126. tercer día y durante 1 año, manteniendo el índice normalizado internacional entre 2 y 3. En pacientes con factores de riesgo concomitantes, como síndrome nefrótico persistente o trombosis recidivante, la anticoagulación debe mantenerse de forma indefinida. En pacientes con un carcinoma de células renales es preferible el tratamiento a largo plazo con HBPM y no con warfarina, ya que es mejor para prevenir la trombosis secundaria al cáncer (cap. 176). Puede sopesarse el tratamiento fibrinolítico en los pacientes con insuficiencia renal aguda asociada a trombosis aguda de la vena renal. PRONÓSTICO El pronóstico de los pacientes con trombosis de la vena renal depende por completo de las patologías causantes o asociadas. La trombosis de vena renal secundaria a glomerulonefritis membranosa y síndrome nefrótico (cap. 121) generalmente se resuelve si la enfermedad subyacente responde al tratamiento o se resuelve espontáneamente. Por el contrario, la trombosis de la vena renal secundaria a carcinoma de células renales (cap. 197) tiene un pronóstico muy malo. Las trombosis de la vena renal asociadas a traumatismos o hipovolemia pueden resolverse con el tratamiento adecuado. Bibliografía de grado A A1. Wheatley K, Ives N, Gray R, et al. Revascularization versus medical therapy for renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2009;361:1953-1962. A2. Bax L, Woittiez AJ, Kouwenberg HJ, et al. Stent placement in patients with atherosclerotic renal artery stenosis and impaired renal function: a randomized trial. Ann Intern Med. 2009;150:840-848. A3. Cooper CJ, Murphy TP, Cutlip DE, et al. Stenting and medical therapy for atherosclerotic renal-artery stenosis. N Engl J Med. 2014;370:13-22. BIBLIOGRAFÍA GENERAL Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult (https://expertconsult.inkling.com). 126 NEFROLITIASIS DAVID A. BUSHINSKY © 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos Los cálculos renales están compuestos por cristales sobre una matriz proteica. La mayoría de los cristales contienen calcio, generalmente formando complejos con oxalato, fosfato o ambos; otros cálculos están formados por ácido úrico, fosfato amónico magnésico (estruvita) o cistina, solos o en combinación. Los cálculos renales se forman cuando la saturación urinaria de sus componentes excede la solubilidad de la fase sólida. © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. EPIDEMIOLOGÍA La incidencia anual de cálculos renales en los países industrializados supera un caso por 1.000 personas; el riesgo de padecerlos a lo largo de la vida es del 7% en mujeres y del 11% en hombres.1 La máxima incidencia de formación de cálculos se da en la tercera y cuarta décadas de la vida, y la prevalencia aumenta con la edad hasta aproximadamente los 70 años en hombres y los 60 años en mujeres. En EE. UU., el aumento del riesgo de litiasis a lo largo de la vida, que ha pasado del 3% a finales de los años setenta a casi el 9% en 2010, es más rápido de lo que podría explicarse por alteraciones en nuestro genoma. La prevalencia creciente sugiere que ha habido cambios en nuestras dietas y estilo de vida que podrían explicar este aumento de formación de cálculos. El coste económico anual de los cálculos renales se estima en unos 5.000 millones de dólares. En EE. UU., las personas de raza blanca desarrollan cálculos con mayor frecuencia que otros grupos étnicos. Los cálculos son más frecuentes en climas cálidos y secos, quizás debido a que la mayor pérdida de líquidos a través de la piel y la respiración hace que la orina sea más concentrada. En muchas ocupaciones resulta incómodo acudir al cuarto de baño y estos individuos a menudo evitan ingerir líquidos para no tener que orinar, con lo cual excretan una orina más concentrada. La rehidratación NEFROLITIASIS 811 insuficiente en personas que practican actividades físicas y tienen grandes pérdidas insensibles también provoca orina concentrada. La obesidad se acompaña de un mayor riesgo de formación de cálculos renales. Los individuos de más de 100 kg o con un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30 forman cálculos con una frecuencia significativamente mayor que los individuos de 68 kg o con un IMC entre 21 y 22,9.2 El tipo de cálculo varía en distintas partes del mundo. En EE. UU., la mayoría de los cálculos son de oxalato cálcico o fosfato cálcico (> 80%), y menos del 10% corresponden a cálculos puros de ácido úrico. Sin embargo, en el Mediterráneo y Oriente Próximo, el 70% de los cálculos son de ácido úrico. Los cálculos de fosfato amónico magnésico (estruvita) representan del 10 al 25% de los cálculos, y los cálculos de cistina constituyen el 2%. BIOPATOLOGÍA El hueso humano está constituido por calcio y fosfato, principalmente en forma de apatita. Cuando los seres humanos alcanzan su talla de adulto y sus esqueletos están completamente mineralizados, la cantidad neta de calcio absorbida por un individuo debe ser excretada con la orina, salvo en mujeres gestantes. Del mismo modo, el fosfato absorbido que no sea necesario para la mineralización ósea o el crecimiento celular debe ser excretado. El oxalato es un producto final del metabolismo y también debe excretarse con la orina. La necesidad de conservación de agua por un organismo terrestre, como el ser humano, hace que a menudo estos iones se excreten disueltos en cantidades relativamente escasas de orina, produciéndose una mayor saturación respecto a las fases sólidas del oxalato cálcico y el fosfato cálcico. El aumento de la saturación favorece la formación de cristales de fase sólida y se expresa como el cociente entre la actividad iónica del oxalato cálcico (o fosfato cálcico) y su solubilidad. Cuando el cociente es superior a 1, lo que se denomina sobresaturación, se puede formar una fase sólida, aunque las sustancias siguen disueltas con cocientes inferiores a 1. Cuando la orina está sobresaturada, los iones pueden unirse entre sí dando lugar a una fase sólida más estable, en un proceso denominado nucleación. La nucleación es homogénea cuando se unen iones similares dando lugar a cristales. La nucleación heterogénea es más frecuente y más favorable termodinámicamente, y se produce cuando los cristales crecen sobre cristales distintos o sobre otros materiales, como restos celulares en la orina. Aunque el organismo humano produce inhibidores de la formación de cálculos, como la osteopontina y la proteína de Tamm-Horsefall, la sobresaturación puede superar esta inhibición, dando lugar a la formación de una fase sólida. Cálculos de calcio Entre el 70 y el 80% de los cálculos renales contienen calcio, a menudo formando complejos con oxalato o fosfato.3 Los cálculos renales que contienen calcio suelen deberse a una excreción excesiva de calcio (hipercalciuria), de oxalato (hiperoxaluria) o de urato (hiperuricosuria), o a una excreción insuficiente de citrato (hipocitraturia). Los cálculos de calcio poseen un fuerte componente genético. Se cree que la hipercalciuria idiopática es un trastorno poligénico caracterizado por una regulación errónea del transporte del calcio en riñón, intestino y huesos, que da lugar a una excreción urinaria excesiva de calcio.4 Un estudio de asociación hologenómico ha identificado secuencias con variaciones en los genes que codifican la claudina 14, molécula que regula la reabsorción de calcio en la rama ascendente gruesa del asa de Henle. El oxalato urinario procede del metabolismo endógeno del glioxilato y el ácido ascórbico, así como de fuentes alimentarias como el cacao, frutos secos, té y ciertas verduras de hoja verde (p. ej., espinacas). Las tres principales causas de hiperoxaluria son la ingesta excesiva de oxalato (oxaluria alimentaria), la absorción intestinal excesiva de oxalato (oxaluria entérica) que se observa paradójicamente en trastornos con malabsorción intestinal y la producción excesiva de oxalato observada en la deficiencia de ciertas enzimas hepáticas (hiperoxaluria primaria; cap. 205). Además, el etilenglicol, un anticongelante muy usado en automóviles, se metaboliza a oxalato y puede provocar excreción urinaria excesiva de oxalato junto con acidosis metabólica grave e insuficiencia renal (cap. 110). La oxaluria entérica provoca niveles urinarios elevados de oxalato (60-100 mg/ día). En trastornos con malabsorción como la enfermedad de Crohn (cap. 141), la celiaquía (cap. 140), derivaciones yeyunoileales (cap. 220) o la pancreatitis crónica (cap. 144), los ácidos grasos no absorbidos se fijan al calcio de la dieta, lo que permite que el oxalato sea fácilmente absorbido en el colon. La exposición a los ácidos biliares hace que la mucosa colónica sea más permeable al oxalato. La hiperoxaluria primaria (cap. 205) se debe a deficiencias de enzimas hepáticas causantes de un aumento importante de la producción endógena de oxalato y del oxalato urinario (80-300 mg/día).5 El oxalato se deposita en numerosos órganos, como corazón, médula ósea, músculos y parénquima renal, donde provoca insuficiencia renal, miocardiopatía y supresión de la médula ósea a edades tempranas. La hiperoxaluria primaria de tipo 1 se debe al déficit de la enzima hepática alanina glioxilato aminotransferasa, a causa de varias mutaciones del gen AGXT. La hiperoxaluria de Descargado para Makarena Teran ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 08, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 812 126. NEFROLITIASIS tipo 2 es menos frecuente y se debe a la falta de reductasa de d-glicerato y reductasa de glioxilato, a causa de mutaciones del gen GRHPR. La hiperoxaluria de tipo 3 es una enfermedad pediátrica causada por mutaciones del gen HOGA1 y no provoca insuficiencia renal. La nefrolitiasis y la nefrocalcinosis también pueden ser consecuencia de diversos trastornos monogénicos, como la enfermedad de Dent (nefrolitiasis recesiva ligada al cromosoma X), el síndrome de McCune-Albright (caps. 231 y 248), la osteogenia imperfecta de tipo 1 (cap. 260) y la deficiencia congénita de lactasa (cap. 140). El citrato se combina con el calcio dando lugar a un compuesto soluble que reduce el calcio disponible para unirse con el oxalato o el fosfato. El principal factor de riesgo para la hipocitraturia es una elevada ingesta de proteínas. Los hombres suelen presentar menores concentraciones de citrato que las mujeres. La acidosis tubular renal distal (cap. 118) favorece la aparición de cálculos de fosfato calcio debido a la desmineralización ósea al pH tubular alcalino. Los cálculos de oxalato cálcico se forman sobre depósitos de fosfato cálcico denominados placas de Randall, que se localizan en las papilas renales. La formación de placas de Randall se correlaciona positivamente con la excreción urinaria de calcio y negativamente con el volumen y el pH urinarios. Estos cristales de fosfato cálcico, en forma de apatita, surgen alrededor de la porción delgada del asa de Henle y se extienden hacia el intersticio sin erosionar la luz tubular ni dañar las células tubulares. Los cristales se dirigen hacia el espacio urinario, donde forman las placas de Randall, que son visibles en la endoscopia urinaria, pero no se suelen apreciar en una tomografía computarizada convencional. En presencia de orina sobresaturada de oxalato cálcico, los cristales de oxalato cálcico se unen a estas placas, aumentando su tamaño. Si estos cristales de oxalato se desprenden de las placas de Randall, se forma un cálculo libre que puede migrar, irritar y quizá obstruir el uréter, provocando un intenso dolor. Cálculos de ácido úrico La incidencia de los cálculos de ácido úrico parece estar aumentando en EE. UU., en paralelo al aumento de la obesidad, que ocasiona resistencia a la insulina y un pH urinario muy bajo.6 La mayoría de los pacientes con cálculos de ácido úrico presentan pH urinario bajo y algunos también volumen urinario bajo o niveles elevados de ácido úrico en orina. El ácido úrico es más de cinco veces más soluble a un pH de 6,5 que a un pH de 5,3. La diarrea y las dietas ricas en proteínas animales pueden favorecer que el pH urinario sea más ácido. Los formadores de cálculos de ácido úrico presentan un mayor peso corporal y una mayor incidencia de resistencia a la insulina y de diabetes mellitus de tipo 2. La resistencia a la insulina altera la excreción urinaria de amonio, dando como resultado una mayor excreción de iones de hidrógeno en forma de ácidos titulables que en forma de amonio y, por tanto, a un menor pH urinario. Se puede observar hiperuricosuria en pacientes que toman gran cantidad de purinas o proteínas en su dieta. Las purinas se encuentran en vísceras, marisco, algunos pescados (p. ej., anchoas, sardinas, arenques y caballas) y extractos de carne como caldos y consomés. Los trastornos hiperuricémicos, como la gota (cap. 273), trastornos mieloproliferativos, síndrome de lisis tumoral y ciertos errores congénitos del metabolismo, también contribuyen al aumento del ácido úrico urinario. Fármacos como los salicilatos y la probenecida pueden ser hiperuricosúricos. Cálculos de estruvita Los cálculos de estruvita, también llamados cálculos de fosfato triple, cálculos de fosfato amónico magnésico o cálculos infecciosos, representan solo del 10 al 25% de todos los cálculos, pero constituyen la mayoría de los cálculos coraliformes, que son cálculos de gran tamaño que se extienden más allá de un único cáliz renal.7 Los cálculos de estruvita son mucho más frecuentes en mujeres que en hombres, en gran medida debido a la mayor susceptibilidad de estas a sufrir infecciones del tracto urinario (ITU) (cap. 284). De manera similar, cualquier paciente con estasis urinaria, como los pacientes con vejiga neurógena, sondas urinarias permanentes o lesiones de la médula espinal, presenta mayor propensión a desarrollar cálculos de estruvita. Los cálculos de estruvita se forman solo en presencia de iones de amonio y pH urinario alcalino, de 7 o superior, lo que solo sucede en presencia de bacterias productoras de ureasa. Las bacterias del género Proteus (cap. 305) son las bacterias productoras de ureasa más frecuentes, aunque otras bacterias gramnegativas y grampositivas (p. ej., Klebsiella spp. y Staphylococcus epidermidis), además de Mycoplasma spp. (cap. 317) y especies de levaduras, también pueden producir ureasa. Por el contrario, Escherichia coli nunca produce ureasa. Cálculos de cistina La cistinuria (cap. 128) es un trastorno autosómico recesivo producido por mutaciones del gen SLC3A1 o del gen SLC7A9. Produce disminución de la reabsorción tubular renal y excreción urinaria excesiva de los aminoácidos dibásicos cistina, ornitina, lisina y arginina.8 La excreción urinaria de cistina resultante supera su solubilidad de unos 300 mg/l, por lo que se forman cálculos. Aunque los individuos normales excretan entre 30 y 50 mg/día de cistina, los heterocigotos para cistinuria excretan unos 400 mg/día y los homocigotos a menudo excretan unos 600 mg/día. Por ello, los homocigotos deben excretar 2 l o más de orina cada día para evitar la formación de cálculos. La cistinuria no tiene relación con el trastorno mucho más grave llamado cistinosis (cap. 128), que provoca acumulación extensa de cistina intracelular. MANIFESTACIONES CLÍNICAS Los pacientes con cálculos renales a menudo presentan dolor o hematuria (o ambos) y con menor frecuencia con ITU (cap. 284) o insuficiencia renal aguda (cap. 120) por obstrucción bilateral u obstrucción unilateral de un riñón funcionante único (cap. 123). Muchos pacientes sufren un cólico ureteral intenso. El dolor es de comienzo súbito y de gran intensidad en la fosa renal. El dolor puede irradiar hacia delante por el abdomen y hacia abajo en dirección al pliegue inguinal, los testículos o los labios mayores mientras el cálculo desciende por el uréter hacia la unión ureterovesical. El dolor desaparece solo cuando el cálculo es expulsado o eliminado. Con frecuencia hay hematuria, incluso macroscópica. En ocasiones la hematuria indolora puede ser la manifestación inicial (v. fig. 114-1) y el hallazgo de un cálculo en las pruebas radiológicas no descarta otra causa. Por el contrario, incluso cálculos de gran tamaño pueden ser asintomáticos y ser descubiertos solo cuando se investigan otros síntomas no relacionados. La obstrucción provocada por los cálculos también puede ser indolora. La nefrolitiasis debe incluirse siempre en el diagnóstico diferencial de nefropatías agudas o crónicas de causa no explicada (caps. 120, 123 y 130). DIAGNÓSTICO La exploración física puede sugerir la presencia de cálculos renales, pero no permite diagnosticarlos. Algunos pacientes presentan dolor a la palpación en fosa renal y en algún caso excepcional un paciente con hiperuricemia puede presentar tofos (cap. 273). Sin embargo, la exploración física sirve sobre todo para descartar otras posibles causas de dolor (fig. 126-1). Cuando se sospeche una litiasis renal, generalmente es obligado realizar un estudio radiológico. Las pruebas radiológicas pueden diferirse, sin embargo, en pacientes en quienes el diagnóstico es claro, no presentan datos sugestivos de infección, pueden comer y beber, y pueden ser tratados con analgésicos orales.A1 La ecografía es un método sencillo y rápido para detectar posibles obstrucciones urinarias. La ecografía puede detectar cálculos renales clínicamente significativos, aunque tiene una sensibilidad solo del 19% para la detección de los cálculos causantes de síntomas agudos en muchos pacientes. La principal ventaja de la ecografía es que no emplea radiación y es claramente la modalidad de elección cuando la exposición a la radiación debe ser minimizada. La tomografía computarizada (TC) helicoidal sin contraste radiológico puede detectar cálculos renales con una sensibilidad y especificidad que superan el 95% (fig. 126-2). También puede diferenciar, en función de la densidad del cálculo, entre cálculos que contienen calcio y cálculos de cistina o de ácido úrico. Otra ventaja de la TC helicoidal es que a menudo permite determinar la causa del dolor abdominal no provocado por cálculos. Sin embargo, una TC helicoidal, sobre todo cuando se realiza con y sin contraste, expone al paciente a radiación ionizante, que aumenta el riesgo de cáncer. Según un reciente estudio, la ecografía inicial se asociaba a una menor exposición acumulada a radiación que la TC helicoidal inicial, sin diferencias significativas en el diagnóstico de casos de alto riesgo con complicaciones.A2 En ciertas situaciones, sin embargo, como ocurre en pacientes con VIH que presentan cálculos inducidos por un inhibidor de la proteasa, suele ser necesario realizar una TC helicoidal con contraste, ya que estos cálculos no son radiopacos y no obstruyen el uréter. Alrededor el 90% de los cálculos renales son radiopacos y pueden detectarse en una radiografía simple de abdomen. Sin embargo, a menudo el cálculo puede estar enmascarado por heces, vértebras o gas abdominal, por lo que la sensibilidad de la radiografía simple de abdomen es de alrededor del 50% y su especificidad, de solo un 75%. Los cálculos de ácido úrico son radiotransparentes y no pueden detectarse radiológicamente sin contraste. La urografía intravenosa (UIV) presenta una sensibilidad en torno al 75% y una especificidad mayor del 90% para la detección de cálculos renales. La UIV también es útil para identificar anomalías estructurales de las vías urinarias como el riñón en esponja medular (cap. 127) que predispone a la formación de cálculos. Sin embargo, la UIV a menudo no detecta cálculos renales radiotransparentes no obstructivos, ya que no crean un defecto de repleción. La UIV expone al paciente a más radiación que la radiografía simple, pero menos que la TC. También conlleva riesgo por el uso de contraste radiográfico, que es mayor en individuos con alguna alteración renal previa. Debido a la gran disponibilidad actual de la ecografía y de la TC helicoidal, la UIV se indica con menos frecuencia. Descargado para Makarena Teran ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 08, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 126. NEFROLITIASIS 813 FIGURA 126-1. Algoritmo para la evaluación de una sospecha de cólico renal. LEOC = litotricia extracorpórea por ondas de choque; TC = tomografía computarizada. TRATAMIENTO Tto © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. Tratamiento médico Dado que el dolor del cólico renal puede ser insoportable, el control analgésico es fundamental una vez establecido el diagnóstico (v. fig. 126-1). Si las náuseas y vómitos impiden el uso de medicación oral, es necesario dar medicación parenteral. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son tan eficaces como los opiáceos en el cólico renal y se prefieren por tener menos efectos secundarios.A3 Una opción intravenosa (i.v.) es el ketorolaco (30 mg). El ibuprofeno (200-400 mg/dosis cada 4-6 h hasta una dosis máxima diaria de 1,2 g) es una opción muy usada en pacientes que pueden tolerar medicación oral. Otras opciones, cuando el ketorolaco resulta insuficiente para controlar el dolor, son la morfina (5-10 mg i.v.) y la hidromorfona (1-2 mg i.v.). Se puede añadir oxicodona oral (5-15 mg cada 4 a 6 h según respuesta) al ibuprofeno para el control ambulatorio del dolor. El ondansetrón (2-4 mg i.v.) es útil si se requieren antieméticos. Dado que los AINE pueden producir insuficiencia renal agua, especialmente en pacientes deshidratados o con alguna nefropatía previa, es fundamental una buena hidratación (p. ej., solución salina con dextrosa a 75-150 ml/h), aunque ni la fluidoterapia a gran volumen ni los diuréticos favorecen la expulsión del cálculo.A4 FIGURA 126-2. Tomografía computarizada helicoidal de alta resolución de la parte superior del abdomen con un cálculo en la pelvis renal derecha y un cálculo de menor tamaño en el riñón izquierdo (flechas). No hay hidronefrosis. (Por cortesía de Marc Brown, MD, y Lawrence H. Schwartz, MD, Department of Radiology, Columbia University Medical Center.) Tratamiento médico expulsivo Los cálculos renales de 5 mm o menores tienen una probabilidad del 70% de expulsión espontánea; los cálculos de 5 a 10 mm presentan menos del 50% de probabilidad de expulsión espontánea. El tratamiento médico expulsivo con a-bloqueantes adrenérgicos, como tamsulosina (0,4 mg/día por vía oral [v.o.]), terazosina y doxazosina,A5 o con el antagonista del calcio nifedipino (nifedipino XL 30 mg/día o cada 12 h) reduce el espasmo del músculo liso ureteral y permite que el peristaltismo mueva el cálculo con mayor eficacia, aumentando así las tasas de expulsión espontánea en torno al 50%. Se puede intentar, con cautela, Descargado para Makarena Teran ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 08, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 814 126. NEFROLITIASIS el tratamiento médico expulsivo de cálculos ureterales menores de 10 mm de diámetro durante 4 a 6 semanas si el dolor está controlado, la función renal es normal y no hay datos sugestivos de ITU o de obstrucción significativa. El paciente debe ser seguido estrechamente, generalmente con ecografías repetidas. Tratamiento quirúrgico inicial Los cálculos que causen obstrucción, infección o dolor refractario deben ser tratados de inmediato. En general, los cálculos mayores de 10 mm presentan una menor probabilidad de ser expulsados espontáneamente, incluso con tratamiento médico expulsivo, por lo que generalmente está indicada la intervención precoz. El método para eliminar el cálculo depende de su tamaño, localización y composición, así como de la anatomía de las vías urinarias. Se puede optar por la litotricia extracorpórea con ondas de choque, la extracción ureteroscópica, la nefrolitotomía percutánea y, raramente, la extracción quirúrgica abierta. La litotricia extracorpórea por ondas de choque focaliza ondas sonoras externas sobre el cálculo renal y lo fragmenta en cálculos más pequeños que pueden ser expulsados espontáneamente con facilidad. Responden mejor los cálculos renales menores de unos 15 mm, cálculos ureterales proximales, cálculos del polo superior y medio, y cálculos no compuestos de cistina o de oxalato cálcico monohidrato. La ureteroscopia consiste en la introducción de un endoscopio semirrígido en el uréter a través de la vejiga. Representa el principal método para la extracción quirúrgica de los cálculos del polo inferior renal menores de 1 cm,A6 de la mayoría de los cálculos ureterales y especialmente de los cálculos del uréter distal.A7 La litotricia intracorpórea puede fragmentar directamente los cálculos visualizados. La nefrolitotomía percutánea consiste en la colocación de un catéter de fibra óptica con una luz, insertado a través del costado en el sistema colector. A través de la luz se pueden introducir instrumentos y láseres para fragmentar y eliminar el cálculo. Esta técnica es eficaz para eliminar cálculos grandes (> 2 cm) o coraliformes, así como cálculos que no se fragmenten bien con la litotricia extracorpórea por ondas de choque. Evaluación médica Tras un episodio inicial de litiasis, la tasa de recurrencia en los pacientes no tratados se calcula en torno al 50% en los 5 años siguientes. En consecuencia, todo paciente que haya formado un cálculo debe ser estudiado con el objetivo de prevenir la formación de nuevos cálculos. La anamnesis debe centrarse en descubrir la razón por la que se puede haber formado un cálculo en ese momento. Todos los cálculos deben ser analizados para ayudar a determinar la alteración metabólica subyacente y el tratamiento. Es fundamental una anamnesis dietética detallada, que incluya un cálculo de la ingesta de líquidos, para determinar la posible contribución de la dieta a la formación de cálculos. A muchos formadores de cálculos se les indica erróneamente que eliminen todo el calcio de su dieta, práctica que no solo aumenta la formación de cálculos, sino que también favorece la desmineralización ósea. Debe calcularse la ingesta de sodio, ya que la excreción de sodio obligar a excretar calcio, lo cual puede acabar condicionando una sobresaturación urinaria. La ingesta excesiva de proteínas animales aumenta la producción de ácidos metabólicos, lo que induce desmineralización ósea y aumenta la calciuria. Los trastornos hipercalcémicos, incluidas neoplasias malignas (cap. 245), hi­ perparatiroidismo (cap. 245) y sarcoidosis (cap. 95), a menudo provocan hipercal­ ciuria, aumento de la sobresaturación urinaria y formación de cálculos de calcio. Trastornos digestivos con malabsorción, como la enfermedad de Crohn (cap. 141) y la celiaquía (cap. 140), o las cirugías bariátricas (cap. 220), como la resección ileal o la derivación yeyunoileal, a menudo provocan formación de cálculos de oxalato cálcico debido a la mayor absorción y excreción de oxalato y a la depleción de volumen. Entre las medicaciones que pueden provocar formación de cálculos de calcio se encuentran los diuréticos de asa, que aumentan la excreción urinaria de calcio, así como los salicilatos y la probenecida, que aumentan la excreción urinaria de ácido úrico. Otros fármacos que pueden precipitar ellos mismos formando cálculos son el aciclovir i.v., sulfadiacina en dosis altas, triamtereno y los agentes antirretrovirales indinavir y nelfinavir. Hay además fármacos, como acetazolamida y topiramato, que inhiben la actividad de la anhidrasa carbónica tubular, provocando acidosis metabólica, resorción ósea, hipercalciuria, menor excreción urinaria de citrato y aumento del pH urinario, todo lo cual puede favorecer la formación de cálculos de fosfato cálcico. El número y frecuencia de cálculos formados, la edad del paciente al desarrollar el primer cálculo, el tamaño del cálculo y su composición son también datos importantes. Los cálculos desarrollados a edades tempranas sugieren algún trastorno genético, como hiperoxaluria primara o cistinuria. Los cálculos coraliformes de gran tamaño en pacientes ancianos están formados generalmente por estruvita. La respuesta del cálculo al tratamiento también aporta información: los cálculos de cistina no se fragmentan bien con la litotricia y los cálculos que recidivan con frecuencia en el mismo riñón sugieren una alteración anatómica unilateral. La evaluación básica del paciente con cálculos incluye la determinación de electrólitos séricos (sodio, potasio, cloruro y bicarbonato), creatinina, calcio, fósforo y ácido úrico, así como niveles de 25-hidroxivitamina D y hormona estimulante del tiroides. Si el calcio sérico se encuentra por encima del rango medio normal y el fósforo sérico por debajo del rango medio normal, debe determinarse el nivel de hormona paratiroidea sérica. TABLA 126-1 V ALORES ÓPTIMOS EN ORINA DE 24 H EN PACIENTES CON NEFROLITIASIS* PARÁMETRO Volumen > 2-2,5 l VALOR pH > 5,5 y < 7 (no necesaria muestra de 24 h) Calcio < 300 mg o < 3,5-4 mg/kg en hombres; < 250 mg o < 3,5-4 mg/kg en mujeres Oxalato < 40 mg Sodio < 3.000 mg Ácido úrico < 800 mg en hombres < 750 mg en mujeres Fósforo < 1.100 mg Citrato > 320 mg Sobresaturación respecto a oxalato cálcico < 5 Sobresaturación respecto a fosfato cálcico 0,5-2 Sobresaturación respecto a ácido úrico 0-1 *Debe determinarse la creatinina urinaria para confirmar que la recogida ha sido completa. La creatinina debe ser > 15 mg/kg en hombres y > 10 mg/kg en mujeres. La sobresaturación es el cociente entre el producto de actividad iónica y su producto de solubilidad. Una densidad urinaria elevada sugiere ingesta insuficiente de líquidos. Los pacientes con cálculos de estruvita suelen presentar pH urinario elevado (> 7,4) debido a la descomposición de la urea en amoníaco y bicarbonato, pero un pH urinario bajo (< 5,5) aumenta la sospecha de litiasis de ácido úrico. La hematuria puede indicar irritación de la superficie urotelial por un cálculo. En los formadores de cálculos pueden observarse cristales característicos (v. fig. 114-10) con mayor frecuencia que en los no formadores de cálculos. La presencia de cristales hexagonales (v. fig. 114-9) obliga a descartar una cistinuria. La combinación de pH urinario elevado y bacteriuria (cap. 284) sugiere cálculos de estruvita. Puede existir una producción suficiente de ureasa como para estimular la formación de cálculos de estruvita a pesar de recuentos bajos de colonias bacterianas, por lo que hay que pedir al laboratorio que identifique todas las bacterias y determine la sensibilidad a antibióticos incluso con recuentos de colonias bajos. Si no se aíslan bacterias, deben solicitarse cultivos para Ureaplasma urealyticum. La combinación de pH urinario elevado (6,5-7,2) y niveles séricos de bicarbonato o potasio bajos es muy sugestiva de acidosis tubular renal distal (cap. 118). En pacientes con cálculos recurrentes o con factores de alto riesgo de recurrencia, el análisis de orina de 24 h puede determinar los niveles de calcio, oxalato, citrato, sodio, urato, fósforo y creatinina, así como la sobresaturación respecto a oxalato cálcico, fosfato cálcico y ácido úrico (tabla 126-1). La presencia de sobresaturación debe impulsar al profesional clínico a determinar los componentes urinarios causantes de la sobresaturación y a tomar medidas para corregir estas anomalías. La cistina debe ser cuantificada también al menos una vez en todo formador de cálculos para descartar cistinuria y de manera regular en los pacientes que forman cálculos de cistina. En caso de tomar complejos multivitamínicos deben suspenderse unos 5 días antes de la recogida para evitar cualquier efecto antioxidante en la muestra urinaria. PREVENCIÓN DE CÁLCULOS RECURRENTES El tratamiento general para prevenir la formación de cálculos recurrentes (fig. 126-3) consiste en aconsejar al paciente que incremente su ingesta oral de líquidos de modo que el volumen urinario sea superior a 2 l/día9 con lo que disminuirá la formación de cálculos en alrededor del 50%.A8 Cálculos de calcio Dado que la excreción urinaria de sodio se correlaciona directamente con la excreción urinaria de calcio, la reducción del sodio de la dieta reducirá la excreción urinaria de calcio y la sobresaturación. Debe aconsejarse a los pacientes con cálculos de calcio que limiten su ingesta diaria de sodio a no más de 2 g/día. Puesto que el metabolismo de las proteínas animales provoca hipercalciuria, los pacientes también deben reducir la ingesta de proteínas animales a 0,8-1 g/kg/día.A9 La ingesta de calcio recomendada para un hombre o mujer de 19 a 50 años es de 1.000 mg de calcio elemental por día. Diversos estudios han observado una menor formación de cálculos de calcio cuando se consumen dietas con calcio en cantidades normales, probablemente porque es necesaria una ingesta adecuada de calcio para que el oxalato de la dieta se fije al calcio de la dieta. Se recomienda preferir los productos lácteos a los suplementos de calcio porque hay datos que sugieren que las mujeres que toman suplementos de vitamina D y calcio presentan un aumento significativo de la formación de cálculos. Descargado para Makarena Teran ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 08, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 126. NEFROLITIASIS 815 © Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito. FIGURA 126-3. Actitud ante un paciente con nefrolitiasis de oxalato cálcico. Los pacientes con hipercalciuria persistente a menudo se benefician de la toma de diuréticos tiacídicos (p. ej., clortalidona [12,5/25 mg/día]), que reducen directamente el calcio urinario y disminuyen la formación de cálculos recurrentes en alrededor del 50%.A8 Las tiacidas solo son eficaces si los pacientes restringen el sodio de la dieta. En pacientes con hipercolesterolemia o hiperglucemia se puede emplear indapamida (1,25-5 mg/día), que tiene menos efecto sobre estos parámetros. Si los pacientes desarrollan hipopotasemia se aconseja incrementar la ingesta de potasio con la dieta o administrar un suplemento de potasio. El citrato potásico (10-40 mEq/ día) aumenta la excreción urinaria de citrato, se une al calcio urinario y disminuye más aún la formación de cálculos recurrentes. El citrato potásico se comercializa en forma de comprimidos de matriz de cera. Se puede repetir la recogida de orina de 24 h para evaluar la respuesta al tratamiento. Los pacientes con hiperoxaluria alimentaria deben limitar o evitar alimentos como cacao, frutos secos, té y verduras de hoja verde como las espinacas, que tienen un alto contenido en oxalato. Dado que el calcio de la dieta se fija al oxalato, los pacientes deben consumir estos alimentos junto con otros que contengan calcio. En el caso de la hiperoxaluria entérica, el tratamiento se dirige en primer lugar a la enfermedad subyacente y a tratar la causa de la esteatorrea (cap. 140). Debe restringirse el oxalato en la dieta y deben ingerirse en la misma comida calcio y oxalato. Una alternativa razonable a la dieta baja en oxalato es una dieta pobre en grasas, rica en frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa, rica en cereales, pescado, aves, legumbres y frutos secos y que contenga menos dulces, azúcares añadidos y carne roja.A10 Es también beneficioso aumentar la ingesta de líquidos y tomar citrato potásico. En algunos pacientes con hiperoxaluria primaria de tipo 1, la piridoxina (vitamina B6) puede aumentar la actividad enzimática y reducir la producción de oxalato. Todos los pacientes con hiperoxaluria primaria deben ser tratados con medidas que reduzcan la precipitación del oxalato cálcico, como el aumento importante de la ingesta de líquidos y el citrato potásico (10-40 mEq/día). Estos pacientes deben ser controlados por especialistas, ya que el tratamiento temprano y eficaz puede prevenir la insuficiencia renal. El trasplante hepático (cap. 154) puede ser curativo. Pueden encontrarse cálculos de calcio en pacientes con hiperuricosuria.10 Estos pacientes a menudo excretan con la orina cantidades excesivas de ácido úrico, pero normales de calcio y oxalato. En comparación con los pacientes con cálculos puros de ácido úrico, generalmente presentan un pH urinario más alto (∼5,5). No está claro el mecanismo por el que el ácido úrico favorece la formación de cálculos de calcio. El tratamiento generalmente consiste en restricción de purinas en la dieta, aumento de la ingesta de líquidos y toma de alopurinol (300 mg/día) si es necesario. Si la moderación en la ingesta proteica no es suficiente en pacientes con hipocitraturia, se administra citrato potásico oral en comprimidos de matriz de cera (10 a 40 mEq/día). Deben controlarse estrechamente los niveles séricos de potasio y bicarbonato, especialmente en pacientes con insuficiencia renal crónica. Cálculos de ácido úrico Los cálculos de ácido úrico son radiotransparentes y, por tanto, para visualizarlos suele ser necesario emplear ecografía o TC. El tratamiento de los pacientes con cálculos de ácido úrico comienza con medidas inespecíficas como aumentar la ingesta de líquidos, llevar una dieta baja en purinas y reducir la ingesta de proteínas animales para aumentar el pH urinario. A ser posible, el pH urinario debe elevarse hasta aproximadamente 6,5 a 7, nivel que no solo previene la nueva formación de cálculos, sino que también puede disolver cálculos de ácido úrico preexistentes sin favorecer la precipitación de fosfato cálcico. Puede ser necesario administrar citrato potásico, de nuevo en una formulación de matriz de cera (10-40 mEq/día) para elevar suficientemente el pH urinario. Si todo ello fracasa, se puede instaurar tratamiento con el inhibidor de la anhidrasa carbónica acetazolamida (250-500 mg/día) para elevar el pH urinario. Dado que generalmente persiste la hiperuricemia, se suele indicar alopurinol (100-300 mg/día) para reducir el nivel sérico de ácido úrico. Cálculos de estruvita Los cálculos de estruvita crecen con rapidez hasta alcanzar gran tamaño y pueden volver a formarse muy deprisa si no se eliminan por completo. Por ello, el tratamiento de los cálculos de estruvita exige la eliminación quirúrgica completa del cálculo junto con tratamiento antibiótico apropiado a largo plazo (cap. 284) ajustado a los cultivos de los fragmentos litiásicos obtenidos en la cirugía. Los antibióticos deben mantenerse en dosis completa hasta que la orina sea estéril y posteriormente mantenidos a bajas dosis. Deben realizar cultivos mensuales hasta que la orina sea estéril durante 3 meses consecutivos. Entonces se pueden suspender los antibióticos y se continúa con cultivos de control mensuales durante 1 año más. Descargado para Makarena Teran ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 08, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados. 816 127. NEFROPATÍAS QUÍSTICAS Cálculos de cistina Los cálculos de cistina, que generalmente se desarrollan en la segunda o tercera décadas de la vida, son radiopacos y pueden presentarse en forma de cálculo coraliforme o de múltiples cálculos. Debe sospecharse esta enfermedad en cualquier paciente con cálculos a edad temprana, nefrolitiasis muy recurrente y antecedentes familiares de la enfermedad. Aunque la presencia de los clásicos cristales hexagonales de cistina en la orina (v. fig. 114-9) pueden sugerir el diagnóstico, siempre que exista sospecha de la enfermedad se debe realizar una determinación cuantitativa de cistina en una muestra de orina de 24 h. El objetivo del tratamiento es reducir la concentración urinaria de cistina por debajo de sus límites de solubilidad. Hay que aconsejar a los pacientes que beban agua en cantidad suficiente para mantener toda la cistina excretada en solución. También deben moderar el consumo de productos lácteos y alimentos muy ricos en proteínas, ya que contienen grandes cantidades de metionina, que es precursora de la cistina. Dado que la cistina es más soluble a pH más altos, se puede recurrir a la alcalinización urinaria con citrato potásico (10-40 mEq/día) con el fin de mantener un pH urinario entre 6,5 y 7. Existen agentes quelantes que reducen la concentración de cistina libre al formar compuestos más estables, pero deben ser prescritos solo por un especialista debido al elevado riesgo de efectos secundarios. PRONÓSTICO La tasa de recurrencia de la nefrolitiasis de oxalato cálcico es de en torno al 50% a los 5-10 años. Esta tasa es aún mayor para los cálculos de cistina, ácido úrico y estruvita. Los pacientes con cálculos renales presentan casi el doble de mortalidad por cualquier causa debido a su edad, género masculino, raza y nivel de pobreza, pero este incremento deja de observarse tras ajustar en función de estos factores.11 FIGURA 127-1. Anatomía patológica macroscópica de algunas nefropatías quísticas. A. Fotografía de un riñón con múltiples quistes simples. Los quistes sobresalen de la superficie de un riñón de tamaño normal. B. Corte sagital del riñón de un adulto con poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD). Los múltiples quistes macroscópicos conforman un riñón aumentado de tamaño pero todavía reniforme (obsérvense los signos de hemorragia antigua dentro de algunos de los quistes). C. Corte sagital de un segmento renal de un recién nacido con poliquistosis renal autosómica excesiva (PQRAR). El riñón está aumentado de tamaño con numerosos quistes pequeños. (Por cortesía del Dr. Robert Colvin, Massachusetts General Hospital.) Bibliografía de grado A A1. Lindqvist K, Hellstrom M, Holmberg G, et al. Immediate versus deferred radiological investigation after acute renal colic: a prospective randomized study. Scand J Urol Nephrol. 2006;40:119-124. A2. Smith-Bindman R, Aubin C, Bailitz J, et al. Ultrasonography versus computed tomography for suspected nephrolithiasis. N Engl J Med. 2014;371:1100-1110. A3. Holdgate A, Pollock T. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs) versus opioids for acute renal colic. Cochrane Database Syst Rev. 2005;CD004137. A4. Worster AS, Bhanich Supapol W. Fluids and diuretics for acute ureteric colic. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD004926. A5. Campschroer T, Zhu Y, Duijvesz D, et al. Alpha-blockers as medical expulsive therapy for ureteral stones. Cochrane Database Syst Rev. 2014;4:CD008509. A6. Srisubat A, Potisat S, Lojanapiwat B, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus percutaneous nephrolithotomy (PCNL) or retrograde intrarenal surgery (RIRS) for kidney stones. Cochrane Database Syst Rev. 2014;11:CD007044. A7. Aboumarzouk OM, Kata SG, Keeley FX, et al. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) versus ureteroscopic management for ureteric calculi. Cochrane Database Syst Rev. 2012;5:CD006029. A8. Fink HA, Wilt TJ, Eidman KE, et al. Medical management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: a systematic review for an American College of Physicians Clinical Guideline. Ann Intern Med. 2013;158:535-543. A9. Escribano J, Balaguer A, Roque IFM, et al. Dietary interventions for preventing complications in idiopathic hypercalciuria. Cochrane Database Syst Rev. 2014;2:CD006022. A10. Noori N, Honarkar E, Goldfarb DS, et al. Urinary lithogenic risk profile in recurrent stone formers with hyperoxaluria: a randomized controlled trial comparing DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension)-style and low-oxalate diets. Am J Kidney Dis. 2014;63:456-463. BIBLIOGRAFÍA GENERAL Bibliografía general y otros recursos adicionales, disponibles en línea en Expert Consult (https://expertconsult.inkling.com). 127 NEFROPATÍAS QUÍSTICAS M. AMIN ARNAOUT © 2017. Elsevier España, S.L.U. Reservados todos los derechos DEFINICIÓN Y EPIDEMIOLOGÍA El término nefropatías quísticas hace referencia a un grupo heterogéneo de trastornos hereditarios y adquiridos caracterizados por la presencia de quistes renales unilaterales o bilaterales. Cuando aparecen en forma única o en pequeño número y en ausencia de cualquier otra patología, los quistes renales se denominan quistes simples. Los quistes simples están presentes en aproximadamente el 50% de los individuos mayores de 40 años. Generalmente no son loculados y tienden a sobresalir en la superficie renal (fig. 127-1). Las poliquistosis renales (PQR), por el contrario, constituyen un grupo clínicamente importante de trastornos de causa genética caracterizados por quistes renales típicamente bilaterales, muy numerosos y expansivos. Las PQR se clasifican en dominantes, recesivas o ligadas al cromosoma X en función de su patrón de herencia. La poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD), con una prevalencia de 1 de 400 a 1.000 sujetos, es la enfermedad monogénica más frecuente en los seres humanos y provoca del 8 al 10% de todas las enfermedades renales terminales (ERT) en EE. UU. La PQRAD se desarrolla con la edad y afecta sobre todo a los adultos. La PQR autosómica recesiva (PQRAR), por el contrario, es una enfermedad infantil relativamente rara que afecta a 1 de cada 6.000 a 50.000 nacidos vivos. Existen otras nefropatías hereditarias que desarrollan quistes renales y varias PQR sindrómicas (tabla 127-1). En conjunto, la PQR hereditaria afecta a ambos sexos y a todas las razas por igual, y su tratamiento supone un coste anual de más de 1.000 millones de dólares solo en EE. UU. Se denomina nefropatía quística adquirida a los quistes renales bilaterales múltiples que aparecen en el 90% de los pacientes que han recibido diálisis durante 8 años o más y que se asocian con un mayor riesgo de carcinoma de células renales. POLIQUISTOSIS RENAL AUTOSÓMICA DOMINANTE BIOPATOLOGÍA La PQRAD es un trastorno sistémico caracterizado por la formación de quistes en múltiples órganos, entre ellos los riñones, otros órganos ductales y el aparato cardiovascular. Los quistes renales aparecen a partir de protuberancias de los túbulos y pueden surgir en cualquier porción de la nefrona, afectando hasta al 1% de las nefronas. Estas protuberancias se expanden y con el tiempo se separan de los túbulos originales, dando lugar a quistes (fig. 127-2). El crecimiento de los quistes se debe a la proliferación de las células que revisten el quiste y a la acumulación de líquido anormal que se produce cuando la secreción de líquido impulsada por el cloruro supera a la absorción.1 La expansión y fibrosis del quiste (inducida por quimiocinas, citocinas y factores de crecimiento derivados del epitelio quístico que atraen macrófagos y fibroblastos) provocan compresión y obstrucción de los túbulos normales no quísticos, provocando dilatación tubular proximal. Los riñones adquieren un gran volumen y la función renal disminuye progresivamente. Genética La PQRAD se debe a mutaciones heterogéneas de dos genes, PKD1 y PKD2. Mutaciones heterogéneas de PKD1 y PKD2 explican aproximadamente el 85 y el 15% de los casos de PQRAD, respectivamente. En una minoría de casos de PQRAD no se encuentran mutaciones demostrables de PKD1 ni de PKD2, lo que sugiere que podría estar implicado un tercer gen. El gen PKD1 tiene una longitud de 54 kb y se localiza en el cromosoma 16p13.3, adyacente al gen de la esclerosis tuberosa 2 (TSC2). PKD1 posee 46 exones, genera un transcrito de 14 kb y codifica una proteína de 4.302 residuos llamada policistina 1 (PC1), primer miembro descrito de una extensa familia de proteínas policistinas. Descargado para Makarena Teran ([email protected]) en Pontifical Catholic University of Ecuador de ClinicalKey.es por Elsevier en noviembre 08, 2019. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2019. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
