Guía dengue

DENGUE
GUÍAS PARA LA ATENCIÓN DE ENFERMOS
EN LA REGIÓN DE LAS AMÉRICAS
Segunda edición
2015
Gestión
¡Sin mosquitos no hay dengue!
Las instituciones de salud deben ser sitios
seguros para sus pacientes, sus familiares
y todo su personal. También deben ser el
ejemplo en medidas de prevención y control
de los mosquitos transmisores del dengue y
otras arbovirosis como chikungunya y Zika.
La administración y todo el personal de
las instituciones de salud deben estar
comprometidos a proteger sus instituciones
de la presencia de transmisores de las
arbovirosis. Por lo cual es necesario asumir
la responsabilidad de:
1. Mantener limpia y sin criaderos habituales
o potenciales de mosquitos, dentro y
alrededor de las instituciones.
2.Protección física con mallas milimetradas
en todas las puertas y ventanas para evitar
la entrada de mosquitos adultos y utilizar
mosquiteros en todo paciente infectado.
3.Promover el control de criaderos en los
hogares de sus pacientes así como la
prevención de picaduras de mosquitos.
DENGUE
GUÍAS PARA LA ATENCIÓN DE ENFERMOS
EN LA REGIÓN DE LAS AMÉRICAS
Segunda edición
2015
Organización Panamericana de la Salud
Oficina Sanitaria Panamericana · Oficina Regional de la
Organización Mundial de la Salud
Washington, D.C., 2016
Catalogación en la Fuente, Biblioteca Sede de la OPS
*************************************************************************************************
Organización Panamericana de la Salud.
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas. 2.ed. Washington,
DC: OPS, 2016.
1. Dengue. 2. Pacientes. 3. Tratamiento. 4. Guía. 5. Américas. I. Título.
ISBN 978-92-75-31890-4
(Clasificación NLM: WC680)
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causado por su utilización.
ii
ÍNDICE
Presentación .......................................................................... ix
Metodología.. ......................................................................... xi
Agradecimiento......................................................................xiii
Abreviaturas y Siglas................................................................ xiv
Introducción. . .......................................................................... 1
1. Dengue: historia natural de la enfermedad..................................... 3
1.1 Descripción................................................................... 3
1.2 Curso de la enfermedad.................................................... 4
1.2.1 Fase febril............................................................ 4
1.2.2 Fase crítica........................................................... 5
1.2.3 Fase de recuperación............................................... 7
2. Clasificación según la gravedad del dengue. . ................................. 9
2.1 Dengue sin signos de alarma............................................. 12
2.2 Dengue con signos de alarma. . .......................................... 12
2.3 Dengue grave ............................................................. 15
3. Atención médica y tratamiento del caso...................................... 19
3.1 Generalidades............................................................. 19
3.2 Atención primaria y secundaria.. ......................................... 20
3.3 Centros de referencia. . .................................................... 21
3.4 Recursos. . ................................................................... 22
3.5 Educación y capacitación.. ............................................... 23
4. Dengue asociado a otras afecciones o condiciones especiales
(embarazada, neonato, niño de corta edad y adulto mayor).............. 25
4.1 Dengue y embarazo....................................................... 25
4.2 Dengue del recién nacido y el lactante.................................. 27
4.3 Dengue del adulto mayor................................................. 28
4.4 Infecciones asociadas..................................................... 29
4.5 Hipertensión arterial ...................................................... 29
iii
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
4.6 Diabetes mellitus........................................................... 30
4.7 Insuficiencia renal aguda. . ................................................ 30
4.8 Enfermedades osteoarticulares y administración
de anticoagulantes. . ....................................................... 31
4.9 Equilibrio electrolítico...................................................... 31
5. Recomendaciones para el tratamiento ........................................ 33
5.1 Pasos del abordaje de los pacientes con dengue ..................... 33
5.1.1 Paso 1: evaluación general...................................... 33
5.1.2 Paso 2: diagnóstico y evaluación de la fase
y gravedad de la enfermedad. . .................................. 34
5.1.3 Paso 3: tratamiento................................................ 35
5.2 Tratamiento según grupo (A, B1, B2 y C)............................. 36
5.2.1 Grupo A: pacientes que pueden ser tratados en el hogar... 36
5.2.2 Grupo B1: dengue sin signos de alarma más afección
asociada o riesgo social......................................... 37
5.2.3 Grupo B2: Dengue con signos de alarma..................... 37
5.2.4 Grupo C: dengue grave......................................... 39
5.2.5 Tratamiento del choque por dengue............................ 40
5.2.6 Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas............. 42
5.2.7 Tratamiento de la sobrecarga de volumen..................... 45
5.2.8 Otras complicaciones del dengue.............................. 47
5.3 Atención de apoyo y terapia adyuvante. . ............................... 47
5.4 Algoritmo de intervención y atención de los casos de dengue........ 47
6. Directrices para la organización de los servicios de salud
en situaciones de brote o de epidemia de dengue...............................55
6.1 Atención primaria.......................................................... 58
6.1.1 Organización del trabajo. . ....................................... 58
6.1.2 Estructura de servicio.............................................. 59
6.1.3 Apoyo diagnóstico................................................ 60
6.2 Unidades de urgencia .................................................... 61
6.2.1 Organización de la atención. . ................................... 61
6.2.2 Organización del trabajo. . ....................................... 62
iv
Índice
6.2.3 Apoyo diagnóstico................................................ 62
6.3 Unidades de dengue...................................................... 63
6.3.1 Características asistenciales...................................... 63
6.3.2 Organización y apoyo de los servicios......................... 63
6.3.3 Recursos humanos................................................. 64
6.4 Atención hospitalaria...................................................... 64
6.4.1 Recomendaciones................................................. 65
6.4.2 Necesidades de los servicios de hospitalización.. ............. 66
6.4.3 Apoyo diagnóstico................................................ 66
6.5 Plan de contingencia hospitalaria........................................ 67
7. Vigilancia epidemiológica...................................................... 69
8. Laboratorio....................................................................... 73
8.1 El agente. . .................................................................. 73
8.2 Tipos de infección.. ........................................................ 73
8.3 Métodos de diagnóstico: directos e indirectos. . ........................ 74
8.3.1 Métodos de diagnóstico directos................................ 77
8.3.2 Métodos de diagnóstico indirectos.............................. 78
8.4 Diagnóstico de laboratorio para el manejo clínico del caso.......... 81
8.5 Vigilancia del dengue en el laboratorio................................. 81
8.5.1 Algoritmo diagnóstico en la vigilancia de laboratorio........ 83
8.6 Principales dificultades y retos de la vigilancia de laboratorio........ 86
8.7 Función de los laboratorios nacionales, las redes
de laboratorios nacionales y los centros colaboradores
de la OPS/OMS en la Región .......................................... 87
9. Referencias....................................................................... 89
10. Anexos.........................................................................107
Anexo A. Algoritmo utilizado en la búsqueda de evidencia..................107
Anexo B. PRISMA 2009, diagrama de flujo...................................108
Anexo C. Profesionales involucrados en la elaboración
de la guía clínica......................................................109
v
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Anexo D. Buenas y malas prácticas clínicas....................................110
Anexo E. Diagnósticos diferenciales del dengue. . .............................107
Anexo F. Diagnóstico diferencial de fiebre del dengue
y la fiebre chikungunya. . ..............................................112
Anexo G. Signos de alarma......................................................112
Anexo H. Estado hemodinámico: secuencia de cambios
hemodinámicos........................................................113
Anexo I. Tabla de presión arterial media de mujer y hombres
de 1 semana a 18 años de edad...................................114
Anexo J. Escala de Glasgow....................................................116
Anexo K. Escala de coma de Blantyre (para niños)............................116
Anexo L. Criterios de hospitalización y observación . . ........................117
Anexo M. Criterios de alta .......................................................118
Anexo N. Ficha para la evaluación de pacientes con dengue
atendidos en el hogar e informe de los hallazgos
en los controles médicos subsiguientes .............................119
Anexo O. Elección de líquidos intravenosos para la reanimación............114
Anexo P. Cálculo de líquidos intravenosos de mantenimiento................120
Anexo Q. Estimación de las necesidades de líquidos . . .......................120
Anexo R. Esquema de mantenimiento de líquidos por hora,
para pacientes obesos o con sobrepeso............................121
Anexo S. Peso corporal ideal estimado para pacientes obesos
o con sobrepeso.......................................................122
Anexo T. Clasificación de riesgo para sangrar por trombocitopenia........122
Anexo U. Tabla de medicamentos inotrópicos y vasoactivos .................123
vi
Estrategia Regional de Gestión Integrada para la prevención y control
del dengue en las Américas, 2015
vii
PRESENTACIÓN
Para enfrentar la compleja situación planteada por el dengue en las Américas
y en el mundo; en el 2003 la Organización Panamericana de la Salud/
Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS) con la participación de los
países miembros, elaboró la Estrategia de Gestión Integrada para la prevención
y control del dengue en las Américas (EGI-Dengue) la cual afronta la situación
del dengue a través de los siguientes componentes: laboratorio, comunicación
social, epidemiología, manejo integrado de vectores, medio ambiente y atención
al paciente. Este último componente es vital, por esta razón la Organización le
ha asignado un carácter prioritario y se logró elaborar la primera edición de
las Guías de atención para enfermos de dengue en la región de las Américas
publicada en el 2010, que se basa en el documento que con el mismo propósito
edito la OMS en el 2009. Luego de adoptar la información de esa primera
edición en las Américas, se realizó un extenso trabajo de capacitación del
personal de salud, específicamente en el diagnóstico oportuno, clasificación y
manejo de casos, con mayor énfasis en la atención primaria. Actualmente, han
surgido avances en materia de procedimientos diagnósticos y manejo clínico, que
hacen necesario actualizar la información relacionada con la atención de los
pacientes con dengue.
Esta segunda edición de Dengue: guías para la atención de enfermos en la
Región de las Américas incluye información sobre las manifestaciones clínicas de
la enfermedad, su atención, tratamiento, bases de la vigilancia epidemiológica
y el diagnostico por laboratorio. Además incorpora nueva información para la
reorganización de los servicios de salud en situaciones de brote o epidemia,
que son de gran utilidad para los gerentes de las unidades de salud. La guía
contempla la experiencia propia de este continente y tiene un fundamento sólido
en la evidencia del más alto nivel científico.
La OPS/OMS ofrece a los países y territorios de las Américas esta segunda
edición, en el momento en que otras arbovirosis (chikungunya y Zika) se han
introducido en la Región, por lo cual cada vez es más imprescindible contar con el
diagnóstico oportuno y correcto de los casos de dengue, así como un seguimiento
clínico adecuado. La guía puesta en sus manos es una herramienta esencial para
que el personal de salud pueda abordar correctamente la atención de los casos
de dengue que se presentan a diario en nuestros países, y tiene la finalidad de
prevenir la progresión de los casos a las formas graves del dengue y evitar así las
muertes causadas por la enfermedad.
Dr. Marcos A. Espinal
Director Enfermedades Transmisibles y Análisis de Salud
ix
METODOLOGÍA
La presente guía clínica está basada en la publicación Dengue: guías para el
diagnóstico, tratamiento, prevención y control (1) de la Organización Mundial
de la Salud (OMS) editada en 2009 y ha sido adaptada para la Región de las
Américas. Se ha incorporado nueva información general sobre aspectos relevantes
del dengue que no se habían incluido en la edición previa. Sin embargo, esta
nueva información no modifica ningún aspecto de las recomendaciones sobre
tratamiento de la guía de la OMS de 2009, mencionada anteriormente.
Grupos de trabajo. La elaboración de la guía estuvo a cargo de los miembros
del Grupo Técnico Internacional de Expertos en Dengue (GT-Dengue) y fue
coordinada por el Programa Regional de Dengue de la OPS/OMS. Dado que la
guía contempla aspectos clínicos, epidemiológicos, de laboratorio y de gestión,
se conformaron cuatro grupos de trabajo, cada uno coordinado por un experto
del GT-Dengue en el tema específico. En 2012, se llevó a cabo una reunión del
GT-Dengue en Bolivia para revisar en detalle el contenido del documento. La
revisión y edición final estuvo a cargo de los técnicos del Programa Regional de
Dengue de la OPS/OMS.
Inclusión de nueva evidencia científica. Se incluye aquí la evidencia científica y
las recomendaciones contenidas en el documento editado en 2009 por la OMS
(1). Para las nuevas secciones de la guía, es decir, dengue asociado a otras
afecciones o condiciones especiales (embarazo, el neonato, niño de corta edad y
el anciano) fue fundamental revisar la bibliografía existente. En tales secciones no
se modifica el tratamiento ni el diagnóstico del dengue, solo se ofrece información
pertinente a los factores de riesgo de gravedad y mortalidad por la infección,
motivo por el cual no se elaboraron tablas con los datos probatorios según la
metodología sugerida por el grupo GRADE (2) y por el manual metodológico
para elaboración de guías de la OMS (3).
La metodología empleada por los miembros del GT-Dengue para elaborar el
documento abarcó una búsqueda sistemática de la bibliografía para adquirir,
actualizar y suplementar la información de los nuevos capítulos. Para ello, se
estructuró una búsqueda avanzada mediante descriptores y palabras clave
asociadas en diversas bases de datos, tales como PubMed, Lilacs y Cochrane
(Anexo A). Es importante aclarar que no se realizó una revisión sistemática.
Habiendo considerado que la guía de OMS fue publicada en 2009, la búsqueda
de datos probatorios para esta segunda edición se restringió a los cinco años más
recientes (hasta abril de 2015). Se dio prioridad a los estudios con mayor grado
de evidencia (meta-análisis, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos controlados
aleatorios, estudios de cohorte y estudios de casos y controles). Se incluyeron
estudios relacionados a dengue en el adulto mayor, en el embarazo, en el recién
nacido y lactante y estudios dirigidos a evaluar factores de riesgo asociados a la
xi
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
gravedad y a la muerte por dengue en los grupos de población mencionados. Se
detectaron 22 estudios (4-25), que fueron evaluados y sus hallazgos incorporados
en los nuevos capítulos. La nueva información científica encontrada y evaluada
no indicó que fuera necesario modificar lo recomendado por la OMS en 2009
respecto a la atención y el tratamiento de los casos de dengue (1). La estrategia
de la búsqueda se puede encontrar en anexo A y el resumen de la metodología,
en el diagrama de flujo Prisma, en anexo B.
xii
AGRADECIMIENTO
Esta segunda edición de las Guías para la atención del dengue fue elaborada
y revisada por la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial
de la Salud (OPS/OMS) y el Grupo Técnico Internacional expertos en dengue
(GT-Dengue), como parte de los procesos de fortalecimiento en prevención
y control del dengue que sean pertinentes a las Américas.
El equipo revisor de este documento estuvo constituido por los siguientes: Dra.
Anabelle Alfaro (GT-Dengue, Caja Costarricense del Seguro Social), Dra. María
Guadalupe Guzmán (GT-Dengue, Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kouri”),
Dr. Eric Martínez (GT-Dengue, Instituto de Medicina Tropical “Pedro Kouri”), el
Dr. Daniel Pizarro (GT-Dengue), Dr. Ernesto Pleités (GT-Dengue, Hospital Benjamín
Bloom) y los doctores Gamaliel Gutiérrez, Dr. Franklin Hernández, Pilar RamónPardo y Dr. José Luis San Martín, todos de la OPS/OMS.
La OPS/OMS agradece de manera especial a todas las personas que de una
u otra manera compartieron sus conocimientos para la elaboración de este
documento. En el anexo C figura una lista detallada de estos colaboradores.
xiii
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
ABREVIATURAS Y SIGLAS
AINE
ALT
alanina amino transferasa
AST
aspartato amino transferasa
CDC
DCSA
DENCO
DENV
DG
DSSA
EGI-Dengue
ELISA
FD
Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades
(Estados Unidos)
dengue con signos de alarma
Dengue and Control Study - multicountry study (Dengue y
estudio de control- estudio de múltiples países)
virus del dengue
dengue grave
dengue sin signos de alarma
Estrategia de Gestión Integrada para la Prevención y
Control
del dengue
ensayo por inmunoabsorción ligado a enzimas
fiebre del dengue
FDA
Administración de Drogas y Alimentos (Estados Unidos)
FHD
fiebre hemorrágica del dengue o dengue hemorrágico
GRADE
GT-Dengue
HELLP
IFI
xiv
antiinflamatorios no esteroideos
Grading of Recommendations, Assessment, Development
and Evaluation (Calificación de las Recomendaciones,
Valoración, Desarrollo y Evaluación)
Grupo Técnico Internacional de expertos en dengue
síndrome de HELLP (Anemia hemolítica, elevación de
enzimas hepáticas y trombocitopenia)
inmunofluorescencia indirecta (prueba de)
IgA
inmunoglobulina A
IgE
inmunoglobulina E
IgG
inmunoglobulina G
IgM
inmunoglobulina M
IH
inhibición de la hemaglutinación
iv
Intravenoso
Abreviaturas y Siglas
kg
MAC-ELISA
mg
ml
mmHg
kilogramos
ELISA de captura de anticuerpos
miligramo
mililitro
milímetros de mercurio
NS1
proteína no estructural 1
OMS
Organización Mundial de la Salud
OPS
Organización Panamericana de la Salud
OR
razón de productos cruzados (odds ratio)
PAM
presión arterial media
PD
presión diastólica
PS
presión sistólica
PT
prueba de torniquete
RELDA
RR
RT-PCR
SIU/SUS
TDR
TP
Red de Laboratorios de Dengue de las Américas
riesgo relativo
reacción en cadena de polimerasa - transcriptasa inversa
Sistema de Información y Estadísticas del Sistema Único de
Salud (Brasil)
Programa Especial para Investigación y Capacitación
en Enfermedades Tropicales de la OMS
tiempo de protrombina
TPTa
tiempo parcial de tromboplastina activada
UCI
unidad de cuidados intensivos
VIH
virus de inmunodeficiencia humana
xv
REGIÓN DE LAS AMÉRICAS
INTRODUCCIÓN
El dengue es una enfermedad causada por un arbovirus, del cual existen cuatro
serotipos relacionados (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV-4) y es la virosis
humana transmitida por artrópodos más importante. Constituye un problema de
salud mundialmente importante. Se estima que 3.000 millones de personas viven
en zonas donde hay riesgo de contraer dengue y que, aproximadamente, se dan
unas 390 millones de infecciones (96 millones de ellas sintomáticas) y 20,000
muertes por dengue al año (26). En la Región de las Américas, el dengue representa
uno de los principales motivos de consulta médica en las unidades de salud y,
ante el hecho de que no hay un tratamiento específico para la enfermedad, es
necesario contar con guías clínicas que permitan atender correctamente a los
casos. El uso adecuado de estas pautas por personal entrenado ha reducido
enormemente la tasa de letalidad por esta infección, que actualmente es de
menos de 1% en las Américas.
Esta segunda edición de las Guías de atención para enfermos [de dengue]
en la Región de las Américas ha sido adaptada de la guía clínica que con
el mismo propósito publicó la Organización Mundial de la Salud (OMS) en
2009. La adaptación estuvo a cargo de médicos clínicos miembros del Grupo
Técnico Internacional de expertos en dengue (GT-Dengue). El documento trata
diversos aspectos de las manifestaciones clínicas y fases de la enfermedad, su
clasificación de gravedad, elementos de la atención médica y tratamiento del
paciente según su condición clínica. Además, se incorporan nuevos elementos
del abordaje de la enfermedad que no se contemplaron en la primera edición,
tales como; dengue en el embarazo, en el recién nacido y en el adulto mayor,
así como dengue y la presencia de enfermedades concomitantes (infecciones
asociadas, hipertensión arterial, diabetes mellitus, insuficiencia renal aguda y
enfermedades osteoarticulares). También aborda elementos relacionados con la
vigilancia epidemiológica, el agente etiológico, el diagnóstico por laboratorio y
la reorganización de los servicios de salud en situaciones de brote o epidemia en
las diferentes esferas de la atención médica. Todos los elementos descritos hacen
que esta segunda edición proporcione los componentes de un abordaje integral
de la enfermedad por dengue.
La finalidad de este documento es que el personal de salud, incluidos médicos,
residentes, personal de enfermería, estudiantes de medicina y enfermería,
laboratoristas, epidemiólogos y gerentes de unidades de salud hagan un uso
práctico de ella y que sirva de herramienta para tratar los casos de dengue de
manera más oportuna y correcta, desde la atención primaria de salud hasta
las unidades especializadas de segundo y tercer nivel. El propósito fundamental
de esta guía es evitar las muertes por dengue. Los mayores beneficiarios serán
los niños, las embarazadas y los adultos y adultos mayores afectados por
la enfermedad.
1
1. DENGUE: HISTORIA NATURAL
DE LA ENFERMEDAD
1.1. Descripción
El dengue es una enfermedad infecciosa sistémica y dinámica. La infección puede
cursar de forma asintomática o manifestarse con un espectro clínico amplio,
que incluye manifestaciones graves y no graves (27). Después del período de
incubación (de 4 a 10 días), la enfermedad comienza abruptamente y pasa por
tres fases: febril, crítica y de recuperación (Figura 1).
Para una enfermedad que es compleja en sus manifestaciones, el tratamiento es
relativamente simple, barato y muy eficaz para salvar vidas, siempre y cuando se
intervenga de manera correcta y oportuna. La clave está en detectarla temprano
y tener una comprensión de los problemas clínicos que pueden presentarse en las
diferentes fases, para así abordar los casos de manera racional y dar una buena
respuesta clínica. En el anexo D se resumen las buenas y malas prácticas clínicas.
Las actividades - las decisiones de gestión, clasificación de los pacientes (triaje)
y tratamiento en los servicios primarios y secundarios de atención, donde los
pacientes son vistos y evaluados inicialmente, son determinantes fundamentales
en el resultado clínico del dengue. Una buena atención primaria no solo reduce
el número de hospitalizaciones innecesarias, sino que también salva la vida de
los pacientes con dengue. La notificación temprana de los casos de dengue
atendidos en los niveles primario y secundario es indispensable para detectar los
brotes y dar inicio a una respuesta oportuna. Para ello, es importante realizar un
diagnóstico diferencial correcto (Anexo E y F).
3
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
1.2. Curso de la enfermedad
Figura 1. Dengue, curso de la enfermedad
Día de enfermedad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
40
Temperatura
Eventos clínicos potenciales
Deshidratación
Choque
Hemorragias
Reabsorción de
líquidos
Daño de órganos
Plaquetas
Cambios de laboratorio
Hematocrito
Serología y virología
CURSO DE LA ENFERMEDAD
Viremia
Fase febril
lgM/lgG
Fase crítica Fase de recuperación
Adaptado de Yip WCL, et al 1980 (28).
1.2.1 Fase febril
Generalmente, los pacientes desarrollan fiebre alta y repentina, que puede ser
bifásica. Habitualmente, la fase febril aguda dura de 2 a 7 días y suele acompañarse
de enrojecimiento facial, eritema, dolor corporal generalizado, mialgia, artralgia,
cefalea y dolor retroorbitario (27). Algunos pacientes pueden presentar odinofagia
e hiperemia en faringe y conjuntivas. Los trastornos gastrointestinales (anorexia,
náuseas, vómito y evacuaciones líquidas) son comunes. En la fase febril temprana
puede ser difícil distinguir clínicamente el dengue de otras enfermedades febriles
agudas (29). Una prueba de torniquete (PT) positiva en esa fase indica un aumento
de la probabilidad de que los pacientes tengan dengue, aun cuando hasta 21%
de los casos PT positiva luego no tengan dengue confirmado (30, 31). Además, al
comienzo de la etapa febril, esas características clínicas son indistinguibles entre
los casos de dengue y los que más tarde evolucionan a dengue grave; la PT por
sí misma no es útil para diferenciarlos (31, 32). Por lo tanto, la vigilancia de los
signos de alarma y de otros parámetros clínicos (Anexo G,H e I) es crucial para el
reconocimiento de la progresión a la fase crítica.
A los pocos días del inicio de la enfermedad pueden presentarse manifestaciones
hemorrágicas menores, como petequias y equimosis en la piel. Asimismo puede
4
Dengue: historia natural de la enfermedad
haber un aumento del tamaño del hígado, que puede ser doloroso a la palpación
(27). La primera anomalía del hemograma es una disminución progresiva del
recuento total de glóbulos blancos (30, 33), que debe poner al médico sobre
alerta, dada la alta probabilidad de infección por dengue (34). La bradicardia
relativa es común en esta fase, ya que la fiebre no eleva sustancialmente la
frecuencia cardíaca (35).
1.2.2 Fase crítica
Cuando en algunos pacientes en los primeros 3 a 7 días de la enfermedad la
temperatura desciende y se mantiene a 37,5 ºC o menos, por lo general, puede
haber un aumento de la permeabilidad capilar; paralelamente, incrementan los
niveles de hematocrito (36). Esto marca el comienzo de la fase crítica, o sea, el
de las manifestaciones clínicas debidas a la extravasación de plasma, que por lo
general dura de 24 a 48 horas y puede asociarse con hemorragia de la mucosa
nasal (epistaxis) y de las encías (gingivorragia), así como con sangrado transvaginal
en mujeres en edad fértil (metrorragia o hipermenorrea) (36). No hay pruebas de que
el virus infecte las células endoteliales (37) y solamente se han encontrado cambios
inespecíficos en los estudios histopatológicos de carácter microvascular (38, 39). El
fenómeno de la permeabilidad microvascular y los mecanismos tromborregulatorios
se deben a causas inmunopatogénicas que no están totalmente explicadas, pero la
información de la cual se dispone sugiere una interrupción transitoria de la función
de membrana del glucocálix endotelial (40, 41).
La leucopenia con neutropenia y linfocitosis con 15% a 20% de formas atípicas,
seguida de una rápida disminución del recuento de plaquetas, suele preceder
la extravasación de plasma (30). En este punto, los pacientes sin un gran
aumento de la permeabilidad capilar mejoran, mientras que aquellos con mayor
permeabilidad capilar pueden empeorar como resultado de la pérdida de
volumen plasmático y llegar a presentar signos de alarma. Si no se restaura la
volemia de manera oportuna y correcta, “pocas horas después” esos pacientes
suelen presentar signos clínicos de hipoperfusión tisular y choque hipovolémico.
El derrame pleural y la ascitis pueden detectarse clínicamente en función del
grado de pérdida de plasma y del volumen de los líquidos administrados. La
radiografía de tórax, la ecografía abdominal o ambas son herramientas útiles
para el diagnóstico temprano de derrames en las cavidades serosas, así como
del engrosamiento de la pared de la vesícula biliar producido por la misma causa
(42). La progresión de la intensidad de la extravasación de plasma se refleja
también en un incremento progresivo de los niveles del hematocrito; esto repercute
en la hemodinámica del paciente que, en una primera etapa, puede durar horas
y expresarse en alteración de la presión arterial por estrechamiento de la presión
arterial diferencial o presión de pulso, acompañada de taquicardia y de otros
signos iniciales de choque, sin caída de la tensión arterial. Entre los niños es más
5
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
importante determinar alteraciones del estado mental (irritabilidad o letargo) y
taquipnea, además de taquicardia. En una segunda etapa, el paciente puede
cursar con franca descompensación hemodinámica, caída de la presión sistólica,
de la presión arterial media y choque, que pueden agravarse por la presencia de
alteración miocárdica en algunos pacientes.
El choque ocurre cuando se pierde un volumen crítico de plasma por extravasación
y, por lo general, es precedido por signos de alarma. Cuando se produce el
choque, la temperatura corporal puede estar por debajo de lo normal. Si el
período de choque es prolongado o recurrente, produce hipoperfusión de órganos,
con hipoxia y deterioro progresivo del paciente. Puede, entonces, presentarse un
síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y daño orgánico múltiple, que se
acompañan de acidosis metabólica y coagulopatía de consumo.
Los signos y síntomas señalados anteriormente pueden conducir a hemorragia grave
que causa disminución del hematocrito, leucocitosis y agravamiento del estado de
choque. Las hemorragias en esta fase se presentan principalmente en el aparato
digestivo (hematemesis, melena), pero pueden afectar también los pulmones, el
sistema nervioso central o cualquier otro órgano. Cuando la hemorragia es grave,
en lugar de leucopenia puede observase leucocitosis. Con menor frecuencia,
la hemorragia profusa también puede aparecer sin extravasación de plasma
evidente o choque.
Algunos pacientes con dengue pueden tener varios órganos afectados desde
las fases tempranas de la infección por acción directa del virus, por apoptosis
y por otros mecanismos, que pueden causar encefalitis, hepatitis, miocarditis y
nefritis; anteriormente esos se describían como casos atípicos; estos casos pueden
presentar daño grave de órganos (43). El riñón, los pulmones y los intestinos
también podrían sufrir daños por la misma causa, así como el páncreas, aunque
aún se dispone de poca información sobre la repercusión en ese último órgano
(44, 45).
Los pacientes que mejoran después de la caída de la fiebre se consideran casos
de dengue sin signos de alarma (DSSA). Al final de la fase febril, algunos pacientes
pueden evolucionar a la fase crítica de fuga de plasma sin que se resuelva
la fiebre, que desaparecerá algunas horas después. En estos pacientes, deben
usarse la presencia de signos de alarma y los cambios en el recuento sanguíneo
completo para detectar el inicio de la fase crítica y extravasación del plasma (46).
Los pacientes que empeoran con la caída de la fiebre y presentan signos de
alarma son casos de dengue con signos de alarma (DCSA) (Anexo G). Esos
pacientes casi siempre se recuperan con la rehidratación intravenosa temprana.
No obstante, algunos casos que no reciben tratamiento oportuno y adecuado,
ya sea porque consultan tardíamente al centro de tratamiento, porque no son
diagnosticados tempranamente, porque se le administran soluciones inadecuadas
(en composición, volumen, velocidad) o porque no tienen seguimiento del
6
Dengue: historia natural de la enfermedad
personal de salud durante las diferentes etapas de la enfermedad, son los que
corrientemente evolucionan a las formas graves de la enfermedad (numeral 2.3).
1.2.3 Fase de recuperación
Cuando el paciente sobrevive la fase crítica, pasa a la fase de recuperación,
que es cuando tiene lugar una reabsorción gradual del líquido extravasado,
que retorna del compartimiento extravascular al intravascular. Esta etapa de
reabsorción de líquidos puede durar de 48 a 72 horas. En estos casos, mejora
del estado general, se recupera el apetito, mejoran los síntomas gastrointestinales,
se estabiliza el estado hemodinámico y aumenta la diuresis. Algunas veces
puede presentarse una erupción tardía denominada “islas blancas en un mar
rojo” acompañada de prurito generalizado (46, 47). Durante esa etapa pueden
presentarse bradicardia sinusal y alteraciones electrocardiográficas (35).
El hematocrito se estabiliza o puede ser más bajo debido al efecto de dilución
causado por el líquido reabsorbido. Normalmente, el número de glóbulos blancos
comienza a subir con el aumento de los neutrófilos y la disminución de los linfocitos
(34). La recuperación del número de plaquetas suele ser posterior a la de los
glóbulos blancos. El número de plaquetas circulantes incrementa rápidamente en
la fase de recuperación y, a diferencia de otras enfermedades, ellas mantienen su
actividad funcional eficiente.
La dificultad respiratoria, el derrame pleural y la ascitis masiva se pueden producir
en cualquier momento de la fase crítica o de recuperación, generalmente
asociados a la administración de líquidos intravenosos excesiva, muy rápida o
cuando la misma se ha prolongado más allá del fin de la etapa de extravasación
de plasma o fase crítica. Ese fenómeno también se puede presentar en pacientes
con alteración renal, miocárdica o pulmonar por dengue o en aquellos con
nefropatía o miocardiopatía anteriores y representa la causa principal de
insuficiencia cardíaca congestiva o edema pulmonar o ambas. En pacientes con
choque hipovolémico de otro origen esos efectos indeseables en el pulmón se
han asociado a la utilización de solución salina y no se ha observado cuando se
administra lactato de Ringer (48). Las complicaciones clínicas durante las diferentes
fases del dengue, se resumen en el cuadro 1.
7
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Cuadro 1. Problemas clínicos en las fases febril, crítica y de recuperación del dengue
Fase
Problema clínico
Febril
Deshidratación. La fiebre alta puede asociarse a trastornos
neurológicos y convulsiones en niños.
Crítica
Choque por la extravasación de plasma; hemorragias graves,
compromiso grave de órganos.
Recuperación
Hipervolemia (si el tratamiento intravenoso con líquidos ha sido
excesivo o se ha extendido en esta fase).
8
2. CLASIFICACIÓN SEGÚN LA GRAVEDAD
DEL DENGUE
El dengue es una sola enfermedad con presentaciones clínicas diferentes y, a
menudo, con evolución y resultados impredecibles (27). La clasificación según la
gravedad tiene un gran potencial práctico para el médico tratante, para decidir
dónde y con qué intensidad se debe observar y tratar al paciente (es decir, el
triaje, especialmente útil en los brotes). Así se obtiene una notificación de casos más
compatible con el sistema de vigilancia epidemiológica nacional e internacional
y como una medida final, para las pruebas de vacunas y medicamentos contra
el dengue.
La clasificación actual de la OMS (2009) considera dos categorías: dengue y
dengue grave (Figura 2) (1). Esa clasificación surgió a partir de múltiples críticas y
discrepancias con la clasificación anterior en las categorías de fiebre del dengue
(FD) y fiebre hemorrágica del dengue (FHD) con sus cuatro grados de gravedad (49),
porque no permitía clasificar un alto número de casos de dengue confirmados por
el laboratorio. Eso era una limitación para la vigilancia epidemiológica, porque su
propio nombre hacía pensar, erróneamente, que la gravedad de la enfermedad
guardaba relación con el sangrado y no con la extravasación de plasma, que es
lo que efectivamente ocurre (32, 50, 51). Esa clasificación también era difícil, si
no imposible de aplicar en todas las situaciones, ya que precisaba respaldo de
laboratorio, inexistente en la mayoría de las unidades de servicios de salud, sobre
todo en la atención primaria, donde precisamente debía atenderse a la mayoría
de los casos febriles durante un brote epidémico (32).
Además, gran parte de las veces el caso solo podía clasificarse al final, cuando
cumplía todos los criterios de la definición, por lo tanto, el diagnóstico se realizaba
cuando las complicaciones ya estaban presentes, o sea, retrospectivamente.
Asimismo, se generalizó el error de considerar que la fiebre del dengue era
benigna y la fiebre hemorrágica del dengue, su forma grave, lo cual no siempre
reflejaba la realidad (52). La gravedad resultante de la alteración de los órganos
se atribuía a la FD y muchos de los casos de FHD no eran tan graves como se
creía ni necesitaban los recursos humanos y materiales que su nombre hacía
pensar (53). Así también se generaron errores en la vigilancia epidemiológica de
la enfermedad (32, 54).
9
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Figura 2. Clasificación modificada de la gravedad del dengue, OPS/OMS
Dengue sin signos de
alarma - DSSA
Persona que vive o ha
viajado en los últimos
14 días a zonas con
transmisión de dengue
y presenta fiebre
habitualmente de 2 a 7
días de evolución y 2
o más de las siguientes
manifestaciones:
1. Náuseas / vómitos
2. Exantema
3. Cefalea / dolor
retroorbitario
4. Mialgia / artralgia
5. Petequias o prueba del
torniquete (+)
6. Leucopenia
También puede
considerarse caso todo
niño proveniente o
residente en zona con
transmisión de dengue,
con cuadro febril agudo,
usualmente entre 2 a 7
días y sin foco aparente.
Dengue con signos de
alarma - DCSA
Todo caso de dengue que
cerca de y preferentemente
a la caída de la fiebre
presenta uno o más de los
siguientes signos:
1. Dolor abdominal
intenso o dolor a
la palpación del
abdomen
2. Vómitos persistentes
3. Acumulación de
líquidos (ascitis,derrame
pleural, derrame
pericárdico)
4. Sangrado de mucosas
5. Letargo / irritabilidad
6. Hipotensión postural
(lipotimia)
7. Hepatomegalia >2 cm
8. Aumento progresivo del
hematocrito
Dengue grave - DG
Todo caso de dengue que
tiene una o más de las
siguientes manifestaciones:
1. Choque o dificultad
respiratoria debido a
extravasación grave
de plasma. Choque
evidenciado por: pulso
débil o indetectable,
taquicardia,
extremidades frías y
llenado capilar >2
segundos, presión de
pulso ≤20 mmHg:
hipotensión en fase
tardía.
2. Sangrado grave:
según la evaluación
del médico tratante
(ejemplo: hematemesis,
melena, metrorragia
voluminosa, sangrado
del sistema nervioso
central (SNC)
3. Compromiso grave
de órganos, como
daño hepático (AST
o ALT ≥1000 UI),
SNC (alteración de
conciencia), corazón
(miocarditis) u otros
órganos
Requieren observación estricta e intervención
médica inmediata
10
Clasificación según la gravedad del dengue
A partir de los resultados de un estudio sobre el dengue y su control (Dengue and
Control – Multicountry [DENCO]), sobre casi 2.000 casos confirmados de dengue
de ocho países y dos continentes y luego de sucesivas reuniones de especialistas de
varios países (en Heidelberg, Alemania y Ginebra, Suiza), quedaron establecidas
las dos formas de una misma enfermedad, según su gravedad: dengue y dengue
grave (55). El dengue con signos de alarma se describe en detalle en este documento
porque son muchos los casos con esas características, que marcan el inicio de la
forma grave de la enfermedad y se manifiesta en fuga capilar. Ese último signo es
una alerta sobre la posibilidad real de que la enfermedad evolucione a dengue
grave y, por tanto, permite intervenir oportunamente y prevenir los casos de choque
y otras manifestaciones graves del dengue.
En 2009, el Programa Regional de Dengue de la OPS/OMS, con el apoyo de un
grupo de expertos de la Región de las Américas, hizo propia la clasificación de
la OMS del mismo año y la incorporó a las guías para la atención de enfermos
de dengue en la Región de las Américas (56). Después de cinco años de haber
sido recomendada, esa clasificación de dengue ha sido incorporada a las guías
nacionales de la mayoría de los países de América Latina y el Caribe y ha
mostrado ser mejor para el manejo clínico de los pacientes (52, 57). En particular,
han mejorado la detección temprana de los casos graves y de los que requieren
atención especial, por cuanto están evolucionando o podrían llegar a ser de
mayor gravedad (signos de alarma). Así, el diagnóstico y tratamiento pueden
hacerse con más anticipación y sin la dependencia del laboratorio que exigía la
clasificación de 1997. Las ventajas señaladas han sido avaladas por un estudio
multicéntrico realizado en 18 países y por otros estudios (6, 13, 14, 52, 58, 59).
La nueva clasificación también hace más fácil y eficaz la vigilancia epidemiológica
por su utilidad y sencillez, ya que se puede aplicar en el ámbito de la atención
primaria de salud y no solamente en hospitales y centros con determinado
desarrollo tecnológico (32, 60). Puede utilizarse también en el trabajo de los
epidemiólogos dedicados a la vigilancia del dengue, pues refleja el curso natural
de la enfermedad, desde sus formas leves hasta las graves y cubre la totalidad
de las manifestaciones clínicas sin subestimar la carga de enfermedad. Con la
clasificación anterior se omitía hasta 32% de los casos graves (6, 61). Al mismo
tiempo, al normalizar la vigilancia se resuelve el antiguo problema que surgía de
aplicar diferentes clasificaciones de casos en los países, lo cual impedía hacer
comparaciones (6, 62).
En resumen, las siguientes son ventajas de la nueva clasificación:
1) Es prospectiva y permite al médico tratante dar seguimiento al enfermo durante
su evolución clínica (63).
2) Es completa, pues incluye a todos los enfermos graves y potencialmente graves
mediante la detección de los signos de alarma (6, 52, 59).
3) Es anticipatoria (64).
11
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
No obstante, es necesario tomar algunas medidas para superar las limitaciones
de esta clasificación señaladas por algunos investigadores (65, 66), entre ellas:
perfeccionar la vigilancia a partir de conceptos actuales, de modo de hacerla
integral, proactiva e integradora del trabajo local, nacional y regional; ampliar
la aplicación de la clasificación a todas las situaciones y esferas del sistema
de salud y no limitar su uso a hospitales o centros regionales dotados de más
recursos humanos y materiales; hacer de la atención primaria el principal sitio
para la atención de los enfermos con dengue y de esa manera descongestionar
el subsistema de hospitalización y aumentar el número de camas disponibles
para enfermos con dengue grave, y reordenar los servicios durante las epidemias
(clasificación de pacientes, urgencias, servicios de atención, laboratorio, transporte
sanitario y otros componentes) (65).
2.1. Dengue sin signos de alarma
La descripción clínica del dengue sin signos de alarma coincide con lo señalado
para la fase febril del dengue (numeral 1.2.1). Este cuadro clínico suele ser muy
florido y “típico” en los adultos, quienes pueden presentar muchos o todos los
síntomas durante varios días (por lo general, una semana) y pasar luego a una
convalecencia que puede durar varias semanas e incluso meses en algunos casos
(síndrome postdengue). En los niños, el cuadro clínico puede ser oligosintomático
y manifestarse como síndrome febril inespecífico (27, 67). La presencia de
otros casos confirmados en el medio al cual pertenece el paciente febril (nexo
epidemiológico) es un factor determinante de la sospecha de diagnóstico clínico
de dengue.
2.2. Dengue con signos de alarma
Cuando baja la fiebre, el paciente con dengue puede mejorar y recuperarse de la
enfermedad o presentar deterioro clínico y signos de alarma. Si en ese momento el
paciente no se siente mejor o no se aprecia su mejoría, debe sospecharse que la
enfermedad no ha terminado de evolucionar y que puede sobrevenir una etapa de
mayor gravedad. En Puerto Rico se estudió un grupo de defunciones por dengue
con diagnóstico confirmado; esos casos presentaron un conjunto de signos clínicos
considerados signos de alarma, tales como dolor abdominal intenso, vómitos
persistentes, caída brusca de la temperatura y alteración del estado de conciencia,
los cuales debieron poner sobre alerta a los médicos respecto de la gravedad
de los pacientes (46, 68). Según el estudio DENCO mencionado anteriormente,
el dolor abdominal intenso, el sangrado de mucosas y el letargo fueron las
manifestaciones clínicas de mayor significación estadística y se presentaron 24
horas antes de que la gravedad del dengue se estableciera (55).
12
Clasificación según la gravedad del dengue
La mayoría de los signos de alarma son consecuencia de un incremento de la
permeabilidad capilar, por lo que marcan el inicio de la fase crítica. Esos signos
son los siguientes:
Dolor abdominal intenso y continuo o dolor a la palpación del abdomen. El
dolor abdominal intenso y continuo significa que el paciente puede evolucionar o
ya está evolucionando hacia el choque por dengue y sus temibles complicaciones.
Su valor predictivo positivo (VPP) fue 90% para la extravasación de plasma
clínicamente importante (ascitis, derrame pleural o ambos) y 82% para choque,
según un estudio realizado entre niños salvadoreños con dengue. Algo semejante
se observó con los vómitos frecuentes (tres o más en un periodo de 1 hora o
cuatro en 6 horas), pero su VPP no fue alto (69).
El dolor abdominal con esas características no se debe a la hepatomegalia de
aparición más o menos brusca durante la fase crítica del dengue ni a presuntas
erosiones de la mucosa gástrica, como se demostró en una investigación
realizada durante la primera epidemia de dengue hemorrágico en la Región de
las Américas en Cuba en 1981 (70). La nueva hipótesis es que el dolor intenso
referido al epigastrio es un dolor reflejo determinado por la presencia súbita
de una gran cantidad de líquido extravasado hacia las zonas pararrenales y
perirrenales, que irrita los plexos nerviosos de la región retroperitoneal (71). Los
estudios de ultrasonido abdominal realizados con niños indonesios con choque
por dengue mostraron que 77% de ellos presentaban “masas” líquidas perirrenales
y pararrenales, las cuales no aparecían en los niños sin choque (72). Lo anterior
constituye una asociación evidente entre el acúmulo de líquidos en la región
retroperitoneal y el choque por dengue, a la vez que indica la velocidad con que
grandes volúmenes de líquidos pueden acumularse en esa región. Además, ese
dolor, aunque intenso, es transitorio. En casos aislados, el dolor abdominal puede
coincidir con hepatitis, enteritis o pancreatitis, alteraciones que sufren algunos
pacientes con dengue y que han generado propuestas para explicar el síntoma
(73). Sin embargo, en esos casos, el dolor abdominal no está asociado a la
extravasación de plasma, por lo cual no debe aceptarse como explicación de
signo de alarma.
Por otra parte, está demostrado que el engrosamiento de la pared de la vesícula
biliar se produce por extravasación súbita de plasma en volumen suficiente para
producir dolor en el hipocondrio derecho, sin signos de inflamación, y constituir
un signo de alarma. Algunos lo han interpretado erróneamente como colecistitis
alitiásica o sin cálculos (73), pues cuando se ha extirpado la vesícula en esas
circunstancias, no se ha encontrado infiltrado de células inflamatorias en su pared,
sino puro líquido en forma de edema (36, 73). La extravasación ocurre también en
la pared de las asas intestinales, que forman edemas y aumentan bruscamente su
volumen por el líquido acumulado debajo de la capa serosa, como frecuentemente
se encuentra durante la autopsia de los fallecidos por dengue, y que provoca dolor
13
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
abdominal de cualquier localización. Ese dolor llega a ser tan intenso que puede
asemejarse a cuadros de abdomen agudo (colecistitis, colelitiasis, apendicitis,
embarazo ectópico o infarto intestinal) (74, 75).
Vómito persistente. Se define como tres o más episodios en 1 hora o cuatro
en 6 horas. Estos impiden una hidratación oral adecuada y contribuyen a la
hipovolemia. El vómito persistente se ha reconocido como un signo clínico de
gravedad (76). En un estudio realizado en Sinaloa, México, según los resultados
del análisis multifactorial ajustado por edad, sexo y presencia local de casos de
dengue, el vómito persistente fue una de las variables con valor predictivo positivo
(OR = 3,04; IC95% = 1,05 a 8,80) de enfermedad de mayor gravedad (77).
Acumulación de líquidos. Suele manifestarse por derrame pleural, ascitis
o derrame pericárdico y se detecta por métodos clínicos, por radiología o
por ultrasonido, sin que se asocie necesariamente a dificultad respiratoria ni a
compromiso hemodinámico (78), pues de presentarse compromiso hemodinámico,
se clasificaría el paciente como caso de dengue grave. La presencia de ascitis
ha tenido valor predictivo positivo de gravedad de la enfermedad (OR = 22,12;
IC95% = 5,00 a 97,87) (77).
Sangrado activo de mucosas. Suele presentarse en las encías y la nariz, pero
también puede ser transvaginal (metrorragia e hipermenorrea), del aparato digestivo
(vómitos con estrías sanguinolentas) o del riñón (hematuria macroscópica). En el
estudio mexicano mencionado anteriormente, la gingivorragia y la hematemesis
también tuvieron valor predictivo positivo de mayor gravedad (OR = 7,35; IC95%
= 2,11 a 25,61 y OR = 7,40; IC95%= 1,04 a 52,42, respectivamente) (77). El
sangrado de mucosas acompañado de alteración hemodinámica del paciente se
considera signo de dengue grave.
Alteración del estado de conciencia. Puede presentarse irritabilidad (inquietud) o
somnolencia (letargo), con un puntaje en la escala de coma de Glasgow menor
de 15. Se acepta que ambas manifestaciones son expresión de la hipoxia cerebral
provocada por la hipovolemia determinada por la extravasación de plasma.
Hepatomegalia. El borde hepático se palpa a más de 2 cm por debajo del
reborde costal. Puede deberse al aumento del órgano propiamente tal (por una
combinación de congestión, hemorragia intrahepática y metamorfosis grasa) o por
desplazamiento del hígado debido al derrame pleural y otros acúmulos de líquido
de localización intraperitoneal (ascitis) o retroperitoneal (70). Ha sido factor de
riesgo significativo de choque en niños con dengue (78).
Aumento progresivo del hematocrito en al menos dos mediciones consecutivas
durante el seguimiento del paciente.
14
Clasificación según la gravedad del dengue
2.3. Dengue grave
Un paciente con dengue grave es aquel clasificado así por el colectivo médico
que lo atiende, porque: a) está en peligro de muerte inminente; b) presenta signos
y síntomas de una complicación que, de no tratarse adecuadamente, puede ser
mortal o no responder adecuadamente a su tratamiento convencional, y c) tiene
otra afección que determina su gravedad.
Las formas graves de dengue se definen por uno o más de los siguientes criterios:
–– choque o dificultad respiratoria debido a extravasación de plasma,
–– sangrado considerado clínicamente importante por los médicos tratantes o
–– compromiso grave de órganos (miocarditis, hepatitis, encefalitis).
Por lo general, si al disminuir la fiebre y aumentar la permeabilidad vascular la
hipovolemia no se trata oportunamente, la condición del paciente con dengue
puede evolucionar a choque (36). Esto ocurre con mayor frecuencia al cuarto o
quinto día (intervalo de tres a siete días) de la enfermedad y casi siempre precedido
por los signos de alarma. Durante la etapa inicial del choque, el mecanismo de
compensación que mantiene la presión arterial sistólica normal también produce
taquicardia y vasoconstricción periférica, con reducción de la perfusión cutánea,
lo que da lugar a extremidades frías y retraso del tiempo de llenado capilar. El
médico puede tomar la presión sistólica y encontrarla normal y así subestimar
la situación crítica del enfermo. Los pacientes en la fase inicial del estado de
choque a menudo permanecen conscientes y lúcidos. Si persiste la hipovolemia,
la presión sistólica desciende y la presión diastólica aumenta, lo que resulta
en disminución de la presión del pulso o de la presión arterial media o ambas
(79). En el estadio más avanzado del choque, ambas presiones descienden
hasta desaparecer de modo abrupto. El choque y la hipoxia prolongada pueden
generar acidosis metabólica e insuficiencia de múltiples órganos y llevar a un
curso clínico muy difícil de manejar. El dengue es una infección viral en la que
no circulan lipopolisacáridos, por lo que no tiene una fase caliente del choque
como la sepsis bacteriana. El choque es netamente hipovolémico, al menos en
su fase inicial.
Se considera que un paciente está en choque si la presión diferencial o presión
del pulso (es decir, la diferencia entre las presiones sistólica y diastólica) es ≤ 20
mmHg o si el pulso es rápido y débil y se presentan al menos dos de los signos
de mala perfusión capilar (extremidades frías, llenado capilar lento > 2 segundos,
piel moteada); esto es igual para los niños y los adultos. No obstante, habrá de
tenerse en cuenta que entre los adultos la presión de pulso ≤ 20 mmHg puede
indicar una gravedad del choque mayor. La hipotensión debe considerarse un
signo tardío de choque que suele asociarse a choque prolongado, a menudo
complicado con sangrado significativo. También es útil hacer seguimiento de la
15
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
presión arterial media para determinar la presencia de hipotensión; esa presión
se considera normal en el adulto cuando es de 70 a 95 mmHg. Una presión
arterial media por debajo de 70 mmHg se considera hipotensión. En los niños, el
signo temprano de hipovolemia es la taquicardia. La presión media más baja que
la mínima esperada para la edad y sexo del niño pueden asociarse con choque o
conducir a él (Anexo I).
El choque es la forma más frecuente de dengue grave; produce una extravasación
súbita y descontrolada de líquidos de la microvasculatura al afectar el endotelio,
entre otras causas, por la acción de citoquinas que inducen apoptosis (80-82). Esa
es la característica fisiopatológica más relevante del dengue, que lo distingue de
las demás infecciones virales y coincide con el descenso progresivo del recuento
plaquetario. La trombocitopenia en esta arbovirosis resulta de un proceso que
comienza por la adhesión del virus a las plaquetas y otras células de la estirpe
megacariocítica y culmina con su lisis, evento de causa inmunológica, debido a la
acción de anticuerpos que fueron inicialmente elaborados contra las proteínas de
la pared del virus y que se convierten luego en autoanticuerpos con acción cruzada
contra algunas proteínas de las plaquetas, contra el fibrinógeno y también contra
algunas proteínas del endotelio vascular por un fenómeno de mimetismo molecular
(83, 84). En los pacientes con dengue, la trombocitopenia puede ser moderada
(<100,000 mm3) o grave (<10,000 mm3), pero es transitoria; en pocos días se
recuperan los niveles normales, gracias a que el sistema megacariocitopoyético
se mantiene íntegro o hiperplásico durante la fase crítica de la enfermedad (70).
Si bien la trombocitopenia no determina el choque, el descenso progresivo del
número de plaquetas es un excelente marcador de la evolución negativa de la
gravedad del paciente, especialmente cuando se acompaña de aumento del
hematocrito.
Las hemorragias graves son multicausales ya que a ellas contribuyen factores
vasculares, desequilibrio entre coagulación y fibrinolisis y trombocitopenia, entre
otros. En el dengue grave pueden presentarse alteraciones de la coagulación,
aunque no suelen ser suficientes para causar hemorragia grave. Si el sangrado
es mayor, casi siempre se asocia a choque grave, en combinación con hipoxia
y acidosis metabólica, que pueden conducir a falla multiorgánica y coagulopatía
de consumo. En algunas ocasiones puede surgir hemorragia masiva sin choque
prolongado; ese es un criterio de definición de dengue grave. Ese tipo de
hemorragia también puede presentarse como consecuencia de la administración
de ácido acetil salicílico, antiinflamatorios no esteroideos (9) o anticoagulantes (1).
Los pacientes también pueden sufrir de insuficiencia hepática aguda, miocarditis,
encefalitis o insuficiencia renal, incluso en ausencia de extravasación grave del
plasma o choque. Ese grave compromiso de órganos es por sí solo criterio de
dengue grave. El cuadro clínico es similar al que se observa cuando esos órganos
son afectados por otras causas. Tal es el caso de la hepatitis fulminante por
16
Clasificación según la gravedad del dengue
dengue, en la que el paciente puede presentar ictericia -signo por demás poco
frecuente en el dengue— en el que se altera la función del hígado y que se
expresa en un aumento de las aminotransferasas a 10 o más veces su valor
normal máximo, asociado a elevación del tiempo de protrombina (TP) que facilita
alteraciones de la coagulación. Según su gravedad, se observarán hipoglucemia,
hipoalbuminemia y alteraciones de la conciencia (85, 86).
La miocarditis por dengue se expresa principalmente con alteraciones del ritmo
cardiaco (taquiarritmias y bradiarritmias), inversión de la onda T y del segmento
ST con disfunción ventricular (disminución de la fracción de eyección del
ventrículo izquierdo); las enzimas cardiacas se pueden encontrar elevadas (87). El
compromiso grave del sistema nervioso central se manifiesta principalmente con
convulsiones y trastornos de la conciencia (88, 89). En las encefalitis por dengue,
el estudio del líquido cefalorraquídeo puede mostrar la presencia del virus o su
antígeno NS1 o la presencia de anticuerpos IgM específicos (90). Todas estas
alteraciones graves de los órganos pueden ser de tal intensidad que pueden
llevar al paciente a la muerte. Sin embargo, la mayoría de las defunciones por
dengue corresponden a pacientes con choque grave (43), a veces complicado
con edema pulmonar y a menudo, aunque no siempre, debido a sobrecarga de
líquidos (70).
17
3. ATENCIÓN MÉDICA Y TRATAMIENTO
DEL CASO
3.1. Generalidades
Para reducir la mortalidad por dengue se requiere un proceso organizado que
garantice el reconocimiento temprano de los casos, así como su clasificación,
tratamiento y derivación o referencia, cuando sea necesario. El componente
esencial de ese proceso es la prestación de buenos servicios clínicos en todos los
ámbitos de la atención, vale decir, desde el primero hasta el tercero. La mayoría
de los pacientes con dengue se recuperan sin requerir hospitalización, mientras
que otros pueden evolucionar hacia una enfermedad grave. Los principios de
clasificación de los casos para su atención (triaje) y las decisiones relacionadas
con su manejo en el primer y segundo nivel, donde los pacientes son vistos y
evaluados por primera vez, permiten detectar a los enfermos que se encuentran en
riesgo de dengue grave y necesitan atención hospitalaria. Esas decisiones habrán
de complementarse con el tratamiento oportuno y correcto del dengue grave en
los centros de referencia.
Las actividades en el primer nivel de atención deben dedicarse a lo siguiente:
–– Reconocer que el paciente febril puede tener dengue.
–– Notificar inmediatamente a las autoridades de salud pública que el paciente
es un caso sospechoso de dengue.
–– Atender al paciente en la fase febril temprana de la enfermedad e iniciar su
educación para la salud acerca del reposo en cama y el reconocimiento del
sangrado de la piel, las mucosas y los signos de alarma por el enfermo o las
personas a cargo de su atención.
–– Iniciar y mantener tratamiento de rehidratación oral en el primer contacto del
paciente con los servicios de salud.
–– Detectar tempranamente los signos de la extravasación de plasma y comienzo
de la fase crítica para iniciar la hidratación intravenosa.
–– Detectar a los pacientes con signos de alarma que necesitan hidratación
intravenosa en el propio lugar donde recibe ese diagnóstico. La hidratación
intravenosa debe iniciarse en el primer nivel de atención para prevenir
la hipovolemia. Posteriormente y de ser necesario, el paciente puede ser
derivado, para continuar ese tratamiento, preferentemente, en las unidades de
dengue u hospitales de segundo y tercer nivel de atención. El traslado podrá
realizarse una vez que se logre la estabilidad hemodinámica del paciente.
–– Registrar y controlar los signos vitales (temperatura, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, presión arterial, calidad del pulso y diuresis).
19
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
–– Manejar oportuna y correctamente el choque, el sangrado grave y la
alteración de los órganos, así como sus posibles complicaciones.
3.2. Atención primaria y secundaria
La responsabilidad de seleccionar a los pacientes (triaje) para dar el tratamiento
apropiado a su condición recae en los servicios de atención de primer y segundo
nivel, de urgencia o ambulatorios. Ese es un proceso de selección rápida de
los pacientes, tan pronto como llegan al establecimiento de salud, con el fin de
clasificarlos en las categorías de dengue grave (tratamiento inmediato para evitar
la muerte); signos de alarma (prioridad mientras esperan para ser evaluados y
tratados sin retraso), y no urgentes (que no cumplen con los criterios de dengue
grave, ni presentan signos de alarma).
Al inicio de la fase febril, frecuentemente no es posible predecir clínicamente si
un paciente con dengue tendrá una evolución a dengue grave. Podrán surgir
diversas manifestaciones graves a medida que la enfermedad avanza a la fase
crítica, pero los signos de alarma son buenos indicadores de un mayor riesgo
de dengue grave. Por ello, los pacientes en atención ambulatoria habrán de
evaluarse diariamente en la unidad de salud para hacer el seguimiento de su
evolución y observar la aparición de los signos de alarma y las manifestaciones
del dengue grave.
Es importante educar al paciente y sus familiares sobre los signos de alarma y
gravedad de la enfermedad, para que cuando los observen, acudan de inmediato
al centro de salud más cercano a recibir tratamiento intravenoso con soluciones
polielectrolíticas isotónicas.
El personal de salud del primer nivel de atención debe aplicar un abordaje
escalonado, como se sugiere en la cuadro 2.
20
Atención médica y tratamiento del caso
Cuadro 2. Pasos del tratamiento correcto del dengue
Paso 1. Evaluación general
I. Historia clínica, que incluye síntomas, antecedentes epidemiológicos, familiares y
personales.
II. Examen físico completo, que incluya un examen neurológico
III. Investigación, con pruebas de laboratorio corrientes y específicas para dengue
(RT-PCR, NS1, IgG/IgM, según disponibilidad) en el momento preciso de
la enfermedad en que debe tomarse cada muestra, asi como otras pruebas
para descartar otras enfermedades virales o bacterianas. Tales pruebas no son
indispensables para iniciar el manejo del paciente.
Paso 2. Diagnóstico, evaluación y clasificación de la fase de la enfermedad
Paso 3. Tratamiento
I.
Decisión del tratamiento. Según las manifestaciones y otras circunstancias, los
pacientes pueden:
–– recibir tratamiento ambulatorio (grupo A);
–– ser remitidos para observación y tratamiento oral o intravenoso a las unidades
de dengue (grupo B1);
–– ser remitidos para tratamiento intravenoso a las unidades de dengue o a
hospitales de segundo nivel (grupo B2), o
–– necesitar tratamiento de urgencia en el lugar de diagnóstico o durante el
traslado y derivación urgente a hospitales más complejos (grupo C).
II. Medición e interpretación de signos vitales
III. Notificación inmediata de la enfermedad
En el numeral 5.2 están las recomendaciones de tratamiento para los grupos A, B1, B2 y C.
3.3. Centros de referencia
Los centros de referencia que reciben pacientes con dengue grave deben tener
la capacidad de proporcionar atención rápida a los casos que le son derivados.
Asimismo, deben garantizar que haya camas disponibles para los pacientes
que cumplan criterios de hospitalización, aun cuando algunos casos específicos
tengan que ser remitidos a otros centros de atención, según la organización de los
servicios de salud. Ante una contingencia, todos los hospitales deberán disponer
de una zona o unidad asignada al tratamiento de los pacientes con dengue. Esas
unidades habrán de contar con personal médico y de enfermería entrenado para
reconocer a los pacientes en alto riesgo y tomar medidas para acompañarlos y
darles seguimiento y tratamiento apropiados. Además, tendrán que disponer de
los insumos y el apoyo diagnóstico adecuado.
21
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Principales criterios para la derivación a unidades de cuidados intensivos:
–– paciente que requiere apoyo respiratorio o hemodinámico o ambos
–– extravasación de plasma que lleva a insuficiencia respiratoria
–– choque que no responde al tratamiento convencional
–– hemorragia que ponga en riesgo la vida del paciente, a criterio del colectivo
médico que lo atiende y el lugar donde se otorga la atención
–– daño orgánico (insuficiencia hepática, miocarditis, encefalopatía, encefalitis
y otras complicaciones graves)
3.4. Recursos
A continuación se resumen los recursos que requieren la detección y el tratamiento
del dengue para proporcionar buena atención médica en todos los ámbitos (91).
Recursos humanos: este es el recurso más importante e incluye personal
médico y de enfermería capacitado. El primer nivel de atención deberá tener
personal con capacitación en la selección y clasificación de los pacientes y en
atención de la urgencia. De ser posible, las unidades de dengue que cuenten
con personal experimentado podrían ser transformadas en centro de referencia
para recibir pacientes que necesiten hidratación intravenosa durante los brotes
de la enfermedad. Esos servicios especiales deberán estar bien equipados y
contar con personal entrenado para proporcionar atención médica inmediata y
transitoria a los pacientes que requieran hidratación intravenosa hasta que puedan
ser derivados o dados de alta.
Recursos de laboratorio: habrá que tener la posibilidad de hacer hemograma
completo (hematocrito, hemoglobina, plaquetas y leucocitos) y de brindar los
resultados en un plazo máximo de 2 horas.
Insumos: soluciones cristaloides isotónicas y equipos para la administración
de soluciones intravenosas. En cuanto a medicamentos, habrá que contar con
suficientes existencias de paracetamol y sales de hidratación oral (carro rojo o
caja de soporte vital).
Comunicación: deberá ser fácilmente accesible entre todos los ámbitos de la
atención.
Banco de sangre: habrá que tener sangre y hemoderivados fácilmente disponibles,
cuando sea necesario.
Materiales y equipos: tensiómetros (adecuados a la circunferencia del brazo del
paciente y del niño, según su edad), termómetros, estetoscopios, básculas y otros.
22
Atención médica y tratamiento del caso
3.5. Educación y capacitación
Para garantizar la presencia de personal capacitado en todos los ámbitos de la
atención, se necesita educar y formar al personal médico y de enfermería, además
de otros trabajadores de la salud, mediante programas de estudio que aborden
el contenido necesario y las actividades prácticas imprescindibles. Es obligatorio
apoyar y aplicar ampliamente los programas de educación y capacitación
adaptados a los diferentes niveles de atención. Esos programas deben capacitar
tanto en la selección y clasificación correcta de los pacientes, así como en el
tratamiento clínico y el diagnóstico de laboratorio del dengue.
Los comités nacionales habrán de supervisar y evaluar el tratamiento de los
afectados y los resultados clínicos. Los comités de revisión (por ejemplo, estatal,
departamental, provincial, distrital, hospital y local) deberán analizar todas las
defunciones por dengue y todos los casos de dengue grave; asimismo, evaluarán
el sistema de atención de salud y proporcionarán retroalimentación al personal
médico y de enfermería sobre la forma de mejorar la atención.
En los países donde el dengue es endémico, conocimientos sobre la enfermedad,
sus vectores y modos de transmisión deberán formar parte de los programas
escolares. La población también debe educarse sobre el dengue, para que
tanto pacientes y familiares sepan cómo participar en su propio cuidado,
estén dispuestos a buscar atención médica en el momento oportuno, eviten la
automedicación, puedan identificar hemorragias de la piel y mucosas, sepan que
al bajar la fiebre (y durante las siguientes 48 horas) es cuando generalmente se
presentan las complicaciones y puedan detectar los signos de alarma.
Los medios de comunicación pueden contribuir de manera importante al abordaje
del dengue cuando se les orienta correctamente. Esto se puede lograr mediante
talleres y reuniones de otro tipo con periodistas, editores, artistas y personal
directivo que tengan por objeto mejorar la estrategia para la educación en salud
y la comunicación sin alarmar a la población.
Durante las epidemias de dengue, los estudiantes de enfermería y medicina, junto con
los líderes de la comunidad, pueden visitar las casas para proporcionar educación
sanitaria y detectar y dar seguimiento a los casos de dengue. Estas medidas han
mostrado ser factibles, económicas y eficaces, no obstante, deben coordinarse con
las unidades de atención primaria (92). Es conveniente disponer de información
impresa sobre el dengue y sus signos de alarma, para distribuirla en la comunidad.
Los prestadores de atención médica (públicos, privados, organizaciones no
gubernamentales y otros) deben incluir en su trabajo diario algunas actividades de
educación sanitaria con el objeto de prevenir la enfermedad (92).
23
4. DENGUE ASOCIADO A OTRAS AFECCIONES
O CONDICIONES ESPECIALES
(embarazada, neonato, niño de corta edad
y adulto mayor)
4.1. Dengue y embarazo
El embarazo no aumenta el riesgo de contraer dengue ni predispone a una
evolución diferente de la enfermedad, pero las posibilidades de que afecte a las
embarazadas es evidente y las pacientes deben ser atendidas con prudencia.
Algunas particularidades del dengue en las embarazadas son:
–– La muerte materna por dengue es poco frecuente (93).
–– Algunas gestantes pueden presentar amenaza de aborto o aborto, al igual
que amenaza de parto prematuro, todos durante la infección por dengue o
hasta un mes después de ella (94, 95).
–– En una proporción variable de casos de dengue (4% a 17%) entre las
embarazadas se da un retraso del crecimiento fetal (96).
–– Las manifestaciones clínicas, el tratamiento y el pronóstico del dengue de
la mujer embarazada son semejantes a los de las no embarazadas. No
obstante hay algunas diferencias que habrá que tener en cuenta durante la
atención de la mujer grávida con dengue (21):
·· Algunas características fisiológicas del embarazo podrían dificultar el
diagnóstico del dengue (leucocitosis, trombocitopenia, hemodilución) (97).
·· Las manifestaciones clínicas del dengue más frecuentes en las embarazadas
han sido fiebre, mialgias, artralgias, cefalea y dolor retroorbitario, es decir,
similares a los de la población general con dengue (98). La erupción se
presenta en aproximadamente la mitad de los casos (96).
·· En el primer trimestre del embarazo, un sangrado transvaginal relacionado
con el dengue puede llevar erróneamente al diagnóstico de aborto. Por
lo tanto, en toda mujer embarazada con sangrado se debe indagar la
presencia de fiebre o antecedentes de fiebre durante los siete días más
recientes.
·· Las embarazadas con dengue sin signos de alarma por lo general tienen
un parto y puerperio normales, de lo que se infiere que la enfermedad
no parece afectar la evolución satisfactoria del binomio madre-hijo durante
la gravidez. El dengue con signos de alarma y el dengue grave son las
presentaciones con mayor asociación a crecimiento fetal retardado y a
muerte materna, aunque la última es infrecuente cuando la paciente se trata
adecuadamente. La mayor parte de los embarazos entre gestantes que han
padecido dengue han evolucionado favorablemente hasta su término (96).
·· Las imágenes de la ecografía abdominal han sido interpretadas predominantemente como normales en las mujeres grávidas con dengue
25
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
sin signos de alarma. El engrosamiento de la pared de la vesícula biliar,
con o sin líquido perivesicular, ha sido un hallazgo frecuente entre las
gestantes que presentaron dengue con signos de alarma y dengue grave.
Otras alteraciones, como hepatomegalia, esplenomegalia y líquido en las
cavidades serosas, son iguales a las de los demás enfermos de dengue
grave (96).
·· La embarazada puede continuar el curso normal de su embarazo, aunque
habrá que controlar la salud fetal. Está indicada la ultrasonografía fetal para
evaluar el volumen del líquido amniótico, ya que en algunos casos podría
presentarse oligohidramnios, que requiere que se tomen medidas pertinentes.
Puede detectarse la presencia de ascitis en el feto.
·· El manejo conservador, tanto clínico como obstétrico, constituye el tratamiento
de elección.
·· Con respecto a la administración de líquidos, se usará siempre la solución
lactato de Ringer, solución Hartman o la solución salina normal, en las dosis
establecidas. Nunca habrá que usar soluciones con dextrosa, en cualquier
concentración, para la recuperación del choque durante la fase crítica.
·· El dengue no parece afectar la evolución satisfactoria del binomio madre-hijo
durante el transcurso del embarazo en la mayoría de los casos (8); sin embargo,
habrá que poner atención especial en la embarazada a término (96).
·· A veces, el dolor abdominal, que constituye uno de los signos de alarma
del dengue, puede simular contracciones uterinas o ser diagnosticado
como colecistitis y precipitar al médico tratante a realizar una intervención
quirúrgica innecesaria que puede ocasionar complicaciones que podrían
ser fatales.
·· Entre los diagnósticos diferenciales del dengue, están la eclampsia y
la pre-eclampsia, así como el síndrome de hemolisis, elevación de las
enzimas hepáticas y bajo recuento plaquetario (síndrome HELLP), que
también puede provocar dolor abdominal y sangrado, en este caso por
coagulación intravascular diseminada, cuyo manejo clínico es diferente del
aquel del paciente con dengue grave por extravasación (99). El dengue
no presenta hemolisis, salvo algún caso en el que sea una complicación
excepcionalmente rara. Otros diagnósticos que habrá que descartar son
neumonía, embolia pulmonar, diversas causas de sangramiento vaginal y
otras causas infecciosas (100).
·· La embarazada con diabetes u otra enfermedad de base deberá recibir
atención para esa enfermedad para lograr la máxima compensación
posible, además del manejo específico del dengue.
·· Para las pacientes con recuento plaquetario <50.000 por mm3 que se
encuentran en trabajo de parto y serán sometidas a cesárea, habrá que
considerar la administración de concentrado plaquetario en el momento más
cercano posible a la cirugía propiamente tal (19).
26
Dengue asociado a otras afecciones o condiciones especiales
·· El momento y la vía de evacuación del producto del embarazo dependerá
de la condición obstétrica.
·· En caso de requerirse una cesárea, se recomienda administrar anestesia
general. No se recomienda la anestesia raquídea o epidural, porque
requiere punción (101).
·· Cuando se trata de una embarazada con dengue, una complicación importante en torno al parto es el sangrado uterino, particularmente si se realizan
procedimientos quirúrgicos que pueden asociarse con hemorragia grave.
Pueden presentarse casos de evolución fatal, la mayor parte de los casos
de sangrado por herida quirúrgica y posquirúrgico son controlables (102).
·· Durante el puerperio, las embarazadas que tuvieron dengue y fueron
atendidas oportunamente no tienen más complicaciones que el resto de las
puérperas.
·· Es necesario notificar al servicio de pediatría todo recién nacido de madre
con dengue al momento del parto, ya que el recién nacido puede expresar
la enfermedad hasta 12 días después de su nacimiento.
·· La lactancia materna debe ser continua y habrá que estimularla.
·· Los recién nacidos de madres con dengue (o de una madre que tuvo la
infección hasta una semana antes del parto) que presentan trombocitopenia,
fiebre, hepatomegalia y grados variables de insuficiencia circulatoria durante
la primera semana de vida, pueden recibir erróneamente un diagnóstico
de sepsis neonatal; para evitarlo, habrá que tener en cuenta el nexo
epidemiológico (7).
·· Los recién nacidos de madres que tuvieron la infección por dengue antes
o durante el embarazo han recibido anticuerpos maternos (IgG) contra el
dengue a través de la placenta y tienen riesgo de contraer dengue grave al
ser infectado por un serotipo diferente del virus (11, 15). Asimismo, los recién
nacidos de madres que contrajeron la enfermedad en torno al parto pueden
llegar a presentar dengue y dengue grave si son infectados por un serotipo
diferente del virus, aún meses más tarde.
4.2. Dengue del recién nacido y el lactante
Los niños menores de 1 año de edad infectados por el virus del dengue pueden
presentar manifestaciones clínicas que conforman cuadros de intensidad leve
o moderada e, incluso, enfermedad grave (7, 10, 11, 15, 22, 103, 104). En
ese grupo de edad, la mortalidad es más elevada y algunos síntomas pueden
considerarse infrecuentes en el dengue, tales como las manifestaciones relativas al
tracto respiratorio superior (4), diarrea o convulsiones; las últimas casi siempre se
diagnostican inicialmente como convulsiones febriles, aunque pueden deberse a
encefalopatía aguda por dengue (24, 105, 106).
El escape de plasma del espacio intravascular se manifiesta inicialmente por
edema palpebral y podálico, aunque todo el tejido celular subcutáneo es afectado
27
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
por esta situación. Los trastornos hidroelectrolíticos son relativamente frecuentes en
el lactante, tal vez porque, proporcionalmente, su cuerpo tiene mayor volumen de
líquidos que el niño de más edad y el adulto. También son frecuentes entre los
menores de 1 año de edad la hepatomegalia y la esplenomegalia, que es hasta
siete veces más frecuente que en el niño de más edad (107). El choque en los
niños de corta edad se expresa principalmente como hipotermia, irritabilidad o
letargo, extremidades frías y taquicardia. Posteriormente la presión arterial media
tiende a descender.
Cuando se produce transmisión vertical de la infección por dengue, los recién
nacidos pueden permanecer asintomáticos (67) o pueden desarrollar síntomas
tales como fiebre, exantema, petequias, trombocitopenia y hepatomegalia y
evolucionar sin complicaciones (21, 24, 108). Sin embargo, existe un grupo que
llega a desarrollar síntomas graves y presentar un cuadro clínico semejante al
de sepsis —que obligatoriamente debe tener un diagnóstico diferencial— con
hipotermia en lugar de fiebre, derrame pleural, sangrado digestivo, insuficiencia
circulatoria, hemorragia intracraneal y muerte (15, 24, 109). El tratamiento de
estos últimos casos consiste en la administración de soluciones polielectrolíticas
balanceadas (acetato de Ringer y similares) con el fin de mantener la presión
arterial media dentro de los límites normales para la edad y el sexo (1).
4.3. Dengue del adulto mayor
Aunque la edad no conlleva mayor riesgo de contraer el dengue, la infección
por dengue en personas mayores de 60 años de edad se asocia con un riesgo
más alto de complicaciones, en comparación con otros grupos de edad. Esa
característica se debe principalmente a una mayor incidencia de enfermedades
concomitantes, presentaciones inusuales y complicaciones asociadas al dengue y
particularidades fisiológicas e inmunológicas de la población de más edad (110).
Los adultos mayores son especialmente susceptibles a la deshidratación durante la
fase febril del dengue. Es más, muchos de ellos, por sus creencias o costumbres,
son renuentes a solicitar atención médica temprana y recurren a la medicina
tradicional y a la automedicación, con lo cual se retrasa la búsqueda de atención
médica. El aislamiento social también contribuye con este retraso.
La incidencia de enfermedades crónico-degenerativas incrementa proporcionalmente con la edad. Por esa razón, el control estricto de los parámetros
hemodinámicos y metabólicos reviste gran importancia. De igual manera, será
necesario determinar los medicamentos que toman estos pacientes, ya que es
propio de la edad que tomen antiinflamatorios no esteroideos, anticoagulantes,
esteroides y fármacos antihipertensivos, hipoglucémicos, entre otros.
28
Dengue asociado a otras afecciones o condiciones especiales
4.4. Infecciones asociadas
Se ha informado de infecciones bacterianas asociadas al dengue en adultos
y niños y de algunas otras infecciones virales, como la influenza H1N1 y la
fiebre chikungunya (20, 23, 111, 112). Dado que esas infecciones comparten
manifestaciones clínicas similares, con frecuencia se subestima la concurrencia de
tales enfermedades de causa infecciosa en el mismo paciente, especialmente en
zonas donde el dengue es endémico. En Taiwán, por ejemplo, se ha notificado
que hasta 5,5% de los casos de dengue tienen bacteriemia concomitante (111).
Como es de suponer, la bacteriemia agrava el curso natural del dengue y así
se demostró en casos de dengue con influenza concomitante, hecho que podría
darse en el caso de infecciones parasitarias crónicas, como el paludismo (20, 23).
Al tratar a los pacientes con dengue que presenten una forma inusual de la
enfermedad habrá que sospechar la presencia de infección concurrente (20, 23).
Eso es especialmente cierto cuando la fiebre dura más de 7 días, se observan
alteraciones del estado de conciencia, insuficiencia renal e insuficiencia respiratoria
o esplenomegalia de cierta importancia.
4.5. Hipertensión arterial
El grupo de población de más de 60 años de edad es el segmento demográfico
de mayor crecimiento en las Américas y una proporción importante de él sufre de
hipertensión. Aun las personas cuya presión arterial se mantiene normal entre las
edades de 55 y 65 años tienen un riesgo temporal de hipertensión arterial que
sobrepasa de 90%. Al mismo tiempo, hay un aumento de 3 o 4 veces el riesgo
cardiovascular entre pacientes mayores en comparación con los más jóvenes. Esos
pacientes son más problemáticos para el médico. En esos casos, se recomienda
controlar con mayor frecuencia la presión arterial y, especialmente, otros signos
de descompensación hemodinámica que pueden ocurrir durante el dengue. Si el
paciente mantiene su presión arterial controlada con medicamentos, el seguimiento
clínico es similar al de la población con presión normal. Sin embargo, el paciente
que, aun cuando tome antihipertensivos, no mantiene controlada su presión
arterial, puede presentar bajas de presión a valores normales, o incluso bajo lo
normal, secundarias a fuga capilar, que podrían ser mal interpretadas como “sin
importancia”. Es razonable suspender los antihipertensivos a todos los pacientes
que presenten manifestaciones de descompensación hemodinámica durante la
fase crítica del dengue.
En los pacientes que utilizan bloqueadores beta-adrenérgicos puede verse
agravada la bradicardia propia del dengue o puede enmascararse el efecto
adrenérgico del choque. Asimismo, los pacientes con dengue y miocarditis pueden
presentar bradicardia hasta en 98% de los casos. Por tal razón, la frecuencia
29
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
cardíaca no es un parámetro para hacer el seguimiento de los pacientes con
dengue que toman esos medicamentos. De manera similar, los antagonistas de los
canales de calcio pueden producir taquicardia y por ello esa condición deberá
interpretarse con precaución.
La evaluación del paciente hipertenso con dengue se complica aún más, ya que
siempre hay que considerar que la hipertensión arterial se asocia con alteraciones
en diversos órganos y así determinar o contribuir a que el paciente presente
insuficiencia renal, eventos vasculares cerebrales, síndrome metabólico y otras
complicaciones (113).
4.6. Diabetes mellitus
El factor que más frecuentemente desencadena cetoacidosis diabética y síndrome
hiperosmolar es la infección (114). Todas las infecciones pueden causar esa
descompensación. A la inversa, en los casos de dengue grave y mortal, se ha
determinado que la diabetes es uno de los principales factores de riesgo. La
hiperglucemia conduce a incremento de la diuresis osmótica y deshidratación
y esa última, a su vez, lleva a la acidosis metabólica (115). Dado que tienen
manifestaciones similares, no es extraordinario confundir el choque del dengue
con una cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar no cetónico.
Las personas que debido al dengue tienen pobre ingesta oral y continúan tomando
sus medicamentos contra la diabetes podrían presentar hipoglucemia. Ese
resultado empeora cuando se asocia a trastornos del hígado o del páncreas o de
ambos órganos. La absorción gastrointestinal de los fármacos hipoglucemiantes
orales es errática debido al vómito y la diarrea durante el dengue. La metformina
causa acidosis láctica y hepatotoxicidad (116, 117).
4.7. Insuficiencia renal aguda
Las personas mayores son más susceptibles a la fuga capilar, deshidratación e
insuficiencia renal aguda. La rigidez arterial, el deterioro de la función miocárdica
y de la reserva pulmonar son consideraciones importantes de tomar en cuenta
al momento de instaurar la reposición hídrica. El edema agudo de pulmón y
la insuficiencia cardíaca congestiva son complicaciones frecuentes entre los
pacientes con dengue.
Los diuréticos tienen un efecto limitado en la insuficiencia renal crónica y los
pacientes que los consumen son más susceptibles a la sobrecarga de líquidos.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen riesgo de acidosis metabólica
y desequilibrio electrolítico, que podría empeorar durante el choque por dengue,
incluso al punto de necesitarse diálisis.
30
Dengue asociado a otras afecciones o condiciones especiales
4.8. Enfermedades osteoarticulares y administración de anticoagulantes
Los antiinflamatorios no esteroideos, entre ellos el ácido acetil salicílico, son
medicamentos de uso frecuente para la artritis reumatoide, espondilitis anquilosante
y otras enfermedades osteoarticulares. Durante el episodio de dengue, se
aconseja suspender los AINE y sustituirlos por paracetamol. El uso de dipirona
en los primeros días de la enfermedad se asocia a recuentos plaquetarios más
bajos y aumento del riesgo de dengue grave (16, 118). El uso de ácido acetil
salicílico en dosis de prevención cardiovascular quedará a criterio del médico de
cabecera del paciente, y habrá que considerar la relación riesgo-beneficio. El uso
de esteroides no ha mostrado ningún beneficio en la evolución del dengue, pero
no hay razón para suspendérselos a los pacientes que ya los están tomando por
un periodo prolongado (12).
Los pacientes que toman anticoagulantes orales generalmente tienen o han tenido
algún evento de trombosis grave. Si ese evento tuvo lugar en los 6 meses más
recientes, puede valorarse la supresión de la anticoagulación o, si el riesgo es
muy alto, sustituir por heparinas de bajo peso molecular.
4.9. Equilibrio electrolítico
Durante la infección por dengue puede presentarse hiponatremia, hipocalemia,
hipercalemia o hipomagnesemia. Se recomienda que la corrección de estos
trastornos electrolíticos se realice de acuerdo a las mediciones de electrolitos en
la sangre y a las enfermedades concomitantes.
31
5. RECOMENDACIONES
PARA EL TRATAMIENTO (1)
5.1. Pasos del abordaje de los pacientes con dengue
5.1.1 Paso 1: evaluación general
Anamnesis. La anamnesis debe incluir:
–– fecha del inicio de la fiebre o enfermedad
–– cantidad de ingesta por la vía oral
–– búsqueda de signos de alarma (Figura 2 y Anexo G)
–– trastornos gastrointestinales (náusea, vómitos, diarrea, gastritis)
–– cambios del estado de conciencia: irritabilidad, somnolencia, letargo,
lipotimia, mareo, convulsiones y vértigo
–– diuresis (frecuencia en las últimas 24 horas, volumen y hora de la última micción)
–– familiares con dengue o dengue en la comunidad o historia de viajes recientes
a zonas endémicas de dengue (14 días anteriores)
–– otras características del paciente, por ejemplo, si son lactantes menores
(29 días a 6 meses de vida), adultos mayores de 65 años de edad,
embarazadas, obesos, asmáticos, tienen diabetes mellitus o hipertensión, otras
–– caminatas en zonas boscosas o baños en ríos contaminados o represas
(considerar diagnóstico diferencial de leptospirosis, tifus, paludismo, fiebre
amarilla, fiebre tifoidea)
–– relaciones sexuales recientes sin protección, drogadicción (considerar el
síndrome de seroconversión del VIH)
–– se debe considerar como diagnóstico diferencial infección por chikungunya si
presentan dolores articulares debilitantes.
Examen físico
–– Tomar y registrar signos vitales (temperatura, calidad del pulso, frecuencia
cardiaca, presión arterial, presión de pulso, presión arterial media y frecuencia
respiratoria).
–– Evaluar el estado de conciencia con la escala de Glasgow (Anexos J y K).
–– Determinar el estado de hidratación.
–– Evaluar el estado hemodinámico (pulso y presión arterial, determinar la presión
arterial media y la presión del pulso o presión diferencial, rellenado capilar)
–– Determinar la presencia de derrames pleurales, taquipnea, respiración de
Kussmaul.
33
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
–– Comprobar la presencia de dolor abdominal, ascitis, hepatomegalia.
–– Investigar la presencia de exantema, petequias o signo de Herman (mar rojo
con islas blancas).
–– Buscar manifestaciones hemorrágicas espontáneas o provocadas (prueba del
torniquete, la cual frecuentemente es negativa en personas obesas y pacientes
en choque).
Laboratorio
Los pacientes con fiebre con diagnóstico potencial de dengue deberán hacerse
las pruebas de laboratorio que figuran a continuación.
–– Cuadro hemático completo inicial:
·· El hematocrito determinado en la fase febril temprana corresponde al valor
basal del paciente.
·· Un descenso en el número de leucocitos aumenta la probabilidad del
diagnóstico de dengue (Anexo F).
·· Una disminución rápida del número de plaquetas en muestras consecutivas
indica enfermedad activa o en evolución.
·· Un hematocrito que aumenta en muestras consecutivas indica fuga de
plasma o deshidratación y progresión de la enfermedad a dengue grave.
–– Pueden considerarse análisis adicionales:
·· pruebas de funcionamiento hepático
·· glucemia
·· albúmina
·· electrolitos séricos
·· urea y creatinina séricas
·· gases arteriales
·· enzimas cardiacas
·· examen general de orina o, en su defecto, densidad urinaria
Las pruebas de laboratorio para confirmar el diagnóstico de dengue no son
esenciales para iniciar el manejo clínico de los pacientes, salvo en presencia de
manifestaciones poco comunes.
Una vez se haya diagnosticado el caso, la notificación de la enfermedad a quien
corresponda en el país es obligatoria e inmediata (epidemiología).
5.1.2 Paso 2: diagnóstico y evaluación de la fase y gravedad de la
enfermedad
–– Determinar la carga viral en los primeros cuatro días posteriores al inicio de la
fiebre (RT-PCR, NS1) si se cuenta con esa capacidad; las pruebas serológicas
IgM/IgG se realizarán a partir del quinto día de iniciada la enfermedad,
según las normas establecidas por las autoridades sanitarias locales.
34
Recomendaciones para el tratamiento
–– A partir de la anamnesis, el examen físico y los resultados de laboratorio
(hemograma completo), los médicos deben poder responderse las siguientes
preguntas con respecto al paciente:
·· ¿Tiene dengue?
·· ¿En qué fase del dengue se encuentra? (febril/crítica/recuperación)
·· ¿Tiene signos de alarma?
·· ¿Cuál es el estado hemodinámico y de hidratación? ¿Está en choque?
·· ¿Tiene otras afecciones concomitantes?
·· ¿Requiere hospitalización?
Los criterios de ingreso hospitalario se encuentran en el anexo L y los de alta, en
el anexo M.
5.1.3 Paso 3: tratamiento
–– Decidir el tratamiento clínico. Según las manifestaciones clínicas y las
circunstancias, los pacientes podrían requerir:
·· tratamiento en el hogar (grupo A)
·· remisión a las unidades de dengue para observación y manejo de su
infección y las afecciones asociadas (grupo B1)
·· remisión para administración de líquidos intravenosos en las salas de dengue
u hospital secundario (grupo B2), o
·· tratamiento de urgencia, durante el traslado y remisión de urgencia a un
hospital más complejo (grupo C)
5.2. Tratamiento según grupo (A, B1, B2 y C)
5.2.1 Grupo A: pacientes que pueden ser tratados en el hogar
Estos son pacientes que toleran volúmenes adecuados de líquidos administrados
por vía oral, han orinado por lo menos una vez cada 6 horas de las últimas 24
y no tienen signos de alarma. No tienen ninguna afección clínica asociada ni
riesgo social. Los pacientes ambulatorios deben evaluarse diariamente y se les
debe hacer un hemograma, al menos, cada 48 horas, para observar la evolución
de la enfermedad hasta 24 a 48 horas después del descenso de la fiebre sin
haberle administrado antipiréticos. Cuando baje la fiebre, deben buscarse los
signos clínicos de alarma (Anexo G). Debe aconsejarse a los pacientes y a
quienes los tienen a su cargo que regresen urgentemente al servicio de salud más
próximo ante la presencia de algún signo de alarma.
�Qué debe hacer el paciente?
–– reposo en cama, uso de mosquitero durante la fase febril, especialmente
durante el día
–– dieta normal más líquidos abundantes
35
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
–– adultos: líquidos abundantes por vía oral (por lo menos, cinco vasos (de 250ml)
o más al día, para un adulto promedio de 70 kg de peso corporal (119)
–– niños: líquidos abundantes por vía oral (leche, jugos de frutas naturales, con
precaución en diabéticos), suero oral (sales de rehidratación oral) o agua de
cebada, de arroz o de coco recién preparada. El agua sola debe administrarse
con precaución, ya que puede causar desequilibrio hidroelectrolítico
–– registrar la cantidad prescrita: litros en vasos (250 ml), onzas (8.45) o en
litros (0.25).
–– paracetamol:
·· adultos, 500 a 750 mg por vía oral cada cuatro a seis horas, dosis máxima
diaria de 4 g
–– niños, dosis de 10 mg/kg cada seis horas
–– aplicación de lienzos de agua tibia en la frente
–– Recomendaciones: buscar y eliminar los criaderos del vector (Aedes aegypti)
de las casas y sus alrededores. Esa tarea debe ser vigilada por un adulto
entrenado en eliminación de vectores.
¿Qué debe evitarse?
–– Los medicamentos para evitar el dolor y la inflamación, por ejemplo, AINE
(ácido acetilsalicílico, metimazol, diclofenaco, otros) o esteroides, antibióticos
y anticoagulantes orales (16). Si el paciente está tomando esos medicamentos,
evalúe la conveniencia de continuar ese tratamiento. Está contraindicada la
administración de medicamentos por vía intramuscular o rectal.
Recomendar al paciente que si aparece alguno de los siguientes síntomas o
signos, consulte al médico de inmediato:
–– sangrado, petequeias, epistaxis, gingivorragia, hematemesis, melena,
metrorragia o polimenorrea
–– vómitos
–– dolor abdominal espontáneo o a la palpación del abdomen
–– somnolencia, confusión mental, desmayo, convulsiones
–– manos o pies pálidos, fríos o húmedos
–– dificultad para respirar
Plan de acción: proporcionar una tarjeta en la que se registre la atención otorgada
en el hogar y los hallazgos en los controles (Anexo N)
36
Recomendaciones para el tratamiento
5.2.2 Grupo B1: dengue sin signos de alarma más afección asociada o
riesgo social
Criterios de grupo
–– Los pacientes de este grupo presentan enfermedades o condiciones
asociadas, que pueden complicar el dengue o su atención, por ejemplo,
embarazo, edad menor de 1 año o mayor de 65 años, obesidad mórbida,
hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, daño renal, enfermedades
hemolíticas, hepatopatía crónica, enfermedad úlcero-péptica o gastritis de
cualquier etiología, administración de anticoagulantes, etc.
–– Riesgo social: el paciente vive solo o lejos de donde puede recibir atención
médica, no tiene transporte o vive en pobreza extrema.
·· Manejar las condiciones asociadas y tratar el dengue según el protocolo;
además tratar las enfermedades vinculadas compensadas (por ejemplo,
hipertensión arterial, diabetes mellitus, asma, daño renal, enfermedades
hemolíticas, hepatopatía crónica, enfermedad úlcero-péptica o gastritis)
según los protocolos de cada país, en las unidades de dengue.
·· Se debe estimular la ingestión de líquidos por vía oral. Si el paciente no
bebe, bebe poco o está deshidratado, se debe comenzar la administración
de líquidos intravenosos para rehidratarlo o mantenerlo hidratado (según la
fórmula de Holliday y Seagar) con lactato de Ringer o solución salina normal
al 0,9% en dosis de mantenimiento (2 a 3 ml por kg por hora). Se debe
reiniciar el tratamiento oral tan pronto sea posible.
Será necesario registrar y evaluar los signos vitales (pulso, frecuencia cardiaca,
frecuencia respiratoria, temperatura, presión arterial) además de evaluar:
–– laboratorio, según el tipo de afección asociada (hematocrito, plaquetas,
leucocitos, glucosa, electrolitos, entre otros)
–– curva de temperatura (detectar el descenso de la fiebre)
–– volumen de líquidos ingerido o infundido y las pérdidas
–– diuresis, volumen, frecuencia y la hora de la última micción
–– signos de alarma
5.2.3 Grupo B2: Dengue con signos de alarma
El objetivo esencial es prevenir el choque.
Criterios de grupo
Este grupo incluye a los pacientes que, cercanos a la caída de la fiebre e
idealmente a la caída de la fiebre o en las horas siguientes, presenten uno o más
de los siguientes signos (inicio de la fase crítica):
37
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
–– dolor abdominal intenso y continuo o a la palpación del abdomen
–– vómitos persistentes
–– acumulación de líquidos en cavidades serosas (derrame pleural, ascitis,
derrame pericárdico) diagnosticada por clínica o imágenes
–– sangrado de mucosas
–– hepatomegalia > 2 cm
–– letargo, irritabilidad
–– hipotensión postural (lipotimia).
–– hematocrito que aumenta progresivamente
Plan de acción
Medidas que se tomarán ante el dengue con signos de alarma
–– Obtener un hemograma completo (hematocrito, plaquetas y leucocitos) antes
de hidratar al paciente. La falta de hematocrito no debe retrasar el inicio de
la hidratación.
–– Administrar inmediatamente solución cristaloide a razón de 10 ml/kg de
peso corporal en la primera hora; de preferencia se darán soluciones
polielectrolíticas balanceadas, como acetato o lactato de Ringer o solución
salina normal al 0,9%.
–– Controlar estrictamente los signos vitales, particularmente, la presión arterial,
la presión de pulso, la presión arterial media y la frecuencia cardiaca.
–– Evaluar nuevamente al paciente. Si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥ 1 ml/kg/hora, se reducirá el goteo a 5-7 ml/kg/h, dosis que se
mantendrá por las siguientes 2 a 4 horas; se continúa reduciendo el goteo a
razón de 3-5 ml/kg/hora por 2 a 4 horas más. Si la mejoría se mantiene, se
reducirá la dosis a 2 a 4 ml/kg/hora.
–– Evaluar nuevamente el estado clínico y hemodinámico del paciente y repetir
el hematocrito. Se puede considerar la atención en el hogar, siempre y
cuando se haya evaluado al paciente y se observe mejoría y tolerancia a la
administración oral durante 24 horas. En casos donde el paciente presente
algún riesgo social o dificultad para acceder a los servicios de salud, se
recomienda que permanezcan en el hospital o en las unidades de dengue.
Si hubiese deterioro de los signos vitales o aumento rápido del hematocrito
después de tres cargas de 10 ml/kg/hora, el caso se manejará como si
fuese dengue grave con choque.
La mejoría está indicada por:
–– desaparición progresiva de los signos de alarma
–– remisión progresiva de la sintomatología general
38
Recomendaciones para el tratamiento
–– signos vitales estables
–– diuresis normal o aumentada
–– disminución del hematocrito por debajo del valor de base en un paciente
estable
–– buena tolerancia a la vía oral
–– recuperación del apetito
Seguimiento o control por el personal de salud (de enfermería/médico)
Los pacientes con signos de alarma deben ser controlados hasta que el riesgo
pase (48 horas después de que desaparece la fiebre). Debe mantenerse un
equilibrio adecuado de líquidos y electrolitos.
Evaluar los siguientes parámetros
–– Signos vitales (pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura,
presión arterial) y perfusión periférica cada hora, hasta que el paciente esté
fuera de la fase crítica (durante las primeras cuatro horas si la evolución es
satisfactoria y luego cada cuatro horas).
–– Diuresis cada hora (en las siguientes cuatro a seis horas) y luego cada cuatro
horas.
La evaluación clínica es determinante (signos vitales y diuresis) según se ha indicado.
A continuación, se señalan los exámenes de laboratorio que contribuyen a la
evaluación y acompañamiento del paciente; ellos, sin embargo, nunca deberán
sustituir su seguimiento clínico:
–– hematocrito (antes y después del reemplazo de líquidos, luego cada 12 a
24 horas).
–– Glucosa (antes del reemplazo de líquidos y luego, según necesidad, cada
12 a 24 horas).
–– Otros estudios, según el órgano afectado y enfermedad asociada.
5.2.4 Grupo C: dengue grave
En todos los países donde hay dengue, la práctica médica así como la bibliografía
médica más reciente reconocen que la rehidratación por vía intravenosa es el
tratamiento más eficaz para evitar las muertes debidas a extravasación de plasma
durante el dengue grave (120). También hay consenso en cuanto a iniciar, en esos
casos, el tratamiento de reposición de líquidos lo antes posible (9, 121).
Los resultados del análisis sistemático de los estudios realizados sobre el tema
y publicados entre 1999 y 2009 fueron compatibles y coherentes con las
recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (1) y la Organización
39
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Panamericana de la Salud (56) sobre la atención de los pacientes con dengue
grave con respecto al inicio del tratamiento con soluciones isotónicas (como
lactato de Ringer o solución salina normal) y a dejar las soluciones coloides (como
dextrano o almidones) solamente como complemento de las soluciones cristaloides
mencionadas, si fuese necesario (25, 121-130). También es importante no hidratar
de más a los pacientes (120).
Los estudios en este campo solamente se refieren a población pediátrica y todos, salvo
uno, se realizaron en Asia. Tampoco se estudió el régimen de hidratación intravenosa
de pacientes con afecciones concomitantes, como obesidad, asma, diabetes,
cardiopatías, nefropatías u otras, en las cuales el régimen podría requerir algoritmos
diferentes. Se requiere investigar más los casos de adultos con y sin enfermedades
concomitantes, particularmente en países de América Latina y el Caribe. Los efectos
adversos de los diferentes tipos de soluciones tampoco han sido suficientemente
estudiados, particularmente en relación con la población adulta (120).
Es posible que el adiestramiento adecuado al personal médico y paramédico
para la administración de líquidos sea clave para obtener buenos resultados. Hay
pruebas de que la reorganización de los servicios para garantizar la rehidratación
inmediata de los pacientes que la necesitan durante los brotes epidémicos de
dengue puede ser determinante (131, 132).
Respecto al uso de corticoides en el tratamiento del síndrome de choque por
dengue, se publicó en 2014 un metaanálisis sobre ocho estudios clínicos
realizados también entre población pediátrica (18, 133-139). En él no se encontró
disminución de la mortalidad (riesgo relativo [RR] = 0,68; intervalo de confianza
[IC] 95% = 0,42 – 1,11), de la necesidad de transfusiones (RR = 1,08; IC 95% =
0,52 – 2,24), del riesgo de hemorragias pulmonares (RR = 0,97; IC 95% = 0,06
– 14,82) ni del riesgo de convulsiones (RR 6,79; IC = 95% 0,36 – 126,24) en los
pacientes tratados con corticoides comparados con los que recibieron placebo.
Sin embargo, los días de hospitalización fueron en promedio 1,1 más en el grupo
de intervención (12).
No existe hasta el momento un medicamento antiviral de eficacia demostrada
contra el dengue, aunque en la actualidad hay varias investigaciones en curso
que abordan este tema (16, 140).
5.2.5 Tratamiento del choque por dengue
Se recomienda iniciar la rehidratación intravenosa con solución cristaloide a razón
de 20 ml/kg de peso corporal infundida en 15 a 30 minutos. Habrá que observar
la evolución del paciente: si desaparecen los signos de choque, se disminuirá
el volumen de líquidos a 10 ml/kg por hora, por una a dos horas, siempre
controlando la condición hemodinámica del paciente mediante la toma repetida
de los signos vitales ya señalados anteriormente. Repita el hematocrito. En los
40
Recomendaciones para el tratamiento
adultos, la rehidratación intravenosa se hace de acuerdo al estado hemodinámico
con la presión arterial media y la frecuencia cardiaca, evitando la sobrecarga de
líquidos o la hidratación insuficiente (1, 141).
Si la evolución clínica es satisfactoria y el segundo hematocrito disminuye con
respecto al primero, se disminuirá el volumen de líquidos de hidratación a entre
5 y 7 ml/kg por hora, durante 4 a 6 horas; de ahí en adelante, se mantiene la
hidratación, según el estado hemodinámico del paciente.
–– Por el contrario, si después del primer bolo1 de hidratación el paciente continúa
con signos de choque, habrá que repetir la dosis de volumen de cristaloides a
razón de 20 ml/kg a infundir en 15 a 30 minutos; se reevalúa la condición
hemodinámica del paciente y se toma una nueva muestra para hematocrito.
Si con ese volumen de líquidos el paciente mejora, desaparece el choque y
disminuye el hematocrito, se continúa el aporte de líquidos, tal como se refirió
anteriormente en relación con el paciente con evolución favorable.
–– Si luego de haber administrado dos bolos de cristaloide por vía intravenosa
el paciente continúa inestable y el hematocrito sigue alto comparado con el
de base, se administra un tercer bolo de cristaloide a igual dosis y velocidad
que el anterior. Si con esa tercera administración el paciente muestra mejoría
clínica, se disminuirá progresivamente el volumen de líquidos de hidratación
intravenosa, tal como se ha señalado anteriormente.
–– Si el paciente continúa con signos vitales inestables (choque persistente) y
el hematocrito se mantiene elevado en relación con el de base, a pesar del
tratamiento con cristaloides en la dosis referidas, es el momento de sopesar la
administración excepcional de alguna solución coloide a razón de 10 a 20
ml/kg infundida en 30-60 minutos.
–– Luego de esa dosis, se evalúa al paciente nuevamente. Si se observa
mejoría clínica y el hematocrito disminuye, se administra solución cristaloide
a razón de 10 ml/kg/hora, durante 1 a 2 horas y se continúa reduciendo
progresivamente, según la evolución del paciente.
–– Si el paciente no mejora, se administra una segunda dosis de coloides, a
razón de 10 a 20 ml/kg en una hora.
–– Si el paciente no mejora, se evalúa nuevamente su condición hemodinámica
(signos vitales y diuresis) para lo cual se habrá de:
–– Determinar la función de bomba (miocardiopatía, miocarditis) y el uso
de aminas;
–– Evaluar las condiciones médicas concomitantes (cardiopatías, neumopatías,
vasculopatías, nefropatías, diabetes, obesidad, embarazo complicado) y
tratar, en lo posible, de estabilizar la condición de base;
1
Un bolo corresponde al volumen que se administra en < 30 minutos. Una carga es el volumen que se
administra en 30 a 60 minutos.
41
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
–– Evaluar la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia (oculta) y tratarlas;
–– De necesitarse otros bolos de solución hidratante durante las próximas
24 horas, la velocidad y el volumen de cada bolo dependerán de la
respuesta clínica. Los pacientes con dengue grave deben ser ingresados,
preferentemente, en salas de cuidados intensivos, en las cuales el personal
médico y de enfermería haya sido entrenado y haya aceptado la aplicación
del protocolo de dengue.
En el anexo O se indica la elección de líquidos intravenosos para la reanimación.
El cálculo de los líquidos para el mantenimiento de los pacientes de peso normal
figura en el anexo P y el cálculo de necesidades de líquidos para niños y adultos
se detallan en el anexo Q. En el caso de pacientes con sobrepeso u obesidad,
es necesario calcular los líquidos en base al peso ideal estimado (anexos R y S).
En el momento en que se produzca una disminución súbita del hematocrito no
acompañada de mejoría del paciente, habrá que pensar que podría haber
ocurrido alguna hemorragia importante y debe considerarse la necesidad de
practicar una prueba cruzada y transfundir concentrado de glóbulos rojos (5 a 10
ml/kg), cuyos volúmenes pueden repetirse según la evolución del paciente (véase
el numeral 6.2.4.2, a continuación).
Además, es necesario evaluar la función de coagulación del paciente (tiempo de
protrombina (TP), tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa) y fibrinógeno).
Si el fibrinógeno es menos de 100 mg/dl, se debe priorizar la transfusión 0,15 U/
kg de crioprecipitados (1 U/10 kg). Si el fibrinógeno es más de 100 mg y el TP
y TPTa son más de 1,5 veces los valores normales del control, se debe considerar
la transfusión de plasma fresco congelado (10 ml/kg) en 30 minutos.
Habrá de considerarse la transfusión de plaquetas (142) en caso de:
–– Sangrado persistente no controlado, después del estado de choque, con
factores de coagulación corregidos y con trombocitopenia y tiempo de
sangría mayor de 1,5 veces el normal. (Anexo T)
–– Cesárea u otra cirugía de urgencia con riesgo de sangrado, el recuento de
plaquetas debe ser mayor de 50.000 mm3; y en cirugía ocular y neurocirugía,
el recuento de plaquetas debe ser mayor de 100.000 mm3.
5.2.6 Tratamiento de las complicaciones hemorrágicas
La hemorragia de mucosas puede presentarse en cualquier caso de dengue,
pero si el paciente se mantiene estable con la reanimación con líquidos, su caso
debe considerarse sangrado de bajo riesgo. Por lo general, el sangrado mejora
rápidamente durante la fase de recuperación. En el dengue, la trombocitopenia
no es necesariamente un factor de sangrado y no está indicado el uso profiláctico
de plaquetas, ya que no se ha demostrado la utilidad transfundirlas en esa
42
Recomendaciones para el tratamiento
circunstancia (142-145). Si ya se ha presentado hemorragia, la decisión de
transfundir plaquetas debe tomarse siempre a partir del cuadro clínico y de la
situación particular de cada paciente y no justificarse solamente por un recuento
plaquetario bajo. Se debe recordar que las hemorragias en el dengue son
multicausales y no exclusivamente por trombocitopenia (146).
Los pacientes con trombocitopenia marcada, cuyo recuento plaquetario puede
llegar a menos de 10.000 mm3, deben guardar reposo absoluto, estrictamente
acostados y tomarse con ellos medidas para protegerlos de traumatismos y reducir
el riesgo de sangrado. No se deben aplicar inyecciones intramusculares para
evitar hematomas. Habrá de tenerse presente que la trombocitopenia en el dengue
es transitoria y autolimitada y no requiere la administración de corticoides ni otra
medicación (16). No se ha encontrado diferencia en los recuentos plaquetarios
posteriores al tratamiento con altas dosis de inmunoglobulina intravenosa,
tampoco en la duración de la trombocitopenia ni en los niveles de anticuerpos
antiplaquetarios (147). Con plasma fresco congelado se obtuvo un recuento
plaquetario mayor que con solución salina normal a las 12 horas después del
tratamiento, pero ese efecto no se mantuvo a las 24 y 48 horas (148).
Cuando el sangrado es significativo, generalmente es de origen digestivo o, si
se trata de mujeres adultas, transvaginal. El sangrado del tracto digestivo superior
puede no ser aparente por muchas horas, hasta que ocurra la primera evacuación
negruzca o melena. También pueden presentarse hemorragia pulmonar o
intracraneal, ambas de mal pronóstico, por cuanto pueden constituir el inicio de
la fase final del paciente. Debe recalcarse que, la mayoría de las veces, las
grandes hemorragias se presentan durante o después del choque, por lo cual
evitar el choque o tratarlo eficaz y tempranamente previene complicaciones de
esa naturaleza.
Los pacientes con riesgo de hemorragia grave son aquellos con:
–– choque prolongado o resistente al tratamiento
–– choque con hipotensión asociada a insuficiencia renal o hepática y acidosis
metabólica grave y persistente
–– uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos
–– enfermedad ulcerosa péptica preexistente
–– tratamiento anticoagulante
–– alguna forma de trauma, entre ellas, la inyección intramuscular
El paciente con dengue que tiene alguna enfermedad hemolítica de base corre el
riesgo de hemolisis aguda con hemoglobinuria y podría necesitar transfusión de
sangre. Los pacientes con anemia por hematíes falciformes (anemia drepanocítica)
que contraen dengue pueden tener una evolución muy tórpida y fatal (149).
43
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Las hemorragias graves pueden manifestarse por:
–– hemorragia persistente, en presencia de inestabilidad hemodinámica,
independientemente del nivel de hematocrito
–– descenso del hematocrito después de la reanimación con líquidos, junto con
inestabilidad hemodinámica
–– choque persistente que no responde al tratamiento con líquidos consecutivos
de 60 ml/kg
–– choque con disminución del hematocrito basal, antes de la reanimación con
líquidos
La transfusión de sangre salva vidas y debe indicarse en cuanto se sospeche o
compruebe la presencia de hemorragia grave (150, 151). Sin embargo, debe
hacerse con cautela, porque existe el riesgo de sobrecargar al paciente de
líquidos. Las recomendaciones actuales son de usar glóbulos rojos empacados en
lugar de sangre completa (150, 151). Asimismo, no habrá de esperarse a que el
hematocrito baje a niveles peligrosos antes de transfundir sangre y sí habrá que
tener en cuenta que si bien la recomendación de las normas internacionales de
manejo de la sepsis grave y el choque séptico consideran que un hematocrito
de menos de 30% es indicación inmediata de transfusión sanguínea, esa
recomendación no se aplica a los casos graves de dengue (152). La razón de
esto es que, en el dengue, la hemorragia generalmente se presenta después de un
período de choque prolongado, precedida de extravasación de plasma, durante
la cual los valores del hematocrito aumentan antes de que surja hemorragia grave.
Cuando se produce una hemorragia, el hematocrito cae y, como resultado, su
nivel podría no ser tan bajo, como es el caso en ausencia de extravasación del
plasma. Por esa misma razón, puede ser riesgoso esperar que la hemoglobina de
un paciente con dengue baje a 7 g/dl antes de indicar transfusión de glóbulos,
tal como algunos investigadores clínicos recomiendan para otras situaciones no
relacionadas con el dengue (153).
La administración de factor VII recombinante ha mostrado mejoramiento del
sangrado 2 horas después de habérselo utilizado, pero su eficacia no fue
estadísticamente significativa a las 6, 12 y 24 horas después del tratamiento
respecto al grupo control (placebo) (154).
Habrá de tenerse mucho cuidado al introducir una sonda nasogástrica, pues ella
puede causar hemorragia grave y bloquear las vías respiratorias; es preferible
usar una sonda orogástrica. Si se va a cateterizar la vejiga, una sonda bien
lubricada minimiza el trauma durante su introducción. Cuando sea indispensable
tomar la presión venosa central, se sugiere colocar un catéter por vía femoral
o periférico. Deberá evitarse al máximo la inserción de catéteres subclavios o
yugulares, así como los procedimientos invasivos para el drenaje de volúmenes
de plasma extravasados.
44
Recomendaciones para el tratamiento
5.2.7 Tratamiento de la sobrecarga de volumen
La sobrecarga de volumen, con grandes derrames pleurales y ascitis, es una
causa común de insuficiencia respiratoria aguda en el dengue grave. Otras
causas incluyen el edema pulmonar agudo, la acidosis metabólica importante
por choque grave y el síndrome de dificultad respiratoria aguda.
Las causas de sobrecarga de volumen son:
–– la administración rápida o excesiva de líquidos por vía intravenosa sin una
evaluación constante de la hemodinámica, sobre todo en pacientes adultos;
–– el uso incorrecto de soluciones polielectrolíticas hipotónicas en lugar de
isotónicas;
–– la administración de grandes volúmenes de líquido intravenoso a pacientes en
los que no se ha detectado sangrado grave;
–– la transfusión inapropiada de plasma fresco o soluciones coloidales;
–– la administración de líquidos intravenosos después de resuelta la extravasación
de plasma (24 a 48 horas después de la disminución de la fiebre);
–– la presencia de enfermedades concomitantes;
–– en algunos pacientes, el dengue afecta la función renal, que se manifiesta en
dificultad para reabsorber líquidos en el túbulo distal, trastorno de la función
glomerular o ambas (155). En un estudio de enfermos de dengue, se demostró
que la aplicación de métodos no invasivos, tales como la espectrometría
bioeléctrica de impedancia llevaba a: (i) que a las 48 horas de la disminución
de la fiebre, se producía un aumento de la relación agua extracelular/agua
intracelular, que es mayor cuanto más grave es el cuadro clínico de dengue
y (ii) que la expansión del espacio extracelular en el dengue grave parece
deberse principalmente a la disminución de la depuración renal (156).
Las características clínicas tempranas de la sobrecarga de volumen son dificultad
respiratoria, taquipnea, tiraje intercostal, estertores crepitantes y sibilancias,
grandes derrames pleurales, ascitis a tensión, ingurgitación yugular y aumento
de la presión arterial media y taquicardia. Las características clínicas tardías son
edema pulmonar agudo y choque irreversible (por alteración cardiaca, a veces
en combinación con hipovolemia).
Estudios adicionales: radiografía de tórax, electrocardiograma, gases arteriales,
ecocardiograma y enzimas cardiacas.
Plan de acción para el tratamiento de la sobrecarga de volumen:
–– La administración de oxígeno debe iniciarse de inmediato.
–– Se debe suspender la administración intravenosa de líquidos intravenosa
durante la fase de recuperación, para permitir que el líquido extravasado
45
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
regrese al compartimiento intravascular. Esto lleva a iniciar la diuresis y a
resolver el derrame pleural y la ascitis. Saber determinar cuándo suspender la
administración de líquidos intravenosos es clave para prevenir la sobrecarga
de volumen, al igual que la evaluación hemodinámica (presión arterial, presión
de pulso, presión arterial media, frecuencia cardiaca) repetida del paciente
que está recibiendo grandes volúmenes de líquido por vía intravenosa. Los
líquidos intravenosos deben descontinuarse o reducirse a la velocidad mínima
necesaria si:
·· ya no hay extravasación de plasma;
·· la presión arterial, el pulso y la perfusión periférica están normales;
·· hay disminución del hematocrito y la presión arterial media y la presión de
pulso son normales;
·· no ha habido fiebre por más de 24 a 48 horas (sin administración de
antipiréticos);
·· se han resuelto los síntomas abdominales, y
·· la diuresis es adecuada.
El manejo de la sobrecarga de volumen varía de acuerdo con la fase de la
enfermedad y el estado hemodinámico del paciente. Si ese último es normal y se
ha superado la fase crítica (después de 24 o 48 horas del descenso de la fiebre),
se deben suspender los líquidos intravenosos y mantener la vigilancia estricta. Si
es necesario, se debe administrar furosemida, según la condición del paciente. Es
necesario controlar el potasio sérico y corregirlo si surge hipopotasemia.
Si el paciente tiene un estado hemodinámico estable pero aún se encuentra en
la fase crítica, habrá que reducir los líquidos intravenosos de acuerdo con ello.
Se deben evitar los diuréticos durante la fase de extravasación de plasma, pues
pueden contribuir a la disminución del volumen intravascular.
Los pacientes que permanecen en choque con valores de hematocrito normales o
bajos, pero muestran signos de sobrecarga de volumen, podrían tener hemorragia
oculta; la infusión continuada de grandes volúmenes de líquidos intravenosos
solamente producirá resultados adversos.
5.2.8 Otras complicaciones del dengue
Los pacientes con dengue pueden presentar hiperglucemia o hipoglucemia,
aun en ausencia de diabetes mellitus o de agentes hipoglucemiantes (157). En
casos graves de dengue, también se observan con frecuencia alteraciones de
los electrolitos y desequilibrios ácido-base, probablemente relacionados con
las pérdidas gastrointestinales por vómito o diarrea o como consecuencia de la
administración incorrecta de soluciones hipotónicas para reanimar al paciente
y corregir su deshidratación. Puede presentarse: hiponatremia, hipopotasemia,
hiperpotasemia, hipomagnesemia, desequilibrios del calcio sérico y acidosis
46
Recomendaciones para el tratamiento
metabólica. También, hay que estar alerta para detectar infecciones concomitantes
e infecciones asociadas a la atención sanitaria.
5.3. Atención de apoyo y terapia adyuvante
La atención de apoyo y la terapia adyuvante pueden ser necesarias en casos
graves de dengue e incluir:
–– Tratamiento con fármacos vasopresores inotrópicos (Anexo U).
–– Diálisis, de preferencia hemodiálisis, ya que la diálisis peritoneal conlleva
riesgo de hemorragia. Si esto no es posible, algunos especialistas consideran
que la diálisis peritoneal ha de iniciarse, preferentemente, al finalizar la fase
crítica.
–– Tratamiento particular y específico de la insuficiencia de órganos de acuerdo
a lo establecido para cada una de esas complicaciones, tales como la
insuficiencia hepática grave, la encefalopatía o encefalitis, las alteraciones
cardiacas, como trastornos de la conducción y de la contractilidad por
miocarditis o miocardiopatía y otras. Se han llevado a cabo pruebas de
utilización de corticoides en las etapas iniciales de las complicaciones del
dengue, sin que aún se disponga de resultados concluyentes sobre su eficacia
(12, 17), así como de la utilización de cloroquina y otros fármacos con efecto
inmunomodulador, tales como las estatinas.
5.4. Algoritmo de intervención y atención de los casos de dengue
A continuación figura el algoritmo para la atención de los casos clínicos de
dengue, basado en su clasificación de gravedad.
47
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Dengue: definiciones clínicas, categorías de intervención
y atención de casos
Caso sospechoso de dengue: es la persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a zonas
con transmisión de dengue y presenta fiebre aguda, habitualmente de 2 a 7 días de evolución,
y dos o más de las siguientes manifestaciones: náusea/vómitos, exantema, cefalea/dolor
retroorbitario, mialgia/artralgia, petequias o prueba de torniquete positiva (+), leucopenia, con
cualquier signo de alarma o de gravedad o sin ellos.
Definiciones clínicas
También se considera caso sospechoso a todo niño que reside o haya viajado en los últimos 14 días
a una zona con transmisión de dengue que presenta cuadro febril agudo, por lo general, de 2 a 7
días de evolución, sin signos de focalización neurológica.
Pregunte: ¿Tiene el paciente algún signo de alarma o de gravedad?
Si
No
Dengue sin signos
de alarma (DSSA)
Dengue con signos
de alarma (DCSA)
Dengue grave
(DG)
Categoría de
intervención B2
Cuidados intermedios y
evaluación horaria por personal
de salud calificado en unidades
de dengue ubicadas en
los tres niveles de atención,
preferiblemente en hospitales
básicos y de segundo nivel de
atención.
Categoría de
intervención C
Evaluación minuto a minuto
por personal altamente
calificado. Estabilizar en
el lugar donde se hace el
diagnóstico y continuar el
tratamiento durante el traslado
a un hospital de mayor
complejidad.
Pregunte:
¿Hay condiciones asociadas
o riesgo social?
No
Categorías de intervención
Categoría de
intervención A
Cuidados mínimos en
el hogar por la familia,
evaluación cada 24-48
horas por el personal de
salud de las unidades de
dengue ubicadas en el
primer nivel de atención.
Si
Categoría de
intervención B1
Cuidados mínimos
supervisados por personal
de salud. Internar en las
unidades de dengue del
primer y segundo nivel de
atención durante la jornada
matutina, mientras dure la
fiebre y hasta 48 horas
después de ella se acabe.
48
Todo paciente clasificado como DCSA o DG requiere
observación estricta e intervención médica inmediata.
Recomendaciones para el tratamiento
Categoría de intervención A - DSSA
Criterios de grupo
–– paciente sin signos de alarma
–– sin condiciones asociadas
–– sin riesgo social
–– tolera plenamente administración por la vía oral y
–– micción normal en las últimas 6 horas
Pruebas de laboratorio
–– hemograma completo al menos cada 48 horas (hematocrito, plaquetas
y leucocitos)
–– IgM a partir del quinto día de inicio de la enfermedad
Tratamiento
–– reposo en cama
–– uso estricto de mosquitero durante la fase febril
–– ingesta de líquidos adecuada
Manejo de casos
adultos: cinco vasos de 250 ml o más por día
niños: líquidos abundantes por vía oral
–– paracetamol
adultos: 500 mg/dosis cada 6 horas; dosis máxima diaria: 4 g
niños: 10mg/kg/dosis c/6 horas
–– no administrar aspirina ni antiinflamatorios no esteroideos
–– no administrar corticoides
–– no administrar antibióticos
–– contraindicada la vía intramuscular o rectal
–– siempre se acompañará de un adulto entrenado en el manejo de dengue
–– pacientes con hematocrito estable pueden continuar su atención en el hogar
Citas de control
Evaluar inmediatamente si:
–– presenta un signo de alarma o choque
–– presenta criterios de hospitalización (véase el Anexo F)
–– no orina en 6 horas o más
–– el paciente se siente peor o así lo indica quien lo atiende
Evaluar cada 48 horas en ausencia de los puntos anteriores
Qué habrá que evaluar en cada una de las citas de control
–– la evolución de la enfermedad
–– el hematocrito en cuanto se disponga del informe (observar si aumenta
progresivamente)
–– si la enfermedad continua activa (las plaquetas siguen disminuyendo)
–– la leucopenia
–– detectar signos de alarma, si los hay
En estas citas de control también habrá que
–– recalcar al paciente o a quienes tienen a cargo su cuidado que regresen urgentemente
a las unidades de dengue u hospital si se presenta uno o más de los signos de alarma y
–– proporcionar por escrito una lista de los cuidados que el paciente requiere en el hogar.
Notificación a epidemiología en un plazo de 24 horas.
49
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Categoría de intervención B1 - DSSA
y condiciones asociadas
Condiciones asociadas: embarazo, niño menor de 1 año de edad, adulto mayor de
65 años de edad, obesidad mórbida, hipertensión arterial, diabetes mellitus, daño
renal, enfermedades hemolíticas, hepatopatía crónica, paciente que recibe tratamiento
anticoagulante, otras.
Riesgo social: vive solo o lejos de donde puede recibir atención médica, falta de
transporte, pobreza extrema.
Pruebas de laboratorio
–– hemograma completo en los primeros tres días de iniciada la enfermedad
–– IgM a partir del quinto día de inicio de la enfermedad
Manejo de casos
Tratamiento
–– Mantener hidratado al enfermo por vía oral. En caso de intolerancia a la vía oral,
iniciar tratamiento intravenoso con cristaloide (lactato de Ringer o solución salina
(0,9%) a dosis de mantenimiento: (2 a 4 ml/ kg/hora) y reiniciar la vía oral lo más
pronto posible.
–– Dar tratamiento sintomático igual al Grupo A.
Además, el paciente
–– hará uso estricto de mosquitero en la fase febril
–– recibirá información como en el Grupo A.
Para la condición asociada dar atención específica supervisada
Vigilar/evaluar
–– signos vitales: pulso, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura,
presión arterial
–– curva de temperatura
–– equilibrio hídrico: ingresos y egresos (informar las veces que orina)
–– signos de alarma (principalmente el día que cae la fiebre)
–– laboratorio: según el tipo de condición asociada (hematocrito, leucocitos, glucosa,
electrolitos, entre otros).
–– hematocrito, plaquetas y leucocitos cada 24 a 48 horas
–– educación sobre los signos de alarma
Citas de control
–– Ver Grupo A.
Criterios de referencia al hospital (véanse más detalles en el anexo F)
–– presencia de cualquier signo de alarma
–– presencia de cualquier signo o síntoma relacionado con la extravasación de plasma
(posible hipotensión)
–– sangrado espontáneo
–– cualquier dato de disfunción orgánica
–– presencia de enfermedad concomitante (embarazo complicado, infección asociada)
Notificación a epidemiologia en un plazo de 24 horas.
50
Recomendaciones para el tratamiento
Categoría de intervención B2 - DCSA
Criterios de grupo
Es todo caso de dengue que presente uno o más de los siguientes signos o síntomas cerca
de la caída de la fiebre y preferentemente a la caída de la fiebre:
–– dolor abdominal intenso o a la palpación del abdomen
–– vómitos persistentes
–– acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural o pericárdico)
–– sangrado de mucosas
–– letargo/irritabilidad
–– hipotensión postural (lipotimia)
–– hepatomegalia > 2 cm
–– aumento progresivo del hematocrito
Manejo de casos
Pruebas de laboratorio
–– hemograma completo antes de hidratar al paciente
–– muestra para RT-PCR, NS1, IgM, e IgG al primer contacto. Repetir IgM, IgG de 10 a
14 días después de la primera muestra, si ninguna de las pruebas virales fue positiva
Tratamiento
El no disponer de un hematocrito no debe retrasar el inicio de la hidratación.
–– Administrar lactato de Ringer o Hartmann o solución salina 0,9%: 10 ml/kg en 1 h.
–– Reevaluar: si persisten los signos de alarma y la diuresis es de menos de 1 ml/kg/h,
repetir la carga con cristaloide isotónico 1 o 2 veces más.
–– Reevaluar: si se observa mejoría clínica y la diuresis es ≥ de 1 ml/kg/h, reducir el
goteo a 5-7 ml/kg/h y continuar por 2 a 4 h. Si continúa la mejoría clínica, reducir
a 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 h. Luego continuar el goteo a razón de 2-4 ml/kg/h por
2 a 4 horas según las necesidades del paciente.
–– Reevaluar el estado clínico del paciente. Repetir el hematocrito y, si continúa igual o
tiene un aumento mínimo, continuar el goteo a razón de 2-4 ml/kg/h por 2 a 4 h más.
–– Si hay deterioro de signos vitales o incremento rápido del hematocrito: tratar como
Grupo C y referir al siguiente nivel de atención.
–– Reevaluar el estado clínico del paciente, repetir el hematocrito y modificar la
velocidad de infusión de líquidos.
–– Reducir gradualmente la velocidad de los líquidos cuando el volumen de fuga de
plasma disminuya o haya finalizado la fase crítica.
Criterios de mejoría clínica
–– desaparición progresiva de los signos de alarma
–– remisión progresiva de la sintomatología general
–– signos vitales estables
–– diuresis normal o aumentada
–– disminución del hematocrito a menos del valor base en un paciente estable
–– buena tolerancia a la vía oral
–– recuperación del apetito
Evaluación horaria de
–– signos vitales y perfusión periférica hasta 4 h después de finalizada la fase crítica
–– diuresis hasta 4 a 6 h después de finalizada la fase crítica
–– hematocrito antes y después de la reanimación con líquidos, luego cada 12 a 24 h
–– glicemia cada 12 o 24 h
–– otros estudios (según órgano afectado y enfermedad asociada)
Notificación a epidemiología en un plazo de 24 horas.
51
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Categoría de intervención C - DG
Criterios de grupo
Todo caso de dengue que tenga una o más de las siguientes manifestaciones:
1. Choque o dificultad respiratoria debido a extravasación grave de plasma. Choque
evidente por: pulso débil o indetectable, taquicardia, extremidades frías y llenado
capilar >2 segundos, presión de pulso ≤ 20 mmHg: hipotensión en fase tardía.
2. Sangrado grave: según la evaluación del médico tratante (ejemplo: hematemesis,
melena, metrorragia .voluminosa, sangrado del sistema nervioso central).
3. Compromiso grave de órganos: tales como daño hepático (AST o ALT ≥ 1000
UI), sistema nervioso central (alteración de conciencia), corazón (miocarditis) u otros
órganos.
Manejo de casos
Pruebas de laboratorio
Hemograma completo, RT-PCR o NS1 (primeros cuatro días de la enfermedad) e IgM/
IgG (a partir del quinto día del inicio de la enfermedad). Si los resultados de las pruebas
RT-PCR o NS1 son negativos, repetir IgM e IgG 14 a 21 días después de haber
tomado la primera muestra. Otras pruebas según el órgano afectado, por ejemplo,
transaminasas, gases arteriales, electrolitos, glicemia, nitrógeno ureico y creatinina,
enzimas cardiacas, cultivos, radiografía de tórax, ultrasonografía torácica o abdominal
o ambas, ecocardiograma, electrocardiograma.
52
Tratamiento del choque
Obtener un hematocrito antes de hidratar al paciente; el no disponer de hematocrito
no debe retrasar el inicio de la hidratación.
–– ABC y monitoreo de signos vitales cada 5 a 30 minutos
–– Oxigenoterapia
–– Iniciar hidratación intravenosa con cristaloide (lactato de Ringer o solución salina
0,9%) a 20 ml/kg en 15 a 30 min. (a la embarazada y a los adultos mayores de
65 años los bolos se administran a 10 ml/kg en 15 a 30 minutos).
–– Si desaparecen los signos de choque, disminuir el volumen de líquido a 10 ml/
kg/h; continuar por 1 a 2 h. Repetir el hematocrito.
–– Si la evolución es satisfactoria, disminuir el goteo a razón de 5-7 ml/kg/h,
por 4 a 6 h; continuar a razón de 3-5 ml/kg/h por 2 a 4 h, luego mantener a 2-4
ml/kg/h, por 24 a 48 h.
–– Si no hay mejoría, administrar un segundo bolo con lactato de Ringer o solución
salina 0,9%a 20 ml/ kg en 15 a 30 min. (a las embarazada y los adultos mayores
de 65 años, 10 ml/kg). Si hay mejoría, disminuir el goteo a 10 ml/ kg/h y continuar
por 1 a 2 horas. Si continua la mejoría, disminuir el goteo a 5-7 ml/kg/h, por 4 a
6 h y continuar la hidratación como se señaló anteriormente.
–– Si no hay mejoría repetir un tercer bolo con lactato de Ringer o solución salina 0,9%a
20 ml/kg en 15 a 30 minutos
–– Si hay mejoría, disminuir el goteo a 10 ml/kg/h y continuar el goteo por 1 a 2
horas. Si continua la mejoría, disminuir el goteo a 5-7 ml/kg/h, por 4 a 6 h y
continuar la hidratación como se señaló anteriormente.
–– Repita el hematocrito. Si continúa alto en comparación con el de base, se puede
continuar con cristaloide o cambiar la solución IV a coloide. Reevaluar después de la
reanimación. Si se observa mejoría, cambiar a solución cristaloide 10 ml/kg/h, por
1 a 2 h y continuar la reducción del goteo como se mencionó antes.
–– Si el paciente continúa en choque, administrar coloide por segunda vez en la misma
dosis y tiempo ya señalados. Continuar con cristaloide, según se indicó anteriormente.
Recomendaciones para el tratamiento
Categoría de intervención C - DG
(Continuación)
Manejo de casos
–– Si el paciente sigue inestable, revisar al hematocrito tomado después de
cualquier bolo anterior. El hematocrito que ha disminuido bruscamente y la
inestabilidad hemodinámica sugieren sangrado y la necesidad urgente de
tomar una prueba cruzada y transfundir sangre o derivados inmediatamente.
Tratamiento de la hemorragia: glóbulos rojos 5-10 ml/kg o sangre fresca a
10-20 ml/kg
–– Si el paciente no mejora, evaluar nuevamente la situación hemodinámica.
–– Evaluar la función de bomba (miocardiopatía, miocarditis) defina el uso de
aminas.
–– Evaluar las condiciones médicas concomitantes (cardiopatía, neumopatía,
vasculopatía, nefropatía, diabetes, obesidad, embarazo). Estabilizar la
afección de base.
–– Valorar la acidosis persistente y el riesgo de hemorragia oculta y tratarlas.
Notificar a epidemiologia en un plazo de 24 horas.
Criterios de alta para las categorías B1, B2 y C (Anexo G)
Todos estos criterios deben cumplirse a la vez:
–– ausencia de fiebre por 48 horas, sin haberse administrado antipiréticos
–– mejoría del estado clínico
· bienestar general
· buen apetito
· estado hemodinámico normal
· diuresis normal o aumentada
· sin dificultad respiratoria
· sin evidencia de sangrado
–– recuento de plaquetas con tendencia ascendente
–– hematocrito estable sin administración de líquidos intravenosos
53
6. DIRECTRICES PARA LA ORGANIZACIÓN
DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN
SITUACIONES DE BROTE O DE EPIDEMIA
DE DENGUE
Introducción
Cada país, región o ciudad debe tener elaborado y en proceso de ejecución un
programa para la prevención y control del dengue, que incluya cada uno de los
componentes que conforman la Estrategia de Gestión Integrada del Dengue (EGIDengue) (158). Sus objetivos principales son evitar la transmisión de la enfermedad;
lograr una vigilancia epidemiológica en la cual confluyan armoniosamente los
otros tipos de vigilancia (virológica, serológica, clínica, entomológica y ambiental);
llevar a cabo la capacitación de los recursos humanos, y disponer de planes de
contingencia para el reordenamiento de los sistemas de salud que se puedan
aplicar tan pronto comienza un brote epidémico en cada lugar (159). Ese plan de
contingencia debe incluir la atención médica, los laboratorios, la disposición de
fondos para adquirir equipos y reactivos y contratar recursos complementarios, los
acuerdos con otras instituciones que prestan atención médica para disponer de
un mayor número de camas de hospitalización, si fuese necesario, y, en general,
todo lo que se necesita para alcanzar el propósito principal: evitar las muertes
por dengue (160).
Este capítulo se trata de ese reordenamiento para casos de urgencia; su contenido
fue tomado en gran medida del documento “Diretrizes para a organização dos
serviços de atenção à saúde em situação de aumento de casos ou de epidemia
de dengue – 2011” (161), que fue adaptado para generalizarlo y poderlo aplicar
en los países de América Latina, con las modificaciones propias de cada lugar.
El dengue es un problema complejo que demanda recursos humanos, financieros
y de infraestructura en los principales centros de atención urbanos. Las pautas
para la prevención y el control de las epidemias de dengue tienen como principal
objetivo evitar las defunciones, así como prevenir y controlar las epidemias. Para
lograr tales resultados, es necesario promover la atención oportuna y correcta de
los pacientes, organizar las funciones de prevención y el control y fortalecer la
articulación de las diferentes áreas y servicios.
Para reducir la mortalidad causada por el dengue, se requiere el reconocimiento
temprano de los casos sospechosos y el tratamiento correcto del paciente según
el protocolo clínico recomendado en las guías de la OPS para la atención de
enfermos de dengue en la Región de las Américas (56).
En una evaluación reciente que llevara a cabo el Ministerio de Salud del Brasil
con el apoyo de los departamentos de salud de los estados y los municipios, se
trató de determinar los factores relacionados con la mortalidad por dengue, así
como el acceso del paciente a la red de servicios de salud, la calidad de la
55
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
atención dada a los pacientes con sospecha de dengue y la organización de los
servicios para la atención de los enfermos. En cuanto a la organización de los
servicios de salud, se constató que los insumos, equipamiento, medicamentos y
exámenes no constituían un problema para la calidad de la atención; no obstante,
el tiempo de espera y apoyo logístico para obtener los resultados de las pruebas
de laboratorio, la disponibilidad de camas, la falta de precisión del flujo de
pacientes a las unidades de referencia y contrarreferencia y el escaso uso de
la ficha de seguimiento del paciente con sospecha de dengue pueden haber
contribuido a la evolución desfavorable de los casos (162).
Tales observaciones recalcan la necesidad de organizar la red de servicios en
todos los ámbitos de la atención, así como de dar capacitación permanente a los
profesionales de la salud, trabajar en la acreditación continua pertinente e integrar
la vigilancia del dengue en la atención primaria de salud. De acuerdo con el Dr.
Eric Martínez, “tan importante como la prevención de la transmisión del dengue,
es la preparación de los servicios de salud para atender adecuadamente a los
pacientes y prevenir las muertes. Debemos aspirar a no tener epidemias, pero, si
ellas ocurren, hay que evitar las muertes. Un buen gerente de salud, es capaz de
salvar más vidas durante una epidemia de dengue que los médicos” (91).
Con la publicación de las presentes pautas de organización de los servicios para
el cuidado de la salud en situaciones de epidemia de dengue, la OPS aspira a
ayudar a los países a organizar esos servicios y reducir la mortalidad por dengue.
Antecedentes
En la mayoría de los casos, la atención de los pacientes que sufren de dengue tiene
la característica de no requerir tecnología ni instalaciones de mayor complejidad
y costo. Sin embargo, el abordaje oportuno, la clasificación correcta del caso
y su manejo son elementos críticos de la atención para evitar la muerte de los
casos graves.
Con ese fin, el equipo de atención médica debe estar sensibilizado y capacitado
para tomar medidas de observación del enfermo en su hogar, detectar los casos
mediante visitas al domicilio y prestar servicios de salud como parte de la atención
primaria, tanto en las unidades de dengue, como en los servicios de urgencia, las
salas de hospitalización y las unidades de cuidados intensivos (UCI). Por lo tanto,
la recepción y la clasificación de los pacientes según su riesgo de gravedad
deben poderse hacer en todos los sitios de primer contacto del paciente con los
servicios de salud, los que también tendrán que realizar el triaje para reducir los
tiempos de espera y mejorar la calidad de atención. El abordaje del paciente y su
clasificación requieren técnicas de atención, investigación clínica y de laboratorio
que estén al alcance de todos los puntos de atención.
El acceso a los diagramas de flujo (que habrán distribuido ampliamente los
directores de los servicios de salud), a los insumos y a las pruebas clínicas y
56
Directrices en situaciones de brote o de epidemia de dengue
de laboratorio, la hidratación temprana y el acompañamiento del enfermo son
componentes vitales de la evolución exitosa de los casos; asimismo, garantizan
una buena atención de los pacientes clasificados en los grupos A (dengue sin
signos de alarma) y B2 (dengue con signos de alarma). Para los casos clasificados
en el grupo C (dengue grave), se requieren servicios de mayor complejidad
y costo, aunque en la medida que el diagnóstico sea precoz y oportuno, las
complicaciones del dengue serán menos frecuentes y onerosas. Hasta 90% de los
casos pueden resolverse en los servicios de atención primaria, en coordinación
con otros ámbitos de atención, entre ellos, los servicios privados. En ese sentido, la
capacidad de gestión es esencial para que los servicios se articulen en una sola
red, con acceso garantizado, seguimiento y calidad de la atención. La función
de regulación debe estar presente en los centros de salud, ya sea mediante el
dispositivo de ajuste central o según se defina en el protocolo de emergencia
elaborado con ese fin. El protocolo contempla la competencia y la clasificación
de riesgo de los casos y asegura la derivación oportuna del paciente (a las
unidades de dengue en el primer nivel de atención, unidad de urgencia, sala de
hospitalización o camas de UCI).
La gestión y organización de los servicios debe garantizar la información, registro
y la debida notificación de todos los casos tratados. Además de servir para otros
fines, la información proporciona datos para estimar las necesidades de equipo,
materiales y medicamentos y para dimensionar de los servicios de trabajo. El
registro correcto también facilita el seguimiento de los casos sospechosos de
dengue en los diferentes ámbitos de atención. Lo anterior se aplica igualmente a
los servicios privados de salud, que habrán tomar las medidas para garantizar el
uso de las guías oficiales de atención proporcionadas por los ministerios de salud.
Los equipos de salud deberán garantizar la participación de sus miembros en la
formación y aplicación de los protocolos oficiales. La contingencia del dengue
se debe planificar mediante la elaboración anticipada de los planes para
afrontarla con eficiencia y eficacia. La falta de planificación da lugar a situaciones
excepcionales que, en la mayoría de los casos, exigirán nuevos mecanismos de
organización de los servicios para resolver los problemas de tiempo y trámites
legales que requieren las compras y contrataciones. En consecuencia, es necesario
contar con una estructura jurídica y de gestión que establezca las medidas que
garanticen la atención de los usuarios. El proceso de organización de los servicios
—de manera planificada— para situaciones de crisis exige una gestión articulada
de los servicios de atención de la salud. También requiere la colaboración entre
las personas a cargo de los servicios de salud de los diferentes ámbitos del
sistema sanitario (atención primaria, atención especializada, atención de urgencia,
atención hospitalaria y regulación); por lo tanto, tendrá que haber un coordinador,
designado por el director correspondiente, que tenga las habilidades requeridas
y cuente con la delegación de poder que la función exige.
57
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
6.1. Atención primaria
6.1.1 Organización del trabajo
Si no hubiese un profesional asignado, se recomienda delegar la coordinación
de las actividades a un profesional que conozca todos los procesos de atención
y apoyo dentro de la organización, que sea también referente del equipo y
mantenga la relación con otros servicios.
En situaciones de epidemia, la ampliación del acceso a la atención primaria es
esencial, ya que permitirá disponer de las unidades de mayor complejidad para
los pacientes derivados que necesiten mayor observación e internación. Para ello,
habrá de tenerse en cuenta:
–– la proximidad a las áreas de influencia y la predicción de una mayor
demanda, según lo indique la situación epidemiológica
–– el horario de trabajo y el desempeño
–– el espacio físico y la disponibilidad de materiales
–– el equipo existente y necesario
–– las características de la demanda
–– el seguimiento y acompañamiento de los pacientes
Para garantizar una atención oportuna, puede ser necesario suspender las
actividades programadas corrientemente, para lo cual se recomienda:
–– Redefinir la organización de los servicios en función de la atención de los
casos agudos.
–– Recibir, clasificar y atender a los pacientes, según lo indica el diagrama de
flujo para el dengue.
–– Ubicar en la sala de espera a profesionales de la salud que puedan, más
allá de ofrecer hidratación temprana, observar a los pacientes para detectar
signos de alarma o gravedad y reconocer a los que estén empeorando.
–– Aumentar y fortalecer el equipo con médicos generales, internistas, pediatras,
personal de enfermería y otros profesionales sanitarios.
–– Extender el horario de atención de la unidad (a entre 12 y 24 horas, según
sea posible), incluidos fines de semana y feriados, para evitar el hacinamiento
en las unidades de urgencia de los hospitales.
–– Estimar el número de unidades necesarias y su ubicación, de acuerdo con la
realidad local y situación de riesgo.
–– Seguir estrictamente las pautas para el diagnóstico, tratamiento prevención y
control aprobada por la autoridad sanitaria nacional correspondiente, a partir
de las recomendaciones de la OMS y la OPS.
58
Directrices en situaciones de brote o de epidemia de dengue
–– Notificar todo caso sospechoso a las autoridades encargadas de la vigilancia.
–– Proporcionar a todos los profesionales de la salud el diagrama de flujo para
la clasificación y manejo de pacientes con sospecha de dengue y las fichas
de seguimiento para los casos ambulatorios con sospecha de dengue.
–– Programar el seguimiento del paciente en la primera consulta para las
consultas subsiguientes.
–– Realizar una búsqueda activa de personas con nexo epidemiológico vinculadas
al área de influencia de la unidad (buscar casos nuevos y pacientes que no
asisten a sus citas programadas).
–– Garantizar el transporte adecuado de los pacientes durante las horas de
funcionamiento de las unidades de atención primaria.
–– Garantizar una comunicación directa con el profesional de referencia para aclarar
situaciones específicas y discutir los casos (hospitales, unidades de dengue).
–– Instituir una sala de situación con servicio de notificación de casos sospechosos
de dengue y establecer el flujo de información diaria para la vigilancia
epidemiológica. Los casos graves son de notificación inmediata (teléfono,
fax, hojas de cálculo).
6.1.2 Estructura de servicio
a)
Ambiente (de acuerdo a la realidad local)
–– recepción y registro del paciente
–– clasificación de pacientes, espacio adecuado
–– sala de espera
–– consultorio(s)
–– sala para hidratación oral (o espacio apropiado)
–– espacio físico paralelo de observación
–– baños y servicios sanitarios
b)
Material:
–– sillas
–– asientos reclinables (si la unidad hace la hidratación por un período más largo)
–– fuentes de agua bebestible (agua potable)
–– disponibilidad de suero
–– camillas (solo para pacientes en tránsito a la espera de traslado)
·· cilindros de oxígeno
·· glucómetro
59
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
·· teléfono, fax
·· balanzas (de adultos y pediátrica)
·· máscaras para el uso de oxígeno
·· negatoscopio (si es posible)
·· termómetros
·· tensiómetro para adultos y niños (con manguitos apropiados para la edad)
·· recipientes con tapa para desechos o basura
·· toallas de papel
·· jarras y vasos para administrar soluciones electrolíticas de hidratación
disponible en la sala de espera y en la de rehidratación oral
·· tarjeta de citas para las consultas de seguimiento de los pacientes con
dengue
·· material para infusión intravenosa (trípodes, sueros, agujas de varios
calibres, descartables, jeringas, algodón, esparadrapo, alcohol)
·· batas, guantes, mascarillas, gorros
·· material de higiene y limpieza
·· material de oficina
c)
Medicamentos:
–– sales de rehidratación oral
–– paracetamol (gotas, jarabe y comprimidos)
–– soluciones isotónicas para administración intravenosa (Hartman, lactato
de Ringer, solución salina 0,9%) para reposición inmediata mientras se
traslada a una unidad de mayor complejidad
6.1.3 Apoyo diagnóstico
a)
Exámenes indispensables (mal llamados “de rutina”): hemograma completo
(recuento de plaquetas y leucocitos, hematocrito, hemoglobina). Debe aspirarse
a que estos resultados se entreguen en un plazo máximo de dos horas. Otros
exámenes, según el cuadro clínico del paciente y las posibilidades de la
unidad asistencial. Si se necesitan y no están disponibles en la unidad, habrá
que garantizar el transporte al lugar donde podrán ser realizados.
Recibir los resultados de los exámenes por fax, e-mail u otro medio de
información en la red.
Garantizar la toma y el envío de muestras de serología (IgM/IgG) según lo
establecido en las pautas de vigilancia epidemiológica (tomar las muestras
oportunamente, a partir del sexto día del inicio de los síntomas) y según la
situación epidemiológica y los criterios establecidos por las autoridades de
salud a:
b)
c)
·· 100% de casos hospitalizados con primera y segunda muestra
·· 100% de las defunciones por dengue
60
Directrices en situaciones de brote o de epidemia de dengue
·· 10% de los casos sospechosos con 6 a 21 días de evolución, durante el
brote en las localidades afectadas2
·· 100% de primeros casos sospechosos en lugares donde no se haya
confirmado la circulación del virus del dengue, hasta documentar el brote
Además, debe aspirarse a:
–– Estudiar muestras de un número de casos sospechosos con 1 a 4 días de
evolución (por RT-PCR, previa coordinación con el laboratorio que tenga
la capacidad de hacer este estudio) en los lugares con situación de brote
para documentar el serotipo circulante y alertar sobre el ingreso de un nuevo
serotipo.
–– Procesar las muestras y comunicar los resultados según los canales establecidos.
–– Incorporar la participación permanente del laboratorio en las comisiones
nacional, regional y local para el análisis continuo de la información que
orienta la toma de decisiones oportunas.
–– Llevar la coordinación nacional e internacional pertinente para los análisis
adicionales que apoyen el diagnóstico diferencial, cuando sea necesario.
6.2. Unidades de urgencia
6.2.1 Organización de la atención
La atención provista en este tipo de unidad no debe ser un factor de riesgo para
el paciente; por el contrario, habrá de garantizar su observación, desde su primer
contacto con el servicio hasta su egreso, debido a la rápida evolución potencial
a enfermedad grave y las complicaciones del dengue, particularmente, al final de
la fase febril o al descenso de la fiebre. En ese sentido, la recepción y abordaje
del paciente en las unidades de urgencia debe ser diferenciado y contar con
mecanismos que garanticen tiempos mínimos de espera, hidratación inmediata
(disponibilidad de suero oral u otros líquidos en la sala de espera) y vigilancia
constante antes y después de la atención por personal de enfermería o médico. La
entrega de la guardia deberá incluir una descripción lo más completa posible del
caso y ser de carácter presencial entre los profesionales; esa descripción también
habrá de documentarse en la historia clínica.
En las unidades de urgencia se recomienda llevar a cabo lo siguiente:
–– Recibir al paciente y clasificar el riesgo general y el de dengue: presencia de
un profesional en la sala de espera, quien, además de ofrecer hidratación
temprana, conozca los signos de alarma o gravedad y pueda detectarlos
durante la espera.
2
Este porcentaje se ajustará de acuerdo con el análisis de la situación epidemiológica y la disponibilidad de
recursos.
61
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
–– Reforzar y fortalecer el equipo médico y de enfermería.
–– Ampliar los espacios físicos de espera antes y después de la atención.
–– Seguir estrictamente las pautas de organización de los servicios durante
los brotes epidémicos de dengue y las de atención de enfermos “Guía de
Dengue - Diagnóstico Clínico y Tratamiento” (actualizadas).
–– Establecer un flujo específico de los pacientes de primera consulta y controles
sucesivos y así garantizar el retorno y seguimiento necesarios (mantener la
comunicación directa con la unidad de atención primaria para orientar al
paciente y a quien está a cargo de su cuidado).
–– Aumentar el número de camas de internación transitoria u observación y
garantizar la observación médica y de enfermería para detectar oportunamente
los signos de alarma o gravedad e iniciar el tratamiento.
–– Garantizar el transporte adecuado de los pacientes.
–– Proporcionar el diagrama de flujo para la clasificación de riesgo y manejo
del paciente con sospecha de dengue a todos los prestadores de servicios de
salud, al igual que la ficha de notificación de caso sospechoso de dengue (y
colocar carteles en lugares con buena visibilidad dentro de la unidad).
–– Garantizar la comunicación directa con la unidad asistencial que se haya
determinado con anterioridad que recibirá la derivación de pacientes
o con la unidad de regulación central indicada en la normativa del nivel
correspondiente.
–– Asegurar una comunicación directa con el profesional de referencia para el
esclarecimiento de situaciones específicas y discusión de casos.
–– Establecer una sala de situación o incorporarse a una virtual.
6.2.2 Organización del trabajo
Más allá de la estructura existente en la unidad de urgencia, en ella se deberá
contar con líquidos para hidratación oral, soluciones para reemplazo intravenoso
de volumen plasmático y fichas epidemiológicas de seguimiento del paciente
con dengue. También habrá que tener sillones reclinables u otra facilidad para la
hidratación intravenosa de los pacientes.
6.2.3 Apoyo diagnóstico
a)
b)
62
Exámenes indispensables (“rutina”): hemograma completo (recuento de
plaquetas y leucocitos, hematocrito y hemoglobina). Debe aspirarse a que
estos resultados se entreguen en un plazo máximo de dos horas.
Otros exámenes, según el cuadro clínico del paciente y las posibilidades de
la unidad asistencial. Si se necesitan y no están disponibles en la unidad,
garantizar el transporte al lugar donde podrán ser realizados.
Directrices en situaciones de brote o de epidemia de dengue
c)
Exámenes específicos:
·· Toma y envío de las muestras de serología (IgM/IgG) según lo establecido
en las pautas de la vigilancia epidemiológica (tomar las muestras
oportunamente, a partir del quinto día del inicio de los síntomas), según la
situación epidemiológica y de acuerdo a los criterios establecidos por las
autoridades de salud.
·· Procesamiento de las muestras y comunicación de los resultados por los
canales establecidos.
·· Participación permanente del laboratorio en las comisiones nacional,
regional y local para el análisis continuo de la información que orienta la
toma de decisiones oportunas.
6.3. Unidades de dengue
6.3.1 Características asistenciales
Se trata de instalaciones provisionales que pueden ser creadas en cualquier
espacio físico que tenga condiciones adecuadas para proporcionar atención y
dar seguridad al paciente y al personal (unidad o servicio ya existente y ahora
reorientado con ese fin). Serán las unidades de referencia destinadas a la
hidratación de los pacientes, particularmente de aquellos que necesitan recibirla
por vía intravenosa (máximo de 24 horas): tiempo necesario para la estabilización
hemodinámica o remisión a unidad de mayor complejidad. La decisión de esa
remisión no debe tomarse más que en el tiempo mínimo indispensable para
reconocer que el paciente necesita atención en unidades de atención de mayor
complejidad.
Las recomendaciones para la atención en unidades de urgencia se aplican a
estas unidades provisionales, porque los pacientes requieren mayor observación
de su evolución clínica. Aquí también se requiere un trabajo coordinado para su
buen funcionamiento.
6.3.2 Organización y apoyo de los servicios
–– material médico hospitalario, medicamentos y recursos para el diagnóstico y
atención de pacientes con afecciones asociadas
–– material y equipo para atención de urgencia (carro de emergencia, material
de intubación, medicamentos específicos, otros)
–– infraestructura de comunicaciones, transporte y alimentación; asistencia
administrativa, ropa, suministros de oficina, higiene y limpieza, servicio de
esterilización y servicio de lavandería
–– derivación a salas de emergencias de hospitales garantizada mediante
transporte inmediato, dada la posibilidad mayor de que los pacientes de
estas unidades desarrollen complicaciones
63
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Se recomienda que este servicio se monte dentro, al lado o próximo a otra
institución de salud que pueda proporcionar materiales y servicios de apoyo e
interconsultas.
6.3.3 Recursos humanos
La unidad deberá contar con personal las 24 horas del día. De funcionar por solo
12 horas, se deberá garantizar la derivación de los enfermos que, por su estado,
no deban regresar a su hogar.
La complejidad de los equipos y materiales dependerá del tamaño de la unidad y
del número de casos diarios que permanezcan en las instalaciones. Se requieren
profesionales de la salud (médicos, profesionales y técnicos de enfermería,
bioquímicos y técnicos de laboratorio, si las pruebas se llevan a cabo en la
unidad) y personal de apoyo (limpieza, seguridad). En el caso de una unidad
creada con carácter temporal, donde funcionen profesionales de otras unidades
o contratados específicamente para estas situaciones, es imprescindible dar
capacitación a todo el equipo.
6.4. Atención hospitalaria
El trabajo eficiente en la atención primaria, la creación de unidades de dengue
para la hidratación de pacientes durante periodos cortos (menos de 24 horas) en
unidades de salud ya existentes y las creadas en nuevos espacios reducirá mucho
la necesidad de atención hospitalaria.
De acuerdo a un estudio realizado en Brasil, la proporción de pacientes que
necesitaron internación en unidades de dengue u hospitales durante el periodo
de 2001 a 2010 fue de aproximadamente 7% del total de casos notificados;3
del total internados, 10% tuvieron necesidad de cuidados intensivos. La estadía
promedio fue de 3 a 4 días de hospitalización general y 5 días en unidades
de cuidados intensivos. Con esa información, se calculó que una cama con sus
respectivos cuidados de enfermería puede recibir una media de siete ingresos en
30 días, con 90% de ocupación y una cama de UCI, una media de seis ingresos
por 30 días.
Con esos datos pueden calcularse los recursos necesarios en una ciudad o región,
a partir de un número hipotético de casos clínicos de dengue, así:
–– Casos estimados de dengue
·· 2% de la población de alto riesgo, 1% de población de mediano y
bajo riesgo.
–– Pacientes que serán atendidos en unidades de dengue (atención primaria)
·· 90% de los casos estimados de dengue.
3
Fuente: Sistema de Información y Estadísticas del Sistema Único de Salud del Brasil.
64
Directrices en situaciones de brote o de epidemia de dengue
–– Porcentaje de pacientes que requerirán intervenciones y cuidados médicos y
de enfermería: hidratación oral o intravenosa en las unidades de dengue del
primer y segundo nivel de atención.
·· de ese total, 10% va a requerir intervenciones y cuidados médicos en las UCI.
–– Hemograma completo para el número estimado de pacientes con dengue
·· número de casos estimados de dengue multiplicado por dos.
Debido a que el dengue es una enfermedad aguda de evolución rápida y corta
duración, el acceso a las camas pediátricas, de medicina interna y UCI debe ser
garantizado inmediatamente.
De no existir una oferta inmediata de camas, podría ampliarse su número mediante
la contratación de la red pública y privada o por convenio. Esos últimos pueden
ser por periodos cortos, de cuatro meses, por ejemplo.
Los equipos de profesionales médicos de los hospitales también habrán de recibir
capacitación en el manejo de pacientes enfermos de dengue o con sospecha
de la enfermedad, con hincapié en los signos de alarma, el paciente grave, el
manejo del choque hipovolémico—con las características propias del dengue—y
en los aspectos descritos en los procesos asistenciales de urgencia y salas de
dengue (salas de rehidratación).
6.4.1 Recomendaciones
–– Reforzar y fortalecer el equipo médico (médicos generales, pediatras,
internistas, personal de enfermería, entre otros).
–– Seguir estrictamente las pautas de organización de los servicios durante
los brotes epidémicos de dengue y las de atención de enfermos: “Guía de
Dengue - Diagnóstico Clínico y Tratamiento” (actualizadas).
–– Establecer un flujo específico de los pacientes de primera consulta y controles
sucesivos.
–– Garantizar la comunicación directa con la unidad de atención primaria para
asegurar el retorno y seguimiento necesarios y así brindar orientación al
paciente y a quien está a cargo de cuidarlo.
–– Proporcionar el diagrama de flujo para la clasificación de riesgo y manejo
del paciente con sospecha de dengue a todos los prestadores de servicios
médicos y de enfermería, al igual que la ficha de notificación de caso
sospechoso de dengue.
–– Garantizar la comunicación directa con la unidad asistencial que se haya
determinado con anterioridad que recibirá la derivación de pacientes (otro
hospital de mayor complejidad, si el paciente lo necesitara) o con la unidad
de regulación central indicada en la normativa del nivel central.
65
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
–– Establecer una sala de situación o incorporarse a una virtual.
6.4.2 Necesidades de los servicios de hospitalización
Las unidades hospitalarias que atienden enfermos con dengue habrán de disponer
de equipos, insumos y materiales de laboratorio para realizar procedimientos
especializados, según la gravedad de los pacientes y sus complicaciones.
6.4.3 Apoyo diagnóstico
Exámenes de laboratorio clínico e imagenología:
–– Hemograma completo (recuento de plaquetas y leucocitos, hematocrito y
hemoglobina).
–– Otros exámenes de laboratorio según el protocolo de atención a enfermos
con dengue, según gravedad y tipo de complicación, así como los necesarios
de acuerdo a las afecciones asociadas al dengue.
–– Estrategias para garantizar que la realización y entrega de los resultados de
los exámenes de laboratorio sea rápida (aspirar a que se entreguen en un
plazo máximo de dos horas).
–– Facilitar la realización de exámenes de ultrasonografía y rayos X.
Exámenes específicos
–– Tomar las muestras de serología (IgM/IgG) a partir del quinto día de haberse
iniciado la enfermedad, con base en la situación epidemiológica y según lo
establecido por las autoridades sanitarias del lugar.
–– Tomar las muestras para estudios virales a todos los pacientes graves: realizar
RT-PCR en los primeros tres días de iniciada la enfermedad o determinar
el antígeno viral (proteína NS1) en los primeros cuatro días de iniciada la
enfermedad. Se necesita un número previamente determinado de muestras de
casos sospechosos de los lugares con situación de brote para documentar el
serotipo circulante y alertar sobre el ingreso de un nuevo serotipo.4
–– Procesar las muestras y comunicar inmediatamente los resultados por los
canales establecidos.
–– Incorporar la participación permanente del laboratorio en la comisión
nacional, regional y local para el análisis continuo de la información que
orienta la toma de decisiones oportunas.
–– Llevar la coordinación nacional e internacional pertinente para los análisis
adicionales que apoyen el diagnóstico diferencial, de ser necesario.
4
Este número de muestras o porcentaje del total de casos se ajustará de acuerdo con el análisis
epidemiológico y la disponibilidad de recursos.
66
Directrices en situaciones de brote o de epidemia de dengue
6.5. Plan de contingencia hospitalaria
El plan de contingencia hospitalaria es un documento en el que se definen las
responsabilidades de una organización para atender situaciones de emergencia;
contiene, además, información detallada sobre las características de la zona
afectada. Su objetivo es describir las medidas que deben tomarse en respuesta
a la emergencia, para lo cual se necesita la elaboración de un documento
conjunto e integrado, que tome en cuenta las diferentes situaciones en que se da
la transmisión, el dinamismo del brote, las actividades que corresponde realizar,
la forma de llevarlas a cabo y su seguimiento.
Es importante elaborar planes de contingencia para los diferentes niveles de
gestión y atención (nacional, regionales, municipales y de las unidades de salud).
Para hacer frente a las epidemias de dengue se recomienda reforzar las acciones
estratégicas de atención y acompañamiento de los enfermos con sospecha de a
enfermedad. Esas estrategias deben figurar en los planes de contingencia y ser
evaluadas por los referentes de gestión y atención. Entre las medidas estratégicas
se destacan las siguientes:
–– Mejorar el acceso del paciente a las unidades de salud (pacientes
hospitalizados y ambulatorios).
–– Aplicar un protocolo clínico único en todos los establecimientos de salud,
que sea el aprobado por las autoridades de salud nacionales y regionales, a
partir de las recomendaciones de la OMS y la OPS.
–– Poner en práctica la clasificación de riesgo en todos los establecimientos de
salud.
–– Establecer el flujo para la gestión del seguimiento y acompañamiento de los
casos, que señale las actividades previstas en cada unidad.
–– Establecer el flujo de la notificación a los servicios de vigilancia epidemiológica.
–– Calificar al equipo para el cuidado de los pacientes y la organización de los
servicios.
–– Garantizar que materiales, equipos e impresos estén disponibles en proporción
a la demanda y asegurar la reserva estratégica según la situación de riesgo.
–– Disponer de servicios de laboratorio clínico para los exámenes diagnósticos
considerados indispensables.
–– Informar a los ciudadanos sobre la organización de los servicios para la
atención de los pacientes.
–– Ilustrar a la población acerca de la importancia de la hidratación temprana
por vía oral, de los signos de alarma y de la búsqueda de atención médica.
67
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
–– Movilizar a los representantes de las asociaciones profesionales, de la
sociedad civil, organizaciones no gubernamentales, gerentes de los medios
masivos de comunicación e instituciones privadas para dar el apoyo requerido
a la difusión de las orientaciones.
68
7. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
El dengue es una enfermedad de declaración/notificación obligatoria.
La persona a cargo de notificar cada caso es el miembro del personal médico
o de enfermería que atiende el caso al momento del diagnóstico clínico. Esa
responsabilidad se enmarca en la norma nacional y en el Reglamento Sanitario
Internacional. Con la notificación se inicia el proceso de vigilancia epidemiológica
y se desencadenan las medidas de prevención y control. La detección oportuna
y su informe son indispensables para mejorar la eficacia del sistema de alerta
y respuesta.
El profesional de salud deberá asumir el rellenado correcto y oportuno de la ficha
de notificación como una contribución esencial al control del dengue y considerarlo
parte importante de su trabajo cotidiano. En el cuadro 3, a continuación, figura
la definición de caso de dengue para efectos de la vigilancia epidemiológica.
69
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Cuadro 3. Definición de casos de dengue para la vigilancia epidemiológica5
Tipo
de caso
Característica de la clasificación
Dengue: persona que vive o ha viajado en los últimos 14 días a zonas con
transmisión de dengue y presenta fiebre aguda, normalmente de 2 a 7 días y
dos o más de las siguientes manifestaciones:
–– náusea, vómitos
–– exantema
–– mialgia, artralgia
–– cefalea, dolor retroorbitario
–– petequias o prueba del torniquete positiva
–– leucopenia
Caso sospechoso de dengue
También puede ser considerado caso sospechoso todo niño proveniente
o residente en zona con transmisión de dengue, con cuadro febril agudo,
habitualmente de 2 a 7 días y sin etiología aparente.
Dengue con signos de alarma: es todo caso de dengue que presenta cerca de
o a la caída de la fiebre o en las horas siguientes uno o más de los siguientes
signos:
–– dolor abdominal intenso y continuo o a la palpación del abdomen
–– vómitos persistentes
–– acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural, pericárdico).
–– sangrado de mucosas
–– letargo o irritabilidad
–– hipotensión postural (lipotimia)
–– hepatomegalia mayor de 2 cm
–– aumento progresivo del hematocrito
Dengue grave: es todo caso de dengue que tiene una o más de las siguientes
manifestaciones:
–– choque o dificultad respiratoria debido a extravasación grave de plasma
–– choque evidente por taquicardia, extremidades frías y llenado capilar igual o
mayor a tres segundos, pulso débil o indetectable, presión diferencial convergente
≤ 20 mmHg; hipotensión arterial en fase tardía
Sangrado grave, según la evaluación del médico tratante (ejemplos:
hematemesis, melena, metrorragia voluminosa, sangrado del sistema nervioso
central)
Compromiso grave de órganos, tales como daño hepático importante (AST o
ALT >1000)5, sistema nervioso central (alteración de la conciencia), corazón
(miocarditis) u otros órganos
Nota: todo caso grave debe ser confirmado por laboratorio específico para
dengue.
5
AST - aspartato amino transferasa; ALT – alanino amino transferasa
70
Vigilancia epidemiológica
Característica de la clasificación
Todo caso sospechoso de dengue que tiene un resultado positivo de IgM
o NS1 o nexo clínico-epidemiológico.6
Caso confirmado
de dengue
Nota: durante los brotes, también se considera caso probable de dengue a
aquellos casos notificados que no pudieron ser investigados, pues se considera
que todos tienen nexo clínico-epidemiológico. 7
Todo caso de dengue confirmado por laboratorio (técnicas moleculares como RTPCR convencional, RT-PCR en tiempo real u otras, aislamiento viral, seroconversión
de IgM o IgG pareado o aumento de cuatro veces el valor de IgG).8
Muerte por
dengue
Caso probable
de dengue
Tipo
de caso
Todo paciente que cumpla con la definición de caso sospechoso, probable o
confirmado que fallece como consecuencia del dengue.
Nota: el diagnóstico por laboratorio debe incluir el diagnóstico diferencial de
otras enfermedades, según las características epidemiológicas de cada país. El
diagnóstico serológico debe incluir la evaluación de reactividad cruzada con
otros flavivirus.
Nota: se recomienda que a todo caso de muerte por dengue se le realicen
pruebas de laboratorio específicas para la infección. De igual forma, todos las
defunciones por dengue deben ser analizados por una comisión interdisciplinaria.
6
7
8
6
Entiéndase caso con nexo epidemiológico como toda persona que vive o ha estado en la misma zona que un caso
confirmado de dengue en un lapso de 30 días
7
Al cierre de cada año epidemiológico, los países deben de realizar los ajustes a la clasificación final de los casos,
restando los casos descartados de los sospechosos
8
Definiciones de la OMS ajustadas por los expertos en dengue del Grupo Técnico Internacional (GT-Dengue
internacional de la OPS/OMS)
71
8. LABORATORIO
Dada la importancia creciente del dengue a escala mundial y regional y la
necesidad de mantener actualizados a los países de la Región sobre los avances,
ventajas, desventajas y retos del diagnóstico y la vigilancia de laboratorio, la Red
de Laboratorios de Dengue de las Américas (RELDA), liderada por la Organización
Panamericana de la Salud (56), resume aquí los métodos utilizados hoy para
el diagnóstico del dengue en el contexto del manejo clínico del caso y de la
vigilancia de laboratorio (18).
8.1. El agente
Los cuatro serotipos del virus del dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3 y DENV4), como los demás flavivirus, son virus esféricos y envueltos que contienen una
simple cadena de polaridad positiva de ARN como genoma, la cual codifica tres
proteínas estructurales (cápside C, membrana M y envoltura E) y siete proteínas
no estructurales (NS1, NS2a, NS2b, NS3, NS4a, NS4b y NS5). La proteína E
tiene una función importante en el desarrollo de los anticuerpos y la respuesta
inmune protectora, así como en el fenómeno de la inmunoamplificación viral. La
proteína NS1 se presenta asociada a la célula infectada en su superficie y en
forma extracelular y puede detectarse en los primeros momentos de la infección y
marcar la réplica del virus (163).
8.2. Tipos de infección
Después de un período de incubación de 4 a 10 días, la infección por cualquiera
de los cuatro DENV puede ser asintomática o sintomática. La enfermedad puede
presentarse como fiebre de dengue (con o sin signos de alarma) o dengue grave,
de acuerdo a la clasificación clínica actual (1).
Dado que las infecciones por un serotipo dado de DENV confieren inmunidad
prolongada solo contra ese serotipo, un individuo puede contraer hasta cuatro
infecciones por virus del dengue a lo largo de su vida (164). Asimismo, un
individuo puede ser naturalmente infectado por alguno de los otros flavivirus
presentes en la Región (por ejemplo, virus Zika, virus del Nilo Occidental, virus
de la fiebre amarilla vacunal o natural, virus de la encefalitis de San Luis y otros
menos comunes).
La infección primaria por dengue afecta al individuo sin exposición previa a ningún
flavivirus. La infección secundaria se da principalmente en aquellos individuos
previamente infectados por alguno de los restantes serotipos, pero también en
individuos inmunes a otro flavivirus (165).
73
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
La viremia (presencia de virus en sangre), en general, coincide en el tiempo con
la aparición de los síntomas; no es detectable en el momento de la caída de la
fiebre. La detección de los anticuerpos IgM a dengue coincide en el tiempo con
la desaparición de la viremia y de la fiebre (28).
La infección primaria se caracteriza por niveles detectables de anticuerpos IgM al
quinto o sexto día del comienzo de la fiebre; los niveles más altos se encuentran
entre los días 14 a 15 y pueden permanecer elevados hasta 30 a 60 días
después, y reducirse gradualmente con el tiempo. Los anticuerpos IgG a dengue
se elevan después del octavo a noveno día de la fiebre y son detectables de por
vida (49, 166, 167).
En la infección secundaria, se observan niveles muy elevados de anticuerpos IgG
a dengue desde los primeros 2 a 3 días de la fiebre. Los niveles de anticuerpos
IgM pueden ser menos elevados en infecciones secundarias y a veces no son
detectables (168).
8.3. Métodos de diagnóstico: directos e indirectos
El aislamiento viral, la detección del genoma viral (mediante RT-PCR o RT-PCR en
tiempo real) y de alguno de los antígenos del dengue, así como el estudio de la
respuesta serológica permiten realizar el diagnóstico de la infección por dengue
(Figura 3) (169).
Muestras clínicas. La muestra que se ha de tomar y el método de diagnóstico
dependen de la fase clínica de la enfermedad en que se encuentra el paciente. El
suero es la muestra de elección para el diagnóstico del dengue aunque también
puede obtenerse plasma (Cuadro 4). Se recomienda obtener muestras de hígado,
bazo, ganglio linfático y otros tejidos para los exámenes de los pacientes fallecidos
con sospecha clínica de dengue de los cuales puede intentarse el aislamiento
viral, el diagnóstico molecular y la detección de antígenos virales (170). Todas las
muestras deben acompañarse de los datos generales del paciente así como de
sus datos clínicos y epidemiológicos.
74
Laboratorio
Figura 3. Métodos de diagnóstico del dengue
OPORTUNIDAD
MÉTODOS DIRECTOS
Aislamiento
Viral
Detección
genoma
MÉTODOS INDIRECTOS
Detección
antigeno
Serología
lgM
Serología
lgG
SEGURIDAD
Adaptado de Peeling, RW et al 2010 (175).
Aislamiento viral: el método diagnóstico más utilizado en la práctica para el aislamiento
del agente es la inoculación de células de mosquitos Aedes albopictus C6/36
acompañado de la identificación viral mediante la técnica de inmunofluorescencia
indirecta (171), que utiliza anticuerpos monoclonales específicos a cada serotipo. La
inoculación intratorácica de mosquitos y la inoculación de larvas de mosquitos son
los métodos más sensibles para el aislamiento de este agente, aunque no son los
más utilizados en la práctica diaria. El aislamiento viral se considera la “prueba de
oro”, puesto que, de ser positivo, constituye una prueba específica e inequívoca de
la presencia y viabilidad del virus. Sin embargo, esas técnicas son laboriosas y no
suficientemente sensibles para ser utilizadas ampliamente o para el manejo clínico
de los casos. La prueba RT-PCR también puede emplearse para la identificación
viral en sustitución de la IFI.
Diagnóstico molecular: debido a que es de alta sensibilidad, la prueba RT-PCR se
ha convertido en el método de elección para la detección del virus del dengue
en el suero del paciente obtenido en la etapa aguda de la enfermedad (días
0 a 5 a partir del inicio de los síntomas). Las pruebas basadas en la detección
del genoma del DENV y visualización en geles como la “RT-PCR anidada” son
sensibles y específicas con respecto a la detección y serotipificación del dengue,
pero no están suficientemente automatizadas para su uso en la vigilancia (169).
La RT-PCR en tiempo real se ha convertido en una técnica ampliamente utilizada
en el diagnóstico de los virus ARN, y ya hay varios protocolos que han mostrado
sensibilidad de 80% a 90% en muestras de suero obtenidas en los primeros cinco
días de la enfermedad y cuya especificidad es de aproximadamente 100% (no
produce resultados falsos positivos).
75
Momento de la
enfermedad
Muestra clínica
Etapa aguda
Suero
Momento de
obtención de la
muestra
Días 1 a 4 del
comienzo de la
fiebre
Etapa convaleciente
temprana
Días 5 a 6 de la
fiebre
Etapa convaleciente
tardía
Segundo suero
obtenido 21
días después del
primero
Fallecidos
Par de sueros
Hígado,
bazo, ganglio
linfático y otros
tejidos.9
Condiciones de la toma, traslado y
almacenamiento de la muestra
Utilidad
Obtención en condiciones de esterilidad.
Transporte de inmediato a 4º C o almacenamiento
a 4 ºC por no más de 48 horas.
Almacenamiento a -80 ºC por periodos más
largos.
Detección del virus,
de alguno de sus
componentes o producto
de la replicación viral.
Obtención en condiciones de esterilidad.
Transporte a 4 ºC o almacenamiento a 4 ºC por
no más de 48 horas.
Almacenamiento a -20 ºC por periodos más
largos.
Estudios serológicos
Obtener lo antes posible después de la defunción.
Almacenar en frascos estériles individuales con PBS
(solución salina tamponada con fosfato) o solución
salina 0,9%; rotularlos.
Traslado inmediato a 4 ºC.
Almacenamiento preferiblemente a -80 ºC por
periodos más largos.
Detección del virus,
de alguno de sus
componentes o producto
de la replicación viral.
9
9
Parte de los tejidos puede destinarse a estudios histopatológicos e inmunohistoquímicos y deberá mantenerse a temperatura ambiente y fijado en formol tamponado o en parafina (para tinción
inmunohistoquímica). Los tejidos pueden permanecer en formol tamponado hasta 24 horas. En caso de remitirse al laboratorio con posterioridad, deberán ser pasados a alcohol 70º.
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
76
Cuadro 4. Características y utilidad de las muestras clínicas que se obtendrán y estudiarán
Laboratorio
8.3.1 Métodos de diagnóstico directos
Algunas pruebas de RT-PCR en tiempo real no permiten diferenciar entre serotipos,
aunque sí pueden detectar cualquiera de los cuatro serotipos del virus en una
reacción relativamente sencilla. Hoy, la mayoría de las pruebas normalmente
confirma el serotipo del virus en cuestión. Aunque la determinación del serotipo
no tiene aplicación médica inmediata, sí tiene importancia epidemiológica, por
lo que los laboratorios de salud pública prefieren las pruebas que indican el
serotipo. La Administración de Alimentos y Drogas (FDA) de los Estados Unidos
aprobó recientemente una prueba RT-PCR en tiempo real (CDC DENV-1, DENV-2,
DENV-3 y DENV-4 Real-Time RT-PCR Assay) que permite detectar en un ensayo los
cuatro serotipos del dengue en suero y plasma (con citrato de sodio) obtenidos
en los primeros cinco días de la enfermedad. Esa prueba detecta una proporción
elevada de casos (más de 90% de los casos con confirmación serológica) y puede
realizarse en dos modalidades (singleplex y multiplex), con igual sensibilidad y
alta especificidad para los cuatro serotipos del virus (172).
Detección de antígeno: los métodos que permiten realizar el diagnóstico
temprano con sensibilidad y especificidad altas son un apoyo al manejo clínico
del paciente. Además, el diagnóstico temprano sirve para tomar rápidamente
medidas de control del vector para disminuir la transmisión. Aprovechando que
la proteína NS1 es un marcador de la replicación viral que se detecta en suero
y plasma en la etapa aguda de la enfermedad, recientemente se han producido
varios estuches comerciales en formato de ELISA y tiras inmunocromatográficas.
Ese medio brinda la oportunidad potencial de hacer un diagnóstico temprano
y específico de dengue, porque puede detectar la replicación viral antes del
desarrollo de los anticuerpos IgM. La sensibilidad informada en varios estudios ha
sido variable (entre 48% y 93%), lo que puede estar influenciado por el serotipo
del virus, el tipo de infección (primaria o secundaria), el día de la toma de la
muestra, la prueba de oro utilizada en las evaluaciones y la afinidad de los
anticuerpos monoclonales utilizados en las pruebas, entre otros (173). La calidad
de los resultados de estos estuches depende del fabricante, el origen geográfico
de las muestras y la composición de los paneles de suero estudiados, así como
de la experiencia del personal que realiza el análisis. En general la sensibilidad
de los estuches de pruebas de ELISA es más alta que la de las pruebas rápidas.
Algunos países de la Región de las Américas han comenzado a utilizar estuches
de detección de NS1 con el propósito de agilizar y descentralizar el diagnóstico
en laboratorios de menor complejidad. Las muestras de pacientes en la fase
aguda (días cero a cinco de enfermedad) que den resultados negativos por esta
prueba pueden confirmarse por RT-PCR.
El creciente desarrollo y la aplicación de los métodos directos (RT-PCR anidada
y NS1) han contribuido a acelerar la confirmación de los casos y a disminuir la
necesidad de obtener muestras pareadas para la confirmación del diagnóstico.
77
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Sin embargo, debe aclararse que los resultados negativos no excluyen la
infección por dengue y para ello se requieren las pruebas serológicas. En esas
muestras puede intentarse detectar anticuerpos IgM (se ha informado que en los
primeros cuatro días de la fiebre la determinación de ambos parámetros, NS1 y
anticuerpos IgM, permite el diagnóstico del caso en más de 80% de las muestras).
De obtenerse resultados negativos, deberá estudiarse por serología una nueva
muestra con más días de evolución antes de descartar la infección por dengue.
La técnica inmunohistoquímica permite detectar antígenos del dengue en los
tejidos. Mediante una combinación de anticuerpos policlonales y monoclonales
se ha logrado confirmar el diagnóstico en muestras de tejidos de fallecidos con
sospecha de dengue (170).
8.3.2 Métodos de diagnóstico indirectos
Los métodos serológicos son ampliamente empleados en el diagnóstico corriente
del dengue, pero son más útiles cuando la muestra se obtiene luego de tres
o cuatro días de síntomas o se trata de muestras subsiguientes a aquellas con
resultados negativos en las técnicas directas descritas anteriormente. En general
se recomienda el análisis de los anticuerpos IgM a dengue en muestras obtenidas
del quinto al sexto día del inicio de la enfermedad o después (1, 168).
Esos métodos sirven para confirmar la infección o sospechar que ha habido una
infección reciente. Aunque varios estudios han sugerido la utilidad de detectar
anticuerpos IgA e IgE del dengue, la detección de anticuerpos IgM es el marcador
de infección reciente más frecuentemente utilizado (168, 174, 175). Los anticuerpos
IgM normalmente se pueden detectar en la fase de convalecencia temprana de la
enfermedad, aunque en algunos casos puede detectarse durante la fase aguda.
La prueba de ELISA (MAC-ELISA) para la detección de anticuerpos IgM es sencilla
y rápida. Requiere de solo una muestra de suero y se utiliza ampliamente en el
diagnóstico y la vigilancia serológica del dengue. Recientemente se elaboró un
protocolo para la detección rápida de anticuerpos IgM mediante ELISA, que
mostró tener sensibilidad y especificidad similares a las del protocolo clásico
(176). Ese protocolo se está usando en la red de laboratorios de salud pública
del Brasil.
La presencia de anticuerpos IgG en el suero es indicativa de infección pasada.
Sin embargo, la presencia de altos títulos de anticuerpos IgG en una muestra
de suero o la seroconversión o incremento de cuatro o más veces del título de
anticuerpos en un suero pareado obtenido de un caso clínicamente sospechoso
de dengue indica infección reciente o infección confirmada, respectivamente. Ese
criterio podría ser de suma utilidad en los casos de infecciones secundarias que
no muestran niveles detectables de anticuerpos IgM (171).
78
Laboratorio
Aunque la técnica de inhibición de la hemaglutinación (126) es el estándar de oro
para detectar anticuerpos IgG, en la práctica diaria, la prueba de ELISA de IgG
es la más utilizada y permite detectar la presencia de esos anticuerpos e incluso
determinar su título. Actualmente existe un gran número de estuches comerciales,
de distintos grados de sensibilidad y especificidad, tanto para pruebas de ELISA
como para las inmunocromatográficas en tiras rápidas que permiten detectar
anticuerpos IgM e IgG.
Los anticuerpos detectados mediante IH y ELISA muestran reactividad cruzada
entre varios flavivirus, aspecto que debe considerarse tanto en el diagnóstico del
paciente como en la vigilancia de laboratorio. Cuando se sospeche la presencia
de un flavivirus que no sea dengue, debe realizarse la prueba de neutralización
viral en el suero pareado frente a los flavivirus sospechados, como único método
serológico para determinar con certeza el agente etiológico. Situaciones como
esa pueden presentarse en zonas donde, además del dengue, circulan otros
flavivirus, como los virus del Nilo Occidental o de la fiebre amarilla y en pacientes
en los que la clínica haga sospechar la presencia de esas infecciones. A pesar
de la elevada especificidad de la técnica de neutralización, ella tiene limitaciones
y en algunos casos no podrá determinar el flavivirus causal, principalmente por
la presencia de infecciones secundarias donde el entrecruzamiento serológico
aumenta y se observa el “fenómeno del pecado original”10 (177, 178). En el
cuadro 5 se resumen los métodos utilizados en la actualidad para el diagnóstico
virológico, molecular, antigénico y serológico.
10
Fenómeno en el cual una vez generada una respuesta inmunitaria adaptativa contra un determinado
antígeno, al ser expuesto una segunda vez con otro antígeno relacionado, la producción de anticuerpos se
dirige con mayor fuerza hacia los epitopes comunes en ambos antígenos
79
Tipo de
diagnóstico
Método
Observaciones
Detección del virus, de alguno de sus componentes o producto de la replicación viral
Aislamiento viral
Cultivo de células de
mosquitos Aedes albopictus,
C6/36
Para la identificación viral, pueden utilizarse la técnica de inmunofluorescencia indirecta con
anticuerpos monoclonales específicos para cada serotipo viral y la prueba RT-PCR.
Diagnóstico
molecular
RT-PCR y RT-PCR en tiempo real
Existen diferentes protocolos que muestran una sensibilidad entre 80% y 90% y una
especificidad cercana al 100%.
ELISA y pruebas rápidas para
detección de la proteína NS1
NS1 es un marcador de replicación viral presente en el suero del paciente y en la superficie
de la célula infectada.
Existen diferentes estuches comerciales que requieren de una mayor evaluación.
Técnica de inmunohistoquímica
en tejidos
Mediante una combinación de anticuerpos policlonales y monoclonales a dengue pueden
detectarse antígenos virales en tejidos.
Diagnóstico
antigénico
Diagnóstico serológico
Detección de
anticuerpos IgM
ELISA de captura de IgM
(MAC ELISA) y pruebas
rápidas
Es el marcador de infección reciente utilizado con mayor frecuencia. Utiliza una sola muestra
de suero.
Varios estuches comerciales en formato ELISA han mostrado sensibilidad y especificidad
adecuadas.
Detección de
anticuerpos IgG
ELISA de IgG
Inhibición de la
hemaglutinación (126)
Pruebas rápidas
La presencia de anticuerpos IgG en suero es indicativa de una infección pasada por
algún flavivirus. Sin embargo, la presencia de niveles elevados en una muestra de suero o
seroconversión o incremento de cuatro veces en el título de anticuerpos en un suero pareado
obtenido de un caso sospechoso de dengue indica una infección reciente o una infección
confirmada, respectivamente.
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
80
Cuadro 5. Métodos actuales utilizados para el diagnóstico virológico, molecular, antigénico y serológico del dengue
Laboratorio
8.4. Diagnóstico de laboratorio para el manejo clínico del caso
El diagnóstico temprano y preciso del dengue es importante para la atención
médica del paciente, la detección de los casos graves, la confirmación de la
infección y el diagnóstico diferencial de otras enfermedades infecciosas. Sin
embargo, cuando se sospecha la presencia de un caso de dengue, no se debe
esperar el diagnóstico de laboratorio para iniciar su tratamiento. Los métodos de
diagnóstico mencionados anteriormente son también útiles para el diagnóstico
clínico, aunque se prefieren los moleculares y los de detección de antígeno que
permiten obtener una respuesta más temprana. En la práctica cotidiana, si no
se cuenta con toda la capacidad en el hospital (infraestructura de laboratorio,
equipamiento, reactivos, personal capacitado) o se demora la llegada de la
muestra a los laboratorios de referencia, no es posible disponer de los resultados
rápidamente para proporcionar la mejor atención clínica al paciente. En esos
casos, las pruebas que permiten la detección de la proteína NS1, principalmente
las tiras rápidas, podrían convertirse en el método de diagnóstico temprano de
elección para el caso clínico. No obstante, se requiere de una mejor evaluación
de los estuches comerciales disponibles así como de pruebas más sensibles.
Actualmente, esos estuches se han ido introduciendo en el diagnóstico habitual en
varios países, por lo que es necesario tener en cuenta que el resultado negativo
de la prueba no descarta la infección por dengue del paciente (5, 179).
8.5. Vigilancia del dengue en el laboratorio
La EGI-Dengue plantea la necesidad de una vigilancia integrada, en la que la
vigilancia clínico-epidemiológica con apoyo del laboratorio, unida a la vigilancia
entomológica y ambiental, tiene una función primordial. Tal integración debe
poder determinar los factores de riesgos ambientales y entomológicos para
elaborar planes que reviertan o minimicen esos riesgos. A su vez, debe poder
detectar tempranamente la transmisión del dengue y favorecer una respuesta
rápida y eficaz.
En los países donde el dengue es endémico, el seguimiento de la incidencia y
prevalencia del dengue en el tiempo establece una línea de base de la enfermedad
que, si se aplica una vigilancia clínico-epidemiológica y de laboratorio adecuada
y sostenida, ayuda a detectar tempranamente el aumento del número de casos,
incluso el de pacientes graves. También facilita reconocer la introducción de un
nuevo serotipo o genotipo viral y tomar las medidas de prevención y control
que interrumpan o disminuyan la transmisión. En los países donde el dengue no
es endémico pero que tienen riesgo de transmisión por la presencia del vector,
la vigilancia debe tener la capacidad de determinar tempranamente que se ha
introducido el virus.
81
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Muestras que habrá que estudiar: cada país debe definir, dependiendo de
su capacidad y situación epidemiológica, el total de muestras que habrá que
procesar como parte de la vigilancia de laboratorio. En situaciones de brotes y
epidemias, puede estudiarse un porcentaje menor de muestras, principalmente
en las zonas donde se ha confirmado la transmisión. En algunos países se
recomienda monitorear temporalmente la duración del brote mediante el estudio
de un porcentaje de muestras para determinar anticuerpos IgM y el serotipo
circulante (en muestras de casos en fase aguda). A su vez, se incluye la vigilancia
de una ampliación potencial de la transmisión hacia nuevas áreas geográficas
y el estudio de la totalidad de los casos atípicos, graves o fatales, mediante los
métodos disponibles.
Asimismo, en cada país se determinará la necesidad de establecer redes de
laboratorios que fortalezcan el diagnóstico y la vigilancia de dengue. En el cuadro
6 se presenta el modelo propuesto por la Organización Mundial de la Salud para
la organización de los servicios de diagnóstico de laboratorio del dengue como
parte de la atención primaria, distrital-regional y de los centros de referencia.
Entre las funciones de los últimos centros se destacan la capacitación, supervisión
y control de calidad; las actividades de vigilancia e investigación; el estudio de
muestras problemáticas o de interés, y el diagnóstico diferencial de otros flavivirus.
Entre las funciones de los centros de atención primaria se subrayan la garantía
de la calidad y la referencia de muestras problemáticas. Por su parte, los centros
de atención distrital-regional tendrán que estar preparados para la capacitación,
supervisión y control de calidad; llevar a cabo las actividades de vigilancia, y
referir las muestras problemáticas.
Cuadro 6. Modelo propuesto para la organización de los servicios
diagnósticos de dengue
Pruebas de diagnóstico
Atención
primaria
Atención
distrital-regional
Centros de
referencia
Aislamiento viral
X
Detección genoma viral
X
Detección de antígenos
X
X
X
–– ELISA
X
X
X
–– Tiras rápidas
X
X
X
Serología
X
X
X
–– ELISA
X
X
X
–– Tiras rápidas
X
X
X
82
Laboratorio
8.5.1 Algoritmo diagnóstico en la vigilancia de laboratorio
La vigilancia de laboratorio tiene por objeto detectar tempranamente el aumento
de la transmisión, la introducción de un nuevo serotipo o genotipo en un lugar
determinado, la confirmación de casos graves de dengue y el seguimiento y
apoyo a la caracterización de una epidemia. Para la vigilancia integrada no
se requiere la confirmación por laboratorio de todos los casos probables. Sin
embargo, sí es necesario que se estudie un porcentaje de ellos para evaluar con
la mayor precisión y celeridad la situación epidemiológica en un momento y lugar
determinados para poder tomar decisiones inmediatas.
En cada país se habrá de establecer el algoritmo diagnóstico del dengue como
parte de la vigilancia integrada; ese puede variar según la capacidad nacional,
la situación epidemiológica del dengue e incluso la presencia de otras arbovirosis.
La figura 4 es solo un modelo o guía para que cada país pueda establecer su
propio algoritmo diagnóstico; en él se toma en consideración tanto el día de toma
de la muestra, como el diagnóstico diferencial de otros flavivirus, para aquellos
países donde circula más de uno de esos microorganismos.
83
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Figura 4. Algoritmo propuesto para el diagnóstico del dengue por laboratorio
Caso sospechoso de dengue
Suero ≥ 5 días
Suero < 5 días
(Recomendado
hasta 7 días)
lgM/lgG12
Ag NS111
RT-PCR
PCR tiempo real
Aislamiento
Viral
lgM
lgG
Caso
confirmado
Caso no
conclusivo
lgM
lgG
lgM
lgG
Caso
confirrmado
Caso probable
2a Muestra
para serología
(Suero ≥5 días)
lgM
lgG
Serotipo
Genotipo,
caracterización
genética
Caso negativo
(Si la clínica es muy florida
pedir 2a muestra repetir)
2a Muestra
(14-21 días posterior a
toma de 1a Muestra)
ELISA/Neutralización/Inhibición de hemoaglutinación13
(Suero Pareado/Panel Flavivirus)
Seroconversión,14
infección primaria, o
infección secundaria
Caso
confirmado
11
12
13
14
Sin seroconversión
Infección
previa no
reciente
Negativo
Caso negativo
NS1 tiene una sensibilidad de 34 – 76% y una especificidad del 100% (173)1
IgG positiva es una ELISA IgG con títulos ≥1280, o una IgG en tira rápida que resulte positiva
Se recomienda hacer una prueba de neutralización ante la presencia de casos con clínica dudosa y en aquellos países
o lugares donde circulan otros flavivirus
Seroconversión: muestra de IgM negativa que pasa a positiva en la 2ª muestra, o una IgG que cuadruplica su valor de
títulos en la 2ª muestra con respecto al valor de la primera muestra
84
Laboratorio
De las muestras obtenidas en los primeros cuatro días de fiebre podrá intentarse
el aislamiento viral, la RT-PCR anidada o RT-PCR en tiempo real y la detección
de la proteína NS1. No es necesario realizar los tres exámenes con todas las
muestras ni realizarlos simultáneamente. Cada laboratorio decidirá su prueba de
elección, según su capacidad y disponibilidad de materiales para el diagnóstico.
La determinación de anticuerpos IgM podrá ser una opción en el caso de muestras
obtenidas durante la etapa aguda de la enfermedad en las que no se detecte el
virus o alguno de sus marcadores virales, aunque es posible que esos anticuerpos
no se puedan detectar en esa fase de la enfermedad.
Cuando sea posible realizar detección de anticuerpos IgG en sueros pareados y si
se determina que hubo seroconversión, esa es indicativa de infección reciente por
algún flavivirus. Si las características clínicas y epidemiológicas del paciente son
compatibles con ese dato, puede considerarse que se trata de un caso de dengue.
Cuando se sospeche de la circulación de otro flavivirus, la infección deberá ser
confirmada mediante la prueba de neutralización. A su vez, en esos casos se
tratará de realizar el diagnóstico etiológico mediante aislamiento viral y una prueba
de RT-PCR anidada, con cebadores específicos para el virus sospechado.
Criterio de caso confirmado o probable. Notificación. En el cuadro 7 se resumen
los criterios de laboratorio de caso confirmado o altamente sugestivo de dengue
según la OMS (1). Como parte de la vigilancia, todos los casos (probables y
confirmados) deben ser notificados a las autoridades de salud. En aquellos países
donde solo se estudia un porcentaje de los casos sospechosos, los que no se hayan
analizado en el laboratorio, pero reúnen los criterios clínicos y epidemiológicos de
caso de dengue, también habrán de notificarse como casos probables.
Cuadro 7. Criterios de caso altamente sugestivos de dengue y de caso
confirmado de dengue (1, 180)
Caso altamente sugestivo de dengue
Uno de los siguientes criterios:
–– IgM positiva en una sola muestra de
suero
–– IgG positiva en una sola muestra de
suero con un título de anticuerpos de
1280 o más
–– NS1 positiva
Caso confirmado
de dengue
Uno de los siguientes criterios:
–– RT-PCR positiva
–– Cultivo viral positivo
–– Seroconversión de anticuerpos IgM
en sueros pareados
–– Seroconversión de anticuerpos IgG
o aumento de cuatro veces del título
de anticuerpos en sueros pareados
85
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Integración de la vigilancia de laboratorio a la vigilancia clínico-epidemiológica. La
vigilancia de laboratorio es un componente indisoluble de la vigilancia integrada y,
principalmente, de la vigilancia clínico-epidemiológica. En la integración adecuada
de esos componentes radica el éxito e impacto de la vigilancia de dengue.
La participación de los especialistas de laboratorio en el diseño, desarrollo e
instauración de la vigilancia, así como en el análisis integrado de la situación,
permitirá un mejor conocimiento en tiempo real de la situación epidemiológica;
ello a su vez ayudará a determinar la incidencia del dengue y dengue grave,
las tasas de hospitalización, mortalidad y letalidad según grupo de edad y
género y la relación a un serotipo determinado. También se podrá determinar
adecuadamente la estacionalidad, la distribución por edad, los patrones de
transmisión y los factores de riesgo, entre otras características (1).
8.6. Principales dificultades y retos de la vigilancia de laboratorio
Entre los principales retos de la vigilancia de laboratorio se encuentran:
–– la necesidad mejorar la disponibilidad de reactivos diagnóstico y
de referencia
–– la capacitación periódica del personal
–– la normalización y evaluación de protocolos técnicos
–– la evaluación de los estuches diagnósticos comerciales
–– el desarrollo periódico de las pruebas de evaluación del desempeño
–– una mayor integración del personal de laboratorio en el análisis epidemiológico nacional
–– la necesidad de mejorar la capacidad investigativa de los países para llevar
a cabo estudios de caracterización molecular y seroepidemiológicos, entre
otros, en apoyo a la vigilancia de dengue
–– el fortalecimiento de la capacidad diagnóstica de los laboratorios nacionales
para dengue y otras arbovirosis de importancia médica
–– el mejoramiento de los sistemas de toma, transporte y almacenamiento de
muestras en los países
–– la normalización e integración (nacional y regional) de la información clínicoepidemiológica, entomológica, ambiental y de laboratorio para conformar un
mismo sistema de información óptimo de vigilancia más integrado y oportuno
–– el fortalecimiento de las buenas prácticas de laboratorio y de los aspectos de
bioseguridad en el laboratorio
86
Laboratorio
8.7. Función de los laboratorios nacionales, las redes de laboratorios
nacionales y los centros colaboradores de la OPS/OMS en la Región
Frente a la situación del dengue en la Región, los países han paulatinamente
instituido el diagnóstico y la vigilancia de laboratorio de la infección. Hoy,
la mayoría de los países de la Región cuenta con su laboratorio nacional,
muchos de ellos con capacidad de realizar estudios serológicos, virológicos y
moleculares, además de poder analizar la situación epidemiológica y hacer la
caracterización molecular de los virus circulantes. Ejemplo de ello es la reciente
caracterización molecular del DENV-4, en el Brasil, que permitió definir que los
genotipos identificados (I y II) habían sido introducidos muchas veces al país
antes de su propagación. Además, en varios países se han conformado redes de
laboratorio con capacidad de diagnóstico serológico, con el objeto de acercar
el diagnóstico al paciente y mejorar la vigilancia. Por otra parte, la Región cuenta
con seis centros colaboradores de la OPS/OMS dedicados a las actividades
de referencia regionales; al desarrollo, evaluación e introducción de nuevos
instrumentos diagnósticos que puedan aplicarse en los países; a la elaboración de
reactivos y antígenos de referencia; al desarrollo de las pruebas de desempeño;
a la evaluación de protocolos técnicos; a la capacitación constante y a la
investigación, y a hacer frente a las situaciones de emergencia de dengue y otros
arbovirus. En esa línea, la RELDA integra a los laboratorios de la Región con el
objetivo de fortalecer el trabajo de vigilancia y diagnóstico del dengue para dar
una mejor respuesta a la situación regional y a las emergencias (181).
87
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186. Zeman FJ. Clinical Nutrition and Dietetics: Macmillan Publishing
Company; 1991.
106
10. ANEXOS
Anexo A. Algoritmo utilizado en la búsqueda de evidencia
(dengue [mh] OR dengue [tw]) AND ((Pregnancy [mh] OR Pregnant Women [mh]
OR Pregnan* OR abortion OR pre-natal OR Prenatal Care [mh] OR antenatal*
OR Prenatal OR antenatal OR (maternal mortality) OR Maternal Mortality [mh] OR
(maternal survival) OR contracept* OR Contraception [mh] OR labour OR labor
OR Labor, Obstetric [mh] OR Obstetric Labor Complications [mh] OR Obstetric
Surgical Procedures [mh] OR Delivery, Obstetric [mh] OR postpartum OR Postpartum
Period [mh] OR postnatal Care [mh] OR Postpartum Hemorrhage [mh] OR obstetric
OR eclampsia OR Eclampsia [mh] OR Pre-Eclampsia [mh] OR miscarriage OR
Placenta Previa [mh] OR prelabor OR prelabour OR preeclampsia OR antepartum
OR cesarean OR hellp syndrome [mh] OR (“hellp syndrome”) OR Diabetes,
Gestational [mh] OR Hypertension, Pregnancy-Induced [mh] OR Chorioamnionitis
OR Puerperal) OR (Infant[MeSH] OR Infant* OR infancy OR Newborn* OR
Baby* OR Babies OR Neonat* OR Preterm* OR Prematur* OR Postmatur* OR
Child[MeSH] OR Child* OR kid OR kids OR Pediatrics[MeSH] OR Paediatric*
OR Paediatric* OR Peadiatric*) OR (Elderly [tiab] OR community-dwelling [tiab]
OR geriatric [tiab] OR “mini-mental state” [tiab] OR alzheimer [tiab] OR alzheimer’s
[tiab] OR alzheimers [tiab]OR mmse [tiab] OR caregivers [tiab] OR falls [tiab] OR
Adl [tiab] OR Frailty [tiab] OR Gds [tiab] OR Ageing [tiab] OR elders [tiab] OR Frail
[tiab] OR Mci [tiab] OR Demented [tiab] OR Psychogeriatrics [tiab] OR “cognitive
impairment” [tiab] OR “postmenopausal women” [tiab] OR Comorbidities [tiab] OR
geriatric assessment [mh] OR Nursing homes [mh] OR frail elderly [mh] OR cognition
disorders/diagnosis [mh] OR cognition disorders/epidemiology [mh] OR homes for
the aged [mh] OR Alzheimer disease [mh] OR dementia [tiab]) OR (Hypertension
[mh] OR Hypertension [tiab] OR hypertensive [tiab] OR (High Blood Pressures))
OR (Diabetes Mellitus [mh] OR Diabetes [tiab] OR prediabetic [tiab]) OR (Kidney
Diseases [mh] OR Renal Dialysis [mh]) OR hemodialysis OR dialysis OR ((Renal
[tiab] OR kidney [tiab]) AND (Insufficiency [tiab] OR failure [tiab] OR disease))
OR (Arthritis [mh] OR Arthritis [tiab] OR Osteoarthritis [mh] OR Osteoarthritis) OR
(Anticoagulants [mh] OR Anticoagulan* [tiab]) OR (Water-Electrolyte Imbalance
[mh] OR (WATER-ELECTROLYTE IMBALANCE [tiab])))
107
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Elegibilidad
Seleccionados
Identificación
Anexo B. PRISMA 2009, diagrama de flujo
Bibliografía seleccionada por
búsqueda en base de datos
(n =1,183)
Bibliografía adicional seleccionada
por otros medios (n = 1)
No. de artículos después de excluir duplicados
(n = 1,183 )
Número de artículos
seleccionados
(n =1,183)
Número de artículos
excluidos
(n = 1,139)
Artículos evaluados
(n =44)
Artículos excluidos
(n = 22)
Incluidos
Artículos incluidos
(n = 22)
No. total de artículos
incluidos totales
(n =22)
Adaptada de: Moher D, Liberati A, et al, The PRISMA Group (2009) (182).
108
Anexos
Anexo C. Profesionales involucrados en la elaboración de la guía clínica
Anabelle Alfaro, Arleta Añez, Maria Elena Calderón, Yadira Carrera,
Nayda Cossio Alba, Orlando Cuellar, María García de Luna Orosco, Rosmery
Gross, Gamaliel Gutiérrez, Maria Guadalupe Guzmán, Franklin Hernández, Ana
Gabriela Herrera, Carlos la Fuente, Eric Martinez, José Guadalupe Martínez,
David Fernando Ortiz, Daniel Pizarro, Ernesto Pleités, Arturo Quiñonez, Jhony
Rada, Ludovic Reveiz, Frank Bernardo Reyes, Freddy Rivera, Doris Salgado, José
Luis San Martín, Carlos Alberto Suárez, Fernando Terrazas, Osmin Tovar, Eliana
Vega y Rivaldo Venancio.
109
Anexo D. Buenas y malas prácticas clínicas
Malas prácticas clínicas (no recomendadas)
1
Evaluar y dar seguimiento a los pacientes con dengue y orientar
sobre la vigilancia cuidadosa de los signos de alarma y la forma
de identificarlos.
Enviar a los pacientes con dengue al hogar sin controles de
seguimiento
y sin las indicaciones pertinentes.
2
Administrar paracetamol al paciente con fiebre y dolor.
Administrar ácido acetil salicílico o antiinflamatorios no esteroideos.
3
Medir el hematocrito antes y después de la administración de cada
bolo de líquidos.
No reconocer cuando los niveles de hematocrito están relacionados
con el tratamiento con líquidos.
4
Evaluar clínicamente el estado hemodinámico del paciente antes
y después de administrar cada bolo de líquidos.
No hacer el seguimiento de la respuesta de los pacientes al
tratamiento con líquidos.
5
Interpretar los niveles de hematocrito teniendo en cuenta la
administración de líquidos y el seguimiento hemodinámico.
Interpretar los niveles de hematocrito independientemente de la
condición clínica del paciente.
6
Administrar líquidos intravenosos en caso de vómito persistente o
ante la elevación rápida del hematocrito.
Administrar líquidos intravenosos a cualquier paciente con dengue.
7
Usar soluciones isotónicas en casos de dengue grave o con signos
de alarma.
Usar soluciones hipotónicas en casos de dengue grave o con signos
de alarma.
8
Administrar volúmenes de líquidos intravenosos suficientes
para mantener una circulación efectiva durante el periodo de
extravasación de plasma en casos de dengue grave.
Administrar excesiva o prolongadamente líquidos intravenosos a
casos de dengue grave o con signos de alarma.
9
Evitar dar inyecciones intramusculares a pacientes con dengue.
Aplicar inyecciones intramusculares a pacientes con dengue.
10
Ajustar el tratamiento con líquidos intravenosos de acuerdo con la
vigilancia de los signos vitales, la condición hemodinámica del
paciente y la medición del hematocrito.
Mantener una velocidad fija de infusión de líquidos intravenosos y
no modificarlos de acuerdo con los cambios que indica la vigilancia
y los niveles de hematocrito durante la hospitalización, en los casos
de pacientes con dengue grave.
11
Controlar estrictamente la glucosa sanguínea (control glucémico).
No controlar la glucosa sanguínea y desatender los efectos
hiperglucémico
y de la diuresis osmótica que complican la hipovolemia.
12
Detener o disminuir el tratamiento intravenoso cuando se produce
la estabilización hemodinámica.
No modificar el tratamiento de líquidos intravenosos después de la
estabilización hemodinámica o al finalizar la fase crítica.
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
110
Buenas prácticas clínicas (recomendadas)
Anexo E. Diagnósticos diferenciales del dengue
Afección
Diagnóstico diferencial
Afecciones que se parecen a las de la fase febril del dengue
Enfermedad tipo influenza
Influenza, sarampión, chikungunya, mononucleosis infecciosa, seroconversión VIH
Enfermedades con erupción cutánea
Rubéola, sarampión, escarlatina, infección meningocócica, chikungunya, toxicodermia,
ricketsiosis, ehrlichiosis, infección por Zika
Enfermedades diarreicas
Rotavirus, otras infecciones entéricas
Enfermedades con manifestaciones neurológicas
Meningoencefalitis, convulsiones febriles
Afecciones que se parecen a la fase crítica del dengue
Infecciones
Gastroenteritis aguda, paludismo, leptospirosis, fiebre tifoidea, tifus, hepatitis viral,
seroconversión aguda VIH, sepsis grave, choque séptico, infección por hantavirus,
leishmaniasis visceral, fiebre amarilla
Fiebres hemorrágicas
Leptospirosis, fiebre hemorrágica brasileña, fiebre hemorrágica argentina, fiebre hemorrágica
boliviana, mayaro, otras
Neoplasias malignas
Leucemias, linfomas y otras neoplasias
Otros cuadros clínicos
Abdomen agudo (apendicitis, colecistitis), cetoacidosis diabética, acidosis láctica,
leucopenia y trombocitopenia con y sin sangrado, trastornos plaquetarios (púrpura), daño
renal, dificultad respiratoria (respiración de Kussmaul), lupus eritematoso sistémico, anemias
hemolíticas
Anexos
111
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Anexo F. Diagnóstico diferencial de fiebre del dengue y la fiebre
chikungunya*
Características clínicas y de laboratorio
Fiebre (> 39 ºC o 102 ºF)
Dengue
Chikungunya
++
+++
Mialgia
++
+
Artralgia
+/-
+++
Cefalea
++**
++
+
++
Prurito
++
+++
Sangrado
++
+/-
+
-
Leucopenia
+++
++
Neutropenia
+++
+
++
+++
Exantema
Choque
Linfopenia
++
-
+++
+
Proteína C reactiva
-
++
Eritrosedimentación (VSG)
-
++
Hematocrito elevado
Trombocitopenia
*Frecuencia media de los síntomas a partir de estudios donde las dos enfermedades se compararon directamente
entre pacientes que solicitaron atención sanitaria. Cuadro modificado a partir de Staples et al. (+++) = 70-100% de
los pacientes; (++) = 40-69%; (+) = 10-39%; (+/-) = <10%; - = 0%
**Generalmente retroorbitaria.
Cuadro modificado de: Organización Panamericana de la Salud, Preparación y respuesta ante la eventual
introducción del virus chikungunya en las Américas. Washington D.C. OPS, 2011. (183)
Anexo G. Signos de alarma
Clínicos
–– Dolor abdominal intenso y continuo o dolor a la palpación del
abdomen
–– Vómitos persistentes (tres o más en una hora o cuatro en seis horas)
–– Acumulación de líquidos (ascitis, derrame pleural, pericárdico)
–– Sangrado activo de mucosas
–– Letargo/irritabilidad
–– Hipotensión postural (lipotimia)
–– Hepatomegalia > 2 cm
Laboratorio
Signos
–– Aumento progresivo del hematocrito
112
Anexos
Anexo H. Estado hemodinámico: secuencia de cambios hemodinámicos
Parámetros
Circulación
estable
Choque
compensado
Choque con
hipotensión
Cambio del estado
mental - agitado,
combativo
Grado
de conciencia
Claro y lúcido
Claro y lúcido
(el choque no se
detecta si no se
toca al paciente)
Llenado capilar
Normal
≤ 2 segundos
Prolongado
(de 3 a 5
segundos).
Muy prolongado
> 5 segundos, piel
moteada
Extremidades
Tibias y rosadas
Frías
Muy frías y húmedas
Volumen del
pulso periférico
Pulso normal
Pulso débil y
filiforme
Pulso tenue o ausente
Ritmo cardíaco
Normal para
la edad
Taquicardia
Taquicardia al inicio
y bradicardia en el
choque tardío
Presión arterial
Presión arterial
normal para
la edad
Presión arterial
sistólica normal,
pero presión
diastólica en
aumento
Hipotensión (véase nota
al pie del cuadro.)
Presión arterial
media (adultos)
Presión de pulso
normal para
la edad
Acortamiento
de la presión
de pulso
(≤20 mmHg),
hipotensión
postural
Normal
para la edad
Taquipnea
Frecuencia
respiratoria
Presión de pulso <10
mmHg
Presión arterial inmedible
Disminuida
Acidosis metabólica,
polipnea o respiración
de Kussmaul
Definición de hipotensión: presión arterial sistólica < 90 mmHg o presión arterial
media < 70 mmHg en adultos o una disminución de la presión arterial sistólica
> 40 mmHg o de menos de dos desviaciones estándar por debajo del intervalo
normal para la edad. Presión de pulso ≤ 20 mmHg.
En los casos de adultos, es muy significativa la disminución de la presión arterial
media asociada a taquicardia.
En los niños de hasta 10 años de edad, el quinto percentil para la presión arterial
sistólica se puede determinar mediante la fórmula: 70 + (edad x 2) mmHg.
113
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Anexo I. Tabla de presión arterial media de mujer y hombres de 1 semana
a 18 años de edad
Presión arterial de mujeres y hombres de 1 semana a 18 años de edad
EDAD
Presión arterial sistólica/diastólica
Presión arterial media
Mínima
Media
Máxima
Mínima
Media
Máxima
<7 días
62,5 / 42,1
71,8 / 50,5
81,1 / 58,9
48,9
57,6
66,3
8-30 días
69,7/ 39,2
81,7 / 50,7
93,7 / 62,2
49,4
61,1
72,7
1-5 meses
79,8 / 38,9
92,0 / 49,5
104,2 / 60,1
52,5
63,7
74,8
6-11 meses
79,9 / 42,9
94,5 / 52,5
109,1 / 62,1
55,2
66,5
77,8
1 año
80,2 / 43,2
93,0 / 52,4
105,8 / 61,6
55,5
65,9
76,3
2 años
83,7 / 48,2
94,6 / 57,0
105,5 / 65,8
60,1
69,5
79,1
3 años
79,9 / 45,3
92,6 / 55,1
105,3 / 64,9
56,8
67,6
78,4
4 años
77,6 / 45,3
90,7 / 54,5
103,8 / 63,7
56,1
66,6
77,1
5 años
83,5 / 47,4
94,1 / 57,3
104,7 / 67,2
59,4
69,6
79,7
6 años
84,9 / 49,1
95,5 / 59,3
106,1 / 69,5
61,1
71,4
81,7
7 años
86,1 / 49,4
96,4 / 59,7
106,7 / 70,0
61,6
71,9
82,2
8 años
88,0 / 50,9
98,3 / 61,0
108,6 / 71,1
63,3
73,4
83,6
9 años
89,4 / 52,5
100,2 / 62,7
111,0 / 72,9
64,8
75,2
85,6
10 años
90,9 / 53,2
101,8 / 63,1
112,7 / 73,0
65,8
76,1
86,2
11 años
93,5 / 54,4
104,6 / 64,5
115,7 / 74,6
67,4
77,9
88,3
12 años
96,0 / 57,4
107,5 / 67,1
119,0 / 76,8
70,3
80,6
90,7
13 años
95,1 / 56,7
107,2 / 67,4
119,3 / 78,1
69,5
80,7
91,8
13 años
95,1 / 56,7
107,2 / 67,4
119,3 / 78,1
69,5
80,7
91,8
14 años
96,0 / 57,0
107,8 / 67,6
119,6 / 78,2
70,1
81,1
92,1
15 años
96,1 / 56,0
107,5 / 66,2
118,9 / 76,4
69,4
80,1
90,6
16 años
97,9 / 56,3
109,1 / 67,0
120,3 / 77,7
70,2
81,1
91,9
17 años
98,8 / 57,5
109,9 / 67,6
121,0 / 77,7
71,3
81,7
92,1
18 años
99,1 / 57,0
110,0 / 67,4
120,9 / 77,8
71,1
81,6
92,2
Presión arterial media = (presión diastólica) + (presión sistólica – presión diastólica) /3 o PAM = PD + (PP/3)
PAM = PD ([PS-PD])/3
PAM = (PS+[2PD])/3
114
Anexos
Presión arterial de mujeres y hombres de 1 semana a 18 años de edad
EDAD
Presión arterial sistólica/diastólica
Presión arterial media
Mínima
Media
Máxima
Mínima
Media
Máxima
<7 días
63,1 / 42,2
72,5 / 51,1
82,3 / 60,0
49,2
58,3
67,4
8-30 días
79,9 / 39,1
82,0 / 50,3
93,1 / 61,5
52,7
60,9
72,1
1-5 meses
81,8 / 36,6
93,0 / 47,8
105,9 / 59,0
51,1
62,9
74,6
6-11 meses
80,6 / 43,3
95,4 / 53,3
110,2 / 63,2
55,8
67,3
78,9
1 año
81,4 / 44,0
93,6 / 53,0
105,8 / 62,0
56,5
66,5
76,6
2 años
84,2 / 47,9
95,0 / 56,5
105,8 / 65,1
60,1
69,3
78,7
3 años
80,8 / 44,9
93,5 / 54,3
106,2 / 63,7
56,9
67,4
77,9
4 años
78,7 / 44,5
90,8 / 53,9
102,9 / 63,3
55,9
66,2
76,5
5 años
83,4 / 47,7
94,3 / 57,4
105,2 / 67,1
59,6
69,7
79,8
6 años
86,1 / 48,5
96,2/ 58,5
106,3 / 68,5
61,1
71,1
81,1
7 años
87,4 / 50,5
97,8 / 60,7
108,2 / 70,9
62,8
73,1
83,3
8 años
88,7 / 51,6
98,7 / 61,6
108,7 / 71,6
64,1
74,1
84,1
9 años
90,6 / 52,6
100,7 / 62,6
110,1 / 72,6
65,3
75,3
85,1
10 años
91,4 / 54,1
101,9 / 63,6
112,4 / 73,1
66,5
76,4
86,2
11 años
92,4 / 53,6
103,2 / 63,4
114,0 / 73,2
66,5
76,7
86,8
12 años
95,0 / 55,8
105,8 / 65,6
116,6 / 75,4
68,9
79,1
88,9
13 años
95,2 / 54,7
107,8 / 65,5
120,4 / 76,3
68,2
79,6
91,1
13 años
95,2 / 54,7
107,8 / 65,5
120,4 / 76,3
68,2
79,6
91,1
14 años
97,2 / 55,3
110,1 / 66,2
123,0 / 77,1
69,3
80,8
92,4
15 años
100,5 / 55,2
113,0 / 66,2
125,5 / 77,2
70,3
81,8
93,3
16 años
102,4 / 56,3
114,7 / 67,4
127,0 / 78,5
71,7
83,2
94,7
17 años
105,4 / 59,8
117,6 / 70,2
129,8 / 80,6
75,1
86,1
97,1
18 años
106,3 / 61,8
118,7 / 71,9
131,1 / 82,0
76,6
87,5
98,4
Nota: se programa el intervalo de tiempo en que se toma la presión arterial media de acuerdo con las condiciones
del paciente, de 15 minutos para los casos graves a 4 horas para los estables. Cuando la presión arterial media
baja más que el valor mínimo, se debe iniciar la infusión de cristaloides, según el protocolo. Cuando la presión
arterial media tiende a elevarse por encima de la máxima normal, hay que suspender la infusión de líquidos para
evitar la sobrecarga de volumen.
115
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Anexo J. Anexo J. Escala de Glasgow
Escala de Glasgow
Apertura ocular
Respuesta verbal
Puntos
Respuesta motora
Puntos
Puntos
Espontánea
4
Orientado
correctamente
5
Obedece órdenes
correctamente
6
A la orden
3
Paciente
confuso
4
Localiza estímulos
dolorosos
5
Ante un
estímulo
doloroso
2
Lenguaje
inapropiado
3
Evita estímulos
dolorosos
4
Ausencia
de apertura
ocular
1
Lenguaje
incomprensible
2
Respuesta con flexión
anormal de los
miembros
3
Carencia de
actividad verbal
1
Respuesta con
extensión anormal de
los miembros
2
Ausencia de respuesta
motora
1
Anexo K. Escala de coma de Blantyre (para niños)
Escala de coma de Blantyre
Respuesta
Mejor respuesta
motora
Mejor respuesta
verbal
Movimiento
ocular
116
Hallazgos
Puntos
Localiza el estímulo doloroso
2
Retira la extremidad frente a un estímulo doloroso
1
No responde o la respuesta es inapropiada
0
No llora frente al dolor o respuesta verbal
(si ha adquirido lenguaje)
2
Llanto anormal frente al dolor
1
Ausencia de respuesta motora
0
Mira o sigue con los ojos
1
No mira, ni sigue
0
Anexos
Anexo L. Criterios de hospitalización y observación
Criterios de hospitalización/internación en las salas de dengue
Presencia de signos
de alarma
Cualquiera de los signos de alarma (anexo G)
Signos y síntomas
relacionados con la
extravasación de plasma
o choque
Pulso débil
Taquicardia
Acortamiento de la presión de pulso
Deshidratación, mala tolerancia a vía oral. Mareos o
hipotensión postural (lipotimia)
Sudoración profusa, síncope, postración durante el
descenso de la fiebre
Hipotensión arterial o extremidades frías
Derrame pleural o ascitis o ambas
Hemorragia
Sangrado espontáneo, independientemente del recuento
de plaquetas
Disfunción orgánica
Renal, hepática, neurológica o cardiaca
Hepatomegalia dolorosa, aun sin choque
Dolor torácico o dificultad respiratoria, cianosis
Hallazgos de laboratorio
y métodos auxiliares de
diagnóstico
Condición o afección
concomitante
Elevación del hematocrito al menos en dos muestras
consecutivas (hemoconcentración)
Derrame pleural, ascitis, derrame pericárdico o
engrosamiento sintomático de la pared de la vesícula
biliar
Embarazo complicado
Infección asociada
Criterios de internación exclusivamente en la salas de dengue15
Condición asociada
Embarazo no complicado
Enfermedades como diabetes, hipertensión, úlcera
péptica, anemias hemolíticas o de otro tipo, estables
Neumopatía (asma, enfermedad pulmonar obstructiva
crónica, otras)
Obesidad o sobrepeso
Menor de un año o edad avanzada
Circunstancias sociales
Vivir solo
Vivir lejos de la unidad de salud
Sin medios adecuados de transporte
15
Las autoridades de cada país definen el lugar de ingreso o la forma de seguimiento que asegure atención
diferenciada, de acuerdo a la estructura de su sistema de salud
117
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Anexo M. Criterios de alta (Todas las condiciones siguientes deben estar
presentes)
Clínicos
–– Ausencia de fiebre por 48 horas sin administración de antipiréticos
–– Mejoría del estado clínico (bienestar general, buen apetito, estado
hemodinámico normal, diuresis normal o aumentada, sin dificultad
respiratoria y sin evidencia de sangrado)
Laboratorio
Criterios
–– Tendencia ascendente del recuento de plaquetas
–– Hematocrito estable, sin líquidos intravenosos
Anexo N. Ficha para la evaluación de pacientes con dengue atendidos
en el hogar e informe de los hallazgos en los controles médicos
subsiguientes
Fecha, hora en que aparece cada
síntoma
(dd/mm/aaaa. hh)
Sangrado
Vómitos
Dolor abdominal
Somnolencia o desmayo
Hematocrito
Plaquetas
Leucocitos
Diuresis/hora de última micción
Descenso de la fiebre
Volumen ingerido
Estado hemodinámico
Temperatura
Pulso (normal, débil o fuerte)
Tensión arterial
Frecuencia respiratoria
Frecuencia cardiaca
118
Día
1
2
3
4
5
6
≥7
Anexos
Anexo O. Elección de líquidos intravenosos para la reanimación
Con base en tres estudios controlados de asignación aleatoria que comparan
los diferentes tipos de esquemas de reanimación con líquidos en el choque por
dengue en niños, no hay ventaja clara del uso de coloides en relación con el
de cristaloides en lo que se refiere al resultado final. Por lo tanto, las soluciones
cristaloides (solución salina al 0,9% o lactato de Ringer) son de elección para la
reanimación de un enfermo con dengue.
Sin embargo, los coloides pueden ser la opción preferida si la tensión arterial
tiene que ser restaurada urgentemente, es decir, cuando la presión del pulso
es menos de 10 mmHg. Se ha demostrado que los coloides son mejores que
los cristaloides para recuperar el índice cardiaco y reducir el hematocrito más
rápidamente en los pacientes con choque intratable (121, 122, 125).
Un líquido fisiológico ideal es uno que se parezca a los de los compartimientos
intracelular y extracelular. Sin embargo, los líquidos disponibles tienen sus propias
limitaciones cuando se usan en grandes volúmenes. Por consiguiente, es necesario
conocer las desventajas de esas soluciones para evitar las complicaciones
respectivas.
Soluciones cristaloides
Solución salina al 0,9%. La solución salina al 0,9% (solución salina normal) tiene
una osmolaridad de 308 mOsmol/L y contiene niveles de sodio y cloro elevados
(154 mmol/L, cada uno).
El cloro del plasma normal va de 95 a 105 mmol/L. La solución salina al 0,9%
es una opción conveniente para iniciar la reanimación. Sin embargo, cuando se
administran grandes volúmenes, puede llevar a la acidosis hiperclorémica, que
podría agravar o confundirse con la acidosis láctica del choque prolongado. El
control de los niveles de cloro y lactato ayuda a dilucidar el problema.
Cuando el nivel de cloruro del suero excede el intervalo normal, es aconsejable
cambiar a otras opciones, como el lactato de Ringer.
Lactato/acetato de Ringer. Este tiene menos sodio (131 mmol/L) y cloruro (115
mmol/L) y una osmolaridad de 273 mOsm/L, por lo que no es conveniente para
reanimar a los pacientes con hiponatremia grave. Sin embargo, es bueno para
completar el tratamiento después de haber administrado la solución salina al
0,9% y el nivel de cloruro del suero ha excedido el normal. Muchos especialistas
recomiendan la solución de lactato/acetato de Ringer para el tratamiento del
choque hipovolémico.
Soluciones coloides
Los coloides son soluciones basadas en gelatina, dextrano o almidones. La
razón para no administrar coloides o hacerlo solo excepcionalmente a pacientes
con dengue es que cualquiera que sea la solución coloide, se va a filtrar al
119
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
espacio extravascular y aumentar la presión oncótica en ese espacio, lo cual
puede perpetuar el choque y hacerlo irreversible. Otra de las preocupaciones
más grandes con respecto a su uso es la alteración que producen en la
coagulación. Los dextranos poseen una actividad antitrombótica al actuar sobre
la hemostasia primaria (disminuyen la agregación plaquetaria) y sobre los factores
de coagulación (facilitan la lisis del trombo). Esos efectos aparecen de cuatro a
seis horas después de su administración y perduran por unas 24 horas. De todos
los coloides, la gelatina tiene el menor efecto en la coagulación, pero el riesgo
más alto de generar reacciones alérgicas. Las reacciones alérgicas, como fiebre
y escalofríos, también se han observado con dextrano 70. El dextrano 40 puede
causar una lesión renal osmótica en los pacientes con hipovolemia.
Anexo P. Cálculo de líquidos intravenosos de mantenimiento.
Volumen
El volumen normal de líquidos de mantenimiento por hora se puede calcular
con base en la fórmula siguiente * (equivalente a la fórmula de Holliday
& Segar):
4 ml/kg por hora para los primeros 10 kg de peso corporal
2 ml/kg por hora para los siguientes 10 kg de peso corporal
1 ml/kg por hora por cada kilogramo de peso corporal adicional
Peso
* Para los pacientes con sobrepeso u obesos, calcule el mantenimiento
normal de líquidos de acuerdo con el peso corporal ideal (Adaptado
de OMS, 1997) (49).
El peso ideal para los adultos con sobrepeso u obeso se puede estimar
con base en la fórmula siguiente: mujer: 45,5 kg + 0,91 (altura -152,4 cm);
hombre: 50,0 kg + 0,91 (altura – 152,4 cm ) (184).
Anexo Q. Estimación de las necesidades de líquidos
Las necesidades de líquidos incluyen tanto las basales como las adicionales
debidas a:
–– diarrea, vómito, fístula
–– sudoración
–– fiebre: las necesidades aumentan un 13% por cada grado Celsius
–– deshidratación
Existen varios métodos para calcular las necesidades basales de líquidos:
Adultos
–– 1.500 ml/m2
–– 1.500 ml por los primeros 20 kg + 20 ml por c/kg adicional
–– 30-35 ml/kg (18 a 65 años de edad), 25 ml/kg (> 65 años de edad)
–– 1ml/kcal
120
Anexos
Niños
Peso corporal (kg)
1-10
Necesidades basales de líquidos por día
100-150 ml/kg según la edad
11-20
1.000 ml + 50 ml por cada kg por encima de 10 kg
>20
1.500 ml + 20 ml por cada kg por encima de 20 kg
Cuadro adaptado de: Food and Nutrition Board (185) and Zeman FJ (186).
Anexo R. Esquema de mantenimiento de líquidos por hora, para pacientes
obesos o con sobrepeso
Peso
corporal
ideal
estimado
(kg)
Líquido normal de
mantenimiento
(ml por hora) basado
en la fórmula de
Holliday-Segar
Esquema de
líquidos basado
en 2-3 ml/kg
por hora
(ml por hora)
Esquema de
líquidos basado
en 1,5-2 ml/kg
por hora
(ml por hora)
5
10
10-15
10
20
20-30
15
30
30-45
20
60
40-60
25
65
50-75
30
70
60-90
35
75
70-105
40
80
80-120
50
90
100-150
60
100
90-120
70
110
105-140
80
120
120-150
121
Dengue: guías para la atención de enfermos en la Región de las Américas
Anexo S. Peso corporal ideal estimado para pacientes obesos o con
sobrepeso
Peso corporal ideal (kg)
estimado para hombres
adultos
Peso corporal ideal (kg) estimado
para mujeres adultas
150
50
45.5
160
57
52
170
66
61.5
180
75
70
Altura (cm)
Anexo T. Clasificación de riesgo para sangrar por trombocitopenia
Riesgo
Normal
150 – 450 x 103 µL
Leve
149 – 101 x 103 µL
Moderada
Grave
Muy grave
122
100 – 50 x 103 µL
49 – 11 x 103 µL
≤ 10 x 103 µL
Inotrópico y vasodilatador. Requiere dosis de impregnación (3 mg/kg, en carga rápida, vigilando
presión arterial). Puede causar disfunción plaquetaria
Efecto inotrópico beta, virtualmente puro. Pueden requerirse dosis superiores a 20 µg/kg/min.
Efecto delta: vasodilatación renal, esplácnica y cerebral (en ausencia de autorregulación eficaz).
Predomina efecto inotrópico (beta1).
Predomina efecto vasopresor (alfa1).
De primera elección en la mayoría de casos de choque séptico.
Los límites de las dosis que se señalan son aproximaciones. Puede haber variaciones individuales en la
respuesta cardiovascular de los pacientes, especialmente neonatos.
Vasoconstrictor (alfa1) con pocos o sin efectos directos en el corazón. Buena combinación con
inotrópicos beta1.
Efecto beta inespecífico (beta1 y beta2). Produce taquicardia refleja y vasodilatación. Favorece la
hipotensión arterial. Sin aplicación directa en el manejo del choque.
Vasodilatador que puede llegar a utilizarse en el choque séptico como coadyuvante en el tratamiento de
la falla de bomba asociada con resistencias vasculares aumentadas (reduce la postcarga).
A menudo requiere cargas de volumen simultáneas. Su uso prolongado (>72 horas) puede vincularse con
toxicidad. Durante el choque, solo puede utilizarse bajo monitorización hemodinámica invasiva cercana.
(Catéter Swan Ganz.)
5,0 – 20
(µg/kg/min)
5,0 – 20
(µg/kg/min)
0,5 – 5,0
(µg/kg/min)
5,0 – 10,0
>10 (µg/kg/
min)
0,2 – 40
(µg/kg/min)
0,05 – 1,0
1,0 - 10
Amrinona
Dobutamina
Dopamina
Fenilefrina
Isoproterenol
Nitroprusiato
Noradrenalina
Causa vasoconstricción e incremento del gasto cardiaco (agonista alfa y beta). Es útil en algunos casos
de ineficacia de la dopamina y la adrenalina han sido ineficaces. Buena combinación con dobutamina
(beta1) .
Efecto beta predominantemente hasta 0,3 µg/kg/min; efecto alfa creciente con dosis mayores de 0,5
µg/kg/min. Excelente opción en estado post paro cardiorrespiratorio y en pacientes que no responden a
dopamina. Su utilización requiere monitorización EKG y hemodinámica muy cercana.
0,01 – 3,0
(µg/kg/min)
Adrenalina
0,05 – 5,0
Observaciones
Medicamento
Dosis (µg/
kg/min)
Anexo U. Tabla de medicamentos inotrópicos y vasoactivos
Anexos
123
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525 23rd Street N.W.
Washington, D.C. 20037