AUDICIÓN INFANTIL

AUDICIÓN INFANTIL
MARCO REFERENCIAL DE ADAPTACIÓN
AUDIOPROTÉSICA INFANTIL
Realizado por
JUAN CARLOS CALVO PRIETO
MARIANA MAGGIO DE MAGGI
El Programa Infantil Phonak (PIP) es una iniciativa
que tiene como objetivo apoyar y dinamizar proyectos
de mejora de la calidad educativa a través de la
intervención audioprotésica integral en los niños con
discapacidad auditiva que requieran ayudas técnicas
en cualquiera de sus formas. A través del PIP se busca
establecer pautas de desarrollo y dinámicas de mejora
en todos los aspectos sociales y profesionales.
El Programa Infantil Phonak (PIP) es el autor de
Audición Infantil. Marco referencial de adaptación
audioprotésica infantil, una obra singular en el panorama
nacional e internacional, ya que se trata del primer libro
que reúne de forma ordenada todos los aspectos que
configuran el "marco" del niño que nace con discapacidad
auditiva y sirve de "referencia" orientativa tanto para
profesionales especialistas, como para los padres de los niños
con problemas auditivos, así como para las diferentes prácticas
asociativas e incluso la administración.
Sus redactores y compiladores son Juan Carlos Calvo Prieto
y Mariana Maggio De Maggi. Él es el director
del Programa Infantil Phonak (PIP) desde mayo de 2002,
y su apasionada dedicación al mundo de las deficiencias
auditivas parte de su experiencia como padre de un niño sordo
profundo (1985) que actualmente cursa bachillerato, y de diferentes
responsabilidades de carácter asociativo de padres de niños sordos,
así como de su condición profesional de audioprotesista.
Ella es fonoaudióloga del Programa Infantil Phonak,
licenciada en Fonoaudiología por la Facultad de Medicina de la
Universidad de Buenos Aires (1991) y logopeda por el Hanen
Center de Toronto, Canadá (2002), y miembro de AVI
(Auditory Verbal International), de la Alexander Graham
Bell Association for the Deaf and Hard of Hearing.
Ambos coordinadores han contado con la aportación de más
de cuarenta especialistas de los principales centros de la geografía
de nuestro país.
AUDICIÓN INFANTIL
MARCO REFERENCIAL DE ADAPTACIÓN
AUDIOPROTÉSICA INFANTIL
Realizado por
Juan Carlos Calvo
Director del Programa Infantil Phonak, Titulado Audioprotesista, y
Mariana Maggio De Maggi
Fonoaudióloga del Programa Infantil Phonak
CLIPMEDIA EDICIONES
BARCELONA 2003
DIBUJO DE LA CUBIERTA
Josep Guinovart
IDEA ORIGINAL
Programa Infantil Phonak
PRIMERA EDICIÓN
Junio 2003
© POR LA EDICIÓN, Programa Infantil Phonak
© POR EL TEXTO, Juan Carlos Calvo Prieto y
Mariana Maggio De Maggi,
autores, redactores y compiladores.
EDICIÓN AL CUIDADO DE
Ramon Balasch
PROCEDENCIA DE LAS ILUSTRACIONES
Archivo Phonak, Programa Infantil Phonak
DISEÑO Y COMPOSICIÓN ELECTRÓNICA
Clipmèdia, S.L.
MAQUETACIÓN
Mar Moreno
ISBN 84-07-8251-4
DEPÓSITO LEGAL B-33806/2003
IMPRESIÓN
Litoclub, S.A.
Nàpols 300 - 08025 Barcelona
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préstamo comercial, la inclusión total o parcial en base de datos y la consulta a través de la red telemática o de Internet.
Las infracciones de estos derechos están sometidas a las sanciones establecidas por las leyes.
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Preliminar
Tres décadas después de las primeras adaptaciones audioprotésicas en niños los especialistas carecemos de protocolos que cumplan los objetivos de análisis y mejora para su óptima realización.
Desde el Programa Infantil Phonak (PIP) entendemos que este cometido no nos es ajeno. Estamos convencidos de la necesidad de dar inicio a unas pautas de elaboración consensuadas que aporten luz a la práctica y cumplimiento de actuaciones dirigidas a mejorar y a determinar los planes de adaptación audioprotésica en niños. Eso es lo que pretendemos.
Gracias al intercambio de información y demandas con el colectivo de padres de niños sordos y con los responsables asociativos y profesionales que ejercen su función en la atención, escucha y canalización de sus procesos afectivos y responsabilidades, hemos resumido y proyectado lo que hemos denominado Audición infantil. Marco referencial de adaptación audioprotésica infantil.
Su título hace referencia a lo que pretendemos: la elaboración de un marco donde los especialistas se puedan incluir,
desde el cual se pueda aportar la información y formación que necesiten para la intervención en bebés o niños muy pequeños. La palabra marco implica que será precisamente dentro de ese contexto y la palabra referencial pretende hacer alusión a su flexibilidad.
En su momento el Programa Infantil Phonak (PIP) solicitó la colaboración a los distintos especialistas que han participado,
en la medida de sus posibilidades, en la realización de este trabajo. A todos ellos les damos las gracias por su participación. A
la vez esperamos seguir contando con sus aportaciones en las posteriores revisiones que se realizarán.
Han participado los siguientes especialistas:
Alberto Martín
Alicia Domínguez
Antonio Gutiérrez
Estela Ruiz Barnes
Francesc Carreño
Frank Zenker
Gemma Deu
Isabel Ferrer
Isabelle Monfort Juárez
José Faus
José Ignacio García
José Luis Blanco
Josep Miró
Juan de Dios García
Lidia Rosselló
Lluïsa Andreu
Lola Montejo
Loli Bermejo
M. Antonia Clavería
M. del Cristo García Ramallo
M. Rosa de Cárdenas
M. Ángeles López
Maite Molina
Manon Letorneau
Mónica Carrión
Montserrat Téllez
Pedro Salesa
Pepi López
Rafaela Gutiérrez
Rocío Serrano
Rosa María González
Audioprotesista
Audioprotesista
Psicólogo y pedagogo
Logopeda
Audioprotesista
Psicólogo
Audioprotesista
Psicóloga y pedagoga
Psicóloga y pedagoga
Audioprotesista
Audioprotesista
Audioprotesista
Audioprotesista
Médico especialista en otorrinolaringología y audiología
Fonoaudióloga
Psicóloga y pedagoga
Técnica de inserción laboral
Pedagoga
Médico especialista en otorrinolaringología
Psicóloga
Audiologa Clínico
Logopeda
Logopeda
Audióloga
Audioprotesista
Profesora de Educación Especial
Audioprotesista
Psicopedagoga
Pedagoga
Audioprotesista
Pedagoga y logopeda
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Sebastián Bernal
Silvia Marro
Susana Díaz
Susana Sotoca
Teresa Heitzman
Xana Barlet
Audioprotesista
Audioprotesista
Técnica de inserción laboral
Psicóloga
Médico especialista en otorrinolaringología
Pedagoga y logopeda
Cada uno de los especialistas que han elaborado sus propuestas aquí recogidas, lo han hecho dentro de su interés personal
y a su vez desde su destacada capacitación profesional, y no necesariamente deben compartir todas y cada una de las propuestas
realizadas a lo largo de este libro.
Los redactores hemos intentado enlazar cada uno de los capítulos que lo componen con el fin que originariamente nos habíamos propuesto, el de vincular cada uno de ellos buscando una dirección y un sentido unívoco: el niño sordo.
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Pincipios básicos de la intervención global en el bebé y niño sordo
La elaboración de este Marco referencial de adaptación audioprotésica infantil se determina por la necesidad de una herramienta de referencia que comprenda los términos globales de intervención en el niño sordo. Tiene, por tanto, como objetivo mejorar y cumplimentar las cualidades formativas de todo el espectro de especialistas que desarrollan su labor en las
diferentes áreas que intervienen con el niño sordo. Y el objeto de este marco es destacar la importancia de la interdiscisplina a través del trabajo interprofesional.
Lejos de recurrir a términos semánticos que expresan diferencias teóricas, pretendemos regularizar los términos en los que
nos hemos expresado en las últimas décadas para referirnos a la amplia gama de especialistas que intervienen en la elaboración
de diferentes Marcos o Protocolos.
Cuando hacemos mención al trabajo en un equipo multidisciplinar nos referimos a que los objetivos comprenden varias disciplinas o materias. La acepción multiprofesional implica la interacción de diferentes profesionales con diferente titulación, que
basan su intervención en un conjunto de actuaciones yuxtapuestas, o lo que entendemos como equipos multiprofesionales.
¿Pero responden estos equipos a una realidad o sólo a una demostración teórica de intervención?
Tal vez, deberíamos apostar por los equipos interprofesionales; entendidos como la interacción de diferentes profesionales trabajando en interdisciplina, planteada ésta como una acción unívoca, con claros espacios de consenso entre diversos campos de
conocimiento (J. Riera y E. Laguna, 1999) con el objeto de generar soluciones.
Pues posiblemente así sea. Y de esa forma estableceremos los planteamientos a lo largo de esta propuesta de intervención
global, desde un punto de vista protésico, con el niño sordo.
Durante la presente década deberemos acostumbrarnos a definir a los niños sordos según sus cualidades de relación con el
grupo social al que corresponda. De acuerdo a que:
•
•
•
•
Posean compensaciones auditivas
No posean compensaciones auditivas
Grado de resolución que aporten dichas compensaciones
Comunicación interpersonal
Valoración audiológica global en el niño sordo
¿Por qué la audiología social? Ningún niño diagnosticado con discapacidad auditiva profunda, corregida con cualquier tipo
de prótesis auditiva, audífonos o implantes cocleares, dejará de necesitar ayuda o soporte educativo. Desgraciadamente nunca
dejará de ser sordo, entendiendo el término como la dificultad de percibir el mensaje sonoro a una intensidad conversacional. De
una vez por todas los especialistas deberíamos reconocer la diferenciación entre “audición normal” y “audición tonal normal”.
Con ninguna de las estrategias correctivas disponibles en la actualidad, ya sea la de amplificación o de estimulación fisioeléctrica, podemos resolver la cualidad de “sordera”.
Potencial audiológico y/o potencial auditivo
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¿Qué significan ambos conceptos? El término sordera está definido como la percepción de los sonidos a un umbral elevado
y designa cualquier alteración en la percepción del sonido. Mientras que el término deficiencia auditiva, se refiere al trastorno
sensorial auditivo de la percepción de las formas acústicas. Se refiere básicamente a la integración del lenguaje, independientemente de que exista o no sordera (Lafon, J.C. 1992).
El avance científico y tecnológico de las últimas dos décadas está imprimiendo una mejora notable en la calidad tonal que
pueden proporcionar las prótesis disponibles actualmente: Audífonos e Implante Coclear. Pero esa “normalidad” que se intenta
transmitir deja mucho que desear. De hecho, no se acerca en absoluto al remedio milagroso que todos, y en mayor medida los
padres, hemos buscado en más de una ocasión.
El acceso al lenguaje oral sigue teniendo dificultades que hoy por hoy no están superadas.
A menudo el mensaje forzadamente desmedido y exagerado dirigido a los padres puede provocar justamente reacciones
opuestas/ contrarias a las deseadas.
La obtención de una mejor curva tonal, no siempre y necesariamente lleva a una mejor incorporación social mediante el lenguaje, sino que existen otra serie de valoraciones sociales que no hay que minorizar.
Actualización audiológica
¿Por qué es necesaria una revisión de la Audiología moderna? La audiología es la ciencia que estudia los problemas de la
física acústica relacionados con la audición... Si esto fuera únicamente así, sería una visión parcial de la audiología que no nos
permitiría profundizar en los verdaderos motivos que obstaculizan la mejora protésica en niños sordos.
Esta actualización audiológica que pretendemos tiene la voluntad de resolver este tipo de cuestiones e interrogantes que
no nos permiten avanzar en la mejora protésica a pesar de que disponemos de mejores herramientas para activar estrategias
audiológicas globales.
En la actualidad los niños con discapacidad auditiva son detectados y diagnosticados cada vez en edades más tempranas y
eso ha de ser un reto para nosotros. Los sistemas auditivos en su globalidad aportan una mejora a la calidad educativa de los
niños a través de la adaptación protésica.
Este reto que compartimos contribuye a normalizar la comunicación y las habilidades lingüísticas del niño con discapacidad auditiva.
La audiología moderna nos encamina a considerar otras series de propuestas como:
• La participación social
• El acceso a la comunicación
• La participación familiar
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha reconocido recientemente la importancia de la discapacidad auditiva en el
ámbito social. Actualmente se plantea la participación social de las personas sordas como una medida más de la eficacia de un
programa asistencial. El acceso a la comunicación por parte de las personas sordas a través de los medios alternativos de comunicación, gracias a los recursos protésicos mejorados en la última década, contribuye a un incremento en su participación social.
La audiología social comprenderá como mínimo tres aspectos básicos: educacional, familiar y psicosocial.
Educacional
Esto implica el tratamiento de la acústica del aula y la provisión de las ayudas técnicas necesarias para la óptima transmisión de la señal de habla. Los niños con cualquier tipo de discapacidad auditiva o déficit de atención requieren una mayor
relación señal-ruido en función de la discriminación auditiva necesaria para favorecer el desarrollo del lenguaje y el aprendizaje. La audiología educacional interviene en este aspecto. Los bucles magnéticos y las emisoras de Frecuencia Modulada (FM) son
importantes recursos para resolver los efectos de la distancia, reverberación de aulas y ruido de fondo atribuidos tanto a los
aspectos constructivos edilicios como a los ejercidos por los propios niños.
Familiar
La participación de la familia es una pretenciosa retórica y no menos manida expresión usada, en la que pretendemos participar en sus áreas teóricas pero nunca pragmáticas.
En ninguna de las áreas de intervención se debe relegar la mediación del componente familiar. Como seguramente en ninguna otra discapacidad infantil. La práctica nos indica que la intervención familiar es valiosa para los intereses de todos los
participantes, desde cualquiera de las ramas profesionales, asociativas y familiares.
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Psicosocial
Este implica, por una parte, las habilidades personales e individuales de cada niño, como capacidad intelectual, personalidad, etc. Estas determinarán como manejará el niño las situaciones que genera su sordera. Por otra parte el medio social que
le corresponde a cada niño (urbano, interurbano, rural), va a influir de manera importante en el acceso a los medios tecnológicos y educativos. La interacción social del niño sordo dependerá en gran medida del acceso a la comunicación con oyentes
en condiciones de reciprocidad a través de los medios comunicativos cada día más desarrollados . La interacción que el niño
consiga con el medio social en cualquiera de sus formas va a determinar el grado de participación social y a la vez la normalización personal como persona sorda activa socialmente.
Tan sólo nos queda facilitarle, educativamente, los recursos e información que le son restringidos a causa de, única y exclusivamente, la falta de audición.
Elaborar criterios
Los principios básicos de la intervención protésica con niños sordos deberían fijar como objetivo fundamental la intervención temprana. Y cuando nos referimos a intervención temprana hablamos de tratar a los niños desde los primeros días de vida.
En la franja de edad que va desde el nacimiento hasta los 18 meses existe un vacío de recursos de intervención que debemos
someter a un análisis y apreciación profesional, precisamente por la necesidad de intervenir en ese período.
El objetivo de los especialistas, además de su formación científica, médica, pedagógica o técnica para cumplir las funciones establecidas para la corrección de las deficiencias auditivas, pasa irremediablemente por elaborar criterios y profundizar en los conocimientos con otros especialistas que intervendrán con los niños a la hora de su acción y más directamente con los padres en su actuación.
Este marco pretende ser un punto de partida para la elaboración de criterios de trabajo interprofesional.
A lo largo de este trabajo hemos establecido en seis capítulos, muy resumidos, las diferentes áreas a tener en cuenta por
todos los especialistas y en concreto por el especialista en Audioprótesis o Audiología clínica:
•
•
•
•
•
•
Evaluación audiológica
Selección audioprotésica
Valoración del rendimiento audioprotésico
Seguimiento educacional
Asistencia a la familia
Interacción con el medio social
La redacción de este Marco referencial de adaptación audioprotésica infantil no supone el “fin” absolutamente y la elaboración
fidedigna de los pasos que se han de establecer en la adaptación protésica infantil. Más bien al contrario, suponen el “inicio” del
compromiso que hemos adquirido dentro del Programa Infantil Phonak. Entre otras cosas porque esta propia documentación estará sujeta a modificaciones y supervisiones continuas, revisiones semestrales o anuales con su correspondiente edición en el caso
que fuera necesario. Porque el verdadero fin está en la elaboración de pautas, recomendaciones, información y formación a los
especialistas que deseen desarrollar su labor profesional con bebes o niños de corta edad en su labor protésica.
Debemos elogiar a los especialistas que han contribuido en el desarrollo de este Marco que sin duda otros especialistas de
cualquiera de las áreas de intervención utilizarán.
En cualquier caso deseamos que sirva como “referente” en la adaptación protésica infantil. Que culmine lo que se debería
haber cumplido hace varias décadas en la protetización de niños sordos en nuestro país: en un marco regulador de adaptación
pediátrica global.
1.
Evaluación audiológica
1.1. Introducción
El momento de la detección y diagnóstico ha sido siempre controvertido. Nos encontramos
ante la situación de decidir la realización del screening neonatal a la totalidad de la población, no como hasta ahora, únicamente a grupos de riesgo. La tecnología avanza en esta dirección así como la responsabilidad social y política.
Según diversos estudios la pérdida de audición se detecta aproximadamente a los dos años
de vida del niño, muy por encima de los seis meses, que es la edad estimada como ideal para
comenzar la intervención audioprotésica.
En un estudio realizado en Cataluña, en el 65% de los casos son los padres quienes sospechan
en primer lugar la pérdida auditiva de sus hijos y en el 15 % los maestros de primaria. La detección
del 20 % restante la realizan o bien en atención primaria o el especialista en ORL (Meda, C., 2001).
El período de tiempo comprendido entre la sospecha y la primera consulta a un profesional es de 2,6 meses. Sin embargo el periodo de tiempo medio entre la primera consulta y el
diagnóstico se sitúa en 9,8 meses, coincidiendo con estudios de otros autores (Löwe, 1982).
Según la misma fuente la edad media de diagnóstico en sordera severa y profunda es de
27 meses. La edad media de la adaptación protésica es de 32 meses: por tanto, cinco meses
después de producirse el diagnóstico.
Un proceso demasiado lento si además tenemos en cuenta que, según los estudios que
mencionamos, en 2 de cada 3 casos son los padres quienes tienen más probabilidad de detectar la falta de audición en su hijo que los profesionales que lo siguen.
El resto se reparte entre la familia, la escuela infantil, especialistas de otras áreas no médicas y especialistas sanitarios (Danish Information Centre for Hearing Impairment and Deafness).
Estamos ante una década esperanzadora en la que se abre una oportunidad al screening
neonatal: de hecho la Comisión Pública del Consejo Interterritorial ha aprobado lo que venía
siendo una demanda focalizada desde hace más de dos décadas, prioritariamente, por organizaciones asociativas de padres de niños sordos. El Programa de Detección Precoz de la Sordera
ha sido ultimado por el Ministerio de Sanidad y Consumo del Estado Español juntamente con
las Comunidades Autónomas y entidades enunciadas anteriormente como es FIAPAS.
1.2. Detección y diagnóstico
1.2.1. Introducción
La incidencia de la deficiencia auditiva en nuestro país constituye un problema sanitario y educativo a causa de las graves repercusiones que ésta tiene sobre el desarrollo global del niño.
Previsiblemente, a lo largo de esta década, se van a producir hechos interesantes que vendrán de la mano de la investigación genética, lo cual permitirá identificar nuevas mutaciones
de genes causantes de la sordera en el campo de detección y diagnóstico para poder conseguir una más rápida intervención audioprotésica.
Realización
generalizada
del Screening
neonatal para
la detección
precoz de la
hipoacusia
18
M
A R C O
1 por 1000
recién nacidos
sufren sorderas
entre moderadas y profundas
Requerirán
atención
audiológica de
3 -6 niños
cada 1000
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D E
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Según la OMS, la incidencia de las sorderas entre moderadas y profundas se cifra en 1
por 1000 recién nacidos.
El número de deficiencias auditivas en la infancia se incrementa a consecuencia de la incidencia de otitis repetitivas, que cursan diferentes tipos de pérdidas menos graves, las cuales
originan trastornos educativos en el acceso al lenguaje y a la comunicación (CODEPEH).
Teniendo en cuenta todos los grados de pérdida auditiva, nos encontramos con que requerirán atención audiológica de 3-6 niños cada 1000.
Los objetivos de la evaluación audiológica pediátrica son: la detección precoz de los niños con
pérdidas auditivas y el obtener a corto plazo la ayuda técnica eficaz. Es decir, una vez detectada
la deficiencia auditiva y de acuerdo a su diagnóstico se impone iniciar la intervención más adecuada (ya sea medicamentosa, quirúrgica, de adaptación audioprotésica, de IC y en todos los casos
logopédica, etc.) y las orientaciones oportunas en todos los campos (educativo, familiar).
1.2.2. Criterios de calidad para el desarrollo de programas de detección y diagnóstico
Cada uno con
distintos conocimientos y
experiencias
acerca de la
hipoacusia,
trabajan juntos
para generar
soluciones
(interdisciplina)
La calidad en el diagnóstico y tratamiento de la deficiencia auditiva tiene tres pilares fundamentales:
– La formación. Es preciso hacer especial énfasis en la necesidad de profundizar en la formación reglada, en instituciones reconocidas (universidades, etc.) de los profesionales que
desarrollen funciones de valoración y diagnóstico de la hipoacusia, tanto desde el punto de
vista médico (otorrinolaringólogos, audiólogos clínicos), como desde el punto de vista técnico (audiólogos técnicos, audioprotesistas) y pedagógico (logopedas, maestros de sordos, etc).
– La estandarización de las pruebas y la instauración de protocolos de estudio, que permitan y
faciliten la unificación de criterios entre los distintos profesionales implicados en el diagnóstico
y tratamiento de la hipoacusia, lo que debe permitir mayor objetividad en sus indicaciones.
– El trabajo en equipo o los equipos interdisciplinarios tan ligados hoy a todas las cuestiones de calidad asistencial. La colaboración entre las distintas disciplinas involucradas en la
atención del niño sordo no debe entenderse como una suma de resultados u opiniones (multidisciplina), sino como un proceso interactivo donde los miembros del equipo –cada uno con
distintos conocimientos y experiencias acerca de la hipoacusia– trabajan juntos para generar
soluciones (interdisciplina). Dentro de este equipo, profesionales y padres deben trabajar a la
par. Cada miembro del equipo tendrá mayor protagonismo en determinadas etapas del proceso, pero la familia será la constante absoluta.
Es necesaria la intervención de los diferentes profesionales –audiólogo, audioprotesista, logopeda, maestros educadores, etc.– para conseguir un diagnóstico más efectivo dotándole asimismo
de una mayor eficiencia. De esta forma el diagnóstico y tratamiento indicado tendrá mayor validez
y se podrá establecer un programa, una evaluación periódica y un pronóstico más favorable.
Es necesario también hacer referencia en este apartado a los conceptos de efectividad
(obtención de los mejores resultados posibles en condiciones reales) y eficiencia (conseguir
los mejores resultados posibles con el mínimo coste).
1.3. Detección
Deben distinguirse dos posibilidades en cuanto a la detección de la hipoacusia infantil: la
detección precoz y la detección tardía.
1.3.1. Detección precoz
Es la que se realiza por medio de programas de screening, que a su vez pueden ser:
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1.3.1.a. Screening a grupos de riesgo
Se somete a estudio únicamente a la población infantil perteneciente a grupos de riesgo (bajo
peso al nacimiento, sufrimiento fetal, etc.). Los recién nacidos que presentan indicadores de
riesgo deberían ser identificados por los pediatras durante las exploraciones sistemáticas que
hacen a los recién nacidos antes de darles de alta. La mayoría de los recién nacidos de alto
riesgo de hipoacusia ingresan en las unidades de Neonatología y el pediatra debería indicarles el protocolo para el Screening Auditivo.
INDICADORES DE GRUPOS DE ALTO RIESGO
(JOINT COMMITTEE ON INFANT HEARING 2000)
DE 0 A 28 DÍAS
Historial familiar con antecedentes de deficiencia de audición
de origen neurosensorial congénita o adquirida.
Infecciones intrauterinas (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes, sífilis)
Padecimiento fetal (hipoxia)
Malformaciones craneofaciales
Peso neonatal por debajo de 1500 gramos
Procesos de hiperbilirrubinemia grave o muy grave.
Fármacos ototóxicos.
Procesos víricos/bacterianos (meningitis)
Síndromes genéticos causantes de deficiencia auditiva
Asfixia severa: Apgar 0-3 en 5 minutos/0-6 en 10 min. Hipotonía a las dos horas.
Internación del neonato en una unidad de cuidados intensivos
Ventilación mecánica por más de 10 días.
Distrés respiratorio (ej. Aspiración de meconio)
Síndrome de alcoholismo fetal
Hemorragia intracraneal fetal
Septicemia neonatal
Hipertensión pulmonar fetal persistente
Consanguinidad de los padres (Mc Conell 1982)
DE 29 DÍAS A 24 MESES
Cualquiera de los factores mencionados anteriormente
Infecciones asociadas con hipoacusias (sarampión, paperas, meningitis)
Preocupación de los padres respecto a retrasos en el desarrollo en general o del lenguaje en particular
Otitis media recurrente y persistente por más de tres meses
Traumatismo craneano con fractura del hueso temporal
Trastornos neurológicos degenerativos o enfermedades desmielinizantes
CON NECESIDAD DE VIGILANCIA DESDE 29 DÍAS A 3 AÑOS
Historia familiar de pérdida de audición hereditaria en la niñez.
Infecciones intrauterinas: CMV, rubéola, sífilis, herpes o toxoplasmosis.
Neurofibromatosis tipo II y trastornos neurodegenerativos.
Indicadores de pérdidas de audición conductivas: OMC, deformidades anatómicas, etc.
En nuestro país, en algunos hospitales, se realiza un despistaje a los nacidos con indicadores de riesgo, mientras que, en otros, el cribado es voluntario. Sin embargo está demostrado que
sin programas de detección precoz la edad media del diagnóstico se sitúa en EEUU y en la Unión
Europea en torno a los 3 años de edad, lo que supone claramente una pérdida de tiempo.
Es importante considerar que los estudios demuestran que sólo un 50% de los niños con
hipoacusias congénitas presenta alguno de los factores de riesgo mencionados. Otro punto a
destacar es que en un estudio reciente no se encontraron diferencias significativas entre la
edad de diagnóstico de los niños que tenían algún antecedente de riesgo y aquellos que no
(Meda, C. 2001). Esto habla acerca de la importancia del Screening Universal.
La edad
media del
diagnóstico se
sitúa en EEUU
y en la UE en
torno a los 3
años
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M
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En la mayoría
de los casos son
los padres
quienes
informan de
una sospecha
de hipoacusia
antes de que
ésta se
confirme
El 50%
de fracaso en
la detección de
las hipoacusias
justifica
la detección
universal
Ocho de estas
comunidades
autónomas
realizan este
tipo de
valoraciones
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1.3.1.b. Screening universal
La deficiencia auditiva en recién nacidos y niños pequeños no se detecta de inmediato con
los procedimientos clínicos de rutina. Sin embargo, en la mayoría de los casos son los
padres quiénes informan de una sospecha de hipoacusia antes de que ésta se confirme
(Arehat et al. 1998). En países como Gran Bretaña y los Estados Unidos, cuando no se realiza screening neonatal universal, la edad de detección oscila entre los 20 y 30 meses respectivamente (Fortnum y Davis 1997). La edad promedio de detección en algunas comunidades de nuestro país concuerda con estos datos. Así, los niños con sorderas profundas son
detectados sobre la media de 2,7 años (Medá, C. 2001). Cabe destacar que la edad de la
detección y diagnóstico es mayor cuanto menor es la pérdida auditiva. Mientras que los
niños con hipoacusias profundas o severas o con múltiples discapacidades pueden ser identificados precozmente, alrededor de los 14 meses (AAP, 1999), los niños con hipoacusias
leves a moderadas generalmente no son identificados hasta la edad escolar, debido a su
respuesta inconstante al sonido y es que en esa edad se hacen evidentes las consecuencias en el desarrollo global del niño (adaptación escolar, dinámica familiar).
El hecho de que hasta un 50% de las hipoacusias no se identifiquen con la estrategia de detección a través de indicadores de riesgo justifica por sí sólo la implementación de la detección universal.
Numerosos investigadores han documentado la validez, fiabilidad y efectividad de la
detección temprana de las deficiencias auditivas a través del screening universal (Prieve
and Stevens, 1999; Spivak, Dalzell, Berg, Bradley, Cacace, Campbell, De Cristofaro, Gravel,
Greenberg, Gross, Orlando, Pinheiro, Regan, Stevens, & Prieve, 1999; Finitzo, Albright &
O´Neal, 1998; Spivak, 1998).
En los últimos años diferentes Comunidades Autónomas siguen las recomendaciones del
Consejo Interterritorial que aconsejan sobre la creación de planes de detección de la hipoacusia. Ocho de estas comunidades autónomas realizan este tipo de valoraciones, mientras
otras están en disposición de realización de las mismas y otras todavía están lejos de la implementación, aunque sí pueden realizarse screenings a grupos de riesgo.
El 2 de Octubre de 1995 se constituyó la Comisión para la Detección Precoz de la
Hipoacusia (CODEPEH), compuesta por la Asociación Española de Pediatría, la Sociedad
Española de Otorrinolaringología, la Subdirección General de Relaciones Internas del
INSALUD y FIAPAS. Su objetivo es promover la detección precoz de la hipoacusia infantil, asesorar al INSALUD, fomentar la instauración de protocolos de detección precoz en
la infancia, promover la prevención y el tratamiento de la hipoacusia y desarrollar programas de formación de profesionales.
Según la CODEPEH, los déficits auditivos en la infancia reúnen todos los requisitos que se
exigen a las enfermedades que son sometidas a examen colectivo para la detección neonatal.
Los requisitos más importantes son los siguientes:
1. Frecuencia y gravedad del trastorno.
2. La detección e intervención tempranas del trastorno mejoran el pronóstico antes de
que sea detectable por criterios clínicos.
3. Las técnicas de detección poseen la sensibilidad y especificidad suficientes, al existir un criterio claro que diferencie a los sujetos normales de los patológicos.
4. La intervención y el tratamiento de la enfermedad son eficaces y están disponibles.
5. El programa de detección debe tener una aceptable relación coste/beneficio y ser aplicable al 100% de la población, sin poner en riesgo a la población a la que se somete
la prueba.
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1.3.1.c. Fundamentación y objetivos
El objetivo actual de los programas de screening universal implementados en otros países desarrollados es detectar las deficiencias auditivas permanentes uni o bilaterales, neurosensoriales o conductivas a partir de los 30/40 dB en las frecuencias que abarcan la zona de la palabra (500 Hz a 4000 Hz). Esto es debido a los conocidos efectos que causa esta disminución
sensorial en la comunicación, cognición, conducta, desarrollo socio-emocional, rendimiento
académico e implicaciones laborales y profesionales (Karchmer & Allen, 1999).
Dichos efectos han sido investigados y documentados por varios autores (Bess & McConnell,
1981; Blair, Peterson, & Vieweg, 1985; Carney & Moeller, 1998; Davis, Elfenbein, Schum, &
Bentler, 1986; Davis, Shepard, telmachowicz, & Gorga, 1981; Karchmer & Allen, 1999; Bess &
Tharpe, 1984, 1986; Oyler, Oyler, & Matkin, 1988; Bess, Dodd-Murphy, & Parker, 1998), así
como la incidencia y prevalencia de los distintos tipos de hipoacusia (Dalzell, Orlando,
MacDonald, Berg, Bradley, Cacace, Campbell, DeCristofaro, Gravel, Greenberg, Gross, Pinheiro,
Regan, Spivak, Stevens & Prieve, 1999; Bess, Dodd-Murphy, & Parker, 1998; Finitzo, Albright,
& O'Neal, 1998; Mehl & Thomson, 1998). De la misma forma que han sido descritas estrategias
de habilitación adecuadas para niños pequeños con hipoacusias de leves a profundas incluyendo el uso de protésis auditivas e implantes cocleares, como así también programas para el desarrollo del lenguaje (Goldberg & Flexer, 1993; Stelmachowicz, 1999; Yoshinaga-Itano, Sedey,
Coulter, & Mehl, 1998). De acuerdo a recientes investigaciones los niños que han sido identificados antes de los seis meses de vida y realizada la adaptación protésica a los dos meses posteriores, presentan, al cabo de cinco años, mejores niveles de desarrollo general, motriz, del
lenguaje, social y emocional que los niños identificados después de los 18 meses (YoshinagaItano y col. 1998, Yoshinaga-Itano 1999, Moeller MP 2000). Para poder lograr una intervención
efectiva alrededor de los 6 meses de edad es necesaria la implementación del screening universal (Yoshinaga-Itano et al., 1998).
Otro punto importante a considerar es el derecho que tienen los padres de conocer los factores que afectan el desarrollo de sus hijos. Estudios efectuados en el Reino Unido establecen
de forma primordial y avasalladora el interés que muestran los padres en conocer tempranamente si su hijo padecerá cualquier tipo de deficiencia auditiva. Estos son los resultados de
un estudio realizado en Trent (John Bamford y cols. 2001).
EDAD PREFERIDA POR LOS PADRES PARA LA DETECCIÓN DE LA DEFICIENCIA AUDITIVA
DE SUS HIJOS.
Los niños que
han sido
identificados
antes de los
seis meses
de vida y
realizada la
adaptación
protésica a
los dos meses
posteriores,
presentan, al
cabo de cinco
años, mejores
niveles de
desarrollo
general,
motriz, del
lenguaje,
social y
emocional
que los niños
identificados
después de los
18 meses
Estudios
efectuados en
el Reino
Unido establecen de forma
primordial y
avasalladora
el interés que
muestran los
padres en
conocer tempranamente
si su hijo
padecerá
cualquier tipo
de deficiencia
auditiva
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1.3.1.d. Sistematización del screening universal
El European Consensus Development Conference on Neonatal Hearing Screening en 1998, la
Academia Americana de Pediatría en 1999 y la CODEPEH en 1999 preconizan la implementación del screening universal.
La estrategia de detección universal, según el National Institute of Health en EEUU (1993)
debe tener las siguientes características:
Que el
diagnóstico
definitivo y la
intervención
se realicen no
más allá de
los 6 meses
de edad
1. Estudiar ambos oídos en al menos el 95% de todos los nacidos.
2. Detectar todos los casos de déficit auditivo bilateral superior a 40dB.
3. Tener una tasa de falsos positivos, es decir, resultados positivos de hipoacusia que
después se comprueba que no existe, igual o inferior a 3% y una tasa de falsos negativos (sorderas no detectadas) de 0 %.
4. Tener una tasa de remisión para estudio audiológico y confirmación de diagnóstico
inferior al 4%.
5. Que el diagnóstico definitivo y la intervención se realicen no más allá de los 6 meses
de edad.
Las fases serían las siguientes:
1. Fase de detección inicial
2. Fase de seguimiento
3. Fase de identificación y diagnóstico definitivo
4. Fase de intervención y tratamiento
5. Fase de evaluación de la estrategia
El personal necesario, aunque no requiere una alta especialización, debe tener un periodo
de entrenamiento. Se recomienda una cualificación de ATS o Pediatría para la primera fase y
de Otorrinolaringología para la tercera. Debe también haber un coordinador del programa.
Decíamos entonces que el Screening Universal estudia a todos los nacidos vivos. Este es el
que actualmente recomienda la Comisión para la Detección Precoz de la Hipoacusia (CODEPEH)
a través del uso de las otoemisiones acústicas y los potenciales auditivos de tronco cerebral
automatizados. Ambas técnicas son fiables y sensibles y presentan ventajas e inconvenientes.
Se realiza con el siguiente protocolo:
Para los que
no superen la
primera fase,
realización de
PEATC en
torno a los 3
meses de edad
Primera fase: realización de potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC) u
otoemisiones acústicas (OEA), en el momento de alta del Servicio de Neonatología o la maternidad y en torno a las 40 semanas de edad postconcepcional (al tercer día de vida). Requisito
para descartar hipoacusia: obtención de respuesta auditiva troncoencefálica (onda V) reproducible a 30 dB o presencia de OEA en ambos oídos.
Segunda fase: Para los que no superan la primera fase, realización de PEATC en torno a los
3 meses de edad (edad corregida para los pretérmino). Igualmente, el requisito para descartar hipoacusia será la obtención de respuesta auditiva reproducible a 30 dBHL en ambos oídos.
Los lactantes que no superan la segunda fase serán remitidos a un Servicio de ORL especializado, para el establecimiento del diagnóstico e inicio del tratamiento (si procede).
Si no se dispone de la técnica de Potenciales de Tronco, las otoemisiones acústicas (OEA) ofrecen una alternativa. Las OEA exploran exclusivamente el órgano auditivo periférico. Aquellos
pacientes en que existan indicadores de riesgo capaces de afectar a las vías nerviosas auditivas
(retrococleares) deben ser explorados con PEATC, sea cual fuere el resultado de las otoemisiones.
Cabe destacar que el costo de los programas universales neonatales de detección de deficiencias auditivas no es superior al de otras enfermedades congénitas menos prevalentes para
los que sí está establecida su detección obligatoria, como el hipotiroidismo y la fenilcetonuria.
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En base a los beneficios que se obtienen en los resultados a largo plazo, con una detección
precoz junto con las implicaciones familiares de conocer los factores que afectan el desarrollo global de su hijo, el valor de la intervención temprana y el coste que supone para el niño, la familia y la sociedad la detección tardía, es indiscutible el valor y la necesidad de la detección precoz
de la deficiencia auditiva permanente en la infancia (Bamford, J; Davis, A; Hind, S; McCraken, W
& Reeve, K; 2001) acompañada con un diagnóstico e intervención audiológica inmediatos.
1.3.1.e. Detección tardía
Es la que se produce ante la presencia de signos, síntomas o actitudes que hacen sospechar la
presencia de hipoacusia:
-Reacciones anómalas al sonido en cada una de las etapas madurativas.
-Retrasos o alteraciones en el desarrollo del lenguaje.
-Rendimiento escolar bajo. Falta de atención. Etc.
Los screening universales de detección deberían ser realizados en períodos establecidos a
lo largo de toda la infancia (ingreso escolar, etc).
1.4
1.4. Evaluación audiológica.
audiológica
Deberá realizarse en todos aquellos niños que no superen el screening audiológico (detección precoz), así como también en aquellos que muestren conductas auditivas anormales o retraso en el
desarrollo del habla y del lenguaje, sin importar si presentan o no factores de riesgo, y en aquellos cuyos padres expresan preocupación acerca de sus respuestas auditivas (detección tardía).
PAUTAS PARA SOLICITAR VALORACIÓN AUDITIVA EN NIÑOS SOSPECHOSOS DE PADECER
UNA SORDERA CUANDO NO SE AJUSTAN AL DESARROLLO NORMAL
EDAD (MESES)
0-4
5-6
7-12
13-15
16-18
19-24
DESARROLLO NORMAL
Debe asustarse con los ruidos, tranquilizarse con la voz de la madre; cesa momentáneamente
ente en su actividad cuando oye un ruido como una conversación
Debe localizar bien los ruidos en el plano horizontal, y empezar a imitar ruidos a su manera,
o al menos a vocalizar imitando a un adulto
Debe localizar correctamente los ruidos en cualquier plano Debe responder a su nombre, aun
en voz baja
Debe señalar un ruido inesperado o a personas u objetos familiares si se le pide
Debe seguir indicaciones sencillas sin ayudas gestuales ni de otro tipo; se le puede enseñar
a dirigirse a un juguete interesante situado en la línea media al oír una señal
Debe señalarse las partes del cuerpo cuando se le pide; hacia los 2124 meses, se le puede
enseñar a responder en una audiometría
Adaptada de Matkin ND. Early recognition and referal of hearing impaired children. Pediatr Rev 1984; 6: 151.
CRITERIOS PARA PEDIR UNA VALORACIÓN AUDIOLÓGICA
EDAD (MESES)
12
18
24
30
36
48
CRITERIOS PARA PEDIR UNA VALORACIÓN AUDIOLÓGICA PARA NIÑOS CON RETRASO DEL HABLA
No se aprecia balbuceo ni imitación vocal
No utiliza palabras aisladas
Vocabulario de palabras aisladas con 10 o menos palabras
Menos de 100 palabras; no se aprecian combinaciones de 2 palabras; ininteligible
Menos de 200 palabras; no usa frases telegráficas, claridad < 50%
Menos de 600 palabras; no usa frases sencillas, claridad < 80%
23
El coste de los
programas
universales
neonatales de
detección de
deficiencias
auditivas no
es superior
al de otras
enfermedades
congénitas
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También
se deberá
trabajar
conjuntamente,
en base a este
diagnóstico,
con la familia
y con
el resto de
profesionales
que se
puedan ver
implicados
en el
tratamiento,
seguimiento,
rehabilitación,
educación,
del niño
hipoacúsico
El éxito de un
programa de
detección y
diagnóstico
de la
hipoacusia
depende
estrechamente
del trabajo en
equipo de los
profesionales
junto con
la familia
de forma
coordinada
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La evaluación audiológica del niño hipoacúsico debe perseguir los siguientes objetivos:
-Confirmar o descartar la existencia de hipoacusia.
-Determinar el tipo (conductiva, mixta, perceptiva), grado (leve, moderada, severa,
profunda) y perfil audiométrico de la hipoacusia.
-Proporcionar el diagnóstico etiológico de la hipoacusia.
-Evaluar la posibilidad de tratamiento médico o quirúrgico (en función de indicarlo y
llevarlo a cabo).
-Valorar la posibilidad de tratamiento audioprotésico. Determinar asimismo la oportunidad de amplificación convencional o de implante coclear.
-Establecer los posibles pronósticos para cada una de las alternativas de tratamiento.
A partir de allí se deberá informar y orientar a los padres o tutores respecto al diagnóstico,
alternativas de tratamiento y pronóstico. También se deberá trabajar conjuntamente, en base a
este diagnóstico, con la familia y con el resto de profesionales que se puedan ver implicados en
el tratamiento, seguimiento, rehabilitación, educación, etc., del niño hipoacúsico.
En definitiva el objetivo final será que, en base a la información obtenida en la evaluación audiológica, se pueda proceder al tratamiento oportuno. Y mediante recursos de amplificación audiológica idóneos asegurar el acceso a la información acústica crítica para el desarrollo educacional, psicológico, social y comunicativo (del lenguaje) del niño hipoacúsico. Este
desarrollo se verá condicionado por factores tales como grado de pérdida, etiología, factores
familiares, etc., pero dando suficiente acceso al espectro del lenguaje, de cualquier manera, se
tendrá un recurso más para aminorar los efectos de la pérdida auditiva (Marlowe, 1994).
1.5.
El equipo
equipo interprofesional.
interprofesional
1.5 El
El éxito de un programa de detección y diagnóstico de la hipoacusia depende estrechamente
del trabajo en equipo de los profesionales junto con la familia realizado de forma coordinada.
Los roles y responsabilidades de cada miembro del equipo tienen que estar claramente delimitados. Los miembros fundamentales del equipo interprofesional son la familia, pediatras,
neuropediatras, audiólogos, audioprotesistas, otorrinolaringólogos, logopedas, educadores,
psicólogos, pedagogos junto con otros profesionales implicados en la atención de las deficiencias auditivas (estimuladores, maestros, etc.).
1.6.
Intervenciónmédica.
médica
1.6 Intervención
El ORL
también
provee
información y
participa en
el proceso de
adaptación
protésica
El médico ORL es el especialista médico cuya especialidad incluye la detección, diagnóstico,
tratamiento y seguimiento de enfermedades del oído y síndromes relativos a la deficiencia
auditiva. Las familias lo consultan para la realización del diagnóstico y determinar la etiología de la pérdida auditiva. El ORL con experiencia en hipoacusias infantiles deberá ser capaz
de determinar si puede ser apropiado un tratamiento médico o quirúrgico. El ORL también provee información y participa en el proceso de adaptación protésica determinando si el niño es
candidato a la amplificación, en el caso de los audífonos, o a la inclusión en programas o protocolos de Implante Coclear.
Una vez detectada la hipoacusia en el niño, ya sea a través de programas de screening
auditivo, ya sea por los padres u otros profesionales, es importante que el niño sea remitido
al especialista ORL, quien además de determinar el tratamiento (médico-quirúrgico o audioprotésico) más indicado, será quien desempeñe un papel fundamental en la búsqueda de la
etiología de la sordera o diagnóstico etiológico. Este no deberá demorarse, pero tampoco debe
retrasar el inicio del tratamiento. Lo ideal, en parte para atender a las necesidades de los
padres, es realizarlo en forma paralela al tratamiento, haciendo hincapié en que lo importante es el inicio de la ayuda terapéutica más que la confirmación etiológica, pero que, si se
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encuentra, ésta nos puede ayudar a configurar un pronóstico. Puede, no obstante, que la etiología no se encuentre con las pruebas que disponemos y que siempre sea una incógnita, dado
que es plurifactorial y, por ello, no fácilmente demostrable.
La valoración médica del diagnóstico de la hipoacusia debe abarcar las diferentes áreas
relacionadas entre sí: oídos, fosas nasales, senos paranasales, faringe y laringe. El oído medio
forma parte indivisible de la vía aérea superior, a través de la comunicación entre la caja del
tímpano y la rinofaringe mediada por la trompa de Eustaquio. Esta integración e interdependencia del oído con la vía aérea superior es mucho más evidente en los niños, dadas las características anatómicas de la trompa más horizontal ancha y corta y la situación de inmadurez
inmunitaria que favorecen los procesos infecciosos de vías altas y la muy frecuente participación otológica en los mismos.
-Los estudios de diagnóstico por imágenes (Tomografía Axial Computada –TAC–, Resonancia
Magnética Nuclear –RMN-) son importantes para verificar la presencia e integridad de las
estructuras a nivel oído medio, externo e interno (malformaciones, fístulas).
-Los estudios de laboratorio son útiles porque permiten verificar infecciones congénitas
(como el citomegalovirus) que podrían estar asociadas a la pérdida auditiva progresiva.
Cualquier dificultad orgánica que pudiese afectar el rendimiento de la amplificación y la evolución de la terapia deber ser estudiada precozmente para completar el estudio y objetivar el
diagnóstico para poner el tratamiento más oportuno (Northen & Downs, 1991).
-No hay que olvidar tampoco la búsqueda de otros signos y síntomas (dismorfías craneofaciales, alteraciones visuales, alteraciones metabólicas, etc) que nos puedan orientar al
diagnóstico a través del genetista. Pero debido a los avances y disponibilidad de los estudios moleculares, la consulta genética no sólo debería limitarse a los niños con evidentes
alteraciones sindrómicas. También debería orientarse a la detección de hipoacusias no sindrómicas en función del diagnóstico, pronóstico y de un futuro tratamiento. Haremos más
adelante un breve apartado sobre este tema.
-El pediatra: de no haber intervenido en la tapa de detección, el pediatra aportará
información sobre el estado general del niño y trabajará coordinadamente con el equipo
para elaborar un plan global que abarcará los diferentes ámbitos, sobre todo la realización de estudios complementarios.
1.7.
Hipoacusiasggenéticas
1.7 Hipoacusias
Investigadores del Colegio de Medicina de Virginia (MCV) y la Universidad de Gallaudet han recibido fondos, por medio de una propuesta otorgada por el Instituto Nacional de la Salud, con el
fin de identificar los genes que causan la pérdida auditiva o sordera. Durante 30 años, los investigadores que están a cargo de este proyecto han estudiado las causas de la sordera hereditaria.
Un estudio nacional en 1969 del MCV y la Universidad de Gallaudet reveló que los factores hereditarios –o sea los genéticos– son responsables del más del 50% de la sordera en los niños.
Hasta hoy más de 400 tipos de sordera hereditaria han sido identificados en la población
sorda e hipoacúsica. Sin embargo se sabe muy poco sobre los genes que causan la sordera.
En 1997, el gen CONNEXIN 26 fue identificado. Este gen parece causar la pérdida auditiva
en muchas personas. El gen CONNEXIN 26, localizado en el brazo corto del cromosoma 13,
codifica para la proteína GJB2. Los connexins o conexinas son proteínas responsables de formar la conexión física entre las células. Se sabe que esta proteína juega un rol importante en
el oído interno. Mediante el análisis específico de este gen, es posible identificar aproximadamente del 20 al 40% de los casos individuales cuya causa de sordera era desconocida o
incierta anteriormente. La prueba para detectar el gen CONNEXIN 26 está disponible y se ofrece como parte de este estudio.
Los estudios moleculares en sorderas no-sindrómicas han sido intensificados en esta última década, proporcionándonos un mayor entendimiento acerca del desarrollo y funcionamiento del sistema auditivo. Mutaciones de este gen han sido descubiertas en sorderas no-
Objetivar el
diagnóstico
para poner el
tratamiento
más oportuno
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Las
investigaciones genéticas
relacionadas
con la sordera
y la
hipoacusia
pretenden
facilitar el
diagnóstico
precoz y
posibilitar la
intervención
temprana
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sindrómicas, autosómicas dominantes y sordera no-sindrómicas autosómicas recesivas y desde
entonces se han encontrado que son prevalentes en la población sorda.
También la Unidad de Genética Molecular del Hospital Ramón y Cajal ha efectuado una
investigación basada en las sorderas congénitas prelocutivas, es decir, las que se manifiestan
antes de que el niño desarrolle el lenguaje y que, en algunos casos, derivan en otras patologías relacionadas con el habla o la vista.
Los individuos con sordera prelocutiva congénita autosómica recesiva heredan copias alternadas de gen responsable de la sordera, es decir, que tanto la copia que reciben de sus madres
como la de sus padres está mutada. Aproximadamente el 50% de los casos de sordera prelocutiva se deben a las mutaciones en el gen de la conexina 26. Pero también existe otra mutación localizada en otro gen, el de la conexina 30.
Las investigaciones genéticas relacionadas con la sordera y la hipoacusia pretenden facilitar el diagnóstico precoz y posibilitar la intervención temprana, además de informar sobre la
posibilidad de tener hijos con hipoacusia o no.
Aunque aún es una ilusión, la terapia génica se plantea a largo plazo como el próximo paso
en el tratamiento de la sordera.
HIPOACUSIAS GENÉTICAS.
Corresponden a más del 50% de las hipoacusias severas a profundas en el niño. El 75 % de ellas
son no sindrómicas (no se acompañan de otras anomalías heredadas)
HIPOACUSIAS NEUROSENSORIALES HEREDITARIAS NO SINDRÓMICAS
DE HERENCIA AUTOSÓMICA RECESIVA
GJB2 (Cx26)
MYO7A
MYO15
PDS
OTOF
TECTA
DE HERENCIA AUTOSÓMICA DOMINANTE
GJB2 (Cx26)
DIAPH1
GJB3
KCNQ4
DFNA5
TECTA
COCH
MYO7A
POU4F3
LIGADA AL SEXO
POU3F4
DE HERENCIA MITOCONDRIAL
1 2rRNA
tRNA ser (UCN)
HIPOACUSIAS HEREDITARIAS SINDRÓMICAS
ASOCIADAS A:
Deformidad del oído externo
Patología ocular
Enfermedad renal y otras anomalías viscerales
Enfermedades endocrinas
Anomalías cardiológicas
Enfermedad neurológica
Anomalías músculoesqueléticas
Anomalías cutáneas y pigmentarias
Cromosomopatías
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PROCEDIMIENTOS MÉDICOS–DIAGNÓSTICOS PARA NIÑOS DE 0–3 AÑOS
CON PÉRDIDA AUDITIVA
ANAMNESIS
Antecedentes hereditarios (familiares)
Antecedentes gestacionales (pre-natales)
Antecedentes peri y neonatales
EXAMEN FÍSICO
Anomalías de las estructuras de la cabeza o el cuello
Alteraciones pigmentarias y del cabello
Alteraciones visuales
Anomalías óseas
Déficits neurológicos
Alteraciones renales
Alteraciones cardíacas
TETS ESPECIALES
Tomografía axial computarizadada de la cóclea, conductos auditivos internos y sistema vestibular
Análisis de orina y sangre
SEROLOGÍAS
Citomegalovirus
Serología sifilítica
Nivel de nitrógeno en sangre medido como úrea
Análisis de mucopolisacáridos en la orina
Derivación para evaluación genética
Derivación para evaluación oftalmológica
Estudios audiométricos a los familiares
(Basado y adaptado de Marlowe, J. Seminarios en Audición, vol 15, 2 5/1994)
1.8
1.8. Intervención Audiológica
audiológica
La European Federation of Audiology Societies (EFAS) elaboró un estudio en 1999 sobre los
servicios relacionados con la audición y los trastornos en Europa que prestan las diferentes
instituciones en el que se hizo palpable la dificultad de cubrir todas las áreas de intervención
apropiadas. Se formaron cinco grupos de trabajo coordinados por especialistas de las distintas áreas de intervención:
-Medicina audiológica
-Audiología técnica
-Rehabilitación audiológica
-Audiología ambiental
-Investigación y formación
En él se elabora tanto la figura del audiólogo y la definición del término audiología, así
como también se hace mención de la necesidad de formación, y de la definición del currículo
e interacción con otros profesionales. Pero a pesar de esto la figura del audiólogo no figura
en el Estado Español al carecer de estudios reglados al efecto.
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Presumimos que este vacío no logrará llenarse, como mínimo, hasta dentro de una década, y deberá hacerse realidad ante las necesidades de los tiempos modernos.
1.9.
audiólogo/audioprotesista
1.9 El audiólogo/audioproteofesional
experto en la
Habilitación
audiológica:
implica la
adaptación
protésica y de
dispositivos
de ayuda
Es el profesional experto en:
-Detección audiológica: implica la detección de la hipoacusia.
-Evaluación/valoración audiológica: implica la determinación del tipo y grado de pérdida auditiva.
-Habilitación audiológica: implica la adaptación protésica y de dispositivos de
ayuda (FM, etc.) y la provisión de apoyo y orientación a la familia. En este proceso
se debe derivar a los servicios concretos de intervención (estimulación auditiva,
logopedia, y otros).
1.10. Intervención de otros especialistas
La valoración
audiológica
del niño
siempre debe
hacerse en
función de su
edad y
sobre todo en
función de
su edad
madurativa
Ha sido debatida y abandonada la figura del asesor de la sordera, que en los últimos años
había traído a colación los aspectos que les preocupaban a los diferentes responsables en la
atención a familias. Una vez desaconsejada la idea entendemos que serán los especialistas
quienes determinen esa orientación.
Por tanto agrupamos aquí a profesionales de distintas disciplinas académicas como logopedas, pedagogos, psicólogos, educadores, o profesores de educación especial, etc. Todos
estos profesionales que tratan al niño con deficiencia auditiva deben tener conocimientos y
experiencia en temas tales como audición, desarrollo del habla y del lenguaje, desarrollo psicomotriz, cognitivo y social, opciones educativas y de comunicación. Es importante su participación en el proceso de evaluación y seguimiento debido a que, además de aportar información acerca de ciertas características del niño, contribuyen a que la familia reciba
información y orientación a fin de elaborar una programación conjunta.
1.11 Intervención
1.11.
Intervenciónde
deLos
los Padres/Familia:
padres/familia
Proveen información basada en sus experiencias cotidianas con el niño en el "mundo real"
(Matsumoto, J., Rushmer, Talbott, C.A. 1993) y el desempeño del niño en variados ambientes
con y sin amplificación. También aportan sus inquietudes y expectativas.
1.12
1.12.Sistematización
Sistematizaciónde
delas
laspruebas.
pruebas
No es posible
responder a
todas las
cuestiones
importantes
relacionadas
con la
disminución
de la audición
desde un
punto de vista
clínico si no
se hace desde
el punto
de vista
pedagógico
La valoración audiológica del niño siempre debe hacerse en función de su edad y, sobre todo,
en función de su edad madurativa. Nunca debe obviarse la valoración audiológica poniendo
como excusa la edad o características del niño. Hoy por hoy disponemos de herramientas diagnósticas eficaces y suficientes para el estudio de la función auditiva a cualquier edad.
Es necesario, no obstante, disponer de la formación y la experiencia suficiente y medios
para poder seleccionar y adaptar los diferentes tratamientos.
El término utilizado por Löwe (Löwe, 1990) de audiometría pedagógica se refiere a que el éxito
de un tratamiento audiológico precoz y educativo de los niños sordos es en general tanto mayor cuanto más temprano se ha podido intervenir. No es posible responder a todas las cuestiones importantes relacionadas con la disminución de la audición desde un punto de vista clínico si no se hace desde
el punto de vista pedagógico. De allí la necesidad de una valoración pedagógica de la audición.
El diagnóstico audiológico pediátrico partiendo de una precocidad está en continuo
crecimiento de acuerdo al propio desarrollo del niño y de sus capacidades auditivas. No
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es un evento aislado para ser realizado en dos consultas. La investigación más certera,
aún siendo un primer paso fundamental hacia la amplificación, no debería retrasar el
suministro de los servicios de corrección y terapéuticos. Si todo el equipo (incluidos los
padres) entiende el diagnóstico como un proceso continuo se asumirá que los cambios
y ajustes que surjan en la amplificación se deben a la información adicional que va aportando el niño en constante desarrollo madurativo.
Aunque los procedimientos elegidos para la evaluación pueden variar según la edad madurativa del niño es esencial la aplicación de una batería de tests (subjetivos y objetivos) para
obtener una descripción lo más completa posible de todo el sistema auditivo del niño. La
variedad y sensibilidad de los tests audiológicos fisiológicos, como los potenciales evocados
auditivos y las otoemisiones acústicas, mejora día a día, pero hay que recordar que estos nos
indican más sobre la pérdida auditiva que sobre el potencial del uso de la audición residual
disponible. Por eso es importante complementar las pruebas objetivas con las subjetiva, como
son la audiometría por observación del comportamiento, en todas sus variantes, la audiometría tonal, las pruebas de detección y discriminación de la palabra y todos aquellos datos que
nos pueden ayudar al diagnóstico.
Muchas veces los padres presentan cierta confusión admitiendo que el niño oye cuando se
trata de percepciones subjetivas (desarrollo de la atención visual, detección de vibraciones
etc.). Una vez más es muy importante la inclusión de los padres en el período de evaluación,
ya que esto les da la posibilidad de "ver" la pérdida auditiva y, más importante aún, de "ver
la respuesta del niño a las distintas intensidades (Marlowe 1987). De esta manera, los padres
pueden ir comprendiendo el grado de pérdida del niño (reacciones a diferentes sonidos
ambientales, intensidad de la voz, etc).
29
Es muy
importante la
inclusión de
los padres en
el período de
evaluación
1.13
1.13.Anamnesis
Anamnesis
Para la selección protésica el audioprotesista precisa conocer las características personales del
niño. Estas características se obtienen mediante la anamnesis, es decir mediante una recopilación de datos. Esta recogerá un resumen del diagnóstico del ORL, sobre todo los posibles factores causales de su problema auditivo, otras enfermedades que pueda padecer e incidan en el desarrollo y en el proceso de adaptación, antecedentes familiares y las contraindicaciones locales y
generales, si las hubiere, así como otros informes sobre el estado de salud general del niño.
Para ello es necesario contactar con los padres y conocer la opinión de todos aquellos profesionales que se ven involucrados en la evolución del nacimiento, crecimiento, diagnóstico,
tratamiento y rehabilitación del niño, siendo importantísima la colaboración de profesionales
como el ginecólogo, pediatra, psicólogo, foníatra, logopeda u otros.
Téngase presente que en principio lo que pretendemos es obtener un buen diagnóstico que
nos informe sobre la posible pérdida auditiva, de las características que pudiera tener la
misma, y de las dificultades con que nos vamos a encontrar en el estudio audiométrico para
poder obtener unos resultados fiables, pilar fundamental para comenzar con éxito un proceso
de adaptación protésica si fuera necesario.
La sordera debe ser diagnosticada tanto cuantitativa como cualitativamente, como paso previo al tratamiento, siendo de vital importancia la detección precoz con vistas a la oportuna y
necesaria labor preventiva, educativa y rehabilitadora. Lo tardío del diagnóstico en la mayoría
de las deficiencias auditivas se traduce en una demora en la intervención educativa que condiciona la posterior integración cultural, social y laboral del niño con este tipo de déficit.
Para la
selección
protésica el
audioprotesista
precisa
conocer las
características
personales
del niño
La sordera
debe ser
diagnosticada
tanto
cuantitativa
como cualitativamente
30
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¿Qué aspectos debemos conocer?
-Patologías durante el parto y la niñez
-Capacidades motóricas
-Capacidades cognitivas
-Capacidades de otros órganos sensitivos
Si el niño tuviera realizada una adaptación protésica previa sería interesante conocer:
-Tipo de prótesis que tiene adaptada
-Estudio audiométrico sin prótesis y con prótesis
-Tipos de moldes y sus características acústicas
-Pronóstico de eficacia y resultados obtenidos
DATOS PARA LA ANAMNESIS QUE APORTARÁN OTROS PROFESIONALES
RELACIONADOS CON EL NIÑO
GINECÓLOGO:
Enfermedades padecidas durante el embarazo
Medicamentos administrados durante el embarazo
Incompatibilidad sanguínea entre la pareja
Infecciones prenatales o peri natales (CMV, herpes, toxoplasmosis, sífilis)
PEDIATRA:
Test de Apgar
Incubadora
Peso
Oxígenoterapia
Hiperbilirrubinemia
Malformaciones de miembros
Problemas de visión
Diabetes–insulinoterapia
PSICÓLOGO:
Edad mental
Desarrollo psicomotriz
Actitud conductual
NEURÓLOGO:
Alteraciones neurológicas
Existencia de hiperactividad
REEDUCADOR FONIATRA:
Problemas fonoarticulatorios
Problemas logopédicos
OTORRINOLARINGÓLOGO:
Diagnóstico fisiopatológico
Contraindicaciones para una posible y/o probable a adaptación protésica
Condiciones físicoanatómicas del oído externo, medio e interno
Pruebas de audición realizadas para el diagnóstico y valoración
Posibilidad de intervención quirúrgica a corto o largo plazo
Posibilidad de implante coclear.
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PADRES:
Datos sobre las características y evolución de la deficiencia auditiva, del desarrollo de las conductas y habilidades, del desarrollo general del niño (evolución psicomotriz, del lenguaje, etc.) y de la dinámica familiar.
–¿Tienen dudas sobre la audición de su hijo?
–¿De quién parte la sospecha de posible pérdida de audición?
–¿Por cuál oído cree que oye mejor?
–¿Se despierta con los ruidos? ¿Con qué tipo de ruidos?
–¿Reacciona a la voz de las personas que conoce?
–¿Tiene un lenguaje adecuado para su edad?
–¿Grita excesivamente cuando habla?
–¿Contesta sistemáticamente con un "qué"?
–¿Tiene problemas de integración o relación en la escuela?
–¿Es introvertido, distraído o agresivo?
–¿Cuándo comenzó el niño a reír, lalear, levantar la cabeza, mantenerla, a qué edad se sentó solo,
se arrastró, cogió las cosas, se levantó, se mantuvo en pie, anduvo solo, etc.?
1.14. Batería de pruebas a realizar
1.14.1. Pruebas objetivas
No requieren la participación activa del paciente aunque sí se ven influenciadas por la pericia
(capacitación, aptitud y experiencia) del investigador/explorador en su realización como así
también por la posterior interpretación que se hace de los resultados.
Otoemisiones acústicas OEA: Informan de la funcionalidad mecánica de las células ciliadas
externas cocleares ya que se basan en el registro en el conducto auditivo externo (CAE) de las
vibraciones acústicas producidas por estas. Las OEA se producen en el 98% de los normoyentes. Para llegar al CAE deben desplazarse desde el oído interno, pasando por el oído medio y
son transducidas como sonido en la membrana timpánica, es decir, hacen el trayecto inverso
a la conducción del sonido normal. Se registran insertando una sonda en el conducto auditivo externo con un estimulador, u micrófono y un sistema informático de recepción, se requiere solamente unos minutos para su obtención y no requieren sedación.
A su vez disponemos de
–Otoemisiones Acústicas Espontáneas
–Otoemisiones Acústicas Provocadas, las
cuales se estudian a través de:
Otoemisiones acústicas evocadas transitorias
(OEAT o TOAE): son las más utilizadas en el primer escalón del screening auditivo. Son rápidas
y muy fáciles de realizar. Exploran una banda
ancha de frecuencias de entre 1000-5000 Hz.
Son muy sensibles, pero desaparecen ante pérdidas conductivas o mayores de 30 dB HL. No
son específicas en frecuencia.
Productos de distorsión acústica (OEAPD o
DPOAE): Menos utilizadas para screening y más
utilizadas para estudios de daño coclear por ototoxicidad, trauma acústico, etc.. Son más estables, pudiendo detectarse en pérdidas de hasta 4050 dB HL. Más específicas en frecuencia, aunque su fiabilidad es mayor en frecuencias agudas.
Otoemisiones
acústicas
(OAE u OEA):
Informan
de la
funcionalidad
mecánica
de las células
celiadas
externas
Las OEA no
detectan
lesiones
retrococleares
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Las OEA deben realizarse entre las 24 y las 48 horas de vida, ya que cuando se aplican las
primeras 24 horas da una tasa de falsos positivos de entre un 5 y un 20% debido a la ocupación del canal auditivo externo por líquido amniótico.
Las OEA no detectan lesiones retrococleares, aunque algunos niños con lesión retrococlear no presentan OEA, posiblemente por disfunción de la vía nerviosa eferente, aración del riego
coclear o ambas. Sin embargo muchos niños con hipoacusia grave por disfunción del sistema
nervioso central o traumatismo craneoencefálico pueden presentar OEA normales, por lo que
cuando se sospeche una lesión retrococlear (anoxias de parto, ictericias prolongadas por
hemólisis en incompatibilidades Rh que pueden condicionar la impregnación de bilirrubina en
los núcleos auditivos etc.) hay que recurrir al PEATC aunque los OEA sean normales.
No informan
de la audición
en frecuencias
graves y al
depender
de la
maduración
neurológica
del niño, la
ausencia de
registro de
PEATC no
debería
interpretarse
por sí
sola como
ausencia de
audición
La tasa
da falsos
negativos
puede
deberse a
interpretaciones incorrectas de la
prueba
Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral (PEATC o BERA).
Informan del paso del estímulo nervioso evocado por un estímulo sonoro (click) a través
del nervio auditivo. Evalúan entonces la actividad de la vía auditiva desde su extremo distal
hasta el mesencéfalo. Son también los llamados BERA (Brainstem Electric Response
Audiometry) o ABR (Auditory Brainstem Response). Este estudio presenta alta sensibilidad y
fiabilidad cuando la madurez neural es adecuada (3-6 meses). Para ser aplicadas a neonatos,
incluso prematuros, hay que tener en cuenta las citadas diferencias en la maduración del sistema auditivo, los cuales se traducen en un aumento de las latencias en los primeros meses.
La activación de la vía auditiva se produce enviando clicks (chasquidos, tonos) que son
estímulos auditivos que duran 1 msg y que generan en los 10 msg. posteriores unos potenciales detectables a través de electrodos situados en el cuero cabelludo similares a los utilizados en un electroencefalograma. Gráficamente aparecen como una multionda cuyo origen se
atribuye a diferentes zonas de la vía auditiva, del VIII par craneal y del tronco cerebral. Las
ondas corresponden a las siguientes zonas:
-Onda
-Onda
-Onda
-Onda
-Onda
I: órgano de Corti
II: núcleos cocleares
III: complejo olivar superior
IV: lemnisco lateral
V: tubérculo cuadrigémino inferior
A veces aparecen las ondas VI y VII que corresponden a las radiaciones acústicas. La onda
más constante es la V, que es la que se utiliza en la audiometría automatizada. Son respuestas fiables y estables que no se modifican con la sedación. Precisan de un grado de relajación
alta por lo que es necesario realizarlos en el niño en estado de sueño, ya sea fisiológico, ya
sea inducido por fármacos. No constituyen una técnica de medida de la audición, por lo que
no es correcto hablar de "audiometría de respuesta eléctrica". No obstante, los umbrales de
aparición de la onda V tienen una correspondencia bastante alta con los umbrales auditivos
en frecuencias agudas (entre 2 y 4 KHz), por lo que son un excelente método objetivo diagnóstico de hipoacusia en pacientes no colaboradores, ya que es una prueba que el niño no
tiene que actuar: se trata de una prueba objetiva. No informan de la audición en frecuencias
graves y al depender de la maduración neurológica del niño, la ausencia de registro de PEATC
no debería interpretarse por sí sola como ausencia de audición.
Las OEA en combinación con PEATC constituyen el método de elección para el diagnóstico
de neuropatía auditiva (OEA normales y PEATC alterados o ausentes).
Tanto los PEATC como las OEA pueden verse afectadas por patologías de oído medio o
externo. En tal caso el diagnóstico deberá completarse con otras pruebas como la impedanciometría y el reflejo estapedial.
Los métodos de despistaje con OEA y potenciales auditivos de tronco cerebral automatizados presentan alta especificidad (90%) y aceptable sensibilidad (80-100%) para hipoacusias
moderadas, severas y profundas.
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La tendencia a dar de alta hospitalaria a los bebés cada vez más temprana, dificulta la
detección universal, ya que la tasa de falsos positivos aumenta a un 5-20% si se realiza durante las primeras 24 horas de vida.
La tasa de falsos negativos puede deberse a interpretaciones incorrectas de la prueba, tratarse de hipoacusias de aparición tardía, hipoacusias progresivas o hipoacusias postnatales.
Pruebas de impedancia acústica: timpanometría e impedanciometría
Proporciona información respecto a la funcionalidad del oído medio, en cuanto a función
tubárica, presencia/ausencia de exudado, elasticidad/rigidez del complejo tímpano-osicular,
integridad de la membrana timpánica e incluso integridad de la conducción neural a través del
nervio acústico y del nervio facial mediante el estudio del reflejo estapedial ipsi y contralateral. No es un método de medida de la audición, pero es fundamental para la valoración del estado funcional del oído medio y además proporciona información indirecta respecto a los umbrales auditivos y de disconfort, mediante la determinación del umbral de reflejo estapedial.
Normalmente, se suelen utilizar dos tipos de pruebas: la Prueba de Metz que estudia el
grado de reclutamiento mediante el reflejo acústico (una menor intensidad para provocarlo
sugiere un mayor reclutamiento y viceversa); y la Prueba de Anderson, que mide la capacidad
de adaptación de los músculos del oído interno para determinar si existe lesión en las primeras neuronas. Estas pruebas no son concluyentes: si dan positivo se presupone la lesión pero
si dan negativas no podemos descartar que exista lesión. De ahí su valor complementario.
Estas pruebas pueden aplicarse desde los primeros meses de vida, pero es necesario ser muy
cuidadoso en su realización en niños muy pequeños, dadas las características anatómicas del
CAE del lactante. En los menores de 4 meses se sugiere la utilización de tonos de prueba de
alta frecuencia (660/678 Hz) en lugar del tradicional de 220 Hz, ya que ésta puede dar lugar
a falsos negativos. Debido a factores madurativos la valoración del reflejo estapedial debe considerarse a partir de los 7 meses de edad.
Potenciales evocados de estado estable o Potenciales evocados auditivos continuos
(PEAC):
Es una técnica de reciente desarrollo en la que se utiliza como estímulo tonos puros y proporciona información sustancial para determinar umbrales específicos en frecuencia de la sensibilidad auditiva. Hemos fijado nuestras esperanzas en los Potenciales auditivos de estado
estable (Martínez Beneito y col. 2002) o Potenciales evocados auditivos continuos –PEAC–
(Barajas & Zenker, 2002) como información complementaria, con el objetivo de intervenir
audioprotésicamente con celeridad en bebés de corta edad. Esta herramienta complementaria
dispone de ventajas por encima de los ya tradicionales Potenciales evocados de tronco cerebral –PETC–, debido a que emplea como estímulo tonos específicos, lo cual permite a su vez
deducir información específica frecuencial de los umbrales auditivos con una correlación bastante aproximada con los umbrales audiométricos.
Según estudios recientes efectuados en adultos, la diferencia promedio sería de 23 dB, observándose los peores umbrales en los potenciales con respecto a la audiometría subjetiva.
(Martínez Beneito y col. 2002). Estos datos son fundamentales desde el ámbito de la audiología
protésica y, aunque esta prueba aún no está muy difundida para su aplicación clínica, se perfila
como una herramienta prometedora para guiar la práctica audiológica (Bamford, J et al. 2001).
Debido a
factores
madurativos
la valoración
del reflejo
estapedial
debe
considerarse a
partir de los 7
meses de edad
Según estudios recientes
efectuados en
adultos, la
diferencia
promedio
sería de 23dB,
observándose
los peores
umbrales en
los potenciales con
respecto a la
audiometría
subjetiva
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VALORACIÓN AUDITIVA TENIENDO EN CUENTA EL FACTOR EDAD.
SISTEMATIZACIÓN
SUGERIDA POR LA A.S.H.A. (1991)
EN TODAS LAS EDADES
Anamnesis, aportación de los padres, otoscopia, pruebas de impedancia acústica, OEA, PEATC.
DE 0 A 4 MESES
Observación del comportamiento (respuestas reflejas o cambios de estado) en respuesta a estímulos auditivos.
DE 5 A 24 MESES
Audiometría por ROC (Reflejo de Orientación Condicionado).
De 25 a 36/48 meses
Audiometría condicionada por juego
Umbral de detección y discriminación de la palabra usando listas cerradas de palabras con tests estandarizados y/o vocabulario receptivo del niño.
A PARTIR DE LOS 4/5 AÑOS
Audiometría convencional, dependiendo de la colaboración del niño.
Pruebas de detección y discriminación de la palabra.
SISTEMATIZACIÓN DE LA EVALUACIÓN AUDIOLÓGICA SEGÚN J. GRAVEL.
REFERENCIAS
OEA:
Otoemisiones Acústicas Provocadas
PEAT
Potenciales Evocados Auditivos de Tronco Encefálico
Esp.Frec: Esfecífico en Frecuencias
ARV:
Audiometría por Refuerzo Visual
AOC:
Audiometría por Observación del Comportamiento
PRUEBAS DE IMPEDANCIA ACÚSTICA: Timpanometría, Impendanciometría
y Reflejo estapedial
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1.14.2. Pruebas subjetivas
Exploraciones conductuales
Fundamentación
Las bases neurológicas para el pensamiento racional como la resolución de problemas y el
razonamiento están establecidas al año de vida.
Pero mucho antes a partir de los seis meses de edad, las conexiones nerviosas ya se han
producido y el cerebro espera literalmente a que las experiencias determinen cómo se seguirán desarrollando dichas conexiones. A esa edad los bebés ya han aprendido los sonidos de su
lengua materna (Patricia Kuhl, 1997).
De hecho parece ser, según algunos investigadores, que el número de palabras que un niño
escucha cada día es el único y más importante factor predictor de la futura inteligencia, éxito
escolar y competencia social.
En los últimos años se ha arrojado luz sobre los períodos decisivos en el desarrollo del cerebro infantil. En estos estudios se determina la idea de que las experiencias a una edad temprana sientan las bases del potencial humano. Aunque, no es una idea novedosa, sí lo es el
alcance de la investigación en el campo conocido como neurociencia cognitiva.
Antes del nacimiento, serían los genes los que desempeñan un papel predominante en la forma
en que el cerebro establece los patrones de conexión básicos. Sin embargo, después del nacimiento
prevalecerían los factores ambientales como son los estímulos auditivos (Chugani, H. 1997).
Parece ser que
el número de
palabras que
un niño
escucha cada
día es el
único y más
importante
factor de
la futura
inteligencia,
éxito escolar y
competencia
social
AUDIOMETRÍA POR REFUERZO VISUAL.
Desde nuestros aportes pragmáticos realizaremos un breve recorrido sobre la audición en
el bebé. El primer estadio evolutivo se inicia desde el nacimiento hasta cuando el bebé tenga
la capacidad de mantenerse erguido sentado.
Antes de esa ocasión, el desarrollo de la cóclea del embrión se ha completado a partir
de las 28 semanas de gestación (Ray y Spelt, citado por Dumont, A.1999). A partir de aquí
la cóclea permanece prácticamente idéntica hasta que se es adulto. Es decir, está su fun-
El desarrollo
de la cóclea
del embrión
se ha
completado a
partir de las
28 semanas de
gestación
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En el período
neonatal
hasta la edad
de dos meses
sólo se pueden
valorar respuestas de
conducta
Como en
todas las
técnicas
subjetivas, las
conclusiones
pueden ser
parciales
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ción plenamente desarrollada y puesta a la espera de recibir experiencias acústicas, empezar a oír. Quizás en un futuro no muy lejano comencemos a observar a partir de allí las respuestas auditivas.
En el período neonatal hasta la edad de dos meses sólo se pueden valorar respuestas de
conducta, las cuales responden a la ley del todo o nada. Se pueden valorar algunos reflejos,
como son los reflejos del Moro, el auropalpebral, respuestas de llanto generadas, por instrumentos de percusión, con tonos modulados generalmente comprendidos entre 500 y 4.000 Hz
a niveles de intensidad entre 50 Y 70dB de intensidad (por encima del umbral normal) cuando los estímulos se realizan en un ambiente silencioso, 90dB en ambientes ruidosos.
Posteriormente hacia el final de este período se encuentra cierto grado de madurez neurológica, que se refleja en los cambios de conducta. Ya los sonidos intensos no siempre provocan los reflejos antes mencionados, sino que el niño comienza a prestar atención a los sonidos, lo cual es más marcado hacia la octava semana.
Naturalmente estas determinadas respuestas auditivas van a tener que ver y mucho con su
relación en el acceso al lenguaje oral.
Hacia la decimosexta semana los sonidos intensos desencadenan una respuesta oculogira
auditiva, se presenta ya un movimiento del ojo en el plano horizontal. Será capaz de localizar
sonidos, producirá sus primeros balbuceos a estímulos sonoros de 40/60 dB.
Diez semanas después el niño ya intenta localizar las fuentes de sonido de baja intensidad, y estímulos sonoros como el habla, ruidos blancos y ruidos familiares ambientales a 20
dB. Por encima de lo normal dan lugar a una respuesta. Por tanto, la falta de localización
de los estímulos de intensidad media y moderada hacia la edad de 8 meses puede tener un
significado diagnóstico, aunque esta falta de respuestas pueda estar relacionada con factores diferentes de la sordera, como podría ser un retardo en el desarrollo asociado con alteraciones del sistema nervioso central.
El desarrollo del sistema nervioso central continúa, los aprendizajes auditivos se producen
cada vez que recibimos nuevos estímulos.
Todo esto el bebé oyente lo podrá realizar de una manera espontánea, porque la audición
posibilita el desarrollo de los centros superiores auditivos. Estudios contemporáneos que comparan a grupos de niños oyentes y sordos afirman que cuando no existe ningún trastorno asociado los niños sordos tienen el mismo potencial de capacidades intelectuales, motrices y articulatorias, que los oyentes.
Pero es cierto que las vías auditivas están interconectadas con otros sistemas, además del
lenguaje, que regulan funciones tales como:
-Atención
-Memoria
-Emoción
-Sistema psicomotor
Es necesario considerar todos estos puntos a la hora de evaluar con técnicas conductuales
a un niño con deficiencia auditiva.
Las técnicas conductuales son aquellas pruebas que utilizan determinadas aptitudes y
habilidades que el niño posee según sea su edad, grado de maduración, habilidad, etc., y
nos muestran un grado relativamente exacto de la pérdida auditiva monoaural o binaural,
según se utilicen auriculares o campo libre. Mediante estas técnicas valoraremos no sólo los
umbrales tonales, sino también la maduración de las respuestas auditivas mediante la observación del comportamiento.
Como en todas las técnicas subjetivas, las conclusiones pueden ser parciales, pero se
muestra como complemento absolutamente necesario para establecer un diagnóstico completo y veraz.
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AUDIOMETRÍA POR OBSERVACIÓN DEL COMPORTAMIENTO
A. Exploración conductual para bebés de 0 a 4 meses
Audiometría por observación del comportameinto (AOC) es una prueba de tecnología
muy sencilla que permite la exploración del lactante y del niño pequeño. Estas pruebas
están basadas en la presentación de un estímulo auditivo del que esperamos una respuesta refeja del niño. Observamos aquí respuestas sin condicionamiento.
Repuesta refleja varias
Cambio de ritmo respiratorio
Excitación nerviosa
Interrupción respiratoria
Aceleración de ritmo respiratorio al despertar
Reflejo del Moro
Movimieno violento de las extremidades superiores
Reflejo cocleo-palpebral
Contracción de los músculos orbiculares
Cierre de los párpados
Se cierran y se abren con rapidez
Contracción mayor si estos están cerrados
Reflejo de succión
Comienza a succionar ante la presentación de estímulo acústico
Cesa de succionar ante la presentación de estímulo acústico
Reflejo Óculo-giro
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RESPUESTAS EN FUNCIÓN DE LA EDAD MADURATIVA, INTENSIDAD Y TIPO DE
ESTÍMULO
El explorador
debe estar
habituado a
las respuestas
del niño
según su
edad, del
mismo modo
que es
conveniente
emitir el
estímulo sonoro adecuado
en cada
momento
Al año de
edad el niño
oyente tiene
la capacidad
de reconocer
los sonidos y
de identificar
las partes del
cuerpo con su
nombre
EDAD
0 A 6 SEMANAS
Reacción al ruido
Tono modulado
Reacción a la voz
dB
50-70
78 (+ - 6)
40-60
EDAD
6 A 16 SEMANAS
Reacción al ruido
Tono modulado
Reacción a la voz
dB
50-60
70 + - 10
40 (+ - 2)
EDAD
4 A 6 MESES
Reacción al ruido
dB
40-50
Tono modulado
Reacción a la voz
51 (+ - 9)
21 (+ - 8)
A medida que el niño crece también podemos observar respuestas voluntarias (orientación de la mirada hacia el sonido, sonrisa, estado de atención). Las respuestas al sonido
variarán con la edad, desarrollo motor y psicológico. El explorador debe estar habituado a
las respuestas del niño según su edad, del mismo modo que es conveniente emitir el estímulo sonoro adecuado en cada momento.
Es una prueba que presenta ventajas importantes al no necesitar la cooperación activa del niño
como en las pruebas condicionadas, a la vez que el material a emplear es muy sencillo. La limitación estriba en la dificultad de reproducir el mismo estímulo – respuesta en todos los casos.
La exploración debe realizarse en una cámara insonorizada. Así se considerará únicamente el
sonido emitido por una fuente sonora, despreciando el ruido ambiental. Los estímulos con tonos
puros se ha visto que presentan menos fiabilidad que los tonos complejos. Estos tonos se pueden
reproducir mediante juguetes sonoros o estímulos verbales (Murphy, 1962). Resultan más fiables
los estímulos locutivos; así Eisenberg (1969) comprobó que el lactante presenta una mayor sensibilidad a los sonidos en la banda del lenguaje.
Los juguetes sonoros han sido ampliamente empleados. Es imprescindible medir previamente
los estímulos emitidos mediante un sonómetro entre la fuente sonora y el niño. El lactante responde mejor ante una fuente sonora colocada a corta distancia. Por lo tanto, situaremos el juguete sonoro a una distancia de unos 10 cm de la oreja del niño, manteniéndolo quieto unos segundos antes de emitir el sonido. El juguete debe funcionar durante uno-dos segundos.
También se realizan pruebas con tonos verbales. Pueden realizarse directamente con
el audiómetro, fuera de la cámara insonorizada. En los recién nacidos las pruebas locutivas no producen una respuesta tan nítida como los juguetes sonoros, aunque en los lactantes han sido de mucha utilidad. Es preferible presentar los estímulos verbales después
de los juguetes sonoros.
B. Exploración conductual para bebés de 5 a 24 meses
Comenzamos con la utilización de respuestas condicionadas:
Audiometría con refuerzo visual o Audiometría por reflejo de orientación condicionado
(ROC) de Suzuky
Se utilizaba entre los 18 meses y los 3 años pero estudios recientes han comprobado que
pueden obtenerse resultados fiables desde los 5 meses.
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Realizada por profesionales experimentados constituye un excelente método de valoración
auditiva. Ofrece datos importantísimos en cuanto al perfil audiométrico como complemento a
los métodos objetivos. No permite el estudio de cada oído por separado.
REFLEJO DE ORIENTACIÓN CONDICIONADO
C. Exploración conductual del niño de 24 meses a 5/6 años.
El tercer estadio en que hemos dividido la utilización de las pruebas situamos a los niños
comprendidos entre los 2 años hasta el inicio de la escolaridad obligatoria, 6 años.
Al año de edad el niño oyente tiene la capacidad de reconocer los sonidos y de identificar
las partes del cuerpo con su nombre; sin embargo, la medición del umbral monoaural utilizando respuestas de conducta no da resultados satisfactorios en niños menores de dos años.
A partir de los 22 meses podremos obtener umbrales tonales con la técnica que se describe a
continuación. Contamos en esta etapa con:
Audiometría Lúdica o Audiometría por juego
Se basa en el condicionamiento mediante el juego. Implica la colaboración activa del
niño quien debe llevar a cabo una tarea lúdica cada vez que se le presenta un estímulo
acústico mediante tonos puros, modulados o ruido blanco con la técnica habitual. Por ello
deberemos considerar los diferentes valores psicológicos que apreciemos como es el pensamiento y la atención.
En este tipo de pruebas tratamos de obtener la máxima información en el menor coste de
tiempo posible, puesto que la repetición y el cansancio merman la seguridad de las pruebas.
Podremos usar además del campo libre, auriculares convencionales o auriculares de inserción,
si facilitan la realización de las pruebas.
Para realizar esta prueba se requieren dos especialistas y son muy limitadas en patologías
asociadas que puedan dificultar la colaboración del niño.
Audiometría verbal
Cuando el grado de oralización del niño lo permita, utilizando material fonético adaptado
a la edad, estado madurativo del niño y adaptando la prueba a las características individuales
de cada niño (presentación de viva voz, respuestas por señalamiento en láminas de dibujos
confeccionadas al efecto, etc.), como veremos más en el siguiente apartado.
No permite el
estudio de
cada oído por
separado
Podremos
usar además
del campo
libre,
auriculares
convencionales
o auriculares
de inserción
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En cualquier caso, hay que tener en cuenta que estos grupos de edad son meramente orientativos, debiendo siempre hacer una valoración individualizada y aplicando en cada caso el
método más adecuado, adaptándolo a las características individuales del niño a explorar.
SISTEMATIZACIÓN DE LAS PRUEBAS DE VALORACIÓN AUDIOLÓGICA
Los procedimientos deben ser individuales y contar con:
-Disposición del tiempo apropiado necesario para cada edad
-Personal especializado
-Evaluación de cada oído por separado
-Uso de frecuencias específicas (como mínimo fr. 500-4000 Hz)
Deberían incluirse en todas las edades:
-Anamnesis o historia clínica
-Observaciones de los padres
-Otoscopia
-Pruebas de impedancia acústica para conocer el estado del oído medio (timpanometría, impedanciometría y reflejo estapedial) utilizando, si se dispone, altas frecuencias en menores de 4
meses (660/678 Hz)
-Otoemisiones
-Potenciales evocados auditivos por vía aérea y si se dispone de la tecnología y la experiencia,
por vía ósea
La amplificación acústica
no va a
modificar
nunca la
función alterada del oído.
Únicamente
modifica el
espectro y las
características
del sonido
para hacerlo
más
aprovechable
1.15.
Patologíayypronóstico
pronósticoaudiológico.
audiológico
1.15 Patología
El pronóstico en cuanto a la evolución de las alteraciones de la función auditiva va a estar casi
siempre condicionado a la patología diagnosticada y al tipo de pérdida, y no tanto al grado
de la misma.
La amplificación acústica no va a modificar nunca la función alterada del oído. Únicamente modifica el espectro y las características del sonido para hacerlo más aprovechable.
En este sentido es necesario tener siempre presente la norma de que "a mayor pérdida auditiva, menor aprovechamiento de la amplificación y peores resultados finales". Esta pérdida
auditiva se refiere lógicamente a daño coclear en el que además del deterioro del umbral
hay una reducción marcada de la dinámica auditiva, así como presencia de distorsiones referentes a la discriminación frecuencial, de intensidad, etc., ya que en pérdidas conductivas
aun de intensidad muy elevada, únicamente hay un problema de umbral relativamente fácil
de solucionar mediante amplificación.
Por otro lado hay que tener en cuenta patologías particulares como la Neuropatía auditiva o las alteraciones en el procesamiento central de la señal auditiva (Agnosia auditiva),
en las que el rendimiento protésico se muestra muy escaso y en las que la indicación protésica es muy discutida.
Particularmente los adultos con neuropatía auditiva informan que los audífonos no los
benefician aunque algunos pacientes encuentran beneficioso el uso de los sistemas de FM en
las situaciones en las que el incremento de la relación señal ruido les permite hacer uso de su
audición residual para comprender el lenguaje.
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Los beneficios potenciales del implante coclear en esta patología aún son un interrogante.
Se supone que podrían observarse buenos resultados en los casos particulares en los que la
neuropatía de origen no coclear (por ejemplo de las células ciliadas internas) con una función
neural intacta, no así en los casos donde la etiología compromete la función neural. Mason y
col. (2003) han reportado cuatro casos de pacientes diagnosticados con neuropatía auditiva
ocasionadas por distintas causas, por lo que infieren que podrían tener diferentes localizaciones, que fueron implantados y presentaron buena evolución. Debido a que aún no contamos
con las herramientas diagnósticas para determinar individualmente en cada paciente si la neuropatía es de origen coclear (Células ciliadas internas) o neural debemos ser cautelosos a la
hora de considerar los dispositivos de ayuda auditiva (audífonos/implante coclear). En el caso
de decidir la adaptación de un audífono para facilitar y desarrollar la alerta a los sonidos se
recomiendan prótesis de alta calidad, con poca ganancia y sistemas de compresión de amplio
rango dinámico para minimizar cualquier efecto nocivo de la sobreamplificación sobre las otoemisiones acústicas (Hood, L.; 1998).
1.16 Información
1.16.
Informaciónaalos
lospadres.
padres
Todos los profesionales implicados en el tratamiento del niño hipoacúsico deberían tener muy
presente la importancia de este apartado. En el caso del Médico ORL, la información a los
padres debe prestar especial atención a los siguientes puntos.
Diagnóstico
En este sentido, los padres muestran especial interés en conocer la etiología del problema.
La información debe ser detallada, completa y comprensible. El lenguaje a utilizar no debe ser
excesivamente técnico, pero hay que evitar tópicos utilizados ampliamente tales como "se ha
secado el nervio" o "hay una especie de gusanito que se ha muerto". Con un poco de esfuerzo puede darse una información rigurosa pero comprensible.
Alternativas de tratamiento
Se debería informar a los padres de todas las alternativas de tratamiento, detallando los pros
y los contras de cada una de ellas. Es necesario y obligatorio informar además a los padres de
si los procedimientos diagnósticos o terapéuticos que se apliquen a su hijo podrán ser utilizados en proyectos de docencia en investigación.
Pronóstico
La información también debería ser veraz y esperanzadora en la medida que esto último
sea posible. No se puede engañar, ni por el mero hecho de empatía, para amortiguar la pena
de los padres, porque los engaños van a ser su esperanza y ésta acabará en frustración, que
será negativa para el progreso en el cual ellos han de ser los máximos representantes. Si bien
nadie puede garantizar un pronóstico, también es importante informar a los padres las consecuencias previsibles de la no intervención. En muchas ocasiones y debido a la búsqueda de
segundas opiniones pueden encontrar un profesional que les indique que es mejor esperar.
Todos sabemos, en este caso, las consecuencias de la espera. Los padres deben estar informados para tomar las decisiones adecuadas.
En definitiva, los padres deberían salir de la consulta pensando que el diagnóstico de la
sordera es un camino a iniciar compartido entre ellos y profesional que los ha atendido hasta
el momento, el cual los relacionará con los otros profesionales que también van a intervenir
como unidad conjunta, en interdisciplina. "Los padres deben asumir que forman parte de una
unidad conjunta y que su hijo es el protagonista".
En el momento de la realización del diagnóstico es importante tener en cuenta las siguientes indicaciones y la sumisión de responsabilidades concretas de los especialistas:
41
Si bien nadie
puede
garantizar un
pronóstico,
también
es muy
importante
informar a los
padres las
consecuencias
previsibles
de la no
intervención
Los padres
deben asumir
que forman
parte de
una unidad
conjunta
y que su
hijo es el
protagonista
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M
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En la prescripción y
orientación
protésica por
parte del
médico
debe primar
siempre el
objetivo de
conseguir
el mayor
beneficio
posible para
el paciente
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D E
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-Disponibilidad del tiempo necesario requerido para la realización del mismo.
-Predisposición para satisfacer las dudas creadas en relación al diagnóstico, pronóstico
y expectativas.
-Colaboración estrecha con las demandas de la familia.
-Información sobre la sordera en general y las consecuencias que conlleva desde los
diferentes puntos de vista.
-Establecer una serie de pautas que los padres deben asumir (aceptación, reafirmación
etc.).
En el seguimiento del niño hasta la edad legal establecida se debe contar con:
-Evaluación periódica desde el punto de vista audiológico.
-Disponibilidad de espacio físico para la interacción con padres.
-Seguimiento de implicación familiar (orientaciones).
-Información de posibles novedades terapéuticas y técnicas.
-Orientación en el establecimiento del tipo de modalidad educativa.
1.17. Indicaciones de las prótesis
La indicación protésica debe llevarse a cabo en el momento que se establezca el diagnóstico
de hipoacusia. Los actuales protocolos de diagnóstico precoz de la hipoacusia mediante programas de screening universal, sitúan el momento de adaptación protésica alrededor de los
seis meses de vida. Si consideramos el espectro acústico de la palabra a intensidades conversacionales normales, los niños con umbrales mayores a 25 dB HL en el rango de las frecuencias 1000-4000 Hz, pueden llegar a tener dificultades en percibir las características acústicas
del habla necesarias para el desarrollo óptimo del lenguaje. Esto puede hacer que requieran
cierta forma de amplificación, considerando para ello, además del audiograma, la dinámica
familiar y social, junto con problemas cognitivos u otras deficiencias asociadas.
La amplificación acústica debe indicarse siempre que se diagnostique una hipoacusia que
no pueda ser tratada médica o quirúrgicamente. En los casos en que la hipoacusia se estime
reversible con tratamiento médico o quirúrgico, pero se prevea que la solución podrá demorarse mucho tiempo, deberá considerarse la indicación de amplificación como tratamiento
paliativo hasta que se pueda conseguir la remisión de la pérdida.
1.18. Contraindicaciones de las prótesis
No existen contraindicaciones absolutas, salvo la NO-INDICACIÓN (poco frecuente).
Las características morfológicas del oído externo y medio (agenesias de pabellón, imperforaciones de conducto, patología inflamatoria crónica, etc.), así como de la pérdida diagnosticada
(grado de pérdida, configuración del audiograma, horquilla óseo-aérea, etc.), contraindicarán el
uso de un determinado tipo de prótesis, y obligarán al técnico a buscar la solución más apropiada
para el caso en cuestión, siguiendo siempre criterios de efectividad y eficiencia del tratamiento.
1.19. Limitaciones de las prótesis
La limitación de la amplificación acústica vienen determinada por el grado de pérdida auditiva. Debemos tener muy claro el concepto de que la amplificación, sea del tipo que sea y por
muy avanzada que sea la tecnología que emplee, nunca va a modificar la función del oído del
hipoacúsico. La amplificación modifica los sonidos e intenta hacerlos audibles y aprovechables para el hipoacúsico, pero esto no será nunca posible si no existen restos auditivos sufi-
E V A L U A C I Ó N
A U D I O L Ó G I C A
cientes o dinámica auditiva aprovechable. Tampoco se obtendrá resultado favorable cuando el
problema sea consecuencia de alteraciones del procesamiento central de la señal auditiva
(agnosia auditiva) y actualmente se considera muy dudoso el beneficio de la amplificación
cuando se trate de problemas de conducción neural (neuropatía auditiva).
En cuanto al grado de pérdida auditiva, actualmente se considera que umbrales auditivos
bilaterales superiores a 90 dB HL de media en las frecuencias de 500Hz, 1kHz y 2 KHz o umbrales protésicos en campo libre superiores a 55 dB HL y una discriminación de la palabra inferior al 40 % empleando listas abiertas de palabras, no podrán aprovecharse de la amplificación acústica y deberá considerarse la posibilidad de implante coclear.
"No obstante, es previsible que en un futuro próximo se introduzcan cambios en estos criterios audiométricos" (Real Patronato de Prevención y Atención a Personas con Minusvalía,
2002). Tratándose de niños pequeños donde se trabaja con umbrales estimados, es imprescindible observar el desarrollo de las habilidades auditivas con el uso de audífonos y estimulación apropiada durante un período no inferior a los 6 meses, para estar en condiciones de
valorar si el niño recibe la información auditiva suficiente y adecuada en función del desarrollo del lenguaje o si se beneficiaría más con un implante coclear. Este tipo de ayuda técnica
que está revolucionando el campo de la rehabilitación de la deficiencia auditiva en los casos
más graves, en personas con sorderas profundas bilaterales de origen coclear que se benefician escasamente del uso de audífonos y están motivadas hacia el implante.
Los resultados del implante dependerán principalmente del momento de la aparición
de la sordera y duración de la misma. Una especial consideración tiene la implantación
temprana cuando el paciente posee todavía la plasticidad cerebral suficiente. Los resultados obtenidos en niños implantados de 0 a 3 años muestran un desarrollo casi normalizado del lenguaje y la audición. En sorderas prelocutivas intervenidas con implante coclear
después de los 6-7 años los resultados obtenidos son más pobres.
43
Es imprescindible observar
el desarrollo
de las
habilidades
auditivas con
el uso de
audífonos y
estimulación
apropiada
durante un
período no
inferior a los
6 meses, para
estar en
condiciones
de valorar si
el niño recibe
la información auditiva
suficiente y
adecuada en
función del
desarrollo del
lenguaje
o si se
beneficiaría
más con un
implante
coclear
1.20. Prescripción audioprotésica
La prescripción audioprotésica, al igual que cualquier otro tipo de terapia, es competencia
absoluta del médico, ya que es este el único capacitado para realizar la valoración diagnóstica y la indicación terapéutica. El tratamiento puede ser médico, quirúrgico o protésico.
La prescripción protésica deber ser realizada clínicamente por los especialistas en
Otorrinolaringología (Real Decreto 414/1996). Esta prescripción debe ser totalmente
imprescindible y obligatoria para poder acometer la adaptación.
En la prescripción y orientación protésica por parte del médico debe primar siempre
el objetivo de conseguir el mayor beneficio posible para el paciente, siguiendo siempre
criterios de calidad asistencial, efectividad y eficiencia sanitaria, dejando de lado intereses económicos particulares.
Es fundamental el informe de prescripción por parte del especialista en ORL así como la
información del neuropediatra si el niño tiene patologías asociadas.
1.21. Prevención y protección de la función auditiva
Debe llevarse a cabo desde varias vertientes:
-Consejo genético.
-Control de los factores de riesgo en la etapa de gestación. Control neonatal y preventivo.
-Cumplimiento de protocolos en el momento del parto, evitando en lo posible el sufrimiento fetal.
-Prevención de la ototoxicidad.
-Prevención del trauma acústico.
-Control de los procesos catarrales de vías altas, así como de los procesos otológicos exudativos (otitis secretoria) o infeccioso-inflamatorios del oído, tan frecuentes en la infancia.
La prescripción protésica
debe ser
realizada
clínicamente
por los especialistas en
Otorrinolaringología
Es
fundamental
el informe de
prescripción
por parte del
especialista
en ORL
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45
2.
Selección audioprotésica
2
2.1.
Introducción
Afortunadamente, cada vez contamos con más herramientas para efectuar detecciones y
diagnósticos tempranos de las deficiencias auditivas infantiles. El fin de estas intervenciones no es otro que aplicar los tratamientos adecuados: por ello nos encontramos ante el desafío de realizar adaptaciones protésicas eficaces a niños cada vez más pequeños. Asimismo
tenemos la posibilidad de optimizar las adaptaciones en niños más grandes con la implementación de nuevos métodos prescriptivos y el uso de tecnología de última generación.
Somos conscientes de que estos métodos y tecnologías cambian y evolucionan día a día y
que es difícil adquirir práctica en ellos debido a esta constante variación. Es responsabilidad de los profesionales el esfuerzo por estar al día.
La selección audioprotésica ha sido clásicamente competencia del audioprotesista. No obstante, el médico ORL con formación en este campo puede y debe tomar parte en la toma de
decisiones, tanto respecto al tipo de audífono y tecnología a emplear, como a la binauralidad
o no de la adaptación, tipo de molde, precauciones especiales, etc.
Este capítulo pretende hacer una revisión del arsenal disponible hasta este momento
en materia de selección audioprotésica.
El fin de estas
intervenciones
no es otro que
aplicar los
tratamientos
adecuados: por
ello nos
encontramos
ante el desafío
de realizar
adaptaciones
protésicas
eficaces a niños
cada vez más
pequeños
2.2. Cualificación del audioprotesista
Las técnicas a utilizar para la adaptación protésica deben ser específicas en cada caso, por lo
que la selección y realización de las mismas deben ser efectuadas por personal cualificado, ya
que se necesita tener conocimientos de anatomía, patología y fisiología de la audición al objeto de poder interpretar la información suministrada por el especialista en ORL.
El audioprotesista es el profesional capacitado para:
• Interpretar una prescripción médica.
• Realizar pruebas audiométricas con el fin de obtener datos para la posterior corrección auditiva.
• Determinar las características anatomofisiológicas del oído externo para seleccionar,
construir o adaptar las audioprótesis.
• Realizar selección y ajuste de las prótesis.
• Realizar, modificar y reparar los moldes adaptadores y protectores auditivos.
• Montar, reparar y modificar prótesis auditivas.
• Identificar y valorar la situación físico-emotiva de los padres, niños y/o jóvenes con
discapacidad auditiva.
• Informar a familiares y otros profesionales de las áreas sanitarias acerca de la prestación audioprotésica.
• Gestionar el Centro Audioprotésico.
• Participar en la puesta a punto de las nuevas técnicas en proyectos de investigación.
Las técnicas a
utilizar para la
adaptación
protésica deben
ser específicas
en cada caso,
por lo que la
selección y
realización de
las mismas
deben ser
efectuadas por
personal
cualificado, ya
que se necesita
tener
conocimientos
de anatomía,
patología y
fisiología de la
audición
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A R C O
A partir
de una
prescripción
médica, el
audioprotesista
debe
seleccionar,
montar,
reparar y
adaptar
prótesis
para la
corrección
de deficiencias
auditivas, instruyendo en su
utilización y
asegurando el
cumplimiento
de las especificaciones
establecidas
por la
normativa y
la prescripción
correspondiente
El audioprotesista juega un
importante
papel dentro del
contexto de
la asistencia
familiar. Ha de
tener la función
de formación, de
información, de
escucha y de
asesoramiento
Los centros
especializados
en audioprótesis
infantil deben
contar con
instalaciones
acordes con los
servicios
prestados
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• Adaptarse a la nuevas situaciones laborales como consecuencia de las innovaciones
tecnológicas.
• Prevenir riesgos laborales aplicando medidas de higiene y de protección.
• Colaborar con los miembros del equipo de trabajo al que está asignado.
• Responder ante las contingencias, planteando soluciones y resolviendo los problemas
surgidos en la realización del trabajo.
En definitiva: a partir de una prescripción médica, el audioprotesista debe seleccionar,
montar, reparar y adaptar prótesis para la corrección de deficiencias auditivas, instruyendo en
su utilización y cumpliendo o asegurando el cumplimiento de las especificaciones establecidas por la normativa y la prescripción correspondiente.
También puede ser el audioprotesista el profesional cualificado para seleccionar y adaptar
todas las formas de amplificación para los niños, incluyendo audífonos, sistemas de FM, programación de implantes cocleares y otros dispositivos de ayuda.
El audioprotesista debe tener experiencia en la evaluación y manejo de bebés y niños con
deficiencias auditivas, disponer de los conocimientos y los equipos necesarios que se utilizan
de forma ordinaria en la evaluación pediátrica de la audición así como de los procedimientos
de selección y verificación de audífonos. También debería cumplir la importante labor de implicar al resto de los especialistas de cualquier disciplina que intervienen en la elaboración de
actitudes y expectativas de normalización del niño sordo en su entorno social, para la obtención de una adaptación protésica eficaz, enérgica y eficiente.
Para ello debe tener conocimiento del desarrollo del niño en general, y del niño sordo o
con deficiencia auditiva en particular, así como también permanecer sensibilizado en cuanto
a las repercusiones de la sordera sobre el sistema familiar.
El audioprotesista juega un importante papel dentro del contexto de la asistencia familiar.
Ha de tener la función de formación, de información, de escucha y de asesoramiento.
Proporcionará un mensaje claro y matizado con la finalidad de situar la importancia de las prótesis auditivas y a la vez infundir un sentimiento de confianza en la adaptación protésica.
Deberá estar al corriente de lo difícil que es integrar, por parte de los padres. Deberá tener en
cuenta que la información que se ofrece a la familia a menudo es excesiva y a veces escasa y
necesariamente técnica, a lo que hay que sumar el hecho de estar dentro de un contexto afectivo grave y de sufrimiento. Por esta razón ningún especialista puede promocionar ningún tipo
de prótesis como el remedio “milagroso” que los padres en demasiadas ocasiones anhelan.
2.3. De las instalaciones y servicios
Los centros especializados en audioprótesis infantil deben contar con instalaciones acordes
con los servicios prestados. Por lo tanto, deben estar provistos de medios adecuados para
poder desarrollar los servicios ofertados. Los servicios que carecen de experiencia o de los
equipos necesarios deberían establecer acuerdos cooperativos con los profesionales e instalaciones que proveen servicios audiológicos pediátricos.
2.3.1. Servicios
En el centro se deberá llevar un registro de prescripciones audioprotésicas, así como se
asegurará de disponer por escrito los procedimientos normalizados de trabajo con el fin
de asegurar la correcta adaptación.
El audioprotesista deberá garantizar:
• La adaptación de las prótesis auditivas.
• La entrega de la prótesis auditiva.
• El control de su eficacia inmediata, permanente y la práctica de la educación proté-
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A U D I O P R O T É S I C A
sica, coincidentes como vimos anteriormente con el estándar de adaptaciones de la AEA,
del deficiente auditivo.
2.3.1.a. Características de las instalaciones
Para las adaptaciones infantiles se contará con un ámbito de atención adaptado a la edad del niño.
Las dependencias estarán perfectamente delimitadas con zona de despacho y atención y poseerán:
51
Para las
adaptaciones
infantiles se
contará con
un ámbito de
atención
adaptado a la
edad del niño
• una sala suficientemente silenciosa y/o cabina audiométrica donde realizar las exploraciones, con un nivel de ruido inferior a los 40 dBA, y contarán con adaptaciones adecuadas a la edad del niño, considerando que el espacio pueda ser compartido por los familiares que le asisten.
• aseos adecuados en número y condiciones según la legislación vigente.
• condiciones higiénicas sanitarias, de humedad y temperatura para el correcto desarrollo de la actividad, y almacenamiento de los productos que legalmente estén autorizados a dispensar.
2.3.1.b. Equipamiento técnico necesario para la práctica de la corrección
auditiva protésica
• Audiómetro clínico tonal/vocal con salidas para vía aérea, vía ósea y campo libre de
doble canal y con entradas para CD y micrófono. En exploración tonal debe permitir llegar a
un nivel sonoro de 120 dB HTL (entre 1000 y 4000 Hz.) por vía aérea, y en audiometría vocal
debe permitir llegar hasta 100 dB HTL por vía aérea.
• Cascos auriculares y/o auriculares de inserción.
• Instalación de campo libre.
• Otoscopio y /o videootoscopio.
• Analizador de audífonos para realizar el control de calidad de los audífonos según norma
IEC 118/7 y medidas a nivel timpánico para el ajuste del audífono al oído del paciente.
• Un stock de audífonos para solucionar los diferentes casos de hipoacusia.
• Un multímetro que permita medir ente los 2mA y 5mA mínimo.
• Sonómetro.
• Materiales para la toma de impresión: otoscopio, lápiz luminoso, protectores para la
toma de impresiones (varios calibres), tijeras y pastas para la toma de impresiones (con diversos coeficientes de resistencia –inferiores y/o superiores al 1 %–)
• La recomendación biap 06/2 describe el equipamiento necesario para la elección de
los amplificadores y los transductores que componen el conjunto del aparato o el sistema de corrección auditiva
• Requisitos informáticos o administrativos para el registro de las prescripciones.
El gabinete audioprotésico deberá disponer de los requisitos técnicos mínimos para
trabajar con niños de 0 a 3 años.
Es imprescindible disponer de un Peep-Show o refuerzos visuales tipo Suzuky y material utilizable en audiometría infantil diverso y dependiendo de las técnicas utilizadas
por el audioprotesista.
El gabinete
audioprotésico
deberá
disponer de
los requisitos
técnicos
mínimos para
trabajar con
niños de 0
a 3 años
52
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De ahí la
necesidad de
que este
explorador sea
un especialista
experimentado
en la atención
protésica
en niños
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2.4. Criterio para la amplificación
La adaptación protésica depende inevitablemente de unos valores audiométricos reales y
fiables. Estos valores pueden no ser objetivos, a pesar de que algunas técnicas sí lo sean,
debido a que sus resultados están en función de la medición y de la valoración subjetiva
de un explorador. De ahí la necesidad de que este explorador sea un especialista experimentado en la atención protésica en niños.
SIN AMPLIFICACIÓN
Se sugiere el
uso de la
amplificación
durante un
período de
prueba con un
seguimiento de
cerca durante
los primeros
años de vida
Deberíamos dar
a los niños que
presentan
hipoacusias
unilaterales la
oportunidad de
un período de
prueba con
adaptación
protésica
AMPLIFICACIÓN INSUFICIENTE
Si el niño tiene una pérdida auditiva permanente, bilateral, con umbrales mayores a los 25
dB HL en una porción del rango de frecuencias crítico para la discriminación del habla (10004000 Hz), debería ser considerada la amplificación (The Pediatric Working Group 2000) a causa
de las implicaciones para el desarrollo del lenguaje. Algunos autores requieren la amplificación a partir de los 20 dB de pérdida (Abbott Gabbard).
Si el niño tiene una configuración inusual en su pérdida auditiva (con caída precipitada a partir de los 2000 Hz, en forma de U, etc.), la necesidad de amplificación debería considerarse individualmente, según cada caso.
S E L E C C I Ó N
A U D I O P R O T É S I C A
Si el niño tiene una hipoacusia unilateral, con disminución auditiva considerable en el oído
afectado confirmada a través de potenciales evocados auditivos y test del comportamiento, la
amplificación en ese oído podría ser beneficiosa siempre y cuando exista audición residual útil.
Se sugiere el uso de la amplificación durante un período de prueba con un seguimiento de
cerca durante los primeros años de vida (McKay, S., 2001).
La adaptación protésica en hipoacusias unilaterales mejora la calidad de vida de los
niños. En un estudio llevado a cabo en los Estados Unidos (McKay,S., 2001) se le adaptaron audífonos a niños que presentaban hipoacusias unilaterales. El oído a equipar debía
presentar umbrales entre 25 y 65 dB HTL y un nivel aceptable de inteligibilidad de la palabra. Se les brindó asesoramiento acerca del uso del mismo. Los resultados, en base a una
encuesta realizada a los padres, demostraron que los niños habían mejorado sus habilidades sociales y académicas. La gran mayoría reconocieron sus ventajas. Deberíamos, por
tanto, darles a los niños que presentan hipoacusias unilaterales la oportunidad de un período de prueba con adaptación protésica (McKay, S., 2001).
Siempre debería proveerse de amplificación binaural a menos que existieran en la conducta del niño
evidencias que la adaptación del audífono en el peor oído son perjudiciales para el rendimiento.
La decisión de amplificar debería estar basada en los datos audiológicos del niño, el
desarrollo del habla y del lenguaje, el desempeño en el hogar, las preferencias de la familia y la existencia de otras condiciones médicas o necesidades especiales. De acuerdo con
las regulaciones de la FDA (Food and Drug Administration), previamente a cualquier adaptación protésica en niños debe obtenerse un certificado médico.
2.5. Preselección
El niño necesita ser provisto, a la mayor brevedad posible, de la mejor amplificación de la señal.
La selección del tipo de audífono estará siempre condicionada por el criterio de máxima
versatilidad. La observación de este criterio es tanto más importante cuanto más pequeño sea
el niño y cuanto menos “establecidos” estén los umbrales auditivos.
2.5.1. Características de los audífonos
El modelo de elección para la mayoría de los niños es el retroauricular. Los propósitos de estética no deberían comprometer la provisión de la mejor amplificación posible de la señal de
habla. Si existieran problemas de feedback debido al tamaño del conducto o pabellón sería
importante considerar moldes blandos. Los audífonos intraauriculares no están recomendados
para el uso en niños pequeños debido a su tamaño pequeño y al rápido crecimiento del conducto auditivo externo (hasta los 10 años aproximadamente).
En las hipoacusias conductivas o de transmisión (menos de un 4 % del total) bien por malformaciones de oído externo o medio, o bien por estar asociadas a supuraciones crónicas bilaterales o a perforaciones, lo normal es que se indique por el propio ORL la imposibilidad o contraindicación de la vía aérea y la necesidad de acudir a una adaptación por vía ósea en el
tiempo requerido mientras esa dificultad exista.
Los audífonos para la mayoría de los niños deberán incluir las siguientes características:
• Opciones para acceso a dispositivos de ayuda por ejemplo entrada directa de audio
(DAI), y controles de opción telecoil (T) y micrófono –telecoil (M-T)
• Características de seguridad como cierres del compartimento de las baterías a prueba de
niños y coberturas, en su caso, para el control de volumen.
Es crítica la flexibilidad en el establecimiento de los parámetros acústicos. Cuando la configuración audiométrica requiere modificaciones de ganancia o salida en regiones de frecuencias específicas deberá ser considerada la tecnología avanzada y el uso de múltiples canales.
53
La decisión de
amplificar
debería estar
basada en los
datos
audiológios del
niño, el
desarrollo del
habla y el
lenguaje, el
desempeño en
el hogar, las
preferencias de
la familia y la
existencia de
otras
condiciones
médicas o
necesidades
especiales
Cuando la
configuración
audiométrica
requiere
modificaciones
de ganancia o
salida en
regiones de
frecuencias
específicas
deberá ser
considerada
la tecnología
avanzada y
el uso de
múltiples
canales
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Pero el
discurso no se
centra en
audífonos
lineales versus
audífonos
digitales; la
discrepancia
existe en
cuanto el
tipo de
procesamiento
de la señal en
determinadas
pérdidas profundas
La
adaptación
pediátrica es
un proceso de
ajuste en
el tiempo y
continuo que
no acaba en
el momento
justo de la
adpatación
en sí
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En este sentido, la flexibilidad de los audífonos ha experimentado un aumento espectacular
con la incorporación de la tecnología digital primero al ajuste (audífonos programables) y después al procesamiento de la señal (audífonos digitales “100%”).
El avance de la tecnología permite a los audioprotesistas la realización, cada día más, de
adaptaciones de prótesis digitales. Hoy en día esta tecnología no se circunscribe a audífonos
de gama alta y elevado precio. La gran aceptación-éxito de los primeros digitales (que sí lo
eran de altas prestaciones y precio) ha revolucionado el sector y hoy la investigación se centra en el desarrollo de audífonos de tecnología digital, pero que van desde prestaciones simples y tratamiento del sonido en un solo canal, a los de algoritmos más complejos, con enfatizadores del habla, localizadores de la fuente sonora principal, control del feedback –pitido–
(incluso anulación del mismo), tratamiento del sonido en cuatro o más canales (que se corresponde cada uno con varias frecuencias).
La amplificación con sistemas soportados por la tecnología digital ya ha sido recomendada en
adultos a lo largo de los últimos ocho años. Diferentes estudios reflejan un beneficio absoluto de
los sistemas digitales en adaptaciones monoaurales, así como también denotan una excelente discriminación verbal en adaptaciones binaurales con determinado ruido de fondo (Heinz, J.). A pesar
de esto actualmente existe cierta discrepancia sobre el uso de estos sistemas digitales en niños.
Pero el discurso no se centra en audífonos lineales versus audífonos digitales; la discrepancia existe en cuanto al tipo de procesamiento de la señal en determinadas pérdidas profundas.
Las hipoacusias profundas, con disminución marcada de la dinámica auditiva, pueden no ser buenas candidatas al uso de procesamiento digital avanzado de la señal y pueden llegar a obtener
mejor rendimiento con sistemas digitales, pero con sistemas de compresión lineal.
Sin embargo, en estudios recientes también se han observado beneficios con los sistemas
de compresión de amplio rango dinámico en las pérdidas severas y profundas (Marriage &
Moore, 2000; Launer & Kühnel, 2001). En todo caso son necesarios más estudios que determinen el beneficio de procesos sofisticados para estos tipos de pérdidas graves o muy graves.
Por eso es importante contar con ambas tecnologías, y existen audífonos en el mercado que
cuentan con ambos sistemas de compresión en el mismo dispositivo (Chekley, P., 2002). Con
la tecnología disponible, entonces, habrá que determinar qué tipo de proceso de compresión
de la señal será la más ventajosa para cada caso.
Cuando el niño comienza a moverse más y necesita escuchar a su madre/cuidador a mayores distancias y en ambientes ruidosos, deberían considerarse los sistemas de FM y por eso es
importante que el audífono sea compatible con estos sistemas.
Los micrófonos direccionales o duales deberían considerarse sólo para los niños mayores en
función de mejorar la relación señal–ruido cuando la tecnología de FM, el sistema de elección
para mejorar la relación señal-ruido, no esté siendo usado. Estos micrófonos, si bien mostraron
beneficios en ciertos ambientes, por ejemplo si el niño está sentado en su silla de comer, pueden impedir el aprendizaje incidental del lenguaje, ya que los niños pequeños, sobre todo cuando empiezan a gatear y caminar, no están cara a cara con sus padres o cuidadores y también
pueden reducir la habilidad del niño para detectar señales de alarma que provienen de sus espaldas. Los niños pequeños necesitan escuchar los sonidos ambientales y el habla a distancia en
todas las direcciones para maximizar el desarrollo del habla y del lenguaje; por ello usualmente
no son recomendados para esta población los micrófonos direccionales.
Considerando sus ventajas y desventajas sería bueno contar con ambas opciones intercambiables en el mismo audífono (existen audífonos que cuentan con ella).
La adaptación pediátrica es un proceso de ajuste en el tiempo y continuo que no acaba en
el momento justo de la adaptación en sí. Ha de ser un proceso adaptable a las circunstancias
variables, como nivel de audición, fisioanatomía, etc.
Si el niño presenta una pérdida auditiva neurosensorial profunda bilateral, ha usado permanentemente los audífonos apropiados durante al menos seis meses, ha seguido un programa de intervención temprana, no ha sacado un mínimo rendimiento de sus audífonos y reúne
las condiciones médicas y los requerimientos de edad para ser candidato y los padres, en el
ejercicio de su responsabilidad, lo demandan, debería ser considerada la posibilidad de la
intervención quirúrgica del implante coclear.
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55
2.5.2. Características de los moldes
Es esta una fase muy importante dentro del proceso de la adaptación: la confección del molde
adaptador. La adaptación física de los moldes es importante para el confort y la sujeción de
los audífonos, además de proveer importantes beneficios acústicos. El molde es un accesorio
esencial como elemento de sostén de la prótesis en el oído, pero, a causa de su capacidad para
modificar las curvas de respuesta de la prótesis, debemos aplicar en su confección todos los
conocimientos disponibles acerca de las variables acústicas que puede proporcionar.
El estudio audioprotésico, es decir, todas las pruebas audiométricas con prótesis y en
oído real deben ser realizadas con moldes anatómicos propios (personalizados) teniendo en
cuenta sus características físico-acústicas.
Las características físico-acústicas del molde están en función de las características de la
pérdida auditiva, de la capacidad volumétrica del conducto auditivo, de la presión acústica de
salida de la prótesis para cada intensidad de entrada, de la edad del paciente y de la patología que pudiera presentar el pabellón y el conducto auditivo. Todo esto va a condicionar el
molde auditivo y consecuentemente la percepción auditiva del niño.
Los moldes podrán estar confeccionados en material blando o acrílico en función de la
seguridad, confort y edad del niño. Deberían ser reemplazados cada vez que en los parámetros adecuados el feedback es excesivo o cuando ocurren problemas en la retención o el
confort.
En los primeros meses o años se deberá considerar el cambio de moldes anatómicos cada
4 o 6 meses, y una vez al año a partir de los 5 años, así como contemplar la gratuidad de los
mismos en los intervalos de tiempo no contemplados como ayuda a la financiación.
2.5.2.a. Toma de impresión
Ésta se puede realizar a partir del mes de edad en un niño nacido a término, de peso normal.
En las adaptaciones a niños de entre 6 a 12 meses, nos encontramos un conducto muy
estrecho y, muy a menudo, con el diagnóstico de pérdida severa o profunda. Por ello el molde,
sin producir daño o molestia al niño, debe garantizar la estanqueidad del conducto, impidiendo la salida de sonido que produciría el molesto pitido de realimentación (efecto Larsen).
Las medidas del molde adaptador se tomarán mediante la introducción de pasta de impresión
en el conducto auditivo externo del niño, y se pondrá un especial énfasis en los cuidados que
garanticen la protección e inocuidad y la obtención de la impresión del oído a fin de que no
se presenten dificultades para la posterior elaboración correcta y funcionamiento práctico.
LONGITUD PROMEDIO DEL CONDUCTO AUDITIVO EXTERNO SEGÚN LA EDAD
EDAD EN MESES
1
3
6
12
24
MES
MESES
MESES
MESES
MESES
LONGITUD EN MM
14.0
16.5
17.5
20.0
21.0
Keefe y col. proveen una tabla orientativa de la longitud del conducto auditivo externo
(CAE) según la edad. Según estos autores la terminación deseada del molde es 5 mm antes de
la membrana timpánica, el otoblock mide 3 mm, entonces, por ejemplo, en un bebé de 3
meses, con un CAE aproximado de 16,5 mm el otoblock debería ser colocado aproximadamente 8,5mm a partir de la apertura del CAE. En este caso 16,5 –(5+3)=8.5. Marcando el otoprobe en los 8.5mm nos aseguraremos que la profundidad de la inserción es la adecuada. Debe
tenerse precaución en los prematuros o niños pequeños para su edad o con anomalías óticas.
Las pruebas
audiométricas
con prótesis y
en oído real
deben ser
realizadas
con moldes
anatómicos
propios
Los moldes
podrán estar
confeccionados en material blando o
acrílico en
función de la
seguridad,
confort y
edad del niño
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2.5.2.b. Material
La selección del material será diversa, ya que puede ser tanto de acrílico “duro” o blando dependiendo de la habilidad y experiencia de cada audioprotesista o responsable de la confección del
molde adaptador. Es importante usar un molde que sea blando para que sea confortable, pero no
demasiado, para que el diámetro de apertura se mantenga cuando se inserta en el conducto. A
veces es difícil la confección de un molde en material blando “Biopor” (silicona), pues apenas
existen posibilidades de realizar en él un canal suficientemente ancho para encauzar el tubo conductor del sonido, teniendo que recurrir a un molde en material “duro” (acrílico), con menor capacidad de estanqueidad, pero que facilitará que el conducto se vaya ensanchando en el futuro
de forma cuasi natural.
2.5.2.c. Forma
La forma óptima es la propia forma fisiológica del niño teniendo en cuenta la longitud correcta para determinar la oclusión dependiendo del grado de estanqueidad que necesitemos, considerando que nunca podrá llegar a la membrana timpánica.
En todos los
casos, si es
posible, se
elaborará un
conducto de
ventilación
para igualar
presiones y
oxigenar
la cavidad
residual
2.5.2.d. Ventilación
El molde puede ser abierto o cerrado. En todos los casos, si es
posible se elaborará un conducto de ventilación para igualar presiones y oxigenar la cavidad residual. El diámetro de la abertura
(venting) puede oscilar entre 0,5 y 1 mm. En función del tamaño
del molde, el material de fabricación, la ganancia funcional y el
perfil de la curva.
2.5.2.e. Diámetro del tubo de audición
Otra solución
temporal es
usar una
cinta llamada
Comply
Wrap™, que
fue diseñada
para usar
con los
dispositivos
intracanales
Éste puede ser de diámetro constante de 2-3 mm. Seria útil en
las curvas de perfil plano Libby-Horn. Seria útil en las curvas con
caída de frecuencias agudas Libby-Horn invertido. Sería útil en
las curvas con caída de frecuencias graves. Debido al tamaño
reducido del pabellón auditivo del niño y a su constante crecimiento y cambio de dimensiones la retroalimentación o feedback
es un problema común. Los cambios en el crecimiento necesitarán cambios de molde. Para reducir temporalmente el feedback
pueden usarse lociones acuosas en el molde. Otra solución temporal es usar una cinta llamada Comply Wrap™, que fue diseñada para usar con los dispositivos intracanales. Esta cinta puede pegarse directamente en el
tubo del conducto tomando la forma del conducto y sobre todo puede usarse en bebés como
molde temporal.
2.4.2.f. Fisonomía
El molde puede ser de tipo: Shell, _ Shell, Conducto, Skeleton.
Aunque la fisonomía del molde tiene una connotación estética también depende de algunos factores como material de fabricación, ganancia operacional y habilidad manual del
paciente. En el caso de tratarse de niños pequeños generalmente usamos moldes tipo shell.
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Debido a que todas estas condiciones van a influir en la curva de respuesta de la prótesis, para poder ajustar las características de la misma a la pérdida auditiva hay que hacerlo teniendo en cuenta las características del molde.
2.4.2.g. Dispositivos de sujeción
Son una importante ayuda a considerar cuando las adaptaciones se efectúan en niños muy pequeños cuyos pabellones no alcanzan a sostener a las prótesis. A esto debemos sumar la constante movilidad y a la tendencia a llevarse todo a la boca corriendo el riesgo de dañarse a sí mismos, y averiar
o perder el audífono. Estos dispositivos pueden ser cordones, cintas, clips, diademas, cintas especiales que facilitan remedios caseros, pero eficaces, usados por los padres en numerosas ocasiones.
2.6. Selección de las características electroacústicas
Según la edad, pero en todos los casos, la duración habitual de todos y cada uno de los
procesos necesarios para una eficaz adaptación protésica en el niño comprende una cantidad de tiempo difícilmente cuantificable. Por eso cuando se seleccionan las características
electroacústicas de los audífonos para niños se considera de máxima importancia el uso de
una aproximación sistemática. Quizás sea esta fase, el capítulo principal y más importante, junto con el estudio audiométrico, de todo el proceso de adaptación protésica. Todo el
estudio audioprotésico y la determinación de las características acústicas del molde van a
estar basados en los datos audiométricos.
Si los datos audiométricos que nos van a servir de base para la adaptación protésica
son erróneos, las características físico-acústicas del molde serán erróneas, la selección
del oído a adaptar será errónea, la determinación de los objetivos a conseguir será errónea, la selección de las prótesis y las características electroacústicas que deben reunir
las mismas serán erróneas y el proceso de adaptación
de la prótesis y su rehabilitación podrán conducir al
fracaso. De ahí la importancia de un buen diagnóstico.
Cuando trabajamos con niños muy pequeños es
difícil obtener su opinión subjetiva acerca de la calidad de la adaptación (por ejemplo, niveles de comodidad y molestia, inteligibilidad de la palabra, etc.).
Debido a ello, siempre que sea posible, deberían
obtenerse las mediciones en oído real de la salida del
audífono. Con estas mediciones pueden establecerce
en forma más fiable los objetivos de ganancia y salida
específicos que serán selecionados de acuerdo al
método prescriptivo que se elija, pero siempre buscando la mayor inteligibilidad del habla (The Pediatric
Working Group, 2000).
2.6.1. Medición RECD (Diferencia Oído Real-Acoplador)
Dado que, por sus características de volumen, longitud, diámetro e impedancia, el oído externo de un niño difiere del adulto, el nivel de presión sonora que recibirá ante un mismo nivel
de entrada será mayor. Considerando que las características electroacústicas de los audífonos
se basan en la medición efectuada en acopladores de 2cc, es necesario tener en cuenta los
efectos de estas diferencias físicas con respecto a los niños y sus efectos en el sonido para
poder seleccionar el dispositivo más adecuado. Para ello existen tablas basadas en la edad que
calculan estas diferencias aunque, de ser posible, deberían realizarse las mediciones en vivo
en cada niño para determinar la corrección entre las mediciones en acoplador de 2cc y las
Todo el
estudio
audioprotésico
y la
determinación
de las
características
acústicas del
molde van a
estar basados
en los datos
audiométricos
Siempre que
sea posible,
deberían
obtenerse las
mediciones en
oído real de la
salida del
audífono
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El primer
paso para
efectuar la
medición es
obtener la
respuesta en
el acoplador
2cc
Existen
métodos
específicos de
prescripción
de la
ganancia
según
distintos
autores.
Muchos de
estos métodos
prescriptivos
fueron
desarrollados
para adultos
y necesitarán
modificaciones
para ser
aplicados en
los niños que
están en
pleno proceso
de desarrollo
del habla y
del lenguaje
Un aspecto
muy
importante en
adaptaciones
infantiles es
la limitación
de la salida
máxima
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mediciones en oído real (RECD) en forma individual.
El primer paso para efectuar la medición es obtener la respuesta en el acoplador de 2cc
para una señal de banda ancha transmitida a través de un auricular de inserción. El segundo
paso es obtener la respuesta en el oído real, con el auricular de inserción acoplado al molde
personal, ante el mismo estímulo. La RECD será entonces la diferencia entre la respuesta en
oído real y la respuesta en acoplador. (Respuesta en Oído Real–Respuesta en Acoplador
=RECD). Será necesario calcular nuevamente laRECD cada vez que exista un cambio de moldes.
También debemos considerar que, tratándose de niños, existen ciertos factores que pueden influenciar dichas mediciones. La otitis media con efusión y los tubos de timpanostomía
o drenajes trastimpánicos pueden influir en la RECD. En general la presencia de otitis media
dan una RECD mayor que la promedio en la región de las fr 200-3000 Hz y, por el contrario,
los tubos disminuyen la RECD en las bajas frecuencias.
La RECD es repetible y predice la del oído opuesto en ausencia de disfunciones de oído
medio o anormalidades de oído. Esto es, en el caso de que un niño no coopere o tenga
cerumen en el conducto, es mejor usar la RECD de un oído para ambos que utilizar las
medidas de la tabla según la edad.
Esta medida será requerida por los distintos métodos prescriptivos que utilicemos para seleccionar y verificar las características electroacústicas de los audífonos y permitirá el cálculo de la
REAG (ganancia amplificada en oído real) y la RESR (respuesta de saturación en oído real).
2.7. Métodos de prescripción de la ganancia en niños
Existen métodos específicos de prescripción de la ganancia según distintos autores. En
los audífonos analógicos y en los de programación digital pero funcionamiento analógico,
se suelen emplear distintos métodos prescriptivos, basados en una amplificación selectiva
de la ganancia en cada frecuencia, bien teniendo como base los umbrales auditivos, bien
las mediciones del nivel más agradable de intensidad subjetiva (en los casos de detección
precoz no se podría obtener), o bien en una combinación de ambos. Después aplican una
serie de correcciones teniendo en cuenta si el audífono es lineal o con sistemas automáticos de compresión de la ganancia (AGC).
En los audífonos automáticos con tecnología analógica y en los digitales se emplean
otros métodos, las amplificaciones de estos audífonos varían, según la intensidad de entrada en dos o más canales y, además, en los digitales llamados “inteligentes”, según el tipo
de señal (ruido o sonido verbal) que se recibe. Se emplean el POGO-2, NAL-R, NAL-RP NALNL,P.R., Kéller, Libby 1/3-2/3 o los propios de cada fabricante, basados en los estudios
audiológicos y técnicos de sus departamentos de I+D.
Muchos de estos métodos prescriptivos fueron desarrollados para adultos y necesitarán modificaciones para ser aplicados en los niños que están en pleno proceso de desarrollo del habla y del lenguaje.
No entraremos en la descripción de cada uno de ellos sino que haremos en el punto
siguiente una breve reseña del método diseñado específicamente para utilizar en niños.
2.7.1. Método de nivel de sensación deseada (DSL)
Un aspecto muy importante en adaptaciones infantiles es la limitación de la salida
máxima. Se deberá indicar cuál es el nivel de inconfort (curva de salida máxima) que la
amplificación del audífono no debe sobrepasar en la adaptación concreta que lleva a cabo.
Estos umbrales de inconfort (UCL) están en relación con el umbral tonal de la pérdida auditiva, a partir del cual diferentes métodos prescriptivos lo deducen por estudios comparativos en pacientes adultos. Todos ellos aplican, para estos casos, una reducción por el tramo
de la edad del niño y el tamaño del conducto. Después de muchos años elaborando adap-
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taciones infantiles se encontró que no existía ningún tipo de método de prescripción de la
ganancia que tuviera en cuenta los parámetros de los niños muy pequeños y la evolución
fisiológica del conducto auditivo externo entre otras variables. Un marco que recomiende
y regule esta práctica es para nosotros de vital importancia, puesto que cada día más, a
través de programas de screening auditivo, que sin lugar a dudas se van a establecer, tendremos la necesidad de intervenir protésicamente en este rango de población.
Desde el Programa Infantil Phonak proponemos el DSL (Desired Sensation Level) por diferentes criterios que se ajustan a un método prescriptivo para lactantes y niños muy pequeños.
Por tanto, este método trata de asegurar que la señal vocal amplificada sea audible y sin
distorsión dentro de todo el rango de frecuencias útiles y de mayor ancho de banda posible,
basándose en buena medida en marcar la diferencia respecto a numerosos puntos importantes
de la amplificación que se pretende resolver en caso de adultos.
Muestra la diferencia en cuanto a que los niños deben aprender a adquirir los rasgos del
habla bajo esta determinada amplificación, mientras que los adultos pueden modificar sus
parámetros auditivos con un componente más objetivo de comodidad auditiva.
En la gran mayoría de adaptaciones en bebés o niños muy pequeños las características electroacústicas están limitadas por la escasa información respecto a su capacidad de audición
residual. Por lo tanto deberemos realizar una estimación preliminar de las características
basándonos en la información liminar recogida en únicamente escasas zonas frecuenciales.
El método de prescripción de la ganancia de elección para los niños es el DSL
(Desired Sensation Level), presentado en 1985 por Seewald, Ross y Spiro. A partir de
1995, es descrito el algoritmo llamado "input/oput ([i/o]). El fundamento de esta fórmula es el mismo que el de la versión anterior. Sin embargo, el DSL [i/o] amplía su uso
a los sistemas de compresión.
Este método ha sido y sigue siendo una de las aportaciones más interesantes en la audiología pediátrica de los últimos años. Seewald y sus colaboradores han sido capaces de desarrollar,
no sólo un método de prescripción de la ganancia, sino todo un acercamiento a la adaptación
protésica infantil cuidando los aspectos de fiabilidad y validez de la metodología empleada. La
incorporación de las medidas en oído real y acoplador permiten llevar la adaptación minimizando la estrategia de ensayo y error tan frecuentes en las adaptaciones pediátricas. De esta forma
podemos basar nuestras medidas en parámetros electroacústicos sin necesidad de recurrir a
variables psicoacústicas (audiometrías tonales y valoración del rendimiento mediante pruebas
objetivas basadas en el lenguaje). Cabe destacar que no se descarta el valor de estas últimas, ya
que, en manos de profesionales expertos, nos aportan información esencial en la validación acerca del uso que el niño hace de la amplificación seleccionada. La valoración de los resultados hay
que hacerla mediante pruebas tonales y vocales en campo libre. Existe la costumbre generalizada de verificar la eficacia de la prótesis comparando la curva tonal en campo libre sin prótesis
con la curva tonal en campo libre con prótesis: dicha practica es errónea e ineficaz si en realidad lo que queremos es comprobar la eficacia óptima de la prótesis.
Lo correcto sería comparar la curva audiométrica tonal ideal en campo libre con la curva
audiométrica tonal prevista con la prótesis en campo libre y con la curva audiométrica tonal
obtenida con la prótesis en campo libre: la comparación entre sí de estas tres curvas nos dará
información exacta del comportamiento de la prótesis.
En los casos en los que se trabaja en base a umbrales estimados de audición residual es
indispensable que se realicen observaciones y evaluaciones continuas.
Los autores desarrollaron el DSL a partir de estudios sobre la percepción del habla en niños
hipoacúsicos. Estos estudios mostraban que el habla debía ser amplificada a un nivel de sensación suficiente para asegurar la inteligibilidad, teniendo en cuenta que esta sensación se
reduce a medida que la pérdida auditiva crece.
Por lo tanto el objetivo del DSL es hacer el habla no sólo audible sino también inteligible
"...amplificando una entrada de habla conversacional promedio a los niveles estimados más
confortables del sujeto a través de todas las frecuencias" (Seewald et al. 1996).
Las evaluaciones audiológicas se basan en la obtención de umbrales en dB HL, mientras
que las características electroacústicas de las prótesis auditivas se miden en dB SPL. Esto
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Este método
trata de
asegurar que
la señal vocal
amplificada
sea audible y
sin distorsión
dentro de
todo el rango
de frecuencias
útiles y de
mayor ancho
de banda
posible
En la gran
mayoría de
adaptaciones
en bebés o
niños muy
pequeños las
características
electroacústicas están
limitadas por
la escasa
información
respecto a su
capacidad de
audición
El habla
debía ser
amplificada
a un nivel de
sensación
suficiente
para
asegurar la
inteligibilidad,
teniendo en
cuenta que
esta sensación
se reduce a
medida que la
pérdida
auditiva crece
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hace que las comparaciones entre el rendimiento del audífono y la pérdida auditiva sean
difíciles de llevar a cabo. Otro problema al que trata de hacer frente el DSL es que tanto
los audífonos como los equipos audiológicos están calibrados en medias basadas en el volumen del conducto auditivo de un adulto. El DSL trata de superar estas diferencias utilizando la misma unidad de medida a través del uso de una referencia común. Los valores obtenidos mediante la diferencia en oído real y acoplador (RECD) son usados para convertir los
dB HL en dB SPL. En síntesis, el método DSL convierte el audiograma HL en audiograma
SPL. Esto permite realizar la comparación entre las características audiométricas individuales y el rendimiento de la amplificación.
Los tres procesos en los que se basa el método DSL I/O (Desired Sensation Level Method) son:
• Valoración (Medición de Umbrales, REUR–respuesta en oído real sin audífonos–, RECD).
• Selección Electroacústica –determinación de objetivos electroacústicos– (Selección del
estilo de audífono, circuitos amplificación, salida máxima, utilizando diferentes estímulos en
función de la dinámica del habla).
• Verificación de que los objetivos electroacústicos han sido alcanzados (Medidas en
oído real)
A estos procesos se agrega el siguiente:
• Evaluación de la adaptación para determinar el impacto de la intervención.
Mediante un software determinado podremos calcular los objetivos a alcanzar para cada
frecuencia. A sí mismo cada valor viene acompañado de una referencia para la limitación de
salida antes de alcanzar los valores de inconfort o incomodidad del paciente.
Para un desarrollo completo del método remitimos al lector a la página web oficial
del Grupo DSL (I/O) www.dslio.com.
ESTRUCTURAL GENERAL Y OPCIONES (ENTRADAS Y SALIDAS) DEL MÉTODO DSL
PARA EQUIPAMIENTO AUDITIVO EN LACTANTES NIÑOS
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2.8. Representación del espectro del habla
A fin de proporcionar el nivel de audición del habla inteligible y cómoda en mayor medida
para las sorderas prelocutivas con referentes y memoria auditiva, es esencial dotar de una
ganancia adecuada la adaptación protésica.
La respuesta
en frecuencia
de los
audífonos
con tecnología
digital
puede no ser
satisfactoria
debido a que
los tonos
puros
utilizados en
el analizador
no son tenidos
en cuenta de
una forma
fidedigna en
la curva de
respuesta del
audífono
La respuesta en frecuencia de los audífonos con tecnología digital puede no ser satisfactoria debido a que los tonos puros utilizados en el analizador no son tenidos en cuenta de una forma fidedigna en la curva de respuesta del audífono.
La representación del espectro del habla usada para calcular la ganancia debe ser la respuesta y características acústicas que se envían a través del micrófono del audífono.
Diferentes métodos de prescripción de la ganancia, como los relatados anteriormente, utilizan sus propias señales de referencia basados en la media del espectro auditivo.
El TASS (Long Term Average Speech Spectrum) es una medida de la intensidad del habla
expresada en función de la frecuencia. Por lo tanto es útil en la determinación de la prescripción y posterior evaluación de la ganancia.
A pesar de ser una excelente herramienta de verificación quedan dudas sobre su veracidad
a causa de los pocos estudios que se han realizado en lengua española .
El sonido ICRA (International Collegium of Rehabilitative Audiology) está compuesto por
el promedio del espectro del habla. Se trata de una serie de señales de ruido artificial que
poseen un espectro similar al habla. Esa señal puede ser usada para investigar sobre las características de la amplificación de audífonos con un procesamiento avanzado de la señal como
son los que poseen los reductores de ruido.
El ICRA ha sido creado bajo la premisa de los espectros del habla de diferentes lenguas en
las que no parece haber diferencias significativas.
Lo cierto es que se consideran en fase experimental a causa de los pocos estudios realizados.
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2.9. Validación de la función auditiva con audífonos
La validación es llevada a cabo en el tiempo a través del uso de:
• La información derivada del proceso de rehabilitación auditiva considerando la aceptación o rechazo de la prótesis y sus causas.
• Mediciones directas del rendimiento del niño valorando las respuestas a varios estímulos en campo libre con audífonos, pruebas de percepión del habla y la información remitida
por los padres acerca del comportamiento auditivo del niño (por ejemplo, Escala IT MAIS).
Las mediciones del rendimiento deberían ser obtenidas en forma binaural a menos que con
la evaluación se intente documentar la asimetría en el rendimiento de los audífonos.
2.10. Programa de adaptación y seguimiento
El programa de adaptación a las prótesis es normalmente establecido por el audioprotesista, pero debe estar consensuado con el especialista ORL, puesto que el seguimiento concierne a ambos. Referencias para el mismo se encuentran en Northern y
Downs (1991) quienes siguen el criterio de “menos tiempo de uso a más tiempo, de
menos exposición al sonido a más exposición y de menos complejidad de los sonidos
a más complejidad”.
El seguimiento de la adaptación tiene dos vertientes claramente diferenciadas:
• Seguimiento médico: a realizar por el Médico ORL en períodos establecidos y cada vez
que la situación lo requiera. Básicamente consiste en:
- Verificación de la calidad, efectividad y eficiencia de la adaptación.
- Control de la patología ótica y ORL general acompañante.
- Control evolutivo de la hipoacusia (estabilidad o progresión, etc.)
• Seguimiento audioprotésico: a realizar por el audioprotesista. Consiste en:
- Verificación del correcto uso y mantenimiento de las prótesis, y en su caso corrección
de amplificación de la ganancia así como posibles anomalías. Verificación del correcto funcionamiento electroacústico de los audífonos.
- Verificación de la estanqueidad del sistema audífono–molde–Canal para evitar el fenómeno de realimentación acústica. Sustitución de elementos del sistema (codos, tygon,
tubos pasantes, moldes) si fuera necesario.
- Verificación de la concordancia entre objetivos establecidos y resultados obtenidos (análisis in situ, audiometría tonal y logoaudiometría en campo libre, etc.)
- Información sobre avances técnicos que puedan suponer una mejora importante en el
rendimiento de la amplificación.
ESQUEMA DE SEGUIMIENTO
0 A 3 AÑOS:
3 A 6 AÑOS:
6 Y MAYORES:
CADA 3 MESES
CADA 6 MESES
ANUALMENTE
El esquema precedente tiene sentido cuando la edad de identificación está entre los 1824 meses, pero si son más pequeños deben ser más continuas las visitas y también si hay riesgo de hipoacusias progresivas u otitis media con efusión, con fluctuación en la audición o si
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el progreso no es el esperado. Es indispensable la comunicación continua entre el audioprotesista clínico y los miembros del equipo de intervención temprana.
2.11. Información para los padres
Es necesario informar a los padres sobre los aspectos personales, escolares, familiares, psicológicos y sociales de la sordera y cómo afectan a su hijo. El audiólogo debe estar al tanto de los
servicios de estimulación temprana para derivar a la familia al mismo tiempo que se realiza la
evaluación audiológica y selección (sin necesidad de esperar a terminar todo el proceso).
Esta fase es importantísima para conseguir integrar a los padres y familiares en el proceso
de rehabilitación del niño; en base a esta información, los padres tendrán elementos para
notar que el rendimiento de su niño estará afectado, una vez más, por el grado de compromiso que ellos asuman en el cuidado de todos los elementos del tratamiento.
• Cuidado de los audífonos y moldes.
• Condiciones mínimas de seguridad.
• Condiciones mínimas de funcionamiento.
Incluso sería interesante considerar la posibilidad de un período de prueba con los audífonos. En cualquier caso el coste del audífono no debería ser un factor limitante.
Las familias deben ser provistas del kit de mantenimiento (deshumidificador, tester, estetoscopio), así como de los manuales de instrucciones e información acerca de los seguros y
garantía de funcionamientos. (Recomendamos que las garantías sean de 5 años.)
Igualmente se deberán asegurarse la provisión de unos audífonos de repuesto que más se
asemejen a la ganancia que les da el propio, cuando los otros estén en reparación.
Los audífonos deberían actualizarse (cambiarse) periódicamente de acuerdo a los avances
de la tecnología y recomendaciones protésicas individuales.
Los padres deben conocer todas las opciones protésicas, incluso del implante coclear si
fuera apropiado y las personas que están a cargo de los sistemas de amplificación deberían
recibir orientación y apoyo constante mientras lo necesiten.
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Es necesario
informar a los
padres sobre
los aspectos
personales,
escolares,
familiares,
psicológicos y
sociales de la
sordera y
cómo afectan
a su hijo
Los audífonos
deberían
actualizarse
periódicamente
de acuerdo
con los
avances de la
tecnología
y recomendaciones
protésicas
individuales
2.12. Adaptación protésica en niños con discapacidades múltiples
Los trastornos asociados a las deficiencias auditivas más frecuentes en orden de ocurrencia
son los problemas de aprendizaje, cognitivos, visuales y de conducta. Se estima que un 25 a
un 40 % de los niños hipoacúsicos presentan al menos uno de estos trastornos asociados.
Dichos trastornos requieren especial consideración a la hora de la adaptación protésica de
acuerdo a las diferencias funcionales y físicas de cada niño.
2.12.1. Niños con dificultades visuales.
Necesitarán la información auditiva en función no sólo de la discriminación de la palabra sino
también para la movilidad y orientación espacial, razón por la cual deberían contar con parámetros acústicos que en general tratan de evitarse en las adaptaciones convencionales. A saber:
a) Cambios pronunciados en las intensidades: en función de calcular las distancias
de las fuentes sonoras (generalmente evitado por medio de los circuitos con altos rangos de compresión).
b) Información del espectro de las frecuencias graves: en función de la información que
provee para la orientación espacial la reflexión del ruido ambiente sobre las diferentes superficies (generalmente con las prótesis no se enfatiza la percepción de las frecuencias graves),
Una posible solución a estas variadas necesidades sería la utilización de prótesis con múltiples programas adaptables a cada situación (condicionado por la habilidad del niño/familia para aplicarlos correctamente).
Una posible
solución a
estas variadas
necesidades
sería la
utilización de
prótesis con
múltiples
programas
adaptables
a cada
situación
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ALTERACIONES MÁS COMUNES COINCIDENTES CON LA PÉRDIDA AUDITIVA INFORMADAS EN LA ENCUESTA ANUAL DE NIÑOS Y JÓVES SORDOS E HIPOACÚSICOS
1996-97 (HOLDEN-PITT
Y DÍAZ
1998)
EXTRAÍDO DE THARPE,
2000
2.12.2. Niños con retraso mental o impedimentos físicos
Deberían recomendarse los audífonos con control automático de volumen. También se deben
considerar las adaptaciones necesarias para disminuir el problema del feedback en aquellos niños
con problemas en el sostén cefálico o que requieren actividades de terapias físicas frecuentes.
2.12.3. Niños con problemas de aprendizaje
Debido al impacto negativo del ruido de fondo sobre los trastornos de atención debería recomendarse para esta población el uso de sistemas de FM.
Debido a que
en general los
conductos
auditivos de
estos niños
son de menor
tamaño a los
establecidos
en las tablas
para calcular
la RECD,
debería
tenerse
especial
cuidado en
tomar en
ellos las
mediciones en
oído real
de forma
individual
2.12.4. Niños con malformaciones cráneofaciales
Debido a que en general los conductos auditivos de estos niños son de menor tamaño a los establecidos en las tablas para calcular la RECD, debería tenerse especial cuidado en tomar en ellos las mediciones en oído real de forma individual. De no ser así se corre el riesgo de la sobre amplificación.
Para todos estos niños en general se recomiendan los audífonos retroauriculares y con
micrófonos omnidireccionales y la utilización del DSL como método prescriptivo de la ganancia y limitación de salida en función de la frecuencia, así como también la verificación a través de mediciones in situ.
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2.13. Implante coclear y audífono unilateral
El estudio de Ching (Ching 2001) muestra claramente las ventajas de suplir la falta de audición mediante prótesis auditiva en el oído contralateral, tanto en ambientes silenciosos como
en ambientes ruidosos.
SOUND FOCUS. CHIG ET AL 2001
2.14. Características psicológicas
La educación protésica del niño con discapacidad auditiva comprende la relación humana y el
soporte psicológico. Implican la orientación de la habilitación o rehabilitación auditiva, así
como los hábitos en el uso de las prótesis auditivas.
El factor edad en la realización es fundamental, como hemos visto dentro del primer apartado. En cuanto a las características propias de la realización de la adaptación protésica vendrá modificada según la edad, conforme obtengamos datos muchos más fiables de su curva
audiométrica tonal, y verbal, como hemos visto en el apartado de Evaluación.
2.15. Informe audioprotésico
Contenido mínimo recomendable:
•
•
•
•
•
•
•
•
Nombre, apellidos, edad, fecha nacimiento y domicilio.
Listado nominal de especialistas que han intervenido.
Sinopsis de la anamnesis tanto médica como protésica.
Audiograma tonal resultante.
Audiograma vocal (pruebas determinadas) resultante.
Definición de un pronóstico contrastable.
Fiabilidad de las pruebas y asumir trastornos asociados
Tipo de pérdida según los resultados de las pruebas otológicas y audiológicas realizadas
(Contenidas en el informe ORL).
• Características principales del audífono seleccionado. Incluirá la máxima información
sobre los siguientes datos:
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• Marca, modelo y categoría tecnológica del audífono adaptado en cada oído.
• Nº de canales y tipo de micrófono (omnidireccional, direccional y/o adaptativo).
• Ganancia máxima y salida máxima (SSPL 90) en dB SPL, medidas en acoplador de 2 cc,
según normas IEC 118-7 y 126 o ANSI S3.22-1987 y S3.7-1973.
• Tipo de pila. Si lleva control de volumen ó no.
• Si posee Bobina Inductiva (T) y si es regulable.
• Otras características técnicas: Metodología de adaptación, Tipo de Compresión (lineal, WDRC,
EDRC, HTL,...), si tiene reductor de ruido, enfatizador del habla, discriminación espectral, gestor ó reductor de feedback, u otras, de las muchas prestaciones que pueden incorporan los
digitales.
• Diferentes sistemas de procesamiento de la señal.
• Copia de las curvas obtenidas en el analizador de audífonos y especificación de la
ganancia funcional, si fuese posible.
DIFERENTES FORMAS DE ESTRATEGIAS DE COMPRESIÓN
El audioprotesista habrá comprobado, mediante medición de los audífonos en el analizador electroacústico, que la ganancia requerida y la salida máxima están acordes y, sobre todo,
no sobrepasa esta última, con las teóricas prescritas como óptimas para dicha pérdida. Asimismo, esta medición en el acoplador de 2 cc del analizador, según las medidas IEC y ANSI,
servirá para comprobar si los datos técnicos facilitados por el fabricante son correctos. La
copia impresa de esta medición, que normalmente se guarda en la historia del paciente, se
acompañará al informe audioprotésico.
En cuanto a la ganancia funcional, entendida como la diferencia entre los umbrales de
audición obtenidos sin y con audífonos, presentados en campo libre, de forma real o aproximada, siendo semiobjetiva o subjetiva.
2.16. Informe de orientación protésica
Constará del resultado de las pruebas especificadas según la edad.
• Calificación según estudio tonal
• Test vocal
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También sería importante informar acerca de en qué etapa de desarrollo de las habilidades
auditivas se encuentra el niño:
•
•
•
•
•
Detección
Discriminación
Identificación
Reconocimiento
Comprensión
2.17. Regulación del ejercicio profesional del audioprotesista
La adaptación y venta de audífonos está regulada por el Real Decreto 414/96, de 1 de marzo,
(BOE 24/04/96), que entró en vigor el 14 de mayo de ese mismo año. Posteriormente, el
Real Decreto 2727/98, de 18 de diciembre.
El audífono se considera un producto sanitario de clase II, A.
Las personas, físicas o jurídicas, que se dedican a esta actividad debían notificarlo a su
Comunidad Autónoma previamente por escrito a las autoridades sanitarias de la Comunidad
Autónoma, constando la identificación del tipo de establecimiento, el tipo de producto que
distribuye o vende, y la identificación del profesional a cargo.
Como el ejercicio profesional de la audioprótesis, en la fecha del RD 414/96, se basaba en el
Título de “Técnico Especialista en Audioprótesis”, que con carácter experimental se autorizó a
impartir en Barcelona en el Instituto Politécnico “Escuela Técnico Profesional del Clot”, en régimen
general, como Formación Profesional de Segundo Grado, rama sanitaria, y especialidad
Audioprotesista, y existían también profesionales, sin titulación específica, pero con una formación
y competencia sobradamente acreditada por una práctica profesional, y dada la necesidad de respetar sus derechos subjetivos adquiridos y la de cubrir las necesidades de los usuarios de esta clase
de servicios, se permitió considerar como Técnico Responsable de Audioprótesis, en defecto del
Profesional Académico titulado, al profesional en activo a fecha 13 de mayo del 96, que contara
con una experiencia de, al menos, tres años y así lo hubiera notificado a las autoridades sanitarias
de la Comunidad Autónoma correspondiente. La forma de acreditarlo era mediante certificación de
alta en el I.A.E. o de los boletines de cotización de la S.S. o certificación de dichas cotizaciones,
acompañadas, de ser preciso, de cualquier otra justificación documental que lo avalara.
En el año 2001 se publica el Real Decreto 62/2001, de 26 de enero (BOE 040.2001), del
Ministerio de Educación, Cultura y Deporte, que estableció el Título Académico de “Técnico
Superior en Audioprótesis”. Con él queda definitivamente reglada la titulación profesional y
las correspondientes enseñanzas mínimas. Y corresponde a las comunidades autónomas el
establecimiento de buena parte de la elaboración académica y curricular.
Se define como mal uso del código deontológico el ofrecer o prometer primas, ventajas
pecuniarias o en especie a los profesionales sanitarios (o cualquier otro cualificado) relacionados con la utilización, prescripción o dispensación de estos productos, así como a sus
parientes y personas de convivencia.
Y, del mismo modo que no se les puede incentivar, estos profesionales no pueden solicitar o aceptar ningún incentivo.
2.18. Postadaptación
La validación de la eficacia y grado de cumplimiento de objetivos forman parte de la adaptación protésica y se puede dar por concluida la misma hasta la revisión pertinente.
Consiste en valorar periódicamente en los tiempos determinados los avances que se producen para conseguir los objetivos previstos, y en consecuencia tomar decisiones en cuanto a
la necesidad de modificar las características de la prótesis, los periodos de acomodación y las
características de los moldes en función de dichos avances. Es aquí donde se pone de manifiesto que la adaptación protésica es un proceso largo y continuado.
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El plazo de tiempo de instauración protésica debe ser prudente. El proceso de adaptación
suele ser largo, y estará acompañado de otras valoraciones que se deberán tener en cuenta.
¿Cual será el espacio de tiempo prudencial de adaptación audioprotésica previa, en su caso,
al implante coclear? Aceptado el periodo de seis meses como el mínimo según los diferentes
protocolos sobre implante coclear establecidos, eso es difícil aseverar y poder demostrar.
En todo caso el tiempo se le ha de atribuir a las condiciones óptimas de adaptación protésica, o en su caso la opción que determinen los padres en el ejercicio de su responsabilidad.
En ambos casos la adaptación de ambos tipos de prótesis necesita su tiempo y deben darse
las condiciones protésicas idóneas en cada caso, así como se deberían establecer protocolos de
verificación de las pruebas IT-MAIS, MAIS que correspondan y que expondremos a continuación.
RESUMEN
Normas significativas a la hora de la actualización del proceso de adaptación protésica
en niños son:
•
•
•
•
•
•
Estudios audiométricos y adaptación protésica en manos de profesionales expertos.
Protocolos en la realización de las pruebas audiométricas.
La adaptación es obligatoria y no un proceso alternativo.
Determinación de la metodología de adaptación protésica.
Instauración audioprótesica convencional previa al posible Implante Coclear.
Garantía de estimulación auditiva previa o de forma paralela a la adaptación protésica
de manera indispensable.
• Unificación del modelo de informe audioprotésico.
Los pasos de este protocolo de adaptación protésica:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Toma de impresión y obtención de moldes.
Medición de la diferencia entre oído real y acoplador de 2 cc.
Usar un método prescriptivo que determine la ganancia y la salida máxima.
Elección del audífono.
Verificación del dispositivo elegido.
Adaptación de los audífonos y agenda de seguimiento para el control y mantenimiento
de la eficacia del audífono.
7. Instrucciones básicas de uso y mantenimiento.
8. Entrega de documentación e información.
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3.
Valoración del rendimiento
audioprotésico
3.1. Introducción
El desarrollo de la tecnología audioprotésica, es decir, prótesis auditivas convencionales o
implante coclear, son hoy por hoy, las únicas técnicas de tratamiento para las sorderas profundas
neurosensoriales bilaterales.
Los nuevos y variados sistemas digitales de compresión de la señal aportan recursos suficientes
para, incluso, pérdidas auditivas profundas, sistemas de los que antes, apenas algo más de un lustro, ningún niño sordo podía beneficiarse.
Los medios tecnológicos más sofisticados llevan consigo a una mejor discriminación de la palabra.
Por tanto, la audiometría tonal liminar no aporta los datos suficientes para poder valorar la idoneidad
de las prótesis auditivas en cuanto a los resultados que se obtienen.
Estos resultados, obviamente estadísticos, sin embargo, nos permitirían poder establecer comparaciones entre distintos tipos de prótesis auditivas, ejercitando la obligación como especialistas de recomendar la mejor prótesis para una determinada deficiencia auditiva.
Con esta premisa las pruebas estandarizadas de percepción de la palabra se consideran cada día
más necesarias y dentro de este Marco referencial pretendemos intervenir en este aspecto. También
apostamos para ello por tests de valoración de la percepción de la palabra que puedan ser aplicados
a niños de muy corta edad. Entendemos que la posibilidad de usar correctamente toda una batería
de pruebas existentes culminaría la labor de los especialistas.
En general la distancia efectiva de audición con audífonos es aproximadamente de 3 metros: esas
condiciones son las idóneas para una buena audición. A medida que la distancia se incrementa también
se incrementa la dificultad. Es muy importante considerar este aspecto a la hora de valorar cuál es la
información acústica que recibe el niño en su entorno cotidiano. El audioprotesista debe conocer los
recursos para paliar las condiciones adversas del ambiente (ruido de fondo, distancia de la fuente sonora, reverberación, como veremos en el último apartado de este Marco).
La concesión y entrega de las prótesis auditivas no es, únicamente, la culminación de un desarrollo comercial. No es el fin de un proceso sino el inicio de la verdadera actuación de los especialistas en audición.
Afirmaba una destacada audióloga y especialista: "¿Acaso nos conformamos con que los niños
sordos oigan los claxon de los coches, o más bien lo que pretendemos es que los niños oigan todo
el espectro posible del lenguaje?"
3.2. Formación e información
Las prótesis auditivas son dispositivos electroacústicos que van evolucionado a medida que la tecnología avanza. Por tanto, los profesionales que se dedican al campo de la audiología y de la audioprótesis
tienen la necesidad de estar informados y formados de todos los nuevos productos que aparecen en el
mercado, ya sea pruebas audiológicas o los medios necesarios para realizarlas (PEATC, pruebas de inserción, prótesis auditivas, audífonos e implantes cocleares...).
Los centros incorporados en los servicios educativos, los centros públicos y los gabinetes privados que cuentan con diversas marcas de audífonos deben poseer la información y las últimas
El desarrollo de
la tecnología
audioprotésica
es hoy la única
técnica de
tratamiento
para la sordera
profunda
neurosensorial
bilateral
La concesión
y entrega de
las prótesis
auditivas no es
la culminación
de un
desarrollo
comercial, sino
el inicio de la
verdadera
actuación de
los especialistas
en audición
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Es necesaria
una formación
permanente y
actualizada de
los avances
protésicos
para todos los
profesionales
que
intervenimos
directa e
indirectamente
en el niño con
discapacidad
auditiva
Los profesionales
que realizan
pruebas
en niños
de 0 a 3 años
deben tener
la suficiente
experiencia,
capacidad
y flexibilidad
para poder
adaptar las
pruebas y la
metodología
de trabajo
tanto a la edad
como a la
capacidad
del niño
En todos los
casos debemos
considerar que
de observarse
en esta etapa
que la prótesis
no cumple con
los objetivos
fijados será
imprescindible
revisar
las etapas
anteriores en
función de
remediar la
situación
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novedades del sector de las prótesis.
Es necesaria una formación permanente y actualizada de los avances protésicos para todos los profesionales que intervenimos directa e indirectamente en el niño con discapacidad auditiva.
Los profesionales que realizan pruebas en niños de 0 a 3 años deben tener la suficente experiencia,
capacidad y flexibilidad para poder adaptar las pruebas y la metodología de trabajo tanto a la edad como
a la capacidad del niño. Deben contar con los equipos adecuados para cada edad y con el tiempo suficiente para realizar una valoración. El trabajo con niños de esta franja de edad limita las valoraciones a
un tiempo determinado y requiere de exploraciones continuadas.
La información tranquiliza y ayuda a asumir con mayor plenitud un déficit y permite que todas
las personas que deben colaborar en el proceso de aprendizaje del niño sean conscientes de las
necesidades y las repercusiones que una pérdida auditiva provoca: esa información es necesaria
transmitirla adecuadamente.
En los primeros momentos del diagnóstico y valoración inicial se aporta mucha información de
un tema generalmente desconocido para los padres y de contenido complejo, lo cual produce preocupación añadida. Cuanto mayor es la información integrada menores son los miedos y los interrogantes. La colaboración, participación e implicación de padres, profesionales y maestros
aumenta favorablemente. Esto es muy importante tanto en el uso de las prótesis en particular,
como en todo el proceso de habilitación del niño sordo en general.
Por lo tanto se requiere, básicamente, que los profesionales que realizan este tipo de valoración
cuenten con experiencia y predisposición, además de disponer de los instrumentos necesarios y del tiempo suficiente para poder adaptar la metodología de valoración adecuada a cada niño.
3.3. Valoración
Después de adquirir las prótesis auditivas y tras realizar el ajuste audioprotésico, tanto a nivel de CAE
(medidas in vivo) o con el software correspondiente, debe comprobarse que la ganancia teórica se corresponde a la ganancia funcional. Es decir, debemos valorar el comportamiento auditivo del niño con la
amplificación seleccionada. Asimismo de acuerdo a los tiempos estipulados en el segundo capítulo, se
realizan las pruebas pertinentes para verificar que la adaptación está siendo funcional. Debería realizarse un informe audioprotésico valorando la idoneidad de la adaptación y en este informe deberían aparecer nuevamente los datos impedanciométricos, audiométricos tonales liminares, supraliminares y los
datos del rendimiento protésico tonal (audiometría en campo libre con audífonos) y, cuando es posible,
del rendimiento protésico con respecto a la discriminación de la palabra (audiometría verbal o logoaudiometría a campo libre con audífonos). En todos los casos debemos considerar que de observarse en
esta etapa que la prótesis no cumple con los objetivos fijados será imprescindible revisar las etapas anteriores (evaluación y selección) en función de remediar la situación.
Las pruebas de valoración del comportamiento auditivo del niño se basarán principalmente en técnicas subjetivas. Las referidas a obtener datos sobre los umbrales tonales han sido en el primer capítulo del
presente Marco referencial. Haremos aquí una reseña de los puntos básicos a considerar.
La evaluación audiológica subjetiva en niños muy pequeños es una tarea compleja pero no imposible, por ello requiere tener en cuenta una serie de aspectos fundamentales.
El audioprotesista debe realizar la evaluación conjuntamente con otro profesional, dado que una
sola persona no puede valorar las respuestas del niño. Además, dado que el audioprotesista está ubicado en la precabina, necesita que dentro en la cabina esté el otro profesional con los padres y el
niño. Este profesional debe ser preferentemente psicólogo/psicopedagogo o logopeda audioprotesista para complementar la visión global del niño.
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REQUISITOS TÉCNICOS MÍNIMOS PARA LA VALORACIÓN PROTÉSICA
EN NIÑOS 0 A 3 AÑOS
EQUIPAMIENTO
• Cabina y precabina insonorizada de entre 16-20 m2 según normativa AEA, espaciosa y lúdica
que cuente con mobiliario infantil y juguetes.
• Un audiómetro clínico para explorar via aérea y via ósea (cascos, vibrador y micrófono).
Equipo de campo libre: amplificador y bafles coaxiales.
• Un impedanciómetro que permita la realización de timpanogramas y medición del reflejo
estapedial ipsi y contralateral.
• Un analizador para verificar los audífonos antes de realizar las pruebas de rendimiento
Las pruebas
de valoración
se realizarán
en cabinas
insonoriadas
convenientemente
equipadas y
con el personal
especializado
protésico.
• Dos bafles coaxiales que conforman el campo libre.
• Un peepshow (exploración via aéra y via ósea niños 2,6 años).
• Un Suzuky (exploración audiometría en campo libre niños 0 a 2 años).
• Juguetes sonoros calibrados de diferentes frecuencias e intensidades.
• Instrumentos musicales calibrados de diferentes frecuencias e intensidades.
• Sonómetro.
• Cassette o reproductor CD.
• Material para realizar pruebas verbales adecuado a las diferentes edades y grados de pérdida
auditiva: listas de palabras, imágenes, objetos, etc.
3.3.1. Aspectos básicos de intervención
Existen una serie de aspectos básicos a tener en cuenta:
• Permitir la entrada a los padres para que el niño se sienta más tranquilo y seguro.
• Dar tiempo a que el niño se familiarice con el espacio y objetos de la sala.
• Decidir la cantidad de estímulos (juguetes...) que se mantendrán a la vista del niño para no
dispersar su atención.
• Tener en cuenta la posición en que situaremos al niño para realizar la exploración.
• Seguir la misma rutina exploratoria para facilitar la recogida sistemática de datos.
• Vigilar el intervalo entre estímulos para no presentar un ritmo regular.
• Considerar que la aparición de la fatiga en el niño indica el fin de la sesión exploratoria.
• Elegir el horario de valoración en función de los hábitos de alimentación, sueño y vigilia de cada
niño, sobre todo en lactantes.
• Trabajar de forma interdiscipinar. En aquellos casos en los que el niño reciba atención directa por
parte de un logopeda y/o psicopedagogo resulta imprescindible una colaboración con estos profesionales que aportarán información sobre las reacciones y respuestas a los diversos estímulos
sonoros en situaciones distintas de la exploración en la cabina insonorizada.
3.3.2 Sistematización de las pruebas
Las pruebas de valoración se realizarán en cabinas insonorizadas convenientemente equipadas y con el personal especializado. Este debe conocer el procedimientos y las normas de corrección para poder interpretar correctamente las respuestas de los niños, y en especial de niños de 0 a 3 años. La audiometría por
observación o por condicionamiento es una prueba subjetiva que necesita una cierta interpretación de las
respuestas por parte del examinador. En determinadas ocasiones resulta complejo valorar las respuestas: en
estos casos el audioprotesista requiere de la colaboración de padres, logopedas y profesionales que están
En determinadas
ocasiones
resulta complejo
valorar las
respuestas: en
estos casos el
audioprotesista
requiere de
la colaboración
de padres,
logopedas y
profesionales
que intervienen
en el proceso
de intervención
del niño
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implicados en el proceso de intervención del niño. Esta colaboración puede referirse a realizar una serie de
ejercicios o tareas de entrenamiento auditivo que faciliten la exploración audiológica, tales como juegos
de alerta auditiva de las situaciones cotidianas y juegos de entrenamiento para la audiometría tonal.
Para la valoración de la ganancia funcional de las prótesis auditivas como mínimo deberíamos efectuar:
Es complejo
realizar
pruebas
verbales
estandarizadas
a niños de 0
a 3 años,
pero deben
realizarse para
poder realizar
algún tipo de
valoración
y predecir
el rendimiento
verbal
• Audiometría tonal en campo libre sin audífonos adaptada en función de la edad del niño sordo
(audición/grado de pérdida auditiva del niño).
• Audiometría tonal en campo libre con audífonos adaptada en función de la edad del niño sordo
(rendimiento protésico tonal).
• Audiometría tonal supraliminar en campo libre con audífonos (inconfort)
• Audiometría verbal en campo libre con audífonos adaptada en función de la edad del niño sordo:
evalúa el rendimiento protésico en función de la discriminación de la palabra. (Será descrita en
el siguiente apartado.)
GRÁFICA SOBRE LOS ESPECTROS DEL HABLA, MÚSICA Y ÁREA DE AUDICIÓN
3.3.3 Pruebas verbales. Dificultades de apreciación
En este apartado queremos destacar la importancia que debemos otorgar a las pruebas verbales en función de obtener información acerca del rendimiento de la prótesis en el niño. La determinación de los
umbrales tonales con audífonos, si bien es importante en función de conocer la ganancia funcional para
la percepción de tonos puros, poco nos aporta a la hora de saber cuál es la calidad de la información acústica que recibe el niño. Aún más, tampoco nos aporta mucho acerca de cómo percibe el niño la palabra.
Cuando adaptamos un audífono el fin es proporcionar no sólo audibilidad sino también inteligibilidad.
Para ello creemos necesario ahondar en las evaluaciones de percepción de la palabra con el objetivo de
lograr mejores adaptaciones protésicas. Es complejo realizar pruebas verbales estandarizadas a niños de 0
a 3 años, pero deben realizarse para poder realizar algún tipo de valoración y predecir el rendimiento verbal. Naturalmente puede utilizarse vocabulario básico sin necesidad de estar balanceado fonéticamente,
pero esto origina problemas a la hora de valorar estadísticamente los resultados. Las pruebas adaptadas
individualmente tienen una gran importancia en la valoración del niño en forma particular, pero tienen
poco peso estadístico: no obstante se pueden establecer comparaciones entre grupos.
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Hemos realizado una recogida y gestión de información respecto a pruebas verbales adaptadas
a niños y lactantes disponibles en este momento en el mercado. Estas pruebas están adaptadas en
función del nivel y edad del niño. Algunas pruebas son utilizadas para evaluar la evolución de los
niños en programas de habilitación auditiva.
En esta recopilación prestamos especial atención a las pruebas y gestión de datos en bebés, mostrando especial énfasis en la etapa de 3-18 meses, dado que se trata de una franja de edad difícil de
explorar, sobre todo a nivel de rendimiento protésico verbal.
MARCO DE VALORACIÓN AUDITIVA EN NIÑOS CON DEFICIENCIAS AUDITIVAS
Se trata de un periodo crítico y el audioprotesista debe valorar la idoneidad de la prótesis auditiva convencional (audífono), y por tanto tiene la responsabilidad de valorar si la amplificación recomendada es correcta y suficiente para la adquisición de un lenguaje oral o si debe modificar el tipo
de amplificación e incluso valorar la derivación.
El audioprotesista debe conocer estas pruebas como una herramienta más para la adaptación audioprotésica y su posterior verificación. A través de su utilización tendremos otro recurso para comparar las
cualidades de las prótesis auditivas en función de recomendar la que le otorga al niño mayores beneficios.
Es importante que los instrumentos que se utilizan para realizar audiometrias verbales se conozcan
y se usen de forma correcta, para evitar posibles errores en la interpretación de los resultados. Vamos a
mencionar cada uno de aquellos que aportan valiosa información o que deberemos gestionar periódicamente. Existe escasa experiencia en las pruebas de audiometría verbal y está limitada a grupos determinados que han aportado sus conocimientos. Partimos de un nivel reducido de experiencia por parte de
los audioprotesistas, en términos generales, lo que nos lleva a la realización de estos aportes someros
para desarrollar cada uno de estos estudios a caballo entre la audiología y la lingüística.
Desde el Marco referencial de adaptación audioprotésica infantil proponemos la utilización o inclusión
en la rutina protésica exploratoria de las siguientes pruebas de valoración audioprotésica que representamos en el siguiente esquema.
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El audioprotesista debe
conocer estas
pruebas
como una
herramienta
más para la
adaptación
audioprotésica
y su posterior
verificación.
A través de
su utilización
tendremos otro
recurso para
comparar las
cualidades de
las prótesis
auditivas en
función de
recomendar la
que le otorga
al niño más
beneficios
Existe escasa
experiencia
en las pruebas
de audiometría
verbal y
está limitada
a grupos
determinados
quienes han
aportado sus
conocimientos
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En este caso
los estímulos
serán
segmentos
verbales en
lugar de tonos
puros o
ruidos.
Las pruebas
verbales
pueden
confirmar el
umbral tonal
y en ocasiones
lo sustituyen
orientándonos
acerca de la
capacidad de
percepción
del niño
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GRÁFICA DE FRECUENCIA DE SONIDOS
3.3.4. Consideraciones previas en logoaudiometría infantil o audiometría verbal
infantil
En este caso los estímulos serán segmentos verbales en lugar de tonos puros o ruidos. Las pruebas verbales pueden confirmar el umbral tonal y en ocasiones lo sustituyen orientándonos acerca de la capacidad de percepción del niño, ya que el niño responde mejor a este tipo de estímulos.
En las pruebas verbales podemos valorar distintos umbrales:
Para comenzar
a valorar el
rendimiento
protésico
verbal en
niños de corta
edad podemos
empezar
a utilizar
una lista de
palabras de
vocabulario
conocido
del niño
Umbral de detección o recepción: con el objetivo de averiguar cuál es la mínima intensidad a la
que el niño detecta el habla y cuando el niño tiene lenguaje.
Umbral de reconocimiento: que intensidad es necesaria para reconocer palabras, encontramos aquí
la verdadera inteligibilidad del habla.
Este tipo de pruebas deben realizarse con las prótesis auditivas del niño (audífono y/o implante coclear) y sin
el apoyo de la lectura labial. Verificamos así el aprovechamiento de los restos auditivos del niño para el lenguaje.
Para comenzar a valorar el rendimiento protésico verbal en niños de corta edad podemos empezar a
utilizar una lista de palabras de vocabulario conocido del niño. Contaremos con la ayuda de los padres
y/o logopeda para desarrollar una lista de objetos, nombres... que el niño domine. No es requisito indispensable que estas listas de palabras estén balanceadas fonéticamente.
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En niños mayores de 6 años, dependiendo del tipo de pérdida y nivel lingüístico, se evalúa la discriminación listas cerradas y abiertas de palabras, frases y del discurso.
El problema con el que nos encontramos en los niños sordos radica en la limitación de su vocabulario y la dificultad en la estandarización de las listas de palabras.
3.4. Logoaudiometría infantil/Audiometría verbal infantil
3.4.1. Test de los Seis Sonidos de Ling
El Test de los Seis Sonidos de Ling, creado por el Dr. Daniel Ling, tiene la ventaja de poder ser utilizado con niños muy pequeños. Es un test de formato abierto. Evalúa la habilidad para detectar los sonidos /a/, /u/, /i/, /m/, /sh/ y /s/ a distintas distancias y requiere por parte del niño una respuesta psicomotriz, debiendo indicar, previo condicionamiento, cuando ha detectado cada uno de los sonidos. Los
sonidos utilizados cubren el rango de frecuencias que se utilizan en el habla. La respuesta a cada uno
de estos sonidos implica la audibilidad de otros componentes espectrales del habla que se sitúan en el
mismo rango de frecuencias. Se trata de una prueba sencilla y útil a la hora de evaluar y comparar el
rendimiento de determinadas prótesis. También puede ser de utilidad en pruebas de discriminación
(Ling, D. 1989).
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El problema
con el que nos
encontramos
en los
niños sordos
radica en la
limitación
de su
vocabulario y
la dificultad
en la
estandarización
de las listas
de palabras
El Test de los
Seis Sonidos
de Ling,
creado por el
Dr. Daniel
Ling, tiene la
ventaja
de poder ser
utilizado con
niños muy
pequeños
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Se presenta
el estímulo
a una
intensidad de
65 dB, que
representa
la media
estándar de
audición
del espectro
vocálico en
el adulto
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3.4.2. ESP. Test de Percepción Temprana de la Palabra (Early Speech Perception
Test)
Se ha erigido como la prueba verbal en niños más extendida y fiable. Se debe realizar en cabina
insonorizada, pudiéndose emplear el micrófono del audiómetro, viva voz o una grabación en CD. Se
presenta el estímulo a una intensidad de 65 dB, que representa la media estándar de audición del
espectro vocálico en el adulto.
Se realiza sin apoyo visual ni lectura labial (aunque existen variantes que se podrían realizar para
valorar estos factores). El estímulo gráfico es esencial.
El test está adaptado a la lengua castellana por el Departamento de ORL de la Universidad de Navarra.
Se han elaborado dos versiones: Simplificada (2 a 4 años) y Estándar (4 a 15 años)
El objetivo es categorizar la percepción de la palabra en niños con deficiencias auditivas severas y
profundas. Se divide en cuatro categorías con las siguientes características:
Categoría 1: No percepción de patrones auditivos. El niño es incapaz de discriminar auditivamente incluso entre palabras que difieren en su duración.
Categoría 2: Percepción de patrones auditivos. El niño ha desarrollado mínimas habilidades
en la percepción de la palabra. En el nivel inferior los niños comienzan a discriminar entre palabras de diferente duración de una lista cerrada. En el nivel superior también discriminan palabras
con diferente acentuación.
Categoría 3: Limitada identificación de palabras: El niño utiliza la información espectral . Es capaz
de discriminar entre palabras de similar duración cuando las vocales que contienen son muy diferentes.
Categoría 4: Consistente identificación de palabras. El niño tiene gran facilidad para utilizar información espectral en la discriminación. Diferencia monosílabos en una amplia lista cerrada.
ESP Versión Estándar
La prueba consta de 3 gráficos con 12 imágenes cada uno.
Las actividades
que se
representan
en función
de la edad y
características
de atención
del niño, así
como también
se adaptan a
sus habilidades
lingüísticas
Gráfico 1: Percepción de patrones: las imágenes corresponden a palabras con sentido de diferente
longitud y acentuación: monosílabas, bisílabas –llanas y agudas- y trisílabas. Se presentan en forma aleatoria dos veces. Si el niño alcanza una puntuación del 75% de respuestas correctas pasa a la categoría
2 y se utiliza el segundo gráfico.
Gráfico 2: Identificación de bisílabas: se representan 12 palabras llanas con sentido, con el mismo
número de sílabas. Nuevamente se pasan aleatoriamente en dos ocasiones y si se alcanza el 75% de
aciertos se pasa al siguiente gráfico.
Gráfico 3: Identificación de monosílabas: las 12 imágenes representan monosílabos. Se evalúa en
dos ocasiones y alcanzando el 50% de aciertos se entra en la categoría 4.
ESP Versión Simplificada
Las actividades se presentan en función de la edad y características de atención del niño, así como también se adaptan a sus habilidades lingüísticas. Requieren conocimiento de los items presentados y condicionamiento a las respuestas por lo que previamente deberá ejercitarse el vocabulario asociando la
palabra con el estímulo visual para que el niño discrimine entre dos palabras de diferente longitud.
Se utilizan objetos familiares y reconocibles por el niño: por tanto no existen listas definidas previamente. Ante seis reconocimientos de los determinados objetos debemos concluir que el procedimiento ha sido entendido por el niño. Una vez logrado ese objetivo comienza el test propiamente dicho.
Categoría primera
Percepción de patrones: el niño debe discriminar entre palabras de una y tres sílabas de su vocabulario usual. Se requieren 6 respuestas correctas para pasar a la segunda categoría.
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TEST DE PERCEPCIÓN TEMPRANA
Categoría Segunda
Identificación de bisílabas: debe identificar palabras bisílabas llanas. Ante seis respuestas correctas pasa a a tercer categoría.
Categoría Tercera
Identificación de monosílabas: ante 10 respuestas correctas pasa a la categoría 4 donde se considera que tiene una consistente identificación de la palabra.
Para cada una de las pruebas hace falta no sólo conocimiento de realización, sino que también
se requiere una dosis de empatía con el niño a evaluar: esta empatía determinará en muchas ocasiones la validez, fiabilidad y rapidez de la prueba.
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PATO
TREN
AUTOBÚS
BEBÉ
MAMÁ
PATO
CAMIÓN
CUNA
SILLA
ZAPATO
PELOTA
SOL
LECHE
COCHE
SILLA
VACA
PERRO
MANO
GLOBO
PATO
CUNA
OJOS
CASA
BOCA
SOL
SEIS
SAL
TRES
LUZ
TREN
PAN
REY
DOS
FLOR
PEZ
PIE
AUTOBÚS
CUNA
MAMÁ
PAN
TREN
ZAPATO
SILLA
CAMIÓN
BEBE
SOL
PELOTA
PATO
GLOBO
SILLA
MANO
VACA
PERRO
COCHE
PATO
BOCA
CASA
CUNA
OJOS
LECHE
TRES
PIE
REY
SAL
PAN
FLOR
SOL
LUZ
PEZ
TREN
SEIS
DOS
NIÑOS ENTRE 2 Y 4 AÑOS. (VERSIÓN SIMPLIFICADA PARA NIÑOS)
Antes de comenzar la prueba hay que entrenar al niño para que pueda discriminar pares de objetos de diferente longitud, con apoyo visual y auditivo.
1. Percepción de patrones. Se seleccionan al menos 4 objetos que conozca y tengan entre 1 y 3 sílabas. Con 6 respuestas consecutivas pasa a la categoría 2.
2. Idenfificación de bisílabas. Ha de identificar palabras bisílabas llanas, al menos con 4 objetos Con 6 respuestas consecutivas pasa a la categoría 3.
3. Identificación de monosílabas. Son necesarias 10 respuestas correctas.
NIÑOS ENTRE 5 Y 15 AÑOS. (VERSIÓN ESTÁNDAR PARA NIÑOS)
1. Percepción de patrones. Se presentan dos veces. Con el 75% de respuestas correctas pasa a la categoría 2.
2. Identificación de bisílabas. Se presentan dos veces. Con el 75% de respuestas correctas pasa a la categoría 3.
3. Identificación de monosílabas. Se presentan dos veces. Con el 50% de respuestas correctas pasa a la categoría 4.
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TEST DE PERCEPCIÓN TEMPRANA DE LA PALABRA (ESP)
PROTOCOLO DE VALORACIÓN AUDITIVA EN NIÑOS (DE 2 A 4 AÑOS)
(Test de percepción temprana ESP. Versión Simplificada)
NOMBRE
EDAD DETECCIÓN
EDAD
PÉRDIDA TONAL da
O.D:
O.E:
500Hz
500Hz
1000 Hz
1000 Hz
2000Hz
2000Hz
4000Hz
4000Hz
6000Hz
6000Hz
PÉRDIDA TONAL CAMPO LIBRE
500Hz
1000 Hz
Edad primera adaptación a aufífonos.
Ultima fecha adpatación de audífonos
Ultima fecha adpatación de audífonos
2000Hz
4000Hz
6000Hz
Años
Meses
Sexo
Tipo
Tipo
1ª Valoración (fecha)
2ª Valoración (fecha)
Percepción de patrones %
Identificación de bisílabas %
Identificación de monosílabas %
Percepción de patrones %
Identificación de bisílabas %
Identificación de monosílabas %
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PROTOCOLO DE VALORACIÓN AUDITIVA EN NIÑOS (DE 4 A 15 AÑOS)
(Test de percepción temprana ESP. Versión Estándar)
NOMBRE
EDAD DETECCIÓN
EDAD
PÉRDIDA TONAL dB
O.D:
O.E:
500Hz
500Hz
1000 Hz
1000 Hz
2000Hz
2000Hz
4000Hz
4000Hz
6000Hz
6000Hz
PÉRDIDA TONAL CAMPO LIBRE dB
500Hz
1000 Hz
Edad primera adaptación de audífonos.
Ultima fecha adaptación de audífonos
Ultima fecha adaptación de audífonos
2000Hz
4000Hz
6000Hz
Años
Meses
Sexo
Tipo
Tipo
1ª Valoración (fecha)
2ª Valoración (fecha)
Percepción de patrones %
Identificación de bisílabas %
Identificación de monosílabas %
Percepción de patrones %
Identificación de bisílabas %
Identifiación de monosílabas %
Más grandes de 10 años
Test de ident. de vocales %
Test de ident. de consonantes %
Serie cerrada. Palabras cot. %
Test de bisílabas %
Test de frases elección abierta
con soporte
Test de frases elección abierta
sin soporte
Test de lectura labial
Test de indent. de vocales %
Test de ident. de consonantes %
Serie cerrada. Palabras cot. %
Test de bisílabas %
Test de frases elección abierta
con soporte
Test de frases elección abierta
sin soporte
Test de lectura labial
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3.4.3. MAIS (Meaningful Auditory Integration Scale)
MAIS (MEANINGFUL AUDITORY INTEGRATION SCALE)
Escala de Integración Auditiva Significativa.
Robbins, Renshaw y Berry (1991)
Esta prueba es una escala basada en los informes de los padres, diseñada para evaluar las conductas auditivas de los niños con deficiencias auditivas profundas en situaciones de la vida diaria. Esta escala ha
sido utilizada ampliamente en forma clínica para aumentar la información obtenida mediante los tests
tradicionales de habla en formato cerrado y en formato abierto. La MAIS emplea una técnica de entrevista estandarizada para evitar que pudieran ser influenciadas las respuestas por parte de los padres.
Además ha sido desarrollado un estricto sistema para asegurar la uniformidad entre los examinadores en
la puntuación de las respuestas de los padres, resultando en un alto grado de fiabilidad (90)(Robbins,
et al.1991). Es más, los resultados de un estudio reciente con 31 niños implantados, después de un año
de uso de las prótesis, revelaron una fuerte correlación entre la puntuación de la MAIS y el desempeño
en el Test Phonetically-Balanced Kindergarten (PB-K) (Robins et. al. 1998), un test que evalúa palabras
monosilábicas en formato abierto. Específicamente, la correlación entre el número de palabras correctamente identificadas en el test PB-K y la puntuación del MAIS fue .70. Y se reportó una correlación de
.75 entre la MAIS y el número de fonemas correctamente identificados en las palabras de Test PB-K.
Estos resultados sugieren que la MAIS aprovecha algunas de las mismas habilidades auditivas que contribuyen al reconocimiento de palabras en formato abierto.
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Esta prueba es
una escala
basada en los
informes de
los padres,
diseñada para
evaluar las
conductas
auditivas de
los niños con
deficiencias
auditivas
profundas en
situaciones de
la vida diaria
Estos resultados
sugieren que
la MAIS
aprovecha
algunas de
las mismas
habilidades
auditivas que
contribuyen al
reconocimiento
de palabras
en formato
abierto
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NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
INTERVALO DE LA PRUEBA
FECHA DE LA PRUEBA
PRÓTESIS AUDITIVA: AUDÍFONOS
IMPLANTES COCLEARES
EXPERIENCIA CON LOS AUDÍFONOS (MESES)
CENTRO
EXAMINADOR
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EDAD
HOJA DE RESPUESTAS MAIS (LOGOPEDA)
Escala de puntuación (0-4)
por 0=
1=Raramente
por 1=
2=Ocasionalmente
por 2=
3=Frecuentemente
por 3=
4=Siempre
por 4=
RESPUESTA
0=Nunca
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PREGUNTA
Marcar conectar con un punto dentro del campo que indique la puntuación para cada pregunta, una vez hecho esto conectar los
puntos con una línea
Resultados totales
Puntuaciones de dependencia
Puntuaciones de percepción
Puntuación de comprensión
Puntuación Total
Preguntas 1-2 =
Preguntas 3-6 =
Preguntas 7-10 =
=
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NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
INTERVALO DE LA PRUEBA
FECHA DE LA PRUEBA
PRÓTESIS AUDITIVA: AUDÍFONOS
IMPLANTES COCLEARES
EXPERIENCIA CON LOS AUDÍFONOS (MESES)
CENTRO
EXAMINADOR
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EDAD
MAIS
ESCALA DE INTEGRACIÓN AUDITIVA SIGNIFICATIVA (LOGOPEDA)
1. Puntuar con el nº 1 si el niño es menor de 5 años, con el nº 1b si el niño es mayor de 5 años y con el nº1c
si no se encuentra dentro de los grupos 1a ni 1b
1a. ¿Lleva el niño puestas las prótesis auditivas todas las horas que permanece despierto, sin rechazarlas?
01234
Comentario paterno.................................................................................................................
1b. ¿El niño usa siempre las prótesis auditivas o se lo pone él mismo sin que nadie se lo pida?
01234
Comentario del logopeda........................................................................................................
1c. ¿Se ve afectado el comportamiento vocal del niño cuando tiene sus prótesis?
01234
Comentario del logopeda........................................................................................................
2. Puntuar con el nº 2b si no está dentro del grupo 2a.
2a. ¿Informa el niño de forma regular y/o parece ajustar sus prótesis porque no funcionan correctamente con
cualquier motivo?
01234
Comentario del logopeda.....................................................................................................
2b. ¿Produce sílabas bien formadas y secuencias de sílabas que pueden ser reconocidas como lenguaje?
01234
Comentario del logopeda.........................................................................................................
3. Responde normalmente cuando se le llama por su nombre en un ambiente silencioso, sin pistas visuales
01234
Comentario del logopeda..........................................................................................................
4. ¿Responde normalmente a su nombre en presencia de ruido de fondo cuando se le llama, sin pistas visuales?
01234
Comentario del logopeda.......................................................................................................
5. ¿Detecta normalmente en la escuela ruidos ambientales, timbre, teléfono sin que se le avise o se le pide que escuche?
01234
Comentario del logopeda.......................................................................................................
6. ¿Detecta espontáneamente señales auditivas cuando está en un nuevo ambiente? ¿Pregunta qué es ese sonido?
01234
Comentario del logopeda........................................................................................................
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7. ¿En clase puede reconocer señales auditivas que son parte de la rutina escolar, campana, silbato?
01234
Comentario del logopeda..........................................................................................................
8. ¿Muestra el niño habilidad para discriminar entre dos personas que hablan, simplemente escuchando?
Por ejemplo, ¿logopeda y niño?
01234
Comentario del logopeda.........................................................................................................
9. ¿Parece conocer la diferencia entre un estímulo hablado y otro no hablado simplemente escuchándolo?
Por ejemplo, si alguien habla detrás de él, lo reconoce como palabra preguntando ¿Qué dices? o ¿Alguien habla?
01234
Comentario del logopeda.........................................................................................................
10. ¿Asocia el niño diferentes tonos vocales (enfado, excitación) con su significado, simplemente por audición?
01234
Comentario del logopeda.........................................................................................................
TOTALES
.....por 0.....
.....por 1.....
.....por 2.....
.....por 3.....
.....por 4.....
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NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
INTERVALO DE LA PRUEBA
FECHA DE LA PRUEBA
PRÓTESIS AUDITIVA: AUDÍFONOS
IMPLANTES COCLEARES
EXPERIENCIA CON LOS AUDÍFONOS (MESES)
CENTRO
EXAMINADOR
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89
EDAD
HOJA DE RESPUESTAS MAIS (PADRES)
Escala de puntuación (0-4)
por 0=
1=Raramente
por 1=
2=Ocasionalmente
por 2=
3=Frecuentemente
por 3=
4=Siempre
por 4=
RESPUESTA
0=Nunca
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PREGUNTA
Marcar conectar con un punto dentro del campo que indique la puntuación para cada pregunta, una vez hecho esto conectar los
puntos con una línea
Resultados totales
Puntuaciones de dependencia
Puntuaciones de percepción
Puntuación de comprensión
Puntuación Total
Preguntas 1-2 =
Preguntas 3-6 =
Preguntas 7-10 =
=
90
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NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
INTERVALO DE LA PRUEBA
FECHA DE LA PRUEBA
PRÓTESIS AUDITIVA: AUDÍFONOS
IMPLANTES COCLEARES
EXPERIENCIA CON LOS AUDÍFONOS (MESES)
CENTRO
EXAMINADOR
I N F A N T I L
EDAD
MAIS
ESCALA DE INTEGRACIÓN AUDITIVA SIGNIFICATIVA (PADRES)
Marque con un círculo: 0 Nunca 1 Raramente 2 Ocasionalmente 3 Frecuentemente 4 Siempre
1. ¿El niño pide insistentemente ponerse sus prótesis o se lo pone él mismo sin que nadie se lo pida?
01234
Comentario paterno..............................................................................................................
2. ¿Informa el niño de forma regular y/o parece ajustar su prótesis porque no funcionan correctamente
con cualquier motivo?
01234
Comentario paterno................................................................................................................
3. ¿Responde normalmente cuando se le llama por su nombre en un ambiente silencioso, sin pistas visuales
01234
Comentario paterno...............................................................................................................
4. ¿Responde normalmente a su nombre en presencia de ruido de fondo cuando se le llama, sin pistas visuales?
01234
Comentario paterno..................................................................................................................
5. ¿Detecta normalmente en casa ruidos ambientales, timbre, teléfono sin que se le avise o se le pide que escuche?
01234
Comentario paterno..................................................................................................................
6. ¿Detecta espontáneamente señales auditivas cuando está en un nuevo ambiente? ¿Pregunta qué es ese sonido?
01234
Comentario paterno..............................................................................................................
7. ¿Cree que el niño puede reconocer en clase señales auditivas que son parte de la rutina de la escuela como
campana, silbato?
01234
Comentario paterno.................................................................................................................
8. ¿Muestra el niño habilidad para discriminar entre dos personas que hablan, simplemente escuchando?
Por ejemplo, ¿logopeda y niño?
01234
Comentario paterno..................................................................................................................
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9. ¿Parece conocer la diferencia entre un estímulo hablado y otro no hablado simplemente escuchándolo? Por ejemplo,
si alguien habla detrás de él, lo reconoce como palabra preguntando ¿Qué dices? o ¿Alguien habla?
01234
Comentario paterno...............................................................................................................
10. ¿Asocia el niño diferentes tonos vocales (enfado, excitación) con su significado, simplemente por audición?
01234
Comentario paterno...................................................................................................................
TOTALES
.....por 0.....
.....por 1.....
.....por 2.....
.....por 3.....
.....por 4.....
91
92
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Dada la
actual
tendencia
mundial de
disminuir
la edad
para relizar
los implantes
cocleares,
existe la
necesidad de
desarrollar
y evaluar
mediciones
para valorar
eol beneficio
funcional de
la prótesis en
los niños de
corta edad
Muchas
mediciones
con este
criterio,
utilizan a los
padres como
informadores
porque ellos
tienen la
oportunidad
de observar
con más
frecuencia en
el ámbito
familiar las
conductas de
interés
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3.4.4. IT-MAIS (Infant-Toddler: Meaningful Auditory Integration Scale)
IT-MAIS INFANT-TODDLER: MEANINGFUL AUDITORY INTEGRATION SCALE.
Escala de Integración Auditiva Significativa para bebés y párvulos
S. Zimmerman-Phillips, M.J. Osberger, y A.M. Robbins.
Los tests audiológicos utilizados tradicionalmente para evaluar las habilidades auditivas de percepción del
habla en la población pediátrica son a menudo inapropiados para los niños muy pequeños. En particular,
el vocabulario y el tipo de respuestas de esos tests pueden no ser apropiados para el nivel de los niños
menores de tres años. Dada la actual tendencia mundial de disminuir la edad para realizar los implantes
cocleares, existe la necesidad de desarrollar y evaluar mediciones para valorar el beneficio funcional de las
prótesis (audífonos o implantes cocleares) en los niños de corta edad.
Las medidas de referencia son las comúnmente utilizadas para evaluar los hitos del desarrollo en los
bebés. Estas medidas consisten en escalas de observación en las cuales el examinador otorga una puntuación de acuerdo a la frecuencia con la que se producen conductas determinadas, de acuerdo a un criterio establecido. Muchas mediciones con este criterio utilizan a los padres como informadores, porque
ellos tienen la oportunidad de observar con más frecuencia en el ámbito familiar las conductas de interés. A pesar de que existe una preocupación acerca de la capacidad de los padres para valorar las reacciones a los estímulos auditivos de sus hijos, esta crítica apunta más a la manera en que se obtiene la
información de los padres que a una limitación inherente a las mediciones.
Una limitación de la MAIS es que fue diseñada para niños de edad escolar y algunas de las conductas evaluadas, así como los criterios de respuesta son inapropiados para los niños pequeños. Para superar estas limitaciones fue desarrollada la Escala de Integración Auditiva Significativa para bebés y niños
pequeños (IT-MAIS). Esta escala refleja las conductas que presentan ante el sonido los niños pequeños
en situaciones de la vida cotidiana. La relación con las prótesis que usa el niño (implantes cocleares o
audífonos) se evalúa a través de los cambios en sus vocalizaciones mientras lo usa y no por la frecuencia con la que lo usa (items 1 y 2). Generalmente, en los niños pequeños, los cambios en la conducta
vocal asociados con la estimulación auditiva se manifiestan antes que las respuestas conductuales al
sonido. El item 10 evalúa la reacción del niño al lenguaje usado por las madres con sus hijos pequeños
(aumento de la expresividad y variación en la entonación vocal).
Se requieren investigaciones futuras en la escala IT-MAIS para establecer fiabilidad entre sus items,
estudiar las diferencias en el rendimiento de acuerdo al grado de pérdida auditiva, evaluar la escala como
una medida de resultado y un indicador para la candidatura a implante coclear y evaluar la relación predictiva entre IT-MAIS y los tests tradicionales de reconocimiento del habla en formato cerrado y abierto.
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1. ¿Se ve afectada la conducta vocal del niño mientras usa sus prótesis auditivas (IC, audífonos)?
En los niños muy pequeños, los beneficios del imput auditivo generalmente aparecen primero en las habilidades de producción
del habla. La frecuencia y calidad de las vocalizaciones pueden cambiar cuando se colocan las prótesis, cuando se apagan o
cuando no están funcionando apropiadamente.
Pídale al padre, "Describa las vocalizaciones de _________ cuando le coloca su audífono por primera vez cada día". Hágale
explicar al padre cómo cambian las vocalizaciones (si lo hacen) cuando la prótesis se pone en marcha por primera vez y el niño
comienza a recibir inputs auditivos al comienzo de cada día.
Pregunte, "Si Ud. se olvida de colocarle el audífono /IC a ________, o si la prótesis no está funcionando adecuadamente,
¿Ud. o alguien más notan que las vocalizaciones de _____________ son diferentes de alguna forma (calidad, frecuencia)?"
Quizás pueda preguntar "¿"Evalúa" o "chequea" el niño la prótesis vocalizando cuando se lo enciende por primera vez?"
_____0 Nunca
No se observan diferencias en las vocalizaciones del niño con o sin prótesis
_____1 Rara vez
Leve incremento en la frecuencia de las vocalizaciones del niño (aproximadamente 25%
de aumento) con la prótesis colocada (o disminuciones similares sin la prótesis)
_____2 Ocasionalmente
El niño vocaliza durante todo el día y existen incrementos en las vocalizaciones
(aproximadamente 50% de aumento) con la prótesis colocada (o disminuciones
similares sin la prótesis)
_____3 Frecuentemente
El niño vocaliza durante todo el día y existen notables incrementos en las vocalizaciones
(aproximadamente 75% de aumento) con la prótesis colocado (o disminuciones similares
sin la prótesis). Los padres pueden informar de que otras personas fuera del hogar notan
cambios en la frecuencia de las vocalizaciones del niño con o sin prótesis.
_____4 Siempre
Las vocalizaciones del niño aumentan un 100% con la prótesis en comparación con la
frecuencia en que las produce sin la prótesis
Informe de los padres:
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2. ¿Produce el niño sílabas bien formadas y secuencias de sílabas que pueden ser reconocidas como "habla"?
Este tipo de emisión es característica en determinados momentos del desarrollo del habla en los niños. Las emisiones contienen sonidos del habla y sílabas que son reconocidas como "habla" por los padres (por ejemplo, "mamama", "dadada", "bababa"
o "ya,ya,ya"). Los padres generalmente afirman que el bebé está "hablando". Pregunte "¿________le habla a Ud. o a los objetos? Cuando________ juega solo ¿qué tipo de sonidos escucha cuando la prótesis está colocada?_______¿dice sonidos o palabras usados en rimas o mientras juega con juguetes? (por ejemplo "hop, hop", "muuu", "bee", "mmm"). Pídale a los padres que
le den ejemplos específicos del tipo de emisiones que el niño produce, así como también la frecuencia con la cual son producidas.
____0 Nunca
El niño nunca produce emisiones similares al "habla"; el niño sólo produce vocalizaciones
indiferenciadas; o los padres no pueden dar ejemplos.
____1 Rara vez
El niño produce emisiones similares al habla esporádicamente (aproximadamente
el 25% del tiempo) pero sólo cuando se le da un modelo.
____2 Ocasionalmente
El niño produce emisiones similares al habla el 50% del tiempo cuando se le proporciona
un modelo.
____3 Frecuentemente
El niño produce estas emisiones aproximadamente el 75% del tiempo; los padres deben
dar muchos ejemplos. El niño produce secuencias de sílabas espontáneamente, pero con un
repertorio fonético limitado. El niño puede imitar claramente secuencias de un modelo dado.
____4 Siempre
El niño produce secuencias de sílabas consistente y espontáneamente (sin un modelo)
La emisiones consisten en un variado repertorio de sonidos.
Informe de los padres:
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3. ¿Responde el niño espontáneamente a su nombre en un ambiente silencioso sólo a través de la vía auditiva, sin pistas visuales?
Los niños pequeños muestran variadas conductas en respuesta al sonido. Ejemplos de tales respuestas pueden ser: cese momentáneo de la actividad (por ejemplo: deja de moverse, jugar, succionar, llorar), búsqueda de la fuente sonora (el niño mira hacia
arriba o a su alrededor después de oír su nombre), abre más los ojos o parpadea.
Pregúntele al padre "Si Ud. dijera el nombre de ______ a sus espaldas en un cuarto silencioso, sin pistas visuales, ¿qué porcentaje de veces le respondería la primera vez que lo llama por su nombre? Muchos niños pequeños muestran una "respuesta de
desconexión " cuando cesa la estimulación auditiva; cualquier conducta que se repite es considerada una respuesta, siempre y
cuando el niño muestra esta respuesta consistentemente. Pida ejemplos específicos del tipo de respuestas que observan los
padres, especialmente para asignar las puntuaciones más altas.
______0 Nunca
El niño/a nunca responde a su nombre, o los padres no pueden dar ejemplos.
______1 Rara vez
El niño/a responde a su nombre sólo alrededor del 25% del tiempo al primer intento;
o sólo con múltiples repeticiones.
______2 Ocasionalmente
El niño/a responde a su nombre alrededor del 50% del tiempo al primer intento; o lo hace
insistentemente pero sólo después que los padres repiten el nombre más de una vez.
______3 Frecuentemente
El niño/a responde a su nombre alrededor del 75% del tiempo al primer intento.
______4 Siempre
El niño/a responde a su nombre consistentemente y en forma fiable al primer intento.
Informe de los padres:
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4. ¿Responde el niño/a espontáneamente a su nombre en un ambiente con ruido de fondo guiándose sólo por pistas auditivas,
sin pistas visuales?
Pregúntele al padre, " Si usted llamara a _______ por su nombre estando a sus espaldas, sin pistas visuales y en un ambiente
ruidoso (por ejemplo donde hay gente hablando, niños jugando o la tv encendida) ¿qué porcentaje de veces respondería la primera vez que Ud. lo llamara?". Use el criterio de respuesta especificado en la pregunta 3 para otorgarle una puntuación a las
observaciones de los padres.
0_____Nunca
El niño/a nunca responde a su nombre en ruido, o los padres no puede dar ejemplos.
1_____Rara Vez
El niño/a responde a su nombre en ruido alrededor del 25% del tiempo al primer intento;
o sólo con múltiples repeticiones.
2_____Ocasionalmente
El niño/a responde a su nombre en ruido alrededor del 50% del tiempo al primer intento; o lo
hace consistentemente pero sólo cuando los padres repite su nombre más de una vez.
3_____Frecuentemente
El niño/a responde a su nombre en situaciones de ruido ambiental por lo menos el 75% del
tiempo al primer intento.
4_____Siempre
El niño/a responde a su nombre en ruido en forma fiable e insistente primer intento.
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5. ¿Está el niño alerta espontáneamente a los ruidos ambientales (perro, juguetes) en el hogar sin que se le diga o sugiera que
lo haga?
Pídale al padre, "Cuénteme acerca de los ruidos ambientales a los que responde _________ en el hogar y en situaciones familiares (supermercado, restaurante, patio de juegos) Deme ejemplos." Hágale preguntas a los padres para estar seguro de que el
niño/a está respondiendo vía audición y no por vía visual. Pídale a los padres que le den ejemplos específicos como puede ser
el alerta al teléfono, la TV, el ladrido del perro, alarmas, juguetes sonoros, campanilla del microondas, cajas de música, bocinas, lavadora, etc. El niño/a debe estar alerta al sonido espontáneamente sin ser incitado por los padres. Use el criterio de
respuesta de la pregunta 3 para otorgarle una puntuación a las observaciones de los padres. Las conductas que reflejan una respuesta pueden demostrarse cuando el sonido se detecta por primera vez o cuando este cesa.
0_____Nunca
El niño/a nunca demuestra la conducta, los padres no puede dar ejemplos, o el niño
responde sólo si es incitado por los padres.
1_____Rara Vez
El niño/a responde el 25% del tiempo a diferentes sonidos. Los padres pueden dar sólo
uno o dos ejemplos, o varios ejemplos de sonidos a los que el niño responde en forma
inconsistente.
2_____Ocasionalmente
El niño/a responde alrededor del 50% del tiempo a más de dos sonidos ambientales.
Si existe un número de sonidos que ocurren regularmente a los que el niño no está alerta
(incluso si responde consistentemente a dos sonidos como el del teléfono y el timbre de la
puerta) asígnele una puntuación no mayor a ocasionalmente.
3_____Frecuentemente
El niño/a responde consistentemente a muchos sonidos ambientales por lo menos el 75%
del tiempo.
4_____Siempre
El niño/a responde básicamente a todos los sonidos ambientales en forma fiable e insistente.
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6. ¿Está el niño alerta de forma espontánea a los sonidos ambientales en nuevos ambientes?
Pregúntele al padre, "¿Muestra__________ curiosidad (verbal o no verbal) acerca de algunos sonidos cuando los ambientes no
son familiares (por ejemplo en la casa de otra persona, un supermercado o un restaurante que no es familiar)?". Los ejemplos
pueden incluir: ruido de vajilla en un restaurante, timbres o campanillas en un supermercado,, llanto de un bebé en otra habitación, alarmas, ruidos de juguetes que no son familiares en la casa de un amiguito, etc. Un niño más pequeño puede proveer
indicaciones no verbales de que ha escuchado un nuevo sonido abriendo más los ojos, sonriendo, buscando la fuente sonora,
imitando el nuevo sonido, comenzando a llorar ante un sonido fuerte o inusual, o mirando al padre buscando información. Las
conductas que reflejan una respuesta pueden demostrarse cuando el sonido se detecta por primera vez o cuando este cesa.
0_____Nunca
El niño/a nunca muestra conductas similares, los padres no pueden dar ejemplos.
1_____Rara Vez
El niño/a muestras dichas conductas, pero sólo responde el 25% del tiempo; los padres
pueden dar sólo uno o dos ejemplos de dichas conductas.
2_____Ocasionalmente
El niño/a muestra estas conductas numerosas veces (alrededor del 50% del tiempo) y los
padres pueden dar varios ejemplos.
3_____Frecuentemente
El niño/a muestra estas conductas alrededor del 75% del tiempo, los padres pueden dar
muchos ejemplos diferentes y las respuestas son una situación común.
4_____Siempre
Son escasos los sonidos nuevos a los que el niño/a no muestre una respuesta o curiosidad.
Informe de los padres:
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7. ¿Reconoce el niño /a espontáneamente señales auditivas que son parte de sus rutinas diarias?
Pregunte ¿ "_______ reconoce regularmente o responde apropiadamente a señales auditivas en la guardería, escuela o en el
hogar sin pistas visuales u otras sugerencias?" Ejemplos de esto pueden ser: buscar un juguete familiar que el niño oye pero
no puede ver, mirar hacia el microondas cuando suena la campanilla o al teléfono cuando suena, mirar hacia la puerta cuando
el perro está afuera ladrando esperando para entrar, mirar hacia la puerta cuando oye la puerta del garaje que se está abriendo, levantando las manos si Vd. se sitúa detrás de él e inicia verbalmente un juego interactivo o con canciones.
0_____Nunca
El niño/a nunca muestra la conducta, los padres no pueden dar ejemplos.
1_____Rara Vez
El niño/a muestra la conducta pero sólo responde el 25% del tiempo; los padres pueden dar
sólo uno o dos ejemplos de dichas conductas.
2_____Ocasionalmente
El niño/a muestra esa conducta numerosas veces (alrededor del 50% del tiempo) y los
padres pueden dar más de dos ejemplos.
3_____Frecuentemente
El niño/a muestra esa conducta alrededor del 75% del tiempo, los padres pueden dar
muchos ejemplos diferentes.
4_____Siempre
El niño/a ha logrado esta habilidad claramente y responde rutinariamente a las señales
auditivas que son parte de sus rutinas diarias.
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8. ¿Demuestra el niño la habilidad de discriminar espontáneamente entre dos hablantes sólo con pistas auditivas (sin pistas
visuales)?
Ejemplos de esta conducta incluyen el hecho de discriminar entre la voz de la madre y los padres y estas de la del hermano.
Ejemplos de esta conducta pueden darse cuando atiende/responde al padre que está hablando sólo a través de pistas auditivas.
Pregunte " ¿Puede_______ notar la diferencia entre dos voces, por ejemplo la de la madre y de un hermano/a, con sólo escucharlas?" En un nivel más difícil, pregunte "¿Si_______ estuviera jugando con dos hermanos/amigos y uno hablara, podría
_________ mirar hacia la dirección del hermano/amigo apropiado?
0_____Nunca
El niño/a nunca muestra la conducta, los padres no puede dar ejemplos.
1_____Rara Vez
El niño/a puede discriminar entre dos voces diferentes (niño/adulto) el 25% del tiempo.
2_____Ocasionalmente
El niño/a puede discriminar entre dos voces diferentes (niño/adulto) el 50% del tiempo.
3_____Frecuentemente
El niño/a puede discriminar entre dos voces diferentes (niño/adulto) el 75% del tiempo;
a veces discrimina entre dos voces similares (por ejemplo voces de dos niños).
.
4_____Siempre
Informe de los padres:
El niño/a siempre discrimina entre dos voces muy diferentes; muy frecuentemente
discrimina entre voces similares.
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9. ¿Diferencia espontáneamente la diferencia entre un estímulo de habla y uno que no lo es sólo por vía auditiva?
El propósito de esta pregunta es evaluar si el niño tiene una percepción categórica entre un estímulo que es de habla y uno
que no lo es. Apuntamos a esto haciendo preguntas acerca de instancias en las que el niño puede confundir estos dos estímulos, o por el contrario en las que puede demostrar que no está confundido. Por ejemplo, si un niño tiene una respuesta establecida ante un determinado estímulo (por ejemplo moverse en respuesta a la música) ¿muestra a veces esa conducta en respuesta a un estímulo de habla?
Pregunte, "¿Reconoce__________ el habla como una categoría de sonidos que son diferentes de los sonidos que no son del
habla?" Por ejemplo si Ud. está en una habitación con su hijo/a y lo/a llama, lo buscaría a Ud. o a su juguete favorito? Pregunte
"______alguna vez buscó la voz de un familiar en lugar de buscar su juguete?
0_____Nunca
El niño/a nunca muestra la conducta, los padres no puede dar ejemplos.
1_____Rara Vez
El niño/a muestra la conducta el 25% del tiempo; los padres pueden dar sólo uno o dos
ejemplos.
2_____Ocasionalmente
El niño/a muestra la conducta el 50% del tiempo; los padres pueden dar un número de
ejemplos diferentes.
3_____Frecuentemente
El niño/a muestra la conducta el 75% del tiempo; los padres pueden dar muchos ejemplos
diferentes.
.
4_____Siempre
Informe de los padres:
El niño/a muestra consistentemente y en forma fiable la conducta, el niño/a esencialmente no
comete errores en la discriminación entre los sonidos del habla y los que no lo son.
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10. ¿ Asocia el niño/a espontáneamente el tono vocal (enojo, ansiedad, excitación) con su significado basado sólo en la audición?
Esto es para los niños muy pequeños, ¿reconoce el niño/a los cambios emocionales que se manifiestan en la voz asociados con
el uso del tono maternal (motherese)? Ejemplos de esto incluyen la risa o arrullo en respuesta a grandes fluctuaciones en la
entonación o cambios en la voz, irritación cuando se lo reprende o se le dice firmemente "no-no", incluso sin aumento sustancial en el volumen de la voz. Pregunte al padre "¿Puede _______ sólo por audición notar la emoción que implica la voz del
hablante, como una voz de enojo, alegría, etc.?" (por ejemplo si la madre grita el niño/a responde sobresaltándose y llorando,
o sonríe en respuesta a los cambios en la entonación y la prosodia de la voz de los padres sin estar viendo sus caras).
______0 Nunca
El niño/a no muestra la conducta; los padres no pueden dar ejemplos, el niño no tiene
oportunidad de demostrar la conducta.
______1 Rara Vez
El niño/a muestra la conducta alrededor del 25% del tiempo.
______2 Ocasionalmente
El niño/a muestra la conducta alrededor del 25% del tiempo.
______3 Frecuentemente
El niño/a muestra la conducta alrededor del 50% del tiempo.
______4 Siempre
El niño/a responde consistente y apropiadamente a un rango de tonos
vocales.
Informe de los padres:
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3.4.5. Test de Rasgos Distintivos de Párvulos (T.DP)
TEST DE RASGOS DISTINTIVOS DE PÁRVULOS (TRDP)
(Cárdenas, M.R. y Marrero, V., 1994)
Metodología de las pruebas.
Esta prueba está soportada por software en formato CD para audiómetros de dos canales.
Los test de Rasgos distintivos para niños, al igual que el T.R.D para adultos, pueden ser aplicados como pruebas de respuesta abierta, del mismo modo que unas listas para discriminación normales.
En los casos de presentación abierta, se pedirá al niño que repita las palabras que va a oír.
Para la presentación cerrada utilizaremos plantillas de respuestas con soporte de dibujos o palabras escritas, de modo que
las respuestas posibles se limitan a dos: el oyente ha de tomar una decisión respecto al fenómeno (rasgo distintivo) que nos
interesa estudiar en cada momento.
La limitación de respuestas nos permitirá afinar en la evaluación de resultados, puesto que en cada oposición estamos consiguiendo que el individuo decida entre dos únicos fonemas, entre dos únicos rasgos distintivos. No sólo establecemos una valoración cuantitativa (cuántos estímulos no se han percibido), sino también cualitativa (cuáles son esos estímulos y con qué otros
se confunden):
a. Nivel palabra: discriminación máxima para la eliminación de aciertos casuales se debe aplicar la siguiente fórmula para
encontrar el porcentaje de aciertos
nº aciertos- nº errores
Porcentaje modificado =
x 100
nº ítems(*)
*TRDI=40
b. Nivel fonema :
.-Porcentaje de error para cada fonema o grupos de fonemas, se aplica igualmente la fórmula del
.-Matrices de confusiones, teniendo en cuenta la intensidad del estímulo y su contexto vocálico
c. Nivel rasgo distintivo:
.-porcentajes de error para cada rasgo (% modificado)
.-matrices de confusiones
d. Nivel de distribución frecuencial (dB/Hz)
porcentaje modificado
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TEST DE RASGOS DISTINTIVOS PARA PÁRVULOS:
Rama
Hacha
Redes
Gorro
Jabón
Puerto
Fuente
Paja
Tragón
Caza
Dragón
Rana
Caja
Hacha
Casa
Redes
Jabón
Gorro
Puerto
Fuente
Rana
Asa
Reyes
Corro
Jamón
Tuerto
Puente
Caja
Dragón
Casa
Tragón
Rama
Paja
Asa
Caza
Reyes
Jamón
Corro
Tuerto
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3.4.6. Listas infantiles para discriminación
LISTAS INFANTILES PARA DISCRIMINACIÓN
(entre 6 y 12 años)
(Cárdenas, M. R. y Marrero, V. , 1994)
Metodología de la prueba:
Esta prueba está soportada por software en formato CD para audiómetros de dos canales.
La metodología de las pruebas de discriminación en niños es similar a la de adultos. Proponemos al niño que repita la palabra que ha escuchado.
Para la corrección de la prueba y calcular el nivel de máxima discriminación debemos multiplicar por 5 las palabras
repetidas correctamente (ya que cada palabra tiene un valor del 5%). Para hallar la curva completa de discriminación anotaremos en la gráfica de audiometría verbal las respuestas acertadas a cada intensidad.
Listas ponderadas infantiles (pista 32-39)
PISTA 32
mesa
hojas
lápiz
cristal
cama
piedra
diente
noche
señor
mueble
botes
día
cuento
color
azul
negro
hueso
tenis
grande
sillón
PISTA 33
señal
niños
barco
vaso
oso
hierro
tienda
jugar
pinos
mapa
cielo
chándal
casa
nieve
leer
fuente
pastel
metro
cuenta
dedos
PISTA 34
agua
silla
planta
avión
hombre
suelo
leche
correr
carne
clase
patio
tele
años
cinta
sofá
peine
madre
dedos
nombre
medias
PISTA 35
coches
piña
cuadro
rosa
diente
nubes
cajón
pelos
queso
verde
lengua
pintar
lana
feo
sartén
tigre
aire
manta
manos
cine
3.3.7. Test de Escala de Uso Significativo del Lenguaje (MUSS)
En este último apartado hemos incluido el denominado “Test de Escala de uso significativo del lenguaje” (MUSS) a
sabiendas que no es un test de evaluación de la percepción auditiva, si no más bien se utiliza para la evaluación del uso
del lenguaje oral. Su uso sólo se estimará idóneo para la realización de un análisis indirecto de la percepción auditiva, pero,
sin embargo, puede aportar valiosa información dentro de la intervención logopédica, que entendemos parte fundamental
en la intervención global del niño sordo.
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A U D I O P R O T É S I C A
NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
INTERVALO DE LA PRUEBA
FECHA DE LA PRUEBA
PRÓTESIS AUDITIVA: AUDÍFONOS
IMPLANTES COCLEARES
EXPERIENCIA CON LOS AUDÍFONOS (MESES)
CENTRO
EXAMINADOR
I N F A N T I L
EDAD
MUSS (ESCALA DE USO SIGNIFICATIVO DEL LENGUAJE)
Escala de puntuación (0-4)
por 0=
1=Raramente
por 1=
2=Ocasionalmente
por 2=
3=Frecuentemente
por 3=
4=Siempre
por 4=
Total=
RESPUESTA
0=Nunca
4
3
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
PREGUNTA
Marcar conectar con un punto dentro del campo que indique la puntuación para cada pregunta, una vez hecho esto conectar los
puntos con una línea
Resultados totales
Puntuaciones de dependencia
Puntuaciones de percepción
Puntuación de comprensión
Puntuación Total
Preguntas 1-3 =
Preguntas 4-8 =
Preguntas 9-10 =
=
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ESCALA DE USO SIGNIFICATIVO DEL LENGUAJE
Para logopeda (entrevista)
Marque con un círculo: 0 Nunca 1 Raramente 2 Ocasionalmente 3 Frecuentemente 4 Siempre
1. El niño vocaliza para llamar la atención de otros
01234
Comentario del logopeda.....................................................................................................
2. Vocaliza durante interacción comunicativa
01234
Comentario del logopeda.......................................................................................................
3. Vocaliza dependiendo del contenido del mensaje.
01234
Comentario del logopeda.......................................................................................................
4. ¿El niño usa espontáneamente solo el lenguaje para comunicarse con sus profesores y/o cuando es un tema
de conversación conocida o familiar?
01234
Comentario del logopeda.........................................................................................................
5. ¿El niño usa espontáneamente solo el lenguaje para comunicarse con sus profesores y/o parientes cuando
el tema de conversación no es familiar?
01234
Comentario del logopeda........................................................................................................
6. ¿Usa el espontáneamente el lenguaje oral durante reuniones sociales con personas normooyentes?
01234
Comentario del logopeda.........................................................................................................
7. ¿Usa el lenguaje oral para comunicarse con personas no familiares para conseguir algo que desea?
01234
Comentario del logopeda..........................................................................................................
8. ¿El lenguaje oral del niño es comprensible por otros que no están familiarizados con él?
01234
Comentario del logopeda..........................................................................................................
9. Usa espontáneamente estrategias orales de corrección y clarificación cuando su lenguaje no es entendido por sus familiares?
01234
Comentario del logopeda..........................................................................................................
10. ¿Usa espontáneamente estrategias orales de corrección y clarificación cuando su lenguaje no es entendido por personas no
familiares?
01234
Comentario del logopeda..........................................................................................................
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NOMBRE
FECHA DE NACIMIENTO
INTERVALO DE LA PRUEBA
FECHA DE LA PRUEBA
PRÓTESIS AUDITIVA: AUDÍFONOS
IMPLANTES COCLEARES
EXPERIENCIA CON LOS AUDÍFONOS (MESES)
CENTRO
EXAMINADOR
I N F A N T I L
EDAD
MUSS (ESCALA DE USO SIGNIFICATIVO DEL LENGUAJE)
PARA PADRES
Marque con un círculo: 0 nunca 1 raramente 2ocasionalmente 3 frecuentemente 4 siempre
1. El niño vocaliza para llamar la atención de otros?
01234
Comentario paternal....................................................................................................
2. Vocaliza durante interacción comunicativa.
01234
Comentario paternal.....................................................................................................
3. Vocaliza dependiendo del contenido del mensaje.
01234
Comentario paternal..................................................................................................................
4. ¿El niño usa espontáneamente solo el lenguaje para comunicarse con sus profesores y/o cuando es un tema
de conversación conocido o familiar?
01234
Comentario paternal...............................................................................................................
5. ¿El niño usa espontáneamente solo el lenguaje para comunicarse con sus profesores y/o parientes cuando
el tema de conversación no es familiar?
01234
Comentario paternal..................................................................................................................
6. ¿Usa el espontáneamente el lenguaje oral durante reuniones sociales con personas normooyentes?
01234
Comentario paternal.................................................................................................................
7. ¿Usa el lenguaje oral para comunicarse con personas no familiares para conseguir algo quedesea?
01234
Comentario paternal..................................................................................................................
8. ¿El lenguaje oral del niño es comprensible por otros que no están familiarizados con él?
01234
Comentario paternal.................................................................................................................
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9. ¿Usa espontáneamente estrategias orales de corrección y clarificación cuando su lenguaje no es entendido por
sus familiares?
01234
Comentario paternal..................................................................................................................
10. ¿Usa espontáneamente estrategias orales de corrección y clarificación cuando su lenguaje no es entendido por
personas no familiares?
01234
Comentario paternal................................................................................................................
TOTALES
.....por 0.....
.....por 1.....
.....por 2.....
.....por 3.....
.....por 4.....
PUNTOS TOTALES CORREGIDOS
/
40
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110
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4.
Seguimiento educacional
4.1. El niño y el sentido de la audición
Disponer al menos de un oído intacto es uno de los requisitos básicos para aprender a hablar.
Cualquier perturbación repercutirá en la adquisición del lenguaje. Una pequeña pérdida puede
producir un ligero retroceso; una pérdida grave impedirá el desarrollo del lenguaje de forma
natural y requerirá atención especializada.
El hecho de que el niño reaccione a los ruidos no constituye una prueba de capacidad auditiva normal. Algunos padres se alarman de que su bebé no se vuelva hacia una voz, cuando
puede ser un hecho evolutivo normal y otros padres consideran que su hijo oye normalmente
porque se gira ante un golpe fuerte de la puerta o parece oír cuando le llaman. En este segundo caso, hay que tener en cuenta que un niño con pérdida auditiva puede percibir vibraciones
y que desarrolla especialmente la atención visual.
Las alteraciones en el desarrollo del lenguaje pueden ser signos de pequeñas pérdidas auditivas. Una pérdida de 25 dB, por ejemplo, antes de los 2 años de vida puede producir alteraciones del habla, ya que los fonemas sordos tienen poca energía acústica y con frecuencia
están por debajo de los umbrales de estos niños.
Sabemos que el bebé sordo emite sonidos espontáneamente, aunque no los oiga, hasta
aproximadamente los 6 o 7 meses de vida, pero no puede establecer los circuitos de asociación que constituyen la unión entre la audición y la fonoarticulación. Sin embargo siente que
algo pasa cuando vocaliza debido a la percepción difusa de las vibraciones de la emisión sonora a través del sentido propioceptivo.
En cambio, el niño sordo no juega con sus propios elementos sonoros y no percibe los
modelos sonoros emitidos por los demás, por lo que su balbuceo es más pobre y a partir de
los siete meses frena la producción de emisiones sonoras, porque no las oye e ignora de qué
elementos se compone el mundo sonoro, particularmente la expresión lingüística.
Hay que tener
en cuenta que
un niño con
pérdida
auditiva puede
percibir
vibraciones y
desarrolla
especialmente
la atención
visual
4.2. Desarrollo evolutivo del sentido de la audición
Varios estudios han comprobado que el feto puede oír cuando se encuentra en el útero de la
madre. A partir de los siete meses de gestación el feto reacciona a los sonidos con movimientos y aceleraciones del latido cardíaco.
El recién nacido a término puede oír; responde a los sonidos por medio de un reflejo de
alarma (flexionando los codos), con llantos, tranquilizándose si está llorando, parpadeando,
cambiando el ritmo respiratorio o de succión, etc.
A los tres o cuatro meses el bebé empieza a girar la cabeza hacia el lado del sonido. Puede
imitar los sonidos a los seis meses y a los siete responder cuando oye su nombre. De los nueve
a los doce meses conoce el significado de diferentes palabras como los nombres de miembros
de su familia. A partir de los nueve meses también puede controlar y ajustar sus respuestas a
los sonidos. Puede retardar su respuesta o inhibirla totalmente. Puede tratar de escuchar el
sonido otra vez y tratar de localizarlo.
A los 3 o 4
meses el bebé
empieza a girar
la cabeza hacia
el lado del
sonido. Puede
imitar los
sonidos a los 6
meses y a los 7
responder
cuando oye su
nombre
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Murphy (Cfr. Illingworth,1983) describió la secuencia de desarrollo de localización del
sonido, produciendo un sonido a unos 45 cm del oído.
Es la siguiente:
- El niño vuelve la cabeza hacia el lado del que proviene el sonido (tres meses).
- El niño vuelve la cabeza hacia el sonido y los ojos miran en la misma dirección
(tres o cuatro meses).
El análisis de
los sonidos más
complejos se
realiza a
medida que se
van
desarrollando
las células de
los centros
auditivos y las
vías nerviosas
de asociación
Vuelve la cabeza hacia un lado y a continuación hacia arriba, cuando el sonido es producido por encima de la oreja (unos seis meses), es decir, la localización hacia abajo se produce antes que la localización hacia arriba.
Vuelve la cabeza formando un arco curvado hacia la fuente del sonido (de seis
a ocho meses).
La cabeza es girada en diagonal y directamente hacia el sonido (de ocho a diez meses).
Al cabo del primer año su habilidad para localizar la fuente del sonido es casi tan buena
como la de un adulto.
Según Morgon, Aimard y Daudet (1978) la reacción ante las percepciones auditivas en el bebé
de pocos días son sobre todo reflejas, más tarde se crea un vínculo entre los sonidos y su lugar de
procedencia (por ejemplo, la voz de la madre), realiza progresivamente discriminación entre los diferentes estímulos sonoros, va creando asociaciones y los sonidos se van cargando de significado.
El análisis de los sonidos más complejos se realiza a medida que se van desarrollando las
células de los centros auditivos y las vías nerviosas de asociación. Se aprecian antes las tonalidades graves que las agudas, y los sonidos fuertes antes que los débiles.
La percepción del ritmo comienza entre los doce y dieciocho meses; posteriormente
empieza a apreciarse la melodía y ésta precede a la de los modelos de los segmentos y las
transiciones entre los segmentos.
La función auditiva y el equilibrio se desarrollan juntas, parejas al desarrollo motor; el
niño que pasa de la posición de tumbado a la de sentado, y luego a estar de pie está desarrollando no sólo su motricidad, sino también la función del equilibrio, cuyo centro está
situado en el interior del oído.
El comportamiento auditivo del bebé oyente podríamos resumirlo en función de la edad
siguiendo la propuesta ATAM-FUNDESCO (1988).
Primeras semanas de vida:
• Se agita cuando de pronto hay un ruido.
• Parpadea ante el ruido.
• Deja de gritar cuando la madre empieza a hablarle.
• Se mueve en sueños cuando hay un ruido constante cerca.
• Interrumpe la succión cuando hay un ruido o la madre le habla; mira hacia arriba o abre
los ojos.
De la tercera a la décima semana de vida:
• Deja de gritar cuando la madre le habla.
• También duerme cuando hay ruido.
• Despierta si se toca su cuna.
• Parpadea o agita si hay un ruido repentino.
De dos y medio a seis meses:
• Desvía la mirada a quien le habla.
• Parece alegrarse ante un juguete sonador.
• Grita si es sometido a un ruido fuerte repentino.
• Interrumpe sus cosas si hay algo interesante que oír.
• Lalea para sí cuando está solo.
• Conoce su nombre (sonríe o lo hace entender de alguna forma).
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4.3. Aspectos evolutivos que pueden influir en el niño con deficiencia
auditiva
Si muchas son las particularidades que influyen en el desarrollo del niño sin ningún déficit, y
se desenvuelve y supera los obstáculos con la ayuda de la familia, entorno social, sistema educativo y disponiendo de sus sentidos intactos, muchas más son las dificultades que confluyen
sobre el que tiene deficiencia auditiva, tanto las típicas del déficit como las propias del niño,
de la familia y del entorno social.
Los aspectos más destacados son:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Comienzo de la pérdida.
El origen.
Cómo se ha detectado.
Dónde se encuentra la lesión.
Cuál es el grado de la pérdida.
El nivel intelectual del niño.
Cómo es su entorno socio-familiar.
Qué atención educativa requiere y se le puede prestar.
Qué tipos de tratamientos se diseñan.
4.4. Evaluación educativa
4.4.1. Intervención temprana en el niño de 0 a 3 años
El diagnóstico precoz de la sordera es ya una realidad en ocho comunidades autónomas y
previsiblemente dentro de esta década será de obligado cumplimiento en cada una de ellas,
que conforman el estado. Los retos científicos en cuanto al conocimiento del niño sordo y el
interés cada vez mayor de las estructuras sanitarias dirigidas hacia la prevención y la detección precoz, juntamente con la sensibilización social están permitiendo una intervención
temprana de los bebés afectados de sordera.
Y la pregunta es: ¿Cómo se está realizando? ¿Se disponen de los medios personales y técnicos para la intervención protésica y logopédica? ¿Estamos preparados para este interesante
reto? ¿O tal vez la detección precoz sea exclusivamente una declaración de buenas intenciones?
Los retos
científicos en
cuanto al
conocimiento
del niño sordo y
el interés cada
vez mayor de
las estructuras
sanitarias
dirigidas hacia
la prevención y
la detección
precoz,
juntamente
con la
sensibilización
social, están
permitiendo
una
intervención
temprana de
bebés afectados
de sordera
4.4.2. El efecto de comunicación de 0 a 3 años
La intervención debe realizarse desde dos posibles configuraciones: atender las dificultades
que la deficiencia auditiva ocasionará en el desarrollo del niño y prevenir y/o atender la
deficiencia auditiva que irremediablemente se va a provocar.
El trabajo de intervención se debe realizar en función del desarrollo del potencial del niño,
e igualmente se ha de permitir crear las bases para que el niño a lo largo de su crecimiento
vaya incorporando la dificultad de la deficiencia, para comprender y mermar las limitaciones
que ésta provoca (Martínez, I 1990).
La atención temprana del bebé sordo ha de contemplar de forma prioritaria el máximo
aprovechamiento de los restos de audición, por escasos que estos sean, mediante la amplificación protésica o instauración del implante coclear. La estimulación de los restos de audición, en el período de mayor plasticidad del sistema nervioso, permite al bebé sordo iniciar
procesos de imitación de las reglas de tipo lingüístico y de las reglas de uso de la lengua
de la comunidad en la que vive, y le permite adquirir, con la ayuda de su entorno socioafectivo más próximo, la competencia comunicativa necesaria para su integración social
(Barlet, X. 1997).
La atención
temprana del
bebé sordo ha
de contemplar
de forma
prioritaria el
máximo
aprovechamiento de los
restos de
audición, por
escasos que
éstos sean
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El seguimiento
continuado del
aprovechamiento de la
audición
residual con los
audífonos le
proporcionará
la mejor
adecuación
protésica
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La evolución en la adquisición del lenguaje se pone en marcha en el mismo momento de
nacer, y seguramente mucho antes si contemplamos los estudios neurolingüísticos. ¿Qué sucede con el bebé que padece una sordera severa o profunda? ¿Podría hoy en día continuar una
evolución análoga al niño oyente en el desarrollo del lenguaje oral?
Los avances científico-médicos y tecnológicos, como el desarrollo de la genética y las pruebas audiológicas objetivas, nos han permitido avanzar en la detección y el diagnóstico precoz,
así como en la adaptación temprana de audífonos e implantes cocleares. Todo esto a su vez permite poner en marcha programas de habilitación auditiva para aprovechar al máximo la curva
residual del bebé sordo en los períodos críticos para el aprendizaje del lenguaje. Además, otorga el acceso temprano a todos los sonidos que necesita para construir el espacio que le envuelve en todas sus dimensiones, tanto afectivas y de relación como psicofisiológicas y físicas.
El seguimiento continuado del aprovechamiento de la audición residual con los audífonos
le proporcionará la mejor adecuación protésica (GRAS, 1990).
Por tanto, hoy en día el tratamiento de la información auditiva es posible y viable. Si el bebé
oyente necesita escuchar para acceder al diálogo verbal, ¿por qué no intentar que los bebés afectados de hipoacusia severa o profunda puedan tener referencias sonoras de su entorno?
Privar al bebé sordo de estas herramientas, o privarlo voluntariamente de una parte de la
percepción y de las sensaciones auditivas y cognitivas nos deriva al siguiente interrogante.
¿Quién ha de decidir si debe o no aprovechar los restos de auditivos a través de las nuevas
tecnologías? ¿Qué lugar ocupa la familia?
4.4.3. Eficacia de la intervención temprana en logopedia
Se le facilita el
acceso al
diálogo, a la
comunicación y
a la adquisión
de las
habilidades
cognitivas
necesarias para
el desarrollo
del
pensamiento
y el
procesamiento
de la
información
Tenemos la oportunidad desde el ámbito logopédico de no demorar, por criterios económicos,
ideológicos o sociológicos, en la mejora de la calidad y las necesidades y capacidades del niño
sordo, sin que esto derive en cuestiones de tipo metodológico educativo.
El niño oyente puede llegar a necesitar dos años para empezar a producir lenguaje oral
estructurado y otros dos para consolidarlo. Cuanto antes se intervenga nos aproximaremos más
a los patrones naturales de desarrollo del lenguaje. Es evidente que si el bebé con una sordera de intensidad severa o profunda y con una curva residual amplia de audición (en cuanto a
frecuencias se refiere), reacciona positivamente a la amplificación auditiva precoz, se le facilita el acceso al diálogo, a la comunicación y a la adquisición de las habilidades cognitivas
necesarias para el desarrollo del pensamiento y el procesamiento de la información.
En el caso del niño sordo, el aprendizaje de habilidades cognitivas depende absolutamente de como su entorno le educa. Esa es la principal diferencia entre un niño oyente y un niño
sordo: el primero adquiere el lenguaje de forma natural; el segundo lo puede hacer de forma
no natural: por tanto, la adquisición de la lengua oral y la expresión oral son dificultosas
dependiendo del grado, estilo y edad de la adaptación protésica.
El riesgo mayor de las sorderas prelocutivas es la formación de un pensamiento limitado
que no permita el acceso a la cultura.
La detección precoz, desarrollo protésico o estimulación de los restos de audición a
partir de los audífonos o de los implantes cocleares, con programas de educación auditiva que permitan un aprendizaje natural del habla y una atención e interacción familiar va
a facilitar la futura normalización de los bebés en una sociedad cada día exigente, competitiva y seguramente intransigente que tiende a desvalorizar las diferencias. No nos
ayudaría en nada pensar lo contrario.
4.4.4. Implicación de la discapacidad auditiva
La sordera entendida como pérdida o anormalidad de una función anatómica y/o fisiológica
del sistema auditivo y como consecuencia inmediata en una discapacidad para oír implica un
déficit en el acceso al lenguaje.
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Entre las principales consideraciones de la falta de audición figuran:
• Retraso del pensamiento lógico que dependerá de la competencia y grado de expresión
lingüística (Marchesi, A 1993).
• Habilidades cognitivas (Rodríguez, J.L 1990).
• Organización perceptiva y conceptual.
• El acceso al lenguaje escrito. (Alegría, J 1985 )
• Pensamiento abstracto.
• Bajo rendimiento académico.
• Construcción de los procesos de memoria.
• Conciencia fonológica.
• Desarrollo de las habilidades comunicativas (Torres, S. 1995).
• Dificultades de acceso al mundo laboral (Díaz S. Montejo, L 2000).
4.4.5. Objetivos mínimos de calidad educativa
Las repercusiones de la deficiencia de audición en el niño conllevan otros aspectos no médicos que intervienen en su progreso educativo y, por ende, cognitivo y personal.
Un diagnóstico cuanto más tardío provocará en el niño severas restricciones en el acceso
al lenguaje oral, y por tanto limitaciones en el lenguaje comunicativo dentro del entorno
social en que tiene consecuencias importantes en otros ámbitos.
Pero, desgraciadamente, la falta de lenguaje oral impide otros desarrollos no tanto sociales como personales. Los progresos en la lengua escrita (lectura comprensiva y producción
escrita) se encuentran significativamente relacionados con el desarrollo del lenguaje oral
(Silvestre, N. Y Ramspott, A, 2002). El acceso al lenguaje escrito será fundamental para obtener los medios de acceso tanto al currículo educativo como a la información o experiencias de
información e incidirá en el ámbito personal, social, educativo, familiar y laboral.
En un estudio reciente (Silvestre, N. Y, Ramspott, A, 2002) se comprueba que el desarrollo psíquico y lingüístico de los niños con déficit auditivo se halla influido por la combinación
de un conjunto de variables que conciernen tanto al estatus sociodemográfico, tipo y grado
de pérdida auditiva como a las condiciones educativas en las que crecen. “Por tanto, el grado
de sordera influye negativamente en la adquisición del lenguaje oral en el conjunto de la
población con déficit auditivo, pero puede compensarse por otros factores, especialmente los
educativos"(Silvestre, N. Y, Ramspott, A, 2002).
La falta de
lenguaje oral
impide otros
desarrollos
no tanto
sociales como
personales
4.4.6. Aportaciones del bilingüismo oral
Existen pocos estudios desarrollados donde el bilingüismo oral, es decir, dos lenguas orales
establecidas desde el momento de la habilitación logopédica en niños sordos.
De inmediato nos viene a la cabeza aquello de “pobre chiquillo bastante tiene ya
con un idioma”.
Ante esto nos preguntamos con la misma inmediatez: ¿Qué ocurre cuando se aplica a niños
sordos? ¿Dificulta una lengua a la otra? ¿Y a una tercera? ¿Se puede ralentizar el aprendizaje?
Esos son miedos –infundados o fundados— que todos los padres de niños pequeños poseen.
Creemos que el bilingüismo oral no afecta de forma negativa a la lengua materna: obviamente hay que optimizarlo y darle todos los recursos necesarios para garantizar condiciones
de comunicación estables (Laborda, C.2002).
¿Y qué ocurre cuando aparece la opción de una tercera lengua? Naturalmente hay que individualizar las capacidades personales, familiares y sociales, como insistimos de forma continuada.
El bilingüismo
oral no afecta
de forma
negativa a la
lengua
materna:
obviamente hay
que optimizarlo
y darle todos
los recursos
necesarios para
garantizar
condiciones de
comunicación
estables
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4.4.7. Diferencias lingüísticas entre pre y postlocutivos
Expresamos a
menudo dicha
diferenciación
en cuanto a la
calidad de
expresión
verbal en los
niños que han
sido privados
de la audición
años después
de haber
adquirido los
rasgos
fundamentales
del lenguaje
oral, en
muchas
ocasiones de
forma
exponencial
Los especialistas que estamos acostumbrados a elaborar planes de distinto signo con niños
sordos, expresamos nuestra contrariedad hacia las distintas calidades de expresión oral cuando han sido mermados de la capacidad auditiva.
Expresamos a menudo dicha diferenciación en cuanto a la calidad de expresión verbal en
los niños que han sido privados de la audición años después de haber adquirido los rasgos fundamentales del lenguaje oral, en muchas ocasiones de forma exponencial.
En las sorderas de origen prelocutivo, la calidad de la expresión oral dependerá en mayor
medida del esfuerzo personal y logopédico con el que se haya intervenido dicho niño. El grado
de sordera determina los mecanismos de acceso al lenguaje oral. Desde los trabajos del lingüista Noam Chomsky, se especulaba con la posibilidad de que el cerebro humano posea una
capacidad innata para la gramática y el uso del lenguaje. Ahora, la genética y la neurociencia
respalda esta idea con datos concretos (Stevens, C. 2002), pero la sordera no determina el
nivel de competencia que puede alcanzar.
4.5. Revisión pedagógica en la clasificación de las hipoacusias
Desde un punto de vista en la patología figuran las hipoacusias de:
PÉRDIDA DE TRANSMISIÓN
PÉRDIDA DE PERCEPCIÓN
Transmisión
• Umbral elevado.
Hipoacusias Neurosensoriales o Perceptivas
Causas en la carencia de la percepción de los sonidos:
• Umbral elevado.
• Gama dinámica reducida.
• Resolución espectral estrecha.
• Resolución temporal reducida.
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RESUMEN DE LA CLASIFICACIÓN DE LAS HIPOACUSIAS
En función del umbral auditivo medio del mejor oído (5002.000 Hz ANSI)* de acuerdo con
su intensidad, las causas habituales, sus consecuencias y esquema de orientación dependiendo de la gravedad del problema
Umbral (dB)
Descripción
0-15
16-25
26-40
41-65
Causas
habituales
Lo que se
puede oír sin
amplificación
Grado de
Necesidades
minusvalía
probables
(si no se trata
antes de
cumplir un año)
Límites
Todos los sonidos
Ninguno
Ninguna
normales
del habla
Posiblemente,
Enseñanza
Ligera
Otitis serosa,
Las vocales se
hipoacusia
perforación,
oyen con claridad; disfunción
especial
membrana
pueden perderse
Logoterapia
monomérica,
las vocales sordas transitoria.
Leve hipoacusia
auditiva leve o
pérdida
Dificultad para
neurosensorial,
percibir algunos
timpanosclerosis
sonidos del habla
Dificultades para
Asiento preferente
Cirugía apropiada
Otitis serosa,
Sólo algunos
perforación,
sonidos del habla, el aprendizaje
Lectura de labios
Audífono
membrana
los más sonoros
Leve retraso
Enseñanzas
monomérica,
del lenguaje
especiales
pérdida
Leves problemas
Logoterapia
neurosensorial,
con el habla
Cirugía apropiada
tímpanosclerosis
Falta de atención
Sordera
Otitis crónica,
Problemas con el
Las anteriores y
moderada
anomalía del oído los sonidos del
Pierde casi todos
habla. Retraso
además colocar
medio, pérdida
habla en una
del lenguaje
al niño en un
neurosensorial
conversación
Disfunción del
sitio especial en
aprendizaje
la clase
normal
Falta de atención
66-95
Sordera grave
Pérdida
No oye las
Problemas con el
neurosensorial o
conversaciones
habla
además colocar
mixta, producida
normales
Retraso del
al niño en un
lenguaje
sitio especial en
neurosensorial
Disfunción del
la clase
más enfermedad
aprendizaje
del oído medio
Falta de atención
por pérdida
>96
Sordera profunda Pérdida
neurosensorial o
mixta
Las anteriores y
No oye el habla
Problemas con el
ni otros sonidos
habla. Retraso del probablemente
lenguaje
Las anteriores;
deba acudir a
Disfunción del
clases especiales;
aprendizaje
Implante coclear
Falta de atención
*Adaptada de Northern JL, Downs MP. Hearing in children, 3º edición. Baltimore: William & Wilkins, Baltimore, 1984. ANSI:
American National Standards Institute
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4.5.1. Discapacidad, deficiencia y minusvalía
Es de
extremada
importancia
la definición
de conceptos
que sobre
discapacidad
ha realizado
la OMS
Esta
clasificación
dio lugar
a una
publicación
en lengua
española
Clasificación
Internacional
del Funcionamiento, de la
Discapacidad y
de la Salud
Es de extremada importancia la definición de conceptos que sobre discapacidad ha realizado la
Organización Mundial de la Salud (OMS). Es esta clasificación la que dio lugar a una publicación
en lengua española Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la
Salud (Imserso, 2001) diferenciando conceptualmente los tres términos que aquí resumimos.
Acepciones cualitativas
• De orden filosófico o político
- Deficiencia
- Diferencia
Desde la experiencia de la Sanidad
• Deficiencia : referida como ámbito global, es la anormalidad fisiológica que afecta a la
audición y al lenguaje.
• Discapacidad: es la causa que produce la deficiencia auditiva: falta de comunicación.
• Minusvalía: referida como ámbito personal, es el grado de la deficiencia o discapacidad
que causa determinada carencia de integración social.
Según la ley de Integración Social de los Minusválidos (LISMI)
• Minusválido.
Según el Certificado de Minusvalía o disminución.
• Minusvalía.
Desde el punto de vista de la adquisición del lenguaje
• Leve
• Media
• Severa
• Profunda
• Restos auditivos hasta 4000 Hz
• Restos auditivos hasta 2000 Hz
• Restos auditivos hasta 1000 Hz
• Restos auditivos hasta 750 Hz
GRADOS DE LA PÉRDIDA
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121
Desde el punto de vista de los beneficios que se obtienen con la adaptación
audioprotésica
• Sordera ligera y media 1 grupo .............................................. audición normal
• Sordera media 2 grupo y severa 1 grupo............................... audición funcional
• Sordera severa 2 grupo y profunda..........................................audición residual
En el momento de producirse respecto al lenguaje desde el enfoque lingüístico
• Prelocutivas.
• Perilocutivas.
• Postlocutivas.
En el momento de producirse respecto al lenguaje en medicina
• Prelingual.
• Postlingual
En el momento de producirse respecto al nacimiento
• Prenatal. Antes del nacimiento.
• Perinatal.
• Postnatal.
4.5.2. Objetivos que deben cumplir las prótesis
Desde un punto de vista pedagógico las prótesis establecen una diferenciación en los aspectos de derivación curricular y educativa.
GANANCIA TONAL CON AUDÍFONOS
Desde un
punto de vista
pedagógico
las prótesis
establecen
una diferenciación en los
aspectos de
derivación
curricular y
educativa
La calidad de
la amplificación en función del lenguaje, se mide
por el rango
de inteligibilidad de la
palabra
Existe un gran
diferencia
entre una
señal audible
y una señal
inteligible
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4.5.3. Requerimientos de las prótesis
La palabra es
audible si el
niño es capaz
simplemente
de detectar su
presencia
Para que sea
inteligible el
niño tiene que
ser capaz de
discriminar
las características distintivas de los
sonidos del
habla
La prótesis correctamente seleccionada es la que brinda la mejor amplificación de la audición
residual del niño. La calidad de la amplificación en función del lenguaje, se mide por el rango
de inteligibilidad de la palabra. Existe una gran diferencia entre una señal audible y una señal
inteligible. La palabra es audible si el niño es capaz simplemente de detectar su presencia. En
cambio, para que sea inteligible, el niño tiene que ser capaz de discriminar las características
distintivas de los sonidos del habla. Que el niño lleve audífonos no garantiza que está recibiendo la información óptima. Y tampoco se puede predecir la calidad de la información que
recibe simplemente con la lectura del audiograma.
4.5.4. Evaluación educativa de la función auditiva
Sin solución de continuidad con el anterior proceso de evaluación, en la medida en que el niño
va creciendo y es mayor el tiempo de uso de sus audífonos, el foco de la evaluación educativa
se irá centrando en valorar si el lenguaje adquirido y la audición lograda permiten procesar
información hablada, suficiente, en el aula ordinaria. Como acaba de insinuarse, poderlo hacer
suele estar condicionado, primordialmente, por haber alcanzado una competencia básica en la
lengua oral en la que se cifren los mensajes hablados, aunque también dependerá de que la funcionalidad auditiva se mantenga en condiciones óptimas (audífonos en buen estado, pilas cargadas...), de que se disponga de ayudas técnicas facilitadoras (aparatos de FM,...), de las condiciones acústicas del aula, y de la actitud y el estilo comunicativo del profesor. Por eso,
podríamos decir que en estos momentos la evaluación educativa se centraría en el siguiente.
Objetivo
Valorar si el sujeto alcanzó suficiente competencia en lengua oral y si ésta, unida a la audición y al cumplimiento de ciertos requisitos favorecedores, le permite recibir en el aula información hablada suficiente y así acceder a los contenidos curriculares ordinarios.
Fines
Poder dar orientaciones de tipo educativo y tomar algunas decisiones relativas a como
favorecer el acceso a los contenidos curriculares. Habrá casos en que será recomendable una
atención muy individualizada y apoyos logopédicos y pedagógicos intencionados fuera del
aula, dirigidos a conseguir esa competencia básica en la lengua oral y a anticipar conocimientos que luego les permitan entender las explicaciones en el aula. Y habrá casos en los que
será suficiente con tomar algunas medidas en el aula (ubicación, colocación de las mesas, actitud del profesor...) para garantizar un acceso suficiente a los contenidos curriculares. Y la diferenciación tanto del diagnóstico médico o clínico respecto al diagnóstico psicopedagógico que
puedan requerir necesidades educativas especiales dependerá de las capacidades individuales.
Procedimientos e indicadores.
Recogeremos a continuación algunos procedimientos e indicadores garantes de que se
puede procesar información hablada suficiente por vía auditiva.
• Reconocimiento por vía auditiva exclusiva, en lista cerrada, de un alto porcentaje de
palabras que previamente se han constatado como conocidas. Con las imágenes del test fonológico, se puede ir comprobando, trabajando cara a cara, qué palabras conoce el sujeto.
Después, colocadas sobre la mesa en series de 10, se le pueden ir nombrando al azar a su espalda, para comprobar el porcentaje de palabras identificadas. La eficacia real de este indicador
en la comprensión de mensajes hablados dependerá de si el vocabulario conocido es cuantioso o limitado. Esto nos lo indicarán otras pruebas que luego citaremos.
• Cumplimiento de órdenes conocidas en un contexto cerrado. Con objetos o imágenes de
la anterior prueba sobre la mesa, uno puede constatar, cara a cara, si el sujeto comprende
órdenes del estilo: “Coge el zapato y ponlo debajo de la mesa”. "Levántate y pon la moto cerca
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de la ventana”, “dame el plátano”... Después, manteniendo la situación contextualizada anterior, pero variando algunas palabras, se dan esas órdenes a su espalda y se constata el porcentaje de órdenes cumplidas.
• Respuesta a preguntas habituales emitidas a la espalda. ¿Cómo te llamas? ¿Dónde está
papá? ¿Cuántos hermanos tienes?...
• Dibujar en un papel algo que se corresponde con instrucciones dadas por la espalda.
Por ejemplo: “Dibuja una casa, pon dos puertas. Dibuja un sol y dos nueves. Ahora dibuja
un árbol. Haz un camino desde la puerta al árbol...” Este procedimiento resulta indicado,
cuando el niño aún no sabe escribir.
• Mantener una conversación funcional con el niño. El niño responde a preguntas que se
le hacen sobre alguna vivencia suya o sobre un tema de su interés.
• Cuando ya sabe escribir, al margen de las faltas de ortografía, un buen indicador de la
comprensión por vía auditiva es la correspondencia entre lo transcrito y lo dictado a la espalda. El dictado puede tener distintos grados de dificultad. Conviene hacer un dictado con palabras de uso frecuente, para pasar al dictado con palabras menos frecuentes.
• La puntuación obtenida en el Peabody (test de vocabulario comprendido). Esta prueba
penaliza bastante a los sujetos con problemas auditivos ya que recoge palabras a veces poco
usadas en el diálogo cotidiano. Por esta razón, conocerlas es indicador de que la vía auditiva
está abierta al caudal léxico envolvente y que de forma incidental lo está incorporando.
Además, como antes se insinuó, el conocimiento de un vocabulario amplio, facilita un amplio
reconocimiento por vía auditiva y una mejor comprensión de los mensajes.
• La puntuación en el subtest de vocabulario del K-Bit. Se trata de un test de vocabulario expresivo.
• Cumplir en la escala Reynell las órdenes esperadas en niños oyentes de 4 años puede ser
otro indicador positivo de que el lenguaje adquirido y la audición existente permiten unos
niveles de comprensión aceptable por vía auditiva.
4.5.5. Aprovechamiento óptimo de los restos auditivos
Desde un punto de vista pedagógico cómo podemos garantizar una buena respuesta educativa y aprovechamiento óptimo de los restos auditivos.
• Habrá que valorar la utilidad de un sistema de FM para garantizar mejor acceso a los
contenidos curriculares. Cuando la audición a través del audífono permite comprender
mensajes hablados emitidos muy cerca (a medio metro), la utilidad del aparato en el aula
es indiscutible por cuanto acerca la señal al oído del niño en condiciones óptimas con
independencia de la distancia que mantenga el profesor. Además puede potenciar la señal
sobre molestos ruidos de fondo. Es pertinente indicar aquí que se debe cuidar que los
audífonos que se coloquen a los niños en edad escolar deben tener posibilidad de usar FM,
cosa que no siempre ocurre.
• El estudio de la ubicación del alumno con discapacidad auditiva en el aula también puede
facilitar el aprovechamiento de su capacidad auditiva. Orientar el mejor oído hacia la fuente
de sonido más frecuente y posibilitar su buena visión-iluminación favorecerá la recepción de
información por vía auditiva y las condiciones acústicas del aula.
• También es importante valorar si los audífonos se mantienen en condiciones óptimas de
funcionamiento y si están garantizdas las fuentes de energía para que así sea. Pues de no ser
así, conviene que el Sistema Educativo arbitre medidas para lograrlo. También es importante
valorar hasta qué punto el sujeto es capaz de ser consciente de ello o no. Pues de no ser así, los
educadores han de asumir con más empeño la responsabilidad de controlar esa situación.
• Respecto al tipo de centro educativo en el que conviene escolarizar, cabe decir que estará condicionado por la opción educativa que elijan los padres. Si hay audición funcional para
desarrollar lenguaje y recibir información por esa vía, parece claro que un entorno educativo
oral favorecerá el proceso.
La audición
no sirve sólo
para entender
el habla,
sino para
estructurar
una gran
parte de
nuestra
realidad
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4.5.6. Estimulación auditiva y/o entrenamiento auditivo
En la
actualidad
se fomenta el
aprendizaje
auditivo, esto
es, enseñar
al niño a
"aprender a
escuchar"
La mayor
o menor
gravedad
de esas
consecuencias
depende,
entre otras
variables, del
grado de sordera y de la
edad en que
se pierde el
sentido de la
audición
¿Quién ejerce de estimulador auditivo? ¿La familia? ¿El especialista audioprotesista? ¿El especialista terapeuta del lenguaje o logopeda?
La estimulación auditiva se deja frecuentemente en manos de los padres, a los que se les
instruye de manera que ejerzan de terapeutas de habilitación auditiva. Por tanto la estimulación la ejerce básicamente el entorno familiar. Esto es por la naturalidad, calidad y frecuencia con la que la familia puede proveer los estímulos propios del entorno del niño.
Después de la adaptación protésica (audífonos y/o implante coclear, o ambas alternativas
en determinados casos) se requiere una fase de habituación y/o entrenamiento auditivo.
Entendido como todo el trabajo que debe realizarse para adaptarse a la nueva forma de audición, pero, más allá, la audición no sirve sólo para entender el habla, sino para estructurar
una gran parte de nuestra realidad (Juárez 1996, Lafon, J.C 1992).
4.5.7. Programas de entrenamiento auditivo
Los programas de entrenamiento auditivo ayudan a los niños a utilizar mejor sus restos auditivos. Y de esa forma aprenden a escuchar y, por tanto, a mejorar su capacidad auditiva. Todos los
niños con discapacidad auditiva tienen un potencial de audición superior al que pueden utilizar,
sus restos auditivos pueden desarrollarse con eficacia en el contexto de la comunicación real y
las experiencias cotidianas a través de todo el abanico de posibilidades técnicas.
Los programas de entrenamiento auditivo comienzan despertando:
• La conciencia del sonido.
• La localización del sonido.
• La discriminación del sonido.
• La identificación de los sonidos.
• La comprensión de los sonidos.
En la actualidad se fomenta el aprendizaje auditivo, esto es, enseñar al niño a "aprender
a escuchar" en lugar de enseñarle simplemente a "aprender a oír". Los defensores del aprendizaje auditivo mantienen que los tres primeros niveles del entrenamiento auditivo: detección,
discriminación e identificación de los sonidos son trascendentales, pero puede que no sean
suficientes para desarrollar los restos auditivos. El aprendizaje auditivo desarrolla la capacidad auditiva y la comprensión de los sonidos significativos.
4.5.8. Elección de la modalidad u opción lingüística
Entre las consecuencias derivadas de la sordera, son especialmente significativas:
• La dificultad para adquirir competencia en la lengua hablada por la comunidad en que uno vive.
• La pérdida de mucha información, la información fluente en el entorno oral envolvente
en que uno crece, una información que da significado y sentido a las experiencias que uno
vive en su entorno físico y social.
La mayor o menor gravedad de esas consecuencias depende, entre otras variables, del
grado de sordera y de la edad en que se pierde el sentido de la audición. De cara a la adquisición de la lengua oral y a la recepción de la información hablada es evidente que quien
nace con una hipoacusia considerable está en franca desventaja respecto al que pierde la
audición después de haber adquirido la lengua oral o al que tiene restos auditivos suficientes para ir adquiriéndola, aunque con dificultad, de forma bastante natural. De esa gravedad depende, además, el mayor o menor impacto sobre el proceso de enseñanza-aprendizaje, que para desarrollarse con progresión normalizada requiere que el niño sordo
adquiera tempranamente un código lingüístico que le permita comunicar y pensar o cate-
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gorizar el mundo, en definitiva un código con el que interaccionar.
La interacción comunicativa es considerada en la actual psicolingüística como un requisito básico para adquirir y desarrollar una lengua como instrumento para ejercerla eficazmente.
A su vez, la interacción con esa lengua es tenida por un motor importante del aprendizaje, es
decir, un modo eficaz de compartir información e ir construyendo y reconstruyendo los esquemas mentales que configuran nuestras concepciones del mundo físico y social, en definitiva,
nuestro saber. Puede discutirse si esa primera lengua ha de ser la lengua de signos o la lengua oral. Lo que no es tan discutible es que, cuando se trata de adquirir la lengua oral, el
grado de audición, con o sin prótesis auditiva, ha de desempeñar un papel fundamental, como
lo va a desempeñar también la mayor o menor funcionalidad auditiva a la hora de recibir la
información fluente en el medio vital y, más en concreto, en el aula. Por eso es de gran importancia proporcionar tempranamente al niño con problemas auditivos, mediante las ayudas técnicas existentes, el mayor grado posible de audición funcional.
4.5.9. Acceso curricular con prótesis
De lo dicho hasta aquí se deduce claramente que adquirir tempranamente una lengua y
recibir información curricular suficiente constituyen dos objetivos educativos importantes. Por
esta razón, respetando a quienes consciente y libremente optan por que esa lengua sea la lengua de signos y sea ésta el instrumento para acceder a los contenidos curriculares, cuando se
trata de facilitar la adquisición de la lengua oral –porque lo que se pretende es que ésta sea
la primera lengua y la lengua instrumental para acceder al currículo–, en una evaluación educativa es de gran importancia valorar:
1. Hasta qué punto los restos auditivos, correctamente optimizados, con prótesis o sin ella,
van a permitir la adquisición de una competencia básica en lengua oral.
2. Hasta qué punto esos restos auditivos, correctamente optimizados, con las ayudas técnicas existentes, permiten recibir información suficiente en el aula ordinaria.
Ambos aspectos tienen gran relevancia, pero la evaluación educativa se focalizará más en
uno o en otro en función de la edad del niño a evaluar. De ello dependerán también las técnicas, procedimientos e instrumentos que se puedan utilizar. En edades tempranas lo importante es realizar un pronóstico sobre si la audición residual permitirá la adquisición temprana
de una competencia básica en la lengua oral. Posteriormente, lo que importa es si esa competencia lingüística, que se supone puede continuar desarrollándose, y esa audición permiten
acceder a la información fluente en el aula ordinaria. Vamos a plantear, pues, una evaluación
educativa cuya focalización se irá desplazando con la edad del niño de un interés por valorar
la contribución de los restos auditivos a la adquisición de la lengua oral al interés por contrastar si la competencia lingüística que se va adquiriendo y la audición funcional que se tiene,
permite seguir la información en el aula ordinaria.
Debemos mencionar que el efecto migratorio ha traído consigo numerosa población con
deficiencia auditiva y que estas necesidades no son asumidas ni compartidas en la mayoría de
ocasiones por las administraciones competentes.
4.5.10. Elección de modalidad educativa
Ninguna modalidad puede asegurar los mismos resultados para todos los niños, pero si “el éxito
consiste en usar lo que uno tiene”, cada programa debería ser capaz de enseñarle al niño con
deficiencia auditiva a usar lo que tiene para alcanzar su máximo potencial (Pollak, D. 1985).
Por tanto, es fundamental no fijar límites ni tener preconceptos acerca de la educación de
un niño basados en su grado de hipoacusia: lo importante es ir paso a paso y considerar al
niño en su totalidad. La decisión educativa debería hacerse de acuerdo a cada niño y revisada anualmente. Y los padres deben estar al tanto de que todo será considerado en base a la
evolución del niño y para su beneficio (no para el beneficio del programa o del modelo que se
125
Vamos a
plantear,
pues, una evolución educativa cuya
focalización
se irá desplazando con la
edad del niño
de un interés
por valorar la
contribución
de los restos
auditivos a la
adquisición
de la lengua
oral al
interés por
contrastar si
la competencia lingüística
que se va
adquiriendo y
la audición
funcional que
se tiene,
permite seguir
la información en
el aula
ordinaria
Cada programa debería
debería ser
capaz de
enseñarle al
niño con
deficiencia
auditiva a
usar lo que
tiene para
alcanzar su
máximo
potencial
126
M
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En relación
con los niños
plurideficientes hay que
valorar que,
en muchas
ocasiones,
el aspecto
auditivo
queda
relegado a
un segundo
término en el
abordaje de sus
necesidades
Una hipoacusia
neurosensorial
leve o
moderada
coexiste con
patología de
oído medio
De allí la
importancia
de efectuar
en estos niños
estudios
impedanciométricos de
rutina con
mayor frecuencia
Las teorías
neurolingüísticas actuales
subrayan la
plasticidad
cerebral de
los primeros
años y algunos extienden
este periodo
hasta los 5-6
años
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haya elegido inicialmente).
El objetivo de la educación debería ser dirigido hacia la habilitación del niño para que
pueda manejarse en su ambiente, y el ambiente en el que el niño y el adulto con deficiencia
auditiva pasarán su vida es un mundo parlante y oyente.
4.5.11. Niños con discapacidad auditiva y otros trastornos asociados
En relación con los niños plurideficientes hay que valorar que, en muchas ocasiones, el aspecto
auditivo queda relegado a un segundo término en el abordaje de sus necesidades. En este sentido es importante realizar una tarea de sensibilización acerca del déficit auditivo y la importancia del acceso a la información auditiva como factor fundamental para el desarrollo integral
del niño. La comprensión del rol que juega la audición en el desarrollo afectivo, cognitivo y
social y las consecuencias de su deficiencia es primordial por parte del equipo interdisciplinario
que atiende al niño en función de abordar el tratamiento del niño en forma integral.
Asimismo es necesario disponer de los elementos técnicos y humanos que hagan posible y
eficaz una valoración audiológica y una adecuada adaptación audioprotésica, ya que la colaboración de estos niños/as es muy escasa y dificultosa dadas sus múltiples dificultades.
También hay que valorar que su capacidad de atención es mucho más limitada que la habitual, por lo que se precisa mayor disponibilidad de tiempo, sesiones y una actitud y formación
adecuada por parte de los profesionales.
Una consideración específica merecen los niños/as afectados de Síndrome de Down.
Es de sobra conocido que estos niños/as tiene gran propensión, por sus características
anatómicas, a padecer otitis recurrentes que duran largos períodos de tiempo y que se
repiten con mucha facilidad.
A menudo, este cuadro otológico es el causante de hipoacusias conductivas o de transmisión de cierta intensidad y que en su desarrollo global y lingüístico tiene una relevante
incidencia. Una pérdida auditiva en un niño bien dotado intelectualmente tiene unos efectos menores que en un niño/a con déficit cognitivo, ya que la capacidad de compensar,
deducir, suplir, es mucho menor.
En este sentido, es muy necesaria la colaboración con un médico otorrinolaringólogo,
capaz de entender y atender esta problemática para ir combinando soluciones médicas,
audioprotésicas y pedagógicas. En ocasiones, es necesaria la adaptación de audífonos en
forma temporal, como un elemento clave para que el niño/a desarrolle el máximo de sus
capacidades en el ámbito social y de lenguaje.
En otras ocasiones, una hipoacusia neurosensorial leve o moderada coexiste con patología
de oído medio, lo cual agrava la pérdida auditiva. De allí la importancia de efectuar en estos
niños estudios impedanciométricos de rutina con mayor frecuencia.
Es importante, pues, intentar llevar a cabo una actuación en relación con los niños/as con
Síndrome de Down en las primeras edades que evite que se sigan produciendo estas situaciones.
En este sector de la población infantil se hace quizás aún más evidente la necesidad de una estrecha colaboración entre los profesionales del ámbito médico, audioprotésico y psicopedagógico.
4.6. Orientación educativa
4.6.1. Relación prótesis-educación
Repasaremos a continuación la evaluación educativa de la función auditiva necesaria para la
adquisición de la lengua oral.
Las teorías neurolingüísticas actuales que subrayan la plasticidad cerebral de los primeros
años hacen notar que existe, para incorporar los aspectos fonológicos, morfosintácticos y
estructurales del lenguaje, un periodo crítico que no se puede desaprovechar. Algunos extienden este periodo hasta los 5-6 años, pero no faltan autores que, desde la experiencia que apor-
S E G U I M I E N T O
E D U C I O N A L
tan los implantes cocleares, tienden a reducirlo y confieren especial relevancia a los tres primeros años de vida. Dada la importancia que tiene la adquisición temprana de la lengua para
posibilitar el posterior desarrollo cognitivo, social y académico del niño el foco inicial de una
evaluación audiológica debe centrarse sobre el siguiente objetivo.
Objetivos
Valorar si la audición, con prótesis o sin ella, resultará funcional para adquirir tempranamente una competencia básica en la lengua oral. (Por competencia básica se entiende el dominio del vocabulario de un niño oyente de unos 4 años y, sobre todo, la incorporación de la
estructura oracional y el uso automático de las reglas morfosintácticas).
127
Objetivo:
valorar si la
audición, con
prótesis o sin
ella, resultará
funcional
para adquirir
tempranamente una
competencia
básica en la
lengua oral
Fines:
Poder orientar de cara a una primera toma de decisiones con claras implicaciones educativas. Por eso responder de forma fiable y válida a la anterior cuestión es trascendente
por las repercusiones que puede tener en la evolución educativa del niño sordo. Podrían
ocurrir tres cosas:
• El audífono garantizaría una adquisición cuasinatural de la lengua oral. Y se puede, por
tanto confiar en la protetización como la opción mejor para acceder tempranamente al código lingüístico necesario para comunicar y acceder a los contenidos curriculares.
• El audífono no garantizaría esa adquisición cuasinatural de la lengua oral tempranamente. Sería bueno plantear la posibilidad de un inmediato implante coclear y se hace necesario contar con índices que lo permitan indicar antes de experimentar el periodo más crítico.
La adquisición temprana de una lengua no se puede arriesgar.
• El audífono no garantizaría esa adquisición y el implante coclear no es viable por distintas circunstancias. Ante la necesidad de acceder tempranamente a un código lingüístico que
tiene el niño sordo, aunque la familia muestre resistencia hacia la lengua de signos, conviene
hacerles conscientes de la conveniencia de que el niño sea expuesto a este código en cantidad
y calidad suficiente como para incorporarlo y disponer de un código lingüístico temprano. Esta
orientación no significa renunciar a un aprovechamiento de los posibles restos auditivos mediante su adecuada protetización, con el fin de contar con un recurso que facilite tanto su adaptación al medio (control de ruidos...), como su proceso de oralización en la medida de lo posible.
El audífono
garantizaría
una
adquisición
cuasi-natural
de la lengua
oral
4.7. Integración preescolar y escolar del niño sordo
4.7.1. Procedimientos e indicadores
Establecidos el objetivo de esta evaluación educativa y su finalidad, busquemos indicadores y procedimientos que nos permitan de forma válida y fiable responder a nuestra cuestión: ¿la audición, optimizada con los audífonos, permitirá adquirir tempranamente una
competencia básica en la lengua oral?
4.7.2. Predictores estadísticos
Tratándose de edades tan tempranas, no resultará fácil encontrar indicadores claros de que
los restos auditivos son funcionales para la adquisición del lenguaje. Pero la decisión apremia. No se puede arriesgar el aprovechamiento del llamado periodo crítico para la adquisición del lenguaje. Por esta razón, por encima de los intereses comerciales y de los forcejeos existentes entre las casas de audífonos y las casas de implantes por hacerse con el
mercado, sería conveniente contar con datos estadísticos, correlacionales, que permitan
predecir con cierto grado de probabilidad qué perfiles audiométricos y psicosociales, correctamente protetizados, posibilitan o no una adquisición temprana básica de la lengua oral.
La audición,
optimizada
con los
audífonos,
permitirá
adquirir tempranamente
una
competencia
básica en la
lengua oral
128
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El mejor
indicador
puede ser que
a partir de la
protetización
y trabajo de
estimulación
auditiva se
comience a
calcular la
edad auditiva
del niño y
observar la
evolución del
lenguaje
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Estos predictores estadísticos sólo pueden venir de investigaciones de seguimiento que los
establezcan con rigor y sin sesgos. La revisión de estudios existentes puede ser una forma
de contar con algunos referentes de partida. En la actualidad se viene indicando implante
coclear para los sordos profundos, pero empiezan a indicarse para severos de grado II.
¿Dónde está la línea entre los niños sordos indicados para la implantación y los que pueden
conseguir resultados lingüísticos similares con audífonos?
Datos de observación indicativos de que el proceso auditivo puede cristalizar en la adquisición de la lengua oral:
• Rápida y sistemática reacción a distintos sonidos y de distinta intensidad.
• La reacción sistemática e intencionada a la llamada por su nombre o a cualquier otra voz
de atención: “mira”, “oye”, “ven”...
• El mantenimiento del balbuceo espontáneo junto con un progresivo paso hacia una jerga
con intención comunicativa, que, aunque resulte ininteligible para extraños, tiene matices
suficientes como para que la madre y los próximos al niño le puedan atribuir significado. Esto
contribuye a mantener la interacción comunicativa entre la familia y el niño y, desde ahí, a ir
desarrollando su lenguaje mediante extensiones lingüísticas, correcciones... En definitiva,
mediante el ofrecimiento de un modelo lingüístico adecuado.
• La identificación de sonidos de distintos instrumentos producidos a su espalda tras una
experiencia de juego con ellos. La presencia en el habla del niño (después de un tiempo protetizado) de expresiones coloquiales como “mira”, “espera”, “toma”, “vamos”..., claros indicadores de que se está produciendo aprendizaje incidental de la lengua oral.
• La comprensión de órdenes sencillas precedidas únicamente por mensaje oral.
• El control de su atención y de su conducta con lenguaje recibido por vía auditiva. Se
observa que mira el objeto de su interés, cuando se le indica, o frena su actividad arriesgada,
al prevenirle de algún peligro...
• El reconocimiento por vía auditiva exclusiva de palabras en listas cerradas. La exigencia de estas listas cerradas se irá incrementando con la edad, pero inicialmente se puede
observar, trabajando con fotos de sus amigos, colores básicos, y el nombre de los 5 ó 6
objetos de algún encajable con el que le guste jugar, si la audición de esos nombres que
conoce, como se habrá comprobado trabajando con él cara a cara, le permiten identificar
el referido correspondiente.
El mejor indicador puede ser que a partir de la protetización y trabajo de estimulación
auditiva se comience a calcular la edad auditiva del niño y observar la evolución del lenguaje. Es decir, si el niño hipoacúsico tiene tres años, pero comenzó su tratamiento a los
dos años, tiene una edad auditiva de un año y, por lo tanto, vamos a esperar una edad de
lenguaje de un año, porque es el tiempo que lleva recibiendo estimulación auditiva. Por
eso compararemos su evolución de lenguaje con la de un niño oyente de un año de edad y
no con uno de tres años. Si el desarrollo del lenguaje sigue la cronología de su edad auditiva el niño tiene muy buen pronóstico.
4.8. Necesidades educativas de la población infantil
Para que
la familia
pueda
implicarse
es necesario
que sea
considerada
parte del
equipo de
trabajo y
respetada
como tal
Investigaciones recientes acerca de los factores determinantes del éxito en la evolución de los
niños hipoacúsicos han logrado identificar mediante estudios retrospectivos (análisis de datos
de regresión múltiple) las dos variables más importantes (Moeller, 2000). Y confirman lo que
el sentido común nos decía: la primera es la intervención precoz (sobre la cual se ha hecho
hincapié en el primer capítulo de este Marco) y la segunda, con igual importancia y mayor significación estadística, es la implicación familiar. Estos dos factores son los que hacen la diferencia en los resultados por sobre otros tan usualmente valorados como el grado de deficiencia auditiva y el coeficiente de inteligencia no verbal. Y precisamente sobre esos dos factores
es sobre los cuales los profesionales podemos actuar.
Para que la familia pueda implicarse es necesario que sea considerada parte del equipo de trabajo y respetada como tal. Los padres deben ser socios activos en el tratamiento
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de sus hijos y para sentirse involucrados en esta sociedad con los profesionales necesitan una serie de actuaciones.
4.8.1. Valoración de la familia
Los padres necesitan:
• Ser escuchados. Pero la escucha no ha de ser pasiva sino que ante todo debe ser sensible para luego tratar de proporcionar respuestas, en la medida de lo posible, a las inquietudes
de los padres. Goore y col. (2001) han descrito que los padres se sienten más “escuchados “
y contenidos cuando las explicaciones y aportes de los profesionales son, medidas en longitud, de extensión moderada. Ni muy escuetas ni muy prolongadas. Equilibradas.
• Contar con información clara y objetiva acerca de la deficiencia auditiva pero también acerca de las etapas del desarrollo infantil en general. Esta información deberá ser
dosificada de acuerdo a sus inquietudes y capacidad de asimilación considerando los distintos momentos evolutivos del niño. Es muy importante para ello, y los padres lo valoran mucho, aportar material escrito/impreso. Pero esta información no debe darse únicamente con la intención de aportar conocimientos enciclopédicos, sino que debe servir
para que, con nuestro apoyo y orientación, los padres tomen las decisiones oportunas. De
esta forma la “alianza terapéutica” entre familia y especialistas condicionarán que el tratamiento sea más o menos eficaz.
A partir de sentirse partícipes en el tratamiento de su hijo y alentados por los profesionales los padres podrán intervenir en:
Esta información no debe
darse
únicamente
con la
intención de
aportar
conocimientos
enciclopédicos,
sino que debe
servir para
que, con
nuestro apoyo
y orientación,
los padres
tomen
las decisiones
oportunas
• La identificación de las necesidades del niño y de la familia en general.
• El establecimiento de los objetivos a corto y largo plazo.
• La planificación de las actividades y recursos para lograr los objetivos.
• La realización de las actividades dentro de la dinámica de la vida cotidiana.
Cuando comienza la escolarización es fundamental que los padres continúen trabajando en colaboración con la escuela. Los indicadores de éxito en la integración escolar incluyen (Pollack 1985):
• Las habilidades propias del niño, motivación y personalidad.
• La receptividad del ambiente (incluidos los compañeros oyentes y las capacidades acústicas del aula).
• La actitud, flexibilidad y habilidades de los maestros y profesores.
• Adecuación del currículo en las áreas curriculares que se determinen.
• El apoyo e implicación familiar.
• El trabajo en equipo de los distintos profesionales.
Nuevamente la importancia de la familia y el trabajo en equipo. Esta es una constante que
deberá darse durante, al menos, toda la etapa escolar. No debemos olvidar que "la familia
constituye el entorno educativo más influyente en la infancia" (Andreu, Ll 2000). Sin embargo nuevamente los estudios nos demuestran que los padres de los niños sordos, a pesar de
concurrir más a la escuela para observar la educación de sus hijos que los padres de los niños
oyentes, participan mucho menos dentro del ámbito escolar en sí (Powers GW, Saskiewicz, JA.
1998) y sólo lo hacen como simples espectadores. Dados los beneficios comprobados de la
implicación familiar esta es una situación que debería revertirse.
Todos sabemos que cada familia tiene su dinámica particular. Existen familias colaboradoras y otras que no y los profesionales tendemos a encontrar más rápidamente el punto
débil. Pero debemos tener en cuenta que todas las familias tienen un punto fuerte, y esas
fortalezas tienden a aparecer cuando las conocemos con mayor profundidad después de
haber trabajado un tiempo con ellas.
La familia
constituye el
entorno educativo más
influyente en
la infancia
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Torres, S. y cols. Deficiencia auditiva. Aspectos psicoevolutivos y educativos. Editorial Revista. 1995
5.
Asistencia a la familia
5.1. Introducción
Estudios recientes acerca del nivel de satisfacción de los padres con respecto a los servicios
audiológicos de sus hijos (Luterman & Kurtzer, 1999; Mikkelsen et al. 2001; Bamford, J. y
col. 2001) indican que existen bajos niveles de satisfacción debido, entre otros, a los
siguientes factores: identificación tardía, retrasos y errores en la adaptación protésica de
los primeros audífonos, información insuficiente por parte de los profesionales y falta de
coordinación entre los distintos servicios.
Pero un aspecto que nos interesa destacar es que la queja principal fue acerca de la impresión de los padres de una escasa sensibilidad por parte de los profesionales con respecto a sus
inquietudes de padres, junto con la creencia de que son subestimadas sus capacidades de ser
partícipes y colaboradores como socios iguales en todo el proceso de tratamiento de sus hijos.
Los padres no sólo tienen el derecho de esperar que los profesionales les ofrezcan calidad
en la atención basados en conocimientos actualizados y tecnología de última generación, sino
que tienen el derecho a recibir una atención sensible a sus necesidades. Consecuentemente,
es muy probable que el incremento del nivel de satisfacción de los padres con respecto a los
servicios que reciben, tenga una repercusión favorable en los niños con deficiencias auditivas
y en la calidad de vida de toda la familia (Hinds, S., and Davis, A. 2000).
5.2. Interacción con la familia
El diagnóstico de deficiencia auditiva introduce ciertos cambios en la interacción familiar: cambios afectivos en el seno de la pareja y cambios comunicativos entre los padres
y el niño sordo.
El desconocimiento de las implicaciones reales de la sordera, en las que dominan los estereotipos sociales dominantes, afecta a menudo la vivencia de la pareja respecto a la criatura sorda.
Además de la inquietud y la ansiedad asociada al diagnóstico de cualquier deficiencia,
en el caso de la sordera se suma la necesidad de desarrollar una serie de destrezas para
poder comunicarse con su hijo/a.
Estos cambios junto a la falta de información pueden provocar conductas y actitudes negativas y/o contraproducentes que podemos considerar comunes al principio, pero, en caso de
prolongarse, se convierten en negativas para el completo desarrollo afectivo del niño.
Existe una primera etapa de dolor y aceptación, sentimientos de culpa y actitud inconsciente de negación y una segunda etapa corresponde a una adaptación de las características
y reconocimiento de las capacidades reales del niño.
La aceptación del déficit disminuirá la repercusión del mismo en su entorno y fomentará
los procesos de desarrollo generales mejorando las reacciones afectivas y comunicativas de los
padres hacia sus hijos, decisivas para el correcto desarrollo psíquico y lingüístico.
La interacción con la familia debería comenzar desde el momento mismo de la identificación audiológica y continuar durante todo el largo proceso de asistencia audiológica. El ase-
Estudios
recientes
acerca del nivel
de satisfacción
de los padres
con respecto a
los servicios
audiológicos de
sus hijos
indican bajos
niveles de
satisfacción
Un aspecto que
nos interesa
destacar es que
la queja
principal fue
acerca de la
impresión de
los padres de
una escasa
sensibilidad por
parte de los
profesionales
con respecto a
sus inquietudes
de padres
La interacción
con la familia
debería
comenzar desde
el momento
mismo de la
identificación
audiológica
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El rol de los
profesionales
no
debería estar
limitado a
informar sino a
preparar,
apoyar y guiar
a la familia
durante todo el
proceso de
(re)habilitación
auditiva
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soramiento familiar debe ser una parte fundamental en todas las áreas de orientación: médica, audiológica, logopédica y educativa.
Tal y como se dice en el documento realizado por FIAPAS “Nadie puede sustituir a la familia...”
Los niños pequeños dependen de su familia para acceder a los beneficios de la amplificación, la familia es la constante absoluta en la vida del niño, sobre ella recae la responsabilidad de tomar las decisiones pertinentes y actuar de acuerdo a la información y preparación de la que disponen.
El rol de los profesionales no debería estar entonces limitado a informar sino a preparar, apoyar y guiar a la familia durante todo el proceso de (re)habilitación auditiva para
que sean capaces de tomar un rol activo en ese proceso, haciéndoles conocedores de las
posibilidades y limitaciones que la sordera de su hijo implica y ofreciéndoles pautas básicas de comunicación con ellos.
5.3. Objetivos del asesoramiento familiar
Su objetivo es
reducir al
máximo las
actitudes
negativas
dando
información y
facilitando
herramientas
Su objetivo es el de reducir al máximo las actitudes negativas dando información y facilitando herramientas (Servicio de Atención y Apoyo a Familias de Personas con Discapacidad
Auditiva, FIAPAS, 2001) e introducir las modificaciones necesarias con el fin de alcanzar una
comunicación eficaz y placentera. La familia debe recuperar la sensación de “control” anterior
al diagnóstico: “recuperar la seguridad de que vais a ser unos padres estupendos...” ( Juárez,
A. y Monfort, M., 2001). El papel del profesional es el de restablecer a la familia cómo ámbito natural de desarrollo comunicativo y emocional del niño.
5.4. Necesidades de las familias
5.4.1. Demandas
Entre los puntos mencionados por los padres, de una forma general basan sus reclamaciones en
los siguientes aspectos a la hora de intervenir en las adaptaciones pediátricas o infantiles.
• Falta de formación y experiencia por los especialistas en adaptaciones protésicas.
• Nula información a las familias sobre la adaptación.
• Escaso celo en la recomendación audioprotésica.
• Poca experiencia en adaptaciones pediatricas.
• Falta de confianza profesional en determinados centros y especialistas.
• Falta de información sobre la psicología del niño.
• Falta de información sobre modalidades lingüísticas.
• Falta de información sobre la educación del niño sordo.
Si bien
muchos padres
prefieren que se
les indique
lo que deben
hacer, la
mayoría
prefiere tomar
sus propias
decisiones de
acuerdo a las
opciones que se
les presentan
5.4.2. Información
Si bien muchos padres prefieren que se les indique lo que deben hacer, la mayoría prefiere
tomar sus propias decisiones de acuerdo a las opciones que se les presentan (decisiones informadas) y ese debería ser nuestra meta. Para ello necesitan de la información objetiva con la
complejidad adecuada a su nivel de conocimientos y experiencia. El asesoramiento familiar
debe ser veraz, libre de prejuicios e independiente (Fiapas, 2001).
Información adaptada: En función de una mejor transmisión de la considerable cantidad
de información pertinente es importante considerar distintos recursos educativos como la utilización de material adicional (impreso, audiovisual, etc.) como complemento de la información verbal, todo esto junto con la disposición por parte de los profesionales para volver a
explicar los puntos conflictivos. El “asesor” debe tener en cuenta las variables socioculturales
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para adaptarse al nivel de cada familia: el contenido no debe variar, pero sí la forma (tipo de
lenguaje, apoyos escritos...) y el tiempo (más o menos sesiones). La persona que esté dando
la información debe controlar que está siendo entendida.
La información debe ser completa: es preciso que la familia tenga acceso a la información completa (copias de los informes, resultados de pruebas de evaluación, implicaciones y
consecuencias de los términos diagnósticos...).
También necesitan conocer sus derechos y beneficios según puede verse en el apartado de
Normativa Legal más adelante que trata acerca de los distintos tipos de información necesaria en un programa de asistencia audiológica pediátrica.
Según la etapa del tratamiento en la que se encuentren, las familias deben afrontar desde
el impacto del diagnóstico hasta el cuidado diario del niño. Será muy variada la información
que se nos requerirá. Un punto importante es anticipar las dudas y preguntas: la familia recibirá mucha información por su cuenta (internet, televisión, amigos....) y debe tener los conocimientos necesarios para juzgarla. Cada nuevo dato no debe poner en duda todo el proceso
de adaptación. Por ello es importante anticipar las posibles preguntas y resolverlas. Por ejemplo: ¿Por qué mi hijo no es candidato a implante? ¿Por qué es importante llevar dos prótesis?
¿Por qué no pueden tener prótesis de menor tamaño?
Los profesionales no tienen todas las respuestas, pero una actitud sincera y de interés
de su parte favorecerá todos los procesos.
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Los profesionales no
tienen todas
las respuestas,
pero una
actitud
sincera y
de interés de
su parte
favorecerá
todos los
procesos
5.4.3. Contención
Además de información, las familias necesitan que los profesionales consideren el dominio
afectivo. La persona que tenga contacto con los padres debe transmitir seguridad: para ello
debe tener un conocimiento amplio del tema de la sordera y de las modificaciones que introduce en la interacción familiar. Al mismo tiempo debe ser capaz de establecer los límites de
su actuación y conocer los recursos disponibles para derivar hacia los centros o instituciones adecuadas. Según las recomendaciones 25/01 y 25/02 del BIAP, el audioprotesista tiene
una función de “información, de escucha, de asistencia; debe asumir el papel de orientador
hacia las otras disciplinas con las que colabora”.
En una serie de encuestas realizadas a padres (Corcoran, J. et al. 2000), éstos mostraron
especial preocupación en los temas relacionados no sólo con los aspectos técnicos de la amplificación, sino en los concernientes a la comunicación y relación con los profesionales. La relación padres/profesional tiene una influencia significativa en la evolución del tratamiento del
niño. Los padres necesitan ser escuchados y comprendidos antes de ser capaces de escuchar
nuestras explicaciones y comenzar a tomar decisiones acerca del futuro de su hijo. Una de las
primeras reglas de la contención es escuchar activamente. Para ello es fundamental tener
como premisa que los sentimientos no son ni buenos ni malos: sólo son sentimientos. Y necesitan ser reconocidos y aceptados, nunca juzgados. Las conductas de los padres pueden ser
juzgadas de acuerdo a si son o no productivas para el tratamiento, pero los padres no tienen
que ser responsables por cómo se sienten. Las familias necesitan ser apoyadas y valoradas por
sus capacidades y no juzgadas por sus sentimientos o por lo que no son capaces de hacer.
Otro aspecto a destacar en función de la contención, es la importancia de comunicar
a los padres la existencia de grupos y asociaciones relacionadas con el tema que los afecta (ver apartado “Intervención Social”). Los padres quieren y necesitan el apoyo de otros
padres y muchas familias reportan un cambio sustancial cuando se relacionan con otras
que tienen las mismas inquietudes. El contacto con otras familias que ya han pasado por
esta situación disminuye los niveles de ansiedad, sirve de punto de referencia y proporciona un carácter de “autenticidad” que enriquece la información obtenida hasta entonces (Calvo, J. C., 1999).
El contacto
con otras
familias que
ya han pasado por esta
situación disminuye los
niveles de
ansiedad
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A través de estos grupos, los padres son capaces de conectarse y apoyarse mutuamente,
compartiendo y desarrollando habilidades relacionadas con el trato diario de sus hijos, así
como también información acerca de otros recursos creándose un sentimiento de poder y pertenencia que en general influye positivamente en su calidad de vida.
En todo momento debería considerarse, aparte de las necesidades del niño, el estado
emocional de los padres.
5.4.4. Participación
No se trata de
que los padres
se vuelvan
terapeutas,
sino que
sean padres
competentes
en la atención
de sus hijos
con una
deficiencia
auditiva
La carga
de origen
afectivo por
dónde pasan
los padres son
mostrados,
compartidos y
mermados
en las
interacciones
con otros
padres que se
les sirven de
modelos, o
justo todo lo
contrario
Los padres tienen naturalmente el rol principal en la asistencia de sus hijos, son los proveedores primarios de servicios. Este rol se pierde cuando ante un hijo con una deficiencia auditiva delegan su asistencia en los distintos profesionales que lo atienden. Para que la familia
recupere la sensación de control debe sentir que juega un papel activo en todas las fases del
proceso de intervención, incluyendo la adaptación protésica.
Desde el equipo interdisciplinario deberían mantenerse los cauces necesarios para la intervención e interacción con la familia para que recupere su rol natural y equilibrio emocional. El profesional debe explicar las alternativas existentes y argumentar cuál es, en su opinión, la más adecuada y por qué no lo son las demás. Con toda esta información la decisión final la tomarán los padres.
No se trata de que los padres se vuelvan terapeutas, sino que sean padres competentes en
la atención de sus hijos con una deficiencia auditiva.
Es importante hacer conscientes a los padres de que intervienen directamente en la construcción de personalidad y afirmación como personas de sus hijos. Los hijos se han de sentir
seguros de ellos mismos y seguros de la relación con sus padres antes de salir al mundo.
Los profesionales debemos entender que, además del niño hipoacúsico, los padres tienen
otras influencias importantes en sus vidas, y por eso deben atenderse las relaciones con los
demás miembros de la familia. Deberíamos considerar cuál es el impacto de la deficiencia auditiva en toda la familia y buscar formas creativas de promover la participación de todos los
miembros de la familia en lugar de sobrecargar a un miembro (en general a la madre) como el
experto en el cuidado del niño hipoacúsico y quien debe tomar las decisiones. Los hermanos
se sienten mejor cuando también se reconocen sus necesidades, se les explica claramente qué
es lo que sucede y se los incluye en la toma de decisiones. Los profesionales podemos colaborar proporcionando las explicaciones técnicas adecuadas y creando el espacio para que despejen sus dudas. Principalmente los niños de todas las edades deben tener presente que ellos
no son los responsables de la deficiencia auditiva de su hermano/a. Para ello debemos asesorar a los padres para que los alienten a expresar sus sentimientos. Los niños necesitan saber
que los sentimientos que están experimentando no son inadecuados.
Es importante reparar también en el efecto de la familia extendida. Por ello se entiende a
la influencia que otros miembros de la familia, como los abuelos, por ejemplo, pueden tener
en la aceptación del diagnóstico y el tratamiento, un efecto que puede ser tanto positivo como
negativo, pero que nos hace pensar en la importancia de que la totalidad de la familia sea
incluida, siempre que sea posible, en el desarrollo del plan de tratamiento.
La importancia del asociacionismo radica en compartir experiencias y contradicciones,
compartir información, dudas y reclamar derechos que pueden ser omitidos por las diferentes administraciones.
La carga de origen afectivo por dónde pasan los padres son mostrados, compartidos y mermados en las interacciones con otros padres que les sirven de modelos, o justo todo lo contrario.
5.4.5. Instrucciones a los padres sobre el uso y manejo de las prótesis
La comprensión del uso del audífono afectará a los padres antes que al propio niño. Por ello,
antes de nada los padres deben informarse acerca de lo que les ocurre a ellos mismos. Una vez
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aceptado ese controvertido reconocimiento del diagnóstico que produce un gran shock en las
emociones de los padres, los sentimientos «pasan», se «aceptan». Pero, mientras se superan
las causas desencadenantes de las situaciones emocionales extremas, los temas derivados de
la adaptación protésica permanecen. El audífono no significa lo mismo para el niño que para
los padres, ni para los diferentes profesionales que con él se van a relacionar. Además, los
audífonos son imprescindibles en las sorderas profundas, en las que la adaptación y rehabilitación ha de iniciarse siempre antes de los 18 meses (Torres, S. 1995 ), aunque está demostrado que cuanto menor es el tiempo de protetización que transcurre, menores son las secuelas que puede padecer el niño hipoacúsico.
Para aquel niño que desde los primeros meses de vida forman parte de su persona, parte integrante de su yo, los audífonos son la prolongación de sus necesidades. Se convierten en una
necesidad para ellos. Pero para los padres son «algo más»: son aquello que advierte de la deficiencia; es un cúmulo de desagrados que encierran algunas veces entusiasmo y otras, decepción.
Se debe tener en cuenta que el audífono no es el que suple todas las condiciones necesarias para la consecución de una competencia lingüística más o menos aceptable, porque ésta
no es la prioridad máxima y absoluta del audífono.
Cada niño puede actuar de forma diferente ante la adaptación del audífono; a veces, los
padres motivan los primeros momentos de inquietud, de nerviosismo, de incomodidad, insatisfacción, desagrado y recelo ante el resultado. Los audífonos son una ayuda más que necesita ser complementada con una buena rehabilitación y un buen tratamiento posterior de la
sordera. Estos, por sí solos, difícilmente compensarán una audición dañada en su frecuencia. El niño sordo experimentará un adelanto lento y progresivo en la forma de adaptarse a
ese cosmos sonoro y sus diferentes formas de conceptualizar los sonidos, que a través de
sus audífonos pudiera percibir. Lo que se espera del audífono, de la prótesis, del aparato,
se llama simplemente esperanza, expectativa, confianza, ilusión e incluso alguna que otra
fantasía, reflejo de la potencialidad del desarrollo de su hijo, y también desesperación ante
los momentos de escaso aprovechamiento.
Es importante que los padres sean conscientes de la importancia de establecer unos
hábitos de protetización continuados que eviten la inseguridad auditiva por un uso descontrolado de las prótesis auditivas.
Dependiendo de la interacción de los padres con su hijo se obtendrán unos resultados
mejores o peores. Cuáles son sus miedos, cómo han sabido intervenir sobre sus propias
contradicciones, sobre sus emociones, sus sentimientos y, en definitiva, sobre las relaciones con los profesionales que les arropan.
Generalmente los niños son los primeros en aceptar una prótesis que para los padres, en
la primera fase de dolor, puede representar la evidencia física de un déficit sensorial.
Posteriormente y tras la satisfactoria adaptación de los niños, que se acomodan de forma
sencilla al uso de unas prótesis que les proporcionan una mejora de la recepción del mundo
sonoro, los padres experimentan una satisfacción respecto al uso y respuesta de las prótesis.
Cabe destacar que, dependiendo de los muchos factores que inciden en una sordera como,
por ejemplo, el grado de pérdida, la edad de detección, la edad de adaptación y rendimiento
de la misma, las respuestas protéticas serán más rápidas y evidentes.
En las situaciones en las cuales la obtención clara de un beneficio del uso de prótesis
auditivas se convierta en un proceso lento, ya sea por las características de la pérdida, mal
ajuste de la prótesis o escaso rendimiento de la misma, es donde mayor sensación de frustración puede existir en los padres.
La adaptación protética debe convertirse en un proceso rápido pero seguro, de máxima
coordinación entre los diferentes profesionales que participan del diagnóstico y la intervención protética del niño sordo, encaminado a la obtención de respuestas auditivas que nos permitan asegurar el rendimiento suficiente para que pueda desarrollar lenguaje.
Pocos son los manuales que insisten sobre la variable de la familia de un niño sordo. Los
recientes trabajos e investigaciones sobre las emociones toman en consideración la importancia
que éstas pueden adquirir en las personas, en su interacción social y, en este caso, con los profesionales. En la forma en que reaccionen ante estas dificultades primarias, cómo manifiesten
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El niño sordo
experimentará un adelanto lento y progresivo en la
forma de
adaptarse a
ese cosmos
sonoro y sus
diferentes formas de conceptualizar
los sonidos,
que a través
de sus audífonos pudiera
percibir
Lo que se
espera del
audífono, de
la prótesis,
del aparato,
se llama
simplemente
esperanza,
expectativa,
confianza,
ilusión
e incluso
alguna que
otra fantasía,
reflejo de la
potencialidad
del desarrollo
de su hijo,
y también
desesperación
ante los
momentos
de escaso
aprovechamiento
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Es importante
entender que
la persona
con un déficit
auditivo ha de
construir una
identidad
dual,
asumiendo
la sordera
como una
característica
importante de
su persona,
pero a la vez
integrado en
un mundo de
oyentes
Para llevar
a cabo un
programa
interdisciplinario de atención al niño
hipoacúsico
centrado en
la familia los
profesionales
debemos estar
dispuestos
antes que
nada a hacer
un esfuerzo
por cambiar
el modelo
actual centrado en la deficiencia del
niño
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sus sentimientos, cómo sepan aflorar su perturbación, más fructífera será la colaboración y
menor repercusión tendrá la relación con su hijo, con los profesionales y con su propia persona.
Es importante entender que la persona con un déficit auditivo ha de construir una identidad dual, asumiendo la sordera como una característica importante de su persona, pero a la
vez integrado en un mundo de oyentes.
5.5. Necesidades de los profesionales
Los últimos modelos de intervención en los países desarrollados, consensuados por las organizaciones pertinentes en la atención de los niños con deficiencias auditivas, nos hablan acerca de los beneficios de los programas centrados en la familia y de la necesidad de su implementación. (American Academy of Audiology, American Academy of Pediatrics, The American
Speech-Language-Hearing Association, The American Academy of Otolaryngology-Head and
Neck Surgery, the Council on Education of the Deaf, que incluye a asociaciones como
Alexander Graham Bell Association for the Deaf and Hard of Hearing, American Society for Deaf
Children, Conference of Educational Administrators of School and Programs for the Deaf,
National Association for the Deaf, Association of College Educators of the Deaf en JCIH, 2000).
Para llevar a cabo un programa interdisciplinario de atención al niño hipoacúsico centrado en la familia los profesionales debemos estar dispuestos antes que nada a hacer un esfuerzo por cambiar el modelo actual centrado en la deficiencia del niño. Esto implica estar dispuestos a explorar las necesidades y deseos de las familias y a trabajar en sociedad con los
padres, aportando nuestros conocimientos y experiencia en función del bienestar del niño. Los
servicios deberían estar bien coordinados, con procedimientos claros para el intercambio de
información entre los diferentes componentes de los mismos.
5.6. Construcción de un Programa de Intervención
en la Adaptación Protésica Infantil centrado en la familia
5.6.1. Marco
Todos los miembros del equipo (profesionales y familia) deberían planificar los contenidos,
implementación y seguimiento del programa de acuerdo a las necesidades y posibilidades
identificadas. El programa debería tener un marco general y la flexibilidad para adaptarse a
cada familia en forma individual.
Al desarrollar el programa para un niño en particular el equipo debería considerar los
siguientes factores:
• Quiénes son los padres o cuidadores.
• Cuáles son sus estilos de aprendizaje.
• El impacto del diagnóstico en la familia.
• Las necesidades y deseos de los miembros individuales de la familia.
• Las necesidades afectivas, comunicativas y sociales del niño.
• La atención y cuidado que requiere la amplificación del niño.
• Los miembros del equipo que están disponibles para colaborar.
• Las técnicas de contención, asesoramiento y enseñanza disponibles.
• La disposición de tiempo de los profesionales y la familia (horarios y otras obligaciones).
Los objetivos generales de un programa de intervención en la adaptación protésica infantil centrado en la familia son que la familia aprenda a manejar correctamente los audífonos/sistemas de amplificación en función de que el niño reciba la información acústica óptima todo el tiempo y ayudar a las familias a tratar con sus reacciones emocionales ante la
deficiencia auditiva para que puedan dedicarse a la atención de los diversos factores que influyen en la evolución del niño (familiares, sociales, educativos, etc).
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5.6.2. Información
Los temas inherentes a un programa de intervención centrado en la familia no pueden tratarse en dos o tres sesiones. Es siempre una tentación para los profesionales del equipo tratar sólo los temas que a nuestro parecer son los más importantes. Nunca deberíamos olvidar que las prioridades en el tratamiento de los temas deben estar dadas dentro de una
cronología lógica, pero influenciadas por las inquietudes de la familia y por el momento en
el que se encuentran. Debemos evitar sobrecargar a los padres con información que no les
va a resultar útil en este momento del proceso.
Para conseguir la implicación familiar necesaria en el proceso de estimulación precoz, es
imprescindible comentar con ellos algunos conceptos básicos sobre la audición y el desarrollo.
• Redefinir conceptos:
Oír, percibir y entender.
Audición normal, funcional y residual.
Comunicar, entender y hablar.
• El lenguaje oral cuando no se oye:
Consecuencias de la sordera en el desarrollo del lenguaje oral y escrito.
• Lo que no cambia:
¿Tiene la sordera otras consecuencias sobre el desarrollo?
Para el desarrollo de esta información (Monfort y Juárez, 2001).
Una lista orientativa de los temas de discusión (de acuerdo a lo que nos dicen los padres
en varios estudios) podría ser:
• Informar al grupo familiar sobre las implicaciones de la sordera en el desarrollo del niño.
• Información a los padres sobre pruebas audiométricas y tipos de prótesis.
• Orientación sobre la adaptación de prótesis más adecuada al niño.
• Información, asesoramiento y apoyo a los padres en la toma de decisión respecto a la
elección de la prótesis.
• Colocación de los audífonos y medidas de seguridad.
• Equipo necesario para el cuidado de los audífonos.
• Incorporación del cuidado de los audífonos en las rutinas diarias.
• Información sobre el papel de la audición para el desarrollo del lenguaje.
• Orientación a la familia en relación con la estimulación y educación auditiva.
• Seguimiento y valoración de la respuesta del niño una vez adaptada la prótesis.
• Divulgación material informativo y formativo.
• Dificultades que encuentran los padres en la adaptación protésica.
• Orientación a los padres sobre las respuestas auditivas observables en el niño.
• Reacciones de los miembros de la familia.
• Desarrollo de las habilidades auditivas en niños oyentes.
• Expectativas de adquisición de habilidades auditivas y de lenguaje en el niño con deficiencia auditiva.
• Orientación en la escolarización.
• Técnicas para el control de las baterías.
• Actividades para favorecer el desarrollo de la comunicación.
• Registro de los avances del niño.
• Reacciones de los amigos y entorno social.
• Manejo del feedback o pitido.
• Derechos del niño deficiente auditivo y su familia.
• Técnicas para la limpieza de los moldes
Para conseguir la
implicación
familiar necesaria en el
proceso de
estimulación
precoz, es
imprescindible comentar
con ellos algunos conceptos
básicos sobre
la audición y
el desarrollo
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• Grupos de apoyo, organizaciones, grupos de padres.
• Impacto del ruido y la distancia.
• Sistemas de Amplificación.
• Localización de las fallas en el funcionamiento del audífono.
• Sistemas de FM.
• Proyectos pedagógicos
• Relación equipo pedagógico-padres-terapeutas.
• Mejora de las interacciones reales entre padres e hijos sordos.
• Relación entre modelo educativo y realidad familiar.
• Dificultades en la vida diaria.
• Barreras comunicativas y psicosociales.
Existen numerosas opciones en las estrategias a emplear para transmitir la información a
los padres: el material escrito y/o audiovisual es un importante recurso, pero nunca debe
reemplazar a la explicación, discusión, orientación, demostración y práctica.
5.6.3. Participación
Padres y
profesionales
deben juntos
identificar las
necesidades,
plantearse
los objetivos
a cumplir y
planificar las
actividades
para
alcanzarlos
Identificación
de las
necesidades:
escuchando lo
que nos dicen
y cómo
lo dicen,
alentando a
los miembros
de la familia
a que
expresen sus
sentimientos
Padres y profesionales deben juntos identificar las necesidades, plantearse los objetivos a
cumplir y planificar las actividades para alcanzarlos.
Uno de los pilares de la intervención centrada en la familia es garantizar la oportunidad
de practicar las habilidades que se requieren para aplicar el tratamiento. Es decir, si pretendemos que los padres controlen y coloquen el audífono en forma óptima diariamente debemos
darle la oportunidad de aprenderlo con nuestra demostración y practicarlo con nuestro asesoramiento en cada uno de los pasos, asegurándonos que lo está haciendo en la forma adecuada y al mismo tiempo demostrándoles nuestra confianza.
De la misma forma hay que indicar a las familias la necesidad de instaurar unos hábitos protéticos de independencia en el niño respecto a las prótesis, cuando la edad y el
control motriz lo permitan, haciéndole ser consciente de la importancia del control de
sus propias prótesis.
5.6.4. Asesoramiento y contención
Con el fin de desarrollar esta importante función de nuestra labor profesional debemos conocer y estar alertas a las reacciones de los padres ante el trastorno en la comunicación, así como
también tener las estrategias para ayudarlos a hacer frente a esas situaciones. Para ello sobre
todo es necesario identificar las necesidades y actuar.
Identificación de las necesidades: escuchando lo que nos dicen y cómo lo dicen, alentando a los miembros de la familia a que expresen sus sentimientos.
Las reacciones comunes a los desórdenes en la comunicación son confusión, frustración y
pérdida. La confusión puede ocurrir cuando las familias no comprenden la naturaleza de la
pérdida auditiva y no saben como tratarla. Estos sentimientos pueden exacerbarse por las opiniones conflictivas de familiares y amigos. La frustración puede ocurrir cuando las familias no
pueden vivir sus vidas como las habían planeado y también debido a que aumentan las demandas de tiempo y dinero. Los sentimientos de pérdida pueden ocurrir cuando las familias experimentan la pérdida del niño idealizado o cuando no se sienten competentes como padres
(Schum citado en Elfenbein, J.2000).
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5.6.5. Situaciones de los padres de niños con invalidez crónica
SITUACIONES DE LOS PADRES DE NIÑOS CON INVALIDEZ CRÓNICA
También
deberíamos
proporcionar
los medios
para que
la familia
canalice su
ansiedad en
actividades
constructivas
que les
ayudarán a
sentirse más
competentes
El Dr. Cantavella realizó el esquema sobre las situaciones de los padres con invalidez crónica.
Nosotros hemos separado respecto a las emociones concretas a los padres de los niños sordos.
La identificación de los sentimientos es el punto de partida y no el objetivo, por ello es
necesario pasar a la siguiente fase y continuar.
Actuación
Los profesionales podemos colaborar con los padres en
1. El desarrollo de descripciones claras de los problemas que están afrontando.
2. La identificación y la comprensión de las opciones para tratar los problemas.
3. La canalización del sentimiento de pérdida buscando formas de reemplazar lo que se ha
perdido con algo significativo (Schum citado en Elfenbein, J.2000).
También debemos crear la confianza de la familia en que los miembros del equipo tenemos
estrategias para comenzar una buena ayuda terapéutica a tiempo. Esto puede ayudar a reducir el sentimiento de aislamiento que experimentan las familias. Pero es importante notar que
nuestra propuesta ha de ser siempre de trabajo conjunto con la familia y no una promesa de
resolución mágica de todos sus problemas. También deberíamos proporcionar los medios para
que la familia canalice su ansiedad en actividades constructivas que les ayudarán a sentirse
más competentes. Debemos hacerles conscientes del esfuerzo, trabajo de entrega y energía
que supone reforzar en el niño deficiente auditivo la construcción de conceptos, la representación de los mismos, el desarrollo del pensamiento, etc.
El niño sordo no desarrolla el lenguaje de forma espontánea, sino que es un proceso de
adquisición fruto de un aprendizaje intencionado.
5.6.6. Seguimiento
Los miembros del equipo deben planificar y documentar el seguimiento de las familias tratadas.
En definitiva nuestro objetivo es brindar a las familias las herramientas necesarias para que
tomen un rol activo en el tratamiento de sus hijos sordos y ofrecer solución a las dudas que
puedan surgir en el transcurso cotidiano de los años.
El niño sordo
no desarrolla
el lenguaje
de forma
espontánea,
sino que es un
proceso de
adquisición
fruto de un
aprendizaje
intencionado
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5.7. Certificado de disminución
Se establece la
correspondencia entre
la deficiencia
de audición
y el
porcentaje de
discapacidad
originado
por esta
deficiencia
Las administraciones
públicas de
sanidad o
bienestar
social son las
responsables
de evaluar
dicho grado
de minusvalía
En el caso de la deficiencia auditiva son varios motivos los que originan el grado mayor del
33 % que origina determinadas ayudas gratificables que pretenden compensar la discapacidad.
En cuanto a la valoración existe una parte clínica con mucha más repercusión en la evaluación y otra de tipo social. En ambas se valora tanto la producción oral como el grado de la
discapacidad auditiva. En cuanto a la valoración social se tiene en cuenta la situación familiar, económica, laboral, cultural y entorno social.
Se establece la correspondencia entre la deficiencia de audición y el porcentaje de discapacidad originado por esta deficiencia.
No se considera pérdida auditiva cuando el umbral de audición sea de 25 dB o inferior. (Ver
capítulo de Selección audioprotésica).
Para tipo de pérdidas monoaurales la determinación se efectuará sumando los umbrales de
audición entre las frecuencias 500, 1000, 2000, 3000 mediante las tablas dispuestas al efecto el correspondiente porcentaje de pérdida auditiva.
5.8. Declaración de minusvalía
Hacíamos referencia en el capítulo de Evaluación audioprotésica la deficiencia auditiva como origen,
y responsable, en su caso, de la formación de una determinada discapacidad auditiva. A su vez el
grado que ocasiona se atribuye a la minusvalía adquirida a causa de la discapacidad o deficiencia.
Las administraciones públicas de sanidad o bienestar social son las responsables de evaluar dicho grado de minusvalía.
5.9. Intervención social
En la deficiencia auditiva existe una generalización de actividades de los padres de niños sordos representados ante la sociedad e instituciones en asociaciones de padres cuyos fines tienen, como objetivo último, la elaboración y resguardo de las necesidades generales de sus
hijos con discapacidad auditiva.
Esta concordancia tiene como objetivo compartir las necesidades de expresión de los sentimientos positivos y negativos e intercambio de impresiones y necesidades.
Cabe desear la ubicación real de la confusa información, tanto de los medios de comunicación, como de profesionales alejados de su realidad diaria.
Se estima que
cada año
nacen en
todo el
Estado
entre 350-380
niños con
discapacidad
auditiva
5.10. Demografía conocida
Según datos del Instituto Nacional de Estadística existen cerca de un millón de personas afectas por algún tipo de discapacidad auditiva; la mitad de ellas padecen pérdida auditiva unilateral y cien mil están afectadas de sordera profunda. 5 de cada 1000 cursan diferentes grados
de discapacidad auditiva.
La encuesta sobre discapacidades, deficiencias y Estado de Salud estima que existían 5042
personas en el año 1999 con algún tipo de trastorno de audición. Califica igualmente que niños
menores de 6 años que presenten “sordera total” existen 871. Naturalmente entendemos que
se entiende por sordera total aquellas sorderas profundas que superen 90 dB de media HAIC.
Existen pocos datos más en cuanto a la demografía. Se estima que cada año nacen en todo
el Estado entre 350-380 niños con discapacidad auditiva. Según datos de la Comisión para la
Detección Precoz de la Hipoacusia en 1999 fueron diagnosticados 378 casos en el territorio
español. Todas las cifran coinciden con el mencionado ratio 1 por 1000.
En el Anuario del Instituto Nacional de Estadística de 1999 se determinaba que los niños
menores de 6 años de 5913 que cursaban distintos tipos de pérdida auditiva 871 tenían sor-
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dera “total”, término que imputamos como pérdidas auditivas mayores de 90 dB de media HAIC
(media de las frecuencias 500, 1000, 2000).
Más del 80 % de las deficiencias auditivas en el niño que son permanentes ya están presentes en el nacimiento.
Aproximadamente el 80 % son de origen congénito, mientras que el 50 % son de origen
genético. Pero la mayor parte o en su casi totalidad –entre el 90 % y el 95 %– son hijos de
padres oyentes.
5.11. Actitud de los padres ante sí mismos
Kenzaburo Oé en su libro Un amor especial relata la intervención emotiva con su hijo aquejado de parálisis cerebral. Este Premio Nobel de Literatura (1994) mostraba, incluso, un paralelismo entre las fases emocionales que padecían la familia de un minusválido _Conmoción,
Rechazo, Confusión, Esfuerzo, Aceptación_ con el proceso que conformaban sus novelas.
Las posiciones que los padres adoptan ante el diagnóstico o adaptación de las prótesis
auditivas toman diferentes formas y, básicamente, se pueden resumir en cuatro puntos.
• Negar la situación de sordera de su hijo, evitando, por tanto, la realidad.
• El llanto, como símbolo de la explosión de la carta afectiva negativa almacenada
durante el tiempo anterior a ese diagnóstico.
• Una reacción de indiferencia (ante ese diagnóstico o adaptación de las prótesis
auditivas).
• Incapacidad de enfrentarse a esa realidad.
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En cuanto a
las emociones
y a los
sentimientos
serán
diferentes
bien sean
padres de
niños sordos o
sordos adultos
Conmoción,
Rechazo,
Confusión,
Esfuerzo,
Aceptación,
o fases del
proceso que
conformaban
sus novelas
5.12. Reacciones emocionales o procesos afectivos
Las reacciones emocionales o procesos afectivos según diferentes análisis realizados por diferentes especialistas han descrito cuáles son los procesos y en qué medida intervienen o afectan de una forma general. Los autores señalan como más importantes las siguientes:
• Recepción de la conmoción, imput, impacto, choque revelador.
• Vigencia de la etapa de rechazo a la noticia de la discapacidad auditiva.
• Periodo de confusión, auto-estudio y observación.
• Proceso de esfuerzo y de análisis.
• Duración del proceso de aceptación o adaptación a la nueva situación.
Kenzaburo Oé
mostraba,
incluso, un
paralelismo
entre las fases
emocionales
que
experimentaba
la familia
de un
minusválido
5.13. Alteraciones
Existen dos grandes grupos tratados desde un punto de vista general. Por una parte, figura la
canalización de demandas concretas y personales.
Y, por otro lado, las producidas por las alteraciones en la carencia de audición que esta
deficiencia suele provocar. Tanto referidas al lenguaje tanto oral, como lenguaje escrito, así
como las habilidades sociales que pueden quedar disminuidas por la ausencia de audición,
basadas en definitiva, en la ausencia, carencia o merma de los procesos de relación comunicativa; así como las situaciones que originan falta de integración o unificación familiar, normalización social, integración educativa e integración laboral.
El llanto,
como símbolo
de la
explosión
de la carta
afectiva
negativa
almacenada
durante el
tiempo
anterior a ese
diagnóstico
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5.14. Alteraciones de la integración familiar
Los problemas que se derivan de las alteraciones en el sistema familiar son, o pueden llegar a
ser, la:
• Propia capacidad o disposición familiar.
• Implicación en la actuación de los padres en la educación e intervención de su
hijo sordo.
• Dificultades propias de la vida diaria.
Relación
entre modelo
educativo y
realidad
familiar
El asesoramiento a padres se deberá efectuar desde un enfoque interprofesional, es decir,
se deberá disponer de instrumentos o mecanismos para:
• Encauzar la gestión de las cargas afectivas dentro del grupo de especialistas.
• Toma del espacio necesario en la adquisición de la conciencia de las necesidades
individuales.
• Relación entre modelo educativo y realidad familiar.
5.15. Intervención individual del especialista
Y desde la intervención individual del especialista se deberá poner especial énfasis en la
gestión de las reacciones y acciones afectivas individuales que implican:
• Expectativas, cumplimiento de perspectivas hacia su hijo.
• Emociones, canalización de los procesos y preocupaciones individuales o familiares.
• Comportamientos individuales de los miembros familiares hacia los especialistas
movidos por procesos de desconcierto y falta de confianza.
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Anexo
1. Marco legal
La entrada en vigor de la orden ministerial del Real Decreto 63/1995 sobre regulación y ordenación de las prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, a través de la Orden de
30 de marzo del año 2000, una vez modificada, parcialmente, la Orden de 18 de enero de 1996,
en el cual se fijan y atienden las demandas realizadas por padres de niños sordos y personas
con discapacidad auditiva, y confirmado el beneficio que pueden aportar los audífonos en el
tratamiento de las sorderas, se hace necesario, entendemos, un seguimiento sobre las disposiciones de esas ayudas para poder equilibrar la atención protésica de los niños menores de
16 años sujetos a las determinadas ayudas.
Resaltamos aquí la importancia de la implicación familiar en el procedimiento de la adaptación protésica y su posterior seguimiento.
Son, en el caso de los niños, los padres quienes acompañan a sus hijos con discapacidad auditiva cuando éstos detectan que su progreso diario en diferentes áreas no se ejecutan correctamente, serán ambos quienes, de diferentes formas, colaboren en la eficacia de las prótesis auditivas.
Todo el desarrollo expuesto sobre la financiación y adaptación de prótesis auditiva está
documentado en la necesidad de la detección precoz de la sordera en el niño, que esperamos
sea recogido por la próxima aplicación del Plan de Prevención de la Sordera Infantil, tanto
desde su labor preventiva, educativa y rehabilitadora. No vemos la necesidad de mostrar en
este espacio la necesidad, por ser sobradamente conocidas todas y cada una de las dificultades producidas por una demora que ponen en serio peligro la intervención educativa así como
la integración familiar, social y laboral del niño sordo.
Mientras tanto las prótesis siguen avanzando de una forma considerable, en mayor medida a lo largo de la última década del siglo XX.
Aún así tampoco los audioprotesistas hemos conseguido todos y cada uno de los objetivos
que las personas con deficiencias auditivas nos reclaman. En ese empeño el profesional adaptador intenta día a día avanzar y mejorar en su profesión.
1.1. Ejercicio profesional del audioprotesista
Durante el tiempo de vigencia de la reglamentación, y en virtud de su ordenación específica, no se ha considerado necesaria la exigencia de titulación universitaria.
En virtud del Real Decreto 2727/1998 que modifica el Real Decreto 414/1996 mencionado
a continuación dicta que en defecto del profesional titulado, en determinados productos
audioprotésicos la venta podrá realizarse bajo la tutela de un profesional en activo que posea
una experiencia de al menos tres años a partir de la fecha de entrada en vigor de este Real
Decreto 2727/1998, y haya sido así identificado en la comunicación a las autoridades sanitarias de su Comunidad Autónoma y poder fundamentarlo con los requisitos documentales.
2. Legislación profesional
La Orden de 30 de marzo de 2000 por la que se modifica parcialmente la Orden de 18 de enero
de 1996, de desarrollo del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, de regulación de la prestación ortoprotésica, (BOE núm.87, martes 11 de abril 2000).
El Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del
Sistema Nacional de Salud, recoge en el apartado 4 del anexo I la prestación ortoprotésica,
que engloba las prótesis quirúrgicas fijas, las prótesis externas, los vehículos para inválidos
cuya invalidez así lo aconseje, las ortesis y las prótesis especiales, estableciendo que las orte-
Mientrastanto las prótesis siguen
avanzando de
una forma
considerable,
en mayor
medida a lo
largo de la
última década
del siglo XX
Aún así
tampoco los
audioprotesistas hemos
conseguido
todos y cada
uno de los
objetivos que
las personas
con deficiencias auditivas
nos reclaman.
En ese
empeño
profesional
adaptador
intenta día a
día avanzar y
mejorar en su
profesión
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Los audífonos,
que se podrán
encuadrar
entre las
prótesis
especiales,
para las que
el Sistema
Nacional de
Salud puede
proporcionar
ayudas
económicas,
no están en la
actualidad
incluidos en el
contenido
definido por
dicha Orden
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A U D I O P R O T É S I C A
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sis y prótesis especiales, podrán dar lugar a la concesión de ayudas económicas, en los casos
y según los baremos que se establezcan en los catálogos correspondientes.
La Orden de 18 de enero de 1996 regula la prestación ortoprotésica en desarrollo del citado Real Decreto, y establece los grupos y subgrupos de artículos incluidos en los diferentes
apartados de la prestación y, en su caso, las correspondientes ayudas económicas.
Asimismo, crea la Comisión Técnica Asesora sobre Prestación Ortoprotésica, cuya composición fue modificada por la Orden de 12 de diciembre de 1996, y recoge entre sus funciones el
proponer la inclusión de nuevos productos o grupos de productos, así como el proponer y coordinar un sistema de información que permita el seguimiento de la prestación.
Los audífonos, que se podrían encuadrar entre las prótesis especiales, para las que el
Sistema Nacional de Salud puede proporcionar ayudas económicas, no están en la actualidad
incluidos en el contenido definido por dicha Orden.
Desde la elaboración de la citada Orden, se ha confirmado el beneficio que aportan los audífonos al tratamiento de las hipoacusias en la población hasta finalizar la edad de escolarización obligatoria, por lo que la Comisión Técnica Asesora sobre Prestación Ortoprotésica, encargada de las propuestas de actualización del contenido de esta prestación, consideró oportuno
proponer la concesión de ayudas para la financiación de los audífonos al citado colectivo.
Por otra parte, al desarrollar el sistema de información de la prestación ortoprotésica, se
ha puesto de manifiesto la necesidad de modificar algunas de las codificaciones de los grupos
y subgrupos incluidos en la Orden de 18 de enero de 1996, teniendo en cuenta, además, que
ha sido publicada en febrero de 1999 la nueva norma española UNE-EN-ISO 1999, que recoge
codificaciones para ayudas técnicas para personas con discapacidad.
Por todo ello, de acuerdo con lo establecido en la disposición final única del Real Decreto
63/1995, de 20 de enero, y el apartado undécimo de la Orden de 18 de enero de 1996, sometido a informe del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud, y a propuesta de la
Comisión Técnica Asesora sobre Prestación Ortoprótésica, previa aprobación del Ministro de
Administraciones Públicas:
Ayudas para la audición
Se actualiza el anexo V de la Orden ministerial de 18 de enero de 1996, añadiendo el
grupo y los subgrupos siguientes:
Prescripción
exclusiva
para
pacientes
hipoacúsicos,
de 0 a 16 años
de edad,
afectados de
hipoacusia
bilateral
neurosensorial,
transmisiva o
mixta, permanente, no
susceptible
de otros
tratamientos,
con una
pérdida de
audición
superior a
40dB en el
mejor de los
oídos
-Audífonos.
-Moldes adaptadores para audífonos.
Los Servicios de Salud del INSALUD vincularán la financiación de los audífonos y moldes adaptadores a programas de detección precoz, tratamiento completo y seguimiento de la hipoacusia.
Entrada en vigor y adecuación de los catálogos de la prestación ortoprotésica
Lo dispuesto en la presente Orden entrará en vigor a los tres meses de su publicación en
el «Boletín Oficial del Estado», fecha en la que los catálogos de prestación ortoprotésica, de
las Administraciones Públicas competentes en cada ámbito de gestión, deberán estar adaptados a lo dispuesto en esta disposición.
3. Disposiciones generales
La ayuda se limita a:
Prescripción exclusiva para pacientes hipoacúsicos, de cero a dieciséis años de edad, afectados de hipoacusia bilateral neurosensorial, transmisiva o mixta, permanente, no susceptible
de otros tratamientos, con una pérdida de audición superior a 40 dB en el mejor de los oídos
(valor obtenido promediando las frecuencias de 500, 1.000 y 2.000 Hz).
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3.1 Comunidades autónomas
Consideraciones generales para la adquisición de moldes adaptadores y audífonos.
• La normativa del Ministerio de Sanidad y Consumo supone el reconocimiento en todo el
territorio español de la inclusión del audífono y de los moldes adaptadores para audífonos, en
los Catálogos de Prestaciones Ortoprotésicas, pero sólo en los casos que reconoce el apartado
21 45 Ayudas para la audición. Por lo tanto toda persona entre 0 y 16 años, que padezca alguna de las patologías que se describen en ese apartado tiene derecho a esa ayuda.
• Las ayudas para la audición que contempla esta normativa no requieren tener concedida
la condición de minusvalía, ni cumplir requisitos económicos,.... Solamente se tienen en cuenta tres factores: edad, patología y prescripción del especialista.
• También se indica en la normativa que la financiación de los audífonos y moldes adaptadores se vinculará a programas de detección precoz, tratamiento completo y seguimiento de la
hipoacusia. Esto supone la intención de que la persona que va a llevar el audífono y /o molde
no reciba una atención puntual para adquirir la prótesis, sino que se beneficie de un estudio de
su caso y pueda recibir la atención profesional correspondiente. Este aspecto es sumamente positivo aunque queda condicionado a qué tipo de programas se desarrollen al respecto.
• Respecto a la cuantía de las ayudas, hay que tener en cuenta que no se le dan al usuario en «metálico», sino que se descuenta del precio total del audífono o molde que se vaya a
comprar. Será el S.A.S, el que ingrese las cantidades en el centro audioprotésico donde se ha
comprado la prótesis.
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La normativa
del Ministerio
de Sanidad y
Consumo
supone el
reconocimiento
en todo el
territorio
español de la
inclusión del
audífono y
de los moldes
adaptadores
para
audífonos
Importes y garantías
El Servicio Andaluz de Salud abonará por el producto que su médico le ha indicado, como máximo 720 (por audífono) y 24 (por molde adaptador). El abono no se realiza directamente
al interesado sino al gabinete audioprotésico.
Este producto, o las modificaciones sobre el que ya emplea, tienen un período de garantía
de seis meses para el audífono y de tres meses para el molde adaptador. El período de garantía se inicia en el momento en el que el gabinete técnico de su elección se lo entregue. Solicite
al establecimiento el correspondiente certificado de garantía y las instrucciones para el uso y
conservación del producto.
Durante el período de garantía será por cuenta del Gabinete técnico las rectificaciones que
sea necesario realizar y que tengan relación con defectos en los materiales del producto o en
su caso, en su elaboración y adaptación.
Junta de Andalucía
Orden de 7 de febrero de 2001, por la que se actualiza el contenido del Catálogo
General de Ortoprotésica.
El Decreto 195/1998, de 13 de octubre, por el que se regula la prestación ortoprotésica,
aprueba el Catálogo General de Ortoprotésica, que figura en el Anexo I en el que se incluyen
las prótesis externas, ortesis, vehículos para inválidos y prótesis especiales que pueden se
prescritas, dispensadas y financiadas por la Administración Sanitaria de la Junta de Andalucía,
en las condiciones y cuantías que en cada caso se determinen.
Por otra parte, la Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 18 de enero de 1996, de
desarrollo del Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, para la regulación de la prestación ortoprotésica autoriza, en su apartado undécimo, la actualización mediante Orden de las relaciones que se incluyen en sus anexos. Esta actualización tuvo lugar, por primera vez, por la Orden
de 23 de julio de 1999 y, posteriormente, por la Orden de 30 de marzo de 2000, ordenándose
a las Administraciones Públicas competentes en cada ámbito de gestión que adaptaran los
correspondientes catálogos de prestación ortoprotésica a lo dispuesto en las mismas.
En cumplimiento de lo anterior, la Consejería de Salud, mediante Orden de 1 de junio de
2000, realizó la primera modificación del contenido del Catálogo aprobado por el Decreto
Esto supone
la intención
de que la
persona que
va a llevar el
audífono y/o
molde no
reciba una
atención
puntual para
adquirir la
prótesis, sino
que se
beneficie de
un estudio de
su caso y
pueda recibir
la atención
profesional
correspondiente
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195/1998, de 13 de octubre, siendo necesario realizar una segunda modificación, a fin de
adaptarlo a lo establecido en la mencionada Orden del Ministerio de Sanidad y Consumo de 30
de marzo de 2000, en la que se incluyen ayudas para la audición en determinadas condiciones y denominaciones de los grupos y subgrupos de artículos.
El Decreto 195/1998, de 13 de octubre, faculta al Consejero de Salud, en su Disposición
Final Primera, para actualizar el contenido del Catálogo General de Ortoprótésica de Andalucía.
En su virtud, y en uso de las facultades que me confiere la Ley 6/1983, de 21 de julio, del
Gobierno y Administración de la Comunidad Autónoma de Andalucía.
El Anexo I del Decreto 195/1998, de 13 de octubre, por el que se regula la prestación ortoprotésica, se actualiza como sigue:
Igualmente
clasifica a los
establecimientos dispensadores y requerimientos
técnicos así
como en
el caso de
las prótesis
auditivas de
un técnico
especialista
en audioprótesis, farmacéutico
diplomado en
óptica
oftalmica y
acústica
audiométrica
por las
universidades
que
cursan esta
formación
(Barcelona y
Santiago de
Compostela)
País Vasco
Consejería de Sanidad
Orden 10 de octubre de 2000 regula la prestación ortoprotésica relativa a prótesis externas modificado por el Decreto 62/2000 de 4 abril dispone que la dispensación de los productos sanitarios comprendidos en la prestación ortoprotésica financiable por el
Departamento de Sanidad, así como la fabricación a medida de aquellos que lo requieran,
se llevará a cabo única y exclusivamente en los centros, servicios o establecimientos sanitarios que cuenten con las oportunas autorizaciones administrativas de acuerdo con lo dispuesto en su normativa específica y suscriban con el Departamento de Sanidad el oportuno convenio de colaboración.
Igualmente clasifica a los establecimientos dispensadores y requerimientos técnicos, así
como en el caso de las prótesis auditivas de un técnico especialista en audioprótesis, farmacéutico diplomado en Óptica oftálmica y acústica audiométrica por las universidades que cursan esta formación (Barcelona y Santiago de Compostela).
Comunidad Valenciana
Conselleria de Sanidad
Orden 4 de agosto del 2000 de la Conselleria de Sanidad se establecen las condiciones para
la ejecución de la prestación ortoprotésica a través de los establecimientos de adaptación de
estos productos en el ámbito de la Comunidad Valenciana.
Regulan igualmente las condiciones y requisitos de local así como dispondrán del personal
técnico y auxiliar suficiente para la correcta adaptación de los audífonos (nivel I) debiendo
aportar la titulación y diplomas acreditativos de su capacitación en tanto se desarrolle el diseño curricular de los técnicos audioprotesistas. Ajusta igualmente que para poder adaptar y facturar audífonos a pacientes de 0 a 4 años (nivel II) dispondrán de un médico especialista en
otorrinolaringología que pueda acreditar experiencia en el tratamiento y adaptación de audífonos en este rango de edad y cuya prueba documental será valorada por la comisión ejecutiva reguladora de la prestación con el asesoramiento delos prescriptores autorizados en indicar estos productos en esa edad. Capacidad demostrable y experiencia par la práctica de
potenciales evocados, otemisiones y audiometría infantil.
4. Otras consideraciones
Tanto para el período de garantía como para el plazo de revisión, del que hablaremos, conviene tener presente la fecha en que se produjo la entrega del producto.
• Revisión del estado del producto ortoprotésico.
Después de que hubieran transcurrido aproximadamente 48 meses (en el caso de los
audífonos) y 24 meses (en el caso de los moldes adaptadores) desde que comenzara a utilizarlo, el Servicio Andaluz de Salud abonará los gastos producidos por la reparación o sus-
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titución parcial de los componentes deteriorados del producto que anteriormente le fue
prescrito y que viene utilizando.
Sólo en el caso que el deterioro fuera generalizado, de forma que su acción terapéutica
estuviera seriamente comprometida, el producto podrá ser sustituido por la prescripción de
uno nuevo. En cualquier caso ello se ha de producir de forma excepcional y una vez agotados
los plazos que comentábamos al principio de este punto.
El plazo de revisión también se contará a partir de la fecha de entrega.
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6.
Interacción con el medio
social
6.1. Alternativas de comunicación
Se entiende como alternativas de comunicación a los instrumentos tecnológicos que pueden ser
empleados por niños o jóvenes con discapacidad auditiva para comunicarse, o para reducir los efectos del ambiente que actúan en detrimento de la captación de la señal auditiva. Esto es posible a través de los sistemas que se van incorporando en el uso del complejo sistema social de comunicación.
6.1.1. Frecuencia Modulada (FM)
Los sistemas de FM están formados por un emisor –micrófono– y un receptor conectado al
audífono o implante coclear. El interlocutor utiliza el micrófono (emisor de FM) y los oyentes utilizan los receptores de FM conectados directamente a sus audífonos (o implantes),
todo ello dentro de la misma frecuencia.
La función que realiza un sistema de este tipo es la de transmitir las señales directamente desde la fuente sonora hasta el audífono a través de ondas de radio FM (Killion, 1997).
S/R PROMEDIO NECESARIO EN RELACIÓN A LA PÉRDIDA AUDITIVA
(KILION, 1997)
Las ventajas que ofrece son básicamente la solución a los siguientes problemas:
• Ruido ambiental.
• Reverberación (del aula...)
• Distancia (por ejemplo entre profesor-alumno...)
En la
actualidad la
evolución de los
sistemas de FM
permite una
mayor
comodidad por
la eliminación
de cables entre
el sistema
y el audífono,
una mayor
miniaturización
y la aplicación
a los implantes
cocleares
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Debe tenerse en cuenta que, cuando en un mismo edificio (p. ej. escuela) se están usando varios equipos simultáneamente, es conveniente utilizar una frecuencia distinta en cada
habitación (aula) para evitar interferencias entre ellos. Es posible tener un solo transmisor
para muchos receptores, pero no muchos transmisores para un solo receptor.
En la actualidad la evolución de los sistemas de FM permite una mayor comodidad por la
eliminación de cables entre el sistema y el audífono, una mayor miniaturización y la aplicación a los implantes cocleares.
6.1.2 Aplicaciones de los sistemas de Frecuencia Modulada.
A determinadas
pérdidas
auditivas se
deben fijar
unos criterios
generales de
ayuda, ya sea a
la estimulación
auditiva,
ya sea a
niños con
algún tipo de
trastorno de
hiperactividad
y/o déficit de
atención
Las aplicaciones que de forma general se pueden derivar de los sistemas de Frecuencia
Modulada, según el tipo de pérdida auditiva y según la edad, han sido clasificadas a través de
los distintos análisis, estudios teóricos y prácticos que otorgan a los sistemas de FM unos
determinados atributos que habrá que tener en cuenta tanto en el aula, lo que ya se ha analizado someramente en este mismo capítulo, como en el ocio.
Se entiende como ocio a los sistemas que permiten mejorar la señal de audio en sistemas de televisión o sistemas de audio en general.
A determinadas pérdidas auditivas se deben fijar unos criterios generales de ayuda, ya sea
a la estimulación auditiva, niños con algún tipo de trastorno de hiperactividad y/o déficit de
atención. Sistemas de acceso a los medios de comunicación social o telefónico, y los propios
de eliminación de la distancia en actividades sociales.
ESTIMULACIÓN
AUDITIVA
–
Sí
Sí
Sí
ESTIMULACIÓN
AUDITIVA
Sí
Sí
–
–
TRASTORNOS
ASOCIADOS
OCIO
COMUNICACIÓN
Sí
Sí
Sí
Sí
–
Sí
Sí
Sí
–
–
Sí
Sí
LEVE
MEDIA
SEVERA
PROFUNDA
TRASTORNOS
ASOCIADOS
OCIO
COMUNICACIÓN
AÑOS
Sí
Sí
Sí
Sí
–
Sí
Sí
Sí
–
–
Sí
Sí
1Y3
3Y6
6 Y 12
12 Y 16
EL EFECTO DE LA DISTANCIA Y EL RUIDO EN LA COMPRENSIÓN DE LA PALABRA
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Por otro lado el factor edad a determinar para el uso desde un punto de vista técnico y
práctico debería ser el presentado anteriormente. El margen de edades no es excesivamente significativo; por tanto, puede variar significativamente en función de la experiencia profesional y el carácter individual del propio niño.
6.1.3. Bucles magnéticos
Los audífonos en su gran mayoría tienen una bobina inductiva que permite ser utilizada
para la percepción de la señal en situaciones donde, por ejemplo, se encuentre instalado
en una sala un bucle magnético.
El funcionamiento es a base de la conversión de señales electromagnéticas en voltaje eléctrico, el cual es amplificado por el audífono.
En la actualidad no es un sistema muy extendido y suele encontrarse en edificios públicos, aulas...
La ventaja principal que ofrece este sistema es una amplificación “limpia” por el audífono
sin presencia de ruido ambiental.
6.1.4. Ayudas técnicas en el hogar
Tienen como finalidad transmitir distintas señales habituales en una vivienda a la persona con deficiencia auditiva mediante vibraciones, activación de determinadas alarmas...
y la posterior identificación de su procedencia mediante indicadores luminosos o por
vibración en el receptor del usuario.
Por ejemplo:
• llamada del timbre de la puerta
• teléfono
• alarma
• llanto de un bebé
• despertador...
Todos estos sistemas se componen de emisor y receptor. El receptor puede ser portátil, lo cual permite al usuario una total independencia tanto en la vivienda como en el
lugar de trabajo. El sistema de transmisión de señales es vía radio y su alcance llega a
cubrir los 200 metros cuadrados.
6.2. Medio escolar. Condiciones acústicas de las aulas,
según el Libro Blanco de la Acústica Escolar
Como se prueba en la Valoración del ruido en el aula de Durá, Vera, Yebra (2002) una de
las grandes barreras o elementos que no contribuyen a los aspectos educativos de los
niños, y que obviamente afectan a los niños con discapacidad auditiva en mayor medida,
son los inconvenientes de la falta de insonorización en el aula. Contribuyen en mayor medida el nivel de ruido de fondo a causa de los efectos sonoros del aula en sí, como el propio
ruido estructural y el ruido exterior.
6.2.1. Acondicionamiento del aula
En la base de todo desarrollo intelectual de grado superior, entra en juego ineludiblemente la palabra, tanto en su comprensión como en su producción. Cualquier desorden del lenguaje se puede atribuir, en la mayoría de los casos, a una deficiencia anatómico-fisiológica del individuo o a una dificultad en la percepción neurosensorial del mensaje hablado, y
Los métodos
que existen
para intentar
mejorar la
audición de
las personas
con distintos
grados de
discapacidad
auditiva,
descartando
el implante
coclear como
solución
generalizada
por diversas
razones,
se basan
principalmente
en lograr que
la señal llegue
amplificada a
la cóclea,
para así
aprovechar lo
que se puede
denominar
audición
residual,
métodos
que en
ningún caso
consiguen
llegar al 100%
de lo que es la
capacidad
auditiva
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La intención
de este
informe es
establecer qué
condiciones
se deben de
dar en el
entorno de las
personas con
discapacidades auditivas,
para que los
aparatos de
amplificación
personal sean
efectivos en el
mayor grado
deseable
Si este
mensaje sufre
distorsiones
en su
canalización,
no podrá ser
correctamente
interpretado
por el
receptor,
perdiendo
entonces, todo
el sentido que
pueda tener
la existencia
del aula como
lugar propicio
para la
comunicación,
ya que el aula
en si, aparte
de continente,
es también,
primordialmente,
canal de
transmisión
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en última instancia aparece la responsabilidad del entorno medioambiental. Pero este último factor adquiere mayor relevancia cuanto más alto sea el grado de deficiencia auditiva
que tenga un cierto segmento de población.
Con la adopción de acciones correctivas en el campo sonoro medioambiental no se pretende que dichas discapacidades disminuyan en grado sino que disminuya el efecto negativo
que sobre ellas ejerce el ambiente inadecuado. Lo que se quiere evidenciar en este estudio es
la posibilidad de encontrar qué parámetros acústicos, característicos de los recintos habitados
donde se utiliza el mensaje hablado, gobiernan el grado de inteligibilidad del mismo y qué
valores se les debe exigir para que la recepción del mensaje hablado sea de la mejor calidad
posible. Con ello, se pretende que la merma en la inteligibilidad que sufre una persona debida a causas fisiológicas propias, no se vea agravada por la deficiente acústica de su entorno.
Se quiere asegurar de este modo que el niño sordo, o simplemente “duro de oído”, disponga
del 100 % de posibilidades de hacer frente a su entorno sonoro de forma razonablemente equitativa con los normoyentes y facilitar al máximo su integración, puesto que si se consigue que el
espacio arquitectónico sea potencialmente ideal para la comunicación, podrá fluir de forma natural el proceso de aprendizaje, realimentando a su vez la comunicación, con lo que se facilita el
desarrollo personal y social de cada individuo en la medida de sus capacidades particulares.
Los métodos que existen para intentar mejorar la audición de las personas con distintos grados de discapacidad auditiva, descartando el implante coclear como solución generalizada por
diversas razones, se basan principalmente en lograr que la señal llegue amplificada a la cóclea,
para así aprovechar lo que se puede denominar audición residual, métodos que en ningún caso
consiguen llegar al 100 % de lo que es la capacidad auditiva media de la población normoyente. Entre estos métodos, se pueden destacar los éxitos obtenidos con la utilización de emisores-receptores de FM, ya que aseguran una recepción directa del mensaje sonoro, al estar el
micrófono cerca de la boca del locutor, sea cual sea la posición relativa hablante-oyente. El principal inconveniente de este método es que el locutor debe llevar siempre puesto el dispositivo
emisor, lo que no siempre es factible, y además no facilita la interrelación, la integración social,
con el resto de compañeros, aunque sí se consigue que se inicie el proceso de aprendizaje, que
no es poco. Por ello, y desde nuestro punto de vista, estas dependencias limitan su éxito.
En resumen, la intención de este informe es establecer qué condiciones se deben de dar
en el entorno de las personas con discapacidades auditivas, para que los aparatos de amplificación personal (audífonos comunes, sistemas FM) sean efectivos en el mayor grado deseable.
Para ello, el efecto del recinto donde tiene lugar la comunicación debe ser, como mínimo, neutro, y conseguir además que en el mayor número de casos mejore la inteligibilidad, y que bajo
ningún concepto la acústica de una sala vaya en detrimento de la producción y recepción de
los mensajes hablados. Ello significa, yendo al fondo de la cuestión, que todas las aulas de un
colegio cualquiera estuvieran proyectadas y construidas de manera que cada uno de esos recintos tuviera, acústicamente, una “inteligibilidad” lo más próxima posible al 100 %.
6.2.2. El edificio escolar y el aula de enseñanza
El marco donde se desenvuelven las actividades docentes, es decir, los edificios escolares,
las aulas y su entorno, que representan, desde un punto de vista social, el lugar donde
discurre el 50 % del tiempo de vigilia de cualquier niño, desde los dos o tres años hasta
los 18, como mínimo.
Se puede decir que el aprendizaje es un proceso compartido en partes iguales por la familia y la escuela. Pero mientras en el entorno familiar no entra dentro de este estudio las posibles intervenciones a plantear, en la escuela sí que existe una responsabilidad ineludible de las
administraciones implicadas y de la sociedad desde todos sus estamentos, para que en dicho
entorno se den las condiciones óptimas para que el proceso de enseñanza-aprendizaje se produzca de forma satisfactoria para todos los ciudadanos sin discriminación posible (edad, sexo,
religión y mucho menos por su capacidad auditiva). El Estado e Instituciones poseen, en su corpus legal, una serie de leyes y disposiciones que, al menos en espíritu, suscriben lo dicho, aun-
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que en la práctica no tengan una traducción tangible, tal como se verá más adelante
Si, además, se tiene en cuenta que los alumnos puede que no sean o que no se les pueda
considerar en todo momento normoyentes, entonces el problema es mucho más serio, puesto
que a una población con audición normal se le puede suponer cierta capacidad añadida de
sobreentender las lagunas que pueda haber en la recepción de un mensaje, situar el contexto
de la oración, poseer hábitos cognitivos de síntesis, estrategias de comprensión,... que pueden darse si el individuo posee todas sus capacidades intelectivas al completo, y no se encuentra cansado por sobrecarga intelectual.
6.2.3. El aula como recinto acústico especializado y su influencia en la formación
de los alumnos
Lo que ocurre en el aula a diario es la transmisión de un mensaje, en su mayor parte verbal,
un acto acústico continuado de dirección múltiple alumno-profesor, alumno-alumno. Si este
mensaje sufre distorsiones en su canalización, no podrá ser correctamente interpretado por el
receptor, perdiendo, entonces, todo el sentido que pueda tener la existencia del aula como
lugar propicio para la comunicación, ya que el aula en sí aparte de continente, es también,
primordialmente, canal de transmisión.
El modo en que el aula distorsiona o enmascara el mensaje lo puede efectuar de
dos maneras:
1. Multiplicando y desfasando temporalmente la información emitida, originado por una
reverberación elevada.
2. Mezclando la información principal con otras de tipo secundario/casual, debido a la presencia de ruido de fondo, cuyo origen reside en un aislamiento acústico insuficiente.
Así, el problema acústico que se plantea en el aula se puede reducir conceptualmente a dos
campos: uno, en el aislamiento y otro, en el acondicionamiento.
Por tanto, un buen aislamiento acústico evitará, por una parte, que los mensajes o ruidos, provenientes del exterior del aula, no tengan un nivel suficiente como para enmascarar
lo que se está hablando en el interior. Y por otra, en el caso de situaciones que requieran tranquilidad acústica, o que se haya producido alguna pausa natural en el discurso de un mensaje hablado, el aislamiento debe ser suficiente como para que lo exterior no sea inteligible en
el caso de la palabra, ni suficiente elevado si es un ruido, de tal forma que ni distraiga ni fatigue a los que realizan las actividades que se estén desarrollando, sean del tipo que sean.
Un adecuado acondicionamiento acústico consiste en dotar a un recinto de ciertas características, de modo que cumpla la misión para la que está pensado de la forma más satisfactoria posible. Es quizás una cuestión mucho más subjetiva que la anterior, puesto que la molestia que ocasiona un mal acondicionamiento es parte del propio mensaje emitido.
Por lo tanto, el acondicionamiento acústico consiste principalmente en controlar cuál debe
de ser el tiempo de reverberación adecuado para una máxima inteligibilidad de la palabra, y
también analizar la forma de las aulas para una mejor uniformidad en la recepción, aunque
este último aspecto sea secundario cuando el volumen de las mismas es menor de 500 m, como
es el caso de las aulas de enseñanza en las enseñanzas primaria y secundaria.
Los conceptos aislamiento y acondicionamiento acústicos son distintos y por supuesto,
aunque no evidente para muchas personas, complementarios. Esto lleva a que es muy difícil
evaluarlos independientemente, por lo que lo primero que habrá que plantear es el grado de
inteligibilidad de palabra deseado, para luego ir paso a paso determinando las condiciones de
aislamiento que se le debe exigir a los cerramientos y cual debe de ser la reverberación adecuada para conseguir ese grado de inteligibilidad.
Puesto que en este estudio se analizan aulas de enseñanza, donde lo más importante es la
comunicación verbal, se puede decir que la inteligibilidad debe ser cuanto más alta, mejor.
Existe una relación entre las distintas etapas por las que pasa la madurez intelectual de los
alumnos en su vida escolar y la importancia de unas buenas condiciones acústicas en las aulas.
Simplificando, se pueden considerar al menos tres grandes etapas, que corresponden a los pri-
El problema
acústico que
se plantea en
el aula se
puede reducir
conceptualmente a dos
campos: el
aislamiento
y el acondicionamiento
De 0 a 2 años:
se aprenden
los rudimentos
del lenguaje,
los fonemas.
Para que esto
se lleve a cabo
de forma
satisfactoria,
la emisión y
recepción
debe ser
perfecta,
ausente de
distorsiones
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meros tiempos de la escolarización, y que son las siguientes:
a) Etapa de 0 a 2 años
En esta etapa es cuando se aprenden los rudimentos del lenguaje, los fonemas. Para que
esto se lleve a cabo de forma satisfactoria, la emisión y recepción debe ser perfecta, ausente
de distorsiones. Por ello el mensaje debe cumplir las dos condiciones siguientes:
• Llegar con suficiente relación Señal/ruido.
• No sufrir alteraciones en su composición espectral.
b) Etapa de 2 a 5 años
En este periodo se comienza a estructurar el lenguaje hablado, y se adquieren los primeros rudimentos del lenguaje escrito. Se puede decir que las premisas acústicas en esta etapa
son análogas a las de la anterior, con el agravante de que en esta etapa sólo se puede desarrollar a plena satisfacción, si se ha superado con éxito razonable la primera.
c) Etapa de 5 años en adelante
Aquí los procesos intelectuales, en el ámbito de aprendizaje, ya podemos considerar que
no son básicos o elementales, ya que tienen una dimensión más amplia. Se afianza la interrelación y los conocimientos deductivos hacen su aparición de forma distintiva. Se ponen
las bases del lenguaje matemático, lógico y descriptivo, que se podrán desarrollar más
tarde. En este periodo las necesidades de comprensión oral van dirigidas tanto al afianzamiento de los propios recursos de expresión y comunicación social, como a la adquisición
de nuevos conocimientos. Se vertebran las bases de futuro en la consecución de la madurez del individuo. Por ello, si no se dan las condiciones acústicas óptimas, todo este proceso de formación socio-intelectual quedará invalidado.
En el
apartado
anterior se
estaba
hablando, en
general, de la
población
normoyente,
por lo que en
cuanto se
tenga en
cuenta esa
otra fracción
donde existe
cualquier
deficiencia
auditiva, la
problemática
se amplifica
de forma
alarmante
En resumen,
que se creen
lugares que
inviten y
favorezcan la
conversación
6.2.4. Objetivos de la acústica escolar
En el apartado anterior se estaba hablando, en general, de la población normoyente, por
lo que en cuanto se tenga en cuenta esa otra fracción donde existe cualquier deficiencia
auditiva, la problemática se amplifica de forma alarmante, y ni aún dándose las condiciones acústicas óptimas se puede asegurar que el aprovechamiento, por parte de este tipo de
alumnado, sea el deseable.
Por ello, es evidente que cualquier centro escolar, donde el mensaje hablado es la herramienta principal, se debe conseguir que las condiciones arquitectónicas de las aulas sean tales que:
• Protejan de los ruidos intrusivos.
• Amplifiquen y distribuyan equilibradamente la energía sonora del mensaje sonoro emitido.
• No alteren la composición espectral del mensaje emitido original.
• No introduzcan reflexiones inadecuadas con paredes, suelo y techo, que interfieran
con el mensaje original.
• En resumen, que se creen lugares que inviten y favorezcan la conversación.
En cambio lo que se encuentra habitualmente es:
• Distribuidores, pasillos y zaguanes con gran reverberación, lo que origina un entorno del aula extremadamente ruidoso.
• Aulas no acondicionadas; que distorsionan e interfieren el mensaje hablado; con ruidos
internos molestos; con presencia de ecos; faltas de balance acústico y llenas de puntos negros.
• Un entorno exterior medioambiental inadecuado, con calles y carreteras cerca de las
aulas, por las que circula un tráfico denso y ruidoso, con industrias próximas, etc. lo que origina un ruido de fondo incontrolado y molesto.
• Serias deficiencias en el aislamiento de los cerramientos, tanto interiores como exteriores, lo que conlleva una sensación de desprotección e intemperie.
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Todo ello, produce unas consecuencias que, en líneas generales, suelen ser:
• Baja inteligibilidad; cansancio físico y
psíquico, por la sobrecarga intelectual debida al ruido de fondo.
• Molestias debidas a la intrusión de ruido.
• Falta de privacidad:
aumento de la distracción.
• Deficiente aprendizaje.
• Falta de interés ante el proceso de aprendizaje.
Y en particular para los niños sordos o duros de
oído, se pueden añadir estas otras consecuencias:
• Falta de adaptación social.
• Dificultad para superar las barreras de la
relación social.
• Ausencia de aprendizaje.
6.3. Comunicación con el medio social
La apropiación que los niños o jóvenes sordos hagan de su medio social, independientemente de cual fuera la calidad del lenguaje oral, define su acceso a la comunicación. La
importancia del efecto comunicación de los niños y adolescentes es básica puesto que, a
pesar de ser educados en modalidad oral, en escuela de integración, la comunicación interpersonal no está resuelta a la hora de comunicarse con otros niños oyentes que no disponen de medios técnicos compatibles con los niños sordos.
6.3.1. Sistemas de comunicación
La barrera que suponía la utilización de la voz para la comunicación a distancia se comenzó a romper con los avances técnicos que permitieron la transmisión de texto a través de
la vía telefónica con aparatos como el videotex. También el fax abrió una vía de comunicación que sigue siendo de gran importancia para las personas sordas. Sus limitaciones dieron paso a los teléfonos de texto llamados DTS (Dispositivos telefónicos para sordos). Son
terminales con un teclado alfanumérico y una pantalla, que permiten establecer comunicación mediante texto a través de la línea telefónica con otros sistemas idénticos. Tanto de
sobremesa como sistemas portátiles.
El grave inconveniente es que no permiten la comunicación con la gran mayoría de las
personas, que no cuentan con un sistema semejante, sino un teléfono convencional.
En el año 1996 se creo en nuestro país el Centro de Intermediación, que pretendía resolver a
través de operadoras la comunicación entre sordos y normooyentes. El servicio está garantizado
las 24 horas del día para recibir comunicaciones de texto desde los diferentes sistemas de DTS.
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Otro paso más en la tecnología permite utilizar unidades de telefonía móvil para la
comunicación mediante texto. Comenzaron a ser muy usados los modelos que permiten la
recepción y envío de texto a través del terminal, así como correo electrónico y permiten
compatibilidad con teléfonos de texto fijos a tiempo real.
6.3.2. La ventana al mundo: Internet
La combinación de tecnología y desarrollo en lingüística comienza a permitir nuevas
exploraciones en el campo de la transposición de lenguaje oral a lenguaje de texto y viceversa. Hace unos años una empresa española desarrolló el software adecuado para la
implementación práctica, pero, seguramente por otras causas ajenas a la tecnología, aún
no se ha difundido al público en general.
Hoy existen otras iniciativas: por ejemplo, la de un proyecto denominado TESSA (Text and
Sign Support Assistant) que determina las posibilidades de combinar tecnología de reconocimiento de voz y animación virtual, permitiendo la comunicación con usuarios sordos. El sistema funciona a través de un micrófono que recoge el habla y la procesa mediante un sistema de
reconocimiento de voz, pudiendo convertirlo en texto a través de una pantalla.
6.3.3. Tecnología de comunicación en el futuro
Otro ejemplo nos refiere a un proyecto de origen japonés sobre un teléfono móvil capaz de
realizar labiolectura, de modo que presentaría en texto lo que otro usuario está emitiendo
como voz. Este prototipo fue presentado en el 51 Salón Mundial de Innovación y Nuevas
Tecnologías, denominado EUREKA, celebrado el año 2002 en Bruselas. A pesar de que el proyecto no está del todo perfeccionado, permite que quien llama a la persona sorda pueda hacerlo desde cualquier modelo de teléfono convencional. La idea reside en un teléfono que convierte el texto escrito en una terminal en fonemas, los cuales escucha la persona al otro lado
de la línea y en un decodificador que convierte el mensaje exterior en texto.
Pero, además, las empresas de origen israelí Cellcom y Speech View han lanzado en el año
2002 un software llamado LipCell que permite la comunicación a través de un teléfono móvil.
Este programa ejerce de transductor de la voz en una cara animada en tres dimensiones sobre
el ordenador cuyos labios se mueven en tiempo real sincronizados con la voz.
Obviamente estamos en fase experimental permanente desde hace un quinquenio, se
podría pensar desde un tono pesimista. Evidentemente ahí están.
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6.3.4. Mensajes de texto desde teléfonos fijos
Desde ahora ya tenemos una herramienta más para estar comunicados. Telefónica ha incorporado el Servicio de Mensajes de texto a su red de telefonía fija. Quiere decir esto, que desde
ahora se pueden enviar y recibir mensajes de texto desde la línea de teléfono fijo de casa.
Las ventajas de este nuevo servicio suponen que desde el teléfono fijo de casa se puede:
•
•
•
•
•
•
Recibir mensajes de texto desde otro teléfono fijo o desde un teléfono móvil.
Recibir mensajes de texto desde direcciones de correo vía internet.
Enviar mensajes de texto a otro teléfono fijo.
Enviar mensajes de texto a un terminal de fax.
Enviar mensajes de texto a un teléfono móvil.
Enviar mensajes de texto a un correo vía internet.
Desde
ahora ya
tenemos una
herramienta
más para
estar
comunicados
El servicio permite enviar mensajes cortos de texto de hasta 160 caracteres, aunque se
pueden encadenar 4 mensajes pudiéndose enviar entonces hasta 640 caracteres. Se pueden enviar mensajes a una lista de distribución de 10 números simultáneamente y tener
10 listas de distribución diferentes.
Para poder utilizar los mensajes de texto en la línea de casa, se debe utilizar un teléfono
que permita este servicio, ya que necesitamos teléfonos con pantalla.
6.4. Integración laboral
Son muchos los factores que intervienen en la futura integración laboral de los jóvenes sordos, unos derivan directamente de aspectos que conciernen a la propia persona, como por
ejemplo: la afectación de la discapacidad, la percepción e imagen que tenga la persona de sí
misma, el entorno en el que se ha desarrollado socialmente, el apoyo familiar, la modalidad
formativa escogida, la adquisición de habilidades y conocimientos para un puesto en concreto, el nivel formativo adquirido, etc. Otros, en cambio, derivan del estado actual del mercado
de trabajo y la situación económica de la zona de intervención. Ambos van a determinar con
mayor o menor medida el índice de ocupabilidad laboral y la posición en el mercado de trabajo de las personas afectadas por una discapacidad auditiva.
En lo que concierne a la integración laboral, el factor que creemos decisivo es el que está
relacionado directamente con la persona y el medio en el que se ha desarrollado.
Después de cinco años de funcionamiento del servicio de integración laboral, se han podido constatar numerosas diferencias en el índice de ocupabilidad de las personas atendidas que
condicionan su posición en el mercado de trabajo y las posibilidades de promoción.
Estas diferencias vienen determinadas principalmente por la edad. Actualmente las personas más jóvenes tienen mayores oportunidades de entrar y mantenerse en el mercado laboral
que las personas de mayor edad. Esta diferencia no se debe exclusivamente al nivel académico y a la formación recibida, ya que si tuviésemos en cuenta únicamente este indicador, sería
un dato extrapolable también a la población en general. Creemos que ha incidido directamente, y de manera positiva, la integración del colectivo en las aulas ordinarias y la consecuente
integración educativa y social en igualdad de oportunidades que el resto de la población.
La integración educativa en las aulas ordinarias no habría sido posible sin las actuaciones
encaminadas al asesoramiento a las familias en las edades tempranas, a las mejoras audioprotésicas, a los recursos técnicos y humanos dentro y fuera de las aulas. Así pues, la futura
inserción laboral de las personas no puede seguir viéndose desligada y ajena a los indicadores que intervienen en la inserción social del colectivo.
Actualmente
las personas
más jóvenes
tienen
mayores
oportunidades
de entrar y
mantenerse
en el mercado
laboral
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6.4.1. Finalidad de la intervención en integración laboral
Son servicios
especializados
en el apoyo y
seguimiento a
la incorporación al trabajo de las personas con
discapacidad
auditiva
Son servicios especializados en el apoyo y seguimiento a la incorporación al trabajo de las personas con discapacidad auditiva, actuando paralelamente en dos campos, por una parte basa
su actuación en la persona con discapacidad de una manera integral y continua, y por otra,
tiene una intervención basada en el medio.
La intervención que incide en el medio se centra, de una parte, en una información y asesoramiento a los agentes implicados que nos rodean (centros de formación, instituciones, familias, empresas, sindicatos...) sobre el colectivo de jóvenes sordos, para promover su integración laboral y social.
Fines
• Mejorar las condiciones de trabajo de los jóvenes con discapacidad auditiva.
• Desarrollar procesos de información, orientación y cualificación profesional.
• Establecer itinerarios formativos individuales (Programas Individuales) adecuados a las
potencialidades y posibilidades de las personas demandantes de ocupación, teniendo en cuenta sus limitaciones y las necesidades del mercado laboral.
• Aumentar la competitividad de los trabajadores promoviendo acciones de formación adecuadas.
• Mejorar los sistemas de información y asesoramiento a empresas, en la promoción y integración laboral de los trabajadores con discapacidad auditiva.
• Seguimiento y apoyo en los procesos de incorporación, adaptación y mantenimiento
del puesto de trabajo.
• Los objetivos se desarrollan en función de las áreas de trabajo.
6.4.2. Valoración y orientación de la persona
Son muchos
los indicadores que son
necesarios
para
relacionar
desde una
perspectiva
conjunta y
coordinada, el
feed-back
entre los
agentes que
intervienen
en edades
tempranas
y los que
intervenimos
en la
transición a
la vida adulta
mediante el
acceso
al trabajo, es
una premisa
indispensable
para el
desarrollo
social de la
persona
Conocer y analizar las posibilidades formativo-laborales de las personas demandantes de ocupación.
Dinamizar a los demandantes de ocupación, mediante procesos de búsqueda activa de trabajo.
6.4.3. Formación para la ocupación
Fomentar la importancia de la formación en un oficio básico para el acceso a un trabajo cualificado, la formación continua para garantizar el mantenimiento del puesto de trabajo, la formación en nuevas tecnologías, así como la formación a lo largo de la vida.
6.4.4. Sensibilización e información al tejido empresarial
Dar a conocer al tejido empresarial las capacidades y potencialidades de las personas sordas,
así como información de la legislación existente en materia de contratación y cumplimiento
de las normativas vigentes.
6.4.5. Perspectiva desde la coordinación
La mejora de la calidad de vida y de la integración social de los jóvenes sordos ha de formularse desde una perspectiva integral e integradora, donde todos los ámbitos de intervención
estén coordinados y actuando desde un objetivo común y multidisciplinar, sin que ninguna
actuación quede al margen del trabajo conjunto. Sólo teniendo en cuenta el ciclo vital de la
persona sorda en todas sus dimensiones, desde su nacimiento hasta llegar a la vida adulta,
podremos ofrecer un marco de actuación sólido y eficiente que haga posible la inclusión de la
persona sorda en la vida social a través del acceso a la información.
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Son muchos los indicadores que son necesarios relacionar desde una perspectiva conjunta
y coordinada. El feed-back entre los agentes que intervienen en edades tempranas y los que
intervenimos en la transición a la vida adulta mediante el acceso al trabajo es una premisa
indispensable para el desarrollo social de la persona.
Así pues, en las acciones encaminadas a la integración laboral van a ser determinantes las
actuaciones que se lleven a cabo en edades tempranas, siendo indispensable que los agentes
que intervienen en esta franja de edad tengan en cuenta el siguiente punto.
6.4.6. El asesoramiento a las familias con hijos e hijas con sordera
Debe examinarse con atención:
• La elección de modalidad educativa.
• Las necesidades socio-económicas para el acceso a los medios técnicos.
• Lo referente a la declaración de minusvalía.
En el bloque de asesoramiento a las familias, donde se incluye la elección de la modalidad
educativa, las necesidades socio-económicas para el acceso a los medios técnicos y la declaración de persona con minusvalía, están la mayor parte de los indicadores que inciden claramente en la futura integración laboral y social del colectivo.
La elección de la modalidad educativa escogida actualmente es importante para la futura integración laboral, ya que determina en la mayoría de los casos el nivel formativo de
los usuarios y usuarias y el posterior posicionamiento dentro del mercado. Las personas que
han estado escolarizadas en un medio ordinario y han sido beneficiarias de las ayudas logopédicas y audio protésicas necesarias, han podido obtener la graduación escolar obligatoria, teniendo posibilidad de acceder a la secundaria postobligatoria en igualdad de condiciones que el resto de la población.
Es precisamente en esta etapa educativa donde desaparecen las ayudas logopédicas y
audioprotésicas necesarias para la adquisición de conocimientos dentro del aula. A partir de
los 16 años, muchas de las ayudas de las administraciones quedan anuladas, apareciendo otras
modalidades con diferentes condiciones de acceso. Quedando así al margen muchos chicos y
chicas que hasta ahora habían estado dotados de estos apoyos.
Por otro lado, podemos observar que las personas que han estado escolarizadas en las
escuelas especiales, en algún momento han dejado de utilizar los audífonos, aludiendo a una
falta de adaptación o bien al poco rendimiento. Entendemos que esto es debido a que la modalidad educativa elegida, no trabaja con los restos auditivos de los alumnos y alumnas de igual
modo que se hace en la modalidad de escolarización ordinaria. Consecuentemente el seguimiento audioprotésico no es el mismo.
Referente a las necesidades socio-económicas del acceso a las ayudas técnicas, huelga
decir que el nivel socio-cultural de la familia y el acceso a los recursos, tanto personales como
económicos, determinan el acceso no solo a los medios técnicos sino también a la información. Creemos que actualmente y teniendo en cuenta el papel de las administraciones, la aparición de asociaciones y entidades dedicadas a la mejora de la calidad de vida de las personas
con discapacidad, el nivel económico de una familia no puede ser el factor determinante de
la futura inserción laboral y social de las personas sordas.
Acceder a la
secundaria
postobligatoria en igualdad de condiciones que el
resto de la
población
Es
precisamente
en esta etapa
educativa
donde
desaparecen
las ayudas
logopédicas y
audioprotésicas
necesarias
para la
adquisición de
conocimientos
dentro
del aula
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Sumario
167
Preliminar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9
Principios básicos de la intervención global en el bebé y niño sordo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11
1.
Evaluación audiológica
1.1.
. . . . . .Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
1.2.
. . . . . .Detección y diagnóstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
1.2.1. . . . .Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17
1.2.2. . . . .Criterios de calidad para el desarrollo de programas de detección y diagnóstico . . . . . . . . . . .18
1.3.
. . . . . .Detección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
1.3.1. . . . .Detección precoz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18
1.3.1.a. .Screening a grupos de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .19
1.3.1.b. .Screening universal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .20
1.3.1.c. .Fundamentación y objetivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21
1.3.1.d. .Sistematización del Screening Universal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22
1.3.1.e. .Detección tardía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
1.4.
. . . . . .Evaluación audiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23
1.5.
. . . . . .El equipo interprofesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
1.6.
. . . . . .Intervención médica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
1.7.
. . . . . .Hipoacusias genéticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
1.8.
. . . . . .Intervención audiológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27
1.9.
. . . . . .El audiólogo/audioprotesista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
1.10.
. . . . . .Intervención de otros especialistas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
1.11.
. . . . . .Intervención de los padres-familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
1.12.
. . . . . .Sistematización de las pruebas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .28
1.13.
. . . . . .Anamnesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29
1.14.
. . . . . .Batería de pruebas a realizar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
168
1.14.1. . . . .Pruebas objetivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31
1.14.2. . . . .Pruebas subjetivas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35
1.15.
. . . . . .Patología y pronóstico audiológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40
1.16.
. . . . . .Información a los padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .41
1.17.
. . . . . .Indicaciones de las prótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
1.18.
. . . . . .Contraindicaciones de las prótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
1.19.
. . . . . .Limitaciones de las prótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42
1.20.
. . . . . .Prescripción audioprotésica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
1.21.
. . . . . .Prevención y protección de la función auditiva. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44
2.
Selección audioprotésica
2.1.
. . . . . .Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
2.2.
. . . . . .Cualificación del audioprotesista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49
2.3.
. . . . . .De las instalaciones y servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
2.3.1. . . . .Servicios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
2.3.1.a. .Características de las instalaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .51
2.3.1.b. .Equipamiento técnico necesario para la práctica de la corrección auditiva protésica . . . . . . . .51
2.4.
. . . . . .Criterio para la amplificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .52
2.5.
. . . . . .Preselección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
2.5.1. . . . .Características de los audífonos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
2.5.2. . . . .Características de los moldes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
2.5.2.a. .Toma de la impresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55
2.5.2.b. .Material . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
2.5.2.c. .Forma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
2.5.2.d. .Ventilación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
2.5.2.e. Diámetro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
2.5.2.f. Fisonomía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .56
2.5.2.g. .Dispositivos de sujeción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
2.6.
. . . . . .Selección de las características electroacústicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
2.6.1. . . . .Medición RECD (Diferencia Oído Real-Acoplador) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57
2.7.
. . . . . .Métodos de prescripción de la ganancia en niños . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
2.7.1. . . . .Método de nivel de sensación deseada (DSL) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58
2.8.
. . . . . .Representación del espectro del habla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61
169
2.9.
. . . . . .Validación de la función auditiva con audífonos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
2.10.
. . . . . .Programa de adaptación y seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62
2.11.
. . . . . .Información para los padres . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
2.12.
. . . . . .Adaptación protésica en niños con discapacidades múltiples . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
2.12.1. . . . .Niños con dificultades visuales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .63
2.12.2. . . . .Niños con retraso mental o impedimentos físicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
2.12.3. . . . .Niños con problemas de aprendizaje . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
2.12.4. . . . .Niños con malformaciones cráneo-faciales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64
2.13.
. . . . . .Implante coclear y audífono unilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
2.14.
. . . . . .Características psicológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
2.15.
. . . . . .Informe audioprotésico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
2.16.
. . . . . .Informe de orientación protésica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
2.17.
. . . . . .Regulación del ejercicio profesional del audioprotesista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
2.18.
. . . . . .Postadaptación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
3.
Valoración del rendimiento audioprotésico
3.1.
. . . . . .Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
3.2.
. . . . . .Formación e información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .73
3.3.
. . . . . .Valoración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .74
3.3.1. . . . .Aspectos básicos de intervención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
3.3.2. . . . .Sistematización de las pruebas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
3.3.3. . . . .Pruebas verbales. Dificultades de apreciación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75
3.3.4. . . . .Consideraciones previas en logoaudiometría infantil o audiometría verbal infantil . . . . . . . . .78
3.4.
. . . . . .Logoaudiometría infantil / Audiometría verbal infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
3.4.1. . . . .Test de los Seis Sonidos de Ling . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79
3.4.2. . . . .ESP Test de Percepción Temprana de la Palabra (Speech Early Perception Test) . . . . . . . . . . .80
3.4.3. . . . .MAIS (Meaningful Auditory Integration Scale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
3.4.4. . . . .IT-MAIS (Infant-Toddler: Meaningful Auditory Integration Scale) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .92
3.4.5. . . . .Test de Rasgos Distintivos de Párvulos (TRDP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .103
3.4.6. . . . .Listas infantiles para discriminación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
3.4.7. . . . .Test de Escala de Uso Significativo del Lenguaje (MUSS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110
170
4.
Seguimiento educacional
4.1.
. . . . . .El niño y el sentido de la audición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113
4.2.
. . . . . .Desarrollo evolutivo del sentido de la audición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .113
4.3.
. . . . . .Aspectos evolutivos que pueden influir en el niño con deficiencia auditiva . . . . . . . . . . . . .115
4.4.
. . . . . .Evaluación educativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
4.4.1. . . . .Intervención temprana en el niño sordo de 0 a 3 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
4.4.2. . . . .El efecto de comunicación del niño de 0 a 3 años . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115
4.4.3. . . . .Eficacia de la intervención temprana en logopedia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
4.4.4. . . . .Implicación de la discapacidad auditiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116
4.4.5 . . . . .Objetivos mínimos de calidad educativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
4.4.6. . . . .Aportaciones del bilingüismo oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .117
4.4.7. . . . .Diferencias lingüísticas entre pre y postlocutivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
4.5.
. . . . . .Revisión pedagógica en la clasificación de las hipoacusias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .118
4.5.1. . . . .Discapacidad, deficiencia y minusvalía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .120
4.5.2. . . . .Objetivos que deben cumplir las prótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
4.5.3. . . . .Requerimientos de las prótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
4.5.4. . . . .Evaluación educativa de la función auditiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .121
4.5.5. . . . .Aprovechamiento óptimo de los restos auditivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
4.5.6. . . . .Estimulación auditiva y/o entrenamiento auditivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
4.5.7. . . . .Programa de entrenamiento auditivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123
4.5.8. . . . .Elección de la modalidad u opción lingüística . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
4.5.9. . . . .Acceso curricular con prótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .124
4.5.10. . . . .Elección de modalidad educativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
4.5.11. . . . .Niños con discapacidad auditiva y otros trastornos asociados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .125
4.6.
. . . . . .Orientación educativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126
4.6.1. . . . .Relación prótesis-educación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .126
4.7.
. . . . . .Integración preescolar y escolar del niño sordo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
4.7.1. . . . .Procedimientos e indicadores. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
4.7.2. . . . .Predictores estadísticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127
4.8.
. . . . . .Necesidades educativas de la población infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128
4.8.1. . . . .Valoración de la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .128
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .130
171
5.
Asistencia a la familia
5.
. . . . . .ASISTENCIA A LA FAMILIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5.1.
. . . . . .Introducción . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
5.2.
. . . . . .Interacción con la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
5.3.
. . . . . .Objetivos del asesoramiento familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134
5.4.
. . . . . .Necesidades de las familias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134
5.4.1. . . . .Demandas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134
5.4.2. . . . .Información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .134
5.4.3. . . . .Contención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135
5.4.4. . . . .Participación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
5.4.5. . . . .Instrucciones a los padres sobre el uso y manejo de las prótesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .136
5.5.
. . . . . .Necesidades de los profesionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
5.6.
. . . . . .Construcción de un Programa de Intervención en la Adaptación Protésica Infantil centrado
en la familia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
5.6.1. . . . .Marco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .138
5.6.2. . . . .Información . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .139
5.6.3. . . . .Participación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140
5.6.4. . . . .Asesoramiento y contención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .140
5.6.5. . . . .Situaciones de los padres de niños con invalidez crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
5.6.6. . . . .Seguimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .141
5.7.
. . . . . .Certificado de disminución . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142
5.8.
. . . . . .Declaración de minusvalía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142
5.9.
. . . . . .Intervención social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142
5.10.
. . . . . .Demografía conocida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .142
5.11.
. . . . . .Actitud de los padres ante sí mismos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
5.12.
. . . . . .Reacciones emocionales o procesos afectivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
5.13.
. . . . . .Alteraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .143
5.14.
. . . . . .Alteraciones de la integración familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144
5.15.
. . . . . .Intervención individual del especialista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .144
Anexo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
1. . . . .Margo legal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
1.1. . .Ejercicio profesional del audioprotesista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
2. . . . . .Legislación profesional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145
3. . . . . .Disposiciones generales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146
3.1. . .Comunidades autónomas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .147
172
M
A R C O
R E F E R E N C I A L
D E
A D A P T A C I Ó N
A U D I O P R O T É S I C A
I N F A N T I L
4. . . . . .Otras consideraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150
6.
Interacción con el medio social
6.1.
. . . . . .Alternativas de comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153
6.1.1. . . . .Frecuencia Modulada (FM) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .153
6.1.2. . . . .Aplicaciones de los sistemas de Frecuencia Modulada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .154
6.1.3. . . . .Bucles magnéticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
6.1.4. . . . .Ayudas técnicas en el hogar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
6.2.
. . . . . .Medio escolar. Condiciones acústicas de las aulas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
6.2.1. . . . .Acondicionamiento del aula . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .155
6.2.2. . . . .El edificio escolar y el aula de enseñanza . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156
6.2.3. . . . .El aula como recinto acústico especializado y su influencia en la formación de los alumnos . .157
6.2.4. . . . .Objetivos de la acústica escolar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .158
6.3.
. . . . . .Comunicación con el medio social . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
6.3.1. . . . .Sistemas de comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
6.3.2. . . . .La ventana al mundo: Internet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
6.3.3. . . . .Tecnología de comunicación en el futuro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .160
6.3.4. . . . .Mensajes de texto desde teléfono fijo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161
6.4.
. . . . . .Integración laboral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .161
6.4.1. . . . .Finalidad de la intervención en integración laboral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
6.4.2. . . . .Valoración y orientación del joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
6.4.3. . . . .Formación para la ocupación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
6.4.4. . . . .Sensibilización e información al tejido empresarial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
6.4.5. . . . .Perspectiva desde la coordinación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .162
6.4.6. . . . .El asesoramiento a las familias con hijos e hijas con sordera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .163
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .164
AUDICIÓN INFANTIL. MARCO REFERENCIAL DE ADAPTACIÓN AUDIOPROTÉSICA INFANTIL