Dra. Jessica Ángeles Porras
Médico de urgencias.
Egresado del Hospital General Balbuena.
Egresado de la Escuela Médico Naval.
Certificado por el Consejo Mexicano de Urgencias
Médicas
Adscrito a Hospital Regional Naval de Salina Cruz.
Cursos- Taller
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RCP Básico
RCP Avanzado
Manejo Avanzado de la Vía Aérea adulto y pediátrico
Electrocardiografía en urgencias
Electrocardiografía en Arritmias y SICA
Urgencias Obstétricas
Urgencias Pediátricas
Síndromes Coronarios Agudos
Complicaciones agudas de la Diabetes Mellitus
Urgencias Cardiovasculares
Urgencias Toxicológicas
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Urgencias Respiratorias y ventilación mecánica
Urgencias Gastrointestinales
Trauma Cráneo Encefálico
Trauma de tórax
Manejo Integral del Paciente con Trauma
Manejo Integral del Paciente Quemado (MIPAQ)
Urgencias Neurológicas
Urgencias Toxicológicas
Equilibrio acido- base en urgencias
Ultrasonografía en Urgencias
Diplomado de Urgencias
• Manejo
integral
del
Paciente Crítico
• 270 horas valor curricular
• Aval Universitario.
Definición y Epidemiología.
Trauma cerrado y abierto.
Abordaje diagnóstico y tratamiento.
Externa
Abdomen anterior
Costado
Espalda
Interna
Cavidad peritoneal
superior e inferior
Cavidad pélvica y
espacio
retroperitoneal.
Abdomen
anterior.
Línea inferior:
Ligamento
inguinal,
sínfisis de
pubis
Línea
superior.
Pezones.
Lateral: Línea
axilar anterior
Espalda.
Músculos
paravertebrales
Flanco derecho: colon
ascendente y riñón derecho.
Mesogastrio: intestino delgado,
colon transverso y epiplpón.
Flanco izquierdo: Colon
descendente y riñón izquierdo.
Hipocondrio derecho: lóbulo der.
Hepático, duodeno, vesícula.
Epigastrio: hígado, estomago,
colon transverso.
Hipocondrio izquierdo: lóbulo izq.
hepático, bazo, marco cólico izq.
Fosa iliaca derecha: ciego y
apéndice.
Hipogastrio: intestino delgado,
sigmoides, útero y vejiga.
Fosa iliaca izquierdo: colon
sigmoide y ovario.
• Lesión orgánica producida por la suma de la
acción de un agente externo juntos a las
reacciones locales y generales que provoca
el organismo como respuesta a ésta.
• La acción violenta de agentes que producen
lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los
elementos que constituyen la cavidad abdominal,
sean éstos de pared (continente) o de contenido
(vísceras) o de ambos a la vez.
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Accidentes de tránsito 50%
Caídas de altura
Heridas por arma de fuego
Heridas por arma blanca
• Representa el 10% de
urgencias quirúrgicas.
• 77.9% trauma penetrante.
• El 88.3% es por arma
blanca.
• El 11.7% es por arma de
fuego.
Cerrado
Incidencia
Causa
Lesiones
Abierto
80-90%
I0-20%
Accidente trafico 68%
Arma blanca 60%
Arma de fuego 20%
otros
Intestino delgado 30-50%
Hígado 24%
Bazo 14%
Bazo 50-60%
Hígado 34%
Intestino Delgado 5-15%
Trama cerrado
Trauma penetrante
Compresión
Estiramiento
y corte
Deformación
Tamaño del objeto
involucrado.
Aceleración
Desaceleración
Dirección en el momento
del impacto
• Impacto directo: trasmisión directa de la energía cinética a los
órganos adyacentes a la pared abdominal, puede provocar lesiones.
Desaceleración: cuerpo es detenido
bruscamente y los órganos intrabdominales
continúan en movimiento produciéndose una
sacudida.
• Compresión o aplastamiento: fuerzas deforman
los órganos sólidos o huecos y pueden causar su
ruptura o estallido de estos.
• Mas afectación de
órganos con gas
(víscera hueca).
• Trauma contuso
• Bazo, hígado, riñón,
mesenterio.
Huella de cinturón de
seguridad: « lesión víscera
hueca»
Lesiones de baja velocidad
Laceración
Corte
< 600m/segundo
Lesiones de alta velocidad
Fragmentación
Cavitación
temporal
> 600m/segundo
Elementos punzocortante: cuchillo, pica hielo, punzones, machetes, botella.
• Lesiones por proyectil arma de fuego.
(masa x velocidad)2
• Estabilidad del proyectil.
(estrías del cañón)
• Intestino delgado, hígado, estómago, colon,
estructuras vasculares.
Trauma cerrado
T. Penetrante por T. Penetrante por
PAF
PIC
Bazo
Intestino Delgado
Hígado
Hígado
Colón
Intestino Delgado
Hematoma
retroperitoneal
Intestino Delgado
Hígado
Diafragma
Vasos
abdominales
Colon
Diafragma
órganos torácicos
órganos abdominales
Yeyuno, íleo
Colon, hígado, bazo
Mesenterio, estómago.
Riñón, uréter,
páncreas,
duodeno, grandes
vasos.
Recto, vejiga,
uréteres, uretra y
órganos sexuales,
arteria y venas
iliacas.
Clasificación de la American Asociation for Surgery Trauma modificado
por Moore 1994
7%
30%
65%
Lesión de la cava Retro hepática 80-95%
Cierre primario
Gastrectomía
parcial y
reconstrucción.
Gastrectomía total y
reconstrucción.
Drenaje simple
25-32%
IV y V Control de Daños
Cierre primario, +
reserción de la
lesión.
reserción intestinal
+
anastomosis
primaria.
Paciente inestable: resección parcial + lape: reanastomisis en 24-48hrs. Una vez estable.
Indicación quirúrgica: hematoma grande (pulsátil y expansivo)
y/o fuga de orina, grado V.
A
B
C
D
E
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•
•
A------- Alergias
M ----- Medicamentos
P------- Patologías previas
L ------- Liberaciones (ultimas comidas)
E-------- Eventos relacionados al trauma
Información
sitio de
trauma
• Examen físico:
Dispositivo
de seguridad
Uso de
cinturón de
seguridad
Fuerza del
trauma
Cinemática
del
trauma
Deformidad
del vehículo
Altura de
una caída
Posible área
de impacto
• Signos vitales.
• Paciente desnudo.
• Inspección de todas
las áreas anatómicas.
• Pulsos
periféricos,
tacto
rectal
y
exploración genital.
Equimosis
Distención
abdominal
Fracturas
Heridas
penetrantes
Evisceración
Inmovilidad del Diafragma
Respiración
superficial.
Evita movilizar el
vientre
No condicionar dolor
Polipnea
Equimosis Periumbilical
Halo violáceo
periumbilical
Lesión pancreática o
cara posterior del
duodeno.
Signos de Jöbert
Interposición de aire
en espacio hepatofrénico.
Sonoridad en
hipocondrio derecho
Ruptura víscera hueca
Estabilidad pélvica
Hemorragia masiva
Signo de libro abierto
Hematoma hepático
Laceraciones
Desgarros
Clasificación de trauma
hepático.
Signos gray turner y
cullen
Neumoperitoneo
• Identificar pacientes que requieren
laparotomía inmediata.
Shock:
Gasometría.
-Acidosis
-Déficit de base
Pacientes hemodinámicamente
inestables:
• FAST o lavado peritoneal ¿?
HTO
• Sensibilidad
90%
• Espacio
hepatorrenal
• Espacio
Esplenorenal
• Pelvis
• Ventana
subxifoidea.
1: Hepatorrenal
(espacio Morison)
2 Periesplénico o
receso esplenodiafragmatico.
3: recto-vesical
O suprapúbico
4:
pericárdica o
subxifoideo
Espacio Morison
Espacio Periesplénico
Ventana suprapúbica
Ventana pericárdica
Signo de
“Doble Linea”
Liquido libre se
visualiza con al
menos 100cc
FAST
Positivo
Estable
TAC
Inestable
Cirugía
Negativo
Estable
TAC
Inestable
Causas de
hemorragia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Seguro
No invasivo
Fácil de aprender
Costo efectivo
Rápido
Portátil
Aplicación serial
Accesibilidad
No radiación
o
o
o
o
Operador dependiente
Habitus del paciente ( obesidad)
Pobre penetración ( gas intestinal/subcutáneo)
No identifica el sitio especifico de daño.
• Lesión a órganos
• Líquido
intrabdominal
• Sangre
• Aire
• Extensión de la
lesión
Sensibilidad
90-100%
Hígado y bazo
Sensibilidad
85-95%
Tracto
gastrointestinal
mesentérica
Estables
1. Pulmón derecho
2. Vena Hepática derecha
3. Hígado
4. Vena Hepática Izquierda
5. Estómago
6. Angulo Esplénico del
colón
7. Bazo
8. Pulmón izquierdo
9. Aorta
• La tomografía esta contraindicada en paciente
inestable con indicaciones de LAPE.
• El tratamiento quirúrgico nunca debe ser
retrasado por Estudio de Imagen adicional.
Inestabilidad hemodinámica
con o sin FAST positivo.
Aire libre radiológico o por
TAC.
Peritonitis generalizada
Signos de hemorragia
gastrointestinal (aspiración
nasogástrica o rectal)
Evisceración.
Trauma penetrante de abdomen:
PAF, arma blanca
Trauma múltiple con inestabilidad
hemodinámica donde el sitio de la
hemorragia no es conocido.
• Canalizar doble vía periférica: catéter 14-16 G.
• Exceso de soluciones cristaloides:
Rompe las fases
de coagulación.
Inhibe
formación
coagulo.
Estado clínico
Recomendación
1. Órgano sólido: Signos vitales normales.
2. Mecanismo de trauma no confiable.
2. Evaluación clínica paciente estable.
Considerar estudio tomográfico.
Considerar envío a hospital de trauma.
Estable: signos vitales, inspección primaria.
Considerar estudios de imagen y definirla gravedad
de las lesiones.
SBP menor de 105 mmHg , tendencia a disminución
de la presión arterial.
Inestable:
Reanimación, tratamiento quirúrgico temprano.
Presión arterial sistólica menor de 105mmHg, perdida Considerar reanimación
de pulso periférico, alteración del estado neurológico. Endovascular balón oclusión de aorta.
Traslado a hospital de trauma.
Presión arterial menor de 70mmHg, perdida del pulso Imagen tomográfico contraindicado.
central.
Riesgo
Baja
Tomografía
Intervención
No penetración/penetra tejido celular
Egreso de urgencias
subcutáneo.
Moderada
Penetra en músculo/Hematoma
Evaluación clínica seriada.
retroperitoneal cerca de estructuras
críticas.
Alta
Perforación de colon/ Penetración renal/
Laparotomía
Hematoma de vasos retroperitoneales/
aire libre en retroperitoneo/Evidencia de
daño debajo de diafragma/Líquido libre en
cavidad peritoneal.
Trauma penetrante de abdomen
SI
Tratamiento
quirúrgico.
Shock/Peritonitis/Evisceración
NO
Exploración local del abdomen
SI
23 hrs de observación: evaluación física
seriada, Citometria hemática cada 8hrs
Tratamiento
quirúrgico.
SI
Peritonitis/Paciente Inestable
TAC/Tratamiento
quirúrgico.
SI
NO
Disminución de hemoglobina mayor a 3
gr/dl, leucocitosis
NO
Alimentar y Egresar
Rx tórax NEG
FAST NEG
Trauma
penetrante
toracoabdominal
Rx tórax NEG
FAST POSIT
Sospecha de muerte por daño
diafragmático.
Lavado
peritoneal
Egreso
>5000 Eritrocitos
>500 LEUCOS
Conteo entérico
LAPAROSCOPIA/LAPARATOMIA.
Rx tórax de pie
FAST
Rx tórax POSIT
FAST NEG
Rx tórax POSIT
FAST POSIT
Toracoscopía
Daño diafragmático
Tubo de toracostomía
Laparoscopia/
laparotomía
Tubo de
toracotomía
Trauma de pared anterior
abdomen.
Shock, evisceración,
peritonitis
NO LAPE
Exploración física
abdominal, FAST
Evaluación clínica seriada, signos
vitales, evaluación cada 4 horas,
biometría hemática cada 8horas
Peritonitis e
inestabilidad
hemodinámica
LAPE
Leucocitosis y disminución
de la hemoglobina
LAPE/TAC/LPD
•
Luke et al; Abdominal trauma, from operative to nonoperative management, injury Int J Care Injured
•
Carlo rosen, Blunt Abdominal Trauma, emergency medicine 79, pags 695-709
•
Britt et al; Abdominal trauma, Trauma and emergency care, 2014 (21) 1010-1021
•
Ana Maria Pacheco, Trauma de abdomen, Rev Med Condes 2011 (5) 623-630
•
Nadia Ma et al; The Focused Assesment with Sonography for trauma, Examination and Pelvic Trauma:
Indications and limitations, Emergency Medicine Practice, 2016 (18) 1-22
•
John Richards, Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) in 2017, Radiology 2017 (283)
30-48
•
Nirav Y et al; Focused Assessment With Sonography for Trauma: Methods Accuracy and Indications,
Surg Clin N Am 2011(91) 195-207.
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Forenell Pérez, Focused Assessment With Sonography for Trauma VS Computed Tomography in hemodynamicaly
Unstable Emergency
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