ABORTO

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA
FACULTAD DE MEDICINA
POSTGRADO DE OBSTÉTRICIA Y GINECOLOGÍA
MATERNIDAD CONCEPCIÓN PALACIOS
CATEDRA DE OBSTETRICIA
Dra. Riyana Riera
Dr. Raúl Brito
Coordinadora:
Dra. Carmen Pérez
INTRODUCCIÓN
La reproducción humana es un proceso relativamente ineficaz. Algunos
investigadores han demostrado que solo 57% de todas las concepciones
continúan mas allá de las 20 semanas de gestación. De los fracasos, el 75% se
produce antes de la implantación y solo se reconocen clínicamente el 25%.
Aunque el número de embarazos perdidos antes de la implantación es muy
elevado, la mayoría no se reconocen clínicamente y el problema de la pérdida
precoz del embarazo se limita en la práctica a los abortos después de la
implantación.
El riesgo de aborto espontáneo en una mujer sin antecedentes de errores
en la reproducción es de aproximadamente el 15%.
En el estudio de Poland y col., se describe que la probabilidad de
producirse un aborto después de ocurrido un aborto espontáneo en una mujer sin
hijos vivos es de 19%. Si hay historia de 2 abortos espontáneos consecutivos, el
riesgo se eleva al 35%, y si ha habido tres abortos espontáneos consecutivos, la
probabilidad alcanza el 47%. Cuando al menos un hijo nace vivo el riesgo de
aborto disminuye como se observa en la siguiente tabla:
RIESGO DE ABORTO ESPONTANEO
N° DE ABORTOS
RIESGO DE UN NUEVO ABORTO (%)
SIN HIJOS NACIDOS VIVOS
0
1
2
15 %
19 %
35 %
3
AL MENOS 1 HIJO NACIDO VIVO
0
1
2
3
47 %
12,3 %
23,7 %
26,2 %
32,2 %
DEFINICIONES
Se define al aborto como la interrupción espontánea del embarazo antes
de la viabilidad fetal, vale decir, antes de que el feto alcance grado de desarrollo y
maduración que le permita vivir independiente de su madre. El límite sobre el cual
se considera viable un feto puede ser definido desde dos puntos de vista:


Morfológico: Cuando los pulmones del feto presentan comunicación entre el
bronquiolo terminal y el alvéolo, penetración de vasos capilares en el
intersticio y adelgazamiento del epitelio alveolar. Esto ocurre entre las 24 y 25
semanas de gestación. Antes no es posible el intercambio gaseoso a nivel
pulmonar.
Cronológico: Según la OMS se define el aborto como la expulsión o
extracción de un embrión o feto con menos de 20 semanas de gestación
contadas a partir de la fecha de última regla, o con un peso igual o menor de
500 gramos.
Aproximadamente el 80% de todos los abortos espontáneos ocurren antes
de las 12 semanas y se denominan abortos precoces; es decir, la mayoría de los
abortos se producen en el primer trimestre de la gestación. El resto se produce
después de las 12 semanas, y se les llama abortos tardíos.
La clasificación de abortos precoces y tardíos tiene cierta utilidad clínica, ya
que la mayoría de los abortos precoces corresponden a embarazos no
embrionados o huevos aberrantes, mientras que casi todos los abortos con feto
ocurren en el segundo trimestre. Sin embargo, muchos huevos aberrantes, no
producen síntomas ni se descubren hasta pasada la semana 12, en tanto que
algunos abortos con feto se producen antes de la semana 12.
La introducción del ultrasonido ha permitido diferenciar los embarazos
anembrionados de los embrionados antes de que ocurra el aborto y por lo tanto
brindar asesoramiento a las pacientes con riesgo de aborto. Según los hallazgos
clínicos y ultrasonográficos es posible separar las pérdidas precoces del embarazo
en dos grupos, huevos aberrantes y muerte precoz del feto, siendo fundamental
esta diferencia.


Huevos aberrantes: Pérdidas precoces del embarazo en las que el desarrollo
del feto no se ve con la ecografía y no existe tejido fetal al realizar un examen
histológico del producto de la concepción.
Muerte precoz del feto: Pérdidas precoces del embarazo en las que el
desarrollo del feto se observa claramente al realizar la ecografía y se
encuentra tejido fetal al hacer un examen histológico.
La falta de desarrollo de las estructuras fetales define una subclase de
abortos de origen genético, mientras que por el contrario la interrupción precoz de
la vida fetal es un fenómeno complejo de etiología múltiple. Por tanto, las parejas
con huevos aberrantes no necesitan un estudio muy exhaustivo, mientras que las
pacientes que han abortado un feto normal (citogenéticamente hablando),
necesitan una investigación a fondo en busca de factores no genéticos
responsables de la pérdida del embarazo.
Hay una fuerte tendencia a que en casos de abortos consecutivos, estos
sean del mismo tipo. Si un aborto previo espontáneo fue del tipo huevo aberrante,
en caso de otro aborto hay 70% de posibilidades de que también sea
anembrionado. A su vez, si el producto de la concepción fue un feto normal, la
probabilidad de que un aborto siguiente sea similar es de 85%.
INCIDENCIA
El aborto espontáneo es la complicación más frecuente del embarazo. Un
alto porcentaje de las concepciones humanas (como se señaló previamente), no
logran la viabilidad, y se estima que el 50% de los embarazos no viables se
pierden antes de que falte el primer período menstrual, y la mayor parte de estos
embarazos pasan inadvertidos.
En estudios recientes en los que se emplearon pruebas sensibles de
gonadotrofina coriónica humana (β-HCG) se pudo determinar que la tasa de
pérdidas del embarazo después de la implantación es de 31%. De los embarazos
reconocidos clínicamente ocurre pérdida en 15% de los casos antes de las 20
semanas de gestación. Cerca del 80% de las pérdidas espontáneas del embarazo
se producen en el primer trimestre, y la incidencia disminuye con cada semana de
la gestación. Es difícil establecer la verdadera frecuencia del aborto por varias
razones:



Existen abortos muy precoces que son ignorados por la paciente y se
interpretan como simples retrasos menstruales.
Existencia de casos en lo que tratándose de abortos espontáneos, la paciente
no es hospitalizada por ausencia de complicaciones.
Los abortos provocados, que salvo en los casos de complicaciones, pasan
totalmente ignorados por razones obvias.
Para 1994 la incidencia de aborto en la MCP se situó en 18,6%.
ETIOLOGÍA
Las causas que inciden en la generación de abortos pueden radicar en el
mismo huevo (intrínsecas), o ser independientes de él (extrínsecas). Por lo tanto
pueden ser divididas en dos grupos:
Causas ovulares
Causas extraovulares
Factores genéticos
Trastornos morfológicos específicos
Alteraciones endocrinas
Causas maternas
Causas paternas
Igualmente los abortos se pueden clasificar según el tipo de aborto que
produzcan:
 Aborto Temprano
 Factores fetales
 Desarrollo anormal del cigoto / embrión
 Anormalidades genéticas
 Factores maternos
 Edad avanzada
 Infección
 Enfermedades crónicas
 Trastornos endocrinos
 Malformaciones uterinas
 Anomalías inmunológicas
 Aborto Tardío
 Causas idiopáticas
 Separaciones corioamnióticas
 Factores maternos
 Cuello uterino incompetente
 Inmunológicos
 Infecciones
1.- Factores Genéticos:
Las anomalías genéticas son las causas más frecuentes (50-60%) e
importantes de la pérdida precoz del embarazo. Casi todos los abortos de origen
genético se producen antes de la semana 8 y son huevos aberrantes. El cigoto
anormal que se encuentra en un huevo aberrante es el resultado de un error en la
primera o segunda meiosis materna o paterna, de la superfecundación de un
huevo por dos espermatozoides o de la división cromosómica sin división
citoplasmática.
Los factores predisponentes de las anomalías cromosómicas son:
 Edad avanzada de la madre.
 Enfermedades virales padecidas por la madre con escasa antelación de la
concepción.
 Anomalías cromosómicas de los progenitores.
Las anomalías cromosómicas más frecuentes encontradas en los
productos abortivos son:
 Trisomía autosómica: Este defecto se encuentra en el 60% de los casos de
huevos aberrantes con cariotipos anormales.
La trisomía afecta
predominantemente a los cromosomas 16, 21, 22, 18 y 13, aunque puede
afectar cualquier autosoma. La trisomía 16 es la que más se observa y en
estos casos la bolsa amniótica esta completamente vacía, por lo que resulta
imposible que progrese el embarazo.
 Monosomía: Es la anomalía cromosómica que sigue en frecuencia (25%),
siendo la monosomía X (45 X) la más observada. Aproximadamente el 2 % (1
de cada 15) fetos con cariotipo 45 X no serán abortados y se identificarán
posterior al nacimiento como un síndrome de Turner. La monosomía X puede
ser el resultado de la pérdida de un cromosoma X en el momento de la
fertilización, o puede deberse a la no disyunción durante la meiosis paterna o
materna.
 Triploidía: Aparece en el 15-20% de los abortos de origen cromosómico.
Consiste en un recuento cromosómico de 69. En muchos casos la bolsa está
vacía, pero sí hay un feto, éste presenta anomalías obvias (onfalocele,
sindactilia, labio y paladar hendido, etc.). En el 50% de los casos hay
degeneración hidrópica de la placenta. En los humanos la razón más
frecuente de triploidía es la doble fertilización de un único huevo.
 Tetraploidía:
Esta anomalía consiste en un recuento medio de 92
cromosomas y se presenta en el 3 a 6% de los huevos aberrantes con
cromosomas anormales. En estos casos los abortos aparecen muy pronto en
el embarazo y puede que no se reconozca el embrión.
 Reordenación estructural de los cromosomas: Este tipo de alteración
consiste en translocaciones e inversiones y llega a ser la causa del 3-5% de
los abortos con cromosomas anormales. Las parejas con abortos por
reordenaciones estructurales de los cromosomas deben someterse a análisis
de cariotipo, ya que el 5% serán portadoras del cromosoma reordenado.
 Abortos euploides: Estos abortos tienen su mayor incidencia en la semana
13. Aumentan su incidencia cuando la edad materna es >35 años. Las
razones de los abortos euploides son desconocidas pero se describe que
puede ser causados por:
o Mutaciones aisladas o factores poligénicos
o Factores maternos
o Factores paternos
2.- Trastornos Morfogenéticos Específicos:
En un gran número de casos, la causa del aborto es exclusivamente ovular,
el embrión es defectuoso y exhibe alteración estructural. Estos abortos ovulares
de origen genético pueden obedecer a una deficiencia del plasma germinal, lo que
implica que el defecto puede atribuirse a los llamados genes letales. Los defectos
más frecuentemente observados son:
 Defectos en el acumulo embrionario: ausencia completa del embrión, o
embriones monstruos. En estos casos las membranas son normales.

Defectos en el trofoblasto: se manifiesta en forma de edema, atrofia de las
vellosidades coriales, hiperplasia corial, anomalías del cordón. Las
alteraciones hidatiformes son las más frecuentes.
3.- Alteraciones Endocrinas:
La integridad funcional del sistema endocrino es fundamental para el
embarazo. Cualquier endocrinopatía es capaz de alterar la reproducción en
algunas de sus fases: ovulación, concepción, implantación o crecimiento y
desarrollo del embrión / feto.






Estradiol: La deficiencia en la producción de estradiol puede ocasionar un
deficiente soporte hormonal del embarazo.
Progesterona: La secreción insuficiente por parte del cuerpo amarillo o la
placenta ha sido asociada con un aumento en la frecuencia de abortos. El
diagnóstico de deficiencia del cuerpo lúteo se establece por un pico de
progesterona en medio de la fase lútea <9 ng/ml o una biopsia de endometrio
desfasada 3 o más días con respecto a la fecha menstrual, en 2 ciclos
separados.
Es importante tener en cuenta que los niveles bajos de progesterona pueden
ser consecuencia y no causa de un aborto, y siempre tenerlo en cuenta antes
de realizar el diagnóstico de insuficiencia del cuerpo lúteo.
El tratamiento con progesterona se debe dar a las pacientes que presentan
síntomas de amenaza de aborto luego de haber realizado inducción de la
ovulación; también cuando los niveles séricos de progesterona son inferiores
a 15 mg/ml y en aquellos con historia de pérdida precoces del embarazo.
Diabetes: Se ha demostrado que las pacientes diabéticas con hiperglucemia
y elevación de los niveles de hemoglobina glicosilada en el primer trimestre,
tienen un riesgo significativamente elevado de aborto espontáneo, mientras
que aquella con un adecuado control metabólico, presentan un riesgo similar
al de las no diabéticas (Mills y col. 1988).
Hipotiroidismo: No parece asociarse con aumento en la incidencia de
abortos. En algunos estudios se ha encontrado aumento de los niveles de
anticuerpos antitiroideos en mujeres con abortos recurrentes (Dayan y Daniels
1996), sin embargo en otros estudios estos datos no han sido encontrados
(Pratt y col. 1994).
Hipertiroidismo: Es raro que el exceso de hormona tiroidea produzca pérdida
precoz del embarazo. Las pacientes en general con disfunción tiroidea pueden
presentar trabajo de parto pretérmino, que normalmente aparece después de
la semana 24.
Hiperandrogenismo: Es una causa poco frecuente de pérdida precoz del
embarazo. Aparentemente el exceso de andrógenos produce una disfunción
del cuerpo lúteo. Las pacientes suelen ser hirsutas y tienen niveles elevados
de testosterona y de sulfato de deshidroepiandrosterona. La pérdida del
embarazo suele producirse por fallecimiento del feto alrededor de la semana
14.

Síndrome de ovario poliquístico: En pacientes con esta patología es mayor
la incidencia de abortos. Parece ser que la concentración sérica elevada de
hormona luteinizante posee efectos nocivos sobre el cuerpo lúteo. Se ha
utilizado la supresión pituitaria con agonistas liberadores del gonadotropinas,
seguidos de la administración de β-HCG, y ha resultado útil para la prevención
de este tipo de abortos.
4.- Infecciones:
Se consideran causas relativamente poco frecuentes de aborto. Las
infecciones que causan aborto suelen ser ascendentes y se ven facilitadas por
cierto grado de incompetencia cervical.
Las pacientes con infección ascendente suelen presentar un aumento de la
temperatura y un incremento de las contracciones uterinas a partir de la semana
14, lo cual va seguido de la rotura de las membranas. El estudio histológico de la
placenta demuestra una corioamnionitis severa, y las bacterias aisladas de la
placenta son una mezcla de organismos aerobios y anaerobios, predominando los
estreptococos del grupo B y la E. coli. Las infecciones ascendentes suelen ocurrir
en embarazos ulteriores, por lo que se sugiere la existencia de un defecto en el
cérvix que facilita la invasión uterina por la flora vaginal.
Ocasionalmente
se encuentran Mycoplasma hominis y Ureaplasma
urealyticum en los cultivos realizados en los productos abortados. Chlamydia
trachomatis, Brucella malitensis, CMV, Toxoplasma gondii, Herpes virus y Listeria
monocytogena, también han sido relacionados con la aparición de abortos. El
Toxoplasma gondii es el único agente al cual se la ha podido identificar un ciclo
vital capaz de producir un aborto, durante la fase aguda de la parasitemia produce
lesiones fatales que pueden ocasionar un aborto o el nacimiento de niños con
lesiones mientras que en la fase crónica de la infección, se logra un equilibrio
entre los mecanismos inmunológicos del huésped y el parásito, y no se afecta el
producto de la concepción, y en consecuencia no se repite el aborto.
5.- Edad Avanzada:
El aborto espontáneo aumenta en proporción directa a la edad materna y es
mucho más frecuente a partir de los 40 años, cuando el número de abortos
euploides (número de cromosomas normales) es aproximadamente el doble que el
de una mujer de 20 años. Los abortos con alteraciones del cariotipo también son
más frecuentes y se obtiene una mayor incidencia de trisomías.
Además en pacientes de edad avanzada son más frecuentes los
trastornos endocrinos asociados con problemas de la ovulación como fase lútea
inadecuada, lo que favorece la pérdida del embarazo. También se describe que a
medida que transcurren los años se pierden facultades reproductivas, ya que los
óvulos han pasado mucho tiempo en la etapa I de la meiosis.
6.- Enfermedades Crónicas:
Cualquier enfermedad que comprometa seriamente la salud de la madre
está asociado con un incremento en la incidencia de aborto. Es raro que una
paciente con una enfermedad crónica grave quede embarazada. La enfermedad
de Wilson, la fenilcetonuria, las cardiopatías cianógenas y las hemoglobinopatías,
están asociadas con aumento en la incidencia de abortos. Ciertas condiciones
como la hipertensión y las enfermedades del colágeno predisponen a los infartos
placentarios lesionando áreas de la placenta que ocasiona pérdida del producto en
cualquier etapa de la gestación. La tuberculosis raramente se asocia a aborto.
7.- Malformaciones Uterinas:
Las anomalías anatómicas del útero causan 10-15% de todos los abortos
con desarrollo fetal adecuado. Pueden ser adquiridas, como las que aparecen en
las pacientes con sinequias uterinas, o puede ser el resultado de un error en el
desarrollo, como en el caso de pacientes con defectos de fusión del conducto de
Muller o lesiones inducidas por la exposición al DES.
 Sinequias uterinas: son bandas estructurales entre las paredes del útero que
pueden llegar a obliterar casi por completo la cavidad uterina.
Histológicamente son de tejido fibroso, miometrio y endometrio. El endometrio
alrededor de estas bandas suele ser atrófico con glándulas deformes. En la
mayoría de los casos son el resultado de una infección intra-uterina,
combinada con un traumatismo quirúrgico secundario a la retención de
productos de la concepción, tras un aborto o un parto (legrados uterinas). El
diagnóstico se realiza generalmente por histerosalpingografía o histeroscopia.
Los mecanismos etiológicos propuestos para el aborto son la restricción física
a la implantación y crecimiento del producto y la limitación del suministro
vascular del endometrio. El tratamiento incluye la escisión quirúrgica de las
bandas fibrosas, la colocación de un DIU para evitar el contacto entre las
porciones terminales de las adherencias y tratamiento con estrógenos para
estimular el crecimiento del endometrio. Después del tratamiento se observa
una disminución sustancial del número de abortos.
 Anomalías Müllerianas: El útero tabicado y el útero bicorne son ejemplos de
anomalías de la fusión del conducto Mülleriano que se asocian a la pérdida
precoz del embarazo. Otras como el útero doble y el útero unicorne se asocian
con trabajo de parto pretérmino. Se sugiere que el útero tabicado y el útero
bicorne se asocian con la pérdida precoz del embarazo porque el aporte de
sangre al embrión es inadecuado cuando la implantación se produce en el
tabique relativamente avascular. Otro mecanismo implicado en estos casos es
el cérvix incompetente, por lo cual se sugiere llevar a cabo un cerclaje
profiláctico en todas las pacientes embarazadas con anomalías uterinas
congénitas.
 Exposición al DES: Alrededor del 70% de las pacientes que han estado
sometidas o expuestas al DES, tienen un útero pequeño y en forma de T y una
elevada frecuencia de gestaciones de mala evolución. En estas pacientes los
embarazos tienden a perderse entre las 20 y 28 semanas por incompetencia
cervical, por lo cual estas pacientes deben ser sometidas a cerclaje entre las
12 y 16 semanas con el fin de mejorar la posibilidad de llevar a buen término
su embarazo.
 Incompetencia cervical: Es una causa bien conocida de pérdida del
embarazo al final del segundo trimestre, puede ser de origen congénito, pero
en la mayoría de los casos suele ser secundario a un traumatismo cervical y
se debe por lo general a la dilatación mecánica al final del embarazo o durante
un legrado diagnóstico. Las laceraciones cervicales profundas que acontecen
en el parto vaginal, y las conizaciones también son factores etiológicos
relativamente frecuentes.
El signo clínico más llamativo es la dilatación cervical indolora, típicamente
estas pacientes solicitan atención médica a causa de la sensación de presión
vaginal, además la mayoría refiere pérdida de moco cervical en los días
precedentes, que suele ir acompañada de cierta hemorragia. Al realizar el
examen con especulo se revela la existencia de membranas protruyentes, así
como varios grados de dilatación cervical. El diagnóstico en pacientes no
gestantes es posible al demostrar una mayor elasticidad del cérvix pasando un
dilatador de Hegar N° 8 o un Pratt N° 15 o una sonda de Foley rellena con 1 cc
de agua a través del orificio cervical externo.
Durante el embarazo el diagnóstico se debe sospechar en pacientes con
historia de pérdida del embarazo en el segundo trimestre y un aumento de la
cantidad de flujo vaginal. En estas pacientes el examen ecográfico puede
demostrar una invaginación de las membranas dentro del canal cervical o un
diámetro del orificio interno mayor de 23 mm.
Cuando se llega al diagnóstico de cérvix incompetente, lo mejor es llevar a
cabo un cerclaje cervical entre las 12 y 16 semanas de gestación. La
corrección quirúrgica de un cérvix incompetente con dilatación y herniación de
las membranas es más difícil de realizar que el tratamiento profiláctico, y
además los fallos son más frecuentes. En algunos casos es necesario la
amniocentesis para facilitar la reducción de la bolsa amniótica. Las
complicaciones más frecuentes tras un cerclaje de urgencia son la
corioamnionitis aguda y la rotura de membranas. Una vez que las membranas
han quedado expuestas a la flora vaginal debe instaurarse tratamiento
basándose en antibióticos. El tratamiento de las pacientes con RPM es
controvertido. Algunos consideran que el cerclaje debe retirarse, pero otros
han informado prolongaciones del embarazo dejando la sutura.
8.- Hematomas Subcoriónicos y Separaciones Corioamnióticas:
Una causa relativamente frecuente de hemorragia en el primer trimestre
pero que no suele producir pérdida del embarazo, es la separación de las
membranas fetales. La hemorragia puede producirse entre el amnios y el corión
(separación corioamniótica), o entre el corioamnios y la decidua (hematoma
subcoriónico). Las hemorragias que se presentan son de diferente gravedad. Las
pacientes no suelen tener contracciones. La ecografía muestra un feto normal
activo y un área de separación de las membranas, que está por lo general en el
lado opuesto al de la implantación de la placenta. Es habitual ver flotando una
delgada membrana entre el útero y el feto en los casos de separación
corioamniótica. En los hematomas subcoriónicos, la membrana es gruesa y su
movilidad es limitada. La causa de la separación de las membranas se desconoce.
En la mayoría de las pacientes, la hemorragia cede espontáneamente a los
pocos días de iniciarse, sin embargo en algunas persiste la hemorragia por varias
semanas y unas pocas abortan o llegan a infectarse. La hemorragia inicial no se
correlaciona con la evolución del problema. Sin embargo, la estimación del tamaño
del hematoma mediante ecografía parece establecer un valor pronóstico. Casi
todas las pacientes con un episodio inicial grave evolucionan bien y el embarazo
continúa sin problemas después de manchar algunos días, pero la hemorragia
persistente tiene un pronóstico reservado.
9.- Placentación Defectuosa:
Durante una placentación normal, las arterias espirales sufren cambios
adaptativos (pérdida de la capa musculoelástica). Esto determina que las arterias
se conviertan en anchos y tortuosos canales vasculares que aportan el flujo
sanguíneo necesario para el desarrollo del embrión. La ausencia de estos cambios
se ha definido como placentación anormal y es característica de las pacientes con
preeclampsia, grave retraso del crecimiento y trabajo de parto pretérmino. La
placentación anormal aparece con la misma frecuencia en pacientes con fetos
cromosómicamente anormales y normales. Las pacientes con abortos recurrentes
causados por placentación anormal que pueden prolongar el embarazo más allá
del segundo trimestre, tienen un riesgo elevado de padecer preeclampsia, trabajo
de parto pretérmino y retraso del crecimiento fetal.
10.- Desnutrición:
No existen evidencias de que la deficiencias dietéticas de cualquier tipo de
nutriente sea causa determinante de aborto.
11.- Uso de Drogas y Factores Ambientales:
 Tabaco: Ha sido asociado a riesgo aumentado de aborto aneuploide
(Amstrong y col., 1992). En mujeres que fumaban más de 14 cigarrillos al día
el riesgo fue dos veces mayor que en los controles y no se relacionó con la
edad de la madre ni con la ingesta de alcohol. Se calculo que el riesgo
aumente l,2 veces por cada 10 cigarrillos fumados al día.
 Alcohol: El aborto espontáneo aumenta aún cuando el alcohol se consume
con “moderación”. Kline y col. (1980) comunicaron que la tasa de abortos se
duplicaba en mujeres que bebían 2 veces por semana y se triplicaba en
aquellas que consumían alcohol diariamente, en comparación con las no eran
bebedoras. Se calcula que el riesgo aumenta 1,3 veces por cada trago diario.




Cafeína: El consumo de café a razón de más de 4 tazas al día, parece elevar
el riesgo de aborto (Amstrong y col. 1992). El riesgo parece incrementarse en
función con la cantidad.
Radiación: Se sabe que en dosis suficiente, la radiación produce aborto. La
dosis necesaria para que esto ocurra no se conoce con precisión.
Anticonceptivos:
No existen evidencias que indiquen que los
anticonceptivos o los espermatícidas se vinculen con una incidencia más alta
de abortos. Sin embargo, los DIU se asocian con una incidencia aumentada
de abortos sépticos cuando fracasan como anticonceptivos.
Agentes tóxicos: En varios trabajos los gases anestésicos y el oxido nitroso
han sido implicados como causantes de abortos espontáneos. Hay evidencias
de que el arsénico, el plomo, el formaldehído, el benceno y el óxido de etileno
pueden causar aborto.
12.- Factores Inmunológicos:
Se ha dirigido mucho la atención al sistema inmune como un factor
importante en la pérdida reiterada de embarazos * . Los dos modelos que se han
propuesto son la teoría autoinmune (inmunidad contra lo propio) y la teoría
aloinmune (inmunidad contra otra persona).
a) Factores Autoinmunes:
A partir de diversos estudios se ha determinado que alrededor del 15% de
pacientes con pérdidas reiteradas del embarazo poseen factores autoinmunes
reconocidos (Kutteh y Pasquarette, 1995). Los anticuerpos más importantes
tienen especificidad contra fosfolípidos cargados negativamente, y por lo general
se detectan buscando anticoagulante lúpico (LAC), anticuerpos anticardiolipina
(ACA), y el anticuerpo que causa test falso positivo para sífilis (BFPIST). Las
mujeres con antecedentes de perdida fetal temprana y altos niveles de
anticuerpos están expuestas en un 70% de sufrir recurrencia de embarazo fallido.
(Dudley y Branch, 1991).En estudios combinados de 1500 mujeres con pérdidas
recurrentes se detectó una incidencia promedio del 17% para los anticuerpos
anticardiolipina y del 7% para el anticoagulante lúpico. En contraste, solo 1 a 3%
de las pacientes obstétricas normales se encontró alguno de ellos (Harris y
Spinnato 1991).
El anticoagulante lúpico es una inmunoglobulina (IgG, IgM o ambas), su
nombre se deriva del hecho de que este anticuerpo se encontró por primera vez
en pacientes con lupus y actuaba como un anticoagulante, prolongando el tiempo
parcial de tromboplastina (PTT). Este nombre no es muy adecuado, ya que pronto
se observó que el LAC apareció en muchas pacientes que no padecían lupus, y
que en la mayoría de los casos el anticuerpo era responsable de episodios de
trombosis más que de anticoagulación, esto es debido a que se sabe que inhibe la
síntesis de prostaciclinas, produciendo una inversión de la relación
prostaciclina/tromboxano, con predominio de éste último que tiene conocido efecto
vasoconstrictor y agregante plaquetario. En el laboratorio no se mide de forma
directa, se valora en función de sus efectos sobre el PTT y el tiempo de cefalina-
caolín. Es típico que las pacientes tengan un PTT prolongado. Cuando así ocurre,
la mayoría de los laboratorios repiten el test después de mezclar el plasma de la
paciente con un volumen igual de plasma normal. Si el plasma normal no corrige
el PTT en 4 segundos respectos al valor control, es que existe un anticuerpo
antifosfolípido. Por desgracia un PTT normal no excluye la posibilidad de un LAC
positivo, y si la sospecha del clínico es importante, se debe realizar un tiempo de
cefalina-coalín o un tiempo de veneno de serpiente diluido de Russell.
En algunas pacientes con LAC y abortos recurrentes, se han encontrado
valores elevados de IgM sérica (valor normal de 40 a 260 mg/dl), por este motivo
se sugiere la determinación de la concentración de IgM debe formar parte de la
evaluación de toda paciente con abortos recurrentes.
El anticuerpo anticardiolipina (ACA) es el anticuerpo más frecuentemente
encontrado en pacientes con pérdidas precoces del embarazo a repetición. El
ACA se encuentra en el 90% de las pacientes con LAV, pero la mayoría de las
pacientes con ACA positivo no tienen LAC. Los ACA son anticuerpos dirigidos
contra un fosfolípido y pueden ser IgG, IgM o IgA, y en el laboratorio se determina
por medio de un análisis de inmunoabsorción por enzimas (ELISA). Se desconoce
el significado clínico de los anticuerpos IgM e IgA, el anticuerpo menos frecuente
es el BFP-ST y la presencia de alguno de estos anticuerpos se asocia con
pérdidas recurrentes del embarazo. El mecanismo de pérdida del embarazo en
estas mujeres involucra trombosis e infartos placentarios. Un mecanismo puede
incluir la inhibición de la liberación de prostaciclina.
La prostaglandina es un potente vasodilatador e inhibidor de la agregación
plaquetaria, por otro lado las plaquetas producen tromboxano A2, un
vasoconstrictor y agregante plaquetario. Estos anticuerpos pueden reducir la
producción de prostaciclina, facilitando la aparición de un medio en el que
predomina el tromboxano, lo que conduce a la trombosis. Además, se ha
determinado que inhiben la activación de la proteína C. Es importante señalar
además de los abortos, las pacientes con ACA pueden presentar serias
complicaciones como:






Preeclampsia severa y precoz.
Episodios trombóticos arteriales o venosos.
Migraña
Corea
RCIU
Complicaciones en el puerperio como fibrosis pulmonar, fiebre y síntomas
cardíacos
Es típico que estas pacientes tengan antecedentes de feto vivo comprobado
por ecografía o por Doppler antes de que se produzca el fallecimiento o aborto. La
mayoría de las pérdidas del embarazo aparecen entre las semanas 14 y 18.
La muerte fetal, como ya se describió se produce por una extensa
trombosis de los vasos placentarios, y la placenta suele ser más pequeña de lo
esperado para la edad gestacional. Al examen microscópico las arterias espirales
muestran una ausencia de cambios adaptativos y contienen trombos, muchos de
los cuales se recanalizan, hecho que indica la naturaleza crónica del proceso.
Igualmente, se observan infartos placentarios y una maduración acelerada de las
vellosidades coriales.
Los investigadores han propuesto diferentes tratamientos para este
síndrome incluyendo aspirina a bajas dosis, prednisona, heparina e
inmunoglobulina intravenosa. Se supone que estos tratamientos contrarrestan la
acción adversa de los anticuerpos afectando tanto el sistema inmune como el de
la coagulación. Se han realizado estudios con el objeto de comparar la prednisona
con la terapéutica con heparina en mujeres con pérdida recurrente del embarazo,
encontrándose que las tasa de nacimiento de niños vivos fueron iguales (75%) en
ambos grupos. Sin embargo, en las pacientes que recibieron glucocorticoides, se
observó un aumento significativo de la morbilidad materna y fetal.
En 1996 Kutteh describió un estudio comparativo utilizando como
tratamiento heparina y bajas dosis de aspirina, o bien aspirina solamente. La
heparina la utilizó a razón de 5000 unidades subcutánea dos veces al día, y se
titulaba en función del tiempo parcial de tromboplastina y el recuento plaquetario.
El 76% de las pacientes que recibieron ambos medicamentos tuvieron niños
viables, en tanto que sólo el 44% de las pacientes tratadas sólo con aspirina
tuvieron un parto con feto vivo. Las complicaciones maternas y obstétricas fueron
bajas en ambos grupos.
Anticuerpos antinucleares, algunos investigadores han señalado la
prevalencia significativamente mayor de bajos títulos de anticuerpos antinucleares
(ANA) en pacientes con pérdidas fetales inexplicables antes de que sean viables
en comparación con sujetos control. Aparte de una serología anormal y
antecedentes de pérdida de embarazos previos, estas pacientes no manifestaron
signos ni síntomas, ni cumplen con criterios establecidos del diagnóstico de lupus,
sin embargo en ocasiones se pueden encontrar antecedentes de ulceras nasales
u orales, sensibilidad cutánea o dolor musculoesquelético recurrente inexplicable.
Por tanto un título positivo de ANA en una paciente con pérdidas precoces del
embarazo indica la necesidad de realizar más estudios en busca de factores
autoinmunes, así como LAC, AAC, BFP-ST y anticuerpos anti DNA. Si cualquiera
de estas pruebas es positiva, lo más probable es que la causa de pérdida del
embarazo sea autoinmune.
b) Factores Aloinmunes:
Es lógico pensar en la posibilidad de que algunos abortos sean
consecuencia del rechazo inmunológico del feto por parte de la madre. Una de las
teorías inmunológicas del aborto es la presencia de antígenos alotípicos en las
membranas fetales. Los animales inoculados con trofoblasto humano producen
anticuerpos identificables a los antígenos alotípicos que son citotóxicos para los
leucocitos sanguíneos periféricos de allí que los antígenos trofoblasticos hayan
sido denominados antígenos de reacción cruzada para trofoblasto y linfoblasto
(TLX). Si el embrión hereda del padre los antígenos TLX que no existen en la
madre, ésta reconocerá estos antígenos y pondrá en marcha una respuesta de
protección continuando el embarazo sin generación de aborto. Si los antígenos
TLX del padre y de la madre son similares, el embrión heredará los antígenos TLX
paternos que no estimulan el sistema inmune de la madre para producir una
respuesta protectora y la mujer abortará. Esta teoría propone además que la
similitud de antígenos TLX de los padres puede demostrarse en algunas pacientes
porque comparten varios antígenos humanos de histocompatibilidad (HLA). Sin
embargo, el hecho de que compartan los HLA no condiciona que se compartan
también los TLX.
Otro componente de la misma teoría es que la madre produce anticuerpos
bloqueantes antipaternos que tiene una linfotoxicidad complementodependiente o
anticuerpodependiente. Estos anticuerpos tendrían un efecto protector y evitarían
la pérdida del embarazo. Los anticuerpos bloqueantes pueden detectarse al
mezclar linfocitos de la madre y del padre, en circunstancias normales los
linfocitos reconocen a los otros como extraños, lo cual provocará la proliferación
celular e incrementará la captación de precursores del ADN por parte de los
núcleos de las células en división. Esta reacción será mínima o ausente en las
abortadoras primarias, en cambio las abortadoras secundarias, tienen una elevada
concentración de anticuerpos bloqueantes antipadre. Estos hallazgos se han
interpretados como indicadores de que las abortadoras primarias no cuentan con
una reacción inmunológica protectora frente al embarazo, mientras que las
abortadoras secundarias manifiestan una respuesta exagerada, que resulta
citotóxica para el trofoblasto.
A pesar de la falta de datos científicos y clínicos que apoyen la teoría
autoinmune de aborto espontáneo, se está promoviendo la inmunoterapia con
leucocitos paternos. Fraser y col. en 1993 realizaron un metaanálisis de 19 series
y concluyeron que la inmunoterapia no mejora significativamente el resultado del
embarazo. Un estudio retrospectivo de alcance mundial y un metaanálisis de la
terapéutica por inmunización con leucocitos alogénicos para la pérdida recurrente
del embarazo en más de 400 casos demostró una mejoría marginal en mujeres
inmunizadas (Coulman, 1994). Los considerables costos y la potencial morbilidad
asociada con la terapéutica de inmunización tornan importante la comunicación
total de la paciente y el consentimiento informado si se va a instaurar el
tratamiento. Algunos médicos han utilizado inmunoglobulinas humanas como
alternativas de la terapéutica con linfocitos paternos. En un ensayo prospectivo,
realizado a doble ciego y controlado con placebo, en el que se utilizó
gammaglobulina intravenosa se demostró una mejoría en las mujeres que
recibieron este tratamiento versus el placebo (Coulan 1995).
13.- Causas Paternas:
 Teratospermia
 Agentes tóxicos (alcohol y plomo)
 Otras: metabólicas, endocrinas, nutricionales, etc.
CLASIFICACION DEL ABORTO
1. Según su etiología
a) Espontáneo
b) Provocado
- Legal o terapéutico
- Ilegal o criminal
- Electivo o voluntario
2. Según la edad gestacional
a) Temprano
b) Tardío
3. Según el número de abortos previos
a) Aborto a repetición
b) Aborto habitual
4. Según la variedad clínica
a) Amenaza de aborto
b) Aborto en evolución
c) Aborto inminente
d) Aborto inevitable
e) Aborto incompleto
f) Aborto completo
g) Aborto diferido, retenido o fallido (HMR)
h) Aborto séptico
i) Aborto hemorrágico
1.- Aborto Espontáneo y Provocado:
Según la OMS., la diferencia entre ambos radica en la intencionalidad. El
aborto provocado es el resultado de maniobras practicas deliberadamente con
ánimo de interrumpir el embarazo; éste a su vez, puede ser autoprovocado (por la
propia gestante) o ejecutado por otra persona (médico, personal paramédico o un
profano). El aborto provocado puede ser legal o ilegal, encontrándose (según la
OMS.) dentro de las principales indicaciones para provocar un aborto las
siguientes:
 Indicaciones Médicas: aborto terapéutico. La presencia de complicaciones
médicas en el embarazo constituyen las llamadas indicaciones del aborto
terapéutico, realizando la interrupción del embarazo con el único propósito de
proteger la salud de la madre. Ejemplo: cardiopatías descompensadas,
hipertensión arterial refractaria al tratamiento, nefropatías, etc. Es el único
aborto provocado permitido legalmente en Venezuela.


Indicaciones Eugenésicas: cuando esté demostrado algún defecto o
malformación grave en el producto de la concepción.
Indicaciones Humanitarias: llamadas también éticas, en las que el embarazo
es producto de una violación, incesto u otros delitos sexuales.
El aborto electivo o voluntario es la interrupción del embarazo antes de la
viabilidad por requerimiento de la mujer, pero no por motivos relacionados con
trastornos de la salud materna o enfermedad fetal. Todos los demás abortos se
consideran espontáneos aun cuando en ellos intervengan causas externas tales
como traumatismos o enfermedades transmisibles.
2.- Aborto Temprano:
Es la interrupción del embarazo antes de las 12 semanas de gestación.
3.- Aborto Tardío:
Es la interrupción del embarazo después de las 12 semanas de gestación y
antes de la viabilidad fetal.
4.- Aborto a Repetición:
Se define como la producción de dos abortos consecutivos.
5.- Aborto Habitual:
Se define como tres o más abortos espontáneos consecutivos.
6.- Amenaza de Aborto:
Clínicamente, se caracteriza por dolor abdominal leve tipo cólico localizado
en hipogastrio o región lumbar, sensación de peso en hipogastrio, sangrado
genital escaso tipo mancha que puede persistir días o semanas y persisten
síntomas neurovegetativos del embarazo. Al examen con especulo el cuello está
largo, posterior, sin modificaciones, con un goteo de sangre a través del orificio
cervical externo. El útero está aumentado de tamaño acorde con la amenorrea.
Aproximadamente el 50% de las
amenazas de abortos prosiguen hacia un
aborto en evolución y el otro 50% no
evoluciona, es decir, persiste el embarazo.
De este último 50% solamente un 25%
concluye en un embarazo a término. El
25% restante tendrá problemas de sangra
do, amenaza de parto prematuro, etc.
7.- Aborto en Evolución:
Se caracteriza por la presencia de
sangrado genital más o menos abundante
sin expulsión del producto de la concepción,
con contracciones uterinas ocasionales y
cuello permeables en OCE o parte del trayecto.
El pronóstico es malo y menos del 25% de
los casos llegan al término de la gestación.
8.- Aborto Inminente:
Se caracteriza por hemorragia genital
moderada o copiosa, asociada a contracciones
uterinas, cuello uterino altamente permeable
con membranas ovulares integras y a través
de ellas se tactan las partes fetales. Su
pronóstico es desfavorable.
9.- Aborto Inevitable:
Se caracteriza por hemorragia genital abundante con coágulos asociadas a
contracciones uterinas, y el cuello uterino se encuentra permeable con
membranas ovulares rotas. Su pronostico es sombrío, aún en presencia de feto
vivo. El diagnóstico se puede hacer mediante tacto vaginal, al examen con
especulo o por ultrasonido, apreciándose el cuello abierto por donde sobresalen
las estructuras embrionarias. La expulsión del producto suele ocurrir al poco
tiempo y puede convertirse en un aborto completo o incompleto.
10.- Aborto Incompleto:
Generalmente ocurre después de las
10 semanas de gestación, en donde el
producto de la concepción ha sido expulsado
parcialmente y el sangrado persiste. El cuello
uterino generalmente está permeable en
todo su trayecto, el útero está aumentado de
tamaño pero menor al correspondiente al
período de amenorrea, es blando y doloroso
a la palpación.
11.- Aborto Completo:
Generalmente ocurre antes de las 10 semanas de gestación en donde el
producto de la concepción se expulsa completamente, la hemorragia y el dolor
ceden, pero pueden persistir durante unos días. Existe regresión de los síntomas
propios del embarazo. Al examen físico pélvico el útero es de tamaño
correspondiente al estado no grávido, la permeabilidad del cuello va a depender
del tiempo transcurrido entre el aborto y el momento del examen, se refiere que
luego de un aborto completo durante el primer trimestre el cuello se encuentra
cerrado a las 72 horas.
12.- Aborto Diferido o Retenido:
Se define como la retención del producto de la concepción muerto in útero
durante varias semanas. Las bases racionales para establecer un período
temporal exacto no son claras y carecen de utilidad clínica. El cuello tiene pocas
modificaciones y los signos y síntomas del embarazo sufren regresión. El útero es
de menor tamaño al correspondiente para la edad gestacional. El diagnóstico se
hace con la ultrasonografía que permite observar la ausencia de embrión o un feto
sin latido cardíaco.
13.- Aborto Hemorrágico:
Es aquel en el cual se presentan alteraciones hemodinámicas por
compromiso de la volemia, secundario al sangrado genital.
14.- Aborto Séptico:
Es cualquier forma de aborto infectado o que resulte complicado por una
infección localizada o generalizada, en el cual existe diseminación de
microorganismos y/o sus toxinas dentro de la circulación materna.
ANATOMIA PATOLÓGICA
La hemorragia dentro de la decidua basal y las alteraciones necróticas en
los tejidos adyacentes al sangrado acompañan habitualmente al aborto. El huevo
se desprende y estimula las contracciones uterinas que producen la expulsión.
Cuando se abre la bolsa en general se encuentra líquido rodeando a un feto
pequeño y macerado o alternativamente, puede no haber un feto visible dentro de
la bolsa (huevo anembrionado). Visualizadas a través del microscopio, las
vellosidades placentarias suelen hallarse engrosadas y distendidas con líquidos.
En los casos de aborto retenido, puede haber organización parcial del
coagulo de sangre que rodea al feto. Esto da por resultado la formación de una
masa carnosa nodular y de color rojo oscuro que se llama mola sanguínea o
carnosa. En los abortos tardíos son posibles varios resultados. El feto retenido
puede sufrir maceración, los huesos del cráneo se colapsan y el abdomen se
distiende con un líquido sanguinolento, la piel se ablanda y se desprende dentro
del útero al más ligero roce, los órganos internos se degeneran y sufren necrosis.
El líquido amniótico puede absorberse cuando el feto es comprimido y desecado,
formando un fetus compressus. Ocasionalmente el feto se comprime y se seca
tanto que recuerda al pergamino, el denominado feto papiráceo.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de aborto es fundamentalmente clínico, con apoyo de la
ultrasonografía.
1.- Clínica:
El diagnóstico debe ser el resultado de un interrogatorio acucioso y
completo, con énfasis en la fecha de la última menstruación, regularidad de los
ciclos menstruales, uso de métodos anticonceptivos, etc. Así mismo, se debe
investigar la duración de los signos y síntomas concomitantes porque, con éstos
se puede sospechar un embarazo ectópico, un embarazo molar u otras causas no
obstétricas. Se debe realizar un examen físico general, con énfasis en el
ginecológico (incluyendo el examen con especulo vaginal).
El tamaño del útero es clave en el diagnóstico, porque cuando está
exageradamente aumentado de tamaño con relación a la amenorrea, se puede
sospechar de un embarazo molar, y cuando es menor que el esperado puede
tratarse de un aborto incompleto o un feto muerto retenido. Es importante
determinar cualquier alteración de la anatomía normal que pueda orientar hacia
alguna causa orgánica que esté produciendo el aborto, como miomas o
incompetencia cervical, así como también estigmas de traumatismos que hagan
suponer maniobras abortivas. Siempre se debe tener en cuenta el estado
hemodinámico de la paciente, porque, en algunos casos, puede haber un
sangrado profuso que pone en peligro la vida de la paciente.
2.- Ultrasonografía:
El ultrasonido representa un instrumento valioso para el diagnóstico de esta
patología, especialmente cuando se trata de discernir la viabilidad o el pronóstico
del embarazo. Tras la exploración inicial, hay que realizar una ecografía de la
pelvis a la paciente con hemorragia vaginal, utilizando el transductor transvaginal o
el abdominal, además, en todas las pacientes con prueba de embarazo positiva y
hemorragia vaginal esta indicado su realización (de preferencia transvaginal) para
descartar la presencia de un embarazo ectópico.
a) Ultrasonido en el Embarazo Temprano:
Saco Gestacional: Es el primer signo definitivo de embarazo al ultrasonido, se
observa como un anillo hipereogénico grueso que rodea a un centro sonolúcido
(es el saco coriónico lleno de líquido, que ya contiene el amnios, disco embrionario
bilaminar y saco vitelino, pero son estructuras muy pequeñas para visualizarse).
Saco Vitelino: Es la primera estructura embrionaria que se identifica dentro del
saco gestacional, cuando es normal es una estructura circular distinta de borde
ecógeno brillante con un centro sonolúcido de hasta 6 mm de diámetro que al
inicio puede ocupar la mitad del saco. Se observa en todas las gestaciones entre
6° y12° semana y precede en 4 a 7 días la visualización del embrión.
Embrión: Existe desde nueve días después de la concepción, inicialmente en la
etapa somítica el embrión se observa como un engrosamiento cercano a un polo
del saco vitelino de 2 a 4 mm de longitud. La actividad cardíaca del embrión se
inicia 21 días después de la concepción y se puede observar una semana
después de visualizado el embrión.
Ultrasonografía Abdominal: Permite detectar una gestación intrauterina si la
edad gestacional es de 5,5 semanas o más y la concentración de HCG supera los
3000UI/ml. El embrión se visualiza con la sonda abdominal a partir de la sexta
semana y el latido cardíaco fetal es visible a partir de la séptima semana, en líneas
generales con la sonda vaginal el feto y su latido cardíaco prácticamente se
identifican al mismo tiempo.
 A las 7 semanas se observa saco gestacional de 30 mm con un embrión de
10 mm con latidos cardíacos visibles.
Ultrasonografía Transvaginal: Permite identificar una gestación intrauterina
incluso a partir de las cuatros semanas y media si la concentración de HCG es de
1000UI/ml o superior.. El embrión se visualiza con la sonda vaginal a partir de la
quinta semana (engrosamiento cercano a un polo del saco vitelino que mide 2-4
mm) y el latido cardíaco se observa a partir de la sexta semana, es decir, que con
la sonda vaginal se puede identificar primero el embrión y más adelante su latido
cardíaco.
 Quinta semana se observa el saco gestacional con un embrión de 3 mm en
su interior.
 Sexta semana es posible observar el latido cardíaco y el saco vitelino mide
3-4 mm.
 El espacio entre la decidua capsular y parietal se llena completamente a las
12-14 semanas de amenorrea.
b) Ultrasonografía en el Aborto:
Signos de mal pronóstico:
Uno de los parámetros que se utiliza con gran confianza para predecir la
evolución de una paciente con amenaza de aborto es el latido cardíaco fetal. Sin
embargo, con la utilización de la ecografía transvaginal el saco gestacional puede
visualizarse antes de que aparezca la actividad cardíaca. Por lo tanto, en etapas
iniciales del embarazo la correlación entre la presencia de latido cardíaco fetal y
pronóstico del embarazo no es exacta. Por ello se han hecho esfuerzos para
realizar otro tipo de observaciones auxiliares que permitan predecir dicha
evolución, y se describen como signos de mal pronóstico o criterios de
anormalidad gestacional. En el diagnóstico de aborto, constituyen criterios
ultrasonográficos mayores las siguientes observaciones:
1. Desprendimiento ovular (zonas econegativas irregulares de consistencia
líquida que deforman el saco), corresponden a zonas de desprendimiento o
hemorragia extracoriónica (hemorragia subcoriónica) que muchas veces se
inician en el desprendimiento de los bordes de la placenta. Se debe diferenciar
de la etapa fisiológica en la que la decidua capsular y la parietal no se han
unido (los límites son muy definidos y regulares, el saco gestacional conserva
su forma y el líquido es homogéneo de baja densidad, mientras que en el
desprendimiento la densidad acústica es heterogénea debido a la mezcla de
2.
3.
4.
5.
coágulos y sangre líquida), son los de peor pronóstico para la evolución de los
embarazos.
Bradicardia embrionaria. La frecuencia cardíaca embrionaria menor de 85 lpm.
también se considera de mal pronóstico.
Desproporciones en el tamaño del saco gestacional (en especial cuando éste
es demasiado pequeño para el tamaño del embrión que lo ocupa, o
demasiado grande con ausencia de embrión, relacionándose éste último caso
con huevos anembrionados). Se describe que cuando el diámetro medio del
saco gestacional menos la longitud craneo-rabadilla es igual o menor a 5
(saco demasiado pequeño para el embrión) el 80% de los embarazos
terminan en aborto.
Alteraciones de la forma del saco gestacional (saco en bizarra), también se
han relacionado con mayor frecuencia de aborto.
Alteraciones de saco vitelino, en especial cuando son demasiado grandes
para la etapa de desarrollo temprano. Se describe que cuando se realiza eco
transabdominal:
 Si el diámetro del saco es  a 25mm. debe visualizarse el embrión.
 Si el diámetro del saco es  a 20mm. debe visualizarse la vesícula vitelina.
Si se realiza eco transvaginal:
 Si el diámetro del saco es  a 18mm. (7 semanas) debe visualizarse el
embrión.
 Si el diámetro del saco es  a 13mm. debe visualizarse la vesícula vitelina.
Si estas características ecográficas se cumplen se dice que el pronóstico del
embarazo es desfavorable.
Se describe como criterios ultrasonográficos menores:
1. Reacción residual tenue (presencia de un halo blanquecino y ecorrefringente
que rodea el saco < de 2mm), es la expresión de inflamación decidual,
infiltración leucocitaria y edema en las membranas ovulares.
2. Amplitud decidual débil.
3. Contorno irregular.
4. Ausencia de doble saco decidual.
5. Posición baja.
Cada criterio menor tiene una especifidad bastante alta ( 98%) y precisión
predictiva positiva (94-98%) para diagnosticar un desenlace anormal y la precisión
aumenta a 100% cuando existen 3 o más criterios.
Aunque es razonable que se busquen elementos capaces de predecir el
fracaso del embarazo, una vez que por ecografía se observa latido cardíaco
embrionario, el curso de acción claro es la observación expectante de la paciente.
La visualización del latido cardíaco es tan importante que contrarresta cualquier
hallazgo simultáneo que sugiera pérdida inminente del embarazo, y la
demostración ecográfica de un embrión que carece de movimiento cardíaco es la
evidencia más específica de muerto del embrión. Por ello para poder utilizar este
criterio y realizar el diagnóstico de muerte fetal se recomienda tomar como valor
límite una longitud craneo-rabadilla > de 5mm. en cuyo caso, de no identificar
actividad cardíaca, se podrá establecer el diagnóstico de muerte embrionaria. En
estos casos se debe, sin embargo, indicar a la paciente, realizar un ecosonograma
a los 4 días de la realización de ese eco para verificar la ausencia de actividad
cardíaca. Es importante tomar 3 precauciones antes de asegurar que no hay latido
cardíaco, estas son:
- Asegurarse de que lo que se está observando es el embrión.
- Observar por completo al embrión por un lapso de tres minutos para un
ecografista experto, y por 6 minutos por un ecografista inexperto.
- Evaluar la adecuación técnica del estudio. Si la calidad técnica es afectada de
manera significativa y adversa por un factor materno un factor del aparato, se
debe ser cauteloso. Los factores adversos como la obesidad o la retroflexión
uterina pueden ser superados con el uso de transductores vaginales.
Aborto Retenido o Diferido: Son casos de pérdida gestacional intrauterina con
“resorción embrionaria” posterior, que da el aspecto de un saco gestacional vació
que anteriormente se llamaba embarazo anembrionado. Se diagnóstica ante la
presencia de un saco gestacional con una longitud mayor de 10 mm
(ultrasonografía transvaginal) o de 35 mm en su diámetro mayor (ultrasonografía
abdominal) sin embrión en su interior o con embrión pero sin actividad cardíaca.
Lo que se observa en la ultrasonografía depende de:
 Cuando se pierde la viabilidad y empieza el proceso de reabsorción durante
el desarrollo.
 Cuando se estudia a la paciente en ese proceso de resorción.
Aborto Incompleto: Cuando se ha ocurrido expulsión del contenido uterino se
puede determinar por ultrasonografía la presencia de restos ovulares, lo que tiene
importancia para decidir sobre la necesidad de efectuar un raspado uterino. Los
restos ovulares tienen aspecto de material ecorrefringente amorfo o heterogéneo
(este no es un signo específico y puede corresponder a coágulos o a cualquier
estructura endouterina como pólipos, hiperplasia, miomas submucosos, etc.).
Existe una correlación importante entre el diámetro anteroposterior de la cavidad
uterina y la presencia de restos ovulares, en los casos de aborto completo se
observa una cavidad uterina homogénea con aspecto de vidrio esmerilado que no
supera los 10 a 15 mm. y la línea endometrial sin imágenes ecomixtas en su
interior.
3.- Pruebas Inmunodiagnósticas
Se ha comprobado que el uso combinado de la ultrasonografía con la
determinación sérica de la fracción beta de la gonadotrofina coriónica humana (βHCG), progesterona y estradiol son útiles para determinar si existe un embarazo
intrauterino viable, lo cual puede ser de utilidad ante la presencia de una amenaza
de aborto en el cual persiste el sangramiento en particular antes de las 6 semanas
y en algunos casos donde existe la sospecha clínica de un embarazo ectópico.
 Un saco gestacional claramente visible con β-HCG < 1.000 UI/ml (eco
transvaginal) o < 3.000 UI/ml (eco abdominal), progesterona < 5 ng/ml y



estradiol < 200 ng/ml, es prácticamente seguro que no existe un embarazo
intrauterino viable.
Mediciones cuantitativas seriadas de β-HCG que no aumentan por lo
menos 65% cada 48 horas se asocian con perspectivas de viabilidad fetal
casi siempre nulas (una sola medición de β-HCG no indica sí el embrión
esta vivo o muerto ni tampoco su localización, se deben repetir a los tres
días).
Ante la ausencia de saco gestacional con niveles de β-HCG >1.000 UI/ml
(transvaginal) o > 3.000 UI/ml (abdominal) es patonogmónico de embarazo
ectópico.
Ante la ausencia de saco gestacional con niveles de β-HCG <1.000 UI/ml
(transvaginal) o < 3.000 UI/ml (abdominal) no se puede establecer un
diagnóstico definitivo.
La precisión predictiva de los valores bajos de HCG, progesterona y
estradiol es del 90-95% y la mayoría de las pacientes que presentan esta
combinación tiene abortos espontáneos o embarazos tubáricos. La predicción
para una evolución normal basada en unas concentraciones hormonales
favorables en las primeras fases de la gestación es segura en aproximadamente
un 80% de los casos.
4.- Laboratorio:
Estos se utilizan más que para el diagnóstico, para la vigilancia y control de
las posibles complicaciones.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Las entidades que deben descartarse como posibles diagnósticos ante la
presunción clínica de un aborto son:
 Obstétricos
 Embarazo ectópico
 Enfermedad trofoblástica
 Signo de Long Evans
 Ginecológicos
 Amenorrea
no
 Miomas
gestacional
 Pólipos endometriales
 Cervicitis
 Trauma genital
 Cáncer de cuello uterino
TÉCNICAS ABORTIVAS
1. Técnicas Quirúrgicas
a. Dilatación cervical seguida de evacuación.
 Curetaje
 Aspiración al vacío (curetaje por aspiración)
 Dilatación y evacuación
b. Aspiración menstrual.
c. Laparotomía.
o Histerotomía
o Histerectomía
2. Técnicas Médicas
a. Oxitocina endovenosa.
b. Soluciones hipertónicas intraamnióticas.
 Solución fisiológica al 20%
 Urea al 30%
c. Prostaglandinas E2, F2α y análogos de las prostaglandinas.
 Inyección intramniótica
 Inyección extraovular
 Inserción vaginal
 Vía parenteral
 Vía oral
d. Antiprogesteronas RU 486 (mifepristona) y epostano.
e. Combinaciones de los anteriores.
1.- Dilatación Cervical y Evacuación Uterina:
Para realizar un aborto quirúrgico a través del cuello uterino primero se
dilata el cuello y luego se evacua el embarazo con raspado mecánico del
contenido (curetaje por corte), por aspiración al vacío (curetaje por aspiración) o
utilizando ambos. Debido a que las posibilidades de complicaciones aumentan
luego del primer trimestre del embarazo, después de las 16 semanas no se
recomienda realizar el procedimiento de dilatación y curetaje (por raspado o por
aspiración), se debe practicar la dilatación y evacuación (D&E) que consiste en
una dilatación cervical amplia seguida de destrucción mecánica y evacuación de
las partes fetales (usando pinzas de Sopher u otros instrumentos), es completado
con la extracción de la placenta y el tejido remanente mediante curetaje al vacío,
este procedimiento existe un mayor riesgo de complicaciones.
a) Técnicas de Dilatación Cervical:
La dilatación cervical se puede lograr mediante la dilatación forzada o con el
uso de dilatadores higroscópicos como los tallos de laminaria, lamicel® y
dilapan®.
Dilatación Forzada o Mecánica: En este caso la dilatación cervical se logra
mediante el uso de dilatadores de Hegar (son romos, curvos y numerados
secuencialmente según su diámetro, el N° 7 tiene 7 mm de diámetro, con la
desventaja que por ser romos es necesaria la fuerza para la dilatación y ocasionan
lesión del estroma cervical), dilatadores de Pratt (presenta un estrechamiento
mayor en la punta que facilita la dilatación) y dilatadores de Hank-Bradley
(poseen la misma configuración y contorno que los de Hegar pero su cuerpo es
más afinado y presentan un centro hueco que permite la salida de restos ovulares
y sangre, evitando que se produzca un efecto de pistón que puede llevar material
endometrial hacia las trompas e incluso hacia la cavidad peritoneal).
Se coloca a la paciente en posición de litotomía y previo examen
ginecológico para determinar la posición del útero, se desinfectan la vagina y el
periné con la preparación habitual de yodo-povidona. Se puede realizar bajo
anestesia general endovenosa, peridural o bloqueo paracervical, este último se
realiza con una aguja de punción lumbar N° 21 inyectándose aproximadamente 10
cc de anestésico superficialmente debajo del epitelio de la vagina e n los
márgenes laterales del cuello en 2 a 4 sitios formando un habon (hora 3, 5, 7 9).
El bloqueo paracervical se facilita utilizando una pinza para elevar el cuello y
desviarlo contralateralmente para cada inyección, se puede colocar una pequeña
cantidad de anestesia a las 12 antes de colocar la pinza. Posteriormente se
procede al Pinzamiento del labio cervical anterior con una pinza de Museux y su
tracción suave hacia el introito vaginal. Luego se introduce una sonda
(histerométro) a través del canal cervical en el interior de la cavidad uterina
presentando la mayor resistencia a nivel del OCI y tomando precauciones para
evitar la creación de un pasaje falso, la histerometría proporciona información
confirmatoria acerca de la posición del útero, longitud de su cavidad y el ángulo
que existe entre el canal cervical y la cavidad uterina. El dilatador se toma entre el
dedo pulgar y el índice de la mano derecha apoyándose con el cuarto y quinto
dedo en el periné y las nalgas a medida que se introduce el dilatador,
introduciéndose con la curvatura hacia delante o hacia atrás según la posición
uterina en forma lenta, cuidadosa y progresiva. Solamente se debe dilatar hasta el
OCI y generalmente se debe lograr una dilatación mayor 10-14 (para abortos), si
es necesario el dilatador debe permanecer introducido durante medio a un minuto.
La principal complicación es la
Perforación uterina, en presencia de
anteflexión se puede perforarse la
pared posterior, mientras que si existe
retroflexión se puede perforar la pared
anterior, es rara la perforación del
fondo excepto cuando un tumor
invasivo en el embarazo ha debilitado
las paredes (o en el útero menopáusico).
También existe el riesgo de producir
Una
incompetencia
cervical (en
próximos embarazos) por una dilatación
excesiva.
Dilatadores Higroscópicos: El traumatismo secundario de la dilatación mecánica
puede ser minimizado mediante un agente que se expanda lentamente y dilate el
cuello, como los tallos de laminaria, el lamicel® y el dilapan®.
b) Curetaje por Corte o Raspado:
Es un procedimiento que se realiza con mucha frecuencia y consta de los
siguientes pasos:
 Realizarlo en ambiente quirúrgico con adecuadas condiciones de asepsia,
como en cualquier otra intervención.
 Paciente en posición de litotomía, se procede a la administración de
anestesia que puede ser general endovenosa, peridural o bloqueo
paracervical. El ayuno de al menos 6 horas, es relativo y depende del tipo
de anestesia a utilizar.
 Asepsia vulvoperineal y vaginal, dejando unos minutos un algodón mojado
con yodo-povidona en la vagina mientras se prepara el instrumental, se
colocan campos estériles.
 Vaciamiento de la vejiga y se diagnóstica la posición uterina mediante el
tacto vaginal (de no seguir este paso se aumenta el riesgo de perforación,
sobre todo en úteros en retroversión).
 Colocar un especulo vaginal o una valva de peso.
 Pinzamiento del labio anterior del cuello uterino. Se coloca en la posición
12, se utiliza una pinza de Museux (embarazos mayores de 12 semanas) o
de Pozzi (embarazos menores de 12 semana), se tracciona el cuello uterino
para rectificar el ángulo entre el cérvix y el cuerpo minimizando el riesgo de
perforación.
 Dilatación mecánica del cuello uterino.
 Introducción de la cucharilla o legra más grande que podamos introducir sin
resistencia para llevar a cabo un legrado sistemático de toda la cavidad
uterina. El mango de la legra debe ser sostenido con delicadeza como un
lápiz, el instrumento se sostiene de forma laxa a medida que ingresa a la
cavidad y luego se ejerce presión contra la pared uterina a medida que se
lleva hacia fuera tratando de retirar la cucharilla de la cavidad lo menos
posible debido a que esta maniobra es contaminante, siempre llevando un
orden, primero cara anterior, luego las laterales, cara posterior y el fondo se
raspa con un movimiento de barrido lateral sin olvidar los cuernos del útero.
Cuanto más grande y blando sea el útero mayor debe ser el tamaño de la
legra para evitar complicaciones.
 Algunos autores sugieren, siempre que la dilatación lo permita, la
introducción de una pinza de Foerster dentro de la cavidad uterina al inicio
con el fin de extraer restos de placenta o partes fetales, sobre todo en
abortos tardíos cuando se ha desarrollado el feto, mientras otros sugieren
su uso al final del procedimiento para terminar de extraer los restos libres
en la cavidad.
 El procedimiento termina cuando la cavidad se siente limpia y antes del
llamado “grito uterino” para evitar la posibilidad de sinequias.



Terminad el procedimiento, se debe verificar que el cuello uterino no quede
sangrando desde el sitio en que se traccionó con la pinza, ya que esto se
puede interpretar posteriormente como metrorragia por persistencia de
restos ovulares.
Aseo vulvogenital final.
El uso de oxitócicos es controversial, sin embargo se sugiere su utilización
para disminuir el sangrado y el riesgo de perforación.
c) Curetaje por Aspiración:
Es el método ideal para vaciar el útero grávido, este sistema trabaja con
succión y no necesita un cuello ampliamente permeable. La aspiración de grandes
masas de tejido se puede realizar a través de una cánula de tamaño relativamente
pequeño que puede ser rígida o flexible y que es fácil de introducir al útero. Si la
aspiración se asocia al tallo de laminaria se puede practicar hasta la semana 15
del embarazo.
La cánula de aspiración esta conectada, mediante una manguera gruesa,
que no se colapsa con facilidad, a un equipo especial de aspiración que crea una
presión negativa entre 50 y 70 mmHg. Esta manguera se conecta a un sistema de
botella para la recolección de la muestra y su posterior estudio. Existen también
equipos para la aspiración manual endouterina, en los que las cánulas flexibles de
plástico se conectan con una jeringa de 60 ml que posee una válvula sencilla que
regula la entrada de aire y mantiene el vacío. Las cánulas utilizadas son las
cánulas de Karman que se presentan en diversos diámetros (de 4 a 10 mm y de
12 mm), para realizar el procedimiento se debe utilizar la cánula de diámetro
adecuado sobre la base de la dilatación cervical y el tamaño del útero, teniendo
presente utilizar una cánula que se ajuste estrechamente al cérvix para poder
movilizarla dentro del útero sin que se pierda el vacío.
La técnica es similar a la del curetaje por raspado siguiendo los mismos
pasos de preparación, se recomienda el bloqueo paracervical como procedimiento
anestésico y de ser necesario se debe dilatar el cuello uterino con dilatadores
mecánicos o higroscópicos, posteriormente se procede a realizar los siguientes
pasos:
 Se introduce la cánula con suavidad en la cavidad uterina hasta atravesar el
OCI mientras se tracciona el cuello por la pinza colocada previamente, se
pueden aplicar movimientos de rotación para facilitar la entrada de la



cánula. Al momento de introducir la cánula, esta debe estar desconectada
del sistema de vacío para evitar que la succión quede totalmente
concentrada en la punta del instrumento y dificulte su introducción.
Se empuja lentamente la cánula hasta que toque el fondo uterino, luego se
conecta al equipo de succión y se evacua el contenido uterino con un
movimiento de rotación suave y lento al mismo tiempo que se mueve de
atrás hacia delante sin apoyarse excesivamente en las paredes del útero,
se debe evitar retirar la cánula demasiado para que las aberturas en su
punta salgan a través del OCE ya que se produce la pérdida del vacío.
El procedimiento finaliza cuando la cavidad se siente limpia y se observa en
la cánula espuma de color rojo o rosado, si se realiza en forma adecuada
no se necesita complementar con un curetaje por raspado. Se realiza el
aseo final.
Durante la aspiración se recomienda el uso de oxitócicos para disminuir el
sangrado.
2.- Aspiración Menstrual:
Consiste en la aspiración de la cavidad endometrial con una cánula flexible
de Karman conectada a un sistema de aspiración manual dentro de las tres
primeras semanas de falta menstrual, también se le conoce como extracción
menstrual, inducción menstrual, período instantáneo, aborto traumático y
miniaborto. Sus principales inconvenientes son que se pase por alto el cigoto
durante el procedimiento, la falta de reconocimiento del embarazo ectópico y,
raramente, la perforación uterina.
Se recomienda realizar primero un test de embarazo, además de evaluar el
contenido de la jeringa primero colocándolo en un recipiente plástico con
iluminación posterior, se agrega agua corriente y el liquido que contiene sangre se
decanta hasta que se torne visible, la placenta se observa macroscópicamente
blanda, esponjosa, plumosa y vellosa. Si existe duda se debe realizar evaluación
microscópica. (Munsick 1982)
3.- Laparotomía:
En algunos casos se recurre a la histerotomía o a la histerectomía
abdominal reservándose principalmente para embarazos durante el segundo
trimestre donde falla la inducción médica del aborto o en los casos de aborto
séptico grado III o neoplasia cervical.
4.- Inducción Médica del Aborto:
a) Oxitocina:
Se utiliza para la inducción del aborto en el segundo trimestre utilizando
altas dosis en pequeños volúmenes de líquido intravenoso con el fin de favorecer
la expulsión del producto de la concepción y disminuir el sangrado genital, en el
segundo trimestre es más efectiva con respecto a su uso en el primer trimestre por
existir mayor número de receptores miometriales de oxitocina.
Se recomienda iniciar la infusión intravenosa a razón de 40-50 mU/min,
elevando la velocidad de infusión a intervalos de 30 a 40 minutos hasta un máximo
de 200 mU/min, si no se logra establecer contracciones uterinas eficaces con esta
velocidad de infusión se debe aumentar la concentración de oxitocina en la
solución y reanudar el incremento progresivo de la velocidad de infusión pudiendo
llegar hasta 400 mU/ml y se deja a esta velocidad por 4 a 5 horas más o hasta que
el feto sea expulsado. Luego de cada incremento en la velocidad de infusión se
debe controlar la frecuencia y velocidad de las contracciones uterinas, con estos
esquemas se ha reportado resultados exitosos en el 91 % de los casos.
Si la inducción inicial resulta infructuosa, se pueden realizar inducciones
seriadas diarias durante 2 a 3 días resultando casi siempre exitosas, además las
posibilidades de inducción exitosa usando altas dosis endovenosas de oxitocina
son potenciadas con el uso de dilatadores higroscópicos (tipo tallo de laminaria) la
noche anterior a la inducción.
Dosis (en 500 cc sol.): 20 U : 1cc = 40 mU
25 U : 1cc = 50 mU
100 U : 1 cc = 200 mU
b) Prostaglandinas:
Los compuestos usados habitualmente son las prostaglandinas E2, F2α y
ciertos análogos, en particular metil éster de 15-metil-PGE2 y metil éster de 16,16
dimetil-trans-delta 2 PGE1 (gemeprost). Se utilizan sobre todo en el segundo
trimestre, reportándose una eficacia del 86 al 95%. Las prostaglandinas pueden
actuar efectivamente sobre el cuello y el útero cuando:
 Se administran como supositorios vaginales cerca del cuello.
 Se administran en forma de gel a través de un catéter intracervical, por
fuera del saco gestacional.
 Administración intramniótica por amniocentesis.
 Se administran por vía oral.
También se ha reportado su uso en el primer trimestre e inicio del segundo
para ablandar y dilatar el cuello uterino previo al curetaje o como auxiliar en la
interrupción con mifepristona. En Venezuela contamos con el Misoprostol y el
Prepidil.
Dosis: Oral 200 mcg c/3 horas (dosis máxima 1200 mcg/día) o dosis única de 800
mcg.
Vaginal dosis única de 800 mcg .
Intracervical 200 mcg c/4 horas (dosis máxima 1200 mcg/día).
c) Antiprogesterona RU 486 (Mifepristona):
Esta droga presenta una alta eficacia como abortivo por su alta afinidad con
los receptores de los sitios fijadores de progesterona. Se ha usado para producir
abortos en el primer trimestre (dosis única de 600 mg) induciendo la expulsión en
82 a 86 % de los casos, y cuando se ha asociado con una prostaglandina la tasa
de éxito se eleva a 95%. Sus efectos colaterales incluyen nauseas, vómitos,
cólicos gastrointestinales y siendo su mayor riesgo la hemorragia debido a la
expulsión parcial del embarazo.
d) Epostano:
Es un inhibidor de la 3β-hidroxiesteroide deshidrogenasa que bloquea la
síntesis de progesterona endógena, si se administran en las primeras cuatro
semanas del último período menstrual se logra la inducción del aborto en el 85%
de los casos.
e) Soluciones Hiperosmóticas Intraamnióticas:
Consiste en la inyección intraamniótica durante el segundo trimestre de
solución fisiológica al 20-25% o urea al 30-40%, para estimular las contracciones
uterinas y la dilatación cervical. Este método no se utiliza actualmente debido a las
serias complicaciones que se asociaban con el uso de sol. fisiológica hiperosmolar
como crisis hiperosmolar, insuficiencia cardíaca, intoxicación acuosa, shock
séptico, peritonitis, hemorragias, CID y muerte.
TRATAMIENTO
Cuando una paciente consulta por aborto en cualquiera de sus etapas,
generalmente sólo es posible indicar algunas medidas paliativas para disminuir la
sintomatología o el sangrado. En este momento no es posible resolver la
verdadera causa del problema, la que se debe investigar una vez que se ha
resuelto el caso, en especial cuando el aborto es recurrente. Ante un primer
aborto, no es necesario iniciar la investigación de su causa porque la paciente
puede estar dentro el rango estadístico promedio.
El tratamiento del aborto de etiología desconocida, dependerá
fundamentalmente del momento evolutivo en el que se encuentre el aborto. En los
casos en que el aborto sea todavía evitable la conducta ha de ir encaminada a
mantener la gestación, mientras que cuando sea inevitable o se ha consumado la
conducta debe ser activa y encaminada a evacuar o terminar de evacuar el útero y
así evitar las complicaciones.
1.- Amenaza de Aborto:
La única indicación en estos casos es el reposo y el control clínico, los
antiespasmódicos tan ampliamente utilizados no tienen efecto en la evolución de
la enfermedad porque no están tratando la causa, ni siquiera tienen una acción
efectiva en la relajación de la musculatura lisa del útero. El barbitúrico que puede
contener este medicamento logra producir escasa sedación de la paciente
sirviendo de terapia coadyuvante a la explicación del médico que muchas veces
es una adecuada arma psicoterapéutica. No es necesario hospitalizar, pero sí es
recomendable el reposo en domicilio.
Es necesaria la realización de la ultrasonografía, en los casos donde no se
cuentan con estudios previos para confirmar la implantación intrauterina del
producto, también nos permitirá evaluar la vitalidad del producto así como obtener
datos pronósticos. Las pacientes con actividad cardíaca fetal positiva en ausencia
de hemorragia subcoriónica tienen una tasa de continuación del embarazo que
llega a casi 95 %, mientras que en las pacientes con latido fetal cardíaco y datos
de hemorragia subcoriónica la tasa de continuación es de 60 a 70 %. La
presencia de latido cardíaco fetal como hallazgo ultrasonográfico parece ser
mejor factor pronóstico que cualquiera de los marcadores bioquímicos antes
mencionados (β-HCG y progesterona).
Una vez realizada la ultrasonografía es necesario tranquilizar a la paciente y
explicarle los hallazgos de ésta y su pronóstico. En caso de disminuir la
sintomatología, se deben realizar ultrasonografías semanales para determinar
vitalidad embrionaria o fetal.
2.- Aborto en Evolución y Otros Abortos:
Aborto en evolución: La paciente debe ser hospitalizada y esperar la evolución
espontánea. En toda paciente hospitalizada se debe realizar estudios de
laboratorio (Hematología completa, PT, PTT, fibrinógeno, urea, creatinina, glicemia
y examen de orina), tipiaje sanguíneo y ultrasonografía. También se recomienda el
uso de antiespasmódicos o analgésico opiáceos (metadona 3-4 mg ev diluido).
Aborto Inminente: En los casos donde se ha comprobado la muerte del producto
se procede a romper las membranas artificialmente para convertirlo en un aborto
inminente y como tal tratarlo. En los casos donde persiste la actividad cardíaca
fetal se debe permitir su evolución espontánea como en el caso del aborto en
evolución a menos que exista una complicación materna que indique la
evacuación uterina.
Aborto Inevitable: En estos casos el aborto es prácticamente seguro y esta
indicada la evacuación uterina, para lograr la expulsión del producto en el segundo
trimestre se utiliza la oxitocina de primera elección, también puede utilizarse el
misoprostol para tal fin, ambos medicamentos se utilizan según se comentó
anteriormente y se ha demostrado la seguridad de su uso en úteros cicatriciales.
Una vez lograda la expulsión del producto se debe determinar si persisten restos
ovulares en la cavidad uterina, en este caso debe seguirse del curetaje uterino.
Aborto Incompleto: En este caso se debe realizar el curetaje por raspado o por
aspiración, generalmente en estos casos el cuello se encuentra dilatado, pero de
no ser así se realiza primero la dilatación mecánica del cuello seguido del curetaje.
En los casos de aborto completo, se puede observar a la paciente, y si el
sangrado persiste se procede al curetaje, aunque en la mayoría de los casos
evoluciona sin la necesidad de este procedimiento.
3.- Aborto Retenido:
En la literatura moderna actualmente existen varias conductas terapéuticas
para el tratamiento del aborto diferido, las cuales incluyen el manejo expectante, el
tratamiento médico y la dilatación seguida de curetaje.
Manejo Expectante: Se refiere que luego de realizado el diagnóstico la paciente
pude esperar hasta las 8 semanas de gestación sin ningún riesgo, dentro de las
cuales 42% aborta espontáneamente sin necesidad de raspado uterino, 36%
modifica las condiciones del cuello favorablemente lo cual favorece el raspado
expedito y carente de complicaciones y el resto puede necesitar raspado uterino
con dilatación en forma electiva. Geyman y col. realizó una revisión retrospectiva
de 31 trabajos existente y llega a la conclusión que el manejo expectante es
seguro y eficaz durante el primer trimestre siempre que la paciente se encuentre
afebril sin trastornos hemodinámicos con escaso sangrado y dolor tolerable.
La controversia radica en cuales son los criterios para escoger a las
pacientes que recibirán esta conducta, existen criterios en que se debe tratar de
embarazos del primer trimestre pues la presencia de complicaciones posterior a
una retención prolongada es mayor presentándose trastornos de la coagulación
entre otras, existen diversos trabajos en los cuales e valen de la ultrosonografía
para escoger los casos, Hurd y col. refieren que cuando el tejido intrauterino es
mínimo (saco gestacional < 10 mmm) y se ha descartado un embarazo ectópico
es seguro, Schwarzter y col. introducen el uso de la ultrosonografía con Doppler a
color y refieren que la presencia de un flujo sanguíneo pulsátil intervelloso permite
escoger las pacientes que presentaran un aborto completo espontáneo sin
complicaciones.
Manejo Médico: Consiste en la administración de prostaglandinas para lograr la
evacuación uterina, Creinin y col. reporta en su revisión el uso de una dosis única
de misoprostol (800 mg intravaginal) lográndose la expulsión en 80 a 90% de los
casos con edad gestacional, pero refiere que existen pocos trabajos a este
respecto, Clevin y col. reporta que el uso de gemeprost intravaginal en embarazos
< 12 semanas se obtienen resultados similares que con el tratamiento quirúrgico.
Manejo Quirúrgico: Consiste en la dilatación cervical seguido del curetaje y es el
tratamiento aceptado en las pautas de la MCP, Se recomienda si el embarazo es
< 12 semanas practicar la dilatación del cuello con un tallo de laminaria seguido
por el curetaje de la cavidad uterina (de preferencia por aspiración) y si se trata de
un embarazo de 12 semanas o más emplear misoprostol o tallo de laminaria para
permeabilizar el cuello y si esta medidas no dan resultado usar oxitocina,
posteriormente realizar el curetaje uterino.
COMPLICACIONES
Las complicaciones graves del aborto casi siempre se han relacionado con
el aborto criminal. Se han reportado hemorragias severas asociadas a cuadros de
aborto incompleto, pero raramente son mortales. Además se pueden presentar
cuadros infecciosos que complican al aborto, produciéndose un aborto séptico, en
el cual el proceso infeccioso puede estar localizado o generalizarse hasta llegar a
producir un shock séptico.
Existen también complicaciones propias de las diferentes modalidades
terapéuticas utilizadas en el tratamiento del aborto, principalmente asociadas a la
dilatación cervical y al curetaje uterino, las cuales pueden presentarse en forma
inmediata o tardíamente. Entre ellas tenemos:
Inmediatas
1) Lesiones Cervicales
 Laceraciones superficiales
 Desgarros longitudinales (pueden involucrar vasos)
2) Hemorragias/ Shock Hipovolémico
3) Perforación Uterina
4) Hematometra Aguda
Mediatas
1) Retención de Restos Ovulares
2) Infección
3) Síndrome Anémico
Tardías
1) Estenosis Cervical
2) Incontinencia Cervical
3) Dispareunia
4) Dispareunia
5) Dolor Pélvico Crónico
6) Sinequias Uterinas (Síndrome de Asherman)
7) Infertilidad
8) Isoinmunización Rh
Laceraciones y Desgarros Cervicales: Su incidencia varia entre 0,01 a 1%, son
complicaciones frecuentes asociadas con el proceso de dilatación cervical
mecánica y con el curetaje, el tipo más común es el causado por la pinza al hacer
presión y tracción sobre el cuello uterino o en los casos de una dilatación enérgica,
es una complicación menor que cede haciendo presión local, pero en algunos
casos es necesaria la electrocoagulación o la sutura con catgut crómico. En casos
donde la lesión se produce por traccionar una parte fetal grande a través de un
orificio interno inadecuadamente dilatado se pueden producir laceraciones graves
que comprometan las inserciones de los ligamentos uterosacros y los vasos
uterinos llegando inclusivo a ser necesario realizar una histerectomía.
Perforación Uterina: Tiene una incidencia de 0,63%, se sospecha cuando la
cureta o sonda no experimenta resistencia en el punto esperado de acuerdo al
tacto bimanual, si la paciente sangra excesivamente o si se encuentra grasa o
intestino extraído del útero. El sitio donde ocurre más frecuentemente es en el
medio del área fúndica, también dependiendo la dependiendo de la posición del
útero, en los casos de anteflexión en la cara posterior del útero, mientras que en
los casos de retroflexión en la cara anterior. La perforación de la pared lateral a
nivel de la unión cervicoitsmica pueden producir lesiones de vasos grandes,
produciendo sangrado intraabdominal, hematoma del ligamento ancho y dolor.
Las complicaciones más frecuentes de las perforaciones uterinas son la
hemorragia y las lesiones de vísceras abdominales (asas intestinales, vejiga y
uréter), si la paciente no presenta indicios de lesión visceral (náuseas, vómitos,
distensión abdominal, disminución de los ruidos intestinales, abdomen tenso y
duro, dolor en hombro y/o abdomen, dolor de rebote, fiebre y shock) y la
hemorragia es mínima, algunos autores sugieren el tratamiento conservador que
consiste en la observación durante 6 a 8 horas con hidratación endovenosa
adecuada, uso de antibióticos, uso de oxitócicos y/o ergometrina, vigilancia
hemodinámica con control de Hb. y Hto. en forma frecuente, en caso contrario
(signos de lesión visceral o compromiso hemodinámico) se requiere realizar una
laparotomía exploradora en donde se determinara si hay daño visceral y se
corregirá, el daño uterino se trata coagulando el sangrado o suturando la lesión, si
el cérvix está lacerado y no es posible su reparación o hay perforación uterina
amplia, puede ser necesario efectuar una histerectomía.
Hemorragia: Tiene una incidencia de 0,05 a 4,9%, el sangrado uterino excesivo
durante el legrado puede deberse a perforación, laceración cervical, atonía,
diátesis hemorrágica, trastornos de la coagulación o anestesia general. Una vez
descartada la perforación uterina y la laceración cervical (mediante la visualización
del cuello y el examen ginecológico bimanual), se corrige con el masaje uterino y
la administración endovenosa de oxitocina.
Hemometra: Tiene una incidencia 0,2 a 1,9, también llamado “síndrome
postaborto” es una patología que se presenta generalmente en las primeras dos
horas posteriores al tratamiento y consiste en la obstrucción de la salida de sangre
del útero acumulándose en la cavidad uterina. Los síntomas incluyen dolor intenso
tipo cólico, síntomas vágales (taquicardia, diaforesis, etc.), sangrado vaginal
mínimo y el útero se encuentra de mayor tamaño que antes del procedimiento,
estando tenso, globoso y doloroso. El tratamiento consiste en el curetaje
nuevamente y administrar oxitócicos endovenosos así como dar masaje al órgano
para mantenerlo contraído.
Infección: La infección posterior al curetaje tiene una incidencia de 1 a 1,5%, es
causada por microorganismos generalmente se encuentran en la vagina como
Estreptococos β hemolítico del grupo B, especies de Bacteroides, E. coli, S.
aureus, gonococo, C. trachomatis etc. Los signos más frecuentes de endometritis
postcuretaje son el dolor pélvico y la fiebre mayor de 38° C, sangrado genital
importante. El tratamiento consiste en la antibioticoterapia ambulatoria si la
infección está limitada al útero o durante la hospitalización si la infección se ha
extendido a otros órganos. Existe controversia en cuanto a la efectividad del uso
de antibióticos profilácticos para prevenir la infección postaborto, para este fin se
han recomendado regímenes con doxiciclina sola 100 mg una hora antes o 200
mg 30 minutos antes) o combinada con metronidazol (doxiciclina 400 mg y
metronidazol 500 una hora antes y 4 a 8 horas después).
Retención de Restos Ovulares: Tiene una incidencia del 1%, es una
complicación menos frecuente cuando el vaciamiento se realiza en embarazos
precoses y aumentando cuando la edad gestacional es mayor y se relaciona con
la experiencia del operador (la incidencia llega hasta el 10% en los centros
hospitalarios de entrenamiento), puede causar hemorragias e infección secundaria
y la ultrasonografía, en los casos de sospecha de retención, es el método ideal
para su diagnóstico. Su tratamiento requiere de un luego legrado uterino y
antibioticoterapia.
Sinequias Uterinas: Se presentan cuando el curetaje es muy enérgico o se
presenta infección. Para su prevención se recomienda no practicar un curetaje
intenso y deja una sonda de Foley número 14 o 16 por 72 horas o un DIU por 2 a
3 meses (por más tiempo sí se desea usar como método anticonceptivo) en los
casos de alto riesgo, como múltiples curetajes anteriores o aborto séptico.
Simultáneamente se debe comenzar un tratamiento basado en estrógenos
naturales para regenerar rápidamente el endometrio, a la dosis de 2 tabletas de
1,25 mg 3 veces al día por 21 días. En los últimos 7 días de tratamiento con
estrógenos se debe administrar un progestágeno, a la dosis de 5 mg diarios, con
el fin de inducir el sangrado menstrual. El síndrome de Asherman se caracteriza
por la presencia de adherencias intrauterinas, amenorrea o irregularidades
menstruales y aborto espontáneo.
Estenosis Cervical: Esta condición es más frecuente en mujeres a las que se le
practicó curetaje al principio del primer trimestre con una dilatación cervical
mínima. En estos casos, la parte cortante de la cureta lesiona el epitelio del orificio
cervical interno y, como la dilatación es mínima, las paredes se ponen en contacto
fácilmente y se produce la estenosis. La paciente presenta amenorrea,
hipomenorrea y dismenorrea cíclica después del primer aborto y el tratamiento
consiste en la dilatación cervical.
Sensibilización Rh: aproximadamente 4% de las mujeres Rh negativo se
sensibilizan luego de un aborto, principalmente cuando se realizan en etapas
avanzadas de la gestación. La enfermedad hemolítica del recién nacido puede ser
prevenida con la administración de inmunoglobulina a todas la mujeres Rh
negativo a las que se le practique un curetaje.
ABORTO SÉPTICO
El aborto séptico es un aborto asociado con infección, en el cual hay
diseminación de microorganismos y/o toxinas que originan fiebre, endometritis,
parametritis y septicemia.
1.- Patogénesis:
En la mayoría de los casos, la invasión de la cavidad uterina por
microorganismo es producto de prácticas abortivas ilegales con la finalidad de
terminar el embarazo, pero existen también otras situaciones que se asocian con
el desarrollo de este proceso infeccioso.
Maniobras Abortivas: Se reporta que el 60 a 68% de los abortos sépticos son
precedidos de maniobras abortivas, las maniobras abortivas más frecuentemente
utilizadas incluyen colocación intrauterina de sondas de Nelaton, administración
intrauterina de sustancias químicas y por último la introducción intrauterina de
diversos objetos. Es necesario comentar además el uso de soluciones jabonosas
intrauterinas, las cuales contiene fenol y cresol, una vez en el interior del útero van
a producir una miometritis química con mayor riesgo de necrosis uterina, falla
renal y toxicidad del SNC, también se ha demostrado en estos casos la presencia
de una trombosis importante de los vasos uterinos.
Ascenso Bacteriano: Se presenta en los casos de aborto espontáneo, en donde
hay un ascenso de las bacterias de la vagina que producen una infección de las
membranas ovulares y secundariamente de la cavidad amniótica, produciéndose
posteriormente el aborto séptico.
Embarazo asociado a DIU: En este caso, la presencia de un DIU durante el
embarazo favorecerá el ascenso bacteriano hacia la cavidad uterina, se plantea
que los hilos del DIU presentes en la vagina favorecerían este ascenso bacteriano
con la consecuente producción del aborto séptico, en estos casos se refiere que la
patología presenta una evolución tan agresiva como la de los casos donde se han
utilizado maniobras abortivas. El 5% de los abortos sépticos se asocian con la
presencia de un DIU.
Las infecciones asociadas al aborto séptico son polimicrobianas, derivadas
de la flora normal de la vagina y el cuello uterino, predominando los gérmenes
anaerobios, con la adición de patógenos de transmisión sexual, entre ellos
tenemos:
Aerobios
Anaerobios
E. coli
Bacteroides fragilis
Enterococo
Bacteroides melaninogeniccus
Estreptococos grupo A, B y D
Peptococcus
Proteus
Clostridium perfringens
Klebsiella
Peptostreptococos
Pseudomona
Aerobios
S. aureus
H. influenza
N. gonorrhoeae
C. Trachomatis
En la MCP los gérmenes más frecuentemente hallados son Bacteroides
fragilis, Clostridium perfringens, E. coli, Klebsiella, Estreptococos del grupo B y
Estafilococo coagulasa positivo.
La serie de eventos iniciados por la bacteremia o endotoxemia es compleja.
La activación local del sistema inmune y sus células efectoras, linfocitos T y
neutrófilos, es importante en el sitio de la infección. Si la Inactivación local no es
posible mediante esta respuesta, se activan mecanismos sistémicos con sus
células efectoras, linfocitos B y eosinófilos, productas de inmunoglobulinas y
enzimas capaces de iniciar la cascada de la inflamación , al liberar citoquinas,
histamina, serotonina y leucotrienos. Son estos productos los que causan los
síntomas clínicos, tales como aumento de la permeabilidad capilar, hipotensión y
activación del sistema de la coagulación.
En un principio la infección se limita a los restos ovulares, posteriormente se
disemina a las paredes uterinas en forma de endometritis o endomiometritis
(Grado I; proceso limitado al útero), luego se puede extender a los anexos,
parametrios y peritoneo pélvico pudiendo producir anexitis, pioanexo,
pelvisperitonitis, absceso del Douglas o celulitis pelviana (Grado II; proceso
propagado sólo a la pelvis) para finalmente, extenderse más allá de la pelvis y
producir cuadros de peritonitis generalizada, septicemia y shock séptico (Grado III;
proceso propagado al abdomen y/o generalizado).
2.- Diagnóstico:
La paciente puede presentar la clínica clásica de un aborto en evolución o
un aborto incompleto, sin manifestar la practica de maniobras abortivas invasivas
de la cavidad uterina (se excluye aquí el uso de medicamentos abortivos, que no
alteran el medio microbiológico de la cavidad uterina).
Algunos signos indicativos de la etiología infecciosa son hipertermia, restos
ovulares fétidos y dolor a la movilización del útero y los anexos. Cuando se ha
instalado el proceso infecciosos y se generaliza, las respuestas reflejas de los
arcos neurales intactas producen una profunda vasoconstricción de todos los
órganos y sistemas, con deterioro del estado general, hipotermia, palidez cutáneomucosa, taquicardia, taquipnea, oliguria, colapso cardiovascular (hipotensión,
cianosis distal, llenado capilar lento) y falla multiorgánica.
Los siguientes son los criterios clínicos para considerar un aborto como
séptico:
 Temperatura superior a 38,5° C (en ausencia de otra causa que la
explique).
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Antecedente de maniobras abortivas.
Presencia de DIU.
Drenaje purulento a través del orificio cervical.
Leucocitosis superior a 15.000 con neutrofilia y formas jóvenes en el
recuento.
 Hipersensibilidad abdominal, a nivel de útero y anexos.
 Hipotensión no acorde con el sangrado.
Según Newirth, de acuerdo al grado de extensión del proceso infeccioso se
puede clasificar al aborto séptico en :
Grado I: Está limitado al útero, con escaso o ningún toque del estado general,
poca modificación de la fórmula leucocitaria y no hay dolor en fondos de saco
uterino ni anexos.
Grado II: Hay extensión a anexos, tejido celular periuterino y peritoneo pélvico, se
presenta mayor toque del estado general con cambios en la fórmula leucocitaria,
fondos de sacos dolorosos y empastados.
Grado III: Hay extensión fuera de la cavidad pélvica con peritonitis generalizada,
gran deterioro del estado general y acompañado de una o varias de las siguientes
condiciones:
 Peritonitis
 Septicemia
 Tromboflebitis pélvica con o sin tromboembolismo pulmonar
 CID
 Insuficiencia renal aguda
 Shock séptico
Entre los estudios paraclínicos que deben ser realizados ante la sospecha
clínica de un aborto séptico tenemos hematología completa, perfil de coagulación,
perfil hepático, funcionalismo renal, gases arteriales y electrolítos, test de
embarazo, Gram y cultivos (hemocultivo y de secreción endouterina), Rx de tórax,
Rx. de abdomen simple de pie (descartar presencia de cuerpos extraños en la
cavidad abdominal) y ultrasonido pélvico.
3.- Tratamiento:
El tratamiento persigue minimizar el daño que puede ocasionar la
enfermedad y reducir las secuelas que pueda producir. En líneas generales, los
tres puntos cardinales en los que se basa el tratamiento son:
 Evacuación del foco infeccioso.
 Antibioticoterapia de amplio espectro.
 Mejorar el equilibrio hidroelectrolítico.
La evacuación del contenido uterino se realizará en forma precoz ( primeras
6 horas de iniciado el tratamiento) de preferencia mediante el curetaje por
aspiración asociado al empleo de oxitócicos y/o ergotamina. La laparotomía está
indicada en:
 Ausencia de respuesta al tratamiento médico y curetaje.
 Perforación uterina con sospecha de lesión vísceral.
 Sospecha de absceso pélvico o miometritis por Clostridium.
 Maniobras abortivas con soluciones jabonosas en la cavidad uterina
En los casos de aborto séptico grado III, la intervención indicada es la
histerectomía abdominal total con ooforosalpingectomia izquierda y drenaje de los
abscesos, se recomienda la ooforosalpingectomia izquierda porque la vena
ovárica izquierda drena directamente en la vena renal izquierda y de esta manera
se evitan las complicaciones renales de una diseminación bacteriana.
Existe controversia en cuanto ha si la evacuación uterina debe ser realizada
en forma precoz al iniciar la antibioticoterapia o si debe ser realizada luego de 48
horas de iniciada la antibioticoterapia y mantenerse afebril la paciente por 24
horas, los que apoyan esta última conducta alegan que el legrado inmediato, pese
a evacuar rápidamente el foco infeccioso produce dos veces más bacteremia y
hay mayor riesgo de perforación uterina, mientras que realizando el legrado al
cumplir estas condiciones existe menor bacteremia, se reduce el riesgo de
perforación, aumenta la probabilidad de evacuación espontánea y menor uso de
oxitócicos, pero se comprobada que al realizar cualquiera de estas conductas la
morbilidad materna es baja.
Debido a la naturaleza polimicrobiana de esta infección, se recomienda el
uso de esquemas de amplio espectro con cobertura para grampositivos,
gramnegativos y anaerobios, prefiriéndose el uso de múltiples drogas y
cefalosporinas de tercera o cuarta generación. Entre los esquemas más
recomendados tenemos:
o Penicilina-Cloranfenicol-Gentamicina (efectividad 96%)
o Clindamicina-Gentamicina (efectividad 94%)
o Metronidazol-Gentamicina
o Ceftriaxona
o Ceftazidima o Cefoperazona/ Cefoperazona-Sulbactam
En cuanto al estado hidroelectrolítico se recomienda el reemplazo de
líquidos según valores de presión venosa central usando preferiblemente solución
ringer lactato, con el uso de hemoderivados cuando existan las indicaciones
respectivas. Además se debe tener un estricto control del balance hídrico y los
parámetros hemodinámicos de la paciente. En los casos de aborto séptico grado
III, las pacientes deben recibir medidas de apoyo en una unidad de terapia
intensiva que incluye el manejo de fluidos, medicamentos vasopresores, soporte
ventilatorio (de ser necesario), transfusión de hemoderivados y antibioticoterapia.