REPRODUCCIÓN ASISTIDA DR. FRANCISCO FLORES ECHEVARRIA MÉDICO ANÁTOMO PATÓLOGO Diferencias y clasificación entre esterilidad e infertilidad Esterilidad: es la incapacidad para concebir un hijo. Tipos: Esterilidad primaria. Esterilidad secundaria. Infertilidad: es la imposibilidad de llevar a término un embarazo. Tipos: Infertilidad primaria. Infertilidad secundaria. DE CADA 100 CASOS DE INFERTILIDAD…. 40 POR CAUSAS FEMENINAS 30- 50 POR CAUSAS MASCULINAS CAUSAS EN COMÚN 15 POR CAUSAS INEXPLICABLES Trompas de Falopio obstruidas Eyaculación retrógrada Alteraciones y deficiencias hormonales y nutricionales. No muestran anomalías o no son detectadas. Óvulos defectuosos Impotencia Tendencia cada vez mayor de retrasar la maternidad El huevo no es liberado en el momento óptimo para su fertilización Endometriosis Paperas Exposición a tóxicos, radiación y químicos El óvulo no entre en la trompa de Falopio Disfunción ovulatoria Varicocele Cicatrizaciones por enfermedades de transmisión sexual El esperma no pueda alcanzar el huevo Quistes ováricos Antecedentes de epididimitis Contaminantes ambientales Fallo de la fertilización Tumores o anomalías Disminución del conteo de espermatozoides Factores relativos a la edad. Interrupción del transporte del cigoto Miomas Enfermedades crónicas Fallo de la implantación Infección pélvica Cigarrillo, alcohol y drogas. Condiciones genéticas. Esterilidad y Aspectos psicosociales La esterilidad es una de las situaciones más difíciles de enfrentar a nivel personal y de pareja. La pareja sufre una presión psicológica que afecta a su equilibrio. Todo a su alrededor les hace recordar que son estériles (anuncios, reuniones, ir al parque…) Es un camino difícil de recorrer y no siempre se logra llegar a la meta. Ocultar la esterilidad Debido a: La sociedad espera que tanto el hombre como la mujer formen una familia. Mitos y tabús: la mujer estéril es una mujer “seca”, el hombre estéril es “poco hombre”… Desconocimiento reproductor. de la fisiología del aparato Compartir sentimientos Elegir a las personas con las que vas a compartir tus sentimientos con las que crees que pueden entenderte. Comprender que quizás no conozcan el procesos de esterilidad y los pensamientos, sentimientos que ellos conlleva. Explicar cómo nos sentimos evitará que realicen comentario que nos hieran y nos podrán ayudar. Estrés vs. Afrontamiento Estrés: Visitas continuas, toma de temperatura diaria, intervenciones quirúrgicas y relaciones sexuales programadas. Afrontamiento: los problemas Recursos para enfrentarse a Descubrir que tienes un problema de esterilidad Shock Depresión Negación Desesperación Culpa Pérdida Culpabilización Rabia Ansiedad Soledad de control Aspectos psicosomáticos Shock: Dificultad de aceptar y/o sentimientos de incredulidad. Reconocer controlarlos los sentimientos e intentar Negación: “No es posible que esto nos pase a nosotros, el diagnóstico puede ser erróneo” Es perjudicial cuando se prolonga excesivamente e impide aceptar la realidad Aspectos psicosomáticos Culpa: Pensar que comportamientos anterior han podido causa el problema. El miembro estéril siente que está privando a su pareja de la oportunidad de tener hijos. Tomar una actitud activa en la búsqueda de la solución del problema. Culpabilización: Sentir resentimiento hacia el otro por su incapacidad para concebir, hacia el ginecólogo, padres, etc. Dedicar tiempo a hablar con la pareja para deshacer ideas erróneas. Aspectos psicosomáticos Ansiedad: Cualquier situación nueva o ante la que no se encuentra solución provocará ansiedad. Tendrá más ansiedad aquella que crea que su problema tiene difícil o ninguna solución. Depresión: Relacionada con el número de pérdidas (imposibilidad de tener un bebé, pérdida de una ilusión, de una relación con un niño…) Acudir a un especialista de salud mental Aspectos psicosomáticos Desesperación: Subidas y bajadas del ciclo de emociones producido por la esterilidad y su tratamiento. Repetirse a uno mismo que cada intento fallido es un paso más hacia la solución final, ya sea mediante el éxito de las técnicas o mediante otras alternativas. Pérdida control: Descubrir que son estériles desmonta los sentimientos de control sobre sus vidas. Durante el tratamiento, quizá dejen de lado otras partes de sus vidas. Cuantas más cosas dejen, cuanto más cambien sus vidas, menos sensación de control tendrán. Participar activamente de las decisiones que se están llevando a cabo sobre sus tratamientos y sus vidas. Aspectos psicosomáticos Rabia: Se deriva del estrés por el que se atraviesa y las pérdidas sufridas (incluida pérdida de control). Convertirlo en un sentimiento positivo si les da más ánimos para luchar contra cualquier obstáculo e intentar conseguir lo que se han propuesto. Soledad: Incomprensión de amigos y familiares, sentimientos de envidia y rabia al observar otras parejas con hijos hacen que muchas parejas se alejen de sus círculos sociales. Escoger una persona con la que compartir los sentimientos y dificultades por las que pasan. Estrategias ALTERNATIVAS INFORMACIÓN APOYO PSICOLÓGICO ORGANIZACIÓN APOYO SOCIAL: COMUNICACIÓN Necesidad de ayuda profesional Si se encuentra deprimido o tiene altibajos que parecen deberse al tratamiento. Constantemente triste Desesperado Rendimiento bajo o inadecuado Falta de motivación Disminución de las actividades sociales Estar demasiado: sensible, vulnerable, sentirse culpable o incluso tener pensamientos de suicidio. Dificultad para conciliar el sueño Pérdida de apetito Pérdida de deseo sexual Fatiga TRATAMIENTO: REPRODUCCION ASISTIDA AUMENTO DEL NÚMERO DE ÓVULOS ANEMIA ALTA PRESIÓN SANGUÍNEA SANGRADO DIABETES NACIMIENTO PREMATURO El costo del tratamiento es de miles de dólares EPS No están cubiertos por las pólizas de los seguros de salud Muchas parejas no pueden buscar ayuda económica ANTES DE LOS RESULTADOS ESPERANZA POSITIVISMO DESPUÉS DE LOS RESULTADOS FRUSTRACIÓN EXPECTATIVAS ILUSIÓN FÉ DEPRESIÓN REPRODUCCIÓN ASISTIDA DEFINICIÓN La reproducción asistida (RA) es un área de la medicina reproductiva que agrupa todas las técnicas de la reproducción humana que facilitan al espermatozoide encontrarse con el óvulo y fertilizarlo, permitiendo solucionar la patología de las parejas previamente clasificadas como infértiles, cuando dicho proceso biológico no se puede lograr de manera espontánea CLASIFICACIÓN DE LA REPRODUCCIÓN ASISTIDA INSEMINACION ARTIFICIAL Inseminación Artificial del Compañero (IAC) Inseminación Artificial del Donante (IAD) FECUNDACION IN VITRO Transferencia Intratubárica de Gametos (TIG o GIFT) Transferencia Intratubárica de Cigotos en estado de pronúcleos (PROST) Transferencia Embrionaria Tubaria (TET o ZIFT)) Inyección Intracitoplasmática de un Espermatozoide (ICSI) Criopreservación o Congelación de Óvulos, Semen ó Embriones Actuación Médica en Reproducción Asistida Identificación de Factores Causales Valoración de Factores Pronósticos Diagnóstico Probabilidad de éxito terapéutico RA de elección Valoración de Riesgos Recursos Asistenciales Experiencia y resultados propios Relación coste/beneficio Propuesta de Estrategia Terapéutica Deseos de la paciente Límites éticos Aspectos Éticos Reproducción Asistida Los profesionales de la salud deben detenerse a reflexionar sobre: Su propia tarea Los El valores que desarrollan o no servicio que aportan a la sociedad Los fines que persiguen Las consecuencias que comportan, etc, para orientar su práctica hacia la calidad y la excelencia El cumplimiento de las normal legales, con ser imprescindible, no es suficiente, si lo que buscamos es un nivel de excelencia. Reproducción Asistida La Reproducción Asistida ha experimentado progresos médicos y tecnológicos enormes e impensables. Estos Avances: a) Crean innumerables interrogantes éticos b) Intentando abordar mediante la elaboración de distintas guías y recomendaciones por parte de sociedades científicas en diversos países c) Con conclusiones diferentes de acuerdo con la idiosincrasia y antecedentes culturales de las comunidades a las que representan. Reproducción Asistida Existe una serie de principios éticos que deben ser tenidos en cuenta en el ámbito de la reproducción asistida El principio de beneficencia: Obliga a los profesionales a maximizar el cuidado El principio de no maleficencia: Exige evitar el posible daño a los pacientes y a su posible descendencia El principio de autonomía: Obliga al profesional sanitario a respetar el derecho de autodeterminación de los pacientes, guiados por sus deseos, preferencias y valores El principio de justicia: Persigue un trato equitativo y no discriminatorio y una adecuada gestión de los recursos Estos principios éticos pueden entrar en conflicto por lo que necesitan ser ponderados con prudencia Reproducción Asistida La actuación de los profesionales de la reproducción se centra en un aspecto especialmente sensible para muchos ciudadanos: su deseo de reproducirse Las excesivas expectativas ante los avances tecnológicos, la incertidumbre de los resultados, la limitación temporal de los tratamientos, la apertura hacia una medicina del deseo, etc. , generan tensiones que requieren un análisis profundo ¿Qué hacer con modelos de familia? Modelos de Familia Mujer sola (sin pareja) Matrimonio heterosexual Pareja de hecho heterosexual Registro / No registro Matrimonio homosexual Pareja de hecho homosexual Registro / No registro Aspectos Legales ¿Cuáles son las TRA más utilizadas en el país? IAD TIG FIV (PROST, TET/TEE) ICSI OVODONACION UTERO SUBROGADO Relaciones Sexuales Dirigidas El Inicio de la Vida Bioética: Comienza con la concepción, igual fecundación. Postura Concepcional. Biología: Diferencia entre fecundación y concepción Postura Evolutiva: Visión metabólica, genética, embriológica, neurológica, inmunológica, fisiológica integrada, anidación, aparición de la cresta neural, movilidad fetal, aparición en el cerebro de ciclos de vigilia y sueño, adquisición de competencia racional durante la infancia Postura dentro del colectivo científico que niega el debate legal-filosófico desde el punto de vista científico Naturaleza Jurídica Concebido Teoría de la portio mulieris: el concebido era considerado órgano, parte o porción de la madre. Teoría de la ficción: en cuanto a él le beneficie, el concebido se tiene por nacido. Teoría de la personalidad: el concebido ya es persona y goza de capacidad de derechos. Teoría de la subjetividad: se considera al concebido “sujeto de derecho” para todo cuanto le favorece. La Filiación Negación de la paternidad: El CC peruano no ha contemplado como causal de NP el hecho de que el marido no haya consentido la TIG o FIV heteróloga. Si el esposo demuestra imposibilidad material o física de acceso en el período legal de la concepción podría NP. El Derecho a la Procreación Al aceptar la realidad de las TRA y someterlas al sistema jurídico, debe elegirse entre aplicarlas como derivadas de un hipotético Derecho a la Procreación, inserto en los derechos de la personalidad, o bien hacerlas derivar del Derecho a la salud. Mujeres solteras, hombres solos, parejas homosexuales: . “Las Madres-Abuelas” El Derecho a la Identidad vs El Anonimato El derecho relativo a la posibilidad de conocer el propio origen interfiere con el interés del donante de permanecer en el anonimato. La TIG o FIV post-mortem Si el hijo es concebido posteriormente al fallecimiento de los progenitores, el hijo será extramatrimonial porque el vínculo matrimonial preexistente ha quedado disuelto por la muerte. Quien ha muerto ha perdido los atributos de la personalidad y quien no es persona no puede ser padre. El llamado “aborto in vitro” ¿Podemos hablar de aborto cuando en el laboratorio se desecha algún óvulo fecundado en función de su malformación genética o cuando se destruye un embrión? ¿Se podría aceptar un homicidio antes de la implantación cuando se dice que el homicidio requiere precisamente del nacimiento como persona? ¿Qué dice a todo esto nuestra legislación ? Constitución Política del Perú Artículo 1.- La defensa de la persona humana y el respeto de su dignidad son el fin supremo de la sociedad y el Estado. Artículo 2.- Toda persona tiene derecho: 1) A la vida, a su identidad, a su integridad moral, psíquica y física y a su libre desarrollo y bienestar. El concebido es sujeto de derecho para todo cuanto le favorece. Artículo 6.- Paternidad y maternidad responsables. Derecho a decidir. Todos los hijos tienen iguales derechos. Artículo 7.- Todos tienen derecho a la protección de su salud. Código Civil Artículo 1.- La persona humana es sujeto de derecho desde su nacimiento. La vida humana comienza desde la concepción. El concebido es sujeto de derecho para todo cuanto le favorece. La atribución de derechos patrimoniales está condicionada a que nazca vivo. Artículo 6.- Los actos de disposición del propio cuerpo. Artículo 361.- Presunción de paternidad Artículo 363.- Negación de la paternidad. Artículo 386.- Hijos extramatrimoniales. Código Penal Artículo 120.- El aborto será reprimido con pena privativa de la libertad no mayor de 3 meses: 1. Cuando el embarazo sea consecuencia de violación sexual fuera de matrimonio o inseminación artificial no consentida y ocurrida fuera de matrimonio, siempre que los hechos hubieren sido denunciados o investigados, cuando menos, policialmente; o 2. Cuando es probable que el ser en formación conlleve al nacimiento graves taras físicas o psíquicas, siempre que exista diagnóstico médico. Código de los Niños y Adolescentes Artículo 1.integridad. adolescente vida desde concepción. A la vida y a El niño y tienen derecho a el momento de la el la la El presente Código garantiza la vida del concebido, protegiéndolo de experimentos o manipulaciones genéticas contrarias a su integridad y a su desarrollo físico o mental. Ley General de Salud Artículo 7: “Toda persona tiene derecho a recurrir al tratamiento de su infertilidad, así como a procrear mediante el uso de TRA, siempre que la condición de madre genética y madre gestante recaiga sobre la misma persona”. ¿Las TRA están reguladas en el nuestro país? Si consideramos el artículo 7 de la Ley 26842, como una norma de orden público conforme al artículo IX de su Título Preliminar deberíamos decir que nuestro ordenamiento jurídico nacional sí regula las TRA. Sin embargo, esta ley es una norma incompleta, deficiente y discriminatoria. Ovodonación y Útero Subrogado La Ovodonación y la maternidad portadora, por encargo o subrogada, se encontrarían PROHIBIDAS por este artículo 7 de la Ley General de Salud. ¿Se puede hablar de un derecho genético en el Perú? Hay que crear una teoría del derecho genético a través de doctrina, de jurisprudencias serias. Tercera sala Penal Superior del Callao: “El hijo que nazca como resultado del tratamiento de una TRA será considerado como hijo del matrimonio, aun cuando en dicho tratamiento haya participado una tercera persona”. ¿Es necesaria una norma especial de TRA? Es misión del ordenamiento jurídico regular las situaciones. El Derecho no es un producto inmóvil, estático y perenne. No es tarea fácil de realizar. El Derecho y sus operadores se encuentran desfasados frente a la realidad social. No porque se niegue una realidad esta va a dejar de serlo. Conclusiones Hay situaciones analizadas por el Derecho que generan polémica, controversia y que al mismo tiempo motivan e incentivan el análisis de los operadores jurídicos. Conclusiones Las TRA se presentan en este caso como los remedios frente a la imposibilidad de un porcentaje de la población que no puede acceder a la maternidad o paternidad de manera natural. Conclusiones Hoy en día habría que replantear todo el sistema de filiación ya que la llamada FILIACION BIOLOGICA ha perdido su fuerza frente a la llamada FILIACION CIVIL, en la cual lo que se valora, es la VOLUNTAD; la misma que se fundamenta en el principio de autonomía y en el principio de afectividad. Recomendaciones Generar conciencia, informarnos para decidir y normar. Contribuir a la difusión de las TRA con el fin de clarificar e informar a la opinión pública de que se tratan las mismas. Una Ley debe establecer normas, garantizar derechos y asignar responsabilidades. La prohibición no resuelve el problema. Recomendaciones El Estado y los sistemas de salud deberían considerar a la infertilidad como una enfermedad (OMS), para que de este modo las prácticas de TRA se encuentren cubiertas. Hoy en día la pareja infértil está desprotegida al no haber una ley que la regule. Hay un vacío legal y una falta de compromiso, que debería ser remediado en el más breve plazo. GRACIAS.
