Historia Clínica Odontológica

HISTORIA CLÍNICA ODONTOLÓGICA
No. EXPEDIENTE: ___________
Fecha: ____________________________
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre del paciente: ___________________________________________________________
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
Nombre de preferencia por el paciente: _______________ Referido por: ________________________
Fecha de nacimiento: ___ / _____/____/ Lugar de nacimiento _____________Sexo______ Edad _____
Estado civil _________Ocupación __________Escolaridad ________Religión _________________
Dirección:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Teléfono: Casa ___________Celular _____________ Oficina ___________________
Correo electrónico __________________________________________________________
Nombre y número de algún familiar cercano ____________________________________________
Tipo de interrogatorio:
Directo ____ Indirecto _____ Nombre: _________________________
Nombre, parentesco del responsable legal del paciente: ___________________________
Motivo de la consulta:
_____________________________________________________________________________
Ultimo Tratamiento Dental
_________________________________________________Fecha___________________
Estatura______ Peso_______ Pulso___________ F.R._________ T.A. __________
Temp: _______Sangre Tipo ________
Alerta
(Alergias, enfermedades, capacidades diferentes, toma de medicamentos)
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
E.C.D.I. No.201806
Derechos reservados
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Marque con una X los antecedentes que el paciente refiera, especificar el parentesco ( Padre,
Abuelo (a) Paterno (a), Madre, Abuelo (a) Materno(a) y el estatus vivo o fallecido.
ANTECEDENTE
Hematológicas _______________________ Oncológicas ______________________________
Cardiopatías __________________________ Diabetes __________________________________
Sobrepeso ____________________________ Neurológicas ______________________________
Renales_______________________________ Hipertensión arterial________________________
Alcoholismo:_______________________________
Tabaquismo __________________________________________
Otras adicciones:
Enfermedades venéreas
Especifique cuales: ___________________________________________
Otros antecedentes de importancia:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Alimentación:
No. de comidas al día:
Calidad: _________________ Cantidad: _________________
Litros de agua al día: ____________________________________________
Horas de sueño: _____________________________________________
Tipo de Habitación:
Piso____________ Alumbrado público_______________ Drenaje ___________________
Gas_________
Otras_____________________________________________________________________________
Higiene:
Buena___ Regular ___ Mala ____
Inmunizaciones: Completa SI __ NO__
Deportes: _________________________________________________________________________
Ocupación: _______________________________________________________________________
Adicciones:
Alcohol: SI_ NO_ Frecuencia: _________________________________________________________
Tabaco: SI _ NO_ Frecuencia: ________________________________________________________
E.C.D.I. No.201806
Derechos reservados
Drogas: SI_ NO_ Frecuencia: __________________________________________________________
Preferencia sexual : _________________________________________________________________
Otros factores de riesgo______________________________________________________________
Padecimiento actual:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
GENERALES
Enf. Cardiovascular: SI_ NO_
Cual:
_____________________________________
Tiempo de evolución:
Enf. Metabólica Si_ No_
Cual:
Tiempo de evolución:
Enf. Hematológica: SI_ NO_
Cual:
_______________________________________
Tiempo de evolución:
Enf. Oncológica: SI_ NO_
Cual:
________________________________________
Tiempo de evolución:
Enf. Neurológica SI_ NO_
Cual:
______________________________________
Tiempo de evolución:
Enf. Vías Respiratorias: SI_ NO_
Cual:
________________________________________
Tiempo de evolución:
Fracturas: SI_ NO_
Especifique: _____________________________
Fecha: __________________________________
Complicaciones: __________________________
Cirugías: SI_ NO_
Tipo: ___________________________________
Fecha: __________________________________
Institución:
________________________________
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BUCALES
Dolor al masticar SI_ NO_
SENSIBILIDAD DENTAL A:
FRIO__ CALOR_ DULCE_
Frecuencia del cepillado al día: ___________
Sangrado de encías al cepillado:
Nunca_ Algunas veces_ Siempre_
Dolor al cepillado:
SI_ NO_
PRESENCIA DE AFTAS O ULCERAS
BUCALES RECURRENTES:
SI_ NO_
PERDIDA DE PIEZAS DENTALES:
SI_ NO_
HA RECIBIDO ANESTESIA DENTAL:
SI_ NO_
Reacciones adversas: ___________________
Extracción Dental:
SI_ NO_
Complicaciones:
Coagulación:
Institución:
Dentista tratante:
Derechos reservados
Complicación:
______________________________
Trasfusiones SI_ NO_
Motivo_______________________
Fecha: ________________________
Ha sido hospitalizado de emergencia:
SI_ NO_
Causa:
Fecha:
Institución
Médico tratante:
Infecciones frecuentes SI_ NO_
Región:
Tiempo de evolución:
Traumatismo Dental:
Cual:
Fecha:
Institución:
Dentista tratante:
Infecciones dentales:
SI_ NO_
Cuales: __________________________
Rechinamiento de dientes SI__ No__
Diurno____
Nocturno___
Algún otro(s) antecedente (s):
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Estudios de gabinete (últimos 6 meses) y Medicamentos que ingiere:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
INTERROGARTORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Alteraciones Musculoesqueléticas
Tifoidea_ Dolores musculares (mialgias)_
Hepatitis_ Artralgias _
Ictericia_
Rigidez:
Vomito: _ Inflamación:
Anorexia: Otras: _
Observaciones:
Odinofagia:
Alteraciones digestivas:
Gastritis _
Colitis: _
Ulcera gástrica/intestinal: _
Diarrea persistente_
Nausea: _
_
Disfagia: _
_
Melenas: _
Observaciones:
Alteraciones Respiratorias:
Alergias: _
Problemas
sinusales: _
Asma_
Tos Crónica_
Enfisema: _
Tuberculosis: _
Dificultad respiratoria: _ Epistaxis: _
Cianosis: _
Disnea: _
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Alteraciones Genito /urinario:
Disuria: (ardor al orinar) _
Polaquiuria: (orina con mucha frecuencia) _
Incontinencia: _
Poliuria (orina grandes cantidades) _
Nicturia: _
Hematuria: _
Derechos reservados
Respirador bucal: __
Observaciones:
Prostatismos: _
Tenesmo: _ (tras orinar se siente insatisfecho)
Reproductor Masculino:
Hernias: _
Lesiones: _
Reproductor femenino:
Menarca: _____
Embarazo: _____
Semanas: _____
Lactancia: ______ Abortos: _______
Uso de anticonceptivos: ______
Fecha de ultima regla: __________
Anomalías en ciclo menstrual: ______
Fecha de ultimo Papanicolau:_________
Alteraciones Cardiovasculares:
Ataques cardiacos: _
Angina de pecho: _
Presión arterial alta: _
Presión arterial baja: _
Fiebre reumática:
Arritmias: _
Marcapaso: _
Cirugía o trasplante cardiaco: _
Palpitaciones: _
Disnea: __
Opresión durante el ejercicio:
Edema de miembros inferiores: _
Ortopnea (número de almohadas al dormir)___
Sincope:
Otros:
__________________________________
Alteraciones Endocrinas:
Intolerancia al calor SI_ NO_
Intolerancia al frio SI_ NO_
Perdida de peso sin causa aparente SI_ NO_
Aumento de peso sin causa aparente SI_ NO_
Alteraciones en el color de piel SI_ NO_
Donde: ________________________________
Distribución de la grasa corporal:
_____________
Astenia: SI_ NO_
Adinamia: SI_ NO_
Hiperactividad SI_ NO_
Insatisfacción después de comer: SI _ NO_
Sed excesiva: SI_ NO_
Órganos de los sentidos:
Alteraciones de la visión: SI_ NO_CUAL:
____________
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Alteraciones Hematopoyéticas:
Palidez _
Adenomegalias _
Hemorragias _
Fiebre__
Fatigabilidad_
Equimosis_
Petequias_
Anemia_
Purpura_
Alteraciones Nerviosas:
Cefaleas frecuentes: SI_ NO_
Perdida del conocimiento SI_ NO_
Frecuencia __
Trastornos del equilibrio: SI_ NO_
Movimientos anormales involuntarios SI_ NO_
Convulsiones SI_ NO_ Frecuencia _____
Trastornos de la visión: SI_ NO_
Cual:
_____________________________________
Trastornos del sueño SI_ NO_
Cual:
_____________________________________
Estado emocional:
Tranquilo _
Temeroso_ Deprimido_ Agresivo_
Orientado en las 3 esferas SI_ NO_
Derechos reservados
Alteraciones del olfato: SI _ NO_
Cual: ______________
Alteraciones del oído: SI_ NO: Cual:
______________
Alteraciones del gusto: SI_ NO_ Cual:
_____________
Alteraciones del tacto: SI_ NO_
Cual: _______________
He leído y entendido la información que he proporcionado, por lo que me responsabilizo de la
cantidad y veracidad de los datos, deslindando al odontólogo de algún error u omisión por
parte para completar esta historia clínica.
Firma paciente
______________________________
E.C.D.I. No.201806
Firma odontólogo
________________________________
Derechos reservados
Malos Hábitos orales
Habito
Frecuencia
Succión de dedo.
Uso de chupón
Respirador bucal
Interposición lingual
Deficiencia Cepillado.
Muerde objetos o uñas.
OTROS:
EXPLORACION EXTRAORAL
Simetrías y Asimetrías faciales
Tercio inferior:
Tercio medio:
Tercio superior:
Perfil: Recto __ Cóncavo __ Convexo __
E.C.D.I. No.201806
Derechos reservados
Ganglios Linfáticos.
Ganglios
Consistencia
Submentonianos
Angulo
mandibular
Supraclavicular
Nucal.
Consistencia:
Sensibilidad
Movilidad
Blanda: B Fluctuante: F Resistente: R
Sensibilidad: Dolorosa: D Indolora: ID
Movilidad: Normal: N Anormal: AN
Exploración de ATM
Dolor a la palpación: SI _ NO _
Ruidos articulares: Chasquido __ Crepitación__
Apertura bucal (incapacidad o limitación): ________
Desviación mandibular: ________
Edema: ________
Otros:
__________________________________________________________________________________
E.C.D.I. No.201806
Derechos reservados
EXPLORACION INTRAORAL.
Labios:
__________________________________________________________________________________
Mejillas:
__________________________________________________________________________________
Lengua:
__________________________________________________________________________________
Piso de boca:
__________________________________________________________________________________
Región retromolar:
__________________________________________________________________________________
Paladar duro y blando:
_________________________________________________________________________________
Faringe:
_________________________________________________________________________________
Encía:
_______________________________________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________________
Radiografías: ____________________________________________________________________
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Derechos reservados
CONTROL DE PLACA DENTOBACTERINA
Nombre: ___________________________________________ Expediente ___________
Total de superficies con placa: ___Dientes presentes X 4_____X 100 = _______% Fecha_______
Total de superficies con placa: ___ Dientes presentes X 4_____X 100 = _______% Fecha_______
Total de superficies con placa: ___Dientes presentes X 4_____X 100 = _______% Fecha_______
Total de superficies con placa: ___Dientes presentes X 4_____X 100 = _______% Fecha_______
Total de superficies con placa: ___ Dientes presentes X 4_____X 100 = _______% Fecha_______
E.C.D.I. No.201806
Derechos reservados
ODONTOGRAMA
Caries
Corona
Extracción
Prótesis Rem.
Resto radicular
Implante.
Diente ausente
Pretesis Fija
Gingivitis
Soporte para puente
Obturado con caries
Amalgama
Diente sin erupcionar
Traumatismo T
Incrustacion Y
Tratamiento de
Bolsas periodontales
Movilidad
M
conductos
B
Alteraciones de
Forma,numero,tamaño.
AL
Resina
Ionómero
I
Fluorosis
FI
E.C.D.I. No.201806
Diente sano
AM
R
Derechos reservados
ODONTOGRAMA INFANTIL
Caries
Corona
Tratamiento de
Diente sano
conductos
Extracción
Aparato Rem.
Resto radicular
Diente sin erupcionar
Diente ausente
Aparato Fijo
Gingivitis
Amalgama AM
Resina R
E.C.D.I. No.201806
Derechos reservados
TRATAMIENTO SUGERIDO
PACIENTE: _____________________________________________________FECHA: _______
Incluir el pronóstico.
11
21
12
22
13
23
14
24
15
25
16
26
17
27
18
28
31
41
32
41
33
43
34
44
35
45
36
46
37
47
38
48
E.C.D.I. No.201806
Derechos reservados
TRATAMIENTO SUGERIDO
Paciente: ______________________________________________________ fecha: ______________
Incluir el pronóstico.
51
61
52
62
53
63
54
64
55
65
71
81
72
82
73
83
74
84
75
85
E.C.D.I. No.201806
Derechos reservados
Formato de Interconsulta
Fecha: ___________
A quien corresponda:
Nombre del paciente:
Padecimiento Actual:
Ingesta de medicamentos:
Al paciente se le realizaran los siguientes tratamientos odontológicos:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Debido a la condición actual del paciente, solicito interconsulta para conocer su opinión sobre si existen
contraindicaciones, recomendaciones o precaución médicas relacionadas con el tratamiento
odontológico descrito anteriormente que se realizará a su paciente.
Sin más por el momento, agradezco su apreciable apoyo.
Saludos cordiales.
Atte.:
Nombre, firma y cedula.
Observaciones del Medico Tratante:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
___Nombre, firma y cedula_______________________________________________
E.C.D.I. No.201806
Derechos reservados
Formato de Referencia
Fecha: ___________
A Dr.: ______________
Servicio y/o especialidad: _________________________
De Dr.: ___________________________________ Cedula: ________________________
Nombre del paciente: _____________________________________________ Edad: ____ Sexo____
Motivo de referencia:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Tratamiento Realizado:
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Impresión Diagnostica:
Sin más por el momento.
Saludos cordiales.
Nombre, firma y cedula.
E.C.D.I. No.201806
Derechos reservados
NOTIFICACION AL MINISTERIO PÚBLICO
Nombre de la clínica y/o Consultorio: ________________________________________________
Fecha: _________________ Hora: _________________________________
Responsable de la notificación: ____________________________________
FORMATO ÚNICO DE NOTIFICACION DE CASO MÉDICO LEGAL
Con fundamento en los artículos 14, 16, 20, 21 Constitucionales; 23, 27, 32, 33, 50 de la Ley General de Salud; 19
y 92 del Reglamento de Atención Médica de la Ley General de Salud, Norma Oficial Mexicana del Expediente
Clínico. Me permito hacer de su conocimiento que el paciente cuyos datos se detallan a continuación, presenta
una patología que probablemente se relacione a un caso médico legal.
Se notifica a la autoridad que el paciente:
Nombre:
Número de expediente:
Edad:
Hora de
ingreso:
Sexo:
Diagnostico:
Descripciones de lesiones:
Lo que comunico a Usted, para que proceda como corresponda, en el ámbito de sus atribuciones, si usted
considera pertinente a la brevedad posible. No omito manifestarle que el personal adscrito a este establecimiento
de salud no cuenta con facultades de ninguna índole para detener y/o custodiar a persona alguna.
Atte.:
_______________________________________
Nombre, firma y cedula.
Datos de la Autoridad que recibe la notificación.
Nombre:
Sello
Cargo:
Fecha. Hora:
Firma:
E.C.D.I. No.201806
Derechos reservados
NOTAS ODONTOLÓGICAS
Paciente: _____________________________________________________Edad ________sexo_____________
NE
Nota de
evolución
NPE-O
Preoperatoria
NPE-A
Pre- Anestésica
NPO-Q
Postoperatoria.
NPO-A
PostAnestésica.
NU
Nota de
urgencia
NI
Interconsulta
NEG
Nota de
Egreso.
Estatura______ Peso_______ Pulso___________ F.R._________ T.A. __________ Temp: _______
FECHA: _____/_____/_____ HORA ___: _____ FIRMA: ____________________CEDULA: ______________________
FIRMA DEL PACIENTE: _________________________
NE
Nota de
evolución
NPE-O
Preoperatoria
NPE-A
Pre- Anestésica
NPO-Q
Postoperatoria.
NPO-A
PostAnestésica.
NU
Nota de
urgencia
NI
Interconsulta
NEG
Nota de Egreso.
Estatura______ Peso_______ Pulso___________ F.R._________ T.A. __________ Temp: _______
FECHA: _____/_____/_____ HORA ___: _____ FIRMA: ____________________CEDULA: ______________________
FIRMA DEL PACIENTE: _________________________
E.C.D.I. No.201806
Derechos reservados
NE
Nota de
evolución
NPE-O
Preoperatoria
NPE-A
Pre- Anestésica
NPO-Q
Postoperatoria.
NPO-A
PostAnestésica.
NU
Nota de
urgencia
NI
Interconsulta
NEG
Nota de
Egreso.
Estatura______ Peso_______ Pulso___________ F.R._________ T.A. __________ Temp: _______
FECHA: _____/_____/_____ HORA ___: _____ FIRMA: ____________________CEDULA: ______________________
FIRMA DEL PACIENTE: _________________________
NE
Nota de
evolución
NPE-O
Preoperatoria
NPE-A
Pre- Anestésica
NPO-Q
Postoperatoria.
NPO-A
PostAnestésica.
NU
Nota de
urgencia
NI
Interconsulta
NEG
Nota de Egreso.
Estatura______ Peso_______ Pulso___________ F.R._________ T.A. __________ Temp: _______
FECHA: _____/_____/_____ HORA ___: _____ FIRMA: ____________________CEDULA: ______________________
FIRMA DEL PACIENTE: _________________________
NE
Nota de
evolución
NPE-O
Preoperatoria
NPE-A
Pre- Anestésica
NPO-Q
Postoperatoria.
NPO-A
PostAnestésica.
NU
Nota de
urgencia
NI
Interconsulta
NEG
Nota de Egreso.
Estatura______ Peso_______ Pulso___________ F.R._________ T.A. __________ Temp: _______
FECHA: _____/_____/_____ HORA ___: _____ FIRMA: ____________________CEDULA: ______________________
FIRMA DEL PACIENTE: _________________________
E.C.D.I. No.201806
Derechos reservados
NE
Nota de
evolución
NPE-O
Preoperatoria
NPE-A
Pre- Anestésica
NPO-Q
Postoperatoria.
NPO-A
PostAnestésica.
NU
Nota de
urgencia
NI
Interconsulta
NEG
Nota de
Egreso.
Estatura______ Peso_______ Pulso___________ F.R._________ T.A. __________ Temp: _______
FECHA: _____/_____/_____ HORA ___: _____ FIRMA: ____________________CEDULA: ______________________
FIRMA DEL PACIENTE: _________________________
NE
Nota de
evolución
NPE-O
Preoperatoria
NPE-A
Pre- Anestésica
NPO-Q
Postoperatoria.
NPO-A
PostAnestésica.
NU
Nota de
urgencia
NI
Interconsulta
NEG
Nota de Egreso.
Estatura______ Peso_______ Pulso___________ F.R._________ T.A. __________ Temp: _______
FECHA: _____/_____/_____ HORA ___: _____ FIRMA: ____________________CEDULA: ______________________
FIRMA DEL PACIENTE: _________________________
NE
Nota de
evolución
NPE-O
Preoperatoria
NPE-A
Pre- Anestésica
NPO-Q
Postoperatoria.
NPO-A
PostAnestésica.
NU
Nota de
urgencia
NI
Interconsulta
NEG
Nota de Egreso.
Estatura______ Peso_______ Pulso___________ F.R._________ T.A. __________ Temp: _______
FECHA: _____/_____/_____ HORA ___: _____ FIRMA: ____________________CEDULA: ______________________
FIRMA DEL PACIENTE: _________________________
E.C.D.I. No.201806
Derechos reservados