INSTRUMENTACIÓN a La capacidad de manipular el tracto urinario sin necesidad de incisión quirúrgica distingue A la urología de otras disciplinas Instrumentacion: diagnostica, terapéutica La manipulación del tracto urinario debe llevarse a cabo de una manera suave no debe forzarse los instrumentos Clasificación: blandos (goma), semirigidos (plásticos), rigidos (metálicos) Funciones de los instrumentos urológicos Evacuadora (nelaton) Dilatadora (bujía dilatadora) Instiladora (sonda de Foley) Exploradora (F. de bola) Operadora (citoscopía) Escalas de los instrumentos urológicos Escala de charriere – francesa: gradua los instrumentos en un tercio de mm (1/3) equipos blandos y semirrígidos 1 french: 0.33 mm 3 french: 1 mm Escala de Beniane Gradua los instrumentos en un sexto de mm (1/6) Equipos metálicos, las sondas tienen luz y las bujías no las tienen Cualidades de las sustancias para la instrumentación Sondas: intermitente (nelaton) Permanente (Foley) 15 – 20 días Silicona 2 – 4 meses Sonda de nelaton Es un catéter flexible, de uso a corto plazo, para el drenaje de orina a corto plazo. Graduada bajo la escala de french A diferencia de la s. Foley no tiene balón en su punta y por tanto no puede permanecer insertado en la vejiga Se caracteriza por ser de latex de 35 a 40 cm de longitud y con un calibre que varía de 4 a 18 fr. Indicaciones para descoagular la vejiga en casos de hematuria macroscópica, vaciar la vejiga en pacientes con estenosis uretral. Sonda de Foley Longitud 55 cm a 65 cm Tiene un balón, se la puede dejar por un tiempo prolongado Los catéteres Foley son tubos flexibles generalmente de latex que en la cauterización urinaria se pasan a través de la uretra y hacia dentro de la vejiga al inflar el balón con agua estéril Los globos tienen 2 tamaños: 15 cm y 30 cm Sonda de drenaje suprapúbica: Sonda Malecot no tiene globo Tiene una umbilicación en la punta y es de forma estrellada, tiene unos agujeros donde a través de ellas se la estira entre la cavidad sirve de globo Escala de french 1/3 mm: 1 french dilatadores rigidos americanos 1/6 mm Dilatadores J: para dilatar la uretra Citoscopio hay flexibles, rígidos Tiene una fuente de luz que es una batería que se conecta al instrumento, obturador, camisa, que conecta a un puente, une el elemento rigido con elemento mas o menos flexible. Permite irrigación, permite salida, pequeño orificio de salida Uso del citoscopio Para diagnostico, para sacar muestra por medio de este utilizamos los catéteres uretrales Receptoscopio Para resectar y ver. Da material suficiente para biopsia. Consta de obturador, elemento de trabajo conectado a la batería, zona de irrigación (entrada y salida) sustancia óptica, orificio para permitir el paso del lente Modelos: inglesa, dimpo / calibrado desde 20 – 26 french Tratamiento: próstata resección, endoscópica, transuretral, pólipo, próstata Maquina electroquirurgica: sacamos por fragmentos ASA: cuchillo finito, por medio de esta cortamos y coagulamos. Receptoscopio de láser Sirve para formar la zona donde encontramos patologías Diferencia del receptoscopio de láser y receptoscopio Tenemos para mandar al laboratorio y en el láser no tenemos Uretroscopio Pasamos al uréter, uréter tiene 3 mm, flexible, rígido Ureteroscopio tiene que ser menor o igual Patologías en uréter: pólipo, cálculo Riesgos por los cruces con los grandes vasos ilíacos por eso hacemos litotripsia extracorpórea para fragmentar el cálculo cNefroscopio Partes: camisa, obturador Con incisión pequeña, para tratamiento de cálculos muy grandes Nefrolitotomía: cateterizamos el uréter Visualizamos la pelvis con contraste hacemos urograma ascendente SEMIOLOGIA Pielonefritis aguda: Dolor sordo por distensión de la cápsula renal Cólico nefrítico: Dolor, cuando no está determinada el sitio de la patología Síndrome de prostatitis descompensada: dolor en hipogastrio, globo vesical Próstata: tamaño, superficie, adherencia, relación con órganos vecinos, dolor IMAGENOLOGÍA Métodos agresivos: urografía, TC Métodos no agresivos: eco Urograma Placa rx simple de árbol urinario: vemos partes óseas, blandas, tamaño, forma, presencia del músculo psoas, con contraste, a los 45 años (rx postmiccional para ver si hay patología) En posición de pie para ver ptosis renales Urograma excretorio reforzado: vías contraste Urograma retardado Urograma ascendente: por medio de citoscopía TC: Para ver masas tumorales, mejor método de diagnóstico para litiasis que no se ven UROTAC: Nos permite ver litiasis no visuales por ácido úrico Uroangiografía: Vemos la vascularización del riñon Quiste renal, absceso renal Gammagrafía: Para ver órganos, partes blandas Ecografía: Diagnostico presuntivo, no vemos sitio exacto, vemos quiste, riñon, forma, tamaño, posición EMBRIOLOGÍA ARBOL URINARIO Parte vascular, parte vesical, funcional (túbulos y unidad funcional), riñon se encuentra en la región lumbar a la séptima semana desciende Alteraciones de la forma Riñon en herradura El riñon está unido por sus polos inferiores por el parénquima renal o por su itsmo fibroso (5ta semana antes del ascenso renal) Rx simple del árbol urinario: se borra el psoas Se descubre accidentalmente, rotación, la vascularización viene de las partes vecinas generalmente de la mesentérica. Riñon anular: Si está fusionado por ambos lados Riñon sigmoides: Las 2 porciones metanéfricas se unen dando origen a un doble riñon fusionado por la pelvis renal Complicación más frecuente: IVU POSICIÓN Ectopia: riñon fuera de su sitio: iliaco o pélvico Diferencia entre ectopia y ptosis Ordenamos rx y urograma (pie) Ectopia uréter corto Ptosis uréter largo Riñon poliquístico Enfermedad autosomica dominante, habrá una falta de unión entre el metanefros y las yemas ureterales, también se las atribuye a una falta de invulsión de las nefronas primitivas. Quistes periféricos, únicos, multiloculares Producción de orina y no evacuación Signo de pata de araña: En el urograma, en quiste, se busca en los riñones poliquísticos o Multiquísticos Diferencia entre tumor maligno y benigno: Líquido Benigno: se desplazan, no altera el cáliz Maligno: Altera el cáliz, lo amputa RX simple: partes óseas Partes blandas borde externo del psoas desaparece cuando está ocupando una parte de un órgano Urograma excretorio: simple, reforzado, retardado ANOMALÍAS DEL URETER Uréter bífido: yema ureteral se puede bifurcar a partir del conducto mesonéfrico Uréter doble: 0.8% hasta 3 – 4 ureteres Puede ser completo o incompleto Incompleto: los 2 ureteres se unen antes de llegar a la vejiga y desembocan en ella por un orificio único Completo: existen 2 ureteres totalmente separados que drenan el riñon por meatos vesicales distintos Embriológicamente: la duplicidad ureteral se origina de 2 muñones ureterales del conducto de wolf Ureter retrocavo: Pasa por detrás de la vena cava inferior y el uréter se dilata por encima, afecta mas a varones, malformación vascular, provoca obstruccion del uréter, ureterohidronefrosis supraestenótica Ureterocele: Dilatación quística del uréter intravesical 1/4000 nacidos mas frecuente en mujeres Diagnostico: urografía: signo de la cabeza de cobra Válvulas ureterales: malformación obstructiva, se trata de repliegues mucosos con soporte muscular y que obstruyen el flujo ureteral puede asentarse en todo el trayecto Ureteral MALFORMACIONES VESICALES Tamaño Agenesia vesical: falta de desarrollo de la vejiga que no se presenta como malformación congénita sino asociada a otras malformaciones como persistencia de la cloaca Extrofia vesical: Falta de cierre de la vejiga y de la pared anterior abdominal, se asocia con epispadias completas, alteración de la desembocadura de la uretra Epispadias: 1/c 100.000 Varón: falta de cierre de la uretra posterior puede estar limitado el glande, afectar a la vena peneana a toda la uretra. Mujer: falta toda la uretra y el cuello vesical esta situado entre los labios mayores, por debajo del clítoris, incontinencia urinaria Hipospadias: de acuerdo a la situación del meato. Proximales (10%) distales (90%) graves. Se acompaña de prepucio redundante. Contraindicación circunsicion. Del prepucio redundante se hace la cirugía reconstructiva Vejiga en reloj de arena: la vejiga muy distendida a nivel superior tomando la forma de un reloj de arena por la estrechez que la marca Megavejiga: Malformacion fetal caracterizada por la presencia de una obstruccion en la uretra fetal lo que ocasiona que el feto no sea capaz de orinar y por lo tanto se acumula la orina provocando un crecimiento excesivo de la vejiga MALFORMACIONES DE LA URETRA Valvulas uretrales: Repliegues membranosos Megalouretra: Dilatación sacular de la totalidad de la uretra peneana, no tiene carácter obstructivo SINDROME DE TESTICULO NO DESCENDIDO A la 7ma a 8va semana se encuentra a nivel de la región lumbar (retroperitoneal) al 7mo mes el testículo debe llegar a la bolsa es decir comienza a descender. El testículo se encuentra recubierto por la fascia de zucker kunt Fascia de Zucker Kunt: hija del peritoneo parietal posterior El testículo debe estar en el trayecto de la laminilla de zucker – kunt que viene desde arriba en la zona lumbar pegado al peritoneo parietal. El testículo llega al anillo inguinal atraviesa el conducto inguinal o puede quedarse a nivel del anillo inguinal externo pudiéndose palpar a nivel del conducto inguinl. Diagnóstico: Lo hace el pediatra al examinar las bolsas del niño y notar que en las bolsas no está presente la gónada Ecografía, laparoscopía: métodos de dx auxiliares Tratamiento quirúrgico: hay que fijar al testículo lo mas bajo posible llegando al escroto Testículo no descendido: Aquel que no ha descendido a las bolsas quedando en algún lugar de su trayecto normal de descenso. Testículo ectópico: Aquel que ha tomado otra dirección, pueda ser que recorra todo el conducto inguinal pero no llega a la bolsa. Testículo retractil o en ascensor: Testículo que ha bajado hasta las bolsas pero que sube y baja por contracciones del cremaster. Agenesia testicular: cuando no existe testículo Criptorquidea: Cuando los 2 testículos no han descendido y no tienen función de tipo hormonal. Hay falta tanto en la situación como en la funcionalidad Cuando el testículo ha quedado no descendido en posición alta no se lo palpa y el paciente acude cuando es adulto por la presencia de una masa tumoral que ha dado origen a un SEMINOMA que es la complicación mas frecuente o la malignizacion del testículo no descendido. Testículo 2 funciones: glándula de secreción interna (hormonas) Glandula de secreción externa (espermatozoides) Hernia inguinal congénita: cuando no se ha obliterado el conducto peritoneo vaginal (este tiene que obliterarse aproximadamente al 7mo mes) La reparación debe ser antes de los 9 años, manifestación: falta de estrías del cremaster Testículo sube y baja. Conducto peritoneo vaginal: como el testículo viene descendiendo se cubre con peritoneo inguinal para llegar a las bolsas quiere decir que a medida que desciende viene con peritoneo constituyendo este segmento, este conducto debe haberse obliterado al 7mo mes. Persistencia del conducto peritoneo vaginal: puede ser que el peritoneo pero persista el conducto peritoneo vaginal Hidrocele fantasma: Dado la persistencia del conducto peritoneo vaginal hay comunicación entre la cavidad peritoneal y vaginal del testículo, como en la cavidad peritoneal hay líquido y cuando el niño llora pasa líquido y se forma una tumoración en la cavidad vaginal, desaparece en reposo. Cremáster: es la porción del músculo del oblicuo mayor hace que suba y baje el testículo, puede haber torsión testicular (bistonager) provoca isquemia, obstruccion arterial lo que provoca perdida del testículo. Recomendaciones del tratamiento: Si no se lo baja el testículo puede atrofiarse, se puede convertir en seminoma 10% de los testículos no descendidos. Tratamiento: No debe darse tratamiento hormonal porque no hace bajar el testículo y hace que se desarrolle caracteres sexuales secundarios y se presenta la calcificación de los núcleos de los huesos largos, el tratamiento es a los 2 a 5 años de edad. Atrofia testicular: trastorno en la formación del espermatozoide, riesgo de cirugía Gubernaculum testis: método de fijación del testículo a la túnica vaginal cuando no desciende solo un testículo no es un problema hormonal. SINDROME DE TESTICULO NO DESCENDIDO Obstruccion del meato uretal hasta el ultimo segmento superior del árbol urinario. En el varon de 40 – 45 años, en las mujeres a cualquier edad Clasificación: superior( unilateral, bilateral) Media, inferior Etiología: Litiasis urinaria, estenosis del meato uretral, tumor, prostatitis, fimosis, parafimosis, hipertrofia prostática benigna, valvula uretral posterior, fibrosis retroperitoneal Obstruccion media: enfermedad de años de evolución, los síntomas desaparecen por momentos y aparentan una solución al problema, causa mas frecuente: hiperplasia prostática benigna, estenosis del meato uretral, cálculos, fimosis. Etapa compensada: Orina con menos frecuencia, no hay residuo urinario, aumenta el grosor de las haces musculares y la presencia de celdillas Alteración anatomopatologica: edema, congestion a nivel de la mucosa vesical por la presencia de un proceso inflamatorio, no existe hipertrofia del musculo detrusor, la pared no se ha engrosado, solo hay alteración de la capa superficial (mucosa vesical) Tremor vesical: dolor al termino de la micción. Fase de irritabilidad: en personas de 40 años que no presenta obstáculo, chorro fisiológico (chorro de orina normal) la orina fluye, no se corta, no tiene fuerza, alteración de la irritación de la vejiga. Alteracion anatomopatologica: vejiga congestiva edematosa todavía no esta hipertrofiado el músculo, la micción es inmediata. Disuria (dolor a nivel de hipogastrio), tenesmo vesical (insatisfacción), hematuria (ruptura de vaso) como no hay obstáculo, no hay residuo urinario. Tratamiento: bloqueadores, antiinflamatorios, no quirúrgico Comienza a haber vejiga de lucha puede desaparecer momentáneamente pero va evolucionando a la siguiente etapa. Comienza a disminuir la luz de la uretra por el crecimiento de la próstata la frecuencia de la micción disminuye Etapa descompensada Cuanda ha pasado mucho tiempo 20 – 30 años Las paredes de la vejiga se ha adelgazado. Fase de residuo urinario: se corta no tiene fuerza es débil, inicio lento del chorro, disminución de la parábola del chorro, hay residuo urinario que aumenta progresivaMente hasta que hay retención completa de orina y se debe introducir una sonda vesical. Para evacuar su contenido hay globo vesical y retención urinaria. Disminuye la frecuencia urinaria Alteracion anatomopatológica: vejiga en lucha (hipertrofia del musculo detrusor) producido porque la vejiga se contrae con fuerza tratando de vencer el obstáculo, hay formación de celdas y trabeculos con la complicación: infección, calculo, divertículo Tratamiento: Quirurgico por via endoscópica, resección transuretral Fase de asistolia vesical: edad avanzada Hay imposibilidad de la vejiga de contraerse y expulsar su contenido, hay relajación de esfínteres. Se inicia la fase con el signo de pseudoincontinencia urinaria o incontinencia por rebosamiento. Reflujo vesicoureteral va el contenido a la parte alta del árbol urinario. Alteracion anatomopatologica: adelgazamiento de la pared muscular de la vejiga compromete vías urinarias superiores hidroureter, hidronefrosis, atrofia hidronefrotica, papila convexa, tubulos se dilatan, riñon con aspecto de saco de paredes delgados. Diagnostico: citoscopia, uretrocistografia, ecografía, tacto rectal para evaluar la próstata, características físicas, movilidad consistencia, superficie. Signo del anzuelo: elongación de haces musculares, se relajan se lesiona el esfínter del uréter y empieza a dilatarse y permite el levantamiento del porción inicial del uréter a nivel del suelo vesical. Se da el síndrome de disectasia del cuello de la vejiga. Contraindicada la cirugía Porque las paredes del detrusor ya se han adelgazado y prácticamente están reducidas a su minima expresión, entonces esta vejiga ya no puede contraerse entonces la cirugía no va a tener éxito porque este paciente se va a seguir orinando porque el detrusor no tiene la capacidad contráctil suficiente para expulsar la orina a pesar de estar desobstruido. Indicaion sonda vesical y talla vesical o cistotomía. LITIASIS URINARIA Ocupa el primer lugar de las patologías urinarias Mas frecuente en varones de 20 a 30 años. Etiología: IVU, laborales(campesinos), paciente en cama por mucho tiempo, malformaciones congénitas. Ambientales: caliente y seco paciente presenta hidratación crónica Transtornos metabólicos: fosforo y calcio: patología paratiroidea Sintomatología 1. Cálculo de oxalato de calcio Dolor tipo colico nefrítico, transflictivo, punzante paroxístico, irrigación órganos vecinos. A medida que va descendiendo - Estrechez superior, o pieloureteral: es hasta antes de llegar a los vasos iliacos, inervado por el plexo solar: nausea y vomito. - Estrechez medio o iliaco: inervado por el plexo mesentérico superior, distensión abdominal con ileo paralitico. - Estrechez inferior o pélvica: inervado por los nervios abdominogenitales superior e inferior, dolor que se irradia a los testículos y labios mayores. - Porcion ubicada en la cercanía de la vejiga: síndrome miccional con poliaquiuria, disuria. Macro o micro hematuria. 2. Calculo de fosfato de calcio: dolor fuerte pero soportable, densidad mayor a 22 3. Calculo fosfato amonio magnesio: dolor no tan intenso, cálculos o cuernos grandes y se ha adaptado a la cavidad donde se encuentra. Densidad <6 radiolucidos no se ve en el rx: calculo acido urico, purina Densidad >6 radiopacos (se ve en el rx) cistina Cálculos <6 no se lo ve en rx se hace urotac: presencia de imagen cálcica: calculo de acido urico, purina, cistina Según su estructura: Calculoa espiculados: componente: oxalato de calcio, densidad 22, radiopaco Cálculos morulares: componente: fosfato de calcio, densidad 10 Calculos coraliformes: fosfato amonio magnesio, densidad 6 a 7 o en asta de venado Calculos fosfato de calcio: densidad 10, son gruesos, redondeados, superficie irregular de ahí se designan como morulares finos o gruesos, color blanco, se pueden eliminar, disminuye el edema, dolor fuerte pero soportable. Calculos oxalato de calcio: densidad 22, irregulares o espiculados, lo mas frecuente, provocan edema, duros, pequeños, resistentes, se forman en la pelvis y migran produciendo lesión en las paredes del urotelio a medida que descienden dando dolor tipo Colico nefrítico. Calculo fosfato amonio magnesio: o calculo de estruvita o coraliforme, en asta de venado, presentan nucleos de origen infeccioso, densidad entre 6 – 7, se ve en el rx, adoptan la forma en la cavidad donde se aloja (cavidad vesical) o dentro de la cavidad pélvica adoptan la forma de la pelvis o calices renales. Calculo de acido urico: purina – cistina Densidad menor de 5 o 6, no se ve en los rx, si en uréter superficie irregular, consitencia dura, pequeños, ph 6.5, color oscuro, tendencia a ser eliminados. Diagnostico Rx se ve en los cálculos con densidad >6 Rx simple de abdomen Nucleos de Randall: corresponde al punto de iniciación de las formaciones de cálculos, se aprecia una mancha blanca en la superficie renal. A partir de este nucleo se forman los cálculos urinarios el 60 a 70% desarrollan una zona litiasica en esa área. Formaciones calcáreas que se forman en las paredes de los calices primarios con zonas hipercaptantes. Ecografía: no se indica el tipo de calculo, se observa dilatación proximal a la obstrucción Urograma excretorio: poca o nula eliminación en las vías urinarias en el lado afecto. Urotac: cálculos de densidad <6 Tratamiento médico: Litotripsia extracorpórea: ondas de choque, en imágenes cálcicas no mayores de 2 cm de mayor tamaño se da 2 o 3 sesiones, se dan golpes de ultrasonido en el área lumbar puede provocar inflamación, hemorragia, ruptura, control después de las 4 semanas de litotripsia. Calle litiásica: cálculos >2 cm al realizar litotripsia se fragmentan y estos fragmentos cae a lo largo del árbol urinario. Tratamiento clínico: analgésico, antiespasmódico (aliviar el dolor), ejercicio atb, hidratación: volumen urinario entre 2 y 3 L al día. Con que encontramos una dilatación e indicación de tratamiento qx Instrumental depende del sitio desde la unión ureteropielica a la desembocadura del uréter en la vejiga. Trazamos una línea de la espina ciática derecho a la izquierda y dividimos la parte fija del uréter a la parte móvil. Ureter intramural o parte fija Meatotomía: cortar en la desembocadura del uréter en la vejiga Canastilla: sondas lazos de material paltico, dilatadores ureterales, cateterismo ureteral Ureter móvil: ureteroscopio: permite ver patología litiasica urinaria, también coagulos, tumor y tomarle biopsia, localizar al calculo y se hace la ureterolitotomia Nefrolitotomia percutánea: cálculos renales y uréter proximal con cálculos grandes >2 – 5cm Cateter doble j: pelvis – vejiga, no tiene función de extracción, su función es mantener la permeabilidad y evacuar la vejiga Causas absolutas para realizar técnica qx en litiasis: Disfunción renal, dilatación importante proximal al sitio de obstrucción, sobreinfección, dolor intratable, hematuria.
