Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación
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Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil 2.1. Concepto de propedéutica en rehabilitación pediátrica Algunas definiciones y conceptos Propedéutica: El vocablo procede de pro y la palabra griega paideutike o referente a la enseñanza, que significa en esencia: instrucción preliminar a una enseñanza más completa. Deviene, sin duda alguna, de la asignatura madre de la enseñanza de la Medicina que se encarga de proporcionar las habilidades teórico-prácticas imprescindibles para desarrollar el método clínico, que es el que todos los médicos asistenciales utilizan diariamente en el proceso del diagnóstico individual de un enfermo y que pasa por varias etapas sucesivas, a saber: formulación del problema por el paciente, búsqueda de la información por el médico a través del interrogatorio y reconocimiento físico, planteamiento de las hipótesis diagnósticas, contrastación de éstas por medio de los exámenes complementarios y comprobación final del diagnóstico. La propedéutica y la fisiopatología son las bases que sustentan a las materias clínicas, proporcionan los elementos propedéuticos, semiológicos y fisiopatológicos indispensables para la realización de la historia clínica y el estudio del paciente, además de los principios del razonamiento clínico. A través de su estudio se inicia el aprendizaje de las habilidades y destrezas clínicas propias de la práctica médica. Semiología o semiótica: Rama de la medicina que se ocupa de la identificación de las diversas manifestaciones de la enfermedad, abarca: a. Semiotecnia: Búsqueda del signo. b. Clínica propedéutica: Enseñanza preparatoria para reunir e interpretar signos y síntomas para llegar a un diagnóstico. c. Propedéutica clínica: Conjunto de habilidades que realiza el clínico para recoger signos y síntomas que le permitan diagnosticar las enfermedades. Obtención de datos de forma ordenada y sistemática. La semiología es una disciplina integradora de signos y síntomas. La observación de signos no es suficiente, de ella debe desprenderse un proceso de razonamiento con la participación de tres elementos fundamentales: deducción, inducción y abducción o inferencia hipotética (Humberto Eco y Thomas Sebeok). Va más allá de la intuición. Salud: Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), "es un estado de perfecto (completo) bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia y en armonía con el medio ambiente". La definición no ha sido enmendada desde 1948. Esta definición subraya la naturaleza biopsicosocial de la salud y pone de manifiesto que la salud es más que la ausencia de enfermedad. El bienestar y la prevención son parte de nuestro sistema de valores y continuamente se nos invita a evitar aquellos hábitos que afecten negativamente sobre la salud, como la dieta pobre, la falta de ejercicio y el consumo de alcohol. Los pensamientos, sentimientos y estilo general de manejo son considerados como requisitos para lograr y mantener la salud física, es lo que podríamos denominar integración mente y cuerpo. 1 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil Enfermedad: Alteración estructural o funcional que afecta negativamente al estado de bienestar. Pérdida de salud. Alteración o desviación del estado fisiológico en una o varias partes del cuerpo, de etiología en general conocida, que se manifiesta por síntomas y signos característicos y cuya evolución es más o menos previsible. Patología: Acción que perjudica al ser humano. Rama de la medicina que se enfoca en las enfermedades del ser humano. Grupo de síntomas asociados a una determinada dolencia. Síntoma: Trastorno subjetivo, el paciente lo experimenta y el médico lo percibe. Signo clínico: Es cualquier manifestación objetiva consecuente de alguna enfermedad o alteración de la salud. Es una manifestación objetiva, reconocido por el médico al examinar a un paciente. Signo de alarma: Es la manifestación objetiva que orienta hacia el riesgo o señal de peligro de una alteración de la salud al examinar al paciente. Signo patognomónico o patognóstico: Se ha designado al que sirve por sí solo para establecer un diagnóstico, ya que es característico y exclusivo en determinada enfermedad. Síndrome: Es un conjunto sistematizado de síntomas y que se presenta independientemente de la causa que produce la enfermedad. Pródromos: Los primeros síntomas, que son inespecíficos en una enfermedad. Paciente: El término suele utilizarse para nombrar a la persona que padece físicamente y que, por lo tanto, se encuentra bajo atención médica. Etiología: Es el estudio de las causas de las enfermedades. Patogenia: Es el estudio de los mecanismos que intervienen en el desarrollo de los cuadros morbosos, tanto por acción como por reacción. Agentes etiológicos: Nutricios, infecciosos, químicos, físicos. Fisiopatología: Es el estudio de las alteraciones funcionales del organismo. Patocronía: Es la forma de evolución de la enfermedad en el tiempo. Medicina: Es la forma social, científica y ética de mantener la salud y de enfrentarse con la enfermedad, con el fin de prevenirla o tratarla. Lo que caracteriza a la medicina científica moderna es, fundamentalmente, la preocupación por el método. Diagnóstico: Es la identificación de una enfermedad para deducir su pronóstico e indicación terapéutica. 2 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil Status praesens: Es la descripción y el diagnóstico del estado del enfermo cuando por primera vez le ve el autor de la historia clínica. Catamnesis: Es el conjunto de datos que pueden suministrarse de un enfermo una vez concluido su estudio y tratamiento. Nosografía: Se ocupa del estudio de cada enfermedad en particular. Nosotaxia o nosología: Se ocupa de la clasificación de las enfermedades. Modelo representativo del estudio de un proceso patológico ETIOLOGÍA Causas CUADRO MORBOSO Acción Morfología Bioquímica molecular FISIOPATOLOGÍA Alteración del órgano o sistema Patogenia Reacción SÍNTOMAS / SIGNOS SEMIOLOGÍA PATOLOGÍA GENERAL PATOLOGÍA CLÍNICA Diagnóstico Esquema representativo del modelo patocrónico de una enfermedad infecciosa Exacerbación Acmé Recrudescencia Incremento Declinación Recidiva Crisis Lisis Incubación Causa Periodo prodrómico Salud Convalecencia Recaída 3 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil Concepto de propedéutica en medicina de rehabilitación pediátrica: Método clínico que identifica las alteraciones de la funcionalidad de un niño con discapacidad, considerando sus estructuras, funciones, actividades, participación social, en su entorno y de acuerdo a su herencia social. 2.2. Antecedentes históricos de la propedéutica en medicina de rehabilitación pediátrica Si nos remontamos a la evolución histórica de la medicina, donde los educandos aprendían con solo observar a los llamados “grandes maestros”, lo primero en lo cual se ejercitaban era en cómo realizar el interrogatorio y examen físico, con un mayor desarrollo inicial en las habilidades para efectuar la anamnesis. La medicina clásica griega, en particular la de Cos, alcanzó un alto desenvolvimiento de ambos procederes; pero en la Edad Media y todavía en los siglos inmediatos posteriores, quedaron estancados e, incluso, sufrieron un retroceso, hasta lograr su máximo esplendor en el siglo XIX, denominado "el siglo de la clínica". Los exámenes complementarios, si se exceptúa la necropsia, fueron incorporados al diagnóstico en las últimas décadas de esa centuria y lograron, en algo más de medio siglo, un extraordinario desarrollo La historia clínica a través de la historia de la humanidad se ha conceptualizado de maneras diversas en cada una de las etapas relevantes: 1. Historia clínica hipocrática. Hipócrates hizo las primeras relaciones de las historias clínicas en los libros 1 y 3 con 42 historias clínicas. Mencionó a la catástasis como la historia clínica, relata lo que le sucede al paciente. Toma la descripción del cuadro sintomático en orden cronológico. Tiene incompleta la anamnesis (escasa), no son claros los síntomas. 2. Historia clínica Medieval. Se le llamaba consilia (consilium o consenso). Algunos autores, como Arnoldo de Villanova, daban consejos terapéuticos. Tadeo Alderotti coleccionaba los consejos. 3. Historia clínica en el Renacimiento. Se presenta el auge de la observación clínica. Nace la educación práctica junto al lecho del enfermo. Aparece el humanismo médico. Es la etapa de la Anatomía moderna. La historia clínica se torna más científica, objetiva, intelectual, estética y coherente. 4. Historia clínica Sydenhamiana. En el siglo XVII se clasificaron las enfermedades como crónicas o agudas. Aparece la medicina interna, la estadística y es el comienzo de la cirugía. Sydenham diferencia la escarlatina del sarampión, la parálisis cerebral de parálisis espinal, la psicosis maniaco-depresiva de la involutiva. Se establece el no repudio hacia el paciente por olor o aspecto. El olfato es importante en el diagnóstico. Se definen los términos semiología, signo, síntoma y síndrome. 4 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil 5. Historia clínica en el siglo XVII. Se origina el método anatomo-clínico. Bonivien-Boerhaave describen la lesión anatomo-patológica por medio de la autopsia. Boherhave-Bichat dicen que la lesión descubierta es la clave diagnóstica. BichatVirchow aportan el concepto de la patología definida. 6. Historia clínica del siglo XIX. Se le denomina a esta etapa, la monarquía del signo físico. Se toma como relevante al síntoma, “no hay clínica sin patología”. La historia clínica es más completa (interrogatorio y exploración física). Lenek descubre el estetoscopio. 7. Historia clínica moderna. Su elaboración se hace por uno o varios médicos. Barbaria Farragosa y Laconia decían: no caer en los extremos, ni muy larga ni muy corta. La historia clínica tiene el principio de universalidad, se le considera un documento legal. L. Weed, en 1969, describe el expediente clínico sin dejar de lado ningún dato del paciente. A partir de 1910 se abrió una nueva etapa en el mundo en que la enseñanza de la medicina se orientó hacia las especialidades y aquella casi desapareció de los programas docentes. Las transformaciones iniciadas a partir del Informe Flexner se vieron favorecidas por la expansión tecnológica que se produjo después de la Segunda Guerra Mundial y condujo hacia un auge de la formación superespecializada de los profesionales médicos. La propedéutica siempre como parte esencial. Aunque los descubrimientos científico-técnicos han estado sucediendo desde hace siglos, su mayor influencia en la práctica y, por supuesto, en la medicina, ha tenido lugar después de la segunda mitad del siglo XX, cuando se ha desarrollado con carácter excepcionalmente dinámico. Los componentes clínicos del diagnóstico han cedido una parte importante de su espacio a la tecnología de los análisis complementarios y el método clínico ha entrado en crisis en la mente y actuación de un creciente y quizás predominante número de médicos. La introducción de la tecnología de avanzada en el mundo de las ciencias médicas ha revolucionado los medios diagnósticos y terapéuticos, pero ni con mucho ha sustituido al método clínico. No se piensa que ese avance tecnológico haya atrasado o afectado dicho método, pues ambos se complementan. Es necesario que el médico, desde etapas tempranas de su formación, comience a interiorizar que en su quehacer no puede limitarse a la aplicación rigurosa de un método; su arte radica en la capacidad de abrirse paso entre la multiplicidad de datos recogidos, algunas veces incongruentes e incluso contradictorios, para decidir la actitud que debe adoptar; más aún, ha de poder acercarse con seguridad y comprensión a un ser humano temeroso y a la vez esperanzado. Sin embargo, cada día es mayor el número de médicos con dificultades en el manejo de la propedéutica, desde el punto de vista práctico, de forma que no siguen todos los pasos del interrogatorio ni mantienen la uniformidad a la hora de realizar un examen físico adecuado. Los aspectos de la sindromología son cada vez menos científicos y se ejecutan en muchos servicios apenas para cumplir un formato obligado y anunciado, y no como un ejercicio docente asistencial: uno de los más útiles para llegar a establecer un diagnóstico correcto. 5 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil La medicina es un conjunto cambiante de conocimientos, habilidades y tradiciones aplicadas a la preservación de la salud, la curación de la enfermedad y la mejoría del sufrimiento humano; los límites de la medicina son difícilmente demarcables, pero el conocimiento del cuerpo desde su función, la observación del cuerpo desde los signos, en especial la consideración de los cambios normales generados por la edad, el sexo, el embarazo, el entrenamiento físico y otras variables no patológicas, invitan a aumentar el sentido humano, el compromiso y la consideración del profesional de la salud por su paciente. Las posibilidades de recoger datos a partir de la morfología y la fisiología son tan extensas hoy día que no existe una sola semiología general, sino muchas semiologías especiales, cada una de ellas vinculada a determinada técnica exploratoria de signos corporales. El médico debe evitar convertirse en un mero recopilador de datos, pues lo que tiene valor es que esos datos sean valorados y justipreciados, superando lo que podría hacer cualquier computador “bien informado”. El clínico en la consecución del conocimiento diagnóstico, utiliza en su mente dos métodos fundamentales: a) inteligencia discursiva apoyada en datos y hechos, que elabora la información y conocimiento logrados por medio de la exploración de los enfermos y la lectura de los textos médicos, y b) inteligencia intuitiva, el diagnóstico requiere, además, ejercitar la mencionada capacidad de intuir, reconocer o apreciar en lo observado las características de ésta o aquella situación nosológica. Aspectos históricos en México de la Medicina de Rehabilitación Pediátrica El Hospital Infantil de México, a partir de su fundación en 1943, contó con un servicio de rehabilitación pediátrica a cargo del Dr. Alfonso Tohen Zamudio, y se instituye de manera oficial el primer curso de especialidad en Medicina Física y Rehabilitación para médicos generales con duración de un año, en 1957. En este hospital, se sistematizó la enseñanza de la rehabilitación en 1966, en el Centro Médico Nacional del Instituto Mexicano del Seguro Social, con reconocimiento universitario por la Universidad Nacional Autónoma de México en 1972. En 1976 se inician las actividades en el Instituto Nacional de Medicina de Rehabilitación y, posteriormente, se abren otras sedes. Para el año de 1999, la Universidad Nacional Autónoma de México autoriza como sede del posgrado en Medicina de Rehabilitación pediátrica al Hospital Infantil de México “Federico Gómez”. En el 2000, se autoriza la sede al Instituto Nacional de Pediatría. En el 2001, al Centro Nacional de Rehabilitación y en el 2002, al Sistema de Centros de Rehabilitación Infantil Teletón. La rehabilitación en un proceso en el cual las personas con discapacidad logran emplear al máximo sus capacidades y obtienen la mayor satisfacción y utilidad posible en lo que se refiere así mismo, a su familia y a la comunidad. La discapacidad como problema de salud pública presenta un incremento continuo y progresivo, debido a que las acciones de atención médica cada día han permitido la disminución de la mortalidad y el aumento de la esperanza de vida. 6 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil Esto trae como consecuencia inmediata un número creciente de seres humanos que han logrado sobrevivir a la enfermedad y a los accidentes, pero que sufren alteraciones permanentes en sus órganos y funciones, que ocasionan personas con discapacidad. Por otra parte, la necesidad de atención a los menores con discapacidad se incrementa debido a: • Morbilidad en el recién nacido: prematurez, bajo peso al nacer, hipoxia, alteraciones congénitas y metabólicas. • Aumento de accidentes de tránsito y en el hogar que afectan a los menores. • Aumento de embarazos múltiples, secundarios a fecundación asistida. • Falta de cuidado del embarazo y del parto. • Desnutrición infantil. • Incremento de enfermedades neoplásicas. • Padecimientos reumatoinmunológicos. • Padecimientos ortopédicos ( congénitos y adquiridos). • Procesos infecciosos condicionantes de discapacidad. • Padecimientos neurológicos. Discapacidad en México (Magnitud) Según el censo realizado en el año 2010 por el Instituto Nacional de Estadística y Geografía (INEGI),, existen en México 5 millones 739 mil 270 personas con discapacidad, lo que representa el 5.1% de la población total del país. De ellos, el 58.8% tiene una discapacidad motriz y el 8.5% una discapacidad mental. En México, de las personas con alguna discapacidad, 49% son hombres y 51% mujeres. Distribución porcentual según grupos de edad y sexo 7 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil Intervalo de edad (en años) Porcentaje de hombres con alguna discapacidad Porcentaje de mujeres con alguna discapacidad 0-4 1.3% 1.1% 5-9 2.7% 2.2% 10-14 3.1% 2.6% 15-19 2.9% 2.2% * Fuente: INEGI. Las personas con discapacidad en México: Una visión censal (Año 2000) Tipos de discapacidad más frecuentes Motriz: Se refiere a la pérdida o limitación de una persona para moverse, caminar, mantener algunas posturas de todo el cuerpo o de una parte del mismo. Visual: Incluye la pérdida total de la vista o dificultad para ver con uno o ambos ojos. Mental: Abarca las limitaciones para el aprendizaje de nuevas habilidades, alteración de la conciencia y capacidad de las personas para conducirse o comportarse en las actividades de la vida diaria, así como en su relación con otras personas. Auditiva: Corresponde a la pérdida o limitación de la capacidad para escuchar. De lenguaje: Se debe a las limitaciones y/o problemas para hablar o transmitir un significado entendible. Porcentaje de la población con discapacidad según dificultad en la actividad (Año 2010) Nota: La suma de los porcentajes puede superar 100% porque algunas personas tienen más de una discapacidad. *FUENTE: INEGI. Las personas con discapacidad en México: una visión censal. Los motivos que producen discapacidad en las personas pueden ser variados, sin embargo el INEGI los clasifica en cuatro grupos de causas principales: Al nacimiento. Por enfermedad. Por accidente. Por edad avanzada. 8 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil Por cada 100 personas con discapacidad: 39 la tienen por alguna enfermedad. 23 se afectan por edad avanzada. 16 la adquirieron por herencia, durante el embarazo o al momento de nacer. 15 quedaron con lesión a consecuencia de algún accidente. 7 debido a otras causas. Porcentaje de la población con discapacidad (Año 2010) *FUENTE: INEGI. Las personas con discapacidad en México: una visión censal. 2.3. Criterios de aplicación en la propedéutica en medicina de rehabilitación pediátrica En toda historia clínica figuran dos aspectos importantes: el interrogatorio (entrevista), del cual se derivan la descripción de los síntomas y la exploración o examen físico del individuo. Para determinar el estado físico de los órganos y tejidos, el médico utiliza los sentidos de la vista, el tacto y el oído. De ahí que los métodos que se usan para realizar la exploración física del cuerpo humano se designen con los nombres de inspección, palpación, percusión y auscultación. La inspección y la palpación son métodos semiológicos aplicados a todo el cuerpo; pero la percusión y auscultación tienen mayor importancia, pues permiten mayor información al examinar los órganos del tórax y abdomen. El examen clínico comienza desde el primer instante en que se contacta al paciente y requiere una observación detallada que facilite la búsqueda de signos de salud o de enfermedad, para continuar más tarde con los otros métodos de exploración necesarios. 9 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil La inspección es uno de los métodos de exploración más antiguos e importantes, así lo sugiere el mamut dibujado en las cavernas de Pindal, en Asturias —España— 28.000 a. de C., en el cual se ha pintado de rojo y en el lugar adecuado un corazón, apreciado en aquel entonces nada más que por la vista. Se debe realizar, siempre que sea posible, a la luz del día o con la iluminación de luz blanca; la persona que se va a explorar debe estar en posición correcta, y el explorador con una mirada atenta, concentrada y penetrante. El arte de observar en la práctica cotidiana para el profesional del área de la salud es indispensable. Goethe resumía el arte de observar diciendo: “vemos sólo lo que conocemos”. Resume el acto sensorial y conceptual, el primero es percibir y el segundo relaciona los estímulos sensoriales con algún conocimiento, y forma parte del acto de observar en sí. La observación es mediada por los sentidos. Se utilizan la vista, el oído, el tacto y, en ocasiones, el olfato. Y se sigue todavía la secuencia clásica de observar, describir, verificar, decidir y actuar; se resalta que en todo método científico el primer paso es la observación. La palpación es otro procedimiento antiguo de exploración médica. En la dinastía del emperador chino Hoamati, 2.500 años a. de C., ya se examinaban por palpación las cualidades del pulso radial. Fue Francisco Hipólito Albertini (1662-1738) quien la generalizó, haciéndola a pacientes con enfermedades del pecho, y Glenard la usó también para el abdomen. La palpación es la apreciación manual de la sensibilidad, temperatura, consistencia, forma, tamaño, situación y movimientos de la región explorada gracias a la sensibilidad táctil, térmica, al sentido de presión y a la estereognosia de las manos. La palpación comprende el uso de las manos y dedos para obtener información a través del sentido del tacto. Puede ser unimanual o bimanual. La percusión es una técnica de exploración física que consiste en golpear determinadas áreas del cuerpo con el objeto de apreciar la variedad de sonidos producidos y determinar si el contenido es gaseoso —que contiene aire—, denso —producido en las vísceras sólidas—, o una mezcla de ambos. En la historia de la medicina, se atribuye el uso de la percusión con fines médicos a José Leopolo Auenbrugger, en 1761. Más tarde Corvisart — en 1808— la institucionalizó como procedimiento necesario y fue utilizada con éxito por Piorry, Wentrech, Skoda y Traube, a ellos se deben las mejores descripciones de los hallazgos por percusión. La introducción de la percusión motivó un enorme progreso en el diagnóstico de las enfermedades, especialmente del tórax. El uso de la percusión como método exploratorio se basa en el principio de “cuando un cuerpo elástico se hace vibrar puede producir ondas sonoras”. Aplicándola a la práctica cotidiana debe tenerse en cuenta que la percusión depende: 1. De la fuerza o golpe de la percusión. 2. Del grado de elasticidad de los tejidos. 3. Del área de la vibración, ya sea localizada o extensa. Los sonidos de la percusión son manifestaciones de un fenómeno acústico y se expresan en términos de: tono, intensidad, cualidad o timbre y duración. La percusión puede ser comparativa, delimitante o topográfica. También: directa (inmediata), indirecta (mediata), en resorte, ortopecusión o por puñopercusión. 10 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil La auscultación es la apreciación, con el sentido del oído, de los fenómenos acústicos que se generan en el organismo. René Théophile Hyacinthe Joseph Laennec, nacido en Quimper en 1781, vio unos niños con los oídos pegados a los extremos de unos largos pedazos de madera, mientras caminaba un día por los pasillos de Louvre, que trasmitían el sonido de pequeños golpes dados por clavijas sacudidas en el extremo opuesto; a la mañana siguiente, en su clínica del Hospital Necker, tomó una hoja de papel, la enrrolló y la fijó con un alambre, haciendo un conducto que colocó enseguida en un corazón enfermo. Fue el primer estetoscopio. La auscultación fue perfeccionada por Skoda, Wintrich, Traube y Gerhardt. Laennec escuchó con su estetoscopio sonidos que nunca antes se habían escuchado o descrito. Fue el creador de las palabras: estertores, broncofonía, pectoriloquia y egofonía. Y Laennec dio un significado excesivo a los soplos de fuelle, muchos de los cuales se sabe hoy en día son fisiológicos más que patológicos. Los métodos de auscultación pueden ser directos (oído-paciente), indirectos (Pinard) o por estetoscopio biauricular. Existen otros métodos propedéuticos que emplean una combinación de los métodos clásicos, abarcan las maniobras de exploración y el uso de algunos equipos médicos de consultorio (estuche de diagnóstico, por ejemplo). Para la población pediátrica, además, se enfatiza en los aspectos fisiológicos pertinentes con la edad, que inciden en forma directa en la secuencia del crecimiento y el desarrollo, denotando la presencia de las variaciones individuales dentro del amplio margen de la normalidad. Para una mayor facilidad metodológica, el examen físico del niño se analiza por aparatos y sistemas desde el punto de vista etáreo y topográfico. En la semiología del niño es muy importante considerar que la base fundamental del diagnóstico es la historia clínica, que consta de la anamnesis obtenida mediante el interrogatorio y el examen físico; en el caso del niño, dicha historia tiene particularidades que la hacen diferente de la del adulto, ya que en la anamnesis casi siempre son los padres, tutores o cuidadores primarios quienes dan razón de ella, excepto en el caso de la mayoría de los adolescentes. Además, existen variaciones individuales de acuerdo con la edad del niño, las condiciones psíquicas y familiares en que se desenvuelve y el sitio en donde se elabora la historia. El médico que atiende niños tendrá la capacidad especial de escucha, aptitudes y actitudes muy singulares para poder interpretar la información del niño y de sus padres, tutores o cuidador primario, y de esta manera hacer una buena orientación, teniendo en cuenta que muchos de los signos o de los síntomas que presenta el niño son el reflejo de situaciones que se viven en el entorno. La tarea de examinar niños no es fácil. Es un reto mayor que el de examinar adultos, pero llega a ser una de las experiencias más gratificantes si alcanzamos destrezas y habilidades especiales, sobre todo si se cultivan actitudes para entender a los niños, sin esperar que ellos nos entiendan, no como dones extraños, sino como cualidades naturales para tratar con niños. La amabilidad, la ternura, la tolerancia, la comprensión, la capacidad de ponernos a su nivel, comprender sus necesidades y sus limitaciones son indispensables, en un ambiente agradable con componentes lúdicos. Dirigirse al niño en la consulta, explicarle, dejar que explore, pregunte, juegue, interactúe, participe, no invadirlo, ni agredirlo, conducirá a un excelente acercamiento clínico. 11 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil Se parte en la propedéutica en medicina de rehabilitación, indudablemente, de la condición de salud con las repercusiones en la funcionalidad del niño, abarcando la deficiencia, la actividad, la participación los factores individuales y contextuales. La historia clínica por ello se ampliará aún más. 2.4 Relación médico - paciente Los usuarios de los servicios sanitarios son ahora más maduros como pacientes, están mejor informados y quieren participar en el cuidado de su salud, tienen mayor acceso a la información técnica y específica, poseen más cultura y conocen más sus derechos como ciudadanos. El binomio médico-paciente en la actualidad es más complejo, interfiriendo la institución, la administración o la norma que representan las instancias privadas y públicas. Es así que amerita una revisión del tema, donde encontraremos algunas respuestas a esta evolución del binomio, a través de los cambios que han ocurrido en los últimos años en la práctica clínica. Te invito a la siguiente lectura con un juicio crítico. 2.4.1 Interacciones y procesos de comunicación en la relación médico-paciente La comunicación es la base de las relaciones entre las personas y los grupos humanos. Puede definirse como el proceso de interacción e intercambio de información entre los hombres, donde unos pretenden influir en las costumbres, las ideas y las actitudes de los otros. Es decir, que toda comunicación es, al mismo tiempo, una intención consciente o inconsciente, de modificar al otro. 12 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil Por tal motivo, influye decisivamente en la calidad de la atención médica y es el elemento más importante en la relación médico-paciente-familia-comunidad. La comunicación puede ser directa (persona a persona) o indirecta (a través de los medios de comunicación masiva, como la prensa escrita, la radio, la televisión y el cine). El que emite el mensaje es considerado la “fuente” (paciente), quien debe elaborar y trasmitir la información, de forma tal que el “receptor” (médico) sea capaz de recibirlo y “descifrarlo”, es decir, comprenderlo y, a su vez, actuar entonces como “fuente” para el paciente. Cuando esto sucede, se dice que están en “sintonía”. La comunicación verbal es la forma de comunicación humana por excelencia. El lenguaje es su sistema de señales, ya sea oral o escrito. La coincidencia de interpretar los significados en los mismos términos empleados por el emisor es la base de una buena comunicación. Otra forma de comunicación se establece a través del lenguaje extraverbal (primer sistema de señales, de Pavlov) y constituye la expresión o exteriorización, por la vía motora, de estados y reacciones, emocionales sobre todo. Los gestos, expresiones de la cara, modales y movimientos en general, tienen también una función comunicativa. En la relación médico paciente, binomio ampliamente conocido hasta finales del siglo XX, era eminentemente interpersonal, donde la comunicación imperó como un elemento esencial para un desempeño clínico óptimo en beneficio del paciente. Pero esto ha ido cambiando por los avances científicos y los sistemas de salud existentes. ¿Qué es la relación médico-paciente? Es la interacción que se establece entre el médico y el paciente con el fin de devolverle a éste la salud, aliviar su padecimiento y prevenir la enfermedad (1). Si bien desde hace mucho y por muy diversos autores se han distinguido varias definiciones posibles (y deseables, según la visión del autor particular), pueden reducirse a un ‘modelo centrado en la enfermedad’ y uno ‘centrado en el enfermo’. La del mexicano Luis Martín Bernal Lechuga: “La relación médico-paciente es un proceso interpersonal, intersubjetivo y que enfrenta en una relación dinámica al paciente que se reconoce por lo menos socialmente como tal, con el médico a quien también se reconoce como tal”, la cual es aceptable para una bioética personalista en clave social. El núcleo del acto médico es, para esta visión, el encuentro interhumano, que si se da bien (de manera sólida, empática, de confianza mutua y dialógica), va a permitir la instalación progresiva de la relación, la fijación de metas y su cumplimiento, a través de la constitución de una alianza terapéutica. Ésta es la forma que Laín Entralgo caracterizaba como amistad médica, es decir, la corriente de afecto que se establece entre necesitados y proveedores, lejos a la vez de una relación fría, burocrática y objetivante y de la relación confianzuda en la que se pierde la objetividad necesaria en su momento operativo por el excesivo compromiso emocional. Se deben tener en cuenta los motivos y necesidades del paciente, que muchas veces difieren de los del médico. 13 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil Últimamente los médicos pasamos mucho del escaso tiempo disponible haciendo screenings y “detección de casos”, identificando y monitoreando “factores de riesgo”, lo cual, como se ha manifestado, nos deja poco espacio para ocuparnos de las necesidades actuales del paciente. También deben conocerse los fenómenos transferenciales positivos y negativos que ocurren en toda relación interpersonal bien instalada (enfoque psicoanalítico). Los primeros deben utilizarse en beneficio del paciente, y los segundos, manejados convenientemente para que no interfieran y delegando la atención cuando no se pueden manejar (4). Desde el momento que una persona percibe que pierde al salud, inicia un proceso que lo ubica primero como enfermo y luego como paciente. Para el médico es importante conocer el significado que el paciente da a la enfermedad comprendiendo a cabalidad la cosmovisión del individuo, con el fin de ubicarse en posición de apoyar al paciente y también a su familia, superar mitos y ofrecer aquella información útil, actualizada, que facilite la toma de decisiones durante su proceso de atención, tanto en etapas diagnósticas como terapéuticas. La buena clínica exige el conocimiento de la enfermedad y del padecer, es decir, la persona enferma considerada como entidad bio-psico-social-espiritual. Hay que conocer al ser humano que se encuentra detrás de los síntomas, signos y alteraciones de laboratorio y gabinete, el ser que parece estar desapareciendo de la escena en estos tiempos modernos de utilización excesiva de la tecnología, así como del burocratismo y la mercantilización de la medicina (1). “El médico debe saber lo que hace, cómo lo hace y hacerlo siempre con amor”. Paracelso “Hoy día, el médico presta más atención a la información de su computadora, que a los ojos llenos de ansiedad de su angustiado paciente". Anónimo La relación médico-paciente era tan natural en la práctica de la medicina que no se hablaba de ella. No se escribía. Se consideraba un hecho su existencia como base del trabajo del médico con el enfermo, principio de lo que después se describió como el encuentro de una conciencia con una confianza. La relación de confianza entre dos seres humanos ha sido capaz de lograr muchas curaciones. Se comienza a hablar de la relación médico-paciente cuando se empieza a sentir con alarma que se está perdiendo. Con el avance de la ciencia y tecnología, el acto médico empieza a depender en gran parte del uso de métodos más eficaces de diagnóstico y tratamiento, y parecería que la presencia curadora del médico deja de tener importancia. El elemento fundamental para una buena relación es la confianza, y este primer paso lo iniciaba el paciente al escoger a su médico para confiarle su bien más preciado: su salud. El paciente contaba con que su enfermedad y algunos aspectos de ella permanecerían sólo en el conocimiento de él y de su médico. En la relación médico-paciente, el médico debe estar consciente de que el paciente no tiene dañado solo un órgano, sino que enferma de manera integral. Por ello, debemos reflexionar que el enfermar conduce a sufrir. En ocasiones se padece mucho más de lo que se está enfermo y no debe olvidarse que cuando un paciente enferma de algo grave, enferma con él la familia. Por todo ello, no es vano recordar aquella vieja conseja médica que señala: “El médico pocas veces cura, algunas sana, pero siempre debe consolar” (2). 14 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil Hoy en día, el ejercicio de la medicina ha adquirido una carta de naturalización, como si se tratara de un acontecimiento sin origen social e histórico. El médico como ahora se conoce no ha sido siempre igual, ni tampoco la relación con el paciente. Es el producto de diferentes escenarios históricos, no solo en su quehacer profesional, sino en el ámbito de las ciencias y de los hechos sociales de la humanidad. En el mundo occidental se ubica en el siglo XVIII. Desde su formación académica tiene una estructura social, centrada en la enfermedad, sin embrago, hay que considerar el ambiente del paciente y las implicaciones sociales. De ahí se desprende que en la relación médico-paciente existan desencuentros ante la dirección –formación- del médico y el punto de vista del paciente y su contexto (3). La historia de la relación médico-paciente, desde la antigüedad al presente, atestigua la dedicación y el cuidado de los médicos en el bienestar físico de sus pacientes. Se atribuye al gran médico berlinés de fines del siglo XIX, Ernst Schweninger, la expresión, que se hizo tópica, de que médico y paciente, en la consulta, están solos como en una isla desierta (4Dic). La terminología ha ido variando y de relación médico-enfermo se pasó a relación médico-paciente (el paciente no siempre está enfermo), relación terapéutica (el paciente debería salir siempre de la entrevista mejor de lo que estaba, aunque haya ido para un examen periódico de salud, un certificado, etc.), relación asistencial. La socialización de la medicina (que estaba empezando en el Berlín de Schweninger) ha hecho que el médico se tenga que mover con muchas reglas que poco tienen que ver con su profesión, sino que más bien obedecen a los usos e intereses de los pagadores, la institución donde trabaja, etc. El ejercicio se ha burocratizado. Sin duda la relación cobra más importancia en las enfermedades crónicas, las condiciones de discapacidad y la rehabilitación, las enfermedades terminales; las que Balint, el gran pionero de la psicoterapia en medicina en los años sesenta del siglo pasado, llamaba biográficas. En caso de padecer una enfermedad aguda (de las que él denominaba accidentales), como una neumonía, lo que más le importaba era la pericia técnica de quienes lo iban a atender (4). 2.4.2 Ética en la relación médico-paciente Al considerar específicamente los aspectos éticos de esta relación, se detecta que habitualmente es asimétrica porque el paciente es menesteroso (ha menester del médico), sabe menos de su situación de enfermedad y por ello es vulnerable. Dicho en el lenguaje de la ética dialógica de Apel y Habermas, es función del equipo de salud tratar de compensar esas asimetrías en la medida de lo posible. Es fundamental la integridad profesional de los que actúen. Ninguna norma moral o legal cumplirá su fin si no está encarnada, si no hay una convicción íntima de cumplirla por parte del agente. El concepto de integridad profesional está entre las virtudes exigibles a los agentes sanitarios, y nos remite a las teorías éticas de la virtud. La llamada “Teoría [bioética] de los principios”, de Beauchamp y Childress, reconoce tres reglas morales para la relación terapéutica: confidencialidad, veracidad y consentimiento informado. La regla de confidencialidad es el clásico secreto médico de la deontología médica. El agente de salud no debe revelar información que haya surgido en la relación con el paciente y “que no deba divulgarse”, como dice el juramento hipocrático; es decir, cuyo conocimiento por otros pueda perjudicar al paciente en su pudor, su honra, sus relaciones familiares, su trabajo, etc. Esta obligación no se extingue con la muerte del paciente. Se puede justificar tanto con argumentos principialistas (respeto por las personas) como consecuencialistas (la desconfianza del paciente puede llevarlo a ocultar o deformar datos, obstaculizando así el proceso terapéutico). 15 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil Como cualquier regla, no es absoluta. Puede (y, a veces, debe) violarse, cuando lo requieran obligaciones morales superiores, que en general caen en la necesidad de evitar daños a terceros. También puede ser aparente o transitoriamente relegada, cuando se discute en equipo la información no revelada aún, o se informa a un familiar antes que al paciente, para ayudarlo mejor. Esta última excepción (privilegio terapéutico) suele usarse abusivamente, como resabio del paternalismo médico, y a veces por la incapacidad de los equipos de contener emocionalmente al paciente, lo cual los lleva a evitar la comunicación directa con él, transfiriendo de algún modo esta responsabilidad a la familia. Claro que podría ser el propio paciente el que pidiera tal proceder, haciendo uso de su derecho a no saber. Finalmente, se debe insistir en que todos los que intervienen en la atención del paciente o manipulan los registros clínicos, están obligados a la confidencialidad. Los profesionales deberán instruir al respecto a quienes no lo son (camilleros, secretarias). La regla de veracidad a su vez refiere a decir la verdad, no mentir, no usar placebos sin conocimiento del paciente, el hábeas data. Esta regla es nueva, no pertenece a la tradición hipocrática ni deontológica, sino que tiene que ver con los desarrollos bioéticos, sobre todo con el consentimiento informado (si no hay información, no se puede dar un consentimiento informado). Como la de confidencialidad, puede justificarse por el respeto a la persona y también por las consecuencias (si el paciente piensa que le mienten, pierde la confianza). Ser veraz está entre las virtudes del agente sanitario y junto con la honestidad, la fidelidad a las promesas, etc., pertenece a la esfera de la integridad profesional. En el marco de la relación centrada en el paciente, hay que saber que la información de que hablamos es la que implica un servicio al paciente, no la que se da por mandato legal (por ejemplo, para evitar juicios), y que, fácticamente hablando, a los pacientes no es fácil mentirles. Se dan cuenta. Lo que callamos o disfrazamos con nuestros silencios o nuestras palabras, lo manifiesta la forma en que hablamos y nuestros gestos (el lenguaje no verbal). Hay que asumir estas comprobaciones de las ciencias sociales y, sobre todo, para esa información que nos quema, un diagnóstico o pronóstico ominosos, recurrir a la llamada verdad piadosa, como ha dicho Alberto Bochatey (comunicación personal, 1993). Esta –que está incluida en el entrenamiento comunicacional que debe formar parte de las habilidades en que los agentes de salud se deben formar– consiste, para decirlo brevemente, en ir develando la información de a poco, por “bloques”, al ritmo que el paciente nos imponga y hacerlo con amor. O sea, la cuestión no es decir o no, sino cómo decir, y ésta es una pregunta técnica. El camino que vamos a recorrer con el paciente tiene de un lado a esta regla de veracidad, y del otro el principio de no-maleficencia. Nos acercaremos más a un lado o al otro según se vaya dando el diálogo. Y tendremos que aceptar que, aunque pongamos mucho cuidado, nos equivocaremos muchas veces. Como se ha dicho, la práctica ha pasado a ser “en equipo”. Cuando realmente se funciona así (interdisciplinariamente, no multidisciplinariamente), no hay un líder; el paciente y su grupo de pertenencia se relacionan de manera parecida con los distintos integrantes del equipo, aunque éstos mantengan su especificidad técnica. En ese caso, la circulación de información debe ser muy fluida entre los miembros, para mantener coherencia entre los mensajes que reciben el paciente y sus familiares (piénsese especialmente en los equipos de rehabilitación, los hospitales geriátricos, los cuidados paliativos domiciliarios, etc.). 16 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil Pese a todas las dificultades mencionadas, la experiencia y la convicción nos indican que siempre se puede trabajar desde la concepción personalista de la relación sanadora. La escucha atenta, el gesto afectuoso, la palabra oportuna, son agradecidos por el paciente, permiten constituir con más facilidad la alianza terapéutica, y los resultados son mejores. Lo que hay que hacer respecto a los pacientes, siempre es, la procura de su bienestar o de lo que es mejor para ellos. Se observa así que el principio de beneficencia es inseparable de una concepción paternalista de la medicina, y este principio está en su origen. “Es procurar el máximo beneficio al enfermo” (Sánchez, 1998) (4). 2.4.3 Tipos de relación médico-paciente En la atención de los enfermos, un aspecto primordial es la relación médico-paciente, cuyas bases se encuentran en los principios mismos de la bioética. La relación médico-paciente es el contrato, generalmente no escrito, establecido por personas autónomas libres de iniciar, continuar o romper esta relación. En la interacción del enfermo con el médico y el equipo de salud, basada en la comunicación y la disposición para conseguir objetivos comunes, como la prevención de enfermedades, la preservación y la recuperación de la salud, con rehabilitación y con la reintegración al núcleo familiar, social y en ocasiones laboral, existen varios modelos de relación médico-paciente. Cuatro son los más importantes y comúnmente aceptados. 1. Modelo paternalista En el que prevalece la actitud autoritaria del médico que dirige las acciones, indica y realiza los procedimientos diagnósticos terapéuticos, mientras que el enfermo sólo acata las indicaciones, sin que se tomen en cuenta su opinión, dudas o temores. Es una relación tipo sujeto-objeto, en la cual, aunque se trata de beneficiar al enfermo, no se respetan su autonomía, su libertad, su capacidad y derecho a decidir. Este modelo es frecuente en México y países latinoamericanos, sobre todo en el medio rural. 2. Modelo dominante En contraste con el anterior, es el enfermo quien, de acuerdo con sus conocimientos o bien por la información obtenida, pide o exige que, de acuerdo con el diagnóstico establecido, se realicen determinados procedimientos diagnóstico-terapéuticos. Es una relación tipo sujeto-objeto que suele ocurrir cuando el médico tratante tiene poca experiencia. En estos casos el abuso de autonomía del enfermo puede ser perjudicial. 3. Modelo de responsabilidad compartida En este modelo se establece una buena comunicación, se informa al enfermo y la familia, lo referente a su enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico, así como la posibilidad de complicaciones. Se aclaran sus dudas y se trata de disipar sus temores, se discuten las alternativas y en forma conjunta se toma la mejor decisión. En este modelo intervienen la autonomía, la libertad y el juicio del paciente, en relación a lo que quiere o lo que espera, todo ello bajo la orientación del médico tratante. Es una relación tipo sujeto-sujeto, por lo que debe ser deseable tratar de implementarla. 17 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil 4. Modelo mecanicista En él la atención se lleva a cabo de acuerdo con disposiciones administrativas estrictas. Se siguen protocolos de manejo rígidos, el enfermo no elige al médico tratante y no siempre es atendido por el mismo médico, lo cual interfiere en la relación médico-paciente. El exceso de burocracia y trámites administrativos retarda el tratamiento y deteriora la relación, que es de tipo sujeto-objeto. Este modelo es frecuente en la medicina institucional, aunque también ocurre hoy día, en la atención proporcionada por empresas prestadoras de servicios y por compañías de seguros. La terminación de la relación médico-paciente puede darse por la falta de colaboración del enfermo o sus familiares, falta de empatía o incompatibilidad en sus valores morales, imposibilidad física o técnica del médico para atender al enfermo, falta de los recursos materiales y humanos para una adecuada atención, interferencia de los familiares, persona responsable u otros médicos, petición explícita del enfermo, familiares o del propio médico. En la práctica institucional existen limitantes y circunstancias especiales, especificadas en los contratos o convenios con empresas o compañías de seguros que dan por terminada la relación. Cambios en el paradigma De siempre, pero todavía hasta principios del siglo XX, el médico contaba para realizar el diagnóstico de las enfermedades con un elemento fundamental: la entrevista con el enfermo. Esta peculiar relación de confianza del enfermo y comprensión del médico, se completaba con un detallado procedimiento de exploración física del enfermo que no se limitaba sólo a la región del organismo que parecía afectada. Como auxiliares del diagnóstico, el médico de esa época contaba con un número limitado de análisis de laboratorio y sencillos estudios radiológicos. En la actualidad, los recursos de diagnóstico han aumentado considerablemente. Los exámenes de laboratorio se cuentan por cientos. Los métodos de gabinete auxiliares que iniciaron con la radiología, hoy ofrecen la tomografía axial computarizada, la resonancia magnética y el PET. En endoscopia hoy es posible explorar prácticamente todas las cavidades del ser humano. Por lo que hace al tratamiento de las enfermedades, el cambio se encuentra en los grandes avances de la terapéutica con medicamentos y las innovaciones y creación de técnicas en cirugía. Con todos estos avances, la medicina de hoy sería gloriosa si no se hubieran insertado en ella elementos perturbadores que ocasionan cambios en el paradigma tradicional de la medicina y de la relación médicopaciente. Debemos reconocer que hay dos aspectos completamente diferentes en estos cambios. Uno de ellos altamente positivo y otro negativo que puede invalidar los grandes adelantos mencionados y gestar la pérdida de los valores de antaño. El cambio positivo se refiere al avance hacia una medicina social, en beneficio de la colectividad, organizada para atender a todos los habitantes de un país o a un grupo de ellos. El cambio negativo del paradigma es la conversión de una profesión eminentemente humanística y de beneficio social, a una medicina concebida como una industria, en donde se debe buscar el beneficio de los inversionistas que han creado esta industria. 18 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil En el cambio positivo, hay también diferencias, unos países la han desarrollado a través de grandes instituciones públicas, organizadas por el Estado para la atención de los habitantes. Éste es el sentido de la creación en México del IMSS a mediados del siglo XX y posteriormente del ISSSTE, congruente con esta decisión, en el país se debió extender esta cobertura a todos los habitantes, al menos como extensión de la cobertura en atención a la salud. No sucedió así. Otros países, como Norteamérica, decidieron ofrecer la atención a la salud a través de seguros médicos privados, sostenidos por el Estado, los empleadores o los ciudadanos. Esta decisión no sólo ha convertido a la medicina en ese país en una gran industria, sino que ha sido la responsable del cambio negativo en el paradigma a nivel mundial, al exportar este modelo de atención. Debemos aceptar que de alguna forma los grandes avances en la medicina han propiciado su conversión en una industria. Los recursos para el diagnóstico y tratamiento son tan numerosos, costosos y complejos que han rebasado la capacidad para que sólo los médicos organicen los centros de atención. Lo anterior ha despertado, como ya se señaló, el interés de inversionistas que en forma natural buscan el rendimiento de sus inversiones. Cambio de paradigma y conflicto de intereses La comercialización de la industria de la medicina ha convertido a ésta, en un producto de mercado y en cuna de múltiples conflictos de intereses, ya que siempre hay una contradicción entre una estructura para hacer dinero, con otra para hacer el bien. Como ejemplos: Pagar y recibir comisiones por referir enfermos. Recibir alguna compensación por utilizar determinados gabinetes y laboratorios. Recibir regalos por parte de la industria farmacéutica al amparo del llamado “turismo académico”. Recibir privilegios por tener “productividad” en hospitales privados. Recibir compensaciones de compañías de seguros privados por limitar servicios a los asegurados. Uso excesivo de la tecnología médica. Propiciar la sustitución de la medicina general por la especializada que debería restringirse sólo para los casos en que ésta se justificara. Pérdida de la relación médico-paciente: algunos factores causales El elemento fundamental para una buena relación es la confianza, principalmente en el médico que el paciente escogió. En la medicina actual hay elementos que no estimulan la confianza. En la institucional, el paciente va con el médico que la organización señala, mismo que frecuentemente cambia en el curso del tratamiento. El paciente no va con “su médico”. En la privada sucede algo semejante: el médico es asignado por la compañía de seguros o por el hospital que escoge al que acepta su tabulador. La medicina corporativa es directamente responsable –tanto la pública como la privada– del deterioro de la relación médico-paciente, en uno como en el otro caso, el médico debe atender un número de pacientes superior a aquellos que le permitirían una entrevista con el tiempo suficiente para establecer una buena relación con el enfermo. Éste es un mal mundial. Hay reportes de medicinas corporativas tanto de Norteamérica como de Asia en donde existe esta restricción del tiempo dedicado al enfermo. 19 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil En nuestro medio, la consulta en las instituciones de seguridad no sólo es breve, en ocasiones la cita que se logra para ser atendido es en una fecha tan posterior que el padecimiento ya se ha resuelto o complicado, generando con ello mayor desconfianza en los enfermos. La multiplicación de personal que tiene que ver con el paciente en sus tratamientos establece un enfrentamiento de éste ante el proceso burocrático de las instituciones, mermando una buena relación. La confianza en el médico y en la medicina deriva del prestigio de la profesión. Hoy, no todos los egresados de las facultades y escuelas de medicina del país están bien preparados. Las escuelas mismas no han aceptado ser certificadas sabedoras de sus deficiencias, esto ha trascendido al público. Hace años los ingresos del médico dependían de su capacidad y prestigio, en la actualidad la mayoría son asalariados de un corporativo público o privado, sin estímulo de superación profesional en la mayoría de los casos. Circunstancias de la época actual que influyen en la relación médico-paciente De los médicos Las condiciones de trabajo del médico son claramente diferentes de las que existían en épocas anteriores. Hoy tiende a ser un empleado en las instituciones públicas y privadas, a trabajar en medio de carencias e incomodidades. El salario es insuficiente para resolver las necesidades personales y familiares, lo que nos obliga a tener varios empleos, lo que influye en la eficiencia. Pero, además, ha aumentado la exigencia por parte del paciente y la sociedad, de tal manera que el trabajo del médico se realiza con la amenaza permanente de demandas y reclamaciones. La regulación por pares se ha hecho presente en la atención médica. Los consejos de especialidad pretenden vigilar que quienes se ostentan como especialistas alcancen los estándares técnicos y éticos que la sociedad requiere. El médico de hoy tiene que mantener su certificación vigente y para ello cumplir con exigencias académicas. La imagen pública del médico también ha cambiado en relación con la que tenía en el pasado. Hoy se le identifica como un trabajador de la salud, un asalariado, sino es que como burócrata. Ha perdido credibilidad entre un segmento de la sociedad, de tal forma que la relación médico-paciente se ha llenado de desconfianzas mutuas que propician una vigilancia de la actuación del médico por parte del paciente, sus familiares o sus abogados. Tampoco es raro que soliciten una segunda o tercera opinión. El trabajo en equipo es hoy en día ponderado como una fórmula deseable para ejercer la medicina clínica, la que cada vez parece menos un asunto de un solo médico y su paciente. En las unidades de atención médica con frecuencia es un médico distinto el que atiende al paciente en cada cita. Cuando los equipos no están bien integrados el paciente puede recibir información diferente o hasta contradictoria por parte de cada uno de sus miembros. 20 Unidad 2. Bases propedéuticas en medicina de rehabilitación pediátrica Propedéutica clínica en discapacidad infantil De los pacientes El paciente ha adquirido una mayor conciencia de sus derechos y es cada vez más frecuente que defienda su capacidad de autodeterminación, contando con el apoyo de la familia. La moderna bioética consagra el principio de autonomía para los pacientes competentes, de tal manera que se acepta que pueden incluso negarse a seguir las prescripciones del médico si no les parecen apropiadas y apoya el derecho del paciente a participar activamente en las decisiones que le conciernen. La transición epidemiológica ha favorecido la acumulación de pacientes con enfermedades crónicas y es en estos casos cuando su participación es primordial y la iniciativa del control y manejo la tiene el enfermo, quien debe saber qué hacer ante diversas circunstancias que ya le ha tocado vivir y experimentar. El papel del médico es de un asesor y educador que permite al enfermo tomar decisiones. Por otra parte, la sociedad se ha vuelto desconfiada ante todo lo que huela a autoridad, ya sea la sanitaria formal o la que representa el médico. Cada disposición es sujeta a cuestionamientos y una buena parte de demandas ocurren como consecuencia de una deficiente información. Del entorno El papel de la tecnología moderna es difícil de calcular, pero no cabe duda que ha influido en la relación médico-paciente. El médico, en quien se había confiado, ha sufirdo en el arte de la clinica una parálisis operativa en ausencia del artefacto-máquina que lo apoye. La atención médica ha incrementado sus costos, por el uso de tecnología tan compleja como por el florecimiento del “negocio de la salud”. Habría que insistir que estos costos mayores no dependen de que los médicos tengan honorarios o salarios más altos. La economía ha invadido –como se ha venido señalando– el campo de la salud, puesto que ésta tiene que ser rentable, de las utilidades se benefician hoy muchas personas y no siempre el médico y el paciente, los que acaban siendo utilizados. Los sistemas que administran la atención médica no siempre están enfocados a la calidad en su sentido más amplio y si bien se han multiplicado no por ello han alcanzado mayor eficiencia (2). 21
