12/01/20 0:53 Guía Nacional para el examen de Residencias Médicas, 2e! Capítulo 7: Área de ginecoobstetricia Capítulo 7. Área de ginecoobstetricia 1. Aborto Alfonso Contreras Porras Introducción El tema del aborto siempre ha sido motivo de controversias, no sólo desde el punto de vista médico, sino también social, político, religioso, ético y, sobre todo, jurídico. Existen países donde el aborto es permitido y legal; en otros, sólo lo es bajo circunstancias específicas. En el Distrito Federal, la despenalización del aborto hasta las 12 semanas de gestación entró en vigor el 26 de abril de 2007, luego de ser aprobada por la Asamblea Legislativa del Distrito Federal y publicada en la Gaceta Oficial del gobierno de la entidad. En otros estados de la República Mexicana, el aborto también es legal bajo ciertas circunstancias, con condiciones específicas establecidas en cada uno de ellos. Definición De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, aborto es la expulsión de un embrión o feto hasta las 20 semanas de gestación. Cuando se desconoce la edad de gestación, se toma en cuenta el peso del feto hasta 500 g.1,2,3,4,7 El aborto temprano ocurre antes de las 12 semanas de gestación y el tardío se da entre las 13 y 20 semanas. Frecuencia Es difícil establecer la verdadera frecuencia del aborto, entre otras razones porque alrededor de 80% de ellos se presenta en forma temprana, aun con la posibilidad de pasar inadvertido para la propia paciente. En las series más grandes reportadas,6,7 la incidencia del aborto espontáneo va de 10 a 20%. Casi 75% de los casos se produce antes de las 14 semanas; sin embargo, algunos estudios2 sugieren que el aborto espontáneo se https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 1 de 98 12/01/20 0:53 presenta hasta en 43% de los embarazos, sin tomar en cuenta los abortos inducidos, de los que, obviamente, no existe un registro real. En el Distrito Federal, con la interrupción voluntaria del embarazo, es probable que se tengan cifras más precisas sobre este procedimiento. Clasificación El aborto se clasifica en espontáneo e inducido o provocado. El aborto espontáneo es el que se presenta en forma “natural”, sin ayuda de agentes físicos o químicos. Por lo general, ocurre por alteraciones estructurales cromosómicas.1,2,3,4,7 El aborto inducido o provocado se subdivide en terapéutico, legal, por interrupción voluntaria (DF) e ilegal. El aborto terapéutico se realiza cuando existe una patología ya conocida materna, ovular, fetal, o una combinación de éstas. Mediante un comité de ética para la interrupción del embarazo, que debe existir en los centros hospitalarios, se decide la interrupción porque se pone en riesgo la vida de la madre o porque existe el daño ovular, fetal, o ambos, que impiden su desarrollo normal.1,2,3,4,7 El aborto legal en México requiere una justificación jurídica, como suele darse en el caso de un embarazo por violación; por tanto, se requiere la denuncia del delito y el dictamen judicial para que se realice el aborto inducido. En el Distrito Federal se ha legalizado el aborto, al que se denomina interrupción voluntaria del embarazo. Se practica hasta las doce semanas de gestación, en centros hospitalarios designados para el caso en el Sistema de Salud del Gobierno del Distrito Federal. Así, han disminuido en forma importante las complicaciones presentadas cuando se realizaba un aborto sin las condiciones necesarias de asepsia. Todo lo que quede fuera de los conceptos anteriores se considera como un aborto ilegal y, por tanto, está penado por la ley de acuerdo con el artículo 134 del Código Penal. Etiología: por lo general, las causas que provocan un aborto espontáneo son multifactoriales y no siempre puede encontrarse una razón definida y precisa; tradicionalmente, se clasifican en fetales y maternas.1,2,3,4,5,7 I. Causas fetales. Por lo menos 80% de los abortos espontáneos son debidos a efectos ovulares. También son comunes las anomalías cromosómicas y los defectos placentarios, como insuficiencia hormonal, defecto de implantación y alteraciones del desarrollo. 1. En el primer trimestre la anomalía completa de la estructura cromosómica más frecuente es la trisomía autosómica (52%), trisomía X (20%), monosomía X (15%), poliploidía X (6%) y otras alteraciones (menos de 5%). 2. Formación anormal de la placenta, como hipoplasia del trofoblasto, que también es secundaria a anomalía cromosómica. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 2 de 98 12/01/20 0:53 3. Anomalía localizada del embrión. 4. Ausencia del embrión o de la cavidad coriónica. 5. Insuficiencia en la producción de progesterona por el cuerpo lúteo gestacional; se ha demostrado en diversos estudios3 que condiciona que el endometrio no esté preparado en forma adecuada para la nidación del huevo; otros estudios señalan que la regresión del cuerpo lúteo puede ser resultado de defectos del propio trofoblasto secundario a alteración cromosómica. II. Causas maternas. Las causas maternas del aborto espontáneo constituyen casi 15% de los casos y es más frecuente en el segundo trimestre del embarazo; cuando los factores maternos persisten y no son tratados, condicionan el aborto de repetición, por lo que es muy importante diagnosticar estos factores para dar un tratamiento oportuno y prevenir las pérdidas recurrentes. 1. Endocrinas: a. La insuficiencia del cuerpo lúteo gestacional que condiciona la falta de producción de progesterona y estrógenos, para el buen desarrollo del endometrio. b. La diabetes mellitus no controlada, el hipotiroidismo, el hipertiroidismo y la insuficiencia suprarrenal son factores importantes que pueden condicionar un aborto; para que exista un embarazo normal se requiere un sistema endocrino íntegro y normal. c. El síndrome de ovarios poliquísticos y la hiperprolactinemia interfieren en el sistema endocrino normal, y por tanto, pueden ser causa de aborto. 2. Inmunológicas: entre las causas más frecuentes de aborto espontáneo se encuentra el síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, el lupus eritematoso sistémico, la isoinmunización a grupo, factor Rh o ambas, y otras enfermedades autoinmunes. 3. Infecciones: éstas pueden ser agudas o crónicas, entre las cuales sobresalen el síndrome de TORCH (toxoplasmosis, rubéola, citomegalovirus, herpes y otras infecciones como mononucleosis por micoplasma, etc.). Menos frecuentes son las infecciones por sífilis, Chlamydia trachomatis, listeria, malaria y E. coli (este último es el germen más común que se presenta en la infección de vías urinarias durante el embarazo, y una de las causas frecuentes de aborto espontáneo, si no es diagnosticado y tratado en forma oportuna). 4. Anomalías uterinas: pueden ser malformaciones congénitas de diversos tipos y magnitudes, que reducen o alteran la cavidad uterina; tumores uterinos benignos, sobre todo los miomas submucosos e intramurales de gran tamaño, que impiden el crecimiento del útero o que alteran la implantación del huevo; insuficiencia istmicocervical, que suele provocar aborto espontáneo, por lo general en el segundo trimestre de la https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 3 de 98 12/01/20 0:53 gestación y que, mientras no sea diagnosticada y corregida, condiciona aborto de repetición, de forma más temprana con cada embarazo. 5. Toxicomanías: el alcoholismo excesivo, el tabaquismo y otras toxicomanías son causa de aborto espontáneo demostrado en diferentes estudios. 6. Nutricionales: la obesidad, que suele relacionarse con otros trastornos endocrinos, y con hipertensión arterial sistémica, etc., es una causa menos frecuente de aborto espontáneo. La desnutrición, sobre todo de proteínas y diferentes vitaminas, también condiciona aborto espontáneo. 7. Ambientales: cada vez es más frecuente que en los sitios donde existe contaminación ambiental (p. ej., por plomo, arsénico, etc.), se presenten abortos por malformaciones fetales que impiden su desarrollo normal. Por fortuna, a estos factores ambientales se les da cada día más importancia; al mismo tiempo, se realizan estudios para tratar de evitar estas complicaciones. 8. Mixtas: como ya se indicó, puede presentarse una combinación de diversos factores causales de un aborto espontáneo. Mecanismo del aborto La causa precipitante del aborto espontáneo es la muerte del embrión o feto, o su incapacidad para desarrollarse en forma normal. Esto lleva a una disminución gradual de la gonadotropina coriónica, además de los estrógenos y la progesterona, seguida de espasmo de las arteriolas espirales, necrosis isquémica de la decidua basal y hemorragia hacia la decidua verdadera y el espacio coriónico. La acumulación de sangre separa la placenta en formación, de manera parcial (hematoma retroplacentario). Las contracciones uterinas son inducidas por el incremento en la síntesis de prostaglandinas en la decidua en desintegración, y este proceso completa la separación de la placenta y la expulsión del embrión o feto. Durante las primeras 6 semanas de gestación, la adhesión del embrión a la decidua no es muy segura y, en la mayor parte de los casos, ésta y el saco fetal se expulsan por completo. Durante las siguientes semanas, las vellosidades coriales, que formarían la placenta, crecen e invaden la decidua basal; por ello, al expulsarse los fragmentos de vellosidades coriales, algunas porciones quedan adheridas, haciendo que, de esta manera, no sean expulsadas por completo de la cavidad uterina.2 Formas clínicas Amenaza de aborto. Aborto: en evolución, inevitable, incompleto, completo, diferido, infectado, séptico y de repetición.1,2,3,4,5,7 https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 4 de 98 12/01/20 0:53 Amenaza de aborto Se presenta hemorragia transvaginal, por lo general escasa, que puede ser solamente un manchado, dolor cólico en el hipogastrio de poca intensidad y frecuencia debido a la actividad uterina. A la exploración vaginal, una característica muy importante para su diagnóstico es que no existen modificaciones cervicales de borramiento ni dilatación. El útero está ocupado y corresponde a las semanas de gestación. Aborto I. En evolución: en este caso, la magnitud de la hemorragia es más importante. Es posible, incluso, que altere el estado hemodinámico de la paciente. Las contracciones uterinas son más importantes en frecuencia e intensidad, lo que condiciona modificaciones cervicales de borramiento y dilatación. A la exploración vaginal se corroboran los datos anteriores de hemorragia y modificaciones cervicales. El útero está ocupado y corresponde a las semanas de gestación. En esta entidad, se considera aborto inminente cuando el borramiento y la dilatación están avanzadas y la expulsión del embrión o feto se presentará en corto plazo. II. Inevitable: la característica de este cuadro es la ruptura de las membranas (la salida del líquido amniótico a través de la vagina). Puede o no existir hemorragia, y las contracciones uterinas pueden estar presentes o ausentes. A la exploración vaginal se corroboran los datos anteriores. El útero también está ocupado y corresponde con las semanas de gestación. En los casos de embarazo del segundo trimestre, con la salida del líquido amniótico hay disminución del tamaño uterino, y es un dato importante para establecer el diagnóstico. III. Incompleto: como su nombre lo indica, parte del contenido uterino ha sido expulsado. Se presenta hemorragia transvaginal de magnitud variable, actividad uterina importante que lleva a modificaciones cervicales y expulsión de los fragmentos ovulares, del feto, o ambas. Mientras la cavidad uterina permanezca con fragmentos de vellosidades o placentarios, el cuadro de hemorragia y contractilidad uterina persiste. Por lo general, la paciente refiere la expulsión de dichos fragmentos como “pellejitos” o “carnosidades”, o la expulsión del feto. A la exploración vaginal se corroboran los datos anteriores, pero en estos casos el útero no corresponde con las semanas de gestación; como ya se señaló, se ha expulsado parte del contenido uterino. IV. Aborto completo: en este cuadro existen hemorragia transvaginal de magnitud variable y actividad uterina importante que condiciona la expulsión completa del contenido uterino. Esto se presenta en los embarazos tempranos, antes de las 6 semanas, y en los embarazos tardíos, después de las 16 semanas. Cuando esto sucede, la hemorragia y la actividad uterina disminuyen, y la paciente refiere la expulsión de estos fragmentos o la expulsión del feto y su placenta en forma completa. A la exploración vaginal, se corroboran los datos anteriores y el útero no corresponde con las semanas de gestación. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 5 de 98 12/01/20 0:53 V. Diferido: por condiciones que no son bien conocidas, el huevo o el feto no se ha desarrollado y ha muerto, pero no es expulsado. Cuando se trata de un embarazo menor de 8 semanas, se denomina a este cuadro como huevo muerto y retenido; posterior a estas semanas, se le denomina específicamente como aborto diferido. En el aspecto clínico, no existe hemorragia transvaginal, no hay actividad uterina y los síntomas y signos de embarazo disminuyen o desaparecen. En los casos de embarazo del segundo trimestre, hay disminución del volumen uterino. A la exploración vaginal no existen modificaciones cervicales, el útero está ocupado y, evidentemente, no corresponde a las semanas de gestación. Después de 4 semanas que el huevo o el feto ha muerto, es posible que haya paso a la circulación materna de sustancias tromboplásticas, que se originan en la decidua, la placenta en desintegración, o ambas, y pueden activar en forma anormal la coagulación. Por tanto, es muy importante establecer el diagnóstico temprano de la entidad para evitar esta complicación. VI. Infectado: este cuadro se refiere a la infección de la cavidad uterina. Puede existir en cualquiera de las formas clínicas anteriores y, por lo general, sucede cuando se ha realizado algún tipo de maniobra para provocar un aborto. Al principio se presenta el cuadro clínico de acuerdo con cada una de las formas de aborto y, más adelante, hay hipertermia, secreción transvaginal fétida, útero muy sensible y doloroso. A la exploración vaginal, se corroboran los datos anteriores. VII. Séptico: en este caso, la infección rebasa la cavidad uterina, pasando a través de las salpinges, lo que lleva a cuadros de salpingitis, formación de abscesos tubarios o tuboováricos. La infección puede pasar al peritoneo pélvico por contigüidad o por vía hematógena, presentando cuadro de pelviperitonitis o peritonitis generalizada. Puede estar acompañada de choque hipovolémico o séptico, de acuerdo con el tiempo de evolución del proceso. Al principio se presenta el cuadro clínico de acuerdo con cada una de las formas de aborto y, de manera secundaria, el cuadro de un proceso séptico con hipertermia importante, o hipotermia, escurrimiento transvaginal muy fétido, útero y anexos muy dolorosos y cuadro de pelviperitonitis o peritonitis generalizada, acompañado o no de choque séptico. De acuerdo con el tiempo de evolución, el proceso infeccioso puede avanzar rápidamente y condicionar una activación anormal de la coagulación, falla orgánica múltiple y, por último, la muerte de la paciente. VIII. Repetición: esta entidad se refiere cuando la paciente ha presentado dos o más cuadros de aborto en forma repetida. Diagnóstico Es importante realizar una historia clínica completa y detallada para conocer los antecedentes de la paciente y descartar todos y cada uno de los factores que condicionan un aborto espontáneo; sobre todo cuando existe un aborto de repetición. Para el diagnóstico específico de aborto, se toman los datos de hemorragia, dolor cólico localizado en el https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 6 de 98 12/01/20 0:53 hipogastrio, ruptura de las membranas y datos de exploración vaginal referidos en el cuadro clínico, de acuerdo con cada una de las formas de aborto.1,2,3,4,7 Laboratorio La determinación de la hormona gonadotropina coriónica y, de manera específica, la fracción beta de la misma, son parámetros importantes para determinar la vitalidad del huevo o el feto, sobre todo cuando existe cuantificación seriada y cifras bajas para la edad gestacional, que indican que dicho embarazo está evolucionando en forma anormal, pero que, evidentemente, no indican la forma clínica. Cuando se presenta el huevo muerto y retenido, o aborto diferido, la determinación de la gonadotropina coriónica puede ser positiva o negativa, porque la eliminación de esta hormona puede presentarse de 7 a 10 días después de que el feto o huevo ha muerto. La determinación de otras hormonas y, en especial, sus metabolitos (como el estriol sérico o urinario y el pregnandiol), es poco práctica por su costo y el tiempo que se tarda para arrojar un resultado. Además, debe tratarse de cuantificaciones seriadas, para denotar el descenso de las mediciones de acuerdo con las semanas de gestación, de modo que pueda dar un valor específico. Otros exámenes de laboratorio útiles son la determinación de la biometría hemática, la química sanguínea, el examen general de orina, el grupo y Rh y las pruebas de coagulación, para determinar si existe anemia, leucocitosis, aumento de glucosa, anormalidades en las vías urinarias, trastornos de la coagulación, etcétera. Por último, se aplican pruebas específicas, en caso de que la paciente presente otro tipo de patología agregada, como diabetes mellitus, alteraciones de la tiroides, infecciones, etcétera. Gabinete En la actualidad, el ultrasonido obstétrico se realiza con aparatos de alta resolución y tecnología muy avanzada que son muy útiles en las diferentes formas clínicas del aborto. El ultrasonido puede ser abdominal, vaginal, Doppler, de tercera y de cuarta dimensiones, dependiendo de las semanas de gestación y la evolución clínica del aborto. Tratamiento Para tratar con éxito el aborto, se requiere un diagnóstico preciso temprano. Toda paciente debe ser sometida a un examen físico general, incluido el examen pélvico y vaginal, en que se valoren los antecedentes clínicos, los exámenes de laboratorio y los estudios de gabinete.1-4,7 Tratamiento en la amenaza de aborto https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 7 de 98 12/01/20 0:53 En este cuadro se utilizan medidas generales como reposo en cama, evitar relaciones sexuales y duchas vaginales, además de la sedación uterina con inhibidores de la síntesis de prostaglandinas como la indometacina, que viene en presentación de supositorios de 100 mg, a dosis de 100 mg cada 12 horas, durante 24 a 48 horas, o antiespasmódicos del tipo de la butilhioscina, en presentación de grageas de 10 mg; la dosis recomendable es 10 mg cada 6 a 8 horas, durante 24 a 48 horas. No están indicados los tratamientos hormonales a base de progesterona, a menos que se tenga el diagnóstico preciso de insuficiencia de cuerpo lúteo. Por otra parte, se ha demostrado que pueden condicionar masculinización del feto2,4 o retención en un embarazo anormal, como en el caso de huevo muerto retenido, o de aborto diferido. Si el embrión o el feto tienen buena vitalidad y desarrollo, el pronóstico es bueno, cuando desaparecen los signos y síntomas de la amenaza de aborto. Si existe una patología agregada, obviamente debe darse el tratamiento específico para cada uno de esos cuadros. Tratamiento específico en las otras formas clínicas del aborto A continuación se desglosan los tratamientos específicos aplicables en otras formas clínicas del aborto. I. Inducción de la actividad uterina, conducción de ésta, o ambas: se pueden utilizar prostaglandinas sintéticas, en diferentes presentaciones como tabletas, óvulos, gel, crema. Este procedimiento no es lo más recomendable, porque la respuesta a la dosis no es medible y puede presentarse una sobreactividad uterina que pone en riesgo la integridad del útero, sobre todo cuando existe el antecedente de cirugía ginecológica u obstétrica. Lo más recomendable es la infusión continua con oxitocina IV, iniciando con dosis bajas, hasta obtener la respuesta de una actividad uterina regular. II. Legrado uterino: para realizar este procedimiento se debe tener práctica y experiencia, porque por decirlo así, se realiza a ciegas. Para el procedimiento se requiere un vaciamiento vesical y la exploración ginecológica por parte del médico que va a realizar el legrado, para determinar el tamaño del útero, su posición, las condiciones cervicales de borramiento y dilatación. Así, se evitarán las complicaciones durante la práctica del legrado, sobre todo cuando existe un aborto infectado, porque las paredes uterinas están muy friables y la perforación del útero es una complicación frecuente. Se requiere que el legrado se realice con anestesia, que suele ser con un bloqueo regional (figura A7-1-1). Figura A7-1-1 Perforación del útero. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 8 de 98 12/01/20 0:53 El legrado puede ser digital, instrumental o por aspiración. 1. El legrado digital se puede realizar siempre que el cérvix permita introducir uno o dos dedos, utilizando una gasa para realizar la limpieza de la cavidad uterina. 2. El legrado instrumental, el clásico, se realiza con una legra que puede ser roma o cortante, de acuerdo con las condiciones del útero. Se puede utilizar una pinza de anillos al principio para retirar los fragmentos de mayor tamaño y, más adelante, realizar el raspado con la legra para dejar limpia la cavidad uterina. El legrado puede ser digitoinstrumental, utilizando ambas técnicas (figuras A7-1-2 y A7-1-3.) 3. El legrado por aspiración mecánica utiliza una cánula fenestrada en la punta y un aparato de aspiración negativa. Se realiza la limpieza de la cavidad uterina con todas las medidas ya señaladas, para evitar complicaciones. Figura A7-1-2 Extracción con las pinzas de aborto de Winter. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 9 de 98 12/01/20 0:53 Figura A7-1-3 Legrado uterino. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 10 de 98 12/01/20 0:53 Existe un procedimiento que se ha puesto en práctica en muchos centros hospitalarios, a pesar de que no es nuevo, por las ventajas que ofrece. Se trata de un procedimiento ambulatorio, seguro, eficaz, de bajo costo y que puede realizarse con un bloqueo paracervical, además de que disminuye los riesgos de perforación uterina y de hemorragia. Este procedimiento se denomina aspiración manual endouterina (AMEU).8,9 Es recomendado por la Organización Mundial de la Salud y por la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia. Consiste de un kit que cuenta con una jeringa de vacío de 60 cc (véase la figura A7-1-4 en el centro de aprendizaje en línea), cánulas de Karman flexibles de 4 a 12 mm de diámetro, de material plástico quirúrgico de alta resistencia (véase la figura 7-1-5 en el centro de aprendizaje en línea), que en los países del primer mundo son desechables, pero en México son reutilizables, por medio de técnicas de antisepsia específicas (figura A7-1-6). Figura A7-1-6 Aspiración manual endouterina (AMEU). https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 11 de 98 12/01/20 0:53 En los casos de aborto infectado o séptico, el primer paso consiste en tratar la infección, la hemorragia, el estado de choque séptico, o cualquier combinación de éstos utilizando antibióticos de amplio espectro. Un esquema que ha dado buenos resultados en el Hospital General de México, OD, en el servicio de Ginecología y Obstetricia, es el uso de penicilina sódica cristalina, 5 000 000, IV, diluidos en 250 ml de solución fisiológica, cada 4 horas. Se administran dos dosis de impregnación y se procede al legrado uterino; si existe choque hipovolémico, séptico, o ambos, se deben corregir con sangre fresca total, soluciones cristaloides, dopamina, etc., y valorar la histerectomía total abdominal de acuerdo con la evolución y los antecedentes de la paciente. Tratamiento etiológico En los casos de aborto de repetición, debe tratarse cada uno de los factores señalados; es decir, tratar la diabetes, las enfermedades de la tiroides, las alteraciones uterinas, etc., para que en el siguiente embarazo éste pueda llegar a término satisfactorio. Psicoterapia No son pocos los casos en que la paciente que ha presentado un aborto espontáneo o recurrente presente una serie de situaciones emocionales que pueden llegar al síndrome depresivo; por ello, es muy importante dar apoyo y consejería para cada uno de estos casos y, en ocasiones, tratamiento psicológico o psiquiátrico, o https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 12 de 98 12/01/20 0:53 ambos.3,8,9 Diagnóstico diferencial Hay que establecer diagnóstico diferencial con el embarazo ectópico y la enfermedad trofoblástica gestacional, que condicionan hemorragia en la primera mitad del embarazo. Otros cuadros que requieren diagnóstico diferencial son la dismenorrea membranosa, que se caracteriza por dolor cólico en el hipogastrio, hemorragia transvaginal y expulsión de cilindros de tejido endometrial; el hiperestrogenismo, que condiciona hemorragia uterina anormal; la cervicitis erosiva sangrante, un mioma pediculado, cáncer cervicouterino (CaCu), laceraciones vaginales, aplicación de cáusticos, que condicionan hemorragia transvaginal y que el embarazo esté evolucionando de forma normal.1,2,3,4,7 Prevención Muchos casos de aborto espontáneo podrían evitarse si la mujer acudiera a una consulta preconcepcional (antes de que se presente el embarazo). De esta manera, el médico podría diagnosticar los factores de riesgo para un aborto, dando el tratamiento eficaz y oportuno. Por desgracia, en nuestro país no existe una conducta de medicina preventiva, y la paciente acude al médico cuando está en situación de urgencia o con problemas en el embarazo.5,6,7 Después de un aborto, es recomendable que la mujer no se embarace por lo menos en seis meses. Para ello, deben utilizarse métodos anticonceptivos y, si la mujer tiene un aborto de repetición, se deben realizar un diagnóstico con el historial clínico, exámenes de laboratorio y de gabinete, para determinar la causa de esos abortos y dar el tratamiento específico. Referencias 1. Due!e RB. Complicaciones del embarazo. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Benson RC. México: El Manual Moderno, 1982: 662–68 2. Mattox JH. Aborto. Ginecoobstetricia. Willson JR. México: El Manual Moderno, 1991:221–35. 3. Conway SC. Pérdida temprana del embarazo. Diagnóstico y tratamiento en medicina de la mujer. Lemke D. México: El Manual Moderno, 2004:703–08. 4. Drife J. Aborto espontáneo. Ginecología y obstetricia clínicas. Elsevier, 2005:165–70. 5. Clayton SG. Embarazo anormal. Manual de obstetricia y ginecología. México: El Manual Moderno, 1991:50–4. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 13 de 98 12/01/20 0:53 6. Lewis TLT. Aborto: obstetricia. México: El Manual Moderno, 1994:160–66. 7. Valenzuela Pérez E. Aborto. Ginecología y obstetricia. Méndez Editores, 2004:112–17. 8. Leonard AH, et al. . Adelantos en el tratamiento del aborto. Vol 1, No 1. IPAS. 9. Program for Appropiate Technology in Health. Aspiración manual endouterina. Outlook, Oct 1994;12, No 1, Oct 1994. 2. Enfermedad trofoblástica gestacional Alfonso Contreras Porras Definición La enfermedad trofoblástica gestacional (ETG) está conformada por varias entidades caracterizadas por hiperplasia del trofoblasto, edema de las vellosidades coriales y pérdida de la arquitectura vascular, que abarca al complejo del huevo en forma parcial o total.1,2,3,4 Frecuencia Varía de acuerdo con el área geográfica y es mayor en los países orientales. En Indonesia se presenta un caso por cada 85 embarazos, mientras que en Occidente, como en Estados Unidos, la incidencia es de 1 por cada 2 000 embarazos. La incidencia está más relacionada con el factor racial que con el área geográfica. En México, la incidencia reportada en diferentes estudios es de 1 caso por cada 521 embarazos; sin embargo, estas cifras aumentan o disminuyen, dependiendo del centro hospitalario de atención, porque la ETG suele manejarse en centros de atención de tercer nivel. En el Hospital General de México, OD, en la Unidad de Ginecoobstetricia, la incidencia es de 1 caso por cada 380 embarazos. Casi 80% de los casos de ETG son molas completas, 15% mola invasora y 5% coriocarcinoma. Factores de riesgo El riesgo de padecer una mola en la población general es de 1 por cada 1 000 mujeres; si existe el antecedente de una mola previa, el riesgo aumenta a 1 por 74 mujeres. La incidencia aumenta en los extremos de la vida reproductiva de la mujer, y es 6 veces más frecuente en adolescentes y hasta 400 veces más en mujeres mayores de 40 años.1,2,3 https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 14 de 98 12/01/20 0:53 La raza resulta un factor de riesgo. Como ya se indicó, es más frecuente en países orientales y asiáticos; en Estados Unidos, se presenta con más frecuencia en la raza negra; también la ETG es más frecuente en primigestas y multíparas. La dieta deficiente en proteínas de origen animal y betacarotenos resalta entre los factores de riesgo. Otros factores, como contaminación ambiental, tabaquismo, uso de anticonceptivos, edad paterna, etc., no tienen suficiente sustento para considerárseles como verdaderos factores de riesgo. Existe susceptibilidad personal y familiar; es probable que en una mujer o en su familia se presente ETG en forma repetida. Algunos estudios sugieren que mujeres con grupo sanguíneo A, casadas con hombres de grupo sanguíneo O, tendrían mayor riesgo de presentar ETG; sin embargo, dichos estudios no han sido concluyentes.1,2,3,4 Etiología A continuación se describen las causas que condicionan la ETG. I. Factores genéticos. La ETG es resultado de la unión anormal del espermatozoide y el ovocito. La mola completa se desarrolla por la fertilización de un óvulo desprovisto de pronúcleo (óvulo vacío). Esto puede ocurrir de dos formas: 1. Un espermatozoide 23X fertiliza el óvulo vacío y duplica su propio ADN, lo que da como resultado un huevo 46XX, con todos los cromosomas de origen paterno (monoespermia). 2. Dos espermatozoides diferentes fertilizan el óvulo vacío, lo que produce un huevo que puede ser 46XX o 46 XY (dispermia). La ETG también puede deberse a pérdida de cromosomas maternos en el curso de la primera división del huevo; más de 80% de las molas son de origen monoespérmico. El exceso de ADN paterno da como resultado mayor crecimiento del trofoblasto, con falta del potencial de regresión del mismo. También puede ser la base para el desarrollo de un coriocarcinoma. La ausencia de ADN materno explica por qué en este tipo de gestación no se desarrolla el embrión. El estudio del cariotipo de las molas parciales revela triploidia, por fertilización de un ovocito con un espermatozoide diploide (con 46 cromosomas), o con dos espermatozoides, cada uno con 23 cromosomas. El resultado es un huevo con 69 cromosomas, por lo general 69 XXY, en 90% de los casos; casi 2% de las molas parciales experimentan degeneración maligna (coriocarcinoma). https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 15 de 98 12/01/20 0:53 II. Factores inmunológicos: diversos estudios indican que la ETG puede estar condicionada por alteraciones de tipo inmunológico, como las del factor de transcripción, del factor de adhesión molecular, por aumento de citicinas, tromboxanos, factor de crecimiento celular, etcétera.1,2,3,4 III. Deficiencia de ácido fólico: algunos estudios sugieren que la deficiencia de ácido fólico podría condicionar el desarrollo de la ETG; sin embargo, muchas pacientes que la presentan no tienen esta deficiencia, por lo que este factor no es concluyente.1,2,3,4 Clasificación histológica de la ETG Mola hidatidiforme (completa, parcial). Mola invasora. Enfermedad trofoblástica persistente. Tumor del sitio placentario. Coriocarcinoma. Cuadro clínico El cuadro clínico de la ETG es muy característico.1,2,3,4 Por lo general, antes de acudir al médico la paciente se realiza un estudio de ultrasonido. Por ello, el diagnóstico se realiza en forma temprana. En la mola hidatidiforme, la hemorragia transvaginal es el síntoma más frecuente (97% de los casos); se debe a la separación del tejido molar de la pared uterina (la oxidación hemática da una coloración “vinosa”). En general, el cuadro clínico inicial tiene síntomas y signos de amenaza de aborto. La contractilidad uterina condiciona la expulsión de las vesículas características; por ello, la paciente lo describe como racimos de uva o “vejigas”. En 80% de los casos, se trata de una mola completa; por tanto, no existe un embrión, membranas, ni corion. El 10% se convierte en mola invasiva (las vellosidades coriales penetran en el espesor del miometrio, en grado variable); es probable que perforen la pared uterina y, en menos de 3% de los casos, produce coriocarcinoma. Por lo general, el útero se encuentra distendido y en 50% de los casos es mayor a las semanas de gestación, pero puede encontrarse del mismo tamaño e incluso menor a éstas en embarazos tempranos. La hiperplasia del trofoblasto da lugar a mayor producción de la hormona gonadotropina coriónica, que se encuentra muy aumentada en relación con las semanas de gestación. En la paciente, este incremento provoca https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 16 de 98 12/01/20 0:53 un cuadro de hiperemesis en 14 a 30% de los casos. La paciente presenta náusea y vómito persistentes todo el día, aun ante estímulos olfatorios y visuales; aunque la paciente esté con tratamiento antiemético, el cuadro persiste. El incremento de la hormona gonadotropina coriónica condiciona también el estímulo de la porción de la teca ovárica, formando quistes teca luteínicos bilaterales que se presentan entre 15 y 23% de los casos. No es raro que se presenten síntomas y signos de preeclampsia (entre 12 y 23% de los casos). Esto se debe a que existe la liberación de sustancias vasoactivas, por el tejido trofoblástico necrótico. El cuadro de hipertiroidismo también puede estar presente en 1% a 9% de los casos; esto se debe a la similitud estructural entre la hormona gonadotropina coriónica y la estimulante de la tiroides. Se presenta elevación de triyodotironina y tiroxina (con mayor frecuencia que las manifestaciones clínicas del cuadro de hipertiroidismo, como taquicardia, sudoración, temblor distal, etcétera). En los datos de exploración física se corroboran la hemorragia transvaginal, el tamaño uterino, las características del cérvix (puede existir o no borramiento y dilatación), la presencia de quistes ováricos teca luteínicos bilaterales, la ausencia general de un embrión o feto y la expulsión de las vesículas características de este cuadro. Si existe ETG de tipo coriocarcinoma, la diseminación es por vía hematógena. Los sitios más frecuentes de metástasis son pulmones (80%), vagina (30%), pelvis (20%), hígado (10%), cerebro (10%) y otros órganos (5%). Las metástasis pulmonares ocurren cuando el tejido trofoblástico entra en la circulación materna por los sinusoides venosos uterinos, porque el coriocarcinoma es un tumor vascular. La hemoptisis es el síntoma más importante cuando ocurre afectación pulmonar; otros síntomas pueden ser dolor en el tórax, disnea o datos de hipertensión pulmonar. En otras ocasiones, las metástasis pueden cursar en forma asintomática y ser detectadas por la radiografía de tórax o tomografía computadorizada. Si existen metástasis hepáticas, que distiendan la cápsula de Glisson, se puede presentar dolor abdominal en el hipocondrio derecho. Las metástasis vaginales son lesiones hiperémicas, friables y que sangran muy fácilmente. Las metástasis que afectan el sistema nervioso central por coriocarcinoma representan la diseminación de la enfermedad y tienen un mal pronóstico. En el aspecto clínico, son evidentes entre el 7 y 28% de los casos; presentan signos y síntomas neurológicos como hemiparesia, vómito, mareo, coma, convulsiones, trastornos visuales, etcétera. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 17 de 98 12/01/20 0:53 El pronóstico de bajo riesgo depende de la edad de la paciente; las cifras de la fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica (menor a 40 000 mUI/ml); la presencia de metástasis en vagina, pulmón, o ambos; la evolución menor de 4 meses; y tumor menor de 3 cm. En estos casos, el pronóstico es muy favorable, con curación de 100% de los casos. Las pacientes de alto riesgo tienen un pronóstico muy malo, por la presencia de metástasis en hígado, cerebro, o ambos. En este caso, la sobrevida es menor a 2%, a pesar del tratamiento. Diagnóstico Es importante elaborar una historia clínica completa y detallada para conocer los antecedentes de la paciente, realizar exámenes de laboratorio y gabinete y un estudio histopatológico de todo el material obtenido de la cavidad uterina. El cuadro clínico ya señalado permite establecer el diagnóstico en 98% de los casos. Cuadro A7-2-1 Clasificación del coriocarcinoma. Edad FBGC mUI/ml Metástasis Meses de evolución Tumor Bajo riesgo < 39 < 40 000 Pulmón, vagina <4 < 3 cm Alto riesgo > 40 > 40 000 Hígado, cerebro >4 > 4 cm Laboratorio Se deben realizar exámenes de rutina como biometría hemática, química sanguínea, general de orina, grupo sanguíneo y Rh, pruebas de coagulación, determinación de anemia, leucocitosis, aumento de glucosa, anormalidades en las vías urinarias, trastornos de la coagulación, etc., además de pruebas del perfil hepático y de tiroides, cuando existan datos que sugieran la afectación de estos órganos. La hormona gonadotropina coriónica, que es secretada por el sincicio trofoblasto, está formada por una subunidad alfa y una beta, que le confiere su actividad biológica específica, esencial para mantener el funcionamiento del cuerpo lúteo gestacional normal durante el embarazo. Alcanza su pico máximo entre las semanas 10 y 12 de la gestación. Más adelante, disminuyen los niveles en forma paulatina. En la ETG, los niveles de la hormona gonadotropina coriónica se encuentran muy elevados, y son un excelente marcador para establecer su diagnóstico. En la mola completa se encuentran cifras superiores a 100 000 https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 18 de 98 12/01/20 0:53 mUI/ml; en la parcial, puede haber cifras menores, aun para la edad gestacional. Ultrasonido Es una técnica muy sensible, en especial para el diagnóstico de mola completa, sobre todo en el segundo trimestre del embarazo. En el primer trimestre, se presenta una imagen ecogénica que ocupa la cavidad uterina, sin el aspecto vesicular característico. Con frecuencia, se confunde con un aborto incompleto o diferido. En el segundo trimestre del embarazo, el aspecto típico es de una imagen ecogénica que ocupa la cavidad uterina, con imágenes anecoicas dispersas y espacios quísticos (copos de nieve o en panal de abeja), como se observa en la figura A7-2-1.* En la mola parcial, en el segundo trimestre, hay espacios quísticos focales, tejido placentario, además de partes fetales (figura A7-2-2). En la mola invasora, se observa la penetración de las vesículas en el espesor endometrial. En los quistes teca luteínicos, los ovarios se observan con imágenes anecoicas multitabicadas, de tamaño variable. Tele de tórax En vista de que las metástasis pulmonares son las más tempranas y frecuentes, siempre se debe realizar este estudio para descartar la presencia de metástasis en el pulmón (figura A7-2-3). Otros estudios, como tomografía axial computadorizada y gammagrafía, resonancia magnética nuclear, se deberán realizar de acuerdo con el cuadro clínico de la paciente y ante la sospecha de metástasis en los diferentes órganos. Estudio histopatológico El diagnóstico final de la ETG se establece mediante el estudio histopatológico del contenido uterino. Por ello, es muy importante remitir todo el contenido, además del material obtenido a través del legrado instrumental, para descartar la mola invasora. Tratamiento En sus diferentes formas clínicas, la ETG es sumamente curable, lo que depende de los siguientes factores: Tipo histológico (mola completa, parcial, invasora, coriocarcinoma). Grado de propagación de la enfermedad. Nivel sérico de la hormona gonadotropina coriónica (fracción beta). https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 19 de 98 12/01/20 0:53 Tiempo de evolución de la enfermedad. Sitios de metástasis. Tratamiento previo. La mola hidatidiforme es curable en 100% de los casos, y el tratamiento consiste en evacuación espontánea, inducción o conducción de la actividad uterina, aspiración mecánica, AMEU, legrado digital, instrumental, ooforectomía e histerectomía. Muchos casos de mola se resuelven en forma espontánea y corresponden a un cuadro de “aborto molar”. Cuando no existe actividad uterina, o cuando ésta es irregular, se utilizan prostaglandinas sintéticas (no es lo más recomendable) o la infusión continua de oxitocina IV. Una vez que se ha evacuado el contenido uterino, se puede realizar la limpieza con legrado digital, siempre y cuando el cérvix sea permeable a uno o dos dedos, utilizando una gasa para realizar este procedimiento. Recordemos que, en la ETG, el útero suele estar distendido y ser de paredes friables y muy delgadas. Para realizar el legrado digital o instrumental, es muy importante que el médico tenga práctica y experiencia para este procedimiento y que evite complicaciones (hemorragia, perforación uterina, o ambas). Se debe realizar un legrado instrumental para dejar limpia la cavidad uterina y, sobre todo, para descartar la mola invasora al miometrio. Hay que destacar que debe remitirse todo el material obtenido de la cavidad uterina para su estudio histopatológico. En la ETG, la AMEU (aspiración manual endouterina) es un procedimiento muy útil para el vaciamiento en úteros, que corresponden a 12 semanas de gestación (ver sección de aborto). Los quistes teca luteínicos involucionan espontáneamente a su tamaño y funcionamiento normales. Sólo hay que vigilar esta involución mediante la clínica y el ultrasonido; en ocasiones, puede haber la torsión de su pedículo y condicionar un cuadro abdominal agudo. En ese caso, se debe someter a la paciente a una laparotomía y realizar la extirpación del ovario afectado. La histerectomía tiene indicaciones precisas, si se presenta hemorragia, infección, o ambas, antes, durante o después de realizar el procedimiento de evacuación. En mujeres mayores de 40 años y con paridad satisfecha, la histerectomía puede ser una opción que habrá que valorarse en cada caso en particular. En caso de que exista un coriocarcinoma, con o sin metástasis, debe estudiarse y tratarse a la paciente con un protocolo especial. En el Hospital General de México, OD, son enviadas a la Unidad de Oncología, donde se valora cada caso, para administrar el tratamiento con quimioterapia específico, ya sea monoterapia (metotrexato) o multifármacos (actinomicina, fluorouracilo, etc.); en otros casos, se utiliza terapia combinada, https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 20 de 98 12/01/20 0:53 quimioterapia, radioterapia, histerectomía, o una combinación de éstas, de acuerdo con cada caso particular. Las pacientes con coriocarcinoma de bajo riesgo tienen buen pronóstico (100% de curación); pero las pacientes de alto riesgo tienen muy mal pronóstico, con una tasa de sobrevida de 2%, aproximadamente. Una parte importante del tratamiento de la ETG consiste en el seguimiento posterior a la evacuación, que debe ser durante un año. Consta de control estricto de fertilidad, tele de tórax, determinación seriada de la hormona gonadotropina coriónica, ultrasonido pélvico, TAC, gammagrafía y resonancia magnética.1-4 A toda paciente que presenta una ETG se le debe explicar en forma eficiente cuál es su enfermedad y en qué consiste el seguimiento, para que no lo abandone. Lo más recomendable es el control anticonceptivo con hormonales combinados secuenciales; sin embargo, pueden utilizarse otros tipos de métodos anticonceptivos, dependiendo de cada paciente. La determinación de la fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica es el marcador de elección. Se debe realizar cada semana, hasta que las cifras sean menores a 100 mUI/ml; luego cada mes, durante tres meses, hasta obtener cifras negativas; y más adelante cada dos meses, hasta completar un año. Las cifras de la fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica deben permanecer negativas, para considerar que la paciente tiene buena evolución y está curada de la enfermedad. Si el nivel de la fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica va en aumento o permanece estable durante 3 semanas, se debe considerar como una ETG persistente y se realizarán los exámenes clínicos, de laboratorio y gabinete pertinentes para cada uno de los casos. Se administrará, también, el tratamiento con quimioterapia, monofármacos o multifármacos, en varios ciclos, de acuerdo con la evolución de cada caso, hasta que las cifras de la fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica sean negativas. En algunos casos, según la edad de la paciente, los antecedentes y la paridad, habrá que valorar también la histerectomía total abdominal. La telerradiografía de tórax se debe realizar al mes, y a los tres, seis y doce meses posteriores a la evacuación uterina; en caso de resultar positiva para metástasis, se dará el tratamiento correspondiente con quimioterapia. Como ya se señaló, el pronóstico es muy favorable en 100% de los casos. La paciente debe someterse a un examen clínico, pelvicovaginal, minucioso cada 2 a 4 semanas, para valorar la presencia de hemorragia transvaginal, e involución uterina y de los quistes teca luteínicos; si existen alteraciones en estos parámetros, se deberán realizar los exámenes de laboratorio y gabinete necesarios, y se administrará el tratamiento correspondiente con quimioterapia, monofármacos o multifármacos, vigilando la evolución y cuidando que las cifras de la fracción beta de la hormona gonadotropina coriónica sean negativas. El ultrasonido pélvico, la gammagrafía y la resonancia magnética son estudios que se deberán practicar de https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 21 de 98 12/01/20 0:53 acuerdo con cada caso, ante la sospecha de ETG persistente, de metástasis de coriocarcinoma, o ambas. Diagnóstico diferencial Se debe establecer mediante los cuadros que condicionan hemorragia en la primera mitad del embarazo, sobre todo con el aborto y sus diferentes formas clínicas, y en el embarazo ectópico. Prevención En realidad, no existe un método para prevenir la ETG. Casi todas las pacientes que la han presentado pueden tener un embarazo normal, después de un año de seguimiento y evolución favorable. Es muy importante elaborar una historia clínica detallada, un ultrasonido pélvico y exámenes de laboratorio, para confirmar que se trate de un embarazo normal, lo más temprano posible. Después de un embarazo aparentemente normal, siempre se debe remitir la placenta para su estudio histopatológico, con el fin de descartar alguna de las formas de ETG (tumor del sitio placentario). Algunos autores mencionan que se debe dar un tratamiento con ácido fólico en tabletas de 4 mg diarios, tres meses antes de que la paciente planee un embarazo, para prevenir este factor que no es concluyente en el desarrollo de ETG. Referencias 1. López LA. Enfermedad trofoblástica gestacional. Obstetricia y medicina perinatal, Tomo I. Editorial Comego, 2006:127–41. 2. Braga CH. Enfermedad trofoblástica. Diagnóstico y tratamiento ginecoobstétricos. Ralph C Benson. El Manual Moderno, 1982:564–70. 3. Wilson R. Neoplasias gestacionales trofoblásticas. Ginecoobstetricia. El Manual Moderno, 1991:251–63. 4. Drife J. Trastornos trofoblásticos. Ginecología y obstetricia clínicas. Elsevier, 2005:285–9. 5. Lewis TLT. Enfermedad trofoblástica gestacional. Obstetricia. El Manual Moderno, 1994:78–82. 3. Síndrome de HELLP Arturo Ortiz Pavón Definición y antecedentes https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 22 de 98 12/01/20 0:53 La preeclampsia tiene una historia tan vieja como la propia historia de la medicina. Fueron los antiguos médicos griegos quienes acuñaron el nombre de toxemia, que ha persistido hasta nuestros días, porque suponían que la enfermedad era desencadenada por una toxina circulante en la sangre con origen uterino. Ya en la Edad Media, algunos médicos romanos observaron que esta enfermedad se caracteriza por gran hematoma y que, en muchas ocasiones, lleva a convulsiones. La nombraron eclampsia, que en latín significa convulsión. Otro grupo de médicos señaló que no se necesita llegar a la convulsión para poner en estado muy delicado a la madre y su producto. Además, había un espectro muy grande de la misma enfermedad, desde una forma benigna hasta otra de comportamiento más agresivo y la variedad que llevaba a la convulsión y la posible muerte materna, fetal, o ambas. Para dejar en claro que se trataba de la misma enfermedad, se le denominó preeclamspsia-eclampsia. Síndrome de HELLP Los antecedentes del síndrome de HELLP son mucho más recientes, a pesar que esta complicación ha acompañado por siempre a la preeclampsia, porque se trata de un diagnóstico que requiere exámenes de laboratorio que han dependido de un desarrollo tecnológico moderno. A mediados del siglo XX, Pritchard y colaboradores presentaron a la comunidad médica tres casos con complicaciones hematológicas, que diferían del resto por su comportamiento tan agresivo; sin embargo, fue en 1981 cuando Louis Weinstein presentó 29 casos y publicó en un acrónimo las características de la enfermedad, con una combinación muy ingeniosa de las palabras help (ayuda) y hell (infierno): H emolitic anemia (anemia hemolítica). E levated… …LLiver enzimes (enzimas hepáticas elevadas). L ow… …P Platelet count (recuento plaquetario bajo). Incidencia La incidencia en casi todos los servicios de obstetricia va de 5 a 10% del total de los embarazos. Entre éstos, se presenta síndrome de HELLP en 1 de cada 1 000 embarazos, y en 10 a 20% de las pacientes con preeclampsia grave. La mayor parte de los casos se diagnostica entre las 28 y 36 semanas, como lo establecen casi todos los reportes nacionales e internacionales. Sibai observó que en 70% de los casos se presentó antes del parto, y en https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 23 de 98 12/01/20 0:53 30% se diagnosticó en el puerperio mediato. De estas pacientes, a 80% se le diagnosticó antes de la semana 37 y a menos de 3% entre las semanas 17 y 20. Diagnóstico Los siguientes elementos son la base para el diagnóstico. No clínico, por laboratorio. Anemia hemolítica. Disfunción hepática. Trombocitopenia. A continuación se enumeran los criterios diagnósticos: Hemólisis: esquistocitos en el frotis de sangre periférica. Bilirrubina de 1.2 mg/100 ml o mayor. Enzimas hepáticas elevadas: TGO: mayor de 72 UI/L. DHL: mayor de 600 UI/L. Recuento plaquetario bajo: < 150 000 mm3. Clasificación Sibai advierte que no en todos los casos se encontrarán todos los criterios diagnósticos. Otros autores hablan de que cuando no está completo el síndrome es porque se encuentra en una etapa incipiente. I. Sibai o Tenesee 1. Completo. 2. Incompleto. II. Martin, en Mississippi, la clasifica con base en la trombocitopenia: 1. Clase 1: menos de 50 000 mm3. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 24 de 98 12/01/20 0:53 2. Clase 2: entre 50 000 y 100 000. 3. Clase 3: entre 100 000 y 150 000. 4. Enfermedad diagnosticada en el puerperio. Tratamiento Para el tratamiento se aplica un método multidisciplinario, cuyas prioridades son: I. Estabilización del estado materno, fundamentalmente el tratamiento de las alteraciones de la coagulación (expansores del plasma, agentes antitrombóticos, infusiones de plasma fresco, transfusiones de plaquetas, etc.), profilaxis de las convulsiones con sulfato de magnesio y tratamiento del cuadro hipertensivo. La administración de concentrados de hematíes se efectuará cuando el hematócrito se sitúe por debajo de 30%. II. Investigación del estado fetal mediante cardiotocografía, flujometría Doppler, etcétera. III. Decisión sobre la extracción fetal en función de la gravedad del caso, época de gestación y madurez pulmonar fetal. De hecho, la extracción del feto es el tratamiento de elección. Tratamiento conservador Sólo se adoptará una actitud conservadora cuando el feto sea muy inmaduro y el cuadro clínico materno no resulte amenazador. Ante un cuadro grave (coagulación intravascular diseminada, etc.) debe extraerse el feto independientemente de la edad de gestación. Vía del parto Si la gestación es de 32 semanas o más, con condiciones locales aceptables, se emplea inducción. Si el estado materno o el fetal no son satisfactorios, se emplea cesárea. En caso de gestación de menos de 32 semanas, la vía es cesárea. Conducta durante el parto I. Medidas generales. 1. Monitorización maternofetal estricta. 2. Abstención de anestesia peridural, por los peligros del sangrado. Uso de anestesia local o analgésicos https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 25 de 98 12/01/20 0:53 tipo meperidina. En caso de cesárea, utilizar anestesia general. Deben extremarse los cuidados de hemostasia. 3. No utilizar ergóticos. 4. Vigilancia estrecha de la TA (cada 15 a 30 minutos, según la gravedad del caso). II. Medidas terapéuticas. Se recomienda manejo antihipertensivo en función de las cifras tensionales y la evolución del caso: Si la paciente recibía tratamiento antihipertensivo intravenoso, se sigue con él durante el parto y el posparto inmediato. Si estaba bajo tratamiento oral y la TA diastólica es superior a 100 mmHg, se pasa al tratamiento intravenoso (bolo de hidralazina, perfusión continua con bomba, etcétera). III. Tratamiento anticonvulsionante. Se administra sulfato de magnesio si la TA persiste alta, se eleva o permanece en signos prodrómicos. IV. Administración de concentrados plaquetarios. Si desciende por abajo de 20 000 mm3 resulta muy importante en caso de que se decida una cesárea. En este caso, se deben transfundir 10 unidades de plaquetas antes de proceder a la intubación, si el recuento revela menos de 50 000 mm3. En caso de cesárea, deben tomarse medidas preventivas para evitar hematomas: hemostasia cuidadosa, drenajes, etc. Debe evitarse, en lo posible, la colocación de catéteres PVC en la subclavia, debido al riesgo de hemorragia y hemomediastino. Conducta posparto I. Controles. Los controles primordiales son los siguientes: 1. Control de la TA, cada 4 a 6 horas, hasta que se normalice por completo. Después, cada 12 horas durante todo el puerperio. Debe recordarse que puede aparecer un brote hipertensivo durante las primeras 48 horas posparto. 2. Control analítico, fundamentalmente plaquetas, creatinina, urea y ácido úrico. En orina, sedimento y proteinuria. II. Tratamiento. A continuación se presentan las bases del tratamiento recomendado: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 26 de 98 12/01/20 0:53 1. El tratamiento antihipertensivo intravenoso se mantendrá durante las 6 a 12 horas siguientes, pasando después a la terapéutica oral, si el cuadro cede. 2. Si no se había pautado tratamiento intravenoso (casos leves o moderados), se seguirá con el tratamiento oral hasta que la evolución del caso lo haga necesario. 3. A los 3 meses del parto, deberá efectuarse un control del estado general de la paciente, para confirmar que se trató de preeclampsia (si llegó a la normalidad). Bibliografía Arias F. Guía práctica para el embarazo y parto de alto riesgo, 2a ed. Mosby Doyma, 2000:185–209. Audibert F, Friedman SA, et al. . Clinical utility of strict diagnostic criteria for the Hellp syndrome. Am J Obstet Gynecol, 1996:175–460. Burrow G. Medical Complication Durin Pregnancy, 5a ed. EUA: Saunders, 1999:212. EMC. Ginecología y obstetricia, Vol III. 2006:E-5-036-A-20. Knapen M. Liver function following pregnancy complicated by the Hellp Syndrome. Br J Obstet Gynecol, 1998;105:1208–10. Martin J. Twelve steps to optimal management of Hellp síndrome. Clin Obstet Gynecol, 1999;42:532–50. Pritchard JA, Weisman R, et al. . Intravascular hemolysis, thrombocytopenia, an other hematologic abnormalities associated with severe toxemia of pregnancy. N Engl J Med, 1954; 250:89–98. Protocolos de obstetricia y medicina perinatal, 4a ed. Instituto Dexeus, 2005:187–98. Sibai BM, Rmadan MK, et al. . Maternal Morbidity and Mortality in 442 pregnancies with (HELLP syndrome). Am J Obstet Gynecol, 1993;169: 1000. Weinstein L. Hellp Syndrome: a severe consequence of hypertension in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 1982;142:159–67. 4. Identificación y manejo del embarazo de alto riesgo https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 27 de 98 12/01/20 0:53 Arturo Ortiz Pavón Definición El embarazo de alto riesgo es aquel en que la madre, el feto, o ambos, tendrán mayor probabilidad de presentar una complicación que incremente potencialmente su morbimortalidad, en comparación con el que se considera embarazo de riesgo normal. Antecedentes El surgimiento de este término ha tenido repercusiones importantes en la práctica obstétrica. Por un lado, ha sido benéfico, porque el término permitió el desarrollo de estrategias para su reconocimiento y manejo temprano, con el desarrollo de técnicas cada vez más sofisticadas para su correcta evaluación y vigilancia. Por otra parte, dio paso al surgimiento de un término que afectó negativamente el manejo de la paciente embarazada: el concepto de embarazo de bajo riesgo, que englobaba a las pacientes que no contaban con factores de riesgo para una posible complicación. Esto llevó a que se menospreciara su vigilancia y se llevará a la mayoría de las pacientes a un nivel de atención donde no se cuenta con recursos suficientes para diagnosticar oportunamente las posibles complicaciones que toda mujer puede desarrollar, aunque esté sana y carezca de factores de riesgo. Es muy importante destacar que, en el ser humano, la gestación incluye una serie de cambios fisiológicos y recorre etapas críticas de riesgo que llevan a una condición de riesgo de morbimortalidad materna, fetal, o ambas; es decir, toda paciente tiene un riesgo inherente que abarca desde la concepción hasta el parto y el puerperio, pasando por toda la gestación, de presentar complicaciones que le dejen secuelas a ella o a su producto, llevando incluso a la muerte de uno de ellos, o de ambos. Este término debe desaparecer de las instituciones, para aplicar el término embarazo de riesgo normal, que deja claro que debe brindarse a toda paciente, aun sin factores de riesgo, la vigilancia más oportuna y adecuada. Con frecuencia, el embarazo de alto riesgo tiene su origen en una fecundación no deseada, pobreza, ignorancia, patología previa, alteraciones obstétricas o deficiencias biológicas. Desde el punto de vista estadístico, el embarazo de alto riesgo representa 20% de todos los embarazos, pero constituye de 70 a 80% de la morbimortalidad perinatal. Lo anterior remarca la importancia de identificarlo y vigilarlo de manera estrecha. Por otra parte, apoya lo que ya se mencionó: de 20 a 30% de las pacientes que carecen de factores de riesgo forman parte de la estadística de la morbimortalidad perinatal. El embarazo se lleva a cabo dentro de un micro y macroambiente que afectará de manera positiva o negativa al embarazo. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 28 de 98 12/01/20 0:53 Dentro de estos factores se encuentran los siguientes: Genéticos. Maternos. Bioquímicos. Biofísicos. Definitivamente, no es lo mismo un embarazo en una mujer sana que en una portadora de alguna patología previa (hipertensión, diabetes, desnutrición, etc.), o que surja dentro del mismo embarazo (preeclampsia, diabetes gestacional, etc.). Asimismo, la salud genética de la pareja se ve expuesta a los factores biofísicos o bioquímicos relacionados con el entorno en que vive o trabaja la paciente. Control prenatal El control prenatal de la paciente de alto riesgo incluye: I. Asesoramiento preconcepcional. En toda paciente catalogada como de alto riesgo, lo ideal es brindarle una asesoría preconcepcional, para que decida si afrontará los posibles riesgos de complicación y para que se logre un control adecuado de su enfermedad. El mejor ejemplo es la paciente diabética; si se embaraza sin controlar su enfermedad, se cuadriplicará la posibilidad de un riesgo genético (comparado con la población sin este factor). Por otra parte, si la misma paciente logra su embarazo bajo un control metabólico, la posibilidad de riesgo genético será el mismo que en la población general. II. Identificación de pacientes con riesgo reproductivo. Con esta identificación se pretende separar a la población con mayor riesgo de enfermar y presentar cifras elevadas de morbimortalidad perinatal y materna. La finalidad es aplicar los recursos de manera más razonada y razonable. III. Planificación familiar en pacientes de alto riesgo reproductivo. Es muy triste ver llegar a pacientes embarazadas con patologías terminales o que se exacerbarán por los cambios propios de la gestación, y que muchas veces provienen de unidades de manejo de excelencia en oncología, cardiología, etc., pero que ante la ausencia de asesoría sobre un método de planificación familiar se agrega el embarazo como una complicación previsible. IV. Identificación de los factores de riesgo al inicio, durante y aun después de la gestación. No se debe olvidar que los factores de riesgo no necesariamente están presentes antes o desde el principio de la gestación; en muchos casos se presentan durante toda la etapa grávida y aun en la puerperal. A continuación se presenta una descripción aún más detallada de estos factores. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 29 de 98 12/01/20 0:53 Asesoramiento preconcepcional El asesoramiento preconcepcional de la paciente de alto riesgo deberá aclarar los siguientes puntos: Importancia de los factores de riesgo. Efecto de los factores sobre el embarazo. Discapacidad de la madre durante el embarazo. Pruebas especiales. Pronóstico y costos. Todos los factores que definen a una paciente de alto riesgo tienen el común denominador de que aumentan la morbimortalidad, pero las posibles complicaciones y secuelas difieren de manera importante entre una y otra patologías, tanto en la madre como en su producto. Es imprescindible ser muy objetivo y claro con los padres en relación con los riesgos potenciales. De la misma manera, se debe explicar cuáles son los efectos del embarazo en su enfermedad y cómo ésta afecta el curso normal del embarazo, además de que los cambios fisiológicos de la gestación pueden discapacitar a la paciente durante la etapa grávido-puerperal. Habrá que aclarar que estos embarazos ameritan vigilancia y pruebas especiales, que todas ellas tienen un costo y que, a pesar de realizarlas, el pronóstico es reservado. Identificación de las pacientes de alto riesgo Durante la década de 1970, y en muchos lugares del mundo, de manera simultánea surgieron propuestas de tamizajes. Cada esquema consta de una lista de trastornos que se sabe que indican un mal pronóstico en el embarazo. Todos estos sistemas incluyen, entre los factores de alto riesgo, las complicaciones médicas que afectan a la madre y una historia obstétrica con antecedentes. Casi todos estos sistemas dan diferentes valores numéricos a los factores de alto riesgo, dependiendo de la gravedad de sus efectos sobre la gestación, y tienen como resultado una puntuación que refleja la importancia del posible problema. Un embarazo de alto riesgo puede identificarse sin necesidad de utilizar los sistemas de puntuación. Basta la simple realización de una historia clínica cuidadosa, completa, metódica y sistemática. Dependiendo del factor que determine el alto riesgo, se requerirá la elaboración de estudios especiales, sin olvidar los exámenes básicos de rutina; en no pocos casos, es allí donde se encuentra el factor que lo convierte en alto riesgo. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 30 de 98 12/01/20 0:53 Elaboración de una historia clínica orientada a la obstetricia Una buena parte de los factores de riesgo se detecta con sólo un buen interrogatorio. Anamnesis Ficha de identificación Edad. Este simple dato es suficiente para convertir a un embarazo en alto riesgo. Es bien sabido que en los extremos de la edad reproductiva, tanto en la madre adolescente como en la mayor de 35 años, se encuentran estadísticamente mayores riesgos de patología tanto médica como obstétrica. El mejor ejemplo lo representan los procesos hipertensivos relacionados con el embarazo, que son la primera causa de morbimortalidad perinatal. Ocupación. La patología laboral está documentada desde hace mucho tiempo. El ingreso de la mujer a cualquier aspecto laboral ha incrementado este riesgo; sin embargo, este capítulo no sólo se refiere a la exposición de sustancias tóxicas, sino al simple hecho de permanecer en una misma posición, como lo hace una edecán (de pie) o una secretaria (sentada). Otras de las actividades de alto riesgo son las pacientes ligadas a las actividades nosocómicas (áreas de exposición a radiación o infectocontagiosas), etcétera. Origen y residencia. Las enfermedades endémicas orientan en la búsqueda de algunas patologías, cuando el cuadro clínico no es muy florido. Escolaridad. Sin duda, el grado de orientación para el autocuidado está directamente ligado al grado de preparación de una paciente, aunque también es muy común ver efectos de malnutrición en todos los estratos socioeconómicos. Religión. Las preferencias religiosas de todas las pacientes deben manejarse con todo el respeto que merecen; sin embargo, el médico puede incurrir en una falta médico legal, si no echa mano de todo lo necesario para evitar el deceso de una paciente. Estado civil. En este aspecto, más que considerar que un documento legal tenga un efecto sobre el embarazo, su importancia radica en la manera en que una madre “soltera” tiene que afrontar, en muchos casos, el rechazo familiar y social, además de la necesidad de ingresar a una actividad laboral con el descuido de su descanso, la alimentación y la vigilancia adecuada del embarazo. Antecedentes heredofamiliares. Es muy importante destacar las patologías relacionadas más a menudo con la morbilidad obstétrica (en este rubro, sin duda se encuentra la carga genética para diabetes e hipertensión); sin embargo, es obligación del clínico poner atención a todos los antecedentes. Antecedentes personales no patológicos. Es obligado el interrogatorio referente a las condiciones higiénicas y dietéticas de las pacientes. Además, se debe tener la capacidad de abstracción para definir si la https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 31 de 98 12/01/20 0:53 alimentación es de buena calidad y se ingiere en cantidades adecuadas. La convivencia con cierta fauna deberá relacionarse con casos de antecedentes obstétricos adversos y, por supuesto, no se deben omitir esquemas de inmunizaciones y de tipo sanguíneo. Antecedentes personales patológicos. En muchas ocasiones, en este apartado es en el que se encuentra el factor de alto riesgo; por ello, deberá analizarse la evolución de manera minuciosa, mediante una reseña que pueda establecer el estado actual de la patología y ofrecer, al final, un pronóstico. El interrogatorio por apartados de aparatos y sistemas es imprescindible, sobre todo para relacionarlo con el padecimiento actual de la paciente. Antecedentes ginecoobstétricos. Para el cardiólogo, el capítulo más importante de anamnesis es el sistema cardiovascular; para el ginecoobstetra, este capítulo es fundamental, porque a partir de los antecedentes se puede inferir el pronóstico de la gestación actual. La información se obtiene de manera cronológica, numerando cada gestación. También se define la evolución de cada una, la manera en que se resolvió y las circunstancias de ésta, además del resultado perinatal madrehijo. Se deben destacar los antecedentes adversos que pueden volverse a presentar. Entre estos antecedentes se encuentran: parto pretérmino o postérmino, producto de bajo o alto peso, óbito, toxemia, placenta previa, DPNNI, etcétera. Exploración física Al igual que la anamnesis, la exploración física debe ser completa y ordenada. Entre otros elementos que se deben considerar a la exploración física, se deben incluir los siguientes: signos vitales, talla y peso, fondo de ojo, soplos e insuficiencia venosa. A veces, con un solo hallazgo anormal durante la exploración física se puede detectar el embarazo en alto riesgo. Algunos ejemplos son la hipertensión arterial, el sobrepeso o el peso bajo asociado a desnutrición. Resulta importante dejar de ver a una paciente como un corazón enfermo o un colon irritable; se le debe ver de manera integral. De forma habitual, el especialista se limita a la exploración de su área, perdiéndose en muchos casos la oportunidad de diagnosticar alguna patología relacionada con el embarazo. Una vez abierta la historia clínica, y desde la primera consulta, se deben solicitar de manera rutinaria los exámenes básicos de laboratorio: Biometría hemática. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 32 de 98 12/01/20 0:53 Química sanguínea. Examen general de orina. VDRL. GPO y RH. Citología cervicovaginal. Hay que tener presente que éstos pueden encontrarse fuera de los rangos preestablecidos para mujeres no gestantes. Los cambios fisiológicos serán la razón para encontrar, por ejemplo, la tendencia a la anemia “leve” por el efecto de hemodilución fisiológica, al incrementarse de manera desproporcionada (entre 40 y 50%) el material líquido de la sangre (plasma), en relación con el material forme (eritrocitos), que sólo aumentará de 15 a 20%. Cuando se reporta anemia de moderada a severa, suele ser patológica, y deberá profundizarse el estudio hematológico para buscar la causa. De igual manera, un cambio común en la química sanguínea es la disminución en los niveles de azoados. Al incrementarse el gasto cardiaco proporcionalmente al volumen plasmático, se incrementa la perfusión de la arteria renal, lo que lleva a un aumento de hasta 120% de la función renal. El examen general de orina es el que se malinterpreta con más frecuencia entre todos los exámenes de rutina. A pesar de que sirve como marcador para muchas enfermedades, por lo general se le solicita para buscar urosepsis, para la que es muy poco específico. (No es raro que se administren antibióticos a las pacientes, porque se encuentran bacterias que son arrastradas de una porción vaginal, junto con células epiteliales, de un sitio donde forman parte de una flora normal.) Es cierto que, en ocasiones, el resultado de un EGO es francamente patológico (pero en éste, además de encontrarse una franca leucocitosis, presencia de nitritos y piocitos, entre otros, es posible inferir la presencia de una infección). Sin embargo, hay que recordar que para el correcto diagnóstico de infección de vías urinarias existen estudios específicos, como el urocultivo. En éste se evita la contaminación del primer chorro, realizándose una antisepsia previa de la región, además de la recolección de la orina del chorro medio. Con ésta, se tiene la posibilidad de aislar al agente causal, junto con el resultado de un antibiograma. Así, se podrá decidir qué antibiótico o antiséptico es más inocuo durante el embarazo. VDRL son las siglas en inglés de estudio de laboratorio para la búsqueda de enfermedades venéreas. Sabemos que cuando se impuso como examen de rutina, las enfermedades luéticas eran uno de los mayores problemas de salud mundial. Hoy en día, con el espectro de las enfermedades de transmisión sexual como el sida y la infección por virus del papiloma humano, las enfermedades luéticas han pasado a segundo término; sin embargo, aunque estadísticamente han disminuido, dado el gran daño que pueden provocar en el neonato, el VDRL se seguirá solicitando como examen de rutina, además de que también sirve como un importante https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 33 de 98 12/01/20 0:53 marcador inmunológico en enfermedades de la colágena. Otras de las enfermedades no comunes, pero que también tienen consecuencias graves, son las incompatibilidades a grupo o a Rh (enfermedades que se pueden evitar con un manejo oportuno). Por sus características, la mayoría de las pacientes que se atienden en el Hospital General de México son “nada habientes” de los servicios de salud (y en muchos casos sólo acuden a resolver su problema obstétrico y no regresan). Entre estas pacientes, se ha detectado que casi nadie se ha realizado una citología cervicovaginal; por ello, no se podía perder esa oportunidad de incluirlo como un examen básico. Se ha detectado entre ellas una alta casuística de displasias; las más frecuentes son las lesiones de bajo grado, pero al menos se detectan de 3 a 5 casos de CaCu en embarazadas al año. En un estudio realizado por el autor en el servicio de colposcopia, del Hospital General de México, entre octubre de 2002 y marzo de 2004, se diagnosticaron 72 pacientes embarazadas portadoras de VPH; en 6% de ellas, se encontraron lesiones de alto grado (2 pacientes con NIC2 y 2 con NIC3); 68% de las pacientes nunca se había realizado un estudio cervicovaginal. Estudios especiales La solicitud de éstos dependerá de la patología relacionada con el embarazo, de la sospecha diagnóstica o de la búsqueda de un tamizaje, cuando existen factores de riesgo. Los estudios principales son: Perfil TORCH. Dx genético prenatal. Tamiz para diabetes gestacional. COOMBS. En Estados Unidos se presenta una incidencia elevada de diabetes mellitus. Como se sabe, además, que 25% de las diabetes gestacionales carecen de factores de riesgo, se trató de realizar un tamiz a todas las pacientes de una ciudad importante. Sin embargo, a pesar de la solidez económica de esa nación, no alcanzó el presupuesto. Esto demuestra que deben ponerse los pies en la tierra en nuestro medio y sólo deberá realizarse ese estudio a las pacientes portadoras de factores de riesgo (en otras palabras, la solicitud de estudios especiales deberán tener una justificación). Vigilancia fetal Los siguientes son los elementos principales que se deben considerar al aplicar vigilancia fetal: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 34 de 98 12/01/20 0:53 Crecimiento uterino. Peso y TA. Ultrasonido. Registro cardiotocográfico. Amniocentesis. Perfil biofísico. La vigilancia del producto de un embarazo de alto riesgo debe incluir todos los recursos disponibles, desde los más básicos y rutinarios (como la simple medición del fondo uterino, en que un aumento o una disminución pueden llevar a la sospecha de un perfil de crecimiento anormal relacionado con patología materna, fetal, placentaria, o una combinación de ellas). Aunque las causas que lo conviertan en embarazo de alto riesgo son muchas y muy variadas, todas tendrán un común denominador: deteriorarán en mayor o menor grado la función respiratoria y nutritiva de la placenta. Cuando el deterioro es intenso, aunque sea muy rápido, se verá afectada su función respiratoria, llevando al producto a una situación de desequilibrio de gases (a lo que se le conoce como sufrimiento fetal agudo). En cambio, cuando la afección placentaria se presenta de manera constante, aunque sea leve, se reflejará en el potencial de nutrición y crecimiento del producto (situación a la que se le conoce como sufrimiento fetal crónico). Inter valo de vigilancia Se han definido tres posibles intervalos de vigilancia: Hasta las 28 semanas de gestación: cada mes. A las 35 semanas de gestación: cada 2 semanas. A partir de las 36 semanas de gestación: semanalmente. El intervalo de vigilancia está directamente relacionado con la patología que lo convierte en alto riesgo. Cada paciente tendrá características especiales. Aunque existen esquemas que sugieren cómo tendría que ser en la mayoría de las pacientes de alto riesgo, esto no aplica. Un ejemplo es la paciente diabética. Bibliografía https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 35 de 98 12/01/20 0:53 Arias F. Guía práctica para el embarazo y parto de alto riesgo, 2a ed. Mosby Doyma, 2000:185–209. Burrow G. Medical Complication During Pregnancy, 5a ed. EUA: Saunders, 1999:212. Clark ST, et al. . Nonstress testing with acounce stimulation and amniotic fluid volume assessment: 5973 test without unexpected fetal death. Am J Obstet Gynecol, 1989:160:694–7. EMC. Ginecología y obstetricia, Vol III. 2006:E-5-036–A-20. Goodwin JW, Dunne JT, et al. . Antepartum identification of the fetus at risk. Can Med Assoc J, 1969;101:458– 65. Manning FA, et al. . Fetal assessment based of fetal biophysical profile scoring. An analysis of perinatal morbidity and mortality. Am J Obstet Gynecol, 1990;162:700–9. Moore MR, et al. . A prospective evaluation of fetal movement screening to reduce to incidence of antepartum fetal death. Am J Obstet Gynecol, 1989;160:1075–80. Protocolos de obstetricia y medicina perinatal, 4a ed. Instituto Dexeus, 2005:187–98. Vintzileus AM, et al. . The relationship among the fetal biophysical profile, umbilical cord pH and Apgar scores. Am J Obstet, 1987;157:627–31. Weiner CP. Cordocentesis. Obstet Gynecol Clin NA, 1988;15:283–301. 5. Eritroblastosis fetal Fausto Moisés Coronel Cruz Introducción La primera descripción sobre este proceso data de 1609, en Francia, cuando una partera informó sobre el nacimiento de unos gemelos, un varón y una niña. Esta última estaba tumefacta (hidropesía) y murió rápidamente. El niño, por su parte, cursó con ictericia, que aumentó progresivamente, y falleció días después.1,2 En épocas pasadas, cuando se desconocía el origen y manejo de este padecimiento, entre 9 y 10% de los fetos de madres Rh negativas presentaban el padecimiento, con una mortalidad en los recién nacidos hasta de https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 36 de 98 12/01/20 0:53 15%.1,2 En la actualidad, afecta a 2 de cada 1 000 recién nacidos, y presenta una mortalidad de 2%. Lo anterior es debido al uso de profilaxis.2 Sistema RH Aunque antígenos de otros sistemas de grupos sanguíneos pueden causar isoinmunización y eritroblastosis, el sistema Rh es la causa más común.2 El sistema Rh está constituido por una serie de antígenos presentes en la superficie del eritrocito. Los más significativos son los D, E, C, c, e y Du. De todos ellos, el D es el más importante y la causa más frecuente.1,2 A las personas con antígeno D (85% de la población) se les denomina Rh positivas (Rh+); a las que carecen de él, Rh negativas (Rh–).2 Los individuos Rh+ con genotipo DD son homocigotos y, por tanto, todos sus descendientes van a ser Rh+. Por otra parte, las personas con genotipo Dd (heterocigotas) transmitirán el factor D a 50% de sus hijos, que serán Rh+, y el factor d al 50% restante, que serán Rh–. Casi 40% de los individuos Rh positivos son heterocigotos (figura A7-5-1).2,3 Figura A7-5-1 Combinaciones posibles en los genotipos de los niños, de acuerdo con los gametos paternos. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 37 de 98 12/01/20 0:53 Existe un alelo del antígeno D, llamado Du, que se caracteriza por reaccionar sólo con algunos sueros antiD.3 El término incompatibilidad Rh se refiere a dos personas con distintos factores Rh; el de isoinmunización Rh contempla un proceso o una enfermedad de carácter activo, en que por una incompatibilidad tras el estímulo antihigiénico, el sistema inmunológico dará comienzo a la formación de anticuerpos específicos.1,2,3 En la paciente embarazada, su sistema inmune responde con la producción de anticuerpos ante el paso de hematíes fetales (funcionando como estímulo antihigiénico) a su torrente circulatorio.2,3 El problema de una posible eritroblastosis se presenta con un padre Rh+, una madre Rh– y un feto Rh+. La https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 38 de 98 12/01/20 0:53 incompatibilidad entre los factores Rh materno y fetal posibilitaría el desarrollo de la enfermedad.3 La incidencia de la incompatibilidad Rh se aproxima a 10% de todos los embarazos. La isoinmunización antiD se presenta en 0.15 a 0.4% de los nacimientos.2,3 En la embarazada, la isoinmunización al factor Rh de la sangre humana puede producir hemólisis, que afecta tanto al feto como al recién nacido, denominándosele eritroblastosis fetal o enfermedad hemolítica perinatal (EHP).3 Patogenia La paciente Rh– con exposición al antígeno D desarrolla dos tipos de respuesta: I. Respuesta inmune primaria. En la primera gestación, los hematíes fetales pasan a la madre durante el embarazo en 20 a 30% de los casos, y durante el parto en 70 a 80%. La sensibilización materna se produce con 0.5 a 1.5 ml de sangre fetal, generando la formación de una escasa cantidad de anticuerpos tipo IgM (peso molecular de 900 000); como son macroglobulinas, no pasan la barrera placentaria; esta respuesta también se caracteriza por ser de lenta presentación, apareciendo alrededor de los 6 meses posparto. Debido a esto, la EHP es muy rara en el primer embarazo (0.4 a 0.2%).3,4 II. Respuesta inmune secundaria. En un segundo embarazo, con inmunización previa y tras nueva exposición al mismo antígeno, se producen anticuerpos del tipo IgG (peso molecular de 160 000); como son microglobulinas, atraviesan fácilmente la barrera placentaria y generan destrucción progresiva de los eritrocitos fetales. Se caracteriza por ser una respuesta muy rápida y fuerte.3,4 Fisiopatología de la EHP La anemia producida por el paso de inmunoglobulina IgG al feto, con la hemólisis resultante, produce anemia progresiva. No suele manifestarse antes de las 20 semanas de embarazo; sin embargo, una vez presente, va agravándose conforme avanza la gestación.4 Mecanismos de hemólisis A continuación se enumeran los mecanismos de la hemólisis: I. Alteraciones en la permeabilidad de la membrana eritrocitaria. II. Eritrofagocitosis. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 39 de 98 12/01/20 0:53 III. Fragmentación de eritrocitos.3,4 Por lo anterior, se pone en marcha la adaptación fetal a este hecho, aumentando la eritropoyesis medular y extramedular (hepática y esplénica), desarrollando espleno y hepatomegalia; en este último, la infiltración del tejido eritropoyético lleva a un compromiso circulatorio importante y al desarrollo de hipertensión portal derivada de la compresión parenquimatosa vascular (figuras A7-5-2 y A7-5-3). Esta afectación hepática favorece la alteración en el metabolismo de este órgano, lo que condiciona la disminución de los factores de coagulación y de la producción de albúmina. Así se provoca la aparición de edema fetal generalizado, ascitis y derrames pericárdicos y pleurales (véase la figura A7-5-4 en el centro de aprendizaje en línea). A su vez, la hipertensión portal produce hipertensión de la vena umbilical, con edema e hiperplasia placentaria resultante (figura A7-55).4,5 Figura A7-5-2 La hemólisis lleva de manera directa a la hipertensión portal. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 40 de 98 12/01/20 0:53 Figura A7-5-3 Resultados de la anemia fetal. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 41 de 98 12/01/20 0:53 Figura A7-5-5 Edema e hiperplasia placentaria son resultado de la hipertensión portal. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 42 de 98 12/01/20 0:53 https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 43 de 98 12/01/20 0:53 La anemia fetal grave provoca hipoxia tisular, que lesiona la pared capilar y facilita la extravasación de líquidos y proteínas. Esto, aunado a la disminución de la presión oncótica intravascular, contribuye a la formación de edemas.4,5 Si el proceso continúa sin tratamiento, se produce finalmente falla cardiaca fetal por insuficiencia congestiva. Esto, junto con la hipoxia y acidosis, conduce a la muerte fetal o neonatal.5 En pocas ocasiones, algunos fetos no desarrollan esta forma hidrópica, aun con anemia severa. No existe una explicación razonable que aclare este comportamiento (figura A7-5-6).4,5 Figura A7-5-6 De la hemólisis a la eritroblastosis fetal. Kernícterus Cuando hay hemólisis se libera hemoglobina, que se divide en un grupo globina y otro hem, que es neurotóxico; más adelante, este último grupo es convertido en bilirrubina indirecta, que también es neurotóxica (soluble en lípidos). Los niveles de ésta aumentan de manera importante, y resulta imposible metabolizarla de forma adecuada. Esto se debe a la inmadurez hepática, y a la proteína de transporte Y y la enzima glucuroniltransferasa, que impiden su transformación en bilirrubina directa (soluble en agua y no tóxica). Por último, los niveles altos de bilirrubina indirecta condicionan que ésta se difunda hacia tejidos con lípidos, https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 44 de 98 12/01/20 0:53 depositándose, entre otros, en piel y membrana neuronal, provocando tumefacción y redondeamiento de las mitocondrias, además de muerte celular; también adquiere color amarillo.5 El niño con kernícterus desarrolla ictericia severa, disfunción cerebral (a 3 o 5 días), letargo e hipotonía, con opistótonos y cuello hiperextendido, mala succión, desaparición de los reflejos de Moro y de prensión. Puede haber convulsiones, apnea y muerte. Un 10% de niños con kernícterus logra sobrevivir, con secuelas serias como sordera, parálisis cerebral coreoatetósica con espasticidad severa, retardo intelectual e incapacidad neuromuscular.5,6 Diagnóstico Debe abordar la alteración hemolítica, además del estado de salud y el compromiso fetal derivado de ésta: Historia clínica completa, que debe ser detallada en cuanto al historial obstétrico, poniendo especial atención en abortos, partos prematuros, fetos afectados por la enfermedad, óbitos y mortalidad o morbilidad neonatal. Estudio hematológico. Con paciente Rh–, investigar la presencia de factor Du, genotipo Rh y búsqueda de anticuerpos irregulares (Coombs indirecto), repitiendo este último a las 20, 24 y 28 semanas. Además del genotipo Rh de la pareja. En cuanto a la prueba de Coombs indirecta, los títulos positivos menores de 1/16 se consideran afectaciones leves; los que son mayores, graves. Existen discrepancias entre estos valores y el grado de daño fetal. Ante esta situación se realiza ELAT (técnica de antiglobulina parecida a la enzima), que cuantifica los anticuerpos IgG detectados por el examen de Coombs indirecto, estableciendo con certeza la gravedad del proceso. Si se obtienen valores inferiores de 0.5 a 0.8 mcg/ml, se trata de isoinmunización leve a moderada, entre 0.5 y 0.4 mcg/ml se habla de grave, por arriba de 4 mcg/ml es severa. Ultrasonografía. Se debe establecer la edad gestacional, descartar la presencia de malformaciones congénitas y buscar intencionalmente signos ecográficos relacionados con la enfermedad como doble halo cefálico, cardiomegalia, derrame pericárdico o ambos, hepatoesplenomegalia, ascitis, hidrocefalia y anasarca. Algunos signos indirectos son polihidramnios, placentosis y aumento de volumen en el cordón umbilical. Se realiza cada 20 a 30 días, en casos de afectación moderada, y cada 10 días en afectación grave. Por flujometría Doppler se puede detectar aumento en la velocidad del flujo en la aorta torácica descendente y en la carótida primitiva, asociado a anemia fetal, y como consecuencia del aumento del gasto cardiaco. También aumenta el flujo venoso umbilical. Amniocentesis. Se efectúa para evaluar mediante espectrofotometría la cantidad de bilirrubina indirecta existente en el líquido amniótico, determinando el pico o la densidad óptica a las 450 mu de longitud de onda. Más adelante, este resultado se traslada a la gráfica de Liley, que lo relaciona con las semanas de gestación, estableciendo así el grado o la gravedad de la isoinmunización. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 45 de 98 12/01/20 0:53 Cuadro A7-5-1 Clasificación de la severidad de la eritroblastosis. Grado Incidencia Leve No requiere tratamiento, no hay anemia Bilirrubina indirecta entre 16 y 20 mg/100 ml 45 a 50% Moderada. Puede no haber hidropesía fetal Anemia moderada Ictericia severa y riesgo de 25 a 30% kernícterus Severa. Puede haber hidropesía fetal in utero Antes de la semana 33 de embarazo Después de la 20 a 25% semana 33 de embarazo 8 a 10% 12 a 15% Cuanto más alto sea el valor obtenido del delta 450 mu, más grave será la situación. Las zonas I, II y III de Liley corresponden, a los casos de: no afectación a afectación ligera, afectación moderada a grave y afectación grave, respectivamente. De acuerdo con el resultado obtenido, se debe valorar la serie de acciones a realizar, tomando en consideración la zona de Liley, la edad gestacional (madurez pulmonar fetal) y el manejo intra o extrauterino posible, además de los recursos disponibles (figuras A7-5-7 y A7-5-8). Figura A7-5-7 Gráfica en que se muestran los valores obtenidos mediante espectrofotometría. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 46 de 98 12/01/20 0:53 Figura A7-5-8 Zonas de Liley. Registro cardiotocográfico. Es un examen biofísico que sirve para detectar el estado de salud fetal, que se realiza con una periodicidad acorde con el estado de afectación fetal. Constituyen datos de alarma y de https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 47 de 98 12/01/20 0:53 afectación fetal grave los siguientes: disminución de la variabilidad latido a latido, desaceleraciones tardías y, sobre todo, patrón de tipo sinusoidal; algunos autores toman éste como signo premortem en fetos afectados de madres isoinmunizadas (véase la figura A7-5-9 en el centro de aprendizaje en línea). Funiculocentesis. Es técnicamente difícil de realizar. En la actualidad, constituye la técnica más fiable y recomendable para el diagnóstico de la situación fetal, porque permite establecer el estado hematológico y bioquímico; entre los parámetros más importantes a evaluar están la hemoglobina, el hematócrito y la eritropoyetina (tanto antes como después de la transfusión fetal intrauterina).4-7 En cuanto a la aplicación práctica de los métodos diagnósticos ya comentados, se plantean dos posibilidades: I. Pacientes Rh negativas no sensibilizadas. En la visita inicial se debe efectuar el examen de Coombs indirecto, repitiéndose en las semanas 20, 24 y 28 de embarazo. Ante resultados negativos, se aplicará una ampolleta de inmunoglobulina antiD. Ya en el momento del parto, se debe realizar en el feto determinación de grupo sanguíneo y Rh, además del factor Du y Coombs directo. En caso de Rh negativo y demás exámenes dentro de parámetros normales, no se amerita ningún manejo especial.6,7 En caso de Rh positivo y Coombs directo con títulos > 1/16, se debe efectuar la prueba de Kleihauer Betke, que permite reconocer y cuantificar la cantidad de hemorragia fetomaterna, determinando la cantidad de inmunoglobulina anti-D que se habrá de aplicar (300 µs con 1 a 25 ml, 600 µg con 26 a 50 ml y 900 µg con 51 a 75 ml), debiendo aplicarse en las primeras 72 horas después del parto.6,7 II. Pacientes RH negativas sensibilizadas. En la primera visita se realizan los tres primeros puntos diagnósticos ya comentados, debiendo efectuar determinación de la concentración de anti-D en cada visita posterior, empezando lo antes posible (10 a 12 semanas). Se repite esto cada 4 semanas, acompañado del seguimiento con base en USG y cardiotocografía, dependiendo de la afectación fetal y la edad gestacional. Tiene la importante aplicación de establecer la gravedad de la enfermedad (figura A7-5-10).6,7 Figura A7-5-10 Curso a seguir en caso de Rh negativo. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 48 de 98 12/01/20 0:53 Repercusión perinatal El feto con esta problemática, además de nacer prematuramente, tiene una más alta incidencia de síndrome disneico, además de estar pálido, asfíctico y edematoso. Requiere vigilancia respiratoria, control de la volemia, de la hipoalbuminemia, muestras sanguíneas para cuantificación de gases y pH, proteínas totales, hematócrito, hemoglobina y bilirrubina.7,8 No es poco frecuente que los recién nacidos requieran exanguinotransfusión inmediata, en la forma grave.7 Tratamiento en paciente isoinmunizada Depende de la gravedad de la enfermedad: I. Padecimiento de grado leve a moderado. (Coombs indirecto < 1/16, ELAT < 0.5 a 0.8 mcg/ml, delta de https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 49 de 98 12/01/20 0:53 450 mu en zona I o IIB de Liley.) Conducta expectante basada en vigilancia periódica, con determinaciones hematológicas, revisiones ultrasonográficas y registros cardiotocográficos cada 3 a 4 semanas, hasta el parto. En general se debe procurar una conducta conservadora, logrando así que el parto se realice lo más cercano al término del embarazo.7,8 II. Padecimientos grave y severo. (Coombs > 1/16, ELAT > 0.8 mcg/ml o delta de 450 mu en zona IIA o III de Liley, funiculocentesis con anemia severa e hiperbilirrubinemia.) Se realiza una transfusión fetal intrauterina a través del cordón umbilical, en asa libre o con abordaje intrahepático. Se puede efectuar a partir de las 24 semanas de gestación. Ya canalizada la vena umbilical por USG, se transfunde sangre O Rh–. Si el embarazo es de 24 semanas, se aplican 40 ml, añadiendo 10 ml por cada semana más, a una velocidad de 1 ml por minuto. El abordaje en placenta corporal anterior es técnicamente más fácil. La repetición de este proceso depende de las necesidades fetales. Debido a que es una técnica invasiva, con posibles dificultades o riesgos, se debe limitar su práctica, cuando no sea necesaria.7,8 Indicaciones para realizar una transfusión fetal intrauterina Feto con anemia grave e hidrópico. Paciente no candidata para plasmaféresis o aplicación de inmunoglobulina intravenosa a altas dosis, con embarazo mayor a 28 semanas. Paciente en que, aun con la aplicación de plasmaféresis o inmunoglobulina intravenosa a altas dosis, el feto no mejore su condición y acabe desarrollando anemia severa, con o sin edema generalizado.7,8 Altas dosis de inmunoglobulina intravenosa y plasmaféresis. Existen otras opciones, además de la TFI, como la plasmaféresis, con resultados alentadores en isoinmunización grave, pero no en casos de eritroblastosis fetal, en que se debe efectuar TFI.8 Cada ciclo consta de dos plasmaféresis de 2 000 ml realizadas en un intervalo de 48 horas (días 1 y 3), seguida por la administración durante dos días consecutivos (días 3 y 4) de inmunoglobulina intravenosa, a dosis de 0.8 g/kg + 20 g cada día. Los ciclos se repiten cada 3 semanas.7,8 Su aplicación se mantiene siempre que la concentración de anti-D sea superior a 0.8 mcg/ml o 4 UI. Se efectúan controles fetales con USG y registro cardiotocográfico en etapas pre y postratamiento. En todos los casos, se determinan previamente en la madre los valores de hematócrito, hemoglobina, transaminasas, bilirrubina, lactato deshidrogenasa (LDH), albúmina, IgA, IgG e IgGM en sangre, densidad, sedimento y proteinuria en orina. Al principio, el tratamiento depende de: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 50 de 98 12/01/20 0:53 I. Comienzo a las 12 a 14 semanas. Antecedentes de muerte fetal, feto hidrópico o nacimiento previo de producto antes de las 32 semanas de embarazo. II. Comienzo a las 20 a 22 semanas. Antecedentes de muerte fetal, feto hidrópico, TFI o parto entre las 32 y 37 semanas de embarazo. III. Comienzo a las 26 a 28 semanas. Antecedente de recién nacido a término que requirió TFI o exanguinotransfusión.7,8,9 Después de la semana 28, el inicio de este manejo es excepcional, pero no está contraindicado. No debe iniciarse después de las 34 semanas. En estos casos se debe realizar la extracción fetal, de ser necesaria.8,9 En el recién nacido se continúa el manejo con inmunoglobulina a dosis de 1 g/kg en el primer día de vida y 0.5 g/kg en los días 2, 3 y 4. Con hemoglobina inferior a 12 g/ml y con bilirrubina en sangre de cordón mayor a 6 mcg/ml, antes de comenzar con inmunoglobulina se procede a exanguinotransfusión, con hematócrito de 60 a 65%.9 Uno de los inconvenientes más importantes de este tratamiento es el costo económico, que es muy alto.7,8 Conducta obstétrica La resolución del embarazo y la vía de interrupción dependen del estado fetal y la edad gestacional, preferentemente arriba de las 34 semanas. Con el antecedente de manejo con plasmaféresis debe procurarse el nacimiento posterior a las 37 semanas.9 Con manejo a base de TFI, el nacimiento suele anticiparse por motivos técnicos, para evitar una nueva transfusión que implica un nuevo riesgo fetal. De ser necesaria, es muy útil la aplicación de inductores de madurez pulmonar y neuroprotección fetal, para mejorar el pronóstico de este último, disminuyendo el síndrome disneico y la hemorragia intraventricular.8,9 Es de vital importancia la aplicación y la utilidad de USG y registro cardiotocográfico dentro del seguimiento, para evaluar el estado fetal y decidir la continuidad o interrupción del embarazo.8 Para el manejo de estos casos, es recomendable contar con personal médico altamente especializado y capacitado, integrado por médicos maternofetales, hematólogos y neonatólogos, considerando a los centros que cuentan con estos recursos como centros de referencia.8,9 Profilaxis de la isoinmunización Rh https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 51 de 98 12/01/20 0:53 Contribuye en gran medida a disminuir la incidencia de la enfermedad. Se recomienda el empleo sistemático de inmunoglobulina anti-D en las siguientes situaciones: I. Durante el embarazo: 1. A todas las pacientes Rh negativas no sensibilizadas, posterior a aborto, gestación intrauterina o enfermedad trofoblástica gestacional. 2. Ante cualquier procedimiento quirúrgico en el nivel del útero, en el embarazo en paciente Rh– no sensibilizada (amniocentesis, biopsia de vellosidades coriónicas, cerclaje, etcétera). 3. Paciente primigesta Rh–, Du negativa y con prueba de Coombs indirecta negativa en la semana 28 de embarazo. Por lo general, se utilizan 300 mcg por vía intramuscular. En casos de sospecha de mayor hemorragia fetomaterna se aplica mayor dosis, utilizando la vía endovenosa.8,9,10 II. En el posparto: En paciente Rh– no sensibilizada, con recién nacido Rh+, se aplican 300 mcg intramuscular, dentro de las siguientes 72 horas posteriores al nacimiento. En situaciones que incluyen hemorragia fetomaterna importante, la dosis dependerá del resultado de la prueba de Kleihauer-Betke. La profilaxis ejerce un efecto adecuado en 96% de los casos; sin embargo, puede haber fallas en los resultados: Cuando la sensibilización se inicia en el embarazo, aunque durante éste no se detecten anticuerpos. Con aplicación de inmunoglobulina anti-D en menor dosis a la requerida, de acuerdo con la hemorragia fetomaterna. La profilaxis aplicada posterior al nacimiento, con dosis de 300 mcg, presenta 0.85% de fracasos. Cuando se aplica en la semana 28, el índice de falla se reporta en 0.1%.7,8,9,10 Referencias 1. Liley AW. Intrauterine transfusion of fetus in haemolys disease. Br Med J, 1963;2:1107–1109. 2. Bowman JM. The management of Rh isoinmunization. Obstet Gynecol, 2003; 52:1–16. 3. Santolaya J. Antenatal classification of hydrops fetalis. Obstet Gynecol, 2002;79:256–259. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 52 de 98 12/01/20 0:53 4. Benacerraf BR. Ultrasonographic fetal surveillance in the management of the isoimmunized pregnancy. N Engl J Med, 2003;315:430–423. 5. Nicolaides KH. Maternal serum anti-D antibody concentration and assessment of rhesus isoimmunization. Br Med J, 2002; 304:1155–1156. 6. Bilardo CM. Estudios de ultrasonido con sistema Doppler en la isoinmunización eritrocítica. Clin Obstet Ginecol, 2001;4:709–717. 7. Bars VA. Cardiac output in a fetos with erythroblastosis fetalis: Assessment using pulsed Doppler. Obstet Gynecol, 2005;70:442:–444. 8. Queenan JT. Deviation in amniotic fluid optical density at a wavelength of 450 nm in Rh immunized pregnancies from 14 to 40 weeks gestation for clinical management. Am J Obstet Gynecol 2003; 168: 1370–1376 9. Lemaire B. Traitement des iso-inmunizations rhesus graves par transfusion in utero iteratives. Gynecol Obstet, 2002;87:587–590. 10. Berling G. Rhesus haemolytic disease treated with high dose intravenous immunoglobulin. Lancet, 2005;1:11–53. 6. Enfermedad hipertensiva relacionada con el embarazo. Preeclampsia Fausto Moisés Coronel Cruz Introducción La hipertensión es la complicación médica más común del embarazo,1,7 aunque para algunos autores es la segunda complicación médica del embarazo, sólo después de la anemia.21 Es más frecuente en jóvenes durante el primer embarazo y en nulíparas de mayor edad, hipertensas previas y diabéticas.2 Cada 3 minutos muere una mujer en el mundo debido a la preeclampsia.1 Afecta de 3 a 10% (promedio 5%)4,14 de los embarazos y es la principal causa de muerte materna en el mundo,15 y en Estados Unidos representa al menos 15% de las muertes relacionadas con embarazo.3,7 En México también es la complicación más frecuente del embarazo.9,10 La incidencia es de 47.3 por cada 1 000 nacimientos y es, además, la primera causa de ingreso de pacientes embarazadas a las unidades de terapia intensiva10 (debido a hemorragia masiva, para recibir soporte https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 53 de 98 12/01/20 0:53 hemodinámico). De acuerdo con la Secretaría de Salud (2001), dentro de la mortalidad por complicaciones del embarazo, ocupa el 15o lugar en mortalidad hospitalaria en general. Además, la tasa de preeclampsia se ha incrementado 40% en el periodo entre 1990 y 1999,15 y constituye hasta 40% de los partos prematuros yatrogénicos.17 La preeclampsia es un síndrome clínico caracterizado por hipertensión con disfunción orgánica múltiple, proteinuria y edema. Se cree que es un trastorno endotelial que resulta de una perfusión deficiente de la placenta, que libera factores que lesionan el endotelio, por activar la cascada de coagulación o aumentar la sensibilidad del endotelio a agentes presores.2,3 Fisiología del embarazo Después de ser fecundado, el óvulo llega al endometrio 3 a 4 días después, para implantarse entre el quinto y el séptimo días. Las células citotrofoblásticas comienzan a invadir el endometrio mediante degradación enzimática de éste; suelen llegar hasta las arterias espirales del endometrio, que poseen 4 a 6 asas de pliegues, el citotrofoblasto invade hasta 3 a 4 pliegues.3 Llega la invasión del trofoblasto hasta el tercio interno del miometrio. Cuando el óvulo se implanta, la secreción continua de progesterona provoca que las células endometriales crezcan y se llenen con mayor cantidad de glucógeno con respecto a la fase progestacional del ciclo menstrual. Se les denomina células deciduales, y al conjunto de todas estas células se les llama decidua. La primera semana posterior a la implantación, la decidua es el único medio de nutrición para el embrión. Durante las primeras 8 semanas de la gestación, el embrión depende por completo de la decidua para nutrirse. A partir de la semana 10 de gestación, la placenta es capaz de mantener la nutrición del embrión (aunque comienza a funcionar a partir del día 16 después de la fecundación). Función de la placenta Cuando el trofoblasto comienza a invadir el endometrio, forma cordones que más adelante se canalizan y forman una luz en que comienza a circular sangre. Alrededor de estos cordones trofoblásticos se forman los senos sanguíneos, por donde circula la sangre materna. Las células trofoblásticas emiten cada vez más proyecciones, hasta convertirse en las vellosidades placentarias, dentro de las cuales se desarrollan capilares fetales. La sangre fetal circula siguiendo dos arterias umbilicales, avanza por los capilares de las vellosidades y, por último, regresa al feto por una sola vena umbilical. El flujo sanguíneo materno procedente de las arterias uterinas penetra en los grandes senos maternos que rodean las vellosidades. Casi todas las sustancias que se intercambian en la placenta lo hacen por difusión. Durante los primeros meses del embarazo, la membrana placentaria es gruesa porque no está completamente desarrollada. Por tanto, su https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 54 de 98 12/01/20 0:53 permeabilidad es escasa, además de que la superficie placentaria es pequeña. Después, la permeabilidad aumenta debido a que la membrana placentaria se adelgaza. La PO2 media de la sangre materna en el nivel de los senos maternos es de 50 mmHg y la PO2 media de la sangre fetal después de ser oxigenada en la placenta es de 30 mmHg. Hay tres razones para explicar cómo la sangre fetal con esa PO2 tan baja puede acarrear tanto oxígeno y cederlo a los tejidos fetales: I. Presencia de hemoglobina fetal. Este tipo de hemoglobina tiene mayor afinidad por la hemoglobina (tiene una curva de disociación oxígeno/hemoglobina desviada a la izquierda). Con niveles bajos de PO2 en la sangre fetal, la hemoglobina fetal es capaz de transportar 20 a 50% más de oxígeno que la hemoglobina del adulto. II. La concentración de hemoglobina es 50% más elevada en la sangre fetal. III. Efecto Bohr. La hemoglobina puede transportar más oxígeno cuando la PCO2 es baja. La sangre fetal que llega a la placenta lleva grandes cantidades de CO2, pero gran parte del mismo es el que difunde desde la sangre fetal a la materna. La pérdida del CO2 vuelve más alcalina la sangre fetal, mientras que el aumento del CO2 en la sangre materna la vuelve más ácida. Esto aumenta la capacidad de combinación de la sangre fetal con el O2 y que esta capacidad disminuya en la sangre materna. Esto obliga a que haya más oxígeno en la sangre materna al tiempo que aumenta la captación de O2 por la sangre fetal. Por tanto, el principio de Bohr actúa en una dirección en la sangre materna y en dirección opuesta en la fetal: doble efecto Bohr. La difusión del CO2 ocurre por difusión simple, porque la PCO2 fetal es 2 a 3 mmHg más elevada que la materna. La difusión de glucosa a través de la membrana placentaria ocurre por difusión facilitada gracias a transportadores encontrados en las células trofoblásticas que revisten las vellosidades placentarias. Los productos de desecho excretados a través de la membrana placentaria son el nitrógeno no proteínico (urea), el ácido úrico y la creatinina. La excreción de estos desechos fetales se produce principalmente por difusión simple. Cambios fisiológicos maternos durante el embarazo La ganancia neta de peso es, en promedio, 10 870 g: 3 180 g = feto. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 55 de 98 12/01/20 0:53 1 800 g = líquido amniótico, placenta y membranas fetales. 900 g = útero. 2 700 g = retención de líquido materno. 1 400 g = depósito de grasa en tejidos maternos. El metabolismo se eleva en promedio 15% y condiciona una sensación de calor excesivo. La nutrición se ve comprometida, en caso de que la madre no tenga una dieta adecuada. Por ejemplo, se necesitan 375 mg de hierro para que el feto forme sangre, y la madre necesita 600 mg. Los depósitos normales de hierro no hemoglobínico de la mujer no embarazada son de 100 mg, y casi nunca superan los 700 mg. Entonces, un consumo deficiente de hierro condiciona la presencia de anemia microcítica hipocrómica. El calcio suele absorberse mal en el tracto gastrointestinal. Cardiovascular Presión arterial Poco después de la implantación, la presión arterial (TA) y la resistencia vascular periférica (RVP) descienden ligeramente, debido al aumento de la síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras, en particular la prostaciclina (PGI2), que causa resistencia a los vasoconstrictores circulantes (angiotensina II y noradrenalina). La presión arterial diastólica cae 10% más que la sistólica. El promedio de presión arterial en el primer trimestre es de 103 + 10 mmHg sistólica y 56 + 10 mmHg de diastólica. Durante el tercer trimestre, las mediciones son 109 + 12 mmHg de sistólica y 69 + mmHg de diastólica. Por esto, cualquier medida de presión arterial mayor de 130/80 durante el embarazo es anormal.7 Después de la semana 28, aumenta la TA. Volumen-minuto El flujo sanguíneo placentario de 625 ml/min, junto con el aumento del metabolismo materno, condiciona un aumento del gasto cardiaco de la madre 30 a 50% arriba de lo normal5,7 hacia la semana 27. Desciende en las últimas 8 semanas, hasta situarse sólo un poco por encima de lo normal. Cuando sobreviene la hipertensión, el volumen-minuto cardiaco tiende a caer como respuesta a la activación refleja del sistema nervioso parasimpático. La frecuencia cardiaca aumenta en 22 a 26%, llegando a 84 a 96 latidos por minuto.7 Resistencia vascular periférica https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 56 de 98 12/01/20 0:53 Disminuye debido a vasodilatación mediada químicamente. Ocurre a las 6 semanas de gestación. Se debe a refractariedad a los efectos presores de la angiotensina II y a sustancias vasodilatadoras como el óxido nítrico, las prostaglandinas, progesterona y calcio.7 Volemia Aumenta de 40 a 50% durante el embarazo (2.5 L)4,5,7 hacia la semana 24 de gestación. Este aumento es, en esencia, hormonal (estrógenos, aldosterona). El mayor aumento del volumen plasmático en relación con el de los eritrocitos provoca la “anemia fisiológica del embarazo”.5,7 La expansión del volumen extracelular materno persiste durante todo el embarazo, con una retención de sodio acumulativa de 500 a 900 mEq. El principal estímulo para que el riñón retenga sodio es la disminución de la resistencia vascular periférica. Esta hipervolemia suele provocar edema (35 a 83% de los embarazos), que se considera “benigno”, se localiza en miembros inferiores, es simétrico y bilateral. Puede contribuir a este edema la compresión de la vena cava inferior por el útero agrandado. El edema disminuye con el decúbito supino o lateral, y al reducir el tiempo en bipedestación. El edema gestacional localizado en cara, manos y en laringe (raro) debe sugerir preeclampsia. Al momento del posparto, la mujer tiene de 1 a 2 L de sangre más, en relación con el inicio del embarazo. Corazón El aumento del volumen intravascular lleva a un incremento en el tamaño al final de la diástole del ventrículo izquierdo y, más adelante, a un aumento del volumen de eyección. Por esto, en la placa de rayos X del tórax suele observarse una “cardiomegalia fisiológica” del embarazo durante el segundo y tercer trimestres.7 Coagulación En el embarazo aumentan los factores VII, VIII, X, XII de la coagulación y el fibrinógeno. Función renal La tasa de filtración glomerular (GFR) y el flujo sanguíneo renal aumentan en etapas tempranas del embarazo en casi 50%. La depuración de insulina aumenta de 122 + 24 ml/min a 170 + 23 ml/min de las semanas 8 a la 32. El aumento del flujo sanguíneo renal se debe al incremento del gasto cardiaco y a la disminución de la resistencia vascular renal. El aumento de GFR exige un incremento en la reabsorción de sodio por parte de los túbulos renales (la mayor parte ocurre en el túbulo proximal). La fracción de filtración (norma: 20%) cae en etapas tempranas del https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 57 de 98 12/01/20 0:53 embarazo pero aumenta durante el último mes. El aumento de la GFR determina una creatinina sérica media de 0.45 + 0.06 mg/100 ml en mujeres gestantes (0.67 + 0.17 mg/100 ml en no gestantes) y nitrógeno ureico sérico (BUN) de 8.7 + 1.5 mg/100 ml en mujeres embarazadas (13 + 3 en no embarazadas). Durante el embarazo se eleva la hormona antidiurética de origen hipotalámico o tal vez de origen placentario. También hay alcalosis respiratoria crónica (pCO2 arterial 30 mmHg). La hipocapnia aumenta la excreción renal de bicarbonato sérico a 16 a 20 mEq/L. Función respiratoria Debido al aumento del metabolismo basal de la embarazada, y a su mayor envergadura, la cantidad de O2 consumido por la madre aumenta 20%; al mismo tiempo, también se forma una cantidad considerable de CO2. Estos efectos hacen que aumente la frecuencia ventilatoria casi en 50%. Además, la progesterona disminuye el umbral al CO2 del centro respiratorio (en otras palabras, aumenta la sensibilidad al CO2). El resultado de la hiperventilación es un descenso en la PCO2 varios milímetros de mercurio debajo de lo normal. También la compresión del diafragma por estructuras intraabdominales reduce la amplitud de sus excursiones; la frecuencia ventilatoria aumentada es una adaptación a este efecto. Sistema renina-angiotensina-aldosterona Durante la gestación, se triplica la concentración de angiotensinógeno, con un nivel plasmático de renina ocho veces más alto (la renina es el factor determinante más importante en la producción de angiotensina II). El aumento de la angiotensina II en el embarazo mantiene la TA. La renina se sintetiza en las células yuxtaglomerulares en la arteriola aferente del glomérulo, que actúa como barorreceptor: la secreción aumenta cuando hay disminución de la presión de perfusión renal, con la consiguiente dilatación de dicha arteriola. La síntesis de prostaglandinas vasodilatadoras dilata más la arteriola aferente. La estimulación beta-adrenérgica de los vasos renales también aumenta la secreción de renina. En el embarazo, la secreción de renina es paradójica, porque aumenta el gasto cardiaco y la volemia, y se tiene un mayor aporte de sodio filtrado al túbulo distal. Tal vez la secreción aumentada de renina se deba a la PGI2 que aumenta directamente la secreción de renina y causa resistencia a la angiotensina II. La secreción elevada de progesterona puede ser un factor para que las embarazadas no presenten depleción de potasio, pese a la elevada secreción de aldosterona. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 58 de 98 12/01/20 0:53 En la embarazada aumenta ligeramente la formación de orina: la capacidad de reabsorción de sodio, cloro y agua en los túbulos renales aumenta en 50% debido a las hormonas esteroideas. La filtración glomerular también aumenta 50%. Síntesis de prostaglandinas Se desconocen los estímulos para el aumento de la síntesis de prostaglandinas en el embarazo. En los vasos sanguíneos la PGH2 (derivado inmediato del ácido araquidónico) es convertida en PGI2, un vasodilatador. La arteria umbilical tiene una capacidad de síntesis de PGI2 de 10 a 100 veces mayor que la de las arterias adultas. El embarazo tiene muchas similitudes con el síndrome de Bartter: insensibilidad a la angiotensina, concentraciones elevadas de angiotensina II y renina, TA normal o baja y aumento en la síntesis de prostaglandinas: Prostaglandina sintasa. Tromboxano sintasa. Endoperóxido-E-isomerasa. Endoperóxido reductasa. Preeclampsia La preeclampsia es un síndrome clínico caracterizado por hipertensión, con disfunción orgánica múltiple, proteinuria y edema.4,2 Se define como un incremento de por lo menos 140/90 mmHg después de la semana 20 de gestación, un incremento en la presión sanguínea diastólica de por lo menos 15 mmHg en relación con un nivel previo a la semana 20, junto con proteinuria (> 300 mg en 24 horas).13,15 Las mediciones de la presión arterial citadas deben ser medidas al menos dos veces por lo menos con 6 horas de separación.3,21 La proteinuria puede ser una toma simple de orina al azar, que indique por lo menos 30 mg/100 ml3 o más, en dos muestras de orina,1 de acuerdo con el tipo de prueba. Como es poco específico, se ha eliminado el criterio del incremento de 30 mmHg en la presión sistólica, 15 mmHg en la presión diastólica, o ambas, en relación con valores previos a la semana 20 de gestación.15 Como la proteinuria puede ser una manifestación tardía, Roberts y colaboradores15 indican que se debe https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 59 de 98 12/01/20 0:53 sospechar la preeclampsia en una embarazada con hipertensión acompañada de cefalalgia, dolor abdominal o anomalías en los exámenes de laboratorio. La hipertensión que sobreviene en la preeclampsia es causada por un aumento de la resistencia vascular periférica. El gasto cardiaco suele ser menor que en el embarazo normotensivo. El flujo renal y la GFR descienden en la preeclampsia en 62 a 84%. Una reducción de la GFR de 50% duplica la creatinina sérica. Un aumento de la creatinina sérica del 0.5 a 1 mg/100 ml o del BUN de 8 a 16 mg/100 ml representa una disminución de la GFR de 50%. El ácido úrico aumenta antes de que haya una elevación medida de la creatinina o BUN. Como en la preeclampsia no hay aumento de la producción de ácido úrico, la hiperuricemia indica una disminución de la depuración renal. La hiperuricemia (> 5.5 mg/100 ml) es un marcador valioso para diferenciar la preeclampsia de todas las demás causas de hipertensión durante el embarazo. Hay aumento súbito de peso con edema, sobre todo en cara y manos. Es probable que la retención de sodio que tiene lugar en la preeclampsia sea causada por depleción de volumen y reducción de GFR. Pese a la retención de sodio, el volumen plasmático en la preeclampsia está disminuido en relación con el embarazo normotensivo. La hipertensión en sí causa desplazamiento preferencial de líquido del espacio intravascular al intersticial. El aumento de la permeabilidad vascular a las proteínas podría ser secundario a lesión de las células endoteliales de causa indeterminada. En la preeclampsia, hay disfunción generalizada de las células endoteliales con caída en la síntesis de PGI2, aumento de fibronectina celular plasmática y activación del factor de Von Willebrand. La sobreproducción de endotelina (vasoconstrictor y agregante plaquetario) ha sido considerada un posible factor en la preeclampsia. Los lípidos peroxidados circulantes inhiben selectivamente la enzima prostaglandina sintasa, desviando la vía de la ciclooxigenasa hacia la síntesis de tromboxano A2, un vasoconstrictor y agregante plaquetario.8,17 En cuanto a la glucemia, la hiperglucemia reduce la síntesis de PGI2 por parte de las células endoteliales; la preeclampsia aumenta el antagonismo a la insulina observado en el embarazo normal. La reducción del volumen plasmático en la preeclampsia no debe ser tratada con expansión de volumen, porque puede causarse edema agudo de pulmón. Cuando las mujeres preeclámpticas presentan edema pulmonar, éste suele ser consecuencia de administración de grandes volúmenes de líquido antes del parto y durante éste. Además, la presión oncótica del plasma cae después del parto, debido a una rápida movilización de líquido del espacio intersticial, que si se combina con aumento de la presión capilar pulmonar, se induce edema de pulmón. En la preeclampsia, los niveles de hiperlipidemia son más altos que en las embarazadas normotensas; además, en la preeclampsia grave, la vitamina E está disminuida. En la preeclampsia hay espasmo arterial en muchos https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 60 de 98 12/01/20 0:53 tejidos, sobre todo en riñones, cerebro e hígado. Factores de riesgo Preconcepcionales, enfermedades crónicas I. Factores relacionados con el cónyuge. Nuliparidad/primipaternidad/embarazo en adolescencia.3,12-15 Exposición limitada a esperma, inseminación artificial, donación de ovocito.12,13 Sexo oral, anticoncepción con métodos de barrera (protección).12 Cónyuge que haya sido padre de un embarazo con preeclampsia con otra mujer.12,13 Cónyuge hijo de madre con preeclampsia.13,15 II. Factores no relacionados con el cónyuge. Historia previa de preeclampsia.3,4,13-15 Edad materna (menores de 15 años, mayores de 40 años; el riesgo de preeclampsia en un segundo embarazo aumenta 1.3 veces por cada 5 años que aumenta la edad materna).12 Intervalo entre embarazos: el riesgo aumenta 1.5 veces por cada 5 años de intervalo entre embarazos.12 La relación de probabilidades para preeclampsia por cada año que incrementa el periodo entre embarazos es de 1.12.14 Historia familiar. III. Presencia de enfermedades subyacentes. 1,12,15 Hipertensión crónica y enfermedad renal. Obesidad, resistencia a la insulina, bajo peso al nacer. Diabetes gestacional, diabetes mellitus tipo 1. Resistencia a la proteína C activada, deficiencia de proteína S.7,12 Anticuerpos antifosfolípidos.7,12 https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 61 de 98 12/01/20 0:53 Esferocitosis. IV. Factores exógenos. 12,17 Fumar (disminuye el riesgo). Estrés (incluido laboral). Exposición in utero a dietilestilbestrol. V. Factores relacionados con el embarazo. Embarazos gemelares. Anormalidades congénitas estructurales. Eritroblastosis fetal. Anomalías cromosómicas (trisomía 13, triploidía). Mola hidatidiforme. Infección de vías urinarias.12,17 Etiopatogenia de la preeclampsia Se ha propuesto el modelo de dos etapas: I. Alteración de perfusión placentaria (etapa 1). II. Disfunción endotelial o síndrome materno (etapa 2).15,17 La disfunción endotelial ha sido identificada como la vía final en la patogénesis de la preeclampsia.1,3,12 Sin embargo, no parece causada por la hipertensión,15 sino por daño tóxico. La invasión deficiente del trofoblasto hacia las arterias espirales es responsable de la mal adaptada circulación útero/placentaria.1,3,8,15,17 La invasión del trofoblasto y la posterior remodelación de las arterias espirales llevan a diámetros de las arterias espirales de sólo 40% respecto a los hallados en embarazos normales.3,8 Por lo general, las arterias espirales son remodeladas por el trofoblasto mediante invasión de sus paredes, causando pérdida de la capa muscular y la lámina elástica interna.15,17 (Éstas y otras anormalidades de la placentación parecen características derivadas de genes paternos).3,8,13 Esto convierte al sistema placentario normal de alto flujo y baja resistencia en un sistema de bajo flujo y alta resistencia que lleva a isquemia placentaria, que se cree que es el https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 62 de 98 12/01/20 0:53 desencadenante de este cuadro clínico, a través de sustancias liberadas por el útero o la placenta isquémica, que afecta la función endotelial, ya sea por liberación de sustancias vasoconstrictoras o inhibición de las influencias vasodilatadores.17,19 Las células endoteliales activadas o dañadas por radicales libres de oxígeno, peroxidación de lípidos, quimiotaxis de células inflamatorias y agentes vasopresores (desequilibrio prostaciclinas/tromboxano A2) causan vasoconstricción y promueven trombosis y fibrosis, coagulación vascular diseminada, hipertensión y lesión de órganos múltiples.19 El estrés oxidativo se ha propuesto como el vínculo entre las dos etapas del modelo de preeclampsia. A pesar de las amplias similitudes entre este proceso de daño endotelial y el de génesis ateroesclerótica, en la literatura no se describe mayor incidencia de aterosclerosis ni predisposición a sufrir enfermedad cardiovascular. Se ha demostrado que durante la preeclampsia aumentan más de 160 sustancias.1 Se han estudiado casi todas las sustancias que tienen relación con la función endotelial y vascular.8 Las más estudiadas son leptina, Pselectina, factor activador de plaquetas, angiotensinógeno, angiotensina II, óxido nítrico, endotelinas, prostaglandinas, péptido atrial natriurético factor V de Leiden, metilentetrahidrofolato reductasa y epóxido hidroxilasa.3,8 También están muy aumentadas la neurocinina B, el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), los productos de peroxidación de lípidos y las membranas de sincitiotrofoblastos. La neurocinina B expresada por la placenta es un potente vasoconstrictor venoso, cuya expresión está destinada a incrementar el flujo sanguíneo hacia la placenta. El VEGF aumenta su expresión en la placenta, en condiciones de hipoxia. Hay cuatro factores etiológicos principales (en otras palabras, cuatro hipótesis etiopatogénicas): I. Maladaptación inmunológica.1,3,12 II. Isquemia placentaria.1,3,4 III. Estrés oxidativo.3 IV. Susceptibilidad genética.1,3,12 Maladaptación inmunológica Estos son los elementos que apoyan esta hipótesis: El riesgo de preeclampsia disminuye después del primer embarazo (excepto cuando el intervalo entre embarazos es mayor a 10 años).12 Hay un efecto protector en la multiparidad. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 63 de 98 12/01/20 0:53 Aumentan el riesgo la exposición frecuente a semen, las múltiples parejas sexuales, el uso de DIU o anticonceptivos orales, las transfusiones sanguíneas y los abortos frecuentes. El genotipo materno es responsable de portar la susceptibilidad al desarrollo de preeclampsia.1 En la preeclampsia se presentan algunos fenómenos inmunológicos: Anticuerpos contra células endoteliales. Aumento de complejos inmunes circulantes. Activación del complemento. Depósito de complejos inmunes y complemento en arterias espirales, placenta, hígado, riñón y piel. Se ha postulado que la actividad de las células inmunes de la decidua puede liberar mediadores que actúan sobre las células endoteliales, como TNFα e IL-1.3,8 Se ha relacionado la preeclampsia con moléculas HLA específicas: HLA-G (expresada sólo en trofoblasto),3,7 HLA-DR4 y HLA-A23/29, B44 y DR7.3 Isquemia placentaria Se debe a la falta de relajación (dilatación) de las arterias espirales. La mayor exportación de membranas de microvellosidades del sincitiotrofoblasto (STBM) en mujeres preeclámpticas daña al endotelio e inhibe su proliferación.3 Además, la isquemia placentaria causa un importante estrés oxidativo sobre el endotelio vascular. Los argumentos que apoyan la placentación anormal y la consecuente isquemia como evento desencadenante de la preeclampsia son los siguientes:1,3,8 La hipertensión en el embarazo es más común en pacientes con gestaciones múltiples (es decir, múltiples placentas). Ocurre durante embarazos molares (trofoblasto excesivo) y es aliviado con la expulsión de la placenta. Ocurre en pacientes con embarazo abdominal, lo que excluye la importancia de factores deciduales. La placentación anormal debida a fallo de trofoblasto también tiene una amplia participación, incluidas algunas mutaciones específicas, como en los genes que codifican para metaloproteinasas que degradan matriz extracelular.1,3,12 Se cree que el origen de la preeclampsia podría ser la placentación anormal, que llevaría a isquemia placentaria y, más adelante, a daño endotelial. El factor de crecimiento semejante a la insulina (IGF-2) es un homólogo de la insulina con acción mitógena. Está https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 64 de 98 12/01/20 0:53 presente en niveles elevados en el citotrofoblasto invasor, pero está ausente en el sincitiotrofoblasto. Por mecanismo de impronta genómica, el IGF-2 es sólo expresado por el alelo paterno en muchos tejidos adultos y fetales, incluida la placenta. En modelos fetales de ratón, la inactivación de la copia paterna del gen para IGF-2 lleva a restricción severa del crecimiento. Esta hipótesis sustenta el papel de este factor de crecimiento en la placentación.12 Estrés oxidativo Hay muchas sustancias y mediadores capaces de generar radicales libres de oxígeno y otras sustancias capaces de dañar al endotelio. En la preeclampsia hay una fuerte interacción entre agentes oxidantes, junto con deficiencia de alguno de los mecanismos encargados de afrontar este estrés. Hay alteraciones en enzimas como superóxido dismutasa, óxido nítrico sintetasa homocisteína, alteraciones que condicionan hiperhomocisteinemia (mutación en 5, 10-metilentetahidrofolato reductasa, cistation β-sintasa, etc.), epóxido hidroxilasa, etc. La homocisteína elevada causa generación excesiva de peróxido de hidrógeno, inhibe la destoxificación mediada por óxido nítrico, mantiene la actividad del factor V, incrementa la activación de protrombina e inhibe la expresión de trombomodulina.12 Todo esto, aunado a anomalías en la expresión del factor V de Leiden y el daño endotelial, son factores protrombóticos que acentúan el daño tisular. Además, la dislipidemia marcada durante la preeclampsia lleva a la acumulación de LDL en el subendotelio. Esto se debe también a alteraciones genéticas, a daño tisular y a la disminución en la capacidad de la albúmina para prevenir la toxicidad por ácidos grasos libres y para copar radicales libres. Susceptibilidad genética Se han descrito múltiples alteraciones genéticas, que se han tratado de relacionar con la presencia de preeclampsia. Participan, por lo menos, 26 genes diferentes; sin embargo, casi no hay datos concluyentes. Intervienen tanto genes maternos como fetales (paternos).1,3,7,8,13,15 Los genes que participan en la preeclampsia se agrupan de acuerdo con el papel que juegan en la etiología de la preeclampsia, según las hipótesis mencionadas. Se clasifican en reguladores de la placentación, reguladores de la presión arterial, genes que intervienen en la isquemia placentaria y los que lo hacen en el daño o la remodelación del endotelio vascular. Las alteraciones más importantes y mejor definidas son las mutaciones en el factor V de Leiden, en la metilentetrahidrofolato reductasa, en los genes de la angiotensina (alelo T235) y las relacionadas con el TNFα.1,3,12 Wilson y colaboradores ofrecen una revisión amplia y completa sobre todos los genes investigados.3 El modelo más sencillo de herencia que explica mejor la frecuencia de la preeclampsia en poblaciones de bajo riesgo (3 a 6%) es la presencia de homocigosidad entre la madre y el feto, para un mismo gen recesivo.8,12 Una explicación que también es muy probable sobre el modo de herencia de la preeclampsia es la teoría de impronta genómica.8 Además, se ha demostrado que mutaciones específicas en el factor Va de Leiden y de la cadena larga de la enzima 3-hidroxiacil-coenzima A (deficiencia de LCHAD) se relacionan con riesgo elevado de síndrome de https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 65 de 98 12/01/20 0:53 HELLP.3,7 Otros aspectos etiopatogénicos El aumento de la resistencia vascular periférica y la elevación de la presión arterial pueden deberse a un desequilibrio en la síntesis de las prostaglandinas de acción contrapuesta. En la preeclampsia hay caída de los metabolitos urinarios de PGI2 con aumento de la excreción urinaria de metabolitos del tromboxano. Con el inicio de la preeclampsia, desaparecen la insensibilidad a la angiotensina y la noradrenalina durante el embarazo. También se ha demostrado una menor síntesis de PGI2, que precede a la aparición de hipertensión y coincide con el aumento de sensibilidad a la angiotensina II. La menor síntesis de PGI2 podría provocar caída en la producción de renina y aldosterona. En el embarazo, hay compresión de la vena cava inferior con reducción del volumen-minuto cardiaco durante el decúbito dorsal. La consiguiente caída del flujo sanguíneo renal aumenta la secreción de renina y sirve como prueba endógena de sensibilidad a la angiotensina. La preeclampsia se relaciona con depósitos de fibrina en el riñón y el hígado, la trombocitopenia con anemia hemolítica microangiopática y, en la preeclampsia fulminante, con coagulopatía por consumo. La coagulación intravascular diseminada desempeña un papel importante. Estas alteraciones están determinadas por la disfunción celular endotelial.7 Una reducción en la síntesis de PGI2 en las células endoteliales, sin reducción de la síntesis de tromboxano en las plaquetas, podría predisponer a la agregación plaquetaria generalizada y a la coagulación intravascular. Las mujeres con anticuerpos antifosfolípidos tienen inhibición de la síntesis de PGI2 y alteraciones vasculares de la placenta y arterias espirales, por lo que presentan abortos y preeclampsia. El aumento de la presión arterial provoca vasoconstricción en todos los lechos vasculares. Anatomía patológica 44,,77,,1199 I. Riñón: Lesiones glomerulares difusas que consisten en tumefacción de células endoteliales glomerulares y depósito de fibrina en las células endoteliales (fibrosis focal glomerular). Endoteliosis capilar glomerular. Trombos de fibrina en glomérulos y capilares de la corteza renal. II. Hígado: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 66 de 98 12/01/20 0:53 Hematomas subcapsulares y hemorragias intraparenquimatosas. Áreas parcelares de necrosis, con depósitos de fibrina. Las anormalidades de la función hepática se manifiestan por elevaciones de lactato deshidrogenasa y transaminasa glutámico oxaloacética. Hasta 20% de la mortalidad materna se debe a complicaciones hepáticas. III. Placenta: Necrosis e infiltración de vasos espirales. Aterosis aguda. En paredes de vasos uterinos hay intensa necrosis fibrinoide con depósito intramural de lípidos. Depósitos de fibrina. Isquemia vellositaria: nudos sincitiales prominentes, engrosamiento de membrana basal trofoblástica e hipovascularización vellositaria. Hematomas retroplacentarios. IV. Sistema nervioso central: Hemorragia cerebral (60% de las muertes por preeclampsia). Edema cerebral poseclampsia, con hemorragias cerebrales, petequias, necrosis fibrinoide y daño vascular. Microinfartos. Trombosis venosa. Daño similar en adenohipófisis. V. Corazón: Necrosis miocárdica en bandas. Cuadro clínico El inicio de la preeclampsia suele ser insidioso y no acompañarse de síntomas. Es más común en nulíparas jóvenes o multíparas mayores. Tiene prevalencia familiar y afecta más a quienes tienen hipertensión previa. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 67 de 98 12/01/20 0:53 Son frecuentes la cefalea, las alteraciones visuales y el dolor epigástrico. Hay aumento rápido de peso con edema de cara y manos, elevación de la tensión arterial y proteinuria. Estos factores comienzan después de la semana 32 de gestación, pero puede aparecer antes, sobre todo en mujeres con nefropatía o hipertensión preexistente. Cuando la preeclampsia aparece en el primer trimestre, es casi patognomónica de mola hidatiforme.4 En contadas ocasiones, la proteinuria precede a la hipertensión. En la preeclampsia, la proteinuria puede variar de niveles mínimos (500 mg/día) a niveles en rango nefrótico. La hipertensión diastólica es notoria. En el examen del fondo de ojo hay estrechamiento arteriolar segmentario, con aspecto húmedo brillante, lo que indica edema de retina. El edema de pulmón es una complicación común, causada generalmente por insuficiencia ventricular izquierda. La trombocitopenia puede ser marcada. Ocurre en 5.4 a 10.9% de los embarazos20 y sugiere púrpura trombocitopénica idiopática. Si está acompañada por signos neurológicos, recuerda la púrpura trombocitopénica trombótica. El dolor abdominal es frecuente. Puede ser incluso de origen pancreático, y si la amilasa está aumentada, es posible llegar al diagnóstico de pancreatitis aguda. La excreción de ácido úrico disminuye de manera predominante debido al aumento de la reabsorción tubular y al decremento en su depuración renal; el resultado es elevación de los niveles séricos. El ácido úrico sanguíneo se correlaciona bien con la severidad de la enfermedad. En mujeres con embarazo normal, sus niveles son 3.8 mg/100 ml, mientras que en la preeclampsia va de 6.7 a 9.0 mg/100 ml7 (fibrosis focal glomerular). Se debe a complicaciones fetales, muerte fetal, disgenesia tubular renal, anuria e hipoplasia. Figura A7-6-1 Fisiopatología de la preeclampsia. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 68 de 98 12/01/20 0:53 El síndrome de HELLP consiste en preeclampsia severa con hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia. Puede haber ictericia severa. Aparece en 4 a 10% de los casos de preeclampsia.17 El frotis sanguíneo muestra esquistocitos y eritrocitos espinosos, LDH mayor a 600 U/L, bilirrubinas > 1.2 mg/100 ml y AST mayor a 70 U/L, y cuenta de plaquetas menor a 100 000 células por mm3. Diagnóstico I. Cuadro clínico compatible, medida de TA y exámenes de laboratorio con biometría hemática completa, química sanguínea incluido ácido úrico; perfil de lípidos, pruebas de función hepática, bilirrubinas séricas, creatinina sérica, depuración de creatinina en 24 horas, LDH, fibrinógeno, tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina activada.2,7 https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 69 de 98 12/01/20 0:53 II. En gabinete: radiografía de tórax en PA. Un aumento de la presión arterial de más de 30 o 15 mmHg de la diastólica en las últimas etapas del embarazo, en relación con valores previos, es significativo. La aparición de proteinuria indica preeclampsia. Diagnóstico diferencial I. Hipertensión gestacional o inducida por el embarazo: es la hipertensión “nueva” con presión arterial > 140/90 mmHg, que aparece en etapas avanzadas del embarazo (> 20 semanas) en dos tomas, pero sin estar relacionada con signos de preeclampsia (en especial, sin proteinuria).1,15 En general son multíparas, obesas, tienen antecedentes familiares de hipertensión y, al final, muchas terminan con hipertensión arterial esencial.4 II. Hipertensión crónica: la que comienza antes del embarazo o la del embarazo que no presentó signos de preeclampsia y que persiste después de 12 semanas posparto.15 III. Púrpura trombótica trombocitopénica (TTP): debida a hemólisis y alteraciones neurológicas, se puede confundir con preeclampsia, o puede coexistir con ésta.7 Apoya el diagnóstico de TTP la pentada clásica de fiebre, hemólisis intravascular, falla renal, trombocitopenia y alteraciones neurológicas.20 Clasificación de la preeclampsia 2 , 7 , 17 I. Preeclampsia leve. No hay presencia de disfunción orgánica. Si no hay proteinuria y la sospecha diagnóstica es alta, la ganancia súbita de peso o el edema orienta al diagnóstico. II. Preeclampsia grave. Presión arterial sistólica mayor a 160 mmHg o diastólica mayor a 110 mmHg, más proteinuria > 5 g por día y evidencia de daño a órgano de destino: cefalalgia, alteraciones visuales, confusión, dolor en hipocondrio derecho o hipogastrio, función hepática alterada, proteinuria, oliguria, edema pulmonar, anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, oligohidramnios y restricción de crecimiento uterino. III. Eclampsia. La define la presencia de convulsiones generalizadas antes, durante y dentro de los 7 días siguientes al parto. La incidencia es de 1 en 2 000 a 3 000 embarazos. El 44% ocurre posparto y 33% dentro de las 48 horas siguientes al parto.7 Le preceden intensos dolores de cabeza y cambios visuales. Tratamiento Si la preeclampsia es leve (TA < 140/90, proteinuria < 500 mg/día, función renal normal, ácido úrico sérico < 4.5 mg/100 ml, recuento plaquetario normal y sin evidencia de HELLP), el reposo en cama y la vigilancia suelen https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 70 de 98 12/01/20 0:53 bastar. También son recomendables la dieta y el cambio de estilo de vida. Cualquier signo de agravamiento será indicación de terapia antihipertensiva y se debe considerar el parto, sobre todo si la gesta es mayor a 32 semanas.4,7,17 El parto es el tratamiento definitivo. Se debe reducir la TA a menos de 140/90 antes del parto.17,18 Las convulsiones (eclampsia) o el síndrome de HELLP son indicaciones absolutas de parto. Debe monitorearse el crecimiento fetal mediante ultrasonografía cada 3 a 4 semanas. Si se diagnostica o sospecha retraso de crecimiento, la velocimetría Doppler de las arterias umbilicales auxilia en el manejo.7 La medicación antihipertensiva se administra sólo cuando la presión arterial está lo bastante elevada como para poner en peligro a la madre. Mujeres que han recibido terapia antihipertensiva han mostrado descenso en la incidencia de EVC y complicaciones cardiovasculares. La meta de la terapia antihipertensiva es reducir la presión arterial materna sin comprometer la perfusión uteroplacentaria. Por cada 10 mmHg de reducción en la presión arterial, se reduce el crecimiento fetal en casi 145 g.17 La actitud terapéutica actual es conservadora. Sólo se indica la terapia antihipertensiva cuando hay evidencia de daño a órganos o cuando es indispensable realizar el parto (se debe seguir el protocolo indicado un poco más adelante).17,18 Cuando la mujer padece de hipertensión crónica, la medicación antihipertensiva puede ser suspendida durante el embarazo, hasta que se noten aumentos de la presión arterial que requieran reiniciar su tratamiento (por lo general, en la semana 18),7 aunque se puede hacer en cualquier momento. Si se decide continuar durante el embarazo con el tratamiento antihipertensivo, se puede realizar con α-metildopa, 0.5 a 2 g en 24 horas, en 2 a 3 tomas.7,15 Si el control no es adecuado, puede añadirse un segundo fármaco (nifedipina o hidralazina). El labetalol también puede usarse como medicación única de primera línea.7 En resumen, un embarazo menor de 32 semanas se deberá tratar de manera conservadora; si es mayor de 32 semanas, se inducirá el parto. Tratamiento farmacológico I. Experimentales: La aspirina a dosis bajas inhibe la síntesis plaquetaria de tromboxano, más que la síntesis de PGI2.4 Estas dosis llevan a altas concentraciones en el sistema portal, afectando la activación plaquetaria; sin embargo, las concentraciones periféricas relativamente bajas tienen reducido efecto en el endotelio vascular. Dosis altas podrían ser benéficas, porque inhiben la actividad sintasa placentaria y, por tanto, reducen la peroxidación placentaria de lípidos.1 https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 71 de 98 12/01/20 0:53 Los suplementos de calcio (2 g/día) reducen la TA y la incidencia de hipertensión en el embarazo. En las embarazadas, disminuyen la capacidad de respuesta a la angiotensina II, lo que sugiere un aumento en la síntesis de PGI2.4 Podrían ser benéficos en comunidades con dieta baja en calcio.1,7 No se ha establecido la utilidad de la heparina. En el caso de los antioxidantes, de acuerdo con la hipótesis etiopatogénica del estrés oxidativo, se ha probado su administración como profilaxis, pero no se ha demostrado evidencia de su utilidad, aunque ya existen estudios en mujeres con alto riesgo de preeclampsia que han mostrado disminución en la incidencia de ésta,15 pero los estudios son pequeños y aislados. II. Antihipertensivos: El tratamiento previene el edema de pulmón, el edema cerebral y la hemorragia cerebral. Los únicos fármacos absolutamente contraindicados en el embarazo son los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, y los bloqueadores de los receptores de angiotensina II. Se ha demostrado que es seguro usar diuréticos durante el embarazo,21 pero en caso de preeclampisa su uso no es aceptado (excepto la furosemida, en casos de insuficiencia cardiaca).7 Los IECA y bloqueadores de receptores de angiotensina provocan oligohidramnios, estenosis de la arteria renal fetal, muerte fetal, disgenesia tubular renal, anuria e hipoplasia craneal y pulmonar. Todos los antihipertensivos corresponden a una clasificación C de riesgo en embarazo (de acuerdo con la FDA, la clasificación C indica que los estudios de reproducción en animales demostraron efectos adversos en el feto, pero no se han efectuado estudios bien controlados en mujeres grávidas. Sin embargo, el beneficio que aporta la droga puede justificar el riesgo). Las medicaciones preferidas, por su seguridad, son la α-metildopa, los β-bloqueadores y los vasodilatadores (hidralazina).22 Cuadro A7-6-1 Clasificación de la preeclampsia. Preeclampsia leve Preeclampsia grave Presión arterial sistólica < 150 mmHg > 160 mmHg Presión arterial diastólica < 100 mmHg > 110 mmHg Proteinuria > 300 mg/24 h > 5 g en 24 g https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 72 de 98 12/01/20 0:53 Cefalalgia No Sí Anomalías visuales No Sí Dolor abdominal alto No Sí Oliguria No < 500 ml en 24 h Convulsiones No Sí (eclampsia) Creatinina sérica Normal o ligeramente elevada < 1 mg/100 ml > 1 g/ml Aspartato aminotransferasa (AST) Normal o ligeramente elevada < 70 U/L > 70 U/L Bilirrubina Normal o ligeramente elevada < 1.2 g/100 ml > 1.2 mg/100 ml Ácido úrico Normal o ligeramente elevada < 6 mg/100 ml > 8 mg/100 ml Lactato deshidrogenasa (LDH) Normal o ligeramente elevada < 600 U/L > 600 U/L Cuenta plaquetaria Normal o ligeramente elevada > 100 000/mm3 < 100 000/mm3 Edema pulmonar No Sí Restricción de crecimiento fetal No Sí Oligohidramnios No Sí Manejo de la hipertensión severa aguda en el embarazo 21 I. Hidralazina: iniciar con 5 a 10 mg IV o 10 mg IV. Si la respuesta es limitada, repetir cada 20 minutos. Desde que se controle la presión arterial, repetir cuando sea necesario (por lo general, a las 3 horas). Considerar otro fármaco, si no hay respuesta con un total de 20 mg IV o 30 mg IM. II. Labetalol: iniciar con bolo de 20 mg IV. Si la respuesta es subóptima, 40 mg cada 10 minutos por tres dosis y 80 mg cada 10 minutos por dos dosis, lo que sea necesario (régimen 20, 40, 40, 40, 80, 80 para 300 mg totales). Puede iniciarse infusión continua 0.5 a 2 mg/minuto. Máximo 300 mg. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 73 de 98 12/01/20 0:53 III. Nifedipina: 10 mg VO y repetir cada 30 minutos, si es necesario. La FDA no aprueba la nifedipina de corta acción. IV. Nitroprusiato de sodio: administrar si no se responde a las medidas anteriores, si hay hallazgos clínicos de encefalopatía hipertensiva, o ambas cosas. Iniciar con 0.25 mg/kg/minuto, hasta dosis máxima de 5 mg/kg/minuto. No usar por más de 4 horas (envenenamiento fetal). Cuadro A7-6-2 Antihipertensivos usados durante el embarazo. Medicamento Dosis usual para uso no agudo Efectos adversos Metildopa 250 a 1 500 mg dos veces al día, Hipotensión máximo 3 g/día postural, mareos, Comentarios Potencia ligera. Uso común lipotimia, retención de líquidos Hidralazina 10, 20, 50, 100 mg tres o cuatro Cefalalgia, Uso común para control a veces al día, máximo 400 mg/día palpitaciones, lupus corto plazo inducido por fármacos Labetalol 100, 200 o 300 mg, máximo 2 400 Cefalalgia, bloqueo No usar en asma o mg/día cardiaco, boca seca, insuficiencia cardiaca temblor congestiva. Usar con precaución en diabetes Nifedipina Felodipina Sólo usar nifedipina de larga Cefalalgia, fatiga, Efecto importante para acción. 30 a 60 mg como inicio, mareo, edema disminuir una presión arterial luego 30, 60, 90 mg. Máximo 120 periférico, muy alta mg/día constipación 5 a 10 mg/día, máximo 10 mg dos Igual que nifedipina veces al día Efecto selectivo sobre músculo liso vascular Manejo de la preeclampsia/eclampsia intraparto https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 74 de 98 12/01/20 0:53 I. Para estabilizar la presión arterial: 7 Hidralazina: 5 a 10 mg IV cada 10 a 20 minutos. Labetalol: 20 mg IV en bolo; 40 mg 10 minutos después, si es necesario; luego 80 mg cada 10 minutos, si es necesario. No exceder 220 mg, no utilizar en insuficiencia cardiaca o asma bronquial. II. Si es necesario, adminístrese alguno de los siguientes: Nifedipina: 10 a 20 mg cada 6 horas. Atenolol: 50 mg cada 12 horas. Pindol: 5 mg cada 12 horas. Tiene ventajas, como su propiedad simpaticomimética intrínseca, que impide aparición de bradicardia fatal. Si persiste la tensión arterial mayor a 160 mmHg sistólica o 105 mmHg diastólica, se interrumpirá el embarazo. III. Profilaxis o tratamiento de las convulsiones: 7,16 Sulfato de magnesio-7 H2O: carga de 4 a 6 g IV en 20 minutos; luego, infusión constante de 2 g/hora o 4 g IV como carga, seguido de infusión de 1 g por hora. Ajustar la dosis evaluando el nivel de magnesio en suero, que debe estar en 4 a 6 meq/L (4.8 a 9.6 mg/100 ml). La dosis también puede ajustarse clínicamente, al mantener los reflejos tendinosos profundos mínimamente reactivos. En el periodo posparto, se continúa por 24 horas. Sulfato de magnesio-7 H2O: 10 mg IM, luego 5 mg IM cada 4 horas. Se cree que el sulfato de magnesio actúa como vasodilatador cerebral, porque se considera que el vasoespasmo cerebral causa las convulsiones, por medio de isquemia. Si esto fuera cierto, agentes vasodilatadores cerebrales específicos deberían ser más efectivos que el magnesio para revertir el vasoespasmo. Belfort y colaboradores16 han hecho ensayos clínicos controlados, comparando el sulfato de magnesio contra nimodipina; encontraron que el sulfato de magnesio es más efectivo para prevenir las convulsiones. Los autores concluyen que el mecanismo de acción del magnesio debe ser diferente. Además, establecen que la presión de perfusión cerebral elevada, más que la hipoperfusión cerebral, es la causa primaria de daño cerebral. Se cree que la presión de perfusión cerebral elevada lleva a “barotrauma cerebral” y edema vasogénico (rara vez citotóxico). Entonces concluyen que las convulsiones se deben más a sobreperfusión (encefalopatía hipertensiva) que a isquemia. El sulfato de magnesio también está relacionado con riesgo incrementado de hemorragia posparto y dificultad respiratoria, pero pueden ser mayores los beneficios que estos riesgos.16 https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 75 de 98 12/01/20 0:53 Fenitoína: 1 mg IV como carga en 1 hora, luego 500 mg VO 10 horas después. Diazepam: 5 mg IV, si se falla con lo anterior y las convulsiones continúan. IV. Aceleración de la maduración pulmonar fetal: 7 Betametasona: 12.5 mg IM y repetir en 24 horas, en fetos de 24 a 34 semanas de gestación. V. Analgesia y anestesia: 7,17 Inducción: narcóticos, bloqueo epidural. Parto: se prefiere el bloqueo epidural, bloqueo espinal, anestesia general. Precaución con el bloqueo epidural, por el riesgo de hipotensión. La efedrina puede ser administrada en caso de hipotensión. Un recuento plaquetario menor a 100 000 células/mm3 es una contraindicación relativa del bloqueo epidural, pero se ha determinado su seguridad con recuentos hasta de 70 000 plaquetas/mm.3,7 La laringoscopia y la intubación traqueal pueden causar una respuesta simpática que lleva a hipertensión extrema, edema cerebral, pulmonar y EVC. El labetalol administrado antes del procedimiento atenúa esta respuesta. VI. Parto: 7 Se prefiere la vía vaginal. Dilatadores cervicales: prostaglandinas, misoprostol. Si la vía vaginal no es inminente en 24 horas, se indica la cesárea. VII. Otros: Soluciones cristaloides: administrar, cuando sea necesario, de manera lenta, cautelosa y racional para evitar el edema pulmonar.4,7 Otros autores prefieren utilizar coloides.18 https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 76 de 98 12/01/20 0:53 Cuadro A7-6-3 Estrategias para el control de hipertensión crónica en el embarazo/posparto. Régimen Terapia primaria Fármaco secundario Tercer fármaco I Metildopa Labetalol Hidralazina II Felodipina Diurético Labetalol III Felodipina Labetalol Hidralazina IV Hidralazina Labetalol Diurético I Hidralazina Nifedipina XL/felodipina Labetalol II Nifedipina XL/felodipina Labetalol Diurético III IECA Bloqueador de canales de calcio Beta-bloqueador Anteparto Posparto Tratamiento posparto Manténgase la presión arterial sistólica en menos de 160 mmHg y la diastólica en menos de 110 mmHg, de ser posible sin medicamentos y con medidas generales o, si es necesario, monoterapia a bajas dosis, o terapia combinada, todo lo que sea necesario. Debe tratarse la hipertensión en cualquier persona.21 Tratamiento del síndrome de HELLP Se recomienda la administración de dexametasona cada 12 horas hasta el momento del parto.18,19 La transfusión plaquetaria es recomendada para recuentos plaquetarios menores a 20 000 células/mm3, si el parto es por vía vaginal, y de 50 000 células/mm3, si será por incisión cesárea.18 https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 77 de 98 12/01/20 0:53 El tratamiento antihipertensivo se continúa por 48 horas posparto. Pronóstico La preeclampsia causa efectos cardiovasculares en etapas tardías de la vida.15 La probabilidad de tener otro embarazo complicado con preeclampsia aumenta tras un intervalo amplio entre embarazos y con una edad materna avanzada. Hay riesgo elevado de padecer diabetes a futuro.7 Las mujeres que padecieron síndrome de HELLP tienen un riesgo de 23% de padecer preeclampsia en un embarazo posterior y 19% de probabilidades de recurrencia del síndrome de HELLP.7 Se debe determinar si existen anticuerpos antifosfolípidos, deficiencia de factor V de Leiden, resistencia a la proteína C activada e hiperhomocisteinemia.7 Complicaciones Complicaciones maternas Las complicaciones relacionadas con el parto son hemorragia, abrupción de la placenta, coagulación intravascular diseminada (6%), de riesgo de HELLP (11%), déficit neurológico (6%), riesgo de neumonía por aspiración (7%), edema pulmonar (5%), arresto cardiopulmonar (4%), falla renal (4%) y muerte (1%). La hemorragia cerebral es la principal causa de muerte materna (60%).18 Complicaciones fetales Son resultado de la abrupción de la placenta, inadecuada perfusión placentaria o parto pretérmino. La muerte, una posible complicación. Llega a presentarse restricción del crecimiento (el flujo sanguíneo uterino disminuye 2 a 3 veces). Si la nutrición fetal se compromete desde etapas tempranas hay microcefalia. En el caso de parto pretérmino: disestrés respiratorio, enfermedad pulmonar crónica, hemorragia intraventricular, parálisis cerebral, sepsis, enterocolitis necrosante y retraso de crecimiento. Prevención https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 78 de 98 12/01/20 0:53 Aumento de peso durante el embarazo adecuado, no excesivo; monitoreo cuidadoso de la TA y excreción urinaria de proteínas. La aspirina a bajas dosis, de 50 a 150 mg, reduce en 15% la incidencia de preeclampsia.1,17 Los resultados son contradictorios. Se relacionan con riesgo elevado de sangrado y abrupción de la placenta.7 Su uso no es aceptado. Se recomienda el suplemento de calcio (1 a 2 g/día) en pacientes con baja ingesta de calcio en la dieta.1,7 En el caso de los antioxidantes, las vitaminas C y E son promisorias como preventivos de preeclampsia en mujeres en alto riesgo; sin embargo, falta determinar su eficacia en estudios prospectivos en grupos grandes de población.17 Referencias 1. Myers JE, Baker PN. Hipertensive diseases and eclampsia. Curr Opin Obstet Gynecol, 2002;14:119–125. 2. Tierney, McPhee, Papadakis. Diagnóstico clínico y tratamiento, 38a ed. México: Manual Moderno, 2003:770– 773. 3. Wilson MI, Goodwin TM, Pan VI, Ingles SA. Molecular epidemiology of preeclampsia. Obstet and Gynecol Survey, 2003;58(1):39–66. 4. Burrow GM. Complicaciones médicas durante el embarazo, 4a ed, México: McGraw-Hill Interamericana, 1996:1–25. 5. Guyton AC, Hall JE. Embarazo y lactancia. En: Tratado de fisiología médica, 10a ed. México: McGraw-Hill Interamericana, 2001:1135–45. 6. Vaticon D. Fisiología de la fecundación, embarazo, parto y lactancia. En: Tresguerres JAF. Fisiología humana. México: McGraw-Hill Interamericana, 1992:1086–1109. 7. Pridjian G, Puschett JB. Preeclampisa. Part I: Clinical and Pathophysiologic Considerations. Obstet and Gynecol Survey, 2002;57(9):598–618. 8. Pridjian G, Puschett JB. Preeclampsia. Part II: Experimental and Genetic Considerations. Obstet and Gynecol Survey, 2002;57(9):619–40. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 79 de 98 12/01/20 0:53 9. IMSS.Embarazo de alto riesgo. Guía diagnóstica terapéutica. Rev Méd IMSS, 1998;36(1):45–60. 10. Estrada-Altamirano A, Hernández-Pacheco JA, Cisneros-Castolo M, García-Benítez CQ. Experiencia de la Unidad de Cuidados Intensivos Obstétricos del Instituto Nacional de Perinatología, 1993-1998. Perinatol Reprod Hum, 2002;16(2):88–95. 11. http://www.salud.gob.mx/apps/htdocs/estadisticas/estadisticas/danos_salud/danos%20a%20la%20salud.ht m. [Estadísticas de la SSA y SNS del año 2001 referentes a mortalidad y morbilidad general en instituciones hospitalarias públicas.] 12. Dekker GA. Risk factors for Preeclampsia. Clin Obstet and Gynecol, 1999;42(3):422–35. 13. Esplin MS, Fausett MB, Fraser A, et al. . Paternal and maternal Components of the Predisposition to Preeclampsia. N Engl J Med, 2001; 344(12):867–72. 14. Skjerven R, Wilcox AJ, Lie RT. The Interval Between Pregnancies and the Risk of Preeclampsia. N Engl J Med, 2002;346(1):33–8. 15. Roberts JM, Pearson G, Cutler J, Lindheimer M. Summary of the NHLBI Working Group on Research on Hypertension During Pregnancy. Hypertension, 2003;41:437–445. 16. Belfort MA, Anthony J, Saade GR, Allen CA. A comparison of Magnesium Sulfate and Nimodipine for the Prevention of Eclampsia. N Engl J Med, 2003;348(4):304–11. 17. Haddad T. 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Jesús Hernández Hernández Introducción Durante el embarazo son frecuentes las alteraciones en el metabolismo de los carbohidratos, y de 1 a 3% de todas las gestantes muestran intolerancia a la glucosa. La mayoría de estas pacientes tienen predisposición genética o metabólica a la diabetes. En México, se calcula que 9% de la población padece diabetes, y 52% de este total son mujeres. Si se toma en cuenta el porcentaje de mujeres en etapa reproductiva; es importante la búsqueda intencionada de la alteración del metabolismo de los carbohidratos en las embarazadas, porque no hay manifestaciones patognomónicas, y muchas veces se confunden con los signos y síntomas propios del embarazo. Definiciones Diabetes mellitus: grupo heterogéneo de padecimientos que tienen en común la alteración en el metabolismo energético, causado por la deficiencia absoluta o relativa de la acción de la insulina en el nivel celular, lo que altera la homeostasia de carbohidratos, grasas y proteínas. Diabetes gestacional: intolerancia a los carbohidratos que se detecta por primera vez durante el embarazo, de manera independiente de la edad gestacional del diagnóstico. Se puede establecer por cifras de glucemia de 126 mg/100 ml en ayuno, 200 mg/100 ml en glucemia al azar, 180 mg/100 ml con cribado de O’Sullivan, o curva de tolerancia oral a la glucosa con carga de 100 g de glucosa. Etiología Una proporción importante de mujeres con predisposición genética o metabólica son incapaces de compensar adecuadamente los efectos diabetógenos del embarazo (diabetes gestacional). Otro grupo de pacientes está formado por mujeres con diabetes previa al embarazo y un grupo menor, sin confirmación, por mujeres en quienes es importante realizar las pruebas de cribado de forma precoz y evaluar las condiciones de órganos de destino para una terapéutica y un pronóstico materno-fetal más precisos. Metabolismo de los carbohidratos A continuación se presentan algunos elementos relacionados con el metabolismo de los carbohidratos: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 81 de 98 12/01/20 0:53 Resistencia a la insulina propiciada por el lactógeno placentario, cortisol, estriol, progesterona e insulinasas, además de incremento de TNF-α. Cambios en la gluconeogénesis: el feto emplea alanina y otros aminoácidos, privando a la madre de los principales sustratos para la gluconeogénesis. Al darse una mezcla aberrante de combustible energético, se propicia una alteración de la oferta, y la acción de la insulina lleva a las manifestaciones propias de la diabetes gestacional en la madre y las repercusiones embrionarias y fetales (figura A7-7-1.) Figura A7-7-1 Representación esquemática del metabolismo energético aberrante. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 82 de 98 12/01/20 0:53 Factores de riesgo Los factores de riesgo de más impacto son los siguientes: Obesidad: índice de masa corporal > 25. Edad > 25 años. Antecedentes heredofamiliares. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 83 de 98 12/01/20 0:53 Historial obstétrico: óbitos, macrosomía, muerte neonatal, malformaciones congénitas, parto pretérmino, abortos, polihidramnios, distocias, preeclampsia en multíparas. Moniliasis recurrente, infección de vías urinarias recurrente. Etnicidad. Glucosuria. Diabetes en gestaciones previas. Diagnóstico La enfermedad no presenta signos ni síntomas reconocibles, y sólo se puede diagnosticar mediante pruebas de laboratorio. Se sospecha a través de signos y síntomas exacerbados, y con relación a factores predisponentes o de riesgo. Los criterios diagnósticos son los aplicados en pacientes gestantes con glucemia en ayunas de 120 mg/100 ml, o 180 mg/100 ml al azar. El segundo criterio es el obtenido por el screening de O’Sullivan, que se aplica a pacientes de riesgo o que cuentan con glucemias en ayuno menor a 120 mg/100 ml. Consta de la toma de glucemia plasmática 1 hora después de la ingesta de 50 g de glucosa y su interpretación resulta diagnóstica si arroja 180 mg/100 ml o mayor, y positiva si el resultado se encuentra entre 140 y 179 mg/100 ml, porque se considera a la paciente como intolerante a los carbohidratos. Esto, además, requiere compararse con curva de tolerancia oral a la glucosa de 3 horas para confirmarse. Los resultados inferiores a 140 mg/100 ml se consideran como prueba negativa; en caso de que la paciente tenga factores de riesgo, se repetirá en 8 semanas. El screening de O’Sullivan tiene la ventaja de que no requiere ayuno o preparación previa, como la curva de tolerancia oral a la glucosa. El tercer criterio es la prueba de oro, que consta de una curva de tolerancia oral a la glucosa. En la embarazada se aplica con carga de 100 g de glucosa oral y se interpreta como diagnóstica de diabetes si se obtienen 2 valores o más alterados; si hay 1 valor alterado, se considera intolerante a carbohidratos con posibilidad de desarrollar diabetes y requiere de 4 a 8 semanas de nuevo screening de O’Sullivan o curva. Se manejan curvas de tolerancia oral a la glucosa de 2 o 3 horas, y sus valores difieren para su interpretación de acuerdo con los autores (cuadro A7-7-1). https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 84 de 98 12/01/20 0:53 Cuadro A7-7-1 Pruebas diagnósticas y criterios para diabetes gestacional. Organización Carga de glucosa Ayuno 1 hora 2 horas 3 horas OMS ADA 100 g 100 g 75 g 50 g 105 95 95 190 180 180 180 160 155 155 140 140 O’Sullivan 100 105 190 165 145 En el cuadro A7-7-1 se pretende mostrar las coincidencias en los valores obtenidos de glucemia en las diferentes pruebas diagnósticas, y se incluye el escrutinio y su valor diagnóstico. Los riesgos de un valor anormal en intolerantes a la glucosa por curva de tolerancia oral a la glucosa es la de presentar macrosomía en 18% y preeclampsia en 7.9%; en la prueba de O’Sullivan positiva el riesgo de macrosomía es de 6.6%. El tamizaje se establece con mayor precisión entre las semanas 24 y 28 con la prueba de O’Sullivan, y antes en pacientes con riesgo. El diagnóstico retrospectivo se realiza con la determinación de la hemoglobina glucosilada, que refleja el control glucémico de 8 a 12 semanas previas; las cifras normales de hemoglobina glucosilada son hasta 6.6%. Clasificación Después del diagnóstico, debe clasificarse a las pacientes diabéticas (en función del tiempo de inicio) como pregestacionales o gestacionales; a su vez, las pregestacionales ya conocidas, se clasifican de acuerdo con el manejo insulinodependiente o no. Se les clasificará también de acuerdo con la gravedad de su estado y el pronóstico de su embarazo (cuadro A77-2). https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 85 de 98 12/01/20 0:53 Cuadro A7-7-2 Clasificación de la diabetes de acuerdo con el National Diabetes Data Group Nombre nuevo Nombre antiguo Tipo 1 (insulinodependiente) Diabetes juvenil Tipo 2 (no insulinodependiente) De aparición en la madurez Tipo 3 (intolerancia a carbohidratos) Diabetes gestacional Relacionada con la gestación: Obesas No obesas El sistema de clasificación más usado es el de Priscila White (cuadro A7-7-3). Este sistema divide a las pacientes en grupos, de acuerdo con la edad de comienzo y los años de duración de la enfermedad, además de la presencia o los cambios micro o macrovasculares, y si ha sufrido modificaciones, sobre todo por Freinkel (cuadro A7-7-3). https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 86 de 98 12/01/20 0:53 Cuadro A7-7-3 Clasificación de White de diabetes y embarazo. Clase A1. Detectada durante el embarazo y se controla con dieta Clase A2. Detectada durante el embarazo y se requiere insulina para su control Clase B. De aparición después de los 20 años o con menos de 10 años de evolución Clase C. Diabetes con 10 a 19 años de evolución Clase D. De evolución de más de 20 años y retinopatía de fondo Clase F. Neuropatía con proteinuria mayor a 500 mg/día Clase R. Retinopatía proliferativa o hemorragia in vitro Clase R-F. Se cumplen criterios de R y F Clase H. Enfermedad cardiaca ateroesclerótica clínicamente evidente Clase T. Trasplante renal previo La diabetes gestacional ha sido clasificada en apartados que permiten una evaluación pronóstica, como la de Freinkel (cuadro A7-7-4) y la de Snneder. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 87 de 98 12/01/20 0:53 Cuadro A7-7-4 Clasificación de Freinkel de diabetes gestacional. A1. Diagnóstico con glucemia en ayuno de 105 mg/100 ml o menor A2. Glucemia en ayuno de 105 a < 130 mg/100 ml B1. Glucemia en ayuno > 130 mg/100 ml B2. Se tiene diagnóstico previo de diabetes o se ha cursado en otros embarazos con ésta La clasificación de Freinkel permite planear el tratamiento desde el diagnóstico, de acuerdo con los niveles de glucemia basales en ayuno. Tratamiento El manejo de la diabética gestante tiene tres pilares: la dieta, el ejercicio y la farmacoterapia (de ser necesaria, como en el caso de la insulinoterapia). I. Dieta: se debe ingerir 30 kcal por kilo de peso ideal al día. Se integra de la siguiente manera: Carbohidratos: 40%. Grasas: 40%. Proteínas: 20%. El sobrepeso se calcula a 25 × K × D. La obesidad es extrema a 20 × K × D. En caso de requerirse insulinoterapia, la dieta se calcula en quintos: 2/5 en el desayuno, 2/5 en la comida y 1/5 en la cena. Se calcula una colación intermedia (almuerzo) entre desayuno y comida, que se toma del 30% del desayuno; además, otra colación posterior a la cena, entre las 22:00 y 24:00 horas, del 30% de la cena. El peso ideal se determina de acuerdo con la edad gestacional, con el incremento del peso esperado para las semanas de gestación. II. Ejercicio: lo recomendable es 15 minutos de 3 a 4 veces por semana. Se debe mantener la FC entre 60 a 70% del límite. La fórmula a aplicar es: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 88 de 98 12/01/20 0:53 MFC = 220 latidos × minuto – edad Iniciar 45 a 60 minutos después de los alimentos. El tipo de ejercicio recomendado es del tipo aeróbico de bajo impacto. III. Farmacoterapia: se recomienda en pacientes que aún con dieta y ejercicio no logren un control adecuado de sus glucemias en ayuno y posprandial. En caso de que haya persistencia de glucemia, > 95 mg/100 ml en ayuno. 1 h posprandial > 140 mg/100 ml. 2 h posprandial > 120 mg/100 ml. Si se debe iniciar insulinoterapia, en caso de diabetes mellitus tipo 2 iniciar a 0.25 a 0.5 × K × día. Insulina NPH previas al desayuno y cena. Valórese insulina rápida. En pacientes diabéticas insulinodependientes o de difícil control con insulina NPH sola, se recomienda insulinoterapia. Así se calcula la dosis total: Primer trimestre: 0.7 × K × día. Segundo trimestre: 0.8. Tercer trimestre: 0.9. Insulina predesayuno: 2/3 (2/3 NPH, 1/3 rápida). Insulina precena: 1/3 (1/2 NPH, 1/2 rápida). No existe hasta el momento un esquema “mágico”. Lo mejor es utilizar un manejo individualizado. Hipoglucemiantes orales Su utilización está condicionada por varios factores. El principal obstáculo es la probabilidad de agravar la susceptibilidad del embarazo a la hipoglucemia de difícil control, en forma ambulatoria y de acuerdo con la farmacocinética. Son categoría B de la FDA y existen pacientes en nuestro entorno que no tienen los medios económicos para disponer de insulina; por ello, serían candidatas a estas opciones. Los más utilizados son los inhibidores de las alfaglucosidasas, que retardan la absorción de los carbohidratos. Su prototipo es la acarbosa. Se puede relacionar con la insulinoterapia. Las biguanidas se utilizan por su vida media corta de 4 a 8 horas. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 89 de 98 12/01/20 0:53 La gliburida no atraviesa la placenta, pero su vida media larga (hasta 72 horas) provoca temor en algunos colegas de que se presenten periodos de hipoglucemia materna, que pudieran afectar al feto. La tendencia mundial es que se usen hipoglucemiantes orales en pacientes obesas, y en combinación con otros fármacos (figura A7-7-2). Figura A7-7-2 Farmacoterapia con hipoglucemiantes orales. En el caso de diabetes gestacional o diabetes tipo 2 con niveles de glucemia en ayuno entre 95 y 140 mg/100 ml, o glucosa posprandial entre 120 y 180 mg/100 ml, se tienen las opciones de manejar con acarbosa o metformina solas o junto con insulina. Control prenatal Se recomienda de la siguiente manera: Mensual hasta la semana 28. Cada 2 semanas hasta la semana 32 de gestación. Determinación de afp entre las semanas 15 y 20. Ultrasonografía (USG) para evidenciar malformaciones fetales. Hba1c trimestral. Monitoreo fetal a partir de la semana 32 de gestación. Madurez fetal, determinada por evidencia de fosfatidilglicerol en amniocentesis, si se propone cesárea. Es importante detectar y tratar las infecciones en todos los niveles probables: vías urinarias que se pueden https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 90 de 98 12/01/20 0:53 detectar por urocultivos, infecciones vaginales, además de otros sitios, como la cavidad oral; el control de las infecciones traerá como consecuencia el mejor control de la glucemia, con la menor dosis de fármacos como insulina. Existe la dificultad de explorar la reserva fetoplacentaria, porque los cambios metabólicos bruscos en pacientes diabéticas no pueden adivinarse; por ello, sólo queda realizar las pruebas de monitoreo fetal sin estrés, con una frecuencia de hasta cada 72 horas. Algunos autores optan por las pruebas estresantes, que evidencien esta reserva; otros tratan de mejorar el valor predictivo mediante el uso del perfil biofísico semanal. El papel del Doppler de vasos fetales queda cuestionado como predictivo, excepto en los casos de productos con restricción del crecimiento intrauterino. Complicaciones de la diabetes en el producto I. Embriopatía: Efectos de la hiperglucemia en el saco vitelino. Es posible que la lesión sea resultado de la privación de un aporte de oxígeno adecuado, con alteración rápida y grave de la fosforilación oxidativa-ATP disminuido-acidosis láctica. Patogenia de las malformaciones: el mioinositol recupera la integridad de las membranas, disminuida por el fenómeno energético aberrante-mioinositol-ácido araquidónico-prostaglandinas en la embriopatía diabética. II. Manifestación de la embriopatía embriopatía:: la primera manifestación es el aborto, en caso de que la malformación sea grave. Malformación del sistema nervioso central. Anencefalia, holoprosencefalia, encefalocele. Corazón y grandes vasos. Transposición, defectos septales, coartación aórtica, ventrículo único, persistencia del conducto arterioso. Alteraciones esqueléticas. Síndrome de regresión caudal, pie equinovaro. Aparato genitourinario. Agenesia renal, riñón poliquístico, duplicación ureteral. Gastrointestinal. Atresia duodenal, hipoplasia de colon izquierdo. Arteria umbilical única. III. Fetopatía Fetopatía:: https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 91 de 98 12/01/20 0:53 Alteraciones en el crecimiento. Macrosomía en la diabetes gestacional por hiperplasia de las células betapancreáticas fetales, restricción del crecimiento intrauterino en paciente con vasculopatía. Alteraciones de la madurez. Membrana hialina por inmadurez pulmonar fetal retardada. Óbito. Polihidramnios. IV. Complicaciones neonatales: Alteraciones metabólicas. Hipoglucemia, policitemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, trombosis de vena renal. Complicaciones a largo plazo. Obesidad, diabetes. Efectos de la diabetes sobre la gestación A continuación se describen estos efectos: Amenaza de parto pretérmino. Ruptura prematura de membranas, por predominio de colágena tipo III en las membranas corioamnióticas y su relación con cervicovaginitis. Hipertensión relacionada con diabetes gestacional hasta en 50% de las pacientes. Infeccion. Ivu, cervicovaginitis. Intraparto. Distocias. Efectos del embarazo en la paciente diabética El principal efecto es el incremento en las demandas de insulina por parte de las insulinodependientes, debido a los cambios en la ganancia ponderal y metabólicos. Plantea un problema en el manejo de la glucemia, en relación con el control establecido en la paciente gestante, porque glucemias mayores a 95 mg/100 ml en ayunas pueden acompañarse de macrosomía u otras alteraciones embriofetales. Por lo tanto, el control posprandial también es más estricto al considerar glucemia 1 hora posprandial de 140 mg/100 ml o 2 horas posprandial de 125 mg/100 ml, aunado a la susceptibilidad de la gestante a la hipoglucemia. Los ajustes en las dosis de fármacos se deben hacer aun en varias ocasiones en el https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 92 de 98 12/01/20 0:53 transcurso del embarazo. Resolución obstétrica La resolución obstétrica depende de varios factores; el principal es la madurez pulmonar fetal demostrada para la obtención del producto por las vías abdominal o vaginal. El otro factor son las condiciones relacionadas con la paciente en relación con un buen control metabólico que permita continuar el embarazo. Cuando se prevé una exclaustración temprana mayor a 28 semanas, o con inmadurez pulmonar demostrada por ausencia de fosfatidilglicerol en líquido amniótico, con índice de lecitina esfingomielina menor de 2 o medición de cuerpos lamelares menor de 30 000, se ha de optar por un esquema de aceleración de la madurez pulmonar, como el empleo de aminofilina 250 mg c/12 horas por 3 dosis, u otras opciones. En diabéticas controladas, se puede utilizar esquema de esteroides con dosis total de 24 mg en 24 horas de betametasona o dexametasona. En las pacientes diabéticas gestacionales y con bajo riesgo, por malos o nulos antecedentes obstétricos y buen control gracias a la dieta, el embarazo se puede continuar aun hasta las 41 semanas. No es necesario someter a todas las diabéticas insulinodependientes a cesárea, porque más de 50% puede tener un parto vaginal. La búsqueda de malformaciones fetales debe estar presente durante todo el control prenatal y en todas las evaluaciones ultrasonográficas, para detectar alteraciones incompatibles con la vida extrauterina y para dar consejos a la pareja en la determinación de continuar o no un embarazo de alto riesgo. Se debe poner atención a detectar el sufrimiento fetal y prevenir la muerte anteparto. Manejo durante el parto Se debe indicar a las pacientes que tomen su comida habitual de un día anterior, antes de la inducción del parto o la cesárea. De preferencia, uno o la otra se deben practicar por la mañana. Deben aplicarse además su dosis de insulina vespertina, la dosis matutina inmediata no se aplica el día de la inducción o la cesárea. Al iniciar la inducción del parto, se procede a infusión continua de insulina disuelta 50 UI, en 500 ml de Ringer lactato a administrar 0.5-1 U de insulina horaria. Esta dosificación se ajustará de acuerdo con los valores de glucemia horaria de la paciente. Puerperio En el puerperio inmediato, se produce una brusca caída de la resistencia insulínica. Casi ninguna paciente https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 93 de 98 12/01/20 0:53 requiere insulina en 24 a 48 horas, por lo que el control suele hacerse por requisitos. Para su control, las pacientes insulinodependientes requieren ajuste a la mitad o 2/3 de la dosis habitual anterior al embarazo. Las pacientes no insulinodependientes pregestacionales pueden continuar su control con hipoglucemiantes inhibidores de alfaglucosidasas, o sulfonilureas tipo metformina o tolbutamida, que son preferibles, por su corta vida media, a otros de vida media más larga, porque el paso a la leche materna puede provocar hipoglucemia en el neonato, mientras logran un mejor control con dieta. Tratamiento preventivo El manejo preventivo preconcepcional ideal en pacientes diabéticas es el uso de ácido fólico (4 mg cada 24 horas), tres meses antes de la concepción y durante todo el embarazo. Han de utilizarse antioxidantes durante el embarazo; asimismo, durante el primer trimestre es deseable el control riguroso de la glucemia, lo que se logra, de preferencia, con insulina en periodo periconcepcional. Es ideal contar con una clasificación temprana en el embarazo de la afección con los componentes incluidos en el cuadro A7-7-5. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 94 de 98 12/01/20 0:53 Cuadro A7-7-5 Componentes para la clasificación. Historia clínica y exploración física Evaluación por estudios de laboratorio: Hemoglobina glucosilada A1c Pruebas de función renal como depuración De creatinina y proteinuria en orina de 24 horas Perfil tiroideo (mujeres con diabetes 1) Estudios especiales: Fondo de ojo Electrocardiograma Ultrasonido de diagnóstico prenatal Consejo educacional: Consejo nutricional Interconsultas: Estomatología Endocrinología Genética Reclasificación en el puerperio Al concluir el puerperio, a las 6 a 8 semanas, se debe reclasificar a la paciente que sufrió diabetes gestacional, mediante una curva de tolerancia oral a la glucosa de 2 o 3 horas, con carga de 75 g. De acuerdo con los resultados, se debe continuar el control de las que resultan diabéticas y se debe instruir a las que tuvieron resultados normales para que realicen un escrutinio en lo futuro, de acuerdo con las estrategias de medicina preventiva (glucemia capilar cada año, por lo menos), además de indicarles las pautas de una adecuada orientación higiénica y dietética preventiva (cuadro A7-7-6.) https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 95 de 98 12/01/20 0:53 Cuadro A7-7-6 Vigilancia recomendada después de cursar con diabetes mellitus gestacional. Tiempo Prueba Propósito Puerperio día 1 a 3 Hiperglucemia y ajustes Glucosa en ayuno o al azar Detectar Semana 6 a 8 posparto CTOG de 2 o 3 horas (75 g) Reclasificación 1 año posparto CTOG de 2 horas Screening de diabetes Anualmente Glucosa capilar Screening de diabetes Planificación familiar Ninguna paciente, diabética o no, debe egresar a su domicilio sin que se le haya orientado acerca de los métodos de planificación familiar, además de los pro y contra de los diferentes métodos. La decisión es de la pareja. En las pacientes con buen control de la glucemia, se puede utilizar anticonceptivos orales con bajas dosis al culminar el periodo de lactancia. No hay contraindicación para el uso del dispositivo intrauterino. Pronóstico materno a largo plazo La paciente con diabetes gestacional tiene el riesgo de desarrollar diabetes mellitus en 10 años. Según Cho y colaboradores, las pacientes que presentan niveles elevados de homocisteína 6 semanas posparto tienen riesgo adicional de progresión a diabetes mellitus en los siguientes 4 años. Las pacientes que presentaron anticuerpos antiislotes pancreáticos durante la gestación tienen riesgo de presentar diabetes insulinodependiente en los próximos 5 años. Pronóstico de la exposición intrauterina a diabetes gestacional Se ha demostrado en experimentos con animales y en observaciones en las tres décadas anteriores que la hiperplasia de células beta pancreáticas incrementa el riesgo a largo plazo de eventos que incluyen obesidad, metabolismo alterado de la glucosa y posible diabetes mellitus. Entre las anormalidades cardiovasculares se ha encontrado hipertensión sistólica en el adolescente que es hijo de madre diabética gestacional. https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 96 de 98 12/01/20 0:53 Existe la posibilidad de cardiopatías no diagnosticadas en etapa intrauterina con manifestación tardía. Bibliografía Cho NH, Lim S, Jang HC, et al. . Elevated homocysteine as a risk factor for the development of diabetes in women with a previous history of gestational diabetes mellitus. Diabetes Care, 2005;28:2750–2755. Cho NH, Silverman BL, Rizzo TA, et al. . Correlations between the intrauterine metabolic environment and blood presure in adolescent o!spring of diabetic mothers. J Pediatrics, 2000;136:587–592. Ehrenberg HM, Mercer BM, Catalano PM. The influence of obesity and diabetes on the prevalence of macrosomia. Am J Obstet Gynecol, 2004;191:964–968. Kim C, Ferrara A, McEwen LN, et al. . 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Ruptura prematura de membranas membranas** https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1469&sectionid=96460376&jumpsectionid=96460719 Página 97 de 98 12/01/20 0:53 11. Endometriosis Endometriosis** 12. Lesiones benignas del cuerpo uterino uterino** 13. Trastornos menstruales menstruales** 14. Mecanismo de parto, trabajo de parto parto** 15. Amenaza de parto pretérmino pretérmino** 16. Infestaciones e infecciones cervicovaginales cervicovaginales** 17. Enfermedad pélvica inflamatoria inflamatoria** 18. Casos clínicos clínicos** Nota *Para estos capítulos consultar el centro de aprendizaje en línea: http://www.mhhe.com/medicina/gon_gne1e McGraw Hill Copyright © McGraw-Hill Global Education Holdings, LLC. Todos los derechos reservados. 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