CASO CLINICO INTERESANTE Dr. Sebastián Velásquez1, Dra. Lucía Ruíz2, Dra. Estela Herrera2, Dr. Jorge García2, Dr. Marcelino Álvarez2, Dra. Yessi Ruedas2, Dra. Esther Tzum2, Dr. José Martínez2, Dra. Alejandra Borja, Dra. Jennifer Morales2, Dra. Swanggella Flores2. 1 Jefe de residentes, Maestría en Ciencias Médicas con Especialidad en Anestesiología, IGSS. Médicos residentes de la Maestría en Ciencias Médicas con Especialidad en Anestesiología, IGSS. 2 RESUMEN: La vía aérea difícil se define como aquella situación clínica en la cual un anestesiólogo con entrenamiento convencional experimenta dificultad para la ventilación de la vía aérea superior con una mascarilla facial, dificultad para la intubación traqueal o ambas. En el manejo de la vía aérea difícil no anticipada con intubación traqueal hay guías fundamentadas en la evidencia publicada. Sin embargo, en ausencia de evidencia, han sido formuladas por opiniones de miembros de la asociación de vía Aérea difícil (DAS) y basadas en la opinión de expertos. Estas guías han recogido los avances en la comprensión del manejo de crisis, y enfatizan en el reconocimiento y declaración de la presencia de la dificultad en el manejo de la vía aérea. Los algoritmos de la DAS se enfatizan en la preparación para la intubación fallida debe formar parte de las instrucciones antes de la inducción anestésica, particularmente para la cirugía de urgencia. Se ha puesto énfasis en la evaluación, preparación, posicionamiento, preoxigenación, mantención de la oxigenación y en reducir la ocurrencia de lesiones derivadas de las intervenciones sobre la vía aérea. Se recomienda limitar en lo posible las intervenciones, y que las técnicas "a ciegas" usando un "bougie" o a través de dispositivos supraglóticos (DSG) sean reemplazadas por intubación guiada con dispositivos con video o con fibra óptica. Si la intubación traqueal falla, se recomienda usar DSG para proveer un método de oxigenación mientras se reevalúa cómo proceder. Se recomienda usar DSG de segunda generación, pues tienen ventajas sobre los de primera generación. 1,2. Todo paciente con una vía aérea difícil representa un reto para el anestesiólogo, ya que debido a la anatomía de la vía aérea del paciente por lo que se han introducido nuevos agentes farmacológicos y video laringoscopios, y nuevas investigaciones se han enfocado en la extensión de la duración de la apnea sin desaturación, mejorando la preoxigenación y optimizando la posición del paciente. Estas guías actualizadas proporcionan una serie de planes secuenciales a usar cuando falla la intubación traqueal y están diseñados para priorizar la oxigenación y limitar el número de intervenciones sobre la vía aérea para reducir la incidencia de trauma y complicaciones además de tener un plan y una secuencia que nos permita asegurar la vida del paciente. PALABRAS CLAVE: intubación Difícil, dispositivos supraglóticos, algoritmos OBJETIVOS: Comprender el manejo de pacientes con vías aéreas difíciles no anticipada siguiendo el algoritmo correspondiente para asegurar primero la vida del paciente y su vía aérea utilizando todos los dispositivos que se puedan tener para evitar complicaciones que se le pudieran generar al paciente y evaluar según su condición la mejor opción. INTRODUCCION Las guías están dirigidas a la intubación difícil no anticipada. Cada paciente debe tener una evaluación de la vía aérea antes de la cirugía para planificar todos los aspectos del manejo de la vía aérea, incluyendo los accesos cervicales. El espíritu de las guías es proporcionar una respuesta estructurada a un problema clínico potencialmente riesgoso para la vida. Toma en cuenta la práctica habitual y los avances recientes. Cada evento adverso es único. El resultado dependerá de la comorbilidad del paciente, de la urgencia del procedimiento y la inducción anestésica. Los anestesiólogos no trabajan de manera aislada y que el rol del asistente de anestesiólogo es importante en el resultado de una crisis de vía aérea. Las decisiones acerca de las mejores alternativas en un evento de dificultad deben ser tomadas y discutidas con el asistente de anestesia antes de la inducción anestésica. Estas guías reconocen las dificultades en la toma de decisiones durante el transcurso de una emergencia. En ellas se incluyen pasos para ayudar al equipo anestesiológico para tomar las decisiones correctas, limitando el número de intentos de manipulación de la vía aérea, fomentando la declaración de fracaso utilizando un DSG, aun cuando sea posible ventilar al paciente con una máscara facial, y con la recomendación explícita de tomarse un tiempo para detenerse a pensar acerca de cómo proceder. Se ha intentado identificar las competencias esenciales y las técnicas que tengan la mayor probabilidad de éxito para la intubación oro traqueal del paciente. RELATO DEL CASO: Paciente femenina de 44 años con historia de dolor abdominal de 5 días de evolución de inicio súbito en hipocondrio derecho que se irradia a epigastrio tipo cólico de intensidad 7/10, asociado a nauseas, se incrementa al movimiento, y disminuye a estar en reposo y en posición antiálgica por persistir decide consultar y se decide ingresos en este centro hospitalario con diagnóstico de colecistitis crónica calculosa a estudio. La paciente no presenta ningún antecedente patológico, presenta antecedentes de cesáreas previas por oligodramnios. A su ingreso se le realiza un ultrasonido hepático y de vías biliares el cuál evidencia presencia de cálculos en la vesícula biliar y esteatosis hepática por lo que es programada para la realización de conlangeopancreatografía endoscópica la cual evidencia fibrosis papilar por lo que se llega a la conclusión por parte de cirugía de realización de colecistectomía videolaparoscopica. En la evaluación preanestésica Hallazgos de evaluación previo a anestesia, evidencian: PA: 110/76 mmHg, FC: 68 lpm, FR: 16 rpm, SaO2 98%. Paciente ictérica, con sobrepeso, hiperemia amigdalar, tórax con buena entrada de aire bilateral, corazón rítmico sincrónico sin soplos Abdomen doloroso a la palpación con signo de Murphy positivo, sin signos de irritación peritoneal. Paciente con hallazgos sugerentes de vía aérea difícil: Índice de predicción de Intubación difícil (IPID): 10 puntos; estableciéndose de la siguiente manera: Escala Mallampati: Iv, distancia esterno-mentoniana: 2 punto, escala Patil-Aldreti: 1puntos, protrusión mandibular: 1 punto, distancia interincisiva: 2 puntos. Abundante tejido graso en cuello. Debido a lo anterior se sugiere proceso de intubación despierto EKG de base sinusal sin signos de isquemia ni necrosis con hallazgos de laboratorios WBC 2.45 HB 12.51 HTC 38.15 PLAQ 270, amilasa 851, lipasa 1532 resto de laboratorios en rangos normales. Se sugiere ayuno para solidos de 8 horas, soluciones de mantenimiento a 125cc/hr/bic se premédica con ranitidina 50mg, metoclopramida 10mg IV en la noche previa a la cirugía y preoperatoriamente alprazolam ½ tableta. Evaluacion por medicina interna sugiere evitar fluctuaciones de presión arterial. PROCEDIMIENTO ANESTÉSICO Se lleva a cabo Plan anestésico de brindar Anestesia General Balanceada pero solo se realizó una inducción anestésica. Signos vitales de ingreso: PA: 120/67 mmHg, FC: 87 lpm, SaO2: 94%, IP: 3.6 BIS 80-90-40-40 Examen físico a nivel cardiopulmonar evidencia adecuada entrada de aire bilateral, no se auscultan ruidos patológicos; sin datos de sobrecarga hídrica, corazón rítmico, no se auscultan soplos o ruidos agregados. Fármacos utilizados para inducción anestésica: MIdazolam 1.5mg, Fentanil 300mcg y Propofol 70mg y Atracurio 40mg. Se da adecuada ventilación con mascarilla Facialbolsa se realiza laringoscopia evidenciándose vía aérea difícil con un cormarck lehane grado IV, se realizan 4 intentos 1 con laringoscopia convencional y 3 con video laringoscopia, sin éxito por lo que se decide en conjunto con médicos tratantes despertar a la paciente por valoración riesgo sobre beneficio se realiza valoración por otorrinolaringología valoración de intubación vigil. Duración de procedimiento: 47 min. Signos vitales finales: PA: 102/68mmhg, FC: 67 lpm, SaO2: 96%. DISCUSION DE CASO La vía aérea sigue siendo una parte integral del manejo anestésico y se debe de tener el conocimiento de los algoritmos o pasos a seguir para resolver en caso de una intubación fallida por una vía aérea difícil no anticipada. El objetivo de la evaluación de la vía aérea tiene como finalidad identificar factores que se han asociado a la presencia de laringoscopía, ventilación o intubación difícil; éstos pueden ser clínicos o de gabinete; igualmente identificar a través de la historia clínica factores médicos, quirúrgicos o anestésicos que puedan indicar dificultad en el manejo de la vía aérea. Las recientes directrices actualizadas creadas por la ASA para el manejo de la vía aérea difícil recomiendan la evaluación de varias características de las vías respiratorias en las escalas que forman parte del índice predictor de intubación difícil estos sirven para identificar los factores de riesgo. CASO CLÍNICO El avance en la preparación y planificación, incluyendo la disponibilidad de dispositivos alternativos de la vía aérea y dispositivos supraglóticos, pueden ayudar a manejar exitosamente una vía aérea difícil prevista o imprevista y asegurar así la vida de nuestro paciente. DATOS GENERALES (23/12/19) Nombre: SVGM Sexo: femenino Edad: 44 años Estado civil: casada Profesión: administradora de empresas ORP: Ciudad Guatemala BIBLIOGRAFIA ANTECEDENTES PATOLOGICOS: 1. C. Frerk1 , V.S. Mitchell2 , A.F. McNarry3 , C. Mendonca4 , R. Bhagrath5 , A. Patel6 , E.P. O'Sullivan7 , N.M. Woodall8 , I. Ahmad9 , Grupo de trabajo de las Guías de Intubación de la Difficult Airway Society. ISSN: 1810-2352 www.revmie.sld.cu Vol. 17, núm. 2 (2018): abril-junio. Pág. 10-43. INGRESO Familiares: Madre con Hipertensión arterial Médicos: No refiere Quirúrgicos: No refiere Traumáticos: No refiere Alérgicos: No refiere Vicios y manías: 2. Manejo de vía aérea difícil Dra. Yazmín Galván-Talamantes,* Isis Espinoza de los Monteros-Estrada, TALLER DE RESIDENTES Vol. 36. Supl. 1 Abril-Junio 2013 pp S312-S315 No refiere ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS: Alimentación: 3 tiempos de comida, dieta balanceada, hidratación 8 vasos de agua al día. 3. Approach to the difficult airway in adults outside the operating room Authors: Ron M Walls, MD, FRCPC, FAAEM Calvin A Brown, III, MD, FAAEM Section Editor: Ron M Walls, MD, FRCPC, FAAEM Deputy Editor: Jonathan Grayzel, MD, FAAEM Contributor Disclosures All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete. Literature review current through: Dec 2016. | This topic last updated: Nov 02, 2016. Micción: 5 veces al día Defecación: 2 veces al día Sueño: 6 horas en la noche ANTECEDENTES GINECOOBSTETRICOS Gestas 2 Partos 2 Cesáreas 0 Abortos 0 HV 2 MOTIVO DE CONSULTA: Dolor Abdominal de 5 días de evolución HISTORIA DE ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente refiere que hace 5 días inicia súbitamente con dolor a nivel de hipocondrio derecho que se irradia hacia epigástrico de intensidad 7/ 10 que aumenta al movimiento y que disminuye al estar en reposo asociado a nauseas, se ha automedicado sertal compuesto por dolor, pero por persistir síntomas decide consultar. EXAMEN FISICO PA: 110/70mmHG FC: 78lpm FC: 19rpm T: 37ºC Actitud y Piel: paciente alerta consciente orientada, quejumbrosa, piel turgente no lesiones, ictérica. laboratorios, para toma de conductas de procedimiento quirúrgico. IMPRESIÓN CLINICA: 1. Dolor Abdominal a estudio a.1 Cólico Biliar a estudio b.1 colecistitis crónica calculosa descartar. c.1 Coledocolitiasis a estudio COLANGEOPANCREATOGRAFIA ENDOSCOPICA Impresión: fibrosis de la papila Cráneo, cara, cuello, garganta: normocéfalo, ojos simétricos pupilas isocóricas fotorreactivas, conjuntivas ictéricas mucosas orales húmedas normocoloreadas, cuello móvil simétrico no masas no adenopatías. Tórax y región cardiaca: Tórax simétrico expandible corazón rítmico sincrónico s1 s2 sincrónico con los pulsos, no soplos, no desdoblamientos. Aparato respiratorio: buena entrada de aire bilateral no se auscultan ruidos patológicos Abdomen: blando depresible, doloroso a la palpación en región epigástrica y en hipocondrio derecho, signo de Murphy positivo, no signos de irritación peritoneal. Genitourinario: Normal Musculoesquelético: extremidades móviles simétricas no dolorosas no deformidades no crepitación pulsos periféricos palpables Neurológico: Normal PLAN: Se ingresa a paciente a cargo de cirugía para realización de estudios pertinentes y a Se localiza en la Ámpula de Váter en la segunda porción del duodeno es de aspecto endoscópico hipertrófico, no hay salida de bilis a través de la pápila. se cánula selectivamente la vía biliar al tratar de introducir el canulotomo se percibe fibrosis importante. ULTRASONIDO HEPATICO Y DE VIAS BILIARES Impresión: Esteatosis Hepática Leve sin evidencias de masas Colecistitis Crónica Calculosa Hallazgos compatibles con Coledocolitiasis LABORATORIOS: WBC 2.45 HB 12.51 HTC 38.15 PLAQ 270, amilasa 851, lipasa 1532, calcio 8.9, cloruro 106, Potasio 3.3, Sodio 137. BT 2.40 BI 1.60 BD 0.80 ASAT 274 ALAT 685, Glucosa 89, Crea 0.64, BUN 7. EVALUACION PREOPERATORIA CIRUGIA NO CARDIACA Paciente masculino de 69 años conocido por: 1. Dolor Abdominal a estudio a. Coledocolitiasis 2. Pancreatitis 3. Leucopenia NOTA DE OTORINOLANGOLOGIA Paciente conocido por: Post ERCP a. Fibrosis papilar b. Coledocolitiasis resuelta 2. Colelitiasis Antecedentes médicos Médicos: Post ERCP (18/1/2020) DO: PA 120/70 mmHG Fc 62 lpm FR 14 rpm SO2 97%. Paciente alerta COTEP normocéfala ojos simétricos pupilas isocóricas fotorreactivas, mucosas húmedas normocoloreadas cuello móvil simétrico con buena entrada de aire bilateral corazón rítmico sincrónico sin soplos, abdomen blando depresible con RGI + genitales de aspecto normal, extremidades móviles simétricas neurológico conservado. EKG: ritmo de base sinusal, eje normal, no signos de lesión isquemia o necrosis. RX Tórax: PA, centrada, en inspiración, sin lesiones de tejidos blandos, con tejido pulmonar íntegro, no lesiones ni ensanchamiento mediastínico en ángulos costo diafragmático y cardio frénicos. ESCALAS: GUPTA 0%, ASA I, LEE:0.4% muy bajo riesgo. SUGERENCIAS: Hacer frote periférico y pruebas infecciosas (VIH, TORCH, PANEL DE HEPATITIS, DENGUE) SATURACION CONSTANTE EVITAR FLUCTUACIONES DE PRESION ARTERIAL Paciente que el dia hoy se decide llevar a cirugía para realizar colecistectomía videolaparoscopica pero con una vía aérea difícil por lo que después de 4 intentos, se realiza omisión de procedimiento y despertar a paciente. Paciente presenta Mallampati grado III/IV con incisivos grandes, maxilar superior retraído sobrepeso, por lo que presenta 3 predictores de vía aérea difícil por lo que se citara a consulta externa para presentación a jefes de servicio y tomo de conducta
