Allianz México, S.A. Compañía de Seguros x Seguro de Vida y Gastos Médicos Poliza asegurado Nueva póliza Número de póliza V-2487596A Renovación de póliza Número de póliza Vigencia del 20/01/2019 al 20/01/2020 Datos del Contratante: (persona que pagará la prima en caso de ser diferente al Titular) Ramón Aléxis Nombre (s) y/o Razón Social Sobrino SOMR841102RD7 Apellido paterno Apellido materno Méndez Valle de Aragón RFC Calle y número (exterior e interior) Valle Perdido 233 Colonia Nezahualcoyotl Ciudad México Municipio Estado Estado de México País México [email protected] 5583278609 Código Postal 57100 e-mail Teléfono (s) Estado de México Nezahualcoyotl 57100 Dirección del Titular: Estado Municipio Código Postal e-mail Datos del Asegurado Titular y Dependientes Núm. T 1 2 3 4 5 6 7 Nombre (s) Apellido paterno Ramón Aléxis Luz Regina Apellido materno Sobrino Sobrino Méndez Vazquez Datos de la póliza Tipo de Plan Tipo de Póliza x Amplio Exceso Master 9 3 1 Forma de Pago: Anual x x x Internacional Núm. Póliza Básica Núm. Certificado 022487 Suma Asegurada 1,224,345.00 Deducible 8,345.00 GUA x Oficina Internet Nombre del Agente Lucia Rangel Hernandez Datos para la cobranza Conducto Cobro: Agente X Transferencia / DB X CLABE: 7 2 0 X Fecha de nacimiento Titular Hija 02/11/1984 12/04/2016 Sexo Edad Real M F 34 4 Coberturas Plan Amplio x Clásico Básica En caso de ser Exceso: Zona Contratada 1 Coaseguro: Lugar de impresión: Núm. Agente 243 Parentesco Cuenta Débito X T arjeta de Crédito Banco Núm. de Tarjeta 2 0 4 5 1 8 7 9 9 2 3 Semestral Trimestral Mensual 3 Anticipo / Medicamentos Gastos Funerarios Protección Familiar World Class Allianz Plus Deportes Peligrosos x x x x Enfermedades Cardiacas y Respiratorias Muerte Accidental Muerte enfermedades Terminales Eliminación de Deducible por Accidente Reducción de Coaseguro Banamex Fecha de Vencimiento Si su tarjeta es American Express indicar los códigos de Seguridad (4 dígitos) *Para conducto de cobro agente la forma de pago es anual o semestral Designación de Beneficiarios en caso de contratar muerte accidental en viajes aéreos (solicitantes con 12 o más años de edad ) Núm. Apellido paterno Apellido materno Nombre (s) Parentesco Porcentaje % N/A En el caso de que se desee nombrar beneficiarios a menores de edad, no se debe señalar a un mayor de edad como representante de los menores para cobrar la indemnización. Lo anterior por que las legislaciones civiles previenen la forma en que deben designarse tutores, albaceas, representantes de herederos u otros cargos similares para efecto y no consideran el contrato del Seguro como el instrumento adecuado para tales designaciones. En caso de que se designe a un mayor de edad como representante de menores beneficiarios, este solo tendría una obligación moral. Si los porcentajes se dejan en blanco o no suman en total un cien por ciento, la Suma Asegurada se dividirá en partes iguales entre los beneficiarios. Se previene al solicitante que conforme a la Ley sobre el Contrato de Seguro, debe declarar todos los hechos importantes a que se refiere esta solicitud, tal y como los conozca o deba conocer en el momento de firmar. En la inteligencia de que la inexacta, falsa o no declaración de algún hecho importante que se le pregunte para la apreciación del riesgo, facultará a la Aseguradora a considerar rescindido de pleno derecho el contrato. Enterado de lo anterior y para efecto de esta solicitud de Seguro declaro estar dispuesto si fuera necesario y si la Aseguradora lo estima conveniente, a que se me practique un examen médico, además autorizo a los médicos o personas que me han examinado, a los hospitales o clínicas a los que haya ingresado para diagnóstico por tratamiento de cualquier enfermedad, para que proporcionen a Allianz México S.A. todos los informes que se refieran a mi salud, inclusive todos los datos de enfermedades anteriores, para tal efecto relevo a las personas mencionadas del secreto profesional y estoy de acuerdo que será suficiente la presentación de una copia de este documento para que se proporcione a la Aseguradora los datos mencionados. Esta última información puede ser requerida al momento de presentar mi solicitud de Seguro o en cualquier momento que Allianz México S.A. lo considere oportuno. Asimismo declaro que estoy enterado de que la póliza será emitida con un endoso en el que se especifica el inicio de vigencia. Edo. Mex. 20/01/2019 Lugar y Fecha 1 de 4 Ramon Alexis Sobrino Méndez Nombre y Firma del Titular Ramon Alexis Sobrino Méndez Nombre y Firma del Contratante
