UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA FACULTAD DE MEDICINA POSTGRADO DE OBSTÉTRICIA Y GINECOLOGÍA MATERNIDAD CONCEPCIÓN PALACIOS CATEDRA DE OBSTETRICIA Dra. Riyana Riera Dr. Raúl Brito Coordinadora: Dra. Carmen Pérez INTRODUCCIÓN La reproducción humana es un proceso relativamente ineficaz. Algunos investigadores han demostrado que solo 57% de todas las concepciones continúan mas allá de las 20 semanas de gestación. De los fracasos, el 75% se produce antes de la implantación y solo se reconocen clínicamente el 25%. Aunque el número de embarazos perdidos antes de la implantación es muy elevado, la mayoría no se reconocen clínicamente y el problema de la pérdida precoz del embarazo se limita en la práctica a los abortos después de la implantación. El riesgo de aborto espontáneo en una mujer sin antecedentes de errores en la reproducción es de aproximadamente el 15%. En el estudio de Poland y col., se describe que la probabilidad de producirse un aborto después de ocurrido un aborto espontáneo en una mujer sin hijos vivos es de 19%. Si hay historia de 2 abortos espontáneos consecutivos, el riesgo se eleva al 35%, y si ha habido tres abortos espontáneos consecutivos, la probabilidad alcanza el 47%. Cuando al menos un hijo nace vivo el riesgo de aborto disminuye como se observa en la siguiente tabla: RIESGO DE ABORTO ESPONTANEO N° DE ABORTOS RIESGO DE UN NUEVO ABORTO (%) SIN HIJOS NACIDOS VIVOS 0 1 2 15 % 19 % 35 % 3 AL MENOS 1 HIJO NACIDO VIVO 0 1 2 3 47 % 12,3 % 23,7 % 26,2 % 32,2 % DEFINICIONES Se define al aborto como la interrupción espontánea del embarazo antes de la viabilidad fetal, vale decir, antes de que el feto alcance grado de desarrollo y maduración que le permita vivir independiente de su madre. El límite sobre el cual se considera viable un feto puede ser definido desde dos puntos de vista: Morfológico: Cuando los pulmones del feto presentan comunicación entre el bronquiolo terminal y el alvéolo, penetración de vasos capilares en el intersticio y adelgazamiento del epitelio alveolar. Esto ocurre entre las 24 y 25 semanas de gestación. Antes no es posible el intercambio gaseoso a nivel pulmonar. Cronológico: Según la OMS se define el aborto como la expulsión o extracción de un embrión o feto con menos de 20 semanas de gestación contadas a partir de la fecha de última regla, o con un peso igual o menor de 500 gramos. Aproximadamente el 80% de todos los abortos espontáneos ocurren antes de las 12 semanas y se denominan abortos precoces; es decir, la mayoría de los abortos se producen en el primer trimestre de la gestación. El resto se produce después de las 12 semanas, y se les llama abortos tardíos. La clasificación de abortos precoces y tardíos tiene cierta utilidad clínica, ya que la mayoría de los abortos precoces corresponden a embarazos no embrionados o huevos aberrantes, mientras que casi todos los abortos con feto ocurren en el segundo trimestre. Sin embargo, muchos huevos aberrantes, no producen síntomas ni se descubren hasta pasada la semana 12, en tanto que algunos abortos con feto se producen antes de la semana 12. La introducción del ultrasonido ha permitido diferenciar los embarazos anembrionados de los embrionados antes de que ocurra el aborto y por lo tanto brindar asesoramiento a las pacientes con riesgo de aborto. Según los hallazgos clínicos y ultrasonográficos es posible separar las pérdidas precoces del embarazo en dos grupos, huevos aberrantes y muerte precoz del feto, siendo fundamental esta diferencia. Huevos aberrantes: Pérdidas precoces del embarazo en las que el desarrollo del feto no se ve con la ecografía y no existe tejido fetal al realizar un examen histológico del producto de la concepción. Muerte precoz del feto: Pérdidas precoces del embarazo en las que el desarrollo del feto se observa claramente al realizar la ecografía y se encuentra tejido fetal al hacer un examen histológico. La falta de desarrollo de las estructuras fetales define una subclase de abortos de origen genético, mientras que por el contrario la interrupción precoz de la vida fetal es un fenómeno complejo de etiología múltiple. Por tanto, las parejas con huevos aberrantes no necesitan un estudio muy exhaustivo, mientras que las pacientes que han abortado un feto normal (citogenéticamente hablando), necesitan una investigación a fondo en busca de factores no genéticos responsables de la pérdida del embarazo. Hay una fuerte tendencia a que en casos de abortos consecutivos, estos sean del mismo tipo. Si un aborto previo espontáneo fue del tipo huevo aberrante, en caso de otro aborto hay 70% de posibilidades de que también sea anembrionado. A su vez, si el producto de la concepción fue un feto normal, la probabilidad de que un aborto siguiente sea similar es de 85%. INCIDENCIA El aborto espontáneo es la complicación más frecuente del embarazo. Un alto porcentaje de las concepciones humanas (como se señaló previamente), no logran la viabilidad, y se estima que el 50% de los embarazos no viables se pierden antes de que falte el primer período menstrual, y la mayor parte de estos embarazos pasan inadvertidos. En estudios recientes en los que se emplearon pruebas sensibles de gonadotrofina coriónica humana (β-HCG) se pudo determinar que la tasa de pérdidas del embarazo después de la implantación es de 31%. De los embarazos reconocidos clínicamente ocurre pérdida en 15% de los casos antes de las 20 semanas de gestación. Cerca del 80% de las pérdidas espontáneas del embarazo se producen en el primer trimestre, y la incidencia disminuye con cada semana de la gestación. Es difícil establecer la verdadera frecuencia del aborto por varias razones: Existen abortos muy precoces que son ignorados por la paciente y se interpretan como simples retrasos menstruales. Existencia de casos en lo que tratándose de abortos espontáneos, la paciente no es hospitalizada por ausencia de complicaciones. Los abortos provocados, que salvo en los casos de complicaciones, pasan totalmente ignorados por razones obvias. Para 1994 la incidencia de aborto en la MCP se situó en 18,6%. ETIOLOGÍA Las causas que inciden en la generación de abortos pueden radicar en el mismo huevo (intrínsecas), o ser independientes de él (extrínsecas). Por lo tanto pueden ser divididas en dos grupos: Causas ovulares Causas extraovulares Factores genéticos Trastornos morfológicos específicos Alteraciones endocrinas Causas maternas Causas paternas Igualmente los abortos se pueden clasificar según el tipo de aborto que produzcan: Aborto Temprano Factores fetales Desarrollo anormal del cigoto / embrión Anormalidades genéticas Factores maternos Edad avanzada Infección Enfermedades crónicas Trastornos endocrinos Malformaciones uterinas Anomalías inmunológicas Aborto Tardío Causas idiopáticas Separaciones corioamnióticas Factores maternos Cuello uterino incompetente Inmunológicos Infecciones 1.- Factores Genéticos: Las anomalías genéticas son las causas más frecuentes (50-60%) e importantes de la pérdida precoz del embarazo. Casi todos los abortos de origen genético se producen antes de la semana 8 y son huevos aberrantes. El cigoto anormal que se encuentra en un huevo aberrante es el resultado de un error en la primera o segunda meiosis materna o paterna, de la superfecundación de un huevo por dos espermatozoides o de la división cromosómica sin división citoplasmática. Los factores predisponentes de las anomalías cromosómicas son: Edad avanzada de la madre. Enfermedades virales padecidas por la madre con escasa antelación de la concepción. Anomalías cromosómicas de los progenitores. Las anomalías cromosómicas más frecuentes encontradas en los productos abortivos son: Trisomía autosómica: Este defecto se encuentra en el 60% de los casos de huevos aberrantes con cariotipos anormales. La trisomía afecta predominantemente a los cromosomas 16, 21, 22, 18 y 13, aunque puede afectar cualquier autosoma. La trisomía 16 es la que más se observa y en estos casos la bolsa amniótica esta completamente vacía, por lo que resulta imposible que progrese el embarazo. Monosomía: Es la anomalía cromosómica que sigue en frecuencia (25%), siendo la monosomía X (45 X) la más observada. Aproximadamente el 2 % (1 de cada 15) fetos con cariotipo 45 X no serán abortados y se identificarán posterior al nacimiento como un síndrome de Turner. La monosomía X puede ser el resultado de la pérdida de un cromosoma X en el momento de la fertilización, o puede deberse a la no disyunción durante la meiosis paterna o materna. Triploidía: Aparece en el 15-20% de los abortos de origen cromosómico. Consiste en un recuento cromosómico de 69. En muchos casos la bolsa está vacía, pero sí hay un feto, éste presenta anomalías obvias (onfalocele, sindactilia, labio y paladar hendido, etc.). En el 50% de los casos hay degeneración hidrópica de la placenta. En los humanos la razón más frecuente de triploidía es la doble fertilización de un único huevo. Tetraploidía: Esta anomalía consiste en un recuento medio de 92 cromosomas y se presenta en el 3 a 6% de los huevos aberrantes con cromosomas anormales. En estos casos los abortos aparecen muy pronto en el embarazo y puede que no se reconozca el embrión. Reordenación estructural de los cromosomas: Este tipo de alteración consiste en translocaciones e inversiones y llega a ser la causa del 3-5% de los abortos con cromosomas anormales. Las parejas con abortos por reordenaciones estructurales de los cromosomas deben someterse a análisis de cariotipo, ya que el 5% serán portadoras del cromosoma reordenado. Abortos euploides: Estos abortos tienen su mayor incidencia en la semana 13. Aumentan su incidencia cuando la edad materna es >35 años. Las razones de los abortos euploides son desconocidas pero se describe que puede ser causados por: o Mutaciones aisladas o factores poligénicos o Factores maternos o Factores paternos 2.- Trastornos Morfogenéticos Específicos: En un gran número de casos, la causa del aborto es exclusivamente ovular, el embrión es defectuoso y exhibe alteración estructural. Estos abortos ovulares de origen genético pueden obedecer a una deficiencia del plasma germinal, lo que implica que el defecto puede atribuirse a los llamados genes letales. Los defectos más frecuentemente observados son: Defectos en el acumulo embrionario: ausencia completa del embrión, o embriones monstruos. En estos casos las membranas son normales. Defectos en el trofoblasto: se manifiesta en forma de edema, atrofia de las vellosidades coriales, hiperplasia corial, anomalías del cordón. Las alteraciones hidatiformes son las más frecuentes. 3.- Alteraciones Endocrinas: La integridad funcional del sistema endocrino es fundamental para el embarazo. Cualquier endocrinopatía es capaz de alterar la reproducción en algunas de sus fases: ovulación, concepción, implantación o crecimiento y desarrollo del embrión / feto. Estradiol: La deficiencia en la producción de estradiol puede ocasionar un deficiente soporte hormonal del embarazo. Progesterona: La secreción insuficiente por parte del cuerpo amarillo o la placenta ha sido asociada con un aumento en la frecuencia de abortos. El diagnóstico de deficiencia del cuerpo lúteo se establece por un pico de progesterona en medio de la fase lútea <9 ng/ml o una biopsia de endometrio desfasada 3 o más días con respecto a la fecha menstrual, en 2 ciclos separados. Es importante tener en cuenta que los niveles bajos de progesterona pueden ser consecuencia y no causa de un aborto, y siempre tenerlo en cuenta antes de realizar el diagnóstico de insuficiencia del cuerpo lúteo. El tratamiento con progesterona se debe dar a las pacientes que presentan síntomas de amenaza de aborto luego de haber realizado inducción de la ovulación; también cuando los niveles séricos de progesterona son inferiores a 15 mg/ml y en aquellos con historia de pérdida precoces del embarazo. Diabetes: Se ha demostrado que las pacientes diabéticas con hiperglucemia y elevación de los niveles de hemoglobina glicosilada en el primer trimestre, tienen un riesgo significativamente elevado de aborto espontáneo, mientras que aquella con un adecuado control metabólico, presentan un riesgo similar al de las no diabéticas (Mills y col. 1988). Hipotiroidismo: No parece asociarse con aumento en la incidencia de abortos. En algunos estudios se ha encontrado aumento de los niveles de anticuerpos antitiroideos en mujeres con abortos recurrentes (Dayan y Daniels 1996), sin embargo en otros estudios estos datos no han sido encontrados (Pratt y col. 1994). Hipertiroidismo: Es raro que el exceso de hormona tiroidea produzca pérdida precoz del embarazo. Las pacientes en general con disfunción tiroidea pueden presentar trabajo de parto pretérmino, que normalmente aparece después de la semana 24. Hiperandrogenismo: Es una causa poco frecuente de pérdida precoz del embarazo. Aparentemente el exceso de andrógenos produce una disfunción del cuerpo lúteo. Las pacientes suelen ser hirsutas y tienen niveles elevados de testosterona y de sulfato de deshidroepiandrosterona. La pérdida del embarazo suele producirse por fallecimiento del feto alrededor de la semana 14. Síndrome de ovario poliquístico: En pacientes con esta patología es mayor la incidencia de abortos. Parece ser que la concentración sérica elevada de hormona luteinizante posee efectos nocivos sobre el cuerpo lúteo. Se ha utilizado la supresión pituitaria con agonistas liberadores del gonadotropinas, seguidos de la administración de β-HCG, y ha resultado útil para la prevención de este tipo de abortos. 4.- Infecciones: Se consideran causas relativamente poco frecuentes de aborto. Las infecciones que causan aborto suelen ser ascendentes y se ven facilitadas por cierto grado de incompetencia cervical. Las pacientes con infección ascendente suelen presentar un aumento de la temperatura y un incremento de las contracciones uterinas a partir de la semana 14, lo cual va seguido de la rotura de las membranas. El estudio histológico de la placenta demuestra una corioamnionitis severa, y las bacterias aisladas de la placenta son una mezcla de organismos aerobios y anaerobios, predominando los estreptococos del grupo B y la E. coli. Las infecciones ascendentes suelen ocurrir en embarazos ulteriores, por lo que se sugiere la existencia de un defecto en el cérvix que facilita la invasión uterina por la flora vaginal. Ocasionalmente se encuentran Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum en los cultivos realizados en los productos abortados. Chlamydia trachomatis, Brucella malitensis, CMV, Toxoplasma gondii, Herpes virus y Listeria monocytogena, también han sido relacionados con la aparición de abortos. El Toxoplasma gondii es el único agente al cual se la ha podido identificar un ciclo vital capaz de producir un aborto, durante la fase aguda de la parasitemia produce lesiones fatales que pueden ocasionar un aborto o el nacimiento de niños con lesiones mientras que en la fase crónica de la infección, se logra un equilibrio entre los mecanismos inmunológicos del huésped y el parásito, y no se afecta el producto de la concepción, y en consecuencia no se repite el aborto. 5.- Edad Avanzada: El aborto espontáneo aumenta en proporción directa a la edad materna y es mucho más frecuente a partir de los 40 años, cuando el número de abortos euploides (número de cromosomas normales) es aproximadamente el doble que el de una mujer de 20 años. Los abortos con alteraciones del cariotipo también son más frecuentes y se obtiene una mayor incidencia de trisomías. Además en pacientes de edad avanzada son más frecuentes los trastornos endocrinos asociados con problemas de la ovulación como fase lútea inadecuada, lo que favorece la pérdida del embarazo. También se describe que a medida que transcurren los años se pierden facultades reproductivas, ya que los óvulos han pasado mucho tiempo en la etapa I de la meiosis. 6.- Enfermedades Crónicas: Cualquier enfermedad que comprometa seriamente la salud de la madre está asociado con un incremento en la incidencia de aborto. Es raro que una paciente con una enfermedad crónica grave quede embarazada. La enfermedad de Wilson, la fenilcetonuria, las cardiopatías cianógenas y las hemoglobinopatías, están asociadas con aumento en la incidencia de abortos. Ciertas condiciones como la hipertensión y las enfermedades del colágeno predisponen a los infartos placentarios lesionando áreas de la placenta que ocasiona pérdida del producto en cualquier etapa de la gestación. La tuberculosis raramente se asocia a aborto. 7.- Malformaciones Uterinas: Las anomalías anatómicas del útero causan 10-15% de todos los abortos con desarrollo fetal adecuado. Pueden ser adquiridas, como las que aparecen en las pacientes con sinequias uterinas, o puede ser el resultado de un error en el desarrollo, como en el caso de pacientes con defectos de fusión del conducto de Muller o lesiones inducidas por la exposición al DES. Sinequias uterinas: son bandas estructurales entre las paredes del útero que pueden llegar a obliterar casi por completo la cavidad uterina. Histológicamente son de tejido fibroso, miometrio y endometrio. El endometrio alrededor de estas bandas suele ser atrófico con glándulas deformes. En la mayoría de los casos son el resultado de una infección intra-uterina, combinada con un traumatismo quirúrgico secundario a la retención de productos de la concepción, tras un aborto o un parto (legrados uterinas). El diagnóstico se realiza generalmente por histerosalpingografía o histeroscopia. Los mecanismos etiológicos propuestos para el aborto son la restricción física a la implantación y crecimiento del producto y la limitación del suministro vascular del endometrio. El tratamiento incluye la escisión quirúrgica de las bandas fibrosas, la colocación de un DIU para evitar el contacto entre las porciones terminales de las adherencias y tratamiento con estrógenos para estimular el crecimiento del endometrio. Después del tratamiento se observa una disminución sustancial del número de abortos. Anomalías Müllerianas: El útero tabicado y el útero bicorne son ejemplos de anomalías de la fusión del conducto Mülleriano que se asocian a la pérdida precoz del embarazo. Otras como el útero doble y el útero unicorne se asocian con trabajo de parto pretérmino. Se sugiere que el útero tabicado y el útero bicorne se asocian con la pérdida precoz del embarazo porque el aporte de sangre al embrión es inadecuado cuando la implantación se produce en el tabique relativamente avascular. Otro mecanismo implicado en estos casos es el cérvix incompetente, por lo cual se sugiere llevar a cabo un cerclaje profiláctico en todas las pacientes embarazadas con anomalías uterinas congénitas. Exposición al DES: Alrededor del 70% de las pacientes que han estado sometidas o expuestas al DES, tienen un útero pequeño y en forma de T y una elevada frecuencia de gestaciones de mala evolución. En estas pacientes los embarazos tienden a perderse entre las 20 y 28 semanas por incompetencia cervical, por lo cual estas pacientes deben ser sometidas a cerclaje entre las 12 y 16 semanas con el fin de mejorar la posibilidad de llevar a buen término su embarazo. Incompetencia cervical: Es una causa bien conocida de pérdida del embarazo al final del segundo trimestre, puede ser de origen congénito, pero en la mayoría de los casos suele ser secundario a un traumatismo cervical y se debe por lo general a la dilatación mecánica al final del embarazo o durante un legrado diagnóstico. Las laceraciones cervicales profundas que acontecen en el parto vaginal, y las conizaciones también son factores etiológicos relativamente frecuentes. El signo clínico más llamativo es la dilatación cervical indolora, típicamente estas pacientes solicitan atención médica a causa de la sensación de presión vaginal, además la mayoría refiere pérdida de moco cervical en los días precedentes, que suele ir acompañada de cierta hemorragia. Al realizar el examen con especulo se revela la existencia de membranas protruyentes, así como varios grados de dilatación cervical. El diagnóstico en pacientes no gestantes es posible al demostrar una mayor elasticidad del cérvix pasando un dilatador de Hegar N° 8 o un Pratt N° 15 o una sonda de Foley rellena con 1 cc de agua a través del orificio cervical externo. Durante el embarazo el diagnóstico se debe sospechar en pacientes con historia de pérdida del embarazo en el segundo trimestre y un aumento de la cantidad de flujo vaginal. En estas pacientes el examen ecográfico puede demostrar una invaginación de las membranas dentro del canal cervical o un diámetro del orificio interno mayor de 23 mm. Cuando se llega al diagnóstico de cérvix incompetente, lo mejor es llevar a cabo un cerclaje cervical entre las 12 y 16 semanas de gestación. La corrección quirúrgica de un cérvix incompetente con dilatación y herniación de las membranas es más difícil de realizar que el tratamiento profiláctico, y además los fallos son más frecuentes. En algunos casos es necesario la amniocentesis para facilitar la reducción de la bolsa amniótica. Las complicaciones más frecuentes tras un cerclaje de urgencia son la corioamnionitis aguda y la rotura de membranas. Una vez que las membranas han quedado expuestas a la flora vaginal debe instaurarse tratamiento basándose en antibióticos. El tratamiento de las pacientes con RPM es controvertido. Algunos consideran que el cerclaje debe retirarse, pero otros han informado prolongaciones del embarazo dejando la sutura. 8.- Hematomas Subcoriónicos y Separaciones Corioamnióticas: Una causa relativamente frecuente de hemorragia en el primer trimestre pero que no suele producir pérdida del embarazo, es la separación de las membranas fetales. La hemorragia puede producirse entre el amnios y el corión (separación corioamniótica), o entre el corioamnios y la decidua (hematoma subcoriónico). Las hemorragias que se presentan son de diferente gravedad. Las pacientes no suelen tener contracciones. La ecografía muestra un feto normal activo y un área de separación de las membranas, que está por lo general en el lado opuesto al de la implantación de la placenta. Es habitual ver flotando una delgada membrana entre el útero y el feto en los casos de separación corioamniótica. En los hematomas subcoriónicos, la membrana es gruesa y su movilidad es limitada. La causa de la separación de las membranas se desconoce. En la mayoría de las pacientes, la hemorragia cede espontáneamente a los pocos días de iniciarse, sin embargo en algunas persiste la hemorragia por varias semanas y unas pocas abortan o llegan a infectarse. La hemorragia inicial no se correlaciona con la evolución del problema. Sin embargo, la estimación del tamaño del hematoma mediante ecografía parece establecer un valor pronóstico. Casi todas las pacientes con un episodio inicial grave evolucionan bien y el embarazo continúa sin problemas después de manchar algunos días, pero la hemorragia persistente tiene un pronóstico reservado. 9.- Placentación Defectuosa: Durante una placentación normal, las arterias espirales sufren cambios adaptativos (pérdida de la capa musculoelástica). Esto determina que las arterias se conviertan en anchos y tortuosos canales vasculares que aportan el flujo sanguíneo necesario para el desarrollo del embrión. La ausencia de estos cambios se ha definido como placentación anormal y es característica de las pacientes con preeclampsia, grave retraso del crecimiento y trabajo de parto pretérmino. La placentación anormal aparece con la misma frecuencia en pacientes con fetos cromosómicamente anormales y normales. Las pacientes con abortos recurrentes causados por placentación anormal que pueden prolongar el embarazo más allá del segundo trimestre, tienen un riesgo elevado de padecer preeclampsia, trabajo de parto pretérmino y retraso del crecimiento fetal. 10.- Desnutrición: No existen evidencias de que la deficiencias dietéticas de cualquier tipo de nutriente sea causa determinante de aborto. 11.- Uso de Drogas y Factores Ambientales: Tabaco: Ha sido asociado a riesgo aumentado de aborto aneuploide (Amstrong y col., 1992). En mujeres que fumaban más de 14 cigarrillos al día el riesgo fue dos veces mayor que en los controles y no se relacionó con la edad de la madre ni con la ingesta de alcohol. Se calculo que el riesgo aumente l,2 veces por cada 10 cigarrillos fumados al día. Alcohol: El aborto espontáneo aumenta aún cuando el alcohol se consume con “moderación”. Kline y col. (1980) comunicaron que la tasa de abortos se duplicaba en mujeres que bebían 2 veces por semana y se triplicaba en aquellas que consumían alcohol diariamente, en comparación con las no eran bebedoras. Se calcula que el riesgo aumenta 1,3 veces por cada trago diario. Cafeína: El consumo de café a razón de más de 4 tazas al día, parece elevar el riesgo de aborto (Amstrong y col. 1992). El riesgo parece incrementarse en función con la cantidad. Radiación: Se sabe que en dosis suficiente, la radiación produce aborto. La dosis necesaria para que esto ocurra no se conoce con precisión. Anticonceptivos: No existen evidencias que indiquen que los anticonceptivos o los espermatícidas se vinculen con una incidencia más alta de abortos. Sin embargo, los DIU se asocian con una incidencia aumentada de abortos sépticos cuando fracasan como anticonceptivos. Agentes tóxicos: En varios trabajos los gases anestésicos y el oxido nitroso han sido implicados como causantes de abortos espontáneos. Hay evidencias de que el arsénico, el plomo, el formaldehído, el benceno y el óxido de etileno pueden causar aborto. 12.- Factores Inmunológicos: Se ha dirigido mucho la atención al sistema inmune como un factor importante en la pérdida reiterada de embarazos * . Los dos modelos que se han propuesto son la teoría autoinmune (inmunidad contra lo propio) y la teoría aloinmune (inmunidad contra otra persona). a) Factores Autoinmunes: A partir de diversos estudios se ha determinado que alrededor del 15% de pacientes con pérdidas reiteradas del embarazo poseen factores autoinmunes reconocidos (Kutteh y Pasquarette, 1995). Los anticuerpos más importantes tienen especificidad contra fosfolípidos cargados negativamente, y por lo general se detectan buscando anticoagulante lúpico (LAC), anticuerpos anticardiolipina (ACA), y el anticuerpo que causa test falso positivo para sífilis (BFPIST). Las mujeres con antecedentes de perdida fetal temprana y altos niveles de anticuerpos están expuestas en un 70% de sufrir recurrencia de embarazo fallido. (Dudley y Branch, 1991).En estudios combinados de 1500 mujeres con pérdidas recurrentes se detectó una incidencia promedio del 17% para los anticuerpos anticardiolipina y del 7% para el anticoagulante lúpico. En contraste, solo 1 a 3% de las pacientes obstétricas normales se encontró alguno de ellos (Harris y Spinnato 1991). El anticoagulante lúpico es una inmunoglobulina (IgG, IgM o ambas), su nombre se deriva del hecho de que este anticuerpo se encontró por primera vez en pacientes con lupus y actuaba como un anticoagulante, prolongando el tiempo parcial de tromboplastina (PTT). Este nombre no es muy adecuado, ya que pronto se observó que el LAC apareció en muchas pacientes que no padecían lupus, y que en la mayoría de los casos el anticuerpo era responsable de episodios de trombosis más que de anticoagulación, esto es debido a que se sabe que inhibe la síntesis de prostaciclinas, produciendo una inversión de la relación prostaciclina/tromboxano, con predominio de éste último que tiene conocido efecto vasoconstrictor y agregante plaquetario. En el laboratorio no se mide de forma directa, se valora en función de sus efectos sobre el PTT y el tiempo de cefalina- caolín. Es típico que las pacientes tengan un PTT prolongado. Cuando así ocurre, la mayoría de los laboratorios repiten el test después de mezclar el plasma de la paciente con un volumen igual de plasma normal. Si el plasma normal no corrige el PTT en 4 segundos respectos al valor control, es que existe un anticuerpo antifosfolípido. Por desgracia un PTT normal no excluye la posibilidad de un LAC positivo, y si la sospecha del clínico es importante, se debe realizar un tiempo de cefalina-coalín o un tiempo de veneno de serpiente diluido de Russell. En algunas pacientes con LAC y abortos recurrentes, se han encontrado valores elevados de IgM sérica (valor normal de 40 a 260 mg/dl), por este motivo se sugiere la determinación de la concentración de IgM debe formar parte de la evaluación de toda paciente con abortos recurrentes. El anticuerpo anticardiolipina (ACA) es el anticuerpo más frecuentemente encontrado en pacientes con pérdidas precoces del embarazo a repetición. El ACA se encuentra en el 90% de las pacientes con LAV, pero la mayoría de las pacientes con ACA positivo no tienen LAC. Los ACA son anticuerpos dirigidos contra un fosfolípido y pueden ser IgG, IgM o IgA, y en el laboratorio se determina por medio de un análisis de inmunoabsorción por enzimas (ELISA). Se desconoce el significado clínico de los anticuerpos IgM e IgA, el anticuerpo menos frecuente es el BFP-ST y la presencia de alguno de estos anticuerpos se asocia con pérdidas recurrentes del embarazo. El mecanismo de pérdida del embarazo en estas mujeres involucra trombosis e infartos placentarios. Un mecanismo puede incluir la inhibición de la liberación de prostaciclina. La prostaglandina es un potente vasodilatador e inhibidor de la agregación plaquetaria, por otro lado las plaquetas producen tromboxano A2, un vasoconstrictor y agregante plaquetario. Estos anticuerpos pueden reducir la producción de prostaciclina, facilitando la aparición de un medio en el que predomina el tromboxano, lo que conduce a la trombosis. Además, se ha determinado que inhiben la activación de la proteína C. Es importante señalar además de los abortos, las pacientes con ACA pueden presentar serias complicaciones como: Preeclampsia severa y precoz. Episodios trombóticos arteriales o venosos. Migraña Corea RCIU Complicaciones en el puerperio como fibrosis pulmonar, fiebre y síntomas cardíacos Es típico que estas pacientes tengan antecedentes de feto vivo comprobado por ecografía o por Doppler antes de que se produzca el fallecimiento o aborto. La mayoría de las pérdidas del embarazo aparecen entre las semanas 14 y 18. La muerte fetal, como ya se describió se produce por una extensa trombosis de los vasos placentarios, y la placenta suele ser más pequeña de lo esperado para la edad gestacional. Al examen microscópico las arterias espirales muestran una ausencia de cambios adaptativos y contienen trombos, muchos de los cuales se recanalizan, hecho que indica la naturaleza crónica del proceso. Igualmente, se observan infartos placentarios y una maduración acelerada de las vellosidades coriales. Los investigadores han propuesto diferentes tratamientos para este síndrome incluyendo aspirina a bajas dosis, prednisona, heparina e inmunoglobulina intravenosa. Se supone que estos tratamientos contrarrestan la acción adversa de los anticuerpos afectando tanto el sistema inmune como el de la coagulación. Se han realizado estudios con el objeto de comparar la prednisona con la terapéutica con heparina en mujeres con pérdida recurrente del embarazo, encontrándose que las tasa de nacimiento de niños vivos fueron iguales (75%) en ambos grupos. Sin embargo, en las pacientes que recibieron glucocorticoides, se observó un aumento significativo de la morbilidad materna y fetal. En 1996 Kutteh describió un estudio comparativo utilizando como tratamiento heparina y bajas dosis de aspirina, o bien aspirina solamente. La heparina la utilizó a razón de 5000 unidades subcutánea dos veces al día, y se titulaba en función del tiempo parcial de tromboplastina y el recuento plaquetario. El 76% de las pacientes que recibieron ambos medicamentos tuvieron niños viables, en tanto que sólo el 44% de las pacientes tratadas sólo con aspirina tuvieron un parto con feto vivo. Las complicaciones maternas y obstétricas fueron bajas en ambos grupos. Anticuerpos antinucleares, algunos investigadores han señalado la prevalencia significativamente mayor de bajos títulos de anticuerpos antinucleares (ANA) en pacientes con pérdidas fetales inexplicables antes de que sean viables en comparación con sujetos control. Aparte de una serología anormal y antecedentes de pérdida de embarazos previos, estas pacientes no manifestaron signos ni síntomas, ni cumplen con criterios establecidos del diagnóstico de lupus, sin embargo en ocasiones se pueden encontrar antecedentes de ulceras nasales u orales, sensibilidad cutánea o dolor musculoesquelético recurrente inexplicable. Por tanto un título positivo de ANA en una paciente con pérdidas precoces del embarazo indica la necesidad de realizar más estudios en busca de factores autoinmunes, así como LAC, AAC, BFP-ST y anticuerpos anti DNA. Si cualquiera de estas pruebas es positiva, lo más probable es que la causa de pérdida del embarazo sea autoinmune. b) Factores Aloinmunes: Es lógico pensar en la posibilidad de que algunos abortos sean consecuencia del rechazo inmunológico del feto por parte de la madre. Una de las teorías inmunológicas del aborto es la presencia de antígenos alotípicos en las membranas fetales. Los animales inoculados con trofoblasto humano producen anticuerpos identificables a los antígenos alotípicos que son citotóxicos para los leucocitos sanguíneos periféricos de allí que los antígenos trofoblasticos hayan sido denominados antígenos de reacción cruzada para trofoblasto y linfoblasto (TLX). Si el embrión hereda del padre los antígenos TLX que no existen en la madre, ésta reconocerá estos antígenos y pondrá en marcha una respuesta de protección continuando el embarazo sin generación de aborto. Si los antígenos TLX del padre y de la madre son similares, el embrión heredará los antígenos TLX paternos que no estimulan el sistema inmune de la madre para producir una respuesta protectora y la mujer abortará. Esta teoría propone además que la similitud de antígenos TLX de los padres puede demostrarse en algunas pacientes porque comparten varios antígenos humanos de histocompatibilidad (HLA). Sin embargo, el hecho de que compartan los HLA no condiciona que se compartan también los TLX. Otro componente de la misma teoría es que la madre produce anticuerpos bloqueantes antipaternos que tiene una linfotoxicidad complementodependiente o anticuerpodependiente. Estos anticuerpos tendrían un efecto protector y evitarían la pérdida del embarazo. Los anticuerpos bloqueantes pueden detectarse al mezclar linfocitos de la madre y del padre, en circunstancias normales los linfocitos reconocen a los otros como extraños, lo cual provocará la proliferación celular e incrementará la captación de precursores del ADN por parte de los núcleos de las células en división. Esta reacción será mínima o ausente en las abortadoras primarias, en cambio las abortadoras secundarias, tienen una elevada concentración de anticuerpos bloqueantes antipadre. Estos hallazgos se han interpretados como indicadores de que las abortadoras primarias no cuentan con una reacción inmunológica protectora frente al embarazo, mientras que las abortadoras secundarias manifiestan una respuesta exagerada, que resulta citotóxica para el trofoblasto. A pesar de la falta de datos científicos y clínicos que apoyen la teoría autoinmune de aborto espontáneo, se está promoviendo la inmunoterapia con leucocitos paternos. Fraser y col. en 1993 realizaron un metaanálisis de 19 series y concluyeron que la inmunoterapia no mejora significativamente el resultado del embarazo. Un estudio retrospectivo de alcance mundial y un metaanálisis de la terapéutica por inmunización con leucocitos alogénicos para la pérdida recurrente del embarazo en más de 400 casos demostró una mejoría marginal en mujeres inmunizadas (Coulman, 1994). Los considerables costos y la potencial morbilidad asociada con la terapéutica de inmunización tornan importante la comunicación total de la paciente y el consentimiento informado si se va a instaurar el tratamiento. Algunos médicos han utilizado inmunoglobulinas humanas como alternativas de la terapéutica con linfocitos paternos. En un ensayo prospectivo, realizado a doble ciego y controlado con placebo, en el que se utilizó gammaglobulina intravenosa se demostró una mejoría en las mujeres que recibieron este tratamiento versus el placebo (Coulan 1995). 13.- Causas Paternas: Teratospermia Agentes tóxicos (alcohol y plomo) Otras: metabólicas, endocrinas, nutricionales, etc. CLASIFICACION DEL ABORTO 1. Según su etiología a) Espontáneo b) Provocado - Legal o terapéutico - Ilegal o criminal - Electivo o voluntario 2. Según la edad gestacional a) Temprano b) Tardío 3. Según el número de abortos previos a) Aborto a repetición b) Aborto habitual 4. Según la variedad clínica a) Amenaza de aborto b) Aborto en evolución c) Aborto inminente d) Aborto inevitable e) Aborto incompleto f) Aborto completo g) Aborto diferido, retenido o fallido (HMR) h) Aborto séptico i) Aborto hemorrágico 1.- Aborto Espontáneo y Provocado: Según la OMS., la diferencia entre ambos radica en la intencionalidad. El aborto provocado es el resultado de maniobras practicas deliberadamente con ánimo de interrumpir el embarazo; éste a su vez, puede ser autoprovocado (por la propia gestante) o ejecutado por otra persona (médico, personal paramédico o un profano). El aborto provocado puede ser legal o ilegal, encontrándose (según la OMS.) dentro de las principales indicaciones para provocar un aborto las siguientes: Indicaciones Médicas: aborto terapéutico. La presencia de complicaciones médicas en el embarazo constituyen las llamadas indicaciones del aborto terapéutico, realizando la interrupción del embarazo con el único propósito de proteger la salud de la madre. Ejemplo: cardiopatías descompensadas, hipertensión arterial refractaria al tratamiento, nefropatías, etc. Es el único aborto provocado permitido legalmente en Venezuela. Indicaciones Eugenésicas: cuando esté demostrado algún defecto o malformación grave en el producto de la concepción. Indicaciones Humanitarias: llamadas también éticas, en las que el embarazo es producto de una violación, incesto u otros delitos sexuales. El aborto electivo o voluntario es la interrupción del embarazo antes de la viabilidad por requerimiento de la mujer, pero no por motivos relacionados con trastornos de la salud materna o enfermedad fetal. Todos los demás abortos se consideran espontáneos aun cuando en ellos intervengan causas externas tales como traumatismos o enfermedades transmisibles. 2.- Aborto Temprano: Es la interrupción del embarazo antes de las 12 semanas de gestación. 3.- Aborto Tardío: Es la interrupción del embarazo después de las 12 semanas de gestación y antes de la viabilidad fetal. 4.- Aborto a Repetición: Se define como la producción de dos abortos consecutivos. 5.- Aborto Habitual: Se define como tres o más abortos espontáneos consecutivos. 6.- Amenaza de Aborto: Clínicamente, se caracteriza por dolor abdominal leve tipo cólico localizado en hipogastrio o región lumbar, sensación de peso en hipogastrio, sangrado genital escaso tipo mancha que puede persistir días o semanas y persisten síntomas neurovegetativos del embarazo. Al examen con especulo el cuello está largo, posterior, sin modificaciones, con un goteo de sangre a través del orificio cervical externo. El útero está aumentado de tamaño acorde con la amenorrea. Aproximadamente el 50% de las amenazas de abortos prosiguen hacia un aborto en evolución y el otro 50% no evoluciona, es decir, persiste el embarazo. De este último 50% solamente un 25% concluye en un embarazo a término. El 25% restante tendrá problemas de sangra do, amenaza de parto prematuro, etc. 7.- Aborto en Evolución: Se caracteriza por la presencia de sangrado genital más o menos abundante sin expulsión del producto de la concepción, con contracciones uterinas ocasionales y cuello permeables en OCE o parte del trayecto. El pronóstico es malo y menos del 25% de los casos llegan al término de la gestación. 8.- Aborto Inminente: Se caracteriza por hemorragia genital moderada o copiosa, asociada a contracciones uterinas, cuello uterino altamente permeable con membranas ovulares integras y a través de ellas se tactan las partes fetales. Su pronóstico es desfavorable. 9.- Aborto Inevitable: Se caracteriza por hemorragia genital abundante con coágulos asociadas a contracciones uterinas, y el cuello uterino se encuentra permeable con membranas ovulares rotas. Su pronostico es sombrío, aún en presencia de feto vivo. El diagnóstico se puede hacer mediante tacto vaginal, al examen con especulo o por ultrasonido, apreciándose el cuello abierto por donde sobresalen las estructuras embrionarias. La expulsión del producto suele ocurrir al poco tiempo y puede convertirse en un aborto completo o incompleto. 10.- Aborto Incompleto: Generalmente ocurre después de las 10 semanas de gestación, en donde el producto de la concepción ha sido expulsado parcialmente y el sangrado persiste. El cuello uterino generalmente está permeable en todo su trayecto, el útero está aumentado de tamaño pero menor al correspondiente al período de amenorrea, es blando y doloroso a la palpación. 11.- Aborto Completo: Generalmente ocurre antes de las 10 semanas de gestación en donde el producto de la concepción se expulsa completamente, la hemorragia y el dolor ceden, pero pueden persistir durante unos días. Existe regresión de los síntomas propios del embarazo. Al examen físico pélvico el útero es de tamaño correspondiente al estado no grávido, la permeabilidad del cuello va a depender del tiempo transcurrido entre el aborto y el momento del examen, se refiere que luego de un aborto completo durante el primer trimestre el cuello se encuentra cerrado a las 72 horas. 12.- Aborto Diferido o Retenido: Se define como la retención del producto de la concepción muerto in útero durante varias semanas. Las bases racionales para establecer un período temporal exacto no son claras y carecen de utilidad clínica. El cuello tiene pocas modificaciones y los signos y síntomas del embarazo sufren regresión. El útero es de menor tamaño al correspondiente para la edad gestacional. El diagnóstico se hace con la ultrasonografía que permite observar la ausencia de embrión o un feto sin latido cardíaco. 13.- Aborto Hemorrágico: Es aquel en el cual se presentan alteraciones hemodinámicas por compromiso de la volemia, secundario al sangrado genital. 14.- Aborto Séptico: Es cualquier forma de aborto infectado o que resulte complicado por una infección localizada o generalizada, en el cual existe diseminación de microorganismos y/o sus toxinas dentro de la circulación materna. ANATOMIA PATOLÓGICA La hemorragia dentro de la decidua basal y las alteraciones necróticas en los tejidos adyacentes al sangrado acompañan habitualmente al aborto. El huevo se desprende y estimula las contracciones uterinas que producen la expulsión. Cuando se abre la bolsa en general se encuentra líquido rodeando a un feto pequeño y macerado o alternativamente, puede no haber un feto visible dentro de la bolsa (huevo anembrionado). Visualizadas a través del microscopio, las vellosidades placentarias suelen hallarse engrosadas y distendidas con líquidos. En los casos de aborto retenido, puede haber organización parcial del coagulo de sangre que rodea al feto. Esto da por resultado la formación de una masa carnosa nodular y de color rojo oscuro que se llama mola sanguínea o carnosa. En los abortos tardíos son posibles varios resultados. El feto retenido puede sufrir maceración, los huesos del cráneo se colapsan y el abdomen se distiende con un líquido sanguinolento, la piel se ablanda y se desprende dentro del útero al más ligero roce, los órganos internos se degeneran y sufren necrosis. El líquido amniótico puede absorberse cuando el feto es comprimido y desecado, formando un fetus compressus. Ocasionalmente el feto se comprime y se seca tanto que recuerda al pergamino, el denominado feto papiráceo. DIAGNÓSTICO El diagnóstico de aborto es fundamentalmente clínico, con apoyo de la ultrasonografía. 1.- Clínica: El diagnóstico debe ser el resultado de un interrogatorio acucioso y completo, con énfasis en la fecha de la última menstruación, regularidad de los ciclos menstruales, uso de métodos anticonceptivos, etc. Así mismo, se debe investigar la duración de los signos y síntomas concomitantes porque, con éstos se puede sospechar un embarazo ectópico, un embarazo molar u otras causas no obstétricas. Se debe realizar un examen físico general, con énfasis en el ginecológico (incluyendo el examen con especulo vaginal). El tamaño del útero es clave en el diagnóstico, porque cuando está exageradamente aumentado de tamaño con relación a la amenorrea, se puede sospechar de un embarazo molar, y cuando es menor que el esperado puede tratarse de un aborto incompleto o un feto muerto retenido. Es importante determinar cualquier alteración de la anatomía normal que pueda orientar hacia alguna causa orgánica que esté produciendo el aborto, como miomas o incompetencia cervical, así como también estigmas de traumatismos que hagan suponer maniobras abortivas. Siempre se debe tener en cuenta el estado hemodinámico de la paciente, porque, en algunos casos, puede haber un sangrado profuso que pone en peligro la vida de la paciente. 2.- Ultrasonografía: El ultrasonido representa un instrumento valioso para el diagnóstico de esta patología, especialmente cuando se trata de discernir la viabilidad o el pronóstico del embarazo. Tras la exploración inicial, hay que realizar una ecografía de la pelvis a la paciente con hemorragia vaginal, utilizando el transductor transvaginal o el abdominal, además, en todas las pacientes con prueba de embarazo positiva y hemorragia vaginal esta indicado su realización (de preferencia transvaginal) para descartar la presencia de un embarazo ectópico. a) Ultrasonido en el Embarazo Temprano: Saco Gestacional: Es el primer signo definitivo de embarazo al ultrasonido, se observa como un anillo hipereogénico grueso que rodea a un centro sonolúcido (es el saco coriónico lleno de líquido, que ya contiene el amnios, disco embrionario bilaminar y saco vitelino, pero son estructuras muy pequeñas para visualizarse). Saco Vitelino: Es la primera estructura embrionaria que se identifica dentro del saco gestacional, cuando es normal es una estructura circular distinta de borde ecógeno brillante con un centro sonolúcido de hasta 6 mm de diámetro que al inicio puede ocupar la mitad del saco. Se observa en todas las gestaciones entre 6° y12° semana y precede en 4 a 7 días la visualización del embrión. Embrión: Existe desde nueve días después de la concepción, inicialmente en la etapa somítica el embrión se observa como un engrosamiento cercano a un polo del saco vitelino de 2 a 4 mm de longitud. La actividad cardíaca del embrión se inicia 21 días después de la concepción y se puede observar una semana después de visualizado el embrión. Ultrasonografía Abdominal: Permite detectar una gestación intrauterina si la edad gestacional es de 5,5 semanas o más y la concentración de HCG supera los 3000UI/ml. El embrión se visualiza con la sonda abdominal a partir de la sexta semana y el latido cardíaco fetal es visible a partir de la séptima semana, en líneas generales con la sonda vaginal el feto y su latido cardíaco prácticamente se identifican al mismo tiempo. A las 7 semanas se observa saco gestacional de 30 mm con un embrión de 10 mm con latidos cardíacos visibles. Ultrasonografía Transvaginal: Permite identificar una gestación intrauterina incluso a partir de las cuatros semanas y media si la concentración de HCG es de 1000UI/ml o superior.. El embrión se visualiza con la sonda vaginal a partir de la quinta semana (engrosamiento cercano a un polo del saco vitelino que mide 2-4 mm) y el latido cardíaco se observa a partir de la sexta semana, es decir, que con la sonda vaginal se puede identificar primero el embrión y más adelante su latido cardíaco. Quinta semana se observa el saco gestacional con un embrión de 3 mm en su interior. Sexta semana es posible observar el latido cardíaco y el saco vitelino mide 3-4 mm. El espacio entre la decidua capsular y parietal se llena completamente a las 12-14 semanas de amenorrea. b) Ultrasonografía en el Aborto: Signos de mal pronóstico: Uno de los parámetros que se utiliza con gran confianza para predecir la evolución de una paciente con amenaza de aborto es el latido cardíaco fetal. Sin embargo, con la utilización de la ecografía transvaginal el saco gestacional puede visualizarse antes de que aparezca la actividad cardíaca. Por lo tanto, en etapas iniciales del embarazo la correlación entre la presencia de latido cardíaco fetal y pronóstico del embarazo no es exacta. Por ello se han hecho esfuerzos para realizar otro tipo de observaciones auxiliares que permitan predecir dicha evolución, y se describen como signos de mal pronóstico o criterios de anormalidad gestacional. En el diagnóstico de aborto, constituyen criterios ultrasonográficos mayores las siguientes observaciones: 1. Desprendimiento ovular (zonas econegativas irregulares de consistencia líquida que deforman el saco), corresponden a zonas de desprendimiento o hemorragia extracoriónica (hemorragia subcoriónica) que muchas veces se inician en el desprendimiento de los bordes de la placenta. Se debe diferenciar de la etapa fisiológica en la que la decidua capsular y la parietal no se han unido (los límites son muy definidos y regulares, el saco gestacional conserva su forma y el líquido es homogéneo de baja densidad, mientras que en el desprendimiento la densidad acústica es heterogénea debido a la mezcla de 2. 3. 4. 5. coágulos y sangre líquida), son los de peor pronóstico para la evolución de los embarazos. Bradicardia embrionaria. La frecuencia cardíaca embrionaria menor de 85 lpm. también se considera de mal pronóstico. Desproporciones en el tamaño del saco gestacional (en especial cuando éste es demasiado pequeño para el tamaño del embrión que lo ocupa, o demasiado grande con ausencia de embrión, relacionándose éste último caso con huevos anembrionados). Se describe que cuando el diámetro medio del saco gestacional menos la longitud craneo-rabadilla es igual o menor a 5 (saco demasiado pequeño para el embrión) el 80% de los embarazos terminan en aborto. Alteraciones de la forma del saco gestacional (saco en bizarra), también se han relacionado con mayor frecuencia de aborto. Alteraciones de saco vitelino, en especial cuando son demasiado grandes para la etapa de desarrollo temprano. Se describe que cuando se realiza eco transabdominal: Si el diámetro del saco es a 25mm. debe visualizarse el embrión. Si el diámetro del saco es a 20mm. debe visualizarse la vesícula vitelina. Si se realiza eco transvaginal: Si el diámetro del saco es a 18mm. (7 semanas) debe visualizarse el embrión. Si el diámetro del saco es a 13mm. debe visualizarse la vesícula vitelina. Si estas características ecográficas se cumplen se dice que el pronóstico del embarazo es desfavorable. Se describe como criterios ultrasonográficos menores: 1. Reacción residual tenue (presencia de un halo blanquecino y ecorrefringente que rodea el saco < de 2mm), es la expresión de inflamación decidual, infiltración leucocitaria y edema en las membranas ovulares. 2. Amplitud decidual débil. 3. Contorno irregular. 4. Ausencia de doble saco decidual. 5. Posición baja. Cada criterio menor tiene una especifidad bastante alta ( 98%) y precisión predictiva positiva (94-98%) para diagnosticar un desenlace anormal y la precisión aumenta a 100% cuando existen 3 o más criterios. Aunque es razonable que se busquen elementos capaces de predecir el fracaso del embarazo, una vez que por ecografía se observa latido cardíaco embrionario, el curso de acción claro es la observación expectante de la paciente. La visualización del latido cardíaco es tan importante que contrarresta cualquier hallazgo simultáneo que sugiera pérdida inminente del embarazo, y la demostración ecográfica de un embrión que carece de movimiento cardíaco es la evidencia más específica de muerto del embrión. Por ello para poder utilizar este criterio y realizar el diagnóstico de muerte fetal se recomienda tomar como valor límite una longitud craneo-rabadilla > de 5mm. en cuyo caso, de no identificar actividad cardíaca, se podrá establecer el diagnóstico de muerte embrionaria. En estos casos se debe, sin embargo, indicar a la paciente, realizar un ecosonograma a los 4 días de la realización de ese eco para verificar la ausencia de actividad cardíaca. Es importante tomar 3 precauciones antes de asegurar que no hay latido cardíaco, estas son: - Asegurarse de que lo que se está observando es el embrión. - Observar por completo al embrión por un lapso de tres minutos para un ecografista experto, y por 6 minutos por un ecografista inexperto. - Evaluar la adecuación técnica del estudio. Si la calidad técnica es afectada de manera significativa y adversa por un factor materno un factor del aparato, se debe ser cauteloso. Los factores adversos como la obesidad o la retroflexión uterina pueden ser superados con el uso de transductores vaginales. Aborto Retenido o Diferido: Son casos de pérdida gestacional intrauterina con “resorción embrionaria” posterior, que da el aspecto de un saco gestacional vació que anteriormente se llamaba embarazo anembrionado. Se diagnóstica ante la presencia de un saco gestacional con una longitud mayor de 10 mm (ultrasonografía transvaginal) o de 35 mm en su diámetro mayor (ultrasonografía abdominal) sin embrión en su interior o con embrión pero sin actividad cardíaca. Lo que se observa en la ultrasonografía depende de: Cuando se pierde la viabilidad y empieza el proceso de reabsorción durante el desarrollo. Cuando se estudia a la paciente en ese proceso de resorción. Aborto Incompleto: Cuando se ha ocurrido expulsión del contenido uterino se puede determinar por ultrasonografía la presencia de restos ovulares, lo que tiene importancia para decidir sobre la necesidad de efectuar un raspado uterino. Los restos ovulares tienen aspecto de material ecorrefringente amorfo o heterogéneo (este no es un signo específico y puede corresponder a coágulos o a cualquier estructura endouterina como pólipos, hiperplasia, miomas submucosos, etc.). Existe una correlación importante entre el diámetro anteroposterior de la cavidad uterina y la presencia de restos ovulares, en los casos de aborto completo se observa una cavidad uterina homogénea con aspecto de vidrio esmerilado que no supera los 10 a 15 mm. y la línea endometrial sin imágenes ecomixtas en su interior. 3.- Pruebas Inmunodiagnósticas Se ha comprobado que el uso combinado de la ultrasonografía con la determinación sérica de la fracción beta de la gonadotrofina coriónica humana (βHCG), progesterona y estradiol son útiles para determinar si existe un embarazo intrauterino viable, lo cual puede ser de utilidad ante la presencia de una amenaza de aborto en el cual persiste el sangramiento en particular antes de las 6 semanas y en algunos casos donde existe la sospecha clínica de un embarazo ectópico. Un saco gestacional claramente visible con β-HCG < 1.000 UI/ml (eco transvaginal) o < 3.000 UI/ml (eco abdominal), progesterona < 5 ng/ml y estradiol < 200 ng/ml, es prácticamente seguro que no existe un embarazo intrauterino viable. Mediciones cuantitativas seriadas de β-HCG que no aumentan por lo menos 65% cada 48 horas se asocian con perspectivas de viabilidad fetal casi siempre nulas (una sola medición de β-HCG no indica sí el embrión esta vivo o muerto ni tampoco su localización, se deben repetir a los tres días). Ante la ausencia de saco gestacional con niveles de β-HCG >1.000 UI/ml (transvaginal) o > 3.000 UI/ml (abdominal) es patonogmónico de embarazo ectópico. Ante la ausencia de saco gestacional con niveles de β-HCG <1.000 UI/ml (transvaginal) o < 3.000 UI/ml (abdominal) no se puede establecer un diagnóstico definitivo. La precisión predictiva de los valores bajos de HCG, progesterona y estradiol es del 90-95% y la mayoría de las pacientes que presentan esta combinación tiene abortos espontáneos o embarazos tubáricos. La predicción para una evolución normal basada en unas concentraciones hormonales favorables en las primeras fases de la gestación es segura en aproximadamente un 80% de los casos. 4.- Laboratorio: Estos se utilizan más que para el diagnóstico, para la vigilancia y control de las posibles complicaciones. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Las entidades que deben descartarse como posibles diagnósticos ante la presunción clínica de un aborto son: Obstétricos Embarazo ectópico Enfermedad trofoblástica Signo de Long Evans Ginecológicos Amenorrea no Miomas gestacional Pólipos endometriales Cervicitis Trauma genital Cáncer de cuello uterino TÉCNICAS ABORTIVAS 1. Técnicas Quirúrgicas a. Dilatación cervical seguida de evacuación. Curetaje Aspiración al vacío (curetaje por aspiración) Dilatación y evacuación b. Aspiración menstrual. c. Laparotomía. o Histerotomía o Histerectomía 2. Técnicas Médicas a. Oxitocina endovenosa. b. Soluciones hipertónicas intraamnióticas. Solución fisiológica al 20% Urea al 30% c. Prostaglandinas E2, F2α y análogos de las prostaglandinas. Inyección intramniótica Inyección extraovular Inserción vaginal Vía parenteral Vía oral d. Antiprogesteronas RU 486 (mifepristona) y epostano. e. Combinaciones de los anteriores. 1.- Dilatación Cervical y Evacuación Uterina: Para realizar un aborto quirúrgico a través del cuello uterino primero se dilata el cuello y luego se evacua el embarazo con raspado mecánico del contenido (curetaje por corte), por aspiración al vacío (curetaje por aspiración) o utilizando ambos. Debido a que las posibilidades de complicaciones aumentan luego del primer trimestre del embarazo, después de las 16 semanas no se recomienda realizar el procedimiento de dilatación y curetaje (por raspado o por aspiración), se debe practicar la dilatación y evacuación (D&E) que consiste en una dilatación cervical amplia seguida de destrucción mecánica y evacuación de las partes fetales (usando pinzas de Sopher u otros instrumentos), es completado con la extracción de la placenta y el tejido remanente mediante curetaje al vacío, este procedimiento existe un mayor riesgo de complicaciones. a) Técnicas de Dilatación Cervical: La dilatación cervical se puede lograr mediante la dilatación forzada o con el uso de dilatadores higroscópicos como los tallos de laminaria, lamicel® y dilapan®. Dilatación Forzada o Mecánica: En este caso la dilatación cervical se logra mediante el uso de dilatadores de Hegar (son romos, curvos y numerados secuencialmente según su diámetro, el N° 7 tiene 7 mm de diámetro, con la desventaja que por ser romos es necesaria la fuerza para la dilatación y ocasionan lesión del estroma cervical), dilatadores de Pratt (presenta un estrechamiento mayor en la punta que facilita la dilatación) y dilatadores de Hank-Bradley (poseen la misma configuración y contorno que los de Hegar pero su cuerpo es más afinado y presentan un centro hueco que permite la salida de restos ovulares y sangre, evitando que se produzca un efecto de pistón que puede llevar material endometrial hacia las trompas e incluso hacia la cavidad peritoneal). Se coloca a la paciente en posición de litotomía y previo examen ginecológico para determinar la posición del útero, se desinfectan la vagina y el periné con la preparación habitual de yodo-povidona. Se puede realizar bajo anestesia general endovenosa, peridural o bloqueo paracervical, este último se realiza con una aguja de punción lumbar N° 21 inyectándose aproximadamente 10 cc de anestésico superficialmente debajo del epitelio de la vagina e n los márgenes laterales del cuello en 2 a 4 sitios formando un habon (hora 3, 5, 7 9). El bloqueo paracervical se facilita utilizando una pinza para elevar el cuello y desviarlo contralateralmente para cada inyección, se puede colocar una pequeña cantidad de anestesia a las 12 antes de colocar la pinza. Posteriormente se procede al Pinzamiento del labio cervical anterior con una pinza de Museux y su tracción suave hacia el introito vaginal. Luego se introduce una sonda (histerométro) a través del canal cervical en el interior de la cavidad uterina presentando la mayor resistencia a nivel del OCI y tomando precauciones para evitar la creación de un pasaje falso, la histerometría proporciona información confirmatoria acerca de la posición del útero, longitud de su cavidad y el ángulo que existe entre el canal cervical y la cavidad uterina. El dilatador se toma entre el dedo pulgar y el índice de la mano derecha apoyándose con el cuarto y quinto dedo en el periné y las nalgas a medida que se introduce el dilatador, introduciéndose con la curvatura hacia delante o hacia atrás según la posición uterina en forma lenta, cuidadosa y progresiva. Solamente se debe dilatar hasta el OCI y generalmente se debe lograr una dilatación mayor 10-14 (para abortos), si es necesario el dilatador debe permanecer introducido durante medio a un minuto. La principal complicación es la Perforación uterina, en presencia de anteflexión se puede perforarse la pared posterior, mientras que si existe retroflexión se puede perforar la pared anterior, es rara la perforación del fondo excepto cuando un tumor invasivo en el embarazo ha debilitado las paredes (o en el útero menopáusico). También existe el riesgo de producir Una incompetencia cervical (en próximos embarazos) por una dilatación excesiva. Dilatadores Higroscópicos: El traumatismo secundario de la dilatación mecánica puede ser minimizado mediante un agente que se expanda lentamente y dilate el cuello, como los tallos de laminaria, el lamicel® y el dilapan®. b) Curetaje por Corte o Raspado: Es un procedimiento que se realiza con mucha frecuencia y consta de los siguientes pasos: Realizarlo en ambiente quirúrgico con adecuadas condiciones de asepsia, como en cualquier otra intervención. Paciente en posición de litotomía, se procede a la administración de anestesia que puede ser general endovenosa, peridural o bloqueo paracervical. El ayuno de al menos 6 horas, es relativo y depende del tipo de anestesia a utilizar. Asepsia vulvoperineal y vaginal, dejando unos minutos un algodón mojado con yodo-povidona en la vagina mientras se prepara el instrumental, se colocan campos estériles. Vaciamiento de la vejiga y se diagnóstica la posición uterina mediante el tacto vaginal (de no seguir este paso se aumenta el riesgo de perforación, sobre todo en úteros en retroversión). Colocar un especulo vaginal o una valva de peso. Pinzamiento del labio anterior del cuello uterino. Se coloca en la posición 12, se utiliza una pinza de Museux (embarazos mayores de 12 semanas) o de Pozzi (embarazos menores de 12 semana), se tracciona el cuello uterino para rectificar el ángulo entre el cérvix y el cuerpo minimizando el riesgo de perforación. Dilatación mecánica del cuello uterino. Introducción de la cucharilla o legra más grande que podamos introducir sin resistencia para llevar a cabo un legrado sistemático de toda la cavidad uterina. El mango de la legra debe ser sostenido con delicadeza como un lápiz, el instrumento se sostiene de forma laxa a medida que ingresa a la cavidad y luego se ejerce presión contra la pared uterina a medida que se lleva hacia fuera tratando de retirar la cucharilla de la cavidad lo menos posible debido a que esta maniobra es contaminante, siempre llevando un orden, primero cara anterior, luego las laterales, cara posterior y el fondo se raspa con un movimiento de barrido lateral sin olvidar los cuernos del útero. Cuanto más grande y blando sea el útero mayor debe ser el tamaño de la legra para evitar complicaciones. Algunos autores sugieren, siempre que la dilatación lo permita, la introducción de una pinza de Foerster dentro de la cavidad uterina al inicio con el fin de extraer restos de placenta o partes fetales, sobre todo en abortos tardíos cuando se ha desarrollado el feto, mientras otros sugieren su uso al final del procedimiento para terminar de extraer los restos libres en la cavidad. El procedimiento termina cuando la cavidad se siente limpia y antes del llamado “grito uterino” para evitar la posibilidad de sinequias. Terminad el procedimiento, se debe verificar que el cuello uterino no quede sangrando desde el sitio en que se traccionó con la pinza, ya que esto se puede interpretar posteriormente como metrorragia por persistencia de restos ovulares. Aseo vulvogenital final. El uso de oxitócicos es controversial, sin embargo se sugiere su utilización para disminuir el sangrado y el riesgo de perforación. c) Curetaje por Aspiración: Es el método ideal para vaciar el útero grávido, este sistema trabaja con succión y no necesita un cuello ampliamente permeable. La aspiración de grandes masas de tejido se puede realizar a través de una cánula de tamaño relativamente pequeño que puede ser rígida o flexible y que es fácil de introducir al útero. Si la aspiración se asocia al tallo de laminaria se puede practicar hasta la semana 15 del embarazo. La cánula de aspiración esta conectada, mediante una manguera gruesa, que no se colapsa con facilidad, a un equipo especial de aspiración que crea una presión negativa entre 50 y 70 mmHg. Esta manguera se conecta a un sistema de botella para la recolección de la muestra y su posterior estudio. Existen también equipos para la aspiración manual endouterina, en los que las cánulas flexibles de plástico se conectan con una jeringa de 60 ml que posee una válvula sencilla que regula la entrada de aire y mantiene el vacío. Las cánulas utilizadas son las cánulas de Karman que se presentan en diversos diámetros (de 4 a 10 mm y de 12 mm), para realizar el procedimiento se debe utilizar la cánula de diámetro adecuado sobre la base de la dilatación cervical y el tamaño del útero, teniendo presente utilizar una cánula que se ajuste estrechamente al cérvix para poder movilizarla dentro del útero sin que se pierda el vacío. La técnica es similar a la del curetaje por raspado siguiendo los mismos pasos de preparación, se recomienda el bloqueo paracervical como procedimiento anestésico y de ser necesario se debe dilatar el cuello uterino con dilatadores mecánicos o higroscópicos, posteriormente se procede a realizar los siguientes pasos: Se introduce la cánula con suavidad en la cavidad uterina hasta atravesar el OCI mientras se tracciona el cuello por la pinza colocada previamente, se pueden aplicar movimientos de rotación para facilitar la entrada de la cánula. Al momento de introducir la cánula, esta debe estar desconectada del sistema de vacío para evitar que la succión quede totalmente concentrada en la punta del instrumento y dificulte su introducción. Se empuja lentamente la cánula hasta que toque el fondo uterino, luego se conecta al equipo de succión y se evacua el contenido uterino con un movimiento de rotación suave y lento al mismo tiempo que se mueve de atrás hacia delante sin apoyarse excesivamente en las paredes del útero, se debe evitar retirar la cánula demasiado para que las aberturas en su punta salgan a través del OCE ya que se produce la pérdida del vacío. El procedimiento finaliza cuando la cavidad se siente limpia y se observa en la cánula espuma de color rojo o rosado, si se realiza en forma adecuada no se necesita complementar con un curetaje por raspado. Se realiza el aseo final. Durante la aspiración se recomienda el uso de oxitócicos para disminuir el sangrado. 2.- Aspiración Menstrual: Consiste en la aspiración de la cavidad endometrial con una cánula flexible de Karman conectada a un sistema de aspiración manual dentro de las tres primeras semanas de falta menstrual, también se le conoce como extracción menstrual, inducción menstrual, período instantáneo, aborto traumático y miniaborto. Sus principales inconvenientes son que se pase por alto el cigoto durante el procedimiento, la falta de reconocimiento del embarazo ectópico y, raramente, la perforación uterina. Se recomienda realizar primero un test de embarazo, además de evaluar el contenido de la jeringa primero colocándolo en un recipiente plástico con iluminación posterior, se agrega agua corriente y el liquido que contiene sangre se decanta hasta que se torne visible, la placenta se observa macroscópicamente blanda, esponjosa, plumosa y vellosa. Si existe duda se debe realizar evaluación microscópica. (Munsick 1982) 3.- Laparotomía: En algunos casos se recurre a la histerotomía o a la histerectomía abdominal reservándose principalmente para embarazos durante el segundo trimestre donde falla la inducción médica del aborto o en los casos de aborto séptico grado III o neoplasia cervical. 4.- Inducción Médica del Aborto: a) Oxitocina: Se utiliza para la inducción del aborto en el segundo trimestre utilizando altas dosis en pequeños volúmenes de líquido intravenoso con el fin de favorecer la expulsión del producto de la concepción y disminuir el sangrado genital, en el segundo trimestre es más efectiva con respecto a su uso en el primer trimestre por existir mayor número de receptores miometriales de oxitocina. Se recomienda iniciar la infusión intravenosa a razón de 40-50 mU/min, elevando la velocidad de infusión a intervalos de 30 a 40 minutos hasta un máximo de 200 mU/min, si no se logra establecer contracciones uterinas eficaces con esta velocidad de infusión se debe aumentar la concentración de oxitocina en la solución y reanudar el incremento progresivo de la velocidad de infusión pudiendo llegar hasta 400 mU/ml y se deja a esta velocidad por 4 a 5 horas más o hasta que el feto sea expulsado. Luego de cada incremento en la velocidad de infusión se debe controlar la frecuencia y velocidad de las contracciones uterinas, con estos esquemas se ha reportado resultados exitosos en el 91 % de los casos. Si la inducción inicial resulta infructuosa, se pueden realizar inducciones seriadas diarias durante 2 a 3 días resultando casi siempre exitosas, además las posibilidades de inducción exitosa usando altas dosis endovenosas de oxitocina son potenciadas con el uso de dilatadores higroscópicos (tipo tallo de laminaria) la noche anterior a la inducción. Dosis (en 500 cc sol.): 20 U : 1cc = 40 mU 25 U : 1cc = 50 mU 100 U : 1 cc = 200 mU b) Prostaglandinas: Los compuestos usados habitualmente son las prostaglandinas E2, F2α y ciertos análogos, en particular metil éster de 15-metil-PGE2 y metil éster de 16,16 dimetil-trans-delta 2 PGE1 (gemeprost). Se utilizan sobre todo en el segundo trimestre, reportándose una eficacia del 86 al 95%. Las prostaglandinas pueden actuar efectivamente sobre el cuello y el útero cuando: Se administran como supositorios vaginales cerca del cuello. Se administran en forma de gel a través de un catéter intracervical, por fuera del saco gestacional. Administración intramniótica por amniocentesis. Se administran por vía oral. También se ha reportado su uso en el primer trimestre e inicio del segundo para ablandar y dilatar el cuello uterino previo al curetaje o como auxiliar en la interrupción con mifepristona. En Venezuela contamos con el Misoprostol y el Prepidil. Dosis: Oral 200 mcg c/3 horas (dosis máxima 1200 mcg/día) o dosis única de 800 mcg. Vaginal dosis única de 800 mcg . Intracervical 200 mcg c/4 horas (dosis máxima 1200 mcg/día). c) Antiprogesterona RU 486 (Mifepristona): Esta droga presenta una alta eficacia como abortivo por su alta afinidad con los receptores de los sitios fijadores de progesterona. Se ha usado para producir abortos en el primer trimestre (dosis única de 600 mg) induciendo la expulsión en 82 a 86 % de los casos, y cuando se ha asociado con una prostaglandina la tasa de éxito se eleva a 95%. Sus efectos colaterales incluyen nauseas, vómitos, cólicos gastrointestinales y siendo su mayor riesgo la hemorragia debido a la expulsión parcial del embarazo. d) Epostano: Es un inhibidor de la 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa que bloquea la síntesis de progesterona endógena, si se administran en las primeras cuatro semanas del último período menstrual se logra la inducción del aborto en el 85% de los casos. e) Soluciones Hiperosmóticas Intraamnióticas: Consiste en la inyección intraamniótica durante el segundo trimestre de solución fisiológica al 20-25% o urea al 30-40%, para estimular las contracciones uterinas y la dilatación cervical. Este método no se utiliza actualmente debido a las serias complicaciones que se asociaban con el uso de sol. fisiológica hiperosmolar como crisis hiperosmolar, insuficiencia cardíaca, intoxicación acuosa, shock séptico, peritonitis, hemorragias, CID y muerte. TRATAMIENTO Cuando una paciente consulta por aborto en cualquiera de sus etapas, generalmente sólo es posible indicar algunas medidas paliativas para disminuir la sintomatología o el sangrado. En este momento no es posible resolver la verdadera causa del problema, la que se debe investigar una vez que se ha resuelto el caso, en especial cuando el aborto es recurrente. Ante un primer aborto, no es necesario iniciar la investigación de su causa porque la paciente puede estar dentro el rango estadístico promedio. El tratamiento del aborto de etiología desconocida, dependerá fundamentalmente del momento evolutivo en el que se encuentre el aborto. En los casos en que el aborto sea todavía evitable la conducta ha de ir encaminada a mantener la gestación, mientras que cuando sea inevitable o se ha consumado la conducta debe ser activa y encaminada a evacuar o terminar de evacuar el útero y así evitar las complicaciones. 1.- Amenaza de Aborto: La única indicación en estos casos es el reposo y el control clínico, los antiespasmódicos tan ampliamente utilizados no tienen efecto en la evolución de la enfermedad porque no están tratando la causa, ni siquiera tienen una acción efectiva en la relajación de la musculatura lisa del útero. El barbitúrico que puede contener este medicamento logra producir escasa sedación de la paciente sirviendo de terapia coadyuvante a la explicación del médico que muchas veces es una adecuada arma psicoterapéutica. No es necesario hospitalizar, pero sí es recomendable el reposo en domicilio. Es necesaria la realización de la ultrasonografía, en los casos donde no se cuentan con estudios previos para confirmar la implantación intrauterina del producto, también nos permitirá evaluar la vitalidad del producto así como obtener datos pronósticos. Las pacientes con actividad cardíaca fetal positiva en ausencia de hemorragia subcoriónica tienen una tasa de continuación del embarazo que llega a casi 95 %, mientras que en las pacientes con latido fetal cardíaco y datos de hemorragia subcoriónica la tasa de continuación es de 60 a 70 %. La presencia de latido cardíaco fetal como hallazgo ultrasonográfico parece ser mejor factor pronóstico que cualquiera de los marcadores bioquímicos antes mencionados (β-HCG y progesterona). Una vez realizada la ultrasonografía es necesario tranquilizar a la paciente y explicarle los hallazgos de ésta y su pronóstico. En caso de disminuir la sintomatología, se deben realizar ultrasonografías semanales para determinar vitalidad embrionaria o fetal. 2.- Aborto en Evolución y Otros Abortos: Aborto en evolución: La paciente debe ser hospitalizada y esperar la evolución espontánea. En toda paciente hospitalizada se debe realizar estudios de laboratorio (Hematología completa, PT, PTT, fibrinógeno, urea, creatinina, glicemia y examen de orina), tipiaje sanguíneo y ultrasonografía. También se recomienda el uso de antiespasmódicos o analgésico opiáceos (metadona 3-4 mg ev diluido). Aborto Inminente: En los casos donde se ha comprobado la muerte del producto se procede a romper las membranas artificialmente para convertirlo en un aborto inminente y como tal tratarlo. En los casos donde persiste la actividad cardíaca fetal se debe permitir su evolución espontánea como en el caso del aborto en evolución a menos que exista una complicación materna que indique la evacuación uterina. Aborto Inevitable: En estos casos el aborto es prácticamente seguro y esta indicada la evacuación uterina, para lograr la expulsión del producto en el segundo trimestre se utiliza la oxitocina de primera elección, también puede utilizarse el misoprostol para tal fin, ambos medicamentos se utilizan según se comentó anteriormente y se ha demostrado la seguridad de su uso en úteros cicatriciales. Una vez lograda la expulsión del producto se debe determinar si persisten restos ovulares en la cavidad uterina, en este caso debe seguirse del curetaje uterino. Aborto Incompleto: En este caso se debe realizar el curetaje por raspado o por aspiración, generalmente en estos casos el cuello se encuentra dilatado, pero de no ser así se realiza primero la dilatación mecánica del cuello seguido del curetaje. En los casos de aborto completo, se puede observar a la paciente, y si el sangrado persiste se procede al curetaje, aunque en la mayoría de los casos evoluciona sin la necesidad de este procedimiento. 3.- Aborto Retenido: En la literatura moderna actualmente existen varias conductas terapéuticas para el tratamiento del aborto diferido, las cuales incluyen el manejo expectante, el tratamiento médico y la dilatación seguida de curetaje. Manejo Expectante: Se refiere que luego de realizado el diagnóstico la paciente pude esperar hasta las 8 semanas de gestación sin ningún riesgo, dentro de las cuales 42% aborta espontáneamente sin necesidad de raspado uterino, 36% modifica las condiciones del cuello favorablemente lo cual favorece el raspado expedito y carente de complicaciones y el resto puede necesitar raspado uterino con dilatación en forma electiva. Geyman y col. realizó una revisión retrospectiva de 31 trabajos existente y llega a la conclusión que el manejo expectante es seguro y eficaz durante el primer trimestre siempre que la paciente se encuentre afebril sin trastornos hemodinámicos con escaso sangrado y dolor tolerable. La controversia radica en cuales son los criterios para escoger a las pacientes que recibirán esta conducta, existen criterios en que se debe tratar de embarazos del primer trimestre pues la presencia de complicaciones posterior a una retención prolongada es mayor presentándose trastornos de la coagulación entre otras, existen diversos trabajos en los cuales e valen de la ultrosonografía para escoger los casos, Hurd y col. refieren que cuando el tejido intrauterino es mínimo (saco gestacional < 10 mmm) y se ha descartado un embarazo ectópico es seguro, Schwarzter y col. introducen el uso de la ultrosonografía con Doppler a color y refieren que la presencia de un flujo sanguíneo pulsátil intervelloso permite escoger las pacientes que presentaran un aborto completo espontáneo sin complicaciones. Manejo Médico: Consiste en la administración de prostaglandinas para lograr la evacuación uterina, Creinin y col. reporta en su revisión el uso de una dosis única de misoprostol (800 mg intravaginal) lográndose la expulsión en 80 a 90% de los casos con edad gestacional, pero refiere que existen pocos trabajos a este respecto, Clevin y col. reporta que el uso de gemeprost intravaginal en embarazos < 12 semanas se obtienen resultados similares que con el tratamiento quirúrgico. Manejo Quirúrgico: Consiste en la dilatación cervical seguido del curetaje y es el tratamiento aceptado en las pautas de la MCP, Se recomienda si el embarazo es < 12 semanas practicar la dilatación del cuello con un tallo de laminaria seguido por el curetaje de la cavidad uterina (de preferencia por aspiración) y si se trata de un embarazo de 12 semanas o más emplear misoprostol o tallo de laminaria para permeabilizar el cuello y si esta medidas no dan resultado usar oxitocina, posteriormente realizar el curetaje uterino. COMPLICACIONES Las complicaciones graves del aborto casi siempre se han relacionado con el aborto criminal. Se han reportado hemorragias severas asociadas a cuadros de aborto incompleto, pero raramente son mortales. Además se pueden presentar cuadros infecciosos que complican al aborto, produciéndose un aborto séptico, en el cual el proceso infeccioso puede estar localizado o generalizarse hasta llegar a producir un shock séptico. Existen también complicaciones propias de las diferentes modalidades terapéuticas utilizadas en el tratamiento del aborto, principalmente asociadas a la dilatación cervical y al curetaje uterino, las cuales pueden presentarse en forma inmediata o tardíamente. Entre ellas tenemos: Inmediatas 1) Lesiones Cervicales Laceraciones superficiales Desgarros longitudinales (pueden involucrar vasos) 2) Hemorragias/ Shock Hipovolémico 3) Perforación Uterina 4) Hematometra Aguda Mediatas 1) Retención de Restos Ovulares 2) Infección 3) Síndrome Anémico Tardías 1) Estenosis Cervical 2) Incontinencia Cervical 3) Dispareunia 4) Dispareunia 5) Dolor Pélvico Crónico 6) Sinequias Uterinas (Síndrome de Asherman) 7) Infertilidad 8) Isoinmunización Rh Laceraciones y Desgarros Cervicales: Su incidencia varia entre 0,01 a 1%, son complicaciones frecuentes asociadas con el proceso de dilatación cervical mecánica y con el curetaje, el tipo más común es el causado por la pinza al hacer presión y tracción sobre el cuello uterino o en los casos de una dilatación enérgica, es una complicación menor que cede haciendo presión local, pero en algunos casos es necesaria la electrocoagulación o la sutura con catgut crómico. En casos donde la lesión se produce por traccionar una parte fetal grande a través de un orificio interno inadecuadamente dilatado se pueden producir laceraciones graves que comprometan las inserciones de los ligamentos uterosacros y los vasos uterinos llegando inclusivo a ser necesario realizar una histerectomía. Perforación Uterina: Tiene una incidencia de 0,63%, se sospecha cuando la cureta o sonda no experimenta resistencia en el punto esperado de acuerdo al tacto bimanual, si la paciente sangra excesivamente o si se encuentra grasa o intestino extraído del útero. El sitio donde ocurre más frecuentemente es en el medio del área fúndica, también dependiendo la dependiendo de la posición del útero, en los casos de anteflexión en la cara posterior del útero, mientras que en los casos de retroflexión en la cara anterior. La perforación de la pared lateral a nivel de la unión cervicoitsmica pueden producir lesiones de vasos grandes, produciendo sangrado intraabdominal, hematoma del ligamento ancho y dolor. Las complicaciones más frecuentes de las perforaciones uterinas son la hemorragia y las lesiones de vísceras abdominales (asas intestinales, vejiga y uréter), si la paciente no presenta indicios de lesión visceral (náuseas, vómitos, distensión abdominal, disminución de los ruidos intestinales, abdomen tenso y duro, dolor en hombro y/o abdomen, dolor de rebote, fiebre y shock) y la hemorragia es mínima, algunos autores sugieren el tratamiento conservador que consiste en la observación durante 6 a 8 horas con hidratación endovenosa adecuada, uso de antibióticos, uso de oxitócicos y/o ergometrina, vigilancia hemodinámica con control de Hb. y Hto. en forma frecuente, en caso contrario (signos de lesión visceral o compromiso hemodinámico) se requiere realizar una laparotomía exploradora en donde se determinara si hay daño visceral y se corregirá, el daño uterino se trata coagulando el sangrado o suturando la lesión, si el cérvix está lacerado y no es posible su reparación o hay perforación uterina amplia, puede ser necesario efectuar una histerectomía. Hemorragia: Tiene una incidencia de 0,05 a 4,9%, el sangrado uterino excesivo durante el legrado puede deberse a perforación, laceración cervical, atonía, diátesis hemorrágica, trastornos de la coagulación o anestesia general. Una vez descartada la perforación uterina y la laceración cervical (mediante la visualización del cuello y el examen ginecológico bimanual), se corrige con el masaje uterino y la administración endovenosa de oxitocina. Hemometra: Tiene una incidencia 0,2 a 1,9, también llamado “síndrome postaborto” es una patología que se presenta generalmente en las primeras dos horas posteriores al tratamiento y consiste en la obstrucción de la salida de sangre del útero acumulándose en la cavidad uterina. Los síntomas incluyen dolor intenso tipo cólico, síntomas vágales (taquicardia, diaforesis, etc.), sangrado vaginal mínimo y el útero se encuentra de mayor tamaño que antes del procedimiento, estando tenso, globoso y doloroso. El tratamiento consiste en el curetaje nuevamente y administrar oxitócicos endovenosos así como dar masaje al órgano para mantenerlo contraído. Infección: La infección posterior al curetaje tiene una incidencia de 1 a 1,5%, es causada por microorganismos generalmente se encuentran en la vagina como Estreptococos β hemolítico del grupo B, especies de Bacteroides, E. coli, S. aureus, gonococo, C. trachomatis etc. Los signos más frecuentes de endometritis postcuretaje son el dolor pélvico y la fiebre mayor de 38° C, sangrado genital importante. El tratamiento consiste en la antibioticoterapia ambulatoria si la infección está limitada al útero o durante la hospitalización si la infección se ha extendido a otros órganos. Existe controversia en cuanto a la efectividad del uso de antibióticos profilácticos para prevenir la infección postaborto, para este fin se han recomendado regímenes con doxiciclina sola 100 mg una hora antes o 200 mg 30 minutos antes) o combinada con metronidazol (doxiciclina 400 mg y metronidazol 500 una hora antes y 4 a 8 horas después). Retención de Restos Ovulares: Tiene una incidencia del 1%, es una complicación menos frecuente cuando el vaciamiento se realiza en embarazos precoses y aumentando cuando la edad gestacional es mayor y se relaciona con la experiencia del operador (la incidencia llega hasta el 10% en los centros hospitalarios de entrenamiento), puede causar hemorragias e infección secundaria y la ultrasonografía, en los casos de sospecha de retención, es el método ideal para su diagnóstico. Su tratamiento requiere de un luego legrado uterino y antibioticoterapia. Sinequias Uterinas: Se presentan cuando el curetaje es muy enérgico o se presenta infección. Para su prevención se recomienda no practicar un curetaje intenso y deja una sonda de Foley número 14 o 16 por 72 horas o un DIU por 2 a 3 meses (por más tiempo sí se desea usar como método anticonceptivo) en los casos de alto riesgo, como múltiples curetajes anteriores o aborto séptico. Simultáneamente se debe comenzar un tratamiento basado en estrógenos naturales para regenerar rápidamente el endometrio, a la dosis de 2 tabletas de 1,25 mg 3 veces al día por 21 días. En los últimos 7 días de tratamiento con estrógenos se debe administrar un progestágeno, a la dosis de 5 mg diarios, con el fin de inducir el sangrado menstrual. El síndrome de Asherman se caracteriza por la presencia de adherencias intrauterinas, amenorrea o irregularidades menstruales y aborto espontáneo. Estenosis Cervical: Esta condición es más frecuente en mujeres a las que se le practicó curetaje al principio del primer trimestre con una dilatación cervical mínima. En estos casos, la parte cortante de la cureta lesiona el epitelio del orificio cervical interno y, como la dilatación es mínima, las paredes se ponen en contacto fácilmente y se produce la estenosis. La paciente presenta amenorrea, hipomenorrea y dismenorrea cíclica después del primer aborto y el tratamiento consiste en la dilatación cervical. Sensibilización Rh: aproximadamente 4% de las mujeres Rh negativo se sensibilizan luego de un aborto, principalmente cuando se realizan en etapas avanzadas de la gestación. La enfermedad hemolítica del recién nacido puede ser prevenida con la administración de inmunoglobulina a todas la mujeres Rh negativo a las que se le practique un curetaje. ABORTO SÉPTICO El aborto séptico es un aborto asociado con infección, en el cual hay diseminación de microorganismos y/o toxinas que originan fiebre, endometritis, parametritis y septicemia. 1.- Patogénesis: En la mayoría de los casos, la invasión de la cavidad uterina por microorganismo es producto de prácticas abortivas ilegales con la finalidad de terminar el embarazo, pero existen también otras situaciones que se asocian con el desarrollo de este proceso infeccioso. Maniobras Abortivas: Se reporta que el 60 a 68% de los abortos sépticos son precedidos de maniobras abortivas, las maniobras abortivas más frecuentemente utilizadas incluyen colocación intrauterina de sondas de Nelaton, administración intrauterina de sustancias químicas y por último la introducción intrauterina de diversos objetos. Es necesario comentar además el uso de soluciones jabonosas intrauterinas, las cuales contiene fenol y cresol, una vez en el interior del útero van a producir una miometritis química con mayor riesgo de necrosis uterina, falla renal y toxicidad del SNC, también se ha demostrado en estos casos la presencia de una trombosis importante de los vasos uterinos. Ascenso Bacteriano: Se presenta en los casos de aborto espontáneo, en donde hay un ascenso de las bacterias de la vagina que producen una infección de las membranas ovulares y secundariamente de la cavidad amniótica, produciéndose posteriormente el aborto séptico. Embarazo asociado a DIU: En este caso, la presencia de un DIU durante el embarazo favorecerá el ascenso bacteriano hacia la cavidad uterina, se plantea que los hilos del DIU presentes en la vagina favorecerían este ascenso bacteriano con la consecuente producción del aborto séptico, en estos casos se refiere que la patología presenta una evolución tan agresiva como la de los casos donde se han utilizado maniobras abortivas. El 5% de los abortos sépticos se asocian con la presencia de un DIU. Las infecciones asociadas al aborto séptico son polimicrobianas, derivadas de la flora normal de la vagina y el cuello uterino, predominando los gérmenes anaerobios, con la adición de patógenos de transmisión sexual, entre ellos tenemos: Aerobios Anaerobios E. coli Bacteroides fragilis Enterococo Bacteroides melaninogeniccus Estreptococos grupo A, B y D Peptococcus Proteus Clostridium perfringens Klebsiella Peptostreptococos Pseudomona Aerobios S. aureus H. influenza N. gonorrhoeae C. Trachomatis En la MCP los gérmenes más frecuentemente hallados son Bacteroides fragilis, Clostridium perfringens, E. coli, Klebsiella, Estreptococos del grupo B y Estafilococo coagulasa positivo. La serie de eventos iniciados por la bacteremia o endotoxemia es compleja. La activación local del sistema inmune y sus células efectoras, linfocitos T y neutrófilos, es importante en el sitio de la infección. Si la Inactivación local no es posible mediante esta respuesta, se activan mecanismos sistémicos con sus células efectoras, linfocitos B y eosinófilos, productas de inmunoglobulinas y enzimas capaces de iniciar la cascada de la inflamación , al liberar citoquinas, histamina, serotonina y leucotrienos. Son estos productos los que causan los síntomas clínicos, tales como aumento de la permeabilidad capilar, hipotensión y activación del sistema de la coagulación. En un principio la infección se limita a los restos ovulares, posteriormente se disemina a las paredes uterinas en forma de endometritis o endomiometritis (Grado I; proceso limitado al útero), luego se puede extender a los anexos, parametrios y peritoneo pélvico pudiendo producir anexitis, pioanexo, pelvisperitonitis, absceso del Douglas o celulitis pelviana (Grado II; proceso propagado sólo a la pelvis) para finalmente, extenderse más allá de la pelvis y producir cuadros de peritonitis generalizada, septicemia y shock séptico (Grado III; proceso propagado al abdomen y/o generalizado). 2.- Diagnóstico: La paciente puede presentar la clínica clásica de un aborto en evolución o un aborto incompleto, sin manifestar la practica de maniobras abortivas invasivas de la cavidad uterina (se excluye aquí el uso de medicamentos abortivos, que no alteran el medio microbiológico de la cavidad uterina). Algunos signos indicativos de la etiología infecciosa son hipertermia, restos ovulares fétidos y dolor a la movilización del útero y los anexos. Cuando se ha instalado el proceso infecciosos y se generaliza, las respuestas reflejas de los arcos neurales intactas producen una profunda vasoconstricción de todos los órganos y sistemas, con deterioro del estado general, hipotermia, palidez cutáneomucosa, taquicardia, taquipnea, oliguria, colapso cardiovascular (hipotensión, cianosis distal, llenado capilar lento) y falla multiorgánica. Los siguientes son los criterios clínicos para considerar un aborto como séptico: Temperatura superior a 38,5° C (en ausencia de otra causa que la explique). Antecedente de maniobras abortivas. Presencia de DIU. Drenaje purulento a través del orificio cervical. Leucocitosis superior a 15.000 con neutrofilia y formas jóvenes en el recuento. Hipersensibilidad abdominal, a nivel de útero y anexos. Hipotensión no acorde con el sangrado. Según Newirth, de acuerdo al grado de extensión del proceso infeccioso se puede clasificar al aborto séptico en : Grado I: Está limitado al útero, con escaso o ningún toque del estado general, poca modificación de la fórmula leucocitaria y no hay dolor en fondos de saco uterino ni anexos. Grado II: Hay extensión a anexos, tejido celular periuterino y peritoneo pélvico, se presenta mayor toque del estado general con cambios en la fórmula leucocitaria, fondos de sacos dolorosos y empastados. Grado III: Hay extensión fuera de la cavidad pélvica con peritonitis generalizada, gran deterioro del estado general y acompañado de una o varias de las siguientes condiciones: Peritonitis Septicemia Tromboflebitis pélvica con o sin tromboembolismo pulmonar CID Insuficiencia renal aguda Shock séptico Entre los estudios paraclínicos que deben ser realizados ante la sospecha clínica de un aborto séptico tenemos hematología completa, perfil de coagulación, perfil hepático, funcionalismo renal, gases arteriales y electrolítos, test de embarazo, Gram y cultivos (hemocultivo y de secreción endouterina), Rx de tórax, Rx. de abdomen simple de pie (descartar presencia de cuerpos extraños en la cavidad abdominal) y ultrasonido pélvico. 3.- Tratamiento: El tratamiento persigue minimizar el daño que puede ocasionar la enfermedad y reducir las secuelas que pueda producir. En líneas generales, los tres puntos cardinales en los que se basa el tratamiento son: Evacuación del foco infeccioso. Antibioticoterapia de amplio espectro. Mejorar el equilibrio hidroelectrolítico. La evacuación del contenido uterino se realizará en forma precoz ( primeras 6 horas de iniciado el tratamiento) de preferencia mediante el curetaje por aspiración asociado al empleo de oxitócicos y/o ergotamina. La laparotomía está indicada en: Ausencia de respuesta al tratamiento médico y curetaje. Perforación uterina con sospecha de lesión vísceral. Sospecha de absceso pélvico o miometritis por Clostridium. Maniobras abortivas con soluciones jabonosas en la cavidad uterina En los casos de aborto séptico grado III, la intervención indicada es la histerectomía abdominal total con ooforosalpingectomia izquierda y drenaje de los abscesos, se recomienda la ooforosalpingectomia izquierda porque la vena ovárica izquierda drena directamente en la vena renal izquierda y de esta manera se evitan las complicaciones renales de una diseminación bacteriana. Existe controversia en cuanto ha si la evacuación uterina debe ser realizada en forma precoz al iniciar la antibioticoterapia o si debe ser realizada luego de 48 horas de iniciada la antibioticoterapia y mantenerse afebril la paciente por 24 horas, los que apoyan esta última conducta alegan que el legrado inmediato, pese a evacuar rápidamente el foco infeccioso produce dos veces más bacteremia y hay mayor riesgo de perforación uterina, mientras que realizando el legrado al cumplir estas condiciones existe menor bacteremia, se reduce el riesgo de perforación, aumenta la probabilidad de evacuación espontánea y menor uso de oxitócicos, pero se comprobada que al realizar cualquiera de estas conductas la morbilidad materna es baja. Debido a la naturaleza polimicrobiana de esta infección, se recomienda el uso de esquemas de amplio espectro con cobertura para grampositivos, gramnegativos y anaerobios, prefiriéndose el uso de múltiples drogas y cefalosporinas de tercera o cuarta generación. Entre los esquemas más recomendados tenemos: o Penicilina-Cloranfenicol-Gentamicina (efectividad 96%) o Clindamicina-Gentamicina (efectividad 94%) o Metronidazol-Gentamicina o Ceftriaxona o Ceftazidima o Cefoperazona/ Cefoperazona-Sulbactam En cuanto al estado hidroelectrolítico se recomienda el reemplazo de líquidos según valores de presión venosa central usando preferiblemente solución ringer lactato, con el uso de hemoderivados cuando existan las indicaciones respectivas. Además se debe tener un estricto control del balance hídrico y los parámetros hemodinámicos de la paciente. En los casos de aborto séptico grado III, las pacientes deben recibir medidas de apoyo en una unidad de terapia intensiva que incluye el manejo de fluidos, medicamentos vasopresores, soporte ventilatorio (de ser necesario), transfusión de hemoderivados y antibioticoterapia.