Realizó José Tadeo Higuera Marroquín 2A Fecha 16 de Mayo 2019 Interrogatorio: Indirecto (Madre) Historia clínica Nombre: Rubén Adrián Casillas López Escolaridad: 2do semestre de universidad Edad: 18 años Religión: Católica Sexo: Masculino Estado civil: Fecha y lugar de nacimiento: San Luis Rio Colorado, Tipo de sangre: A+ Sonora. 18/julio/2000 Antecedentes heredo familiares Madre: de 35 años de edad aparentemente sana. Padre: de 39 años de edad diagnosticado por gastritis erosiva no hemorrágica con el uso de tratamiento de esomeprazol de 40mg 1 c/24h,. Abuelos paternos: Abuelo vivo de 60 años \diagnostico con HTA tratado con Losartan se desconoce dosis, Abuela de 62 años de edad aparentemente sana. Abuelos maternos; abuelo desconocido, abuela finada a los 65 años de edad por IAM. Otros familiares sin antecedentes de importancia. Antecedentes personales patológicos: Alergias negadas, Antecedente de reflujo gastroesofágico y gastritis desde los 6 años de edad, sin mas antecedentes de importancia para el padecimiento actual Antecedentes Andrologicos: Se desconocen Antecedentes personales no patológicos. Habita en casa propia, construida de materiales perdurables, con acceso a todos los servicios (agua, electricidad y drenaje), 4 personas la habitan y consta de 3 habitaciones con adecuada ventilación e iluminación, cuenta con una zotehuela donde conviven con 2 perros vacunados y desparasitados. Fauna nociva negada. Alimentación. Adecuada en cantidad, mala en calidad, realiza 3 comidas al día (carne roja 2/7 pollo 5/7, harinas cereales y granos 7/7, lácteos 7/7, frutas y verduras 7/7) consumo frecuente de refresco 5/7 y consumo de 1.5l de agua diario, niega alergias alimenticias. Higiene adecuada, baño y cambio de ropa diario, lavado de dientes 2 veces al día. Esquema de vacunación completo (Cartilla no mostrada, referido por el informante).. Padecimiento actual: Paciente masculino de 18 años de edad acude a urgencias acompañado por la madre por presentar hematemesis de 2h de evolución en frecuencia de 6 de moderada a abundante cantidad , acompañado de dolor abdominal intenso en epigastrio irradiado hacia región posterior, se practican exámenes de laboratorio reportándose biometría hemática: Hb:9 gr/dL Hto:30% VCM:85 Plaquetas: 150 000 Leucocitos: 7000 ,realizándose una laparotomía exploratoria encontrándose ulcera gástrica perforada resolviéndose quirúrgicamente la lesión, posterior a la cirugía se realiza laboratorios de control encontrándose la biometría hemática con Hb :5.8gr/dL Hto: 20% VCM: 84 Plaqueta: 150 000 Leucocitos: 7000, se realiza transfusión sanguínea presentando inmediatamente reacción anafiláctica Interrogatorio de aparatos y sistemas: Se omite por estado inconsciente del paciente Exploración Física: FC: 130 lpm, FR: 25 rpm, TA: 90/60 T° 39. Peso 65 kg, Talla 1.70 cm IMC: Paciente masculino de edad aparente similar a la cronológica, Inconsciente, mesomórfico, bien conformado, rubor facial, con presencia de urticaria en piel . Cráneo normocéfalo sin exostosis ni endostosis, cabello de adecuada implantación para edad y sexo.. Pabellones auriculares de adecuada implantación, conducto auditivo permeable, membrana timpánica aperlada sin datos de inflamación. Narinas permeables, mucosa nasal con coloración normal. Cavidad oral; mucosas regularmente hidratada, faringe con datos edema. Cuello cilíndrico, tráquea central, Tórax simétrico. Abdomen con herida quirúrgica limpia sin datos de infección con peristalsis presente. Estudios de laboratorio y Gabinete: Se realiza nuevamente biometría hemática con Hb: 5 gr/dL Hto:18% VCM: 84 Plaquetas: 140000 Leucocitos: 7000y se rectifica grupo RH reportándose O+ Realizó José Tadeo Higuera Marroquín 2A Fecha 16 de Mayo 2019 Interrogatorio: Indirecto (Madre) Diagnósticos: Diagnostico presuncional: Ulcera gástrica Hemorragia Diagnostico fisiopatológico: Sangrado del tubo digestivo secundario a ulcera perforada Anemia secundaria a hemorragia aguda Diagnostico nosológico: Ulcera gástrica perforada Anemia secundaria a sangrado de tubo digestivo Reacción alergica postransfucional Tratamiento: Adrenalina subcutánea 0.5 mg, Oxigeno terapia a 2L por min Hidrocortisona 0.5 g intravenoso directo Teofilina 1amp en 10cc de solución salina I.V en inyección lenta Pronostico: Reservado para la vida y funcion
