CERTIFICADO MÉDICO Apellido Paterno Sexo: M Apellido Materno F Nombre(s) Fecha de nacimiento: Día/ Mes/ Año El que suscribe médico legalmente autorizado para ejercer la profesión, con cédula profesional CERTIFICA a: que se encuentra en estado de salud para realizar la actividad deseada por el individuo. Grupo sanguíneo: Peso: TA: Talla: FC: Temperatura: FR: Certifico que: ❏ No existen signos o síntomas de enfermedad orgánica o infecciosa, ni de ninguna otra enfermedad transmisible. ❏ El paciente no padece de ninguna enfermedad crónica que lo limite físicamente Alergias: Antecedentes heredofamiliares: Antecedentes personales patológicos: Observaciones/ comentarios: Cédula profesional Fecha Nombre completo del Médico Firma del médico