Intoxicaciones pediátricas
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Intoxicaciones en pediatría Inta Carolina Mendoza Int David Silva Hospital El Pino Universidad de Santiago de Chile Generalidades Es un área de grandes avances con conocimientos toxicológicos de casi cualquier sustancia. Desconocimiento del tema por parte de los profesionales de la salud. Es un fenómeno relativamente frecuente en los servicio de urgencia. En el servicio de urgencia se debe evaluar la gravedad del paciente y si es posible atribuirla a una intoxicación. Determinar por anamnesis y examen físico algunos “Síndromes tóxicos” que dirigen a la etiología de la intoxicación, y por tanto, su posterior manejo. En general, la consultas son tempranas. Epidemiología En países desarrollados la primera causa de muerte en mayores de 1 año son los accidentes. Igual distribución por sexo. Adolescentes tienes intoxicaciones voluntarias. El lugar más frecuente de intoxicación es EL HOGAR. Manejo en domicilio Considerar: - La mayoría de las intoxicaciones son por ingestión de la sustancia. Principalmente en tarde y noche. Tranquilizar a familia y realizar anamnesis básica. - - Sustancia ingerida Antecedentes del niño Circunstancias de la intoxicación Alejar al niño de la sustancia Realizar maniobras de reanimación si es necesario. Monitorizar signos vitales Evaluación inicial Realizar el ABC clásico. “Tratar primero al paciente y luego al tóxico”. Anamnesis va dirigida a la gravedad del cuadro - Sustancia y cantidad implicada Tiempo y vía de exposición Evolución clínica Causa y entorno social Antecedentes mórbidos Examen físico COMPLETO. Evaluación inicial Sospechar intoxicación si: - Desencadenante de síntomas no claros Comienzo agudo de síntomas Inconciencia Historia previa de ingestiones accidentales Situaciones recientes o crónicas de stress Afectación de múltiples órganos Si no tengo certeza de la sustancia, buscar … Buscar síndromes tóxicos en la historia: - Sd anticolinérgico Sd colinérgico Sd alucinógeno Sd narcótico Sd sedante – hipnótico Sd convulsivo Sd por solventes Sd por estimulantes Bloqueo de fosforilación oxidativa Sd extrapiramidal Síndrome anticolinérgico - CLÍNICA: Retención urinaria Visión borrosa Alucinaciones Midriasis Taquicardia Piel seca y roja Mioclonías Convulsiones - CAUSAS FRECUENTES: Antidepresivos tricíclicos Antihistamínicos Atropina Relajantes musculares Fenotiazinas Antiparkinsonianos Manejo: si existe riesgo vital, usar fisostigmina. Síndrome colinérgico - CLÍNICA: Incontinencia urinaria Diaforesis Nauseas Vómitos Miosis Sialorrea Piel sudorosa Convulsiones - CAUSAS FRECUENTES: Organofosforados Carbamatos (plaguicidas) Pilocarpina Manejo: uso de atropina; pralidoxima – obidoxima en caso de organofosforados. Síndrome alucinógeno - CLÍNICA: Distorsión perceptual Signos simpáticomiméticos - Manejo: uso de benzodiazepinas CAUSAS FRECUENTES: Anfetaminas Canabinoides Cocaína Síndrome narcótico - CLÍNICA: Compromiso de conciencia Depresión respiratoria Hiporrlefexia Miosis Bradicardia Hipotermia Manejo: uso de naloxona. - Causas frecuentes: Barbitúricos Opiáceos Etanol Clonidina Propoxifeno Síndrome sedante - hipnótico - - CLÍNICA: Compromiso de conciencia Eventualmente alucinaciones Apnea - CAUSAS FRECUENTES: Anticonvulsivantes Benzodiazepinas Barbitúricos Etanol Opiáceos Manejo: naloxona, flumazenil (benzodiacepinas) Síndrome serotoninérgico - CLÍNICA: Confusión Mioclonías Hiperreflexia Diaforesis Alza térmica Manejo: uso de benzodiacepinas. - CAUSAS FRECUENTES: Clomipramina Fluoxetina IMAO Paroxetina Sertralina Síndrome por solventes - CLÍNICA: Compromiso de conciencia Cefalea Halitosis - Manejo: evitar catecolaminas. CAUSAS FRECUENTES: Acetona Hidrocarburos Naftaleno Tolueno Síndrome por estimulantes - CLÍNICA: Exitación psicomotora Alucinaciones Taquicardia Arritmias Hipo o hipertensión AVE Convulsiones - Manejo: uso de benzodiazepinas. CAUSAS FRECUENTES: Anfetaminas Cocaína Cafeína Nicotina Teofilina Efedrina Pseudoefedrina Fenilpropanolamina Bloqueo de fosforilación oxidativa - CLÍNICA: Hipertermia Taquipnea Diaforesis Acidosis metabólica Actividad eléctrica sin pulso - CAUSAS FRECUENTES: Cianuros Salicilatos Dinitrofenol Fosfato de aluminio o de zinc. Manejo: bicarbonato, diálisis, enfriamiento, evitar atropina. Síndrome extrapiramidal - - CLÍNICA: Movimientos involuntarios Alteraciones del tono y posturales Diskinesias - CAUSAS FRECUENTES: Fenotiazinas Haloperidol Manejo: difenhidramina-benztropina (sólo para distonías) Manejo hospitalario El tratante debe realizar una constante reevaluación de la etiología, diagnóstico, tratamiento y el pronóstico llevado. No quedar con dudas y consultar … Desde 1992 existe el CITUC (Centro de Información Toxicológica de la Universidad Católica) El ABCD de las intoxicaciones es: A_ prevenir absorción B_ favorecer la adsorción C_ aumentar la eliminación D_ uso de antídotos Prevenir absorción: - Lavado gástrico Ipeca Sacar la ropa Lavado de piel con abundante agua. - Agua + anestésico en lavado ocular. Favorecer adsorción: - Uso de carbón activado Aumentar la eliminación: - Catárticos - Forzar diuresis - Alcalinizar o acidificar orina - Diálisis peritoneal o hemodiálisis Antídotos: - Según la intoxicación. Prevenir o disminuir absorción Ipeca: - - Se puede administrar en casos en que no han transcurrido mas de 30 – 40 minutos luego de la ingestión. Esta contraindicado en < 6 meses Dosis: 10ml hasta el año, sobre esta edad, 15ml. Contraindicaciones: compromiso de conciencia, hidrocarburos, estimulantes, coagulopatía, embarazo avanzado, cáusticos, corrosivos, cardiopatías, LCFA. Lavado gástrico: - - - Es útil en las primeras 4 – 6 hr en posición Trendelemburg, protegiendo la vía aérea. Uso de sonda gástrica. Uso de 15ml / kg de SF, lavando hasta que salga líquido claro. Taponar la sonda al sacarla NO USAR en intoxicaciones con cáusticos o hidrocarburos. EN GENERAL “NO INDUCIR VÓMITO” Prevenir o disminuir absorción - - Contraindicaciones absolutas: 1) compromiso de conciencia, 2) cáusticos 3) sustancia ingerida causa corta depresión del SNC. Contraindicaciones relativas: 1) < 6 meses o niños con riesgo de aspirar, 2) enfermedad cardiaca o respiratoria grave, 3) HTA incontrolable. Descontaminación de pie o fanéreos: - - Importante en pesticidas (órgano fosforados), hidrocarburos aromáticos (tolueno, xileno, benceno y trementina), y derivados del petróleo. Sacar la ropa Lavar la piel con abundante agua Lavado ocular con abundante agua (uso de anestésicos locales) ¿Se debe inducir el vomito? Las indicaciones para la inducción del vómito han sido revisadas y se acepta una división de estos compuestos en tres grupos: La emesis es generalmente aceptada: - Agentes con toxicidad sobre SNC u otros efectos graves Hidrocarburos halogenados aromáticos Hidrocarburos aromáticos Cualquier destilado del petróleo que tenga aditivos peligrosos (metales pesados, insecticidas, nitrobenceno o anilina) La emesis no se recomienda: - En sustancias que no está demostrada absorción (riesgo de aspiración) No requieren emesis: - Productos no tóxicos que pueden ser aspirados (asfalto o alquitrán, lubricantes como aceite de transmisión y grasas gruesas, aceite mineral o petrolatum líquido (laxantes, aceite de para bebés, aceite bronceador, aceite para calentadores y diesel). Favorecer adsorción Uso de carbón activado: - 0.5 – 2gr / kg / dosis. Se diluye en 250ml de SF Conviene usar 2 dosis separadas por 2 hrs. NO USAR: en desintoxicación de litio, fierro, metales pesados, alcohol, álcalis y derivado de petróleo; no usar antes de una endoscopía. Aumentar la eliminación Uso de catárticos (sulfato de magnesio, citrato de magnesio, sorbitol, lactulosa) - Sulfato de magnesio 250mg/kg/dosis Citrato de magnesio 4ml/kg/dosis (max 300ml) Sorbitol 35%: 1mg/kg/dosis Lactulosa 0.2gr/kg/dosis Otras medidas según la sustancia - Uso de diuréticos Diálisis Alcalinizantes o acidificantes de la orina Antídotos Cámara hiperbárica Antídotos Deben emplearse en forma específica, una vez obtenida la información sobre cómo y dónde conseguirlo y teniendo en consideración información clara sobre la forma de utilización Se debe hacer una utilización permanente del ABC básico y el ABCD toxicológico, no olvidando que se está atendiendo al paciente y NO al tóxico ¿Debo solicitar exámenes? No son estrictamente necesarios Nos ayudan al manejo general del paciente - Hemograma Glicemia Creatinina ELP Gases venosos Otros exámenes según criterio clínico Imagen: radiología tórax y abdomen. ¿Cuando se ingresa a UPC? Manejo particular según agente tóxico Prevención Investigación epidemiológica - Lugar, agente, huésped. Educación - Evitar eventos y manejo en domicilio Legislación - Normas técnicas, evitar acceso a ciertas sustancias Bibliografía Manual de intoxicaciones. Pontificia Universidad Católica de Chile. Sociedad de toxicología española. Toxicología pediátrica. Toxicología clínica. Universidad Autónoma de Guadalajara. Fin … ¡¡¡Que les vaya muy bien en el examen!!!
