Intoxicaciones en pediatría

Intoxicaciones en pediatría.
“Dosis sola facit venenum”
(todo es veneno, dependiendo de
la dosis), Paracelso (1493-1541)
Int. Daniel Erlij Opazo
Docente: Dr. Aguilar
Intoxicaciones:
Epidemiología (CITUC)
-
Corresponden al 7% de las consultas en SU en
Chile.
De los intoxicados, sólo el 7% se hospitaliza.
Causas:
Accidental.
Iatrogénica.
87% por vía digestiva.
Abuso de sustancias.
Intento suicida.
Intoxicaciones:
Epidemiología (CITUC)
Edad más frecuente: entre 1 y 5 años.
Sin predominio de sexo.
Causas más frecuentes:
1°) Medicamentos: BZD, ATD, paracetamol.
2°) Productos del hogar: Cloro, parafina.
3°) Productos fitosanitarios: OGF y raticidas.
Intoxicaciones:
Manejo.
“Tratar al paciente y no al tóxico.”
1) ABC.
2) Identificar tóxico
- Anamnesis
- Examen físico (síndromes tóxicos)
3) Manejo general.
4) Terapia específica.
Intoxicaciones:
Identificación del tóxico.
Anamnesis:
Acceso a sustancias tóxicas.
Presencia de fármacos en la casa.
Vía de ingreso del tóxico.
Cantidad ingerida.
Tiempo desde la ingesta (alteraciones se
producen en general, 4 horas post ingesta)
Intoxicaciones:
Identificación del tóxico.
Examen físico general:
Evaluación neuro-cardio-pulmonar, piel y
determinación de síndromes tóxicos, por
ejemplo:
- Sd. Colinérgico: Organofosforados.
- Sd. Anticolinérgico: ATD tricíclicos.
Examen de orofaringe (quemaduras,
residuos).
Intoxicaciones:
Manejo: Los 4 pasos
1)
2)
3)
4)
Evitar la absorción del tóxico.
Favorecer la adsorción del tóxico.
Facilitar la eliminación.
Antagonizar el tóxico.
Manejo de Intoxicaciones:
1) Evitar absorción del tóxico.
a) Descontaminar piel y fanéreos:
Fundamental en:
Pesticidas
(organofosforados)
Hidrocarburos aromáticos:
-tolueno
-benceno
-trementina
Derivados del petróleo:
-kerosene
-éter de petróleo
-bencina blanca
-bencina común
Acciones: sacar la ropa y lavar profusa y
rápidamente con agua
Manejo de Intoxicaciones:
1) Evitar absorción del tóxico.
Compromiso ocular:
Lavado profuso y a presión, de los ojos con
SF, separando y levantando los párpados.
anéstesicos locales (dimecaína 2% ) pueden
facilitar la labor.
Manejo de Intoxicaciones:
1) Evitar absorción del tóxico.
b) Vaciamiento gástrico:
Jarabe de Ipeca:
1° opción.
Extracto de raíz de
ipecacuana.
Emetina estim centro del
vómito en piso 4°
ventrículo.
Tarda 18 min. (97% efect)
6m-5a: 10 mL
6a-10a: 15 mL
>10a: 30 mL
Lavado gástrico:
Si falla el jarabe de Ipeca
o paciente con
compromiso de conciencia
que está intubado.
Volumen: 15 mL/Kg de
suero fisiológico x vez
Mayor rendimiento en las
primeras 4 hrs luego de la
ingesta.
Posición: DLI.
Sólo se elimina 20% del contenido gástrico.
Manejo de Intoxicaciones:
1) Evitar absorción del tóxico.
1)
2)
3)
4)
5)
Contraindicaciones:
Compromiso de conciencia
Ingesta de cáusticos.
Sustancias que comprometan rápidamente
el SNC.
Menor de 6 meses (riesgo de aspiración).
Ingesta de hidrocarburos alifáticos.
Manejo de Intoxicaciones:
2) Favorecer adsorción del tóxico.
Adsorción: adhesión de partículas de un gas o líquido en
la superficie de un sólido.
Absorción: penetración de una sustancia en la estructura
interna de un sólido o líquido, sin retenerse en la
superficie.
Carbón activado:
Se obtiene al someter al carbón vegetal a un flujo de
oxidantes y aire a alta T°, separando sus moléculas y
generando espacios donde se adsorberán los tóxicos.
Se da a beber (o por SNG) una dosis de 1-3 gr/kg
disuelto en 2-4 mL de agua por gr de carbón.
Lumen intestinal
Circulación enteral
Gradiente de
concentración
Tóxico
Lumen intestinal
Circulación enteral
Gradiente de
concentración
Carbón activado
Eliminación con las heces
(adicionar sulfato de Mg 250 mg/Kg, vo)
Tóxico
Manejo de Intoxicaciones:
2) Favorecer adsorción del tóxico.
Puede darse continuo (c/4 hrs) x 24-48 hrs,
en caso de sustancias muy tóxicas o con gran
circulación enterohepática (ATD tricíclicos)
Contraindicaciones:
Ingesta de cáusticos.
Uso de antídotos vo.
Manejo de Intoxicaciones:
3) Facilitar la eliminación.
Diuresis forzada y alcalina (ácidos débiles:
barbitúricos y salicílicos):
- Suero glucosalino.
- HCO3 2-3 mEq/Kg.
Solución glucosalina 2500-3000 cc/m² + 40 cc
NaHCO3 5% x L de solución.
Quelación (metales pesados: arsénico y plomo):
paciente hospitalizado en centro especializado.
Manejo de Intoxicaciones:
4) Antagonizar el tóxico.
Tóxico
Antagonista
Dosis
Morfina o derivados
Naloxona
0,03 ó 0.1-0.2 mg/kg IV
Benzodiazepinas
Flumazenil
0,3 mg IV (máx 1mg IV)
Organos fosforados
Pralidoxima.
Atropina
25-50 mg/kg IV en l5-20 min
0,02 mg/kg hasta atropinizar
Metahemoglobinemia Azul de metileno 1 a 2 mg/kg IV
(Anilinas, nitritos)
Warfarínicos
(Raticidas)
Vitamina K
0.5-10 mg/dosis IM, según
edad.
Paracetamol
N acetilcisteína
140 mg/kg vo (dosis carga) y
luego 70 mg/kg vo c/4 h por
17 veces
Descontaminar piel y
fanéreos.
-Sacar ropa
-Lavar con agua
1) Evitar absorción
Vaciamiento gástrico
-Jarabe Ipeca
-Lavado gástrico
2) Favorecer
Adsorción.
Carbón activado
Diuresis forzada y
alcalina
3) Favorecer
eliminación
Quelación
4) Antagonizar tóxico
-HCO3.
-Suero Glucosalino
Intoxicaciones específicas:
1) Benzodiazepinas.
Raramente producen toxicidad
importante que provoque la muerte del
paciente.
Producen una depresión menor del SNC,
con poco efecto sobre otros órganos.
Pocos pacientes pediátricos llegan al coma
y la depresión respiratoria es muy rara.
1) Benzodiazepinas:
Tratamiento.
Básicamente de sostén.
Generalmente no requiere VM ni drogas
vasopresoras.
Antídoto:
Flumazenil (Lanexate®) 0,3 mg iv (repetir c/5060 min).
Máximo 1mg.
Compite con las BZD por los receptores GABA.
Intoxicaciones específicas:
2) ATD Tricíclicos.
Es extraordinariamente grave en niños.
Mayor problema: trastornos del ritmo cardíaco.
Acción: inhiben la recuperación de adrenalina y
5 HT, generando un aumento de estos NT.
Gralmente, dosis se correlaciona con toxicidad:
Imipramina:Dosis terapeútica: 1-3 mg /kg.
Intoxic mod - severas:10-20 mg/kg.
Dosis mortal: 30-40 mg/kg.
Complicaciones aparecen a las 24 hrs.
2) ATD Tricíclicos:
Sd. Anticolinérgico
Midriasis
Mucosas secas,
rubor
Constipación
Desorientación,
alucinaciones,
convulsiones,
fiebre, coma
Taquicardia, FV,
Hipotensión, FA.
Piel seca,
coreoatetosis
Retención
urinaria
2) ATD Tricíclicos:
Tratamiento.
Vaciamiento gástrico.
Carbón activado.
Monitoreo cardíaco.
Trastornos del ritmo:
- La alcalosis (por hiperventilación o HCO3 para pH 7.5), ha
demostrado ser el método más efectivo para tratar trastornos
cardíacos: favorece unión de ATD a prot. Plasm
- Arritmias ventriculares: FNT 20 mg/kg o Lidocaína.
Bolos de SF ante hipotensión.
No forzar diuresis (sólo 5% de eliminación renal)
Convulsiones: DZP 0.3 mg/Kg.
Pronóstico: pac pueden fallecer inclusive post 72 hrs de ingestión.
Intoxicaciones específicas:
3) Organofosforados.
Ejemplos: Parathión, malathión (pesticidas)
Acción: inhiben colinesterasa.
Síndrome Colinérgico
(efectos nicotínicos y muscarínicos)
Dosis: 2 mg puede ser fatal.
Pronóstico: 1°s 4 - 6 días son críticos. Buen
pronóstico si hay mejoría luego de iniciado el
tto.
3) Organofosforados:
Síndrome colinérgico.
Miosis,
Alt agudeza visual,
Temblor párpados,
Epífora
Náuseas, vómitos
cólicos,
diarrea.
Relajación
esfínteres
convulsiones,
coma
Salivación,
temblor lengua
Bradicardia, BAV
Broncocontricción
Fasciculaciones,
sudoración profusa
3) Organofosforados:
Tratamiento: Evitar absorción.
Lavar la piel con agua, si existe exposición
cutánea.
Emesis y lavado gástrico si la ingestión es
reciente.
3) Organofosforados:
Tratamiento: Antagonizar tóxico.
Atropina 0.02 mg/Kg
No
Signos atropínicos
(taquicardia, midriasis, rubor)
Se confirma diagnóstico
Sí
Descartar intox por OGF
Atropina 1 mg iv c/3-5 min
(hasta signos atropínicos)
Antídoto: Pralidoxima 25-50 mg/Kg (regenerador de
colinesterasa): Efecto más lento que atropina.
Intoxicaciones específicas:
4) Paracetamol.
Niños sufren intoxicación a dosis más altas
(200mg/Kg) que los adultos (150mg/Kg).
Glutatión
Citocromo
P450
Paracetamol
(Niños< 6a: 4%)
(94%)
Metabolito
tóxico
Ac. Glucurónico
o Sulfato
Intoxicaciones específicas:
4) Paracetamol.
Efecto hepatotóxico:
N, V, CEG
(24 hrs)
Elevación enzimas hepáticas
Hepatomegalia
Dolor hipocondrio derecho
Ictericia
Encefalopatía
(72-96 hrs)
Coagulopatía
(48-72 hrs)
4) Paracetamol:
Tratamiento.
Vaciamiento gástrico.
Antídoto: N-Acetilcisteína vo (aum niveles
de glutatión)
- Dosis de carga: 140 mg/Kg
- Mantención: 70 mg/Kg c/4 x 17 veces.
Tomar niveles plasmáticos y decidir según
nomograma de Rumack-Matthew.
Bibliografía.
Revista Chilena de pediatría, vol 70, julio 1999.
www.cituc.cl
Romero, P. Emergencias pediátricas. 2004.
Meneghello, J. Tratado de pediatría.
Intoxicaciones en pediatría. Manual Hospital Luis
Calvo Mackenna. 2002.
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