Subido por Alexis Sobrino

Seguro de Vida y Gastos Médicos ALLIANZ

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Allianz México, S.A.
Compañía de Seguros
x
Seguro de Vida y Gastos Médicos
Poliza asegurado
Nueva póliza
Número de póliza
V-2487596A
Renovación de póliza Número de póliza
Vigencia del 20/01/2019 al 20/01/2020
Datos del Contratante: (persona que pagará la prima en caso de ser diferente al Titular)
Ramón Aléxis
Nombre (s) y/o Razón Social
Sobrino
SOMR841102RD7
Apellido paterno
Apellido materno
Méndez
Valle de Aragón
RFC
Calle y número (exterior e interior) Valle Perdido 233
Colonia
Nezahualcoyotl
Ciudad México
Municipio
Estado Estado de México
País México
[email protected]
5583278609
Código Postal 57100
e-mail
Teléfono (s)
Estado
de
México
Nezahualcoyotl
57100
Dirección del Titular: Estado
Municipio
Código Postal
e-mail
Datos del Asegurado Titular y Dependientes
Núm.
T
1
2
3
4
5
6
7
Nombre (s)
Apellido paterno
Ramón Aléxis
Luz Regina
Apellido materno
Sobrino
Sobrino
Méndez
Vazquez
Datos de la póliza
Tipo de Plan
Tipo de Póliza
x
Amplio
Exceso
Master
9 3 1
Forma de Pago: Anual
x
x
x
Internacional
Núm. Póliza Básica
Núm. Certificado 022487
Suma Asegurada 1,224,345.00
Deducible 8,345.00
GUA
x Oficina
Internet
Nombre del Agente Lucia Rangel Hernandez
Datos para la cobranza
Conducto Cobro: Agente X Transferencia / DB X
CLABE:
7 2 0
X
Fecha de
nacimiento
Titular
Hija
02/11/1984
12/04/2016
Sexo
Edad
Real
M
F
34
4
Coberturas Plan Amplio
x
Clásico
Básica
En caso de ser Exceso:
Zona Contratada 1
Coaseguro:
Lugar de impresión:
Núm. Agente 243
Parentesco
Cuenta Débito
X
T arjeta de Crédito
Banco
Núm. de Tarjeta
2 0 4 5 1 8 7 9 9 2 3
Semestral
Trimestral
Mensual
3
Anticipo / Medicamentos
Gastos Funerarios
Protección Familiar
World Class
Allianz Plus
Deportes Peligrosos
x
x
x
x
Enfermedades Cardiacas y Respiratorias
Muerte Accidental
Muerte enfermedades Terminales
Eliminación de Deducible por Accidente
Reducción de Coaseguro
Banamex
Fecha de Vencimiento
Si su tarjeta es American Express indicar los códigos de Seguridad (4 dígitos)
*Para conducto de cobro agente la forma de pago es anual o semestral
Designación de Beneficiarios en caso de contratar muerte accidental en viajes aéreos (solicitantes con 12 o más años de edad )
Núm.
Apellido paterno
Apellido materno
Nombre (s)
Parentesco
Porcentaje %
N/A
En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para cobrar la indemnización. Lo anterior por que las legislaciones civiles previenen la forma en que deben
designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares para efecto y no consideran el contrato del Seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. En caso de que se designe a un mayor de edad como representante
de menores beneficiarios, este solo tendría una obligación moral. Si los porcentajes se dejan en blanco o no suman en total un cien por ciento, la Suma Asegurada se dividirá en partes iguales entre los beneficiarios.
Se previene al solicitante que conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro, debe declarar todos los hechos importantes a que se refiere esta solicitud, tal y como los conozca o deba conocer en el momento de firmar. En la inteligencia de que la inexacta, falsa o
no declaración de algún hecho importante que se le pregunte para la apreciación del riesgo, facultará a la Aseguradora a considerar rescindido de pleno derecho el contrato. Enterado de lo anterior y para efecto de esta solicitud de Seguro declaro estar dispuesto
si fuera necesario y si la Aseguradora lo estima conveniente, a que se me practique un examen médico, además autorizo a los médicos o personas que me han examinado, a los hospitales o clínicas a los que haya ingresado para diagnóstico por tratamiento de
cualquier enfermedad, para que proporcionen a Allianz México S.A. todos los informes que se refieran a mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades anteriores, para tal efecto relevo a las personas mencionadas del secreto profesional y estoy de acuerdo
que será suficiente la presentación de una copia de este documento para que se proporcione a la Aseguradora los datos mencionados. Esta última información puede ser requerida al momento de presentar mi solicitud de Seguro o en cualquier momento que
Allianz México S.A. lo considere oportuno. Asimismo declaro que estoy enterado de que la póliza será emitida con un endoso en el que se especifica el inicio de vigencia.
Edo. Mex. 20/01/2019
Lugar y Fecha
1 de 4
Ramon Alexis Sobrino Méndez
Nombre y Firma del Titular
Ramon Alexis Sobrino Méndez
Nombre y Firma del Contratante
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