Código: FT-FR-SG-01 Versión: 00 Página: 1 / 1 ANÁLISIS DE TRABAJO SEGURO (ATS) UBICACIÓN / AREA : FECHA: CICSA PERÚ S.A.C. : EJECUTA: CONTRATISTA : Nombre de la contrata : HORA: ……………………………………………………. DESCRIPCION DE LA ACTIVIDAD : Nº ETAPAS DE LA ACTIVIDAD PELIGRO/ASPECTO AMBIENTAL RIESGO/IMPACTO AMBIENTAL MEDIDAS CORRECTIVAS Y/O PREVENTIVAS 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL Lentes de soldador Careta facial Proteccion Auditiva Respirador de doble vía Casco de seguridad PERMISOS DE TRABAJO: Guantes de cuero/anticorte/jebe/ nitrilo Chaleco reflectivo Zapatos de seguridad Bloque retráctil Mangas de cuero-cromo Línea de enganche simple Lentes de seguridad Mandil de cuero-cromo Barbiquejo Zapatos dielectricos SISTEMA DE PROTECCION COLECTIVA Trabajo en Altura Trabajo en Caliente Trabajo con Materiales Peligrosos Trabajo electricos Trabajo Montaje / Transporte Trabajo en Espacio confinado Otros (.….……...…………...) No Aplica Sistema de líneas de vida horizontal Barandas/acordonamiento/mallas Entibados Malla anti caídas Señalización Otros (……………………………………………….) No Aplica Arnés (certificación ANSI) Línea de enganche con amortiguador Escarpines de cuero-cromo Freno de soga Otros (………………………………...) CONSIDERACIONES ADICIONALES ¿Se requiere entrenamiento especial? SI Especifique: NO ¿Las condiciones del clima pueden afectar el trabajo? SI NO Especifique: PERSONAL QUE PARTICIPA EN LA ACTIVIDAD NOMBRES Y APELLIDOS Nº CARGO FIRMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 CONFORMIDAD A LAS VERIFICACIONES EFECTUADAS SUPERVISOR (CICSA O CONTRATA) : FIRMA: SUPERVISOR HSEQ : FIRMA: * REFRENDOS (R) Y SUSPENSIONES (S) ( Rellenar en caso repetir la actividad). Nº 1 2 3 4 5 6 FECHA R S SUPERVISOR (CICSA O CONTRATA) SUPERVISOR HSEQ
