COMUNICACIÓN EN SALUD POR: MARIANELLA GÓMEZ LIZ MARTINEZ DANIELA MONTAÑO ISABELLA MUNIVE NATALIA PANTOJA GUPO: T02 FECHA: 05/02/2020 DEFINICIÓN El término comunicación procede del latín “communicare” que significa “hacer a otro partícipe de lo que uno tiene”. Es la acción de comunicar o comunicarse, se entiende como el proceso por el que se transmite y recibe una información. La comunicación en salud abarca el estudio y el uso de estrategias de comunicación para informar e influenciar decisiones individuales y comunitarias que mejoren la salud. (Healthy People, 2010) COMUNICACIÓN EN SALUD La Empatía Entrevista Médica • El paciente debe ser valorado por lo que es, no por lo que hace. El médico debe ser justo sin ser juez. El médico ha de prevenir y curar, no juzgar una actitud moral. • La relación médico paciente debe basarse en: La integridad, La ecuanimidad, El respeto a la persona • La entrevista médica, que como técnica científica de investigación busca: Obtener información del paciente, Suministrar información al paciente o sus familiares, Modificar ciertos aspectos de la vida del paciente. • A partir de una adecuada entrevista al paciente, el médico suele recopilar la información necesaria para un diagnóstico apropiado. TIPOS DE COMUNICACIÓN • La Comunicación Verbal: Se refiere a la comunicación que se vale de la palabra para dar el mensaje, es la principal forma de comunicación que se utiliza. Puede ser oral o escrita. • Comunicación No Verbal: Podemos comunicar sin pronunciar palabras, por medio del movimiento corporal (postura, gestos, ademanes).Incluye también expresiones faciales, tono de voz, patrones de contacto, movimientos, diferencias culturales, etc. • Comunicación Gráfica: Se refiere a los apoyos gráficos que se utilizan tanto para apoyar un mensaje como para trasmitir una idea completa. Las organizaciones utilizan diagramas de avance, mapas, logotipos, iconos y otro tipo de gráficos para complementar la actividad de comunicación. BARRERAS DE COMUNICACIÓN Las emociones: El estado de ánimo influye generalmente en la forma que se transmite un mensaje (las emociones afectan el tono de voz, los movimientos, la gesticulación), ¡y también influyen en la forma como se interpreta. Mecanismos de defensa: Hablar medio en serio, medio en broma, intelectualizar la comunicación para impresionar a los demás, mensajes simultáneos incompatibles (decir oralmente algo y con nuestros gestos, movimientos, actitudes o comportamientos, decir todo lo contrario). Barreras semánticas: Son aquellas que tienen que ver con el significado que se le da a una palabra que tiene varios significados. La Semántica es la parte de la ciencia lingüística que estudia el significado de las palabras. Barreras personales: Son las interferencias que parten de las características del individuo, de su percepción, emociones, valores, deficiencias sensoriales y malos hábitos de escucha o de observación. La percepción selectiva: Consiste en captar sólo aquello que se quiere o sólo lo que conviene al receptor. Barreras físicas: Una barrera física muy común es el ruido, otras son: la distancia física, las paredes o la estática cuando nos comunicamos a través de un aparato, etc. RESOLUCION NÚMERO 1995 DE 1999 Por la cual se establecen normas para el manejo de la Historia Clínica CAPÍTULO I: DEFINICIONES Y DISPOSICIONES GENERALES ARTÍCULO 1: A) La Historia Clínica es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos. B) ESTADO DE SALUD, EQUIPO DE SALUD, ARCHIVO DE GESTIÓN, ARCHIVO CENTRAL Y ARCHIVO HISTÓRICO. ARTÍCULO 2: ÁMBITO DE APLICACIÓN ARTÍCULO 3: CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA ARTÍCULO 4: OBLIGATORIEDAD DEL REGISTRO CAPÍTULO II: DILIGENCIAMIENTO ARTÍCULO 5: LA HISTORIA CLÍNICA DEBE DILIGENCIARSE EN FORMA CLARA, LEGIBLE, SIN TACHONES, ENMENDADURAS, INTERCALACIONES, SIN DEJAR ESPACIOS EN BLANCO Y SIN UTILIZAR SIGLAS. ARTÍCULO 6: APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA ARTÍCULO 7: NÚMERACIÓN CONSECUTIVA DE LA HISTORIA CLÍNICA. ARTÍCULO 8: COMPONENTES. ARTÍCULO 9: IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO ARTÍCULO 10: REGISTROS ESPECÍFICOS ARTÍCULO 11: ANEXOS. CAPÍTULO III: ORGANIZACIÓN Y MANEJO DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS • ARTÍCULO 12: OBLIGATORIEDAD DEL ARCHIVO. • ARTÍCULO 13: CUSTODIA DE LA HISTORIA CLÍNICA. • ARTÍCULO 14: ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA. ARTÍCULO 15: RETENCIÓN Y TIEMPO DE CONSERVACIÓN ARTÍCULO 16: SEGURIDAD DEL ARCHIVO DE HISTORIAS CLÍNICAS. ARTÍCULO 17: CONDICIONES FÍSICAS DE CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. ARTÍCULO 18: DE LOS MEDIOS TÉCNICOS DE REGISTRO Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA. CAPÍTULO IV: COMITÉ DE HISTORIAS CLÍNICAS • ARTÍCULO 19: DEFINICION; Defínase el comité de historias clínicas como… • ARTÍCULO 20: FUNCIONES DEL COMITÉ DE HISTORIAS CLINICAS. a) Promover en la Institución la adopción de las normas nacionales sobre historia clínica y velar porque estas se cumplan. b) Elaborar, sugerir y vigilar el cumplimiento del manual de normas y procedimientos de los registros clínicos del Prestador, incluida la historia clínica. c) Elevar a la Dirección y al Comité Técnico-Científico, recomendaciones sobre los formatos de los registros específicos y anexos que debe contener la historia clínica, así como los mecanismos para mejorar los registros en ella consignados. d) Vigilar que se provean los recursos necesarios para la administración y funcionamiento del archivo de Historias Clínicas. ARTICULO 21: SANCIONES. ARTÍCULO 22: VIGENCIA. TIPOS DE HISTORIAS CLÍNICAS Según la situación en la que se recoge la información del historial encontramos tres grandes tipos de historia: • De emergencia: (Parte de urgencias): Se realiza durante una emergencia médica. • De consulta: El modelo más habitual es el historial que se realiza en la consulta del médico. • De hospitalización: Historial que se realiza durante la estancia en el hospital del paciente. TIPOS DE PACIENTES Pacientes agradables Pacientes valientes Pacientes que no cumplen Pacientes enfadados Pacientes manipuladores Pacientes exigentes Pacientes directos Pacientes ansiosos “Una buena anamnesis representa la mitad del diagnóstico” Komer. INTERROGATORIO Es el primer acto médico que conduce al diagnóstico. Se basa en el contacto interpersonal, protagonizado por el enfermo que sufre y por e médico en quien aquél confía, y al que acude para que cure o alivie sus dolencias. Todos los prácticos destacan su valor clínico. DIRECTRICES QUE CONDICIONAN EL INTERROGATORIO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Dejar que el enfermo exponga libremente sus molestias. Intervención del médico ante un paciente poco explícito. Escuchar con atención e impasibilidad benévola. Al escuchar al enfermo hay que hacerlo sin prisas. El médico se sentará frente al enfermo y escuchará su relato mirándole la cara, sin mostrar impaciencia. Hacer las preguntas en orden lógico y llaneza de lenguaje. Siempre que sea posible, las anamnesis deben ir animadas de una orientación o intención diagnóstica, omitiendo detalles sin sustancia. Decir al paciente la verdad o se le dice una verdad a medias. El interrogatorio debe durar durante el examen físico. ANAMNESIS: DATOS DE FILIACIÓN 1. Nombres y apellidos completos. 2. Documento de identidad. 3. Edad: Es importante para : a. Determinar dosis del medicamento (suspensión o jarabe en niños, capsulas o tabletas en adultos). b. Prevalencia de las enfermedades 4. Grupo étnico o raza: es importante por la susceptibilidad o resistencia a cierta patología. 5. Sexo: es importante para determinar la prevalencia de enfermedades. ANAMNESIS: DATOS PERSONALES Escolaridad Fuente de información Credibilidad Nombre, teléfono y parentesco de la persona responsable Profesión Ocupación Religión Estado civil Instituciónservicio-cama Iniciativa de consulta Nombre y teléfono del acompañante Lugar de residencia Lugar de nacimiento y procedencia Régimen de seguridad social y entidad a la cual pertenece ANAMNESIS: MOTIVO DE CONSULTA Es la causa por la cual el paciente busca ayuda médica, generalmente se usa un síntoma o signo, máximo 3. ANAMNESIS: EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD ACTUAL Narración de los eventos relacionados con la patología actual de forma cronológica y detallada. PREGUNTAS: • ¿Qué le pasa? • ¿Cuándo comenzó? • ¿Cómo comenzó? • ¿Qué hizo? • ¿Tomó algo? • ¿Qué exámenes de laboratorio le realizaron? • ¿Cómo ha evolucionado hasta la fecha? A: Aparición • Preguntas por ALICIA L: Localización I: Intensidad C: Carácter o calidad I: Irradiación ANAMNESIS: ANTECEDENTES ANTECEDENTES PERSONALES ANTECEDENTES PERSONALES PATÓLOGICOS: • Prenatales • Perinatales • Postnatales • De la infancia • Del adulto • Quirúrgicos • Hospitalarios • Traumáticos • Transfusionales • Farmacológicos ANTECEDENTES PERSONALES NO PATÓLOGICOS: • Vacunación • Psicosociales • Gineco-Obstétrico • Hematológico ANTECEDENTES FAMILIARES Averiguar si existen enfermedades o patologías en los familiares de primer y segundo grado de consanguinidad. Si hay familiares fallecidos, indagar por la causa de la muerte. ANAMNESIS: REVISIÓN POR SISTEMAS Consiste en la recolección de datos e información sobre las enfermedades que el paciente ha sufrido (pasado). SIGNOS Son manifestaciones objetivas, físicas o químicas que se reconocen al examinar al enfermo. Estas manifestaciones objetivas, se reconocen al examinar al enfermo mediante las maniobras de: • • • • INSPECCIÓN: Color de la piel, Deformidades. PALPACIÓN: Dolor, Agrandamiento de órganos. PERCUSIÓN: Aireación de pulmón. AUSCULTACIÓN: Ruidos cardíacos. • • Signos físicos: Exantema, dilatación cardiaca, modificaciones del pulso. Signos químicos: Albuminuria, hiperglucemia.. FIEBRE ADENOPATÍA HIPO ERITEMA ESPLENOMEGALIA ICTERICIA CAQUEXIA HEPATOMEGALIA EDEMA EXOFTALMIA SÍNTOMAS Son trastornos subjetivos que el paciente experimenta y el medico no puede percibir o le es difícil de comprobar y a cuyo conocimiento llega por medio del interrogatorio. SÍNTOMAS MAS COMUNES SEGÚN SISTEMAS • • SÍNTOMAS MAS COMUNES SEGÚN SISTEMAS • • Respiratorio y cardiaco: disnea, dolor torácico, expectoraciones y vomica. Digestivo: nauseas, dolor abdominal, disfagia, odinofagia, pirosis, dispepsia, regurgitación, sensación de plenitud. • Musculo esquelético: mialgias, calambre, dolor óseo, artralgia, debilidad muscular. Urinario: dolor lumbar, disuria, polaquiuria, oliguria, incontinencia, tenesmo vesical Nervioso: cefalea, jaquecas, vértigo, parestesias, anestesia, sincope. SÍNDROMES Serie de signos y síntomas que existen en un momento dado y definen un estado morboso (enfermedad). Relacionados con el sistema endocrino: • Síndrome hipertiroideo • Síndrome hipotiroideo Todos ellos se encuentran entrelazados genética, etiológica o patogénicamente. Relacionados con los riñones: • Síndrome nefrítico agudo • Síndrome nefrótico • Síndrome urémico SÍNDROME FEBRIL: conjunto de síntomas y signos relacionados con las temperaturas elevadas: • • • • • Cefalea y mialgias Taquicardia y polipnea piel sudorosa y ojos brillantes mejillas eritematosas orina más oscura y escasa. • • • Síndrome X frágil o de Martin-Bell Síndrome de Down Distrofia Muscular de Duchenne SIGNOS VITALES Son indicadores basales del estado de salud del paciente. Son manifestaciones objetivas que se pueden percibir y medir en un organismo vivo. Varían de individuo a individuo y en diferentes horas del día. pero hay ciertos limites que generalmente se consideran normales. Son muy útiles para detectar o monitorizar problemas de salud. PRESIÓN ARTERIAL Es la fuerza de su sangre al empujar contra las paredes de sus arterias. Factores que afectan la presión arterial: edad y sexo, raza, herencia, factores ambientales, factores dieteticos. PULSO Es el número de latidos cardíacos por minuto. es una onda de presión provocada por la expansión de las arterias como consecuencia de la circulación de sangre TIPOS: Carotideo, axilar, braquial, radial, femoral, poplíteo, pedio y tibial posterior El pulso varia según la edad, sexo, talla, estado normal, y actividad del individuo. Los estados emotivos modifican la circulación sanguínea. presión intensa ejercitada sobre la arteria. Algunos medicamentos alteran el pulso Cifras normales: • Niño de meses : 130 a140 pulsaciones por min. • Niños: 80 a 100 pulsaciones por min. • Adultos: 72 a 80 pulsaciones por min. • Ancianos:60 o menos pulsaciones por min. FRECUENCIA RESPIRATORIA Es el número de respiraciones que realiza un ser vivo en un periodo específico. Movimiento rítmico entre inspiración y espiración, está regulado por el sistema nervioso. Valores normales: • RECIÉN NACIDO: 40 a 60 por minuto • PREESCOLAR : 30 a 35 por minuto • ESCOLAR: 25 por minuto • ADULTO: 16 a 20 por minuto • VEJEZ : 14 a 16 por minuto TEMPERATURA Un indicador que evalúa la regulación térmica de nuestro organismo. Magnitud que expresa el nivel de calor sensible de los cuerpos Febricula: temperatura corporal que oscila entre 37.6 y 37.7 oC Fiebre: temperatura corporal mayor de 37.8 oC La Temperatura se puede tomar en: Axila, Boca, recto y Vagina. • • Temperatura Periférica (axila o ingle) normal es de 36.4 a 37 oC Temperatura central (recto, boca, o vagina) es : 37 a 37.5 oC. Valores normales: • RN: 36.6 a 37.8 c • Lactantes: 36.5 a 37 c • Preescolar y escolar : 36 a 37 c • Adolescentes:36 a 37 c • Edad Adulta : 36.5 c • Vejez : 36 c INSPECCIÓN • Es el examen del enfermo por medio de la vista • • • • • • • • Estado general: severidad de la enfermedad Facies: rubor, palidez, sudación Actitud: mantenerse en pie y caminar distinto Movilidad Hábito corporal o facies Estado de nutrición: peso Marcha Movimiento, para después central la atención en un órgano específico (inspección local) • La inspección no es solo echar una ojeada al enfermo, si no hay que observar todos los detalles revelables de la vista. • • comienza tan pronto nos encontremos al enfermo La inspección no se reduce PALPACIÓN Técnica: 1. Debe seguir la inspección. 2. manos tibias. 3. uñas cortadas. 4. que se palme y no comprimir. 5. suavidad de la superficie que se explora. PERCUSIÓN Consiste en golpear suavemente un área del cuerpo con el objetivo de obtener sonidos reconociendo el estado de físico del órgano. Inmediata o directa (Auenbrug ger) Golpeando con los dedos de una mano en forma de gancho o mano de comadron. Regiones blandas, sonido apagado y poco claro. En resorte Medial o digitodigital de Gerhardt Con la faceta dorsal de los dedos Percusión a saltos, de Neumann El dedo medio o índice flexionados o bien los dedos agrupados, se disparan contra la pared abdominal. Más usada, se interpone entre el dedo que golpea y la superficie del cuerpo, un dedo de la otra mano. Dedos ligeramente flácidos, se golpea rítmicamente y con suave energía la superficie a estudiar. Golpear rápido y retirar con presteza el dedo percutor una vez obtenido el sonido. El golpe será ligero, seco, elástico. AUSCULTACIÓN Consiste en aplicar el sentido del oído para recoger todos aquellos sonidos o ruidos que se producen en los órganos Tipos: • Directa: se aplica la oreja directamente sobre el cuerpo examinado • Indirecta: Se escucha mediante un fonendoscopio. Se debe realizar en un ambiente silencioso. DIAGNÓSTICO Conclusión médica que hace un profesional de la Medicina, basado en los distintos signos y síntomas que presenta un paciente, a fin de establecer cuál es la enfermedad o padecimiento que éste tiene. Diagnostico Postquirúrgico Diagnostico Prequirúrgico Diagnostico Presuntivo Diagnóstico Sindromático Diagnostico Topográfico Diagnostico Etiológico TRATAMIENTO Esbozar las distintas clases de tratamientos que se darán: • Medicamentosos • Dietético • Mental • Profiláctico • De rehabilitación EVOLUCIÓN MÉDICA P (PROBLEMA): Motivo que tiene el paciente para estar hospitalizado. S (SUBJETIVO): Datos que nos brinda el paciente durante el interrogatorio. O (OBJETIVOS): Se anotan los hallazgos del examen físico. A (ANALISIS): Se hace correlación entre lo que el paciente manifiesta, lo encontrado en el examen físico y los datos de los exámenes complementarios. LABORATORIOS Corresponde a los resultados e interpretación de los exámenes complementarios que el paciente traiga para elaborar la historia clínica • Los exámenes de laboratorio son muy útiles para medir los niveles de determinadas sustancias que se encuentren en la sangre, orina y otros líquidos corporales. • Ayudan a los especialistas a detectar cuadros clínicos, controlar enfermedades y evaluar tratamientos. • Los laboratorios aumentan su eficiencia y confiabilidad gracias a su tecnología Con la precisión y confiabilidad de sus resultados, un especialista decide qué es lo mejor para tratar la enfermedad y lo más conveniente para el paciente. EPICRISIS Es el resumen de la historia clínica que se hace cuando se le ordena la salida al paciente. Incluye síntomas, signos, laboratorios y valoración de salud actual del paciente.
