Razonamiento Clínico en Fisioterapia: Marco Conceptual

 Fondevila Suárez, E / Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18
Fisioterapia y Divulgación
ESPECIAL MONOGRÁFICO
Marco conceptual y definición formal de
razonamiento clínico en fisioterapia
Clinical Reasoning in Physical Therapy: Conceptual
Framework and Modern Definition Eduardo Fondevila Suárez
Master Oficial en Gestión e Investigación de la Discapacidad y Dependencia (MSc). Profesor Asociado de la escuela de
Fisioterapia Gimbernat-Cantabria.
1Fisioterapeuta.
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO / RESUMEN / ABSTRACT ARTICLE INFO Palabras clave / Keywords:
Efectos/mecanismos, terapia manual, cervical,
lumbar, columna vertebral, dolor
Effects/mechanisms, manual therapy, cervical,
lumbar, spine, pain.
Contacto:
Eduardo Fondevila Suárez
C/ Ramón y Cajal, 9-11, 1ero
15006 A Coruña
+34 881 899 488
Email. [email protected]
Existen dos errores comunes a la hora de hablar de razonamiento clínico. El primero es
confundir razonar con pensar: a diferencia del pensamiento, el razonamiento en
realidad es un proceso cognitivo de tipo no intuitivo que debe seguir los postulados de
la teoría de la racionalidad y la ciencia de toma de decisiones. El segundo es confundir
razonamiento en clínica con razonamiento clínico: el razonamiento clínico es un
subgrupo de razonamiento en clínica que sigue una metódica determinada y un
entrenamiento concreto. La subordinación de los postulados teóricos a las
presentaciones clínicas del paciente y la reevaluación sistemática después del acto
fisioterápico, junto con el enfoque centrado en la resolución de problemas, son las tres
características cordiales para diferenciar un razonamiento clínico de otras modalidades
de razonamiento en clínica. Se hablará de la creación epistemológica de un Marco
Conceptual específico de este tipo de razonamiento basada en el sistema de doble
procesamiento con una descripción de los sesgos cognitivos más habituales en
fisioterapia. Se presenta una propuesta metodológica de entrenamiento en
razonamiento clínico y una definición contemporánea sobre un modelo de categorías
diagnósticas basadas en la CIF.
5 Fondevila Suárez, E / Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18
There are two common mistakes when talking about clinical reasoning. The first is to
confuse reasoning with thinking: unlike thinking, reasoning is really a non-intuitive
cognitive process that follows the postulates of theory of rationality and makingdecisions science. Once that the concept of reasoning has been assumed, the second
mistake is to confuse “reasoning-in-clinic” with clinical reasoning: in fact, clinical
reasoning is one of the possible types of “reasoning-in-clinic”, characterized by following
a specific method and training. The subordination of theoretical postulates to clinical
presentations of the patient, the systematic reassessment after the physiotherapy act
and to put the focus on the problem-solving, are the three key features to differentiate a
clinical reasoning of other forms of “reasoning-in-clinic”.
A design of a right specific epistemological Framework of this kind of reasoning based
on the dual processing system will be discussed, with a description of the most common
cognitive biases in Physical Therapy practice. A methodological training in clinical
reasoning and a modern definition will be proposed for clinical complexities using an ICF
based model diagnostic categories.
Publicado por / Published by: Fisioterapia y Divulgación 6 Fondevila Suárez, E / Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18
Trasfondo Filosófico (G) y fondo de
conocimiento (A) publicado de la Teoría General sobre
Razonamiento Clínico en Fisioterapia (RCF)
Introducción
El razonamiento clínico (RC) ha sido postulado como un
proceso dinámico, deductivo y analítico guiado por ideas o
hipótesis sometidas a un juicio constante para examinar su
validez1. Sin embargo, sobre esta premisa existen dos
errores comunes relacionados con el RC. El primero es
considerar que razonar en clínica es equivalente a
simplemente pensar en clínica. En otras palabras, el RC a
diferencia del acto de pensar, es un proceso cognitivo no
intuitivo y por su propia naturaleza, la estructura de todo
razonamiento debe seguir, en realidad, los postulados de la
teoría de la racionalidad y la ciencia de toma de decisiones.
El segundo es que, una vez asumido este predicado, hay
que ser conscientes de que existen diversas maneras de
aplicar el razonamiento en clínica. Así y como veremos, el
modelo de toma de decisiones del RC sigue una
metodología propia y diferencial, de tal manera que, en
realidad, encontraremos que no todos los tipos de
razonamiento-en-clínica son necesariamente razonamiento
clínico.
El razonamiento clínico en Fisioterapia (RCF) ha sido
postulado, en una definición ya clásica, como un proceso en
el cual el fisioterapeuta, interactuando con el paciente y con
otras personas tales como familiares o miembros del equipo
multidisciplinar, es capaz de estructurar el significado, metas
y manejo de estrategias basadas en los datos clínicos,
elecciones del paciente y el conocimiento y el juicio
profesional3. El RCF debe considerarse como una “decisión
sabia”, al estar basada en el mejor juicio clínico adaptado a
cada sujeto en función del estado actual del conocimiento3-6.
El modelo de RCF derivado de esta teoría presenta la
interacción de tres áreas claves: el conocimiento aportado
por la ciencia, el manejo terapéutico y la relación
paciente/fisioterapeuta6. La medicina basada en las pruebas
o evidencia (por sus siglas en inglés, MBE), se define como
el uso explícito o juicioso de las mejores pruebas en la toma
de decisiones sobre la atención personalizada a cada
paciente7, la integración de la mejor evidencia científica
disponible junto con la experiencia clínica, la intuición o la
sabiduría8 o la habilidad para localizar la evaluación crítica e
incorporar la evidencia dentro de la práctica clínica9. En la
práctica, la MBE significa la integración de experiencia
clínica junto con la mejor evidencia externa disponible5,6. En
lo referente al manejo terapéutico, la “acción sabia”
determinada por el clínico puede, en determinados
momentos, llevarle a tomar elementos propios de distintos
abordajes terapéuticos apoyados por la evidencia científica,
como también los modelos conceptuales propuestos en
función de las necesidades del paciente3,5.
A la hora de realizar una conceptualización formal del RC en
fisioterapia, debemos considerar previamente un marco
conceptual. Según Bunge2, tal marco conceptual de un
campo epistémico Ɛ puede caracterizarse como una
séptupla:
Ɛ = <G, A, E, F, M, O, P>
En donde el trasfondo filosófico (G) sería el marco de la
teoría general publicada sobre el campo epistémico Ɛ
denominado Razonamiento Clínico en Fisioterapia (RCF),
nutrido por (A), el fondo de conocimiento obtenido por la
comunidad científica. El trasfondo específico (E) será el
cuerpo de conocimiento tomado en préstamo, en nuestro
caso, nociones sobre la teoría de la racionalidad, la ciencia
de toma de decisiones, la teoría de los sistemas complejos,
la lógica informal, o la bioética, entre otros. En base a todos
estos parámetros, se elaborará y formulará una serie de
predicados lógicos (F) que servirán de trasfondo formal para
sistematizar la metódica (M) del RCF, con el fin de lograr la
consecución del objetivo o meta de investigación (O), que
no es otro que la resolución clínica de los problemas que
aquejan al paciente (P).
La aproximación correcta a una presentación clínica, en lo
referente al razonamiento, puede venir determinada de una
manera científica (relacionada con los patomecanismos o
las estructuras), perspectivas que en la práctica se
preguntan por “¿Qué? o “¿Cómo?” pero también desde una
perspectiva de un razonamiento de tipo evolutivo, que viene
determinado por la pregunta “¿Por qué?”10. Así, el
fisioterapeuta, para entender y manejar el problema del
paciente de manera exitosa, debe saber aproximarse a su
realidad, considerando no solo las posibilidades del
diagnóstico patobiológico, sino todo el rango de factores que
pueden contribuir a la salud de las personas y aprender a
relacionarse con ellas entendiendo al paciente dentro de un
marco psicobiosocial11-14. La comprensión del contexto,
también llamada “razonamiento narrativo”15,16 requiere el
esfuerzo de comprender que las perspectivas, expectativas,
experiencias (creencias, deseos, motivaciones y emociones)
del paciente, son determinantes de su condición,
Desarrollo
Se procede a desarrollar cada una de las categorías
propuestas.
7 Fondevila Suárez, E / Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18
constituyendo
lo que se denomina el marco de referencia o
la perspectiva significante del paciente3,17.
está asumiendo un concepto que va mucho más allá del
simple acto de “pensar” y que tiene una quíntuple
dimensión: razonar es ser capaz de diseñar una estrategia
óptima de comunicación con el paciente, es la capacidad de
argumentar sólidamente nuestras hipótesis clínicas; es dotar
nuestra práctica de una perspectiva ética, adquiriendo un
compromiso con la ciencia para optimizar la consecución de
resultados.
El proceso de RC siempre debe constituir un proceso
cognitivo que se genera desde el primer momento del
encuentro con el paciente3,18, que incluye la percepción de la
información relevante, la interpretación de datos específicos,
inducciones o deducciones, así como una metacognición,
esto es, una cognición más elevada que evalúa en todo
momento el proceso cognitivo1,3,6. A la intervención
terapéutica le debe seguir siempre una fase de reevaluación
que exima los datos obtenidos con respecto a los marcados
en una primera evaluación que constituyen la línea base, a
la vez que evalúa la validez de las hipótesis planteadas3,6.
La fase de reevaluación metacognitiva seguida del acto
fisioterápico, junto con la subordinación del análisis
discursivo que pueda postular el fisioterapeuta a las
presentaciones clínicas que presenta el paciente3,4,6, son
dos de los elementos diferenciales clave para caracterizar
un proceso de razonamiento clínico de otros tipos de
razonamiento en clínica.
Según la teoría clásica de la racionalidad, existen tres tipos
de escenarios sobre los que un agente toma decisiones21. Si
conoce el resultado de su acción, decimos que actúa bajo
condiciones de certeza. Si conoce ese resultado, pero se
atreve a estimarlo en términos de probabilidad, decimos que
actúa bajo condiciones de riesgo. Si ni conoce el resultado
ni tan siquiera se atreve a asignarles probabilidades
subjetivas, decimos que actúa bajo condiciones de
incertidumbre20,21. Los problemas de racionalidad en
fisioterapia, en donde es necesario aplicar el RC, sólo se
plantean en la práctica en situaciones de cierta
indeterminación, esto es, en situaciones de riesgo o de
incertidumbre según esta conceptualización.
Trasfondo específico (E) del Razonamiento
Clínico en Fisioterapia (RCF)
Así, un fisioterapeuta debe tomar una decisión clínica de
riesgo cuando debe decidir entre un conjunto de
posibilidades de cuyas consecuencias no está seguro pero
se atreve a asignarle utilidades a las diversas
consecuencias posibles22. Se entiende aquí utilidad como
medida de satisfacción racional en su vertiente ética, esto
es, orientada a la resolución del problema del paciente. La
solución a este tipo de problemas, ampliamente estudiada,
viene determinada por la regla de Bayes23: actúa de tal
modo que maximices tu utilidad esperada, en donde la
utilidad esperada de una acción posible (ai) es la suma
ponderada de las utilidades (u) de una acción por la
probabilidad (p) de sus diversas consecuencias posibles:
Concepto de Racionalidad.
La palabra “racionalidad”, de la que se deriva para el
propósito de este texto la voz “razonamiento”, se emplea
para el tema que nos ocupa en al menos cinco sentidos
distintos18: (i) Racionalidad como capacidad lingüística, la
capacidad del ser humano de comunicarse mediante el
lenguaje (el lógon ékhin aristotélico). En nuestro caso esto
cobra una importancia capital, pues la fisioterapia clínica es,
ante todas las cosas, una estrategia de comunicación,
verbal pero también no verbal con el paciente; (ii)
Racionalidad como razonabilidad, esto es, la capacidad del
fisioterapeuta de ser capaz de proporcionar los argumentos
de peso necesarios para justificar sus actos, en el caso del
acto fisioterápico, siempre guiados por la acción sabia de
proporcionar nuestra mejor evidencia clínica basada en la
mejor evidencia científica disponible; (iii) Racionalidad como
ética, en un sentido kantiano de racionalidad práctica,
entendida como el respeto a los demás20. (iv) Racionalidad
como racionalismo, más allá del racionalismo cartesiano
clásico, esta acepción hace referencia al compromiso de
nuestra práctica clínica con la ciencia y (v) Racionalidad
como estrategia de optimización en la consecución de
resultados, fundamentalmente en RCF centrada la ciencia
de la teoría de toma de decisiones.
UE = u (a1) x p(a1) + u(a2) x p(a2)+…+u(an) x p(an)
Por otro lado, un fisioterapeuta debe tomar una decisión
bajo condiciones de incertidumbre, cuando está tan inseguro
respecto a las consecuencias que pueda tener cada curso
de acción alternativo, que ni siquiera se atreve a asignarles
probabilidades subjetivas, aunque sí puede asignarle
utilidades19. A diferencia del caso anterior, no existe una
regla comúnmente aceptada para resolver el problema,
aunque sí existen dos reglas famosas y extremas que
pueden servir como guía: (1) La regla de MAXIMIN, que
señala la conveniencia de actuar de tal manera que se
maximice la mínima utilidad, esto es, minimizando el
máximo riesgo (“actúa pensando que va a ocurrir lo peor
posible”) y (2) la regla del MINIMAX: actúa de tal manera
que maximices la máxima utilidad (“actúa teniendo en
cuenta sólo el mejor caso posible”)20. Pero, ¿la toma de
En este artículo, siempre que se mencionen los sintagmas
“racional”, “razonar” o “razonamiento” cuando me refiera al
proceso de RCF, el lector debe ser consciente de que se
8 Fondevila Suárez, E / Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18
decisiones
en fisioterapia se ve determinada solo por
condicionantes estrictamente racionales?
Ante la aseveración de las condiciones suficientes en el
caso del paciente enfermo del ejemplo anterior, nuestro
Sistema S1 tiende a pensar de manera intuitiva en la gripe.
“Si X tiene gripe, X tiene que tener fiebre, escalofríos y
pérdida de apetito. Ya que presenta toda esta
sintomatología, se deduce que el paciente tiene la gripe.
Obsérvese ahora qué opinaría una persona utilizando el
Sistema S2. Un análisis racional de este enunciado, nos
revela la siguiente estructura:
Perspectiva contemporánea de la Toma de Decisiones
La teoría clásica económica consideraba que el ser humano,
en tanto que homo oeconomicus, tomaba siempre sus
decisiones estrictamente desde un punto de vista racional, a
saber, siguiendo criterios racionales que maximizaban la
utilidad esperada. En los últimos años, numerosos estudios
aportados por la economía conductual demostraron de
manera fehaciente que, el ser humano, lejos de ser racional
a la hora de tomar decisiones, suele ser irracional y además
lo es de una manera predecible40. Es un hecho que, en la
práctica clínica de la fisioterapia, muy frecuentemente, la
toma de decisiones a la hora de abordar el problema de un
paciente comienza no por un sesudo análisis racional, sino
por una simple corazonada. Llamamos a la intuición clínica,
conjetura o insight a nuestra primera corazonada ante la
presentación clínica de un paciente y desde Peirce,
razonamiento abductivo al proceso cognitivo encargado de
su gestión24. La conjetura tiene que tener también su
epistemología, esto es, su saber correcto, su buen saber.
Si X tiene gripe, tendría fiebre, escalofríos y pérdida de
apetito.
X tiene fiebre, escalofríos y pérdida de apetito.
X tiene gripe.
La estructura de esta proferencia revela una falacia del
condicional, la falacia de la afirmación del consecuente. (Si
P, entonces Q; P; luego Q)25. ¿Qué quiere esto decir? Que
la intuición, aunque por su celeridad y economía es un
poderoso sistema evolutivo de evaluación y toma de
decisiones con respecto a la incertidumbre del entorno, a
veces, sencillamente, se equivoca. Esta manera de pensar
intuitiva que contiene la falacia del condicional es muy
habitual en la práctica clínica de fisioterapia. Solemos
trabajar con el Sistema S1 porque es económico, rápido y
también y curiosamente, porque es el que suele dar
respuestas para todo, buscando una respuesta coherente y
simple para la cuestión planteada26,27. El Sistema S1 es el
que genera nuestra primera impresión y tiene un claro
sentido evolutivo en la toma de decisiones rápidas y simples
ante las cuestiones que plantea un entorno complejo e
incierto26.
El razonamiento
abductivo,
también
denominado
25
“razonamiento de Sherlock Holmes” es en realidad un tipo
de inducción, sólo que en él, en vez de inferir lo
general desde lo particular, inferimos lo particular desde lo
particular. En el razonamiento abductivo, el propio de las
corazonadas, las condiciones necesarias se determinan
como suficientes. Por ejemplo, “fiebre, falta de apetito y
escalofríos” son condiciones necesarias para poder
determinar que un sujeto pueda estar inoculado por el virus
de la gripe. Intuitivamente, nuestra primera corazonada es
pensar en esta condición cuando se nos presenta este
cuadro clínico a un individuo en la vida diaria. Sin embargo,
¿es suficiente con pensar que sólo porque una persona
tenga fiebre, falta de apetito y escalofríos puede ser
diagnosticado de gripe?
En la práctica, nuestras hipótesis clínicas en fisioterapia
suelen estar originadas por un insight, bien racional, bien
narrativo, bien perceptivo (táctil), bien empático: una
intuición, una conjetura ante la complejidad e incertidumbre
que representa el caso del paciente. El insight es un
pensamiento intuitivo y el razonamiento, como decíamos
debe ir más allá del simple acto de pensar. En otras
palabras y utilizando de nuevo el modelo de Kahneman,
tenemos que hacer el esfuerzo de hacer trabajar ese otro
sistema, el Sistema S2, que actúe metacognitivamente
sobre la conjetura, en el sentido referido por Jones como la
capacidad de juzgar racionalmente y en todo momento
nuestros propios pensamientos3.
Autores como Dan Ariely o el premio Nobel de economía
Daniel Kahneman han demostrado científicamente que la
racionalidad del ser humano se ve influenciada de manera
determinante por las emociones y percepciones26,40
Kahneman divide de manera imaginaria dos procesos
mentales a este respecto, a los que denomina
respectivamente Sistema S1 y sistema S2. El Sistema S1
sería el sistema de procesamiento intuitivo, que opera de
manera rápida, con prisas, por lo que precisa poco o ningún
esfuerzo. El Sistema S2, por el contrario, es el sistema de
cálculo riguroso que toma decisiones sobre la veracidad o
falsedad de tales conjeturas. (Ver Tabla 1, adaptado para
fisioterapia de la propuesta para el RC de Peacchia y cols)44.
El valor de una conjetura, de un insight es pues, heurístico,
esto es, probabilístico26,28. Una deducción siempre devuelve
una conclusión segura. Una inducción, una conclusión
probable. Una abducción, que es un tipo de inducción, nos
devuelve una conjetura25. Así, en rigor y para evitar caer en
9 Fondevila Suárez, E / Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18
Sistema S1
Experiencial, es el generador de conjeturas y corazonadas ante
una presentación clínica..
Sistema S2
Sistema Reflexivo. Es la Metacognición.
Automático, rápido, tienen sentido evolutivo. Operamos con él por
defecto en todos los ámbitos de la vida. Busca la acción inmediata
Es lento. No prima la acción
Se sirve de información disponible visual y táctil
Es racional y crítico con la información disponible.
Es holístico
Es analítico
Es aproximativo, falible. Puede incurrir en sesgos cognitivos.
Analiza pros y contras. Busca conscientemente minimizar el error
y el sesgo.
Busca respuestas rápidas, simples y redondas. Es económico: no
requiere el esfuerzo del sujeto
Sabe que en fisioterapia no suelen existir las respuestas
redondas. No es económico: necesita un esfuerzo deliberado del
sujeto
Influenciado por el estado afectivo
Se astrae del estado afectivo
Aborrece la información
Necesita la información
Tabla 1. Principales características para el RCF del doble sistema de procesamiento S1 y S2, adaptado de Khaneman26 y Pelaccia y cols44
un razonamiento falaz, nuestro pensamiento ante el ejemplo
planteado anteriormente debería ser: Conjeturamos que X,
probablemente, pueda tener la gripe.
La segunda estrategia propuesta es aplicar el
denominado Principio de Parsimonia, o Navaja de
Ockham24. Como es sabido, este principio postula que la
globalidad no debe ser postulada sin necesidad, o lo que es
lo mismo, en igualdad de condiciones, la hipótesis más
sencilla, probablemente suele ser la correcta.
Metafóricamente, sabemos que cuando escuchamos aquí
en nuestro entorno un trote, lo más parsimonioso es
primero, pensar que sea debido a un caballo, después a
una cebra y en último, a un unicornio.
Marcum presenta un modelo continuo de procesamiento
analítico (S2) y no analítico (S1) para el RC y la toma de
decisiones de tipo circular que vincula el proceso no
analítico (S1), el proceso analítico (S2) la metacognición y la
decisión clínica29. ¿Con qué criterio validaremos
analíticamente (S2) una conjetura (S1)? Se proponen cuatro
estrategias de validación metacognitiva de las conjeturas o
intuiciones derivadas del Sistema S1.
En aras de la claridad expositiva y la pedagogía de este
texto, nos permitiremos utilizar estos sintagmas (caballo,
cebra, unicornio) para denominar las diferentes
probabilidades que pueden tener los eventos clínicos sobre
cuya ocurrencia podemos conjeturar. Así, un caballo, sería
el evento conjeturable sobre lo que le ocurre al paciente que
es más probable; su valor oscilaría entre la certeza (P=1) y
los rangos altos de probabilidad. Una cebra sería un evento
conjeturable cuya probabilidad es menor que la que se
predica del caballo, normalmente, rangos medios de
probabilidad. Finalmente, denominamos unicornio al evento
cuyo valor de probabilidad oscila entre el más bajo de los
posibles y la improbabilidad absoluta (P=0). Es común en
fisioterapia hipotetizar sobre eventos cuya ocurrencia con la
realidad es baja (lo que hemos denominado cebras o
unicornios) ante la presentación clínica de un paciente. Esto
es debido a que los eventos de baja probabilidad de
ocurrencia con la realidad tienen asociados un alto valor
decisorio, tal y como demuestra la teoría de las
La primera estrategia que propone este artículo es una
adaptación de las reglas de Plausibilidad, Aceptabilidad y
Compatibilidad adaptado de los trabajos de Marc-Henry
Soulet para la investigación cualitativa en ciencias
sociales30. Así en el momento de aparición de un
pensamiento como conjetura clínica (S1), debemos empezar
a razonar y realizar un esfuerzo metacognitivo (S2) para
comprobar si es:
La más plausible en relación con la realidad de ese paciente
en ese momento.
La más aceptable en relación con las representaciones
clínicas admitidas a este respecto.
La más compatible con el estado del conocimiento y la
evidencia científica disponible en ese momento.
10 Fondevila Suárez, E / Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18
26.
perspectivas
Los fisioterapeutas a veces tienden
intuitivamente a pensar en unicornios por la misma razón,
por ejemplo, por la cual las personas juegan a la lotería. No
va a tocar, pero ¿y si toca? Es necesario considerar este
sesgo siempre presente en nuestra toma de decisiones
clínicas en fisioterapia y buscar en todo momento ser lo más
parsimoniosos posible. De la misma manera, también hay
que ser crítico con la aplicación sin criterio de la Navaja: un
principio operativo, una herramienta, nunca debe ser
considerada como un fin en sí misma.
Numerosos conceptos de fisioterapia se basan en
paradigmas de tipo mecanicista para buscar una
comprensión del problema del paciente. Pero ¿el ser
humano es una entidad mecánica, una máquina? El analista
de riesgos financieros y filósofo contemporáneo Nassim N.
Taleb reflexiona sobre la diferencia entre lo mecánico y lo
orgánico y concluye que, evidentemente, el ser humano,
lejos de ser un sistema mecánico, una máquina, es por el
contrario una realidad orgánica31. Sin embargo, para
comprender la diferencia entre lo que es la realidad de las
máquinas y lo que es la realidad de un organismo, es
necesario primero la comprensión de un concepto clave: el
concepto de complejidad. Los sistemas complejos, como los
biológicos, los sociales o económicos son, sobre todas las
cosas, información31,32. El Modelo del Organismo Maduro de
Gifford amplía para la fisioterapia esta idea de interconexión
de la información de los sistemas orgánicos complejos: las
entradas o input se procesan en el SNC en base a
creencias, expectativas o registros de memoria; el sistema
devuelve una respuesta o output de organismo que a su vez
se erige en un nuevo input33. En los fenómenos complejos,
fenómenos caracterizados por la interdependencia, no se
puede hablar en rigor de un fenómeno causal claro en
relación a un determinado problema (es decir, una relación
lineal más o menos clara de causa-error). Es lo que Taleb
denomina “opacidad causal”31. (Ver Tabla 3)
La tercera estrategia que presentamos es el reconocimiento
de patrones, o razonamiento inductivo, también propuesto
por Jones3. Si bien es un método adecuado para
fisioterapeutas con amplia experiencia, señalo precaución
de su uso en el caso del fisioterapeuta más novel, pues es
fácil incurrir en un heurístico de disponibilidad o de
representatividad26.
Por último la cuarta estrategia se erige en un resumen de
los otros tres y consiste en la memorización y el
entrenamiento metacognitivo y sistemático de una serie de
“mindwares” o avisos de la mente del sistema S2, posterior
a cada acto intuitivo. Se presenta una lista de “mindwares”
en la Tabla 2.
Complejidad psicobiosocial de organismo y opacidad causal.
RCF como un proceso cognitivo centrado en las soluciones.
Este artículo trae esta reflexión a nuestras aproximaciones
¿Podría un médico hacer algo por mi paciente en este momento?. En caso afirmativo, derivar
¿Por qué método, lectura o pensamiento estoy primado aquí y ahora para valorar a mi paciente?
¿Estoy incurriendo en algún sesgo de confirmación?. ¿Veo lo que hay o lo que quiero ver?
¿Soy consciente de que estoy valorando/tratando según mi modelo favorito?
¿He incurrido en algún heurístico de disponibilidad? ¿De representatividad? ¿Y mi paciente?
¿Estoy siendo parsimonioso?. Mis postulados, ¿son compatibles con el estado del conocimiento?
¿Estoy considerando la historia natural o la respuesta placebo en la evolución de mi paciente?
Tabla 2. Propuesta de Mindwares o “avisos de la mente” del Sistema S2 para evaluar las conjeturas del Sistema S1
La máquina, sistema no complejo
No es capaz de autorrepararse
Aborrece la aleatoridad
No hay necesidad de recuperación
Interdependencia escasa
Estresores fatigan el material
Envejece con el uso (desgaste)
El tiempo causa sólo senescencia
El organismo, sistema complejo
Es capaz de autorrepararse
Adora la aleatoridad (variaciones pequeñas)
Necesita recuperarse entre estresores
Nivel elevado de interdependencia
Ausencia de estresores provoca atrofia
Envejece con el desuso
El tiempo causa envejecimiento y senescencia
Tabla 3. Diferencias entre máquina y organismo (sistema complejo). Adaptado de Taleb31
11 Fondevila Suárez, E / Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18
fisioterapia. ¿Cuántos enfoques terapéuticos plantean
de
que la llegada a buen puerto de cualquier tratamiento debe
pasar inexorablemente por hallar la causa del problema?
Primera conclusión: este tipo de enfoques, que buscan
hallar la causa del problema para resolverlo no están
considerando al ser humano como lo que es, una realidad
orgánica, sino como una realidad mecánica. Naturalmente
muchos profesionales encontrarán chocante esta
afirmación, pero lo cierto es que, si somos honestos con
nosotros mismos, no se puede sino aceptar que muchas
veces no podemos hallar, con exactitud, la verdadera causa
del dolor o la disfunción que aqueja al paciente. Si se asume
que el ser humano no es una realidad mecánica, sino una
complejidad orgánica, entonces hay que asumir que en no
pocos problemas (también de salud) del ser humano existe
opacidad causal. Por poner solo un ejemplo, sabemos que
está ampliamente demostrado de manera científica que, en
muchas condiciones clínicas de dolor de tipo nociceptivo en
la columna cervical, es imposible determinar con exactitud
cuál es la estructura exacta que causa el problema del
paciente, por mucho que nuestros modelos teóricos señalen
propuestas que apunten a unas u otras estructuras11. Hay
que ser críticos con el efecto de nuestras aproximaciones
terapéuticas, sobre todo y precisamente cuando éstas
funcionan. Primero porque el argumento: “la lesión X
provoca el dolor del paciente porque el tejido lesionado
contenía la lesión X “, contraviene el principio griceano de
suficiencia al contener lógicamente una falacia de petitio
principii o argumento circular25. En segundo lugar, porque es
muy fácil que si no se tienen entrenadas las habilidades
metacognitivas del sistema S2 en nuestro aprendizaje
de RC el argumento: “realizo una técnica en la estructura X
y el paciente mejora, ergo la causa del problema estaba
completamente en esa estructura”, contenga una falacia de
causalidad (post hoc, ergo propter hoc)25. No se debe olvidar
que los pacientes mejoran también por simple regresión a la
media, por facilitar la respuesta placebo en su sistema, o
simplemente por la enorme alianza terapéutica que se crea
como output de organismo cuando el fisioterapeuta toca un
lugar del espacio corporal local o remoto donde el paciente
es capaz de sentir la reproducción de su dolor o un signo
comparable33. En la Tabla 4 se pueden observar la lista de
sesgos cognitivos del fisioterapeuta más frecuentes para el
sistema S1, adaptado de Dobell41 y Brockman Editores42,
que pueden servir como entrenamiento de la metacognición
del Sistema S243.
falacia es un argumento no razonable que contraviene los
principios de claridad, relevancia y suficiencia25. En la Tabla
4 se pueden observar también una relación de falacias que
contravienen el principio de suficiencia referidas a las
relaciones causa-efecto (non causa pro causa) más
comunes en fisioterapia adaptadas de la taxonomía
propuesta por Bordes-Solana25.
El concepto de opacidad causal implica que en un sistema
complejo no podemos limitarnos a aislar una sola relación
causal. Según este razonamiento, todo enfoque terapéutico
que en presencia de opacidad causal se centre en buscar la
causa del problema del paciente, estará sirviéndose quizá
de un razonamiento-en-clínica, pero nunca de un RC.
Nuestro modelo propuesto de RCF integra el concepto de
opacidad causal de un sistema bio-psico-social complejo
como es el ser humano y debe guiar enfoques terapéuticos
a la resolución del problema principal del paciente más que
en el análisis discursivo de la búsqueda de la causa y es
precisamente en esto donde la radicalidad de la
subordinación de los postulados teóricos a las
presentaciones propia del RCF cobra toda su dimensión.
¿Quiere decir esto que la causa no es importante? Como en
todos los problemas, si somos capaces de llegar o identificar
la causa última, podremos resolverlos con más facilidad y en
medicina, ocurre así en algunos casos. Sin embargo
debemos recordar que la noción de causalidad en medicina
y hablando con rigor es no intuitiva y debe venir en cualquier
caso determinado no sólo por una regresión logística y en
este sentido los ya los clásicos nueve criterios propuestos
por Bradford Hill (1956) tienden más a la restricción que a la
inclusión
En la práctica clínica, es perfectamente lícito hipotetizar
sobre una causa concreta dentro del marco de referencia de
un cuerpo de teorías que dan forma a un determinado
modelo creado para poder aproximarse clínicamente a una
complejidad (el caso del paciente), pero teniendo por
supuesto siempre en cuenta que, precisamente se trata de
un modelo, no la realidad. Porque si existen condiciones con
una marcada opacidad causal, como ocurre por ejemplo en
una gran mayoría de condiciones neuro-músculoesqueléticas que aquejan a los pacientes, lo razonable y lo
coherente es centrarse en las soluciones más que en el
análisis discursivo de las causas para resolver el problema
del paciente.
Es importante comprender que una hipótesis científica tiene
la estructura epistémica de un argumento24. Es por ello que
todos los predicados lógicos con los que construimos
nuestras hipótesis clínicas deben tener, también, una
validez desde el punto de vista argumentativo, una vez más
la racionalidad referida a un uso correcto del lenguaje. Una
12 Fondevila Suárez, E / Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18
Relativo a mis creencias:
• Sesgo de confirmación: estoy viendo lo que quiero ver porque necesito confirmar mis creencias sobre
fisioterapia.
• Sesgo de exceso de confianza (overconfidence effect): creo que sé más de lo que en realidad sé.
• Heurístico de afecto: impongo lo que me gustaría que fuera con lo que es - Sigo mi modelo favorito, por
encima de las presentaciones clínicas del paciente
• Priming (primado o efecto ideomotor) : este fin de semana he tenido seminario de puntos gatillo. ¿Qué
tiene el primer paciente del lunes? ¡Un punto gatillo!
Relativo al reconocimiento de patrones:
• Heurístico de dsiponibilidad: infiero de lo primero que me pasa por la cabeza la causa del problema del
paciente.
• Heurístico de representatividad: como he visto algún caso parecido, seguramente éste también será
similar.
Relativo a mi razonamiento:
• No estoy siendo parsimonioso: estoy pensando en una cebra o en un unicornio sólo por confirmar mis
creencias sobre fisioterapia, cuando lo que está trotando es un caballo que tengo justo en frente.
• Mis conjeturas no siguen el estado del conocimiento actual ni la evidencia científica
• Sunk cost fallacy. Llevo mucho tiempo haciendo lo mismo con este paciente y no funciona…pero voy a
seguir un poco más porque seguro que tiene que funcionar
Actitud ante el paciente:
• Estoy intoxicando a mi paciente con un exceso información solo para demostrarle lo mucho que sé y lo
estoy enfermando (nocebo)
• No estoy teniendo en cuenta sus creencias, preferencias y expectativas..
Relativo al pronóstico:
• No estoy considerando la historia natural de la condición de mi paciente y no le he explicado en qué
consiste
• ¿Soy consciente que la mejoría de mi paciente puede deberse en parte a una respuesta placebo? ¿Estoy
siendo honesto con él? ¿Y conmigo mismo?
• ¿Soy consciente de que la mejoría de mi paciente puede estar debida a una regresión a la media?
¿Estoy siendo honesto con él? ¿Y conmigo mismo?
Falacias de la relación causa-efecto (non causa pro causa)
Un primer grupo de dos: correlación (que A y B estén correlacionados) no implica necesariamente causalidad (A es
causa de B)
• Cum hoc, ergo propter hoc (“con esto, luego esto”). Al paciente le duele un pie y también un hombro.
¡Ah! Algo tendrá que ver, ¡seguro!, el dolor de pie es la causa del dolor del hombro.
• Post hoc, ergo propter hoc (“después de esto, esto”). Al paciente le duele y pie y a las dos semanas le
duele el hombro. Aquí sí que no hay duda: el dolor del hombro es con toda certeza debido al problema
del pie.
Otras falacias de causalidad:
• Falacia de la pendiente resbaladiza o argumento dominó (relaciones causales utilizando argumentos
anatómicos de cadenas lesionales siempre que se haga sin demasiado criterio). ¿Tienes un hallus
valgus? Ahora se explica, por cadenas ascendentes, lo de tu dolor en el codo.
• Falacia reductiva (respuestas simples y redondas): La mayoría de los sucesos clínicos son
multifactoriales. Lo de tu dolor de rodillas es emocional.
• Falacia del francotirador: primero pintar la diana y luego clavar el dardo : Tu dolor tiene que ver con la
artrosis (a un sujeto de 35 años sólo por hallazgos radiológicos)
Tabla 4. Algunos de los sesgos cognitivos más comunes del sistema S1 en fisioterapia
indeterminista era imposible35. La historia posterior, al igual
que ocurrió con sus consideraciones con respecto a la
geometría, le llegó a refutar. Max Planck (gran conocedor de
Kant, por otra parte) trató siempre la causalidad como una
mera hipótesis, no de manera apriorística y es por ello que
la mecánica cuántica moderna ha sustituido el concepto de
causalidad por las meras relaciones de probabilidad. (24,35)
El principio de opacidad causal en fisioterapia impone una
búsqueda de las causas de tipo no lineal, sino por
situaciones de dominancia o probabilidad centrada en la
solución del problema, de la misma manera que en su
momento ocurrió en el campo de la física. Así, Kant
pensaba por ejemplo, que era imposible hacer física sin
introducir el principio de causalidad, que una física
13 Fondevila Suárez, E / Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18
Propongo
la noción desarrollada por Suppes para
conceptualizar la causalidad en fisioterapia en función de
relaciones de probabilidad en el RFC a la hora de
aproximarnos a una complejidad clínica de tipo
psicobiosocial35.Así, A sería causa de B si y solo si la
probabilidad de B sola, p(B), es menor que la probabilidad
condicional de B dado A, p(B ǀ A)
nocicepción posibles relativas al problema del paciente,
siempre que esto sea posible de averiguar y sobre las
cuales poder realizar conjeturas (ii) Discapacidad, entendida
para fisioterapia en el sentido que postula la CIF, vinculando
las alteraciones de la estructura y de la función (que
denomina Deficiencias) junto con las Limitaciones en la
Actividad y las Restricciones en la Participación. Para el
caso de pacientes con Dolor, se expone aparte el taxón
“Dolor” (un tipo de Deficiencia sensorial, según la CIF) y se
clasifica según su tipología. Factores Contextuales, (iii) que
engloba los Factores Personales y los Factores
Ambientales; los sesgos del fisioterapeuta se han incluido
dentro de los factores ambientales que pueden condicionar
el estado de salud del paciente. A estas categoría
correspondientes a la CIF, se le añaden las de (iv) Manejo y
Precauciones y (v) Prognosis.
A es causa de B ⟷ p(B) < p(B ǀ A)
En un ejemplo sencillo de nuestro ámbito, si A es algún tipo
de “disfunción en el disco intervertebral” y B es “dolor
lumbar”, podemos decir que la “disfunción del disco” es la
causa del “dolor lumbar” de mi paciente, si y solo si, la
probabilidad de que tenga dolor lumbar de manera aislada
es menor que la probabilidad de que lo tenga dada una
alteración del disco. En el caso de que no lo pudiésemos
demostrar, entonces la causa A, en este caso la alteración
discal, debería tratarse solamente como una mera hipótesis
probabilística de trabajo (modelo conceptual teórico) para
aproximarnos a la realidad de B, el dolor lumbar de mi
paciente. Desde el RCF la aproximación clínica deberá venir
determinada por asumir cierto indeterminismo (opacidad
causal) consustancial a los sistemas complejos orgánicos,
que nos obligará siempre a guiar nuestra aproximación
hacia la resolución del problema más que por el análisis
discursivo centrado en la búsqueda última de una causa.
Se presenta una propuesta en forma de diagrama de
Ishikawa (relaciones no lineales causa-efecto), orientado
hacia pacientes con dolor y disfunciones del movimiento y
neuro-músculo-esqueléticas, que asume los conceptos de
complejidad clínica y opacidad causal. (Ver Figura 1). El
diagrama de Ishikawa presentado expone a modo de mapa,
el conjunto de factores psico-bio-sociales que pueden
teóricamente condicionar el problema del paciente. El
fisioterapeuta deberá conjeturar (Sistema S1) sobre cada
uno de ellos y evaluar su relevancia meta-cognitivamente
(Sistema S2) según la dominancia en cada caso.
Categorías diagnósticas.
Por poner un ejemplo muy sencillo ante un caso de un
paciente, varón, 38 años, corredor con un dolor de cadera
de 3 meses de evolución, que acude a consulta de
fisioterapia con un diagnóstico médico de conflicto fémoroacetabular de tipo CAM grado 1. Nuestro diagrama de RCF
en sus primeras tres categorías vinculadas a la CIF podría
llevarnos a exponer después de una valoración de
fisioterapia que nuestro paciente presenta una determinada
alteración en alguna de las estructuras del complejo articular
de la cadera (Estructuras) que producen un daño que el
sujeto refiere como un dolor, valorado por nosotros como de
tipo nociceptivo y que le está provocando una disfunción del
movimiento (Deficiencia: NME y del Movimiento) junto con
restricciones en la participación con sus amigos en su
afición de correr. (Discapacidad). En nuestro ejemplo,
valoramos que los elementos (Factores Contextuales)
contribuyentes de tipo personal de la condición son, por un
lado, su pisada, debido a un uso no adecuado de un
determinado tipo de calzado, así como una alteración de la
coordinación intra e intermuscular de la sinergia flexora de la
región coxo-lumbo-pélvica (cadena cinética); por otro, sus
creencias catastrofistas con respecto a su lesión, que
actúan como barrera en su recuperación. A nivel ambiental,
Son varias las propuestas de categorías diagnósticas
existentes dentro del marco de hipótesis del RCF. Jones3
propone la siguiente clasificación de categorías
diagnósticas: (i) Actividades y Participación; (ii) Perspectivas
del paciente; (iii) Mecanismos Patobiológicos; (iv) Fallos
físicos y fuentes estructurales asociadas; (v) Precauciones y
Contraindicaciones; (vi) Manejo y Tratamiento; (vii)
Pronóstico. Por otro lado, Gifford propone para el caso del
paciente con dolor un modelo compartimental denominado
“cesta de la compra” en el que divide las categorías en: (i)
Aspectos Biomédicos; (ii) Aspectos Psicosociales; (iii)
Restricciones Funcionales /Discapacidad; (iv) Fallos; (v)
Salud General y (vi) Dolor33.
Nuestra propuesta es centrar un modelo de categorías
diagnósticas para el RCF inspirado plenamente en la
Clasificación Internacional del Funcionamiento (CIF)36 para
todo aquello que debe conjeturar un clínico (Sistema S1)
ante un paciente que acude a una consulta de Fisioterapia.
La taxonomía propuesta presenta como categorías las
siguientes: (i) Funciones y Estructuras corporales; en
nuestro caso de RCF y con una orientación hacia pacientes
con dolor, se postulan las Estructuras como fuentes de
14 Fondevila Suárez, E / Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18
Figura 1. Diagrama de Ishikawa (Causa-Efecto) de categorías diagnósticas basadas en la CIF. Para una aproximación a una complejidad clínica del
sistema S1 en razonamiento clínico en fisioterapia neuromusculoesquelética.
facilita la discapacidad el sobreentrenamiento deportivo mal
dirigido y la no observancia de períodos de descanso.
diferenciados, siempre subordinados a las presentaciones
clínicas de cada paciente en cada momento, por encima del
cuerpo de conocimientos teóricos del fisioterapeuta,
siguiendo el modelo de la pared de ladrillos permeable39.
El diagrama propuesto es integrador y como se puede
comprobar, tiene una clara vocación de orientar el RC hacia
el Diagnóstico en Fisioterapia, utilizando el lenguaje
propuesto por la CIF. Se anima a los fisioterapeutas a
empezar a utilizar esta taxonomía para superar la
inconmensurabilidad propia del lenguaje de los distintos
conceptos o métodos existentes en la profesión.
1) Razonamiento abductivo. Consta de dos fases:
Elaboración de conjeturas. El fisioterapeuta tiene una
intuición o insight sobre distintas categorías diagnósticas
relacionadas con la condición que aqueja al individuo (en
nuestro caso, nuestra propuesta inspirada en la CIF). Según
el modelo de doble proceso de procesamiento, la
elaboración mental de conjeturas la realiza el fisioterapeuta
mediante el Sistema S1.
Bioética
Como hemos visto con anterioridad la voz “Razonamiento”,
presenta una dimensión ética en su sentido kantiano de
razonabilidad práctica. .De la misma manera, la palabra
clínica, etimológicamente del griego kliní, “cama, lecho”
tiene un profundo sentido ético: nos inclinamos ante el
paciente, buscando tomar la mejor decisión terapéutica para
aproximarnos a su problema. Así pues, el proceso de RCF
tanto en la elaboración de las hipótesis como en la propia
ejecución del acto fisioterapéutico, debe estar guiado de
manera inexcusable por los principios de la ética, bien
asumiendo los postulados clásicos del principialismo
(principios de beneficencia, no maleficencia, autonomía y
justicia)37 como otras propuestas más innovadoras y
centradas en el paciente tales como el casuísmo38.
Este razonamiento concluye con la validación mental de la
conjetura. La validación mental (metacognición) es
competencia del fisioterapeuta mediante el Sistema S2. Los
sistemas o estrategias de validación mental de la conjetura
propuestos para el Sistema S2 son:
b.1) Principios de Plausibilidad, Adaptabilidad y
Compatibilidad, que incorpora el estado de conocimiento de
la mejor evidencia científica disponible;
b.2) El Principio de Parsimonia y
b.3) El reconocimiento
inductivo).
Metodología (M) del Razonamiento Clínico en Fisioterapia
(RFC)
de
patrones
(razonamiento
Para facilitar su entrenamiento, se propone una cuarta
estrategia, la memorización de la lista de mindwares o
“avisos de la mente” para el sistema S2 (v. Tabla 2), así
Según este modelo dinámico, el razonamiento clínico
presenta dos niveles de pensamiento y ejecución
15 Fondevila Suárez, E / Fisio Divulg. 2015; 3(3);5-18
como
el estudio de la lista de sesgos cognitivos del sistema
S1 más comunes en fisioterapia (Tabla4).
El Problema (P) en (RCF) es la aproximación a la solución
de la complejidad clínica que presenta el paciente.
2) Razonamiento hipotético-deductivo45. Consta de dos
fases:
Conclusiones
El acto de razonar es un proceso cognitivo no intuitivo que
va más allá del pensamiento y tiene una quíntuple
dimensión: comunicativa, argumentativa, ética, científica y
orientada a la consecución de resultados. No todos los
razonamientos en clínica son razonamiento clínico. En
fisioterapia, para que un razonamiento en clínica sea RCF
debe asumir:
Elaboración de hipótesis. La conjetura validada
mentalmente en el proceso anterior se eleva a categoría de
hipótesis y se plantea como una hipótesis nula (Ho), a la
que se opone una hipótesis alternativa (Ha).
La fase experimental (aproximación al paciente) consistirá
en plantear un acto fisioterápico para tratar de falsar la
hipótesis nula planteada. Para ello es indispensable usar la
reevaluación clínica de los resultados con respecto a las
medidas de referencia previamente tomadas en una línea
base.
La reevaluación clínica sistemática posterior al acto
fisioterápico de las hipótesis y de los datos obtenidos.
La subordinación del análisis discursivo teórico del
fisioterapeuta a las presentaciones clínicas del paciente,
asumiendo el concepto de complejidad psico-bio-social de
organismo y el principio de opacidad causal.
El método se presenta siempre como un continuo, en un
esquema circular, tal y como se puede observar en la Figura
2 y presenta un avance con respecto al propuesto por
Marcum29 al integrar de manera explícita la fase
experimental (acto clínico) dentro del proceso.
El RCF debe centrarse en la resolución del problema del
paciente más que en el análisis discursivo de las causas,
estar guiado por la evidencia científica y revestirse en todo
momento de una dimensión ética.
Trasfondo formal (F) o conjunto de predicados lógicos que
constituyen la conceptualización formal del Razonamiento
Clínico en Fisioterapia (RCF)
El marco conceptual de RCF propuesto presenta una
taxonomía diagnóstica inspirada en la CIF que orienta hacia
el Diagnóstico de Fisioterapia y una metodología basada en
el sistema de doble procesamiento de Kahneman que exige
un entrenamiento meta-cognitivo específico.
El conjunto de predicados que emanarían de un marco
conceptual así considerado, definen al RCF como:
Proceso dinámico de toma de decisiones de riesgo o
incertidumbre sobre una complejidad clínica de tipo
psicobiosocial subordinado a las presentaciones clínicas,
que pasa por la elaboración y validación mental de
conjeturas que derivarán en la formulación de una serie de
hipótesis sobre determinadas categorías diagnósticas útiles
para aproximarse de una manera ética a la solución del
caso del paciente. Estas hipótesis deberán ser
posteriormente falsadas de manera experimental para
determinar su grado de significación o relevancia clínica,
utilizando para ello la reevaluación sistemática de los
resultados obtenidos tras la ejecución de cada acto
fisioterápico con respecto a los valores previamente
determinados en una línea base.
Se presenta la caracterización epistémica del campo
Razonamiento Clínico en Fisioterapia (RCF) según la
séptupla bungiana de la que emana una definición
contemporánea del concepto.
Agradecimientos
Mi agradecimiento más sincero a los fisioterapeutas D.
Carlos Castaño Ortiz y Dña Tamara del Águila Puntas, por
el diseño gráfico del diagrama de Ishikawa presentado en
este texto, así como a los fisioterapeutas D. Rubén Tovar
Ochovo, D. Vicente Lloret Vicedo, D. David Barceló García y
D. Iván Bennasar Sánchez, por nuestras largas
conversaciones durante los últimos años sobre
Razonamiento Clínico en Fisioterapia, muchas de ellas
inspiradoras de lo que en este texto se presenta.
Objetivo (O) y Problema (P) en el Razonamiento Clínico en
Fisioterapia (RCF)
El objetivo (O) último de la investigación en RCF no es otro
que estudiar los procesos de toma de decisiones necesarios
para aproximarse al caso del paciente, así como diseñar un
método de entrenamiento en RCF para tal efecto.
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clínico en fisioterapia neuromusculoesquelética
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