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FICHA DE INSCRIPCION ALUMNOS FECHA DE ALTA

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TEL: (011) 3980-9429
156223-2535
www.liforbasquet.com.ar
FICHA DE INSCRIPCION ALUMNOS
FECHA DE ALTA: ............................
RECIBO Nº.....................................
Responsable interviniente:
.....................................
DATOS DEL ALUMNO/A :
Apellido(s).....................................................................Nombre(s)....................................................................
Fecha de Nacimiento ......./......./.......
Sexo: M – F Peso :...............kg. Altura :....................mts
D.N.I. – C.I. Nº ........................................................................................................................................................
Domicilio .................................................................................................................................................................
Localidad ......................................... Teléfono ..............................................Tel. móvil........................................
E-Mail obligatorio....................................................................................................................................................
OCUPACION:.................................................................................................................................
DATOS DEL padre, madre, tutor (en caso de menores de 21 años):
Apellido(s).....................................................................Nombre(s)....................................................................
TEL móvil.......................................E-Mail obligatorio........................................................................................
OCUPACION:.................................................................................................................................
ORIENTACION MÉDICA:
Esta autorizado y aprobado por su medico para jugar básquet o realizar cualquier otra actividad física: SI -- NO
Puede realizar actividad deportiva: SI – NO
Realiza o realizo otros deportes?: SI – NO Cuales?.............................................................................................................
Posee todas las vacunas obligatorias según la edad : SI – NO
Tiene alimentación especial: SI – NO , indique cual: ........................................................................................................
Sufre alguna enfermedad: SI – NO esta medicado:
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