PATOLOGIA VULVO VAGINAL INFECCIONES DE TRASMISION SEXUAL R1 SANTILLAN DE LA CRUZ, LUISA ELIZABETH GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA OBJETIVOS: Conocer los microorganismos involucrados en Cervicitis, manifestación clínica, diagnóstico y tratamiento. Conocer los microorganismos involucrados manifestación clínica, diagnóstico y tratamiento. Conocer los microorgnaimos involucrados manifestación clínica, diagnóstico y tratamiento. en en Vulvovaginitis, la Condilomatosis, Conocer los microorgnaimos involucrados en Absceso de Bartolino, manifestación clínica, diagnóstico y tratamiento. CERVICITIS EPIDEMIOLOGIA Prevalencia es difícil de definir porque no existe una definición estándar o un informe de casos entre los estudios, y la prevalencia probablemente varía según la población. Infecciones de transmisión sexual, puede afectar hasta 30 a 45 % de los paciente. La actividad sexual es el principal factor de riesgo. Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 CONCEPTO La cervicitis se refiere a la inflamación del cuello uterino. Afecta principalmente a las células epiteliales columnares de las glándulas endocervicales, pero también puede afectar al epitelio escamoso del ectocérvix. Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 ETIOLOGIA La cervicitis aguda a menudo se debe a una infección (p. Ej., Clamidia, gonorrea), aunque una infección específica no se puede determinar en una gran proporción de los casos. La cervicitis crónica generalmente tiene una fuente no infecciosa. Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 ETIOLOGIA CAUSAS INFECCIOSAS: Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae El VHS y el Trichomonas vaginalis La TB epitelio columnar del endocérvix. epitelio escamoso del ectocérvix. afecta el CU en una pequeña proporción de mujeres con endometritis tuberculosa. Un metaanálisis informó que las mujeres con Mycoplasma genitalium detectado en el CU tenían un riesgo significativamente mayor de cervicitis. La vaginosis bacteriana y los estreptococos (grupo A). Aunque Mycoplasma hominis , Ureaplasma urealyticum , Citomegalovirus y Streptococos betahemolíticos del grupo B, hay poca evidencia de que independientemente causen cervicitis. Cervicitis asociada con otros agentes infecciosos (bacterias, virus, hongos, parásitos). No hay evidencia de que la infección por el VPH induzca inflamación cervical, pero puede causar otros cambios histológicos (p. Ej., Neoplasia intraepitelial cervical). Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 ETIOLOGIA CAUSAS NO INFECCIOSAS: Irritación mecánica: traumatismos por instrumentos qx. u objetos extraños. Irritación química: Exposición al látex, duchas vaginales, espermicidas o cremas anticonceptivas. Los productos comerciales como povidona yodada, anestésicos tópicos. Radioterapia y enfermedades inflamatorias sistémicas como el síndrome de Behçet o el liquen plano. En mujeres hipoestrogénicas, la vaginitis inflamatoria descamativa puede causar inflamación del cuello uterino junto con una inflamación vaginal más difusa. Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 CLINICA Pueden presentar o no síntomas, en cuyo caso el dx. se realiza al momento del examen físico para otras indicaciones. En un estudio observacional que incluyó a 59 mujeres que se presentaron para un examen de detección de cáncer cervical de rutina, el 24 % tenía signos de cervicitis en el examen, pero solo el 5 % tenía síntomas (flujo vaginal). Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 CLINICA Todas las mujeres tienen: ●Flujo vaginal purulento o mucopurulento o ●Sangrado intermenstrual o poscoital. Algunas mujeres también tienen uno o más de los siguientes: ●Disuria, frecuencia urinaria. ●Dispareunia ●Irritación vulvovaginal Uretritis, en el 15% de las mujeres con infección por clamidia cervical. Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 EVALUACION DIAGNOSTICA HISTORIA EX. FISICO LABORATORIO • HISTORIA SEXUAL • HIGIENE VAGINAL • EDAD • HALLAZGOS DE HALLMARK • HALLAZGOS DE ALARMA • PH VAGINAL Y MICROCOPIA SALINA • PRUEBAS DE CLAMIDIA Y GONORREA • PRUEBAS DE VB Y TRICOMONIASIS • PRUEBAS DE M. GENITALIUM Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 HISTORIA SEXUAL: Nº DE PAREJAS, TIPO DE ACTIV. SEXUAL, USO DE CONDON, USO DE DUCHAS VAGINALES, EDAD < 25 AÑOS, PAREJA SEXUAL CON ITS, PAREJA SEXUAL CON PAREJAS SEXUALES RECURRENTES. SECRECION VAGINAL MUCOURULENTA (AMARILLA) ARDOR, IRRITACION U OTRAS MOLESTIAS LOCALES: SUELE SER INDOLORA SANGRADO VAGINAL INTERMENSTRUAL O POSCOITAL. HISTORIA DOLOR ABDOMINAL PELVICO: NO Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 MOMENTO DE LOS SINTOMAS NO SIGUEN NINGUN PATRON DE TIEMPO ESPECIFICO EXAMEN FISICO HALLAZGOS DE HALLMARK: ESPECULO Descarga mucopurulenta en el ectocérvix o exudado desde el canal endocervical. Sangrado al tocar el cuello del útero con un algodón o un hisopo de Dacron. Cervicitis por Clamidia. Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 EXAMEN FISICO La secreción cervical mucopurulenta, la friabilidad cervical y el edema en la zona de ectopia son característicos de la cervicitis gonocócica y por clamidia en mujeres más jóvenes en comparación con mujeres mayores (1 de cada 3 mujeres < 25 años infectadas versus 1 de 6 a 11 mujeres > 25 años) Cervicitis en una mujer con gonorrea. Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 EXAMEN FISICO Las hemorragias punteadas ("cérvix de fresa") son características de la infección por T. vaginalis. La inflamación erosiva también puede estar presente. Hemorragias en el cuello uterino en la infección por tricomoniasis Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 EXAMEN FISICO Las lesiones vesiculares difusas / ulceración sugieren infección por VHS. La inflamación erosiva también puede ocurrir. VHS genital femenino Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 EXAMEN FISICO Algunos estudios sugieren cervicitis causada por M. genitalium no provocan signos visibles de inflamación. No es posible distinguir la cervicitis aguda infecciosa de la no infecciosa mediante un examen físico. En cualquier mujer con sospecha de cervicitis, la evaluación visual del cuello uterino debe ser seguida por un examen bimanual de los órganos pélvicos para excluir la EPI. Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 EXAMEN FISICO HALLAZGOS DE ALARMA: Las mujeres que cumplen con los criterios de EPI además de la cervicitis deben evaluarse y tratarse adecuadamente. Las mujeres con lesiones cervicales erosivas sugestivas de cáncer deben ser evaluadas más a fondo con citología vaginal, colposcopia, biopsia cervical y derivación a un oncólogo ginecológico según sea necesario. Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 DIAGNOSTICO Es clínico y se basa en la presencia de exudado cervical purulento o mucopurulento o sangrado endocervical. La leucorrea es un indicador de inflamación cervical con un alto valor negativo predictivo (es decir, la cervicitis es poco probable en ausencia de leucorrea). Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL - ITS (gonorrea, clamidia, tricomoniasis, infección por el VHS 1 o 2, VPH, M. genitalium) y vaginitis (vaginosis bacteriana, vaginitis inflamatoria descamativa). - Dermatitis de contacto, alergia y dermatosis como el liquen plano. - Las mujeres posmenopáusicas pueden tener cervicitis como resultado de su estado hipoestrogénico, pero generalmente también tienen hallazgos de vaginitis atrófica. - La cervicitis aislada relacionada con el hipoestrogenismo solo (es decir, sin infección) es inusual. Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 LABORATORIO pH vaginal y microscopía salina Pruebas de clamidia y gonorrea : Pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) para N. gonorrhoeae y C. trachomatis. La aplicación de NAAT a estas muestras tiene un rendimiento excelente en relación con el muestreo endocervical directo. Pruebas de BV y tricomoniasis : La microscopía, la prueba de amina y el pH vaginal son útiles para identificar la BV. La sensibilidad de la microscopía para detectar T. vaginalis es del 50%; por lo tanto, las mujeres sintomáticas con cervicitis y microscopía negativa para tricomonas deben someterse a pruebas adicionales, preferiblemente NAAT. Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 LABORATORIO Pruebas para M. genitalium: La amplificación de ácido nucleico (NAAT) son el único método útil para detectar en muestras urogenitales, pero no están ampliamente disponibles ni estandarizados. Una prueba de amplificación mediada por transcripción (TMA) aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) ha sido aprobada en los Estados Unidos. Como esta prueba acaba de ser aprobada, aún no se conoce su uso en la evaluación de mujeres con cervicitis. Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 TRATAMIENTO ALIVIO DE LOS SINTOMAS PREVENCION DE LA INFECCION DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR Jack D Sobel, MD. Acute cervicitis. Uptodate. April 01, 2019 TERAPIA EMPIRICA Riesgo alto de ITS: El umbral de prevalencia > 5%. Tratamiento empírico que cubre tanto la gonorrea como la clamidia: - Mujeres ≤ 25 años - Infección previa por clamidia en los últimos meses - Una pareja sexual nueva o más de una - Uso inconsistente de condones - No se puede garantizar el seguimiento o si no es posible realizar pruebas con NAAT. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 TERAPIA EMPIRICA Bajo riesgo de ITS: Diferir el tratamiento hasta que los resultados de las pruebas de diagnóstico estén disponibles es un opción. Si el tratamiento es diferido y NAAT para C. trachomatis y N. gonorrhoeae son negativos, una visita de seguimiento para ver si la cervicitis ha resuelto. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 REGIMEN RECOMENDADO PARA EL TTO. PRESUNTIVO Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 TRATAMIENTO DE POBLACIONES UNICAS PAREJAS SEXUALES: - Abstinencia sexual en mujeres tratadas hasta que ellas y su (s) pareja (s) hayan recibido un tratamiento adecuado (es decir, durante 7 días después de la terapia de dosis única o hasta completar un régimen de 7 días) y los síntomas se hayan resuelto. - Mujeres que reciben un dx. de cervicitis deben hacerse prueba del VIH y Sífilis. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 TRATAMIENTO DE POBLACIONES UNICAS INFECCION POR VIH: El mismo régimen de tto. que las VIH negativos. Tratamiento de La cervicitis en mujeres con infección por VIH reduce la transmisión del VIH del cuello uterino y podría reducir la transmisión del VIH a parejas sexuales susceptibles. EMBARAZO: E tto. no difiere de las que no están embarazadas. Mujeres con DIU: Pueden tratarse con el DIU en su lugar. Si tiene cervicitis crónica y se han excluido otras causas, puede ser razonable extraer el DIU para evaluar la resolución de los síntomas. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 TRATAMIENTO DIRIGIDO A INFECCIONES ESPECIFICAS GONORREA: Las Fluoroquinolonas y la Doxiciclina no son alternativas debido al aumento de la resistencia a estos fármacos, ni tampoco la terapia con Azitromicina oral sola. Uso de Ceftriaxona o Cefixima está contraindicada en personas con antecedentes de una alergia a la penicilina mediada por IgE.: - Dosis únicas de Gemifloxacina oral 320 mg más Azitromicina oral 2 g O - Dosis únicas de Gentamicina IM 240 mg más Azitromicina 2 g. - Espectinomicina para el tto. de gonorrea urogenital y anorrectal. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 TRATAMIENTO DIRIGIDO A INFECCIONES ESPECIFICAS CLAMIDIA: Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 Un metaanálisis de 12 ensayos clínicos aleatorizados de Azitromicina versus Doxiciclina para el tto. por Clamidia urogenital demostró igual eficacia, con tasas de curación microbiana del 97% y 98%, respectivamente. En un ensayo de control aleatorio doble ciego, una tableta de 200 mg de liberación retardada de Doxiciclina administrada diariamente durante 7 días fue tan efectiva como la Doxiciclina genérica 100 mg dos veces al día durante 7 días para el tratamiento C. trachomatis urogenital en hombres y mujeres y tuvo un menor frecuencia de efectos secundarios gastrointestinales. La Eritromicina es menos eficaz que la Azitromicina o la Doxiciclina, debido a efectos secundarios gastrointestinales que conducen a la falta de adherencia al tto. La Levofloxacina y la Ofloxacina son efectivas, pero son más caras y no ofrecen ninguna ventaja en el régimen de dosificación. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 TRATAMIENTO DIRIGIDO A INFECCIONES ESPECIFICAS CLAMIDIA: GESTANTE Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 TRATAMIENTO DIRIGIDO A INFECCIONES ESPECIFICAS M. GENITALIUM: Inicialmente con una dosis de Azitromicina 1 g VO. Como el fracaso del tto. parece ser cada vez más común, la documentación por parte de NAAT en el contexto del fracaso debe impulsar el tratamiento con Moxifloxacina, 400 mg una vez al día durante 7 a 10 días. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 TRATAMIENTO DIRIGIDO A INFECCIONES ESPECIFICAS VIRUS DEL HERPES SIMPLE: - Aciclovir: 400 mg por vía oral tres veces al día o 200 mg por vía oral cinco veces al día durante 7 a 10 días. - Famciclovir: 250 mg por vía oral tres veces al día durante 7 a 10 días. - Valaciclovir: 1000 mg por vía oral dos veces al día durante 7 a 10 días. Documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes. Marzo 2017 CERVICITIS PERSISTENTE O RECURRENTE Incluye el papel potencial de M. Genitalium, para casos de cervicitis clínicamente que persisten después del tratamiento con Azitromicina o Doxiciclina en el que reexposición a una pareja infectada o incumplimiento médico. Mujeres con cervicitis persistente podría analizarse M. genitalium con la decisión de tratar con Moxifloxacina con base en los resultados de pruebas de diagnóstico. VULVOVAGINITIS EPIDEMIOLOGIA En una encuesta telefónica de mujeres aleatorias en los Estados Unidos, el 8 % de las mujeres blancas y el 18 % de las mujeres afroamericanas informaron un episodio de síntomas vaginales de cualquier gravedad en el año anterior. Se consultó a un profesional de la salud en el 55 % y el 83% de los casos, respectivamente, y la mayoría de las mujeres compraron una preparación antimicótica de venta libre para tratar sus síntomas, sin importar si vieron o no a un médico. Jack D Sobel, MD. Approach to women with symptoms of vaginitis. Uptodate. Jun 20, 2019 INTRODUCCION Vaginitis es el término general para los trastornos de la vagina causados por infección, inflamación o cambios en la flora vaginal normal. Entre las de causa infecciosa y por orden de frecuencia, destacan la vaginosis bacteriana, la vulvovaginitis por cándida y la tricomoniasis. Los síntomas incluyen flujo vaginal, olor, prurito y / o molestias. La evaluación inicial generalmente consiste en una historia clínica, examen físico, microscopía y pruebas cervicales para ITS. Documento de consenso sobre diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual en adultos, niños y adolescentes. Marzo 2017 EPITELIOESCAMOSO ESTRATIFICADO NO QUERATINIZADO DE LA VAGINA PATOGENESIS GLUCOGENO ACIDO LACTICO AMBIENTE VAGINA ACIDO (PH 4.0 A 4.5) FACTORES PERJUDICIALES: SUSTRATO DE LACTOBACILOS DÖDERLEIN MANTIENE LA FLORA NORMAL E INHIBE EL CRECIMIENTO DE ORGANISMOS PATOGENOS - INFECCION DE TRANSMISIÓN SEXUAL - ANTIBIÓTICOS - CUERPOS EXTRAÑOS - NIVEL DE ESTRÓGENOS - USO DE PRODUCTOS HIGIÉNICOS - EMBARAZO - ACTIVIDAD SEXUAL Y ELECCIÓN DE ANTICONCEPTIVOS. Jack D Sobel, MD. Approach to women with symptoms of vaginitis. Uptodate. Jun 20, 2019 ETIOLOGIA INFECCIOSAS: La Vaginosis Bacteriana, Candida y la Tricomoniasis, representan más del 90% de las infecciones. NO INFECCIOSAS: Incluyen atrofia vaginal / vaginitis atrófica en mujeres posmenopáusicas, cuerpo extraño (Ej., Tampón o condón retenido), irritantes y alérgenos (p. Ej., Lavados o duchas vaginales) y algunos trastornos médicos sistémicos (p. Ej., Artritis Reumatoide y Lupus Sistémico). Jack D Sobel, MD. Approach to women with symptoms of vaginitis. Uptodate. Jun 20, 2019 VAGINOSIS BACTERIANA Síndrome clínico polimicrobiano resultante de la sustitución del peróxido de hidrógeno normal que produce Lactobacillus sp. en la vagina con altas concentraciones de bacterias anaerobias (p. ej., Prevotella sp. y Mobiluncus sp.), G. vaginalis, Ureaplasma, Mycoplasma Es la causa más frecuente de flujo vaginal o mal olor. Mayoría de las mujeres con VB son asintomáticas. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 VAGINOSIS BACTERIANA: SE ASOCIA MULTIPLES PAREJAS (MASCULINAS O FEMENINAS) FALTA DE USO DE CONDONES UNA NUEVA PAREJA SEXUAL FALTA DE LACTOBACILOS VAGINALES DUCHAS VAGINALES Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 VAGINOSIS BACTERIANA: MAYOR RIESGO CONTRAER ITS (VIH, N. GONORRHOEAE, C. TRACHOMATIS Y VHS-2) COMPLICACIONES DE LA CIRUGIA GINECOLOGICA RECURRENCIA DE VB AUMENTA EL RIESGO DE DE TRANSMISION DEL VIH A PAREJAS SEXUALES MASCULINAS COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 VAGINOSIS BACTERIANA El tratamiento de parejas sexuales masculinas no ha sido beneficioso para prevenir la recurrencia de BV La causa de la alteración microbiana que precipita la VB no se comprende completamente, y se desconoce si la VB resulta de la adquisición de un solo patógeno de transmisión sexual. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 VAGINOSIS BACTERIANA Jack D Sobel, MD. Approach to women with symptoms of vaginitis. Uptodate. Jun 20, 2019 DIAGNOSTICO Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 DIAGNOSTICO Tinción de Gram (considerada el método de laboratorio estándar de oro para diagnosticar BV) para determinar: - Concentración de lactobacilos (barras largas Gram-positivas), - G. vaginalis, Prevotella, Porphyromonas y peptostreptococos (barras Gram-negativas y cocos) - Mobiluncus (bastones Gram-negativos curvados) Izquierda células azules cocos gram positivos en par, células rojas derecho a bacilos gramnegativos, gram negativas varilla Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 DIAGNOSTICO - Affirm VP III, prueba de sonda de hibridación de ADN para altas concentraciones de G. Vaginalis. La prueba OSOM BV Blue, detecta la actividad sialidasa del fluido vaginal. La prueba de tarjeta de prolineaminopeptidasa para la detección de pH elevado y trimetilamina, tiene baja sensibilidad y especificidad y, por lo tanto, no se recomienda. La PCR, su utilidad clínica aún está en curso. El cultivo de G. vaginalis no se recomienda porque no es específico. Las pruebas de Papanicolaou cervical no tienen utilidad clínica (baja sensibilidad y especificidad). Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 TRATAMIENTO Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 VAGINOSIS BACTERIANA: EMBARAZO SINTOMATICAS: ● Metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante siete días. ● Metronidazol 250 mg por vía oral tres veces al día durante siete días. ●Clindamicina 300 mg por vía oral dos veces al día durante siete días. Posible vínculo entre el uso de clindamicina vaginal durante el embarazo y los resultados adversos para el recién nacido, los datos más recientes demuestran que este enfoque de tratamiento es seguro para las mujeres embarazadas. Jack D Sobel, MD. Approach to women with symptoms of vaginitis. Uptodate. Jun 20, 2019 VAGINOSIS BACTERIANA: EMBARAZO Aunque el metronidazol cruza la placenta, no se ha encontrado evidencia de teratogenicidad o efectos mutagénicos en lactantes en múltiples estudios transversales y de cohorte de mujeres embarazadas. Los datos sugieren que la terapia con metronidazol presenta bajo riesgo en el embarazo. Por lo tanto, la evidencia es insuficiente para recomendar la detección sistemática de VB en mujeres embarazadas asintomáticas con alto o bajo riesgo de parto prematuro para la prevención de parto prematuro. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 SECUELA DE VAGINOSIS BACTERIANA MAYOR RIESGO DE PARTO PREMATURO CELULITIS VAGINAL POSTHISTERECTOMIA ENDOMETRITIS INFECCION POST ABORTO FIEBRE POSPARTO EPI Y ADQUISICION DE OTRAS ITS Jack D Sobel, MD. Approach to women with symptoms of vaginitis. Uptodate. Jun 20, 2019 CANDIDIASIS VAGINAL CANDIDIASIS VAGINAL Es la segunda causa más común de síntomas de vaginitis (después de la vaginosis bacteriana) y representa un tercio de los casos de vaginitis. Generalmente es causada por C. albicans pero ocasionalmente puede ser causada por otras Candida sp. o levaduras. Es una de las causas más comunes de picazón y secreción vulvovaginal. Jack D Sobel, MD. Candida vulvovaginitis: Clinical manifestations and diagnosis. Uptodate. Nov 16, 2019 CLINICA - Prurito vulvar es la característica dominante. - Ardor vulvar, el dolor y la irritación y pueden ir acompañados de disuria o dispareunia. - Los síntomas suelen empeorar durante la semana anterior a la menstruación. - La intensidad de los signos y síntomas varía de leve a grave, excepto entre las mujeres con infección por C. glabrata o C. parapsilosis , que tienden a tener hallazgos clínicos leves o mínimos. Jack D Sobel, MD. Candida vulvovaginitis: Clinical manifestations and diagnosis. Uptodate. Nov 16, 2019 EXAMEN FISICO - Genitales externos, la vagina y el cuello uterino revela eritema de la vulva y de la mucosa vaginal y edema. - Excoriación vulvar y fisuras - Flujo blanco, grueso, adherente a las paredes laterales de la vagina y grumoso (cuajada o requesón) sin olor o con un olor mínimo. - Descarga puede ser delgada y suelta, acuosa, homogénea e indistinguible de la de otros tipos de vaginitis. - El cuello uterino generalmente parece normal. Jack D Sobel, MD. Candida vulvovaginitis: Clinical manifestations and diagnosis. Uptodate. Nov 16, 2019 DIAGNOSTICO SIGNOS Y SINTOMAS: Flujo carácterÍstico, PH normal (4.0 – 4.5), Tes de aminas negativo. FROTIS EN FRESCO: Visualización de pseudohifas e hifas. Examen directo con KOH: Sensibilidad 75%. CULTIVO: Cuando el resultado de ex. directo con KOH es negativo. CANDIDA POR CULTIVO EN AUSENCIA DE SINTOMAS O SIGNOS NO ES UNA INDICACION DE TTO.: Aprox. El 10 -20% de las mujeres albergan Candida Sp. Y otras levaduras en la vagina. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 CLASIFICACION DE LA CANDIDIASIS VAGINAL Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 CANDIDIASIS VAGINAL: TRATAMIENTO Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 CANDIDIASIS VAGINAL RECURRENTE - Se define como 4 o más episodios de VVC sintomática dentro de 1 año, afecta a <5%. - C. glabrata y otras especies de Candida no albicans se observan en 10% a 20% de las mujeres con RVVC. - Las terapias antimicóticas convencionales no son tan efectivas contra estas especies no albicans como contra C. albicans. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 CANDIDIASIS VAGINAL RECURRENTE Cada episodio individual de RVVC causado por C. albicans responde bien a la terapia con azol de administración oral o tópica de corta duración. Sin embargo, algunos especialistas recomiendan una mayor duración de la terapia inicial: 7 a 14 días de terapia tópica o una dosis oral de Fluconazol de 100 mg, 150 mg o 200 mg cada tres días para un total de 3 dosis [día 1, 4 y 7]. El régimen de mantenimiento de primera línea es el Fluconazol oral (es decir, dosis de 100 mg, 150 mg o 200 mg) semanalmente durante 6 meses. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 CANDIDIASIS VAGINAL GRAVE Eritema vulvar extenso, edema, excoriación y formación de fisuras. Se recomiendan 7–14 días de azol tópico o 150 mg de Fluconazol en dos dosis orales secuenciales (segunda dosis 72 horas después de la dosis inicial). Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 CANDIDIASIS VAGINAL – NO ALBICANS Terapia (7–14 días) con un régimen de azole no fluconazol (oral o tópico) como terapia de primera línea. Si ocurre una recurrencia, se recomiendan 600 mg de ácido bórico en una cápsula de gelatina, administrada por vía vaginal una vez al día durante 2 semanas. El tratamiento óptimo de los VVC no albicanos sigue siendo desconocido. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 CANDIDIASIS VAGINAL: EMBARAZO VVC ocurre con frecuencia durante el embarazo. Se recomiendan sólo las terapias tópicas con azol, aplicadas durante 7 días. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 TRICOMONIASIS TRICOMONIASIS Es una infección genitourinaria con el protozoo Trichomonas vaginalis . Es la enfermedad de transmisión sexual no viral (ITS) más común en todo el mundo. Jack D Sobel, MD. Trichomoniasis. Uptodate. Feb 10, 2019 CUADRO CLINICO Puede ser asintomático: Relación con el inóculo. Vaginitis – Cervicitis: Flujo vaginal amarillo verdoso, mal oliente, espumoso (burbujas de aire), prurito, ardor y dispaareunia, signos de inflamación, petequias en cervix (cervix en fresa) Jack D Sobel, MD. Trichomoniasis. Uptodate. Feb 10, 2019 DIAGNOSTICO Flujo amarillento, espumoso, fétido: PH vaginal >4.5 + Tes de aminas habitualmente positivo. Examen en fresco: Trichomonas móviles en CLNa: > 10.000 microorganismos/mL, S: 51 – 65%. Evaluar inmediatamente ya que su sensibilidad disminuye hasta un 20% dentro de 1 hra. Después de la recolección. Cultivo: Sensibilidad del 75 al 96% y especificidad el 100%. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 DIAGNOSTICO MOLECULAR El análisis APTIMA T. Vaginalis está aprobado por la FDA para la detección de T. Vaginalis a partir de muestras vaginales, endocervicales u oraales en mujeres. Detecta al RNA con una S. 95.3 – 100% Y E. 95.2 – 100%. Prueba rápida de OSOM Trichomonas: S. 82 – 95% y E. 97 – 100%. Una prueba de detección de antígeno que utiliza la tecnología de varilla de flujo capilar inmunocromatográfica El AFFIRM VO III: Prueba de hibridación de ADN que evalúa para T. Vaginalis, G. Vaginalis y Cándida Albicans. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 TRATAMIENTO Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 TRATAMIENTO RECURRENTE La mayoría son consecuencia de uan reinfección: Resistencia al Metronidazol se produce en el 4 – 10% y la resistencia al Tinidazol en el 1%. Si se ha producido fracaso: Metronidazol 500 mg VO 2 V/D durante 7 días. Metronidazol o Tinidazol 2 g VO durante 7 días. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 TRICOMONIASIS: EMBARAZO Se asocia con: RPM, Parto prematuro y RN de bajo peso al nacer. Tratamiento: Metronidazol 2 g VO en una sola dosis. Gestantes sintomáticas independientemente de la etapa del embarazo, deben ser examinadas y consideradas para el tto. Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 CONDILOMATOSIS INTRODUCCION El VPH es un grupo de virus de ADN de doble cadena no envueltos que pertenecen a la familia Papilloma viridae. Los investigadores han identificado 200 tipos de VPH, más de 40 de los cuales pueden transmitirse a través del contacto sexual e infectar la región anogenital. Los tipos genitales de VPH se dividen en tipos de riesgo bajo y alto según el riesgo asociado de cáncer en cualquier área del cuerpo. Los tipos de bajo riesgo de VPH 6 y / o VPH 11 se detectan en alrededor del 90 % de las verrugas anogenitales. Jack D Sobel, MD. Condylomata acuminata (anogenital warts) in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, and diagnosis.UPTODATE. Feb 15. 2019 TRANSMISION El VPH se transmite a través del contacto con la piel o mucosa infectada. El virus invade las células de la capa basal epidérmica a través de microabrasiones. La infección anógena por VPH casi siempre se adquiere por contacto sexual. Las verrugas no son necesarias para la transmisión, pero son altamente infecciosas debido a su alta carga viral. En pacientes que desarrollan AC, el período de incubación habitual es de tres semanas a ocho meses Jack D Sobel, MD. Condylomata acuminata (anogenital warts) in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, and diagnosis.UPTODATE. Feb 15. 2019 ACTIVIDAD SEXUAL INMUNOSUPRESION FACTORES DE RIESGO CONSUMO DE TABACO NO CIRCUNSICION MASCULINA Jack D Sobel, MD. Condylomata acuminata (anogenital warts) in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, and diagnosis.UPTODATE. Feb 15. 2019 DIAGNOSTICO EXAMEN FISICO: Verrugas anogenitales externas, típicamente en la vulva, el pene, la ingle, el perineo, la piel anal, la piel perianal y / o la piel suprapúbica. Simple o múltiple, plana, en forma de cúpula, en forma de coliflor, filiforme, fungosa, pedunculada, cerebriforme, en forma de placa, lisa (especialmente en el eje del pene), verrugosa o lobulada. El color pueden ser blancas, del color de la piel, eritematosas (rosadas o rojas), violáceas, marrones o hiperpigmentadas. Jack D Sobel, MD. Condylomata acuminata (anogenital warts) in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, and diagnosis.UPTODATE. Feb 15. 2019 DIAGNOSTICO Las verrugas anogenitales son generalmente suaves a la palpación y pueden variar de 1 mm a más de varios centímetros de diámetro. Las verrugas son típicamente asintomáticas, pero en ocasiones pueden ser pruriginosas. Las verrugas anogenitales externas pueden ir acompañadas de afectación del cuello uterino o la uretra. También puede desarrollarse en el canal anal, que se manifiesta típicamente como pápulas pequeñas de forma plana a globoide, generalmente distales a la línea dentada Jack D Sobel, MD. Condylomata acuminata (anogenital warts) in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, and diagnosis.UPTODATE. Feb 15. 2019 DIAGNOSTICO La CA extensa puede causar una desfiguración marcada del área anogenital y puede interferir con la defecación. Las verrugas uretrales pueden provocar hemorragias uretrales (incluso hemorragias durante el coito) y, en casos raros, obstrucción urinaria Jack D Sobel, MD. Condylomata acuminata (anogenital warts) in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, and diagnosis.UPTODATE. Feb 15. 2019 DIAGNOSTICO BIOPSIA: Descartar malignidad, que parece refractaria al tratamiento, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. Otras indicaciones incluyen características atípicas (p. Ej., Induración, fijación a estructuras subyacentes, sangrado, pigmentación atípica o ulceración). Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 TRATAMIENTO Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 TRATAMIENTO Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 TRATAMIENTO Centers for Disease Control and Prevention. MMWR(Morbidity and Mortality Weekly Report) / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3 MASAS DE LA GLANDULA DE BARTOLINO INTRODUCCION Glándulas de Bartholino se encuentran en la vulva, y el bloqueo de los conductos de Bartholino es una etiología común de una masa vulvar. Las masas de Bartholino más comunes son quistes o abscesos; Los tumores benignos de Bartholino y los carcinomas son raros. Los quistes y abscesos sintomáticos representan el 2 % de todas las visitas ginecológicas por año. Los abscesos parecen más probables en mujeres con riesgo de infecciones de transmisión sexua Un quiste o absceso de Bartholino previo es un factor de riesgo de recurrencia. Katherine T. Clen, MD, MPH. Bartholin gland masses: Diagnosis and management. UPTODATE. Sep 12, 2019 UBICACIÓN DE LA GLANDULA Y CONDUCTOS DE BARTOLINO Cada glándula de Bartholin tiene un tamaño de aproximadamente 0,5 cm y drena en un conducto de 2,5 cm de largo. Los conductos emergen hacia el vestíbulo, uno a cada lado del orificio vaginal, en el surco (bolsa perineal superficial) entre el anillo himenal y los labios menores. Katherine T. Clen, MD, MPH. Bartholin gland masses: Diagnosis and management. UPTODATE. Sep 12, 2019 TIPOS DE MASAS Quiste de Bartholino: Obstrucción del orificio del conducto producido por el acúmulo de moco de la glándula, lo que lleva a una dilatación quística proximal a la obstrucción. La obstrucción es causada por edema vulvar local o difuso. Suelen ser estériles. Absceso de Bartholino: Un conducto obstruido puede infectarse y formar un absceso. Polimicrobiana. El patógeno más común es Escherichia coli. Katherine T. Clen, MD, MPH. Bartholin gland masses: Diagnosis and management. UPTODATE. Sep 12, 2019 ETIOLOGIA Chlamydia trachomatis E. Coli Staphylococcus aureus Enterococcus Streptococcus del grupo B Neisseria gonorrea Katherine T. Clen, MD, MPH. Bartholin gland masses: Diagnosis and management. UPTODATE. Sep 12, 2019 CLINICA Quiste: Indoloro y puede ser asintomático. Los más grandes pueden causar molestias, generalmente durante las relaciones sexuales, sentarse o deambular. Absceso: Se presentan con un dolor e hinchazón tan severos que a los pacientes les resulta difícil o imposible caminar, sentarse o tener relaciones sexuales. Katherine T. Clen, MD, MPH. Bartholin gland masses: Diagnosis and management. UPTODATE. Sep 12, 2019 EXAMEN FISICO HISTORIAL - Inicio - Dolor - Drenaje: color - Fiebre - Antec. de masa vulvar - Masa vulvar previa - Comorbilidad - INCLUYE INSPECCIÓN VISUAL SEGUIDA DE PALPACIÓN DE LA GLÁNDULA DE BARTHOLIN - Quiste tiene un tamaño promedio de 1 a 3 cm y generalmente es unilateral. - Absceso: Unilateral. masa sensible, cálida, suave o fluctuante en los labios mayores internos o en el área vestibular inferior, ocasionalmente rodeada de eritema (celulitis) y edema (linfangitis). Sin embargo, un absceso grande puede expandirse hacia los labios superiores. CULTIVO DE ABSCESOS - Para bacterias aeróbicas - (amplificación de ácido nucleico) para detectar gonorrea y clamidia en pacientes con riesgo de tener relaciones sexuales. BIOPSIA - La masa tiene un componente sólido - La pared del quiste o absceso se fija al tejido circundante. - La masa no responde o empeora a pesar del tratamiento. - La paciente es posmenopáusica. Katherine T. Clen, MD, MPH. Bartholin gland masses: Diagnosis and management. UPTODATE. Sep 12, 2019 MANEJO MASA GRANDE > 3 CM ABCESO: - INCISION Y DRENAJE - MARSUPIALIZACION Katherine T. Clen, MD, MPH. Bartholin gland masses: Diagnosis and management. UPTODATE. Sep 12, 2019 Katherine T. Clen, MD, MPH. Bartholin gland masses: Diagnosis and management. UPTODATE. Sep 12, 2019 Katherine T. Clen, MD, MPH. Bartholin gland masses: Diagnosis and management. UPTODATE. Sep 12, 2019 GRACIAS
