DRA. TANIA MURO CARARSCO ETAPAS OBJETIVO VALORACIÓN Obtener, comprobar y comunicar datos sobre la persona estableciendo una base de datos. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA Identificar las necesidades de asistencia sanitaria de la persona y las respuestas a los problemas de salud con el fin de guiar los cuidados de enfermería. PLANIFICACIÓ N EJECUCIÓN Identificar los objetivos de la persona; determinar las prioridades de asistencia; determinar los resultados esperados; diseñar las estrategias de enfermería para alcanzar los objetivos de la asistencia. Llevar a cabo las actuaciones de enfermería necesarias para cumplir FORMATO PROCESO ENFERMERO CARÁTULA INDICE INTRODUCIÓN I. VALORACIÒN 1.1.RECOLECCIÓN DE DATOS 1.2.ORGANIZACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS II.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÌA 2.1. ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS 2.2. FORMULACIÒN DEL DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÌA III.PLANIFICACIÒN 3.1.PLAN DE ATENCIÒN IV. EJECUCIÒN V EVALUACIÒN BIBLIOGRAFIA ANEXOS 1.1. RECOLECCIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS APLICACIÓN DE INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS DE LA FAMILIA Y LA HISTORIA DE SALUD ENFERMEDAD DE CADA UNO DE LOS MIEMBROS DE LA FAMILIA. 1.2. ORGANIZACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS HISTORIA DE SALUD DE ENFERMERÍA O “RECONOCIMIENTO DE ENFERMERÍA”. MÉTODO SISTEMÁTICO DE RECOPILACIÓN DE DATOS SIGNIFICATIVOS SOBRE LA PERSONA. DATO SIGNIFICATIVO: UN HECHO O ACONTECIMIENTO AISLADO QUE TIENE O PUEDE TENER RELEVANCIA EN EL ESTADO DE LA SALUD DE LA PERSONA Y ES NECESARIO AGRUPARLO DE ACUERDO AL MARCO CONCEPTUAL REFERENCIAL QUE ESTE GUIANDO NUESTRO CUIDADO. NECESIDADES HUMANAS : DATOS SIGNIFICATIVOS Madre soltera A.B.E. tiene 5 hijos (7,5,4,3 y 2 años) refiere: «Preparo los alimentos en cocina con leña en el piso, antes de ir a trabajar, mi hija mayor calienta la comida para que coman sus hermanitos en el almuerzo y en la comida porque yo regreso a las 11 de la noche». La vivienda tiene una sola pieza, sin ventanas, se observa una cama de una plaza, una cocina con leña, sobre la mesa platos, vasos y cubiertos sucios con moscas, una jarra con agua destapada, un gato, un perro y pollos merondeando en el interior de la casa, piso de tierra desnivelado, con ropa y juguetes tirados en el piso, la vivienda no cuenta con los servicios básicos de agua, luz y desagüe. La madre adquiere el agua de la pileta y deposita el agua en una tina sucia, destapada. Bota la basura afuera de la casa. Realiza sus necesidades en campo abierto y bota la basura afuera de la casa. NECESIDAD ALTERADA Seguridad física TEMA Prevención de accidentes Saneamiento: Hacinamiento Higiene de la vivienda Eliminación de moscas. Conservación del agua Disposición de excretas y basura. DIAGNÒSTICO ENFERMERO “Juicio clínico sobre la respuesta de un individuo, familia o comunidad a problemas de salud reales o potenciales o a procesos vitales. Proporcionan la base para la selección de intervenciones enfermeras para lograr los resultados de los que la enfermera es responsable”. (NANDA, 1994 Asociación Norteamericana de Diagnósticos de Enfermería) ENFERMERÍA incluye DIAGNÓSTICO DE 1.Análisis e interpretación de datos 2.Formulación del diagnóstico de enfermería ANALISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS OBTENIDOS Comparar las variaciones importantes con parámetros normales Determina ¿Qué es lo que esta alterado? ¿En qué medida se presentan las alteraciones? ¿Cuáles son los factores que generan las alteraciones? ¿Qué le afecta? ¿Cuánto lo afecta? ¿Cuáles son los riesgos que podría ocasionar? TAXONOMIA II: DOMINIOS (13) Y CLASES (47) Promoción de la salud Toma de conciencia de la salud Nutrición Eliminación Actividad reposo Percepción cognición Autopercepción Ingestión Sistema urinario Reposo sueño Atención Autoconcepto Digestión Manejo de la salud Absorción Metabolismo Hidratación Sistema Gastrointestinal Sistema Integumentario Sistema Pulmonar Actividad Ejercicio Orientación Sensación percepción Equilibrio de la Energía Respuestas Cardiovasculares Respiratorias Cognición Comunicación Autoestima Imagen corporal Rol Relaciones Roles de cuidador Relaciones familiares Desempeño de rol Sexualidad Identidad sexual Función sexual Reproducción Afrontamiento tolerancia al estrés Respuesta postraumatica Principios vitales Valores Seguridad protección Confort Crecimiento desarrollo Infección Confort fisico Crecimiento Lesión física Respuestas de afrontamiento Creencias Estrés neurocomportamental Congruencia de las acciones con los valores creencias Confort ambiental Violencia Peligros ambientales Procesos defensivos Termorregulación Confort social Desarrollo FORMULACION DE LOS DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS Manejo del formato PES Problema: Etiqueta diagnóstica. Etiología: Relacionado con (r/c). Signos y Síntomas: Manifestado por (m/p) COMPONENTES DEL DIAGNÓSTICO • Etiqueta diagnóstica: nombre. • Características definitorias: signos y síntomas observables y verificables identificados durante la valoración. •Factores relacionados: elementos que tiene una relación directa o indirecta con el Diagnóstico Enfermero. • Factores de riesgo: elementos que aumentan la vulnerabilidad. TIPOS DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA DIAGNÓSTICO REAL. Representa un problema que ha sido clínicamente validado mediante el cumplimiento de características definitorias, es decir evidencias de signos y síntomas propios del diagnóstico. ENUNCIADO EN TRES PARTES Etiqueta diagnóstica + r/c factores relacionados + m/p signos y síntomas Ejemplo: Dolor crónico (00133) r/c proceso degenerativo muscular m/p alteración en la capacidad de seguir con las actividades previas. PAUTAS PARA ESCRIBIR UN PLANTEAMIENTO DIAGNÓSTICO Regla Nemotécnica R : Respuesta humana del cliente. E : Etiología o factor relacionado. C : Características definitorias que aportan para llegar a la categoría diagnóstica. Incontinencia urinaria de esfuerzo r/c debilidad de los músculos pélvicos s/c multiparidad m/p goteo de orina al toser. DIAGNÓSTICO DE RIESGO Describe un juicio clínico acerca de la mayor vulnerabilidad de un individuo o grupo a presentar un problema. Los datos de la persona contienen evidencias de factores relacionados, pero no hay evidencias de las características definitorias (signos y síntomas). ENUNCIADO EN DOS PARTES Riesgo de… Etiqueta diagnóstica + r/c factores relacionados. Ejemplo: Riesgo de impotencia r/c la disminución de su fuerza física. DIAGNÓSTICO DE BIENESTAR, DE SALUD, DISPOSICION. Juicio clínico respecto a una persona, grupo o comunidad en transición desde un nivel específico de bienestar hacia un nivel más elevado. ENUNCIADO EN UNA PARTE: Disposición para mejorar…. diagnóstica Ejemplo: Disposición para desempeño del rol parental. Etiqueta mejorar el SINDROMES DIAGNÓSTICOS. Se usa cuando el diagnóstico se asocia a otros diagnósticos de idéntico peso dentro del problema, formando un grupo. ENUNCIADO EN UNA PARTE: Síndrome…. Etiqueta diagnóstica. Ejemplo: Síndrome traumático de violación. CASO DE ESTUDIO En el servicio de cirugía del HAAA, se encuentra la Señora M.C.P. de 43 años de edad. Al realizar la valoración: la piel enrojecida y caliente al tacto, Presión arterial: 110/70 mmHg. P: 110 X¨ rítmico, respiración: simétrica, 28 X y temperatura corporal axilar 39.9ºC. Refiere: “Señorita, desde hace 4 días aproximadamente empecé a sentir escalofríos, ardor y dolor al orinar, iba a cada rato al baño”. Una amiga me aconsejó que tomara Piridium, me alivió un poco. Sin embargo, ayer por la tarde me sentí afiebrada y con mucho dolor en la espalda. A la percusión de ambos flancos refiere dolor de 8 en la escala de 0 al 10. CASO DE ESTUDIO En el servicio de cirugía del HAAA, se encuentra la Señora M.C.P. de 43 años de edad. Al realizar la valoración encuentra: la piel enrojecida y caliente al tacto, Presión arterial: 110/70mmHg. P: 110 X¨, rítmico, respiración: simétrica, 28 X y temperatura corporal axilar 39.9ºC. Refiere: “Señorita, desde hace 4 días aproximadamente empecé a sentir escalofríos, ardor y dolor al orinar, iba a cada rato al baño”. Una amiga me aconsejó que tomara Piridium, me alivió un poco. Sin embargo, ayer por la tarde me sentí afiebrada y con mucho dolor en la espalda. A la percusión de ambos flancos refiere dolor de 8 en la escala de 0 al 10. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 1era Fase : Análisis e Interpretación de los datos IYER 1999, PLANTEA 4 PREGUNTAS ( REALES) 1. ¿Qué está alterado? La necesidad de temperatura corporal 2.¿En que medida se presentan estas alteraciones? Temperatura axilar 39.9ºC, FC. 110 X’, piel enrojecida y caliente al tacto. FR: 28 X’. DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA 3. ¿Cuáles son los factores que ocasionan estas alteraciones? Proceso infeccioso de vías urinarias, caracterizada por turbidez de la orina. 4.¿Cuáles son los riesgos que se podrían presentar? Riesgo a lesión cerebral y riesgo a déficit de volumen de líquidos. EJEMPLO DE : ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE LOS DATOS El ser humano ante un proceso de salud o enfermedad experimenta múltiples respuestas, las que están estrechamente relacionadas con sus necesidades. Tal es el caso de la persona MCP, quien frente a su problema de salud, responde con la afectación de sus necesidades de termorregulación, eliminación urinaria y evitación del dolor. A continuación iremos describiendo la afectación de cada una de las necesidades señaladas. . La corporal temperatura es una necesidad de supervivencia del ser humano que determina el equilibrio entre la producción y pérdida de calor: Esta regulada por un sistema de tres partes: sensores periféricos y centrales, un sistema integrador en el hipotálamo y un sistema efector que regula la producción y pérdida de calor. En la persona MCP, a quien brindaremos nuestro cuidado, se evidencia la alteración de esta necesidad, con el incremento de la temperatura corporal de 39.9º C, siendo el valor normal de la temperatura axilar entre 36.5 y 37.2 ºC. (¿Qué está alterado? ) Este incremento se da como resultado del proceso infeccioso de vías urinarias que sufre la persona, caracterizado por la turbidez de la orina. (¿Cuáles son los factores que causan estás alteraciones? Los leucocitos son células blancas asociadas a las respuestas inflamatorias e inmunes de los procesos infecciosos. Siendo los de tipo neutrófilos y monocitos; los primeros fagocitos, en responder ante la infección. La causa mas frecuente del incremento de la temperatura corporal es la infección. Como resultado de la interacción del agente patógeno con el organismo de la persona cuidada, se da lugar a los siguientes procesos fisiopatológicos que describiremos a continuación: Los fagocitos neutrófilos y monocitos maduros; estos últimos llamados macrófagos, son atraídos hacia las bacterias por un proceso de quimiotaxis y emigran hacia los poros de los vasos sanguíneos Al ingerir a las bacterias, liberan parte de la pared celular bacteriana, lo que origina que los macrófagos circulantes segreguen interleucina -1. La interleucina -1 actúa como pirógeno, circulando hacia el área pre óptica del hipotálamo e induce a las neuronas de esta área a la secreción de prostaglandinas, especialmente de la serie E. Las prostaglandinas reajustan de manera rápida el termostato hipotalámico o termostato corporal a una temperatura central superior , en este caso a 39,9º C. Aunque el nivel de funcionamiento del hipotálamo cambia rápidamente, la temperatura corporal o de la sangre tarda varias horas en alcanzar el nuevo nivel de funcionamiento. •Este nuevo punto de ajuste en el termostato corporal, estimula al centro de producción de calor del hipotálamo y se envían señales efectoras para que se desencadenen los mecanismos de producción de calor; como escalofríos, experimentados por la persona M.C.P. escalofríos son resultado de ciclos repetidos de contracción muscular , signo que indica que la temperatura se está elevando. Cuando la temperatura corporal o de la sangre alcanza el valor del termostato hipotalámico 39.9 oC, después de varias horas. los escalofríos cesan en este momento el cuerpo de la persona M.C.P , continúa regulando la temperatura de 39,9oC, hasta que desaparezca el factor estresante. •Los Simultáneamente al nuevo punto de ajuste del termostato hipotálamico 39,9ºC, se produce estimulación simpática del metabolismo. El centro de producción de calor estimula a los nervios simpáticos que inervan la médula suprarrenal liberándose adrenalina y noradrenalina a la sangre. Estas hormonas aumentan el metabolismo celular para que la temperatura corporal alcance el nuevo punto de ajuste del termostato hipotálamico. Respuestas asociadas al incremento del metabolismo celular se evidencian en el incremento del valor normal de la frecuencia cardíaca (entre 60 a 100 X`), en 110 X¨. Esto resulta beneficioso para que los leucocitos sean transportados con mayor rapidez al lugar de la infección en este caso el tracto urinario. El incremento de la frecuencia respiratoria (valor normal de 16 a 20 X`) a 28 X`, tiene relación con la hiperventilación producida por la acumulación CO2 en el centro respiratorio a consecuencia de la disminución del flujo sanguíneo cerebral durante la fase de escalofrío. Como la temperatura corporal en la persona M.C.P permanece alta, el termostato hipotálamico, estimula al centro de pérdida de calor e inhibe el centro de producción de calor. El centro de pérdida de calor envía impulsos nerviosos eferentes a los vasos sanguíneos de la piel, causando vaso dilatación cutánea, observándose en la persona M.C.P, piel enrojecida y caliente al tacto, pues se trata de perder el exceso de calor al ambiente; al producirse un aumento del flujo de la sangre desde el interior del cuerpo a la piel. (¿En que medida se presentan estas alteraciones?) Por lo que se concluye que la persona MCP presenta: Hipertermia (00007) relacionada con estimulación pirógena secundaria a proceso infeccioso de vías urinarias, manifestado por temperatura axilar de 39,9ºC, piel enrojecida y caliente al tacto, FC: 110 X` y FR: 28 x`. Los riesgos que podrían asociarse a la hipertermia, es la afectación de la necesidad de hidratación. Ya que la hipertermia es un factor que aumenta las pérdidas hídricas. Se estima que por cada grado centígrado en exceso por encima del valor normal de la temperatura (37ºC), mantenido en 24 horas se pierde entre 300-500 cc de agua. Por otro lado la hipertermia también aumenta las pérdidas insensibles de agua a través de la respiración como consecuencia de la polipnea, por cada 5 respiraciones por encima del valor normal (16 a 20 X`) se pierde 100cc de agua en 24 horas. Dando lugar a un posible déficit de líquidos en la persona M.C.P. La hipertermia, puede desencadenar además un grave riesgo de lesión, si la temperatura corporal llegara a incrementarse hasta alcanzar cifras de 41 a 42 ºC; resultando en daño de las células parenquimatosas, en especial de las neuronas, cuyo daño finalmente resultaría irreversible. ¿A que riesgos podría conllevar? DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA 2da. Fase Formulación del diagnóstico Enfermero Hipertermia (00007) r/c estimulación pirógena secundaria a proceso infeccioso de vías urinarias m/p temperatura axilar de 39.9ºC, piel enrojecida y caliente al tacto, FC: 110X’ y FR: 28X’.