistencia. La consistencia normal del tejido varía mucho, dependiendo en parte del porcentaje relativo de tejido glandular más duro y de grasa blanda. Puede haber una nodularidad fisiológica, que aumente antes de la menstruación. Puede haber una cresta transversal dura de tejido comprimido en el borde inferior de la mama, sobre todo si las mamas son grandes. Es la cresta inframamaria normal, no un tumor. Los cordones dolorosos indican ectasia ductal mamaria, un trastorno benigno pero en ocasiones doloroso que se caracteriza por dilatación de los conductos e inflamación circundante, a veces con masas asociadas. Dolorimiento, por ejemplo en la plenitud premenstrual. Nódulos. Palpe cuidadosamente cualquier bulto o masa que difiera cualitativamente del resto del tejido mamario o que tenga un tamaño mayor. En ocasiones se denomina masa dominante y puede reflejar un cambio patológico que requiere estudio mediante mamografía, aspiración o biopsia. Evalúe y describa las características de cualquier nódulo: Véanse las masas mamarias frecuentes en la tabla 10-1 (pág. 430). Localización: según el cuadrante o la esfera del reloj, indicando la distancia al pezón en cm. Tamaño: en cm. Los nódulos duros, irregulares, mal circunscritos y adheridos a la piel o a los tejidos subyacentes, indican con certeza un cáncer. Forma: redonda o quística, disciforme o de contorno irregular. Consistencia: blanda, firme o dura. Delimitación: bien o mal circunscrito. Dolor a la palpación. Movilidad: en relación con la piel, la fascia pectoral y la pared torácica. Mueva suavemente la mama cerca de la masa y vigile si se hunde. Busque quistes y zonas inflamadas; algunos cánceres son dolorosos a la palpación. A continuación intente mover la masa mientras la paciente relaja el brazo y luego mientras presiona la cadera con la mano. Una masa móvil que se adhiere al relajar el brazo está unida a las costillas y los músculos intercostales; si se adhiere cuando la mano de la paciente hace presión sobre la cadera, está unida a la fascia pectoral. El pezón. Palpe cada pezón, notando su elasticidad. Presione con más fuerza si hay antecedentes de secreción por el pezón (v. pág. 426). El engrosamiento del pezón y la pérdida de su elasticidad indican un cáncer subyacente. LA MAMA MASCULINA La exploración de la mama masculina puede ser breve, pero importante. Inspeccione el pezón y la areola en busca de nódulos, tumefacción o ulceración. Palpe la areola y el tejido mamario en busca de nódulos. Si la mama parece agrandada, distinga entre el aumento del tejido adiposo blando de la obesidad y el disco duro del engrosamiento glandular, denominado ginecomastia. La ginecomastia obedece a un desequilibrio entre estrógenos y andrógenos, a veces relacionado con un fármaco. Un nódulo duro, irregular, excéntrico o ulcerado indica cáncer de mama40,41. LAS AXILAS Aunque las axilas pueden explorarse con el paciente tumbado, es preferible que esté sentado. Inspección Inspeccione la piel de cada axila, observando cualquier signo de: Exantema. Desodorante y otros exantemas. Infección. Infección de las glándulas sudoríparas (hidradenitis supurativa). Pigmentación poco habitual. Una piel axilar muy pigmentada y aterciopelada indica acantosis pigmentaria, una de cuyas variantes se asocia a neoplasias malignas internas. Palpación Para explorar la axila izquierda, pida al paciente que se relaje con el brazo izquierdo bajado. Ayúdele dejando que apoye la muñeca o mano izquierda en su mano izquierda. Agrupe los dedos de la mano derecha e introdúzcalos en la axila hasta el fondo, para alcanzar el vértice. Avise al paciente de que puede notar cierta molestia. Los dedos deben colocarse justo detrás de los músculos pectorales, apuntando hacia la parte central de la clavícula. Presione ahora en dirección a la pared torácica y baje los dedos, tratando de palpar los nódulos centrales contra la pared torácica. De todos los nódulos axilares, éstos son los que más veces se palpan. Es frecuente encontrar uno o más nódulos blandos y pequeños (< 1 cm), no dolorosos. El aumento de tamaño de los nódulos axilares puede producirse en caso de infecciones de la mano o del brazo, vacunaciones recientes o pruebas cutáneas realizadas en el miembro superior, o como parte de una linfadenopatía generalizada. Palpe los nódulos epitrocleares y otros grupos de nódulos linfáticos. Utilice la mano izquierda para explorar la axila derecha. Si los nódulos centrales se palpan grandes, duros o dolorosos, o si sospecha una lesión en las zonas de drenaje de los nódulos axilares, palpe los demás grupos de nódulos linfáticos axilares: Los nódulos grandes (≥ 1 cm) y de consistencia firme o dura, apelmazados, o adheridos a la piel o a los tejidos subyacentes, indican cáncer. Nódulos pectorales: sujete el pliegue axilar anterior entre el pulgar y los dedos, y palpe con los dedos el borde del músculo pectoral por dentro. Nódulos laterales: palpe la parte superior del húmero desde la parte alta de la axila. Nódulos subescapulares: colóquese detrás del paciente y palpe con los dedos el interior del músculo situado en el pliegue axilar posterior. Palpe también los nódulos infraclaviculares y vuelva a explorar los nódulos supraclaviculares. TÉCNICAS ESPECIALES Evaluación de una secreción espontánea por el pezón. Si hay antecedentes de secreción espontánea por el pezón, intente determinar su origen comprimiendo la areola con el dedo índice, colocándolo en diversas posiciones radiales alrededor del pezón. Vigile si aparece secreción por alguno de los orificios de los conductos que se abren en el pezón. Observe el color, la consistencia y la cantidad de la secreción, y la localización exacta donde aparezca. Una secreción lechosa, no relacionada con un embarazo previo ni con la lactancia, se denomina galactorrea no puerperal. Las causas incluyen hipotiroidismo, prolactinoma hipofisario y fármacos agonistas de la dopamina, como muchos psicofármacos y las fenotiazinas. Una secreción sanguinolenta unilateral espontánea, por uno o dos conductos, obliga a un estudio adicional en busca de un papiloma intraductal (mostrado arriba), un carcinoma ductal in situ o una enfermedad de Paget de la mama. Las secreciones transparentes, serosas, verdosas, negras o no sanguinolentas, de carácter multiductal, suelen ser benignas1. Exploración de la paciente mastectomizada o sometida a aumento de mamas. La mujer mastectomizada requiere una exploración con un cuidado especial. Inspeccione meticulosamente la cicatriz de la mastectomía y la axila, en busca de masas o de nodularidad inusual. Observe cualquier cambio en el color o signos de inflamación. Puede haber linfedema en la axila y en el brazo por afectación del drenaje linfático tras la cirugía. Palpe con suavidad la cicatriz; estos tejidos pueden ser extraordinariamente sensibles. Aplique un movimiento circular con dos o tres dedos. Preste especial atención al cuadrante superoexterno y a la axila. Observe cualquier adenopatía o signos de inflamación o infección. Las masas, la nodularidad y los cambios en el color o la inflamación, sobre todo en la línea de incisión, indican una recidiva del cáncer de mama. Es muy importante palpar meticulosamente el tejido mamario y las líneas de incisión en las mujeres que se han sometido a una mamoplastia de aumento o una reconstrucción de la mama. Instrucciones para la autoexploración de las mamas. La visita a la consulta o al hospital es un momento fundamental para enseñar a la paciente a autoexplorarse las mamas. Un alto porcentaje de las masas mamarias es descubierto por mujeres que se autoexploran las mamas. Aunque no se ha demostrado una reducción de la mortalidad por cáncer de mama, la autoexploración mensual no cuesta dinero y puede fomentar una mayor conciencia sobre la salud y una participación más activa en el autocuidado. Para la detección precoz del cáncer de mama, la autoexploración es más útil si se añade a exploraciones periódicas por parte de un médico experto y a la mamografía. El mejor momento para la autoexploración de la mama es justo después de la menstruación, cuando la estimulación hormonal del tejido mamario es baja. Instrucciones para la paciente sobre la autoexploración de la mama Decúbito supino 1. Tumbése con una almohada bajo del hombro derecho. Ponga el brazo derecho debajo de la cabeza. 2. Con las yemas de los tres dedos centrales de la mano izquierda busque bultos en la mama derecha. Las yemas de los dedos son el tercio superior de cada dedo. 3. Presione con suficiente firmeza para notar cómo es la mama, con una firme presión sobre el tejido cercano al tórax y las costillas. Es normal notar una cresta dura en la curva inferior de cada mama. Si no está segura de cuánta presión debe aplicar, pregúntelo al médico o trate de imitar la fuerza que éste o la enfermera aplican. 4. Presione con firmeza sobre la mama trazando líneas verticales de subida y bajada, en «franjas». También puede realizar movimientos circulares o en cuña, pero asegúrese de seguir el mismo patrón cada vez. Compruebe toda la mama, desde la axila hasta el esternón, y desde la línea del collar hasta las costillas por debajo de la mama. Recuerde cómo está su mama de un mes a otro. 5. Repita la exploración con la mama izquierda, utilizando las yemas de los dedos de la mano derecha. 6. Si nota alguna masa, bulto o lesión en la piel, consulte enseguida con su médico. De pie 1. De pie, delante de un espejo, con las manos en jarras y presionando con fuerza sobre las caderas, observe las mamas en busca de cualquier cambio de tamaño, forma, contorno o presencia de hoyuelos, o enrojecimiento o descamación del pezón o de la piel de la mama. (La posición con las manos en las caderas y haciendo presión contrae los músculos de la pared torácica y realza cualquier cambio en las mamas.) 2. Explore cada axila sentada erguida, o de pie, con el brazo sólo ligeramente levantado, de modo que pueda percibir bien la zona. Si levanta el brazo recto, el tejido de la zona se tensa y dificulta la exploración. Adaptado de: American Cancer Society, actualizado en septiembre de 2010. Disponible en: http://www.cancer.org/Cancer/BreastCancer/MoreInformation/BreastCancerEarlyDetection/breast-cancer-early-detection-a-cs-recs-b-s-e. Consultado el 3 de diciembre de 2010. Registro de los hallazgos Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más tarde empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Registro de la exploración física: las mamas y las axilas «Mamas simétricas y sin masas. Pezones sin secreción.» (Las adenopatías axilares suelen incluirse en el apartado sobre nódulos linfáticos del cuello, v. pág. 256.) O «Mamas péndulas con alteraciones fibroquísticas difusas. Masa única dura, móvil y no dolorosa, de 1 cm × 1 cm, con aspecto de piel de naranja suprayacente en el cuadrante superoexterno de la mama derecha, a las 11 h, a 2 cm del pezón.» Indica un posible cáncer de mama. Bibliografía Citas 1. Santen RJ, Mansel R. Benign breast disorders. N Engl J Med 2005;353:275–285. 2. Barton MB, Harris R, Fletcher SW. Does this patient have breast cancer? The screening clinical breast examination: should it be done? How? JAMA 1999;282:1270–1280. 3. American Cancer Society. Breast Cancer Facts and Figures 2009–2010. Available at http://www.cancer.org/acs/groups/content/@nho/documents/document/f861009final90809pdf.pdf. Accessed November 14, 2010. 4. National Cancer Institute. Breast Cancer Prevention. Health Professional Version. Overview and Description of Evidence. Updated October 22, 2010. Available at http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/prevention/breast/healthprofessional/allpages/print. Accessed November 14, 2010. 5. Nattinger A. In the clinic: breast cancer screening and prevention. Ann Intern Med 2010;152:ITC4– 1ITC16. 6. Gómez-Raposo C, Zambrana Tévar F, Sereno Moyano M et al. Male breast cancer. Cancer Treat Rev 2010;36:451–457. 7. National Cancer Institute. Breast Cancer Risk Assessment Tool. Updated 2007. Available at http://www.cancer.gov/bcrisktool. Accessed November 14, 2010. 8. Gail MH, Costantino JP, Pee D et al. Projecting individualized absolute invasive breast cancer risk in African American women. J Natl Cancer Inst 2007;99(23):1782–1792. 9. Evans DGR and Howell A. Review: breast cancer riskassessment tools. Breast Cancer Res 2007;9:213–221. 10. Tice JA, Cummings SR, Smith-Bindman R et al. Using clinical factors and mammographic breast density to estimate breast cancer risk: development and validation of a new predictive model. Ann Intern Med 2008;148:337–347. 11. National Cancer Institute. Genetics of Breast and Ovarian Cancer. Health Professional Version. Updated October 25, 2010. Available at http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/genetics/breastand-ovarian/HealthProfessional. Accessed November 20, 2010. 12. Saslow D, Boetes C, Burke W et al. American Cancer Society guidelines for breast screening with MRI as an adjunct to mammography. CA Cancer J Clin 2007; 57: 57–89. 13. Chen J, Pee D, Ayyagari R et al. Projecting absolute invasive breast cancer risk in white women with a model that includes mammographic density. J Natl Cancer Inst 2006;98:1215–1226. 14. Claus EB, Risch N, and Thompson WD. Autosomal dominant inheritance of early-onset breast cancer. Cancer 1994;73:643–651. 15. BaysMendel Lab. BRCAPRO. Available at http://astor.som.jhmi.edu/BayesMendel/brcapro.html. Accessed November 19, 2010. 16. Chen S, Parmigiani G. Meta-analysis of BRCA1 and BRCA2 penetrance. J Clin Oncol 2007;25:1329–1333. 17. Hartmann LC, Sellers TA, Frost MH et al. Benign breast disorders and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2005;353:229–237. 18. Carney PA, Miglioretti DL, Yankaskas et al. Individual and combined effects of age, breast density, and hormone replacement therapy use on the accuracy of screening mammography. Ann Intern Med 2005;138: 168–175. 19. Boyd NF, Guo H, Li M et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N Engl J Med 2007; 356: 227–236. 20. Vachon CM, Sellers TA, Carlson EE et al. Strong evidence of a genetic determinant for mammographic density, a major risk factor for breast cancer. Cancer Res 2007; 67:8412–8418. 21. Yager JD, Davidson NE. Mechanisms of disease: estrogen carcinogenesis in breast cancer. N Engl J Med 2006; 354:270–282. 22. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for breast cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;151:716–726. 23. Qaseem A, Snow SV, Aronson M et al. Screening mammography for women 40 to 49 years of age: a clinical practice guideline from the American College of Physicians. Ann Intern Med 2007;146:511– 515. 24. Nelson HD, Tyne K, Haik A et al. Screening for breast cancer: an update for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2009;151:727–737. 25. Semiglazov VF, Manikhas AG, Moseenko VM et al. Results of a prospective randomized investation (Russia/St. Petersburg/WHO) to evaluate the significance of self-examination for the early detection of breast cancer. Vopr Onko. 2003;49:434–441. As cited in Nelson HD, 2009. 26. Thomas DV, Bao DL, Ray RM et al. Randomized trial of breast self-examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Institute 2002;94:1445–1457. 27. Tu SP, Reisch LM, Taplin SH et al. Breast self-examination: self-reported frequency, quality, and associated outcomes. J Cancer Educ 2006;21:175–181. 28. Kagawa-Singer M, Tanjasiri SP, Valdez A et al. Outcomes of a breast health project for Hmong women and men in California. Am J Public Health 2009;99(Suppl 2): S467–473. 29. Parsa P, Kandiah M. Predictors of adherence to clinical breast examination and mammography screening among Malaysian women. Asian Pac J Cancer Prev 2010;11:681–688. 30. Dunn RA, Tan A, Samad I. Does performance of breast self-exams increase the probability of using mammography: evidence from Malaysia. Asian Pac J Cancer Prev 2010;11:417–421. 31. Wilke LG, Broadwater G, Rabiner S et al. Breast self-examination: defining a cohort still in need. Am J Surg 2009; 198: 575–579. 32. Humphrey LL, Helfand M, Chan BK et al. Breast cancer screening: a summary for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2002;137:347–360. 33. U.S. Preventive Services Task Force. Chemoprevention of breast cancer: recommendations and rationale. July 2002. Available at http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/3rduspstf/breastchemo/breastchemorr.htm. Accessed November 21, 2010. 34. Nelson HD, Fu R, Griffin JC et al. Systematic review: comparative effectiveness of medication to reduce risk for primary breast cancer. Ann Intern Med 2009; 151: 703–715. 35. Vogel VG, Constantino JP, Wickerham Dl et al. Effects of tamoxiphen vs raloxifene on the risk of developing invasive breast cancer and other disease outcomes: the NSABP study of tamoxifen and raloxifene (STAR) P-2 trial. JAMA 2006;295:2727–2741. 36. Vogel VG, Constantino JP, Wickerham D et al. Update of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Study of Tamoxiphen and Raloxfene (STAR) P-2 Trail. Cancer Prev Res 2010;3:696– 706. 37. Waters EA, Cronin KA, Graubard BI et al. Prevalence of tamoxifen use for breast dancer chemoprevention among U.S. women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2010; 19: 443–446. 38. Elmore JG, Gigerenzer G. Benign breast disease: the risks of communicating risk (editorial). N Engl J Med 2005; 353:297–298. 39. Roussouw JE, Anderson GL, Prentice RL et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA 2002; 288:321–333. 40. Johnson RE, Murad MH. Gynecomastia: pathophysiology, evaluation, and management. Mayo Clin Proc 2009; 84: 1010–1015. 41. Hines Sl, Larson JM, Thompson KM et al. A practical approach to guide clinicians in the evaluation of male patients with breast masses. Geriatrics 2008;63:19–24. Referencias bibliográficas adicionales Baer HJ, Collins LC, Connolly JL et al. Lobule type and subsequent breast cancer risk: results from the Nurses’ Health Studies. Cancer 2009;115:1404–1411. Bland KI, Beenken SW, Copeland EM. Ch. 17, The Breast. In Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TM et al (eds). Schwartz's Principles of Surgery, 9th ed. New York: McGraw-Hill Medical, 2010. Fisher B, Costantino JP, Wickerham DL, et al. Tamoxifen for the prevention of breast cancer: current status of the National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project P-1 study. J Natl Cancer Inst 2005;97:1652–1662. Goldhirsch A, Wood WC, Gilber RD et al. Progress and promise: highlights of the international expert consensus on the primary therapy of early breast cancer 2007. Ann Oncol 2007;18:1133–1144. Harlan LC, Zujewski JA, Goodman MT et al. Breast cancer in men in the United States: a population-based study of diagnosis, treatment, and survival. Cancer 2010;116: 3558–3568. Harvard School of Public Health. Disease Risk Index-Breast Cancer. Available at http://www.diseaseriskindex.harvard.edu/update/hccpquiz.pl?lang=english&func=home&quiz=breast. Accessed October 22, 2011. Hines SL, Tan W, Larson JM et al. A practical approach to guide clinicians in the evaluation of male patients with breast masses. Geriatrics 2008;63:19–24. Maruthur NM, Bolen S, Brancati FL et al. Obesity and mammography: a systematic review and meta-analysis. J Gen Intern Med 2009;24:665–677. McKian KP, Reynolds CA, Visscher DW et al. Novel breast tissue feature strongly associated with risk of breast cancer. J Clin Oncol 2009;27(35):5893–5898. Robson M, Offit K. Clinical practice. Management of an inherited predisposition to breast cancer. N Engl J Med 2007; 357: 154–162. Smith-Bindman R, Miglioretti DL, Lurie N, et al. Does utilization of screening mammography explain racial and ethnic differences in breast cancer? Ann Intern Med 2006; 144: 541–553. Thorncroft K, Forsyth L, Desmond S et al. The diagnosis and management of diabetic mastopathy. Breast J 2007; 13: 607–613. Recursos en línea para estudiantes y profesores en la página de thePoint: http://thepoint.lww.com/espanol-bickley11e CAPÍTULO El abdomen 11 Anatomía y fisiología Visualice o palpe las referencias de la pared abdominal y de la pelvis aquí ilustradas. Los músculos rectos del abdomen sobresalen más cuando el paciente eleva la cabeza y los hombros en la posición de decúbito supino. A efectos descriptivos, el abdomen suele dividirse, mediante líneas imaginarias que cruzan el ombligo, en los cuadrantes superior derecho, inferior derecho, superior izquierdo e inferior izquierdo. Otro sistema divide el abdomen en nueve partes. Los términos que designan tres de estas partes se usan con frecuencia: epigastrio, umbilical e hipogastrio o suprapúbico. Explore el abdomen en el sentido de las agujas del reloj; generalmente palpará diversos órganos. El estómago y gran parte del hígado y el bazo constituyen excepciones. La cavidad abdominal se extiende por arriba, bajo la caja torácica, hasta la bóveda diafragmática, de modo que estos órganos quedan protegidos y lejos del alcance de la mano que palpa. En el cuadrante superior derecho (CSD), la consistencia blanda del hígado dificulta su palpación a través de la pared abdominal. El borde inferior del hígado suele palparse en el reborde costal derecho. La vesícula biliar, que descansa sobre la cara inferior del hígado, y el duodeno, más profundo, no suelen palparse. El polo inferior del riñón derecho, ubicado en un plano más profundo, puede palparse sobre todo en las personas delgadas que relajan la musculatura abdominal. Des pla zándose medialmente encontrará la caja torácica, que protege el estómago; a veces, los pacientes creen equivocadamente que la dura apófisis xifoides de la línea media es un tumor. A menudo la aorta abdominal muestra pulsaciones visibles, y suele palparse en la parte superior del abdomen. En el cuadrante superior izquierdo (CSI), el bazo se encuentra lateral y posterior al estómago, justo por encima del riñón izquierdo, en la línea media axilar izquierda. Su borde superior se apoya contra la bóveda diafragmática. Las costillas 9.a, 10.a y 11.a protegen la mayor parte del bazo. En un pequeño porcentaje de los adultos puede palparse la punta del bazo bajo el reborde costal izquierdo. En las personas sanas, el páncreas no puede detectarse. En el cuadrante inferior izquierdo (CII) a menudo se palpa el colon sigmoide duro, estrecho y tubular. En ocasiones también se reconocen porciones del colon transverso y descendente. En la parte inferior de la línea media se encuentran la vejiga, el promontorio sacro, el borde anterior óseo de la vértebra S1, que a veces se confunde con un tumor, y en las mujeres el útero y los ovarios. En el cuadrante inferior derecho (CID) están las asas intestinales y el apéndice de la cola del ciego, próximo a la confluencia de los intestinos delgado y grueso. En las personas sanas no puede palparse. La vejiga distendida puede palparse por encima de la sínfisis púbica. La vejiga puede contener unos 300 ml de orina filtrada por los riñones hacia la pelvis renal y los uréteres. La expansión vesical estimula la contracción del músculo liso de la vejiga, el músculo detrusor, con presiones relativamente bajas. La creciente presión en la vejiga desencadena la necesidad consciente e imperiosa de orinar. El incremento de la presión intrauretral puede vencerse aumentando las presiones en la vejiga y evitando la incontinencia. La presión intrauretral depende del tono del músculo liso del esfínter uretral interno, del grosor de la mucosa uretral y, en el caso de las mujeres, del soporte suficiente de la vejiga y de la porción proximal de la uretra por los músculos y los ligamentos de la pelvis para mantener unas relaciones anatómicas adecuadas. La musculatura estriada que rodea la uretra también se contrae voluntariamente para interrumpir la micción. El control neurorregulador de la vejiga actúa en diversos planos. La vejiga de los lactantes se vacía por mecanismos reflejos de la médula espinal sacra. El control voluntario de la vejiga depende de los centros superiores del cerebro y de las vías motoras y sensitivas que se disponen entre el cerebro y los arcos reflejos de la médula sacra. Cuando la micción resulta inconveniente, los centros superiores del cerebro pueden inhibir las contracciones del detrusor hasta que se excede la capacidad de la vejiga, aproximadamente 400 ml a 500 ml. La integridad de los nervios sacros que inervan la vejiga puede explorarse evaluando la sensibilidad perirrectal y perineal en los dermatomas S2, S3 y S4 (v. pág. 731). L o s riñones son órganos posteriores. Las costillas protegen sus porciones superiores. El ángulo costovertebral, formado por el borde inferior de la 12.a costilla y la apófisis transversa de las primeras vértebras lumbares, delimita el lugar donde se explora la existencia de dolor renal a la palpación, lo que se denomina puñopercusión renal dolorosa. VISTA POSTERIOR La historia de salud Síntomas habituales o preocupantes Las molestias gastrointestinales representan uno de los motivos más frecuentes de consulta y de visita al servicio de urgencias. Se encontrará con una amplia variedad de síntomas gastrointestinales altos, como dolor abdominal, pirosis, náuseas y vómitos, dificultad o dolor para la deglución, vómitos de contenido gástrico o sanguinolento, pérdida de apetito o ictericia. En 2007, el dolor abdominal por sí mismo supuso más 13 millones de visitas a las consultas y 4 millones de visitas a los servicios de urgencias1,2. Las molestias gastrointestinales también son frecuentes: diarrea, estreñimiento, cambio del ritmo intestinal y emisión de sangre con las heces, que suele describirse como de color rojo brillante o bien oscuro y alquitranado. Numerosos síntomas se originan en el tracto genitourinario: dificultad para la micción, urgencia y frecuencia, titubeo y disminución del chorro en los hombres, gran diuresis, micción nocturna, incontinencia, emisión de sangre con la orina y dolor en el flanco y cólico por litiasis renal o infección. A menudo tendrá que agrupar varios hallazgos tanto de la anamnesis como de la exploración para revisar las diversas explicaciones de los síntomas del paciente. Su pericia para hacer la anamnesis y explorar al paciente resultará imprescindible para alcanzar un buen criterio clínico. Patrones y mecanismos del dolor abdominal. Antes de explorar los síntomas digestivos y genitourinarios, repase los mecanismos y los patrones clínicos del dolor abdominal. Familiarícese con las tres grandes categorías de dolor abdominal: Véase el dolor abdominal en la tabla 11-1 (págs. 472-473). El dolor visceral sucede cuando se contraen los órganos abdominales huecos, como el intestino o el árbol biliar, con una fuerza inusitada, o cuando se distienden o estiran. Los órganos sólidos, como el hígado, también pueden ser dolorosos si se distiende su cápsula. El dolor visceral resulta difícil de localizar. Generalmente se palpa cerca de la línea media a niveles que varían según la estructura afectada, como se ilustra en la página siguiente. La isquemia también estimula fibras viscerales del dolor. El dolor visceral en el cuadrante superior derecho puede deberse a la distensión del hígado contra su cápsula en la hepatitis alcohólica. El dolor visceral varía en su cualidad y puede describirse como punzante, urente, retortijón o molestia. Cuando es intenso puede asociarse a sudoración, palidez, náuseas, vómitos e inquietud. El dolor visceral periumbilical puede indicar una apendicitis aguda temprana por distensión de un apéndice inflamado. Poco a poco pasa a ser un dolor parietal en el cuadrante inferior derecho por inflamación del peritoneo parietal adyacente. TIPOS DE DOLOR VISCERAL E l dolor parietal se origina por la inflamación del peritoneo parietal. Es un dolor sordo y constante, casi siempre más intenso que el visceral y localizado con más precisión sobre la estructura dañada. Suele agravarse con el movimiento o la tos. Los pacientes con este tipo de dolor suelen preferir estar quietos. El dolor referido se localiza en un lugar más distante, que tiene una inervación que se corresponde aproximadamente con el mismo nivel medular de la estructura alterada. Suele aparecer cuando el dolor inicial se intensifica y, en consecuencia, irradia o se desplaza desde el foco inicial. Puede referirse a la superficie o a la profundidad, pero en general es localizado. El dolor de origen duodenal o pancreático puede referirse a la espalda; el dolor del árbol biliar, al hombro derecho o a la parte posterior derecha del tórax. El dolor también puede referirse hacia el abdomen desde el tórax, la columna vertebral o la pelvis, lo que complica la evaluación del dolor abdominal. El dolor de la pleuritis o del infarto de miocardio de la pared inferior puede referirse al epigastrio. EL TUBO DIGESTIVO Epigastralgia, molestias epigástricas y pirosis. La prevalencia de las molestias y del dolor epigástricos recurrentes se aproxima al 25 % en Estados Unidos y otros países occidentales3. Las declaraciones consensuadas de sociedades de expertos han aclarado en los últimos años las definiciones y la clasificación de numerosos síntomas abdominales, en particular los criterios de Roma III para los trastornos digestivos funcionales4. Para averiguar la enfermedad subyacente del paciente conviene entender esta terminología tan cuidadosamente definida. Los estudios indican que los neuropéptidos, como el 5-hidroxitriptófano y la sustancia P, median en los síntomas interconectados de dolor, disfunción intestinal y estrés4. Dolor o molestias epigástricos agudos. Si el paciente refiere dolor abdominal, las causas varían desde benignas hasta potencialmente mortales, de modo que deberá tomarse tiempo para realizar una meticulosa anamnesis. Averigüe primero la cronología del dolor. ¿Es agudo o crónico? El dolor abdominal agudo muestra diversos patrones. ¿Apareció de forma insidiosa o súbita? ¿Cuándo empezó? ¿Cuánto dura? ¿Cuál ha sido su patrón en las últimas 24 h? ¿En las últimas semanas o meses? ¿Se trata de una enfermedad aguda o crónica y recurrente? En los servicios de urgencias, del 40 % al 45 % de los pacientes tienen dolor inespecífico, pero un 15 % a un 30 % precisan cirugía, habitualmente por apendicitis, obstrucción intestinal o colecistitis5. Pida al paciente que describa el dolor con sus propias palabras. Indague sobre detalles importantes: «¿dónde empezó el dolor?», «¿ha irradiado o se ha desplazado a otro lugar?», «¿cómo es el dolor?». Si el paciente tiene dificultades para describir el dolor, pruebe a ofrecerle varias opciones: «¿es un dolor sordo, le produce ardor, es como si le perforara…?». Si el enfermo se dobla de dolor y éste es de tipo cólico o retortijón, indica un cálculo renal. En la pancreatitis por cálculo biliar se produce una epigastralgia repentina, y el enfermo describe que es como si le clavaran un puñal6,7. Después pídale que señale el punto de dolor. Muchos pacientes no tienen claro cómo indicar con palabras el punto más doloroso. Puede ayudar el cuadrante donde se localiza el dolor. A menudo, los órganos subyacentes son los causantes. Si la ropa impide ubicar el dolor, repita la pregunta durante la exploración física. El dolor epigástrico ocurre en las gastritis y la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE). El dolor en el cuadrante superior derecho y en la parte alta del abdomen es habitual en la colecistitis8. Pida al paciente que califique la intensidad del dolor en una escala del 1 al 10. Recuerde que la intensidad no siempre facilita la identificación de la causa. La sensibilidad al dolor abdominal varía mucho y tiende a disminuir en las personas de edad avanzada, enmascarando los trastornos abdominales agudos. El umbral para el dolor y el modo en que el paciente se adapta a él durante las actividades cotidianas también modifican la calificación de la intensidad. Cuando explore los factores que agravan o alivian el dolor, preste especial atención a su relación con las comidas, el alcohol, la medicación (incluido el ácido acetilsalicílico y sus derivados, así como los medicamentos de venta sin receta), el estrés, la posición corporal y el uso de antiácidos. Pregunte si la indigestión o la molestia se relacionan con el esfuerzo y se alivian con el reposo. Recuerde que la angina por arteriopatía coronaria de la pared inferior puede manifestarse como una «indigestión», pero se precipita con el esfuerzo y se alivia con el reposo. Véase el dolor torácico en la tabla 8-1 (págs. 322-323). Molestia o dolor epigástricos crónicos. La dispepsia se define como la molestia o el dolor crónico recidivante centrado en el epigastrio3. La molestia se define como una sensación subjetiva de incomodidad no dolorosa. Puede incluir diversos síntomas, como flatulencia, náuseas, plenitud epigástrica y pirosis. Recuerde que la flatulencia, las náuseas o los eructos pueden aparecer solos y también en otros trastornos. Cuando estas molestias se producen de forma aislada, no cumplen los criterios de dispepsia. La flatulencia puede ocurrir en la enfermedad inflamatoria intestinal; los eructos pueden ser por aerofagia, o deglución de aire. Muchos pacientes con molestias o dolores epigástricos presentan dispepsia funcional o no ulcerosa, definida como molestias epigástricas inespecíficas o náuseas de 3 meses de duración, no achacables a ninguna alteración estructural ni a enfermedad ulcerosa péptica. Los síntomas suelen recidivar y habitualmente están presentes durante más de 6 meses3. Las causas multifactoriales incluyen retraso del vaciamiento gástrico (20-40 %), gastritis por Helicobacter pylori (20-60 %), enfermedad ulcerosa péptica (hasta un 15 % si hay H. pylori) y factores psicosociales3. Muchos pacientes con molestias o dolores epigástricos crónicos se quejan sobre todo de pirosis, reflujo ácido o regurgitación. Si el paciente refiere estos síntomas más de una vez por semana, es probable que sufra una enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE), mientras no se demuestre lo contrario3,9. Estos síntomas o el daño de la mucosa en la endoscopia son los criterios diagnósticos de ERGE. Los factores de riesgo incluyen un reducido flujo salival, que prolonga la eliminación de ácido al amortiguar la acción del tampón bicarbonato; el retraso del vaciamiento gástrico; algunos medicamentos, y la hernia de hiato. La pirosis es un dolor o una molestia urente retroesternal que sube hacia la boca, y que sucede cada semana o más a menudo. Suele agravarse con alimentos como el chocolate, los zumos cítricos, el café, la cebolla y la menta, y con el alcohol; o con ciertas posturas, por ejemplo al agacharse hacia delante, hacer ejercicio, levantar peso o tumbarse en decúbito supino. Recuerde que la angina por isquemia de la pared inferior del miocardio, adosada al diafragma, puede manifestarse por pirosis. Véase el dolor torácico en la tabla 8-1 (págs. 322-323). Algunos pacientes con ERGE tienen síntomas respiratorios atípicos, como tos, sibilancias y neumonía por aspiración. Otros refieren síntomas faríngeos, como ronquera crónica y laringitis10. Entre el 30 % y el 90 % de los pacientes con asma y el 10 % de los remitidos al especialista por problemas de garganta presentan síntomas de tipo ERGE. Ciertos pacientes presentan «síntomas de alarma», del tipo de dificultad para la deglución (disfagia), dolor con la deglución (odinofagia), vómitos recidivantes, manifestaciones de hemorragia digestiva, pérdida de peso, anemia o factores de riesgo de cáncer gástrico, como masas palpables, o ictericia. Los pacientes con ERGE no complicada que no responden al tratamiento empírico, los mayores de 55 años y los que refieren «síntomas de alarma» precisan una endoscopia para detectar esofagitis, estenosis péptica o esófago de Barrett. En este caso, el epitelio escamocilíndrico se desplaza proximalmente y es sustituido por una metaplasia intestinal, que multiplica por 30 el riesgo de cáncer de esófago9,11-14. Aproximadamente la mitad de los pacientes con ERGE no muestra ninguna lesión en la endoscopia15. Dolor y molestia hipogástricos, agudos y crónicos. El dolor y las molestias hipogástricos pueden ser agudos o crónicos. Pida al paciente que señale el punto doloroso y califique sus características, y en combinación con los hallazgos de la exploración le ayudarán a identificar posibles causas. Algunos dolores agudos, sobre todo en la región suprapúbica o irradiados desde el flanco, se originan en el tracto genitourinario (v. pág. 446). Dolor abdominal bajo agudo. El paciente puede referir dolor agudo en el cuadrante inferior derecho. Averigüe si es un dolor punzante y continuo, o intermitente y espasmódico, que hace que el paciente se doble de dolor. El dolor en el cuadrante inferior derecho o el dolor que migra desde la región periumbilical, asociado a rigidez de la pared abdominal en la palpación, suele indicar apendicitis. En las mujeres deben considerarse la enfermedad inflamatoria pélvica, la rotura de un folículo ovárico y un embarazo ectópico16. El dolor espasmódico (retortijones) que irradia hacia el cuadrante inferior derecho o izquierdo puede deberse a un cálculo renal. Si el paciente refiere dolor agudo en el cuadrante inferior izquierdo o un dolor abdominal difuso, indague los síntomas asociados como fiebre y pérdida del apetito. El dolor en el cuadrante inferior izquierdo, asociado a una masa palpable, puede indicar una diverticulitis. El dolor abdominal difuso sin peristaltismo, pero con rigidez, defensa o rebote en la palpación, es indicativo de una obstrucción del intestino delgado o grueso (págs. 472-473). Dolor abdominal inferior crónico. Si hay dolor crónico en los cuadrantes inferiores del abdomen, pregunte por cambios en el ritmo intestinal o alternancia entre diarrea y estreñimiento. Un cambio en el ritmo intestinal, junto con una masa, indica cáncer de colon. El dolor intermitente durante 12 semanas en los últimos 12 meses, que se alivia con la deposición, el cambio en el ritmo intestinal o el cambio en la forma de las heces (blandas, acuosas, bolitas) sin ninguna anomalía estructural ni bioquímica, son síntomas del síndrome del intestino irritable17,18. Síntomas gastrointestinales asociados con dolor abdominal. A menudo los pacientes sufren dolor abdominal junto con otros síntomas. «¿Qué tal va de apetito?» es una buena pregunta inicial que puede llevar a otras preocupaciones, como indigestión, náuseas, vómitos y anorexia. La indigestión es un término general para el malestar asociado a la comida que puede tener numerosos significados. Pida al paciente que sea más concreto. Las náuseas, que suelen describirse como «tener ganas de vomitar», pueden progresar a arcadas y vómitos. Las arcadas denotan el espasmo involuntario del estómago, del diafragma y del esófago que precede y culmina en el vómito, la expulsión violenta del contenido gástrico fuera de la boca. La anorexia, las náuseas y los vómitos acompañan a muchos trastornos digestivos; también se ven en el embarazo, la cetoacidosis diabética, la insuficiencia suprarrenal, la hipercalcemia, la uremia, las hepatopatías, los estados emocionales, las reacciones adversas a medicamentos y otros trastornos. Los vómitos inducidos sin náuseas indican más bien anorexia o bulimia. Algunos pacientes pueden no vomitar realmente, sino expulsar el contenido esofágico o gástrico sin náuseas ni eructos, lo que se denomina regurgitación. La regurgitación ocurre en la ERGE, las estenosis esofágicas y el cáncer de esófago. Indague sobre el material vomitado o regurgitado, y si es posible inspecciónelo. ¿Qué color tiene? ¿A qué huele el vómito? ¿Cuánto material se ha expulsado? Quizá tenga que ayudar al paciente a estimar la cantidad: ¿una cucharilla de café?, ¿dos?, ¿un vaso? Los vómitos y el dolor indican una obstrucción del intestino delgado. El olor fecal se observa en la obstrucción del intestino delgado y en las fístulas gastrocólicas. Pregunte concretamente si el vómito contiene sangre y cuantifique la cantidad. El jugo gástrico es transparente y mucoide. Es frecuente que haya pequeñas cantidades de bilis amarillenta o verdosa, sin especial importancia. El vómito pardusco o negruzco con aspecto de «posos de café» hace pensar en sangre modificada por el ácido gástrico. El vómito en posos de café o la emisión de sangre roja se conocen como hematemesis. La hematemesis puede acompañar a las varices esofágicas o gástricas, la gastritis y la enfermedad ulcerosa péptica. ¿Se ha producido algún tipo de deshidratación o desequilibrio electrolítico por los vómitos prolongados o las pérdidas hemáticas importantes? ¿Denotan los síntomas alguna complicación de los vómitos, como aspiración pulmonar, que se observa en los pacientes debilitados, obnubilados o ancianos? Los síntomas de pérdida de sangre, como el aturdimiento y el síncope, dependen de la velocidad y del volumen del sangrado, y son raros, salvo que las pérdidas hemáticas superen los 500 ml. La anorexia es la pérdida o la falta de apetito. Compruebe si se debe a una intolerancia a ciertos alimentos o a un rechazo a la comida por prever molestias. Verifique los síntomas asociados de náuseas y vómitos. Algunos pacientes refieren una plenitud abdominal desagradable después de comidas ligeras o moderadas, o una saciedad temprana, es decir, incapacidad para ingerir una comida completa. Puede estar indicada una evaluación o revisión dietéticas (v. cap. 4, págs. 110-111). Piense en gastroparesia diabética, medicación anticolinérgica, obstrucción a la salida del estómago y cáncer gástrico; saciedad temprana en la hepatitis. Otros síntomas gastrointestinales Disfagia y/u odinofagia. En menos ocasiones los pacientes refieren dificultad para la deglución por una anomalía en el tránsito de alimentos sólidos o líquidos desde la boca hasta el estómago, que se conoce como disfagia. Parece como si el alimento se atascara, titubeara o «no pasara bien», lo que denota trastornos de la motilidad o anomalías estructurales. La sensación de tener un bulto en la garganta o en la región retroesternal que no se asocia a la deglución no es una disfagia verdadera. Sobre los tipos de disfagia consulte la tabla 11-2 (pág. 474). Los indicadores de disfagia bucofaríngea son el babeo, la regurgitación nasofaríngea y la tos por aspiración en caso de trastornos neuromusculares que afecten a la motilidad, como el ictus y la enfermedad de Parkinson; el gorjeo o la regurgitación de comida sin digerir se observan en trastornos estructurales como el divertículo de Zenker. Pida al paciente que señale el lugar donde se produce la disfagia. Si señala por debajo de la escotadura esternoclavicular indica una disfagia esofágica. Averigüe qué alimentos causan los síntomas. ¿Sólidos? ¿Sólidos y líquidos? Establezca la cronología. ¿Cuándo comenzó la disfagia? ¿Es intermitente o persistente? ¿Es progresiva? En tal caso, ¿desde hace cuánto tiempo? ¿Hay síntomas o alteraciones médicas asociados? Si hay disfagia para sólidos, considere trastornos estructurales del esófago, como estenosis esofágica, membranas o anillo de Schatzki, y neoplasias; si la disfagia ocurre para sólidos y líquidos, es más probable un trastorno de la motilidad. ¿Se observa odinofagia, o dolor con la deglución? Considere las úlceras esofágicas por radiación, ingestión de cáusticos o infección por Candida, citomegalovirus, virus del herpes simple o virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Ciertos fármacos también pueden producir odinofagia, como el ácido acetilsalicílico y otros antiinflamatorios no esteroideos. Cambio del ritmo intestinal. Con frecuencia tendrá que explorar la función intestinal. Empiece con preguntas abiertas: «¿qué tal va al baño?», «¿cuántas veces hace de vientre?», «¿tiene alguna dificultad?», «¿ha notado algún cambio en la frecuencia de las evacuaciones o la forma de las heces?». El intervalo de la normalidad es muy amplio. Los parámetros actuales indican que el mínimo puede llegar a ser tan escaso como dos deposiciones por semana. Algunos pacientes se quejan de emitir excesivos gases (flatulencia), habitualmente unos 600 ml/día. Piense en aerofagia, legumbres u otros alimentos flatulentos, carencia intestinal de lactasa y síndrome del intestino irritable. Diarrea y estreñimiento. Los pacientes tienen ideas muy distintas sobre la diarrea y el estreñimiento. El incremento en el contenido de agua de las heces produce diarrea, o el paso de un volumen fecal mayor de 200 g en 24 h. Sin embargo, los pacientes suelen advertir los cambios cuando la deposición es suelta y acuosa o cuando aumenta su frecuencia. Véase el estreñimiento en la tabla 11-3 (pág. 475) y la diarrea en la tabla 11-4 (págs. 476-477). Pregunte sobre la duración. La diarrea aguda dura unas 2 semanas. La diarrea crónica se define como la que persiste 4 semanas o más. La diarrea aguda suele estar producida por infecciones transmitidas por alimentos19,20; la crónica no es de causa infecciosa, por ejemplo la de la enfermedad de Crohn y la de la colitis ulcerosa. Averigüe las características de la diarrea, como el volumen, la frecuencia y la consistencia. Las deposiciones acuosas frecuentes y con gran volumen suelen provenir del intestino delgado; las de pequeño volumen con tenesmo, o la diarrea con moco, pus o sangre, se ven en los trastornos inflamatorios rectales. ¿Hay moco, pus o sangre? ¿Hay tenesmo asociado, es decir, una necesidad imperiosa de defecar acompañada de dolor, retortijón y compresión abdominal involuntaria? ¿Ocurre la diarrea por la noche? La diarrea nocturna suele tener importancia patológica. ¿Las heces son grasientas u oleosas? ¿Espumosas? ¿Malolientes? ¿Flotan en la superficie por un exceso de gas o grasa? Los residuos oleosos, espumosos o flotantes se observan en la esteatorrea, o diarrea grasa, debida a malabsorción en el esprúe celíaco, la insuficiencia pancreática y el sobrecrecimiento bacteriano en el intestino delgado. Los rasgos asociados son importantes para identificar las posibles causas. Indague acerca de la medicación actual, incluidas las medicinas alternativas, y en particular los antibióticos, los viajes recientes, los patrones alimentarios, el hábito intestinal basal y los factores de riesgo de inmunosupresión. La diarrea ocurre con frecuencia cuando se toman penicilinas y macrólidos, antiácidos que contienen magnesio, metformina, y hierbas y productos de medicina alternativa. Otro síntoma frecuente es el estreñimiento. Las definiciones recientes establecen que el estreñimiento debe haberse manifestado por lo menos durante 12 semanas en los últimos 6 meses, y cumplir al menos dos de las siguientes condiciones: menos de tres deposiciones por semana; la cuarta parte o más de las deposiciones asociadas a esfuerzo abdominal o sensación de evacuación incompleta; heces grumosas o duras, o necesidad de facilitación manual de la evacuación21. Los mecanismos incluyen tránsito lento y retraso del vaciado por alteraciones de la expulsión. Averigüe la frecuencia de la defecación, si se emiten heces duras o con dolor, el esfuerzo abdominal y la sensación de evacuación rectal incompleta o de presión. Compruebe si el paciente mira realmente las heces y es capaz de describir su color y volumen. Las heces delgadas y afiladas como un lápiz se observan en las lesiones obstructivas «en servilletero» del colon sigmoide. ¿Qué tipo de remedios ha probado el paciente? ¿Influyen los medicamentos o el estrés? ¿Tiene alguna enfermedad sistémica asociada? Piense en medicamentos como anticolinérgicos, bloqueantes de los canales del calcio, suplementos de hierro y opiáceos. El estreñimiento también ocurre en la diabetes, el hipotiroidismo, la hipercalcemia, la esclerosis múltiple, la enfermedad de Parkinson y la esclerosis sistémica. Algunas veces no se aprecia el paso de heces ni de gases (obstipación). Obstipación significa obstrucción intestinal. Pregunte sobre el color de las heces. ¿Hay melena, heces de color negro como el alquitrán, o hematoquecia, heces de color rojo o pardo? Indague acerca de detalles tan importantes como la cantidad y la frecuencia de las deposiciones sanguinolentas. Véanse detalles sobre heces negras y sanguinolentas en la tabla 11-5 (pág. 478). La melena puede aparecer con una cantidad muy baja, 100 ml, de sangrado digestivo alto; la hematoquecia ocurre si se pierden más de 1 000 ml de sangre, en general por una hemorragia digestiva baja. ¿La sangre está mezclada con las heces o aparece en la superficie? ¿Quedan estrías en el papel higiénico o el sangrado es más abundante? La sangre en la superficie o en papel higiénico puede verse en casos de hemorroides. Ictericia. En algunos pacientes le llamará la atención la ictericia o coloración amarillenta de la piel y de las escleróticas, debida a un aumento de la concentración de bilirrubina, un pigmento biliar procedente sobre todo de la descomposición de la hemoglobina. Normalmente los hepatocitos conjugan, o combinan la bilirrubina no conjugada con otras sustancias, para que la bilis sea soluble en agua y poder eliminarla con ésta. La bilis pasa desde el conducto cístico hasta el colédoco, que también drena los conductos extrahepáticos del hígado. En un lugar más distal, el conducto colédoco y el pancreático desembocan en el duodeno por la ampolla de Vater. Los mecanismos de la ictericia se especifican a continuación. Mecanismos de la ictericia Aumento de la producción de bilirrubina. Disminución de la captación de bilirrubina por los hepatocitos. Disminución de la capacidad del hígado para conjugar la bilirrubina. Disminución de la excreción biliar de bilirrubina, con nueva absorción de bilirrubina conjugada en la sangre. La bilirrubina predominantemente no conjugada se produce por los tres primeros mecanismos, como ocurre en la anemia hemolítica (aumento de la producción) y en el síndrome de Gilbert. La alteración de la excreción de bilirrubina conjugada se observa en la hepatitis vírica, la cirrosis, la cirrosis biliar primaria y la colestasis inducida por fármacos, por ejemplo por anticonceptivos orales, metiltestosterona o clorpromazina. La ictericia intrahepática puede ser hepatocelular, por el daño de los hepatocitos, o colestásica, por una alteración en su excreción como consecuencia de una lesión de los hepatocitos o de los conductos biliares intrahepáticos. La ictericia extrahepática se debe a la obstrucción de los conductos biliares extrahepáticos, generalmente el cístico y el colédoco. Los cálculos biliares y el carcinoma pancreático pueden obstruir el colédoco. Conforme explore al paciente con ictericia, preste especial atención a los síntomas asociados y a las circunstancias que rodearon la enfermedad. ¿Cómo era el color de la orina cuando el paciente enfermó? Cuando aumenta la bilirrubina en sangre puede excretarse por la orina, que toma un color pardo amarillento oscuro o parecido al té. La bilirrubina no conjugada no es hidrosoluble, por lo que no se excreta en la orina. La orina oscura por la bilirrubina indica una anomalía en la excreción de bilirrubina al tubo digestivo. Indague sobre el color de las heces. Si la excreción de bilis al intestino está obstruida, las heces pueden tomar un color gris o claro, es decir, son acólicas (sin bilis). Las heces acólicas pueden producirse de forma pasajera en la hepatitis vírica; son frecuentes en la ictericia obstructiva. ¿Pica la piel sin ninguna explicación evidente? ¿Hay dolor asociado? ¿Cuál es su patrón? ¿Ha recidivado en otras épocas? Pregunte sobre los factores de riesgo para hepatopatías, según se indica en el siguiente cuadro. El prurito aparece en la ictericia colestásica u obstructiva; el dolor puede deberse a una cápsula hepática distendida, un cólico biliar o un cáncer pancreático. Factores de riesgo para hepatopatías Hepatitis: viajes o comidas en lugares con una higiene deficitaria, ingestión de agua o alimentos contaminados (hepatitis A); exposición parenteral o de mucosa a líquidos corporales infectivos, como sangre, suero, semen y saliva, sobre todo por contacto sexual con una pareja infectada o por el uso compartido de agujas para inyección de drogas (hepatitis B); consumo de drogas ilícitas por vía intravenosa, o transfusiones de sangre (hepatitis C). Hepatitis alcohólica o cirrosis alcohólica (pregunte meticulosamente al paciente por el consumo de alcohol). Hepatopatía tóxica por medicamentos, disolventes industriales, toxinas ambientales o algunos anestésicos. Enfermedad o cirugía de la vía biliar que determina una obstrucción biliar extrahepática. Enfermedades hereditarias (antecedentes familiares). EL TRACTO URINARIO Las preguntas generales para la anamnesis urinaria incluyen: «¿tiene dificultades para orinar?», «¿cuántas veces orina?», «¿se levanta a orinar por la noche?», «¿cuántas veces?», «¿cuánta orina emite cada vez?», «¿nota dolor o ardor en algún momento?», «¿ha tenido problemas para llegar a tiempo al baño?», «¿ha notado algún escape de orina?», «¿ha mojado involuntariamente la ropa?», «¿tiene la sensación de que la vejiga está llena aun después de orinar?». Véanse la frecuencia urinaria, la nicturia y la poliuria en la tabla 11-6 (pág. 479). La micción involuntaria o la falta de percepción indican déficits cognitivos o neurosensitivas. Pregunte a las mujeres si la tos repentina, el estornudo o la risa producen escapes de orina. Alrededor de la mitad de las mujeres jóvenes describe esta experiencia, incluso antes de tener hijos. Las fugas ocasionales no necesariamente tienen importancia. Pregunte a los hombres mayores: «¿tiene dificultades para empezar a orinar?», «¿tiene que pegarse a la taza para orinar?», «¿ha notado un cambio en la fuerza o en el volumen del chorro, o dificultad para orinar?», «¿titubea al orinar o se detiene el chorro en mitad de la micción?» y «¿gotea orina después de orinar?». La incontinencia de esfuerzo se debe a una disminución de la presión intrauretral (págs. 480-481). Estos problemas son frecuentes en los hombres con obstrucción parcial de la salida de la vejiga por hiperplasia prostática benigna; también se ven en la estenosis uretral. Dolor suprapúbico. Los trastornos del tracto urinario pueden causar dolor en el abdomen o en la espalda. Los trastornos vesicales pueden producir dolor suprapúbico. El dolor hipogástrico de las infecciones vesicales suele ser sordo y opresivo. El dolor de la sobredistensión repentina de la vejiga suele ser terrible; en cambio, la distensión vesical crónica habitualmente no produce dolor. El dolor de la sobredistensión repentina acompaña a la retención urinaria aguda. Disuria, urgencia o frecuencia urinarias. La infección o la irritación de la vejiga o de la uretra suele producir diversos síntomas. A menudo se describe dolor al orinar, que se percibe como una sensación de ardor. Algunos clínicos hablan entonces de disuria, mientras que otros reservan este término para la dificultad al orinar. Las mujeres pueden notar una molestia uretral interna, que en ocasiones describen como una presión, o bien un ardor externo por el flujo de la orina a través de los labios irritados o inflamados. Los hombres suelen sentir un ardor proximal al glande. En cambio, el dolor prostático se percibe en el periné y en ocasiones en el recto. La micción dolorosa acompaña a la cistitis o uretritis, y a las infecciones del tracto urinario22. Si hay disuria, considere cálculos, cuerpos extraños y tumores intravesicales; también prostatitis aguda. En las mujeres se produce ardor interno en la uretritis, y externo en la vulvovaginitis. Son frecuentes otros síntomas asociados. La urgencia urinaria es un inusual deseo imperioso e inmediato de orinar, que en ocasiones lleva a una micción involuntaria o a incontinencia de urgencia. A veces hay frecuencia urinaria, denominada polaquiuria (anómala mayor frecuencia de la micción). Pregunte por fiebre o escalofríos asociados, presencia de sangre en la orina o cualquier dolor en el abdomen, el flanco o la espalda (v. la ilustración más adelante). Los hombres con obstrucción parcial al flujo de orina suelen comunicar un titubeo al iniciar la micción, esfuerzo para orinar, disminución del calibre y de la fuerza del chorro urinario, o goteo posmiccional. La urgencia indica infección o irritación vesicales. En los hombres, el dolor al orinar sin frecuencia ni urgencia sugiere uretritis. Véanse las anomalías de la próstata en la tabla 15-3 (pág. 595). Poliuria y nicturia. Otros tres términos describen alteraciones importantes del patrón miccional. La poliuria indica un incremento significativo del volumen de orina en 24 h que se define, a grandes rasgos, como mayor de 3 l. Hay que diferenciar la poliuria de la frecuencia, que puede consistir en orinar grandes cantidades, como sucede en la poliuria, o pequeñas cantidades, como en las infecciones. La nicturia se refiere a la frecuencia urinaria nocturna, que a veces se define como la que despierta al paciente más de una vez; el volumen de orina puede ser grande o pequeño. Aclare con el paciente la cantidad diaria de líquido que toma. Considere cualquier cambio del patrón miccional nocturno y el número de veces que va al baño. Una producción renal de orina demasiado elevada indica la poliuria. La frecuencia sin poliuria durante el día o la noche indica trastornos vesicales o una alteración del flujo en el cuello vesical o por debajo de éste. Incontinencia urinaria. Hasta un 30 % de los pacientes ancianos están preocupados por la incontinencia urinaria, la pérdida involuntaria de orina que puede ocasionar situaciones sociales embarazosas o problemas de higiene. Si el paciente refiere incontinencia, pregúntele cuándo ocurre y con qué frecuencia. Averigüe si tiene pequeñas fugas de orina con el incremento de la presión intraabdominal al toser, estornudar, reír o levantar peso. ¿Tiene dificultad para retener la orina, una vez que nota la urgencia, o pierde grandes cantidades de forma involuntaria? ¿Nota una sensación de plenitud en la vejiga, escapes frecuentes o emisión de pequeñas cantidades, pero dificultad para vaciar la vejiga? Véase la incontinencia urinaria en la tabla 11-7 (págs. 480-481). Incontinencia urinaria de esfuerzo: cuando el aumento de la presión abdominal hace que la presión en la vejiga supere la resistencia uretral por la escasez de tono en el esfínter uretral o por el poco soporte del cuello de la vejiga; incontinencia imperiosa: cuando la necesidad urgente se sigue de una fuga involuntaria inmediata debido a contracciones descontroladas del detrusor que superan la resistencia uretral; incontinencia por rebosamiento: cuando un trastorno neurológico o una obstrucción anatómica de los órganos pélvicos o la próstata limitan el vaciado de la vejiga hasta que ésta se ha dilatado en exceso23,24. Como ya se ha descrito, el control vesical está sujeto a complejos mecanismos neurorreguladores y motores (v. pág. 435). La micción normal puede verse afectada por diversas lesiones del sistema nervioso central o periférico. ¿Percibe el paciente cuándo está llena la vejiga? ¿Y cuándo orina? Aunque hay cuatro grandes categorías de incontinencia, un mismo paciente puede presentar una combinación de causas. Además, el estado funcional del paciente puede modificar notablemente la micción, aun cuando el tracto urinario esté intacto. ¿Puede moverse el paciente? ¿Está alerta? ¿Es capaz de responder a las llamadas para orinar y llegar al baño? ¿Se encuentran alteradas la vigilia o la micción por los medicamentos? La incontinencia funcional puede aparecer por alteraciones cognitivas, problemas musculoesqueléticos e inmovilidad. Hematuria. La presencia de sangre en orina, o hematuria, es un motivo importante de preocupación. Si se reconoce a simple vista, se habla de macrohematuria (hematuria macroscópica); la orina puede parecer francamente sanguinolenta. A veces, la sangre sólo se detecta durante el análisis microscópico de la orina, y se habla de microhematuria (hematuria microscópica); las pequeñas cantidades de sangre pueden teñir la orina de un tono rosado o pardusco. En las mujeres hay que diferenciar la sangre menstrual de la hematuria. Si la orina es rojiza, pregunte por la ingestión de medicamentos que puedan cambiar su color. Analice la orina con una tira reactiva y un examen microscópico antes de diagnosticar hematuria. Dolor en el riñón o en el flanco; cólico nefrítico. Los trastornos del tracto urinario también pueden producir dolor en los riñones, a menudo descrito como dolor en el flanco o bajo el reborde costal posterior, cerca del ángulo costovertebral. A veces irradia a la cara anterior hacia el ombligo. El dolor en el flanco es un dolor visceral habitualmente producido por la distensión de la cápsula renal, y en general es sordo, molesto y constante. El dolor ureteral es totalmente distinto. Suele ser intenso y cólico, se origina en el ángulo costovertebral y se irradia por el tronco hasta el cuadrante inferior del abdomen, o quizá la parte superior del muslo y el testículo o los labios mayores. El dolor ureteral se debe a la distensión repentina del uréter y al estiramiento asociado de la pelvis renal. Pregunte por fiebre y escalofríos asociados, y por hematuria. El dolor en el riñón, acompañado de fiebre y escalofríos, ocurre en la pielonefritis aguda. El cólico renal o ureteral se produce por la obstrucción repentina de un uréter, por ejemplo por cálculos renales o urinarios o por coágulos de sangre. Promoción y asesoramiento sobre salud: evidencia y recomendaciones Temas importantes para la promoción y el asesoramiento sobre salud Detección del abuso de alcohol Factores de riesgo para las hepatitis A, B y C Detección del cáncer colorrectal Detección del abuso de alcohol. Los médicos sagaces suelen advertir las señales de un consumo poco saludable de alcohol a partir de los patrones sociales y de los problemas conductuales que surgen durante la anamnesis. El paciente puede referir episodios previos de pancreatitis, antecedentes familiares de alcoholismo o detenciones por conducir bebido. En la exploración del abdomen a veces se observan signos clásicos, como hepatoesplenomegalia, ascitis o incluso la cabeza de medusa, una vía colateral de venas umbilicales recanalizadas que ascienden por el abdomen para descomprimir la hipertensión venosa portal. Otros hallazgos clásicos son las arañas vasculares, el eritema palmar y el edema periférico. La prevalencia actual de 12 meses de abuso o dependencia de alcohol está aumentando y afecta al 8,5 % de la población estadounidense, es decir, de 15 a 20 millones de personas 25. La prevalencia a lo largo de la vida se aproxima al 30 %, y la prevalencia en los servicios de urgencia y de traumatología llega hasta el 30 % al 40 % y al 50 %, respectivamente26,27. Las adicciones se consideran, cada vez más, un trastorno conductual crónico recidivante que reordena los neurotransmisores cerebrales y da lugar a tolerancia, dependencia física, sensibilización, ansia irrefrenable de consumo y recaída. La adicción al alcohol tiene numerosas secuelas y se correlaciona en gran medida con los accidentes mortales de tráfico, los suicidios y otros trastornos mentales, rupturas familiares, actos violentos, hipertensión, cirrosis y cánceres del tracto digestivo alto y del hígado. Para conducta y estado mental véase el capítulo 5 (pág. 150). Para las preguntas sobre el consumo de alcohol véase el capítulo 3 (págs. 88-89). Debido a que la detección temprana de las conductas de riesgo puede ser un reto, debe conocer los criterios básicos para identificar problemas con la bebida. El U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF) recomienda intervenciones de detección y asesoramiento conductual de todos los adultos en atención primaria, incluidas las mujeres embarazadas28. Si un paciente consume bebidas alcohólicas conviene empezar las pruebas de detección preguntando si bebe mucho, y a continuación hacer las preguntas bien validadas del cuestionario CAGE o del Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT). Tenga en mente los puntos de corte para la existencia de problemas con la bebida que a continuación se mencionan29,30. Véanse las cuatro preguntas del cuestionario CAGE en el capítulo 3 (págs. 88-89). Detección de problemas con la bebida Equivalentes de bebidas estándar: una bebida estándar equivale a 330 ml de cerveza o de vino gasificado, a 230 ml de licor de malta (cerveza de mayor graduación), a 150 ml de vino o a 40 ml de cualquier bebida de más de 40°. Primera pregunta de detección: «¿Cuántas veces durante el año pasado tomó más de cuatro (mujeres) o más de cinco (hombres) bebidas diarias?» Puntos de corte para las bebidas diarias * Concentración de alcohol en sangre de 0,08 g %, habitualmente en 2 h. Adapte las recomendaciones terapéuticas a la gravedad del problema, que puede requerir desde intervenciones breves, que se ha demostrado que son efectivas, hasta la rehabilitación a largo plazo. Aproveche la útil Clinician's Guide for Helping Patients Who Drink Too Much29. Factores de riesgo para la hepatitis A, B y C. El principal pilar para proteger a los adultos de las hepatitis víricas es seguir las directrices de vacunación para las hepatitis A y B, el método más efectivo para prevenir la infección y el contagio. Instruya a los pacientes sobre la forma en que se propagan los virus de la hepatitis y sobre los beneficios de la vacunación para los grupos de riesgo. Hepatitis A. La hepatitis A se transmite por vía fecaloral. La eliminación fecal, seguida de una mala higiene de las manos, provoca contaminación del agua y los alimentos, lo que lleva a la infección en los contactos familiares y sexuales. Los niños infectados a menudo no presentan síntomas, lo que contribuye a la difusión de la infección. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de Estados Unidos recomiendan vacunar de la hepatitis A a los niños y las personas con mayor riesgo de infección, como los viajeros a regiones endémicas, las parejas homosexuales masculinas, los drogadictos con consumo parenteral y las personas con hepatopatía crónica incluyendo las hepatitis B y C. Para una protección y una prevención inmediatas de los contactos familiares y de los viajeros pueden administrarse inmunoglobulinas a las 2 semanas de haber tenido lugar el contacto y antes de realizar el viaje. Aconseje el lavado de manos con agua y jabón antes y después de ir al baño, cambiar pañales y preparar o consumir alimentos31. Hepatitis B. La hepatitis B es una amenaza seria para la salud. Alrededor del 95 % de las infecciones de los adultos sanos resultan autolimitadas, es decir, el virus se elimina y se desarrolla inmunidad. El riesgo de infección crónica es mayor cuando el sistema inmunitario es inmaduro, lo que ocurre en el 90 % de los lactantes infectados y en el 30 % de los menores de 5 años infectados32,33. Entre el 15 % y el 25 % de los adultos que fueron infectados durante la infancia mueren prematuramente a causa de cirrosis hepática o cáncer de hígado, y más del 70 % no presentan síntomas hasta que la enfermedad está muy avanzada. Los CDC recomiendan la detección en de todas las mujeres embarazadas y la vacunación universal de todos los niños empezando al nacer. En los adultos, las recomendaciones de la vacunación incluyen grupos de alto riesgo, así como programas ampliados en situaciones de alto riesgo34. Recomendaciones para la vacunación frente a la hepatitis B: grupos y situaciones de alto riesgo Contactos sexuales, incluyendo las parejas sexuales de personas ya infectadas, las personas que han tenido más de una pareja sexual en los últimos 6 meses, las personas que solicitan estudio y tratamiento de enfermedades de transmisión sexual (ETS), y los hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres. Personas con exposición percutánea o mucosa a sangre, como los drogadictos que utilizan la vía parenteral, los contactos domiciliarios de personas con positividad antigénica, los residentes y el personal de establecimientos para personas con discapacidades del desarrollo, los profesionales sanitarios y los pacientes en diálisis. Otros, incluyendo viajeros a regiones endémicas, pacientes con hepatopatía crónica e infección por el VIH, y personas que solicitan protección frente a la hepatitis B. Todos los adultos de alto riesgo, como los tratados en policlínicas para ETS, en programas de pruebas y tratamiento del VIH, en programas de tratamiento por abuso de drogas parenterales y en programas para drogadictos, en correccionales, en programas para hombres que tienen relaciones sexuales con otros hombres, en centros de hemodiálisis crónica y programas de atención a la neuropatía terminal, y en residencias para personas con discapacidades del desarrollo. Adultos en atención primaria y especializada, pertenecientes a grupos de alto riesgo o que soliciten la vacuna contra la hepatitis B, aunque no se aprecie ningún factor específico de riesgo. Adultos con exposición laboral a sangre u otros líquidos corporales potencialmente infecciosos. Hepatitis C. La hepatitis C se transmite por exposición percutánea repetida a sangre infectada, y constituye la infección de transmisión hemática más frecuente en Estados Unidos, que afecta aproximadamente al 2 % de la población35-37. No obstante, su prevalencia alcanza el 50 % hasta el 90 % en los grupos de alto riesgo, es decir, en las personas que consumen drogas por vía intravenosa y en los pacientes que recibieron transfusiones de factores de la coagulación antes de 1987. La hepatitis C es muy persistente y causa hepatopatía crónica en el 75 % de los infectados. Es causa de un 50 % de los casos de cirrosis, hepatopatía terminal y cáncer de hígado. Otros factores de riesgo incluyen los antecedentes de consumo de drogas por vía intravenosa incluso una sola vez, haberse sometido a transfusión de sangre o a trasplante de órganos antes de 1992, la hemodiálisis, la exposición al virus de la hepatitis C a partir de agujas o de donante de sangre o de trasplante infectado, la infección por el VIH y el parto de una madre positiva para el virus de la hepatitis C. La transmisión sexual es poco frecuente. No hay vacuna, de modo que la prevención depende de las pruebas de detección y del asesoramiento para evitar los factores de riesgo. La respuesta al tratamiento con antirretrovíricos es del 40 % al 80 %, dependiendo del genotipo del virus. Detección del cáncer colorrectal. El cáncer colorrectal es el tercero más frecuente en ambos sexos y la causa de casi el 10 % de todas las muertes por cáncer38. Más del 90 % de los casos se produce después de los 50 años de edad, sobre todo por alteraciones neoplásicas de pólipos adenomatosos; sólo en torno a un tercio de los casos tiene factores de alto riesgo identificables39. Las tasas de incidencia están disminuyendo, excepto en los adultos menores de 50 años que quedan fuera del actual umbral de edad para la detección. La mortalidad global está en descenso, lo que refleja una mejoría en la detección y el tratamiento precoces. No obstante, en la población afroamericana la mortalidad duplica la de otros grupos étnicos. Puesto que el porcentaje de personas sometidas a detección en la población sigue sin superar el 60 %, el USPSTF realizó en 2008 un análisis detallado de las modalidades más nuevas que podrían ampliar las opciones y la disponibilidad de la detección40,41. El USPSTF concluyó que varias de las pruebas de detección fecal de alta sensibilidad constituyen una sustitución razonable de las pruebas de detección de hemoglobina en casos de hemorragia digestiva oculta, aunque no halló evidencia suficiente de la eficacia de las pruebas de ADN fecal o exposición a radiación ni de la realización de una colonografía por tomografía computarizada. El USPSTF ha establecido nuevos puntos de corte de edad para la detección, que se resumen a continuación. Detección del cáncer colorrectal Valorar el riesgo: inicie la detección sistemática a los 20 años de edad. Si el riesgo es alto, remita para un tratamiento más complejo. Si el riesgo promedio es a los 50 años (ausencia de enfermedades de alto riesgo), ofrezca las opciones de detección de la lista. Enfermedades de alto riesgo frecuentes (25 % de los cánceres colorrectales): Antecedentes personales de cáncer colorrectal o adenoma. Pariente de primer grado con cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos. Antecedentes personales de cáncer de mama, de ovario o de endometrio. Antecedentes personales de colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn. Enfermedades hereditarias de alto riesgo (6 % de los cánceres colorrectales): Poliposis adenomatosa familiar. Cáncer colorrectal hereditario sin poliposis. Recomendaciones de detección del U.S. Preventive Services Task Force (2008) Adultos de 50 a 75 años de edad, opciones: Prueba de alta sensibilidad de hemorragia digestiva oculta cada año. Sigmoidoscopia cada 5 años con prueba de hemorragia digestiva oculta cada 3 años. Colonoscopia para detección cada 10 años. Adultos de 76 a 85 años de edad: no hacer detección, ya que la ganancia en años de vida es pequeña en comparación con los riesgos de la colonoscopia, y no se han observado ventajas de la detección durante 7 años; recurrir a la toma de decisiones individualizada si la detección se realiza por primera vez. Adultos mayores de 85 años: no hacer detección, ya que a estas edades «las causas de mortalidad impiden cualquier beneficio en la mortalidad que sea mayor que los daños». En el año 2008, el American Cancer Society Colorectal Cancer Advisory Group, formado por la American Cancer Society, el U.S. Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer y el American College of Radiology, publicó también recomendaciones para la detección que apoyaban la realización de un enema de bario con contraste doble o una colonografía por tomografía computarizada cada 5 años y pruebas de ADN fecal42. Cuando durante la detección se detectan adenomas, los intervalos para las pruebas de detección generalmente se acortan a 3 o 5 años. En los pacientes con parientes de primer grado con cáncer colorrectal o pólipos adenomatosos, éstas a menudo empiezan a los 40 años de edad o 10 años antes de la edad del sujeto afectado más joven de la familia. Las pruebas de detección varían en cuanto a sensibilidad y especificidad. La colonoscopia, que visualiza todo el colon, se considera la mejor referencia, con una sensibilidad y una especificidad del 90 % y el 98%, respectivamente, en combinación con la biopsia43. En los individuos con adenomas, al realizarles colonoscopia hay una disminución del riesgo del 76 % al 90 % de presentar cáncer colorrectal, especialmente para el cáncer de colon izquierdo y de recto44. El 10 % de los adenomas ≤ 6 mm y el 12 % de los adenomas ≤ 12 mm suelen no ser detectados por la colonoscopia. El riesgo de perforación es de 3,8 cada 100 000 intervenciones40,41. Para la sigmoidoscopia flexible con biopsia, la sensibilidad para los adenomas distales grandes o el cáncer es del 88 % al 98 %, y la especificidad supera el 92 %. La prueba de hemorragia digestiva oculta tiene una sensibilidad del 50 % como prueba única, pero del 90 % cuando se utiliza junto con un programa de detección anual, y su especificidad es del 90 %. En un estudio reciente, las pruebas de alta sensibilidad, como la prueba de hemorragia digestiva oculta y la del ADN fecal, tenían una misma sensibilidad del 20 % y especificidades parecidas45. Para obtener mejores resultados, la alta sensibilidad de la prueba de hemorragia digestiva oculta debería incluir la recolección en casa de dos muestras de heces por tarjeta de tres movimientos intestinales consecutivos, o un total de seis muestras durante un período de 2 a 3 días. Tomar una sola muestra es inadecuado debido a que la sensibilidad es de tan sólo el 5 % 46. Cualquier muestra positiva justifica una colonoscopia de seguimiento. Otras intervenciones para reducir el riesgo de cáncer colorrectal. Hay evidencias que indican que las dietas ricas en grasa y pobres en calcio, folato, fibras, fruta y verdura aumentan el riesgo de cáncer colorrectal; no obstante, los resultados de los estudios sobre dietas son contradictorios y se requieren más investigaciones47-49. Hay mayor evidencia de que el ácido acetilsalicílico, los antiinflamatorios no esteroideos y el tratamiento posmenopáusico con estrógenos y progesterona reducen la incidencia de cáncer colorrectal y de adenomas50,51. Sin embargo, tanto el National Cancer Institute como el USPSTF desaconsejan estas intervenciones por el mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal y de cáncer de mama, cardiopatía coronaria y accidentes troemboembólicos, respectivamente52. Técnicas de exploración Para una exploración abdominal adecuada se necesita una buena iluminación, y que el paciente esté relajado y bien cubierto para la exposición completa del abdomen desde por encima de la apófisis xifoides hasta la sínfisis púbica. Deben verse las ingles. Los genitales han de permanecer tapados. Los músculos abdominales deben estar relajados para mejorar todos los aspectos de la exploración, pero en particular la palpación. Consejos para la exploración del abdomen Compruebe si el paciente ha vaciado la vejiga. Haga que el paciente se sienta cómodo en decúbito supino, colocando una almohada bajo la cabeza y quizá otra bajo las rodillas. Deslice la mano por la parte baja de la espalda para saber si el paciente está relajado y apoya el cuerpo plano sobre la camilla. Pida al paciente que coloque los miembros superiores a los lados o cruzados sobre el tórax. Si los coloca por encima de la cabeza, la pared abdominal se tensa y estira, dificultando su palpación. Deslice la bata hasta por debajo de la línea de los pezones y cubra desde la sínfisis púbica. Antes de empezar la palpación, pida al paciente que señale las zonas dolorosas para luego poder explorarlas. Caliéntese las manos y el estetoscopio. Para calentar las manos, frótelas o colóquelas bajo agua caliente. También puede palpar a través de la bata del paciente para absorber el calor del cuerpo de éste antes de exponer su abdomen. Aproxímese al paciente con calma y evite movimientos rápidos e inesperados. Mire la cara del paciente por si manifiesta signos de dolor o de molestia. No debe llevar las uñas largas para explorar a los pacientes. Distraiga al paciente con conversación o con preguntas, si fuera necesario. Si éste tiene miedo o cosquillas, empiece palpando con la mano del paciente bajo la suya. Unos momentos más tarde, deslice su mano por debajo para palpar directamente. La espalda arqueada lleva el abdomen hacia delante y tensa los músculos abdominales. Visualice cada órgano de la región explorada. Colóquese a la derecha del paciente y recorra de manera ordenada el abdomen mediante inspección, auscultación, percusión y palpación. Explore el hígado, el bazo, los riñones y la aorta. EL ABDOMEN Inspección La inspección se divide en dinámica y estática; esta última puede ser frontal y tangencial. Desde su posición inicial, generalmente de pie a la derecha de la cama, inspeccione el abdomen. Cuando explore su contorno, observe si hay peristaltismo. Conviene sentarse o flexionar el tronco para ver tangencialmente el abdomen. Inspeccione la superficie, el contorno y los movimientos del abdomen, incluyendo: La piel. Observe: Cicatrices: describa o dibuje su localización en un esquema. Estrías: las estrías plateadas antiguas o las marcas de estiramiento son normales. Las estrías de color rosa púrpura indican síndrome de Cushing. Venas dilatadas: es normal ver algunas pequeñas venas. Las venas dilatadas pueden indicar cirrosis hepática o una obstrucción de la vena cava inferior. Exantemas y equimosis. En caso de hemorragia intraperitoneal o retroperineal puede haber equimosis en la pared abdominal. El ombligo. Observe su contorno y localización, y cualquier inflamación o protrusión que indique una hernia. Véanse las protrusiones de la pared abdominal en la tabla 11-8 (pág. 482). El contorno del abdomen. ¿Es plano, redondeado, protuberante o excavado (muy cóncavo o hundido)? Véanse los abdómenes protuberantes en la tabla 11-9 (pág. 483). ¿Protruyen los flancos o se observan protrusiones locales? Reconozca también las regiones inguinal y femoral. Flancos protuberantes en la ascitis; protrusión suprapúbica en la vejiga distendida y el útero gestante; hernias. ¿Es simétrico el abdomen? La asimetría indica organomegalias o masas. ¿Se ven órganos o masas? Explore si el hígado o el bazo están aumentados de tamaño y descienden bajo la caja torácica. Masa hipogástrica en caso de cáncer de ovarios o de útero. Peristaltismo. Observe durante unos minutos si sospecha una obstrucción intestinal. Normalmente, el peristaltismo se ve en las personas muy delgadas. Busque un aumento de las ondas peristálticas en la obstrucción intestinal. Aumento de las pulsaciones en el aneurisma de aorta o en caso de presión diferencial elevada. Pulsaciones. Se pide al paciente que realice la maniobra de Valsalva con el objetivo de buscar hernias y producir dolor abdominal. Las pulsaciones aórticas normales suelen ser visibles en el epigastrio. Auscultación La auscultación aporta una información esencial sobre la motilidad intestinal. Ausculte el abdomen La auscultación aporta una información esencial sobre la motilidad intestinal. Ausculte el abdomen antes de percutirlo o de palparlo, porque estas maniobras pueden alterar la frecuencia de los ruidos intestinales. Practique la auscultación hasta que se familiarice con las variaciones del peristaltismo normal y pueda detectar cambios que denoten inflamación u obstrucción. La auscultación puede revelar soplos, o ruidos vasculares parecidos a los soplos cardíacos, sobre la aorta y las otras arterias del abdomen. Véanse los ruidos abdominales en la tabla 11-10 (pág. 484). Los soplos indican una enfermedad vascular oclusiva. Coloque suavemente el diafragma del estetoscopio sobre el abdomen. Ausculte los ruidos intestinales en mesogastrio y observe su frecuencia y características. Los ruidos normales consisten en chasquidos y borboteo, que suceden con una frecuencia estimada de 5 a 34 por minuto. A veces puede auscultarse u n borborigmo, un borboteo prolongado por hiperperistaltismo, que corresponde a los conocidos «rugidos del estómago». Como los ruidos intestinales se transmiten ampliamente por el abdomen, en general basta con auscultar un solo punto, por ejemplo en el cuadrante inferior derecho. Los ruidos intestinales pueden estar alterados en la diarrea, la obstrucción intestinal, el íleo paralítico y la peritonitis. Soplos y roce de fricción abdominales. Si el paciente sufre hipertensión, ausculte el epigastrio y cada cuadrante superior en busca de soplos. Luego, con el paciente sentado, ausculte también los ángulos costovertebrales. Los soplos epigástricos limitados a la sístole son normales. Un soplo en cualquiera de estas regiones con componentes sistólico y diastólico indica fuertemente una estenosis de la arteria renal como causa de la hipertensión. Entre el 4 % y el 20 % de los sujetos sanos tienen soplos abdominales53. Busque soplos en la aorta, las arterias ilíacas y femorales, en los lugares que se ilustran más adelante. Los soplos con componentes sistólico y diastólico indican un flujo turbulento de la sangre por una arteriopatía ateroesclerosa. Ausculte si hay roces o frotes de fricción en el hígado y en el bazo. Los roces o frotes de fricción se observan en los hepatomas, la infección gonocócica perihepática, el infarto esplénico y el carcinoma de páncreas. Percusión La percusión le ayuda a evaluar la cantidad y la distribución del gas en el abdomen, a identificar posibles masas sólidas o llenas de líquido, y a calcular el tamaño del hígado y del bazo. Percuta ligeramente el abdomen en los cuatro cuadrantes para explorar la distribución del timpanismo y de la matidez. El timpanismo suele predominar por la presencia de gas en el tubo digestivo, pero también son características las zonas dispersas de matidez por el líquido y las heces. Un abdomen protuberante con timpanismo generalizado indica una obstrucción intestinal. Véase la tabla 11-9 (pág. 483). Observe cualquier área extensa de matidez que sugiera una masa o una organomegalia. Esta observación puede guiarle en la palpación. Las áreas de matidez pueden deberse a un útero gestante, un tumor ovárico, una vejiga distendida, una hepatomegalia o una esplenomegalia. A cada lado de un abdomen protuberante, observe dónde el timpanismo abdominal cambia a la matidez de las estructuras sólidas posteriores. La matidez en ambos flancos obliga a un estudio adicional en busca de ascitis (págs. 466-467). Percuta brevemente la cara anteroinferior del tórax, por encima de los rebordes costales. A la derecha, generalmente hallará la matidez hepática; a la izquierda, el timpanismo se extiende por la burbuja de aire del estómago y la flexura esplénica del colon. En el raro caso de situs inversus se invierten los órganos: burbuja de aire a la derecha y matidez hepática a la izquierda. Palpación Palpación ligera. Una palpación suave ayuda sobre todo a detectar la sensibilidad abdominal, la resistencia muscular y algunos órganos y masas superficiales. Además, sirve para tranquilizar y relajar al paciente. Con la mano y el antebrazo en un plano horizontal, y los dedos juntos y planos sobre la superficie abdominal, palpe el abdomen con un movimiento ligero y suave hacia dentro. Para desplazar la mano por los distintos cuadrantes, sepárela sólo un poco de la piel. Muévase con suavidad y palpe todos los cuadrantes. Identifique cualquier órgano o masa superficial, y cualquier zona de dolor o mayor resistencia a la palpación. Si aprecia resistencia, trate de distinguir la defensa voluntaria del espasmo muscular involuntario. Para ello: La rigidez involuntaria (espasmo muscular) suele persistir a pesar de estas maniobras e indica una inflamación peritoneal. Pruebe todos los métodos que conozca para ayudar al paciente a relajarse (v. pág. 452). Perciba la relajación de la musculatura abdominal que suele acompañar a la espiración. Pida al paciente que respire por la boca con la mandíbula descendida. La defensa voluntaria suele disminuir con estas maniobras. Palpación profunda. Suele ser necesaria para delimitar las masas abdominales. De nuevo, utilice las caras palmares de los dedos para hacer presión en los cuatro cuadrantes. Identifique cualquier masa; observe su localización, tamaño, forma, consistencia, dolor, pulsaciones y posible movilidad con la respiración o al presionar con la mano que explora. Correlacione los hallazgos de la palpación con lo observado en la percusión. Las masas abdominales pueden clasificarse de varias maneras: fisiológicas (útero gestante), inflamatorias (diverticulitis del colon), vasculares (aneurisma aórtico abdominal), neoplásicas (cáncer de colon) u obstructivas (vejiga distendida o asa intestinal dilatada). PALPACIÓN BIMANUAL PROFUNDA Evaluación de una posible peritonitis. La inflamación del peritoneo parietal, o peritonitis, indica un abdomen agudo54. Los signos de peritonitis incluyen una prueba de la tos positiva, defensa abdominal, rigidez, signo de Blumberg y dolor a la percusión53. Antes incluso de iniciar la palpación, se pide al paciente que tosa y se identifica en qué lugar la tos provoca dolor. A continuación se palpa suavemente, empezando con un dedo y después con toda la mano, para localizar la zona dolorosa. Cuando realice la palpación, compruebe si hay defensa abdominal, rigidez y signo de Blumberg. La defensa abdominal es una contracción voluntaria de la pared abdominal, que a menudo se acompaña de una mueca, y que puede disminuir cuando el paciente está distraido. La rigidez es una contracción refleja involuntaria de la pared abdominal que persiste en varias exploraciones. Valorar si hay signo de Blumberg. Pregunte al paciente: «¿qué duele más, cuando presiono o cuando dejo de hacerlo?». Presione con los dedos de manera firme y lenta, y luego retire la mano rápido. La maniobra es positiva si la retirada de la mano causa dolor. Percuta suavemente para comprobar si hay dolor a la percusión. Cuando son positivos, estos signos aproximadamente duplican la probabilidad de una peritonitis; la rigidez hace que la peritonitis sea casi cuatro veces más probable53. Las causas incluyen apendicitis, colecistitis y perforación de la pared intestinal. Véase el dolor a la palpación en la tabla 11-11 (págs. 485-486). EL HÍGADO Debido a que la caja torácica protege casi todo el hígado, su exploración directa es difícil. El tamaño y la forma del hígado pueden estimarse por percusión y palpación. La presión ejercida con la mano le permitirá evaluar la superficie, la consistencia y la sensibilidad. Percusión Mida la extensión vertical de la matidez hepática en la línea media clavicular derecha. Primero localice meticulosamente la línea media clavicular para evitar medidas imprecisas. Percuta de forma suave a moderada, ya que a veces con una percusión más fuerte puede subestimarse el tamaño del hígado53. Comience a un nivel por debajo del ombligo en el cuadrante inferior derecho (en una zona de timpanismo, no de matidez) y vaya percutiendo hacia arriba, en dirección al hígado. Identifique el borde inferior de matidez en la línea media clavicular. El cálculo del tamaño del hígado por percusión es relativamente preciso, con una correlación de un 60 % a un 70 % con el tamaño real. A continuación identifique el borde superior de matidez hepática en la línea media clavicular. A partir de la línea del pezón, percuta ligeramente desde la resonancia pulmonar hasta la matidez hepática. En las mujeres, desplace con suavidad la mama, si fuera necesario, para cerciorarse de que comienza sobre una zona de resonancia. El recorrido de la percusión se ilustra seguidamente. La extensión de la matidez hepática está aumentada en la hepatomegalia. EXTENSIÓN DE LA PERCUSIÓN DEL HÍGADO La extensión de la matidez hepática disminuye cuando el hígado se reduce de tamaño o cuando hay aire libre bajo el diafragma, como en las perforaciones de vísceras huecas. Las observaciones seriadas pueden revelar una matidez decreciente cuando remite la hepatitis o la insuficiencia cardíaca, o menos habitualmente si progresa una hepatitis fulminante. La matidez hepática puede desplazarse hacia abajo por el descenso del diafragma en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Sin embargo, la extensión de la matidez sigue siendo normal. Mida ahora la distancia en centímetros entre los dos puntos y obtendrá la dimensión vertical de la matidez hepática. Las dimensiones hepáticas normales, que se ilustran a continuación, suelen ser mayores en los hombres y en las personas altas. Si el hígado parece aumentado de tamaño, delimite su borde inferior percutiendo otras zonas. DIMENSIONES HEPÁTICAS NORMALES La matidez de un derrame pleural derecho o de un pulmón con consolidación, si está adyacente a la matidez hepática, puede aumentar de manera falsa la estimación del tamaño hepático. El gas en el colon puede producir timpanismo en el cuadrante superior derecho, enmascarar la matidez hepática y reducir falsamente el tamaño hepático estimado. La medición de las dimensiones hepáticas por percusión es más precisa cuando el hígado está aumentado de tamaño y se palpa su borde55. Sólo la mitad de los hígados cuyo borde desciende bajo el reborde costal derecho se palpan, pero cuando el borde es palpable, la probabilidad de hepatomegalia prácticamente se duplica53. Palpación Coloque la mano izquierda debajo del paciente, paralela y sosteniendo las costillas 11. a y 12.a y los tejidos blandos adyacentes. Recuerde al paciente que se relaje apoyando el dorso sobre su mano, si fuera necesario. Empujando con la mano izquierda se palpa más fácilmente el hígado del paciente con la otra mano. Coloque la mano derecha sobre la parte derecha del abdomen, lateral al músculo recto, con las yemas de los dedos algo por debajo del borde inferior del área de matidez hepática. A algunos médicos les gusta apuntar con los dedos hacia la cabeza del paciente y otros prefieren una posición más oblicua, como se muestra en la ilustración de la página siguiente. En cualquier caso, hay que presionar con suavidad y hacia arriba. Pida al paciente que realice una inspiración profunda. Trate de palpar el borde hepático que se desplaza hacia las yemas de los dedos. Si lo nota, suavice la presión de la mano que palpa para que el hígado pueda deslizarse bajo las yemas de los dedos y pueda tocar su cara anterior. Observe si hay dolor a la palpación. Cuando es palpable, el borde normal del hígado es blando, agudo y regular, y su superficie es lisa. El hígado normal puede doler ligeramente a la palpación. La consistencia firme o dura del hígado, el borde romo o redondeado, y la irregularidad de su contorno, indican una anomalía hepática. Durante la inspiración, el hígado se palpa unos 3 cm por debajo del reborde costal derecho en la línea media clavicular. Algunas personas respiran más con el tórax que con el diafragma. Conviene enseñar a estos pacientes a «respirar con el abdomen», para que puedan llevar el hígado, y también el bazo y los riñones, hasta una posición palpable durante la inspiración. La vesícula biliar obstruida y distendida puede crear una masa ovalada bajo el borde del hígado y unirse a él. La zona de la unión presenta matidez en la percusión. Para palpar el hígado tendrá que modificar la presión según el grosor y la resistencia de la pared abdominal. Si no puede palparlo, ponga la mano que palpa más cerca del reborde costal e inténtelo de nuevo. A veces no se palpa el borde del hígado porque se empieza la palpación en una zona demasiado alta del abdomen. Intente seguir el borde del hígado en sentido lateral y medial. Sin embargo, la palpación a través de los músculos rectos es muy difícil. Describa o dibuje el borde hepático y mida su distancia del reborde costal derecho en la línea media clavicular. Véase el aumento aparente y real del tamaño del hígado en la tabla 11-12 (pág. 487). La «técnica del gancho» ayuda sobre todo en pacientes obesos. Póngase de pie, a la derecha del tórax del paciente. Coloque ambas manos, una junto a la otra, en el abdomen derecho por debajo del borde de matidez hepática. Presione con las yemas de los dedos en dirección al reborde costal. Pida al paciente que realice una inspiración profunda. El borde hepático, como aquí se ilustra, se palpa con los dedos de las dos manos. Percusión y dolor a la palpación de un hígado no palpable. Coloque la mano izquierda plana sobre la parte inferior de la caja torácica derecha y golpee suavemente con el borde cubital del puño derecho. Pida al paciente que compare esa sensación con la producida por un golpe similar en el lado izquierdo. El dolor a la palpación del hígado indica inflamación, como en la hepatitis, o congestión, como en la insuficiencia cardíaca. EL BAZO Cuando el bazo aumenta de tamaño se expande hacia delante, hacia abajo y medialmente, reemplazando a menudo el timpanismo del estómago y del colon por su matidez de órgano sólido. Entonces es palpable bajo el reborde costal. La percusión indica un aumento del tamaño del bazo, pero no lo confirma. La palpación puede confirmar el agrandamiento, pero suele omitir esplenomegalias que no descienden bajo el reborde costal. Percusión Hay dos técnicas que le ayudarán a detectar la esplenomegalia o aumento de tamaño del bazo: Percutir la pared inferior izquierda del tórax aproximadamente desde el borde de la matidez cardíaca en la 6.a costilla hasta la línea axilar anterior y hacia abajo hasta el borde costal, la zona denominada espacio de Traube. Conforme vaya percutiendo por el recorrido propuesto con flechas en las imágenes siguientes, observe la extensión lateral del timpanismo. La precisión de la percusión para detectar la esplenomegalia es moderada (sensibilidad del 60-80 %; especificidad del 72-94 %)56. Si se observa matidez con la percusión, la palpación detecta correctamente la presencia o ausencia de esplenomegalia en más del 80 % de las ocasiones56. Si el timpanismo es muy marcado, sobre todo en la parte lateral, no es probable que haya esplenomegalia. La matidez del bazo normal suele estar enmascarada por la matidez de los otros tejidos posteriores. Comprobar el signo de percusión esplénica. Percuta el espacio intercostal más bajo en la línea axilar anterior izquierda, como se ilustra a continuación. Esta área suele mostrar timpanismo. Luego pida al paciente que realice una inspiración profunda, y percuta de nuevo. Si el tamaño del bazo es normal, generalmente se sigue oyendo una nota timpánica en la percusión. La presencia de líquidos o sólidos en el estómago o el colon también puede producir matidez en el espacio de Traube. El cambio en la nota de percusión de timpanismo a matidez después de la inspiración indica esplenomegalia. Esto es un signo positivo de percusión esplénica. SIGNO DE PERCUSIÓN ESPLÉNICA NEGATIVO SIGNO DE PERCUSIÓN ESPLÉNICA POSITIVO Si una o ambas pruebas son positivas, preste más atención a la palpación del bazo. El signo de percusión esplénica también puede ser positivo cuando el tamaño del bazo es normal. Palpación Con la mano izquierda, agarre y rodee al paciente para apoyar e impulsar hacia delante la caja torácica izquierda y los tejidos blandos adyacentes. Con la mano derecha colocada bajo el reborde costal, presione en dirección al bazo. Comience la palpación en un lugar lo bastante bajo como para situarse por debajo de un posible bazo aumentado de tamaño. Si su mano está cerca del reborde costal, no tendrá la movilidad suficiente para llegar bajo la caja torácica. Pida al paciente que realice una inspiración profunda. Trate de palpar la punta o el borde del bazo cuando éste descienda hacia sus dedos. Observe si hay dolor, evalúe el contorno esplénico y mida la distancia entre el punto más bajo del bazo y el reborde costal izquierdo. La punta del bazo puede palparse en un 5 % de los adultos sanos. Las causas incluyen un diafragma plano y descendido, como en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, y el descenso inspiratorio profundo del diafragma. Si el explorador empieza a palpar el borde inferior del bazo en un lugar excesivamente alto del abdomen, puede pasar por alto una esplenomegalia. La esplenomegalia es ocho veces más probable si se palpa el bazo53. Las causas incluyen hipertensión portal, cánceres hematológicos, infección por VIH e infarto o hematoma esplénicos. La punta del bazo, como aquí se muestra, se palpa justo por debajo del reborde costal izquierdo. Repita la maniobra con el paciente tumbado sobre el lado derecho y con una ligera flexión de las caderas y las rodillas. En esta postura, la gravedad puede llevar el bazo hacia delante y a la derecha hasta una localización palpable. PALPACIÓN DEL BAZO CON EL PACIENTE TUMBADO SOBRE EL LADO DERECHO El bazo aumentado de tamaño se palpa unos 2 cm por debajo del reborde costal izquierdo durante la inspiración profunda. LOS RIÑONES Palpación Aunque los riñones tienen una posición retroperitoneal y habitualmente no son palpables, aprender las técnicas para su exploración sirve de ayuda para distinguir entre unos riñones aumentados de tamaño y otros órganos también aumentados de tamaño y masas abdominales. Una masa en el flanco izquierdo puede ser una esplenomegalia importante o un riñón izquierdo aumentado de tamaño. Sospeche esplenomegalia si nota una escotadura en el borde medial, si el borde se extiende más allá de la línea media, si la percusión muestra matidez y si los dedos pueden profundizar hasta los bordes medial y lateral, pero no entre la masa y el reborde costal. Confirme sus hallazgos con una evaluación adicional. Palpación del riñón izquierdo. Desplácese a la izquierda del paciente. Coloque su mano derecha detrás del paciente, justo por debajo y en paralelo a la 12.a costilla, con las yemas de los dedos rozando el ángulo costovertebral. Levante y trate de desplazar el riñón en sentido anterior. Coloque suavemente la mano izquierda en el cuadrante superior izquierdo, lateral y paralela al músculo recto. Pida al paciente que realice una inspiración profunda. En el momento de máxima inspiración, presione con la mano izquierda con firmeza y en profundidad en el cuadrante superior izquierdo, justo por debajo del reborde costal. Trate de «agarrar» el riñón entre las dos manos. Pida al paciente que espire y luego deje de respirar un momento. Suelte lentamente la presión de la mano izquierda, palpando al mismo tiempo el desplazamiento de retorno del riñón a la posición espiratoria. Si se palpa el riñón, describa su tamaño, contorno y posible dolor a la palpación. Alternativamente, trate de palpar el riñón izquierdo con un método parecido al indicado para el bazo. De pie y en el lado derecho del paciente, con la mano izquierda, rodee el abdomen del paciente para levantar la fosa lumbar izquierda, y con la mano derecha palpe en profundidad el cuadrante superior izquierdo. Pida al paciente que inspire a fondo y palpe si hay alguna masa. El riñón izquierdo normal se palpa muy pocas veces. Los atributos que indican un aumento de tamaño del riñón y no del bazo incluyen la preservación del timpanismo normal en el cuadrante superior izquierdo y la capacidad de introducir los dedos entre la masa y el reborde costal, pero no en la profundidad de los bordes medial e inferior. Palpación del riñón derecho. Para palpar el riñón derecho, vuelva a colocarse a la derecha del paciente. Utilice la mano izquierda para levantarlo desde detrás, y la derecha para palpar en profundidad en el cuadrante superior derecho. Continúe como antes. El riñón derecho normal puede palparse sobre todo en los pacientes delgados y con los músculos abdominales relajados. Puede resultar ligeramente doloroso a la palpación. El paciente suele notar la captura y la liberación. A veces, el riñón derecho ocupa una posición más anterior y debe diferenciarse del hígado. El borde del hígado, si se palpa, suele ser más agudo y se extiende más en sentido medial y lateral. No puede agarrarse. El polo inferior del riñón es redondeado. Las causas del aumento de tamaño de los riñones incluyen la hidronefrosis, los quistes y los tumores. El aumento de tamaño bilateral indica una poliquistosis renal. Dolor a la percusión de los riñones. Si advierte dolor durante la exploración del abdomen, compruebe cada ángulo costovertebral. La presión con las yemas de los dedos puede bastar para desencadenar dolor; de lo contrario, deberá utilizar la puñopercusión. Coloque la región palmar de los metacarpianos en el ángulo costovertebral y golpee con el borde cubital del puño. Aplique la fuerza suficiente para producir un golpe o ruido sordo, pero indoloro. Para evitar que el paciente tenga que recolocarse, integre esta evaluación en la exploración posterior de los pulmones o la espalda. EVALUACIÓN DEL DOLOR EN EL ÁNGULO COSTOVERTEBRAL El dolor con la presión o la puñopercusión indica pielonefritis, pero también puede ser de causa musculoesquelética. LA VEJIGA La vejiga normalmente no puede explorarse, salvo que se distienda por encima de la sínfisis púbica. Durante la palpación, la bóveda de la vejiga distendida se palpa lisa y redonda. Verifique si hay dolor a la palpación. Utilice la percusión para comprobar la matidez y para determinar cuánto se eleva la vejiga sobre la sínfisis púbica. El volumen vesical debe ser de 400 ml a 600 ml antes de que se observe matidez53. La distensión vesical por obstrucción de la salida puede deberse a una estenosis uretral o a una hiperplasia de próstata; también a medicamentos y trastornos neurológicos, como el ictus y la esclerosis múltiple. El dolor suprapúbico a la palpación es habitual en la infección vesical. LA AORTA Presione con firmeza y en profundidad el epigastrio, ligeramente a la izquierda de la línea media, e identifique las pulsaciones aórticas. En las personas mayores de 50 años evalúe la anchura de la aorta presionando en profundidad en el epigastrio con una mano a cada lado de la aorta, como se ilustra a continuación. En este grupo de edad, la aorta normal tiene una anchura no mayor de 3 cm (media de 2,5 cm). Esta medición no incluye el grosor de la pared abdominal. La facilidad para palpar las pulsaciones aórticas varía mucho con el grosor de la pared abdominal y con el diámetro anteroposterior del abdomen. Los factores de riesgo para un aneurisma de la aorta abdominal son la edad de 65 años o más, los antecedentes de tabaquismo, el sexo masculino y los familiares de primer grado con antecedentes de aneurisma de la aorta abdominal57,58. Una masa periumbilical o epigástrica con pulsaciones expansibles, de una anchura de 3 cm o más, indica un aneurisma de la aorta abdominal. La sensibilidad a la palpación aumenta conforme el aneurisma se agranda: 29 % para una anchura de 3,0-3,9 cm, 50 % para 4,0-4,9 cm, y 76 % para ≥ 5,0 cm59,60. La prueba de detección mediante palpación seguida de ecografía reduce la mortalidad, sobre todo en los hombres fumadores de 65 años de edad o más. El dolor puede indicar una rotura. La probabilidad de rotura es 15 veces mayor si el aneurisma de la aorta abdominal mide > 4 cm60. TÉCNICAS ESPECIALES Técnicas para evaluar Ascitis Apendicitis Colecistitis aguda Hernia ventral Masa en la pared abdominal Detección de una posible ascitis. Un abdomen protuberante con flancos prominentes es indicativo de una posible ascitis. Como el líquido ascítico desciende de forma característica con la gravedad, mientras que las asas intestinales llenas de gas suben, en la percusión se obtiene una nota de matidez en las zonas abdominales en declive. Busque este patrón percutiendo hacia fuera en varias direcciones a partir del área de timpanismo central. Elabore un mapa del límite entre el timpanismo y la matidez. Se produce ascitis cuando aumenta la presión hidrostática en la cirrosis, en la insuficiencia cardíaca, en la pericarditis constrictiva y en la obstrucción de la vena cava inferior o de la vena hepática. Puede indicar un descenso de la presión osmótica en el síndrome nefrótico y en la malnutrición, o un cáncer de ovario. Hay otras dos técnicas que ayudan a confirmar la ascitis, aunque pueden faltar ambos signos. Prueba de la matidez cambiante. Tras percutir el límite del timpanismo y la matidez con el paciente en posición supina, pídale que se vuelva hacia un lado. Percuta y marque de nuevo los límites. En una persona sin ascitis, el límite entre el timpanismo y la matidez suele mantenerse relativamente constante. En la ascitis, la matidez cambia hacia una zona más declive, mientras que el timpanismo se desvía hacia arriba. PACIENTE TUMBADO SOBRE EL LADO DERECHO Prueba de la oleada ascítica. Pida al paciente o a un ayudante que presione firmemente con los bordes de ambas manos en la línea media del abdomen. Esta presión ayuda a detener la transmisión de la oleada a través de la grasa. Mientras percute con las yemas de los dedos y de manera firme uno de los flancos, palpe en el flanco opuesto el impulso transmitido a través del líquido. Por desgracia, este signo suele ser negativo hasta que la ascitis es evidente, y a veces es positivo en personas sin ascitis. Un impulso fácilmente palpable indica ascitis. Un signo de la oleada positivo, una matidez que se desplaza y el edema periférico hacen muy probable el diagnóstico de ascitis, con una relación de 3 a 661. Identificación de un órgano o una masa en un abdomen ascítico. Trate de que el órgano o la masa peloteen, como se ilustra aquí con el ejemplo de un hígado aumentado de tamaño. Enderece y tense juntos los dedos de una mano, colóquela sobre la superficie abdominal y dé un golpe rápido y directo hacia la estructura prevista. Este movimiento rápido suele desplazar el líquido, por lo que las yemas de los dedos pueden tocar brevemente la superficie de la estructura a través de la pared abdominal (signo del témpano de hielo). Evaluación de una posible apendicitis. La apendicitis es una causa habitual de dolor abdominal agudo. Evalúe meticulosamente la existencia de signos peritoneales de abdomen agudo y otros signos de dolor a la palpación en el punto de McBurney, el signo de Rovsing, el signo del psoas y el signo del obturador que más adelante se describe. Pida al paciente que señale el lugar donde empezó el dolor y dónde le duele ahora. Pídale que tosa para determinar dónde se produce el dolor. La apendicitis es el doble de probable en presencia de defensa, signo de Rosving y signo del psoas; es tres veces más probable si hay rigidez y dolor en el punto de McBurney53. El dolor de la apendicitis comienza clásicamente cerca del ombligo y luego se desplaza hasta la fosa ilíaca derecha, donde aumenta con la tos. Las personas de edad avanzada notifican este patrón con menos frecuencia que las jóvenes16. Busque con cuidado cualquier zona de dolor a la palpación local. El punto de McBurney se encuentra clásicamente a unos 5 cm de la apófisis espinosa anterior del ilion sobre una línea que va de esta apófisis hasta el ombligo. Un dolorimiento localizado en cualquier zona del cuadrante inferior derecho, incluso en el flanco derecho, puede indicar apendicitis. Explore la zona dolorosa, en busca de defensa, rigidez y signo de Blumberg. La defensa voluntaria puede ser sustituida por rigidez muscular involuntaria y signos de inflamación peritoneal. También puede observarse dolor en el cuadrante inferior derecho en el reflejo de retirada rápida o signo de Blumberg diferido. Compruebe el signo de Rovsing y el signo de Blumberg referido. Presione en profundidad y uniformemente el cuadrante inferior izquierdo, y luego retire rápido los dedos. El dolor en el cuadrante inferior derecho mientras se presiona el lado izquierdo es un signo de Rovsing positivo. Busque el signo del psoas. Coloque la mano justo encima de la rodilla derecha del paciente y pídale que levante el muslo contra su mano. Otra posibilidad es pedir al paciente que se gire sobre el lado izquierdo y luego extienda el miembro inferior derecho por la cadera. La flexión del miembro en la cadera hace que se contraiga el músculo psoas; la extensión lo estira. El aumento del dolor abdominal con cualquier maniobra constituye un signo del psoas positivo, debido a irritación del músculo psoas por la inflamación del apéndice. Busque el signo del obturador. Flexione el muslo derecho del paciente por la cadera, con la rodilla flexionada y proceda a una rotación interna del miembro por la cadera. Con esta maniobra se estira el músculo obturador interno. La rotación interna de la cadera se describe en la página 649. El dolor en el hipogastrio derecho constituye un signo del obturador positivo, debido a irritación del músculo obturador por la inflamación del apéndice. Realice un tacto rectal, y si se trata de una mujer, una exploración ginecológica . Estas maniobras quizá no ayuden a distinguir entre un apéndice normal y uno inflamado, pero son útiles para reconocer un apéndice inflamado localizado de manera atípica dentro de la cavidad pélvica, así como otras causas de dolor abdominal. El dolor rectal en el lado derecho a la palpación también puede deberse a inflamación de los anexos o de la vesícula seminal. Evaluación de una posible colecistitis aguda. Si el dolor en el cuadrante superior derecho y el dolor a la palpación parecen indicar una colecistitis aguda, busque el signo de Murphy. Haga un gancho con el pulgar izquierdo o los dedos de la mano derecha bajo el reborde costal izquierdo en el punto de intersección del borde lateral del músculo recto y el reborde costal. Otra posibilidad, si el hígado está aumentado de tamaño, es hacer un gancho con el pulgar o los dedos bajo el borde hepático en un punto comparable. Pida al paciente que realice una inspiración. Vigile la respiración del paciente y observe el grado de molestia. El incremento brusco del dolor al cesar repentinamente el esfuerzo inspiratorio constituye un signo de Murphy positivo para la colecistitis aguda. El dolor hepático también puede aumentar con esta maniobra, pero suele ser menos localizado. Evaluación de las hernias ventrales. Las hernias ventrales son las que se observan en la pared abdominal y que no aparecen en las ingles. Si sospecha una hernia umbilical o incisional, pero no la ve, pida al paciente que levante la cabeza y los hombros de la camilla. Con esta maniobra suele observarse la protrusión de la hernia. Las hernias inguinales y crurales se comentan en el capítulo 13. Pueden ocasionar problemas abdominales importantes y no deben pasarse por alto. La causa de una obstrucción intestinal o de una peritonitis puede no descubrirse si se pasa por alto una hernia crural estrangulada (págs. 529-530). Masa en la pared abdominal Cómo distinguir una masa abdominal de una masa en la pared abdominal. Algunas masas se encuentran en la pared abdominal más que dentro de la cavidad abdominal. Pida al paciente que levante la cabeza y los hombros o que haga presión con el abdomen para tensar su musculatura. Palpe de nuevo la masa. Una masa en la pared abdominal sigue palpándose; una masa intraabdominal queda oculta por la contracción muscular. Registro de los hallazgos Recuerde que al principio puede utilizar expresiones para describir los hallazgos, y que más adelante empleará frases hechas. El texto siguiente contiene frases adecuadas para la mayoría de los informes. Registro de la exploración física: el abdomen «Abdomen protuberante con peristaltismo activo. Blando y no doloroso. Sin masas palpables ni hepatoesplenomegalia. Hígado de 7 cm en la línea media clavicular derecha, con borde liso y palpable 1 cm por debajo del reborde costal derecho. No se palpan el bazo ni los riñones. Sin dolor en el ángulo costovertebral.» O «Abdomen plano. Peristaltismo abolido. Consistencia dura, en tabla, con dolor a la palpación, defensa y rebote en el cuadrante inferior derecho. Se percute el hígado a 7 cm en la línea media clavicular; no se palpa el borde. No se palpan el bazo ni los riñones. Sin masas palpables. Sin dolor en el ángulo costovertebral.» Indica una peritonitis por posible apendicitis (v. págs. 467-468 y 472-473). Bibliografía Citas 1. Hsaio CJ, Cherry DK, Beatty PC et al. National Ambulatory Medical Care Survey: 2007 Summary— Table 9. National Health Statistics Reports, No 27. November 3, 2010. Available at http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr027.pdf. Accessed February 5, 2011. 2. Niska R, Bhulya F, Xu J. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2007 emergency Department Summary – Table 10. National Health Statistics Reports, No 26. August 6 2010. Available at http://www.cdc.gov/nchs/data/nhsr/nhsr026.pdf. Accessed February 5, 2011. 3. Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P et al. American Gastroenterological Association technical review on the evaluation of dyspepsia. Gastroenterology 2005;129: 1756–1780. 4. Drossman DA. The functional gastrointestinal disorders and the Rome III process. Gastroenterology 2007;130: 1377–1390. 5. Ranji SR, Goldman LE, Simel DL et al. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA 2006;296:1764–1774. 6. Whitcomb DC. Acute pancreatitis. N Engl J Med 2006; 354: 2142–2150. 7. Guptak WB. In the clinic: acute pancreatitis. Ann Intern Med 2010;153:ITC5-1–ITC5-16. 8. Trowbridge RL, Rutkowshi NK, Shojania KG. Does this patient have acute cholecystitis? JAMA 2003;289: 80–86. 9. DeVault KR and Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2005;100:190–200. 10. Vaezi MF, Hicks DM, Abelson TI et al. Laryngeal signs and symptoms and gastroesophageal reflux disease (GERD): a critical assessment of cause and effect association. Gastroenterol Hepatol 2003;1:333–344. 11. Talley NJ and Vakil N. Practice guidelines. Guidelines for management of dyspepsia. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2324–2337. 12. Shaheen N and Ransohoff DF. Gastroesophageal reflux, Barrett esophagus, and esophageal cancer. Scientific review. JAMA 2002;287:1972–1981. 13. Wilson JE. In the clinic: gastroesophageal reflux disease. Ann Intern Med 2008;149:ITC2-1–ITC216. 14. Wang KK, Sampliner RE. Practice guidelines: updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett's esophagus. Am J Gastroenterol 2008; 103: 788–797. 15. Moayyedi P, Talley NJ, Fennerty MB et al. Can the clinical history distinguish between organic and functional dyspepsia? JAMA 2006;295:1566–1576. 16. Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Suspected appendicitis. N Engl J Med 2003;348:236–242. 17. Mayer EA. Irritable bowel syndrome. N Engl J Med 2008; 358:1692–1696. 18. Wilson JE. In the clinic: irritable bowel syndrome. Ann Intern Med 2007;147:ITC7-1–ITC7-16. 19. Theilman NM and Guerrant RL. Acute infectious diarrhea. N Engl J Med 2004;350:38–46. 20. DuPont HL. Bacterial diarrhea. N Engl J Med 2009; 361:1560–1569. 21. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130(5): 1480–1491. 22. Drejkonja DM, Johnson JR. Urinary tract infections. Prim Care 2008;35:345–367. 23. Rogers RG. Urinary stress incontinence in women. N Engl J Med 2008;358:1029–1036. 24. Holroyd-Leduc JM, Tannenbaum C, Thorpe KE et al. What type of urinary incontinence does this woman have? JAMA 2008;299:1446–1556. 25. Hasin DS, Stinson FS, Ogburn E et al. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV alcohol abuse and dependence in the United States: results from the National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions. Arch Gen Psychiatry 2007;64:830–842 26. Saitz R. Unhealthy alcohol use. N Engl J Med 2005;352: 596–607. 27. Anton RF. Naltrexone for the management of alcohol dependence. N Engl J Me
