Informe de Supervisión (1) JURISDICCIÓN SANITARIA: (2) COORDINACIÓN MUNICIPAL: (4) UNIDAD MÉDICA: (5) INSTRUMENTO APLICADO: (6) SUPERVISOR: (7) SUPERVISADO: (8) ÁREA SUPERVISADA (12) (9) SITUACIÓN ENCONTRADA ELABORÓ (13) (10) (3) (11) RECOMENDACIONES RESPONSABLE DEL SERVICIO MÉDICO (14) FECHA: RESPONSABLES Y PLAZO DE CUMPLIMIENTO RESPONSABLE DE LA UNIDAD MÉDICA __________________________________________________ __________________________________________________ _________________________________________________ FIRMA DEL PERSONAL RESPONSABLE DE LA SUPERVISIÓN NOMBRE Y FIRMA NOMBRE Y FIRMA 208C0101100000L-010-19 INSTRUCTIVO PARA LLENAR EL FORMATO: INFORME DE SUPERVISIÓN Objetivo: Describir las situaciones encontradas en la unidad médica donde se realizó la supervisión, asimismo indicar las recomendaciones, responsables y plazos de cumplimiento para solventar las observaciones realizadas. Distribución y Destinatario: El formato se elabora en original y una copia, al momento de la visita de supervisión, el supervisor resguarda la copia y el original se entrega al responsable de la unidad médica. No. 1 CONCEPTO DESCRIPCIÓN Registrar el nombre de la jurisdicción donde se realizó la JURISDICCIÓN SANITARIA supervisión. 2 COORDINACIÓN MUNICIPAL Registrar el nombre de la coordinación a la cual pertenece la unidad supervisada. 3 FECHA Indicar día, mes y año correspondiente a la supervisión. 4 UNIDAD MÉDICA Anotar el nombre completo de la unidad supervisada. 5 INSTRUMENTO APLICADO 6 SUPERVISOR 7 SUPERVISADO 8 ÁREA SUPERVISADA 9 10 11 Señalar el nombre del instrumento aplicado en la unidad: cédula, guías, cuestionario, etc. Anotar el nombre completo de quien realizó la supervisión en la unidad. Escribir el nombre completo del responsable del área supervisada. Anotar el nombre del área a la cual se supervisó. Describir de manera objetiva y precisa, la problemática detectada y sus causas. La verificación se hará sobre SITUACIÓN ENCONTRADA actividades y los recursos técnicos, humanos, materiales y equipo de la unidad supervisada. Describir las acciones para solventar la problemática RECOMENDACIONES encontrada. Anotar el nombre del responsable del área supervisada, así RESPONSABLE Y PLAZO como indicar el tiempo para solventar la problemática DEL CUMPLIMIENTO encontrada 12 ELABORO 13 RESPONSABLE SERVICIO MÉDICO 14 RESPONSABLE DE UNIDAD MÉDICA Escribir el nombre y firma de la persona que realizó la supervisión. DEL Anotar el nombre y firma del responsable del servicio médico que fue supervisado. LA Escribir el nombre y firma del responsable de la unidad médica en la que se realizó la supervisión.
